W O R L OR 区域委员 第六十八 澳大利亚 2017 年 临时议程 毒， 即， 毒感 他干 大多 新生 了加 种、 母婴 D H E GANIZAT 会 届会议 布里斯班 10 月 9-13 项目 12 西太平洋 1400 名婴 儿童乙肝表 染率降至每 预手段，加 由缺乏协调 数孕产妇和 儿及儿童保 强协调、建 实验室检测 提请西太平 传播区域框 A L T H ION REGIONA 日 消除艾滋 区域每年通 儿感染艾滋 面抗原（ 10 万活产 强不同规划 的垂直规 儿童已经 健”平台 设共享平 和治疗， 洋区域委 架（2018 L OFFICE 西太平 病、乙型 过母婴传播 病毒。要 HBsAg）携 儿 50 或以 间的协调 划来提供服 纳入产前、 上增加其他 台的方法， 最终实现三 员会考虑批 -2030）》草 FOR THE W 洋区域办事 肝炎和梅 有 18 万名 实现消除上 带率降至 下，就一定 。 务，可能会 围产期和儿 服务，可提 从而能够更 病相关的全 准《亚太地 案。 ESTERN P 处 毒三病母 婴儿感染 述三种感染 0.1%或以下 要大幅扩展 导致重复工 童保健服务 高服务效率 高效、更具 球目标。 区消除艾滋 世界 ACIFIC WPR/R 2017 年 原文：英 婴传播 乙肝， 万1.3 母婴传播 ，儿童艾滋 现行的干预 作和资金利 ，如在现有 。《区域框 成本效益性 病、乙型肝 卫生组织 C68/7 8 月 22 日 文 名婴儿感染 的全球目标 病和先天性 措施，进入 用效率低下 的“孕产妇 架》草案提 地开展免疫 炎和梅毒三 梅 ， 梅 其 。 、 出 接 病 WPR/RC68/7 第 2 页 1. 现况 《全球卫生领域艾滋病战略（2016-2021）》、《全球卫生领域病毒性肝炎战略 （2016-2021）》和《全球卫生领域艾滋病战略（2016-2021）》提出了到 2020 年消除艾滋病 母婴传播（EMTCT）、到 2030 年消除乙肝和梅毒母婴传播的明确目标。通过孕妇产前筛查及 治疗、婴儿免疫接种等一些简单的干预措施，可以有效预防艾滋病、乙肝和梅毒母的婴传播。 然而，仍有许多婴儿出生时发生了这些基本可以预防的感染。 西太平洋区域艾滋病感染率仍为较低的 0.1%。2016 年，本区域有 1.2 万名感染艾滋病毒 的孕妇；其中，仅有不足 2/3 的人接受了预防艾滋病母婴传播的治疗。许多人不了解自己的感 染状况（未检测）或未接受治疗服务，导致 1400 名儿童发生艾滋病感染。艾滋病服务目前为 垂直筹资和管理。目前，工作缺乏协调和效率低下使得孕妇往往不得不在围产期保健服务之外 接受筛查和治疗，丧失了一次提供全面且具有成本效益性筛查及服务的良机。 本区域的乙肝病毒感染率在世卫组织各区域中最高，有 1.15 亿感染者，占全球慢性感染 者的 45%。通过免疫规划，本区域的乙肝表面抗原（HBsAg）携带率从 1990 年的 8%降到 2012 年出生儿童的 1%以下，提前实现 2017 年的区域目标。但 0.1%或更低的儿童感染率的全 球消除目标，单靠免疫接种是难以实现的，还需要基于免疫接种和 MNCH 规划的其它干预措 施，包括产前同时筛查 HBsAg、艾滋病及梅毒，如果可能为孕妇提供乙肝治疗。 西太平洋区域的性传播感染负担很高，有些国家报告梅毒感染呈上升趋势。2012 年约有 45 000 名孕产妇梅毒病例，导致约 13 000 例包括胎儿早期死亡在内的不良妊娠后果。然而， 仍仅有数量有限的国家普及了梅毒产前筛查及治疗。许多国家缺乏普及梅毒产前筛查及治疗所 需的资源，在筛查由垂直规划提供的国家更是如此。将筛查工作纳入产前和围产期综合保健， 可以极大地提高检测和治疗率。此外，要实现全球目标，还必须加强伴侣追踪工作。 全球、区域和国家指南可能缺乏统一，最终导致全球标准在执行上的不一致。制定一个通 用框架将有助于解决上述问题。 本区域在孕产妇、新生儿和儿童保健（MNCH）方面取得了长足进展。孕产妇死亡率 1990-2015 年间下降了 64%，这部分要归功于产前保健和有熟练接生人员接生服务覆盖率的提 高。目前，本区域每 10 名孕妇中 9 名以上都会接受产前保健和住院分娩，但仍存在巨大差异。 2013 年，会员国批准了《西太平洋区域健康新生儿行动计划（2014-2020）》，以加速新生儿 WPR/RC68/7 第 3 页 生存工作的进展。此后，本区域新生儿早期基本保健（EENC）服务覆盖了 1120 多万孕产妇 和婴儿。借助 EENC 平台，艾滋病及梅毒筛查率以及乙肝出生剂次接种率都有了提高。但对 医院 EENC 的评估结果显示，在临床服务上仍有待改进之处，如，应在孕产妇病历中记录艾 滋病及梅毒检测结果以及婴儿及时接种乙肝疫苗的情况。 新生儿早期基本保健服务的共享平台，为协调及整合 EMTCT 干预措施提供了一个独特的 机会。该平台将使相关服务的可及性、效果、效率和可持续性实现最大化。在外部资金不断缩 减、必须建立可持续的国内卫生筹资机制的背景下，最大程度地提高服务提供的效率和成本效 益性，就显得极其重要。 为此，本框架草案提出了一种将计划、服务提供、监测与评价协调一致的方法，以实现并 保持上述可预防性感染的消除状态。 2. 问题 2.1 逐渐扩大 MNCH 服务并提供适当的资金 EMTCT 干预措施包括产前筛查、治疗感染孕妇和预防婴儿感染措施，如，免疫接种和随 访等。MNCH 规划、或者说整个卫生系统的现有能力和资源，限制其引入更多的新服务。目 前的艾滋病及梅毒检测及治疗率与全球目标相差甚远。此外，目前的 MNCH 规划未包含乙肝 筛查。要大幅推广现有的干预措施和实施拟议的协调工作，就需要在 MNCH 服务的能力建设、 规模和质量方面加大投入。这包括要确保 MNCH 服务内部以及 MNCH 与随访服务之间的优质 服务的无缝协调，还需要建立制定跨规划的统一指南的机制。 2.2 不同规划之间协调与合作有限 三种感染的母婴阻断措施类似，这为借助共同的 MNCH 平台有效整合服务，提供了机会。 不同规划间协调不善导致出现服务缺口或重复工作，增加了妇女、儿童及其家庭服务获得这些 服务的难度。应抓住这些机会提高现有资源的使用效率，以取得最大成效。 本区域有些国家正在试点消除三病母婴传播工作。例如，中国正在实施预防艾滋病、乙肝 和梅毒母婴传播战略，2014 年避免了 1200 多儿童发生艾滋病感染。蒙古制定了艾滋病、梅毒、 乙肝和丙肝产前筛查国家指南，建议高病毒载量孕妇接受抗病毒治疗，其分娩的婴儿注射乙肝 免疫球蛋白。这些都体现了加强相关规划的协调与合作、以获得更好的健康结果的重要性。 WPR/RC68/7 第 4 页 2.3 消除乙肝母婴传播现有方法的局限性以及其他干预措施 全程接种乙肝疫苗（出生剂次加另外两剂次）可使 95%的婴儿产生达到保护水平的抗体。 但是，围产期感染仍在发生，尤其是在高病毒载量产妇分娩的婴儿中。要实现到 2030 年儿童 HBsAg 阳性率降至 0.1%及以下的全球目标，还需要通过规划间的协调，采取其他干预措施， 包括产前筛查 HBsAg、考虑为孕产妇提供抗病毒治疗、HBsAg 阳性产妇分娩的婴儿注射乙肝 免疫球蛋白等。应以逐步增加的方式提供以上措施，确保所有婴儿普遍及时接种乙肝疫苗出生 剂次和至少另外两剂次。在可行的情况下，应将 HBsAg 筛查与孕妇艾滋病及梅毒检测结合在 一起，以进一步提供乙肝母婴阻断服务。 2.4 建立更加高效、更具可持续性的机制 MNCH 和疾病控制规划为实现千年发展目标做出了重要贡献。这些规划往往是垂直经费 规划。要保持这些工作成绩，就需要按照过渡到重点公共卫生服务综合筹资的观点，将此类服 务纳入现行卫生服务体系。 例如，在柬埔寨开展的艾滋病及梅毒 EMTCT 成本效益分析显示，相互协调的方法既能预 防更多的母婴传播，又能减少 25%的经费，同时也减少了医务人员和孕妇提供或接受服务所花 的时间。 3. 建议采取的行动 提请西太平洋区域委员会考虑批准《亚太地区消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒三病母婴传 播区域框架（2018-2030）》草案，以确保所有新生儿都能避免这些可预防性感染。
亚太地 区消 三病 除艾滋 母婴 （20 草案 病、 传播 18-20 乙型 区域框 30） 肝炎和 架 WPR 梅毒 /RC68/7 第5页 附件 WPR/RC68/7 第6页 附件 WPR/RC68/7 第7页 附件 目录 目录 .................................................................................................................................................... 7 缩略语 ................................................................................................................................................ 8 摘要 .................................................................................................................................................... 9 1. 背景 ............................................................................................................................................. 10 1.1 消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播的全球目标 .................................................... 10 1.2 亚太地区进展 .................................................................................................................... 10 1.3 乙型肝炎EMTCT的新思路 .............................................................................................. 13 1.4 本框架的基本原理和范围 ................................................................................................ 14 2. 区域框架 ..................................................................................................................................... 16 2.1 愿景、目标和原则 ............................................................................................................ 16 2.2 支柱：实现三重消除应优先采取的行动 ...................................................................... 17 支柱1.协调统一的国家政策和战略 .................................................................................................. 17 支柱2. 为妇女、新生儿、儿童及其家庭提供无缝的优质保健服务 ................................. 18 支柱3. 对消除工作进行协调统一的监测与评价 ....................................................................... 19 2.3 目标和里程碑 .................................................................................................................... 20 协调统一的目标和里程碑 .................................................................................................................... 20 专病消除目标 ............................................................................................................................................ 21 3. 验证过程 ..................................................................................................................................... 22 WPR/RC68/7 第8页 附件 缩略语 ANC 产前保健 ART 抗逆转录病毒治疗 ARV 抗逆转录病毒 EMTCT 消除母婴传播 EPI 扩大免疫规划 HBIG 乙型肝炎免疫球蛋白 HBsAg 乙型肝炎表面抗原 HBV 乙型肝炎病毒 HIV 人类免疫缺陷病毒 MDG 千年发展目标 MTCT 母婴传播 RMNCH 生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康 STI 性传播感染 SDG 可持续发展目标 UHC 全民健康覆盖 UNICEF 联合国儿童基金会 UNAIDS 联合国艾滋病规划署 WHO 世界卫生组织 WPR/RC68/7 第9页 附件 摘要 每名儿童都应获得避免感染可预防性传染病、开始健康生活的最佳机会。然而，亚太地 区每年仍有大量婴儿出生时或在婴儿期感染艾滋病、乙型肝炎或梅毒。 《亚太地区消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒三病母婴传播区域框架（2018-2030）》提出 了一种消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播（EMTCT）的协调统一的方法，并为从事生 殖、孕产妇、新生儿和儿童健康（RMNCH）、艾滋病、肝炎、性传播感染和免疫接种规划 的决策者、管理者和卫生专业人员提供了指导。 《妇女、儿童和青少年健康全球战略（2016-2030）》的目标是实现最高可获致的健康 和幸福水平。同样地，《全球卫生领域艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染战略（2016- 2021）》也明确了到 2020 年消除艾滋病母婴传播、到 2030 年消除乙型肝炎和梅毒母婴传播 的目标。在全民健康覆盖的背景下，要实现这些目标，就必须要确保所有妇女、儿童及其家 庭都能获得优质的 RMNCH 服务。 艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播可以通过类似的干预措施加以预防和消除，如，通过 RMNCH 平台预防育龄人群的新发感染，避免意外妊娠，产前筛查，治疗和免疫接种等。这 种干预措施的相似性，也为提高服务效率、改善干预结果提供了机会。 但这些干预措施并不总是被作为 RMNCH 服务包的标准内容提供给感染者。这些干预 措施的计划、实施、报告和监测并非总是协调统一的，导致工作缺口或重复，降低了这些服 务对妇女、其伴侣、孩子和家庭的可及性，同时也妨碍了对现有资源的高效利用，限制了干 预措施的效果。 本区域框架提出了实现三重消除的协调统一的综合方法，同时强调以母亲-新生儿-儿童 为本的原则和尊重每位儿童、母亲、其伴侣和家庭人权的原则。本框架还介绍了乙型肝炎 EMTCT 新干预措施，在免疫接种规划取得成功的基础上，到 2030 年实现儿童 HBsAg 携带 率降至 0.1%或以下的目标。 WPR/RC68/7 第10页 附件 1. 背景 1.1 消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播的全球目标 艾滋病、乙型肝炎和梅毒可通过感染者母亲传给其婴儿，导致较高的发病和死亡。但是， 通过一些简单而有效的干预措施，比如，预防育龄人群中的新发感染、避免意外妊娠、产前 筛查、治疗和免疫接种等，这些疾病的传播是可以预防的。 每名儿童都应获得避免感染可预防性传染病、开始健康生活的最佳机会。只有在全民健 康覆盖（UHC）背景下确保所有妇女、儿童及其家庭都能获得优质的生殖、孕产妇、新生 儿和儿童健康（RMNCH）服务，这一目标才能实现。可持续发展目标（SDG）要努力消除 贫困和饥饿，确保人人都能在健康的环境中有尊严地、公平地发挥自己最大潜能。SDG 3 是 要努力确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉，其中就包括生殖、妇幼健康和防治 传染病（1）。同样地，《妇女、儿童和青少年健康全球战略（2016-2030）》（2）的目标 是实现最高可获致的健康和幸福水平，其实施得到了“每个妇女，每个儿童”倡议的支持 （3）。 在消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播（EMTCT）具体目标的基础上，《全球卫生 领域艾滋病战略（2016-2021）》（4）、《全球卫生领域病毒性肝炎战略（2016-2021）》 （5）和《全球卫生领域性传播感染战略（2016-2021）》（6）提出了到 2030 年终结艾滋病 和性传播感染（STI）、将病毒性肝炎作为一项公共卫生威胁予以消除的全球目标。上述目 标已于 2016 年获得会员国批准；在此鼓舞下，又有多项支持控制和消除工作的呼吁出台， 如，2016 年的《艾滋病政治宣言》（7）。 世界卫生组织（世卫组织）对艾滋病和梅毒的 EMTCT 有明确定义，并制定了全球消除 标准（8）。《全球卫生领域病毒性肝炎战略（2016-2021）》将乙型肝炎 EMTCT 定义为将 新发慢性感染降低 90%，相当于儿童乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带率降至 0.1%。表 1 总结了这些消除标准和专病目标，“第 3 节关键指标”中也将进行讨论。要实现消除目标，必 须做到：降低艾滋病、乙型肝炎和梅毒的总体感染率；避免意外妊娠；产前、分娩和产后提 供提供 EMTCT 干预服务；开展乙型肝炎疫苗免疫接种。 1.2 亚太地区进展 生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康 亚太地区在实现千年发展目标（MDG）4（减少儿童死亡）和 MDG 5（改善孕产妇健 康）方面取得了令人瞩目的进展。1990 年到 2015 年期间，世卫组织西太平洋区域和东南亚 WPR/RC68/7 第11页 附件 区域的孕产妇死亡率分别下降了 64%和 69%（9），高于全球的下降率。产前保健（ANC） 覆盖率（至少一次访视）的大幅提升、有熟练医务人员在场的接生率和医疗服务质量的改善， 是取得上述成就的主要原因（9,10）。 与此同时，在卫生服务的公平可及（尤其是脆弱人群）和医疗服务供方持续的不当服务 导致卫生服务质量低下这两个方面仍面临着挑战。为通过提供循证的指南和干预措施来解决 上述问题，西太平洋区域会员国批准了《西太平洋区域健康新生儿行动计划（2014- 2020）》（11）。东南亚区域正在制定《生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康区域框 架》和《东南亚区域国家青少年健康战略指南（2017-2020）》，以进一步加速提供 RMNCH 服务。 艾滋病和梅毒母婴传播的双重消除 亚太地区的艾滋病感染率仍保持在 0.2%的较低水平；2015 年约有 510 万艾滋病感染者 （12）。2015 年，本区域约有 77 000 孕妇艾滋病感染者和 19 000 儿童艾滋病毒新发感染者 （母婴传播率 25%）。2015 年，仅有 39%感染艾滋病毒的孕妇接受了抗逆转录病毒治疗 （ART），远低于全球 77%的 ART 治疗率（13）。这主要是由于产前保健时艾滋病检测率 较低，导致许多国家感染艾滋病的孕妇未得到诊断（图 1）。 与其他区域相比，亚太地区的性传播感染发病较高（6, 14）。尽管质量可靠的性传播 感染数据仍十分有限，但具一项模型研究估计，2012 年西太平洋区域的孕产妇梅毒感染率 为 0.24%，东南亚区域为 0.32%（15），多个国家重点人群和青年人群的梅毒感染呈上升趋 势。同一研究还显示，亚太地区发生了 167 000 孕产妇梅毒病例，导致 65 800 例包括胎儿早 期死亡在内的不良后果。然而，许多国家的产前保健的梅毒筛查率和治疗率仍很低。 “联合国亚太预防艾滋病和梅毒母婴传播特别工作组”一直以来在对艾滋病和梅毒 EMTCT 提供技术支持。在此工作基础上，世卫组织东南亚区域办事处和西太平洋区域办事 处 2015 年共同成立了“区域确认秘书处”，与联合国儿童基金会（UNICEF）和联合国艾 滋病规划署（UNAIDS）携手支持各国艾滋病和梅毒 EMTCT 的确认申请（16）。区域秘书 处与“全球确认顾问委员会”密切合作，于 2016 年 6 月宣布泰国已成为亚太地区首个实现 消除艾滋病和梅毒母婴传播的国家。 WPR 第12 附件 P 来 通过 界乙 全球 了 20 年出 多万 （20 0.1% 国家 的一 生剂 肝炎 HBsA /RC68/7 页 MTCT = 预防 源：www.aid 免疫接种控 亚太地区乙 型肝炎感染 感染总数的 由于乙型肝 17 年的目标 生儿童的感 例慢性乙型 16-2020）》 或以下的全 中，西太平 东南亚区域 个区提供出 次接种仍是 行动计划（ g 携带率降 图 1. 亚 母婴传播，A sdatahub.org b 制乙型肝炎 型肝炎负担 总数的 45% 15%（17, 炎免疫接种 ，即，截 染率约为 0 肝炎感染和 （21）为减 球目标，提 洋区域出生 的乙型肝炎 生剂次接种 一项挑战。 2016-2021） 至 1%以下 太地区消除 RV =抗逆转录 ased on Global 沉重。西太 （17, 18） 19）。 规划的成功 至 2017 年 .93%。据估 700 多万 少病毒性肝 供了一种系 剂次接种率 疫苗第 3 剂 ，但在住院 世卫组织东 》（22）， 的全球目标 艾滋病母 病毒药 AIDS Respon 平洋区域约 。东南亚区 ，西太平洋 6 月将 5 岁 计，在 199 死亡（20） 炎的影响 统性的方法 达到了 84% 次接种率 分娩率或有 南亚区域委 之后区域 。 婴传播瀑布 se Progress Re 有 1.15 亿 域约有 39 区域有 18 儿童的感染 9-2014 年期 。《西太 、实现到 20 。在 2015 ，第 3 剂次 2015 年达到 熟练医务人 员会 2016 免疫技术顾 图（2015） porting 2016 慢性乙型肝 00 万慢性乙 个国家和地 率降至 1% 间出生的儿 平洋区域病 30 年将 H 年 WHO/U 接种率达到 87%。目前 员在场接生 年批准了 问组建议采 炎感染者 型肝炎感染 区已经被确 以下；本区 童中，避免 毒性肝炎行 BsAg 携带率 NICEF 联合 了 94%（ 有 6 个国家 率较低的 《东南亚区域 纳将 5 岁 ，占全世 者，占 认达到 域 2012 了 3700 动计划 降低到 报表的 图 2）。 和泰国 国家，出 病毒性 以下儿童 WPR/RC68/7 第13页 附件 图 2. 引入乙型肝炎疫苗后，西太平洋区域每年出生儿童的慢性乙型肝炎感染率 * 乙型肝炎疫苗第 3 剂次是指乙型肝炎疫苗的三剂次系列。除在出生后 24 小时内接种乙型肝炎疫苗出生 剂次外，还要再接种至少 2 剂次乙型肝炎疫苗，每剂次之间至少间隔 4 周。 来源：Wiesen E, Diorditsa E, Li X. Progress towards hepatitis B prevention through vaccination in the Western Pacific, 1990-2014. Vaccine 34(25): 2855–62 不同规划之间缺乏协调统一 对亚太地区目前状况的评估显示，艾滋病、乙型肝炎和梅毒的 EMTCT 干预措施并不一 定是 RMNCH 服务包的标准内容。虽然共用 RMNCH 服务平台，但这些既相关又相互割裂 的干预措施的计划、实施、报告和监测并非总是协调统一的，导致了工作缺口或重复，降低 了这些服务对妇女、其伴侣、孩子和家庭的可及性，同时也妨碍了对现有资源的高效利用和 取得最佳效果。目前急需加强协作，以提高 EMTCT 干预措施的可及性、效果和效率。 1.3 乙型肝炎EMTCT的新思路 要实现将儿童 HbsAg 携带率降至 0.1%的目标，需要有一系列综合的干预措施。包括要 有有效的乙型肝炎免疫接种规划，要加强 RMNCH 服务，还包括预防青年妇女感染、慢性 乙型肝炎感染孕妇的筛查和保健、对 HBsAg 阳性产妇的婴儿可使用抗病毒性药物和乙型肝 炎免疫球蛋白（HBIG）等（5）。 世卫组织建议，在普通人群 HBsAg 血清阳性率≥ 2%（中度流行）或≥ 5%（高度流行） 的地区，在产前保健时对所有孕妇常规进行 HBsAg 检测，并与预防、关怀及治疗服务相关 联（23）。据估计，西太平洋区域的乙型肝炎病毒（HBV）感染率为 6.2%，东南亚区域为 2.0%（17），因此，产前筛查有着非常重要的作用。据报告，亚太地区已有 14 个以上的国 家经将 HBsAg 筛查纳入了 ANC 服务包（24）。 0 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 2 500 000 3 000 000 3 500 000 4 000 000 4 500 000 5 000 000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 慢 性 感 染 免 疫 接 种 率 (% ) 出生年代 Hepatitis B vaccine 3rd dose Hepatitis B vaccine birth dose Chronic infections乙肝疫苗第3剂次 乙肝疫苗出生剂次 慢性感染 WPR/RC68/7 第14页 附件 近来，有些国家已将乙型肝炎纳入了本国的 EMTCT 计划，将艾滋病、梅毒和乙型肝炎 产前筛查、预防和治疗干预措施整合进 RMNCH 服务包。有些国家面临着 RMNCH 规划能 力及经费有限的挑战，以及更广义的整个卫生系统能力和经费有限的挑战，这给引入新的干 预措施带来了困难。对此，考虑到各国卫生系统能力水平不同，我们提出了一种分步骤将乙 型肝炎纳入 EMTCT 综合干预服务包的方法（图 3）。截至 2017 年 6 月，世卫组织指南关 于 HBsAg 阳性、高量 HBV DNA 孕妇抗病毒性药物用法的指南尚未面世。 图 3. 引入乙型肝炎 EMTCT 其他干预措施的分步骤方法 1.4 本框架的基本原理和范围 本框架的目的是为实现三病 EMTCT 提出一个协调统一的方法，并为从事 RMNCH、艾 滋病、肝炎、性传播感染和免疫接种规划的决策者、管理者和卫生专业人员提供指导。 艾滋病、乙型肝炎和梅毒 EMTCT 干预措施是优质 RMNCH 服务的必不可少的内容。 三种感染都可以通过生殖、产前、分娩、产后和儿童保健服务的共用平台提供类似的预防母 婴传播干预措施，这一特点为协调和整合服务、实现可及性、效果、效率和可持续性最大化 提供了独特的机会（图 4）。这也与在本区域一些国家外援卫生经费不断减少的背景下实现 可持续发展目标的工作相一致。 为使每名儿童都能有机会从一开始就有一个健康的生命起点、避免感染可预防性传染 病，同时认识到亚太地区问题的规模，经过与会员国和专家进行密切磋商，世卫组织西太平 洋区域办事处、世卫组织东南亚区域办事处与合作伙伴共同制定了《消除艾滋病、乙型肝炎 和梅毒三病母婴传播区域框架》。会员国去年对本框架的制定提供了意见；2017 年 2 月在 马尼拉举办了区域框架咨询会，全球、区域和国家专家共同进行了商讨。（25） 本框架与现行的 RMNCH 和控制艾滋病、性传播感染及乙型肝炎的全球和区域战略、 行动计划和目标相一致，旨在提出一种协调统一的消除三病母婴传播的综合方法，并同时强 抗病毒治疗 乙肝免疫球蛋白 孕妇筛查，并与暴露婴儿的 关怀和随访服务相关联 接种乙肝疫苗出生剂次和随后的剂次 调以 架还 实现 A 肝 注 来 世 文 母亲-新生儿 讨论了乙型 儿童 HBsAg RV=抗逆转录病 炎病毒 ：建议在首次产 源：世卫组织 卫组织梅毒螺旋 件（2009）。 -儿童为本 肝炎 EMTC 携带率降至 图 4. 消 毒药，HBeAg= 前保健时进行 孕妇产前保健建 体治疗指南（ 的原则和尊 T 新干预措 0.1%或以 除艾滋病、 乙型肝炎 e 抗原 筛查检测，最好 议（2016）；世 2016），世卫组 重每位儿童 施，在免疫 下的目标。 乙型肝炎和 ，HBIG=乙型 在孕龄 20 周之 卫组织使用抗 织乙型肝炎和丙 、母亲、其 接种规划取 梅毒母婴传 肝炎免疫球蛋白 前；如果已超过 逆转录病毒药物 型肝炎检测指 伴侣和家庭 得成功的基 播干预措施 ，HBsAg=乙型 20 周，则筛查 治疗和预防艾滋 南（2017），世 WPR 人权的原则 础上，到 肝炎表面抗原， 检测和治疗应尽 病感染指南汇 卫组织乙型肝炎 /RC68/7 第15页 附件 。本框 2030 年 HBV=乙型 快进行。 编（2016）， 疫苗立场 WPR 第16 附件 2. 2.1 愿景 没有 目标 到 2 毒母 原则 /RC68/7 页 区域框架 愿景、目 婴儿感染艾 030 年，通 婴传播的状 以母亲-新 务应照顾 置。 全民健康 其家庭提 而不会遭 可持续机 促进人权 性别平等 包括个人 群和脆弱 标和原则 滋病、乙型 过协调统一 态，提高妇 生儿-儿童 到妇女、其 覆盖（UH 供方便、负 遇经济困难 制：应将三 、性别平等 和公平。 、家庭和社 人群参与三 肝炎和梅毒 的方法和工 女、儿童及 为中心的保 伴侣、孩子 C），提供 担得起的包 。 病消除工作 和公平：应 区的多利益 病消除工作 图 5. 三 作，亚太地 其家庭的健 健：包括基 及其家庭的 公平优质保 括基本 EM 纳入现有的 尊重妇女、 相关方的参 的计划、实 病 EMTCT 区实现并保 康水平 本 EMTCT 最大利益 健服务：应 TCT 干预 卫生系统 其伴侣、 与：应让 施和监测与 区域框架结 持消除艾滋 干预措施在 ，将其放在 为所有妇女 措施在内的 ，并进一步 孩子及其家 各利益相关 评价。 构 病、乙型肝 内的 RMN 保健服务的 、其伴侣、 优质 RMN 加强可持续 庭的权利， 方、尤其是 炎和梅 CH 服 核心位 孩子及 CH 服务， 性。 并确保 受累人 WPR/RC68/7 第17页 附件 2.2 支柱：实现三重消除应优先采取的行动 本节提出了为采用协调统一的方法实现三重消除而应优先采取的行动，以下列三大支柱 作为支持：1）政策；2）服务提供；和 3）监测与评价。每个支柱下都明确了目标和里程碑， 来支持这种协调统一的方法。鼓励会员国根据本国国情和卫生系统能力，考虑实施建议采取 的行动。 支柱1.协调统一的国家政策和战略 建议会员国优先采取的行动 1. 争取对对艾滋病、乙型肝炎和梅毒三病 EMTCT 的高级别政治承诺。 2. 制定协调统一的三病 EMTCT 政策和策略，并纳入国家和地方 RMNCH 政策、战略、 计划和指南，并与相关规划协调一致，同时明确各规划和利益相关方的任务和职责。 3. 在现有系统和利益相关方（包括受累人群）的基础上，建立协调、实施和监测机制。 4. 通过提供充足持续的人力和财力，以及提高包括三病 EMTCT 干预措施在内的优质 服务提供能力，使 RMNCH 及其他相关规划得到加强。 5. 确保将三病 EMTCT 干预措施纳入基本卫生服务包，确保人们能够获得这些服务并 由公共经费支付。 6. 解决并消除妨碍包括弱势人群和边缘人群在内的所有妇女、儿童及其家庭获得贯穿 生殖、产前、分娩、产后和儿童保健中的三病 EMTCT 服务的社会经济障碍。 7. 尊重所有妇女、其伴侣、子女和家庭的人权；保护其隐私和保密；消除与实施干预 措施相关的污名和歧视。 8. 考虑在 RMNCH 平台内扩大协作的可能性，酌情纳入其他卫生事项，以获得潜在的 收益。 建议世卫组织及合作伙伴优先采取的行动 1. 支持会员国争取对三病 EMTCT 的高级别政治承诺，包括开发宣传资料和工具。 2. 支持会员国制定在生殖、产前、分娩、产后和儿童保健过程中的协调统一的艾滋病、 乙型肝炎和梅毒三病 EMTCT 政策及策略。 3. 确保世卫组织及合作伙伴各规划之间协调一致，以向会员国提供协调统一的支持。 4. 支持会员国测算 RMNCH 及其他相关规划所需资金，并分配足够的经费和发展相应 的能力，以提供包括三病 EMTCT 干预措施在内的优质 RMNCH 服务。 WPR/RC68/7 第18页 附件 5. 支持会员国将三病 EMTCT 干预措施纳入基本卫生服务包并由公共经费支付，通过 消除妨碍人们获得服务的社会经济障碍，确保服务的可及性。 6. 促进国家间和区域合作伙伴关系，分享最佳实践和经验教训，实现国家和区域间的 互帮互学。 7. 支持会员国采用基于人权的方法实施干预措施，并关注实施中的伦理问题。 8. 支持会员国将其他卫生事项纳入 RMNCH 平台的尝试。 支柱2. 为妇女、新生儿、儿童及其家庭提供无缝的优质保健服务 建议会员国优先采取的行动 1. 评估并厘清在生殖、产前、分娩、产后和儿童保健服务中 EMTCT 干预措施是在哪 一环境如何实施的，找出协调和整合的差距和机会。 2. 更新和完善有关生殖、产前、分娩、产后和儿童保健的国家政策、指南和培训，并 相互关联，从而为所有孕妇、新生儿和儿童提供基于最新证据的优质保健服务，包 括 EMTCT 干预措施。 3. 制定加强或扩大协调统一的 EMTCT 干预措施的计划，包括对妇女及其伴侣的艾滋 病、梅毒和（在适当时候）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的普遍筛查，并与适当的 关怀与治疗、乙型肝炎出生剂次及时接种和随后的免疫接种服务相关联。 4. 通过岗前教育和在职培训，为医务人员和在 RMNCH 中参与提供 EMTCT 相关服务 的其他人员提供指导和工具。 5. 联系社区和相关部门，向所有妇女、其伴侣及家庭提供信息，以提高对包括三病 EMTCT 在内的优质 RMNCH 保健服务的认识和需求，消除其获得服务的障碍，提 高服务利用。 6. 根据不断出现的新证据及建议，采用分步骤方法逐步引入乙型肝炎 EMTCT 的其他 干预措施，包括产前筛查、对 HBsAg 阳性产妇的婴儿乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG） 以及考虑使用抗病毒药物等。 7. 考虑应用新的干预措施和技术，支持实现艾滋病、乙型肝炎和梅毒及其他传染病的 EMTCT，包括采用艾滋病/梅毒快速检测试剂等新的诊断方法。 8. 充分利用现有的质量保证机制和方法，确保三病 EMTCT 的服务质量，包括实验室 服务和私营机构提供的服务。 WPR/RC68/7 第19页 附件 建议世卫组织及合作伙伴优先采取的行动 1. 支持会员国厘清并找出协调和整合 EMTCT 干预措施的差距和机会。 2. 支持会员国更新关于生殖、产前、分娩、产后和儿童保健的国家政策、指南和培训， 采用协调统一的跨规划、专业方法，以反映基于最新证据的世卫组织建议的精神。 3. 支持会员国总结艾滋病、乙型肝炎和梅毒 EMTCT 的工作进展，明确要采取的步骤， 制定加强或扩大协调统一的干预措施的计划，以实现消除目标。 4. 为医务人员和参与提供 EMTCT 相关干预措施服务的人员开发指南和工具，内容包 括生殖、产前、分娩、产后和儿童保健中的筛查、转诊、治疗和随访。 5. 支持会员国开发宣传资料和工具，以便向妇女及其伴侣提供信息。 6. 开发有关乙型肝炎 EMTCT 的其他干预措施的指南，明确分步骤的思路，并向会员 国的实施工作提供支持。 7. 通过必要的分析研究和采用新的诊断检测方法，支持会员国引进 EMTCT 相关的新 干预措施和新技术。 8. 支持会员国提高和确保包括三病 EMTCT 实验室服务在内的干预措施的质量。 支柱3. 对消除工作进行协调统一的监测与评价 建议会员国优先采取的行动 1. 根据全球和区域建议标准化关键监控指标，制定国家和地方级的 EMTCT 里程碑及 目标。 2. 回顾和厘清关键指标，并决定如何收集、分析关键指标，以及国家规划和利益相关 方如何利用其发现工作缺口或重复，制定改善数据质量的计划。 3. 细化数据收集系统（包括私营部门的系统）并相互关联，以加强关联，便于国家规 划和利益相关方对 EMTCT 工作进展的监测。 4. 通过协调机制监测 EMTCT 指标，定期报告工作进展，为确认消除和确认后保持消 除状态做好准备。 5. 开展研究，以便为政策调整提供信息，以及完善 EMTCT 干预措施的实施。 6. 与国内外各利益相关方分享实施工作的经验和教训。 WPR/RC68/7 第20页 附件 建议世卫组织及合作伙伴优先采取的行动 1. 就关键指标达成共识，并纳入现有的全球、区域和国家报告机制，为制定相互关联 的乙型肝炎 EMTCT 消除标准和更新艾滋病及梅毒内容的全球讨论做贡献。 2. 为会员国提供有关确认程序和数据要求的明确指导，并在指标标准化、与数据收集 系统相互关联、提高数据质量和评估 EMTCT 工作进展方面，向会员国提供支持。 3. 找出区域 EMTCT 确认机制可以协调和整合的方面，通过“联合国亚太预防艾滋病 和梅毒母婴传播特别工作组”、乙型肝炎免疫专家组、区域免疫技术顾问组和加速 “新生儿早期基本保健”工作进展双年度会议等各种网络的现有机制，支持会员国 的确认工作。 4. 监控亚太地区 EMTCT 的进展，定期总结和发表区域报告。 5. 支持会员国开展研究，为调整政策和改善 EMTCT 干预措施提供信息。 6. 促进各国 EMTCT 最佳实践和经验的交流传播。 2.3 目标和里程碑 协调统一的目标和里程碑 本框架提出了有关三病消除每个支柱下的的协调统一的目标和里程碑，以鼓励各规划和 利益相关方开展协调与合作，使效果最大化。 政策（支柱 1） 2020年里程碑：建立艾滋病、乙型肝炎和梅毒EMTCT的计划、实施及监测的协调机制。 2030年目标：国家生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康（RMNCH）政策和策略包含了 消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播（EMTCT）的计划及干预措施，作为优质 RMNCH综合服务的标准组成部分。 服务提供（支柱 2） 2020年里程碑：通过国家各相关规划和利益相关方的协调与合作，制定出为每位妇女、 新生儿、儿童及其家庭提供优质、无缝服务的计划，以实现三病的EMTCT。 2030年目标：通过让每位妇女、新生儿、儿童及其家庭都能获得负担得起的、优质的 生殖、产前、分娩、产后及儿童保健服务，实现艾滋病、乙型肝炎和梅毒EMTCT核心 服务的可及性。 WPR/RC68/7 第21页 附件 监测与评价（支柱 3） 2020年里程碑：国家卫生信息包含了艾滋病、乙型肝炎和梅毒EMTCT的重点指标。 2030年目标：收集、分析和利用关键指标，并通过卫生信息系统联网与从事RMNCH、 免疫接种以及艾滋病、性传播感染和肝炎控制工作的国家规划和利益相关方进行有效 沟通，以监测三重消除工作的进展，为行动提供指导。 专病消除目标 本《亚太地区消除艾滋病、乙型肝炎和梅毒三病母婴传播区域框架（2018-2030）》的 目标，与会员国批准的《全球卫生领域艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染战略（2016- 2021）》（4, 5, 6）和《西太平洋区域病毒性肝炎行动计划（2016-2020）（21）提出的全球 和区域目标一致，也与《确认标准及过程全球指南：消除艾滋病和梅毒母婴传播》（8）的 目标相一致。 表 1. 专病消除效果目标和过程目标 效果目标 过程目标 生殖、孕产妇、新生儿和 儿童健康（RMNCH） 产前保健（ANC）率（至少一次）≥ 95%（8） 艾滋病（8） 新发儿童感染≤ 50/10 万活产 儿 母婴传播（MTCT）率< 5% （母乳喂养人群）或< 2% （非母乳喂养人群） （已知艾滋病感染状况的）孕妇艾滋病检测 率≥ 95% HIV 阳性孕妇抗逆转录病毒治疗（ART）率 ≥ 95% 乙型肝炎* 儿童乙型肝炎表面抗原 （HBsAg）携带率≤ 0.1 % （5）（≤100/10 万活产儿） 乙型肝炎疫苗出生剂次接种率≥ 95%（21） ** 乙型肝炎疫苗第 3 剂次接种率≥ 95%（21） ** 孕妇 HBsAg 检测率≥ 95%（23）*** 梅毒（8） 先天性梅毒≤ 50/10 万活产儿 **** 孕妇梅毒检测率≥ 95% 梅毒血清阳性孕妇治疗率≥ 95% * 根据世卫组织指南的不断更新以及增加消除乙型肝炎母婴传播所需的其他干预措施的建议，可能会增补新的目标。 ** 《全球卫生领域病毒性肝炎战略（2016-2021）》制定了乙型肝炎疫苗出生剂次和三剂次免疫接种率达到 90%的目标。《西 太平洋区域病毒性肝炎行动计划（2016-2020）》设定的目标是 95%。 *** 世卫组织建议，在普通人群 HBsAg 血清阳性率≥ 2%或≥ 5%的地区，产前保健时对所有孕妇进行 HBsAg 常规检测，并与 预防、关怀及治疗服务相关联。血清阳性率≥ 2%或≥ 5%的阈值设定，依据的是多项已发表的中或高血清阳性率的阈值。 阈值的采用应根据本国其他方面的考虑和流行病学资料。鉴于本区域框架呼吁针对艾滋病、梅毒和乙型肝炎要进行协调 统一的筛查，我们提出的孕妇 HBsAg 检测率的过程目标为≥ 95%，与现行的艾滋病和梅毒筛查确认标准一致。期待乙型 肝炎将纳入确认消除艾滋病和梅毒母婴传播的全球指南。 **** 先天性梅毒的全球监测病毒定义：1）活产或胎儿死亡时胎龄> 20 周或体重> 500 克（包括死产），产妇梅毒血清学阳性 且未接受充分梅毒治疗；或 2）活产、死产或儿童年龄< 2 岁，产妇梅毒血清学阳性或未知，且有梅毒感染的实验室和/ 或放射学和/或临床证据（无论何时或孕妇有否充分治疗）。 WPR/RC68/7 第22页 附件 3. 验证过程 世卫组织将建立一个协调统一的确认艾滋病、乙型肝炎和梅毒 EMTCT 的过程及机制。 预计申请确认艾滋病、乙型肝炎和/或梅毒 EMTCT 的国家，将要重点围绕一系列效果和规 划指标进行报告。以下提供了一套指标，供制定计划时参考。其中大多数指标是国家已经在 收集的。随之新的证据和建议的出现，可能会对这些指标进行修订和/或增补。 政策指标 1. 有消除和确认艾滋病、乙型肝炎和梅毒母婴传播的国家政策和计划 影响指标 1. 每 10 万活产儿艾滋病毒新发感染率 2. 艾滋病母婴传播（MTCT）率 3. 儿童 HBsAg 携带率 4. 每 10 万活产儿先天性梅毒感染率 规划（过程）指标 1. 接受了至少一次产前保健（ANC）的孕妇百分比 2. 妊娠期间接受了至少四次 ANC 的孕妇百分比 3. 已知艾滋病感染状况（包括新近检测确认和已知感染状况的）的孕妇百分比 4. ANC 孕妇接受 HBsAg 检测的百分比* 5. ANC 孕妇接受梅毒检测的百分比 6. 感染艾滋病毒孕妇接受抗逆转录病毒治疗（ART）的百分比 7. 梅毒血清学阳性孕妇接受充分治疗的百分比** 8. 有熟练医务人员接生的分娩比例 9. 死胎率（每 1000 例分娩） 10. 接受出生剂次接种的婴儿百分比（区分开出生 24 小时内及时接种和 24 小时之后接 种） 11. 婴儿乙型肝炎疫苗第 3 剂次接种率 * 世卫组织建议，在普通人群 HBsAg 血清阳性率≥ 2%或≥ 5%的地区，产前保健时对所有孕妇进行 HBsAg 常规检测，并与预防、关怀及治疗服务相关联。 ** 最迟分娩前 30 天要至少肌肉注射一次 240 万单位苄星青霉素 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/syphilis-treatment-guidelines/en/ WPR/RC68/7 第23页 附件 参考文献 1 United Nations. Sustainable development goal 3 https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3 2 Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health 2016-2030 http://who.int/life- course/partners/global-strategy/globalstrategyreport2016-2030-lowres.pdf 3 Every Woman Every Child http://www.everywomaneverychild.org/ 4 Global Health Sector Strategy on HIV 2016-2021 http://www.who.int/hiv/strategy2016-2021/ghss-hiv/en/ 5 Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021 http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss- hep/en/ 6 Global Health Sector Strategy on Sexually Transmitted Infections 2016-2021 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/ghss-stis/en/ 7 Political Declaration on HIV and AIDS: On the Fast-Track to Accelerate the Fight Against HIV and to End the AIDS Epidemic By 2030 http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/2016-political-declaration-HIV-AIDS 8 WHO (2014) Elimination of mother-to-child transmission (EMTCT) of HIV and syphilis: global guidance on criteria and processes for validation http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112858/1/9789241505888_eng.pdf?ua=1 9 WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division (2015) Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/en/ 10 WHO (2016) Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/improving-maternal-newborn-care-quality/en/ 11 WHO Regional Office for the Western Pacific (2014) Action Plan for Healthy Newborn Infants in the Western Pacific Region (2014–2020) http://www.wpro.who.int/child_adolescent_health/documents/regional_action_plan_newborn/en/ 12 UNAIDS. 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Lancet Glob Health, 4(8), e525-533. doi:10.1016/S2214-109X(16)30135-8 16 Asia Pacific Regional Validation Mechanism for Elimination of Parent-to-Child Transmission of HIV and Syphilis http://www.wpro.who.int/hiv/documents/topics/pmtct/asia_pacific_regional_validation_mechanism.pdf?ua=1 17 WHO (2017) Global hepatitis report 2017 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455- eng.pdf?ua=1 18 WHO Regional Office for the Western Pacific website http://www.wpro.who.int/hepatitis/en/ 19 World Health Organization, Regional office for South-East Asia. Regional strategy for the prevention and control of viral hepatitis. New Delhi, 2013 20 Wiesen E, Diorditsa S, Li X. Progress towards hepatitis B prevention through vaccination in the Western Pacific, 1990-2014. 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