Conclusiones y recomendaciones de la Reunión del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización celebrada en abril de 2009 El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) sobre inmunización informa al Director General de la OMS acerca de todo tipo de cuestiones relacionadas con la inmunización. Su ámbito de actuación va más allá de la vacunación infantil y abarca todas las enfermedades prevenibles mediante vacunación.1 El SAGE se reunió del 6 al 8 de abril de 2009 en Ginebra (Suiza). Informe del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos El Director del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos (IVB) de la OMS informó sobre los progresos realizados en la aplicación de las anteriores recomendaciones del SAGE, expuso las últimas novedades a nivel mundial e informó al SAGE sobre las principales actividades del Departamento de IVB, incluida la elaboración del nuevo plan estratégico de inmunización para 2010–2015. Se dispone ya de síntesis de las recomendaciones formuladas por la OMS en sus documentos de posición sobre vacunas; pueden consultarse en la dirección http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html y se actualizarán periódicamente. Se está elaborando un documento anexo destinado a ayudar a los responsables de la inmunización a adaptar los calendarios de vacunación a la luz de las nuevas recomendaciones. La OMS está preparando un análisis sobre los niños hasta los cuales no llegan los servicios de inmunización2 para que el SAGE lo examine en octubre de 2009. Las regiones de la OMS analizarán sus experiencias en los países. El Instituto Tropical Suizo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y el proyecto IMMUNIZATIONbasics están colaborando en la iniciativa. El SAGE indicó que el análisis de los determinantes sociales, las cuestiones de género, el impacto de la crisis financiera y la necesidad de identificar intervenciones eficaces serían elementos importantes de esta revisión. Las inversiones dirigidas a mejorar la supervisión de la cobertura de la inmunización sistemática se han centrado en reforzar los servicios de seguimiento (por ejemplo, la evaluación de los sistemas administrativos de notificación, la validación mediante encuestas y la validación mensual de los datos), mejorar los datos utilizados como denominador y refinar las estimaciones de la OMS y el UNICEF (ampliando el proceso consultivo, haciendo los datos más reproducibles y transparentes, y ofreciendo estimaciones de la incertidumbre). La OMS publicó el 20 de abril de 2009 un documento de posición sobre la vacuna antipapilomavirus humano (PVH).3 Dos países en desarrollo de la Región de las Américas han adoptado la vacuna con financiación del sector público, pero el precio sigue siendo un obstáculo a su introducción en muchos países con pocos recursos. Aunque los fabricantes se han comprometido a ponerla a disposición de los países en desarrollo a precio de coste o fijando precios diferenciales, no parece que la situación avance, y el SAGE ha expresado su preocupación por la precariedad en la que se hallan los programas de donación en 8 países en desarrollo y por el riesgo de que se presione a los países para que utilicen una vacuna determinada cuando carecen de los recursos necesarios. Unos proyectos de demostración llevados a cabo por PATH en el Perú y en
Uganda han logrado una buena cobertura por medio de programas escolares. Se están llevando a cabo estudios sobre seguridad e inmunogenicidad de la vacuna en mujeres seropositivas para el VIH y con diferentes pautas posológicas. El Grupo Internacional de Coordinación (GIC) del suministro de vacunas para el control de la meningitis epidémica cuenta con una reserva de 13 millones de dosis de vacunas antimeningocócicas polisacarídicas AC y ACW, constituida con la ayuda de la Alianza GAVI y la Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea. Está previsto llevar a cabo en Burkina Faso, a finales de 2009, una campaña preventiva de vacunación masiva con la vacuna conjugada A que será financiada por la Alianza GAVI a través de su partida de inversión y está pendiente de que se homologue y precalifique la vacuna. Le seguirán sendas campañas en Malí y el Níger en 2010. Ha habido casos de meningitis meningocócica en el Chad, el Níger y Nigeria durante la última estación epidémica. La mayoría de los casos eran debidos a Neisseria meningitidis de serotipo A. Asimismo, se ha aislado el serotipo W135 en el Níger y Nigeria, cerca de la frontera con el Chad, donde causó un brote. El GIC ha proporcionado vacunas antimeningocócicas AC y ACW a estos países. El SAGE ha recomendado también que se haga un seguimiento del impacto de las migraciones en el interior de África en la aparición de meningitis. En todo el mundo está cobrando impulso la idea de elaborar una estrategia integral de prevención y control de la hepatitis vírica, y se presentará un documento técnico al respecto en la Asamblea Mundial de la Salud. Siguiendo el ejemplo de la Región de la OMS del Pacífico Occidental y las recomendaciones del SAGE,3 otras regiones han comenzado a fijar objetivos para la lucha contra la hepatitis B. Las regiones han intensificado sus actividades dirigidas a crear grupos consultivos técnicos nacionales sobre inmunización (GCTI) o a fortalecer los existentes. Informes regionales Región de África Aunque se había notificado anteriormente una mejora de la cobertura de la inmunización sistemática, en 2006 y 2007 se constató un estancamiento. En total, el 80% de los niños no inmunizados viven en 8 países cuyos sistemas de inmunización funcionan mal. La oficina regional está analizando la epidemiología de los niños no inmunizados y hay estudios en curso en Côte d'Ivoire, Kenya y el Senegal. Aunque la aplicación de la estrategia orientada a llegar a todos los distritos (Reach Every District) ha logrado avances en los últimos años, la precariedad de las infraestructuras, unida a la insuficiencia de recursos financieros y humanos, limita el desempeño del programa. Se están estudiando estrategias innovadoras, entre ellas la intensificación periódica de las actividades de inmunización sistemática, para resolver estos problemas. En la región sigue preocupando la calidad de los datos sobre vigilancia y cobertura de la inmunización. Por ejemplo, en Nigeria, una zona administrativa de Kano había estado declarando una cobertura de la inmunización infantil cuatro veces mayor que la determinada por una auditoría de las actas de vacunación. Se están tomando medidas a nivel nacional, interpaíses y regional para hacer frente a este problema. En los países africanos se han logrado importantes avances en la introducción y promoción de vacunas nuevas e infrautilizadas. El 96% de los países administran la vacuna antihepatítica B y el 80% utilizan la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo
b (Hib). Sudáfrica ha adoptado la vacuna antineumocócica conjugada y varios países más harán lo propio en 2009, empezando por Rwanda. Aunque recientemente ha habido un recrudecimiento de la poliomielitis con importación del poliovirus salvaje (PVS) a varios países que llevaban muchos años libres de la enfermedad, la región ha sido testigo de notables progresos en la reducción de la mortalidad por sarampión y se ha fijado un objetivo más ambicioso: reducir la mortalidad en un 98% para el año 2012. Sin embargo, la paulatina pérdida de interés de los donantes por apoyar las actividades suplementarias de inmunización (ASI) y la baja cobertura de la inmunización sistemática en algunos países pueden poner en peligro el logro de ese objetivo. El SAGE se sintió sumamente alentado por los logros alcanzados en la reducción de la mortalidad por sarampión, y animó encarecidamente a los países y los asociados internacionales a seguir invirtiendo con este fin. Considera que la Oficina Regional debería abogar por ello en las reuniones políticas de alto nivel en las que participan los primeros ministros y los ministros de finanzas. El SAGE agradeció los esfuerzos que se han hecho por mejorar la calidad de los datos y animó a la Oficina Regional a actuar cuando tenga conocimiento de deficiencias en un sistema de seguimiento. El SAGE recomendó estudiar con detenimiento y de manera prospectiva enfoques nuevos tales como la intensificación periódica de la inmunización sistemática a fin de determinar su eficacia y su rentabilidad. El SAGE tomó nota de que en Nigeria ha aumentado el compromiso político en pro de la inmunización, pero pidió que se materialice en una mejora del funcionamiento del programa de inmunización sistemática y de las actividades de erradicación de la poliomielitis. Región del Mediterráneo Oriental Las tasas de cobertura de la inmunización sistemática han mejorado en la región, pero Afganistán, Djibouti, el Iraq, el Pakistán, Somalia, el sur de Sudán y el Yemen siguen sin alcanzar el objetivo del 90% de cobertura a nivel nacional; con todo, Afganistán, Djibouti, el Iraq y el Yemen han logrado avances. En el Pakistán, Somalia y el Sudán meridional, las deficiencias de los sistemas de inmunización, las prioridades en conflicto, los problemas de seguridad y las limitaciones financieras son obstáculos para obtener mejores resultados. Entre las medidas aplicadas para resolver estos problemas se cuentan la reconsideración de los programas nacionales de inmunización, la aplicación de la estrategia dirigida a llegar a todos los distritos (Reach Every District) y la organización de «días de la salud infantil», de campañas de inmunización y de actividades intensificadas durante los días o las semanas regionales de inmunización. La vacuna anti–Hib se utiliza en el 90% de los países que pueden optar a una financiación de la Alianza GAVI y en todos los países de ingresos medianos altos o altos, pero sólo el 23% de los niños que viven en países de ingresos medianos bajos la reciben. La Oficina Regional está esforzándose en apoyar la toma de decisiones en los países y lograr precios asequibles para las nuevas vacunas; lo hace mediante la creación de redes de vigilancia de la diarrea por rotavirus y las infecciones bacterianas invasoras, el fortalecimiento de la capacidad de los GCTI nacionales y la instauración de sistemas regionales de adquisición mancomunada de vacunas.
Casi todos los países de la región han adoptado la vacuna contra la hepatitis B, pero sólo 14 de 22 países administran sistemáticamente una dosis en el nacimiento; algunos de los países con más alta prevalencia de hepatitis B no vacunan al nacer y la vigilancia de la seroprevalencia de la hepatitis B es insuficiente para documentar el impacto de la vacunación. En respuesta a este problema, el CGTI regional ha recomendado definir un objetivo de lucha a nivel regional que será sometido al examen y la decisión del Comité Regional en octubre de 2009. El SAGE tomó nota de los esfuerzos realizados a nivel regional para mejorar la cobertura de la inmunización sistemática y propuso que se analicen más sistemáticamente los buenos resultados observados en Afganistán y el norte del Sudán para orientar las labores dirigidas a mejorar la cobertura vacunal en otros países y regiones. El SAGE reconoció los problemas que plantea la adopción de nuevas vacunas en los países de ingresos medianos bajos, pero subrayó que estas vacunas salvan vidas y ofrecen una oportunidad única de reforzar los programas de inmunización sistemática. El SAGE señaló que el descenso de la cobertura vacunal observado en el Pakistán en 2008 se debía a varios factores, entre ellos la disminución de las reservas de vacunas tetravalentes (difteria, tétanos, tos ferina [DTP] y Hib) en previsión de la introducción de la vacuna pentavalente (DTP, hepatitis B y Hib), que se retrasó; la aparición de prioridades en conflicto a raíz del recrudecimiento de la poliomielitis paralítica, y el deterioro de las condiciones de seguridad y sus nefastas consecuencias para la salud infantil. El SAGE alentó a llevar a cabo un análisis sistemático e independiente de los posibles efectos de las campañas de lucha antipoliomielítica sobre las actividades de inmunización sistemática en el Pakistán. Región de Asia Sudoriental Se ha logrado reducir la transmisión del PVS en la India, único país de la región en el que era endémico. El CGTI regional recomendó mantener la vigilancia en el nivel exigido por la certificación, que es de 2 casos de parálisis fláccida aguda por 100 000 habitantes menores de 15 años, e instaurar y mantener unas altas tasas de cobertura de la inmunización sistemática, especialmente en la India, Indonesia y Timor–Leste. Se ha avanzado lentamente en la reducción de la mortalidad por sarampión porque la cobertura de la inmunización sistemática es baja en los países grandes (la India e Indonesia); además, pese a la recomendación de su CGTI, la India aún no ha aplicado la segunda dosis o la segunda oportunidad de inmunización. Bhután, la República Popular Democrática de Corea, Maldivas, Tailandia y Sri Lanka están aplicando estrategias de eliminación. La India, Indonesia y Timor–Leste no han alcanzado una cobertura del 80% para las 3 dosis de DTP (DTP3). La India e Indonesia tienen grandes cohortes de nacimiento y muchos niños quedan sin vacunar. Los países deben mejorar las infraestructuras, asignar recursos humanos suficientes y dar prioridad a la formación de los trabajadores sanitarios y los gestores de los programas de inmunización. Se ha discutido la introducción de la vacuna antitifoídica en una reunión birregional de la Región de Asia Sudoriental y la Región del Pacífico Occidental, y se ha alentado a los países de endemia a que, como labores preparatorias para la formulación de recomendaciones sobre el uso de la vacuna, estimen la carga de morbilidad y determinen cuáles son las poblaciones destinatarias.
La mala calidad de los datos recopilados en el marco de la vigilancia de la cobertura y de la notificación de las enfermedades prevenibles mediante vacunación sigue siendo un problema en muchos países de la región, aunque se está avanzando. El CGTI regional recomendó la creación de grupos técnicos de trabajo que examinen los datos y estudien las recomendaciones de políticas relativas al uso de la vacuna antihepatítica B y las vacunas contra la rubéola, la fiebre tifoidea y la gripe estacional en los países de la región. En varios países, incluidos algunos cuyos programas funcionan bien, las reacciones adversas posvacunales han mermado la confianza de la población y los responsables políticos en las vacunas. Se consideró prioritario fortalecer la capacidad para investigar las reacciones adversas y comunicar eficazmente los resultados a la población, a los medios de comunicación y a los responsables de la formulación de políticas. Informes de otros comités consultivos relacionados con la inmunización El Comité Consultivo de Tecnologías y Logística se centra en las cuestiones técnicas relativas a los indicadores de los viales de vacuna, las posibilidades de utilizar vacunas fuera de la cadena de frío y la revisión de la política relativa a los viales multidosis. El comité está examinando los indicadores de los viales de vacuna desde todos los puntos de vista, incluidos los económicos, los tecnológicos y los relacionados con los ensayos y la homologación; los usos de indicadores que cambian según la temperatura, el tiempo transcurrido, o ambos, en otros contextos industriales; la correlación entre la actividad de la vacuna y la información que dan los indicadores del vial de vacuna, y el desarrollo de testigos de congelación para viales. El uso de vacunas fuera de la cadena de frío no suprimirá esta, pero permitirá una mayor flexibilidad y la homologación de determinadas vacunas en diversas circunstancias según su termoestabilidad. Se está llevando a cabo un estudio piloto de la vacuna antihepatítica B a fin de mejorar su termoestabilidad y definir un modelo de reglamentación que sirva de base a una política más general. El comité recomendó proceder por etapas en la revisión de la política sobre viales multidosis; en el marco de dicha revisión habría que evaluar el diseño de un testigo visual que ayude a los trabajadores sanitarios a identificar las vacunas deben desecharse, la presentación de las vacunas a la que debe darse preferencia con miras a la precalificación, y un método basado en reglas para clasificar los viales multidosis. El SAGE felicitó al Comité Consultivo de Tecnologías y Logísticas por los progresos logrados y subrayó la importancia de su trabajo para los programas. Destacó, asimismo, la necesidad de que este comité colabore estrechamente con otras entidades de la OMS, como el equipo de precalificación, el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos y el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS), así como con los programas de los países. El Presidente del Comité Consultivo de la OMS sobre Investigación Cuantitativa relacionada con la Inmunización y las Vacunas (QUIVER)4 notificó que el comité había examinado modelos matemáticos de la eficacia, en diversas zonas geográficas, de una estrategia de contención de la pandemia de gripe basada en la distribución de cantidades limitadas de vacuna contra la gripe pandémica asociada a medidas no farmacológicas como la reducción de los contactos sociales. Se evaluaron varios modelos para estimar el impacto sobre la carga de morbilidad, con especial atención a la tos ferina, la rubéola y el sarampión. El comité examinó, asimismo, los modelos en los que se basan los criterios para introducir una segunda dosis sistemática de vacuna antisarampionosa. Se aprobaron y publicaron unas directrices para la evaluación económica de las vacunas.5
Las áreas en las que se imponen nuevos estudios son, en particular, los métodos de evaluación de las estimaciones de la cobertura vacunal, los modelos que permitan estimar el riesgo de brotes de poliomielitis derivados de una cepa vacunal tras la erradicación de la enfermedad, el impacto de las estrategias de inmunización basadas en la vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI), y la evaluación de las consecuencias económicas y la repercusión sobre los sistemas de salud de una iniciativa mundial dirigida a erradicar el sarampión. El SAGE subrayó la necesidad de colaborar estrechamente con el comité QUIVER, habida cuenta del interés de sus trabajos para la formulación de políticas. El grupo debe recibir completa información sobre los postulados fundamentales y plenas garantías de que los datos y los métodos utilizados en los modelos que sirven de base a las decisiones de políticas son adecuados. También se presentó al SAGE un informe del GACVS.6 Informe de la Alianza GAVI El Director Ejecutivo de Políticas y Desempeño de la Alianza GAVI informó de que ha concluido la transición de una secretaría con sede en el UNICEF a una fundación suiza independiente. Los dos antiguos consejos de la Alianza GAVI se han fusionado en un único órgano de gobierno y se ha instaurado una nueva estructura del comité. El Presidente del SAGE participará en el Comité de Programas y Políticas de la Alianza GAVI sin derecho a voto para que este órgano y el SAGE coordinen mejor sus actividades. Se ha creado un equipo de trabajo sobre datos para asesorar en diversas cuestiones relacionadas con el uso que la Alianza GAVI hace de los datos, componente clave tanto de la financiación del apoyo a los servicios de inmunización (ISS), que se basa en el desempeño teniendo en cuenta los datos de los países, como de la determinación general de la contribución de la Alianza GAVI a la reducción de la carga de morbilidad y la mortalidad. La financiación del ISS se suspendió a raíz de un artículo publicado sobre la escasa fiabilidad de los datos y se ha restablecido en la mayoría de los países en los que se ha examinado exhaustivamente la exactitud de aquellos y se ha considerado aceptable. Está previsto colaborar con los países que siguen teniendo problemas con la calidad de los datos. Se están revisando los criterios para poder obtener financiación de la Alianza GAVI con objeto de que el consejo pueda tomar una decisión en su reunión de octubre. Durante el año 2009 se modificará el diseño de la partida de ISS y de las auditorías de calidad de los datos, y se analizarán los medios de financiación de la Alianza GAVI en el contexto de la crisis financiera mundial. Impacto del fortalecimiento de las funciones normativas y de formulación de políticas de la OMS en materia de inmunización: informe de un grupo de interesados En 2005, el Departamento de IVB de la OMS, con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates y de elementos esenciales de la OMS, decidió poner en marcha un proyecto de fortalecimiento de las funciones normativas y de formulación de políticas de la OMS en materia de inmunización. El objetivo clave de este proyecto de 5 años era aumentar el impacto de las recomendaciones de la OMS sobre vacunas e inmunización por medio de un marco de consultas más transparente para la formulación de políticas y de mejores métodos de comunicación de estas políticas. En este contexto, el Departamento de IVB resolvió llevar a cabo una serie de reformas destinadas a mejorar
la formulación de recomendaciones de políticas basadas en pruebas científicas y el funcionamiento de los principales órganos consultivos. Estaba prevista una evaluación independiente a mitad del proceso para evaluar los progresos en el logro de los objetivos y poder hacer frente a los posibles obstáculos. En 2008 se creó un grupo mundial independiente de interesados para determinar el impacto de las recomendaciones de políticas y de las normas y criterios establecidos por la OMS y formulados por sus principales comités consultivos. El grupo analizó una serie de documentos, entre ellos una descripción del grado de cumplimiento de las recomendaciones de políticas de la OMS por parte de los países. En sus deliberaciones, el grupo también tuvo en cuenta una encuesta llevada a cabo en los países por la empresa McKinsey and Company sobre las principales instancias decisoras nacionales. El grupo presentó al SAGE sus conclusiones y recomendaciones.7 El grupo llegó a la conclusión de que los comités consultivos de la OMS sobre la vacunación desempeñan un papel cada vez más importante en la determinación de la política mundial de vacunación. Las recomendaciones de los comités se han convertido en un paso necesario del proceso de implantación y uso de las vacunas, especialmente en los países en desarrollo y, por consiguiente, tienen un impacto claro e importante. Se debe felicitar a la OMS por la relevancia y la influencia crecientes de sus comités en el establecimiento de políticas mundiales de inmunización. El grupo de interesados recomendó que la OMS tome medidas inmediatas dirigidas a consolidar los éxitos de las reformas de sus comités consultivos sobre vacunación y a basarse en ellos para seguir adelante. Las recomendaciones se centraron en 5 ámbitos: la misión y los objetivos de los comités consultivos; la estructura de los comités y su relación con la OMS; la dotación de personal y sus agendas de trabajo; las estrategias de seguimiento y evaluación, y las comunicaciones. El grupo identificó dos áreas problemáticas: la necesidad de disponer de personal suficiente para apoyar a los comités consultivos, y la necesidad de comunicar más enérgicamente las recomendaciones del Comité. La OMS debe explicar con más claridad la relación entre sus diversos comités e implicar mejor a las oficinas de los países en la difusión de la información. El grupo solicitó a la OMS que elabore un plan de acción que fije plazos y defina resultados concretos en estos 5 ámbitos de trabajo, y que estudie inspirarse en el proceso de reforma aplicado a los comités consultivos sobre vacunación para reformar de manera similar sus otros comités normativos que formulan políticas. El SAGE llamó la atención de la OMS sobre las posibles implicaciones de algunas de las recomendaciones en los ámbitos financiero, organizacional y de recursos, y pidió que se le presentara un informe sobre la forma en que la OMS aplicará las recomendaciones del grupo. Erradicación de la poliomielitis Se presentaron al SAGE un panorama general de la situación mundial de la erradicación de la poliomielitis y actualizaciones sobre la situación en Nigeria y el Pakistán. El grupo observó signos de una mayor voluntad política y una adhesión más firme de ambos países. En Nigeria, fue el Presidente quien lanzó la reciente campaña nacional; el Gobernador del estado de Kano hizo vacunar públicamente a su hijo, y se han creado grupos especiales a nivel estatal o local en los principales estados con poliomielitis endémica bajo los auspicios de los gobernadores respectivos. Todas estas acciones dejan patente una mayor adhesión al proceso de erradicación y están empezando a dar
sus frutos: ha descendido notablemente la proporción de niños que nunca han sido vacunados contra la poliomielitis. En el estado de Kano descendió por debajo del 15% durante el primer trimestre de 2009. En el Pakistán, el Primer Ministro puso en marcha un plan de acción para la erradicación de la poliomielitis que ha logrado mejorar la cooperación intersectorial, especialmente entre las poblaciones móviles, en los grandes centros urbanos y en algunas zonas con problemas de seguridad. Todavía no se conocen todos los efectos de esta iniciativa, pero los primeros indicios apuntan a que podría corregir importantes disparidades de la cobertura vacunal. El SAGE insta a los países infectados por la poliomielitis o en los que esta es endémica a examinar los datos locales relativos a los niños que quedan sin vacunar, a fin de adoptar estrategias dirigidas específicamente a llegar hasta esos niños. En particular, señala la necesidad de mejorar el análisis de estos datos en las zonas en las que seguridad plantea problemas, con objeto de adaptar las tácticas de inmunización como mínimo cada trimestre. El SAGE está alarmado por la persistencia de la transmisión de PVS importados en algunas zonas en las que la enfermedad no era endémica anteriormente, sobre todo en Angola y el Chad. Esta situación es reflejo de deficiencias operacionales y del hecho de que no se apliquen plenamente las recomendaciones mundiales y las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud relativas a las medidas que deben adoptarse en respuesta a la importación de PVS. Las nuevas recomendaciones que figuran en la publicación de la OMS Viajes internacionales y salud y que propugnan la vacunación de los viajeros con la vacuna antipoliomielítica oral (VPO) son oportunas y les ofrecen a los países una base para elaborar políticas relativas a los viajeros que llegan a zonas infectadas o las abandonan. El SAGE propuso que en la próxima reunión se examine la propagación internacional de la poliomielitis. El SAGE destacó que en esta fase de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, todas las zonas infectadas deberían utilizar únicamente la VPO trivalente o la VPO monovalente recomendada que han sido precalificadas por la OMS. El SAGE alentó a la Alianza GAVI a coordinar mejor el fortalecimiento del sistema de salud (HSS) y el ISS en las zonas en las que hay mayor riesgo de reintroducción del PVS, a fin de ampliar la cobertura general de la inmunización y reducir el riesgo de propagación en caso de importación. El grupo de trabajo sobre la VPI presentó un marco para la evaluación de las diversas opciones en materia de política vacunal después de la erradicación. El SAGE felicitó al grupo por esta labor, pero le instó a prestar especial atención a las incertidumbres de los modelos matemáticos relativos a los riesgos de aparición de poliovirus derivados de una cepa vacunal. Aunque las considera ambiciosas, el SAGE está de acuerdo con las propuestas de elaboración de un documento de posición de la OMS sobre la vacuna antipoliomielítica en abril de 2010 y de formulación de recomendaciones en abril de 2011 sobre el uso de la VPI en entornos de ingresos bajos después de la erradicación. Vacunación contra la hepatitis B Se informó al SAGE de las actividades recientes del grupo de trabajo sobre hepatitis B, así como de los fundamentos científicos de la prevención de la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B (VHB) mediante una vacunación que comienza en el nacimiento y de la protección a largo plazo frente a la infección por el VHB y sus secuelas. El
grupo de trabajo ha llevado a cabo análisis sistemáticos de la bibliografía y ha examinado la calidad de las pruebas científicas. Recientemente, una revisión Cochrane analizó 5 ensayos controlados y aleatorizados (ECA) en los que se había estudiado la eficacia de la vacuna antihepatítica B administrada al nacer a hijos de madres infectadas por el VHB (en 4 de los ensayos se utilizó la vacuna derivada del plasma y en 1, la vacuna recombinante). En estos ECA se tomó como variable de valoración la infección por el VHB, medida por el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), y se obtuvieron pruebas científicas de calidad mediana en respaldo de la eficacia de la vacuna administrada en las primeras 24 horas de vida para prevenir la infección. La puntuación de calidad asignada a los ECA era reducida porque los métodos de aleatorización y de enmascaramiento no estaban claros y se daba poca información sobre los sujetos del estudio perdidos en el seguimiento. El grupo de trabajo sobre hepatitis B llegó a la conclusión de que: • • la vacuna antihepatítica B administrada en el nacimiento protege frente a la transmisión perinatal del VHB; la OMS debería seguir recomendando que la primera dosis de vacuna antihepatítica B se administre lo antes posible después del nacimiento, es decir, dentro de las primeras 24 horas de vida. Cuando no pueda cumplirse este plazo, la primera dosis debe administrarse lo antes posible; las inmunoglobulinas antihepatitis B protegen frente a la infección perinatal por el VHB, pero, por motivos de suministro, seguridad y coste, en la mayoría de los casos no es posible utilizarlas.
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El SAGE recomendó introducir las modificaciones siguientes en el documento de posición de la OMS sobre las vacunas antihepatíticas B: • en todas las regiones del mundo, la transmisión perinatal es responsable de una proporción considerable de las infecciones crónicas por el VHB. En consecuencia, todos los neonatos deberían recibir la primera dosis de vacuna antihepatítica B lo antes posible (dentro de las primeras 24 horas de vida). Esta dosis debería ir seguida de 2 o 3 dosis más para completar la serie; los programas de inmunización deberían colaborar con los programas de salud maternoinfantil para promover la administración de la «dosis de nacimiento» de la vacuna antihepatítica B.
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El SAGE recomendó, asimismo, utilizar la administración de la dosis de nacimiento de la vacuna antihepatítica B dentro del plazo prescrito (es decir, dentro de las primeras 24 horas de vida) como criterio para valorar el desempeño de todos los programas de inmunización. Es preciso fortalecer los sistemas de notificación y seguimiento para mejorar la calidad de los datos sobre la dosis de nacimiento. En lo que respecta a la duración de la protección que brinda la vacuna contra la hepatitis B administrada a los neonatos para prevenir la infección y sus secuelas, se ha identificado un ECA realizado en Gambia y en el que participaron 120 000 sujetos. Un análisis intermedio llevado a cabo en un subgrupo a los 15 años mostró que la vacuna protegía eficazmente frente a la infección (67,0%, intervalo de confianza [IC] del 95%: 58,2–74,6%, medida por la presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de la hepatitis B [anti-HBc]) y la infección crónica (96,6%, IC 95%: 91,5–100%, frente al HBsAg). Una revisión de 37 estudios observacionales en los que se utilizaron vacunas derivadas del plasma y vacunas recombinantes mostró resultados coherentes de
la protección a largo plazo contra la infección. Cuando se utilizó el proceso GRADE, las pruebas científicas que apoyaban la eficacia de una primovacunación antihepatítica B para prevenir la infección por el VHB 15 años después de la vacunación de los neonatos fueron consideradas de alta calidad. Las pruebas que apoyaban la eficacia de una primovacunación antihepatítica B para prevenir la infección por VHB hasta 22 años después de la vacunación de los neonatos eran de baja calidad. La persistencia de anticuerpos anti-HBs no es un buen criterio para determinar si se necesitan dosis de recuerdo de la vacuna antihepatítica B. La memoria inmunológica persiste, como lo demuestra la respuesta anamnésica obtenida. La eficacia de la vacuna antihepatítica B declina en la adolescencia, pero se mantiene alta frente a la infección y la enfermedad crónicas por el VHB a lo largo del tiempo, y se notifican muy pocos casos. Los datos sobre la duración de la inmunidad siguen siendo incompletos. El SAGE concluyó que nada indicaba la necesidad de incluir una dosis de recuerdo de la vacuna antihepatítica B en los programas de inmunización sistemática. Sarampión El SAGE declaró estar muy preocupado por la importante disminución de la financiación para la lucha contra el sarampión desde 2008. La responsabilidad de mantener los impresionantes avances logrados en la reducción de la mortalidad debida al sarampión les corresponde tanto a los donantes internacionales como a los gobiernos nacionales. Si no se garantizan unos recursos suficientes para financiar las actividades programáticas previstas para 2009 y más adelante, se producirá un recrudecimiento del sarampión que irá asociado a un aumento de la mortalidad entre los niños pequeños que pondrá en peligro el logro del cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio. El SAGE estudió las conclusiones del grupo de trabajo sobre el sarampión. El análisis que este ha realizado de la evolución en los países en combinación con una modelización matemática ha permitido definir unos criterios que los países y las regiones pueden utilizar para tomar decisiones racionales relativas a: (i) el momento de empezar a administrar una segunda dosis de vacuna que contenga antígeno del virus del sarampión a través de los servicios sistemáticos (MCV2 sistemática), (ii) la edad óptima para administrar la MCV2 sistemática, y (iii) el momento en el que pueden suspenderse las campañas de vacunación regulares (también denominadas actividades suplementarias de inmunización o ASI) para sustituirla por la vacunación sistemática con la MCV2. En un documento de posición revisado de la OMS sobre la utilización de la vacuna antisarampionosa se incluirán las recomendaciones siguientes. Puede añadirse la MCV2 al calendario de inmunización sistemática en los países en los que la cobertura de una dosis de vacuna que contiene antígeno del virus del sarampión (MCV1) haya sido igual o superior al 80% a nivel nacional durante tres años consecutivos según las estimaciones de la OMS y el UNICEF. Los países que no cumplen este criterio deben dar prioridad a la mejora de la cobertura de la MCV1 y llevar a cabo campañas de gran calidad, en lugar de añadir la MCV2 a su calendario sistemático. Dado que la adición de la MCV2 sistemática cubre una sola cohorte de nacimientos y hace falta tiempo para lograr una tasa de cobertura elevada, los países no deben poner fin a las campañas regulares en tanto no se haya logrado una alta cobertura de la MCV2 sistemática. Se debe seguir vigilando el aumento del número de sujetos sensibles tras la
introducción de la inmunización sistemática con la MCV2, y es preciso llevar a cabo una campaña antes de que el número de niños sensibles de edad preescolar llegue a ser el mismo que el de una cohorte de nacimientos. Según lo constatado en la Región de las Américas, es posible eliminar el sarampión gracias a una cobertura uniformemente alta de la MCV1 (>90–95%) y unas campañas regulares de gran calidad. Por consiguiente, la adición de la inmunización sistemática con la MCV2 no es absolutamente necesaria para lograr las metas en materia de reducción de la mortalidad o para detener la transmisión del sarampión. No obstante, un país puede decidir añadir la MCV2 a su calendario de inmunización sistemática (al tiempo que sigue organizando campañas) por una o más de las razones siguientes: (i) para ralentizar el aumento del número de niños sensibles, con lo que se alarga el intervalo entre campañas; (ii) para organizar progresivamente menos campañas, y en último término suprimirlas, una vez que pueda mantenerse una alta tasa de inmunidad (>93– 95%) sólo con un calendario sistemático de 2 dosis; y (iii) para instaurar una consulta de revisión durante el segundo año de vida. Antes de que un país incorpore la MCV2 a su calendario de inmunización sistemática, un comité nacional de inmunización debe llevar a cabo un estudio en profundidad, junto con la Oficina Regional de la OMS, el CGTI regional, o ambos, para determinar a qué edad conviene administrar esta dosis, hallar un denominador exacto si se administra en el momento de comenzar la escuela, instaurar un sistema de registro de las dosis administradas tanto para el interesado (por ejemplo, utilizando una tarjeta de vacunación) como para el sistema de salud (por ejemplo, creando un registro de vacunaciones), y formar al personal sanitario para que las dosis se programen en el momento indicado y sea posible localizar a los niños que no están inmunizados. Los países en los que sigue habiendo transmisión del sarampión y se administra la MCV1 a los 9 meses de edad deberían vacunar sistemáticamente con la MCV2 a los 15–18 meses de edad. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 1 mes. La administración sistemática de la MCV2 durante el segundo año de vida reduce la tasa de acumulación de niños sensibles y el riesgo de brotes de sarampión. En los países con una transmisión muy reducida del sarampión (es decir, donde la enfermedad está casi eliminada) y en los que, por tanto, el riesgo de infección entre los neonatos es bajo, puede administrarse la MCV1 a los 12 meses para aprovechar que las tasas de seroconversión son más altas a esa edad que a los 9 meses. En esta situación, la edad óptima para la administración sistemática de la MCV2 se basa en consideraciones programáticas que permitirán conferir a la población la mayor inmunidad frente al sarampión. La administración de la MCV2 entre los 15 y los 18 meses de edad confiere una protección precoz, frena la acumulación de niños pequeños sensibles y puede hacerse coincidir con una consulta médica programada para otras intervenciones sanitarias sistemáticas. Si la cobertura de la MCV1 es alta (>90%) y también lo es la tasa de escolarización (>95%), la administración sistemática de la MCV2 al comenzar la escuela puede ser una estrategia eficaz para lograr una alta cobertura. En cualquier caso, se recomienda verificar sistemáticamente el estado vacunal de todos los niños en el momento en el que son escolarizados para asegurarse de que han recibido al menos dos dosis de vacuna antisarampionosa y las otras vacunas indispensables. Los países que se han basado en campañas regulares para lograr una alta tasa de inmunidad en la población no deben pensar en suspender estas campañas más que si la cobertura de la MCV1 y la MCV2 sistemática supera el 90–95% a nivel nacional durante al menos 3 años consecutivos según las estadísticas más exactas de las que se
disponga (por ejemplo, una encuesta poblacional correctamente realizada o estimaciones de la OMS y el UNICEF). Antes de poner fin a las campañas, un comité nacional de inmunización debe estudiar, junto con la Oficina Regional de la OMS, el CGTI regional, o ambos, los puntos siguientes: los datos históricos de la cobertura vacunal (para la MCV1, la MCV2 sistemática y las campañas) tanto a nivel nacional como distrital, el grado de heterogeneidad de la cobertura de la vacunación sistemática entre los distritos, el perfil inmunitario de la población, las previsiones de la tasa de acumulación de sujetos sensibles en ausencia de campañas, la epidemiología del sarampión y el desempeño del sistema de vigilancia de este. Las decisiones dirigidas a modificar la política y los calendarios de vacunación antisarampionosa deberían basarse en un análisis de los datos recopilados a nivel de distrito, y el SAGE subrayó la importancia de mejorar la calidad de la información sobre cobertura vacunal en los distritos y de la vigilancia de la enfermedad. El SAGE examinó el programa de trabajo destinado a fijar un objetivo de eliminación del sarampión a escala mundial y analizó la definición más adecuada de «eliminación mundial del sarampión». Acordó que el término correcto desde el punto de vista técnico para describir la interrupción de la transmisión del sarampión en todo el mundo es «erradicación», que debería sustituir a «eliminación mundial». Aprobó el amplio programa de trabajo previsto para determinar la factibilidad de la erradicación del sarampión y señaló la importancia de llevar a cabo una evaluación metódica y detenida antes de emprender un programa de erradicación del sarampión. Además, el SAGE destacó la necesidad de asegurarse de que la OMS y los donantes desbloqueen los recursos antes de fijar un objetivo de erradicación del sarampión. Vacunación antirrotavírica En 2005, el SAGE analizó los datos de ensayos clínicos llevados a cabo en América Latina, Europa y los Estados Unidos con dos vacunas antirrotavíricas vivas atenuadas por vía oral: Rotarix (GlaxoSmithKline) y RotaTeq (Merck & Co., Inc.).8 Habiendo observado que la eficacia de las vacunas vivas por vía oral variaba de unas poblaciones a otras, el SAGE estimó razonable adoptarlas únicamente en las regiones en las que se hayan llevado a cabo con éxito ensayos de eficacia de fase III. Por consiguiente, recomendó que se incluyeran las vacunas antirrotavíricas en los programas nacionales de inmunización de los países en los que los datos sobre eficacia de la vacuna autoricen a pensar que tiene importantes repercusiones en la salud pública; señaló, además, que era urgente obtener este tipo de datos en África y Asia. Posteriormente se llevaron a cabo ensayos en países en desarrollo representativos de Asia y África, incluidos países que tienen una alta mortalidad de menores de un año e infantil, en los que las condiciones sanitarias son deficientes, las enfermedades diarreicas causan una mortalidad importante y la prevalencia del VIH en las embarazadas es elevada. Desde entonces, se ha evaluado Rotarix en Sudáfrica y Malawi; RotaTeq se está evaluando en Ghana, Kenya y Malí, así como en Bangladesh y Viet Nam. Está previsto disponer de los resultados de todos los ensayos con RotaTeq de aquí al tercer trimestre de 2009. En noviembre de 2008, el SAGE solicitó un informe detallado sobre los ensayos con Rotarix en Sudáfrica y Malawi para determinar si las recomendaciones relativas al uso de las vacunas antirrotavíricas podrían ampliarse a otras poblaciones.9 Un grupo
especial de expertos analizó toda la documentación científica relacionada con la cuestión hasta comienzos de 2009 y presentó una síntesis ante el SAGE en la reunión que es objeto del presente informe. Se revisaron los datos de la vigilancia posterior a la comercialización de las vacunas en Nicaragua y los Estados Unidos (RotaTeq) y en El Salvador (Rotarix). Según los datos de los Estados Unidos, la vacuna prevenía la gastroenteritis grave por rotavirus en el 85–95% de los casos. En 2008 se observó un descenso considerable de la frecuencia de casos positivos de rotavirus confirmados en laboratorio entre los menores de 5 años en comparación con el periodo 2003–2007. También descendió en grupos de edad distintos de los vacunados, lo que apunta a un posible efecto de protección colectiva. Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, la estación de los rotavirus ha comenzado más tarde y ha sido más corta de lo habitual, extendiéndose de enero a abril de 2008, y la frecuencia de casos positivos de rotavirus entre menores de 5 años ha descendido casi un 80% (mediana) en comparación con los datos de los 15 años anteriores. Un estudio de casos y controles llevado a cabo un año después de la introducción de la vacuna RotaTeq en Nicaragua puso de manifiesto una eficacia del 52–63% frente a la gastroenteritis grave por rotavirus y del 73–86% frente a la gastroenteritis muy grave por rotavirus. En un estudio de casos y controles llevado a cabo con Rotarix en El Salvador, país limítrofe, durante 2007–2008, la vacuna prevenía eficazmente la gastroenteritis grave por rotavirus en el 74% de los casos y la gastroenteritis muy grave por rotavirus en el 88%. El SAGE ha examinado, asimismo, los resultados de estudios clínicos con vacunas antirrotavíricas en poblaciones de África y Asia en las que la mortalidad infantil es alta o intermedia. En julio de 2008 terminó un ensayo de fase III con Rotarix® en el que se administraron 2 dosis, una a las 10 semanas y la segunda a las 14 semanas de edad, o 3 dosis, a las 6 semanas, 10 semanas y 14 semanas de edad, en Malawi y Sudáfrica. Las vacunas antirrotavíricas se administraron junto con otras vacunas del Programa Ampliado de Inmunización, entre ellas la VPO; no se excluyó a los lactantes positivos para el VIH y no se restringió la lactancia materna. Los datos agrupados de eficacia indican que, en niños que recibieron 2 o 3 dosis de vacuna, la protección frente a la gastroenteritis grave por rotavirus fue, en conjunto, del 61,2% (IC 95%: 44,0–73,2%); alcanzó el 76,9% (IC 95%: 56,0–88,5%) en Sudáfrica y el 49,5% (IC 95%: 19,2–68,3%) en Malawi. En conjunto, se evitaron 3 episodios de gastroenteritis grave por cada 100 lactantes vacunados (2,5 episodios/100 en Sudáfrica y 3,9 episodios/100 en Malawi). En Malawi, el descenso de las tasas era mayor pese a la menor eficacia porque la incidencia de la gastroenteritis grave por rotavirus es más alta entre los lactantes jóvenes. La eficacia frente a la gastroenteritis grave de cualquier causa era del 30,2%: se evitaron 3,7 episodios por cada 100 niños. La eficacia global de la pauta de 2 dosis era del 58,7% (IC 95%: 35,7–74,0%), con un 72,2% (IC 95%: 40,4– 88,3%) en Sudáfrica y un 49,2% (IC 95%: 11,1–71,7%) en Malawi; la eficacia global de la pauta de 3 dosis era del 63,7% (IC 95%: 42,4–77,8%), con un 81,5% (IC 95%: 55,1–93,7%) en Sudáfrica y un 49,7% (IC 95%: 11,3–72,2%) en Malawi. En noviembre de 2007, la OMS organizó una reunión consultiva de expertos para evaluar los datos de ensayos clínicos con vacunas antirrotavíricas y en la que se llegó a la conclusión de que los datos de eficacia de las vacunas podrían extrapolarse a poblaciones que se sitúan en estratos de mortalidad infantil análogos. Basándose en las pruebas científicas disponibles, el grupo especial de expertos propuso definir los estratos de mortalidad en función de las tasas de mortalidad de los niños menores de 5 años10 como se indica a continuación: alta mortalidad (cuartil superior de las tasas de
mortalidad infantil), mortalidad intermedia (cuartil siguiente) y baja mortalidad (dos últimos cuartiles). Apoyándose en su análisis de los datos, el SAGE recomienda incluir la vacunación de los lactantes contra el rotavirus en todos los programas nacionales de inmunización. Se recomienda vivamente que los países en los que las muertes por diarrea representan al menos el 10% de la mortalidad de menores de cinco años adopten la vacuna. Además, el SAGE ha constatado una correlación inversa entre las estimaciones de la eficacia de la vacuna, por un lado, y la incidencia de la enfermedad y el estrato de mortalidad, por otra. Llegó a la conclusión de que es posible extrapolar los datos de eficacia y efectividad procedentes de un estudio sobre la vacuna antirrotavírica llevado a cabo en una población de uno de los estratos al uso de la misma vacuna en poblaciones del mismo estrato. Por consiguiente, habría que obtener datos de la eficacia y la efectividad de todas las vacunas antirrotavíricas orales para cada uno de los estratos de mortalidad. El SAGE reconoció que podrían obtenerse enlazando datos, incluidos los de inmunogenicidad, una vez que se hayan definido unos criterios adecuados para evaluar las vacunas mediante datos de este tipo. El GACVS examinó en diciembre de 2008 datos de seguridad de estudios de eficacia de fase III de Rotarix y RotaTeq, así como datos de la farmacovigilancia posterior a la comercialización en Australia, América Latina y los Estados Unidos. Llegó a la conclusión de que estas vacunas son seguras y de que puede descartarse con confianza un riesgo de invaginación intestinal del orden del que se había asociado a la vacuna RotaShield.11 El comité subrayó que era importante reunir más datos de la farmacovigilancia posterior a la comercialización para descartar un riesgo de una magnitud mucho menor. Se informó asimismo al SAGE sobre la administración simultánea de vacunas antirrotavíricas vivas atenuadas por vía oral y de la VPO y otras vacunas administradas sistemáticamente en la niñez. En diversos entornos, las vacunas antirrotavíricas no redujeron la inmunogenicidad ni la seguridad de las otras vacunas. Sin embargo, la VPO parece tener un efecto inhibidor de la respuesta inmunitaria a la primera dosis de la vacuna antirrotavírica, aunque esta interferencia se compensa en gran medida tras la administración de las dosis ulteriores. En un estudio llevado a cabo en Sudáfrica con niños positivos para el VIH que recibieron Rotarix al mismo tiempo que las vacunas administradas sistemáticamente en la infancia, la vacuna antirrotavírica se toleró bien, era inmunógena y, sobre todo, no modificaba el estado clínico de la infección por el VIH. No hay datos que indiquen que la lactancia materna reduzca la protección frente a la gastroenteritis por rotavirus conferida por una u otra vacuna. Las edades efectivas de vacunación en los ensayos fundamentales estaban comprendidas entre 6 semanas y 12 semanas para RotaTeq y entre 6 semanas y 14 semanas (América Latina) o 15 semanas (Europa) para Rotarix. La edad máxima para la última dosis era de 32 semanas para RotaTeq y de 24 semanas y 6 días para Rotarix. Los datos de la farmacovigilancia posterior a la comercialización de RotaTeq en los Estados Unidos no indican un mayor riesgo de invaginación intestinal si se administra la primera dosis a la edad recomendada, esto es, entre las 6 y las 12 semanas de vida. Partiendo de estos datos, y para armonizar los calendarios de las diversas vacunas, el SAGE recomienda administrar la primera dosis de RotaTeq o de Rotarix a una edad
comprendida entre las 6 y las 15 semanas de vida. La edad máxima recomendada para la administración de la última dosis de cualquiera de estas vacunas es de 32 semanas. Esta recomendación está pendiente de análisis y confirmación por parte del GACVS. El SAGE observó que la ampliación de los límites de edad podría aumentar la cobertura real de la primera dosis en los países en desarrollo desde el 57% aproximadamente al 70%, así como la cobertura de la serie completa de vacunaciones, que pasaría del 36% al 54%. En los países que siguen el calendario de los 2 meses, los 4 meses y los 6 meses para administrar la vacuna DTP (por ejemplo, en América Latina), se ha comprobado la eficacia de 2 dosis de Rotarix, administradas a los 2 meses y a los 4 meses. Los datos presentados al SAGE sobre la eficacia de Rotarix en poblaciones con alta mortalidad de menores de 5 años incorporaban un calendario de 3 dosis a las 6 semanas, 10 semanas y 14 semanas de vida, y un calendario de 2 dosis a las 10 semanas y 14 semanas de vida. No hay pruebas de que Rotarix sea eficaz o efectiva si se administra en 2 dosis a las 6 semanas y las 10 semanas de vida. Aunque preocupa que esta pauta de 2 dosis pueda ser menos eficaz en estos lactantes (por la interferencia con la VPO o una tasa alta de anticuerpos maternos), y dado que no hay datos de la relación coste–eficacia de un calendario de 3 dosis, el SAGE considera que podrían administrarse 2 dosis de Rotarix con la primera y la segunda dosis de la DTP. Esta solución garantiza una cobertura máxima de la inmunización con la vacuna y reduce el riesgo de administración más allá del plazo aprobado. El SAGE revisará este calendario a la luz de los nuevos datos sobre su eficacia en las poblaciones de los países en desarrollo. El SAGE recomendó, asimismo, instaurar una vigilancia centinela de la gastroenteritis grave por rotavirus para hacer un seguimiento del impacto de la vacuna. Además, deberían crearse sistemas de farmacovigilancia posterior a la comercialización para detectar las posibles reacciones adversas posvacunales, incluida la invaginación intestinal. El hecho de que inicialmente no se disponga de dicha vigilancia no debería ser un obstáculo para adoptar la vacuna. El SAGE estuvo de acuerdo, además, en que las vacunas antirrotavíricas son un medio importante de reducir la diarrea grave asociada a los rotavirus, la mortalidad que causa y su incidencia en los recursos de la salud pública. El uso de la vacuna debe inscribirse en el marco de una estrategia integral de lucha contra las enfermedades diarreicas que incluye, entre otras intervenciones, mejoras en las condiciones de higiene y saneamiento, suplementos de zinc, administración de soluciones de rehidratación oral en la comunidad, y mejoras generales en la atención de los casos. Vacuna contra la gripe H5N1 El SAGE también formuló recomendaciones sobre el uso de las vacunas contra la gripe humana H5N1 homologadas actualmente durante la fase interpandémica (fase 3) a la luz de un análisis exhaustivo de los datos llevado a cabo por uno de sus grupos de trabajo. Estas recomendaciones se publicarán por separado el 12 de junio de 2009. Notas a pie 1 Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 (http://www.who.int/immunization/sage_page/en/index.html; consultado en mayo de 2009).
2 Véase Nº 1, 2008, pp. 1–16. 3 Véase Nº 15, 2009, pp. 117–132. 4 Véase Nº 22, 2008, pp. 193–208. 5 WHO guide for standardization of economic evaluations of immunization programmes. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2008 (WHO/IVB/08.14); disponible en http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_08.14/en/index.html. 6 Véase Nº 5, 2009, pp. 37–40. 7 Previous SAGE meetings. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009 (http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html; consultado en mayo de 2009). 8 Véase Nº 1, 2006, pp. 1–12. 9 Véase Nº 1–2, 2009, pp. 1–16. 10 World health statistics 2008. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2008 (también disponible en http://www.who.int/whosis/whostat/2008/en/index.html; consultado en junio de 2009). 11 Véase Nº 5, 2009, pp. 37–40.