Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées

Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Mise à jour des lignes directrices de l’OMS publiées en 2010, intitulées : Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées grâce à une meilleure fidélisation : recommandations pour une politique mondiale.

Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Mise à jour des lignes directrices de l’OMS publiées en 2010, intitulées : Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées grâce à une meilleure fidélisation : recommandations pour une politique mondiale. Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées [WHO guideline on health workforce development, attraction, recruitment and retention in rural and remote areas] ISBN 978-92-4-003139-5 (version électronique) ISBN 978-92-4-003140-1 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2021 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’oeuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’oeuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’oeuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette oeuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle oeuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. 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Catalogage à la source. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/ bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente oeuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente oeuvre. Clause générale de non-responsabilité. 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Remerciements vi Glossaire des termes ix Résumé xiv 1.0 Contexte 1 1.1 Justification 2 1.2 Précédentes recommandations pour améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées 7 1.3 Publics visés 9 1.3.1 Utilisateurs de ces lignes directrices 9 1.3.2 Parties prenantes 9 1.4 Objectifs de ces lignes directrices 9 2.0 Méthodes 11 2.1 Portée 11 2.1.1 Personnels de santé en milieu rural 12 2.1.2 Communautés rurales et reculées : considérations géographiques et définitions 12 2.1.3 Résultats d’intérêt 13 2.2 Processus de révision des présentes lignes directrices et méthodologie 14 2.2.1 Contributions aux présentes lignes directrices 14 2.2.2 Sources des données utilisées pour ces lignes directrices 15 2.3 Résultats 16 2.3.1 Examen systématique des résultats 16 2.3.2 Résultats de l’enquête sur la perception des parties prenantes 20 2.4 Formulation des recommandations 20 2.5 Formulation d’une déclaration de bonnes pratiques pour ces lignes directrices 21 2.6 Principes directeurs pour la formulation de politiques visant à améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées 21 2.6.1 Développement durable, couverture sanitaire universelle, soins de santé primaires et travail décent 22 2.6.2 Genre, équité et droits 23 2.6.3 Harmonisation avec le plan national de santé 24 2.6.4 Bien cerner les personnels de santé 24 2.6.5 Renforcer les ressources humaines pour la gestion de la santé 26 2.6.6 Responsabilité sociale dans la formation des agents de santé 28 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 29 Déclaration de bonnes pratiques destinées à améliorer la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 29 3.1 Recommandation 1 : Accueillir des étudiants d’origine rurale dans les programmes de formation des agents de santé 30 3.1.1 Justification de la recommandation 30 3.1.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 31 3.2 Recommandation 2 : Situer les établissements de formation des agents de santé plus près des zones rurales 32 3.2.1 Justification de la recommandation 33 3.2.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 33 3.3 Recommandation 3 : Faire venir les étudiants bénéficiant des programmes de formation des agents de santé dans les communautés rurales et reculées 34 3.3.1 Justification de la recommandation 35 3.3.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 36 3.4 Recommandation 4 : Aligner la formation des agents de santé sur les besoins sanitaires en milieu rural 37 3.4.1 Justification de la recommandation 37 3.4.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 38 3.5 Recommandation 5 : Faciliter la formation continue des agents de santé des zones rurales et reculées 39 3.5.1 Justification de la recommandation 39 3.5.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 40 3.6 Recommandation 6 : Permettre aux agents de santé en milieu rural d’élargir le champ de leurs activités pour mieux répondre aux besoins de leurs communautés 41 3.6.1 Justification de la recommandation 41 3.6.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 42 3.7 Recommandation 7 : Élargir l’éventail des professions des agents de santé afin de répondre aux besoins sanitaires en milieu rural 43 3.7.1 Justification de la recommandation 43 3.7.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 44 Table des matières iii 3.8 Recommandation 8 : Veiller à ce que le service obligatoire respecte les droits des agents de santé et s’accompagnent d’un soutien et de mesures incitatives appropriées 45 3.8.1 Justification de la recommandation 45 3.8.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 46 3.9 Recommandation 9 : Subordonner les aides à la formation des agents de santé à un service obligatoire dans les zones rurales et reculées 46 3.9.1 Justification de la recommandation 47 3.9.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 47 3.10 Recommandation 10 : Offrir un ensemble de mesures incitatives attrayantes pour influencer la décision des agents de santé de s’installer ou de rester dans une zone rurale ou reculée 48 3.10.1 Justification de la recommandation 48 3.10.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 49 3.11 Recommandation 11 : Améliorer les conditions de vie dans les zones rurales et reculées 50 3.11.1 Justification de la recommandation 50 3.11.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 51 3.12 Recommandation 12 : Assurer la sécurité sur le lieu de travail dans les établissements de santé des zones rurales et reculées 51 3.12.1 Justification de la recommandation 52 3.12.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 53 3.13 Recommandation 13 : Garantir un travail décent aux agents de santé dans les zones rurales et reculées 54 3.13.1 Justification de la recommandation 54 3.13.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 55 3.14 Recommandation 14 : Favoriser la constitution de réseaux de soutien aux agents de santé 56 3.14.1 Justification de la recommandation 57 3.14.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 57 3.15 Recommandation 15 : Élaborer et améliorer les parcours de carrière des agents de santé en milieu rural 58 3.15.1 Justification de la recommandation 59 3.15.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 59 3.16 Recommandation 16 : Faciliter l’échange de connaissances entre les agents de santé 60 3.16.1 Justification de la recommandation 60 3.16.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 61 3.17 Recommandation 17 : Mettre davantage en évidence l’importance des agents de santé en milieu rural 61 3.17.1 Justification de la recommandation 62 3.17.2 Considérations relatives à la mise en œuvre 62 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions 63 4.1 Pertinence : quelles sont les interventions qui répondent le mieux aux priorités nationales et aux attentes des agents de santé et des communautés rurales ? 65 4.2 Acceptabilité : quelles sont les interventions acceptables aux plans politique et socioculturel auxquelles adhèrent le mieux les parties prenantes ? 65 4.3 Faisabilité : quelles sont les interventions pour lesquelles il y a le moins d’obstacles à leur mise en œuvre ? 68 4.4 Accessibilité financière : quelles sont les interventions rentables et quelle est leur incidence budgétaire ? 69 4.5 Efficacité : les complémentarités et les conséquences involontaires possibles entre les différentes interventions ont-elles été prises en compte ? 69 4.6 Impact : quels indicateurs faut-il appliquer pour mesurer l’impact des interventions dans le temps ? 70 4.7 Plans pour la diffusion et la mise en œuvre de ces lignes directrices 72 4.7.1 Diffusion 72 4.7.2 Suivi et évaluation 72 5.0 Programme de recherche 73 5.1 Élargir la base de données 73 5.2 Intégrer la question de l’accès aux agents de santé en milieu rural dans les systèmes de santé et la recherche sur les résultats sanitaires 73 5.3 Assurer des évaluations rigoureuses et bien conçues 74 6.0 Mise à jour de ces lignes directrices 75 Références bibliographiques 76 iv Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Tables Tableau 1.1 Appels internationaux à l’action relative aux agents de santé 5 Tableau 1.2 Catégories d’interventions utilisées pour améliorer l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales ou reculées (Lignes directrices de 2010) 7 Tableau 1.3 Parties prenantes ayant une influence sur la politique relative aux personnels de santé dans les régions rurales et reculées 10 Tableau 2.1 Extrants et résultats d’intérêt 13 Tableau 2.2 Répartition géographique des études individuelles sur lesquelles portaient le premier examen et l’examen systématique actualisé, par région de l’OMS 18 Tableau 2.3 Professions des agents de santé représentées dans les études sur lesquelles portaient les examens systématiques 18 Tableau 4.1 Mesurer les résultats des interventions visant à la fidélisation en milieu rural 64 Tableau 4.2 Rôles et responsabilités des parties prenantes dans la conception et la mise en œuvre de stratégies visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées (exemples) 66 Tableau 4.3 Questions et indicateurs pour l’évaluation et le suivi des interventions visant à améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation 71 Figures Figure 2.1 Graphiques PRISMA : premier examen systématique (à gauche) et examen systématique actualisé (à droite) 17 Figure 2.2 Études des différentes professions du secteur de la santé 19 Figure 2.3 Facteurs influant sur la décision de s’installer dans une zone rurale, d’y rester ou d’en partir 25 Annexes Web (disponibles en anglais uniquement) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/341112/9789240024243-eng.pdf Annexe A. Lignes directrices et outils de l’OMS étayant les lignes directrices Annexe B. Question suivant le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et contexte) Annexe C. Membres du groupe de pilotage, du groupe d’élaboration des lignes directrices et du groupe de révision externe, et gestion des conflits d’intérêts Annexe D. Auteurs de l’examen systématique actualisé (2010-2019) Annexe E. Liste de contrôle des critères à respecter avant de formuler une recommandation de bonne pratique, élaborée par le groupe de travail GRADE Annexe F. Évolution de la recommandation Annexe G. Synthèse des bases factuelles Annexe H. Synthèses des données factuelles pour les tableaux de décision v Contents Ces lignes directrices font partie du programme de travail de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) relatif aux ressources humaines pour la santé. L’idée de réviser ces lignes directrices a été lancée par James Campbell (Directeur du Département des ressources humaines pour la santé de l’OMS). La coordination générale du processus d’élaboration de ces lignes directrices a été assurée par Michelle McIsaac (Économiste, Département des ressources humaines pour la santé de l’OMS). Remerciements Comité directeur de l’OMS Un Comité directeur de l’OMS a mené les activités suivantes : élaboration de la proposition liée à la planification de ces lignes directrices, détermination des membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices et du Groupe chargé de l’examen externe, organisation des réunions du Groupe d’élaboration des lignes directrices et contribution à la rédaction du présent document. Le Comité directeur se composait des fonctionnaires de l’OMS suivants : Adam Ahmat, Conseiller régional, Ressources humaines pour la santé et la planification, Bureau régional OMS de l’Afrique ; Onyema Ajuebor, Responsable technique, personnels de santé, siège de l’OMS ; Shannon Barkley, Responsable technique, Services et systèmes cliniques, siège de l’OMS ; Gulin Gedik, Conseiller régional, Développement des ressources humaines pour la santé, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale ; Jose Francisco Garcia Gutierrez, Conseiller, Développement des ressources humaines, Organisation panaméricaine de la Santé ; Indrajit Hazarika, Conseiller régional, Politiques relatives aux personnels de santé, Bureau régional OMS du Pacifique occidental ; Margrieta Langins, Conseiller, Personnels des soins de santé primaires, Bureau régional OMS de l’Europe ; Inke Mathauer, Spécialiste principal du financement de la santé, Financement de la santé, siège de l’OMS ; Michelle McIsaac, Économiste, Personnels de santé, siège de l’OMS (Administratrice technique responsable); Tomas Zapata, Conseiller régional, Ressources humaines pour la santé, Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est ; Pascal Zurn, Coordonnateur, Personnels de santé, siège de l’OMS. Groupe d’élaboration des lignes directrices Le Groupe d’élaboration des lignes directrices a réalisé les activités suivantes : définition de portée de ces lignes directrices, examen de résumés des données factuelles, élaboration des recommandations et révision du document présentant les lignes directrices. Les membres de ce groupe étaient les suivants : Elie Akl, Université américaine de Beyrouth, Liban (méthodologue et coprésident) ; Ian Couper, Département de la santé mondiale, Université de Stellenbosch, Le Cap, Afrique du Sud ; Gilles Dussault, Institut d’hygiène et de médecine tropicale, Lisbonne, Portugal ; Mayara Floss, Rural Seeds et WWPRP, Porto Alegre, Brésil; Amel Gesmalla, Direction des ressources humaines pour la santé, ministère de la Santé, Soudan ; Michael Glasser, Université de l’Illinois, Illinois, États-Unis d’Amérique ; Mona Gupta, Centre national de ressources des systèmes de santé, Ministère de la Santé et du Bien-être familial, New Delhi, Inde ; Margaret Phiri, Seed Global Health, Lilongwe, Malawi ; Roger Strasser, École de médecine du Nord de l’Ontario, Ontario, Canada ; Julia Tainjoki- Seyer, Association médicale mondiale, France ; Viroj Tangcharoensathien, Programme de politique sanitaire internationale, Ministère de la Santé publique, Thaïlande (coprésident) ; Paul Worley, Direction pour l’accès aux agents de santé en milieu rural, Australie. vi Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Groupe chargé de l’examen externe Les experts suivants ont participé à l’examen externe de ces lignes directrices : Edson Araujo, Groupe de la Banque mondiale, États-Unis d’Amérique ; James Buchan, Université de technologie, Sydney, Australie ; Mushtaque Raza Chowdhury, Université BRAC, Bangladesh ; Aïssa Diarra, Laboratoire d’étude et de recherche sur les dynamiques sociales et le développement local, Niger ; Marjolein Dieleman, Institut royal des tropiques, Pays-Bas ; Des Gorman, Université d’Auckland, Nouvelle-Zélande ; Zhang Guangpeng, Centre national de recherche sur le développement de la santé, Chine ; Luis Huicho, Université Cayetano Heredia, Pérou ; Sue Kildea, Université Charles Darwin, Australie ; Kristïne Klavina, Ministère de la santé, Lettonie ; Sabina Knight, Centre de l’Université James Cook pour la santé dans les régions rurales et reculées, Australie ; Akiko Maeda, Consultant indépendant, Canada ; Tim Martineau, École de médecine tropicale de Liverpool, Royaume-Uni ; Alireza Mirzasadeghi, Ministère de la Santé et de l’Education médicale, République islamique d’Iran ; Sulakshana Nandi, Réseau de ressources en santé publique, Inde ; Steve Reid, Université de Le Cap, Afrique du Sud ; Moises A. Santos- Peña, Hôpital général universitaire Gustavo Aldereguia, Cuba ; Ruy Guilherme Silveira de Souza, Université fédérale de Roraima, Brésil ; Emma Stokes, Université du Qatar, Qatar ; Syed Raza Mahmood Zaidi, Ministère des services de santé nationaux, de la réglementation et de la coordination, Pakistan. Personnel et consultants de l’OMS Le personnel et les consultants de l’OMS suivants ont contribué à l’élaboration de ces lignes directrices : Judie Diah (soutien administratif), Chukwuemeka Onyedike (soutien technique et rédaction), Sonali Reddy (soutien à la communication). Équipe chargée de l’examen des données L’examen des données factuelles a été dirigé par Sarah Strasser, Université du Queensland, Australie, avec les contributions de Marni Austin, Université du Queensland ; Hollie Bendotti, Université du Queensland ; Gary Bourke, Université Monash, Australie ; David Campbell, Australian College of Rural and Remote Medicine, Australie ; Narelle Campbell, Université Flinders, Australie ; Alan Bruce Chater, Université du Queensland ; Hwee Sin Chong, Service médical rural du Queensland, Hôpital et service de santé de Darling Downs, Australie ; Jacqueline Cribb, Université du Queensland ; Kay Cumming, Université du Queensland ; Barbara Jean Doty, Université de Washington, États-Unis d’Amérique ; Diann Eley, Université du Queensland ; Jay S. Erikson, Université de Washington, États-Unis d’Amérique ; Anastasia Florentis, École de médecine du Nord de l’Ontario, Canada ; Mayara Floss, Grupo Hospitalar Conceição, Brésil ; Katie Goot, Université du Queensland ; Jane Greacen, Cunninghame Arm Medical Centre, Australie ; Yvonne Jonk, Université du Maine du Sud, États- Unis d’Amérique ; Kean Khoo, Queensland Health, Australie ; Srinivas Kondalsamy- Chennakesavan, Université du Queensland ; Margaret Lamb, Université du Queensland ; Randall Longenecker, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine, États-Unis d’Amérique ; Matthew McGrail, Université du Queensland ; Bushra Nasir, Université du Queensland ; Riitta Partanen, Université du Queensland ; Davis Patterson, Université de Washington, États-Unis d’Amérique ; Dilum Rajapalisha, Université du Queensland ; David Schmitz, Université du Dakota du Nord, États- Unis d’Amérique ; David Shaker, Université du Queensland ; Felicity Strasser, École de médecine du Nord de l’Ontario, Canada ; Roger Strasser, École de médecine du Nord de l’Ontario, Canada ; Patricia Stuart, Université du Queensland ; Maree Toombs, Université du Queensland ; George Tucker, Université du Queensland ; Anna Tynan, Darling Downs Health, Australie. vii Remerciements Un examen systématique de l’importance accordée, des préférences, de la faisabilité et de l’acceptabilité concernant les politiques de recrutement et de fidélisation des agents de santé dans les zones mal desservies a été réalisé. Celui-ci a été mené par Amena El- Harakeh, Université américaine de Beyrouth, Liban, avec la contribution de Firas Abadi, Université américaine de Beyrouth ; Onyema Ajuebor, Département des ressources humaines pour la santé, siège de l’OMS ; Elie A. Akl, Université américaine de Beyrouth ; Zeina Chehade, Université américaine de Beyrouth ; Michelle McIsaac, Département des ressources humaines pour la santé, siège de l’OMS ; et Mohamed Moustafa Khamis, Université américaine de Beyrouth. Enfin, une enquête a été menée sur l’amélioration de l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées, en ce qui concerne le caractère important, faisable et acceptable des interventions jugé par les parties prenantes. Cette enquête a été menée par Onyema Ajuebor, Département des ressources humaines pour la santé, siège de l’OMS, avec la contribution d’Elie A. Akl, Université américaine de Beyrouth, Liban ; Mathieu Boniol, Département des ressources humaines pour la santé ; Michelle McIsaac, Département des ressources humaines pour la santé ; et Chukwuemeka Onyedike, Département des ressources humaines pour la santé. Autres remerciements D’autres personnes ont contribué aux aspects méthodologiques ou à l’examen par les pairs, ainsi qu’à des sections spécifiques de ces lignes directrices : Rebekah Thomas Bosco, Comité d’examen des lignes directrices, Secrétariat de l’OMS ; Ibadat Dhillon, Département des ressources humaines pour la santé de l’OMS ; Amena El-Harakeh, Université américaine de Beyrouth, Liban ; Siobhan Fitzpatrick, Département des ressources humaines pour la santé, OMS ; et Susan Norris, Comité d’examen des lignes directrices, Secrétariat de l’OMS. Financement La production de ce document a été rendue possible grâce au soutien financier de l’Allemagne, de la Norvège et du partenariat CSU (Belgique, Union européenne, France, Irlande, Japon, Luxembourg, Royaume-Uni et OMS). viii Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Cliniciens ayant reçu une formation médicale accélérée Dans plusieurs professions, il existe des cliniciens ayant reçu une formation médicale accélérée, notamment chez les cliniciens, les assistants médicaux et les associés cliniques. Ceux-ci sont formés dans le cadre d’un programme concentré de formation à la santé propre à une région, en vue de fournir des services spécifiques adaptés au contexte.a Accès Perceptions et expériences des populations quant à la facilité avec laquelle elles accèdent aux services ou aux établissements de santé, en ce qui concerne leur localisation, le temps qu’il faut pour y accéder et leur facilité d’accès.b Attraction (en milieu rural) Influence exercée sur les préférences des étudiants ou des agents de santé pour les inciter à exercer dans des zones rurales ou reculées, généralement en suscitant leur intérêt ou en multipliant les facteurs d’attraction. Disponibilité Offre et disponibilité appropriées d’agents de santé ayant toutes les compétences et aptitudes nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population. Ensemble d’interventions Interventions fondées sur des données factuelles regroupées sous forme d’ensemble. Lorsque ces interventions sont mises en œuvre ensemble, elles produisent de meilleurs résultats que si elles le sont séparément.c Participation de la communauté Processus consistant à nouer des partenariats permettant aux parties prenantes de travailler ensemble pour traiter de questions liées à la santé et promouvoir le bien-être et obtenir ainsi un impact et des résultats sanitaires positifs.d Perfectionnement professionnel continu Formation consistant en une actualisation clinique ou des activités éducatives, et permettant également d’acquérir de nombreuses compétences dans des domaines comme la recherche et la rédaction de documents scientifiques, les soins aux patients dans un cadre multidisciplinaire, les pratiques professionnelles et éthiques, la communication, la capacité à diriger, l’aptitude à la gestion et les qualités comportementales, le renforcement de l’esprit d’équipe et l’utilisation des technologies de l’information.e Glossaire des termes ix Glossaire des termes Travail décent Selon l’OIT, le travail décent suppose un emploi productif, qui apporte un juste revenu, la sécurité au travail et une protection sociale pour les familles, de meilleures perspectives d’épanouissement personnel et d’intégration sociale, la liberté, pour les travailleurs, d’exprimer leurs préoccupations, de s’organiser et de participer aux décisions qui influent sur leur existence, ainsi que l’égalité des chances et de traitement pour tous, hommes et femmes.f Perfectionnement (personnels) Renforcement de la formation, des compétences et des performances des agents de santé. Champ d’activité élargi Renforcement ou acquisition de compétences ou d’expertise dépassant le champ d’activité actuellement reconnu. Agents de santé Toute personne participant à des actions dont l’intention première est d’améliorer la santé.g Enseignement interprofessionnel Lorsque deux professionnels de la santé ou plus apprennent les uns des autres et les uns avec les autres. Équipe multidisciplinaire Groupe d’agents de santé de différentes disciplines, travaillant ensemble pour fournir un service spécifique. Soins centrés sur la personne Approche des soins consistant à adopter consciemment le point de vue des personnes, des aidants, des familles et des communautés, lesquels sont considérés comme participant aux, et bénéficiaires des, systèmes de santé fiables répondant à leurs besoins et préférences de manière humaine et globale.h Modèle de soins de santé primaires Modèle de soins qui répond aux besoins sanitaires des personnes via des soins complets comprenant la promotion et la protection, des soins curatifs et de réadaptation et des soins palliatifs tout au long de la vie, tout en tenant compte des déterminants généraux de la santé (comportementaux, économiques et sociaux), et en donnant, au bout du compte, aux personnes les moyens d’être dans le meilleur état de santé possible, grâce à la défense de leurs intérêts et à leur participation active.i Facteurs d’attraction Facteurs qui attirent une personne vers une nouvelle destination, par exemple, de meilleures possibilités d’emploi, des perspectives de carrière, des incitations financières et non financières, de meilleures conditions de vie ou de travail ou un environnement plus stimulant.j x Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Facteurs de départ Facteurs qui incitent une personne à quitter un endroit, notamment la perte d’opportunité d’emploi, les faibles salaires, les mauvaises conditions de vie ou de travail, ou le manque de possibilités pour scolariser les enfants.g Recommande Terme utilisé pour les « recommandations fortes » qui devraient être mises en œuvre par pratiquement tous les utilisateurs de ces lignes directrices. Recrutement Processus de recrutement et d’affectation efficaces des agents de santé. Règlementation Peut être définie de manière globale pour désigner tout contrôle gouvernemental sous forme d’outils législatifs, administratifs, juridiques ou politiques. Sujets de santé en milieu rural Sujets propres au milieu rural, comprenant des questions liées à la ruralité, à l’épidémiologie, aux aspects sociaux et culturels de la santé en milieu rural, aux aspects pratiques de l’accès aux soins de santé (par exemple, les difficultés de transport), aux compétences nécessaires dans les zones rurales et reculées, et à la gestion des urgences. Fidélisation en milieu rural Agents de santé restant en poste en milieu rural pendant un certain temps. Parcours de formation en milieu rural Programmes permettant aux étudiants qui envisagent d’exercer en milieu rural de suivre leur formation en milieu rural. Échafaudage Différentes méthodes pédagogiques utilisées dans le processus d’apprentissage pour amener progressivement les étudiants à mieux comprendre et à être plus indépendants, par exemple l’enseignement de versions simplifiées d’une leçon ou l’utilisation d’illustrations multiples.k Responsabilité sociale Obligation d’orienter les activités éducatives, de recherche et de service vers la satisfaction des besoins sanitaires prioritaires de la communauté, de la région ou du pays que l’on a pour mandat de servir. Les besoins sanitaires prioritaires doivent être conjointement recensés par les gouvernements, les organisations de soins de santé, les professionnels de santé et le public.l Propose Terme utilisé pour les « recommandations conditionnelles » qu’il conviendrait de mettre en œuvre si elles sont faisables et acceptables pour toutes les parties prenantes concernées. xi Glossaire des termes Télémédecine Prestation de services de soins de santé, où la distance est un facteur critique, fournis par tous les professionnels de santé à l’aide des technologies de l’information et de la communication pour échanger des 0informations valables pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des traumatismes, la recherche et l’évaluation, et la formation continue des agents de santé, dans le but de faire progresser la santé des personnes et des communautés.m Indice de couverture des services de la CSU Couverture des services de santé essentiels (définie comme la couverture moyenne des services essentiels mesurée à partir des interventions de référence concernant notamment la santé procréative, maternelle, néonatale et infantile, les maladies infectieuses, les maladies non transmissibles, la capacité d’accueil et l’accessibilité des services pour la population en général et les plus défavorisés en particulier).n Approche mobilisant l’ensemble des pouvoirs publics Collaboration entre les différentes branches du gouvernement, les ministères ou les institutions publiques pour résoudre des problèmes. xii Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées a. Pálsdóttir B, Cobb N, Fisher J, Gilbert JHV. Enabling universal coverage and empowering communities through socially accountable health workforce education. In: Buchan J, Dhillon IS, Campbell J, editors. Health employment and economic growth: an evidence base. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2017. b. Starfield B. Basic concepts in population health and health care. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001;55:452–4. doi:10.1136/jech.55.7.452. c. Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées grâce à une meilleure fidélisation : recommandations pour une politique mondiale, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. d. WHO community engagement framework for quality, people-centred and resilient health services. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2017. e. Manuel sur les comptes nationaux des personnels de santé, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2017 (https://www.who.int/hrh/documents/brief_nhwa_handbook/en/, Consulté le 7 janvier 2021). f. Travail décent, Genève, Organisation internationale du Travail (https://www.ilo.org/global/topics/decent-work/ lang--en/index.htm, Consulté le 7 janvier 2021). g. Travailler ensemble pour la santé : Rapport sur la santé dans le monde, 2006. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006. h. WHO global strategy on people-centred and integrated health services: interim report. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/155002/WHO_HIS_SDS_2015.6_eng. pdf;sequence=1, Consulté le 7 janvier 2021). i. A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals. Genève, Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’enfance, 2018. j. 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Genève, Organisation mondiale de la Santé (https://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr-details/4834, Consulté le 7 janvier 2021). xiii Glossaire des termes Les gouvernements et les responsables politiques du monde entier font face en permanence à la difficulté de garantir aux populations vivant dans les zones rurales et reculées un accès équitable aux services de santé. Cette difficulté découle en grande partie de la pénurie mondiale d’agents de santé bien formés, qualifiés et motivés. Résumé Objet Les gouvernements et les responsables politiques du monde entier font face en permanence à la difficulté de garantir aux populations vivant dans les zones rurales et reculées un accès équitable aux services de santé. Cette difficulté découle en grande partie de la pénurie mondiale d’agents de santé bien formés, qualifiés et motivés. En 2016, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé qu’il manquait 18 millions d’agents de santé pour pouvoir atteindre la couverture sanitaire universelle d’ici à 2030, principalement dans les régions à revenu faible ou intermédiaire. C’est souvent dans les zones rurales, reculées et difficiles d’accès que le manque de personnels de santé est le plus criant, là où leur densité est généralement inférieure à la moyenne nationale. Et dans les zones où il ne semble pas y avoir de pénurie d’agents de santé, leur répartition peut être inégale et conduire à laisser certaines personnes de côté. Les populations rurales, qui sont généralement plus pauvres et en moins bonne santé, relèvent de manière disproportionnée de cette catégorie. Il est donc indispensable de s’attaquer à la question de la densité et de la répartition des agents de santé si l’on veut obtenir de meilleurs résultats sanitaires en milieu rural. Il est également essentiel de s’attaquer aux inégalités relatives à la densité et à la répartition des agents de santé pour maintenir l’engagement en faveur des soins de santé primaires, de la couverture sanitaire universelle et des objectifs de développement durable. C’est aussi l’occasion de rendre le système de santé à même de contribuer au développement économique durable et inclusif des zones rurales et reculées. Investir dans la transformation des personnels de santé peut créer les conditions favorables à une croissance économique inclusive et à la création d’emplois, et favoriser ainsi une plus forte stabilité et sécurité économiques. Ces investissements peuvent faire changer le sort des zones rurales et reculées, en ce qu’ils permettront d’offrir et de financer de meilleures possibilités de travail décent aux femmes et aux jeunes, ces groupes étant souvent les plus vulnérables de la société. Les recommandations présentées dans ces lignes directrices portent sur un large éventail de facteurs qui influent sur les pénuries de personnels de santé en milieu rural et sur les inégalités de leur répartition. Sont abordées dans ces lignes directrices les difficultés rencontrées en ce qui concerne la mise en place de personnels de santé compétents dans les zones rurales, notamment s’agissant de leur disponibilité, de leur formation académique et pratique et de leurs compétences, ainsi que de la création de la capacité à attirer, fidéliser et gérer efficacement les agents de santé là où on en a le plus besoin. L’économie politique et les principaux systèmes de gouvernance dans le monde, ainsi que l’attractivité de la pratique et de l’affectation en milieu rural, sont également pris en considération. Enfin, des conseils y sont donnés pour garantir le succès de la planification, la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation des stratégies visant à la production, à l’attraction, au recrutement et à la fidélisation des personnels de santé en milieu rural, tout cela constituant les éléments fondamentaux du processus d’élaboration de politiques constructives. xiv Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Portée de ces lignes directrices Le présent document actualise les lignes directrices de l’OMS intitulées « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale » qui ont été approuvées par le Comité d’examen des lignes directrices de l’OMS en 2010. Les recommandations contenues dans le présent document ont pour objectif d’améliorer la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation de tous les types d’agents de santé dans les zones rurales et reculées via l’examen d’un vaste ensemble de documents, de données factuelles et d’expériences acquis depuis la publication des recommandations de 2010. Les professions du secteur de la santé sur lesquelles portent ces lignes directrices recouvrent les personnels de santé au sens large et inclusif, c’est-à-dire, toutes les personnes participant à des actions dont l’intention première est d’améliorer la santé. Ces recommandations s’appliquent à toutes les professions du secteur de la santé, notamment celles du secteur formel et réglementé de la santé (secteurs public et privé) et celles ayant un rôle plus informel (comme les bénévoles), ainsi qu’aux étudiants qui aspirent à suivre ou suivent actuellement des programmes de formation dans des disciplines liées à la santé. L’objectif de ces recommandations est d’apporter un soutien aux parties qui peuvent avoir une influence sur la répartition des personnels de santé. Ces lignes directrices font suite à de nombreux appels internationaux à agir plus activement pour lutter contre les inégalités de densité et de répartition des agents de santé ; il s’agit notamment de la résolution WHA63.16 de l’Assemblée mondiale de la Santé relative au Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des agents de santé, en vertu de laquelle les États Membres conviennent qu’il faut envisager de prendre des mesures pour remédier à la mauvaise répartition géographique des agents de santé et s’efforcer de les retenir dans les zones sous-desservies. Début 2020, le Groupe d’élaboration des lignes directrices (GDG) s’est réuni pour élaborer des recommandations visant à renforcer les soins de santé primaires et à mettre en place des systèmes de santé résistants axés sur les personnels de santé. Bien que ce groupe se soit réuni avant la déclaration de la pandémie de COVID-19, ces recommandations gardent toute leur importance et pertinence en cette période de pandémie de COVID-19. Celle-ci a mis en évidence l’importance fondamentale que revêtent les soins de santé primaires, la disponibilité d’agents de santé et la résistance des systèmes de santé, tous ces éléments étant essentiels à la capacité d’endiguer les flambées. L’ampleur de la pandémie de COVID-19 a mis en évidence la nécessité de renforcer et d’améliorer les soins de santé primaires dans les zones rurales et reculées, et l’importance de ne laisser personne de côté, quel que soit l’isolement géographique des populations dans le monde. Publics visés Le principal public visé par ces lignes directrices sont les autorités nationales et les autres responsables politiques aux niveaux national et infranational, des secteurs, entre autres, de la santé, des finances, de l’éducation, du travail, du développement, ainsi que les pouvoirs publics chargés des politiques et de la planification. Autres publics visés : associations professionnelles représentant différentes professions du secteur de la santé, organismes de réglementation, gestionnaires des systèmes de santé, gestionnaires des ressources humaines, responsables d’établissements de formation sanitaire, employeurs d’agents de santé, société civile, organisations non gouvernementales, partenaires de développement, organismes de financement, agents de santé, chercheurs, militants et communautés rurales et reculées. xv Résumé Formulation des recommandations La révision des Recommandations pour une politique mondiale de 2010 a commencé par une actualisation de l’examen systématique des données factuelles pour la période 2010- 2019. Les recommandations de 2010 se fondaient sur des données factuelles couvrant la période 1995 à 2009, alors que les recommandations de ces lignes directrices révisées ont été élaborées à partir d’une synthèse de l’ensemble des données factuelles (couvrant la période 1995-2019) issues des stratégies visant à améliorer la densité des agents de santé et leur accès en milieu rural. L’équipe chargée de l’examen systématique a évalué la fiabilité des données selon le format GRADE (Classification de l’analyse, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations). En outre, des données factuelles ont été recueillies à partir d’un examen systématique de l’importance accordée, des préférences, de la faisabilité et de l’acceptabilité des politiques de recrutement et de fidélisation des agents de santé dans les zones mal desservies, et d’une enquête conduite auprès des parties prenantes sur la perception de l’acceptabilité et de la faisabilité des recommandations de 2010. Ce processus a permis d’obtenir un ensemble complet de données factuelles qui ont été prises en compte dans l’élaboration de ces recommandations. Le Secrétariat de l’OMS a mis en place le Groupe d’élaboration des lignes directrices multidisciplinaire (GDG) garantissant une représentation régionale équitable et respectueuse de l’équilibre entre les genres, afin d’examiner les données factuelles synthétisées et leur fiabilité, et pour fournir des conseils aux responsables politiques sur la manière de concevoir, de mettre en œuvre et d’évaluer les stratégies visant à attirer, recruter et fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées. Le Groupe d’élaboration des lignes directrices a examiné les données factuelles publiées au cours des 25 dernières années, puis a formulé de nouvelles recommandations. L’élaboration de ces lignes directrices a été réalisée selon les normes d’examen systématique et d’utilisation des données factuelles dans la production des lignes directrices de l’OMS, telles que définies par le Comité d’examen des lignes directrices de l’Organisation. Il s’agit notamment d’appliquer les données sous le format GRADE au cadre de décision et de présenter leur fiabilité sous le même format. xvi Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Recommandations Déclaration de bonnes pratiques pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées : Les interventions devraient être associées les unes aux autres, regroupées sous forme d’ensemble et adaptées au contexte local. Les recommandations pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural sont exposées ci-après. Formation 1. L’OMS recommande d’appliquer des politiques d’admission ciblant les étudiants d’origine rurale aux programmes de formation sanitaire Force de la recommandation - forte Fiabilité des données – moyenne 2. L’OMS propose de situer les établissements de formation sanitaire plus près des zones rurales Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 3.L’OMS recommande de soumettre les étudiants à des stages pratiques dans différentes professions des agents de santé dans les communautés rurales et reculées, et aux pratiques cliniques en milieu rural Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 4. L’OMS recommande d’intégrer des sujets de santé rurale dans la formation des agents de santé Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 5. L’OMS recommande de concevoir et de permettre l’accès à des programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel répondant aux besoins des agents de santé en milieu rural pour renforcer la fidélisation de ces agents en milieu rural Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible xvii Résumé Règlementation 6. L’OMS propose d’établir et de réglementer des champs d’activité élargis pour les agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 7. L’OMS propose d’introduire différents types d’agents de santé en milieu rural pour répondre aux besoins des communautés, sur la base de modèles de prestation de services centrés sur la personne Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 8. L’OMS reconnaît que des accords de service obligatoire existent dans beaucoup d’États Membres. Lorsque c’est le cas dans les zones rurales et reculées, l’OMS recommande que le service obligatoire respecte les droits des agents de santé et s’accompagne de mesures de gestion, de soutien et d’incitations justes, transparentes et équitables Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 9. L’OMS propose de subordonner les bourses d’études et autres aides à la formation des agents de santé à un service obligatoire Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible Mesures incitatives 10. L’OMS recommande de recourir à un ensemble de mesures financières et non financières, en assurant leur viabilité budgétaire, pour inciter les agents de santé à exercer dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible xviii Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Appui 11. L’OMS recommande d’investir dans les infrastructures et les services en milieu rural afin d’assurer des conditions de vie décentes aux agents de santé et à leurs familles Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 12. L’OMS recommande d’assurer un environnement de travail sûr et sécurisé aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 13. L’OMS recommande de garantir un travail décent respectant les droits fondamentaux des agents de santé Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 14. L’OMS propose de définir et de mettre en place des réseaux appropriés de soutien aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 15. L’OMS recommande de mettre en place des programmes de développement et d’évolution de carrière, ainsi que des parcours de carrière pour les agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – faible 16. L’OMS propose d’appuyer la constitution de réseaux, d’associations et de revues destinées aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – conditionnelle Fiabilité des données – faible 17. L’OMS recommande d’adopter des mesures visant à faire reconnaître l’importance sociale à tous les niveaux des agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – forte Fiabilité des données – très faible xix Résumé Principes généraux relatifs à la formulation de politiques L’amélioration de l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées repose sur un engagement en faveur de la santé pour tous. Il est donc important de s’attacher à l’équité si l’on veut garantir que les politiques se fondent sur les besoins des communautés rurales et reculées. Ces lignes directrices sont étroitement liées aux modèles de soins de santé primaires. De même, les politiques visant à la production, à l’attraction, au recrutement et à la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées sont fortement corrélées aux progrès mondiaux en matière de développement durable et de couverture sanitaire universelle. Pour progresser dans cette direction, il conviendra d’adopter une approche mobilisant tous les pouvoirs publics et toute la société, et d’y associer différents secteurs et parties prenantes, et les communautés. L’intégration des politiques de santé en milieu rural dans les plans de santé nationaux conduira probablement à un meilleure responsabilisation et à un meilleur suivi de la question, et permettra au bout du compte de renforcer la planification stratégique des personnels de santé sur la base de données factuelles. Améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées est un défi complexe à volets multiples à relever. L’unité chargée des ressources humaines pour les politiques de santé et la gouvernance joue un rôle important dans la mise en œuvre efficace de politiques de santé et l’obtention de meilleurs résultats sanitaires. Les éléments importants qu’il conviendra de prendre en considération sont l’acceptabilité et la faisabilité des interventions politiques, leur impact et les conséquences qu’elles entraînent pour les responsables politiques, les agents de santé et les communautés locales. Ainsi, ce qui peut être mis en œuvre avec succès dans une région peut ne pas l’être dans une autre. C’est pourquoi les recommandations figurant dans ces lignes directrices présentent une liste d’options de politique générale. S’agissant du processus de mise en œuvre, il conviendra de déterminer un ensemble approprié d’interventions adaptées au contexte local. Améliorer réellement l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées sera fonction des interventions appropriées, adaptées au contexte, faisables, acceptables et financièrement accessibles que l’on choisira parmi les options recommandées se fondant sur des données factuelles présentées dans ce document. En choisissant judicieusement ces interventions, et en les mettant en œuvre de manière coordonnée, les améliorations obtenues seront plus durables que celles obtenues en mettant en œuvre toutes les recommandations ou en abordant de manière isolée les questions d’attraction, de recrutement et de fidélisation. Cerner les préférences, les intérêts, les objectifs et les besoins des agents de santé contribuera aussi à choisir des interventions adéquates et acceptables. Dans cet objectif, il conviendra d’analyser le marché du travail dans le domaine de la santé, ainsi que les facteurs qui influencent les décisions des agents de santé de s’installer dans les zones rurales et reculées, d’y rester ou d’en partir. Il conviendra aussi d’associer à ces analyses et consultations un large éventail d’agents de santé jouant un rôle important dans la prestation de services complets et intégrés axés sur les personnes. On s’efforcera d’encourager les établissements de formation des agents de santé à être socialement responsables et à travailler en étroite collaboration avec les services de santé, de manière à produire le type d’agents de santé convenant aux soins prodigués dans les zones rurales et reculées. Il sera aussi xx Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées important de prendre en considération la race, le genre, l’appartenance ethnique, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap et l’origine sociodémographique des agents de santé communautaires et des agents de santé, dans une perspective d’acceptabilité des soins. De même, il importe d’admettre l’omniprésence de la dynamique de genre et la ségrégation professionnelle selon le genre qui en résulte dans le secteur de la santé, et de la nécessité de prendre des mesures pour accorder aux femmes actives l’importance, le soutien, la protection et la promotion nécessaires, sachant que tout cela sera très bénéfique aux communautés rurales et fera progresser non seulement la réalisation des objectifs de santé, mais aussi ceux liés à l’égalité des genres. De même, il est fondamental de renforcer la direction et la gestion des personnels de santé aux niveaux central, local et des établissements, de manière à évaluer les options possibles et de préconiser les interventions qui permettront d’améliorer la fidélisation des agents de santé en milieu rural. Il sera indispensable de prévoir le suivi et l’évaluation de la conception, de la mise en œuvre, des extrants et des résultats pour déterminer, au bout du compte, l’impact des politiques choisies. Ainsi, on disposera de données factuelles solides concernant les politiques visant à l’attraction, le recrutement et la fidélisation. En outre, en tirant les enseignements de différents contextes, on pourra mieux comprendre quand, pourquoi, comment et dans quelles circonstances les interventions fonctionnent bien ou ne fonctionnent pas du tout. Il sera aussi indispensable de mettre en place des pratiques de réflexion via les réseaux virtuels, non seulement au sein des responsables politiques, mais aussi des agents de santé, de manière à garantir l’apprentissage effectif tout au long de la vie, ainsi que la souplesse, le dynamisme et l’agilité des politiques établies. Choix et évaluation de l’ensemble d’interventions En vue de faciliter le processus permettant de choisir, concevoir, mettre en œuvre, suivre et évaluer les stratégies appropriées visant à fidéliser les agents de santé en milieu rural selon le contexte, ces lignes directrices proposent un cadre et six questions fondamentales qui orienteront le choix de l’ensemble approprié d’interventions. a) Pertinence. Quelles sont les interventions qui répondent le mieux aux priorités nationales et locales et aux attentes des agents de santé et des communautés rurales ? b) Acceptabilité. Quelles sont les interventions acceptables aux plans politique et socioculturel et bénéficiant du plus fort soutien des parties prenantes ? c) Faisabilité. Quelles sont les interventions qui rencontrent le moins d’obstacles à leur mise en œuvre ? d) Accessibilité financière. Quelles sont les interventions rentables et quelle est leur incidence budgétaire ? e) Efficacité. Les synergies, les éléments complémentaires et les conséquences involontaires potentielles entre les différentes interventions ont-elles été prises en compte ? f) Impact. Quels seront indicateurs appliqués pour mesurer l’impact des interventions dans le temps ? Le cadre précise les dimensions à la lumière desquelles on pourra mesurer les effets des stratégies de fidélisation : production, attraction, recrutement et fidélisation. xxi Résumé Limites La principale difficulté qu’il a fallu surmonter lors de l’élaboration de ces lignes directrices a été d’appliquer les données sous le format GRADE au cadre de décision. La plupart des études concernées évaluaient des politiques complexes liées aux personnels de santé, là où les facteurs de confusion sont nombreux. Beaucoup d’études portaient sur l’effet des politiques sur le terrain, soit un contexte très différent de la mise en œuvre d’interventions cliniques impliquant un suivi et capables de s’adapter à différents facteurs de confusion et variables. Le niveau de fiabilité des données de la plupart des recommandations est lié à ces facteurs contraignants et non à l’absence d’études ou à un manque d’efficacité. Le Groupe d’élaboration des lignes directrices a tenu compte de cette dimension tout au long du processus, soulignant que, dans le contexte de l’élaboration de lignes directrices pour le système de santé et de l’évaluation de données factuelles, il peut toujours y avoir un niveau d’incertitude plus élevé. Malgré les difficultés d’application des données sous le format GRADE au cadre de décision, le contexte et la base de recherche se sont beaucoup élargis depuis la publication des Recommandations pour une politique mondiale de 2010. Ces lignes directrices couvrent plus de 100 nouvelles études, ce qui signifie que la base de données factuelles est plus importante et plus complète, et qu’elle repose désormais sur un plus large éventail de professions et de contextes du secteur de la santé. Ces données factuelles en plus grand nombre sont essentielles à l’élaboration de politiques efficaces et pour renforcer la confiance dans leur mise en œuvre efficace. Les données factuelles à partir desquelles ces recommandations ont été formulées proviennent de plus de 110 pays couvrant toutes les régions de l’OMS et classifications des pays par revenu de la Banque mondiale. xxii Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Près de la moitié de la population mondiale vit dans des zones rurales. On estime que 2 milliards de personnes vivant dans ces zones n’ont pas un accès approprié aux services de santé essentiels, ce qui a une incidence négative sur les résultats en matière de santé. 1.0 Contexte Près de la moitié de la population mondiale vit dans des zones rurales (1). Selon les estimations, environ une personne sur trois dans le monde vivra toujours dans une zone rurale en 2050 (1). Si l’on observe une nette tendance à l’urbanisation, cela ne règlera toutefois pas les problèmes sanitaires qui se posent en milieu rural (2). On peut considérer qu’il existe une interdépendance entre zones urbaines et zones rurales, autrement dit, qu’elles ont une influence les unes sur les autres, une défaillance de l’une d’elles ayant des répercussions sur toutes les autres. Aussi a-t-il été suggéré que, parallèlement à l’urbanisation, les gouvernements favorisent une « ruralisation » durable (3). Les présentes lignes directrices vont donc dans ce sens et s’alignent sur les engagements visant à la réalisation des objectifs de développement durable (ODD) et de la couverture sanitaire universelle, objectifs qui ne pourront être réalisés qu’à la condition d’augmenter efficacement le nombre de personnels de santé en milieu rural. Les populations vivant dans les zones rurales sont généralement plus pauvres et en moins bonne santé. Les systèmes de santé y sont généralement plus faibles et l’accès aux agents de santé y est moindre. On estime que 51 à 67 % des populations rurales n’ont pas suffisamment accès aux services de santé essentiels (4). À l’échelle mondiale, cela signifie qu’environ 2 milliards de personnes n’ont pas un accès adéquat aux services de santé essentiels. Parmi les causes multifactorielles qui expliquent ces lacunes, on peut citer le dénuement socio- économique, les barrières géographiques, les distances qu’il faut parcourir pour accéder aux services de santé, le manque de transport ou de télécommunications, la faible acceptabilité de ces services et le coût de l’accès à ceux-ci. L’autre élément central limitant l’accès aux agents de santé réside dans le fait que le nombre d’agents de santé formés à différentes professions et motivés ne suffit pas à assurer une couverture efficace des services de santé dans les zones rurales et reculées. Cette insuffisance découle des différents modèles de soins de santé primaires adoptés dans les pays et de la difficulté à produire, attirer, recruter et fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées. D’où le défi majeur que les gouvernements et les responsables politiques du monde entier doivent relever pour améliorer l’égalité d’accès aux services de soins de santé en milieu rural. Il s’agit là d’un défi complexe, et l’objectif des recommandations présentées dans ces lignes directrices est d’aider les utilisateurs de celles-ci à prendre des décisions éclairées pour accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées. 1 1.1 Justification Dès l’entrée dans l’ère des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), des études scientifiques ont montré qu’il existe une relation claire entre la densité et la répartition des agents de santé et la réalisation des objectifs mondiaux, en particulier en ce qui concerne les résultats sanitaires (5). Depuis lors, davantage de politiques visant à corriger les déséquilibres géographiques dans la répartition des agents de santé ont été mises en place, et avec elles, un plus grand nombre de données factuelles démontrant leur efficacité (6,7). En 2010, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié le document intitulé « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale » (8) (voir Tableau 1.2). Pourtant, dix ans après la publication des Recommandations pour une politique mondiale de l’OMS en 2010, les pays éprouvent encore des difficultés à répondre aux besoins sanitaires des communautés rurales, avec pour conséquences des indicateurs sanitaires se situant loin derrière ceux des zones urbaines, notamment en ce qui concerne la santé procréative, maternelle et infantile, et de moins bons résultats sanitaires dans les zones rurales que dans les zones urbaines dans beaucoup de régions du monde (4). Au niveau mondial, les enfants nés dans les zones rurales ont 1,7 fois plus de risques de mourir avant l’âge de 5 ans que les enfants nés dans les zones urbaines (9). S’agissant des résultats de santé maternelle, 67 % des accouchements ayant lieu en zones rurales sont assistés par du personnel qualifié contre 90 % en zones urbaines (10). L’offre globale d’agents de santé et leur répartition sont essentielles à la capacité des pays à répondre aux besoins sanitaires des communautés rurales. En 2016, l’OMS a estimé qu’il manquait 18 millions d’agents de santé pour pouvoir atteindre la couverture sanitaire universelle en 2030, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cette mauvaise répartition se traduit par des pénuries les plus criantes dans les zones rurales, reculées et difficiles d’accès. Les données montrent que, bien qu’environ la moitié de la population mondiale vive dans des zones rurales, ces zones ne comptent que 36 % du personnel infirmier dans le monde (11). Au Canada, la densité de médecins dans les zones urbaines est de 2,6 médecins pour 1000 habitants, contre 0,9 médecins dans les zones rurales (12). Aux États-Unis d’Amérique, on compte 2 médecins pour 1000 habitants dans les zones urbaines, contre 0,82 médecins dans les zones rurales (13). Si le Brésil compte en moyenne 1,9 médecins pour 1000 habitants, dans certaines zones rurales et reculées des États d’Amazonas, on dénombre seulement 0,28 médecins pour 1000 habitants (14). Le Bangladesh compte 1,8 médecins pour 1000 habitants dans les zones urbaines, contre 0,1 médecin dans les zones rurales (15), tandis que l’Inde compte 11,4 fois plus de médecins dans les zones urbaines que dans les zones rurales (16). La mauvaise répartition des agents de santé ne concerne pas seulement les médecins et le personnel infirmier, mais touche toutes les professions de santé, y compris les pharmaciens (17), les assistants de médecins (18) et les assistants de santé (19). En Chine, la densité d’agents de santé dans les zones urbaines est de 10,2 pour 1000 habitants, contre seulement 3,9 dans les zones rurales (20, 21). L’abondance de données provenant du secteur public ne signifie pas pour autant que la mauvaise répartition concerne uniquement ce secteur (22). L’autre problème majeur qui se pose est la capacité à soutenir, retenir et motiver les personnels de santé actuellement en place dans les zones rurales, et on estime que le taux d’attrition ou de rotation annuelle dans les zones rurales peut aller jusqu’à 82 %, un taux observé chez les médecins d’une clinique rwandaise en zone rurale (23) ; ce taux va de 66 à 128 % chez les infirmières et les praticiens de la santé aborigènes dans le Territoire du Nord de l’Australie (24). Le cadre dans lequel travaillent les agents de santé, leur niveau de motivation, l’organisation du travail, la capacité de gestion, la répartition des tâches et la disponibilité des ressources (25), ainsi que l’efficacité des autres composantes fondamentales des systèmes de santé (26), tout cela joue un rôle important dans la productivité des agents de santé et, au bout de compte, dans les résultats sanitaires. 2 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Il existe une relation claire entre la densité et la répartition des personnels de santé, la couverture sanitaire et l’obtention de bons résultats sanitaires. Le Programme de développement durable à l’horizon 2030 a réaffirmé l’importance d’assurer l’adéquation de la densité et de la répartition du personnel de santé pour pouvoir réaliser les objectifs sanitaires mondiaux, le but étant d’augmenter sensiblement le financement de la santé, le recrutement, le développement, la formation et la fidélisation des personnels de santé dans les pays en développement, et d’établir explicitement un indicateur sur la densité et la répartition des agents de santé dans le cadre mondial des indicateurs pour les ODD. Pourtant, les inégalités d’accès et les mauvais résultats sanitaires sont encore monnaie courante, en particulier au sein des populations pauvres des zones rurales. Il est donc essentiel, dans le contexte du programme d’action sanitaire mondial, de revoir les orientations politiques mondiales visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées à la lumière des ODD, de la couverture sanitaire universelle, d’un engagement mondial réaffirmé en faveur des soins de santé primaires, et d’une base de données factuelles élargie. Les facteurs qui contribuent à la mauvaise répartition des agents de santé dans les zones rurales et reculées sont multiples et complexes. Ces facteurs sont, entre autres, la disponibilité ou la pénurie d’agents de santé, le niveau de production des personnels de santé, le degré de difficulté à attirer, recruter et fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées, et les ressources humaines pour la gouvernance de la santé. L’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées, ainsi que la décision de ces derniers de s’installer dans ces zones, d’y rester ou d’en partir, sont influencés par plusieurs facteurs interdépendants (27) ; parmi ces facteurs, on peut citer l’environnement international et la dynamique du marché international du travail dans le domaine de la santé ; l’environnement national, notamment le climat politique, la stabilité sociale, les relations de travail, la politique et la gestion du déploiement (affectation et transfert) (28) et la rémunération ; le contexte local, comprenant les conditions de vie et l’environnement social en général ; et l’environnement de travail, comprenant la gestion, les relations de travail et les infrastructures au niveau local. Compte tenu de tous ces facteurs interdépendants, il est important d’adopter une approche intersectorielle et un ensemble d’interventions liées les unes aux autres. En 2019, l’OMS a examiné les documents relatifs à la planification des personnels de santé de 151 pays et a constaté que, si les trois quarts de ces documents contenaient une approche politique visant à lutter contre les pénuries d’agents de santé dans les zones rurales et reculées, seul un cinquième d’entre eux contenait des politiques intégrées portant à la fois sur l’éducation, la réglementation, les mesures incitatives et le soutien. Par conséquent, bien que la plupart des pays aient présenté des mesures propres à combler les insuffisances en matière d’agents de santé en milieu rural, très peu d’entre eux le font sous une forme globale couvrant à la fois la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées. Les interventions visant à améliorer l’accès aux agents de santé disposant des compétences appropriées, et capables de fournir des services de santé de qualité dans les zones rurales et reculées, doivent être dotées des investissements nécessaires à la production des personnels de santé à tous les niveaux - national, infranational et local. Toutefois, les niveaux actuels d’investissement dans les personnels de santé ne sont pas à la hauteur des besoins (29). L’inadéquation entre les besoins en agents de santé, la demande d’agents de santé (nombre d’emplois disponibles pour du personnel de santé) et l’offre d’agents de santé (nombre d’agents de santé disponibles) dans les zones rurales et reculées est clairement due à un manque financement (26, 30), lui- même étant dû, entre autres, au niveau de décentralisation des fonds, de financement accordé aux districts et aux établissements dans les zones rurales et reculées, et à la demande d’agents de santé en découlant dans ces zones. (30). Si l’on veut augmenter le nombre d’agents de santé et améliorer l’accès aux soins de santé en milieu rural, il faut disposer d’une 3 1.0 Contexte bonne capacité financière (31). Il conviendrait donc d’investir davantage dans la formation, les stages et les possibilités de travail décent, de manière à disposer d’agents de santé en possession des compétences répondant aux besoins locaux, et de consacrer des fonds aux établissements dans lesquels ils suivent leur formation et effectuent leurs stages. Reconnaissant que les soins de santé primaires sont essentiels à la réalisation de la couverture sanitaire universelle et de l’ODD 3, les gouvernements ont réaffirmé, dans la Déclaration politique issue de la réunion de haut niveau des Nations Unies sur la couverture sanitaire universelle (32), leur engagement à intensifier les efforts pour promouvoir le recrutement et la fidélisation d’agents de santé compétents, qualifiés et motivés, et à prendre des mesures incitatives visant à garantir une répartition équitable des agents de santé qualifiés dans les zones rurales, difficiles d’accès et mal desservies, notamment en offrant des conditions de travail décentes et sûres et une rémunération appropriée. Ces engagements sont présentés dans le tableau 1.1. Ils doivent être actualisés pour garantir une amélioration mesurable de l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées. C’est dans le document de l’OMS « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale » que figure en premier lieu la demande de révision des lignes directrices de 2010 (8). Cette révision a été établie à partir de nouvelles données factuelles, recherches et observations des États Membres. Ces lignes directrices interviennent au moment où il faut concéder des efforts considérables pour faire face à la pandémie mondiale de COVID-19, alors que parallèlement à cela, 18 millions d’agents de santé dans le monde manquent encore à l’appel pour assurer une couverture sanitaire universelle (33). Face à la pandémie de COVID-19, il n’a jamais été aussi évident que les engagements et les investissements dans le secteur de la santé, le personnel de santé et la préparation des systèmes ont des répercussions considérables, non seulement pour la santé et le développement inclusif, mais aussi pour la stabilité économique. 4 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Tableau 1.1 Appels internationaux à l’action relative aux agents de santé 2004 Les résolutions de l’Assemblée mondiale de la Santé sur les migrations en 2004 et sur l’augmentation rapide du nombre de travailleurs de la santé en 2006 ont toutes deux demandé aux États Membres de mettre en place des mécanismes permettant de fidéliser les agents de santé. Résolution WHA57.19 sur les migrations internationales des agents de santé : https://apps. who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA57/A57_R19-fr.pdf Résolution WHA59.23 sur l’accélération de la production de personnels de santé : https:// apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/21631/WHA59_ R23-fr.pdf 2008 En mars 2008, la Déclaration de Kampala et le Programme pour une action mondiale établis lors du Premier Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé ont appelé les gouvernements « à fournir des avantages adéquats ainsi qu’un environnement de travail facilitateur et sécurisé pour fidéliser le personnel de santé et garantir sa distribution équitable au niveau des pays » Déclaration de Kampala : https:// www.who.int/workforcealliance/ French.Kampala%20 Declaration%20and%20Agenda. WEB.file.pdf?ua=1 2008 Le communiqué du G-8 (Groupe des 8) de juillet 2008 a réaffirmé la nécessité de garantir la fidélisation effective du personnel de santé Cadre d’action de Tokyo sur la santé mondiale : rapport du groupe d’experts en santé du G8: http://www.mofa.go.jp/policy/ economy/summit/2008/doc/ pdf/0708_09_en.pdf 2008 Dans son rapport de novembre 2008, la Commission des Déterminants sociaux de la santé a demandé instamment aux gouvernements et aux partenaires internationaux de prendre des mesures pour lutter spécifiquement contre la répartition géographique inégale des agents de santé dans les zones rurales, déséquilibre constituant un déterminant structurel des mauvais résultats sanitaires. Rapport final de la Commission des Déterminants sociaux de la santé : Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : résumé analytique du rapport final 2009 En juin 2009, le Groupe de travail de haut niveau sur le financement international innovant des systèmes de santé a demandé instamment à tous les gouvernements de veiller à ce que toutes les populations, y compris les populations dans les zones rurales et reculées, aient accès à des services de soins de santé essentiels, sûrs et de bonne qualité. Groupe de travail sur le financement international innovant des systèmes de santé : https://www.who.int/bulletin/ volumes/88/6/09-075507/en/ 2010 L’article 5.7 du Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des personnels de santé de mai 2010 dispose que les États Membres devraient envisager d’adopter des mesures pour remédier à la mauvaise répartition géographique des personnels de santé et s’efforcer de les fidéliser dans les zones sous-desservies, par exemple via des mesures éducatives, des incitations financières, des mesures de réglementation et un appui professionnel Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des personnels de santé : https://www.who.int/hrh/ migration/code/full_text/fr/ 5 1.0 Contexte Tableau 1.1 Appels internationaux à l’action relative aux agents de santé 2015 L’objectif de développement durable 3.c appelle les gouvernements à accroître considérablement le budget de la santé, le recrutement, le perfectionnement, la formation et le maintien en poste du personnel de santé dans les pays en développement, notamment dans les pays les moins avancés, mesuré par l’indicateur 3.c.1 « Densité et répartition du personnel de santé » ODD 3: Objectif 3 : Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge – Développement durable (un.org) 2016 L’objectif 1 du document « Ressources humaines pour la santé : stratégie mondiale à l’horizon 2030 », publié en 2016, est le suivant : « Parvenir à une combinaison optimale de performance, de qualité et d’impact du personnel de santé par des politiques des ressources humaines pour la santé qui intègrent les bases factuelles et vont dans le sens d’une vie saine et du bien-être, d’une couverture sanitaire universelle effective, de la résilience et de systèmes de santé renforcés à tous les niveaux » Ressources humaines pour la santé : stratégie mondiale à l’horizon 2030 : https://www. who.int/hrh/resources/global_ strategy2030fr.pdf?ua=1 2016 La Commission de haut niveau sur l’Emploi en Santé et la Croissance économique, en 2016, a recommandé de réformer les modèles de services pour se concentrer sur des soins primaires et ambulatoires de haute qualité, abordables, intégrés, communautaires et centrés sur les personnes, en accordant une attention particulière aux zones mal desservies Commission de haut niveau sur l’Emploi en Santé et la Croissance économique : https:// www.who.int/hrh/com-heeg/ fr/#:~:text=La%20Commission%20 est%20charg%C3%A9e%20 de,%C3%A0%20revenu%20 faible%20ou%20 interm%C3%A9diaire 2018 Lors de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires tenue à Astana en octobre 2018, la communauté internationale a fait une déclaration visant à la fidélisation et à la disponibilité du personnel de soins de santé primaires dans les zones rurales, reculées et les moins développées Conférence internationale sur les soins de santé primaires : d’Alma-Ata à la couverture sanitaire universelle et aux objectifs de développement durable https://www.who.int/ docs/default-source/primary- health/declaration/gcphc- declaration-fr.pdf 2019 La Déclaration politique issue de la réunion de haut niveau sur la couverture sanitaire universelle de septembre 2019 exige des pays qu’ils intensifient leurs efforts pour promouvoir le recrutement et la fidélisation de personnels de santé compétents, qualifiés et motivés, en particulier dans les zones rurales, difficiles d’accès et mal desservies Déclaration politique de haut niveau sur la couverture sanitaire universelle : https://undocs.org/ pdf?symbol=fr/A/74/L.4 6 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 1.2 Précédentes recommandations pour améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées En 2010, l’OMS a publié les lignes directrices sur les systèmes de santé intitulées « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale » (8). Ces premières lignes directrices répondaient à la forte demande émanant de dirigeants mondiaux, de la société civile et d’États Membres. Après avoir passé en revue les connaissances et les données disponibles, un groupe d’experts a formulé des conseils pratiques sous la forme de 16 recommandations destinées aux responsables politiques sur la manière de concevoir, de mettre en œuvre et d’évaluer les stratégies visant à attirer et à fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées. Ces recommandations, fondées sur des données factuelles et présentées dans le tableau 1.2, ont été regroupées selon quatre catégories d’interventions qui ont influé sur le parcours de carrière de tous les agents de santé en milieu rural, à savoir la formation, la réglementation, les incitations financières et le soutien personnel et professionnel (8). Tableau 1.2 Catégories d’interventions utilisées pour améliorer l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales ou reculées (Lignes directrices de 2010) Formation A1 Étudiants d’origine rurale Force de la recommandation – forte Qualité des données – moyenne A2 Écoles professionnelles de santé situées en dehors des grandes villes Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible A3 Stages cliniques en zone rurale pendant les études Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – très faible A4 Programmes d’études reflétant les problèmes de santé ruraux Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible A5 Développement continu des capacités professionnelles des agents de santé en zone rurale Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible 7 1.0 Contexte Tableau 1.2 Catégories d’interventions utilisées pour améliorer l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales ou reculées (Lignes directrices de 2010) Règlementation B1 Élargissement du champ de pratique Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – très faible B2 Différents types de personnel de santé Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible B3 Service obligatoire Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible B4 Aide à la formation en échange de service Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible Incitations financières C1 Incitations financières appropriées Force de la recommandation – conditionnelle Qualité des données – faible Soutien professionnel et personnel D1 Meilleures conditions de vie Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible D2 Environnement professionnel sûr et favorable Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible D3 Soutien de proximité Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible D4 Programmes d’organisation des carrières Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible D5 Réseaux professionnels Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible D6 Mesures de reconnaissance publique Force de la recommandation – forte Qualité des données – faible Source : OMS – Recommandations pour une politique mondiale (8). 8 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Le présent document constitue la première mise à jour des recommandations de 2010 et conserve le cadre utilisé pour ces recommandations, mais à partir d’un volume de documents, de données factuelles et d’expériences considérablement élargis. 1.3 Publics visés 1.3.1 Utilisateurs de ces lignes directrices Ces lignes directrices s’adressent principalement aux autorités nationales à tous les niveaux - national, infranational et local - des secteurs de la santé, des finances, de l’éducation, du travail, du développement et du service public. Elles concernent en particulier les secteurs responsables de l’élaboration des politiques et de la planification aux niveaux national et local, celles-ci ayant une incidence directe et indirecte sur les personnels de santé. Ces lignes directrices s’adressent ensuite aux responsables des services de santé, aux responsables des ressources humaines, aux directeurs d’établissements d’enseignement et de formation, aux agents de santé et à leurs employeurs, aux organismes de réglementation de la santé, aux conseils, associations et syndicats représentant différentes professions du secteur de la santé, à la société civile, aux organisations non gouvernementales, aux partenaires de développement, aux organismes de financement, aux chercheurs, aux militants et aux communautés rurales et reculées. 1.3.2 Parties prenantes Ces lignes directrices mettent en avant l’importance qu’il y a à obtenir un fort engagement politique, institutionnel et financier pour faire progresser la santé en milieu rural. La participation de parties prenantes différentes et multiples est essentielle au succès de la mise en œuvre des interventions. En application du principe des soins de santé primaires, la participation et l’engagement de la communauté sont nécessaires à tous les stades de l’évaluation, de la planification, de l’adoption, de l’adaptation et de la mise en œuvre des stratégies de fidélisation des agents de santé. La représentation des groupes figurant dans le tableau 1.3 est donc fortement encouragée. 1.4 Objectifs de ces lignes directrices Ces lignes directrices visent à aider les autorités nationales dans leurs efforts pour améliorer les résultats sanitaires via le renforcement de la densité et des capacités des personnels de santé dans les zones rurales et reculées. Ces lignes directrices jouent un rôle central dans les politiques visant à atteindre la couverture sanitaire universelle et le développement durable et inclusif. Les objectifs spécifiques de lignes directrices sont les suivants : • fournir des conseils pratiques et actualisés aux responsables politiques et aux parties prenantes sur la manière de concevoir, de mettre en œuvre et d’évaluer un ensemble d’interventions visant à la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées ; • définir les éléments pertinents et les aspects liés à la mise en œuvre et à l’évaluation propres au contexte qui seront intégrés dans les politiques et les systèmes de santé ; • recenser les principales insuffisances de donnés qu’il conviendra de combler par d’autres recherches. 9 1.0 Contexte 10 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Tableau 1.3 Parties prenantes ayant une influence sur la politique relative aux personnels de santé dans les régions rurales et reculées Catégorie Parties prenantes Société civile Responsables et membres communautaires Organisations communautaires Organisations de défense des droits des patients Gouvernement Santé (gouvernement national, infranational, local) Dirigeants de haut niveau (Président, Premier Ministre, Cabinet) Organes législatifs Finance Éducation Travail Défense et armée Agences et commissions de la fonction publique Conseils professionnels légaux, organismes de réglementation Administrateurs locaux Employeurs Entreprises privées à but lucratif Partenariats public-privé Organisations bénévoles ou à but non lucratif Représentants des agents de santé Associations professionnelles Syndicats professionnels et de travailleurs Parties prenantes internationales Institutions bilatérales et multilatérales Organisations philanthropiques Organisations professionnelles Autres parties prenantes Professeurs, formateurs et étudiants des institutions et établissements d’enseignement du secteur de la santé Médias Agents de santé Source : D’après George, Scott and Govender (34). Le présent document est la première mise à jour du document intitulé « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale ». Ces recommandations, fondées sur des données factuelles, portent sur les mouvements des agents de santé à l’intérieur des frontières nationales. 2.0 Méthodes 2.1 Portée Le présent document est la première mise à jour du document intitulé « Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation : Recommandations pour une politique mondiale ». Ces recommandations, fondées sur des données factuelles, portent sur les mouvements des agents de santé à l’intérieur des frontières nationales. Ces lignes directrices concrétisent les recommandations des États Membres telles qu’elles ont été élaborées dans le document WHA63.16 de l’Assemblée mondiale de la Santé sur le Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des personnels de santé (2010). L’article 5.7 du Code de pratique mondial, en particulier, dispose que « les États Membres devraient envisager d’adopter des mesures pour remédier à la mauvaise répartition géographique des personnels de santé et s’efforcer de les retenir dans les zones sous-desservies, par exemple des mesures éducatives, des incitations financières, des mesures réglementaires et un appui professionnel » (35). Ces recommandations sont également utiles aux travaux visant à identifier et à corriger les déséquilibres du marché du travail dans le secteur de la santé (36) et à renforcer le suivi, l’évaluation et l’apprentissage via les comptes nationaux du personnel de santé (37). L’objectif de ces lignes directrices est de mettre à jour les recommandations de 2010 en évaluant la validité de celles-ci. Par conséquent, le même cadre (à savoir les mêmes catégories et les mêmes questions suivant le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et contexte)) a été appliqué à l’ensemble des données probantes (couvrant la période 1995-2019). Les recommandations présentées dans ces lignes directrices ont été élaborées à partir de données factuelles. Le processus de formulation de ces recommandations n’a pas pris en considération la force des recommandations et la qualité des données énoncées dans les recommandations de 2010. Comme c’est le cas pour les recommandations de 2010, les présentes recommandations portent sur les interventions s’inscrivant dans le cadre des politiques, de la planification et de la gestion des personnels de santé. Les quatre principales catégories d’intervention sont les suivantes : • formation • règlementation • incitations financières • soutien. Les nouvelles données recensées dans le cadre de ce processus de révision, ainsi que les contributions des experts, indiquent qu’il pourrait être nécessaire d’élargir encore les catégories, lors des futures révisions de ces lignes directrices (voir section 6). Les recommandations s’attachent aux stratégies qu’il faudrait mettre en place pour accroître la disponibilité d’agents de santé motivés et qualifiés dans les zones rurales et reculées, en améliorant la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation de ces agents. L’objectif de ces recommandations est de renforcer la prestation de soins de santé primaires, la production d’agents de santé et leur accès, ainsi que de mettre en place des systèmes de santé résilients et inclusifs. 11 Le Groupe d’élaboration des lignes directrices (GDG) s’est réuni au début de l’année 2020, avant que l’état de pandémie de COVID-19 ne soit déclaré. Néanmoins, étant donné l’importance de pouvoir accéder équitablement à des agents de santé compétents dans le contexte de la préparation aux situations d’urgence, la pertinence de ces recommandations sera croissante, à mesure qu’il s’agira d’améliorer l’accès aux agents de santé et de mettre en place des systèmes de santé résilients et inclusifs. La pandémie de COVID-19 a mis en évidence l’importance cruciale de disposer de soins de santé primaires et d’investir dans les fonctions essentielles de la santé publique, notamment en appliquant le Règlement sanitaire international (2005), en augmentant le nombre d’agents de santé et en mettant en place des systèmes de santé résistants, tout cela étant indispensable pour être à même de détecter et d’endiguer les flambées. Face à l’ampleur de la pandémie de COVID-19, il est impératif de renforcer et d’améliorer les soins de santé primaires dans les zones rurales et reculées, et il importe de ne laisser personne de côté, même les populations géographiquement les plus isolées. Dans le monde fortement interconnecté d’aujourd’hui, des systèmes de santé faibles en milieu rural pourraient avoir des conséquences considérables sur la sécurité sanitaire mondiale. Nombre de recommandations présentées dans ces lignes directrices, notamment celles portant sur la formation continue, l’élargissement du champ d’activité, les mesures incitatives, le travail décent et les conditions de travail sûres, s’avèrent particulièrement pertinentes en temps d’urgences sanitaires, lorsque la réactivité et l’adaptabilité deviennent des éléments fondamentaux. Alors que nous commençons tout juste à tirer les enseignements de la pandémie de COVID-19, il faut s’attacher particulièrement à l’importance de la capacité d’intervention, de la sécurité des agents de santé, de leur soutien individualisé et de leur donner les moyens de jouer un rôle élargi en temps de crise. Les directives provisoires de l’OMS intitulées « health workforce policy and management in the context of the covid-19 pandemic response » proposent un cadre complet pour orienter les actions des personnels de santé pendant la pandémie (38). C’est fondamentalement par des politiques visant à produire des agents de santé dans les zones rurales et à accroître l’accès équitable à ces derniers que l’on pourra mettre en place des systèmes de santé résistants, capables de faire face aux situations d’urgence. 2.1.1 Personnels de santé en milieu rural La Stratégie mondiale sur les ressources humaines pour la santé à l’horizon 2030 applique une définition large et inclusive des personnels de santé, recouvrant tous les personnels des services de santé, de la santé publique et des domaines connexes, ainsi que les personnels d’appui à ces activités (39). Ces recommandations s’appliquent à toutes les professions des agents de santé du secteur formel réglementé (public et privé), ainsi qu’aux étudiants, actuels et futurs, des programmes de formation à des disciplines liées à la santé. Cela inclut les prestataires de soins de santé (médecins, personnel infirmier et aides- soignants, sages-femmes, cliniciens ayant reçu une formation médicale accélérée, pharmaciens et assistants en pharmacie, physiothérapeutes, dentistes, techniciens de laboratoire, agents de santé communautaires et praticiens de la médecine traditionnelle et complémentaire) ainsi que les administrateurs et le personnel d’appui (gestionnaires des ressources humaines, administrateurs de la santé, agents de santé publique, épidémiologistes, ingénieurs cliniques, enseignants et formateurs). Tous ces agents de santé représentent une composante importante des équipes de santé en milieu rural et ces recommandations leur sont donc applicables. Néanmoins, dans le contexte du processus d’élaboration des politiques, il conviendrait d’examiner les effets de ces recommandations, ainsi que leurs conséquences escomptées et involontaires, selon chaque profession de santé et le genre des agents de santé. 2.1.2 Communautés rurales et reculées : considérations géographiques et définitions Comme pour les recommandations de 2010, les recommandations présentées dans ces lignes directrices concernent spécifiquement les zones rurales, reculées ou difficiles d’accès, par opposition à toutes les zones mal desservies. Les définitions de « zone rurale » et de « zone urbaine » reposent généralement sur les caractéristiques nationales qui distinguent ces zones les unes des autres, comme la taille et la densité de leur population, leurs critères administratifs, ainsi que leurs structures et caractéristiques économiques (40). Aux fins des présentes lignes directrices, la définition de « zones rurales » proposée par la Division de la population du Département des affaires économiques et sociales des Nations Unies est employée, selon une dichotomie zone rurale/ zone urbaine (1). 12 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Le concept de ruralité va bien au-delà des réalités géographiques des zones rurales et reculées et recouvre un ensemble clair de normes comportementales, une vision communautaire bien définie, des rôles sociaux liés à la tradition et aux pratiques religieuses, des liens relationnels et amicaux forts, une grande valeur accordée à l’autosuffisance et à l’autonomie, et une lutte pour la survie à l’heure où le déclin des zones rurales s’accélère (3, 41, 42). Chaque communauté rurale fait différemment face à ces réalités et c’est pourquoi il faut œuvrer en collaboration avec ces communautés pour connaître leurs préférences et ainsi planifier et mettre en œuvre activement et efficacement des stratégies d’intervention en matière de personnels de santé, avec pour objectif des résultats optimaux. Bien que ces lignes directrices couvrent à la fois les populations rurales et les populations reculées, on observe certaines différences entre elles qui pourraient influencer le choix de l’intervention. On considère que les populations reculées sont de plus petite taille, qu’elles plus isolées et plus fortement dispersées, qu’elles ont moins d’influence ou de pouvoir politique et sont socioéconomiquement plus défavorisées, tout cela pouvant générer de moins bons résultats sanitaires (43). Les peuples autochtones vivant dans des régions reculées sont un bon exemple de populations reculées ayant des besoins de soins de santé singuliers. Les pénuries de personnels de santé sont généralement plus importantes dans les régions reculées et se caractérisent par des taux de renouvellement des agents de santé plus élevés et de plus faibles taux de fidélisation (43, 44), qui peuvent s’expliquer par l’isolement géographique, une incompatibilité socioculturelle ou des préférences communautaires incompatibles. Il est important que les responsables politiques, les planificateurs de la santé, les agents de santé, les formateurs et les responsables de la mise en œuvre des interventions tiennent compte de ces caractéristiques (44). 2.1.3 Résultats d’intérêt Les recommandations de 2010 présentent un cadre permettant de mesurer les résultats et les effets des recommandations. Ce cadre suit le modèle d’évaluation intrants-extrants- résultats-impact. Le présent document suit le même modèle. Les recommandations présentées dans ces lignes directrices portent sur les mêmes extrants que ceux figurant dans les recommandations de 2010 : attraction, recrutement et fidélisation, avec en sus la production de personnels de santé. En ce qui concerne les résultats, l’accent est mis sur les indicateurs de performance des personnels de santé en ce qui concerne leurs disponibilités et compétences, éléments que l’on peut suivre à l’aide des indicateurs figurant dans les comptes nationaux du personnel de santé (37) ; en ce qui concerne la performance du système de santé, on s’attache à l’accès aux services et à leur la couverture, ces éléments pouvant être suivis par l’indice de la couverture sanitaire universelle comme indiqué dans le tableau 2.1 (voir section 4 pour plus de détails). Les effets escomptés consistent toujours en l’amélioration de la prestation des services de santé contribuant à améliorer l’état de santé dans les zones rurales et reculées. 13 2.0 Méthodes Tableau 2.1 Extrants et résultats d’intérêt Extrants d’intérêt Résultats d’intérêt Production de personnels de santé : formation et production efficaces Attractivité : préférences pour l’exercice en zone rurale Recrutement : recrutement et affectations efficaces Fidélisation : agents de santé restant dans des zones rurales pendant un certain temps Performance des personnels de santé : équipes multidisciplinaires appropriées et compétentes, capables de prodiguer des soins de santé primaires en fonction des priorités nationales et des besoins sanitaires locaux Performance des systèmes de santé : améliorer l’indice de la couverture sanitaire universelle 2.2 Processus de révision des présentes lignes directrices et méthodologie C’est le Département des ressources humaines pour la santé de l’OMS qui a supervisé la révision de ces lignes directrices, conformément au processus et aux exigences énoncés dans le document WHO handbook for guideline development (manuel de l’OMS pour l’élaboration de lignes directrices) (45). 2.2.1 Contributions aux présentes lignes directrices Un Comité directeur de l’OMS a été mis en place pour gérer le processus de mise à jour. Ce Comité se composait de collègues issus des six bureaux régionaux de l’OMS et du Département des ressources humaines pour la santé, du Département Services de santé intégrés et du Département de la Gouvernance et du Financement des Systèmes de Santé au siège. Le Comité directeur de l’OMS a déterminé les entités qui devaient contribuer à ces lignes directrices : équipes chargées des données factuelles, méthodologiste chargé de ces lignes directrices, Groupe d’élaboration des lignes directrices (GDG) et Groupe de révision externe. En outre, le Comité directeur de l’OMS a organisé les réunions du Groupe d’élaboration des lignes directrices, puis il a rédigé et finalisé le présent document. Ce Comité contribuera également à la gestion de la diffusion, de la mise en œuvre et de l’évaluation des effets de ces lignes directrices. La liste des membres du Comité directeur de l’OMS figure dans le tableau A3.1 (Annexe C). Le Comité directeur a mis en place le Groupe d’élaboration des lignes directrices (GDG) en assurant un juste équilibre entre les genres, les régions et les compétences. Aussi, un groupe de 12 membres composé de responsables politiques, d’universitaires, d’experts techniques et d’agents de santé en milieu rural a-t-il été mis en place. Le GDG a évalué les données factuelles à partir desquelles ces recommandations ont été formulées, a donné des conseils sur la façon de les interpréter, et un consensus a été atteint sur les recommandations et la déclaration de bonnes pratiques. La liste des membres du GDG figure dans le tableau A3.2 (annexe C). Les membres du GDG ont fait des déclarations d’intérêt et celles-ci ont été gérées conformément à la politique de l’OMS relative à ce sujet. Les conflits d’intérêts qui ont été déclarés sont présentés dans le tableau A3.4 (annexe C). On a considéré qu’aucun conflit d’intérêts n’entravait la participation de l’un ou l’autre membre au processus d’élaboration ou de révision des présentes recommandations. Le Comité directeur a aussi formé le Groupe chargé de l’examen externe en tenant compte de l’équilibre entre les genres, les régions et les compétences. Vingt experts techniques dotés d’une vaste expertise concernant la santé en zones rurales et reculées, la santé des peuples autochtones, le développement économique et le développement local, les personnels de santé, le personnel infirmier, les sages- femmes, la physiothérapie et les sciences de la réadaptation, le genre, l’équité et les droits, ainsi que concernant l’élaboration de politiques, ont été choisis pour procéder à un examen collégial de ces lignes directrices. Le groupe chargé de l’examen externe a passé en revue le document final afin d’identifier les erreurs factuelles ou les informations manquantes, de formuler des commentaires concernant la clarté du langage, de fournir des informations sur la portée des recommandations politiques, d’identifier et de fournir des informations sur les questions spécifiques au contexte et de fournir des informations sur les questions contextuelles et les répercussions sur la mise en œuvre. Le Groupe chargé de l’examen externe n’a modifié aucune des recommandations formulées par le GDG. La liste des membres du Groupe chargé de l’examen externe figure dans le tableau A3.3 (annexe C). Les membres du Groupe chargé de l’examen externe ont fait des déclarations d’intérêt et celles-ci ont été gérées conformément à la politique de l’OMS relative à ce sujet. On a considéré qu’aucun conflit d’intérêts n’entravait la participation de l’un ou l’autre membre au processus d’élaboration ou de révision des présentes recommandations. 14 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 2.2.2 Sources des données utilisées pour ces lignes directrices On a recouru à plusieurs sources de données pour élaborer ces lignes directrices, notamment les données concernant les effets des interventions sur la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées. L’examen des données sur les effets des interventions d’intérêt a permis d’établir les résultats issus du premier examen systématique des données (couvrant la période1995-2009) et de l’examen systématique actualisé (couvrant 2010-2019). Ces examens systématiques ont constitué la principale source de données sur les effets (inconvénients et avantages) de chaque intervention. Une première recherche électronique a été effectuée en août et septembre 2009 dans PubMed, la base de données Cochrane, Embase et LILACS. L’actualisation de la recherche a été réalisée via la base de données Cochrane of Systematic Reviews, PubMed, Embase, LILACS, Web of Science et Scopus. Ces recherches ont d’abord été effectuées le 28 juin 2017, puis le 21 février 2018 et le 4 novembre 2019. En outre, des recherches ont été faites dans Google et Google Scholar pour obtenir certains rapports gouvernementaux et la littérature grise. La stratégie de recherche a été complétée par une recherche en boule de neige dans les listes de référence pour trouver d’autres documents pertinents. Les résultats finaux de la recherche ont été exportés dans EndNote, et les doublons ont été supprimés par un bibliothécaire. L’équipe chargée de l’examen systématique a retenu les articles qui rendaient compte des résultats et des effets des interventions sur la situation sanitaire dans les zones rurales et reculées, comprenant une description claire de la conception de l’étude et des méthodes utilisées. Aucun article n’a été exclu sur la base de la profession, du pays ou de la langue des agents de santé. Cette équipe a ensuite produit, pour chaque question suivant le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et contexte) un tableau récapitulatif des données et de leur fiabilité, à l’aide de la méthode GRADE (gradation de l’appréciation, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations) (voir Annexe B). L’auteur principal de l’équipe chargée de l’examen systématique a participé aux réunions du GDG en tant qu’observateur, et a présenté une synthèse des données, tout en répondant aux questions que posaient les membres du GDG à propos de l’examen systématique. Selon la méthode GRADE, la fiabilité des données est classée dans les catégories « forte », « moyenne », « faible » ou « très faible ». (46). La fiabilité des données est classée selon les facteurs suivants : conception de l’étude, facteurs qui réduisent la fiabilité des données (risque de biais, caractère indirect, incohérence, imprécision, biais de publication), et facteurs qui augmentent la fiabilité des données. Ces études ont évalué des interventions complexes qui affichaient des niveaux de chevauchement variables entre les critères de chaque catégorie d’intervention, par exemple un établissement de formation d’agents de santé situé en zone rurale qui admet des étudiants d’origine rurale et met en œuvre un programme d’études adapté à l’exercice en milieu rural. Les premières études des différents degrés ont pris ces facteurs en compte pour compenser les effets d’autres facteurs. Données sur l’utilisation des ressources, l’importance accordée, les préférences, la faisabilité, l’acceptabilité et l’équité. En ce qui concerne les questions relatives à l’importance accordée par les parties prenantes (notamment les membres des communautés rurales et reculées), à l’équité, à l’acceptabilité et à la faisabilité, les conclusions ont été établies à partir de deux sources principales. La première était un examen systématique (demandé par l’OMS) sur les valeurs, les préférences, la faisabilité et l’acceptabilité concernant les politiques de recrutement et de fidélisation des agents de santé dans les zones mal desservies, examen qui visait à faire connaître au GDG l’importance qu’accordent les parties prenantes aux politiques relatives aux agents de santé (voir Annexe G). Dix- huit études remplissaient les critères leur permettant de faire partie de l’examen. 15 2.0 Méthodes Ces études consistaient en l’évaluation de l’acceptabilité ou de la faisabilité perçue de huit des interventions concernées. Aucune étude ne portait sur l’importance qu’accordent les parties prenantes aux résultats d’intérêt concernant le recrutement et la fidélisation des agents de santé. La deuxième était une enquête conduite auprès des parties prenantes (menée par l’OMS) entre le 25 septembre 2019 et le 31 décembre 2019 pour évaluer la perception des parties prenantes de l’importance relative qu’elles accordaient aux différents résultats, ainsi que de la faisabilité et de l’acceptabilité des interventions découlant des recommandations de 2010. Le groupe ciblé par l’enquête se composait de personnes participant à la formulation de politiques, à l’administration ou la gestion des agents de santé exerçant en milieu rural. Il s’agissait des agents de santé eux-mêmes, ou des responsables politiques nommés par les gouvernements et les autorités pour gérer les services fournis par des agents de santé dans les zones rurales et reculées. Près des deux tiers des personnes interrogées vivaient dans des communautés rurales et reculées, ce qui a permis d’obtenir le point de vue des membres des communautés rurales. L’enquête en ligne a été diffusée dans les six langues de l’OMS par différents moyens, notamment via la base de données des experts en santé rurale de l’Organisation mondiale des médecins de famille (WONCA), la communauté en ligne Healthcare Information For All, le réseau mondial pour les agents de santé de l’OMS et les sites Web des agents de santé et des bureaux régionaux de l’OMS, ainsi que les points de distribution des bulletins. Au total, 336 personnes de différents pays de toutes les régions de l’OMS ont participé à ce processus. De plus amples informations sur cette enquête figurent dans l’annexe G et dans l’étude publiée (47). 2.3 Résultats 2.3.1 Examen systématique des résultats Lors du premier examen systématique (couvrant la période 1995-2009), 27 études ont été évaluées. Les résultats issus de ces études ont été présentés à l’aune d’un cadre de suivi et d’évaluation des interventions de fidélisation (48). Ce cadre propose quatre dimensions sur lesquelles diverses interventions politiques peuvent avoir un effet direct : l’attractivité des étudiants ou des agents de santé dans les zones rurales et reculées ; le recrutement et le déploiement ; la fidélisation ; et la performance des personnels ou du système de santé (49). Les recommandations de 2010 soulignaient la nécessité de mener des recherches supplémentaires là où les principales insuffisances avaient été constatées, et proposaient un programme de recherche. L’examen des données actualisées (couvrant la période 2010-2019) couvre désormais 106 études (50) (Figure 2.1). Les données actualisées portent sur bon nombre des lacunes mises en évidence en 2010 concernant la recherche, comme la nécessité d’étudier un plus grand nombre de professions des agents de santé et d’intensifier la recherche dans les pays à faible revenu. L’examen systématique actualisé comprend des données provenant d’un éventail beaucoup plus large de professions des agents de santé, ainsi qu’un nombre accru et diversifié de pays ayant fait l’objet d’études individuelles et d’études portant sur plusieurs pays. Les évaluations portent sur 39 pays ayant fait l’objet d’études individuelles et 11 études portant sur plusieurs pays, représentant au total plus de 110 pays. Les études portant sur un seul pays représentent environ 90 % des données issues de la recherche. 16 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Documents écartés (n=14614) Documents écartés (n=4404) Textes complets écartés, avec les raisons justificatives (n=153) Le tableau 2.2 présente les pays ayant fait l’objet d’études individuelles et le nombre d’études. Environ la moitié des études portant sur un seul pays proviennent, entre autres, des Amériques (Canada et États-Unis d’Amérique) et du Pacifique occidental (Australie). Les données issues des examens systématiques couvrent désormais plus de 30 professions de agents de santé, contre seulement neuf professions examinées en 2010. Ces professions sont présentées dans le tableau 2.3. Documents identifiés par une recherche dans la base de données (n=14746) Documents identifiés par une recherche dans la base de données (n=7286) Suppression des documents en double et examen des titres et des résumés (n=180) Suppression des documents en double (n=4761) Documents examinés (n=4761) Examen du texte complet pour évaluer son admissibilité (n=180) Études retenues pour l’examen (n=27) Autres documents identifiés par d’autres sources (n=48) Autres documents identifiés par d’autres sources (n=64) Ex am en Ex am en Ad m iss ib ilit é Ét ud es re te nu es Id e n ti fic a ti o n Id e n ti fic a ti o n Textes complets écartés, avec les raisons justificatives (n=251) Examen du texte complet pour évaluer son admissibilité (n=357) Études retenues pour l’examen (n=106) Ad m iss ib ilit é Ét ud es re te nu es Figure 2.1 Graphiques PRISMA : premier examen systématique (à gauche) et examen systématique actualisé (à droite) 1995–2009 2010–2019 Source : Les diagrammes de flux ont été tirés de la déclaration PRISMA (51). 17 2.0 Méthodes Tableau 2.2 Répartition géographique des études individuelles sur lesquelles portaient le premier examen et l’examen systématique actualisé, par région de l’OMS Région africaine Région des Amériques Région de l’Asie du Sud-Est Région européenne Région de la Méditerranée orientale Région du Pacifique occidental 18% 35% 9% 6% 2% 30% Afrique du Sud 5 Brésil 5 Bangladesh 3 Allemagne 1 Afghanistan 1 Australie 32 Burkina Faso 1 Canada 17 Inde 3 Espagne 1 Pakistan 2 Chine 4 Ghana 4 Chili 1 Indonésie 1 France 1 Cambodge 1 Kenya 1 Équateur 1 Népal 1 Israël 1 Îles Marshall 1 Liberia 2 États-Unis 25 Thaïlande 4 Norvège 3 Japon 1 Malawi 1 Royaume-Uni 2 Nouv- Zélande 1 Mali 2 Philippines 2 Mozambique 1 Niger 1 Ouganda 2 RDC 1 RU Tanzanie 2 Swaziland 1 Zambie 2 Tableau 2.3 Professions des agents de santé représentées dans les études sur lesquelles portaient les examens systématiques Médecins Personnel infirmier Pharmaciens Spécialiste de la santé communautaire Chirurgiens Anesthésistes Médecins hospitaliers Dentistes Hygiénistes dentaires Psychiatres cliniciens Assistants médicaux Universitaires en milieu rural Infirmiers praticiens Infirmiers auxiliaires Aides-soignants Cliniciens Superviseurs cliniques Physiothérapeutes Optométristes Sages-femmes Audiologistes Ergothérapeutes Diététiciens Orthophonistes Pédicures Personnel paramédical, intervenants d’urgence Responsables des soins aux nouveau-nés Agents de santé communautaires Distributeurs de médicaments Responsables de la lutte contre la maladie Agents de santé spécialisés dans la tuberculose Techniciens de laboratoire Technologues de la santé Tradipraticiens 18 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées En 2010, 72 % des études sur lesquelles portait l’examen systématique concernaient les médecins, alors que dans le cadre des nouvelles données, un peu plus de la moitié des études seulement concernent les médecins. La figure 2.2 expose la répartition des différentes professions des agents de santé. Plus de 70 % des études concernaient des pays à revenu élevé ; les études concernaient généralement les Amériques et le Pacifique occidental. La répartition géographique des études portant sur un seul pays est présentée dans le tableau 2.2. Figure 2.2 Études des différentes professions du secteur de la santé D’après l’examen des données, les professions suivantes ont été classées comme agents de santé auxiliaires : Audiologistes Psychologues cliniciens Scientifiques de la santé Experts en imagerie médicale Nutritionnistes et diététiciens Ergothérapeutes Optométristes Pédicures Orthophonistes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6% 2% 9% 2% 8% 2% 3% 52% 2% 14% 1 Sages-femmes 6 Pharmaciens 2 Agents de santé auxiliaires 7 Assistants médicaux 3 Agents de santé communautaires 8 Autres 4 Dentistes 9 Médecins 5 Responsables de la santé 10 Personnel infirmier 19 2.0 Méthodes 2.3.2 Résultats de l’enquête sur la perception des parties prenantes Au total, 336 participants ont répondu à l’enquête dans les six régions de l’OMS entre septembre 2019 et décembre 2019. Les personnes interrogées ont généralement jugé que les interventions étaient acceptables. Le niveau d’acceptabilité était supérieur à celui de la faisabilité pour toutes les interventions. De plus amples informations sont fournies dans la section 3. 2.4 Formulation des recommandations Aux fins de la formulation des recommandations, le GDG a évalué l’ensemble des travaux de recherche. Il a analysé les résultats des deux examens systématiques des données et d’un examen systématique de l’importance accordée, de la faisabilité et de l’acceptabilité, ainsi que les résultats de l’enquête conduite auprès des parties prenantes sur l’importance accordée, l’acceptabilité et la faisabilité. Le Comité directeur de l’OMS a supervisé et finalisé la mise au point des tableaux de synthèse des résultats et des résumés narratifs des données, en collaboration avec le Groupe chargé de la synthèse des données, en appliquant le format GRADE au cadre de décision. Ces résultats ont servi à orienter les discussions concernant chaque recommandation, compte étant tenu des données disponibles sur les avantages et les inconvénients, de la fiabilité des données, de l’importance accordée et des préférences, du juste équilibre entre avantages et inconvénients, du coût, du rapport coût-efficacité, de l’effet sur l’équité, de la faisabilité et de l’acceptabilité. Le cas échéant, il a été tenu compte des contextes, des populations ou d’autres groupes. Pour chaque recommandation, le GDG a examiné la question de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation, ainsi que des lacunes en matière de recherche. En résumé, les recommandations rendent compte des données et du point du vue des experts sur les effets des interventions. Deux réunions du GDG ont été organisées pour se pencher sur les recommandations à formuler. La première a consisté en une réunion en face à face tenue entre le 25 et le 27 février 2020, et la seconde en une réunion virtuelle tenue le 6 avril 2020. Si les questions selon le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et contexte) étaient les mêmes que celles contenues dans les recommandations de 2010, les présentes recommandations ont, elles, été élaborées sans en tenir compte. Et ce, pour éviter d’être indûment influencé par les recommandations de 2010, notamment en ce qui concerne la force des recommandations, et pour permettre au GDG de faire une évaluation indépendante de l’ensemble des données. Lors de ses discussions, le GDG a pris des décisions consensuelles sur l’orientation à donner en ce qui concerne les effets et la force des recommandations, un consensus dans lequel 70 % ou plus des participants étaient d’accord avec les décisions prises. Aucun des membres du GDG ne s’est opposé aux recommandations. Dans la plupart des cas, les recommandations fortes peuvent faire office de politiques, tandis que les recommandations conditionnelles doivent donner lieu à l’examen des facteurs liés à la mise en œuvre, avec la participation des parties prenantes concernées. Bien que les recommandations aient été formulées sans tenir explicitement compte de celles de 2010, et malgré le volume beaucoup plus important de données, les recommandations sont restées sensiblement comparables à celles de 2010. La différence importante réside dans le fait que la recommandation sur l’offre d’un environnement de travail de qualité, sûr et favorable a été divisée en deux recommandations distinctes - l’une portant sur la sécurité au travail et l’autre sur le travail décent et les conditions de travail favorables. Un autre élément important qui a été ajouté à cet examen est une recommandation sur les bonnes pratiques faisant valoir l’importance de regrouper les interventions et d’adopter une approche globale de la production, de l’attraction, du recrutement et de la fidélisation des agents de santé en milieu rural. 20 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 2.5 Formulation d’une déclaration de bonnes pratiques pour ces lignes directrices La déclaration de bonnes pratiques intègre les principes généraux sur lesquels reposent ces lignes directrices. La déclaration de bonnes pratiques constitue une recommandation centrale de ces lignes directrices, mais se prête mal aux évaluations standard du processus de fiabilité des données (52). Le GDG s’est d’abord penché sur la liste de contrôle des critères mise au point par le Groupe de travail GRADE (voir annexe E) avant de formuler la déclaration de bonnes pratiques (exposée dans la section 3.1). Les données relatives à l’élaboration d’un ensemble d’interventions interdépendantes adaptées au contexte ne se prêtaient pas aux évaluations standard du processus de fiabilité des données, notamment en raison de l’importance du contexte local et du grand nombre d’ensembles de données pouvant être utilisés. Il s’est avéré que la déclaration de bonnes pratiques proposée était claire et réalisable, que celles-ci produisaient des effets positifs importants, et qu’elles s’accompagnaient d’une justification claire et explicite d’interdépendance avec les données indirectes. En outre, on reconnaît toujours plus largement que les politiques et la planification des agents de santé doivent être multiformes et intersectorielles. Les Recommandations pour une politique mondiale de 2010 ont encouragé le regroupement des stratégies, et des données de plus en plus nombreuses attestent de l’effet synergique des interventions groupées (53, 54). En outre, la Stratégie mondiale de l’OMS sur les services intégrés et centrés sur les personnes, la Déclaration d’Astana sur les soins de santé primaires (2018) et les objectifs de la Stratégie mondiale sur les ressources humaines pour la santé à l’horizon 2030 (39) soulignent l’importance d’une approche concertée à volets multiples pour améliorer la couverture des services de santé. Deux examens systématiques sur l’efficacité des stratégies permettent de mieux comprendre l’intérêt d’interventions multiples par rapport à des interventions uniques pour améliorer la mise en œuvre d’interventions complexes visant les soins de santé primaires (55), ainsi que pour améliorer les pratiques des prestataires de soins de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (56). Ces deux études montrent que les stratégies multidimensionnelles, comparées aux stratégies uniques, ont un effet positif significatif sur les résultats. Le principe des politiques multiformes, ou de « regroupement » apparaît clairement dans la littérature. Un examen systématique a dénombré 24 études conduites pour évaluer les différents ensembles d’interventions. D’autres études montrent que des séries d’interventions ont été mises en œuvre. Par exemple, une étude réalisée en France a montré que les régions rurales dotées d’équipes de soins primaires (groupement de professionnels) et bénéficiant d’incitations financières et d’environnements favorables comptaient en moyenne 3,5 médecins généralistes de plus pour 100 000 habitants que les régions qui n’en avaient pas (57). En Australie, les étudiants ayant connu les effets cumulés consistant à être issus d’un milieu rural, à avoir fréquenté une école clinique rurale et à avoir conclu un accord de service obligatoire avaient 3,5 fois plus de chances d’exercer dans une zone rurale que les étudiants n’appartenant qu’à l’une de ces trois catégories (58) (d’autres éléments en attestant figurent à l’annexe H disponible sur le site Web). 2.6 Principes directeurs pour la formulation de politiques visant à améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Cette section décrit les principes interdépendants et les thèmes généraux à partir desquels il conviendra de déployer des efforts pour produire des agents de santé en milieu rural, améliorer l’attractivité des zones rurales, accroître le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées, et améliorer l’accès aux soins de santé offert aux populations rurales et difficiles à atteindre. Pour mettre en œuvre ces recommandations avec succès, il est fondamental de s’engager à prendre les mesures proposées dans cette section. 21 2.0 Méthodes 2.6.1 Développement durable, couverture sanitaire universelle, soins de santé primaires et travail décent Dans la « Déclaration d’Astana sur les soins de santé primaires : D’Alma-Ata à la couverture sanitaire universelle et aux objectifs de développement durable », les États Membres se sont engagés à produire des personnels de santé. Cet engagement sera hautement profitable aux communautés rurales, reculées et défavorisées, dans la mesure où les soins de santé primaires passent par des services communautaires, aussi sera-t-il possible d’accéder à ces communautés via une approche inclusive. La mise en œuvre de cet engagement exige l’application des principes du travail décent, tels qu’énoncés dans un certain nombre de résolutions et d’accords mondiaux, notamment l’article 23 de la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948), le Sommet mondial pour le développement social (1995), le débat de haut niveau du Conseil économique et social des Nations Unies (2006), la deuxième Décennie des Nations Unies pour l’élimination de la pauvreté (2008-2017) et le Programme de développement durable à l’horizon 2030. Ce qu’il faut, c’est non seulement créer des emplois dans le secteur de la santé en milieu rural, mais aussi créer des emplois décents dans ce secteur. La rémunération adéquate et en temps voulu des agents de santé est une question importante, en particulier dans les zones rurales et reculées. En outre, les gouvernements doivent garantir des investissements adéquats à long terme dans l’éducation et la formation, le recrutement, la motivation et la fidélisation des personnels de soins de santé primaires dans les zones rurales et reculées (59). Il faut disposer d’agents de santé possédant un large éventail de connaissances et de compétences cliniques, et travaillant ensemble au sein d’équipes multidisciplinaires cohérentes, si l’on veut fournir des soins de santé primaires complets au niveau local (60). L’amélioration de l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées exige aussi d’adopter une approche coordonnée et coopérative. Des actions multisectorielles et multiformes sont donc nécessaires pour optimiser les effets de celles-ci dans les communautés rurales, notamment les suivantes : • participation de la communauté et des parties prenantes concernées tout au long du processus pour garantir le bon fonctionnement des systèmes axés sur les soins de santé primaires ; • mise au point de systèmes et de services de santé durables tenant compte des préférences et de l’importance qu’accordent les parties prenantes aux recommandations, ainsi que leur acceptabilité et faisabilité; • mise en place d’équipes multidisciplinaires adaptées aux besoins des agents de santé et des travailleurs sociaux en milieu rural et soutien à la collaboration intersectorielle ; • prise en compte de facteurs sociodémographiques comme le genre, l’âge, la classe sociale, l’origine ethnique, le statut migratoire, l’état civil, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap et la religion, qui peuvent influer sur l’acceptabilité et la faisabilité des services et avoir une incidence sur le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural ; • approche mobilisant l’ensemble des pouvoirs publics, consistant en une collaboration multisectorielle à tous les niveaux pour la planification, la mise en œuvre et le suivi des stratégies. La Commission de haut niveau sur l’emploi dans le secteur de la santé et la croissance économique de l’ONU a fait valoir que le secteur de la santé peut créer des opportunités d’emploi et accroître ainsi le développement économique (61, 62). Investir dans le développement des agents de santé en milieu rural a des effets positifs sur la réalisation des ODD. Les emplois décents (dans le secteur de la santé et d’autres secteurs), qui seront créés grâce à la mise en œuvre des recommandations présentées dans ces lignes directrices, contribueront à réduire la pauvreté en milieu rural (ODD 1), et à réaliser en même temps l’objectif de travail décent et de croissance économique (ODD 8). Ces investissements garantiront un meilleur accès aux agents de santé et par conséquent, la bonne santé et le bien-être des habitants des zones rurales, tout en contribuant à la mise en place de systèmes de santé résilients et à la préparation des communautés à faire face aux épidémies (ODD 3). Les investissements dans l’éducation en milieu rural amélioreront la qualité de l’enseignement et contribueront à l’autonomisation, notamment des femmes et des jeunes (ODD 4 et ODD 5). Les résultats produits auront différentes implications liées au genre, allant des avantages pour la santé aux opportunités de formation et d’emploi. 22 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 2.6.2 Genre, équité et droits Le principe d’équité vise à éliminer les différences que l’on peut éviter, qui sont injustes et auxquelles il est possible de remédier entre des groupes de personnes, notamment les différences existantes entre les populations urbaines et les populations des zones rurales ou reculées. Il s’agit de garantir l’équité dans des domaines tels que le genre, l’ethnicité et d’autres domaines de marginalisation selon le contexte local. Il conviendra d’élaborer des politiques qui mettent en avant l’équité et le respect des droits humains de différents groupes. Les autorités nationales devraient adopter le principe d’équité à tous les niveaux afin de garantir la protection de la santé en tant que droits humains, quel que soit le lieu de vie, et de combler les insuffisances en matière de couverture sanitaire et d’accès des populations rurales, isolées et difficiles à atteindre aux services de santé. Ce principe exige de s’attacher en priorité à améliorer l’accès aux soins de santé en milieu rural afin de garantir une couverture sanitaire universelle par une répartition géographique plus équitable des agents de santé. À cette fin, tous les efforts pertinents devraient être déployés pour concevoir des stratégies de fidélisation efficaces, en fonction des ressources disponibles, de manière à éliminer les différences que l’on peut éviter, ou auxquelles il est possible de remédier, en ce qui concerne l’accès aux soins de santé. Les communautés rurales et reculées ont droit d’accéder aux facteurs qui leur permettront de développer le capital humain, en particulier la santé et l’éducation. Promouvoir la formation des agents de santé est aussi une occasion de faire participer les femmes et les filles à la formation et à l’emploi dans le domaine des sciences, de la technologie, de l’ingénierie et des mathématiques, et de corriger ainsi certaines inégalités de chances dans la société. Dispensée de manière inclusive, la formation des agents de santé peut offrir des opportunités à certaines personnes laissées de côté, en particulier lorsque cette formation correspond aux besoins du marché du travail. La Commission de haut niveau sur l’emploi dans le secteur de la santé et la croissance économique du Secrétaire général de l’ONU a constaté que les investissements dans les agents de santé et les travailleurs sociaux ont un effet multiplicateur puissant sur la croissance économique (62). Environ 70 % des agents de santé dans le monde sont des femmes (63); la dynamique de genre joue donc un rôle important dans le secteur de la santé et a des répercussions sur des domaines comme les soins non rémunérés, l’indemnisation, les préjugés et le harcèlement sur le lieu de travail, le choix de la profession et l’évolution de carrière (63). Le genre a également des répercussions sur la disponibilité et l’acceptabilité des agents de santé dans les communautés rurales. C’est pourquoi, il faut approfondir les recherches sur les résultats concernant les femmes travaillant dans le secteur de la santé, dans les différentes professions des communautés rurales (64-66). Toutes les politiques relatives au personnel de santé, y compris celles visant à produire, attirer, recruter et fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées, devraient prévoir la participation des femmes aux processus décisionnels et tenir compte des questions de genre. Il conviendra donc d’intégrer à ces politiques les questions de genre et certains domaines spécifiques exigeront une analyse de ces questions, par exemple, la sécurité sur le lieu de travail, comprenant une protection contre toutes les formes de violence et de harcèlement, conformément à la cible 5.2 des ODD (Éliminer de la vie publique et de la vie privée toutes les formes de violence faite aux femmes et aux filles) et à la cible 8.8 des ODD (Défendre les droits des travailleurs, promouvoir la sécurité sur le lieu de travail et assurer la protection de tous les travailleurs) (67). La flexibilité des horaires de travail, la création de possibilités d’emploi à temps partiel et l’offre de conditions de travail favorables à la famille, tout cela favorise la fidélisation. Le droit à un travail décent et sûr doit être respecté pour tous les travailleurs, et ne doit pas se fonder sur le genre, l’âge, la classe sociale, l’origine ethnique, le statut migratoire, l’état civil, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap et l’origine sociodémographique. Les politiques liées aux agents de santé dans les zones rurales et reculées devraient couvrir les femmes, tenir compte des questions de genre et, dans la mesure du possible, passer par les professions de santé pour stimuler des politiques qui bousculent les sexospécificités. 23 2.0 Méthodes 2.6.3 Harmonisation avec le plan national de santé Les politiques visant à produire, attirer, recruter et fidéliser les agents de santé en milieu rural devraient, dans l’idéal, s’inscrire dans le cadre d’un plan sanitaire national chiffré et validé. Ce plan fournira un cadre au sein duquel tous les partenaires seront tenus de produire des résultats tangibles et mesurables ; ce plan est au cœur même du développement du secteur de la santé, dès lors qu’il est mis en œuvre et piloté par les pays, et qu’il s’aligne pleinement sur les priorités et les capacités nationales. Un plan national pour les agents de santé, qui fait partie intégrante du plan sanitaire national, définit quant à lui le nombre et les types d’agents de santé nécessaires à l’avenir, les politiques et les stratégies permettant d’augmenter leur nombre, les stratégies visant à les fidéliser et à les motiver, ainsi que les coûts de mise en œuvre de toutes les interventions requises (8). C’est là l’un des indicateurs qui permettra de suivre l’application des recommandations au niveau national. 2.6.4 Bien cerner les personnels de santé Il est fondamental de bien cerner les personnels de santé (niveaux actuels de répartition, composition démographique, région géographique, secteur, spécialité et champ d’activité) si l’on veut améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées. Dans l’idéal, la première étape de l’élaboration d’un plan visant à produire, attirer, recruter et fidéliser les personnels de santé en milieu rural devrait consister à faire une analyse complète de la situation et du marché du travail dans le secteur de la santé, afin de faire ressortir les éventuels décalages entre les besoins, la demande et l’offre, et pour mesurer l’équité dans la répartition des agents de santé. Il sera utile d’utiliser des données locales, ainsi que les indicateurs du personnel de santé tirés des comptes nationaux du personnel de santé (37), pour collecter des données secondaires qui permettront de faire une analyse et un suivi rapides. D’autres études primaires (comme la méthode d’expérimentation des choix ou d’autres études qualitatives), notamment une analyse des facteurs qui influent sur la décision des agents de santé de s’installer dans une zone rurale ou reculée, d’y rester ou d’en partir, ainsi que le recensement de ces facteurs et leur importance, peuvent être nécessaires pour garantir l’efficacité optimale de l’ensemble des politiques choisies. Il est important d’évaluer le rôle que peuvent jouer les questions de genre et leur influence sur les décisions des agents de santé. Il existe toute une gamme de facteurs connus qui influent sur la décision des agents de santé de s’installer dans une zone rurale ou reculée, d’y rester ou d’en partir, et recouvrent, entre autres, le lieu de travail, des raisons personnelles et familiales. La figure 2.3 illustre les facteurs les plus connus qui influent sur la décision des agents de santé de s’installer dans une zone rurale, d’y rester ou d’en partir. 24 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Figure 2.3 Facteurs influant sur la décision de s’installer dans une zone rurale, d’y rester ou d’en partir Décision de s’installer dans une zone rurale, d’y rester ou d’en partir Raisons personnelles Aspects financiers Famille et communauté Conditions de travail et de vie Service contractuel et obligatoire Carrière et éducation Raisons personnelles : Origine rurale, liens familiaux, sens des valeurs, altruisme, stade du cycle de carrière Service contractuel et obligatoire : Obligation ou non d’exercer en milieu rural Aspects financiers : Avantages, indemnisation, salaires, système de paiement Carrière et éducation : Formation et pratique en milieu rural, accès à des possibilités de formation continue, supervision, cours ou ateliers de développement professionnel, postes de responsabilité en milieu rural Conditions de travail et de vie : Infrastructure, working environment, safety, access to technology or medicines, housing conditions, availability of supportive supervision, workload, and stress Famille et communauté : Possibilités de scolariser les enfants, emploi du conjoint, sens de la solidarité, équipements collectifs, position au sein de la communauté, reconnaissance du rôle Source : Tiré des Recommandations pour une politique mondiale de 2010 (8). 25 2.0 Méthodes Outre le fait de bien cerner les personnels de santé, il conviendra d’aligner les plans de production de personnels de santé en milieu rural sur les besoins en personnels de soins de santé primaires, de manière à disposer d’équipes multidisciplinaires efficaces et coordonnées, possédant une vaste panoplie d’aptitudes et de compétences leur permettant de répondre à la plupart des besoins de santé des populations rurales avec lesquelles elles vivent. Les équipes de soins de santé primaires peuvent se composer de gestionnaires de soins, d’agents de santé communautaires, de dentistes, de médecins généralistes et de famille, d’orthophonistes, de sages-femmes, de personnel infirmier, de nutritionnistes, d’ergothérapeutes, de pharmaciens, d’assistants médicaux, de physiothérapeutes, d’orthophonistes et du personnel d’appui, et d’autres professions de santé qui seraient importantes et appropriées, au vu du contexte. 2.6.5 Renforcer les ressources humaines pour la gestion de la santé La capacité de gestion efficace des agents de santé est un élément fondamental de l’efficacité d’une stratégie de fidélisation. Selon certaines données, il pourrait être nécessaire de créer une unité centrale chargée des ressources humaines pour la santé afin de coordonner convenablement les mesures d’élaboration de stratégies de fidélisation en milieu rural (68). C’est en renforçant les capacités de gestion des ressources humaines pour la santé en s’attachant à la planification des effectifs, la gestion efficace des informations sur les agents de santé, au recrutement, aux conditions de travail et à la gestion des performances que l’on pourra assurer le succès des stratégies de fidélisation. En conséquence de quoi, de meilleurs résultats sanitaires seront obtenus au profit des populations rurales. Conformément à la Stratégie mondiale sur les ressources humaines pour la santé à l’horizon 2030, tous les pays doivent avoir pour politique de créer une unité ou un département des ressources humaines pour la santé au sein du ministère de la santé (39). Cette unité doit être dotée de la capacité et de la responsabilité du financement, et être capable de s’acquitter des fonctions liées aux ressources humaines en ce qui concerne la politique, la planification et la gouvernance, la gestion des données et l’établissement de rapports dans le domaine de la santé. Une faible gestion des ressources humaines de la santé pourrait faire échouer la mise en œuvre des interventions. Au niveau central, une meilleure supervision et une plus forte capacité organisationnelle garantiront la mise en œuvre des stratégies sans interruption, avec pour conséquences, la garantie des engagements pris même en cas de changement d’administration ou de gouvernement. Il est important que les gestionnaires des ressources humaines et les responsables politiques nouent des relations avec les parties prenantes pour comprendre leurs préoccupations et leurs intérêts, et pour parvenir aux compromis qui permettront d’élaborer des stratégies durables et réalisables de fidélisation des ressources humaines dans le secteur de la santé. De même, investir dans les programmes de développement de carrière (formation, encadrement, mentorat et soutien professionnel) et les capacités à diriger des agents de santé et des gestionnaires de la santé sera bénéfique à tous les niveaux, en particulier aux niveaux locaux (voir Encadré 2.1). 26 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Encadré 2.1 Éléments d’un système efficace de gestion des agents de santé Les principales fonctions d’un système efficace de gestion des ressources humaines sont les suivantes : • personnel : planification et production de personnels, planification (y compris les normes de dotation en personnel), recrutement, embauche et déploiement ; • environnement et conditions de travail : relations avec les employés, sécurité au travail, satisfaction au travail et organisation des carrières ; • informations sur les ressources humaines : données et informations pour la planification et la prise de décision ; • gestion de la performance : évaluation de la performance, supervision et productivité. Un système efficace de gestion des ressources humaines repose sur des gestionnaires de personnels de santé professionnellement qualifiés et compétents, capables de s’acquitter des fonctions liées aux ressources humaines décrites ci-dessous. • Planification des effectifs. Conduire et appuyer les activités de planification requises pour une planification efficace des personnels de santé, sur la base d’informations fiables sur ce personnel ; promouvoir des décisions fondées sur des données factuelles ; relier les profils des personnels de santé et les types nécessaires à la réalisation des buts stratégiques sanitaires (par exemple, décider de questions telles que les suivantes : délégation des tâches, redéfinition du profil du personnel, redistribution, mesures incitatives et relève) ; aligner les besoins en personnel sur les plans stratégiques pour le personnel de santé ; contribuer à la fiabilité des méthodes globales de planification stratégique du personnel de santé ; soutenir des pratiques de calcul des coûts permettant la budgétisation appropriée des effectifs prévus. • Pratiques de recrutement, d’embauche et de déploiement des personnels de santé. Utiliser leur connaissance des pratiques efficaces dans des domaines tels que le recrutement et la sélection, l’orientation, le déploiement, le perfectionnement et la fidélisation du personnel pour promouvoir une modification positive du système en collaborant avec les décideurs au recensement des entraves à l’efficacité, notamment économique, du recrutement, de l’embauche, du déploiement, de la fidélisation; veiller à ce que les procédures et les critères d’affectation, de déploiement et de transfert soient justes et transparents. • Environnement et conditions de travail. Surveiller et soutenir des pratiques liées au milieu de travail qui favorisent la satisfaction professionnelle, et notamment les bonnes relations entre employés, la sécurité sur le lieu de travail et l’organisation des carrières. • Informations sur les personnels de santé. Intégrer des sources d’informations et de données pour assurer la disponibilité en temps voulu des données exactes requises pour planifier, former, évaluer et soutenir les personnels; présenter un compte- rendu de l’ensemble des données de base sur le personnel de santé et mettre progressivement en œuvre les comptes nationaux du personnel de santé ; veiller à ce que les informations collectées et analysées se fondent sur des données démographiques comme le genre et l’âge qui éclaireront la composante ressources humaines des politiques de santé. • Gestion des résultats, direction et perfectionnement du personnel : Veiller à ce que le système de santé soit doté d’un système efficace d’appréciation des services; diriger et soutenir des interventions systémiques destinées à améliorer la productivité ; utiliser la connaissance de méthodes récentes de direction et de gestion pour promouvoir les bonnes pratiques; évaluer l’état de la direction et de la gestion dans le système, et organiser ou promouvoir des programmes d’amélioration, selon les besoins ; en règle général, s’assurer que les personnels de santé ont les compétences requises pour s’acquitter des tâches qui leur incombent. Source : Recommandations pour une politique mondiale de 2010 (8). 27 2.0 Méthodes 2.6.6 Responsabilité sociale dans la formation des agents de santé La responsabilité sociale des établissements et centres de formation des personnels de santé se définit comme étant l’obligation d’orienter leurs activités de formation, de recherche et de service en fonction des besoins de santé prioritaires de la communauté, de la région ou du pays qu’ils doivent servir. Ces besoins prioritaires devront être conjointement définis par les gouvernements, les organisations de soins de santé, les professionnels de la santé et le public (69). Par conséquent, les établissements et centres de formation sont tenus de s’aligner sur les besoins en services de santé et de nouer des partenariats avec les systèmes de santé, de manière à produire des personnels de santé ayant les compétences appropriées en nombre suffisant (70). Dans l’optique de la couverture sanitaire universelle moyennant un plus grand nombre d’agents de santé aptes à répondre aux besoins de santé des populations, tous les établissements de formation des personnels de santé doivent faire de la responsabilité sociale un élément central de leur mandat. Cela peut passer par la participation des communautés à la définition de leurs besoins et à la mise au point de solutions stratégiques adaptées au contexte pour y répondre. Les stratégies de responsabilité sociale mentionnées ci-après se sont avérées efficaces pour accroître le recrutement et la fidélisation des personnels de santé en milieu rural : alignement des programmes d’études sur les besoins de la communauté, sélection ciblée des étudiants en accordant la priorité aux populations sous- représentées, formation interprofessionnelle dans les domaines où les besoins se font sentir, augmentation du nombre de professeurs dans les zones rurales et mise en place de partenariats étroits avec les communautés (71). Face aux plus grandes difficultés que connaissent les communautés rurales et reculées, comme une qualité de l’enseignement primaire et secondaire moindre par rapport à celle dispensée en zones urbaines, la situation dans des zones économiquement défavorisées et les difficultés liées à leur localisation et à leur isolement, des efforts durables et des réformes sont nécessaires pour mettre ces stratégies en œuvre, parallèlement à des investissements à tous les niveaux, dans le cadre d’une approche mobilisant l’ensemble des pouvoirs publics. Le retour sur investissement aura des effets économiquement bénéfiques, si l’on tient compte du coût entraîné par la mauvaise répartition des agents de santé et la fuite des cerveaux, et de la valeur ajoutée créée par le recrutement de personnes d’origine rurale, en particulier des femmes et des jeunes, pour les services de santé (62). 28 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Ce chapitre présente la déclaration de bonnes pratiques et les recommandations. Les tableaux relatifs aux données probantes pour la prise de décision résumant l’équilibre entre les effets souhaitables et indésirables et la certitude globale des données factuelles, les valeurs et les préférences des parties prenantes, les besoins en ressources, le rapport coût- efficacité, l’acceptabilité, la faisabilité et l’équité qui ont été pris en compte pour déterminer la force et l’orientation de la recommandation figurent à l’annexe H sur le site Web. 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations Afin de bien comprendre la déclaration de bonnes pratiques et les recommandations, chaque recommandation s’accompagne d’un commentaire rendant compte des principales questions abordées par le GDG. Une brève justification de la recommandation suit ce commentaire. Enfin, pour assurer une bonne mise en pratique de ces recommandations, des considérations liées à la mise en œuvre sont également présentées pour chaque recommandation. Déclaration de bonnes pratiques destinées à améliorer la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Les interventions devraient être associées les unes aux autres, regroupées sous forme d’ensemble, et adaptées au contexte local. Commentaire • Une approche mobilisant l’ensemble des pouvoirs publics (collaboration multisectorielle à tous les niveaux) est nécessaire pour la planification, la mise en œuvre et le suivi des stratégies. Les interventions isolées ne suffisent pas à elles seules à couvrir tous les aspects liés à la production, l’attraction, au recrutement et à la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées. • L’ensemble approprié d’interventions devrait être déterminé en se penchant sur la pertinence, l’acceptabilité, la faisabilité, l’accessibilité financière, l’efficacité et l’incidence de la recommandation dans le contexte local. • La communauté et les parties prenantes concernées devraient être associées à la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions. • Le choix de l’ensemble d’interventions se fera en tenant compte de questions relatives au genre, à l’équité et aux droits, ainsi que des rôles et responsabilités des agents de santé et des communautés rurales. • L’impact des politiques sur les différentes professions de santé, les stades de la carrière, les caractéristiques sociodémographiques (comme le genre, l’âge, la classe sociale, l’origine ethnique, le statut migratoire, l’état civil, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap et la religion) et les attentes des agents de santé, doit aussi être pris en considération. • Les extrants, les résultats et les effets des mesures visant à accroître le nombre d’agents de santé dans les zones rurales et reculées doivent être rigoureusement suivis et évalués. 29 3.1.1 Justification de la recommandation L’origine rurale des agents de santé serait le facteur le plus étroitement associé à leur exercice en milieu rural (72). C’est dans le rapport de 1998 du United States Council on Graduate Medical Education que sont décrits les effets positifs entraînés par l’admission d’étudiants d’origine rurale et d’autres interventions de formation destinées à inciter les étudiants à exercer en milieu rural (73), et en 2000, on a considéré qu’il s’agissait là de la filière de formation des médecins en milieu rural (74). Cette stratégie est souvent appelée « filière rurale » ou « parcours rural ». Les données démontrent que les antécédents ruraux (c’est-à-dire, le fait d’avoir passé une partie de son enfance en milieu rural) et les stages en milieu rural pendant le programme d’études (c’est-à-dire, la pratique en milieu rural dans le cadre d’un programme d’études et d’un soutien adaptés au milieu rural) ont des effets individuels et synergiques positifs sur la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural (58,75). Le concept de parcours rural est de plus en plus reconnu par les responsables politiques, comme en témoigne l’appel ministériel intersectoriel lancé par les pays de l’Union économique et monétaire ouest- africaine en faveur d’une stratégie portant sur les filières rurales (76). L’amélioration de la disponibilité d’agents de santé dans les zones rurales et reculées et l’amélioration de l’accessibilité aux soins de santé sont largement considérées comme étant les principaux résultats d’une intervention visant les personnels et les systèmes de santé. Les résultats de cette intervention ont donc été jugés très valables. Cette intervention devrait produire des effets positifs sur l’équité, au profit des populations des zones rurales ou reculées. En outre, l’amélioration de l’accès aux agents de santé grâce à une admission ciblée peut accroître la diversité des agents de santé et avoir un impact positif sur l’acceptabilité des soins. Les parties prenantes considère cette intervention comme étant acceptable et faisable (47). La fiabilité des données liées à cette intervention est moyenne. Selon les données factuelles de 18 études d’observation sur les 20 conduites, portant pour la plupart sur des étudiants en 3.1 Recommandation 1 : Accueillir des étudiants d’origine rurale dans les programmes de formation des agents de santé L’OMS recommande d’appliquer des politiques d’admission ciblant les étudiants d’origine rurale aux programmes de formation des agents de santé Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - moyenne Commentaire • Assurer la participation de la communauté et des parties prenantes locales au processus de désignation systématique, équitable et transparent des zones rurales desservies et d’admission des étudiants. • Veiller à ce que les politiques respectent la réglementation nationale et locale en matière de non-discrimination. • Tenir compte de l’ensemble du parcours scolaire (primaire, secondaire et supérieur). • Accompagner les politiques d’admission ciblées de mécanismes de soutien pour éliminer les obstacles auxquels sont confrontés les étudiants issus de milieux ruraux et reculés. • L’origine rurale devrait être le premier critère d’admission, mais il est aussi essentiel de veiller à garantir la diversité et l’équité en ce qui concerne le genre, l’origine ethnique, la langue et l’origine socioculturelle pour produire des personnels de santé diversifiés et inclusifs. 30 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées médecine et des étudiants en soins infirmiers de pays à revenu élevé et intermédiaire et de pays à revenu faible, on observe une corrélation positive forte entre l’origine rurale, le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural (58, 77–84). Bien qu’il y ait peu de ressources pour recruter et appuyer les étudiants en milieu rural dans le cadre des programmes de santé, les effets escomptés du recrutement d’étudiants issus de milieux ruraux et reculés devraient être largement supérieurs aux efforts concédés pour aller dans ce sens. Le GDG a décidé à l’unanimité de considérer cette recommandation comme étant forte. 3.1.2 Considérations relatives à la mise en œuvre La définition du terme « rural » varie selon les États Membres. Il conviendra donc de déterminer les critères d’admissibilité des personnes d’origine rurale au niveau national ou local. Pour éviter toute discorde qui pourrait entourer les politiques d’admission ciblant les étudiants d’origine rurale, les critères d’admissibilité peuvent être définis en collaboration avec les parties prenantes concernées. Il peut également être important de se soumettre à la réglementation nationale et locale en matière de non-discrimination. Pour garantir une politique équitable et capable de produire des personnels de santé dont les professions sont diversifiées, représentatives et acceptables pour les populations rurales, on pourra aussi adopter une approche multisectorielle des admissions, en tenant compte de leurs effets sur le genre, l’équité et les droits. S’agissant de la mise en œuvre de cette politique, il peut donc être pertinent d’explorer le rôle catalyseur que peut jouer une politique d’admission ciblant les étudiants d’origine rurale aux programmes de formation des agents de santé dans le développement du capital humain et des compétences en milieu rural, tout cela pouvant faire globalement progresser la réalisation des ODD. L’investissement dans le développement du capital humain en milieu rural peut aussi contribuer à une croissance économique inclusive et à une plus grande stabilité et sécurité économiques (85). Il est important de se pencher sur tous les stades du parcours scolaire (primaire, secondaire et supérieur). Il peut être utile de familiariser les élèves des écoles secondaires rurales aux établissements de santé et aux professions de la santé à un stade précoce (86). Parfois, on observe une différence entre les systèmes d’enseignement primaire et secondaire en milieu rural et ceux des zones urbaines, de sorte qu’un appui supplémentaire pourrait être nécessaire pour veiller à ce que les écoles secondaires rurales soient à même de produire des étudiants qui puissent être admissibles aux programmes de formation des agents de santé et obtenir leur diplôme. Ce point est sans doute un facteur de réussite important de cette politique. Il faudra aussi peut-être s’attaquer aux barrières linguistiques, si la langue principale dans les zones rurales et reculées est différente de celle employée dans les programmes de formation des agents de santé. Il peut être important d’envisager de mettre en place des systèmes d’appui offrant aux étudiants d’origine rurale une structure d’apprentissage, des classes de transition ou de rattrapage au sein de l’établissement leur permettant de suivre la formation aux côtés de leurs homologues issus d’autres milieux. Il est également utile, dans le cadre de la mise en œuvre, d’envisager d’établir des programmes de soutien aux études, ainsi que des programmes d’orientation et d’intégration sociales pour les étudiants issus de milieux ruraux et reculés. Lorsque les étudiants en milieu rural sont confrontés à des difficultés économiques ou scolaires et ont besoin d’obtenir des crédits à plus long terme, il conviendra alors d’envisager de mettre en place des programmes et des horaires souples qui n’entrent pas dans le cadre scolaire habituel. On pourra aussi envisager de former l’administration et le corps enseignant des écoles afin de les doter des compétences nécessaires à la formation des étudiants issus de milieux ruraux et reculés. Lorsque la situation économique des étudiants issus de milieux ruraux et reculés est un obstacle, il peut être important d’apporter un soutien financier aux étudiants issus de milieux ruraux défavorisés. En outre, on peut aussi s’assurer du caractère accessible et abordable du coût de la formation dans les institutions publiques et privées de formation des agents de santé. Le recours à l’octroi de bourses d’études ou d’autres aides aux études, éventuellement assorties d’accords de service contractuel (Recommandation 9) peut permettre à davantage d’étudiants issus milieu rural défavorisés d’accéder à ce type de formation. 31 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations Il sera important de créer une synergie entre cette politique et les politiques visant à attirer et à motiver les étudiants des communautés rurales vers les professions de la santé. Les données montrent que lorsque cette politique est associée à des politiques d’appui à la formation en milieu rural (Recommandation 2), à la pratique clinique en milieu rural (Recommandation 3) et à un programme d’études adapté au milieu rural (Recommandation 4), des effets multiplicateurs peuvent se faire sentir sur la fidélisation des agents de santé en milieu rural ; l’interdépendance des politiques faisant partie d’ensemble d’interventions adaptées au contexte est donc un élément important à prendre en compte pour la mise en œuvre (58, 79). Le succès de cette recommandation passe par une collaboration proactive et multisectorielle de l’ensemble des pouvoirs publics des secteurs de la santé, de l’éducation, de l’administration et des finances, entre autres ministères et partenaires concernés. Il conviendrait de répartir les incidences financières entre les différents ministères et secteurs, notamment la santé, l’éducation, le développement et le gouvernement local, et de tenir compte aussi de la notion de durabilité des systèmes de santé et des services connexes, lors de leur conception. 3.2 Recommandation 2 : Situer les établissements de formation des agents de santé plus près des zones rurales 2. L’OMS recommande de situer les établissements de formation sanitaire plus près des zones rurales Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer les parties prenantes et les communautés locales à la mise en place des établissements et des programmes de formation sanitaire. • Veiller à ce que les établissements et les programmes de formation sanitaire soient socialement responsables et durables. • Veiller à ce que la formation réponde aux besoins des communautés locales. • Relier les investissements dans le développement d’infrastructures rurales aux objectifs de développement durable. • Mettre parallèlement en place des politiques de formation et de recyclage des professeurs dans ces domaines. 32 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.2.1 Justification de la recommandation Cette recommandation est également une composante de la filière rurale de formation pour produire des agents de santé en milieu rural (58, 79). L’implantation d’établissements de formation des agents de santé plus près des zones rurales, dans le respect des principes de responsabilité sociale, devrait avoir des effets bénéfiques pour les communautés locales, en termes de diversification économique, développement du capital humain et d’amélioration des résultats sanitaires. La responsabilité sociale est un élément important de cette recommandation. On peut la décrire comme étant l’obligation faite aux établissements d’orienter leurs activités de formation, de recherche et de service vers la satisfaction des besoins prioritaires de la communauté, de la région ou du pays qu’ils ont pour mission de servir (87). Cette intervention aura aussi probablement un effet positif sur l’équité d’accès aux agents de santé dans les communautés rurales et reculées, ainsi que des effets positifs pour l’économie locale et la diversification économique des zones rurales et reculées. Cependant, les coûts de mise en place, de dotation en effectifs et de maintenance de ces établissements se sont avérés élevés. Bien que ces investissements soient probablement rentables puisque générant un bon retour sur investissement, d’autres recherches sont nécessaires pour comprendre la dynamique de ce processus. Cette intervention devrait être largement acceptable et faisable, mais d’après les données, il se pourrait qu’elle soit relativement moins acceptable et faisable que d’autres interventions (47). En outre, la fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Selon l’examen systématique des effets, 13 études ont examiné l’effet de l’implantation des établissements de formation sanitaire en dehors des grandes villes, en termes de disponibilité d’agents de santé dans les zones rurales et reculées. Les 13 études portaient toutes sur des étudiants en médecine ou des médecins résidents, et n’ont donc pas produit de données sur les autres professions de santé. Néanmoins, d’après les données examinées, provenant principalement de populations à revenu élevé et de populations à revenu faible ou intermédiaire, l’implantation d’établissements et de programmes de formation des agents de santé dans les zones rurales permet d’accroître le recrutement et la fidélisation des diplômés. Compte tenu de la faible fiabilité des données, notamment pour beaucoup de professions de santé, et des coûts de mise en œuvre potentiellement élevés, ainsi que du niveau relativement faible de son acceptabilité et de sa faisabilité, cette recommandation a été considérée comme étant conditionnelle. Une attention particulière doit être accordée aux modalités de mise en œuvre. 3.2.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Lorsqu’on mettra en œuvre la politique pour situer les établissements et les programmes de formation des agents de santé plus près des zones rurales et reculées, il sera important de tenir compte du contexte et de l’environnement. Diverses possibilités et approches peuvent être envisagées, par exemple, l’implantation d’établissements de formation sanitaire en milieu rural, de campus ruraux détachés des écoles en centres urbains, à l’instar de l’École de médecine du Nord de l’Ontario (88); et des programmes de formation en zone rurale, comme le Programme de formation en internat du personnel infirmier du Wisconsin (Wisconsin Nurse Residency Programme) (89), qui peuvent bénéficier en outre de la collaboration entre les communautés et les établissements de formation. L’Éthiopie a adopté une autre approche pour accélérer la production d’agents de santé dans les zones rurales et reculées, et 20 hôpitaux non universitaires ont été convertis en centres de formation grâce à des partenariats avec cinq universités voisines (90). La participation communautaire et l’appui des parties prenantes locales sont essentiels au succès de ces interventions à long terme. Associer dès le départ les communautés locales à la mise sur pied d’établissements et de programmes multidisciplinaires de formation des agents de santé en milieu rural peut contribuer à garantir la responsabilité sociale. Lorsque l’on décidera de l’emplacement et de la structure de ces établissements, il sera également important de prendre en compte leurs avantages, leurs répercussions et leur incidence en matière d’équité pour les communautés rurales. La participation pleine et entière de la communauté peut aboutir à des plans de réduction des coûts acceptables et faisables, à l’instar de la Zamboanga Medical School Foundation aux Philippines, où les médecins locaux participent à l’enseignement (78), et du programme University Departments of Rural Health en Australie qui 33 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations offre des possibilités de formation clinique en milieu rural aux étudiants en médecine, en soins infirmiers, en ergothérapie, en optométrie, en pharmacie, en physiothérapie et en podologie, entre autres (91). Les investissements devront reposer sur une vision à long terme et la durabilité. Il est très important de développer et de renforcer le corps enseignant dans les zones rurales et reculées. Il conviendra de cibler le recrutement de professeurs en milieu rural lorsque cela est possible. Des efforts doivent être déployés pour dégager les professeurs de leurs activités cliniques et leur permettre de se consacrer à leurs activités académiques, afin de garantir la disponibilité d’éléments favorisant des modèles d’apprentissage décentralisés, comme une infrastructure et un équipement adéquats en matière de technologies de l’information et de la communication. L’impact sur l’économie et le développement qu’auront ces établissements pourrait se traduire par un bon retour sur investissement, et conduire ainsi à renforcer la coopération multisectorielle. Si l’on veut maximiser l’efficacité des établissements de formation des agents de santé dans les zones rurales, il conviendra d’inscrire la conception de ces établissements dans le cadre des politiques d’admission ciblées des étudiants (Recommandation 1) et des politiques visant à élaborer un programme d’études adapté au contexte local (Recommandation 4). Il conviendra aussi d’accorder une attention particulière au logement, à la structure de formation et d’étude des étudiants et du corps enseignant, afin de rendre ces facteurs plus attrayants, dans la limite des normes locales acceptées (Recommandations 11, 12 et 13). Avec des agents de santé qualifiés en milieu rural qui font partie du corps enseignant des écoles et des programmes de formation, cette recommandation pourrait compléter les politiques relatives à l’organisation des carrières et faire ressortir le rôle important des agents de santé en milieu rural (Recommandations 15 et 17). 3.3 Recommandation 3 : Faire venir les étudiants bénéficiant des programmes de formation des agents de santé dans les communautés rurales et reculées 3. L’OMS recommande de faire venir les étudiants de différentes disciplines sanitaires dans les communautés rurales et reculées, et de leur faire effectuer des stages cliniques en milieu rural Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Permettre l’harmonisation et la coordination des établissements de formation entre les zones rurales et les zones urbaines. • Veiller à ce que les politiques respectent la réglementation nationale et locale en matière de non-discrimination. • Sélectionner les étudiants qui seront basés en milieu rural via un processus juste, ciblé, bien pensé et équitable. • Offrir des possibilités d’expériences variées dans les zones rurales et reculées, comprenant des éléments cliniques et pratiques, la participation à la vie des communautés locales et la pratique interprofessionnelle. 34 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.3.1 Justification de la recommandation C’est toujours dans les centres urbains que la formation des agents de santé a été dispensée, car c’est là où se trouve le plus grand nombre d’établissements. Dans ce contexte, on fait souvent abstraction de l’enseignement de compétences spécifiquement destinées à des situations où les ressources sont peut-être plus restreintes, comme c’est le cas dans les zones rurales et reculées. Même si parfois la formation porte sur ce type de compétences, il pourrait y avoir peu d’occasions de les pratiquer ou de mettre concrètement les connaissances acquises en pratique, et les agents de santé pourraient alors choisir d’acquérir des compétences ou de faire une expérience dans des domaines qui sont plus fréquemment pratiqués en zones urbaines. Pourtant, la pratique supervisée dans des établissements de santé en milieu rural peut permettre aux étudiants d’apprendre et de prendre confiance en eux, avec pour conséquence possible une bonne qualité des soins et une bonne préparation à la pratique. Faire venir les étudiants dans les communautés rurales peut aussi conduire à les familiariser avec des modèles de prestation de soins de santé primaires. L’influence qu’aura cette intervention sur le recrutement et la fidélisation des agents de santé réside dans l’efficacité personnelle que vont acquérir les agents de santé de la pratique en milieu rural, définie comme étant la confiance en ses capacités de produire le niveau de résultats attendus en milieu rural (92). L’efficacité personnelle des agents de santé en milieu rural est fortement motivée par leur intention d’exercer ou de revenir à une pratique à petite échelle en milieu rural, et ne dépend pas de facteurs comme le sexe, l’origine rurale, le statut professionnel actuel, le lieu d’exercice actuel, le choix de la spécialité ou le décalage entre les attentes et la réalité (92). Les effets escomptés de cette intervention, comme le sentiment d’efficacité personnelle dans la pratique rurale, ont été jugés essentiels pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation d’agents de santé aptes à exercer dans les zones rurales et reculées. Des effets bénéfiques de cette intervention ont été observés tous les domaines, à savoir la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation d’agents de santé motivés et très compétents. Les données de l’enquête conduite auprès des parties prenantes montrent que celles-ci sont très satisfaites des effets de cette intervention et l’ont jugée hautement acceptable et faisable (47). La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Seules six études d’observation (93-98) conduites dans des pays à revenu élevé ont examiné l’effet des stages pratiques des agents de santé dans les communautés rurales sur la disponibilité de ces agents dans les zones rurales et reculées. Ces études couvraient plusieurs professions de santé (entre autres, médecins, dentistes et professions paramédicales). Toutes ont démontré l’effet positif important de cette intervention. En outre, selon deux études, les agents de santé ayant effectué des stages en milieu rural pendant leur formation obtiennent de bons résultats académiques et ont davantage confiance en eux (93,94), et une étude d’observation a montré que les stages effectués en milieu rural ont pour effet positif de bien préparer à la pratique interprofessionnelle en milieu rural (99). Cette intervention devrait également améliorer l’équité d’’accès à des agents de santé bien formés dans les communautés rurales et reculées. Les ressources requises pour la mise en œuvre de cette intervention, et pour garantir aux stagiaires et aux formateurs de bonnes conditions de vie et d’apprentissage, ont été jugées modérées, alors que les effets escomptés pour les communautés rurales ont, eux, été jugés importants. Les parties prenantes ont été très satisfaites des résultats, et ont jugé cette intervention hautement acceptable et faisable. Le GDG a estimé positifs les effets de cette intervention. Il a donc considéré cette recommandation comme étant fore. 35 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.3.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Il est essentiel d’adopter une approche harmonisée des stages pratiques des étudiants dans les communautés rurales et reculées et des expériences cliniques qu’ils vont acquérir. Aussi, les établissements de formation sanitaire, quelle que soit leur localisation, pourraient offrir davantage de possibilités aux étudiants d’acquérir une expérience clinique en milieu rural, de manière à se familiariser avec les zones rurales, la santé et la pratique en milieu rural. En s’immergeant pleinement dans les milieux communautaires, les étudiants peuvent s’initier aux soins pratiqués dans les cliniques, les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée, les services d’urgence, au domicile des patients ou dans d’autres structures communautaires (60). Lorsque les établissements de santé ruraux sont aussi là où est dispensé l’enseignement, il conviendra de tenir compte du temps consacré aux consultations, aux visites au chevet des malades, aux procédures et aux enquêtes. Il conviendra aussi d’accorder aux agents de santé en milieu rural le temps nécessaire à leur perfectionnement professionnel continu et à l’enseignement pendant leurs heures de travail. Il est également important de veiller à ce que la politique respecte les droits et la dignité des membres de la communauté et des agents de santé. L’adhésion de la communauté et des parties prenantes est donc essentielle au succès de la mise en œuvre de cette intervention. Pour garantir l’impact maximal du recrutement en milieu rural, on pourra sélectionner en priorité les étudiants souhaitant exercer en milieu rural et choisir des spécialités connexes. La durée de l’expérience en milieu rural sera fonction du programme d’études et du contexte local, et l’on pourra envisager des stages multiples et de plus longue durée pour permettre aux étudiants de vivre dans une communauté rurale et d’acquérir une expérience interprofessionnelle en dehors du cadre universitaire. La possibilité de « s’enraciner » dans un lieu rural semble être un aspect essentiel de la pratique en milieu rural, et peut également conduire à instaurer de la confiance au sein de la communauté. Dans les milieux où la langue peut être un obstacle, il sera avantageux d’offrir aux étudiants la possibilité d’apprendre la langue de la communauté rurale dans laquelle ils vivent. Il sera nécessaire d’assurer aux instructeurs, aux superviseurs et aux enseignants la formation, l’appui et la rémunération qui leur permettront de s’acquitter efficacement l de leur tâche. Cette recommandation crée des synergies avec un programme d’études adapté au milieu rural (Recommandation 4) et la mise en place de bonnes conditions de vie et de travail pour les agents de santé, le corps enseignant et les étudiants (Recommandations 11, 12 et 13), tout cela étant une occasion donnée aux participants de vivre une expérience positive. On examinera aussi la façon dont cette politique pourrait contribuer à établir des équipes multidisciplinaires en milieu rural. 36 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.4.1 Justification de la recommandation La pratique des agents de santé dans les zones rurales peut être différente de celle de leurs homologues en milieu urbain. Lorsqu’il y a peu de ressources, il se peut que l’évaluation et la prise en charge cliniques doivent être évaluées différemment. Avec des programmes d’études et des résultats sanitaires portant sur la ruralité, définis à l’aune des besoins sanitaires des populations rurales et axés sur la santé rurale, les étudiants disposeront des connaissances, attitudes, aptitudes et compétences dont il ont besoin pour exercer en milieu rural (100). Cette adéquation entre programmes d’études et résultats est essentielle pour garantir une bonne préparation à la pratique rurale. Une formation mettant l’accent sur les soins de santé primaires ou sur une perspective généraliste produira des praticiens enclins à travailler dans les zones rurales et capables de le faire (101). Des agents de santé en milieu rural plus largement disponibles, avec des compétences qui répondent mieux aux besoins des communautés, sont considérés comme les principaux résultats d’une intervention sur la performance des personnels et des systèmes de santé (47). Des soins mieux adaptés aux besoins sanitaires de la communauté devraient accroître l’acceptabilité de ces soins et améliorer l’équité. La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible, deux études d’observation seulement faisant état d’un effet positif en matière de disponibilité des agents de santé de l’alignement du programme d’études sur les besoins sanitaires ruraux (102,103). Deux autres études d’observation ont mis en évidence un effet positif en ce qui concerne les compétences (104,105). 3.4 Recommandation 4 : Aligner la formation des agents de santé sur les besoins sanitaires en milieu rural 4. L’OMS recommande d’intégrer des sujets de santé rurale dans la formation des agents de santé Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Renforcer la responsabilité sociale moyennant l’acquisition des compétences nécessaires à la pratique dans les zones rurales et reculées. • Intégrer dans la formation des sujets de santé rurale propres à chaque contexte et portant sur les questions de ruralité, d’épidémiologie, les dimensions sociale et culturelle de la pratique en milieu rural, ainsi que sur les aspects pratiques, comme les difficultés liées au transport. • Inclure, lorsque c’est possible, des sujets de santé rurale dans les cours actuels et dans les programmes d’études des établissements de formation sanitaire des agents de santé, en milieu tant rural qu’urbain. • Tenir compte de la nature dynamique de la santé en milieu rural, examiner et actualiser les sujets de santé rurale de manière à ce qu’ils conservent toute leur pertinence. 37 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations On a jugé que l’intégration de sujets de santé rurale dans la formation des agents de santé avait des effets positifs sur leur production, attraction, recrutement et fidélisation, contre un coût et des effets indésirables négligeables. Cette intervention devrait avoir un effet positif sur l’équité, notamment en termes d’amélioration de l’accès et de l’acceptabilité des agents de santé dans les zones rurales et reculées. Bien qu’aucune donnée directe ne soit disponible à ce propos, cette intervention devrait générer des coûts modérés. Les données montrent que celle-ci est hautement acceptable et faisable (47). On s’attend à un rapport coût/effet très avantageux pour cette intervention. Une recommandation forte a été adoptée. 3.4.2 Considérations relatives à la mise en œuvre L’objectif de la formation axée sur les compétences est de rendre les étudiants, via les programmes d’études, aptes à fournir des services de santé répondant aux besoins de la population, dans des domaines où ils exerceront leur profession. Cela suppose de définir les résultats escomptés à la lumière des besoins sanitaires des populations rurales et reculées, ainsi que des services couverts par le champ d’activité. Les résultats doivent également refléter l’environnement de travail dans les communautés rurales, par exemple, la présence d’équipes multidisciplinaires de soins de santé primaires, le recours à la télémédecine, ainsi que les cultures, les coutumes et les langues des communautés. Il conviendra d’encourager le développement de compétences non techniques, d’encadrement et de communication pour rendre les personnels de soins de santé primaires aptes à collaborer avec les communautés pour répondre à leurs besoins sanitaires (60). Les programmes d’études des établissements de formation des agents de santé devraient être actualisés dans le cadre d’une collaboration multisectorielle, avec la participation des communautés et des parties prenantes, notamment du ministère de l’éducation, des agents de santé en milieu rural et des organismes professionnels et de réglementation de la santé. Il conviendra probablement de définir des exigences minimales pour les cours au niveau national ou infranational, en tenant compte du profil pathologique, de l’organisation du système de santé et des conditions socio- économiques, de manière à garantir la responsabilisation sociale. Du fait de l’accès restreint à divers agents de santé et spécialités, la pratique en milieu rural va souvent de pair avec un large champ d’activité (Recommandation 6), cette dimension pouvant être importante lors de l’élaboration du contenu des cours. La nécessité de réévaluer ou de réviser périodiquement les programmes d’études devrait être prévue dans les politiques en la matière, de manière à veiller à ce que les programmes d’études conservent toute leur pertinence. L’expérience directe du milieu rural acquise par les enseignants est une autre question à se poser dans le cadre de la mise en œuvre. Dans les milieux où il pourrait être difficile d’avoir ce type d’expérience, on pourra utiliser des outils d’apprentissage virtuels. L’apprentissage pourrait intégrer les compétences, dépassant le champ de la santé et des connaissances, nécessaires à bonne une pratique dans des contextes ruraux ou reculés, par exemple pour l’évaluation et la gestion cliniques des cas ordinaires et d’urgence sans outils ni équipements sophistiqués, ainsi que pour la collaboration avec d’autres professionnels et communautés rurales ou reculées. Ce peut également exiger de connaître les cultures, les coutumes, les traditions et le comportement des communautés rurales en matière de santé. Cette politique complète les politiques incitant les étudiants à pratiquer dans les zones rurales et reculées (Recommandation 3), en leur donnant l’occasion de mettre en œuvre et de consolider les connaissances acquises dans ce domaine. 38 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.5 Recommandation 5 : Faciliter la formation continue des agents de santé des zones rurales et reculées 5. L’OMS recommande de concevoir et de permettre l’accès à des programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel répondant aux besoins des agents de santé en milieu rural pour renforcer la fidélisation de ces agents en milieu rural Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer les parties prenantes, y compris les agents de santé, les gestionnaires de la santé, les organismes et associations de réglementation professionnelle et les établissements de formation en milieu rural à la conception ou au renforcement de l’apprentissage tout au long de la vie. • Adapter les programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel aux besoins des agents de santé en milieu rural en associant à leur conception des experts et des personnes ayant une expérience de la pratique rurale. • Aligner l’instruction en matière de santé sur les connaissances et l’expertise nécessaires à la prestation de services, au développement et à la promotion de parcours de carrière en milieu rural. • Assurer une meilleure relation entre les niveaux national, infranational et local afin de faciliter le partage d’informations, la formation et l’assistance en temps utile des agents de santé des zones rurales et reculées, notamment en cas d’urgence sanitaire. 3.5.1 Justification de la recommandation On considère que les programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel sont essentiels à l’actualisation des compétences et à une meilleure performance de tous les agents de santé, si l’on veut garantir la qualité des soins. Les agents de santé en milieu rural ont souvent du mal à accéder à ces programmes car ils sont généralement éloignés des centres qui les proposent officiellement (7). C’est pourquoi, il faut s’attacher à faciliter l’accès de ces agents de santé à ces programmes de formation continue. La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Des études d’observation conduites auprès des professionnels de santé mentale, du personnel infirmier et des médecins ont démontré un effet positif de cette intervention sur la disponibilité d’agents de santé. Quatre études d’observation et une étude pré et post-interventionnelle conduites auprès du personnel infirmier et des médecins ont démontré un effet positif sur le recrutement et la fidélisation (106-109). Bien que l’étude conduite auprès des professionnels de santé mentale n’ait pas établi de relation statistiquement significative entre formation continue et fidélisation des professionnels de santé mentale, cela semble être un bon indicateur de satisfaction professionnelle (110). Des données de fiabilité moyenne montrent aussi que l’accès à des programmes de formation continue ou de perfectionnement professionnel permet d’améliorer les compétences, la confiance en soi et les performances (111-114). Aussi, cette intervention devrait-elle avoir un effet positif sur l’équité en matière d’accès à des agents de santé compétents. L’enquête sur la faisabilité et l’acceptabilité conduite auprès des parties prenantes a montré que cette intervention est hautement faisable et acceptable. Bien qu’il n’y ait pas de donnée directe sur ce sujet, les implications financières de cette intervention devraient être modérées. Compte tenu des effets démontrés et de l’importance primordiale de garantir des soins de qualité, ainsi que de l’effet positif escompté sur la disponibilité des agents de santé, une recommandation forte a été adoptée. 39 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.5.2 Considérations relatives à la mise en œuvre L’importance du perfectionnement professionnel continu peut varier selon l’âge ou le stade du cycle de vie professionnelle, les années d’expérience dans la pratique rurale, ou encore, selon d’autres éléments professionnels comme la réglementation et l’autorisation d’exercer (115), l’évolution des besoins en matière de services, les nouvelles approches des soins et les nouvelles données disponibles. Par conséquent, s’agissant de la mise en œuvre, il conviendrait d’adapter la formation continue et le perfectionnement professionnel au contexte dans lequel les services sont fournis et organisés. Cela suppose la participation des autorités sanitaires locales, des agents de santé en milieu rural, des gestionnaires de services de santé et des organismes de réglementation professionnelle. En outre, les programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel devraient être accessibles aux agents de santé sur le lieu de leur résidence et de travail. On pourra recourir, lorsque c’est possible, à des outils numériques et d’apprentissage en ligne afin de faciliter l’accès à ces programmes et permettre ainsi aux agents de santé d’adapter leur apprentissage à leur travail et à leur vie privée. Cependant, la formation en présentiel reste pertinente s’il s’agit d’acquérir des compétences particulières. Il conviendrait également de se demander s’il faut prévoir un temps dédié et rémunéré pour la formation continue, et s’il faut indemniser les activités connexes, dans la mesure où il faut éviter de surcharger les agents de santé, en particulier ceux qui le sont déjà du fait du temps de déplacement ou de la difficulté à répondre aux besoins sanitaires de la communauté. On pourrait associer la communauté au perfectionnement professionnel continu des agents de santé, afin de lui faire comprendre l’importance de ce processus, quand et pourquoi il faut accorder un temps dédié aux agents de santé. La formation continue et le perfectionnement professionnel, outre le fait qu’ils permettent d’acquérir des connaissances et des compétences, peuvent également offrir aux agents de santé en milieu rural une plateforme permettant d’interagir les uns avec les autres, et d’entretenir les réseaux professionnels et les relations sociales. Cette politique peut contribuer à réduire le sentiment d’isolement social ou professionnel que peuvent éprouver les agents de santé en milieu rural (116). Lors de la mise en œuvre de cette politique, des canaux locaux et infranationaux pourront être utilisés pour regrouper différents agents de santé en milieu rural et renforcer ainsi la cohésion des équipes de soins de santé primaires et élaborer des protocoles de soins locaux (60), avec pour éventuel avantage de faire des économies d’échelle. Lors de la mise en œuvre de cette politique, on s’attachera aux modalités de révision des programmes de formation continue et de perfectionnement professionnel pour assurer leur adéquation, par exemple les examiner et les mettre à jour au niveau local. L’alignement de ces programmes sur l’élargissement du champ d’activité (Recommandation 6) et les parcours de carrière (Recommandation 15) peut contribuer à créer des synergies entre ces politiques. 40 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.6 Recommandation 6 : Permettre aux agents de santé en milieu rural d’élargir le champ de leurs activités pour mieux répondre aux besoins de leurs communautés 6. L’OMS recommande d’établir et de réglementer des champs d’activité élargis pour les agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer les parties prenantes, y compris les agents de santé, les organismes de réglementation professionnelle, les associations professionnelles, les établissements de santé, les établissements de formation et les communautés locales à la planification de l’élargissement du champ d’activité des agents en fonction des besoins des populations et des ressources disponibles. • Veillez à ce que les activités du champ élargi et le travail exercé à la limite de ce champ soient indemnisés de manière adéquate. • Réglementer les champs d’activité élargis existants ou les nouvelles pratiques des agents de santé en milieu rural. • Garantir de manière appropriée la supervision des agents de santé en milieu rural dont le champ d’activité est élargi, leur soutien ainsi que la mise en place d’un système d’aiguillage. 3.6.1 Justification de la recommandation D’une manière générale, le champ d’activité est défini comme étant les services de soins de santé qu’un agent de santé est autorisé à fournir en vertu d’un agrément, d’un enregistrement ou d’une certification professionnels (117), ou simplement le cadre au sein duquel la législation, une organisation ou un employeur permet aux praticiens des soins de santé de prodiguer des soins en fonction des compétences et de l’expérience (118). Le champ d’activité peut dépendre de facteurs tels que les besoins de la communauté ou des consommateurs, les besoins en personnels de santé et la motivation financière et économique des agents de santé (117). Dans les zones rurales et reculées, l’accès aux différents types d’agents de santé est restreint. Ce qui a pour effet d’inciter souvent les agents de santé disponibles à fournir des services dépassant parfois le cadre de leur formation officielle pour répondre aux besoins globaux de leurs communautés. L’exercice de telles fonctions, en l’absence d’une formation et d’une supervision appropriées, pourrait nuire à la qualité des soins. La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. On a recensé quatre études d’observation conduites dans des pays à revenu élevé auprès de médecins, d’infirmiers praticiens et d’assistants médicaux. Toutes ont démontré l’effet positif de l’élargissement du champ d’activité et de la possibilité d’exercer dans l’ensemble de ce champ sur la disponibilité d’agents de santé en milieu rural. En outre, certaines données laissent à penser que l’élargissement du champ d’activité peut faire augmenter la satisfaction professionnelle (119). Certaines données factuelles indiquent également qu’il n’y a pas d’incidence sur la qualité des soins lorsque ceux-ci sont fournis par des agents de santé qualifiés dont le champ d’activité est élargi (120, 121). L’examen des données ne portait pas sur les études concernant la délégation des tâches lorsqu’il s’agissait de remplacer un groupe d’agents de santé par un autre, puisque la délégation des tâches peut avoir un impact négatif sur la mise en place de nouvelles équipes multidisciplinaires en milieu rural. Hormis ces études, l’ensemble des effets démontrés est en faveur de cette 41 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations intervention. Selon les données factuelles, les parties prenantes considèrent que l’intervention est faisable et acceptable (47). Toutefois, en l’absence de mise en œuvre appropriée de cette politique, des effets négatifs pourraient s’ensuivre comme par exemple, une baisse de la qualité des soins et un plus haut niveau d’épuisement professionnel. Les ressources requises seront variables selon le contexte et le modèle de formation, de supervision et de rémunération adopté. Le GDG a mis en évidence les points importants qu’il conviendra de prendre en considération lors de la mise en œuvre. Une recommandation conditionnelle a été adoptée. 3.6.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Les ministères de la santé doivent collaborer avec les organismes de réglementation, les associations professionnelles, les établissements de formation des agents de santé et d’autres parties prenantes pour définir clairement les compétences, les contours et les lignes directrices relatifs au champ d’activité élargi, à partir des besoins sanitaires de la population et de modèles de soins clairs. Les équipes multidisciplinaires fonctionneront mieux si leurs rôles et responsabilités sont clairement définis, ces équipes étant essentielles à l’amélioration des soins de santé en milieu rural. Certains groupes d’agents de santé pourraient s’opposer à ces rôles et responsabilités et c’est pourquoi ce processus devra tenir compte des points de vue et des préoccupations de toutes les parties prenantes. Il conviendra d’appliquer des modèles de prestation de services centrés sur la personne avec efficacité, avec les ressources appropriées, de manière à démontrer aux autres professionnels les avantages de ce fonctionnement et d’atténuer leur crainte concernant leurs emplois ou la baisse de la qualité des soins. Aussi, les responsables de la mise en œuvre devront-il envisager d’assurer une formation et une supervision adéquates des équipes multidisciplinaires (122). Lors de la mise en œuvre de cette politique, il peut également être important d’envisager un soutien à la pratique locale des agents de santé qui suivent en même temps une formation pour élargir leur champ d’activité, que ce soit là où ils exercent ou ailleurs. Il est également important de relier cette politique aux politiques sanitaires nationales et à celles promouvant de bonnes conditions de travail et un encadrement (Recommandation 13), de manière à ce que la charge de travail des agents de santé soit justifiée et appropriée, qu’un temps de formation dédié leur soit alloué, qu’une supervision et des ressources leur soient consacrées, tout en optimisant le travail d’équipe. La politique pourrait être mise en œuvre de manière plus efficace parallèlement aux politiques relatives à l’introduction de différents types d’agents de santé (Recommandation 7) et aux politiques portant sur la reconnaissance (Recommandation 17). En découlerait la reconnaissance de la contribution de tous ceux qui travaillent dans un cadre élargi et des services qu’ils fournissent dans les zones rurales et reculées. Enfin, il pourrait être attrayant de s’installer dans une zone rurale et reculée dès lors que le poste proposé offre la possibilité d’accéder à une formation complémentaire et de faire évoluer clairement sa carrière (Recommandations 5 et 15), ainsi qu’une rémunération suffisamment séduisante (Recommandation 10). 42 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.7.1 Justification de la recommandation Avec la pénurie croissante d’agents de santé dans les zones rurales et reculées, et compte tenu des besoins de moins en moins satisfaits, il a été démontré par des données datant du début des années 2000 que les agents de santé, en particulier ceux que l’on peut former, déployer et fidéliser plus rapidement dans les zones rurales (par exemple, les cliniciens ayant reçu une formation médicale accélérée), pourraient jouer un rôle important dans la prestation de services en milieu rural (123). Selon certaines données factuelles, il est évident que la présence de différents types d’agents de santé, comme les agents de santé communautaires, peut conduire à améliorer les résultats sanitaires (124). La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Cinq études d’observation menées dans des pays de toutes catégories de revenus ont montré que la mise en place de différents types d’agents de santé a des effets très positifs sur la disponibilité des personnels de santé en milieu rural. Cette mise en place a aussi fait augmenter le nombre d’agents de santé dans les zones rurales et reculées, et l’équité d’accès à ces personnels a ainsi été améliorée. Selon l’examen systématique de l’importance accordée, de l’acceptabilité et de la faisabilité de cette intervention, encourager la mise en place de nouveaux types d’agents de santé pourrait accroître la concurrence et le stress, et avoir, au bout du compte, des effets négatifs sur la qualité des services s’il n’y a pas d’infrastructures politiques appropriées (125–127). 3.7 Recommandation 7 : Élargir l’éventail des professions des agents de santé afin de répondre aux besoins sanitaires en milieu rural 7. L’OMS recommande d’introduire différents types d’agents de santé en milieu rural pour répondre aux besoins des communautés, sur la base de modèles de prestation de services centrés sur la personne Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Veiller à ce que les nouveaux agents de santé soient convenablement formés. • Envisager d’appliquer une réglementation pour garantir la bonne qualité des soins. • Mettre en place en priorité différents types d’agents de santé possédant les compétences appropriées, afin de répondre aux besoins sanitaires en milieu rural. • Etablir des équipes multidisciplinaires en renforçant le système de santé local plutôt qu’en remplaçant ou en déplaçant les personnels existants. • Associer les autorités sanitaires locales, les collectivités locales, les organisations non gouvernementales, les établissements de formation des agents de santé et les communautés au niveau local à la mise en place de nouvelles professions de santé dans les zones rurales et reculées. • Appuyer la formation et la pratique multidisciplinaires pour faciliter une approche de soins fondée sur le travail en équipe. • Définir clairement les rôles et les responsabilités des agents de santé. • Permettre aux différents types d’agents de santé de communiquer efficacement afin d’améliorer la qualité des soins, la sécurité des patients et la continuité des soins. • Garantir la collaboration entre certains secteurs, comme la santé, l’éducation, les finances, la fonction publique et le travail, pour faciliter la formation et l’emploi de nouveaux agents de santé. 43 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations L’ensemble des effets démontrés a été jugé favorable à cette intervention. Malgré l’impact potentiellement important de cette politique, il conviendra de la mettre en œuvre en tenant compte des besoins financiers pour former, réglementer et recruter durablement différents types d’agents de santé, selon les besoins des populations rurales. Les données sur la faisabilité montrent que plusieurs considérations relatives à la mise en œuvre peuvent avoir une incidence sur la faisabilité de cette politique, la faisabilité globale de celle-ci étant variable selon le contexte. Une recommandation conditionnelle a été adoptée. 3.7.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Au moment de la planification et de la mise en œuvre de cette intervention, il conviendra d’examiner attentivement le contexte local et la viabilité à long terme des politiques visant à élargir les professions des personnels de santé en milieu rural. La mise en œuvre devra se faire en collaboration avec toutes les parties prenantes concernées au niveau local, les personnels de santé et les organismes de réglementation de la santé, les membres de la communauté, les établissements de formation et les entités publiques, les ministères des finances et les autorités nationales. Il faudrait aussi tenir compte des effets des nouveaux types d’agents de santé sur l’ensemble du système. Pour renforcer les ressources humaines en matière de gestion de la santé et de responsabilité sociale, les professions de santé nouvellement mises en place devront faire partie dès le départ des systèmes de santé locaux, en fonction des besoins de la population locale et de la planification stratégique des services, laquelle déterminera où, quand et quels services sont nécessaires. Les principaux éléments à prendre en compte lors de la planification de cette intervention sont les besoins des communautés, les ressources disponibles, le temps et le coût de la formation, ainsi que le potentiel d’attraction, de recrutement, de déploiement et de fidélisation des agents de santé dans les communautés rurales et reculées (123, 128), avec pour objectif de constituer de bonnes équipes multidisciplinaires de soins de santé primaires. Les données montrent que les communautés vivant dans des zones reculées dépendent davantage des agents de santé communautaires (43, 44), et qu’il leur est profitable de mettre en place et d’appuyer des agents de santé pouvant également exercer localement, comme les agents de santé communautaires, les aides communautaires, et les cliniciens ayant reçu une formation médicale accélérée. Il sera important, pour la mise en œuvre, de connaître l’importance accordée et les préférences des communautés concernant le genre des agents de santé communautaires, car cela s’est avéré être un facteur influençant la relation de confiance qui se noue entre les membres de la communauté et les agents de santé communautaires, les femmes préférant généralement avoir affaire à des agentes de santé (129). Les Directives de l’OMS sur la politique de santé et l’accompagnement au sein du système en vue d’optimiser les programmes relatifs aux agents de santé communautaires (130) constituent un outil important qu’il conviendra de consulter au moment de la mise en place d’agents de santé communautaires. La mise en place de nouveaux types d’agents de santé devrait reposer sur les principes du travail équitable et décent, une rémunération appropriée et le droit à la protection sociale. L’orientation, le soutien et la supervision devraient faire partie de la stratégie (Recommandation 13). Il conviendra de faire connaître clairement les droits, les rôles et les responsabilités, tant au sein des équipes d’agents de santé que de la communauté. Il conviendra aussi d’envisager de mettre cette intervention en œuvre parallèlement à des politiques visant à recruter des étudiants d’origine rurale (Recommandation 1), à situer les établissements de formation des agents de santé plus près des zones rurales (Recommandation 2), à prévoir un programme d’études adapté au contexte local (Recommandation 4) et à fournir en permanence formation et soutien (Recommandations 5, 11, 12 et 13). 44 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.8 Recommandation 8 : Veiller à ce que le service obligatoire respecte les droits des agents de santé et s’accompagnent d’un soutien et de mesures incitatives appropriées 8. L’OMS reconnaît que des accords de service obligatoire existent dans beaucoup d’États Membres. Lorsque c’est le cas dans les zones rurales et reculées, l’OMS recommande que le service obligatoire respecte les droits des agents de santé et s’accompagne de mesures de gestion, de soutien et d’incitations justes, transparentes et équitables Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Lorsqu’il existe des accords de service obligatoire pour répondre aux besoins sanitaires des zones rurales et reculées, il faut veiller à parvenir à un juste équilibre entre le succès de ce type de service et la promotion du droit à la santé d’une part, et la liberté de mouvement des agents de santé et le respect de leurs droits et responsabilités au sens large, de l’autre. • Associer les agents de santé et les communautés à l’élaboration et à la révision des politiques relatives au service obligatoire. • Assurer le soutien et la supervision des agents de santé pendant le service obligatoire. • Garantir un environnement de travail décent, sûr et favorable ; prendre des mesures d’incitation des agents de santé, en tenant compte du contexte et des conditions de travail spécifiques. • Encourager des évaluations d’impact rigoureuses. 3.8.1 Justification de la recommandation En 2010, environ 70 pays avaient déjà appliqué ou appliquaient un système de service obligatoire, allant d’un an minimum à neuf ans maximum, pour le déploiement d’agents de santé dans les zones rurales et reculées (131). Le service obligatoire suppose le déploiement obligatoire d’agents de santé (ce système est également utilisé pour d’autres types de personnel, principalement des fonctionnaires, comme les enseignants, le personnel militaire, les avocats et les ingénieurs) dans des zones rurales et reculées pendant une période donnée, dans le but de garantir la disponibilité des services de santé dans ces zones. Il peut être imposé par le gouvernement ou découler d’autres politiques comme celle liée à l’obtention du droit d’exercer (8). Si beaucoup considèrent que c’est là service social, certains agents de santé s’opposent à ce système. Et ce, en raison de la médiocrité des services en milieu rural, du manque de transport et des mauvaises conditions de vie et de travail. En revanche, les mesures incitatives consistant en une rémunération, un logement, l’accès à la formation professionnelle continue, un soutien clinique ou une supervision contribuent à des expériences positives (132). Cette recommandation s’attache aux éléments nécessaires à une meilleure efficacité du service obligatoire. En d’autres termes, la recommandation ne porte pas sur la question de savoir s’il faut appliquer ou non le service obligatoire, mais plutôt sur la manière dont ce système peut contribuer à fidéliser les agents de santé, dès lors qu’il est socialement acceptable. La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible et il y a peu de données concernant les effets du service obligatoire sur la fidélisation des participants à ce système. Cependant, certaines études indiquent que les participants ont jugé cette expérience à la fois stimulante et enrichissante, tout cela ayant des effets positifs sur leurs compétences (132, 133). 45 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations Les membres du GDG ont jugé à l’unanimité qu’il est capital de respecter les droits des agents de santé effectuant un service obligatoire dans le cadre d’une stratégie de recrutement pour améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées. Le GDG a estimé qu’il conviendrait de donner des directives aux États Membres qui sont nombreux à recourir au service obligatoire, afin de tirer le meilleur parti de cette politique. Les accords de service obligatoire peuvent améliorer l’équité en matière de santé pour les communautés ; cependant, leur acceptabilité et leur faisabilité sont relativement faibles. Le GDG a formulé une recommandation conditionnelle pour demander instamment aux États Membres d’examiner de près les modalités de mise en œuvre de ces politiques, ainsi que les mesures incitatives respectant les droits des agents de santé. 3.8.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Les gouvernements recourant à cette stratégie doivent s’engager à faire du service obligatoire en milieu rural une expérience positive pour les agents de santé, dans le respect des droits de ces derniers. Cela garantira une meilleure fidélisation à long terme. Il est évident que les accords de service obligatoire doivent s’inscrire dans la cadre d’une stratégie générale promouvant la pratique en milieu rural parallèlement à un ensemble de mesures de soutien, notamment pour appuyer et préparer les agents de santé à la pratique en milieu rural ; encourager les écoles à former des agents de santé dans les zones rurales (Recommandation 2) ; favoriser l’adoption de programmes de formation adaptés aux zones rurales (Recommandation 4) ; faciliter l’accès à la formation professionnelle continue (Recommandation 5) ; et pour appliquer des mesures incitatives appropriées, visant en particulier les personnes affectées dans des zones encore plus reculées (Recommandation 10). Les politiques relatives au service obligatoire devraient s’accompagner de mesures visant à améliorer les conditions de vie (Recommandation 11), assurer un environnement de travail sûr (Recommandation 12), de bonnes conditions de travail comprenant un encadrement constructif (Recommandation 13) et une reconnaissance publique (Recommandation 17). Il conviendra de veiller à ce que ces programmes offrent des conditions de travail décentes et à accorder la priorité au bien-être mental, à la santé et à la sécurité au travail des agents de santé effectuant leur service obligatoire. Le service obligatoire peut avoir une incidence différente selon les individus ou les groupes professionnels, d’où la nécessité de prendre dûment en considération les questions de genre, d’équité et de droits humains. La transparence et l’équité du processus, ainsi que des lignes directrices pour l’attribution des postes de service, seront de mise. 3.9 Recommandation 9 : Subordonner les aides à la formation des agents de santé à un service obligatoire dans les zones rurales et reculées 9. L’OMS recommande de subordonner les bourses d’études et autres aides à la formation des agents de santé à un service obligatoire Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Prendre en considération les droits, les rôles et les responsabilités des agents de santé, des employeurs, des établissements de formation et du gouvernement. • Assurer un encadrement et un soutien adéquats des agents de santé qui s’acquittent de leurs obligations. 46 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.9.1 Justification de la recommandation Dans beaucoup de pays, l’enseignement supérieur dispensé dans les écoles publiques nécessite un financement à la charge des étudiants ou d’autres options de financement comme les prêts étudiants. Plutôt que de recourir au service obligatoire, certains gouvernements du monde entier offrent aux étudiants en santé des bourses d’études, des allocations ou d’autres formes d’aide pour couvrir les coûts de leur formation, en contrepartie d’un engagement à travailler dans une région rurale ou reculée pendant une certaine période après l’obtention de leur diplôme. La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Un examen systématique des programmes émanant principalement de pays à revenu élevé, et ciblant surtout les étudiants en médecine, a analysé l’efficacité des incitations financières accordées en contrepartie de la prestation de services médicaux dans des zones mal desservies, y compris les zones rurales (134). Dans 18 études, ce système permettait d’obtenir un taux de fidélisation allant de 12 à 90 % des participants, ces derniers étant restés dans la zone mal desservie après avoir effectué leur service obligatoire. Trois autres études d’observation ont également montré des effets positifs sur la disponibilité et la fidélisation de différents types d’agents de santé (135-137). Toutefois, la plupart des données proviennent de pays à revenu élevé, là où les frais d’enseignement supérieur sont élevés. L’ensemble des avantages démontrés par rapport aux effets indésirables de la mise en œuvre de cette intervention varie selon la durée du service, les possibilités de rachat, et les conditions de vie et de travail. Des effets indésirables pourraient se produire s’il n’y a pas de soutien ni d’encadrement adéquats des jeunes diplômés, et s’ensuivront des effets négatifs sur la qualité des soins et l’équité. Ces politiques ont été jugées acceptables et faisables. On a considéré que ces effets sont applicables à l’ensemble des pays à revenu faible ou intermédiaire. En conséquence de quoi, une recommandation conditionnelle a été adoptée. 3.9.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Lorsque l’on mettra en œuvre une politique visant à fournir des bourses d’études ou d’autres subventions à l’éducation associées des accords de retour de service, il conviendra de se pencher sur les droits, rôles et responsabilités des agents de santé, des employeurs, des établissements d’enseignement et du gouvernement. Par conséquent, il importe d’obtenir la participation des communautés et des parties prenantes concernées. Les responsables de la mise en œuvre peuvent envisager d’appliquer des accords d’obligation de service (service contractuel) pour garantir le respect des obligations de service. En outre, lorsqu’une option de rachat permet à un agent de santé soumis au service contractuel de rembourser une partie du montant pour se dégager de ses obligations, il faudra tenir compte de l’inflation (138). Les politiques d’aides à l’éducation concernant les accords de service contractuel devraient s’aligner sur les politiques ciblant les étudiants d’origine rurale (Recommandation 1), celles visant à situer les établissements de formation plus près des zones rurales (Recommandation 2), à concevoir des programmes de formation adaptée aux zones rurales (Recommandation 4) et à l’accès à la formation continue (Recommandation 5). En outre, pour préparer convenablement les étudiants à la pratique dans les zones rurales et reculées, il pourrait être utile d’envisager une formation pour élargir le champ d’activité (Recommandation 6)). Pour augmenter la probabilité de fidéliser les agents de santé après leur service contractuel, il faudrait envisager de s’attacher à offrir de bonnes conditions de vie (Recommandation 11), de bonnes conditions de travail et un encadrement constructif (Recommandation 13), ainsi qu’à la reconnaissance publique (Recommandation 17). 47 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.10 Recommandation 10 : Offrir un ensemble de mesures incitatives attrayantes pour influencer la décision des agents de santé de s’installer ou de rester dans une zone rurale ou reculée 10. L’OMS recommande de recourir à un ensemble de mesures financières et non financières, en assurant leur viabilité budgétaire, pour inciter les agents de santé à exercer dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - élevée Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer la communauté, les autorités et les agents de santé au niveau local à l’élaboration d’ensembles de mesures incitatives. • Garantir la mise en place d’un cadre politique clair définissant les zones, les régions et les professions susceptibles de bénéficier des mesures incitatives. • Assurer la mise en œuvre de l’ensemble des mesures incitatives en toute transparence, avec une bonne gestion et régularité, et dans le respect des délais 3.10.1 Justification de la recommandation La rémunération et les mesures incitatives ont une influence sur le choix des personnes concernant leur emploi. Selon plusieurs études, les salaires et les indemnités constituent des facteurs clés dans la décision que prennent les agents de santé de rester ou de quitter un lieu de travail en milieu rural (139–143). Les mesures incitatives recouvrent tous les avantages octroyés aux agents de santé pour les inciter à travailler dans les zones rurales et reculées, avantages pouvant être financiers ou en nature (logement ou transport gratuits). La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Cependant, plusieurs études montent que les salaires et les indemnités ont une incidence positive sur la décision des agents de santé de s’installer (ou de rester) dans une zone rurale. Ces données couvrent un large éventail de pays (144-147) et de professions des agents de santé, notamment les médecins, le personnel infirmier, les sages-femmes et les assistants médicaux en milieu rural, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les radiothérapeutes, les diététiciens et les responsables d’équipes multidisciplinaires. Les études mettent en évidence un effet positif des mesures incitatives financières sur le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural, à court et moyen terme. La plupart des données sont statistiquement positives, quoique l’ampleur de l’effet escompté peut dépendre de l’ensemble des mesures incitatives elles-mêmes. Il a été constaté que l’ampleur des effets souhaités sur le recrutement et la rétention était modérée à importante. On a aussi constaté que les effets escomptés variaient selon le groupe professionnel, l’âge et le stade de carrière des agents de santé concernés. En outre, on a considéré que l’ampleur et la portée de l’ensemble des mesures incitatives (comprenant les incitations financières et non financières qui n’ont qu’une incidence sur le travail ou le travail et les conditions de vie) étaient proportionnelles à l’ampleur de l’effet produit, et il conviendra donc d’examiner ces éléments avec soin. Selon l’examen systématique de l’importance accordée, de l’acceptabilité et de la faisabilité de cette intervention, l’effet indésirable de ces mesures incitatives pourrait être des tensions ou des conflits créés entre les zones dans lesquelles elles sont mises en œuvre, dès lors qu’elles le sont de manière inéquitable (148). Cela pourrait également être le cas entre 48 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées des groupes professionnels. On considère que cet effet indésirable est nominal et qu’il est contrebalancé par l’effet positif constaté sur l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées. Par conséquent, l’ensemble des effets démontrés s’est avéré fortement favorable à l’intervention. Puisque beaucoup de données ont démontré l’effet positif des mesures incitatives sur l’attraction des agents de santé dans les zones rurales et reculées, notamment les mesures ciblant certains groupes d’agents de santé ou s’accompagnent d’autres stratégies de fidélisation, et compte tenu de leurs coûts modérés, l’ensemble des effets démontrés a été jugé positif. Une recommandation forte a été formulée. 3.10.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Au moment de la mise en œuvre de cette politique, il sera important de connaître le coût d’opportunité (c’est-à-dire, les avantages auxquels les agents de santé renoncent en s’installant ailleurs) que représente l’exercice dans les zones rurales et reculées. Il peut être utile d’analyser l’expérimentation des choix et le marché du travail de la santé pour éclairer la mise en œuvre. Ces analyses peuvent jouer un rôle important dans la conception de mesures incitatives et pour connaître les demandes, les attentes et les préférences des agents de santé. Une fois les mesures incitatives mises en place, il conviendra de les suivre et de les évaluer, ainsi que de les revoir si nécessaire. Il est important d’assurer la durabilité des mesures incitatives choisies. Celles-ci doivent être élaborées de manière équitable et viable sur le plan budgétaire pour toutes les professions de santé. Les parties prenantes concernées, y compris les communautés, devraient participer à leur conception. L’engagement politique en faveur de l’équité d’accès à la santé pour les populations rurales est crucial. Dès lors qu’existe un engagement politique de haut niveau, les mesures incitatives peuvent être financées par bien des sources et secteurs, comme les ministères œuvrant dans les secteurs du développement, du travail, des finances et de l’éducation, tout cela permettant d’augmenter les fonds budgétaires de la santé. Outre le fait d’accroître la rémunération et les indemnités de base, les mesures incitatives pourraient aussi servir à octroyer des prêts ou des subventions pour le logement et le transport (149), des congés supplémentaires, à financer des études de troisième cycle, à accélérer les promotions, à couvrir les frais d’assurance, à garantir des allégements fiscaux et une aide à la formation des agents de santé et de leurs familles, ainsi qu’à offrir des possibilités d’emploi aux conjoints. L’ensemble de mesures incitatives doit être soigneusement examiné afin d’évaluer le coût et les avantages de chaque option. En vue de maximaliser les effets de cette intervention, les politiques peuvent cibler certains groupes d’agents de santé, par exemple, ceux sur lesquels les mesures auront le plus d’effet positif, comme les jeunes diplômés (150, 151) et les agents de santé au chômage ou sous-employés. Comme les mesures incitatives influent sur le recrutement, les politiques pertinentes devraient être associées à d’autres politiques de fidélisation de manière à obtenir les meilleurs résultats possibles, par exemple, les politiques ciblant les étudiants et les agents de santé d’origine rurale (Recommandation 1) ; les politiques favorisant l’élargissement du champ d’activité (Recommandation 6) ; les politiques relatives aux professions additionnelles des agents de santé (Recommandation 7) ; les politiques contribuant à améliorer les conditions de vie des agents de santé en milieu rural et de leurs familles (Recommandation 11) ; les politiques visant à un encadrement constructif, élément fondamental pour soutenir les jeunes diplômés et les nouvelles recrues en milieu rural ou pour assurer des agents remplaçant ceux partis en congé (Recommandation 13) et les politiques relatives à la formation professionnelle continue (Recommandation 14). Il conviendrait d’examiner attentivement les conséquences involontaires que peuvent entraîner ces mesures incitatives. Par exemple, certaines questions pourraient se poser, comme l’augmentation des coûts et de la charge administrative, le manque de transparence et de connaissances concernant l’admissibilité aux programmes, les retards de paiement et l’équité, notamment le manque d’équité et la création de divisions au sein des équipes ou de la communauté (140, 152, 153). 49 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.11 Recommandation 11 : Améliorer les conditions de vie dans les zones rurales et reculées 11. L’OMS recommande d’investir dans les infrastructures et les services en milieu rural afin d’assurer des conditions de vie décentes aux agents de santé et à leurs familles Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer les agents de santé, leurs familles et les communautés rurales à l’élaboration d’interventions visant à répondre à leurs besoins. • Tenir compte des aspects concernant l’assainissement, l’électricité, le logement, les télécommunications, l’accès à Internet, les écoles, la sûreté et la sécurité, ainsi que d’autres aspects des conditions de vie liées au contexte. • Garantir une collaboration intersectorielle dans les domaines de la santé, de l’éducation, des transports, de la communication, de l’énergie, des finances et du développement social et économique. 3.11.1 Justification de la recommandation On peut facilement se sentir isolé dans les zones rurales et reculées. Lorsqu’on leur a demandé ce qui avait le plus compté dans leur décision de travailler en milieu rural, les étudiants, les jeunes diplômés et les agents de santé ont mentionné les commodités nécessaires (8). Les principales commodités requises pour leur vie privée couvrent les bonnes infrastructures (comme le logement, l’eau courante, l’électricité, le réseau routier et l’accès à Internet), les possibilités d’interaction sociale, la scolarisation des enfants et l’emploi des conjoints. Selon les études, l’insuffisance ou le manque d’équipements de base a un effet négatif sur l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées (66, 149, 154, 155). Cependant, la fiabilité des données relatives à cette intervention est faible, car il existe très peu de programmes de fidélisation à grande échelle recourant uniquement à cette stratégie (27). Il est donc difficile de savoir quel est l’effet de cette intervention à elle seule sur l’attraction, le recrutement et la fidélisation, puisque les études portant sur la mise en œuvre de cette intervention font généralement partie d’études plus globales sur les mesures de fidélisation (156, 157). Le GDG a souligné que ces stratégies de soutien s’articulent autour des besoins élémentaires des agents de santé, comme des espaces de vie adaptés et sûrs pour les agents, les étudiants, les stagiaires et leurs familles. L’absence de prise en compte de ces éléments pourrait nuire aux mesures globales visant au recrutement et à la fidélisation. Le manque de telles stratégies pourrait avoir un coût très élevé et risquerait d’entraîner une pénurie à long terme d’agents de santé en milieu rural, ainsi qu’une hausse des inégalités. L’absence de prise en compte des conditions de vie dans les zones rurales et reculées pourrait nuire à d’autres politiques visant à améliorer le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées. L’amélioration des infrastructures rurales n’a pas seulement un effet positif sur le secteur de la santé, mais peut aussi avoir des retombées positives sur le développement rural en général. L’enquête conduite auprès des parties prenantes a mis en évidence une acceptabilité très élevée. Un point confirmé par les données de six études conduites dans le cadre d’un examen systématique de l’acceptabilité (27,148, 158-161). L’intervention a également été considérée comme étant faisable. Cette politique a été jugée fondamentale pour attirer, recruter et fidéliser les agents de santé dans les zones rurales et reculées, les avantages qu’elle présente dépassant le champ de la santé. Une recommandation forte a été adoptée. 50 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.11.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Cette intervention doit porter sur toutes les professions de santé. Il est essentiel de faire participer toutes les parties prenantes, y compris communautaires, à la planification et à la mise en œuvre de cette intervention, de manière à réduire au minimum l’insatisfaction des bénéficiaires directs et des non-bénéficiaires. Plus une zone est difficile à atteindre, plus il faut s’employer à améliorer les conditions de vie dans cette zone si l’on veut accroître le nombre d’agents de santé susceptibles d’y être recrutés et fidélisés. Il conviendra de tenir compte des aspects concernant l’assainissement, l’électricité, le logement, les télécommunications, l’accès à Internet, les écoles, la sûreté et la sécurité, ainsi que d’autres aspects des conditions de vie propres au contexte, dans l’élaboration d’une politique spécifique au contexte que les agents de santé, leurs familles et les communautés rurales peuvent considérer comme étant acceptable et faisable. Il conviendra aussi de tenir compte des familles des agents de santé en milieu rural dans les mesures politiques, par exemple en offrant une aide en matière d’emploi aux conjoints et des possibilités d’éducation et de loisirs aux enfants, car il a été démontré que ces éléments influent fortement sur la fidélisation des agents de santé (162). La collaboration intersectorielle est un autre facteur positif. Les ressources nécessaires peuvent provenir de sources multiples, y compris de financements locaux et externes, d’où l’importance d’adopter une approche multisectorielle de la planification et de la mise en œuvre. Pour assurer la durabilité de la mise en œuvre de cette politique, tous les coûts doivent être pris en compte, y compris les coûts d’investissement et d’entretien. 3.12 Recommandation 12 : Assurer la sécurité sur le lieu de travail dans les établissements de santé des zones rurales et reculées 12. L’OMS recommande d’assurer un environnement de travail sûr et sécurisé aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Protéger les agents de santé contre la violence, les risques professionnels, les brimades et le harcèlement sexuel. • Assurer un soutien psychosocial et de santé mentale aux agents de santé en milieu rural. • Tenir compte du fait que la violence, le harcèlement et les brimades sur le lieu de travail sont intrinsèquement liés à des facteurs de stratification sociale, comme la profession, le genre, l’âge, la classe sociale, l’origine ethnique, le statut migratoire, l’état civil, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap et la religion. • Faciliter l’accès aux mesures et à la formation appropriées en matière de santé et de sécurité au travail et de lutte contre les infections, notamment l’accès aux équipements et fournitures nécessaires, y compris les équipements de protection individuelle. • Surveiller et combler les insuffisances en matière de sécurité de l’environnement de travail, notamment lors de situations d’urgence telles que les épidémies de maladies infectieuses ou les catastrophes locales. 51 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.12.1 Justification de la recommandation Le sentiment de sécurité sur le lieu de travail, dans le contexte des services de santé fournis à la communauté, est un facteur de motivation pour les agents de santé dans les zones rurales et reculées ; si le personnel de santé n’éprouve pas ce sentiment ou si ce sentiment est loin d’être optimal, le personnel de santé délaissera ces zones (163, 164). La santé et la sécurité au travail est un concept multidisciplinaire qui vise à prévenir les accidents du travail ou les maladies professionnelles en éliminant les facteurs et les conditions de travail dangereux pour la santé et la sécurité, à promouvoir un travail et un environnement de travail sains et sûrs, ainsi qu’à améliorer le bien- être physique, mental et social des travailleurs afin qu’ils aient toujours une bonne capacité de travail (165). Cela passe par une protection contre la violence sur le lieu de travail, notamment contre les pratiques abusives, les menaces ou les agressions dont les agents de santé peuvent faire l’objet au travail (y compris sur le trajet entre le domicile et le lieu de travail) et qui peuvent mettre leur sécurité en péril (166). Il peut s’agir de violence physique ou psychologique sous forme d’agression, d’abus, de brimades, de harcèlement moral, de harcèlement sexuel, de harcèlement racial ou de menaces (166). Les problèmes de sécurité qui se posent sur le lieu de travail en milieu rural sont généralement les suivants : isolement, longues distances que les agents de santé doivent parcourir entre leur domicile, leur lieu de travail et le domicile des patients, sur des routes parfois dangereuses, moyens de communication restreints, stress lié au travail, problèmes logistiques liés à l’aiguillage des patients, isolement social, problèmes de santé publique, et parce qu’ils sont considérés comme des étrangers s’ils ne sont pas originaires de la communauté au sein de laquelle ils travaillent (167). La violence ou l’agression peut être verticale (entre un responsable hiérarchique et une personne de rang inférieur) ou horizontale (par des personnes ou des groupes de personnes à l’égard de leurs pairs). En Australie, 86 % du personnel infirmier exerçant dans des régions reculées a été victime de violence ou d’agression dans l’année, contre 43 % du personnel infirmier exerçant en milieu urbain (163). Ces problèmes de sécurité, ainsi qu’une forte demande et une charge de travail plus lourde pesant sur le personnel en milieu rural, sont des facteurs de stress et d’épuisement professionnel (163). Toutefois, la fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. La sûreté et la sécurité sont des facteurs qui influencent toujours fortement la disponibilité des agents de santé en milieu rural (64,65). Des études d’observation portant sur différentes professions de santé montrent que l’insécurité réelle ou perçue a un effet nuisible sur la prestation de services et fait augmenter l’attrition (65, 154). La sûreté des conditions de travail est un droit humain reconnu à l’échelle internationale et c’est pourquoi ce point a été jugé très important pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural. Cette recommandation a été jugée très acceptable et très faisable. Selon l’enquête conduite auprès des parties prenantes, les femmes ont considéré cette intervention statistiquement plus acceptable que les hommes (47). Par conséquent, l’attention portée aux considérations de genre pour cette intervention pourrait avoir des effets positifs sur l’équité. L’ensemble des effets démontrés est largement favorable à cette intervention. Une recommandation forte a été adoptée. 52 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.12.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Lors de la mise en œuvre de politiques visant à garantir la santé, la sûreté et la sécurité au travail des agents de santé travaillant dans des zones rurales et reculées, que ce soit dans un établissement de santé ou au sein de la communauté, il conviendra de tenir compte d’éléments propres au contexte. Ces politiques devraient être élaborées et mises en œuvre avec la participation des parties prenantes concernées (autorités locales, organismes chargés de la sécurité et de l’application de la loi, équipes de gestion de la santé, agents de santé, communauté). Garantir la sécurité des agents de santé dans les zones rurales et reculées sur leur lieu de travail exige un engagement communautaire et une approche multisectorielle de la planification, de la budgétisation et du financement des différentes stratégies. Selon les données, les femmes considèrent cette intervention comme étant statistiquement plus acceptable que les hommes (47). Par conséquent, le genre devrait faire partie intégrante de ces politiques, par exemple en y intégrant des mesures de prévention et de lutte contre les infections adaptées au genre. Parce que la violence à l’encontre des agents de santé règne aussi bien dans les établissements que dans la communauté (166), il faut envisager des stratégies de prévention de la violence qui soient propres au contexte. Par exemple, les responsables des services de santé communautaires pourraient veiller à ce que les tâches soient effectuées par plusieurs agents de santé pour éviter à ces derniers de travailler de manière isolée, et à leur garantir des moyens de transport sûrs lorsqu’ils sont sollicités la nuit ou qu’ils effectuent des visites à domicile. Au sein des établissements, l’existence d’un système de téléphone et d’interphone qui fonctionne bien peut contribuer de manière significative à la sûreté et à la sécurité des agents de santé. On pourra envisager de former les agents de santé, les nouvelles recrues et les remplaçants à la sûreté et à la sécurité sur le lieu de travail, à la gestion des risques et à la gestion des agressions, en fonction du contexte (168, 169). Des mesures pour prévenir et signaler les cas de harcèlement sexuel, et agir en conséquence, devraient aussi être mises en place. La violence à l’égard des femmes travaillant dans le secteur de la santé est souvent motivée par un élément de genre, et il est donc important de mettre en place des politiques adaptées au genre (170). Une autre composante de cette recommandation doit consister à assurer le bien-être psychologique des agents de santé en milieu rural via un soutien à la santé mentale, en encourageant la participation de la communauté et du lieu de travail et en favorisant un environnement de travail respectueux et exempt de toute coercition (171). Les politiques donnant suite à cette recommandation devraient être mises en œuvre parallèlement aux politiques visant à améliorer les conditions de vie des agents de santé (Recommandation 11), aux bonnes conditions de travail et à l’encadrement constructif (Recommandation 13), et à un réseau actif de services de santé (Recommandation 14). 53 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.13.1 Justification de la recommandation Il faut entendre par travail décent « un travail productif que les hommes et les femmes peuvent exercer dans des conditions de liberté, d’équité, de sécurité et de dignité » (172). Pour y parvenir, il faut créer un environnement de travail reposant sur quatre piliers stratégiques : • plein emploi productif : possibilités d’emplois de qualité, rémunération juste et adéquate, équité salariale ; • droits au travail : liberté syndicale, élimination du travail forcé, conditions de travail optimales, temps de travail décent, conciliation entre vie professionnelle et vie privée, protection contre la discrimination fondée sur le sexe, l’âge, la race, l’appartenance ethnique, l’origine sociale, l’affiliation politique. • protection sociale : couverture de la sécurité sociale • promotion d’un dialogue social : entre employeurs et travailleurs (173). Selon les enquêtes de satisfaction, les agents de santé sont peu enclins à demander ou à accepter des affectations dans des établissements en mauvais état ou qui n’ont pas d’équipement de base, comme l’eau courante, des gants, des médicaments de base et du matériel rudimentaire (143, 174). Il s’agit là de conditions qui ne respectent pas les normes relatives aux conditions de travail décent. Un encadrement constructif est considéré comme un élément clé de l’amélioration de la satisfaction professionnelle et de la performance, et donc, de la fidélisation et de la pratique dans les zones rurales (7, 175). Un soutien 3.13 Recommandation 13 : Garantir un travail décent aux agents de santé dans les zones rurales et reculées 13. L’OMS recommande de garantir un travail décent respectant les droits fondamentaux des agents de santé Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Prendre en compte tous les aspects du travail décent : assurer le plein emploi productif, une rémunération équitable et adéquate, des conditions de travail optimales, la protection contre la discrimination, la protection sociale et la promotion du dialogue social. • Veiller à ce que les agents de santé en milieu rural perçoivent une indemnisation adéquate et reçoivent un paiement régulier et en temps voulu. • Promouvoir des mesures permettant aux femmes et aux hommes de mieux concilier vie professionnelle et vie familiale (par exemple, en proposant des services de garde d’enfants ou des horaires de travail flexibles). • Reconnaître la responsabilité des superviseurs et des gestionnaires de veiller à ce que les agents de santé en milieu rural exercent dans un environnement de travail favorable, y compris en ce qui concerne la gestion de la charge de travail, en tenant compte d’aspects tels que le territoire couvert, le nombre de cas et la taille de la population. • Veillez à ce que les superviseurs et les gestionnaires prévoient un temps dédié à des tâches administratives (comme l’établissement de rapports), à la formation continue et au perfectionnement professionnel. • Garantir la disponibilité permanente de médicaments, de fournitures cliniques (y compris les protections hygiéniques menstruelles), d’outils, de technologies de communication et de diagnostic et de matériel médical. 54 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées de la part de l’encadrement consiste en un processus respectueux et non autoritaire pour aider le personnel à améliorer en permanence ses propres performances professionnelles, en renforçant ses connaissances et ses compétences (176). La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. En revanche, les données disponibles montrent que des conditions de travail sous-optimales, une rémunération injuste ou incohérente, le manque de fournitures et d’équipements, le manque de connaissance à propos des droits, des politiques et des procédures, de faibles systèmes de soutien et le manque de soutien de l’encadrement vont de pair avec l’intention accrue, et l’attrition, des agents de santé en milieu rural de quitter ces zones dans de nombreux pays (154,155, 177), alors qu’un environnement de travail favorable va de pair avec des taux de fidélisation plus élevés (178). Le droit à un travail décent est reconnu dans la Déclaration universelle des droits humains, dont les dispositions traitent non seulement du « droit au travail », mais aussi des différents aspects du travail décent. À ce titre, le GDG a jugé cet aspect fondamental aux politiques relatives aux agents de santé. Cette recommandation a été jugée hautement acceptable tant dans l’enquête auprès des parties prenantes que dans l’examen systématique de l’importance accordée, de la faisabilité et de l’acceptabilité. Elle a également été jugée faisable. Une recommandation forte a été adoptée. 3.13.2 Considérations relatives à la mise en œuvre L’amélioration des conditions de travail a non seulement une incidence sur la disponibilité des agents de santé, mais elle peut aussi améliorer leurs performances et leur productivité (8). Pour garantir l’allocation de ressources adéquates pour cette intervention, il conviendrait d’adopter une approche multisectorielle de la planification, la budgétisation et du financement. Il conviendrait aussi de respecter les principes du travail décent, d’un lieu de travail sain et de « conditions d’emploi équitables » (171). Il faudra également prendre en considération l’état des établissements de santé, notamment les infrastructures, les équipements et le mobilier, afin de s’assurer qu’ils sont favorables au bien-être des agents de santé et des patients. Enfin, il faudra veiller au maintien d’une chaîne d’approvisionnement dynamique et efficace, en particulier dans les zones reculées et difficiles d’accès, afin d’éviter les ruptures de stock. Il se peut que ces politiques doivent être adaptées au contexte, en étant élaborées et mises en œuvre avec la participation des parties prenantes concernées (autorités locales, équipes de gestion de la santé et agents de santé). Les équipes de gestion de la santé et les unités de gestion des ressources humaines doivent veiller à ce que les agents de santé connaissent leurs droits. Les responsables devraient également veiller au soutien des patients qui doivent être transférés vers des soins secondaires ou tertiaires. La mise en œuvre de cette politique exige la mise en place ou le renforcement des systèmes de gestion des ressources humaines de la santé à tous les niveaux, en particulier dans les zones rurales et reculées. Les unités chargées des affectations, des transferts et du déploiement des agents de santé devraient fonctionner de manière équitable et transparente, et veiller au caractère acceptable des conditions de travail des établissements. La supervision est l’un des piliers de l’amélioration des performances et des conditions de travail des agents de santé, et à ce titre, il faut y consacrer un budget et un temps particuliers. La supervision des agents de santé et des établissements ou programmes de santé doit se faire à des fins de formation et de manière non punitive. On pourra envisager d’améliorer les compétences techniques et pédagogiques des superviseurs, de suivre et d’évaluer régulièrement ladite supervision. Les responsables en milieu rural exercent souvent leurs activités cliniques, vivent et travaillent à proximité des personnels qu’ils doivent superviser, ces derniers étant en même temps leurs collègues : cela exige des compétences spécifiques et à ce titre, le mentorat et l’accompagnement de ces responsables contribueraient à améliorer leur capacité de gestion et d’encadrement. Il faudrait accorder une attention aux besoins des différentes professions et aux différents sous-groupes d’agents de santé en milieu rural, par exemple les femmes ou les jeunes diplômés. Ainsi, les stratégies de fidélisation pourraient différer selon l’âge des agents de 55 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations santé. Les agents de santé plus jeunes et les nouvelles recrues en milieu rural peuvent avoir besoin d’une orientation et d’un soutien accru de l’encadrement. Une attention particulière doit être accordée aux besoins spécifiques des jeunes diplômés et des travailleurs migrants (au niveau local ou international) afin de faciliter leur installation. Il est également important de prendre en compte les rôles et les normes liées au genre et d’envisager un soutien aux conditions de travail favorables à la famille, par exemple en assouplissant les horaires de travail pour répondre aux besoins du personnel (162). Les politiques devraient tenir compte de la charge de travail et des horaires de travail, car certains agents de santé en milieu rural peuvent être soumis à heures quotidiennes de travail très longues, avec ou sans garde de nuit. Il faudra aussi se pencher particulièrement sur les plans de couverture sanitaire pour prévoir un système de remplacement qui permettra aux agents de santé de se reposer, de gérer leur fatigue et de se divertir. 3.14 Recommandation 14 : Favoriser la constitution de réseaux de soutien aux agents de santé 14. L’OMS propose de définir et de mettre en place des réseaux appropriés de soutien aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - conditionnelle Force de la recommandation - conditionnelle Commentaire • Constituer collectivement des réseaux appropriés d’agents de santé, notamment entre les soins primaires, secondaires et tertiaires. • Faciliter une communication efficace et permanente au sein des réseaux. • Associer les agents de santé en milieu rural, les communautés rurales et les établissements de formation à la constitution et au maintien de réseaux de soutien aux agents de santé. • Surveiller l’efficacité du réseau de services de santé. 56 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.14.1 Justification de la recommandation Aux fins de cette intervention, le GDG a jugé l’expression « réseau d’agents de santé » plus appropriée que « assistance sur le terrain ». Dans les zones où il y a une grave pénurie d’agents de santé, peu d’infrastructures ou dans lesquelles les populations sont éparpillées, le recours aux services de soutien de proximité assurés par des spécialistes individuellement ou des équipes de spécialistes, est un moyen d’accéder aux services de santé (8). Grâce aux technologies à distance comme la télémédecine, on peut aider les agents de santé en milieu rural à poser des diagnostics et à prendre en charge les patients, mais aussi à améliorer leurs connaissances et leurs compétences (8). La fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Toutefois, selon des études d’observation, le soutien de proximité apporté par des spécialistes ou des équipes à leurs pairs en milieu rural, via des visites ou la télémédecine aux fins des soins des patients et du perfectionnement professionnel, a contribué à améliorer les compétences et la satisfaction professionnelle des agents de santé en milieu rural (179–182). Le recours à la télémédecine, le soutien mobile et les dossiers médicaux électroniques a également eu un impact direct sur le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées, l’autre effet positif étant la possibilité, pour les populations rurales, d’avoir davantage accès aux agents de santé et aux services de santé de manière personnalisée (179, 181–186). On s’attendait à ce que l’ensemble des effets démontrés soit favorable à cette intervention. Toutefois, la faisabilité a été jugée variable selon le contexte et les ressources disponibles, par exemple selon la fiabilité de l’accès à Internet. L’examen systématique de l’importance accordée, de la faisabilité et de l’acceptabilité de cette intervention a généré des résultats mitigés. Néanmoins, une étude a fait valoir que les réseaux de professionnels de la santé contribuent à rompre l’isolement professionnel et à réduire le stress (187). Selon une autre étude, on hésite à recourir à la télémédecine car cela alourdit la charge de travail et supprime les possibilités de formation externe (183). L’acceptabilité a donc été jugée variable. Une recommandation conditionnelle a été adoptée. 3.14.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Cette recommandation vise d’abord à encourager les agents de santé en milieu rural à se regrouper pour s’aider mutuellement au sein de leurs communautés, puis à constituer des réseaux communautaires inter-ruraux avec les communautés rurales voisines, en vue de permettre aux communautés et aux patients en milieu rural d’avoir un meilleur accès aux services de santé. L’un des avantages que présente ce processus est de pouvoir partager des solutions innovantes aux nombreux problèmes auxquels sont confrontés les agents de santé, notamment les ressources disponibles restreintes. En tant qu’« experts locaux », les agents de santé en milieu rural peuvent proposer des solutions innovantes et peu coûteuses, adaptées aux contextes locaux. 57 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations Ces réseaux inter-ruraux peuvent être soutenus par des centres de santé périurbains et urbains, des agents de santé et des installations de formation de ces derniers, aussi bien par des moyens physiques que virtuels. Grâce aux technologies de la communication, ces réseaux peuvent être étendus aux niveaux national, régional et international. Il sera également important de considérer la faisabilité et la durabilité de ces réseaux. Il conviendrait d’élaborer cette stratégie en collaboration avec toutes les parties prenantes concernées, notamment les agents de santé (en zones rurales et urbaines), les gestionnaires de la santé (en zones rurales et urbaines), les autorités sanitaires et les communautés rurales. Les responsables de la mise en œuvre de cette intervention doivent avoir conscience que le modèle de soins de santé primaires en milieu rural nécessite un soutien. D’autres options, comme le recours à la santé mobile (mHealth) et à la cybersanté (eHealth), peuvent renforcer les capacités des agents de santé communautaires et étendre l’expertise que peuvent apporter des professionnels qualifiés, grâce à la formation d’équipes reliées par ces nouvelles technologies. En découlent des effets positifs sur la formation des professionnels de santé, car cela permet d’étendre les programmes d’études au-delà des sujets traditionnels et d’y inclure les compétences en télémédecine, en communication et en travail d’équipe. Les technologies numériques et mobiles améliorent également l’accès des patients et des communautés aux agents de santé basés en zones rurales ou reculées, et en zones urbaines, ce qui permet d’améliorer la qualité des soins localement, et de réduire les renvois inutiles (188). Lorsqu’ils recourent aux technologies numériques comme la télémédecine, la cybersanté, la santé mobile, les dossiers médicaux électroniques et les outils d’aide à la décision, les responsables de la mise en œuvre doivent tenir compte de la faisabilité et de l’acceptabilité de ces moyens. Dans certains contextes, il peut y avoir des problèmes concernant la disponibilité et la fiabilité des technologies de l’information et de la communication, l’accès à Internet, l’électricité, les connaissances en informatique et la résistance au changement (29). La participation des parties prenantes concernées est nécessaire pour identifier les facteurs favorables, surmonter les difficultés, promouvoir et faciliter une communication efficace au sein du réseau, de manière à établir un soutien par ordre de priorité. Cette politique devrait être reliée à d’autres politiques comme celles visant au perfectionnement professionnel continu (Recommandation 5) et à la constitution de réseaux professionnels (Recommandation 16) 3.15 Recommandation 15 : Élaborer et améliorer les parcours de carrière des agents de santé en milieu rural 15. L’OMS recommande de mettre en place des programmes de développement et d’évolution de carrière, ainsi que des parcours de carrière pour les agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation – forte Fiabilité des données - faible Commentaire • Associer les agents de santé en milieu rural, les autorités sanitaires locales, les organismes de réglementation professionnelle et les départements du travail et de la fonction publique à l’élaboration des parcours de carrière. • Créer des postes de direction, des postes de professeurs en milieu rural et des possibilités de promotion dans les zones rurales et reculées. • Reconnaître et rémunérer comme il se doit les postes à responsabilité dans les zones rurales et reculées. 58 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.15.1 Justification de la recommandation Parmi les facteurs importants qui influencent les préférences d’emploi des agents de santé ou leur décision de quitter les zones rurales et reculées, on peut citer un parcours de carrière et des possibilités d’évolution de carrière clairement définis (141, 142). Lorsqu’il n’y a pas de possibilités d’évolution de carrière dans les zones rurales, les agents de santé souhaitant évoluer peuvent être contraints de s’installer dans des zones urbaines. En revanche, de telles possibilités offertes en milieu rural peuvent motiver les agents de santé en milieu rural à y rester et améliorer ainsi leur statut professionnel, ce qui aura une incidence sur leur motivation, leurs performances professionnelles et leur satisfaction. Des données observationnelles montrent que des perspectives de carrière claires comptent pour beaucoup dans le choix des agents de santé d’exercer ou non dans une zone rurale ou reculée (189, 190), et que ces perspectives peuvent avoir un effet positif sur leur fidélisation, motivation et satisfaction professionnelle (162, 191, 192). Cependant, la fiabilité des données relatives à cette intervention est faible. Selon les résultats d’une enquête conduite auprès des parties prenantes, cette intervention est très acceptable et faisable (47), bien qu’il n’y ait pas de données directes indiquant que l’accès à des agents de santé plus expérimentés dans les zones rurales et reculées améliorerait l’équité. En outre, c’est en comblant les écarts d’évolution de carrière entre zones urbaines et zones rurales que l’on pourrait accroître la disponibilité d’agents de santé en milieu rural, grâce à un meilleur accès aux possibilités et à l’évolution de carrière. On estime que les bénéfices de cette intervention, en termes d’équité d’accès aux agents de santé en milieu rural, l’emportent largement sur les coûts qui devraient être modérés, surtout pour ce qui concerne la rémunération proportionnelle. Une recommandation forte a été adoptée. 3.15.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Lorsqu’on définira les parcours de carrière, il sera important de vérifier leur faisabilité avec le ministère chargé de la fonction publique, puis d’associer d’autres parties prenantes, notamment les autorités locales, les établissements de formation et les agents de santé en milieu rural, à la détermination des différents grades hiérarchiques. Les organismes professionnels devraient aussi y être associés, dès lors que les parcours de carrière concernent des champs d’activité élargis (Recommandation 6) ou des rôles et responsabilités de supervision technique. On pourra proposer aux responsables d’agents de santé en milieu rural des postes d’enseignement ou de supervision au sein d’établissements de santé et de programmes de formation des agents de santé. Il conviendrait de tenir pleinement compte du genre, de l’âge, de la classe sociale, de l’origine ethnique, du statut migratoire, de l’état civil, de la langue, de l’orientation sexuelle, du handicap et du contexte sociodémographique des agents de santé, au moment d’élaborer une politique définissant des parcours de carrière justes et équitables. La mise en œuvre de cette intervention devrait être intersectorielle, et concerner les secteurs de la santé, de l’éducation, des finances et d’autres secteurs pertinents. Il faudra aussi tenir compte de la faisabilité de la formation, tout en tirant le meilleur parti des progrès technologiques et en s’attachant à prévoir un temps dédié pour les formations et autres activités de perfectionnement professionnel. Cette recommandation devrait être associée à des politiques de formation continue (Recommandation 5), de conditions de travail décentes (Recommandation 13), de reconnaissance publique (Recommandation 17) et à d’autres politiques adaptées au contexte pour favoriser le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural. 59 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.16.1 Justification de la recommandation On considère que l’appui à la constitution de réseaux professionnels et aux activités universitaires, y compris les revues spécialisées axées sur les zones rurales, a un effet bénéfique sur les agents de santé en milieu rural (193) et les communautés qu’ils servent. Cependant, les activités des associations professionnelles sont généralement concentrées autour des grandes villes, et le faible nombre de personnes vivant dans les communautés rurales ne justifie pas d’organiser des activités au niveau local, sauf si ces activités sont interprofessionnelles. Par conséquent, le temps et le budget nécessaires à la participation des agents de santé en milieu rural à ces activités en zones urbaines pourraient être un obstacle. Bien que la fiabilité des données relative à cette intervention soit faible, certaines données provenant d’études d’observation au Mali, en Thaïlande et en Australie montrent que la création d’associations professionnelles pour soutenir les médecins en milieu rural contribue à améliorer leur fidélisation (156, 194, 195). On considère que cette politique est largement acceptable et faisable, même si le GDG considère qu’il n’y a pas plus de données allant dans le sens de l’efficacité ; on part donc du principe que ce type de politique aura un effet positif. Compte tenu du peu de données disponibles, des implications financières et de l’importance variable accordée à cette intervention par les parties prenantes selon le contexte, les effets escomptés ont été jugés variables. Par conséquent, une recommandation conditionnelle a été adoptée. 3.16 Recommandation 16 : Faciliter l’échange de connaissances entre les agents de santé 16. L’OMS recommande d’appuyer la constitution de réseaux, d’associations et de revues destinées aux agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - conditionnelle Fiabilité des données - faible Commentaire • Promouvoir les initiatives et associations interprofessionnelles au niveau local et encourager la coalition infranationale d’associations en zones rurales. • Examiner les différentes sources de financement et de génération de revenus possibles pour les activités des groupes, en vue d’assurer leur durabilité à long terme. • Recourir aux réseaux en cas d’instabilité, par exemple en cas d’urgence sanitaire, pour bénéficier d’une entre-aide entre pairs. 60 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 3.16.2 Considérations relatives à la mise en œuvre En vue de garantir la durabilité des associations, des groupes ou des revues professionnels, les organismes de réglementation professionnelle, les entités gouvernementales et les institutions académiques devraient être associés à leur mise au point et à leur soutien. Plus une région est reculée, plus il faudra œuvrer pour que les agents de santé puissent être en contact avec ces associations et éviter ainsi l’isolement professionnel. Il sera important de veiller à ne pas interrompre les services de santé dans les communautés lorsque les agents de santé seront occupés par des activités professionnelles en réseau et universitaires. On pourra accroître l’effet de cette intervention en l’associant à d’autres, comme les politiques de soutien à la formation continue (Recommandation 5), les politiques visant à améliorer les conditions de vie (Recommandation 11), les politiques visant à fournir un environnement de travail sûr et de bonnes conditions de travail (Recommandations 13 et 14), et les politiques de développement d’un parcours de carrière en milieu rural (Recommandation 15), entre autres interventions adaptées au contexte. 3.17 Recommandation 17 : Mettre davantage en évidence l’importance des agents de santé en milieu rural 17. L’OMS recommande d’adopter des mesures visant à faire reconnaître l’importance sociale à tous les niveaux des agents de santé dans les zones rurales et reculées Force de la recommandation - forte Fiabilité des données - très faible Commentaire • Mettre davantage en évidence (accroître l’attention accordée) l’importance des activités et de la contribution des agents de santé en milieu rural. • Reconnaître les mérites des personnes individuellement et en équipes dans le domaine de la santé en milieu rural à différents niveaux, sous forme de mesures comme l’attribution de prix, de titres et l’organisation de journées de la santé dans les zones rurales à tous les niveaux. • Mettre en œuvre cette politique en collaboration avec les agents de santé, les médias, la communauté et le gouvernement à tous les niveaux. 61 3.0 Déclaration de bonnes pratiques et recommandations 3.17.1 Justification de la recommandation Le fait d’être reconnus par les responsables, les pairs et le public est un facteur de motivation majeur pour beaucoup d’agents de santé (196). Reconnaître publiquement l’importance du travail effectué par les agents de santé en milieu rural, et leur montrer qu’on les apprécie, contribuent sans aucun doute à motiver ces agents, à renforcer leur statut, et à mettre en lumière ce qu’ils accomplissent. Ce type de politique peut être une façon de démontrer un soutien politique et communautaire aux agents de santé en zone rurale (8), et on pourra aussi les renforcer par des modèles de soins clairs, centrés sur les personnes, que les autorités sanitaires nationales et locales pourront planifier et organiser. Selon 17 études d’observation, la reconnaissance par l’employeur et la communauté est un facteur de motivation essentiel qui contribue à fidéliser les agents de santé en milieu rural. Toutefois, la fiabilité des données a été jugée très faible. Le GDG a fait observer qu’il y a peu de recherche dans ce domaine, par conséquent, on a considéré que le fait de mettre davantage en évidence l’importance des agents de santé en milieu rural a un effet se situant entre modéré et important sur la fidélisation, un consensus ayant été atteint sur « modéré ». On a néanmoins estimé que cette intervention pourrait motiver les jeunes et les étudiants à envisager d’exercer en milieu rural à un coût négligeable. En conséquence de quoi, au vu de cet aspect, ainsi que de l’acceptabilité et de la faisabilité élevées démontrées par l’enquête conduite auprès des parties prenantes, l’ensemble des effets démontrés est fortement favorable à cette intervention. Dans l’ensemble, on a considéré que ces mesures pouvaient être très bénéfiques, pour un coût et un risque très faibles. Une recommandation forte a donc été adoptée. 3.17.2 Considérations relatives à la mise en œuvre Lors de la mise en œuvre de cette politique, il sera important de s’assurer de l’adhésion de multiples parties prenantes, notamment du gouvernement. On pourra envisager de rendre hommage aux personnels et aux équipes de santé en milieu rural à tous les niveaux, en leur décernant des prix, en publiant et en partageant leurs histoires, de manière à présenter la pratique en milieu rural comme une pratique prestigieuse, de manière à motiver davantage d’étudiants et de diplômés à choisir un parcours de carrière en milieu rural. Les communautés locales peuvent être associées au processus visant à définir par quels moyens elles vont montrer leur satisfaction aux agents de santé qui les servent. 62 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Cette section présente le cadre de mise en œuvre et d’évaluation permettant de mesurer les résultats des interventions, avec cinq questions qui orienteront les responsables politiques dans le processus de détermination, de sélection, de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation des interventions de fidélisation des agents de santé en milieu rural. 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions Il conviendrait d’associer les unités ou les départements à différents niveaux du ministère de la Santé chargés de la planification et de la gouvernance de la politique des ressources humaines pour la santé aux différentes phases de planification, de budgétisation, de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation de l’ensemble d’interventions choisies. On s’attachera à développer les capacités du personnel concerné. Il conviendrait aussi d’encourager la collaboration et le partenariat avec les établissements et les personnes concernés. Le cadre présenté dans le tableau 4.1 fait fond sur les Recommandations pour une politique mondiale de 2010 (8, 48). En partant du modèle traditionnel d’évaluation intrants- extrants-résultats-impact, le cadre s’attache aux principaux résultats et applique, dans la mesure du possible, les indicateurs du manuel des comptes nationaux des agents de santé (37). Au niveau des intrants, l’ensemble des interventions choisies devrait reposer sur une analyse complète. Celle-ci portera sur la situation ou sur les détails du marché du travail dans le domaine de la santé (comprenant une évaluation de l’économie politique, cet élément pouvant être important dans le domaine de la santé en milieu rural). Il est également important d’évaluer la capacité d’organisation et de gestion. Le choix d’un ensemble approprié d’interventions exige de comprendre la pertinence, l’acceptabilité, la faisabilité, l’accessibilité financière et l’efficacité de ces interventions, d’abord à la lumière des services fournis puis en termes d’interventions relatives aux personnels de santé, et d’éléments contextuels qu’il faudra prendre en compte. Une fois que les interventions appropriées auront été mises en œuvre, elles auront un effet direct sur une ou plusieurs des quatre dimensions suivantes : production de personnels de santé, attractivité des zones rurales, recrutement d’agents de santé dans ces zones et leur fidélisation pendant un certain temps (extrants). Les interventions choisies ont également un effet mesurable sur les résultats, par exemple l’amélioration de l’accès aux personnels et aux services de santé. L’impact final des interventions devrait porter sur l’amélioration de l’état de santé des populations rurales, même si celui-ci dépend d’autres éléments, comme c’est aussi le cas de la performance du personnel et du système de santé. On notera toutefois que toutes les stratégies de fidélisation proposées sont des interventions complexes, et qu’aucun des effets observés ne peut être attribuable à une seule intervention, car c’est grâce à une combinaison ou un ensemble d’interventions appropriées que se produiront ces effets. 63 Tableau 4.1 Mesurer les résultats des interventions visant à la fidélisation en milieu rural Contexte : Déterminants sociaux, situation politique, pouvoir et intérêts des parties prenantes, situation économique (marge de manœuvre budgétaire, décentralisation fiscale), facteurs individuels (statut matrimonial, genre, âge). Niveau Intrants (conception et mise en œuvre) Extrants (avec indicateurs possibles) Résultats (avec indicateurs possibles) Impact Dimensions Analyse de la situation, y compris les facteurs influençant la décision d’exercer en milieu rural Analyse du marché du travail dans le secteur de la santé (36) Organisation et capacité de gestion Participation des parties prenantes et de la communauté Choix d’un ensemble approprié d’interventions Ressources nécessaires Production Formation et production efficaces Admissions : rapport entre les admissions et les places disponibles Formation : perfectionnement professionnel continu Attractivité Préférence pour le travail en milieu rural Préférence : préférence déclarée pour les zones rurales et reculées Recrutement Processus de recrutement et d’affectation efficace Entrée : jeunes diplômés commençant leur pratique en milieu rural dans un délai d’un an Migration : les agents de santé étrangers exercent en premier lieu en milieu rural Fidélisation Les agents de santé restent dans les zones rurales pendant un certain temps Caractéristiques de l’emploi : Réglementation relative aux heures et aux conditions de travail Équipes multidisciplinaires appropriées et compétentes fournissant des soins de santé primaires selon les priorités nationales et les besoins sanitaires locaux Disponibilité : densité d’agents de santé actifs pour 10 000 habitants au niveau infranational (par âge, sexe, profession, nés à l’étranger, formés à l’étranger, type d’établissement et adhésion) Compétences : mixité des professions, des équipes, etc.. Déséquilibre : taux de vacance dans les zones rurales Sortie : abandon volontaire et involontaire de la pratique en milieu rural Amélioration de l’indice de couverture des services de la CSU Accès : couverture des services essentiels, accès aux services de santé dans les zones rurales et reculées Amélioration de la prestation des services de santé Contribuant à : L’amélioration de l’état de santé dans les zones rurales. Croissance économique durable et inclusive Source : Tiré de Huicho et al. (48). 64 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 4.1 Pertinence : quelles sont les interventions qui répondent le mieux aux priorités nationales et aux attentes des agents de santé et des communautés rurales ? On peut appliquer certaines méthodes pour connaître les préférences des agents de santé en matière de pratique en milieu rural, et pour jauger les éléments qui contribuent le plus à leur décision d’exercer en milieu rural. Ces méthodes – appelées méthodes des préférences déclarées, par exemple, la méthode d’expérimentation des choix - visent à quantifier certains compromis concédés par les agents de santé lorsqu’on leur propose des scénarios possibles d’emplois futurs dans une zone rurale (197–199). Les points forts de la méthode d’expérimentation des choix résident dans le grand nombre de facteurs pouvant être pris en compte, autrement dit, on pourra connaître les préférences des agents de santé qui ne se limitent pas à la situation actuelle, et aussi analyser statistiquement l’effet de chaque facteur individuel (200). Cependant, la méthode d’expérimentation des choix présente des limites sur le plan méthodologique en ce que les choix se font dans le cadre d’options hypothétiques dont les caractéristiques sont restreintes. L’application de la méthode d’expérimentation des choix requiert une expertise qui n’est pas toujours disponible dans tous les contextes (200). D’autre part, il peut être très instructif de mener des recherches qualitatives approfondies et illimitées pour comprendre les préférences professionnelles des agents de santé. Ces études peuvent servir d’outils précieux aux responsables politiques pour décider de la bonne combinaison de mesures incitatives qui permettra d’attirer les agents de santé dans les zones rurales. 4.2 Acceptabilité : quelles sont les interventions acceptables aux plans politique et socioculturel auxquelles adhèrent le mieux les parties prenantes ? Il importe d’avoir une vision à long terme, d’obtenir un engagement politique efficace et soutenu, ainsi qu’une volonté politique si l’on veut mettre en œuvre l’ensemble d’interventions choisi avec succès. Un soutien politique de haut niveau est essentiel pour garantir la planification et la budgétisation. Les responsables politiques doivent agir en leaders, et rallier différentes parties prenantes pour trouver les solutions les plus équitables et les plus durables à l’amélioration de la fidélisation des agents de santé en milieu rural. Il est également essentiel de tenir compte de toutes les normes sociales et sensibilités culturelles si l’on veut obtenir un bon niveau d’acceptation des interventions par les parties prenantes. Beaucoup d’interventions étant de nature transversale, un ministère de la Santé ou un organisme de soins de santé ne peut pas régler à lui seul le problème de la fidélisation. L’engagement des parties prenantes dans plusieurs secteurs est crucial pour le succès des politiques de fidélisation en milieu rural, comme c’est le cas pour tout type de système de santé ou de politique relative au personnel de santé. Les ministères de la fonction publique, des finances et de l’éducation, les syndicats et les associations professionnelles, la société civile, les établissements de formation, le secteur privé et, le cas échéant, les partenaires internationaux du développement, tous ont un rôle à jouer dans ce processus. Le tableau 4.2 donne un aperçu des acteurs devant être associés à la conception et à la mise en œuvre des interventions recommandées dans la section 3, ainsi que de leurs rôles et responsabilités. 65 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions Tableau 4.2 Rôles et responsabilités des parties prenantes dans la conception et la mise en œuvre de stratégies visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées (exemples) Stratégies Acteurs Rôles et responsabilités Étudiants d’origine rurale Ministère de l’éducation Ministère de la santé Ministère des finances Établissements de formation sanitaire Autorités locales Communauté Société civile Recenser les étudiants Renforcer l’enseignement primaire et secondaire Exposer les élèves du secondaire en milieu rural aux métiers de la santé Réglementer les admissions préférentielles Octroyer des aides financières Concevoir des mécanismes de soutien pour aider les étudiants Établissements de formation sanitaire plus près des zones rurales. Ministère de l’éducation Ministère des finances Établissements d’enseignement supérieur Autorités sanitaires locales Établir des normes d’accréditation Accorder une autorisation à de nouvelles écoles Promouvoir la responsabilité sociale des établissements de formation sanitaire Faire venir les étudiants des établissements de formation sanitaire dans les zones rurales et reculées pendant leurs études. Ministère de la santé Établissements de formation sanitaire Autorités sanitaires locales Établissements de santé en zone rurale et reculée Changer d’approche pédagogique (participation de la communauté, associations interprofessionnelles et règlement des problèmes au niveau local, etc.) Établir des programmes d’études qui reflètent les problèmes de santé en zone rurale. Ministère de la santé Établissements de formation sanitaire Organismes d’accréditation Autorités sanitaires locales Experts en santé en zone rurale Mise à jour des programmes d’études Réévaluation périodique des programmes d’études Perfectionnement professionnel continu Ministère de la santé Associations professionnelles Ministère de l’éducation Autorités sanitaires locales Acteurs non étatiques (secteur privé et organisations non gouvernementales) Employeurs Experts en santé en zone rurale Conception et mise en œuvre de programmes de perfectionnement professionnel continu Permettre l’accès au perfectionnement professionnel continu aux agents de santé en zones rurales et reculées Élargir le champ d’activité Ministère de la santé Ministère des finances Ministère de l’éducation Organismes de réglementation Associations professionnelles Autorités sanitaires locales Établissements de formation sanitaire Employeurs Préciser les contours du champ d’activité Mettre en place une réglementation pour reconnaître l’élargissement du champ d’activité 66 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Tableau 4.2 Rôles et responsabilités des parties prenantes dans la conception et la mise en œuvre de stratégies visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées (exemples) Stratégies Acteurs Rôles et responsabilités Introduire de nouveaux types d’agents de santé Ministère de la santé Ministère des finances Ministère de l’éducation Ministère de la fonction publique Associations professionnelles Autorités de réglementation des professionnels de la santé Autorités sanitaires locales Associations de patients Préciser les fonctions des nouveaux types d’agents de santé. Mettre en place des cadres et des mécanismes de réglementation appropriés Encourager et soutenir les accords de service obligatoire, lorsqu’ils existent. Ministère de la santé Ministère de l’éducation Ministère des finances Associations professionnelles Employeurs Mettre en œuvre le règlement sur le service obligatoire Préparer les étudiants au service obligatoire Apporter un soutien aux personnes effectuant un service obligatoire Formation financée par le service contractuel Ministère de l’éducation Ministère de la santé Ministère des finances Financer la formation en contrepartie d’un service en milieu rural Mesures incitatives financières appropriées Ministère des finances Ministère de la santé Syndicats, associations professionnelles Autorités sanitaires locales Gouvernements locaux Désigner les zones pouvant bénéficier de mesures incitatives Concevoir soigneusement l’ensemble de mesures incitatives Déterminer les besoins et les sources budgétaires Établir les critères d’attribution Meilleures conditions de vie Ministère des finances Ministère de la santé Autorités locales, gestionnaires Ministère des transports Secteur des finances Secteur de l’éducation Affaires intérieures, développement Société civile Assurer un logement, la scolarisation des enfants, des possibilités d’emploi pour les conjoints Environnement de travail sûr et sécurisé Ministère de la santé Ressources humaines des unités de santé Autorités et gestionnaires locaux de la santé Associations professionnelles Organismes chargés de l’application de la loi Syndicats Agents de santé Assurer la fourniture d’équipements, de médicaments, etc. Assurer la sûreté et la sécurité des agents de santé 67 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions Tableau 4.2 Rôles et responsabilités des parties prenantes dans la conception et la mise en œuvre de stratégies visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées (exemples) Stratégies Acteurs Rôles et responsabilités Environnement de travail favorable Ministère de la santé Ressources humaines des unités de santé Autorités et gestionnaires locaux de la santé Assurer un soutien des ressources humaines de qualité Assurer une supervision de qualité Réseau de services de santé Ministère de la santé Ressources humaines des unités de santé Autorités et gestionnaires locaux de la santé Associations professionnelles Agents de santé Fournir un soutien de proximité Soutenir les réseaux de santé locaux et infranationaux Programmes d’organisation des carrières Ministère de la santé Ministère de la fonction publique Autorités et gestionnaires locaux de la santé Ressources humaines des unités de santé Associations professionnelles Créer des échelles de carrière Réseaux professionnels Ministère de la santé Associations professionnelles Soutenir la création de réseaux professionnels Mesures de reconnaissance publique Ministère de la santé Société civile Associations professionnelles Médias Création et remise de prix, titres, etc. Source : Adapté des Recommandations pour une politique mondiale de 2010 (8). 4.3 Faisabilité : quelles sont les interventions pour lesquelles il y a le moins d’obstacles à leur mise en œuvre ? Il est important de se pencher sur l’aspect pratique des interventions pertinentes et acceptables, et sur la mesure dans laquelle elles peuvent être réalisées dans un cadre ou un contexte particulier. À cette fin, on pourra se poser les questions suivantes : L’intervention peut-elle fonctionner dans ce contexte ? L’intervention fonctionne-t-elle dans ce contexte ? L’intervention continuera-t-elle à fonctionner dans ce contexte ? (201). Il est fondamental de mener des consultations approfondies avec les parties prenantes concernées à ce sujet. Des consultations multisectorielles et une analyse de l’aspect pratique des interventions dans les contextes locaux sont également nécessaires. Les informations existantes issues de la recherche sur les interventions qui fonctionnent bien dans des contextes similaires permettront de répondre à la question de savoir si telle ou telle intervention fonctionnera dans un contexte donné. On pourra réaliser des études de faisabilité par sondage via des enquêtes, des entretiens et des discussions de groupe avec les parties prenantes concernées, ainsi que des études sous d’autres formes. On pourra aussi lancer, suivre et évaluer des projets pilotes à petite échelle (201). 68 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées 4.4 Accessibilité financière : quelles sont les interventions rentables et quelle est leur incidence budgétaire ? Au moment où l’on choisira un ensemble approprié d’interventions, on aura besoin d’informations sur les coûts (et sur le niveau de précision de ces informations), sur les sources de financement de ces coûts et sur leur durabilité dans le temps, afin d’optimiser l’emploi de ressources financières limitées et d’évaluer ces interventions de manière rationnelle. Pour connaître les coûts associés à une intervention, il faudra évaluer les coûts de tous les éléments requis pour sa mise en œuvre. Il peut s’agir, par exemple, de fonds affectés à la formation (Recommandation 9), ou pour le versement d’indemnités et le financement d’autres mesures incitatives financières (Recommandation 10), ou pour construire une nouvelle école ou moderniser les installations (Recommandation 2). Il peut également s’agir des coûts découlant de l’affectation de professeurs dans de nouvelles écoles en milieu rural (et de leur fidélisation ultérieure), des coûts des programmes de formation à distance ou de l’élaboration de programmes d’études (interventions liées à la formation), ou des coûts administratifs de la gestion d’un service obligatoire en milieu rural. Les sources et le mode de financement sont également importants. Pour les pays bénéficiant d’une aide publique au développement élevée, il est particulièrement important d’aligner les sources de financement des stratégies de fidélisation sur les budgets nationaux de santé afin d’assurer la durabilité de ces stratégies. Dès la phase de planification, les stratégies de fidélisation doivent s’aligner sur les plans nationaux de santé et de développement des ressources humaines. La provenance des fonds et la manière dont ils sont affectés sont étroitement liées à la question de la viabilité financière, ce qui exige d’examiner la marge de manœuvre budgétaire, le calendrier et la prévisibilité du financement externe. La plupart des pays à revenu faible auront besoin d’un financement extérieur durable et prévisible pour mettre en œuvre leurs interventions, un financement souvent difficile à garantir dans la mesure où les cycles de financement des donateurs vont généralement d’un à trois ans, cette période étant trop courte pour pouvoir évaluer les effets mesurables. Dans la mesure du possible, il conviendrait d’aligner ces fonds sur les budgets de planification des services et de les y associer. Un autre problème qui se pose est le financement fragmenté de nombreuses initiatives à petite échelle ou spécifiques menées par des donateurs, car si ce financement ne s’inscrit pas dans le cadre du plan de santé national global, cela pourrait sérieusement perturber le fonctionnement du système de santé. Par exemple, dans beaucoup de pays, les agents de santé des zones rurales ou du secteur public sont attirés par des entités privées, souvent dans le cadre d’initiatives sanitaires mondiales, qui offrent des conditions d’emploi beaucoup plus attrayantes (notamment en ce qui concerne les salaires et les conditions de travail). 4.5 Efficacité : les complémentarités et les conséquences involontaires possibles entre les différentes interventions ont-elles été prises en compte ? La formulation d’une politique peut déboucher sur une liste d’interventions devant ensuite être établie par ordre de priorités, en particulier dans les pays à revenu faible où les ressources et les capacités sont restreintes. Il conviendrait de définir ces priorités en étroite consultation avec les communautés, les responsables de plans de services de santé locaux et les agents de santé, en fonction des besoins de la communauté locale. Comme pour la plupart des stratégies et politiques de santé publique, il n’existe pas de solution unique, et la combinaison la plus appropriée sera très variable d’un contexte à l’autre. Les recommandations seront inefficaces si elles sont formulées de manière isolée, puisque la décision des agents de santé de s’installer dans des zones rurales et reculées, d’y rester ou d’en partir ne dépend pas d’un seul facteur. Aussi, ces agents vont peut-être accorder une grande importance à la rémunération associée à un poste en milieu rural, mais également vouloir accéder à la formation continue et faire reconnaître leur champ d’activité élargi s’ils acceptent le poste. De même, si l’on opte pour une politique favorisant l’admission d’étudiants d’origine rurale, il conviendrait d’adopter une stratégie complémentaire pour accroître le nombre de centres de formation dans les zones rurales, en fonction des obstacles à cet objectif. 69 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions La définition de l’ordre des interventions est également un aspect important de la complémentarité. La mise en place pleine et entière de certaines des interventions recommandées dans la section 3 prendra plusieurs années, alors que d’autres peuvent être mises en œuvre relativement rapidement. Par exemple, l’une des politiques fréquemment adoptées par les pays est l’octroi d’incitations financières aux agents de santé en zone rurale, étant donné le laps de temps relativement court dans lequel cette politique peut être établie, alors que la mise en œuvre d’une politique visant à mettre en place différents types d’agents de santé, ou une politique visant à situer les établissements de formation sanitaire ou les campus dans les zones rurales peut prendre beaucoup plus de temps et qu’il faudra attendre longtemps avant d’obtenir des résultats. En ce qui concerne les établissements de formation en milieu rural, le délai peut être encore plus long du fait de l’obligation d’attirer et de fidéliser un éventuel ensemble d’agents de santé en milieu rural. Il est important d’examiner les interventions que l’on peut mettre rapidement en œuvre et qui ont un impact relativement immédiat, celles-ci pouvant contribuer à attirer et à fidéliser les agents de santé en milieu rural à court terme ; d’autres interventions peuvent être mises en œuvre à plus long terme, dans le cadre des solutions durables. Le caractère variable du rapport temps/effet des stratégies de fidélisation est un élément important qu’il faudra prendre en compte pour décider des meilleures interventions à regrouper. Il conviendrait aussi de tenir compte des conséquences involontaires possibles de certaines politiques avant de décider de celle qui permettra d’améliorer la fidélisation des personnels de santé en milieu rural. Par exemple, si l’on s’attache outre mesure à accorder des promotions accélérées aux agents de santé pour les inciter à travailler dans les zones rurales, il pourrait s’ensuivre un effet négatif sur le système organisationnel de promotions en fonction du mérite et des capacités de ces agents. De même, l’octroi systématique d’aides à la formation de troisième cycle pourrait réduire à néant l’effet d’une stratégie de fidélisation, et les mesures incitatives destinées aux agents de santé en milieu rural pourraient être négativement perçues par d’autres fonctionnaires ou d’autres personnels de santé qui ne remplissent pas les conditions requises pour bénéficier de ces mesures. 4.6 Impact : quels indicateurs faut-il appliquer pour mesurer l’impact des interventions dans le temps ? Les interventions ont plus de chances d’être mises en œuvre avec succès si toutes les parties prenantes concernées ont clairement défini les effets escomptés des interventions, les résultats attendus ainsi que le temps qu’il faudra pour obtenir et mesurer l’impact. Les indicateurs permettant de mesurer le succès, ou du moins les progrès accomplis, doivent également être déterminés dès le début de la planification. Le tableau 4.3 illustre les questions qu’il faudra se poser lorsqu’on évaluera les interventions visant à la fidélisation, les indicateurs proposés pour mesurer les progrès accomplis vers la production, l’attractivité, le recrutement et la fidélisation des agents de santé, ainsi que les méthodes applicables à cette fin. Des orientations détaillées sur les principes généraux et les méthodes appliquées pour le suivi et l’évaluation des interventions liées aux ressources humaines sont présentées dans d’autres documents (202). Il peut être utile d’examiner plusieurs définitions et explications exposées dans ce document. Le terme « fidélisation » est défini comme étant la hausse du nombre d’agents de santé qui restent dans les zones rurales grâce à une intervention spécifique. Une autre façon de mesurer la fidélisation est d’examiner en années la période pendant laquelle les agents de santé occupent un poste en milieu rural. Toutefois, il n’existe pas de critère de durée: les quelques études conduites pour mesurer cet indicateur font état d’une durée moyenne de quatre ans seulement (109, 135). Outre les enquêtes traditionnelles menées dans les établissements et l’analyse des données enregistrées, on pourra appliquer d’autres méthodes, par exemple les courbes de survie ou les indices de stabilité. Les courbes de survie peuvent être utilisées pour indiquer le temps écoulé jusqu’à un événement non récurrent. Cet événement n’est pas nécessairement un décès, le terme de survie peut donc être trompeur. Dans le cas de stratégies de fidélisation, l’événement non récurrent qui est tracé peut être le départ des agents de santé en milieu rural faisant l’objet de l’étude (82). L’indice de stabilité, quant à lui, évalue la proportion des agents de santé en poste au début de l’année et qui l’étaient toujours à la fin de l’année (203). 70 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Tableau 4.3 Questions et indicateurs pour l’évaluation et le suivi des interventions visant à améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées grâce à une meilleure fidélisation Stade Questions à se poser Indicateurs ou mesures de progrès Méthodes Conception L’intervention a-t-elle répondu à un besoin déterminé ? Le choix de l’intervention repose- t-il sur des données ou des arguments solides ? Analyse de la situation des ressources humaines pour la santé Plan chiffré des ressources humaines pour la santé Disponibilité et flux des agents de santé Densité des agents de santé dans les zones urbaines et rurales. Analyse du marché du travail dans le secteur de la santé Analyse démographique (Disponibilité et flux des agents de santé) Enquêtes sur les intentions Analyse des parties prenantes Examen des documents stratégiques Mise en œuvre Pertinence : les choix préférés des agents de santé pour le travail en milieu rural ont-ils été identifiés ? Facteurs qui incitent les agents de santé à s’installer dans les zones rurales, à y rester ou en partir Préférences déclarées pour certaines caractéristiques de la pratique en milieu rural Enquête sur les intentions Discussions de groupe ciblées Expérimentation des choix Acceptabilité : toutes les parties prenantes ont-elles été associées au processus ? Consultations et participation des parties prenantes Analyse des parties prenantes Accessibilité financière : toutes les sources de financement ont- elles été recensées et garanties ? Budgets alloués aux interventions proposées Examen des documents stratégiques Résultats La production et l’attractivité d’agents de santé dans les zones rurales et reculées se sont-elles améliorées ? Nombre total de diplômés des écoles de formation sanitaire Préférence pour les zones rurales et reculées Analyse des données enregistrées Enquêtes, discussions de groupe Le recrutement d’agents de santé dans les zones mal desservies s’est-il amélioré ? Nombre total d’agents de santé recrutés en milieu rural Proportion de jeunes diplômés s’installant en milieu rural Analyse des données enregistrées ou des données des établissements La fidélisation des agents de santé s’est-elle améliorée ? Taux de rotation Taux de vacance de postes Durée de l’exercice, durée moyenne du service, taux de survie Proportion d’agents de santé restant dans les zones rurales (indice de stabilité) Densité des agents de santé en milieu rural par rapport aux zones urbaines Enquêtes auprès des établissements Analyse des données enregistrées Courbes de survie La performance du système de santé s’est-elle améliorée ? Satisfaction professionnelle des agents de santé en milieu rural Satisfaction des patients (populations des zones rurales et reculées) Couverture des services de santé Durée de transfert Résultats sanitaires (par exemple, taux de mortalité maternelle, taux de mortalité infantile) Enquêtes de satisfaction auprès des agents de santé Enquêtes de satisfaction auprès des patients ou de la communauté Enquêtes auprès des établissements Analyse des données secondaires et des statistiques Enquêtes auprès des ménages Source : Adapté de Huicho et al. (48). 71 4.0 Sélection et évaluation de l’ensemble d’interventions Comme indiqué précédemment, chaque intervention produit plusieurs résultats, et aucun résultat ne peut être atteint par une intervention à elle seule. Il sera donc plus difficile de mesurer les résultats et d’attribuer les effets perçus à l’une ou l’autre intervention. De plus amples informations sur les problèmes liés à la recherche dans ce domaine sont exposées dans la section 5. En outre, l’évaluation est onéreuse ; non seulement elle doit être planifiée dès le début de la mise en œuvre des stratégies, mais elle doit également être budgétisée au moment du calcul du coût des interventions. 4.7 Plans pour la diffusion et la mise en œuvre de ces lignes directrices Ces lignes directrices s’appliquent partout dans le monde, quels que soient la région ou le niveau de revenu. Néanmoins, selon le GDG, il sera important d’adapter ces lignes directrices et les politiques choisies au contexte local. Améliorer l’accès aux agents de santé dans les zones rurales et reculées est un processus difficile qui comporte de multiples volets. L’acceptabilité et la faisabilité des interventions, leur impact et leurs conséquences pour les responsables politiques, les agents de santé et les communautés locales, tout cela constitue des facteurs importants. Ainsi, ce qui peut être mis en œuvre avec succès dans une région peut ne pas être approprié dans une autre. Par conséquent, il est essentiel de garder à l’esprit la déclaration de bonnes pratiques présentant ces lignes directrices : Recommandation d’un ensemble d’interventions interdépendantes et adaptées au contexte pour optimiser leur impact sur l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées. Outre le fait qu’il faudra adapter ces interventions pour répondre aux besoins des utilisateurs finaux, il conviendra aussi d’élaborer des messages clés simples pouvant être diffusés auprès des différentes parties prenantes concernées et servir d’outils de sensibilisation, de manière à faire bien comprendre à un large public l’importance d’améliorer l’accès aux agents de santé en milieu rural. Comme le souligne le présent document, il faut faire en sorte que les populations rurales se développent au même rythme que les populations urbaines, non seulement par principe d’équité, mais aussi parce qu’il existe une relation symbiotique entre les deux. 4.7.1 Diffusion Les recommandations et la déclaration de bonnes pratiques présentées dans ces lignes directrices seront diffusées par les bureaux régionaux et nationaux de l’OMS, les ministères de la santé, de l’éducation, des finances, de l’administration publique et du travail, ainsi que par les organismes de réglementation professionnelle, les organisations et organismes professionnels, les centres collaborant avec l’OMS, ainsi que d’autres institutions et partenaires des Nations Unies. Ces lignes directrices seront disponibles sur le site Internet de l’OMS, et s’accompagneront d’un contenu multimédia qui en facilitera la compréhension. En outre, un résumé de ces lignes directrices sera publié dans une revue à comité de lecture et figurera dans le contenu multimédia. Des produits dérivés fondés sur ces lignes directrices sont également envisagés, entre autres, des boîtes à outils pour leur mise en œuvre, des études portant sur des sujets comme le parcours en milieu rural, des notes de synthèse et des messages clés. 4.7.2 Suivi et évaluation Il est essentiel de s’engager à suivre et à évaluer les stratégies dès le début de leur mise œuvre, si l’on veut tirer en les enseignements qui permettront d’élaborer une base de données solide, notamment sur l’ensemble des interventions choisies, leurs résultats et impact. Le suivi et l’évaluation permettront aussi de déterminer les défis et les limites de la mise en œuvre, d’évaluer la mesure dans laquelle les objectifs et les buts ont été atteints, et de décider s’il faut concevoir une nouvelle intervention, ou encore, revoir entièrement ou modifier une intervention existante. Le suivi et l’évaluation devraient être intégrés dans le plan de conception de la mise en œuvre. Le Département des ressources humaines pour la santé de l’OMS appuiera le renforcement d’un réseau qui recueillera les données liées aux comptes nationaux des agents de santé, afin de surveiller plus étroitement l’application de ces recommandations. Il sera important de suivre les progrès des États Membres par des données désagrégées des comptes nationaux des agents de santé, et d’évaluer la retranscription des recommandations de ces lignes directrices dans les politiques relatives aux agents de santé au niveau national. 72 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Depuis la publication des Recommandations pour une politique mondiale de 2010, l’envergure et la portée de la recherche sur la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées se sont considérablement accrues. 5.0 Programme de recherche Le nombre d’études a été pratiquement multiplié par cinq (passant de 27 à 133), et le nombre de professions des agents de santé ayant fait l’objet de recherche a plus que triplé. En 2010, seules neuf professions avaient fait l’objet de recherche, et 72 % des études portaient sur les médecins. La base de recherches sur laquelle se fonde cette mise à jour, bien que portant toujours sur les médecins, concerne aussi plus de 30 professions des agents de santé. En outre, en 2020, les données issues de la recherche couvraient plus de 110 pays, le nombre d’études provenant de pays à revenu faible ou intermédiaire ayant sensiblement augmenté. En 2010, 29 % des études seulement portant sur un seul pays concernaient des pays à revenu faible ou intermédiaire, tandis que dans la présente mise à jour, ce pourcentage s’élève à 43 %. On peut dire qu’il s’agit là de progrès notables qui contribuent dans une large mesure à combler les insuffisances en matière de recherche et d’élaboration d’un programme de recherche dont font état les Recommandations pour une politique mondiale de 2010. 5.1 Élargir la base de données Il est conseillé de poursuivre les recherches dans ce domaine pour élargir la base de données et examiner un plus large éventail de professions, d’équipes et de caractéristiques des agents de santé. Il est essentiel que les données couvrent toutes les professions de santé en milieu rural, car les caractéristiques sociodémographiques (telles que le genre) ou d’autres caractéristiques de ces groupes professionnels peuvent différer d’une profession à l’autre et avoir incidence sur le choix et les préférences du personnel de santé. La ventilation des résultats des études devrait non seulement concerner les groupes professionnels, mais aussi les facteurs de stratification sociale des agents de santé, comme le genre, l’âge, la classe sociale, l’appartenance ethnique, le statut migratoire, l’état civil, la langue, l’orientation sexuelle, le handicap, la religion et le contexte sociodémographique, afin d’être à même de mieux comprendre quelle sera l’efficacité des politiques sur les différents groupes d’agents de santé et pour mettre en œuvre des politiques tenant compte plus concrètement du genre, de l’équité et des droits humains à partir de données factuelles. La recherche sur les équipes en milieu rural est également importante. Afin de garantir le caractère équitable et inclusif des politiques, il est essentiel de comprendre les besoins et les attentes des différents groupes, professions et équipes en développant la recherche dans les pays à revenu faible et intermédiaire et dans les pays non anglophones. Comprendre ce qui fonctionne le mieux dans les différentes régions et catégories de revenus peut contribuer à élaborer les politiques de meilleure façon et à sélectionner l’ensemble d’interventions le plus pertinent. 5.2 Intégrer la question de l’accès aux agents de santé en milieu rural dans les systèmes de santé et la recherche sur les résultats sanitaires Partant du principe que l’on a amélioré l’envergure et la portée de la recherche depuis la publication des Recommandations pour une politique mondiale de 2010, le principal défi à relever à l’avenir sera de renforcer les partenariats pour faire en sorte que la recherche sur l’accès aux agents de santé en milieu rural et les résultats ventilés au niveau infranational soient intégrés dans les systèmes de santé et que la recherche sur les résultats sanitaires soit plus largement conduite. S’agissant de la recherche et de la production de données, l’étape cruciale suivante consistera à mesurer les effets de l’accès équitable aux soins de santé sur les résultats sanitaires, et notamment à évaluer l’effet des interventions ciblant les agents de santé en milieu rural sur l’équité. 73 Le principal défi à relever à l’avenir sera de mesurer rigoureusement les résultats et les effets pour garantir la qualité de la recherche dans ce domaine. Si l’on veut réduire les inégalités de répartition des agents de santé, il est important de mesurer et de suivre la relation entre ces interventions et les résultats sanitaires. Cet aspect est fondamental pour rallier les partenaires et les encourager à agir pour combler les insuffisances persistantes de personnels de santé en milieu rural dans le monde entier. 5.3 Assurer des évaluations rigoureuses et bien conçues Il est essentiel de conduire des évaluations pour permettre aux responsables politiques de déterminer les interventions les plus appropriées. Pourtant, il existe peu d’évaluations bien conçues dans ce domaine, malgré les nombreuses données faisant état des problèmes et des défis liés à la pratique en milieu rural. Ce manque d’évaluation continue des politiques, de la production à l’impact jusqu’aux résultats, a des conséquences majeures sur la mise en place d’une politique fondée sur des bases factuelles. Cela s’explique en grande partie par des difficultés méthodologiques et par le manque possible de fonds pour financer ces évaluations. Aussi, on pourrait réduire les doublons en reliant la recherche aux efforts de collecte de données longitudinales existants, comme les comptes nationaux des agents de santé ou le mécanisme de notification du Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des agents de santé. Il est indispensable de disposer d’une base de référence pour mesurer les progrès accomplis lors des évaluations. Il est également important de disposer d’éléments de comparaison pour pouvoir comparer les résultats avant et après l’intervention. En outre, il est essentiel de convenir d’indicateurs spécifiques et pertinents (voir le tableau 4.3 pour obtenir des orientations) au début du processus, et d’utiliser des méthodes et des sources de données appropriées pour mesurer ces indicateurs (48, 49). Comme le montrent clairement les profils et les tableaux de données, il y a très peu de données fiables dans ce domaine. Par exemple, l’examen systématique Cochrane n’a identifié aucun essai contrôlé randomisé, ce qui signifie que les études faisant l’objet de l’examen consistaient en des essais quasi-randomisés, des études avant/après, et des études d’observation (72). Contrairement à la pratique clinique, il est très difficile de mener des essais contrôlés randomisés pour comprendre les effets de bon nombre des interventions proposées dans ce document. Ces interventions sont complexes et produisent des résultats multiples, et de nombreux facteurs de confusion peuvent influencer le résultat observé d’une intervention donnée. Outre les études quantitatives, les futures recherches devraient prévoir la conduite rigoureuse d’études qualitatives (204). C’est pourquoi ces recommandations ont largement été élaborées à partir d’informations conceptuelles (portant sur le pourquoi et le comment). Le Comité directeur chargé de ces lignes directrices s’est explicitement efforcé de ne pas se limiter au seul examen systématique des effets comme source de données factuelles, et a recueilli des données provenant à la fois d’un examen systématique des informations contextuelles et d’une enquête menée auprès des parties prenantes pour veiller à ce que tous les éléments pertinents soient systématiquement recueillis et intégrés dans les recommandations. Si ces lignes directrices portent sur la question de l’accès aux agents de santé et à leur disponibilité en milieu rural, il faut toutefois examiner celle- ci sous plusieurs angles. Par exemple, il y a peu d’informations sur les préférences des communautés et leur acceptabilité des soins, alors que ce sont des éléments qui influencent la demande de soins. Il sera important de combler cette insuffisance afin de mieux comprendre les facteurs qui déterminent la demande de soins dans les zones rurales et reculées, y compris leur acceptabilité et les obstacles à leur accès (par exemple, le coût) ; il faudra aussi comprendre comment ces facteurs varient selon les communautés et les membres au sein des communautés, tout en tenant compte de questions liées à la race, au genre, à l’appartenance ethnique, la langue, l’orientation sexuelle, au handicap et au contexte sociodémographique de la communauté, toutes ces questions étant des composantes importantes de la demande de soins. 74 Lignes directrices de l’OMS pour la production, l’attraction, le recrutement et la fidélisation des agents de santé dans les zones rurales et reculées Le volume des données factuelles sur la production, l’attractivité, le recrutement et la fidélisation des agents de santé en milieu rural est de plus en plus important. Néanmoins, certaines données factuelles sont encore insuffisamment recueillies. 6.0 Mise à jour de ces lignes directrices Le GDG a recommandé de revoir et de mettre à jour plus souvent ces lignes directrices, et d’élargir éventuellement leur portée. Par conséquent, ces lignes directrices seront mises à jour et réexaminées cinq ans après leur publication. À l’approche de la fin de la période de cinq ans proposée, le Secrétariat de l’OMS et le Comité directeur de l’OMS évalueront la validité des recommandations et décideront s’il faut élaborer de nouvelles orientations ou élargir la portée de celles existant sur le sujet. Les futures révisions devraient prévoir un cadre de suivi sur le modèle intrants-extrants-résultats et impact. Il conviendrait ensuite d’examiner la pertinence des catégories existantes. Si l’on recense de nouvelles questions, il faudra actualiser l’examen, la recherche et l’évaluation des données factuelles, de manière à les inclure dans le processus d’élaboration des lignes directrices de l’OMS. L’OMS recevra favorablement toute suggestion de questions à prendre en considération lors de la mise à jour de ces lignes directrices. 75 Références bibliographiques 1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World urbanization prospects: the 2018 revision. New York: United Nations; 2019. 2. Kuddus MA, Tynan E, McBryde E. Urbanization: a problem for the rich and the poor? Public Health Reviews. 2020;41(1):1. doi:10.1186/s40985-019-0116-0. 3. Liu Y, Li Y. Revitalize the world’s countryside. Nature. 2017;548(7667):275–7 (http://www.nature.com/ articles/548275a, accessed 10 January 2021). 4. Primary health care on the road to universal health coverage: 2019 monitoring report – executive summary. 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