Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и развития систем здравоохранения: методическое руководство

АнАлиз нАучно-обосновАнных дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения: методическое руководство Под редакцией: étienne V. LangLois I Karen DanieLs I eLie a. aKL АнАлиз нАучно-обосновАнных дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения: методическое руководство Под редакцией: étienne V. LangLois I Karen DanieLs I eLie a. aKL всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20 CH-1211 Genève27 Switzerland alliancehpsr@who.int http://www.who.int/alliance-hpsr ISBN 978-92-4-005405-9 достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения и выполнение Целей в области устойчивого развития требует достоверных и актуальных данных для поддержки ключевых решений в области политики и систем здравоохранения. Лицам, принимающим решения, необходим широкий спектр научных данных об эффективности мероприятий в области политики развития систем здравоохранения, того, как и в каких условиях эти мероприятия работают, какова их экономическая эффективность, а также восприятие и взгляды заинтересованных сторон на проблемы систем здравоохранения и варианты политических решений. Анализ научно-обоснованных данных является фундаментальным подходом к сопоставлению и оценке таких знаний и представляет собой краеугольный камень подхода к принятию решений, основанного на фактических данных. Это методическое руководство дает обоснование для проведения анализа фактических данных из исследований в области политики и развития систем здравоохранения (иПсЗ) для поддержки разработки политики и укрепления систем здравоохранения. в нем представлены основные проблемы при проведении анализа научно-обоснованных данных и составлении систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения и даются рекомендации по решению этих проблем, включая предложения по формулированию вопроса для подготовки систематического обзора, оценке фактических данных с учетом местных условий, пониманию сложности, обеспечению справедливости в отношении здоровья, выбору соответствующих подходов к проведению анализа научно-обоснованных данных по иПсЗ, представлению фактических данных и изучению результатов для принятия решений в области политики и развития систем здравоохранения. в этом руководстве рассматриваются различные методы проведения анализа научно- обоснованных данных — количественные, качественные и смешанные — и даются практические рекомендации по привлечению лиц, принимающих решения, к такому анализу и подготовке систематических обзоров по конкретным проблемам, повышению их политической актуальности и содействию внедрению результатов обзора в политику и практику. А н А л и з н А у ч н о -о б о с н о в А н н ы х д А н н ы х д л я р А з р А б о т к и п о л и т и к и и р А з в и т и я с и с т е м з д р А в о о х р А н е н и я : м е т о д и ч е с к о е р у к о в о д с т в о

АнАлиз нАучно-обосновАнных дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения: методическое руководство Под редакцией: étienne V. LangLois I Karen DanieLs I eLie a. aKL Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и развития систем здравоохранения: методическое руководство [Evidence synthesis for health policy and systems: a methods guide] / Étienne V. Langlois, Karen Daniels, Elie A. Akl, редакторы ISBN 978-92-4-005405-9 (онлайн-версия) ISBN 978-92-4-005406-6 (версия для печати) © Всемирная организация здравоохранения, 2022 Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «с указанием авторства – Некоммерческая – распространение на тех же условиях» (CC BY- NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения воЗ какой-либо организации, товара или услуги. использование логотипа воЗ не допускается. распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводятся библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен всемирной организацией здравоохранения (воЗ). воЗ не несет ответственности за содержание или точность перевода. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/ mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Langlois EV, Daniels K, Akl EA, редакторы. Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и развития систем здравоохранения: методическое руководство [Evidence synthesis for health policy and systems: a methods guide]. Женева: всемирная организация здравоохранения; 2022 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций воЗ см. http:// apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/ru/copyright. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения воЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. упоминания определенных компаний или продукции определенных производителей не означают, что они одобрены или рекомендованы воЗ в отличие от других аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. воЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. воЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. ответственность за мнения, выраженные в настоящей публикации, несут только указанные редакторы. Перевод на русский язык выполнен марковой о.в. под редакцией кайгородовой т.в. воЗ не несет ответственности за его содержание и точность. в случае любого несоответствия между английской и русской версией, оригинальная версия на английском языке должна приниматься в качестве обязательной и подлинной. II ■ /// содерЖАНие Предисловие .......................................................................................................................................................... xI соавторы .................................................................................................................................................................xII выражение признательности ...................................................................................................................xIV введение ................................................................................................................................................................ xV краткий обзор ..................................................................................................................................................xVII Процесс разработки ...................................................................................................................................... xIx сокращения и аббревиатуры .................................................................................................................... xx Глава 1: Разработка политики по укреплению систем здравоохранения: роль анализа научно-обоснованных данных 1.1 введение .................................................................................................................................................... 2 1.2 исследования в области политики и систем здравоохранения ..............................3 1.3 Анализ научно-обоснованных данных о политике и системах здравоохранения ........................................................................................................................................3 1.4 вклад анализа научно-обоснованных данных в разработку политики по укреплению систем здравоохранения ...........................................................................................5 1.5 сотрудничество в области проведения анализа научных исследований по системам здравоохранения ..................................................................................................................6 1.6 Заключение .............................................................................................................................................8 Глава 2: Привлечение заинтересованных сторон и определение вопросов по анализу разработки политики для систем здравоохранения 2.1 введение ................................................................................................................................................. 14 2.2 Привлечение заинтересованных сторон и внедрение анализа научно- обоснованных данных в разработку политики для укрепления систем здравоохранения .......................................................................................................................................15 2.3 определение приоритетов исследований ........................................................................ 16 2.4 Преобразование политической проблемы в вопрос для систематического обзора .....................................................................................................................17 2.5 определение приоритетов исследований ........................................................................ 19 2.6 Заключение ......................................................................................................................................... 24 Глава 3: Применение методов составления обзоров фактических данных для изучения исследований в области политики и систем здравоохранения 3.1 систематический обзор и анализ научно-обоснованных данных ......................30 ■ III 3.2 ресурсы, обучающие основным методам анализа научно-обоснованных данных ............................................................................................................................................................30 3.3 методы проведения анализа научно-обоснованных данных по политике и системам здравоохранения .............................................................................................................31 3.3.1 выход за рамки обзоров по эффективности ...........................................................................................32 3.3.2 ресурсы, представляющие ряд подходов к проведению анализа научно-обоснованных данных ....................................................................................................................................33 3.3.3 ресурсы, подобранные специально для исследований в области политики и систем здравоохранения ...........................................................................................................................................35 3.3.4 смешанные методы проведения анализа научно-обоснованных данных для различных точек зрения на вопросы в области политики и систем здравоохранения ...........35 3.4 Заключение .......................................................................................................................................... 41 Глава 4: Понимание контекста в обзорах и анализе исследований в области политики и систем здравоохранения 4.1 введение ................................................................................................................................................46 4.2 влияние контекста на мероприятия в области политики и систем здравоохранения .....................................................................................................................................46 4.3 Применение научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения в том или ином контексте ...........................................................................48 4.4 решение проблемы контекста в систематических обзорах о мерах в области политики и систем здравоохранения ...................................................................48 4.5 методический документ ..............................................................................................................49 4.6 систематические обзоры с учетом контекста: примеры ...........................................51 4.7 Заключение ......................................................................................................................................... 53 Методический комментарий: Прикладные обзоры по исследованиям в области политики и развития систем здравоохранения введение .......................................................................................................................................................60 Прикладные обзоры: определение ...............................................................................................60 допущения, лежащие в основе прикладных обзоров .......................................................60 Процесс подготовки прикладного обзора ...............................................................................64 Примеры прикладных обзоров в действии .............................................................................. 65 Заключение.................................................................................................................................................. 67 Глава 5: Составление обзоров о сложных мероприятиях для разработки политики и развития систем здравоохранения 5.1 введение .................................................................................................................................................72 5.2 определение сложных вопросов в иПсЗ .........................................................................72 5.2.1. комплексные действия и сложные системы: многообразие определений .........................72 IV ■ 5.3 комплексные мероприятия в области систем здравоохранения ....................... 73 5.3.1. Примеры сложных действий в области систем здравоохранения .......................................... 74 5.4 методы изучения сложных действий в области систем здравоохранения .. 75 5.5 методические документы для начала работы по изучению сложных вопросов в систематических обзорах ........................................................................................ 76 5.6 Пример обзора о сложных действиях в области политики и систем здравоохранения ......................................................................................................................................77 5.7 обзоры, выходящие за рамки анализа эффективности ........................................... 78 Методический комментарий: Квази-экспериментальные исследования по анализу научно-обоснованных данных в области систем здравоохранения введение .......................................................................................................................................................84 квази-экспериментальные исследования в систематических обзорах ..................84 квази-экспериментальные исследования в обзорах на основе мета-анализа .. 85 Платформы для мета-анализа .......................................................................................................... 86 Проведение новых квази-экспериментальных исследований по приоритетным вопросам .............................................................................................................. 88 Заключение.................................................................................................................................................. 88 Глава 6: Изучение проблемы справедливости в отношении здоровья в анализе научно-обоснованных данных по вопросам политики и систем здравоохранения 6.1 введение ................................................................................................................................................94 6.2 Переход к исследованиям о справедливости в отношении здоровья ............94 6.3 Применение понятия справедливости ................................................................................ 95 6.4 Понимание проблемы социального расслоения ..........................................................96 6.5 включение принципа справедливости в дизайн исследований..........................96 6.6 Этапы проведения анализа иПсЗ, посвященного вопросам справедливости ........................................................................................................................................ 97 6.6.1 стратегии поиска ....................................................................................................................................................97 6.6.2 Абстрагирование данных ..................................................................................................................................97 6.6.3 обобщение и анализ данных ..........................................................................................................................97 6.6.4 оценка качества .................................................................................................................................................... 98 6.7 руководство по поддержке составления систематических обзоров, ориентированных на справедливость в отношении здоровья .................................... 98 6.8 обзор избранных публикаций ................................................................................................. 98 6.9 Прикладные примеры анализа научно-обоснованных данных по иПсЗ, посвященные вопросам справедливости .................................................................................99 6.10 Заключение .......................................................................................................................................99 ■ V Методический комментарий: Развитие методологии для поддержки разработки обзоров по системам здравоохранения, ориентированных на принципы справедливости введение ..................................................................................................................................................... 106 Потенциальные проблемы при определении справедливости и неблагоприятного положения людей в отношении здоровья ............................... 106 Логические модели и теории изменений в представлении о справедливости в отношении здоровья ...............................................................................107 Графические и визуальные методы отражения результатов достижения справедливости в отношении здоровья ...................................................................................107 условия и справедливость в отношении здоровья .......................................................... 109 методы анализа оценки воздействия на справедливость в отношении здоровья ........................................................................................................................... 111 Заключение................................................................................................................................................... 111 Глава 7: Представление и интерпретация систематических обзоров фактических данных для разработки политики и развития систем здравоохранения 7.1 введение ................................................................................................................................................ 116 7.2 обобщение и представление результатов обзора иПсЗ ....................................... 116 7.3 использование системы GrADE для оценки достоверности научных данных из обзоров по количественным исследованиям.............................. 118 7.4 использование подхода GrADE-CErqual для оценки достоверности научных данных в обзорах по качественным исследованиям ..................................... 122 7.5 обсуждение значения результатов для будущих исследований ...................... 122 7.6 обсуждение ограничений в обзорах .................................................................................124 7.7 Заключение .........................................................................................................................................126 Глава 8: Решение проблем при составлении систематических обзоров фактических данных, имеющих значение для разработки политики 8.1 введение ............................................................................................................................................... 132 8.2 ограничение наличия первичной научно-обоснованной информации ........ 132 8.3 доступ к данным ..............................................................................................................................133 8.4 использование информации о ситуации на местном уровне в обзорах, имеющих отношение к политике ..................................................................................................133 8.5 сроки составления обзоров ....................................................................................................134 8.6 Этические соображения ............................................................................................................ 135 8.7 укрепление потенциала для проведения анализа фактических данных по иПсЗ ...................................................................................................................................... 135 8.8 Заключение......................................................................................................................................... 137 VI ■ Глава 9: Содействие использованию результатов систематических обзоров в политике и практике 9.1 введение .............................................................................................................................................. 144 9.2 Факторы, влияющие на использование результатов обзоров в системах здравоохранения ....................................................................................................................................145 9.3 Привлечение лиц, принимающих решения .....................................................................145 9.4 Повышение политической значимости анализа научно-обоснованных данных ...........................................................................................................................................................148 9.5 улучшение формата систематических обзоров ..........................................................149 9.6 создание рамочной основы для поддержки использования обзоров ...........149 9.7 включение анализа научно-обоснованных данных в разработку сложных вопросов в области политики и систем здравоохранения .......................................... 150 9.8 Заключение ....................................................................................................................................... 150 История воздействия: Использование систематических обзоров при разработке руководства для систем здравоохранения введение ......................................................................................................................................................158 включение научных данных из широкого спектра систематических обзоров: рекомендации воЗ по оптимизации роли работников здравоохранения в отношении охраны материнского здоровья и здоровья новорожденных путем перераспределения обязанностей ................................................................................159 использование анализа научно-обоснованных данных по системам здравоохранения для определения структуры руководства: рекомендации воЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности ............................................................................................................................ 160 Заключение.................................................................................................................................................163 История воздействия: Систематические обзоры по вопросам политики: сирийские беженцы в Ливане введение ......................................................................................................................................................170 Подход ...........................................................................................................................................................170 встреча по определению приоритетов ...................................................................................... 171 систематические обзоры ................................................................................................................... 172 изучение фактических данных ....................................................................................................... 172 внедрение фактических данных ................................................................................................... 172 результаты .................................................................................................................................................. 173 влияние на политику ................................................................................................................. 173 воздействие, выходящее за пределы первоначальной цели ............................174 размышления о процессе ..................................................................................................................174 ■ VII Политические перспективы: Использование систематических обзоров для поддержки разработки политики: пример лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Чили введение ..................................................................................................................................................... 180 систематические обзоры для обоснования процесса разработки политики по оказанию медицинской помощи на дистанционном уровне при инсульте в чили ........................................................................................................... 180 Проблемы на пути укрепления политики, основанной на фактических данных, в чили ........................................................................................................................................... 181 Заключение.................................................................................................................................................182 Приложение А: ресурсы для подготовки, представления, оценки и использования систематических обзоров фактических данных ......................................184 Список рисунков Рисунок 1.1. взаимосвязь исследований в области политики и систем здравоохранения ................................................................................................................................................. 3 Рисунок 2.1. Аналитическая основа для систематических обзоров, имеющих отношение к политике. ....................................................................................................................................22 Рисунок 4.1. различные уровни систем здравоохранения ...................................................... 47 Прикладные обзоры Рисунок 1. конфигурация кмр в сельской местности ................61 Прикладные обзоры Рисунок 2. конфигурация кмр в городских условиях .............62 Прикладные обзоры Рисунок 3. Этапы подготовки прикладного обзора ................... 66 Развитие методологии для поддержки разработки обзоров по системам здравоохранения, ориентированных на принципы справедливости. Рисунок 1. Пример систематического обзора, основанного на теории использования анализа преград на пути внедрения для оценки реализации программы. ................................................................................................................................108 Развитие методологии для поддержки разработки обзоров по системам здравоохранения, ориентированных на принципы справедливости. Рисунок 2. Пример графического представления научных данных по справедливости в отношении здоровья в обзоре публикаций по физической активности ................................................................................................................................109 Развитие методологии для поддержки разработки обзоров по системам здравоохранения, ориентированных на принципы справедливости. Рисунок 3. социально-экологическая модель проблем в оказании медицинской помощи мигрантам ...............................................................................................................................................................110 Рисунок 7.1. Проведение общей оценки достоверности результатов обзора с использованием подхода GrADE-CErqual. ................................................................................ 123 Рисунок 7.2. карта недостатков в научно-обоснованной информации для определения наличия фактических данных в зависимости от силы доказательств и по секторам. ..................................................................................................................................................... 125 VIII ■ Рисунок 9.1. четыре принципа подготовки систематических обзоров ............................. 151 Сирийские беженцы в Ливане Рисунок 1. ориентированная на воздействие структура для обоснования политики и практики в области здравоохранения, основанной на фактических данных, применительно к сирийским беженцам в Ливане. ................................................................................................................................................................. 171 Список таблиц Таблица 1.1. Анализ научно-обоснованных данных для поддержки разработки политики в области здравоохранения ..................................................................................................... 7 Таблица 2.1. Наглядные примеры перевода проблем в области политики в вопросы для систематических обзоров ......................................................................................................................18 Таблица 2.2. Примеры вопросов в области политики и систем здравоохранения по уровню и типу проведения анализа ............................................................................................... 20 Таблица 2.3. Формат и наглядные примеры различных типов вопросов, используемых для анализа научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения ...........................................................................................................................21 Таблица 7.1. часть таблицы «краткие обзоры SoF» для оценки достоверности количественных данных (с одним результатом по категории и одним непрерывным результатом). ........................................................................................................................................................ 119 Таблица 7.2. часть профиля научно-обоснованного анализа для оценки достоверности количественных данных ...........................................................................................120 Таблица 7.3. часть таблицы «краткие обзоры SoF» для краткого изложения научно- обоснованных данных ................................................................................................................................... 121 Таблица 7.4. часть таблицы «краткие обзоры SoF» для качественного анализа научно-обоснованных данных .................................................................................................................. 123 Руководство для систем здравоохранения Таблица 1. критерии, включенные в структуру GrADE EtD, для систем здравоохранения, а также рекомендаций и решений в области общественного здравоохранения ......................................................... 161 Руководство для систем здравоохранения Таблица 2. Пример рекомендации из руководства Optimize mNh. ....................................................................................................................... 162 Руководство для систем здравоохранения Таблица 3. основные проблемы, связанные с написанием и использованием систематических обзоров по исследованиям в области систем здравоохранения, для обоснования подготовки руководства для систем здравоохранения и способы решения этих проблем. .........164 Список вставок Вставка 1.1. Примеры обзоров фактических данных по системам здравоохранения 4 Вставка 1.2. Анализ научно-обоснованных данных для информирования лиц, разрабатывающих политику в области здравоохранения ..........................................................6 ■ IX Вставка 2.1. определение приоритетов для анализа научно-обоснованных данных в отношении здоровья беженцев: пример из Ливана ....................................................................16 Вставка 2.2. определение приоритетов для анализа научно-обоснованных данных в области сектора здравоохранения: пример из китая ...............................................................17 Вставка 4.1. различаем контекст и обстановку ............................................................................... 48 Вставка 4.2. Призыв к проведению первичных исследований с большим контекстом для поддержки написания содержательных систематических обзоров и проведения анализа научно-обоснованных данных по широкой тематике .............................................. 50 Вставка 4.3. три подхода к анализу в систематических обзорах качественных исследований ........................................................................................................................................................52 Квази-экспериментальные исследования Вставка 1. квази-экспериментальные исследования о систематических обзорах по финансовым механизмам систем здравоохранения ................................................................................................................................................87 Вставка 7.1. краткое изложение систематического обзора на понятном языке по заключению контрактов на оказание услуг ....................................................................................... 117 Вставка 8.1. Навыки, необходимые для составления систематического обзора в области иПсЗ ................................................................................................................................................. 136 Вставка 8.2. Подходы к укреплению потенциала по составлению систематических обзоров ................................................................................................................................................................... 137 Вставка 9.1. роли лиц, для которых предназначена информация, в разработке систематических обзоров ............................................................................................................................146 Вставка 9.2. использование систематических обзоров для обоснования решений по разработке политики в области здравоохранения в южной Африке: уроки из подхода «наставничество» .......................................................................................................................... 147 Сирийские беженцы в Ливане Вставка 1. круг полномочий координатора по вопросам здоровья беженцев ................................................................................................................... 173 X ■ /// ПредисЛовие За последние два десятилетия в  области глобального здравоохранения были достигнуты серьезные успехи: резко увеличилась продолжительность жизни; очень близко подошли к ликвидации полиомие- лита; еще шесть миллионов детей дожили до своего пятого дня рождения; смертность от малярии со- кратилась вдвое, а более 20 миллионов человек, живущих с вич, получили доступ к жизненно важному лечению. все это — колоссальные достижения, в результате которых спасены миллионы жизней. Несмотря на эти успехи, прогресс часто был неравномерным как между странами, так и внутри них. между странами с самой короткой и самой большой продолжительностью жизни сохраняется разрыв в 31 год, в то время как более половины населения мира не может получить доступ к услугам здравоох- ранения, не испытывая финансовых затруднений. Последствия этого очень серьезны. отсутствие досту- па к недорогой и качественной медицинской помощи увеличивает порочный круг бедности и плохого здоровья, а миллионы людей, в основном в беднейших странах мира, каждый год умирают от болезней, о которых известно, как их предотвратить и лечить. для решения этих проблем требуются современные системы здравоохранения, которые обеспечива- ют охват медицинскими услугами самых бедных и наиболее уязвимых слоев населения. Эти системы должны быть более динамичными и многосекторальными; они должны выйти за рамки сосредоточения внимания на болезнях и лечебной помощи и поставить во главу угла потребности людей и сообществ. они также должны дать людям возможность заботиться о  своем здоровье, уделяя особое внимание предотвращению основных причин возникновения болезней и плохого состояния здоровья. для реализации этого подхода необходимы реформы системы здравоохранения и политика, основанная на реальных фактических данных о том, как они работают. Это фундаментальный вклад исследователь- ского сообщества, он означает предоставление синтезированных, доступных и содержательных науч- ных данных для повышения их применимости в различных системах здравоохранения. вот о чем это руководство. «Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и разви- тия систем здравоохранения: методическое руководство» призвано помочь исследователям и лицам, принимающим решения, где бы они ни жили, в создании и использовании высококачественного ана- лиза научно-обоснованных данных по политике и системам здравоохранения. оно содержит примеры соответствующих методов и действий. Я верю, что это окажется полезным для исследователей и лиц, принимающих решения во всем мире, поскольку они стремятся сыграть свою роль в укреплении здоро- вья, обеспечении безопасности мира и предоставлении медицинского обслуживания уязвимым слоям населения. Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus Генеральный директор всемирной организации здравоохранения ■ XI /// соАвторЫ РЕДАКТОРЫ Étienne V. Langlois, Karen Daniels, Elie A. Akl РЕДАКЦИОННАЯ ГРУППА xavier Bosch-Capblanch, Simon Lewin, Sharon Straus АВТОРЫ Глава 1 — Разработка политики по укреплению систем здравоохранения: роль анализа научно- обоснованных данных Étienne V. Langlois, Karen Daniels Глава 2 — Привлечение заинтересованных сторон и определение вопросов по анализу разработки политики для систем здравоохранения Elie A. Akl, Karen Daniels, Kabir Sheikh, racha Fadlallah, Étienne V. Langlois Глава 3 — Применение методов составления обзоров фактических данных для изучения исследований в области политики и систем здравоохранения Karen Daniels, Étienne V. Langlois Глава 4 — Понимание контекста в обзорах и анализе исследований в области политики и систем здравоохранения Karen Daniels Методический комментарий — Прикладные обзоры по исследованиям в области политики и развития систем здравоохранения Geoff Wong Глава 5 — Составление обзоров о сложных мероприятиях для разработки политики и развития систем здравоохранения Karen Daniels Методический комментарий — Квази-экспериментальные исследования по анализу научно- обоснованных данных в области систем здравоохранения Peter C. rockers Глава 6 — Изучение проблемы справедливости в отношении здоровья в анализе научно- обоснованных данных по вопросам политики и систем здравоохранения Étienne V. Langlois, Vivian A. Welch, Peter Tugwell Методический комментарий — Развитие методологии для поддержки разработки обзоров по системам здравоохранения, ориентированных на принципы справедливости Vivian A. Welch, Peter Tugwell, Jennifer Petkovic Глава 7 — Представление и интерпретация систематических обзоров фактических данных для разработки политики и развития систем здравоохранения Elie A. Akl, Étienne V. Langlois Глава 8 — Решение проблем при составлении систематических обзоров фактических данных, имеющих значение для разработки политики Elie A. Akl, Tamara Lotfi, Fadi El-Jardali, Étienne V. Langlois Глава 9 — Содействие использованию результатов систематических обзоров фактических данных в политике и практике Étienne V. Langlois, Elie A. Akl XII ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ История воздействия — Использование систематических обзоров при разработке руководства для систем здравоохранения Simon Lewin, Claire Glenton История воздействия — Систематические обзоры по вопросам политики: сирийские беженцы в Ливане Fadi El-Jardali, Elie A. Akl, Lama Bou-Karroum, racha Fadlallah Политические перспективы — Использование систематических обзоров для поддержки разработки политики: пример лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Чили Cristian A. herrera, Cristián mansilla, Tomás Pantoja соАвторЫ ■ XIII /// вЫрАЖеНие ПриЗНАтеЛЬНости Эта публикация была разработана Альянсом по научным исследованиям в области политики и систем здравоохранения, международным партнерством при всемирной организации здравоохранения. редакция благодарит авторов, консультантов и экспертов, чья преданность делу и опыт сделали эту пу- бликацию возможной. в частности, мы признательны редакционной коллегии: xavier Bosch-Capblanch, Simon Lewin and Sharon Straus за стратегический вклад. особая благодарность Abdul Ghaffar за его руко- водство при разработке публикации, а также Peggy robinson за техническое редактирование и коррек- туру и Oyetayo Ifeoluwa Akala за управление авторскими правами и разрешениями на воспроизведение. мы хотим поблагодарить следующих экспертов за их ценные отзывы: Taghreed Adam, Sara Bennett, meghan Bohren, xavier Bosch-Capblanch, Fadi El-Jardali, Javier Eslava-Schmalbach, Claire Glenton, Jane Goudge, Sharif Ismail, Suzanne Kiwanuka, Tamara Kredo, Chantelle Lachance, Simon Lewin, Tamara Lotfi, Cristian mansilla, Tomas Pantoja, Lisa Pfadenhauer, Daniel Philips, Annie Portela, Eva rehfuess, Valéry ridde, Lorena ruano, Prashanth Nuggehalli Srinivas, Sharon Straus, Andrea Tricco, Peter Tugwell, Wim Van Damme, hugh Waddington and meghan Wainwright. мы хотим поблагодарить Lucy Gilson, Sandy Oliver and Arash rashidian, а также консультативную группу по анализу исследований систем здравоохранения и  Научно-технический консультативный комитет Альянса (STAC) за полезные рекомендации при планировании и разработке публикации. кроме того, мы благодарим hark randawha, Jessica Trawin, manosila Yoganathan и Beibei Yuan за их вклад. Наконец, мы благодарим всех, кто предложил статьи и ссылки для включения в это руководство в ответ на наш призыв вносить предложения. Эта публикация финансировалась Альянсом по исследованиям в области политики и систем здраво- охранения при поддержке Норвежского правительственного агентства по сотрудничеству в  целях развития, Шведского агентства международного сотрудничества в области развития и министерства международного развития великобритании. XIV ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ /// введеНие системы здравоохранения во всем мире сталкиваются с все более сложными проблемами, такими как растущее бремя хронических неинфекционных заболеваний, изменение климата, появление новых эпи- демий и устойчивости к противомикробным препаратам. Эти проблемы привели к важному смещению акцента с лечебной помощи на профилактику и укрепление здоровья, а также к разработке новых мо- делей предоставления услуг, финансирования и управления здравоохранением. решение этих проблем потребует новой политики и реформ систем здравоохранения, основанных на надежных и содержа- тельных данных. Этот процесс, в свою очередь, будет опираться на анализ и оценку широкого спектра исследовательской информации и знаний, полученных из различных источников данных. Анализ научно-обоснованных данных  — фундаментальный компонент подхода к  принятию решений, основанного на фактах. Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и развития си- стем здравоохранения все чаще признается критически важным для поддержки политических решений и разработки руководств по системам здравоохранения. со стороны лиц, принимающих решения, рас- тет спрос на обзоры по анализу научно-обоснованных данных, применимых к их местным условиям, для повышения эффективности систем здравоохранения и, в конечном итоге, для улучшения результатов в отношении здоровья населения. Лица, принимающие решения, запрашивают обзоры по эффектив- ности политики здравоохранения и  мерам, принимаемым системами здравоохранения, но они также требуют конкретных данных, например, для поддержки реализации мер на их собственном уровне или для оценки восприятия и  взглядов заинтересованных сторон на конкретные проблемы системы здравоохранения и варианты политики. также считается, что быстрое обеспечение этой информацией способствует принятию решений, основанных на фактических данных. «Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и развития систем здравоохранения: методическое руководство» дает обоснование для проведения анализа научных исследований по по- литике и системам здравоохранения и подготовке систематического обзора для поддержки разработки политики и укрепления систем здравоохранения. в нем представлены основные проблемы, связанные с анализом научно-обоснованных данных по политике и системам здравоохранения, и даны рекоменда- ции по решению этих проблем, включая предложения по вовлечению заинтересованных сторон в про- цесс проведения анализа, постановке конкретных вопросов, оценке полученных данных, пониманию сложности проблемы, решению вопросов в  области справедливости в  отношении здоровья, выбору подходящего подхода к анализу научных данных. Это необходимо для проведения анализа получен- ных результатов и предоставления информации для принятия решений в области политики и систем здравоохранения. в методическом руководстве исследуются различные способы решения этих проблем, включая методы и инструменты для внедрения результатов анализа научно-обоснованных данных в разработку политики по системам здравоохранения. в нем представлены основные методологические рекомендации, отно- сящиеся к подготовке систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения. кроме того, оно демонстрирует прикладные примеры систематических обзоров в этой области и  предлагает подходы, способствующие интеграции научных данных в политику и практику. Эта публикация не предназначена в качестве руководства для подготовки всех систематических обзоров — дальнейшие инструкции в этом отношении можно найти в таблице ресурсов в конце данного руководства. она разработана как дорожная карта для применяемых методов и ресурсов, которые доступны тем, кто выполняет и использует анализ научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения. таким образом, настоящее методическое руководство имеет следующие конкретные цели:  выделить и предоставить рекомендации по ключевым особенностям и подходам к анализу научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения;  продемонстрировать примеры хорошо составленного и новаторского систематического обзора фактических данных в области политики и систем здравоохранения, охватывающего различные вопросы и методы; ■ XV  поддержать усилия по укреплению потенциала в анализе научно-обоснованных данных по политике и системам здравоохранения; а также  способствовать интеграции результатов для проведения анализа научно-обоснованных данных в этой области в политику и практику. Целевая аудитория методического руководства включает исследователей, занимающихся анализом научных данных о  политике и  системах здравоохранения; преподавателей и  студентов, изучающих методы проведения такого анализа; заинтересованные стороны, использующие результаты анализа фактических данных, представленные в систематических обзорах по политике и системам здравоох- ранения, такие как лица, определяющие политику, и те, кто работает в этом направлении (например, политические аналитики), руководители систем здравоохранения, а  также национальные и междуна- родные комитеты по разработке рекомендаций; учреждения, которые поддерживают или заказывают систематические обзоры для принятия решений в области политики и систем здравоохранения. в дополнение к главам, описывающим ключевые подходы к анализу политики и систем здравоохранения и  различным прикладным примерам, методическое руководство демонстрирует несколько описаний в форме комментариев к методам, сделанных экспертами, которые обсуждают последние достижения в  соответствующих методологических подходах; истории реализации результатов, которые пред- ставляют примеры и уроки, извлеченные из использования систематических обзоров для поддержки принятия решений в области политики и систем здравоохранения; а также политические перспективы со стороны лиц, принимающих решения, которые рассматривают полезность и возможности использо- вания систематических обзоров для улучшения разработки политики в области здравоохранения. в публикации представлены размышления о полезности и ограничениях использования анализа науч- но-обоснованных данных для совершенствования политики здравоохранения и  принятия системных решений. она также определяет ключевые пробелы в знаниях о методах и применении систематиче- ских обзоров в  области политики и  систем здравоохранения. Это методическое руководство также может использоваться для поддержки усилий по укреплению потенциала в области анализа научно-о- боснованных данных, в том числе в рамках исследований и разработки политики в странах с низким и средним уровнем доходов. таким образом, оно предназначено для улучшения положения в области развития науки и практики проведения анализа научно-обоснованных данных с целью повышения эф- фективности разработки политики здравоохранения и  укрепления систем здравоохранения во всем мире. XVI ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ /// крАткиЙ обЗор Прогресс на пути к  всеобщему охвату услугами здравоохранения и  достижению целей в  области устойчивого развития требует достоверных и актуальных данных для поддержки ключевых решений в  области разработки политики и  развития систем здравоохранения. в  идеале, принятие решений должно основываться на наилучших имеющихся фактических данных, которые, как правило, исходят из анализа научных исследований в области политики и систем здравоохранения. Глава 1: Разработка политики по укреплению систем здравоохранения: роль анализа научно-обосно- ванных данных — представляет анализ научных данных как важнейший ресурс для разработки поли- тики по укреплению систем здравоохранения. в ней описывается роль анализа научно-обоснованных данных в оценке эффективности мер в области политики и систем здравоохранения, как и в каких ус- ловиях эти меры работают, их рентабельность, а также восприятие и взгляды заинтересованных сторон на проблемы системы здравоохранения и варианты политики. в  главе демонстрируются прикладные примеры анализа научно-обоснованных данных с акцентом на механизмы систем здравоохранения и их взаимосвязи, а также на эффективность систем здравоохранения. в ней также обсуждаются соответ- ствующие подходы к проведению анализа, которые могут быть полезны на разных этапах разработки политики в области здравоохранения. кроме того, в главе рассматриваются некоторые ключевые про- блемы при разработке систематических обзоров фактических данных для укрепления политики и раз- вития систем здравоохранения, включая сложный характер таких данных и использование различных типов и источников знаний. В главе 2: Привлечение заинтересованных сторон и определение вопросов по анализу разработки политики для систем здравоохранения обсуждается, как ведущие исследователи могут привлечь за- интересованные стороны в процесс проведения анализа научно-обоснованных данных и составления систематических обзоров в  области политики и  систем здравоохранения и  установить приоритеты, чтобы обеспечить соответствие результатов анализа потребностям этого направления. в ней подчер- кивается, что внедрение систематических обзоров в разработку политики здравоохранения и принятие системных решений является новым подходом к  взаимодействию с  заинтересованными сторонами. в этой главе также обсуждается (используя реальные иллюстративные примеры), как преобразовать проблемы политики в вопросы для проведения анализа и как структурировать такие вопросы. Глава 3: Применение методов составления обзоров фактических данных для изучения исследований в области политики и систем здравоохранения показывает, что для ответа на вопросы о проведении анализа научно-обоснованных данных необходим широкий спектр дополнительных методов исследо- вания. Лица, принимающие решения в области политики и систем здравоохранения, сталкиваются со сложными вопросами, которые требуют рассмотрения с разных точек зрения и должны опираться на научные данные не только из обзоров по эффективности. Поэтому в этой главе представлены ресурсы, которые охватывают весь спектр методов — качественных, количественных и смешанных, а также рас- сматривается их применение для составления систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения. Глава 4: Понимание контекста в обзорах и анализе исследований для разработки политики и развития систем здравоохранения фокусируется на важности конкретной информации для принятия решений в  отношении политики и  систем здравоохранения. в  попытке повысить актуальность и  удобство ис- пользования систематических обзоров научных данных в области политики и систем здравоохранения в этой главе представлены инструменты, которые облегчают более подробное представление конкрет- ного содержания в обзорах, и включены примеры таких обзоров. Глава 5: Составление обзоров о сложных мероприятиях для разработки политики и развития систем здравоохранения раскрывает проблему наличия сложных вопросов в развитии систем здравоохране- ния, признавая, что применение методов анализа научно-обоснованных данных должно учитывать эти сложности, а  не уклоняться от изучения таких проблем. в  главе обсуждается, как были определены сложные проблемы и проведена разработка концепции, и как это повлияло на подготовку системати- ческих обзоров по политике и системам здравоохранения. в главе также предлагаются инструменты, ■ XVII которые можно использовать для решения сложных проблем в области систем здравоохранения по- средством анализа научно-обоснованных данных. В главе 6: Изучение проблемы справедливости в отношении здоровья в анализе научно-обоснован- ных данных по вопросам политики и систем здравоохранения обсуждается важность справедливости в отношении здоровья при разработке политики и системных стратегий здравоохранения для всеоб- щего охвата услугами здравоохранения. в этой главе описываются различные подходы к применению позиции в отношении справедливости для проведения анализа научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения. в ней представлены инструменты и руководства для проведения анализа научных данных по справедливости, включая контрольный список вопросов о справедливости для экспертов и рекомендации для составления систематических обзоров с акцентом на справедли- вость в отношении здоровья. В главе 7: Представление и интерпретация систематических обзоров фактических данных для раз- работки политики и развития систем здравоохранения обсуждается, как авторы систематических обзоров могут обобщать проанализированные научные данные, используя краткие обзоры SUPPOrт, таблицы из «краткого обзора результатов» и краткого обзора «от фактических данных к решению». кроме того, в  ней рассматривается использование системы GrADE (система оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов) для определения уровня достоверности ко- личественных данных, а  также подхода GrADE-CErqual (достоверность научных данных из обзоров качественных исследований на основе GrADE) для оценки достоверности качественных данных. в гла- ве также обсуждается использование результатов обзоров для разработки политики и практических мероприятий, проведения исследований на основе результатов обзоров, а также важность сообщения об возможных ограничениях использования этих результатов. В главе 8: Решение проблем при составлении систематических обзоров фактических данных, имею- щих значение для разработки политики обсуждается несколько вопросов, в том числе ограниченная доступность первичных научных данных и проблемы с доступом к конкретным данным, а также сложно- сти проведения анализа научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд). еще одна задача, рассматриваемая в этой главе, заключается в том, чтобы оправдать ожидания политиков, особенно те, что касаются на- учных данных, относящихся к местным условиям. кроме того, в этой главе обсуждается использование экспресс-обзоров и возможности быстрого реагирования для повышения своевременности составле- ния систематических обзоров, а также освещаются этические вопросы в обзорах по политике и систе- мам здравоохранения. В главе 9: Содействие использованию результатов систематических обзоров в политике и практике рассматриваются факторы, влияющие на использование фактических данных в  политике и  при при- нятии системных решений в  области здравоохранения, включая формат систематических обзоров, участие лиц, принимающих решения, в  процессе проведения анализа научно-обоснованных данных, а также стимулы для поддержки использования систематических обзоров по политике и системам здра- воохранения. в главе кратко излагаются основные подходы к усилению воздействия анализа научно-о- боснованных данных, в том числе использование структур для поддержки внедрения систематических обзоров, повышение политической значимости анализа фактических данных, создание совместных структур для вовлечения лиц, принимающих решения, и включение анализа научно-обоснованных дан- ных в процессы принятия политических и системных решений. в целом, это методическое руководство может помочь как исследователям, так и лицам, принимающим решения, в  проведении и  использовании анализа научно-обоснованных данных для решения про- блем в области политики и систем здравоохранения. в то же время в нем излагаются потенциальные сложности и предостережения, связанные с обобщением и оценкой научных данных в этой области, при этом признаются ограничения с точки зрения воздействия систематических обзоров на политику и системы здравоохранения. в публикации определены текущие и будущие области разработки мето- дов составления систематических обзоров по политике и системам здравоохранения, а также усилия по укреплению потенциала для проведения и применения анализа научно-обоснованных данных при принятии решений в  области политики и  систем здравоохранения, уделяя особое внимание сНсд. Эти факторы имеют решающее значение в то время, когда лицам, определяющим политику, требуется быстрое предоставление надежных и содержательных данных для обеспечения справедливости в от- ношении здоровья и всеобщего охвата услугами здравоохранения во всем мире. XVIII ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ /// ПроЦесс рАЗрАботки При подготовке публикации «Анализ научно-обоснованных данных для разработки политики и разви- тия систем здравоохранения: методическое руководство» Альянс по исследованиям в области полити- ки и систем здравоохранения привлек широкий круг экспертов и заинтересованных сторон. консуль- тативная группа по анализу исследований в области систем здравоохранения и Научно-технический консультативный комитет Альянса (STAC) внесли стратегический вклад в планирование и разработку публикации, включая выбор редакторов и  авторов. Альянс также учредил редакционную коллегию (Sharon Straus, Simon Lewin and xavier Bosch-Capblanch) для руководства разработкой содержания и процессом создания публикации. редакторы публикации разработали схему методического руководства в сотрудничестве с редакцион- ной коллегией и другими специалистами по методам анализа данных и/или исследованиям в области политики и  систем здравоохранения. редакторы использовали схему, чтобы призвать к  поиску опу- бликованных статей и ключевых ссылок, статей о методах и приложений к систематическим обзорам в области политики и систем здравоохранения для включения в публикацию. Призыв получил широкое распространение, и Альянс проанализировал предложения, которые затем были оценены редакторами. редакторы и авторы использовали эти и другие отобранные ссылки для составления первого варианта основных глав. Пробелы в ссылках на первые проекты глав восполнялись многократно, путем дальней- шего чтения и обсуждения редакторами и другими экспертами, так что заключительные главы включа- ли более полный набор статей о методах и прикладных примерах систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения в качестве ключевых ресурсов. Альянс стремился обеспечить открытый доступ к наиболее важным из этих основных ресурсов. в слу- чаях, когда к  ключевым статьям не было открытого доступа, команда главного редактора вступала в  переговоры с  издателями, чтобы обеспечить его предоставление для читателей этой публикации. в некоторых случаях Альянс покрывает расходы по обеспечению открытого доступа к стратегическим статьям либо на веб-сайте журнала, либо непосредственно на веб-сайте Альянса (https://ahpsr.who. int/). для отдельных глав редакторы пригласили соавторов, обладающих опытом в конкретной предметной области, для внесения вклада в методическое руководство. Альянс также заказал комментарии к мето- дам проведения анализа фактических данных, истории их использования и взглядам на политику. редакторы привлекли международную группу из 29 экспертов на основе их опыта и интереса в об- ластях анализа научно-обоснованных данных и  политики в  области систем здравоохранения. два эксперта изучили каждую главу и  независимо друг от друга предоставили авторам отзывы. Авторы и редакторы учли мнения экспертов и соответствующим образом улучшили содержание. Затем все материалы были отправлены на редактирование Peggy robinson (медицинскому редактору), которая проверила главы на предмет последовательности и ясности, совпадения содержания и соот- ветствия руководству воЗ по стилю оформления публикаций. ■ XIX /// сокрАЩеНиЯ и АббревиАтурЫ БВСА: регион ближнего востока и северной Африки ВОЗ: всемирная организация здравоохранения ИПСЗ: исследования в области политики и систем здравоохранения КМР: контекст-механизм-результат КТ: компьютерная томография КЭ: квази-экспериментальный Минздрав: министерство здравоохранения MЗ: министерство здравоохранения ПМСП: первичная медико-санитарная помощь РКИ: рандомизированное контролируемое исследование СВД: страны с высоким уровнем дохода СНСД: страны с низким и средним уровнем дохода УВКБ ООН: управление верховного комиссара ооН по делам беженцев ЮНИСЕФ: детский фонд организации объединенных Наций 3ie: международная инициатива по оценке воздействия AHPSR: Альянс по исследованиям в области политики и систем здравоохранения АUB: Американский университет бейрута CBA: контролируемый до и после [дизайн исследования] CENTRAL: кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований CICI: структура контекста и реализации комплексных мероприятий DALYs: потерянные годы здоровой жизни EPOC: Эффективная клиническая практика и организация медицинской помощи (кокрейновское сотрудничество) EtD: Научные данные для принятия решений [рамочная основа] EVIPNet: сеть по вопросам использования данных научных исследований при формировании политики GESI: Глобальная инициатива по анализу научно- обоснованных данных GRADE: Шкала оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов (подход к оценке надежности доказательств) GRADE-CERQual: достоверность фактических данных из обзоров качественных исследований на основе GrADE iCCM: объединенное управление делами сообщества INTEGRATE-HTA: комплексная оценка технологий здравоохранения для изучения сложных технологий [консорциум] ITS: прерванный временной ряд [дизайн исследования] JCE: Журнал клинической эпидемиологии K2P Center: Центр знаний для выработки политики mHealth: мобильное здравоохранение OptimizeMNH: оптимизация роли работников здравоохранения в целях улучшения доступа к ключевым мероприятиям в области охраны здоровья матерей и новорожденных путем перераспределения обязанностей [рекомендации воЗ] PCC: население, концепция, контекст PECO: население (P), воздействие (е), сравнение (C), результат (O) PICO: население (P), вмешательство (I), сравнение (C), результат (O) PICOS: население (P), вмешательство (I), сравнение (C), результат (O), дизайн исследования (S) PICOT: население (P), вмешательство (I), сравнение (C), результат (O), временные рамки (T) PICOTS: население, вмешательство, сравнение, результат, временные рамки, дизайн исследования Policy BUDDIES: Потребность в научных данных при принятии решений в целях разработки политики посредством взаимодействия и повышения квалификации PRISMA: Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализа PRISMA-E: повышение справедливости PrISmA PROGRESS-Plus: место проживания, раса/ этническая принадлежность/культура/язык, род занятий, пол, религия, образование, социально- экономический статус и социальный капитал, где «Plus» относится к другим характеристикам, таким как возраст, сексуальная ориентация и временные ситуации, связанные с несправедливостью в отношении здоровья QCA: качественный сопоставительный анализ XX ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ RES: экспресс-обзор научных данных ROBINS-I: риск систематической ошибки в нерандомизированных исследованиях о вмешательствах SPARK: Центр для составления систематических обзоров по исследованиям в области политики и систем здравоохранения SPICE: обстановка, перспектива, вмешательство, сравнение, оценка SPIDER: выборка, феномен интереса, дизайн, оценка, тип исследования. TRASI: инструмент для регистрации и учета участия заинтересованных сторон сокрАЩеНиЯ и АббревиАтурЫ ■ XXI 1рАзрАботкА политики по укреплениЮ систем здрАвоохрАнения: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо- обосНовАННЫх дАННЫх ÉtIenne V. LangLoIs I Karen DanIeLs XXII ■ /// основные полоЖения  Лицам, принимающим решения, требуется широкий спектр знаний для поддержки стратегических и системных решений и продвижения к всеобщему охвату услугами здравоохранения.  Необходимость в научно-обоснованных данных включает в себя фактические данные по эффективности мер и политики в области систем здравоохранения, как и в каких условиях эти меры работают, их рентабельность, а также восприятие и взгляды заин- тересованных сторон на проблемы системы здравоохранения и варианты политики.  Анализ научно-обоснованных данных является фундаментальным компонентом под- хода к принятию решений, основанного на достоверных данных и улучшающего то, как лица, принимающие решения, планируют, разрабатывают и внедряют политику и конкретные меры в системы здравоохранения.  Анализ научно-обоснованных данных по исследованиям в области политики и си- стем здравоохранения часто требует подходов и методов, которые охватывают слож- ный характер фактических данных и использование различных типов и источников доказательств.  методы проведения анализа научно-обоснованных данных в области политики быстро развиваются, а также растет интерес к новым и дополнительным подходам, в том числе к анализу с использованием смешанных методов. ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 1 1.1 ВВЕДЕНИЕ во всем мире растет интерес к тому, чтобы поли- тика и  системы здравоохранения основывались на надежных и  актуальных научных данных (1). разработка политики и укрепление систем здра- воохранения требуют широкой доказательной базы для решения сложных и  многогранных проблем. таким образом, лицам, формирующим политику, и  заинтересованным сторонам в обла- сти систем здравоохранения (далее именуемым «лицами, принимающими решения») необходим доступ к ключевым идеям, вытекающим из анали- за большого объема литературы, посвященной работе различных систем здравоохранения. систематические обзоры и  другие типы анализа научно-обоснованных данных все чаще призна- ются играющими ключевую роль в сборе и оцен- ке информации при подготовке политических решений и  выработки рекомендаций для систем здравоохранения в различных условиях (2, 3). традиционно систематические обзоры были сосредоточены в  основном на анализе приме- нения различных типов оказания клинической помощи, оценки медицинских технологий и  пре- доставления медицинских услуг (9). в последнее время проведение анализа научно-обоснованных данных все чаще рекомендуется для поддерж- ки комплексных решений в  области политики и  систем здравоохранения. в  частности, состав- ление систематических обзоров признано фун- даментальным компонентом подхода к  принятию решений, основанного на фактических данных. Этот процесс улучшает использование доступных данных научных исследований лицами, принима- ющими решения (2). Лица, принимающие реше- ния на разных уровнях, все чаще признают и тре- буют проведения анализа научно-обоснованных данных, применимых к их местным условиям, для повышения эффективности системы здравоохра- нения (10). обобщение научных данных, полученных в  ре- зультате исследований в области политики и си- стем здравоохранения, является полезным под- ходом для поддержки формирования политики, основанной на фактических данных, для укрепле- ния систем здравоохранения. Например, анализ фактических данных может снизить систематиче- скую ошибку в оценке последствий того или ино- го варианта политики путем выявления всех соот- ветствующих исследований, критической оценки их качества и анализа результатов с использова- нием прозрачного и воспроизводимого процесса. для целей настоящего методического руководства мы понимаем анализ научно-обоснованных данных как содержательный анализ и интеграцию фактических данных по определенной теме, включая результаты отдельных исследований (4). Процесс проведения анализа научно-обо- снованных данных определяется как создание нового аналитического документа из отдельных элементов (5), который может включать объединение результатов нескольких исследований для ответа на определенный научный вопрос. результаты анализа научно-обоснованных данных часто описываются как более надежные и достоверные, чем результаты отдельных исследова- ний, особенно когда результаты первичных исследований противоречат друг другу (6). Анализ научно-обоснованных данных помогает в  сопоставлении, оценке и  представлении результатов исследований за счет использования прозрачных научных методов, которые детализируются и сообщаются заранее и могут быть воспроизведены другими (7). Анализ научно-обоснованных данных может принимать форму систематического обзора, определяемого как обзор литературы, в  котором используются систематизированные, общие методы и  методы, применяемые в  опре- деленных исследованиях (5), он также может сопоставлять и объединять количественные и/или качественные результаты (8). разработка политики в области здравоохранения и укрепление систем здравоохранения требуют широкой доказательной базы для решения сложных и многогранных проблем. 2 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ тем не менее, анализ научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохра- нения поднимает ключевые проблемы, в  первую очередь, те, которые связаны со сложностью и  спецификой содержания рассматриваемых данных. Принятие решений в  области политики и  систем здравоохранения также определяется общественными ценностями и нормами и во мно- гом зависит от интересов представителей власти. в этой главе эти проблемы признаны ключевыми понятиями в области политики и систем здраво- охранения, и мы обсуждаем, как их можно учесть при анализе научных данных. 1.2 ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ изучение политики и  систем здравоохранения направлено на понимание и улучшение того, как общества организуются для достижения коллек- тивных целей в  области здравоохранения и  как различные заинтересованные стороны взаимо- действуют в этой области (11). изучение политики и  систем здравоохранения часто является меж- дисциплинарным, включая экономику, социоло- гию, антропологию, политологию, общественное здравоохранение и  эпидемиологию, чтобы пред- ставить картину того, как политика и  системы здравоохранения функционируют и  реагируют на потребности здоровья населения (11). Эта область охватывает исследования в  области политических решений, деятельности организа- ций, работы программ и людей, представляющих системы здравоохранения, и  изучает то, как взаимодействие между этими элементами — и бо- лее широкое воздействие на практику принятия решений — влияет на эффективность систем здра- воохранения (12). она охватывает широкий круг вопросов, включая финансирование и  управле- ние здравоохранением, а  также предоставление услуг и  оказание помощи как в  государствен- ном, так и  в  частном секторах. исследования в  этой области позволяют выявлять проблемы в  возможностях, препятствия на пути к  эффек- тивному функционированию и  результативной деятельности систем здравоохранения, а  также методы, с  помощью которых можно оптимально использовать существующие ресурсы (1). они также могут охватывать роли, интересы, ценности и  взаимодействия ключевых заинтересованных сторон на местном, национальном и  глобальном уровнях (11), как показано на рисунке 1.1. 1.3 АНАЛИЗ НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ О ПОЛИТИКЕ И СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Поскольку политика и системы здравоохранения являются междисциплинарной областью и  опи- раются на широкую доказательную базу, анализ научно-обоснованных данных по этой тематике часто требует подходов и  методов, которые ох- ватывают комплексный характер доказательств. решение этих сложных вопросов, в свою очередь, требует использования большого количества источников и  типов фактических данных. Лицам, РИСУНОК 1.1. взаимосвязь исследований в области политики и систем здравоохранения. ГЛОБАЛЬНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОЛИТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Система: Структура, организация, технология, ресурсы Программы: Цели, нормы, действия, взаимодействия Содержание и инструменты Руководители здравоохранения, власть и политики Институты, интересы и идеи Функционирование системы и изменение политики источник: Gilson L, editor, health policy and systems research: a methodology reader [исследование политики и систем здравоохранения: книга для чтения по методологии], 2012 г. (12). воспроизведено с разрешения всемирной организации здравоохранения. ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 3 принимающим решения, безусловно, необходимы обзоры по эффективности политики и мер, кото- рые принимают системы здравоохранения, но они также требуют правильного понимания барьеров и  факторов, способствующих осуществлению этих мер на всех уровнях системы здравоохра- нения. Например, обзоры по эффективности про- грамм мобильного здравоохранения (mhealth) могут показать, как мобильная связь может увели- чить охват систем оказания медицинской помощи (13, 14). тем не менее, такие обзоры не устраняют важные пробелы в  информации, связанные с  удовлетворенностью пользователей, интегра- цией и  устойчивым использованием мобильного здравоохранения в  системах здравоохранения различных стран, а  также не информируют лиц, принимающих решения, о  контекстах, в  которых эти меры работают лучше всего и  для кого. Эти данные можно дополнить обзором восприятия и опыта заинтересованных сторон в области мо- бильного здравоохранения в системах первичной медико-санитарной помощи (15). Этот пример показывает, что анализ актуальных для политики фактов часто требует сочетания количественных, качественных и/или смешанных обзоров. структуры системы здравоохранения опреде- ляют ключевые функции и  компоненты, иногда называемые «строительными блоками», которые являются предметом политических решений и  признаны важными определяющими фактора- ми эффективности системы здравоохранения (16). Эти компоненты традиционно охватывают комплексные проблемы, в  том числе кадровые ресурсы здравоохранения. По своей природе компоненты системы здравоохранения взаимос- вязаны, и  понимание этих взаимосвязей имеет решающее значение для обоснования принятия системно-ориентированных решений. Например, прогресс в  ориентированности на потребности людей и качестве оказания медицин- ской помощи может зависеть от улучшения пре- доставления услуг, руководства медицинскими кадрами и наличия эффективных лекарств, а так- же от участия и  расширения прав и  возможно- стей пациентов и лиц, осуществляющих уход (17). Эти сложные взаимосвязи затрудняют выявление и оценку научных данных для поддержки усилий по укреплению систем здравоохранения. следо- вательно, это дает веское обоснование для разра- ботки и использования различных типов анализа научно-обоснованных данных для информирова- ния лиц, принимающих политические решения, и руководителей системы здравоохранения. обзоры, перечисленные во вставке 1.1, показы- вают, как анализ научно-обоснованных данных может затрагивать компоненты систем здраво- охранения и  их взаимосвязи, а  также эффек- тивность системы здравоохранения. Например, анализ фактических данных может учитывать влияние различных механизмов финансирования (18), управления (19) или оказания услуг (20) на работу системы здравоохранения. При выполне- нии такого анализа составители систематическо- го обзора должны помнить, что компоненты си- стемы здравоохранения и меры, осуществляемые ею, часто находятся под влиянием самой системы и других контекстуальных факторов или чувстви- тельны к ним. ВСТАВКА 1.1. ПРИМЕРЫ ОБЗОРОВ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Компоненты системы здравоохранения и их взаимосвязь Финансирование здравоохранения: влияние медицинского страхования в Африке и Азии (21) механизмы управления системами здравоохранения, например, децентрализация систем здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд) (22) Развитие системы здравоохранения и ее деятельность Факторы, способствующие деятельности системы здравоохранения и препятствия на пути интеграции оказания услуг по вич и хроническим заболеваниям (23) Принятие решений по вопросам здоровья на местном уровне в странах с низким доходом (24) Структура систем здравоохранения механизмы оценки управления системой здравоохранения (25) интеграция систем здравоохранения и социальных детерминант здоровья (26) 4 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 1.4 ВКЛАД АНАЛИЗА НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В РАЗРАБОТКУ ПОЛИТИКИ ПО УКРЕПЛЕНИЮ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ результаты анализа научно-обоснованных дан- ных по интересующему вопросу могут содей- ствовать концептуальному пониманию проблем в  области систем здравоохранения (27). Напри- мер, Abiiro G. A., De Allegri m. (28) провели анализ определения, перспектив и масштабов всеобщего охвата услугами здравоохранения, выделив различные концепции — правовые, гуманитарные, социальные, медико-экономические, связанные с  показателями для измерения прогресса и  дол- госрочной устойчивости такого охвата. Анализ научно-обоснованных данных также полезен для составления всеобъемлющей картины эффек- тивности систем здравоохранения и  способов, которыми политика и  вмешательства в  области здравоохранения могут формировать системы здравоохранения и более широкие детерминанты здоровья (11). Параметры и  механизмы систем здравоохранения могут влиять на реализацию и эффективность политики и программ в области здравоохранения. таким образом, обобщение фактических данных о системах здравоохранения может оказать большую помощь в оценке контек- стуальных детерминант разработки и реализации политики в  области здравоохранения. одним из таких примеров является обзор проблем в систе- мах здравоохранения и  факторов, способствую- щих внедрению антиретровирусной терапии для беременных и женщин с вич-инфекцией в после- родовом периоде (29). для понимания разработки сложных мероприятий и рекомендаций по укреплению систем здравоох- ранения можно использовать различные подходы к  анализу фактических данных (30, 31). решения в  области политики и  систем здравоохранения требуют проведения анализа научно-обосно- ванных данных, которые часто выходят за рамки вопроса «какие решения конкретно работают» (32). Лица, принимающие решения, заинтере- сованы в  обзорах по эффективности политики здравоохранения и  мероприятий в  области си- стем здравоохранения (которые могут принимать форму мета-анализа), но им также требуются данные о  восприятии и  взглядах заинтересован- ных сторон на конкретные проблемы системы здравоохранения и  варианты политики. Послед- ние вопросы затем подвергаются качественному анализу научных данных или анализу смешанных методов, объединяющему количественные и каче- ственные результаты. чтобы удовлетворить эту потребность в  широ- ком спектре знаний, появились новые подходы к  анализу научно-обоснованных данных в  до- полнение к  традиционному систематическому обзору. одним из таких новых подходов является прикладной обзор, в  котором в  обобщенном виде рассматривается вопрос, как и  почему комплексные меры в  системе здравоохранения работают в  разных контекстах, выходя за рамки предположения, что то или иное мероприятие является либо эффективным, либо нет (33); при- кладные обзоры обсуждаются более подробно в  комментариях к  методам в  другом месте этого руководства. в свою очередь, обзоры, определя- ющие круг проблем, могут использоваться для сопоставления концепций, лежащих в основе по- литики и системной проблемы, а также основных источников и  типов имеющихся доказательств (34). Экспресс-обзоры также все чаще исполь- зуются для предоставления имеющих большое практическое значение и актуальных фактических данных для принятия обоснованных решений в области систем здравоохранения как в обычных условиях, так и в условиях чрезвычайных ситуа- ций. (35). Аналогичным образом, мета-этнографи- ческие обзоры обеспечивают полезный подход к пониманию взглядов и опыта заинтересованных сторон, а  также к  предоставлению информации о  реализации мер в  области политики и  систем здравоохранения (36). дополнительная инфор- мация о  различных подходах и  методах, доступ- ных для анализа научно-обоснованных данных, представлена в  Главе  3 настоящего методиче- ского руководства и в Приложении A, в котором представлена таблица ресурсов для проведения, отчетности и оценки обзоров. систематический обзор фактических данных может способствовать разработке политики в  области здравоохранения на многих этапах этого процесса, например, для освещения поли- тических проблем, конкретного рассмотрения или разработки предпосылок для политических решений, предоставления данных о  реализации и  воздействии вариантов таких решений с  уче- том разнообразия слоев населения и  различных ситуаций (27). такие обзоры считаются «акту- альными для политики», когда рассматривается приоритетный вопрос для разработки политики в области здравоохранения, а результаты обзора четко представляются политической аудитории (вставка 1.2) (27, 37). в свою очередь, разные этапы цикла разработки политики потребуют разных типов знаний и раз- ных подходов к  анализу научно-обоснованных данных, как показано в таблице 1.1. ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 5 1.5 СОТРУДНИЧЕСТВО В ОБЛАСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Первичные исследования, включенные в  анализ научно-обоснованных данных в области политики и  систем здравоохранения, могут варьироваться от крупных количественных экспериментальных исследований по проверке гипотез до небольших по объему углубленных качественных исследова- ний, разрабатывающих теоретические подходы. они могут генерировать самые разные данные, от крупномасштабных административных данных до данных, полученных путем обратной связи на местном уровне, и данных мониторинга (38). для рассмотрения этих различных типов данных и  множества вопросов, стоящих перед лицами, принимающими решения, а  также исследова- телями в  области политики и  систем здравоох- ранения, необходим ряд методов и  подходов по проведению анализа. Например, специалисты, проводящие анализ научно-обоснованных дан- ных могут составить прикладной обзор, чтобы выяснить, почему и  как политика здравоохране- ния и  меры в  области систем здравоохранения работают в  различных контекстах (дальнейшие рекомендации и конкретные примеры прикладных обзоров представлены в комментариях к методам составления таких обзоров в другом разделе это- го методического руководства). кроме того, на- дежность доказательств, вероятно, будет больше, если исследования по различным вопросам будут изучаться вместе и если их результаты будут вза- имно дополнять друг друга (39), что имеет реша- ющее значение для принятия решений в области политики и систем здравоохранения. одна из проблем, с которой сталкиваются специ- алисты по обзору фактических данных о  поли- тике и  системах здравоохранения, — это выбор соответствующих методов анализа для решения различных вопросов составления обзора. методы проведения анализа актуальных для политики данных быстро развиваются, и  растет интерес к  новым и  дополнительным подходам, например, к анализу с использованием смешанных методов. растущий объем литературы посвящен новым методам выявления, интерпретации и применения научных данных в  различных контекстах приня- тия решений. дальнейшее руководство по этим новым подходам, а также по выбору подходящих методов и  интеграции количественных и  каче- ственных данных приведено в  других разделах настоящего методического руководства (см. Главу 3, посвященную выбору и применению раз- личных методов; Главу  4, посвященную анализу ВСТАВКА 1.2. АНАЛИЗ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ИНФОРМИРОВАНИЯ ЛИЦ, РАЗРАБАТЫВАЮЩИХ ПОЛИТИКУ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Систематические обзоры фактических данных, имеющих отношение к политике, направлены на решение следующих вопросов: Каков масштаб «проблемы» в области полити- ки или системы здравоохране- ния? Что мы знаем об этой проблеме? Каковы эффективные решения этой проблемы, для кого и в каком контексте? Каковы различные варианты разработки политики или принятия решений и их характеристики (например, распределение выгод и затрат)? Как мы можем внедрить и распространить решения? источники: Oliver, Dickson & Bangpan (27) and Lavis (37). 6 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ Таблица 1.1. Анализ научно-обоснованных данных для поддержки разработки политики в области здравоохранения Шаги в разработке политики политический вопрос данные в области политики и систем здравоохранения примеры соот- ветствующих планов исследо- ваний примеры соот- ветствующих подходов к про- ведению анализа Установление приоритетов и определение проблемы и ее причин какие вопросы являются приоритетными для политической повестки дня? какова природа, масштабы и конкретная формулировка проблемы, а также способствующие факторы, которые в совокупности указывают на необходимость принятия соответствующих мер? Проблемы политики и систем здравоохранения (например, охват, качество, эффективность, справедливость); концептуальные основы; мнения и опыт заинтересованных сторон ситуационный анализ, исследования по данным наблюдений (например, исследования по данным опросов населения/ местных сообществ, исследования информационных систем управления здравоохранением), анализ заинтересованных сторон, качественные и смешанные методы исследования определение круга проблем, экспресс-обзоры, систематические обзоры фактических данных с использованием смешанных методов Оценка вариантов политики/ программы и определение последствий выполнения политических или практических рекомендаций каков соответствующий набор политических вариантов решения проблемы, и каковы последствия, эффективность, приемлемость, осуществимость и возможности применения этих вариантов? Полезные и неправильные решения в области разработки политики по укреплению систем здравоохранения; экономичность; факторы реализации, взгляды/опыт, справедливость и права человека Экспериментальные исследования (на- пример, кластерные рандомизированные контролируемые испытания), квази- экспериментальные исследования (на- пример, исследова- ния с прерванными временными ряда- ми), исследования по данным наблюде- ний, экономические оценки, анализ по- литики, качествен- ные исследования и исследования с использованием смешанных методов обзоры эффективности/ мета-анализ, качественный анализ фактических данных, экспресс- обзоры Определение обоснований для реализации и проведения оценки каковы препятствия и факторы, способствующие успешной реализации, расширению и устойчивости вариантов политических решений и потенциальные окна возможностей? какие контекстуальные факторы влияют на эффективность? Знания о реализации (например, принятие, точность, барьеры/ посредники, затраты на расширение возможностей, справедливость); детерминанты эффективности мер в области политики/систем здравоохранения тематические исследования, оценка процессов, анализ слабых мест, оценка воздействия, реалистичная оценка Практические обзоры, анализ качественных данных (например, мета-этнография), обзоры по эффективности ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 7 научно-обоснованных данных в области политики и  систем здравоохранения; и  Главу  5, посвящен- ную комплексным подходам для разработки поли- тики и развития систем здравоохранения). Эти проблемы привели к  попыткам объединения усилий в  области проведения научно-обосно- ванного анализа в  области систем здравоохра- нения (10) с  целью совершенствования методов комплексного анализа фактических данных для обоснования политики и  системных мер, а  также реформ в  области здравоохранения. Анализ ис- следований в  области систем здравоохранения стал актуален в результате признания различных методологических проблем при составлении систематических обзоров фактических данных о политике и системах здравоохранения, а также необходимости повышении стимулирования про- ведения научно-обоснованного анализа в  этой области. Эти усилия способствовали созданию центров по составлению систематических обзо- ров в  сНсд, которые сосредоточены на анализе научных данных для повышения эффективности систем здравоохранения в  этих странах. Заин- тересованные стороны, участвующие в  анализе исследований систем здравоохранения, также создали сети, такие как Глобальная инициатива по анализу научно-обоснованных данных (GESI) (40), для обмена передовым опытом, обучения и  рас- ширения сотрудничества в этой области. кроме того, проведение анализа научно-обосно- ванных данных в области систем здравоохранения связано с интеграцией его результатов в политику и  практику. существует множество проблем, связанных с  внедрением таких результатов для поддержки решений в области политики и систем здравоохранения. также важно понимать, что составление систематических обзоров и научные данные в  целом составляют лишь один элемент в процессе разработки политики и принятия реше- ний в области здравоохранения. многие факторы, помимо научных выводов, влияют на политиков и  лиц, принимающих решения, такие как финан- совые ограничения, правовые вопросы, стратеги- ческая актуальность для систем здравоохранения, давление со стороны заинтересованных сторон и общественного мнения (9). однако существуют новаторские подходы к  продвижению и  сти- мулированию использования систематических обзоров, в том числе вовлеченность лиц, опреде- ляющих политику, в  анализ фактических данных, а  также методы установления приоритетов для составления систематических обзоров, оба из ко- торых более подробно рассматриваются в Главе 2 настоящего методического руководства. кроме того, растет объем знаний об эффективных под- ходах к  стимулированию использования анализа научно-обоснованных данных при принятии слож- ных решений в системах здравоохранения (41). 1.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ содействие использованию анализа научно-обо- снованных данных остается важной задачей для заинтересованных сторон системы здравоохране- ния, зависящей от таких вопросов, как доступность и  применимость научных данных, прозрачность разработки политики на основе фактических дан- ных и наличие системных стимулов для поддержки применения исследований. в  сНсд существуют особые проблемы, в  том числе необходимость проведения дополнительных первичных иссле- дований и  расширения возможностей, ресурсов и  систем сбора, хранения и  обработки знаний. все эти факторы имеют решающее значение в то время, когда лицам, принимающим решения, тре- буются надежные и научно-обоснованные данные для обеспечения справедливости в  отношении здоровья и всеобщего охвата услугами здравоох- ранения во всем мире. 8 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Changing mindsets: strategy on health policy and systems research. Geneva: World health Organization; 2012. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77942/9789241504409_eng.pdf — по состоя- нию на 4 февраля 2022 г). 2. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S1. doi: https:// doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S1. 3. Bosch-Capblanch x, Lavis JN, Lewin S, Atun r, rottingen JA, Droschel D, et al. Guidance for evidence- informed policies about health systems: rationale for and challenges of guidance development. PLoS med. 2012;9 (3): e1001185. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185. 4. Grimshaw J. A guide to knowledge synthesis: a knowledge synthesis chapter. Ottawa (ON): Canadian Institutes of health research; 2010 (http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/41382.html — по состоянию на 4 июня 2018 г.). 5. Gough D, Oliver S, Thomas J, editors. An introduction to systematic reviews. Los Angeles (CA): Sage Publications; 2012. 6. Glenton C, Colvin CJ, Carlsen B, Swartz A, Lewin S, Noyes J, et al. Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2013; (10): CD010414. doi: 10.1002/14651858. CD010414.pub2 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/full). 7. Akobeng AK. Understanding systematic reviews and meta-analysis. Arch Dis Child. 2005;90 (8):845–8. doi: http://dx.doi.org/10.1136/adc.2004.058230. 8. moher D, Stewart L, Shekelle r All in the family: systematic reviews, rapid reviews, scoping reviews, realist reviews, and more. Syst rev. 2015;4:183. doi: https://doi.org/10.1186/s13643–015–0163–7. 9. Lavis J, Davies h, Oxman A, Denis JL, Golden-Biddle K, Ferlie E. Towards systematic reviews that inform health care management and policy-making. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:35–48. doi: https:// doi.org/10.1258/1355819054308549. 10. Langlois EV, ranson mK, Barnighausen T, Bosch-Capblanch x, Daniels K, El-Jardali F, et al. Advancing the field of health systems research synthesis. Syst rev. 2015;4:90. doi: https://doi.org/10.1186/ s13643–015–0080–9. 11. П. Bennett S. What is health policy and systems research and why does it matter? [briefing note]. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2007 (http://www.who.int/ alliance-hpsr/resources/Alliance%20hPSr%20-%20Briefing%20Note%201.pdf?ua=1 — по состоянию на 15 января 2017 г.). 12. Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012 (https://ahpsr.who.int/docs/ librariesprovider11/briefing-notes/alliancehpsr_briefingnote1.pdf — по состоянию на 23 марта 2022 г.). 13. Vodopivec-Jamsek V, de Jongh T, Gurol-Urganci I, Atun r, Car J. mobile phone messaging for preventive health care. Cochrane Database Syst rev. 2012;12: CD007457. doi: 10.1002/14651858.CD007457.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007457.pub2/abstract). 14. Free C, Phillips G, Watson L, Galli L, Felix L, Edwards P, et al. The effectiveness of mobile-health technologies to improve health care service delivery processes: a systematic review and meta-analysis. PLoS med. 2013;10 (1): e1001363. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001363. ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 9 15. Odendaal W, Goudge J, Griffiths F, Tomlinson m, Leon N, Daniels K. healthcare workers’ perceptions and experiences on using mhealth technologies to deliver primary healthcare services: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2015; (11): CD011942. doi: 10.1002/14651858.CD011942 (http:// cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011942/abstract). 16. de Savigny D, Adam T, editors. Systems thinking for health systems strengthening. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2009 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/44204/9789241563895_eng.pdf — по состоянию на 4 февраля 2022 г.). 17. Sheikh K, George A, Gilson L. People-centred science: strengtheninWg the practice of health policy and systems research. health res Policy Syst. 2014;12 (1):19. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–12–19. 18. Wiysonge CS, Paulsen E, Lewin S, Ciapponi A, herrera CA, Opiyo N, et al. Financial arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011084. doi: 10.1002/14651858.CD011084.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011084.pub2/abstract). 19. herrera CA, Lewin S, Paulsen E, Ciapponi A, Opiyo N, Pantoja T, et al. Governance arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011085. doi: 10.1002/14651858.CD011085.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011085.pub2/full). 20. Ciapponi A, Lewin S, herrera CA, Opiyo N, Pantoja T, Paulsen E, et al. Delivery arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011083. doi: 10.1002/14651858.CD011083.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011083.pub2/abstract). 21. Spaan E, mathijssen J, Tromp N, mcBain F, ten have A, Baltussen r. The impact of health insurance in Africa and Asia: a systematic review. Bull World health Organ. 2012;90 (9):685–92. doi: 10.2471/ BLT.12.102301 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/213929 — по состоянию на 4 февраля 2022 г.). 22. Cobos munoz D, merino Amador P, monzon Llamas L, martinez hernandez D, Santos Sancho Jm. Decentralization of health systems in low and middle income countries: a systematic review. Int J Public health. 2017;62 (2):219–29. doi: https://doi.org/10.1007/s00038–016–0872–2. 23. Watt N, Sigfrid L, Legido-Ouigley h, hogarth S, maimaris W, Otero-Garcfa L, et al. health systems facilitators and barriers to the integration of hIV and chronic disease services: a systematic review. health Policy Plan. 2017;32 (Suppl 4): iv13-iv26. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czw149. 24. Wickremasinghe D, hashmi IE, Schellenberg J, Avan Bl. District decision-making for health in low-income settings: a systematic literature review. health Policy Plan. 2016;31 Suppl 2: ii12–24. doi: https://doi. org/10.1093/heapol/czv124. 25. Pyone T, Smith h, van den Broek N. Frameworks to assess health systems governance: a systematic review. health Policy Plan. 2017;32 (5):710–22. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czx007. 26. russell E, Johnson B, Larsen h, Novilla mL, van Olmen J, Swanson rC. health systems in context: a systematic review of the integration of the social determinants of health within health systems frameworks. rev Panam Salud Publica. 2013;34 (6):461–7. 27. Oliver S, Dickson K, Bangpan m. Systematic reviews: making them policy relevant. A briefing for policy makers and systematic reviewers. London: University College London, Institute of Education, Social Science research Unit, EPPI–Centre; 2015 (http://www.who.int/alliance-hpsr/projects/eppibrief15.pdf — по состоянию на 3 февраля 2017 г.). 10 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 28. Abiiro GA, De Allegri m. Universal health coverage from multiple perspectives: a synthesis of conceptual literature and global debates. BmC Int health hum rights. 2015;15:17. doi: https://doi.org/10.1186/ s12914–015–0056–9. 29. Colvin CJ, Konopka S, Chalker JC, Jonas E, Albertini J, Arnzel A, et al. A systematic review of health system barriers and enablers for antiretroviral therapy (ArT) for hIV-infected pregnant and postpartum women. PLoS One. 2014;9 (10): e108150. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0108150. 30. WhO recommendations: Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World health Organization; 2012 (https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf/ — по состоянию на 4  февраля 2022 г.). 31. рекомендации воЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности [WhO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience]. Же- нева: всемирная организация здравоохранения; 2017 г. (http://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/255150/9789244549919-rus.pdf — по состоянию на 4 февраля 2022 г.). 32. Lavis JN, Davies hT, Gruen rL, Walshe K, Farquhar rL. Working within and beyond the Cochrane Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers. healthc Policy. 2006;1 (2):21–33. 33. Wong G. Getting to grips with context and complexity — the case for realist approaches. Gac Sanit. 2018;32 (2):109–10. doi: https://doi.Org/10.1016/j.gaceta.2017.05.010. 34. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien K, Colquhoun h, Kastner m, et al. A scoping review on the conduct and reporting of scoping reviews. BmC med res methodol. 2016;16:15. doi: https://doi.org/10.1186/ s12874–016–0116–4. 35. Tricco AC, Langlois EV, Straus SE, editors. rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258698/9789241512763-eng.pdf — по состоя- нию на 4 февраля 2022 г.). 36. France EF, Wells m, Lang h, Williams B. Why, when and how to update a meta-ethnography qualitative synthesis. Syst rev. 2016;5:44. doi: https://doi.org/10.1186/s13643–016–0218–4. 37. Lavis JN. how can we support the use of systematic reviews in policymaking? PLoS med. 2009;6 (11): e1000141. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000141. 38. Gough D, Thomas J, Oliver S. Clarifying differences between review designs and methods. Syst rev. 2012;1:28. doi: https://doi.org/10.1186/2046–4053–1–28. 39. Sheldon тА. making evidence synthesis more useful for management and policy-making. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:1–5. doi: https://doi.org/10.1258/1355819054308521. 40. Global Evidence Synthesis Initiative [homepage]. GESI Secretariat; 2016 (http://www.gesiinitiative.com/). 41. Langlois EV, Becerril montekio V, Young T, Song K, Alcalde-rabanal J, Tran N. Enhancing evidence informed policymaking in complex health systems: lessons from multi-site collaborative approaches. health res Policy Syst. 2016:14:20. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–016–0089–0. ГЛАвА 1: рАЗрАботкА ПоЛитики По укреПЛеНию систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ: роЛЬ АНАЛиЗА НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх ■ 11 2привлечение зАинтересовАнных сторон и определение вопросов по АнАлизу рАзрАботки политики для систем здрАвоохрАнения eLIe a. aKL I Karen DanIeLs I KabIr sheIKh I raCha FaDLaLLah I ÉtIenne V. LangLoIs 12 ■ /// основные полоЖения  исследования в области политики и систем здравоохранения основаны на вопросах о реальной политике, программах, услугах и механизмах систем здравоохранения, часто принимая во внимание всю систему здравоохранения.  Эти исследования рассматривают в качестве основного принципа участие заинте- ресованных сторон, тем самым бросая вызов традиционному подходу к проведению анализа научно-обоснованных данных.  определение приоритетов в изучении фактических данных с самого начала помогает исследователям эффективно выделять области, которые могут принести наибольшую потенциальную пользу для политики и систем здравоохранения.  вопрос для проведения исследования должен подлежать рассмотрению и позволять правильно интерпретировать фактические данные после того, как они были выявле- ны и проанализированы.  Цель исследовательского вопроса может быть либо научной (стремление найти но- вые научные данные, понять процесс или получить объяснение), либо оценочной или нормативной (стремление оценить проводимые мероприятия или определить опти- мальные меры и практику для конкретной цели). ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 13 2.1 ВВЕДЕНИЕ в основе исследований в  области политики и  систем здравоохранения лежат вопросы, которые, как говорится, «возникают на местах» (1). действительно, эти вопросы касаются ре- альных политических действий, программ, услуг и  механизмов в  области здравоохранения (2), и  обычно принимают во внимание всю систему здравоохранения. в то же время процесс поста- новки вопросов для проведения исследований должен быть методически понятным. Широта потенциальных вопросов для анализа научных данных в  области политики и  систем здравоохранения отражает ее многоплановый и  междисциплинарный ха- рактер. в свою очередь, круг вопросов требует широкого набора подходов и  методов, которые можно использовать для ответа на них, и  этот вопрос подробно рассматри- вается в  Главе  3 настоящего методического руководства, касающейся выбора и  при- менения методов для прове- дения анализа фактических данных. Постановка конкрет- ного вопроса может повлиять как на характер анализа научно-обоснованных данных  — количественный, качественный или смешанный  — так и  на его объем (3, 4). Аналогично, вопрос повлияет на спектр содержания и методов экспертов, которые участвуют в аналитическом процессе. исторически область проведения анализа науч- но-обоснованных данных формировалась путем обобщения результатов проводимых мер на основе вопросов, которые поддаются рассмотре- нию с этой точки зрения (1). возросший интерес к  использованию анализа фактических данных для обоснования решений в  области политики и  систем здравоохранения создал потребность в  более широком спектре научных данных, ко- торые в  большей степени соответствовали бы реальности и  изменяющемуся контексту лиц, определяющих политику и  принимающих реше- ния в отношении систем здравоохранения. таким образом, перспективы и дисциплинарные подхо- ды к научному анализу претерпели существенную эволюцию. разнообразие структур систем здравоохранения, которые позволяют понять и  прогнозировать движущие силы их деятельности (или, иногда, отсутствие таких структур), еще больше услож- няет эти усилия. таким образом, при постановке вопроса для проведения анализа фактических данных следует учитывать неоднородность усло- вий работы систем здравоохранения и сложность рассматриваемых аспектов в  области политики и  систем здравоохранения. Эти вопросы более подробно обсуждаются в Главе 5 настоящего ме- тодического руководства, касающейся обзоров комплексных вмешательств. одновременно растет инте- рес к повышению стратегиче- ской значимости анализа на- учно-обоснованных данных для обеспечения того, чтобы вопросы и  вытекающие из них выводы соответствовали потребностям и приоритетам лиц, принимающих решения (5). важность изучения акту- альных политических вопро- сов и  проведение анализа в этой области связана с по- требностью в  более содер- жательных данных, которые были бы применимы для принятия решений по деятельности систем здравоохранения на мест- ном уровне. доступность таких данных поможет в оценке факторов работы систем здравоохране- ния, которые влияют на реализацию конкретных мер, и, следовательно, обеспечит более высокую вероятность благоприятного воздействия на здоровье населения в долгосрочной перспективе. в  этой главе обсуждается, как исследователи могут вовлечь заинтересованные стороны в про- цесс составления систематических обзоров фактических данных в области политики и систем здравоохранения и  установить приоритеты для проведения исследований, чтобы гарантировать, что результаты анализа научно-обоснованных данных отвечают потребностям политики. также обсуждается, как преобразовать политический вопрос в  вопрос для научного анализа и  как структурировать такие вопросы (6). основная задача состоит в том, чтобы убедиться, что вопрос стратегически актуален для конкретных условий работы системы здравоохранения, позволяя лицам, принимающим решения, извлекать пользу из фактических данных, полученных из разных источников. 14 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 2.2 ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН И ВНЕДРЕНИЕ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В РАЗРАБОТКУ ПОЛИТИКИ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ традиционно анализ фактических данных про- водился группами исследователей и  экспертов по научным вопросам (7). во многих случаях расстановка приоритетов, проведение иссле- дований и  анализ научно-обоснованных данных осуществлялись исключительно учеными (8). однако изучение фактических данных в  области политики и  систем здравоохранения рассматри- вает участие заинтересованных сторон в  этом процессе в качестве основного принципа (9), что ставит под сомнение традиционный подход к про- ведению анализа научно-обоснованных данных. во всем мире растет интерес к  совместной раз- работке направлений исследований, включая активное участие лиц, принимающих решения, в  планировании, проведении и  использовании первичных и  вторичных результатов научных исследований по разработке информационных материалов для государственной политики (10, 11). сбор фактических данных набирает обороты как средство согласования исследований и  приня- тия решений, а  также интеграции полученных и  проанализированных знаний в  комплексное планирование и реализацию политики (12). более того, недавние данные свидетельствуют о том, что раннее и значимое участие лиц, принимающих ре- шения, в  исследовательском цикле стимулирует использование результатов в укреплении систем здравоохранения (13–16). стратегия всемирной организации здравоохра- нения в  отношении использования систематиче- ских обзоров для улучшения политики и  систем здравоохранения, озаглавленная «изменение мышления», призывает к  большей согласован- ности и  внедрению результатов исследований в процессы развития систем здравоохранения (8). исследования, проводимые в  партнерстве с  ли- цами, принимающими решения, интегрированные в  различные условия работы системы здраво- охранения и  учитывающие значимые факторы, могут способствовать большей актуальности при установлении приоритетов и  принятии решений, связанных с политикой (17). такое мышление повлияло на планирование и  проведение анализа фактических данных в  области политики и  систем здравоохранения. внедрение анализа научно-обоснованных данных в  политику и  практику предполагает не только консультации с  заинтересованными сторонами, но и  привлечение их к  совместному выпуску систематических обзоров в  области политики и систем здравоохранения (12). Cottrel E. и его коллеги определили 6 ожидаемых преимуществ от привлечения заинтересованных сторон в проведение анализа научно-обоснован- ных данных (18): установление доверия прогнозирование дискуссий обеспечение прозрачности и подотчетности повышение актуальности повышение качества более широкое распространение и использо- вание результатов анализа научно-обоснован- ных данных. Keown K., Van Eerd D., Irvin E. определили следу- ющие возможности для привлечения заинтере- сованных сторон в  подготовку систематических обзоров (19): тематическая консультация обратная связь во время разработки обзора членство в группе проверки участие в его распространении. Land m. и  его коллеги предложили следующие пять шагов как наиболее важные при формули- ровании вопроса, рассматриваемого в  обзоре, с  целью вовлечения заинтересованных сторон в расстановку приоритетов и планирование ана- лиза научно-обоснованных данных (20): 1 определить заинтересованные стороны. 2 определить темы, относящиеся к политике и практике. 3 сформулировать вопросы для обзора и рас- ставить приоритеты. 4 установить конкретный объем каждой проверки. ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 15 5 организовать публичное рассмотрение проекта протокола обзора. Saan m. C. и его коллеги предложили инструмент для регистрации и учета участия заинтересован- ных сторон (TrASI) в подготовке систематических обзоров (21). Целью TrASI является целенаправ- ленный и  прозрачный учет роли заинтересо- ванных сторон и  их влияния воспроизводимым способом. хотя вовлечение заинтересованных сторон в про- цесс проведения анализа научно-обоснованных данных имеет множество преимуществ, исследо- ватели также должны учитывать время и усилия, необходимые для содействия такому вовлечению (22). действительно, лица, которым предназнача- лись систематические обзоры, обычно ссылались на нехватку времени или возможностей для участия в их составлении (12). кроме того, может быть целесообразно проинформировать заинте- ресованные стороны о  том, что помимо местных данных им, возможно, потребуется использовать глобальные доказательства из анализа научных данных. в этой ситуации команда по составлению систематических обзоров должна работать с  за- интересованными сторонами, чтобы конкретизи- ровать выводы, полученные на основе глобальных научных фактов, в конкретных местных условиях. чтобы помочь исследователям решить эти про- блемы, в  следующих разделах представлены рекомендации о  том, как установить приоритеты исследований для составления систематических обзоров, как преобразовать вопрос полити- ки в  вопрос изучения научных данных и  как структурировать важные для политики вопросы, поднятые при проведении анализа научно-обо- снованных данных. 2.3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ определение приоритетов с  самого начала по- могает исследователям эффективно выявлять области с  наибольшей потенциальной пользой для решения вопросов политики и систем здраво- охранения. Ценность установления приоритетов возрастает, когда они отвечают потребностям населения и  различных заинтересованных сто- рон, включая лиц, принимающих решения в  си- стеме здравоохранения. действительно, данные свидетельствуют о  том, что привлечение лиц, определяющих политику, и  заинтересованных сторон к  определению приоритетов исследова- ний увеличивает вероятность того, что данные исследований будут использоваться в  политике и  на практике (23). во вставке 2.1 представлен наглядный пример работы по установлению приоритетов по теме здоровья беженцев, прове- денной Центром составления систематических обзоров по исследованиям в  области политики и систем здравоохранения (SPArK) в Ливане. Формальное обучение по установлению прио- ритетов обычно используется для привлечения заинтересованных сторон в определение приори- тетов исследований (25). Целью такого обучения может быть установление приоритетов для отно- сительно узкой области (например, сохранение ВСТАВКА 2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ДЛЯ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ: ПРИМЕР ИЗ ЛИВАНА в 2014 году команда SPArK провела обучение по определению приоритетов в отношении здоровья беженцев. Группа заинтересованных сторон, включая ученых, политиков и руководителей программ, обсудила ряд вопросов, относящихся к  этой проблеме в  области политики. Это обсуждение повлияло на приоритизацию исследовательского вопроса о  механизмах координации служб здравоохранения, что, в конечном итоге, привело к составлению двух систематических обзоров: одного по предлагаемым моделям координации предоставления медицинских услуг в условиях гуманитарных кризисов (24), а  другого — по вопросам эффективности различных механизмов и моделей координации между организациями, агентствами и органами, предоставляющими или финансирующими медицинские услуги (6). результаты этих двух обзоров были дополнительно обсуждены в  ходе диалога по вопросам политики и, в  конечном итоге, привели к  тому, что министерство здравоохранения Ливана пригласило на работу координатора по вопросам здоровья беженцев, как описано в  истории влияния систематических обзоров, посвященных вопросам политики, в  отношении ситуации с сирийскими беженцами в Ливане, в других разделах настоящего методического руководства. 16 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ВСТАВКА 2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ДЛЯ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В ОБЛАСТИ СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР ИЗ КИТАЯ Группа по составлению обзоров из китайского центра исследований в  области развития здравоохранения Пекинского университета взаимодействовала с политиками на национальном уровне, чтобы определить вопросы, которые будут актуальны для всей страны. Эти взаимодействия включали в себя подробные интервью с политиками, участие старших исследователей в качестве советников комитетов по разработке политики, а также регулярные презентации политических выступлений лиц, принимающих решения, по проблемам, с  которыми они столкнулись, перед группой, составляющей обзоры. Эти взаимодействия привели к составлению первичного списка вопросов для обзора. Этот список обсуждался на официальном семинаре, в ходе которого лица, определяющие политику, и  старшие исследователи выбрали общие вопросы для дальнейшего изучения. Затем исследовательская группа провела поиск уже имеющихся систематических обзоров, в которых рассматривались выбранные вопросы. когда такие систематические обзоры были выявлены, эта группа обсуждала их с  лицами, определяющими политику, или проверяла необходимость корректировки вопросов, чтобы обеспечить более четкую ориентацию на вопросы политики. иногда политический вопрос был широким, поэтому исследовательская группа составляла предварительный обзор, чтобы оценить общую ситуацию с  точки зрения аспектов исследования, тем и  дизайна исследований в  этой области. Затем были разработаны более конкретные и целевые вопросы для систематического обзора, основанные на результатах предварительных обзоров. источник: Dr. Beibei Yuan, китайский центр исследований в области развития здравоохранения, университет Пекина, персональный комментарий, 18 марта 2018 г. медсестер на рабочих местах) или установление приоритетов для более крупных реформ сек- тора здравоохранения. такое обучение может проводиться на различных уровнях, включая уч- режденческий, субнациональный, национальный и  глобальный. Приоритеты могут быть основаны на технической информации (например, эпиде- миологической и  данных о  затратах), мнениях информированных участников (подход на основе консенсуса) или и  то, и  другое. в  число участников этого обучения может входить одна или несколько представленных групп: исследо- ватели, спонсоры, политики, лица, принимающие решения в  системах здравоохранения, предста- вители местных сообществ и  другие заинтере- сованные стороны (25). во вставке 2.2 приведен наглядный пример задачи по установлению при- оритетов на национальном уровне из китайского центра исследований в области развития здраво- охранения при Пекинском университете. Viergever r. F. и  его коллеги разработали кон- трольный список, чтобы помочь в  планировании обучения по установлению приоритетов для ис- следований в области здравоохранения (26). Этот контрольный список включает девять общих тем передовой практики: содержание, использование комплексного подхода, всеобщий охват, сбор информации, планирование реализации, крите- рии, методы определения приоритетов, оценка и прозрачность. хотя контрольный список не был разработан специально для политики и  систем здравоохранения, он актуален для планирования и  проведения анализа в  этой области. совсем недавно инструмент SPArK был разработан для определения приоритетных вопросов специально для систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения (27). 2.4 ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ В ВОПРОС ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА важным шагом в  анализе научно-обоснованных данных является переход от политической про- блемы к  сфокусированному на ней вопросу, ко- торый будет рассматриваться в  систематическом обзоре, с  конкретными и  четко определенными элементами. Этот процесс гарантирует, что вопрос поддается рассмотрению, и позволяет правильно интерпретировать научные данные после того, как они были выявлены и проанализированы. когда лица, принимающие решения, участву- ют в  разработке вопросов для составления ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 17 систематического обзора, в  результате может оказаться, что конкретные вопросы в обзоре могут быть слишком узкими, что сделает проблемой вы- явление достаточного количества доказательств и представление информативных выводов. с дру- гой стороны, заинтересованные стороны могут выдвигать слишком широкие и  не поддающиеся анализу научно-обоснованных данных вопросы или вопросы, ведущие к анализу с разнородными доказательствами. в этих случаях «логика» прове- дения исследования — определение конкретного вопроса и методов его решения — не обязательно соответствует «логике» разработки политики. Это несоответствие, скорее всего, потребует перего- воров между лицами, принимающими решения, и  исследователями, например, с  помощью таких механизмов, как обучение по установлению при- оритетов, описанное выше. в таблице  2.1 представлены практические при- меры, иллюстрирующие, как запросы лиц, при- нимающих решения, и  заинтересованных сторон о  предоставлении доказательств по широким политическим проблемам могут потребовать дополнительных разъяснений и  уточнений со стороны исследовательской группы для форму- лирования вопросов, на которые можно ответить. основная задача состоит в том, чтобы обеспечить актуальность вопроса для конкретной местной системы здравоохранения, при этом способствуя лицам, принимающим решения, извлекать пользу из фактов, поступающих из разных источников. ТАБЛИЦА 2.1. Наглядные примеры перевода проблем в области политики в вопросы для систематических обзоров. политическая проблема способ взаимодействия с заинтересованными сторонами вопрос для систематического обзора как реагировать на медицинские потребности сирийских беженцев в Ливане Формальное обучение по определению приоритетов как соотносятся во время и после гуманитарных кризисов различные механизмы и модели координации между организациями, агентствами и государственными органами, предоставляющими или финансирующими услуги здравоохранения, с точки зрения доступа к медицинским услугам и результатам в отношении здоровья? как лучше внедрить медицинское страхование для лиц, не охваченных амбулаторной помощью или другими схемами страхования, в свете запланированного министерством здравоохранения Ливана внедрения системы медицинского страхования на уровне общин консультации с представителями министерства здравоохранения в рамках неформальной встречи каковы препятствия и факторы, способствующие внедрению, принятию и обеспечению устойчивости схем медицинского страхования на уровне общин в странах с низким и средним уровнем дохода? как предотвратить подделку лекарственных средств в Ливане с помощью политики министерства здравоохранения включение лица, определяющего политику, в качестве члена группы, формирующей вопрос для составления систематического обзора какова эффективность мер на уровне системы здравоохранения, направленных на борьбу и предотвращение подделки лекарственных средств? как улучшить стандартные системы информационной поддержки для укрепления систем здравоохранения Формальное определение приоритетов с участием лиц, определяющих политику каковы результаты мер, направленных на совершенствование стандартных систем медицинской информации, для управления системами здравоохранения? как лучше заключать контракты на предоставление услуг общественного здравоохранения Формальное установление приоритетов каковы последствия мер, связанных с заключением контрактов на оказание услуг? 18 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 2.5 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ На формулировку вопроса для анализа научных данных по политике и системам здравоохранения влияет цель постановки вопроса (1). Эта цель может быть, с  одной стороны, исследователь- ской, то есть необходимо осуществить подборку новых знаний, которые помогают понять процесс или получить объяснение конкретного явления. с другой стороны, вопросы могут иметь оценоч- ное или нормативное значение, то есть требуется провести оценку мер по эффективности или их соответствия стандарту, а  также попытаться определить оптимальную меру или практическое направление для достижения конкретной цели (1). Анализ фактических данных по политике и систе- мам здравоохранения также может варьировать- ся в  перспективе, от глобального  — например, подведение итогов анализа фактических данных по проблеме здравоохранения с  целью обосно- вания глобальных руководящих принципов  — до национального и  местного уровней. кроме того, вопросы могут быть сформулированы на разных уровнях в рамках политических и системных про- цессов: на микро-уровне, например, на уровне отдельного лица в  системе; на среднем уровне, имея в  виду функционирование организаций и  проведение мероприятий; а  также на макро-у- ровне — создание архитектуры и контроля систе- мы (см. таблицу 2.2). в заключительной части этого раздела рассма- триваются различные подходы к  структурирова- нию вопросов для анализа научно-обоснованных данных. Применяя эти подходы, исследователи должны убедиться, что вопрос соответствует политической проблеме; они также должны учитывать сложность системы здравоохранения и влияние взаимоотношений и взаимосвязей вну- три этой системы на интересующие их меропри- ятия. им также необходимо учитывать, что лица, принимающие решения, не обязательно будут конкретизировать свои вопросы к  рецензентам. дополнительную информацию по анализу фак- тических данных о  комплексных мерах системы здравоохранения можно найти в Главе 5 настоя- щего методического руководства. вопросы, используемые для анализа научно-обо- снованных данных в  области политики и  систем здравоохранения, бывают разных типов. табли- ца  2.3 показывает формат и  наглядные приме- ры этих различных типов вопросов, которые основаны на следующих элементах: популяция (P), вмешательство (I), воздействие (E), сравнение (C), результаты (O) и дизайн исследования (S). структура PICO обычно используется для струк- турирования вопросов систематического обзора. для обзоров в области политики и систем здра- воохранения эту схему можно использовать для конкретной формулировки вопросов, сравниваю- щих эффективность мер или вариантов политики. Аббревиатура относится к следующим понятиям: Популяция (P) вмешательство (I) сравнение (C) результаты (O). PICO имеет несколько вариантов, включая PICOT, PICOS и PICOTS, где T означает «временные рам- ки», а  S  — «дизайн исследования». однако PICO и ее варианты не оптимальны для анализа воздей- ствия. для этого типа обзора вмешательство (I) следует заменить на «воздействие» (е) (отсюда и концепция PECO). Практически, по тем же причинам PICO не под- ходит для проведения качественного анализа. Фактически, качественные вопросы не обяза- тельно могут использоваться для рассмотрения вариантов политики (вмешательство и  сравне- ние) или для предварительного определения представляющих интерес результатов. вместо этого они сосредоточены на точке зрения людей, анализирующих различные варианты политики, и, таким образом, могут помочь лучше понять их реализацию. SPIDEr и  SPICE  — две структуры, которые можно использовать для качественного анализа. Cooke A., Smith D., Booth A. разработали струк- туру SPIDEr для анализа научно-обоснованных данных, которая включает качественные исследо- вания и исследования с использованием смешан- ных методов (28). SPIDEr включает следующие понятия: выборка (вместо популяции) Феномен интереса (вместо вмешательства) дизайн (вместо сравнения) оценка (вместо результатов, чтобы устано- вить «наиболее невыявленные и субъективные конструкции») ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 19 ТАБЛИЦА 2.2. Примеры вопросов в области политики и систем здравоохранения по уровню и типу проведения анализа. уровень проведения анализа: мАкро-уровенЬ создание архитектуры и контроля системы средниЙ уровенЬ Функционирование организаций и проведение мероприятий микро-уровенЬ роль личности в системе Цель вопроса: Нормативная/оценочная как политические партии могут быть эффективно вовлечены в процесс планирования работы системы здравоохранения страны для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения? Защищает ли новый механизм финансирования беднейшие домохозяйства от катастрофических затрат на доступ к медицинской помощи? могут ли механизмы подотчетности на местном уровне повлиять на результаты в отношении здоровья? каким образом может быть обеспечен максимальный доступ к программам скрининга и лечения при инфекционном заболевании? каковы причины низкой эффективности структур управления на местном уровне при руководстве децентрализованными фондами? какие финансовые и нефинансовые стимулы лучше всего будут стимулировать медицинских работников переехать в районы с недостаточным уровнем обеспеченности услугами здравоохранения? обеспечивает ли индивидуальная подготовка лучшую поддержку руководителям систем здравоохранения, чем формальное обучение? способствуют ли условные денежные переводы изменению индивидуального поведения при пользовании медицинскими услугами? исследовательская/ Аналитическая Почему неформальные рынки медицинских услуг продолжают процветать в тех областях, где услуги, предоставляемые государством, являются адекватными? какие нормы лежат в основе эффективного осуществления контроля со стороны сообществ? как схемы оплаты по результатам взаимодействуют с местными структурами подотчетности? Почему организации, участвующие в реализации политики в области здравоохранения, отдают приоритет одним аспектам своей сферы деятельности больше, чем другим? как введение субсидий на помощь при родах в специализированных учреждениях изменило практику родовспоможения в домашних условиях? Почему медицинские специалисты, работающие на переднем крае системы здравоохранения, часто отклоняются от рекомендованных клинических руководств? как привлечение традиционных практикующих медицинских работников в государственные клиники изменило восприятие неспециалистами услуг общественного здравоохранения? источник: Sheikh к. и др., Building the field of health policy and systems research: framing the question, 2011 г. (1). Авторские права 2011 г. в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License. 20 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ТАБЛИЦА 2.3. Формат и наглядные примеры различных типов вопросов, используемых для анализа научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения. тип вопроса Формат примеры Прогноз Население, результаты каковы показатели здоровья (о) населения в условиях конфликта (P)? воздействие PECO как в условиях конфликта (P) лишение доступа населения к медицинской помощи (E) влияет на показатели здоровья (о) по сравнению с доступом к медицинской помощи в обычных условиях (C)? вмешательство PICO улучшает ли доступ к медицинской помощи (о) для групп населения, находящихся в условиях конфликта (P), использование телемедицины (I) по сравнению с доступом к стандартной помощи (C)? качественный анализ SPICE в условиях конфликта (S), как граждане (P) относятся к использованию телемедицины (I) по сравнению со стандартной помощью (C) с точки зрения барьеров и факторов, облегчающих получение медицинской помощи (E)? качественный анализ SPIDEr как среди граждан, находящихся в условиях конфликта (S, P), рассматривается использование телемедицины (I) по сравнению со стандартной помощью (D) с точки зрения барьеров и факторов, облегчающих получение медицинской помощи (E), на основе проведения качественного исследования (r)? Аналитический обзор PCC какие исследования по использованию телемедицины (C) проводились в условиях конфликта (C) в группах населения с ограниченным доступом к стандартным медицинским услугам (P)? тип исследования (качественные, количе- ственные или смешанные методы). Booth А. предложил структуру SPICE для исследо- вания вопросов в области социальных наук (29). SPICE включает следующие концепции: обстановка (Где?) Перспектива (для кого?) вмешательство (какое?) сравнение (по сравнению с чем?) оценка (с каким результатом?) институт джоанны бриггс (Joanna Briggs) пред- ложил структуру PCC для проведения аналити- ческих обзоров (30). PCC включает следующие концепции: Население концепция контекст. составители систематических обзоров могут использовать логические модели и  схемы, чтобы представить взаимосвязи между различными элементами поставленного вопроса. такие модели могут помочь в  определении критериев выбора, разработке стратегии поиска, определении реле- вантных результатов, изображении опосредую- щих и сдерживающих факторов (или препятствий и способствующих факторов), а также сообщении результатов их анализа (31). Логические схемы также полезны для «разбора» и  понимания ком- понентов, присущих сложной политике здравоох- ранения и деятельности систем здравоохранения (см. также Главу 5 настоящего методического ру- ководства для дальнейшего обсуждения обзоров комплексных мер). Oliver S., Dickson K. предложили подробную ана- литическую основу для систематических обзоров, имеющих отношение к  политике, на основе ис- следований взаимодействия с  общественностью (рис.  2.1) (32). их структура подчеркивает важ- ность использования мотивации как организаций, так и  отдельных лиц, поддержки взаимодействия между политикой и  исследованиями, включения усилий в  соответствующие структуры, а  также поддержки организаций и частных лиц с помощью официальных процедур. ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 21 Рисунок 2.1. Аналитическая основа для систематических обзоров, имеющих отношение к политике. Многообразие Мотивации Взаимодействие Структуры Процедуры Результаты Юрисдикции  международные / национальные / местные  организацион- ные  Государство / НПо  Программа: вертикальная / горизонтальная  Здравоохране- ние/законода- тельство/ком- плексные Основные концепции  (не) ясные  (не) четко опре- делены Опыт  Начинающий специалист / ветеран  без ограниче- ний Систематические обзоры  объем охвата данных / много- образие  обзор более ранних аналити- ческих исследо- ваний  многоступенча- тый  совокупный (собирательный, агрегирован- ный) / структур- ный  многокомпо- нентный Приоритеты политики  срочные реше- ния  Постоянные проблемы  Затраты и преи- мущества Цель обзоров  Понимание политических проблем  сравнение вариантов поли- тики  реализация вариантов поли- тики Продвижение по службе  карьера в обла- сти политики  Академическая карьера  без ограниче- ний Предназначение обзоров  Актуальность / влияние поли- тики  «общественные блага»  Накопление знаний Контракты  Проверка стабильности команды  требуемый вклад в разра- ботку политики  требуемые до- казательства. Отношения  взаимопонима- ние  Формирование обзоров и по- вестки дня  интерпретация результатов Обучение и поддержка  осведомлен- ность / навыки  содействие вкладу в поли- тику  Шаблоны сооб- щений  совещательный диалог Взаимодействие с посредниками  международные сети  Проводники знаний  Панели для разработки руководств  рецензенты в политических организациях  команды по коммуникации Управление знаниями  открытый до- ступ  развитие ин- формационных технологий Основной потенциал  Группа по разработке обзоров и кон- сультативная группа  (Не) финанси- руемый  Подготовка обзора (не) за- регистрирована Руководство для пользователей  Представле- ние обзоров в окончательной редакции  использование обзоров Скорость выполнения  составление  доступ Руководство для составителей обзора  вовлечение за- интересованных сторон  теоретическое обоснование  дизайн ис- следования, отвечающий конкретным требованиям  выбор методов проверки Политика основывается на доказательствах, которые являются:  своевремен- ными  содержатель- ными  междисципли- нарными Выпуск обзоров  доступные об- зоры  использование методов "соот- ветствие цели"  с учетом мнений заинтересован- ных сторон Участники  Лица, формиру- ющие политику, обладающие знаниями в области анализа научно-обосно- ванных данных  составители систематиче- ских обзоров, разбирающие- ся в вопросах политики Многообразие Мотивации Взаимодействие Структуры Процедуры Результаты источник: Oliver S, Dickson K, Policy-relevant systematic reviews to strengthen health systems: models and mechanisms to support their production, 2016 (32). воспроизведено с разрешения Policy Press, бристольский университет. Академические теории познания и методы Разработка и реализация политики 22 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИОРИТЕТОВ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • Akl EA, Fadlallah r, Ghandour L, Kdouh O, Langlois E, Lavis JN, et al. The SPArK Tool to prioritise questions for systematic reviews in health policy and systems research: development and initial validation [инструмент SPArK для определения приоритетности вопросов для составления систематических обзоров в  области политики и  систем здравоохранения: разработка и первоначальная проверка]. health res Policy Syst. 2017;15:77. doi: https://doi.org/10.1186/s12961– 017–0242–4 (27). Примечание: в  этой статье описывается инструмент, предназначенный для определения приоритетности вопросов для составления систематических обзоров, особенно в области политики и систем здравоохранения. • ranson mK, Bennett SC. Priority setting and health policy and systems research [установление приоритетов и проведение исследования в области политики и систем здравоохранения]. health res Policy Syst. 2009;7:27. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7–27 (25). • Viergever rF, Olifson S, Ghaffar A, Terry rF. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice [контрольный список для установления приоритетов исследований в области здравоохранения: девять общих тем передовой практики]. health res Policy Syst. 2010;8:36. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–8–36 (26). МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПОСТАНОВКЕ ВОПРОСА СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА При применении подходов, изложенных в  этих документах, составителям систематического обзора необходимо будет учитывать специфические аспекты в  области политики и  систем здравоохранения, обсуждаемые в тексте. • Booth A. Clear and present questions: formulating questions for evidence based practice [четкие и  конкретные вопросы: формулирование вопросов для проведения анализа фактических данных]. Library hi Tech. 2006;24 (3):355–68. doi: https://doi.org/10.1108/07378830610692127 (29). • Cooke A, Smith D, Booth A. Beyond PICO: the SPIDEr tool for qualitative evidence synthesis [Помимо PICO: инструмент SPIDEr для анализа качественных данных]. qual health res. 2012;22 (10):1435–43. Open access: http://journals.sagepub.eom/r/cooke-article (28). • Kneale D, Thomas J, harris K. Developing and optimising the use of logic models in systematic reviews: exploring practice and good practice in the use of programme theory in reviews [разработка и  оптимизация использования логических моделей в  систематических обзорах: изучение передовой практики использования программной теории в  обзорах]. PLoS One. 2015;10 (11): e0142187. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142187 (31). • Sheikh K, Gilson L, Agyepong IA, hanson K, Ssengooba F, Bennett S. Building the field of health policy and systems research: framing the questions [создание области исследования политики и систем здравоохранения: постановка вопросов]. PLoS med. 2011;8 (8): e1001073. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pmed.1001073 (1). ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 23 2.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ таким образом, группе по составлению систе- матических обзоров необходимо рассмотреть возможности привлечения заинтересованных сторон к  процессу проведения анализа науч- но-обоснованных данных, и  она должна также осознавать как потенциальные преимущества, так и  потенциальные проблемы этой работы. Группе по составлению систематических обзоров необходимо будет придерживаться структури- рованных подходов к определению приоритетов в вопросах политики и преобразованию их в ком- плексные и конкретные вопросы. На протяжении всего этого процесса важно применять системное мышление, обеспечивая соответствие сформули- рованного вопроса политической проблеме, учи- тывая сложность систем здравоохранения и при- нимая во внимание влияние механизмов системы здравоохранения и  взаимосвязей с  политикой и  системными вмешательствами или явлениями, представляющими интерес. в следующих нескольких главах этого методиче- ского руководства более подробно обсуждаются некоторые аспекты, связанные с вопросом состав- ления систематических обзоров. Глава  3, касаю- щаяся выбора и применения методов проведения анализа научно-обоснованных данных, посвяще- на тому, как согласовать вопрос для составления систематического обзора с  соответствующей методологией проведения анализа фактических данных. в  Главе  4, касающейся содержания обзоров в области политики и систем здравоох- ранения, и в Главе 5, посвященной анализу ком- плексных мер, обсуждается влияние обобщаю- щего вопроса на подход к контексту и сложности проведения анализа, соответственно. 24 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Sheikh к, Gilson L, Agyepong IA, hanson K, Ssengooba F, Bennett S. Building the field of health policy and systems research: framing the questions. PLoS med. 2011;8 (8): e1001073. doi: https://doi.org/10.1371/ journal. pmed.1001073. 2. Wiysonge CS, Paulsen E, Lewin S, Ciapponi A, herrera CA, Opiyo N, et al. Financial arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011084. doi: 10.1002/14651858.CD011084.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011084.pub2/реферат). 3. Gilson L. qualitative research synthesis for health policy analysis: what does it entail and what does it offer? health Policy Plan. 2014;29 Suppl 3: iii1–5. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czu121. 4. Kastner m, Antony J, Soobiah C, Straus SE, Tricco AC. Conceptual recommendations for selecting the most appropriate knowledge synthesis method to answer research questions related to complex evidence. J Clin Epidemiol. 2016;73:43–9. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.022. 5. Oliver S, Dickson K, Bangpan m. Systematic reviews: making them policy relevant. A briefing for policy makers and systematic reviewers. London: University College London, Institute of Education, Social Science research Unit, EPPI–Centre; 2015 (https://www.who.int/alliance-hpsr/projects/eppibrief15.pdf — по состоянию на 3 февраля 2017 г.). 6. Akl EA, El-Jardali F, Bou Karroum L, El-Eid J, Brax h, Akik C, et al. Effectiveness of mechanisms and models of coordination between organizations, agencies and bodies providing or financing health services in humanitarian crises: a systematic review. PLoS One. 2015;10 (9): e0137159. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0137159. 7. harris J, Croot L, Thompson J, Springett J. how stakeholder participation can contribute to systematic reviews of complex interventions. J Epidemiol Community health. 2016;70 (2):207–14. doi: http://dx.doi. org/10.1136/jech-2015–205701. 8. Changing mindsets: strategy on health policy and systems research. Geneva: World health Organization; 2012 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77942/9789241504409_eng.pdf  — по состоя- нию на 15 февраля 2022 г.). 9. Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader. Geneva: World, health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44803/9789241503136_eng.pdf — по состоянию на 15 февраля 2022 г.). 10. Oliver K, Lorenc T, Innvaer S. New directions in evidence-based policy research: a critical analysis of the literature. health res Policy Syst. 2014;12:34. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–12–34. 11. Goodyear-Smith F, Jackson C, Greenhalgh T. Co-design and implementation research: challenges and solutions for ethics committees. BmC med Ethics. 2015;16:78. doi: https://doi.org/10.1186/ s12910–015–0072–2. 12. Tricco AC, Zarin W, rios P, Nincic V, Khan PA, Ghassemi m, et al. Engaging policy-makers, heath system managers, and policy analysts in the knowledge synthesis process: a scoping review. Implement Sci. 2018:13:31. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–018–0717-x. 13. Langlois EV, Becerril montekio V, Young T, Song K, Alcalde-rabanal J, Tran N. Enhancing evidence informed policymaking in complex health systems: lessons from multi-site collaborative approaches. health res Policy Syst. 2016:14:20. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–016–0089–0 ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 25 14. Ongolo-Zogo P, Lavis JN, Tomson G, Sewankambo NK. Initiatives supporting evidence informed health system policymaking in Cameroon and Uganda: a comparative historical case study. BmC health Serv res. 2014:14:612. doi: https://doi.org/10.1186/s12913–014–0612–3. 15. Greenhalgh T, Jackson C, Shaw S, Janamian T. Achieving research impact through co-creation in community- based health services: literature review and case study. milbank q. 2016;94 (2):392–429. doi: https://doi.org/10.1111/1468-0009.12197. 16. Jackson CL, Greenhalgh T. Co-creation: a new approach to optimising research impact? med J Aust. 2015;203 (7):283–4. doi: 10.5694/mja15.00219. 17. Ghaffar A, Langlois EV, rasanathan K, Peterson S, Adedokun L, Tran NT. Strengthening health systems through embedded research. Bull World health Organ. 2017;95 (2):87. doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PmC5327943 18. Cottrell E, Whitlock E, Kato E, Uhl S, Belinson S, Chang C, et al. Defining the benefits of stakeholder engagement in systematic reviews. rockville (mD): Agency for healthcare research and Cuality (US); 2014 (report No. 14-EhC006-EF, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK196180/ — по состоянию на 8 июня 2018 г.). 19. Keown K, Van Eerd D, Irvin E. Stakeholder engagement opportunities in systematic reviews: knowledge transfer for policy and practice. J Contin Educ health Prof. 2008;28 (2):67–72. doi: https://doi. org/10.1002/chp.159. 20. Land m, macura B, Bernes C, Johansson S. A five-step approach for stakeholder engagement in prioritisation and planning of environmental evidence syntheses. Environ Evid. 2017;6:25. doi: https://doi. org/10.1186/S13750–017–0104–0. 21. Saan mC, Boeije hr, Sattoe JNT, Bal ml, missler m, van Wesel F. recording and accounting for stakeholder involvement in systematic reviews. health Info Libr J. 2015;32 (2):95–106. doi: https://doi.org/10.1111/ hir.12099. 22. Tricco AC, Zarin W, Nincic V, rios P, Khan PA, Ghassemi m, et al. Engaging policymakers and health systems managers in the conduct of rapid reviews. In: Tricco AC, Langlois EV, Straus SE, editors. rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2017:71–82 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/258698/9789241512763-eng.pdf — по состоянию на 15 февраля 2022 г.). 23. Lavis JN, Davies hT, Gruen rL, Walshe K, Farquhar rL. Working within and beyond the Cochrane Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers. healthc Policy. 2006;1 (2):21–33. 24. Lotfi T, Bou-Karroum L, Darzi A, hajjar r, El rahyel A, El Eid J, et al. Coordinating the provision of health services in humanitarian crises: a systematic review of suggested models. PLoS Currents Disasters. 2016 Aug 3. Edition 1. doi: 10.1371/currents.dis.95e78d5a93bbf99fca68be64826575fa (http://currents.plos.org/ disasters/article/coordinating-the-provision-of-health-services-in-humanitarian-crises-a-systematic- review-of-suggested-models/). 25. ranson mK, Bennett SC. Priority setting and health policy and systems research. health res Policy Syst. 2009;7:27. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7–27. 26. Viergever rF, Olifson S, Ghaffar A, Terry rF. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice. health res Policy Syst. 2010;8:36. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–8–36. 26 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 27. Akl EA, Fadlallah r, Ghandour L, Kdouh O, Langlois E, Lavis JN, et al. The SPArK Tool to prioritise questions for systematic reviews in health policy and systems research: development and initial validation. health res Policy Syst. 2017;15:77. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–017–0242–4. 28. Cooke A, Smith D, Booth A. Beyond PICO: the SPIDEr tool for qualitative evidence synthesis. qual health res. 2012;22 (10):1435–43. открытый доступ: http://journals.sagepub.eom/r/cooke-article. 29. Booth A. Clear and present questions: formulating questions for evidence based practice. Library hi Tech. 2006;24 (3):355–68. doi: https://doi.org/10.1108/07378830610692127. 30. Section 11.2.2: Developing the title and question. In: Aromataris E, munn Z, editors. Joanna Briggs Institute reviewer’s manual. Adelaide: University of Adelaide, Joanna Briggs Institute; 2017 (https:// wiki.joannabriggs.org/display/mANUAL/11.2.2+Developing+the+title+and+question — по состоянию на 27 июля 2018 г.). 31. Kneale D, Thomas J, harris K. Developing and optimising the use of logic models in systematic reviews: exploring practice and good practice in the use of programme theory in reviews. PLoS One. 2015;10 (11): e0142187. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142187. 32. Oliver S, Dickson K. Policy-relevant systematic reviews to strengthen health systems: models and mechanisms to support their production. Evid Policy. 2016;12 (2):235–59. doi: https://doi.org/10.1332/174 42 6415x14399963605641. ГЛАвА 2: ПривЛечеНие ЗАиНтересовАННЫх стороН и оПредеЛеНие воПросов По АНАЛиЗу рАЗрАботки ПоЛитики дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 27 3применение методов состАвления обзоров ФАктических дАнных для изучения исследовАниЙ в облАсти политики и систем здрАвоохрАнения Karen DanIeLs I ÉtIenne V. LangLoIs 28 ■ /// основные полоЖения  многочисленные методы анализа научно-обоснованных данных — как количествен- ные, так и качественные — доступны для решения различных задач в исследованиях в области политики и систем здравоохранения (иПсЗ). Эти методы позволяют соби- рать информацию; интерпретировать процессы, представления, убеждения и ценно- сти; развивать теории; выявлять пробелы в литературе; изучать методологические аспекты; а также разрабатывать основные положения, руководства, модели или программы.  Подходы к проведению анализа научно-обоснованных данных в иПсЗ следуют ос- новным методам составления систематического обзора, но также основываются на главных теоретических предположениях в этой области исследований.  имеются ресурсы, которые предоставляют четкие и доступные рекомендации о том, как проводить анализ фактических данных и составлять систематический обзор по широкому кругу вопросов, но пока нет конкретных рекомендаций о том, как приме- нять это руководство для проведения анализа фактических данных в области систем здравоохранения.  решение вопроса исследования с помощью анализа, основанного на количествен- ных, качественных и смешанных методах, может способствовать принятию решений в области политики здравоохранения, выходя за рамки вопроса о том, работает ли конкретная мера, а также путем объяснения того, как она работает в различных усло- виях, на кого она рассчитана, включая отношения и ассоциации в местном сообще- стве, которые способствуют или препятствуют успеху. ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 29 3.1 СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И АНАЛИЗ НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ Научные данные формируются в ходе первичных исследований, в  которых обычно используются количественные или качественные методы, либо, в некоторых случаях, комбинация этих двух мето- дов. количественное исследование определяется как «систематическое эмпирическое исследо- вание количественных свойств явлений и  их взаимосвязей», которое часто включает в  себя измерение каких-либо данных (1). Напротив, ка- чественное исследование описывается как «углу- бленное исследование для понимания значения явлений и  их взаимосвязи» (1). Процесс объеди- нения фактических данных, полученных в резуль- тате первичных исследований  — качественных, количественных или их комбинации — называется как систематическим обзором, так и  анализом научно-обоснованных данных. в  настоящее время нет единообразия в  использовании этих терминов; некоторые исследователи используют их как взаимозаменяемые, другие используют их для обозначения разных подходов к  объедине- нию данных исследований, а  третьи используют их для определения различных этапов процесса объединения доказательств. Эта глава опирает- ся на литературу, в  которой используются оба этих термина, а  также другие, такие как анализ исследований и  синтез знаний. однако в  этой главе не обсуждается использование и значение различных терминов. вместо этого, она исполь- зует их последовательно, ссылаясь на процесс ответа на вопрос исследования с помощью систе- матических, конкретных и  подотчетных методов для анализа данных первичных исследований, в процессе обобщения этих данных для создания “нового” из отдельных первичных исследований, представленных ранее (1). обзоры или анализ, объединяющие результаты количественных исследований, часто носят агрегированный характер, «где в процессе прове- дения анализа преимущественно объединяются (суммируются) фактические данные для ответа на вопрос обзора» (1). обзоры или обобщения, которые объединяют результаты качественных исследований, как правило, носят конфигуратив- ный характер, «где проводится анализ данных из включенных исследований для ответа на вопрос обзора» (1). однако процесс анализа данных исследований не ограничивается сочетанием количественных и качественных методов. вместо этого доступен широкий спектр методов для решения одной или нескольких из следующих целей (2–5): обобщение информации объяснение или интерпретация процессов, восприятия, убеждения и ценностей развитие теории выявление пробелов в  литературе или по- требностей в будущих исследованиях исследование методологических аспектов разработка или описание основных структур, руководящих принципов, моделей, действий, шкалы или программы. выбор метода проведения анализа зависит от цели или задач проекта по изучению исследова- ний по конкретной теме, а  также от того, какую из этих задач команда надеется выполнить (5). Постановка цели определяется как вопросом исследования, так и  знанием того, как люди, которые обращаются к  этой информации, наме- рены ее использовать (см. Главу  2 настоящего методического руководства, где обсуждается привлечение заинтересованных сторон в процесс формулирования вопроса). 3.2 РЕСУРСЫ, ОБУЧАЮЩИЕ ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ АНАЛИЗА НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ данное методическое руководство предназначе- но, в  первую очередь, для ознакомления с  про- блемами и литературой, относящимися к анализу у исследователей, стремящиеся предоставить систематизированные научные данные для решения реальных проблем, должно быть желание и умение использовать методологическую гибкость. 30 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ научных исследований по вопросам политики и систем здравоохранения (иПсЗ); оно не пред- назначено для обучения методам проведения анализа. однако признано, что многие пользо- ватели могут быть новичками в  этом вопросе, которым требуется введение в основные методы. в  нескольких литературных источниках (1, 6–9), есть четкие и доступные рекомендации о том, как проводить анализ научно-обоснованных данных и  составлять систематические обзоры по ряду подходов, представленных в этой главе. дополни- тельная информация о ресурсах для проведения анализа, отчетности и  оценки обзоров доступна в  Приложении A к  настоящему методическому руководству. два учебника, «An Introduction to Systematic reviews» [введение в  систематические обзоры] под редакцией Gough D., Oliver S., Thomas J. (1) и «Synthesizing qualitative and quantitative health Evidence» [Анализ качественных и  количествен- ных данных о  здоровье], составленный Pope C., mays N., Popay J. (6), предлагают базовое вве- дение в  систематические обзоры без выделения какого-либо конкретного подхода. они полезны для исследователей, которые хотят получить представление о  шагах, которые необходимо соблюдать при составлении систематических обзоров, а также для тех, кто интересуется разли- чиями между количественными и  качественными обзорами. кокрейновское руководство по систематическим обзорам (7) и руководство рецензента института джоанны бриггс (8), которые находятся в  сво- бодном доступе в интернете, специально написа- ны для тех, кто хочет составлять систематические обзоры для кокрейновского фонда сотрудниче- ства или института джоанны бриггс, соответ- ственно. каждый из этих ресурсов включает вклад экспертов в  рамках их сотрудничества и предлагает четкие и простые объяснения того, как работать над обзорами. Поэтому они полезны для всех, кто хочет узнать больше об основных и расширенных методах составления обзора, не- зависимо от того, собираются ли они зарегистрировать обзор в одном из этих двух на- правлений сотрудничества. веб-сайт кокрейновской группы по качественным методам и  методам внедрения полезен для тех, кто хочет узнать больше об анализе качественных научно-обоснованных данных (9). хотя в текущем издании кокрейновского руководства (7) есть глава, посвященная анализу качественных дан- ных, этот ресурс по-прежнему в основном сосре- доточен на обзорах по количественным данным. таким образом, этот веб-сайт полезен для тех, кто ищет советы и  объяснения, выходящие за рамки того, что предлагается в  кокрейновском руководстве. для получения дополнительной информации о  подходах к  составлению систематических обзоров качественных исследований см. Главу 4 настоящего методического руководства, в  част- ности вставку 4.3, в которой описаны три подхо- да, рекомендуемые для таких обзоров. 3.3 МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ПО ПОЛИТИКЕ И СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Анализ научно-обоснованных данных по вопро- сам политики и  системам здравоохранения со- ставляет часть более широких исследований в этой области. в дополнение к представленным основным методам проведения такого анализа подходы к составлению систематических обзоров в  области политики и  систем здравоохранения включают основные теоретические допущения по этому направлению, как представлено в  Главе  1 gough D, oliver s, thomas J, editors. an introduction to systematic reviews. Los angeles (Ca): sage Publications; 2012 (second edition published in 2017) (1). Pope C, Mays n, Popay J. synthesizing qualitative and quantitative health evidence: a guide to methods. London: open University Press; 2007 (6). Higgins JPt, green s, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. the Cochrane Collaboration; 2011 (http:// handbook-5-1.cochrane.org/) (7). aromataris e, Munn Z, editors. Joanna Briggs institute reviewer’s manual. adelaide: University of adelaide, the Joanna Briggs institute; 2017 (https://reviewersmanual. joannabriggs.org/) (8). Cochrane Qualitative & implementation Methods group [homepage]. London: Cochrane (http://methods.cochrane. org/qi/welcome) (9). ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 31 настоящего методического руководства. Gilson L. (10) суммировал эти предположения, за- явив, что исследования в области политики и си- стем здравоохранения: исследования в области политики и систем здра- воохранения рассматривают систему здравоохра- нения как единое целое (11), а не сосредотачива- ются исключительно на конкретном заболевании или отдельных действиях служб здравоохранения (10). как описано в  Главе  1 настоящего методи- ческого руководства, касающейся роли анализа научно-обоснованных данных, системы здравоох- ранения укрепляются за счет взаимосвязанности всех составляющих элементов (стратегическое руководство, финансирование, информационные услуги, человеческие ресурсы, предоставление медицинской помощи, медицинские техноло- гии)  (12, 13). системы здравоохранения являются сложными структурами, и  их эффективность зависит от контекста и взаимосвязей между раз- личными участниками системы (лицами, внедря- ющими конкретные решения, руководителями, лицами, определяющими политику, работниками здравоохранения, сообществами и  т. д.). осозна- вая эту сложность, в исследованиях в области по- литики и  систем здравоохранения обозначается, что изменения в системе здравоохранения нельзя объяснить с помощью односторонних или линей- ных подходов к пониманию причинно-следствен- ных связей (10). Поэтому исследователи в  этой области признают, как и  многие другие научные специалисты в  области социальных наук, что не существует однозначной объективной истины или реальности (14). скорее, может быть много объяснений тому, почему в  системе здравоохранения происходят определенные события (например, плохо орга- низованная вакцинация). Необходимы методы исследования, учитывающие множество точек зрения и  позволяющие ответить на конкретные вопросы, стоящие перед работниками различных систем здравоохранения (15). таким образом, ис- следователи, стремящиеся ответить на вопросы политики и  систем здравоохранения с  помощью научно-обоснованных данных, должны быть гото- вы использовать ряд методов проведения такого анализа. как и  в  случае первичных исследований, анализ научно-обоснованных данных по вопросам политики и  систем здравоохранения не ограни- чивается парадигмой. скорее, выбранный подход определяется поставленным вопросом (10). Поэтому в  данном методическом руководстве читателям не представлен единый подход к про- ведению анализа; вместо этого предлагается разнообразная литература, объясняющая диа- пазон таких подходов. При выборе конкретного подхода к проведению анализа группа по состав- лению систематического обзора всегда должна четко определить вопрос, указать на тех, кто ищет ответы на этот вопрос, и понимать, как ответы на поставленный вопрос будут использоваться для выработки политики и ее реализации. выбранный подход к проведению анализа должен быть в со- стоянии дать ответ, который будет удовлетворять всем этим требованиям. Например, нет смысла проводить обзор исследований, в которых изуча- ется только измеримая стоимость услуги, если со- общество, запрашивающее обзор, действительно хочет знать, воспринимали ли люди, которые ранее получали эту услугу, как дорогую или нет. чтобы полностью ответить на этот вопрос, науч- ной команде, возможно, придется рассмотреть исследования экономической эффективности в сочетании с исследованиями восприятия людей после оказания подобных услуг. 3.3.1 Выход за рамки обзоров по эффективности Наиболее распространенным типом системати- ческого обзора является обзор по эффектив- ности (1), то есть обзор, который анализирует данные первичных исследований, оценивающих  это мультидисциплинарная область исследования, от- личающаяся тем, что проблемы и вопросы, касающиеся ее, решаются в ходе исследований, а не в конкретной дисциплинарной базе или наборе методов;  включают исследования, которые сосредоточены на услугах здравоохранения, а также на укреплении здо- ровья в целом;  включают озабоченность глобальными и между- народными проблемами, а также национальными и субнациональными проблемами, поскольку глобальные органы и агентства имеют важное влияние на системы здравоохранения в странах с низким и средним уров- нем дохода;  включают в себя исследование политики, что озна- чает, что они связаны с анализом того, как политика разрабатывается и реализуется, а также с влиянием, которое субъекты политики оказывают на ее результа- ты. Это касается политики в области укрепления систем здравоохранения;  продвигают работу, которая способна повлиять на разработку политических решений, что стимули- рует проведение научных исследованиях в области политики. 32 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ эффективность действий, таких как кокрейнов- ские обзоры рандомизированных контролируе- мых исследований (7). количественные обзоры по эффективности полезны для определения относительной эффективности конкретного вме- шательства по сравнению с одним или нескольки- ми другими вмешательствами, или по сравнению с  обычной медицинской помощью. Лица, прини- мающие решения, могут запрашивать доказатель- ства таких сравнений, особенно на этапе плани- рования политики, когда им обычно требуются научные данные по эффективности различных вариантов политики и  мерам в  области системы здравоохранения (см. таблицу 1.1 в Главе 1 насто- ящего методического руководства). однако, хотя обзоры по эффективности необходимы, их может быть недостаточно для предоставления всей ин- формации, которая нужна лицам, принимающим решения, и  другим заинтересованным сторонам, особенно при переходе от оценки предполагае- мых вариантов к  осуществлению согласованной меры. Поэтому исследователи в области полити- ки и систем здравоохранения, стремящиеся уча- ствовать в поиске решений целого ряда реальных проблем, с  которыми сталкиваются субъекты в  рамках систем здравоохранения, должны рас- смотреть более широкий спектр подходов, чтобы учесть контекст (16) и  сложность конкретных действий (17) (см. Главу  4 и  Главу  5, соответ- ственно, для обсуждения контекста и сложности). другие подходы к анализу научно-обоснованных данных включают (но  не ограничиваются ими) следующее: Мета-этнографический обзор — это «метод составления обзора этнографических (и других качественных) исследований с использованием методов, аналогичных анализу первичных исследовательских данных, выборки, понятий, метафор и тем, вытекающих из различных исследований, с последующей интерпретацией и их анализом в "позиционный аргумент» (1). Прикладной обзор или анализ — это «метод проведения анализа фактических данных, который стремится раскрыть теоретические компоненты, чтобы обеспечить объяснение и определение того, что работает, для кого, в каких обстоятельствах, в каких отношениях и как» (1). для получения дополнительной информации см. комментарии к методам прове- дения прикладных обзоров в других разделах этого методического руководства. Описательный обзор или анализ — это «термин, используемый тремя различными способами для описания (i) традиционной не- систематизированной литературы; (ii) обзоров, в которых анализируются текст, а не данные; (iii) особый подход к повествовательному объяснению в анализе исследований" (1). в методических документах, рекомендованных и  обобщенных далее в  этой главе, эти и  многие другие подходы представлены более подробно. 3.3.2 Ресурсы, представляющие ряд подходов к проведению анализа научно-обоснованных данных На сегодняшний день нет обзора, посвященного методам проведения анализа научно-обосно- ванных данных, специально подходящих для вопросов политики и  систем здравоохранения; в  частности, нет доступного руководства о  том, как провести анализ научно-обоснованных дан- ных в области систем здравоохранения. в отсут- ствие такого обзора в  этом разделе обобщены документы, предлагающие общее представление о некоторых методах. в своем обзоре о  методах проведения анализа научно-обоснованных данных за 2005 г. Dixon- Woods m. и его коллеги используют подход к изу- чению основных принципов, важных для полити- ки и систем здравоохранения (3). По их мнению, данные, полученные в  результате составления систематических обзоров для заинтересованных сторон, влияющих на политику здравоохране- ния, должны быть политически обоснованными и актуальными (ключевой принцип исследований в  области политики и  систем здравоохранения). они утверждают, что: Лица, принимающие решения на всех уровнях политики и практики, сталкиваются со сложными вопросами, связанными с такими проблемами, как характер и масштаб политических и прак- тических проблем; причины их возникновения; возможные вмешательства, их формы и послед- ствия; опыт людей, выполняющих определенные функции или являющихся объектом определен- ных вмешательств; а также важные процессы ре- ализации и внедрения конкретных мер. Возмож- но, это прописная истина, что сложные вопросы требуют сложных форм анализа фактических данных (3). ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 33 в этой статье Dixon-Woods m. и его коллеги пред- ставляют анализ и критический подход к несколь- ким типам обзоров, которые, по их мнению, могут способствовать принятию решений в  области политики. они объясняют разницу между инте- гративными и  интерпретированными обзорами и  описывают ограничения для традиционных обзоров по информированию лиц, принимающих решения в  области политики, и  практических работников. Авторы также составляют свой обзор, охватывающий как сильные, так и слабые стороны каждого подхода. их таблица позволяет легко сравнивать представленные подходы. Этот документ полезен тем, что дает представление о  новых подходах к  проведению анализа, но не дает никакой информации о  традиционных обзорах по эффективности, которые, несмотря на определенную критику, остаются важными. обзоры по эффективности описаны в  ресурсах учебников, предложенных в разделе 3.2 выше. Dixon-Woods M, agarwal s, Jones D, Young B, sutton a. synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods. J Health serv res Policy. 2005;10(1):45–53. open access: http://journals.sagepub. com/r/dixon-woods-article (3). Помимо Dixon-Woods m. и его коллег (3), полез- ные обзоры о  подходах по проведению анализа фактических данных представили Gough D., Thomas J., Oliver S. (2), Kastner m. и его коллеги (5, 18) и Tricco A. C. и его коллеги (4). в своей статье 2012 г. Gough D., Thomas J., Oliver S. предлагают менее описательный, более концеп- туальный обзор методов проведения научно-о- боснованного анализа, уделяя особое внимание разнице между собирательными и конфигуратив- ными обзорами, и объясняя цель или назначение, лежащие в  основе различных методов научного анализа (2). Понимание различий между этими разнообразными целями важно при рассмотре- нии вопроса о  том, предоставит ли выбранный метод ту информацию, которая необходима ли- цам, заказывающим анализ научно-обоснованных данных. gough D, thomas J, oliver s. Clarifying differences between review designs and methods. syst rev. 2012;1:28. doi: https://doi.org/10.1186/2046-4053-1-28 (2). Kastner m. и его коллеги опубликовали протокол аналитического обзора по методам изучения фак- тических данных (18). Протокол включает исчер- пывающую таблицу, в которой перечислены воз- можные подходы к анализу научно-обоснованных данных (для которого авторы используют термин «анализ знаний»). для каждого подхода к такому анализу авторы перечисляют соответствующий тип проанализированных доказательств и предо- ставляют их краткое описание. Kastner M, tricco aC, soobiah C, Lillie e, Perrier L, Horsley t, et al. What is the most appropriate knowledge synthesis method to conduct a review? Protocol for a scoping review. BMC Med res Methodol. 2012;12:114. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2288-12-114 (18). используя этот протокол (18), Tricco A. C. и  его коллеги провели обзор новых методов анализа научно-обоснованных данных (4). Авторы сопо- ставляют новейшую литературу, описывающую эти методы, и предлагают краткое описание каж- дого метода в основном тексте. статья включает в себя таблицу с подробным описанием типа фак- тических данных, проанализированных с  помо- щью каждого метода, дисциплины, в которой этот метод был наиболее широко использован, и цели метода, как объяснили авторы статей, включен- ных в предварительный обзор. в дополнение к их кратким описаниям в основном тексте, Tricco A. C. и его коллеги также включают подробные описа- ния различных методов в  качестве приложений к  статье (4). хотя эти авторы не имели в  виду конкретно анализ фактических данных в области политики и систем здравоохранения, их описания облегчают задачу поиска наиболее подходящего метода. используя эти описания, эксперты в об- ласти иПсЗ могут оценить свой вопрос для про- ведения научного анализа по каждому из описан- ных методов, чтобы найти наиболее подходящий. Затем группа проверки может перейти к ссылкам, представленных Tricco A. C. и  коллегами, для по- лучения дополнительных сведений. tricco aC, soobiah C, antony J, Cogo e, MacDonald H, Lillie e, et al. a scoping review identifies multiple emerging knowledge synthesis methods, but few studies operatio- nalize the method. J Clin epidemiol. 2016;73:19–28. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.08.030 (4). 34 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ в работе, основанной на том же протоколе (18), Kastner m. и его коллеги предложили «концепту- альный алгоритм для оптимизации выбора метода анализа знаний для ответа на вопрос исследова- ния» (5). Алгоритм сопоставляет цель постановки вопроса с  тем, что авторы считают подходящим подходом к составлению обзора для достижения этой цели. далее алгоритм предлагает результа- ты, которых можно ожидать, следуя выбранному подходу, и  ситуации, в  которых эти результаты могут быть применены для политических реше- ний и  на практике в  области здравоохранения. Авторы не затрагивают вопросы эффективности, потому что методы решения этих вопросов хоро- шо известны. в  веб-приложениях к  этой статье авторы показывают проработанные примеры ис- следовательских вопросов в  отношении метода проведения анализа знаний, наиболее подходя- щего для этого вопроса. Kastner M, antony J, soobiah C, straus se, tricco aC. Conceptual recommendations for selecting the most appropriate knowledge synthesis method to answer research questions related to complex evidence. J Clin epidemiol. 2016;73:43–9. doi: https://doi.org/10.1016/j. jclinepi.2015.11.022 (5). 3.3.3 Ресурсы, подобранные специально для исследований в области политики и систем здравоохранения читателям этого методического руководства также могут быть интересны две статьи, напи- санные специально для составителей обзоров по политике и  системам здравоохранения (19, 20). обе эти статьи представляют собой вводные кон- цептуальные обзоры, призванные стимулировать интерес и  обсуждение представленных данных. они также описывают применимость методов для исследований в  области политики и  систем здравоохранения. читателям рекомендуется изучить эти статьи вместе с  другими ресурсами по методам, подробно описанными в  этой главе, а  также с  комментариями по методам квази-экс- периментальных исследований в  других частях этого руководства. 3.3.4 Смешанные методы проведения анализа научно-обоснованных данных для различных точек зрения на вопросы в области политики и систем здравоохранения mays N., Pope C., Popay J. утверждают, что «Лица, принимающие решения, должны обращать вни- мание на сложные вопросы о характере и значи- мости проблемы, которую необходимо решить; о  характере предлагаемых вмешательств; их различном воздействии; рентабельности; прием- лемости и  так далее» (21). сложность, присущая этому описанию, предполагает, что для решения этих вопросов может потребоваться несколько методов анализа научно-обоснованных данных, учитывающих различные точки зрения. Это по- нимание поддерживают также Noyes J. с соавто- рами (22) и harden A. с соавторами (23), которые аргументируют ценность сочетания качественных и смешанных методов анализа с  количественны- ми обзорами по эффективности. в совокупности аргументы этих авторов предполагают, что рас- смотрение вопроса исследования с помощью ко- личественного, качественного и смешанного ана- лиза может способствовать принятию решений в отношении политики здравоохранения, выходя за рамки вопроса о том, работает ли конкретное вмешательство, а  также объясняя, как оно ра- ботает в  разных контекстах, для кого работает, какие отношения и ассоциации в среде, которые способствуют или препятствуют успеху (22,23). однако, как отмечают Pearson А. и  его коллеги, политикам может быть трудно понять, что следует делать, когда они сталкиваются с  несколькими обзорами по одной и той же теме (24). тем не ме- нее, как предполагают mays N., Pope C., Popay J., лица, определяющие политику, и  руководители учреждений здравоохранения уже используют широкий спектр научных источников, хотя на них «оказывается давление с  целью принятия более системного подхода к  использованию сложной доказательной базы» (21). во многих случаях у  лиц, принимающих решения, может не быть gilson L. Qualitative research synthesis for health policy analysis: what does it entail and what does it offer? Health Policy Plan. 2014;29 suppl 3:iii1–5. doi: https://doi. org/10.1093/heapol/czu121 (19). rockers PC, røttingen Ja, shemilt i, tugwell P, Bärnighausen t. inclusion of quasi-experimental studies in systematic reviews of health systems research. Health Policy. 2015;119(4):511–21. doi: https://doi.org/10.1016/j. healthpol.2014.10.006 (20). ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 35 времени или возможностей для принятия такого подхода. составители обзоров в  области политики и  си- стем здравоохранения могут упростить задачу лицам, принимающим решения, с  которыми они работают. в частности, они могут решить, как луч- ше всего отвечать на рассматриваемый вопрос путем объединения данных из ряда источников в один обзор. они также могут рассмотреть воз- можность составления нескольких параллельных обзоров, сосредоточив внимание на одной и той же теме, но используя разные методы, чтобы предложить несколько точек зрения на одну и ту же проблему. Например, лицо, принимающее решение, могло быть предупреждено о ситуации, в  которой конкретное вмешательство неэффек- тивно; в ответ оно может попросить представить доказательства, показывающие эффективность этого вмешательства в других условиях, а также отчеты о возникновении препятствий на пути его внедрения. исследователи, желающие ответить на такой вопрос с  использованием научно-обо- снованных данных, должны будут использовать смешанный подход. как описано выше, некоторые обзоры фактических данных в области политики и  систем здравоохранения могут использовать один или несколько методов для проведения анализа, тогда как в других случаях может потре- боваться смешанный подход. когда составляется несколько обзоров, можно следовать одному из следующих трех процессов (24): Сегрегированный (отдельный): поиск, оценка и анализ количественных и качественных иссле- дований происходят параллельно, а окончатель- ный анализ сводит результаты воедино. Интегрированный: все процессы обзора происходят одновременно, при этом данные из различных типов исследований преобразуются в сопоставимый формат для анализа смешанными методами. Связанный с определенными условиями: качественные, количественные и смешанные первичные исследования проверяются и ана- лизируются отдельно, после чего результаты, проанализированные отдельно, объединяются с использованием общей основы или рубрик. другой способ анализа этих процессов  — рас- сматривать их как последовательные или конвер- гентные (23): Последовательный: качественные, количе- ственные и смешанные первичные исследования проверяются и анализируются отдельно, после чего отдельно проанализированные результаты объединяются с использованием общей основы или рубрик. Конвергентный: качественные, количествен- ные и смешанные первичные исследования рассматриваются одновременно, а результаты интегрируются с самого начала с использовани- ем общей основы или рубрик. Независимо от того, какой подход используют составители обзоров, результаты, полученные с использованием традиционного анализа первич- ных исследований (количественного, качествен- ного и т. д.), должны быть интегрированы (26) для достижения более высокого уровня понимания, чем можно было бы достичь, рассматривая только один традиционный подход. результат этих обзоров может представлять собой анализ, в  котором «количественные и  качественные результаты могут либо поддерживать друг друга (подтверждение), либо противоречить друг другу (опровержение); или они могут просто дополнять друг друга (взаимосвязь)» (24). методические документы в отличие от наличия многочисленных руко- водств по проведению обзоров исследований одного типа (качественных или количественных), руководств по проведению обзоров с  использо- ванием смешанных методов относительно мало (25). четыре статьи имеют особое отношение для составителей систематических обзоров по вопро- сам в области политики систем здравоохранения (21, 23–25). в этих документах представлен обзор подходов с использованием смешанных методов, представлена литература по методам интеграции данных и  даны рекомендации по объединению процессов проведения анализа и его результатов. mays N., Pope C., Popay J. (21) исходят из того, что управление здравоохранением и  разработка политики в  области здравоохранения являются «запутанными» и  «сложными» процессами, и, та- ким образом, традиционные методы составления обзора могут ограничивать способность экспер- тов отвечать на вопросы политики и управления. 36 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ вместо этого они предполагают, что для руко- водителей учреждений здравоохранения и  лиц, определяющие политику, было бы лучше всего получить анализ информации из нескольких источников: не только качественные и  количе- ственные данные исследований, но и  информа- цию из источников, не связанных с  исследова- ниями (для обсуждения поддержки такого рода принятия решений, который включает ссылку на процесс OptimizemNh (26) и  структуру DECIDE (27), см. Главу 7 настоящего методического руко- водства, касающуюся представления и интерпре- тации результатов анализа научно-обоснованных данных, а  также Главу 9, посвященную стимули- рованию использования анализа научно-обосно- ванных данных в политике и на практике, вместе с  историей воздействия, связанной с  разработ- кой руководств по системам здравоохранения). в поддержку этой рекомендации mays N., Pope C., Popay J. (21) предлагают практическое руковод- ство по проведению анализа данных из смешан- ных источников для целей управления здравоох- ранением и разработки политики. их руководство включает краткие обсуждения видов различных подходов, необходимых для проведения такого анализа, и  комментарии о  возможности ана- лиза разрозненных фактических данных. они проводят своих читателей через этапы анализа качественных и  количественных данных, а  затем представляют различные подходы к составлению систематического обзора для того, чтобы сделать его результаты доступными для руководителей здравоохранения и лиц, определяющих политику. таким образом, эта статья хорошо согласуется с намерением обеспечить использование резуль- татов научных исследований лицами, принимаю- щими решения в  системе здравоохранения. она также является практической отправной точкой для понимания систематических обзоров с  ис- пользованием смешанных методов и  принятия решения о том, когда рассматривать возможность составления такого обзора. Mays n, Pope C, Popay J. systematically reviewing quali- tative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field. J Health serv res Policy. 2005;10 suppl 1:6–20. open access: http://journals. sagepub.com/r/mays-article (21). Целевой аудиторией Pearson А. и его коллег (24) являются составители систематических обзоров, которые отвечают на вопросы лиц, принимающих клинические решения, а не лиц, принимающих ре- шения в области политики и систем здравоохра- нения. тем не менее, их подход к оценке обзоров с использованием смешанных методов предлага- ет полезные уроки для любой команды, состав- ляющей такие обзоры. Авторы очень подробно объясняют, что такое обзор с  использованием смешанных методов, а также различные форматы, в которых такие обзоры могут проводиться. они также предлагают подробное объяснение того, как результаты обзоров смешанных методов могут быть проанализированы и  интегрированы. они объясняют процессы преобразования ко- личественных данных в  качественные, а  также преобразования качественных данных в  число- вые значения для интеграции с количественными данными. хотя объединение данных о  сложных вопросах политики и  систем здравоохранения из широкого круга источников может оказаться более сложным и  неоднородным, чем это до- пускается формулами, предложенными в  этой статье, для экспертов важно ознакомиться с этой аналитической основой для составления обзоров с использованием смешанных методов. Pearson a, White H, Bath-Hextall F, salmond s, apostolo J, Kirkpatrick P. a mixed-methods approach to systematic reviews. int J evid Based Healthc. 2015;13(3):121–31. doi: 10.1097/XeB.0000000000000052 (https://journals.lww. com/ijebh/Fulltext/2015/09000/a_mixed_methods_ap- proach_to_systematic_reviews.3.aspx) (24). Tricco А. с. и его коллеги (25) провели обзор ме- тодов проведения анализа знаний для интеграции качественных и  количественных данных. таким образом, их статья сама по себе не содержит каких-либо рекомендаций по различным методам интеграции, а вместо этого предлагает обзор уже опубликованных статей о методах. однако польза этой статьи для составителей систематических обзоров заключена в  приложениях. именно здесь авторы представляют подробное описание и критику различных подходов к анализу знаний, которые они определили. Tricco А. с. и его колле- ги (25) предлагают как определения различных подходов, так и  сравнения между ними. как начинающие, так и опытные составители обзоров могут выбрать наилучший подход для постановки вопроса к обзору, сравнив его с подходами, изло- женными в этих приложениях. Подробные ссылки в приложениях позволяют рецензентам получить доступ к исходным текстам и независимо изучить каждый из обобщенных подходов. времени или возможностей для принятия такого подхода. составители обзоров в  области политики и  си- стем здравоохранения могут упростить задачу лицам, принимающим решения, с  которыми они работают. в частности, они могут решить, как луч- ше всего отвечать на рассматриваемый вопрос путем объединения данных из ряда источников в один обзор. они также могут рассмотреть воз- можность составления нескольких параллельных обзоров, сосредоточив внимание на одной и той же теме, но используя разные методы, чтобы предложить несколько точек зрения на одну и ту же проблему. Например, лицо, принимающее решение, могло быть предупреждено о ситуации, в  которой конкретное вмешательство неэффек- тивно; в ответ оно может попросить представить доказательства, показывающие эффективность этого вмешательства в других условиях, а также отчеты о возникновении препятствий на пути его внедрения. исследователи, желающие ответить на такой вопрос с  использованием научно-обо- снованных данных, должны будут использовать смешанный подход. как описано выше, некоторые обзоры фактических данных в области политики и  систем здравоохранения могут использовать один или несколько методов для проведения анализа, тогда как в других случаях может потре- боваться смешанный подход. когда составляется несколько обзоров, можно следовать одному из следующих трех процессов (24): Сегрегированный (отдельный): поиск, оценка и анализ количественных и качественных иссле- дований происходят параллельно, а окончатель- ный анализ сводит результаты воедино. Интегрированный: все процессы обзора происходят одновременно, при этом данные из различных типов исследований преобразуются в сопоставимый формат для анализа смешанными методами. Связанный с определенными условиями: качественные, количественные и смешанные первичные исследования проверяются и ана- лизируются отдельно, после чего результаты, проанализированные отдельно, объединяются с использованием общей основы или рубрик. ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 37 tricco aC, antony J, soobiah C, Kastner M, MacDonald H, Cogo e, et al. Knowledge synthesis methods for integra- ting qualitative and quantitative data: a scoping review reveals poor operationalization of the methodological steps. J Clin epidemiol. 2016;73:29–35. doi: https://doi. org/10.1016/j.jclinepi.2015.12.011 (25). статья harden А. и  его коллег (23)  — самая по- следняя из этого квартета. она является частью более обширной текущей работы, направленной на то, чтобы систематические обзоры могли более полно учитывать содержательные и слож- ные вопросы (22). хотя эта статья специально предназначена для исследователей, работающих в  рамках кокрейновского сотрудничества, она применима для всех, кто хочет понять подходы к  интеграции доказательств в  систематические обзоры. Авторы начинают с  обоснования того, почему и  когда необходима интеграция, а  также объясняют различные подходы к ее проведению. Затем они предлагают подробное описание методов и  инструментов, используемых для ин- теграции данных качественной оценки и  оценки процесса в  рамках обзоров по эффективности вмешательства. Это описание основано на практических примерах, которые объясняют, как авторы предыдущих обзоров интегрировали их процессы и  результаты. Эти примеры включают описания последовательных обзоров с  исполь- зованием матриц и  логических моделей для ин- теграции, а также описания интеграции в рамках конвергентных проектов, таких как интеграция и исследование теории программ. Harden a, thomas J, Cargo M, Harris J, Pantoja t, Flem- ming K, et al. Cochrane Qualitative and implementation Methods group guidance series–paper 5: methods for integrating qualitative and implementation evidence within intervention effectiveness reviews. J Clin epide- miol. 2018;97:70–8. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcline- pi.2017.11.029 (23). примеры систематических обзоров по одной и той же теме с использованием только одного метода (последовательных) в этой главе утверждается, что лицам, прини- мающим решения в  области политики и  систем здравоохранения, может потребоваться несколь- ко точек зрения, чтобы помочь им в  решении конкретной проблемы, и поэтому авторы система- тических обзоров по этой тематике должны быть готовы использовать ряд методов проведения анализа фактических данных для ответа на эти вопросы. в этом разделе обобщены три система- тических обзора по теме непрофессиональных работников здравоохранения, проведенных од- ной и той же основной группой авторов, но с раз- ных точек зрения (28–30). Это хорошие примеры обзоров, в которых рассматривается актуальный для политики вопрос на системном уровне. системы здравоохранения во всем мире, осо- бенно в  странах с  низким и  средним уровнем дохода (сНсд), борются за достижение опти- мального уровня охвата кадровыми ресурсами (31). одним из подходов к увеличению количества медицинских кадров было добавление непро- фессиональных/общинных работников в  мест- ные и  национальные системы здравоохранения (31). включение таких работников особенно поощряется на международном уровне в рамках стремления вновь сосредоточить внимание на укреплении систем первичной медико-сани- тарной помощи (32). было установлено, что непрофессиональные работники имеются либо в  общей практике (по  заболеваниям и  сферам обслуживания, например, в предоставлении пал- лиативной помощи и  выполняя широкий спектр задач первичной медико-санитарной помощи), либо предоставляя помощь в одной области (на- пример, пропаганда грудного вскармливания или оказание поддержки при лечении туберкулеза). Лица, принимающие решения на международном, национальном и  местном уровнях, нуждаются в  надежной информации при рассмотрении во- проса о том, следует ли инициировать, расширять, укреплять, поддерживать или даже прекращать программы для непрофессиональных работников здравоохранения. 38 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ Lewin S. и его коллеги начали с составления тра- диционного количественного обзора для оценки эффективности программ для непрофессиональ- ных работников здравоохранения (впервые опу- бликован в 2005 г., обновлен в 2010 г.) (28). Этот обзор предлагает лицам, принимающим решения, информацию об эффективности непрофессио- нальных работников в целом и их эффективности в  конкретных программных областях (таких как туберкулез и  питание детей грудного возраста). Признавая, что лицам, принимающим решения, необходимо знать больше, чем просто, работает ли эта мера, группа по составлению системати- ческого обзора по эффективности дополнила его обобщением качественных исследований мнений заинтересованных сторон в отношении программ для непрофессиональных работников здравоох- ранения (29). При этом они привели следующий аргумент: Первоначально команда попыталась проанали- зировать только качественные исследования, ко- торые проводились параллельно с  испытаниями, включенными в  обзор по эффективности, но они нашли лишь несколько таких исследований (33). объясняя свой подход к  расширению анализа, первый автор качественного обзора представил следующий аргумент: После публикации первоначального обзора по эффективности в  2005 г. группа авторов также обнаружила, что, хотя они могли показать, что деятельность непрофессиональных работников здравоохранения в области предоставления первичной помощи и общественного здравоохра- нения имела многообещающие преимущества для содействия распространению вакцинации детей, понимание стоимости и экономической эффектив- ности этих программ было недостаточным. Поэто- му они также провели дополнительный обзор по стоимости и экономической эффективности меро- приятий по продвижению программы вакцинации с  участием непрофессиональных работников здравоохранения (30). хотя каждый из этих трех обзоров (28–30) сам по себе предоставляет полезную информацию, если их рассматривать вместе, комплекс методов со- держит еще более широкий спектр информации и точек зрения для лиц, принимающих решения. Хотя в  обзоре [по эффективности] пришли к  выводу, что такой подход является многообещающим, результаты этих испытаний были неоднородными, что, учитывая сложность различных типов вмешательств, не было неожиданностью. кроме того, уровень организации и  поддержки этих вмешательств мог быть выше, чем в  реальных условиях. для успешного внедрения и  расширения масштабов этих видов вмешательств нам необходимо более глубокое понимание факторов, которые могут повлиять на их успех и  устойчивость. к  ним относятся ценности, предпочтения, знания и  навыки заинтересованных сторон, а  также осуществимость и  применимость мер для конкретных условий и систем здравоохранения. … Хотя кокрейновские обзоры по эффективности не предназначены для ответа на такие вопросы, растет признание того, что анализ качественных исследований может на них ответить (29). качественные исследования, проводимые одновременно с  испытаниями, имеют то преимущество, что они изучают одну и  ту же популяцию, вмешательство, период времени и  т.  д, и  могут более конкретно указать, почему вмешательство сработало или не сработало в  контексте испытаний. однако у  них есть те же недостатки, что и  у  большинства испытаний, то есть они обычно изучают вмешательство, которое осуществляется в  «искусственных» условиях, в  течение короткого периода времени и  с  большими ресурсами, чем обычно. При включении качественных исследований, которые не проводятся одновременно с  испытаниями, у  нас также может быть возможность изучить, что происходит, когда вмешательство осуществляется в  «реальных» условиях и  в  течение определенного промежутка времени (K. glenton, global Health Unit, norwegian institute of Public Health [отделение глобального здравоохранения, Норвежский институт общественного здравоохранения], личное сообщение, 23 марта 2018 г.). ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 39 примеры систематических обзоров, объединяющих данные первичных исследований с использованием нескольких методов в единый обзор (конвергентных) среди шести структурных элементов систем здравоохранения медицинской информации уделяется относительно меньше внимания, чем другим пяти, но она имеет не меньшее значение для общей эффективности системы; фактически, другие структурные элементы зависят от наличия надежной информационной системы. Akhlaq A., Sheikh A., Pagliari с. утверждают, что «способность собирать, обмениваться и  использовать точную информацию о пациентах и  медицинских услугах имеет жизненно важное значение для построения сильных систем здравоохранения, обеспечения комплексного и  интегрированного ухода за пациентами, борьбе с  рисками для здоровья, выработки политики общественного здравоохра- нения и финансирования здравоохранения» (34). Надежные информационные системы особенно необходимы в условиях сНсд, где показатели здо- ровья часто неудовлетворительны. однако вне- дрение систем обмена медицинской информацией обычно происходит медленно, поскольку многие сНсд не имеют необходимого организационного и  технологического потенциала (34, 35). для вы- работки политики и принятия решений для более широкого внедрения информационных систем здравоохранения Akhlak A. и  его коллеги сочли важным, прежде всего, понять указанные как препятствия, так и факторы, способствующие это- му внедрению (34, 35) (две ссылки, приведенные здесь и перечисленные ниже, являются исходным протоколом (34), который включает разработки авторов в виде приложений и полный обзор (35). тем не менее, эти авторы рассматривали не только эффективность вмешательств, направленных на расширение обмена медицинской информацией и  ее усвоение, и  не только восприятие препят- ствий и  посредников. вместо этого, как описал первый автор: Поэтому авторы провели поиск по всему диапа- зону исследований, ожидая, что данные будут слишком разнородными для количественного анализа. они рассматривали все данные в иссле- дованиях как содержательные, с  препятствиями и  способствующими факторами, которые были проанализированы по тематике, а  общие выводы были сообщены в  описательной форме. Этот стиль анализа и отчетности отличается от другого смешанного обзора, проведенного Bohren m. A. и его коллегами (36). Авторы последнего обзора проанализировали и  представили качественные и  количественные результаты отдельно в  рамках одной и той же статьи, объединив свое понимание результатов в своем обсуждении. каждый из этих двух подходов может использоваться, в зависимо- сти от поставленного вопроса. Наши первоначальные поиски показали, что исследования по обмену медицинской информацией содержали разнородные или разнообразные дизайны исследований (например, разные технологии, вмешательства, методы и  группы населения), поэтому, чтобы расширить рамки нашего обзора и  сделать его предварительным исследованием, мы решили включить все опубликованные и  неопубликованные исследования с  использованием качественных, количественных или смешанных методов (а. akhlak, Department of Health and Hospital Management, institute of Business Management, Pakistan [департамент здравоохранения и управления больницами, институт управления бизнесом, Пакистан], личное сообщение по электронной почте, 25 февраля 2017 г.). Lewin s, Munabi-Babigumira s, glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch X, van Wyk Be, et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database syst rev. 2010;(3):CD004015. doi: 10.1002/14651858.CD004015.pub3 (http://cochranelibrary-wi- ley.com/doi/10.1002/14651858.CD004015.pub3/pdf) (28). glenton C, Colvin CJ, Carlsen B, swartz a, Lewin s, noyes J, et al. Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis. Cochrane Database syst rev. 2013;(10):CD010414. doi: 10.1002/14651858.CD010414.pub2 (https://www.cochranelibra- ry.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/full) (29). Corluka a, Walker Dg, Lewin s, glenton C, scheel iB. are vaccination programmes delivered by lay health workers cost-effective? a systematic review. Hum resour Health. 2009;7:81. doi: https://doi.org/10.1186/1478-4491-7-81 (30). 40 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ 3.4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ исследователи политики и систем здравоохране- ния решают широкий круг проблем. для эффек- тивного ответа на них необходимо, чтобы отдель- ные исследователи и  исследовательские группы обладали обширным набором инструментов как для первичных, так и  для вторичных методов ис- следования. в этой главе представлены ресурсы, которые можно использовать не только для на- полнения инструментария вторичными методами исследования, но и  для приобретения навыков использования инструментов и  обретения сво- боды действий при решении задач, для которых различные инструменты лучше всего подходят. akhlaq a, sheikh a, Pagliari C. Barriers and facilitators to health information exchange in low- and middle-in- come country settings: a systematic review protocol. J innov Health inform. 2015;22(2):284–92. doi: 10.14236/jhi. v22i2.98 (https://hijournal.bcs.org/index.php/jhi/article/ view/98/190) (34). akhlaq a, McKinstry B, Muhammad KB, sheikh a. Barriers and facilitators to health information exchange in low- and middle-income country settings: a systematic review. Health Policy Plan. 2016 (9);31:1310–25. doi: https://doi. org/10.1093/heapol/czw056 (35). Bohren Ma, Vogel JP, Hunter eC, Lutsiv o, Makh sK, souza JP, et al. the mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLos Med. 2015;12(6):e1001847. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pmed.100184 (36). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Gough D, Oliver S, Thomas J, editors. An introduction to systematic reviews. Los Angeles (CA): Sage Publications; 2012. 2. Gough D, Thomas J, Oliver S. Clarifying differences between review designs and methods. Syst rev. 2012;1:28. doi: https://doi.org/10.1186/2046–4053–1–28. 3. Dixon-Woods m, Agarwal S, Jones D, Young B, Sutton A. Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods. J health Serv res Policy. 2005;10 (1):45–53. Open access: http:// journals.sagepub.com/r/dixon-woods-article. 4. Tricco AC, Soobiah C, Antony J, Cogo E, macDonald h, Lillie E, et al. A scoping review identifies multiple emerging knowledge synthesis methods, but few studies operationalize the method. J Clin Epidemiol. 2016;73:19–28. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2015.08.030. 5. Kastner m, Antony J, Soobiah C, Straus SE, Tricco AC. Conceptual recommendations for selecting the most appropriate knowledge synthesis method to answer research questions related to complex evidence. J Clin Epidemiol. 2016;73:43–9. https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.022. 6. Pope C, mays N, Popay J. Synthesizing qualitative and quantitative health evidence: a guide to methods. London: Open University Press; 2007. 7. higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [updated march 2011]. The Cochrane Collaboration; 2011 (http://handbook-5–1.cochrane.org/ — по состо- янию на 11 июня 2018 г.). ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 41 8. Aromataris E, munn Z, editors. Joanna Briggs Institute reviewer’s manual. Adelaide: University of Adelaide, The Joanna Briggs Institute; 2017 (https://reviewersmanual.joannabriggs.org/ — по состоянию на 16 июля 2018 г.). 9. Cochrane Cualitative & Implementation methods Group [homepage]. London: Cochrane (http://methods. cochrane.org/qi/welcome). 10. Gilson L. Part 1: Introduction to health policy and systems research. In Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012:19–40 (https://ahpsr.who.int/publications/i/item/2015–07–15-health-policy- and-systems-research — по состоянию на 21 февраля 2022 г.). 11. П. Adam T. Advancing the application of systems thinking in health. health res Policy Syst. 2014;12:50. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–12–50. 12. The WhO health systems framework. manila: World health Organization, Western Pacific region (http:// www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/- по состоянию на 11 июля 2018 г.). 13. de Savigny D, Adam T, editors. Systems thinking for health systems strengthening. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2009 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/44204/9789241563895_eng.pdf — по состоянию на 28 февраля 2022 г.). 14. Gilson L, hanson K, Sheikh K, Agyepong IA, Ssengooba F, Bennett S. Building the field of health policy and systems research: social science matters. PLoS med. 2011;8 (8): e1001079. doi: https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1001079. 15. Sheikh K, Gilson L, Agyepong IA, hanson K, Ssengooba F, Bennett S. Building the field of health policy and systems research: framing the questions. PLoS med. 2011;8 (8): e1001073. doi: https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1001073. 16. Greenhalgh T. Outside the box: Why are Cochrane reviews so boring? Br J Gen Pract. 2012;62 (600):371. doi: https://doi.org/10.3399/bjgp12x652418. 17. Petticrew m. Time to rethink the systematic review catechism? moving from ‘what works’ to ‘what happens’. Syst rev. 2015;4:36. doi: https://doi.org/10.1186/s13643–015–0027–1. 18. Kastner m, Tricco AC, Soobiah C, Lillie E, Perrier L, horsley T, et al. What is the most appropriate knowledge synthesis method to conduct a review? Protocol for a scoping review. BmC med res methodol. 2012;12:114. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–12–114. 19. Gilson L. Cualitative research synthesis for health policy analysis: what does it entail and what does it offer? health Policy Plan. 2014;29 Suppl 3: iii1–5. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czu121. 20. rockers PC, rottingen JA, Shemilt I, Tugwell P, Barnighausen T. Inclusion of quasi-experimental studies in systematic reviews of health systems research. health Policy. 2015;119 (4):511–21. doi: https://doi.0rg/ IO.IOI6/j.healthpol.2014.10.006. 21. mays N, Pope C, Popay J. Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:6–20. Open access: http://journals.sagepub.eom/r/mays-article. 22. Noyes J, Booth A, Cargo m, Flemming K, Garside r, hannes K, et al. Cochrane Cualitative and Implementation methods Group guidance series-paper 1: introduction. J Clin Epidemiol. 2018;97:35–8. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.09.025. 23. harden A, Thomas J, Cargo m, harris J, Pantoja T, Flemming K, et al. Cochrane Cualitative and Implementation methods Group guidance series-paper 5: methods for integrating qualitative and 42 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ implementation evidence within intervention effectiveness reviews. J Clin Epidemiol. 2018;97:70–8. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j.jelinepi.2017.11.029. 24. Pearson A, White h, Bath-hextall F, Salmond S, Apostolo J, Kirkpatrick P. A mixed-methods approach to systematic reviews. Int J Evid Based healthc. 2015;13 (3):121–31. doi: 10.1097/xEB.0000000000000052 (https://journals.lww.com/ijebh/Fulltext/2015/09000/A_mixed_methods_approach_to_systematic_ reviews.3.aspx). 25. Tricco AC, Antony J, Soobiah C, Kastner m, macDonald h, Cogo E, et al. Knowledge synthesis methods for integrating qualitative and quantitative data: a scoping review reveals poor operationalization of the methodological steps. J Clin Epidemiol. 2016;73:29–35. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2015.12.011. 26. Glenton C, Lewin S, Gulmezoglu Am. Expanding the evidence base for global recommendations on health systems: strengths and challenges of the OptimizemNh guidance process. Implement Sci. 2016;11:98. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–016–0470-y. 27. Alonso-Coello P, Schunemann hJ, moberg J, Brignardello-Petersen r, Akl EA, Davoli m, et al. GrADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BmJ. 2016;353: i2016. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016. 28. Lewin S, munabi-Babigumira S, Glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch x, van Wyk BE, et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database Syst rev. 2010; (3): CD004015. doi: 10.1002/14651858.CD004015. pub3 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004015.pub3/pdf). 29. Glenton C, Colvin CJ, Carlsen B, Swartz A, Lewin S, Noyes J, et al. Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2013; (10): CD010414. doi: 10.1002/14651858. CD010414. pub2 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/full). 30. Corluka A, Walker DG, Lewin S, Glenton C, Scheel IB. Are vaccination programmes delivered by lay health workers cost-effective? A systematic review. hum resour health. 2009;7:81. doi: https://doi. org/10.1186/1478-4491-7-81. 31. Global strategy on human resources for health: workforce 2030. Geneva: World health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250368/9789241511131-eng.pdf — по состоянию на 28 февраля 2022 г.). 32. Walley J, Lawn JE, Tinker A, de Francisco A, Chopra m, rudan I, et al. Primary health care: making Alma- Ata a reality. Lancet. 2008;372:1001–7. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (08) 61409–9. 33. Glenton C, Lewin S, Scheel IB. Still too little qualitative research to shed light on results from reviews of effectiveness trials: a case study of a Cochrane review on the use of lay health workers. Implement Sci. 2011:6:53. doi: https://doi.org/10.1186/1748–5908–6–53. 34. Akhlaq A, Sheikh A, Pagliari C. Barriers and facilitators to health information exchange in low- and middle- income country settings: a systematic review protocol. J Innov health Inform. 2015;22 (2):284–92. doi: 10.14236/jhi.v22i2.98 (https://hijournal.bcs.org/index.php/jhi/article/view/98/190). 35. Akhlaq A, mcKinstry B, muhammad KB, Sheikh A. Barriers and facilitators to health information exchange in low- and middle-income country settings: a systematic review. health Policy Plan. 2016;31 (9):1310–25. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czw056. 36. Bohren mA, Vogel JP, hunter EC, Lutsiv O, makh SK, Souza JP, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS med. 2015;12 (6): e1001847. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847. ГЛАвА 3: ПримеНеНие методов состАвЛеНиЯ обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ иЗучеНиЯ иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 43 4понимАние контекстА в обзорАх и АнАлизе исследовАниЙ в облАсти политики и систем здрАвоохрАнения Karen DanIeLs 44 ■ /// основные полоЖения  системы здравоохранения чувствительны к политическим, экономическим и социаль- ным факторам, которые имеются на местном, национальном и международном уров- нях.  контекст определяется ситуационными, структурными, культурными и международ- ными или экзогенными факторами.  реализация и контекст тесно взаимосвязаны, при этом реализация научно-обосно- ванных мероприятий всегда происходит в заданном контексте, что, в свою очередь, влияет на то, как происходит реализация.  содержательная информация имеет основополагающее значение для планирования и разработки политики, но ее часто не учитывают при составлении систематических обзоров.  Предоставление обширной содержательной информации в первичных исследовани- ях помогает повысить полезность последующих систематических обзоров. ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 45 4.1 ВВЕДЕНИЕ в этой главе вводится понятие контекста и  его связь с политикой и системами здравоохранения. Затем рассматривается, как контекст может быть учтен в  систематических обзорах и  анализах научно-обоснованных данных по вопросам исследования в области политики и систем здра- воохранения (иПсЗ). Проблема контекста тесно связана с методами, описанными как в Главе 3, так и в комментариях к методам подготовки приклад- ных обзоров в других частях этого руководства; она также важна для анализа комплексных меди- цинских мероприятий, как описано и обсуждено в Главе 5. 4.2 ВЛИЯНИЕ КОНТЕКСТА НА МЕРОПРИЯТИЯ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ системы здравоохранения существуют в  опре- деленных условиях и  чувствительны к  ним (1–4). другими словами, системы здравоохранения чувствительны к  политическим, экономическим и  социальным факторам, которые имеются на местном, национальном и  международном уровнях (5). системы здравоохранения взаимо- действуют «с  населением и  со специфическими контекстами, в  которые они встроены» (2). они будут реагировать и адаптироваться к изменени- ям в ближайшем окружении (местном контексте), таким как эпидемия или серьезное экологическое происшествие, но они также чувствительны к из- менениям на национальном и глобальном уровне, например, к  серьезным сдвигам в  политике, из- менениям в технологиях или политической и фи- нансово-бюджетной сфере (6). Эти системные факторы можно разделить на четыре основные категории (5): • ситуационные факторы, временные или непро- должительные явления, такие как наводнение, которые могут привести к  росту заболеваний, передаваемых через воду, и, таким образом, привлечь внимание к вопросам санитарии. • структурные факторы и  элементы, которые относительно неизменны или изменяются мед- ленно, такие как политическая система страны или уровень неравенства в ней, которые могут определять степень зависимости жителей от общественного здравоохранения. высокий уровень благосостояния или бедности также может повлиять на профиль заболеваемости и другие характеристики страны. • культурные факторы, включая широко распро- страненные системы убеждений, такие как пред- ставления о женщинах, иерархии и этнической принадлежности, которые могут определять местную политику. Например, в  некоторых странах, где доминирующая религия не под- держивает аборты, это отражается в  политике здравоохранения, которая также не поддер- живает право женщин на доступ к  услугам по прерыванию беременности. • международные или экзогенные факторы, в  результате чего национальные государства, хотя и независимые, также могут оказаться вза- имозависимыми. Например, если одной стране удалось взять под контроль конкретное инфек- ционное заболевание (например, малярию), она может быть обеспокоена тем, что соседняя страна не сделала то же самое, и поэтому может попытаться повлиять на то, как в соседнем госу- дарстве идет борьба с этим заболеванием. одно из основных современных изменений, с  которыми сталкиваются системы здравоохра- нения, — это смещение акцента с Целей развития тысячелетия на Цели в области устойчивого раз- вития. хотя решение о принятии Целей в области устойчивого развития было принято в организа- ции объединенных Наций в  глобальном контек- сте, и  национальные правительства согласились с  этими Целями, именно руководителям систем здравоохранения, находящимся на переднем крае оказания медико-санитарной помощи и дей- ствующим в  своих местных условиях, придется адаптировать свои услуги, чтобы отразить этот сдвиг в глобальном контексте (7). другой пример: всемирная организация здравоохранения несет ответственность за здоровье населения во всем мире, то есть за глобальную систему здравоох- ранения. таким образом, одна из ее функций  — устанавливать политику и разрабатывать руково- дящие принципы, которые будут использоваться странами по всему миру, чтобы обеспечить наи- высший достижимый уровень здоровья для всех людей (8). Эти стратегии и руководящие принци- пы, которые признаны полезными для всего мира или для глобальной системы здравоохранения, затем принимаются национальными правитель- ствами, которые обеспечивают их выполнение работниками здравоохранения на переднем крае оказания помощи. 46 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ РИСУНОК 4.1. различные уровни систем здравоохранения. ГЛОБАЛЬНЫЙ И НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ МАКРО-УРОВЕНЬ МИКРО-УРОВЕНЬ: ОТДЕЛЬНЫЕ ЛИЦА НАЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ: УРОВЕНЬ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕСТНЫЙ УРОВЕНЬ Политические элиты Руководители здравоохранения Поставщики медицинских услуг Граждане Пациенты источник: Gilson L, editor, health policy and systems research: a methodology reader, 2012 (13). воспроизведено с разрешения всемирной организации Здравоохранения. Эта чувствительность к  контексту способствует многообразию различных систем здравоохране- ния, а также их сложности (6, 9). еще одним фак- тором, способствующим мно- гообразию, является тот факт, что системы здравоохранения зависят от пути развития, то есть они являются продукта- ми исторических процессов, которые их сформировали. Например, если страна имеет колониальное прошлое, то ее система здравоохранения будет определяться этим прошлым, и  она может про- должать организовывать услуги таким же образом, как и  в  колониальный период (10). системы здраво- охранения также являются социальными инсти- тутами в том смысле, что они представляются как продукт общества, в  котором они существуют, и одновременно влияют на это общество (6,11,12). Ценности и  принципы, которых придерживается общество, могут найти отражение в системе здра- воохранения; например, если общество ценит социальную справедливость, оно может иметь систему здравоохранения, которая способствует всеобщему доступу к  медико-санитарной помо- щи (2, 6, 11). деятельность систем здравоохранения осу- ществляется на разных уровнях: макро-уровне (глобальная и  национальная системы здравоох- ранения), среднем уровне (местная или районная система здравоохранения) и  микро-уровне (отдельные медицинские учреждения вплоть до механизма: пациент-медработник, оказывающий медицинскую помощь) (рису- нок  4.1) (13–15). в  частности, в европе делается ссылка на наднациональный уровень, поскольку правовая и  поли- тическая среда, созданная европейским союзом, влияет на политическую среду здра- воохранения европейских государств-членов (16, 17). специфика, роли и  функции каждого из этих уровней также зависят от условий (6) и могут «весьма существенно различаться между странами, в  зависимости от типа и  уровня децентрализации и  автономии регионов, провинций или округов». (2). На ми- кро-уровне есть дополнительные учреждения, при этом оказание медицинских услуг может осуществляться в сообществах и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, а  также в больницах вторичной и третичной медицинской помощи. каждый из этих подуровней непосред- ственного предоставления медицинской помощи можно рассматривать как контекст со своими собственными системами и  взаимодействиями. Непосредственную среду оказания медицинских услуг также иногда называют обстановкой, хотя термин «обстановка» часто используется взаимо- заменяемо со словом «контекст». разница между обстановкой и контекстом описана во вставке 4.1. обзоры вопросов исследований в области политики и систем здравоохранения должны учитывать контекст, чтобы повысить актуальность и удобство использования результатов исследований. ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 47 4.3 ПРИМЕНЕНИЕ НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ТОМ ИЛИ ИНОМ КОНТЕКСТЕ осуществление мероприятий, основанных на фактических данных, — это процесс внедрения тех или иных подходов, эффективность которых доказана в ходе исследовательской оценки. Этот процесс происходит в  рамках систем здравоох- ранения и, таким образом, также чувствителен к  политике здравоохранения и  системному кон- тексту, в  котором происходит внедрение (14, 18, 19). Pfadenhauer L. m. и  его коллеги исследовали взаимосвязь между реализацией и  контекстом, утверждая, что они сильно взаимосвязаны, при этом реализация научно-обоснованных меропри- ятий всегда происходит в заданном контексте, что влияет на то, как она происходит (14). Tomoaia- Cotisel A. и  его коллеги поддерживают этот ар- гумент (15), утверждая, что понимание контекста важно для повторения исследований, поскольку контекстные знания важны для интерпретации и  применения результатов. кроме того, прежде чем результаты можно будет применить, меро- приятие, основанное на фактических данных, должно быть адаптировано к  контексту, в  ко- тором оно будет реализовано. следовательно, тем, кто занимается реализацией того или иного мероприятия, нужна информация об исходном контексте или контекстах, в  которых подобное мероприятие было проведено на основе исследо- ваний, чтобы определить, какие изменения могут потребоваться для того, чтобы оно было эффек- тивно в новом контексте. чтобы подумать об этом более практично, представьте себе мероприятие, которое работает при проверке на основе иссле- дования, проведенного в  сельской местности на севере Швеции, где у людей есть хороший доступ к  инфраструктуре, хотя они живут удаленно. А теперь представьте попытку осуществить такое же мероприятие в сельских районах судана, где доступ к  ресурсам и  инфраструктуре действи- тельно ограничен. или, чтобы использовать менее экстремальный пример, подумайте о  реализации одной и  той же меры в  сельской местности на севере Швеции и  сельской Аляске, где условия окружающей среды могут быть схожими, но системы здравоохранения (Швеции и  сША, соответственно) очень различаются. таким об- разом, мероприятия, которые работают в  одном контексте, нельзя просто перенести в  другую обстановку без определенного рассмотрения и  потенциальной адаптации. Это соображение упрощается, когда исследователи предлагают подробные сведения об исходном контексте и условиях, в которых проводилось тестирование мероприятия. 4.4 РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОНТЕКСТА В СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРАХ О МЕРАХ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Проведение исследований в  области политики и систем здравоохранения направлено на инфор- мирование политических деятелей и осуществле- ние реализации мероприятий на основе анализа фактических данных (отсюда и  необходимость ВСТАВКА 4.1. РАЗЛИЧАЕМ КОНТЕКСТ И ОБСТАНОВКУ в литературе не всегда ясна разница между контекстом и обстановкой, причем некоторые авторы используют эти термины как синонимы, а другие различают их. вот определения Pfadenhauer L. m. и его коллег (14, 18): Контекст «определяется как набор характеристик и  обстоятельств, состоящих из активных и уникальных факторов, в рамках которых проходит реализация того или иного действия. как таковой, он не является фоном для реализации, а  взаимодействует, влияет, модифицирует и облегчает или ограничивает мероприятие и его реализацию. контекст обычно рассматривается в  отношении мероприятия или объекта, с  которым он активно взаимодействует. Граница между концепциями контекста и  обстановки различима: обстановка относится к  физическому, конкретному месту, в котором мероприятие осуществляется на практике. контекст гораздо более универсален и охватывает не только обстановку, но и роли, взаимодействия и отношения» (18). Обстановка «обычно имеет более узкую направленность. Это часто относится к месту проведения мероприятия (например, в  условиях первичной медицинской помощи) или к  обстоятельствам мероприятия (например, в условиях с низким уровнем дохода)» (14). 48 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 49 актуальности для политики), как указано в  Гла- ве  1. однако традиционные систематические обзоры, изучающие эффективность той или иной меры, подвергались критике за то, что они были слишком упрощенными и  не принимали во вни- мание контекст (15, 20–22). Эти ограничения соз- дают трудности при проведении систематических обзоров по вопросам политики и систем здраво- охранения, поскольку контекстная информация является фундаментальной для планирования и  разработки политики, например, для помощи лицам, принимающим решения, в понимании того, применимы ли определенные варианты политики к их контексту и условиям (23–25). Greenhalgh T. утверждал, что в  этих традиционных системати- ческих обзорах «технический процесс удаления всего, кроме тематики, сфокусированной на экспериментальный вопрос, устраняет то, с  чем практикующим врачам и политикам больше всего нужно взаимодействовать: беспорядочный кон- текст, в котором люди болеют, обращаются за ме- дицинской помощью (или нет), получают лечение и  лечатся (или нет) и  изменяют свое поведение (или нет)» (20). ключ к этой критике заключается в  том, что после исключения контекста исследо- ватели могут только сказать, работает ли то или иное вмешательство или нет; они не могут объ- яснить, почему это так, почему оно работает (18, 26, 27). систематические обзоры, исключающие контекст, могут восприниматься как неактуальные для политиков и  лиц, принимающих решения, которые ищут информацию, которая поможет им адаптировать проверенные вмешательства к  их местным условиям  (15, 21, 28). отсутствие контекстной актуальности, в свою очередь, пред- лагается в  качестве потенциального объяснения того, почему лица, формирующие политику и при- нимающие решения, не могут регулярно исполь- зовать систематические обзоры как часть своего процесса принятия решений (28, 29). рекомендуется более тщательное изучение контекста, потому что контекст, в  котором про- исходит мероприятие, будет действовать как посредник в успехе или неудаче его реализации; следовательно, лица, формирующие политику и  принимающие решения, должны знать, почему данная мера работает в одном месте, но может по- терпеть неудачу в другом (15,18,20,22,26,27). таким образом, анализ научно-обоснованных данных в  области политики и  систем здравоохранения должен учитывать контекст, чтобы повысить акту- альность и  удобство использования результатов исследования. Но исследователи, проводящие такой анализ, не могут сделать это самостоятель- но. более четкое описание контекста в  обзорах зависит от более четкого описания контекста в первичных исследованиях (см. вставку 4.2). 4.5 МЕТОДИЧЕСКИЙ ДОКУМЕНТ хотя систематические обзоры могут стремиться сосредоточить внимание на контексте, авторы первичных исследований, на которых основаны такие обзоры и  другие типы анализа научно-о- боснованных данных, возможно, не обратили внимания на ценность сообщения о контекстных факторах, которые могут повлиять на мероприя- тие (15, 21). Pfadengauer L. m. и его коллеги могут дать несколько советов по этому поводу (14, 18, 19). Эти авторы разработали структуру «контекст и  реализация комплексных мероприятий» (CICI) как средство для руководства по включению кон- текста и реализации конкретного вмешательства в оценки технологий здравоохранения и система- тические обзоры о сложных мероприятиях (18, 19). Предлагаемое руководство предназначено для использования авторами при проведении коли- чественных, качественных и смешанных обзоров. вместо того, чтобы представлять новый метод, эти авторы предлагают контрольный список, который рецензенты систематических обзоров могут использовать, чтобы гарантировать, что их обзоры станут более чувствительными к той роли, которую играет контекст в реализации изучаемой меры или явления. они предлагают четкие опи- сания всех перечисленных областей, связанных с контекстом, а также примеры форм извлечения данных с  учетом контекста, которые можно использовать в  обзорах количественных и  каче- ственных исследований. Авторы также обращают внимание на то, как мероприятие может зависеть от способа его реализации. контрольный список, представленный в их последней статье (19), под- робно описывает аспекты процесса внедрения, включая теорию реализации, процесс, стратегию, исполнителей и  полученные результаты. Эта информация подкреплена семью приложениями, которые включают списки статей, внесших свой вклад в  их структуру, ее дальнейшее развитие, формы извлечения данных, руководство для консультаций с  экспертами и  рабочий пример использования этой структуры. Эта статья нахо- дится в открытом доступе: Pfadenhauer LM, gerhardus a, Mozygemba K, Lysdahl KB, Booth a, Hofmann B, et al. Making sense of com- plexity in context and implementation: the Context and implementation of Complex interventions (CiCi) framework. implement sci. 2017;12:21. doi: https://doi. org/10.1186/s13012-017-0552-5 (19). ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 49 ВСТАВКА 4.2. ПРИЗЫВ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ С БОЛЬШИМ КОНТЕКСТОМ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ НАПИСАНИЯ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ И ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ПО ШИРОКОЙ ТЕМАТИКЕ Проблема изучения контекста начинается на уровне первичных исследований. если составители систематических обзоров должны учитывать контекст, им нужны первичные исследования о его составляющих. Анализ фактических данных становится сложным, когда первичные исследования, включенные в анализ, не предлагают достаточной контекстной информации (15). Предоставление обширной контекстной информации в первичных исследованиях помогает повысить полезность проведения анализа научно-обоснованных данных (15). Это может способствовать включению контекстуальных факторов при проведении анализа, что, в  свою очередь, позволит лицам, принимающим решения, перенести знания, полученные в  результате внедрения тех или иных мероприятий в одной ситуации, для реализации таких мероприятий в других ситуациях (15). Glenton с., Lewin S. и Scheel I. B. c трудом нашли качественные исследования, проводимые наряду с экспериментальными испытаниями, несмотря на их активный поиск (30). Эта группа провела обзор эффективности, результаты которого были многообещающими, но неоднородными. таким образом, они искали качественные исследования, которые были проведены вместе с  включенными испытаниями, с  целью использования этой контекстной информации для объяснения неоднородности ситуации. тем не менее, они обнаружили, что 83% включенных испытаний либо не имели сопутствующих качественных исследований, либо существующие качественные исследования были недоступны. в  конечном итоге они смогли получить доступ к соответствующим качественным исследованиям только для 17% включенных испытаний, и даже тогда они обнаружили, что описания методов и качественные результаты часто были неполными. Поэтому они пришли к  выводу, что качественные исследования, проводимые параллельно с  испытаниями, имеют определенные перспективы для объяснения неоднородности факторов, предлагая понимание контекста экспериментального вмешательства, но что таких исследований проводится слишком мало, чтобы их потенциал был реализован в полной мере. в ответ на недостаточное описание контекста в  первичных исследованиях Tomoaia-Cotisel А. и  его коллеги разработали инструмент для исследователей, с  которыми они работали, при сборе контекстной информации в первичных исследованиях с использованием количественных, качественных и смешанных методов дизайна (15). Этот инструмент основан на их опыте сбора контекстной информации 14 исследовательскими группами. При публикации своих результатов каждая из 14 групп добавила собранную контекстную информацию в виде приложений к основной статье. Научным работникам, проводившим первичные исследования, рекомендуется рассмотреть возможность использования инструмента, такого как разработанный Tomoaia-Cotisel А. и  его коллегами, или предложить их собственный инструмент. использование таких инструментов могло бы повысить полноту регистрации контекста, в  котором проводилось их исследование, и  в  котором было реализовано вмешательство, которое они оценивают. кроме того, правила написания статей для научных журналов были расширены, чтобы побудить авторов, проводящих первичные количественные исследования, описывать контекст более подробно. таким образом, расширенное представление результатов о  контексте при проведении анализа научно- обоснованных данных зависит от того, будут ли авторы первичных исследований расширять свои ситуационные исследования. внимание к контексту в систематических обзорах обсуждается в  Главе  3, посвященной методам; Главе  5, посвященной обзорам комплексных мероприятий; и  в  методических комментариях для прикладных обзоров. в частности, в Главе 3 вводятся концепции количественных, качествен- ных и смешанных методов анализа. систему CICI можно рассматривать как дополнение к  любому из этих типов анализа, включая анализ научных исследований с  применением качественных ме- тодов, хотя такой анализ, как правило, по своей сути, более ориентирован на контекст, чем ана- лиз, с  использованием количественных методов. в  частности, при проведении анализа с  приме- нением количественных методов рецензенты могут рассмотреть возможность использования структуры CICI для выработки описательной отчетности о  контексте информации, извлечен- ной из первичных исследований, чтобы пролить дополнительный свет на анализ количественных результатов. 50 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 51 4.6 СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ С УЧЕТОМ КОНТЕКСТА: ПРИМЕРЫ пример обзора Liu x. и его коллеги (31) решили непосредственно принять во внимание контекст в  своем система- тическом обзоре, исследуя меры по привлечению и удержанию медицинских работников в сельских районах, где отмечается недостаток медицинского персонала. изучая литературу, они обнаружили, что исследования и анализ проведения меропри- ятий представляют противоречивые доказатель- ства, давая сложную картину эффективности мер. в  ответ авторы обзора признали, что эти меры были разработаны и  реализованы в  различных условиях с помощью различных процессов, и они чувствовали, что эта неоднородность может объяснить различия в эффективности мер. таким образом, они намеревались провести обзор, в котором учитывались бы эти различия, с целью выявления контекстуальных факторов, которые политики должны учитывать при разработке и  реализации мероприятий. Поэтому контекст принимался во внимание при разработке условий поиска информационных источников, выборе направления исследования, а  также при сборе и анализе данных. используя этот подход, авторы смогли предложить результаты обзора, которые касались контекстуальных факторов на макро-, мезо- и  микроуровнях систем здравоохранения. Эти факторы включают финансовый потенциал страны или организации, децентрализацию систе- мы здравоохранения и  законодательные процес- сы. сделав эти контекстуальные факторы явными, авторы обзора повысили способность лиц, опре- деляющих политику, учитывать, как та или иная мера может работать в их собственном контексте. пример протокола обзора Подобно Liu x. и его коллегам (31), Belrhiti Z. и его коллеги (32) приступили к  систематическому об- зору по исследованиям в  области политики и систем здравоохранения, который принимает во внимание контекст. Эти авторы уделяют особое внимание среднему уровню системы здравоохра- нения, исследуя меры по улучшению управления районными системами здравоохранения и лидер- ства. в своем протоколе (32) они объясняют, что изучение эффективности таких мероприятий яв- ляется основной целью обзора, в то время как из- учение контекстуальных факторов, которые по- зволяют или ограничивают мероприятия, является второстепенной задачей. Эта вторичная цель оправдывается пониманием авторами мероприя- тий как многогранных и сложных по своей приро- де, а также их наблюдением, что меры «реализуют- ся в  социальных системах, характеризующихся человеческой активностью, неопределенностью и непредсказуемостью» (32). Поэтому авторы на- чинают с  использования логической модели (см. Главу  5 настоящего методического руководства, посвященную обзору сложных мероприятий, в частности, раздел 5.5), чтобы осветить ключевые контекстуальные проблемы, которые могут повли- ять на проводимые меры. Авторы также описыва- ют, как они будут использовать анализ «наиболее подходящей» структуры (более подробно описан- ный во вставке 4.3) для анализа политики и про- цедур организации, чтобы они могли интерпрети- ровать то, что происходит в конкретных условиях. они предлагают использовать эту структуру для проведения качественных исследований, вклю- ченных в  обзор. таким образом, эти авторы при- знают контекст в  общей направленности своего обзора, в своих критериях включения исследова- ний и  в  аналитическом процессе составления обзора. упомянутая выше «наиболее подходящая» струк- тура может быть незнакома некоторым читателям. хотя Belrhiti Z. и  его коллеги используют эту структуру, они не предлагают ее подробного объяснения. вставка 4.3 включает описание этой структуры, а  также предшествующие тематиче- ские подходы и  подходы к  анализу структур для сравнения. Эти подходы лучше всего рассма- тривать в  связи с  литературой по качественным методам, представленной в Главе 3. Belrhiti Z, Booth a, Marchal B, Verstraeten r. to what extent do site-based training, mentoring, and operational research improve district health system management and leadership in low- and middle-income countries: a syste- matic review protocol. syst rev. 2016;5:70. doi: https://doi. org/10.1186/s13643-016-0239-z (32). Liu X, Dou L, Zhang H, sun Y, Yuan B. analysis of context factors in compulsory and incentive strategies for improving attraction and retention of health workers in rural and remote areas: a systematic review. Hum resour Health. 2015;13:61. doi: https://doi.org/10.1186/s12960-015-0059-6 (31). ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 51 ВСТАВКА 4.3. ТРИ ПОДХОДА К АНАЛИЗУ В СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРАХ КАЧЕСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ в рамках обзоров качественных исследований (также известный как анализ качественных доказательств) следует тем же принципам, что и  анализ данных в  первичных исследованиях. такой анализ может быть либо индуктивным (когда темы, коды и категории являются результатом обработки данных), либо дедуктивным (когда темы, коды и  категории выбираются априори до начала анализа). Тематический анализ (33, 34) тематический анализ включает в  себя индуктивный анализ данных первичных качественных исследований — подход, обычно используемый для многих первичных исследований. используя этот подход, лица, составляющие аналитические обзоры, кодируют первичные исследования (иногда только раздел результатов, но часто и обсуждение, и выводы), строка за строкой, как если бы кодировали стенограмму интервью или первичные записи из качественного наблюдения. Это кодирование может затем привести к развитию описательных тем (анализ на явно выраженном или внешнем уровне) и  аналитических тем (когда составители обзоров идут глубже, пытаясь идентифицировать закономерности, отношения и  объяснения в  данных, тем самым проводя углубленный анализ). Этот подход уместен, когда составители обзоров проводят предварительное исследование, желая увидеть, что получается из данных, и  когда у  них нет предварительных предположений о  том, что они могут найти в  отношении вопроса обзора. хотя такой подход может привести к полному и детальному анализу, обратная сторона медали состоит в том, что углубленное изучение данных может занять очень много времени. однако в  иПсЗ при работе с политиками, которые ищут быстрые ответы на заранее определенные вопросы и проблемы, лица, проводящие аналитические исследования, могут не иметь достаточно времени, необходимого для такого подхода. еще одна проблема с этим подходом, как и с тематическим анализом качественных первичных исследований, заключается в том, что процесс получения кодов, тем и категорий часто интуитивен, при этом многие ссылки и  объяснения создаются в  сознании исследователя или рецензента, что делает обеспечение прозрачности процесса трудно достижимым. Структурный анализ (34, 35) структурный анализ качественных исследований следует тем же принципам, что и структурный анализ первичных исследований, при этом дедуктивный подход используется для анализа данных первичных исследований, включенных в  систематические обзоры. При таком подходе заранее определяется предварительная структура тем или концепций. Эта предварительная структура может быть разработана на основе собственного понимания составителями обзоров рассматриваемого вопроса, может быть разработана на основе анализа литературы по данной теме или же может быть разработана совместно с лицами, запрашивающими обзор (такими как лица, определяющие политику, руководители систем здравоохранения или лица, участвующие в  политических мероприятиях). как это часто бывает в  обзорах вопросов иПсЗ, лица, запрашивающие обзор, могут иметь заранее определенный набор вопросов и  проблем, которые они хотели бы решить. используя заранее определенную структуру, составители обзоров могут убедиться, что они активно ищут данные, чтобы ответить на эти вопросы. Наличие заранее определенной структуры, разработанной в сотрудничестве с лицами, запрашивающими обзор, также может быть более прозрачным подходом, чем попытка объяснить, как те или иные темы возникли на основе анализа данных. Заранее определенная структура также полезна для объединения данных из нескольких типов исследований, поскольку данные по конкретной проблеме могут быть сгруппированы по одной и  той же заранее определенной теме, а  затем между ними можно провести сравнение. одна из опасностей этого подхода состоит в том, что составители обзоров могут быть привержены к  своим тематикам или категориям и  могут не захотеть рассматривать данные, которые не соответствуют этой структуре. такие данные могут быть легко потеряны, что приведет к риску, что противоречивые данные или новые идеи будут «похоронены», даже если не было попытки скрыть данные. Анализ «наиболее подходящей» структуры (35–37) Анализ «наиболее подходящей» структуры сочетает в себе тематический и структурный анализ, используя как дедуктивный, так и  индуктивный подход. При таком подходе авторы начинают с систематического поиска в литературе теории или основы, которая лучше всего соответствовала 52 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 53 бы их исследовательскому вопросу. в своем поиске они принимают во внимание контекст. Например, как описано в разделе 4.6 этой главы, Belrhiti Z. и его коллеги (32) используют подход «наилучшего соответствия» для ответа на вопрос «в  какой степени обучение на местах, наставничество и  оперативные исследования улучшают управление районной системой здравоохранения и  лидерство в  странах с  низким и  средним уровнем дохода (сНсд)?» их вопрос включает в  себя как мероприятия — обучение на местах, наставничество и  оперативные исследования — так и  два уровня обстановки — районные системы здравоохранения и  национальные в  сНсд. следовательно, в своем подходе они будут искать пояснительные теории и основы, связанные как с мероприятиями, так и с тем, как они действуют в определенных условиях (эту концепцию также можно включить в  логическую модель; см. Главу  5 о  проведении обзоров сложных мероприятий, в  частности раздел 5.5). Авторы также будут одновременно искать первичные исследования, которые соответствуют критериям мероприятия и конкретной обстановке. Затем они разработают предварительную структуру, основанную на «наилучшем соответствии» тому, что они находят в литературе, и по мере анализа контекстно-зависимых первичных исследований они будут согласовывать данные этих исследований с заранее определенной структурой. однако создатели подхода «наилучшего соответствия» признали, что маловероятно, чтобы все данные первичных исследований соответствовали такой заранее определенной структуре; кроме того, они признали, что «наиболее подходящие» теории, которые находят составители обзоров, скорее всего, будут общими, а  не контекстно-зависимыми (36, 37). таким образом, используя этот подход, составители обзоров также будут кодировать данные из контекстно-зависимых первичных исследований, глядя на то, какие новые темы и категории можно выявить. Затем эти новые темы и категории будут сравниваться и переводиться в заранее определенную структуру, что позволит получить контекстно-зависимые данные и  понимание того, что изначально могло быть общей структурой. Затем составители обзоров могут разработать новую структуру более высокого уровня, которая объединяет определенную теорию и структуру с данными конкретного мероприятия и  контекстно-зависимыми данными. таким образом, Belrhiti Z. и  его коллеги (32), а также создатели этого подхода предполагают, что он является контекстно-зависимым. однако авторы утверждают, что этот подход может использоваться только там, где существуют заранее определенные теории или рамки. в  случаях, когда составители обзоров плохо разбираются в теме, более индуктивный подход остается предпочтительным. Thomas J, harden A. methods for the thematic synthesis of qualitative research in systematic reviews. BmC med res methodol. 2008;8:45. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–8–45 (33). Gough D, Oliver S, Thomas J. An introduction to systematic reviews. Los Angeles (CA): Sage Publications; 2012 (34). Dixon-Woods m. Using framework-based synthesis for conducting reviews of qualitative studies. BmC med. 2011;9:39. doi: https://doi.org/10.1186/1741–7015–9–39 (35). Carroll C, Booth A, Leaviss J, rick J. “Best fit” framework synthesis: refining the method. BmC med res methodol. 2013;13:37. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–13–37 (36). Carroll C, Booth A, Cooper K. A worked example of “best fit” framework synthesis: a systematic review of views concerning the taking of some potential chemopreventive agents. BmC med res methodol. 2011;11:29. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–11–29 (37). 4.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ систематические обзоры и  анализ научно-обо- снованных данных с широким охватом проблемы могут лучше помочь лицам, принимающих реше- ния в области политики и систем здравоохране- ния, поскольку они рассматривают возможность применения фактических данных для реализации в  своей деятельности. современное развитие методов проведения анализа научно-обоснован- ных данных может позволить составителям обзо- ров создавать их с широким анализом контекста. создание таких обзоров поддерживается еще больше, когда авторы могут извлекать контек- стуально богатые данные из первичных исследо- ваний, включая окончательные систематические обзоры. ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 53 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bosch-Capblanch x, Lavis JN, Lewin S, Atun r, r0ttingen JA, Droschel D, et al. Guidance for evidence- informed policies about health systems: rationale for and challenges of guidance development. PLoS med. 2012;9 (3): e1001185. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185. 2. Damme WV, Pirard m, Assefa Y, Van Olmen J. how can disease control program contribute to health system strengthening in sub-Saharan Africa: a concept note for engaging in the global debates on health systems strengthening. Washington (DC): World Bank; 2010 (health, Nutrition and Population Discussion Paper, http://hdl.handle.net/10986/13611 — по состоянию на 19 июня 2018 г.). 3. 3Don de Savigny D, Adam T, editors. Systems thinking for health systems strengthening. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2009 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/44204/9789241563895_eng.pdf — по состоянию на 23 марта 2022 г.). 4. van Olmen J, Oriel B, Damme WV, marchal B, Van Belle S, Van Dormael m, et al. Analysing health systems to make them stronger. Antwerp: ITGPress; 2010 (Studies in health Services Organisation & Policy No. 27, http://www.strengtheninghealthsystems.be/doc/ShSO&P27_hS%20ANALYSIS_FINAL.pdf — по состо- янию на 19 июня 2018 г.). 5. Buse K, mays N, Walt G. making health policy. Berkshire (England): Oxford University Press; 2005. 6. Balabanova D, mills A, Conteh L, Akkazieva B, Banteyerga h, Dash U, et al. Good health at Low Cost 25 years on: lessons for the future of health systems strengthening. Lancet. 2013;381 (9883):2118–33. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736(12)62000–5. 7. 7. Daniels K, Kwamie A, El-Jardali E Only a bottom-up approach will deliver global health development targets. In: The conversation. Toronto (ON): Academic Journalism Society; 19 October 2016 (http:// theconversation.com/only-a-bottom-up-approach-will-deliver-global-health-development-targets- 66079#comment_1118039 — по состоянию на 6 августа 2018 г.). 8. WhO guidelines approved by the Guidelines review Committee. Geneva: World health Organization (http://www.who.int/publications/guidelines/en/ — по состоянию на 6 августа 2018 г.). 9. Atun r. health systems, systems thinking and innovation. health Policy Plan. 2012;27 Suppl 4: iv4–8. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czs088. 10. 10. Wilsford D. Path dependency, or why history makes it difficult but not impossible to reform health care systems in a big way. J Public Policy. 2008;14 (3):251–83. doi: https://doi.org/10.1017/ S0143814x00007285. 11. 11 Gilson L. Trust and the development of health care as a social institution. Soc Sci med. 2003;56 (7):1453–68. doi: https://doi.org/10.1016/S0277–9536 (02) 00142–9. 12. Freedman LP. Achieving the mDGs: health systems as core social institutions. Development. 2005;48 (1):19-doi: https://doi.org/10.1057/palgrave.development.1100107. 13. Gilson L. Part 1: Introduction to health policy and systems research. In: Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012:19–40 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/44803/9789241503136_eng.pdf — по состоянию на 23 марта 2022 г.). 14. Pfadenhauer Lm, mozygemba K, Gerhardus A, hofmann B, Booth A, Lysdahl KB, et al. Context and implementation: a concept analysis towards conceptual maturity. Z Evid Fortbild qual Gesundhwes. 2015;109 (2):103–14. doi: https://doi.Org/10.1016/j.zefq.2015.01.004. 54 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 55 15. Tomoaia-Cotisel A, Scammon DL, Waitzman NJ, Cronholm PF, halladay Jr, Driscoll DL, et al. Context matters: the experience of 14 research teams in systematically reporting contextual factors important for practice change. Ann Fam med. 2013;11 Suppl 1: S115–23. doi: 10.1370/afm.1549 (http://www.annfammed. org/content/11/Suppl_1/S115). 16. Greer SL. Uninvited Europeanization: neofunctionalism and the EU in health policy. J Eur Public Policy. 2006;13 (1):134–52. doi: https://doi.org/10.1080/13501760500380783. 17. Ya Waldschmidt A. Disability policy of the European Union: the supranational level. ALTEr Eur J Disabil res / rev Eur rech handicap. 2009;3 (1):8–23. doi: https://doi.Org/10.1016/j.alter.2008.12.002. 18. Pfadenhauer L, rohwer A, Burns J, Booth A, Lysdahl KB, hofmann B, et al. Guidance for the assessment of context and implementation in health technology assessments (hTA) and systematic reviews of complex interventions: the Context and Implementation of Complex Interventions (CICI) framework. INTEGrATE- hTA Consortium; 2016 (http://www.integrate-hta.eu/downloads/ — по состоянию на 19 июня 2018 г.). 19. Pfadenhauer Lm, Gerhardus A, mozygemba K, Lysdahl KB, Booth A, hofmann B, et al. making sense of complexity in context and implementation: the Context and Implementation of Complex Interventions (CICI) framework. Implement Sci. 2017;12:21. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–017–0552–5. 20. Greenhalgh T. Outside the box: why are Cochrane reviews so boring? Br J Gen Pract. 2012;62 (600):371. doi: https://doi.org/10.3399/bjgp12x652418. 21. Edwards N, Barker Pm. The importance of context in implementation research. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;67 Suppl 2: S157–62. doi: 10.1097/qAI.0000000000000322 (https://journals.lww.com/jaids/ Fulltext/2014/11011/The_lmportance_of_Context_in_lmplementation.10.aspx). 22. Pawson r, Greenhalgh T, harvey G, Walshe K. realist review  — a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:21–34. doi: https:// doi.org/10.1258/1355819054308530. 23. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Garcia marti S, munabi-Babigumira S. SUPPOrT Tools for evidence-informed Policymaking in health 11: Finding and using evidence about local conditions. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S11. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S11. 24. Lavis JN, Wilson mG, Oxman AD, Grimshaw J, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence- informed health Policymaking (STP) 5: Using research evidence to frame options to address a problem. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S5. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S5. 25. Fretheim A, munabi-Babigumira S, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPOrT Tools for evidence-informed Policymaking in health 6: Using research evidence to address how an option will be implemented. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S6. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S6. 26. may Or, Johnson m, Finch T. Implementation, context and complexity. Implement Sci. 2016;11:141. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–016–0506–3. 27. mcDonald Km. Considering context in quality improvement interventions and implementation: concepts, frameworks, and application. Acad Pediatr. 2013;13 (6 Suppl): S45–53. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j. acap.2013.04.013. 28. Tricco AC, Cardoso r, Thomas Sm, motiwala S, Sullivan S, Kealey mr, et al. Barriers and facilitators to uptake of systematic reviews by policy makers and health care managers: a scoping review. Implement Sci. 2016:11:4. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–016–0370–1. ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 55 29. Systems tools for complex health systems: course package on causal loop diagrams (CLDs). Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research (http://www.who.int/ alliance-hpsr/resources/publications/cld/en/ — по состоянию на 19 июня 2018 г.). 30. Glenton C, Lewin S, Scheel IB. Still too little qualitative research to shed light on results from reviews of effectiveness trials: a case study of a Cochrane review on the use of lay health workers. Implement Sci. 2011;6:53. doi: https://doi.org/10.1186/1748–5908–6–53. 31. Liu x, Dou L, Zhang h, Sun Y, Yuan B. Analysis of context factors in compulsory and incentive strategies for improving attraction and retention of health workers in rural and remote areas: a systematic review. hum resour health. 2015:13:61. doi: https://doi.org/10.1186/s12960–015–0059–6. 32. Belrhiti Z, Booth A, marchal B, Verstraeten r. To what extent do site-based training, mentoring, and operational research improve district health system management and leadership in low- and middle- income countries: a systematic review protocol. Syst rev. 2016:5:70. doi: https://doi.org/10.1186/ s13643–016–0239-z. 33. Thomas J, harden A. methods for the thematic synthesis of qualitative research in systematic reviews. BmC med res methodol. 2008:8:45. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–8–45. 34. Gough D, Oliver S, Thomas J, editors. An introduction to systematic reviews. Los Angeles (CA): Sage Publications: 2012. 35. Dixon-Woods m. Using framework-based synthesis for conducting reviews of qualitative studies. BmC med. 2011:9:39. doi: https://doi.org/10.1186/1741–7015–9–39. 36. Carroll C, Booth A, Leaviss J, rick J. “Best fit” framework synthesis: refining the method. BmC med res methodol. 2013:13:37. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–13–37. 37. Carroll C, Booth A, Cooper K. A worked example of “best fit” framework synthesis: a systematic review of views concerning the taking of some potential chemopreventive agents. BmC med res methodol. 2011:11:29. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–11–29. 56 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 57 ГЛАвА 4: ПоНимАНие коНтекстА в обЗорАх и АНАЛиЗе иссЛедовАНиЙ в обЛАсти ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 57 МЕТОДИЧЕСКИЙ коммеНтАриЙ приклАдные обзоры по исследовАниям в облАсти политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения geoFF Wong 58 ■ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 59 /// основные полоЖения  Прикладные обзоры призваны ответить на вопросы о том, как, почему, для кого, в ка- ких условиях и в какой степени функционируют системы, программы и/или политика здравоохранения.  Прикладная точка зрения основана на предпосылке, что для любого наблюдаемо- го результата существует один или несколько причинных процессов (называемых «механизмами»), которые становятся активными только в определенных контекстах: контекст (к) + механизм (m) = результат (р).  Практическая точка зрения предлагает явное объяснение того, как и почему контекст влияет на результат, и это объяснение причинно-следственной связи происходит на уровне абстракции, который допускает эмпирическую проверку.  Логика прикладного анализа делает возможным обучение, которое может быть при- менимо на основе применения механизмов. методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 59 ВВЕДЕНИЕ изучение политики, систем и  мероприятий в  области здравоохранения  — непростая задача. системы здравоохранения и  их деятельность является сложным процессом: действия систе- мы здравоохранения осуществляют различные участники, которые выполняют ряд мероприятий в  разных условиях, а  их результаты зависят от контекста и других факторов. стратегии, направ- ленные на то, чтобы направлять и/или влиять на системы здравоохранения, также сложны. Напри- мер, они обычно нацелены на различные аспекты системы и  могут давать как желаемые, так и  не- желательные результаты. данные исследований показывают, что системы здравоохранения, поли- тика и мероприятия в этой области, лишь иногда работают так, как хотелось бы некоторым людям в определенных условиях. Этот частичный успех создает проблему для исследователей, особенно для тех, кто хочет произвести анализ научных данных. более обоснованные подходы к  подготовке системати- ческих обзоров (например, кокрейновские систе- матические обзоры) полезны тем, что они могут предоставить информацию об общих масштабах воздействия политики и систем здравоохранения, иногда по подгруппам. однако проблемы реали- зации, расширения или развертывания  — т. е. то, как заинтересованные стороны получают то, что они хотят от программы или политики в различ- ных условиях, в разных масштабах и т. д. — нелегко решить с  помощью этих хорошо отработанных подходов. именно здесь прикладные обзоры могут сыграть свою роль, поскольку они больше стремятся раскрыть, объяснить и  понять, чем определить величину эффекта. Цель прикладных обзоров — ответить на вопросы о том, как, почему, для кого, в  каких контекстах и  в  какой степени функционируют системы, программы и/или поли- тика здравоохранения, тем самым предоставляя типы знаний, которые более полезны для реали- зации (1). ПРИКЛАДНЫЕ ОБЗОРЫ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ в этом методическом руководстве характер комплексных мероприятий, изучаемых в  рамках исследований в  области политики и  развития систем здравоохранения (иПсЗ), и проблемы на- учно-обоснованного анализа таких мероприятий четко сформулированы в  Главе  5. Прикладные обзоры (также обычно называемые «прикладным анализом») представляют собой один подход к  подготовке систематических обзоров, который особенно полезен для понимания сложных меро- приятий — это важный первый шаг к  пониманию того, как изменить эти мероприятия к  лучшему. Прикладной обзор  — это основанный на теории подход к  обзору литературы, — то есть цель об- зора  — выработать одну или несколько теорий для объяснения конкретных явлений (2–4). как таковые, прикладные обзоры гораздо более ана- литические, чем оценочные. другими словами, они более полезны для объяснения того, почему в  системах здравоохранения или комплексных мероприятиях наблюдаются закономерности в  получении конкретных результатов, чем для получения ответов, описывающих, насколько одна система здравоохранения или комплексное мероприятие «лучше», чем другое. Прикладные обзоры обычно используются для полного или частичного объяснения того, как и почему рабо- тают системы здравоохранения или комплексные мероприятия, для кого, в каких контекстах и  в ка- кой степени. с  прикладными обзорами связаны прикладные оценки — форма оценки, основанной на теории (2). в этом комментарии представлен вводный обзор предположений, лежащих в  основе прикладных обзоров для того, чтобы показать, почему такие обзоры являются одним из подходов к  понима- нию систем здравоохранения и  комплексных вмешательств в  исследованиях в  области поли- тики и систем здравоохранения. комментарий не содержит подробностей о том, как на самом деле подготовить прикладные обзоры, хотя краткое резюме имеющихся руководств по этой теме на- ходится в конце комментария. ДОПУЩЕНИЯ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ПРИКЛАДНЫХ ОБЗОРОВ Прикладные обзоры опираются на реали- стическую философию науки. существует множество различных версий прагматизма, но в  прикладных обзорах основная версия  — это версия, предложенная Pawson r., Tilley N. (2–4). Эти авторы утверждают, что для любого полученного результата существует один или несколько причинных процессов (они называют их «механизмами»), которые становятся актив- ными только в  определенных контекстах. Это 60 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 61 РИСУНОК 1. конфигурация кмр в сельской местности. когда людям в отдаленных деревнях предлагают вакцинацию в мобильных клиниках (к для контекста), они воспринимают эту услугу как удобную (m для механизма) и поэтому проходят вакцинацию (р для результата). объяснение причинно-следственной связи было кратко выражено как контекст (к) + механизм (m) = результат (р). такой способ мышления о  причинно-следственной связи, хотя и  кажется простым, обеспечивает основные созидательные конструкции для прикладных обзоров и объясня- ет их потенциальную полезность и силу. концепция механизма занимает центральное место в  прикладных обзорах. чтобы понять его важность, необходимо проанализировать, что происходит при проведении комплексного мероприятия. как упоминается в Главе 5 настоя- щего методического руководства, комплексные мероприятия имеют несколько компонентов и ре- зультатов, которые, по всей видимости, зависят от контекста. один из способов подумать об этих компонентах — это предположить, что каждый из них состоит из одной или нескольких намеренно выбранных стратегий. чтобы проиллюстрировать это, рассмотрим следующий предложенный при- мер результатов прикладного обзора: команда проекта анализирует литературу о  показателях вакцинации в странах с низким и средним уров- нем дохода (сНсд). команда отмечает, что в неко- торых программах, как сообщалось в нескольких исследованиях, одним из компонентов являются мобильные выездные клиники по вакцинации населения, предоставляемые обученными специ- алистами в области здравоохранения. На основе данных, включенных в  этот прикладной обзор, авторы отмечают, что при использовании такого компонента наблюдается небольшое увеличение охвата вакцинацией в  некоторых ситуациях, особенно в  более удаленных деревнях. чтобы разобраться в этом наблюдении, используя прак- тический подход, они представляют мобильную клинику по работе с  населением как форму стратегии проведения мероприятия, то есть то, что сознательно выполняется специалистами здравоохранения. определенная деятельность (стратегия мероприятия) в этом компоненте про- граммы заключается в  том, чтобы медицинские работники выезжали в  деревни для проведения вакцинации. используя практический подход, авторы предполагают, чтобы стратегия меропри- ятия теперь изменила контекст  — от ситуации, когда вакцинация не проводилась в  отдаленной деревне, на ситуацию, в которой обученные меди- цинские специалисты теперь приезжают в  село, чтобы оказать эту услугу. Этот новый контекст (вакцинация, доступная на местном уровне) ак- тивирует механизм воспринимаемого удобства сельскими жителями и  приводит к  небольшому увеличению охвата вакцинацией. Практическое объяснение этого результата может быть выра- жено таким образом, что становятся понятными отношения между контекстом, который необхо- дим для активации соответствующего механизма, и  получаемым результатом  — то, что известно в практических подходах как конфигурация кон- текст-механизм-результат (кмр). в  этом случае конфигурацию кмр можно определить следую- щим образом: когда в отдаленных деревнях пере- движные клиники предлагают вакцинацию (к, для контекста), население воспринимает услугу как удобную (m, для механизма) и поэтому люди про- ходят вакцинацию (р, для результата) (рисунок 1). удобство методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 61 Этот наглядный пример намеренно упрощен, и весьма вероятно, что другие условия и механиз- мы будут влиять на результат применения вакци- ны; следовательно, увеличение охвата вакцина- цией небольшое, а  сильно выраженное. другие ситуации также могут активировать различные механизмы, и  некоторые из них могут противо- действовать причинам осуществления удобного предоставления медицинских услуг. Например, механизм недоверия к  посторонним среди мест- ного населения может присутствовать в конкрет- ной ситуации, когда медицинские специалисты не являются представителями той же общины, что приводит к  отсутствию посещения мобильной клиники. чтобы дополнительно проиллюстрировать цен- ность использования практического подхода для анализа данных, рассмотрим аналогичное мероприятие в  другой обстановке. в  городских условиях может существовать множество воз- можностей для вакцинации, и, следовательно, механизм воспринимаемого удобства не активи- руется. таким образом, конфигурация кмр в  го- родских условиях может заключаться в  том, что, когда существует множество возможностей для вакцинации (к, для контекста), мобильные кли- ники не увеличивают охват вакцинацией (р, для результата), потому что люди не воспринимают их как повышение удобства получения услуги (m, для механизма) (рисунок 2). РИСУНОК 2. конфигурация кмр в городских условиях. когда существует несколько возможностей для вакцинации (к для контекста), наличие мобильных клиник не увеличивает охват вакцинацией (р для результата), потому что люди не воспринимают такие клиники как повышение удобства получения услуги (m для механизма). без изменений Мобильная клиника не самый удобный вариант с помощью этого практического подхода  — контекст + механизм = результат  — для анализа реализации того или иного мероприятия стоит выделить ряд важных моментов. во-первых, с  практической точки зрения, стратегии прове- дения мероприятия не приводят к  результатам. вместо этого такие стратегии изменяют (или нет) условия, которые имеют значение для получения конкретного результата. в  первом иллюстратив- ном примере, приведенном выше, это была не стратегия проведения мероприятия (мобильная клиника), увеличившая в  небольшом размере охват вакцинацией в сельской местности, а скорее механизм получения удобства местными жителя- ми, которые воспользовались мобильной клини- кой: другими словами, в этой сельской местности присутствие мобильной клиники функционирова- ло как контекст, чтобы запустить механизм удоб- ства получения услуги, чтобы вызвать увеличение вакцинации. как проиллюстрировано во втором примере, если бы мероприятие изучалось в город- ских условиях, в  литературе бы сообщалось, что мобильные клиники не были связаны с  увеличе- нием охвата вакцинацией, потому что в городских условиях существует множество возможностей для вакцинации и, следовательно, не задействован механизм воспринимаемого удобства. в этом слу- чае стратегия мероприятия (мобильная клиника) не изменила контекста, которым в городских усло- виях является наличие нескольких возможностей для вакцинации. с  практической точки зрения конфигурация кмр в городских условиях такова, что, когда существует множество возможностей для вакцинации (к для контекста), мобильные кли- ники не увеличивают охват вакцинацией (р  для результата), потому что люди не воспринимают такие клиники как повышение удобства получе- ния услуги (m для механизма). в этой обстановке мобильная клиника вместо того, чтобы менять контекст, становится просто одним из множе- ства участников в  проведении вакцинации; если бы такая клиника посещала район только один раз в  неделю, она могла бы оказаться наименее удобным поставщиком. Напротив, в  отдаленной деревне мобильные клиники изменяют контекст таким образом, чтобы обеспечить доступ к услуге, которой иначе в  этом месте не получишь. клю- чевым моментом здесь является понимание того, что стратегии проведения мероприятия меняют контексты, но сами по себе не приводят к опреде- ленным результатам. 62 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 63 второй важный момент, возникающий при применении практического подхода, — это преи- мущество понятного объяснения того, как и  по- чему контекст влияет на результат, то есть к  + m = р. Проблема здесь состоит в том, что можно утверждать, что результаты зависят от контекста; однако, если делаются такие утверждения, важно объяснить, как и  почему контекст влияет на эти результаты. Прикладные обзоры дают такое объ- яснение. Эта практическая логика (к+m= р) также обеспечивает основу для анализа данных, когда сложное мероприятие разделяется по составля- ющим частям и  подробно изучается. такое раз- деление часто напоминает детективную работу, поскольку в начале составления прикладного об- зора может быть неясно, как и почему получены те или иные результаты комплексного мероприятия, о которых сообщается в литературе. для многих сложных мероприятий можно определить конеч- ный желаемый результат (например, изменение состояния здоровья, увеличение долголетия или снижение смертности). однако часто к  такому окончательному желаемому результату ведет сложная цепь событий. возвращаясь к  примеру с  вакцинацией, желаемым результатом ком- плексного мероприятия, та- кого как программа вакцина- ции, могло бы стать снижение детской смертности среди тех, кто прошел вакцинацию. в  самом деле, вакцинация может повлиять на смерт- ность, но на нее также влияет уровень питания, несчастные случаи и  болезни, от которых нет вакцин. таким образом, смысл прикладного обзора состоит в  том, чтобы выяс- нить, на что программа вакцинации может или не может повлиять в действительности, а  также ка- кие промежуточные или ближайшие результаты могут быть в сети, которые приведут к конечному желаемому результату. Затем составитель обзора может выяснить, где стратегии проведения меро- приятия в рамках программы вакцинации повли- яли (если таковое имеется) на эти ближайшие результаты. составители прикладных обзоров берутся за разделение сложных мероприятий, сначала разрабатывая исходную теорию про- граммы, абстрактное описание и/или диаграмму, в  которой излагается, что входит в  комплексное мероприятие и  как оно будет работать. другими словами, теория программ должна содержать как описание, так и/или схему стратегий проведения мероприятия, а также информацию о том, как они должны быть реализованы. данные из выбранной литературы используются для постепенного преобразования исходной теории программы в  более совершенную, реалистичную по своей природе. другими словами, окончательная теория программы должна содержать конфигурации кмр, объясняющие результаты каждой стратегии проведения мероприятия, содержащейся в общей теории программы комплексного мероприятия. При разработке конфигураций кмр в  рамках теории программ общая проблема  — знать, какие факторы или элементы функционируют как контекст. Например, есть тенденция пред- полагать, что такая характеристика, как возраст, пол, географическое положение или какая-либо другая переменная, функционирует как контекст. в прикладном обзоре, утверждение, что опреде- ленный фактор функционирует в  качестве кон- текста означает, что фактор  — это особенность, запускающая механизм, который способствует получению интересующего результата. другими словами, интерпретация того, что что- то функционирует как кон- текст, должна выполняться в  отношении интересующей конфигурации кмр. в приме- ре с  мобильными клиниками вакцинации, это не место проживания населения (сель- ское или городское), которое функционирует в  качестве контекста для потенциаль- ного изменения в  охвате вакцинацией. скорее, это предоставление новой услуги (мобильных клиник) по сравнению с  другими доступными услугами, которая функционирует как контекст. третий момент, связанный со вторым, заключа- ется в том, что практический подход для анализа данных определяет объяснение причинно-след- ственной связи любого результата на уровне абстракции, который позволяет проводить эмпирическую проверку. другими словами, он устанавливает средний уровень абстракции (5). Ценность определения любого объяснения причинно-следственной связи на этом уровне аб- стракции состоит в том, что можно искать данные для подтверждения, опровержения или уточнения конкретного объяснения. в примере с мобиль- ными клиниками по вакцинации группа авторов могла бы составить прикладной обзор, потому Прикладные обзоры представляют собой один из подходов к составлению систематических обзоров, который особенно полезен для понимания сложных мероприятий. методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 63 что они хотели понять расширение масштабов мобильных клиник в других сНсд. Затем они мог- ли бы спросить, что произойдет с  результатами вакцинации, если мобильные клиники будут вне- дрены в пригородной местности, которая может оказаться совершенно отличающейся от уже рассмотренных сельских и  городских условий. одним из способов решения этого вопроса было бы расширение существующего прикладного обзора путем поиска дополнительных данных для понимания механизма «восприятия удобства» в этой новой обстановке. Наконец, логика практического анализа делает возможным получать знания, которые можно пе- редавать на основе механизмов передачи инфор- мации. важная проблема сложных мероприятий связана с  их многочисленными компонентами, которые взаимодействуют прямым или непрямым образом и имеют свои результаты, которые зави- сят от контекста; в конечном результате не только трудно понять, что надо анализировать, но также трудно быть уверенным в том, что какие-либо из полученных данных будут актуальны в  других контекстах. Прикладная логика к+m=р фокусиру- ет анализ на причинных механизмах и обеспечи- вает обоснование передачи любых результатов. в  наглядном примере о мобильных клиниках по вакцинации, вероятно, все люди могут понять, удобно ли это; таким образом, сосредоточение внимания на механизме воспринимаемого удоб- ства может означать, что можно предположить ре- зультаты, которые мобильные клиники могут дать в различных контекстах. другим примером может служить концепция предвзятого отношения к оп- тимизму, действующая как механизм. Предвзятое отношение к  оптимизму — это когнитивный про- цесс, при котором люди считают, что они подвер- жены меньшему риску пережить негативные последствия, чем другие. Эта форма предвзятости связана с  феноменом того, что молодые люди продолжают курить или чрезмерно употреблять алкоголь, несмотря на известные повышенные риски возникновения рака, сердечно-сосудистых и  респираторных заболеваний, связанные с  эти- ми факторами (6). Подведем итог: прикладные обзоры способны дать знания, которые можно передать, потому что они могут сосредоточиться на причинных процессах (то  есть механизмах), которые являются общими для разных условий. конечно, вполне возможно, что предположение о том, что один и тот же механизм работает в раз- ных условиях, неверно. однако, используя прак- тический подход для анализа данных, причинное объяснение намеренно указывается в  среднем диапазоне, и, следовательно, данные могут быть получены для подтверждения, опровержения или уточнения любых предположений о наличии или отсутствии определенного механизма в  системе в другой обстановке. ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ ПРИКЛАДНОГО ОБЗОРА для тщательного составления всех видов систе- матических обзоров требуется много работы. Этот принцип верен и  для прикладных обзоров, когда большая часть необходимого времени и  усилий тратится на разработку первоначаль- ной программной теории, а  затем на поиск соответствующих данных для выполнения, под- тверждения, опровержения или уточнения ее аспектов. Эта начальная работа иногда требует от составителей прикладных обзоров нестандартно- го мышления, чтобы решить головоломку о  том, как и почему, для кого, в каком контексте и в ка- кой степени работает комплексное мероприятие. тщательное проведение прикладного анализа научных данных обычно занимает от 12 до 18 меся- цев. как и в случае с другими типами проведения анализа научно-обоснованных данных, любой из процессов в  рамках таких анализов может быть сокращен или укорочен для экономии времени и  ресурсов. однако, если это произойдет, необ- ходимо приложить все усилия, чтобы объяснить последствия таких действий для достоверности результатов анализа. в прикладном обзоре данные (которые могут быть качественными или количественными) должны интерпретироваться соответствующим образом, чтобы выстроить последовательные аргументы, составляющие программную теорию. Приклад- ные обзоры носят систематический характер, поскольку существуют конкретные процессы, которые необходимо разработать и  которым необходимо следовать. чаще всего составление прикладных обзоров состоит из следующих этапов: 1 Поиск существующих теорий: это могут быть теории любого типа, которые поспособствуют пониманию интересующей темы. существую- щие теории могут быть выявлены посредством неформального поиска и запросов по ока- занию содействия от экспертов по контенту, спонсоров и/или других заинтересованных 64 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 65 сторон. Цель состоит в том, чтобы использовать эти теории для разработки исходной про- граммной теории. 2 Проведение поиска данных: этот шаг обычно выполняется при участии специалиста по информации (библиотекаря), который помога- ет разрабатывать, пилотировать и совершен- ствовать стратегии поиска. 3 отбор документов для включения в обзор: полученные документы проверяются на релевантность (могут ли данные способство- вать построению и/или проверке программной теории) и строгость (являются ли методы, использованные для создания соответствую- щих данных, надежными и заслуживающими доверия). 4 извлечение и систематизация данных: про- цессы, необходимые для этого этапа, раз- рабатываются, апробируются и уточняются. Примеры включают использование электрон- ной таблицы для сбора описательных данных документов и использование программного обеспечения для качественного анализа данных для организации текстовых данных. 5 Анализ и обобщение данных. На этом этапе для анализа и обобщения данных использует- ся практический подход. 6 Проверка программной теории. Цель любого анализа и обобщения — дальнейшее развитие, подтверждение, опровержение или уточнение (то есть проверка) аспектов исходной про- граммной теории. Цель этого — разработать более утонченную прагматическую программ- ную теорию для объяснения результатов (конечных желаемых результатов или более приближенных результатов, как запланиро- ванных, так и непреднамеренных) в рамках комплексного мероприятия. Эти шесть этапов были изложены выше в линей- ном порядке, но на практике прикладные обзоры являются более сложными: может потребоваться дополнительный поиск, чтобы найти более ре- левантные данные для уточнения программной теории, а  этапы с  3 по 6  часто выполняются параллельно. Этапы 5 и 6 также могут быть непро- стыми, требуя от составителя обзора постоянной оценки данных и их использования для проверки программной теории. На рисунке 3 представлены этапы прикладных обзоров и их взаимосвязи. Ниже перечислены распространенные ошибки, с  которыми можно столкнуться при составлении прикладных обзоров: исходная программная теория не разработана. исходная программная теория разработана, но она не уточняется и/или не носит практиче- ского характера. Недостаточно найдено релевантных данных (например, путем исключения определенных типов исследований, выполнения только одного поиска, с  использованием слишком узких критериев включения или без поиска документов, в которых может работать тот же механизм). Прикладной подход не применялся во время анализа научно-обоснованных данных, вместо этого использовалась какая-то другая форма анализа данных или проводился только тема- тический анализ. стратегию проведения мероприятия путают с  механизмом (то  есть предполагается, что стратегия мероприятия привела к результату). контексты, механизмы и  результаты не соби- раются в конфигурацию кмр Перед тем, как начать составлять прикладной обзор, группа авторов должна иметь полное представление о допущениях, лежащих в основе таких обзоров. советы и рекомендации о том, как избежать перечисленных выше ловушек, можно найти в статьях Pawson r., manzano-Santaella A. (7) и Wong G. (8). ПРИМЕРЫ ПРИКЛАДНЫХ ОБЗОРОВ В ДЕЙСТВИИ Прикладные обзоры могут по-разному способ- ствовать получению знаний. в  этом разделе кратко описаны четыре примера потенциального вклада таких обзоров. более подробную инфор- мацию о каждом примере можно найти, прочитав полнотекстовые статьи. как упоминалось выше, прикладные обзоры особенно полезны для понимания сложных методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 65 РИСУНОК 3. Этапы подготовки прикладного обзора. Пунктирные стрелки указывают на потенциальную связь. ЭТАП 1: НАЙДИТЕ ИМЕЮЩИЕСЯ ТЕОРИИ  Неформальный поиск  Вклад экспертов, спонсоров и/или заинтересованных сторон  Разработка исходной программной теории ЭТАП 2: ПОИСК ДАННЫХ (С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛИСТА ПО ИНФОРМАЦИИ)  Разрабатывать, направлять и улучшать поиск  Проводить отбор При необходимости провести дополнительный поиск, чтобы найти достаточно релевантных данных ЭТАП 3: ВЫБОР ДОКУМЕНТОВ  Актуальность  Точность ЭТАП 4: ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА ДАННЫХ  Разрабатывать  Проводить предварительную оценку  Совершенствовать процессы ЭТАП 5: АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ДАННЫХ  Использование прикладной логики анализа ЭТАП 6: ТЕСТИРОВАНИЕ ПРОГРАММНОЙ ТЕОРИИ  Подтверждать, опровергать или совершенствовать аспекты исходной программной теории Разработать результаты обзора +/- вклад со стороны экспертов или заинтересованных сторон 66 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 67 мероприятий. Papoutsi C. и  его коллеги в  своем прикладном обзоре, посвященном социальному и  профессиональному влиянию на назначение противомикробных препаратов для врачей, про- ходящих обучение (9), смогли объяснить, почему вмешательства, которые пытались изменить пове- дение врачей, назначающих противомикробные препараты, в основном во время обучения (узкая направленность), имели смешанный характер без последствий. Этот документ и  протокол к  нему (10) также могут быть интересны тем, кто желает составить свои собственные прикладные обзо- ры, поскольку эти документы и  дополнительные файлы к  ним содержат подробные сведения о методологии. Прикладные обзоры могут использоваться для понимания проблем, связанных с их реализацией. Willis C. D. и его коллеги в своей статье о расши- рении масштабов комплексных мероприятий (11) сосредоточили свое внимание на понимании того, почему и в  каких контекстах комплексные меро- приятия в области общественного здравоохране- ния с  большей вероятностью будут расширены. Подробно проанализировав литературу по трем тематическим примерам, эти авторы смогли выя- вить четыре основных механизма, которые необ- ходимо активизировать, если будет происходить расширение масштабов проблемы. способность прикладных обзоров переносить знания из одной среды в другую можно увидеть в  анализе по угрозам законодательным меро- приятиям в  общественном здравоохранении, выполненном Wong G., Pawson r., Owen L. (12). Эти авторы подготовили прикладной об- зор, чтобы разработать программную теорию и  понять, будет ли успешным внедрение части законодательства в  области общественного здравоохранения. в  другой статье Pawson r., Wong G., Owen L. (13) представляют углубленный методологический анализ подхода, который был использован при построении этой программной теории. в прикладном обзоре, описанном в  этих двух статьях, разработанная программная теория была проверена на практическом занятии, в ходе которого изучался вероятный успех (или неуда- ча) внедрения любого законодательства, запре- щающего курение в  автомобилях, перевозящих детей, в  юрисдикциях, где раньше такого зако- нодательства не было. обеспечение соблюдения законодательства представляет собой важную серию мероприятий, влияющих на успех. однако на момент составления настоящего обзора оцен- ки такого законодательства или его применения не проводилось. Поэтому, чтобы понять влияние правоприменения на успех законодательства о  курении в  транспортных средствах, авторы рассмотрели ситуации, в которых могут действо- вать аналогичные механизмы. Литература, на которую опирались составители обзора, давала возможность понять вопрос правоприменения обязательных детских удерживающих устройств. их обоснование состояло в  том, что эта лите- ратура будет содержать данные о  причинах поведения людей, когда важно защитить ребенка от вреда во время путешествия в  транспортном средстве. другими словами, они утверждали, что один и тот же механизм по защите детей, вероят- но, будет действовать в обеих ситуациях, и, таким образом, литература о применении детских удер- живающих устройств может быть использована для обеспечения соблюдения законодательства о запрещении курения в транспортных средствах. (для получения дополнительной информации см. раздел «Is the law enforceable?» [обеспечивается ли соблюдение закона?] в  статье Pawson r., Wong G., Owen L. (13)). Последний пример использования прикладных обзоров относится к  разработке комплексных мероприятий. комплексные мероприятия всегда содержат несколько стратегий. Прикладные об- зоры могут быть использованы для разработки последовательной теоретической основы по выбору стратегий для внедрения таких сложных мер. в исследовании, проведенном Ford J. A. и его коллегами (14), посвященном доступу к  первич- ной медико-санитарной помощи для социаль- но-экономически неблагополучных пожилых людей в сельских районах (14), прикладной обзор предоставил часть данных, необходимых для разработки комплексного мероприятия, которое будет проверено в будущем технико-экономиче- ском обосновании (15). Прикладные обзоры также использовались для объяснения и  понимания тем исследований в  области политики и  систем здравоохранения в  сНсд. Примеры включают в  себя реакцию по- ставщиков медицинских услуг на инициативы по социальной подотчетности в сНсд (16), медицин- ские мероприятия с  использованием мобильных телефонов для контроля над неинфекционными заболеваниями в странах Африки к югу от саха- ры (17) и понимание деятельности добровольцев, участвующих в  реализации программ здраво- охранения в  районах с  недостаточным уровнем обслуживания (18). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прикладные обзоры могут быть полезны для пони- мания многочисленных результатов комплексных мероприятий. Это достигается на основе явного, методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 67 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Wong G. Getting to grips with context and complexity — the case for realist approaches. Gac Sanit. 2018;32 (2):109–10. doi: https://doi.Org/10.1016/j.gaceta.2017.05.010. 2. Pawson r, Tilley N. realistic evaluation. London: Sage Publications; 1997. 3. Pawson r. Evidence-based policy: a realist perspective. London: Sage Publications; 2006. 4. Pawson r. The science of evaluation: a realist manifesto. London: Sage Publications; 2013. 5. merton r. On theoretical sociology. Five essays, old and new. New York (NY): The Free Press; 1967. 6. masiero m, riva S, Oliveri S, Fioretti C, Pravettoni G. Optimistic bias in young adults for cancer, cardiovascular and respiratory diseases: a pilot study on smokers and drinkers. J health Psychol. 2016;23 (5):645–56. doi: https://doi.org/10.1177/1359105316667796. 7. Pawson r, manzano-Santaella A. A realist diagnostic workshop. Evaluation. 2012;18 (2):176–91. doi: https:// doi.org/10.1177/1356389012440912. эмпирически проверяемого объяснения того, как контекст связан с результатами (посредством ме- ханизмов). они также служат обоснованием того, почему извлечение уроков из одной ситуации может быть перенесено в другую, где могут дей- ствовать одни и те же механизмы. в этом комментарии не содержится подробных сведений о том, как составлять прикладной обзор. всем, кто заинтересован в  проведении такого обзора, следует прочитать публикацию «Evidence- Based Policy: A realist Perspective» [доказательная политика: практическая перспектива], написанную Pawson r. (3). стандарты качества и  отчетности, а  также учебные материалы для прикладных обзоров (19) находятся в  свободном онлайн до- ступе на веб-сайте rAmESES Projects (20). также доступны учебные курсы (например, от департа- мента непрерывного образования оксфордского университета (21)), а активное сообщество иссле- дователей-составителей таких обзор регулярно поддерживает друг друга через список rAmESES JISCmail (22). Прикладной обзор может показаться менее опытным людям сложной задачей, но ис- пользование указанных ресурсов облегчит задачу. 68 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 69 8. Wong G. Special invited editorial: getting started with realist research. Int J qual methods. 2015;14 (5):1–2. doi: https://doi.org/10.1177/1609406915621428. 9. Papoutsi C, mattick K, Pearson m, Brennan N, Briscoe S, Wong G. Social and professional influences on antimicrobial prescribing for doctors-in-training: a realist review. J Antimicrob Chemother. 2017;72 (9):2418–30. doi: https://doi.org/10.1093/jac/dkx194. 10. Wong G, Brennan N, mattick K, Pearson m, Briscoe S, Papoutsi C. Interventions to improve antimicrobial prescribing of doctors in training: the ImPACT (ImProving Antimicrobial prescribing of doctors in Training) realist review. BmJ Open. 2015;5 (10): e009059. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015–009059. 11. П. Willis CD, riley BL, Stockton L, Abramowicz A, Zummach D, Wong G, et al. Scaling up complex interventions: insights from a realist synthesis. health res Policy Syst. 2016;14:88. doi: https://doi. org/10.1186/s12961–016–0158–4. 12. Wong G, Pawson r, Owen L. Policy guidance on threats to legislative interventions in public health: a realist synthesis. BmC Public health. 2011;11:222. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2458–11–222. 13. Pawson r, Wong G, Owen L. Known knowns, known unknowns, unknown unknowns: the predicament of evidence-based policy. Am J Eval. 2011;32 (4):518–46. doi: https://doi.org/10.1177/1098214011403831. 14. Ford JA, Wong G, Jones AP, Steel N. Access to primary care for socioeconomically disadvantaged older people in rural areas: a realist review. BmJ Open. 2016;6 (5): e010652. doi: http://dx.doi.org/10.1136/ bmjopen-2015–010652. 15. Ford JA, Jones AP, Wong G, Clark AB, Porter T, Shakespeare T, et al. Improving access to high-quality primary care for socioeconomically disadvantaged older people in rural areas: a mixed method study protocol. BmJ Open. 2015;5 (9): e009104. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015–009104. 16. Lodenstein E, Dieleman m, Gerretsen B, Broerse JEW. health provider responsiveness to social accountability initiatives in low- and middle-income countries: a realist review. health Policy Plan. 2017;32 (1):125–40. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czw089. 17. Opoku D, Stephani V, quentin W. A realist review of mobile phone-based health interventions for non- communicable disease management in sub-Saharan Africa. BmC med. 2017;15:24. doi: https://doi. org/10.1186/S12916–017–0782-Z. 18. Vareilles G, Pommier J, marchal B, Kane S. Understanding the performance of community health volunteers involved in the delivery of health programmes in underserved areas: a realist synthesis. Implement Sci. 2017;12:22. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–017–0554–3. 19. Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Pawson r. Development of methodological guidance, publication standards and training materials for realist and meta-narrative reviews: the rAmESES (realist And metanarrative Evidence Syntheses  — Evolving Standards) project. Southampton (UK): NIhr Journals Library; 2014 (health Services and Delivery research No. 2.30, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK260013/— по состоянию на 16 июня 2018 г.). 20. The rAmESES Projects [website]. Oxford: University of Oxford, Nuffield Department of Primary Care health Sciences; © 2013–2018 (http://www.ramesesproject.org/Standards_and_Training_materials.php). 21. realist reviews and realist evaluation [website]. Oxford: University of Oxford, Department of Continuing Education (https://www.conted.ox.ac.uk/courses/realist-reviews-and-realist-evaluation). 22. rAmESES email list. In: JISCmail: email discussion lists for the UK education and research communities. Bristol (UK): Jisc (www.jiscmail.ac.uk/rAmESES — по состоянию на 20 июня 2018 г.). методическиЙ коммеНтАриЙ: ПрикЛАдНЫе обЗорЫ По иссЛедовАНиЯм в обЛАсти ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 69 5состАвление обзоров о слоЖных мероприятиях для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения Karen DanIeLs 70 ■ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 71 /// основные полоЖения  сложность может быть определена как характеристика мероприятий или как харак- теристика системы, в которой проводится мероприятие; в качестве альтернативы сложность может быть признаком как мероприятия, так и системы.  действия систем здравоохранения не только сложны сами по себе, но они также ча- сто зависят от комплексных процессов реализации и могут быть реализованы в рам- ках комплексных систем.  исследования в области политики и развития систем здравоохранения (иПсЗ) охва- тывают изучение сложных вопросов наряду с пониманием того, что оценка комплекс- ных мероприятий, будь то посредством первичных исследований или систематиче- ских обзоров, должна учитывать эту сложность.  исследователи выходят за рамки вопроса о том, возможно ли проводить обзоры о комплексных вмешательствах, и переходят к поиску методов, гарантирующих, что такие обзоры дадут полезные результаты.  Авторы иПсЗ могут развить соответствующие навыки для ответа на сложные вопро- сы о комплексных мероприятиях.  Недавний рост исследований в области анализа научно-обоснованных данных пред- лагает полезные инструменты для исследователей в области разработки политики и развития систем здравоохранения, которые необходимо использовать для подго- товки обзоров комплексных мероприятий. ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 71 5.1 ВВЕДЕНИЕ изучение комплексных мероприятий или ме- роприятий, которые реализуются в  контексте сложных систем, широко обсуждается в исследо- ваниях о  политики и  системах здравоохранения (иПсЗ) (1), а  также является общим для других областей исследований (2). тем не менее, авторы обзоров могут быть озадачены не только тем, что означает сложность в  целом, но и  тем, как изу- чать ее при проведении научно-обоснованного анализа. действительно, имелись критические высказывания о  том, что в  традиционных обзо- рах эффективности были чрезмерно упрощены мероприятия, будучи не в  состоянии полностью объяснить их последствия, т. к. их сложность не принималась во внимание (3, 4). в  этой главе представлена концепция сложности и ее значение для систематических обзоров и  других форм анализа фак- тических данных в  области политики и систем здравоох- ранения. она также предла- гает некоторые рекоменда- ции по литературе, которые могут помочь в  проведении и  понимании обзоров слож- ных мероприятий и  обзоров мероприятий, которые были реализованы в  комплексных системах. 5.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛОЖНЫХ ВОПРОСОВ В ИПСЗ утверждалось, что степень, в  которой исследо- ватели принимают сложность как часть своих научных исследований, определяется их предпо- ложениями о том, как устроен мир, который они исследуют (2). они могут рассматривать этот мир как сложный, но предсказуемый, с линейной причинно-следственной связью, обусловленной последовательностью событий, или они могут рассматривать мир как хаотический, как место, где нет четкой связи между событиями и резуль- татами (оставляя причинно-следственные связи, следовательно, за рамками объяснений), или они могут пойти по среднему пути, рассматривая мир как сложный, нелинейный и  интерактивный, но не полностью хаотичный и  допускающий некоторую форму объяснения (2). теоретиче- ски исследования в  области политики и  систем здравоохранения охватывают сложные вопросы и, таким образом, включают понимание того, что оценка комплексных мероприятий, будь то посредством первичных исследований или си- стематических обзоров, должна учитывать эту сложность (5, 6). 5.2.1. Комплексные действия и сложные системы: многообразие определений многие определения комплексности и сложности доступны в  медицинской литературе (2, 7–13). Некоторые определения объясняют мероприя- тия как комплексные, другие предполагают, что система, в  которой проводится мероприятие, сложна, а  третьи описывают сложность как осо- бенность и мероприятия, и системы. Petticrew m. (7) предлагает определение комплексного мероприятия, взятое из совета по медицинским исследованиям соединен- ного королевства, согласно которому «комплексность» заключается (среди прочего) в  количестве взаимодейству- ющих компонентов; коли- честве и  сложности типов поведения, требуемых теми, кто проводит или принимает мероприятие; количестве групп или организационных уровней, на которые будет направлено мероприятие; количестве и ва- риативности результатов; степени гибкости или индивидуальности разрешенного мероприятия. он также указывает, что комплексные мероприя- тия определяются как имеющие нелинейные пути, по сравнению с  теми, что воспринимаются как простые мероприятия с  линейными путями (7); например, мероприятие по укреплению здоровья, направленное на уменьшение курения, потребует многих компонентов и  вовлечет много людей, и может быть неясно, что из них повлияет на ре- зультат, в то время как эффект клинической меры (лекарства) для уменьшения курения можно объ- яснить через линейный клинический путь. Shiell A., hawe P. и  их коллеги выступили против определения мероприятий как комплексных, предполагая вместо этого, что сложность заклю- чается в системах, в которых осуществляются ме- роприятия (11, 12). они предполагают, что «слож- ность — это свойство системы, а не мероприятия» Проведение систематических обзоров по вопросам, касающимся комплексных мероприятий, становится менее сложной задачей при использовании соответствующих методологических инструментов. 72 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 73 (12). таким образом, они сосредоточены на необ- ходимости понимания контекста, в  котором про- водится мероприятие, и  взаимодействия между мероприятием и  контекстом его реализации (11, 12). другими словами, результат мероприятия определяется сложностью контекста (гибко- стью, взаимозаменяемостью, нестандартностью, способностью к  адаптации, множественностью участников и  отношений и  т. д.). Это сочетается с подходом Anderson L. m. и его коллег (8), кото- рые утверждают, что при сложных мероприятиях структурные компоненты мероприятия могут быть воспроизведены, но функция реализации мероприятия не может быть воссоздана, посколь- ку это зависит от обстоятельств и  от контекста. Аnderson L. m. и его коллеги (8) также показыва- ют, что существует множество аспектов сложно- сти, которые могут повлиять на результат. они указывают на сложность мероприятия, сложность его реализации, сложность контекста и сложные аспекты в ответах участников (8). согласно этим определениям, мероприятие с  определенными ключевыми компонентами дало бы разные ре- зультаты, если бы оно было реализовано в центре манхэттена или в Лагосе, потому что эти два ме- гаполиса сильно отличаются друг от друга. если посмотреть на другой пример  — мероприятие по укреплению здоровья с  целью сокращения курения, суть которого может остаться прежней, но культурные отношения, цены на сигареты, та- бачное законодательство и другие аспекты могут сильно отличаться в  Лагосе и  в  манхэттене, то эти различия могут повлиять на результат вне- дрения данного мероприятия. см. Главу  4 этого методического руководства для дальнейшего обсуждения контекста. Lewin S. и его коллеги (9) утверждают, что опре- деления сложности подчеркивают наличие «мно- жественных взаимодействующих компонентов и  нелинейных причинно-следственных связей» и  что эти определения подчеркивают «изменчи- вость содержания, контекста и способа реализа- ции, а также непредсказуемость их последствий». Авторы говорят как о  комплексных мероприяти- ях, так и  о  сложных системах, предполагая, что они имеют черты нелинейности, зависимости от контекста, адаптации и  взаимозависимости эле- ментов мероприятия (9). стремясь оценить пакет мероприятий, Pettigrew m. и его коллеги (10) ссылаются на другое определе- ние сложности, которое авторы систематических обзоров должны учитывать, а  именно на то, что факторы исследования также могут усугублять сложность, например, когда методы сбора данных действуют как модификатор воздействий или ког- да сам вопрос исследования является сложным. совет по медицинским исследованиям соединен- ного королевства опубликовал несколько обнов- лений своих руководств по оценке комплексных мероприятий, последнее из которых появилось в  2015  году (13), и  ожидается, что они будут обновлены. 5.3 КОМПЛЕКСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОБЛАСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ За последние несколько лет произошло изме- нение подхода к  рассмотрению мероприятия с  точки зрения служб здравоохранения на перспективу развития систем здравоохранения. с  точки зрения медицинских услуг основное внимание уделяется обеспечению более эффек- тивного предоставления медицинской помощи. Перспектива развития систем здравоохранения включает идею о том, что оказание медицинских услуг происходит в  контексте широкой и  слож- ной социальной, экономической и  политической динамики (см. также Главу  1 настоящего мето- дического руководства, описывающую роль ана- лиза научно-обоснованных данных в укреплении политики и  систем здравоохранения; Главу  4 о контексте в обзорах иПсЗ; и комментарий к ме- тодам прикладных обзоров). в  широком смысле это можно рассматривать как сложность внешней обстановки. системы здравоохранения также по своей природе сложны. каждая часть в  системе имеет отношение к  другим ее частям. успех одной части системы зависит от других частей; например, предоставление клинических услуг зависит от поставок, человеческих ресурсов, фи- нансирования и многих других факторов. Эта за- висимость, в свою очередь, делает каждую часть системы чувствительной к  изменениям в  других частях; например, цепочка поставок не будет работать, если возникнет сбой в  транспортных услугах. в  качестве дополнительной иллюстра- ции, снижение заболеваемости по конкретной причине потребует взаимодействия между мно- жеством «движущихся частей» системы, включая соответствующие клинические рекомендации, рекомендации по общественному здравоохра- нению и  системам здравоохранения, адекватную цепочку поставок лекарств, хорошо обученных ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 73 медицинских работников, оперативные помеще- ния, предназначенные для лечения пациентов, укрепление здоровья в  обществе, политическую волю к  решению проблемы, хорошие отноше- ния между различными участниками в  рамках служб, достаточное финансирование и надежные информационные системы. участники системы здравоохранения  — лица, принимающие реше- ния, исполнители, работники здравоохранения и представители сообществ — вносят свой вклад в эти движущие части и взаимодействуют с ними, чтобы влиять на систему здравоохранения. одна- ко эти субъекты не имеют полного контроля над какой-либо из частей или над системой в целом. По словам Sheikh к. и  его коллег, большинство мероприятий по укреплению систем здравоохра- нения являются комплексными (6). мероприятия систем здравоохранения, как правило, состоят из нескольких компонентов; например, мероприятие по укреплению процесса цепочки поставок может быть предпринято путем обучения медицинских работников, улучшения инфраструктуры связи и  совершенствования информационной системы здравоохранения. в  этих мероприятиях также участвуют несколько заинтересованных сторон или участников; например, усилия по укреплению здоровья могут быть нацелены на родителей, де- тей и медицинских работников. они также могут включать несколько уровней системы здравоох- ранения (при этом политика может создаваться на национальном уровне, но осуществляться рай- онными представителями; более подробную ин- формацию об уровнях систем здравоохранения см. на рисунке 4.1 в Главе 4 настоящего методи- ческого руководства). кроме того, эти меропри- ятия часто открыты для адаптации и  могут быть приспособлены к  конкретным обстоятельствам, в которых они реализуются. 5.3.1. Примеры сложных действий в области систем здравоохранения Страновой контекст усугубляет сложность использование непрофессиональных работников здравоохранения иногда рассматривается как мероприятие, которое может быть реализовано единообразно в различных условиях, как, напри- мер, в  случае глобальной стратегии интегриро- ванного ведения случаев на уровне сообщества (iCCm)  (14). тем не менее, качественные иссле- дования, проведенные в  результате многостра- новой оценки внедрения iCCm детским фондом организации объединенных Наций (юНисеФ), показали, что опыт реализации мероприятия и ис- пользование непрофессиональных медицинских работников очень различались в разных странах (15, 16). в Гане, например, данные выявили озабо- ченность по поводу того, что непрофессиональ- ные медицинские работники не получают зарпла- ту и плохо контролируются, регулярно не имеют необходимых товаров (испытывают дефицит), не имеют необходимого оборудования и  остаются вне официальной системы здравоохранения (15). в  малави высказывались опасения, что непро- фессиональные медицинские работники могут быть не приняты, если они не будут выбраны и не являются выходцами из тех сообществ, которым они должны были служить (16). в  Гане непро- фессиональные медицинские работники были безграмотными или малограмотными торговцами и  фермерами, ведущими натуральное хозяйство, которые добровольно выполняли задачу оказа- ния медицинской помощи наряду со своей дея- тельностью, приносящей доход. однако в малави непрофессиональные медицинские работники были полностью заняты в системе общественного здравоохранения и должны были окончить фор- мальную школу, чтобы быть избранными. таким образом, хотя суть мероприятия — использование непрофессиональных работников здравоохра- нения для проведения iCCm  — была одинаковой в обеих странах, контекст страны сильно повлиял на то, как мероприятие было реализовано и при- нято. Эти различия в  реализации и  опыте меро- приятия определялись различиями в  участниках, обстоятельствах и понимании местных условий. Простое мероприятие, сложная реализация даже проведение, казалось бы, простых меро- приятий может оказаться сложным. возьмем, к примеру, вакцинацию детей. могут быть клини- ческие данные, показывающие, что конкретная вакцина может помочь снизить частоту и тяжесть конкретного заболевания, но это мероприятие осуществляется в  разных реальных условиях. хотя суть мероприятия может быть стабильной (использование инъекционной вакцины), в  его реализации могут участвовать несколько ком- понентов. Например, эффективность вакцины может зависеть от холодовой цепи. в  условиях отсутствия электричества необходимо будет разработать планы, чтобы лекарства оставались холодными, и эти планы, в свою очередь, предпо- лагают привлечение широкого круга участников (директивных органов, которые должны решить, стоит ли платить за генераторы для работы хо- лодильников, менеджеров по эксплуатации для 74 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 75 закупки генераторов, медицинских работников для работы с  генераторами и  т. д.). решения о том, как включить в работу эту холодовую цепь, должны приниматься на нескольких уровнях си- стемы (национальном, региональном, районном, медицинского учреждения и т. д.) и должны пере- даваться на всех этих уровнях. другими словами, очевидно, что простое решение вакцинировать детей превращается в  сложную сеть взаимодей- ствий, которые влияют на степень эффективности этого мероприятия. Сложность как отсутствие стандартизации мероприятия сложность также может возникнуть из-за отсут- ствия стандартизации. Например, лицо, принима- ющее решения, может захотеть улучшить систему учета рабочего времени для медицинских ра- ботников в  учреждениях первичной медико-са- нитарной помощи в  своем учреждении и  может запросить обобщенные научные данные, чтобы обосновать свой выбор. исследователь, желаю- щий поддержать это лицо, принимающее реше- ние, путем проведения анализа научно-обосно- ванных данных, может столкнуться с множеством проблем, пытаясь определить, что нужно сделать для учета рабочего времени. в одном первичном исследовании авторы, вероятно, оценивали элек- тронную систему, в другом — клерк, возможно, ре- гистрировал приход и  уход медицинских работ- ников в  учреждение, а  в  третьем — медицинские работники, возможно, вели ежедневный учет, в то время как дальнейшее исследование, вероятно, основывалось на еженедельных отзывах меди- цинских работников. Некоторые мероприятия по ведению учета рабочего времени могли включать фиксацию задач медицинского работника, в  то время как другие, могли регистрировать только время прибытия и  отъезда. Некоторые иссле- дования могли включать дополнительные меры, заключающиеся в  обучении менеджеров здра- воохранения, как анализировать информацию, собранную посредством ведения документации, и действовать в соответствии с ней, в то время как другие могли просто остановиться на усиленном учете времени работы медицинских работников. Подразумевается, что обзор такой темы приведет к ряду разнородных исследований, что поставит под сомнение способность авторов предло- жить упрощенный анализ общей совокупности доказательств. 5.4 МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОБЛАСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ традиционные методы оценки эффективности «обычно используют стратегии для упрощения реальных сложностей и формулируют их в пред- сказуемых и часто линейных терминах» (8). таким образом, традиционный обзор эффективности будет узко определять целенаправленное меро- приятие и обобщать его результаты, как это вид- но из множества исследований. другими словами, в  этих обзорах рассматриваются однородные мероприятия, оцененные с  использованием того же плана исследования, для которого можно предположить, какие результаты были получены в  результате предсказуемого причинного пути (хотя эти причинно-следственные пути не всегда могут быть хорошо поняты). сложные меропри- ятия, такие как описанные выше, бросают вызов этому узкому подходу к исследовательскому ана- лизу, в частности, способности обобщать подоб- ное с  подобным. в  отличие от клинических мер, где составители обзора могут довольно строго определить, какой препарат исследуется и  в  ка- кой дозировке, комплексные меры в  системах здравоохранения могут быть не такими простыми для составителей обзора. сложность реализации, оценки, контекста и  т. д. мешает или затрудняет проведение обзоров. вопрос обзора может быть трудным для определения, может отсутствовать стандартизированная методика оценки, параме- тры могут быть разными, а  план исследований и их результаты значительно различаться. в ответ исследователи могут выбрать упрощенный под- ход, такой как включение только оценок меропри- ятий, которые соответствуют узко определенным критериям и которые были реализованы в очень похожих условиях, без каких-либо изменений. Проблема с  этим типом суждения, однако, за- ключается в том, что это может привести к обоб- щению очень небольшого числа исследований и может привести к обзору одного исследования или отсутствию исследований (17), таким обра- зом, не давая большого количества информации, пригодной для принятия решений. следователь- но, составители обзоров должны включать в свой инструментарий методы и подходы, позволяющие исследовать сложные мероприятия. Несмотря на эти проблемы, анализ комплексных мероприятий возможен, осуществим и  полезен. ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 75 в  то время, как методы проведения системати- ческих обзоров комплексных мероприятий и ме- роприятий, зависящих от сложных процессов и  контекстов реализации, продолжают разви- ваться, исследователи выходят за рамки вопроса о  возможности проведения таких обзоров (18) к  нахождению методов, которые помогут обе- спечить то, что систематические обзоры и анализ фактических данных о  комплексных мероприя- тиях систем здравоохранения дадут полезные результаты. даже если мероприятие является сложным, подход к анализу оценок мероприятия не обязательно должен быть таким же  (7). в  ка- честве отправной точки исследователи могут согласиться с  тем, что все мероприятия суще- ствуют в диапазоне от простых до сложных, и что полностью простых мероприятий не бывает (7). Pettigrew м. (7) советует исследовать комплекс- ные мероприятия простым способом, изучая от- дельные компоненты, или, если сложнее, рассма- тривать пакет (то  есть несколько компонентов, составляющих одно мероприятие) в  целом. он утверждает, что выбор сложного или простого анализа зависит от того, чего хотят пользователи/ лица, запрашивающие обзор (например, лица, определяющие политику): хотят ли они смотреть только на результаты (проще) или хотят понимать процессы (более сложно)? в следующем разделе представлены некоторые предложения литера- туры, которые могут служить отправной точкой для понимания методов и процессов проведения анализа сложных мероприятий. 5.5 МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ НАЧАЛА РАБОТЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ СЛОЖНЫХ ВОПРОСОВ В СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРАХ две серии статей, посвященных составлению систематических обзоров о  сложных меропри- ятиях, были опубликованы в  Journal of Clinical Epidemiology [Журнале клинической эпидемио- логии]. Первая серия вышла в  2013 г. (8), а  вто- рая — в 2017 г. (19), при этом вторая серия предла- гает практические рекомендации и инструменты, основанные на теоретических рекомендациях первой. обе серии рекомендуются для авторов, стремящихся усилить свой подход к  подготовке обзоров о сложных мероприятиях. Pettigrew м. и  его коллеги (10) предлагают про- стую карту, с  помощью которой можно начать преодолевать лабиринт, состоящий из системати- ческих обзоров о сложных мероприятиях, призна- вая, что становится все труднее анализировать научные факты по мере продвижения по спектру от простых к  более сложным мероприятиям. в ответ на эту проблему они предлагают состави- телям обзоров прагматичный подход к простому анализу сложных мероприятий. Авторы знакомят читателя с процессом составления обзора, начи- ная с  постановки вопроса исследования, затем определяют причины сложности мероприятия, разрабатывают его логическую модель перед написанием обзора, рассматривая вопрос о  том, следует ли использовать простой или комплекс- ный подход к ответу на вопрос обзора и, наконец, сделать выбор в  отношении того, как проводить анализ. Petticrew M, anderson L, elder r, grimshaw J, Hopkins D, Hahn r, et al. Complex interventions and their impli- cations for systematic reviews: a pragmatic approach. J Clin epidemiol. 2013;66(11):1209–14. open access through: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/publications/ hsr-synthesis/en/ (10). еще три статьи являются хорошим дополнением к статье рettigrew м. и его коллег (10). две из этих статей, одна, написанная Андерсоном L. м. с  со- авторами (20), а другая — rohwer А. с соавторами (21), знакомят с использованием логических моде- лей, а третья, написанная Lewin S. с коллегами (9), представляет инструмент для оценки сложности мероприятий в рамках систематических обзоров. в своих советах составителям обзоров Pettigrew м. и его коллеги (10) предлагают исполь- зовать логические модели и изучить компоненты и источники сложности. хотя статья Anderson L. м. и  его коллег (20) была опубликована до статьи Pettigrew м. с  соавторами (10), она отвечает на этот совет, тщательно объясняя потенциальным составителям обзоров, как логическую модель можно использовать в  систематическом обзоре. Эти авторы утверждают, что логические модели представляют систематические обзоры более прозрачными, «делая явными основополагающие предположения о причинно-следственных связях и  программной теории» и  показывая взаимосвя- зи между частями мероприятия и  целым, делая 76 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 77 видимыми аспекты сложности, которые в против- ном случае могли бы быть упущены из виду (20). anderson LM, Petticrew M, rehfuess e, armstrong r, Ueffing e, Baker P, et al. Using logic models to capture complexity in systematic reviews. res synth Methods. 2011;2(1):33–42. doi: https://doi.org/10.1002/jrsm.32 (20). в более поздней работе rohwer А. с соавторами (21) конкретно рассматриваются вопросы ис- пользования логических моделей в  систематиче- ских обзорах, посвященных вопросам из стран Африки к  югу от сахары. в  этой статье авторы предлагают шаблоны того, что они называют си- стемной логической моделью и ориентированной на процесс логической моделью. они описывают, как пришли к  разработке этих моделей, исполь- зуя комбинацию поиска моделей в  литературе, применяя определение сложности и комбинируя это определение со своим собственным понима- нием и  опытом. Затем они показывают, как они применяли модель для систематических обзоров по вопросам из стран Африки к  югу от сахары. в  ходе тестирования авторы обнаружили, что эти модели «помогли понять смысл проведения мероприятия, прояснить вопросы исследования и учесть контекстные факторы. они также руко- водили разработкой протокола, предоставляя информацию о  стратегии поиска, критериях включения и исключения, возможных источниках неоднородности, планах анализа данных, а также анализах подгрупп и чувствительности». другими словами, авторы обнаружили, что процесс ис- следования сложного мероприятия посредством систематического обзора был упрощен за счет использования логических моделей. rohwer a, Pfadenhauer L, Burns J, Brereton L, gerhar- dus a, Booth a, et al. series: Clinical epidemiology in south africa. Paper 3: Logic models help make sense of complexity in systematic reviews and health technology assessments. J Clin epidemiol. 2017;83:37–47. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.06.012 (21). Lewin S. и  его коллеги (9) предлагают подход к  прозрачной оценке сложности мероприятия с  помощью инструмента, который исследует 10 измерений сложности: (1) количество актив- ных компонентов мероприятия; (2) количество моделей поведения получателей, на которые направлено мероприятие; (3) диапазон и количе- ство организационных уровней, на которые будет направлено мероприятие; (4) степень предпола- гаемой адаптации или гибкости, разрешенной для разных объектов или отдельных лиц при приме- нении или реализации мероприятия; (5) уровень квалификации, требуемый теми, кто осуществля- ет мероприятие; (6) уровень навыков, требуемый теми, на кого расчитано мероприятие; (7) степень взаимодействия между компонентами мероприя- тия; (8) степень, в которой последствия меропри- ятия зависят от контекста; (9) степень, в которой последствия мероприятий изменяются факторами реципиента или провайдера; (10) и характер при- чинно-следственной связи между мероприятием и результатом» (9). Авторы также демонстрируют полезность своего инструмента на всех этапах составления обзора, от формулирования PICO (население, мероприятие, сравнение, результат) и  вопроса обзора, разработки критериев для выбора исследований до интерпретации резуль- татов и  формулирования выводов. к  документу прилагаются пять дополнительных файлов, ко- торые содержат дополнительные инструкции по использованию инструмента, и все они находятся в свободном доступе. Lewin s, Hendry M, Chandler J, oxman aD, Michie s, shep- perd s, et al. assessing the complexity of interventions within systematic reviews: development, content and use of a new tool (iCat_sr). BMC Med res Methodol. 2017;17:76. doi: https://doi.org/10.1186/s12874-017-0349-x (9). 5.6 ПРИМЕР ОБЗОРА О СЛОЖНЫХ ДЕЙСТВИЯХ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Leon N. и  его коллеги подготовили системати- ческий обзор о  мероприятиях по улучшению управления системами здравоохранения с  по- мощью обычных информационных систем здра- воохранения. в  своем протоколе обзора (22) авторы описывают сложность этого мероприятия и то, как эта сложность бросает вызов процессу составления обзора. Авторы признают, что вопрос оценки — стандарт- ные информационные системы здравоохране- ния — представляет собой сложную систему, вхо- дящую в  более широкую систему ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 77 здравоохранения. в  начале обзора в  протоколе объясняется сложность системы, подробно опи- сываются ее многочисленные компоненты и  все возможные факторы, которые могут повлиять на результат ее работы. кроме того, в нем указывает- ся, что авторы исследований, включенных в обзор, могли выбрать любой из множества возможных вариантов исследования для оценки работы этой системы. опираясь на имеющуюся литературу, ав- торы предлагают три логические модели для объ- яснения компонентов системы, ее этапов и своего понимания того, как она может работать. Это вы- деление сложности на первый план затем перено- сится в методы, где типы исследований, участники, виды действий и показатели результатов для об- зора — все руководствуются первоначальным изу- чением авторами данной системы. исходя из предположения об ожидаемой неоднородности иследований, авторы затем напрямую обращаются к  тому, как этот аспект будет обрабатываться во время анализа научных фактов. Авторы объясня- ют, что они проведут мета-анализ только «когда более чем в одном исследовании рассматривают- ся аналогичные системы при условии, что: в  ис- следованиях используются аналогичные методы; исследования однотипны в  отношении условий; а также исследования подобным образом измеря- ют одни и те же результаты аналогичными спосо- бами в  сопоставимых группах населения» (22). они предполагают, что возможно, не смогут объе- динить данные, если оцениваемые условия и  ра- бота систем будут слишком разнородными, зара- нее заявив, что вместо мета-анализа можно использовать структурированный анализ, содер- жащий информацию о  вероятных диапазонах и диапазонах эффектов для соответствующих ре- зультатов. Признавая, что они могут быть не в со- стоянии объяснить то, что они обнаружат, просто проанализировав избранные исследования, авто- ры предлагают также искать результаты каче- ственных исследований и исследований по оценке процессов, связанных с включенными исследова- ниями по эффективности, чтобы лучше понять и интерпретировать контекст исследования. 5.7 ОБЗОРЫ, ВЫХОДЯЩИЕ ЗА РАМКИ АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ в этой главе, отражающей имеющуюся литера- туру, основное внимание уделяется проблеме сложности в  качестве вызова для традиционных обзоров по эффективности. При обсуждении дру- гих методологических подходов, таких как анализ качественных доказательств, современная литера- тура склонна рассматривать эти альтернативные подходы как решения (23), однако сложность мо- жет оставаться проблемой и для применения этих подходов. как и в случае обзора эффективности, качественный анализ фактических данных потре- бует четкой направленности мероприятия (для определения критериев включения и исключения, чтобы гарантировать, что результаты различных исследований могут быть связаны друг с другом). однако, в отличие от обзоров эффективности, по- вествовательный и  интерпретирующий характер анализа качественных научно-обоснованных дан- ных дает больше возможностей для объяснения различий, наблюдаемых в  дизайне мероприятия, его проведении и  контексте, а  также дает воз- можность объяснить, как авторы исследований, отобранных для обзора, использовали различные дизайны мероприятий, способы их проведения и контексты. Прикладные обзоры, обсуждаемые в  коммента- риях к  методам в  предыдущей главе настоящего методического руководства, представляют со- бой подход, который учитывает сложность, а  не рассматривает ее как проблему. как описано в  комментариях, этот подход предполагает, что мероприятия формируются и  усложняются кон- текстом, в  котором они проводятся. вместо того, чтобы группировать аналогичные мероприятия для анализа, прикладные обзоры пытаются объяс- нить взаимодействия между контекстом, механиз- мом и результатом для более свободного выбора определенных мероприятий. составление обзора комплексного мероприятия может предоставить полезную информацию при условии, что авторы обзора готовы адаптировать традиционные методы для анализа сложных про- цессов. Авторам обзора также рекомендуется рассмотреть альтернативные подходы к  прове- дению анализа фактических данных, которые ох- ватывают и помогают пролить свет на результаты и процессы сложных вмешательств. Leon n, Brady L, Kwamie a, Daniels K. routine Health information system (rHis) interventions to improve health systems management [protocol]. Cochrane Database syst rev. 2015;(12):CD012012. doi: 10.1002/14651858. CD012012 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/ doi/10.1002/14651858.CD012012/full) (22). 78 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 79 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Systems tools for complex health systems: course package on causal loop diagrams (CLDs). Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research (http://www.who.int/ alliance-hpsr/resources/publications/cld/en/ — по состоянию на 17 июля 2018 г.). 2. Wong G. Is complexity just too complex? J Clin Epidemiol. 2013;66 (11):1199–201. doi: https://doi. Org/10.1016/j.jclinepi.2013.06.019. 3. Petticrew m. Time to rethink the systematic review catechism? moving from ‘what works’ to ‘what happens’. Syst rev. 2015;4:36. doi: https://doi.org/10.1186/s13643–015–0027–1. 4. Greenhalgh T. Outside the box: Why are Cochrane reviews so boring? Br J Gen Pract. 2012;62 (600):371. doi: https://doi.org/10.3399/bjgp12x652418. 5. Gilson L. Part 1: Introduction to health policy and systems research. In: Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012:19–40 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/44803/9789241503136_eng.pdf — по состоянию на 23 марта 2022 г.) 6. Sheikh K, Gilson L, Agyepong IA, hanson K, Ssengooba F, Bennett S. Building the field of health policy and systems research: framing the questions. PLoS med. 2011;8 (8): e1001073. doi: https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1001073. 7. Petticrew m. When are complex interventions ‘complex’? When are simple interventions ‘simple’? Eur J Public health. 2011;21 (4):397–8. doi: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckr084. 8. Anderson Lm, Petticrew m, Chandler J, Grimshaw J, Tugwell P, O’Neill J, et al. Introducing a series of methodological articles on considering complexity in systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2013;66 (11):1205–8. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2013.07.005. 9. Lewin S, hendry m, Chandler J, Oxman AD, michie S, Shepperd S, et al. Assessing the complexity of interventions within systematic reviews: development, content and use of a new tool (iCAT_Sr). BmC med res methodol. 2017;17:76. doi: https://doi.org/10.1186/s12874–017–0349-x. 10. Petticrew m, Anderson L, Elder r, Grimshaw J, hopkins D, hahn r, et al. Complex interventions and their implications for systematic reviews: a pragmatic approach. J Clin Epidemiol. 2013;66 (11):1209–14. откры- тый доступ на сайте: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/publications/hsr-synthesis/en/. 11. П. hawe P, Shiell A, riley T. Theorising interventions as events in systems. Am J Community Psychol. 2009;43 (3–4):267–76. doi: https://doi.org/10.1007/s10464–009–9229–9. 12. hiell A, hawe P, Gold L. Complex interventions or complex systems? Implications for health economic evaluation. BmJ. 2008:336:1281. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.39569.510521.AD. 13. moore GF, Audrey S, Barker m, Bond L, Bonell C, hardeman W, et al. Process evaluation of complex interventions: medical research Council guidance. BmJ. 2015;350: h1258. doi: https://doi.org/10.1136/bmj. h1258. 14. WhO/UNICEF joint statement: integrated community case management (iCCm): an equity-focused strategy to improve access to essential treatment services for children. Geneva and New York: World health Organization and United Nations Children’s Fund; 2012 (http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/documents/statement_child_services_access_whounicef.pdf  — по состоянию на 17  июля 2018 г.). ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 79 15. Daniels к, Sanders D, Daviaud E, Doherty T. Valuing and sustaining (or  not) the ability of volunteer community health workers to deliver integrated community case management in Northern Ghana: a qualitative study. PLoS One. 2015;10 (6): e0126322. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0126322. 16. Zembe-mkabile WZ, Jackson D, Sanders D, Besada D, Daniels K, Zamasiya T, et al. The ‘community’ in community case management of childhood illnesses in malawi. Glob health Action. 2016;9 (1):29177. doi: https://doi.org/10.3402/gha.v9.29177. 17. Lang A, Edwards N, Fleiszer A. Empty systematic reviews: hidden perils and lessons learned. J Clin Epidemiol. 2007;60 (6):595–7. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2007.01.005. 18. Shepperd S, Lewin S, Straus S, Clarke m, Eccles mP, Fitzpatrick r, et al. Can we systematically review studies that evaluate complex interventions? PLoS med. 2009;6 (8): e1000086. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pmed.1000086. 19. Guise Jm, Chang C, Butler m, Viswanathan m, Tugwell P. AhrC series on complex intervention systematic reviews — paper 1: an introduction to a series of articles that provide guidance and tools for reviews of complex interventions. J Clin Epidemiol. 2017;90:6–10. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2017.06.011. 20. Anderson Lm, Petticrew m, rehfuess E, Armstrong r, Ueffing E, Baker P, et al. Using logic models to capture complexity in systematic reviews. res Synth methods. 2011;2 (1):33–42. doi: https://doi. org/10.1002/jrsm.32. 21. rohwer A, Pfadenhauer L, Burns J, Brereton L, Gerhardus A, Booth A, et al. Series: Clinical Epidemiology in South Africa. Paper 3: Logic models help make sense of complexity in systematic reviews and health technology assessments. J Clin Epidemiol. 2017;83:37–47. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2016.06.012. 22. Leon N, Brady L, Kwamie A, Daniels K. routine health Information System (rhIS) interventions to improve health systems management [protocol]. Cochrane Database Syst rev. 2015; (12): CD012012. doi: 10.1002/14651858.CD012012 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012012/ full). 23. Noyes J, Booth A, Cargo m, Flemming K, Garside r, hannes K, et al. Cochrane Cualitative and Implementation methods Group guidance series — paper 1: introduction. J Clin Epidemiol. 2018;97:35–8. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.09.025. 80 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 81 ГЛАвА 5: состАвЛеНие обЗоров о сЛоЖНЫх мероПриЯтиЯх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 81 МЕТОДИЧЕСКИЙ коммеНтАриЙ квАзи-экспериментАлЬные исследовАния по АнАлизу нАучно-обосновАнных дАнных в облАсти систем здрАвоохрАнения Peter C. roCKers 82 ■ методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 83 /// основные полоЖения  квази-экспериментальные (кЭ) исследования, включающие нерандомизированный количественный подход к причинно-следственным выводам, могут быть включены в фактические данные, используемые для обоснования решений в области политики здравоохранения.  исследования с использованием кЭ методов часто дают доказательства в реальных сценариях и могут иметь значительно более низкие затраты, чем экспериментальные исследования.  использование кЭ исследований в анализе научно-обоснованных данных влечет за собой принятие решения о том, какой дизайн исследования включить, а также созда- ние надежной стратегии поиска, оценку качества выявленных исследований и приня- тие решения о том, как включить оценки кЭ исследований в мета-анализ.  обзор с использованием мета-анализа — это форма написания обзора более высо- кого порядка, сфокусированная на области политики (а не на отдельном стратегиче- ском мероприятии) и использующая данные из нескольких источников, включая кЭ данные, ранее не включенные в систематические обзоры.  интерактивная платформа для мета-анализа может быть эффективной для сбора обширных массивов доказательств, относящихся к обзору с использованием ме- та-анализа, которые могут быть слишком большими и разнообразными, чтобы легко вписаться в традиционный обзор.  операторы платформ для мета-анализа могут играть активную роль в проведении первичных исследований, особенно путем определения приоритетных вопросов для проведения исследований и содействия совместному использованию необработан- ных данных, поддающихся кЭ анализу. методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 83 ВВЕДЕНИЕ квази-экспериментальные (кЭ) исследования играют ключевую роль в  разработке совокупно- сти фактических данных, которые используются как для обоснования решений в области полити- ки здравоохранения, так и  для направления ин- вестиций в укрепление систем здравоохранения. исследования этого типа предполагают нерандо- мизированный количественный подход к причин- но-следственным выводам, который может при- меняться проспективно (как в исследовании) или ретроспективно (как в анализе рутинных данных наблюдений или административных данных) (1). хотя экспериментальные методы обычно пред- почтительнее, если они осуществимы, кЭ методы могут давать причинно-следственные оценки воз- действия политики и в некоторых случаях имеют преимущества перед экспериментальными мето- дами в  отношении внешней достоверности, осу- ществимости и  стоимости (2–5). однако только при определенных обстоятельствах разработки и реализации кЭ исследования они будут давать объективные причинно-следственные эффекты. большая часть недавнего внимания к кЭ методам исследований в области политики и систем здра- воохранения (иПсЗ) сосредоточена на выявле- нии и включении высококачественных первичных исследований в количественные систематические обзоры и мета-анализы (6, 7). Это важный аспект, но ценность кЭ исследований выходит за рамки их возможности заменить экспериментальные исследования. систематические обзоры бывают разных форм, некоторые из которых более коли- чественные, чем другие (8), и  кЭ исследования могут предоставить полезную информацию для большинства из этих обзоров. кроме того, реше- ния в  области политики требуют триангуляции научных данных из нескольких источников, вклю- чая первичные исследования и  систематические обзоры (9), форму мета-анализа и кЭ исследова- ния, которые могут внести важный вклад в  этот процесс. Это методическое руководство представляет широкий взгляд на анализ научно-обоснованных данных в  области иПсЗ, и  столь же широкий взгляд на роль кЭ исследований в таком анализе оправдан. в  этом комментарии кратко обсужда- ются четыре аспекта этой роли: кЭ исследования в  систематических обзорах, кЭ исследования в  обзорах с  использованием мета-анализа, плат- формы мета-анализа и развитие новых кЭ иссле- дований по приоритетным вопросам. КВАЗИ-ЭКСПЕРИМЕНТАЛьНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРАХ квази-экспериментальные исследования имеют определенные преимущества над эксперимен- тальными методами и  должны рассматриваться для включения в  систематические обзоры иПсЗ  (4). исследования с  использованием кЭ методов часто дают доказательства в  реальных сценариях, которые не контролируются ис- следователем, тогда как эксперименты обычно проводятся под контролем исследователя, — это фактор, который может вызвать озабоченность относительно достоверности данных. кроме того, кЭ исследования, основанные на вторичном ана- лизе административных данных, обычно имеют значительно меньшие затраты, чем аналогичные экспериментальные исследования. Наконец, вопросы политики, которые может быть трудно исследовать экспериментально из-за ограниче- ний по их осуществимости, а также политических или этических ограничений, часто можно решить, используя кЭ дизайн. Подобно эксперименталь- ным исследованиям и  исследованиям с  другим дизайном, кЭ исследования могут дать ценную информацию о контекстуальных факторах и при- чинно-следственных механизмах, которые могут быть обобщены в количественных или качествен- ных систематических обзорах (10). Преимущества кЭ исследований в  оценке при- чинно-следственных воздействий реализуются только тогда, когда соответствующие методо- логии используются надлежащим образом, что приводит к  высокой внутренней достоверности. возможно, из-за опасений по поводу качества исследования или из-за неспособности состави- телей обзора последовательно и  точно оценить качество исследования, кЭ доказательства были исключены из большинства систематических обзоров иПсЗ на основе критериев дизайна исследования (11). Это упущение может привести к  тому, что ключевые фактические данные будут исключены из обзора, что приведет к  неполной картине совокупности доказательств по важному вопросу политики. в некоторых случаях вопросы исследования, которые не поддаются экспери- ментированию, полностью упускаются из вида в литературе, подобранной для систематических обзоров, несмотря на наличие соответствующих кЭ доказательств. Например, недавно проведен- ный анализ систематических обзоров показал, что не существует систематического обзора 84 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 85 о  влиянии децентрализован- ного управления на резуль- таты в  отношении здоровья (12)  — политики, которую сложно проверить экспери- ментально, но для которой существует несколько кЭ исследований (13–16). когда соответствующие кЭ исследования по теме обзора существуют наряду с  иссле- дованиями других дизайнов, авторы систематических обзоров сталкиваются с  важ- ными решениями о  том, как обращаться с  различными формами доказательств. в не- давнем специальном выпуске Journal of Clinical Epidemiology (JCE) [Журнала клинической эпидемиологии] описаны основные положения (3–7, 17–24). во-первых, авторы долж- ны решить, какие (если таковые имеются) кЭ ис- следования включить в свой обзор. Принимая во внимание, что Группа кокрейновского сотрудни- чества по эффективной практике и  организации медицинской помощи (EPOC) рекомендует вклю- чить два дизайна кЭ — анализ прерванных времен- ных рядов (ITS) и контролируемые исследования до и после (CBA) — авторы серии JCE составляют расширенный список, который также включает анализ инструментальных переменных, модели разрыва регрессии и  анализ панельных данных с  фиксированными эффектами (6,19). Этот рас- ширенный список соответствует рекомендациям координационной группы по международному развитию Campbell Collaboration (25). во-вторых, авторы должны разработать надежную стратегию поиска для выявления соответствующих кЭ ис- следований. Эта задача усложняется тем фактом, что индексация на основе дизайна исследования в большинстве баз научных данных неточна, и ис- пользование критериев поиска дизайна исследо- вания обычно не рекомендуется (22). в-третьих, авторы должны оценить качество выявленных кЭ исследований, чтобы определить потенциальный риск систематической ошибки. хотя соответству- ющие инструменты для этой задачи существуют, требуется дополнительная работа для разра- ботки стандартных руководств по оценке риска систематической ошибки в  кЭ исследованиях (20, 26, 27). в частности, был разработан инстру- мент rOBINS-I для оценки риска систематической ошибки в  нерандомизированных исследованиях, но он еще не включает рекомендаций по полному спектру кЭ исследований (26). Наконец, в  случаях, когда рассматривается ме- та-анализ, авторы должны решить, следует ли и  как включать оценки эффекта кЭ исследований. Авторы серии JCE рассматривают пробле- мы, связанные с включением кЭ доказательств в  мета-а- нализ, и утверждают, что это обычно оправдано, но они также предупреждают, что необходим тщательный под- ход к моделированию, учиты- вающий потенциальный риск систематической ошибки (7, 22). КВАЗИ-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЗОРАХ НА ОСНОВЕ МЕТА-АНАЛИЗА как описано в  Главе  3, касающейся методов анализа иПсЗ, при принятии решений лица, опре- деляющие политику, должны разделить фактиче- ские данные из множества источников, включая первичные исследования и  опубликованные систематические обзоры. термин «обзор на ос- нове мета-анализа» используется здесь для обо- значения типа анализа более высокого порядка, который сосредоточен на области политики, а не на отдельном политическом мероприятии. иерар- хии аналитических исследований были описаны в другом месте, но этот тип анализа более высо- кого порядка ранее не выделялся и  не получил названия (7–9). обобщающие обзоры (28) и ана- лиз систематических обзоров (29)  — это формы мета-анализа, в  которых рассматриваются дан- ные, полученные из нескольких систематических обзоров в области политики. в более общем виде мета-анализ позволяет дополнительно рассма- тривать первичные научные исследования и дру- гие виды доказательств, которые ранее не вклю- чались в систематические обзоры. Подход «карта фактических данных и пробелов», разработанный и используемый международной инициативой по оценке воздействия (3ie), является примером этой более общей формы мета-анализа (30). термин «мета-анализ», используемый здесь, отличается от альтернативного использования, получившего некоторое признание, при этом этот термин отно- сится к методу анализа качественных первичных исследований (31). Процесс составления обзора квази-экспериментальные исследования обладают определенными преимуществами перед экспериментальными методами и должны быть рассмотрены для включения в систематические обзоры по исследованиям в области политики и развития систем здравоохранения. методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 85 на основе мета-анализа может дать формальный письменный продукт, аналогичный традиционно- му систематическому обзору или аналитическому обзору, а также он может направлять обсуждение политики в более неформальной форме. методы анализа общего освещения событий могут быть наиболее подходящим средством разделения доказательств в  обзорах на основе мета-анализа, учитывая разнообразие типов информации, которые необходимо принимать во внимание, хотя требуется дополнительная работа для создания руководства по применению этих методов (32). как и  в  случае с  традиционными систематическими обзорами, доказательства, рассматриваемые для включения в обзоры на ос- нове мета-анализа, следует оценивать на предмет качества данных, а  исследования, которые счи- таются низкокачественными, следует отбирать, чтобы свести к  минимуму потенциальный риск систематической ошибки. данные кЭ исследова- ний следует рассматривать как часть процесса составления обзора на основе мета-анализа либо путем включения кЭ исследований в  системати- ческие обзоры, либо путем проведения отдель- ного анализа. квази-экспериментальные методы часто позволяют проанализировать уникальные исследовательские вопросы, которые из-за своей уникальности не соответствуют критериям вклю- чения в  традиционный систематический обзор, но, тем не менее, вносят важный вклад в совокуп- ность доказательств по рассматриваемой области политики. в  частности, кЭ исследования могут дополнять экспериментальные исследования, разъясняя механизмы причинно-следственной связи, которые определяют эффективность поли- тики, то есть «исследовать причинную цепочку» (33). Напротив, обзор данных о  механизме без более широкого контекста в  области политики будет иметь ограниченную ценность. Полезным примером в  этом отношении является исследование требований со стороны врачей (34). в  последние несколько десятилетий неко- торые исследователи использовали метод ин- струментальных переменных — кЭ метод, который выявляет и  использует экзогенные изменения воздействия для оценки их влияния на результат с  помощью третьей (инструментальной) пере- менной, которая соотносится с  воздействием, но не с результатом, за исключением ее влияния на результат (35), — для оценки причинно-след- ственного воздействия предложения врачей на объемы медицинских услуг (36, 37) в нескольких местах в сША, где большинство врачей получают доход через систему оплаты услуг. в рамках этой методологии определенные характеристики насе- ления используются в качестве инструментов для определения экзогенной формы соотношения врачей и населения, которая затем используется в  наборе моделей структурного выравнивания для оценки причинно-следственной связи между предложением врачей и  объемами услуг. точеч- ные оценки, полученные в  этих исследованиях, не имеют очевидного значимого для политики объяснения, что ограничивает их ценность в тра- диционном количественном систематическом обзоре. тем не менее, эти исследования убе- дительно доказывают, что врачи реагируют на финансовые стимулы, влияя на поведение па- циентов. (38). При рассмотрении систем оплаты поставщиков в  более широком политическом контексте с  использованием мета-анализа, эти исследования проясняют понимание ключевого механизма причинно-следственной связи между стимулами к оплате работы врачей и спросом на медицинские услуги и расходами на здравоохра- нение. таким образом, проливая свет на важный механизм политики, кЭ исследования дополняют эксперименты и  исследования, основанные на других типах дизайна. использование всего потенциала этой взаимодополняемости должно быть центральной целью процесса обзора на ос- нове мета-анализа. во вставке 1 обобщается недавно опубликован- ный анализ систематических обзоров  — форма мета-анализа — в  отношении механизмов финан- сирования систем здравоохранения. ПЛАТФОРМЫ ДЛЯ МЕТА-АНАЛИЗА Набор доказательств, относящихся к  обзору на основе мета-анализа, часто слишком велик и  разнообразен, чтобы легко поместиться в  тра- диционный письменный обзор. развивающаяся интерактивная платформа мета-анализа может быть более эффективным средством сбора доказательств. Эта концепция похожа на идею «живого систематического обзора», описанную кокрейновским сотрудничеством (45). Нет необ- ходимости ограничивать доказательства, вклю- ченные в такие платформы, в соответствии с ме- тодологией. систематические обзоры, первичные научные исследования (в  том числе те, которые не включены в  какой-либо систематический об- зор) и, по возможности, необработанные данные (из  первичных научных исследований, а  также данные, которые в  остальном актуальны, но еще не проанализированы, включая данные отдельных пациентов, когда это необходимо) — все содержат 86 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 87 ВСТАВКА 1. КВАЗИ-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ О СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРАХ ПО ФИНАНСОВЫМ МЕХАНИЗМАМ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ в недавно опубликованном общем представлении систематических обзоров, основанном на мета-анализе, Wiysonge C. S. и его коллеги рассмотрели фактические данные в области политики финансирования систем здравоохранения в  странах с  низким уровнем доходов (39). квази- экспериментальные исследования сыграли важную роль в совокупности доказательств, которые они обнаружили. тринадцать из 15 систематических обзоров, включенных в  этот анализ, упомянули, по крайней мере, одно кЭ исследование в своих критериях включения в проект исследования. одиннадцать из включенных обзоров были проведены при поддержке группы EPOC кокрейновского сотрудничества, которая рекомендует включать ITS-анализы и  исследования CBA. другие кЭ исследования, включающие анализ инструментальных переменных, исследования прерванной регрессии и  анализ фиксированных эффектов панельных данных, были прямо упомянуты для рассмотрения только в  одном обзоре (40). в  результате соответствующие исследования, в  которых использовались эти схемы, могли быть исключены. Например, обзор Lagarde м., Palmer N. (41), посвященный доказательствам влияния сборов с  пользователей, не включал соответствующее исследование Fafchamps м., minten в. (42), в котором для анализа панельных данных использовался подход с фиксированным эффектом. из первичных исследований, вошедших во включенные систематические обзоры, во многих использовались кЭ методы. во всех 15 систематических обзорах было рассмотрено 276 первичных исследований; 23 (8%) были исследованиями CBA, 51 (18%) были исследованиями ITS и  115 (42%) использовали экспериментальный дизайн. обзор Lagarde м., Palmer N. (41) включал 17 исследований, 15 из которых использовали кЭ дизайн (ITS или CBA). Проведенный Acharya A. с  соавторами (40) обзор воздействия схем страхования, не относящийся к  EPOC, включал 19 исследований, в 10 из которых использовались кЭ схемы (четыре анализа инструментальных переменных, три исследования CBA, два исследования прерванной регрессии и  один анализ панельных данных с фиксированными эффектами). только в одном исследовании, включенном Acharya А. с  соавторами (40), использовался экспериментальный план, тогда как в  восьми остальных исследованиях использовалось сопоставление оценок предрасположенности — метод, который иногда классифицируется как кЭ, хотя уместность этой классификации обсуждается (2). Ни один из включенных систематических обзоров не содержал мета-анализа: некоторые авторы указали в своих первоначальных протоколах намерение сделать это, но, в конце концов, обнаружили, что включенные первичные исследования не оправдали такой подход (43) или что разнообразие дизайнов исследований не позволяют этого сделать (40, 41). существует потребность в усовершенствованном руководстве о том, следует ли и каким образом объединять оценки эффекта из кЭ исследований и оценки, полученные с использованием других дизайнов исследований (7). Применяя подход к  общему анализу систематических обзоров, Wiysonge C. S. и  его коллеги (39) с  самого начала исключили любые доказательства, которые ранее не были включены в систематический обзор. хотя это могло бы помочь сфокусировать их мета-анализ, но также могло бы привести к тому, что они пропустят соответствующие кЭ (и другие) исследования. в частности, их подход вряд ли охватит кЭ исследования, которые проливают свет на соответствующие причинно-следственные механизмы, но не дают оценок влияния на первичную взаимосвязь, представляющую интерес. Например, лежащие в  основе механизмы, связанные с  гибкостью спроса на услуги здравоохранения по цене и  доходу, имеют основополагающее значение для понимания воздействия оплаты за услуги, но фактические данные об этих механизмах, большая часть которых получена из исследований, в которых используются кЭ методы (44), вряд ли войдут в систематический обзор рассматриваемого типа, оставляя читателя с потенциально неполным представлением о соответствующем массиве доказательств. методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Shadish W, Cook TD, Campbell DT. Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference. Boston (mA): houghton mifflin; 2002. 2. rockers PC, rottingen JA, Shemilt I, Tugwell P, Barnighausen T. Inclusion of quasi-experimental studies in systematic reviews of health systems research. health Policy. 2015;119 (4):511–21. doi: https://doi. org/10.1016/j.healthpol.2014.10.006. потенциально ценную информацию и  должны быть изучены. одним из примеров платформы мета-анализа является недавно созданная Access Observatory (обсерватория доступа), которая систематизиру- ет и  делает общедоступными данные и  научные факты о  проводимых промышленностью и  дру- гими программами мероприятий по обеспечению доступа к  лекарственным препаратам в  странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд) (46). информация о  программах и  политике, включен- ная в  Access Observatory, структурирована в  со- ответствии с систематикой обычно используемых стратегий доступа и рекомендуемым набором по- казателей измерения. Эта структура предназначе- на для облегчения анализа научно-обоснованных данных внутри и  между стратегиями. Платформа интеграции знаний «Здоровое рождение, рост и развитие», разработанная Фондом билла и ме- линды Гейтс, аналогичным образом способствует проведению мета-анализа данных по стратегиям, направленным на решение проблемы роста и раз- вития детей в  сНсд; эта платформа включает новаторский подход к  обмену необработанными данными с общественностью (47). ПРОВЕДЕНИЕ НОВЫХ КВАЗИ- ЭКСПЕРИМЕНТАЛьНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРИОРИТЕТНЫМ ВОПРОСАМ операторы платформ мета-анализа должны в зна- чительной степени полагаться на научные факты, полученные от независимых исследователей, но они также имеют возможность играть активную роль в  проведении первичных исследований, в  частности, путем определения приоритетных вопросов для исследований (на основе существу- ющих пробелов в  знаниях) и  содействия обмену необработанными данными. одним из основных препятствий для проведения новых первичных исследований является стоимость сбора данных. храня комплекты необработанных данных и  по- ощряя вторичный анализ этих данных, операторы платформ могут поддерживать производство важных новых исследований по приоритетным во- просам политики. во многих случаях организации, которые собирают соответствующие администра- тивные данные и владеют ими, извлекают наиболь- шую пользу из потенциальных знаний, полученных в  результате новых первичных исследований; поэтому у этих организаций должны быть стимулы для обмена данными с авторитетной платформой мета-анализа. квази-экспериментальные методы хорошо подходят для тщательного анализа ретро- спективных данных, и им следует уделять приори- тетное внимание с  целью получения новых при- чинно-следственных данных о влиянии политики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящее методическое руководство представ- ляет собой дорожную карту для будущих усилий по укреплению анализа научно-обоснованных данных для политики и  систем здравоохранения. квази-экспериментальные методы должны играть центральную роль в  этих усилиях. исследования с использованием таких методов могут в некото- рых случаях служить заменой экспериментальных исследований и  должны рассматриваться для включения в количественные систематические об- зоры. Авторы обзора должны принимать важные решения при рассмотрении кЭ исследований, на- пример, какие планы исследований включать, как оценивать потенциальный риск систематической ошибки, а также следует ли и как включать оценки результатов кЭ исследований в мета-анализ. Не- обходима дополнительная работа для разработки стандартных руководящих принципов, которые помогут авторам принять эти решения. исследо- вания с использованием кЭ методов могут также служить дополнением к  экспериментам и  другим планам исследований и  могут углубить наше по- нимание важных областей политики, даже когда количественный анализ невозможен. 88 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 89 3. Barnighausen T, rottingen JA, rockers P, Shemilt I, Tugwell P. quasi-experimental study designs series- paper 1: introduction: two historical lineages. J Clin Epidemiol. 2017;89:4–11. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j. jclinepi.2017.02.020. 4. Barnighausen T, Tugwell P, rottingen JA, Shemilt I, rockers P, Geldsetzer P, et al. quasi-experimental study designs series  — paper 4: uses and value. J Clin Epidemiol. 2017;89:21–9. doi: https://doi.0rg/ IO.IOI6/j.jclinepi.2017.03.012. 5. rockers PC, Tugwell P, Grimshaw J, Oliver S, Atun r, rottingen JA, et al. quasi-experimental study designs series  — paper 12: strengthening global capacity for evidence synthesis of quasi-experimental health systems research. J Clin Epidemiol. 2017;89:98–105. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2016.03.034. 6. Barnighausen T, Oldenburg C, Tugwell P, Bommer C, Ebert C, Barreto m, et al. quasi-experimental study designs series — paper 7: assessing the assumptions. J Clin Epidemiol. 2017;89:53–66. doi: https://doi. org/10.1016/j.jclinepi.2017.02.017. 7. Becker BJ, Aloe Am, Duvendack m, Stanley TD, Valentine JC, Fretheim A, et al. quasi-experimental study designs series — paper 10: synthesizing evidence for effects collected from quasi-experimental studies presents surmountable challenges. J Clin Epidemiol. 2017;89:84–91.doi: https://doi.org/10.1016/ jjclinepi.2017.02.014. 8. Dixon-Woods m, Agarwal S, Jones D, Young B, Sutton A. Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods. J health Serv res Policy. 2005;10 (1):45–53. Oткрытый доступ: http://journals.sagepub.com/r/dixon-woods-article. 9. Snilstveit B, Oliver S, Vojtkova m. Narrative approaches to systematic review and synthesis of evidence for international development policy and practice. J Dev Eff. 2012;4 (3):409–29. doi: https://doi.org/10.10 80/19439342.2012.710641. 10. mays N, Pope C, Popay J. Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:6–20. Oт- крытый доступ: http://journals.sagepub.eom/r/mays-article. 11. rockers PC, Feigl AB, rottingen JA, Fretheim A, de Ferranti D, Lavis JN, et al. Study-design selection criteria in systematic reviews of effectiveness of health systems interventions and reforms: a meta-review. health Policy. 2012;104 (3):206–14. doi: https://doi.Org/10.1016/j.healthpol.2011.12.007. 12. herrera CA, Lewin S, Paulsen E, Ciapponi A, Opiyo N, Pantoja T, et al. Governance arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011085. doi: 10.1002/14651858.CD011085.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011085.pub2/full). 13. Uchimura h, Jutting JP. Fiscal decentralization, Chinese style: good for health outcomes? World Dev. 2009;37 (12):1926–34. doi: https://doi.Org/10.1016/j.worlddev.2009.06.007. 14. Asfaw A, Frohberg K, James KS, Jutting J. Fiscal decentralization and infant mortality: empirical evidence from rural India. J Dev Areas. 2007;41 (1):17–35 (http://www.jstor.org/stable/40376156). 15. Soto VE, Farfan ml, Lorant V. Fiscal decentralisation and infant mortality rate: the Colombian case. Soc Sci med. 2012;74 (9):1426–34. doi: https://doi.Org/10.1016/j.socscimed.2011.12.051. 16. rubio DJ. The impact of decentralization of health services on health outcomes: evidence from Canada. Appl Econ. 2011;43 (26):3907–17. doi: https://doi.org/10.1080/00036841003742579. 17. Geldsetzer P, Fawzi W. quasi-experimental study designs series — paper 2: complementary approaches to advancing global health knowledge. J Clin Epidemiol. 2017;89:12–6. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j. jclinepi.2017.03.015. методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 89 18. Frenk J, Gomez-Dantes O. quasi-experimental study designs series — paper 3: systematic generation of evidence through public policy evaluation. J Clin Epidemiol. 2017;89:17–20. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j. jclinepi.2017.03.013. 19. reeves BC, Wells GA, Waddington h. quasi-experimental study designs series — paper 5: a checklist for classifying studies evaluating the effects on health interventions — a taxonomy without labels. J Clin Epidemiol. 2017;89:30–42. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.02.016. 20. Waddington h, Aloe Am, Becker BJ, Djimeu EW, hombrados JG, Tugwell P, et al. quasi-experimental study designs series — paper 6: risk of bias assessment. J Clin Epidemiol. 2017;89:43–52. doi: https://doi. org/10.1016/j.jclinepi.2017.02.015. 21. Glanville J, Eyers J, Jones Am, Shemilt I, Wang G, Johansen m, et al. quasi-experimental study designs series — paper 8: identifying quasi-experimental studies to inform systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2017;89:67–76. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2017.02.018. 22. Aloe Am, Becker BJ, Duvendack m, Valentine JC, Shemilt I, Waddington h. quasi-experimental study designs series — paper 9: collecting data from quasi-experimental studies. J Clin Epidemiol. 2017;89:77–83. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2017.02.013. 23. Lavis JN, Barnighausen T, El-Jardali F. quasi-experimental study designs series — paper 11: supporting the production and use of health systems research syntheses that draw on quasi-experimental study designs. J Clin Epidemiol. 2017;89:92–7. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2017.03.014. 24. rockers PC, Tugwell P, rottingen JA, Barnighausen T. quasi-experimental study designs series — paper 13: realizing the full potential of quasi-experiments for health research. J Clin Epidemiol. 2017;89:106–10. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2017.03.016. 25. Waddington h, White h, Snilstveit B, hombrados JG, Vojtkova m, Davies P, et al. how to do a good systematic review of effects in international development: a tool kit. J Dev Eff. 2012;4 (3):359–87. doi: https://doi.0rg/l0.1080/19439342.2012.711765. 26. Sterne JA, hernan mA, reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan m, et al. rOBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BmJ. 2016;355: i4919. doi: https://doi. org/10.1136/bmj.i4919. 27. Waddington h, Snilstveit B, hombrados J, Vojtkova m, Phillips D, Davies P, et al. Farmer field schools for improving farming practices and farmer outcomes: a systematic review. Campbell Syst rev. 2014:6. doi: 10.4073/csr.2014.6 (https://campbellcollaboration.org/media/k2/attachments/Waddington_FFS_ review. Pdf). 28. Aromataris E, Fernandez r, Godfrey Cm, holly C, Khalil h, Tungpunkom P. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based healthc. 2015;13:132–40. doi: 10.1097/xEB.0000000000000055. 29. Smith V, Devane D, Begley Cm, Clarke m. methodology in conducting a systematic review of systematic reviews of healthcare interventions. BmC med res methodol. 2011;11:15. doi: https://doi. org/10.1186/1471–2288–11–15 30. Snilstveit в, Vojtkova m, Bhavsar A, Stevenson J, Gaarder m. Evidence & Gap maps: a tool for promoting evidence informed policy and strategic research agendas. J Clin Epidemiol. 2016;79:120–9. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.05.015. 31. Walsh D, Downe S. meta- synthesis method for qualitative research: a literature review. J Adv Nurs. 2005;50 (2):204–11. doi: https://doi.Org/10.1111/j.1365–2648.2005.03380.x. 90 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 91 32. Campbell m, Thomson h, Katikireddi SV, Sowden A. reporting of narrative synthesis in systematic reviews of public health interventions: a methodological assessment. Lancet. 2016;388 Suppl 2: S34. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32270-x. 33. White h. how to build a theory of change for an impact evaluation. 3ie how-to videos [slide presentation]. New Delhi: International Initiative for Impact Evaluation; 2015 (http://www.3ieimpact.org/media/filer_ public/2015/08/06/how_to_build_a_theory_of_change_hw.pdf — по состоянию на 17 мая 2018 г.). 34. reinhardt UE. The theory of physician-induced demand: reflections after a decade. J health Econ. 1985;4 (2):187–93. 35. Angrist JD, Imbens GW, rubin DB. Identification of causal effects using instrumental variables. J Am Stat Assoc. 1996;91 (434):444–55 (http://www.jstor.org/stable/2291629). 36. Cromwell J, mitchell JB. Physician-induced demand for surgery. J health Econ. 1986;5 (4):293–313. 37. Dranove D, Wehner P. Physician-induced demand for childbirths. J health Econ. 1994;13 (1):61–73. 38. mcGuire TG. Physician agency. handb health Econ. 2000;1:461–536. 39. Wiysonge CS, Paulsen E, Lewin S, Ciapponi A, herrera CA, Opiyo N, et al. Financial arrangements for health systems in low- income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017;9: CD011084. doi: 10.1002/14651858.CD011084.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011084.pub2/abstract). 40. Acharya A, Vellakkal S, Taylor F, masset E, Satija A, Burke m, et al. The impact of health insurance schemes for the informal sector in low-and middle-income countries: a systematic review. World Bank res Observ. 2013;28 (2):236–66. doi: https://doi.org/10.1093/wbro/lks009. 41. Lagarde m, Palmer N. The impact of user fees on access to health services in low- and middle- income countries. Cochrane Database Syst rev. 2011; (4): CD009094. doi: 10.1002/14651858.CD009094 (http:// cochranelibrary-wiley.eom/doi/10.1002/14651858.CD009094/abstract). 42. Fafchamps m, minten B. Public service provision, user fees and political turmoil. J Afr Econ. 2007;16 (3):485–518. doi: https://doi.org/10.1093/jae/ejl040. 43. Grobler L, marais BJ, mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst rev. 2015; (6): CD005314. doi: 10.1002/14651858.CD005314.pub3 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005314. pub3/abstract). 44. Jack W. Principles of health economics for developing countries (English). World Bank Institute Development Study. Washington: World Bank; 1999 (report 19934, http://documents.worldbank.org/ curated/en/569351468765045048/Principles-of-health-economics-for-developing-countries — по со- стоянию на 18 июня 2018 г.). 45. Cochrane Community. Living systematic reviews [website]. London: The Cochrane Collaboration (http:// community.cochrane.org/review-production/production-resources/living-systematic-reviews). 46. Access Observatory [website]. Boston (mA): Access Observatory (www.accessobservatory.org). 47. Jumbe NL, murray JC, Kern S. Data sharing and inductive learning — toward healthy birth, growth, and development. N Engl J med. 2016;374 (25):2415–7. doi: 10.1056/NEJmp1605441 (https://www.nejm.org/ doi/10.1056/NEJmp1605441). методическиЙ коммеНтАриЙ: квАЗи-ЭксПеримеНтАЛЬНЫе иссЛедовАНиЯ По АНАЛиЗу НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх в обЛАсти систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 91 6изучение проблемы спрАведливости в отноШении здоровЬя в АнАлизе нАучно- обосновАнных дАнных по вопросАм политики и систем здрАвоохрАнения ÉtIenne V. LangLoIs I VIVIan a. WeLCh I Peter tugWeLL 92 ■ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 93 /// основные полоЖения  справедливость в сфере здравоохранения признана ключевым приоритетом в разра- ботке эффективных стратегий в области политики и развития систем здравоохране- ния для всеобщего охвата услугами здравоохранения.  Анализ научно-обоснованных данных исследований в области политики и развития систем здравоохранения (иПсЗ) играет важную роль в понимании несправедливости в сфере здравоохранения и обосновании действий с целью сокращения неравенства в вопросах здоровья.  Анализ, ориентированный на справедливость, может помочь в документировании неравенств, которые могут быть вызваны проведением определенной политики и действиями систем здравоохранения; он также может помочь в оценке результатов мероприятий, направленных на сокращение неравенства среди населения.  важным шагом в применении подхода оценки справедливости в анализе иПсЗ явля- ется тщательное понимание и документирование социального расслоения, о котором идет речь.  важное значение имеет включение данных из ряда исследований в анализ иПсЗ, особенно для оценки реального воздействия на справедливость в сфере здравоох- ранения.  доступны инструменты и руководящие материалы для проведения анализа, ориенти- рованного на справедливость, включая контрольный список вопросов о справедли- вости для авторов и руководящие принципы отчетности для систематических обзо- ров с акцентом на справедливость в сфере здравоохранения. ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 93 6.1 ВВЕДЕНИЕ Поскольку мировое сообщество стремится раз- работать эффективные стратегии для всеобщего охвата услугами здравоохранения, решение проблемы справедливости в  сфере здравоох- ранения в  настоящее время признано ключевым приоритетом (1). Прогресс на пути к  всеобщему охвату услугами здравоохранения требует более активных действий и исследований для решения сложных проблем систем здравоохранения, что, не в  последнюю очередь, касается сокращения неравенства в отношении здоровья. Потребность в  улучшении функционирования систем здраво- охранения особенно важна в условиях, характе- ризующихся неравным доступом к эффективным медицинским услугам, способствующим сокраще- нию бремени болезней и смертности среди обе- здоленных и/или уязвимых групп населения  (2), например, беженцев и  мигрантов  (3). Помимо доступа к  услугам здравоохранения, справедли- вость также имеет основополагающее значение для повышения качества помощи и  услуг в си- стемах здравоохранения, ориентированных на нужды людей (4, 5). всемирная организация здравоохранения опре- деляет справедливость в  отношении здоровья как «отсутствие предотвратимых или устранимых различий между группами людей, независимо от того, определяются ли эти группы социально, эконо- мически, демографически или географически» (6). справедливость в отношении здоровья означает, что у каж- дого человека есть равная возможность быть более здо- ровым; однако для создания этой возможности необходи- мо устранить препятствия на пути к  здоровью, такие как бедность и  дискриминация и их последствия, включая от- сутствие доступа к занятости, образованию, жилью, безопасной окружающей среде и медицинскому обслуживанию (7, 8). Заинтересованные стороны в  системах здра- воохранения все больше признают роль справедливости в  отношении здоровья для населения, подчеркивая важность справедливо- го распределения ресурсов, необходимых для здоровья (9). действия и их оценки, учитывающие справедливость, также приобрели важность в  отношении документально подтвержденного явления в  общественном здравоохранении, ког- да политика в  области здравоохранения может непропорционально принести пользу более обе- спеченным группам и, следовательно, усиливать неравенство  (10). документальное подтвержде- ние этих «неравенств, вызванных определенными действиями», необходимо для понимания эффек- тивности и  реализации политики здравоохране- ния в области систем здравоохранения. во всем мире растет давление на разработчиков политики в  области здравоохранения с  целью проведения оценки справедливости в  сфере здравоохранения и  разработки политики и  про- грамм, ориентированных на малообеспеченные слои населения или уязвимые группы (11). в свою очередь, анализ справедливости может дать ин- формацию для адаптации универсальных страте- гий с целью увеличения позитивных результатов для уязвимых групп. 6.2 ПЕРЕХОД К ИССЛЕДОВАНИЯМ О СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВьЯ когда исследования в  области здравоохранения фокусируются на общих последствиях реализации по- литики и программ в области здравоохранения, исследо- вания могут подчеркивать эффективность на уровне населения, но не могут опре- делить, работают ли политика и программы для групп, нахо- дящихся в  неблагоприятном положении (12, 13). чтобы вос- полнить этот пробел в знани- ях, исследования в  области политики и  развития систем здравоохранения (иПсЗ) все чаще включают меры и  рассмотрение вопросов справедливости (14). иПсЗ играют важную роль в  понимании и  содействии сокращению нера- венства в  сфере здравоохранения, и делают это несколькими способами. Например, иПсЗ помо- гают заинтересованным сторонам понять, почему уровень охвата услугами здравоохранения среди неблагополучных сообществ является низким, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд) (15). Этот комплекс исследований справедливость имеет основополагающее значение для повышения качества медицинской помощи и ориентированных на нужды людей медицинских услуг и систем здравоохранения 94 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 95 также имеет решающее значение для получения доказательств о  преимуществах повышения ка- чества медицинской помощи, которое включает надлежащую и  достойную медицинскую помощь для уязвимых групп населения, таких как пожилые люди или коренное население (16). обобщение этих знаний имеет важное значение для полити- ков и  руководителей систем здравоохранения, которым необходимо принимать важные решения для повышения справедливости в вопросах здо- ровья, а также для групп гражданского общества, выступающих за справедливость. таким образом, анализ фактических данных в иПсЗ играет веду- щую роль в предоставлении достоверных и про- зрачных доказательств, учитывающих справед- ливость, для разработки политики и  укрепления систем здравоохранения (17, 18). Некоторые обобщения данных направлены на устранение неравенства путем сосредоточения внимания на вопросах политики и систем здраво- охранения, которые затрагивают обездоленные и/или уязвимые группы населения, тогда как другие обобщения методологически разработаны для непосредственного измерения и  устранения неравенства. в сфере здравоохранения и других социальных секторов недавние усилия были со- средоточены на важности использования четко определенных методов для применения подхода к оценке справедливости в анализе фактических данных (19–21). в то время, как потребность в ана- лизе с  учетом справедливости для поддержки систем здравоохранения становится все более и  более признанной, проблема в  практическом и эффективном применении этого подхода к ана- лизу иПсЗ становится более актуальной. 6.3 ПРИМЕНЕНИЕ ПОНЯТИЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ документирование неблагоприятных условий требует оценки групп населения, на которые направлена политика здравоохранения и  дея- тельность систем здравоохранения  — например, универсальное или уязвимое население — наряду с  воздействием этих действий на различные социальные группы. когда действия в  области политики и систем здравоохранения не нацелены на конкретные группы, анализ может оценить рас- пределение последствий и  выгод между различ- ными субпопуляциями и социальными условиями (такими как социально-экономический статус или этническая принадлежность), чтобы изучить вли- яние справедливости в  сфере здравоохранения. Например, обзор воздействия медицинских услуг, оказываемых непрофессионалами, работающими в  сфере первичной медико-санитарной помощи, на здоровье матери и  ребенка, а  также ведение инфекционных заболеваний показал, что эти работники могут улучшить доступ к  медико-са- нитарной помощи для групп с  низкими дохода- ми (22). в  свою очередь, проведение анализа с  учетом справедливости, может также изучить стратегии, направленные на конкретные соци- альные группы, например, «стратегии в интересах бедных», ориентированные на социально-эконо- мически обездоленные слои населения. Анализ фактических данных иПсЗ также полезен для освещения неравенства в  доступе к  ме- дико-санитарной помощи, например, к  охране здоровья матери и новорожденного в сНсд (23), а  также несправедливости в  охвате услугами здравоохранения, такой как несправедливые пробелы в иммунизации (24). Эти типы анализов могут, в  свою очередь, способствовать усилиям по достижению горизонтальной справедливости (равная медицинская помощь для обеспечения равных потребностей) и/или вертикальной спра- ведливости (более широкая медицинская помощь для обеспечения большей потребности)  (25). Поскольку они часто включают исследования, проведенные в  различных условиях и  среди разных групп населения, проведение анализа иПсЗ является полезным инструментом для выявления неравенства в  показателях здоровья населения (26), например, связь между доходом и заболеваемостью, вызванная психическими бо- лезнями (27). Анализ фактических данных иПсЗ также позволяет оценить дифференцированное распределение воздействия политики и действий систем здравоохранения на результаты состоя- ния здоровья, например, на состояние здоровья подростков (28). Группа Campbell and Cochrane по методам и спра- ведливости (29), имеющая особое отношение к  мероприятиям в  области политики и  систем здравоохранения, определяет основные система- тические обзоры, ориентированные на справед- ливость, по следующим позициям: оценивают влияние мероприятий на уязвимое (ые слои) население (я); оценивают последствия мероприя- тий, направленных на сокращение неравенства и социальных градиен- тов среди населения; и/или ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 95 оценивают последствия меро- приятий, направленных не на сокращение неравенства, в тех случаях, когда важно понять по- следствия действия мероприятия на справедливость, как положительное, так и отрицательное (например, мероприятие, нацеленное на все на- селение, но которое может повлиять на соблюдение справедливости). 6.4 ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛьНОГО РАССЛОЕНИЯ Первым шагом в  применении призмы справед- ливости к  анализу иПсЗ является тщательное понимание и документирование социального рас- слоения, о котором идет речь. для поддержки ис- следований, ориентированных на равенство, были предложены классификации неблагоприятных условий, включая иерархическую классификацию PrOGrESS-Plus, где PrOGrESS означает место проживания, расу/этническую принадлежность/ культуру/язык, род занятий, пол/пол, религию, образование, социально-экономический статус и  социальный капитал; а  «Плюс» представляет дополнительные категории, такие как возраст, ин- валидность и  сексуальная ориентация (30) (для дальнейшего обсуждения см. методический комментарий по методологическим достижениям для поддержки обзоров с учетом справедливости в  другом разделе настоящего методического руководства). тем не менее, не все эти характери- стики могут иметь отношение к  каждому обзору иПсЗ, поэтому необходимо заранее учитывать соответствующие факторы справедливости (20). они также должны быть подробно описаны на стадии протокола составления обзора (25). Пони- мание социального расслоения также может быть обосновано теоретической структурой, позволя- ющей раскрыть механизмы и  пути, посредством которых политика здравоохранения и  действия систем здравоохранения могут потенциально вли- ять на справедливость в сфере здравоохранения (31). использование структуры или логической модели затем поддержит описание допущений, лежащих в основе несправедливости в вопросах здоровья, которые имеют существенное значение при проведении анализа, ориентированного на справедливость (20, 32). кроме того, растет интерес к разработке отдель- ных логических моделей для неблагоприятных последствий действий систем здравоохранения, чтобы способствовать лучшему пониманию не- справедливости, вызванной такими действиями. Эти «темные логические модели» направлены не только на документирование потенциального вреда стратегий и  мероприятий в  области здра- воохранения, но и на выявление механизмов, ле- жащих в основе этих вредных последствий (33). 6.5 ВКЛЮЧЕНИЕ ПРИНЦИПА СПРАВЕДЛИВОСТИ В ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЙ Поскольку политика и программы здравоохране- ния реализуются в реальных (а не в эксперимен- тальных) условиях, научно-обоснованные данные иПсЗ часто исходят из неэкспериментальных исследований, а  не из рандомизированных контролируемых исследований (рки). таким образом, для понимания неблагополучия и  уяз- вимости потребуется ряд типов доказательств. Это говорит о  необходимости качественного и  смешанного анализа, как указано в  Главе  3 настоящего методического руководства относи- тельно методов анализа научных данных. кроме того, были зафиксированы многочисленные взаи- модействия между детерминантами условий про- живания и  факторами социального расслоения (25), поэтому анализ иПсЗ с  учетом справедли- вости должен надлежащим образом раскрывать контекст и оценивать, как он может повлиять на несправедливость в сфере здравоохранения. квази-экспериментальные (кЭ) исследования также важны для обзоров иПсЗ, изучающих ме- роприятия или воздействия, эффекты которых, часто по практическим или этическим причинам, не легко поддаются исследованиям с  неопре- деленным дизайном. Например, влияние нацио- нальных стратегий иммунизации можно оценить, используя данные естественных политических экспериментов. таким образом, исследования с  кЭ дизайном полезны для оценки воздействия политики на уровне населения на результаты в  отношении здоровья и  на несправедливость в  сфере здравоохранения (34, 35). более того, выводы о  причинно-следственных эффектах ме- роприятий и реформ в системе здравоохранения, сделанные на основе естественных экспери- ментов, могут быть столь же достоверными, как и выводы, полученные на основе рки, без внеш- него вмешательства в  систему здравоохранения (36). следовательно, включение данных из ряда 96 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 97 кЭ исследований в  анализ иПсЗ имеет важное значение, особенно для оценки реального воз- действия на справедливость в  сфере здравоох- ранения (36). При этом важно, чтобы анализы, ориентированные на равенство, предоставили обоснование для включения различных дизайнов исследований, и последние должны быть выбра- ны в соответствии с их назначением для решения вопроса исследования (25). более подробную информацию о  включении кЭ исследований в анализ фактических данных о действиях систем здравоохранения можно найти в  комментариях к этой теме в других разделах настоящего мето- дического руководства. 6.6 ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА ИПСЗ, ПОСВЯЩЕННОГО ВОПРОСАМ СПРАВЕДЛИВОСТИ 6.6.1 Стратегии поиска социальное неблагополучие и  уязвимость  — сложные проблемы, требующие обширной доказательной базы, опирающейся на различные социальные, политические, культурные и  этиче- ские перспективы. таким образом, потенциально релевантные исследования можно найти в широ- ком спектре литературных источников, таких как книги, правительственные и  программные доку- менты, а также другая литература (20). При раз- работке стратегий поиска научных публикаций для анализа иПсЗ по вопросам справедливости составители обзоров и специалисты по информа- ции должны целенаправленно идентифицировать различные источники информации и базы данных, имеющие отношение к справедливости в отноше- нии здоровья, часто за пределами сектора здра- воохранения (например, в социологии, экономике и политических науках). 6.6.2 Абстрагирование данных для анализа иПсЗ важно находить и фиксировать данные о характеристиках участников и конкрет- ных детерминантах в  определенных условиях, чтобы можно было оценить справедливость в отношении здоровья. тем не менее, составители обзоров часто не находят и не фиксируют доста- точное количество данных, касающихся справед- ливости в вопросах здоровья (26). Этот процесс также затруднен из-за отсутствия таких данных, поскольку уязвимые группы населения могли быть исключены из первичных исследований или результаты, полученные об уязвимых группах на- селения могли быть занижены или представлены неточно (37). в этом отношении анализ фактиче- ских данных по вопросам справедливости поле- зен для обоснования пробелов в знаниях и опре- деления потребностей в  дальнейших первичных исследованиях, направленных на устранение неравенства в сфере здравоохранения. 6.6.3 Обобщение и анализ данных обобщение научно-обоснованных данных с  учетом принципа справедливости часто пред- полагает анализ положения отдельных подгрупп и  их уязвимости для оценки влияния политики здравоохранения и  мероприятий систем здраво- охранения на различные слои населения. хотя этот подход важен для понимания справедли- вости в  сфере здравоохранения, результаты анализа положения отдельных подгрупп следует интерпретировать с  осторожностью, поскольку они могут быть менее надежными, чем результаты анализа изучения всего населения, включенного в  план исследования (17, 38). таким образом, рекомендуется предварительная спецификация результатов анализа подгрупп населения, чтобы повысить их достоверность (39). качественные исследования и  исследования с  использованием смешанных методов могут предоставить полезную информацию для оценки вопросов в  области справедливости. качествен- ные данные и  оценка процесса использовались для понимания влияния дизайна мероприятия, его проведения и условий/контекста, которые важны для максимального эффекта в отношении уязви- мых групп населения (40, 41). в данных исследо- ваниях могут быть полезны различные подходы, в  том числе мета-этнография (42), структурный анализ (43) и  прикладные обзоры (44) (см. Гла- ву  3 настоящего методического руководства по анализу научно-обоснованных данных, а  также комментарии к  методам по подготовке приклад- ных обзоров). кроме того, анализ иПсЗ с  применением объ- ективной оценки справедливости может быть полезен при определении гипотез для анализа подгрупп, который будет проведен в  последу- ющих исследованиях. Например, обзор, под- готовленный Glenton с. и  его коллегами, помог определить, какие виды изучения подгрупп могут быть проведены в  обновленных кокрейновских обзорах по эффективности программ для ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 97 непрофессиональных работников здравоохране- ния (45). 6.6.4 Оценка качества систематические обзоры и другие формы анализа научных данных также включают оценку риска систематической ошибки и/или критическую оценку включенных исследований. Здесь можно применить объективную оценку справедливости, чтобы понять влияние изучения этого вопроса на качество доказательной базы. Например, уяз- вимые группы населения могут быть исключены из исследований или могут в них не участвовать, а  отсутствие данных может повлиять на возмож- ность обобщения (46). кроме того, внутренняя обоснованность может быть поставлена под угро- зу такими проблемами, как дифференцированный отсев по признаку пола или социально-демогра- фических факторов. 6.7 РУКОВОДСТВО ПО ПОДДЕРЖКЕ СОСТАВЛЕНИЯ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ, ОРИЕНТИРОВАННЫХ НА СПРАВЕДЛИВОСТь В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВьЯ существуют различные инструменты и руководя- щие материалы, позволяющие проводить анализ научно-обоснованных данных, ориентированный на справедливость. контрольный список по вопро- сам справедливости для авторов систематических обзоров (29) предназначен для использования ав- торами, планирующими и составляющими обзоры, посвященные проблеме справедливости в  отно- шении здоровья. дополнение понятия «справед- ливость» к  заявлению «Предпочтительные эле- менты отчетности для систематических обзоров и  мета-анализа» (известного как PrISmA-E) (47) включает рекомендации по сбору доказательств для систематических обзоров с  акцентом на справедливость в отношении здоровья. PrISmA-E помогает обеспечить прозрачность и полноту от- четности о результатах обзора, ориентированного на справедливость. чтобы предоставить дополнительные рекомен- дации по применению принципа справедливости к  проведению анализа научно-обоснованных данных иПсЗ, к этой главе добавлены следующие ресурсы: ссылки на ключевые документы, содержащие подробные рекомендации по разработке и представлению обзоров с учетом принципов справедливости, включая передовые методы оценки справедливости в отношении здоровья (см. раздел 6.8 ниже); комментарий о  развитии методологии по составлению обзоров по системам здравоох- ранения с  учетом принципов справедливости в  другом разделе настоящего методического руководства; и ссылки на прикладные примеры анализа иПсЗ, ориентированного на справедливость (см. раздел 6.9 ниже). 6.8 ОБЗОР ИЗБРАННЫХ ПУБЛИКАЦИЙ Tugwell р. и  его коллеги рассматривают оценку влияния справедливости в  отношении здоровья при проведении анализа фактических данных, в том числе рекомендации по применению акцента на справедливость при составлении систематиче- ских обзоров: в статье 2013 г. Welch V. A. и его коллеги дают ре- комендации о том, как составлять систематические обзоры, ориентированные на справедливость: в более поздней статье Welch V. A. и его коллеги объясняют и развивают каждый элемент, включен- ный в заявление PrISmA-E, обеспечивая при этом эмпирическое применение этих элементов: Ueffing e, tugwell P, Welch V, Petticrew M, Kristjansson e; Campbell and Cochrane equity Methods group. equity checklist for systematic review authors version 2012-10-04. London: Cochrane group; 2012 (https://methods.cochrane. org/sites/methods.cochrane.org.equity/files/public/ uploads/equityChecklist2012.pdf) (29). Welch V, Petticrew M, tugwell P, Moher D, o’neill J, Waters e, et al.; PrisMa-equity Bellagio group. Pris- Ma-equity 2012 extension: reporting guidelines for sys- tematic reviews with a focus on health equity. PLos Med. 2012;9(10):e1001333. doi: https://doi.org/10.1371/journal. pmed.1001333 (47). tugwell P, Petticrew M, Kristjansson e, Welch V, Ueffing e, Waters e, et al. assessing equity in systematic reviews: realising the recommendations of the Commission on social Determinants of Health. BMJ. 2010;341:c4739. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c4739 (19). Welch Va, Petticrew M, o’neill J, Waters e, armstrong r, Bhutta Za, et al. Health equity: evidence synthesis and knowledge translation methods. syst rev. 2013;2:43. doi: https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-43 (20) 98 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 99 6.9 ПРИКЛАДНЫЕ ПРИМЕРЫ АНАЛИЗА НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ПО ИПСЗ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ВОПРОСАМ СПРАВЕДЛИВОСТИ Ниже перечислены примеры анализа научно-обо- снованных данных в  области политики и  систем здравоохранения, которые были посвящены вопросам справедливости, уделяя внимание, например, конкретным социальным группам, распределению последствий или показателям по справедливости. использование систематических обзоров для обобщения и понимания проблем, связанных с не- равенством, порождаемых политикой здравоох- ранения и действиями систем здравоохранения: Анализ иПсЗ, посвященный обездоленным и/или уязвимым группам: Анализ иПсЗ, изучающий индикаторы и  измере- ние неравенства: обсуждение представлений о  справедливости, полученных из научных материалов, таких как резюме систематических обзоров: 6.10 ЗАКЛЮЧЕНИЕ как надежный источник данных для принятия решений в  области политики и  развития систем здравоохранения, анализ иПсЗ играет решаю- щую роль в  освещении вопросов, акцентиро- ванных на несправедливость в  сфере здраво- охранения и  связанных с  ней факторов. Анализ, учитывающий вопросы справедливости, может стать ценным источником знаний, основанным на реальных проблемах реализации конкретных мероприятий в  сфере здравоохранения. такие результаты, полученные на основе анализа науч- но-обоснованных данных, имеют существенное значение в  то время, когда лица, принимающие решения, сталкиваются со сложными фактиче- скими данными для обоснования новых стратегий и реформ, а также для продвижения к всеобщему охвату услугами здравоохранения.Meng Q, Yuan B, Jia L, Wang J, Yu B, gao J, et al. ex- panding health insurance coverage in vulnerable groups: a systematic review of options. Health Policy Plan. 2011;26(2):93–104. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/ czq038 (49). Main C, thomas s, ogilvie D, stirk L, Petticrew M, White- head M, et al. Population tobacco control interventions and their effects on social inequalities in smoking: placing an equity lens on existing systematic reviews. BMC Public Health. 2008;8:178. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2458- 8-178 (48). oxman aD, schünemann HJ, Fretheim a. improving the use of research evidence in guideline development: 12. incorporating considerations of equity. Health res Policy syst. 2006;4:24. doi: https://doi.org/10.1186/1478-4505-4- 24 (51). asante a, Price J, Hayen a, Jan s, Wiseman V. equity in health care financing in low- and middle-income coun- tries: a systematic review of evidence from studies using benefit and financing incidence analyses. PLos one. 2016;11(4):e0152866. doi: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0152866 (50). Welch V, Petticrew M, Petkovic J, Moher D, Waters e, White H, et al.; PrisMa-equity Bellagio group. extending the PrisMa statement to equity-focused systematic re- views (PrisMa-e 2012): explanation and elaboration. J Clin epidemiol. 2016;70:68–89. doi: https://doi.org/10.1016/j. jclinepi.2015.09.001 (25) ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Tangcharoensathien V, mills A, Palu T. Accelerating health equity: the key role of universal health coverage in the Sustainable Development Goals. BmC med. 2015;13:101. doi: https://doi.org/10.1186/ s12916–015–0342–3. 2. Orach CG. health equity: challenges in low income countries. Afr health Sci. 2009;9 Suppl 2: S49–51. doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PmC2877288/. 3. Langlois EV, haines A, Tomson G, Ghaffar A. refugees: towards better access to health-care services. Lancet. 2016;387 (10016):319–21. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (16) 00101-x. 4. Levesque JF, harris mF, russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity health. 2013;12:18. doi: https://doi. org/10.1186/1475–9276–12–18. 5. Boeckxstaens P, De Smedt D, maeseneer JD, Annemans L, Willems S. The equity dimension in evaluations of the quality and outcomes framework: a systematic review. BmC health Serv res. 2011;11:209. doi: https://doi.org/10.1186/1472–6963h1–209. 6. health systems: Equity [website]. Geneva: World health Organization (http://www.who.int/ healthsystems/ topics/equity/en/). 7. 7. Braveman P. What are health disparities and health equity? We need to be clear. Public health rep. 2014;129 (1 Suppl 2):5–8. doi: https://doi.org/10.1177/00333549141291S203. 8. Braveman P, Arkin E, Orleans T, Proctor D, Plough A. What is health equity? New York: robert Wood Johnson Foundation; 2017 (https://www.rwjf.org/en/library/research/2017/05/what-is-health-equity-. html — по состоянию на 21 июня 2018 г). 9. Braveman PA, Kumanyika S, Fielding J, Laveist T, Borrell LN, manderscheid r, et al. health disparities and health equity: the issue is justice. Am J Public health. 2011;101 Suppl TS149–55. doi: 10.2105/ AJPh.2010.300062 (https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPh.2010.300062). 10. Lorenc T, Petticrew m, Welch V, Tugwell P. What types of interventions generate inequalities? Evidence from systematic reviews. J Epidemiol Community health. 2013;67 (2):190–3. doi: http://dx.doi.org/10.1136/ jech-2012–201257. 11. Van Domelen J. reaching the poor and vulnerable: targeting strategies for social funds and other community- driven programs. Washington: World Bank; 2007 (SP  Discussion Paper No. 0711, http:// siteresources.worldbank.org/SOCIALPrOTECTION/resources/SP-Discussion-papers/Social-Funds- DP/0711.pdf — по состоянию на 24 ноября 2016 г.). 12. milton B, moonan m, Taylor-robinson D, Whitehead m, editors. how can the health equity impact of universal policies be evaluated? Insights into approaches and next steps. Copenhagen: WhO regional Office for Europe; 2011 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/155062/E95912.pdf — по состоянию на 26 апреля 2022 г.). 13. Tugwell P, de Savigny D, hawker G, robinson V. Applying clinical epidemiological methods to health equity: the equity effectiveness loop. BmJ. 2006;332:358–61. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.332.7537.358. 14. Bosch-Capblanch x, Lavis JN, Lewin S, Atun r, rottingen JA, Droschel D, et al. Guidance for evidence- informed policies about health systems: rationale for and challenges of guidance development. PLoS med. 2012;9 (3): e1001185. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185. 100 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 101 15. Pratt B. Connecting health systems research ethics to a broader health equity agenda. Am J Bioeth. 2014;14 (2):1–3. doi: https://doi.org/10.1080/15265161.2014.881213. 16. Davy C, harfield S, mcArthur A, munn Z, Brown A. Access to primary health care services for Indigenous peoples: a framework synthesis. Int J Equity health. 2016;15:163. doi: https://doi.org/10.1186/ s12939–016–0450–5. 17. Lavis J, Davies h, Oxman A, Denis JL, Golden-Biddle K, Ferlie E. Towards systematic reviews that inform health care management and policy-making. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:35–48. doi: https:// doi.org/10.1258/1355819054308549. 18. Waddington h, White h, Snilstveit B, hombrados JG, Vojtkova m, Davies P, et al. how to do a good systematic review of effects in international development: a tool kit. J Dev Eff. 2012;4 (3):359–87. doi: https://doi.org/10.1080/19439342.2012.711765. 19. Tugwell P, Petticrew m, Kristjansson E, Welch V, Ueffing E, Waters E, et al. Assessing equity in systematic reviews: realising the recommendations of the Commission on Social Determinants of health. BmJ. 2010;341: c4739. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c4739. 20. Welch VA, Petticrew m, O’Neill J, Waters E, Armstrong r, Bhutta ZA, et al. health equity: evidence synthesis and knowledge translation methods. Syst rev. 2013;2:43. doi: https://doi.org/10.1186/2046–4053–2–43. 21. Lavis JN, Wilson mG, moat KA, hammill AC, Boyko JA, Grimshaw Jm, et al. Developing and refining the methods for a ‘one-stop shop’ for research evidence about health systems. health res Policy Syst. 2015;13:10. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–13–10. 22. Lewin S, munabi-Babigumira S, Glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch x, van Wyk BE, et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database Syst rev. 2010; (3): CD004015. doi: 10.1002/14651858.CD004015. pub3 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004015.pub3/pdf). 23. Langlois EV, miszkurka m, Zunzunegui mV, Ghaffar A, Ziegler D, Karp I. Inequities in postnatal care in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World health Organ. 2015;93 (4):259–270G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.140996. 24. mathew JL. Inequity in childhood immunization in India: a systematic review. Indian Pediatr. 2012;49 (3):203–23. 25. Welch V, Petticrew m, Petkovic J, moher D, Waters E, White h, et al.; PrISmA-Equity Bellagio group. Extending the PrISmA statement to equity-focused systematic reviews (PrISmA-E 2012): explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2016;70:68–89. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2015.09.001. 26. Welch V, Petticrew m, Ueffing E, Benkhalti Jandu m, Brand K, Dhaliwal B, et al. Does consideration and assessment of effects on health equity affect the conclusions of systematic reviews? A methodology study. PLoS One. 2012;7 (3): e31360. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031360. 27. ribeiro WS, Bauer A, Andrade mCr, York-Smith m, Pan Pm, Pingani L, et al. Income inequality and mental illness-related morbidity and resilience: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017;4 (7):554–62. doi: https://doi.org/10.1016/S2215–0366 (17) 30159–1. 28. Oliver S, Kavanagh J, Caird J, Lorenc T, Oliver K, harden A, et al. health promotion, inequalities and young people’s health: a systematic review of research. London: University of London, Institute of Education, Social Science research Unit, EPPI–Centre; 2008 (http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default. aspx?tabid=2410&language=en-US — по состоянию на 21 июня 2018 г.). ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 101 29. Ueffing E, Tugwell P, Welch V, Petticrew m, Kristjansson E; Campbell and Cochrane Equity methods Group. Equity checklist for systematic review authors version 2012–10–04. London: Cochrane Group; 2012 (https://methods.cochrane.org/sites/methods.cochrane.org.equity/files/public/uploads/ EquityChecklist2012.pdf — по состоянию на 23 ноября 2016 г.). 30. O’Neill J, Tabish h, Welch V, Petticrew m, Pottie K, Clarke m, et al. Applying an equity lens to interventions: using PrOGrESS ensures consideration of socially stratifying factors to illuminate inequities in health. J Clin Epidemiol. 2014;67 (1):56–64. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2013.08.005. 31. Baxter S, Killoran A, Kelly mP, Goyder E. Synthesizing diverse evidence: the use of primary qualitative data analysis methods and logic models in public health reviews. Public health. 2010;124 (2):99–106. doi: https:// doi.org/10.1016/j.puhe.2010.01.002. 32. Eslava-Schmalbach J, Garzon-Orjuela N, Elias V, reveiz L. Incorporacion de equidad en salud en la investigacion sobre implementacion: revision de los modelos conceptuales. [Incorporating health equity into implementation research: review of conceptual models]. rev Panam Salud Publica [Pan Am J Public health]. 2017;41: e126. doi: 10.26633/rPSP.2017.126 (http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/34504). 33. Bonell C, Jamal F, melendez-Torres GJ, Cummins S. ‘Dark logic’: theorising the harmful consequences of public health interventions. J Epidemiol Community health. 2015;69 (1):95–8. doi: http://dx.doi. org/10.1136/jech-2014–204671. 34. Craig P, Cooper C, Gunnell D, haw S, Lawson K, macintyre S, et al. Using natural experiments to evaluate population health interventions: new medical research Council guidance. J Epidemiol Community health. 2012;66 (12):1182–6. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jech-2011–200375. 35. rockers PC, rottingen JA, Shemilt I, Tugwell P, Barnighausen T. Inclusion of quasi-experimental studies in systematic reviews of health systems research. health Policy. 2015;119 (4):511–21. doi: https://doi.org/ IO.IOI6/j.healthpol.2014.10.006. 36. Langlois EV, ranson mK, Barnighausen T, Bosch-Capblanch x, Daniels K, El-Jardali F, et al. Advancing the field of health systems research synthesis. Syst rev. 2015;4:90. doi: https://doi.org/10.1186/ s13643–015–0080–9. 37. Gwatkin Dr. how well do health programmes reach the poor? Lancet. 2003;361 (9357):540–1. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (03) 12558–5. 38. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S1. doi: https:// doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S1. 39. Welch V, Brand K, Kristjansson E, Smylie J, Wells G, Tugwell P. Systematic reviews need to consider applicability to disadvantaged populations: inter-rater agreement for a health equity plausibility algorithm. BmC med res methodol. 2012;12:187. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–12–187. 40. Kristjansson E, Francis, D, Liberato S, Greenhalgh T, Welch V, Jandu mB, et al. Supplementary feeding for improving the health of disadvantaged infants and children: what works and why? London: International Initiative for Impact Evaluation (3ie); 2016 (Systematic review Summary 5, http://www.3ieimpact.org/ media/filer_public/2016/07/08/srs5-supplementary-feeding.pdf — по состоянию на 4 августа 2018 г.). 41. Greenhalgh T, Kristjansson E, robinson V. realist review to understand the efficacy of school feeding programmes. BmJ. 2007;335 (7625):858–61. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.39359.525174.AD. 42. Atkins S, Lewin S, Smith h, Engel m, Fretheim A, Volmink J. Conducting a meta-ethnography of qualitative literature: lessons learnt. BmC med res methodol. 2008;8:21. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–8–21. 102 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 103 43. Dixon-Woods m. Using framework-based synthesis for conducting reviews of qualitative studies. BmC med. 20П;9:39. doi: https://doi.org/10.1186/1741–7015–9–39. 44. Wong G. Getting to grips with context and complexity — the case for realist approaches. Gac Sanit. 2018;32 (2):109–10. doi: https://doi.Org/10.1016/j.gaceta.2017.05.010. 45. Glenton C, Colvin CJ, Carlsen B, Swartz A, Lewin S, Noyes J, et al. Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2013; (10): CD010414. doi: 10.1002/14651858. CD010414.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/otherversions). 46. mbuagbaw L, Aves T, Shea B, Jull J, Welch V, Taljaard m, et al. Considerations and guidance in designing equity-relevant clinical trials. Int J Equity health. 2017;16:93. doi: https://doi.org/10.1186/s12939–017–0591–1. 47. Welch V, Petticrew m, Tugwell P, moher D, O’Neill J, Waters E, et al.; PrISmA-Equity Bellagio Group. PrISmA- Equity 2012 extension: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity. PLoS med. 2012;9 (10): e1001333. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001333. 48. main C, Thomas S, Ogilvie D, Stirk L, Petticrew m, Whitehead m, etal. Population tobacco control interventions and their effects on social inequalities in smoking: placing an equity lens on existing systematic reviews. BmC Public health. 2008;8:178. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2458–8–178. 49. meng C, Yuan B, Jia L, Wang J, Yu B, Gao J, et al. Expanding health insurance coverage in vulnerable groups: a systematic review of options. health Policy Plan. 2011;26 (2):93–104. doi: https://doi.org/10.1093/ heapol/czq038. 50. Asante A, Price J, hayen A, Jan S, Wiseman V. Equity in health care financing in low- and middle-income countries: a systematic review of evidence from studies using benefit and financing incidence analyses. PLoS One. 2016;11 (4): e0152866. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0152866. 51. Oxman AD, Schunemann hJ, Fretheim A. Improving the use of research evidence in guideline development: 12. Incorporating considerations of equity. health res Policy Syst. 2006;4:24. doi: https:// doi.org/10.1186/1478–4505–4–24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ • Doull m, Welch V, Puil L, runnels V, Coen SE, Shea B, et al. Development and evaluation of ‘briefing notes’ as a novel knowledge translation tool to aid the implementation of sex/gender analysis in systematic reviews: a pilot study. PLoS One. 2014;9 (11): e110786. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0110786. • Ogilvie D, Fayter D, Petticrew m, Sowden A, Thomas S, Whitehead W, et al. The harvest plot: a method for synthesising evidence about the differential effects of interventions. BmC med res methodol. 2008;8:8. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2288–8–8. • Oxman AD, et al. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 10: Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S10. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S10. • Welch V, Petticrew m, Tugwell P, moher D, O’Neill J, Waters E, et al.; PrISmA-Equity Bellagio Group. PrISmA-Equity 2012 extension: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity. PLoS med. 2012;9 (10): e1001333. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001333. • Welch V, Tugwell P, Petticrew m, de montigny J, Ueffing E, Kristjansson B, et al. how effects on health equity are assessed in systematic reviews of interventions. Cochrane Database Syst rev. 2010; (12): mr000028. doi: 10.1002/14651858.mr000028.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.mr000028. pub2/abstract; jsessionid=B18C0841226F496337DB1F518BE462AD.f04t02). ГЛАвА 6: иЗучеНие ПробЛемЫ сПрАведЛивости в отНоШеНии ЗдоровЬЯ в АНАЛиЗе НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх По воПросАм ПоЛитики и систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 103 МЕТОДИЧЕСКИЙ коммеНтАриЙ рАзвитие методологии для поддерЖки рАзрАботки обзоров по системАм здрАвоохрАнения, ориентировАнных нА принципы спрАведливости VIVIan a. WeLCh I Peter tugWeLL I JennIFer PetKoVIC 104 ■ методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 105 /// основные полоЖения  в этом комментарии представлены последние методологические достижения, на- правленные на решение пяти проблемных вопросов в систематических обзорах, посвященных обобщению воздействия на справедливость в отношении здоровья.  Авторы систематических обзоров должны определить, что имеется в виду под спра- ведливостью в отношении здоровья, а обзоры о действиях в области здравоохране- ния должны описать и разъяснить основание, по которому население будет считаться неблагополучным, например, с помощью символики PrOGrESS-Plus.  теоретический подход к систематическим обзорам позволяет исследователям изу- чать справедливость в отношении здоровья в содержании обзора.  разработаны новые методы эффективного отражения результатов комплексного анализа показателей справедливости в отношении здоровья, включая диаграммы и графики.  существует несколько моделей и методов по учету влияния условий (например, со- циальной среды) на результаты и справедливость в отношении здоровья.  для понимания того, как соответствующие условия и группы населения влияют на эффективность действий систем здравоохранения, могут потребоваться особые ме- тоды проведения анализа. методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 105 ВВЕДЕНИЕ следуя определению, первоначально предложен- ному margaret Whitehead, группа Bellagio PrISmA- Equity определяет справедливость в  отношении здоровья как «отсутствие предотвратимых и  не- справедливых неравенств в  вопросах здоровья» (1). все чаще признается, что при проведении анализа научно-обоснованных данных, включая систематические обзоры, необходимо четко оценивать потенциальное влияние определенных мероприятий на справедливость в  отношении здоровья, чтобы надлежащим образом информи- ровать системы здравоохранения о принимаемых решениях. Этот фактор особенно актуален, когда данных о  среднем воздействии на здоровье недостаточно для принятия решений, а  распре- деление полезных для здоровья механизмов яв- ляется важным фактором. тем не менее, согласно исследованиям в  области политики, отсутствие данных о справедливости в отношении здоровья является важной проблемой для систематических обзоров (2, 3). в дополнении к  Предпочти- тельным элементам отчет- ности для систематических обзоров и  мета-анализа (известному как PrISmA-E) от 2012 г. содержится контрольный список для авторов, которые сообщают о  систематических обзорах, ориентированных на спра- ведливость (1), а  в  2013 г. та же группа авторов опу- бликовала документ о  том, как обобщить фактические данные о  справедливости в  отношении здоровья (4). с тех пор было сделано несколько методологиче- ских усовершенствований для систематических обзоров, направленных на обобщение воздей- ствия на справедливость в отношении здоровья. Этот методический комментарий выделяет пять методологических проблем, которые можно решить с  помощью этих усовершенствований, и описывает дополнительные инструменты, кото- рые позволят авторам систематических обзоров учитывать справедливость в отношении здоровья на примерах передовой практики. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ СПРАВЕДЛИВОСТИ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЛЮДЕЙ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ во-первых, важно, чтобы авторы систематических обзоров определили, что подразумевается под справедливостью в отношении здоровья, при этом очень немногие это делают (5). справедливость в  отношении здоровья является нормативной концепцией, поскольку она требует рассмотрения понятия о  равенстве и  социальной справедли- вости. таким образом, в любом систематическом обзоре необходимо дать рабочее определение справедливости в  отношении здоровья как от- носительную разницу в  показателях в  области здравоохранения между наиболее и  наименее неблагополучными группами населения. если сравнительные данные недоступны, то улучшение показателей в  обездоленной группе населения может рассматриваться как потенциально эф- фективное средство сокращения неравенства в  отношении здоровья, даже без сравнительных данных. одним из примеров послед- него подхода был обзор школьного питания для детей из неблагополучных семей, в  котором авторы опреде- лили школьное питание как потенциально эффективное для сокращения неравенства в  вопросах здоровья, если оно улучшит здоровье самых бедных детей, даже, несмотря на отсутствие сравнительных данных о  детях с  более вы- соким социально-экономиче- ским статусом (6). для обзоров, в  которых действительно имеется достаточно данных для сравнения результатов в  отношении здоровья наиболее и  наименее обездоленных групп населения, предоставление только относительных или только абсолютных показателей может привести к  тому, что лица, определяющие политику, могут переоценить или занизить влияние тех или иных мер на неравен- ство в  сфере здравоохранения. обзор публи- каций о  влиянии на неравенства в  отношении здоровья, который включал 138  исследований, указывает, что в 88% исследованиях сообщается только об относительном показателе воздействия, и лишь в 9% представлен абсолютный показатель воздействия на неравенство в отношении здоро- вья (7). как отмечается в  пояснительной статье, в  заявлении PrISmA-E рекомендуется сообщать Анализ научно- обоснованных данных необходим для точной оценки потенциального воздействия мероприятий на справедливость в отношении здоровья, чтобы надлежащим образом обосновывать решения системы здравоохранения. 106 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 107 как абсолютные, так и относительные показатели воздействия на неравенства в отношении здоро- вья (8). систематические обзоры о  действиях систем здравоохранения также должны описывать и  определять основания, по которым население будет считаться неблагополучным. для опреде- ления того, какие группы населения находятся в  более или менее неблагополучном положе- нии, авторы могут использовать символику PrOGrESS-Plus, где PrOGrESS означает место проживания, расу/этническую принадлежность/ культуру/язык, род занятий, пол, религию, об- разование, социально-экономический статус и социальный капитал, а «Плюс» относится к дру- гим параметрам, таким как возраст, сексуальная ориентация и  временные ситуации, связанные с неравенствами в вопросах здоровья (9). однако методы, используемые для оценки некоторых из этих показателей, существенно различаются (например, переменные, включенные в  индек- сы активов, такие как владение автомобилем и  домом, и  характеристики дома, такие как окна и  полы, могут отличаться от страны к  стране). было предложено сгруппировать участников по квинтилям в  соответствии с  индексами активов, чтобы можно было сгруппировать исследования, в которых социально-экономический статус изме- рялся с  помощью различных инструментов (10). однако в  некоторых первичных исследованиях не оценивается социально-экономический статус и  статус занятости участников. в  этих случаях авторы систематического обзора могут решить принять косвенный показатель неблагоприятного воздействия, такой как статус питания (например, высокая распространенность тяжелой задержки роста) или другие показатели, которые, как из- вестно, связаны с  неблагоприятным социальным положением. ЛОГИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ТЕОРИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРЕДСТАВЛЕНИИ О СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВьЯ Применение теоретического подхода к  система- тическим обзорам является вторым методоло- гическим достижением, позволяющим исследо- вателям изучать справедливость в  отношении здоровья в  содержании обзора (11). Логические модели могут показать, как вмешательство может повлиять на справедливость в отношении здоро- вья посредством проведения ряда мероприятий. Например, в  недавнем обзоре по дегельминти- зации у  детей, подготовленном университетом кэмпбелла, справедливость в  отношении здо- ровья была включена в  качестве результата в логическую модель (12). Недавнее руководство по разработке логической модели для целей си- стематического обзора содержит примеры того, как аспекты справедливости могут быть изменены при использовании фактических данных, полу- ченных в процессе подготовки обзора (13). теории изменений выходят за рамки логических моделей, описывая причинно-следственные процессы о  связи различных действий с  их ре- зультатами, и  предположения о  предпринятых шагах. Например, обзор о подходах к пропаганде мытья рук и  изменению поведения в  отношении санитарии позволил разработать основу теории изменений, чтобы проиллюстрировать причин- но-следственные связи и объяснить, как элементы мероприятия, в  соответствии с  ожиданиями, приведут к  краткосрочным и  долгосрочным ре- зультатам (14). для действий систем здравоохранения может быть полезен инструмент, известный как пре- грады на пути внедрения, для выявления причин более низкого или более ограниченного охвата услугами, чем ожидалось, а также для определе- ния способов преодоления препятствий на пути повышения охвата услугами здравоохранения (15). Преграды на пути внедрения (см. Пример на рисунке 1 (16) определяют точки входа для улучшения реализации программ путем оценки того, кто знает о  программе, посещает занятия, приобретает знания, изменяет отношения, меняет поведение и  достигает намеченных результатов. оценка наиболее значительных преград может помочь в  выборе и  разработке индивидуальных мер по преодолению этих препятствий. ГРАФИЧЕСКИЕ И ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОТРАЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОСТИЖЕНИЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ третья проблема, вызывающая озабоченность, связана с эффективным отражением результатов комплексного анализа показателей справедли- вости в  отношении здоровья. для обеспечения подходящих вариантов отражения были разрабо- таны дополнительные методы анализа. Например, диаграмма результатов была разработана, чтобы показать количество исследований с  положи- тельным или отрицательным градиентом воздей- ствия на здоровье (17), и  использовалась, чтобы показать, различаются ли последствия меропри- ятия в  зависимости от характеристик, связанных методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 107 РИСУНОК 1. Пример систематического обзора, основанного на теории использования анализа преград на пути внедрения для оценки реализации программы (ФвШ - фермерские выездные школы; кбв - комплексная борьба с вредителями). ПРОБЛЕМЫ В ТЕОРИИ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММ ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММ ЦЕЛЕВЫЕ ГРУППЫ Целевые сообщества и фермеры ОСВЕДОМЛЕН- НОСТЬ Фермеры узнают о программе благодаря повышению осведомленности УЧАСТИЕ Фермеры, которые знают о ФВШ, хотят принять участие и пройти полную программу обучения ПОТЕНЦИАЛ Фермеры изучают и развивают навыки посредством практического обучения ВНЕДРЕНИЕ Фермеры перенимают новые методы РАСПРОСТРА- НЕНИЕ Соседи узнают о новых практиках и перенимают их ВОЗДЕЙСТВИЕ Возможности фермеров и улучшенные результаты сель- ского хозяйства сохраняются с течением времени Из 100 потенциальных бенефициаров Большинство состоятельных людей знают об этом. Но менее обеспеченные, которые явля- ются целевой группой, могут быть исключены Барьеры для участия могут затронуть 25–40% потенциальных бенефициаров Из тех, кто посещает фер- мерские школы, возможно, одна треть не может приобрести нужные навыки Еще меньше людей по-преж- нему перенимают новые методы Некоторые соседи, не участвовавшие в программе, перенимают новые методы Таким образом, влияние меньше, чем ожидалось источник: Waddington H, White H, Farmer field schools. From agricultural extension to adult education [от распространения знаний в области сельского хозяйства до образования взрослых]. 3ie systematic review summary 1, 2014 (16). Воспроизведено с разрешения Международной инициативы по оценке воздействия.  Механизм выде- ления целевых групп приводит к исключению (например, к сокращению привлечения существующих фермерских групп)  Некоторые потенциальные участники исключены из ознакомительных встреч (например, женщины)  Ограничения по времени для всех фермеров  Социальные и экономические ограничения для менее обеспечен- ных участников  Прекращение учебы (например, из-за отсутствия денежных средств или вознагражде- ния в натуральной форме, либо из-за неактуальности обучения)  Координаторы используют метод обучения «сверху вниз»  Отсутствие эксперименталь- ного подхода  Проблемы с набо- ром и обучением соответствующих координаторов в расширенных программах  ФВШ не используют сель- скохозяйственные культуры и методы, которые вероятно, будут использовать фермеры  Методы не выполнимы или не продемон- стрировали свою эффективность для увеличения чистой прибыли.  Стимулирующая среда (цены, доступ к рынку, продвижение отрасли) не способствует успеху  Фермерам не хватает дополни- тельных ресурсов, в том числе времени  Те, кто не участвуют в ФВШ, не могут изучить и усвоить подход  Отсутствие социальной сплоченности или социально- экономической дистанции препятствует неформальному общению  Отсутствие поддержки со стороны местных сообществ или тех, кто обучает фермеров  Слишком мало фермеров обучено в каждой общине  Отсутствие последующей поддержки для обученных фермеров  Отсутствие внедрения КБВ в масштабах всего сообщества может вызвать неприятие фермерами ФВШ  Отсутствие поддержки для групп ФВШ после окончания обучения 108 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 109 с  неблагоприятным положением, таких как пол, род занятий, образование и социально-экономи- ческий статус (18). опрос авторов систематиче- ских обзоров и  читателей показал, что читатели находили диаграмму результатов эстетически привлекательной, хотя иногда их понимание пере- даваемой информации было недостаточным  (19). таким образом, когда применяется какой-либо из этих дополнительных методов анализа, то ясное, написанное понятным языком резюме результатов должно сопровождать графическое представле- ние (для примера графического представления см. рисунок 2). УСЛОВИЯ И СПРАВЕДЛИВОСТь В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВьЯ четвертая проблема, вызывающая беспокой- ство, заключается в  том, что условия, в  которых проводится мероприятие, могут повлиять на тех, кто находится в  неблагоприятном положении, а  также на эффективность самого мероприятия в  отношении справедливости в  вопросах здоро- вья. были разработаны различные модели, чтобы показать положение человека в  социальной среде с  целью понимания того, как мероприя- тие влияет на разных людей в  разных условиях. Например, «многоцветная» модель Dahlgren G. и Whitehead m. помещает каждого человека в со- циальную и  экологическую среду (20), которая адаптирована к конкретным ситуациям и группам населения, таким как мигранты (21), как показано на рисунке 3. как показывает модель Dahlgren G. и  Whitehead m., условия, в  которых проводятся мероприятия, могут влиять на их распростране- ние в  других ситуациях, а  также на результаты. для использования в обзорах были разработаны различные методы описания контекста и  обста- новки (подробно обсуждаемые в  Главе  4 насто- ящего методического руководства). Например, консорциум комплексной оценки технологий РИСУНОК 2. Пример графического представления научных данных по справедливости в отношении здоровья в обзоре публикаций по физической активности (сЭс — социально-экономический статус). 20 25 описание эффектов отдельных показателей 0 5 10 15 Эффекты взаимодействия Скорректированные взаимосвязи исходные социально- демографические данные К о л и че ст во о б зо р о в м ес то ж ит ел ьс тв а ра са /э тн ич ес ка я пр ин ад ле жн ос ть Пр оф ес си я По л ре ли ги я об ра зо ва ни е сЭ с со ци ал ьн ый ка пи та л ин ва ли дн ос ть се кс уа ль на я ор ие нт ац ия во зр ас т об щ ее к ол ич ес тв о об зо ро в Пункты Progress-Plus источник: humphreys DK, Ogilvie D, Synthesising evidence for equity impacts of population-based physical activity interventions: a pilot study [обобщение фактических данных в отношении воздействия мер по обеспечению физической активности на уровне населения на справедливость: пилотное исследование], 2013 (18). Авторское право 2013 г. в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License: https://creativecommons.Org/ licenses/by/2.0/. методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 109 РИСУНОК 3. социально-экологическая модель проблем в оказании медицинской помощи мигрантам. стрелка, проходящая через все четыре уровня, указывает на то, что факторы или проблемы на разных уровнях проникают друг в друга и взаимодействуют между собой (20). Мигрант Религия Распределение обязанностей среди лиц, предоставляющих медицинскую помощь Распределение медицинской помощи Различные разъяснитель- ные модели и методы оказа- ния помощи Уход, ориен- тированный на пациента Использование технологий удаленной связи Система бронирования Вовлеченность пациентов Правдивость Стереотипы и дискриминация Языковая помощь Патриар- хальные структуры и гендерная сегрегация Представ- ление персонала из родной страны, предостав- ляющего лечение Географическое происхождение Члены семьи История миграции Пол Образование Лица, предоставля- ющие медицинскую помощь Проблемы в тройном общении Языковой барьер Стратегии и рекомендации Культурный фон Практические меро- приятия в системе здравоохранения Структура и организация системы здравоохранения Прошлый опыт Переводчики Микро/индивидуальный уровень Средний/межличност- ный уровень Внешний/уровень учреждения Общий/социальный уровень источник: Nkulu Kalengayi FK et al., “It is a challenge to do it the right way”: an interpretive description of caregivers’ experiences in caring for migrant patients in Northern Sweden [«сделать это правильно — сложная задача»: интерпретирующее описание опыта лиц, предоставляющих помощь по уходу за пациентами-мигрантами в северной Швеции], 2012 (21). Авторское право 2012 г. в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License: https://creativecommons.Org/licenses/by/2.0/. здравоохранения для изучения сложных техно- логий (INTEGrATE-hTA) разработал инструмент, известный как структура контекста и реализации комплексных мероприятий (CICI) (22). Некоторые элементы этой схемы, такие как социально-эко- номическая среда, имеют большое значение для оценки вопросов справедливости в  отношении эффективности мероприятия. Этот инструмент можно использовать в  систематических обзорах, чтобы рассмотреть, как социально-экономическая, правовая и  политическая среда может повлиять на различия в  последствиях для уязвимых групп населения, как это определено в  PrOGrESS-Plus (23). Продолжается другая работа по определе- нию характеристик условий реализации тех или иных мероприятий, которые могут помочь в изуче- нии роли контекста в  обзорах, ориентированных на справедливость (24). 110 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 111 МЕТОДЫ АНАЛИЗА ОЦЕНКИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СПРАВЕДЛИВОСТь В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВьЯ для понимания того, как условия и группы насе- ления влияют на эффективность мероприятий, могут потребоваться различные методы анализа, что может быть особенно важным при состав- лении систематических обзоров, связанных с проблемами справедливости. доступные методы варьируются от простых до более сложных. Например, простой подход в виде таблиц исполь- зовался для определения компонентов эффек- тивных мероприятий в кокрейновском обзоре о школьном питании (6). более сложным подходом является качественный сравнительный анализ (qCA), который первоначально был разработан в области истории и социальных наук и оказался полезным для выявления конкретных элементов многокомпонентного мероприятия, которые способствуют повышению его эффективности; однако подход qCA возможен только при на- личии достаточного количества исследований для проведения анализа (25, 26). Например, при обзоре методов взаимодействия с сообществом qCA был полезен при определении планов меро- приятия, которые были более эффективными для малообеспеченных слоев населения (25). другие методы оценки того, как мероприятия влияют на справедливость в отношении здоровья, включают прикладные обзоры (27), мета-этнографические обзоры и структурный анализ, которые направле- ны на то, чтобы понять, как компоненты меропри- ятия взаимодействуют с контекстом и группами населения, чтобы повлиять на результаты в отно- шении здоровья. дополнительная информация об этих методах представлена в Главе 3 настоящего методического руководства, которая касается методов анализа научно-обоснованных данных, а также комментария к методам прикладных обзоров. ЗАКЛЮЧЕНИЕ с ростом интереса к систематическим обзорам, посвященным оценке влияния на справедливость в отношении здоровья, можно ожидать продол- жения совершенствования методов, а также дальнейших примеров составления обзоров с применением этих методов. окончательная на- дежда заключается в том, что применение этих методов повысит актуальность систематических обзоров для принятия решений, направленных на справедливость в отношении здоровья. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Welch V, Petticrew m, Tugwell P, moher D, O’Neill J, Waters E, et al.; PrISmA-Equity Bellagio group. PrISmA- Equity 2012 extension: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity. PLoS med. 2012;9 (10): e1001333. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001333. 2. Petticrew m, Whitehead m, macintyre SJ, Graham h, Egan m. Evidence for public health policy on inequalities: 1: the reality according to policymakers. J Epidemiol Community health. 2004;58 (10):811–6. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jech.2003.015289. 3. Vogel JP, Oxman AD, Glenton C, rosenbaum S, Lewin S, Gulmezoglu Am, et al. Policymakers’ and other stakeholders’ perceptions of key considerations for health system decisions and the presentation of evidence to inform those considerations: an international survey. health res Policy Syst. 2013;11:19. doi: https://doi.org/10.1186/1478-4505-11-19. 4. Welch VA, Petticrew m, O’Neill J, Waters E, Armstrong r, Bhutta ZA, et al. health equity: evidence synthesis and knowledge translation methods. Syst rev. 2013;2:43. doi: https://doi.org/10.1186/2046–4053–2–43. методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 111 5. Welch V, Petticrew m, Ueffing E, Benkhalti Jandu m, Brand K, Dhaliwal B, et al. Does consideration and assessment of effects on health equity affect the conclusions of systematic reviews? A methodology study. PLoS One. 2012;7 (3): e31360. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031360. 6. Kristjansson B, Petticrew m, macDonald B, Krasevec J, Janzen L, Greenhalgh T, et al. School feeding for improving the physical and psychosocial health of disadvantaged students. Cochrane Database Syst rev. 2007; (1): CD004676. doi: 10.1002/14651858.CD004676.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD004676.pub2/abstract). 7. King NB, harper S, Young mE. Use of relative and absolute effect measures in reporting health inequalities: structured review. BmJ. 2012;345: e5774. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.e5774. 8. Welch V, Petticrew m, Petkovic J, moher D, Waters E, White h, et al. Extending the PrISmA statement to equity-focused systematic reviews (PrISmA-E 2012): explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2016;70:68–89. doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.09.001. 9. O’Neill J, Tabish h, Welch V, Petticrew m, Pottie K, Clarke m, et al. Applying an equity lens to interventions: using PrOGrESS ensures consideration of socially stratifying factors to illuminate inequities in health. J Clin Epidemiol. 2014;67 (1):56–64. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2013.08.005. 10. Ergo A, ritter J, Gwatkin Dr, Binkin N. measurement of health program equity made easier: validation of a simplified asset index using program data from honduras and Senegal. Glob health Sci Pract. 2016;4 (1):155–64. doi: https://doi.org/10.9745/GhSP-D-15–00385. 11. White h. Theory-based systematic reviews. J Dev Eff. 2018;10 (1):17–38. doi: https://doi.org/10.1080/1943 9342.2018.1439078. 12. Welch VA, Awasthi S, Cumberbatch C, Fletcher r, mcGowan J, merritt K, et al. Deworming and adjuvant interventions for improving the developmental health and well-being of children in low- and middle- income countries: a systematic review and network meta-analysis. Campbell Syst rev. 2016:7. doi: 10.4073/csr.2016.7 (https://campbellcollaboration.org/library/mass-deworming-interventions-child- health.html). 13. Kneale D, Thomas J, harris K. Developing and optimising the use of logic models in systematic reviews: exploring practice and good practice in the use of programme theory in reviews. PLoS One. 2015;10 (11): e0142187. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142187. 14. De Buck E, Van remoortel h, hannes K, Govender T, Naidoo S, Avau B, et al. Approaches to promote handwashing and sanitation behaviour change in low- and middle-income countries: a mixed method systematic review. Campbell Syst rev. 2017:7. doi: 10.4073/csr.2017.7 (https://campbellcollaboration. org/ library/handwashing-sanitation-behaviour-low-m iddle-income-countries.htm I). 15. White h. Using the causal chain to make sense of the numbers. London: International Initiative for Impact Evalution; 2013 (http://www.3ieimpact.org/en/announcements/2013/02/12/using-causal-chain-make- sense-numbers/ — по состоянию на 21 июня 2018 г.). 16. Waddington h, White h. Farmer field schools. From agricultural extension to adult education. 3ie systematic review summary 1. London: International Initiative for Impact Evaluation; 2014 (http:// www.3ieimpact.org/media/filer_public/2014/08/07/srs1_ffs_revise_060814_final_web.pdf — по состоя- нию на 21 июня 2018 г.). 17. main C, Thomas S, Ogilvie D, Stirk L, Petticrew m, Whitehead m, et al. Population tobacco control interventions and their effects on social inequalities in smoking: placing an equity lens on existing systematic reviews. BmC Public health. 2008;8:178. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2458–8–178. 112 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 113 18. humphreys DK, Ogilvie D. Synthesising evidence for equity impacts of population-based physical activity interventions: a pilot study. Int J Behav Nutr Phys Activity. 2013;10:76. doi: https://doi. org/10.1186/1479–5868–10–76. 19. Crick K, Wingert A, Williams K, Fernandes rm, Thomson D, hartling L. An evaluation of harvest plots to display results of meta-analyses in overviews of reviews: a cross-sectional study. BmC med res methodol. 2015:15:91. doi: https://doi.org/10.1186/s12874–015–0084–0. 20. Dahlgren G, Whitehead m. Policies and strategies to promote social equality in health. Stockholm: Institute of Future Studies; 1991. 21. Nkulu Kalengayi FK, hurtig AK, Ahlm C, Ahlberg mBm. “It is a challenge to do it the right way”: an interpretive description of caregivers’ experiences in caring for migrant patients in Northern Sweden. BmC health Serv res. 2012;12:433. doi: https://doi.org/10.1186/1472–6963–12–433. 22. Pfadenhauer L, rohwer A, Burns J, Booth A, Lysdahl KB, hofmann B, et al. Guidance for the assessment of context and implementation in health technology assessments (hTA) and systematic reviews of complex interventions: the Context and Implementation of Complex Interventions (CICI) framework.INTEGrATE- hTA Consortium; 2016 (http://www.integrate-hta.eu/downloads/ — по состоянию на 19 июня 2018 г.). 23. von Philipsborn P, Stratil Jm, Burns J, Busert LK, Pfadenhauer Lm, Polus S, et al. Environmental interventions to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages and their effects on health. Cochrane Database Syst rev. 2016; (7): CD012292. doi: 10.1002/14651858.CD012292 (http:// cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012292/full). 24. Squires JE, Graham ID, hutchinson Am, michie S, Francis JJ, Sales A, et al. Identifying the domains of context important to implementation science: a study protocol. Implement Sci. 2015;10:135. doi: https:// doi.org/10.1186/s13012-015-0325-y. 25. Brunton G, O’mara-Eves A, Thomas J. The ‘active ingredients’ for successful community engagement with disadvantaged expectant and new mothers: a qualitative comparative analysis. J Adv Nurs. 2014;70 (12):2847–60. doi: https://doi.org/10.1111/jan.12441. 26. Kahwati L, Jacobs S, Kane h, Lewis m, Viswanathan m, Golin CE. Using qualitative comparative analysis in a systematic review of a complex intervention. Syst rev. 2016;5:82. doi: https://doi.org/10.1186/ s13643–016–0256-y. 27. Greenhalgh T, Kristjansson E, robinson V. realist review to understand the efficacy of school feeding programmes. BmJ. 2007;335:858. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.39359.525174.AD методическиЙ коммеНтАриЙ: рАЗвитие методоЛоГии дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки обЗоров По системАм ЗдрАвоохрАНеНиЯ, ориеНтировАННЫх НА ПриНЦиПЫ сПрАведЛивости ■ 113 7предстАвление и интерпретАция системАтических обзоров ФАктических дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения eLIe a. aKL I ÉtIenne V. LangLoIs 114 ■ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 115 /// основные полоЖения  Авторы систематических обзоров могут использовать Шкалу оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов (GrADE) для оценки уров- ня достоверности количественных доказательств и подход GrADE-Confidence для уверенности в научных данных из обзоров качественных исследований (GrADE- CErqual), чтобы оценить уровень доверия к качественным доказательствам.  краткий обзор SUPPOrT, таблицы сводных результатов и таблицы «доказательства для принятия решения» являются примерами подходов к представлению обобщен- ных научных данных.  Авторы систематических обзоров должны обсудить, как их результаты могут поддер- жать и улучшить политику и системы здравоохранения, а также определить будущие потребности в исследованиях.  Авторы систематических обзоров должны четко и открыто сообщать об ограничени- ях в своей работе. ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 115 7.1 ВВЕДЕНИЕ Авторы систематических обзоров в  области политики и  развития систем здравоохранения (иПсЗ) должны обобщать научные данные и со- общать свои выводы таким образом, чтобы они были понятны лицам, принимающим решения. им также необходимо оказывать поддержку поли- тикам и  заинтересованным сторонам в  области здравоохранения по интерпретации обзоров в контексте конкретных систем здравоохранения. в этой главе рассматриваются и обсуждаются: обобщение и представление результатов обзора иПсЗ; использование Шкалы оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов (GrADE) для оценки достовер- ности научных данных из обзоров количе- ственных исследований; использование подхода GrADE-Confidence при анализе научных данных из обзоров ка- чественных исследований (GrADE-CErqual) для оценки уровня доверия к качественным доказательствам; информирование о последствиях результатов для будущих исследований; обсуждение ограничений в обзоре. 7.2 ОБОБЩЕНИЕ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛьТАТОВ ОБЗОРА ИПСЗ Заинтересованные стороны в  системах здраво- охранения часто подчеркивают необходимость ясности, простоты и  краткости при обобщении и  представлении результатов систематических обзоров (1). в частности, сообщается, что краткое изложение фактических данных помогает лицам, принимающим решения, использовать результаты обзора (2). одним из примеров соответствующего метода является краткий обзор SUPPOrT  — шаблон, разработанный для представления подробного описания основных выводов обзора, включая оценку применимости фактических данных для стран с  низким и  средним уровнем доходов (сНсд), а также последствия для справедливости и экономических решений (3, 4). в области иПсЗ такие краткие обзоры SUPPOrT использовались для различных целей, например, для обобщения систематических обзоров для лиц, принимающих решения, по способам организации, финансиро- вания и  предоставления эффективных медицин- ских вмешательств в странах с низким и средним уровнем дохода (4, 5). интересным примером является краткий обзор SUPPOrT, озаглавленный «улучшает ли интеграция услуг первичной ме- дико-санитарной помощи оказание медицинской помощи и ее результаты?» (6). еще одной формой систематического обзора фактических данных является краткое изложе- ние на понятном языке (PLS). PLS описывает результаты систематического обзора на таком языке, который будет понятен аудитории, не занимающейся исследованиями (7). Пример PLS, представленный в рамке 7.1, был разработан для систематического обзора о заключении контрак- тов с  целью улучшения использования клиниче- ских медицинских услуг и показателей здоровья в сНсд (8). другой подход к  обобщению и  представлению результатов систематического обзора по иПсЗ — это таблица «краткий обзор результатов» (SoF), которая обсуждается ниже, в разделе 7.3. Авторы систематических обзоров исследований в области политики и развития систем здравоохранения могут использовать ряд методов и инструментов для обобщения и передачи своих выводов способами, понятными для лиц, принимающих решения. 116 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 117 ВСТАВКА 7.1. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА НА ПОНЯТНОМ ЯЗЫКЕ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ КОНТРАКТОВ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ Название обзора: Заключение контрактов для улучшения использования клинических медицинских услуг и улучшения показателей здоровья в странах с низким и средним уровнем доходов Какова цель этого обзора? Целью этого кокрейновского обзора является оценка последствий заключения договоров на медицинские услуги. кокрейновские исследователи провели поиск всех соответствующих исследований, чтобы ответить на этот вопрос. два исследования соответствовали критериям включения в обзор. Ключевые идеи Заключение контрактов на медицинские услуги может иметь небольшое значение или не иметь никакого значения для использования людьми медицинских услуг или для здоровья детей, хотя, вероятно, оно сокращает расходы, которые люди тратят на медицинское обслуживание. Необходимо больше исследований, чтобы измерить влияние заключения контрактов на оказание медицинских услуг на здоровье людей, на использование людьми медицинских услуг и на то, насколько хорошо работают системы здравоохранения. Нам также необходимо больше узнать о потенциальных (отрицательных) последствиях заключения контрактов, таких как мошенничество и коррупция, и определить, дает ли это преимущества или создает трудности для определенных групп населения. Что изучалось в Обзоре? когда правительства заключают контракты на оказание медицинских услуг, они производят их с неправительственными организациями. Заключение договоров на оказание медицинских услуг распространено во многих странах со средним уровнем дохода и становится все более распространенным явлением в странах с низким уровнем дохода. во многих из этих стран государственные службы недостаточно укомплектованы кадрами или труднодоступны. с другой стороны, частные медицинские организации более широко распространены и иногда хорошо финансируются международными донорами. Заключая контракты на оказание медицинских услуг с этими организациями, правительства могут сделать медицинские услуги доступными для большего числа людей, например, жителей сельских и отдаленных районов. однако заключение контрактов может быть более дорогим способом предоставления медицинских услуг по сравнению с услугами, предоставляемыми самим правительством страны. Некоторым правительствам может быть трудно управлять неправительственными организациями и гарантировать, что подрядчики предоставляют высококачественную стандартизированную помощь. Процесс заключения контрактов и управления ими может создавать возможности для мошенничества и коррупции. Каковы основные результаты Обзора? Авторы обзора нашли два исследования, которые соответствовали критериям включения в этот обзор. одно исследование было из камбоджи. в этом исследовании сравнивались районы, предоставляющие медицинские услуги по контракту, с районами, предоставляющими медицинские услуги, находящиеся в ведении правительства. второе исследование было проведено в Гватемале. в этом исследовании оценивалось, что происходило до и после заключения контракта на профилактические, рекламируемые и базовые лечебные услуги. Эти исследования показали, что заключение контрактов: вероятно, мало или совсем не влияет на вакцинацию детей, посещение женщинами дородовых осмотров в медицинских учреждениях или использование женщинами противозачаточных средств (научные данные со средней степенью достоверности); может иметь небольшое влияние или не иметь никакого влияния на количество детей, умерших в возрасте до одного года или страдающих диареей (научные данные с низкой достоверностью); а также ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 117 вероятно, снижает количество расходов, которые люди тратят на собственное здоровье (научные данные со средней степенью достоверности). включенные исследования не сообщали о влиянии заключения контрактов на справедливость (равенство) в использовании медицинских услуг или на побочные эффекты, такие как мошенничество и коррупция. Насколько актуален этот Обзор? Авторы обзора провели поиск исследований, опубликованных до апреля 2017 года. источник: odendaal Wa et al., Contracting out to improve the use of clinical health services and health outcomes in low- and middle-income countries [Заключение контрактов для улучшения использования клиниче- ских медицинских услуг и последствия для здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода], 2018 (8). Воспроизведено с разрешения от John Wiley& sons. inc 7.3 ИСПОЛьЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ GRADE ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ НАУЧНЫХ ДАННЫХ ИЗ ОБЗОРОВ ПО КОЛИЧЕСТВЕННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ систематические обзоры должны не только обоб- щать имеющиеся научные факты по интересую- щему вопросу, но и оценивать достоверность ре- зультатов. система GrADE — это наиболее часто используемая методология оценки достоверно- сти собранных доказательств, иногда называемая качеством доказательств. традиционно основное внимание уделялось оценке достоверности ко- личественных данных (9), включая последствия мероприятий в  области политики и  развития систем здравоохранения. рейтинги основаны на прозрачной оценке риска систематической ошибки во включенных исследованиях, а также относительности, неточности и непоследователь- ности в публикациях о значительном эффекте и влиянии дозировки препаратов. Journal of Clinical Epidemiology [Журнал клинической эпидемиоло- гии] опубликовал серию статей о  GrADE, в  ко- торых даются рекомендации по каждому этапу применения этой методологии (9). до недавнего времени оценка научных данных из рандомизированных исследований по шкале GrADE начиналась с  высокой достоверности, а  оценка научных данных по шкале GrADE из нерандомизированных исследований начиналась с низкой достоверности (учитывая, что нерандо- мизированные исследования часто характери- зуются определенным искажением и  ошибкой отбора информации). Последнее руководство GrADE основано на наличии новых инструментов, которые оцени- вают искажение и  систематическую ошибку отбора, таких как риск систематической ошибки в  нерандомизированных исследованиях — о  вме- шательствах (rOBINS-I) (10). в  результате этого, оценка научных данных обоих типов исследова- ний теперь начинается с высокой достоверности. Затем исследователь рассматривает пять обла- стей, которые могут снизить достоверность (риск систематической ошибки, несогласованность, от- носительность, неточность, выборочность публи- кации), и  две области, которые могут повысить достоверность (значительный эффект и  влияние дозировки препаратов). таблица «краткий обзор результатов» (SoF) — это эффективное представление научных фактов и оценки их достоверности. в таблице SoF, обоб- щающей эффективность политики здравоохране- ния или мероприятий систем здравоохранения, указывается как размер преимуществ и  небла- гоприятных последствий, так и  достоверность научных данных (1). таблицы SoF были связаны с  улучшенным пониманием и  быстрым поиском ключевой информации (11). в таблице 7.1 показана часть таблицы SoF для кокрейновского систе- матического обзора мероприятий по улучшению практики назначения антибиотиков стационар- ным больным (12). Профиль научно-обоснованного анализа пред- ставляет собой расширенную версию таблицы SoF, которая включает детали оценки достовер- ности фактических данных (в  особенности риск систематической ошибки во включенных иссле- дованиях, несогласованность, относительность, неточность, предвзятость в выборе публикаций); пример представлен в таблице 7.2. 118 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 119 ТАБЛИЦА 7.1. часть таблицы «краткий обзор результатов (Sof)» для оценки достоверности количественных данных (с одним результатом по категории и одним непрерывным результатом). Пациент или население: взрослые или дети, проходящие профилактику или лечение антибиотиками в стационарах. Районы: в основном страны с высоким уровнем дохода (Северная америка или Запад- ная европа) Мероприятие: любое мероприятие, направленное на медицинских работников, для улучшения назначения антибиотиков пациентам в больницах. Область для сравнения: обычная медицинская помощь (варьируется в  разных исследованиях) эФФективностЬ: предстАвление резулЬтАтов из рки РЕЗУЛьТАТЫ АБСОЛЮТНЫЙ ЭФФЕКТ КОЛ-ВО УЧАСТНИКОВ (кол-во исследований) ДОСТО- ВЕРНОСТь НАУЧНЫХ ДАННЫХ (GRADE) КОММЕНТАРИИ доля участников, которые полу- чали лечение в соответствии с рекомендациями по назначению анти- биотиков. Последую- щее наблюдение до конца исследования Не получав- шие лечение антибиоти- ками при проведении мероприя- тия — 43 паци- ента на 100 Полу- чавшие лечение антибиоти- ками при проведении мероприя- тия - 58 пациен- тов на 100 23.394 участни- ка (из 29 рки) Высокая Мы оценили достовер- ность научных данных как высокую, поскольку неоднородность объяснялась заранее заданными модифи- каторами эффекта (см. ниже). Эффект мероприятия варьиро- вался среди различных исследований, но направление эффекта было неизменным. ограничение анализа до исследований с низким риском системати- ческой ошибки дало аналогичный результат (rD 11%, 95% ди от 10% до 12%). разница: среди участни- ков — 100 пациентов, на 15 человек больше тех (95% ди от 15 до 23), кто получил соответствующее лечение в результате проведения мероприятия Продолжительность всего лечения антибиотиками 11.0 дней 9.1 дней 3318 участников (14 рки) Высокая разница: на одного участни- ка на 1,95 дней меньше (95% ди 2,22 до 1,67) источник: Davey P. et al., Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients [вмешательства, направленные на улучшение назначения антибиотиков пациентам в стационарах], 2017 (12). воспроизведено с разрешения John Wiley & Sons, Inc. ди — доверительный интервал (комментарий редактора). ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 119 ТАБЛИЦА 7.2. часть профиля научно-обоснованного анализа для оценки достоверности количественных данных. Влияние программ субсидирования комбинированной терапии на основе артемизинина в розничном секторе на использование, доступность, цену и долю рынка Население: Пациенты, обращающиеся за лечением, с подозрением на неосложненную малярию Районы: Восточная африка (кения, Уганда, Танзания) Мероприятие: ценовые субсидии при комбинированной терапии на основе артемизинина для розничного сектора плюс поддерживающие мероприятия (обучение поставщиков розничных торговых точек, информирование насе- ления и кампании в средствах массовой информации) Область для сравнения: стандартная практика (без субсидий) ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВОЗДЕЙСТВИЕ КАЧЕ- СТВО НАУЧНЫХ ДАННЫХ GRADE ВАЖ- НОСТь Коли- чество участ- ников (иссле- дова- ний) Дизайн Риск система- тической ошибки Несо- ответ- ствие Опосре- дован- ность Не- точ- ность Другие предло- жения Комби- ниро- ванная терапия на основе артеми- зинина с субси- дией Комби- ниро- ванная терапия на основе артеми- зинина без субси- дии Абсо- лютная разница (95% ДИ) ИСПОЛьЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ АРТЕМИЗИНИНА (ПРОЦЕНТ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ, ПОЛУ- ЧИВШИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ТЕРАПИЮ НА ОСНОВЕ АРТЕМИЗИНИНА В ТОТ ЖЕ ДЕНь ИЛИ НА СЛЕДУЮЩИЙ ДЕНь ПОСЛЕ НАЧАЛА МАЛЯРИИ) 2.662 (1 исследо- вание) кластер- ные рки Нет серьезно- го риска система- тической ошибки Нет се- рьез- ного несо- ответ- ствия Нет се- рьезной опосре- дованно- сти Нет се- рьез- ной неточ- ности Нет 30.3% (19.4% до 41.2%) 5,3% 25% (14.1% до 35.9%) + + + + Высокое особая важность НАЛИЧИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ АРТЕМИЗИНИНА (ПРОЦЕНТ ТОРГОВЫХ ТОЧЕК С НАЛИЧИЕМ АРТЕМИЗИНИНА ДЛЯ ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ) 1 иссле- дование, опубли- кован- ное в 2 статьях кластер- ные рки Нет серьезно- го риска система- тической ошибки Нет се- рьез- ного несо- ответ- ствия Нет се- рьезной опосре- дованно- сти Нет се- рьез- ной неточ- ности Нет 32.4% (22.5% до 41.8%) <0.5% 31.9% (26.3% до 37.5%) + + + + Высокое особая важность НАЛИЧИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ АРТЕМИЗИНИНА (ПРОЦЕНТ ТОРГОВЫХ ТОЧЕК С НАЛИЧИЕМ АРТЕМИЗИНИНА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ЛЮБОГО ВОЗРАСТА) 1 исследо- вание Нерандо- мизиро- ванное кластер- ное ис- пытание Серьез- ный Нет се- рьез- ного несо- ответ- ствия Нет се- рьезной опосре- дованно- сти Се- рьез- ная Нет 72.7% (65.5% до 79.8%) 0.5% 72.2% (65.0% до 79.3%) + очень низкое особая важность источник: Opiyo N et al., Subsidising artemisinin-based combination therapy in the private retail sector [субсидирование комбинированной терапии на основе артемизинина в частном розничном секторе], 2016 (13). Авторское право 2016 в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International. (CC BY-NC 4.0) (https:// creative commons.org/licenses/by-nc/4.0/). 120 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 121 также доступно руководство о  том, как обоб- щить эффект в  различных исследованиях при отсутствии единой оценки такого эффекта (14). в качестве примера в таблице 7.3 показана часть таблицы SoF, которая обобщает результаты кокрейновского систематического обзора по теме сравнительного анализа совместного ухода и обычной помощи для пациентов с хронически- ми состояниями (15). ТАБЛИЦА 7.3. часть таблицы SoF для краткого изложения научно-обоснованных данных. Комплексное лечение по сравнению с обычным лечением для пациентов с хроническими заболеваниями Пациент или население: взрослые с хроническими заболеваниями Условия: первичная медико-санитарная помощь и условия проживания в общине Мероприятие: комплексное лечение, определяемое как совместное участие врачей первичной медико-санитар- ной помощи и врачей специализированной помощи в плановом оказании помощи, основанном на расширенном обмене информацией, помимо обычных уведомлений о выписке и направлениях. Сравнение: обычное лечение РЕЗУЛьТАТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ КОЛИ- ЧЕСТВО ИССЛЕ- ДОВАНИЙ (УЧАСТНИ- КОВ) ДОСТОВЕРНОСТь НАУЧНЫХ ДАН- НЫХ (GRADE) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛьТАТЫ: физическое здоровье результаты показывают, вероятно, неболь- шую разницу или отсутствие различий в клинических исходах, связанных с физиче- ским здоровьем, но отмечают тенденцию к улучшению контроля артериального давления в нескольких исследованиях, проведенных для изучения показателей артериального давления в исследованиях о комплексном лечении гипертонии (одно исследование, n = 490), диабета (семь исследований, n = 2184), хронической болезни почек (одно исследование, n = 181) и инсульта (одно исследование, n = 186) (средняя разница (Ср) 3,47, доверительный интервал (ди) - 95%; от 1,68 до 5,25) 16 (6977) + + + Средняя КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛьТАТЫ: психическое здоровье комплексная медицинская помощь приводит к лучшему результату по лечению депрессии (отношение рисков (ор) 1,40, 95% доверительный интервал (ди) от 1,22 до 1,62; шесть исследований, n = 1708) и более частому выздоровлению от депрессии (ор 2,59, 95% ди от 1,57 до 4,26; 10 исследований, n = 4482) в исследованиях, посвященных изучению «поэтапного» плана мероприятий по комплексному лечению (10 исследований, n = 4482). комплексное лечение оказывает умеренное влияние на средние показатели депрессии (стандартизированная разница средних (sMD) -0,29, 95% ди от -0,37 до -0,20; шесть исследований, n = 3250) 18 (6243) + + + + Высокая источник: smith sM et al., shared care across the interface between primary and specialty care in management of long term conditions [комплексная помощь на стыке между первичной и специализированной помощью при лечении длительных состояний], 2017 (15). Воспроизведено с разрешения John Wiley & sons, inc. ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 121 7.4 ИСПОЛьЗОВАНИЕ ПОДХОДА GRADE-CERQUAL ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ НАУЧНЫХ ДАННЫХ В ОБЗОРАХ ПО КАЧЕСТВЕННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ для оценки достоверности результатов анализа данных качественных исследований доступен отдельный подход: GrADE-CErqual (16). GrADE- CErqual  — это прямой подход к  общей оценке достоверности результатов каждого обзора на основе четырех компонентов: методологических ограничений, согласованности, адекватности данных и  актуальности (16, 17) (рисунок  7.1). се- рия GrADE-CErqual, опубликованная в журнале "Implementation Science" [Наука о  внедрении], состоит из семи статей, в которых представлено руководство по применению этого подхода (18). оценки GrADE-CErqual и связанные с ними объ- яснения являются ключевой информацией, кото- рая должна быть включена в  Профиль научных данных и таблицу SoF, как показано в таблице 7.4, в которой обобщаются данные о взглядах, опыте и поведении квалифицированных акушерок и тех, кто их поддерживает, ключевым также является выявление факторов, влияющих на оказание интранатальной и послеродовой помощи в сНсд (19). 7.5 ОБСУЖДЕНИЕ ЗНАЧЕНИЯ РЕЗУЛьТАТОВ ДЛЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Авторы систематических обзоров должны со- общать о  своих результатах с  целью улучшения политики и  систем здравоохранения. Полное обсуждение использования результатов анализа научно-обоснованных данных в  политике и  на практике см. в Главе 9 настоящего методическо- го руководства. Авторы систематических обзоров также могут использовать свои выводы для определения потребностей в  дальнейших исследованиях. Например, в  кокрейновском справочнике по систематическим обзорам о  мероприятиях в  об- ласти здравоохранения говорится, что резуль- таты обзора «должны помочь людям принимать обоснованные решения относительно будущих медицинских исследований» (20). сеть исследо- ваний на основе научных данных призвала тех, кто работает над докторскими диссертациями, руководителей и  старших исследователей ис- пользовать систематические обзоры, «чтобы более эффективно обосновывать вопросы для дополнительных первичных исследований» (21). в  более общем плане высказывались призывы к тому, чтобы систематическая оценка существу- ющих научных фактов всегда предшествовала любым инвестициям в  дополнительные исследо- вания (22, 23). robinson к. А. и  его коллеги разработали схему для выявления пробелов в  исследованиях на основе систематических обзоров (24). структура характеризует пробелы в исследованиях, исполь- зуя следующую схему: Элементы PICo (Население, вмешательство, сравнение, результат); условия определение причин (ы) почему существующий пробел обусловлен недостаточной или неточной информацией, необъективной информацией, непосле- довательностью или несогласованностью исследований, а также неправильной информацией. растет интерес к  использованию карт недостат- ков в  фактических данных для формирования политики, основанной на научно-обоснованных данных, и  программ стратегических исследова- ний (25). miake-Lye I.m. с соавторами определили несколько методов для разработки карт недо- статков в научно-обоснованных данных (26). они также разработали 31 определение таких карт, две трети из которых имели целью выявление «недостатков в  доказательной информации или будущих потребностей в  исследованиях», а  58% из них ссылались на процесс взаимодействия с  заинтересованными сторонами или создания информационного продукта, удобного для поль- зователей (26). На рисунке 7.2 показана карта недостатков в  наличии научно-обоснованных данных о  катаракте в  сНсд (27). Пустые ячейки в  разделе «системы здравоохранения» на этой карте демонстрируют явную потребность в  уве- личении иПсЗ в этой области. Авторы, которые формально оценивают фактиче- ские данные, полученные в результате их обзоров (например, используя подход GrADE, как описа- но в разделах 7.3 и 7.4), могут использовать свою оценку в качестве ориентира при разработке ре- комендаций по исследованиям (28). Фактически (и в соответствии с определением достоверности данных), чем ниже достоверность, тем больше 122 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 123 РИСУНОК 7.1. Проведение общей оценки достоверности результатов обзора с использованием подхода GrADE-CErqual. Достоверность Методологические ограничения Качество данных Обоснованность Актуальность источник: Lewin s., et al., applying graDe-CerQual to qualitative evidence synthesis findings-paper 2: how to make an overall CerQual assessment of confidence and create a summary of Qualitative Findings table [использование graDe-CerQual для обобщения результатов качественных данных — документ 2: как провести общую оценку достоверности CerQual и создать сводную таблицу результатов качественных исследований], 2018 (17). авторское право 2018 г. в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons attribution non-Commercial 4.0 (СС BY-nC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). ТАБЛИЦА 7.4. часть таблицы SoF для качественного анализа научно-обоснованных данных. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ВЫВОДОВ ОБЗОРА ИССЛЕДОВАНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ ВЫВОДОВ ОБЗОРА ОЦЕНКА CERQUAL ПО ДОСТОВЕРНО- СТИ ФАКТИЧЕ- СКИХ ДАННЫХ ОБОСНОВАНИЕ ОЦЕНКИ CERQUAL Социально-культурный аспект Социально-культурные барьеры иногда мешали матерям получать помощь в больницах. Например, женщины пред- почитали не проходить обследование у медицинских работников-мужчин, или по культурным причинам предпочитали конкретное положение, в котором они могли бы рожать, или по религиозным причинам предпочитали не разглашать информацию, которая была необходима для их лечения. Blum 2006; Khalaf 2009; thorsen 2012 Низкая достоверность из-за умеренных опасений по поводу адекватности; и по поводу актуальности Профессиональные ассоциации У медицинских работников были противоречивые взгляды на роль профессиональных советов. Например, некоторые рассматривали профессио- нальные советы в качестве защитников для своих членов, в то время как другие рассматривали их как регулирующий орган с карательными функциями Vso 2012 очень низкая достоверность из-за умеренных опасений по поводу качества методологии; умеренных опасений по поводу актуальности и серьезных опасений по поводу соответствия источник: Munabi-Babigumira s et al., Factors that influence the provision of intrapartum and postnatal care by skilled birth attendants in low- and middle-income countries: a qualitative evidence synthesis [Факторы, влияющие на оказание интранатальной и послеродовой помощи квалифицированными акушерами в странах с низким и средним уровнем дохода: анализ качественных данных], 2017 (19). авторское право 2017 г. в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons attribution non-Commercial 4.0 (CC BY-nC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 123 вероятность того, что дальнейшие исследования изменят оценку влияния того или иного меропри- ятия в области политики и развития систем здра- воохранения (29). таким образом, группа может разработать рекомендации по исследованиям на основе факторов, влияющих на оценку достовер- ности научных данных, а именно (30): Риск систематической ошибки: разработать и провести методологи- чески обоснованные исследования. Несогласованность: провести исследования в соответствующих подгруппах или, если это возможно, провести мета-анализ данных отдельных участников. Относительность: провести исследо- вания, которые лучше соответствуют интересующему вопросу по PICO. Неточность: провести дополнитель- ные и более масштабные исследова- ния для достижения оптимального объема информации. Предвзятость публикации: изучить и выявить неопубликованные данные; проведение больших исследований может помочь решить эту проблему. Аналогичный подход может применяться к  раз- работке рекомендаций по исследованиям, осно- ванным на качественных данных, в  соответствии с подходом GrADE-CErqual (17). оценки достоверности и определенности факти- ческих данных также могут быть использованы в рамках проекта DECIDE «от фактических данных к решению» (EtD) (проводимого рабочей группой GrADE) - инструмента для структурированной, систематической и прозрачной разработки руководств (31). дополнительная информация о системе EtD и ее применении для укрепления систем здравоохранения представлена в Главе 9, посвященной стимулированию использования результатов анализа фактических данных в поли- тике и на практике. 7.6 ОБСУЖДЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ В ОБЗОРАХ авторы анализа научно-обоснованных данных должны четко и  открыто сообщать об ограни- чениях в своей работе. Эти ограничения обычно можно разделить на две категории: ограничения включенных в  обзор исследований и  ограни- чения в  процессе написания систематического обзора. Устранение ограничений включенных исследований является частью стандартного процесса подготовки систематического обзора. Это требует проведения критической оценки методологических ограничений (например, риск систематической ошибки) в  этих исследованиях и  разработку плана их учета при работе над анализом фактических данных (например, путем проведения анализа зависимости при изме- нении различных параметров, исключающего исследования с  серьезными методологическими ограничениями). аналогичные принципы приме- нимы к анализу качественных исследований. от- ветственность за исключение или минимизацию ограничений в систематическом обзоре лежит на авторах обзоров. авторы, как минимум, должны признать любые ограничения в  разделе обсуж- дения своего обзора. Чтобы определить потен- циальные ограничения обзора, авторы могут использовать элементы инструмента aMstar-2, предназначенные для критической оценки систематических обзоров, которые включают рандомизированные или нерандомизированные исследования по действиям в  здравоохранении (32). Наконец, в  качественных анализах науч- но-обоснованных данных привлекает внимание рефлексия авторов (делающих прозрачными конфликты интересов, прежние убеждения и предрассудки) (33), которая также применима и к количественным обзорам. 124 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 125 РИСУНОК 7.2. карта недостатков в научно-обоснованной информации для определения наличия фактических данных в зависимости от силы доказательств и по секторам. Методологическое качество обзора  Низкий уровень достоверности  средний уровень достоверности  высокий уровень достоверности БРЕМЯ БО- ЛЕЗ- НЕЙ БИОМЕДИЦИН- СКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЕ УСЛУГ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЕ/ ЭКОНОМИЧЕ- СКАЯ ОЦЕНКА УРОВЕНЬ ДОСТОВЕР- НОСТИ Эпиде- миоло- гия/за- траты на болезни Факторы риска и Профи- лактика Лечение Обнару- жение случаев болезни/ скрининг Качество клини- ческой помощи Качество доклини- ческой помощи Доступ, исполь- зование и справед- ливость Кадры здраво- охране- ния Финанси- рование Управ- ление/ лидер- ство Инфор- маци- онная система управ- ления здраво- охране- нием Техноло- гии Качество жизни/ VF/ произво- дитель- ность и т.д. Эконо- миче- ская эффек- тив- ность/ выгода/ польза и т.д. СИЛьНЫЙ                      НЕДОСТА- ТОЧНЫЙ            СЛАБЫЙ           Методологическое качество обзора  Низкий уровень достоверности  средний уровень достоверности  высокий уровень достоверности источник: Virendrakumar В et al., availability of evidence on cataract in low/middle-income settings: a review of reviews using evidence gap maps approach [Наличие фактических данных о катаракте в странах с низким/средним уровнем дохода: анализ обзоров с использованием карт пробелов в научно-обоснованных данных] (27). авторское право 2016 г. в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons attribution non-Commercial 4.0 (https://creativecommons.org/ licenses/by-nc/4.0/). ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 125 7.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ авторы систематических обзоров по иПСЗ могут использовать ряд методов и  инструмен- тов для обобщения и  передачи своих выводов способами, понятными для лиц, принимающих решения. они могут использовать систему graDe и  подход graDe-CerQual для оценки количественных и  качественных фактических данных соответственно. они могут помочь лицам, определяющим политику, и  другим заинтересо- ванным сторонам интерпретировать резюме в их собственном контексте, представляя обобщен- ные научные факты с  использованием резюме sUPPort, таблиц soF и  таблиц etD. Наконец, авторы систематических обзоров должны четко и  открыто сообщать об ограничениях в  своей работе и  стремиться определить будущие по- требности в исследованиях. МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ПО ИПСЗ ■ Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz r, Vist G, Brozek J, et al. GrADE guidelines: 1. Introduction— GrADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64 (4):383–94. открытый доступ: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/publications/hsr-synthesis/en/ (9) ■ robinson KA, Saldanha I J, mcKoy NA. Development of a framework to identify research gaps from systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2011;64 (12):1325–30 (24). открытый доступh: http://www. who.int/alliance-hpsr/resources/publications/hsr-synthesis/en/. ■ rosenbaum SE, Glenton C, Wiysonge CS, Abalos E, mignini L, Young T, et al. Evidence summaries tailored to health policy-makers in low- and middle-income countries. Bull World health Organ. 2011;89 (1):54–61. doi: 10.2471/BLT.10.075481 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PmC3040014/) (5) — по состоянию на 20 мая 2022 г. ■ серия GrADE-CErqual, опубликованная в качестве дополнения к журналу «Наука о внедрении», состоит из семи статей, содержащих рекомендации по применению подхода CErqual: Применение GrADE-CErqual к результатам качественного анализа научно- обоснованных данных [приложение к журналу]. Implement Sci. 2018;13 Suppl 1 (https:// implementationscience.biomedcentral.com/articles/supplements/volume-13- supplement-1) (18). 126 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 127 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Vogel JP, Oxman AD, Glenton C, rosenbaum S, Lewin S, Gulmezoglu Am, et al. Policymakers’ and other stakeholders’ perceptions of key considerations for health system decisions and the presentation of evidence to inform those considerations: an international survey. health res Policy Syst. 2013;11:19. doi: https://doi.org/10.1186/1478-4505-11-19. 2. InnvaerS, VistG, Trommald m, Oxman A. health policy-makers’perceptions of their use of evidence: a systematic review. J health Serv res Policy. 2002;7 (4):239–44. doi: https://doi. org/10.1258/135581902320432778. 3. Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S13. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S13. 4. SUPPOrT structured summaries of systematic reviews [online database]. Support Collaboration (http:// www.supportsummaries.org). 5. rosenbaum SE, Glenton C, Wiysonge CS, Abalos E, mignini L, Young T, et al. Evidence summaries tailored to health policy-makers in low- and middle-income countries. Bull World health Organ. 2011;89 (1):54–61. doi: 10.2471/BLT.10.075481 ((https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PmC3040014/)  — по состоя- нию на 20 мая 2022 г. 6. herrera C, Oxman AD, Treweek S. Does integration of primary healthcare services improve healthcare delivery and outcomes? A SUPPOrT summary of a systematic review. SUPPOrT Collaboration; 2017 (http:// www.supportsummaries.org/support-summaries/show/does-integration-of-primary-healthcare- services- improve-healthcare-delivery-and-outcomesa — по состоянию на 4 июля 2018 г.). 7. Glenton C, Santesso N, rosenbaum S, Nilsen ES, rader T, Ciapponi A, et al. Presenting the results of Cochrane systematic reviews to a consumer audience: a qualitative study. med Decis making. 2010;30 (5):566–77. doi: https://doi.org/10.1177/0272989x10375853. 8. Odendaal WA, Ward K, Uneke J, Uro-Chukwu h, Chitama D, Balakrishna Y, et al. Contracting out to improve the use of clinical health services and health outcomes in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst rev. 2018;4: CD008133. doi: 10.1002/14651858.CD008133.pub2 (http:// cochranelibrary-wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD008133.pub2/abstract). 9. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz r, Vist G, Brozek J, et al. GrADE guidelines: 1. Introduction — GrADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64 (4):383–94. открытый до- ступ: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/publications/hsr-synthesis/en/ (9). 10. Sterne JAC, hernan mA, reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan m, et al. rOBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BmJ. 2016;355: i4919. doi: https://doi. org/10.1136/bmj.i4919. 11. П. rosenbaum SE, Glenton C, Oxman AD. Summary-of-findings tables in Cochrane reviews improved understanding and rapid retrieval of key information. J Clin Epidemiol. 2010;63 (6):620–6. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.12.014. 12. Davey P, marwick CA, Scott CL, Charani E, mcNeil K, Brown E, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst rev. 2017; (2): CD003543. doi: 10.1002/14651858.CD003543.pub4 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003543. pub4/abstract). ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 127 13. Opiyo N, Yamey G, Garner P. Subsidising artemisinin-based combination therapy in the private retail sector. Cochrane Database Syst rev. 2016; (3): CD009926. doi: 10.1002/14651858.CD009926.pub2 (http:// cochranelibrary-wiley.eom/doi/10.1002/14651858.CD009926.pub2/abstract). 14. murad mh, mustafa rA, Schunemann hJ, Sultan S, Santesso N. rating the certainty in evidence in the absence of a single estimate of effect. BmJ Evid Based med. 2017;22 (3):85–7. doi: http://dx.doi. org/10.1136/ebmed-2017–110668. 15. Smith Sm, Cousins G, Clyne B, Allwright S, O’Dowd T. Shared care across the interface between primary and specialty care in management of long term conditions. Cochrane Database Syst rev. 2017; (2): CD004910. doi: 10.1002/14651858.CD004910.pub3 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD004910.pub3/abstract). 16. Lewin S, Glenton C, munthe-Kaas h, Carlsen B, Colvin CJ, Gulmezoglu m, et al. Using qualitative evidence in decision making for health and social interventions: an approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GrADE-CErqual). PLoS med. 2015;12 (10): e1001895. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pmed.1001895. 17. Lewin S, Bohren m, rashidian A, munthe-Kaas h, Glenton C, Colvin CJ, et al. Applying GrADE-CErqual to qualitative evidence synthesis findings — paper 2: how to make an overall CErqual assessment of confidence and create a Summary of qualitative Findings table. Implement Sci. 2018;13 Suppl 1:10. doi: https://doi.org/10.1186/s13012-017-0689-2. 18. Applying GrADE-CErqual to qualitative evidence synthesis findings [journal supplement]. Implement Sci. 2018;13 Suppl 1 (https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/supplements/volume-13- supplement-1 — по состоянию на 27 июня 2018 г.). 19. munabi-Babigumira S, Glenton C, Lewin S, Fretheim A, Nabudere h. Factors that influence the provision of intrapartum and postnatal care by skilled birth attendants in low- and middle-income countries: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2017; (11): CD011558. doi: 10.1002/14651858. CD011558.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011558.pub2/abstract). 20. higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [updated march 2011]. The Cochrane Collaboration; 2011 (http://handbook-5–1.cochrane.org/ — по со- стоянию на 11 июня 2018 г.). 21. Chalmers I, Nylenna m. A new network to promote evidence-based research. Lancet. 2014;384 (9958):1903–4. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62252-2. 22. Lund h, Brunnhuber K, Juhl C, robinson K, Leenaars m, Dorch BF, et al. Towards evidence based research. BmJ. 2016;355: i5440. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i5440. 23. Chalmers I, Bracken mB, Djulbegovic B, Garattini S, Grant J, Gulmezoglu Am, et al. how to increase value and reduce waste when research priorities are set. Lancet. 2014;383 (9912):156–65. doi: https://doi. org/10.1016/S0140–6736(13)62229–1. 24. robinson KA, Saldanha I J, mckoy NA. Development of a framework to identify research gaps from systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2011;64 (12):1325–30. открытый доступ: http://www.who.int/ alliance-hpsr/resources/publications/hsr-synthesis/en/. 25. Snilstveit B, Vojtkova m, Bhavsar A, Stevenson J, Gaarder m. Evidence & Gap maps: a tool for promoting evidence informed policy and strategic research agendas. J Clin Epidemiol. 2016;79:120–9. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.05.015. 128 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 129 26. miake-Lye Im, hempel S, Shanman r, Shekelle PG. What is an evidence map? A systematic review of published evidence maps and their definitions, methods, and products. Syst rev. 2016;5:28. doi: https:// doi.org/10.1186/s13643-016-0204-x. 27. Virendrakumar B, Jolley E, Gordon I, Bascaran C, Schmidt E. Availability of evidence on cataract in low/ middle-income settings: a review of reviews using evidence gap maps approach. Br J Ophthalmol. 2016;100 (11):1455–60. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015–308156. 28. Siegfried N, Beanland rL, Ford N, mayer Kh. Formulating the future research agenda for postexposure prophylaxis for hIV: methodological challenges and potential approaches. Clin Infect Dis. 2015;60 Suppl 3: S205–11. doi: https://doi.org/10.1093/cid/civ139. 29. Balshem h, helfand m, Schunemann hJ, Oxman AD, Kunz r, Brozek J, et al. GrADE guidelines: 3. rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64 (4):401–6. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2010.07.015. 30. Schunemann h, Brozek J, Guyatt G, Oxman A, editors. handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GrADE approach. GrADE Working Group; 2013 (http://gdt. guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html — по состоянию на 27 июня 2018 г.). 31. Alonso-Coello P, Schunemann hJ, moberg J, Brignardello-Petersen r, Akl EA, Davoli m, et al. GrADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BmJ. 2016;353: i2016. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016. 32. Shea BJ, reeves BC, Wells G, Thuku m, hamel C, moran J, et al. AmSTAr 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BmJ. 2017;358: j4008. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4008. 33. Noyes J, Booth A, Flemming K, Garside r, harden A, Lewin S, et al. Cochrane qualitative and Implementation methods Group guidance series  — paper 3: methods for assessing methodological limitations, data extraction and synthesis, and confidence in synthesized qualitative findings. J Clin Epidemiol. 2018;97:49–58. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2017.06.020 ГЛАвА 7: ПредстАвЛеНие и иНтерПретАЦиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 129 реШение проблем при состАвлении системАтических обзоров ФАктических дАнных, имеЮЩих знАчение для рАзрАботки политики eLIe a. aKL I tamara LotFI I FaDI eL-JarDaLI I ÉtIenne V. LangLoIs 8 130 ■ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 131 /// основные полоЖения  существует несколько проблем при проведении анализа научно-обоснованных дан- ных в исследованиях в области политики и развития систем здравоохранения.  доступные первичные научные данные могут быть ограниченными с точки зрения ди- зайна исследования, поэтому может потребоваться поиск дополнительных научных данных.  Авторы систематических обзоров в странах с низким и средним уровнем доходов могут столкнуться с трудностями при получении доступа к необходимым данным.  Несмотря на желание лиц, определяющих политику, получить фактические данные, относящиеся к их местным условиям, авторы обзоров, как правило, могут предо- ставить только наилучшие общие имеющиеся научные данные, не всегда связанные с конкретными условиями.  использование экспресс-обзоров или службы быстрого поиска доказательств может помочь повысить своевременность проведения анализа научно-обоснованных дан- ных.  Этические соображения включают раскрытие информации о финансовых и нефинан- совых конфликтах интересов.  Авторы обзоров должны иметь возможность повысить политическую значимость ре- зультатов анализа научно-обоснованных данных. ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 131 8.1 ВВЕДЕНИЕ При составлении систематических обзоров и проведении других форм анализа научно-обо- снованных данных в области политики и развития систем здравоохранения существует ряд кон- текстуальных и  методологических проблем (1), особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд). Некоторые из ключевых проблем связаны с методами анализа фактических данных в  исследованиях политики и  развития систем здравоохранения (иПсЗ), а  также с  потребно- стью в соответствующих ресурсах и навыках для их проведения. в этой главе обсуждаются шесть проблем: ограничение наличия первичной научно-обо- снованной информации доступ к данным использование местных данных в обзорах, имеющих отношение к политике сроки написания обзоров этические соображения усиление потенциала для проведения анали- за научно-обоснованных данных по иПсЗ. 8.2 ОГРАНИЧЕНИЕ НАЛИЧИЯ ПЕРВИЧНОЙ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ ИНФОРМАЦИИ как правило, сложно контролировать мероприя- тия в области здравоохранения или распределять объекты исследования при оценке политики здравоохранения или деятельности систем здравоохранения. в  результате исследования, соответствующие включению в  систематические обзоры по иПсЗ, имеют квази-эксперименталь- ный (кЭ) дизайн, такой как исследования по естественным экспериментам. Last J. определил естественные эксперименты как «натуральные обстоятельства, в  которых подгруппы населения имеют разные уровни воздействия предполагае- мого причинного фактора, в ситуации, напомина- ющей реальный эксперимент, когда испытуемых случайным образом распределяют по группам» (2). естественные эксперименты могут использо- ваться для оценки стратегических мероприятий в  случаях расхождения в  законодательстве, политике или деятельности систем здравоохра- нения между странами, регионами или другими политическими, юридическими или социальными единицами (3). к  сожалению, для целей систе- матических обзоров естественные эксперименты и другие квази-экспериментальные (кЭ) исследо- вания являются более сложными, чем рандоми- зированные контролируемые испытания с  точки зрения идентификации, оценки соответствия кри- териям, оценки риска систематической ошибки и  проведения анализа. следовательно, авторам потребуются передовые эпидемиологические и статистические навыки. в своем методическом комментарии в  другом разделе этого методического руководства Peter rockers р. с. обсуждает роль кЭ исследований в анализе фактических данных для политики и си- стем здравоохранения; предыдущие публикации этого автора и  его коллеги также доступны (4). Journal of Clinical Epidemiology (JCE) [Журнал клинической эпидемиологии] опубликовал серию статей об использовании дизайнов кЭ исследо- ваний в обзорах об эффективности мероприятий систем здравоохранения. в  этой серии обсуж- даются вопросы использования таких схем как для первичных исследований, так и  для анализа научно-обоснованных данных, включая класси- фикацию, оценку риска систематической ошибки, идентификацию, сбор данных, их анализ и подго- товку обзора (5). другой распространенной проблемой при анали- зе научно-обоснованных данных в области поли- тики и развития систем здравоохранения являет- ся то, что фактические данные, непосредственно относящиеся к  интересующему вопросу, могут отсутствовать; однако косвенные научные факты могут быть доступны. в  таких случаях вместо того, чтобы соглашаться с  отсутствием научных данных, авторы систематических обзоров могут предпочесть включение косвенных доказательств (например, при условиях, отличных от конкретной обстановки, представляющей интерес). Авторам необходимо будет рассмотреть, как косвенность доказательств (также называемая применимостью фактических данных) может повлиять на их уве- ренность в окончательных результатах (6). взаимозависимый, взаимосвязанный, контексту- альный и  динамичный характер деятельности систем здравоохранения требует научных дан- ных, которые выходят за рамки «эффективности» и включают такие факторы, как осуществимость, применимость, ценности и  предпочтения. Эти аспекты обычно оценивались в  кратком обзоре 132 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 133 усилия по укреплению потенциала должны касаться навыков, имеющих отношение к анализу исследований в области политики и развития систем здравоохранения. SUPPOrT и, в последнее время, в  таблицах «На- учные данные для принятия решений» (дополни- тельную информацию об этих инструментах см. в Главе 7 настоящего методического руководства, посвященной представлению и  интерпретации систематических обзоров). действительно, лица, определяющие политику, часто интересуются данными об этих факторах, обычно получаемыми в результате качественных исследований. Анализ качественных данных сопряжен с  собственными трудностями и  требует определенных навыков, как указано в Главе 3, в которой представлен ана- лиз качественных научно-обоснованных данных и смешанные методы. 8.3 ДОСТУП К ДАННЫМ Некоторые из основных проблем, с  которыми сталкиваются авторы систематических обзоров в  сНсд, — это отсутствие доступа к  базам дан- ных и  полнотекстовым исследованиям, а  также отсутствие быстрого и  надежного подключения к  интернету (7, 8). Авторы из стран с  низким уровнем дохода могут вос- пользоваться программой hinari Access to research in health Program, которая по- зволит им получить доступ к  одной из крупнейших в  мире коллекций биоме- дицинской и  медицинской литературы (9). другое решение  — сотрудничать с  исследователями из дру- гих учреждений (будь то из сНсд или стран с высоким доходом [свд]), которые могут иметь доступ к необходимым базам данных и соответствующему программному обеспечению. Аналогичным образом, в  рамках своей работы авторы систематических обзоров могут получить доступ к  уже опубликованным систематическим обзорам в области иПсЗ через две базы данных: health Systems Evidence (10) и PDq-Evidence (11). Авторы систематических обзоров по иПсЗ также сталкиваются с  проблемами при доступе к  кон- текстно-зависимым и  местным научным данным, как неопубликованным, так и  опубликованным, в местных журналах или неиндексируемых базах данных. такие фактические данные могут потре- боваться для обоснования решений на местном уровне  — например, экономические оценки и данные национальной переписи — и экспертам, проводящим проверку, необходимо будет со- трудничать с  местными организациями (такими как министерства здравоохранения), чтобы обе- спечить доступ к требуемой информации. 8.4 ИСПОЛьЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СИТУАЦИИ НА МЕСТНОМ УРОВНЕ В ОБЗОРАХ, ИМЕЮЩИХ ОТНОШЕНИЕ К ПОЛИТИКЕ удовлетворение ожиданий политиков остается важной задачей, особенно в  странах с  низким и  средним уровнем дохода (12). действительно, лица, определяющие политику, рассчитывают, что смогут направлять свои политические действия, опираясь на местные данные, отражающие их собственные условия. тем не менее, местные данные могут быть недо- ступны во многих странах с  низким и  средним уровнем дохода, и  даже если такие научные данные будут доступны, их качество может быть сочтено более низким. важным источником местных данных при составлении си- стематических обзоров, акту- альных для политики, является «серая литература» (например, правительственные отчеты). При выборе включения таких документов возникают пробле- мы с их идентификацией и по- следующим обобщением с другими источниками научных данных. другой проблемой является оценка качества и  достоверности этих докумен- тов, когда они сообщают об исследованиях с не- типичным дизайном. Эта конкретная проблема может быть оценена при выборе подхода к  ана- лизу научно-обоснованных данных; например, предварительный обзор обычно не включает кри- тическую оценку включенных исследований (13). Несмотря на то, что прилагаются усилия для улучшения отчетности по источникам "серой литературы" — например, с  помощью стандартов отчетности всемирной организации здравоохра- нения по разработке, внедрению, мониторингу и оценке программ здравоохранения в контексте ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 133 сексуального, репродуктивного, материнского здоровья, здоровья новорожденных, детей и под- ростков (14) — качество этой литературы остается проблемой для составителей систематических обзоров, обобщающих местные данные и данные, зависящие от конкретных условий. систематические обзоры должны четко сдержи- вать ожидания в начале процесса, помогая лицам, определяющим политику, понять, что системати- ческий обзор будет направлен на предоставле- ние наилучших имеющихся научных данных, но не обязательно наилучших возможных научных данных. действительно, данные могут оказаться недостаточными или относительно низкого каче- ства, особенно если они получены из нерандоми- зированных исследований. одним из вариантов улучшения имеющихся фактических данных может быть использование косвенных данных из других аналогичных условий, например, из соседних районов или стран, сталкивающихся с  аналогичными политическими проблемами, и/или сравнение научных фактов с  данными, отражающими сопоставимые механизмы систем здравоохранения. одним из таких примеров является обзор политики финансирования здра- воохранения в  различных условиях в  странах Африки к югу от сахары (15). Этот подход привел к  созданию широкого спектра систематических обзоров, объединяющих данные и  информацию о  политике и  системах здравоохранения в  раз- личных сНсд (9, 16, 17). кокрейновская группа по эффективной клини- ческой практике и  организации медицинской помощи (EPOC) разработала руководство по со- ставлению обзоров, в  которых рассматриваются определенные аспекты, связанные с  условиями в сНсд (18). Например, у  группы есть коллекция баз данных, веб-сайтов и журналов, относящихся к  сНсд (19). она также предлагает фильтры по- иска для mEDLINE (Ovid), EmBASE (Ovid), Pubmed и кокрейновского центрального реестра контро- лируемых исследований (также известного как CENTrAL), чтобы помочь определить исследова- ния, относящиеся к сНсд (20). 8.5 СРОКИ СОСТАВЛЕНИЯ ОБЗОРОВ составление систематических обзоров факти- ческих данных в  области политики и  развития систем здравоохранения  — это трудоемкий про- цесс, который, как признается, не соответствует неотложным срокам разработки политики. таким образом, экспресс-обзоры стали потенциальным решением для своевременного и  экономичного предоставления актуальных и  научно-обо- снованных фактов. Альянс по исследованиям в  области политики и  систем здравоохранения (AhPSr) опубликовал практическое руководство по составлению экспресс-обзоров (21). Помимо рассмотрения подходов и  методов составления экспресс-обзоров, в  руководстве обсуждается процесс, определяемый спросом, участием ру- ководителей в  повышении актуальности таких обзоров с  точки зрения политики, стоимости и эффективности процесса, а также вероятность его использования в разработке политики и укре- плении систем здравоохранения. создание «службы быстрого реагирования» мо- жет помочь своевременно отвечать на запросы лиц, определяющих политику, или руководителей систем здравоохранения (21). Последние данные свидетельствуют о том, что услуги быстрого реа- гирования возможны и приемлемы для политиков и  исследователей (7, 22). тем не менее, полный систематический обзор может быть предпочти- тельнее экспресс-обзора для разработки полити- ки в  области здравоохранения, например, когда лица, принимающие решения, оценивают эффек- тивность вариантов политики и  хотят избежать риска пропуска соответствующих исследований, особенно, если время позволяет. Авторы систематических обзоров и  лица, принимающие решения, должны определить некоторые операционные процедуры, которые сделают возможным своевременное получение надежных фактических данных, а  также их ис- пользование при формировании политики (21). для этих процедур было бы полезно привлечь разработчиков политики к  созданию и изучению постоянно меняющегося списка вопросов по- литики. Этот список может служить ориентиром для авторов систематических обзоров в отноше- нии потребностей лиц, принимающих решения, позволяя планировать приоритетные вопросы политики и  своевременно решать их. Авторам обзоров также следует посоветовать развить на- вык изучения ситуации, чтобы они могли заранее предсказать, какие научные данные потребуются лицам, определяющим политику, для принятия любого предстоящего стратегического решения (см. также Главу  9 в  настоящем методическом руководстве о  стимулировании использования анализа научно-обоснованных данных в политике и на практике). 134 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 135 8.6 ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ При проведении иПсЗ в целом и систематических обзоров, в  частности, возникает ряд этических соображений (23). хотя эти соображения приме- нимы к систематическим обзорам по клинической тематике, они особенно актуальны для обзоров по иПсЗ, учитывая их потенциальное влияние. одним из вопросов при составлении системати- ческих обзоров является вопрос о том, следует ли включать в него исследования с известными эти- ческими недостатками. другой вопрос относится к управлению конфликтами интересов и сообще- нию о них в ситуациях, когда нефинансовые кон- фликты (например, приверженность конкретным вариантам политики или конфигурациям систем здравоохранения) могут быть столь же важными, как и финансовые конфликты (24). состав группы по подготовке обзора также может представлять определенные проблемы. Например, если член группы по составлению об- зора является автором одного из исследований, отобранного для включения в  обзор, могут воз- никнуть опасения по поводу его объективности при оценке права на участие в  исследовании, оценке качества собственного исследования и  интерпретации результатов (25). таким об- разом, группа по составлению обзора должна рассмотреть возможность исключения лиц с конфликтом интересов из определенных этапов процесса. конфликты интересов представляют собой особую проблему для проведения анализа научно-обоснованных данных по иПсЗ с участи- ем лиц, принимающих решения, которые могут иметь особый интерес к  конкретному варианту политики (26). исследователи также должны быть осведомлены об этических рисках вовлечения в  процесс разработки политики и  потери своей научной объективности. Наконец, могут возникнуть этические проблемы, связанные с  отчетностью. Например, недавнее исследование показало, что пятая часть систе- матических обзоров по иПсЗ не включала заяв- ление, раскрывающее конфликт интересов (27), несмотря на то, что 93% журналов в области по- литики и  деятельности систем здравоохранения требуют раскрытия финансовых и нефинансовых конфликтов интересов авторов (28). Авторы систематических обзоров по иПсЗ должны предоставлять данные в отношении своих финан- совых и  нефинансовых конфликтов интересов, а  также своих институциональных конфликтов (например, работая в учреждении, которое полу- чает средства на конкретные программы здраво- охранения и, таким образом, имеет интерес к опи- санию только исследований с  положительными результатами). 8.7 УКРЕПЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО ИПСЗ в дополнение к  общим навыкам, необходимым для написания систематических обзоров, для проведения анализа научно-обоснованных дан- ных по иПсЗ требуется способность повышать политическую актуальность результатов обзора (см. вставку 8.1). Например, переход от вопроса политики к  вопросу, выбранному для изучения в  систематическом обзоре, часто требует целе- направленного диалога между авторами обзора и  лицами, определяющими политику. Авторам обзоров часто не хватает навыков, а иногда и же- лания взаимодействовать и  вести переговоры с  лицами, формирующими политику, о  переводе политического вопроса или озабоченности в  стандартный вопрос обзора; они также могут не захотеть обсуждать осуществимость обзора и уместность его масштаба. Авторы обзоров и экспертные группы, желающие приступить к  анализу иПсЗ, в  идеале должны укреплять эти навыки на индивидуальном, ко- мандном, организационном и системном уровнях, как это предлагают оliver S. и его коллеги (12). для достижения этих целей группам по составлению обзоров рекомендуется разработать подробный план наращивания потенциала, охватывающий необходимый набор навыков, доступные вре- менные рамки, привлекаемых экспертов, необ- ходимые ресурсы и  потенциальные источники поддержки. Параллельно группам по проведению анализа и  учреждениям, стремящимся повлиять на политику и  деятельность систем здравоохра- нения, необходимо регулярно оценивать свои инициативы по развитию потенциала и  уточнять соответствующие планы. healy J. и  его коллеги предположили, что для отдельных исследовательских групп в  сНсд было бы полезно иметь региональные механизмы, которые позволили бы объединить исследова- тельский потенциал (22). AhPSr создал центры для написания систематических обзоров в сНсд, ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 135 включая бангладеш, чили (до  того, как страна была классифицирована как страна с  высоким уровнем дохода), китай, Ливан, южную Африку и уганду (29). Центр в  Ливане, например, развил способности авторов обзоров привлекать заинтересованные стороны посредством диалога по вопросам политики и  определению приоритетов. один из политических диалогов привел к разработке кон- трольного вопроса, касающегося координации медицинских услуг между гуманитарными учреж- дениями во время гуманитарного кризиса (30, 31); для более подробного обсуждения см. историю воздействия, касающуюся систематических обзо- ров с  учетом политики в  отношении положения сирийских беженцев в Ливане, в другом разделе настоящего методического руководства. безус- ловно, процесс привлечения лиц, принимающих решения, может быть сложным и дорогостоящим из-за непредсказуемого характера процесса раз- работки политики. с этой целью многие исследо- ватели сокращают привлечение лиц, определяю- щих политику, к совместной разработке вопросов обзора и сбору исследовательских данных. Группы по составлению обзоров в  сНсд могут также воспользоваться преимуществами деятель- ности по укреплению потенциала, предоставля- емой различными сетями и  организациями со- трудничества, которые сосредоточены на анализе фактических данных и/или научных данных для политики, например, Африканская сеть фактиче- ских данных (32), кокрейн (33), сотрудничество Campbell (34) и AhPSr (35). Необходимость расширения возможностей для составления систематических обзоров в  сНсд также привела к  созданию Глобальной инициа- тивы по анализу научно-обоснованных данных (GESI). GESI создала сеть центров подготовки систематических обзоров в  сНсд, которые занимаются разработкой и  использованием ре- зультатов исследований для улучшения государ- ственной политики и практики (36). секретариат GESI координирует деятельность по укреплению потенциала посредством проведения серии кон- сультаций и  вебинаров. GESI также направлена на содействие разработке межсекторального систематического обзора путем привлечения экс- пертов из секторов, не связанных со здравоох- ранением, таких как сельское хозяйство, борьба ВСТАВКА 8.1. НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА В ОБЛАСТИ ИПСЗ определение соответствующих заинтересованных сторон (особенно лиц, определяющих политику) и приглашение их к участию в процессе Повышение осведомленности заинтересованных сторон об использовании научных фактов для обоснованного принятия решений выявление приоритетных вопросов, по которым лица, определяющие политику, нуждаются в информации ведение переговоров с политиками о том, как лучше всего преобразовать вопрос политики в стандартный вопрос для обзора согласование концептуальной основы выявление баз данных (и других источников данных), в которых собираются исследования по определенной теме или из определенного региона, и построение соответствующей стратегии поиска извлечение актуальных данных об обстановке и условиях оценка качества исследований с нерандомизированными дизайнами, такими как естественные эксперименты и другие кЭ дизайны обобщение данных с использованием концептуальной основы решение проблемы неоднородности данных, вызванной сложным и различным характером систем здравоохранения в разных странах и регионах Адаптация подхода к решению проблем с учетом сложности систем здравоохранения и влияния факторов за пределами области здравоохранения сбор и передача научных данных для соответствующей аудитории источник: gough D., oliver s., thomas J. (28). 136 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 137 ВСТАВКА 8.2. ПОДХОДЫ К УКРЕПЛЕНИЮ ПОТЕНЦИАЛА ПО СОСТАВЛЕНИЮ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ НА ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ: Повышение осведомленности о том, что систематические обзоры и другие формы анализа научно-обоснованных данных так же важны, как и первичные исследования Поощрение проведения анализа научно-обоснованных данных в сНсд и для них с привлечением местного потенциала составителей систематических обзоров стимулирование среди политиков интереса к анализу научно-обоснованных данных и его поддержке распространение результатов среди заинтересованных сторон с помощью таких механизмов, как политический диалог составление систематических обзоров, актуальных для политики НА УРОВНЕ СИСТЕМЫ: Налаживание сотрудничества с заинтересованными сторонами обучение заинтересованных сторон поиску научных данных и их использованию при разработке политики распространение обобщенных научных фактов на языке и в формате, доступном для заинтересованных сторон источник: oliver s. с соавторами (12). с  преступностью и  правосудие, экономическое развитие, образование, продовольственная без- опасность, социальная защита и  водоотведение. одна из целей этих совместных усилий  — под- держка межсекторальных действий, необходимых для достижения целей в  области устойчивого развития. во вставке 8.2 перечислены различные подходы к укреплению потенциала в области анализа науч- но-обоснованных данных в сНсд как на институ- циональном, так и на системном уровне (12). усилия по укреплению потенциала должны быть направлены на развитие навыков, относящихся к анализу иПсЗ, таких как определение и интегра- ция научных данных из различных дизайнов ис- следований, включая естественные эксперименты, кЭ исследования и качественные исследования. 8.8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ в этой главе был рассмотрен ряд контекстуальных и методологических проблем при составлении си- стематических обзоров и других форм проведения анализа научно-обоснованных данных в  области политики и систем здравоохранения. хотя авторы обзоров по иПсЗ имеют ограниченный контроль над некоторыми из этих проблем (такими, как ограниченность первичных данных), они могут использовать другие факторы (например, сроки составления обзоров) в  качестве возможностей для улучшения своей работы, а также для созда- ния необходимого потенциала для этого. ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 137 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bennett Nr, Cumberbatch C, Francis DK. There are challenges in conducting systematic reviews in developing countries: the Jamaican experience. J Clin Epidemiol. 2015;68 (9):1095–8. doi: https://doi. org/10.1016/j.jclinepi.2014.09.026. 2. Last J. Dictionary of epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 1995. 3. mcKenna C, morrison A. Social Science methods Series. Guide 3: Natural experiments. Edinburgh: Scottish Government Social research Group; 2009 (http://www.gov.scot/resource/Doc/175356/0091395.pdf — по состоянию на 26 июня 2018 г.). 4. rockers PC, Tugwell P, Grimshaw J, Oliver S, Atun r, rottingen JA, et al. quasi-experimental study designs series  — paper 12: strengthening global capacity for evidence synthesis of quasi-experimental health systems research. J Clin Epidemiol. 2017;89:98–105. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2016.03.034. 5. Barnighausen T, r0ttingen JA, rockers P, Shemilt I, Tugwell P. quasi-experimental study designs series- paper 1: introduction: two historical lineages. J Clin Epidemiol. 2017;89:4–11. doi: https://doi.org/IO.IOI6/j. jclinepi.2017.02.020. 6. Guyatt Gh, Oxman AD, Kunz r, Woodcock J, Brozek J, helfand m, et al.; GrADE Working Group. GrADE guidelines: 8. rating the quality of evidence — indirectness. J Clin Epidemiol. 2011;64 (12):1303–10. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2011.04.014. 7. 7. mijumbi rm, Oxman AD, Panisset U, Sewankambo NK. Feasibility of a rapid response mechanism to meet policymakers’ urgent needs for research evidence about health systems in a low income country: a case study. Implement Sci. 2014;9:114. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–014–0114-z. 8. Orem JN, mafigiri DK, marchal B, Ssengooba F, macq J, Criel B. research, evidence and policymaking: the perspectives of policy actors on improving uptake of evidence in health policy development and implementation in Uganda. BmC Public health. 2012;12:109. doi: https://doi.org/10.1186/1471–2458–12–109. 9. hinari Access to research in health Programme: about hinari [website]. Geneva: World health Organization; 2018 (http://www.who.int/hinari/about/en/). 10. health systems evidence [online database]. hamilton (Canada): mcmaster University, mcmaster health Forum (https://www.healthsystemsevidence.org). 11. PDq-Evidence for informed health policymaking [online database]. Santiago: Epistemonikos Foundation (http://www.pdq-evidence.org). 12. Oliver S, Bangpan m, Stansfield C, Stewart r. Capacity for conducting systematic reviews in low- and middle-income countries: a rapid appraisal. health res Policy Syst. 2015;13:23. doi: https://doi.org/10.1186/ S12961–015–0012–0. 13. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun h, Levac D, et al. PrISmA extension for scoping reviews (PrISmA-Scr): checklist and explanation. Ann Intern med. In press. 14. Programme reporting standards for sexual, reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health. Geneva: World health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258932/ WhO-mCA-17.11-eng.pdf — по состоянию на 25 мая 2022 г). 15. Gautier L, ridde V. health financing policies in sub-Saharan Africa: government ownership or donors’ influence? A scoping review of policymaking processes. Glob health res Policy. 2017;2:23. doi: https:// doi.org/10.1186/s41256–017–0043-x. 138 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 139 16. Bright T, Felix L, Kuper h, Polack S. A systematic review of strategies to increase access to health services among children in low and middle income countries. BmC health Serv res. 2017;17:252. doi: https://doi. org/10.1186/s12913–017–2180–9. 17. Beratarrechea A, Lee AG, Willner Jm, Jahangir E, Ciapponi A, rubinstein A. The impact of mobile health interventions on chronic disease outcomes in developing countries: a systematic review. Telemed E health. 2014;20 (1):75–82. doi: https://doi.org/10.1089/tmj.2012.0328. 18. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care. EPOC resources for review authors. London: The Cochrane Collaboration; (https://epoc.cochrane.org/resources/epoc-resources-review-authors  — по состоянию на 27 июля 2018 г.). 19. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care. LmIC databases [online databases]. London: The Cochrane Collaboration (http://epoc.cochrane.org/lmic-databases). 20. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care. LmIC filters [online resource]. London: The Cochrane Collaboration; 2012 (http://epoc.cochrane.org/lmic-filters — по состоянию на 26 июня 2018 г.). 21. Tricco AC, Langlois EV, Straus SE, editors. rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258698/9789241512763-eng.pdf  — по состоя- нию на 25 мая 2022 г.). 22. healy J, maxwell J, hong PK, Lin V. responding to requests for information on health systems from policy makers in Asian countries. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2007 (http://www.who.int/alIiance-hpsr/resources/alliancehpsr_healyreport07.pdf?ua=1 — по состоянию на 26 июня 2018 г.). 23. Vergnes JN, marchal-Sixou C, Nabet C, maret D, hamel O. Ethics in systematic reviews. J med Ethics. 2010;36 (12):771–4. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jme.2010.039941. 24. Khamis Am, hakoum mB, Bou-Karroum L, habib Jr, AN A, Guyatt G, et al. requirements of health policy and services journals for authors to disclose financial and non-financial conflicts of interest: a cross- sectional study. health res Policy Syst. 2017;15:80. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–017–0244–2. 25. Buchter rB, Pieper D. most overviews of Cochrane reviews neglected potential biases from dual authorship. J Clin Epidemiol. 2016;77:91–4. doi: https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2016.04.008. 26. Tran N, Langlois EV, reveiz L, Varallyay I, Elias V, mancuso A, et al. Embedding research to improve program implementation in Latin America and the Caribbean. rev Panam Salud Publica. 2017;41: e75 (http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/34039). 27. Bou-Karroum L, hakoum mB, hammoud mZ, Khamis Am, Al-Gibbawi m, Badour S, et al. reporting of financial and non-financial conflicts of interest in systematic reviews on health policy and systems research: a cross sectional survey. Int J health Policy manag. 2018;7 (8):711–7. doi: 10.15171/IJhPm.2017.146 (http:// ijhpm.com/article_3463.html). 28. Gough D, Oliver S, Thomas J. An introduction to systematic reviews, 2nd edition. Los Angeles (CA): Sage Publications; 2017. 29. Langlois EV, ranson mK, Barnighausen T, Bosch-Capblanch x, Daniels K, El-Jardali F, et al. Advancing the field of health systems research synthesis. Syst rev. 2015;4:90. doi: https://doi.org/10.1186/ s13643–015–0080–9. 30. Lotfi T, Bou-Karroum L, Darzi A, hajjar r, El rahyel A, El Eid J, et al. Coordinating the provision of health services in humanitarian crises: a systematic review of suggested models. PLoS Currents Disasters. 2016 ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 139 Aug 3. Edition 1. doi: 10.1371/currents.dis.95e78d5a93bbf99fca68be64826575fa (http://currents.plos.org/ disasters/article/coordinating-the-provision-of-health-services-in-humanitarian-crises-a-systematic- review-of-suggested-models/). 31. Akl EA, El-Jardali F, Bou Karroum L, El-Eid J, Brax h, Akik C, et al. Effectiveness of mechanisms and models of coordination between organizations, agencies and bodies providing or financing health services in humanitarian crises: a systematic review. PLoS One. 2015;10 (9): e0137159. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0137159. 32. Africa Evidence Network [homepage]. Africa Evidence Network (http://www.africaevidencenetwork. org). 33. Cochrane [homepage]. London: The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/). 34. Campbell Collaboration [homepage]. Oslo: Campbell Collaboration (https://www.campbellcollaboration. org). 35. Alliance for health Policy and Systems research [homepage]. Geneva: World health Organization (https://ahpsr.who.int/). 36. Global Evidence Synthesis Initiative [homepage]. GESI Secretariat; 2016 (www.gesiinitiative.com). 140 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 141 ГЛАвА 8: реШеНие ПробЛем При состАвЛеНии системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх, имеюЩих ЗНАчеНие дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики ■ 141 9содеЙствие исполЬзовАниЮ резулЬтАтов системАтических обзоров в политике и прАктике ÉtIenne V. LangLoIs I eLIe a. aKL 142 ■ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 143 /// основные полоЖения  Анализ научно-обоснованных данных и составление систематического обзора имеет решающее значение для процессов разработки руководств, количественной оценки преимуществ и недостатков отдельных политических действий в области здраво- охранения, а также для понимания того, являются ли они приемлемыми, этичными, доступными, выполнимыми и недорогими.  Анализ научно-обоснованных данных в области политики и систем здравоохранения чрезвычайно важен для тех, кто участвует в разработке политики и укреплении мест- ных систем здравоохранения.  Несмотря на необходимость и веское обоснование проведения анализа научно-обо- снованных данных, сообщество по разработке политики здравоохранения не спешит использовать его результаты для обоснования своих решений.  многочисленные факторы влияют на использование результатов систематического обзора при разработке политики и укреплении систем здравоохранения, включая представление научно-обоснованных данных, отношение и поведение конечных пользователей, а также их участие в процессе составления систематического обзора.  ключевые подходы к расширению использования результатов систематических обзоров включают привлечение лиц, принимающих решения, повышение актуально- сти анализа научно-обоснованных данных для политики, совершенствование фор- мата проведения анализа научно-обоснованных данных, привлечение структур для поддержки использования систематических обзоров, а также включение анализа научно-обоснованных данных в сложную систему формирования политики и систем здравоохранения. ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 143 9.1 ВВЕДЕНИЕ во всем мире растет интерес к  использованию исследований в  области политики и  систем здравоохранения (иПсЗ) со стороны лиц, при- нимающих решения в  системе здравоохранения, гражданского общества, пациентов и  других заинтересованных групп. в этой книге представ- лено понятие о  том, что принятие решений на основе фактических данных требует проведения анализа научно-обоснованных данных по целому ряду вопросов, включая эффективность меропри- ятий в области систем здравоохранения, а также того, как и  в  каких условиях эти мероприятия работают и их рентабельность. обобщение результатов, которые могут включать глобальные данные и/или данные, полученные на местном уровне, имеет первостепенное зна- чение для политики и  практики. Этот принцип хорошо иллюстрируется процессом разработки руководств. Этот процесс требует составле- ния современных систематических обзоров по количественной оценке преимуществ и  недостатков политических решений и мер в  области здравоохранения (1). однако для обеспечения того, чтобы эти меропри- ятия работали в  реальных условиях, они должны быть приемлемыми, этичными, доступными, осуществимыми и  недорогими. таким обра- зом, руководства должны отражать потребности ко- нечных пользователей и  раз- личные контексты, в  которых рекомендуемые мероприятия будут реализованы. использование анализа качественных данных стало ключевым подходом для получения информации о  контекстуальных факторах, а  также для стимулирования его вне- дрения в различных странах и сложных системах здравоохранения (2, 3). один из примеров. рекомендации воЗ по доро- довой помощи при положительном опыте бере- менности (4) демонстрируют ценность качествен- ного анализа научно-обоснованных данных при принятии решений на основании руководств. для этих рекомендаций изначально использовались качественные данные, чтобы понять, чего хотят женщины, в чем нуждаются и что ценят во время беременности и  получения дородовой помощи (5). результаты двух анализов качественных дан- ных также помогли выявить факторы, которые влияют на доступ женщин к  дородовой помощи (6) и предоставление дородовой помощи хороше- го качества поставщиками медицинских услуг (7). Эта доказательная база помогла информировать о  приемлемости, осуществимости и  реализации рекомендаций, представленных в  руководстве. другие реальные примеры о пользе анализа фак- тических данных в  области систем здравоохра- нения для разработки руководств представлены в истории воздействия об использовании систе- матических обзоров при разработке руководства для систем здравоохранения в  другом разделе настоящего методического руководства. Помимо своей роли в  разработке рекомендаций всемирной организации здравоохранения (воЗ) для применения во всем мире, анализ научно-о- боснованных данных по иПсЗ имеет неоценимое значение для тех, кто участвует в  разработке политики и укреплении систем здравоохранения на местном уровне. в  контексте стран с  низким и  средним уровнем дохода (сНсд) проведение анализа по иПсЗ оказалось полезным при планировании, разра- ботке и  реализации поли- тики и  программ в  области здравоохранения, например, в  области финансирования здравоохранения, направ- ленного на продвижение к всеобщему охвату услугами здравоохранения (8) и поощ- рения уважительного отно- шения к  охране материнства в программах для конкретных стран (9). еще один пример из чили, описанный с  точки зрения политики, представлен в  другом разделе настоящего методического руководства. в нем два лица, принимающих решения и связан- ных с  министерством здравоохранения страны, а также исследователь из католического универ- ситета чили представляют свой опыт использо- вания систематических обзоров для укрепления политики и  уменьшения неравенства в  доступе к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на необходимость и  веское обоснова- ние использования анализа научно-обоснован- ных данных, представители, имеющие отношение к  политике и  системами здравоохранения, не Привлечение заинтересованных лиц является ключевым фактором в использовании результатов обзоров при принятии решений в области политики и развития систем здравоохранения. 144 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 145 спешили использовать его для принятия обосно- ванных решений (10–12), что привело к напрасным усилиям в  области политики здравоохранения. в  странах с  низким и  средним уровнем дохода неспособность лиц, принимающих решения, эффективно использовать анализ научно-обо- снованных данных для обоснования тех или иных мероприятий в  системах здравоохранения считается основным препятствием на пути к укре- плению систем здравоохранения и  улучшению результатов в отношении здоровья (13). 9.2 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСПОЛьЗОВАНИЕ РЕЗУЛьТАТОВ ОБЗОРОВ В СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ На использование результатов обзоров при раз- работке политики и укреплении систем здравоох- ранения влияют многочисленные факторы, вклю- чая представление и  резюме систематического обзора, отношение и  поведение конечных поль- зователей, а  также их участие в  процессе про- ведении анализа научно-обоснованных данных. Например, постоянным препятствием для исполь- зования обзоров является формат и  представ- ление их результатов. отсутствие удобства для пользователя, сложный научный язык и большой объем часто рассматриваются как препятствия на пути использования систематических обзоров (10). Фактические данные также свидетельствуют о том, что лица, принимающие решения, не имеют достаточного времени и/или возможностей для оценки и  использования систематических обзо- ров, или они могут сомневаться в  актуальности и применимости результатов обзоров к условиям своей системы здравоохранения (14). отсутствие обзоров, актуальных для политики, — например, с наличием результатов на основе учета местных условий или справедливости  — действительно было определено как препятствие для их исполь- зования лицами, принимающими решения (15). для решения этих проблем в следующих разделах изложены ключевые подходы и связанные с ними идеи по повышению эффективности использо- вания результатов обзора при формировании политики здравоохранения и укреплении систем здравоохранения: привлечение лиц, принимающих решения повышение стратегической значимости систе- матических обзоров улучшение формата систематических обзоров привлечение структур для поддержки исполь- зования обзоров встраивание применения систематических обзоров в сложные политические системы. 9.3 ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, ПРИНИМАЮЩИХ РЕШЕНИЯ Последние данные свидетельствуют о  том, что привлечение тех, кому предназначены конкрет- ные обзоры, в  процесс проведения анализа на- учных исследований стимулирует использование результатов обзоров при принятии решений в  области здравоохранения (16, 17). в  области составления систематических обзоров на основе анализа фактических данных аналогичный опыт подчеркивает, что партнерства и различные фор- мы взаимодействия между экспертами и  лицами, определяющими политику, также могут способ- ствовать использованию обзоров при принятии решений в  области политики и  развитии систем здравоохранения (11). таким образом, растет ин- терес к совместной работе над систематическими обзорами, включая активное участие лиц, прини- мающих решения, в планировании и составлении обзоров, а  также использовании их результатов для обоснования политики и  практических мер (18–20). своевременное и  постоянное взаимодействие между исследователями, руководителями систем здравоохранения и  лицами, определяющими политику, может способствовать использованию результатов обзоров на основе стимулирования спроса и  поощрения ответственности за про- ведение анализа научно-обоснованных данных (21, 22). Аналитический обзор по привлечению лиц, определяющих политику, руководителей систем здравоохранения и  аналитиков в  вопро- сах политики в  процесс проведения анализа научно-обоснованных данных (23) описывает различные подходы к  их участию. Авторы этого аналитического обзора выделяют четыре основ- ных этапа процесса составления систематиче- ских обзоров, когда может иметь место участие заинтересованных лиц: определение концепции и  дизайна исследования, поиск и  сбор данных, анализ и интерпретация данных, а также распро- странение и  применение знаний. Лица, для кого ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 145 предназначены такие обзоры, могут привлекаться в  качестве ключевых партнеров, владеющих необходимой информацией, на разных этапах составления систематических обзоров и  выпол- нять роли, которые могут включать в себя работу в  качестве консультантов или членов группы экспертов, руководящей группы или самой груп- пы по составлению систематических обзоров (вставка 9.1). до сих пор имеется лишь ограниченное количе- ство эмпирических данных об эффективности мероприятий, стимулирующих и  побуждающих лиц, принимающих решения, использовать ана- лиз фактических данных по иПсЗ при принятии решений. тем не менее, стимулы для развития сотрудничества между лицами, принимающими решения, и исследователями дали многообещаю- щие результаты во всем мире (16, 22, 23). Например, «дружеский» подход в южной Африке показал важность стандартизированных практик в оценке и использовании обзоров по иПсЗ при разработке политики в области здравоохранения (вставка 9.2) (16). Этот опыт свидетельствует о  том, что институциональная поддержка и  сти- мулы для проведения исследований являются важными факторами в  использовании резуль- татов обзора для повышения эффективности стратегических и системных решений (24). таким образом, успешные усилия по продвижению ис- пользования анализа по иПсЗ требуют внимания к  организационным параметрам и  процедурам, а также к стимулам, управлению и благоприятным условиям (24, 25). Привлечение лиц, которым предназначена инфор- мация, в  процесс проведения анализа фактиче- ских данных и  составления систематических об- зоров остается только зарождающимся подходом и  существует потребность в  надежных оценках механизмов взаимодействия. Несмотря на расту- щее признание того, что взаимодействие между исследователем и лицом, которому предназначе- на информация, необходимо укрепить, требуются дополнительные знания об эффективных подхо- дах к  этому процессу. Например, привлечение лиц, которым предназначена информация, к про- ведению анализа научных данных может иметь потенциально непредвиденные неблагоприятные последствия, связанные, например, с  предвзя- тостью лиц, принимающих решения, которые сильно вовлечены в  конкретные программы или определенную политику здравоохранения. кроме того, совместное составление систематических обзоров исследователями и  лицами, прини- мающими решения, требует дополнительного времени и  финансирования. более того, даже когда взаимодействие действительно происходит, ценность обобщения фактических данных систем ВСТАВКА 9.1. РОЛИ ЛИЦ, ДЛЯ КОТОРЫХ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ИНФОРМАЦИЯ, В РАЗРАБОТКЕ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ СОВЕТНИКИ Предоставляют рекомендации высокого уровня и советы по дизайну и методам проведения анализа фактических данных и, как правило, задействованы на различных этапах процесса составления систематического обзора. ЭКСПЕРТНАЯ ПАНЕЛЬ Предоставляет специализированные материалы/мнения по теме и обычно задействована на определенной стадии проведения анализа и составления систематического обзора. РУКОВОДЯЩАЯ ГРУППА Предоставляет стратегические решения по направлению исследовательского проекта и консультирует на различных этапах проведения анализа и составления систематического обзора. ЧЛЕНЫ КОМАНДЫ входят в состав группы проведения анализа научно- обоснованных данных и составления систематического обзора. источник: Взято из tricco а.С. с соавторами (23). 146 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 147 здравоохранения может быть не полностью при- знана, и существует необходимость в укреплении потенциала для доступа, оценки и использования систематических обзоров в  контексте принятия решений в области здравоохранения (26). своевременное взаимодействие также имеет ре- шающее значение, и во всем мире растет интерес к проведению экспресс-обзоров (27) и созданию служб быстрого реагирования, посредством которых исследователи отвечают на запросы лиц, определяющих политику, или руководите- лей систем здравоохранения в  форме быстрого получения фактических данных (28). для многих институтов, занимающихся разработкой поли- тики и  принятием решений, экспресс-обзоры увеличили использование фактических данных для принятия своевременных решений на си- стемном уровне (29). ориентированная на спрос функция экспресс-обзоров также способствует их использованию для укрепления местных ВСТАВКА 9.2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ РЕШЕНИЙ ПО РАЗРАБОТКЕ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЮЖНОЙ АФРИКЕ: УРОКИ ИЗ ПОДХОДА «НАСТАВНИЧЕСТВО» Stellenbosch University в южной Африке разработал инициативу, озаглавленную «Формирование политики спроса на научные данные при принятии решений посредством взаимодействия и  повышения квалификации» (Policy BUDDIES). Цель заключалась в  том, чтобы повысить способность лиц, определяющих политику на субнациональном уровне, запрашивать, требовать и  использовать данные систематических обзоров для обоснования решений по разработке политики. Проект способствовал более широкому использованию лицами, определяющими политику, результатов систематических обзоров, уделяя особое внимание недостаточному взаимодействию между исследователями и  политиками в  качестве основного барьера использования фактических данных. При решении этого вопроса исследователи рассмотрели процесс разработки политики на основе фактических данных с  трех сторон: стимулирование производителей (развитие исследований), запрос пользователя (требование научно-обоснованных данных) и  обмен (активный диалог между исследователями и  лицами, определяющими политику). Подход был сосредоточен на поощрении диалога между исследователями и  политиками путем формирования дружеских отношений. в  рамках этого процесса эксперт в  области деятельности систем здравоохранения, основанной на фактических данных, или эксперт по практическому применению знаний («друг») был связан с  руководителями программ здравоохранения и  координаторами программ, особенно с женщинами, на субнациональном уровне. «друзья» оказывали поддержку в уточнении вопросов и поиске существующих систематических обзоров и резюме (таких как резюме SUPPOrT, имеющихся аналитических записок и связанных с  ними ресурсов). благодаря регулярному общению с  назначенными лицами, ответственными за формирование политики, «друзья» также улучшили свое собственное понимание среды, в которой находятся лица, определяющие политику, и потребностей в исследованиях, а  также помогли этим лицам использовать фактические данные при разработке политики. в свою очередь, лица, определяющие политику, взаимодействовали с «друзьями», чтобы определить и расставить приоритеты вопросов исследования для учета фактических данных при разработке и реализации политики. в южной Африке мероприятия, поддерживаемые проектом «наставничества» (Policy BUDDIES), способствовали политическим дебатам по децентрализации начала приема антиретровирусных препаратов и  лечения ими, в  ходе которых «друзья-исследователи» обобщили, представили и обсудили результаты систематических обзоров с политиками. Процесс сотрудничества также способствовал совершенствованию руководящих принципов по профилактике передачи вич от матери ребенку, в результате чего «друзья-исследователи» оценили существующие руководства и  обсудили их с  политиками. кроме того, процесс сотрудничества способствовал разработке политики соблюдения режима лечения при хронических заболеваниях, включая как вич, так и неинфекционные заболевания. источник: Langlois e. V. с соавторами (16). ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 147 систем здравоохранения и  реагирования на неотложные политические решения. Центр по систематическим обзорам в  области исследова- ний политики и систем здравоохранения (SPArK) Американского университета бейрута создал службу быстрого реагирования такого типа при поддержке Альянса по исследованиям в области политики и систем здравоохранения. краткое изложение этого опыта и уроков, извлеченных из стимулирования использования анализа по иПсЗ, представлено в  истории воздействия относи- тельно систематических обзоров с  учетом поли- тики в  контексте сирийских беженцев в  Ливане, в  другом разделе настоящего методического руководства. 9.4 ПОВЫШЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ АНАЛИЗА НАУЧНО- ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ растет интерес к  повышению политической зна- чимости анализа научно-обоснованных данных для стимулирования его пользы при принятии решений в области политики и систем здравоох- ранения. одним из способов повышения актуаль- ности является рассмотрение контекстуальных детерминант, особенно для сложных политиче- ских и системных вопросов, таких как управление или кадровые ресурсы здравоохранения. когда информация из первичных исследований доступ- на, анализ иПсЗ должен извлекать и  сообщать данные о  контекстуальных детерминантах и  па- раметрах систем здравоохранения, как представ- лено в Главе 4 настоящего методического руко- водства о понимании контекста обзоров по иПсЗ. Представление данных о  процессах внедрения и  расширения применения конкретных рекомен- даций повысит актуальность анализа политики здравоохранения и действий систем здравоохра- нения и его использования в реальных условиях. Например, в  руководствах по системам здраво- охранения все чаще приводятся «предложения по внедрению» с учетом конкретной обстановки, включенной в  анализ фактических данных о  си- стемах здравоохранения. кроме того, улучшение рассмотрения и  описания деятельности систем здравоохранения в  систематических обзорах, вероятно, повысит их восприятие конечными пользователями и сократит необоснованное уве- личение дополнительного объема исследований в области здравоохранения (30). Лицам, принимающим решения, требуется широ- кий спектр данных для решения сложных и мно- гогранных проблем в области политики и систем здравоохранения (31). они все чаще требуют и  используют фактические данные, полученные в  результате оценки политики и  программ (32), научных исследований по внедрению и практиче- ской реализации (33), а также определенных зна- ний заинтересованных сторон системы здравоох- ранения (16). в результате возникает потребность в использовании множества подходов и методов для анализа научно-обоснованных данных из различных источников, важных для политики. По- вышение политической значимости анализа иПсЗ часто требует интеграции количественных и  ка- чественных результатов. дальнейшие указания по этому подходу изложены в Главе 3 настоящего методического руководства о методах составле- ния систематических обзоров по иПсЗ. оliver S., Dickson K., Bangpan m. разработали руководство, призванное стимулировать поли- тическую актуальность анализа фактических данных в  области политики и  развития систем здравоохранения (20). рекомендации специали- стам, проводящим анализ научно-обоснованных данных, включают предложения по организации консультативных групп с  участниками, в  состав которых входят представители политики и прак- тики, а также по получению информации о поли- тике из протокола обзора и  проекта отчета. Эти авторы также утверждают, что требования лиц, принимающих решения, в  отношении использо- вания фактических данных могут быть удовлет- ворены с помощью привлечения специалистов по информационным базам, фондам общедоступных библиотек и  методам составления экспресс-об- зоров (20). Актуальность проведения анализа научно-обоснованных данных для политики так- же может быть повышена за счет укрепления по- тенциала исследователей для решения сложных политических процессов, включая больший опыт работы в  области анализа фактических данных и политики (16). опыт использования систематических обзоров для поддержки разработки политики по лечению хронических заболеваний в  чили (описанный в разделе "Политические перспективы" в другом месте настоящего методического руководства) показывает, насколько важно учитывать способы реализации и предоставлять информацию с уче- том местных особенностей для повышения по- литической значимости и  применимости анализа научно-обоснованных данных. 148 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 149 9.5 УЛУЧШЕНИЕ ФОРМАТА СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ составители систематических обзоров по иПсЗ должны сделать свои выводы максимально до- ступными с  помощью удобных для пользователя сообщений и  форматов. к  ним относятся, на- пример, резюме, форматом не более 1  страницы, с  ключевыми сообщениями, адаптированными для соответствующей аудитории (11). Лица, при- нимающие решения, определили необходимость в  удобном для пользователя представлении факторов, связанных с  конкретной обстановкой, которые влияют на применение результатов обзора на местном уровне, и  на информацию о  преимуществах, вреде/рисках и  затратах на мероприятия в сфере здравоохранения (34). для анализа эффективности мероприятий в  области систем здравоохранения лица, принимающие ре- шения, заявили, что им необходимо иметь больше информации о  положительных и  отрицательных последствиях тех или иных мероприятий и мень- ше информации о методологии обзора (35). кроме того, исследователи должны рассмотреть подходы и инструменты для повышения качества фактических данных и содействовать их интегра- ции в  процесс выработки политики и  принятия решений, включая вспомогательные инструмен- ты (36), аналитические обзоры и резюме анализа фактических данных, касающиеся применимости результатов обзора в местных условиях, а также полезные сообщения для лиц, принимающих решения. такие результаты обзора затем могут быть ис- пользованы в  качестве основы для привлечения пользователей к обобщающим выводам (14). дру- гие удобные для пользователя форматы включают сводные таблицы, резюме, написанное понятным языком, интерактивное резюме результатов (37), карты пробелов в  доказательствах (38), подка- сты и  видео (39). читателям также предлагается ознакомиться с  анализом использования систе- матических обзоров, в  которых изучаются меро- приятиях, поощряющие использование анализа фактических данных лицами, определяющими по- литику в  области здравоохранения, и  руководи- телями систем здравоохранения, подготовленным Perrier L. и  его коллегами (40). данные работы включают конкретные сообщения в  сочетании с доступом к реестру анализа научно-обоснован- ных данных для департаментов здравоохранения. 9.6 СОЗДАНИЕ РАМОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ ИСПОЛьЗОВАНИЯ ОБЗОРОВ в главе  7 настоящего методического руко- водства, которая посвящена представлению и  интерпретации систематических обзоров, представлены различные подходы к  информи- рованию о  значении результатов обзоров для политики и  практики. систематические обзоры могут вводить важную информацию в  таблицы, предназначенные для поддержки принятия решений. одним из примеров является система «Научные данные для принятия решений» (EtD), инструмент для структурированной, системати- ческой и прозрачной разработки руководств (41). таблицы EtD документируют то, что группа по разработке руководства может использовать для обоснования своих предложений, при этом учитывая, как фактические данные о желательных и нежелательных последствиях для здоровья, так и  научные данные о  контекстуальных факторах, таких как использование ресурсов, справед- ливость, приемлемость и  осуществимость (41). Эти различные типы информации потребуют различные типы систематических обзоров (на- пример, мета-анализы последствий для здоровья, мета-синтезы приемлемости). При разработке сводного раздела о  последствиях тех или иных вмешательств для практики, авторы обзора могут выделить способы, как контекстуальные факторы могут повлиять на то, как читатель будет интер- претировать фактические данные и  действовать в  соответствии с  ними. в  свою очередь, лица, определяющие политику, могут использовать структуру EtD при рассмотрении результатов обзора в  своем собственном контексте. реко- мендации воЗ по оптимизации роли работников здравоохранения в  целях улучшения доступа к  ключевым мероприятиям в  области охраны здоровья матерей и новорожденных посредством перераспределения обязанностей (известные как OptimizemNh) представляют собой отлич- ный пример использования структуры EtD  (42). Недавно также было выпущено руководство по разработке таблиц EtD, имеющих большое значение для принятия решений в системе здра- воохранения, в частности, система EtD по Шкале оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов (GrADE) для приня- тия решений в области системы здравоохранения и общественного здравоохранения (43). ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 149 еще один подход к  повышению использования научных данных в  сфере здравоохранения за- ключаются в  таких систематических обзорах, которые Elliot J. h. и  его коллеги определяют как «высококачественные, актуальные онлайн-ре- зюме исследований в  области здравоохранения, обновляющиеся по мере появления новых дан- ных»  (44). такие систематические обзоры могут быть полезны для сокращения разрыва между фактическими данными и практикой и предлагают большой потенциал в  эволюции руководств по вмешательствам в  области систем здравоохра- нения в  сторону «активных рекомендаций» или «активных руководств». Активные рекомендации представляют собой оптимизацию процесса раз- работки рекомендаций, позволяющую обновлять руководства по деятельности отдельных систем здравоохранения, как только новые соответствую- щие данные становятся доступными (45). Аkl е. А. и его коллеги утверждают, что такие руководства могут предоставить своевременные рекомендации лицам, принимающим решения, но они также при- знают ряд проблем, таких как установление по- роговых значений для изменения рекомендаций, возможные подходы к публикации и распростра- нению, а  также методологические достижения в большинстве таких рекомендаций (45). 9.7 ВКЛЮЧЕНИЕ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ В РАЗРАБОТКУ СЛОЖНЫХ ВОПРОСОВ В ОБЛАСТИ ПОЛИТИКИ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ хотя исследования, в том числе результаты анали- за фактических данных, являются лишь одним из элементов, учитываемых при принятии решений в  области здравоохранения (34), рекомендуется более широкое использование систематических обзоров для обоснования решений в  области политики и  систем здравоохранения. в  частно- сти, формально структурированные стимулы и  посредники, такие как политические сети (34), структуры сотрудничества (16) и  базы данных, предназначенные для лиц, определяющих полити- ку (46), могут положительно повлиять на исполь- зование результатов анализа научно-обоснован- ных данных и систематических обзоров. redman S. и его коллеги также утверждают, что на процесс использования результатов обзора влияют ор- ганизационные возможности и  катализаторы, способствующие внедрению исследований в  по- литику и практику (24). включение лиц, принимающих решения, в группы и  процессы создания систематического обзора также может повысить использование анализа фактических данных при принятии решений (20). Анализ выбранных фактических данных прово- дится в  партнерстве с  лицами, принимающими решения, и  интегрируется в  реальные системы здравоохранения с  целью понимания факторов, зависящих от местных условий (21, 23, 47). хотя включение лиц, принимающих решения, в процес- сы анализа научных фактов может способствовать политической значимости результатов и их учету в  процессе принятия решений, этот подход со- пряжен с  проблемами, не в  последнюю очередь касающимися политических процессов, распре- деления ресурсов и оптимальных моделей, уровня и  интенсивности участия. тем не менее, растет интерес к исследованиям и практике проведения анализа научно-обоснованных данных, а также со- ответствующая потребность в  надежных оценках различных моделей включения анализа научных данных в разработку политических решений (23). Наконец, необходимо более сильное укрепление индивидуального и  институционального потен- циала для поддержки включения анализа фак- тических данных в  решения в  области политики и  систем здравоохранения. Это приводит к  не- обходимости создания дополнительных учебных ресурсов и инициатив, особенно в сНсд, для под- держки экспертов, участвующих в  составлении систематических обзоров, и  лиц, принимающих решения, в продвижении, оценке и использовании анализа иПсЗ. усилия по укреплению потенциала также должны быть сосредоточены на создании стимулов и  систем, способствующих интегра- ции результатов обзора в  разработку политики и укрепление систем здравоохранения. 9.8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ в этой главе предлагается более широкое приме- нение результатов систематических обзоров для поддержки разработки политики и  укрепления систем здравоохранения. ключевые подходы к  усилению использования результатов обзора включают привлечение лиц, принимающих реше- ния, повышение политической значимости анали- за фактических данных, улучшение формата соз- дания систематических обзоров, использование 150 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 151 структур для поддержки внедрения обзоров и  встраивание анализа фактических данных в разработку и внедрение сложных политических решений по развитию системы здравоохранения. Donelly с. А. с  соавторами (48) вводят четыре принципа для поддержки подготовки политически значимого систематического обзора и  исполь- зования его результатов при принятии решений, которые обобщены на рисунке 9.1. Анализ научно-обоснованных данных может служить надежной базой для принятия решений в  критический момент, когда заинтересованные стороны во всем мире разрабатывают и осущест- вляют политику, направленную на расширение всеобщего охвата услугами здравоохранения и  продвижение к  выполнению Целей в  области устойчивого развития. РИСУНОК 9.1. четыре принципа подготовки систематических обзоров ЧЕТЫРЕ ПРИНЦИПА Эти функции помогают исследователям, политикам и другим заинтересованным сторонам заказывать, проводить, представлять, оценивать и использовать систематические обзоры. ПРИВЛЕЧЕНИЕ Привлекает лиц, определя- ющих политику, и является актуальным и полезным для них. рассматривает большое количество типов и источников научно-обо- снованных данных. Привлекает специалистов с различными навыками ТЩАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД использует наиболее полную возможную совокупность научно-обо- снованных данных. распознает и сводит к минимуму предвзятый подход. Проходит независимую проверку в рамках процесса обеспечения качества. ПОНЯТНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ Четко описывает вопрос исследования, методы, источники научных данных и процесс обеспечения качества. Сообщает о сложностях и спорных вопросах. Признает предположения, ограничения и неопреде- ленности, включая любые пробелы в научных данных. декларирует личные, поли- тические и организацион- ные интересы и разрешает любые конфликты. ДОСТУПНОСТЬ Написан понятным языком. Подготовлен в установлен- ные сроки Находится в свободном доступе в интернете. источник: Donnelly Ca et al., Four principles for synthesizing evidence, 2018 (48). Воспроизведено с разрешения Macmillan Publishers Limited, part of springer nature. ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 151 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. WhO handbook for guideline development. 2nd ed. Geneva: World health Organization; 2014 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_eng.pdf — по состоянию на 2  июня 2022 г.). 2. Using evidence from qualitative research to develop WhO guidelines. In: WhO handbook for guideline development. 2nd ed. Geneva: World health Organization; 2014:183–200 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 3. Langlois EV, Tungalp O, Norris SL, Askew I, Ghaffar A. qualitative evidence to improve guidelines and health decision making. Bull World health Organ. 2018;96:79–79A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.17.206540. 4. рекомендации воЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. всемирная организация здравоохранения. Женева. 2017 г. (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/255150/9789244549919-rus.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 5. Downe S, Finlayson K, Tungalp O, Gulmezoglu Am. What matters to women: a systematic scoping review to identify the processes and outcomes of antenatal care provision that are important to healthy pregnant women. BJOG. 2016;123 (4):529–39. doi: https://doi.org/10.1111/1471–0528.13819. 6. DowneS, Finlayson K, TungalpO, Gulmezoglu Am. Factors that influence the uptake of routine antenatal services by pregnant women: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2016; (10): CD012392. doi: 10.1002/14651858.CD012392 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD012392/full). Здесь перечислены примеры того, как анализ научно-обоснованных данных может быть применен в политике и на практике в рамках настоящего Методического руководства и опубликованной лите- ратуры: Истории воздействия (в другом разделе этого Методического руководства) история воздействия: использование систематических обзоров при разработке руководства для систем здравоохранения Систематические обзоры по вопросам политики: сирийские беженцы в Ливане Перспективы политики (в другом разделе этого Методического руководства) использование систематических обзоров для поддержки разработки политики: пример ведения сердечно-сосудистых заболеваний в Чили Научные публикации tricco aC, Zarin W, rios P, nincic V, Khan Pa, ghassemi M, et al. engaging policy-makers, heath system managers, and policy analysts in the knowledge synthesis process: a scoping review. implement sci. 2018;13:31. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–018–0717-x (23). Perrier L, Mrklas K, Lavis Jn, straus se. interventions encouraging the use of systematic reviews by health policymakers and managers: a systematic review. implement sci. 2011;6:43. doi: https://doi. org/10.1186/1748–5908–6–43 (40). Информационная справка oliver s, Dickson K, Bangpan M. systematic reviews: making them policy relevant. a briefing for policy makers and systematic reviewers. London: University College London, institute of education, social science research Unit, ePPi–Centre; 2015 (http://www.who.int/alliance-hpsr/projects/ eppibriefl5.pdf) (20). РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 152 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 153 7. Downe S, Finlayson K, Tunpalp O, Gulmezoglu Am. Factors that influence the provision of good-quality routine antenatal services: a qualitative evidence synthesis of the views and experiences of maternity care providers. Cochrane Database Syst rev. 2017; (8): CD012752. doi: 10.1002/14651858.CD012752 (http:// cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012752/abstract). 8. Spaan E, mathijssen J, Tromp N, mcBain F, ten have A, Baltussen r. The impact of health insurance in Africa and Asia: a systematic review. Bull World health Organ. 2012;90 (9):685–92. doi:10.2471/ BLT.12.102301 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/213929 — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 9. Bohren mA, Vogel JP, hunter EC, Lutsiv O, makh SK, Souza JP, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS med. 2015;12 (6): e1001847 doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847. 10. Armstrong r, Pettman T, Burford B, Doyle J, Waters E. Tracking and understanding the utility of Cochrane reviews for public health decision-making. J Public health (Oxf). 2012;34 (2):309–13. doi: https://doi. org/10.1093/pubmed/fds038. 11. П. Tricco AC, Cardoso r, Thomas Sm, motiwala S, Sullivan S, Kealey mr, et al. Barriers and facilitators to uptake of systematic reviews by policy makers and health care managers: a scoping review. Implement Sci. 2016:11:4. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–016–0370–1. 12. Sheldon тА. making evidence synthesis more useful for management and policy-making. J health Serv res Policy. 2005;10 Suppl 1:1–5. doi: https://doi.org/10.1258/1355819054308521. 13. Panisset U, Koehlmoos TP, Alkhatib Ah, Pantoja T, Singh P, Kengey-Kayondo J, et al. Implementation research evidence uptake and use for policy-making. health res Policy Syst. 2012;10:20. doi: https://doi. org/10.1186/1478–4505–10–20. 14. Lavis JN. how can we support the use of systematic reviews in policymaking? PLoS med. 2009;6 (11): e1000141. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000141. 15. Petticrew m, Whitehead m, macintyre SJ, Graham h, Egan m. Evidence for public health policy on inequalities: 1: the reality according to policymakers. J Epidemiol Community health. 2004;58 (10):811–6. doi: http:// dx.doi.org/10.1136/jech.2003.015289. 16. Langlois EV, Becerril montekio V, Young T, Song K, Alcalde-rabanal J, Tran N. Enhancing evidence informed policymaking in complex health systems: lessons from multi-site collaborative approaches. health res Policy Syst. 2016:14:20. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–016–0089–0. 17. Ongolo-Zogo P, Lavis JN, Tomson G, Sewankambo NK. Initiatives supporting evidence informed health system policymaking in Cameroon and Uganda: a comparative historical case study. BmC health Serv res. 2014:14:612. doi: https://doi.org/10.1186/s12913–014–0612–3. 18. Oliver K, Lorenc T, Innvaer S. New directions in evidence-based policy research: a critical analysis of the literature. health res Policy Syst. 2014:12:34. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–12–34. 19. Goodyear-Smith F, Jackson C, Greenhalgh T. Co-design and implementation research: challenges and solutions for ethics committees. BmC med Ethics. 2015:16:78. doi: https://doi.org/10.1186/ s12910–015–0072–2. 20. Oliver S, Dickson K, Bangpan m. Systematic reviews: making them policy relevant. A briefing for policy makers and systematic reviewers. London: University College London, Institute of Education, Social Science research Unit, EPPI–Centre: 2015 (http://www.who.int/alliance-hpsr/projects/eppibrief15.pdf — по состоянию на 10 июля 2018 г.). 21. Ghaffar A, Langlois EV, rasanathan K, Peterson S, Adedokun L, Tran NT. Strengthening health systems through embedded research. Bull World health Organ. 2017:95 (20):87. doi: http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.16.189126. ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 153 22. Alcalde-rabanal JE, Becerril-montekio Vm, Langlois EV. Evaluation of Communities of Practice performance developing implementation research to enhance maternal health decision-making in mexico and Nicaragua. Implement Sci. 2018:13:41. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–018–0735–8. 23. Tricco AC, Zarin W, rios P, Nincic V, Khan PA, Gassemi m, et al. Engaging policy-makers, heath system managers, and policy analysts in the knowledge synthesis process: a scoping review. Implement Sci. 2018:13:31. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–018–0717-x. 24. redman S, Turner T, Davies h, Williamson A, haynes A, Brennan S. The SPIrIT Action Framework: a structured approach to selecting and testing strategies to increase the use of research in policy. Soc Sci med. 2015:136–137:147–55. doi: https://doi.Org/10.1016/j.socscimed.2015.05.009. 25. makkar Sr, haynes A, Williamson A, redman S. Organisational capacity and its relationship to research use in six Australian health policy agencies. PLoS One. 2018:13 (3): e0192528. doi: https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0192528. 26. World report on health policy and systems research. Geneva: World health Organization, Alliance on health Policy and Systems research: 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/255051/9789241512268-eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 27. Tricco AC, Langlois EV, Straus SE, editors. rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research: 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258698/9789241512763-eng.pdf — по состоя- нию на 2 июня 2022 г.). 28. mijumbi rm, Oxman AD, Panisset U, Sewankambo NK. Feasibility of a rapid response mechanism to meet policymakers’ urgent needs for research evidence about health systems in a low income country: a case study. Implement Sci. 2014:9:114. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–014–0114-z. 29. Peterson K, Floyd N, Ferguson L, Christensen V, helfand m. User survey finds rapid evidence reviews increased uptake of evidence by Veterans health Administration leadership to inform fast-paced health- system decision-making. Syst rev. 2016:5:132. doi: https://doi.org/10.1186/s13643–016–0306–5. 30. hoffmann TO, Oxman AD, loannidis JPA, moher D, Lasserson TJ, Tovey Dl, et al. Enhancing the usability of systematic reviews by improving the consideration and description of interventions. BmJ. 2017:358: j2998. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j2998. 31. Strategy on health policy and systems research: changing the mindset. Geneva: World health Organization: 2012 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77942/9789241504409_eng. pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 32. Programme reporting standards for sexual, reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health. Geneva: World health Organization: 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258932/1/WhO- mCA- 17.11-eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 33. Peters D, Tran N, Adam T. Implementation research in health: a practical guide. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research: 2013 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/91758/9789241506212_eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 34. Lavis J, Davies h, Oxman A, Denis JL, Golden-Biddle K, Ferlie E. Towards systematic reviews that inform health care management and policy-making. J health Serv res Policy. 2005:10 Suppl 1:35–48 doi: doi: https://doi.org/10.1258/1355819054308549. 35. marquez C, Johnson Am, Jassemi S, Park J, moore JE, Blaine C, et al. Enhancing the uptake of systematic reviews of effects: what is the best format for health care managers and policy-makers? A mixed-methods study. Implement Sci. 2018:13:84. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–018–0779–9. 154 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 155 36. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). health res Policy Syst. 2009:7 Suppl 1:11. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-h. 37. Langendam mW, Akl EA, Dahm P, Glasziou P, Guyatt G, Schunemann hJ. Assessing and presenting summaries of evidence in Cochrane reviews. Syst rev. 2013:2:81. doi: https://doi. org/10.1186/2046–4053–2–81. 38. Snilstveit B, Vojtkova m, Bhavsar A, Gaarder m. Evidence gap maps: a tool for promoting evidence- informed policy and prioritizing future research. Washington (DC): World Bank, Independent Evaluation Group, Public Sector Evaluation Department: 2013 (Policy research Working Paper 6725, http://hdl. handle.net/10986/16941 — по состоянию на 10 июля 2018 г.). 39. rosenbaum S. The effect of lay health worker programmes on mother and child health and tuberculosis [video]. 2010 (https://www.youtube.com/watch?v=0zhhhpE5rb0 — по состоянию на 10 июля 2018 г.). 40. Perrier L, mrklas K, Lavis JN, Straus SE. Interventions encouraging the use of systematic reviews by health policymakers and managers: a systematic review. Implement Sci. 2011;6:43. doi: https://doi. org/10.1186/1748–5908–6–43. 41. Alonso-Coello P, Schunemann hJ, moberg J, Brignardello-Petersen r, Akl EA, Davoli m, et al.; GrADE Working Group. GrADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BmJ. 2016;353: i2016. doi: https://doi. org/10.1136/bmj.i2016. 42. рекомендации воЗ. оптимизация роли работников здравоохранения в целях улучшения доступа к ключевым мероприятиям в области охраны здоровья матерей и новорожденных посредством пе- рераспределения обязанностей. Женева: всемирная организация здравоохранения; 2014 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789244504840_rus.pdf  — по состоянию на 2  июня 2022 г.). 43. moberg J, Oxman AD, rosenbaum S, Schunemann hJ, Guyatt G, Flottorp S, et al.; GrADE Working Group. The GrADE Evidence to Decision (EtD) framework for health system and public health decisions. health res Policy Syst. 2018;16:45. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–018–0320–2. 44. Elliott Jh, Turner T, Clavisi O, Thomas J, higgins JPT, mavergames C, et al. Living systematic reviews: an emerging opportunity to narrow the evidence-practice gap. PLoS med. 2014;11 (2): e1001603. doi: https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.1001603. 45. Akl EA, meerpohl JJ, Elliott J, Kahale LA, Schunemann hJ; Living Systematic review Network. Living systematic reviews: 4. Living guideline recommendations. J Clin Epidemiol. 2017;91:47–53. doi: https:// doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.08.009. 46. Lavis JN, Davies hT, Gruen rL, Walshe K, Farquhar rL. Working within and beyond the Cochrane Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers. healthc Policy. 2006;1 (2):21–33. 47. Langlois EV, Nhan TT, Ghaffar A, reveiz L, Becerra-Posada F. Embedding research in health policy and systems in the Americas. rev Panam Salud Publica. 2017;41: e68. 48. Donnelly CA, Boyd I, Campbell P, Craig C, Vallance P, Whitty CJm, et al. Four principles for synthesizing evidence. Nature. 2018;558 (7710):361–4. doi: 10.1038/d41586–018–05414–4 (https://www.nature.com/ articles/d41586. ГЛАвА 9: содеЙствие исПоЛЬЗовАНию реЗуЛЬтАтов системАтических обЗоров в ПоЛитике и ПрАктике ■ 155 исполЬзовАние системАтических обзоров при рАзрАботке руководствА для систем здрАвоохрАнения sImon LeWIn I CLaIre gLenton ИСТОРИЯ воЗдеЙствиЯ 156 ■ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 157 /// основные полоЖения  решения о том, какие мероприятия или варианты политики следует применять для укрепления систем здравоохранения, должны основываться на наилучших имеющих- ся научных данных, однако влияние мероприятий в области систем здравоохранения часто бывает сложным и трудным для оценки.  руководства для систем здравоохранения могут помочь в принятии решений относи- тельно соответствующих вариантов, основанных на фактических данных, и стратегий внедрения для систем здравоохранения.  составители систематических обзоров и разработчики руководств изучают, как рас- ширить диапазон анализа научно-обоснованных данных, используемых для обосно- вания разработки руководств для систем здравоохранения, в том числе в отношении охвата исследований и их результатов, приемлемости и осуществимости мероприя- тий, их воздействия на справедливость и возможности реализации.  Представлено описание широкого круга научно-обоснованных данных, которые лег- ли в основу разработки руководства для систем здравоохранения по оптимизации ролей медицинских работников и дородовой помощи для обеспечения положитель- ного опыта беременности.  основные проблемы, связанные с использованием анализа научно-обоснованных данных при разработке руководств по системам здравоохранения, включают опре- деление групп специалистов, которые могут проводить такой анализ по сложным во- просам, разработку более совершенных рекомендаций по объединению результатов различных типов исследований и определение оптимальных способов представления таких результатов тем, кто участвует в разработке и использовании руководств по системам здравоохранения. историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 157 ВВЕДЕНИЕ Лица, принимающие решения, которые стремятся укрепить системы здравоохранения, сталкивают- ся с  рядом проблем, связанных со сложностью этих систем. Эти проблемы связаны с  отноше- ниями между системой здравоохранения и  дру- гими секторами; широким кругом пациентов, поставщиков медицинской помощи и  других заинтересованных сторон с  их разнообразными потребностями и ожиданиями; а также с большим количеством услуг, предлагаемых в разных усло- виях и на разных уровнях оказания медицинской помощи. Поэтому внедрение мероприятий в  си- стемы здравоохранения часто бывает сложным, а  воздействие этих мероприятий бывает трудно оценить. тем не менее, лицам, определяющим по- литику, по-прежнему необходимо принимать ре- шения о том, какие меры или варианты политики применять в тех или иных условиях. Эти решения должны основываться на наилучших имеющихся научно-обоснованных данных, включая фактиче- ские данные из систематических обзоров (иногда называемых анализом науч- но-обоснованных данных) и местные данные (1). структуры, разрабатываю- щие руководства, такие как всемирная организация здра- воохранения (воЗ), стремят- ся поддерживать решения систем здравоохранения, предоставляя рекомендации, основанные на наилучших имеющихся фактических дан- ных. такое руководство было определено как “системати- чески разрабатываемые ин- струкции, подготовленные на глобальном или националь- ном уровнях для содействия принятию решений о соответствующих вариантах решения проблем в  области систем здравоох- ранения в  различных условиях и  для оказания помощи в  реализации этих вариантов, а  также для их мониторинга и оценки» (2). такой подход аналогичен разработке клинических руководств, основанных на анализе научных медицинских данных. хотя процесс разработки клинических руководств, основанных на научных данных, имеет долгую историю, такой подход к созданию руководств для систем здравоохранения появил- ся совсем недавно. Этот тип руководств является ответом на просьбы правительств и других заин- тересованных сторон о  вариантах, основанных на фактических данных, и стратегиях реализации, связанных с  управленческими, финансовыми или организационными механизмами в  области систем здравоохранения. такие варианты руко- водств и  стратегий могут включать, например, механизмы децентрализации медицинской по- мощи, способы стимулирования поставщиков медицинских услуг, стратегии расширения ролей или перераспределения задач, а  также способы обучения медицинских работников без отрыва от производства. в идеале разработчики руководств используют систематические обзоры фактических данных для обоснования вариантов политики или рекоменда- ций в  конкретном руководстве. когда речь идет о  действиях в  области систем здравоохранения, разработчики систематических обзоров, в  том числе кокрейновская группа по эффективной клинической практике и  организации медицин- ской помощи (EPOC), в  течение нескольких лет изучали, следует ли и  как оценивать эффектив- ность таких мероприятий на основе более широкой базы фактических данных, чем только рандомизированные испытания. (3–5). были так- же предприняты усилия по предоставлению широкого обзора о  том, что известно о  влиянии различных меха- низмов системы здравоох- ранения в  странах с  низким уровнем дохода, на основе результатов последних си- стематических обзоров (6–9). кроме того, эти организации вместе с  разработчиками руководств (включая воЗ) все чаще признают необхо- димость рассмотрения как эффективности таких мероприятий, так и ряда других вопросов. Эти во- просы включают в себя то, как заинтересованные стороны оценивают различные результаты, вли- яние на справедливость, приемлемость конкрет- ного мероприятия в  области системы здравоох- ранения для ключевых заинтересованных сторон, его осуществимость и аспекты реализации (2, 10, 11). в течение последних семи лет кокрейновская группа EPOC, воЗ и  другие организации вместе изучали, как можно решить эти более широкие вопросы при разработке руководств. Эта работа обобщение результатов исследований в области систем здравоохранения играет решающую роль в разработке руководств для систем здравоохранения, в том числе помогает понять более широкий медицинский и социальный контекст руководства. 158 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 159 включала в  себя изучение того, как можно рас- ширить доказательную базу, чтобы включить в нее другие типы научных данных в дополнение к  эффективности, например, научно-обоснован- ные данные из качественных исследований (12). качественные исследования изучают то, как люди воспринимают и  ощущают окружающий мир. в  контексте разработки руководства качествен- ные фактические данные можно использовать для оценки того, как заинтересованные стороны оценивают различные результаты, приемлемость и осуществимость мероприятий в области систем здравоохранения и  потенциальное воздействие этих мероприятий на справедливость среди насе- ления (12). в этой истории воздействия обсуждаются два примера того, как можно использовать широкий спектр научно-обоснованных данных из система- тических обзоров для обоснования разработки руководства для систем здравоохранения: (1) руководство воЗ по оптимизации ролей меди- цинских работников и  (2) руководство воЗ по дородовому наблюдению для положительного опыта беременности. хотя основное внимание здесь уделяется опыту на глобальном уровне, использованные подходы и  извлеченные уроки также применимы к процессам принятия решений на национальном и  субнациональном уровнях, как указано в Заключении. ВКЛЮЧЕНИЕ НАУЧНЫХ ДАННЫХ ИЗ ШИРОКОГО СПЕКТРА СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ: рекоМеНдации ВоЗ По оПТиМиЗации роЛи раБоТНикоВ ЗдраВооХраНеНиЯ В оТНоШеНии оХраНЫ МаТериНСкоГо ЗдороВЬЯ и ЗдороВЬЯ НоВороЖдеННЫХ ПУТеМ ПерераСПредеЛеНиЯ оБЯЗаННоСТей в 2010 г. воЗ приступила к разработке руковод- ства по оптимизации роли работников здраво- охранения в  области охраны здоровья матерей и новорожденных путем перераспределения обя- занностей (проект, известный как OptimizemNh) (13). Перераспределение обязанностей связано с  социальными, поведенческими и  организаци- онными изменениями и  может иметь различные уровни реализации, а  также приемлемости для разных заинтересованных сторон. Например, перераспределение обязанностей иногда рассма- тривается как второстепенная забота о  бедных и в некоторых условиях встречает сопротивление со стороны профессиональных организаций. Эти соображения, как правило, не учитываются в систематических обзорах, посвященных эффек- тивности мероприятий по перераспределению обязанностей, но могут быть изучены в  обзорах по другим видам исследований. Поэтому техническая группа по подготовке ру- ководства заранее решила, что руководство по этому сложному набору мер потребует доказа- тельств по широкому кругу вопросов, представ- ленных выше. таким образом, был заказан ряд систематических обзоров по следующим темам:  эффективность мероприятий по перерас- пределению обязанностей, которые должны быть освещены в руководстве, основывается на данных рандомизированных и нерандоми- зированных исследований;  факторы, влияющие на реализацию и рас- ширение масштабов этих мероприятий, включая их приемлемость и осуществимость, основываются на данных качественных исследований и других источниках, таких как описания и оценки программ (этот послед- ний тип доказательств далее не обсуждается, но он описан в другом разделе (14)). включение более широкого круга научно-о- боснованных данных для анализа процессов руководства, чем обычно, вызвало ряд проблем. во-первых, необходимо было найти экспертов, участвующих в  разработке систематических обзоров, имеющих опыт работы с  различными видами анализа научно-обоснованных данных. Несмотря на то, что в настоящее время потенци- ал для проведения анализа научных данных по эффективности мероприятий в  глобальном мас- штабе значителен, гораздо меньше людей имеют опыт проведения анализа качественных исследо- ваний (также известных как анализ качественных данных), особенно в  области систем и  политики здравоохранения. При работе над этим руко- водством возник очень хороший вариант, что в  состав технической группы вошли несколько авторов систематических обзоров, имеющих опыт анализа научно-обоснованных данных как по эффективности, так и по качественным иссле- дованиям в  различных условиях. также можно было привлечь более широкую группу авторов обзоров, связанных с кокрейном. историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 159 во-вторых, был необходим метод для оценки того, насколько можно доверять фактическим данным, полученным в  результате анализа качественных исследований. для анализа результатов, получен- ных при составлении систематических обзоров по эффективности мероприятий, в настоящее время широко используется подход «Шкала оценки рекомендаций, разработки и определения эффек- тивности результатов» (GrADE). основываясь на опыте GrADE и принципах проведения качествен- ных исследований, был разработан новый подход к  выводам, полученным в  результате анализа качественных данных: подход GrADE-CErqual (достоверность фактических данных из обзоров качественных исследований на основе GrADE) (15). Этот подход позволяет проводить последо- вательную и  прозрачную оценку достоверности каждого результата при анализе качественных данных. в-третьих, был необходим способ представления различных типов данных членам Группы по разра- ботке руководства. для этого была использована недавно разработанная схема «Научные данные для принятия решений» (EtD) (16, 17). Эта плат- форма обеспечила структуру для представления данных из систематических обзоров по эффектив- ности относительно ожидаемых и нежелательных последствий для здоровья при реализации каждо- го мероприятия, а также данных, полученных путем проведения анализа качественных доказательств о  приемлемости и  осуществимости мероприятия для заинтересованных сторон. кроме того, эта структура позволила представить данные иссле- дований и другую информацию об использовании ресурсов при проведении каждого мероприятия и  его возможном влиянии на справедливость (таблица 1). однако, поскольку и структура, и ис- пользование данных качественных исследований были новыми для большинства членов Группы по разработке руководств, в начале заключительного заседания Группы было уделено определен- ное время для объяснения этих процессов. На последующих встречах по разработке других руководств перед заключительным совещанием Группы по разработке руководств был проведен как минимум один вебинар для обсуждения рамок и процессов оценки фактических данных. в таблице 2 показан пример рекомендации из OptimizemNh, включая дополнительные данные из различных типов анализа исследований по систе- мам здравоохранения (18–21). уроки, извлеченные из этого опыта, описаны в другом месте (10), и этот подход в настоящее время применяется в ряде других руководств воЗ (22, 23). с тех пор другие рекомендации воЗ также использовали аспекты этого подхода (24, 25). Глава, описывающая, как качественные данные могут быть использованы для обоснования рекомендаций, также доступна в справочнике воЗ по разработке руководств (12), а принципы, описанные в нем, применимы для процессов разработки руководств как на нацио- нальном, так и на международном уровнях. ИСПОЛьЗОВАНИЕ АНАЛИЗА НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ ДАННЫХ ПО СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРУКТУРЫ РУКОВОДСТВА: РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ ПО ОКАЗАНИЮ ДОРОДОВОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОЖИТЕЛьНОГО ОПЫТА БЕРЕМЕННОСТИ в 2015 г. воЗ приступила к  разработке руковод- ства по дородовому наблюдению, в том числе по мероприятиям систем здравоохранения, направ- ленным на улучшение использования и  качества дородовой медицинской помощи. На обращение женщин за услугами по дородовому наблюдению влияет то, как они и  их семьи относятся к  этим услугам и какое значение они им придают. однако многие поставщики дородовых услуг придержи- ваются биомедицинской точки зрения и не всегда учитывают более широкие потребности женщин. Эта перспектива также может быть отражена в  разработке клинических руководств и  руко- водств для систем здравоохранения. чтобы обеспечить учет потребностей женщин при разработке руководства по дородовому наблюдению, воЗ сначала заказала провести предварительный анализ качественных данных, чтобы определить на этапе подготовки руковод- ства, чего хотят женщины, в чем нуждаются и что ценят во время беременности, а также в процессе оказания дородовой помощи и  ее результатах, которые здоровые беременные женщины считают важными (26). Этот анализ показал, что женщины хотят и  нуждаются в  положительном опыте бе- ременности, включая поддержание физической и  социально-культурной среды, поддержание здоровой беременности для матери и  ребенка и эффективный переход к положительному опыту родов. Этот анализ оказал широкое влияние на весь процесс подготовки руководства. во-первых, на основании полученных данных принимались 160 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 161 ТАБЛИЦА 1. критерии, включенные в структуру GrADE EtD, для систем здравоохранения, а также рекомендаций и решений в области общественного здравоохранения. РАМОЧНЫЙ КРИТЕРИЙ etD ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЯ ИСТОЧНИКИ НАУЧНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ КРИТЕРИЯ Приоритетность проблемы Насколько проблема является приоритетной?  Анализ качественных данных о взглядах заинтересованных сторон на проблему и связанные с ней вопросы здравоохранения  данные об относительном масштабе про- блемы, например, из обычных источников или исследований о бремени болезней Польза и вред Насколько велики ожидаемые выгоды или положительные послед- ствия внедрения мероприятия? Насколько велик ожидаемый вред или негативные последствия внедрения мероприятия?  систематические обзоры по эффективности мероприятий достоверность фактиче- ских данных какова достоверность фактических данных о пользе и вреде внедрения мероприятия?  систематические обзоры по эффективности мероприятий важность результатов как люди оценивают основные результаты? есть ли в них суще- ственная неопределенность или изменчивость?  Анализ качественных данных о взглядах заинтересованных сторон и значимости проблемы здравоохранения, а также внедре- ния конкретного мероприятия для ее решения  данные опроса о значении, которое заин- тересованные стороны придают различным результатам баланс воздействия данные о положительных и отри- цательных эффектах мероприятия говорят в пользе его внедрения?  мнение группы по разработке руководства использование ресурсов Насколько велики потребности в ресурсах (затратах)? какова достоверность фактических данных о потребностях в ресурсах (затратах)? данные об экономической эффек- тивности говорят о пользе внедре- ния мероприятия или проведения сравнительных операций?  систематические обзоры по исследованиям экономической эффективности  моделирование экономической эффектив- ности различных мероприятий справедливость каковы будут последствия мероприятия для справедливости в отношении здоровья, гендерного равенства и прав человека?  систематические обзоры по эффективности внедрения конкретных мероприятий  Анализ качественных данных о взглядах заинтересованных сторон на проблему здравоохранения и меры по ее решению  исследования, специально посвященные гендерным вопросам, справедливости в от- ношении здоровья и правам человека в связи с проблемой здравоохранения и конкретными мероприятиями Приемлемость Является ли мероприятие приемле- мым для основных заинтересован- ных сторон?  Анализ качественных данных о взглядах заинтересованных сторон на проблему здравоохранения и меры по ее решению осуществимость осуществимо ли мероприятие?  Анализ качественных данных о взглядах заинтересованных сторон на проблему здравоохранения и меры по ее решению  систематические обзоры об оценках программ (т. е. оценках широкомасштабного осуществления интересующих мероприятий) источник: alonso-Coello P et al., graDe evidence to Decision (etD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: introduction [Структуры «Научные данные для принятия решений» (etD): систематический и прозрачный подход к принятию обоснованных решений в области здравоохранения. 1. Введение], 2016 (16). адаптировано с разрешения BMJ. историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 161 ТАБЛИЦА 2. Пример рекомендации из руководства OptimizemNh. ВОПРОС РУКОВОДСТВА: ДОЛЖНЫ ЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ ОКАЗЫВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ В ПРИСУТСТВИИ КВАЛИФИЦИРОВАН- НОЙ АКУШЕРКИ? ОБЗОР ФАК- ТИЧЕСКИХ ДАННЫХ В СТРУКТУРЕ GRADE ETD Польза и вред, достоверность фактических данных и баланс последствий: могут иметь важные преимущества в связи с необходимостью усиления родовой деятельно- сти путем применения окситоцина и увеличения количества кесаревых сечений (доказательства низкого и среднего уровня достоверности) Источник научно- обоснованных данных: Систематический обзор об эффективности постоянного оказания медицинской помощи во время родов (18) 1 Использование ресурсов: дополнительные ресурсы, необходимые для реализации этого вмешательства, вероятно, будут небольшими по сравнению с потенциаль- ными выгодами Источник научно- обоснованных данных: обсуждения с людьми, имеющими опыт реализации вмешательства, и обсуждения в Группе по разработке руководств Приемлемость: матери ценят поддержку со стороны непро- фессиональных медицинских работников, а аку- шерки ценят этот вклад в их работу. Акушерки признают, что непрофессиональные работники здравоохранения умеют общаться с матерями, но некоторым акушеркам не нравятся их новые отношения с матерями при оказании медицин- ской помощи и это может привести к конфликтам интересов между акушерками и непрофессио- нальными работниками здравоохранения Источник научно- обоснованных данных: Анализ качественных данных о факторах, влияющих на реализацию программ для непрофессиональных медицин- ских работников, и программ по перераспределению обязан- ностей акушерок (19, 20) Осуществимость: требует небольшой дополнительной подготовки, контроля и расходных материалов для непрофес- сиональных медицинских работников Источник научно- обоснованных данных: обсуждения в технической группе и Группе по разработке руководств РЕКОМЕНДА- ЦИЯ ВОЗ мы рекомендуем использовать непрофессиональных медицинских работников для оказания постоянной поддержки во время родов в присутствии квалифици- рованного акушера. однако следует уделить должное внимание приемлемости вмешательства для других поставщиков медицинских услуг ОБОСНОВА- НИЕ РЕКОМЕН- ДАЦИИ Предоставление постоянной поддержки в оказании помощи при родах непрофес- сиональными работниками здравоохранения, вероятно, является эффективным и осуществимым, может иметь мало нежелательных последствий и уменьшить неравенство за счет охвата групп населения, у которых отмечаются недостатки с предоставлением медицинского обслуживания, хотя при этом могут быть проблемы с приемлемостью. роль непрофессионального медицинского работника в этом контексте заключается в оказании социальной поддержки в форме утеше- ния и успокоения матерей, а не в оказании медицинской помощи a с тех пор этот обзор был обновлен Bohlen м.А. с соавторами (21). источник: Адаптировано из источника воЗ (13). в этом руководстве использовалась ранняя версия структуры GrADE EtD, и не все критерии, изложенные в таблице 1, были включены в него. кроме того, приоритетность проблемы не была включена в качестве критерия, поскольку обсуждение приоритетности проблемы было завершено на этапе определения объема руководства. 162 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 163 решения относительно более широких целей руководства и  важнейших результатов, которые необходимо учитывать при разработке рекомен- даций. в  частности, концепция «положительного опыта беременности» стала центральным эле- ментом руководства, чтобы гарантировать, что здоровье и  благополучие, ориентированные на человека, являются приоритетом. в связи с этим «положительный опыт беременности» был вклю- чен в большинство вопросов руководства, гаран- тируя, что каждое вмешательство оценивалось по этому ключевому для женщин вопросу. во-вто- рых, сфера применения руководства была рас- ширена за счет включения мер, направленных на улучшение доступа к дородовой помощи и повы- шение качества помощи во время беременности, включая дородовою помощь по месту жительства, такую как посещения медработников на дому, мероприятия, направленные на обеспечение непрерывного ухода, и регистрацию дородового наблюдения женщин (23). После этапа определения объема руководства воЗ заказала разработку второго систематиче- ского обзора по качественным данным о  фак- торах, которые могут повлиять на обращение беременных женщин за плановыми дородовыми услугами (27). Этот систематический обзор был сосредоточен на взглядах и  опыте женщин в  отношении дородовой помощи, а  также на факторах, которые женщины считают важными и влияющими на их обращение за такой помощью. результаты показали, что женщины рассматри- вали ряд факторов, влияющих на их обращение за дородовой помощью, в  том числе косвенные затраты на услуги, степень доброты, с  которой персонал относился к  ним и  не был грубым или оскорбительным, а  также поддержку, которую они получали от сверстников. результаты этого систематического обзора были включены в струк- туру GrADE EtD для разработки руководства по решению вопросов, связанных с  приемлемостью и  осуществимостью мероприятий для женщин и других заинтересованных сторон. ЗАКЛЮЧЕНИЕ обобщение результатов исследований по систе- мам здравоохранения играет решающую роль в  разработке руководств в  этой области, в  том числе помогает понять более широкий медицин- ский и  социальный контекст для руководства; определяет его объем; результаты, которые име- ют решающее значение для заинтересованных сторон; оценивает последствия для здоровья, воздействия на справедливость в  отношении здоровья, приемлемость и осуществимость меро- приятий; а также выявляет ключевые аспекты ре- ализации и пробелы в исследованиях. результаты анализа качественных данных в настоящее время более широко используются при разработке ре- комендаций, поддерживаемых новыми подходами к  оценке того, насколько можно доверять таким результатам (28) и как включить их в структури- рованные рамки EtD (12,16,17). ключевые проблемы для тех, кто занимается подготовкой и использо- ванием систематических обзоров по исследова- ниям в  области систем здравоохранения в  этом контексте, включают определение групп, которые могут проводить анализ научно-обоснованных данных по этим сложным вопросам в  ответ на потребности политики; разработку руководства высокого качества по способам объединения результатов систематических обзоров о  послед- ствиях, приемлемости и  осуществимости кон- кретных мероприятий; определение оптимальных форматов для представления таких результатов тем, кто участвует в Группах по разработке руко- водств, а также тем, кто адаптирует и использует руководства по системам здравоохранения для применения в  своих местных условиях. в  табли- це 3 представлены предложения о том, как можно решить некоторые из этих проблем. историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 163 ТАБЛИЦА 3. основные проблемы, связанные с написанием и использованием систематических обзоров по исследованиям в области систем здравоохранения, для обоснования подготовки руководства для систем здравоохранения и способы решения этих проблем. ПРОБЛЕМА КАК ЭТА ПРОБЛЕМА МОЖЕТ БЫТь РЕШЕНА определение групп, обладающих потенциалом и опытом для разработки систематических обзоров по сложным вопросам систем здравоох- ранения в ответ на потребности политики  Поддержка обучения и других инициатив по укреплению потенциала с особым вниманием к сообществам с низким и средним уровнем дохода, где может быть меньше групп с навыками в этой области. Эти инициативы должны быть встроены в поддерживающие структуры (29).  Поддержка «обучения на практическом уровне» с помощью наставничества и партнерства с опытными авторами обзоров.  Поддержка развития экспертных центров, в состав которых входят авторы обзоров с об- ширным спектром знаний в области методологии и содержания конкретных проблем 1.  изучение механизмов для поощрения взаимо- действия между разработчиками политики и теми, кто занимается подготовкой систематических обзоров (29). разработка руководства высокого качества по способам объединения результатов системати- ческих обзоров о последствиях, приемлемости и осуществимости конкретных мероприятий  тестирование и дальнейшее развитие ряда до- ступных подходов, которые включают разработку логических моделей, анализ теории программ, использование матричных таблиц для сопостав- ления результатов различных систематических обзоров и проверку гипотез, полученных на основе изучения качественных данных в анализе подгрупп в рамках обзоров о последствиях внедрения тех или иных мероприятий (30). Это тестирование позволит разработать более подробное руководство, основанное на практике. определение оптимальных форматов для пред- ставления анализа результатов тем, кто участвует в Группах по разработке руководств, а также тем, кто адаптирует и использует руководство для систем здравоохранения в своих местных условиях.  внедрение и совершенствование структуры GrADE EtD (16), в частности, в отношении вопро- сов, касающихся систем здравоохранения (17, 31).  изучение и совершенствование методов, чтобы помочь заинтересованным сторонам на национальном и субнациональном уровнях использовать руководство по глобальным систе- мам здравоохранения (и лежащих в его основе фактических данных) с учетом своих конкретных условий. могут быть полезны такие инструменты, как рабочие тетради для поддержки учета мест- ных условий (32, 33) и аналитические записки, основанные на фактических данных (34). a в рамках Глобальной инициативы по анализу научно-обоснованных данных создается сеть центров по составлению систематических обзоров в странах с низким и средним уровнем дохода с целью расширения возможностей для проведения анализа фактических данных и использования обобщенных данных из систематических обзоров для поддержки политики и практики в конкретных условиях (35). 164 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 165 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S1. doi: https:// doi.org/10.1186/1478-4505-7-S1-S1. 2. Bosch-Capblanch x, Lavis JN, Lewin S, Atun r, rottingen JA, Droschel D, et al. Guidance for evidence- informed policies about health systems: rationale for and challenges of guidance development. PLoS med. 2012;9 (3): e1001185. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185. 3. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group. What study designs can be considered for inclusion in an EPOC review and what should they be called? In: EPOC resources for review authors. Oslo and Oxford: Cochrane EPOC Group: 2017 (https://epoc.cochrane.org/resources/ epoc-resources-review- authors — по состоянию на 5 июля 2018 г.). 4. Glenton C, Lewin S, mayhew A, Scheel I, Odgaard-Jensen J. Nonrandomized studies are not always found even when selection criteria for health systems intervention reviews include them: a methodological study. J Clin Epidemiol. 2013:66 (4):367–70. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2012.11.009. 5. rockers PC, rottingen JA, Shemilt I, Tugwell P, Barnighausen T. Inclusion of quasi-experimental studies in systematic reviews of health systems research. health Policy. 2015;119 (4):511–21. doi: https://doi.org/ IO.IOI6/j.healthpol.2014.10.006. 6. Ciapponi A, Lewin S, herrera CA, Opiyo N, Pantoja T, Paulsen E, et al. Delivery arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017; (9): CD011083. doi: 10.1002/14651858.CD011083.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011083.pub2/abstract). 7. herrera CA, Lewin S, Paulsen E, Ciapponi A, Opiyo N, Pantoja T, et al. Governance arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017; (9): CD011085 doi: 10.1002/14651858.CD011085.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011085.pub2/full). 8. Pantoja T, Opiyo N, Lewin S, Paulsen E, Ciapponi A, Wiysonge CS, et al. Implementation strategies for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017; (9): CD011086 doi: 10.1002/14651858.CD011086.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011086.pub2/abstract). 9. Wiysonge CS, Paulsen E, Lewin S, Ciapponi A, herrera CA, Opiyo N, et al. Financial arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst rev. 2017; (9): CD011084. doi: 10.1002/14651858.CD011084.pub2 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD011084.pub2/abstract). 10. Glenton C, Lewin S, Gulmezoglu Am. Expanding the evidence base for global recommendations on health systems: strengths and challenges of the OptimizemNh guidance process. Implement Sci. 2016;11:98. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–016–0470-y. 11. WhO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva: World health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 12. Glenton C, Lewin S, Norris SL. 15. Using evidence from qualitative research to develop WhO guidelines. In: WhO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva: World health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_eng.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 165 13. рекомендации воЗ. оптимизация роли работников здравоохранения в целях улучшения доступа к  ключевым мероприятиям в  области охраны здоровья матерей и  новорожденных посредством перераспределения обязанностей. Женева: всемирная организация здравоохранения; 2014 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789244504840_rus.pdf— по состоянию на 2  июня 2022 г.). 14. Gopinathan U, Lewin S, Glenton C. Implementing large-scale programmes to optimise the health workforce in low- and middle-income settings: a multicountry case study synthesis. Trop med Int health. 2014;19 (12):1437–56. doi: https://doi.org/10.1111/tmi.12381. 15. Lewin S, Glenton C, munthe-Kaas h, Carlsen B, Colvin CJ, Gulmezoglu m, et al. Using qualitative evidence in decision making for health and social interventions: an approach to assess confidence in findings from qualitative evidence syntheses (GrADE-CErqual). PLOS med. 2015;12 (10): e1001895. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pmed.1001895. 16. Alonso-Coello P, Schunemann hJ, moberg J, Brignardello-Petersen r, Akl EA, Davoli m, et al.; GrADE Working Group. GrADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BmJ. 2016;353: i2016. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2016. 17. moberg J, Oxman AD, rosenbaum S, Schunemann hJ, Guyatt G, Flottorp S, et al.; GrADE Working Group. The GrADE Evidence to Decision (EtD) framework for health system and public health decisions. health res Policy Syst. 2018;16:45. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–018–0320–2. 18. hodnett ED, Gates S, hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst rev. 2011; (2): CD003766. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub3 (http:// cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub3/abstract). 19. Glenton C, Colvin CJ, Carlsen B, Swartz A, Lewin S, Noyes J, et al. Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst rev. 2013; (10): CD010414. doi: 10.1002/14651858. CD010414.pub2 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/ information). 20. Colvin CJ, de heer J, Winterton L, mellenkamp m, Glenton C, Noyes J, et al. A systematic review of qualitative evidence on barriers and facilitators to the implementation of task-shifting in midwifery services. midwifery. 2013;29 (10):1211–21. doi: https://doi.Org/10.1016/j.midw.2013.05.001. 21. Bohren mA, hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa rK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst rev. 2017; (7): CD003766. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub6 (http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub6/abstract). 22. роли работников здравоохранения в предоставлении медицинской помощи по безопасному пре- рыванию беременности и контрацепции после аборта. Женева: всемирная организация здравоох- ранения; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181041/9789244549261_rus.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 23. рекомендации воЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. Женева: всемирная организация здравоохранения; 2017 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/255150/9789244549919-rus.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 24. информирование о  рисках при чрезвычайных ситуациях в  области общественного здравоохра- нения: руководство воЗ по политике и  практике информирования о  рисках при чрезвычайных ситуациях (ирчс). Женева: всемирная организация здравоохранения; 2018 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/272769/9789244550205-rus.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 166 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 167 25. рекомендации воЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов. Женева: всемирная организация здравоохранения; 2011 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/260178/9789240036956-rus.pdf — по состоянию на 2 июня 2022 г.). 26. Downe S, Finlayson K, Tunpalp Gulmezoglu Am. What matters to women: a systematic scoping review to identify the processes and outcomes of antenatal care provision that are important to healthy pregnant women. BJOG. 2016;123 (4):529–39. doi: https://doi.org/10.1111/1471–0528.13819. 27. Downe S, Finlayson K, Tunpalp O, Gulmezoglu Am. Factors that influence the uptake of routine antenatal services by pregnant women: a qualitative evidence synthesis [protocol]. Cochrane Database Syst rev. 2016; (10): CD012392. doi: 10.1002/14651858.CD012392 (http://cochranelibrary-wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD012392/full). 28. Lewin S, Booth A, Glenton C, munthe-Kaas h, rashidian A, Wainwright m, et al. Applying GrADE-CErqual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018;13 Suppl 1:2. doi: https://doi.org/10.1186/s13012–017–0688–3. 29. Oliver S, Dickson K. Policy-relevant systematic reviews to strengthen health systems: models and mechanisms to support their production. Evid Policy. 2016;12 (2):235–59. doi: https://doi.org/10.1332/174 42 6415x14399963605641. 30. harden A, Thomas J, Cargo m, harris J, Pantoja T, Flemming K, etal. Cochrane qualitative and Implementation methods Group guidance series  — paper 5: methods for integrating qualitative and implementation evidence within intervention effectiveness reviews. J Clin Epidemiol. 2018;97:70–8. doi: https://doi.0rg/IO.IOI6/j.jclinepi.2017.11.029. 31. morgan rL, Kelley L, Guyatt Gh, Johnson A, Lavis JN. Decision-making frameworks and considerations for informing coverage decisions for healthcare interventions: a critical interpretive synthesis. J Clin Epidemiol. 2018;94:143–50. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jclinepi.2017.09.023. 32. Lavis JN, rottingen JA, Bosch-Capblanch x, Atun r, El-Jardali F, Gilson L, et al. Guidance for evidence- informed policies about health systems: linking guidance development to policy development. PLoS med. 2012;9 (3): e1001186. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001186. 33. Alvarez E, Lavis JN, Brouwers m, Schwartz L. Developing a workbook to support the contextualisation of global health systems guidance: a case study identifying steps and critical factors for success in this process at WhO. health res Policy Syst. 2018:16:19. doi: https://doi.org/10.1186/s12961–018–0297-x. 34. Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S13. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S13. 35. Global Evidence Synthesis Initiative [homepage]. GESI Secretariat; 2016 (http://www.gesiinitiative.com/ home). историЯ воЗдеЙствиЯ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров При рАЗрАботке руководствА дЛЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ■ 167 системАтические обзоры по вопросАм политики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе FaDI eL-JarDaLI I eLIe a. aKL I Lama bou-Karroum I raCha FaDLaLLah ИСТОРИЯ воЗдеЙствиЯ 168 ■ историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 169 /// основные полоЖения  Ливан в настоящее время принимает 1,1 миллиона сирийских беженцев, что является самым высоким показателем в мире на душу населения.  Эти беженцы сталкиваются с тяжелым бременем болезней, и обязанность удовлетво- рять их медицинские потребности оказывает существенное давление на ливанскую систему здравоохранения, особенно с точки зрения доступа, стоимости и качества.  чтобы помочь информировать о предоставлении медицинских услуг беженцам в Ли- ване, группа Центра для составления систематических обзоров по исследованиям в области политики и систем здравоохранения (SPArK) применила следующие реко- мендации по обоснованию и передачи знаний: установление приоритетов, подготов- ка систематических обзоров, разработка аналитической записки (передача знаний) и проведение диалога по национальной политике (применение знаний). историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 169 ВВЕДЕНИЕ в мире в целом и, в  частности, в регионе ближ- него востока и северной Африки (бвсА) наблю- дается самый высокий уровень перемещения на- селения за всю историю наблюдений (1). турция, Ливан, иордания, ирак и египет принимают около 5  миллионов сирийских беженцев (2). Ливан, страна со средним уровнем дохода в  регионе бвсА, принимает 1,1  миллиона беженцев, что эк- вивалентно одному сирийскому беженцу на каж- дых четырех граждан Ливана, что является самым высоким показателем численности беженцев на душу населения в мире (3). сирийские беженцы в  Ливане сталкиваются с  тяжелым бременем инфекционных и  неинфекционных заболеваний. согласно недавнему опросу 50% сирийских бе- женцев сообщили о  наличии у  них хронических заболеваний, а  70% сообщили о  необходимости медицинской помощи для своих детей (3). основ- ными причинами обращения беженцев за меди- цинской помощью в Ливане были инфекционные болезни (40,3%), неинфекционные заболевания (13,7%), гинекологические проблемы (12,1%) и  травмы (9,1%) (3). Поскольку этот кризис перешел от острого гуманитарного реагирования к более хронической и затяж- ной фазе, лечение неинфек- ционных заболеваний стало более важным. большой приток беженцев и  необходимость удовлетво- рять их медицинские потреб- ности оказали существенное давление на ливанскую систему здравоохранения, особенно с  точки зрения доступности, стоимости и  качества медицинской помощи. Правительство Ливана предоставляет сирийским беженцам доступ к  большинству ос- новных медицинских услуг в основном через сеть центров первичной медико-санитарной помощи (ПмсП) и  других учреждений государственного сектора. Центры первичной медико-санитарной помощи предоставляют сирийским беженцам полный пакет амбулаторных услуг, включая медицинские консультации, лабораторные анализы, иммунизацию, основные лекарства, стоматологическую помощь и  уход за полостью рта, дородовой уход и  другие услуги по охране репродуктивного здоровья, а  также лечение хронических заболеваний. Центры ПмсП субси- дируются управлением верховного комиссара организации объединенных Наций по делам беженцев (увкб ооН), поэтому сирийские бе- женцы платят лишь минимальную плату за ме- дицинскую помощь, получаемую в  этих центрах. кроме того, увкб ооН покрывает 75% расходов на лечение в больницах вторичного и третичного уровней, а оставшиеся 25% оплачиваются самими беженцами. Полное страхование предоставля- ется жертвам сексуального насилия, пыток или гендерного насилия (4, 5). Помимо правительства и  увкб ооН многие местные и  международные неправительственные организации участвуют в оказании гуманитарной помощи и медицинских услуг беженцам в Ливане. Предоставление медицинских услуг такому большому числу беженцев является реальной проблемой, учитывая нынешние возможности системы и  предшествующий экономический кризис. есть также опасения по поводу того, как оказание медицинской помощи беженцам влияет на доступность и качество медицинской помощи, предоставляемой местному сообществу (5, 6). ПОДХОД Центр для составления си- стематических обзоров по исследованиям в  области политики и  систем здра- воохранения (SPArK) при Американском университете бейрута (АUB) в  Ливане стремился внести свой вклад в улучшение предоставления медицинских услуг беженцам в  Ливане путем подготовки научно-обоснованной информации для лиц, от- ветственных за разработку политики (7). миссия SPArK заключается в  подготовке высококаче- ственных систематических обзоров, отвечающих приоритетным вопросам политики и  систем здравоохранения на национальном и  региональ- ном уровнях. чтобы выполнять свою работу (8), SPArK придерживается ориентированной на воз- действие концепции по формированию политики и практики в области здравоохранения, основан- ной на фактических данных (рис. 1). Эта структура направлена на привлечение лиц, определяющих политику, в ходе всего процесса, от установления комплексный уровень взаимодействия помог обеспечить поддержку и приверженность всех основных заинтересованных сторон и повысил вероятность того, что фактические данные будут использоваться при разработке политики. 170 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 171 приоритетов до применения знаний и  оценки воздействия. SPArK сотрудничает с  Центром «Знания для политики» (K2P) на факультете меди- цинских наук при АUB в  своей деятельности по распространению знаний (9). Центр K2P опирает- ся на обобщенные данные и фактические данные о  местных условиях, создавая аналитические обзоры и  проводя политические диалоги, чтобы влиять на подготовку политических программ и  побуждать к  действиям. чтобы помочь в  пре- доставлении медицинских услуг беженцам в Ли- ване, были применены следующие инструменты по подготовке и передаче знаний: (1) совещание по установлению приоритетов, (2) составление систематических обзоров для решения вопросов, определенных на этапе установления приорите- тов (анализ научно-обоснованных данных), (3) подготовка аналитической записки (передача знаний) и (4) проведение диалога с лицами, при- нимающими решения, по национальной политике (применение знаний). ВСТРЕЧА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРИОРИТЕТОВ в январе 2014  года SPArK провел мероприятие по установлению приоритетов в ответ на вопрос о  здоровье сирийских беженцев в  Ливане. Цель состояла в  том, чтобы привлечь политиков и  за- интересованные стороны к постановке проблемы и  определению приоритетности вопросов для систематического обзора, посвященного этой теме. было сочтено, что привлечение лиц, опре- деляющих политику, к  этапу установления при- оритетов повысит степень использования ими результатов исследований. для обеспечения того, чтобы в процессе определения приоритетов были представлены наиболее важные заинтересован- ные стороны, к  участию были приглашены лица, ответственные за разработку политики, заинтере- сованные стороны и исследователи, работающие в  области предоставления и/или финансирова- ния медицинских услуг для беженцев в  Ливане. к  расстановке приоритетов присоединились 54 участника из разных дисциплин; в их число вхо- дили представители министерства обществен- ного здравоохранения (mOЗ), Ливанского наци- онального совета по исследованиям, странового офиса всемирной организации здравоохранения (воЗ), Программы развития организации объе- диненных Наций, увкб ооН, ближневосточного агентства организации объединенных Наций для помощи палестинским беженцам, международ- ной организации по миграции и  департамента международного развития великобритании, а также ученые и исследователи из АUB и других университетов Ливана. участники разделились на две группы, чтобы об- судить состояние здоровья сирийских беженцев в  Ливане, в  основном сосредоточив внимание РИСУНОК 1. ориентированная на воздействие структура для обоснования политики и практики в области здравоохранения, основанной на фактических данных, применительно к сирийским беженцам в Ливане. анализ научно- обоснованных данных Применение знаний Передача знаний Политика и практика, основанные на фактических данных  участие лиц, принимаю- щих решения Январь 2014  Подготовка 2 система- тических обзоров Февраль 2014-Май 2014  Политический диалог  информационная записка по политиче- скому диалогу Июнь 2014 Политика и практика, основанные на фактиче- ских данных  информационный бюл- летень, подготовленный K2P Май 2014-Июнь 2014 результат sParK K2P. историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 171 на вопросе предоставления медицинских услуг. каждым обсуждением за круглым столом руко- водил один координатор, который стремился достичь консенсуса среди участников по общей приоритетной теме. Политики и  заинтересован- ные стороны, принявшие участие в  обсуждении, уделили первоочередное внимание проблеме ограниченной координации между организаци- ями и  учреждениями, предоставляющими меди- цинские услуги беженцам. они согласились с тем, что отсутствие координации мешает их работе и  приводит как к  дублированию, так и  к  пробе- лам в  оказании тех или иных услуг, а  также к несправедливому распределению ресурсов, не основанному на потребностях беженцев. участ- ники активно сотрудничали в  формулировании вопроса для составления обзора, определении параметров PICOS (население, вмешательство, сравнение, результат, дизайн исследования) для обзора и определении целей. СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ в период с февраля по май 2014 г. SPArK органи- зовал составление двух систематических обзоров по приоритетному вопросу: систематический обзор по эффективности (10) и систематический обзор по опубликованным механизмам и моделям координации (11). чтобы ускорить процесс под- готовки систематического обзора, была созвана большая группа квалифицированных штатных исследователей для своевременного завершения скрининга. для второго обзора оценка качества не проводилась, поскольку его целью было описа- ние существующих моделей координации. важно отметить, что только предварительные ключевые выводы обзора (а  не сами отрецензированные обзоры) использовались для представления в ин- формационную записку, описанную ниже. При проведении анализа научно-обоснованных данных по кризису, связанному с  беженцами, возник ряд проблем. во-первых, первоначаль- ный предварительный обзор выявил недостаток фактических данных, относящихся к  ситуации с сирийскими беженцами. таким образом, объем обзора был расширен для предоставления допол- нительных косвенных доказательств, связанных с другими гуманитарными кризисами; кроме того, были включены все типы дизайнов исследований. во-вторых, предполагалось, что соответствующие фактические данные не публиковались в  рецен- зируемой литературе, поэтому дополнительные доказательства искали в «серой» литературе и на веб-сайтах организаций и  агентств, предостав- ляющих медицинские услуги и  гуманитарную помощь беженцам. ИЗУЧЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ SPArK сотрудничал с  Центром K2р для анализа результатов систематических обзоров и  содей- ствия использованию полученных научно-обосно- ванных данных. Центр K2P стремится укреплять политику и влиять на нее, а также содействовать принятию решений на основе научно-обосно- ванных данных на национальном и региональном уровнях. основные выводы двух систематических обзоров были включены в  информационную записку (12). в дополнение к этим ключевым выводам в инфор- мационной записке были собраны и  обобщены глобальные и местные данные, а  также фактиче- ские данные по конкретным условиям, связанным с  системой здравоохранения Ливана. таким образом, в  информационной записке описан приоритетный вопрос, обобщены глобальные и контекстно-зависимые данные, а также предло- жены рекомендации для действий, основанные на фактических данных. ВНЕДРЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ в июне 2014  года Центр K2P провел политиче- ский диалог под названием «содействие доступу к основным медицинским услугам для сирийских беженцев в Ливане», на котором была представ- лена информационная записка, описанная в пре- дыдущем разделе. Цель состояла в  том, чтобы обеспечить целенаправленное и  обоснованное обсуждение этого высокоприоритетного вопроса для поддержки политических действий. инфор- мационная записка была распространена среди участников до начала диалога, с  тем чтобы она могла служить отправной точкой для дискуссий и обсуждений. в диалоге приняли участие 28 заинтересованных сторон, политиков и лиц, принимающих решения, занимающихся предоставлением и/или финан- сированием медицинских услуг для беженцев в Ливане. среди участников были представители от соответствующих правительственных органов и  министерств Ливана (моЗ и  министерства социальных дел), представители агентств ооН 172 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 173 ВСТАВКА 1. КРУГ ПОЛНОМОЧИЙ КООРДИНАТОРА ПО ВОПРОСАМ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ 1 Помощь министерству общественного здравоохранения в выполнении важной роли путем координации и установления эффективных партнерских отношений и связи с местными и международными агентствами, донорами и академическими учреждениями, а также проведения мониторинга и оценки. 2 Помощь в разработке информационной системы по здоровью беженцев при моЗ. 3 разработка плана действий и сроков реализации рекомендаций, выработанных в ходе политического диалога в июне 2014 года. 4 Помощь в предоставлении рекомендаций агентствам, неправительственным организациям и другим заинтересованным организациям, участвующим в оказании медицинской помощи (включая требования к отчетности для моЗ). 5 Помощь моЗ в разработке процесса долгосрочного планирования для удовлетворения медицинских потребностей беженцев. 6 обеспечение согласия по основному распределению обязанностей между агентствами согласно их соответствующим полномочиям и возможностям. 7 обеспечение консультаций с властями, другими министерствами и неправительственными организациями по вопросам планирования и оказания медицинской помощи. 8 Помощь в контроле над разработкой комплексного стратегического плана реагирования на медицинские потребности сирийских беженцев в Ливане. 9 Получение информации об опыте министерств здравоохранения других стран (например, турции и иордании) в реагировании на медицинские потребности беженцев. (воЗ, увкб ооН), представители междуна- родных организаций (международный комитет красного креста, врачи мира, международный медицинский корпус), представители местных неправительственных организаций (включая миграционные центры «Amel» и «Caritas Lebanon migrant Center»), руководители учреждений ПмсП и  районные врачи, а  также исследова- тели и  ученые. рекомендации, содержащиеся в  информационной записке, обсуждались, пере- сматривались и  согласовывались с  различными заинтересованными сторонами. краткий отчет о диалоге содержит подробную информацию об обсуждениях и рекомендациях заинтересованных сторон (13). РЕЗУЛЬТАТЫ Влияние на политику На основе научно обоснованных рекомендаций, представленных в  информационной записке (10), и  следующих шагов, согласованных в  ходе политического диалога, министерство обще- ственного здравоохранения Ливана учредило должность координатора по вопросам здоровья беженцев. моЗ попросило SPArK разработать техническое задание для координатора с учетом местных и глобальных данных (см. вставку 1). координатор повторно созвал все заинтересо- ванные стороны, участвовавшие в  политическом диалоге, для формирования руководящего коми- тета по вопросам здравоохранения. Этот комитет отвечает за реализацию и  мониторинг нацио- нальной стратегии по ответным мерам в области здравоохранения, а также за координацию и мо- ниторинг оказания медицинской помощи, чтобы гарантировать, что финансирование этой помощи основано на потребностях. На национальную стратегию и план ее реализации повлияли итоги политического диалога. был создан новый меха- низм координации для обеспечения успешной реализации стратегии. координатор разработал стратегию ответных мер в  области здравоохра- нения под руководством ряда должностных лиц и  лиц, определяющих политику в  министерстве историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 173 общественного здравоохранения; этот документ был выпущен в  конце 2015 г. (5), а  затем обнов- лен в  2016 г. (14). разработав эту национальную стратегию, моЗ взяло на себя ведущую роль в координации и руководстве ответными мерами в области здравоохранения. Воздействие, выходящее за пределы первоначальной цели SPArK и Центр K2P были приглашены комиссией Lancet-AUB по сирии: Здравоохранение в  усло- виях конфликта для поддержки и  участия в  ее работе. комиссия выбрала SPArK и  Центр K2P в  качестве стратегических партнеров, учитывая их предыдущий опыт в  определении и  реагиро- вании на приоритеты исследований, связанных с кризисом сирийских беженцев в Ливане. в част- ности, эти два центра будут способствовать про- ведению анализа научно-обоснованных данных и распространению знаний. комиссия Lancet-AUB по сирии стремится повысить значимость сирий- ского кризиса в  глобальном здравоохранении и  мобилизовать более активные международные ответные меры посредством своей работы (15). SPArK подготовила аналитический обзор (16) в  поддержку первого программного документа комиссии (17). РАЗМЫШЛЕНИЯ О ПРОЦЕССЕ внедрение системы для руководства работой по охране здоровья сирийских беженцев, ориен- тированной на воздействие, выявило несколько проблем и позволило извлечь некоторые важные уроки. во-первых, хотя этот процесс может показать- ся простым, он основывается на многолетней подготовительной работе, которая включала повышение осведомленности лиц, определяющих политику, заинтересованных сторон, организаций гражданского общества и  средств массовой ин- формации о важности научно-обоснованных дан- ных при разработке политики; наращивание их потенциала в области доступа к доказательствам и  их использования; а  также повышение спроса на анализ фактических данных. работа над про- цессом разработки политики на основе фактиче- ских данных была начата за два года до появления SPArK и Центра K2P. в частности, был проведен опрос лиц, определяющих политику, и  заинте- ресованных сторон относительно препятствий и  факторов, способствующих использованию научно-обоснованных данных при принятии решений (18). также была проведена серия семи- наров для лиц, определяющих политику, с целью привлечь их внимание и повысить их осведомлен- ность о  важности научно-обоснованных данных и роли систематических обзоров и инструментов практического применения знаний в  продвиже- нии разработки политики на основе фактических данных. кроме того, все ключевые политики и за- интересованные стороны были приглашены на официальное открытие SPArK и Центра K2P. Эти мероприятия помогли повысить восприимчивость и  заинтересованность лиц, определяющих поли- тику, и других участников процесса. во-вторых, произошло осознание того, как существующий политический контекст может повлиять на восприимчивость лиц, принимающих решения, к формированию политики, основанной на фактических данных. в  отношении Ливана, министерство общественного здравоохранения играет ключевую роль в  разработке политики в  области здравоохранения, а  его должностные лица старшего и  среднего звена вносят значи- тельный вклад в  принятие решений. таким об- разом, эти чиновники высшего и среднего звена в  моЗ и  других министерствах, связанных со здравоохранением, стали основными участниками процесса. министры меняются часто, а менедже- ры среднего звена — редко; эта преемственность персонала снижает потребность в  построении отношений и потенциала новых контактов и лиц, определяющих политику, на руководящих долж- ностях. доступ к лицам, определяющим политику, дополнительно облегчался относительно неболь- шими размерами Ливана (население 4,4  мил- лиона человек) и  относительно небольшим их количеством в  различных министерствах страны и ее парламенте. в-третьих, принятие целостного подхода к  при- менению научно-обоснованных данных способ- ствовало формированию политики и практики на основе их анализа. уникальное сотрудничество между SPArK и Центром K2P позволило охватить весь спектр от установления приоритетов до под- готовки систематических обзоров, передачи на- учно-обоснованных данных и их применения. Это также позволило использовать общие ресурсы, возможности и  опыт, что повысило осуществи- мость и  эффективность этого подхода в  форми- ровании политики в области здравоохранения на основе фактических данных. 174 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 175 в-четвертых, в  случае с  сирийскими беженцами возникли уникальные проблемы. масштабы кризи- са, связанного с беженцами, его социальные, ме- дицинские и экономические последствия, а также участие многочисленных заинтересованных сто- рон подчеркивают необходимость объединения политиков и заинтересованных сторон в выработ- ке своевременных решений для его преодоления. Это представило идеальное окно возможностей для SPArK, чтобы взять на себя инициативу. был сделан специальный выбор для привлечения ключевых национальных политиков, заинтересо- ванных сторон, профессиональных ассоциаций, национальных и  международных неправитель- ственных организаций, финансирующих органов и представителей общественности на протяжении всего процесса, от определения приоритетов до формулировки вопросов обзора и  определения плана для информационной записки, до контек- стуализации политических рекомендаций в  по- литическом диалоге и, наконец, до оценки воз- действия (посредством последующих действий с  ключевыми заинтересованными сторонами). Этот интегрированный уровень участия помог обеспечить поддержку и  приверженность всех основных заинтересованных сторон и  повысил вероятность того, что фактические данные будут использоваться при разработке политики. Наконец, стоит отметить, что ключевой проблемой, стоящей перед реализацией этого процесса, была необходимость своевременного реагирования на решения директивных органов. соответственно, SPArK и Центр K2P недавно расширили свои воз- можности, создав службы быстрого реагирования для своевременного удовлетворения запросов лиц, определяющих политику (службы быстрого реагирования более подробно описаны в Главе 8 настоящего методического руководства по реше- нию проблем при составлении систематических обзоров фактических данных, имеющих значение для разработки политики). историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 175 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Figures at a glance. Geneva: United Nations high Commissioner for refugees; 2018. (http://www.unhcr. org/figures-at-a-glance.html — по состоянию на 28 июня 2018 г.). 2. Syria regional refugee response. Geneva: United Nations high Commissioner for refugees; 2017 (http:// data.unhcr.org/syrianrefugees/regional.php — по состоянию на 28 июня 2018 г.). 3. Lyles E, Doocy S. Syrian refugee and affected host population health access survey in Lebanon. Geneva: United Nations high Commissioner for refugees; 2015 (https://data2.unhcr.org/en/documents/ download/44869 — по состоянию на 5 июля 2018 г.). 4. Blanchet K, Fouad Fm, Pherali T. Syrian refugees in Lebanon: the search for universal health coverage. Conflict health. 2016;10:12. doi: https://doi.org/10.1186/s13031–016–0079–4. 5. health response strategy: a new approach in 2016 & beyond. Beirut: Lebanese ministry of Public health; 2015 (http://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Strategic%20Plans/hrS-DrAFT8.pdf — по состоянию на 18 июля 2018 г.). 6. Lebanon crisis response plan 2015–16. Year two. Government of Lebanon and United Nations; 2015 (http:// www.un.org.lb/library/assets/engbrochfullversion-065158.pdf — по состоянию на 28  июня 2018 г.). 7. Center for Systematic reviews on health Policy and Systems research [website]. Beirut: American University of Beirut (http://www.aub.edu.lb/spark/Pages/index.aspx). 8. El-Jardali F, Fadlallah r. A call for a backward design to knowledge translation. Int J health Policy manag. 2015;4 (1):1–5. doi: 10.15171/IJhPm.2015.10 (http://www.ijhpm.com/article_2938.html). 9. Knowledge to Policy Center [website]. Beirut: American University of Beirut (http://www.aub.edu.lb/ k2p/Pages/default.aspx). 10. Akl EA, El-Jardali F, Bou Karroum L, El-Eid J, Brax h, Akik C, et al. Effectiveness of mechanisms and models of coordination between organizations, agencies and bodies providing or financing health services in humanitarian crises: a systematic review. PLoS One. 2015;10 (9): e0137159. doi: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0137159. 11. П. Lotfi T, Bou-Karroum L, Darzi A, hajjar r, El rahyel A, El Eid J, et al. Coordinating the provision of health services in humanitarian crises: a systematic review of suggested models. PLOS Curr Disasters. 2016 Aug 3. Edition 1. doi: 10.1371/currents.dis.95e78d5a93bbf99fca68be64826575fa (http://currents.plos. org/disasters/article/coordinating-the-provision-of-heaIth-services-in-humanitarian-crises-a-systematic- review-of-suggested-models/). 12. El-Jardali F, hammoud r, Fouad Fm, Bou Karroum L. K2P briefing note: Promoting access to essential health care services for Syrian refugees in Lebanon. Beirut: American University of Beirut, Knowledge to Policy (K2P) Center; 2014 (http://www.aub.edu.lb/k2p/Documents/revised_K2P%20Briefing%20Note_ Syrian%20refugees-2014–06–11.pdf — по состоянию на 28 июня 2018 г.). 13. hammoud r, El-Jardali F. K2P dialogue summary: Promoting access to essential health care services for Syrian refugees in Lebanon. Beirut: American University of Beirut, Knowledge to Policy (K2P) Center; 2014 (https://www.aub.edu.lb/k2p/Documents/Policy%20Dialogue%20Summary_%20Syrian%20 refugees.pdf — по состоянию на 28 июня 2018 г.). 176 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 177 14. health response strategy: maintaining health security, preserving population health & saving children and women lives. A new approach 2016 & beyond. Beirut: Lebanon, ministry of Public health; 2016 (http:// www.moph.gov.lb/userfiles/files/Strategic%20Plans/healthresponseStrategy-updated.pdf — по состоя- нию на 28 июня 2018 г.). 15. Jabbour S, Leaning J, Nuwayhid I, horton r, Das P. The Lancet-American University of Beirut Commission on Syria: a new role for global health in conflict and a call for papers. Lancet. 2016;388 (10063):2967–8. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (16) 32583–1. 16. Bou-Karroum L, Daou KN, Nomier m, El Arnaout N, Fouad Fm, El-Jardali F, et al. health care workers in the setting of the “Arab Spring”: a scoping review for the Lancet-AUB Commission on Syria. J Glob health. In press. 17. Fouad Fm, Sparrow A, Tarakji A, Alameddine m, El-Jardali F, Coutts AP, et al. health workers and the weaponisation of health care in Syria: a preliminary inquiry for The Lancet-American University of Beirut Commission on Syria. Lancet. 2017;390 (10111):2516–26. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (17) 30741–9. 18. El-Jardali F, Lavis JN, Ataya N, Jamal D, Ammar W, raouf S. Use of health systems evidence by policymakers in eastern mediterranean countries: views, practices, and contextual influences. BmC health Serv res. 2012;12:200. doi: https://doi.org/10.1186/1472–6963–12–200. историЯ воЗдеЙствиЯ: системАтические обЗорЫ По воПросАм ПоЛитики: сириЙские беЖеНЦЫ в ЛивАНе ■ 177 исполЬзовАние системАтических обзоров для поддерЖки рАзрАботки политики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо- сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи CrIstIan a. herrera I CrIstIán mansILLa I tomás PantoJa ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПерсПективЫ 178 ■ ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 179 /// основные полоЖения  разработка политики в области здравоохранения направлена на то, чтобы принятие решений основывалось на наилучших имеющихся научных данных.  чтобы поддержать решение о применении телемедицины для лечения инсульта, ми- нистерство здравоохранения чили запросило экспресс-обзор фактических данных о воздействии и потенциальных непредвиденных последствиях этого подхода к лече- нию инсульта.  результаты систематического обзора показали, что использование телемедицины для тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом не связано с большим риском внутричерепного кровотечения, чем тромболитическая терапия на местном уровне.  данные систематических обзоров можно использовать на нескольких этапах про- цесса разработки политики, например, для выяснения проблемы, формулирования вариантов решения проблемы или решения вопроса о том, как конкретный вариант будет реализован. ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 179 ВВЕДЕНИЕ разработчикам политики в  области здравоохра- нения часто требуется доступ к наилучшим име- ющимся фактическим данным, представленным в аналитической, понятной и прозрачной форме, чтобы лучше обосновывать свои процессы приня- тия решений. как указано в данном методическом руководстве, разработка политики в  области здравоохранения на основе фактических данных представляет собой подход, направленный на обеспечение принятия решений на основе наи- лучших имеющихся данных научных исследова- ний (1). в 2014 г. министерство здравоохранения чили (мЗ) создало специальное подразделение для сбора фактических данных для обоснования решений по вопросам политики и  систем здра- воохранения. Это подразделение было создано по образцу сетей Политики, основанных на фактических данных (EVIPNet) (2), — подхода, поддерживаемого всемирной организацией здравоохранения, который способствует раз- витию партнерских отношений на страновом уровне между политиками, исследователями и гражданским обществом. Цель EVIPNet состоит в том, чтобы способствовать как разработке, так и  реализации политики с  использованием наи- лучших имеющихся научных данных с  помощью групп странового уровня, деятельность которых координируется на региональном и  глобальном уровнях. в  чили подразделение EVIPNet про- двигает использование фактических данных для обоснования процесса разработки политики в минздраве (3). Пример оказания медицинской помощи при ин- сульте на дистанционном уровне иллюстрирует роль систематических обзоров в  обосновании процесса разработки политики здравоохранения в  контексте чилийской системы здравоохране- ния и  службы экстренной помощи, созданной в  рамках подразделения EVIPNet министерства здравоохранения. СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ ПРОЦЕССА РАЗРАБОТКИ ПОЛИТИКИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДИСТАНЦИОННОМ УРОВНЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ В ЧИЛИ в чили инсульт является основной причиной смерти (4) и  основной причиной потерянных лет потенциальной жизни с  поправкой на инва- лидность (также известных как DALY) у  людей старше 74 лет (5). По данным Национального об- следования состояния здоровья за 2016–2017 гг. 2,6% населения старше 15  лет сообщили о  том, что перенесли инсульт, а  среди людей старше 65 лет эта доля достигла 8,2%, при этом, по оцен- кам, ежедневно отмечалось более 70 новых слу- чаев. таким образом, инсульт представляет собой тяжелое бремя для системы здравоохранения (6). министерство здравоохранения работает над улучшением доступа к  лечению, такому как борьба с  тромбами (7), для пациентов с  инсуль- том. реализация политики улучшенного доступа к медицинской помощи потребовала реорганиза- ции системы здравоохранения, чтобы выполнить рекомендацию об оказании медицинской помощи в  течение шести часов после инсульта. улуч- шение доступа к  лечению особенно актуально в  сельских и  отдаленных районах, где часто отсутствуют врачи-неврологи и  специализиро- ванное оборудование (например, компьютерные томографы [кт]). в  этих условиях нет ничего необычного в  том, что пациенты с  ишемическим инсультом получают стационарную помощь спу- стя шесть часов после инсульта, пропуская тот период времени, который дает наилучшие клини- ческие результаты. в рамках своей стратегии по решению этой про- блемы министерство здравоохранения планиро- вало использовать телемедицину для улучшения предоставления клинических услуг, при этом тромболитическая терапия будет проводиться па- циентам в учреждениях с компьютерным томогра- фом, но без невролога в штате, за счет предостав- ления удаленной помощи неврологами из других больниц. однако были высказаны опасения по по- воду безопасности, учитывая, что специалист не будет непосредственно наблюдать за пациентом, что может привести к  потенциальному увеличе- нию риска внутричерепного кровоизлияния. чтобы обосновать это решение о применении те- лемедицины при инсульте и зная о подразделении EVIPNet в минздраве, лица, определяющие поли- тику, запросили экспресс-обзор научных данных (rES), который должен быть составлен в течение 20 рабочих дней о  доказательствах воздействия и  потенциальных непредвиденных последствиях включения телемедицины в  качестве компо- нента лечения инсульта, особенно в  сельских и  отдаленных районах, где нет легкого доступа к  неврологу. в  данном конкретном случае лица, 180 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 181 систематические обзоры и другие виды анализа научно-обоснованных данных могут сыграть ключевую роль в наращивании потенциала для использования научных данных и в создании долгосрочного сотрудничества. определяющие политику, уже довольно далеко продвину- лись в  процессе принятия решений, потому что телеме- дицина уже использовалась по всей стране в других кли- нических областях, таких как кардиология. тем не менее, они хотели узнать в короткие сроки, что говорят научные данные о применении телеме- дицины при инсульте, прежде чем переходить к этой новой услуге. При составлении rES были найдены четыре си- стематических обзора, сравнивающих результаты применения телемедицины и лечения на месте па- циентов с ишемическим инсультом (8–11). в двух из этих обзоров рассматривается широкое ве- дение пациентов с острым ишемическим инсуль- том (8, 9), тогда как в двух других основное вни- мание уделяется применению тромболитической терапии (10, 11). только один из систематических обзоров включал мета-анализ  (10), и  ни в  одном из них не оценивалось качество доказательств оценки эффекта для сообщаемых исходов. тем не менее, результаты показали, что использование телемедицины при проведении тромболитической терапии у  пациентов с  ишемическим инсультом, по-видимому, не несет большего риска (с  точки зрения смертности и  частоты внутричерепных кровотечений), чем ее применение непосред- ственно в больнице. результаты rES были представлены в  формате обзора помощи [SUPPOrT summaries] (12). основные сообщения на первой странице вместе с  таблицами «обобщение выводов» на следующих страницах были полезны для диалога с  лицами, определяющими политику. По боль- шинству исходов уверенность в доказательствах (представленных с  использованием Шкалы оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов [GrADE]) считалась низкой или очень низкой. однако, несмотря на это ограничение, разработчики политики оцени- ли принципиально новые количественные данные о последствиях и рисках внедрения телемедицы, включенные в rES, поскольку они уже испытыва- ли трудности из-за неопределенного сценария. кроме того, обсуждение было сосредоточено на различных аспектах внедрения, таких как тип тех- нологии, необходимый для таких процедур (виде- оконференция или телефон), соответствующий опыт специалиста, проводя- щего тромболитическую те- рапию, и стоимость расшире- ния масштабов применения этой технологии на уровне страны. Эти важные вопросы были адаптированы в  rES, поскольку большая часть данных была получена из стран с высоким уровнем до- хода. хотя экспресс-обзор не смог предоставить конкрет- ных доказательств по финан- совым или экономическим вопросам, стоимость внедре- ния телемедицины была важным контекстуальным компонентом принятия решения. впоследствии, с  учетом низкой достоверности доказательств и  ограниченной информации о  затратах, минз- драв решил внедрить пилотную программу дистанционного оказания медицинской помощи для пациентов с острым ишемическим инсультом в  двух больницах первичного уровня при дис- танционной поддержке неврологом из больницы второго уровня сложности с  использованием технологии видеоконференцсвязи. ожидалось, что эта пилотная программа предоставит новые данные для обоснования будущего решения о расширении масштабов внедрения телемедици- ны на местном уровне. ПРОБЛЕМЫ НА ПУТИ УКРЕПЛЕНИЯ ПОЛИТИКИ, ОСНОВАННОЙ НА ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ, В ЧИЛИ будущие проблемы использования система- тических обзоров для обоснования принятия решений в  области здравоохранения лицами, определяющими политику, связаны с оценкой до- стоверности существующих фактических данных, устранением неопределенности в  отношении эффективности или безопасности конкретных мероприятий и  своевременным включением но- вых фактических данных, которые могут изменить текущее решение. в  данном конкретном случае мониторинг и  оценка существующей пилотной программы станут важным шагом в  разработке и реализации политики использования телемеди- цины у пациентов с инсультом на уровне страны. укрепление пути к  формированию научно- обоснованной политики в чили сопряжено с не- которыми проблемами. во-первых, необходимо дальнейшее развитие законодательной базы для ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 181 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S1. doi: https:// doi.org/10.1186/1478-4505-7-S1-S1. 2. hamid m, Bustamante-manaog T, Truong VD, Akkhavong K, Fu h, ma Y, et al. EVIPNet: translating the spirit of mexico. Lancet. 2005;366 (9499):1758–60. doi: https://doi.org/10.1016/S0140–6736 (05) 67709–4. 3. mansilla C, herrera CA, Basagoitia A, Pantoja T. The Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet) in Chile: lessons learned from a year of coordinated efforts. rev Panam Salud Publica [Pan Am J Public health]. 2017;41: e36 (http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/33967). 4. Series de mortalidad [mortality time series; website]. Santiago: ministerio de Salud, Departamento de Estadfsticas e Informacion en Salud; 2013 (http://www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/ — по состоянию на 13 декабря 2016). функции «доказательства для разработки полити- ки» в министерстве здравоохранения. во-вторых, необходимо обучить больше сотрудников, чтобы иметь возможность реагировать на запросы лиц, определяющих политику, например, на запросы о  разработке rES, число которых со временем увеличивается. в-третьих, необходима коорди- нация с  другими подразделениями минздрава, которые также работают с фактическими данными или медицинской информацией, например, с груп- пами по оценке медицинских технологий (включая экономические оценки) и  разработчиками кли- нических руководств (включая клиническую эпи- демиологию), а  также в  области анализа данных о  здоровье, статистики, эпидемиологии и  сбора данных по более широким направлениям. хотя ка- ждая из этих областей может иметь различную на- правленность, все они преследуют общую цель — обоснование процессов управления и разработки политики. Наконец, возможности использования данных научных исследований министерством здравоохранения могут быть расширены за счет укрепления сотрудничества с  другими участни- ками, такими как исследователи в университетах, неправительственные организации (включая организации пациентов) и  другие субъекты, занимающиеся распространением знаний как на национальном, так и  на международном уровне. систематические обзоры и  другие виды анализа научно-обоснованных данных могут сыграть ключевую роль в наращивании этого потенциала и создании долгосрочного сотрудничества. ЗАКЛЮЧЕНИЕ использование телемедицины для лечения паци- ентов с  острым ишемическим инсультом в  чили является одним из примеров того, как данные ис- следований, полученные в результате подготовки систематических обзоров, могут использоваться для принятия решений в  области здравоохране- ния. Фактические данные можно использовать на нескольких этапах процесса разработки полити- ки, например, для выяснения проблемы (13), фор- мулирования вариантов решения проблемы (14) или рассмотрения того, как тот или иной вариант будет реализован (15). в данном случае результа- ты систематических обзоров использовались для определения безопасности схемы предоставления медицинской помощи (телемедицины), разрабо- танной для решения конкретной проблемы (отсут- ствие доступа к неотложной терапии для пациен- тов с инсультом), чтобы облегчить планирование ее внедрения в систему здравоохранения. уроки, извлеченные из этого случая, могут быть полезны для содействия развитию инициатив по формиро- ванию научно-обоснованной политики по другим направлениям. 182 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 183 5. Estudio de carga de enfermedad у carga atribuible [Burden of disease and attributable burden study]. Santiago: ministerio de Salud, Chile; 2008 (http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/04/lnforme- final- carga_Enf_2007.pdf — по состоянию на 23 июля 2018 г.). 6. Encuesta nacional de salud Chile 2016–2017 [National health survey for Chile, 2016–2017]. Santiago: ministerio de Salud, Chile (http://epi.minsal.cl/encuesta-ens/ — по состоянию на 8 января 2018 г.). 7. Wardlaw Jm, murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst rev. 2014; (7): CD000213. doi: 10.1002/14651858.CD000213.pub3 (http://cochranelibrary- wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000213.pub3/full). 8. Johansson T, Wild C. Telemedicine in acute stroke management: systematic review. Int J Technol Assess health Care. 2010;26 (2):149–55. doi: https://doi.org/10.1017/S0266462310000139. 9. Birns J, roots A, Bhalla A. role of telemedicine in the management of acute ischemic stroke. Clin Pract. 2013;10 (2):189–200. doi: 10.2217/CPr.13.3. 10. Zhai YK, Zhu WJ, hou hL, Sun Dx, Zhao J. Efficacy of telemedicine for thrombolytic therapy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Telemed Telecare. 2015;21 (3):123–30. doi: https://doi. org/10.1177/1357633x15571357. 11. Jhaveri D, Larkins S, Sabesan S. Telestroke, tele-oncology and teledialysis: a systematic review to analyse the outcomes of active therapies delivered with telemedicine support. J Telemed Telecare. 2015;21 (4):181–8. doi: https://doi.org/10.1177/1357633x15569959. 12. rosenbaum SE, Glenton C, Wiysonge CS, Abalos E, mignini L, Young T, et al. Evidence summaries tailored to health policy-makers in low- and middle-income countries. Bull World health Organ. 2011;89 (1):54–61. doi: 10.2471/BLT.10.075481 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PmC3040014) — по состоянию на 24 июня 2022 г. 13. Lavis JN, Wilson mG, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 4: Using research evidence to clarify a problem. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S4. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S4. 14. Lavis JN, Wilson mG, Oxman AD, Grimshaw J, Lewin S, Fretheim A. SUPPOrT Tools for evidence- informed health Policymaking (STP) 5: Using research evidence to frame options to address a problem. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S5. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S5. 15. Fretheim A, munabi-Babigumira S, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPOrT Tools for evidence-informed Policymaking in health 6: Using research evidence to address how an option will be implemented. health res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1: S6. doi: https://doi.org/10.1186/1478–4505–7-S1-S6. ПоЛитические ПерсПективЫ: исПоЛЬЗовАНие системАтических обЗоров дЛЯ ПоддерЖки рАЗрАботки ПоЛитики: Пример ЛечеНиЯ сердечНо-сосудистЫх ЗАбоЛевАНиЙ в чиЛи ■ 183 ПРИЛОЖЕНИЕ A ресурсы для подготовки, предстАвления, оценки и исполЬзовАния системАтических обзоров ФАктических дАнных 184 ■ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 185 Это приложение представляет собой сборник доступных ресурсов для поддержки подготовки, представления и  оценки систематических обзоров фактических данных о  политике и  системах здравоохранения. включенные здесь адреса электронных ре- сурсов актуальны на сентябрь 2018 года. содержание этого приложения задумано как активный ресурс и будет обновляться по мере появления новых (или обновлений суще- ствующих) ресурсов. Актуальная версия доступна на следующем веб-сайте: https://ahpsr.who.int/ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 185 ТАБЛИЦА А1. ПОСОБИЯ, КНИГИ И РУКОВОДСТВА РЕСУРС КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛьЗОВАТЕЛИ Centre for reviews and Dissemination. Systematic reviews: CrD’s guidance for undertaking reviews in health care [Центр по обзорам и распростране- нию информации. систематические обзоры: руководство по составлению и распространению информации для разработки обзоров в здравоохране- нии] heslington, York (UK): University of York; 2009 (https://www.york.ac.uk/crd/ guidance/). в этом руководстве, написанном для тех, кто знает об исследова- ниях в области здравоохранения, но плохо разбирается в систе- матических обзорах, рассматри- ваются причины, методы и этапы составления этих обзоров. в нем также рассматриваются более специализированные темы, включая обзоры по клиническим испытаниям, мероприятиям в области общественного здра- воохранения и экономическим оценкам. Предоставляет исследователям (особенно младшим рецензен- там) пошаговое руководство по составлению обзоров. higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [кокрейнов- ское руководство по систематическим обзорам о вмешательствах, версия 5.1.0] [обновление — март 2011]. The Cochrane Collaboration; 2011 (https://training.cochrane.org/ handbook) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Это руководство предназначено для того, чтобы помочь авторам обзоров принимать обосно- ванные решения в отношении своей методологии, знакомя их с обоснованием, подготовкой и составлением обзоров. особое внимание уделяется отзывам о влиянии вмешательств, поэтому эта публикация может быть особенно полезна для авторов кокрейновских обзоров. Предоставляет исследователям (особенно тем, кто собирается работать над обзорами о по- следствиях тех или иных вмеша- тельств) подробные инструкции по этапам составления обзора. Joanna Briggs Institute reviewers’ manual: 2014 edition [руководство института для составителей обзоров: издание 2014 г.]. Adelaide: University of Adelaide, Joanna Briggs Institute; 2014 (http://joannabriggs.org/assets/docs/ sumari/reviewersmanual-2014.pdf). Это руководство предлагает исчерпывающие рекомендации по составлению обзоров, особенно обзоров для института джоанны бриггс. оно описывает процесс планирования, подготовки и на- писания обзора по качественным, количественным и экономическим фактическим данным. Предоставляет исследователям исчерпывающий набор дей- ствий по составлению обзора о мероприятиях в здравоохра- нении с акцентом на подготовку систематических обзоров для базы данных джоанны бриггс и отчетов по их реализации. The Joanna Briggs Institute reviewers' manual 2015. methodology for JBI scoping reviews [руководство инсти- тута для составителей обзоров. 2015 г. методология для подготовки пред- варительных обзоров JBI]. Adelaide: University of Adelaide, Joanna Briggs Institute; 2015 (http://joannabriggs.org/ assets/docs/ sumari/Reviewers- Manual_Methodologyfor- JBI-Scoping- Reviews_2015_v2.pdf). Это руководство является дополнением к изданию руковод- ства для составителей обзоров института джоанны бриггс 2014 года. оно представляет собой последнюю методологи- ческую разработку в области составления обзоров по аналити- ческим исследованиям. Предоставляет исследователям исчерпывающий набор действий по подготовке обзоров по аналитическим исследованиям о мероприятиях в здравоохране- нии с акцентом на составление таких обзоров для базы данных института джоанны бриггс. 186 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 187 Armstrong r, Waters E, Jackson N, Oliver S, Popay J, Shepherd J, et al. Guidelines for systematic reviews of health promotion and public health interventions. Version 2 [руководство для составителей систематических обзоров по укреплению здоровья и мероприятиям в области обществен- ного здравоохранения. версия 2]. melbourne: melbourne University; 2007 (http://ph.cochrane.org/sites/ ph.cochrane.org/files/public/uploads/ Guidelines%20HP_PH%20reviews. pdf) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Это руководство предлагает помощь по ключевым аспектам составления систематического обзора о мероприятиях по укре- плению здоровья/обществен- ному здравоохранению. Этот документ дополняет разделы 3–11 кокрейновского справочника для авторов систематических обзоров. Поддерживает исследователей, составляющих обзоры о ме- роприятиях по укреплению здоровья и общественному здравоохранению, в написании своих обзоров. how to conduct systematic reviews of health policy and systems research in low- and middle-income countries [как готовить систематические обзоры по исследованиям в области политики и систем здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода]. Santiago: Pontificia Universidad Catolica de Chile, School of medicine, health Policy and Systems research Unit; 2011 (https://ahpsr.who.int/publications) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Это руководство помогает исследователям готовить обзоры по проблемам систем здраво- охранения в странах с низким и средним уровнем дохода (сНсд). оно предназначено для исследователей, обобщающих доказательства в этой области, которые имеют базовые знания по методологии составления обзора. оно предлагает широкий спектр информации, ресурсов и инстру- ментов, основанных на текущих исследованиях, по решению проблем в процессе подготовки обзоров по исследованиям в области политики и развития систем здравоохранения (иПсЗ). Предоставляет методологическое руководство для исследователей, проводящих обзоры по системам здравоохранения в СНСД. Petticrew m, roberts h. Systematic reviews in the social sciences: a practical guide [систематические обзоры по общественным наукам: практическое руководство]. malden (mA): Wiley- Blackwell; 2005. Эта книга, предназначенная для исследователей в области общественных наук, предлагает руководство по планированию и составлению обзора с акцентом на вопросы эффективности. также в ней есть обсуждение результатов обзоров для тех, кто хочет их использовать и понимать, но сам обзоры не составляет. в ней предоставлено краткое описание цели и процесса составления обзора для исследо- вателей в области общественных наук и тех, кто использует такие обзоры. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group [кокрейновская группа по эффектив- ной клинической практике и организа- ции медицинской помощи (EPOC)] https://epoc.cochrane.org/resources — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот ресурс содержит рекомен- дации по составлению обзоров по эффективности систем здраво- охранения. Некоторые ресурсы предназначены для всех авторов кокрейновских систематических обзоров, в то время как другие ресурсы предназначены только для систематических обзоров EPOC. Исследователи, готовящие Кокрейновский систематический обзор EPOC. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 187 Canadian Agency for Drugs and Technologies in health (CADTh) Information Services. Grey matters: a practical tool for searching healthrelated grey literature [«серые материалы»: практическое пособие для поиска «серой литературы», связанной со здоровьем]. Ottawa: CADTh; 2015. https://www.cadth.ca/resources/ findingevidence/grey-mattersv Этот контрольный список используется для: i) обеспечения поиска всех соответствующих отчетов по оценке медицинских технологий (омт), правитель- ственных отчетов и основанных на фактических данных отчетов агентств, которые могут не индек- сироваться в библиографических базах данных, таких как mEDLINE; ii) документирования процесса поиска «серой литературы», тем самым повышая прозрачность и потенциал воспроизводства; iii) обеспечения комплексного поиска неизданной литературы в соответствии с международны- ми стандартами. Этот контрольный список пред- назначен для библиотекарей, специалистов по информации, исследователей, которые готовят систематические обзоры по омт, оценке лекарственных препара- тов или экономическим оценкам Standards for Systematic reviews [стандарты для составления система- тических обзоров]. Patient-Centered Outcomes research Institute (PCOrI); 2016 (https://www.pcori.org/research- results/about-our-research/research- methodology/methodology-standards- academic-curriculum-8) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот ресурс предоставляет обучающие модули (видео, аудио и бесплатные материалы) для поддержки подготовки система- тического обзора по результатам исследовательского проекта, ориентированного на пациента. Предоставляет методологическое руководство научным работни- кам, готовящим систематические обзоры по результатам иссле- дований, ориентированных на пациента. Waddington, h, White, h, Snilstveit, B, hombrados, JG, Vojtkova, m, Davies, P, Bhavsar, A, Eyers, J, Perez Koehlmoos, T, Petticrew, m, Valentine, JC, Tugwell, P, 2012, how to do a good systematic review of effects in international development: a tool kit [как подгото- вить хороший систематический обзор о последствиях для международного развития: руководство]. Journal of Development Effectiveness 4 (3) 359–387 https://www.tandfonline.com/doi/fu ll/10.1080/19439342.2012.711765 — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот ресурс представляет собой руководство по подготовке систематических обзоров о по- следствиях для международного развития, т. е. по обобщению литературы, касающейся эффек- тивности конкретных мероприя- тий в области развития. Предоставляет методологическое руководство для научных работников, составляющих си- стематические обзоры исследо- ваний о воздействии конкретных мероприятий на международное развитие. The Collaboration for Environmental Evidence. 2013. Guidelines for Systematic review and Evidence Synthesis in Environmental management. Version 4.2. Environmental Evidence [руководство по подготовке систематического обзора и анализа данных по решению экологических проблем. версия 4.2. Фактические данные в области охраны окружаю- щей среды]. http://www.environmentalevidence. org/wp-content/uploads/2014/06/ reviewguidelines-version-4.2-final.pdf Этот ресурс содержит руко- водство по составлению систе- матических обзоров в области экологии. Предоставляет методологические рекомендации исследователям, готовящим систематические обзоры в области рационального природопользования. 188 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 189 Bosch-Capblanch x. handbook for supporting the development of health system guidance: supporting informed judgements for health system policies [справочник по разработке руко- водств для систем здравоохранения: поддержка подготовки обоснованной информации для разработки политики в области систем здравоохранения]. Geneva: Swiss Centre for International health; 2011. в этом справочнике, подготов- ленном по заказу всемирной организации здравоохранения, описываются процессы, подходы и результаты разра- ботки руководств по системам здравоохранения. Предоставляет лицам, принима- ющим решения, рекомендации, используя более удобный и понятный язык France EF, ring N, Noyes J, maxwell m, Jepson r. Duncan E, et al. Protocol developing meta-ethnography reporting guidelines (emErGe) [study protocol] [Протокол разработки руководств по мета-этнографии (emErGe) [протокол исследования]. BmC med res methodol. 105;15:103. doi: https://bmcmedresmethodol. biomedcentral.com/articles/10.1186/ s12874–015–0068–0 по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот ресурс направлен на создание основанного на фактических данных руководства по публикациям в области мета-этнографии, в котором излагаются методологические стандарты и глубина публикаций, необходимые для улучшения качества таких исследований. Лица, которые используют анализ фактических данных, такие как группы пациентов, руководители служб здравоох- ранения, лица, определяющие политику, и специалисты в обла- сти клинической медицины. Gilson L, editor. health policy and systems research: a methodology reader [исследования в области политики и систем здравоохранения: методоло- гический справочник]. Geneva: World health Organization, Alliance for health Policy and Systems research; 2012 https://apps.who.int/iris/bitstream/han dle/10665/44803/9789241503136_eng. pdf — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот справочник помогает проводить иПсЗ в странах с низким и средним уровнем дохода, демонстрируя широкий спектр таких исследований. Предоставляет исследователям, лицам, использующим результа- ты исследований, преподавате- лям и студентам рекомендации по проведению иПсЗ. methods guide for effectiveness and comparative effectiveness reviews [руководство по методам составления обзоров по эффективности и срав- нительной эффективности]. rockville (mD): Agency for healthcare research and quality; 2014 https://effectiveheaithcare.ahrq.gov/ topics/cer-methods-guide/overview Это методическое руководство направлено на повышение про- зрачности, последовательности и соответствия научным принци- пам при подготовке обзоров по сравнительной эффективности. служит ресурсом для исследова- телей, заинтересованных в подго- товке обзоров по сравнительной эффективности. Guide to knowledge translation planning at CIhr: integrated and end-of-grant approaches [руководство по плани- рованию практического применения знаний в CIhr: комплексный подход и подход к окончанию гранта]. Ottawa (ON): Canadian Institutes of health research; 2015 (https://cihr-irsc.gc.ca/e/45321.html) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Это руководство включает ресурсы и учебные модули, разработанные для улучшения проектов по внедрению знаний. оно предназначено для использования разработчиками и спонсорами этих проектов. Предоставляет исследователям и лицам, которые используют научные ресурсы для разработ- ки руководств по проектным предложениям, информацию о том, как улучшить свой подход к исследованиям и практическому применению знаний. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 189 ТАБЛИЦА А2. БАЗЫ ДАННЫХ ресурс крАткое содерЖАНие осНовНЫе ПоЛЬЗовАтеЛи health Evidence https://www.healthevidence.org  — по состоянию на 24 июня 2022 г. в этом реестре систематических обзоров представлены оценки мероприятий в области обществен- ного здравоохранения. меропри- ятия, включенные в базу данных, в первую очередь, направлены на профилактику заболеваний, охрану и укрепление здоровья. Предоставляет лицам, принима- ющим решения, всеобъемлющий реестр для определения обзоров о мероприятиях в области обще- ственного здравоохранения PDq-Evidence https://www.pdq-evidence.org/ en  — по состоянию на 24  июня 2022 г. Эта база данных предлагает систематические обзоры и общую информацию об обзорах, посвя- щенных конкретным вопросам о системах здравоохранения или здоровье населения. к ним отно- сятся вопросы о реализации тех или иных действий, финансовых и управленческих механизмах, стратегиях реализации и обще- ственном здравоохранении. Позволяет лицам, принимающим решения в области систем здравоохранения, эффективно изучать наилучшие имеющиеся фактические данные о системах здравоохранения и здоровье населения, а также помогает ис- следователям, готовящим обзоры о системах здравоохранения/ здоровье населения, выявлять уже имеющиеся обзоры. SUPPOrT Collaboration: structured summaries of systematic reviews https://supportsummaries. epistemonikos.org/ — по состоянию на 24 июня 2022 г. база SUPPOrT Collaboration [Под- держка сотрудничества] подгото- вила структурированные резюме соответствующих обзоров о ме- роприятиях по охране здоровья матери и ребенка, а также резюме обзоров о способах эффективной организации, финансирования и управления эффективными мероприятиями. каждое резюме содержит подробное изложение основных выводов обзора и оценку его актуальности для сНсд. Предоставляет лицам, принимаю- щим решения, доступные и краткие резюме обзоров о здоровье матери и ребенка и системах здравоохранения. Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre (EPPI–Centre) Evidence Library http://eppi.ioe.ac.uk/cms/ — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта база данных предлагает обзоры по следующим основным областям: образование и социаль- ная политика, укрепление здоровья и общественное здравоохранение, международные системы здра- воохранения и развитие, а также социальное обеспечение. Позволяет лицам, принимающим решения, находить обзоры о поли- тике и системах здравоохранения. Epistemonikos https://www.epistemonikos.org/ en/ — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта многоязычная база данных о результатах исследований и продуктах для передачи знаний обеспечивает быстрый доступ к си- стематическим обзорам в области здравоохранения. база данных не является всеобъемлющей базой данных исследований в области здравоохранения и включает только первичные исследования, которые были включены в обзоры. Позволяет лицам, принимающим решения, идентифицировать обзоры по клиническим вопросам или вопросам в области политики здравоохранения. 190 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 191 International Initiative for Impact Evaluation (3ie): Synthesis and reviews Programme https://www.3ieimpact.org/ en/about/what-3ie-does/ systematic-reviewsprogramme Эта программа предлагает различ- ные ресурсы, в том числе финан- сирование обзоров (для изучения научно-обоснованных данных о действиях в области социаль- ного и экономического развития в сНсд), базу данных систематиче- ских обзоров и протоколов, карты пробелов в фактических данных, обучение и поддержку авторов систематических обзоров (в пар- тнерстве с Campbell Collaboration) и услуги по обеспечению качества (например, дизайнерские клиники). обеспечивает обучение и ресурсы для исследователей, работающих над систематическими обзорами, о действиях в области социального или экономического развития в сНсд и предлагает лицам, принимающим решения, базу данных таких обзоров. Campbell Collaboration Library of Systematic reviews https://www.campbellcollaboration. org/better-evidence — по состоя- нию на 24 июня 2022 г. Эта библиотека предлагает систематические обзоры о воздей- ствии социальных мероприятий на преступность и правосудие, обра- зование, международное развитие и социальное обеспечение. Предоставляет лицам, прини- мающим решения, обширную базу данных по систематическим обзорам о воздействии социальных мероприятий, подготовленных в рамках Campbell Collaboration. также позволяет исследователям осуществлять поиск протоколов или зарегистрированных названий, чтобы уменьшить дублирование при составлении обзоров. Cochrane Library https://www.cochranelibrary.com — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта библиотека, состоящая из кокрейновской базы данных систематических обзоров (CDSr), базы данных рефератов обзоров о последствиях различных действий (DArE), кокрейнов- ского центрального регистра контролируемых испытаний (CENTrAL), кокрейновского регистра по методологии, базы данных по оценке медицинских технологий (НтА) и базы данных по экономической оценке Нацио- нальной службы здравоохранения (NhS EED), которые обобщают, оценивают и объясняют результаты медицинских исследований. Предоставляет лицам, прини- мающим решения, обширную базу данных по медицинским обзорам, оценкам различных действий системы здравоохра- нения и экономическим оценкам. также позволяет исследователям осуществлять поиск протоколов или зарегистрированных названий, чтобы уменьшить дублирование при составлении обзоров. PrOSPErO International prospective register of systematic reviews https://www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта международная база данных по зарегистрированным на плановой основе систематическим обзорам в области здравоохранения и соци- ального обеспечения предлагает полный список обзоров, а также основные характеристики их протоколов. Позволяет исследователям регистрировать обзоры, чтобы уменьшить дублирование при составлении новых обзоров Systematic review Data repository (SrDr) https://srdrplus.ahrq.gov — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот онлайн-инструмент можно использовать для поиска и работы с данными при составлении систематического обзора или проведения мета-анализа. Это также открытое и доступное для поиска хранилище данных о систе- матических обзорах. Предоставляет организациям и исследователям центральную базу данных о систематических обзорах и мета-анализу. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 191 ТАБЛИЦА A3. КОНТРОЛьНЫЕ СПИСКИ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ, ПОДГОТОВКИ, ИСПОЛьЗОВАНИЯ И ОЦЕНКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ РЕСУРС КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛьЗОВАТЕЛИ Preferred reporting Items for Systematic reviews and meta- Analyses: the PrISmA Statement http://www.prisma-statement.org/ PRISMAStatement ресурс PrISmA представляет собой контрольный список из 27 пунктов, который помогает авторам обзоров обеспечивать прозрачную и полную отчетность по обзорам и мета-анализу. Предоставляет исследователям контрольный список литературы, который необходимо использовать при составлении обзора moher D, Shamseer L, Clarke m, Ghersi D, Liberati A, Petticrew m, Shekelle P, et al.; PrISmA-P Group. Preferred reporting items for systematic review and meta- analysis protocols (PrISmA-P) 2015 statement. Syst rev. 2015;4:1. doi: https://systematicreviewsjournal. biomedcentral.com/articles/10.1186 /2046–4053–4–1 — по состоянию на 24 июня 2022 г. PrISmA-P — это контрольный список из 17 пунктов, который помогает в подготовке и состав- лении надежных протоколов для обзоров. Предоставляет исследователям контрольный список элементов, которым необходимо следовать при подготовке протокола для обзора. Beller Em, Glasziou PP, Altman DG, hopewell S, Bastian h, Chalmers I, et al.; PrISmA for Abstracts Group. PrISmA for abstracts: reporting systematic reviews in journal and conference abstracts. PLoS med. 2013;10 (4): e1001419. doi: https://journals.plos.org/ plosmedicine/article?id=10.1371/ journal.pmed.1001419 — по состоя- нию на 24 июня 2022 г. PrISmA for Abstracts — это кон- трольный список, предлагающий основу, которую авторы обзоров могут использовать для пред- ставления своего исследования в основных компонентах реферата. Предоставляет исследователям, составляющим систематические обзоры, контрольный список элементов для создания исчерпы- вающего реферата. Welch V, Petticrew m, Tugwell P, moher D, O'Neill J, Waters E, et al.; PrISmA-Equity Bellagio group. PrISmA-Equity 2012 extension: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity. PLoS med. 2012;9 (10): e1001333. doi: https://journals.plos.org/ plosmedicine/article?id=10.1371/ journal.pmed.1001333 — по состоя- нию на 24 июня 2022 г. PrISmA-Equity — это набор руководств для обзоров, ориен- тированных на справедливость, которые помогают экспертам в поиске, извлечении и обобщении фактических данных в отношении справедливости. Предоставляет исследователям, готовящим обзоры, ориентирован- ные на справедливость, контроль- ный список, помогающий работать по комплексной методологии. Tong A, Flemming K, mcInnes E, Oliver S, Craig J. Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research: ENTrEq. BmC med res methodol. 2012;12:181. doi: https://bmcmedresmethodol. biomedcentral.com/articl es/10.1186/1471–2288–12–181 — по состоянию на 24 июня 2022 г. ресурс ENTrEq представляет собой набор руководящих принци- пов, направленных на поощрение информационной доступности при составлении отчетов по анализу качественных исследований. инструмент помогает исследовате- лям сообщать об этапах, которые чаще всего связаны с анализом качественных исследований в области здравоохранения. Предоставляет набор критериев/ рекомендаций для исследователей, проводящих анализ качественных данных. 192 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 193 Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson r. rAmESES publication standards: meta-narrative reviews. BmC med. 2013;11:20. doi: https://bmcmedicine. biomedcentral.com/articl es/10.1186/1741–7015–11–20 — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот набор стандартов дает руководство по обязательным элементам, которые должны быть указаны в описании обзора по общему освещению событий. однако эти стандарты не содержат подробных указаний о том, как составлять такой обзор. Предоставляет набор стандартов по отчетам для исследователей, готовящих обзоры по общему освещению событий. Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson r. rAmESES publication standards: realist syntheses. BmC med. 2013;11:21. doi: https://bmcmedicine. biomedcentral.com/articl es/10.1186/1741–7015–11–21 — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот набор стандартов обеспечи- вает руководство по обязательным элементам, которые должны быть указаны в описании практического обзора. однако эти стандарты не содержат подробных указаний о том, как составлять такой обзор. Предоставляет набор стандартов по отчетам для исследователей, готовящих практические обзоры. Stroup DF, Berlin JA, morton SC, Olkin I, Williamson GD, rennie D, et al. meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. metaanalysis Of Observational Studies in Epidemiology (mOOSE) group. JAmA. 2000;283 (15):2008–12. doi: 0.1001/jama.283.15.2008 Этот контрольный список содер- жит спецификации для отчетов о мета-анализе экспериментальных наблюдений, чтобы повысить поль- зу проведения таких исследований Предоставляет контрольный список для отчетов для исследова- телей, проводящих мета-анализ. The Cochrane Collaboration tool for assessing risk of bias https://handbook-5–1.cochrane. org/chapter_8/table_8_5_a_the_ cochrane_collaborations_tool_for_ assessing.htm — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот инструмент знакомит пользователей с возможными источниками систематической ошибки в рандомизированных исследованиях и предоставляет различные критерии, по которым пользователи могут судить об уровне риска этой ошибки с помощью контрольного списка предметных областей для нее. Предоставляет исследователям, готовящим обзоры рандомизиро- ванных испытаний, контрольный список для оценки риска система- тической ошибки в исследованиях, включенных в обзор. Whiting P, Savović J, higgins JPT, Caldwell Dm, reeves BC, Shea B, et al.; rOBIS group. J Clin Epidemiol. 2016;69:225–34. doi: https://www.jclinepi.com/article/ S0895–4356 (15) 00308-X/fulltext — по состоянию на 24 июня 2022 г. rOBIS в настоящее время пред- назначен для четырех крупных категорий обзоров, в основном о медицинских учреждениях: вмешательства, диагностика, прогноз и этиология. инструмент состоит из трех этапов: оценка актуальности (необязательно), выявление проблем, связанных с процессом проверки, и оценка риска систематической ошибки. rOBIS — это первый тщательно разработанный инструмент, специально предназначенный для оценки риска систематической ошибки в обзорах. Предназначен, в первую очередь, для разработчиков руководств, авторов систематических обзоров («анализ обзоров») и авторов обзоров, которые могут быть заинтересованы в оценке или предотвращении риска системати- ческой ошибки в своих обзорах. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 193 rOBINS-I tool (risk Of Bias In Non-randomized Studies — of Interventions) (previously called A Cochrane risk Of Bias Assessment Tool: for Non- randomized Studies of Interventions (ACrOBAT-NrSI)) http://www.bristol.ac.uk/ populationhealth- sciences/centres/ cresyda/barr/riskofbias/robins-i/ инструмент для оценки риска систематической ошибки в оценках сравнительной эффективности (вреда или пользы) мероприятий из исследований, в которых не использовалась рандомизация для распределения единиц (отдельных лиц или групп лиц) по блокам сравнения. Исследователи, которые готовят систематические обзоры, вклю- чающие нерандомизированные исследования. Sanderson S, Tatt ID, higgins JP. Tools for assessing quality and susceptibility to bias in observational studies in epidemiology: a systematic review and annotated bibliography. Int J Epidemiol 2007;36:666e76.) https://academic.oup.com/ije/ article/36/3/666/653571 — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот ресурс предоставляет руководство по оценке качества и наличия систематической ошибки в экспериментальных исследованиях. Исследователи, которые готовят систематические обзоры, включающие экспериментальные эпидемиологические исследования. Critical Appraisals Skills Programme (CASP). Critical appraisal tools https://casp-uk.net/ casp-toolschecklists/ Этот ресурс предоставляет восемь инструментов критической оценки, предназначенных для использова- ния при изучении исследований, включая инструменты для подго- товки систематических обзоров, рандомизированных контроли- руемых испытаний, когортных исследований, исследований случай-контроль, экономических оценок, диагностических иссле- дований, качественных иссле- дований и правил клинического прогнозирования. Поддерживает заинтересованные стороны в изучении и оценке исследований и позволяет поль- зователям научных данных иметь собственные суждения. Cochrane methods. mECIr (methodological Expectations for Cochrane Intervention reviews). https://community.cochrane.org/ mecir-manual — по состоянию на 24 июня 2022 г. методологические подходы к со- ставлению кокрейновских обзоров о вмешательствах (mECIr) — это методологические стандарты, которым должны следовать все кокрейновские протоколы, обзоры и обновления. они включают разделы для подготовки обзоров о вмешательствах и отчетности. Эта информация предназначена как для внутренней, так и для внешней аудитории. она предо- ставляет авторам и пользователям Кокрейновской библиотеки четкие и прозрачные подходы относительно подготовки обзоров и отчетности. The Grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation (GrADE) guidelines https://www.gradeworkinggroup. org — по состоянию на 24 июня 2022 г. При использовании системати- ческих обзоров подход GrADE определяет качество совокупности доказательств с точки зрения степени, в которой исследователь или читатель может быть уверен, что оценка эффекта или связи того или иного вмешательства близка к величине, представляющей особый интерес. По сути, этот подход обеспечивает руководство для оценки качества доказательств и силы рекомендаций в области здравоохранения. Позволяет исследователям оценить качество доказательных данных в исследованиях, которые будут включены в обзор. 194 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 195 Glidewell L, editor. Applying GrADE- CErqual to qualitative evidence synthesis findings. Implement Sci. 2018;13 Suppl 1 (https://implementationscience. biomedcentral.com/articles/ supplements/volume-13- supplement-1) — по состоянию на 24 июня 2022 г. в этом дополнении содержится руководство о том, как оценивать и использовать данные качествен- ных исследований в политике и на практике. Предоставляет лицам, принимаю- щим решения, подходы к исполь- зованию данных качественных исследований для понимания различных социально-экономиче- ских условий, систем здравоохра- нения и сообществ. A measurement Tool to Assess Systematic reviews (AmSTAr) http://amstar.ca/index.php AmSTAr представляет собой серию из 11 пунктов, используемых для оценки методологического качества систематических обзоров. инструмент также может использо- ваться в качестве руководства при подготовке обзора. Позволяет пользователям научно-обоснованных данных оценивать качество обзоров и предоставляет исследователям инструмент, помогающий планиро- вать подготовку высококачествен- ных обзоров. AmSTAr 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomized or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BmJ. 2017;358: j4008. doi: https://www.bmj.com/content/358/ bmj.j4008 — по состоянию на 24 июня 2022 г. AmSTAr 2 — это обновление оригинального инструмента AmSTAr. Это инструмент критиче- ской оценки для систематических обзоров, включающих нерандоми- зированные и/или рандомизиро- ванные исследования мероприятий в сфере здравоохранения. Предоставляет практикующим специалистам в области обще- ственного здравоохранения и медицинским работникам, участвующим в принятии программных или политических решений, инструмент для оценки качества систематических обзоров. montgomery P, Underhill K, Gardner F, Operario D, mayo-Wilson E. The Oxford Implementation Index: a new tool for incorporating implementation data into systematic reviews and meta-analyses. J Clin Epidemiol. 66 (8):874–82. doi: https://www.jclinepi.com/article/ S0895–4356 (13) 00107–8/fulltext — по состоянию на 24 июня 2022 г. оксфордский индекс внедрения представляет собой контрольный список данных о внедрении того или иного мероприятия, которые необходимо извлечь из первичных испытаний. контрольный список разделен на четыре категории: дизайн мероприятия, фактическое выполнение практикующими специалистами, освоение меро- приятия участниками и факторы, связанные с конкретными условия- ми внедрения. Предоставляет основу, помога- ющую авторам систематических обзоров оценивать данные о вне- дрении тех или иных мероприятий в первичных испытаниях. Lewin S, hendry m, Chandler J, Oxman AD, michie S, Shepperd S, et al. Assessing the complexity of interventions within systematic reviews: development, content and use of a new tool (iCAT_Sr). BmC med res methodol. 2017;17:76. doi: https://doi.org/10.1186/ s12874–017–0349-x Этот инструмент включает 10 параметров для оценки и распределения уровней сложности мероприятия по категориям в систематических обзорах. «инструмент может быть полезен при планировании анализа подгрупп для изучения изменения эффекта за счет ключевых разли- чий в сложности мероприятия». Предоставляет авторам обзоров инструмент для характеристики сложных мероприятий в единой структуре. Saan mC, Boeije hr, Sattoe JNT, Bal mI, missler m, van Wesel F. recording and accounting for stakeholder involvement in systematic reviews. health Info Libr J. 2015;32 (2):95–106. doi: https://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/hir.12099 — по состоя- нию на 24 июня 2022 г. инструмент регистрации и учета (TrASI) регистрирует и учитывает участие заинтересованных сторон в подготовке систематических обзоров, особенно в поиске исследований; существует также потенциал для дальнейшего применения. Помогает исследователям система- тически и прозрачно отчитываться о принятых решениях; также поддерживает специалистов по информации и библиотекарей в формировании стратегии поиска, соответствующей целям обзора. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 195 EqUATOr Network: Enhancing the qUAlity and Transparency Of health research https://www.equator-network. org/about-us — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта координируемая на между- народном уровне инициатива направлена на повышение качества научных публикаций путем продвижения точных и прозрачных отчетов об исследованиях в об- ласти здравоохранения с исполь- зованием надежных руководящих принципов по отчетности. Предоставляет исследователям надежные рекомендации по отчетности. mcGowan J, Sampson m, Salzwedel Dm, Cogo E, Foerster V, Lefebvre C. PrESS peer review of electronic search strategies: 2015 guideline statement. J Clin Epidemiol, 2016;75:40–6. doi: https://www.jclinepi.com/article/ S0895–4356 (16) 00058–5/fulltext — по состоянию на 24 июня 2022 г. Экспертный обзор стратегий электронного поиска (PrESS) представляет собой основанное на фактических данных руководство для подготовки систематических обзоров, проведения оценок технологий здравоохранения и других видов анализа фактиче- ских данных. он предназначено для повышения качества и полноты поиска литературы. Предоставляет библиотекарям контрольный список пунктов, которым необходимо следовать при рассмотрении стратегий поиска литературы. Equity checklist for systematic review authors versopm 2012–10–04 http://methods.cochrane.org/sites/ methods.cochrane.org.equity/files/ uploads/EquityChecklist2012.pdf — по состоянию на 24 июня 2022 г. в этом контрольном списке обзоры, ориентированные на обеспечение справедливости, определяются как обзоры, которые позволяют оценить результаты мероприятий, направленных на обездоленные слои населения. они также могут оценить последствия мероприятий, направленных на снижение социального градиента, и мероприятий, не направленных на сокращение неравенства, но в которых важно понять их воздей- ствие на справедливость. Предназначено для использования авторами систематических обзо- ров, планирующими и готовящими обзоры с акцентом на справедли- вость в отношении здоровья. JLA guidebook. Version 17. Southampton (UK): James Lind Alliance; 2018 (https://www.jla.nihr.ac.uk/ jla-guidebook/) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта публикация представляет собой пошаговое руководство по процессам, связанным с партнерством по установлению приоритетов (PSP), с использова- нием подхода Альянса джеймса Линда. оно помогает партнерству по установлению приоритетов эффективно работать с помощью проверенных методов, чтобы обеспечить полезные и заслужива- ющие доверия результаты. Предназначено для использования спонсорами исследований в области здравоохранения, чтобы информировать их о наиболее важных для заинтересованных сторон вопросах. Akl EA, Fadlallah r, Ghandour L, Kdouh O, Langlois E, Lavis JN, et al. The SPArK Tool to prioritise questions for systematic reviews in health policy and systems research: development and initial validation. health Policy Syst res. 2017;15:77. doi: https://health-policy-systems. biomedcentral.com/articles/10.1186/ s12961–017–0242–4 — по состоянию на 24 июня 2022 г. Этот инструмент предназначен для приоритезации вопросов для систематических обзоров в области исследований политики и систем здравоохранения (иПсЗ). он поддерживает формирование политики на основе фактических данных и сокращает потери исследований. Полезно для групп или учрежде- ний, финансирующих или готовя- щих систематические обзоры по ИПСЗ. Cochrane Priority Setting methods Group. Cochrane methods: priority setting. London: Cochrane (https://methods.cochrane.org/ prioritysetting) — по состоянию на 24 июня 2022 г. Эта платформа содержит ин- формацию о различных методах определения приоритетов для исследований. информирует Кокрейновские подразделения о методах опре- деления программы исследований для систематических обзоров. 196 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 197 ТАБЛИЦА A4. ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕСУРС КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛьЗОВАТЕЛИ Covidence [a Cochrane technology platform] https://www.covidence.org по со- стоянию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение можно использовать на каждом этапе процесса составления систематического обзора, от проверки цитирования до поиска и передачи данных. Первый обзор бесплатный, для всех последующих требуется подписка. Предоставляет авторам обзоров платформу для проверки и поиска данных при составлении обзоров. DistillerSr https://www.evidencepartners. com/products/distillersr- systematicreview- software/ Это программное обеспечение имеет пятиступенчатый процесс, в соответствии с которым автор обзора может загружать ссылки, создавать формы, назначать экспертов, просматривать цитаты, а также отслеживать и экспор- тировать данные. Первый обзор бесплатный, для всех последующих требуется подписка. Помогает исследователям, регули- рующим органам, государствен- ным учреждениям и компаниям, производящим медицинское оборудование, проводить более эффективные и действенные проверки. EPPI-reviewer http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default. aspx?alias=eppi.ioe.ac.uk/cms/er4 - по состоянию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение помогает управлять всем процес- сом составления систематического обзора - от поиска ссылок до ана- лиза научно-обоснованных данных. Поддерживает как количественный, так и качественный анализ. оно является бесплатным для авторов кокрейн, а для всех остальных пользователей требуется подписка. Предоставляет авторам обзоров онлайн-инструмент для всего процесса подготовки и написания обзора. GrADEpro GDT [software for Summary of Findings tables, health technology assessment and guidelines] https://www.gradepro.org - по состоянию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение предназначено для создания сводных таблиц по результатам и оценкам медицинских технологий, а также для разработки рекоменда- ций по руководству. оно находится в свободном доступе для всех пользователей. Помогает исследователям и разра- ботчикам руководств в создании документов, используемых для раз- работки рекомендаций в области общественного здравоохранения и принятия решений в отношении политики здравоохранения. Openmeta-Analyst (OmA) http://www.cebm.brown.edu/ openmeta - по состоянию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение предназначено для проведения ме- та-анализа бинарных, непрерывных или диагностических данных. Это бесплатный, открытый источник информации. Предоставляет исследователям и статистикам платформу для проведения мета-анализа. rayyan qCrI https://www.rayyan.ai - по состоя- нию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение представляет собой полуавтомати- ческий инструмент для проверки заголовков и рефератов. оно находится в свободном доступе для всех пользователей и имеет мобильное приложение. Предоставляет авторам обзоров платформу для проведения проверки заголовков и рефератов. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 197 review manager (revman) https://training.cochrane.org/ online-learning/core-software/ revman - по состоянию на 24 июня 2022 г. Это программное обеспечение используется для составления кокрейновских обзоров. оказывает помощь в подготовке протоколов и полных обзоров. можно провести мета-анализ данных и представить результаты графически. для составления обзоров, не отно- сящихся к кокрейновской базе требуется покупка лицензии. Предоставляет авторам обзоров платформу для подготовки и написания обзоров. ТАБЛИЦА A5. ДОПОЛНИТЕЛьНЫЕ РЕСУРСЫ РЕСУРС КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛьЗОВАТЕЛИ Cochrane Canada Live (webinar archive) http://ccc.cochrane.org/ cochranecanada-live-webinar- archive серия вебинаров кокрейновского сотрудничества служит сред- ством обучения планированию подготовки систематических обзоров и составлению отчетов о них. вебинары посвящены широкому кругу тем, актуальных для пользователей с начальным или продвинутым уровнем знаний о кокрейновском сотрудниче- стве, кокрейновских обзорах и кокрейновской библиотеке. тематика включает критическую оценку, систему GrADE (Шкала оценки рекомендаций, разработки и определения эффективности результатов) и экспресс-обзоры. Предоставляет исследователям, составляющим обзоры, серию учебных пособий о процессе планирования подготовки обзора и написания отчета. SUPPOrT Tools for evidenceinformed health policymaking: health research Policy and Systems, Volume 7, Supplement 1 (edited by Oxman and hanney) https://health-policy-systems. biomedcentral.com/articles/ supplements/volume-7- supplement-1 - по состоянию на 24 июня 2022 г. в этом ресурсе описываются процессы, обеспечивающие поиск, оценку и надлежащее использование соответствующих исследований для формирования политики в области здравоох- ранения. SUPPOrT Collaboration предоставляет информацию заин- тересованным лицам о процессах и нюансах разработки политики в области здравоохранения на основе фактических данных, а также дает рекомендации по таким темам, как использование данных исследований для понимания проблемы и соотношения плюсов и минусов политических решений. Помогает лицам, принимающим решения, понять, как правильно использовать данные исследований для обоснования процессов разработки политики. rapid Evidence Assessment Toolkit Index http://webarchive.nationalarchives. gov.uk/20140305122816/http:/ www.civilservice.gov.uk/networks/ gsr/resources-and-guidance/ rapidevidence-assessment Этот онлайн-инструмент помогает максимально и всесто- ронне изучить имеющиеся данные исследований по конкретному политическому вопросу в течение ограниченного времени. Предоставляет исследователям инструменты, необходимые для планирования и составления обзоров. 198 ■ АНАЛиЗ НАучНо-обосНовАННЫх дАННЫх дЛЯ рАЗрАботки ПоЛитики и рАЗвитиЯ систем ЗдрАвоохрАНеНиЯ ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 199 Sr Tool Box http://systematicreviewtools.com - по состоянию на 24 июня 2022 г. Набор инструментов Sr Tool Box — это управляемый исследова- тельским сообществом веб-каталог инструментов с возможностью поиска, который поддерживает процесс подготовки система- тического обзора в нескольких областях. Авторы обзоров могут выполнять простой поиск по ключевым словам, чтобы найти документы, или более подробный поиск, чтобы выбрать различные критерии для нахождения определенных типов документов и отправки их в базу данных. Помогает авторам найти необхо- димые инструменты в зависимости от того, как они поддерживают процесс подготовки систематиче- ского обзора. ErOS: Early review Organizing Software http://www.eros-systematic-review. org ErOS был создан для преодоления препятствий, связанных с ранними стадиями разработки всех систе- матических обзоров. Это веб-си- стема программного обеспечения, предназначенная для помощи на начальных этапах подготовки систематического обзора: работа со ссылками, проверка и оценка качества данных. Позволяет авторам обзоров сэкономить время по подготовке начальной фазы составления систематического обзора, что помогает сбалансированно распределить рабочую нагрузку и уменьшить количество ошибок при оценке качества данных. ПриЛоЖеНие A: ресурсЫ дЛЯ ПодГотовки, ПредстАвЛеНиЯ, оЦеНки и исПоЛЬЗовАНиЯ системАтических обЗоров ФАктических дАННЫх ■ 199

АнАлиз нАучно-обосновАнных дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения: методическое руководство Под редакцией: étienne V. LangLois I Karen DanieLs I eLie a. aKL АнАлиз нАучно-обосновАнных дАнных для рАзрАботки политики и рАзвития систем здрАвоохрАнения: методическое руководство Под редакцией: étienne V. LangLois I Karen DanieLs I eLie a. aKL всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20 CH-1211 Genève27 Switzerland alliancehpsr@who.int http://www.who.int/alliance-hpsr ISBN 978-92-4-005405-9 достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения и выполнение Целей в области устойчивого развития требует достоверных и актуальных данных для поддержки ключевых решений в области политики и систем здравоохранения. Лицам, принимающим решения, необходим широкий спектр научных данных об эффективности мероприятий в области политики развития систем здравоохранения, того, как и в каких условиях эти мероприятия работают, какова их экономическая эффективность, а также восприятие и взгляды заинтересованных сторон на проблемы систем здравоохранения и варианты политических решений. Анализ научно-обоснованных данных является фундаментальным подходом к сопоставлению и оценке таких знаний и представляет собой краеугольный камень подхода к принятию решений, основанного на фактических данных. Это методическое руководство дает обоснование для проведения анализа фактических данных из исследований в области политики и развития систем здравоохранения (иПсЗ) для поддержки разработки политики и укрепления систем здравоохранения. в нем представлены основные проблемы при проведении анализа научно-обоснованных данных и составлении систематических обзоров в области политики и систем здравоохранения и даются рекомендации по решению этих проблем, включая предложения по формулированию вопроса для подготовки систематического обзора, оценке фактических данных с учетом местных условий, пониманию сложности, обеспечению справедливости в отношении здоровья, выбору соответствующих подходов к проведению анализа научно-обоснованных данных по иПсЗ, представлению фактических данных и изучению результатов для принятия решений в области политики и развития систем здравоохранения. в этом руководстве рассматриваются различные методы проведения анализа научно- обоснованных данных — количественные, качественные и смешанные — и даются практические рекомендации по привлечению лиц, принимающих решения, к такому анализу и подготовке систематических обзоров по конкретным проблемам, повышению их политической актуальности и содействию внедрению результатов обзора в политику и практику. А н А л и з н А у ч н о -о б о с н о в А н н ы х д А н н ы х д л я р А з р А б о т к и п о л и т и к и и р А з в и т и я с и с т е м з д р А в о о х р А н е н и я : м е т о д и ч е с к о е р у к о в о д с т в о