DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Impact of Oral Rebydration Therapy on Hospital Admission and Case-fatality Rates for Diarrboeal Disease: Results from 12 Hospitals in Various Countries Introduction A number of hospitals known to be using oral rehydrauon therapy (ORT) as a routine measure in the management of dehy dration associated with diarrhoeal diseases were invited to submit data on. — the total number of diarrhoeal disease cases seen at the hos pital; — the number of these cases that were admitted as in-patients; — the number of diarrhoea-associated deaths; and — the types of therapy given. These data were requested for the 2 periods, before and after the introduction of ORT as a routine measure. Findings Fourteen hospitals responded but only 12 were able to provide data for both pre- and post-ORT periods. Because data were sub mitted for different years and different penods of time (between 1971 and 1983), and also to simplify presentation, annual averages have been calculated and presented unless otherwise indicated (Table 1). Information supplied on the proportion of persons treated with oral and intravenous therapy was incomplete, vari able in nature and not amenable to compilation. The major change m therapy between the 2 penods, in every case, was the introduc tion o f ORT as a routine measure in both out-patient depanments and in-patient wards. Not surpnsmgly, there was an accom panying decrease in the proportion of patients receiving intra venous therapy. Three indicators were used to measure ORT impact (Table 1) and are discussed bnefly below: (1) Diarrhoeal disease hospital admission rate Nine hospitals provided data allowing calculation of admission rates for both pre- and post-ORT penods In 8 of these there was a statistically significant deerease in the admission rate. Decreases ranged from 19.6% to 80.9% o f the pre-ORT rate, with a median o f 64.2%. It is not possible to say whether changes in admission policy and factors external to the hospital contnbuted to the decreases in admission rates; however, no such factors were specifically reported in the explanatory notes accompanying the data. In one case (the Matlab station of the International Centre for Diarrhoeal Disease Research in Bangladesh), a significant increase m admission rate was reported. The increased (and high) postORT rate was explained by improved village-based management Epidemiological noies contained m this number:
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Impact de la thérapie par réhydratation orale sur les admissions dans les hôpitaux et les taux de létalité par maladie diarrhéique: Résultats pour 12 hôpitaux dans différents pays Introduction Un certain nombre d’hôpitaux ayant l’habitude de recourir systémati quement à la thérapie par réhydration orale (TRO) pour traiter la dés hydratation liée aux maladies diarrhéiques ont été invités à présenter des données sur: — le nombre total de cas de maladies diarrhéiques vus à l’hôpital; — le nombre de malades hospitalisés parmi ces cas; — le nombre de décès imputables à la diarrhée; et — les types de traitement administrés. Ces données ont été demandées pour les périodes précédant et suivant le recours systématique à la TRO. Résultats Quatorze hôpitaux ont répondu, mais 12 seulement ont été en mesure de fournir des données pour les périodes pré- et post-TRO. Les données présentées concernant des années et périodes différentes (entre 1971 et 1983), et dans un but de simplification, on a calculé et fait figurer au Tableau 1 les moyennes annuelles, sauf indication contraire. Les rensei gnements recueillis sur la proportion de personnes traitées par voie orale ou intraveineuse étaient incomplets, de caractère variable et n’ont pu être regroupés. Dans tous les cas, la principale modification survenue dans le traitement entre les 2 périodes a été l’introduction de la TRO comme mesure systématique chez des malades ambulatoires et chez des malades hospitalisés. Ceci s’est évidemment traduit par une diminution du nombre de malades recevant un traitement par voie intraveineuse. Trois indicateurs, discutés succinctement ci-après, ont été utilisés pour mesurer l’impact de la TRO (Tableau 1): l. Taux d ’ admission à l'hôpital pour maladie diarrhéique Neuf hôpitaux ont fourni des données permettant de calculer les taux d’admission pour les 2 périodes pré- et post-TRO. Dans 8 de ces hôpi taux, on a enregistré une baisse statistiquement significative du taux d’admission. Ces diminutions allaient de 19,6% à 80,9% par rapport au taux pré-TRO, avec un taux moyen de 64,2%. Il n’est pas possible de dire si des modifications affectant les critères d’admission ou si des facteurs extérieurs à l’hôpital ont contribué à faire baisser les taux d’admission, toutefois, aucun facteur de ce genre n’a été particulièrement signalé dans les notes explicatives accompagnant les données. Dans un cas (au poste Matlab du Centre international de Recherche sur les Maladies diarrhéiques du Bangladesh), une augmentation sensible du taux d’admission a été signalée. L’augmentation du taux (élevée) enre gistrée postérieurement à la TRO s’explique par l’amélioration du Information* épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Cholera Surveillance, Diarrhoeal Diseases Control Programme, Drugs and Driving, Hepatitis Surveillance, Influenza Sur veillance, Surveillance of Viral Neurological Diseases. List of Newly Infected Areas, p. 368.
Drogues et conduite automobile, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, surveillance de la grippe, surveillance de l’hépatite, surveillance des neuro-encéphalopathies virales, sur veillance du choléra, syndrome d'immunodéficit acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 368.
Wkly Epukrn Rue No 47 - 23 November 1984
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Reteré évident. hebd N“ 47 - 23 novembre 1984
of mild dehydration and a continued policy of admission o f some presenting cases for logistical reasons (primarily the fact that lengthy travel by boat prevented patients from regaining their homes on the same day).
traitement de la déshydratation bénigne effectué au niveau du village et par le maintien de la politique d’admission systématique pour des raisons de logistique, de certains cas venant consulter (surtout en raison du fait que la longueur des voyages par bateau empêche les malades d’être de retour chez eux le même jour).
Table 1, Summary' of Data from 12 Hospitals on the Impact of Oral Rehydration Therapy (ORT) on Diarrhoeal Disease (DD) Admission and Case-fatality Rates (Updated Compilation, May 1984) Tableau 1 Résumé des données provenant de 12 hôpitaux sur l’impact de la thérapie par réhydration orale (TRO) sur les maladies diarrhéiques (MD), les taux d’admission et de létalité (établi en mai 1984) Total DD Cases Total DD Total DD Admitted Hospital asln Deaths Cases paueots Total des Seen1 Nombre Nombre deces total de hospita total de liers cas de MD malades par hospi vus* MD talises pour MD Overall Hospital Case-fiualiiy Rate Taux global de létalité en milieu hospitalier % 0.5 0.5 09 1.0 0.11 0.06** 06d 0.1*** _ — U 0 3*** 1.5 0.1*** 0.16 014 0.7 0.2* In-patient Case-fàtalny Rate Taux de létalité chez des Dialarift hospitalisés % 2.3 11.9*** 3.5 2.9 1.8 2.0 5.3d 35 14,1 1.9***
Country — Pays
Hospital — Hôpital
Penod Pre-ORT or Post-ORT Pénode* pré-TRO ou post-TRO
Admission Rate Taux d ’admission
% B angladesh . . . . 1C D D R , B D h a k a statio n — P o ste d e D h ak a 1 C D D R .B M atlab statio n — P o ste d e M atlab C o sta R i c a .............. . N a tio n a l C h ild ren ’s H o sp ital H ô p ita l p é d iatriq u e n atio n al — P re-/P réP o stP re-/P réP ostP re-/P réP ostP re-/P réP ostPre-7PréP ostP re-/P réP o stP re-/P reP ostP re-/P réP o stP re-/P réP o st24 943 81 816 4 406 10 287 37 035 37 543 14411 24 690 _ — 3 690 17 462 800 903 6 291 6 515 2 172 2 571 5 589 3 590 990 3 516 2491 1033 1956 975 3 312 S 131 759 679 99 33 831 406 2 115 1 585 128 428 35 101 44 21 95d 34 466 95 47 58 12 1 10 9 16 7 22.4 44*» 24.5 34.2*** 6.7 18*** 13.6 3.9*** — — 20.5 39*** 12.4 3.7*** 13.2 6.2*** 97.4 61.6***
E gypt -
Egypte ..............
A l S hatby C h ild ren ’s H o sp ital — H ô p ita l p é d ia triq u e A l S hatby S ta te U n iv ersity H o sp ital — H ôpital u n iv e rsitaire d ’E tat B u stam an te C h ild ren ’s H o sp ital — H ô p ita l p é d iatriq u e B ustam ante K a m i C h ild ren ’s H ospital1 *— H ôpital p é d ia triq u e d e K a n u b P o rt M oresby G en eral H o sp ita l — H ô p ita l général d e P o rt M oresby N atio n al C h ild ren ’s H ospital H ô p ita l p é d iatriq u e n atio n al —
H a iti — H a ïti
. . .
.
J am a ica — Ja m a ïq u e . .
62 8.5 12 1 3.0
N epal — N ép al . . . . .
P ap u a N ew G u in ea — G u in ée P h ilip p in es .................... . . . . .
12 2.2 08 0.4
T h a ila n d — T h a ïla n d e .
B am iasn ad u ra Infectious D iseases Hospital** — H ô p ita l B am rasn ad u ra des m aladies infectieuses1 * (1) C h ild ren — E nfants
P re-fP réP ostP re-/P réP o st-
— 5 208
1654 697 3 820 1231 1086 1084 222 173
15 2 15 19 140 82 7 (1.6)
_ 13.4
_ .04 _
09 0.3 0.4 1.5*** 12.9 7.6**** 2.9 0.9*
(2) A d u lts — A dultes
4 382 14 457 17 066 _ —
28.1 7.5 6 .4 * * «
0.4 10 0 .5 « * e
C h ild ren ’s H ospital, Bangkok H ô p ita l p é d iatriq u e B angkok Tonga ........................ V aiola H o sp ital V aiola — H ô p ital
—
P re-/P réP o stP re-/P réP o st-
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a Figures shown for each penod arc 1 yrartmaUnr;mnualav«-ragi-*nvfr?lriSyi-ar[imitttshenMgn 1971 and 1983. unless mherwiu; indiraleli Rales in lap 1 m lum n, anrl<nf n.firen<y li-aiancalculated from ihedaia for ail the years available — Les chiffres indiques pour chaque période represents» les totaux ouïes moyennes annuelles pour des périodes de 2 à Sans entre 1971 et 1983, sauf indication contraire Les taux indiqués dans les 3 dernières colonnes et les tests de signification sont calculés a partir des données pour toutes les années disponibles, b Figures for 3 months (April to June) w 1982 and 1983 — Chiffres pour 3 mois (avril à juin) en 1982 et 1983. c Figures for 6 months (January to June) in 1980 and 1983 — Chiffres pour 6 mois (janvier a juin) en 1980 et 1983 ^ Deaths and CFRs from 1979 data only Otherwise averages for 1977 and 1979 Décès et taux de létalité à partir des données de 1979 seulement. Smon, moyennes pour 1977 et 1979 e In 1982 the 3 rates shown were 4 45%, 0.2% and 4 95% respectively — En 1982, les 3 taux indiqués étaient de 4,45%, 0,2% et 4,95% respectivement. Levels of significance for Chi-squared test, 1 & £. * * p< 0.05, •* • < 0.01, *** = <0.001. Niveaux de signification statistique du Chi carre, 1 d . d l ‘ • p<û,0S, ** p < 0 ,0 1 , *** p<0,001.
(2) Overall hospital diarrhoeal disease case-fatality rate (overall CFR) In 6 of 9 hospitals where a change was calculable, this rate significantly decreased; no significant increases were reported. Changes (including non-sigmficant changes) ranged from a reduc tion of 93% compared with the pre-ORT rate to an increase of 11%, with the median change being a decrease of 71%. Assuming no change in the seventy o f dehydration in presenting patients, a decrease in overall CFR should provide firm evidence o f the impact of ORT in hospitals. It is likely, however, that deaths occumng outside the hospital are underreported, a (actor which may clearly complicate interpretation of changes m overall hos pital CFR.
2. Taux global de létalité par maladie diarrhéique en milieu hospitalier Dans 6 des 9 hôpitaux où la variation du taux était calculable, celui-ci a connu une baisse significative; aucune augmentation importante n’a été signalée. Les variations (y compris les variations non significatives) allaient d’une réduction de 93% par rapport au taux pré-TRO à une augmentation de 11%, avec une variation moyenne de 71% de diminu tion. En supposant que la gravité de la déshydratation ne se soit pas modifiée chez des malades venus consulter, une diminution du taux global de létalité administrerait la preuve de l’impact de la TRO en milieu hospitalier. Mais il est probable qu’il y a sous-nouficauon des décès qui ne surviennent pas à l’hôpital, facteur qui, évidemment, complique l’interprétation des variations du taux global de létalité en milieu hospi talier.
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Releve ipidem hebd N» 47 - 23 novembre 1984
(3) In-patient diarrhoeal dîneuse case-fatahtv rate (in-patient CFR) In 13 instances (including data for both adults and children at the Bamrasnadura Infectious Diseases Hospital in Thailand), it was possible to calculate this rate for both pre- and post-ORT periods. In only 4 of these were there statistically significant decreases, and in 1 a significant increase, in in-patient CFR. Changes (including non-significant changes) ranged from an 86% decrease to a more than S-fold increase ; the median was a reduc tion of 50%. Decreases in in-patient CFR may result from generally improved case management (including improved intravenous therapy) associated with a better awareness of the problem of dehydration. Use ofORT for maintenance therapy will also reduce the length o f mtra venous therapy and the component risk of fatal complications such as septicaemia. Increases in in-patient CFR might be explained by the fact that effective out-patient manage ment with ORT results in only the most severe cases being admitted. Conclusion It is apparent Dorn the bnef discussion above that interpretation of changes in the 3 indicators used is difficult in the absence of more complete data on the circumstances in each hospital and its surroundings. Nevertheless, in the data reported here, decreases clearly outnumbered increases in all of the 3 rates calculated. Careful monitoring of these indicators in individual hospitals, with due consideration given to concomitant policy and other changes, should allow evaluation of the impact of ORT in the hospital setting.
3. Taux de létalité par maladie diarrhéique chez des malades hospitalisés Dans 13 cas (y compris les données concernant des adultes et des enfants à l'Hôpital Bamrasnadura des Maladies infectieuses, Thaïlande), il a été possible de calculer ce taux pour les 2 pénodes pré- et post-TRO. Dans 4 seulement de ces cas, on a enregistré une diminution statistique ment significative du taux de létalité chez des malades hospitalisés, et dans 1 cas, une augmentation significative de ce même taux. Les varia tions (y compris les variations non significatives) s’établissaient entre une diminution de 86% et une augmentation de près du quintuple, avec une moyenne de 50% de réduction. La baisse du taux de létalité chez les malades hospitalisés peut être due à une meilleure prise en charge générale des malades (notamment à une meilleure thérapie intraveineuse) associée à une sensibilisation accrue au problème de la déshydratation. En outre, la TRO utilisée comme traite ment d ’entretien est susceptible de réduire la durée de la thérapie par voie intraveineuse et les risques de complications fatales, telles que la septi cémie, qui peuvent en résulter. L’augmentation du taux de létalité chez les malades hospitalisés pourrait s'expliquer par le fait que l’efficacité de la réhydratation orale en ambulatoire aboutit à l’admission exclusive des cas les plus graves. Conclusion Il ressort de la brève discussion ci-dessus qu’il est difficile d’interpréter les modifications affectant les 3 indicateurs en l’absence de données pré cisant la situation particulière à chaque établissement hospitalier. Il n’en est pas moins vrai que les présentes données font état, pour les 3 taux calculés, de diminutions qui l’emportent nettement en nombre sur les augmentations. La surveillance attentive de ces indicateurs dans chaque hôpital, en accordant l’attention qui convient à révolution des critères d’admission et autres facteurs, devrait permettre l’évaluation de l’impact de la TRO en milieu hospitalier.