Lutte contre la maladie du sommeil due à Trypanosoma brucei gambiense

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 61(1): 35-40 (1983) (© Organisation mondiale de la Sante 1983 Lutte contre la maladie du sommeil due a Trypanosoma brucei gambiense* CONSULTATION PNUD/BANQUE MONDIALE/OMS La maladie du sommeil due a Trypanosoma brucei gambiense est endJmique dans 23 pays d'Afrique et l'on estime a 45 millions le nombre de personnes expose,es a l'infection. L'incidence relativement faible de la maladie (environ 10 000 nouveaux cas chaque anni6e) est principalement le re'sultat de 50 ans de surveillance me'dicale reguliere et de traitement associes a la lutte contre la mouche tseftse la ou cela est indique' et possible. Le pre'sent article examine les progres importants de la recherche dans ce domaine et evalue l'impact de ces resultats sur les techniques utili- sdies dans la lutte contre la maladie. L'Organisation mondiale de la Sante a r&cem- ment elabore' un programme d'action en vue de la lutte contre la maladie du sommeil, visant a organiser et a coordonner la surveillance medicale, le traitement des sujets infecte's et les activite's antivectorielles. Les objectifs du programme sont, entre autres, de fournir un soutien aux services nationaux de lutte sous laforme de conseils techniques, deformation de personnel et defourniture de materiel moderne pour le diagnostic et le traitement. Ce programme est aussi etroitement associe aux activites de recherche appuy6es par le Programme sp&cial PNUD/Banque mon- diale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. La maladie du sommeil due a Trypanosoma brucei gambiense est endemique dans 23 pays d'Afrique (figure 1) et l'on estime que 45 millions de personnes sont exposees a l'infection. Le nombre d'infections nouvelles etant d'environ 10 000 par an, cette maladie peut apparaitre comme un probleme de sante n'ayant qu'une importance moderee, mais cette faible incidence est le resultat de 50 annees de surveillance medicale reguliere et de traitement, associes avec la lutte contre les glossines, la oiu cette operation est indiquee et possible. Malgre l'existence de nombreux problemes de sante pressants, les services sanitaires nationaux continuent A considerer la lutte contre la trypanosomiase comme une tache prioritaire. On estimea qu'il est d6pense chaque annee US$ 5 millions pour la surveillance de la maladie du sommeil et les operations de lutte antivectorielle. Neanmoins, 6 millions de personnes seulement sont couvertes par les programmes de surveillance medicale. Le manque de fonds et la penurie de personnel qualifie sont les principales contraintes tant A l'&echelon national qu'A l'echelon international et les cofuts eleves de la surveillance et des operations de lutte anti-glossines depassent les ressources financieres de la plupart des departements de sante. Les solutions a long terme comportant l'elimination perma- * Les demandes de tires a part doivent etre adressees au Chef du service des Trypanosomiases et Leishmanioses, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. L'article original en anglais a et publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 60: 821-825 (1982). 1 Cet article est fonde sur le rapport d'une consultation qui s'est tenue a Brazzaville (1-4 juillet 1980) sous les auspices du Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. a OMS, Serie de Rapports techniques, N° 635, 1979, pp. 111-114 (Les trypanosomiases africaines: rapport de la reunion conjointe d'un comit6 d'experts de l'OMS et d'une consultation d'experts de la FAO). 4256 -35 CONSULTATION PNUD/BANQUE MONDIALE/OMS Fig. 1. Principaux foyers de maladie du sommeil en Afrique. nente des habitats de glossines par une utilisation appropriee des terres exigent des inves- tissements et des competences techniques qui, a ce jour, ne peuvent etre mobilises que dans des circonstances exceptionnelles. DISTRIBUTION ET PREVALENCE La prevalence de la maladie du sommeil et le degre de priorite qui lui est accorde varient considerablement selon les pays endemiques. L'apparition de la maladie est imprevisible et n'est pas limitee a une region particuliere. Dans certains pays, la reapparition de la maladie a ete signalee dans plusieurs foyers. Or tous les foyers, qu'ils soient stables ou en voie d'expansion, representent une menace pour les zones adjacentes oiu les conditions sont souvent favorables a la transmission. Nombre de ces foyers sont situes dans des zones de savanes humides, des zones preforestieres et de forets o'u les conditions climatiques et geographiques peuvent gener la surveillance systematique, le traitement precoce de la population et les operations de lutte antivectorielle. La secheresse sahelienne qui s'est produite sur les frontieres septentrionales de l'aire de distribution de Glossina peut avoir reduit le nombre des cas signales, et les mesures de lutte contre les glossines au Nigeria, visant a combattre la trypanosomiase animale par la pulverisation des habitats riverains, a egalement reduit de facon marquee la maladie humaine. SURVEILLANCE MEDICALE ET TRAITEMENT La lutte contre la maladie du sommeil repose, soit sur la detection «passive>> des cas dans les centres de sante dans le cadre de leurs taches habituelles, soit sur la detection <<active>> par des equipes mobiles specialement formees au diagnostic de la maladie du 36 MALADIE DU SOMMEIL DUE A T.B. GAMBIENSE sommeil par des techniques cliniques et parasitologiques. Dans toute la region, le personnel qui s'occupait pr&cedemment de la seule maladie du sommeil est maintenant incorpore dans des equipes mobiles polyvalentes. Bien qu'il soit admis qu'une vigilance constante dans la surveillance soit necessaire meme dans les zones de faible endemie, des contraintes logistiques, en particulier l'entre- tien des vehicules et le cofut eleve du carburant, font qu'un certain nombre de foyers resi- duels n'ont pas fait l'objet d'enquetes depuis plusieurs annees. Diagnostic Le diagnostic parasitologique a ete ameliore par l'utilisation de la technique de micro- hematocrite, particulierement lorsque le caillot blanc est examine sur fond noir a l'aide d'un objectif microscopique special. La technique parasitologique la plus sensible est celle qui a ete recemment mise au point, A savoir la methode miniaturisee d'echange d'anions- centrifugation dans laquelle les parasites sont separes des erythrocytes par une filtration qui est suivie d'une centrifugation. Les methodes serologiques de diagnostic ne sont pas tres usitees dans la surveillance, mais dans les pays ofu l'acces aux centres equipes de moyens de serodiagnostic est possible, les methodes d'immunofluorescence indirecte connaissent une application limitee. Deux nouvelles epreuves serologiques ont ete mises au point depuis peu: l'epreuve d'hemagglutination indirecte, dont les reactifs sont maintenant produits commerciale- ment, et l'epreuve d'agglutination sur carte pour la trypanosomiase, qui n'en est qu'a la phase experimentale. Ces tests sont consideres comme des outils diagnostiques simples, rapides et sensibles, destines A etre utilises sur le terrain par un personnel relativement peu qualifie. Ces techniques font actuellement l'objet d'essais pratiques a grande echelle qui visent A determiner si elles conviennent a une large application par les services de sante publique. Traitement Jusqu'ici, aucun progres important n'a ete fait dans le domaine de la recherche sur le traitement. La chimioprophylaxie systematique par la pentamidine n'est utilisee que dans de rares pays, et on a signale une resistance a ce medicament dans plusieurs regions; dans deux pays, des observations cliniques ont suggere une resistance au melarsoprol. Des etudes cliniques detaillees sur la pharmacodynamique et la frequence des effets secon- daires sont entreprises et devraient conduire a une utilisation plus rationnelle des medica- ments existants. LUTTE ANTIVECTORIELLE En general, l'eradication des vecteurs de la maladie du sommeil a T.gambiense est irrealisable car les zones debarrassees des glossines sont rapidement reenvahies a partir des zones infestees voisines. La lutte antivectorielle doit donc viser a reduire le contact entre l'homme et la glossine et, par la, la transmission de la maladie. Les campagnes efficaces d'application d'insecticides sont difficiles et cofuteuses a organiser et a executer, si bien que des methodes meilleur marche, telles que l'utilisation de pieges et le defrichement par les populations locales, sont preferables. 37 CONSULTATION PNUD/BANQUE MONDIALE/OMS L'ecologie de Glossina spp. varie d'un lieu a l'autre et l'on doit effectuer des enquetes de grande envergure dans la zone precise oiu la lutte est envisagee avant de pouvoir decider de la methode specifique a utiliser. Capture dans des pieges Des resultats prometteurs ont ete recemment obtenus a l'aide de pieges biconiques (Challier/Laveissiere) impregnes de decamethrine dans la lutte contre les glossines rive- raines: leurs densites ont ete reduites de plus de 90Vo. Cette methode est bon marche et facile a appliquer; de plus, elle ne comporte pas de risque de pollution ou de toxicite pour les membres de la collectivite. Alteration de l'habitat Avant la mise au point des insecticides, la destruction de la vegetation riveraine jouait un role majeur dans la lutte contre la maladie du sommeil a T. gambiense dans plusieurs regions d'endemie. Meme aujourd'hui, on pourrait obtenir des resultats interessants en expliquant a la population locale le role de la mouche tsetse dans la transmission de la maladie et en l'encourageant a detruire les types de vegetation connus pour heberger la glossine. Application de formulations d'insecticides remanents a partir du sol Des insecticides peuvent etre appliques sur les lieux de repos de Glossina par des agents munis d'un materiel de pulverisation porte sur le dos, ou bien d'un autre type. La connais- sance de l'ecologie des glossines dans les zones a pulveriser peut permettre un traitement hautement selectif de la vegetation. Les depots d'insecticide doivent persister pendant au moins deux mois; le DDT et la dieldrine sont les composes les plus largement utilises. Application d'insecticides a partir d'aeronefs On a mis au point des techniques d'application d'insecticides remanents et non remanents a l'aide d'helicopteres sur des foyers riverains en utilisant des doses extreme- ment faibles, ce qui reduit la pollution et la destruction des organismes non vises. Toute- fois, la technique ne s'est pas revelee efficace dans des regions plus humides telles que les regions de mozaique savane-foret en Cote d'Ivoire. Les etudes ont souligne qu'il est necessaire de proceder a des recherches sur les variables meteorologiques, de meme que sur de nouvelles formulations d'insecticides, avant d'entreprendre des essais a grande echelle. L'application sequentielle d'aerosols d'insecticides, tels que l'endofulsan, A partir d'aeronefs a voilure fixe a ete utilisee pour lutter contre les populations des especes savani- coles de Glossina, mais elle ne convient pas a une utilisation generale contre les vecteurs de la maladie du sommeil a T. gambiense, qui occupent generalement des zones tres humides. L'application aerienne doit etre reservee a des situations d'urgence ofu l'interruption immediate du cycle de transmission est necessaire. Cette technique peut amener rapide- ment une reduction considerable de la densite des glossines, mais ce n'est qu'exception- nellement qu'elle constitue une solution a long terme. 38 MALADIE DU SOMMEIL DUE A T.B. GAMBIENSE PROGRAMME D'ACTION DE L'OMS EN VUE DE LA LUTTE CONTRE LA MALADIE DU SOMMEIL L'Organisation mondiale de la Sante a recemment cree un programme d'action en vue de la lutte contre la maladie du sommeil, visant a organiser et coordonner la surveillance medicale, le traitement des sujets infectes et les activites de lutte antivectorielle. Le programme a notamment pour objectif de fournir un soutien aux services nationaux de lutte, sous la forme de conseils techniques, de formation de personnel et de fourniture de materiel. Les outils de lutte existants doivent etre ameliores et simplifies pour pouvoir etre appliques dans les centres de sante ruraux. Cela peut necessiter une diminution de la qualite technique, mais c'est un principe admis que l'extension de la surveillance doit avoir le pas sur des taux de detection locaux eleves. A court terme, il est prevu de preparer des manuels sur la surveillance medicale et la lutte anti-glossines et de distribuer des trousses pour le diagnostic et le traitement. Un service technique central sera cree pour coordonner les services, recharger les trousses et mettre a jour les manuels lorsque c'est necessaire. Trousses pour le diagnostic et le traitement des trypanosomiases Ces trousses sont destinees a etre utilisees tant par les equipes de sante mobiles que par les equipes fixes. Elles seront distribuees en fonction du nombre total et de la capacite des unites medicales qui sont operationnelles dans les foyers d'endemie. Le chiffre exact doit etre determine par une analyse detaillee effectuee par les services nationaux de sante participants. D'apres des estimations preliminaires, environ 10 000 trousses seront en definitive distribuees. II y aura deux types de trousse diagnostique: la premiere est destinee au depistage et devrait etre utilisee seulement par les unites medicales peripheriques et les equipes mobiles; la deuxieme contient le materiel et les reactifs necessaires a la confirmation parasitologique du diagnostic, dans le cas d'un resultat serologique positif. Cette deuxieme trousse contient aussi un materiel limite pour les situations d'urgence; elle est destinee A des unites rurales isolees n'ayant que difficilement acces aux laboratoires hospi- taliers, de meme qu'au renforcement des laboratoires hospitaliers et des equipes mobiles. Tout malade ayant donne un resultat positif dans les epreuves preliminaires doit etre dirige vers l'hopital de district ou un autre centre de traitement, oiu un examen detaille sera effectue. Ces centres devront etre dotes de moyens de laboratoire assez etendus, notam- ment un microscope de bonne qualite, le materiel pour l'examen du liquide cephalorachi- dien et un approvisionnement suffisant en medicaments. Le traitement doit etre administre exclusivement dans des hopitaux importants, de district ou de region, sous la supervision d'un medecin. Des equipements appropries tels qu'un local d'isolement et le materiel pour un traitement de soutien doivent etre dispo- nibles, notamment a l'intention des malades presentant une encephalopathie reactive. C'est seulement lorsque des circonstances exceptionnelles empechent le transport dans un h6pital approprie que l'utilisation de melarsoprol sera acceptable dans les centres medicaux ruraux. La trousse de traitement contient une petite quantite de melarsoprol destinee a etre employee dans ces cas. Systeme de distribution Du fait que pres de 80%o de la population de la plupart des pays en developpement vit dans des zones rurales, il est necessaire qu'un systeme de distribution efficace soit mis en 39 CONSULTATION PNUD/BANQUE MONDIALE/OMS place des le debut. Ce systeme doit etre adapte a l'infrastructure existante et aux caracte- ristiques de la maladie dans le pays. Lorsqu'il existe deja des services de lutte contre les trypanosomiases, c'est eux qui doivent organiser la distribution des trousses d'epreuve. RECHERCHES EN COURS Les recherches sur la maladie du sommeil sont effectuees sous les auspices du Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales. Un des aspects de ces travaux est de tenter d'acquerir une meilleure connaissance de l'epidemiologie de la maladie dans differentes zones touchees. Des investigations sont effectuees dans deux zones 'a T. b. gambiense (Congo et Haute-Volta/Cote d'Ivoire) et une zone a T. b. rhodesiense (Zambie). Ces etudes com- portent la recherche des reservoirs animaux, I'amelioration des techniques de caracterisa- tion des parasites et des tentatives en vue d'elucider les cycles de transmission. Les techniques de caracterisation des parasites recemment mises au point et qui reposent sur les methodes des isoenzymes ont permis de definir les caracteristiques des parasites chez 1'homme et chez des hotes reservoirs potentiels. On a decouvert que les porcs et les chiens au Liberia et en COte d'Ivoire etaient infectes de microorganismes semblables a ceux qui circulent chez l'homme dans cette region, et des etudes recentes effectuees en Haute-Volta indiquent que des antilopes (kobs et bubales) etaient egalement des hotes potentiels de parasites infectants pour 1'homme. En outre, ce travail a ete facilite par la decouverte que le rat Mastomys natalensis peut etre utilise comme hote pour isoler des souches du sous-genre Trypanozoon. Des etudes experimentales sur la transmission de Trypanozoon par Glossina ont montre que les perturbations physiologiques entrainees par les parasites chez les glossines infectees modifient le comportement trophique de ces dernieres. Le fait que les glossines infectees prennent des repas plus frequents et sont plus voraces que celles qui ne sont pas infectees peut avoir des incidences epidemiologiques importantes. 40