La santé en Europe : rapport de surveillance de la Santé pour tous (1993–1994)

LA SANTE EN EUROPE OMS, Publications régionales, Série européenne, N° 56 L'Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité prin- cipale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Par l'intermédiaire de l'OMS, les profession- nels de la santé de plus de 180 pays échangent des connais- sances et confrontent leurs expériences pour que tous les habitants de la planète puissent jouir d'un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Le Bureau régional de l'Europe est l'un des six bureaux régionaux de l'OMS répartis dans le monde. Chacun d'entre eux a son programme propre, dont l'orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu'il dessert. La Région européenne, peuplée d'environ 850 millions d'habitants, s'étend du Groenland au nord et de la Méditerranée au sud jusqu'au littoral Pacifique de la Russie. Le programme européen de l'OMS est axé, d'une part, sur les problèmes propres aux sociétés indus- trielles et post -industrielles et, d'autre part, sur ceux que rencontrent les nouvelles démocraties en Europe centrale et orientale et dans les pays issus de l'ancienne Union soviétique. Dans la stratégie mise au point par le Bureau régional en vue d'instaurer la «Santé pour tous », les acti- vités se subdivisent en trois grandes catégories : modes de vie favorables à la santé, environnement salubre et ser- vices appropriés de prévention et de traitement. La Région européenne présente une grande diversité lin- guistique, qui risque d'entraver la diffusion de l'informa- tion. Les droits de traduction des ouvrages publiés par le Bureau régional seront donc volontiers accordés. OMS, Publications régionales, Série européenne, N° 56 LA SANTE E\ EUROPE Rapport de surveillance de la Santé pour tous (1993 -1994) Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Copenhague LA SANTÉ EN EUROPE Des disquettes d'ordinateur (en nombre limité) contenant les graphiques de la présente publication et les données utilisées pour les dessiner peuvent être obtenues en s'adressant au Bureau régional de l'OMS pour l'Europe (Service de l'épidémiologie, de la statistique et de l'information sanitaire ou Service de la diffusion). Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS La santé en Europe : Rapport de surveillance de la Santé pour tous (1993 -1994) (OMS publications régionales. Série européenne ; No. 56) 1. Indicateur état sanitaire 2. Mise en oeuvre plan sanitaire 3. Santé pour tous - orientations 4. Coordination de la stratégie de la Santé pour tous 5. Europe I.Série ISBN 92 890 2320 1 (Classification NLM: WA 900) ISSN 0250 -8575 Le Bureau régional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la santé accueillera favorablement les demandes d'autori- sation visant à reproduire ou à traduire ses publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des Publications, Bureau régional de l'OMS pour l'Eu- rope, Scherfigsvej 8, DK -2100 Copenhague 0, Danemark, qui fournira volontiers les renseignements les plus récents sur tout changement apporté au texte, les nouvelles éditions envisagées et les réimpressions ainsi que les traductions déjà disponibles. © Organisation mondiale de la santé, 1995 Les publications de l'Organisation mondiale de la santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du protocole N° 2 de la Convention universelle pour la protec- tion du droit d'auteur. Tous droits réservés. Les appellations employées dans cette publication et la pré- sentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du secrétariat de l'Organisation mondiale de la santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, terri- toires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les noms des pays ou zones employés dans cette publication sont ceux qui étaient les leurs au moment où a été préparée l'édition originale de l'ouvrage. La mention de firmes et de produits commerciaux n'impli- que pas que ces firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l'Organisation mondiale de la santé, de préférence à d'autres. Sauf erreur ou omission, une majus- cule initiale indique qu'il s'agit d'un nom déposé. Conception : Grethe Lystrup Desktop layout : Wendy Enersen Imprimé au Danemark LA SANTÉ EN EUROPE I Principaux «messages» 1 Les conditions préalables à la santé Les 50 pays de la Région européenne Vieillir en Europe : les répercussions sur la santé La guerre dans huit pays de la Région Tensions sociales causées par la récession économique et par le chômage Signes de reprise à l'Ouest en 1994 Augmentation de l'exclusion sociale, de la pauvreté et du nombre de sans -abri Apparente recrudescence de la violence Vers plus de démocratie et de meilleures perspectives d'investissements dans le secteur social ? Des conditions préalables au développement sanitaire 2 La santé de la population en Europe Limitations imposées par les données et les méthodes Augmentation des inégalités devant la santé : aggravation de la disparité de l'espérance de vie entre l'Est et l'Ouest Dégradation de la santé dans les nouveaux Etats indépendants L'Europe centrale et orientale à mi- chemin entre l'Est et l'Ouest Espérance de vie en Europe de l'Ouest : arrive -t -on aux limites des progrès possibles ? Baisse de la mortalité maternelle et infantiFe : certaines exceptions préoccupantes Maladies cardio -vasculaires : possibilités d'amélioration de la santé par la prévention Cancer : certains progrès à l'Ouest Blessures et empoisonnements : véritable épidémie en Europe orientale Maladies transmissibles : vigilance de rigueur Investir dans la santé des femmes : la mortalité maternelle élevée enregistrée dans certaines régions est une perte inacceptable pour la famille et pour la société Personnes âgées : le groupe de population le plus vulnérable L'utilisation à bon escient des indicateurs de qualité permet d'améliorer la qualité de vie des patients Le bien -être des Européens est -il en recul ? Réalisation des buts quantitatifs 3 La Santé pour tous en Europe : principes et pratique Politiques de santé La politique de la Santé pour tous gagne en influence dans l'ensemble de la Région L'égalité face à la santé : également un problème d'éthique LA SANTÉ EN EUROPE Les fondements de l'action de santé publique Naissance et développement d'un nouveau modèle d'action de santé publique Recherche en santé publique : une réforme qui se fait attendre Information sanitaire : quels groupes progressent en matière de santé et pourquoi ? Les écoles de la nouvelle santé publique 4 L'action de santé publique Modes de vie sains Pour des politiques plus strictes de lutte contre le tabagisme Alcoolisme : un léger progrès, mais pour combien de temps ? Substances psychotropes : tendance à la hausse Nutrition : un exemple de l'impact du mode de vie sur la santé Exercice physique : comment en valoriser l'image ? Hygiène sexuelle : rester vigilant Environnement salubre Après l'accord politique, l'action concrète Eau de consommation et assainissement : plus de 100 millions d'habitants restent incorrectement pourvus Qualité de l'air : situation améliorée à l'Ouest, situation souvent inacceptable à l'Est Hygiène des aliments : progrès limités et progression notable des maladies microbiennes Pollution par les déchets et pollution du sol : les pratiques de production et de consommation doivent changer Habitat : la situation se dégrade dans les villes Santé au travail : d'énormes possibilités d'amélioration Bon usage des soins Les principes de la Santé pour tous influent sur les plans de réforme du système de santé Financement des services de santé : les pressions croissantes tendent à remettre en cause les droits acquis en matière de soins La réforme vers un système d'assurance maladie dans les pays d'Europe centrale et orientale : instrument politique ou fin en soi ? Privatisation et décentralisation : le rôle des mécanismes du marché dans l'efficacité pratique et économique des services de santé Patients : une voix mieux entendue et un élargissement du choix en matière de soins Un rôle bien défini pour les soins de santé primaires Soins hospitaliers : le changement Les professions de santé en période de transition : renforcement de la médecine générale et reconnaissance croissante du rôle des soins infirmiers Recherche continue de la qualité des soins dans l'ensemble de la Région. LA SANTÉ EN EUROPE Table des matières Remerciements Avant -propos Introduction v i vs; 1 Les conditions préalables à la santé i 2 La Santé de la population en Europe 9 3 La Santé pour tous en Europe : principes et pratique 29 Politiques de santé 29 Les fondements de l'action de santé publique 30 4 L'action de santé publique 35 Modes de vie sains 35 Environnement salubre 41 Bon usage des soins 45 5 Conclusions 57 Annexe 1 59 Fonds d'informations du Bureau régional de l'OMS sur la santé publique en Europe Annexe 2 65 Indicateurs socio- économiques de base : pays de la Région européenne de l'OMS LA SANTÉ EN EUROPE Remerciements Nous remercions les nombreux fonctionnaires du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe et les experts extérieurs qui ont contribué, par leurs avis et leurs conseils, à la préparation du présent rapport. Nous remercions en particulier le Professeur J. Ashton, le Professeur J. Catford, le Professeur V. Grabauskas, le Professeur M. Marmot, le Professeur H. Van Oyen, le Professeur M. Rosén, le Professeur F.W. Schwartz, le Dr V. Shkolnikov, le Dr Anne Staehr Johansen, le Dr J. Steensberg et le Dr W. Weiss. LA SANTÉ EN EUROPE Avant-propos La surveillance et l'évaluation régulières des progrès accomplis par les pays sur la voie de la Santé pour tous représentent un volet important de la politique adop- tée par la Région européenne de l'OMS en 1984. Le présent ouvrage expose les résultats de l'exercice de surveillance 1993 -1994. Depuis l'évaluation de grande ampleur réalisée en 1990 -1991, la Région a changé à de nombreux égards. Le présent rapport rend compte brièvement de l'évolution de la situation. Les Etats membres d'Europe centrale et orientale et de l'ex -Union soviétique, qui comptent des centaines de millions d'habitants, ont continué de connaître des bouleversements politiques, économiques et sociaux considérables. Ces boulever- sements ont eu d'importantes répercussions sur la vie quotidienne, la santé et l'équilibre social. Certains pays sont le théâtre de conflits armés qui ont ravagé leur santé, leur société et leur économie. En outre, la transition vers une éco- nomie de marché et des systèmes sociaux plus libéraux a continué de créer d'énormes difficultés en matière de développement sanitaire. L'écart enregistré entre les moitiés orientale et occidentale de la Région se creuse. Parmi les problèmes sanitaires auxquels sont confrontés les pays d'Europe orien- tale, on citera la stagnation de l'espérance de vie, l'augmentation du nombre de décès prématurés imputables aux maladies chroniques, des épisodes de maladies transmissibles (diphtérie, en particulier) et un nombre croissant d'accidents. En- fin, le niveau de vie d'une partie importante de la population diminue, en parti- culier celui des personnes âgées dans les régions urbaines. Les mauvaises condi- tions de logement et d'alimentation ainsi que la réduction actuelle des services de soins de santé créent une situation qui menace la santé de millions de personnes. Les pays occidentaux de la Région ont connu une évolution bien plus encourageante de leur situation sanitaire. Ils ont continué, pour la plupart, d'ac- complir des progrès dans la lutte contre les maladies - transmissibles ou non. Dans nombre de ces pays, la consolidation de l'Union européenne offre un cadre plus stable au développement sanitaire. Ainsi, la substructure des relations nationales et internationales dans la Région a profondément changé, avec d'importantes incidences sur la santé. Les pays recher- chent tous des formes nouvelles et plus efficaces d'intégration, même si les diffi- cultés, le rythme et les résultats de cette démarche diffèrent. Le défi qui se pose clairement aux autorités sanitaires consiste à trouver une réponse satisfaisante à ce changement majeur. Les politiques de Santé pour tous suivent la stratégie générale de développement sanitaire qu'il faudrait appliquer à l'avenir. Pour appliquer ces politiques, il faut cependant disposer d'une bonne connais- sance de la santé publique et de moyens permettant des gérer les changements sociaux. L'objectif consiste à améliorer le plus possible la santé en agissant à bon escient sur les facteurs qui la déterminent et en mesurant en permanence l'impact des interventions. Ce critère s'applique à toute mesure visant à améliorer la santé, LA SANTÉ EN EUROPE qu'il s'agisse de mesures plurisectorielles visant à améliorer la santé et à prévenir la maladie et les accidents ou du travail quotidien des médecins et autres soignants opérant au niveau clinique. Plusieurs points, cependant, devront bénéficier d'une attention plus soutenue dans les années à venir. Il faudra adapter le financement des soins de santé, les infras- tructures sanitaires et l'action de santé publique afin de permettre une croissance économique minimale et d'atténuer les pressions liées à la fracture sociale. Il fau- dra pour cela placer en permanence l'accent sur la productivité, l'efficacité et la qualité des soins. De surcroît, il faudrait faire figurer la création de réseaux et de partenariats en meilleure place à l'ordre du jour de la politique sanitaire et so- ciale. Les politiques sanitaires doivent devenir plus tangibles pour les citoyens, non seulement en accordant un rôle prépondérant aux professionnels de la santé, mais aussi en s'efforçant d'être mieux comprises et appuyées dans des secteurs autres que celui de la santé, au sein des organisations non gouvernementales, des collectivités et des citoyens eux -mêmes. A mesure que les sociétés de la Région accordent une importance croissante à l'information et à la connaissance en tant qu'instruments de développement sani- taire, il faudrait consacrer davantage de ressources à l'enseignement, à la forma- tion, à la recherche et aux systèmes d'information sanitaire afin d'atteindre dans ces domaines un niveau satisfaisant. Il est indispensable, pour l'avenir du déve- loppement sanitaire, d'investir dans ces secteurs. Les Etats membres et le Bureau régional s'y emploieront ensemble, dans le cadre des progrès qu'ils accomplissent sur la voie de la Santé pour tous. J. E. Asvall Directeur régional de l'OMS pour l'Europe LA SANTÉ EN EUROPE I Introduction Le présent ouvrage est un rapport sur la santé en Europe. Il décrit la situation sanitaire de la population de la Région européenne de l'OMS, fait ressortir les principaux facteurs de la santé et définit les principales actions de santé publique qui ont une incidence sur elle. Il met en évidence les progrès réalisés et les diffé- rentes expériences acquises par les pays de la Région dans la recherche de leur politique de Santé pour tous. A la trentième session du Comité régional de l'OMS pour l'Europe (octobre 1980), les Etats membres de la Région européenne ont approuvé leur première politique sanitaire commune : la stratégie européenne de la Santé pour tous. A sa trente - quatrième session (septembre 1984), le Comité régional a adopté 38 buts régio- naux spécifiques permettant de mettre en oeuvre cette stratégie. En outre, 65 indi- cateurs ou groupes d'indicateurs régionaux essentiels reprenant les 12 indicateurs mondiaux ont été proposés comme moyen d'évaluer les progrès accomplis vers la réalisation des butsa. A sa quarante -et- unième session (1991), le Comité régional a approuvé une version actualisée des 38 buts régionaux ainsi qu'une liste d'indicateursb. En demandant au Bureau régional d'effectuer, tous les six ans, une évaluation complète des progrès accomplis et de suivre la situation entre ces évaluations, les Etats membres se sont également engagés à rendre compte de leurs résultats et à les comparer dans le cadre d'une coopération régionale en matière de santé publique. Plusieurs pays ont progressivement mis en place des moyens destinés à surveiller et à évaluer les politiques et les mesures de santé publique, et ils ont produit des rapports exhaustifs et pertinents. Des pays tels que la Suède, la Suisse et le Royaume -Uni facilitent et appuient souvent ces travaux par la publication de rapports sur la santé publique. De nombreux Etats membres de la partie orientale de la Région sont des "pays nouveaux ". Pour eux, cette opération consiste davantage à établir un rapport sur la situation de départ qu'à surveiller les progrès réalisés sur la voie de la Santé pour tous. Le présent rapport utilise des groupes de pays - les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants de l'ex -Union soviétique, par exemple - pour analyser la situation sanitaire de la Région. Ces termes sont très utiles pour décrire les schémas socio- économiques et sanitaires existant dans la Région, en particulier le très important "écart Est -Ouest ". a Buts de la Santé pour tous. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1985 (Série européenne de la Santé pour tous, n° 1). b Buts de la Santé pour tous. La politique de santé de l'Europe. Copenhague, Bureau régio- nal de l'OMS pour l'Europe, 1993 (Série européenne de la Santé pour tous, n° 4). LA SANTÉ EN EUROPE La faisabilité de la surveillance et de l'évaluation, ainsi que la précision et la validité des évaluations, varient considérablement en fonction de la nature quan- titative ou qualitative des problèmes, des buts et des indicateurs intéressés, de l'existence de définitions et de procédures normalisées de rassemblement des informations, et de la manière dont elles sont appliquées dans différents pays. Dix années de surveillance et d'évaluation au niveau régional ont montré qu'il est indispensable de mettre en place, au sein du Bureau régional, un système de renseignement sanitaire permettant d'évaluer et de rendre compte de la santé dans l'esprit de la Santé pour tous. Pour cela, il faut utiliser, de manière généra- lisée et systématique, les avis d'experts et de consultants afin d'évaluer, d'analyser et de compléter les rapports produits par les pays. A cet égard, le Bureau régional a progressivement développé une solide infrastructure d'information afin d'ap- puyer la base de connaissances de plus en plus pointue dont dispose le Bureau régional en matière de santé publique (annexe 1). Le présent rapport résume les connaissances dont on dispose actuellement sur la santé publique en Europe. Il se veut largement disponible et accessible, tout comme le sera l'infrastructure d'information qui le sous -tend. En outre, le Bureau régio- nal publiera des mises a jour régulières. Le rapport vise à sensibiliser davantage la population de la Région européenne aux actions de santé publique de manière à faire de la Santé pour tous un objectif plus motivant. 1 LES CONDITIONS PRÉALABLES À LA SANTÉ La santé et le bien -être sont intimement liés à l'en- semble des conditions de vie. Se sentir à l'abri des dangers, jouer un rôle utile dans la société, avoir reçu une éducation correcte, vivre dans un loge- ment acceptable et avoir les revenus nécessaires pour faire face aux besoins fondamentaux, telles sont les conditions préalables aussi bien à la santé qu'à une vie saine. Depuis le lancement de la stratégie de la Santé pour tous, c'est au cours de ces dernières an- nées que ces facteurs ont eu le plus grand impact sur la santé de la population de la Région européenne. Les 50 pays de la Région européenne Lorsque le Comité régional de l'OMS pour l'Eu- rope a tenu sa quarante -quatrième session à Copenhague en septembre 1994, la Région comp- tait 50 Etats membres. L'économie des 12 pays d'Eu- rope centrale et orientale et des 15 nouveaux Etats indépendants peut être considérée comme étant en transition d'une économie centralisée vers une éco- nomie de marché. La Région comprend également 21 pays situés en Europe septentrionale, méridionale et occidentale. Ces pays sont fortement industrialisés, densément peuplés et dotés d'une économie de marché déve- loppée. La Turquie et Israël, bien que différents à maints égards, sont également membres de la Région. Le niveau de développement économique des pays de la Région varie considérablement (annexe 2). En 1991, en prenant pour principal critère le pro- duit national brut (PNB) par habitant, on pouvait classer 24 pays dans le groupe à revenus inter- médiaire (PNB par habitant compris entre 635 et 7909 dollars) et 18 pays dans le groupe à revenus élevés en 1991. Ces différences continueront vrai- semblablement de façonner la manière dont les gens vivent et travaillent. 1 LA SANTÉ EN EUROPE Vieillir en Europe : les répercussions sur la santé Pour pouvoir comprendre la situation sanitaire ac- tuelle et future de la Région européenne, il im- porte d'en connaître le contexte démographique. A long terme, l'évolution de la croissance démo- graphique tend à converger. D'après des projections antérieures réalisées par les Nations Unies, c'est essentiellement dans certains nouveaux Etats indé- pendants et en Turquie que la croissance démogra- phique de la Région sera la plus forte. Les chiffres récents font toutefois apparaître quel- ques divergences, les taux de croissance diminuant dans les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, alors qu'ils augmen- tent dans les autres pays de la Région. La diminu- tion des taux de natalité s'est traduite par des taux de croissance très faibles, voire négatifs dans la plu- part des pays d'Europe centrale et orientale et des nouveaux Etats indépendants (Fig. 1.1). Les taux de fécondité par âge tendent également à converger et à décliner (Fig. 1.2), sauf dans les républiques d'Asie centrale, en Albanie et en Turquie. Si l'on omet les républiques d'Asie centrale, les nouveaux Etats indépendants présentent des schémas de fé- condité analogues à ceux des pays d'Europe cen- trale et orientale. Il est un fait important qu'il convient de noter dans l'ensemble de la Région : la poursuite du vieillisse- ment de la population. La proportion des habitants âgés de plus de 65 ans, notamment celle des per- sonnes très âgées, va continuer d'augmenter (Fig. 1.3). La réduction extraordinaire du taux de natalité dans la plupart des nouveaux Etats indé- pendants, comparable à l'effet d'une guerre, a ac- céléré le vieillissement de la population. Le vieillis- sement et la baisse de la fécondité influent sur les conditions dans lesquelles les enfants grandissent, soulèvent des questions concernant les revendica- tions et le rôle social des personnes âgées et posent, LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 1.1 Taux de natalité dans certains pays de la Région européenne, 1980-1992 18 16 14 12 10 8 1980 1982 1984 Bulgarie Fédération de Russie Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1986 Année 1988 1990 1992 Fig. 1.2 Taux estimatifs de fécondité par âge dans la Région européenne 1990 -1995 250 200 150 100 50 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 Age de la mère (années) aClassification démographique des pays (Nations Unies). Source : Perspectives de la population mondiale 1950 -2025. 40 -44 E 250 200 150 100 50 n Turquie NEI Europe orientale Europe septentrionale Europe occidentale urope méridionale 2 LA SANTÉ EN EUROPE pour l'avenir, d'importants problèmes économiques et sanitaires. Outre la transformation démographique continue que connaît la Région, les migrations durables du sud vers le nord et de l'est vers l'ouest ont continué de créer une situation critique en ce qui concerne les conditions préalables à la santé. Ces migrations compromettent l'aptitude des systèmes sociaux à intégrer différents groupes ethniques et se tradui- sent souvent par un déséquilibre de l'offre de main- d'oeuvre qualifiée, aussi bien dans les pays d'accueil que dans les pays quittés. Sur le plan positif, d'après le système de noti- fication des migrations mis en place par l'Orga- nisation de coopération et de développement éco- nomiques, la crainte d'une émigration massive de l'est vers l'ouest ne s'est pas concrétisée. Au contraire, on a noté une tendance aux migrations temporaires organisées, qui se sont ralenties et ont même diminué après 1989 -1991. L'Allemagne a été le principal but de migration de l'est vers l'ouest. En outre, l'absence de croissance rapide de la population peut être considérée comme un élément positif, car elle évite des difficultés à d'autres régions de la planète. ILa guerre dans huit pays de la Région Rien qu'en 1992, on pouvait estimer à huit le nom- bre de pays de la Région touchés par un conflit armé : l'Arménie, l'Azerbaïdjan, la Bosnie - Herzégovine, la Croatie, la Géorgie, la République de Moldova, le Tadjikistan et la République fédé- rale de Yougoslavie (Serbie et Monténégro). Cha- que conflit, qui mettait en présence un ou plusieurs gouvernements, a causé la mort d'au moins 1000 personnes par an. Fig. 1.3 Estimations et projections de la proportion de la population 'âgée de 65 ans et plus dans la Région européennes, 1980 -2020 - -20 20 16 12 16 0' 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Année aClassification démographique des pays (Nations Unies). Source : Perspectives de la population mondiale 1950--2025. 4 !0 Europe occidentale Europe méridionale Europe septentrionale Europe orientale NEI Turquie 3 LA SANTÉ EN EUROPE Durant les deux dernières années, les conflits armés qui ont sévi dans l'ex- Yougoslavie ont tué plus de 150 000 personnes, en ont blessé des cen- taines de milliers, et causé le déplacement de près de 4 millions de personnes. Dans d'autres pays éga- lement, des conflits continuent de prélever un lourd tribut. Indépendamment de ces effets évi- dents et immédiats, les guerres et les conflits entraî- nent une détérioration du cadre social, qui aura inévitablement des répercussions négatives à long terme sur la santé et le bien -être de la population. Dans la plupart des autres pays de la Région -y compris Israël -, la menace de confrontation mili- taire a cependant diminué, la paix apportant d'im- portants dividendes. D'après un récent rapport du Programme des Nations Unies pour le développe- ment (PNUD), ce dividende correspond aux res- sources économisées en réduisant les dépenses militaires. Entre 1960 et 1990, les pays européens ont réalisé de substantielles économies en rédui- sant leurs dépenses militaires. Le pourcentage du produit national brut (PNB) consacré aux dépen- ses militaires est passé de 4,7% à 2,9% dans les pays de l'Union européenne, de 2,7% à 2,3% dans les pays nordiques, et de 11% à 10% dans les pays de l'ex -Union soviétique. Outre la réduction des dépenses militaires directes, le rapport entre ces dépenses et les dépenses globales consacrées à l'éducation et à la santé a considérablement dimi- nué, sauf dans l'ex -Union soviétique. Il n'existe malheureusement, pour rendre compte de l'utilisation de ces économies, aucun moyen sim- ple. Il faudrait donc trouver un moyen efficace per- mettant de mobiliser au mieux ces fonds. Cette question figurera en bonne place à l'ordre du jour du Sommet mondial pour le développement so- cial, qui doit se tenir à Copenhague en 1995. En particulier, les responsables de la santé de tous les pays devraient prendre l'initiative d'inciter le secteur social à élaborer et à examiner, avec les cercles intéressés, des politiques cohérentes et réa- listes visant à utiliser les dividendes de la paix pour financer l'amélioration de la santé et du bien -être de la population dans chaque pays, d'une part, et l'aide internationale, d'autre part. Il est étrange 4 que, dans de nombreux pays, il semble plus dif- ficile de financer les travaux sur le dévelop- pement social et les problèmes sanitaires lorsque les budgets militaires diminuent que lorsqu'ils augmentaient. Tensions sociales causées par la récession économique et par le chômage Les pays d'Europe orientale ont connu, en règle générale, cinq années successives de chute de leur activité économique. La chute cumulée de la pro- duction depuis 1989 était supérieure à 30% à la fin de 1992 et atteignait probablement 40% en 1993 (Fig. 1.4). Dans la plupart des pays d'Europe occidentale, la situation économique a été marquée par une lon- gue récession. Les espoirs de reprise rapide au début de la décennie se sont avérés illusoires. Les taux de chômage sont passés d'environ 8% en 1991 à plus de 11% au début de 1994, plusieurs pays connaissant des augmentations bien plus brutales. Par exemple, le chômage est passé de 7,5% à.17,7% en Finlande et de 16% à 22,4% en Espagne. En 1993, des taux de chômage normalisés supérieurs à 10% ont été relevés en France (11,6 %), en Irlande (15,8 %), en Italie (10,2 %) et au Royaume -Uni (10,3 %). Au Danemark, le nombre de chômeurs inscrits s'élevait à 12,3 %. Parmi les quelque 35 millions de chômeurs recen- sés dans la partie occidentale de la Région européenne, il convient de prêter une attention particulière au nombre croissant de chômeurs de longue durée, qui risquent progressivement de per- dre leurs qualifications et d'être marginalisés non seulement sur le marché du travail, mais également au sein de la société. Le chômage de longue durée représente un problème particulier pour la Région. Un grand nombre de personnes en âge de tra- vailler ont renoncé à chercher du travail ou ont dû accepter un emploi à temps partiel, ce qui a souvent été le cas des femmes. C'est parmi les jeunes, cependant, qu'on observe les taux de chô- mage les plus élevés. Le taux de chômage chez les jeunes avoisine 30% en France, en Italie et en LA SANTÉ EN EUROPE Espagne. Ce phénomène risque d'avoir de graves conséquences pour le bien -être des populations de la Région. I Signes de reprise à l'Ouest en 1994 Il ressort néanmoins de données récentes que la phase la plus difficile de la récession économique à l'Ouest, et du passage à l'économie de marché à l'Est, est probablement franchie. En 1994, les pays occidentaux prévoyaient une crois- sance économique en augmentation de 1,5%. Très récemment, les prévisions de PNB concernant l'Al- lemagne ont dépassé les attentes, ce qui traduit la nette amélioration d'une économie qui est très im- portante pour les pays d'Europe centrale et orien- tale. En Europe de l'Est, la Pologne a été le pre- mier pays à connaître une augmentation de 1,5% de son PNB en 1992, puis de 4% en 1993. On a aussi relevé des signes de reprise dans la République tchèque, en Estonie, en Hongrie, en Roumanie, en Slovénie, au Turkménistan et en Ouzbékistan. La situation reste cependant critique dans les pays en guerre et dans plusieurs des nouveaux Etats indépendants. Bien que la situation, en ce qui concerne les condi- tions préalables à la santé, se soit dégradée à plu- sieurs égards depuis la fin des années 80, on relève des signes prometteurs de reprise et l'apparition de conditions plus favorables aux investissements dans la santé. Certains analystes, prenant comme référence un PNB de 100% en 1985, prédisent que ce chiffre atteindra, en 2005, 160% environ en Europe de l'Ouest, 135% environ dans les pays d'Eu- rope centrale et orientale et 115% environ dans les nouveaux Etats indépendants. c o ô> w 5- Fig. 1.4 Evolution du PIB en pourcentage par rapport à l'année précédente, 1990 -1994 PECO Fédération de Russie Pologne -10 -15 20 Europe occidentale t 1990 1991 I. 1992 ® 1993 I 1 1994 Prévision pour Source: Adaptation d'Analyse économique de l'Europe. 5 LA SANTÉ EN EUROPE Augmentation de l'exclusion sociale, de la pauvreté et du nombre de "sans- abri" Les problèmes politiques et économiques ont iné- vitablement de très graves répercussions dans l'en- semble de la Région. Les migrants et les réfugiés ont continué d'affluer dans les zones urbaines, où ils ont souvent rejoint d'autres personnes sociale- ment marginalisées. Cette situation s'est traduite par d'épouvantables conditions sanitaires et de vie illustrées, en particulier, par des logements insalu- bres et un grand nombre de "sans- abri ". Au sein des groupes de population les plus défavorisés, la proportion de gens vivant en- dessous du seuil de pauvreté a augmenté. Dans les pays d'Europe orien- tale, cette proportion oscille entre 11% et près de 40 %. Dans l'Union européenne, la moyenne avoi- sine 15 %. On a en outre observé, dans presque tous les pays de la Région, une aggravation des inégalités en matière de revenus allant de pair avec un ren- forcement des incertitudes liées aux perspectives socio- économiques. Les mécanismes par lesquels cette évolution nuit à la santé et au bien -être sont très complexes et difficiles à élucider. Il est toute- fois probable qu'ils sont liés à différents types de risques et de dommages : dégradation rapide des structures d'aide sociale, baisse des taux de nata- lité (en particulier à l'Est) et augmentation de la fréquence des problèmes de santé d'ordre psychosocial ou mental. Apparente recrudescence de la violence Avec l'exacerbation des pressions économiques et des tensions sociales, on a observé une augmenta- tion rapide du nombre d'atteintes à la sécurité phy- sique des individus dans toute la Région. Hormis les conflits ouverts évoqués plus haut, on a noté une augmentation inquiétante des cas de violence perpétrée dans la rue, à l'encontre des femmes, des enfants et des personnes âgées. Dans presque tous les pays, le risque de mort vio- lente est plus élevé que jamais. Bien que cela soit 6 surtout le cas dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, les taux d'homicide ont également augmenté rapidement en Allemagne, en Italie et au Portugal vers la fin des années 80. Le trafic de drogues est généralement considéré comme l'une des causes de l'augmentation de la criminalité. D'après un rapport du PNUD, les crimes liés à la drogue ont pratiquement doublé au Danemark et en Nor- vège, par exemple, dans la deuxième moitié des années 80. Malgré une sous -déclaration flagrante, il est admis que la violence à l'encontre des femmes a atteint des proportions alarmantes dans tous les pays. La violence et les viols domestiques sont d'importan- tes causes de morbidité et de mortalité chez les femmes. Dans les pays industrialisés, on a observé que les violences domestiques causaient plus de dommages physiques aux femmes que les accidents de voiture, les viols et les agressions pris ensemble. En outre, les accidents de la route et du travail continuent de mettre sérieusement en péril la vie et la santé, en particulier dans les nouveaux Etats indépendants. Vers plus de démocratie et de meilleures perspectives d'investissements dans le secteur social ? Pour pouvoir formuler des conclusions pondérées, il importe de tenir compte de l'amélioration radi- cale qui a caractérisé le climat social et politique général. Il convient, si l'on veut améliorer les conditions de vie des personnes démunies, de mieux comprendre et traduire en actes quatre phénomè- nes relativement encourageants. La confrontation Est -Ouest ayant cessé, la démo- cratie est en voie de rétablissement dans de nom- breux pays d'Europe centrale et orientale ainsi que dans les nouveaux Etats indépendants, et le dialo- gue politique s'est renforcé. L'intensification de la coopération au sein de l'Union européenne, d'autre part, pourrait favoriser l'amélioration des condi- tions préalables à la santé. LA SANTÉ EN EUROPE Le processus de transition que traversent actuelle- ment les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants a certes donné nais- sance à de nouveaux problèmes, mais il a égale- ment donné la possibilité d'envisager les besoins sanitaires de manière bien plus cohérente et réso- lue dans le cadre des nouvelles dispositions législa- tives, politiques et administratives. La réduction des dépenses militaires a permis de réaliser des économies considérables. Les respon- sables de la santé ont un rôle important à jouer dans les négociations relatives à l'affectation de ces "dividendes de la paix ". Investir dans la santé pour répondre aux besoins urgents peut être générateur d'emplois, même si ces emplois revêtent d'autres formes que le recrutement de professionnels de la santé. Dans ce domaine, les responsables de la santé peuvent acti- vement encourager et promouvoir des approches novatrices. Des conditions préalables au développement sanitaire Les liens existant entre les principales conditions préalables à la santé et l'amélioration des modes de vie et de la santé sont complexes et parfois dif- ficiles à élucider. Néanmoins, les preuves pratiques et scientifiques dont on dispose suffisent ample- ment à démontrer le rôle décisif qu'elles jouent dans la formation et l'expérience qu'ont de la santé les populations, les groupes sociaux et les indivi- dus. C'est dans cette perspective qu'est examinée l'évolution de la santé dans la Région. 7 I Sources Economic survey of Europe. New York, Nations Unies, 1993. Economic survey of Europe. New York, Nations Unies, 1994. Base de données de la Santé pour tous. Service de l'épidémiologie, de la statistique et de l'information sanitaire, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994. Statistiques trimestrielles sur la population active. Paris, Organisation de coopération et de développement économiques, 1993 -1994. Evolution démographique récente en Europe. Strasbourg, Conseil de l'Europe, 1994. Evolution des migrations internationales. Système de notification continue des migrations. Rapport annuel 1993. Paris, Organisation de coopération et de développement économiques, 1993. Programme des Nations Unies pour le développement. Rapport sur le développement humain 1993. New York, Oxford University Press, 1993. Programme des Nations Unies pour le développement. Rapport sur le développement humain 1994. New York, Oxford University Press, 1994. Banque mondiale. Rapport sur le développement mondial 1993. Oxford University Press, 1993. Perspectives de la population mondiale 1950 -2025. New York, Nations Unies, 1992. LA SANTÉ EN EUROPE 8 2 LA SANTÉ DE LA POPULATION EN EUROPE Limitations imposées I par les données et les méthodes Pour évaluer la santé des individus et des popula- tions, il faut utiliser toute une série de mesures, tant objectives (mortalité, incapacité et morbidité) que subjectives (perception de la santé et diverses composantes de la qualité de la vie). Bien que les chances de disposer de données suffi- samment précises varient largement, les meilleures données dont on dispose actuellement sont encore celles relatives à la mortalité, à l'incidence des maladies infectieuses et, dans une certaine mesure, aux statistiques hospitalières. A l'heure actuelle, la quasi -totalité des pays de la Région, à l'exception de Monaco, de Saint -Marin, de la Turquie et de certains pays issus de l'ex- Yougoslavie, commu- niquent des données sur la mortalité conformes à la norme internationale. En revanche, le manque de données relatives aux maladies non transmis- sibles ou aux incapacités, sans parler de la mesure de la qualité de la vie, ainsi que la difficulté de comparer les données existantes constituent des obstacles majeurs à une évaluation précise de la situation sanitaire. C'est pourquoi des indicateurs complexes tels que le nombre d'années de vie cor- rigé des incapacités, l'espérance de vie sans inca- pacité ou l'espérance de santé n'ont pu être utilisés pour établir des comparaisons dans la Région, les éléments de "non- mortalité" faisant défaut. L'espérance de vie à la naissance reste donc le prin- cipal indicateur universel utilisé pour évaluer la situation sanitaire, car il résume les schémas de mor- talité de la population. Les données disponibles sur la morbidité, l'incapacité et la qualité de la vie sont prises en compte pour mettre en lumière d'autres aspects de la situation sanitaire dans la Région euro- péenne. Depuis la dernière évaluation de la Santé pour tous effectuée en 1990 -1991, la Région européenne est devenue plus hétérogène. Elle comprend en effet 9 LA SANTÉ EN EUROPE aussi bien des pays dotés d'économies de marché parmi les plus actives du monde et où les niveaux de santé sont en conséquence élevés, que des pays où les indicateurs de santé révèlent une situation proche de celle des pays en développement. Dans ce contexte, évaluer la situation sanitaire de la Ré- gion au plan d'ensemble n'a pas toujours de sens. Les évaluations ont donc, la plupart du temps, porté sur des groupes de pays dont la situation sanitaire évolue de manière analogue. Ces groupes ont été constitués sur la base de critères purement techni- ques liés à l'existence et à la comparabilité des sé- ries de données historiques. En règle générale, les pays ont été regroupés de la manière suivante : les 15 nouveaux Etats indépen- dants, les pays d'Europe centrale et orientale (6 pays : Bulgarie, ex- Tchécoslovaquie, Hongrie, Pologne, Roumanie, ex- Yougoslavie), les 12 pays membres de l'Union européenne et les 5 pays nor- diques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède). Certains pays ne figurent donc pas dans ces comparaisons par groupes. L'analyse porte essentiellement sur la comparaison de la situation sanitaire entre l'Est et l'Ouest et sur l'impact des difficultés socio- économiques que connaissent ac- tuellement les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants. Augmentation des inégalités devant la santé : aggravation de la disparité de l'espérance de vie entre l'Est et l'Ouest C'est dans les années 60 et 70 que l'on a commencé à observer, entre l'Est et l'Ouest, une augmenta- tion de la disparité de l'espérance de vie et de la mortalité. Au cours des dernières années, cette dis - parité s'est considérablement accentuée, essen- tiellement en raison de la détérioration relativement brutale de la situation sanitaire dans la plupart des nouveaux Etats indépendants et dans certains pays d'Europe centrale et orientale (Fig. 2.1). Les pays LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.1 Evolution de l'espérance de vie à la naissance dans la Région européenne, 1970 -1992 so 75 70 PECO UE _.. NEI - Pays nordiques J...... 65 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Année Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. d'Europe méridionale, septentrionale et occiden- tale enregistrent tous, par contre, une nouvelle pro- gression de l'espérance de vie, malgré certaines variations de ce taux. Dans les pays d'Europe cen- trale et orientale, l'espérance de vie moyenne a aug- menté très lentement et stagne depuis 1990, bien que les schémas varient au sein de ce groupe. Plus à l'Est, la situation se complique et prend des proportions dramatiques. Selon les données préli- minaires (1993) concernant plusieurs nouveaux Etats indépendants, l'espérance de vie a chuté à des ni- veaux que l'on n'avait pas connus depuis des décennies. Lorsque l'on examine l'accroissement à long terme de l'écart d'espérance de vie entre l'Est et l'Ouest, la question se pose de savoir quelles sont les mala- dies qui contribuent principalement à cette dis- parité. La réponse pourrait suggérer des straté- gies permettant de lutter contre ces maladies. En 1992, l'écart d'espérance de vie moyenne entre les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, d'une part, et celle du reste de 10 l'Europe, d'autre part, était d'environ 7,3 ans pour les hommes, 4,9 ans pour les femmes et environ 6 ans pour les deux sexes confondus. l'espérance de vie était de 75,6 ans à l'Ouest et de 69,6 ans à l'Est. Près de la moitié de cet écart s'explique par les dif- férences de mortalité due aux maladies cardio- vasculaires chez les personnes âgées de plus de 35 ans (tableau 2.1). Les causes externes de décès, en particulier chez les individus d'âge mûr, vien- nent en deuxième position. Les maladies respira- toires provoquent davantage de décès chez les nour- rissons dans les pays d'Europe centrale et orientale. Au total, les maladies cardio -vasculaires sont res- ponsables de plus de la moitié de l'écart actuel, les causes externes et les maladies respiratoires de 23 et 16% respectivement, et les maladies infectieuses et parasitaires d'environ 7 %. Sur le plan de l'âge, l'écart le plus important se situe principalement chez les individus âgés de 35 à 64 ans (43 %). Viennent ensuite les personnes âgées (23 %) et les nourrissons (15 %). LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.2 Creusement de l'écart en matière de santé entre les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, d'une part, et le reste de la Région, d'autre part (excès de mortalité pour les principales causes de décès) Mortalité infantileMortalité maternelle,- Maladies cardio -vasculaires (0 -64 ans) Cardiopathies ischémiques (0 -64 ans) Accidents vasculaires cérébraux (0 -64 ans) Tous cancers (0 -64 ans) Cancer du poumon (0.64 ans) Cancer du sein (0.64 ans) Causes externes Accidents de la circulation Suicides Homicides Toutes causes (0 -64 ans) emim, Lele 1981 1 1985 1992 - - = -____ ° . - -200 0 200 400 600 800 1000 Excès de mortalité dans les PECO /NEI ( %) Note: Zéro représente le taux comparatif moyen de mortalité pondéré sur l'ensemble de la population pour tous les pays de la Région européenne, sauf les pays d'Europe centrale et orientale, les nouveaux Etats indépendants et ceux pour lesquels on ne disposait d'aucune information. Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Lorsqu'on analyse de manière comparative la dis- parité des situations sanitaires entre l'Est et l'Ouest, on constate, pour presque toutes les causes de dé- cès utilisées comme indicateurs de la Santé pour tous, une augmentation spectaculaire des chiffres (Fig. 2.2). On note même une diminution progres- sive du solde positif de la mortalité due au cancer chez les femmes âgées de moins de 65 ans. Tableau 2.1 Contribution de différents facteurs à l'écart d'espérance de vie entre les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, d'une part, et le reste de la Région européenne, d'autre part, par âge et par cause de décès Espérance de vie supplémentaire (années par groupe d'âges) Cause de décès < 1 an 1 -34 ans 35 -64 ans > 65 ans Tous âges Maladies infectieuses et parasitaires 0,3 0,1 0,08 -0,01 0,47 Cancer 0 0,05' 0,25 -0,35 -0,05 Maladies cardio -vasculaires 0 0,07 1,36 1,85 3,28 Maladies respiratoires 0,68 0,2 0,15 -0,5 0,97 Maladies de l'appareil digestif 0,02 0,03 0,08 -0,04 0,09 Causes externes 0,04 0,64 0,71 0,03 1,41 Troubles mal définis -0,1 0,01 0,04 0,18 0,12 Autres maladies 0 0 -0,02 -0,2 -0,22 Toutes causes 0,93 1,09 2,63 1,4 6,06 LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.3 Evolution de l'espérance de vie à la naissance chez les hommes dans certains nouveaux Etats indépendants et dans l'Union européenne, 1970 -1993 75 60 -- Fédération de Russie - Lituanie Lettonie -- U E 55 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Année 1984 1986 1988 1990 1992 La diminution de l'écart entre l'Est et l'Ouest pour la mortalité maternelle observée entre 1985 et 1992 s'explique principalement par les améliorations sen- sibles apportées en Roumanie. A l'Est, la mortalité imputable aux homicides a atteint un niveau plus de dix fois supérieur à celui enregistré dans le reste de la Région. La mortalité infantile et la mortalité prématurée due aux maladies cardio -vasculaires sont environ trois fois plus élevées à l'Est. Quant à la mortalité prématurée toutes causes confondues, elle est environ deux fois plus élevée. Dégradation de la santé dans les nouveaux Etats indépendants C'est vers la fin des années 80 qu'il a été possible d'obtenir des données de mortalité détaillées pour l'ex -Union soviétique et ses républiques constitutives et de les comparer au niveau international. Dans les nouveaux Etats indépendants, l'évolution historique de la mortalité et de l'espérance de vie est complexe et nécessite un examen spécifique approfondi. 12 L'évolution actuelle de l'espérance de vie s'explique par trois facteurs : les tendances séculaires ancien- nes, les effets de la campagne contre l'alcoolisme menée dans l'ex -Union soviétique au milieu des an- nées 80 et les actuelles difficultés liées à la transition. Depuis les années 60, l'espérance de vie stagne dans la plupart des nouveaux Etats indépendants. Durant les années 70, une légère baisse constante a été ob- servée, avec quelques améliorations temporaires du- rant la première moitié des années 80. En 1985 -1987, l'espérance de vie a brusquement augmenté, proba- blement en raison de la campagne contre l'alcoolisme. En matière de mortalité, on peut estimer la moyenne du gain de santé obtenu dans l'ex -Union soviétique à environ 100 vies sauvées chaque année pour 100 000 habitants. Dans la Fédération de Russie, par exemple, l'espérance de vie a augmenté de 3,2 ans chez les hommes et de 1,3 an chez les femmes entre 1984 et 1987. La courbe a atteint son apogée en 1986- 1987, avant de rechuter progressivement, puis brus- quement, en 1992 -1993, très probablement en rai- son de la crise socio- économique (Fig. 2.3). LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.4 Consommation d'alcool et mortalité dans la Fédération de Russie, 1981 -1992 180 160- 140- 120- 100 80- 60 40 Maladies cardio -vasculaires (0 -64 ans) Causes externes (hommes) Homicides - Consommation d'alcool 15 -10 -9 1981 1983 1985 Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1987 Année 1989 1991 8 L'évaluation de l'impact net de la crise économique actuelle sur la mortalité des nouveaux Etats indépen- dants est rendue difficile par la distorsion de l'évolu- tion séculaire de l'espérance de vie provoquée par la campagne contre l'alcoolisme. L'hypothèse la plus simple est que tous les gains par rapport au niveau de 1984 ou de 1985 (la campagne contre l'alcoolisme a démarré le ler juin 1985) sont imputables à la cam- pagne, et que la baisse qui s'est produite depuis par rapport à ce niveau est imputable aux difficultés éco- nomiques actuelles. Si l'on prend 1985 comme an- née de référence, l'espérance de vie (pour les deux sexes) dans la Fédération de Russie en 1992 était infé- rieure de 0,4 an à celle de 1984=1985 (inférieure de 0,9 an en Ukraine et de 0,1 an en Lituanie). Les données pré- liminaires pour 1993 font cependant apparaître une nouvelle baisse particulièrement brutale ramenant l'es- pérance de vie à des niveaux inférieurs à ceux observés dans les années 60, voire dans les années 50. En résumé, le rétablissement des anciens schémas de mortalité liés à l'alcool explique vraisemblablement la 13 baisse de l'espérance de vie observée jusque vers 1991 -1992. A partir de 1992, il est très probable que la nouvelle détérioration ait été imputable à la crise économique et aux autres problèmes liés au passage à une économie de marché. Cette obser- vation est étayée par l'évolution de la consomma- tion d'alcool (y compris d'alcool clandestin). Dans la Fédération de Russie, par exemple, la consom- mation a atteint, en 1992, le niveau relevé en 1984 (Fig. 2.4). L'analyse de l'amélioration de l'espérance de vie notée entre 1984 et 1987 et de la détérioration observée entre 1987 et 1992 fait ressortir que, pour l'essentiel, ces deux phénomènes étaient imputables aux mêmes causes et aux mêmes groupes d'individus : causes externes de décès (acci- dents, homicides et suicides), suivies des maladies cardio -vasculaires, en particulier chez les hommes d'âge mûr. Les mécanismes de ce phénomène sont obscurs et doivent être étudiés plus en pro- fondeur. LA SANTÉ EN EUROPE Les données de mortalité préliminaires pour 1993 concernant l'Estonie, la Fédération de Russie, le Kazakhstan, la Lettonie et la Lituanie traduisent toutes une évolution négative ramenant l'espérance de vie à des niveaux observés il y a plusieurs dizai- nes d'années. Cette chute a affecté essentiellement les hommes. Dans la Fédération de Russie, par exemple, l'espérance de vie des hommes en 1993 a été estimée à 59 ans, soit moins que l'âge de la retraite. L'analyse de cette évolution a confirmé que les mêmes causes de décès continuaient de jouer un rôle déterminant. En 1993, sur une perte totale de trois années d'espérance de vie pour les hommes russes, l'augmentation des accidents, des homicides et des suicides a représenté une perte de 1,14 an (soit 38 %), les maladies cardio- vasculaires une perte de 0,97 an (soit 32 %) et les autres maladies une perte de 0,9 an. Seule une proportion relativement faible de l'aug- mentation de la mortalité notée dans les nouveaux Etats indépendants peut étre attribuée aux problè- mes rencontrés dans les services de santé (notam- ment une certaine augmentation des décès dus aux maladies infectieuses, parasitaires ou respiratoires), bien que les carences observées dans ces services aient considérablement nui à la dispensation et à la qualité des soins. En fait, l'augmentation de la mortalité est due essentiellement à la situation socio- économique et aux conditions de vie, ainsi qu'a des facteurs comportementaux liés au mode de vie (accidents, criminalité et homicides, suicide, stress et décès causés par des maladies cardio- vasculaires dues à l'alcool). Si l'on tient compte des niveaux extrêmement fai- bles d'espérance de vie observés dans les nouveaux ICE SWI FRA SWE GRE NE ITA NOR SPA ISR AUT UNK LUX FIN BEL DEU MAT DEN IRE POR Fig. 2.5 Les 20 pays de la Région européenne ayant l'espérance de vie la plus élevée : évolution du classement entre 1980 et 1991/1992 CLASSEMENT - ---- -- - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 116117 18 19 20 ,Q T ® 0 0 Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Classement en 1980 Classement en 1991/1992 14 LA SANTÉ EN EUROPE Etats indépendants, une certaine reprise est plus pro- bable dans un avenir proche qu'une poursuite de la détérioration. Les principales difficultés rencontrées pendant les premières années de la transition vers une économie de marché semblent aussi s'estomper progressivement, comme nous l'avons vu plus haut. L'Europe centrale et orientale à mi- chemin entre l'Est et l'Ouest La situation sanitaire des pays d'Europe centrale et orientale se situe quelque part entre les tendances à la détérioration observées à l'Est et les amélio- rations constatées à l'Ouest. Ces pays présentent cependant des disparités, aussi bien sous l'angle des niveaux actuels d'espérance de vie que sous celui de l'évolution récente. En Hongrie, par exemple, l'espérance de vie a commencé à diminuer en 1989, après avoir connu une amélioration relativement importante entre 1986 et 1988. Elle a légèrement baissé dans l'ex- Tchécoslovaquie et en Pologne vers 1989 -1990, pour augmenter de nouveau en 1992. En Roumanie, par contre, l'espérance de vie s'est amé- liorée entre 1987 et 1991, avant de chuter légèrement en 1992. (La chute la plus récente observée en Bulgarie, en Hongrie et en Roumanie peut s'expli- quer, en partie, par les chiffres sensiblement infé- rieurs fournis par ces pays après le recensement.) Les données pour 1992 font ressortir un accroisse- ment de l'espérance de vie en Albanie et dans la République tchèque. Dans le cas de l'Albanie, cependant, ce n'est que très récemment, et pour la première fois, que des données détaillées sur la mortalité -à l'aide desquelles on calcule l'espérance de vie - ont été communiquées. Il reste donc à véri- fier qu'elles sont complètes. En règle générale, les données disponibles sur les pays d'Europe centrale et orientale font plutôt res- sortir une poursuite de la légère augmentation ou une stagnation qu'une baisse importante de l'es- pérance de vie, à l'exception, peut -être, de la Hongrie. Quant aux répercussions éventuelles sur l'espérance de vie des difficultés économiques dues au passage à l'économie de marché, elles ne sont pas plus importantes que les fluctuations tempo- raires constatées à plusieurs reprises par le passé. 15 Ce n'est que dans une perspective historique qu'il sera possible de donner une réponse plus précise. Espérance de vie en Europe de l'Ouest : arrive -t -on aux limites des progrès possibles ? Vingt Etats membres du Nord, de l'Ouest et du Sud de l'Europe, pour lesquels on dispose de don - nées sur la mortalité, figurent en tête de la Région pour ce qui est de l'espérance de vie. Dans ce groupe, l'espérance de vie varie de 78,8 ans en Islande à 74,4 ans au Portugal. Elle s'améliore cons- tamment depuis 20 ans au moins dans l'ensemble du groupe, mais à des rythmes différents. En comparant la position relative des pays en 1980 et en 1991 -1992, on constate un changement très défavorable pour le Danemark, qui passe de la dixième à la dix -huitième place, ainsi que pour la Norvège et les Pays -Bas (Fig. 2.5). Le Ministère danois de la santé a lancé une enquête spéciale pour connaître les raisons de cette évolution. Il a cons- taté que l'un des principaux responsables de la surmortalité danoise était la mortalité due au can- cer chez les femmes. Parmi les principales causes de l'évolution relativement défavorable de l'espé- rance de vie au Danemark, on a évoqué le taux élevé de tabagisme (en particulier chez les femmes), la consommation d'alcool, le chômage et l'accès pré- coce des femmes danoises au marché du travail. Le Portugal a suivi une évolution inverse. L'espé- rance de vie, qui était plutôt faible dans les années 70, a augmenté rapidement, réduisant sensiblement l'écart avec les autres pays occidentaux. Dans la mesure où presque tous les pays occiden- taux ont une espérance de vie supérieure à 75 ans - objectif fixé dans le cadre de la Santé pour tous -, quelles sont les possibilités d'une nouvelle amélioration ? Pour répondre à cette question, l'es- pérance de vie réalisable actuellement a été calculée à partir d'une table de mortalité établie en utilisant les taux de mortalité par âge les plus bas observés dans l'ensemble des pays de la Région. A l'heure actuelle, l'espérance de vie réalisable est de 77,2 ans pour les hommes, de 83,3 ans pour les femmes et de LA SANTÉ EN EUROPE 79,8 ans pour les deux sexes confondus. Un autre moyen d'évaluer la limite maximale de l'espérance de vie consiste à fixer la mortalité prématurée à zéro. En supposant que la mortalité avant 65 ans soit tota- lement éliminée et que la mortalité actuelle au -delà de 65 ans demeure inchangée, l'espérance de vie n'augmenterait que de quatre à cinq ans dans des pays comme l'Islande, la Suède ou la Suisse. Cela signifie que l'on peut s'attendre à un ralentissement de l'augmentation de l'espérance de vie. En fait, on observe méme des signes de fléchissement dans les pays occidentaux lorsque l'on compare les courbes annuelles moyennes entre 1980 -1985 et 1985 -1991. Baisse de la mortalité maternelle et infantile : certaines exceptions préoccupantes Les taux de mortalité in Ln inEile varient entre 5 à 8 pour 1000 naissances vivantes dans la plupart des pays nordiques et d'Europe occidentale et plus de 40 pour 1000 dans certaines républiques d'Asie centrale. On note une diminution constante de ces taux dans l'ensemble de l'Europe, bien qu'une lé- gère augmentation se soit produite après 1990 dans certains nouveaux Etats indépendants et pays d'Eu- rope centrale et orientale. Cette augmentation s'ex- plique en partie, du moins dans plusieurs nouveaux Etats indépendants, par l'introduction d'une nou- velle définition internationale du terme "naissance vivante ". Depuis deux à trois ans, la plupart des nouveaux Etats indépendants donnent la priorité absolue à la santé des enfants en élaborant, pour certains d'entre eux, des politiques, des stratégies et des programmes. La mortalité maternelle, quant à elle, suit les mê- mes schémas que la mortalité infantile. Elle os- cille entre zéro, dans certains petits pays, ou envi - ron 3 pour 100 000 naissances vivantes en Grèce, et plus de 60 pour 100 000 au Kirghizistan, voire plus encore en Turquie. Tandis que la mortalité maternelle tend généralement à décliner, on ob- serve des signes d'augmentation dans certains pays, principalement dans les nouveaux Etats indépen- dants et dans les pays d'Europe centrale et orien- tale. Le cas de la Roumanie est particulièrement intéressant : l'on y a enregistré, après l'abolition de la loi contre l'avortement, une chute rapide de 16 la mortalité maternelle jusque-là extrêmement éle- vée à cause des avortements clandestins. En moyenne, cependant, on estime qu'environ un quart des décès maternels sont imputables à l'avor- tement. A cet égard, de nombreux pays ont réussi à réduire le nombre de ces décès en améliorant la planification familiale. Maladies cardio -vasculaires : possibilités d'amélioration de la santé par la prévention Les maladies cardia -vasculaires sont la principale cause de décès dans la Région. Elles sont responsa- bles de presque la moitié des décès et de près d'un tiers des incapacités permanentes. Elles sont égale- ment responsables d'une large proportion des dé- penses de santé. Les maladies cardio -vasculaires sont aussi la principale cause de l'écart de morta- lité existant entre l'Est et l'Ouest. Cela signifie qu'une diminution, même faible, en termes rela- tifs de la mortalité due à ces maladies se traduirait par un gain appréciable en termes absolus. De nombreuses études épidémiologiques ont mon- tré que les facteurs de risque liés au mode de vie jouent un rôle déterminant dans l'apparition des maladies cardio -vasculaires. Le tabagisme, une ali- mentation déséquilibrée et une activité physique insuffisante, par exemple, sont autant de causes d'hypertension artérielle, de niveaux élevés de cholestérol et d'obésité. Des études d'observation et d'intervention donnent à penser que les niveaux de facteurs de risque varient considérablement sui- vant les pays, ce qui explique vraisemblablement la variation des taux de maladies cardio -vasculaires. Cela prouve également qu'il est possible de mener des actions préventives dans la Région (Fig. 2.6). Les différents niveaux de facteurs de risque peu- vent, dans une grande mesure, expliquer les écarts relevés en matière de décès prématurés dus aux maladies cardio -vasculaires. Cependant, il se pour- rait que d'autres facteurs aient contribué au déclin de la mortalité dans les pays occidentaux : diffé- rences d'ordre socio -économique, progrès de la technologie médicale et évolution de l'offre, de l'accessibilité et de l'utilisation des soins hospita- liers et ambulatoires). LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.6 Mortalité comparative due aux maladies cardio -vasculaires (0 -64 ans) taux les plus récents disponiblesa et évolution de la moyenne annuelle entre 1985 et 1992 Lettonie (1993) Turkménistan (1990) Kazakhstan (1993) Estonie (1993) Fédération de Russie Ouzbékistan Moy. NEI Azerbaid(an (1990) Hongrie Ukraine Lituanie (1993) Kirghizistan Bulgarie Roumanie Bélarus (1990) Géorgie (1990) Pologne Moldave May. PECO Tadjikistan Arménie République tchèque Moy. RAg. eur. Croatie 3l9nle Irlande (1991) Finlande Albanie Royaume -Uni Allemagne (1991) Autriche Melle Danemark Moy. pays nord. Grèce (1991) Portugal (1993) Norvège (1991) Luxembourg ar9) Moy. UE (19991) Belgique Pays-Bas-Bde Suède Espagne (1991) Italies Islandesse Suisse France (191991) o Taux (décès pour 100 000 habitants) 50 100 150 200 250 300 A 'ssssm® 0 aAi1 ui ImEMKOPP m mcCamp0 rjNi. o©r ® A A r_ A I AA Evolution Taux le plus récent disponible I I 9 6 3 0 3 Evolution (décès pour 100 000 habitants) a 1992, sauf indication contraire. Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 6 Les résultats obtenus dans le cadre de program- mes d'intervention au sein de la population, lan- cés en 1970 par le Bureau régional, montrent qu'il est possible de diminuer le niveau des facteurs de risque dans la population au moyen d'efforts intersectoriels coordonnés. Qui plus est, un nom- bre croissant de pays élaborent et appliquent des stratégies nationales visant à prévenir les maladies cardio -vasculaires en réduisant les niveaux de ces facteurs. Cancer : certains progrès à l'Ouest Le cancer, deuxième cause de mortalité, est responsable d'environ 20% des décès dans la Ré- gion. Ici encore, on observe les mêmes tendances 17 divergentes entre les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, d'une part, et le reste de l'Europe, d'autre part (Fig. 2.7). Bien que les tendances observées par le passé dans les pays occidentaux aient été défavorables, les don- nées les plus récentes pour 1991 -1992 font appa- raître une légère amélioration. Depuis la dernière évaluation de la Santé pour tous, davantage de pays enregistrent des tendances à la baisse ou une ac- centuation de cette baisse. Les écarts relevés en matière de mortalité due au cancer entre les pays d'Europe orientale et d'Eu- rope occidentale sont en grande partie imputables aux cancers du poumon, des organes digestifs et du col de l'utérus chez les femmes. Les taux plus LA SANTÉ EN EUROPE élevés de cancer du poumon observés dans les pays d'Europe orientale peuvent s'expliquer par un tabagisme plus important. Alors qu'on observe, dans les pays d'Europe occidentale, une diminu- tion des cancers des organes digestifs liée sans doute à la modification des habitudes alimentaires, aucune tendance claire ne se dégage dans les pays d'Europe orientale. Le cancer du col de l'utérus est un cas un peu par- ticulier : il diminue dans tous les pays, mais bien plus rapidement à l'Ouest qu'à l'Est. Dans la plupart des pays, les décès dus au cancer chez les personnes âgées de moins de 65 ans sont près de deux fois plus nombreux chez les hommes que chez les femmes. Certains pays du nord -ouest de l'Europe (Danemark, Irlande, Islande, Norvège et Royaume -Uni) constituent cependant une exception à cette règle. Dans ces pays, la mortalité due au cancer chez les femmes est aussi élevée, voire plus élevée que chez les hommes. Comme évoqué précédemment à propos de l'espérance de vie au Danemark, l'explication la plus probable est l'adoption par les femmes d'un mode de vie cal- qué sur celui des hommes (en particulier le tabagisme). Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) analyse régulièrement l'évolution de la mortalité due au cancer et l'incidence de cette mala- die. Il ressort du dernier rapport du CIRC que les cancers liés au tabac sont en augmentation, en par- ticulier chez les femmes. Quant aux autres types de cancer, ils sont soit stabilisés, soit en légère baisse. Blessures et empoisonnements : véritable épidémie en Europe orientale Les causes externes viennent au troisième rang des causes de mortalité dans les pays industrialisés et sont en grande partie responsables de l'écart entre l'Est et l'Ouest. La mortalité due à des causes ex- ternes est en hausse dans la plupart des nouveaux Etats indépendants et des pays d'Europe centrale et orientale, et en baisse dans la plupart des autres pays de la Région. 18 Les accidents sont la première cause de décès et d'incapacité chez les jeunes. Le passage à une éco- nomie de marché dans les nouveaux Etats indépen- dants et les pays d'Europe centrale et orientale s'ac- compagne d'une augmentation de la violence sociale, d'un relâchement des règles de sécurité sur le lieu de travail et d'une accentuation du stress psychologique lié aux incertitudes et aux difficul- tés d'adaptation à la nouvelle situation socio- économique. Tous ces éléments, auxquels il faut ajouter les effets d'une consommation excessive d'al- cool dans certains nouveaux Etats indépendants, se traduisent par une augmentation relative de la mor- talité due à des causes externes, notamment aux homicides. D'après les données les plus récentes, les taux com- paratifs de mortalité due à des causes externes oscillent entre plus de 200 décès pour 100 000 habi- tants dans certains nouveaux Etats indépendants et environ 30 au Royaume -Uni. On observe également un taux de mortalité relativement élevé en Finlande, dû print ipaiernent au nombre élevé de suicides. Maladies transmissibles : vigilance de rigueur Les rapports les plus récents reçus d'un certain nom- bre de pays prouvent que les maladies transmissibles demeurent malheureusement des problèmes de santé majeurs dans la Région. Sans même tenir compte de l'épidémie de sida, la recrudescence de certaines maladies très contagieuses telles que la poliomyélite, la diphtérie et le choléra inquiète les responsables de la santé dans de nombreux Etats membres européens. Il semble invraisemblable de mourir de diphtérie ou du choléra en Europe à la fin du vingtième siè- cle. Il s'agit pourtant d'une réalité, et ces maladies risquent de se propager très rapidement dans les régions touchées par les conflits armés, des migra- tions massives de réfugiés ou des problèmes écono- miques graves, si les responsables de la santé publi- que continuent de manquer de vigilance. Globalement, la couverture vaccinale reste élevée et stable dans la Région. L'actualité récente a LA SANTÉ EN EUROPE 120 80 Fig. 2.7 Taux comparatifs de mortalité due au cancer dans la Région européenne (0 -64 ans), 1970 -1992 PECO UE NEI --- Pays nordiques 70 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Année Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. cependant montré que cela ne suffit pas à élimi- ner la rougeole, par exemple. La protection contre la coqueluche est insuffisante dans de nombreux pays, en particulier dans les nouveaux Etats indé- pendants. En outre, la faible couverture vaccinale pour ce qui concerne le DTP dans de nombreuses régions du Bélarus, de la Fédération de Russie et de l'Ukraine est l'une des principales causes de l'épidémie de diphtérie qui sévit dans ces pays. L'objectif mondial consistant à réduire de 95% le nombre de décès dus à la rougeole a été atteint, même si l'éradication de la maladie n'est plus consi- dérée comme un objectif réaliste. On estime que la diminution de la morbidité par la rougeole est comprise entre 81 et 98 %. Une pénurie de vaccins dans certains nouveaux Etats indépendants a ralenti le rythme de la campagne d'éradication de la poliomyélite, mais il est raisonnablement per- mis de penser que l'objectif visant à éliminer cette maladie d'ici l'an 2000 sera atteint. Bien que le 19 nombre de pays où sévit la poliomyélite ait dimi- nué en 1993, le nombre effectif de cas a augmenté (Fig. 2.8). La situation de la diphtérie, qui s'était détériorée en 1990, s'est considérablement aggra- vée en 1992 et 1993. La quasi -totalité des cas ont été déclarés par les nouveaux Etats indépendants. La Fédération de Russie et l'Ukraine sont les pays qui ont connu l'augmentation la plus brutale de l'incidence au début des années 90 (Fig. 2.9). Des plans d'action nationaux de lutte contre la diphté- rie, fondés sur les recommandations du Bureau régional, ont été mis en oeuvre au Bélarus, dans la Fédération de Russie et en Ukraine. Ces dernières années, dans certains pays de la Région, la morbidité due à la tuberculose a cessé de diminuer et a même augmenté. Ce phénomène s'explique en partie par l'arrivée d'immigrés dans les pays occidentaux. Au cours des années 80, on a enregistré presque partout en Europe une dimi- nution du nombre de cas déclarés de tuberculose. LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.8 Incidence de la poliomyélite dans la Région européenne, 1981 -1993 800 600 400 200 ?981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 Année 800 600 400 200 0 Incidence totale Cas autochtones Autres Note : Jusqu'en 1984, les taux d'incidence n'étaient pas classés suivant l'origine des cas Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Fig. 2.9 Incidence de la diphtérie dans la Région européenne, 1980 -1993 20 000 15 000 980 1982 1984 1986 1988 Année Source : données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1990 1992 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Incidence totale Fédération de Russie Autres Ukraine 20 LA SANTÉ EN EUROPE Depuis 1988, 13 pays ont supprimé la vaccination par le BCG. Ces dernières années, le nombre de, cas de tuberculose déclarés s'est stabilisé ou a augmenté dans de nombreux pays d'Europe cen- trale et orientale et nouveaux Etats indépendants. Il a également augmenté dans les pays occiden- taux : Autriche, Danemark, Irlande, Italie, Pays - Bas, Norvège et Suisse. Compte tenu de l'évolu- tion actuelle des migrations de masse, du nombre croissant de réfugiés et de la situation socio- économique critique de nombreux pays, une aug- mentation de la transmission de cette maladie est à prévoir. La recrudescence du choléra est devenue une autre source de préoccupation. Par exemple, 165 cas de choléra ont été enregistrés en 1993 au Tadjikistan et une importante flambée épidémique s'est pro- duite en 1994 au Daghestan (Fédération de Rus- sie). L'importation de cas en provenance de zones endémiques extérieures à la Région met en dan- ger des pays où les systèmes d'égout et d'assainis- sement sont encore insuffisants. En août 1994, le nombre cumulatif de cas de sida déclarés par les pays de la Région européenne s'éle- vait à 116 000. L'incidence annuelle donne des signes de ralentissement, ce qui témoigne de l'ef- ficacité des formidables mesures de prévention pri- ses par les Etats membres depuis le début de l'épi- démie. La figure 2.10 illustre la progression de la transmission du sida par injection intraveineuse de drogues et par contact hétérosexuel. La mortalité due aux maladies infectieuses et parasitaires varie de 40 -50 pour 100 000 habitants dans les républiques d'Asie centrale à 5 -10 pour 100 000 habitants dans les pays occidentaux. La baisse se poursuit dans la plupart des pays de la Région. En revanche, on a enregistré une légère augmentation en 1990 -1993 dans les nouveaux Etats indépendants. En 1992 -1993, par exemple, la mortalité en Lituanie, dans la Fédération de Russie et en Ukraine a atteint les niveaux relevés pendant la première moitié des années 80. On constate aussi, depuis le début et le milieu des années 80, une légère augmentation au Danemark, aux Pays -Bas, en Roumanie et en Suisse. 21 Investir dans la santé des femmes : la mortalité maternelle élevée enregistrée dans certaines régions est une perte inacceptable pour la famille et pour la société Une évaluation de la santé des femmes dans la Région européenne, reposant sur certains indica- teurs régionaux de la Santé pour tous, confirme que les femmes vivent plus longtemps que les hom- mes : en moyenne 5 à 7 ans de plus en Europe occi- dentale et environ 7 à 13 ans dans la partie orien- tale de l'Europe. Les taux de mortalité masculine plus élevés détournent souvent l'attention des pro- blèmes de santé auxquels sont exposées les femmes. La santé des femmes, d'autre part, influe fortement sur la santé des enfants qu'elles portent et qu'elles élèvent. Bien que ce soient les femmes qui soignent les jeunes et souvent les personnes âgées, leur état de santé et leur condition sociale sont souvent moins enviables que ceux des hommes. En améliorant la santé des femmes, on améliorera donc la santé de la famille en général. Les femmes souffrent pendant plus longtemps de problèmes de santé (taux plus élevé de maladies chroniques et d'incapacité), ce qui s'explique en grande partie par leur plus grande longévité. Au total, dix nouveaux Etats indépendants et un pays d'Europe centrale et orientale connaissent des taux de mortalité maternelle supérieurs à 30 pour 100 000 naissances vivantes. En moyenne, la morta- lité maternelle liée à l'avortement est responsable d'environ 20 à 25% des décès maternels dans les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants. Il s'agit là, tant pour la famille que pour la société, d'une perte inacceptable à laquelle il est nécessaire de remédier d'urgence. L'avortement reste le principal moyen de contra- ception dans les pays mentionnés ci- dessus, où le nombre d'avortements est parfois deux à trois fois supérieur au nombre de naissances. Dans la partie occidentale de la Région, la plupart des grossesses survenant chez les adolescentes ne sont pas désirées. Dans certains pays, un tiers d'entre elles se termi- nent par un avortement. Dans de nombreux pays, l'absence d'éducation sexuelle visant l'ensemble de LA SANTÉ EN EUROPE 100 80 60 l0 40 20 0 Fig. 2.10 Répartition des cas de sida chez les adultes et adolescents de la Région européenne, suivant le mode de contaminations, l'année de diagnostic (données corrigées des retards de notification), 1981 -1993 Autres ® Rapports homosexuels /bisexuels (hommes) ® Rapports hétérosexuels - Nombre total de nouveaux cas par an r Toxicomanie par voie intraveineuse i 1983 19851981 1987 Année a Les cas d'hommes ayant des rapports homosexuels /bisexuels et se droguant par voie intraveineuse ont été répartis uniformément entre les deux modes de contamination. Source ..données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1989 1991 25000 20000 15000 gCS' <O m 10000 5000 0 la population interdit aux gens de faire un choix éclairé. Cette ignorance met en danger la vie et la santé des femmes. Indépendamment des problèmes de santé liés à la maternité, les femmes ont d'autres problèmes spé- cifiques essentiellement liés à leur fonction procréatrice et à la ménopause. Dans les pays d'Eu- rope centrale et orientale, les taux de mortalité dus au cancer du col de l'utérus sont deux fois plus éle- vés que la moyenne de la Région, et environ trois fois plus élevés que la moyenne des pays de l'Union européenne. C'est, par contre, dans la partie occi- dentale de la Région qu'on observe les taux les plus élevés de mortalité dus au cancer du sein. Il est à craindre que les campagnes publicitaires en faveur du tabac visant les jeunes et, en particulier, 22 les jeunes femmes, se traduisent par une augmenta- tion du tabagisme chez les femmes. L'augmentation de la mortalité due au cancer du poumon chez les femmes, observée dans plusieurs pays, illustre bien ce danger (Fig. 2.11). Certains pays d'Europe occi- dentale essayent actuellement d'interdire la publi- cité pour les cigarettes dans les magazines pour adolescentes. Le nombre de prostituées et d'employées de l'in- dustrie du sexe augmente rapidement dans la Région, et la proportion de cas de sida chez les fem- mes ne cesse de s'accroître. La santé mentale et psychique est considérée dans les pays occidentaux comme une question priori- taire. Les femmes risquent davantage que les hom- mes de souffrir de dépression et d'angoisse, et de LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.11 Taux comparatifs de mortalité due au cancer du poumon chez les femmes de certains pays, (0 -64 ans), 1970 -1992 25 20- 15- 10- Danemark Hongrie -Pays -Bas _Pologne 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 Année Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1988 1990 1992 se voir prescrire des tranquillisants. L'accoutu- mance aux tranquillisants tend d'ailleurs à deve- nir un problème. Enfin, la situation économique des femmes est en général moins enviable que celle des hommes, ce qui a d'importantes répercussions sur leur santé. Personnes âgées : le groupe de population le plus vulnérable On a enregistré, dans les pays occidentaux, certains signes d'amélioration de la santé des personnes âgées. Certains pays calculent l'espérance de vie sans incapacité en se servant des résultats d'enquêtes de santé. La France, par exemple, a fait état d'une aug- mentation sensible de l'espérance de vie sans inca- pacité, aussi bien en termes absolus que par rap- port à l'espérance de vie globale. 23 La santé et la qualité de vie des personnes âgées ont tendance à être reléguées au second plan des préoccupations politiques de la plupart des pays européens. La situation des personnes âgées est particulièrement difficile dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indé- pendants, où les personnes âgées, surtout celles qui vivent seules, sont les premières à souffrir des consé- quences de la crise économique. L'inflation galopante relevée ces dernières années dans les nouveaux Etats indépendants a pratiquement englouti toutes leurs économies. Les retraites payées par l'Etat ne permettent pas de faire face à l'aug- mentation des prix des logements, du chauffage et des denrées alimentaires. Qui plus est, la crise éco- nomique a également touché les établissements de personnes âgées financés par l'Etat. L'aide inter- nationale a permis de contribuer à répondre aux besoins essentiels des personnes âgées vivant en mai- son de retraite. LA SANTÉ EN EUROPE L'utilisation à bon escient des indicateurs de qualité permet d'améliorer la qualité de vie des patients De nombreuses maladies chroniques, et notamment leurs complications, se soldent par d'importantes incapacités et par une diminution de la qualité de vie. On citera, à titre d'exemple, le diabète et la santé bucco- dentaire. La prévalence du diabète varie entre 1% et 4% de la population dans les pays de la Région. La prévalence des complications varie également, mais est généralement élevée dans la plupart des pays. Il ressort, par exemple, d'une étude sur les mala- dies vasculaires menée par l'OMS auprès de patients diabétiques dans différents centres d'études euro- péens que la prévalence réelle de cette complica- tion grave peut varier entre 15% environ et plus de 40% chez les hommes, et entre 20% environ et quel- que 50% chez les femmes. Des études plus récentes ont montré que la prévalence des rétinopathies chez les patients traités à l'insuline est probablement de l'ordre de 40 à 60 %. En Lituanie, par exemple, plus de 90% des diabétiques insulino- dépendants finis- sent par développer une rétinopathie et près de la moitié d'entre eux souffrent de pathologies met- tant leur vue en danger. Les taux de complication, qui sont probablement légèrement plus élevés en Lituanie qu'en Suède ou au Danemark, du moins en ce qui concerne les rétinopathies, reflètent néan- moins la situation de nombreux pays de la Région. Il convient toutefois de souligner que certaines régions ou pays (l'Islande, par exemple) présentent des taux de complication très faibles. C'est pourquoi plusieurs initiatives ont récemment été lancées dans la Région afin de réduire la mor- bidité liée à ces maladies. Ces initiatives reposent sur le principe simple consistant à mettre en com- mun les informations relatives aux prestations et aux meilleures pratiques appliquées par les four- nisseurs de soins, les hôpitaux ou les pays afin d'en- courager l'adoption de mesures correctives. Ces initiatives ont permis - cela se manifeste déjà clai- rement - de réduire le taux de complications du diabète dans un certain nombre de pays, dont la Croatie et la Norvège (Fig. 2.12). 24 En outre, les indicateurs normalisés de qualité uti- lisés aux niveaux clinique, régional, national et in- ternational sont de mieux en mieux admis comme éléments permettant d'améliorer encore la qualité des soins bucco -dentaires. L'échange d'informations relatives à ces indicateurs, ainsi qu'aux meilleures solutions techniques ou pratiques, a déjà permis d'améliorer sensiblement la santé bucco- dentaire dans un certain nombre de pays, notamment au Danemark. ILe bien -être des Européens est -il en recul ? La santé et le bien -être mentaux peuvent être consi- dérés comme un continuum allant des troubles psy- chiatriques graves à la satisfaction totale à l'égard de l'état de santé et de la qualité de vie perçus, en passant par des troubles, des angoisses et des pro- blèmes psychologiques de gravité variable. On estime qu'au moins 5% des habitants de la Région souffrent de troubles mentaux graves diagnostica- bles (névroses et psychoses fonctionnelles), même si les prévalences estimatives varient largement d'une étude à l'autre. On estime qu'en outre, au moins 15% supplémentaires des habitants souffrent de troubles mentaux moins graves, mais potentiel- lement invalidants. Quant à la santé perçue, indicateur étroitement lié à l'état de santé réel et aux conditions de vie ob- jectives, elle permet de se faire une idée des pro- blèmes sanitaires et de la mortalité. Les données rassemblées en vue de la publication du présent rap- port font apparaître des écarts importants et frappants, qu'il conviendra d'élucider, entre les dif- férents pays (Fig. 2.13). On sait que l'absence de maladie diagnostiquée n'est pas une garantie de bonne santé perçue et que de nombreuses personnes souffrant de maladies chroniques s'estiment néan- moins en bonne santé lorsqu'elles sont correctement traitées. Cet écart, et probablement nombre des dif- férences relevées entre des pays comparables par ailleurs, traduisent différentes attitudes culturel- les à l'égard de la santé et de la formulation d'avis personnels. La santé et le bien -être mentaux sont devenus une source croissante de préoccupation dans la Région, LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 2.12 Comparaison entre la mortalité périnatale chez les enfants de femmes diabétiques et la mortalité périnatale globale, Norvège, 1972 -1990 120 90 60 30 0 1972 -1976 Source: adaptation de Jervell et al. I M Enfants de femmes diabétiques -Toutes naissances 1977 -1981 1982 -1986 Période (années) 1987 -1990 essentiellement en raison des traumatismes causés par la guerre, la crise économique, la misère sociale et les migrations. Le bouleversement des structures sociales, politiques et économiques a contribué à l'augmentation du nombre de gens souffrant de dépression, d'angoisses et de troubles de la person- nalité. Ces troubles affectent toujours la qualité de la vie, mais leur impact ne pouvait que se renforcer vu l'absence de structures appropriées de soins et d'appui. Par ailleurs, les taux de suicide chez les jeunes aug- mentent dans de nombreux Etats membres. La consommation de tranquillisants et d'antidépres- seurs est importante et va croissant, comme le mon- trent des études menées récemment dans des pays tels que l'Espagne et la Finlande. Les taux d'homi- cide et de blessures volontaires sont en augmenta- tion dans la quasi -totalité des Etats membres. L'étude menée par le Bureau régional sur les tenta- tives de suicide a fourni des premières estimations 25 relatives à ce comportement dans 13 pays. Bien qu'aucune tendance claire ne se dégage pour le moment, cette étude met en évidence un risque accru de tentative de suicide chez les chômeurs, par exemple. Autre mesure utilisée de plus en plus souvent : l'es- pérance de vie en bonne santé. Il s'agit d'un terme générique désignant les indicateurs de durée moyenne des différents états de santé sur l'ensem- ble de la vie, durée moyenne calculée à l'aide de tables de vie. Plusieurs calculs ont été effectués, par exemple, pour déterminer l'espérance de vie sans démence. Les calculs réalisés pour la France ont fait apparaître une différence légèrement infé- rieure à un an entre l'espérance de vie et l'espé- rance de vie sans démence, qui se stabilise après 65 ans. L'espérance de vie sans démence devrait continuer d'augmenter en termes absolus, mais diminuer légèrement par rapport à l'espérance de vie globale. Ce genre d'évaluation devrait pouvoir LA SANTÉ EN EUROPE 100 Fig. 2.13 Pourcentage d'habitants jugeant leur santé bonne ou très bonne, par âge et par sexe, dans certains pays III-Hommes Femmes Suisse (1992) cn 80- u 60- 'S od 40- 20- 0 15-24 25-34 35-44 45 -54 55-64 65-74 75+ Groupe d'âges Finlande (1987) 15 -24 25-34 35-44 45 -54 55-64 65-74 Groupe d'âges Italie (1990 -1991) 20- 0 15-24 25 -34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 Groupe d'âges 100 République tchèque (1993) a 80o m 60 d '5 40 o 20 75+ 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 85-74 75 Groupe d'âges Source: données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. s'effectuer dans d'autres pays présentant des sché- mas de mortalité comparables. En outre, on a continué de placer une grande par- tie des personnes souffrant de troubles mentaux graves dans des établissements psychiatriques, ce qui témoigne de l'absence de structures de soins et de réadaptation appropriées. Néanmoins, cer- tains pays d'Europe occidentale ont connu une baisse de l'utilisation des soins psychiatriques hos- pitaliers de longue durée et une amélioration des services de soins et de traitement extra- hospita- liers. Depuis 1985, le nombre de lits de soins psy- chiatriques a diminué d'environ 50% au Danemark et en Finlande, d'un tiers en Suède et d'un cin- quième au Royaume -Uni. L'amélioration de la vie des handicapés physiques et mentaux suscite une attention et un intérêt 26 accrus, mais seulement dans certaines régions. Il est fait état de difficultés croissantes à réinsérer professionnellement les handicapés physiques et mentaux, essentiellement en raison de la situation économique. Réalisation des buts quantitatifs La surveillance des progrès accomplis sur la voie de la Santé pour tous vise à évaluer le degré de réalisation des 38 buts assignés à la Région euro- péenne. Un bref regard sur le bilan de la Région révèle une nette dichotomie : globalement, la réa- lisation des buts est bien plus avancée en Europe de l'Ouest que dans les pays orientaux de la Région. Le tableau 2.2 décrit le degré de réalisation des buts qui se prêtent à une évaluation quantitative précise. LA SANTÉ EN EUROPE Tableau 2.2 Progrès accomplis vers la réalisation de certains buts Nombre de pays et pourcentage de la population de la Région But But atteint But probablement atteint d'ici l'an 2000 But probablement pas atteint d'ici l'an 2000 Evolution négative Aucune donnée disponible 6. Espérance de vie 19 (44%) 2 (2%) 15 (18%) 7 (27%) 7 (9%) 7. Mortalité infantile 22 (46%) 11 (7 %) 13 (39%) 0 (0%) 4 (8%) 8. Mortalité maternelle 29 (54%) 6 (4 %) 10 (39 %) 0 (0%) 5 (3%) 9. Mortalité due aux maladies cardio - vasculaires 19 (44%) 1 (1%) 7 (6%) 13 (38%) 10 (11%) 10. Mortalité due au cancer 2 (1%) 10 (21%) 11 (23%) 17 (44%) 10 (11%) 11. Mortalité due à des causes externes 7 (19%) 8 (19 %) 2 (2 %) 25 (50 %) 8 (10 %) V 12. Suicide 27 (51 %) Sans objet 15 (39 %) 8 (10 %) I Sources Bjerregaard, P. & Juel, K. Middellevetid og dedelighed [Espérance de vie et mortalité moyennes]. Copenhague, Ministère de la santé, 1994. Coleman, M.P. et al. Evolution de l'incidence du cancer et de la mortalité liée à cette maladie. Lyon, Centre international de recherche sur le cancer, 1993 (Publications scientifiques du CIRC, n° 121) Diabetes Drafting Group. Prevalence of small vessel and large vessel disease in diabetic patients from fourteen centres. Diabetologia, 28: 615 -649 (1985). Base de données de la Santé pour tous. Service de l'épidémiologie, de la statistique et de l'information sanitaire, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994. 27 Jervell, J. et al. Resultatet av svangerskab hos diabetikere : udviklingen i Norge fra 1967 til 1990 [Issues de la grossesse chez les diabétiques : évolution en Norvège de 1967 à 1990]. Norsk epidemiologi, 4(1): 34 -35 (1994). Norkus, A. et al. Prevalence of insulin -dependent diabetes mellitus and its complications in Lithuania. Diabetes, nutrition & metabolism, 5(6): 335 -338 (1993). Oganov, R. et al., ed. [Vers une Russie en bonne santé]. Moscou, Vodoleï, 1994 (en russe). Ritchie, K. et al. Dementia -free life expectancy in France. American journal of public health, 84(2) (1994). Chkolnikov, V. Levels and trends of life expectancy and mortality in Russia, 1994. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994 (document non publié). LA SANTÉ EN EUROPE 28 LA SANTÉ EN EUROPE LA SANTÉ POUR TOUS EN EUROPE : PRINCIPES ET PRATIQUE Politiques de santé La politique de la Santé pour tous gagne en influence dans l'ensemble de la Région Le secteur de la santé, qui semblait depuis des décennies relativement épargné par les événements extérieurs, est peut -être aujourd'hui le secteur le plus touché par les crises politiques et économiques actuelles. La santé est devenue l'un des thèmes favo- ris de la presse et du public. Elle se trouve donc au centre de débats ayant une influence sur le choix des politiques adoptées. Ces débats sont à l'origine des importantes réformes politiques et sanitaires entreprises actuellement dans la plupart des pays de la Région européenne. Les rudes contraintes financières que connaissent tous les Etats membres ont renforcé la nécessité de fixer des priorités. Profitant du climat actuel favo- rable à l'économie de marché, de nombreux pays d'Europe de l'Ouest tels que la Belgique, la France, l'Irlande, le Luxembourg, la Norvège, les Pays -Bas et le Royaume -Uni ont entrepris, ces dernières an- nées, des réformes sanitaires. Ces réformes se sont souvent accompagnées de l'élaboration d'une poli- tique globale de santé publique permettant de réorienter les services de santé vers les soins pri- maires et d'encourager la promotion de la santé et la prévention des maladies. Certains pays occiden- taux, qui s'opposaient à l'élaboration d'une politi- que sanitaire nationale, ou qui n'en voyaient pas l'utilité, ont récemment entrepris de s'atteler à cette tâche. Les pays d'Europe centrale et orientale et les nou- veaux Etats indépendants, dont la politique sani- taire et les services de santé étaient auparavant fortement centralisés, axent leurs réformes sanitai- res sur les systèmes de soins : soins de santé pri- maires, soins hospitaliers, personnel soignant et qualité des soins. Souvent, ces réformes vont même plus loin et portent sur l'ensemble du secteur de la 29 santé : prévention des maladies, promotion de la santé, hygiène de l'environnement. Tel est le cas, par exemple, en Arménie, dans la Fédération de Russie, au Kazakhstan, au Kirghizistan, en Lituanie et en Ukraine. De l'Est à l'Ouest, les réformes des politiques sani- taires et des systèmes de soins s'inspirent souvent de la politique de la Santé pour tous, notamment lorsqu'elles se veulent intersectorielles et globales. Dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, de nouvelles poli- tiques fondées sur les principes de la Santé pour tous mais adaptées à la situation locale voient le jour. Ces dernières années, de nombreux pays ont éla- boré des documents directifs relatifs à la santé publi- que afin de stimuler le débat public et de faire rati- fier la politique sanitaire par leur parlement. Le Bureau régional a procédé à une analyse critique des documents élaborés en Croatie, en France (Stra- tégie pour une politique de sante), au Luxembourg, au Royaume -Uni (Angleterre : The health of the nation) et en Turquie. En outre, le Bureau régional a pro- cédé à une évaluation externe de la politique natio- nale de Santé pour tous appliquée en Finlande. Il est clairement ressorti d'une réunion tenue à la fin de 1992 pour examiner l'utilité de l'évaluation que celle -ci avait fortement influencé l'élaboration de la politique sanitaire en Finlande. Des politiques sanitaires conçues dans une opti- que régionale sont de plus en plus souvent élabo- rées aussi bien par les Etats membres où les systè- mes de santé sont centralisés que par ceux dotés d'une structure fédérale. Dans le premier cas, le Royaume -Uni a montré comment traduire dans la pratique une politique nationale fondée sur les principes de la Santé pour tous en créant des "équi- pes spéciales" et en concluant des "alliances pour la santé" au sein de la population. Dans les pays fortement décentralisés (en Suisse, par exemple), LA SANTÉ EN EUROPE le processus a démarré par la coordination d'acti- vités telles que le rassemblement de données et la présentation de rapports sur la santé, ou la mise en commun du savoir -faire et des ressources au sein de groupements affectés à des tâches particulières. Par ailleurs, les régions autonomes d'Espagne met- tent actuellement en oeuvre des politiques fondées sur les principes de la Santé pour tous. A l'échelon international, des institutions des Nations Unies (l'UNICEF et la Banque mondiale, en particulier) ont pris pied dans le domaine du développement sanitaire en Europe, tandis que des organisations à vocation européenne telles que l'Union européenne, le Conseil de l'Europe et la Banque européenne pour la reconstruction et le développement ont considérablement développé leurs activités. Le mandat de l'Union européenne en matière de politique sanitaire, qui était jusqu'à présent très limité, a été élargi, notamment dans le cadre de l'article 129 du Traité d'Union européenne (Traité de Maastricht). Malgré les efforts déployés par certaines organisa- tions internationales, dont l'OMS, la coordination du développement international a été difficile à mettre en uvre, ce qui a nui à l'efficacité de l'aide internationale. La situation semble cependant s'améliorer, même si seules deux organisations régionales - le Conseil de l'Europe et la Fédération internationale des sociétés de la Croix -Rouge et du Croissant -Rouge - ont adopté la Santé pour tous comme base pour les politiques sanitaires. L'égalité face à la santé : également un problème d'éthique Légalité face à la santé est un principe sous-jacent de la philosophie de la Santé pour tous, que tous les Etats membres ont approuvée. Or, les écarts en matière de mortalité et de morbidité relevés aussi bien entre les pays qu'à l'intérieur de ceux -ci sem- blent s'être accentués ces dernières années. On cons- tate un creusement de l'écart en matière de compor- tement vis -à -vis de la santé, d'accès aux soins et d'uti- lisation des services de santé, de qualité des soins et, plus important, d'accès aux conditions préalables à la santé. 30 Comme évoqué précédemment, la récession éco- nomique s'est soldée, pour un nombre croissant de gens, par la pauvreté, le chômage et la perte de leur logement. Dans certains pays, la réduction des dépenses publiques s'est traduite par une diminu- tion de l'offre de services de santé et d'aide sociale. Ce phénomène semble avoir surtout affecté les gens des classes socio -économiques défavorisées. Il est beaucoup de choses que les pays peuvent et doi- vent faire : améliorer leurs systèmes d'information afin qu'ils mettent en évidence les inégalités de- vant la santé, formuler et mettre en uvre des poli- tiques intersectorielles visant à promouvoir l'éga- lité face à la santé, et protéger les groupes vul- nérables dans le climat actuel de restrictions budgétaires. L'écart en matière de santé entre l'Est et l'Ouest appelle des mesures d'urgence. Les Etats membres, ainsi que l'OMS, doivent absolument fournir un effort résolu afin de réduire les inégalités s'ils veu- lent atteindre les buts de la Santé pour tous. Les fondements de l'action de santé publique Naissance et développement d'un nouveau modèle d'action de santé publique Depuis le milieu des années 80, la stratégie euro- péenne de la Santé pour tous est le véhicule essen- tiel d'un nouveau modèle d'action de santé publi- que qui opère une synthèse entre les droits et devoirs de l'individu et l'action méthodique de la collecti- vité. Cette stratégie a permis de surmonter les cli- vages qui existaient entre les disciplines et de réu- nir, dans un cadre commun de santé publique, des spécialistes des sciences sociales et politiques, des épidémiologistes, des chercheurs en sciences biomédicales et des généralistes, des administra- teurs sanitaires et des économistes de la santé. Lac - cent placé sur la mobilisation d'un large soutien social en faveur d'objectifs sanitaires clairement définis a ouvert la voie d'une action cohérente. I; im- portance accordée à l'efficacité de l'action de santé publique, ainsi que les contraintes de suivi et d'éva- luation des progrès accomplis dans la réalisation LA SANTÉ EN EUROPE des buts, sont en train de modifier profondément la doctrine de la santé publique. Ce modèle d'action de santé publique s'est renforcé au début des années 90 dans toute la Région et même au -delà. Partout, des politiques nationales, le réseau "Régions en faveur de la santé" ainsi que les mouvements Villes -santé et Ecoles -santé s'inspi- rent de ce modèle. Des programmes de prévention et de lutte contre la maladie axés sur la population tendent à aller plus loin que les simples program- mes d'intervention biomédicale. L'accent plus fort placé sur l'efficacité des soins de santé et sur leurs résultats inspire les réformes sanitaires et les activi- tés visant à améliorer la qualité des soins. L'un des effets les plus notables de l'application de ce modèle d'action de santé publique a été la conclusion, sous diverses formes, de partenariats pour la santé, dont les plus importants associent intérêts publics et intérêts économiques : industrie et commerce des aliments, industrie pharmaceu- tique, industrie du tourisme et des loisirs, indus- trie de l'information et de la communication. Ces partenariats ont renforcé l'aptitude de la santé publique à coopérer avec l'industrie. Ils ont égale- ment prouvé à certains milieux économiques qu'il vaut mieux coopérer ouvertement que s'efforcer de nier ou de discréditer des faits scientifiquement démontrés. L'actuel débat international sur les questions de population et d'environnement, l'inscription du développement humain à l'ordre du jour du PNUD, l'action menée par l'UNICEF en faveur des enfants et le récent rapport de la Banque mondiale intitulé "Investir dans la santé" ont tous contribué à favo- riser cette renaissance de la santé publique. A cet égard, il convient également de mentionner le plan d'action de la Commission européenne en faveur de la santé publique, qui aborde certains aspects importants de l'amélioration de la santé publique en Europe. Recherche en santé publique : une réforme qui se fait attendre Les pays, pour la plupart, n'ont toujours pas adopté de politique nationale de recherche en santé publique. 31 Actuellement, cette recherche demeure centrée sur des disciplines traditionnelles telles que l'épidémio- logie et les modèles de facteurs de risque. Elle n'est pas encore suffisamment réorientée vers les nou- veaux thèmes prioritaires que sont l'évaluation écono- mique et l'assurance- qualité. Désormais, la recherche en santé publique doit dépasser le stade de l'évalua- tion des besoins sanitaires de la population et ren- forcer l'efficacité des interventions sanitaires. Ce qui importe essentiellement, aujourd'hui, c'est de conclure un nouveau type d'alliance entre les responsables politiques et la communauté des cher- cheurs. Toute stratégie efficace exige des décideurs et des chercheurs qu'ils s'aident mutuellement à assumer leurs rôles complémentaires. La question primordiale, pour la recherche en santé publique, est de savoir quel rôle elle peut jouer dans l'élabo- ration des politiques. C'est là la principale préoc- cupation de la recherche sur les systèmes de santé. Il existe actuellement, dans ce domaine, une pénu- rie de chercheurs compétents, en particulier dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. ne dispo- sent pas d'une jeune génération de chercheurs for- més aux sciences sociales. Le reste de la Région souffre également d'une pénurie de chercheurs qualifiés spécialisés dans les systèmes de santé et les domaines connexes. Dans certains pays (au Royaume -Uni, par exemple), on intègre une stra- tégie de recherche -développement à la stratégie sanitaire globale afin de regrouper les activités de recherche de manière à influer sur les choix poli- tiques, en identifiant notamment les secteurs dans lesquels il convient de désinvestir. Le programme de recherche BIOMED de l'Union européenne s'oriente vers une approche plus stra- tégique de la recherche en matière de santé publi- que grâce, en particulier, à la création d'un comité consultatif en 1994. Information sanitaire : quels groupes progressent en matière de santé et pourquoi ? Le développement explosif des techniques d'infor- mation et de télécommunication a rejoint le secteur LA SANTÉ EN EUROPE sanitaire grâce à l'expansion rapide de réseaux d'in- formation tels qu'Internet ou de réseaux d'infor- mation davantage axés sur la santé tels qu'ENS/ CARE, projet mis au point par l'OMS, la Commis- sion européenne et leurs partenaires. Malgré l'amélioration et la diversification consi- dérables des "produits d'information" (publica- tions, bases de données et outils de présentation) mis à la disposition des utilisateurs potentiels, le contenu et la qualité des données rassemblées res- tent en gros inchangés. En fait, la principale force permettant de faire évoluer ces systèmes réside, semble -t -il, dans les industries de l'information. En effet, l'innovation technique influe davantage que les nouveaux concepts sur le type et la struc- ture des informations nécessaires aux politiques et à l'action de santé publique. Les utilisateurs des systèmes d'information et de leurs produits ne sont pas suffisamment associés à l'élaboration de ces systèmes. Les réformes en cours dans les services de santé se traduisent par une demande accrue de soutien informationnel. Malheureusement, le manque d'in- formations demeure plus que jamais un obstacle. Les exemples les plus frappants en sont : la non déclaration persistante des inégalités face à la santé; Ess l'incapacité à décrire le coût réel des services de santé; la difficulté de s'entendre sur des normes communes permettant d'effectuer des compa- raisons internationales; l'absence de lien précis entre les dépenses de santé et les gains obtenus. La Région n'a toujours pas résolu le problème de l'écart qui existe entre, d'une part, la croissance rapide des connaissances dans les domaines de la médecine clinique et des industries parasanitaires et, d'autre part, la rareté des informations concer- nant les progrès ou les reculs enregistrés en matière de santé ainsi que leurs causes. 32 Dans les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, les systèmes d'infor- mation sont en pleine crise de transition. La dé- centralisation et la redistribution des pouvoirs ont laissé aux administrations centrales trop peu de moyens pour entretenir des systèmes d'information traditionnels qui traiteraient des établissements de santé et de leurs activités. En outre, les lacunes des structures d'information mises en place dans le sec- teur de la santé sont aggravées par plusieurs fac- teurs : niveau limité des ressources consacrées à la modernisation des équipements, départ de person- nels qualifiés vers le secteur privé, non -observation des règles - pour la plupart périmées - de notifica- tion et, ce qui est peut -être le plus grave, absence de perception claire de l'avenir des systèmes de santé. Dans l'ensemble de la Région, la propriété de l'in- formation sanitaire et l'accès à celle -ci posent d'im- portants problèmes. Bien qu'il soit manifestement de l'intérêt du public que la santé de la population soit analysée conformément aux meilleures normes scientifiques, les utilisateurs de données sanitaires se heurtent souvent à des obstacles insurmontables lorsqu'ils veulent accéder à ces données. Côté positif, la modification radicale de l'environ- nement socio -économique et l'effort d'adaptation aux nouvelles réalités de la Région ouvrent des pers- pectives uniques d'évolution progressive vers une culture de l'information plus souple, socialement utile et conviviale. L'expérience acquise lors de l'éla- boration de la base internationale d'indicateurs de la Santé pour tous illustre le type de procédure que toutes les parties doivent appliquer si elles veulent sérieusement utiliser l'information comme instru- ment de développement sanitaire. Les écoles de la nouvelle santé publique Alors que l'on attend des professionnels de la santé publique qu'ils assument de nouveaux rôles, la for- mation dans ce domaine n'a pratiquement pas évo- lué dans la Région. Toutefois, des mesures ont été prises dans la plupart des Etats membres afin de remédier à cet état de choses. Quelques rares pays LA SANTÉ EN EUROPE (Allemagne et Espagne, par exemple) ont ouvert de nouvelles écoles de santé publique dont l'ensei- gnement est généralement fondé sur les principes de la Santé pour tous. Le plus souvent, cependant, l'évolution a consisté à ajouter aux programmes existants de nouveaux programmes relatifs, par exemple, à l'économie de la santé, à l'éducation sanitaire et à la promotion de la santé. Cette mesure, bien que positive en soi, représente une conti- nuation de la tendance à l'hyperspécialisation. Les programmes de formation de troisième cycle sont, pour la plupart, axés sur une discipline parti- culière et s'adressent souvent à un seul type de spé- cialiste. Il existe donc, en matière de santé publi- que, autant de programmes de formation que de spécialités, ce qui constitue un obstacle important à la mise en place d'une procédure interdisci- plinaire d'élaboration d'une stratégie de Santé pour tous. L'on note, dans la stratégie européenne de la Santé pour tous, que l'application des politiques et méthodes actuelles de formation s'est traduite, glo- balement, par un accent excessif placé sur la pro- duction de spécialistes ayant des compétences et des qualifications très spécifiques, au lieu de généra- listes dotés d'une vision plus large et capables d'in- tégrer leur travail à celui d'autres professionnels provenant aussi bien du secteur de la santé que d'autres secteurs. La persistance du clivage existant entre le rôle tra- ditionnel de la santé publique - axé sur l'hygiène - et les fonctions liées à la gestion des services, notam- ment hospitaliers, est le problème le plus sérieux qui se pose actuellement. Le regain d'intérêt porté à la gestion du secteur sanitaire demeure essentiel- lement cantonné aux hôpitaux. Le défi majeur consiste à développer des compétences en gestion de la santé, faute de quoi on risque de produire 33 une nouvelle génération d'administrateurs hospi- taliers faisant encore mieux ce qu'ils ne devraient surtout pas faire. Il importe donc d'instituer un tronc commun de formation pour tous les étudiants en santé publi- que, afin de leur inculquer une conception com- mune de la nouvelle santé publique, une approche axée sur la santé des populations et un modèle glo- bal de la santé et des gains de santé. Ce tronc com- mun - qui pourrait former la base d'une maîtrise européenne de santé publique - est le type de for- mation en santé publique qu'il convient de dispen- ser si l'on veut systématiser la philosophie de santé publique qui sous -tend la stratégie de la Santé pour tous. L'Association des écoles de santé publique de la Région européenne (AESPRE) a participé, en étroite collaboration avec le Bureau régional, à la mise au point des nouvelles écoles et des nouveaux programmes. I Sources Politiques de recherche en faveur de la Santé pour tous. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1988 (Série européenne de la Santé pour tous, n °2). Les buts de la Santé pour tous. La politique de santé de l'Europe. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993 (Série européenne de la Santé pour tous, n °4). Bury, J. A. & Svensson, P. -G., ed. Training and research in public health. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994 (Training and Research in Public Health Dialogue Series, n °1). LA SANTÉ EN EUROPE 34 4 L'ACTION DE SANTÉ PUBLIQUE Modes de vie sains Des politiques, des structures et des programmes visant à résoudre les grands problèmes liés au mode de vie sont mis en oeuvre à l'échelon national, régio- nal et local dans plusieurs Etats membres. La pro- motion de la santé continue de porter essentielle- ment sur des problèmes tels que le tabagisme, la drogue et le sida. Les contraintes budgétaires res- tent le principal obstacle à la modernisation des infrastructures de promotion de la santé. En ma- tière de modernisation, cependant, on peut évoquer le développement rapide des projets Villes -santé et Ecoles -santé de l'OMS. Le premier de ces projets compte 33 villes membres et recouvre 20 réseaux nationaux ainsi que plusieurs réseaux régionaux associant plus de 600 villes de la Région euro- péenne. Ce projet est en train de s'étendre à un nombre croissant de pays d'Europe centrale et orien- tale et de nouveaux Etats indépendants. Avec la récession économique, de nombreux Etats membres doivent faire face aux effets néfastes du chômage chronique et de l'insécurité de l'emploi sur les modes de vie. Les bouleversements écono- miques ont d'importantes répercussions sur la qua- lité de vie d'un grand nombre d'habitants de la Région. Pour un nombre considérable d'habitants de la Région, il est toujours difficile d'adopter un mode de vie sain. Changer de mode de vie est souvent économiquement impossible, à l'Est comme à l'Ouest. Dans certaines parties de la Région, les habitants sont soumis à des risques environnemen- taux sur lesquels ils n'ont aucun pouvoir. Dans de nombreux pays, cependant, une tendance positive se dessine. Le public exige des gouverne- ments qu'ils promulguent des législations favora- bles à la santé (interdiction de fumer, régle- mentation de l'étiquetage des aliments, suppression du plomb dans l'essence, par exemple). Dans plu- sieurs Etats membres, le gouvernement, les organi- sations non gouvernementales et les associations 35 LA SANTÉ EN EUROPE multiplient les interventions visant à renforcer les infrastructures nationales et locales de promotion de la santé, ce qui est effectivement la voie à suivre si l'on veut appliquer les principes de la Santé pour tous. Il faudra du temps pour venir à bout des ha- bitudes de passivité de la collectivité, pour lui faire comprendre que la santé est un bien commun et pour lui expliquer ses droits, ses obligations et les possibilités qui en découlent. Les systèmes de soins et de promotion de la santé de la Région, malgré leur grande diversité, subis- sent tous le même genre de réforme. La plupart des réformes actuelles, toutefois, se limitent à la question du financement et de la dispensation des services médicaux. Seuls quelques rares Etats mem- bres ont entrepris des réformes fondées sur le genre de politique nécessaire à l'instauration de modes de vie favorables à la santé. Pour des politiques plus strictes de lutte contre le tabagisme Les mesures visant à réduire la prévalence du tabagisme ont donné des résultats mitigés (Fig. 4.1). Le nombre de cigarettes fumées a augmenté, mais le nombre d'adultes qui fument a chuté régulière- ment dans toutes les parties de la Région. Cette tendance ayant surtout concerné les fumeurs mo- dérés de sexe masculin, l'amélioration constatée cache une dégradation de la situation chez les fem- mes, en particulier dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. L'enquéte de l'OMS sur le comportement des éco- liers vis -à -vis de la santé a révélé une augmentation de la consommation hebdomadaire de cigarettes, surtout chez les filles (Fig. 4.2). Le nombre total de décès imputables au tabagisme continue d'augmenter dans la Région et devrait at- teindre 1,4 million d'ici 1995. Cette mortalité af- fecte de plus en plus la population d'âge moyen. En Pologne, par exemple, le tabac tue un homme sur deux mourant entre 35 et 59 ans. LA SANTÉ EN EUROPE 80 Fig. 4.1 Estimation de la prévalence du tabagisme dans la Région européenne, début des années 90 60- 40 20- 0 -0-Hommes Femmes -e- Total A A, , , , m li > O D O U m F- (n Z E w W ¢ (% j 1 d W N rt On W(!) (n (L (ï M J Q J D o m m W /n = Z Q u) (n Z U O lLL d H p Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Fig. 4.2 Pourcentage d'adolescentes de 11, 13 et 15 ans fumant régulièrement, 1990 Finlande Espagne Royaume -Uni (Pays de Galles) Norvège Hongrie Suède Royaume-Uni (Ecosse) Belgique Autriche Pologne Lettonie Source : Kannas et al. 0 fl 15 ans MI 13 ans IM 11 ans 7 0 15 20 Adolescentes fumant quotidiennement (%) 25 36 LA SANTÉ EN EUROPE Depuis quelques années, on s'inquiète de plus en plus des activités de l'industrie du tabac, en parti- culier dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. L'indus- trie occidentale du tabac y a investi afin de tirer parti des possibilités considérables qui s'offrent d'accroître sa part de marché, notamment chez les femmes. Ces pays ont été le théâtre de campagnes publicitaires agressives visant souvent un public inexpérimenté. Les investissements étrangers visant à acheter et à construire des usines, ainsi qu'à intro- duire de nouvelles technologies, se traduiront très certainement par l'offre de produits plus attrayants pour les femmes et les jeunes. Bien que les stratégies nationales de lutte contre le tabagisme se soient montrées efficaces pour réduire la mortalité due au cancer du poumon en Finlande et au Royaume -Uni, la détermination des milieux politiques à mettre en place des plans nationaux de lutte contre le tabac et les moyens de financement nécessaires est généralement insuffi- sante, en particulier dans les pays d'Europe cen- trale et orientale et dans les nouveaux Etats indé- pendants. Par contre, des études montrent que l'opinion publique est généralement favorable à des mesures telles que l'interdiction de la publi- cité pour le tabac. Depuis 1987, une vingtaine de pays ont adopté de nouvelles législations ou pro- grammes de lutte contre le tabac. Parmi les pays qui l'ont fait entre 1990 et 1994, on citera la France, la Hongrie, la Norvège, le Royaume -Uni et la Suède. De nombreux pays persistent à sous -estimer l'importance d'une politique des prix, alors que l'expérience de pays tels que la Suède montre clai- rement qu'une augmentation brutale des impôts sur le tabac, accompagnée de grandes campagnes d'information, permet de réduire sensiblement le nombre des ventes. Alcoolisme : un léger progrès, mais pour combien de temps ? La consommation d'alcool a sensiblement baissé en Europe méridionale, région où elle était globale- ment élevée (Fig. 4.3). En Europe du Nord, où la consommation est nettement plus faible, la situation reste stable. Dans les pays d'Europe centrale et 37 orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, en revanche, elle a augmenté. Le comportement des jeunes face à la boisson, qui se manifeste par une augmentation générale de la consommation, notamment de bière, ne laisse d'être préoccupant. Les habitudes de consommation des filles évoluent plus rapidement que celles des gar- çons. Ce phénomène s'observe également chez les femmes, qui tendent à consommer de plus en plus d'alcool. La récession économique qui frappe l'Eu- rope occidentale a probablement entraîné une di- minution de la consommation, même si celle -ci était déjà en baisse dans certaines régions avant même le début de la récession. Lorsque la récession sera terminée, cependant, il est possible que la consom- mation augmente de nouveau parallèlement à l'aug- mentation des revenus disponibles. Les indicateurs de morbidité liée à l'alcool présen- tent un tableau analogue : baisse en Europe méri- dionale, situation stable en Europe du Nord. Ces dernières années, par contre, les chiffres font res- sortir une aggravation de la situation en Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats in- dépendants, suite aux progrès qui avaient été enre- gistrés dans l'ancienne Union soviétique lors de la campagne de lutte contre l'alcoolisme menée en 1984 -1985. L'adoption d'une politique de lutte contre l'alcoo- lisme fondée sur les principes de la santé publique semble susciter un intérêt croissant. La plupart des pays d'Europe centrale et orientale et des nouveaux Etats indépendants élaborent actuellement une nouvelle législation anti- alcoolique. Les mesures prises sont particulièrement perceptibles en Europe méridionale, où les politiques de lutte contre l'al- coolisme étaient auparavant plus complaisantes. La France, par exemple, a adopté une nouvelle loi sur la publicité, et d'énergiques mesures régionales de santé publique ont été prises en Italie et en Espa- gne. L'Italie est le premier pays à avoir réduit la consommation de 25% par rapport à 1980. La France et l'Espagne ont également de bonnes chances d'atteindre ce but si les tendances actuel- les se maintiennent. Les politiques, cependant, dif- fèrent largement entre ces pays, de même que leur degré d'application effective. LA SANTÉ EN EUROPE 16 14 12 10 6 Fig. 4.3 Consommation annuelle d'alcool pur dans certains pays, de 1980 aux dernières données disponibles - Italie - Espagne France - Pays -Bas 1980 1982 1984 Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. 1986 1988 Année 1990 1992 Substances psychotropes : tendance à la hausse La consommation de drogue a très probablement augmenté dans l'ensemble de la Région. Cepen- dant, il est difficile de suivre l'évolution de la situa- tion en l'absence d'informations fiables et complè- tes. Les jeunes expérimentent davantage qu'aupa- ravant. L'utilisation des drogues "dures" a certai- nement augmenté, de même que celle des drogues "douces ", non seulement dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indé- pendants, mais aussi dans les pays occidentaux. Ce phénomène est clairement illustré par l'augmenta- tion du nombre de décès liés à la drogue dans des pays dotés, comme l'Allemagne, de systèmes de sur- veillance efficaces. Côté positif, les pays ont presque tous élaboré des programmes d'action. Certains ont modifié leur stratégie en accordant la priorité à la réduction de la demande plutôt qu'à la réduction de l'offre. Les 38 programmes de réduction des risques incluant l'échange de seringues et d'aiguilles se répan- dent. Des changements progressifs sont interve- nus dans les pratiques de traitement, avec un recours plus fréquent aux thérapies de substitu- tion (par la méthadone). L'adoption d'une pers- pective de santé publique face aux problèmes de toxicomanie est maintenant largement acceptée et l'on relève, de la part des responsables politi- ques, un ferme engagement qui a trouvé son expression dans la Conférence ministérielle paneuropéenne sur les politiques de réinsertion et de lutte contre la toxicomanie, qui s'est tenue en 1993. La collaboration intersectorielle a été très poussée, avec une participation active de la collectivité. On s'attend cependant à ce que la situation se dégrade encore. L'une des causes devrait en 'être l'augmentation de l'offre de drogues en provenance des pays d'Europe centrale et orientale et des nou- veaux Etats indépendants, ainsi que de l'Asie, où LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 4.4 Indice de masse corporelle (IMC) : pourcentage d'habitants de certains pays présentant une surcharge pondérale (IMC 27 -29) ou obèses (IMC > 30), par sexe mi Surcharge - Obèsespondérale Hommes 0 30 20 10 Pourcentage République tchèque (1993) Finlande (1987) Danemark (1990 -1991) Pays -Bas (1991 -1992) Norvège (1993) Source :données du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. Femmes 0 10 20 30 Pourcentage 40 les incitations économiques à produire ces drogues sont réelles. La culture de la marijuana ou du pavot peut en effet s'avérer très lucrative. On risque donc d'assister à une augmentation du trafic de l'Est vers l'Ouest de la Région. En outre, la demande de dro- gue risque d'augmenter dans les pays d'Europe cen- trale et orientale et dans les nouveaux Etats indé- pendants à mesure que s'accroît l'influence des modes de vie occidentaux. La disproportion entre les moyens mis en oeuvre et les résultats obtenus amène certains pays à réévaluer leurs stratégies. En Allemagne, par exem- ple, on met davantage l'accent sur le traitement des toxicomanes que sur la répression. Il semble, de surcroît, que de nombreuses possibilités d'in- tégrer l'action contre la toxicomanie à d'autres activités de santé publique aient été négligées. Les programmes ont souvent une structure verticale. Il n'existe pratiquement aucune intégration horizontale avec des programmes portant, par exemple, sur le tabac, l'alcool et surtout le sida. 39 Nutrition : un exemple de l'impact du mode de vie sur la santé En dehors des pays touchés par des conflits armés, on ne recense dans la Région européenne aucun cas grave de malnutrition ou de pénurie alimen- taire. Les pénuries diverses et les difficultés éco- nomiques, en revanche, empêchent une grande proportion de la population de suivre un régime alimentaire sain, notamment dans certaines régions des pays d'Europe centrale et orientale et des nouveaux Etats indépendants. Ce problème est plus grave encore pour les femmes, en raison des répercussions que peut avoir sur les enfants une alimentation déséquilibrée de la mère. En 1990, on estimait à 17% la prévalence, dans la Région, de l'anémie chez les femmes enceintes âgées de 25 à 49 ans. Simultanément, dans la plupart des pays, une forte proportion de la population souffre de surcharge pondérale ou d'obésité, proportion qui augmente vraisemblablement (Fig. 4.4). Quant au LA SANTÉ EN EUROPE déséquilibre nutritionnel des régimes alimentaires, il contribue à la forte prévalence de maladies telles que les cardiopathies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète et cer- tains cancers. Ces dernières années, on a vu se dessiner, à l'éche- lon de la Région, des tendances plus claires en matière de nutrition. Au nord, le régime ali- mentaire s'améliore et, par conséquent, l'état de santé. Dans le sud, le régime alimentaire a tou- jours été meilleur que dans le reste de la Région et, globalement, la situation se maintient. A l'est enfin, la situation se dégrade : la consommation de céréales et de pommes de terre a diminué tan- dis que celle de graisses animales reste élevée. La consommation accrue de fruits et de légumes représente, par contre, une évolution positive. Les informations dont on dispose prouvent que les comportements alimentaires peuvent évoluer très rapidement. L'intérêt porté par les pouvoirs publics aux ques- tions d'alimentation et de nutrition s'est ren- forcé, de même que la mobilisation et l'activité des associations nationales s'intéressant à la nutrition, des consommateurs et de leurs orga- nisations. En outre, l'industrie alimentaire a commencé à exploiter commercialement le concept d'une alimentation saine et à appliquer des stratégies mercatiques et publicitaires souli- gnant davantage la dimension sociale de l'ali- mentation et l'importance du comportement nutritionnel. Cela dit, les campagnes de promotion de la santé et les programmes éducatifs, qu'ils traitent de nutrition, de consommation d'alcool ou de tabac, abordent rarement certains aspects importants du mode de vie. D'une certaine manière, la santé, en tant que produit du comportement, entre en concurrence avec d'autres "effets" plus immédiats (expression et représentation de soi, auto - gratification). Ces facteurs, qui influent de façon relativement importante sur les comportements, pourraient servir le changement. Il conviendra donc d'en tenir compte dans les programmes de promotion de la santé. 40 Exercice physique : comment en valoriser l'image ? Malgré l'influence bénéfique avérée de l'exercice physique sur le bien -être physique et mental, seuls quelques pays de la Région surveillent les niveaux d'activité physique. A ce jour, peu de politiques explicites concernant l'exercice physique et la santé ont été formulées. Les habitants d'Europe occidentale, en particulier les enfants, consacrent aux activités sportives un temps dérisoire par rap- port à celui passé devant la télévision (Fig. 4.5). Dans les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants, le niveau d'acti- vité physique des adultes est probablement légère- ment supérieur, essentiellement en raison de plus grande prévalence du travail manuel. Cette situation, cependant, risque d'évoluer dans le mau- vais sens. Il importe donc d'intensifier l'action de santé publi- que dans l'ensemble de la Région si l'on veut évi- ter que la situation ne s'aggrave. A cette fin, des alliances pourraient être conclues avec des associa- tions, des clubs et d'autres mouvements sportifs en vue de mettre en place des activités qui soient à la fois attrayantes et immédiatement bénéfiques. L'on devrait s'employer, en particulier, à analyser de manière plus approfondie la contribution que pour- raient apporter d'autres secteurs de l'action politi- que. D'autre part, des mesures novatrices devraient être prises à l'égard des femmes, des personnes âgées et des enfants. Hygiène sexuelle : rester vigilant L'engagement des pouvoirs politiques en faveur de la prévention des maladies sexuellement transmis- sibles, du sida et des grossesses non désirées s'est intensifié ces dix dernières années. On note toujours, cependant, une certaine complai- sance risquant de compromettre les résultats obte- nus. Malgré une amélioration continue de la pré- vention et des services (de conseil, par exemple), les personnes ayant un comportement à risque conti- nuent, dans leur majorité, à avoir des rapports sexuels non protégés. LA SANTÉ EN EUROPE Fig. 4.5 Pourcentage d'enfants âgés de 13 ans regardant la télévision plus de quatre heures par jour, par sexe, 1990 Norvège Espagne Finlande Autriche Belgique Hongrie Garçons 1Filles Suède Pologne Royaume -Uni (Pays de Galles), Source : K a n n a s et at. 5 10 15 Pourcentage 20 25 30 Le risque de transmission du sida rend cette situa- tion particulièrement préoccupante. L'incidence de l'infection par le VIH continue d'augmenter chez les toxicomanes par voie intraveineuse, de même que chez les hétérosexuels et les homosexuels mas- culins. Le risque progresse aussi chez les femmes. En août 1994, le nombre cumulatif de cas de sida déclarés par les Etats membres s'élevait à 116 000. On estime à 500 000 le nombre de personnes in- fectées par le VIH dans la Région. L'évolution de l'incidence du sida ne fait cependant que refléter la situation de l'infection par le VIH il y a 10 à 13 ans. Plusieurs pays ont progressé sur la voie de l'élabo- ration de politiques publiques et de la mise en place de solides activités intersectorielles. D'autres, par contre, présentent des signes de démobilisation s'accompagnant d'une réduction des finance- ments. De manière générale, la prévention du sida n'a été étroitement coordonnée ni avec celle des maladies sexuellement transmissibles, ni avec les 41 programmes de planification familiale et de pré- vention de la toxicomanie par voie intraveineuse. Des progrès semblent avoir été accomplis en ma- tière de législation et en ce qui concerne l'attitude du public à l'égard d'orientations et de pratiques sexuelles différentes (homosexualité, par exemple), en particulier dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. Il s'agit là d'un préalable important à la mise en oeuvre de programmes globaux de prévention. La progression rapide du nombre de cas de maladies sexuellement transmissibles "classiques" dans certains pays d'Europe orientale souligne la nécessité d'en- treprendre de tels programmes. Environnement salubre IAprès l'accord politique, l'action concrète La première Conférence européenne sur l'envi- ronnement et la santé, qui a eu lieu en 1989, a LA SANTÉ EN EUROPE Tableau 4.1 Estimation de l'exposition de la population à certains facteurs de risque environnementaux et à leur impact potentiel sur la santé Niveau Facteur ou situation environnemental préoccupante pour la santé Taille et type de la population de référence (millions d'habitants) Nombre estimatif de personnes exposées à un niveau préoccupant Pourcentage Nombre de la (millions population d'habitants) de référence Impact potentiel sur la santé Remarques Pollution de l'air (extérieur) SO2 - exposition à court terme NO2- exposition à court terme Eau et aliments Logement Bruit Substances chimiques (lieu de travail) Niveau supérieur pendant plus de 24 heures aux valeurs guides de l'OMS pour la qualité de l'air pendant au moins une journée par an Niveau supérieur pendant plus de 24 heures aux valeurs guides de l'OMS pour la qualité de l'air pendant au moins une journée par an Cas de contamination microbienne (Salmonella, Campylobacter) Absence d'eau canalisée > 65 dBA 700 totale à l'Ouest de l'Oural 314 urbaine à l'Ouest de l'Oural 852 totale de la Région européenne de l'OMS 852 totale de la Région européenne de l'OMS 700 totale à l'Ouest de l'Oural Supérieur 400 aux limites fixées population active 200 29 Troubles respiratoires transitoires, aggravation des maladies respiratoires chroniques (existantes) susceptibles de précipiter la mort 31 10 Troubles des voies respiratoires inférieures chez les enfants, irritation de la gorge et des yeux chez les adultes 130 15 Légers troubles gastro- intestinaux à gastro- entérites graves 110 12 Infections d'origine hydrique 180 26 Nervosité et troubles du sommeil 40 10 Intoxications aiguës à altération permanente de la santé ou décès Le nombre des personnes exposées est extrapolé à toutes les villes à partir du nombre moyen de personnes exposées dans les régions pour lesquelles on dispose de données Le nombre des personnes exposées est extrapolé à toutes les villes à partir du nombre moyen de personnes exposées dans les régions pour lesquelles on dispose de données Extrapolation à à l'ensemble de la population de la Région à partir de données communiquées par les Pays -Bas Sur 110 millions d'infections enregistrées, 86 millions le sont dans dans les nouveaux Etats indépendants Données tirées d'enquêtes effectuées en Finlande et aux Pays -Bas et d'un questionnaire distribué dans les pays de l'Union européenne 42 LA SANTÉ EN EUROPE notamment débouché sur l'adoption de la Charte européenne de l'environnement et de la santé. De nombreux pays ont pris des mesures afin de don- ner effet aux décisions les plus importantes de la Conférence, et plusieurs ont fondé leur politique d'hygiène de l'environnement sur les principes énoncés dans la Charte. De nombreux pays de la Région ont promulgué de nouvelles lois et ont adopté des normes nouvelles ou plus strictes de qualité de l'environnement. L'hygiène de l'environ- nement a pris une importance nouvelle dans la politique de la plupart des Etats membres. La mobilisation croissante du public a joué un rôle important dans cette évolution. La récession éco- nomique et les conflits armés ont eu, par contre, de graves répercussions sur la mise en oeuvre des politiques d'hygiène de l'environnement dans l'en- semble de la Région. D'après une enquête réalisée par l'OMS sur la ges- tion de l'hygiène de l'environnement, les Etats mem- bres affectent, pour la plupart, une part importante de leurs moyens d'infrastructure et de leurs res- sources humaines aux activités de lutte contre la pollution. Par contre, la prévention, les interventions d'urgence et l'étude de l'impact des risques environ- nementaux sur la santé humaine ne bénéficient que de ressources limitées. En outre, on dispose de très peu d'informations sur l'utilisation, le rendement et l'efficacité des différents outils et instruments mis au point pour la protection de l'environnement. Malgré les ressources considérables consacrées au ras- semblement de données environnementales et aux activités de surveillance par de nombreux pays euro- péens, on continue de manquer de données compa- rables permettant d'évaluer la situation de l'environ- nement ou son influence sur la santé et le bien -être humain (tableau 4.1). Le Centre européen de l'envi- ronnement et de la santé de l'OMS a effectué une analyse complète sur l'environnement et la santé dans la Région européenne. Le rapport issu de cette enquête, intitulé "Penser à l'Europe de demain ", a été présenté à la deuxième Conférence européenne sur l'environne- ment et la santé, qui s'est tenue à Helsinki en juin 1994. Ce rapport a fourni des informations de référence uti- lisées pour élaborer le Plan d'action en faveur de l'envi- ronnement et de la santé dans la Région européenne. 43 Désormais, la tâche essentielle des Etats membres sera de mettre en oeuvre le Plan d'action adopté par les ministres de l'environnement et de la santé à Helsinki. Même si les priorités en matière d'hy- giène du milieu sont fixées par chaque pays, l'ap- pui de la communauté internationale est indispen- sable. A cette fin, il sera notamment établi un Co- mité européen pour l'environnement et la santé qui entra en vigueur le ter janvier 1995. Ce Comité bénéficiera de services de secrétariat assurés par le Bureau régional. Eau de consommation et assainissement : plus de 100 millions d'habitants restent incorrectement pourvus Près de 12% de la population vivant dans la Ré- gion européenne, principalement dans les pays d'Europe orientale, restent privés d'accès à de l'eau potable et une proportion encore supérieure ne dispose pas d'équipements d'assainissement satis- faisants. Les infections d'origine hydrique repré- sentent un problème majeur, en particulier dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. L'incidence de la typhoïde, du choléra et de l'hépatite A, ainsi que l'augmentation de l'incidence des maladies gastro- entériques et parasitaires, en particulier dans les républiques d'Asie centrale et la Fédération de Russie, sont extrêmement préoccupantes. Il est clair que dans de nombreux pays, la mise en place de systèmes d'assainissement de base constitue la priorité absolue. Les sites de décharge et la pollution croissante menacent une partie considérable des ressources en eau potable. Il faudra, par ailleurs, résoudre les difficultés posées par l'obtention d'un approvision- nement fiable en eau, corriger les carences en ma- tière de traitement et remédier au mauvais entre- tien des systèmes de distribution. Enfin, des conflits armés, en provoquant la des- truction et la désorganisation des systèmes de dis - tribution d'eau et d'autres services sanitaires essentiels, menacent la santé de communautés entières. LA SANTÉ EN EUROPE Qualité de l'air : situation améliorée à l'Ouest, situation souvent inacceptable à l'Est En ce qui concerne la réduction des émissions de dioxyde de soufre, de particules et de plomb pro- venant de sources fixes, des progrès ont été réalisés dans toutes les régions d'Europe, en particulier dans les pays occidentaux. Cependant, près d'un tiers de la population européenne vit encore dans des régions urbaines où les niveaux de pollution conti- nuent de dépasser les valeurs indicatives de l'OMS pour la qualité de l'air. Ces régions sont le plus souvent situées dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants. En outre, l'expansion rapide de la circulation rou- tière dans la quasi -totalité de la Région entraîne une aggravation de la pollution de l'air par les oxy- des d'azote, les composés organiques volatils et les particules provenant des gaz d'échappement des moteurs diesels et à essence. La pollution par les oxydes d'azote et les composés organiques volatils se solde par la formation d'ozone et l'apparition de smog estival dans de nombreuses villes d'Eu- rope méridionale et occidentale. La pollution de l'air, aussi bien à l'extérieur qu'à l'intérieur des locaux, nuit ä la santé et provoque notamment des réactions allergiques. Les émissions de plomb provenant de l'industrie et des transports routiers augmentent, là où elles se produisent, l'absorption de plomb par les enfants. Il faut, si l'on veut réduire le niveau des polluants - notam- ment ceux de l'air -, s'employer bien plus active- ment à mettre au point des approches et des straté- gies globales. Hygiène des aliments : progrès limités et progression notable des maladies microbiennes Les maladies microbiennes imputables à la consom- mation d'aliments contaminés ont sensiblement progressé ces dernières années dans l'ensemble de la Région. On a estimé le coût de ces maladies à plusieurs milliards de dollars par an. Près de 130 millions de personnes - soit 15% des habitants 44 de la Région - souffrent chaque année de troubles gastro- intestinaux liés à des maladies infectieuses d'origine alimentaire ou hydrique causées princi- palement par Salmonella et Campylobacter. S'il est vrai que ces problèmes remontent, dans la plupart des cas, au stade de la production primaire des denrées alimentaires, il faut néanmoins porter davantage d'attention aux phases de stockage et de distribution. La production centralisée d'aliments accroît les risques de dissémination d'aliments contaminés. I' Pollution par les déchets et pollution du sol : les pratiques de production et de consommation doivent changer Si certains pays out 1 i I i.se des progrès sensibles en matière de séparation (les déchets urbains, ainsi que de réduction et de recyclage des déchets, d'autres n'ont pas encore pris de dispositions satisfaisantes. Dans certains lieux (à proximité d'usines métallur- giques ou d'artères à grande circulation, par exem- ple), les dépôts de polluants de l'air entraînent une pollution du sol. En outre, le stockage anarchique de déchets (d'origine industrielle ou militaire, par exemple) pendant des décennies s'est soldé par l'ap- parition de nombreux "sites dangereux" dans l'en- semble de la Région. Ces sites comportent de nom- breux risques pour l'environnement. Autre problème majeur pour les Etats membres : la croissance incontrôlée de la production de déchets. Près de la moitié des pays de la Région (y compris ceux qui sont actuellement en guerre et la plupart des pays d'Europe centrale et orientale et des nouveaux Etats indépendants) n'ont accompli que peu de progrès - certains ont même vu leur situation empirer - en matière de gestion des déchets et de pollution du sol. Habitat : la situation se dégrade dans les villes Les principaux risques de santé liés au logement restent l'absence d'approvisionnement en eau saine et de moyens d'assainissement, la mauvaise qualité de l'air à l'intérieur des locaux et les défauts de LA SANTÉ EN EUROPE construction, qui favorisent la survenue d'accidents. Dans les régions urbaines, ces dernières années, la situation s'est dégradée en ce qui concerne l'hygiène, la promiscuité et le nombre de sans -abri, évolution qui s'explique, du moins en partie, par l'accéléra- tion des migrations. D'autres problèmes tels que le chômage, la solitude et l'affaiblissement des réseaux d'appui consécutif aux bouleversements sociaux n'ont toujours pas été traités de manière satisfai- sante. Le dénuement et la misère atteignent déjà, dans de nombreux endroits, des niveaux inacceptables. On estime que les conditions de logement sont à l'origine d'environ 60 000 décès et de près de 50 millions de blessures et d'incapacités traitées par les services cliniques chaque année. Quelque 15 à 25% de la population des pays industrialisés sont exposés à des niveaux de bruit entraînant de gra- ves dommages. Quant aux rayonnements ionisants, ce sont les rayonnements naturels qui contribuent le plus à l'exposition moyenne de l'homme. Cette exposition peut cependant augmenter dans les zones à forte concentration de radon. Pour ce qui est de la pro- duction d'énergie nucléaire, sa contribution est infé- rieure, dans des conditions normales de fonction- nement, à celle des rayonnements naturels. La sécu- rité de certaines catégories de réacteurs nucléaires, en revanche, appelle des améliorations urgentes. ISanté au travail : d'énormes possibilités d'amélioration Limpact sur la santé de l'exposition à des risques professionnels demeure un important sujet de pré- occupation. Dans ce domaine, la situation varie considérablement en fonction de nombreux fac- teurs complexes : récession économique, passage à une économie de marché, existence de structures d'hygiène du milieu et autres. On estime qu'environ 50% de la population active de la Région n'a pas accès à des services d'hygiène du travail. Les carences les plus graves s'observent dans les petites entreprises, notamment celles des pays d'Europe centrale et orientale et des nouveaux Etats indépendants. En ce qui concerne le stress psychosocial (monotonie, surmenage et aliénation), 45 on n'y a toujours pas trouvé de solution satisfai- sante malgré la fréquence croissante des problèmes de santé qui en résultent. Dans la Région, on estime à 25 000 le nombre des accidents mortels qui se produisent chaque année et à 10 millions le nombre de travailleurs blessés. En raison du caractère incomplet des données, il n'est pas possible de comparer, à l'échelon régio- nal, des chiffres autres que ceux relatifs à la mor- talité due aux accidents ou à certaines maladies. Cependant, on estime à près de 2 millions le nom- bre de cas de maladies professionnelles survenant chaque année. L'amélioration des conditions de travail serait une opération rentable : elle permet- trait de réaliser des économies en réduisant les pertes de productivité et des coûts sociaux (traite- ments médicaux, notamment). De surcroît, les ser- vices d'hygiène du travail offrent d'excellentes pos- sibilités en matière de promotion de la santé. Bon usage des soins Les principes de la Santé pour tous influent sur les plans de réforme du système de santé Le bon usage des soins représente un aspect im- portant de la stratégie européenne de la Santé pour tous. Cette stratégie pose comme principe que l'ana- lyse des carences des systèmes de santé de la Région et les mesures prises pour y remédier doivent viser à encourager le développement sanitaire et l'amélioration de la santé. Il sera plus facile d'at- teindre ces objectifs - et de surveiller et d'évaluer correctement les résultats - si : une politique sanitaire clairement axée sur le développement sanitaire et les gains en matière de santé a été adoptée; les principaux acteurs du développement sanitaire (associations de citoyens ou de malades, personnalités éminentes de la profession, organisations professionnelles, gestionnaires et administrateurs des services de santé, représentants de "l'industrie" des soins) se sont clairement engagés en faveur des objectifs de cette politique; LA SANTÉ EN EUROPE OMIS un mécanisme permettant de défendre les intérêts de la santé et d'investir clans l'infras- tructure des services collectifs et de santé a été institué; l'analyse des options et des compromis afférents à la réforme des soins prend notamment pour critères des objectifs sanitaires, et si des indicateurs de suivi du développement organisationnel ont été mis en place; un lien clair a été établi entre les décisions relatives à la gestion des ressources (financement, ressources humaines, solutions techniques, médicaments, équipements) et les objectifs de développement sanitaire et d'amélioration de la santé. Comme nous l'avons vu, plusieurs pays et régions ont produit des documents directifs fondés sur la stratégie de la Santé pour tous ou s'en inspirant. On citera notamment : la Finlande (1987), le Pays de Galles (1990), l'ex- Tchécoslovaquie (1992), l'An- gleterre (1992), les Pays -Bas (1992), la Turquie (1993), l'Irlande (1994) et le Kirghizistan (1994). Ces initiatives, de même que les travaux menés ac- tuellement par la Bulgarie, la Hongrie, la Lituanie et de nombreuses autorités sanitaires régionales, contribuent à renforcer l'accent placé sur l'élabo- ration de politiques sanitaires et sur la réforme des soins. Il est plus facile d'établir un lien entre la ré- forme des soins de santé et les politiques sanitaires lorsque celles -ci comprennent des options explicites en matière de soins, ce qui n'a pas toujours été le cas, comme le montre le tableau 4.2. Cela étant, les considérations d'amélioration de la santé peuvent influer sur le développement des sys- tèmes de soins dans des pays ou des régions où la culture politique, le cadre institutionnel et les ' Iableau 4.2 Evaluation des Critère d'évaluation Pays B U G F (. Il Politique sanitaire axée sur le développement sanitaire et l'amélioration de la santé Engagement formel des acteurs principaux du développement sanitaire en faveur des buts de la politigue adoptée Mécanisme de mobilisa i ion et d'investissement dans la santé de la population et l'infrastructure sanitaire L'amélioration de la santé est l'un des critères retenus pour l'analyse des chois et des compromis de la réforme des soins Lien explicite entre les décisions de gestion des ressources et les objectifs de développement sanitaire et d'amélioration de la santé ii (IC pleinement Critèreparticllcit ni satisfait satissfaiI Héments présents 46 LA SANTÉ EN EUROPE contraintes administratives freinent l'adoption d'une politique sanitaire globale et claire. Cette in- fluence peut s'opérer lors de l'examen des ques- tions relatives à la gestion ou à la qualité des soins. Après une période d'incubation de plusieurs an- nées, qui était à prévoir, la philosophie de la Santé pour tous influe désormais sur les programmes de réforme des soins dans l'ensemble de la Région. Financement des services de santé: les pressions croissantes tendent à remettre en cause les droits acquis en matière de soins Les problèmes économiques, le vieillissement de la population européenne et le développement ininterrompu de la technologie sanitaire sont parmi les facteurs qui ont contribué à faire des dépenses de santé un sujet d'extrême actualité politique. En outre, dans le cadre d'un débat plus général sur la nature et l'avenir de la protection sociale et, plus précisément, sur les différents sys- tèmes publics et privés de financement des soins de santé, il a aussi été question des droits du public en matière de soins. Dans la plupart des pays de la Région européenne, le financement public des soins de santé est bien plus répandu que le financement privé. Cette prédominance est plus prononcée dans les pays les plus riches, comme le montrent les exemples de la figure 4.6. Ces dernières années, cependant, la part du financement privé a augmenté dans de nombreux pays, et il semble que cette tendance se soit accélé- rée au début des années 90. S'agit -il d'une évolution bénéfique à long terme ? En matière de financement, deux approches élé- mentaires peuvent être distinguées. La première approche est essentiellement norma- tive et restrictive et recourt au rationnement impli- cite et aux réductions explicites. Par rationnement implicite, on entend le fait que certains services ne soient pas disponibles ou soient offerts en quantité limitée, ce qui se traduit par des retards et des lis- tes d'attente. Par réduction explicite des systèmes de protection sociale, on entend l'introduction, par 10 8 00 â 2 0 1970 Fig. 4.6 Dépenses publiques et privées consacrées à la santé, en pourcentage du RIB, dans certains pays de la Région européenne, 1970 -1991 Suède 1980 Année France 1991 1970 1980 Année 1991 10 a 6 4 2 0 1970 1980 1991 Année Italie Pays -Bas 10 8 e 6 [O 4 d 2 °1970 1980 Année 1991 Royaume -Uni 10 8 # 6 CO 4 4. 2 01970 1980 Année Source : Adaptation de Nouvelles orientations pour une politique sociale. 1980 Année P0rtuoal 1991 10 8 3e 6 m 4 2 0 Espagne 1970 1980 1991 Année Turquie 10- 8 ô 6 md 2 970 1980 1991 Année 47 LA SANTÉ EN EUROPE le gouvernement central, d'un "panier" de services essentiels et de mécanismes de partage des coûts en dehors de tout cadre politique clair en vue d'améliorer le rendement et l'efficacité de l'ensem- ble du système de soins. Ces mesures sont souvent considérées comme un premier pas vers une poli- tique plus générale visant à limiter encore davan- tage la couverture des systèmes de protection sociale. La seconde approche a principalement trait au ren- forcement de la prise de décisions au niveau local. Elle exige davantage de rigueur et une meilleure intégration horizontale entre les principaux systè- mes de protection sociale ainsi qu'entre les soins de santé et les soins de proximité. Elle permet : d'appliquer à l'échelon local les principes et les règles générales applicables à l'échelon national en matière de droits aux services; la négociation et le partage des décisions entre les responsables des services de santé, les soignants et les citoyens ou patients; l'adoption et le suivi, à l'échelon local, d'objectifs clairs en matière d'amélioration de la santé, d'exploitation rationnelle des ressources et de satisfaction des patients et des soignants. Dans ce contexte, il est indispensable que les respon- sables disposent, aux échelons national et local, d'un ensemble adéquat d'instruments politiques qui leur permette de concevoir des mécanismes de marché facilitant les choix dans les domaines suivants : qua- lité et prix, planification des investissements, passation des marchés entre acheteurs et fournisseurs, et promotion des droits des patients. Ces éléments sont au coeur du débat sur les soins de santé qui a lieu dans certains pays (Allemagne, Espagne, Pays - Bas, Royaume -Uni et Suède). Dans cette évolution, les pays dotés de structures de décision plus décen- tralisées (les pays nordiques, par exemple) sont dans une position plus avantageuse. Ce dont auront besoin les systèmes de protection sociale de la Région, c'est davantage d'une réforme en profondeur que de simples réductions des 48 moyens de financement et des prestations accor- dées. Cette réforme pourrait bien devenir l'un des grands problèmes politiques du tournant du siècle. La réforme vers un système d'assurance maladie dans les pays d'Europe centrale et orientale : instrument politique ou fin en soi ? De nombreux pays d'Europe centrale et orientale ont défini la mise en place d'un système d'assurance maladie comme étant le principal objectif de la réforme des services de santé. L'attrait exercé par cette solution réside dans son apparente aptitude à mobiliser plus efficacement les ressources finan- cières en faveur des soins. En outre, on estime que le système de l'assurance- maladie permettra d'éta- blir plus facilement un cadre et une structure de gestion permettant d'améliorer rapidement la posi- tion sociale et la rémunération de professionnels de santé actuellement sous -valorisés, en particulier les médecins. Dans l'actuelle phase de transition vers un nouvel environnement politique, social et économique, l'introduction de ce système a aussi une valeur symbolique, celle de l'orientation vers une société pluraliste et plus ouverte. Les pays ont abordé le processus de transition de différentes manières. La République tchèque s'est orientée rapidement vers un modèle davantage pluraliste, tandis que les pays baltes, la Bulgarie, la Hongrie et la Slovaquie progressent rapidement, mais suivant un modèle plus structuré. La Pologne considère la transition de manière plus prudente, comme une option politique, tandis que le Kazakhstan et le Kirghizistan opèrent de façon plus expérimentale. Les pays se heurtent tous à des contraintes finan- cières considérables. D'une part, la récession géné- rale et la montée du chômage empêchent de trou- ver les importantes ressources nécessaires pour rem- placer le financement budgétaire des services de santé. D'autre part, on dispose d'un nombre insuf- fisant de mécanismes permettant de freiner l'esca- lade des coûts. Souvent, en outre, on a gravement sous- estimé la complexité du processus de réforme ainsi que les particularités historiques, culturelles LA SANTÉ EN EUROPE et politiques profondément enracinées de chaque système de santé. Dans certains cas, comme en République tchèque, l'introduction d'un système d'assurance a provoqué une modification notable de la culture nationale en matière de soins. Ce n'est que récemment, cependant, que l'on a commencé à comprendre que l'assurance maladie devait être considérée comme un instrument de politique et non comme un but en soi. Le tableau 4.3 décrit la situation difficile et chan- geante que connaissent les pays s'orientant vers un régime d'assurance maladie. Avant même que la législation n'entre en vigueur, des débats s'instau- rent sur la nécessité de la réviser ou de l'amender. Certains pays ont promulgué des lois, mais ont été incapables de les appliquer. Pour progresser, les pays doivent rechercher un consensus plus large et aborder de manière plus réaliste la mise en oeuvre de l'assurance maladie. Privatisation et décentralisation : le rôle des mécanismes du marché dans l'efficacité pratique et économique des services de santé Au cours des années 80, l'idée que le secteur de la santé était particulièrement inefficace dans les sociétés européennes modernes a commencé à se répandre dans de nombreux pays. La recherche de l'efficacité a revêtu plusieurs formes : adoption de mécanismes de rémunération incitatrice, accentua- tion de la concurrence entre dispensateurs et adop- tion de politiques favorisant la prévention, les soins primaires et les soins de proximité. D'autres mesu- res ont été appliquées à des degrés divers : décentra- lisation des responsabilités en matière de gestion et de financement, privatisation des services de soins et renforcement du choix du consommateur et de son influence sur la prise de décisions. Ces mesu- res s'inscrivent également dans la recherche d'une efficacité accrue. Dans la Région européenne, la privatisation est avant tout un concept politique. Dans certains pays, la privatisation des établissements de santé ne signi- fie rien d'autre qu'un transfert de propriété de l'Etat vers les autorités municipales, alors que 49 l'assurance maladie fonctionne sur les fonds publics. Par ailleurs, il existe aussi bien des systèmes privés où la concurrence est pratiquement inexistante que des systèmes publics où la rémunération est fonc- tion de la productivité. Les principes de l'écono- mie de marché, de la concurrence, de la division acheteur -dispensateur, de la rémunération mixte (à l'acte et par capitation), de la sous -traitance des services, de la gestion des fonds par le généraliste, de la liberté de choix du consommateur et de "l'ar- gent qui suit le patient" gagnent de la popularité en Europe occidentale et dans les pays nordiques dotés d'un système national de santé. Un sérieux effort est entrepris actuellement dans les pays pour évaluer ces innovations. Certes, l'introduction d'éléments de privatisation et de mécanismes de marché peut avoir une influence positive (en réduisant les listes d'attente, par exemple) sur des systèmes de soins très régle- mentés tels ceux de l'Allemagne, des pays nordi- ques et du Royaume -Uni. Cependant, les effets bénéfiques observés à ce jour tendent à se limiter à l'efficacité économique, alors que les progrès en termes d'efficacité des soins et d'amélioration de la santé restent à démontrer. Certains pays d'Europe centrale (Croatie, Républi- que tchèque et Länder orientaux d'Allemagne) sont passés rapidement d'un système de santé étatique centralisé à un système d'assurance maladie. A l'ex- ception de l'Allemagne orientale, qui a bénéficié d'un soutien considérable en expertise de la part de l'Ouest, les tentatives de privatisation des servi- ces de santé se sont révélées être des opérations lentes, complexes et difficiles. En Europe occidentale, les pharmacies sont tradi- tionnellement des officines privées, même dans les pays où il existe un service national de santé. Il n'est donc pas surprenant que les pharmacies des pays d'Europe centrale et orientale aient souvent figuré parmi les premiers établissements de santé à être privatisés. Les pénuries de médicaments occi- dentaux plus évolués et coûteux ont disparu, ce qui s'est aussi accompagné d'une escalade prati- quement instantanée des prix. En outre, l'appli- cation de politiques libérales en matière d'inscrip- tion des médicaments a favorisé la prolifération LA SANTÉ EN EUROPE Tableau 4.3 Elaboration d'une législation relative à l'assurance maladie dans certains pays d'Europe centrale et orientale Mesures prises 1991 1992 1993 1994 Informations techniques Remarques Taux de cotisation (%) Ratio de cotisation employeur/ employé Choix du médecin Albanie Le débat se poursui ta Bélarus Projet Le débat de loi se poursuit présenté Bulgarie Projet Le débat Introduction Environ 9 50 : 50 Choix libre de loi se poursuit prévue présenté en 1995 (fonds central de compensation) Estonie Loi adoptée Loi 21 fonds 13 100 : 0 Choix libre amendée régionaux dans (débat (fonds central la limite en vue de de du dis!' ii t modifier compensation) la loi) Fédération Loi Loi Débat 1 fonds 3,6 100 : 0 Choix libre de Russie adoptée amendée sur les central modalités et fonds d'application régionaux Hongrie Loi Les fonds Débat 1 fonds 23,5 19,5 : 4 Médecin adoptée d'assurance en vue d'assurance de famille maladie de maladie deviennent modifier doté autonomes la loi de bureaux régionaux Kazakhstan Projet Le débat de loi se poursuit présenté Kirghizistan Loi Loi toujours Essais adoptée pas en pilotes vigueur d'un système d'assurance maladie Lettonie Loi Loi 1 fonds 6,1 5,1 : 1 Choix libre adoptée toujours central pas en vigueur 50 LA SANTÉ EN EUROPE Tableau 4.3 (suite) Pays Mesures prises Remarques Informations techniques Taux de cotisation (%) Ratio de cotisation employeur/ employé Choix du médecin 1991 1992 1993 1994 Lituanie Le débat se poursuit Introduction prévue en 1995 Choix libre Pologne Propositions Nouvelles Le débat présentées propositions se poursuit présentées Choix libre République tchèque Loi Loi sur Entrée adoptée l'assurance en vigueur sectorielle de la loi adoptée Plus de 20 fonds, en nombre croissant 13,5 2/3 : 1/3 Choix libre Roumanie Projet Le débat de loi se poursuit présenté Environ 8,5 50 : 50 Médecin de famille Slovaquie Loi Débat sur adoptée les modalités d'application 1 fonds central 13,5 66 : 33 Choix libre Slovénie Loi Entrée adoptée en vigueur de la loi 1 fonds central 12,8 50:50 Médecin de famille a Aucune loi encore adoptée. des marques, ce qui est une source de confusion pour les consommateurs. Décentralisation et privatisation sont des concepts qui sont abordés sous différents angles et appliqués dans différents buts par les pays de la Région euro- péenne. En ce qui concerne la régionalisation de l'Europe, il s'agit déjà d'une réalité qui semble éga- lement prendre pied dans le domaine de la réforme des services de santé. Dans certains pays, les systè- mes de santé diffèrent tellement d'une région à l'autre qu'ils n'ont que très peu d'éléments com- muns. L'un des principaux problèmes qui se po- sent avec la privatisation et la décentralisation est que ces mesures sont considérées comme des fins 51 en soi, et non comme des moyens d'améliorer l'is- sue des soins. Patients : une voix mieux entendue et un élargissement du choix en matière de soins Ces dernières années, l'accroissement de la liberté de choix des patients a été l'un des objectifs les plus couramment cités de la réforme des services de santé en Europe. L'évolution actuelle confirme l'opinion selon laquelle il faut donner aux citoyens et aux patients les moyens de défendre activement leurs intérêts en matière de soins si l'on veut qu'ils puissent opérer un choix réel. Il est en outre LA SANIE EN EUROPE démontré que les patients informés et satisfaits ob- tiennent de meilleurs résultats en termes de santé. La vitalité croissante du Mouvement européen pour les droits des patients revêt à cet égard une grande importance. Lors d'une consultation organisée par l'OMS en mars 1994, 35 Etats membres européens ont adopté une résolution relative à la promotion des droits des patients qui tire parti des résultats déjà obtenus par des pays tels que la Finlande, les Pays -Bas et le Royaume -Uni. Cette importante résolution contient un programme d'action précis concernant les droits des patients dans la Région. Traditionnellement, ce sont les professionnels de la santé qui décident du type de service qui convient à chaque patient. Dans la plupart des pays, parler de client à propos d'un patient est encore mal vu. Un patient est un patient. Cependant, l'influence croissante des mouvements de consommateurs se fait aussi sentir dans le sec- teur de la santé. Dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, cette évolution risque de poser des problèmes compte tenu, en particulier, des énormes besoins qui restent non satisfaits dans ces pays. En revan- che, la prise en compte de l'opinion des consom- mateurs et de la satisfaction des patients semble être un domaine dans lequel des améliorations sensi- bles pourraient être apportées à peu de frais. Ren- dre les services plus conviviaux n'est pas une ques- tion d'argent, mais dépend de l'attitude des pro- fessionnels et des administrateurs. Un rôle bien défini pour les soins de santé primaires Le rôle des soins primaires dans la délivrance des soins est bien établi dans la Région. Les crédits importants affectés au développement de ce sec- teur dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants par le pro- gramme PHARE de l'Union européenne et par la Banque mondiale témoignent de cette évolution. Des pays où les soins spécialisés jouent tra- ditionnellement un rôle prédominant se sont 52 eux -mêmes engagés en faveur des soins primaires dans leurs déclarations de politique nationale (Suède) ou dans le cadre de mesures récentes de réorganisation (Allemagne). En outre, des pays pas- sent clairement d'un modèle de soins primaires structuré et fondé sur les moyens mis en oeuvre à un modèle davantage axé sur les fonctions, les pro- duits et les résultats. Les nombreux projets - par- rainés par l'Union européenne - relatifs aux tech- niques de communication dans les soins primaires témoignent des besoins croissants en information et en communication qui se font jour dans ce domaine. Dans les années 80, des pays tels que le Danemark, la Finlande, la France, l'Islande, l'Italie et les Pays - Bas ont transféré des ressources vers le secteur des soins primaires. Dans certains pays du Sud de la Région (Grèce et Espagne, par exemple), on n'a noté, par contre, aucune augmentation du niveau de financement des soins primaires par rapport aux soins hospitaliers, malgré l'accent placé sur une réforme des soins de santé théoriquement axée sur les soins primaires. Les soins primaires ont accompli des progrès impressionnants et suscité un regain d'intérêt. Néanmoins, un groupe d'experts provenant d'Es- pagne, de Grèce, d'Italie, des Pays -Bas, du Portugal, du Royaume -Uni, de Slovénie et de Turquie a réper- torié les obstacles qui subsistaient, en 1993, à l'ac- cès aux soins primaires : principe de la participa- tion directe aux frais, répartition géographique iné- gale portant préjudice aux personnes écono- miquement défavorisées, aux immigrés, aux mem- bres de certains groupes ethniques, ainsi qu'aux habitants du centre des villes ou à ceux des régions rurales isolées. Soins hospitaliers : le changement Aujourd'hui, à mesure que les hôpitaux s'orientent vers un fonctionnement analogue à celui des en- treprises, ils tendent à se débarrasser de certaines de leurs fonctions traditionnelles, telles que les ser- vices d'hôtellerie ou d'urgence (hôpitaux sans lits), LA SANTE EN EUROPE et étendent certains services jusqu'à domicile (hôpi- taux sans murs). Les systèmes d'information, les techniques de com- munication, les méthodes de gestion, la qualité des soins aux patients et la communication avec les consommateurs se sont considérablement amélio- rés. Les hôpitaux proposent davantage de services ambulatoires. On ne construit plus, actuellement, de très grands hôpitaux. Des hôpitaux généraux de taille moyenne et des établissements de proxi- mité offrant des services de traitement et de réadaptation semblent supplanter progressivement les hôpitaux spécialisés, y compris les établissements de santé mentale. Trois facteurs clés ont favorisé cette évolution du secteur hospitalier: l'accent plus fort placé sur l'obligation de rendre des comptes et l'évolution en consé- quence du financement des soins; les pressions concurrentielles croissantes résultant de l'achat des services par les consommateurs, de l'élévation du niveau d'information, de l'élargissement du choix et du redoublement des exigences; le coût croissant de la technologie médicale. Certains hôpitaux prennent des mesures pour ren- forcer leurs activités de promotion de la santé auprès de leurs employés et de la collectivité en adhérant au nouveau mouvement des hôpitaux -santé ou en s'inspirant de son action. Plus de 20 hôpitaux (Alle- magne, Autriche, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Pologne, République tchèque, Royaume -Uni et Suède) ont adhéré à ce projet pilote de l'OMS depuis 1993, et des réseaux nationaux sont en train de se constituer. En outre, le projet de jumelage d'hôpitaux de l'Est et de l'Ouest reflète l'autono- mie croissante de ces établissements et l'amé- lioration des perspectives de coopération. Les hôpitaux modernes concluent des alliances, nouent des liens différents et plus stables, et créent des réseaux afin de faire des économies d'échelle et de mieux différencier leurs produits. 53 Les professions de santé en période de transition : renforcement de la médecine générale et reconnaissance croissante du rôle des soins infirmiers Dans la plupart des pays d'Europe occidentale, la médecine générale est parvenue, au cours des vingt dernières années, à mieux définir la contribution qu'elle peut apporter aux soins de santé. Ce délai illustre la nécessité d'opter pour une perspective à long terme lorsque l'on entreprend de dresser le profil d'une catégorie professionnelle, compte tenu du temps qu'il faut pour faire accepter celui -ci par le public, les universitaires et d'autres groupes pro- fessionnels. Cette nécessité ne devrait pas être sous - estimée par les pays ayant récemment adopté une solide politique de médecine générale. Dans la plupart des pays, les titulaires d'un diplôme de médecine ne peuvent plus, aujourd'hui, prati- quer la médecine générale sans suivre, auparavant, un enseignement structuré sanctionné par une reconnaissance officielle de leur qualité de spécia- liste dans ce domaine. La directive 93/16 /CEE de l'Union européenne exige, à compter du ler jan- vier 1995 et dans tous les pays membres, une for- mation de deux ans à plein temps en médecine générale. Les départements universitaires de méde- cine générale, les associations professionnelles et scientifiques de généralistes, les académies et les revues scientifiques se sont multipliés. Dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, la médecine géné- rale est de plus en plus souvent associée à la méde- cine familiale et est considérée comme un élément indispensable à l'amélioration des services de soins primaires. Cela signifie à la fois davantage de liberté et de meilleures perspectives professionnelles pour les médecins, qui souhaitent obtenir le statut d'en- trepreneurs indépendants et améliorer leurs reve- nus, ainsi qu'une latitude plus grande pour les ci- toyens dans le choix du médecin qu'ils consultent. L'introduction de programmes de formation plus rigoureux et le développement du rôle des associa- tions professionnelles dans ce domaine sont d'autres manifestations de la vitalité de cette profession. LA SANTÉ EN EUROPE Le rôle de la médecine générale dans la délivrance des soins de santé continue d'évoluer. Elle assume désormais, outre ses fonctions thérapeutiques tra- ditionnelles, de nouvelles fonctions lui permettant de répondre, en collaboration avec les infirmières et les autres professionnels de santé, aux besoins de la collectivité. Divers facteurs s'opposent à une délivrance efficace des services infirmiers dans la plupart des pays de la Région européenne. On citera, à titre d'exem- ple, l'absence quasi -totale d'infirmières dans les processus d'élaboration des politiques et de prise de décisions à tous les échelons du système de soins, la pénurie d'infirmières qualifiées, l'insuffisance des ressources destinées à appuyer le travail des infirmières et des sages- femmes, ainsi que la sous - évaluation des soins infirmiers et son corollaire : leur subordination à la médecine. Les pays se sont employés à lutter contre ces obstacles avec un suc- cès très inégal. Il est cependant de plus en plus admis qu'il convient d'évaluer le rôle des soins infir- miers afin d'optimiser leur contribution potentielle à la délivrance des soins de santé. La situation de départ des infirmières, ainsi que leur rôle et leurs fonctions, diffèrent largement d'un pays à l'autre. Il en va de même de l'approche de chacun de ces points. Cependant, de nouvelles ten- dances font leur apparition. Premièrement, les soins infirmiers s'inscrivent dans une volonté plus générale d'accroître la rentabilité des services de soins. On a entrepris, par exemple, au Royaume -Uni et en Europe septentrionale, de mesurer les résultats des interventions infirmières. Deuxièmement, on note un regain d'intérêt pour l'enseignement infirmier. Les problèmes qui se posent ici sont notamment les suivants : révision et réorientation des programmes vers les soins pri- maires, élaboration de nouveaux programmes (d'enseignement supérieur, en particulier), forma- tion d'éducateurs infirmiers, fourniture de moyens pédagogiques de meilleure qualité, programmes de formation continue et liens plus étroits entre l'en- seignement infirmier et les services. Troisièmement, les attitudes vis -à -vis du statut des soins infirmiers dans la société et dans le système de soins évoluent. 54 La perception des soins infirmiers comme une acti- vité de second ordre nécessitant une formation minimale, de même que la sous -évaluation concomitante de l'aspect psychosocial des soins, commencent à évoluer, même si les progrès res- tent limités et inégaux suivant les pays. Recherche continue de la qualité des soins dans l'ensemble de la Région Il est universellement admis que l'objectif des activités d'assurance- qualité est d'améliorer l'issue des soins en termes de capacité fonctionnelle, de bien -être du patient, de satisfaction du consom- mateur et de rapport coût -efficacité, et qu'il fau- drait renforcer l'élément assurance -qualité à tous les niveaux du secteur des soins : soignants, tiers - payants, établissements de santé, et autorités natio- nales et internationales. Il est également admis que pour garantir l'assurance -qualité à tous les niveaux des soins, il faut intégrer de manière permanente à l'activité régulière des professionnels de santé des procédu- res d'étude, d'auto -évaluation et de comparaison des résultats avec ceux des pairs. En collaboration avec le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, le Forum européen des associations médicales a adopté, en 1992, une politique concer- nant l'amélioration de la qualité des soins. Cet évé- nement a constitué la pierre d'angle d'une telle politique dans la Région. Des associations nationa- les de médecins de 35 pays ont participé à l'élabo- ration de cette politique, qui recommande aux as- sociations nationales de médecins de jouer un rôle pilote dans l'amélioration de la qualité des soins. La recherche de la qualité des soins incombe en premier lieu aux médecins. Il s'agit donc d'une res- ponsabilité éthique, pédagogique et professionnelle inhérente à l'indépendance de la profession. Certains pays (dont l'Allemagne, la Belgique, l'Ita- lie, les Pays -Bas, la Norvège et le Royaume -Uni) ont confirmé que la qualité des soins serait prise en compte dans la future législation. LA SANTÉ EN EUROPE D'importantes recherches ont été effectuées en matière d'assurance -qualité. Les travaux sont coor- donnés aussi bien à l'échelon international que national. Cependant, les pays utilisent toujours dif- férents paramètres, ce qui empêche souvent de comparer les résultats. Il a été possible, cependant, d'identifier des indi- cateurs de qualité communs dans certains domai- nes. Des réunions de consensus européennes ont permis de valider des indicateurs pour les soins périnatals et obstétricaux, la santé mentale, le dia- bète, les infections hospitalières, l'utilisation des antibiotiques et les soins bucco- dentaires. Des bases de données pilotes européennes d'indi- cateurs communs de résultat ont été mises au point pour les soins périnatals et obstétricaux (elles se- ront installées en Allemagne et au Royaume -Uni), les infections hospitalières (Danemark), la prise en charge du diabète (Allemagne), la chirurgie ortho- pédique (Norvège) et les soins bucco- dentaires (Danemark). Les pays d'Europe centrale et orientale et les nou- veaux Etats indépendants se sont vivement intéres- sés aux indicateurs de résultat. Ces pays ont en effet une longue tradition de rassemblement d'informa- tions, même si les méthodes utilisées ne sont que peu normalisées. Dans le domaine des interventions chirurgicales, un système d'information utilisant un jeu d'indicateurs de base a été mis au point et largement testé, notam- ment en Belgique, au Danemark et aux Pays -Bas. Les résultats obtenus au Danemark font apparaître une réduction de 25% des infections hospitalières en chi- rurgie générale et une réduction de plus de 50% des infections postopératoires en chirurgie vasculaire au cours des trois dernières années. La Belgique et les Pays -Bas établissent actuellement une base de don- nées commune permettant de suivre les résultats. Grâce aux indicateurs de résultat, des progrès considérables ont été accomplis en matière de prise en charge du diabète et de santé bucco- dentaire. La Commission européenne a facilité, grâce à son Programme d'informatique avancée en médecine, la mise en place d'un réseau pour l'amélioration 55 de la qualité au sein de l'Union européenne et dans certains pays d'Europe centrale et orientale. Dans ce domaine, il importe également d'obtenir la par- ticipation et l'appui actifs de l'industrie. I Sources Plan d'action pour une Europe sans tabac. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993 (document EUR/ICP /TOH 199). La surveillance du sida en Europe. Paris, Centre européen de surveillance épidémiologique du sida, 1993 -1994 (rapports trimestriels). Valeurs indicatives de l'OMS pour la qualité de l'air en Europe. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1987 (Publications régionales de l'OMS, Série européenne, n° 23). Penser à l'Europe de demain. Résumé. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994 (Publications régionales de l'OMS, Série européenne, Enson, T. Health system reform in former Soviet countries of Europe. International journal of health planning and management, 8 (1993). Environnement et santé. La Charte européenne et son commentaire. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1990 (Publications régionales de l'OMS, Série européenne, n° 35). Plan d'action européen contre l'alcoolisme. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993 (document EUR/ICP /ADA 035). Fiches sur les soins de santé en transition dans certains pays. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993 -1994: La réforme des soins de santé en Europe. Actes de la Première réunion du groupe de travail sur la réforme des soins de santé en Europe, Madrid, 23 -24 juin 1992. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993. LA SANTÉ EN EUROPE Kannas, L. et al. Etude du comportement des écoliers vis -à -vis de la santé. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1991. Nouvelles orientations pour une politique sociale. Paris, Organisation de coopération et de développement économiques, 1994 (Etudes de politique sociale, n° 12). Preker, A.S. et al. Searching for the silver bullet: market mechanisms in the health sector in central and eastern Europe. Projet Hope, Conférence sur les stratégies de réforme des soins de santé et l'Europe centrale, Prague, 10 -12 novembre 1993. Putting health into contracts. Londres, Health Education Authority, 1992. 56 La réforme des soins de santé. Paris, Organisation (le coopération et de développement conomiques, 1992 (Etudes de politique sociale, n° 2). Aperçus de la réforme ( "rovers ") dans certains pays. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1993 -1994. Roberts, J.L. & Mierzewski, P. Santé et financement des soins de santé - options pour une réforme - vers une perspective de Santé pour tous. Consultation ministérielle sur la gestion et le financement des soins de santé dans les républiques d'Asie centrale, Almaty, 15 -17 décembre 1993. Vienonen, M.A. European health care reform overview. Action for Central and Eastern Europe, septembre 1993. 5 CONCLUSIONS LA SANTÉ EN EUROPE La santé des habitants de la Région européenne pourrait être bien meilleure. La Région se caracté- rise aujourd'hui par des pays en transition politi- que, des réformes de grande ampleur, la réo- rientation des priorités de santé publique et des changements sans précédent. L'évolution socio- économique défavorable, les troubles sociaux, les migrations et les guerres qui sévissent dans certai- nes parties de la Région ont eu d'importantes réper- cussions sur la santé. La montée de la pauvreté et de la criminalité, en particulier dans les pays d'Eu- rope centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indépendants, a eu de graves conséquences pour les plus vulnérables. L'écart en matière de santé entre, d'une part, les pays d'Europe centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants et, d'autre part, le reste de la Région continue de se creuser. Cet écart est dû en grande partie aux maladies cardio- vasculaires, aux causes externes et au cancer, eux -mêmes liés à des modes de vie insalubres et à la carence des services de prévention. De nombreux décès prématurés pourraient être évités. L'expérience de l'Europe occidentale montre qu'il est payant de mettre en place des programmes glo- baux de promotion de la santé et de prévention de la maladie. Le tabagisme, l'alcoolisme et les com- portements sexuels à risque continuent d'être responsables d'une proportion importante de la morbidité et de la mortalité dans l'ensemble de la Région. Des pays de plus en plus nombreux met- tent en place des infrastructures et des program- mes de promotion de la santé. Les principaux obstacles rencontrés sont, outre les contraintes financières, la survivance d'approches périmées de promotion de la santé. Des progrès sont à signaler en ce qui concerne la législation anti- tabagique. L'espérance de vie continue de s'améliorer en Eu- rope occidentale et il n'est pas impossible que l'on 57 approche ici d'une valeur maximale. Il faudrait, de toute évidence, prendre des mesures appro- priées permettant de comparer l'amélioration de la qualité de la vie entre les pays. La mortalité in- fantile demeure élevée dans certaines républiques d'Asie centrale, avec plus de 40 décès pour 1000 naissances vivantes. La mortalité maternelle, par contre, est en recul. Il conviendrait d'accorder une attention plus soutenue aux problèmes d'équité ainsi qu'aux besoins particuliers des femmes et des personnes âgées eu égard, en particulier, à la maladie chronique et à l'incapacité, au soutien social, à la violence domestique et à l'accès aux services. La politique de la Santé pour tous a gagné de l'in- fluence dans l'ensemble de la Région. Un nouveau modèle d'action de santé publique a vu le jour. Les gouvernements, de même que les autorités régio- nales et municipales, commencent à faire leur une conception plus large de la santé publique et à pla- cer l'accent sur la prévention de la maladie, la pro- motion de la santé et les soins primaires. Les gouvernements se sont engagés à mettre en oeuvre des politiques de protection de l'environne- ment. Il est donc troublant de constater qu'à ce jour 12% des habitants de la Région (principalement dans les nouveaux Etats indépendants) ne bénéfi- cient toujours pas d'un approvisionnement en eau potable et qu'un tiers des Européens vivent dans des villes où la pollution de l'air excède les valeurs guides de l'OMS. Plus que jamais, la stratégie de la Santé pour tous devrait influencer la réforme des services de santé et de la santé publique. La Région est un vaste laboratoire où sont expérimentées différentes méthodes de financement et d'organisation des soins de santé. On manque encore d'éléments per- mettant de déterminer quelles approches sont effi- caces et lesquelles ne le sont pas. L'objectif consiste à assurer un niveau élevé de qualité des soins et à répondre aux besoins particuliers afin d'obtenir une LA SANTÉ EN EUROPE amélioration de la santé. Il est aujourd'hui indis- pensable, si l'on veut améliorer les services de santé et les résultats des soins, d'offrir aux citoyens et aux patients davantage d'occasions de faire valoir leurs droits, d'exercer des choix et d'influencer les soins de santé. 58 La Région a adopté, en matière de changement, une cadence effrénée. D'immenses possibilités de faire évoluer la situation s'offrent à nous. Il s'agit là du principal défi que le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe devra relever en collabora- tion avec les Etats membres. LA SANTÉ EN EUROPE ANNEXE 1 Fonds d'informations du Bureau régional de l'OMS sur la santé publique en Europe Les informations relatives à la santé publique dont dispose le Bureau régional se fondent sur des infor- mations provenant de sources nationales et inter- nationales et des bases de données et d'informa- tions des services techniques du Bureau régional. Ces bases de données en sont à différents stades de développement et sont gérées soit par le Bureau régional, soit par des centres collaborateurs OMS ou d'autres partenaires clés (voir tableau A). I Infrastructure des informations Le Fonds européen d'informations sur la santé publique a été conçu d'après la structure de la stra- tégie de la Santé pour tous : conditions préalables à la santé, situation sanitaire, facteurs déterminants pour la santé (modes de vie, environnement, soins de santé) et mécanismes d'appui. Les principales composantes de ce Fonds sont décrites au tableau B. I Partenaires et utilisateurs Les partenaires et réseaux de collaborateurs sont notamment les ministères de la santé et autres, les bureaux de liaison de l'OMS, les centres nationaux de documentation, les centres collaborateurs OMS et d'autres centres spécialisés, ainsi que les autori- tés locales de régions participant à des projets de l'OMS. La large palette des utilisateurs d'informa- tions du Bureau régional s'étend des autorités natio- nales et des organisations internationales aux par- ticuliers et à des soignants travaillant localement. I Stratégie de communication La stratégie de communication du Bureau régio- nal de l'OMS pour l'Europe regroupe les moyens 59 suivants : communications personnelles faites lors de réunions, de conférences, de visites de pays, d'ateliers, etc. et communications électroniques. La principale nouveauté du Bureau régional, à cet égard, est WHOCIPHER (Centre d'information sur la santé publique dans la Région européenne) et son modèle de démonstration. Ce dernier compte six applications (courrier, TELENET, liste d'adresses, FTP, Gopher, Web) permettant de dé- montrer les possibilités des services proposés, qui pourront apporter une nouvelle dimension à la communication entre les Etats membres et le Bureau régional. Les services du Bureau régional sont reliés entre eux, ainsi qu'au Siège de l'OMS (Genève) et à cer- taines organisations internationales par courrier électronique. Certains Etats membres (plus parti- culièrement les bureaux de liaison ouverts dans les pays d'Europe centrale et orientale et dans les nou- veaux Etats indépendants) ont également été rac- cordés, principalement par l'intermédiaire d'Internet. Des disquettes contenant des informa- tions provenant de la base de données de la Santé pour tous sont largement diffusées. Le projet télématique CARE est un projet pilote de réseau de communication électronique exécuté par diffé- rents partenaires sous la direction de l'OMS et dans le cadre d'une initiative de l'Union européenne. Autre exemple de projet pilote : le système télématique pour l'assurance de la qualité dans les soins bucco- dentaires (ORATEL). Le Bureau régional communique également par l'intermédiaire des médias, mettant sur pied un réseau de médias européens clés diffusant des informations sur ses politiques, ses programmes et ses activités. Enfin, le Bureau régional génère une immense quantité d'informations sous la forme de livres et de documents. Les livres sont vendus par le Siège de l'OMS dans les libraires du monde entier, alors que les documents sont distribués par le Bureau régional et ses services techniques. LA SANTÉ EN EUROPE Tableau A. Aperçu des bases de données techniques du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe Nom / Acronyme Contenu et domaine couvert Mécanismes de rassemblement des Etablissement "Type données et sources Stade de développement Ensemble de données européen sur le sida (Euraids) Incidence et prévalence du sida par sexe, tige et mode de contamination et données sur le VIH et les MS'l' Tous pays Notification Centre collaborateur Numérique périodique par OMS, Paris les Etats membres tous les trois mois Opérationnelle Programme intégré d'intervention à l'échelle des pays contre les maladies non transmissibles (CINDI) prévalence /incidence Iles principales maladies non transmissibles et facteurs de risque. Partenaires du programme CINDI. Examens périodiques Centre collaborateur Numérique et enquétes de santé OMS, Heidelberg par interrogatoire. Registres de certaines maladies chroniques. Statistiques officielles des pays Opérationnelle aux fins du programme CINDI Base de données sur l'hygiène de l'environnement Données de 35 pays relatives à 9 domaines essentiels de l'hygiène de l'environnement (problèmes hydriques, logement, etc.) `liais pays Questionnaires adressés aux homologues nationaux Centres Numérique de Bilthoven et textuelle et Rome Opérationnelle aux fins du programme "Penser à l'Europe de demain" Programme élargi de vaccination (PEV) Morbidité (maladies épidémiques) Couverture vaccinale Tous pays Question' ;iite Bureau régional Numérique annuel adn ..i :un: et Siège de l'OMS responsables PEV dans les pays et notification mensuelle pour 3 maladies (diphtérie, coqueluche, rougeole) Opérationnelle Base de données de la Santé pour tous Indicateurs liés aux 38 buts régionaux de la Santé pour tous (notamment mortalité, démographie, modes de vie, espérance de vie, maladies transmissibles, disponibilité des services de soins, ressources humaines et autres données relatives à la santé) 'hits pays Questionnaires Bureau régional Numérique adressés tous les trois ans aux Etats membres, systèmes de notification existants dans ces Etats, diverses institutions spécialisées, publications statistiques Opérationnelle Données sur les tentatives de suicide Base de données sur l'évaluation de la psychiatrie extra -hospitalière Taux de tentatives de suicide Facteurs de risque en matière de suicide (étude sur 13 pays) Conclusions de l'évaluation des services de santé mentale Suivi continu grace à Bureatt régional des questionnaires Numérique et textuelle Données rassemblées Centre collaborateur Textuelle à partir des rapports OMS pour la recherche publiés ou des articles et la formation en écrits sur le sujet santé mentale, Varsovie En cours d'élaboration En cours d'élaboration 60 LA SANTÉ EN EUROPE Tableau A (suite) Nom/Acronyme Contenu et domaine Mécanismes de rassemblement des Etablissement couvert données et sources - Type Stade de développement Indicateurs alimentaires et sanitaires Bilans alimentaires de la FAO; indicateurs alimentaires et taux de mortalité y relatifs dans 51 pays (32 pays européens). Chronologie : 1961 -1991 Statistiques FAO (production agricole et échanges) et Bureau régional de l'OMS pour l'Europe Bureau régional Numérique Opérationnelle Alcool, drogues et tabac : l'Europe en bref Evolution de la consommation d'alcool, de drogues et de tabac; dommages causés, mesures politiques 3 questionnaires (correspondant aux 3 domaines) adressés aux homologues nationaux; rapports publiés dignes de foi Bureau régional Numérique En cours d'élaboration Base d'échange d'informations Vaccins Drogues Equipements médicaux (en cours d'élaboration) Dons Importations, production, promesses, demandes, stocks 12 nouveaux Etats indépendants Questionnaires adressés aux ministères de la santé (principale source) + divers rapports (UNICEF et organismes donateurs, par exemple) Bureau régional Numérique Opérationnelle Base de données Indicateurs relatifs : Villes -santé à la santé à l'environnement à l'économie aux informations générales Questionnaires adressés aux villes participantes Bureau régional Numérique et textuelle Phase opérationnelle initiale Enquête Données relatives : longitudinale à la capacité européenne sur fonctionnelle le vieillissement aux conditions (ELSA) (11 pays) de vie aux modes de vie à l'utilisation des services Questionnaires + Centre collaborateur Numérique entretiens OMS de Jyva Kylla et textuelle (interrogateurs qualifiés) Opérationnelle aux fins de l'enquête ELSA Base de données sur les facteurs de risques et la mortalité (ERICA) Cardiopathies coronariennes + facteurs de risque Données provenant d'études épidémiologiques effectuées dans 18 pays Enquêtes de population 3 centres: Heidelberg, Kaunas et Rome Numérique Opérationnelle aux fins de la base de données ERICA 61 LA SANTÉ EN EUROPE Tableau A (suite) Nom/Acronyme Contenu et domaine couvert Mécanismes de rassemblement des Etablissement données et sources Type Stade de développement Etude d'intervention Kaunas -Rotterdam (KRIS) Cardiopathies coronariennes + facteurs de risque, y compris facteurs psychosociaux Enquêtes de population et registres des maladies Rotterdam, Kaunas + Bureau régional Numérique Opérationnelle aux fins de l'étude KRIS Etude psychosociale MONICA Données relatives aux facteurs de risque psychosociaux des maladies cardio -vasculaires 9 pays Enquêtes de population, statistiques officielles et registres des maladies Munich Essentiellement numérique Opérationnelle aux fins de l'étude MONICA Composante infantile du programme CINDI Prévalence des facteurs de risque des maladies cardio -vasculaires + activités d'intervention 10 pays Enquêtes de population Kaunas Numérique et textuelle Opérationnelle aux fins de la composante infantile du programme CINDI Promotion de la santé et développement sanitaire dans les Etats membres Infrastructure de promotion de la santé événements en matière de promotion de la santé structure organisationnelle : organes législatifs, consultatifs, etc. priorités des pays en matière de promotion de la santé Questionnaire adapté tous les ans (thème de cette année : budget consacré à la promotion de la santé). Elaboré en coopération étroite avec les centres collaborateurs pour la promotion de la santé et adressé aux homologues nationaux Bureau régional Textuelle En cours d'élaboration DIABCARE Données sur la diabète Réseau de la Déclaration de St Vincent Questionnaire reprenant les indicateurs approuvés relatifs au diabète, rempli dans les pays par les participants au réseau Centre DIABCARE, Numérique Munich et textuelle Opérationnelle aux fins de DIABCARE Soins périnatals Données sur Questionnaire les soins périnatals Université de Tübingen Numérique et textuelle En cours d'élaboration Santé bucco- dentaire Situation de la santé bucco- dentaire sur la base d'indicateurs définis au niveau européen Questionnaire Association Numérique dentaire danoise et textuelle En cours d'élaboration 62 LA SANTÉ EN EUROPE Tableau A (suite) Nom/Acronyme Contenu et domaine Mécanismes de rassemblement des Etablissement couvert données et sources Type Stade de développement WHOCARE Hospitalisation : - chirurgie - antibiotiques - produits sanguins Utilisateurs du logiciel WHOCARE Questionnaire Institut danois de sérologie, Copenhague Numérique ' et textuelle En cours d'élaboration Ecole de santé publique Ecoles et départements de santé publique Programmes formation (programmes de recherche) Personnes affiliées Base de données relationnelle Tous pays Enquête réalisée par le Siège de l'OMS en 1991/1992 Questionnaire AESPRE Processus continu Bureau régional/ Textuelle AESPRE et CITI2 En cours d'élaboration Nota : les bases de données suivantes seront éventuellement créées pour appuyer les produits existants : 1. "Points" sur la santé dans les pays 2. Soins de santé en transition 3. Fiches sur les soins infirmiers 4. Fiches sur la santé des femmes 63 Tableau B Fonds d'informations du Bureau régional de l'OMS sur la santé publique en Europe : infrastructure Fonds d'informations 1 ' 1 Autres institutions internationales I PNUD UNICEF Banque mondiale FA 0 OIT EUROSTAT Conseil de l'Europe BUREAU REGIONAL Base de données EUROLIB Base d'indicateurs de la Santé pour tous Base de données spécifiques STRUCTURE DE LA SANTE POUR TOUS Maladies transmissibles Vieillissement intervention contre les maladies non transmissibles (CINDli Maladies cardio -vasculaires Tentatives de suicide !Indicateurs alimentaires et sanitaires Aperçu de la situation européenne alcool, drogues, tabac Promotion de la sante Hygiène de l'envirec ^e Réforme des soins de Vaccination Centre d'échange d'informations.vacci- nations. substances pharmaceutiques Psychiatrie extra -hospitalière Diabcare Soins périnatals OR AT EL Infections hospitalières Indicateurs Villes -santé Eccles de santé publique Conditions préalables à la santé Situation sanitaire Modes de vie Environnement Soins de santé Appui au déve- loppement sanitaire Produits du Bureau régional en matière d'information` Tous pays SANTE EN EUROPE rapports Sanie pour tous Séries de publications du Bureau régional "Profils" sur la santé des femmes Instruments pour la réforme des soins de santé Par pays "Profils de pays" Dossier sur les infections hospitalières Profils sur les soins infirmiers Exemples choisis LA SANTÉ EN EUROPE ANNEXE 2 Indicateurs socio- économiques de base : pays de la Région européenne de l'OMS Pays Population estimative (millions d'habitants), 1992 (1) PIB (dollars PPA)a par habitant, 1991 (2) Dépenses totales pde santé (% du PIB), 1991 (2) Durée moyenne de la scolarité (années), 1992 (2) Mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes), 1992 (3) Albanie 3,3 3 500 4 6,2 33,8 Allemagne 80,2 19 770 9,1 11,6 7,0 Arménie 3,6 4 610 4,2 5 18,9 Autriche 7,9 17 690 8,5 11,4 7,5 Azerbaïdjan 7,2 3 670 4,3 5 22,9 Bélarus 10,2 6850 3,2 7 12,1 Belgique 10 17 510 8,1 11,2 8,5 Bosnie -Herzégovine 4,6 Bulgarie 8,9 4 813 5,4 7 15,9 Croatie 4,8 11,6 Danemark 5,1 17 880 7 11 6,5 Espagne 39,1 12 670 6,5 6,9 7,6 Estonie 1,6 8 090 9 12,4 Ex- République yougoslave de Macédoine 2,1 Fédération de Russie 149 6 930 3 9 18,4 Finlande 5 16 130 8,9 10,9 5,2 France 57,5 18 430 9,1 12 7,3 Géorgie 5,5 3 670 4,5 5 15,8 Grèce 10,3 7 680 4,8 7 9,0 Hongrie 10,3 6080 6 9,8 14,1 Irlande 3,5 11430 8 8,9 7,6 Islande 0,3 17 480 8,3 9,2 4,8 Israël 5,1 13 460 4,2 10,2 9,9 Italie 57,2 17 040 8,3 7,5 8,6 Kazakhstan 17 4 490 4,4 5 25,7 Kirghizistan 4,5 3 280 5 5 30,2 Lettonie 2,7 7 540 9 17,4 Lituanie 3,8 5410 3,6 9 10,2 Luxembourg 0,4 20 800 6,6 10,5 7,2 Malte 0,4 7575 6,1 10,8 Monaco 0,02 Norvège 4,3 17 170 8,4 12,1 7,0 Ouzbékistan 21,2 2 790 5,9 5 37,6 Pays -Bas 15,2 16 820 8,7 11,1 7,1 Pologne 38,4 4500 5,1 8,2 14,4 Portugal 9,9 9 450 6,2 6,4 9,3 65 LA SANTÉ EN EUROPE Pays Population estimative (millions d'habitants), 1992 (1) PIB (dollars PPA)a par habitant, 1991 (2) Dépenses totales de santé (% du PIB), 1991 (2) Durée moyenne de la scolarité (années), 1992 (2) Mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes), 1992 (3) République tchèque 10,3 9,9 République de Moldova 4,4 3 500 3,9 6 19,2 Roumanie 22,8 3 500 3,9 7,1 23,3 Royaume -Uni 58 16 340 6,6 11,7 6,6 Saint -Marin 0,02 Slovaquie 5,3 11,3 Slovénie 2 8,9 Suède 8,7 17 490 8,8 11,4 5,8 Suisse 6,9 21780 8 11,6 6,4 Tadjikistan 5,5 2 180 6 5 40,4 Turquie 58 4 840 4 3,6 Turkménistan 3,9 3 540 5 5 44,5 Ukraine 52 5180 3,3 6 14,1 a PPA = à parité de pouvoir d'achat. Sources : (1) Evolution démographique de l'Europe en 1993. Strasbourg, Conseil de l'Europe, 1994. (2) Human development report 1994. New York, Oxford University Press, 1994. (3) Base de données statistiques de la Santé pour tous, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1994 (année : 1992 ou données disponibles les plus récentes). 66 La Région européenne de l'OMS, chacun le sait, connaît actuellement des bouleversements politiques, sociaux et économiques parfois violents, en particulier dans les pays d'Europe centrale et orientale et de l'an- cienne Union soviétique. Le présent ouvrage analyse les répercussions qu'ont ces bouleversements sur la santé ainsi que certaines des mesures prises par les pays pour y faire face. La surveillance et l'évaluation régulières de la situation sanitaire sont des éléments essentiels de la stratégie européenne de la Santé pour tous. Alors que l'éva- luation 1990/1991 avait eu lieu au moment même où la vague du changement déferlait sur la Région, l'exercice de surveillance 1993/1994 a pu mesurer l'incidence de ce changement sur la santé. Le présent ouvrage présente les résultats de cet exercice, y com- pris un bref résumé facilement compréhensible. Ce rapport examine l'évolution des conditions préalables à la santé et analyse les progrès accomplis et les problèmes rencontrés par les pays dans leur lutte contre les principales causes de décès. Il met égale- ment en lumière la tendance la plus importante qui se dessine dans la Région : l'aggravation des inégalités face à la santé. La manifestation la plus évidente - et donc la raison la plus impérieuse d'intervenir - en est l'écart en matière d'espérance de vie entre les moitiés orientale et occidentale de la Région. Cet écart, qui est de 6 ans, continue de se creuser. La lecture du présent ouvrage s'impose aux profes- sionnels, aux chercheurs et aux responsables de la santé et des domaines connexes, ainsi qu'à quiconque s'intéresse à l'évolution de la santé en Europe. ISBN 92 890 2320 1 Fr. suisses 17,-