Developing national strategies for phasing out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including in the context of the Minamata Convention on Mercury: key considerations and step-by-step guidance

Developing national strategies for phasing out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including in the context of the Minamata Convention on Mercury KEY CONSIDERATIONS AND STEP-BY-STEP GUIDANCE WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Developing national strategies for phasing out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including in the context of the Minamata Convention on Mercury: key considerations and step-by-step guidance. 1.Sphygmomanometers - standards. 2.Thermometers - standards. 3.Mercury - adverse effects. 4.Monitoring, Physiologic - instrumentation. 5.Environmental Exposure. 6.National Health Programs. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150833 9 (NLM classification: QV 293) © World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Photo from HCWH/Faye Ferrer. Design and layout by Mitzi Damazo-Sabando. Printed in Switzerland. Contents Foreword iv Acknowledgements v Acronyms and abbreviations vi Introduction 1 Linkages with the Minamata Convention on Mercury 2 Model process for developing a health system-wide strategy to phase out mercury-containing measuring devices 3 I. Development of a stakeholder engagement strategy 4 II. Situation assessment and inventory 5 III. Strategy development and implementation 7 IV. Monitoring and reporting 11 References 12 Annotated bibliography 13 iii 1 Section 2 (3) of Resolution WHA67.11 calls upon Member States to address the health aspects of exposure to mercury and mercury compounds in the context of their health sector uses, and also the other negative health impacts that should be prevented or treated, by ensuring the sound management of mercury and mercury compounds throughout their life cycle. Foreword Mercury is a naturally occurring heavy metal which has been used since ancient times. It is also a significant health hazard. Mercury vapour, when inhaled, can affect the central nervous system and, depending on exposure levels, can impair cognition and in some cases cause death. Mercury is also harmful if absorbed through cuts and abrasions of the skin. Of even more concern in terms of public health is the toxicity produced when mercury emitted into the environment accumulates in lake, river, stream and ocean sediments. There, anaerobic organisms digest and transform it into methyl mercury, a more toxic form of mercury which accumulates and becomes concentrated up the food chain in plankton, fish, birds and mammals including humans. Methyl mercury is of special concern for foetuses, infants and children because extraordinarily low doses impair neurological development. Exposure to elemental mercury in health care settings from spills or broken equipment, such as mercury-containing fever thermometers and sphygmomanometers (blood pressure devices), is a serious health problem for employees, patients and visitors as well as those tasked with repairing and cleaning up such broken equipment. It is also a problem that is entirely preventable through the careful choice and use of mercury-free alternatives. Many hospitals and health facilities, including those participating in WHO and Health Care Without Harm collaborative efforts to promote mercury-free health care, have already successfully switched to mercury-free thermometers and sphygmomanometers. A number of governments representing low-, middle- and high-income countries have also instituted policies for phasing out such devices in favour of accurate and affordable alternatives. By signing of the Minamata Convention on Mercury in Kumamoto, Japan in October 2013, governments made a commitment to protect human health from anthropogenic emissions and releases of mercury and mercury compounds. The role of ministries of public health and WHO in supporting the implementation of the Convention, including actions to be taken within the health sector, was further affirmed by the Sixty-seventh World Health Assembly in resolution WHA67.11.1 The Convention sets a phase- out date of 2020 for the manufacture, import and export of mercury thermometers and sphygmomanometers. This guidance provides advice to health ministries on the leading role they will need to take in this regard. Maria Neira Director Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health WHO iv Acknowledgements The World Health Organization wishes to express its appreciation to all whose efforts made the production of this publication possible. A first draft of this publication was prepared at the request of the World Health Organization by Josh Karliner (Health Care Without Harm, United States of America), Susan Wilburn (Health Care Without Harm, United States of America)2, and Peter Orris (University of Illinois School of Public Health, United States of America). It was then revised and finalized by the Secretariat under the direction of staff of the Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health of WHO, including Ms Michaela Pfeiffer, Ms Carolyn Vickers, and Dr Carlos Dora. The following individuals also contributed to the development of the publication as part of the peer review: Ana Boischio (Pan- American Health Organization, United States of America), Jorge Emmanuel (UNDP-GEF Global Health Care Waste Project, United States of America), Rico Euripidou (groundWork, South Africa), Jan-Gerd Kuehling (ETLog Health EnviroTech and Logistics GmbH, Germany), Irma Makalinao (University of the Philippines, Philippines), Megha Rathi (Consultant to World Health Organization, Switzerland), Vital Ribiero (Projeto Hospitais Saudáveis, Brazil), Ernesto di Titto (Ministry of Health, Argentina). Financial support provided for this publication by the German Federal Ministry of the Environment, Nature Conservation, Building and Nuclear Safety is gratefully acknowledged. 2 A former WHO staff member who also provided technical leadership and input into the initial development of this document. v Acronyms and abbreviations EC European Commission EU European Union GEF Global Environment Facility HCWH Health Care Without Harm MIA Minamata Initial Assessment REACH Registration, Evaluation, Authorisation, and Restriction of Chemicals UNDP United Nations Development Programme UNEP United Nations Environment Programme WHA World Health Assembly WHO World Health Organization vi With the adoption of the Minamata Convention on Mercury in October 2013, clear time-bound targets were set for phasing out the manufacture, export or import of a number of mercury- added products specified in the Convention. For thermometers and sphygmomanometers that are included in a wider category of non-electronic medical devices regulated under Article 4 of the Convention, the phase-out date is 2020, with the possibility of Party-specific exemptions up to 2030. An open- ended exemption is also afforded to products for research, calibration of instrumentation, and for use as a reference standard. The implications of the provisions of Article 4 are that Parties may not procure mercury-containing thermometers or sphygmomanometers after 2020 (or 2030 for Parties afforded the maximum exemptions) for routine use in health care settings. Replacement of these devices with mercury-free alternatives will thus become a necessity when they reach their end-of-service life. Many mercury-free thermometers and sphygmomanometers are available which provide equivalent accuracy and comparable clinical utility (1). Many examples of successful substitution programmes exist, demonstrating that it is possible and affordable to switch to mercury-free alternatives. Much of this work has been done in the context of movements driven by health-care-providers to promote mercury-free health care. For example, WHO and Health Care Without Harm collaborate in order to promote mercury-free health care, key aims being to raise awareness about environmental and health risks associated with the use of mercury-containing medical measuring devices, and to provide technical and policy guidance in support of the switch to mercury-free alternatives. These efforts have been critical in developing and documenting good practice examples and demonstrating the feasibility of implementing voluntary replacement (at end-of-service life) and substitution (prior to end-of-service life) programmes. This publication was developed to guide health ministries in planning and leading the development of national strategies to phase out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including through substitution and replacement with alternatives. It is recognized that the approach taken will need to be adapted to each country’s needs. Thus the measures suggested in this guidance are intended to inform health ministries and partners involved in these efforts about key considerations to be taken into account at each point in the process. Sample activities and objectives are highlighted, as are issues that may require more in-depth consideration. An indication of technical resources available and good practice examples are also provided. The publication focuses primarily on national or country-wide strategies and programmes targeted to health care facilities and settings, both public and private. Some reference is made to sub-national and facility level considerations as relevant. While there are many potential sources of mercury in health care settings (for example, fluorescent lamps, cantor tubes, dilators, mercury switches, some button batteries and dental amalgam), this guide specifically addresses the phase out of mercury-containing thermometers and sphygmomanometers. By adopting the use of mercury-free thermometers and sphygmomanometers, health care facilities can make a significant contribution to reducing mercury emissions while simultaneously reducing exposure of patients and staff. Introduction 1 Linkages with the 3 For full Convention text, see http://www.mercuryconvention.org/Convention/tabid/3426/Default.aspx, accessed 24 September 2014. 4 See Annex A of the Convention for details of products subject to the requirements under Article 4. Minamata Convention on Mercury The protection of human health is at the core of the Minamata Convention, whose objective (Article 1) “is to protect the human health and the environment from anthropogenic emissions and releases of mercury and mercury compounds”.3 The Convention includes a range of measures to meet its objective, including controls on emissions and releases of mercury to the environment from industrial sources and the phasing out of the manufacture, import or export of certain products or product components that contain mercury or a mercury compound that was intentionally added (“mercury-added products”). One mercury-added product (dental amalgam) is subject to a phase down in use. The Convention includes an article dedicated to health aspects (Article 16) which specifically calls for the development and implementation of strategies and programmes to protect populations at risk from exposure to mercury and mercury compounds, including through the adoption of national guidelines and through health promotion and public education. This Article also calls for the promotion of preventive and curative health services for persons affected by exposure to mercury and the strengthening of health sector capacities for addressing mercury- related health issues. Involvement of health ministries is indicated in order to develop the required public health strategy element of national action plans to reduce the health impacts of mercury use in artisanal and small-scale gold mining (Article 7 and Annex C) as well as for assessing the risks to health of contaminated sites (Article 12). Article 17 on information exchange specifically mentions information on health impacts. Article 18 on public information, awareness and education particularly mentions human health, while Article 19 (Research, development and monitoring) calls for cooperation in assessing the impact of mercury and mercury compounds on vulnerable populations. Actions addressed in this guide relate specifically to Article 4 of the Convention which addresses mercury-added products. Mercury-containing measuring devices, including thermometers and sphygmomanometers, are among the items listed whose manufacture, import and export must cease by 2020, except where exemptions apply.4 2 Model process for developing a health system-wide strategy to phase out mercury-containing measuring devices As indicated earlier, it is understood that countries will design and implement approaches to phasing out mercury-containing measuring devices in ways most suited to their particular needs and context. That said, there are some common steps that ideally would form part of this process. These are summarized in Fig. 1. In the sections that follow, a more detailed overview of the types of activities that would normally be undertaken during each of the above steps is provided. Key issues to be taken into considerations are also highlighted. 3 Fig.1. Summary overview of key steps in developing and implementing a national health system-wide strategy STEP/PHASE DESIRED OUTCOMES • Definition of management and oversight arrangements for the development and implementation of the strategy and interventions • Identification of those stakeholder groups needed to support the roll-out of the initiative • Establishment of process for engaging stakeholders (several of whom may not be the same) as part of strategy development and implementation I. Development of a stakeholder engagement strategy II. Situation assessment and inventory • Identification of number/quantity of medical devices requiring replacement or substitution • Assessment of availability of alternative mercury-free devices and related supporting services e.g. maintenance, validation, calibration • Definition of volume of waste material to be collected, stored and disposed of • Assessment of available/existing capacity to support phase-out activities and identification of gaps, including for safe collection, storage, and environmentally sound disposal • Identification of priority areas (e.g. locations, facilities) to be targeted for initial interventions and activities • Estimation of costs associated with potential phase-out scenarios • Formulation of recommendations on available options for implementation of phase-out activities III. Strategy development and implementation • Definition of specific intervention packages and supporting activities, agreed by all partners/stakeholders • Agreement reached on roles and responsibilities for delivery of the above in relation to time-bound targets and measurable indicators • Establishment of monitoring framework to facilitate reporting on delivery of interventions and any unforeseen or unexpected issues/impacts IV. Monitoring and reporting • Monitoring of results of interventions and supporting activities with subsequent reporting to designated officer/entity responsible for execution of the strategy; • Adjustment of strategic approach as needed and in agreement with partners/stakeholders, taking into consideration lessons learned • Detection and reporting, as relevant, of unforeseen issues/impacts related to the implementation of measures under the strategy I. Development of a stakeholder engagement strategy Stakeholder engagement is critical to the success of the overall strategy and should begin at the earliest point possible. The extent to which the process is seen to be inclusive of the views and inputs of all relevant actors can influence the extent to which those actors feel ownership and responsibility for the delivery of specific interventions. For example, transparency and accountability in the design of interventions and allocation of resources can be strengthened through stakeholder engagement and information disclosure. This can be important in contexts where there is significant external concern or resistance to these activities. While the health sector will have a leading role to play in developing and implementing a phase-out strategy for mercury-containing medical devices used in health care, contributions from other sectors and actors will also be needed in order to support strategy development and implementation. Stakeholder groups would include: regulatory authorities within the respective line ministries (for example, health, environment, labour, industry) that would have responsibility for the development and enforcement of policies and standards related to procurement, use, storage, handling and environmentally sound disposal5 of mercury-containing medical devices, as well as any substitute products or devices. Such authorities include regulatory agencies or authorities responsible for registry, trade and certification of mercury- and non-mercury-containing medical devices; suppliers and manufacturers of mercury-containing and mercury-free thermometers and sphygmomanometers, with whom engagement is necessary to ensure adequate availability, affordability and maintenance of products as well as clinical validation and conformity with national requirements; hospital associations and managers of major health care facilities in both the public and private sectors; public and private associations of health professionals (for example, national organizations of doctors and nurses, a national public health association, national society of hypertension) which could provide expertise and support the wider health sector effort by incorporating the use of mercury-free medical devices in their technical guidelines; clinicians/medical doctors, nurses, other health care providers who would be the primary users of mercury- free devices and would have a key role in changing the type of devices procured and used; managers of facilities and individuals such as janitors, refuse workers and their organizations who would be responsible for handling, storing, treating and disposing of mercury-containing wastes; researchers from academia or national institutions who would probably be directly or indirectly involved in one or more supporting activities such as conducting or contributing to situation assessments, supporting clinical evaluations of the health impacts of mercury exposure, developing standards and test protocols for new devices, contributing to monitoring and reporting 5 Improper disposal of mercury-containing wastes can result in releases of mercury. Annex IV of the Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal (see Annex) and UNEP’s “Technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of elemental mercury and waste containing or contaminated with mercury” specify environmentally sound disposal operations, including stabilization and solidification processes followed by disposal in specially engineered landfills or permanent underground storage facilities. In this context, environmentally sound disposal requires planning, infrastructure, careful site selection, specific technologies, specialized design and construction, and continuous monitoring all of which countries and regions may have to develop over time. • • • • • • • 4 While Fig. 1 provides a linear image of the process, it is in reality a much more iterative process, where information and feedback generated as a result of monitoring and reporting activities are used to inform and adjust the strategy and programme of activities as needed. Similarly, stakeholder engagement activities would occur at all stages of the process. The task of developing a stakeholder engagement strategy (which would be an integral component of the overall strategy) would likely be incumbent upon the ministry of health representative(s) charged with overseeing the development and delivery of phase-out activities in the health sector. Key considerations related to stakeholder engagement The stakeholder engagement strategy should: be informed by a thorough stakeholder mapping, ideally through a participatory process which has identified all relevant details about each stakeholder's role, interests and potential influence over the process; include details about which kinds of participatory instruments, methods and processes (workshops, key informant interviews, focus group discussions, town hall meetings, etc.) will be used at which points in the process in order to facilitate and ensure adequate stakeholder involvement; address the stakeholder engagement needed to support the development of the overall phase out strategy and to support its implementation including any related monitoring, reporting and enforcement activities. It should be noted that these groups and the balance of their composition may be different. • • • This is a critical step in the development of the overall strategy. It is necessary in order to clarify and define the scope of work required to achieve the 2020 targets applicable to these devices. It will also set a baseline against which progress made in achieving the targets can and will be measured. The situation assessment and inventory should: gauge the feasibility of replacement or substitution of devices with mercury-free alternatives, including determining if products are locally available, cost competitive, and meet minimum international standards. The availability of maintenance, validation and calibration services, including replacement parts as applicable should also be considered; determine the number of devices to be replaced or substituted; identify relevant national regulations and requirements as well as possible gaps or areas that would require strengthening or further clarification as part of phase- out activities. For example, it may be necessary to include additional provisions in existing health care waste management regulations in order to address the safe and environmentally sound storage, handling and disposal of mercury-containing medical measuring devices as well as mercury-free products introduced as replacements; assess existing capacities, procedures, and facilities for safe storage, transport and disposal of mercury-added devices at all levels of the health system, including in the context of existing national, sub-national and municipal health care waste management systems as relevant; assess existing capacities and infrastructure for testing, evaluation, certification, repair and maintenance of non- mercury thermometers and sphygmomanometers; identify priority areas and facilities where initial activities or interventions should be directed. For II. Situation assessment and inventory of mercury- containing measuring devices • • • • • 5 efforts, and developing and teaching course curricula for health professionals; civil society or nongovernmental organizations which have been active in promoting environmental sustainability and/or occupational health and safety in the health sector, international organizations providing health care, etc. • To the extent feasible, the situation assessment should take into account and seek to quantify the number of mercury-containing measuring devices in use and in stock at all levels of the health care system, both public and private. Existing policies and practices related to handling, storage and disposal of mercury-containing products in health care facilities should be considered so as to identify existing structures and procedures that can be utilized for phase-out activities, and to identify gaps and areas where further support for capacity building may be warranted. Available data and evidence should be gathered the rate and frequency of breakage of mercury-containing measuring devices. This will be important later for estimating the time frame within which alternative products will need to be provided. Gathering data on mercury exposure in health care will also be useful in demonstrating health benefits as well as cost savings example, priority could be determined based on the stature and influence of a facility (i.e., its ability to encourage good practices in other health facilities). Priority could also be given to facilities based on their degree of mercury use and/or health impact (paediatric hospitals, maternity clinics, etc.). Key considerations related to the situation assessment • • • associated with a switch to mercury-free measuring devices, in particular digital thermometers which tend to break less often and therefore have a lower replacement cost than mercury-containing thermometers. Knowledge, attitudes, practices and beliefs of health care practitioners should be taken into consideration when designing the awareness-raising and capacity- building efforts that will be needed at the start of phase-out activities. For example, in order to promote a change in practice, it may be necessary to address the perceptions of device users regarding the clinical accuracy and reliability of non-mercury thermometers and sphygmomanometers. Current purchasing and procurement policies, structures, and patterns should be considered. Cost should be an element of situation assessment where different options are under consideration, such as replacement only at end-of-service life or strategies for substitution prior to end-of-service life. If possible, the situation assessment and mercury medical device inventory should be aligned with other national activities related to the implementation of the Minamata Convention. Box 1 provides a description of the Minamata Initial Assessment process and related financing opportunities available through the Global Environment Facility Trust Fund for conducting the situation assessment and inventory. • • • • 6 In line with Article 13 of the Convention, the Global Environment Facility Trust Fund provides financing in order to support the implementation of agreed commitments of the Convention. In an effort to facilitate the early entry into force of the Convention, a special grant mechanism called the Minamata Initial Assessment (MIA) was created. The objectives of the Assessment are to support activities that can enable countries to determine what is needed in order to ratify the Convention, and subsequently to provide a basis for further work towards implementation. One key activity to be conducted under the MIA is an initial mercury inventory Box 1. Linking the situation assessment with other sector activities aimed at facilitating ratification of the Minamata Convention on Mercury assessment. This considers mercury stocks, import and export procedures, storage conditions, the supply of mercury in the country, sectors that use mercury and the amount used annually, and trade in mercury and mercury-containing compounds. A situation assessment of mercury-containing medical devices could readily be integrated into an MIA-supported mercury inventory assessment. Source: Global Environment Facility, 2013 (2) Once the results of the situation assessment and recommendations have been validated as part of ongoing stakeholder consultations, a plan of work and package of interventions need to be developed. Issues to be clarified and addressed as part of this step include: definition of specific measures and interventions at national, sub-national and facility levels, together with time-bound targets for implementation; roles and responsibilities of different stakeholders and actors involved in the delivery of interventions should be clearly defined and delineated. For example, in the event that capacity-building activities are included as a key intervention area, it may be worthwhile to request a specific institution such as a public health university or teaching hospital to support such activities. If institutional capacity to support these activities is limited, due consideration should then be given to building implementation capacity as part of execution of the overall strategy and related activities; the overall management structures needed to support actions to be taken at national, sub-national and facility levels should be clarified. For example, there may be value in establishing some form of intersectoral body (a national committee or working group) to assume overall responsibility for the development and implementation of the plan of work; the roles, responsibilities and resources (technical and financial) available and required in order to implement the strategy and plan of work in its entirety need to be clarified. III. Strategy development and implementation • • • • 7 Development and issuance of guidelines covering all aspects of procurement, use, safe handling, storage, treatment, and environmentally sound disposal of both mercury-containing and mercury-free devices. Topics to be covered might include: B. Illustrative list of intervention areas likely to be covered Establishment of a national policy or regulation related to phasing-out mercury containing thermometers and sphygmomanometers. This is critical for ensuring that phase-out measures are sustainable. The national policy or regulation provides the mandate for all health care facilities in the country to introduce phase-out activities and should ensure, at a minimum, compliance with the requirements of the Minamata Convention. Some examples of such national policies and regulation are highlighted in Box 2. A. procedures for safe clean-up of mercury spills and the safe handling and environmentally sound disposal of broken devices; guidelines on environmentally sound and safe interim storage of mercury devices and waste on the premises of hospitals and other health care facilities; guidelines on longer-term storage of mercury- containing measuring devices, including points of storage. Requirements for transport, labelling, and safe handling might also be specified; if applicable, guidelines or procedures related to the reuse or recycling of mercury from medical measuring devices, taking into account and ensuring coherence with relevant environmental regulations; guidelines related to the safe and environmentally sound disposal of mercury-containing measuring devices and related waste, taking into account relevant provisions of the Basel Convention, the Stockholm Convention on Persistent Organic Pollutants and their respective implementation guidelines as applicable. - - - - - C. Development and updating of national product standards for mercury-free thermometers and sphygmomanometers. These product standards should be integrated into national, sub-national and facility procurement policies and requirements. Provisions also should be made to 8In February 2009, the Ministry of Health issued Resolution 139/2009 ending the purchase of new mercury medical devices in all the country’s hospitals. This Resolution also established policy and procurement guidelines for the phase-out of thermometers and sphygmomanometers. In February 2010, the Ministry issued Resolution 274/2010 banning the production, import, sale or free transfer of mercury sphygmomanometers destined for use by the general public, medical doctors or veterinarians. The Resolution set a limit of 90 days in which to end production and 180 days to end any commercialization of these products. Box 2. Sample national and regional policies and regulations established in support of phasing out mercury-containing measuring devices in health care.* In April 2011, the Ministry of Health issued national guidance for Mercury-free Health Care. This requires that all institutions conduct mercury inventories, develop mercury spill management policies and begin a progressive transition to digital thermometers and sphygmomanometers by the end of 2011. In 2008, the Department of Health issued Administrative Order 21 calling for the phase-out of mercury-based medical devices across the country within two years. In December 2010, the Department of Interior and Local Government (DILG) issued Memorandum Circular 2010-140 enjoining all provincial governors, city and municipal mayors, DILG regional directors and others concerned to ensure compliance with the Department of Health’s Administrative Order 21. ARGENTINA CHILE In December 2006, the marketing of measuring devices containing mercury for use by the general public was restricted by Commission Regulation (EC) No 1907/2006 of the European Parliament and of the Council concerning the Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals (REACH). In 2012, Commission (EU) Regulation No 847/2012 required that mercury sphygmomanometers and other measuring devices used for industrial and professional purposes be taken off the market as from April 2014. Sources: Health Care Without Harm (3); European Commission (4) *These examples predate the Minamata Convention. This guide makes no assessment of their adequacy in meeting Convention obligations. PHILIPPINES EUROPEAN UNION monitor and ensure that mercury-free devices, whether produced or imported, comply with national safety and quality standards. For products that are new to the country and have not yet been examined in light of regulatory or legislative requirements, it may be necessary to build national capacity for testing, evaluating, and certifying non-mercury devices. This can generally be done in collaboration with the national institute or agency in charge of technology standards, testing and certification. Development of a collection and disposal strategy for mercury-containing thermometers and sphygmomanometers. This should clearly articulate how such devices and related residues should be collected, handled, stored, transported and disposed of. Mechanisms for engagement with other responsible authorities such as ministries of environment and environmental protection agencies responsible for mercury, should also be defined. Guidance or procedures related to the transport and environmentally sound disposal of mercury-containing wastes from health care should be coordinated with D. E. current or future national and regional plans for the final disposal of mercury and mercury-containing wastes. The cost implications of collection and disposal activities, including actions to be taken by individual facilities, should be estimated and form part of the plans developed to support implementation of the strategy. Development of awareness-raising, training and capacity-building activities to support behaviour change, particularly among medical doctors, nurses and other health care providers, janitors, refuse workers, and their organizations who will be most directly affected by phasing-out activities. Acceptance of safe and appropriate use and maintenance of alternative devices will need to be ensured. Such activities would need to be supported by the development and provision of guidance documents, training materials and practical training for procurement officers, waste handlers, hospital workers and health professionals concerning the health impacts of mercury and substitution of mercury thermometers and sphygmomanometers. Training on the health and safety considerations associated with clean-up of spills and handling of broken devices should also be included, 9 particularly as breakage can occur during collection and substitution activities. Furthermore, raising awareness about how to deal with a mercury thermometer breakage will help to reveal the costs associated with continued use of mercury thermometers (costs associated with proper clean-up and disposal measures). Skill-based training on the use of new mercury-free equipment should be provided to all health workers and device users prior to distribution. This will help to foster greater awareness and commitment to the process. Availability of affordable alternatives will need to be ensured by requiring medical device suppliers, local manufacturers, importers, international vendors, distributors, and purchasing organizations to make non- mercury devices available in the country. This may involve providing incentives and fostering competition in order to keep the costs of alternatives at an affordable level. It might also involve consideration of lowering import duties and taxes on mercury-free alternative measuring devices so as to facilitate more rapid entry of these products into the domestic market. Box 3 provides some examples of the cost implications of phase-out activities. F. Cost is a common concern cited in relation to the replacement and substitution of mercury-containing measuring devices. While the costs of a single mercury thermometer are far less than a digital device, such thermometers break far more frequently than the alternatives. In one of many examples, the National Institute of Traumatology and Orthopaedics in Rio de Janeiro, Brazil saved 33% of its outlay for thermometers by phasing out mercury devices (5). March 2010- 1700 US$ 0.57 US$ 969 March 2011 Similar findings can be cited from other countries. For example, at the Federico Gómez Children’s Hospital of Mexico, it was estimated that this 250-bed institution would save US$10 000 over six years if it switched to digital thermometers. Included in this estimate was the cost of replacement batteries as well as waste disposal. In the 116-bed Hospital São Luiz in São Paulo, Brazil it was estimated that if all its wall and clinical thermometers and sphygmomanometers were to be replaced with mercury-free alternatives, the savings on maintenance and calibration would cover the initial investment costs (estimated at US$9000) and generate further savings of US$2000 per year. In this example, the costs of mercury and mercury-free aneroid sphygmomanometers, including taking into account differences in maintenance and calibration costs, were found to be essentially equal, with both devices often being manufactured by the same company. Box 3. Sample economic considerations Sources: Health Care Without Harm (3); World Health Organization (1) Mercury thermometers April 2011- 250 US$ 2.58 US$ 645 April 2012 Digital thermometers Time Average Cost Total Period Consumption Per Unit Cost TOTAL SAVINGS US$ 324 Facility-based demonstrations can be an effective means of raising awareness about the feasibility of implementing phase-out activities. They can provide a useful opportunity to highlight positive examples and demonstrate replicable results. The experience of facilities that have successfully switched to mercury-free devices can serve as models that could be replicated elsewhere. A key issue that needs to be considered at an early stage is whether to replace mercury-containing thermometers and sphygmomanometers upon the end-of-service-life or whether to substitute devices progressively location-by- location. The Convention does not require the removal of use of devices already manufactured or imported. Since breakage often defines the end-of-life for these devices, replacement at that time entails considerable risk of mercury releases. Replacement before the end-of-life is generally preferred but other factors may have to be taken into account. Considerations include availability and cost of non-mercury devices at a particular time, the health care facility’s budget, availability of clean- up and personal protective equipment, staff training, types of packaging and storage facilities available. In addition, availability of both mercury and non-mercury devices side-by-side may not promote change-over to the non-mercury devices among health care staff. At the national level a combination of both approaches may be taken. The approach taken for thermometers and sphygmomanometers may also differ due to the different average service-life of these products. A phase-out strategy should include clear goals, timelines, and short-, medium- and, as relevant, longer-term targets. These should be coupled with clear and measurable performance indicators that can be used in monitoring and evaluating progress made in implementation of the strategy. Provisions should be made for regular review and, if needed, modification of elements in the strategy in case unforeseen issues emerge during implementation. Intervention measures put forward in the strategy should take into account and reflect coherence with existing national, sub-national and facility policies and capacities such as those related to procurement, waste management and disposal of mercury-containing medical devices. If these polices and capacities do not exist, are inadequate or not well implemented, consideration should be given to establishing or improving them as they are an integral and essential component of the phase-out process. Particular attention should be paid to policies and capacities related to waste management and disposal of mercury. With regard to waste management and disposal options, consideration should also be given to the Basel Convention as this may have implications if export of mercury or mercury waste is considered. It may be necessary to establish an accreditation scheme if new products are to be introduced to the domestic market, in particular to ensure that maintenance, validation and procurement of replacement parts and other services are provided by licensed (registered) individuals or entities. Consideration may also be given to the possibility of combining phase-out efforts focused on health care with those led by other sectors and stakeholders in order to phase out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers used in other settings, such as in veterinary settings. Taking an integrated, multi-settings approach could also increase momentum and demand for alternative products, which could subsequently accelerate production and import of alternatives. Key considerations related to development of a national phase-out strategy • • • • • • • 10 Monitoring and reporting is an equally vital step in the process of developing (and implementing) a phase-out strategy for mercury-containing measuring devices. Not only is it essential for tracking and evaluating the progress made in achieving phase-out targets; it can also provide useful intelligence about unforeseen or unexpected issues that may have arisen during implementation of the strategy, thus necessitating a change in the overall strategy or implementation approach. Monitoring activities are likely to consider some of the following: compliance with delivery of agreed interventions across all levels of the health system. This might include monitoring of facility-based measures taken to ensure that mercury-containing measuring devices are being appropriately segregated and stored in designated locations and under required conditions. It may also include monitoring of waste collection, transport, environmentally sound disposal and export if applicable; the volume of digital thermometers imported, as this can be an indicator of uptake of mercury-free alternatives; status of implementation of measures and overall progress in reaching phase-out, replacement or substitution targets; rates of incidents and injuries associated with the collection, handling, maintenance, storage and environmentally sound disposal of unwanted, end-of- life or broken devices; IV. Monitoring and reporting monitoring the availability of mercury thermometers and sphygmomanometers following the implementation of the phase-out strategy and related device replacement and substitution activities as applicable; costs associated with the collection, environmentally sound disposal, replacement, maintenance and use of mercury-free alternatives; routine testing, calibration and scheduled preventive maintenance of non-mercury devices; number or percentage of health care facilities with substitution or replacement activities; change in policies and practices of health care facilities and staff, for example as a result of training and awareness activities. Key considerations related to monitoring and reporting In some instances it may be appropriate to couple routine monitoring and reporting with periodic visits or audits. Traceability of mercury-containing products and waste is a growing concern. Traceability encompasses actions, measures and procedures put in place to identify and record all hazardous waste management activities from generation to environmentally sound disposal so as to ensure that such waste is not diverted for illegitimate uses or disposed of inappropriately. - - - - - - - - - • • 11 1. Shimek J M, Emmanuel J, Orris P, Chartier I, editors. Replacement of mecury thermometers and sphygmomanometers in health care: technical guidance. Geneva: World Health Organization; 2011. 2. Initial Guidelines for Enabling Activities for the Minamata Convention on Mercury. Washington D.C.: Global Environment Facility; 2013. 3. Model policies. In: Mercury-Free Health Care [website]. Argentina: Health Care Without Harm; 2015 (https://noharm-global.org/issues/global/model-policies, accessed 16 February 2015). 4. European Commission - Environment/ Chemicals. European Commission; 2014. (http://ec.europa.eu/ environment/chemicals/mercury/index_en.htm, accessed 9 September 2014). 5. Substituição dos Dispositivos Hospitalares Contendo Mercúrio INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad, Rio de Janeiro – RJ – Brasil. In: Global Green and Healthy Hospitals. Washington D.C.: Health Care Without Harm; 2013. 12 References Safe management of wastes from healthcare activities: second edition (WHO, 2014) This guide provides a comprehensive overview of good practice in managing health care wastes, including wastes containing mercury. Issues related to the handling, storage, transport and disposal of waste are covered. Worker health and safety considerations are also addressed. Available in English at: http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/ en/ (accessed 26 September 2014). Guidance on maintaining and calibrating non-mercury clinical thermometers and sphygmomanometers (UNDP, 2013) This guidance provides information on maintaining and calibrating non-mercury devices commonly used in health care facilities and in low- and middle-income settings. General information is also provided about validation protocols for such devices. Available in English at: http://noharm.org/lib/downloads/mercury/Guidance_Hg_2013.pdf (accessed 26 September 2014). Replacement of mercury thermometers and sphygmomanometers in health care: technical guidance. (WHO, 2011) This document provides guidance on the safe substitution in health care settings of mercury-containing thermometers and sphygmomanometers by mercury-free devices. It identifies available resources that support the equivalent accuracy and comparable clinical utility of the substituted products, while protecting health care workers and the environment. The guidance is designed to support professionals responsible for institutions or ministries desiring to switch to safer, non-polluting technologies in health care. Available in English and Russian at: http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/ mercury_thermometers/en/index.html (accessed 27 September 2014) and in Spanish at: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ content&view=article&id=8162&Itemid=39771&lang=es (accessed 26 September 2014). Technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of elemental mercury and wastes containing or contaminated with mercury (UNEP, 2011) This document provides guidelines on the environmentally sound management of mercury-containing wastes in accordance with the provisions set out in the Basel Convention on the Control of Trans boundary Movements of Hazardous Wastes and Their Disposal. While not specific to mercury waste in health care facilities, the document contains relevant information. Annotated bibliography Available in English at: http://www.basel.int/Portals/4/Basel%20 Convention/docs/techmatters/mercury/guidelines/UNEP-CHW-10-6- Add_2_rev_1.pdf (accessed 26 September 2014) Cleanup, storage and transport of mercury waste from healthcare facilities (UNDP, 2010) The UNDP-GEF-WHO-HCWH Global Healthcare Waste Project has issued a guidance document on the cleanup, temporary or intermediate storage, and transport of mercury waste from healthcare facilities. As health facilities phase out mercury devices, proper methods of storage and transport are needed. The guidance provided is relevant for contexts where no national norms and guidelines on this topic exist. Available in English at: http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/environment- energy/chemicals_management/cleanup-storage-and-transport-of- mercury-waste-from-healthcare-facilities/ (accessed 26 September 2014). Good practices for the management of mercury releases from waste (UNEP, 2010) This document provides information on good practices to reduce mercury releases from waste following a life-cycle management approach. While not solely or specifically focused on mercury containing health care waste, information provided is relevant. Available in English at: http://www.unep.org/chemicalsandwaste/Portals/9/Mercury/Documents/ INC2/Good_practices_Oct2010.pdf (accessed 26 September 2014). Mercury sphygmomanometers in healthcare and the feasibility of alternatives (EU, 2009) This study addresses the issue of whether the replacement of mercury- containing, blood pressure-measuring devices (sphygmomanometers) would endanger proper health care including specific groups of patients and/or compromise long-term translational epidemiological studies for public health. The availability and quality of alternative devices for blood pressure measurements are also considered. Available in English at: http://ec.europa.eu/health/ph_risk/ committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_025.pdf (accessed 26 September 2014). Essential environmental health standards in health care (WHO, 2008) This document provides guidelines for setting safety condition standards in health care. It also provides recommendations for minimizing the risk of health care-associated diseases for patients, staff and caregivers. Health care waste management considerations, including for mercury-containing waste are addressed. Available in English and French at: http://www.who.int/water_ sanitation_health/hygiene/settings/ehs_hc/en/ (accessed 26 September 2014). 13 Mercury in health care (WHO, 2005) This document provides an overview of problems associated with the use of mercury-containing products in health care, including associated environmental health and occupational health issues. It also outlines a strategy for WHO and health care engagement on this issue. Available in English, Arabic, Spanish and French at: http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/mercury/en/ (accessed 26 September 2014). OTHER RESOURCES Training video on mercury waste in hospitals (2011) This video can be used as part of a training programme for hospitals which are working to eliminate mercury and safely manage and store mercury waste. The video is based on the UNDP-GEF-WHO- HCWH Global Healthcare Waste Project mercury waste management guidelines. Available in English and Spanish at: https://noharm-global.org/articles/news/global/new-training-video- mercury-waste-hospitals (accessed 26 September 2014). WHO training package on children’s health and the environment (2008) A training package for health professionals on children’s health and the environment includes a PowerPoint training module on mercury including health hazards associated with mercury exposure, how to diagnose and manage mercury exposure and poisoning and how to prevent and reduce exposure. Available in English at: http://www.who.int/ceh/capacity/Mercury.pdf (accessed 26 September 2014). 14

ISBN 978 92 4 150833 9 Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health World Health Organization Geneva 27, CH-1211 Switzerland www.who.int/phe

Desenvolvimento de estratégias nacionais para a eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio em ambientes de cuidados de saúde, incluindo no contexto da Convenção de Minamata sobre o Mercúrio CONSIDERAÇÕES ESSENCIAIS E ORIENTAÇÃO PASSO A PASSO Desenvolvimento de estratégias nacionais para a eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio em ambientes de cuidados de saúde, incluindo no contexto da Convenção de Minamata sobre o Mercúrio: considerações essenciais e orientação passo a passo [Developing national strategies for phasing out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including in the context of the Minamata Convention on Mercury: key considerations and step-by-step guidance] ISBN 978-92-4-004542-2 (versão electrónica) ISBN 978-92-4-004543-9 (versão impressa) © Organização Mundial da Saúde 2022 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.pt). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. Em nenhuma circunstância, deve este trabalho sugerir que a OMS aprova uma determinada organização, produtos ou serviços. O uso do logótipo da OMS não é autorizado. Para adaptação do trabalho, é preciso obter a mesma licença de Creative Commons ou equivalente. Numa tradução deste trabalho, é necessário acrescentar a seguinte isenção de responsabilidade, juntamente com a citação sugerida: “Esta tradução não foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS não é responsável, nem pelo conteúdo, nem pelo rigor desta tradução. A edição original em inglês será a única autêntica e vinculativa”. Qualquer mediação relacionada com litígios resultantes da licença deverá ser conduzida em conformidade com o Regulamento de Mediação da Organização Mundial da Propriedade Intelectual. Citação sugerida. Desenvolvimento de estratégias nacionais para a eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio em ambientes de cuidados de saúde, incluindo no contexto da Convenção de Minamata sobre o Mercúrio: considerações essenciais e orientação passo a passo [Developing national strategies for phasing out mercury-containing thermometers and sphygmomanometers in health care, including in the context of the Minamata Convention on Mercury: key considerations and step-by-step guidance]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2022. Licença: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.pt Dados da catalogação na fonte (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris/. Vendas, direitos e licenças. 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A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Tradução por Tradas. Em caso de discrepância entre a versão em inglês e a versão portuguesa, o texto original em inglês será a versão vinculativa e autêntica. Índice Prefácio iv Agradecimentos v Siglas e abreviaturas vi Introdução 1 Vínculos com a Convenção de Minamata sobre o Mercúrio 2 Processo modelo para o desenvolvimento de uma estratégia abrangente a nível do sistema de saúde que vise a eliminação progressiva de dispositivos de medição que contenham mercúrio 3 I. Desenvolvimento de uma estratégia de envolvimento de intervenientes 4 II. Avaliação da situação e inventário 5 III. Desenvolvimento e implementação de estratégias 7 IV. Monitorização e comunicação de informações 11 Referências 12 Bibliografia anotada 13 iii 1 A secção 2 (3) da Resolução WHA67.11 apela aos Estados-Membros que abordem os aspetos de saúde relacionados com a exposição ao mercúrio e a compostos de mercúrio no contexto da sua utilização no âmbito da saúde, bem como outros impactos negativos para a saúde que devem ser evitados ou tratados, assegurando a gestão racional do mercúrio e dos compostos de mercúrio ao longo do seu ciclo de vida. Prefácio O mercúrio é um metal pesado que ocorre naturalmente e que é usado desde tempos ancestrais. Representa também um risco significativo para a saúde. O vapor de mercúrio, quando inalado, pode afetar o sistema nervoso central e, dependendo dos níveis de exposição, pode provocar défices cognitivos e, em alguns casos, a morte. O mercúrio é também perigoso se for absorvido através de cortes e abrasões na pele. Ainda mais preocupante em termos de saúde pública é a toxicidade produzida quando o mercúrio libertado para a atmosfera se acumula nos sedimentos dos lagos, rios, ribeiras e oceanos, onde os organismos anaeróbicos o vão digerir e transformar em metilmercúrio, uma forma mais tóxica de mercúrio, que se vai acumulando e concentrando na cadeia alimentar no plâncton, peixes, aves e mamíferos, incluindo humanos. O metilmercúrio é especialmente perigoso para fetos, bebés e crianças, uma vez que mesmo doses extraordinariamente baixas podem provocar défices de desenvolvimento neurológico. A exposição ao mercúrio elementar em contextos de cuidados de saúde, desde comprimidos a equipamentos danificados, como termómetros e esfigmomanómetros (dispositivos de medição da tensão arterial), constitui um risco de saúde grave para os funcionários, pacientes e visitas, bem como para as pessoas responsáveis pela reparação e limpeza desses mesmos equipamentos danificados. Trata-se de um problema que pode ser totalmente evitado se se optar criteriosamente por utilizar alternativas isentas de mercúrio. Muitos hospitais e unidades de saúde, incluindo os que participam nos esforços colaborativos da OMS e da Health Care Without Harm para promover cuidados de saúde isentos de mercúrio, já concluíram uma transição de sucesso para termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio. Alguns governos de países de rendimentos altos, médios e baixos também já instituíram políticas no sentido de eliminar progressivamente estes dispositivos a favor de alternativas fidedignas e mais económicas. Ao assinarem a Convenção de Minamata sobre o Mercúrio em Kumamoto, Japão, em outubro de 2013, os governos assumiram o compromisso de proteger a saúde humana de emissões e libertações antropogénicas de mercúrio e dos seus compostos. O papel dos ministérios da saúde pública e da OMS no sentido de dar o apoio necessário à implementação da Convenção, incluindo ações a tomar no setor da saúde, foi confirmado pela 67.ª Assembleia Mundial da Saúde na resolução WHA67.11.1 A Convenção definiu o ano de 2020 como data da eliminação progressiva do fabrico, importação e exportação de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio. O presente documento orientador fornece recomendações aos ministérios da saúde sobre o papel proeminente que terão de desempenhar neste contexto. Maria Neira Diretora Departamento de Saúde Pública, Ambiente e Determinantes Sociais da Saúde OMS iv Agradecimentos A Organização Mundial da Saúde gostaria de expressar a sua gratidão a todas as pessoas cujos esforços tornaram possível a produção da presente publicação. A pedido da Organização Mundial da Saúde, uma primeira versão desta publicação foi elaborada por Josh Karliner (Health Care Without Harm, Estados Unidos da América), Susan Wilburn (Health Care Without Harm, Estados Unidos da América)2, e Peter Orris (Escola de Saúde Pública da Universidade de Illinois, Estados Unidos da América). O Secretariado procedeu depois à sua revisão e finalização sob a direção de colaboradores do Departamento de Saúde Pública, Ambiente e Determinantes Sociais da Saúde da OMS, nomeadamente, Micaela Pfeiffer, Carolyn Vickers e o Dr. Carlos Dora. As pessoas abaixo também contribuíram para o desenvolvimento da publicação na fase de revisão por pares: Ana Boischio (Organização Panamericana da Saúde, Estados Unidos da América), Jorge Emmanuel (Projeto Global para Resíduos Sanitários do PNUD-GEF, Estados Unidos da América), Rico Euripidou (groundWork, África do Sul), Jan-Gerd Kuehling (ETLog Health EnviroTech and Logistics GmbH, Alemanha), Irma Makalinao (Universidade das Filipinas, Filipinas), Megha Rathi (Consultora da Organização Mundial de Saúde, Suíça), Vital Ribeiro (Projeto Hospitais Saudáveis, Brasil), Ernesto di Titto (Ministério da Saúde, Argentina). Gostaríamos igualmente de expressar a nossa gratidão pelo apoio financeiro concedido para esta publicação pelo Ministério Federal Alemão para o Ambiente, Conservação da Natureza e Segurança Nuclear. 2 Antiga funcionária da OMS que também contribuiu com liderança e conhecimentos técnicos para o desenvolvimento inicial deste documento. v Siglas e abreviaturas AIM Avaliação Inicial de Minamata AMS Assembleia Mundial da Saúde CE Comissão Europeia GEF Fundo Mundial para o Ambiente HCWH Health Care Without Harm OMS Organização Mundial da Saúde PNUA Programa das Nações Unidas para o Ambiente PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento REACH Registo, avaliação, autorização e restrição de substâncias químicas UE União Europeia vi Com a adoção da Convenção de Minamata sobre o Mercúrio em outubro de 2013, ficaram definidas metas temporais claras para a eliminação progressiva do fabrico, exportação e importação de um conjunto de produtos com mercúrio adicionado especificados na Convenção. Para os termómetros e esfigmomanómetros incluídos numa categoria mais abrangente de dispositivos médicos não eletrónicos prevista no Artigo 4.º da Convenção, a data da eliminação é 2020, com a possibilidade de alargamento para 2030 ao abrigo de exceções atribuídas a determinadas Partes. É atribuída uma exceção sem prazo a produtos para investigação, calibração de instrumentos e para uso como padrão de referência. As implicações do disposto no Artigo 4.º significam que as Partes não poderão adquirir termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio após 2020 (ou 2030 para as Partes a quem foram atribuídas as exceções máximas) para utilização de rotina em contextos de saúde. A substituição destes dispositivos por alternativas isentas de mercúrio tornar-se-á uma necessidade quando atingirem o fim da sua vida útil. Muitos termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio existentes fornecem uma exatidão equivalente e utilidade clínica comparável (1). Existem vários exemplos de programas de substituição bem- sucedidos, que demonstram ser possível e economicamente acessível fazer a transição para alternativas isentas de mercúrio. Muito deste trabalho tem sido feito no contexto de movimentos conduzidos por prestadores de cuidados de saúde para promover cuidados de saúde isentos de mercúrio. Por exemplo, a OMS e a Health Care Without Harm colaboram no sentido de promover cuidados de saúde isentos de mercúrio, tendo como principais objetivos sensibilizar para os riscos ambientais e de saúde associados à utilização de dispositivos médicos de medição que contenham mercúrio e prestar assistência técnica e a nível de políticas em apoio à transição para alternativas isentas de mercúrio. Estes esforços têm- se mostrado essenciais para o desenvolvimento e registo de exemplos de boas práticas e também para comprovar a exequibilidade da implementação da substituição voluntária (no final da vida útil) e de programas de transição voluntária (antes do final da vida útil). A presente publicação foi criada no sentido de ajudar os ministérios da saúde a planear e liderar estratégias nacionais para eliminar progressivamente os termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio em contextos de saúde, nomeadamente, mediante a substituição por alternativas. A abordagem escolhida terá de ser adaptada às necessidades de cada país. Por isso, as medidas sugeridas neste documento orientador destinam-se a dar a conhecer aos ministérios da saúde e parceiros envolvidos nestes esforços algumas informações essenciais a ter em conta em cada fase do processo. São destacados objetivos e atividades, a título de exemplo, bem como outras questões que possam requerer considerações mais aprofundadas. São ainda indicados recursos técnicos disponíveis e exemplos de boas práticas. A publicação foca-se primeiramente em estratégias nacionais ou aplicáveis a todo o país e em programas destinados a contextos de saúde e unidades de saúde, tanto públicas como privadas. São feitas algumas referências a aspetos de âmbito subnacional e relacionados com unidades de saúde, conforme relevante. Apesar de existirem várias potenciais fontes de mercúrio em contexto de cuidados de saúde (por exemplo, lâmpadas fluorescentes, tubos Cantor, dilatadores, interruptores de mercúrio, algumas pilhas-botão e amálgamas dentárias), este guia aborda especificamente a eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros. Ao adotar a utilização de termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio, as unidades de saúde podem contribuir significativamente para a redução das emissões de mercúrio e, ao mesmo tempo, para diminuir a exposição dos pacientes e dos profissionais de saúde. Introdução 1 Vínculos com a 3 Para o texto completo da Convenção, consultar http://www.mercuryconvention.org/Convention/tabid/3426/Default.aspx, acedido em 24 de setembro de 2014. 4 Ver Anexo A da Convenção para mais detalhes sobre os produtos sujeitos aos requisitos previstos no Artigo 4.º. Convenção de Minamata sobre o Mercúrio A proteção da saúde humana está no cerne da Convenção de Minamata, cujo objetivo (Artigo 1.º) é “proteger a saúde humana e o meio ambiente das emissões e libertações antropogénicas de mercúrio e compostos de mercúrio”.3 A Convenção inclui um conjunto de medidas para alcançar o seu objetivo, incluindo o controlo das emissões e libertações de mercúrio para a atmosfera a partir de fontes industriais e a eliminação progressiva do fabrico, importação ou exportação de certos produtos ou componentes de produtos que contenham mercúrio ou compostos de mercúrio que tenham sido intencionalmente adicionados (“produtos com mercúrio adicionado”). Um produto com mercúrio adicionado (amálgama dentária) está sujeito a uma redução gradual na sua utilização. A Convenção inclui um artigo dedicado a aspetos de saúde (Artigo 16.º) que apela, de forma específica, ao desenvolvimento e implementação de estratégias e programas para proteger as populações em risco devido à exposição ao mercúrio e aos seus compostos, incluindo através da adoção de diretrizes a nível nacional, da promoção da saúde e da educação do público. Este Artigo apela igualmente à promoção de serviços preventivos e curativos para as populações afetadas pela exposição ao mercúrio e também ao fortalecimento da capacidade do setor da saúde para abordar problemas de saúde associados ao mercúrio. É aconselhável o envolvimento dos ministérios da saúde no sentido de desenvolver os planos nacionais de ação incluídos obrigatoriamente na estratégia de saúde pública, a fim de reduzir os impactos na saúde da utilização de mercúrio na extração de ouro artesanal e em pequena escala (Artigo 7.º e Anexo C) e de avaliar os riscos que os locais contaminados representam para a saúde (Artigo 12.º). O Artigo 17.º relativo à troca de informações faz referência, em específico, aos dados sobre os impactos na saúde. O Artigo 18.º relativo à informação, sensibilização e educação do público faz referência, em específico, à saúde humana, ao passo que o Artigo 19.º (investigação, desenvolvimento e monitorização) apela à cooperação para efeitos de avaliação do impacto do mercúrio e dos seus compostos em populações vulneráveis. As ações mencionadas neste guia estão especificamente relacionadas com o Artigo 4.º da Convenção que aborda os produtos com mercúrio adicionado. Os dispositivos que contêm mercúrio, incluindo termómetros e esfigmomanómetros, estão entre os artigos enumerados cujo fabrico, importação e exportação serão banidos até 2020, salvo exceções aplicáveis.4 2 Processo modelo para o desenvolvimento de uma estratégia abrangente a nível do sistema de saúde que vise a eliminação progressiva de dispositivos de medição que contenham mercúrio Tal como indicado acima, os vários países deverão criar e implementar abordagens para a eliminação progressiva de dispositivos de medição que contenham mercúrio, da forma mais adequada ao seu contexto e necessidades específicas. Nesse sentido, apresentamos abaixo algumas etapas que deverão idealmente fazer parte deste processo. Estas etapas estão resumidas na Fig. 1. Nas secções que se seguem, são apresentados em detalhe os tipos de atividades que, em princípio, deverão ser executadas durante cada uma das etapas acima descritas. São também destacadas algumas questões-chave a ter em consideração. 3 Fig.1. Resumo das principais etapas para o desenvolvimento e implementação de estratégias a nível dos sistemas nacionais de saúde ETAPA/FASE RESULTADOS PRETENDIDOS • Definição de medidas de gestão e supervisão para efeitos de desenvolvimento e implementação da estratégia e intervenções • Identificação dos grupos de intervenientes necessários para dar início à iniciativa • Criação de um processo de envolvimento dos intervenientes (muitos dos quais poderão não ser os mesmos), como parte do desenvolvimento e implementação da estratégia I. Desenvolvimento de uma estratégia de envolvimento dos intervenientes II. Avaliação da situação e inventário • Identificação do número/quantidade de dispositivos médicos que requerem substituição • Avaliação da disponibilidade de dispositivos alternativos isentos de mercúrio e respetivos serviços de assistência, por exemplo, manutenção, validação e calibração • Definição do volume de resíduos a recolher, armazenar e eliminar • Avaliação da capacidade disponível/existente para suportar atividades de eliminação progressiva e identificação de lacunas, incluindo em matéria de recolha e armazenamento seguros, bem como de eliminação ambientalmente segura • Identificação de áreas prioritárias (por exemplo, locais, unidades) para a execução de intervenções e atividades iniciais • Estimativa de custos associados a potenciais cenários de eliminação progressiva • Definição de recomendações sobre as opções disponíveis para a implementação de atividades de eliminação progressiva III. Desenvolvimento e implementação de estratégias • Definição de pacotes de intervenção específicos e atividades de apoio, acordados por todos os parceiros/intervenientes • Acordo alcançado no que respeita a papéis e responsabilidades na execução do acima referido, em relação a metas limitadas no tempo e indicadores mensuráveis • Estabelecimento de um quadro de monitorização para facilitar a comunicação de informações sobre a implementação das intervenções e quaisquer problemas/impactos imprevistos ou inesperados IV. Monitorização e comunicação de informações • Monitorização dos resultados das intervenções e das atividades de apoio e subsequente comunicação dos mesmos ao oficial/entidade responsável pela execução da estratégia; • Ajustamento da abordagem estratégica conforme necessário e com o acordo dos parceiros/ intervenientes, tendo em consideração os ensinamentos retirados • Deteção e comunicação, conforme necessário, de problemas/impactos imprevistos relacionados com a implementação de medidas ao abrigo da estratégia I. Desenvolvimento de uma estratégia de envolvimento dos intervenientes O envolvimento dos intervenientes é fundamental para o sucesso da estratégia global e deverá ter início o mais cedo possível. A medida em que o processo é visto como inclusivo no que respeita aos pontos de vista e contributos de todos os atores relevantes pode influenciar a medida em que esses atores se sentem autores e responsáveis pela execução de intervenções específicas. Por exemplo, a transparência e responsabilização na criação de intervenções e alocação de recursos podem ser fortalecidas através do envolvimento dos intervenientes e da divulgação de informações. Isto pode ser importante em contextos onde exista uma preocupação externa significativa ou resistência a estas atividades. Embora o setor da saúde tenha um papel de liderança a desempenhar no desenvolvimento e implementação de uma estratégia de eliminação progressiva de dispositivos médicos que contenham mercúrio utilizados em unidades de saúde, serão também necessárias contribuições de outros setores e atores no sentido de apoiar o desenvolvimento e a implementação da estratégia. Os grupos de intervenientes poderão incluir: • Autoridades reguladoras dos respetivos ministérios da tutela (por exemplo, saúde, ambiente, trabalho, indústria) que serão responsáveis pelo desenvolvimento e aplicação de políticas e normas relacionadas com a aquisição, utilização, armazenamento, manuseamento e eliminação ambientalmente segura5 de dispositivos médicos que contenham mercúrio, bem como de quaisquer produtos ou dispositivos substitutos. Estas autoridades incluem agências reguladoras ou autoridades responsáveis pelo registo, comércio e certificação de dispositivos médicos que contenham e que não contenham mercúrio; • Fornecedores e fabricantes de termómetros e esfigmomanómetros que contenham e que não contenham mercúrio, com quem será necessário obter um compromisso para assegurar a disponibilidade, acessibilidade económica e manutenção adequada dos produtos, bem como a validação clínica e a conformidade com requisitos nacionais; • Associações hospitalares e gestores das principais unidades de cuidados de saúde, tanto do setor público como privado; • Associações públicas e privadas de profissionais de saúde (por exemplo, organizações nacionais de médicos e enfermeiros, associação nacional de saúde pública, sociedade nacional para a hipertensão), que poderão contribuir com conhecimentos e apoio para o esforço alargado do setor da saúde, incorporando o uso de dispositivos médicos isentos de mercúrio nas suas diretrizes técnicas; • Médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde que serão os principais utilizadores de dispositivos isentos de mercúrio e que assumirão um papel essencial na substituição do tipo de dispositivos adquiridos e utilizados; • Gestores de unidades de saúde e outros profissionais como funcionários da limpeza e recoletores de lixo, e respetivas associações, que serão responsáveis pelo manuseamento, armazenamento, tratamento e eliminação de resíduos que contenham mercúrio; • Investigadores universitários ou de instituições nacionais que provavelmente estarão envolvidos, direta ou indiretamente, numa ou mais atividades, tais como a conduzir ou contribuir para a avaliação de situações, ajudar na avaliação clínica dos impactos na saúde da exposição ao mercúrio, desenvolver normas e protocolos de teste para novos dispositivos, contribuir para os esforços de monitorização e comunicação de informações e desenvolver e assumir a docência de programas curriculares direcionados para profissionais de saúde; 5 A eliminação inadequada de resíduos que contenham mercúrio pode resultar em libertações de mercúrio. O Anexo IV da Convenção de Basileia sobre o controlo de movimentos transfronteiriços de resíduos perigosos e a sua eliminação (ver Anexo) e as “Diretrizes técnicas para a gestão ecológica de resíduos compostos por mercúrio elementar e de resíduos que contenham ou estejam contaminados com mercúrio” do PNUA especificam operações de eliminação ambientalmente seguras, incluindo processos de estabilização e solidificação, seguidos da eliminação em aterros criados especialmente para o efeito ou em instalações de armazenamento subterrâneo permanente. Neste contexto, a eliminação ambientalmente segura requer planeamento, infraestruturas, seleção cuidadosa do local, tecnologias específicas, desenho e construção especializados e monitorização contínua, os quais todos os países e regiões poderão ter de desenvolver ao longo do tempo. 4 Apesar de a Fig. 1 apresentar uma imagem linear do processo, este é, na realidade, um processo bastante interativo, em que a informação e o feedback resultantes das atividades de monitorização e de comunicação são usados para fundamentar e ajustar a estratégia e o programa de atividades conforme necessário. De forma semelhante, as atividades de envolvimento dos intervenientes deverão ocorrer em todas as etapas do processo. II. Avaliação da situação e inventário dos dispositivos de medição que contenham mercúrio Este é um passo crítico para o desenvolvimento da estratégia global. É essencial para clarificar e definir o âmbito do trabalho necessário para atingir as metas de 2020 aplicáveis a estes dispositivos. Será definida uma linha de base em comparação à qual o progresso feito no sentido de atingir as metas pode ser e será medido. A avaliação da situação e o inventário deverão: • Avaliar a viabilidade da substituição de dispositivos por alternativas isentas de mercúrio, incluindo determinar se os produtos estão disponíveis localmente, se são competitivos em termos de custos e se cumprem as normas internacionais mínimas. Deverá também ter- se em consideração a disponibilidade de serviços de manutenção, validação e calibração, incluindo peças de substituição, conforme aplicável; • Determinar o número de dispositivos a substituir; • Identificar regulamentos e requisitos nacionais relevantes, bem como possíveis lacunas ou áreas que exijam reforço ou maior esclarecimento, como parte das atividades de eliminação progressiva. Por exemplo, poderá ser necessário incluir disposições adicionais nos regulamentos existentes de gestão de resíduos hospitalares, a fim de abranger o armazenamento, manuseamento e eliminação seguros e ecológicos de dispositivos médicos de medição que contenham mercúrio, bem como de produtos isentos de mercúrio introduzidos como substitutos; • Avaliar as capacidades, procedimentos e instalações existentes para efeitos de armazenamento, transporte e eliminação seguros de dispositivos com mercúrio adicionado a todos os níveis do sistema de saúde, incluindo no contexto dos sistemas de gestão de resíduos hospitalares nacionais, subnacionais e municipais existentes, conforme relevante; • Avaliar as capacidades e infraestruturas existentes para efeitos de testagem, avaliação, certificação, reparação e manutenção de termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio; • Identificar as áreas e unidades prioritárias em que as atividades ou intervenções iniciais se devem focar. Por exemplo, o grau de prioridade poderá ser determinado com base no peso e influência de uma determinada unidade de saúde (ou seja, a sua capacidade para incentivar boas práticas noutras unidades de saúde). 5 • Sociedade civil e organizações não governamentais ativas na promoção da sustentabilidade ambiental e/ou da saúde e segurança ocupacional no setor da saúde, organizações internacionais que prestem cuidados de saúde, etc. A tarefa de desenvolver uma estratégia de envolvimento dos intervenientes (que será uma componente integral da estratégia global) recairá provavelmente sobre o ou os representantes do ministério da saúde responsáveis por supervisionar o desenvolvimento e execução das atividades de eliminação progressiva no setor da saúde. Considerações-chave relacionadas com o envolvimento dos intervenientes A estratégia de envolvimento dos intervenientes deverá: • Basear-se num mapeamento dos intervenientes, idealmente através de um processo participativo em que tenham sido identificados todos os detalhes relevantes sobre o papel de cada interveniente, os seus interesses e potencial influência no processo; • Incluir detalhes sobre que tipos de instrumentos participativos, métodos e processos (seminários, entrevistas aos principais intervenientes, debates em grupos de foco, plenários, etc.) serão usados e em que fases do processo, a fim de viabilizar e garantir um envolvimento adequado dos intervenientes; • Abordar o envolvimento dos intervenientes necessário para sustentar o desenvolvimento da estratégia global de eliminação progressiva e a sua implementação, incluindo quaisquer atividades de monitorização, comunicação e implementação. De notar que estes grupos, bem como o equilíbrio da sua composição, poderão diferir. Também poderá ser dada prioridade a determinadas unidades com base no seu grau de utilização de mercúrio e/ou impacto na saúde (hospitais pediátricos, maternidades, etc.). Considerações-chave relacionadas com a avaliação da situação • Na medida do praticável, a avaliação da situação deverá ter em conta e procurar quantificar o número de dispositivos de medição que contenham mercúrio, em utilização e em stock, a todos os níveis do sistema de saúde, tanto público como privado. • As políticas e práticas em vigor relacionadas com o manuseamento, armazenamento e eliminação de produtos que contenham mercúrio em unidades de saúde devem ser tidas em consideração, no sentido de identificar estruturas e procedimentos existentes que possam ser usados nas atividades de eliminação progressiva e também para identificar lacunas e áreas em que se justifique um maior apoio e reforço de capacidades. • Deverão ser recolhidos os dados e evidências disponíveis sobre a rapidez e frequência com que os dispositivos de medição que contêm mercúrio se partem. Isto será importante mais tarde, para estimar até quando os produtos alternativos terão de ser fornecidos. A recolha de dados sobre a exposição ao mercúrio no contexto de cuidados de saúde também será útil para demonstrar os benefícios para a saúde e as poupanças associados à transição para dispositivos de medição isentos de mercúrio, em especial, os termómetros digitais que, por se partirem com menos frequência, têm um custo de substituição mais baixo do que os termómetros que contêm mercúrio. • O conhecimento, atitudes, práticas e opiniões dos profissionais de saúde devem também ser tidos em conta ao desenvolver os esforços de sensibilização e reforço de capacidades que serão precisos na fase inicial das atividades de eliminação progressiva. Por exemplo, para promover uma mudança prática, poderá ser necessário abordar as perceções dos utilizadores dos dispositivos em relação à exatidão clínica e fiabilidade dos termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio. • Devem ser tidas em conta as políticas, estruturas e padrões atuais de contratação e aquisição. • O custo deverá ser um elemento da avaliação da situação em que são ponderadas diferentes opções, tais como a substituição apenas após o fim da vida útil ou estratégias de substituição antes do fim da vida útil. • Se possível, a avaliação da situação e o inventário dos dispositivos médicos com mercúrio deverão estar alinhados com outras atividades nacionais relacionadas com a implementação da Convenção de Minamata. A Caixa 1 inclui uma descrição do processo de Avaliação Inicial de Minamata e respetivas oportunidades de financiamento disponíveis através do Trust Fund do Fundo Mundial para o Ambiente para a realização da avaliação da situação e inventário. 6 De acordo com o Artigo 13.º da Convenção, o Trust Fund do Fundo Mundial para o Ambiente disponibiliza financiamento para suportar a implementação dos compromissos assumidos na Convenção. Na tentativa de viabilizar a entrada em vigor antecipada da Convenção, foi criado um mecanismo de financiamento denominado Avaliação Inicial de Minamata (AIM). Os objetivos da Avaliação consistem em apoiar atividades que possam ajudar os países a determinar tudo o que for necessário para ratificar a Convenção e, subsequentemente, fornecer uma base para o desenvolvimento de outros esforços no sentido da sua implementação. Uma das atividades mais importantes a executar ao abrigo da AIM é uma avaliação inicial do inventário referente ao mercúrio. Esta avaliação abrange os stocks de mercúrio, procedimentos de importação e exportação, condições de armazenamento, reservas de mercúrio no país, setores que usam mercúrio e quantidade usada anualmente e comercialização de mercúrio e de compostos que contenham mercúrio. A avaliação da situação dos dispositivos médicos que contenham mercúrio poderá ser facilmente integrada numa avaliação do inventário referente ao mercúrio apoiada pela AIM. Fonte: Fundo Mundial para o Ambiente, 2013 (2) Caixa 1. Relacionar a avaliação da situação a atividades de outros setores com o objetivo de viabilizar a ratificação da Convenção de Minamata sobre o Mercúrio III. Desenvolvimento e implementação de estratégias Assim que os resultados da avaliação da situação e as recomendações tenham sido validados como parte das consultas em curso com os intervenientes, deverá desenvolver- se um plano de trabalhos e um pacote de intervenções. As questões a esclarecer e a abordar como parte desta etapa incluem: • Definição de medidas e intervenções específicas a nível nacional, subnacional e a nível das unidades de saúde, juntamente com metas de implementação limitadas no tempo; • Os papéis e as responsabilidades dos diferentes intervenientes e atores envolvidos na execução das intervenções devem estar claramente definidos e delineados. Por exemplo, se estiverem previstas atividades de reforço de capacidades como área de intervenção-chave, pode ser útil solicitar que uma instituição específica, como uma universidade de saúde pública ou um hospital universitário, apoie essas atividades. Se a capacidade institucional para apoiar estas atividades for limitada, deverá então ser dada a devida atenção ao reforço das capacidades de implementação como parte da execução da estratégia global e atividades relacionadas; • Devem estar definidas as estruturas globais de gestão necessárias para apoiar as ações a tomar a nível nacional, subnacional e das unidades de saúde. Por exemplo, pode ser importante estabelecer alguma forma de organismo intersetorial (um comité nacional ou grupo de trabalho) para assumir a responsabilidade global pelo desenvolvimento e implementação do plano de trabalho; • Os papéis, responsabilidades e recursos (técnicos e financeiros) disponíveis e necessários para implementar a estratégia e o plano de trabalho na sua totalidade devem estar claros. 7 Lista ilustrativa das áreas de intervenção passíveis de ser abrangidas A. Estabelecimento de uma política ou regulamento nacional em matéria de eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio. Trata-se de um aspeto crucial para garantir que as medidas de eliminação progressiva são sustentáveis. Essa política ou regulamento nacional estabelecerá a obrigatoriedade de que todas as unidades do país deem início a atividades de eliminação progressiva e deverá assegurar, no mínimo, o cumprimento dos requisitos da Convenção de Minamata. Na Caixa 2 encontram-se descritos alguns exemplos de políticas ou regulamentos nacionais. B. Desenvolvimento e publicação de diretrizes que abranjam todos os aspetos da aquisição, utilização, manuseamento seguro, armazenamento, tratamento e eliminação ambientalmente segura tanto de dispositivos que contenham mercúrio como de dispositivos isentos de mercúrio. Os tópicos a abordar podem incluir: - Procedimentos de limpeza segura de derrames de mercúrio, bem como de manuseamento e eliminação ambientalmente seguros de dispositivos partidos; - Diretrizes sobre o armazenamento intermédio ambientalmente seguro de dispositivos que contenham mercúrio e de resíduos de mercúrio nas instalações dos hospitais e de outras unidades de saúde; - Diretrizes sobre o armazenamento a longo prazo de dispositivos que contenham mercúrio, incluindo pontos de armazenamento. Podem ainda ser especificados requisitos em matéria de transporte, rotulagem e manuseamento seguro; - Se aplicável, diretrizes ou procedimentos relacionados com a reutilização ou reciclagem de mercúrio proveniente de dispositivos de medição, tendo em conta e assegurando a coerência com os regulamentos ambientais relevantes; - Diretrizes referentes à eliminação segura e ecológica de dispositivos de medição que contenham mercúrio e resíduos associados, tendo em conta as disposições relevantes da Convenção de Basileia e da Convenção de Estocolmo sobre Poluentes Orgânicos Persistentes e suas respetivas diretrizes de implementação, conforme aplicável. C. Desenvolvimento e atualização de normas nacionais referentes a produtos para incluir termómetros e esfigmomanómetros isentos de mercúrio. Estas normas referentes a produtos devem ser integradas nas políticas e requisitos de aquisição nacionais, subnacionais e das unidades de saúde. Devem também ser tomadas medidas que permitam controlar e garantir que os dispositivos isentos de mercúrio, quer sejam produzidos ou importados, 8Em fevereiro de 2009, o Ministério da Saúde publicou a Resolução 139/2009 que veio colocar um fim à compra de novos dispositivos médicos com mercúrio pelos hospitais de todo o país. Esta Resolução estabeleceu ainda políticas e diretrizes de aquisição para a eliminação progressiva de termómetros e esfigmomanómetros. Em fevereiro de 2010, o Ministério publicou a Resolução 274/2010 que veio banir a produção, importação, venda ou transferência gratuita de esfigmomanómetros de mercúrio destinados à utilização pelo público em geral, médicos ou veterinários. A Resolução definiu um limite de 90 dias para o fim da produção e de 180 dias para o fim de qualquer comercialização destes produtos. Caixa 2. Exemplos de políticas e regulamentos nacionais e regionais estabelecidos em apoio à eliminação progressiva de dispositivos de medição que contenham mercúrio no setor da saúde.* Em abril de 2011, o Ministério da Saúde publicou uma norma orientadora nacional em matéria de Cuidados de Saúde isentos de Mercúrio. Este documento exige que todas as unidades possuam inventários de produtos com mercúrio, que desenvolvam políticas de gestão de derrames de mercúrio e que iniciem a transição progressiva para termómetros e esfigmomanómetros digitais até ao final de 2011. Em 2008, o Departamento da Saúde publicou o Despacho Administrativo 21, apelando à eliminação progressiva de dispositivos médicos baseados em mercúrio em todo o país, no prazo de dois anos. Em dezembro de 2010, o Departamento do Interior e do Governo Local (DILG) publicou a Circular Memorando 2010-140 que veio obrigar todos os governadores provinciais, presidentes de câmaras municipais, diretores regionais do DILG e outros interessados a assegurarem o cumprimento do Despacho Administrativo 21 do Departamento de Saúde. ARGENTINA CHILE Em dezembro de 2006, a comercialização de dispositivos de medição com mercúrio para utilização pelo público em geral foi restringida pelo Regulamento (CE) n.º 1907/2006 do Parlamento Europeu e do Conselho relativo ao registo, avaliação, autorização e restrição de substâncias químicas (REACH). Em 2012, o Regulamento (UE) n.º 847/2012 da Comissão veio exigir que os esfigmomanómetros de mercúrio e outros instrumentos de medição utilizados para fins industriais e profissionais fossem retirados do mercado a partir de abril de 2014. Fontes: Health Care Without Harm (3); Comissão Europeia (4) *Estes exemplos são anteriores à Convenção de Minamata. Este guia não avalia a sua adequação no sentido de cumprir as obrigações impostas pela Convenção de Minamata. FILIPINAS UNIÃO EUROPEIA cumprem as normas nacionais de segurança e qualidade. Para produtos que são novos no país e que ainda não foram examinados à luz dos requisitos regulamentares ou legislativos, poderá ser necessário criar capacidade nacional para testar, avaliar e certificar os dispositivos isentos de mercúrio. Em princípio, isso poderá ser feito em colaboração com o instituto ou agência nacional responsável pelas normas, testes e certificação tecnológicos. D. Desenvolvimento de uma estratégia de recolha e eliminação de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio. Esta estratégia deverá articular devidamente a forma como os dispositivos e resíduos associados devem ser recolhidos, manuseados, armazenados, transportados ou eliminados. Devem também ser definidos mecanismos de colaboração com outras autoridades responsáveis, tais como os ministérios do ambiente e agências de proteção ambiental responsáveis pelo mercúrio. Quaisquer orientações ou procedimentos relacionados com o transporte e eliminação ambientalmente seguros de resíduos hospitalares que contenham mercúrio devem ser coordenados com os planos nacionais ou regionais, presentes ou futuros, para efeitos da eliminação definitiva do mercúrio ou de resíduos que contenham mercúrio. As implicações financeiras das atividades de recolha e eliminação, incluindo ações a tomar individualmente pelas unidades de saúde, deverão ter sido estimadas e fazer parte dos planos desenvolvidos para apoiar a implementação da estratégia. E. Desenvolvimento de atividades de sensibilização, formação e reforço de capacidades para promover uma mudança de comportamentos, nomeadamente, entre os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, funcionários da limpeza, recoletores de lixo e respetivas associações, que serão as pessoas mais diretamente afetadas pelas atividades de eliminação progressiva. A aceitação da utilização e manutenção seguras e adequadas de dispositivos alternativos terá de estar assegurada. Estas atividades deverão ser apoiadas através do desenvolvimento e disponibilização de documentos orientadores, materiais de formação e formação prática para os responsáveis de compras, manipuladores de resíduos, trabalhadores hospitalares e profissionais de saúde, no que respeita os impactos do mercúrio na saúde e a substituição dos termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio. Deve também ser incluída formação sobre os aspetos de saúde e segurança associados à limpeza de derrames e manuseamento de dispositivos partidos, sobretudo porque a quebra dos dispositivos pode ocorrer durante as atividades de recolha e substituição. Além disso, sensibilizar para a forma de lidar com a quebra de um termómetro de mercúrio ajudará a revelar os custos associados à utilização contínua de termómetros de mercúrio (custos associados a medidas adequadas de limpeza e eliminação). 9 Deve ser dada uma formação baseada em competências para a utilização dos novos equipamentos isentos de mercúrio a todos os profissionais de saúde e utilizadores dos dispositivos, antes da distribuição. Isto ajudará a promover uma maior sensibilização e compromisso para com o processo. F. A existência de alternativas económicas deverá ser assegurada mediante a disponibilização no país de dispositivos isentos de mercúrio por parte de fornecedores de dispositivos médicos locais, fabricantes locais, importadores, fornecedores internacionais, distribuidores e organizações de compras em grupo. Isto poderá envolver a criação de incentivos e o fomento da concorrência a fim de manter os custos dos dispositivos alternativos a um valor acessível. Poderá também envolver a eventual redução das taxas e impostos alfandegários sobre os dispositivos de medição isentos de mercúrio alternativos, de forma a viabilizar uma entrada mais rápida destes produtos no mercado doméstico. A Caixa 3 apresenta alguns exemplos de implicações financeiras das atividades de eliminação progressiva. O custo é uma das preocupações mais citadas quando se fala da substituição de dispositivos de medição que contenham mercúrio. Apesar de o custo de um termómetro de mercúrio ser muito menor do que o custo de um dispositivo digital, os termómetros de mercúrio partem com muito mais frequência do que os dispositivos alternativos. Num de vários exemplos, o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia do Rio de Janeiro, Brasil, poupou 33% nas suas despesas com termómetros através da eliminação progressiva de dispositivos com mercúrio (5). Período Consumo médio Custo por unidade Custo total Termómetros de mercúrio Março 2010 - Março 2011 1700 0,57 USD 969 USD Termómetros digitais Abril 2011 - Abril 2012 250 2,58 USD 645 USD POUPANÇA TOTAL 324 USD O mesmo veio a confirmar-se em outros países. Por exemplo, no Hospital Pediátrico Federico Gómez no México, estimou-se que esta instituição com 250 camas poderia poupar 10 000 dólares ao longo de seis anos se passasse a utilizar termómetros digitais. Nesta estimativa incluiu-se o custo de pilhas de substituição, bem como o custo da eliminação de resíduos. No Hospital São Luiz em São Paulo, Brasil, com 116 camas, estimou-se que se todos os seus termómetros e esfigmomanómetros clínicos e de parede fossem substituídos por alternativas isentas de mercúrio, a poupança com a manutenção e calibração conseguiria cobrir os custos do investimento inicial (estimado em 9000 dólares) e gerar uma poupança de 2000 dólares por ano. Neste exemplo, concluiu- se que o custo dos esfigmomanómetros aneroides de mercúrio e dos esfigmomanómetros isentos de mercúrio, incluindo as diferenças referentes a custos de manutenção e calibração, seria essencialmente o mesmo, sendo ambos os dispositivos fabricados pela mesma empresa. Caixa 3. Exemplos de considerações económicas Fontes: Health Care Without Harm (3); Organização Mundial de Saúde (1) • As demonstrações baseadas em unidades de saúde podem ser uma forma eficaz de fomentar a consciencialização acerca da viabilidade da implementação de atividades de eliminação progressiva. Podem representar uma oportunidade útil para destacar exemplos positivos e demonstrar resultados reproduzíveis. A experiência das unidades que fizeram uma transição de sucesso para dispositivos isentos de mercúrio pode servir de modelo para ser reproduzido em qualquer local. • Um aspeto essencial a ter em consideração numa fase inicial é saber se os termómetros e esfigmomanómetros que contêm mercúrio devem ser substituídos após o seu fim de vida útil ou se devem ser substituídos progressivamente local a local. A Convenção não exige a retirada de utilização de dispositivos já fabricados ou importados. Uma vez que a sua quebra é o que define muitas vezes o fim de vida destes dispositivos, a substituição nessa altura implica um risco considerável de libertação de mercúrio. A substituição antes do fim de vida é preferível, mas outros fatores poderão ter de ser tidos em conta. Tais fatores incluem a disponibilidade e o custo dos dispositivos isentos de mercúrio num determinado momento, o orçamento da unidade de cuidados de saúde, a disponibilidade de equipamentos de limpeza e de proteção pessoal, a formação do pessoal, os tipos de embalagem e as zonas de armazenamento disponíveis. Além disso, a existência de dispositivos de mercúrio e dispositivos isentos de mercúrio em simultâneo poderá não promover a transição para dispositivos isentos de mercúrio entre as equipas de profissionais de saúde. A nível nacional, pode ser adotada uma combinação de ambas as abordagens. A abordagem adotada para os termómetros e esfigmomanómetros pode também diferir em virtude da diferente vida útil média destes produtos. • Uma estratégia de eliminação progressiva deve incluir metas e prazos claros, bem como objetivos a curto, médio e, se relevante, longo prazo. A estes devem juntar- se indicadores de desempenho claros e mensuráveis que possam ser utilizados na monitorização e avaliação do progresso alcançado na implementação da estratégia. Devem ser tomadas medidas que assegurem a revisão e, se necessário, a alteração de elementos da estratégia, caso surjam imprevistos durante a implementação. • As medidas de intervenção presentes na estratégia devem ter em conta e refletir alguma coerência com as capacidades e políticas nacionais, subnacionais e das unidades de saúde, tais como as relacionadas com a aquisição, gestão de resíduos e eliminação de dispositivos médicos que contenham mercúrio. Se estas políticas e capacidades não existirem, forem inadequadas ou não forem bem implementadas, talvez devam ser estabelecidas ou melhoradas, uma vez que são um componente integral e essencial do processo de eliminação progressiva. Deverá ser dada especial atenção às políticas e capacidades relacionadas com a gestão de resíduos e eliminação do mercúrio. • No que respeita às opções de gestão e eliminação de resíduos, deve ter-se em consideração a Convenção de Basileia, devido às implicações que daí podem surgir em caso de exportação de mercúrio ou de resíduos de mercúrio. • Poderá ser necessário criar um esquema de acreditação caso sejam introduzidos no mercado interno novos produtos, em especial, para garantir que a manutenção, validação e aquisição de peças de substituição e outros serviços são prestadas por pessoas ou entidades licenciadas (registadas). • Deve ainda ser tida em conta a possibilidade de combinar os esforços de eliminação progressiva focados em cuidados de saúde com os esforços de outros setores e intervenientes, a fim de eliminar progressivamente a utilização de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio noutros contextos, tais como em ambientes veterinários. A adoção de uma abordagem integrada e multicontexto poderá também aumentar a dinâmica e a procura de produtos alternativos, o que poderá subsequentemente acelerar a produção e a importação de alternativas. Considerações-chave sobre o desenvolvimento de uma estratégia nacional de eliminação progressiva 10 A monitorização e comunicação de informações é um passo igualmente vital para o processo de desenvolvimento (e implementação) de uma estratégia de eliminação progressiva de dispositivos de medição que contenham mercúrio. Não só é essencial para monitorizar e avaliar o progresso feito em direção às metas de eliminação progressiva, mas pode também proporcionar informações úteis sobre obstáculos inesperados e imprevistos que possam surgir durante a implementação da estratégia, podendo ser necessária uma mudança na estratégia global ou na abordagem à implementação. As atividades de monitorização poderão levar em consideração alguns dos seguintes aspetos: - Cumprimento das intervenções acordadas em todos os níveis do sistema de saúde. Poderá incluir-se aqui a monitorização de medidas baseadas em unidades de saúde destinadas a assegurar que os dispositivos de medição que contenham mercúrio estão a ser devidamente separados e armazenados em locais designados e sob as condições exigidas. Pode também incluir a monitorização da recolha, transporte, eliminação ambientalmente segura e exportação de resíduos, se aplicável; - O volume de termómetros digitais importados, uma vez que este número pode ser um indicador para a adoção de alternativas isentas de mercúrio; - O estado da implementação das medidas e o progresso global na consecução dos objetivos de substituição; - Índice de incidentes e lesões associados à recolha, manuseamento, manutenção, armazenamento e eliminação ambientalmente segura de dispositivos indesejados, em fim de vida útil ou partidos; - Monitorização da disponibilidade de termómetros e esfigmomanómetros de mercúrio na sequência da implementação da estratégia de eliminação progressiva e das respetivas atividades de substituição de dispositivos, conforme aplicável; IV. Monitorização e comunicação de informações - Custos associados à recolha, eliminação ambientalmente segura, substituição, manutenção e utilização de alternativas isentas de mercúrio; - Testes de rotina, calibração e manutenção preventiva programada de dispositivos isentos de mercúrio; - Número ou percentagem de unidades de saúde onde estão a ser executadas atividades de substituição; - Alteração das políticas e práticas das unidades de saúde e dos profissionais de saúde, por exemplo, em resultado de formações ou atividades de sensibilização. Considerações-chave sobre monitorização e comunicação de informações • Em alguns casos, pode ser adequado acrescentar a realização de visitas ou auditorias periódicas à monitorização de rotina e à comunicação de informações. • A rastreabilidade dos produtos que contenham mercúrio e dos resíduos de mercúrio é uma preocupação crescente. A rastreabilidade engloba ações, medidas e procedimentos que devem ser postos em prática para identificar e registar todas as atividades de gestão de resíduos perigosos, desde a sua produção até à eliminação ambientalmente adequada, de modo a assegurar que tais resíduos não sejam desviados para utilizações ilegais ou eliminados de forma inadequada. 11 1. Shimek J M, Emmanuel J, Orris P, Chartier I, editors. Replacement of mecury thermometers and sphygmomanometers in health care: technical guidance. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2011. 2. Initial Guidelines for Enabling Activities for the Minamata Convention on Mercury. Washington D.C.: Fundo Mundial para o Ambiente; 2013. 3. “Model policies.” Em: Mercury-Free Health Care [website]. Argentina: Health Care Without Harm; 2015 (https://noharm-global.org/issues/global/model-policies, acedido em 16 de fevereiro de 2015). 4. European Commission - Environment/ Chemicals. Comissão Europeia; 2014. (http://ec.europa.eu/environment/chemicals/mercury/index_en.htm, acedido em 9 de setembro de 2014). 5. Substituição dos Dispositivos Hospitalares Contendo Mercúrio INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad, Rio de Janeiro – RJ – Brasil. Em: Global Green and Healthy Hospitals. Washington D.C.: Health Care Without Harm; 2013. 12 Referências Safe management of wastes from healthcare activities: second edition (OMS, 2014) Este guia oferece uma descrição abrangente de boas práticas na gestão de resíduos hospitalares, incluindo resíduos que contenham mercúrio. São incluídos aspetos sobre o manuseamento, armazenamento, transporte e eliminação de resíduos. São ainda abordadas algumas considerações acerca da saúde e segurança dos trabalhadores. Disponível em inglês em: http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/ en/ (acedido em 26 de setembro de 2014). Guidance on maintaining and calibrating non-mercury clinical thermometers and sphygmomanometers (PNUD, 2013) Este documento orientador oferece informações sobre a manutenção e calibração dos dispositivos isentos de mercúrio mais utilizados nas unidades de saúde em zonas de rendimentos médios. Inclui também informações gerais sobre protocolos de validação para estes dispositivos. Disponível em inglês em: http://noharm.org/lib/downloads/mercury/Guidance_Hg_2013.pdf (acedido em 26 de setembro de 2014). Replacement of mercury thermometers and sphygmomanometers in health care: technical guidance. (OMS, 2011) Este documento oferece orientações sobre a substituição segura de termómetros e esfigmomanómetros que contenham mercúrio por dispositivos isentos de mercúrio, em contextos de saúde. Identifica os recursos disponíveis que suportam a precisão equivalente e utilidade clínica comparável dos produtos substituídos, protegendo os profissionais de saúde e também o ambiente. Foi concebido para ajudar os profissionais responsáveis por unidades de saúde ou ministérios que pretendam passar a usar tecnologias não poluentes e mais seguras em contextos de cuidados de saúde. Disponível em inglês e russo em: http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/ mercury_thermometers/en/index.html (acedido em 27 de setembro de 2014) E em espanhol em: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ content&view=article&id=8162&Itemid=39771&lang=es (acedido em 26 de setembro de 2014). Technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of elemental mercury and wastes containing or contaminated with mercury (PNUA, 2011) Este documento oferece orientações sobre a gestão ambientalmente segura de resíduos que contenham mercúrio, de acordo com o disposto na Convenção de Basileia sobre o controlo de movimentos transfronteiriços de resíduos perigosos e a sua eliminação. Embora não aborde especificamente os resíduos de mercúrio em contextos de saúde, este documento contém informações relevantes. Disponível em inglês em: http://www.basel.int/Portals/4/Basel%20 Convention/docs/techmatters/mercury/guidelines/UNEP-CHW-10-6- Add_2_rev_1.pdf (acedido em 26 de setembro de 2014) Bibliografia anotada Cleanup, storage and transport of mercury waste from healthcare facilities (PNUD, 2010) O Projeto Global sobre Resíduos Hospitalares do PNUD-GEF- OMS-HCWH publicou um documento orientador sobre a limpeza, armazenamento temporário ou intermédio e transporte de resíduos de mercúrio a partir de unidades de saúde. À medida que as unidades de saúde eliminam progressivamente os dispositivos com mercúrio, tornam-se necessários métodos adequados de armazenamento e transporte. As orientações fornecidas são relevantes para contextos em que não existem normas ou diretrizes nacionais sobre este tema. Disponível em inglês em: http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/environment- energy/chemicals_management/cleanup-storage-and-transport-of- mercury-waste-from-healthcare-facilities/ (acedido em 26 de setembro de 2014). Good practices for the management of mercury releases from waste (PNUA, 2010) Este documento oferece informações sobre boas práticas para reduzir as libertações de mercúrio a partir de resíduos de mercúrio, de acordo com uma abordagem de gestão baseada no ciclo de vida. Embora não esteja apenas ou especificamente focado em resíduos hospitalares que contenham mercúrio, as informações constantes deste documento são relevantes. Disponível em inglês em: http://www.unep.org/chemicalsandwaste/Portals/9/Mercury/Documents/ INC2/Good_practices_Oct2010.pdf (acedido em 26 de setembro de 2014). Mercury sphygmomanometers in healthcare and the feasibility of alternatives (UE, 2009) Este estudo aborda a questão de saber se a substituição de dispositivos de medição da tensão arterial que contenham mercúrio (esfigmomanómetros) poderá colocar em perigo a prestação de cuidados de saúde, incluindo grupos específicos de pacientes, e/ou comprometer os estudos epidemiológicos translacionais de longo prazo sobre saúde pública. São também abordadas a disponibilidade e qualidade dos dispositivos de medição da tensão arterial alternativos. Disponível em inglês em: http://ec.europa.eu/health/ph_risk/ committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_025.pdf (acedido em 26 de setembro de 2014). Essential environmental health standards in health care (OMS, 2008) Este documento oferece linhas orientadoras para a elaboração de normas sobre condições de segurança em contextos de saúde. Inclui ainda recomendações para a minimização do risco de doenças associadas ao contexto hospitalar para pacientes, profissionais de saúde e cuidadores. São abordadas considerações sobre a gestão de resíduos hospitalares, incluindo resíduos que contenham mercúrio. Disponível em inglês e francês em: http://www.who.int/water_ sanitation_health/hygiene/settings/ehs_hc/en/ (acedido em 26 de setembro de 2014). 13 Mercury in health care (OMS, 2005) Este documento apresenta uma descrição geral dos problemas associados à utilização de produtos que contenham mercúrio em contextos de saúde, incluindo em matéria de saúde ocupacional e saúde ambiental. Define ainda uma estratégia para o envolvimento da OMS e do setor da saúde neste âmbito. Disponível em inglês, árabe, espanhol e francês em: http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/mercury/en/ (acedido em 26 de setembro de 2014). OUTROS RECURSOS Training video on mercury waste in hospitals (2011) Este vídeo pode ser utilizado como parte de um programa de formação para os hospitais que procurem eliminar o mercúrio e que queiram gerir e armazenar em segurança os resíduos de mercúrio. O vídeo baseia-se nas diretrizes de gestão de resíduos de mercúrio do Projeto Global sobre Resíduos Hospitalares do PNUD-GEF-OMS-HCWH. Disponível em inglês e espanhol em: https://noharm-global.org/articles/news/global/new-training-video- mercury-waste-hospitals (acedido em 26 de setembro de 2014). WHO training package on children’s health and the environment (2008) O pacote de formação sobre saúde ambiental e infantil para profissionais de saúde inclui um módulo de formação em PowerPoint sobre o mercúrio, que aborda os riscos de saúde associados à exposição ao mercúrio, formas de diagnosticar e gerir a exposição ao mercúrio e casos de envenenamento e formas de prevenir e reduzir a exposição. Disponível em inglês em: http://www.who.int/ceh/capacity/Mercury.pdf (acedido em 26 de setembro de 2014). 14

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