Всемирная организация здравоохранения ШЕСТЬДЕСЯТ ВТОРАЯ СЕССИЯ ВСЕМИРНОЙ АССАМБЛЕИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Пункт 12.13 предварительной повестки дня A62/18 30 апреля 2009 г.
Наращивание потенциала правительств для обеспечения конструктивного участия частного сектора в предоставлении основной медико-санитарной помощи Доклад Секретариата 1. В большинстве стран оказание медико-санитарной помощи предусматривает как государственное обеспечение, так и использование ряда предпринимательских инициатив, обычно называемых "частным сектором" или "частным обеспечением". Эти термины охватывают многие реально существующие механизмы, от конфессиональных и других неправительственных некоммерческих организаций до отдельных предпринимателей в области медико-санитарной помощи и частных коммерческих фирм и корпораций. Частное обеспечение является существенным и растущим сектором, захватывающим все возрастающую часть рынка медико-санитарных услуг во всем мире. Меняющийся характер предоставления медико-санитарных услуг создает новые проблемы для правительств, но в каждом конкретном случае они могут иметь значительные различия. 2. В странах с низкими доходами частное обеспечение преобладает в области оказания поликлинической (амбулаторной) медико-санитарной помощи, в том время как государственное обеспечение преобладает в области оказания стационарной медикосанитарной помощи. В большинстве стран с низкими доходам в Африке к югу от Сахары и в Азии небольшие частные коммерческие и некоммерческие провайдеры стали или становятся основным источником амбулаторной помощи. Оплата услуг этих провайдеров в основном не регулируется и осуществляется на основе оплаты услуги из личных средств. 3. Хотя индивидуальное предпринимательство также является распространенным в странах со средними доходами, крупные частные фирмы, включая многонациональные корпорации, захватывают все большую часть рынка предоставления прямых медикосанитарных услуг, особенно слоям населения с высокими доходами, и во все большей степени в получении контрактов конкурируют с государственными системами и системами социального обеспечения. В Латинской Америке и в других странах со средними доходами это ведет к социальному расслоению населения с оказанием медикосанитарной помощи богатым на основе частного страхования; социальному страхованию лиц, находящихся в области официального найма; и государственному прямому обеспечению бедных.
A62/18
4. Многие страны с высокими уровнями доходов полагаются на широкие сети частных провайдеров в области амбулаторной и стационарной помощи, но они также имеют длительную историю установления связей с частными провайдерами, что ведет к высокому уровню регулирования. УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ СИСТЕМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ СТРАНАХ С ВЫСОКИМИ ДОХОДАМИ В
5. Большинство промышленных стран с высокими доходами регулируют объем, цены, качество, уровни обслуживания и права. Этот потенциал регулирования создавался на протяжении десятилетий вместе с ускорением продвижения ко всеобщему охвату медикосанитарным обслуживанием на основе финансирования государственного сектора и сектора социального обеспечения. Саморегулирование поведения провайдеров было заменено системами, в которых государство и ведущие деятели в обществе во все большей степени регулируют посредством ряда регулирующих механизмов доступ к медикосанитарной помощи, поведение провайдеров, а также качество и эффективность. 6. Масштабы, характер и значение предпринимательских инициатив, которые характеризовали сектор здравоохранения стран с высокими доходами в 1990-е годы, привели к значительной учрежденческой перестройке и введению инноваций в область предоставления медико-санитарной помощи. Мощь и независимость профессиональных и корпоративных групп являются значительными, что иногда ведет к отрицательному воздействию на охват населения; тем не менее, эти группы действуют в более конкурирующем окружении, чем ранее, что делает их более ответственными в отношении согласованного регулирования. В целом поддержка предпринимательских инноваций стала возможной без обращения к приватизации и усилению взаимодействия учреждений системы медико-санитарной помощи с государством, поскольку переговоры в отношении контрактных обязательств и других видов регулирования зависят от доступа к общим финансовым ресурсам, предназначенным для их финансирования. 7. Выбор оптимальных стратегий регулирования в любых национальных условиях остается темой продолжающихся дебатов в отношении степени вмешательства, значения общественной заинтересованности в государственном регулировании, выбора механизмов регулирования, роли различных участников и секторов в регулировании обеспечения медико-санитарными услугами и баланса между различными видами регулирования. Эффективное регулирование требует установления правил, приверженности и ряда инструментов и подходов, которые могут включать финансовые стимулы и препятствия, аккредитацию, лицензирование, заключение контрактов и разрешение жалоб. 8. Однако существуют достаточные фактические данные, свидетельствующие о том, что создание доверия и консенсуса в отношении целей систем здравоохранения является необходимой предпосылкой для организации эффективной системы и требует создания учрежденческого и руководящего потенциала в области диалога по вопросам политики, а также сведения вместе ряда таких объединений, как профессиональные ассоциации, корпоративные провайдеры, союзы, научные круги, организации гражданского общества, представители пользователей и государственные учреждения.
2
A62/18
9. Опыт с использованием предпринимательского обеспечения медико-санитарной помощью показывает, что рамочные программы и стратегии регулирования могут включать предпринимательский динамизм без передачи ответственности за государственную политику, направленную на достижение эффективного медикосанитарного обслуживания. Прогресс в направлении улучшения результатов, повышения равенства в области здравоохранения и обеспечения общего доступа не является автоматическим, а скорее является результатом принятия обязательств в отношении принципов и ценностей первичной медико-санитарной помощи, инклюзивного руководства, повышения доверия к государственному финансированию и последовательным долгосрочным усилиям по созданию учрежденческого потенциала в области регулирования. РУКОВОДСТВО И РЕГУЛИРОВАНИЕ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИКОСАНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СТРАНАХ С НИЗКИМИ И СРЕДНИМИ ДОХОДАМИ 10. Обычно осуществляется плохое регулирование в области оказания первичной медико-санитарной помощи и, в меньшей степени, в области стационарной помощи в странах с низкими и средними доходами, в которых преобладают и широко распространены частное обеспечение и финансирование медико-санитарной помощи. 11. В странах с низкими и средними доходами затраты на медико-санитарное обслуживание финансируются посредством отдельных частных расчетов наличными средствами и, таким образом, ограничиваются возможности руководства здравоохранения определять эффективность работы систем здравоохранения. В этих странах существует тенденция исключения большей части населения из-за ее неспособности платить или в связи с тем, что люди сталкиваются с отдельными разорительными расходами. Они в большей степени рассчитывают на нерегулируемых или плохо регулируемых частных провайдеров, хотя их государственные провайдеры часто принимают формы поведения и практику, аналогичные формам поведения и практике нерегулируемых частных провайдеров. 12. В результате быстро возрастает коммерциализация предоставления медикосанитарных услуг, которая определяется потребностями и обеспечением в сочетании с динамизмом, который часто находится в резком противоречии с государственным предоставлением медико-санитарной помощи. Эта коммерциализация является не только результатом увеличения доли рынка для нерегулируемых частых коммерческих провайдеров, но также возрастающей коммерциализации предоставления медикосанитарных услуг в государственных учреждениях. 13. В странах с низкими и средними доходами финансовые препятствия и отсутствие социальной защиты лишают значительные слои населения доступа к медико-санитарной помощи. Пользователи плохо проинформированы о своих потребностях и не могут судить о многих аспектах качества и затрат, подвергаясь таким образом риску повышения стоимости и/или снижения качества, что ведет к оказанию небезопасной медико-
3
A62/18
санитарной помощи, росту затрат и даже исключению из обслуживания людей, способных платить. ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОГО ДИНАМИЗМА В УСЛОВИЯХ СЛАБОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ 14. Использование предпринимательского динамизма в целях обновления системы первичной медико-санитарной помощи потребует от многих правительств достижения значительного прогресса в трех областях стратегической информации, финансовых средств и учрежденческого потенциала в области регулирования и проведения диалога по вопросам политики. 15. Дебаты по имеющимся преимуществам и недостаткам опоры на государственных, частных некоммерческих и частных коммерческих провайдеров страдают от явного недостатка фактической документации и доказательств. Существует потребность в улучшении эмпирической информации в ряде ситуаций в отношении характеристики, масштабов, роста и последствий нерегулируемого коммерческого предоставления медикосанитарных услуг. Такая информация должна охватывать краткосрочное и долгосрочное воздействие на доступ, качество помощи, результаты медико-санитарного обслуживания, справедливость в области здравоохранения и результаты социального характера, а также уровень доверия к системам здравоохранения и руководству здравоохранением. Улучшение базы фактических данных также позволит производить более продуктивный обмен опытом между странами в отношении оптимальной практики, касающейся взаимодействия с различными видами провайдеров медико-санитарной помощи и регулирования их деятельности. 16. Потенциал правительств в проведении продуктивного взаимодействия, регулирования и контроля за провайдерами медико-санитарной помощи в значительной степени ограничен методами финансирования медико-санитарной помощи. Страны, которые несут больше затрат посредством государственных механизмов или механизмов социального обеспечения, обычно достигают лучших и более справедливых результатов в области здравоохранения, чем те, которые в большей степени полагаются на затраты наличными средствами во время оказания услуг, а те, которые совмещают высокие государственные расходы со всеобщим обязательством в отношении доступа и низких или нулевых затрат во время оказания помощи, находятся в особенно хорошем положении, достигая относительно высоких уровней доступа и ограничивая чрезмерные расходы. 17. Во многих странах с низкими и средними доходами сокращенный учрежденческий потенциал сдерживает конструктивное взаимодействие с широким кругом участников, связанных с оказанием медико-санитарной помощи. Необходимо повернуть вспять тенденцию к недостаточному укомплектованию кадрами и недостаточному финансированию регулирующих учреждений, часто возникающую в результате недостаточных инвестиций в предыдущие годы. Часто в недостаточной степени признается вклад организаций гражданского общества, таких как организаций по защите потребителей, в регулирование поведения провайдеров, и таким образом упускаются возможности для создания необходимого социального консенсуса в целях эффективного
4
A62/18
регулирования. В регулирующих учреждениях часто наблюдается нехватка квалифицированного персонала и уверенности, необходимых для перехода на более согласованный вид регулирования. Для создания своего собственного регулирующего потенциала правительствам необходимо внести новые инвестиции в область долгосрочных усилий; такие усилия заслуживают гораздо большей поддержки со стороны сообщества глобального здравоохранения. 18. ВОЗ стремится закрепить опыт, документально оформить оптимальную практику и облегчить обмен, а также совместное изучение путей укрепления потенциала правительства в области конструктивного взаимодействия и эффективного контроля за широким кругом провайдеров медико-санитарной помощи. 19. Секретариат осуществляет сотрудничество с государствами-членами и различными учреждениями в определении относительных ролей различных видов частных коммерческих, частных некоммерческих, государственных учреждений и отдельных специалистов, а также последствий для обеспечения справедливости, эффективности, безопасности и действенности. Ставится особый акцент на последствиях существующих тенденций к содействию всеобщему охвату и оказанию первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на население, - этих двух основных направлений политики обновления системы первичной медико-санитарной помощи. 20. Секретариат также стремится определять новаторские подходы к заключению контрактов, предоставлению льгот, оплате услуг провайдеров, руководству осуществлением и к другим регулирующим механизмам и методам; содействовать моделям наилучшей практики в целях создания учрежденческого потенциала для контроля и регулирования всего круга провайдеров медико-санитарной помощи, а также для облегчения обмена опытом между странами и совместного изучения проблем. 21. Исполнительный комитет обсудил более ранний вариант этого доклада на своей Сто двадцать четвертой сессии в январе 2009 г. и предложил Секретариату подготовить новый проект резолюции 1 . ДЕЙСТВИЯ АССАМБЛЕИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 22. Ассамблее здравоохранения предлагается рассмотреть следующий проект резолюции: Шестьдесят вторая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения 2 , рассмотрев доклады о наращивании потенциала правительств для обеспечения конструктивного участия частного сектора в предоставлении основной медико-
1 2
См. документ EB124/2009/REC/2, протокол десятого заседания.
См. документ А62/18 Add.1 о финансовых и административных последствиях данной резолюции для Секретариата.
5
A62/18
санитарной помощи, а также о первичной медико-санитарной помощи, включая укрепление систем здравоохранения 1 ; признавая широкий спектр частных провайдеров от конфессиональных и других неправительственных некоммерческих организаций и отдельных предпринимателей в области медико-санитарной помощи, как официальных, так и неофициальных, до частных коммерческих фирм и корпораций, а также фактические данные о том, что они играют значительную и возрастающую роль в предоставлении медико-санитарной помощи во всем мире; отмечая, что правительства во всем мире сталкиваются с проблемой конструктивного взаимодействия со сложным комплексом провайдеров медикосанитарной помощи в таких формах, которые значительно варьируются в зависимости от ситуаций; отмечая, что затраты и качество оказываемой помощи, а также воздействие на здоровье и социальные результаты могут значительно варьироваться и что существуют серьезные причины для обеспокоенности в ситуациях, где регулирование является слабым или отсутствует, а вся документация и база фактических данных в этом отношении является слабой; признавая, что правительства, которые обладают учрежденческим потенциалом для руководства широким спектром провайдеров медико-санитарной помощи, могут играть конструктивную роль в предоставлении основных медико-санитарных услуг; будучи обеспокоенной в отношении фактических данных о том, что во многих странах эффективное участие, контроль и регулирование различных частных провайдеров медико-санитарной помощи могут сдерживаться несовершенным стратегическим мышлением, ограниченными возможностями финансового воздействия и слабым учрежденческим потенциалом; сознавая, что создание доверия и конструктивный диалог по вопросам политики имеют жизненно важное значение для успешного участия и регулирования; отмечая, что обновление первичной медико-санитарной помощи предоставляет политические рамки, в которых необходимо установить критерии укрепления правительственного потенциала для конструктивного участия и установления контроля как за государственными, так и за частными провайдерами медикосанитарной помощи; 1. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ государства-члены: (1) собрать с помощью средств, которые включают улучшенные системы информации и более надежные процессы диалога по вопросам политики, стратегическую информацию, необходимую для: объективной оценки 1
Документы А62/18 и А62/8, соответственно.
6
A62/18
позитивных и негативных аспектов оказания медико-санитарной помощи частными некоммерческими и частными коммерческими провайдерами; определения подходящих стратегий для продуктивного участия; и разработки регулирующих рамочных программ, обеспечивающих всеобщий доступ к социальной защите и переориентацию системы оказания услуг в направлении первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на население; (2) произвести картирование и оценку потенциала и эффективности работы государственных департаментов и других органов, занимающихся вопросами контроля и регулирования как государственного, так и частного предоставления медико-санитарной помощи, включая профессиональные советы, учрежденческих потребителей медико-санитарных услуг, таких, как государственные учреждения финансирования и государственные учреждения медико-санитарного страхования, а также органы аккредитации; (3) изучить потенциальный вклад в область регулирования предоставления медико-санитарной помощи государственными и негосударственными структурами, не входящими в сектор здравоохранения, включая учреждения по защите потребителей медико-санитарных услуг, и, соответственно, создать механизмы для максимального увеличения ценности этих вкладов; (4) создать и укрепить в долгосрочной перспективе учрежденческий потенциал этих регулирующих органов путем надлежащего и надежного финансирования, укомплектования кадров и поддержки; (5) использовать возможности для межстранового обмена опытом в отношении различных стратегий участия, контроля и регулирования всего спектра провайдеров медико-санитарной помощи; 2. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору: (1) оказывать государствам-членам по их просьбе техническую поддержку в их усилиях по укреплению потенциала министерств здравоохранения и других регулирующих учреждений с целью улучшения участия, контроля и регулирования всего спектра государственных и частных провайдеров медикосанитарной помощи; (2) созвать технические консультации, составить план научных исследований и способствовать межстрановому обмену опытом в целях получения лучше распределенного понимания и документации о последствия, позитивных и негативных, растущего спектра провайдеров медико-санитарной помощи, обеспечивая уделение особого внимания случаям плохого регулирования и последствиям в плане обеспечения здоровья, справедливости в области здравоохранения, а также развития систем здравоохранения; (3) созвать также технические консультации, составить план научных исследований и способствовать межстрановому обмену опытом в целях
7
A62/18
получения лучше распределенного понимания возможностей различных стратегий в наращивании учрежденческого потенциала для регулирования, контроля и использования предпринимательского динамизма и доверительного сотрудничества между различными видами провайдеров медико-санитарной помощи; (4) представить через Исполнительный комитет доклад Шестьдесят пятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения о ходе работы по выполнению этой резолюции.
=
=
=
8