World Health Organization (WHO) · Publications

Conjunto de documentos sobre el dolor persistente en niños: directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

December 31, 2012 World Health Organization

The full text is hosted by the publishing organisation. lawenc.com indexes the metadata and links to the official source.

Full text

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

Catalogación por la Biblioteca de la OMS: Conjunto de documentos sobre el dolor persistente en niños: directrices de la OMS sobre el tratamiento

farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Contenido: Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con

enfermedades médicas – Tres folletos con información importante para médicos y enfermeros; farmacéuticos; y planificadores de políticas, organismos de reglamentación farmacéutica y gestores de hospitales y seguros médicos – Ficha posológica – Escala de dolor para niños de más de 4 años – Escala de dolor para niños de 6 a 10 años – Cartel para salas de espera

1.Dolor – quimioterapia. 2.Dolor – clasificación. 3.Dimensión del dolor. 4.Analgésicos Opioides. 5.Medicamentos

esenciales. 6.Control de medicamentos y narcóticos. 7.Atención paliativa. 8.Niño. 9.Guía. I.Organización Mundial de la Salud.

ISBN 978 92 4 354812 8 (Clasificación NLM: WL 704)

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud están disponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a través del sitio web de la OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS 6 Donantes 6

ABREVIACIONES Y ACRÓNIMOS 7

GLOSARIO 8

SINOPSIS 10 Recomendaciones clínicas y de políticas 10 Investigación futura 10 Guía de lectura 11

INTRODUCCIÓN 13

1. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN LOS NIÑOS 16 1.1 Introducción a la clasificación del dolor 17 1.2 Sistemas de clasificación del dolor 18

1.2.1 Clasificación fisiopatológica 18 1.2.2 Clasificación en función de la duración del dolor 20 1.2.3 Clasificación etiológica 21 1.2.4 Clasificación anatómica 21

1.3 Causas y clasificación del dolor asociado a enfermedades específicas 23 1.3.1 Causas y tipos de dolor en niños con VIH/sida 23 1.3.2 Causas y tipos de dolor en niños con cáncer 24 1.3.3 Causas y tipos de dolor en niños con drepanocitosis 25

2. EVALUACIÓN DEL DOLOR PERSISTENTE EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 26 2.1 Examen clínico: anamnesis y exploración del dolor 27 2.2 Manifestación del dolor en los niños y medidas apropiadas para evaluarlo 29 2.3 Documentación del dolor: uso de instrumentos de medición 30 2.4 Definición de los criterios para elegir un instrumento de medición del dolor en entornos clínicos 33 2.5 Evaluación de otros parámetros en niños con dolor persistente 34 2.6 Superación de los problemas que plantea la evaluación del dolor persistente en los niños 35

3. ESTRATEGIAS FARMACOTERAPÉUTICAS

DIRECTRICES PARA LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE 36 3.1 Principios del tratamiento farmacológico del dolor 37 3.2 Estrategia bifásica de tratamiento del dolor 38

3.2.1 Primera fase: dolor leve 38 3.2.2 Segunda fase: dolor moderado a grave 38 3.2.3 Consideraciones sobre la estrategia bifásica 39

3.3 Tratamiento del dolor a intervalos regulares 40 3.4 Tratamiento del dolor por la vía de administración apropiada 40 3.5 Individualización del tratamiento del dolor en los niños 40

3.5.1 Analgésicos no opioides 40 3.5.2 Analgésicos opioides 41

3.6 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor 42 3.7 Elección de los opioides potentes 42 3.8 Morfina oral de liberación inmediata y de liberación prolongada 43 3.9 Cambio de opioides 44 3.10 Vías de administración 45 3.11 Tratamiento del dolor intercurrente 46 3.12 Tolerancia y síndromes de abstinencia y dependencia 46 3.13 Sobredosis de opioides 47 3.14 Fármacos adyuvantes 50

3.14.1 Esteroides 50 3.14.2 Dolor óseo 50 3.14.3 Dolor neuropático 51 3.14.4 Dolor asociado al espasmo muscular y la espasticidad 52

3.15 Programa de investigación 53

4. MEJORA DEL ACCESO A LA ANALGESIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD 54

4.1 Derecho a la salud y a no sufrir dolor evitable 55 4.2 Reglamentación internacional sobre analgésicos opioides 55 4.3 Dimensiones de una política nacional de tratamiento del dolor 56 4.4 Financiación de la analgesia en el sistema nacional 56 4.5 Estimación de las necesidades en materia de analgesia 57 4.6 Ahorro de recursos gracias al tratamiento del dolor 58 4.7 Cobertura del tratamiento del dolor 59 4.8 Recursos humanos para el tratamiento del dolor 59 4.9 Tratamientos que deben estar disponibles 60

ANEXO 1. PERFILES FARMACOLÓGICOS 62

A1.1 Fentanilo 63 A1.2 Hidromorfona 66 A1.3 Ibuprofeno 69 A1.4 Metadona 70 A1.5 Morfina 73 A1.6 Naloxona 76 A1.7 Oxicodona 78 A1.8 Paracetamol 80

ANEXO 2. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS 82

A2.1 Proceso de elaboración 83 A2.2 Intervenciones farmacológicas 84

A2.2.1 Una estrategia bifásica o la «escalera analgésica de tres peldaños» 84 A2.2.2 Paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos 86 A2.2.3 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor 87 A2.2.4 Elección de los opioides potentes 88 A2.2.5 Morfina de liberación prolongada o de liberación inmediata 90 A2.2.6 Rotación y cambio de opioides 91 A2.2.7 Vías de administración 92 A2.2.8 Dolor intercurrente 93 A2.2.9 Medicaciones adyuvantes: esteroides 95 A2.2.10 Adyuvantes en el dolor óseo: bisfosfonatos 95 A2.2.11 Adyuvantes en el dolor neuropático: antidepresivos 96 A2.2.12 Adyuvantes en el dolor neuropático: anticonvulsionantes 97 A2.2.13 Adyuvantes en el dolor neuropático: ketamina 98 A2.2.14 Adyuvantes en el dolor neuropático: anestésicos locales 98 A2.2.15 Adyuvantes para el dolor de los espasmos musculares y la espasticidad:

benzodiazepinas y baclofeno

99 A2.3 Intervenciones no farmacológicas 99

ANEXO 3. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL SISTEMA DE SALUD 100

ANEXO 4. OBTENCIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS EVIDENCIAS 104

A4.1 Perfiles GRADE 105 A4.2 Estudios encontrados acerca de las recomendaciones para el sistema de salud 123 A4.3 Estudios encontrados en la tercera fase del proceso de búsqueda de evidencias 124

ANEXO 5. PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN 128

ANEXO 6. ANALGÉSICOS OPIOIDES Y CONVENCIONES INTERNACIONALES 130

A6.1 Convenciones de las Naciones Unidas sobre drogas y su sistema de gobernanza 131 A6.2 Convención Única sobre Estupefacientes y analgésicos opioides 132 A6.3 Uso indebido frente a necesidades de los pacientes 132 A6.4 Autoridades nacionales competentes de conformidad con los tratados internacionales de

fiscalización de drogas

133 A6.5 Requisitos de la Convención con respecto a las estimaciones nacionales de las necesidades

médicas de opioides

133 A6.6 Importancia de unas estimaciones fiables 134 A6.7 Fabricación nacional de analgésicos opioides potentes 134

A6.8 Sistema de importación y exportación de opioides potentes 135 A6.9 Requisitos de las autorizaciones o certificados de importación/exportación 136 A6.10 Sistema de presentación de informes tras la exportación, importación y consumo de los opioides 137 A6.11 Distribución de opioides potentes 137 A6.12 Requisitos habituales para la prescripción y dispensación de opioides 138

ANEXO 7. LISTA DE COLABORADORES EN LA PRESENTE PUBLICACIÓN 140

A7.1 Reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices 141 A7.2 Otros colaboradores 142 A7.3 Declaraciones de intereses y gestión de posibles conflictos de intereses 143

RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS Y LAS RECOMENDACIONES 146

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 148

ÍNDICE ALFABÉTICO 156

LISTA DE FIGURAS Figura 1.1 Diagrama de las múltiples dimensiones del dolor que modifican la transmisión de los estímulos

nocivos al cerebro Figura 2.1 Algoritmo de la evaluación del dolor en la población pediátrica Figura A6.1 Pasos del procedimiento de importación y exportación de opioides

LISTA DE RECUADROS Recuadro 0.1 Definición de la calidad de las evidencias según el sistema GRADE Recuadro 0.2 Interpretación de las recomendaciones fuertes y débiles Recuadro 2.1 Resumen de las preguntas que debe hacer el profesional sanitario durante la evaluación clínica Recuadro 2.2 Evaluación multidimensional del dolor episódico en niños con drepanocitosis Recuadro 2.3 Instrucciones sobre cómo administrar e interpretar las escalas de autoevaluación del dolor Recuadro 3.1 Fármacos excluidos para aliviar el dolor Recuadro 3.2 Formulaciones de morfina que figuran en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Pediátricos

Esenciales, 2010 Recuadro 3.3 Orientaciones para la selección y adquisición de formulaciones orales de morfina

LISTA DE TABLAS Tabla 1.1 Características sensoriales comunes que sugieren dolor neuropático Tabla 1.2 Características diferenciales de los dolores nociceptivo y neuropático Tabla 2.1 Lista de instrumentos de autoevaluación de la intensidad del dolor Tabla 3.1 Analgésicos no opioides para aliviar el dolor en recién nacidos, lactantes y niños Tabla 3.2 Dosis iniciales de analgésicos opioides para recién nacidos que nunca hayan estado expuestos a los

opioides Tabla 3.3 Dosis iniciales de analgésicos opioides para lactantes (1 mes a 1 año) que nunca hayan estado

expuestos a los opioides Tabla 3.4 Dosis iniciales de analgésicos opioides para niños (1 a 12 años) que nunca hayan estado expuestos a

los opioides Tabla 3.5 Razones aproximadas entre las dosis al cambiar de las formas farmacéuticas parenterales a las orales Tablas GRADE Véase el anexo 4, sección A4.1 (páginas 105 y siguientes)

AGRADECIMIENTOS Estas directrices han sido producidas por el Programa de Acceso a los Medicamentos Fiscalizados del Departamento de Medicamentos Esenciales y Políticas Farmacéuticas de la Organización Mundial de la Salud, en colaboración con los departamentos de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud; Salud Mental y Abuso de Sustancias; VIH; Tecnologías Sanitarias Esenciales (actual Departamento de Gobernanza de Sistemas de Salud), y Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente, todos ellos representados en el Grupo OMS de Orientación sobre Directrices para el Tratamiento del Dolor. El Comité de Examen de Directrices de la OMS proporcionó al Programa de Acceso a los Medicamentos Fiscalizados un valioso apoyo durante la elaboración de las presentes directrices. A dicha elaboración contribuyeron:

 el Grupo de Examen Ampliado (GEA) en la definición del alcance de las directrices y el examen del informe sobre las evidencias obtenidas;

 el Grupo de Elaboración de las Directrices (GED) en el examen y valoración de las evidencias disponibles, la formulación de las recomendaciones y la definición de los principios básicos de la evaluación y el tratamiento del dolor;

 el Grupo de Examen Colegiado con sus aportaciones a los borradores y al documento final de las directrices;

 los consultores de la OMS, que con sus conocimientos técnicos colaboraron en varias fases del proceso de elaboración de las directrices;

 el Grupo OMS de Orientación sobre Directrices para el Tratamiento del Dolor. Las listas completas de los miembros figuran en el anexo 7.

Donantes La elaboración de las directrices contó con el generoso apoyo financiero de las instituciones siguientes: Foundation Open Society Institute (Zug), Zug (Suiza); Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), Seattle, WA (Estados Unidos de América); Mayday Fund, Nueva York, NY (Estados Unidos de América); Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes, La Haya (Países Bajos); Fundación Rockefeller, Nueva York, NY (Estados Unidos de América); The True Colours Trust, Londres (Reino Unido), y US Cancer Pain Relief Committee, Madison, WI (Estados Unidos de América). La traducción al español ha sido financiada por: International Association for Hospice and Palliative care (IAHPC); Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP); Asociación Porque Viven (España) y Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). La Fundación Rockefeller albergó en su Centro de Conferencias de Bellagio (Italia) la reunión del GED celebrada en marzo de 2010 y contribuyó a financiar los gastos de viaje de los participantes procedentes de países en desarrollo.

ABREVIACIONES Y ACRÓNIMOS

ACP analgesia controlada por el paciente

ADT antidepresivos tricíclicos

AINE antiinflamatorios no esteroideos

ATC clasificación anatómica, terapéutica y química de los medicamentos

EAC ensayos aleatorizados controlados

EVA escala visual analógica

FG filtración glomerular

GEA Grupo de Examen Ampliado

GED Grupo de Elaboración de las Directrices

GRADE clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones

IM intramuscular

ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

ITT intención de tratar

IV intravenosa

JIFE Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes

LMEp Lista Modelo OMS de Medicamentos Pediátricos Esenciales

mcg microgramo

OMS Organización Mundial de la Salud

SC subcutánea

SNC sistema nervioso central

VIH virus de la inmunodeficiencia humana

GLOSARIO adolescentes: personas de edades comprendidas entre los 10 y los 18 años. analgésicos: medicamentos que alivian o reducen el dolor. analgésicos adyuvantes: medicamentos que tienen como indicación principal otra diferente del dolor, pero que son analgésicos en algunas afecciones dolorosas. Se excluyen los medicamentos administrados principalmente para tratar los efectos adversos de los analgésicos, como los laxantes o los antieméticos. cambio de opioides: se define en estas directrices como la práctica clínica de cambiar un opioide por otro debido a la aparición de efectos colaterales limitantes de la dosis o a la pérdida del efecto analgésico. código anatómico, terapéutico y químico (ATC): sistema de clasificación de los medicamentos en función del órgano, aparato o sistema sobre el que actúan y de sus propiedades químicas, farmacológicas y terapéuticas. comprimidos dispersables (formulación oral sólida): comprimidos no recubiertos o con cubierta pelicular que pueden dispersarse en líquidos para ser administrados como dispersión homogénea. Antes de su administración pueden disolverse, dispersarse o mezclarse con los alimentos o en una pequeña cantidad de agua o de leche materna. Pueden utilizarse en niños muy pequeños (0–6 meses) y su administración requiere una manipulación mínima por parte del profesional sanitario o del cuidador, con lo que se reduce al mínimo el riesgo de errores. convenios internacionales sobre fiscalización de estupefacientes: la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972; el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971, y la Convención contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1988. CYP2D6: enzima importante para el metabolismo de los medicamentos. dolor de fin de dosis: el que se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la concentración sanguínea del medicamento cae por debajo de la mínima concentración analgésica eficaz. dolor idiopático: aquél cuyos mecanismos fisiopatológicos no están identificados. dolor incidente (o dolor debido al movimiento) : tipo de dolor que puede ser inducido por movimientos simples, como el caminar, o por maniobras que habitualmente exacerban el dolor (por ejemplo, el apoyo del peso en una extremidad o el dolor producido por procedimientos diagnósticos o terapéuticos). También puede producirse con movimientos fisiológicos, como la tos o el espasmo vesical tras la micción. dolor intercurrente: aumento transitorio de la intensidad del dolor por encima del nivel preexistente. dolor neuropático: el causado por daño estructural o disfunción neuronal del sistema nervioso central o periférico; persiste aunque el estímulo haya desaparecido. dolor persistente: expresión que en estas directrices se utiliza para referirse al dolor de larga duración relacionado con enfermedades médicas, como infecciones importantes (por ejemplo, por VIH), cáncer, dolor neuropático crónico (por ejemplo, tras una amputación) o dolor episódico (por ejemplo, crisis drepanocíticas). Los tipos de dolor que abarca se explican detalladamente en la Introducción, y los diferentes sistemas de clasificación del dolor en el capítulo 1. Clasificación del dolor en los niños. estupefacientes: término legal que se refiere a todas las sustancias que figuran en la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972.

http://en.wikipedia.org/wiki/Xenobiotic

gravedad del dolor: expresión que se refiere al grado de dolor que sufre y refiere el paciente; también llamada intensidad del dolor. idiopático: adjetivo que se utiliza sobre todo en medicina y significa de aparición espontánea o por una causa desconocida o mal conocida. instrumentos de evaluación del dolor: instrumentos utilizados para evaluar la intensidad o la intensidad y otros aspectos del dolor, tales como su localización, características o frecuencia. Los instrumentos de medición de la intensidad del dolor suelen denominarse escalas de dolor. Otras denominaciones alternativas son herramientas, métodos o medidas de evaluación del dolor. intensidad del dolor: expresión que se refiere al grado de dolor que sufre y refiere el paciente; también llamada gravedad del dolor. lactantes: personas de edades comprendidas entre 29 días y 12 meses. liberación prolongada (formulación): término intercambiable con liberación sostenida, liberación lenta o liberación controlada. medicamentos fiscalizados: los que contienen sustancias fiscalizadas. niños: en sentido estricto, personas de edades comprendidas entre 1 y 9 años. Sin embargo, en estas directrices el término se utiliza en un sentido más amplio que abarca a los recién nacidos, los lactantes y, a menudo, los adolescentes. psicometría: campo de estudio que se ocupa de la teoría y la técnica de medición educacional y psicológica, como la medición de conocimientos, capacidades, actitudes y rasgos de personalidad. Fundamentalmente se ocupa de la creación y validación de instrumentos de medición, como cuestionarios, test y evaluaciones de la personalidad. recién nacidos: personas de edades comprendidas entre 0 y 28 días. rotación de opioides: también llamada rotación sistemática, se define en estas directrices como la práctica clínica de ir cambiando de opioides con un calendario preestablecido, y no en respuesta a problemas clínicos como los efectos colaterales, sino como medida preventiva para evitar posibles efectos colaterales y aumentos progresivos de la dosis en pacientes en los que se prevé que necesiten tratamiento a largo plazo con opioides. síndrome de abstinencia: complejo de síntomas (síndrome) desagradables o de cambios fisiológicos causados por la interrupción brusca o la reducción de la dosis tras la administración repetida de un fármaco. También puede ser causado por la administración de antagonistas. síndrome de dependencia: «conjunto de fenómenos del comportamiento, cognitivos y fisiológicos, que se desarrollan luego del consumo repetido de la sustancia en cuestión, entre los cuales se cuentan característicamente los siguientes: un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo de la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas, una asignación de mayor prioridad a la utilización de la droga que a otras actividades y obligaciones» (definición de la CIE-10). sustancias fiscalizadas: las que figuran en las listas de las convenciones internacionales sobre fiscalización de estupefacientes. tolerancia: reducción de la sensibilidad a un fármaco tras su administración repetida que hace necesario aumentar la dosis para producir efectos de la misma magnitud.

http://en.wikipedia.org/wiki/Questionnaire http://en.wikipedia.org/wiki/Test_(student_assessment)

SINOPSIS

El dolor en los niños es un problema de salud pública de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque existen conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se reconozca, se ignore o incluso se niegue. Las presentes directrices abordan el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas y sustituyen las anteriores directrices tituladas «Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer infantil», que únicamente se ocupaban del dolor de origen oncológico. En ellas se formulan varias recomendaciones clínicas, y en particular se presenta un enfoque farmacoterapéutico bifásico. Asimismo, se señalan los cambios de políticas necesarios y las áreas de investigación prioritarias en el futuro.

Recomendaciones clínicas y de políticas En las páginas 146 y 147 se ofrece un resumen de las recomendaciones clínicas. Hay que resolver siempre todo dolor moderado o intenso en niños. Dependiendo de la situación, el tratamiento del dolor moderado a intenso puede consistir en medidas no farmacológicas o tratamiento con analgésicos no opioides u opioides. Es poco probable que esas recomendaciones clínicas sean eficaces si no se acompañan de los cambios de políticas necesarios, que no se abordan en su totalidad en estas directrices. Basándose en la opinión de los expertos, el GED hizo una serie de recomendaciones para el sistema de salud que figuran en las páginas 146 y 147. Todas las recomendaciones y sus fundamentos se discuten de forma más completa a lo largo de la presente publicación. No obstante, para una visión integral de las cuestiones políticas y legislativas que hay que abordar, se hace referencia a las orientaciones de política de la OMS tituladas Garantizando el equilibrio en las políticas nacionales sobre sustancias fiscalizadas. Orientación para la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados (95).

Investigación futura Durante la elaboración de las presentes directrices se identificaron las lagunas existentes en la investigación sobre las intervenciones farmacológicas en recién nacidos, lactantes y niños. La mayoría de los estudios examinados en estas directrices se han realizado en niños con dolor agudo y no han abordado adecuadamente las cuestiones de investigación referidas a los niños que necesitan tratamientos prolongados contra el dolor. Por consiguiente, el GED pide a la comunidad científica que invierta en investigación clínica sobre la seguridad y la eficacia de los analgésicos en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas. Los resultados medidos en los estudios clínicos que comparen diferentes intervenciones farmacológicas deben incluir resultados tanto positivos (eficacia, calidad de vida, etc.) como negativos (prevalencia y gravedad de efectos adversos, etc.). El GED ha dado prioridad a las siguientes cuestiones y áreas de investigación: Primer grupo de prioridades

 Evaluación de la estrategia terapéutica bifásica.

 Investigación de opioides potentes alternativos a la morfina (estudios clínicos comparativos de diferentes opioides con respecto a la efectividad, los efectos colaterales y la viabilidad de su uso).

 Investigación de analgésicos opioides de potencia intermedia (por ejemplo, el tramadol).

 Datos a largo plazo sobre la seguridad de los medicamentos de primera línea (ibuprofeno y paracetamol). Segundo grupo de prioridades (dolor neuropático)

 Los antidepresivos, y más concretamente los ADT, los ISRS y los antidepresivos más recientes de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, en el tratamiento del dolor neuropático persistente en niños.

 La gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático persistente en niños.

 La ketamina como adyuvante de los opioides en el tratamiento del dolor neuropático rebelde en pacientes con enfermedades médicas crónicas.

Tercer grupo de prioridades

 Ensayos aleatorizados controlados (EAC) sobre vías de administración de opioides alternativas a la vía oral (en particular EAC comparativos de las vías SC e IV).

Cuarto grupo de prioridades

 Actualización de las revisiones de la Colaboración Cochrane sobre el cambio de opioides, incluyendo los datos pediátricos que estén disponibles.

 EAC sobre el cambio de opioides e investigaciones sobre la conversión de dosis en diferentes grupos de edad.

 EAC sobre los opioides de acción breve para el tratamiento del dolor intercurrente en niños. Otras áreas de investigación y desarrollo

 Investigación y validación psicométrica de instrumentos observacionales y conductuales de medición del dolor persistente en diferentes contextos (recién nacidos, lactantes, niños que todavía no hablan y niños con deficiencias cognitivas).

 Ensayos clínicos prospectivos para investigar los protocolos de rotación de opioides y su eficacia en la prevención de los efectos colaterales o de la tolerancia a los opioides y el aumento de las dosis.

 Desarrollo de formas farmacéuticas orales sólidas, divisibles y dispersables, de paracetamol e ibuprofeno.

 Investigación de formulaciones apropiadas para la preparación extemporánea de morfina líquida oral. Difusión de las evidencias disponibles sobre la preparación de formulaciones extemporáneas estables.

 Formas farmacéuticas orales sólidas de analgésicos opioides apropiadas para niños.

 Investigación de dosis equianalgésicas en la conversión de los analgésicos opioides para diferentes grupos de edad.

Guía de lectura

En la introducción se explica el objetivo de estas directrices y se describe su alcance, en particular los tipos de dolor que se han incluido y los que se han excluido. Asimismo se describen los pacientes a los que se aplican y la audiencia a la que se destinan. En el capítulo 1. Clasificación del dolor en los niños se hace una descripción de los sistemas de clasificación del dolor. En el capítulo 2. Evaluación del dolor persistente en la población pediátrica se expone la orientación general y los conceptos fundamentales de la evaluación del dolor en niños. En el capítulo 3. Estrategias farmacoterapéuticas se ofrecen orientaciones clínicas a los profesionales sanitarios y se presentan recomendaciones acerca de las intervenciones farmacológicas. Hay que resolver siempre el dolor moderado o intenso en niños. La principal recomendación farmacológica para el tratamiento de niños con dolor persistente causado por el cáncer, infecciones importantes (como el VIH/sida), drepanocitosis, quemaduras, traumatismos o dolor neuropático tras amputaciones, prevé el tratamiento con un enfoque bifásico, dependiendo de la intensidad del dolor. El paracetamol o el ibuprofeno son los medicamentos de elección en la primera fase y se utilizan en el tratamiento del dolor leve. La morfina, un opioide potente, es el medicamento de elección en la segunda fase y se utiliza para tratar el dolor moderado a intenso. Tanto los opioides potentes como los analgésicos no opioides deben estar siempre disponibles en todos los niveles de la atención sanitaria. Con la publicación de las presentes directrices se abandona en los niños la llamada «escalera analgésica de tres peldaños para el alivio del dolor en el cáncer» (21).

En el capítulo 4. Mejora del acceso al alivio del dolor en los sistemas de salud se analiza cómo mejorar el acceso al tratamiento del dolor y se hacen cuatro recomendaciones de políticas. En el anexo 1. Perfiles farmacológicos se presentan los perfiles farmacológicos de algunos medicamentos. En el anexo 2. Fundamentos de las recomendaciones clínicas se describe el proceso de elaboración del presente documento, se exponen las consideraciones del GED al formular las recomendaciones y se hace una declaración breve sobre las intervenciones no farmacológicas. En el anexo 3. Fundamentos de las recomendaciones para el sistema de salud se exponen las consideraciones del GED al formular las recomendaciones que figuran en el capítulo 4. En el anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias se presentan las tablas (GRADE) elaboradas con la bibliografía encontrada, los estudios acerca de las recomendaciones para el sistema de salud, y los estudios observacionales acerca de temas sobre los cuales no hay revisiones sistemáticas ni ensayos clínicos aleatorizados. El anexo 5. Programa de investigación se elaboró teniendo en cuenta que muchas cuestiones no pudieron resolverse completamente debido a la inexistencia de investigaciones al respecto. En el anexo 6 se describen los requisitos internacionales para la manipulación y la adquisición de morfina y de otros analgésicos opioides para aliviar el dolor. Por último, en el anexo 7 se presenta una lista de todas las personas que colaboraron en la elaboración de las presentes directrices. Al final del libro figuran un resumen de todos los principios y recomendaciones presentadas en estas directrices, la lista de referencias bibliográficas y el índice alfabético.

INTRODUCCIÓN El objetivo general de estas directrices es proporcionar recomendaciones basadas en evidencias acerca del tratamiento del dolor, tanto con analgésicos opioides como con analgésicos no opioides y medicamentos adyuvantes, con el fin de mejorar el tratamiento del dolor en niños, es decir, recién nacidos, lactantes y niños de hasta 10 años, con dolor persistente relacionado con enfermedades médicas. Asimismo, pueden aplicarse a adolescentes, dado que la mayoría de las evidencias encontradas y evaluadas proceden de estudios realizados en poblaciones que incluyen a pacientes de 0 a 18 años. Las directrices tratan específicamente del tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas, entendiéndose por «dolor persistente» todo dolor de larga duración, y por «enfermedades médicas» situaciones específicas en las que hay un daño tisular continuo que hace que el tratamiento farmacológico esté claramente indicado. Los tipos de dolor incluidos son el dolor nociceptivo debido a la inflamación o a lesiones tisulares y el dolor neuropático por compresión o destrucción nerviosa ocasionada por enfermedades. Las afecciones tomadas en consideración son, entre otras, el dolor persistente causado por el cáncer y el tratamiento del cáncer, infecciones importantes (por ejemplo, el VIH/sida), la artritis y otras enfermedades reumáticas, la drepanocitosis, los traumatismos, las quemaduras , el dolor neuropático persistente tras la amputación, etc. De estas directrices se excluyen el dolor por traumatismos agudos y el dolor perioperatorio o relacionado con otros procedimientos. Tampoco se aborda el dolor crónico complejo sin signos de destrucción tisular, como la fibromialgia, las cefaleas o el dolor abdominal recurrente, dado que el tratamiento de estas afecciones requiere un enfoque multimodal en el que se utilizan ampliamente tanto el tratamiento farmacológico como técnicas no farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas, como el tratamiento cognitivo-conductual, otras técnicas psicológicas o las intervenciones físicas son importantes, generalmente efectivas y forman parte de un plan terapéutico integrado del dolor. No obstante, el examen de estas técnicas y las recomendaciones al respecto se encuentran fuera del ámbito de las presentes directrices. Además, los tratamientos específicos de algunas enfermedades, como el cáncer o la drepanocitosis, son un componente esencial de la atención, pero también se encuentran fuera del ámbito de las presentes directrices. Los destinatarios de las presentes directrices son los profesionales sanitarios en su sentido más amplio, es decir, desde los médicos clínicos, los clínicos de nivel medio, los enfermeros y los farmacéuticos hasta el personal que cuida de los niños. Asimismo, se destinan a los planificadores de políticas y a los gestores de la salud pública y de programas, que aunque no están directamente involucrados en la atención a los niños, desempeñan una función esencial para que el tratamiento rápido, eficaz y seguro del dolor esté disponible en los diversos niveles del sistema de salud. Los planificadores de políticas y los organismos de reglamentación son esenciales para facilitar el acceso legal a los analgésicos opioides para el tratamiento del dolor y garantizar su uso adecuado. Estas directrices también constituyen la base para otras publicaciones de la OMS relacionadas con el tratamiento del dolor moderado a intenso en niños y destinadas a públicos más específicos, tales como los profesionales de los cuidados paliativos, los farmacéuticos o los planificadores de políticas y los directores de hospitales. Dichas publicaciones pueden consistir en tarjetas con tablas posológicas o pósteres dirigidos a los pacientes y sus cuidadores. Además, las recomendaciones de estas directrices se utilizarán para actualizar otros documentos de la OMS relacionados con orientaciones sobre la salud del niño. Lo ideal sería proceder a la actualización de estas directrices en un plazo de cuatro a cinco años. No obstante, teniendo en cuenta los recursos considerables que se han invertido en la elaboración de las presentes directrices y la escasez de estudios sobre el dolor persistente en la población pediátrica, no será posible realizar una actualización importante si no se actúa sobre el programa de investigación anexo a las presentes directrices.

El proceso de elaboración de estas directrices se describe en la sección A2.1 del anexo 2, y le siguen los fundamentos de todas las recomendaciones clínicas. Los fundamentos de las recomendaciones sobre las políticas sanitarias figuran en el anexo 3. En esencia, la fuerza de las recomendaciones se divide en dos niveles ("fuertes" o "débiles"), que deben ser interpretados por los pacientes, los clínicos y los planificadores de políticas tal como se explica en el recuadro 0.2.

Recuadro 0.1 Definición de la calidad de las evidencias según el sistema GRADE

 Alta: es improbable que nuevas investigaciones modifiquen la confianza en las estimaciones del efecto.

 Moderada: es probable que nuevas investigaciones tengan un impacto importante en la confianza en las estimaciones del efecto y puedan cambiarlas.

 Baja: es muy probable que nuevas investigaciones tengan un impacto importante en la confianza en las estimaciones del efecto y puedan cambiarlas.

 Muy baja: hay una gran incertidumbre sobre todas las estimaciones del efecto.

Recuadro 0.2 Interpretación de las recomendaciones fuertes y débiles Las recomendaciones fuertes pueden interpretarse del modo siguiente:

 pacientes: la mayoría de ellos desearían la medida recomendada, y solo una pequeña proporción no la querría;

 clínicos: la mayoría de los pacientes recibirían la medida recomendada, y la observancia de esa recomendación es una medida de la buena calidad de la atención;

 planificadores de políticas: la recomendación se puede adoptar como política en la mayoría de las situaciones y debería utilizarse sin duda en la formulación de políticas.

Las recomendaciones débiles pueden interpretarse del modo siguiente:

 pacientes: la mayoría de los pacientes en esta situación desearían la medida recomendada, pero muchos no la querrían;

 clínicos: ayudarían a los pacientes a tomar una decisión acorde con sus propios valores;

 planificadores de políticas: es necesario un debate considerable y la implicación de las partes interesadas. Los perfiles farmacológicos de los medicamentos recomendados como de primera elección se extrajeron del Formulario modelo OMS de medicamentos de uso pediátrico (1) y se adaptaron para el uso en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas. Los perfiles farmacológicos de los analgésicos opioides destinados al cambio de opioides en condiciones de seguridad se compilaron con los métodos utilizados en dicho Formulario. Las recomendaciones formuladas con respecto a las cuestiones relacionadas con los sistemas de salud se basan en la experiencia publicada y no publicada acerca del tratamiento del dolor en los sistemas de salud, así como en la prestación y la calidad de la atención dispensada a otras afecciones médicas (Capítulo 4, Mejora del acceso al alivio del dolor en los sistemas de salud y Anexo 3, Fundamentos de las recomendaciones para el sistema de salud). Estas recomendaciones se basan en la opinión de los expertos del GED.

Antes de describir el tratamiento farmacológico del dolor en el capítulo 3, se presenta una introducción a los tipos de dolor y a su importancia para el tratamiento (capítulo 1) y una introducción a la evaluación del dolor en los niños (capítulo 2). Una buena evaluación del dolor es esencial para su tratamiento adecuado. Los potenciales conflictos de intereses y su gestión se mencionan en el Anexo 7, Lista de colaboradores en la presente publicación.

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

1. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN LOS NIÑOS

En este capítulo se presentan y explican cuatro de los sistemas de clasificación del dolor más utilizados. Existen varios sistemas de clasificación, pero no hay ninguno adoptado internacionalmente de forma unánime. Este capítulo permite distinguir los diferentes términos utilizados para categorizar el dolor y el sistema de clasificación al que pertenecen. Asimismo se definen los sistemas de clasificación pertinentes para el tratamiento clínico del dolor y se describen las causas más frecuentes del dolor en la infección por VIH/sida, el cáncer y la drepanocitosis.

1.1 Introducción a la clasificación del dolor La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de ese daño» (2). La definición hace hincapié en la naturaleza física y emocional del dolor. Con respecto al dolor en los niños cabe añadir que «La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien esté sufriendo dolor y necesite un tratamiento analgésico apropiado. El dolor es siempre subjetivo…» (3) El dolor es un fenómeno multidimensional, con componentes sensoriales, fisiológicos, cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales. Las emociones (componente afectivo), las respuestas conductuales al dolor (componente conductual), las creencias, las actitudes, y en particular las actitudes espirituales y culturales con respecto al dolor y a su control (componente cognitivo) alteran la forma como se padece el dolor (componente sensorial) modificando la transmisión de los estímulos nocivos (desagradables) al cerebro (componente fisiológico) (Figura 1.1).

Figura 1.1 Diagrama de las múltiples dimensiones del dolor que modifican la transmisión de los estímulos nocivos al cerebro

Estímulos nocivos

Transmisión fisiológica del

dolor

Percepción sensorial del

dolor

Experiencia

dolorosa

Dimensiones del dolor

Cognitiva Afectiva Conductual

Creencias, actitudes, actitudes

espirituales y culturales

Emociones Cambios de

comportamiento

Los cuatro sistemas más utilizados se basan en (4, 5):

 el mecanismo fisiopatológico del dolor (nociceptivo o neuropático)

 su duración (crónico, agudo, intercurrente)

 su etiología (maligna o no maligna)

 su localización anatómica Algunas de las causas de dolor persistente en los niños son (6):

1. Las enfermedades crónicas, como la drepanocitosis, la artritis y otras enfermedades reumáticas que constituyen importantes causas de dolor osteomuscular, y afecciones crónicas como la enteropatía inflamatoria, que pueden causar dolor abdominal recurrente.

2. Los traumatismos —lesiones físicas, térmicas, eléctricas y químicas (por ejemplo, quemaduras)—, que pueden producir dolor de miembro fantasma o dolor de espalda.

3. Enfermedades potencialmente mortales, como el cáncer o la infección por VIH/sida, y su tratamiento, que pueden causar dolor simultáneamente agudo y crónico.

El dolor idiopático es el que no tiene una etiología identificable, como ocurre con la mayoría de las cefaleas

1 y el

dolor abdominal recurrente. En enfermedades específicas, como el cáncer, la infección por VIH/sida o la drepanocitosis, el dolor puede clasificarse como agudo, crónico o mixto (agudo y crónico), y puede deberse a las numerosas causas comentadas en la sección 1.3.

1.2 Sistemas de clasificación del dolor 1.2.1 Clasificación fisiopatológica Hay dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. La distinción clínica entre uno y otro es útil porque los enfoques terapéuticos son diferentes. El dolor nociceptivo aparece cuando una lesión tisular activa receptores específicos del dolor, denominados nociceptores, que son sensibles a los estímulos nocivos. Los nociceptores pueden responder a estímulos como el calor, el frío, la vibración o el estiramiento, así como a sustancias químicas liberadas por los tejidos en respuesta a la falta de oxígeno, la destrucción de los tejidos o la inflamación. Este tipo de dolor puede clasificarse como somático o visceral, dependiendo de la localización de los nociceptores activados.

 El dolor somático es causado por la activación de nociceptores presentes en tejidos superficiales (piel, mucosa de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos profundos, como huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo. Por ejemplo, las alteraciones tisulares ocasionadas por cortes o esguinces producen dolor somático superficial, mientras que los calambres musculares por falta de oxigenación producen dolor somático profundo.

 El dolor visceral es causado por la activación de nociceptores localizados en las vísceras (órganos internos encerrados en cavidades, como los órganos torácicos y abdominales). Puede deberse a infecciones, distensión por líquidos o gases, estiramiento o compresión, generalmente por tumores sólidos.

El dolor neuropático es causado por el daño estructural y la disfunción de las neuronas del sistema nervioso central (SNC) o periférico (7). Cualquier proceso que dañe los nervios, como las afecciones metabólicas, traumáticas, infecciosas, isquémicas, tóxicas o inmunitarias, puede ocasionar dolor neuropático. Además, el dolor neuropático puede deberse a compresión nerviosa o al procesamiento anormal de las señales dolorosas por el cerebro o la médula espinal.

1 Los niños pueden verse afectados por varios tipos de cefaleas, como la migraña, la cefalea tensional o la cefalea acumulada (de

Horton).

El dolor neuropático puede ser periférico (consecuencia directa de lesiones o enfermedades que afecten a los nervios periféricos, a los ganglios de las raíces dorsales o a las raíces dorsales) o central (consecuencia directa de lesiones o enfermedades que afecten al SNC). Sin embargo, no siempre es posible una distinción clara. El dolor neuropático está poco estudiado en lactantes, niños y adolescentes. Entre las causas de dolor neuropático periférico en niños se encuentran las lesiones nerviosas y el atrapamiento o compresión externa de los nervios por cualquier lesión ocupante de espacio, como tumores o abscesos; el daño de los nervios causado por la infección por el VIH o los efectos tóxicos del tratamiento antirretrovírico; los tumores benignos de los nervios, como los neurofibromas o los neuromas cicatriciales postraumáticos o posquirúrgicos; el dolor de miembro fantasma; la infiltración nerviosa por el cáncer, o el daño de los nervios causado por el tratamiento del cáncer (por ejemplo, la quimioterapia o la radioterapia). Entre las causas de dolor neuropático central se encuentran las lesiones de la médula espinal. Además, los niños pueden verse afectados por otros síndromes dolorosos neuropáticos, como las neuropatías periféricas degenerativas congénitas y las neuropatías inflamatorias (por ejemplo, el síndrome de Guillain-Barré) (8, 9). Muchas de las afecciones neuropáticas frecuentes en los adultos, como la neuropatía diabética, la neuralgia posherpética o la neuralgia del trigémino, son raras en los niños. El dolor neuropático se asocia a muchos tipos de disfunción sensorial que se definen en la tabla 1.1.

Tabla 1.1 Características sensoriales comunes que sugieren dolor neuropático

Disfunción sensorial Definición

Alodinia Dolor debido a estímulos que normalmente no provocan dolor. Por ejemplo, un ligero toque puede provocar dolor intenso.

Hiperalgesia Aumento de la respuesta dolorosa a un estímulo normalmente doloroso (táctil o térmico; ambos son raros). La hiperalgesia al frío es más frecuente que al calor.

Hipoalgesia Disminución de la respuesta dolorosa a un estímulo normalmente doloroso (táctil o térmico; ambos son frecuentes).

Parestesia Sensación anormal, como hormigueo, picor o adormecimiento, a un estímulo que normalmente no es desagradable. Puede ser espontánea o provocada.

Disestesia Sensación desagradable. Puede ser espontánea o provocada.

Hiperestesia Aumento de la sensibilidad a la estimulación (táctil o térmica; ambas son raras).

Hipoestesia Disminución de la sensibilidad a la estimulación (táctil o térmica; ambas son frecuentes). Fuente: (7)

Dolor mixto. El dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo. En algunas enfermedades los pacientes pueden tener un dolor mixto, somático, visceral y neuropático, todos ellos al mismo tiempo o separadamente, en distintos momentos. Los diferentes mecanismos fisiopatológicos que se han descrito pueden aparecer juntos y producir dolor mixto. Algunos ejemplos son los traumatismos que dañan los tejidos y los nervios, las quemaduras (que afectan a la piel y a las terminaciones nerviosas) y el cáncer, que causa compresión nerviosa externa, además de dañar los nervios por infiltración.

La distinción clínica entre los dolores nociceptivo y neuropático se basa en el origen anatómico del estímulo, si es difuso o está bien localizado, y las características del dolor (vivo, sordo, quemante, etc.), tal como se describe en la tabla 1.2. En algunos tipos de afecciones los mecanismos fisiopatológicos del dolor no se conocen bien o no se pueden demostrar. Esos dolores suelen considerarse equivocadamente como psicógenos. Aunque los factores psicológicos influyen en la percepción del dolor, el dolor verdaderamente psicógeno es muy raro. Las limitaciones de nuestros conocimientos y de las pruebas diagnósticas pueden ser otro de los motivos de que no se encuentre la causa, por lo que se recomienda que en lugar de psicógeno se utilice el término idiopático (10), manteniendo así abierta la posibilidad de diagnosticar un proceso orgánico que puede manifestarse en una fase más tardía o cuando se disponga de instrumentos diagnósticos más sensibles. Si no se encuentran alteraciones físicas en el examen clínico ni en las pruebas de laboratorio o de imagen, resulta más eficaz centrarse en la rehabilitación y la restauración de la función que en la repetición de las investigaciones.

Todos los pacientes con dolor deben ser tratados con técnicas farmacológicas o no farmacológicas, independientemente de que se pueda identificar o no su causa. La incapacidad para establecer la causa no debe

ser motivo para concluir que el dolor es simulado.

1.2.2 Clasificación en función de la duración del dolor El dolor agudo suele definirse como el que dura menos de 30 días, y el crónico como el que dura más de 3 meses. Sin embargo, estas definiciones son arbitrarias y no esenciales para decidir las estrategias terapéuticas. Los síntomas y las causas de ambos tipos de dolor pueden solaparse, y los factores fisiopatológicos pueden ser independientes de la duración. Por consiguiente, esta división en dolor agudo y crónico en función de la duración puede resultar problemática. Dolor agudo. De comienzo súbito, se siente inmediatamente después de la lesión y es intenso, pero generalmente de corta duración (4). Aparece a consecuencia de lesiones tisulares que estimulan los nociceptores y generalmente desaparece cuando se cura la lesión. Dolor crónico. Es un dolor continuo o recurrente que persiste más allá del tiempo normal de curación (3). Puede aparecer como un dolor agudo y persistir mucho tiempo o reaparecer debido a la persistencia de los estímulos nocivos o a la exacerbación repetida de una lesión. También puede aparecer y persistir en ausencia de una enfermedad o una fisiopatología identificables. Puede afectar negativamente todos los aspectos de la vida cotidiana, tales como la actividad física, la asistencia a la escuela, el sueño, las interacciones familiares o las relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad, depresión, insomnio, fatiga o cambios de humor, tales como irritabilidad o una actitud negativa frente al dolor. Como el dolor es el resultado de las interacciones de muchos factores, al evaluar sus características clínicas hay que tener en cuenta al niño en su totalidad. Por consiguiente, para aliviar el dolor puede ser necesario un enfoque holístico.

http://pain.about.com/od/painandmentalhealth/a/depression_cp.htm

Dolor episódico o recurrente. El dolor aparece de forma intermitente durante un largo periodo de tiempo y el niño puede no sufrir dolor entre los episodios dolorosos. Estos episodios son a menudo de intensidad, calidad y frecuencia variables a lo largo del tiempo, con lo que resultan impredecibles. Este tipo de dolor puede ser indiferenciable del dolor agudo recurrente pero podría tener repercusiones más graves en la vida física y psicosocial del niño. Algunos ejemplos son la migraña, el dolor episódico de la drepanocitosis y el dolor abdominal recurrente. El dolor persistente puede coexistir con el recurrente, especialmente en afecciones como la drepanocitosis. Dolor intercurrente. Se caracteriza por un aumento temporal de la intensidad del dolor por encima del nivel doloroso preexistente, por ejemplo, cuando un niño cuyo dolor está bien controlado con un régimen analgésico estable presenta súbitamente una exacerbación aguda del dolor. Suele ser de inicio súbito, intenso y de corta duración. Pueden producirse varios episodios diarios de dolor intercurrente. Es una característica bien conocida del dolor del cáncer, pero también aparece en afecciones no malignas (11, 12). El dolor intercurrente puede aparecer de forma inesperada e independientemente de cualquier estímulo, es decir, sin un incidente anterior ni un factor precipitante evidente. Dolor incidente o debido al movimiento. Tiene una causa identificable y puede ser inducido por movimientos simples, como el caminar, o por maniobras que habitualmente exacerban el dolor, tales como el apoyo del peso en una extremidad, la tos o la micción. Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos también pueden producir dolor incidente. Dolor de fin de dosis. Se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la concentración sanguínea del medicamento cae por debajo de la concentración analgésica mínima eficaz.

La expresión "dolor persistente" se utiliza en las presentes directrices para referirse al dolor de larga duración relacionado con enfermedades médicas, como el asociado a infecciones importantes (VIH, por ejemplo),

al cáncer, al dolor neuropático crónico (por ejemplo, tras una amputación) y al dolor episódico, como ocurre en las crisis drepanocíticas.

1.2.3 Clasificación etiológica La clasificación etiológica es de escasa relevancia para el mecanismo y el tratamiento del dolor en los niños, dado que la categorización se basa habitualmente en el hecho de que la enfermedad subyacente sea maligna o no maligna.

1.2.4 Clasificación anatómica El dolor se clasifica frecuentemente en función de su localización (por ejemplo, cabeza, espalda o cuello) o de la función anatómica del tejido afectado (por ejemplo, miofascial, reumático, esquelético, neurológico o vascular). Sin embargo, la localización y la función solo se ocupan de la dimensión física, y no incluyen el mecanismo subyacente (13). En consecuencia, aunque puedan ser útiles en el diagnóstico diferencial, las clasificaciones anatómicas no ofrecen un marco para el tratamiento clínico del dolor.

Tabla 1.2 Características diferenciales de los dolores nociceptivo y neuropático

Tipo de dolor

Origen del estímulo

Localización Carácter

Referencia e irradiación del dolor

o disfunción sensorial

Ejemplos

Nociceptivo Somático superficial

En los nociceptores de la piel o las mucosas (boca, nariz, uretra, ano, etc.). El estímulo nociceptivo es evidente.

Bien localizado. Generalmente vivo, puede ser quemante o punzante.

Ninguna.  Abscesos.  Dolor por la incisión

quirúrgica.  Traumatismo

superficial.  Quemadura

superficial. Nociceptivo Somático profundo

En los nociceptores óseos, musculares, articulares y del tejido conectivo. El estímulo nociceptivo es evidente.

Generalmente bien localizado, con dolor a la palpación.

Generalmente sordo, fijo o pulsátil.

En algunos casos referido a la piel suprayacente. Sin disfunción sensorial asociada.

 Dolor óseo por metástasis.

 Fracturas.  Calambres musculares.  Episodios

vasooclusivos de la drepanocitosis.

Nociceptivo Visceral

En los nociceptores de órganos internos, como el hígado, el páncreas, la pleura o el peritoneo.

Mal localizado, difuso. La palpación del lugar puede generar un dolor somático acompañante.

Generalmente de naturaleza vaga, sorda, fija, espasmódica u opresiva, con sensación de presión profunda, constrictiva o cólica. Se acompaña frecuentemente de náuseas, diaforesis y vómitos.

En algunos casos referido a la piel inervada por las mismas raíces sensitivas que inervan el órgano enfermo. El dolor visceral puede irradiarse, pero no con una distribución nerviosa directa. Sin disfunción sensorial asociada.

 Dolor de la pirosis o el estreñimiento.

 Dolor producido por distensión por metástasis hepáticas, o distensión pleural por pleuritis, como ocurre en la neumonía o la tuberculosis.

Neuropático

Se genera en diversos sitios y no siempre depende de un estímulo.

Mal localizado, difuso, en una zona de disfunción sensorial en la región anatómica de distribución del nervio correspondiente.

Difícil de describir. Diferentes poblaciones pueden utilizar diferentes adjetivos:

- quemante o punzante;

- vivo o fulgurante.

Puede ser persistente o recurrente.

Se percibe en el territorio inervado por el nervio dañado. Puede haber irradiación anormal. Se asocia a disfunción sensorial (disestesia, hipoestesia, hiperestesia o alodinia).

 Dolor neuropático central debido a lesión medular traumática o tumoral.

 Neuropatías periféricas dolorosas por VIH/sida, cáncer o tratamiento antineoplásico (por ejemplo, quimioterapia con vincristina).

 Dolor de miembro fantasma.

Fuentes: adaptado de (7, 8, 14, 15).

1.3 Causas y clasificación del dolor asociado a enfermedades específicas

1.3.1 Causas y tipos de dolor en niños con VIH/sida Entre los tipos de dolor frecuentes en lactantes infectados por el VIH se encuentran las cefaleas, el dolor bucal, abdominal, neuromuscular, torácico y de oídos, la odinofagia (dolor al deglutir), las mialgias y las artralgias (16, 17).

En niños de más edad el tipo de dolor suele depender del estadio clínico de la infección. En los estadios iniciales, la mayoría de los dolores suelen deberse a afecciones oportunistas, por lo que son de naturaleza somática y transitoria. En los últimos estadios de la enfermedad siguen apareciendo dolores somáticos, pero también se observan dolores neuropáticos, como los causados por mielopatías y neuropatías periféricas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido criterios clínicos de estadificación de los niños infectados por el VIH. Hay cuatro estadios clínicos basados en los síntomas que sirven para orientar la toma de decisiones médicas (18):

 Estadio I: asintomático, linfadenopatía generalizada persistente.

 Estadio II: manifestaciones mucocutáneas, herpes zóster, infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores.

 Estadio III: diarrea persistente inexplicada, fiebre persistente inexplicada, candidiasis oral, tuberculosis ganglionar, tuberculosis pulmonar, infección bacteriana grave (por ejemplo, neumonía).

 Estadio IV: consunción grave o malnutrición grave inexplicadas, infecciones bacterianas graves recurrentes, tuberculosis extrapulmonar.

Los niños con VIH/sida sufren dolor a lo largo de todo el curso de la enfermedad. El dolor relacionado con la enfermedad puede deberse a afecciones infecciosas o no infecciosas, y ser agudo o crónico. Deben tenerse en cuenta el dolor asociado a infecciones oportunistas (por ejemplo, neumonía, meningitis o gastroenteritis) y el tratamiento del dolor causado por cualquier procedimiento. Además, al seleccionar la opción terapéutica hay que tener en cuenta los problemas planteados por las interacciones farmacológicas. A continuación se resumen los tipos de dolor observados en pacientes con VIH/sida, caracterizados en función de los síntomas asociados a su localización y de la etiología (16, 19). Causas de dolor agudo en la infección por VIH/sida

 Dolor en la cavidad bucal: las úlceras aftosas y las infecciones orales por cándidas (placas blancas o llagas rojas), herpes (calenturas) o citomegalovirus pueden causar disfagia y dolor en la lengua, encías, labios o paladar, que a veces se acompañan de diarrea y vómitos. El dolor en la cavidad bucal reduce la ingesta y aumenta la pérdida de peso, la malnutrición, el retraso del crecimiento y la progresión hacia el síndrome de consunción (descrito más adelante). En casos avanzados de candidiasis la infección puede extenderse al esófago y causar dolor, sobre todo al tragar.

 Dolor abdominal: puede ser causado por infecciones intestinales y urinarias, pancreatitis, hepatitis o colitis. El dolor abdominal se acompaña frecuentemente de diarrea y vómitos. El dolor cólico o episódico es frecuente en caso de infección u obstrucción intestinal (por ejemplo, secundaria a inflamación). Los niños infectados por el VIH también pueden padecer sepsis abdominal y presentar abdomen agudo, en el que el dolor es continuo, intenso y exacerbado por el movimiento.

 Cefaleas: pueden deberse a sinusitis, meningitis o encefalitis. Los niños infectados por el VIH también pueden tener cefaleas por causas no infecciosas, como la cefalea tensional o la migraña. Las infecciones del SNC pueden producir fiebre, convulsiones epilépticas y alteraciones de la consciencia, además de dolor.

 Dolor neurológico y neuromuscular: es frecuente en el contexto de la encefalopatía estática o progresiva, especialmente cuando hay hipertonía, espasticidad y espasmos musculares. Las miopatías y el herpes zóster son otras causas importantes de dolor neurológico o neuromuscular.

 Dolor de oídos: puede deberse a infecciones del oído medio (otitis media) o externo (otitis externa).

 Dolor cutáneo causado por úlceras y erupciones: puede deberse a infecciones (víricas, bacterianas o fúngicas) y ser agudo o crónico. La varicela y el herpes simple producen vesículas que pueden doler o picar. La celulitis aguda también puede producir dolor cutáneo.

 Dolor torácico: la neumonía y la tuberculosis pulmonar acompañadas de disnea grave y tos pueden causar dolor y angustia.

 Dolor generalizado: algunos niños infectados por el VIH se quejan de dolor generalizado, sin localizarlo en ningún sitio. Este tipo de dolor suele aparecer en niños muy enfermos.

 Efectos colaterales del tratamiento antirretrovírico: algunos de ellos, como la diarrea, pueden producir complicaciones dolorosas, como la dermatitis del pañal. Entre los efectos colaterales específicos de algunos medicamentos se encuentran el dolor muscular (zidovudina), las cefaleas (efavirenz) y el dolor abdominal (estavudina).

Causas de dolor persistente en la infección por VIH/sida

 Dolor neuropático: neuropatía periférica por daño de los nervios causado por el VIH o los efectos adversos del tratamiento antirretrovírico, que cursa con molestias, quemazón o adormecimiento. Los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (sobre todo la estavudina y la didanosina) se asocian particularmente a neuropatía (20). El herpes zóster puede causar dolor intenso después de la curación de las lesiones debido a una neuropatía (neuralgia posherpética).

 Síndrome de consunción: puede asociarse a diarrea crónica (que contribuye a la ulceración de las nalgas y dolores cólicos), ulceración de la boca y garganta, fatiga, fiebre y debilidad (que potencia la experiencia del dolor), depresión, dolor osteomuscular, dolor abdominal y neuropatía secundaria a carencias nutricionales.

1.3.2 Causas y tipos de dolor en niños con cáncer

En los países desarrollados, el dolor que sufren los niños con cáncer se relaciona sobre todo con el tratamiento y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El dolor relacionado con el tumor es frecuente en el momento del diagnóstico, sobre todo en caso de recurrencia, y también cuando el cáncer es resistente al tratamiento. En los países en desarrollo, en los que muchos niños con cáncer se presentan en estadios avanzados y en los que pocos tienen acceso a la quimioterapia o radioterapia, el dolor del cáncer suele deberse a la progresión de la enfermedad (21). La masa tumoral puede producir dolor por distensión, compresión o infiltración de los tejidos. La inflamación debida a infección, necrosis u obstrucción también puede ser causa de dolor. La clasificación del dolor del cáncer plantea dificultades singulares debido a la complejidad y variedad de mecanismos fisiopatológicos y síndromes dolorosos, y a la necesidad de proporcionar información sobre el pronóstico y los resultados del tratamiento. En el cáncer, el dolor relacionado con la enfermedad puede ser agudo o crónico (21–23). Causas de dolor agudo en niños con cáncer En el cáncer, el dolor agudo puede ser causado por invasión directa de las estructuras anatómicas por el tumor, que produce dolor por presión, distensión, inflamación, obstrucción o compresión del tejido nervioso. El dolor agudo también puede estar relacionado con procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como la aspiración de la médula ósea o la punción lumbar. Asimismo, se puede producir dolor incidente por causas no relacionadas o por enfermedades concomitantes. La compresión metastásica de la médula espinal puede ser una causa de dolor de espalda agudo, y los tumores cerebrales metastásicos pueden causar cefaleas intensas. La mucositis tras la quimioterapia o la radioterapia es otra causa frecuente de dolor en niños con cáncer.

Causas de dolor persistente en niños con cáncer El dolor crónico puede ser causado por el crecimiento tumoral en sí mismo o por diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados con el cáncer, como la amputación de un miembro o la quimioterapia. Las neoplasias malignas comunes en la infancia, como la leucemia, el linfoma, los sarcomas óseos o el neuroblastoma, pueden causar dolor óseo y articular difuso. Las leucemias, los tumores cerebrales y los linfomas pueden causar cefaleas. El dolor neuropático es causado por lesiones del sistema nervioso debidas a la compresión o infiltración de los nervios o de la médula espinal, o por lesiones ocasionadas por el tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Este tipo de dolor suele ser intenso y generalmente se describe como quemante, vivo, fulgurante u hormigueo.

1.3.3 Causas y tipos de dolor en niños con drepanocitosis

La drepanocitosis es una enfermedad genética frecuente, caracterizada por la presencia de una hemoglobina anormal (hemoglobina S) en los eritrocitos. El término "drepanocitosis" suele aplicarse a todas las afecciones asociadas al fenómeno de falciformación de los eritrocitos, mientras que la expresión "anemia drepanocítica" suele aplicarse a los casos homocigóticos para la hemoglobina S (HbS). Además, el trastorno puede deberse a otras alteraciones genéticas, como el heterocigotismo compuesto para la HbS y otra hemoglobina anormal (por ejemplo, la HbC) o la HbS y la beta-talasemia. Todas estas afecciones pueden tener una gravedad variable, dependiendo del defecto genético subyacente y de otros factores genéticos interactuantes. Las personas heterocigóticas para la HbS (rasgo falciforme) suelen ser asintomáticas. La presencia de HbS hace que los eritrocitos se vuelvan rígidos y adquieran la forma de una hoz (que es lo que significa falciforme). Cuando se agrega un gran número de eritrocitos falciformes se dificulta el flujo sanguíneo, hecho que ocasiona crisis o episodios vasooclusivos dolorosos. La isquemia consiguiente produce lesiones tisulares y necrosis celular, que causa dolor nociceptivo. El dolor puede tener orígenes diversos (por ejemplo, osteomuscular o visceral), y los niños y adolescentes afectados sufren dolor tanto episódico (también llamado agudo) como persistente (24, 25). Dolor episódico (agudo) en la drepanocitosis. Se debe a los episodios vasooclusivos ("crisis falciformes"). Las localizaciones más frecuentes de estos episodios dolorosos son los brazos, piernas, abdomen, tórax y espalda. Los niños describen el dolor asociado a la drepanocitosis como fijo, fatigante y molesto. Los niños con drepanocitosis pueden tener dolor desde los 6 a 12 meses de edad. Por término medio, los episodios dolorosos duran 4 o 5 días, aunque hay episodios prolongados que pueden durar hasta 3 semanas. Uno de los aspectos más debilitantes de los episodios vasooclusivos es su carácter imprevisible con respecto a la frecuencia, intensidad, localización y duración del dolor (25). Se cree que los episodios vasooclusivos son desencadenados por diversos factores ambientales y estados psicológicos, como las grandes altitudes, las temperaturas extremas, las infecciones, la deshidratación, el estrés o el cansancio (26). Los episodios dolorosos de los niños con drepanocitosis suelen interferir las actividades intelectuales, como la asistencia a la escuela o la realización de los deberes escolares; las actividades sociales, como la participación en actividades con sus familiares y compañeros, y la calidad del sueño y su duración. Dolor persistente en la drepanocitosis. Es más frecuente en adultos que en niños, y en adolescentes que en niños pequeños. La necrosis avascular por mala oxigenación de la sangre puede causar dolor crónico en los miembros y las articulaciones. La mala circulación puede producir úlceras en las piernas. Además, el colapso vertebral puede ser fuente de dolor de espalda crónico. A medida que aumenta la frecuencia y la intensidad del dolor crónico en los niños con drepanocitosis puede producirse un ciclo de adaptación inadecuada, deterioro de las relaciones y empeoramiento del dolor (27).

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas

2. EVALUACIÓN DEL DOLOR PERSISTENTE EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

El tratamiento óptimo del dolor comienza con su evaluación precisa y exhaustiva, que le permite al profesional sanitario tratarlo y aliviar sufrimientos innecesarios. Dicha evaluación debe repetirse a intervalos regulares porque la enfermedad y los factores que influyen en ella pueden cambiar a lo largo del tiempo. Las evaluaciones periódicas permiten determinar la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas. En el proceso de evaluación del dolor participan el niño, sus padres o cuidadores, y los profesionales sanitarios. La evaluación del dolor debe estar integrada en toda la atención clínica. La forma en que el niño percibe el dolor es el resultado de factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales. Por consiguiente, su evaluación requiere un enfoque integral.

2.1 Examen clínico: anamnesis y exploración del dolor La evaluación inicial del niño que refiera dolor o presente signos conductuales de dolor consta de una anamnesis detallada del dolor, una exploración física, el diagnóstico de las causas y la medición de la intensidad del dolor con un instrumento apropiado para la edad. La evaluación del dolor requiere la obtención de información sobre su localización, duración y características, así como de las repercusiones del dolor persistente en diversos aspectos de la vida del niño, tales como el sueño, su estado emocional, relaciones, desarrollo y función física (28) (Véase el recuadro 2.1 más adelante). El profesional sanitario debe intentar investigar la relación del dolor con cualquier factor desencadenante mediante un interrogatorio sobre posibles factores que lo agraven o alivien. Asimismo, debe preguntar por los tratamientos del dolor que se hayan utilizado anteriormente y su eficacia. Tras esta evaluación se podrá elaborar y poner en práctica junto con el principal cuidador del niño un plan terapéutico detallado que incluya medidas farmacológicas y no farmacológicas. El dolor debe medirse a intervalos regulares durante la ejecución del plan terapéutico. Esto permite determinar los cambios de su intensidad a lo largo del tiempo, evaluar la idoneidad y eficacia del tratamiento elegido y efectuar los ajustes que sean necesarios. El algoritmo de la figura 2.1 describe estos elementos y las relaciones entre ellos. El proceso debe incluir una evaluación del nivel de desarrollo cognitivo del niño e información sobre su comportamiento habitual cuando no tiene dolor. La evaluación puede plantear problemas en niños que todavía no hablan y en niños con retraso del desarrollo físico por malnutrición o enfermedad.

Figura 2.1 Algoritmo de la evaluación del dolor en la población pediátrica

PROCESO DE EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR PEDIÁTRICO

Paciente: recién nacido/lactante/niño/adolescente

Toda visita a un centro sanitario puede causar ansiedad o malestar Síntomas / diagnóstico

El dolor puede ser un síntoma de enfermedad

Id en

ti fi

ca r

p o

si b

le s

o b

st ác

u lo

s al

t ra

ta m

ie n

to d

el d

o lo

Clasificación y evaluación del dolor Es importante clasificar y evaluar el dolor antes de decidir el tratamiento farmacológico y no

farmacológico

Evaluación del dolor Anamnesis detallada:

experiencias dolorosas anteriores tratamientos analgésicos anteriores experiencia dolorosa actual

Lenguaje no verbal Nivel de desarrollo Nivel de actividad (sueño, juego, alimentación) Exploración física

Medición del dolor Enfoque:

 seleccionar un instrumento apropiado para la edad y el nivel de desarrollo.

Frecuencia de las mediciones (p.ej., cada 4-6 h, o menos) Acción (p.ej., ¿quién realizará la puntuación?, ¿cómo se interpretará?, ¿cuándo estarán indicadas modificaciones de la farmacoterapia?)

ELABORACIÓN / AJUSTE DEL

PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas

EJECUCIÓN DEL PLAN

Recuadro 2.1 Resumen de las preguntas que debe hacer el profesional sanitario durante la evaluación clínica

 ¿Qué palabras utilizan el niño y sus familiares para caracterizar el dolor?

 ¿Qué claves verbales y conductuales utiliza el niño para expresarlo?

 ¿Qué hacen los padres o cuidadores cuando el niño tiene dolor?

 ¿Qué no hacen los padres o cuidadores cuando el niño tiene dolor?

 ¿Qué es lo que funciona mejor para aliviarlo?

 ¿Dónde se localiza el dolor y cuáles son sus características (localización, intensidad, características descritas por el niño o los padres: p.ej., vivo, quemante, fijo, punzante, fulgurante, pulsátil)?

 ¿Cómo empezó el dolor actual (súbita o gradualmente)?

 ¿Cuánto tiempo h te (duración desde que apareció)?

 ¿Dónde se localiza (en uno o varios sitios)?

 ¿Altera el sueño o el estado emocional del niño?

 ¿Limita la capacidad del niño para realizar sus actividades físicas normales (sentarse, levantarse, andar, correr)?

 ¿Limita la capacidad o deseo del niño de relacionarse con otras personas o de jugar?

La exploración física minuciosa es esencial, y hay que evaluar cuidadosamente cada una de las localizaciones del dolor. Durante la exploración, el examinador debe observar cuidadosamente las verbalizaciones y reacciones del niño (muecas, rigidez abdominal, flexión involuntaria) que puedan indicar dolor. Debe evaluarse todo cambio de la función física normal causado por el dolor. Las informaciones reunidas con la anamnesis y la exploración ayudarán a establecer un diagnóstico diferencial de las causas del dolor, y pueden orientar la elección de pruebas radiológicas y de laboratorio para confirmar el diagnóstico en caso de que no se haya establecido aún.

2.2 Manifestación del dolor en los niños y medidas apropiadas para evaluarlo

La manifestación del dolor depende de la edad del niño y de su desarrollo cognitivo, así como del contexto sociocultural. Hay que prestar especial atención a las variaciones dependientes del nivel de desarrollo en cualquier manifestación conductual del dolor. Para expresar el dolor, los niños pequeños suelen utilizar palabras simples que aprenden de sus padres (tales como "ay"), y pueden señalar el lugar que les duele. La capacidad de manifestar el dolor verbalmente aparece entre los 2 y los 4 años. Gradualmente aprenden a distinguir tres niveles de dolor, tales como "un poco", "bastante" y "mucho". Hacia los 5 años, pueden describir el dolor y definir su intensidad. A los 6 años pueden diferenciar claramente los niveles de intensidad del dolor. Los niños de 7 a 10 años pueden explicar por qué duele (29). En los niños que no hablan, las informaciones sobre el dolor dependen de los padres y cuidadores (30, 31). Los padres suelen saber cuáles son las respuestas conductuales típicas de sus hijos al dolor, y esta información puede incorporarse a la evaluación. La observación del comportamiento en relación con el dolor es un enfoque válido de la evaluación de este en menores de 3 años y en niños con aptitudes verbales y cognitivas limitadas. Esas respuestas conductuales pueden variar dependiendo de que el dolor sea agudo o persistente.

Los principales indicadores conductuales del dolor agudo son:

 la expresión facial

 los movimientos y posturas del cuerpo

 la imposibilidad de consuelo

 el llanto

 los gemidos Estas respuestas conductuales pueden reducirse cuando el dolor es persistente, excepto durante las exacerbaciones agudas. En niños con dolor crónico se pueden observar los indicadores conductuales siguientes (32):

 posturas anormales

 miedo a moverse

 ausencia de expresión facial

 falta de interés por el entorno

 quietud excesiva

 aumento de la irritabilidad

 bajo estado de ánimo

 alteraciones del sueño

 enfado

 cambios del apetito

 bajo rendimiento escolar Sin embargo, los niños pueden no presentar ninguno de los signos esperados. Pueden negar el dolor por miedo a que el tratamiento sea aún más doloroso (p.ej., pueden tener miedo a las inyecciones). La ausencia de estos signos no significa ausencia de dolor, y hay que tener cuidado para no subestimarlo. Los cuidadores suelen ser la principal fuente de información, especialmente en el caso de los niños que todavía no hablan, pues son quienes mejor conocen las experiencias dolorosas anteriores del niño y su comportamiento frente al dolor. Sus comportamientos, creencias y percepciones pueden tener gran influencia en la respuesta del niño al dolor (33). Las estrategias utilizadas por los padres y cuidadores para consolar al niño, tales como mecerlo, tocarlo o tranquilizarlo verbalmente deben ser tenidas en cuenta al observar alteraciones conductuales. La manifestación del dolor puede ser muy diferente en niños con malnutrición grave, que suelen estar menos estimulados y presentar retraso del desarrollo debido a la malnutrición y/o a afecciones crónicas concomitantes. Esos niños suelen responder al dolor de forma diferente a cómo lo hacen los niños bien nutridos. Los niños subnutridos pueden no manifestar el dolor mediante expresiones faciales y llanto, sino gimotear o quejarse débilmente, y presentar respuestas físicas limitadas debido a su escaso desarrollo y apatía (16).

2.3 Documentación del dolor: uso de instrumentos de medición

Se han creado varios instrumentos de medición para evaluar y documentar el dolor en los niños. Es necesario reconocer el dolor, evaluarlo, medirlo y seguir su evolución y las estrategias para controlarlo, utilizando para ello instrumentos que sean apropiados para la edad, cultura y estado del niño. También se han creado varios instrumentos para evaluar el dolor en niños que todavía no hablan o con alteraciones cognitivas. Siempre es posible evaluar el dolor en alguna medida, aunque sea en niños en estado crítico o con alteraciones cognitivas.

Es importante elegir instrumentos validados psicométricamente para la población pediátrica y para el dolor persistente. No hay ningún instrumento de medición de la intensidad del dolor que sea adecuado para todas las edades o todos los tipos de dolor. La mayoría de los instrumentos de medición del dolor se han creado y validado para el dolor agudo. Las evidencias aportadas en esta sección consisten principalmente en revisiones sistemáticas de la Iniciativa Pediátrica sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos (Ped-IMMPACT) y del Grupo Especial de Evaluación del Dolor de la Sociedad de Psicología Pediátrica (SPP-ATF) (32, 34–38). Los instrumentos más comunes de medición del dolor –escalas de intensidad del dolor– se basan en la capacidad para cuantificar el dolor. A menudo se basan en el concepto de recuento. La intensidad del dolor se puede determinar enseñando al niño a utilizar escalas cuantitativas del dolor. Los instrumentos prácticos basados en los conceptos de cuantificación y recuento son apropiados para todas las culturas. La capacidad de cuantificación y recuento depende de la edad y del nivel de desarrollo del niño (39, 40). Las revisiones tanto de la Ped-IMMPACT como del SPP-ATF han recomendado las escalas de autoevaluación siguientes para medir la intensidad del dolor en niños con dolor agudo y persistente: escala revisada de caras de dolor, fichas de póquer, escala visual analógica (EVA), y escalas Oucher fotográfica y de puntuación numérica. En la tabla 2.1 se ofrece información completa sobre estos instrumentos y en particular sobre las edades en las que son aplicables. Estos diferentes instrumentos están validados para medir la intensidad del dolor en niños de más de 3 a 4 años o de más de 8 años.

Tabla 2.1 Lista de instrumentos de autoevaluación de la intensidad del dolor

Instrumento y acrónimo (referencia original)

Intervalo de edad en el

que es aplicable y

método

Observaciones (puntos fuertes y débiles, limitaciones y

validación cultural)

Idiomas Facilidad de uso Disponibilidad, costo,

fuente

Escala revisada de caras de dolor (FPS-R) (41)

4–12 años. Evaluación del propio niño.

Las caras son dibujos sin distinciones étnicas que van desde una expresión neutral hasta una de intenso dolor, pero sin lágrimas. Es simple, de uso rápido y requiere instrucciones mínimas.

Disponible en 47 idiomas.

Fácil de administrar, puntuar y reproducir (fotocopias).

Todas las traducciones disponibles gratuitamente en: http://www.iasp- pain.org/fpsr/

Fichas de dolor/fichas de póquer (42)

3–12 años. Evaluación del propio niño.

Basada en una escala de puntuación ordinal concreta. Requiere confirmación de que el niño ha desarrollado la capacidad de ordenar por tamaños. Puntos débiles: necesidad de limpiar las fichas para el siguiente paciente, posibilidad de que las fichas se pierdan y número limitado de opciones de respuesta (0–4). Pruebas moderadas de su fiabilidad y validez en preescolares de 3 a 4 años.

Árabe, español, inglés y tailandés.

Simple, rápida, requiere instrucciones mínimas, fácil de reproducir y transportar, desinfectable.

Instrucciones en inglés disponibles en: http://painresearch.u tah.edu/cancerpain/c h14.html

http://www.iasp-pain.org/fpsr/ http://www.iasp-pain.org/fpsr/ http://painresearch.utah.edu/cancerpain/ch14.html http://painresearch.utah.edu/cancerpain/ch14.html http://painresearch.utah.edu/cancerpain/ch14.html

Instrumento y acrónimo (referencia original)

Intervalo de edad en el

que es aplicable y

método

Observaciones (puntos fuertes y débiles, limitaciones y

validación cultural)

Idiomas Facilidad de uso Disponibilidad, costo,

fuente

Escala visual analógica (EVA) (43)

Más de 8 años. Evaluación del propio niño.

Sensible al cambio y se correlaciona significativamente con las puntuaciones del dolor del niño por sus padres o cuidadores. La evaluación retrospectiva del propio niño tiene más sesgos de evocación y requiere un alto grado de abstracción para indicar en una línea las diferentes expresiones verbales de distintos grados de intensidad y desagrado del dolor.

Chino, francés, español, inglés, italiano, portugués y principales idiomas de Nigeria (hausa, igbo, yoruba). (44)

Fácil de administrar, puntuar y reproducir, aunque las fotocopias pueden alterar la escala aumentando o reduciendo la longitud de la línea.

Disponible gratuitamente en: http://www.partners againstpain.com/print outs/A7012AS1.pdf

Escalas Oucher a) fotográfica b) de puntuación numérica de 0–10 (45)

a) 3–12 años. b) Más de 8 años. Evaluación del propio niño.

a) Escala de fotografías en color con caras de un niño con diferentes expresiones de dolor para los niños más pequeños, y una escala de puntuación numérica de 0–10 para los niños mayores. Hay cuatro versiones de la escala fotográfica: para niños afroamericanos, asiáticos, blancos e hispánicos. b) La escala de puntuación numérica se puede administrar verbalmente pidiéndole al niño que estime verbalmente su nivel de dolor en una escala de 0–10 donde el 0 representa la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor.

Inglés. Uso simple. a) La escala fotográfica requiere impresión en color, que es cara. b) La escala de puntuación numérica puede administrarse verbalmente, sin ningún material impreso.

Disponible en: a) http://www.oucher.o rg/differences.html b) http://painconsortiu m.nih.gov/pain_scale s/NumericRatingScale .pdf

Los instrumentos para medir el dolor en niños que no hablan o con alteraciones cognitivas se basan en la cuantificación y puntuación de los signos conductuales. En la actualidad, todos los instrumentos observacionales para medir el comportamiento han sido creados para el dolor agudo relacionado con procedimientos diagnósticos, como el aspirado medular o la punción lumbar, o para el dolor posoperatorio. No hay instrumentos validados para medir el dolor persistente (32, 46–48). Además hay variabilidad entre las expresiones de dolor en niños que todavía no hablan y en niños con alteraciones cognitivas; esto también puede verse influenciado por la enfermedad y el estado del paciente, como ocurre con los niños malnutridos. Hay que observar a cada niño para detectar los comportamientos que expresan el dolor.

http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012AS1.pdf http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012AS1.pdf http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012AS1.pdf http://www.oucher.org/differences.html http://www.oucher.org/differences.html http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html

El dolor del niño y su respuesta a las intervenciones deben evaluarse regularmente y siempre que haya cambios en su estado clínico, nuevos dolores, aumento del dolor o cambios en la actividad del niño. Los tratamientos analgésicos deben ajustarse en función de los resultados de esas evaluaciones. En niños con dolor persistente estable también hay que evaluar el dolor periódicamente y a intervalos más cortos. Las mediciones hechas a lo largo del tiempo deben registrarse en su ficha clínica o en un diario que lleve el propio niño o sus padres o cuidadores. Además de medir la intensidad del dolor es importante que se registre su localización, características, inicio y duración. Hay afecciones en las que, con el tiempo, cambia no solo la intensidad del dolor, sino también su localización y características. En tal caso, los instrumentos que miden todas esas dimensiones pueden resultar más apropiados que los que solo miden la intensidad; así ocurre, por ejemplo, en las crisis vasooclusivas de la drepanocitosis (recuadro 2.2) (49).

Recuadro 2.2 Evaluación multidimensional del dolor episódico en niños con drepanocitosis El control del dolor en niños con episodios vasooclusivos en el contexto de la drepanocitosis requiere evaluaciones sistemáticas y frecuentes del dolor y ajustes continuos del tratamiento farmacológico. Uno de los aspectos más debilitantes de las crisis vasooclusivas es su carácter impredecible con respecto tanto a la frecuencia como a la intensidad, localización y duración del dolor. En niños con drepanocitosis hay que evaluar todos estos aspectos del dolor (25). El dolor de la drepanocitosis es complejo y una simple puntuación numérica de su intensidad no permite evaluar adecuadamente sus características. Como el dolor de la drepanocitosis presenta variaciones con respecto a su intensidad, localización, calidad y distribución temporal, su medición requiere la utilización de instrumentos de evaluación multidimensionales (50). El Adolescent Pediatric Pain Tool es un instrumento multidimensional de evaluación del dolor que ha demostrado poseer validez y utilidad clínica en niños y adolescentes con drepanocitosis atendidos en dispensarios, hospitales de día y hospitales convencionales (51).

2.4 Definición de los criterios para elegir un instrumento de medición del dolor en entornos clínicos

En entornos clínicos, la elección de las escalas de dolor y de los instrumentos de medición del dolor debe guiarse por los criterios siguientes:

 es apropiado para la edad, nivel de desarrollo y contexto sociocultural, y abarca todas las dimensiones del dolor persistente en niños;

 es fácil de explicar y fácil de entender para el niño, sus padres o cuidadores y los profesionales sanitarios;

 el proceso de puntuación es fácil, breve y rápido;

 los datos obtenidos se pueden registrar y se interpretan con facilidad;

 está fácilmente disponible y es barato;

 requiere material o equipo mínimo (papel, lápices, colores, etc.);

 es reutilizable y se desinfecta fácilmente;

 se transporta con facilidad;

 está respaldado por datos científicos (validez, fiabilidad, respuesta al cambio, interpretabilidad y factibilidad establecidas mediante la investigación);

 ha sido probado en muchos idiomas y culturas y se utiliza ampliamente. (Adaptado de (39))

Es importante que una vez elegido un instrumento se utilice sistemáticamente, de modo que el niño, sus padres o cuidadores y el profesional sanitario se familiaricen con su significado en cada caso particular. Los profesionales sanitarios deben recibir capacitación sobre el empleo de los instrumentos y la interpretación de sus resultados. En el recuadro 2.3 se ofrece orientación general sobre cómo y cuándo presentar a un niño un instrumento de autoevaluación del dolor y cómo registrar e interpretar sus resultados.

Recuadro 2.3 Instrucciones sobre cómo administrar e interpretar las escalas de autoevaluación del dolor

 A ser posible, dele a conocer la escala cuando el niño no tenga dolor, porque el dolor afectará su concentración.

 Explíquele que lo que se quiere medir es la intensidad del dolor y no su ansiedad o miedo al dolor.

 Dele la oportunidad de practicar con la escala puntuando situaciones hipotéticas que no produzcan dolor o produzcan dolor leve o intenso.

 A ser posible, obtenga regularmente puntuaciones del dolor y observe el efecto de las intervenciones analgésicas, así como de las intervenciones clínicas que se sabe que producen dolor, como las inyecciones.

 A la hora de planificar el tratamiento tenga en cuenta las puntuaciones del dolor que haya registrado.

 Utilice medidas observacionales cuando se trate de niños muy pequeños o con alteraciones cognitivas.

 Evite pedirle al niño que puntúe dolores que ha sufrido hace mucho tiempo, puesto que es poco probable que esas puntuaciones basadas en recuerdos sean exactas.

 La obtención de puntuaciones del dolor no sustituye la conversación con el niño; hay que escuchar siempre sus descripciones.

 Las discrepancias entre las puntuaciones hechas por el niño, los padres y el clínico suelen resolverse debatiéndolas.

Fuente: adaptado de (39).

2.5 Evaluación de otros parámetros en niños con dolor persistente

Los niños que sufren dolor pueden ver limitadas sus actividades físicas y su desarrollo, dadas las dificultades para concentrarse y aprender. Si el dolor no se trata bien, su calidad de vida puede verse afectada, produciendo disfunción física, ansiedad, miedo, estrés y alteraciones del sueño (52, 53). Además de medir la intensidad del dolor, su duración, frecuencia y localización, también hay que evaluar la función emocional. Para medir estas diferentes funciones hay instrumentos genéricos o centrados en enfermedades específicas. Sin embargo, esos instrumentos no son aplicables en todos los entornos clínicos y a menudo se utilizan para evaluar la eficacia de las intervenciones en los estudios clínicos. Los niños y adolescentes con dolor persistente pueden ver deterioradas sus actividades físicas normales, como sentarse o caminar, o actividades más vigorosas, como correr o practicar deportes. El dolor persistente y recurrente afecta de forma significativa el funcionamiento social de los niños y adolescentes (52, 54–56). Por consiguiente, es importante que durante la evaluación inicial del dolor y la aplicación del plan terapéutico se evalúe la magnitud de la restricción de las actividades físicas y sociales, entre ellas las actividades escolares.

Los trastornos emocionales, como el miedo, la ansiedad o el estrés emocional pueden ser tanto un factor de riesgo como un resultado del dolor y la discapacidad funcional. Entre los signos frecuentes de angustia en los niños con dolor se encuentran la irritabilidad, las rabietas, la inquietud, los problemas con el sueño, la reducción del rendimiento escolar, la ansiedad, el sentimiento de desesperanza, los cambios de los hábitos alimentarios, el enfado, la tendencia al aislamiento, la evitación de los amigos, etc. Hay instrumentos para evaluar la depresión y la ansiedad en los niños. Estos aspectos son importantes y hay que tenerlos en cuenta en una evaluación integral del dolor (57, 58). Los niños con dolor persistente sufren a menudo alteraciones del sueño. Las dificultades para dormirse, los despertares frecuentes, los despertares por la noche y por la mañana temprano y la mala calidad del sueño son algunas de las quejas frecuentes (59, 60). Los trastornos del sueño pueden potenciar la experiencia del dolor o ser un resultado del dolor persistente. Los niños y los adultos suelen afrontar el dolor de forma distinta. Los niños mayores también pueden tener mejor capacidad de adaptación que los más pequeños. Dependiendo de su edad y temperamento, algunos niños pueden aislarse o estar excesivamente quietos, mientras que otros pueden actuar de forma agresiva, con rabietas que expresan enfado, impaciencia y ansiedad. Los mecanismos de adaptación ineficaces y negativos pueden influir en la salud física, psicosocial y emocional del niño y en su calidad de vida. Los pensamientos catastróficos y negativos sobre el dolor (el miedo al dolor y sus consecuencias) aumentan los síntomas físicos y la intensidad del dolor, y contribuyen a la discapacidad funcional y al sufrimiento psicológico (61, 62). Los niños que afrontan bien el dolor tienen un interés activo por su entorno y las actividades cotidianas, miran, tocan y preguntan, y presentan menos angustia que aquellos que tienen conductas de evitación (63). Hay que ayudar a identificar los comportamientos que reducen las repercusiones negativas del dolor persistente y fomentarlos (64).

2.6 Superación de los problemas que plantea la evaluación del dolor persistente en los niños

Las actitudes negativas y los escasos conocimientos sobre el dolor y su evaluación y medición son obstáculos a su tratamiento en los niños. Esto se ha observado en varios entornos y enfermedades (65). La capacitación insuficiente, los obstáculos lingüísticos, la diversidad cultural y los recursos limitados pueden impedir que los profesionales sanitarios proporcionen una atención básica al dolor (66). El tratamiento del dolor empieza por su reconocimiento y evaluación. Por consiguiente, la planificación de la evaluación del dolor como elemento integral de su tratamiento en todos los niveles del sistema de salud es fundamental para superar los obstáculos a la evaluación del dolor persistente en los niños. Los profesionales sanitarios pueden considerar que la evaluación del dolor persistente es un proceso que requiere demasiado tiempo. Por consiguiente, para ofrecer un tratamiento de calidad es necesario concienciarlos de la importancia de la evaluación del dolor. Esta es una parte obligatoria del tratamiento del dolor, igual que la evaluación de las constantes vitales en el tratamiento de trastornos que afectan a las funciones de otros sistemas. Los profesionales sanitarios deben recibir capacitación relacionada con las técnicas de evaluación y gradación con instrumentos de uso fácil y las técnicas para entrevistar a los niños y a sus padres o cuidadores. Asimismo, deben estar capacitados para examinar otros componentes, tales como los mecanismos de adaptación, la ansiedad o la calidad de vida. La capacitación de los profesionales debe incluir también los conocimientos necesarios para superar los obstáculos culturales y lingüísticos, de modo que los padres y cuidadores se puedan incorporar al plan de tratamiento del dolor. Los profesionales sanitarios y la familia del niño tienen una responsabilidad conjunta en la obtención de los mejores resultados. Los padres y los cuidadores pueden contribuir a la evaluación del dolor y a la eficacia del plan terapéutico si reciben una formación adecuada por parte de los profesionales sanitarios.

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas 3. ESTRATEGIAS FARMACOTERAPÉUTICAS. DIRECTRICES PARA LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Las estrategias farmacoterapéuticas que se describen en el presente capítulo se basan en las recomendaciones hechas por el GED y aportan a los profesionales de la salud y a los planificadores de políticas orientaciones sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Estas directrices terapéuticas deben formar parte de un enfoque integral que incluya también tratamientos no farmacológicos. Las consideraciones del cuadro de expertos cuando formuló las recomendaciones clínicas (calidad de las evidencias, relación entre los riesgos y los beneficios, valores, aceptabilidad, viabilidad, costos, y programas de investigación y de políticas) se describen en el anexo 2. Fundamentos de las recomendaciones clínicas. Las evidencias utilizadas para formular cada una de las recomendaciones de acuerdo con el método GRADE se describen en el anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias.

Principio El tratamiento óptimo del dolor puede necesitar un enfoque integral consistente en la combinación de analgésicos

no opioides, analgésicos opioides, adyuvantes y estrategias no farmacológicas. El enfoque integral es posible incluso en entornos con escasos recursos.

3.1 Principios del tratamiento farmacológico del dolor El uso correcto de los analgésicos aliviará el dolor en la mayoría de los niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas, y se basa en los siguientes conceptos fundamentales:

 uso de una estrategia bifási

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date December 31, 2012

Source World Health Organization