Organisation mondiale de la sante - Bureau regional de l'Europe ~ J Copenhague ~ Rapports et Etudes EURO 95 Les soins de sante primaires dans les pays industrialises Rapport sur une reunion de l'OMS L'Organisation mondiale de la sante (OMS), creee en 1948, est une institu- tion specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Au sein de !'OMS, !es professionnels de la sante de quelque 160 pays echangent des connaissances et des donnees d'experience en vue de faire acceder, d'ici !'an 2000, tous !es habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive. Le Bureau regional de !'Europe est l'un des six Bureaux regionaux de !'OMS repartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont !'orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, qui compte 33 Etats Membres actifs 0 , se distingue par le fait qu'elle reunit un grand nombre de pays industrialises disposant de services medicaux tres modernes. Son pro- gramme differe done de ceux des autres Regions, car ii vise plus particulie- rement a resoudre !es problemes des societes industrielles. Dans la strategie mise au point par le Bureau regional afin d'atteindre le but de «la sante pour tous en I'an 2000», !es activites se subdivisent en trois grandes catego- ries : promotion de modes de vie favorables a la sante, prevention des maladies et des accidents et organisation de soins adequats, accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caracterise aussi la Region, c'est sa grande diversite linguistique et !es difficultes qui en resultent sur le plan de Ia communication et de la diffusion de !'information. Les publications du Bureau regional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, fran9ais et russe) et Jes droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordes. a Albanie, Allemagne, Republique federale d' , Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grece, Hongrie , lrlande, lslande, I rael, ltalie, Luxembourg, Malle, Maroc, Monaco, Norvege, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Republique democratique allemande, Roumanie , Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'lrlande du Nord, Saint-Marin, Suede, Suisse, Tcheco lovaquie, Turquie, Union des Republiques socialistes sovietiques, Yougoslavie. Oc1/ Organisation mondiale de la sante - Bureau regional de !'Europe ~ I Copenhague ~ Rapports et Etudes EURO 95 Les soins de sante primaires dans les pays industrialises Rapport sur une reunion de !'OMS Bordeaux, 14-18 novembre 1983 ICP/ PHC 021 ISBN 92 890 2261 2 ISSN 0250-8400 © Organisation mondiale de la sante 1986 Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention univer- selle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrate, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des don- nees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mon- diale de la sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiate indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime les vues des participants a la reunion et ne represente pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisa- tion mondiale de la sante. IMPRIME AU DANEMARK SOMMAIRE Page Introduction . ................. . ............... .. .. ... . ................ . Theme et objet de la conference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Travaux de la conference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Opinions et principes concernant les soins de sante primaires . . . . . . . 8 Les soi ns de san te primaires et !'OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Les soins de sante primaires en Fra nce ... ..... . ....... .. . . ....... .. ........ 9 Les soins de sante primaires en URSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 0 Cadre socio-economique du developpement des soins de sante primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 lnegalites en matiere de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Ten dances socia l es ayant une incidence sur la sante et !es so ins de sante . . . . . . . . I 2 Tendances economiques aya nt une incidence sur la sante et !es soins de sante . . . 13 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Opportunite particuliere des soins de sante primaires dans les pays industrialises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Autosuffisance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Participation communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Collaboration intersectorie lle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Integration des se rvices de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Attention particuliere accordee a ux groupes a haul risque et aux groupes vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Technologie appropriee pour !es soins de sante primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Mise en reuvre des soins de sante primaires dans les pays industrialises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Caractere adeq uat des soins de sante primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Engagement a l'egard des soins de sante primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Depenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Education aux soins de sante primires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Depistage et prevention des facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Systemes d'evaluation et d'information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Annexe I Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Annexe 2 Conferences de presse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Annexe 3 Liste des participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 INTRODUCTION La Conference sur !es soins de sante primaires dans les pays industrialises s'est tenue a Bordeaux ( France) du 14 au 18 novembre 1983. Y ont pris part cinquante-neuf representants de vingt-six pays et quinze representants du FISE, de la Commission economique pour !'Europe (ONU}, d'organisa- tions non gouvernementales (medecins generalistes, etudiants en medecine et infirmieres) et de la Ligue internationale des societes de la Croix-Rouge. On notait egalement la presence d'observateurs de plusieurs pays, d'un certain nombre de consultants et de conseillers temporaires concernes par la sante publique ainsi que de membres de la presse. M. E. Herve, secretaire d'Etat au pres du Ministere des affaires sociales et de la solidarite nationale (France), a ouvert la conference et souhaite la bienvenue aux participants, au nom de son gouvernement. II a souligne que !es soins de sante primaires reposaient sur le concept de justice sociale et que le passage des soins medicaux primaires aux soins de sante primaires ne concernait pas uniquement le monde en developpement mais aussi les pays industrialises. Les participants ont egalement ete accueillis par M. Chaban-Delmas, ancien premier ministre et ma ire actuel de Bordeaux, puis par le Dr Leo A. Kaprio, directeur regional pour !'Europe, qui, s'exprimant au nom de !'Organisation, a remercie le gouvernement frarn;:ais, la ville de Bordeaux et la region de !'Aquitaine. Dans son allocution d'ouverture, le Dr Kaprio a declare que, si les soins de sante primaires n'avaient pas la meme importance pour !es pays industrialises et pour !es pays non industrialises, ils n'en constituaient pas moins un outil essentiel pour la realisation de l'objectif de la Sante pour tous d'ici !'an 2000, accepte par toutes les nations, a Alma-Ata, en 1978. II convient de souligner que les soins de sante primaires vont au-dela des soins medicaux primaires car ils substituent, a une approche isolee visant a fournir !es soins medicaux essentiels, une demarche plus large, associant !'action des secteurs medical, educationnel et economique a celle des per- sonnes et des collectivites. En renfor9ant !'initiative locale et en stimulant la reforme de !'education ainsi que la communication et la cooperation entre !es professionnels de sante et !es non-professionnels, !es soins de sante primaires permettront, non seulement de faire un meilleur usage des res- sources, mais aussi de satisfaire !es besoins des collectivites. Le document Buts a /'appui de Ia strategie regiona/e de Ia sante pour tous d'ici /'an 2000° constitue la preuve que le principe des soi ns de sante primaires a ete accep te en Europe. En effet, nombreux sont !es pays qui ont renforce leurs services de soins de sante primaires, meme s' il s'en trouve encore quelques-uns ou l'on est force de recourir aux services secondaires et tertiaires couteux parce que !'infrastructure des services de sante primaires n'y est pas suffisamment developpee. En consequence, la tache de la Conference de Bordeaux comportait les deux volets suivants : mesurer les progres realises vers la Sante pour tous dans !es pays industrialises et form uler des propositions en vue de renforcer et d'ameliorer Jes soi ns de sante primaires. Le professeur Roux , directeur general de la sante en France, a ete nomme president de la conference; le Dr R. Muller, vice-ministre po ur !es relations internati onales au Ministere de la sante de la Republique demo- cra tique allemande, et le Dr M. Forget, ministre-adjoint pour la planifica- tion des politiques et !'information, au Ministere de la sante et du bien-etre socia l, au Canada, on t ete elus vice-presidents. La liste des participants figure a I' Annexe 3. Theme et objet de la conference La Vingt-huitieme assemblee mondiale de la sante, en 1975, a clairement montre le role central que pourraientjouer les soins de sante primaires pour l'instauration d'un niveau acceptable de sante dans le monde entier. Deux ans plus tard, I' Assemblee a energiquement confirme la necessite decreer et de mettre en place des services de sante primaires, en adoptant la resolution WHA 30.43 -desormais fameuse - de la Sante pour tous : « Le principal objectif social des gouvernements et de !'OMS dans !es prochaines annees devrait etre de faire acceder d'ici !'an 2000 tous !es habitants du monde a un niveau de santc qui !cur permettc de mener une vie socialement et economi- quement productive ». Tout au long de son existence, l'OMS ~•est preoccu- pee de la fourniture de soins de sante de base et d'une protection globale de la sante; c'est la un des elements importants de sa doctrine. Cependant, trop souvent, lcs gouvernements se sont contentes d'y souscrire en paroles au lieu de faire la demarche veritablement essentielle de passer a !'action, et, trop souvent aussi, !es ressources financieres et humaines ont ete consa- crees a la fourniture de so ins medicaux tres pousses dont ne beneficiaient que Jes rares personnes en mesurc de se !es offrir ou !es personnes residant pres des vi,lles ou ces services so nt generalement concentres. De ce fait, dans Jes pays industrialises com me dans Jes pays en developpement, un fosse de a Document OMS EUR/RC33/9 Rev. I. 2 plus en plus large s'est creuse entre les beneficiaires et les non-beneficiaires de Ia sante. De toute evidence, ii etait done urgent d'apporter une solution a ces inegalites croissantes. Le seul moyen d'assurer a tousles peuples un etat de complet bien-etre physique, mental et social d'ici !'an 2000, objectif auquel tous Jes Etats Membres ont souscrit en I 975, a la Vingt-huitieme assemblee mondiale de la sante, est de developper et de renforcer !es services de sante primaires. La Conference internationale sur les soins de sante primaires, tenue en 1978 a Alma-Ata, a ete le point culminant d'une longue serie d'efforts soutenus par !'OMS en vue d'etablir les fondements necessaires a l'instau- ration de la Sante pour tous d'ici !'an 2000. En 1977 et 1978, diverses reunions regionales et internationales ont ete organisees par, ou sous l'egide de, !'OMS, a savoir: le comite d'experts des soins de sante primaires dans la Region africaine (Brazzaville); Ia quatrieme reunion speciale des ministres des Etats membres de !'Organisation panamericaine de la sante (Washington); la reunion mixte FISE/OMS pour les pays de la Region de la Mediterranee orientale (Alexandrie); la conference sur les soins de sante primaires pour !es pays de la Region du Pacifique occidental (Manille); la reunion mixte FISE/OMS sur !es soins de sante primaires dans la Region de I' Asie du Sud-Est (New-Delhi); la conference sur !es soins de sante primaires dans les pays industrialises (New York); et le congres internatio- nal des organisa tions non gouvernementales sur les soins de sante pri- maires. L'OMS, le FISE, toutes !es organisations non gouvernementales et les gouvernements representes a la reunion se sont engages a s'atteler a l'instauration de la Sante pour tous en renfon;ant !es infrastructures sani- taires et en etablissant !es soins de sante primaires. Les quatre taches immediates de la conference etaient !es suivantes : - examiner comment la situation des soins de sante dans le monde pourrait etre amelioree par !es soins de sante primaires; - definir !es principes des soins de sante primaires et !es moyens de surmonter les problemes pratiques inherents a leur application; - decrire le role incombant aux gouvernements et aux organisations nationales et internationales a fin de soutenir le developpement des so ins de sante primaires; et - formuler des recommandations pour le developpement des soins de sante primaires 0 . a Alma-A ta 1978: Les soins de sante primaires. Rapport de la Conference internationa le sur les so ins de sante primaires , Alma-Ata (URSS), 6-12 septembre 1978. Geneve, Organi- sat ion mondialc de la sante, 1978 (Serie «Sante pour tous--, N° I). 3 Le rapport de la Conference internationale sur !es soins de sante primaires et la Declaration d' Alma-A ta, qui faisaient des soins de sante primaires !'element essentiel de l'instauration de la Sante pour tous, ont ete approuves par la Trente-deuxieme assemblee mondiale de la sante (reso- lution WHA32.30). Le Septieme programme general de travail pour la peri ode 1984-1989 constitue la base des activites courantes de !'OMS. Son objectif 4 est le suivant : promouvoir et soutenir !'organisation appropriee et le fonctionnement efficace de systemes de sa nte complets qui fournissent les elements essentiels des soins de sante primaires a des populations entieres, ainsi que des moyens de recours et un appui specialise quand c'est necessa ire , et qui associent les collectivites et les secteurs para-sa nitaires de fa~on responsable et coordonneea_ Asa session de 1978, le Comite regional de !'Europe a pris note avec satisfaction des resultats de la Conference internationale sur !es soins de sante primaires, et a instamment invite !es Etats Membres a tenir compte des recommandations de la Conference d' Alma-A ta dans leurs pro- grammes et plans de sante nationaux . Le Comite a egalement prie le directeur regional d'integrer !es recommandations formul ees a Alma-Ata dans le programme de la Region europeenneb. L'annee suivante, a la vingt-neuvieme session du Co mite regional, !es soins de sante primaires ont ete etudies en tant qu'elements des services de sante complets, et une resolution a ete adoptee, invitant instamment !es Etats Membres a colla- borer act ivement aux programmes regionaux concernant Jes soi ns de sante primaires c. Les points suivants ont ete mis en relief: - la sante est plus que la simple absence de maladie; - !es inegalites sur le plan de la sante, de la disponibilite et de l'accessibilite des soins et des ressources de sante doivent etre reduites; - !es conditions fondamentales indispensables a la sante peuvent etre definies et reunies; a Septieme programme general de rra vail pour la periode 1984- 1989. Geneve, Organisa- tion mondia le de la sante, 1982 (Serie «Sa nte pou r tous», N°8). b Document OMS EUR/RC28/R 12. c Docu ment OMS EUR/RC29/R5. 4 - !es modes de vie ont d'importantes repercussions sur la sante; et - !es soins de san te primaires, fondes sur la participation communau- taire et la cooperation multisectorielle, joueront un role capital dans la reorientation des systemes de sante europeens. Lors de !'elaboration du programme europeen, quatre principes ont ete juges particulierement pertinents pour la Region : a) les soins doivent etre lies aux besoins de la population; b) les conso mm ateurs doivent participer, individuellement et collec- tivement, a la planification et a la mise en a:uvre des soins de sante; c) ii faut utiliser au maximum les ressources disponibles; et d) les services de sante primaires ne representent pas une approche isolee mais bien !'element le plu s local d'un systeme de sante complet 0 . La strategie regionale en vue de l'instauration de la Sante pour tous d'ici l'an 2000 a ete adoptee en 1980 a la trentieme session du Comite regional; elle presente le developpement d'un systeme organise de soins de sante primaires com me !'instrument essentiel a la realisation de ce but b_ Les soins de san te primaires doivent : - etre batis sur le principe de la participation de la collectivite; - etre servis par une equipe multidisciplinaire; - etre conc,:us com me premier point de contact avec le systeme natio- nal de sante; - etre appuyes par un systeme d'orientation efficace; - etre capables d'assurer la prevention des maladies, la promotion de la sante, le traitement des patients et leur readaptation; - etre capables d'entretenir des relations suivies avec tousles membres de la population desservie; - etre capables d'identifier systematiquement !es individus a haut risque; - etre capables d'aider !es individus a assumer davantage la respon- sabilite de leur propre sante; et - etre capables d'encourager !'usage approprie de la technologie . a Kaprio, L.A. Les soins de sante primaires en Europe. Co penhague, Bureau regional pour !' Europe, 1980 (Rapports el Etudcs EURO, N"l4) . b Document OMS EUR/ RCJ0/8 Rev.2. 5 Les buts destines a appuyer la strategie regionale de la Sante pour tous d'ici l'an 2000 ont ete tout d'abord examines a la trente-troisieme session du Comite regional, a Madrid, en 1983°. Les documents pertinents soulignent que les soins de sante primaires doivent etre le fondement de tous les system es de sante. Dans la reorientation des soins de sante vers les so ins de sante primaires, ii convient d'accorder plus d'importance a : - !'integration et la coordination des services aux differents echelons; - !'adoption d'une approche multisectorielle de la promotion de la sante, de la prevention des maladies, de la readaptation et de la participation communautaire; et - la reconnaissance officielle du role des individus et des collectivites dans les questions relatives a la sante. Dans le chapitre consacre aux so ins appropries figurent plusieurs buts ayant trait aux soins de sante primaires. Le but principal enonce que, d'ici 1990, grace a une participation communautaire efficace, tous les pays devront etre dotes de systemes de soins de sante fondes sur les soins de sante primaires et s'appuyant sur les echelons secondaire et tertiaire, conforme- ment aux indications de la Declaration d'Alma-Ata. Malgre ces mandats clairement enonces, la mise en application des recommandations d'Alma-Ata a ete lente dans les pays industrialises, ceci etant du en grande partie a une interpretation trap etroite du concept des so ins de sante primaires , soit parce qu'on pense qu'ils n'interessent que les pays en developpement, soit parce qu'on les definit comme etant des services medicaux primaires. Un obstacle particulierement important dans certains pays a ete !'attitude meprisante des professionnels de la sante qui consideraient les soins de sante primaires comme une medecine de deuxieme ordre. Or, etant le principal instrument de la strategie regionale pour la realisation de ses buts , les soins de sante primaires doivent etre consideres dans une optique plus large, leur role exceptionnel pour la stimulation des systemes de sante existants devant etre reconnu . La Conference sur les soins de sante primaires dans les pays industria- lises est la demarche la plus recente de la Region europeenne pour promou- voir les soins de sante primaires. Ses objectifs specifiques etaient de : - reaffirmer que la Declaration d'Alma-Ata consti tue un guide ade- quat des politiques sanitaires pour les pays industrialises; a Document OMS EUR/RC33/9 Rev. I. La version definitive des buts (EUR/RC34/7) a etc adoptee a la trente-quatrieme session du Co mite regional a Copenhague. en I 984. 6 - dresser le bilan de ce qui a ete fait depuis 1978 dans les differents pays pour mettre en ceuvre et developper des services de sante pnma1res; - analyser des exemples concrets demise en ceuvre reussie des prin- cipes d'Alma-Ata et determiner les obstacles rencontres; et - fournir les materiaux essentiels destines a elaborer la composante soins de sante primaires de la strategie europeenne en vue de l'instauration de la Sante pour tous d'ici l'an 2000. Travaux de la conference La conference a comporte quatre parties distinctes : I. Trois exposes liminaires, presentant respectivement le point de vue de l'OMS, )'experience de la France, pays h6te de la conference, et celle de l'URSS, pays h6te de la Conferenced' Alma-A ta, ont ii lustre les possibi- lites, les difficultes et les obstacles rencontres dans la mise en ceuvre des soins de sante primaires. 2. Ont suivi des presentations et discussions plus detaillees sur le developpement des soins de sante primaires dans les pays industrialises. Aucun pays n'a reussijusqu'a present a assurer l'egalite de tousles citoyens en matiere de sante. Tousles pays doivent tenir compte de certains elements contraignants lorsqu'ils developpent leur systeme de sante. Trois exposes ont done traite respectivement des inegalites sur le plan de la sante - l'un des problemes les plus importants a resoudre au moyen des soins de sante primaires -; des facteurs sociaux; et des tendances economiques qui influent sur la sante et les systemes de soins de sante. 3. Six principes relatifs aux soins de sante primaires, juges particu- lierement pertinents pour les pays industrialises, ont ete enonces : auto- suffisance; participation communautaire; collaboration intersectorielle; integration des services de sante; attention particuliere accordee aux groupes a haul risque et aux groupes vulnerables; et application de techno- logies appropriees. 4. Apres !'introduction de chacun de ces six principes, la conference s'est scindee en deux groupes. Le groupe I a examine, sur la base de divers rapports nationaux, les experiences des Etats Membres en matiere de developpement des soins de sante primaires. L'objet principal de ces dis- cussions etait de determiner les problemes et les strategies communs a plusieurs pays et de proposer des mesures a inclure dans la strategie de la Region europeenne en vue de l'instauration de la Sante pour tous. 7 Le groupe 2 a etudie les consequences des six principes de soins de sante primaires sur le developpement des politiques de sante nationales et regio- nales, en particulier celles relatives a l'instauration de la Sante pour tous. OPINIONS ET PRINCIPES CONCE RNANT LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES Meme avant Alma-Ata, la plupart des pays industrialises avaient pris conscience de la necessite de trouver de nouvelles approches pour organiser et fournir des services sanitaires et medicaux. Grace en grande partie a la Conference de I 978, d'importants progres ont ete accomplis, differents changements ont ete apportes et le developpement des soins de sante primaires a ete encourage. Mais uncertain nombre de problemes com muns se sont malheureusement poses malgre les differences parfois importantes que presentent, d'un pays a l'autre, les besoins en soins de sante, les ressources, et les structures medicates , juridiques et de securite sociale. Ces di verses questions ainsi que la necessite d'encourager la responsabilite et la pa rticipation des individus et des collectivites; le role des gouvernements; et la difficulte d'integrer les soins primaires, secondaires et tertiaires, ont ete traites, parmi d'autres sujets, dans les trois exposes introductifs . Les soins de sante primaires et l'OMS Le Dr H. Mahler, directeur general de l'OMS, a expose les principes et les buts de !'OMS concernant les soins de sante primaires. II a fait ressortir le contraste existant entre l'individu immediatement «sujet et objet de sa propre sante» et l'hopital et aut res services medicaux. lnevitablement , dans les pays industrialises , l'accent est mis sur les so ins medicaux et l'hopital, au lieu d'user de son autorite pour promouvoir la medecine preventive com- munautaire, s'attache de plus en plus a la technologie. II faut que la confrontation soit remplacee par la reconciliation . Dans le monde industrialise, les progres de la sante ont ete spectacu- laires, mais de nouvelles maladies biologiques et sociales deviennent de plus en plus mena9antes. On a des preuves valables de l'efficacite d'un mode de vie sain et de soins primaires preventifs contre des affections com me les maladies cardio-vasculaires et certains types de cancer. De nouvelles recherches d'ordre economique, sociologique et epidemiologique sur ces questions et sur la mise en reuvre de systemes de sante adequats s'imposent. A moins de dix-sept ans de l'an 2000, ii s'agit d'operer des choixjudicieux et de trouver un equilibre entre Jes exigences economiques et les besoins des individus et des collectivites, la tradition et !'innovation, la liberte d'action et la contrainte. 8 Le directeur general demeure cependant confiant que les abondantes ressources intellectuelles et materielles des pays industrialises, associees a la volonte politique, a la determination sociale et a la foi dans la reussite permettront d'atteindre le but de la Sante pour tous d'ici l'an 2000. Les soins de sante primaires en France M. E. Herve, secretaire d'Etat au pres du Ministere des affaires sociales et de la solidarite nationale ( France), expose la situation des services de soins de sante primaires en France. Si !es echelons secondaire et tertiaire sont incontestablement des elements essentiels du systeme de soins medicaux, on les a neanmoins laisses se developper aux depens d'un systeme de sante bien coordonne et harmonieux. Soulignant que son gouvernement ne juge pas cette tendance irreversible, M. Herve signale des modifications recentes de la legislation et des dispositions en matiere du financement de la sante qui devraient permettre d'adopter de nouvelles approches en ce qui concerne !es soins de sante. Par exemple, en I 974, on a execute des projets utilisant les progres de la technique pour introduire a domicile des soins de type hospitalier et, en 1981, on a inaugure !es soins infirmiers a domicile pour !es per- sonnes agees. Les programmes de soins psychiatriques ambulatoires per- mettent aux patients de demeurer dans leur milieu familier. Grace a des programmes de sante maternelle et infantile bien organises et hautement efficaces, la France a l'un des taux de mortalite perinatale !es plus faibles du monde. Estimant que la promotion de la sante et la prevention de la maladie ne sauraient etre laissees aux seuls professionnels, on a cree des comites consultatifs decentralises de maniere que les fournisseurs de prestations de sante agissent en accord avec !es membres des collectivites. L'appui aux soins de sante primaires apparait egalement dans !es domaines suivants : programmes de medecine du travail et d'hygiene de l'environnement; education des personnels de sante auxquels on apprend !'importance de la prevention; amelioration du transfert d'informations non seulement entre !es professionnels de la sante et !es malades, mais aussi entre !es differents types de praticiens; renforcement de la collecte de donnees; et etudes sur !es effets des diverses methodes de distribution des soins de sante. En conclusion, !es soins de sante primaires devraient permettre aux individus et aux collectivites d'acquerir une nouvelle prosperite «sous forme de sante» entrainant ainsi un progres de l'etat du monde. Les soins de sante primaires en URSS Le professeur 0. Schepin, vice-ministre de la sante de l'URSS, presente l'histoire des soins de sante primaires en URSS. II rappel le tout d'abord les 9 repercussions de la Conference de 1978 (Alma-A ta) sur le developpement des services de sante dans tous Jes pays et ajoute que Jes travaux de la Conference de Bordeaux auront une importance cruciale pour la mise au point de politiques de sante novatrices. A son a vis, la Declaration d'Alma-Ata ne doit pas entrainer de rema- niements de !'infrastructure sanitaire en U RSS car Jes principes fondamen- taux de la Sante pour tous sont a la base de !'action sanitaire sovietique depuis plus de soixante-cinq ans et le droit a la sa nte est inscri t dans la Const itution de l'URSS. Neanmoins, au cours des dernieres annees, un certain nombre de dispositions importantes ont ete prises conformement aux decisions d'Alma-Ata, couvrant un large eventail d'activites depuis la for mulation de pol itiques alimentaires jusqu'a !'augmentation des presta- tions sociales aux meres et aux enfants . Des mesures specifiques ont ete prises pour ameliorer !es conditions de vie et Jes conditions socio-culturelles des populations rurales, renforcer !es normes de protection de l'environnement et prevenir Jes maladies et Jes accidents. L'URSS attache une importance particuliere a la salubrite des modes de vie et au developpement de la culture physique et des sports. Des propositions ont ete formulees en vue d'ameliorer !es normes de construc- tion des batiments destines aux services de sante et de distribuer plus equi tablement !es services, en particulier en faveur des populations rurales. En outre, on s'est effo rce activement de renforcer Jes liens entre !es services primaires, secondaires et tertiaires, d'ameliorer !es consultations gene- tiques , d'etablir des services de sante pour Jes adolescents et Jes enfants d'age prescolaire, de mieux integrer !es reseaux sanitaires, territoriaux et de medecine du travail, et d'accroitre le nombre des services d'urgence. Des directives ont ete formulees en vue d'ameliorer la formation pratique des medecins et des infirmieres aux soins de sante primaires et de faire recon- naitre !'importance de la participation communautaire aux activites de sante. Les services de soins ambulatoires offrent des so ins medicaux de haute qualite tant dans leurs locaux qu'au domicile des malades; en outre, Jes personnels de sante sont charges d'organiser et d 'executer des mesures preventives. Les dernieres statistiques refletent le succes de tous ces efforts. Discussion Le message des orateurs etait clair. Si des efforts visant a developper !es soins de sante primaires ont ete accomplis dans de nombreux pays indus- trialises des avant 1978, l'idee que Jes soins de sante primaires sont adequats ou reellement necessaires continue de rencontrer de la resistance. Cepen- dant, Ia Conference d'Alma-Ata a nettement montre que la situation etait urgente et aujourd'hui, a moins de dix-sept ans de !'an 2000, des efforts plus JO grands encore sont necessaires. Par bonheur, dans la plupart des pays, le probleme concerne moins le montant total des ressources que leur emploi novateur, mais la responsabilite de la sante n'incombe pas uniquement aux gouvernements et aux agents de sante. II faut, au contraire, que nous collaborions tous activement et directement a l'instauration de Ia Sante pour tous d'ici !'an 2000. Pour !es personnes en bonne sante, ii s'agit de se maintenir dans cet etat; quant a celles qui souffrent d'affections aigues ou chroniques, elles doivent faire un usage judicieux des conseils, des techniques et des systemes de soutien. Les fournisseurs de soins de sante doivent donner aux consom- mateurs la possibilite de collaborer davantage et de devenir plus auto- nomes. Les activites des echelons primaire, secondaire et tertiaire doivent etre integrees et atteindre tousles secteurs de la population, quelle que soit la situation juridique, financiere ou sociale des interesses. CADRE SOCIO-ECONOMIQUE DU DEVELOPPEMENT DES SOJNS DE SANTE PRIMAIRES L'une des taches les plus importantes des soins de sante primaires est de tenter de reduire les inegalites sur le plan de la sante. L 'accomplissement de cette tache est a la fois facilite et contrarie par diverses tendances socio- economiques qui influent sur la sante des populations et sur les systemes de sa nte des Etats Membres. Ce sont ces tendances qui constituent le cadre dans lequel se developperont les soins de sante primaires au cours des prochaines decennies . Inegalites en matiere de sante Les inegalites sur le plan de la sante resultent souvent de la pauvrete relative, non seulement parce qu'elle conditionne l'acces aux services, mais aussi par !es differences qu'elle implique dans !es modes de vie, l'alimentation, !'instruction, la qualite et la securite du travail, l'environ- nement domestique et les loisirs . Le rapport traitant des inegalites sur le plan de Ia sante en Angleterre et au Pays de Galles 0 demontre amplement ces correlations et fait entrevoir en outre que ces problemes sont aussi grands dans les pays riches que dans !es pays moins prosperes. a lnequali1ies in health : rapport d 'u n groupe de travail. Londres , Departmen t of Health and Social Security, I 980. II On a propose d'appliquer une «discrimination positive» pour verifier la validite de la correlation entre la pauvrete et l'inegalite sur le plan de la sante. On pourrait par exemple fonder davantage le financement des soins de sante sur les besoins exprimes par des taux de mortalite normalises ou par un indice base sur la classe sociale; ou encore, utiliser d'abord dans les secteurs pauvres les personnels les mieux formes et les plus qualifies ou les services et les equipements les plus modernes. Des programmes d'educa- tion sanitaire, modifiant du tout au tout l'approche actuelle, quelque peu intellectuelle, d'un certain nombre d'educateurs sanitaires, contribueraient a redresser les inegalites. On a egalement suggere de renforcer les therapies de rechange; de mobiliser les groupes de pairs pour I utter contre l'abus de stupefiants et de l'alcool; et de constituer des groupes autosuffisants dans les regions moins prosperes. Enfin, notant que les enfants sont les meilleurs des educateurs sanitaires, on a propose d'instaurer dans les ecoles de vast es programmes de formation de fac;:on que les personnes chargees du develop- pement communautaire appartiennent au groupe socio-economique et culturel concerne. Tendances sociales ayant une incidence sur la sante et les soins de sante Les tendances sociales, economiques et culturelles ont toutes une incidence sur l'etat de sante et sur les process us de soins; aussi est-ii tres difficile, sauf au niveau des petits groupes, de determiner les besoins avec precision . La misere, la pollution de l'environnement, le degre d'instruction, l'environ- nement professionnel, les evenements psychologiques et l'activite physique influent egalement sur l'etat de sante encore que l'on ne puisse pas savoir dans quelle mesure. Ces complexites et difficultes d'analyse pourraient- elles contribuer a une sous-estimation du role des soins de sante primaires? Les participants ont repete que , si c'etaient les populations les moins favorisees qui devaient retirer le plus de profit de l'acceptation et de !'application du principe des soins de sante primaires, l'ensemble de la societe en beneficierait egalement. En conclusion, une derniere question a ete posee et un appel a la prudence a ete exprime. La reorientation des priorites et les change- ments d'approche doivent-ils commencer au niveau du consommateur ou au niveau du fournisseur ? Ou bien l'action doit-elle porter simul- tanement sur les deux extremites du spectre? Par ai lleurs, si les individus et les collectivites doivent devenir plus responsables et participer plus activement a l'identification et a la solution des problemes de soins de sante, et, s'il est necessaire de decentraliser l'organisation et l'elargis- sement des services de sante primaires , ii est aussi tres important de ne pas s'attendre ace que les collectivites accomplissent immediatement ce que les organismes nationaux n'ont pu realiser qu'avec de grandes difficultes. 12 Tendances economiques ayant une incidence sur la sante et les soins de sante Les facteurs demographiques et economiques ont considerablement influence la sante et Jes soins de sante dans les pays de la Communaute europeenne. Le taux moyen annuel de croissance naturelle yest de 0,8% et les groupes d'age de plus de 60 ans y representent approximativement 15% de la population. Com me !es soins de sante sont de une fois et demie a troi s fois plus onereux pour une personne agee que pour un enfant, des change- ments importants des depenses de sante sont a prevoir. Dans certains pays, ou !'immigration a considerablement accru l'ef- fectif des personnes n 'ayant pas un acces suffisant aux so ins medicaux, !es autorites seront amenees a elargir la couverture, malgre le niveau deja eleve des depenses. Bien que les couts de sante aient augmente dans tous !es pays, en particulier pour certains groupes a haul risque et groupes vulnerables, de nouvelles majorations sont previsibles rendant plus necessaire encore le renforcement des services de sante primaires. Si la tendance a !'urbanisation s'est quelque peu ralentie, voire inver- see dans quelques pays, deux tiers des habitants de la Region vivent neanmoins dans des villes et agglomerations, ce qui a egalement une influence importante sur l'etat de sante en raison des risques modernes de pollution, de violence et d'isolement. Discussion Le message est clair. Une population vieillissante, !es dangers de la vie urbaine , les migrations internationales, !es consequences d'une croissance economique lente, et la menace d'une guerre nucleaire font partie de l' environnement sanitaire dans lequel nous vivons. La medecine clinique et la technologie sont indispensables pour restaurer la sante lorsqu'elle est atteinte, mais on a exagerement developpe les soins seconda ires et tertiaires aux depens d'un systeme de sante bien coordonne et harmo- nieux. Les decisions sont trop facilement et trop souvent laissees aux seuls professionnels et l'on neglige !'education et la participation des non- professionnels a l'instauration, a la mise en place et a !'evaluation des programmes de promotion de la sante, de prevention de la maladie et de traitement. L'affectation des ressources financieres et humaines doit etre faite en fonction des besoins. II faudrait aussi proceder a des etudes sur !es indicateurs des problemes de sante individuels et collect ifs et sur !es indices de progres ou de succes des mesures visant a l'instauration de la Sante pour tous. Les statistiques sanitaires, les rapports des chercheurs et !es rapports des conferences doivent devenir plus accessibles aux fournisseurs, aux planificateurs et aux consommateurs de soins. Les praticiens et les enseignants des professions de la sante doivent et re formes a accepter la formule des so ins de sante primaires et ii faudrait que les ecoles, en creant 13 de meilleurs programmes d'enseignement de la sante, exploitent la double faculte des jeunes enfants d'assimiler Jes nouvelles idees et de les commu- niquer a leurs parents. Les soins de sante primaires off rent au monde industrialise l'occasion d'ameliorer l'etat de sante de ses populations grace a un meilleur usage des ressources existantes et non par la creation de nouveaux hopitaux et de nouvelles ecoles de medecine, par la complexification croissante des proce- dures et par la multiplication des medicaments. 11s mettent l'accen t sur la participation des collectivites et l'adaptation de la technologie afin d'aider les gens a demeurer le plus longtemps possible dans leur environnement habituel; sur ]'importance de la participation multisectorielle aux prises de decisions; et sur la valeur de la prevention, de l'amelioration des modes de vie et de l'education sanitaire. OPPPORTUNITE PARTICULIERE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS LES PAYS INDUSTRIALISES Si tous Jes pays du monde ont interet a adopter les soi ns de sante primaires, certains aspects pourraient avoir plus d'importance pour les pays indus- trialises que pour les pays non industrialises. Six themes particulierement importants ont ete presentes et discutes: l'autosuffisance, la participation communautaire, la collaboration intersectorielle, ]'integration des services de sante, l'attention apportee aux groupes a haut risque et aux groupes vulnera bles, et ]'utilisation de la technologie appropriee. Chaque presenta- tion a ete suivie de l'expose d'exemples de reussite en rapport avec chacun des principes des so ins de sa nte primaires; d'une analyse des difficultes rencontrees, et de la solution apportee. Les participants du groupe 2 ont alors examine plus longuement ces differents principes particuliers. Les travaux du groupe I sur Jes applications des six principes presentees dans les rapports de divers pays sont traites aux pages 28 a 38 . Autosuffisance Les participants ont souligne l'importance de ce que l'OMS a appele Jes «prealables de la san te», a savoir Jes elements juridiques, sociaux, environnementaux et autres de la vie des citoyens qui leur permettent d'agir en responsables en prenant des mesures pour demeurer en bonne sante. Si I 'autosuffisance ou prise en charge personnelle de la sante apparait desormais comme un element determinant de la sante des individus, des families et des communautes. c'est grace a une meilleure comprehension de l'influence du mode de vie sur l'etat de sante, qui a accru l'importance 14 de la responsabilite individuel/e et montre la necessite d'une action collec- tive pour prevenir et limiter !es facteurs de risque. On admet de plus en plus !'importance des reseaux sociaux, de !'action de voisinage et des groupes d'aide mutuelle ainsi que le fait que plus de 70% de tous !es problemes de sante so nt traites en dehors du systeme professionnel des soins de sante. Les solutions individuelles, familiales, autosuffisantes et de rechange sont attractives aux yeux des non-professionnels precisement parce qu'elles leur permettent de jouer un plus grand role dans la prise de decisions. L'education sanitaire tient compte de cette evolution en mettant davantage !'accent sur la parti- cipation et en encourageant une approche autosuffisante et responsable de !'organisation et de la fourniture de services preventifs, diagnostiques et de soutien. Dans un pays, plusieurs bibliotheques et centres d'infor- mation ont ete crees a !'intention des personnes et des collectivites engagees dans des activites traditionnelles et autosuffisantes, et !'on a fonde un college promouvant la prise en charge personnelle de la sante, et completant !es activites des colleges de medecins , de chirurgiens et de generalistes. Cette prise de conscience grandissante de !'importance de l'auto- suffisance souleve un certain nombre de questions . Comment realiser la synthese entre !es efforts d'autosuffisance des individus, des families et des collectivites et les activites des fournisseurs de soins de sa nte ? Traditionnellement, ce soot essentiellement !es femmes, chargees du soin de leur famill e, qui soot concernees, mais ii faut aussi encourager !es hommes et leur permettre de partager davantage ces responsabilites. L'ecart entre !'information medicale dont disposen t !es professio nnels de la sante et !es non-professionnels doit etre reduit et la communication entre eux demande a etre renforcee pour que !es confrontations deviennent moins frequentes. Par ailleurs, ii serait necessaire d'acquerir de nouvelles connaissances tant sur la relation existant entre !es facteurs biomedicaux, epidemiologiques et comportementaux que sur !'incidence de ces facteurs sur le choix du mode de vie. Exemp/es d' experiences reussies Reconnaitre !es droits des individus et !es aider a assumer une plus grande responsabilite ne soot pas choses aisees. De nombreux conflits peuvent en decouler - tant pour !es professionnels que pour !es non-professionnels - comme le montre clairement un des exemples qui suivent. Dans un dispensaire de planification familiale de l'un des pays medi- terraneens, !es infirmieres avaient l'habitude d' enseigner aux femmes la contraception. Quand elles ont eu a parler de la p/anification des grossesses dans le cadre de la famille et de la collectivite , elles se soot inquietees a l'idee d'empieter sur la vie privee de leurs clientes et sur le domaine 15 d'autres professionnels de la sante. Bien tot cependant, elles ont commence a se sentir a l'aise dans leur role elargi et !'incidence des grossesses non planifiees a decru dans la population cible. Dans un pays du nord de !'Europe, on a reconnu la necessite d'amelio- rer la communication entre les professionnels de la sante et les non- professionnels, mais sans oublier la traditionnelle reticence des medecins a cet egard. C'est pourquoi l'on a adopte des textes legislatifs obligeant les medecins a discuter avec leurs malades de tous !es aspects du traitement et notamment de l'opportunite d'un acte chirurgical ou des effets secondaires des medicaments. Discussion de groupe Les participants ont note qu'un elargissement de l'autosuffisance exigerait une reevaluation soigneuse des politiques de prescription des medicaments et un examen des medicaments en vente libre. II faudra aussi faire en sorte qu'un large eventail de prestations soit offert aux individus a l'interieur de leur communaute. II est plus facile a ce niveau d'identifier les besoins particuliers et, en theorie du moins, de distribuer plus equitablement et plus rationnellement !es fonds et les ressources. Par exemple, dans beaucoup d'endroits , on offre de plus en plus souvent des soins a domicile et ambulatoires, car on estime que la maladie chronique et le grand age ne justifient pas a eux seuls l'eloi- gnement du milieu familier et le placement en institution . La plupart des pays ont adopte des dispositions legislatives visant a developper et a financer des services de sante communautaires complets : dispensaires diagnostiques, etablissements de physiotherapie, services psychiatriques ambulatoires et maisons specialement equipees pour les handicapes et les personnes agees. Les participants ont toutefois estime que le principal obstacle a l'ins- tauration de l'autosuffisance individuelle et communautaire etait le manque de soutien legislatif et financier pour modifier les anciennes approches et les structures existantes. Les infirmieres et medecins sont prets a exercer en dehors des institutions et la plupart des collectivites construisent de nou- veaux types de services, mais, dans bien des cas, on a du recourir a des procedures d'urgence ou experimentales pour !es financer. Dans beaucoup de pays, par exemple, certains services ne sont rem bourses aux profession- nels de la sante, en particulier aux medecins, que s'ils sont donnes dans des hopitaux ou d'autres institutions. Or, beaucoup d'actes medicaux tels que la dialyse renale ou la petite chirurgie peuvent etre pratiques a domicile ou dans des dispensaires pour soins ambulatoires a un prix tres inferieur a celui de l'hopital. D'autres problemes, bien trop frequents, sont la penurie d'equipement mobile, de services de transport, et de personnels qualifies. Des reformes substantielles s'imposent aux differents echelons. 16 Participation communautaire Bien que l'utilite de la participation des collectivites aux services de sante primaires ai t souvent ete etudiee et celebree, ce concept n'es t pas touj ours bien co mpris ni accepte de bonne grace. Da ns les pays en developpement ou les ressources du secteur public ne permettent pas touj ours de fo urn ir des soi ns de sa nte adequats a la population, la participation co mmunau- taire a pour objet d'apporter un appui supplementaire. Da ns Jes pays industrialises, dotes d'infrastructures de sante bien developpees, ii n 'est pas nccessaire que Jes individus et les collectivites collaborent di rectement a la fourniture de services de sante de base, mais la participation permet les echanges d'idees et fait connaitre aux legislateurs et aux planifi ca teurs ce dont les gens ont besoin et ce qu'il s so uha itent. Elle est done un element du process us democratique que constitue le partage de !'info rma tion et de la prise de decisions, en particulier dans le domaine de la sante. Cependant , malgre une tongue tradition de participation, ii arrive que les personnes et les coltectivites n'aient ni le desir ni la possibilite de coltaborer et que les att itudes hostiles ou possess ives des politiciens et des professionnels de la sante compliquent la situation . Dans la rea lite du monde actuel, nombreuses sont les con tradictions a uxq uelles nous devons faire face. lei, la participation sera celebree com me eta nt bonne et necessaire; la , elle se heurtera a !'indifference, voire a t' hos tilite . Malgre les importants avan tages de la prevoyance - sur les plans affectif, physique et financier-, la plupart des gens ne songent pas, lorsqu'ils sont en bonne sante, a la possibilite d'une maladie, d'ou !'atten- tion tres sporadique qu'ils portent aux problemes de sante. Si des groupes d'interets speciaux peuvent rem placer les individus pour presenter de nou- ve ltes idees, avec !'a van tage supplementaire d'etre en mesure de tenir tete a certaines pressions, !es problemes n 'en demeurent pas mo ins inevitables en raiso n de la diversite des interets et des besoins en cause. Et que dire des couts ? En effet, la participation exige une depense permanente de temps , d'effo rts et d'argent. Siles jeunes, les pauvres, les sans-abri, !es handicapes, les immigrants, les migrants et les personncs a.gees ont particulierement interet a participer a la planification et a la prise de decisions, it s risquent auss i d'etre les moins en mesure de faire face aux depenses que cela implique. C haque pays aura, de toute evidence, son style et son approche particu- liers. Cependa nt , le modele ci-apres a ete propose comme base d'action a u niveau national : la participation communautaire exige la decentralisation et l'au to nomie locale dans le domaine vise; la composition de l'organe de parti cipat io n doit refleter les structures du pouvoir politique local; et les represen tants de la coltectivi te doivent etre membres a part entiere de l'organe de participation, avec droits de vo te et de veto, voire avec les pleins pouvoirs de decision lorsque les profess ionnels de la sante ou les planifica- teurs professionnels sont majoritaires . 17 Exemples d' experiences reussies L'exemple fourni, dans une republique d'Europe de l'Est, par la parti- cipation des personnes agees a une serie d'activites novatrices sociales, culturelles et de promotion de la sante, montre bien que les decideurs, les organisateurs et les membres de la collectivite doivent reuvrer de concert. Au debut, certains jeunes voisins de ces retraites ont craint une concurrence sur les plans de l'emploi et des ressources, mais des echanges de vues entre !es deux parties ont permis d'adopter de nouvelles voies, benefiques a chacun, et de mieux connaitre les besoins et les capacites de la collectivite. L'exemple ci-apres a ete presente par la Ligue des Societes de la Croix-Rouge. On a procede a une enquete portant sur quelque 750 per- sonnes agees en vue de definir leurs besoins dans le domaine social et dans celui de la sante, puis de repondre aces besoins. Une relation de participa- tion a ete etablie avec la population et l'on a vu simultanement s'ameliorer la formation en cours d'emploi des personnels de sante, ce qui montre bien les avantages reciproques de la participation pour les fournisseurs et les consommateurs de services de sante. Discussion de groupe Le debat sur ce theme a ete tres large. Les participants ont juge que l'interpretation democratique de la participation communautaire etait applicable dans les pays industrialises, mais que le systeme de la representa- tion etait egalement possible. Pour determiner !es besoins des collectivites et faire en sorte que les decisions repondent aux besoins et aux interets de tous, ii faut que cette representation soit effective. Dans certains pays, des representants font partie des commissions de la sante, mais n'y ont qu'une voix consultative; dans d'autres, on note une tendance accrue a demander la participation active de la collectivite a tousles echelons de la planifica- tion de la sante et de la mise en reuvre des decisions. Les responsabilites doivent etre inscrites dans la constitution ou dans !es documents du minis- tere de la sante, ou etre acceptees comme pratique de routine. De toute fai;on, les organisations de consommateurs de soins de sante, les comites consultatifs locaux ou regionaux et les associations de benevoles exercent une influence grandissante sur la prise de decisions. La question du droit de veto a divise les participants. D'une part, l'objet de la participation communautaire est de permettre d'influer sur les decisions des administrateurs; d'autre part, comme les questions de sante sont souvent hautement techniques, l'octroi du droit de veto a la collecti- vite pourrait parfois aller a l'encontre des interets du groupe. On voit done toute l'importance de donnees fiables pour aider les groupes de non- professionnels, !es administrateurs et les professionnels a prendre des decisions adeq uates. 18 Les ecarts sociaux entre la base et les representants elus, la penurie de locaux appropries aux activites de participation dans la plupart des struc- tures administratives et le manque de respect des agents de sante a l' egard des collectivites sont egalement autant d'obstacles a la participation effec- tive des collectivites. Des difficultes de definition sont apparues: une collectivite est-elle une entite geographique ou politique ? un ensemble de personnes ayant des interets et des activites communs ? ou un ensemble administratif? D'une maniere generate cependant, !es participants ontjuge qu'il etait indispensable d'eduquer !es non-professionnels et !es professionnels de la sante a la cooperation et a la participation active au processus des soins de san te, et de !es aider a acquerir !es competences et !es connaissances necessaires. Collaboration intersectorielle La Declaration d'Alma-Ata a souligne l'interet de la collaboration inter- sectorielle dans le domaine des soins de sante primaires. Cinq ans plus tard, on peut citer des exemples de reussites et d'echecs de !'application de ce pnnc1pe. Les programmes de sante scolaires et prescolaires et !es activ;tes d'education sanitaire organises depuis de nombreuses annees dans la plupart des pays industrialises off rent des exemples conn us de collabora- tion entre deux secteurs. Des dispositions legislatives et statutaires ont contribue a rapprocher !es programmes de medecine du travail et !es programmes d'hygiene de l'environnement des activites d'autres secteurs. Pour d'autres disciplines, le tableau est plus varie. Dans certains pays, ii y a fusion complete des services sociaux a l'interieur du ministere de la sante; ailleurs, its ne s'associent a ('action sanitaire que dans le cadre de projets specifiques. Ence qui concerne la sante des femmes et le role des medias dans !'education et la publicite pour la sante, on constate que la volonte et la capacite de coordonner !es efforts varient considerablement. Pour instaurer une approche multisectorielle, on peut creer, aux echelons national, regional et communautaire, des comites sanitaires, reunissant tous !es secteurs en relation avec la sante et montrer aux utilisateurs, aux professionnels et aux planificateurs de la sante tout l'interet de cette collaboration. Comme on ne dispose pas toujours de donnees precises sur lesquelles fonder un argument, ii est de la plus haute importance de mettre sur pied des moyens de persuasion supplementaires. On peut entreprendre des etudes cout/avantages et des etudes d'evalua- tion, mais on est souvent force de se contenter d'agir au mieux de son jugement. D'autres points importants pour une application elargie de l'approche multisectorielle sont : la necessite d'un appui legislatif ren- force; !'identification de nouveaux domaines prioritaires de collaboration 19 intersectorielle; et la necessite d'obtenir la participation de groupes inte- resses lorsqu'il n 'existe pas de secteurs bien definis avec lesquels col laborer. Exemple d'une experience reussie L'exemple presente portait sur une collaboration intersectorielle instauree dans le domaine des politiques alimentaires et nutritionnelles dans un des pays nordiques. Cette politique commune entre deux secteurs s'appuyait sur l'avis de la Conference mondiale de la nutrition, tenue a Rome en I 974, selon lequel un usage rationnel des denrees alimentaires ameliorerait l'etat de sante des populations et reduirait la pression exercee sur les ressources alimentaires mondiales, ce qui serait benefique aux nations pauvres. Out re qu'elle contribue a ameliorer les habitudes alimentaires en encourageant !'usage accru du pain complet, des fruits et des legumes, cette politique vise a augmenter la consommation de denrees de production locale. De toute evidence, une etroite cooperation s'impose entre les agriculteurs, les consommateurs et les fabricants. Discussion de groupe Les participants ont reconnu que tousles secteurs etaient capables d'efforts de collaboration pour la definition des orientations et les prises de deci- sions . Ils ont toutefois estime que les resultats de cette collaboration varieraient en fonction du niveau de pouvoir et d'autorite de divers par- ticipants. Par consequent, selon la situation, Jes secteurs possedant un plus grand poids politique, financier, social ou moral seront de meilleurs partenaires que Jes secteurs moins directement interesses ou ceux n'ayant qu'un statut consultatif. Cependant, !'echelon communautaire ne devra pas etre neglige, car ii peut offrir des competences precieuses. C'est ainsi par exemple qu'une collectivite a etudie les types et Jes causes des accidents les plus frequents, puis a diffuse Jes informations recueillies, ce qui a entraine une baisse appreciable du taux des accidents. Le groupe a juge que Jes solutions a base communautaire etaient plus avantageuses que Jes approches emanant du sommet et a estime que les initiatives locales devaient etre executees dans le cadre du gouvernement local. II faudrait proceder a !'evaluation de differents systemes et effectuer des recherches sur les niveaux de collaboration Jes plus efficaces. Enfin, Jes delegues ont ete d'avis que, lorsqu'on tente d'introduire des changements, ii est preferable de proceder avec delicatesse et souplesse plutot que de fac;:on agressive et impatiente. Integration des services de sante L'integration des services de sante peut etre definie com me !'unification des activites, des plans, des programmes et des services en vue d'un emploi plus 20 efficace des ressources. Malgre !'acceptation generate de ce principe, son application n'est pas toujours simple. D'une part, on peut se heurter a une resistance au changement ou au desir de conserver l'autorite, ou encore a la crai nte qu'inspirent de nouvellcs relations de travail et le travail d'equipe. Un autre obstacle est !'incertitude quant aux services impliques dans lcs soins de sante primaires. Par ailleurs, le nombre de personnes qui parti- cipen t au traitement d'un meme malade est une source de problemes, donnant souvent !'impression d'une «veritable forteresse de fournisseurs de soins de sa nte». Mais ii est possible de pallier cette menace en renfor~ant l'interet et Jes connaissances de la population concernant la sante et en ameliorant la communication entre les agents de sante et les destinataires des soins. II est toutefois indispensable de bien se rendre compte que !'inte- gration en soi n'est pas un objectif valable. L'integration de services de sante ne peut et ne doit se faire qu'a /'interieur du secteur sanitaire. Entre les differents secteurs, ii peut y avoir collaboratio n et coopera tion , mais non integration. En se rappelant ces regles simples, on peut eviter beaucoup de tensions inutiles ct de depenses de temps, d'energie et d'argent. L 'integration des services de sante comporte auss i plusieurs questions pratiques auxquelles ii est sou vent difficile d'apporter une reponse complete. A quel nivcau d'autorite - local, regional, d'Etat ou autre - !'integration doit-elle se faire? Comment inclure les autres branches de !'infrastructure, tclles que les travaux publics ou la planification urbaine et rurale? Comment la decision d'agir dans des circonstanccs donnees doit-elle etre modifiee par l'arrivee de nouveaux participants, la solution partielle d'un probleme ou un changement de gouvernement, de technologie sanitaire ou de financemcnt? L'integration se heurte aussi a des obstacles venant de /'interieur du systeme de sante. Les professionnels remuneres a la prestation sont peu enclins a partager leurs responsabilites et la prise de decisions, car ils craignen t que cela n'entraine unc diminution de leur revenu. D'autre part, comme les medecins jouissent souvent du meilleur statut et de la plus grandc autorite, ce sont generalement eux qui assument la direction de l'equipe, cc qui risque de sc traduire par des decisions tres partisanes, privilegiant la therapie et attachant trop peu d'importance aux autres soins. La communication avec les autrcs agents de sante, en particulier ceux des ca tegories inferieures, est mediocre ou inexistante et les precieuses contri- butions qu'ils sont a meme de faire sont negligees OU ignorees. Trop souvent, les professionnels de la sante, les non-professionncls, les planificateurs et les politicicns nc voient pas !'importa nce de !'integration des secteurs primaire, secondaire et tertiaire. Pour remedier aces tcndances naturelles, ii est indispensable d'initicr au concept du travail en equipe toutes les personnes qui a:uvrent dans ces divers domaines. La san te 21 est la responsabil ite commune des professionnels, des individus et de la societe, et it faut rechercher les moyens de resoudre les problemes et de surmonter les obstacles que !'on vient d'exposer. Exemples d' experiences reussies Avant de voulo ir entreprendre !'integration des services, des conceptions et des responsabilites, it est indispensable de depister Jes lacunes de ta situa- tion existante et de definir Jes changements particuliers qui permettront de l'ameliorer. La Societe internationale des medecins generalistes a presente un exemple portant sur la transformation d'une pratique independante en un centre de sante communautaire desservant dix mille personnes. Plu- sieurs jeunes medecins ont estime qu'une zone pauvre d'une grande ville, comptant plus de 30% de personnes de plus de 65 ans et plus de mille immigrants gagnerait a beneficier d'une approche integrec des soins de sante communautaires. Les infirmieres, Jes medecins, les physiothera- peutes, les dieteticiens, Jes assistants sociaux et un educateur unissent desormais leurs forces pour fournir des services complets - physiques, psychologiques et sociaux. Un element important de cette formule est qu'elte place sur pied d'egalite les prestations de tous les membres du personnel du centre et que tous peuvent etre contactes au memc titre par Jes membres de la collectivite. Un pays d'Europe de !'Est a relate ses efforts fructueux pour offrir a !'echelon national des services integres de soins preventifs, curatifs et de readaptation, !'education sanitaire et Jes services sociaux, en renfor~ant la distribution des soins de sante primaires. Un pays nordique s'est rendu compte qu'une revision de son systeme administratiffragmente s'imposait, ce qui exigeait des remaniements consi- derables, car le secteur hospitalier avail ete longtemps dominant; chaque type d'institution traitait separement avec le ministere de la sante et la communication entre les personnels hospitaliers, les planificateurs et les fournisseurs de soins de sante primaires etait mediocre . Dix ans apres la mise en route de !'integration des services de sante, le pays dispose d'un systeme efficace qui fournit de tres bonnes prestations a des prix abordables. Discussion de groupe Le groupe s'est declare fortement convaincu que, sans l'infuence de la demande des consommateurs , les medecins perdraient facilement de vue la necessite de la cooperation pour prevenir les maladies et promouvoir la sante. II a vigoureusement souligne qu'il fa llait encourager !'initiative individuelte pour refrener la tendance de professionnels bien intentionnes 22 a assumer integralement la direction de la sante. Le processus d'integration doit donner la priorite a la satisfaction des besoins des utilisateurs et a !'adaptation aux differents styles des diverses collectivites. En outre, le groupe a estime qu'il y avail encore trop sou vent separa- tion complete entre les services curatifs et les services preventifs, entre le traite_ment hospitalier et les soins pour malades externes; entre la pratique generate et les services specialises et entre les activites des infirmieres et celles des medecins. Attention particuliere accordee aux groupes a haut risque et aux groupes vulnerables Ce que l'on a pris l'habitude d'appeler «discrimination positive» dans le domaine de la sante est un element important des services de sante primaires, a savoir essentiellement une reaffectation des ressources en fonction des besoins, dans le cas present, en faveur des personnes particu- lierement vulnerables et des personnes a haut risque. Ces dernieres annees, notre connaissance des facteurs de risque et des armes a leur opposer a tellement progresse qu'un usage adequat de ces connaissances permet- trait d'obtenir une amelioration immediate de la sante. La premiere demarche est d'etablir quels sont ces groupes a haut risque et ces groupes vulnerables. Ensuite, nous devrons determiner ou et comment les trouver. La difficulte de ces taches est accrue par !'absence d'une definition simple de ces deux expressions due au fait que ces concepts de «haut risque» et de «vulnerabilite» ont plus d'une dimension. Pour des raisons diverses, liees a la naissance, au groupe ethnique ou a la situation socio-economique, certaines personnes risquent plus que d'autres de contracter une maladie. La plupart d'entre elles se rencontrent dans les groupes defavorises sur les plans politique, financier ou social, parmi les personnes exen;ant une profession dangereuse, dans les groupes d'age tres jeunes OU tres ages, chez les immigrants, les travailleurs etran- gers, les refugies, les personnes affectivement ou mentalement handicapees et les sans-emploi. Toutefois, ii ne faudrait pas en deduire que tous les membres d'un groupe particulier sont exposes au meme degre de risque. En effet, ii est bien evident que toutes les femmes enceintes, tousles fretus ou toutes les personnes agees ne sont pas exposes a un risque, et c'est precisement parce que chacun de nous appartient a plus d'un groupe que l'on peut compenser un point vulnerable particulier par d'autres facteurs. II est tout aussi evident que, si les inegalites liees a lafourniture des soins medicaux diminuent progressivement dans la plupart des pays industria- lises, ii n 'en est pas de meme en ce qui concerne les besoins en soins de sante. II appartient a chaque pays d'identifier ses propres groupes a haut risque et de pratiquer une discrimination positive en leur faveur en reaffectant les ressources et en modifiant les priorites des politiques de sante. 23 Des etudes ont montre que Jes individus a haut risque se trouvaient le plus frequemment parmi Jes utilisateurs des services sociaux et des services de sante, des departements d'urgence et des centres de consultation externe . Ce genre d'information joint aux resultats d'etudes epidemio- logiques sur Jes facteurs de risque et leur repartition fournissent des profils de la sante communautaire que l'on peut ensuite utiliser pour determiner Jes besoins et etablir Jes priorites. Des etudes effectuces dans un certain nombre de pays montrent que 85% de la population entre en contact avec Jes services de sante primaires une fois au moins en trois ans. II semble done que le depistage des cas ace niveau se rait un bon moyen pour reperer Jes individus a haut risque, ce qui signifie que Jes infirmieres et Jes medecins auraient a rechercher Jes causes profondes des troubles qui ont amene le malade a consulter pour la premiere fois. Une autre methode possible serait l'examen des dossiers medicaux. II ressort de recherches recentes que Jes personnes sans emploi - que ce soit a titre provisoire ou a titre permanent - constituent un groupe particulierement vulnerable et que le fa it d'etre sans travail ait des effets immediats et mesurables sur la sante physique et mentale ainsi qu'une incidence negative sur le statut social. Mem e dans Jes pays dotes d'un sys teme social relativemcnt genereux, la consequence la moins evi table du chomage est la pauvrete. Si, dans Jes annees 30, cela signifiait ne pas manger a sa faim, le mal aujourd'hu i est beaucoup plus ravageur, en particulier pour Jes jeunes de plus en plus nombreux qui se trouvent sans perspective d'emploi lucratif, leur situa tion de chomeur temporaire se muant tres souvent en un etat de pauvrete materielle et psychologique durable. Exe mp/es d' experiences reussies Les statistiques montrent que, dans la plupart des pays, Jes personnes agees representent une importante proportion de la population. L'exemple pre- sente au groupe concernait un des plus grands pays d'Europe qui a modifie sa far;on de s'occuper des 9,5 millions de personnes de plus de 60 ans que compte sa population. L'organisation mediocre des services sociaux et des services de sante et la quasi-disparition de la famille elargie ont accru le nombre des personnes agees qui doivent finir leurs jours dans une institution. Or, le risque d'isolement social y est grand et plus grandes encore Jes consequenes de cette privation. Pour ]utter contre cette tendance affligeante, Jes autorites ont adopte Jes objectifs suivants : former Jes professionnels de la sante au soin adequat des personnes agees; ameliorer Jes conditions de vie dans Jes maisons de soins; soutenir le developpement de programmes de readaptation; et mieux coordonner Jes services de sante et Jes services sociaux. Cependant, com me 24 la majorite des personnes agees preferent, autant que possible, demeurer chez elles, la creation de programmes d'aide a domicile et de services de traitement a court terme a beneficie de la plus haute priorite. Un secretariat d'Etat pour !es personnes agees a ete cree, confirmant la double volonte du gouvernement d'ameliorer la qualite de la vie et les soins aux personnes agees et de faire un meilleur usage des ressources . Discussion de groupe Le groupe a es time que, si l'on utilisait deux categories - personnes a haut risque et personnes a risque faible - trop de personnes seraient comprises dans un groupe ou dans l'autre , mais que l'on pourrait neanmoins eviter cet ecueil en mesurant !es risques reels. Certes, ii s'agit la d'une tache complexe, mais elle contribuera considerablement a la prise de conscience du public. Le groupe a egalement souligne la responsabilite des services de sante primaires dans !'identification des individus a haul risque et le role majeur qu'ils peuvent jouer en proposant des solutions. Les techniques des medias, telle la publicite pour la sante, devraient etre exploitees de fai;on beaucoup plus large. Elles ont en effet donne la preuve de leur efficacite, notamment en enseignant comment depister certains signes et symptomes precoces de cancer, d'arthrite ou d'anemie. II convient de se montrer plus attentif au fait que, pour des raisons d'ordre social, religieux ou ethique, ou a cause de la barriere des langues, certains groupes a haut risque peuvent etre encore plus vulnerables que d'autres ou plus exposes a ne recevoir que des soins inadequats ou incomplets. Les methodes d'identification sont souvent peu sensibles. Une etude sur !es femmes battues a fait apparaitre que leur situation n'avait ete ni reconnue ni discutee par leur medecin de famille au cours des quelques semaines ayant precede leur demande d'asile. Les facteurs de risque peuvent varier en frequence et en importance . C'est ainsi, par exemple, que !'incidence de la rougeole, de la tuberculose , des cardiopathies valvulaires et des infections transmises par l'eau a dimi- nue dans la plupart des pays industrialises alors qu'augmentait le nombre des cancers, des maladies immunodeficitaires et des invalidites chroniques. L'urbanisation, la sedentarite et la pollution sont de nouvelles sources de risques. Aussi faut-il s'efforcer de consacrer aux domaines qui ont besoin de soutien les ressources financieres et humaines affectees a des programmes qui ont desormais atteint leur but. Plusieurs pays par exemple ont reduit le nombre des examens medicaux scolaires annuels pour les remplacer par des programmes de depistage des caries dentaires et de mesures de la croissance; d'autres ont institue des programmes de medecine du travail lorsqu'ils ont pris conscience des consequences sociales et eco- nomiques des accidents de travail. 25 Quel que soit le service qu'on se propose d'offrir, on a le plus souvent remplace Jes programmes verticaux par des programmes horizontaux qui facilitent la reorientation des priorites et !'affectation des ressources a tous Jes niveaux de la planification et de !'execution. Technologie appropriee pour les soins de sante primaires La technologie, en tant qu'acquisition culturelle nouvelle, est devenue une valeur en soi, et, pour bien des personnes , y compris les medecins, une technologie et des competences particulieres representent un element constitutif de l' identite et du statut professionnels. La fa9on dont ces nouvelles possibilites seront employees depend a la fois des progres technologiques et de !'influence des valeurs individuelles et sociales. Outre son application dans Jes services de prevention , de diagnostic, de therapie et de readaptation, la technologie est de plus en plus souvent exploitee dans Jes services de sante primaires ou elle peut completer, dans Jes domaines de la gestion , de )'information et de la communication, Jes activites des medecins de famille . Si Jes systemes destines a aider les praticiens se multiplient , ii n'y en a guere actuellement pour aider les consommateurs a prendre des decisions concernant la sante. Cependant, ii est evident que la technologie aura un impact considerable sur l'auto- suffisance, la prise en charge personnelle des soins de sante et Jes relations entre medecins et malades. La cooperation entre politiciens, gestionnaires, industriels, fournis- seurs de soins de sante et grand public est d'une importance capitale pour !'elaboration de techniques utiles et efficaces. Par exemple, la mise au point de la seringue a perfusion sous-cutanee pour le traitement du diabete insulino-dependant a ete sa luee comme un evenement, mais, au debut, on attachait peu d'importance a des facteurs comme l'acceptabilite de Ia technique par le malade, ses effets indesirables, et son rapport cout/ efficacite au regard d'un autre traitement. Aujourd ' hui, grace aux efforts combines des professionnels, des decideurs et des consommateurs, ces difficultes ont ete largement surmontees , et !'on trouve des seringues consi- derablement ameliorees. Des techniques medicales complexes comme l'hemodialyse peuvent et re adaptees a !' utilisation au niveau communau- taire ou domestique au moyen de changements techniques appropries et de !'organisation de programmes de formation ou de recyclage. Com me chacun peut s'en rendre compte, ii faut s'attendre a rencontrer de nombreuses difficultes. Plus encore peut-etre que dans le domaine pharmaceutique, le developpement de l'equipement medical est parfois si rapide que de nouvelles techniques apparaissent avant meme que Jes prece- dentes soient connues . La pratique des essais contr61es aleatoires n'est pas toujours possible ou acceptable sur le plan de l'ethique, et un certain nombre de questions delicates et complexes se posent, en particulier dans 26 le domaine de la securite. Un emploi inconsidere de la technologie et des ressources techniques risque aussi de detourner les credits des activites de promotion de la sante et de prevention des maladies et d'entrainer des depenses trop lourdes pour les individus et la collectivite. Les medecins se sentent souvent plus assures lorsque le diagnostic a ete etabli ou confirme au moyen d'un appareil quelconque, mais cette tendance a utiliser la technologie pour des tac hes qui auraient pu etre accomplies plus aisement, plus avantageusement ou plus efficacement, voire totalement evitees, est a bannir. Par exemple, y a-t-il lieu de soumettre a une radiographie des poumons tous les enfants suspects d'asthme ? Ou faut-il pratiquer une scanographie chez tous les malades qui se plaignent de lombalgie ? Discussion de groupe Puisque nous sommes en mesure de prevoir certains progres techniques, ii doit etre possible d'initier les fournisseurs de soins a leurs avantages et a leurs inconvenients. Les techniques de miniaturisation et de production de masse diminueront le prix des equipements et de la technologie et les rendront plus mobiles et plus faciles a employer. Par consequent, malgre le cout que cela implique, les gouvernements doivent soutenir l'etude et la realisation de la technologie , et !'evaluation de ses avantages, de ses couts et de ses consequences. Un autre point important est la part que doivent prendre les four- nisseurs de soins de sante primaires a la definition de la technologie appropriee. Etant donne la position capitale des services de sante pri- maires, ces consultations auront autant d'interet pour les utilisateurs des soins que pour les fourni sseurs. En outre, ces discussions sont de nature a accroitre chez les personnels de sante le sens de leur identite et de la solidarite ainsi que leur confiance en soi et leur prestige professionnel. Les participants ont encore rappele la necessite d'etablir un juste equilibre entre la mise au point et !'application de la technologie et de repandre ce message dans leurs pays respectifs. MISE EN CEUVRE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS LES PAYS INDUSTRIALISES Plusieurs rapports sur le developpement des services de sante primaires dans differents pays ont ete presentes aux participants du groupe I, selon le plan suivant : - cadre des soins de sante primaires - notions fondamentales concernant les soins de sante primaires 27 - activites reduisant les risques individuels et environnementaux - activites gestionnaires liees aux soins de sante primaires - formation des personnels pour Jes services de sante primaires - recherches sur les systemes de sante - appui financier et materiel aux services de sante primaires. Les rapports des pays ont aussi specialement tenu compte des six principes fondamentaux des soins de sante primaires (voir pages 14 a 27) : autosuffisance; participation communautaire; collaboration intersecto- rielle; integration des services de sante; attention particuliere accordee aux groupes a haut risque et a ux groupes vulnerables; et utilisation de la tec hnologie appropriee. Les participants ont analyse Jes differents rapports des pays exposant les strategies choisies pour la mise en place des services de sante primaires , les difficultes rencontrees et les moyens employes pour les surmonter. Ils ont ensuite tente d'identifier les problemes et les strategies communs a plusieurs pays et de proposer des objectifs a inclure dans la stra tegie regionale de la sante pour tous. Caractere adequat des soins de sante primaires Tous les rapports reconnaissaient que les soins de sante primaires ame- liorent la fourniture et l'accessibilite des soins, en particulier pour les secteurs isoles , defavori ses et indigents de la population, meme si les differences d'ordre politique, economique, geographique, social et demo- graphique se sont traduites par une grande variete d'approches dans leur mise en reuvre. L'existence, dans la plupart des pays industrialises, d'une infrastructure medicale solide fait que les soins de sante primaires y reposent bien plus que dans les pays moins industrialises sur les activites des professionnels de la sante, en particulier des medecins et des infir- mieres; d'ou la croyance, tres repandue mais fausse, que seuls les aspects medicaux des services de sante primaires doivent etre renforces dans les pays industrialises . En consequence, la plupart des participants ont estime qu 'ii fallait veiller ace que chacun prenne conscience de la large portee et du vaste potentiel des soins de sante primaires. Engagement a l'egard des soins de sante primaires La plupart des pays ont adopte depuis un certain temps des di spositions legislatives relatives aux politiques de sante et de securite sociale. Toutefois, les clauses concernant les services de sante primaires sont souvent de date rlcente. Plusieurs gouvernements de pays mediterraneens et nordiques ont promulgue des lois qui reforment radicalement Jes systemes de soins de sante. Dans la plupart des pays, !'accent est mis su r la decentralisation 28 en matiere de creation et de fonctionnement des services et sur le renforce- ment de la participation et de l'initiative communautaire. A la base, on encourage de plus en plus les individus et les collectivites a collaborer a !'edification des services de sante primaires . On voit apparaitre dans de nombreux pays des dispensaires et des centres de sante qui offrent un large eventail de services, assures par des infirmieres de san te publique, des medecins de soins de sante primaires et d'autres professionnels de la sante. Meme si certains agents de sante, medecins en particulier, ont parfois fait preuve d'hostilite a l'egard des efforts de renforcement des services de sante primaires, les exemples ne manquent pas de services et de personnels primaires, secondaires et tertiaires qui reuvrent en toute harmonie. Les efforts accomplis pour encourager le personnel des services de sante primaires a s'installer dans les zones non desservies ont ete tres fructueux. On a recouru a la formule des a vantages financiers pour attirer les medecins dans des regions medicalement mal desservies, mais ii semble, d'apres des etudes recentes, que les medecins recrutes de cette fai;:on ne passent que quelques annees dans la region defavorisee. Dans quelques pays, les nou- veaux dip16mes n'ont pas le droit d'exercer dans les endroits ou le rapport medecins/population est eleve. On a aussi tente, dans quelques cas, d'instau- rer des regimes preferentiels pour certaines specialites afin de stimuler les engagements dans des domaines sous-representes, en particulier les soins de sante primaires. Des programmes de recyclage ont ete organises pour les infirmieres et d'autres professionnels desireux de quitter des institutions secondaires et tertiaires pour s'engager au niveau des soins de sante primaires, mais ii n 'existe pas toujours de systeme de remuneration bien etabli pour les services dispenses en dehors des h6pitaux . Depenses Le cout des services de sante n'a cesse de croitre. Comme ce phenomene est largement attribue a !'expansion des services hautement specialises et tech- niques, les soins de sante primaires apparaissent comme un moyen de le maitriser. Cependant, aux premiers stades de la mise en reuvre des services de sante primaires, ii n'est pas toujours certain que la depense totale puisse etre ou ait ete reduite . La formation et le recyclage des professionnels , la construction de centres de sante, la fourniture de prestations a domicile et d'equipements transportables, et l'etablissement de nouveaux programmes sont des entreprises couteuses. Si les gouvernements ayant reussi a compri- mer leur budget de la sante sont rares, plusieurs ont neanmoins ete en mesure de ralentir considerablement la hausse des depenses de sante en introduisant les services de sante primaires. La construction d'etablissements secondaires et tertiaires s'est stabilisee, les credits ayant ete deliberement affectes a d'autres domaines. Au cours des dix dernieres annees, un pays est arrive 29 a reduire sensiblement la fraction (plus de 80%) de son budget de la sante attribuee au secteur hospitalier, ce qui lui a permis d'allouer davantage de fonds aux services de sante primaires. Les pays qui ont pratique la formule du financement global ont non seulement renforce le sens des responsabilites des fournisseurs de services, mais ont egalement reussi a abaisser ou a maintenir !'ensemble des coGts de la sante. Dans ce cas, !es etablissements de soins pour maladies aigues et chroniques ne sont plus rem bourses au prorata de leurs depenses, mais se voient allouer un budget annuel par le ministere de la sante. Cependant, com me ce mecanisme n'est generalement employe que pour !es unites decentralisees qui assument tous !es services diagnostiques, therapeutiques et de soutien ainsi que la fourniture des medicaments et protheses, !es participants ont releve que des services institutionnels pouvaient encore aisement consommer une trap large part des fonds locaux. C'est pourquoi !es autorites sanitaires, centrales et regionales, doivent veiller a fournir des credits suffisants pour la creation et l'entretien des services de sante primaires. Malgre ces realisations positives, la reorientation des services de sante demande des approches encore plus creatives et completes, car !es projets de construction, !es reformes educat ives et !es changements d'ordre finan- cier et legislatif entrepris de fa<;on decousue ne saura ient conduire a des systemes de sante bien etablis fondes sur !es soins de sante primaires. Financement De plus en plus frequemment, des services de santc complets sont entiere- ment finances sur !es fonds publics et offerts a !'ensemble de la population. Des imp6ts sont per<;us aux echelons local, regional et central, et des fonds supplementaires sont obtenus au moyen de taxes sur l'alcool, Jes cigarettes et d'autres produits. Lorsque le coGt des services de sa nte n'est pas entie- rement couvert par !es fonds publics, on complete cette couverture au moyen de contributions employeur/employe et de programmes d'assu- rance. Cependant, comme !es medicaments, !es protheses et certains actes medicaux ne sont pas necessairement rembourses dans le cadre de ces regimes, !es depenses privees ne sont pas toujours totalement exclues. Dans un certain nombre de pays, !es individus continuent de supporter de nombreuses charges de sante et medicates, ce qui co nstitue un poids parti- culierement lourd pour !es personnes a faible revenu. On se trouve alors en presence d'une situation ou des personnes aisees ont acces a un large eventail de services - promotion, education sanitaire, soins et etablisse- ments pour la prevention des maladies, le diagnostic, la therapie, la reeduca- tion et !es services a long terme - parce qu 'ell es sont en mesure de !es payer alors que, pour des raisons strictement financieres, !es personnes a faible revenu n'ont pas la possibilite de beneficier de toute la gamme des soins. 30 Dans les pays ou les services de sante primaires ne sont pas finances par !es memes sources que !es services medica ux secondaires et tert iaires plus anciens, on es t force de leur app liquer des dispositions budgetaires separees. Or, ce double budget, outre qu'i l mene a des politiques de soins de sante primaires fa ibles et fragmentees, risque encore de nuire gravement a la mise en place et a la gestion des programmes. Les participants ont estime qu'en differents endroits, d'importants changements etaient necessaires pour renforcer !es soins de sante primaires et accroitre leur viabilite. Lorsque Jes fonds gouvernementaux ne sont affectes qu 'au trai tement des maladies aigues et aux services dispenses en institution, la prevention, le depistage et !es programmes de soins a domicile ne sont finances qu'a titre experimental ou sur une base ad hoc. Toutefois, des remaniements de la legislation en matiere de financement sont en cours ou prevus dans plusieurs pays. Dans certains cas , Jes compagnies d'assurance ont egale- ment commence a etendre leur couverture aux soins de sante primaires, et non seulement aux programmes de depistage, mais aussi a )'education sanitaire et a la promotion de la sante. Dans le but de faire prendre conscience des couts aux consommateurs de soins et de les rendre attentifs au fait que tres souvent des services de sante primaires seraient mieux en mesure de repondre a leurs besoins, certains gouvernements laissent a leur charge une faible quote-part des depenses. D'autres, jugeant ce systeme inequitable pour certains groupes, ne taxent que Jes personnes a haut revenu ou certains actes non indispen- sables et Jes soins prolonges. On fera, par exemple, payer une quote-part aux malades qui sejournent dans un hopital pour maladies aigues au-dela d'un certains nombre de semaines dans le cas ou leur placement dans un etablissement pour malades chroniques ou des soins a domicile ou dans un service communautaire aurait ete plus approprie. Cependant, Jes parti- cipants ont fait observer que la penurie de programmes et de personnels capables ou desireux de fournir des services autres qu'hospitaliers obligeait bien sou vent !es malades a sejourner dans un etablissement pour maladies aigues et qu'il importait de ne pas les penaliser pour une situation indepen- dante de Ieur volonte. Neanmoins, bien qu'il devienne de plus en plus evident que !es frais administratifs depassent les economies possibles et qu'une discrimination est inevitable, plusieurs gouvernements prevoient d'appliquer les memes moyens de dissuasion pour limiter )'usage des services secondaires et tertiaires trop onereux et maitriser la croissance de leur budget de la sante. Dans beaucoup de pays, )'administration des services et une certaine partie de la planification ont ete decentralisees , mais le financement continue d'etre en grande partie assure par !'echelon central, ce qui incite puissamment Jes autorites sanitaires locales et regionales a suivre les direc- tives du ministere de la sante. Un pays, par exemple, a reussi a renforcer Jes services regionaux pour enfants et travailleurs de l'industrie, et a reduire 31 d'autres programmes en versant des montants plus importants aux auto- rites sanitaires qui se conformaient aux lignes directrices du gouvernement. Dans Jes pays ou Jes medecins sont pa yes par la municipalite ou ils exercent, le gouvernement central peut aisement innuer sur la distribution des per- sonnels en modulant ses contributions aux budgets locaux. Moins de contra ts seront al ors offerts aux medecins dans Jes regions ou le finan- cement a ete reduit et davantage dans Jes collectivites ma! desservies ou les credits gouvernementaux auront ete majores . Malgre la pression considerable exercee par le public et les profes- sionnels en faveur d'une augmentation des depenses, la plupart des pays ont maintenu le taux de leur budget de la sante a 5% et 8% du produit national brut. Cela s'est generalement traduit par une diminution des services secondaires et tertiaires, et un appui supplementaire au develop- pement des ressources communautaires et au renforcement des services de sante primaires . Si Jes economistes voient tres bien les raisons qui militent en faveur du controle de !'expansion du secteur hospitalier, ii n'en va pas de meme pour les medecins et leurs malades. De ce fait, des efforts s'imposent pour faire connaitre aux utilisateurs Jes avantages a court et a long terme des soins de sante primaires et leur demontrer qu'une augmentation du budget ne signifie pas forcement de meilleurs services ni une meilleure sante. Une affectation plusjudicieuse des ressources aura des effets positifs sur la sante et ii convient d'encourager et de soutenir le developpement des services de sante primaires. Education aux soins de sante primaires Si la formation aux carrieres hospitalieres predomine, les ecoles d'ensei- gnement superieur ont pourtant commence dans de nombreux pays a inclure dans leurs programmes d'etudes l'enseignement des soins de sante primaires. Mais, com me le soulignait le representant de la Federation inter- nationale des associations d'etudiants en medecine, ces efforts demeurent tres sou vent elementaires. Aussi ont-ils recommande d'integrer totalement les principes des soins de sante primaires dans les etudes de medecine, aux niveaux universitaire et post-universitaire et non de fa9on isolee . Un long debat a eu lieu sur ce sujet, et l'on a juge que la cooperation entre ensei- gnants et cliniciens pourrait encore etre renforcee sur ce plan. Selon la regle tres juste et sou vent enoncee « Formons d'abord les enseignants", on a estime que !'OMS pourraitjouer un role utile en encourageant la formation des enseignants aux soins de sante primaires. Un certain nombre d'ecoles se sont efforcees de reperer les etudiants interesses par les soins de sante primaires, la sante communautaire et la medecine preventive, et ont tente d'augmenter le nombre de postes de for- mation qui leur sont offerts. D'une maniere generale, ces nouvelles specia- lisations so nt aisement reconnues par les organisations professionnelles 32 et les gouvernements. Neanmoins, un participant a signale que, dans son pays, le nombre d'activites et de responsabilites laissees a ux medecins qui pratiquent la medecine preventive dans l'industrie etait si Ii mite que ceux-ci hesitaient, a bon droit, a choisir ce secteur. Cependant, lorsque les posies font defaut dans !es specialisations plus anciennes, les dipl6mes en mede- cine peuvent se trouver forces d'adopter une de ces nouvelles disciplines, meme si leur motivation et leur moral risquent d'en souffrir. Puisque l'utilite de renforcer !es soins de sante primaires a ete reconnue, un supple- ment d'efforts s'impose pour surmonter ce genre de difficultes qui font obstacle au passage de la theorie a la pratique. La formule de cours communs donnes a des etudiants de diverses disciplines a ete mise a l'essai . S'appuyant sur le fait que beaucoup de personnes soot impliquees dans les activites liees a la sante, plusieurs pays ont commence a enseigner les principes des soins de sante primaires aux etudiants en droit, en ingenierie, en economie, etc. Une ecole de medecine, de creation recente, insiste sur la fourniture de services complets dans une optique communautaire et sur l'interet de la cooperation entre !es medecins et les autres professionnels de la sante, et entre ces derniers et !es collecti- vites dont ils soot membres . La question suivante a sou vent ete posee : faut-il, dans la selection des futurs etudiants en medecine, attacher davan- tage d'importance a leur interet pour la pratique des soins de sante pri- maires, o u suffit-il d'encourager plus tard les etudiants a choisir cette discipline? Cette querelle qui oppose l'inne a l'acquis se poursuit, mais ii est certai n que le nombre et la variete des cours post-universitaires speciale- ment destines aux medecins, aux infirmieres et autres personnels de sante interesses par les soins de sante primaires ont augmente. Realisant de mieux en mieux que la prevention des maladies , la promotion de la sante et les soins ne doivent pas etre totalement abandonnes aux mains des profes- sionnels, on a enseigne a de nouvelles categories de personnels a fournir des soins a domicile et des services communautaires, et on offre aux non- professionnels toute une serie de cours allant de la reanimation cardio- pulmonaire a la prevention des accidents et a certains soins infirmiers. Nombre de pays industrialises comptent deja trop de medecins ou doivent s'attendre a un excedent etant donne leurs effectifs d'etudiants en medecine. Or , en depit de ce fait, beaucoup souffrent d'une penurie aigue de generalistes OU medecins de famille. II a ete suggere d'imposer un programme post-universitaire de deux ans a tous les medecins desirant devenir generalistes. On voit done surgir ce probleme quelque peu para- doxal de gouvernements qui se trouvent forces de limiter ou de reduire le nombre total de leurs medecins et d'augmenter considerablement celui des dispensateurs de soins de sante primaires. Un petit Etat s'est attaque a la penurie de medecins de famille en incluant dans son systeme de sante national une echelle des carrieres pour generalistes. Dans un pays qui organise cependant depuis plus de dix ans 33 des programmes de formation, on n'a constate que recemment une aug- mentation des effectifs de diplomes se destinant a la medecine de famille, progres attribue a une tentative deliberee decreer une specialisation dans cette discipline, ce qui a rehausse son prestige et attire de nouveaux candi- dats. Plusieurs pays ont au contraire evite volontairement le titre de «spe- cialistes» pour les medecins de fa mi lie et les generalistes. Dans certains cas, les praticiens de medecine interne et les pediatres dispensent les soins de sante primaires en !'absence de medecins de famille, mais certains partici- pants ont emis des doutes quanta l'opportunite de cette pratique mainte- nant qu'un grand nombre de medecins sont formes a la fourniture de soins de sante primaires complets. La necessite de reorienter les programmes de formation universitaires et post-universitaires est une chose admise, mais !'application des ces nouvelles idees est souvent assez lente. Dans un pays, !'assurance maladie des travailleurs, qui couvre 80% de la population assuree et concerne 50% de )'ensemble des medecins, a decide d'accelerer le processus. Sa proposi- tion d'aider a financer plusieurs programmes supplementaires de forma- tion de medecins de famille a ete acceptee par le ministere de la sante, et le nombre des medecins de soins de sante primaires est en expansion rapide. La situation est quelque peu differente en ce qui concerne la profession d'infirmiere; en effet, un certain nombre de pays souffrent d'une grave penurie de personnel infirmier de toutes categories, notamment dans le domaine de la sante publique et des soins de sante primaires. Cependant, la ou !es effectifs des secteurs secondaire et tertiaire ont ete reduits, ii n'existe pas toujours de programmes de recyclage destines a preparer Jes infirmieres a de nouvelles carrieres dans Jes services de sante primaires. Heureusement, de nombreuses ecoles d'infirmieres mettent en place, au niveau des etudes de base, des programmes de formation aux soins de sante primaires. Depistage et prevention des facteurs de risque La valeur des activites preventives est generalement bien reconnue. Plu- sieurs Etats controlent strictement la fabrication et la vente de divers produits tels que l'alcool , le tabac et les medicaments ainsi que la publicite les concernant. Quelques-uns financent des activites de depistage et d'edu- cation sanitaire et accordent certains credits aux programmes de desintoxi- cation et de readaptation. Des avertissements sur les risques pour la sante figurent souvent sur Jes feuillets glisses dans les emballages, et on verifie au moyen de differentes epreuves l'innocuite des nouveaux produits - denrees alimentaires, medicaments, jouets et cosmetiques - avant leur mise en circulation sur le marche. Plusieurs pays, conscients de !'impor- tance de la nutrition, ont encourage par exemple l'allaitement maternel et une alimentation equilibree en modulant leur politique des prix et leur politique educationnelle. 34 Un facteur de risque souvent meconnu est la tension a laquelle est soumise Ia sante physique et mentale des femmes qui travaillent a l'exte- rieur et assument en meme temps Jes soins du menage et des enfants. II en va de meme pour Jes parents qui assument seuls la charge de la fa mi Ile. L'isolement social qui a Jui aussi des effets nefastes sur la sante est fre- quent chez Jes immigres, les travailleurs etrangers et Jes personnes seules. On accorde de plus en plus d'attention a la salubrite du mode de vie, car Jes maladies chroniques comme le cancer du poumon et Jes maladies cardio-vasculaires occupent une place grandissante dans la morbidite globale . On sait parfaitement aujourd'hui que ces maladies et le bien-etre physique general sont influences par certains types de comportement individuel tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, l'emploi des med icaments, le manque d'exercice et une alimentation incorrecte . D'autre part, la relation entre le choix d'un mode de vie et les facteurs sociaux, educationnels, economiques, environnementaux et politiques (sur lesquels Jes individus n'ont que peu sinon aucune influence directe) montre bien que la victime n'est pas seule a blamer. Comme le compor- tement de tout individu n'est pas simplement une question de libre choix, mais bien un moyen terme entre ses problemes personnels et Jes problemes sociaux, ii ne suffit pas de recommander aux citoyens de moins boire et manger, de moins fumer, de faire plus d'exercice, de moins regarder la television et de conduire leur voiture avec prudence. Des recherches complementaires sur Jes facteurs qui influencent le choix des differents modes de vie sont necessaires. Si !'on comprenait mieux Jes effets sur la sante des tensions decoulant du travail, de la vie de famille, de l'isole- ment, de l'eloignement et de la desintegration sociale, Jes decideurs dispo- seraient d'une base conceptuelle pour formuler des strategies adequates. Pour ameliorer la sante, ii faut prendre des mesures qui visent a la fois Jes facteurs individuels et Jes facteurs environnementaux affectant la sante. Toutefois, les participants ont estime que Jes interventions concernant les modes de vie ne devaient pas etre dominees par Jes professionnels de la sante. Bien que Jes debats sur le rapport cout/efficacite, ainsi que sur l'opportunite et la necessite de ces approches ne soient pas clos, la plupart des pays ont institue une serie de mesures de depistage et de contr61es annuels pour identifier certaines maladies et certains etats. Quelques- unes de ces procedures s'adressent a des groupes particuliers - meres et enfants, adolescents, personnes agees - et offrent des programmes de diagnostic et de prevention en plus du depistage de routine. Un pays a entierement reorganise son programme de vaccination afin de reduire ou d'eliminer totalement certaines categories de maladies evitables, de sorte que ('incidence de maladies comme la rougeole ou la va ricelle est devenue un indicateur de l'efficacite generale de leurs services de sante pnmaires. 35 Le nombre des maladies d'origine hydrique a considerablement dimi- nue dans la plupart des pays. Les programmes de fluoration de l'eau ont fait regresser l'incidence des caries dentaires, et !es mesures d'assainisse- ment et de lutte contre la pollution ont contribue a limiter toute une serie d'autres maladies. Dans la majorite des pays industrialises, !'exposition aux infiltrations en provenance des sites de remblai, aux sous-produits toxiques de l'industrie, aux brouillards, au bruit, aux deversements de petrole ou a un exces de rayonnements ionisants demeure tres elevee, avec des effets nefastes previsibles sur la sante. Enfin, dernier point mais non le moindre, les participants ont souligne la necessite de multiplier les efforts en vue de conjurer la menace de guerre nucleaire. Systemes d'evaluation et d'information Si l'on a frequemment traite de !'evaluation des services et des personnels hospitaliers, on s'est beaucoup moins occupe de celle des services de sante primaires. Sur ce point, on semble encore trop enclin a accepter les vieux arguments sur la difficulte de definir !es soins de sante primaires ou d'etudier les activites des medecins, tres reticents a cet egard. Cependant, un pays a relate comment ii etait arrive a amener les medecins communau- taires a evaluer la qualite de leur travail en les mettant au defi d'egaler les performances des specialistes exer9ant en milieu hospitalier. La conse- quence apparemment inesperee de cette mesure est que les medecins de soins de sante primaires y ont gagne en prestige non seulement aux yeux de leurs malades, mais aussi au sein du corps medical. L'evaluation est moins developpee dans les autres disciplines encore que le secteur infirmier ait egalement commence a la pratiquer. Toutefois, com me dans la profession medicale, elle concerne essentiellement les situations institutionnelles. De toute evidence, ii ne suffit pas de mesurer les activites de chaque medecin; ii faut encore evaluer les organisations, non pas uniquement en fonction des services offerts, mais aussi en fonction de leur impact sur l'etat de sante de la population, sur la participation communautaire et sur le niveau des couts. Dans leur planification a long terme, les gouvernements prennent en consideration !'element economique, mais toute analyse effi- cace des politiques de sante exige davantage d'informations. La majorite des pays collectent des donnees statistiques sur la morbidite et la mortalite, sur les effectifs de medecins, d'infirmieres et de dentistes en exercice, et sur le nombre d'hopitaux ou de lits d'hopitaux. Moins nombreux sont ceux qui disposent d'informations sur les effectifs et le mode de pratique des sages- femmes, des pedicures ou des specialistes des soins chroniques, et plus rares encore ceux qui connaissent les details des activites sanitaires communau- taires ou sont en possession de donnees suffisantes pour reperer les lacunes a combler. La plupart des ministeres de la sante se fondent encore sur la taille de la population pour calculer l'appui financier a allouer a une 36 collectivite. Toutefois, un pays a recemment institue un systeme plus elabore, et - espere-t-on - plus equitable, d'affectation des ressources. Les participants ont reconnu que Jes systemes d'information actuels ne contenaient pratiquement aucun indicateur permettant de surveiller !es progres de !'implantation des soins de sante primaires. Des approches d'apparence Iogique au premier abord s'averent sou vent loin d'etre utiles a longue echeance. Par exemple, le nombre de medecins entamant divers programmes d'internat n 'est pas un indicateur des futurs types de pratique. II serait peut-etre plus efficace de mesurer les changements des rapports entre Jes differentes categories de personnels de sante exer9ant dans la collectivite : par exemple, nombre de sages-femmes par rapport au nombre de medecins; nombre de dispensateurs de soins chroniques par rapport au nombre de chirurgiens. Le nombre des lits de !'echelon primaire par rapport au nombre des lits des echelons secondaire et tertiaire pourrait sans doute indiquer que Jes programmes de soins de sante primaires ont ete executes, mais ii est notoirement difficile de reperer - et par consequent de compter - ces differentes categories de lits institutionnels. De meme, le denombrement des dispensaires communautaires et des insta llations dia- gnostiques et therapeutiques pose des problemes. II semble que Jes depenses constituent une variable quantitative plus facile a calculer et de tres nombreux efforts sont faits pour mesurer Jes changements de taux des depenses hospitalieres par rapport aux depenses des services ambulatoires. Cependant, si tous ces chiffres fournissent des informations, ii n 'est pas certain que celles-ci soient suffisamment selectives pour aider les organes directeurs , Jes professionnels et les non-professionnels de Ia sante a prendre des decisions sur des questions de plus en plus complexes. Que dire alors des aspects qualitatifs des soins de sante primaires? Les efforts accomplis pour mesurer Ia participation des consommateurs, Ia satisfaction des malades et Ia contribution des services de sante primaires au developpe- ment socio-economique general font clairement apparaitre Ia necessite de renouveler Jes bases de donnees et Jes indicateurs. Cependant, Jes partici- pants n'ont nullement propose comme solution de recuei llir davantage d'informations. Ils ont estime qu'il fallait, d'une part , proceder a des etudes pour determiner le type d'information a recueillir et, d'autre part, assurer Ia comparabilite des donnees et Ieur diffusion. II faut done se mettre d'accord sur une terminologie, recueillir des donnees compatibles et com parables et standardiser I'equipement. Les bases de donnees devront comporter au minimum des informations sur !es variables demographiques, I'etat de san te et Jes problemes de sante de Ia population, sur Jes facteurs de risque environnementaux, !'usage des ressources et les change men ts d'orientation et de legislation ainsi que des indicateurs qualitatifs . Les participants ont insiste sur la necessite de se servir de I'informatique pour collecter, analy- ser, stocker et diffuser !'information. Le projet nordique de stat istiques medicales et I'etude conjointe PNUD/OMS sur Jes sys temes d'information 37 sa nit a ire so nt bien conn us , ma is des progra mmes analogues so nt en cours dans la plupart des pays industri a li ses. Pou r terminer , Jes pa rticipants o nt est ime que des discussions o uvertes etai ent indispensables et qu'il fa ll a it se mettre a l' re uvre , qu elles que soient l'ampleur et la difficulte de la tac he, po ur eva luer la structure, le fonc tio nneme nt et les resultats des se rvices de sa nte pri mai res. CONCLUS IONS A la base de la prise de pos itio n de !'OMS en faveur du principe des so ins de sa nte prima ires, se trouve !'accepta tio n du fait que des facteurs multiples influencent la sa nte . Les evenements socia ux , econo miques, demogra- phiques et culturels o nt to us une incidence sur la sa nte et s ur !'o rga nisa ti on et la distributio n des so ins. Si les progres de l'alimentat io n , du logement, de !'educa tio n et du ni vea u d e vie o nt elevc l' esperance de vie et reduit de no mbreux ri sq ues pour la sante, des inega lit es subsistent nea nmoins sur le pla n de la sa nte tant dans !es pays ri ches que dans les pays mo ins favo ri ses. Ces differences ap para issent dans Jes ta ux comparatifs de mo rta lite ; elles so nt li ees a des facteurs co mme la pauvrete relat ive, les differences d'ali- menta tio n , d'education, de modes de vie, de qualite et d e securit e du trava il , l'envi ro nnement do mestiq ue et de lois ir et l'acces plus o u moins grand a !'informa tio n sa nitaire, a ux so ins et a ux mecanismes de souti cn. Si !'urba nisatio n et !'industri a li sation o nt eu des effets positifs sur la san te, elles on t egalement cree de nouveaux risques et de no uveaux profils de morbidite. La pollution, les dangers de la vie citadi ne, Jes migrations internationales et Jes co nseq uences d'une cro issance economiq ue lente sont au ta nt de facte urs qui participent a la constitut ion de l' env iron nemen t sa nitaire dans leq uel nous vivons. Les progres de la techno logie medicale permettent de tra iter ce rtaines maladies de maniere efficace et su re en regime a mbul a to ire, a domi ci le ou a l'h 6pi ta l. Mais ces memes p rogres o nt a ugmente le no mbre des personnes qui demeurent en vie a lo rs qu'elles sont a tt ein tes de ma ladies a seq uelles g raves o u perma nentes. On a done un besoin cro issa nt de services de souti en permetta nt a ux person nes do nt les capac it es so nt diminuees de vivre a uss i no rmalement que possible et ii ex iste une for te d emande de pres ta tions de reada pta ti o n et de so ins perm anents dispenses a domicile ct au se in de la co ll ecti vite. Les cou ts de la sa nte ont a ugmente dans tous les pays , en particulicr po ur certains groupes vu lnerables et a ha ut ri sque. L'immigratio n et le ch6mage ont considerablement acc ru le no mbre des personnes in suffi- sa mment protegees sur le pla n de la sa nte et accentue la necess ite de tro uve r d e no uvea ux moye ns d'etendre la couve rture malgre le ni vea u deja elcve 38 des depenses. Dans tous les pays, une proportion de plus en plus impor- tante de la population a depasse l'iige de 60 ans. Or, comme le cout des soins aux personnes a.gees est de 1,5 a 3 fois plus eleve que celui des soins aux enfants, ii faut s'attendre a de nouvelles pressions financieres dans le secteur de la sante. Les personnes vivant avec une incapacite chronique sont devenues plus nombreuses et les structures du travail et des loisirs sont en evolution. En deux generations, !'armature familiale et sociale s'est profondement modifiee de sorte que certains mecanismes de soutien qui permettaient probablement aux individus de mieux faire face a toutes les situations de lc1 vie ont disparu. Dans bien des cas, les individus, les families et les collectivites ne disposent pas d'informations suffisantes pour faire des choix pertinents ou collaborer, sur un pied d'egalite, avec les professionnels de la sante aux prises de decisions, participant trop peu, de ce fait, a un element tres important de la sante. Les decisions sont trop facilement et trop souvent abandonnees aux seuls professionnels et on neglige d'eduquer les non- professionnels et de leur permettre de collaborer a la mise en route, a !'execution et a !'evaluation des programmes de promotion de la sante, de prevention des maladies, de traitement et de soutien. En d'autres termes, ii est encore trop frequent que les systemes de soins de sante ne soient pas a ussi se nsibles aux besoins des individus, des families et des collectivites qu'ils devraient l'etre. La Conference internationale sur les soins de sante primaires, tenue a Alma-A ta en 1978, s'est penchee sur toutes ces questions et a mo ntre le role primordial que les services de sante primaires pouvaient jouer dans l'ins- tauration de la sante pour tous. II est evident que la medecine et la technologie cliniques sont indispen- sables lorsqu'il s'agit de restaurer une sante deterioree, mais on a laisse se developper les services secondaires et tertiaires aux depens d'un systemc bien coordonne et harmonieux. Les soins de sante primaires constituent une approche tres diversifiee basee sur la constatation que la protection de la sante ne se limite pas aux soins medicaux. Cette conception elargie de la sante se manifeste par la valeur que les services de sante primaires attri- buent a la promotion de la sante et a la prevention de la maladie, a !'adaptation de la technologie en vue d'aider les gens a demeurer le plus longtemps possible dans leur milieu familier, et a !'integration de tousles elements de soin. Les soins de sante primaires reconnaissent que la san te est liee aux autres aspects du developpement socio-economique en soulignant !'importance de la collaboration intersectorielle , et rappellent !'influence des modes de vie sur la sante, et la necessite d'accroitre la cooperation entre tous les professionnels de la sante de meme qu'entre ces derniers et les non-professionnels. Enfin, ils montrent de fa<;on explicite que les individus et les families peuvent prendre une part de plus en plus active 39 a la planification, a !'organisation, a la fourniture et a l'evaluation des soins par le biais de la participation communautaire. Les services de sante primaires offrent au monde industrialise la possibilite de reduire !es inegalites sur le plan de la sante en faisant un meilleur usage des ressources existantes et en renfon;ant la coordination, la planification, la fourniture et l'evaluation des prestations de sante . Recommandations I. Les gouvernements, Jes professionnels et !es non-professionnels de la sante devraient reconnaitre que !es soins de sante primaires ont un role central ajouer dans l'amelioration de l'accessibilite et de la qualite des soins : - en limitant !'expansion du secteur hospitalier, en promouvant l'emploi adequat des techniques de sante et de communication, et en veillant a ce que !es ressources soient attribuees selon !es besoins; - en coordonnant !es efforts multisectoriels, collectifs et individuels afin d'ameliorer Jes conditions materielles, sociales, politiques et economiques indispensables a la sante; et - en stimulant, en particulier au niveau communautaire, la promotion de la sante, la prevention des maladies et Jes activites de soins repon- dant aux besoins des groupes vulnerables et des personnes agees. 2. Les gouvernements devraient etre encourages a : - identifier !es problemes prioritaires et concentrer leur attention et leurs ressources sur Jes domaines ou !es besoins sont !es plus grands; - soutenir et encourager l'autosuffisance et l'autoresponsabilite des individus, des families et des collectivites pour la creation de pro- grammes de soins de sante primaires qui assurent des services com- plets, permanents et bien integres, englobant la promotion de la sante, le diagnostic, la therapie et la readaptation; - sou tenir le developpement de la prise en charge personnelle de la sante, de la participation communautaire et de la collaboration intersectorielle, ainsi que l'integration des services de sante, le tra- vail d'equipe et Jes programmes educationnels et de contr6le de la qualite. 3. Les professionnels de la sante devraient etre encourages a : 40 - reconnaitre qu'il leur incombe de collaborer avec !es utilisateurs des soins de san te a la fourniture de services complets et permanents plut6t que de soins uniquement medicaux; - faire en sorte que l'enseignement des soins de sante primaires soit renforce aux niveaux universitaire et post-universitaire, et faire plus d'efforts pour reorienter la conception du travail des medecins en exerc1ce; - reconnaitre qu'il leur incombe d'ameliorer la collecte des donnees, les transferts d'informations et les methodes de contr6le; et - intensifier le travail d'equipe et etablir des communications effec- tives avec les utilisateurs des soins de sante. 41 Annexe 1 BIBLIOGRAPHIE Serie Sante pour tous, publiee par !'Organisation mondiale de la sante, Geneve, Suisse N°2. Formulation de strategies en vue de /'instauration de la sante pour tous d'ici /'an 2000 (1979). N°3. Strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /' an 2000 ( I 981). N°4. Elaboration d'indicateurs pour la surveillance continue des progres realises dans la voie de la sante pour tous d'ici /' an 2000 ( 1981 ), N°5. Le processus gestionnaire pour le developpement sanitaire natio- nal : principes directeurs ( 1981 ). N°6. L' evaluation des programmes de sante: principes directeurs ( 1981). Les soins de sante primaires - de la theorie a /'action : Rapport sur une reunion de !'OMS. Copenhague, Bureau regional de !'Europe, 1983 (Rap- ports et Etudes EURO, N°69). 42 Annexe 2 CONFERENCES DE PRESSE D'importantes rencontres ont eu lieu avec les journalistes, a savoir un seminaire preside par M. J .P. Darmsteter du Siege de l'OMS (Geneve), ou a ete presente un document filme sur la nature de l'hopital; et une conference de presse presidee par le professeur J. Roux . Le Dr Leo A. Kaprio, directeur regional pour l'Europe, a explique combien ii etait important que les medias collaborent avec l'OMS a faire passer dans la realite le principe des soins de sante primaires, d'autant plus qu'ils reposent sur la participation des collectivites. Le Dr J .E. Asvall, directeur de la gestion des programmes au Bureau regional de !'Europe, a fait observer que !es definitions des buts de sante que !es pays de la Region se proposent d'atteindre d'ici !'an 2000 fournissaient aux medias une excellente base de travail. II est clair qu'il faudra s'occuper du probleme que pose le conflit entre ('engagement pris par !'OMS de fournir des informations sanitaires franches et certaines pressions politiques emanant de divers Etats Membres. Parmi les propositions emises au sujet des futures relations entre !'OMS et les medias, figurent des ateliers pour journalistes et l'instauration de liens avec !es associations de redacteurs medicaux. On a egalement propose que !'OMS s'adresse non pas uniquement aux redacteurs medi- caux, mais a tousles journalistes, en particulier a ceux qui ecrivent dans les organes de diffusion de masse. Participants Mme F. de Colmenares, Tribuna Medica, Madrid (Espagne) M. C. Deprez, Editions de La Derniere Heure , Bruxelles (Belgique) M. G. Feenstra, De Volkskrant, Amsterdam (Pays-Bas) Mme S. Gillot, Agence France-Presse, Bordeaux (France) Dr A.C. Gisolf, Zandpad 7, Amsterdam (Pays-Bas) M. M. Gombeaud, Le Quotidien du Medecin, Neuilly-sur-Seine (France) M. B. Herve, Panorama du Medecin, Talmence (France) Mme I. Higginson , Pulse, Nothingham (Royaume-Uni) 43 44 Mme A. Larraneta, Sud-Quest, Bordeaux (France) Mme C. Renaux, Agence Verte, Bordeaux (France) M. L. Sandstrom, Klostergatan 9, Lund (Suede) M. M. Silvennoinen, directeur des programmes, Finnish Broadcasting Company, Helsinki (Finlande) Dr H . von Stackelberg, Deutsches Griines Kreuz fur Gesundheit, Marburg/Lahn (Republique federale d' Allemagne) Mme R. Stein, Siintelsteig 5, Berlin (Ouest) Mme T. Stuckens, De Standaard, Dilbeek (Belgique) Dr A. Tsouros, correspondant, Greek Broadcasting Corporation, Londres (Royaume-Uni) Mme J. Turner, The Health Services, Londres (Royaume-Uni) Mme S. Wolff, Wochenpost, Berlin (Republique democratique allemande) Annexe 3 LISTE DES PARTICIPANTS Allemagne. Republique federate d' Dr B. Kosanke , Zentralinstitut fur die Kassenarztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Cologne Dr H . Stein, Leiter des Referats Gesundheitspolitik , Bundes ministe- rium for Jugend, Familie und Gesundheit, Bonn Dr J . Weitzel, Referent , Internationale Beziehungen auf dem Gebiet der Gesundheit, Bundesmi nisterium for Jugend, Familie und Gesund- heit, Bonn Australie Dr S. Klein , Deputy Director, Community Care Centre, The Royal Southern Memorial Hospital, Caulfield South, Victoria Belgique Dr R. Beckers, directeur general, administration de la sante publique, Ministere de la sante publique et de la famille, Bruxelles Dr R. Mintirns, Sante publique, Communaute fran~aise, Bruxelles Bulgarie Dr P. Dontchev, chef de la division des services curatifs, Ecole de medecine, Centre d'hygiene , Sofia Professeur T. Merdjanov, ministre-adjoint de la sante publique, Ministere de la sante publique de Sofia Canada Dr R. Carigna, directeu r, politiques sanitaires et sante communau- taire, Ministere de la sante et du bien-etre social, Quebec 45 Dr M.J. Forget, Assistant Deputy Minister, Policy Planning and Information, Department of National Health and Welfare, Ottawa, Ontario ( vice-president) Dr M. Law, Associate Deputy Minister, Health Services and Promo- tion, Department of National Health and Welfare, Ottawa, Ontario Danemark M. J. J()'rgensen, chef du departement des relations internationales, Ministere de l'interieur, Copenhague Mme L. Thylstrup, chef de division, Ministere de l'interieur, Copenhague Espagne Dr A. Calve, Consejeria de Salud y Bienestar Social, Comunidad de Madrid Dr J . Carro, sous-directeur general, planification du territoire, Minis- tere de la sante et des affaires sociales, Madrid Dr J. Reventos Conty, directeur provincial de la sante, Barcelone Dr J.M. Rivera Guzman, sous-directeur general, Medicina Laboral Insalud, Madrid Finlande Professeur P. Kekki, departement des soins de sante primaires, Univer- site d'Helsinki Dr K. Leppo, chef de departement, Directorat de la sante, Helsinki Dr M. Murtomaa, chef de departement, Directorat de la sante, Helsinki France 46 Professeur J.C. Henrard, chef du service de la consultation de geronto- logie, H6pital Sainte-Perine, Paris M. E. Herve, secretaire d'Etat, Ministere des affaires sociales et de la solidarite nationale, Paris Professeur J.J. Monnier, departement de sante publique, faculte de medecine, Universite Paul Sabatier, Toulouse Professeur J. Roux, directeur general de la sante, Secretariat d'Etat charge de la sante, Paris (president) Grece Dr K. Apostolou, Ministere de la sante et des affaires sociales, division des re lations internationales, Athenes M. A. Seretis, president, H6pital Laikon, Goudi-Entaftha, Athenes Hongrie Professeur I. Forgacs, directeur, Institut de medecine sociale, Institut medical post-universitaire, Budapest M. G. Laudon, administrateur, departement des relations internatio- nales, Ministere de la sante, Budapest Irlande M. D. McCarthy, Assistant Principal Officer, General Medical Services Division, Department of Health, Dublin /slande M.A. Grimsson, chef des affaires internationales concernant la sante, Ministere de la sante et de la securite sociale, Reykjavik Dr S.G. Johnsen, Ministere de la sante et de la securite sociale, Reykjavik Israel Professeur P. Vardy, directeur, Centre medical Barzilai, Ashkelon ltalie Dr P. Cavigliasso, sous-secretaire au Ministere de la sante, Ministere de la sante, Rome Dr G. Santoro, directorat general du service de medecine sociale, Ministere de la sante, Rome Norvege Mme M. Quivey, directeur des services infirmiers, PHC, Oslo City Board of Health 47 Dr H. Siem, commissaire-adjoint a la sante, departement de la sante publique, Oslo City Board of Health Dr E. Willumsen, directeur general-adjoint de la san te, Directorat de la sa nte , Oslo Pays-Bas M. D . van Beek , chef du departement des soins de sante primaires, Ministere des affaires sociales, de la san te et de la culture, Leidschendam Dr A. Vrij, inspecteur de la sante pour les soins de sante primaires, Ministere des affaires sociales, de la sante et de la culture, Leidschendam Po/ogne Dr K. Bozkowa, Institut de la sante maternelle et infantile, Varsovie Portugal Dr A.F. Correia de Campos, adjoint du secreta ire general, Ministere des affaires sociales, Lisbonne Dr M. T. da Costa Andrade, chef de cabinet, departement de la sante, Ministere des affaires sociales, Lisbonne Dr M.S.T. Mendes, directeur , Centre sanitaire Sacavem Republique democratique allemande Dr R. Mi.iller, vice-ministre, departement des relations internationales, Ministere de la sante publique , Berlin (vice-president) M. F. Wegmarshaus, sous-directeur, departement des relations inter- nationales, Ministere de la sante publique , Berlin Dr 0. Weiss, directeur-adjoint , Institut d'hygiene sociale et d'organisa- tion des soins de sante, Berlin Royaume-Uni 48 Miss S.G. Earl, Nursing Officer, Department of Health and Social Security, Elephant and Castle, Landres M. S.J . Furniss, Principal, Department of Health a nd Social Security, Elephant and Castle, Landres Dr G.E . Singer, Senior Medical Officer, Department of Health and Social Security, Elephant and Castle, Londres Suede M. U. Nicolausson, chef de la division des soins de sa nte primaires , Conseil national de la sante et des affaires nationales, Stockholm M. I. Nygren, chef de departement, Ministere de la sante et des affaires sociales, Stockholm Mme M. Viklund, premiere secretaire, Association des conseils de comte suedois, Stockholm Suisse Dr U. Frey, ancien directeur de !'Office federal de la sante publique, Wabern-Berne Dr J.F. Martin , Medecin cantonal adjoint, Service de la sante publique du canton de Vaud, Lausanne Dr J. Scheurer, adjoint scientifique, Office federal de la sante publique, Berne Tchecoslovaquie Dr M.J . Sejda, Institut d'enseignement medical post-universitaire de Prague Union des Republiques socialistes sovietiques Dr A. M. Khudaibergenov, ministre de la sante de la RSS d'Uzbek, c/o Ministere de la sante de l'URSS, Moscou Dr O.P. Scepin, premier ministre adjoint de la sante de l'URSS, Minis- tere de la sante de l'URSS, Moscou Yougoslavie Dr N. Georgievski , vice-president, Comite federal du travail, de la sante et des affaires sociales, Belgrade Dr I. Nikolic, vice-president, Comite republicain de la sante et de la politique sociale de la RS serbe, Belgrade 49 Representants des Nations Unies et autres organisations Commission economique pour I' Europe (ONU) 50 M. K. Sahlgren , secreta ire executif, Geneve (Suisse) FIS£ Mme M.-L. Gautier, section de soutien aux politiques et aux pro- grammes, FISE, Bureau europeen, Geneve (Suisse) Association europeenne des eco/es de sante publique Professeur F. Doeleman, departement de medecine sociale, Universite de Leyde (Pays- Bas) Centre europeen de la protection sociale, de la formation et de la recherche Dr H. Wintersberger, directeur de recherche, Vienne (Autriche) Comite international catholique des infirmieres Sreur A. Gonzalo, Cite Berthes , Gradignan (France) Commission permanente des medecins de la CE£ M. J. Mignon , consei ller juridique, delegue a la presidence, Pa ri s (France) Federation internationale des associations d' etudiants en medecine M . E. Merlo Pich, coordonnateur des igne pour la FIAEM-Europe, Assot: iation italienne des etudiants de medeci ne, Bologne (ltali e) M. R. Steele, Kristi ansvej IO, Skanderborg , Danemark Federation internationale des hopitaux M. M. Naylor, Director, National Association of Health Authorities, Birmingham (Royaume-Uni) Federation mondiale des associations de la sante publique Dr A. Bohm , attache de liaison regiona l pour !'Europe, Olching- Neusting (Republique federale d' Allemagne) International Society of General Practitioners Professeur R. De Smet, president, Gand (Belgique) La Croix jaune et blanche de Belgique M. R. Seutin, directeur, secretariat national, Bruxelles (Belgique) Ligue des societes de la Croix-Rouge Professeur Delaude, 7 rue Deville, Toulouse (France) Mme M. Desrez, directrice des services centraux de la Croix-Rouge franc;:aise , Toulouse (France) Union internationale d' education pour la sante et Centre collaborateur medical de Nancy Professeur R. Sena ult, Centre de medecine preventive, Vandreuvre-les- Nancy Observateurs Professeur M. Brodin , departement de la sante publique, Faculte Xavier Bichat, Paris (France) Dr J.M. Cohen-Sola!, charge de mission aupres du secretariat d'Etat, cabinet du secretaire d 'Eta t charge de la sante, Paris (France) Mme P. Courcelle, chargee de mission, division des relations interna- tionales, Ministere des affaires socia les et de la solidarite nationale , Paris (France) M. J .D. Leroy, chef de la division des relations internationales, Minis- tere des affaires sociales et de la solidarite nationale, Paris (France) Dr Martin-Bouyer, conseiller technique au pres du directeur general de la sante au secretariat d'Etat charge de la sante, Paris (France) Dr J.-P. Picard, directeur de !'Ecole nationale de sante publique, Rennes (France) Professe ur R. Salamon, Universite de Bordeaux (France) 51 Consultants Professeur M. Backett, Lidstones , South Town, Dartmouth, Devon (Royaume-Uni) (rapporteur) Dr C. Sakellarides, Ecole nationale de sa nte publique, Lisbonne (Portugal) Professeur V. Tatochenko, lnstitut de pediatrie, Ecole des sciences medicales , Moscou (URSS) Conseillers temporaires Dr B. Abel-Smith, Professeur of Social Administration, London School of Economics and Political Science, University of London (Royaume-Uni) Dr M.N. Gribanov, vice-ministre de la sante du Kazakhstan, departe- ment de !'administration, de la sante publique et de !'hygiene sociale, Alma-Ata, Kazakhstan (URSS) Dr G. Magnusson, directeur medical adjoint, Ministere de la sante et de la securite sociale, Reykjavik (Islande) M. P. O'Neill, Third World - EEC, Landres (Royaume-Uni) Dr 0. Pannenborg, bureau du personnel pour le developpement des politiques sanitaires, Ministere des affaires sociales, de la sante et de la culture, Leidschendam (Pays-Bas) Professeur B. Pissaro, medecine preventive et sociale, Faculte de mede- cine St-Antoine, Paris (France) Organisation mondiale de la sante Bureau regional pour I' Europe 52 Professeur A. T. Altschul, consultant a court terme , soins infirmiers Dr J.E. Asvall, directeur, gestion des programmes M. J .- M. van Gindertael, administrateur a !'information publique Dr L.A. Kaprio , directeur regional Dr E. Leparski, directeur, Jutte contre la maladie Dr S. Levine, consultant a court terme , soins de sante primaires (co- rapporteur) Dr I.S. Luculescu, fonctionnaire regional pour la programmation sani- taire par pays Dr P.O. Petersson, directeur, developpement de services de sante complets Dr H. Vuori, fonctionnaire regional pour les soins de sante primaires Siege Dr C. Chollat-Traquet, administrateur responsable, processus ges- tionnaire pour le developpement du programme de !'OMS Dr J .I. Cohen, directeur, promotion du programme M. J.P. Darmsteter, chef de !'unite des communications audiovisuelles Dr H. Hellberg, directeur, coordination de la strategie de la Sante pour tous Dr H. Mahler, directeur general Professeur Y. Nuyens , consultant, renforcement des services de sante Dr E. Tarimo, directeur, renforcement des se rvices de sante 53 Les publications de l'OMS peuvent lltre commandees, soit directement, soit par l'intermediaire d'un libraire, aux adresses suivantes: AFRIOUE DU SUD: Adresse:-i·ous aux l,brames pr1nc1pales. ALGtRIE : Entrepnsc nat1onalc du L1vre (ENAL). 3 bd Zirout Youcef. ALGER. ALLEMAGNE RtPUBLIOUE FtDtRALE D' : Gov1-VerlagGmbH. G,nnhcimermasse lO. PoSlfach 5360. 6236 ESCHBORN- W.E. Saarbach GmbH. Trad IS D1ffu51on. Neue Eiler S1rassc 50. Postfach 900 369. 5000 COLOGNE I - Buchhandlung Alexander Hom. Fncdnchstrassc 39. PoSlfach 3340. 6200 WIESBADEN ARGENTINE : Carlos Hirsch SRL. Flonda 165. Galercas Guemes. Escntono 453/465. BUENOS AIRES. AUSTRALIE: Hunter Publicat1ons. 58A G1pps Street. COLLINGWOOD. VIC 3066 - Australian Government Publishing Service (,\la,/ order sales} P.O. Box 84. CANBERRA A.C.T. 2601 . or over tht coumer from Au.strahan Government Publishing Service Bookshops a1 70 Alinga Street. CANBERRA CITY A C.T 2600 . 294 Adelaide Street. BRISBANE. Queensland 4000 : 347 Swanston Street. MELBOURNE VIC 3000 : 309 Pm Street. SYDNEY N.S.W. 2000: Ml Newman House. 200St. GcorJlc's Terrace. PERTH WA 6000. Industry House. 12 Pine Street. ADELAIDE SA 5000: 156--162 Macquane Street. HOBARTTAS 7000- R. Hill & Son Ltd .. 608 St. Kilda Road. MELBOURNE. VIC 3004 : Lawson House. 10-12 Clark Street. CROW'S NEST. NSW 2065. AUTRICHE : Gerold & Co .. Graben 31. 1011 VIENNE I. BAHR~IN : Un1ted Schools ln1emat1onal. Arab Regional Office. P 0 . Box 726, BAHRtlN. BANGLADESH : Coordonnateur des Programmes OMS. G.P.O. Box 250. DHAKA 5 BELGIQUE : Pour 1oute cvmmande hors abonnemenl Office lntcma11onal de L1brainc s a .. avenue Mam1x 30, 1050 BRUXELLES U>onntments Office lntcmat1onal des PCnod1ques. a\;cnue Mam1x 30. IOSO BRUXELLES - .-bonnemenu d Saml du \fondt reulement Jean de Lannoy . .202 avenue du Roi . 1060 BRUXELLES BHOUTAN : 1·0,r lnde. Bureau r;g,onal de l'OMS. BIRMANIE : •otr lnde. Bureau regional de l'OMS. BOTSWANA: Botsalo Books (Ply) Ltd .. P.O. Box I 532. GABORONE. BRtSIL : Biblioteca Regional de Mcd1cina OMS,OPS. Un1dade de Venda de Publica,Oes. Caixa PoSlal 20.381. Vila Clement ino. 04023 SAO PAULO. S.P. CANADA: Assoc1at1on canad1enne d'Hygu:ne publique. I 335 Ca rling Avenue. Suite 210, OTTAWA. Ontano KIZ 8N8. (Tel : (6 13) 725-3769. Tele, : 2I-053-384 I). CHINE : China Nauonal Publicat1ons lmpon & Expon Corporauon. P.O. Box 88. BEIJING (PEKING). CHYPRE : " MAM". P.O. Box 1722. NICOSIA DANEMARK : Munksgaard E,pon and Subscnpt1on Service, Nerrc Sogade 35. I 370 COPEN HAGUE K. (Tel : + 45 I 12 85 70). EGYPTE : Os1ns Office for Books and Reviews. 50 Kasr El Nil Street. LE CAIRE. EQUATEUR : L1brena Cienufica S.A .. P.O. Box 362. Luque 223. GUAYAQUIL ESPAGNE: Min1Stcno de San,dad y Consumo. Scrv1c10 de Publicac,ones. Pasco dcl Prado 18-20. MADRID 14 - Comerc,al Atheneum S.A., ConscJo de Ciento 130-136. 08015 BARCELONE . General Moscardo 29. MADRID 20 - L1breria Diaz de Santos. Lagasca 95 y Maldonado 6. MADRID 6 : Balmes 417 y 419, 08022 BARCELONE. ETATS-UNIS D'AMtRIOUE : Pour 1ou1t command, hors abonn,m,nt. WHO Publicauons Center USA. 49 Shendan Avenue. ALBANY. NY 12210. U's demandes d'abonnement a1ns1 que la correspondanu conurnant Its abonnemtntJ dou ftrt adresstt Q /Orga n1sa11on mond1alc de la Santc. D1s1nbut1on el Vcntc. 1211 GcnCvc 27. Suisse. Us publlcauons soru lgalement dupombles aup,,s d, United Nations Bookshop. NEW YORK. NY 10017 /venlt au de1a1/ s,ut,m,nl/. FIDJI : Coordonnateur des Programmes OMS. P 0. Box 113. SUVA FINLANDE : Akateem,nen K.JrJakauppa. Keskuskatu 2. 00101 HELSINKI 10. FRANCE : Libra me Amelle. 2. rue CaS1m1r-Dclav1gne. 75006 PARIS. GABON : L1braine Un1vers11a1re du Gabon, B.P. 3881. LIBREVILLE. GHANA : F1des Enterpnscs. P 0 . Box 1628. ACCRA GRECE: G.C. EleftheroudaklS S.A .. L1brame in1ema11onale. rue N1kis 4, ATHENES (T. 126). HAITI : Max Bouchereau. L1braine • A la Caravelle • · Boite postale 111-B, PORT-AU-PRINCE HONG KONG : Hong Kon& Government Information Services. Beaconsfield House. 6th Floor. Queen's Road. Central. VICTORIA. HONGRIE: Kultura. P.0 .B. 149. BUDAPEST 62 - Akadem1a1 K6nyvcsbolt. Vaci utca 22. BUDAPEST V. INDE : Bureau rcg,onal de l"OMS pour l"ASle du Sud-Est. World Health House, lndraprastha Estate. Mahatma Gandhi Road. NEW DELHI 110002. INDONtSIE: P.T. Kalman Media Pusaka. Pusat Perdagangan Scnen. Block I. 4th Floor. P.0 Box 343J/Jk1, DJAKARTA IRAN (RtPUBLIQUE ISLAMIQUE D' l: Iran Un1vers1ty Press. 85 Park Avenue, P.O. Box 541551. TEHERAN IRAQ : Min1Stry of lnformauon. National House for Publishing, D1Stnbut1ng and Adven15ing. BAG DAD IRLANDE : TDC Publishers. 12 Nonh Frederick Street. DUBLIN I (HI : 74483S-749677). ISLANDE : SnaebJ0m Jonsson & Co .. P.O. Box 1131.,Hafnarstraeu 9. REYKJAVIK. ISRA~L : Heiliger & Co .. 3 Nathan Strauss Street. JERUSALEM 94227. ITALIE : Edmon, Minerva Mcd,ca. Corso Bramante 83-85. 10126 TURIN. Via Lamarmora 3. 20100 MILAN JAPON: Maruzen Co. Ltd .. P.O. Box 5050. TOKYO lntemat,onal. 100-31. JORDANIE : Jordan Book Centre Co Ltd .. Un.-ers11y Street, P.O. Box 301 . (AI-Jube,ha). AMMAN KOWEi'T : The Kuwa11 Bookshops Co. Ltd .. Thunayan AI-Ghanem Bldg. P.O. Box 2942, KOWEfT LIBAN : The Levant DIStnbutors Co. S.A.R.L., Box 1181. MakdasSI S1ree1. Hanna Bldg. BEYROUTH. LUXEMBOURG : L1brame du Centre. 49 bd Royal. LUXEMBOURG. A/I 85 Les publications de l'OMS peuvent ~tre commandees , soit directement , soIt par l'1ntermedia1re d'un l1bra1re , aux adresses su1vantes : MALAISIE : Coordonnaieur des Programmes OMS. Room 1004. 10th Floor. W,sma LIM FOO YONG !formerly F,tzpatnck's Bull• ding). Jalan RaJaChulan. KUALA LLMPLR 05-I0 . PO Box 2550. KL' ALA LLMPUR0l--02 . Parl) 's Boolo. Center. KL. Hll1on Hotel Jin Treacher P 0 . Bo, 960. Ku ALA Ll '1PL R MALAWI · \olalaw, Boolo. Service. PO Box 30044 Ch1ch111. BLANTYRE 3 MALDIVES : ,·o,r lnde. Bureau regional de !'OMS MAROC Ed111ons La Pone. c81 »enue Mohammed V, RABAT MEXIQUE : L1brena lntemac,onal. SA de C.V .. A, Sonora 206. 06100-MEXICO. D F MONGOLIE : ,·o,r lnde. Bureau regional de !'OMS MOZAMBIQUE : INLD Ca1Aa Postal 4030. MAPUTO NEPAL : 10 ,r lnde. Bureau regional de l'OMS NIGERIA : Un1>ers1t) Bookshop Nigeria Ltd. Un1vers1ty of Ibadan. IBADAN NORVEGE . J G Tanum. AtS. P.O Box 11 77 Sentrum. OSLO I. NOUVELLE-ZELANDE : Governmen t Printing Office. Publications Secuon. Mulgrave treet. Private Bag, WELLINGTON I . Walter trttt. \>, ELLINGTON World Trade Bu1ld1ng. Cubacade. Cuba Street. WELLINGTON Go,wnm,nt Bookshops at . Hannaford Bunon Bu1ld1ng, Rutland Street. Private Bag, Al.:CKLAND 159 Hereford Street, Pn vate Bag, CHR ISTCHURCH Ale.andra Street. PO Box 57. HAMIL TO T & G Build ing, PnncesStreet. P 0 . Box I 104. DUNEDIN- R Htll & Son Ltd. Ideal House. CnrG,llies A.."'rnuc & Eden Strttl. Newmarket. AUCKLAND I. PAKISTAN : Mirza Book Agency. 65 Shahrah-E-Quatd•E-Azam. PO Box 729. LAHORE J , Sas, L1m1ted. Sas, Centre. GPO Box "9. I I Chundrigar Road. KARACHI. PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE : Coordonnateur des Programmes OMS. P 0 . Box 646. KONEDOBU PAYS-BAS : Medical Books Europe BV. Noorderwal 38. 7241 BL LOCHEM. PHILIPPINES : Bur<au regional de l'OMS paur le Pac1fiqueocc1dental. P 0 . Box 2932, MANILLE-The Modem Book Company Inc. PO Box 632. 922 Rtzal Avenue. MANILLE 2800 POLOGNE : Skladntca Kl1egarska. ul Mozow,ecka 9. 00052 VA RSOVIE /sau(period1ques1- BKWZ Ruch. ul Wron,a 23. 00840 VAR- " IE penod,ques .seulement}. PORTUGAL : L,vrana Rodnguez. 186 Rua do Ouro. LISBON NE 2. REPUBLIQUE DE COREE : Coordonnateur des Programmes OMS. Central P.O. Box 540. SEOUL REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE : Buchhau, Le1pztg, Postfach 140. 701 LEIPZIG. REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE POPULAIRE LAO : Coordonnateur des Programmes OMS. P.O. Box 343. VIENTIANE. REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE COREE : vo,r lnde. Bureau regional de !'OMS. ROY AU ME-UNI : H.M Stationery Office : 49 High Holbom, LON DR ES WCI V 6HB . IJa Castle Sireet. EDIMBOURG EH2 JAR . 80 Ch ichester Sireet. BELFAST BTI 4JY . Brazennose Street, MANCHESTER M60 SAS. 258 Broad Street. BIRMINGHAM BI 2HE : <;outhe) House. Wine Strttt. BRlSTOL BS I 1BQ. Toutes les commandes postales do,~·ent hre adres.sees de lafaron sun-ante HMSO Publtcauons Centre. 51 Nine Elms Lane. LOl'IDRES SWS 5 DR SIERRA LEONE : Niala Ln.-ers1ty College Bookshop (University of Sierra Leone). Pnvate Ma,I Bag, FREETOWN SINGAPOUR : Coordonnaieurdes Programmes OMS. 144 Moulme,n Road. SI NGA PO R 1130 ., <wton P 0 . Box JI . SI GAPOUR 912~ - Select Books (Pte) Ltd. Tangltn Shopping Ctntre. 19 Tanglm Road Q}-15. SINGAPOUR 10 SRI LANKA : ,-oir lnde. Bur<au regional de l'OMS. SUEDE : Pour1ou1,command,horsabonn,men1 • Akti<bolaget C.E. Fntzes Kung!. Hovbokhandel. Regenngsgatan 12. 103 27 STOCK- HOLM !bonnements Wennergren-W1lhams AB. Box 30004. 104 25 STOCKHOLM SUISSE . \1edmn,scher Verlag Hans Huber. Uinggas, Strasse 76. )012 BERNE 9. TCHECOSLOVAQUIE : Ania. Ve Smeckach JO. 111 :1 PRAGUE I THAi'LANOE : •·o,r lnde. Bureau regional de !'OMS TUNISIE : Soctete Tun,s,ennc de D1tfus,on. 5 avenue de Canhage. TUNIS TURQUIE : Haset K1tapevi . 469 lst1klal Caddes,, Be~oglu, ISTANBUL URSS P0ur l,s /,ci,ur, d L RSS qui d,s,ren, /,s ed111ons ru.rses Komsomolsk1J prospekt 18. Med1c1nskaJa Kn,ga. \1OSCOL' - Pour /es ,'l\. teurs hors d L RSS qui dtSlfl'fH Its et:11110,u ru.ss,s Kuzneck1J most 18. Mctduna rodnaJa Kn1ga. ~1OSCOU G·100. URUGUAY · Ltbrena -\gropecuana R. L.. Casil la de Correo 1755. -\ lza1bar I J:8. \1 ONTE\ IDEO VENEZUELA : L1brena del E,ic, Aptdo 60 337. C-\RACAS 106 - L1brena Med,ca Pans. Apanado 60 681. CAR-\CA 106. YOUGOSLAVIE : Jugoslo,,nska K.nJ1ga. TeraztJe 27 ll. 11000 BELGRADE ZA'iRE . L1braine unl'trSltaire, aven ue de la Paix No 167. B.P 1682. Klr-.SHASA I. Des condmons spec,aJes sont consent,es pour les pays en deveJoppement sur demande adressee aux Coor- donnateurs des Programmes OMS ou aux Bureaux reg,onaux de l'OMS enumeres c1-dessus ou b1en a l'Or• ganisa11on mond,ale de la Santa, Service de Distribut ion et de Vente , 1211 Geneva 27 . Suisse Dans Jes pays ou un deposna,re n'a pas encore ete designe, Jes commandes peu11ent Atre adressees egalement a Geneve, ma,s le pa,ement do11 alors Atre effectue en francs su,sses, en ltvres sterling ou en dollars des Etats-Unis . On peut egalement u11ltser les bons de lt11res de l'Unesco . Prix : Fr . s . 7 . - Prix suiets a modification sans preavis.
World Health Organization (WHO) · Publications
Les soins de santé primaires dans les pays industrialisés : rapport sur une réunion de l’OMS, Bordeaux, 14-18 novembre 1983
View original document
The full text is hosted by the publishing organisation. lawenc.com indexes the metadata and links to the official source.
Full text
Key facts
Organisation
World Health Organization (WHO)
Document type
Publications
Source
World Health Organization