Buruli ulcer disease : Mycobacterium ulcerans infection = Ulcère de Buruli : Infection à Mycobacterium ulcerans

Buruli ulcer disease Mycobacterium ulcerans infection Background Buruli ulcer disease (BUD), caused by Mycobacterium ulcerans, is a neglected problem of the poor in remote rural areas that has been increasingly reported from West Africa in recent years. After tuberculosis and leprosy, BUD is the third most common mycobacterial disease among immunocompetent people in some tropical countries. It has been reported or suspected in over 30 countries worldwide. There is a generaly limited awareness of the disease both within the medical community and among the general public, which may result in under-recognition and under-reporting. BUD is characterized by indolent, necrotizing ulcerations of the skin. The skin lesions progress over weeks to months from typically painless, subcutaneous nodules or plaques, to large, undermined ulcers, usually in the absence of systemic signs of illness. Adverse sequelae are common and include extensive scarring, contractures, osteomyelitis, loss of limb(s) and blindness. In some endemic areas, BUD has replaced tuberculosis and leprosy as the most prevalent mycobacterial disease, affecting up to 22% of the population in some communities. Because the current standard treatment is surgical removal of the affected tissue and possible skin grafting, the economic burden on health care systems is substantial. Despite the long history of study, the wide geographical distribution, and the severity of BUD, basic questions remain regarding the route and reservoir of infection, diagnosis, treatment and public health control strategies. Currently, control strategies for BUD are limited to early detection and early treatment to reduce hospitalization, extent of surgery, sequelae, severity of morbidity, mortality and costs. Surgical intervention at the pre-ulcerative (nodule) stage of disease is curative, but few patients present at this stage. Data from a recent study in mice suggest that a combination of rifampicin and amikacin/streptomycin may cure BUD in the early stages, and a pilot study in humans is in progress.

Ulcère de Buruli Infection à Mycobacterium ulcerans Résumé L’ulcère de Buruli, dû à Mycobacterium ulcerans, est une affection négligée qui touche les pauvres dans des régions rurales reculées et dont on a signalé un nombre croissant de cas en Afrique de l’Ouest ces dernières années. Après la tuberculose et la lèpre, l’ulcère de Buruli est la troisième affection mycobactérienne la plus courante chez le sujet immunocompétent dans certains pays tropicaux. Il a été signalé, ou sa présence est suspectée, dans plus de 30 pays du monde entier. D’une manière générale, le corps médical et le grand public sont assez peu sensibilisés au problème ce qui fait qu’il n’est pas toujours reconnu et qu’il peut y avoir sous-notification. L’ulcère de Buruli se caractérise par des ulcérations cutanées nécrosantes indolores. Au fil des semaines et des mois, les lésions cutanées qui se présentent classiquement comme des nodules ou des plaques sous-cutanées indolores évoluent vers des ulcérations étendues à bord creusé, habituellement en l’absence de signes généraux de maladie. Les séquelles sont fréquentes et l’on peut mentionner les cicatrices étendues, les rétractions, l’ostéomyélite, l’amputation d’un ou plusieurs membres et la cécité. Dans certaines zones d’endémie, l’ulcère de Buruli a remplacé la tuberculose et la lèpre comme la mycobactériose la plus prévalente, touchant jusqu’à 22% de la population dans certaines communautés. Le traitement habituel étant actuellement l’ablation chirurgicale des tissus affectés et éventuellement une greffe cutanée, la charge économique pour les systèmes de santé est considérable. Malgré des études qui remontent assez loin dans le temps, une répartition géographique importante et la gravité du phénomène, des questions fondamentales subsistent concernant la voie de contamination et le réservoir d’infection, le diagnostic, le traitement et les stratégies de lutte pour la santé publique. Actuellement, les stratégies de lutte contre l’ulcère de Buruli se limitent au dépistage et au traitement précoces pour réduire l’hospitalisation, l’étendue de l’intervention chirurgicale, les séquelles, la gravité de la morbidité, la mortalité et les coûts. L’intervention chirurgicale au stade préulcératif (nodule) permet la guérison, mais rares sont les malades qui se présentent à ce stade. Les récentes données sur la souris font penser qu’une association de rifampicine et d’amikacine/ streptomycine peut permettre de guérir l’ulcère de Buruli à un stade précoce et une étude pilote chez l’homme est en cours.

Epidemiology Little is known about transmission, source of infection, and risk factors for BUD. Populations at risk appear to be residents of tropical climates who are exposed to stagnant, slow-moving water sources, and outbreaks appear to be related to environmental changes involving surface water. Damming of streams to create artificial lakes in Australia and Nigeria and flooding in Uganda have been associated with outbreaks of BUD. Several other man-made modifications to the environment have been hypothesized to be linked with the current emergence of BUD in West Africa; the majority of those afflicted are poor, rural farming communities that live adjacent to swampy environments. In almost all of the case series analysed, the sexes are equally represented, but children between the ages of 2 and 15 years are disproportionately affected. The reason for this age disRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 2002

Epidémiologie On sait peu de choses sur la transmission, la source d’infection et les facteurs de risque. Les populations à risque semblent être celles des zones tropicales exposées à des collections d’eau stagnante ou s’écoulant lentement et les flambées semblent être liées à des modifications de l’environnement des eaux de surface. Les barrages visant à créer des lacs artificiels en Australie et au Nigéria ainsi que des inondations en Ouganda ont été associés à des flambées. Plusieurs autres modifications de l’environnement dues à l’homme ont été mentionnées comme des explications possibles de l’émergence actuelle de l’ulcère de Buruli en Afrique de l’Ouest; la majorité des personnes touchées appartiennent à des communautés agricoles rurales pauvres vivant à proximité de zones marécageuses. Dans la quasi-totalité des séries de cas analysés, on observe une répartition égale entre les sexes, mais les enfants entre 2 et 15 ans sont touchés de manière disproportionnée. On ignore la raison de 271

tribution is unknown, but some aspect of behaviours among children or the absence of acquired immunity is presumed to put them at higher risk. The route of infection is unknown. The organism is postulated to enter at sites of trauma to the skin, following contact with contaminated water or vegetation or possibly an insect vector. There is no confirmatory evidence for human-to-human transmission, although prolonged skin-to-skin contact leading to ulcer has been suggested.

cette répartition par âge, mais certains aspects des comportements de l’enfant ou l’absence d’une immunité acquise sont supposés être un facteur de risque accru. La voie de contamination est inconnue. On suppose que le germe pénètre dans l’organisme au niveau d’excorations cutanées après contact avec de l’eau ou des végétaux contaminés ou éventuellement par le biais d’un insecte vecteur. On ne dispose d’aucun élément confirmant une transmission interhumaine bien qu’un contact cutané prolongé ait été évoqué.

Clinical presentation With experience, the diagnosis of BUD can be made on clinical grounds. The clinical spectrum ranges from a typically painless, subcutaneous nodule, to large, undermined ulcers in the absence of systemic signs of illness. Alternatively, active BUD can first manifest as a raised papule; diffuse, non-pitting oedema; or as a well-defined, elevated, indurate plaque. Left untreated, a pre-ulcerative lesion may progress to an ulcer over the course of several weeks to months. Haematogenous dissemination of M. ulcerans infection has also been hypothesized, particularly among patients with multiple lesions, bone involvement or recurrent disease at a distant site. Adverse sequelae are common and include extensive scarring, contractures, loss of limb(s) and blindness. Death, when it occurs, is usually attributed to secondary bacterial infection, followed by sepsis, gangrene, or tetanus.

Tableau clinique Avec l’expérience, le diagnostic peut être posé sur des bases cliniques. Le spectre clinique va d’un nodule sous-cutané généralement indolore à des ulcérations étendues à bord creusé en l’absence de signes généraux de maladie. Un ulcère de Buruli actif peut aussi se manifester sous la forme d’une papule surélevée, d’un oedème diffus ne prenant pas le godet ou d’une plaque indurée surélevée bien définie. En l’absence d’un traitement, une lésion préulcérative peut évoluer vers un ulcère en plusieurs semaines ou en quelques mois. On a également émis l’hypothèse d’une diffusion hématogène de l’infection à M. ulcerans, surtout chez les sujets présentant des lésions multiples, une implication osseuse ou une récurrence à distance. Les séquelles sont fréquentes et l’on peut mentionner les cicatrices étendues, les rétractions, l’amputation et la cécité. La mort, lorsqu’elle survient, est généralement imputable à une affection bactérienne secondaire suivie de septicémie, de gangrène ou de tétanos.

Laboratory confirmation of M. ulcerans infection WHO’s recommendation for confirmation of BUD relies upon two positive diagnostic tests: 1) Ziehl-Neelsen stain of acid-fast bacilli (AFB); 2) microbiological culture; 3) histopathology; and 4) polymerase chain reaction (PCR). One goal of the WHO Global Buruli Ulcer Initiative is to promote the development of new, simple and rapid diagnostic methods to identify patients infected with M. ulcerans before the development of advanced ulcerative disease. New diagnostic methods would also improve case-confirmation for patient management and surveillance.

Confirmation de l’infection de M. ulcerans au laboratoire La recommandation de l’OMS concernant la confirmation de l’ulcère de Buruli se fonde sur deux tests diagnostiques positifs: 1)  coloration Ziehl-Nielsen des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR), 2) culture microbiologique, 3) histopathologie et 4) amplification génique (PCR). Un des objectifs de l’Initiative mondiale de l’OMS contre l’ulcère de Buruli consiste à promouvoir la mise au point de méthodes diagnostiques nouvelles, simples et rapides permettant d’identifier les sujets infectés par M. ulcerans avant l’ulcération avancée. De nouvelles méthodes diagnostiques permettraient aussi d’améliorer la confirmation des cas pour la prise en charge et la surveillance.

Prevention Due to the fundamental lack of understanding of the mechanism of M. ulcerans transmission, prevention strategies have not been developed. BCG vaccination has been suggested to have a moderate, short-lived protective effect against Buruli ulcer. Currently, control methods in endemic countries are limited to early detection through improved active surveillance and surgical treatment to prevent the development of severe ulceration or resulting disfigurement and disability. Education of the population at risk may be an important strategy for reducing the marginal increased morbidity and mortality that result from delayed treatment.  Inexpensive prevention strategies, such as wearing protective clothing when farming and the immediate cleansing of traumatic skin injuries, have not been investigated.

Prévention Le mécanisme de transmission de M. ulcerans n’étant pas encore compris, il n’a pas été possible d’établir des stratégies préventives. On a suggéré que la vaccination par le BCG avait un effet protecteur modéré de brève durée contre l’ulcère de Buruli. Actuellement, les méthodes de lutte dans les pays d’endémie se limitent au dépistage rapide par une meilleure surveillance active et un traitement chirurgical pour éviter lune ulcération grave et prévenir de grosses cicatrices et des incapacités. L’éducation de la population à risque pourrait être une stratégie importante pour réduire la morbidité et la mortalité marginales accrues résultant d’un traitement tardif. La recherche de stratégies préventives peu coûteuses comme l’utilisation de vêtements de protection pour les travaux agricoles et le nettoyage immédiat des lésions cutanées n’a pas encore été effectuée.

Surveillance BUD occurs in tropical countries, with prominent foci in West Africa, Central Africa, and the Western Pacific; cases have also been reported from the Americas and Asia. The 272

Surveillance L’ulcère de Buruli touche les pays tropicaux avec des foyers majeurs en Afrique de l’Ouest, en Afrique centrale et dans le Pacifique occidental; des cas ont également été signalés dans les Amériques WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 32, 9 AUGUST 2002

incidence and prevalence of the disease worldwide are imprecisely defined for many reasons, including inadequate surveillance data at national and international levels. Estimating the global burden of BUD is difficult due to the lack of surveillance systems, the fact that BUD is not a reportable disease in most affected countries, the absence of routine diagnostic tests to confirm suspect cases, and the likely under-reporting from passive surveillance systems. Several factors militate against the effectiveness of a passive disease surveillance system for BUD, including: 1) The disease typically occurs in very remote areas where affected populations have little contact with the health care system; 2) Health workers and the general public are insufficiently knowledgeable about the disease; 3) BUD is often not considered by affected populations to have an effective treatment, causing delay or avoidance of the appropriate heath care system; 4) Where available, medical treatment is costly and requires prolonged hospitalization; 5) Treatment is often sought from traditional healers; and 6) Mortality is low and BUD is therefore not seen as a serious threat to the lives of those affected. The working group on control and surveillance at the WHO Buruli ulcer meeting, held in Geneva on 11-14 March 2002, recommended the following actions to improve surveillance in affected parts of the world: 1) Strengthen existing programmes and adopt the WHO improved surveillance methods and tools for BUD through integration of the use of standardized reporting forms (BU1 and BU2); 2) Enhance early detection at the village or local level (not only the hospital level) through integration with the existing community-based surveillance systems; 3) Make BUD a nationally reportable disease in affected countries; 4) NGOs and other external or internal institutions working on BUD should consult with the national and district health authorities for integration with the national BUD surveillance and control plans; 5) Adopt the HealthMapper software program (a tool developed by WHO for data management) to support national programmes in achieving their strategic aims; 6) Identify all foci in affected countries, using existing knowledge of affected areas, to target surveys and to evaluate contiguous areas with population surveys; 7) Initiate national prevalence/incidence surveys using existing infrastructure: EPI, guinea worm, leprosy or other national programmes to take advantage of existing trained personnel. Such surveys should: RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 2002

et en Asie. L’incidence et la prévalence de la maladie dans le monde sont définies de manière imprécise pour de nombreuses raisons, notamment les données de surveillance inadéquates aux niveaux national et international. Il est difficile d’estimer la charge mondiale en raison de l’absence de systèmes de surveillance, du fait qu’il ne s’agit pas d’une maladie à déclaration obligatoire dans la plupart des pays touchés, de l’absence de tests diagnostiques systématiques pour confirmer les cas suspects et de la sous-notification probable par les systèmes de surveillance passive. Plusieurs facteurs réduisent l’efficacité d’un système de surveillance passive de l’ulcère de Buruli, et notamment: 1) La maladie survient surtout dans des zones peu accessibles où les populations touchées n’ont que peu de contacts avec le système de santé; 2) Les agents de santé et le grand public connaissent encore mal la maladie; 3) Les populations touchées considèrent souvent qu’il n’existe pas de traitement efficace contre l’ulcère de Buruli, ce qui amène les malades à se présenter tardivement ou à éviter de demander des soins appropriés; 4) Lorsqu’il est disponible, le traitement médical est coûteux et nécessite une hospitalisation prolongée; 5) On s’adresse souvent à des praticiens traditionnels; et 6) L’ulcère de Buruli n’est pas considéré comme une menace sérieuse pour la vie des malades. Lors de la réunion de l’OMS concernant l’ulcère de Buruli qui a eu lieu du 11 au 14 mars 2002, le groupe de travail sur la surveillance et la lutte a recommandé les mesures ci-après visant à améliorer la surveillance dans les zones affectées: 1) Renforcer les programmes existants et adopter des méthodes et des outils de surveillance améliorées en intégrant l’utilisation de formulaires types de notification (BU1 et BU2); 2) Renforcer le dépistage précoce au village ou au niveau local (et pas seulement au niveau hospitalier) par l’intégration avec les systèmes de surveillance communautaire existants; 3) Rendre la déclaration de l’ulcère de Buruli obligatoire au niveau national dans les pays touchés; 4) Faire en sorte que les ONG et les autres établissements extérieurs ou intérieurs intervenant contre l’ulcère de Buruli consultent les autorités sanitaires nationales et de district en vue d’être associés aux plans nationaux de surveillance et de lutte ; 5) Adopter le logiciel  HealthMapper, un instrument mis au point par l’OMS pour la gestion des données afin d’aider les programmes nationaux à atteindre leurs buts stratégiques; 6) Identifier tous les foyers dans les pays concernés, sur la base de la connaissance actuelle des zones touchées pour cibler les enquêtes et évaluer les zones limitrophes au moyen d’enquêtes sur la population; 7) Entreprendre des enquêtes nationales de prévalence et d’incidence utilisant l’infrastructure existante du PEV, de la dracunculose, de la lèpre ou d’autres programmes nationaux afin de profiter des services du personnel qualifié existant. Ces enquêtes devraient: 273

a. Concentrate on known endemic areas first; b. Combine efforts with established surveillance systems so that incidence can be defined with existing programme data; c. Link efforts to identify new endemic areas and define incidence in known areas with laboratory confirmation; d. Identify referral regional laboratories with capacity to confirm suspected cases; e. Be carried out in areas with capacity to care for patients identified. The following country information is intended to help increase knowledge of the existence of BUD. Until surveillance for the disease is improved, reported incidence is expected to under-represent the true burden of BUD in these countries. The disease may occur in other parts of these affected countries or in neighbouring countries, and surveillance vigilance is needed. Cameroon, Congo, Malawi and Uganda are excluded from descriptions since they were covered in a previous issue of Weekly Epidemiological Record.1 Angola. The first reported case of BUD in 1998 was in a 2.5-year-old child from the Bengo Province. Australia. Case reports of BUD are from northern Queensland, the Bairnsdale district in East Gippsland, Phillip Island, Western Port and Frankston-Langwarrin in Victoria. Eight cases were reported in 1999 and 16 cases from March 2000 to March 2001. Two of the 9 cases reported thus far in 2002 are from Phillip Island, similar locations to the 1995 outbreak. Benin. Benin reported 567 cases in 1999, 416 in 2000 and 478 in 2001. The majority of new cases are found in the Atlantique, Coastal, Ouémé, Plateau, Mono, Couffo, Zou and Hills regions. Burkina Faso. Six cases were first reported in 1998 and an additional 13 cases presented in 1999 at a WHO meeting on Buruli ulcer in Accra (Ghana). Most of the cases are from the southern part of the country. Burkina Faso borders 4 endemic countries: Benin, Côte d’Ivoire, Ghana and Togo. China. In 2000, the first case of BUD was reported in the People’s Republic of China in the Shan Dong Province. Côte d’Ivoire. There are 5 major endemic regions in Côte d’Ivoire: Bondoukou, Bouake, Daloa, Danane and Yamoussoukro. A national survey conducted at the end of 1997 revealed that the disease is found in all regions except the departments of Boundiali and Tengrela in the far north of the country. Some 5641 cases were reported between 1995 and 1997, 1351 cases in 1999 and 562 cases in 2001. Democratic Republic of the Congo. Recent information indicates that the Bas-Congo region where cases were reported in the 1960s and 1970s is still a major endemic focus. French Guyana. The total case count up to June 2002 is 166. No cases were identified in 1998, 4 in 1999, 9 in 2000, 7 in 2001, and 14 up to June 2002 . Ghana. The most endemic areas include the Ashanti and Central regions with a prevalence rate of 20.1 to 60 per 1

a. Mettre d’abord l’accent sur les zones d’endémie connues; b. Associer les efforts à ceux des systèmes de surveillance déjà établis afin de définir l’incidence avec les données programmatiques existantes; c. Lier les efforts visant à identifier les nouvelles zones d’endémie et définir l’incidence dans les zones connues avec confirmation en laboratoire; d. Identifier des laboratoires régionaux d’orientation permettant de confirmer les cas suspects; e. Etre effectuées dans des zones où l’on dispose des capacités nécessaires pour soigner les patients identifiés. Les informations suivantes sur les pays visent à contribuer à améliorer les connaissances sur l’ulcère de Buruli. Tant que la surveillance n’est pas améliorée, il faudra s’attendre à ce que l’incidence notifiée soit inférieure à la charge réelle dans ces pays. La maladie peut toucher d’autres parties des pays concernés ou des pays voisins et il faudra faire preuve de vigilance. Le Cameroun, le Congo, le Malawi et l’Ouganda ne figurent pas dans cette liste car il en a été question dans un précédent numéro du Relevé épidémiologique hebdomadaire.1 Angola. Le premier cas notifié d’ulcère de Buruli en 1998 concernait un enfant âgé de deux ans et demi de la province de Bengo. Australie. Les cas signalés concernent le nord du Queensland et, dans l’Etat de Victoria, le district de Bairnsdale dans l’East Gippsland, Phillip Island, Western Port et Frankston-Langwarrin. Huit cas ont été signalés en 1999 et 16 entre mars 2000 et mars 2001. Deux des 9 cas signalés jusqu’ici en 2002 concernent Phillip Island et des endroits du même type que lors de la flambée de 1995. Bénin. Le Bénin a signalé 567 cas en 1999, 416 en 2000 et 478 en 2001. La majorité des nouveaux cas concerne les régions suivantes: Atlantique, Côtière, Ouémé; Plateau; Mono; Couffo; Zou et Collines. Burkina Faso. Six cas ont été notifiés en 1998 pour la première fois et 13 autres signalés en 1999 lors d’une réunion de l’OMS sur l’ulcère de Buruli qui a eu lieu à Accra (Ghana). La plupart des cas concernent le sud du pays. Le Burkina Faso jouxte 4 pays d’endémie: le Bénin, la Côte d’Ivoire, le Ghana et le Togo. Chine. En 2000, le premier cas a été signalé en République populaire de Chine dans la province du Shang Dong. Côte d’Ivoire. On distingue 5 grandes régions d’endémie en Côte d’Ivoire: Bondoukou, Bouake, Daloa, Danane et Yamoussoukro. Une enquête nationale effectuée à la fin de 1997 a révélé la présence de la maladie dans toutes les régions sauf les départements de Boundiali et de Tengrela dans l’extrême nord du pays. Le nombre de cas signalés a été de 5 641 entre 1995 et 1997, de 1 351 en 1999 et de 562 en 2001. République démocratique du Congo. Des informations récentes indiquent que la région du Bas-Congo, où des cas ont été signalés pendant les années 60 et 70, reste un foyer d’endémie majeur. Guyane française. Le nombre total de cas enregistrés jusqu’en juin 2002 est de 166. Aucun cas n’a été signalé en 1998, 4 en 1999, 9 en 2000, 7 en 2001 et 14 jusqu’en juin 2002. Ghana. Les principales zones d’endémie sont la région Ashanti et la région centrale avec un taux de prévalence situé entre 20,1 et 1

See No. 20, 2002, p. 166.

Voir N° 20, 2002, p. 166.

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100 000 population; followed by Greater Accra, Eastern and Western Regions with a prevalence rate 15.1 to 20.0. Brong Ahafo and the Upper East Region have a prevalence rate of 10.1 to 15.0. The regions of lowest prevalence (7.0 to 10.0) include Northern, Volta, and Upper West. Papua New Guinea. Exploration surveillance has been conducted yearly in different regions of Papua New Guinea: 1998 Upper and Middle Sepik from Gahom to Angoram; 1999 Sandaun-Bewani; 2000 Western Papua New Guinea as far as Jaya Pura; 2000 Chambri Lakes and Blackwater; 2001 Gahom through the Hunstein range; and in 2002 Western province–North Fly, Tabubil, Ningerum, Matkomnei, Rumginae and Kiunga. In the Sepik region, 402 BUD patients were identified from 1971 to 2001. Eight cases of BUD were identified in 2000 and 13 in 2001. Two cases have been identified thus far in 2002. Peru. A few cases have been reported from the Amazonian region. Guinea. The main endemic area is in the Forest region (districts of Lola, Youmou, N’Zérékoré). A survey done in 1999 in this region estimated the prevalence rate at 9.8 per 100 000 inhabitants in Lola, 90 per 100 000 inhabitants in Youmou and 155 per 100 000 inhabitants in N’Zérékoré. Sudan. A few cases have been confirmed in Southern Sudan, other parts of the country and in neighbouring countries. Togo. Main endemic areas include the prefecture of Golfe, Lacs, Zio-Avé, Yoto-Vo and Tchaoudjo. Thirty-three cases were reported from 1995–1997, 3 cases in 1998, 48 cases in 1999, 63 cases in 2000 and 117 cases in 2001. Ed itorial note. Buruli ulcer disease has been identified worldwide, predominantly in tropical climates. Over the past decade, there has apparently been a dramatic increase in BUD in several West African countries, and this increase has not been associated with HIV infection. Reasons for the emergence remain elusive. The data in this report suggest that previously undescribed foci of disease may exist in several areas of the world, and improvement in healthcare-provider awareness and public health commitment is needed to fully define the incidence and prevalence of this costly and debilitating disease. Currently, international efforts directed by WHO are targeted towards improving surveillance, defining the global burden of this disease, the source(s) and route(s) of transmission, improved diagnostic methods, the mechanisms of pathogenesis, drug treatment options, development of educational materials, and improved public health control strategies. Over the past 2 years, there has been steady progress in establishing surveillance systems utilizing standardized WHO reporting tools and conducting epidemiological field work in West Africa. Improved diagnostic methods that are rapid, simple and cheap are essential to advance understanding of the epidemiology, treatment, control and surveillance of this mysterious disease. Efforts to strengthen surveillance for BUD should continue, and expansion of surveillance into countries where surveillance infrastructure is lacking is desperately needed, because it appears that the disease is more widespread than previously thought. Ⅲ RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 32, 9 AOÛT 2002

60 pour 100 000 habitants, suivies du grand Accra et des régions orientale et occidentale, avec un taux de prévalence allant de 15,1 et 20,0. La région de Brong Ahafo et la région orientale supérieure présentent un taux de 10,1 à 15. Les régions avec la prévalence la plus faible (7,0 à 10,0) sont les régions du nord, de la Volta, et la région occidentale supérieure. Papouasie-Nouvelle-Guinée. On a procédé à une surveillance exploratoire annuelle dans différentes régions de Papouasie-Nouvelle-Guinée: 1998 Upper and Middle Sepik, de Gahom à Angoram: 1999 Sandaun-Bewani; 2000 Papouasie-Nouvelle-Guinée orientale, jusqu’à Jaya Pura; 2000 Chambri Lakes et Blackwate; 2001 Gahom jusqu’à la chaîne Hunstein ; et 2002 province occidentale – North Fly, Tabulil, Ningerum, Matkomnei, Runginae et Kiunga. Dans la région de Sepik, 402 cas ont été identifiés de 1971 à 2001. Huit cas ont été identifiés en 2000 et 13 en 2001. Deux cas ont été identifiés jusqu’ici en 2002. Pérou. Quelques cas ont été signalés dans la région amazonienne. Guinée. La principale zone d’endémie est la Guinée forestière (districts de Lola, Youmou et N’Zérékoré). A la suite d’une enquête effectuée dans cette région en 1999, le taux de prévalence a été estimé à 9,8 pour 100 000 à Lola, 90 pour 100 000 à Youmou et 145 pour 100 000 à N’Zérékoré. Soudan. Quelques cas ont été confirmés au Soudan méridional, dans d’autres parties du pays et dans les pays voisins. Togo. Les principales zones d’endémie sont les suivantes: Préfécture du Golfe, Lacs, Zio-Avé, Yoto-Vo et Tchaoudjo. Trente-trois cas ont été signalés de 1995 à 1997, 3 en 1998, 48 en 1999, 63 en 2000 et 117 en 2001. Note de la rédaction. L’ulcère de Buruli a été identifié dans le monde entier et surtout dans des zones tropicales. Au cours des dix dernières années, on a apparemment assisté à une augmentation en flèche du nombre de cas dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest, sans lien avec l’infection à VIH. Les raisons restent difficiles à cerner. Les données fournies dans le présent rapport semblent indiquer que des foyers précédemment non décrits de la maladie existent peutêtre dans plusieurs parties du monde et qu’une amélioration de la sensibilisation des personnes dispensant les soins et de l’engagement en faveur de la santé publique s’impose pour définir pleinement l’incidence et la prévalence de cette maladie coûteuse et débilitante. Actuellement, les efforts internationaux qui sont faits sous l’égide de l’OMS visent à améliorer la surveillance, à définir la charge mondiale de la maladie, ainsi que les sources et les modes de transmission, à améliorer les méthodes diagnostiques, à préciser les mécanismes de pathogénésie et les options médicamenteuses, à mettre au point des matériels didactiques et à renforcer les stratégies de lutte dans le cadre de la santé publique. Ces deux dernières années, des progrès réguliers ont été enregistrés dans la mise sur pied de systèmes de surveillance fondés sur des instruments de notification standardisés de l’OMS et sur des travaux épidémiologiques de terrain en Afrique de l’Ouest. Pour mieux comprendre l’épidémiologie, le traitement, la lutte et la surveillance, il faut absolument disposer de meilleures méthodes diagnostiques, qui se doivent d’être rapides, simples et peu coûteuses. Les efforts visant à renforcer la surveillance doivent être poursuivis et il faut étendre de toute urgence la surveillance aux pays dépourvus d’une infrastructure de surveillance car il apparaît que la maladie est plus répandue qu’on ne le croyait. Ⅲ 275