Les niveaux d'endémicité dans l'onchocercose

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santi, 57(4): 655-662 (1979) Les niveaux d'endemicite dans l'onchocercose A. PROST,1 J. P. HERVOUET,2 & B. THYLEFORS1 Au sein du programme de lutte contre l'onchocercose dans le bassin de la Volta les equipes de l'OMS ont, depuis 1975, developpe' un important re'seau de surveillance e'pidemiologique concernant environ 100 000 individus dans 300 villages. Les auteurs analysent ici les corre'lations existant entre les diff6rentes variables recueillies par l'enqu&te. En les confrontant avec les donne'es de la ge'ographie humaine, ils proposent une rede'finition des niveaux d'endemicite de la maladie qui integre a la fois les donne'es medicales et les observations sociologiques, d,mographiques et ge'ographiques. II y a hyperende6mie (seuil d'intolerabilit de la maladie) lorsqu'une communaute6 compteplus de 60% d'onchocerquiens, avec plus de 5% d'aveugles; ily a hypoende6mie (niveau tolerable de la maladie) lorsque l'onchocercose atteint moins de 35% des individus, avec moins de 1% d'aveugles; entre 35% et 60% de sujets atteints, il y a me'soende6mie, la maladie presente divers degre's de gravite et cesse d'tre socialement inapparente tout en restant en dessous du niveau d'intol6rabiite'. La seule definition des niveaux d'endemicite on- chocerquienne qui soit reconnue et dont l'utilisation soit conseillee par l'OMS est celle figurant dans le deuxieme rapport du Comite OMS d'experts de l'Onchocercose reuni en 1965 (1). Le Comite a estime qu'il fallait fixer trois degres d'endemicite, selon la prevalence en pourcentage de microfilaires d'O. volvulus dans la peau de la population prise comme echantillon. Ces trois degres d'endemicite etaient: forte, 67% et plus; moyenne, 34-66%; et faible, 33% ou moins. La mission d'assistance preparatoire aux gouvernements chargee de la mise sur pied du programme de lutte contre l'onchocer- cose dans le bassin de la Volta choisissait de modifier l6gerement ces criteres pour permettre une plus grande flexibilite dans l'evaluation de la situation et classait l'endemicite en quatre categories: spora- dique, 0,1-9%; faible ou hypoendemique, 10-39,9 %; moyenne ou mesoendemique, 40-69%; elevee ou hyperend6mique, 70% et da- vantage.a Le Comite d'experts de l'Epidemiologie de l'Onchocercose reuni en 1975 s'est garde de toute nouvelle definition chiffree (2). Enfin, le Comite I Unit6 d'6valuation 6pid6miologique, programme de lutte contre l'onchocercose, OMS, B.P. 549, Ouagadougou, Haute- Volta. 2G6ographe, Charg6 de recherche, Office de la Recherche scientifique et technique outre-mer (ORSTOM), B.P. 182, Ouaga- dougou, Haute-Volta. a Contr6k de l'onchocercose dans la r6gion du bassin de la Volta. Rapport de la mission d'assistance preparatoire aux gouvernements de: Cote d'Ivoire, Dahomey, Ghana, Haute-Volta, Mali, Niger et Togo (Document non publi6 OCP/73.1, Annexe V-4, p. 3). consultatif scientifique et technique du programme enterinait dans son rapport annuel pour 1977b l'usage de definitions modifiees qui lui paraissaient plus pratiques: endemie sporadique, 0-9,9%; hypoendemicite, 10-29,9%, mesoendemicite, 30-59,9 %, hyperendemicit6, 60 % et plus. L'existence meme de ces classifications succes- sives montre qu'aucune n'est apte a refleter l'image de la maladie telle que les epidemiologistes la per- coivent, ou encore qu'une meme realite peut etre apprehendee differemment selon l'observateur. I1 faut donc definir un langage commun qui permette rapidement, a l'aide d'un instrument de mesure simple, d'exprimer l'importance de la mala- die dans une collectivite tant par sa diffusion au sein du groupe considere que par la gravite de ses consequences pour les soci6tes et les individus atteints. MtHODES ET INDICATEURS Pour exprimer les effets de l'onchocercose sur une population stable et exposee au risque de fa9on homogene, on peut utiliser les indicateurs suivants. Prevalence de l'infection La prevalence, c'est-a-dire le pourcentage dans une population des cas de parasitisme actif, definis b Comite consultatif scientifique et technique du programme de lutte contre l'onchocercose dans le bassin de la Volta. Rapport annuel pour 1977 au Comite conjoint de coordination (Document non publie OCP/STAC/77.2). 3839 -655 A. PROST ET AL. par la mise en evidence de microfilaires dans l'orga- nisme (peau, ceil, urine) selon l'une des methodes reconnues comme les plus sensibles (3), mesure la diffusion de l'infection au sein du groupe considere. La recherche des vers adultes enkystes et le test de Mazzotti n'ont pas les caracteres de sensibilite' ou de fiabilite necessaires et constituent seulement des informations complementaires. La prevalence se rapporte 'a la totalite des indivi- dus qui constituent le groupe, sans exclusion d'une tranche d'age (nouveau-nes ou jeunes enfants). Elle s'exprime par un taux ajuste pour l'aige et le sexe par reference a une population standard. Ceci rend comparables les taux obtenus dans les differentes collectivites en supprimant le biais constitue par une composition differente des populations. Densite microfilarienne moyenne Celle-ci constitue une evaluation approximative de la charge parasitaire du malade, resultant du denombrement des microfilaires emergees des biop- sies cutanees. Elle varie selon les methodes em- ployees (milieux d'incubation et temps de lecture) et l'unite choisie (biopsie, milligramme ou millimetre carre de peau). Dans cette etude, la charge parasitaire indivi- duelle est definie comme la moyenne arithmetique du nombre de microfilaires eimergees apres incuba- tion durant 30 minutes en eau distillee de deux biopsies calibrees prelevees a chacune des cretes iliaques. La densite microfilarienne moyenne de l'echantillon est la moyenne geiometrique des charges parasitaires individuelles des sujets positifs. Tout autre mode d'e'tude de cette variable peut etre utilise. La valeur absolue des chiffres obtenus pourra etre tr's differente, mais il y aura seulement difference de niveau et non de nature; la relation de la densite microfilarienne moyenne avec les autres variables utilisees pour l'etude de la maladie restera inchangee. Taux de c'cite Ce taux, constitue par l'ensemble des aveugles examines et de ceux declares absents, rapporte a la population recensee, est le moyen le plus grossier, mais le plus simple, d'estimer la gravite des conse'- quences oculaires de l'onchocercose. II est toujours ajuste pour l'age et le sexe. En l'absence de diagnos- tic etiologique, il englobe toutes les causes de ceicite sans differencier la part propre de l'onchocercose. Toutefois, les taux de cecite rapportes ici paraissent assez purs. Nous avons obtenu les memes correla- tions en ne tenant compte que des cecites onchocer- quiennes dans les villages ofu ce diagnostic a pu e'tre fait. Ceci est du' au caractere selectif de notre echantillon, oriente vers la surveillance longitudinale de villages onchocerquiens. Le'sions oculaires specifiques Elles sont etudiees dans la population examinee sous deux aspects: la prevalence du parasitisme oculaire et la prevalence des lesions qui presentent un caractere grave et irreversible (keratite sclero- sante, irido-cyclite synechiante, chorio-retinite, atrophie optique postnevritique). Les diagnostics ont ete faits par un ophtalmologiste. Potentiels de transmission Definis par extrapolation annuelle du nombre de larves infectantes d' O. volvulus reques par homme et par jour en un point donne, ils conditionnent direc- tement la gravite' de la maladie (4, 5). Mais un tres petit nombre d'observations entomologiques porte sur une duree suffisamment longue pour etre une traduction fidele de la realite et on ne peut pas envisager d'en etudier les correlations sur une serie importante. Donne'es de la ge'ographie humaine Ces donne'es - taille des villages, densite humaine par superficie utilisee, progression ou recul deimo- graphique - n'ont aucune valeur medicale prises isolement. Mais si on les met en parallele avec les indicateurs specifiques de gravite de l'onchocercose, ils peuvent s'expliquer les uns par les autres et permettre une approche du retentissement socio- economique de la maladie. Dans le cadre d'une e'tude des dynamiques de l'occupation de l'espace dans les vallees des Volta blanche et rouge, nous avons tente d'evaluer l'im- pact de l'onchocercose en tant qu'obstacle au deve- loppement et comme facteur de regression deimogra- phique. Ne pouvant pas toujours proceder a des enque'tes de'taillees, nous avons retenu des indica- teurs plus frustes: recensements administratifs, taux de cecite releves d'apres les listes administratives servant aux exonerations d'imp6t, taux de porteurs de kystes diagnostiques par les equipes mobiles du service de sante national. Pour l'estimation de la densite' de population par superficie utilise'e (dk), l'unite' est le (<terroir>>, qui comprend l'habitat, les champs cultives, les jacheres, les reserves de bois menager. Le calcul de sa surface se fait sur photographies aeriennes, avec controle au sol par enquetes de terrain. 656 NWEAUX D'ENDEMCIt DANS L'ONCHOCERCOSE Les etudes en cours laissent fortement supposer qu'il a pu y avoir aggravation de l'endemie oncho- cerquienne depuis le debut du siecle. Ce phenomene serait lie aux modifications apportees par les popula- tions a leurs modalites d'occupation de l'espace (6) et a l'interaction de celles-ci avec la dynamique de la transmission de la maladie. R1tSULTATS Depuis 1975, les equipes affectees au programme de lutte contre l'onchocercose ont accumule un important materiel provenant de l'examen de 300 villages dans les savanes d'Afrique de l'ouest. I1 est possible d'6tudier les correlations entre les variables que nous venons d'evoquer sur tout ou partie de cet echantillon geographiquement et epidemiologique- ment homogene. Les conclusions proposees ne pre- tendent pas a valeur universelle et ne peuvent etre transposees sans verification dans un autre contexte geo-medical. Prevalence et densite microfilarienne moyenne La Fig. 1 montre que sur 424 echantillons (hom- mes et femmes sont consideres independamment) 352, soit 83 %, se rangent dans une aire assez etroite, non rectiligne mais d'allure reguliere et bien definie. Il faut atteindre un niveau de prevalence avoisinant 40-45% pour que la densite microfila- Densit6 microfilarienne moyenne (mf par biopsie) Fig. 1. Relation entre pr6valence et intensit6 du para- sitisme dans 212 villages (donn6es trait6es s6par6- ment par sexe). Les chiffres remplacent les points tombant dans les surfaces respectives. rienne moyenne de l'ensemble des positifs depasse le seuil de 10 mf par biopsie, puis elle augmente tres rapidement. Prevalence et taux de cecit6 La encore la correlation est nette mais non rectiligne. Des que la prevalence de l'onchocercose dans un village depasse 50%, les taux de cecite peuvent s'accroitre brutalement et atteindre des valeurs extremes allant jusqu'a 14% de la popula- tion recensee. Tous les villages comptant au moins 5 % d'aveugles ont plus de 60% d'onchocerquiens, chez les hommes comme chez les femmes. Par contre, les villages ayant moins de 35 a 40% d'onchocerquiens ont en regle generale moins de 1 a 1,5 % d'aveugles. Lorsque des examens ophtalmolo- giques ont pu etre faits dans ces villages, on constate que l'onchocercose est rarement a l'origine des cecites. La Fig. 2 illustre ces phenomenes chez les hommes de 210 villages. Les memes observations ont ete faites chez les femmes mais la demonstration y est moins nette aux faibles niveaux d'endemicite. L'exa- men ophtalmologique confirme que le taux brut de cecite est chez elles moins pur que chez les hommes, sans doute par suite de la predominance feminine du trachome. 90 *. j. . 80 * .;1.X.:*..*.*:*- v 70.I 950 040 30 _ 20 10 0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Taux de c6cit6 M% Fig. 2. Relation entre pr6valence et taux de c6citX chez les hommes de 210 villages. Densite microfilarienne et taux de ceit6 La relation entre ces deux variables est moins evidente et la dispersion des observations beaucoup plus grande. La seule constatation est que dans les villages comptant plus de 2% d'aveugles les sujets positifs, hommes ou femmes, ont en moyenne plus de 10 microfilaires par biopsie. U 657 A. PROST ET AL. Lisions oculaires Les donnees de 36 villages montrent que la frequence des microfilaires dans l'eil est en etroite relation avec la frequence des microfilaires dans la peau, et ceci dans les deux sexes (Fig. 3). Bien que le nombre d'observations de villages faiblement atteints soit limite, il semble que le parasitisme oculaire soit pratiquement negligeable dans les com- munautes comptant moins de 40% d'onchocer- quiens. II est ensuite rapidement croissant. Par contre, la prevalence des l6sions oculaires graves et irreversibles parait beaucoup moins liee a celle de l'infection (Fig. 4). Comme nous l'avons not6 dans l'analyse pr6valence/cecite, tout se passe comme s'il y avait un seuil, situe autour de 50% de malades, au-dela duquel toutes les valeurs possibles de cet indice se rencontrent, y compris les extremes. Dans tres peu de villages comptant moins de 50% d'onchocerquiens, meme si on traite separement les donnees par sexe, on atteint 3% de porteurs de lesions graves. Le taux de lesions irreversibles semble plutot lie a la charge parasitaire: c'est au-dela d'une densite microfilarienne moyenne sup6rieure a 10 mf par biopsie qu'apparaissent dans un echantillon des taux importants de lesions graves. Des 6tudes plus appro- fondies sont necessaires pour preciser ici l'influence du sexe et la relation entre ces lesions et les cecites d'origine specifique. Donne'es de la geographie humaine L'etude de 18 villages voltaiques du foyer bissa (Fig. 5) confirme que le nombre des aveugles croit en fonction de la proportion de porteurs de kystes. Elle montre que tous les villages comptant plus de 5% d'aveugles ont un taux de croissance demogra- phique inf6rieur a 1 % par an. Un seul village a une croissance aussi faible sans atteindre cette propor- tion d'aveugles; il s'agit probablement d'un pheno- mene circonstanciel puisque ce village est c< hyperen- demique *, avec plus de 20% de porteurs de kystes, et que tous les villages sauf un atteignant ce niveau d'infestation onchocerquienne sont en croissance faible ou nulle. La croissance demographique moyenne du pays bissa a e de 2,8% par an au cours des dix dernieres annees; l'observation d'un taux inferieur a 1% traduit une perte de population par emigration et nous autorise a parler pour ces villages de regres- sion. Un taux de 4 a 5% d'aveugles dans une communaute peut alors apparaitre comme un % seuil d'intolerabilite ) entrainant le depeuplement. 90 80 70 t 60 ; 50 a 40 0 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 Pr6valence du parasitisme oculaire (%) Fig. 3. cutanM lages. 10n0 90 80 70[ E60 co 50 0 30 0. 30 20 10 n 80 9 Relation entre la pr6valence du parasitisme et celle du parasitisme oculaire dans 36 vil- 1 2 3 4 5 6 78910 20 Pr6valence des l6sions oculaires graves (%) 30 40 50 Fig. 4. Pr6valence des l6sions oculaires graves en fonction de la pr6valence du parasitisme dans 45 villages. 658 *00'*e- *~~~~ e _0 :..: ;, * 0 0*4~~~~~~~~ e * /*/~~~~~~~~~ / O *I. /0 I. ie -I * HOMMES OFEMMES 0 0 00 o 0 00 o o 0 * ~~~0 00 0 0.o°0 00O 0 0 .0 0 * *0 0 00 o o 0 °~~~~~~~~~~~ 0 ~~~~~~~00 00 0 0 *0 * ~~~~~~~~0 * HOMMES * o FEMMES o* I1 NIVEAUX D'ENDEMICITE DANS L'ONCHOCERCOSE 659 Dans un foyer proche, entre Volta blanche et rouge (Fig. 6), les villages de premiiere ligneC qui comptent plus de 5 % d'aveugles sont en regle generale de petites communautes regroupant moins de 150 habitants (par exemple le village 53). Mais il y a des exceptions: certains villages de pres de 1000 habitants (village 49) ont plus de 5 % d'aveugles, tandis que certains villages de moins de 150 habi- tants (village 71) n'ont qu'un taux reduit de cecite. On peut en trouver l'explication dans les densites humaines au kilometre carre. On s'apercoit qu'elles sont egales a 23 dans le village 49 et a 154 dans le village 71. Ceci semble indiquer que ce n'est pas la taille des villages qui joue le role determinant dans la modulation de la transmission de l'onchocercose mais la densite humaine par espace utilise: le village 53 a le meme chiffre de population que le village 71, mais son terroir supporte 20 habitants au km2 et il compte 13 % d'aveugles. Les villages 61 et 64 ne sont pas tres peuples, mais les densites sont supe- rieures a 50 hab/km2 utilise et ils ont moins de 4% d'aveugles. La Fig. 7 combine les donnees precedentes: a l'exception d'un seul, les terroirs supportant plus de 50 hab/km2 n'ont pas plus de 5% d'aveugles et la grande majorite des villages en croissance demogra- phique nette (plus de 1,8% par an) sont dans ce groupe. Les villages supportant le plus fort taux d'aveugles sont en regression absolue. La regle generale semble etre que, sauf cas particulier, les villages de premiere ligne supportant moins de 35 hab/km2 ont une croissance inferieure a 1,8% et plus de 5 % d'aveugles. Waddy avait fait des observations similaires dans 77 villages du district ghaneen de Tumu proche de notre zone d'etude: les villages comptant plus de 5 % d'aveugles sont tous des collectivites de moins de 200 individus en regression demographique absolue entre 1931 et 1948.d II ne faut pas en conclure trop vite que la forte endemicite est responsable du depeuplement. Nous ne disposons d'aucun element scientifique pour evaluer ses consequences sur la fecondite, la natalite et la mortalite. II est donc impossible d'affirmer, comme de nier, le fait que l'onchocercose est res- ponsable directement du faible dynamisme demo- 'Le village de premiere ligne a ete defini par A. Rolland (document WHO/ONCHO/WP/75.21 non publie) comme 6tant la communaute humaine structuree la plus proche de la ligne de gites, quelle que soit la distance a laquelle elle se trouve de ceux-ci. d Contr6le de l'onchocercose dans la region du bassin de la Volta. Rapport de la mission d'assistance preparatoire aux gouvernements de: C6te d'Ivoire, Dahomey, Ghana, Haute-Volta, Mali, Niger et Togo (Document non publie OCP/73.1, Fig. 48 et 50). 9 8 CROISSANCE DEMOGRAPHIQUE 7 ANNUELLE (k) * k 1 % 6 o 1 % < kS 2,8% o 2,8 % k / 5 x 3 0 2 O* 0 R 1 I0 2 10 20 30 Taux de porteurs de kystes (%) Fig. 5. Relation entre taux de cecite, taux des porteurs de kystes et croissance d6mographique annuelle dans 18 villages du foyer bissa. 20 *o ~~~~~~~~~~~~NOMIBRED'HABITANTS PAR k ('(dk) 15 - dk 435 hab/km' o 35 - dk 4 50 *53 *50 - dk lo . S 10 _ x *~~~~~~~~~~~~~~~~~4 71,~''I6 * o *71 ° *64 ° 0 200 400 600 900 1000 1200 1400 Nombre d*habitants par village Fig. 6. Bassin des Volta blanche et rouge: relation entre taux de cecit6, taille des villages et densit6 humaine par terroir dans 71 villages de premiere ligne. A. PROST ET AL. t.0 x2 0 10 20 3D 40 50 60 70 50 90 100 110 120 130 140 Nombre d'h.bitants per km2 Fig. 7. Bassin des Volta blanche et rouge: relation entre taux de c6cit6, densit6 humaine par terroir et croissance d6mographique annuelle dans 71 villages de premi&re ligne. graphique des populations touchees. On sait, par ailleurs, que l'emigration accroit le degre d'endemi- cite: ce sont, en general, les elements jeunes, donc peu atteints, qui abandonnent les villages, accen- tuant dans de fortes proportions le pourcentage d'aveugles au sein de la population residente. Nous observons la resultante de l'interaction de plusieurs phenomenes dont l'importance relative est encore imparfaitement analysee. En raison des habitudes socio-economiques des populations qui reclament constamment des contacts intenses, le seuil de 50 hab/km2 n'est peut-etre pas celui d'une <intol6rabilite i proprement onchocer- quienne: le fort pourcentage d'aveugles dans plu- sieurs des villages dont les terroirs supportent entre 35 et 50 hab/km2 est en grande partie cree par le depart des jeunes recherchant les centres importants et la monetarisation. Par contre, en dessous de 35 hab/km2, ce ne sont plus les departs qui sont responsables du fort taux de cecite mais bien une situation epid6miologique dramatique, touchant les individus tres jeunes. DISCUSSION ET CONCLUSIONS II existe un niveau de gravite majeure de la maladie, correspondant a ce que les entomologistes ont appele le niveau de desertion et que nous preferons appeler niveau d'intolerabilite: a ce stade, la survie de la communaute en tant que groupe constitue est en jeu. Ceci parait survenir chaque fois que le taux de cecite excede 4 a 5% de la population totale. II y a alors regression demographique relative ou absolue et, par le jeu combine des facteurs sanitaires et sociaux, la densite d'occupation du sol tend a baisser au-dessous du seuil critique de 35 hab/km2 ou les villages de premiere ligne paraissent n'etre plus qu'en sursis. Dans tous ces villages il existe plus de 60% d'onchocerquiens, plus de 20% d'individus porteurs de parasites au niveau de l'aeil, plus de 10% de porteurs de complications oculaires graves et irreversibles, une densite microfilarienne moyenne superieure a 10-15 mf par biopsie cutan6e, un potentiel annuel de transmission (PAT) egal ou sup6rieur a 1000 larves infectantes/homme/an. Toutes les communautes comptant plus de 60% d'onchocerquiens ne sont pas dans cette situation et elles associent ces differents parametres a des degres divers. Mais il parait raisonnable de considerer ce taux comme le seuil au-dela duquel il existe un risque majeur d'apparition d'une situation intolera- ble. C'est l'existence de ce risque que nous propo- sons comme base de la definition de l'hyperendemie. A l'inverse, en dessous d'un certain degre d'infec- tion la maladie est socialement inapparente. Indivi- duellement, on trouvera quelques porteurs de kystes, quelques lesions cutanees, l'un ou l'autre porteur d'une forte charge parasitaire. Mais dans ces communautes l'onchocercose n'intervient pas, ou pour une part minime, comme facteur de cecite, dont le taux est en regle inferieur a 1 % (sauf s'il existe une autre endemie majeure comme le tra- chome). Les porteurs de parasites oculaires repre- sentent moins de 10% de la population et les cas de lesions oculaires irreversibles se comptent par unites (toujours moins de 2 % de la population). La densite microfilarienne moyenne est inferieure a 10 mf par biopsie. Le PAT est inferieur a 200, et sans doute a 100 larves infectantes/homme/an. Ce niveau de tolerance parfaite se retrouve prati- quement dans tous les villages oiu nous avons de- nombre moins de 40% de malades. Mais des ce seuil de 40% des signes d'aggravation rapide apparais- sent, surtout dans certains villages qui s'ecartent plus precocement du cours normal de l'6evolution des choses dans la majorite des communautes: la densite microfilarienne moyenne s'accroit et peut tres vite depasser 20 mf; les taux de cecite atteignent par endroit 3%, voire 4%; la prevalence du parasitisme oculaire, negligeable jusque la, devient une realite tangible, tandis que celle des lesions irreversibles reste encore faible. Aussi preferons-nous proposer de definir l'hypoendemie, niveau tolerable de la ~~~~~~~~CROISSANCE DIMOGRAPH IOUE ANNUELLE (k) _ .\ *kS 0% 0 % k Cl.8% * 1,8 % k *\@@~~~~~~~~~~~~~~~~~~0 20, I 660 i NIVEAUX D'ENDgmCiTc DANS L'ONCHOCERCOSE maladie, par l'existence de moins de 35% de mala- des dans une communaute. Entre ces deux limites, moins de 35% a plus de 60%, toutes les situations existent. Les facteurs de resistance collective (densite humaine par terroir) ou de sensibilite individuelle, les differences d'exposi- tion au risque selon les sexes, les categories profes- sionnelles ou ethniques, la repartition sociale des taches, ou le mode de mise en valeur du terroir, font qu'aucune loi generale ne peut caracteriser ce qu'il est convenu d'appeler la mesoendemie. Sa definition est donc purement negative: est mesoendemique toute situation oiu la maladie cesse d'etre sociale- ment inapparente et n'a pas atteint un niveau intolerable pour le groupe qu'elle affecte. II ne semble pas necessaire de conserver la notion de zniveau sporadique >. Une maladie sporadique est definie en epidemiologie par l'apparition de cas sans relation les uns avec les autres. Dans le domaine de l'onchocercose ceci ne concerne que des villages marginaux situes a la limite des foyers de la maladie ou en dehors de ceux-ci. On y trouve uniquement soit des cas importes chez des sujets ayant des antecedents de migration en zone d'endemie connue (jusqu'a 10-15% des hommes dans certains villages du nord de la Haute-Volta ou du Niger), soit des cas <<autochtones> provenant peut-etre de la migration accidentelle de simulies infectantes. II existe des cas sporadiques plus ou moins nombreux, il n'y a pas de niveau d'endemicite sporadique. La prevalence de l'onchocercose dans une popula- tion, definie par le taux standardise de porteurs de microfilaires, est le plus simple des indices qu'une equipe d'enqueteurs puisse rapidement determiner dans des conditions de terrain et sans faire appel a une technologie sophistiquee. Les correlations que nous avons examinees montrent que la gravite de la maladie est toujours en relation avec sa plus ou moins grande diffusion dans une communaute. La prevalence peut donc etre l'instrument approprie pour definir les niveaux d'endemicite de l'onchocer- cose. Il ressort de l'etude pr&cedente que: 1) lorsque l'onchocercose atteint 60% ou plus des individus d'une communaut6, la situation est intole- rable ou risque de le devenir a court ou a moyen terme; l'equilibre de ces populations est precaire: c'est l'hyperendemie; 2) lorsque l'onchocercose atteint moins de 35% des individus, la maladie n'a que des effets limites et est socialement inapparente: c'est l'hypoendemie, niveau tolerable de la maladie; 3) entre 35% et 60% de sujets atteints, le niveau de gravite est variable a la fois entre les groupes et entre les individus d'un meme groupe: c'est la mesoendemie. Ces definitions, fondees sur des constatations faites en zone de savanes d'Afrique de l'ouest, n'ont pas valeur universelle. Nous pensons toutefois que l'onchocercose se rencontre dans cette region sous sa forme la plus grave et il y a peu de chances pour que des etudes faites dans d'autres ecosystemes condui- sent a abaisser les deux seuils que nous avons definis. SUMMARY THE DEGREE OF ENDEMICITY OF ONCHOCERCIASIS The existence of several epidemiological classifications of endemicity levels in onchocerciasis indicates that none of them is capable of giving a true picture of the disease as seen by the epidemiologist, or again that interpretations of the same situation may differ depending on the observer. A common terminology is therefore needed to allow for rapid assessment, by simple means, of how severely a community is affected by the disease, both in terms of the prevalence of the disease within the group of people concerned and in terms of the severity of its manifestations in individual cases. The simplest parameter to measure in the field, and one that does not require sophisticated techniques, is the prevalence of onchocerciasis in a population, as defined by age-standardized rates for microfilariae carriers. The corre- lations we have investigated show that the severity of the disease is always related to the degree of its spread in the community. The prevalence rate is therefore a suitable means of defining levels of endemicity in onchocerciasis. The most severe level of the disease corresponds to what entomologists have called the desertion level, at which the survival of the community as a group is at stake; we prefer to call it the "intolerability" level. This seems to occur whenever the blindness rate rises above 4-5% of the total population. The population then starts to decline, at least relatively, as a result of a combination of health factors and social factors, and the population density tends to fall below 50 inhabitants/km2 until it reaches a critical 661 662 A. PROST ET AL. threshold value of 35 inhabitants/km2 at which the future of the community appears to be in jeopardy. All such villages also have: a prevalence of onchocerciasis above 60%; over 20% of persons with severe ocular complica- tions; and a mean microfilarial density of more than 10-15 mf per biopsy. On the other hand, when infection is below a certain level, the disease is socially inapparent. In such com- munities: onchocerciasis is not a causative factor of blind- ness, or is an unimportant one, and the blindness rate is generally less than 1% (except in places where there is another major endemic disease, such as trachoma); less than 10% of the population have ocular onchocerciasis and the proportion of irreversible ocular lesions is always less than 2%; and mean microfilarial density for all positive cases is less than 10 mf per biopsy. We found this level of perfect tolerance in all villages with less than 35% of cases. Above this threshold level, however, more severe symp- toms soon begin to appear. Between these two levels of prevalence, less than 35% and over 60%, the severity of the disease may vary widely according to differences in exposure to risk according to sex, occupation, ethnic category, or division of labour, and thus it is not possible to formulate a clear concept of mesoendemicity. The definition of mesoendemicity is thus purely a negative one: a situation is mesoendemic when the disease ceases to be socially inapparent but has not yet reached a level that is intolerable for the group affected. These definitions, based on findings in the West African savanna zone, are not universally applicable. We feel, however, that onchocerciasis is found in this region in its most severe form and there is little chance that studies made in other ecosystems will lower the two threshold values we have defined. BIBLIOGRAPHIE 1. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 335, 1966, p. 25. 2. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 597, 1976. 3. PROST, A. & PROD'HON, J. 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