Leprosy/Hansen disease: contact tracing and post-exposure prophylaxis: technical guidance

Technical guidance Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis “In order to bring down the case detection among leprosy contacts from Point A to Point B, programmes can choose to treat 100 contacts with leprosy and nobody with chemoprophylaxis or provide chemoprophylaxis to all contacts and treat only 43 leprosy patients”. The latter choice is the most obvious for many programmes. This document provides guidance on how to implement contact screening and chemoprophylaxis with single-dose rifampicin. The contents are logically ordered: counselling and obtaining consent, identification and listing of index case, listing of contacts, tracing of contacts, screening of contacts, administration of prophylactic drugs. Managerial aspects to undertake contact screeninig and chemoprophylaxis are also elaborated, including planning , training , supervision and drug management. 9 7 8 9 2 9 0 2 2 8 0 7 3 ISBN 978-92-9022-807-3 0 5 25 75 95 100 cover Wednesday, November 11, 2020 2:10:22 PM

Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis Technical guidance Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis. Technical guidance ISBN: 978-92-9022-807-3 © World Health Organization 2020 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/ igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization. Suggested citation. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis. Technical guidance. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Printed in India. Technical guidance iii Contents Contributors ................................................................................................................ v Abbreviations .............................................................................................................. vi Foreword ................................................................................................................... vii Executive summary ....................................................................................................viii Glossary ....................................................................................................................... x 1. Introduction ........................................................................................................1 1.1 Importance of active case detection and contact examination ....................1 1.2 Chemoprophylaxis efficacy ........................................................................2 1.3 Feasibility and acceptability of chemoprophylaxis .......................................3 2. Overview: Contact tracing, screening and chemoprophylaxis ..............................4 2.1 Contact tracing and screening ....................................................................4 2.2 Post-exposure prophylaxis ..........................................................................4 3. Roles and responsibilities ....................................................................................5 3.1 Managerial responsibilities .........................................................................5 3.2 Technical responsibilities ............................................................................6 4. Counselling .........................................................................................................8 4.1 Counselling of the index cases....................................................................8 4.2 Counselling of contacts ..............................................................................9 5. Identification and recording of index cases ........................................................15 6. Listing of contacts .............................................................................................16 7. Tracing of contacts ............................................................................................17 8. Screening of contacts ........................................................................................20 9. Administration of PEP .......................................................................................23 10. Supply chain management with regard to rifampicin .........................................25 10.1 Forecasting...............................................................................................25 10.2 Drug supply management ........................................................................28 11. Recording and reporting ...................................................................................30 11.1 Maintaining records for contact tracing and PEP .......................................30 11.2 Reporting related to contact tracing and PEP ............................................31 Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxisiv 12. Implementing contact tracing and PEP ..............................................................33 12.1 Preparation at the national level ...............................................................33 12.2 Preparations at the intermediate level ......................................................34 12.3 Preparations at the peripheral level ..........................................................35 13. Monitoring and supervision ...............................................................................36 14. Information, education and communication ......................................................40 15. References ........................................................................................................41 16. Annex 1: Contact List ........................................................................................44 17. Annex 2: Consent by index case .......................................................................46 18. Annex 3: Consent by contact ............................................................................47 Technical guidance v M. A. Arif (India) M. Balagon (the Philippines) E. Cooreman (India) C. Fenenga (the Netherlands) B. Quao (Ghana) A. Solomon (Switzerland) P. Steinmann (Switzerland) A. Tamalsina (Nepal) C. Kasang (Germany) H. J. Kawuma (Uganda) M. P. Khobragade (India) T. Letta (Ethiopia) Contributors L. Mieras (the Netherlands) V. Narsappa (India) M. Nobre (Brazil) V. R. R. Pemmaraju (India) Y. Rie (Japan) E. Rimon (Federated States of Micronesia) J. M. C. Rubite (the Philippines) P. Saunderson (Norway) N. Vera (Colombia) S. Warusavithana (Egypt) Zaw Lin (India) Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxisvi Abbreviations GPS geographic positioning system IEC information, education, communication LPEP Leprosy Post-Exposure Prophylaxis Programme (study) MB multi-bacillary MDT multidrug therapy M. leprae Mycobacterium leprae M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis NCDR new case detection rate NGO nongovernmental organization NLP National Leprosy Programme NNN NTD NGO Network NTD neglected tropical disease PB pauci-bacillary PEP post-exposure prophylaxis ROM rifampicin, ofloxacin, minocycline SDR single-dose rifampicin TB tuberculosis WHA World Health Assembly WHO World Health Organization Technical guidance vii Foreword Early detection and prompt treatment have been the basic tenets of leprosy control for several decades. When this was combined with multidrug therapy, which was introduced in the 1980s, leprosy became a curable disease. As more patients were cured, the number of patients on treatment – known as the “registered prevalence” – rapidly decreased. However, the detection of new cases reduced more slowly, at a rate of 2% per year. Visible deformities at the time of diagnosis as well as childhood leprosy continue to occur, highlighting the need for high-impact preventive initiatives to bend the case-detection curve and reduce leprosy-associated disabilities. Prolonged contact with untreated leprosy patients is known to spread infection. Contacts at home, in the neighbourhood or in the community, are considered at greater risk of being infected and subsequently developing the disease. The screening of contacts and the provision of prophylactics are crucial to break the chain of transmission. Based on available evidence, prophylaxis with single-dose rifampicin, administered to both household and social contacts, prevents leprosy. The protective effect is around 55%- 60%, with a higher efficacy when combined with BCG vaccination at birth. Consequently, the WHO Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018) recommends post-exposure prophylaxis with single-dose rifampicin for all contacts. This document addresses how to undertake contact screening and chemoprophylaxis under routine programme conditions. It also elaborates on the need for persons affected by leprosy to be counselled on disclosing their disease status and having their contacts traced. Counselling is also important for motivating healthy contacts to reduce their chances of developing leprosy through chemoprophylaxis. The document elaborates on the components of screening and chemoprophylaxis in leprosy. Maximizing the coverage of both interventions is required to achieve the necessary impact, which can be further accelerated by introducing post-exposure prophylaxis – a new, simple and promising intervention. I am hopeful that this document will help national programmes and partners to sustain and accelerate the implementation of high-impact leprosy preventive initiatives, and to secure additional investments from both governments and partners for achieving a leprosy-free future for all. Dr Poonam Khetrapal Singh Regional Director WHO South-East Asia Region Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxisviii Executive summary Leprosy or Hansen disease is known to mankind since ancient times. In the early 1980s, introduction of multidrug therapy (MDT) brought a lot of hope. Goals were set to achieve ‘elimination of leprosy as a public health problem’. This goal was achieved at the global level in 2000 and by most countries in 2005. The data of the last ten years, however, show that the number of new cases detected globally hovers above 200 000 each year. An increase is even reported in several countries where special efforts were done to search actively for cases hidden in the community. Contact tracing is one modality of such active case detection. Research and field observations indicated that significantly more cases are detected among contacts of a leprosy patient compared to the general population. With no major decline in new case detection over the years, it was clear that passive case detection and treatment with MDT alone will not be sufficient to interrupt transmission. Different medicines or combinations of medicines have been tried for prophylaxis of leprosy: dapsone; acedapsone; rifampicin, ofloxacin and minocycline (ROM); and rifampicin alone. They were found to be effective but the evidence was not enough to introduce it as a routine programme component. A randomized controlled trial with single-dose rifampicin (SDR), given once, demonstrated a reduction of 57% of new leprosy patients among contacts. Subsequently, studies in different countries have proven that chemoprophylaxis with SDR can be implemented as part of routine leprosy control activities, is effective and highly acceptable. Leprosy control programmes in several countries – e.g. Morocco, India, Indonesia, Nepal, the United Republic of Tanzania – introduced contact screening and post-exposure prophylaxis (PEP) as routine programme activities and found it to be effective in bringing down the number of new cases. If implemented effectively in other countries, it is expected to accelerate bringing down the number of new cases globally. The two interlinked approaches are considered as major public health interventions: screening of contacts will detect otherwise hidden cases while PEP will reduce future leprosy among the healthy contacts. Household contacts are the low hanging fruits when it comes to detection of leprosy in contacts while PEP will have the highest impact at population level if a wide coverage of all types of contacts can be achieved. The involvement of family members, persons affected by leprosy and community leaders is paramount for maximizing coverage of both interventions. Counselling is critical to obtain informed consent from the index patients to reveal their disease status to their household, neighbour or social contacts; and from the contact Technical guidance ix persons to agree to be screened for leprosy or benefit from prophylaxis unless a wider coverage/blanket approach is applied, for which disclosure of the disease status of the index patient would not be needed. This technical guide is meant to provide guidance to the readers on how to implement contact tracing and chemoprophylaxis under routine programme conditions. The guide will be helpful for national and sub-national programme managers, doctors, paramedical staff, partners and the community. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxisx Glossary This glossary deals with different definitions and terms which appear in this document. It will be most useful if the reader is acquainted with these definitions and terms. Exposure: When a healthy person comes in contact with a leprosy-infected person able to infect others (i.e. before treatment or even before symptoms occur), the healthy person is considered to be exposed. Infection: When the leprosy bacillus enters the human body and multiplies, the person is said to be infected. The organism may or may not cause disease, depending on the immunity (the resistance in the body) of the host. Prophylaxis: administration of a drug or vaccine to prevent disease. Chemoprophylaxis: Prevention of an infectious disease by the use of chemical agents/drugs. Post-exposure prophylaxis (PEP): Administration of drugs (e.g. rifampicin) to prevent leprosy disease in a person who is or has been in close contact with a leprosy patient as there is a higher probability that the person may have been infected. Leprosy case: A patient having one or more of the following: (i) hypo-pigmented skin lesion with definite loss of sensation; (ii) Impairment or involvement of the peripheral nerve as demonstrated by a) definite loss of sensation or b) weakness of hands/feet or face or c) autonomic function disorders such as anhidrosis (dry skin); or d) presence of visible deformities; (iii) signs of the disease with demonstrated presence of bacilli in slit-skin smear or histopathological confirmation; AND in need of leprosy treatment as decided by a clinician (1). Index case: Any person diagnosed with leprosy for the first time. Source case: An untreated patient who may have infected or may still infect other persons. Index case and source case are often used interchangeably, though it is not always sure that the index case is indeed the actual source of infection. Secondary case: subsequent case, likely infected from a known source case. Due to the variable and often long incubation period, the above-mentioned definitions of index/source case and secondary case are only conventionally used while it may never be possible to determine which patient is the true source or secondary case. Contact: a person having close proximity to a leprosy patient for a prolonged duration. Such persons are considered “exposed” to leprosy and may or may not have been infected. “Prolonged duration” is typically defined as having been in contact with an untreated Technical guidance xi patient for 20 hours per week for at least three months in a year, e.g. family members, neighbours, friends, school children in same class; co-workers in same office, etc. (2,3). NOTE: A person whose exposure with a leprosy patient only starts after the patient has been treated for four weeks is not considered a contact. Household contact: contact living in the same dwelling or sharing the same kitchen with an index case. This includes family members but also domestic staff or aids or co-workers or others sharing the same accommodation. A family member living elsewhere should not be considered as a household contact. Neighbour contact: a person living in the neighbourhood of an index case, typically defined as an adjacent household or living within 100 metres (4). Because of geographic proximity, these persons have a higher probability of being exposed and/or infected. Social contact: other persons having prolonged contact with an index case and who are not classified as household or neighbour contact. These may include friends, persons sharing workplace (e.g. factory workers, office colleagues) or school (students and teachers) or leisure venue (e.g. sports club). Blanket approach: situation where the entire population of a defined geographic area (e.g. district, island, village, hamlet) is provided with an intervention such as a prophylactic drug. In case of drug distribution, this is sometimes also called “mass drug administration”.

Technical guidance 1 1Introduction Early diagnosis and prompt treatment have been the main strategy to halt transmission of Mycobacterium leprae (M. leprae) and avoid disability. Tremendous efforts were made to reduce the prevalence which was defined as ‘number of patients on treatment’. The World Health Assembly (WHA) target of reducing the prevalence rate to less than one case per ten thousand population was reached globally in 2000; and in most endemic countries at the national level by 2005. When this global target was achieved at the national level, policymakers, support organizations, even health workers became complacent. As a result, active case detection was no longer considered effective and gradually all active case detection methods were discouraged. Screening of contacts was no exception. Leprosy services were integrated into general health care services to enhance the reach of services through primary health care, improve cost-effectiveness and promote inclusion. 1.1 Importance of active case detection and contact examination As highlighted in the Global leprosy update, 2018: moving towards a leprosy-free world, a decline – albeit very slow – in case detection has been observed: from 244 796 new cases detected in 2009 to 208 641 in 2018; the decline in case detection was about 2% per year. The decline in childhood leprosy was also only modest: from 10.6 per million children1 in 2014 to 7.9 per million children in 2018. The proportion of children among new cases ranged from 9.0% in 2014 to 7.6% in 2018. The continuing high child rates and proportions point to ongoing transmission (5). The same publication documents a higher case detection in 2018 compared to 2017 in the World Health Organization (WHO) Americas, Eastern Mediterranean and Western Pacific Regions. The increase in the number of newly detected cases in several countries is attributed to operational reasons rather than an actual increase in incidence, as these countries through active case detection campaigns (including contact examination) were able to detect many cases that were hidden for a long time. Annual screening (for five years) of all contacts of leprosy cases was proposed in the WHO Global Leprosy Strategy 2016–2020 as one of the key interventions of the leprosy programme along with MDT services in low burden settings (1). The importance of contact examination can also be concluded from the following studies. A longitudinal study was conducted in Karonga district, Malawi, and found that household contacts of multi-bacillary (MB) leprosy patients have a five- to eight-fold increased risk of developing leprosy, compared with individuals not living in such dwellings; 1 A child with leprosy is defined as being 0-14 years old at the time of diagnosis Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis2 while the likelihood of developing leprosy in household contacts of pauci-bacillary (PB) cases was almost double than the general community (6). A survey conducted in Puttalam district, Sri Lanka, concluded an increased risk of developing leprosy among household contacts (odds ratio: 6.69; p-value <0.001) (7). In a study conducted in Bangladesh, it was concluded that contact examination should be completed at the earliest opportunity after the index case is diagnosed (8). Studies conducted in the Comoros and Bangladesh indicated an increased risk of leprosy among contacts beyond households and recommended that contact examination be extended to neighbours (2,9). Contact tracing is also explicitly mentioned under Pillar 2 of the WHO Global Leprosy Strategy 2016–2020 “Accelerating towards a leprosy-free world” (Stop leprosy and its complications) promoting active case finding and contact management (10). 1.2 Chemoprophylaxis efficacy Many efforts have been made to find a preventive treatment in the form of a drug. Several studies have been conducted including dapsone and acedapsone but references related to rifampicin are used here: In 1988, chemoprophylaxis using SDR was studied in the Marquesas Islands of French Polynesia. Follow-up was done for ten years and the overall reduction in new cases was 35%-40% (11-13). Chemoprophylaxis was tried in different Pacific islands. Adults were given ROM while children received rifampicin. Though a substantial reduction in new cases was observed in 1999, subsequent data and follow up could not establish that the reduction was attributable to the chemoprophylaxis (14). Rifampicin was used in five highly endemic islands of Indonesia. The cumulative new case detection rate (NCDR) in the ‘control’ islands was 39/10 000 population while in islands using the blanket approach the NCDR was found to be around three times lower. (15). A major break-through came with a double-blind, randomised controlled trial named COLEP carried out in Bangladesh between 2002 and 2007. The overall risk reduction was found to be 57% (16,17). A meta-analysis by Smith et al. of 127 published papers on chemoprophylaxis – using dapsone, acedapsone, ROM or rifampicin alone – found that chemoprophylaxis provides 60% protection to contacts of leprosy (18). The WHO Global Leprosy Strategy 2016–2020 promotes interventions for the prevention of infection and disease (10). The WHO Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018) recommends prevention of leprosy through chemoprophylaxis. In the editorial note of the WHO Weekly epidemiological record nos. 35/36, 2019, 94, 389–412, it is stated that “the gradual reduction in new cases seen already would be boosted by the introduction of SDR chemoprophylaxis, and the decreasing trend in new cases raises the question of whether the case detection curve has taken a bend towards a leprosy-free world” (19). Technical guidance 3 1.3 Feasibility and acceptability of chemoprophylaxis Feasibility and acceptability of PEP using SDR, given once, administered under routine programme conditions, have been assessed in several studies. A qualitative study was carried out in Bangladesh. It concluded that chemoprophylaxis for household contacts of leprosy patients is an effective and socially acceptable addition to leprosy programme activities (20). A feasibility study of administration of SDR was carried out in Selaru Island, Indonesia. It concluded that with adequate planning and some additional investment, blanket approach of chemoprophylaxis is feasible (21). Acceptability of the implementation of PEP was assessed in the Union Territory of Dadra and Nagar Haveli, India, concluding that SDR-PEP has been very well accepted by the main stakeholders with compliance rate of 99.0% among leprosy patients and 98.6% among contacts (22). In Brazil, a study was conducted for acceptability of PEP along with the PEP-HANS project, in which participants acknowledged the relevance of PEP, based on the possibility of interrupting the transmission, prevention of new cases and improved quality of life (23). In a multi-country study named Leprosy Post-Exposure Prophylaxis Programme (LPEP), SDR was given once as PEP. The study was conducted in Brazil, India, Indonesia, Nepal, Myanmar, Sri Lanka and the United Republic of Tanzania between 2015 and 2018. It assessed the feasibility of PEP under routine programme conditions and concluded that the tested approach of contact tracing followed by screening and the provision of SDR is generally feasible, with contact definition adapted to local conditions and programme resources. Once contact tracing has been established, PEP can be integrated into the routines of leprosy control programmes with minimal additional efforts. It is generally well accepted by patients, their contacts and the health workforce (24). The cost–effectiveness of SDR-PEP was also assessed as part of LPEP in Dadra and Nagar Haveli, India. It was concluded that the provision of SDR-PEP is a cost–effective strategy in leprosy control in both the short (5 years) and long (25 years) terms (25). Till date, no vaccine or preventive tool has established itself to be implemented in routine leprosy control programmes. With the facts mentioned above and the available evidence, it is clear that health systems should be geared towards adding contact examination as an important component of leprosy control. Examination of contacts and special interventions such as chemoprophylaxis with SDR, given once, is feasible, acceptable, cost-effective and will be useful in reducing the risk of developing leprosy and slowing the transmission of leprosy. Research is going on to find a ‘preventive vaccine’, combination of vaccine and chemoprophylaxis, more potent combinations of prophylactic drugs, etc., which may eventually replace SDR-PEP. This technical guide is meant to provide the readers with different aspects of contact tracing and chemoprophylaxis used under routine programme conditions. It includes eligibility criteria, obtaining consent, administration, monitoring, supervision, drug procurement, supply management, adverse events monitoring and reporting. The guide will be helpful for national and sub-national programme managers, doctors, paramedical staff and partners. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis4 2 Overview: Contact tracing, screening and chemoprophylaxis 2.1 Contact tracing and screening Identification of index case(s), including address* at the time of diagnosis or from the treatment register for cases detected earlier Counselling of the case about the disease, its curability, spread and possible prevention Consent of the case for disclosure (not needed in a blanket approach) (if no consent, then no contact examination) Line-listing of contacts* Meet the contacts (home visit or by invitation to the health facility) Counselling of the contacts Examine the contact (physical examination) Encourage self-reporting of contacts who could not be checked during the screening, especially those who may have lesions suspect of leprosy *wherever feasible Geographic Positioning System (GPS) may be used 2.2 Post-exposure prophylaxis Individual contacts After consent of the case for disclosure (if no consent, then no contact examination) Same as above (2.1) Blanket approach Advocacy with health or civil authorities of the locality, consent of the index case may not be required Counsel the contacts or area population with regard to safety, side effects and usefulness of SDR Consent of the contact or community member (in case of blanket approach) for SDR (if no consent, then no SDR) Rule out active leprosy or TB. Check for any other contra-indication for SDR. Record name, age, address and, if eligible, date when SDR is given; if not given, mention reason Technical guidance 5 3Roles and responsibilities 3.1 Managerial responsibilities The table below lists activities, with possible roles and responsibilities, which will be required to adapt and implement these guidelines effectively. Countries may adapt these guidelines as per the local policy and circumstances. Activity/task Responsible person Developing of national guideline on leprosy contact tracing Developing of national guideline on chemoprophylaxis National Leprosy Programme (NLP) manager/Ministry of Health Printing and distribution of guidelines, forms, reporting formats, information-education- communication (IEC) materials NLP manager, intermediate or peripheral level per the policy National-level dissemination meeting on contact tracing/PEP NLP manager and relevant stakeholders Coordination with all stakeholders for smooth (routine) implementation of contact tracing and/or PEP NLP manager National-level training of identified trainers on contact tracing and/or PEP NLP manager Dissemination meeting on contact tracing/PEP at intermediate level Leprosy programme manager (intermediate level) involving local stakeholders Coordination with stakeholders at intermediate level Leprosy programme manager (intermediate level) Intermediate-level training of identified trainers on contact tracing and/or PEP Leprosy programme manager (intermediate level) Training of staff at peripheral level Responsible officer at peripheral level Procurement (or donation) and distribution of rifampicin Leprosy programme/Ministry of Health Data entry Designated staff at national, intermediate and peripheral level (as per the country’s information system) Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis6 Activity/task Responsible person Compilation of reports and reporting from different levels Designated staff at national, intermediate and peripheral level (as per the country’s information system) Monitoring and supervision (may be part of overall leprosy programme or integrated supervision) Leprosy programme manager (national, intermediate or peripheral level) Conducting IEC on contact tracing and/or PEP (can be part of routine leprosy or health IEC activities) Leprosy programme manager or health education focal point (national, intermediate or peripheral level) 3.2 Technical responsibilities The table below contains an outline (checklist) while details for each activity are provided in subsequent chapters. Activity/task Responsible person Remark Identification of new (index) case Medical officer or in-charge of health facility At the time of diagnosis; if not done due to any reason, retrieve from treatment register Recording of address, phone number and other details Wherever feasible GPS coordinates may be recorded Medical officer or in-charge of health facility or designated health staff Retrieve from treatment register or ask directly to patient Counselling for consent of index case Medical officer, counsellor or designated trained staff. Counselling can be done by a professional or a trained peer counsellor including a person affected by leprosy Requires conducive environment. Counselling may be repeated after 3-6 months, depending on the need. Counselling may require one or more sessions. Line-listing of contacts Medical officer or designated staff To be passed on to field staff who will undertake home visit Designated field staff In case not done during consultation at the health facility Visiting contacts at home, counselling, consent taking and emphasizing on early presentation of disease Wherever feasible GPS coordinates may be used Designated field staff, if needed with the help of a community health volunteer (or sensitized household/ family member). Counselling can be done by a professional or a trained peer counsellor including a person affected by leprosy. First visit to be carried out ideally within the first two to three months of treatment of the index case. Counselling may be repeated after 3-6 months, depending on the need. Counselling may require one or more sessions. Technical guidance 7 Activity/task Responsible person Remark Counselling and consent taking of contacts reporting at the health facility Medical officer, counsellor or designated trained staff. Counselling can be done by a professional or a trained peer counsellor including a person affected by leprosy. Index case, family member, field staff or volunteer motivate contacts to visit the health facility Examination of contacts at their home Designated field staff or sensitized household/family member To be repeated yearly for 5 years; Counselling, contact examination and taking consent being the key component, to be implemented considering local context. Use the checklist for identifying leprosy suspects as well as SDR exclusion criteria Examination of contacts at the health facility Medical officer or designated staff Same as above Advocacy with local health or civil authorities, religious leader, etc. District health officer In case of a blanket approach Advocacy with community members District health officer, designated field staff, civil society representatives In case of a blanket approach Administration of SDR at home (for contacts) or at home/in the community facility (blanket approach). If a case is detected among contacts, his or her contacts who have already received rifampicin in the past two years, should not received SDR again. Designated field staff Carry sufficient rifampicin; Check for exclusion criteria; Record name of contact and/or community member and date of PEP administration; Counsel the contact/community members for potential side effects; Determine appropriate dosage and supervise rifampicin intake Administration of SDR at a health facility. If a case is detected among contacts, his or her contacts who have already received rifampicin in the past two years, should not receive SDR again. Medical officer or designated staff Check for exclusion criteria; Record name of contact and date of PEP administration; Counsel the contact for potential side effects; Determine appropriate dosage and supervise rifampicin intake Follow up of all referrals Designated field staff Coordinate with different departments or programmes Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis8 4 Counselling Many definitions of counselling are available, given by different authors, for application in different settings. Most suitable for leprosy is the definition provided by Pepinsky and Pepensky (1954) (26): “Counselling is that interaction between two individuals to find a solution to the problems, which have an emotional angle, of one individual. Such a solution usually includes the behavioural change in the individual whose problems are being discussed”. Many people don’t know that leprosy can be cured and each cure means that the patient is no longer infectious. Some still believe that leprosy is a dreadful disease. Many more don’t know that prevention of leprosy is possible even after the infection has occurred and that prevention of (worsening of) disabilities is possible. Counselling of the index case should be done at the time of diagnosis and may be repeated after three or six months. Counselling may require multiple sessions. Counselling can be done by a professional or a trained peer counsellor including a person who has experienced leprosy. The patient should be properly informed about the facts of leprosy, risk of infection for others, treatment, prevention and management of disabilities. With regard to contact tracing, it is imperative that consent of the index cases is obtained to disclose their identity and permission is sought to screen their contacts. If an index case refuses to disclose his/her status, then this is to be respected. In this case, no contacts will be screened on an individual basis. Sometimes the index case may agree to disclose his/her identity to family members only and not to neighbours and social contacts. Health education should also be conducted in the community of the index case. Consent of contacts is required before undertaking leprosy screening or offering SDR. In case of blanket approach, consent of community leaders is to be obtained before initiating a PEP campaign and of every community member before offering SDR. In case consent is not provided, SDR should not be enforced on the contacts or the community members. 4.1 Counselling of the index cases Guide 2 on stigma and mental wellbeing (ILEP/NNN Toolkits) (27) describes the first encounter with a leprosy patient after confirmation of the diagnosis as the “golden hour”. During this golden hour, the patient may be anxious to get the treatment and get cured right away. The diagnosis of leprosy may be received as bad news as the person may need Technical guidance 9 to disclose this diagnosis to family members and contacts. The patients and their families may fear to lose their social status or – worse – become ostracized and kicked out of their communities. The degree of social loss depends on several factors, including the way the patient is addressed during this golden hour. Counselling during this encounter is considered a very effective intervention. During such counselling session, the focus areas should include: “Leprosy is curable”, leprosy treatment (early start, full duration), possible reactions, possible disabilities, when to report to the health centre for follow-up, and need for contact surveillance. Index cases should be informed that they may have infected other persons and that these persons have a lower risk of developing leprosy by administering SDR. Counselling will also help in obtaining consent of the index cases for revealing their identity and proceeding with tracing their contacts. 4.2 Counselling of contacts Counselling of contacts (and community members in case of blanket approach) will help in obtaining consent for screening (i.e. undertaking physical examination) as well as administering SDR. The overall majority of contacts will be healthy persons with only very few leprosy cases among them. Contacts need to be explained about: transmission, their possible risk of developing the disease, prevention of leprosy with SDR, one-time administration of SDR, safety of rifampicin, limitations of PEP, and early signs of leprosy. Contacts who agree to take SDR should be explained about common side effects of rifampicin (e.g. temporary red colouration of urine, saliva and tears) and rather rare adverse drug reactions (including possible stomach upset, flu-like syndrome or jaundice) in which case they should report to the health facility. Good communication and counselling skills are needed by the health staff for counselling of index cases and contacts (family members, neighbours, social contacts). Ideally, professional counsellors should be involved but counselling can also be provided by community health workers, nurses, rehabilitation workers, general practitioners, community volunteers and peer counsellors. Peer counsellors are persons who themselves have experienced leprosy and have been successfully treated (cured). All persons provided counselling should have been adequately trained for this purpose. Good counselling practices, as described in the WHO E-module on counselling in leprosy (28), include: • Being well informed and giving correct information about the disease; • Giving correct information about leprosy to the community; • Being friendly, reassuring and encouraging; Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis10 • Answering questions and resolving doubts; • Maintaining confidentiality; • Avoiding unnecessary investigations; • Advising patients to start treatment at an early stage and complete the full treatment for total cure. Following is an example of how a patient (Sam) is counselled by a health worker (Amy). The same principles can be applied to contacts with information and facts relevant for them. This story serves as an example and does not aim to be complete or to be followed word by word. Care must be taken to keep in mind the education, social, cultural and religious background of the patients and their contacts. The simplest possible local language should be used and jargon avoided. Technical guidance 11 I can understand your feelings, but I can see that you are bold enough; you came to this clinic for treatment. Your early reporting will help in your treatment and cure. Amy encourages Sam. Yeah, it is leprosy, just came to know from the doctor. I am scared, also worried as people might discriminate and avoid me. Do you know about your disease and how do you feel about it? Yes, we can. Should we start our conversation? I want to assure you that the conversation between us will remain confidential and you are free to express, agree or disagree with me. You are also free to refuse to participate. Amy speaks with empathy. I am Amy and am responsible to explain to you about the facts of your disease and its possible prevention. Sam observes Amy as a caring person. I am fine, but this disease is troubling me. Hi Sam! How are you? At a health facility, Amy is a health worker, trained in counselling. Sam is a newly diagnosed leprosy patient, attending to the health facility for the first time after confirmation of the diagnosis. Sam is to be counselled about leprosy and to obtain his consent for contact tracing. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis12 If not treated, that patient will further transmit the germ to others, and this is how the disease spreads in the community. Now you can understand the way you got infected, others could also be infected. Hmm Amy says: Leprosy is transmitted from one person to another by coming in close contact with a patient for a long time. When the patient sneezes or coughs, germs are spread in the air which are inhaled by the other person. Only some of the persons who inhale germs will develop the disease. Sam says: No, I don’t know. Glad that you know about treatment. Yes, leprosy is curable I’ll tell you more. Leprosy is an infectious disease, like many other diseases. It is caused by a germ. Do you know how it is transmitted from one person to another? Yeah, I heard it on the radio and saw the billboard. Not to worry Sam. You should not be discriminated as people know that leprosy is completely curable by 'Multidrug Therapy' or MDT. Do you know that? Amy re-assures Sam. Not much, but my family, neighbours, and colleagues at work are noticing this change, and I am concerned they might avoid me. Do you have any other symptom, or have you experienced any other problem besides these patches? Patches developed on my body and I was scared. My wife also noticed this change and asked me to come to this clinic for check-up. I thought to get myself examined to be sure. Good, great!! Tell me more about your experience with the disease. Amy’s appreciation helps Sam feel relaxed and a rapport is established. Technical guidance 13 Hmm, but who should be given this drug? Really, how? One of the drugs used in MDT , named rifampicin , just a single dose, given once, can kill the germs in the infected individuals before they develop into the disease. There is good news for you and your contacts. Even if they are infected, disease progression can be stopped in your near and dear ones. How can that be done? Now since you have started treatment, you will no longer be infecting others and the risk of developing leprosy can be reduced in your contacts. I never realized that! Sam says: How are they at risk? Amy says: Well, they can inhale germs, which are spread by a patient when coughing or sneezing. The longer the contact with the patient, the higher the chance that this can happen. Those persons, e.g. family members living with you, neighbours, colleagues, etc. who are close to you and are spending ample time with you are also at risk of infection. Hmm! I understand now. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis14 Leprosy is curable, contact tracing can help in early detection and eradication of leprosy.Sam recalls and Amy records on the contact form. Surely Sam, would you let me know details of your family members, neighbours, colleagues, friends or any person who has been in contact with you for more than 20 hours per week for three months in the last one year? Sam feels happy and assured. Thanks Cured in 6-12 months * the treatment for PB leprosy is six months and for MB leprosy 12 months. Amy says: Yes, you will be cured in 12 months* if you take the treatment regularly. If I’ll be cured, there is no problem for others to know it. Also, I want your agreement if your family and your contacts may know that you have leprosy. That’s good If you let me know the details of your contacts, they need to be examined first for signs of leprosy and can be given a single dose of rifampicin. Research and field experience has shown that rifampicin given once, in a single dose, is safe and has no serious side effects. Yes, but how can I help? Would you like to help in controlling the spread of leprosy? Hmm Those, who are in prolonged contact with you. They will be screened first for leprosy and other ailments. If found eligible, they will be offered a single dose of rifampicin. Technical guidance 15 5Identification and recording of index cases All new leprosy cases should be considered as index cases. The index case is generally considered the source of infection of contacts. Exceptions can be children and others where the source is often another patient in the same household, in the vicinity or the school. Hence, identification of the index case or detection of a new case forms the basis for contact tracing and PEP. A date from which the index cases are to be enrolled for PEP should be decided by the country e.g. date of start of the reporting year or including the previous year(s). As soon as the diagnosis is confirmed, they should be counselled as described in Chapter 4. Involvement of family members helps in improving acceptance of examination of all contacts. Following counselling of the patient, consent of the patient should be taken for disclosing his/her status to family, neighbours and social contacts. Priority should be given to the disclosure of the diagnosis to household members, as secondary cases have the highest probability to occur among them. If there is no consent, disclosure should not be made. If consent is not obtained, tracing of contacts could still be undertaken without disclosing the identity of the index case. Experience from studies and implementation of SDR has shown that the message “a leprosy case has been identified in your community, which places you at higher risk of also developing leprosy” does work. It results in acceptability of screening community members for leprosy as well as providing PEP. Once consent is obtained, the index case should be recorded and considered as enrolled for further activities. A “consent box” can be ticked on the treatment card of the index case. The registration of the index cases should be linked to the treatment register, i.e. their registration number should be the same in all records and reports. Addresses and phone numbers of index cases should be recorded in such a way that it facilitates the visit to their houses. The list of index cases should be maintained by the reporting year, i.e. a 12-month period, in most (but not all) countries corresponding to the calendar year. This list is to be consulted every year the programme plans to screen the contacts, as per the country’s policy. It is recommended to screen all contacts annually for a period of five years to ensure good follow up. Counselling of the index case ideally should be done at the time of diagnosis as well as during any follow-up visit. If counselling was not done then, a special session can still be planned at a later date in the health facility or the house of the index case. Counselling should not be done in the workplace or a child’s school, as this may create additional stigma and may prevent the index case from cooperating. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis16 6 Listing of contacts Any person who has been in contact with an untreated index case for at least 20 hours per week for at least three months during the past one year is considered a contact for the purpose of contact tracing. Enlisting of household contacts, neighbour contacts and social contacts can be facilitated with the rapport developed with family members. These cut-off points (20 hours per week, 3 months per year) are not absolute but based on the higher probability that such contacts may have been infected or have the disease. Different types of contacts can be distinguished: • Household contacts: contacts living in the same dwelling or sharing the same kitchen as the index case. These include family members but also domestic staff or aids or co-workers or others sharing the same accommodation. A family member living elsewhere should not be considered as a contact. • Neighbour contacts: A person living in the neighbourhood of an index case, typically defined as an adjacent dwelling or within 100 metres. Because of geographic proximity, these persons have a higher probability of being exposed and/or infected. For pragmatic reasons, programmes may also define neighbour contacts as the residents of the 5 to 10 houses surrounding the house of the index case (depending on local housing density). • Social contacts: other persons having prolonged contact with an index case and who are not classified as household or neighbour contact. These may include friends, relatives, persons sharing workplace (e.g. factory workers, office colleagues) or school (students and teachers) or leisure areas (e.g. sports club). Note: A person whose exposure with a leprosy patient only starts after the patient has been treated for four weeks is not considered a contact. All contacts including household, neighbours and social contacts of an index case should be line-listed with their details. A sample of such line-listing format is provided in Annex 1. Technical guidance 17 7Tracing of contacts This is one of the important components for identifying new leprosy patients as well as for administering PEP. Contact tracing protocols can be used not only for active leprosy case finding, but also to investigate other common diseases where active case detection may be indicated, such as tuberculosis (TB), yaws, other skin diseases or diabetes mellitus. All personnel involved in contact tracing should be properly trained in suspecting leprosy, TB or other health problems. Through the application of standard questions and, in case of doubt, further investigations, the risks of missing contra-indications can be minimized. Approaches for contact tracing • Household contact approach: When an index case is detected, all household contacts are listed and traced. Tracing can be undertaken by inviting the contacts to present in the health facility, at the next planned visit or separate from such visit; with or without the index case. Alternatively, a health worker or trained volunteer (male and female, depending on the cultural context) can visit the house of the index case. If this is the case, it is important to give advance notice so that maximum (ideally all) household members are present during the visit. Obtain consent of index case in advance to avoid that the visit itself breaches the confidentiality by disclosing the diagnosis of leprosy to family members or neighbours. Sensitized and motivated household/family members need to be identified for improving contact tracing, screening and coverage. • Neighbour contact approach: This usually requires one or more visits by a health worker or trained volunteer (male and female, depending on the cultural context). Depending on the country’s policy, it may include an arbitrary number of houses (e.g. five) around the house of the index case or all houses within a range of e.g. 100 metres around the house of the index case. The expected number of neighbour contacts is variable, typically between 25-50 contacts (an average of 5 per household). Tracing of household contacts can be undertaken at the same time as tracing of neighbour contacts. • Social contact approach: In this approach, social contacts are traced. Tracing social contacts at their home ensures the best way to maintain confidentiality but often involves complex logistics. Sensitized household/family members contribute to the enlisting of social contacts. Exceptionally, they may also be traced at their work place, school or other convenient location. Or they could be invited to come to the health facility. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis18 • Mixed approach: All contacts – household, neighbour and social contacts – are line-listed. They can be invited to present in the health facility at a convenient time or visited their houses or other convenient location. Household members can be approached together. Neighbour contacts can be approached house- by-house; while social contacts should be approached individually. The mixed approach is likely to yield the highest number of contacts traced. It should be kept in mind that maximizing coverage – both for active case detection as well as for PEP – is paramount. • Blanket approach: This is mainly recommended for small, defined populations with relative high leprosy burden. The circles of contacts are overlapping so much that it is more practical to consider the entire community as contacts of the index cases. A defined population can apply to a district, an island, an urban pocket area (e.g. slum), a village or even a smaller cluster. • Self-screening approach: In this participatory approach, the persons affected and their families enlist and register themselves as contacts. Leaflets showing symptoms and signs of leprosy are distributed to the contacts. They are asked to examine themselves (or be examined by a family member) and, if leprosy is suspected, report to the health facility for confirmation of (or ruling out) the diagnosis. In this approach, a lot of motivation on the part of the index cases and contacts is required. • Skin camp approach: This approach helps in detecting new cases and registering their contacts simultaneously. In this approach, skin camps are organised in an endemic area with the primary purpose to detect leprosy cases and consequently their contacts. Other common skin diseases are also detected and treated. Special situations: • Contact tracing if the index case is a child If the index case is a school going child, disclosing his/her diagnosis and labelling him/her as a cause of potential spread to others may lead to stigma and discrimination. Though a child may spend typically more than 20 hours per week in school, it is not advisable to trace classmates or teachers in the school. The only exception would be if a regular school health programme or a campaign with physical examination is scheduled. This could be an opportunity to investigate leprosy in the school, otherwise the school may be informed and either the school health programme may be roped in or the principal or teacher could be requested to provide the home addresses of the contacts of a child case. Classmates and teachers of a child case need to be traced at their homes. While visiting the family, the identity of the index child case should not be disclosed to the contact or his/her family. The home visit is an opportunity to reach out to all family members of the contact. Household/family members play a key role in giving consent for examination and facilitate completing the Technical guidance 19 examination of all members. Proper counselling of the family of the child – about leprosy but also about the advantages of PEP – should be done before the screening. • Migrants as contacts If persons move in into a family, city or even country, but have themselves no history of exposure to a leprosy patient, then they should not be considered as contacts. For migrants, the history of contact of each individual, with an index case in their native place, must be explored. If persons have been in contact with an index case for more than 20 hours per week for 3 months in a year but have now moved out, they should still be considered as a contact. All efforts should be made to find out about their whereabouts. The public health authorities in charge of the area to which such persons have migrated should be informed and tracing pursued. • Death or migration of an index case If an index case, who has lived with his family members or neighbours or social contacts, for around 20 hrs per week for 3 months in a year and dies or migrates out, the contacts should be screened and given SDR, if eligible. Timing and frequency of contact tracing Tracing of contacts can be done as soon as possible after diagnosis, or periodically in a defined geographic area or annually in a special campaign or through a mixture of such approaches. Important is that efforts are undertaken to maximize (ideally aim for 100%) coverage. The timing or frequency of contact tracing and the approaches used will depend on operational factors of the programme, infrastructure and geographical setting in a particular country or setting. This could be: • Contacts of every new case are traced shortly after the index case is diagnosed (e.g. in programmes where address verification is routinely done); • For every single case after four weeks of starting treatment by the index case; • In waves, when there are sufficient index cases diagnosed; • In waves, periodically (e.g. every 3, 6 or 12 months) for all new cases in the previous 3, 6 or 12 months as well as index cases identified in the past five years; • When outsourced to community outreach workers, whenever it fits in their schedule. The purpose is to ensure that maximum number of contacts are traced. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis20 8 Screening of contacts Screening of contacts may be done at the health facility, at their homes or a designated place. Efforts should be made to maximize the number of contacts traced and screened. Repeat visits may be planned to ensure maximum coverage. Family members of persons affected by leprosy help enhancing coverage of contact screening. Screening is a synonym of examining a person for signs and symptoms of leprosy (with the purpose of detecting leprosy), examine for other conditions (e.g. TB) or identify other exclusion criteria for PEP. Before examining the contact, rapport must be established and counselling should be done. Contacts must be explained about the facts of leprosy (curability, transmission), importance of early detection, and possibility (with limitation) for reducing the risk of developing leprosy through PEP. The examination procedure must be clearly explained. Consent from the contact for physical examination should be obtained as well as for administering PEP as appropriate. Physical examination of the body must be done from head to toe in good light (preferably day light) but with full respect for privacy. The cultural context should be respected, requiring usually that female contacts are examined by women and male contacts by men. If the health worker or community volunteer is of the opposite gender, it may be necessary to explain carefully and/or to utilize the services of a sensitized male/female household/family member or volunteer and let this person do the physical examination. If this is not possible, explanation can be given for self-examination. History of tingling, numbness in hands and feet, fever, cough, loss of appetite, weight loss, nausea, yellow colouration of urine or pale coloured stool should be explored. Possibility for pregnancy should be discussed. Observation should be made for any swelling under the eyes or swelling over the face, yellow colouration of eyes, any hypopigmented patch or patches over the skin. If a patch or tingling numbness exists, presence of anaesthesia over the patches or the limbs should be assessed. Contacts with lesions suspicious of leprosy must be referred to a trained health staff for confirmatory examination of leprosy. Care must be taken to identify the following: • A person with signs of leprosy: hypo-pigmented skin lesions with loss of sensation; impairment or involvement of the peripheral nerves as demonstrated by a) definite loss of sensation or b) weakness of hands/feet or face or c) autonomic function disorders such as anhidrosis (dry skin) or d) presence of visible deformities; if any of these are present, or in case of doubt, refer the person for further investigation; Technical guidance 21 • A person showing signs and symptoms of TB: chronic cough (more than two weeks), loss of appetite, loss of weight, evening rise of temperature. If any of these symptoms are present, refer the person for further investigation; • Pregnancy: this could be confirmed by the history of missed menses or positive pregnancy test. If in doubt and the person is otherwise eligible for PEP, refer the case for ruling out pregnancy; • Liver disorder: early signs of liver involvement are: loss of appetite, loss of weight, nausea, distaste for smoking. Other signs are yellow colouration of urine, yellow colouration of eyes (conjunctiva), pale coloured stools. If any of these are present, refer for further investigation. • Kidney disorder: early signs of kidney involvement are an alternate pattern of oliguria (less urine) and polyuria (excessive urine), weakness, earthy look over the face, fullness below the eyes or swelling over the face, history of high blood pressure. Refer the case for further investigation. If a contact person is screened, this should be recorded with the date against the contact name. The result of the screening should also be recorded. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis22 Contact Tracing & Screening 5 Meet the Contacts Home visit or by invitation to the health facility. 1 Identifi cation of Index Case/s Identifi cation of index case(s), including address*, with mobile/ telephone number at the time of diagnosis or from the treatment register for cases detected earlier. 2 Counselling the Case Counsel the case about the disease, its curability, spread, need for contact screening and possible prevention. 6 Counselling the Contact/s Explain the importance of contact tracing and examination for fi nding additional leprosy cases at an early stage and possibility of providing Single Dose of Rifampicin (SDR) for the prevention of leprosy. 4 Line-Listing of Contacts Line-listing of contacts.* 3 Consent for Disclosure Seek consent of the case for disclosure. 8 Examination of the Contact Conduct physical examination of the contact, and repeat annually for fi ve years. 7 Encouraging Self-Reporting Encourage self-reporting of contacts who could not be checked during the screening, especially those who may have lesions suspect of leprosy. If no consent, then no contact examination * Wherever feasible Geographical Positioning System (GPS) may be used. Technical guidance 23 9Administration of PEP Post-exposure prophylaxis for leprosy is given as chemoprophylaxis i.e. a medicine (rifampicin) is given, only once, to healthy persons to reduce the risk of developing leprosy. It is important that the beneficiary provides consent before taking the medicine. This requires that the person is adequately informed about the benefits (reduced probability of getting leprosy) but also about common side effects (such as discolouration of urine) as well as less common or extremely rare adverse reactions. SDR should be given to contacts only after the index case has taken treatment at least for four weeks. The reason is that this is the time required to make most patients non- infectious. There is thus always a (small) chance of infection occurring during the initial weeks of treatment of the index case. However, if coverage with SDR would be much compromised by delaying administration, it could be given earlier. Care must be taken to exclude leprosy, TB and other ailments before administration of SDR. Inclusion and exclusion criteria are as follows: • Inclusion criteria – Being identified as a contact, i.e. a person who has been in close contact with the index case for 20 hours or more per week for more than 3 months. Exception is blanket approach where no link with an index case needs to be established. – Age: more than 2 years; if younger than 2 years, the child can be given SDR at the age of 2, in follow up visits of contacts (if meeting all other inclusion criteria). – Consent of the contact obtained. Depending on the country situation, this can be written or a verbal consent. In case of children, consent should be obtained from the parent or guardian, and sometimes an assent from the grown-up children. • Exclusion criteria – Persons with possible signs and/or symptoms of leprosy; – Persons with possible signs and/or symptoms of TB or confirmed with TB; – Persons with a history of liver or kidney disorders; – Pregnancy; SDR can be given after the delivery; – Persons who have received rifampicin in the last two years e.g. as treatment of TB, leprosy or as prophylaxis (e.g. contact of another index case); Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis24 – Persons with history of allergy to rifampicin; – Refusal to take SDR. Contacts with signs or symptoms of leprosy should be referred to confirm (or rule out) leprosy. In case of confirmation of the diagnosis, a full treatment with MDT is to be provided. The patient should then be treated as another index case and his/her contacts listed as per guidelines. In case leprosy is ruled out, chemoprophylaxis with SDR can be administered (unless another exclusion criterion is present). Contacts with signs or symptoms of TB should be referred to confirm (or rule out) TB. In case of confirmation of the diagnosis of TB, a full treatment is to be provided. In case TB or other ailments are ruled out, chemoprophylaxis with SDR can be administered. Questions and doubts were raised about the possible risk of inducing resistance to rifampicin in case SDR is administered to a person in whom active TB may not have been recognized. It was concluded by experts in antibiotic resistance, TB and leprosy that SDR given to contacts of leprosy patients, in the absence of symptoms of active TB, poses a negligible risk of generating drug resistance in Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) in individuals and at population level. The benefits of prophylaxis with SDR in reducing the risk of developing leprosy in contacts of new leprosy patients far outweigh the negligible risks of generating drug resistance in M. tuberculosis (29). Table 1 provides the recommended dosage for SDR. Rifampicin is generally available in capsules of 300 mg or 150 mg. For children, rifampicin syrup may be indicated. The dosage is generally based on age and/or body weight. Table 1: Dosage of rifampicin given as SDR for leprosy prophylaxis Age / body weight Rifampicin single dose 15 years and above 600 mg 10-14 years 450 mg Children 6-9 years (weight ≥ 20 kg) 300 mg Children 6-9 years (weight < 20 kg) 150 mg Children 2-5 years 10-15 mg/kg SDR as PEP is generally a well-tolerated intervention. So far, no serious adverse event has been reported from any research study or programme implementing PEP with SDR. Nevertheless, side effects and the possibility for (rare) adverse events should be adequately explained to the recipients, monitored and followed-up. The most common side effect of rifampicin is the red colouration of urine, saliva, tears or sweat. Though common, this is transient and gets cleared in four to six hours. Possible adverse events of rifampicin include fever, body ache, weakness (i.e. flu-like syndrome) and – rarely – jaundice. Recipients of SDR should be explained clearly that, if they notice or feel any kind of sign or symptoms, apart from the harmless colouration of urine, they should contact the nearest health facility. Technical guidance 25 10Supply chain management with regard to rifampicin The crucial component of PEP using SDR is having sufficient rifampicin stock to be able to make it available to eligible persons. Ideally, the country should develop a policy for acquiring rifampicin for this purpose. This involves forecasting drug needs, procurement (unless donated), storage and distribution. All these elements come under supply chain management, which can be taken care of in an integrated fashion (together with MDT or other medicines) or as a special project. The latter approach may be more appropriate when there are only a handful of index cases and contacts while the former approach may be more cost-effective and sustainable. 10.1 Forecasting In leprosy control programmes of several countries and research projects, cases detected in previous years were counted as index cases; their contacts were traced and given SDR. This practice was based on the assumption that cases detected in previous years might have infected their contacts, who remain in a sub-clinical stage or undiagnosed. A date from which the index cases are to be enrolled for PEP should be decided by the country e.g. date of start of the reporting year or including the previous year(s). For the calculation of rifampicin requirements, the number of cases detected (or anticipated to be detected) in a year should be determined. The number of cases detected in the previous year can be considered for estimating the number of cases that will be detected in the prospective year, with some adjustments to be made if there are changes in operational conditions (such as active case detection campaigns). Estimation of rifampicin needs should be determined in three steps: (1) calculation of the total requirements of rifampicin doses for one year; (2) disaggregation of the total doses according to age-wise requirements; and (3) finalization of indent to be placed. • Step 1: Calculate the total requirement To calculate the total requirements of rifampicin doses needed for one year, the following data will be needed: – Number of new (index) cases detected in the area in a (reporting) year; – The highest number of listed contacts. If not known, 40 contacts per index case may be considered. This would mean that for each index case, we would need rifampicin to treat 40 contacts. This is an arbitrary Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis26 number presuming 5 household contacts, 25 contacts from 5 neighbouring houses and 10 social contacts. This number may be modified based on the contact tracing strategy and more refined data available, especially at the local level. The calculation can be done using the following formula: total doses of rifampicin required = number of index cases x number of contacts per index case An example is provided in Table 2. Table 2: Calculation of rifampicin needs for next year, country “ABC” Number of cases reported in previous year Number of contacts expected per index case Total contacts expected [A] [B] [C] = [A] x [B] 847 40 33 880 A special situation is the blanket approach, where the number of eligible persons is estimated as the total area population above two years of age. If this figure is not known, it can be (arbitrarily) derived from the total area population. • Buffer stock It is generally not possible to give rifampicin to all contacts (or the entire population): some may not be traced, some may refuse or need to be excluded for not fulfilling the inclusion criteria. A buffer stock may, therefore, not need to be added. A coverage of 85%-90% of the target population is considered as very good. If the calculation of rifampicin needs is done based on 100%, the balance of 10-15% can be considered as buffer stock. • Step 2: calculate the age-wise requirements of rifampicin After the total required doses have been calculated, the age-wise disaggregation should be determined. This may be done by assessing the percentage of the population in the different age groups in the community as the contacts will be drawn from the community. The following data are required: – % population of adults (15 years and above); – % population of children (10-14 years old); – % population of children (6-9 years old); e.g. approximately one-third of them will have a body weight of ≥ 20 kg; – % population of children (2-5 years old). The age-wise requirement can be calculated with the following formula: rifampicin needs for age group = % population of age group x doses required 100 Technical guidance 27 An example of calculation is provided in Table 3. Table 3: age-wise requirements for SDR for one year, country “ABC” Age group Percentage in population Total contacts expected Rifampicin needs for age group Calculation (formula) Result ≥ 15 years 52% 33 880 52 x 33 880 / 100 17 618 10-14 years 12% 33 880 12 x 33 880 / 100 4 066 6-9 years (≥ 20 kg) 5% 33 880 5 x 33 880 / 100 1 694 6-9 years (< 20 kg) 10% 33 880 10 x 33 880 / 100 3 388 2-5 years* 10% 33 880 10 x 33 880 / 100 3 388 * As the proportion in the population of the age group of 2-5 years may not be known, half of the proportion in the population of the age group 0-5 years (21%) is used instead • Step 3: calculation of indent Rifampicin is available in capsules and tablets of 300 mg and 150 mg. Table 4 shows how the drug needs are calculated. Table 4: Calculation of rifampicin needs, by type of capsule, one year, Country “ABC” Age group Number of contacts Capsule Number of capsules Total capsules per age group Total needs 150 mg capsule 300 mg capsule [A] [B] [C] = [A] x [B] ≥15 years 17 618 300 mg 2 35 236 - 35 236 10-14 years 4 066 300 mg 1 4 066 - 4 066 4 066 150 mg 1 4 066 4 066 - 6-9 years (≥20 kg) 1 694 300 mg 1 1 694 - 1 694 6-9 years (<20 kg) 3 388 150 mg 1 3 388 3 388 Total capsules (exact) 7 454 40 996 Total capsules (rounded) (to be ordered) 8 000 41 000 In the example above, country “ABC” would order 41 000 capsules of rifampicin 300 mg and 8000 capsules of rifampicin 150 mg. Though injectable rifampicin is also available, this should not be used for prophylaxis. Rifampicin is also available in syrup form, which is the preferred form for younger children (2-5 years old). Most convenient for the purpose of chemoprophylaxis is to use 60-ml bottles of 100 mg/5 ml. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis28 10.2 Drug supply management The distribution and supply chain should be maintained as for other medicines. The forecasting may be made for the annual requirement of the area (district, region, province, country). Indenting and distribution may be done quarterly, twice or once a year, taking into account the need of the area, shelf life of rifampicin, mode (wave or case-by-case), distance, accessibility, availability of transport, the time required to dispatch the consignment and travel time to the destination. Following the norms of good storage, care must be taken to store rifampicin also in a cool and dry place away from direct sunlight and children. The principle of “first expiry/ first out” (FEFO) should be followed in the maintenance of the supply chain. Technical guidance 29 2 Counsel for Single Dose of Rifampicin (SDR) Counsel the contacts or area population with regard to safety, side effects and usefulness of SDR 4 Conduct Checks Before Dosage Rule out active leprosy or TB. Check for any other contra- indication for SDR - liver or kidney involvement, age under 2-years, pregnancy INDIVIDUAL CONTACTS 1 Counsel for Disease After consent of the case for disclosure, follow the same steps as given in the box ‘Contact Tracing & Screening’. If no consent, then no PEP with SDR BLANKET APPROACH 1 Advocacy with Authorities Advocacy with health or civil authorities of the locality (consent of the index case may not be required) 5 Keep Records Record Name, Age, Address*, Date and Place of SDR administration (if eligible). If not, note reason of exclusion. 3 Consent for SDR Seek consent of the contact or community member (in case of blanket approach) for SDR Post-Exposure Prophylaxis If no consent, then no SDR * Wherever feasible Geographical Positioning System (GPS) may be used. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis30 11 Recording and reporting 11.1 Maintaining records for contact tracing and PEP Contact tracing and PEP implementation should be routine components of the national leprosy programme. Records should be kept to the minimum and record keeping should not be too labour intensive and align with routine data recording and reporting. The following records should be maintained: • Patient treatment card This card normally contains all information pertaining to a leprosy patient. There is no need to develop a stand-alone “Index case card”. With regard to contact tracing, the Patient treatment card must contain the following information: “Consent provided for contact tracing: YES / NO”. Of course, the complete address and phone number of the patient should also be mentioned. • Contact list or Contact register Though contacts could be mentioned on the Patient treatment card, they may be too numerous to be included there. Strictly speaking, information pertaining to contacts is not relevant for the clinical management of the index case. It is therefore advisable to introduce a contact list (one list per index case) or even Contact register (one page per index case). Instead of paper record, the list or register can also be maintained electronically with good back-up. The PEP-HANS project in Brazil has demonstrated amalgamation of PEP data into their routine web-based information system (30). This record will be useful in recording data pertaining to contact tracing, contact screening (including referral) and PEP administration. Reports can be generated from this record. It can also be used for follow up after screening or administration of SDR e.g. a cohort follow up may be made. A sample of the form (list or register) is shown in Annex 1. The Contact list (or page in Contact register) should include the following elements: • Index case: name and treatment number (e.g. 2020/32); • Contact: contact number, name, age, gender and type. The contact number can be same as the treatment number of the index case, followed by the contact Technical guidance 31 serial number (e.g. 2020/32/01, 2020/32/02, etc.); with “type” is meant: household (“H”), neighbour (“N”) or social (“S”) contact. • Date contact traced (leave blank if not traced); • Consent obtained for screening: tick if done; • Date contact screened (leave blank if not screened or put reason for not screening in the remarks column, e.g. due to absence of female health worker); • Consent obtained for PEP: tick if done; • Date SDR administered (leave blank if not given); mention reason in remarks column • Remark: mention information, such as refusal, exclusion criteria, etc. 11.2 Reporting related to contact tracing and PEP Data collection, compilation and reporting – related to contact tracing and PEP – should be part of the routine reporting system of the national leprosy programme. The country’s recording and reporting formats may need to be revised to accommodate information related to contact tracing and PEP. The collation of data related to contact tracing and PEP should be done at the same level(s) as where other leprosy reports are collated. Reporting for leprosy is typically done on a quarterly basis, but some countries maintain monthly reporting while some other countries compile leprosy reports twice or once a year. Few countries even require reporting of leprosy in real-time. The same frequency for reporting on contact tracing and PEP can be maintained. If the leprosy reports are prepared at the health facility level, then the report on contact tracing and PEP should also be compiled at that level. However, if the reports are generated at the district level, then reports on contact tracing and PEP can be generated there. Aggregated reports can be forwarded as paper-based reports or electronically through the existing channel of reporting in the country. Ideally, they should be foreseen from a brief narrative commentary. If leprosy recording is done electronically and is case-based, then the additional information related to contact tracing and PEP should be added to the index case information while a separate mechanism should be designed for blanket approach. The following indicators are useful to give meaning to the performance of the contact tracing and PEP components of the national leprosy programme: • Number of index cases enrolled during the period (month/quarter/year): [A] • Number of contacts listed against these index cases: [B] – Number of household contacts: [B1] Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis32 – Number of neighbour contacts: [B2] – Number of social contacts: [B3] • Average number of contacts per index case: [C] = [B] / [A] (benchmark: ~40) • Number of contacts screened: [D] • Proportion of contacts screened: [E] = [D] / [B] • Number of contacts who have received SDR: [F] • Proportion of contacts who have received SDR: [G] = [F] / [B] • Number of leprosy cases detected among contact screened: [H] • Proportion of leprosy cases detected among contacts = [H] / [B] Technical guidance 33 12Implementing contact tracing and PEP 12.1 Preparation at the national level For successful implementation of contact tracing and/or PEP (using SDR), considerable preparation will be required. This will include: • Adaptation of this technical guidance document to the national (and sub- national) context. Recording and reporting formats will need to be tailored: patient treatment card, contact list or register, referral slip. This could be done by forming a task force/team or assigning this job to a group of individuals. • The country-specific guidelines, recording and reporting formats need to be printed and distributed (alternatively, they can be made available online). The documents may also need to be translated into local languages before printing and distribution. • Contact tracing and PEP are primarily public health interventions, even if they are linked to individual patients. Hence it is important that both the policy makers and the community are informed about them and have agreed with these strategies. Especially if the two interventions are new in the country or at the sub-national level, advocacy should be undertaken. A budget (for advocacy, training and implementation) will also need to be identified. • Once agreed at the policy level, actors need to be identified to implement the interventions. The primary responsibility lies with the health service providers, but other stakeholders may need to be involved, e.g. nongovernmental organizations (NGOs), persons affected by leprosy, community-based organizations, community health volunteers, religious leaders, teachers. At the national level, key representatives of these stakeholders can be brought together in a national workshop to obtain their support. They should also be informed that SDR PEP significantly reduces the risk of developing the disease. • To build capacity for undertaking contact tracing and/or PEP, a national-level training of trainers should be organised so that they could be involved in the cascade training of health staff and volunteers at the lower levels. This may also be integrated in another training. • Obtaining rifampicin for prophylaxis purpose, through donation or procurement. If procured, the country policy should be followed, which could mean central or local procurement. If obtained through donation or centrally procured, it Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis34 may be most efficient to organize distribution together with the regular MDT supplies. This requires detailed planning. • To inform the community at large about the benefits of contact tracing and/or PEP, appropriate IEC materials need to be developed and disseminated. • The (annual) national leprosy plan should incorporate contact tracing and/ or PEP; this would be preferred over developing a stand-alone plan for these interventions. It should be possible to monitor overall progress in implementation of contact tracing and/or PEP as part of leprosy control activities. 12.2 Preparations at the intermediate level Preparatory activities to implement contact tracing and/or PEP at the intermediate level – state, province, region – will differ from country to country, but may include the following: • Representatives of different stakeholders – programme managers, doctors, health care staff, politicians, partners, persons affected by leprosy, local NGOs, village leaders etc. – may be invited in a meeting held at the intermediate level. In this meeting or workshop, the details of contact tracing and/or PEP may be explained so that all stakeholders understand the benefits for the community and are convinced to support them. They should also be informed that SDR PEP significantly reduces the risk of developing the disease. • To build capacity for undertaking contact tracing and/or PEP, a formal training of identified trainers should be organised at the intermediate level, using the centrally-trained trainers as key resource persons. The trained persons at the intermediate level can then be further involved in a cascade training at the more peripheral levels. • The roles and responsibilities of health staff and community health volunteers for different actions should be defined and cascade training planned accordingly. • If rifampicin is to be procured at the intermediate level, it should be done according to prevailing policies. • The community at large needs to be informed about the benefits of contact tracing and/or PEP as public health interventions. Appropriate messages should be incorporated while developing IEC materials at intermediate level. • The (annual) leprosy plan for the intermediate level should include necessary activities for implementing contact tracing and/or PEP: training of staff, obtaining and distribution of rifampicin (ideally together with MDT drugs), planning for contact tracing, supervision. It is preferable to have contact tracing and PEP embedded in a regular leprosy control (or even disease control or health) plan than developing a stand-alone plan for this purpose. It should be possible to monitor overall progress in implementation of contact tracing and/or PEP as part of leprosy control activities. Technical guidance 35 12.3 Preparations at the peripheral level Preparatory activities to implement contact tracing and/or PEP at the peripheral level – district or sub-district, community – will differ from country to country, or even within countries. They may include the following: • Representatives of different stakeholders – programme managers, doctors, health care staff, local politicians, partners, persons affected by leprosy, local NGOs, village leaders, religious leaders, etc. – may be invited in a district- level meeting. In this meeting or workshop, the details of contact tracing and/ or PEP may be explained so that all stakeholders understand the benefits for the community as well as the individual patient and are convinced to provide support for implementation. They should also be informed that SDR PEP significantly reduces the risk of developing the disease. • The roles and responsibilities in implementation of contact tracing and/or PEP by doctors, health staff and community health volunteers should be explained. • To build capacity for undertaking contact tracing and/or PEP, a training or orientation of peripheral health staff and community health volunteers should be organised (typically at the district or sub-district level), using the intermediate- level trainers as key resource persons. • Procurement of medicines is generally done at a higher level. In case rifampicin is procured at the peripheral level, it should be done according to prevailing policies. • The community at large needs to be informed about the benefits of contact tracing and PEP. The community should also be informed that SDR PEP significantly reduces the risk of developing the disease. Local advocacy and relevant IEC activities should be undertaken periodically (in case of contact tracing or PEP being done throughout the year) or few weeks before actual implementation (in case the activities are undertaken in a campaign fashion). This is to maximize coverage. • Any additional activity to be decided at the local level. • The (annual) leprosy plan for the district/community level should include necessary activities for implementing contact tracing and/or PEP: local advocacy, training or orientation of staff and volunteers, obtaining and distribution of rifampicin (ideally together with MDT drugs), identifying a referral system, planning for contact tracing, monitoring and supervision. • It is preferable to have contact tracing and PEP embedded in a regular leprosy control (or even disease control or health) plan for the district than developing a stand-alone plan for this purpose. It should be possible to monitor overall progress in implementation of contact tracing and/or PEP as part of leprosy control activities. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis36 13 Monitoring and supervision Monitoring and supervision are mostly dealt with together as both are programme management tools, meant to keep track of progress in implementation of planned activities or assess the programme’s or project’s performance. Monitoring consists of a assessing the continuous flow of information up and down in the programme chain, and through (periodic or ad-hoc) progress reports, to other units and beyond. It relies on a set of indicators that are based on planned – SMART2 – objectives. Only indicators that can be collected with relative ease should be used. The information that is generated through monitoring is used at every management level (national and sub-national) to assess progress, identify problems and institute remedial measures (1). The purpose of supervision, on the other hand, is to ensure and improve the quality of services. It is mainly focussed on assessing and improving the performance of staff. Supportive supervision encourages improvement through a spirit of collaboration by setting uniform standards, identifying and solving problems, identifying needs and providing opportunities for development. More information on monitoring and supervision can be found in the WHO Global Leprosy Strategy 2016–2020, Monitoring and Evaluation Guide (1). This chapter focuses on monitoring and supervision elements relevant to contact tracing and PEP. In reality, this can be undertaken as part of overall leprosy programme assessment or even assessment of community outreach activities across public health interventions. Monitoring of implementation of the planned activities and supervision of the performance of health staff and community health volunteers can be undertaken by accompanying them using a checklist and observations. The following checklists may be used. • Checklist for enrolment of index cases – The identified index cases match with the recorded cases in the treatment register – All index cases have been counselled on the basic facts of leprosy as well as on the benefits of contact tracing and PEP 2 SMART objectives: Specific, Measurable, Achievable, Relevant and Time-bound Technical guidance 37 A sample of index cases may be interviewed to check their knowledge. A sample of counselling sessions could be observed to ascertain quality. If the knowledge of index case is unsatisfactory, or the quality of counselling is not up to the mark, counselling may be demonstrated by the supervisor to the person doing counselling. • Checklist for contact listing and contact tracing – Consent of the index cases is obtained about disclosing their disease during contact tracing. This implies that the index case also agrees that contact tracing is undertaken. The index cases may have agreed to “partially” disclosing their disease, e.g. to household contacts but not to neighbours or social contacts. This may be cross-checked with a sample of index cases. – The list of contacts is as complete as possible. Names and other details of contacts are recorded correctly in the contact form/register. Household and neighbour contacts can be confirmed during a homevisit to the house of the index case. It is not generaly possible to check if all social contacts are listed. – Visits have been made by the designated health care worker or community health volunteer to the listed contacts. This could be cross-checked by visiting houses of few listed contacts. While visiting contacts, the following points need to be cross-checked:  Details of the contacts are correctly recorded  Counselling is done related to the possible transmission and prevention of the disease. • Checklist for contact screening – The importance and steps of screening has been properly explained to the contacts and consent for screening (physical examination) was provided by the contact. This can be cross-checked by interviewing a few contacts. – The screening of contacts was properly done, screening could be observed, or the supervisor can request the contact to describe how the physical screening was done. This is preferable than subjecting the contact case for a new physical examination. – Referral, if any, has been made and was followed up; – Contacts who reported by themselves after screening to be enlisted. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis38 • Checklist for PEP – The contacts were adequately counselled about the benefits and limitations (limited efficacy but also possible side effects) of PEP with SDR. – In case SDR was provided, evidence was available that exclusion criteria were checked. – In case SDR was not provided, evidence was available that the inclusion criteria were checked. The above criteria can be ascertained by interviewing a sample of contacts or observing the procedures. In case of refusal of PEP, efforts should be made by the supervisor to convince the contact for acceptance of PEP. • Checklist for drug management – Availability of rifampicin (in different dosage) is adequate as per anticipated need of the area/campaign. – Indent for rifampicin is made timely. – Storage of rifampicin is done as per the standard guidelines. – Expiry date to be checked. “First expiry-first out” principle is adhered to. • Monitoring of records and reports – Patient treatment card, contact list or register is complete and properly maintained. – Stock-in/Stock-out record (Bin card) or drug register is correctly maintained. – Reports are correctly compiled. – Reports are timely submitted to the next level. – Feedback, if any, is received and action taken accordingly, if required. The following indicators can be used to assess implementation of contact screening and/or PEP. The indicators can be collected monthly, quarterly, or yearly for a given area and aggregated at a higher level. – Number of index cases enrolled during the period (month, quarter, year) [A] – Number of contacts listed against these index cases [B] – Average number of contacts per index case [C] = [B] / [A]. Benchmark: ~40 – Number of contacts screened [D] – Proportion of contacts screened [E] = [D] / [B] x 100 (%) – Number of contacts who received SDR [F] Technical guidance 39 – Proportion of contacts who received SDR [G] = [F] / [B] x 100 (%) – Number of leprosy cases detected among contacts during the period [H] – Total number of leprosy cases detected during the period [I] – Proportion of leprosy cases detected as part of contact tracing [J] = [H] / [I] x 100 (%) – Rate of leprosy case detection among listed contacts = [H] / [B] x 1 million The indicators described above may have been collected as part of routine implementation of contact tracing and PEP. If these data are available, the supervisor can compare her/his findings with what was collected/reporting and assess in this way the quality of routine reporting. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis40 14 Information, education and communication Information, education and communication – also known with its abbreviation “IEC” – is a very important component in any public health programme. An informed community will foster demand for services while a patient or affected person who is well informed and has understood the basic elements of leprosy will be more compliant and cooperative. Along with other IEC activities, simple messages such as “Now leprosy can be prevented”, “now risk of developing leprosy can be reduced significantly ” or “a single dose of rifampicin can significantly reduce the risk of developing leprosy”, etc. should be highlighted. Such messages should be phrased in a language understood by the beneficiaries. Medical jargon should be avoided. These messages will give hope to patients, their family members, contacts and the community at large. Technical guidance 41 References (1) World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, Global Leprosy Programme. Global Leprosy Strategy 2016–2020: Monitoring and Evaluation Guide. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2017 (https://www.who.int/publications/i/item/9789290225492-2) (2) Moet FJ, Pahan D, Schuring et al. Physical Distance, Genetic Relationship, Age, and Leprosy Classification Are Independent Risk Factors for Leprosy in Contacts of Patients with Leprosy. The Journal of Infectious Diseases 2006; 193:346–53 (3) Van Beers SM, Hatta M, Klatser PR. Patient contact is the major determinant in incident leprosy: implications for future control. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1999; 67:119-128. (4) Bakker MI, Hatta M, Kwenang A et al. Prevention of leprosy using rifampicin as chemoprophylaxis. Am J Trop Med Hyg 2005; 72(4): 443-8 (5) World Health Organization. Global leprosy update, 2018: Moving towards a leprosy-free world. Wkly Epidemiol Rec 2019, 94, 389-412 (6) Fine PEM, Sterne JAC, Ponnighaus JM et al. Household and Dwelling Contact as Risk Factors for Leprosy in Northern Malawi. Am J Epidemiol (146), 1, 91-102 (7) Dabrera TME, Tillekeratne LG, Fernando MSN et al. Prevalence and Correlates of Leprosy in a High-Risk Community Setting in Sri Lanka. 2016. Asia Pac J Pub Hlth (https://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/1010539516666360) (8) Butlin CR, Nicholls P, Bowers B et al. Household contact examinations: outcome of routine surveillance of cohorts in Bangladesh, Lep Rev 2019; 90 (3): 290-304 (9) Ortuno-Gutierrez et al. Clustering of leprosy beyond the household level in a highly endemic setting on the Comoros, an observational study. BMC Infectious Diseases (2019) 19:501 https://doi.org/10.1186/ s12879-019-4116-y (10) World Health Organization. Global Leprosy Strategy 2016–2020 “Accelerating towards a leprosy-free world”. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2016 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789290225096) (11) Cartel JL, Chanteau S, Boutin JP et al. Implementation of chemoprophylaxis of leprosy in the Southern Marquesas with a single dose of 25 mg per kg rifampin. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1989; 57 (4): 810-6. (12) Cartel JL, Chanteau S, Moulia-Pelat JP et al. Chemoprophylaxis of leprosy with a single dose of 25 mg per kg rifampin in the southern Marquesas; results after four years. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992; 60(3): 416-20. (13) Nguyen LN, Cartel JL, Grosset JH. Chemoprophylaxis of leprosy in the southern Marquesas with a single 25 mg/kg dose of rifampicin. Results after 10 years. Lepr Rev 2000; 71 Suppl: S33-5; discussion S5-6. (14) Richardus JH, Oskam L. Protecting people against leprosy: Chemoprophylaxis and immunoprophylaxis. Clinics in Dermatology (2015) 33, 19-25 (15) Bakker MI, Hatta M, Kwenang A et al. Prevention of leprosy using rifampicin as chemoprophylaxis. Am J Trop Med Hyg 2005; 72(4): 443-8 (16) Moet FJ, Oskam L, Faber R et al. A study on transmission and a trial of chemoprophylaxis in contacts of leprosy patients: design, methodology and recruitment findings of COLEP. Lepr Rev 2004; 75(4): 376-88 (17) Moet FJ, Pahan D, Oskam L et al. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 336 (7647): 761-4 Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis42 (18) Smith CM, Smith WC. Chemoprophylaxis is effective in the prevention of leprosy in endemic countries: a systematic review and meta-analysis. MILEP2 Study Group. Mucosal Immunology of Leprosy. J Infec 2000; 41: 137-142. (19) World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. World Health Organization (2018) (https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383) (20) Feenstra SG, Nahar Q, Pahan D et al. Acceptability of chemoprophylaxis for household contacts of leprosy patients in Bangladesh: a qualitative study: Lepr Rev (2011) 82, 178–187 (21) Tiwari A, Dandel S, Djupuri R et al. Population-wide administration of single dose rifampicin for leprosy prevention in isolated communities: A three year follow-up feasibility study in Indonesia. BMC Infectious Diseases. https://doi.org/10.1186/s12879-018-3233-3 (22) Apte H, Chitale M, Das S et al. Acceptability of contact screening and single dose rifampicin as chemoprophylaxis for leprosy in Dadra and Nagar Haveli, India. Leprosy Review 2019; 90(1): 31-45. (23) Da Cortela DCB, Ferreira SMB, Virmond MCL et al. Acceptability of chemoprophylaxis in an endemic area for leprosy: The PEP-HANS Brazil Project. Cadernos de Saude Publica. https://doi.org/10.1590/0102- 311x00068719 (24) Steinmann P, Cavaliero A, Aerts A et al. The Leprosy Post-Exposure Prophylaxis (LPEP) programme: update and interim analysis. Lepr Rev 2018; 8 9; 102-116. (25) Tiwari A, Blok DJ, Arif M et al. Leprosy post-exposure prophylaxis in the Indian health system: A cost-effectiveness analysis. PLoS Negl Trop Dis 14(8): e0008521. https://doi.org/10.1371/journal. pntd.0008521 (26) Pepinsky HB, Pepinsky PN in: 1954. Counseling theory and practice. The Ronald Press Company, New York. p. 307. Counselling skills for managers (online, available at https://slideplayer.com/slide/1489353/) (accessed on 2 June 2020) (27) Toolkits: Guides on Stigma and Mental Wellbeing, guide 2 (online, available at https://www.infontd. org/toolkits/stigma-guides/guide-2-how-reduce-impact-stigma/1-undetected-disease) (accessed on 20 June 2020) (28) World Health Organization. eModule_3_Counselling for leprosy (online, available at http://searo.labs. enablingdimensions.com/mod/scorm/player.php) (accessed on 20 June 2020) (29) Mieras L, Anthony R, van Brakel W et al. Negligible risk of inducing resistance in Mycobacterium tuberculosis with single-dose rifampicin as post-exposure prophylaxis for leprosy. Infect Dis Poverty 2016; 5(46). (30) Marques GN, Ignotti E, di Franco Schiavon S et al. A Health Information System to Assist Information Management of Leprosy Post-Exposure Prophylaxis in the Brazilian pilot project: Background and trends. March 2020 Online, Available at https://bit.ly/3lbHXG2 Accessed on 6 July 2020. Technical guidance 43 Annexes Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis44 An ne x 1: C on ta ct L is t In de x ca se N am e: _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Ag e: _ __ __ __ y ea rs Re g. N o. : _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Ad dr es s: _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Ph on e: _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ D ise as e ty pe : M B P B D at e tre at m en t s ta rte d: _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ C on ta ct s N o. N am e Ph on e Ag e Se x Ty pe C ou ns el le d C on se nt ob ta in ed D at e( s) s cr ee ne d D at e SD R gi ve n Re m ar k M F Household Neighbour Social Screening SDR Screening SDR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Technical guidance 45 N o. N am e Ph on e Ag e Se x Ty pe C ou ns el le d C on se nt ob ta in ed D at e( s) s cr ee ne d D at e SD R gi ve n Re m ar k M F Household Neighbour Social Screening SDR Screening SDR 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis46 Annex 2: Consent by index case (to be informed by counsellor / medical officer / health worker) “Leprosy – like many other infectious diseases – is a disease caused by a germ. If not treated, it may lead to disability and disfigurement. Leprosy is curable with a full course of multidrug therapy (MDT). Leprosy is typically transmitted by being in close contact with an untreated patient. When the patient sneezes or coughs, germs are spread in the air which can then be inhaled by another person. Most persons have natural immunity, but some may develop – often after many years – leprosy. After starting treatment with MDT, you are going to be cured. But those who are or have been in close contact with you, e.g. your family members, neighbours, colleagues, etc. for longer time (20 hours per week, 3 months per year) may also have been infected. Rifampicin is an effective drug to kill germs in the body before disease develops. Research has proven and WHO recommends that a single dose of rifampicin (SDR), if given to contacts, (who may have germs in their body but not showing signs or symptoms), may prevent them from developing leprosy. Based on these facts, we recommend that we screen your contacts for signs and symptoms of leprosy. If they have no signs or symptoms, they can be given rifampicin to prevent them from developing leprosy. A single dose of rifampicin is sufficient to prevent leprosy. Now since you have started treatment, you will no longer be infectious and you will get cured. But to prevent leprosy in your family, neighbours, colleagues or friends, do you agree that we tell them you have leprosy so that we can check them also and offer them rifampicin? If you agree, please sign this form that you agree that we disclose that you have leprosy and we can trace your contacts. If you do not agree, we will respect your decision also.” I agree that you disclose my identity to: my family members other people living in my house my neighbours my colleagues / friends / others Index case Reg. No. _______________ Counsellor / medical officer / health worker Name:_____________________________ Name: ______________________________ (in case of minor) Guardian: ___________ Designation: _________________________ Signature: Signature: Date: ___________________ Date: ___________________ Technical guidance 47 Annex 3: Consent by contact (to be informed by counsellor / medical officer / health worker) “Leprosy – like many other infectious diseases – is a disease caused by a germ. If not treated, it may lead to disability and disfigurement. Leprosy is curable with a full course of multidrug therapy (MDT). Leprosy is typically transmitted by being in close contact with an untreated patient. When the patient sneezes or coughs, germs are spread in the air which can then be inhaled by another person. Most persons have natural immunity, but some may develop – often after many years – leprosy. Since you are living in an endemic area or have spent ample time with a patient, you might have been infected. In case you would be infected – and there is currently no test to confirm this – there is a chance that you may also develop leprosy, even after many years. One of the drugs named rifampicin is an effective drug to kill germs in the body before leprosy develops. We offer you rifampicin to prevent leprosy. This is only a single dose, one time. It reduces the chance that you would develop leprosy with more than 50%. However, before that, we will need to examine your body to rule out leprosy and also ask you some questions to find out if you would have other contra-indications for rifampicin. Rifampicin given as single-dose is very safe. It only causes red colouration of urine, which goes away after a few hours. Other adverse events such as stomach upset, flu-like symptoms or even jaundice, can occur but these happen very rarely. In that case, you should immediately report to the nearest health facility where you will be given appropriate treatment. If you agree that we examine you for signs or symptoms of leprosy and offer you rifampicin to prevent leprosy, please sign this form. If you do not agree, we will respect your decision also.” I agree: to be screened for signs and symptoms of leprosy to take rifampicin as a single-dose to reduce the chance of getting leprosy (if I am found to be eligible for this intervention) Contact case Reg. No. ______________ Counsellor / medical officer / health worker Name:_____________________________ Name: ______________________________ (in case of minor) Guardian: ___________ Designation: _________________________ Signature: Signature: Date: ___________________ Date: ___________________

Technical guidance Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis “In order to bring down the case detection among leprosy contacts from Point A to Point B, programmes can choose to treat 100 contacts with leprosy and nobody with chemoprophylaxis or provide chemoprophylaxis to all contacts and treat only 43 leprosy patients”. The latter choice is the most obvious for many programmes. This document provides guidance on how to implement contact screening and chemoprophylaxis with single-dose rifampicin. The contents are logically ordered: counselling and obtaining consent, identification and listing of index case, listing of contacts, tracing of contacts, screening of contacts, administration of prophylactic drugs. Managerial aspects to undertake contact screeninig and chemoprophylaxis are also elaborated, including planning , training , supervision and drug management. 9 7 8 9 2 9 0 2 2 8 0 7 3 ISBN 978-92-9022-807-3 0 5 25 75 95 100 cover Wednesday, November 11, 2020 2:10:22 PM

3 7 0 8 2 2 0 9 2 9 8 7 9 3-708-2209-29-879 NBSI الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الإرشادات التقنية

iالجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الإرشادات التقنية ii الإرشادات التقنية البرنامج العالمي لمكافحة الجذام نيودلهي، تموز/يوليو 0202 الجذام )داء هانسن( تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الإرشادات التقنية NBSI: 0-118-2209-29-879 © منظمة الصحة العالمية 0202. بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى ترخيص المشاع الإبداعي »نسب المصنف – غير تجاري – المشاركة بالمثل 0.3 لفائدة المنظمات الحكومية الدولية« );OGI 0.3 AS-CN-YB CC ogi/0.3/as-cn-yb/sesnecil/gro.snommocevitaerc//:sptth(. ويجوز، بمقتضى هذا الترخيص، أن يُنسخ المصنف، ويُعاد توزيعه، وتعديله للأغراض الغير التجارية، وذلك شريطة أن يُقتبَس من المصنف بطريقة ملائمة، على النحو الموضَّ ح أدناه. ولا يجوز أن يتم أي استخدام لهذا المُصنَّف على نحو قد يُوحي بأن منظمة الصحة العالمية تؤيد أي منظمة أو منتجات أو خدمات معينة. ولا يُسمح باستخدام شعار المنظمة. ويلزم، حال تعديل المُصنَّف، الحصول على ترخيص للُمصنَّف المُعدَّ ل بمقتضى ترخيص المشاع الإبداعي نفسه، أو ترخيص مكافئ. وينبغي، حال ترجمة المُصنَّف، إدراج بيان إخلاء المسؤولية التالي مع الاقتباس المقترح: »لم يتم إعداد هذه الترجمة بواسطة منظمة الصحة العالمية. والمنظمة غير مسؤولة عن محتوى أو دقة الترجمة المشار إليها. وستكون النسخة الإنجليزية الأصلية هي النسخة الرسمية المُلزمة والمَْوثُوٌق ِبِها.« وتُجرى أي وساطة تتعلق بالمنازعات التي تنشأ في إطار هذا الترخيص وفًقا لقواعد الوساطة الخاصة بالمنظمة العالمية للملكية الفكرية )OPIW(. الاقتباس المقترح. الجذام )داء هانسن( تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الإرشادات التقنية aisA tsaE-htuoS rof ecÛO lanoigeR ,noitazinagrO htlaeH dlroW :ihleD weN; 0202. الترخيص: OGI 0.3 AS-CN-YB CC. بيانات الفهرسة أثناء النشر. بيانات الفهرسة أثناء النشر متاحة عبر الرابط التالي siri/tni.ohw.sppa//:ptth. المبيعات، والحقوق، والترخيص. لشراء منشورات منظمة الصحة العالمية، انظر sredrokoob/tni.ohw.sppa//:ptth. ولتقديم طلبات الاستخدام التجاري والاستفسارات الخاصة بالحقوق والترخيص، انظر الرابط التالي: gnisnecil/tuoba/tni.ohw.www//:ptth. مواد الطرف الثالث الخارجي. حال الرغبة في إعادة استخدام مواد وردت في هذا المُصنَّف ومنسوبة إلى طرف ثالث خارجي، مثل الجداول، أو الأشكال، أو الصور، تقع على الطرف الذي يرغب في ذلك مسؤولية تحديد ما إذا كان يلزم الحصول على إذن لإعادة استخدام هذه المواد من عدمه وأيًضا الحصول على هذا الإذن من صاحب حقوق التأليف والنشر. ويتحمل ُمستخدم هذه المواد وحده مخاطر أي مطالبات قد تنشأ عن تعٍد على عنصر يملكه طرف ثالث في المُصنَّف. بيانات عامة لإخلاء المسؤولية. التسميات المستخدمة في هذا المطبوع وطريقة عرض المواد الواردة فيه لا تعبرِّ بأي حال من الأحوال عن رأٍي منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع القانوني لأي بلد، أو أرض، أو مدينة، أو منطقة، أو ُسلطاتها أيّا ًكانت، أو بشأن تعيين حدودها أو تخومها. وتُشكِّل الخطوط المنقوطة أو المتقطعة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل بشأنها. كما أن ذكر أي شركات بعينها أومنتجات لجهات صانعة معينة لا يعني أنها معتمدة أو موصى بها من جانب منظمة الصحة العالمية، تفضيلاً لها عما سواها مما يماثلها في الطابع ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، ُتميَّز أسماء المنتجات ُمسجَّ لة الملكية بالأحرف الاستهلالية الكبيرة )في النص الإنجليزي(. وقد اتخذت منظمة الصحة العالمية جميع الاحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذا المنشور. غير أن المواد المنشورة تُوزَّع دون أي ضمان من أي نوع، سواء أكان صريًحا أو ضمنيٍّا. ومن ثمَّ تقع على القارئ مسؤولية تفسير المادة واستخدامها. ومنظمة الصحة العالمية ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي قد تترتب على استعمالها. طبع في الهند. iiiالجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض جدول المحتويات المساهمون.........................................................................................................................................................................................................v تصدير.............................................................................................................................................................................................................. iv ملخص تنفيذي............................................................................................................................................................................................... iiiv المسرد .............................................................................................................................................................................................................. xi 1. مقدمة................................................................................................................................................................................................... 11 2. نظرة عامة: تتبُّع المُخاَلِطين، والفحص، والوقاية الكيميائية ....................................................................................................................... 51 2.1 تتبُّع المخالطين وفحصهم .................................................................................................................................................................. 51 2.2 العلاج الوقائي بعد التعرض ............................................................................................................................................................... 51 3. الأدوار والمسؤوليات............................................................................................................................................................................... 61 3.1 المسؤوليات الإدارية ......................................................................................................................................................................... 61 3.2 المسؤوليات الفنية............................................................................................................................................................................ 71 4. المشورة ................................................................................................................................................................................................. 02 4.1 إسداء المشورة للحالات الدالة ........................................................................................................................................................... 02 4.2 إسداء المشورة للمخالطين................................................................................................................................................................. 12 5. تحديد الحالات الدالة وتسجيلها............................................................................................................................................................. 72 6. قائمة المخالطين....................................................................................................................................................................................... 82 7. تتبع المخالطين....................................................................................................................................................................................... 92 8. فحص المخالطين..................................................................................................................................................................................... 23 9. تقديم العلاج الوقائي بعد التعرض .......................................................................................................................................................... 53 01. إدارة سلسلة الإمداد فيما يتعلق بالريفامبيسين....................................................................................................................................... 83 01.1 التنبؤ ............................................................................................................................................................................................ 83 01.2 إدارة الإمدادات من الأدوية............................................................................................................................................................ 14 11. الرصد والإبلاغ........................................................................................................................................................................................ 34 11.1 الاحتفاظ بسجلات تتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض......................................................................................................... 34 11.2 الإبلاغ المتعلق بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض .................................................................................................... 54 21. تنفيذ تتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض.......................................................................................................................... 64 21.1 الإعداد على المستوى الوطني.......................................................................................................................................................... 64 21.2 الإعداد على المستوى المتوسط......................................................................................................................................................... 74 21.3 الإعداد على المستوى المحيطي........................................................................................................................................................ 84 31. الرصد والإشراف..................................................................................................................................................................................... 05 41. الإعلام والتثقيف والاتصال ..................................................................................................................................................................... 35 vi الإرشادات التقنية المراجع............................................................................................................................................................................................................ 45 المرفقات المرفق 1: قائمة المخالطين.................................................................................................................................................................................. 65 المرفق 2: الموافقة من قبل الحالة الدالة ............................................................................................................................................................ 06 المرفق 3: الموافقة من قبل المخالط.................................................................................................................................................................... 16 vالجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض المساهمون firA .A .M )الهند( nogalaB .M )الفلبين( namerooC .E )الهند( agneneF .C )هولندا( gnasaK .C )ألمانيا( amuwaK .J .H )أوغندا( edagarbohK .P .M )الهند( atteL .T )إثيوبيا( sareiM .L )هولندا( appasraN .V )الهند( erboN .M )البرازيل( namsO .M )مصر( ujarammeP .R .R .V )الهند( oauQ .B )غانا( eiR .Y )اليابان( nomiR .E )ولايات ميكرونيزيا الموحدة( etibuR .C .M .J )الفلبين( nosrednuaS .P )النرويج( nomoloS .A )سويسرا( nnamnietS .P )سويسرا( anislamaT .A )نيبال( areV .N )كولومبيا( anahtivasuraW .S )مصر( niL waZ )الهند( iv الإرشادات التقنية ت صدير كان الكشف المبكر والعلاج الفوري من المبادئ الأساسية لمكافحة الجذام لعدة عقود. وعندما اقترن ذلك بالعلاج المتعدد العقاقير، الذي بدأ العمل به في ثمانينيات القرن الماضي، أصبح الجذام مرًضا قابلاً للعلاج. ومع شفاء مزيد من المرضى، انخفض بسرعة عدد المرضى الذين يتلقون العلاج - المعروف باسم »الانتشار المسجل«. ومع ذلك، انخفض اكتشاف الحالات الجديدة ببطء أكثر، بمعدل 2% سنويا. ولا تزال تحدث تشوهات واضحة وقت التشخيص، وكذلك يحدث الجذام في مرحلة الطفولة، مما يبرز الحاجة إلى مبادرات وقائية عالية الأثر لثني منحنى اكتشاف الحالات والحد من الإعاقات المرتبطة بالجذام. ومن المعروف أن الاحتكاك لفترات طويلة مع مرضى الجذام غير المعالجين يؤدي إلى انتشار العدوى. ويُعتبر المخالطون في المنزل أو في الحي أو في المجتمع المحلي أكثر عرضة لخطر اكتساب العدوى، ومن ثم الإصابة بالمرض. ويكتسي فحص المخالطين وتوفير وسائل الوقاية أهمية حاسمة لكسر سلسلة انتقال العدوى. وبناء على الأدلة المتاحة، فإن استخدام جرعة واحدة من الريفامبيسين، تُعطى للمخالطين من أفراد الأسرة والمجتمع، يسهم في الوقاية من الجذام. ويبلغ التأثير الوقائي حوالي 55٪-06٪، مع فعالية أعلى عند الجمع مع التطعيم بلقاح بي سي جي عند الولادة. وبناًء على ذلك، توصي مبادئ منظمة الصحة العالمية التوجيهية لتشخيص الجذام وعلاجه والوقاية منه )8102( بعلاج وقائي بعد التعرض مع إعطاء جرعة واحدة من الريفامبيسين لجميع المخالطين. وتتناول هذه الوثيقة كيفية إجراء فحص المخالطين والوقاية الكيميائية في ظل ظروف البرنامج الروتينية. وتوضح أيًضا ضرورة تقديم المشورة للأشخاص المصابين بالجذام بشأن الكشف عن حالتهم المرضية وتتبع مخالطيهم. كما أن المشورة مهمة لتحفيز المخالطين الذين يتمتعون بصحة جيدة للحد من فرص إصابتهم بالجذام من خلال الوقاية الكيميائية. وتتناول الوثيقة بالتفصيل عناصر التحري عن الجذام والوقاية الكيميائية منه. ولا بد من تعظيم تغطية كلا التدخلين لتحقيق الأثر اللازم، الذي يمكن تعجيل وتيرته أكثر بإدخال العلاج الوقائي بعد التعرض - وهو تدخل جديد وبسيط وواعد. ويحدوني الأمل في أن تساعد هذه الوثيقة البرامج الوطنية والشركاء على مواصلة تنفيذ مبادرات الوقاية من الجذام ذات التأثير الكبير وتسريع وتيرتها، وتأمين استثمارات إضافية من الحكومات والشركاء على حد سواء لتحقيق مستقبل خاٍل من الجذام للجميع. hgniS lapartehK manooP rD المديرة الإقليمية إقليم منظمة الصحة العالمية لجنوب شرق آسيا iivالجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ملخص تنفيذي الجذام أو مرض هانسن معروف للبشرية منذ العصور القديمة. وفي أوائل ثمانينيات القرن الماضي، جلب إدخال العلاج متعدد الأدوية )TDM( الكثير من الأمل. وُحددت أهداف لتحقيق »القضاء على الجذام كمشكلة صحية عامة«. وقد تحقق هذا الهدف على الصعيد العالمي في عام 0002 ومن جانب معظم البلدان في عام 5002. إلا أن بيانات السنوات العشر الأخيرة تشير إلى أن عدد الحالات الجديدة المكتشفة على الصعيد العالمي يتجاوز 000002 حالة كل عام. بل إن التقارير تشير إلى حدوث زيادة في عدة بلدان بُذلت فيها جهود خاصة للبحث بنشاط عن حالات مخبأة في المجتمع المحلي. ويُعدُّ تتبُّع المُخاَلِطين إحدى طرق الاكتشاف الفاعل للحالات. وأشارت الأبحاث والملاحظات الميدانية إلى اكتشاف عدد أكبر بكثير من الحالات بين مخالطي مريض الجذام مقارنة بعموم السكان. ومع عدم حدوث انخفاض كبير في الحالات الجديدة المكتشفة على مر السنين، كان من الواضح أن الاكتشاف السلبي للحالات والعلاج بالأدوية المتعددة وحدهما لن يكونا كافيين لوقف انتقال العدوى. وقد جربت أدوية مختلفة أو مزيج من الأدوية للوقاية من الجذام: دابسون، وأسيدابسون، وريفامبيسين وأوفلوكساسين ومينوسيكلين، وريفامبيسين وحده. وقد تبين أنها فعالة ولكن الأدلة لم تكن كافية لاعتمادها كاستراتيجية في برامج المكافحة. وأظهرت تجربة عشوائية مضبوطة بجرعة واحدة من الريفامبيسين، مرة واحدة، انخفاًضا بنسبة 75% في عدد مرضى الجذام الجدد بين المخالطين. وفي وقت لاحق، أثبتت دراسات أجريت في بلدان مختلفة أن الوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة يمكن تنفيذها كجزء من الأنشطة الروتينية لمكافحة الجذام، وهي فعالة ومقبولة للغاية. وأَدخلت برامج مكافحة الجذام في عدة بلدان - مثل المغرب والهند وإندونيسيا ونيبال وتنزانيا - فحص المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض كأنشطة برنامجية روتينية ووجدت أنها فعالة في خفض عدد الحالات الجديدة. وإذا ما نُفذت بفعالية في بلدان أخرى، فمن المتوقع أن تتسارع وتيرة خفض عدد الحالات الجديدة على الصعيد العالمي. ويعتبر النهجان المترابطان من التدخلات الرئيسية في مجال الصحة العامة: ففحص المخالطين سيكشف الحالات المخفية خلاف ذلك، بينما سيقلل العلاج الوقائي بعد التعرض حالات الجذام في المستقبل بين المخالطين الأصحاء. ويعد اقتفاء المخالطات المنزلية أيسر الطرق عندما يتعلق الأمر بالكشف عن الجذام من خلال المخالطة؛ في حين سيكون للعلاج الوقائي بعد التعرض أعلى تأثير على مستوى السكان إذا أمكن تحقيق تغطية واسعة لجميع أنواع المخالطات. ويعتبر إشراك أفراد الأسرة والأشخاص المصابين بالجذام وقادة المجتمعات المحلية أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق أقصى قدر من التغطية بكلا التدخلين. وتكتسي المشورة أهمية حاسمة للحصول على موافقة مستنيرة من الحالات الدالة، بهدف الكشف عن حالتهم المرضية للمخالطين لهم من أفراد الأسرة أو الجيران أو المجتمع؛ والحصول على موافقة الأشخاص المخالطين لهم على الخضوع لفحص الجذام أو الاستفادة من العلاج الوقائي ما لم يُطبق نهج تغطية/شامل أوسع، ولن تكون هناك حاجة وقتها للكشف عن حالة المرض لدى الحالة الدالة. ويهدف هذا الدليل التقني إلى تقديم إرشادات للقراء بشأن كيفية تنفيذ تتبع مخالطي المرضى والوقاية الكيميائية في ظل ظروف البرنامج الروتينية. وسيكون الدليل مفيًدا لمديري البرامج الوطنية ودون الوطنية، والأطباء، والموظفين شبه الطبيين، والشركاء والمجتمع المحلي. iiiv الإرشادات التقنية المسرد يتناول هذا المسرد التعاريف والمصطلحات المختلفة الواردة في هذه الوثيقة. وسيكون من المفيد جًدا أن يطلع القارئ على هذه التعاريف والمصطلحات. التعرض: عندما يخالط شخص سليم شخًصا مصابًا بالجذام قادًرا على إصابة الآخرين )أي قبل العلاج أو حتى قبل ظهور الأعراض(، يعتبر الشخص السليم معرًضا للإصابة. العدوى: عندما تدخل عصيات الجذام جسم الإنسان وتتكاثر، يُقال إن الشخص مصاب. وقد يسبب الكائن الحي أو لا يسبب المرض، رهنا بمناعة المضيف )المقاومة في الجسم(. الوقاية: إعطاء دواء أو لقاح للوقاية من المرض. الوقاية الكيميائية: الوقاية من الأمراض المعدية باستخدام العوامل/الأدوية الكيميائية. العلاج الوقائي بعد التعرض: تعاطي الأدوية )مثل الريفامبيسين( للوقاية من مرض الجذام لدى شخص يكون أو كان على اتصال وثيق بمريض مصاب بالجذام لأن هناك احتمالا أكبر بأن يكون الشخص قد أصيب به. حالة الُجذام: أي مريض يعاني من واحد أو أكثر مما يلي: )1( آفة جلدية صبغية مع فقدان مؤكد للإحساس؛ )2( ضعف أو إصابة العصب الطرفي كما يتضح من أ( فقدان مؤكد للإحساس أو ب( ضعف اليدين/القدمين أو الوجه أو ج( اضطرابات الوظائف الذاتية مثل انقطاع التعرق )جفاف الجلد(؛ )3( وجود تشوهات واضحة؛ )4( علامات المرض مع وجود واضح للعصيات في لطاخة الجلد المشقوق أو وجود أنسجة مرضية مؤكدة؛ مع وجود حاجة إلى علاج الجذام كما قرر الطبيب )1( . حالة دالة: أي شخص تم تشخيص إصابته بالجذام لأول مرة. حالة المصدر: المريض غير المعالج الذي قد يكون قد أصاب أو لا يزال يصيب أشخاصا آخرين. وغالبًا ما تُستخدم الحالة الدالة وحالة المصدر بالتبادل، رغم أنه ليس من المؤكد دائمًا أن الحالة الدالة هي بالفعل المصدر الفعلي للعدوى. الحالة الثانوية: حالة لاحقة، من المرجح أنها مصابة من حالة مصدر معروفة. وبسبب فترة الحضانة المتغيرة والطويلة في كثير من الأحيان، لا تُستخدم التعاريف المذكورة أعلاه للحالة الدالة/المصدر والحالة الثانوية إلا بصورة تقليدية، بينما قد لا يكون من الممكن أبًدا تحديد المريض الذي هو المصدر الحقيقي أو الحالة الثانوية. المخالط: شخص يكون قريبًا من مريض الجذام لفترة طويلة. ويعتبر هؤلاء الأشخاص »معرضين« للجذام وقد يكونون قد أصيبوا أو لم يصابوا. وتعرف »المدة الطويلة« عادة بأنها الاتصال بمريض غير معالج لمدة 02 ساعة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر على الأقل في السنة، مثلا أفراد الأسرة والجيران والأصدقاء وأطفال المدارس في الفصل نفسه وزملاء العمل في المكتب نفسه، وغير ذلك. )3,2(. ملاحظة: الشخص الذي يبدأ التعرض لمريض مصاب بالجذام فقط بعد معالجة المريض لمدة أربعة أسابيع لا يعتبر حالة مخالطة.. xiالجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض المخالطون في الأسرة: المخالط الذي يعيش في المسكن نفسه أو يشارك استعمال المطبخ ذاته مع حالة دالة. ويشمل ذلك أفراد الأسرة وكذلك الموظفين المنزليين أو المساعدين أو زملاء العمل أو غيرهم ممن يتقاسمون المسكن نفسه. ولا ينبغي اعتبار أي فرد من أفراد الأسرة يعيش في مكان آخر مخالطة منزلية. المخالطون من الجيران: شخص يعيش بجوار حالة دالة، يُعرَّف عادًة بأنه أسرة معيشية مجاورة أو يعيش على مسافة 001 متر )4(. وبسبب القرب الجغرافي، تزداد احتمالات تعرض هؤلاء الأشخاص و/أو إصابتهم. المخالطون من المجتمع: أشخاص آخرون كانوا على اتصال مطول بحالة دالة ولا يُصنَّفون على أنهم مخالطون من الأسرة أو الجيران. وقد يشمل ذلك الأصدقاء والأشخاص الذين يتشاركون مكان العمل )مثل عمال المصانع وزملاء المكاتب( أو المدرسة )الطلاب والمدرسين( أو أماكن الترفيه )مثل النوادي الرياضية(. النهج الشامل: الحالة التي يتم فيها تقديم تدخل، مثل دواء وقائي، لجميع سكان منطقة جغرافية محددة )مثل المنطقة أو الجزيرة أو القرية أو البلدة(. وفي حالة توزيع الدواء، يطلق على ذلك في بعض الأحيان اسم »التناول الجماعي للأدوية«.

1الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض مقدمة 1 1 يُعرَّف الطفل المصاب بالجذام بأنه هو الذي يبلغ من العمر 0-41 سنة وقت التشخيص. كان التشخيص المبكر والعلاج السريع الاستراتيجية الرئيسية لوقف انتقال المتفطرة الجذامية )earpel .M( وتجنب الإعاقة. وبُذلت جهود هائلة للحد من الانتشار الذي كان يُعرَّف بأنه »عدد المرضى الخاضعين للعلاج«. وقد تحقق هدف جمعية الصحة العالمية المتمثل في خفض معدل الانتشار إلى أقل من حالة واحدة لكل عشرة آلاف نسمة على الصعيد العالمي في عام ؛ وفي معظم البلدان التي يتوطن فيها المرض على الصعيد الوطني بحلول عام 5002. وعندما تحقق هذا الهدف العالمي على الصعيد الوطني، أصبح راسمو السياسات ومنظمات الدعم، وحتى العاملون الصحيون، يشعرون بالرضا عن الذات. ونتيجة لذلك، لم يعد الاكتشاف الفاعل للحالات يُعتبر فعَّ الاً، وجرى تدريجيا ًتثبيط جميع طرق الاكتشاف الفاعل للحالات. ولم يكن فحص المخالطين استثناء. وأُدمجت خدمات الجذام في خدمات الرعاية الصحية العامة لتعزيز الوصول إلى الخدمات من خلال الرعاية الصحية الأولية، وتحسين الكفاءة من حيث التكلفة وتعزيز الإدماج. 1 أهمية الاكتشاف الفعال للحالات وفحص المخالطين على النحو المبينَّ في التحديث العالمي عن الجذام، 8102: المضي قدًما نحو عاٍلم خاٍل من الجذام، فقد لوحظ انخفاض – وإن كان بطيئًا للغاية – في اكتشاف الحالات: من 697442 حالة جديدة تم اكتشافها في عام 9002 إلى 146802 حالة في عام 8102؛ وكان الانخفاض في اكتشاف الحالات حوالي 2% سنويًا. وكان الانخفاض في معدلات الإصابة بالجذام في مرحلة الطفولة متواضًعا أيًضا: من 6.01 لكل مليون طفل1 في عام 4102 إلى 9.7 لكل مليون طفل في عام 8102. وتراوحت نسبة الأطفال بين الحالات الجديدة من 0.9% في عام 4102 إلى 6.7% في عام 8102. وتشير معدلات ونسب الأطفال المرتفعة المستمرة إلى استمرار انتقال العدوى )5(. ويشير المنشور نفسه إلى ارتفاع معدل الكشف عن الحالات في عام 8102 مقارنة بعام 7102 في أقاليم منظمة الصحة العالمية للأمريكتين وشرق المتوسط وغرب المحيط الهادئ. وتُعزَى الزيادة في عدد الحالات المكتشفة حديثًا في العديد من البلدان إلى أسباب تشغيلية بدلاً من الزيادة الفعلية في معدل الإصابة، حيث تمكَّنت هذه البلدان، من خلال حملات الكشف الفعَّ ال عن الحالات )بما في ذلك فحص المخالطين( من الكشف عن العديد من الحالات التي ظلت مخفية لفترة طويلة. تم اقتراح الفحص السنوي )لمدة خمس سنوات( لجميع المخالطين والمجتمعات الموسعة لجميع حالات الجذام المسجلة في الاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة الجذام 6102-0202 كأحد التدخلات الرئيسية لبرنامج الجذام إلى جانب خدمات العلاج بالأدوية المتعددة في الأماكن ذات العبء المنخفض )1(. كما يمكن استنتاج أهمية فحص المخالطين انطلاقًا من الدراسات التالية. وأجريت دراسة طولية في منطقة كارونجا في ملاوي، وخلصت إلى أن المخالطين المنزليين لمرضى الجذام المتعدد العصيات تزيد لديهم مخاطر الإصابة بالجذام بمقدار خمسة إلى ثمانية أضعاف، مقارنة بالأفراد الذين لا يعيشون في مثل هذه المساكن؛ في حين بلغت احتمالية الإصابة بالجذام بين المخالطين المنزليين لحالات الجذام القليل العصيات حوالي الضعف مقارنة بالمجتمع العام )6(. وخلصت دراسة استقصائية أجريت في مقاطعة بوتالام في سريلانكا إلى زيادة خطر الإصابة بالجذام بين المخالطين في المنزل )نسبة الاحتمالات: 96.6؛ قيمة p أقل 100.0( )7(. وفي دراسة أجريت في بنغلاديش، خلصت الدراسة إلى أنه ينبغي إتمام فحص الحالة المخالطة في أقرب فرصة بعد تشخيص الحالة الدالة )8(. وأشارت الدراسات التي أجريت في جزر القمر وبنغلاديش إلى زيادة خطر الإصابة بالجذام بين المخالطين خارج نطاق الأسر، وأوصت بتوسيع نطاق فحص المخالطين 1 2 الإرشادات التقنية ليشمل الجيران )9،2(. ويُشار إلى تتبُّع المُخاَلِطين أيًضا صراحة في الركيزة 2 من الاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة الجذام 6102-0202 »تسريع التقدم نحو عالم خاٍل من الجذام« )دحر الجذام ومضاعفاته( مما يعزز البحث الفعال عن الحالات والتدبير العلاجي لحالات المخالطة )01(. 2 الوقاية الكيميائية بُذلت جهود عديدة لإيجاد علاج وقائي في شكل عقار. وقد أجري العديد من الدراسات بما في ذلك دابسون واسيدابسون، ولكن تستخدم إشارات تتعلق بالريفامبيسين هنا: وفي عام 8891، تمت دراسة حول الوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة في جزر ماركيساس في بولينيزيا الفرنسية. وتمت المتابعة لمدة عشر سنوات، وكان الانخفاض الإجمالي في الحالات الجديدة 53%-04% )11- 31(. وتمت تجربة الوقاية الكيميائية في جزر مختلفة في المحيط الهادئ. وأعطي البالغون الريفامبيسين وأوفلوكساسين ومينوسيكلين )enilcyconim dna nicaxo*o ,nicipmafir( بينما تلقى الأطفال الريفامبيسين. وعلى الرغم من ملاحظة انخفاض كبير في الحالات الجديدة في عام 9991، لم تتمكن البيانات والمتابعة اللاحقة من إثبات أن هذا الانخفاض يعزى إلى الوقاية الكيميائية )41(. واستُخدم الريفامبيسين في خمس جزر إندونيسية يتوطن فيها الداء بدرجة عالية. وكان المعدل التراكمي لاكتشاف الحالات الجديدة في جزر »مجموعة المراقبة« 93 حالة لكل 00001 نسمة، بينما ُوجد أن المعدل التراكمي أقل بثلاث مرات في الجزر التي تستخدم النهج الشامل. )51(. وحدث إنجاز كبير من خلال تجربة مزدوجة التعمية ذات ضوابط عشوائية تسمى PELOC أجريت في بنغلاديش بين عامي 2002 و7002. ووجد أن الحد من المخاطر بصورة عامة هو 75% )71,61(. وأظهر تحليل تجميعي أجراه سميث وآخرون ”la te htimS.“ من 721 ورقة بحثية منشورة حول الوقاية الكيميائية - باستخدام الدابسون، أو أسيدابسون، أو الريفامبيسين وأوفلوكساسين ومينوسيكلين، أو الريفامبيسين وحده - أن الوقاية الكيميائية توفر حماية بنسبة 06% لمخالطي الجذام )81(. تعزز الاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة الجذام 6102-0202 التدخلات للوقاية من العدوى والمرض )01(. وتوصي مبادئ منظمة الصحة العالمية التوجيهية بشأن تشخيص الجذام وعلاجه والوقاية منه )8102( بالوقاية من الجذام من خلال الوقاية الكيميائية. وفي المذكرة التحريرية للسجل الوبائي الأسبوعي لمنظمة الصحة العالمية رقم 63/53، 9102، 49، 983-214، يُذكر أن »الانخفاض التدريجي في الحالات الجديدة التي ُشوهدت بالفعل سيتعزز بإدخال العلاج الوقائي الكيميائي باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة، ويثير الاتجاه التنازلي في الحالات الجديدة التساؤل عما إذا كان منحنى اكتشاف الحالات قد انحنى نحو عالم خاٍل من الجذام« )91(. 3 جدوى ومقبولية الوقاية الكيميائية تم في عدة دراسات تقييم جدوى ومقبولية العلاج الوقائي بعد التعرض باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة، الذي يُعطى مرة واحدة في ظل ظروف برنامجية روتينية. وأجريت دراسة نوعية في بنغلاديش. وخلصت الدراسة إلى أن الوقاية الكيميائية عند مخالطة مرضى الجذام في المنزل هي إضافة فعالة ومقبولة اجتماعيًا للأنشطة البرنامجية الخاصة بالجذام )02(. وأجريت دراسة جدوى حول تناول الريفامبيسين أحادي الجرعة في جزيرة سيلارو في إندونيسيا. وخلصت إلى أنه مع التخطيط المناسب وبعض الاستثمار الإضافي، فإن النهج الشامل للوقاية الكيميائية أمر ممكن )12(. وتم تقييم مدى مقبولية تنفيذ العلاج الوقائي بعد التعرض في أقاليم دادرا وناغار هافيلي التابعة للاتحاد، في الهند، وخلص التقييم إلى أن استخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة والعلاج الوقائي بعد التعرض قد حظيا بقبول جيد من جانب أصحاب المصلحة الرئيسيين، حيث بلغ معدل الالتزام 0.99 في المائة بين مرضى الجذام و6.89 في المائة بين المخالطين )22(. وفي 3الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض البرازيل، أجريت دراسة حول مقبولية العلاج الوقائي بعد التعرض إلى جانب مشروع العلاج الوقائي بعد التعرضـهانس )SNAH-PEP(، حيث أقر المشاركون بأهمية العلاج الوقائي بعد التعرض، استناًدا إلى إمكانية وقف انتقال العدوى ومنع ظهور حالات جديدة وتحسين نوعية الحياة )32(. وفي دراسة متعددة البلدان بعنوان برنامج الوقاية من الجذام بعد التعرض )PEPL(، أعطي الريفامبيسين أحادي الجرعة مرة واحدة بوصفه علاًجا وقائيًا بعد التعرض. وأجريت الدراسة في البرازيل والهند وإندونيسيا ونيبال وميانمار وسريلانكا وتنزانيا بين عامي 5102 و8102. وقيَّمت الدراسة جدوى العلاج الوقائي بعد التعرض في ظل الظروف الروتينية للبرنامج، وخلصت إلى أن النهج المُختبر لتتبع مخالطي المرضى، الذي يتبعه الفحص وتقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة، يعد ممكًنا بوجه عام، مع تعريف للمخالطة يتم تكييفه مع الظروف المحلية وموارد البرنامج. وحالما يتم تتبع المخالطين، يمكن دمج العلاج الوقائي بعد التعرض في البرامج الروتينية لمكافحة الجذام بأقل قدر من الجهود الإضافية. وهو أمر مقبول بصورة عامة من قبل المرضى والأشخاص الذين يختلطون بهم والقوى العاملة الصحية )42(. كما تم تقييم فعالية الريفامبيسين أحادي الجرعة والعلاج الوقائي بعد التعرض من حيث التكلفة كجزء من برنامج الوقاية من الجذام بعد التعرض في دادرا وناغار هافيلي، في الهند. وخلصت الدراسة إلى أن توفير الريفامبيسين أحادي الجرعة والعلاج الوقائي بعد التعرض يعتبر استراتيجية فعالة من حيث التكلفة لمكافحة الجذام على المدى القصير الأجل )5 سنوات( والطويل )52 سنة( )52(. وحتى الآن، لم يثبت أي لقاح أو أداة وقائية أنه يمكن تطبيقه في برامج مكافحة الجذام الروتينية. وبناء على الحقائق المذكورة أعلاه والأدلة المتاحة، من الواضح أنه ينبغي توجيه الُنظم الصحية نحو إضافة فحص المخالطين كعنصر هام من عناصر مكافحة الجذام. ويعتبر فحص المخالطين والتدخلات الخاصة مثل الوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة الذي يُعطى مرة واحدة، أمرًا ممكًنا ومقبولا وفعالا من حيث التكلفة وسيكون مفيًدا في الحد من خطر الإصابة بالجذام وإبطاء وتيرة انتقاله. وتجرى أبحاث الآن للوصول إلى »لقاح وقائي«، أي مزيج من اللقاح والوقاية الكيميائية، ومجموعات أكثر فعالية من الأدوية الوقائية، وما إلى ذلك، التي قد تحل في نهاية المطاف محل الريفامبيسين أحادي الجرعة والعلاج الوقائي بعد التعرض )PEP-RDS(. ويهدف هذا الدليل التقني إلى تقديم إرشادات للقراء بشأن كيفية تنفيذ تتبع مخالطي المرضى والوقاية الكيميائية في ظل ظروف البرنامج الروتينية. ويشمل الدليل معايير الأهلية والحصول على الموافقة والإدارة والرصد والإشراف وشراء الأدوية وإدارة الإمدادات ورصد الأحداث الضارة والإبلاغ عنها. وسيكون الدليل مفيًدا لمديري البرامج الوطنية ودون الوطنية، والأطباء، والموظفين شبه الطبيين، والشركاء. 4 الإرشادات التقنية 2 2 نظرة عامة: تتبُّع المُخاَلِطين والفحص والوقاية الكيميائية 2. 1 تتبُّع المخالطين وفحصهم تحديد الحالة )أو الحالات( الدالة، بما في ذلك العنوان* في وقت التشخيص أو انطلاقًا من سجل معالجة الحالات المُكتشفة في وقت سابق تقديم المشورة للحالة حول المرض وإمكانية الشفاء منه وانتشاره وإمكانية الوقاية منه موافقة الحالة على الكشف عن المعلومات )غير ضرورية في نهج شامل( )في حالة عدم الموافقة، لا يوجد فحص للمخالطين( قائمة خطية بالمخالطين* مقابلة المخالطين )زيارة منزلية أو بدعوة لزيارة المرفق الصحي( إسداء المشورة للمخالطين فحص المخالطين )الفحص البدني( تشجيع الإبلاغ الذاتي عن المخالطين الذين تعذر فحصهم، لا سيما أولئك الذين قد تكون لديهم آفات يشتبه في أنها ذات صلة بالجذام *يمكن استخدام نظام تحديد المواقع الجغرافية )SPG( حيثما أمكن 2.2 العلاج الوقائي بعد التعرض الأفراد المخالطون النهج الشامل أنشطة الدعوة مع السلطات الصحية أو المدنية في المنطقة، قد لا تكون موافقة الحالة الدالة مطلوبة بعد موافقة الحالة على الكشف على المعلومات )في حالة عدم الموافقة، لا يجرى فحص للمخالطين( كما ذكر أعلاه )2-1( تقديم المشورة للمخالطين أو سكان المنطقة فيما يتعلق بالسلامة والآثار الجانبية وفائدة الريفامبيسين أحادي الجرعة موافقة المخالطين أو أعضاء المجتمع المحلي )في حالة النهج الشامل( على استخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة )إذا لم تكن هناك موافقة، فلا يقدم الريفامبيسين أحادي الجرعة( استبعاد الجذام النشط أو السل. التحقق من أي موانع أخرى للريفامبيسين أحادي الجرعة. تسجيل الاسم والعمر والعنوان والتاريخ الذي يتم فيه إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة، إذا كان الشخص مؤهلا لذلك، وإذا لم يتم ذلك، فاذكر السبب 5الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الأدوار والمسؤوليات 3 3. 1 المسؤوليات الإدارية يسرد الجدول أدناه الأنشطة، مع الأدوار والمسؤوليات المحتملة، التي ستكون مطلوبة لتكييف هذه المبادئ التوجيهية وتنفيذها بفعالية. ويمكن للبلدان تكييف هذه المبادئ التوجيهية وفًقا للسياسة والظروف المحلية. الشخص المسؤولالنشاط/المهمة وضع مبادئ توجيهية وطنية بشأن تتبع المخالطين فيما يخص الجذام وضع مبادئ توجيهية وطنية بشأن الوقاية الكيميائية مدير البرنامج الوطني لمكافحة الجذام/وزارة الصحة طباعة وتوزيع المبادئ التوجيهية، والاستمارات، ونماذج الإبلاغ، ومواد الإعلام والتثقيف والاتصال مدير البرنامج الوطني لمكافحة الجذام، على المستوى المتوسط أو المحيطي حسب السياسة اجتماع نشر على المستوى الوطني بشأن تتبع مخالطي المرضى/العلاج الوقائي بعد التعرض مدير البرنامج الوطني لمكافحة الجذام وأصحاب المصلحة المعنيون التنسيق مع جميع أصحاب المصلحة من أجل التنفيذ السلس )الروتيني( لتتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض مدير البرنامج الوطني لمكافحة الجذام تدريب المدربين المحددين على المستوى الوطني على تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض مدير البرنامج الوطني لمكافحة الجذام اجتماع نشر بشأن تتبع مخالطي المرضى/العلاج الوقائي بعد التعرض على المستوى المتوسط مدير برنامج الجذام )المستوى المتوسط( الذي يشارك فيه أصحاب المصلحة المحليون مدير برنامج الجذام )المستوى المتوسط(التنسيق مع أصحاب المصلحة على المستوى المتوسط تدريب المدربين المحددين على المستوى المتوسط على تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض مدير برنامج الجذام )المستوى المتوسط( الموظف المسؤول على المستوى المحيطيتدريب الموظفين على المستوى المحيطي برنامج مكافحة الجذام/وزارة الصحةشراء الريفامبيسين )أو التبرع به( وتوزيعه موظفون ُمعيَّنون على المستوى الوطني إدخال البيانات والمستوى المتوسط والمستوى المحيطي )وفًقا لنظام معلومات البلد( موظفون ُمعيَّنون على المستوى الوطني تجميع التقارير وتقديم التقارير من مختلف المستويات والمستوى المتوسط والمستوى المحيطي )وفًقا لنظام معلومات البلد( مدير برنامج مكافحة الجذام )على المستوى الرصد والإشراف )قد يكون جزًءا من برنامج الجذام الشامل أو الإشراف المتكامل( الوطني أو المتوسط أو المحيطي( القيام بأنشطة الإعلام والتثقيف والاتصال بشأن تتبُّع المُخاَلِطين و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض )يمكن أن يكون ذلك جزًءامن الأنشطة الروتينية المتعلقة بالجذام أو أنشطة الإعلام والتثقيف والاتصال في مجال الصحة( مدير برنامج مكافحة الجذام أو منسق التثقيف الصحي )على المستوى الوطني أو المتوسط أو المحيطي( 3 6 الإرشادات التقنية 3. 2 المسؤوليات الفنية يحتوي الجدول أدناه على مخطط )قائمة مرجعية( بينما ترد تفاصيل عن كل نشاط في الفصول التالية ملاحظةالشخص المسؤولالنشاط/المهمة في وقت التشخيص إذا لم يتم القيام به لأي مسؤول طبي أو مسؤول عن مرفق صحيتحديد الحالة )الدالة( الجديدة سبب، يُسترجع من سجل العلاج تسجيل العنوان ورقم الهاتف والتفاصيل الأخرى وحيثما أمكن، يمكن تسجيل إحداثيات النظام العالمي لتحديد المواقع مسؤول طبي أو مسؤول عن مرفق صحي أو موظف صحي معين الاسترجاع من سجل العلاج أو سؤال المريض مباشرة تقديم المشورة من أجل الحصول على موافقة الحالة الدالة مسؤول طبي أو مستشار أو موظف مدرب معّين. يمكن تقديم المشورة من قبل استشاري متخصص أو مدرَّب من النظراء، بما في ذلك الشخص المصاب بالجذام يتطلب بيئة مواتية. يمكن تكرار الاستشارة بعد 3-6 أشهر، حسب الحاجة. قد يتطلب تقديم المشورة جلسة أو أكثر. تُسلَّم إلى الموظفين الميدانيين الذين مسؤول طبي أو موظف ُمعينَّقائمة خطية بجهات المخالطة* سيقومون بزيارة منزلية في حالة عدم القيام بذلك أثناء التشاور في موظفون ميدانيون معينون المرفق الصحي زيارة المخالطين في المنزل، وتقديم المشورة لهم، وأخذ موافقتهم والتركيز على العرض المبكر للمرض وحيثما أمكن، يمكن تسجيل إحداثيات النظام العالمي لتحديد المواقع موظفون ميدانيون معينون، إذا لزم الأمر، بمساعدة أحد المتطوعين الصحيين المجتمعيين )أو أحد أفراد الأسرة المعيشية/ الأسرة الذين تمت توعيتهم(. يمكن تقديم المشورة من قبل استشاري متخصص أو مدرَّب من النظراء، بما في ذلك الشخص المصاب بالجذام من الأفضل القيام بأول زيارة خلال الشهرين أو الثلاثة أشهر الأولى من علاج الحالة الدالة. يمكن تكرار الاستشارة بعد 3-6 أشهر، حسب الحاجة. قد يتطلب تقديم المشورة جلسة أو أكثر. إسداء المشورة والحصول على الموافقة من المخالطين في المرفق الصحي مسؤول طبي أو مستشار أو موظف مدرب معّين. يمكن تقديم المشورة من قبل استشاري متخصص أو مدرَّب من النظراء، بما في ذلك الشخص المصاب بالجذام حالة دالَّة، أو أحد أفراد الأسرة، أو موظف ميداني، أو متطوع يحفز المخالطين على زيارة المرفق الصحي موظفون ميدانيون معينون أو أحد أفراد فحص المخالطين في المنزل الأسرة المعيشية/الأسرة الذين تمت توعيتهم تكرر سنويًا لمدة 5 سنوات؛ ويعد إسداء المشورة وفحص المخالطين وأخذ الموافقة العناصر الرئيسية، التي سيتم تنفيذها مع مراعاة السياق المحلي. استخدام القائمة المرجعية لتحديد المشتبه في إصابتهم بالجذام وكذلك معايير استبعاد الريفامبيسين أحادي الجرعة كما ذكر أعلاهمسؤول طبي أو موظف ُمعينَّفحص المخالطين في المرفق الصحي الدعوة لدى السلطات الصحية أو المدنية المحلية، والقادة الدينيين، وغير ذلك. في حالة اتباع نهج شاملمسؤول صحي على مستوى المقاطعة 7الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ملاحظةالشخص المسؤولالنشاط/المهمة مسؤول صحي على مستوى المقاطعة، أو الدعوة لدى أفراد المجتمع موظفون ميدانيون معيَّنون، أو ممثلو المجتمع المدني في حالة اتباع نهج شامل تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة في المنزل )للمخالطين( أو في المنزل/مرفق المجتمع المحلي )نهج شامل(. وإذا اكُتشفت حالة بين المخالطين، ينبغي ألا يتلقى المخالطون، الذين سبق أن تلقوا الريفامبيسين في العامين الماضيين، الريفامبيسين أحادي الجرعة مرة أخرى. حمل كمية كافية من الريفامبيسين؛موظفون ميدانيون معينون التحقق من معايير الاستبعاد؛ تسجيل اسم المخالط و/أو عضو المجتمع وتاريخ إعطاء العلاج الوقائي بعد التعرض ؛ تقديم المشورة للمخالط/أفراد المجتمع المحلي بشأن الأعراض الجانبية المحتملة؛ تحديد الجرعة المناسبة والإشراف على تناول الريفامبيسين تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة في مرفق صحي. وإذا اكُتشفت حالة بين المخالطين، ينبغي ألا يتلقى المخالطون، الذين سبق أن تلقوا الريفامبيسين في العامين الماضيين، الريفامبيسين أحادي الجرعة مرة أخرى. التحقق من معايير الاستبعاد؛مسؤول طبي أو موظف ُمعينَّ تسجيل اسم المخالط وتاريخ إعطاء العلاج الوقائي بعد التعرض؛ تقديم المشورة للمخالط بشأن الأعراض الجانبية المحتملة؛ تحديد الجرعة المناسبة والإشراف على تناول الريفامبيسين التنسيق مع مختلف الإدارات أو البرامجموظفون ميدانيون معينونمتابعة جميع الإحالات 8 الإرشادات التقنية المشورة4 يتوفر العديد من التعاريف للمشورة، يقدمها مؤلفون مختلفون، لتطبيقها في أماكن مختلفة. وأنسب تعريف للجذام هو التعريف الذي قدمه بيبينسكي وبيبينسكي )4591( )62(: ”المشورة هي التفاعل بين شخصين لإيجاد حل للمشكلات، التي لها طابع عاطفي، لشخص واحد. ويشمل هذا الحل عادة التغيير السلوكي لدى الفرد الذي تجري مناقشة مشكلاته“. كثير من الناس لا يعرفون أن الجذام يمكن علاجه وكل علاج يعني أن المريض لم يعد معديا. ولا يزال البعض يعتقد أن الجذام مرض مخيف ومروع. ولا يعرف الكثيرون أن الوقاية من الجذام ممكنة حتى بعد حدوث العدوى وأن الوقاية من )تفاقم( الإعاقة ممكنة. ويجب تقديم المشورة للحالة الدالة في وقت التشخيص، ويمكن تكرارها بعد ثلاثة أو ستة أشهر. وقد يتطلب تقديم المشورة جلسات كثيرة. ويمكن تقديم المشورة من قبل استشاري متخصص أو مدرَّب من النظراء، بما في ذلك الشخص المصاب بالجذام. وينبغي إعلام المريض على النحو المناسب بوقائع الجذام وخطر إصابة الآخرين به وعلاج الإعاقات والوقاية منها وتدبيرها علاجيًا. وفيما يتعلق بتتبع المخالطين، لا بد من الحصول على موافقة الحالات الدالة على الكشف عن هويتها والسعي إلى الحصول على إذن لفحص المخالطين. وإذا رفضت إحدى الحالات الدالة الكشف عن وضعها، فينبغي احترام ذلك. وفي هذه الحالة، لن يُفحص أي مخالط على أساس فردي. وفي بعض الأحيان، قد توافق الحالة الدالة على الكشف عن هويتها لأفراد الأسرة فقط وليس للجيران والمخالطين في المجتمع. وينبغي أيضا إجراء التثقيف الصحي في مجتمع الحالة الدالة. ويلزم الحصول على موافقة المخالطين قبل إجراء فحص الجذام أو تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة. وفي حالة اتباع نهج شامل، يجب الحصول على موافقة قادة المجتمعات المحلية قبل الشروع في حملة بشأن العلاج الوقائي بعد التعرض، وموافقة كل عضو في المجتمع المحلي قبل تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة. وفي حالة عدم تقديم الموافقة، ينبغي عدم تنفيذ الريفامبيسين أحادي الجرعة على المخالطين أو أفراد المجتمع المحلي. 4.1 إسداء المشورة للحالات الدالة يصف الدليل 2 بشأن الوصمة والرفاهية العقلية )tiklooT NNN/PELI( )72( أول لقاء مع مريض بالجذام بعد تأكيد التشخيص بأنها »الساعة الذهبية«. وخلال هذه الساعة الذهبية، قد يكون المريض متلهًفا للحصول على العلاج والشفاء على الفور. وقد يعتبر تشخيص الجذام خبرًا سيئًا حيث قد يحتاج الشخص إلى الكشف عن هذا التشخيص لأفراد أسرته والأشخاص الذين يتصلون به. وقد يخشى المرضى وأسرهم أن يفقدوا وضعهم الاجتماعي أو - أسوء من ذلك - أن يصبحوا منبوذين ويطردوا من مجتمعاتهم. ودرجة الخسارة الاجتماعية مرهونة بعدة عوامل، منها طريقة التعامل مع المريض خلال هذه الساعة الذهبية. ويعتبر تقديم المشورة خلال هذا اللقاء تدخلاً فعالاً للغاية. وخلال جلسة المشورة هذه، ينبغي أن تشمل مجالات التركيز ما يلي: »الجذام قابل للشفاء«، وعلاج الجذام )البداية المبكرة، والمدة الكاملة(، وردود الفعل المحتملة، والإعاقات المحتملة، ومتى يتعين عليك التوجه إلى المركز الصحي 4 9الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض للمتابعة، والحاجة إلى مراقبة المخالطين )33(. وينبغي إبلاغ الحالات الدالة بأنها ربما تكون قد أصابت أشخاًصا آخرين وأن خطر إصابة هؤلاء الأشخاص بالجذام يقل عن طريق إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة. وستساعد المشورة أيًضا في الحصول على موافقة الحالات الدالة لكشف هويتها والشروع في تتبع مخالطيها. 4. 2 إسداء المشورة للمخالطين سيساعد إسداء المشورة للمخالطين )وأفراد المجتمع المحلي في حالة اتباع نهج شامل( في الحصول على الموافقة على الفحص )أي إجراء الفحص البدني( فضلا عن إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة. والأغلبية العامة من المخالطين هم الأشخاص الأصحاء الذين لا يوجد بينهم سوى عدد قليل جًدا من حالات الجذام. ويجب أن توضح للمخالطين: مسألة العدوى والمخاطر المحتملة لإصابتهم بالمرض، والوقاية من الجذام عن طريق تناول الريفامبيسين أحادي الجرعة، وتناول الريفامبيسين مرة واحدة، وسلامة الريفامبيسين، ومحدودية العلاج الوقائي بعد التعرض، والعلامات المبكرة للجذام. ويجب أن توضح للمخالطين الذين يوافقون على أخذ الريفامبيسين أحادي الجرعة مسألة الآثار الجانبية الشائعة للريفامبيسين )على سبيل المثال اللون الأحمر المؤقت للبول واللعاب والدموع( والتفاعلات الدوائية الضارة النادرة )بما في ذلك اضطراب المعدة المحتمل أو المتلازمة الشبيهة بالإنفلونزا أو اليرقان( التي يجب عليهم إبلاغها إلى المرفق الصحي. ويحتاج الموظفون الصحيون إلى مهارات جيدة في التواصل وتقديم المشورة من أجل إسداء المشورة للحالات الدالة والأشخاص المخالطين )أفراد الأسرة، والجيران، والمخالطين في المجتمع(. ومن الناحية المثالية، ينبغي إشراك المستشارين المهنيين، ولكن يمكن أيًضا تقديم المشورة من ِقبَل العاملين الصحيين المجتمعيين، والممرضات، والعاملين في مجال إعادة التأهيل، والممارسين العامين، والمتطوعين المجتمعيين، والمستشارين الأقران. والمستشارون الأقران هم الأشخاص الذين عانوا أنفسهم من الجذام وُعولجوا بنجاح )شفوا(. ويجب تدريب جميع الأشخاص الذين يقدمون المشورة تدريبًا كافيًا لهذا الغرض. وتشمل ممارسات المشورة الجيدة، على النحو الموضح في الوحدة الإلكترونية لمنظمة الصحة العالمية بشأن تقديم المشورة في حالات الجذام )82(، ما يلي: • الاطلاع الجيد وتقديم معلومات صحيحة عن المرض؛ • إعطاء معلومات صحيحة عن الجذام للمجتمع؛ • ينبغي أن تتسم ممارسات المشورة بالودية وأن تبعث الطمأنينة وأن تكون مشجعة؛ • الإجابة على الأسئلة وتبديد الشكوك؛ • ضمان السرية؛ • تجنب التحقيقات غير الضرورية؛ • تقديم المشورة للمرضى لبدء العلاج في مرحلة مبكرة واستكمال العلاج الكامل من أجل الشفاء تماًم. فيما يلي مثال على كيفية تقديم المشورة للمريض )علي( من قبل اختصاصية صحية تدعى )سلمى(. ويمكن تطبيق المبادئ نفسها على المخالطين بمدهم بالمعلومات والوقائع ذات الصلة بها. وهذه القصة مثال يحتذى به ولا تهدف إلى أن تكون كاملة أو تتبع حرفيًا وبحذافيرها. ويجب الحرص على مراعاة الخلفية التعليمية والاجتماعية والثقافية والدينية للمرضى ومخالطيهم. وينبغي استخدام أبسط لغة محلية ممكنة وتجنب المصطلحات المع قدة. 01 الإرشادات التقنية سلمى، عاملة صحية مدربة على تقديم المشورة في مرفق صحي. علي مريض مصاب بالجذام تم تشخيصه حديثًا، يذهب إلى المرفق الصحي للمرة الأولى بعد تأكيد التشخيص. يجب تقديم المشورة لعلي بشأن الجذام والحصول على موافقته بشأن تتبع المخالطين. مرحبًا علي! كيف حالك؟ أنا بخير، ولكن هذا المرض يزعجني. علي يشعر أن سلمى إنسانة لطيفة و مهتمة. أنا سلمى وأتولى مسؤولية أن أشرح لك حقائق عن مرضك وإمكانية الوقاية منه. أريد أن أؤكد لك أن المحادثة بيننا ستظل سرية، ولك حرية التعبير أو الموافقة أو الاختلاف معي. كما أنك حر في رفض المشاركة. هل نبدأ محادثتنا؟ نعم، لنبدأ حديثنا. سلمى تتحدث بنوع من التعاطف. هل تعرف المرض الذي تعاني منه وما هو شعورك تجاهه؟ أجل، إنه مرض الجذام، لقد تلقيت الخبر للتّو من الطبيب. أنا خائف وأخشى أن ينبذني الناس ويتجنبونني. أستطيع أن أفهم مشاعرك، ولكن أرى أنك شجاع بما فيه الكفاية لأنك جئت إلى هذه العيادة للعلاج. سيساعد إبلاغك المبكر عن حالتك الصحية في علاجك وشفائك. سلمى تشجع علي وترفع من معنوياته. 11الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض فكرُت في إجراء بعض الفحوص للتأكد والاطمئنان. جيد، عظيم! أخبرني المزيد عن تجربتك مع المرض. ظهرت بقع على جسدي وانتابني الخوف. كما لاحظت زوجتي هذا التغير وطلبت مني يساعد تعاطف سلمى علي على الشعور بالاطمئنان وتوطيد العلاقة. المجيء إلى هذه العيادة لإجراء الفحص الطبي. لا تقلق يا علي. لن تتعرض للتمييز لأن الأشخاص يعلمون أن الجذام قابل للشفاء تماًما عن طريق ”العلاج متعدد الأدوية“. هل تعرف ذلك؟ سلمى تطمئن علي. أجل، سمعت ذلك على قال علي: لا، لا أعرف. الراديو ورأيت ذلك على لوحة الإعلانات. أنا سعيدة لأنك تعرف بعض الأمور عن العلاج. أجل، الجذام قابل للشفاء. سأخبرك بالمزيد من المعلومات. الجذام مرض معد، مثل العديد من الأمراض الأخرى. الجذام يحدث بسبب جرثومة. هل تعرف كيف ينتقل الجذام من شخص لآخر؟ سلمى قالت: ينتقل الجذام من شخص إلى آخر عن طريق مخالطة المريض عن قرب لفترة طويلة. عندما يعطس المريض أو يسعل، تنتشر الجراثيم في الهواء الذي يمكن استنشاقه من قبل شخص آخر. بعض الأشخاص فقط من الذين يستنشقون الجراثيم يصابون بالمرض. وإذا لم يعالج المريض، فإنه سينقل الجراثيم إلى الآخرين، وهكذا ينتشر المرض في المجتمع ويستشري. الآن تفهم جيًدا كيف أصابتك العدوى ويمكن أن يصاب الآخرون بالعدوى أيًضا. لقد فهمت. ليس الكثير، ولكن عائلتي وجيراني وزملائي في العمل يلاحظون هذا التغير، وأنا قلق لأنهم قد ينبذونني ويتجنبونني. هل لديك أي أعراض أخرى، أو واجهت أي مشكلة أخرى إلى جانب هذه البقع؟ 21 الإرشادات التقنية كما أن الأشخاص القريبين منك والذين اجل لقد فهمت الآن. يقضون وقتا ًطويلاً معك، مثل أفراد الأسرة الذين يعيشون معك، والجيران، والزملاء، وغيرهم من الناس، معرضون أيًضا لخطر العدوى. قال علي: كيف يمكن أن يكونوا عرضة لخطر العدوى؟ لم أدرك ذلك قط. ردت سلمى: حسًنا، يمكنهم استنشاق الجراثيم التي تنتشر عن طريق المريض عند السعال أو العطس. وكلما طالت مدة الاتصال بالمريض، زادت فرصة حدوث العدوى. هناك أخبار جيدة لك وللمخالطين لك. حتى لو كانوا مصابين، يمكن إيقاف تطور المرض عند الأشخاص المقربين منك والعزيزين عليك. كيف يمكن القيام بذلك؟ فهمت و لكن لمن يجب أن يعطى هذا العقار؟ حًقا، كيف ذلك؟ بما أنك الآن قد بدأت العلاج، فلن تصيب الآخرين بعد الآن ويمكن تقليل خطر الإصابة بالجذام بين المخالطين. يمكن لأحد العقاقير المستخدمة في العلاج المتعدد الأدوية، واسمه ريفامبيسين، بجرعة واحدة فقط، تعطى مرة واحدة، أن يقتل الجراثيم لدى المصابين قبل أن تتسبب في إحداث المرض. 31الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض لأولئك الذين هم في اتصال مطول معك. وسيتم فحصهم أولاً للتأكد من عدم إصابتهم بالجذام وغيره من الأمراض. وإذا كانوا يستوفون المعايير، ستقدم لهم جرعة واحدة من ريفامبيسين. هل تريد المساعدة في مكافحة انتشار الجذام؟ هذا جيد. أيًضا، أريد موافقتك لإخبار أسرتك والمخالطين لك بأنك مصاب بالجذام. ردت سلمى: نعم، ستُشفى خلال ٢١ شهرًا إذا تناولت العلاج بانتظام. إذا كنت سأشفى، فليس لدي مانع أن يعرف الآخرون ذلك. علي، هل يمكنك إخباري بتفاصيل عن أفراد عائلتك أو جيرانك أو زملائك أو أصدقائك أو أي شخص كان على اتصال بك لأكثر من ٠٢ ساعة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر خلال السنة الماضية؟ * يكون علاج الجذام قليل العصيات في غضون ستة أشهر و يكون علاج الجذام متعدد شعر علي بالسعادة والطمأنينة.العصيات في غضون ١٢ شهرا. الجذام قابل للشفاء، ويمكن أن يساعد تتبع المُخاَلِطين في يذكر علي البيانات وتسجلها سلمى في استمارة الاتصال. الكشف المبكر عن الجذام واستئصاله. بالتأكيد شكرًا. فهمت نعم، لكن كيف يمكن لي أن أساعد؟ إذا أبلغتني بتفاصيل عن الأشخاص المخالطين لك، فيجب فحصهم أولاً بحثًا عن علامات الجذام ويمكن إعطاؤهم جرعة واحدة من الريفامبيسين. وقد أظهرت الأبحاث والتجارب الميدانية أن الريفامبيسين الذي يُعطى مرة واحدة، بجرعة واحدة، آمن وليس له آثار جانبية خطيرة. 41 الإرشادات التقنية تحديد الحالات الدالة وتسجيلها ينبغي اعتبار جميع حالات الجذام الجديدة حالات دالة. وتُعتبر الحالة الدالة بوجه عام مصدر العدوى للمخالطين. ويمكن أن تكون الاستثناءات هي الأطفال وغيرهم حيث يكون المصدر في كثير من الأحيان مريًضا آخر في الأسرة المعيشية نفسها أو في الجوار أو المدرسة. ومن ثمَّ ، فإن تحديد الحالة الدالة أو اكتشاف حالة جديدة يشكِّلان الأساس الذي يقوم عليه تتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض. وينبغي أن يُحدِّ د البلد التاريخ الذي ستُسجَّ ل فيه الحالات الدالة من أجل العلاج الوقائي بعد التعرض، مثل تاريخ بداية سنة الإبلاغ أو بما في ذلك السنة )السنوات( السابقة. وحالما يتم تأكيد التشخيص، يجب تقديم المشورة لهم كما هو موضح في الفصل 4. ويساعد إشراك أفراد الأسرة في تحسين قبول فحص جميع المخالطين. وبعد استشارة المريض، ينبغي الحصول على موافقته للكشف عن حالته إلى الأسرة والجيران والمخالطين في المجتمع. وينبغي إعطاء الأولوية للكشف عن التشخيص لأفراد الأسرة المعيشية، حيث إن الحالات الثانوية تنطوي على أعلى احتمال لحدوثها بينهم. وإذا لم تكن هناك موافقة، فلا ينبغي الإفصاح عنها. وفي حالة عدم الحصول على الموافقة، يمكن رغم ذلك تعقب المخالطين دون الكشف عن هوية الحالة الدالة. وقد أظهرت الخبرة المكتسبة من الدراسات وتنفيذ علاج الريفامبيسين أحادي الجرعة أن الرسالة التي تنبه إلى أن »حالة جذام قد تم تحديدها في مجتمعك، مما يجعلك أكثر عرضة للإصابة بالجذام أيًضا« مفيدة ومهمة. ويؤدي ذلك إلى قبول فحص أفراد المجتمع المحلي للكشف عن الجذام فضلاً عن توفير العلاج الوقائي بعد التعرض. وفور الحصول على الموافقة، ينبغي تسجيل الحالة الدالة واعتبارها مسجلة لمزيد من الأنشطة. ويمكن وضع علامة أمام »مربع الموافقة« على بطاقة العلاج الخاصة بالحالة الدالة. وينبغي ربط تسجيل الحالات الدالة بسجل المعالجة، أي ينبغي أن يكون رقم تسجيلها هو نفسه في جميع السجلات والتقارير. وينبغي تسجيل عناوين الحالات الدالة وأرقامها الهاتفية على نحو ييسر زيارة منازلهم. وينبغي الاحتفاظ بقائمة الحالات الدالة حسب سنة الإبلاغ، أي فترة 21 شهرًا، في معظم )ولكن ليس كل( البلدان وفًقا للسنة التقويمية. ويتم الاطلاع على هذه القائمة كل عام عندما يخطط البرنامج لفحص المخالطين، وفًقا لسياسة الدولة. ويُوصى بفحص جميع المخالطين سنوياًا لمدة خمس سنوات لضمان المتابعة الجيدة. ويُحبَّذ تقديم المشورة بشأن الحالة الدالة في وقت التشخيص وكذلك أثناء أي زيارة متابعة. وإذا لم تُقدم المشورة بعد ذلك، فيمكن التخطيط لعقد جلسة خاصة في وقت لاحق في المرفق الصحي أو منزل الحالة الدالة. وينبغي عدم تقديم المشورة في مكان العمل أو مدرسة الطفل، لأن ذلك قد يخلق وصمة إضافية وقد يمنع الحالة الدالة من التعاون. 5 51الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض قائمة المخالطين أي شخص كان على اتصال بحالة دالَّة غير ُمعالَجة لمدة لا تقل عن 02 ساعة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر على الأقل خلال سنة واحدة مضت يعتبر مخالطًا لغرض تتبع المخالطين. ويمكن تيسير تسجيل المخالطين من أفراد الأسرة والجيران والمجتمع من خلال العلاقة الطيبة التي أُنشئت مع أفراد الأسرة. وهذه النقاط الفاصلة )02 ساعة في الأسبوع، لمدة 3 أشهر في السنة( ليست مطلقة ولكنها تستند إلى الاحتمال الأكبر بأن يكون المخالطون قد أصيبوا أو يعانون من المرض. ويمكن التمييز بين مختلف أنواع المخالطين: • مخالطة منزلية: المخالط الذي يعيش في المسكن نفسه أو يشارك استعمال المطبخ ذاته مع حالة دالة. ويشمل ذلك أفراد الأسرة وكذلك الموظفين المنزليين أو المساعدين أو زملاء العمل أو غيرهم ممن يتقاسمون المسكن نفسه. ولا ينبغي اعتبار أي فرد من أفراد الأسرة يعيش في مكان آخر مخالطة. • المخالطون من الجيران: شخص يعيش بجوار حالة دالة، يُعرَّف عادًة بأنه أسرة معيشية مجاورة أو تعيش على مسافة 001 متر )4(. وبسبب القرب الجغرافي، تزداد احتمالات تعرض هؤلاء الأشخاص و/أو إصابتهم. ولأسباب عملية، يمكن للبرامج أيًضا أن تعرِّف المخالطين من الجيران بأنهم سكان المنازل من 5 إلى 01 المحيطة بمنزل الحالة الدالة )استناًدا إلى كثافة المساكن المحلية(. • المخالطون من المجتمع: أشخاص آخرون كانوا على اتصال مطول بحالة دالة ولا يُصنَّفون على أنهم مخالطون من الأسرة أو الجيران. وقد يشمل ذلك الأصدقاء والأقارب والأشخاص الذين يشاركونه مكان العمل )مثل عمال المصانع وزملاء المكاتب( أو المدرسة )الطلاب والمدرسين( أو أماكن الترفيه )مثل النوادي الرياضية(. ملاحظة: الشخص الذي يبدأ التعرض لمريض مصاب بالجذام فقط بعد معالجة المريض لمدة أربعة أسابيع لا يعتبر حالة مخالطة. وينبغي أن يكون جميع المخالطين لحالة دالة، ومنهم المخالطون من الأسرة والجيران المجتمع، ُمدرجين في قائمة خطية مع ذكر تفاصيلهم. ويرد في الملحق 1 عينة لنموذج هذه القائمة الخطية. 6 61 الإرشادات التقنية تتبع المخالطين هذا هو أحد المكونات الهامة لتحديد مرضى الجذام الجدد وكذلك لتقديم العلاج الوقائي بعد التعرض. ويمكن استخدام بروتوكولات تتبُّع المُخاَلِطين ليس فقط من أجل الاكتشاف الفاعل لحالات الجذام، ولكن أيًضا لاستقصاء الأمراض الشائعة الأخرى التي قد تتطلب الاكتشاف الفاعل للحالات، مثل السل أو الداء العليقي أو الأمراض الجلدية الأخرى أو داء السكري. وينبغي تدريب جميع العاملين المعنيين بتتبع المخالطين تدريبًا مناسبًا على تحديد الإصابة بالجذام أو السل أو غير ذلك من المشكلات الصحية. ومن خلال تطبيق أسئلة موحدة، وفي حالة الشك، إجراء المزيد من التحقيقات، يمكن التقليل إلى أدنى حد من مخاطر عدم وجود مؤّشرات مضادة. نُُهج تتبع مخالطي المرضى • نهج المخالطين المنزليين: عند اكتشاف حالة دالَّة، يُدرج جميع المخالطين المنزليين ويتم تتبع أثرهم. ويمكن تتبع الحالات عن طريق دعوة المخالطين للحضور في المرفق الصحي، خلال الزيارة المخطط لها التالية أو بمعزل عن هذه الزيارة؛ مع الحالة الدالة أو بدونها. وبدلاً من ذلك، يمكن للعامل الصحي أو المتطوع المُدرَّب )من الذكور والإناث، حسب السياق الثقافي( زيارة منزل الحالة الدالة. وإذا كان الأمر كذلك، فمن المهم تقديم إخطار مسبق حتى يكون أكبر عدد ممكن من أفراد الأسرة )يُفضل جميعهم( حاضرين أثناء الزيارة. وينبغي الحصول على موافقة مسبقة من الحالة الدالة لتجنب أن الزيارة نفسها تنتهك السرية عن طريق الكشف عن تشخيص الجذام لأفراد الأسرة أو الجيران. ويلزم تحديد أفراد أسرة/أسرة معيشية واعين ومتحمسين من أجل تحسين تتبع المخالطين وفحصهم وتغطيتهم. • نهج المخالطين من الجيران: يتطلب هذا عادة زيارة واحدة أو أكثر من قبل عامل صحي أو متطوع مدرب )ذكر وأنثى، حسب السياق الثقافي(. ورهًنا بسياسة البلد، قد تشمل عدًدا اعتباطيًا من المنازل )خمسة مثلاً( حول منزل الحالة الدالة أو جميع المنازل التي تقع ضمن نطاق 001 متر مثلاً حول منزل الحالة الدالة. والعدد المتوقع للمخالطين من الجيران متفاوت، وعادة ما يتراوح بين 52 و05 مخالطًا )بمتوسط 5 مخالطين لكل أسرة معيشية(. ويمكن تتبع المخالطين من الأسر المعيشية في الوقت نفسه الذي يتم فيه تتبع المخالطين من الجيران. • نهج العلاقات الاجتماعية: وفي هذا النهج، يجري تتبع العلاقات الاجتماعية. فتتبع العلاقات الاجتماعية في البيوت يضمن أفضل طريقة للحفاظ على السرية، ولكنه ينطوي في كثير من الأحيان على لوجستيات معقدة. وتساهم توعية أفراد الأسرة المعيشية/الأسرة في تسجيل العلاقات الاجتماعية. وبصورة استثنائية، يمكن تتبعهم أيًضا في مكان عملهم أو مدرستهم أو أي مكان آخر مناسب. أو يمكن دعوتهم للمجيء إلى المرفق الصحي. 7 71الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض • نهج مختلط: إدراج جميع المخالطين: الأسرة المعيشية والجيران والعلاقات الاجتماعية، في القائمة. ويمكن دعوتهم لزيارة المرفق الصحي في وقت مناسب أو زيارتهم في منازلهم أو أي مكان آخر مناسب. ويمكن الاتصال بأفراد الأسرة المعيشية مًعا. ويمكن الاتصال بالمخالطين من الجيران من منزل إلى آخر؛ بينما ينبغي الاتصال بالعلاقات الاجتماعية فرديًا. ومن المرجح أن يسفر النهج المختلط عن أكبر عدد من المخالطين الذين يتم تتبعهم. وينبغي ألا يغيب عن البال أن تحقيق أقصى قدر من التغطية - من أجل الاكتشاف الفعال للحالات وكذلك من أجل العلاج الوقائي بعد التعرض - أمر بالغ الأهمية. • النهج الشامل: يُوصى بذلك بصورة رئيسية للفئات السكانية الصغيرة والمحددة التي يرتفع فيها عبء الجذام نسبيًا. وتتداخل دوائر المخالطين إلى حد يجعل من الأصوب من الناحية العملية اعتبار المجتمع بأسره من المخالطين للحالات الدالة. ويمكن أن تشمل الفئة السكانية المحددة سكان منطقة أو جزيرة أو منطقة حضرية صغيرة )مثل حي فقير( أو قرية أو حتى تجمع أصغر. • نهج الفحص الذاتي: في هذا النهج التشاركي، يجند الأشخاص المصابون وأسرهم ويسجلون أنفسهم بصفتهم مخالطين. وتوزع على المخالطين منشورات تظهر أعراض وعلامات الجذام. ويُطلب منهم فحص أنفسهم )أو أن يفحصهم أحد أفراد الأسرة(، وفي حالة الاشتباه في الإصابة بالجذام، يجب إبلاغ المرفق الصحي لتأكيد التشخيص )أو استبعاده(. وفي هذا النهج، يلزم وجود الكثير من الدوافع من جانب الحالات الدالة والمخالطين. • نهج إقامة مخيمات للفحوص الجلدية: يساعد هذا النهج على اكتشاف حالات جديدة وتسجيل المخالطين لها في وقت واحد. وبهذه الطريقة، يتم تنظيم مخيمات لإجراء فحوص جلدية في منطقة موبوءة بهدف رئيسي هو اكتشاف حالات الجذام وبالتالي المخالطين لها. كما يتم اكتشاف وعلاج أمراض جلدية أخرى شائعة. حالات خاصة: • تتبع مخالطي المرضى إذا كانت الحالة الدالة تتعلق بطفل إذا كانت الحالة الدالة هي طفل يذهب إلى المدرسة، فإن الكشف عن تشخيصه ووصفه كسبب محتمل لانتشار المرض إلى الآخرين قد يؤديان إلى الوصم والتمييز. وعلى الرغم من أن الطفل قد يقضي عادة أكثر من 02 ساعة في الأسبوع في المدرسة، إلا أنه لا يُنصح بتتبع زملائه في الدراسة أو المعلمين في المدرسة. والاستثناء الوحيد هو تحديد برنامج منتظم للصحة المدرسية أو حملة للفحص البدني. قد تكون هذه فرصة للتحقيق في مرض الجذام في المدرسة، وإلا قد يتم إبلاغ المدرسة أو يمكن طلب مساهمة برنامج الصحة المدرسية أو قد يُطلب من المدير أو المعلم تقديم عناوين المنازل الخاصة بالمخالطين للطفل. وينبغي تتبع زملاء الدراسة ومدرسي الطفل في منازلهم. وأثناء زيارة الأسرة، ينبغي عدم الكشف عن هوية حالة الطفل الدالة إلى المخالطين أو أسرهم. وتمثل الزيارة المنزلية فرصة للتواصل مع جميع أفراد أسرة الشخص المخالط. ويلعب أفراد الأسرة/العائلة دوًرا رئيسيًا في منح الموافقة على الفحص وتسهيل إكمال فحص جميع الأفراد. ويجب تقديم المشورة المناسبة لأسرة الطفل - حول الجذام ومزايا العلاج الوقائي بعد التعرض - قبل الفحص. 81 الإرشادات التقنية • المهاجرون كمخالطين إذا انتقل الأشخاص إلى أسرة أو مدينة أو حتى بلد، ولم يكن قد سبق لهم التعرض لمريض مصاب بالجذام، فلا ينبغي اعتبارهم مخالطين. وبالنسبة للمهاجرين، يجب استكشاف تاريخ مخالطة كل فرد، مع وجود حالة دالة في مكانه الأصلي. وإذا كان الأشخاص على اتصال بحالة دالة لأكثر من 02 ساعة في الأسبوع لمدة 3 أشهر في السنة ولكنهم هاجروا الآن، فينبغي اعتبارهم مع ذلك مخالطين. وينبغي بذل كل الجهود لمعرفة مكان وجودهم. وينبغي إبلاغ سلطات الصحة العامة المسؤولة عن المنطقة التي هاجر إليها هؤلاء الأشخاص وتتبعهم. • وفاة أو هجرة حالة دالة إذا كانت الحالة الدالة، التي عاشت مع أفراد أسرتها أو جيرانها أو علاقاتها الاجتماعية حوالي 02 ساعة في الأسبوع لمدة 3 أشهر في السنة، توفيت أو هاجرت، ينبغي فحص المخالطين وإعطاؤهم الريفامبيسين أحادي الجرعة، إذا كانوا مؤهلين لذلك. توقيت وتواتر تتبع المخالطين يمكن تتبع المخالطين في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص، أو بصورة دورية في منطقة جغرافية محددة أو سنويًا في حملة خاصة أو من خلال مزيج من هذه النهج. ومن المهم بذل الجهود لتعظيم التغطية )ويُحبَّذ أن يكون الهدف 001%(. وسيعتمد توقيت أو تواتر تتبع مخالطي المرضى والُنُهج المستخدمة على العوامل التشغيلية للبرنامج والبنية التحتية والإطار الجغرافي في بلد أو بيئة معينة. ويمكن أن يكون من خلال ما يلي: • تتبع المخالطين لكل حالة جديدة بعد فترة وجيزة من تشخيص الحالة الدالة )مثلا في البرامج التي يجري فيها التحقق من العناوين بصورة روتينية(؛ • لكل حالة بعد أربعة أسابيع من بدء العلاج المقدم للحالة الدالة؛ • على موجات، عندما تُشخَّصحالات دالة كافية؛ • على موجات، بصورة دورية )على سبيل المثال كل 3 أو 6 أو 21 شهرًا( لجميع الحالات الجديدة في الأشهر الثلاثة أو 6 أو 21 السابقة وكذلك الحالات الدالة التي تم تحديدها في السنوات الخمس الماضية؛ • عندما يستعان بموظفين خارجيين للعمل في مجال التوعية المجتمعية، متى كان ذلك مناسبًا لجدولهم الزمني. والغرض من ذلك هو ضمان تتبع أكبر عدد من المخالطين. 91الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض فحص المخالطين يمكن فحص المخالطين في المرفق الصحي أو في منازلهم أو في مكان معين. وينبغي بذل الجهود لزيادة عدد المخالطين الخاضعين للتتبع والفحص. ويمكن التخطيط لتكرار الزيارات لضمان التغطية القصوى. ويساعد أفراد أسر المصابين بالجذام على تعزيز تغطية فحص المخالطين. والفحص هو مرادف لفحص شخص ما بحثًا عن علامات وأعراض الجذام )بغرض الكشف عن الجذام(، أو فحص أمراض أخرى )مثل السل( أو تحديد معايير استبعاد أخرى للعلاج الوقائي بعد التعرض. قبل فحص المخالطين، يجب إثبات العلاقة وتقديم المشورة. ويجب أن تشرح للمخالطين حقائق عن الجذام )قابلية الشفاء والانتقال( وأهمية الكشف المبكر وإمكانية الحد من خطر الإصابة بالجذام )وإن كان ذلك محدوًدا( من خلال العلاج الوقائي بعد التعرض. ويجب شرح عملية الفحص شرًحا واضًحا. ويجب الحصول على موافقة المخالطين من أجل الفحص البدني وكذلك لإعطاء دارة برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض حسب الاقتضاء. ويجب إجراء الفحص البدني للجسم من الرأس إلى أخمص القدم في إضاءة جيدة )ويفضل أن يكون ضوء النهار( ولكن مع الاحترام الكامل للخصوصية. وينبغي احترام السياق الثقافي، الذي يتطلب عادة أن تضطلع النساء بفحص المخالطين من النساء ويضطلع الرجال بفحص المخالطين من الرجال. وإذا كان العامل الصحي أو المتطوع المجتمعي من الجنس الآخر، فقد يكون من الضروري أن توضح له الأمور بوضوح و/أو الاستعانة بخدمات أحد أفراد الأسرة المعيشية/الأسرة أو المتطوعين الواعين، ذكرًا/أنثى، والسماح لذلك الشخص بإجراء الفحص البدني. وإذا تعذر ذلك، يمكن تقديم شرح للفحص الذاتي. ويجب استكشاف تاريخ الوخز، والتنمل في اليدين والقدمين، والحمى، والسعال، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، والغثيان، وتلون البول باللون الأصفر أو البراز ذي اللون الشاحب. وينبغي مناقشة إمكانية الحمل. وينبغي ملاحظة وجود أي تورم تحت العينين أو تورم على الوجه، أو تحول لون العينين إلى اللون الأصفر، أو ظهور أي بقعة أو بقع ناقصة الصبغ على الجلد. وفي حالة وجود بقعة أو تنمل، ينبغي تقييم وجود تخدير على البقع أو الأطراف. ويجب إحالة المخالطين الذين تظهر عليهم آفات تثير الشك في إصابتهم بالجذام إلى موظفين صحيين مدربين للتحقق من إصابتهم بالجذام. ويجب الحرص على تحديد ما يلي: • الشخص الذي تظهر عليه علامات الجذام: تشوهات جلدية ناقصة التصبغ مع فقدان الإحساس؛ وضعف أو تضرر الأعصاب الطرفية كما يتضح من )أ( فقدان مؤكد للإحساس أو )ب( ضعف في اليدين/القدمين أو الوجه أو )ج( اضطرابات الوظائف الذاتية مثل احتباس العرق )جفاف الجلد( أو )د( وجود تشوهات مرئية؛ إذا كان أي من هذه التشوهات موجودة، أو في حالة الشك، ينبغي إحالة الشخص لمزيد من الفحص؛ • الشخص الذي تظهر عليه علامات وأعراض السل: سعال مزمن )أكثر من أسبوعين(، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وارتفاع درجة الحرارة مساء. وفي حالة وجود أي من هذه الأعراض، فعليك بإحالة الشخص لمزيد من الفحص؛ • الحمل: يمكن تأكيد ذلك من خلال تاريخ دورات الحيض الفائتة أو اختبار الحمل الإيجابي. وإذا 8 02 الإرشادات التقنية كان هناك شك في ذلك وكان الشخص مؤهلاً للحصول على العلاج الوقائي بعد التعرض، يرجى إحالة الحالة لاستبعاد الحمل؛ • اضطراب الكبد: من العلامات المبكرة لإصابة الكبد فقدان الشهية، وفقدان الوزن، والغثيان، وكراهية التدخين. ومن العلامات الأخرى اللون الأصفر للبول، واللون الأصفر للعينين )الملتحمة(، ولون البراز الفاتح. وفي حالة وجود أي من هذه الأعراض، فعليك بإحالة الشخص لمزيد من الفحص؛ • اضطراب الكلى: تعد العلامات المبكرة لإصابة الكلى نمطًا بديلاً من قلة البول وكثرة البول )الإفراط في البول(، والضعف، ولون ترابي على الوجه، والامتلاء تحت العينين أو تورم الوجه، وتاريخ الإصابة بارتفاع ضغط الدم. ينبغي إحالة الحالة لمزيد من الاستقصاء. إذا تم فحص شخص مخالط، فيجب تسجيله مع وضع التاريخ مقابل اسم المخالط. كما ينبغي تسجيل نتيجة الفحص. 12الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض تتبع المخالطين وفحصهم 5 مقابلة المخالطين زيارة منزلية أو بدعوتهم لزيارة المرفق الصحي. 1 تحديد الحالة )الحالات( الدالة تحديد الحالة )الحالات( الدالة، بما في ذلك العنوان*، مع رقم الهاتف/الجوال في وقت التشخيص أو من خلال سجل العلاج للحالات المُكتشفة في وقت سابق. 2 تقديم المشورة للحالة تقديم المشورة للحالة حول المرض وإمكانية الشفاء منه وانتشاره والحاجة إلى فحص المخالطين وإمكانية الوقاية من المرض. 6 تقديم المشورة للمخالط/ المخالطين شرح أهمية تتبع المخالطين وفحصهم للكشف عن حالات الجذام الإضافية في مرحلة مبكرة وإمكانية تقديم جرعة وحيدة من ريفامبيسين للوقاية من الجذام. 4 قائمة خطية بالمخالطين قائمة خطية بالمخالطين* 3 الموافقة على الكشف عن المعلومات السعي للحصول على موافقة الحالة من أجل الكشف عن المعلومات. 8 فحص المخالط إجراء فحص بدني للمخالط، وتكرار ذلك سنويًا لمدة خمس سنوات. 7 تشجيع الإبلاغ الذاتي تشجيع الإبلاغ الذاتي عن المخالطين الذين تعذر اختبارهم أثناء الفحص، وخاصة أولئك الذين قد تكون لديهم آفات تدعو إلى الاشتباه في إصابتهم بالجذام. في حال عدم الموافقة، لا يوجد فحص للمخالطين! * يمكن استخدام نظام تحديد المواقع الجغرافية )SPG( حيثما أمكن. المخالطون الريفامبيسين أحادي الجرعة 22 الإرشادات التقنية تقديم العلاج الوقائي بعد التعرض يعطى العلاج الوقائي بعد التعرض للجذام كعلاج وقائي كيميائي، أي يُعطى دواء )ريفامبيسين( مرة واحدة فقط للأشخاص الأصحاء للحد من خطر الإصابة بالجذام. ومن المهم أن يقدم المستفيد الموافقة قبل تناول الدواء. ويتطلب ذلك أن يكون الشخص على علم كاف بالفوائد )انخفاض احتمال الإصابة بالجذام(، فضلاً عن الآثار الجانبية الشائعة )مثل تغير لون البول( والآثار السلبية الأقل شيوعا أو النادرة للغاية. وينبغي عدم إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة للمخالطين إلا بعد أن تتلقى الحالة الدالة العلاج لمدة أربعة أسابيع على الأقل. والسبب هو أن هذا هو الوقت اللازم لجعل معظم المرضى غير معديين. وبالتالي، هناك دائمًا فرصة )صغيرة( لحدوث العدوى خلال الأسابيع الأولى من علاج الحالة الدالة. ومع ذلك، إذا كانت التغطية بالريفامبيسين أحادي الجرعة ستتعرض للخطر بسبب تأخير إعطاء الدواء، فيمكن تقديمها في وقت مبكر. ويجب توخي الحذر لاستبعاد الجذام والسل وغيرهما من الأمراض قبل إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة. وفيما يلي معايير الإدراج والاستبعاد: • معايير الإدراج – تحديد الشخص باعتباره مخالطًا، أي الشخص الذي كان مخالطا مخالطة وثيقة للحالة الدالة لمدة 02 ساعة أو أكثر في الأسبوع لأكثر من 3 أشهر. والاستثناء هو النهج الشامل، الذي لا يلزم فيه إثبات أي صلة بحالة دالة. – العمر: أكثر من سنتين؛ إذا كان أقل من سنتين، يمكن إعطاء الطفل الريفامبيسين أحادي الجرعة في سن الثانية، في زيارات متابعة للمخالطين )إذا استوفت جميع معايير الإدراج الأخرى(. – الحصول على موافقة المخالطين. وفًقا لحالة البلد، يمكن أن تكون الموافقة خطية أو شفوية. وفي حالة الأطفال، ينبغي الحصول على الموافقة من الوالد أو الوصي، وفي بعض الأحيان الحصول على موافقة من الأطفال البالغين. • معيار الاستبعاد – الأشخاص الذين قد تظهر عليهم علامات و/أو أعراض الجذام؛ – الأشخاص الذين قد تظهر عليهم علامات و/أو أعراض السل أو ثبت أنهم مصابون بالسل. – الأشخاص الذين لديهم سوابق من اضطرابات الكبد أو الكلى؛ – الحمل؛ يمكن إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة بعد الولادة – الأشخاص الذين تلقوا الريفامبيسين في العامين الماضيين كعلاج للسل أو الجذام أو كعلاج وقائي )مثل مخالطة حالة دالَّة أخرى(؛ – أشخاص لديهم تاريخ مرضي بالإصابة بالحساسية من الريفامبيسين – رفض أخذ الريفامبيسين أحادي الجرعة. 9 32الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض وينبغي إحالة المخالطين الذين لديهم علامات أو أعراض الجذام لتأكيد )أو استبعاد( الإصابة بالجذام. وفي حالة تأكيد التشخيص، ينبغي توفير علاج كامل بالأدوية المتعددة. وينبغي بعد ذلك معالجة المريض على أنه حالة دالَّة أخرى وإدراج المخالطين حسب المبادئ التوجيهية. وفي حالة استبعاد الجذام، يمكن إعطاء الوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة )ما لم يكن هناك معيار استبعاد آخر(. وينبغي إحالة المخالطين الذين لديهم علامات أو أعراض السل لتأكيد )أو استبعاد( الإصابة بالسل. وفي حالة تأكيد تشخيص الإصابة بالسل، ينبغي توفير علاج كامل. وفي حالة استبعاد مرض السل أو غيره من الأمراض، يمكن إعطاء الوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة. وأثيرت تساؤلات وشكوك بشأن الخطر المحتمل بأن يتسبب ذلك في مقاومة الريفامبيسين في حالة إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة لشخص قد لا يكون قد تم التعرف على السل النشط لديه. وخلص خبراء في مقاومة المضادات الحيوية والسل والجذام إلى أن إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة للمخالطين لمرضى الجذام، في غياب أعراض السل النشط، يشكل خطرًا ضئيلا لتوليد مقاومة للأدوية في المتفطرة السلية لدى الأفراد وعلى مستوى السكان. وإن فوائد العلاج الوقائي باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة في الحد من خطر الإصابة بالجذام عند مخالطة مرضى الجذام الجدد تفوق بكثير المخاطر الضئيلة لتوليد مقاومة للأدوية في المتفطرات السلية )92(. ويوضح الجدول 1 الجرعة الموصى بها من الريفامبيسين أحادي الجرعة. ويتوفر الريفامبيسين عموًما في كبسولات 003 ملغم أو 051 ملغم. وبالنسبة للأطفال، يمكن وصف تناول شراب الريفامبيسين. وتعتمد الجرعة بصورة عامة على العمر و/أو وزن الجسم. الجدول 1: جرعة الريفامبيسين التي تعطى بوصفها جرعة من الريفامبيسين أحادي الجرعة للوقاية من الجذام الريفامبيسين أحادي الجرعةالعمر/وزن الجسم 006 ملغم51 سنة فما فوق 054 ملغم01-41 سنة 003 ملغمالأطفال بعمر 6-9 سنوات )أكبر من 02 كجم أو ما يعادله( 051 ملغمالأطفال بعمر 6-9 سنوات )أقل من 02 كجم ( 01-51 ملغم/كجمالأطفال في عمر 2-5 سنوات يعتبر الريفامبيسين أحادي الجرعة، بوصفه علاًجا وقائيا بعد التعرض، تدخلاً مقبولاً بوجه عام. حتى الآن، لم يتم الإبلاغ عن أي حدث سلبي خطير من أي دراسة بحثية أو برنامج ينفذ العلاج الوقائي بعد التعرض بواسطة الريفامبيسين أحادي الجرعة. ومع ذلك، ينبغي شرح الآثار الجانبية وإمكانية وقوع أحداث معاكسة )نادرة( شرًحا وافيًا للمتلقين، ورصدها ومتابعتها. ومن الآثار الجانبية الأكثر شيوًعا للريفامبيسين اللون الأحمر للبول أو اللعاب أو الدموع أو العرق. وعلى الرغم من أنها شائعة، إلا أن هذه الأعراض عابرة وتزول في غضون أربع إلى ست ساعات. ومن الأحداث السلبية المحتملة للريفامبيسين الحمى، وآلام الجسم، والضعف )مثل المتلازمة الشبيهة بالإنفلونزا( ونادرا - اليرقان. وينبغي أن توضح لمتلقي الريفامبيسين أحادي الجرعة بوضوح أنهم إذا لاحظوا أو شعروا بأي نوع من العلامات أو الأعراض، بصرف النظر عن لون البول غير المؤذي، ينبغي لهم الاتصال بأقرب مرفق صحي. 42 الإرشادات التقنية إدارة سلسلة الإمداد فيما يتعلق بالريفامبيسين يعتبر العنصر الحاسم في استخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة كعلاج وقائي بعد التعرض هو الحصول على مخزون ريفامبيسين كاف ليكون قادًرا على إتاحته للأشخاص المؤهلين. ومن الناحية المثالية، ينبغي للبلد أن يضع سياسة لاقتناء الريفامبيسين لهذا الغرض. وينطوي ذلك على التنبؤ بالاحتياجات من الأدوية، والشراء )ما لم يتبرع به(، والتخزين والتوزيع. وتندرج جميع هذه العناصر في إطار إدارة سلسلة الإمداد، التي يمكن العناية بها بطريقة متكاملة )إلى جانب الأدوية المتعددة العقاقير أو الأدوية الأخرى( أو كمشروع خاص. وقد يكون النهج الأخير أكثر ملاءمة عندما لا يكون هناك سوى عدد قليل من الحالات الدالة والمخالطين بينما قد يكون النهج السابق أكثر فعالية من حيث التكلفة وأكثر استدامة. 01. 1 التنبؤ في برامج مكافحة الجذام في العديد من البلدان والمشاريع البحثية، تم احتساب الحالات التي اكتُشفت في السنوات السابقة على أنها حالات دالَّة، وتم تتبع المخالطين لها وإعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة. واستندت هذه الممارسة إلى افتراض أن الحالات التي اكتُشفت في سنوات سابقة ربما تكون قد أصابت مخالطيها، الذين لا يزالون في مرحلة دون سريرية أو لم يتم تشخيصهم. وينبغي أن يُحدِّ د البلد التاريخ الذي ستُسجَّ ل فيه الحالات الدالة من أجل العلاج الوقائي بعد التعرض، مثل تاريخ بداية سنة الإبلاغ أو بما في ذلك السنة )السنوات( السابقة. ولحساب احتياجات الريفامبيسين، ينبغي تحديد عدد الحالات المكتشفة )أو المتوقع اكتشافها( في السنة. ويمكن النظر في عدد الحالات المكتشفة في العام السابق لتقدير عدد الحالات التي ستُكتشف في العام المقبل، مع إجراء بعض التعديلات إذا حدثت تغييرات في الظروف التشغيلية )مثل حملات الكشف الفعال عن الحالات(. وينبغي تقدير احتياجات الريفامبيسين وتحديدها في ثلاث خطوات: )1( حساب إجمالي الاحتياجات من جرعات الريفامبيسين لمدة سنة واحدة؛ )2( تصنيف إجمالي الجرعات وفًقا للمتطلبات حسب السن؛ )3( وضع الصيغة النهائية لطلبات الشراء التي ستُقدَّ م. • الخطوة 1: حساب إجمالي الاحتياجات من أجل حساب إجمالي الاحتياجات من جرعات الريفامبيسين اللازمة لعام واحد، ستكون هناك حاجة إلى البيانات التالية: – عدد الحالات )الدالة( الجديدة المكتشفة في المنطقة خلال سنة )الإبلاغ(؛ – أكبر عدد من المخالطين المدرجين. ويمكن النظر في 04 مخالطًا لكل حالة دالة، إن لم يكن العدد معروفًا. وهذا يعني أنه بالنسبة لكل حالة دالة، سنحتاج إلى الريفامبيسين لمعالجة 04 حالة مخالطة. وهذا رقم اعتباطي يفترض 5 مخالطين منزليين و52 مخالطا من 5 منازل مجاورة و01 علاقات اجتماعية. ويمكن تعديل هذا الرقم استناًدا إلى استراتيجية تتبُّع المخالطين وإلى مزيد من البيانات المُنقَّحة المتاحة، لا سيما على المستوى المحلي. 01 52الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ويمكن إجراء الحساب باستخدام المعادلة التالية: إجمالي الجرعات المطلوبة من الريفامبيسين = عدد الحالات الدالة × عدد المخالطين لكل حالة دالَّة ويرد مثال على ذلك في الجدول 2. الجدول 2: حساب احتياجات الريفامبيسين للسنة المقبلة، البلد »CBA« عدد الحالات المبلغ عنها في السنة السابقة عدد المخالطين المتوقعين لكل حالة دالة مجموع المخالطين المتوقعين ]B[ x ]A[ = ]C[]B[]A[ 088,3304748 وثمة حالة خاصة تتمثل في النهج الشامل، حيث يقدر عدد الأشخاص المؤهلين بأنه مجموع سكان المنطقة الذين تزيد أعمارهم عن سنتين. وإذا كان هذا الرقم غير معروف، فإنه يمكن استخلاصه )اعتباطيًا( من مجموع سكان المنطقة. • مخزون احتياطي من غير الممكن عموما إعطاء الريفامبيسين لجميع المخالطين )أو لجميع السكان(: فقد لا يمكن تتبع بعض المخالطين، وقد يرفض بعض المخالطين أو يلزم استبعادهم لعدم استيفاء معايير الإدراج، وقد لا يلزم إضافة مخزون احتياطي. وتعتبر تغطية 58% -09% من السكان المستهدفين تغطية جيدة للغاية. وإذا تم حساب احتياجات الريفامبيسين على أساس 001 في المائة، يمكن اعتبار الرصيد البالغ 01-51 في المائة كمخزون احتياطي. • الخطوة 2: حساب متطلبات الريفامبيسين حسب العمر بعد حساب مجموع الجرعات المطلوبة، ينبغي تحديد التصنيف حسب العمر. ويمكن أن يتم ذلك عن طريق تقييم النسبة المئوية للسكان في مختلف الفئات العمرية في المجتمع المحلي حيث سيتم استخلاص المخالطين من المجتمع المحلي. البيانات التالية مطلوبة: – النسبة المئوية للسكان البالغين )51 سنة فما فوق(؛ – النسبة المئوية لعدد الأطفال )01-41 سنة(؛ – النسبة المئوية للأطفال )6-9 سنوات(، فعلى سبيل المثال، يكون وزن الجسم لدى ثلث الأطفال تقريبًا أكبر من أو يساوي 02 كيلو غراًما؛ – النسبة المئوية لعدد الأطفال )2-5 سنوات(؛ ويمكن حساب المتطلبات حسب العمر بالصيغة التالية: 001النسبة المئوية للسكان في الفئة العمرية × الجرعات المطلوبةالاحتياجات من الريفامبيسين للفئة العمرية = 62 الإرشادات التقنية ويرد مثال على ذلك الحساب في الجدول 3. الجدول 3: المتطلبات العمرية للريفامبيسين أحادي الجرعة لعام واحد، البلد »CBA« من السكانالنسبة المئوية الفئة العمرية مجموع المخالطين المتوقعين احتياجات الريفامبيسين للفئة العمرية = النتيجةالحساب )الصيغة( 816,7125 × 088,33/001088,3325%51 عاًما أو أكثر 660,421 × 088,33/١٠٠088,3321%01-41 سنة 6-9 سنوات )أكثر من 02 كجم أو ما يعادلها( 496,15 × 088,33/001088,335% 6-9 سنوات )أقل من02 كجم( 883,301 × 088,33/001088,3301% 883,301 × 088,33/001088,3301%2-5 سنوات * بما أن النسبة بين السكان في الفئة العمرية 2-5 سنوات قد لا تكون معروفة، فإن نصف النسبة بين السكان في الفئة العمرية 0-5 سنوات )12%( تستخدم بدلاً من ذلك • الخطوة 3: حساب طلبات الشراء يتوفر الريفامبيسين في كبسولات وأقراص 003 ملغم و051 ملغم. ويوضح الجدول 4 كيفية حساب احتياجات الدواء. الجدول 4: حساب احتياجات الريفامبيسين لسنة واحدة، حسب نوع الكبسولة، البلد »CBA« كبسولةالمخالطينعدد الفئة العمرية عدد الكبسولات إجمالي الكبسولات لكل فئة عمرية إجمالي الاحتياجات لكل كبسولة كبسولة 051 ملغم كبسولة 003 ملغم ]B[ x ]A[ = ]C[]B[]A[ 632,53632,532003 ملغم816,71أكبر من 51 سنة أو ما يعادلها 660,4660,41051 ملغم660,4 660,4660,41003 ملغم660,401 -41 سنة 6-9 سنوات )أكثر من 02 كجم أو ما يعادلها( 496,1496,11003 ملغم496,1 883,3883,31051 ملغم3,883 699,04454,7إجمالي الكبسولات )تحديًدا( 000,14000,8مجموع الكبسولات )مقربا(ً )التي ستطلب( وفي المثال أعلاه، يطلب البلد )CBA( 00014 كبسولة من الريفامبيسين من جرعة 003 ملغم و0008 كبسولة من الريفامبيسين 051 ملغم. ورغم توافر الريفامبيسين القابل للحقن، إلا أنه لا ينبغي استخدامه للوقاية. ويتوفر الريفامبيسين أيًضا في شكل شراب، وهو الشكل المفضل للأطفال الأصغر سنا )2-5 سنوات(. والأكثر ملاءمة لأغراض الوقاية الكيميائية هو استخدام زجاجات سعة 06 ميلي لتر من 001 ملغم/5 ميلي لتر. 72الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض 01. 2 إدارة الإمدادات من الأدوية ينبغي الحفاظ على سلسلة التوزيع والإمداد كما هو الحال بالنسبة للأدوية الأخرى. ويمكن التنبؤ بالاحتياجات السنوية للمنطقة )المقاطعة والإقليم والمحافظة والبلد(. ويمكن إجراء عمليات تقديم طلبات الشراء والتوزيع كل ثلاثة أشهر أو مرتين أو مرة في السنة، مع مراعاة حاجة المنطقة، وفترة صلاحية الريفامبيسين، والوسيلة )على شكل دفعة أو كل حالة على حدة(، والمسافة، وإمكانية الوصول، وتوافر وسائل النقل، والوقت اللازم لإرسال الشحنة، ووقت السفر إلى الوجهة المقصودة. وباتباع قواعد التخزين الجيد، يجب الحرص على تخزين الريفامبيسين أيًضا في مكان بارد وجاف بعيًدا عن أشعة الشمس المباشرة والأطفال. وينبغي اتباع مبدأ »أول انتهاء للصلاحية/أول خروج« في صيانة سلسلة الإمداد. 82 الإرشادات التقنية 2 تقديم المشورة بشأن ريفامبيسين أحادي الجرعة تقديم المشورة لجهات المخالطة أو سكان المنطقة فيما يتعلق بمأمونية ريفامبيسين أحادي الجرعة وآثاره الجانبية وفائدته. الوقاية بعد التعرض إذا لم تكن هناك موافقة، فلا يقدم ريفامبيسين أحادي الجرعة! *يمكن استخدام نظام تحديد الموقع الجغرافي )SPG( حيثما أمكن. 1 المخالطون الأفراد تقديم المشورة والنصائح عن المرض – بعد موافقة الحالة على الكشف عن المعلومات، اتبع الخطوات الموضحة في المربع ”تتبع المخالطين وفحصهم“ نفسها. إذا لم تكن هناك موافقة، فلا يقدم العلاج الوقائي بعد التعرض باستخدام ريفامبيسين أحادي الجرعة! المخالطون 1 نهج شامل أنشطة الدعوة مع السلطات - الدعوة مع السلطات الصحية أو المدنية في المكان )قد لا تكون موافقة الحالة الدالة مطلوبة(. نهج شامل 3 الموافقة على ريفامبيسين أحادي الجرعة التماس موافقة جهة المخالطة أو عضو المجتمع المحلي )في حالة النهج الشامل( على ريفامبيسين 4 أحادي الجرعة. إجراء الفحوصات قبل إعطاء الجرعة التأكد من استبعاد الجذام النشط أو السل. تحقق من أي موانع أخرى لاستخدام ريفامبيسين أحادي الجرعة - إصابة الكبد أو الكلى، لمن عمرهم أقل من سنتين أو وجود الحمل. 5 الاحتفاظ بالسجلات اسم السجل والعنوان والعمر* وتاريخ ومكان إعطاء ريفامبيسين أحادي الجرعة )إذا كان مؤهلا(؛ وإذا لم يكن مؤهلا، يرجى ملاحظة سبب الاستبعاد. 92الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض التسجيل والإبلاغ 11. 1 الاحتفاظ بسجلات تتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ينبغي أن يكون تتبع مخالطي المرضى وتنفيذ العلاج الوقائي بعد التعرض عنصرين من العناصر الروتينية في البرنامج الوطني لمكافحة الجذام. وينبغي الإبقاء على السجلات عند الحد الأدنى، وينبغي ألا يتطلب حفظ السجلات عمالة كثيفة وأن يتماشى مع تسجيل البيانات الروتينية والإبلاغ عنها. وينبغي الاحتفاظ بالسجلات التالية: • بطاقة علاج المريض تحتوي هذه البطاقة عادة على جميع المعلومات المتعلقة بمريض الجذام. ولا توجد حاجة لوضع »بطاقة حالة دالَّة« قائمة بذاتها. فيما يتعلق بتتبع مخالطي المرضى، يجب أن تحتوي بطاقة علاج المريض على المعلومات التالية: »الموافقة المقدمة لتتبع مخالطي المرضى: � نعم/� لا«. وبطبيعة الحال، يجب أيًضا ذكر عنوان المريض ورقم هاتفه بالكامل. • قائمة المخالطين أو سجل المخالطين على الرغم من أنه يمكن ذكر المخالطين على بطاقة علاج المريض، إلا أنهم قد يكونوا متعددين بحيث لا يمكن إدراجهم هناك. وبعبارة دقيقة، لا تكون المعلومات المتعلقة بالمخالطين ذات صلة بالتدبير العلاجي السريري للحالة الدالة. ولذلك يستحسن وضع قائمة للمخالطين )قائمة واحدة لكل حالة دالة( أو حتى سجل للمخالطين )صفحة واحدة لكل حالة دالة(. وبدلا من السجلات الورقية، يمكن أيًضا الاحتفاظ بالقائمة أو السجل إلكترونيا بنسخة احتياطية جيدة. وقد أثبت مشروع العلاج الوقائي بعد التعرضـهانس في البرازيل إمكانية دمج بيانات العلاج الوقائي بعد التعرض في نظام المعلومات الروتيني على شبكة الإنترنت )03(. وسيكون هذا التسجيل مفيًدا في تسجيل البيانات المتعلقة بتتبع مخالطي المرضى وفحص المخالطين )بما في ذلك الإحالة( وإدارة برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض. ويمكن إعداد التقارير انطلاقًا من هذا السجل. ويمكن أيًضا استخدامه للمتابعة بعد الفحص أو إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة، على سبيل المثال، يمكن إجراء متابعة الأتراب. وترد في الملحق 1 عينة من النموذج )قائمة أو سجل(. ويجب أن تتضمن قائمة المخالطين )أو الصفحة في سجل المخالطين( العناصر التالية: • الحالة الدالة: الاسم ورقم العلاج )على سبيل المثال 0202/23(؛ • المخالط: رقم المخالط واسمه وعمره وجنسه ونمطه. ويمكن أن يكون رقم المخالط هو رقم علاج الحالة الدالة نفسه، يليه الرقم التسلسلي للمخالط )على سبيل المثال 0202/23/10، 0202/23/20، وما إلى ذلك(؛ والمقصود بـ »النمط« هو الأسرة المعيشية )»H«( أو الجار )»N«( أو العلاقة الاجتماعية )»S«(. • تاريخ تتبع المخالط )يُترك فارًغا إذا لم يتم تتبعه(؛ 11 03 الإرشادات التقنية • الموافقة التي تم الحصول عليها للفحص: ضع علامة في حالة إجرائها؛ • تاريخ فحص المخالط )يُترك فارًغا إذا لم يُفحص أو يوضع سبب لعدم الفحص في عمود الملاحظات، مثلاً بسبب غياب العاملات في المجال الصحي(؛ • الموافقة التي تم الحصول عليها من أجل العلاج الوقائي بعد التعرض: ضع علامة في حالة إجرائها؛ • تاريخ إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة )يُترك فارًغا إذا لم يُذكر(؛ ذكر السبب في عمود الملاحظات • ملاحظة: ذكر معلومات مثل الرفض ومعايير الاستبعاد وما إلى ذلك. 11. 2 الإبلاغ المتعلق بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض ينبغي أن يكون جمع البيانات وتجميعها والإبلاغ عنها - فيما يتعلق بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض - جزءا ًمن نظام الإبلاغ الروتيني للبرنامج الوطني لمكافحة الجذام. وقد يلزم تنقيح استمارات التسجيل والإبلاغ الخاصة بالبلد بحيث تستوعب المعلومات المتعلقة بتتبع مخالطي المرضى وبالعلاج الوقائي بعد التعرض. وينبغي جمع البيانات ذات الصلة بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض على المستوى )المستويات( نفسه المستخدم في تجميع التقارير الأخرى عن الجذام. وعادة ما يتم الإبلاغ عن الجذام كل ثلاثة أشهر، ولكن بعض البلدان تحتفظ بتقارير شهرية بينما تضطلع بعض البلدان الأخرى بتجميع تقارير عن الجذام مرتين أو مرة في السنة. بل إن قلة من البلدان تشترط الإبلاغ عن الجذام في الوقت الحقيقي. ويمكن الحفاظ على التواتر نفسه للإبلاغ عن تتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض. وفي حالة إعداد تقارير عن الجذام على مستوى المرافق الصحية، ينبغي في هذه الحالة أيًضا تجميع التقرير المتعلق بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض على هذا المستوى. غير أنه في حالة إعداد التقارير على مستوى المقاطعات، يمكن عندئذ إعداد تقارير عن تتبع مخالطي المرضى وبالعلاج الوقائي بعد التعرض هناك. ويمكن تقديم التقارير المجمعة كتقارير ورقية أو إلكترونيًا من خلال قناة الإبلاغ الموجودة في البلد. ومن الناحية المثالية، ينبغي النظر إليها من خلال شرح سردي موجز. وإذا كان تسجيل الجذام يتم إلكترونيًا ويستند إلى الحالات، فينبغي عندئذ إضافة المعلومات الإضافية المتعلقة بتتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض إلى معلومات الحالة الدالة، بينما ينبغي تصميم آلية منفصلة للنهج الشامل. وتفيد المؤشرات التالية في إعطاء معنى لأداء مكونات تتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الخاصة بالبرنامج الوطني لمكافحة الجذام: • عدد الحالات الدالة المسجلة خلال الفترة )الشهر/الربع سنوي/السنة(: ]A[ • عدد المخالطين المدرجين مقابل هذه الحالات الدالة: ]B[ – عدد المخالطين من الأسر ]B1[: – عدد المخالطين من الجيران ]B2[: – عدد العلاقات الاجتماعية: ]B3[ • متوسط عدد المخالطين لكل حالة دالة = ]A[/]B[ = ]C[ )النقطة المرجعية: ~ 04( • عدد المخالطين الذين خضعوا للفحص = ]D[ • نسبة المخالطين الذين خضعوا للفحص: ]B[/]D[ = ]E[ • عدد المخالطين الذين تلقوا الريفامبيسين أحادي الجرعة : ]F[ • نسبة المخالطين الذين تلقوا الريفامبيسين أحادي الجرعة : ]B[/]F[ = ]G[ • عدد حالات الجذام المكتشفة بين الحالات التي تم فحصها لدى المخالطين: ]H[ • نسبة حالات الجذام المكتشفة بين الحالات التي تم فحصها لدى المخالطين = ]B[/]H[ 13الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض تنفيذ تتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض 21. 1 الإعداد على المستوى الوطني من أجل التنفيذ الناجح لتتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض )باستخدام الريفامبيسين أحادي الجرعة(، سوف يتطلب الأمر قدًرا كبيرًا من الإعداد. وسيشمل ذلك ما يلي: • مواءمة وثيقة الإرشادات التقنية هذه مع السياق الوطني )ودون الوطني(. وسيلزم تصميم استمارات التسجيل وإعداد التقارير: بطاقة علاج المريض، أو قائمة أو سجل المخالطين، أو استمارة الإحالة. ويمكن القيام بذلك بتشكيل فرقة عمل/فريق عمل أو إسناد هذه المهمة إلى مجموعة من الأفراد. • طباعة وتوزيع المبادئ التوجيهية الخاصة بكل بلد واستمارات التسجيل والإبلاغ )وبدلا من ذلك، يمكن إتاحتها عبر الإنترنت(. وقد يلزم أيًضا ترجمة الوثائق إلى اللغات المحلية قبل طبعها وتوزيعها. • تتبع مخالطي المرضى وبرنامج العلاج الوقائي بعد التعرض هما في المقام الأول من تدخلات الصحة العامة، حتى لو كانا مرتبطين بآحاد المرضى. ومن ثم، فمن المهم أن يكون كل من واضعي السياسات والمجتمع المحلي على علم بهذه الاستراتيجيات وأن يكونوا قد وافقوا عليها. وينبغي القيام بأنشطة الدعوة، لا سيما إذا كان التدخلان جديدين في البلد أو على المستوى دون الوطني. وسيلزم أيًضا تحديد ميزانية )للدعوة والتدريب والتنفيذ(. • بمجرد الوصول لاتفاق على مستوى السياسات، يلزم تحديد الجهات الفاعلة لتنفيذ التدخلات. وتقع المسؤولية الرئيسية على عاتق مقدمي الخدمات الصحية، ولكن قد يلزم إشراك أصحاب المصلحة الآخرين، مثل المنظمات غير الحكومية، والأشخاص المصابين بالجذام، والمنظمات المجتمعية، والمتطوعين في مجال صحة المجتمع، والزعماء الدينيين، والمعلمين. وعلى الصعيد الوطني، يمكن جمع الممثلين الرئيسيين لأصحاب المصلحة هؤلاء في حلقة عمل وطنية للحصول على دعمهم. كما ينبغي إبلاغهم بأن الريفامبيسين أحادي الجرعة، بوصفه علاًجا وقائيًا بعد التعرض، يقللبصورة كبيرة من خطر الإصابة بالمرض. • من أجل بناء القدرات اللازمة لتعقب مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض، ينبغي تنظيم تدريب للمدربين على المستوى الوطني لكي يتمكنوا من المشاركة في التدريب التعاقبي للموظفين الصحيين والمتطوعين على المستويات الأدنى. وقد يُدمج ذلك أيًضا في تدريب آخر. • الحصول على الريفامبيسين لأغراض الوقاية، من خلال التبرع أو الشراء. وفي حالة الشراء، ينبغي اتباع السياسة القطرية، وهو ما قد يعني مشتريات مركزية أو محلية. وإذا تم الحصول عليه عن طريق التبرع أو عن طريق الشراء المركزي، فقد يكون أكثر فعالية تنظيم التوزيع مع توفير إمدادات منتظمة من العلاج بالأدوية المتعددة. وهذا يتطلب التخطيط بالتفصيل. • ولإطلاع المجتمع المحلي بوجه عام على فوائد تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض، ينبغي إعداد ونشر المواد المناسبة المتعلقة بالمعلومات والتثقيف والاتصال. 23 الإرشادات التقنية • وينبغي أن تتضمن الخطة الوطنية )السنوية( لمكافحة الجذام تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض؛ ويفضل ذلك على وضع خطة قائمة بذاتها لهذه التدخلات. وينبغي أن يكون من الممكن رصد التقدم العام المحرز في تنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض، كجزء من أنشطة مكافحة الجذام. 21. 2 الأعمال التحضيرية على المستوى المتوسط تختلف الأنشطة التحضيرية لتنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض، على المستوى المتوسط - الولاية أو المقاطعة أو الإقليم - من بلد إلى آخر، ولكنها قد تشمل ما يلي: • يمكن دعوة ممثلي مختلف أصحاب المصلحة - مديري البرامج والأطباء وموظفي الرعاية الصحية والسياسيين والشركاء والأشخاص المصابين بالجذام والمنظمات غير الحكومية المحلية وقادة القرى وغيرهم - إلى اجتماع يعقد على المستوى المتوسط. وفي هذا الاجتماع أو حلقة العمل، يمكن شرح تفاصيل تتبع مخالطي المرضى و/ أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض بحيث يفهم جميع أصحاب المصلحة الفوائد التي تعود على المجتمع المحلي ويقتنعون بدعمها. كما ينبغي إبلاغهم بأن اليفامبيسين أحادي الجرعة، بوصفه علاًجا وقائيًا بعد التعرض، يقلل بصورة كبيرة من خطر الإصابة بالمرض. • ومن أجل بناء القدرة على تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض، ينبغي تنظيم تدريب رسمي للمدربين المحددين على المستوى المتوسط، باستخدام المدرِّ بين الذين تلقوا تدريبًا مركزيا كخبراء رئيسيين. ويمكن بعد ذلك إشراك الأشخاص المدرَّ بين على المستوى المتوسط في تدريب تسلسلي على المستويات المحيطية. • وينبغي تحديد أدوار ومسؤوليات العاملين الصحيين والمتطوعين في مجال صحة المجتمع للقيام بإجراءات مختلفة، والتخطيط للتدريب التسلسي وفًقا لذلك. • وإذا أريد شراء الريفامبيسين على المستوى المتوسط، فينبغي أن يتم ذلك وفقا للسياسات السائدة. • ويلزم إطلاع المجتمع المحلي ككل على فوائد تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض باعتبارهما تدخلات صحية عامة. وينبغي إدراج الرسائل المناسبة أثناء وضع مواد الإعلام والتثقيف و الاتصال على المستوى المتوسط. • وينبغي لخطة مكافحة الجذام )السنوية( للمستوى المتوسط أن تشمل الأنشطة الضرورية لتنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض: تدريب الموظفين، والحصول على الريفامبيسين وتوزيعه )ويحبَّذ مع العلاج بالأدوية المتعددة(، والتخطيط لتتبع مخالطي المرضى، وعملية الإشراف. ويُفضَّ ل أن يُدرج تتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ضمن خطة منتظمة لمكافحة الجذام )أو حتى مكافحة الأمراض أو الرعاية الصحية(، بدلاً من وضع خطة قائمة بذاتها لهذا الغرض. وينبغي أن يكون من الممكن رصد التقدم العام المحرز في تنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض، كجزء من أنشطة مكافحة الجذام. 21 33الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض 21. 3 الاستعدادات على المستوى المحيطي تختلف الأنشطة التحضيرية لتنفيذ تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض على المستوى المحيطي - المنطقة أو المنطقة الفرعية، أو المجتمع المحلي - من بلد إلى آخر، أو حتى داخل البلدان. وتشمل الخيارات ما يلي: • يمكن دعوة ممثلي مختلف أصحاب المصلحة - مديري البرامج والأطباء وموظفي الرعاية الصحية والسياسيين المحليين والشركاء والأشخاص المصابين بالجذام والمنظمات غير الحكومية المحلية وقادة القرى والزعماء الدينيين وغيرهم – إلى اجتماع يعقد على مستوى المقاطعة. وفي هذا الاجتماع أو حلقة العمل، يمكن شرح تفاصيل تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض بحيث يفهم جميع أصحاب المصلحة الفوائد التي تعود على المجتمع المحلي وفرادى المرضى ويقتنعون بدعم تنفيذها. كما ينبغي إبلاغهم بأن الريفامبيسين أحادي الجرعة، بوصفه علاًجا وقائيًا بعد التعرض، يقلل بصورة كبيرة من خطر الإصابة بالمرض. • ينبغي توضيح الأدوار والمسؤوليات التي يضطلع بها الأطباء والموظفون الصحيون والمتطوعون في مجال صحة المجتمع عند تنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض. • من أجل بناء القدرة على تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض، ينبغي تنظيم تدريب أو توجيه لموظفي الصحة المحيطين والمتطوعين الصحيين المجتمعيين )عادة على مستوى المنطقة أو المنطقة الفرعية(، باستخدام المدرِّ بين من المستوى المتوسط كخبراء رئيسيين. • وعادة ما يتم شراء الأدوية على مستوى أعلى. وإذا أريد شراء الريفامبيسين على المستوى المحيطي، فينبغي أن يتم ذلك وفقا للسياسات السائدة. • ويلزم إطلاع المجتمع المحلي ككل على فوائد تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض. كما ينبغي إبلاغه بأن الريفامبيسين أحادي الجرعة، الذي يعد علاًجا وقائيًا بعد التعرض، يقلل بصورة كبيرة من خطر الإصابة بالمرض. وينبغي الاضطلاع بصورة دورية بأنشطة الدعوة المحلية وأنشطة الإعلام والتثقيف والاتصال ذات الصلة )في حالة تتبع مخالطي المرضى أو في حالة تنفيذ العلاج الوقائي بعد التعرض على مدار السنة( أو قبل أسابيع قليلة من التنفيذ الفعلي )في حالة تنفيذ الأنشطة في صيغة حملات(. وذلك لزيادة نطاق التغطية. • أي نشاط إضافي يتقرر على المستوى المحلي • ينبغي لخطة مكافحة الجذام )السنوية( على مستوى المقاطعة أو المجتمع أن تشمل الأنشطة الضرورية لتنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو برنامج العلاج الوقائي بعد التعرض: أنشطة الدعوة على المستوى المحلي وتدريب الموظفين والمتطوعين أو توجيههم، والحصول على الريفامبيسين وتوزيعه )يحبذ أن يكون ذلك مع العلاج بالأدوية المتعددة(، وتحديد نظام للإحالة، والتخطيط لتتبع مخالطي المرضى، وعمليتي الرصد والإشراف. • يُفضَّ ل أن يُدرج تتبع المخالطين والعلاج الوقائي بعد التعرض ضمن خطة منتظمة لمكافحة الجذام )أو حتى مكافحة الأمراض أو الرعاية الصحية( على مستوى المقاطعة، بدلاً من وضع خطة قائمة بذاتها لهذا الغرض. وينبغي أن يكون من الممكن رصد التقدم العام المحرز في تنفيذ عملية تتبع مخالطي المرضى و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض، كجزء من أنشطة مكافحة الجذام. 43 الإرشادات التقنية الرصد والإشراف 2 TRAMS: الأهداف المحددة والقابلة للقياس والقابلة للتحقيق وذات الصلة والمحددة زمنيا. يتم التعامل مع الرصد والإشراف معا في معظم الأحيان على أنهما أداتان لإدارة البرنامج، الغرض منهما متابعة التقدم المحرز في تنفيذ الأنشطة المقررة أو تقييم أداء البرنامج أو المشروع. ويتألف الرصد من تقييم التدفق المستمر للمعلومات صعودا وهبوطا في سلسلة البرامج، ومن خلال التقارير المرحلية )الدورية أو المخصصة(، إلى الوحدات الأخرى وما بعدها. وهي تعتمد على مجموعة من المؤشرات التي تستند إلى أهداف مخطط لها – محددة يمكن قياسها وتحقيقها وتكون ذات صلة بومحددة زمنيًا )2TRAMS(. ولا ينبغي استخدام سوى المؤشرات التي يمكن جمعها بسهولة نسبية. وتُستخدم المعلومات الناتجة عن الرصد على كل مستوى إداري )وطني ودون وطني( لتقييم التقدم المحرز وتحديد المشكلات واتخاذ التدابير العلاجية )1(. ومن ناحية أخرى، يتمثل الغرض من الإشراف في ضمان وتحسين نوعية الخدمات. وهو يركز أساسا على تقييم وتحسين أداء الموظفين. ويشجع الإشراف الداعم على تحسين الأداء من خلال روح التعاون عن طريق وضع معايير موحدة، وتحديد وحل المشكلات، وتحديد الاحتياجات، وإتاحة الفرص للتنمية. ويمكن الاطلاع على مزيد من المعلومات حول الرصد والإشراف في الاستراتيجية العالمية لمكافحة الجذام 6102-0202 لمنظمة الصحة العالمية، دليل الرصد والتقييم )1(. ويركز هذا الفصل على عنصري الرصد والإشراف ذات الصلة بتتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض. وفي الواقع، يمكن القيام بذلك كجزء من التقييم الشامل لبرنامج الجذام أو حتى تقييم أنشطة التوعية المجتمعية عبر تدخلات الصحة العامة. ويمكن رصد تنفيذ الأنشطة المخطط لها والإشراف على أداء العاملين الصحيين والمتطوعين في مجال الصحة المجتمعية من خلال مرافقتهم باستخدام قائمة مرجعية وملاحظات. ويمكن استخدام القوائم المرجعية التالية. • قائمة مرجعية لتسجيل الحالات الدالة – تتطابق الحالات الدالة المحددة مع الحالات المسجلة في سجل العلاج – قدِّ مت المشورة لجميع الحالات الدالة بشأن الحقائق الأساسية الممتعلقة بالجذام وكذلك بشأن فوائد تتبع مخالطي المرضى والعلاج الوقائي بعد التعرض ويمكن إجراء مقابلات مع عينة من الحالات الدالة للتحقق من معارفها. ويمكن معاينة ومراقبة عينة من جلسات المشورة للتأكد من جودتها. وإذا كانت معرفة الحالة الدالة غير ُمرضية، أو إذا كانت جودة المشورة لا تفي بالغرض، جاز للمشرف أن يقدم عرًضا توضيحيًا بشأن المشورة للعامل الصحي. • قائمة مرجعية لإدراج المخالطين وتتبعهم – يتم الحصول على موافقة الحالات الدالة فيما يخص الكشف عن مرضها أثناء تتبع المخالطين. ويعني ذلك ضمنا أن الحالة الدالة توافق أيضا على تتبع المخالطين. 53الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض وربما تكون الحالات الدالة قد وافقت على الكشف »جزئيًا« عن مرضها، للمخالطين في المنزل مثلا، وليس للجيران أو العلاقات الاجتماعية. ويمكن التحقق من ذلك مع عينة من الحالات الدالة. – تكون قائمة المخالطين كاملة قدر الإمكان. ويتم تسجيل الأسماء وغيرها من تفاصيل المخالطين تسجيلا صحيًحا في نموذج/سجل المخالطين. ويمكن التحقق من المخالطين في الأسر المعيشية والجيران أثناء زيارة إلى بيت الحالة الدالة. وليس من الممكن عموما التحقق مما إذا كانت جميع العلاقات الاجتماعية مدرجة. – أجريت زيارات من قبل اختصاصي الرعاية الصحية المعين أو متطوع في مجال الصحة المجتمعية إلى المخالطين المدرجين. ويمكن التحقق من ذلك عن طريق زيارة منازل عدد قليل من المخالطين المدرجين في القائمة. وأثناء زيارة المخالطين، ينبغي التحقق من النقاط التالية:  تسجيل تفاصيل المخالطين تسجيلا صحيًحا  تقديم المشورة فيما يتعلق باحتمال انتقال المرض والوقاية منه. • قائمة مرجعية لفحص المخالطين – شرح أهمية وخطوات الفحص شرًحا صحيًحا للمخالطين وأخذ موافقة المخالط على إجراء الفحص )الفحص البدني(. ويمكن التحقق من ذلك عن طريق إجراء مقابلات مع بعض المخالطين. – فحص المخالطين فحًصا صحيًحا، أو إمكانية ملاحظة الفحص، أو يمكن للمشرف أن يطلب من المخالط وصف كيفية إجراء الفحص البدني. وهذا أفضل من إخضاع الحالة المخالطة لفحص بدني جديد. – إجراء الإحالة، إن وجدت، ومتابعتها؛ – المخالطون الذين أتوا بأنفسهم بعد الفحص للتسجيل • قائمة مرجعية للعلاج الوقائي بعد التعرض – تقديم المشورة الكافية إلى المخالطين بشأن الفوائد وأوجه القصور )الفعالية المحدودة ولكن الآثار الجانبية المحتملة أيضا( التي ينطوي عليها العلاج الوقائي بعد التعرض مع إعطاء الريفامبيسين أحادي الجرعة. – وفي حالة تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة، ينبغي أن تتوافر أدلة على أن معايير الاستبعاد قد فُحصت. – وفي حالة عدم تقديم الريفامبيسين أحادي الجرعة، ينبغي أن تتوافر أدلة على أن معايير الإدماج قد فُحصت. ويمكن التحقق من المعايير المذكورة أعلاه عن طريق إجراء مقابلات مع عينة من المخالطين أو مراقبة الإجراءات. وفي حالة رفض العلاج الوقائي بعد التعرض، ينبغي أن يبذل المشرف جهوًدا لإقناع المخالط بقبول العلاج الوقائي بعد التعرض. 31 63 الإرشادات التقنية • قائمة مرجعية للتدبير العلاجي للأدوية – توافر الريفامبيسين )بجرعات مختلفة( كاٍف حسب الحاجة المتوقعة للمنطقة/الحملة. – طلب شراء الريفامبيسين في الوقت المناسب. – تخزين الريفامبيسين وفًقا للمبادئ التوجيهية الموحدة. – يجب التحّقق من تاريخ انتهاء الصلاحية. يتم الالتزام بمبدأ » أول انتهاء للصلاحية/أول خروج«. • رصد السجلات والتقارير – بطاقة علاج المريض أو قائمة أو سجل المخالط مكتملة البيانات ومحفوظة بصورة صحيحة. – الاحتفاظ بسجل قيد المخزون/نفاد المخزون )بطاقة المخزون( أو سجل الدواء حفظًا صحيًحا. – تجميع التقارير بصورة صحيحة. – تقديم التقارير في الوقت المناسب إلى المستوى التالي. – تلقي التعليقات، إن وجدت، واتخاذ الإجراءات وفًقا لذلك، إذا لزم الأمر. يمكن استخدام المؤشرات التالية لتقييم تنفيذ فحص المخالطين و/أو العلاج الوقائي بعد التعرض. ويمكن جمع المؤشرات شهرياًا أو كل ثلاثة أشهر أو سنوياًا لمنطقة معينة وتجميعها على مستوى أعلى. – عدد الحالات الدالة المسجلة خلال الفترة )الشهر/الربع سنوي/السنة(: ]A[ – عدد المخالطين المدرجين مقابل هذه الحالات الدالة: ]B[ – متوسط عدد المخالطين لكل حالة دالة ]A[/]B[ = ]C[. النقطة المرجعية: حوالي 04 – عدد المخالطين الذين خضعوا للفحص:]D[ – نسبة المخالطين الذين خضعوا للفحص: ]001 x ]B[/]D[ = ]E )٪( – عدد المخالطين الذين تلقوا الريفامبيسين أحادي الجرعة: ]F[ – نسبة المخالطين الذين تلقوا الريفامبيسين أحادي الجرعة: ]001 x ]B[/]F[ = ]G )٪( – عدد حالات الجذام المكتشفة بين الحالات التي تم فحصها لدى المخالطين: ]H[ – إجمالي عدد حالات الجذام المكتشفة خلال الفترة ]I[ – نسبة حالات الجذام المُكتشفة في إطار تتبع مخالطي المرضى ]001 x ]I[/]H[ = ]J )%( – معدل اكتشاف حالات الجذام بين المخالطين المدرجين في القائمة = ]B[/]H[ × 1 مليون ربما تكون المؤشرات المذكورة أعلاه قد ُجمعت في إطار التنفيذ الروتيني لتتبع مخالطي المرضى ولبرنامج العلاج الوقائي بعد التعرض. وإذا كانت هذه البيانات متاحة، يمكن للمشرف أن يقارن استنتاجاته بما تم جمعه/الإبلاغ عنه وأن يقيّم بهذه الطريقة جودة الإبلاغ الروتيني. 73الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض الإعلام والتثقيف والاتصال يَُعدُّ الإعلام والتثقيف والتواصل عنصرا ًبالغ الأهمية في أي برنامج من برامج الصحة العمومية. وسيعزز المجتمع المستنير الطلب على الخدمات في حين أن المريض أو الشخص المصاب الذي يكون على دراية جيدة بالعناصر الأساسية للجذام وفهمها سيكون أكثر امتثالا وتعاونا. وإلى جانب الأنشطة الأخرى في مجال الإعلام والتثقيف والاتصال، ينبغي تسليط الضوء على رسائل بسيطة مثل »الآن يمكن الوقاية من الجذام« أو »الآن يمكن تقليل خطر الإصابة بالجذام بصورة كبيرة« أو »يمكن لجرعة واحدة من الريفامبيسين أن تقلل بصورة كبيرة من خطر الإصابة بالجذام«، وما إلى ذلك. وينبغي صياغة هذه الرسائل بلغة يفهمها المستفيدون. وينبغي تجنب المصطلحات الطبية المعقدة. وسوف تعطي هذه الرسائل الأمل للمرضى وأفراد أسرهم والمخالطين والمجتمع بصفة عامة. ةينقتلا تاداشرلإا 38 14عجارلما (1) World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, Global Leprosy Programme. Global Leprosy Strategy 2016–2020: Monitoring and Evaluation Guide. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2017 (https://www.who.int/publications/i/item/9789290225492-2) (2) Moet FJ, Pahan D, Schuring et al. Physical Distance, Genetic Relationship, Age, and Leprosy Classification Are Independent Risk Factors for Leprosy in Contacts of Patients with Leprosy. The Journal of Infectious Diseases 2006; 193:346–53 (3) Van Beers SM, Hatta M, Klatser PR. Patient contact is the major determinant in incident leprosy: implications for future control. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1999; 67:119-128. (4) Bakker MI, Hatta M, Kwenang A et al. Prevention of leprosy using rifampicin as chemoprophylaxis. Am J Trop Med Hyg 2005; 72(4): 443-8 (5) World Health Organization. Global leprosy update, 2018: Moving towards a leprosy-free world. Wkly Epidemiol Rec 2019, 94, 389-412 (6) Fine PEM, Sterne JAC, Ponnighaus JM et al. Household and Dwelling Contact as Risk Factors for Leprosy in Northern Malawi. Am J Epidemiol (146), 1, 91-102 (7) Dabrera TME, Tillekeratne LG, Fernando MSN et al. Prevalence and Correlates of Leprosy in a High-Risk Community Setting in Sri Lanka. 2016. Asia Pac J Pub Hlth (https://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/1010539516666360) (8) Butlin CR, Nicholls P, Bowers B et al. Household contact examinations: outcome of routine surveillance of cohorts in Bangladesh, Lep Rev 2019; 90 (3): 290-304 (9) Ortuno-Gutierrez et al. Clustering of leprosy beyond the household level in a highly endemic setting on the Comoros, an observational study. BMC Infectious Diseases (2019) 19:501 https://doi.org/10.1186/ s12879-019-4116-y (10) World Health Organization. Global Leprosy Strategy 2016Đ2020 “Accelerating towards a leprosy-free world”. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2016 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789290225096) (11) Cartel JL, Chanteau S, Boutin JP et al. Implementation of chemoprophylaxis of leprosy in the Southern Marquesas with a single dose of 25 mg per kg rifampin. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1989; 57 (4): 810-6. (12) Cartel JL, Chanteau S, Moulia-Pelat JP et al. Chemoprophylaxis of leprosy with a single dose of 25 mg per kg rifampin in the southern Marquesas; results after four years. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992; 60(3): 416-20. (13) Nguyen LN, Cartel JL, Grosset JH. Chemoprophylaxis of leprosy in the southern Marquesas with a single 25 mg/kg dose of rifampicin. Results after 10 years. Lepr Rev 2000; 71 Suppl: S33-5; discussion S5-6. (14) Richardus JH, Oskam L. Protecting people against leprosy: Chemoprophylaxis and immunoprophylaxis. Clinics in Dermatology (2015) 33, 19-25 (15) Bakker MI, Hatta M, Kwenang A et al. Prevention of leprosy using rifampicin as chemoprophylaxis. Am J Trop Med Hyg 2005; 72(4): 443-8 (16) Moet FJ, Oskam L, Faber R et al. A study on transmission and a trial of chemoprophylaxis in contacts of leprosy patients: design, methodology and recruitment findings of COLEP. Lepr Rev 2004; 75(4): 376-88 (17) Moet FJ, Pahan D, Oskam L et al. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 336 (7647): 761-4 14 ضرعتلا دعب ئياقولا جلاعلاو ينِطَلاُخلما عُّبتت :نسناه ءاد/ماذجلا39 (18) Smith CM, Smith WC. Chemoprophylaxis is effective in the prevention of leprosy in endemic countries: a systematic review and meta-analysis. MILEP2 Study Group. Mucosal Immunology of Leprosy. J Infec 2000; 41: 137-142. (19) World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. World Health Organization (2018) (https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383) (20) Feenstra SG, Nahar Q, Pahan D et al. Acceptability of chemoprophylaxis for household contacts of leprosy patients in Bangladesh: a qualitative study: Lepr Rev (2011) 82, 178–187 (21) Tiwari A, Dandel S, Djupuri R et al. Population-wide administration of single dose rifampicin for leprosy prevention in isolated communities: A three year follow-up feasibility study in Indonesia. BMC Infectious Diseases. https://doi.org/10.1186/s12879-018-3233-3 (22) Apte H, Chitale M, Das S et al. Acceptability of contact screening and single dose rifampicin as chemoprophylaxis for leprosy in Dadra and Nagar Haveli, India. Leprosy Review 2019; 90(1): 31-45. (23) Da Cortela DCB, Ferreira SMB, Virmond MCL et al. Acceptability of chemoprophylaxis in an endemic area for leprosy: The PEP-HANS Brazil Project. Cadernos de Saude Publica. https://doi.org/10.1590/0102- 311x00068719 (24) Steinmann P, Cavaliero A, Aerts A et al. The Leprosy Post-Exposure Prophylaxis (LPEP) programme: update and interim analysis. Lepr Rev 2018; 8 9; 102-116. (25) Tiwari A, Blok DJ, Arif M et al. Leprosy post-exposure prophylaxis in the Indian health system: A cost-effectiveness analysis. PLoS Negl Trop Dis 14(8): e0008521. https://doi.org/10.1371/journal. pntd.0008521 (26) Counselling skills for managers (online, available at https://slideplayer.com/slide/1489353/) (accessed on 2 June 2020) (27) Toolkits: Guides on Stigma and Mental Wellbeing, guide 2 (online, available at https://www.infontd. org/toolkits/stigma-guides/guide-2-how-reduce-impact-stigma/1-undetected-disease) (accessed on 20 June 2020) (28) World Health Organization. eModule_3_Counselling for leprosy (online, available at http://searo.labs. enablingdimensions.com/mod/scorm/player.php) (accessed on 20 June 2020) (29) Mieras L, Anthony R, van Brakel W et al. Negligible risk of inducing resistance in Mycobacterium tuberculosis with single-dose rifampicin as post-exposure prophylaxis for leprosy. Infect Dis Poverty 2016; 5(46). (30) Marques GN, Ignotti E, di Franco Schiavon S et al. A Health Information System to Assist Information Management of Leprosy Post-Exposure Prophylaxis in the Brazilian pilot project: Background and trends. March 2020 Online, Available at https://bit.ly/3lbHXG2 Accessed on 6 July 2020. 04 الإرشادات التقنية المرفقات 14الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض طين خال ة الم قائم ١: فق المر ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ل: سج م ال رق سنة __ ___ __ مر: الع ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ م: لاس ا دالة لة حا ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ن: عنوا ال ___ ___ ___ ___ __ __ لاج: الع بدء يخ تار ات َصيَّ الُع َليُل م ق جذا ال ت َصيَّ ا الُع دد متع ذام الج ض: المر وع ن ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ف: لهات ا ون الط لمخ ا رقم ال سم الا تف الها عمر ال نس الج وع ن لط لمخا ع ا نو ورة لمش ت ا قدم صل لمتح قة ا واف الم ليها ع ص فح خ ال اري ت طاء إع ريخ تا سين مبي يفا ر رعة الج دي أحا ظة لاح م ذكر ثى أن أسرة معيشية جار علاقة اجتماعية الفحص ريفامبيسين أحادي الجرعة الفحص ريفامبيسين أحادي الجرعة 61 51 41 31 21 11 01 9 8 7 6 5 4 3 2 1 24 الإرشادات التقنية رقم ال سم الا تف الها عمر ال نس الج وع ن لط لمخا ع ا نو ورة لمش ت ا قدم صل لمتح قة ا واف الم ليها ع ص فح خ ال اري ت طاء إع ريخ تا سين مبي يفا ر رعة الج دي أحا ظة لاح م ذكر ثى أن أسرة معيشية جار علاقة اجتماعية الفحص ريفامبيسين أحادي الجرعة الفحص ريفامبيسين أحادي الجرعة 04 93 83 73 63 53 43 33 23 13 03 92 82 72 62 52 42 32 22 12 02 91 81 71 34الجذام/داء هانسن: تتبُّع المُخاَلِطين والعلاج الوقائي بعد التعرض المرفق 2: موافقة الحالة الدالة )يُخِبر بذلك المستشار/المسؤول الطبي/العامل الصحي( »الجذام - كغيره من الأمراض المعدية الأخرى المتعددة - مرض تسببه جرثومة. وإذا لم يعالج، فقد يؤدي إلى الإعاقة والتشويه. والجذام قابل للشفاء من خلال جرعة علاجية كاملة من العلاج بالأدوية المتعددة )TDM(. ينتقل الجذام عادة بالاحتكاك الوثيق بمريض غير معالج. وعندما يعطس المريض أو يسعل، تنتشر الجراثيم في الهواء الذي يمكن أن يستنشقه شخص آخر. يتمتع معظم الأشخاص بمناعة طبيعية، لكن البعض قد يصاب بالجذام - بعد سنوات طويلة في كثير من الأحيان. بعد بدء العلاج بالـأدوية المتعددة، سيتم شفاؤك. ولكن الأشخاص الذين كانوا على اتصال وثيق بك، مثل أفراد عائلتك وجيرانك وزملائك وغيرهم، لفترة أطول )02 ساعة في الأسبوع، لمدة 3 أشهر في السنة( ربما يكونون أيًضا قد أصيبوا بالعدوى. والريفامبيسين دواء فعال لقتل الجراثيم في الجسم قبل تطور المرض. وأثبتت الأبحاث أن جرعة واحدة من الريفامبيسين )RDS(، إذا أعطيت للمخالطين، )الذين قد تكون لديهم جراثيم في جسمهم ولكن لا تظهر عليهم علامات أو أعراض(، قد تقيهم من الإصابة بالجذام، وتوصي بذلك منظمة الصحة العالمية. وبناء على هذه الحقائق، نوصي بأن نفحص المخالطين لك للكشف عن علامات وأعراض الجذام. وإذا لم تظهر عليهم علامات أو أعراض، يمكن إعطاؤهم الريفامبيسين لوقايتهم من الإصابة بالجذام. وتعتبر جرعة واحدة من الريفامبيسين كافية للوقاية من الجذام. الآن، وحيث إنك بدأت العلاج، لن تكون معدًيا وسوف تحصل على الشفاء. ولكن للوقاية من الجذام داخل عائلتك أو جيرانك أو زملائك أو أصدقائك، هل توافق على أن نقول لهم إنك مصاب بالجذام حتى نتمكن من فحصهم أيًضا وتقديم الريفامبيسين لهم؟ إذا كنت توافق، يرجى التوقيع على هذا النموذج بأنك توافق على الكشف عن أنك مصاب بالجذام ويمكننا تتبع الأشخاص الذين خالطوك. إذا لم توافق، فسوف نحترم قرارك أيًضا“. أوافق على أن يُكشف عن هويتي إلى: أفراد عائلتي أشخاص آخرين يعيشون في منزلي جيراني زملائي/أصدقائي/الآخرين حالة دالة رقم السجل: ___________________ المستشار/المسؤول الطبي/العامل الصحي الاسم: __________________________ الاسم: _____________________ )في حالة القاصر( الوصي: ________________________ التسمية: _____________________ التوقيع: التوقيع: التاريخ: _____________________ التاريخ: _____________________ 44 الإرشادات التقنية المرفق 3: موافقة المخالط )يُخبر بذلك المستشار/المسؤول الطبي/العامل الصحي( »الجذام - كغيره من الأمراض المعدية الأخرى المتعددة - مرض تسببه جرثومة. وإذا لم يعالج، فقد يؤدي إلى الإعاقة والتشويه. الجذام قابل للشفاء من خلال جرعة علاجية كاملة من العلاج بالأدوية المتعددة )TDM(. وينتقل الجذام عادة بالاحتكاك الوثيق بمريض غير معالج. عندما يعطس المريض أو يسعل، تنتشر الجراثيم في الهواء الذي يمكن أن يستنشقه شخص آخر. ويتمتع معظم الأشخاص بمناعة طبيعية، لكن البعض قد يصاب بالجذام - بعد سنوات طويلة في كثير من الأحيان. وبما أنك تعيش في منطقة موبوءة أو قضيت وقًتا طويلاً مع مريض، فربما تكون قد أُصبت بالعدوى. في حال كنت ستصاب بالجذام - ولا يوجد حالًيا أي اختبار لتأكيد ذلك - هناك احتمال أن تصاب بالجذام أيًضا، حتى بعد سنوات عديدة. وألريفامبيسين دواء فعال لقتل الجراثيم في الجسم قبل تطور المرض. نقدم لك دواء الريفامبيسين للوقاية من الجذام. هذه فقط جرعة واحدة، تعطى مرة واحدة. يقلل من فرص إصابتك بالجذام بنسبة تفوق 05%. ولكن قبل ذلك، سوف نحتاج إلى فحص جسمك لاستبعاد الجذام، وكذلك طرح بعض الأسئلة عليك لمعرفة ما إذا كان لديك موانع أخرى بخصوص تناول الريفامبيسين. الريفامبيسين المعطى كجرعة واحدة هو آمن جًدا. ويتسبب فقط في جعل لون البول أحمر، ويزول بعد ساعات قليلة. ويمكن أن تحدث أحداث ضارة أخرى مثل اضطراب المعدة أو الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا أو حتى اليرقان، ولكنها نادًرا ما تحدث. وفي هذه الحالة، ينبغي أن تبلغ على الفور أقرب مرفق صحي حيث ستحصل على العلاج المناسب. إذا وافقت على أن نفحصك بحثًا عن علامات أو أعراض الجذام وتقديم عقار الريفامبيسين لوقايتك من الجذام، فيرجى التوقيع على هذا النموذج. إذا لم توافق، فسوف نحترم قرارك أيًضا“. موافق: على الفحص من أجل الكشف عن علامات وأعراض الجذام تناول الريفامبيسين كجرعة واحدة لتقليل فرصة الإصابة بالجذام )إذا ثبت أنني مؤهل لهذا التدخل( الحالة المخالطة رقم السجل: _________________المستشار/المسؤول الطبي/العامل الصحي الاسم: __________________________ الاسم: ـ___________________ـ )في حالة القاصر( الوصي: ________________________ التسمية: ___________________ التوقيع: التوقيع: التاريخ: _____________________ التاريخ: _____________________

3 7 0 8 2 2 0 9 2 9 8 7 9 3-708-2209-29-879 NBSI تعريف بالوثيقة: «من أجل تقليل الحالات المكتشفة بين المخالطين لمرضى الجذام من النقطة «أ» إلى النقطة «ب» من الآن وحتى عامين، يمكن للبرامج اختيار علاج 001 مخالط مصاب بالجذام وعدم تقديم الوقاية الكيميائية لأي شخص أو تقديم الوقاية الكيميائية لجميع المخالطين وعلاج 74 مريًضا بالجذام». والخيار الثاني هو الأنسب للعديد من البرامج. تقدم هذه الوثيقة إرشادات حول كيفية تنفيذ فحص المخالطين والوقاية الكيميائية باستخدام الريفامبيسين ذي الجرعة الواحدة. والمحتويات مرتبة منطقيا: تقديم المشورة والحصول على الموافقة، وتحديد الحالة الدالة ووضعها في القوائم، وإعداد قائمة بالمخالطين، وتتبع المخالطين، وفحصهم، وإعطاء الأدوية الوقائية. كما يتم أيًضا توضيح الجوانب الإدارية لإجراء فحوص للمخالطين والوقاية الكيميائية، بما في ذلك التخطيط والتدريب والإشراف وإدارة الأدوية.