EVALUATlbN DE LA STRATEGIE DE LA SANTE POUR TOUS D'IeI L'AN 2000 .
SEPTIEME RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE
VQLUME 7 REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL Manille 1987
ISBN 92 4 260277 9 (OMS) ISBN 92 9061 200 2 (OMS/WPRO)
e
Organisation mondiale de la Same 1987
Les publications de I'Organisation rnondiale de 1a Sante beneiiciem de la protection prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteuf. Pour toute reproduction Oll traduction partielle ou integrale, une autorisation dair etre demandee a I'Organisation mondiale de la Sante, Bureau regional du Pacifique Occidental, P.O. Box 2932 Manille, Philippines. L'Organisation mondiale de 1a Sante sera toujours tres heureuse de recevoir des demandes it eet effel. Les appellations employees dans ceUe publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de I'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quam au statut juridique des pays, terriwires, villes ou lones, ou de leurs auto rites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par I'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'jl s'agit d'un nom depose. IMPRlME ACX PHIUPPI~ES
TABLE DES MATIERES Page
Pre/ilCe .......... .
. ................................................. v EV ALVA TION REGIONALE
Introduction ....... . Chapitre I. Principaux developpement dans Ie secteur socio·economiquc et leur influence sur I' etat de sante de la population. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le scenario du developpement dans la Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendances demographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendances economiques. .......... ...................... Tendances sociales .............................................. ' Cooperation intersecrorielle et sante dans les plans nationaux de developpement ................................................ Deve\oppement des systemes de sante ................................. , Politiques et strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Organisation de systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires .... Processus gestionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Legislation ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Engagement communautaire ...................................... ' Personnels de sante .............................................. , Mobilisation des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Soins de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Recherche en sante .............................................. . Coordination au sein du secteur de la sante; cooperation avec d'autres secteurs et avec d'autres pays .............................. Collaboration de I'OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Modeles et tendances de la situation sanitaire .. Morbidite, incapacite et mortalite .................................. , . . . . . . . . . .. Comportement relatifa la sante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Facteurs lies ii I'environnement .................................... , Implications en matiere de politiques socio-economiques ................ ' Evaluation des resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Progres realises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Impact de la strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Relation avec les objectifs de la sante pour tous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Perpectives d'avenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3
5 5 7 8 \0 II 12 12 14 15 16 16 17 18 20 21 23 24 28
Chapitre 2.
Chapitre 3.
28 31 34 34 36 36 37 38 40
Chapitre 4.
Chapitre 5.
iii
EVALUATION PAR PAYS OU ZONE ~ Australie .......................... . 47 k Philippines .. ' . . . . . . . . . . . . . . 107 Xl Brunei Darussalam ................ . 50 tC Polynesie fran<;aise . . . . . . . . . . . . . . 112 h Chine......... . ....... . 54 (, Republique de Coree. . . . . . ........ lIS Fid;i ... . ...... . 59 "Republique democratique populaire lao ... 119 Guam ....................... . 64 \Q Samoa. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 122 HongKong .. . 680-· Samoa americaines. . . . . . . . . ....... 126 t..., lies Cook ...... . 72 Singapour ........................... 129 f.;, lies Salomon ........................ . 75}Y, Territoir<;!sous tutelle des iles du k Japon .... . . . . . . ............ . 79 Pacifique .......................... 133 Kiribati .... . ........... . 82 Tokelaou ...... 137 '(I' Macao .. . 85 ~,Tonga . ( 6. .':".\I}."':' . JJ.!.:). . \1.'•.. -. .. .. 140 ~ G Malaisie ........... . 88 Tuvalu.... ........ . ... 144 921& Vanuatu. . . . . .147 Nioue . . ........ . j .. Nouvelle-Caledonie .. . 951c Viet Nam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lSI r Nouvelle-Zelande .................... . 98 Wallis et Futuna ......... 155 1- Papouasie-Nouvelle-Guinee ............ 103 Indicateurs socio .. economiques et sanitaires I
Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau
I. Indicateurs socio-demographiques. . . . . . . . . .
2. Depenses des gouvernements pour la sante. . . 3. 4. 5.
Tableau 6. Tableau 7. Tableau 8. Tableau 9. Tableau 10. Index. . . . .
. ... 158 . ..... 159 Couverture de la population par les soins de sante ......................... 160 Indicateurs de I'etat de sante .......................................... 161 Pourcentage de la population beneficiant d'une eau saine ii domicile ou ii mains de 15 minutes de marche, et d'installations sanitaires ii domicile dans les environs immediats .. . ..................................... 162 Pourcentage des enfants entierement vaccines contre les maladies-cibles du programme elargi de vaccination. . . . . . . . . . . . . . . . . .. ........ '" 163 Efficacite des vaccinations en termes de nombre de cas declares ............... 164 Indicateurs de I'etat nutritionne1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 165 Indicateurs de la sante de la famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 166 Etendue de I'engagement communautaire dans sept pays. . . . . ... 166 ....................................... ......... . ..... 167
........
lV
PREFACE
La fonction primordiale de l'Organisation mondiale de la Sante est de colla borer avec ses Etats Membres a la collecte, la compilation et la diffusion des donnees sur la situation sanitaire dans Ie monde. La principale uti lite de cette information est qu'elle sert de base a la formulation des strategies nationales qui tentent d' apporter la sante aux populations des pays. En 1982, I' Assemblee mondiale de la Sante a demande a ses Etats Membres de realiser regulierement une evaluation de progres dans la voie de l'objectif commun de la sante pour tous par les soins de sante primaires. En 1985, les Etats Membres ont termine une premiere evaluation de leurs strategies de la sante pour tous et ont rem is leurs rapports. Cet exercice constitue une etape importante sur la voie de la sante pour tous. Parmi les 32 pays ou zones qui constituent la Region du Pacifique occidental, 26 ont soumis des rapports d'evaluation qui ont servi de base aux revues correspondantes figurant it la deuxieme partie de ce volume; les revues de quatre autres pays ont ete preparees par Ie Bureau regional puis soumises pour approbation aux gouvernements concernes; aucune don nee n'a ete disponible pour deux pays. U ne synthese regionale des informations fournie pour chaque pays ou zone constitue la premiere partie du present volume. Cette evaluation des progres realises dans la mise en oeuvre des strategies nationales est sans nul doute une des activites les plus import antes entreprises recemment dans la Region du Pacifique occidental. Elle a permis de sensibiliser davantage les gouvernements a la veritable utilite des processus de surveillance continue et d'evaluation. Elle a perm is de mieux realiser les programmes partout dans la Region, et de nombreux pays ou zones ont ameiiore leur capacite gestionnaire a partir d'une experience pratique. Pour presenter un profit de la situation sanitaire dans la Region, il etait necessaire de tenir compte des conditions socio-economiques, dans la mesure OU celles-ci ont une influence directe sur Ie developpement sanitaire. Les economies de la plupart des pays de la Region ont ressenti des difficultes au cours de ces dernieres annees, surtout a la suite des tendances a la recession qui se sont manifestees dans Ie monde. C'est dans ces conditions que les gouvernements ont dil repondre aux attentes d'une population rapidement grandissante. Les gouvernements de la plupart des pays en developpement ont eprouve des difficultes it augmenter leurs budgets de la sante et tous les Etats Membres de la Region sont devenus plus conscients du facteur COl1t. Neanmoins, les rapports d'evaluation sur les strategies nationales de la sante pour tous qui ont ete prepares indiquent que la plupart de pays ou zones ont realise des progres significatifs en termes de renforcement de la gestion des sources d' information a I'appui de leurs services de sante nationaux. Les pays ou zones de la Region du Pacifique occidental peuvent se montrer satisfaits des mesures prises pour restructurer leurs propres systemes de sante fondes sur les principes des soins de sante prima ires, dans Ie but d'ameliorer la sante de leurs peuples.
v
EVALUA nON REGIONALE
INTRODUCTION
En 1979, la Trente-Deuxieme AssembLee mondiale de la Sante a Lance la Strategie mondiale de La sante pour tous d'ici l'an 2000, et a invite Les Etats Membres de l'OMS a formuler individuellement leurs prop res politiques, strategies et plans d'action nationaux a cet effet, mais aussi a enoncer collectivement des strategies regionales et une strategie mondia1e. U ne strategie regionaLe de la sante pour tous a ete formulee et adoptee par Ie Comite regionaL du Pacifique occidental de L'OMS Lors de sa trente e( unieme session (1980); elle a ensuite ete revisee dans la perspective de La strategie mondiale adoptee par la Trente-Quatrieme Assemblee mondiale de la Sante. l La strategie revisee a ete adoptee par Ie Comite regionaL a l'occasion de sa trente-deuxieme session (septembre 1981).2 Le plan d'action pour La mise en oeuvre de la Strategie mondiale de La sante pour tous, approuve par la Trente-Cinquieme Assemblee mondiale de la Sante en mai de l'annee suivante, invite Les Etats Membres a examiner et evaluer periodiquement leurs politiques, strategies et plans d'action en matiere de sante. 3 Le point sur la situation doit etre fait tous les deux ans, tandis qu'une evaLuation des fI!sultats doit avoir lieu tous les six ans. Le plan mondial prevoit egalement que Les comites regionaux preparent des indicateurs pour la surveillance continue et l'evaluation des strategies regionales. En 1982, lors de sa trente-troisieme session, Ie Comite regional C\U Pacifique occidental a approuve une liste d'indicateurs utilisables a cet effet. Un canevas et un format communs ont ete prepares pour la surveillance des strategies nationaLes, regionaLes et mondiale; ils ont ete approuves par Ie Comite regional Lors de sa trente-troisieme session (1982). 4 Leur but etait de stimuler La surveillance continue, par les pays eux-memes, de la mise en oeuvre des strategies de la sante pour tous. Les resultats de ces activites nationaLes devaient servir a eLaborer les rapports regionaux et un rapport mondial sur Les progres de La mise en oeuvre de la strategie mondiale. Le premier rapport regional 5 de ce genre a etudie La pertinence des politiques nationaLes en matiere de sante par rapport a l'objectif de la sante pour tous, ainsi que les progres accomplis en fait de mise en oeuvre des strategies nationaLes correspondantes. II a ete examine par Ie Comite regionallors de sa trente-quatrieme session (1983), et a constitue La contribution de la Region au rapport mondial. II a figure a L'ordre du jour de la Trente-Septieme Assemblee mondiale de la Sante (1984).
1 Sera regie mondiale de la sante pour tous d'ici l'an 2000. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1981 (Serie "Sante pour tous", N°3). 2 Strategie regionale de fa sante pour tous d'iei {'an 2000. Manille, Organisation mondiale de 13 Sante, 1982. 3 Plan d'action pour la mise en oeuvre de la strategie mondiale de la sante pour lOU!. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1982 (Serie "Sante pour tous", N°7). 4 Voir resolution WPR/RC33.RB. Recueil des resolutions et decisions du Camiti: regional du Pacifique occidental, Vol. II, 4 e edition, 1976-1983, p. 4. 5
Document OMS WPRIRC3417.
4
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Le plan d'action mondial stipule qu'une evaluation des strategies nation ales aura lieu tous les six ans, la premiere etant prevue pour 1985. Un canevas et un format communs ont ete fonnules pour guider Ie processus national d'evaluation; ils ont ete approuves par Ie Comite regional a sa trentecinquieme session (1984).1 Des rapports nationaux sur les resultats de l'evaluation ont ete re~us de vingt-six des trente-deux pays ou zones de la Region. La premiere evaluation cherche a estimer la pertinence, I'etat d'avancement, Ie bien-fonde, I'impact et I'efficacite des politiques et strategies nationales en matiere de sante pour atteindre les buts de la sante pour tous. "La sante pour tous d'ici I'an 2000" constitue la base du developpement de la sante dans les pays ou zones de la Region. Elle n'est pas une activite de developpement distincte venue s'ajouter a d'autres projets de developpement. Par consequent, on n'a pas cree de nouveaux processus d'evaluation dans Ie seul dessein d'evaluer les progres de la sante pour tous. Bien au contraire, il s'agit d'integrer dans Ie processus gestionnaire d'ensemble des pays les systemes de valeur et les concepts sur lesquels repose la sante pour tous. Tous les pays ou zones de la Region sont aux prises avec Ie probleme de I'introduction d'un processus d'evaluation capable d'apprecier les objectifs nationaux en matiere de developpement. Toutefois, a la lecture des rapports d'evaluation, on note - et c'est tres encourageant - que certains progres ont ete accomplis pour elargir les methodes d'evaluation traditionnelles. La plupart des pays ou zones indiquent que leurs evaluations reposent sur des mecanismes centralises dont la planification est Ie point de depart: c'est Ie service central du plan qui recolte et analyse les informations utiles pour I'evaluation. La plupart des pays ou zones se rendent compte que Ie processus d'evaluation do it s'insinuer plus en profondeur dans I'ensemble du systeme de sante. Cette impression restera inscrite en filigrane tout au long de la synthese de l'evaluation, et constitue un des changements positifs que I'idee de la sante pour tous a apportes au processus gestionnaire dans la Region. L'evaluation regionale qui suit est la synthese des informations contenues dans les rapports nationaux d'evaluation de I'impact des strategies de la sante pour tous sur Ie developpement sanitaire national.
I Voir resolution WPR/RC35.R5. Rapport du Camite regional du Pacifique occidental de l'OMS, trente-cinquieme session, 1984, p. 27.
Chapitre 1
PRINCIPAUX DEVELOPPEMENTS DANS LE SECTEUR SOCIO-ECONOMIQUE ET LEUR INFLUENCE SUR L'ETAT DE SANTE DE LA POPULATION
Le scenario du developpement dans la Region La Region du Pacifique occidental de l'Organisation mondiale de la Sante compte trente-deux pays ou zones qui regroupaient, en 1984, une population estimee a 1,4 milliards d'habitants; sept pays rassemblent 96% de ce total. I Du point de vue politique, economique et demographique, la Region est heterogene. Certains pays connaissent Ie regime economique de la libre-entreprise, d'autres ont adopte une economie planifiee et centralisee, d'autres encore des formes mixtes. On y trouve des pays developpes hautement industrialises, des pays ou zones semi-industrialises,2 des pays ou zones en developpement, et quelques-uns qui comptent parmi les pays les moins avances. Certains sont grands, d'autres petits; certains sont insulaires, d'autres ne possedent pas de littoral; leur ensemble presente une gamme diversifiee de potentiels de developpement et de possibilites pour leur exploitation, et aussi de contraintes jouant contre eux. Malgre cette diversite, on s'accorde a reconnaltre dans la Region qu'un developpement rapide dans un contexte pacifique est necessaire. Au cours des dernieres annees, la Region a vu s'ameliorer nettement Ie ciimat politique et economique propice a de nouvelles manifestations de dynamisme. Les traites et accords mutuels de cooperation et de defense ou de securite sont restes en vigueur, malgre certaines difficultes de mise en application. Lors de sa reunion du mois d'aout 1984, Ie Forum du Pacifique sud, qui regroupe quatorze membres, a exprime son desir de voir cette partie du monde denuciearisee. Le champ d'activite et Ie role de l'Association des Nations de l'Asie du Sud-Est (ASEAN), fondee en 1967 pour promouvoir Ie developpement economique plutot que la cooperation militaire, ont ete elargis jusqu'ii inciure la promotion de la paix et de la securite dans la region; Ie Brunei Darussalam est devenu membre de l'Association. Le conflit qui se deroule dans la peninsule Indochinoise ne voit toujours pas se degager de solution. Par contre, la signature a Beijing d'une declaration commune de la Chine et du Royaume-Uni sur I'avenir de Hong Kong a constitue un important evenement
1 United Nations World Population Chart, 1984. Les sept pays ayant les plus fortes populations sont la Chine (1051 millions), Ie Japon (119 millions), Ie Viet N.m (58 millions), les Philippines (53 millions), I. Repuhlique de Coree (40 millions), l'Austr.lie (16 millions) et I. M.I.isie (15 millions). 2 L'expression "pays ou zones semi~industrialises" se rapperte aux pays Oll zones dont les exportations et Ie produit interieur brut dependent, dans une large mesure, de produits manufactures; c'est Ie cas de Hong Kong, de la Republique de Coree et de Singapour.
6
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
temoignant du fait que la negociation prevaut sur la confrontation. Au plan politique, la Region du Pacifique occidental est actuellement dans une phase de transition, avec I'accession Ii I'independance et Ii I'autonomie de plusieurs pays ou zones. l Dans certains pays ou zones de la Region, la population est constituee de groupes ethniques divers ayant des religions diverses; en depit de problemes occasion nels, ils parviennent a vivre en paix et en harmonie. Les pays se tracent une route Ii i'ecart des extremismes, des dogmatismes et des ideologies, et ils s'orientent vers Ie pragmatisme et la moderation. 2 La combinaison d'approches socialistes et capitalistes pour Ie developpement economique est caracu!ristique des pays orientaux qui ont su garder une economie saine avec un fort taux d'expansion malgre la recession mondiale. La, les gouvernements jouent un role primordial en dirigeant et reglant leurs economies par Ie truchement d'un appui seiectif aux industries et entreprises pouvant contribuer a I'acceleration de la croissance economique. Une forte croissance economique a ete enregistree dans la majorite des pays d'Asie de l'Est et du Sud-Est, grace a des demarches reposant sur la technologie ou faisant appel a une main-d'oeuvre importante qui dependaient de la performance economique des nations industrielles. Pourtant, ces pays ont eu recours a des sources exterieures pour financer leurs investissements, ce qui dans certains cas a complique la question du service de la dette. Certains d'entre eux ont ete en mesure de controler I'inflation, de reduire leur deficit commercial et leur coefficient d'endettement etranger. 3 A mesure que ces evenements se succedaient, la Banque asiatique de deveioppement et la Banque mondiale ont reexamine Ie bien-fonde de leurs politiques d'aide au developpement. En ce qui concerne la Banque asiatique de developpement, la structure des prets s'est distinguee par un fort accroissement du mont ant des prets orientes vers les secteurs de l'energie, des transports et des communications. Par ailleurs, on a assiste a un declin significatif des prets consentis pour l'infrastructure sociale et les banques de deveioppement. 4 Dans la Region, Ie statut social de la femme est influence par des prejuges culturels, non seulement dans un domaine comme l'education, mais encore en ce qui concerne d'autres aspects ressortissant Ii leur role et a leur statut dans la famille et la communaute. Dans plusieurs pays, la pre· ference pour les gar~ons reste tres repandue. L'observance de certains tabous pendant la menstruation, la grossesse et l'allaitement porte prejudice a la sante des femmes. Les croyances traditionnelles quant a la division du travail entre les sexes et aux statuts respectifs de l'homme et de la femme limitent Ie champ d'application, la nature et la valeur generalement accordee a la capacite productive des femmes. Les fonctions qui leur sont traditionnellement devolues sont actuellement a i'etude, ce qui devrait permettre d'accroitre I'impact reel de leur participation aux activiu!s communautaires destinees Ii ameiiorer les conditions de vie et Ie milieu. Les demandes relatives a la participation des femmes a la vie sociale et economique se sont egalement multipliees bien que Ie degre de cette participation varie selon les cas. Les pays socialistes de la Region offrent une image attrayante de I'egalite de statut professionnel de I'homme et de la femme. Generalement, dans Ie secteur de la sante, les femmes sont considerees comme les principaux dispensateurs de soins de sante; mais bien qu'elles forment la majorite du personnel, les fonctions superieures sont toujours
I Le Brunei Darussalam, les lies Salomon, Kiribati, Ie Territoire sous tutelle des iles du Pacifique, Tuvalu et Ie Vanuatu ont acquis leur independence ces dernieres annees. 2 Asia Yearbook 1985. Hong Kong, Far Eastern Economic Review, 1985, pp. 12-16. 3 Annual report 1984. Manila, Asian Development Bank, 1985. 4 Annual report 1984. Manila, Asian Development Bank, 1985, p. 6.
EVALUATION REGIONALE
7
occupees par des hommes.l En outre, il est vrai que la participation des femmes il I'activite economique a augmente, mais leurs conditions de travail, leurs sal aires et leurs possibilites d'acces aux etudes, il la sante et autres avantages sociaux ne semblent pas s'ameliorer en proportion. L'affiux de refugies devient significatif dans plusieurs pays. Bien que les organisations internationales fournissent un appui important pour remedier il ce probleme, Ie fardeau qui pese sur certains pays de la Region est lourd. Paradoxalement, certains pays, en devenant un havre d'accueil pour refugies, en deviennent egalement une source.
Tendances demographiques On s'attend a ce que la population de la Region;estimee a 1,4 milliards d'habitants en 1984, atteigne Ie chiffre de 1,7 milliards d'ici a l'an 2000. Pour la peri ode 1975-1980, la moyenne des taux de croissance demographique nationaux a ete de 2,00/0 par an. Certains indices recents suggerent que Ie rythme de croissance de la population tend a se ralentir, que l'exode rural se poursuit, encore qu'il une cadence plus faible, que les coefficients de charge de famille sont extraordinairement eleves et que la main-d'oeuvre disponible continue d'augmenter. 2 Par ailleurs, la maniere dont les gouvernements per~oivent la taille de leurs populations et leurs taux de croissance s'est modifiee au cours de la derniere decennie, ici encore dans une mesure variable selon les pays) Parmi les vingt et un pays pour lesquels on dispose de donnees chiffrees, douze considerent que la taille et Ie taux d'accroissement de leurs populations sont trop eleves, six qu'ils se situent a des niveaux acceptables, tandis que trois estiment qu'ils sont trop faibles. Des politiques d'intervention visant a modifier les taux de croissance ont ete appJiquees dans la plupart des pays et zones de la Region. En ce qui concerne la structure par age, la majorite de la population se n!partit toujours dans les classes d'age jeune, sauf dans quelques pays ou Ie taux de fecondite est faible. Toutefois, de 1970 il 1980, la proportion des personnes agees de 65 ans et plus est passee d'une moyenne de 4,20/0 il quelque 5,10/0; on s'attend il ce que ce phenomene de vieillissement se poursuive, voire s'accelere, il mesure qu'on approche de l'an 2000. Les pays developpes de la Region sont dejii confrontes il ce probleme. C'est ainsi que la population du Japon vieillit plus vite que celie de tOUle autre nation du monde. Alors que de 1950 it 1984 I'esperance de vie a augmente de 500/0 et qu'on a assiste it un declin du taux de natalite apres la Deuxieme Guerre mondiale, on estime que d'ici ii l'an 2000 pres de 150/0 des Japonais auront plus de 65 ans.4 Le coefficient de charge de famille pour la region de la CESAP, defini comme Ie rapport du nombre total des enfants de moins de 15 ans et des personnes agees de 65 ans et plus au nombre de personnes en age de travailler, a recule entre 1970 et 1980. Si ce coefficient etait de 800/0 en 1970, il est tombe it 71 % en 1980. En fait, au fur et it mesure que la fecondite diminue et que l'on passe d'une population jeune il une population plus mure, on peut s'attendre it ce qu'une fraction de plus en plus grande de la population se situe dans la tranche d'iige de 15 it 64 ans, ce qui entralnera une diminution du coefficient de charge de famille. 5
femmes, la sante et Ie developpernem (Document OMS WPR/RC35/10), 1984, pp. 4·5. Economic and social survey of Asia and the PaciflG 1984. Bangkok, United Nations, 1985 (ST/ESCAP/313), p. 115. 3 ThirdAsian and Paczfic Population Conference (Colombo, September 1982): Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. 58) (ST/ESCAP/267), p. 123. 4 Asia Yearbook 1985. Hong Kong, Far Eastern Economic Review, 1985, p. 4l. 5 Third Asian and PaCific Population Confer~nCr;: (Colombo, September 1982); Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. 58) (ST/ESCAP/267), pp. 16-17. 2
1 Les
8
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Au cours des dernieres decennies, les gouvernements n'ont cesse d'exprimer leur preoccupation croissante quant iI la distribution de la population. On prevoit que les problemes d'urbanisation et d'expansion urbaine prendront des dimensions inquietantes dans I'avenir, du fait de l'augmentation incessante de la population des villes. Entre 1970 et 1980, on a note une faible mais constante augmentation (quelque 40/0) de la fraction de la population urbanisee dans la Region, Ie Japon, la Republique de Coree et Singapour etant les pays les plus urbanises. Au cours des dix dernieres annees, on semble avoir observe un leger ralentissement du rythme des migrations interieures, caracterisees d'une maniere generale par I'exode des campagnes vers les villes, et indicatrices de la mobilite de la main-d'oeuvre agricole. Toutefois ce flux s'oriente maintenant principalement vers les plus grands centres urbains. Bien qu'on mette generalement en paralle!e urbanisation et developpement, des observations recentes montrent que les caracteristiques de I'urbanisation en tant que partie du processus global de developpement sont en pleine mutation. L 'urbanisation ne reflete pas toujours Ie niveau de developpement. A l'inverse de ce qui s'est passe pn:cedemment dans les pays industrialises, l'urbanisation croissante des pays en developpement ne semble pas aller de pair avec I'industrialisation ou s'accompagner de programmes reussis de developpement des zones rurales. Les Nations Unies ont estime que parmi trois facteurs consideres - accroissement naturel, rec1assement des sites ruraux en sites urbains, migrations - Ie premier a contribue pour quelque 40% iI la croissance urbaine dans les pays developpes, tandis que les deux autres sont responsables de 60% du phenomene. Par contre, dans les pays en deveioppement, la contribution de l'accroissement naturel iI la croissance urbaine a ete d'environ 61%.1 On estime que la croissance de la population urbaine de la Region entre 1975 et l'an 2000 doublera pratiquement par rapport ala periode de 1950-1975. Quant au gigantisme des villes, il represente un autre probleme de I'urbanisation. En 1980, il n'y avait dans la Region que trois villes (Beijing, Shanghai et Tokyo) de 10 millions d'habitants et plus; selon les estimations, il y en aura six en I'an 2000. Pendant les annees 1970, les migrations internationaIes ont represente une composante importante de la croissance demographique de l'Australie, du Brunei Darussalam, de Hong Kong et de la Nouvelle-Zelande, ainsi que, dans une mesure moindre, de la Malaisie et de Singapour. Les migrations temporaires iI la recherche d'un emploi, notamment vers les pays exportateurs de petro1e, sont devenues un facteur important de I'exode massif observe aux Philippines et en Republique de Coree. Les migrations internationales, bien que peu importantes par rapport ala population totale, s'affirment toujours plus com me un facteur significatif de changement socio-economique dans la Region. Outre les coilts et les benefices economiques qui en decoulent pour les pays entre lesqueis ces mouvements migratoires ont lieu, il faut tenir compte de I'adaptation sociale et psychologique exigee des migrants eux-memes. Si les migrations de travailleurs ont profite 11 certains pays, elles ont aussi cause une penurie de competences indispensables a I'economie des pays d'origine, en meme temps qu'elles ont entralne des problemes sociaux pour les familles demeurees sur place.
Tendances economiques La Region a connu une augmentation des taux de croissance des produits interieurs bruts (PIB), les nations semi-industrialisees venant en tete de ce point de vue. 2 La plupart des pays en
I Urbanization in the ESCAP region. In: Third Asian and Pacific Population Conference (C%mbo, September 1982): Selected Papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. 58) (STIESCAPI267), p. 160. 2 Le produit national brut par habitant dans la plupart des pays de la Region s'elevait en 1982 a au moins US$250.
EVALUATION REGIONALE
9
developpement ont enregistre une reprise apres avoir connu des taux de croissance exceptionnellement bas en 1982; Ie taux moyen en 1983 et 1984 a ete superieur a celui de 1982, bien qu'il reste inferieur 11 la moyenne des dix dernieres annees. 1 Des taux d'interet eIeves, des taux de change instables, I' exigu'ite des apports de capitaux, la faiblesse prolongee des prix des produits de base et la difficulte de trouver des debouches pour les produits manufactures en raison de la montee d'attitudes protectionnistes sont autant de phenomenes caracteristiques d'un environnement qui entrave toute progression soutenue des pays en developpement. 2 Les resultats obtenus dans des pays ou zones tels que Hong Kong, la Republique de Coree ou Singapour ont ete remarquables, notamment en ce qui concerne les exportations de biens manufactures, suite a la reprise economique survenue dans Le monde deveLoppe. 3 Cependant, Le taux de croissance du produit national brut augmentant, Le fardeau de La dette exterieure dans certains de ces pays a eu La meme tendance. PLusieurs d'entre eux ont adopte des programmes d'ajustement structureL et sont occupes it modifier Leurs economies et a assoupLir Leurs modes de gestion. MaLgre une amelioration constante de L'economie mondiaLe dans un sens favorable aux economies exportatrices au cours des deux dernieres annees, I'avenir demeure incertain, et fort peu rassurant. 4 La RepubLique democratique populaire Lao et Le Samoa, qui sont parmi Les pays Les moins deveLoppes, n'ont connu qu'un faibLe taux de croissance de Leur production et La croissance des recettes dues aux exportations a ete pLutot malingre. Cette situation s'est traduite par des mesures d'austerite, tres difficiLes it appliquer dans Le contexte d'une economie pratiquement de subsistance, oilLe chomage et Le sous-empLoi sont importants. Pour L'essentieL, ces pays ont suivi des politiques de gestion economique prudentes et iL faut esperer que La croissance de Leurs economies se maintiendra, meme sans forcement s'acceLerer. Dans La pLupart des pays en deveLoppement, Le desequilibre continue de regner en matiere d'offres et de demandes d'empLoi. La croissance de La main-d'oeuvre reste superieure au nombre d'empLois que Les economies sont capabLes de generer. 5 L'expansion rapide de La popuLation en age de travailler fait qu'iL est pLus difficiLe et plus onereux d'atteindre Le niveau optimum de L'emploi, et c'est precisement parce qu'il sera difficile de creer suffisamment d'emplois dans les industries urbaines pour absorber une main-d'oeuvre de plus en plus nombreuse qu'il incombera a l'agricuLture d'accueillir les nouveaux arrivants sur Ie marche du travail. Cela pourra se faire en mettant en culture de nouvelles terres, en procedant a des investissements en equipement ou en adoptant une technologie requerant une main-d'oeuvre importante. Le commerce offre les meilleures occasions de voir s'installer un rythme de croissance soutenu, une acceleration de la modernisation et une generalisation des mutations technologiques. Alors meme qu'on deploie des efforts pour developper Le commerce interregional, les pays ne devraient pas negliger Les possibilites du commerce au sein de la Region. La progression relativement vive de ce dernier qui, selon les observations, a ete deux fois plus forte que celles du commerce interregional, temoigne d'un important potentiel d'amelioration des structures economiques et de la crois-
report 1984. Manila, Asian Development Bank, 1985. Economic and Social Council, Official Records, 1985. Supplement No. 12 Economic and Social Commission for Asia and the PaCIfic. Annual report 28 April 1984 - 29 March 1985. Bangkok, United Nations, 1985 (EI1985/33; E/ESCAP/470), p.35. 3 Economic and social survey 0/ Asia and the Pacific, 1984. Bangkok, United Nations, 1985 (STIESCAP/313), p. 27. 4 World economic outlook, September 1984: revised projections by the staff of the International Monecary Fund. Washing. ton, D.C., International Monetary Fund, 1984 (Occasional Paper No. 32), p. l. 5 Review of demographic trends and population policies and programmes in the countries of the [ESCAP] region E/ESCAP/POP.3/1), 1983, p. 20. 1 Annual 2
10
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
sance. La cooperation commerciale entre des pays ou des zones aussi heterogenes que ceux de la region du Pacifique occidental elargira Ie marche de chacun, contribuant ainsi a sa croissance economique. Bien que de nombreux pays ou zones soient parvenus a un taux de croissance economique generalement satisfaisant au cours des dernieres annees, il n'est pas necessairement vrai que les benefices de la croissance economique aient ete uniformement repartis dans la population. Pour que cela se produisit, il eut fallu focaliser les strategies nationales qui transposent la croissance economique en davantage de bien-etre sur les secteurs les plus demunis de la societe. On sait que certains pays en deve\oppement de la Region, surtout les plus peuples, ont adopte des strategies de ce genre. Elles peuvent prendre plusieurs formes: facilitation de I'acces du corps social a la propriete des moyens de production comme en Chine ou au Viet Nam, redistribution radicale des terres par une ft!forme agraire poussee, comme en RepubJique de Coree, distribution de terres aux desherites 13 ou existaient de grandes reserves de terres inexploitees, comme en Malaisie. Ces pays semblent avoir obtenu des succes relatifs dans I'elimination des pires formes de denuement, et ils ont avance de maniere considerable sur la voie de la satisfaction des besoins essentiels. Les donnees dont on dispose montrent qu'une majorite de pays ou de zones ont atteint les cibles regionales en ce qui concerne la ration individuelle quotidienne de calories et de proteines, Ie taux de mortalite infantile, I'esperance de vie et I'alphabetisation des aduItes. Ces indicateurs temoignent d'un schema de developpement ou la satisfaction des besoins eIementaires indispensables pour assurer une qualite satisfaisante a la vie a beneficie d'un rang de priorite relativement eleve. Toutefois, pour bon nombre de pays ou de zones, des indicateurs de ce type n'existent pas pour les sous-groupes de population; il s'ensuit qu'on ne sait rien d'eventuelles disparites entre ces groupes. Tendances sociales En general, Ie taux d'alphabetisation des adultes est e1eve dans la plupart des pays ou zones de la Region. De meme, la scolarisation primaire est forte et a progresse entre 1970 et 1980, la difference entre les sexes 3 ce propos n'etant pas marquee. Lorsque I'on consacre ses efforts 3 assurer une education minimale a une portion aussi grande que possible d'une population d'enfants d'iige scola ire sans cesse croissante, on dispose de moins de ressources pour ameliorer la qualite de I'enseignement en se penchant, par exemple, sur Ie recyclage des enseignants, la diminution du nombre d'eIeves par c1asse et la fourniture de meilleurs equipements. 1 Recemment, dans Ie cadre de la Strategic internationale de developpement pour la Troisieme decennie des Nations Unies pour Ie developpement, on a examine la pertinence sociale des politiques et programmes actuels d'instruction si I'on veut realiser "I'education pour tous". Une nouvelle approche de I'education et de .son role dans une societe en mutation rapide est par endroits en train d'emerger. Elle considere I'ecole comme un systeme d'elements interactifs, et prone qu'il n'est pas seulement necessaire d'amHiorer la qualite de I'enseignement ou les programmes de cours, mais qu'il faut aussi developper la capacite des jeunes 3 apprendre par eux-memes. Simultanement, les valeurs qui sous-tendent Ies soins de sante primaires - equite et qualite - font leur apparition dans I'enseignement. L'expansion rapide de I'instruction au cours des annees 1960 et 1970 a coincide avec une periode de croissance
I Review of demographic trends and populaTion policies and programmes in The countries of fhe IESCAP] region
(United Nations document E/ESCAP/POP.311), 1983. p. 19.
EVALUATION REGIONALE
II
economique rapide. Si Ie rythme de cette croissance se ralentit a present, on accorde une plus grande attention a l'allocation de fonds publics a I'instruction, ainsi qu'a la necessite de parvenir a un equilibre entre I'expansion et I'amelioration de la qualite de I'enseignement. Dans la plupart des pays, la ration quotidienne de 2500 calories par habitant, cible qui avait ete fixee pour la Region, a ete depassee. Depuis 1982, il y a eu aussi un accroissement de la ration journaliere de proteines disponible par habitant; la plupart des pays signalent qu'elle depasse chez eux I'objectif de 70 grammes fixe pour la Region. D'une maniere generale, la ration proteino-energetique disponible par habitant pour 1985 a ete au moins egale a celle qui figurait dand les rapports de surveillance de 1983. La nutrition vue sous I'angle de la quantite de calories et de proteines disponibles semble donc satisfaisante. II convient toutefois de noter que ces chiffres se rapportent a la disponibilite et non a la consommation et qu'ils ne refletent donc ni la distribution ni les pertes. Cooperation intersectorieUe et sante dans les plans nationaux de developpement
En grande partie du fait de facteurs economiques qui echappent a leur controle, les pays ou zones de la Region sont confrontes a un accroissement rapide des couts de prestation des services de sante. Ce phenomene ne s'est cependant pas traduit par une expansion correspondante des services. En outre, les problemes que posent la distribution equitable des services de sante d'une part et I'augmentation de la population et I'accroissement de la demande de soins de sante qui en resulte d'autre part ne peuvent pas trouver de solution dans Ie cadre du seul secteur de la sante. II s'impose sans cesse plus a I'evidence que, pour les services de sante, il reste a definir les voies et moyens de coordonner et de redistribuer la responsabilite entre les secteurs prive et public, et d'autres secteurs du systeme socio-economique. Les dernieres annees ont vu s'installer une tendance a la formulation de plans de sante dans Ie contexte des politiques de developpement. Au moins onze des dix-huit pays ou zones de la Region ayant soumis un rapport ont declare que leurs plans de sante, ou au moins ses caracteristiques majeures, font partie integrante de leurs plans nationaux de developpement. Lorsqu'il n'existe pas de plan de developpement, les priorites dans Ie domaine de la sante sont prises en compte lors de la preparation du budget. Des groupes de planification inter-institutions ou des organismes similaires sont en cours de creation au niveau national pour faciliter un dialogue fructueux et suivi sur l'etablissement des priorites dans Ie domaine de la sante. Quant a la coordination lors de la mise en oeuvre, au moins treize pays ou zones ont cree des mecanismes de consultation entre leurs ministeres de la sante et d'autres institutions oeuvrant au developpement pour debattre des consequences du developpement sur la sante.
Chapitre 2
DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES DE SANTE
Les plans de developpement des pays ou zones de la Region sont inspires de politiques qui orientent Ie developpement dans un sens visant a assurer a leurs populations une vie socialement et economiquement productive. La strategie regionale de la sante pour tous, qui vient appuyer les objectifs nationaux de developpement, sert de fondement a un developpement de la sante qui voit dans la nourriture, l'eau et l'habitat des besoins elementaires. Aussi bien, la strategie regionale est tout a fait explicite: developper la sante signifie plus qu'assurer la couverture de besoins essentiels; ceux-ci doivent etre satisfaits dans un contexte de justice et d'equite sociales, politiques et economiques. Alors que les frontieres du developpement de la sante sont ainsi repoussees, il devient plus apparent que les actions de ce secteur dependent de celles de nombreux autres secteurs. La strategie regionale imagine par consequent un systeme de sante qui engloberait toute la population sur une base d'equite et de responsabilite, qui partagerait ses activites avec d'autres secteurs, qui correspondrait a une approche par les soins de sante primaires consist ant a assurer la prestation des principaux elements de soins essentiels la oil s'etablit Ie premier contact avec la communaute. Le systeme de sante doit etre agence en niveaux unites de soins et d'appui, avec comme assise de l'ensemble les soins de sante primaires. Le processus du developpement de la sante fait entrer en jeu toute une variete de facteurs culturels, politiques et socio-economiques. II s'ensuit que chaque strategie s'attache en propre a chaque pays ou zone. La strategie region ale reconnait qu'il ne faut pas decrire en detail un systeme de sante ideal en termes de profits de services, de structure organique et de procedures de prise de decision. D'autre part, l'evaluation des systemes de sante de la Region montre que si l'on attend de la sante pour tous qu'elle ait un impact sur Ie developpement de la sante, certains changements fondamentaux doivent eue apportes 11 bon nombre de fonctions de ces systemes de sante. Parmi celles-ci, on trouve la gestion, la legislation, l'engagement communautaire, la collaboration intersectorielle, Ie developpement des ressources humaines et la recherche. La strategie regionale propose donc aux pays ou zones que, a l'occasion de la revue de leurs systemes de sante, une attention particuliere soit accordee aces fonctions, et que celles-ci soient evaluees a la lumiere des principes qui organisent un systeme de sante fonde sur les soins de sante primaires. Politiques et strategies II ressort clairement de cette evaluation que la formulation d'une politique et d'une strategie globales de la sante pour tous est influencee par deux facteurs: la structure socio-economique du pays ou de la zone, et l'opinion qu'on se fait habituellement du role des services de sante dans Ie developpement de la sante.
EVALUATION REGIONALE
13
Dans les pays ou zones de la Region OU la majeure partie de la production economique et des services est Ie fait du secteur prive, les mecanismes concourant ii I'etablissement d'un consensus sur la politique sociale sont tres complexes. Par contre, Iii OU Ie controle de l'Etat predomine, il est plus facile de formuler une politique sociale explicite. Bien que les mecanismes de formulation des politiques et strategies soient influences par la structure socio-economique des pays, Ie contenu de la politique et de la strategie tient davantage compte des hypotheses ou avis re1atifs au role que les services de sante devraient jouer dans Ie developpement de la sante. Ces diff"erentes fas:ons de voir sont illustrees par la maniere dom les gouvernements tentent d'appliquer les soins de sante primaires. A l'une des extremites de la palette, ceux-ci sont considen!s comme un moyen d'elargir la prestation de services de sante de base ii une fraction plus grande de la population. De I'autre cote de l'eventail, ils sont per~us comme une maniere d'inciter la communaute a se comporter comme un partenaire sur un pied d'egalite dans Ie processus de developpement. En fait, la realite du deveioppement se situe quelque part entre ces deux extremes. Le contenu de la politique et de la strategie est ii l'evidence tres important, mais Ie contexte l'est egalement, surtout parce que les politiques et strategies ne representent qu'une partie des nombreuses composantes interagissant dans Ie processus de developpement. A ce stade de l'evaluation regionale, il convient de relever un point important: les politiques et strategies ne doivent pas etre evaluees isolement les unes des aut res. On peut neanmoins proceder dans une certaine mesure ii leur evaluation individuelle dans I'optique du processus de developpement tout entier. C'est ainsi qu'en faisant une revue des types d'information et des methodes de prise de decision dont se servent les pays pour rapporter leurs accomplissements et exprimer leurs problemes, il est possible d'estimer les principaux developpements et progreso C'est seion ces principes que les rapports nationaux sont utilises pour etablir quels progres Ont ete accomplis dans l'evaluation des strategies de la sante pour tous. Dans vingt-sept pays ou zones de la Region, les politiques et strategies de la sante pour tous ont res:u I'aval explicite du gouvernement, ii des niveaux divers, allant du ministre concerne ou du cabinet jusqu'au chef de l'Etat. Dans la plupart des autres pays ou zones, Ie dessein des politiques et des strategies est Ie meme que dans les pays ou la politique de la sante pour tous a ete officiellement avalisee. Presque tous les pays font savoir que leurs politiques et strategies de la sante sont compatibles avec la politi que et la strategie regionales de la sante pour tous. N eanmoins, une analyse des rapports montre que si une majorite de ces pays ont bien adopte des politiques qui voient dans la sante une partie integrante d'un processus de developpement social plus vaste, les politiques des autres impliquent que les activites de developpement du secteur de la sante signifient avant tout prestation de services. Un des resultats les plus importants de cette evolution est une meilleure prise de conscience de la valeur des declarations de politique et de strategie pour orienter Ie processus de developpement. II reste encore beaucoup ii faire cependant pour que celles-ci se transposent efTectivement en programmes d'action refletant bien les buts de ces politiques. Les pays ou zones ont fait sa voir en majorite qu'ils etaient raisonnablement satisfaits de leurs politiques et que de nouvelles politiques de la sante pour tous n'etaient pas necessaires. On estime que ceci traduit avec fidelite leur developpement, etant donne que dans la plupart des cas 13 politique nationale de la sante imprime vraiment au d~veloppement une direction garantissant l'equite et la justice dans les domaines social, politique et economique. En etudiant les obstacles auxquels les pays se heurtent lors de l'application de leurs politiques
14
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
et strategies, on peut determiner plus specifiquement comment politique et strategie guident Ie processus de developpement dans Ie domaine de la sante. Les contraintes ressortissent a deux gran des categories. La premiere regroupe les problemes lies a I'idee qu'il y a adequation entre developpement de la sante et services de sante plus nombreux. Les pays qui sont dans ce cas ont indique que leurs problemes ont trait a I'expansion des installations et I' extension des programmes de sante, au manque de ressources financieres, a la dispersion de la population, et ala necessite d'avoir recours il du personnel mieux forme, appartenant, Ie cas echeant, a une nouvelle categorie d'agents de sante. Les pays ou zones appartenant a ce groupe ne se sont probablement pas encore colletes avec toutes les implications d'une politique et d'une strategie de la sante pour tous. L'autre ensemble de contraintes accompagne la conviction que Ie developpement de la sante depasse la prestation pure et simple de services de sante. La Malaisie est parfaitement representative de cette tendance puisqu'elle parle, evoquant les problemes qu'elle rencontre, de la necessite de renforcer les liens avec Ie secteur prive, d'ameliorer la coordination avec tous les organismes concernes par la sante, et de developper des mecanismes specifiques qui assureraient la participation communautaire, oilles communautes pourraient, par exemple, prendre en charge les patients sortant des etablissements de soins. Alors meme que ces questions ainsi enoncees ne prouvent pas de maniere absolue que s'ouvre pour la sante une perspective plus globale que ce n'etait Ie cas avec la simple existence de services elementaires, e1les indiquent que Ie systeme se preoccupe des questions plus larges du deveioppement de la sante. Les pays ont exprime en majorite Ie souci que leurs strategies de developpement debordent du secteur de la sante traditionnel. Communement on cherche, pour repondre a cette preoccupation, a utiliser la voie politique. Bien que cette tendance ait de grands merites, Ie probleme fondamental qui se pose est de savoir quel est I'objectif de la strategie: s'agit-il vraiment d'amener un plus grand nombre d'institutions a fournir des services, si I'on veut en fait entrainer les communautes a participer davantage a la prise de decision? Organisation de systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires Tous les pays souscrivent aux premisses de la strategie regionale: les huits elements des soins de sante primaires doivent etre mis il disposition au point de contact de la communaute avec Ie systeme. Pour les pays qui ont communique des informations, la situation decrite par les indicateurs mesurant ce phenomene est tres encourageante. Quinze sur vingt indiquent qu'au moins 80% de leur population se trouvent a moins de quinze minutes de marche d'un point d'approvisionnement en eau sure. Une fraction au moins equivalente de la population de dix pays sur dix-neuf dispose d'installations sanitaires suffisantes lil oil elle reside ou a proximite. Parmi vingt-trois pays ou zones faisant rapport, neuf signalent que 80% de leurs enfants sont completement vaccines contre lOutes les maladies couvertes par Ie programme elargi de vaccination. Vingt-trois des vingt-six pays ou zones ayant fait rapport indiquent qu'au moins 80% de leur population ont acces a des soins de sante et a au moins vingt medicaments essentiels. Quinze pays sur dix-neuf affirment qu'au moins 900/0 des femmes ont ete suivies par du personnel qualifie pendant leur grossesse, tandis que seize sur vingt et un ont signale que 80% au moins des accouchements ont eu lieu en presence de personnel qualifie. Enfin, onze pays sur quatorze ont declare que du personnel diiment forme s'occupe d'au moins 90% des nourrissons. De nombreux changements notables sont en train de survenir dans les systemes de sante de la Region qui amelioreront encore la prestation des soins essentiels. Parmi ces changements il faut
EVALUATION REGIONALE
15
citer Ie phenomene de la decentralisation. Pour les pays les plus petits, Ie meilleur exemple en est donne par les Iles Salomon et la Papouasie-Nouvelle-Guinee, OU la plupart des attributions et des services du gouvernement national sont decentralises vers les provinces, et OU l'on s'attache en priorite a definir au mieux les roles respectifs des organes centraux et provinciaux. Aux Philippines, une decentralisation est egalement en cours, mais dans Ie cadre d'une reorganisation generale des services de sante. La Malaisie a amorce une mutation structure lie tres marquee de son systeme de sante. La aussi, on procede a une decentralisation accrue des services, mais Ie gouvernement tente en outre de confier une plus grande part de responsabilite vis-a-vis des services de sante au secteur prive. En Chine, il existe des plans a la fois pour la reorganisation structurelle et l'expansion des services, dans les Ii mites d'un cadre politique general trace par Ie gouvernement; par exemple, une plus grande latitude est laissee aux echelons inferieurs du secteur de la sante pour prendre des decisions sur les services a assurer. Ailleurs, en particulier dans les petites nations insulaires OU la couverture est dorenavant relativement bonne, Ie souci prioritaire est d'ameliorer la qualite des services. La principale approche qu'ont adoptee ces pays consiste a actualiser les competences des personnels et a recourir davantage a des agents de sante primaire vivant dans les communautes. Les pays ou zones qui tentent d'apporter des changements significatifs aux services de sante ont ete confrontes a un obstacle majeur, a savoir la difficulte d'influer sur les structures et les processus de prise de decision existants pour affronter les nouveaux types de problemes qui voient Ie jour. Meme lorsque la qualite des soins est la preoccupation principale, les progres sOnt encore a la merci du processus de prise de decision en vigueur. C'est ainsi que lorsque les methodes d'evaluation du personnel ne considerent pas la qualite des soins comme un des criteres d'evaluation du travail d'un agent, il est tres difficile de Ie prendre en compte dans l'elaboration du systeme de sante. Un developpement digne d'etre note a ete la tentative des autorites sanitaires de participer davantage a I'action politique. Dans route la Region, les themes politiques sont les economies (dans Ie cas des pays plus vastes, il s'agit de diminuer les couts), ou la prestation de services plus nombreux et de meilleure qualite (essentiellement dans les petits pays). Une tendance caracteristique est I'apparent renforcement du pouvoir a I'ecart des centres traditionnels que sont la capitale et les vi lies principales. Le defi qui se pose aux autorites sanitaires est a present de trouver des solutions de compromis entre les reponses de type bureaucratique que proposent souvent les hommes politiques et des solutions qui soient plus con formes aux strategies regionales de la sante pour tous. Processus gestionnaire Le renforcement des processus gestionnaires de la sante dans la Region se fait selon deux approches, en suivant ici aussi de tres pres les perspectives adoptees par chaque pays ou zone quant au role de la sante dans Ie developpement. Dans leur majori!e, les pays voient dans les processus gestionnaires un moyen d'ameliorer la planification et une procedure administrative permettant d'utiliser I'information sur la fa~on dont se deroulent les activites des services. Dans ce premier groupe, il s'est produit en effet une amelioration notable de la planification. En particulier dans les petits pays a administration centralisee, davantage de personnels de sante y sont impliques, davantage de gens y ont ete prepares, les plans englobent plus d'elements et les informations recoltees couvrent jusqu'aux communautes. On a egalement enregistre des progres dans I'examen et I'evaluation de la mise en application des plans. Pour les quelques pays qui n'ont pas adopte un systeme de planification d'ensemble en matiere de sante, les principaux progres ont ete accomplis dans Ie cadre de la planification, de I'examen et de l'evaluation de programmes de sante specifiques. En
16
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Chine et en Papouasie-Nouvelle-Guinee, par exemple, la conception traditionnelle de planification et de revue de programmes de sante est Ie primat du processus gestionnaire; ces pays ont pourtant decentralise la responsabilite de la planification en meme temps que d'autres fonctions de gestion. La deuxieme approche pour introduire un processus gestionnaire, dont I'exemple est donne a petite echelle par Kiribati et a grande echelle par la Malaisie, met I'accent sur la maniere dont les decisions sont prises et sur ceux qui les prennent, alors que la formule precedente s'interessait au type de decision proprement dit. Deux caracteristiques principales depeignent cette seconde approche du processus gestionnaire: la planification est une activite continue qui s'exerce it tollS les niveaux du systeme de sante et de fa'fon intersectorielle, et la planification et la prise de decision operationnelle sont aussi integrees it tous les niveaux. La Malaisie n'a pas satisfait toutes ses aspirations en fait de processus gestionnaire efficace. Toutefois, elle s'attelle activement aux diverses taches qui ont ete definies: amelioration de I'appui par I'information, coordination intersectorielle et entre institutions au plus haut niveau, decentralisation plus poussee.
Legislation Quelques gouvernements ont fait savoir qu'ils avaient pris des mesures en matiere de legislation sanitaire. Plusieurs d'entre eux ont sollicite I'appui de !'OMS a cet effet: ce sont Macao, la Republique de Coree, la RepubJique democratique populaire lao et Ie Vanuatu. Le Vanuatu a poursuivi une revue generale de ses lois sur la sante et a redige un projet de legislation. Macao a e!abore un projet de legislation-cadre sur des sujets comme la formulation de la politique et de la strategie de la sante, les systemes de sante, les mecanismes de I'engagement communautaire et de la cooperation intersectorielle. La Republique democratique populaire lao a commence a passer en revue un projet de legislation touchant directement ou indirectement a l'hygiene du travail et it la salubrite de I'environnement. Quant a la Republique de Coree, dans Ie cadre d'une revue de la politique et du fonctionnement de son systeme d'assurance sur les soins medicaux, elle a circonscrit certains domaines oft une legislation sanitaire sera necessaire. Un certain nombre de pays ou zones sont occupes a adopter de nouvelles approches de la prestation des soins de sante, et elles auront besoin d'un appui legislatif it I'avenir. Cependant, I'elaboration complete de telles approches est un exercice de longue haleine et les pays prefhent prendre leur temps pour les tester avant de se lancer dans la redaction d'une legislation qui les officialisera. Un appui legislatif est necessaire, par exemple, pour attribuer des responsabilites therapeutiques aux agents de sante qui, en raison des lois actuelles, ne sont pas autorises a remplir de telles fonctions; il est aussi necessaire pour la pratique de I'acupuncture.
Engagement communautaire Les efforts pour accroitre la participation des individus et des collectivites a I'action de sante en matiere de developpement enregistrent des progres significatifs. L'ampleur de cene participation depend de I'idee que Ie systeme de sante se fait du role de la collectivite. Un groupe de pays la voit comme un moyen de recolter des informations utiles pour la planification et comme un element contribuant it la prestation de services. Un autre groupe considere que la collectivite doit etre un catalyseur et entrainer I'opinion publique. A I'evidence, ces conceptions s'expriment toutes deux a des degres divers dans la plupan des approches de la participation communautaire. Dans la majorite des cas pourtant il est possible de voir !'une d'elles s'imposer: on dispose alors d'un indice qui renseigne sur !'option d'ensemble du systeme en matiere de sante et de developpement.
EVALUATION REGIONALE
17
Certains mecanismes de participation communautaire ont une longue histoire. La plupart d'entre eux tentent d'ameliorer l'eflicacite des groupes traditionnels et experimentent toute une serie de nouveaux types de mecanismes: comites de planification pour la sante, groupes d'action pour Ie bien-etre, organes consultatifs sur les programmes, groupes villageois d'aide sociale, comites de femmes dans les villages, conseils sanitaires locaux et regionaux, groupements de consommateurs en sont des exemples. La majorite des pays signale que l'education pour la sante est la principale strategie de promotion de la participation communautaire. On semble avoir etabli que la fa<;on la plus eflicace de realiser cet objectif soit d'organiser des seminaires et des conferences-ateliers au niveau local. Le fait de proceder ii des echanges de vues sur place augmente les chances d'obtenir des resultats positifs. Le personnel de sante a frequemment note que deux contraintes majeures entravent la participation communautaire ii l'action de sante. La premiere est !'idee repandue dans les collectivites que c'est au gouvernement qu'incombe la responsabilite d'assurer la prestation des soins de sante; la seconde qu'il existe des croyances et coutumes traditionnelles pour rendre compte de la cause et de la nature de la maladie. Ces deux attitudes sont des obstacles qu'on ne peut ignorer sur la voie de la prise en charge de la communaute par elle-meme. La plupart des pays en sont bien conscients et quatre approches se sont degagees pour resoudre Ie probleme: travail plus etroit avec les collectivites (promotion et instauration de la confiance); utilisation des structures de pouvoir locales; amelioration de la production et de la distribution d'une information appropriee; et creation de comites de coordination focalises sur la participation communautaire. Personnels de sante
Le theme dominant des plans relatifs aux personnels de sante est I'accroissement de la productivite et de l'eflicacite des personnels existants. II y a deux exceptions ii cette attitude. Dne concerne les pays en phase de reconstruction, OU l'on manque cruellement de ressources en tous genres, et notamment de personnels de sante. L'autre concerne certains pays insulaires ayant recemment accede ii I'independance, qui risquent de manquer de personnels de sante nationaux et notamment de medecins: c'est Ie cas du Vanuatu et des lies Salomon. Dans ce cas, priorite reste ii I'augmentation du nombre absolu des effectifs, mais a I'evidence il s'agit la d'exceptions. La politique de la plupart des pays consiste a limiter severement I'expansion des services publics, voire ales comprimer. Elle pourrait se reveler un frein au developpement du systeme de sante, a moins qu'elle ne soit assortie de dispositions administratives permettant la restructuration des personnels d'une maniere plus conforme aux exigences d'une approche fondee sur les soins de sante primaires. Le souci politique de limiter I'expansion des services publics, que les recentes deconvenues economiques n'ont pu que renforcer, a incite les pays a faire des revues plus completes de leurs systemes de sante; un element pris en compte a trait aux personnels de sante. Toute une gamme d'approches sont en train de faire surface suite a I'importance accordee a present ii la planification des personnels, meme si chaque pays ne les adopte pas toutes. L'approche la plus repandue est centree sur la formation. Les programmes de formation en cours d'emploi et de recyclage sont en augmentation sensible. En Chine, par exemple, existe un important programme d'actualisation des competences techniques des "medecins aux pieds nus" appeles a devenir des medecins de village. Dans la plupart des pays ou zones, les stages de reorientation accordent maintenant une importance egale ii la supervision et ilia gestion, ce qui reflete la conviction commune que des gains supplementaires de productivite et de qualite des soins decouleront d'une supervision plus eflicace.
18
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Tous les pays n'ont pas analyse leur systeme pour definir simplement en quoi pourrait consister une amelioration de la supervision, mais la Malaisie et la Papouasie-Nouvelle-Guinee ont reconnu pour leur part que si telle doit etre la tendance, il faut prevoir d'ameliorer la classification du travail et revoir les descriptions de postes, les taches et les objectifs assignes aux agents de sante. Dans la plupart des pays, les personnels infirmiers et assimiles constituent l'epine dorsale de toute activite de soins de sante primaires. Leur role varie selon les pays, mais ils offrent habituellement des services, supervisent d'autres agents de soins de sante primaires ou agents de sante de village et cooperent avec les organisations communautaires aux activites de developpement de la sante. Peu de cours de soins infirmiers traditionnels portent sur ces deux derniers aspects, mais de nombreux pays tentent dorenavant de combler cette lacune. A court terme, on organisera des cours de recyclage. A long terme, la formation aux soins infirmiers sera reorientee afin de preparer Ie personnel infirmier a son nouveau role. Pour sa part, Ie Vanuatu a franchi une etape supplementaire en pla~ant a la tete des services de district une infirmiere nouvelle maniere: elle occupe a present un poste jadis occupe par un medecin. Outre la formation, certains pays essaient d'ameIiorer I'efficacite de leur main-d'oeuvre par Ie biais de changements dans Ie mode de gestion. Si la decentralisation est couramment retenue comme un moyen d'ameliorer I'efficacite globale du systeme, on prevoit egalement qu'elle ameIiorera l'utilisation de la main-d'oeuvre. C'est ainsi qu'en Chine la responsabilite de produire les personnels est egalement en cours de decentralisation. A cet egard, on rencontre deux problemes lies a la gestion des personnels. Le premier est I'uniformite des politiques en la matiere. La Malaisie est en train d'y apporter une solution par Ie recours a des criteres de dotation en personnel et par une amelioration des procedures d'evaluation du personnel, sans oublier l'amelioration des systemes de promotion et d'evolution de carriere. La seconde difficulte touche surtout les plus petits pays et est associee au developpement de mecanismes susceptibles d'assurer une distribution equitable des competences dont Ie pays a besoin, ce qui peut etre atteint par Ie truchement d'un systeme d'information et de retroinformation qui apporterait aux institutions decentralisees I'information dont elles ont besoin pour prendre leurs decisions en connaissance de cause. La reorientation du developpement des personnels de sante en fonction des besoins du systeme de sante, lui-meme reoriente vers les soins de sante prima ires, est une tache qui attend la plupart des pays. II semble que les institutions de formation doivent revoir leur mission afin de prevoir les besoins futurs en personnels de sante et de cooperer avec les services de sante pour qu'ils soient convenablement dotes. Certain pays ont eprouve Ie besoin de mieux coordonner les differentes phases du processus de developpement des personnels de sante. En Republique democratique populaire lao, par exemple, planification, formation et education permanente seront coordonnees au sein d'un service de l'Ecole de sante publique. Ailleurs s'esquisse un mouvement semblable. Mobilisation des ressources La strategie regionale rappelle que, pour generer et mobiliser effectivement les ressources, des mesures doivent etre prises pour promouvoir la participation communautaire, des informations precises sur les besoins doivent etre rassembles, des mecanismes doivent etre mis au point pour utiliser et coordonner au mieux tous fonds devenant disponibles. Une tendance positive se reflete dans les rapports d'evaluation qui font etat des mesures prises pour mobiliser et utiliser les ressources. Pn!cedemment, en cas de mise en oeuvre mediocre, on in-
EVALUATION REGIONALE
19
criminait I'exigurte des ressources. On constate desormais c1airement qu'une approche plus realiste est envlsagee pour generer et mobiliser les ressources. Actuellement, la majorite des pays de la Region allouent a la sante un pourcentage raisonnable (50J0~ ~e I:~r produit nati~nal bru~. Font exception a cette regie les pays les plus pauvres et ceux qui Ont ete severement touches naguere par de dures epreuves economiques. Nombreux sont donc les pays qui s'apen;oivent que la croissance des ressources disponibles pour la sante va de pair avec la croissance economique gem!rale. Vne limitation de cette croissance economique implique que les. autorites sanitaires procedent aux allocations de fa<;on plus avisee et assurent une utilisation plus efficace des ressources qui sont degagees. Dans Ie passe, il etair courant lors de la preparation des budgets de majorer Ie montant de l'anm!e precedente d'un certain pourcentage lorsqu'on preparait les estimations pour l'exercice suivant. Les pays ont pris conscience que cette fa<;:on de faire favorisait l'inefficacite, puisque la part de fonds accordes a des services onereux restait la meme, ce qui rend air difficile l'ame1ioration des prestations aux zones defavorisees. Tiran! la le<;:on de cette constatation, les pays s'efforcent a present de concevoir un processus d'allocation des ressources capable d'influer comme il convient sur Ie developpement du systeme de sante. Les pays capables d'effectuer ce changement n'ont pas ete nombreux. Pourtant, la Papouasie-Nouvelle-Guinee a pu influencer l'allocation des ressources financieres dans un sens positif. Elle a ete capable d'arreter la croissance des depenses hospitalieres, par exemple, et de consacrer I'essentiel de la majoration des ressources a des secteurs defavorises des regions rurales. Le plus souvent, les pays de la Region n'ont pas de plan financier precis s'appliquant a leurs systemes de sante. La premiere etape dans la mise au point d'un meilleur processus d'allocation consiste a definir la situation financiere du moment. C'est ainsi que la Malaisie a entame une etude complete des modalites actuelles de financement des services de sante; elle a egalement mis en place des procedures ameliorees de budgetisation et de surveillance des programmes, ce qui constitue la deuxieme phase du processus, puisqu'elle pourra ainsi obtenir les informations indispensables a la gestion de ces allocations. Les lies Salomon, les Philippines et Ie Vanuatu prennent egalement des mesures pour parfaire leur connaissance de ce qui s'accomplit avec les fonds consacres a la sante. La plupart des pays reconnaissent qu'il existe un desequilibre dans la distribution des ressources, mais comme on I'a vu precedemment, ce n'est que tres recemment que des etudes ont ete entreprises et des changements apportes aux systemes de notification, pour qu'ils fournissent les informations necessaires aux decisions qui corrigeraient ces desequilibres. Dans les plus grands pays, notamment en Malaisie et en RepubJique de Coree, la strategie consiste it modifier les modalites de financement du systeme de sante pour assurer l'equite dans ce secteur. Ces pays se rendent egalement compte que des ensembles de mesures doivent etre incorpores dans les procedures gestionnaires pour assurer que Ie bon type de soins soit disponible et utilise. De telles mesures sont particulierement necessaires lorsque la methode de financement prevoit une assurance maladie sous une forme quelconque. La fa~on dont les programmes de sante individuels sont planifies a connu une nette amelioration. Lors de la formulation des projets, on place desormais davantage I'accent sur la participation et l'engagement multisectoriels. C'est ainsi qu'a Fidji, a Kiribati et au Vanuatu par exemple, si la question de l'auto-financement apres la periode initiale d'investissement ne peut pas etre resolne de maniere satisfaisante, les activites ne son! pas lancees. De plus, tres peu de pays demarrent maintenant des programmes d'expansion, specialement avec un financement exterieur, si Ie reglement des couts d'exploitation ne peut pas etre convenablement incorpore au budget de fonctionnement.
20
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Soins de sante Dans la Region, la prestation des soins de sante est evaluee en fonction de la couverture assuree, de la fa!;on dont ces services sont utilises, et de la qualite des soins donnes. Ainsi qu'e~ temoignent les progres accomplis pour arriver aux criteres regionaux qui detinissent les services essentiels assures dans Ie cadre des soins de sante primaires (voir pages 14-15 ci-dessus), la plupart des pays ou zones sont satisfaits de leurs strategies en matiere de soins de sante. Les principales exceptions s'appliquent ici encore i! ces quelques pays qui sont engages dans un processus de reconstruction de leur infrastructure de sante de base. Cela ne signifie pas qu'on ne prevoie pas d'autres developpernents, bien au contraire. La couverture reste au centre des preoccupations dans les petis pays insulaires OU une faible population se repartit sur des terres dispersees, et Ii! OU existent des zones denuees des voies de communication et des moyens de transport les plus elementaires. Un deuxieme aspect de la couverture qui reste difficile concerne les populations cibles ou les groupes vulnerables. II s'agit des groupes i\ plus haut risque qui requierent des soins speciaux, ou qui, pour des raisons sociales ou ~conomiques, n'ont pas acces aux soins. De nombreux groupes cibles de ce g~nre sont en train d'apparaitre en zone urbaine. Pour ces deux types de problemes, les solutions ne dependent pas entierement des ressources financieres disponibles. D'une part, la voie de l'expansion des services est sou vent tres onereuse; d'autre part, Ie systeme de prestations traditionnelles se reveIe tout simplement incapable de prendre vraiment en charge ces problemes, par exemple dans des zones urbaines difficiles. Par consequent, la solution passe Ie plus souvent par les soins de sante primaires avec participation communautaire. De nombreux rapports indiquent que l'etape suivante vers une meilleure couverture devra depasser la simple extension des installations. Aujourd'hui, les activites de developpement accordent tout aut ant d'importance i\ l'actualisation des competences techniques et i\ la capacite gestionnaire des personnels. On met aussi l'accent sur l'evaluation du caractere approprie de la technologie utilisee. Que la technologie soit appropriee vaut pour tous les niveaux du systeme de prestation de soins; elle interesse les soins de sante les plus simples autant que les plus elabon!s. Pour etre mieux en mesure de decider si une technologie est appropriee, les pays peuvent recourir i\ trois principes. D'abord, au niveau des soins de sante primaires, illeur faut considerer la technologie comme une ressource equitablement partagee entre la collectivite et Ie systeme de sante, et non pas exclusivement reservee i! ce dernier. Ensuite, i1 doit y avoir davantage d'interaction au sein du systeme de sante pour parvenir i\ un consensus sur la technologie a utiliser. Si cela se realise, une grande partie de la redondance que 1'0n connait actuellement sera eliminee. Enfin, il devrait exister des procedures pour decider que! niveau technologique convient au pays. A I'evidence, les decisions en la matiere devront tenir compte d'autres questions sociales et economiques; elles exigent done une coordination et une cooperation depassant Ie cadre du systeme de sante. La plupart des pays SOnt raisonnablement satisfaits des progres enregistres dans I'utilisation des composantes essentielles des services de soins de sante primaires. On insiste main tenant tout particulierement pour diriger I'approche soins de Sante primaires vers les problemes de sante prioritaires de la communaute, et on met l'accent sur la capacite Ii reagir i\ des changements de situation. Ce souci s'exprime aussi bien dans des pays comme la Papouasie-Nouvelle-Guinee, OU les maladies transmissibles restent au centre des preoccupations, que dans ceux OU les maladies non transmissibles sont en passe de devenir des problemes de sant~ prioritaires. Une fois de plus, i1 semble que les pays travaillant avec les communautes dans une perspective de participation elabo-
EVALUATION REGIONALE
21
reront les solutions les plus efIicaces. _ De nombreux pays se montrent de plus en plus attentifs a utiliser convenablement les grands hopltaux, pUlsque la demande des services qu'ils offrent est en nette progression. Compte tenu des contraintes qui pesent sur les ressources humaines et financieres, les pays doivent trouver des solutions de remplacement. La Malaisie, par exemple, a ele en mesure de raccourcir notablement Is duree moyenne des sejours dans certains hOpitaux. Quelques pays (Philippines, RepubJique de Coree) ont decouvert qu'une bonne partie de la demande Concernant les hopitaux principaux ne correspond tout simpiement pas au niveau des soins qu'ils offrent. D'autres gouvernements se demandent pourquoi Ie public evite certains etablissements, comme les centres de sante et les hopitaux de district. II s'avere que ce probleme plonge ses racines dans I'idee que I'individu a Ie droit de recevoir les soins "Ies meilleurs". Les pays essaient d'equilibrer les approches pour parvenir a une utilisation plus efIicace des services: principalement, il s'agit de mesures de persuasion ou de dissuasion qui doivent amener la communaute a se conformer aux procedures d'orientationrecours; il s'agit aussi d'amener une prise de conscience par la communaute qu'il est de I'interet general d'utiliser Ie niveau de soins Ie plus approprie. L'amelioration de la qualite des soins dans la Region se fait en trois stades. Le premier porte sur la prestation effective des huit elements essentiels des soins de sante primaires. A ce point, Ie principal indicateur de progres est la couverture. Comme il a ete dit precedemment, ii I'exception des quelques pays occupes a reconstruire leur infrastructure de sante, les pays de la Region sont raisonnablement satisfaits de l'accroissement de la couverture. Le deuxieme stade consiste a ameliorer les applications de la technologie et des procedures. Les moyens principalement utilises a cet effet sont la formation, la supervision, la gestion, I'appui logistique, et la reorganisation du systeme de sante en fonction des soins de sante primaires. La plupan des petits pays insulaires et la Papouasie-Nouvelle-Guinee en sont a ce stade et procedent a la revision des programmes d'enseignement des soins infirmiers, organisent des cours de formation ii la supervision, modernisent leur logistique et autres services d'appui, et ameiiorent leurs procedures d'information et de notification a I'appui des soins de sante primaires. Le troisieme stade de developpement consiste a mener une action d 'ensemble pour assurer la qualite des soins. C'est ainsi que la Malaisie est occupee a organiser ofIiciellement une action de ce genre. A ce stade, on tente de definir des normes de soins et de mettre au point des mesures de la performance pour evaluer leur qualite. Des mesures supplementaires peuvent egalement etre necessaires: autorisation de pratique professionnelle, homologation des installations et examen critique par des pairs.
Recherche en sante Dans la Region, on reconna!t chaque jour davantage I'importance du role que joue la recherche scientifique dans la planification du developpement, puisqu 'elle oriente quant a la fa'fon de traiter les principales questions de sante. Neanmoins, c'est avant tout dans les pays developpes qu'on essaie de formuler des politiques globales de recherche liees aux priorites nationales de developpement. Toutefois, avec la creation d'organes nationaux de coordination charges d'esquisser la politique et de tracer les grands axes des activites de la recherche, la Malaisie et les Philippines sont des exemples de coordination de la recherche et d'attribution des priorites aux travaux de recherche s'inscrivant dans Ie cadre de leurs plans nationaux de developpement. La recherche biomedicale s'est focalisee essentiellement sur les maladies tropicales, priorite etant accordee au paludisme. Plusieurs resultats significatifs ont ete obtenus et les recherches
22
REGION Dl' PACIFIQtJE OCCIDENTAL
futures devraient se solder par des percees scientifiques susceptibles d'avoir des repercussions mondiales. C'est ainsi que Ie Qinghaosu, compose actifisole en Chine a partir de la plant~ appelee qinghao (Artemisia annual, et ses derives ont des structures chimiques completement ~fIere~tes des aut res antipaludiques connus et agissent contre les formes de paludlsme chloroqumo-reslstantes. Une telle propriete justifie Ie haut niveau de priorite accorde a la mise au point de composes. A I'heure actuelle, on etudie ces medicaments du point de vue de leur production et de la standardisation de la preparation d'artesunate et d'artemether conformement aux methodes reconnues internationalement. De nombreux laboratoires travaillent activement sur divers aspects de l'immunite au paludisme. Des chercheurs du Walter and Eliza Hall Institute a Melbourne (Australie) ont reussi a doner de I' ADN de Plasmodium falciparum au stade erythrocytaire; les nombreux clones produisant des, antigenes ont ete detecH!s a I'aide d'immuns-serums humains. Le service d'eradication du paludisme des Philippines a entame la production des necessaires pour macrotests et micro tests permettant de determiner la resistance de P. falciparum aux antipaludiques. Les chercheurs du monde entier peuvent a present se procurer ce materiel. Dans Ie cadre de la lune contre la filariose, une technique de culture in vitro a ete mise au point par l'Institut de la recherche medicale de Kuala Lumpur pour produire des larves de Brugia malayi et B. pahangi au quatrieme ~tade. Les antigenes specifiques de ce stade, y compris ceux qui se trouvent dans Ie fluide de mue, les excretions et les secretions, sont produits par culture; leur utilisation joue un role important dans les etudes immunologiques. Dans la Region, de nombreuses activites de recherche ont lieu sur les problemes operation nels propres a la prestation de services, principalement i'integration des programmes de sante traditionnels et des programmes "verticaux" (par exemple, planification familia Ie et lune contre la maladie) dans une approche fondee sur les soins de sante primaires. A plus grande echelle, aux Philippines, en Malaisie et en RepubJique de Coree, d'importants projets ont He entrepris pour examiner la prestation des services de sante. Les resultats ont aide a apporter des changements significatifs quant a la repartition des taches entre-Ies divers services et categories de personnels, I'integration des services preventifs et curatifs et, en general, une gestion plus efficace des services. Un exercice de recherche-developpement centre sur I'introduction des soins de sante primaires dans Ie systeme de sante a ete couronne de succes en Papouasie-Nouvelle-Guinee, aux Philippines et en Republique de Coree. L'accent a ete mis sur une large participation communautaire aux decisions sur les questions de sante. Un exercice de recherche-developpement sur I'abord des problemes de sante en zone urbaine par Ie biais des soins de sante prima ires se deroule aux Philippines et en Republique de Coree. La recherche sur Ie comportement est restee a la tralne de ce qui s'est fait dans d'auttes domaines. Cependant, a mesure qu'on reconnait que de nombreux facteurs generateurs de changement dans la technologie, la participation communautaire, la gestion et la supervision relevent du comportement ou de facteurs sociaux, une tendance est apparue a indure i'etude du comportement dans les protocoles de recherche. Deux elements semblent hypothequer serieusement l'efficacite de toute recherche que I'on tenterait d'entreprendre pour appuyer Ie developpement sanitaire: une organisation et une coordination generalement mediocres des activites et la carence de personnels competents en methodologie de la recherche. La Malaisie a pris une initiative pour H!soudre Ie probleme de la non-integration des resultats de la recherche dans Ie processus decisionnel pour la gestion. U ne conference-atelier a ete organisee pour tous ceux qui participent a la recherche sur les systemes de sante; elle a perm is aux univer-
EVALUATION REGIONALE
23
sites, allx instituts de recherche, aux hopitaux et au ministere de la Sante d'examiner les moyens de coordonner les nombreuses activites de recherche qui sont menees dans Ie pays. La coordination des travaux de recherche represente un probleme notable dans les pays plus etendus ou universites, instituts de recherche et organismes d'Etat ont traditionnellement adopte une a~proche qui fait de la recherche une fin en soi. On admet que cette situation est racheuse et diverses methodes, comme on I'a vu dans Ie cas de la Malaisie, sont adoptees pour ameJiorer la coordination. La deuxieme difficulte constatee par certains pays est la carence en personnels de recherche qualifies. Dans les petits pays insulaires, la situation est tres preoccupante de ce point de vue. En revanche, dans les pays plus grands, il s'agit plus d'une question de coordination que du manque d'une ressource quelconque, Ie personnel par exemple. Par consequent, pour les petits pays qui, comme Fidji, veulent se montrer plus actifs en fait de recherche, I'approche adoptee consiste a commencer par etudier des problemes limites; on renforce ainsi les capacites de recherche en mcme temps qu'on obtient de nouvelles informations.
Coordination au sein du secteur de la sante; cooperation avec d'autres secteurs et avec d'autres pays U ne idee communement exprimee dans la plupart des rapports des pays ou zones est que, sur la voie de la sante pour tous, les prochains progres notables se feront grace ii une amelioration de la gestion. U ne des taches specifiques de la fonction gestionnaire est de renforcer la coordination tant au sein du secteur de la sante qu'entre celui-ci et les autres secteurs. On admet generalement que c'est au secteur de la sante qu'incombe la tache de porter Ie flambeau de la coordination intersectorielle pour la sante. On prevoit que Ie processus general de decentralisation en cours dans certains pays contribuera sensiblement a ameliorer la coordination, puisqu'on observe generalement que les niveaux inferieurs d'un systeme sont moins sensibles aux contraintes administratives et que I'attitude bureaucratique des organes de niveau'central nuit a l'efficacite de la coordination des activites. Pour resoudre Ie probleme, une large gamme d'approches peut ctre utilisee, beaucoup d'appIication locale. Quelques-unes sont cependant d'usage plus general. On peut par exemple ameliorer la communication et la circulation d'information dans Ie secteur de la sante: on a souvent note que les informations decrivant Ie point de vue du gouvernement et sa strategie a propos des soins de sante primaires ont besoin d'ctre plus largement diffusees. La communication au sein de la sante doit aussi permettre d'eviter une redondance des efforts. Des pays comme la Malaisie, les lies Salomon et les Tonga ont note une amelioration de la coordination apres avoir mis a jour les descriptions de postes et mieux defini Ie role de chacun. Le secteur de la sante a traditionnellement oeuvre avec d'autres secteurs et Ie developpement des strategies de la sante pour tous a mis en lumiere I'importance d'un renforcement de la collaboration avec ces partenaires de longue date. A cet egard, la plupart des pays ou zones de la Region ont collabore avec d'autres organismes nationaux responsables de l'agriculture, des pecheries, de I'instruction, du genie hydraulique, de la protection de l'environnement, de la planification familiale, ainsi qu'avec les Eglises. Les principaux domaines de collaboration sont la nutrition, la sante scolaire, I'eau et l'assainissement, l'education pour la sante et la planification familiale. La necessite d'ameliorer la nutrition, les fournitures d'eau et I'assainissement semble avoir motive en premier la collaboration intersectorielle dans la plupart des pays. A Singapour, on observe un besoin de poursuivre la collaboration pour I'habitat, et en Malaisie, pour les gouvernements locaux et la main-d'oeuvre.
24
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Nombre des obstacles qui entravent I'efficacite de la collaboration intersectorielle sont identiques a ceux qui nuisent a I'efficacite de la coordination intrasectorieile: ils sont seulement plus sensibles. II s'agit des divergences d'opinions, de la mauvaise definition des roles et des responsabllites, ainsi que de la mediocrite des procedures administratives utilisees pour faire circuler I'information et prendre des decisions. Surtout, on ne voit guere de voies etablies pour renforcer la collaboration dans Ie contexte du processus gestionnaire. Les mesures visant a assurer l'action intersectorielle sont generalement con<;ues cas par cas, par exemple lors du co-parrainage de conrerencesateliers et d'activites de formation et lors de la diffusion de rapports annuels, de bulletins et de circulaires d'information. On a determine que I'instauration simultanee, a tous les niveaux, de ffiecanismes de collaboration intersectorielle etait efficace, notamment lorsqu'elle ctait prect!dee d'une coordination administrative au plus haut niveau entre les institutions concernees. Les directives gouvernementales permettent souvent d'enteriner la creation de groupes interministeriels charges de suivre la mise en oeuvre d'activites de developpement. Les principaux facteurs contribuant a I'incorporation d'une composante "sante" dans les systemes de developpement sont une participation precoce et active du ministere de la sante a la planification et a la mise en oeuvre de projets, la participation des organisations villageoises et de bonnes relations personnelles. II est egalement important que soient prises des dispositions explicites de collaboration intersectorielle, comme c'est deja Ie cas a Fidji, a Guam, it Kiribati et en Malaisie. La collaboration intersectorielle est egalement promue par les organisations internationales aux niveaux interpays ou regional. L'Association des nations de I'Asie du Sud-Est (ASEAN), Ie Conseil economique du bassin du Pacifique, Ie Bureau de cooperation economique du Pacifique sud (BCEPS), la Commission economique et sociale pour l'Asie et Ie Pacifique (CESAP), et l'Organisation des ministres d'Education de I' Asie du Sud-Est ont activement encourage Ie renforcement du dialogue entre les pays dans un contexte intersectoriel. La Banque asiatique de developpement et la Banque mondiale, par la forme de financement qu'elles accordent aux projets de developpement de la sante, contribuent egalement a la collaboration entre Ie secteur de la sante et les autres.
Collaboration de l'OMS Mise en oeuvre des strategies nationales
L'appui du Bureau regional a ete apporte aux gouvernements pour la formulation, la mise en oeuvre, la surveillance continue et l'evaluation des strategies nationales, par I'intermediaire des representants et coordonnateurs des programmes OMS, des attaches de liaison avec les pays, du personnel regional et interpays. Des equipes interpays ont apPOrte un appui au processus gestionnaire afin de produire du materiel qui pourrait servir de base it des plans de sante nationaux et locaux. La collaboration de l'OMS a mis davantage I'accent sur la recherche et la gestion. L'attention s'est concen!n:e sur la gestion des programmes de sante plutot que sur I'amelioration des competences techniques. Cette collaboration joue dans Ie cas du paludisme, de la sante maternelle et infantile, de la salubrite de l'environnement, et de la lepre. Dans Ie Pacifique sud, un groupement de personnels nationaux a contribue a preparer du materiel didactique destine a ameliorer la gestion dans des domaines tels que la fourniture de medicaments, la supervision et la planification au niveau des districts.
EVALUATION REGroNALE
25
Le principal mecanisme regional de promotion et de coordination de la recherche medicale est Ie Comite consultatif de la recherche medicale du Pacifique occidental, qui se reunit chaque annee. La promotion d'activites de recherche pertinentes et Ie developpement de programmes nationaux de recherche se font par Ie truchement de diverses activites, notamment celles d'un groupe de travail sur la gestion de la recherche nationale en sante, d'un groupe scientifique sur les besoins de recherche 11 I'appui de la sante pour tous, d'un groupe de travail sur les indicateurs pour la surveillance continue et I'evaluation des strategies de la sante pour tous, d'un groupe scientifique sur I'hepatite virale B et les maladies hepatiques associees, d'une reunion des malt res de recherche sur les infections aigues des voies respiratoires. Les projets de recherche-deve!oppement en matiere de soins de sante prima ires ont contribue a accroitre les connaissances sur les technologies appropriees et la collaboration intersectorielle 11 Kiribati, en Malaisie, en Papouasie-Nouvelle-Guinee, aux Philippines, en Republique de Coree et au Vanuatu, notamment. Des activites de formation inter pays et nationales variees ont ete organisees afin de reorienter les systemes de sante vers les soins de sante primaires. Les etablissements de formation som invites a proposer de nouveaux programmes dans ce but. Des modifications ont ete apportees aux programmes de cours existant et de nouveaux programmes destines aux personnels de sante ont eli: introduits dans des pays comme Fidji, les lies Salomon, Kiribati, la Papouasie-Nouvelle-Guinee, les Philippines, la RepubJique de Coree, Ie Samoa, les Tonga et Ie Vanuatu. La promotion des programmes de formation reorientes s'est faite lors des visites qu'ont effectuees dans les pays les membres du Sous-comitt' du Programme gem!ral de travail du Comite regional, ainsi que lors des reunions des doyens des ecoles de sante publique et d'art dentaire, et des directeurs d'ecoles de soins infirmiers. L'OMS a collabore avec les autorites nationales a la preparation de propositions pour Ie financement exterieur de I'action de sante. Elle a apporte son appui a la preparation de la documentation technique requise par la Banque mondiale et la Banque asiatique de developpement, la redaction de propositions introduites aupres du FISE, du FNUAP et du PNUD, sans parler de celui qu'elle a apporte lors de m:gociations bilaterales. Devefoppemenc et mise en oeuvre de fa strategie regionafe
En s'inspirant de la synthese des propositions de chaque pays ou zone, Ie Bureau regional a formule la strategie regionale de 1a sante pour tous. Les pays Ont alors soumis des rapports sur leurs activites de surveillance continue de la strategie en 1983 et, deux ans plus tard, sur son evaluation. Un element cle de l'appui du Bureau regional a la strategie regionale est Ie maintien de contacts avec diverses institutions et organisations, qu'il s'agisse des Nations Unies memes, du FISE, du FNUAP, de la CESAP, de la Commission du Pacifique Sud ou du Bureau de cooperation economique du Pacifique Sud. Les relations ont ete entretenues avec les organisations non gouvernementales en relations oillcielles avec I'OMS: celles-ci ont ete invitees ii participer aux sessions du Comite regional, ii des seminaires, des groupes de travail, des groupes scientifiques, etc. Les contacts epistolaires ont egalement ete maintenus, de meme que se sont poursuivies les seances d'information a l'intention des representants de ces organismes en visite au Bureau regional, et l'action des representants et coordonnateurs des programmes OMS dans les pays. Un examen du mecanisme regional d'echange d'information fait apparaitre la necessite d'en accelerer Ie developpement. Dans Ie cadre de ses activites or dina ires, I'OMS a rassemble des infor-
26
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
mat ions sur la situation socio-economique de la Region, elle a tenu a jour et fait circuler des profils d'information sanitaire par pays, elle a publie des rapports de surveillance sur les maladies transmissibles ainsi que des rapports sur les reunions organisees par ses soins. ." . Un programme regional d'information biomedicale creant un reseau de blbltotheques eXlste depuis 1981. Dans Ie contexte de ce programme, des services MEDLINE/MEDLARS sont offerts aux termes d'un accord special avec Ie gouvernement australien. Une liste de personnes ou de groupes auxquels on peut faire appel pour appuyer la strategie regionale est disponible. On a aussi mis au point un registre des activites de recherche biomedicale et sur les systemes de sante. La Conference de Tokyo, reunie en avril 1985 pour discuter de nouvelles strategies pour repondre aux besoins futurs en personnels medicaux, est un exemple de la faeon dont I'OMS recourt a la formule du forum regional pour s'attaquer aux questions de developpement. La Declaration de Tokyo, adoptee par la Conference,l a fixe les grands axes du developpement des personnels de sante, y compris la contribution que I'on peut attendre des etablissements d'enseignement, des corps professionnels et des decideurs politiques. Impaa de fa collaboration de l'OMS
La strategie regiona!e esquisse les priorites de la collaboration de I'OMS en termes de moyens d'appui, de generation et de mobilisation de ressources, de mecanismes de collaboration, de surveillance et d'evaluation. Ces priorites sont au coeur des programmes regionaux a moyen terme de I'OMS et des budgets-programmes biennaux. L'OMS s'est attachee a mobiliser des ressources financieres. Elle a maintenu des relations efficaces avec les pays developpes de la Region, qui contribuent au financement exterieur du secteur de la sante; elle a pu egalement mobiliser des ressources financieres en dehors de la Region. Grace a son role de coordinatrice lors de la planification et de la mise en oeuvre des projets, l'utilisation des ressources exterieures s'est trouvee amelioft!e. L'Organisation joue aussi un role actif a I'appui de rregociations bilaterales, et elle collabore aux projets des pays lorsqu'ils re~oivent I'appui d'institutions bancaires internationales. L'OMS a defendu I'idee d'un elargissement de I'appui politique aux strategies nationales de la sante pour tous; elle reconnait cependant qu'il reste encore beaucoup a faire a ce propos. Com me cela a ete mentionne dans d'autres chapitres de ce rapport, on a assiste a une amelioration significative de la planification dans la plupart des pays ou zones de la Region. L'OMS a contribue aces progres par Ie truchement de conferences-ateliers nationales, de reunions interpays, et d'une collaboration directe au developpement des plans nationaux. En ce qui concerne les projets de terrain, la tendance actuelle est de ne plus leur affecter de personnel a long terme, attitude qui montre I'impact de la collaboration de I'OMS en matiere de developpement de competences nationales. La collaboration de rOMS se fait essentiellement par la
. I. The Dec!aration 0/ Tokyo. Report 0/ a WHO Conference on <fTowards future health and medical manpower: new Strate. gles m educatIOn fo~ the XXISl Century" Manila, World Health Organization, Regional Office for the Wesrern Pacific, 1986 (Western PaCific Repons and Studies No.2).
EVALUATION REGIONALE
27
designation de consultants Ii court terme et par des visites du personnel regional, et se concentre surtout sur des probLemes techniques et gestionnaires speciaLises Lies Ii La mise en oeuvre des strategies de developpement. Cette collaboration s'exprime frequemment par La livraison de fournilures et d'equipement dont ont besoin des programmes diriges par des personnels formes avec l'appui de l'OMS. Des progres notables ont ete accomplis dans La collaboration que l'OMS apporte pour mettre en oeuvre des programmes techniques prioritaires. Le programme elargi de vaccination, par exempLe, et ceux relatifs a I'approvisionnement en eau et L'assainissement, a La lulte aotipaludique, a la nutrition et au deveLoppement des ressources humaines soot reconnus comme contribuant aux programmes prioritaires de La sante pour tous.
Chapitre 3
MODELES ET TENDANCES DE LA SITUATION SANITAIRE
Morbidite, incapacite et mortaIite Dans la majorite des pays ou zones de la Region, Ie taux de mortalite infantile est inferieur a la cible mondiale de 50 pour 1000 naissances vivantes; deux pays continuent d'enregistrer un taux superieur a 100. L'esperance de vie a la naissance est de plus de 60 ans dans la plupart des pays ou zones; eUe oscille en fait entre 44 et 77 ans dans les pays pour lesquels on dispose de donnees precises. En termes de mortalite infantile et d'esperance de vie, la situation semble s'ameliorer si I'on compare les donnees figurant dans les rapports de surveillance continue de 1983 et dans les rapports d'evaluation de 1985. Les taux de monalite maternel1e varient de maniere importante, oscillant de 0 11 5 pour 1000 naissances vivantes. Cependant, la plupart des pays peuvent deja se prevaloir d'un taux de mortalite maternelle inferieur a la cible regionale, fixee 11 3 pour 1000. Le faible poids ala naissance est un indicateur de la menace qui pese sur la survie de I'enfant; sa croissance et son developpement sains sont affectes par I'etat de sante de la mere et par son etat nutritionnel. Les donnees dont on dispose montrent une variation importante du pourcentage des enfants souffrant d'un faible poids a Iii naissance puisqu'il oscille de 0,4% a 25% des naissances vivantes. 1 U ne note encourageante dans Ie tableau est l'accroissement, par rapport au precedent rappon de surveillance continue, du nombre de pays ou zones dans lesquels au moins 90% des nouveau-nes ont un poids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. La malnutrition proteino-energetique est gem!ralement evaluee par Ie truchement d'enquetes utilisant des normes de poids par rapport al'age. Dans certains pays ou zones en developpement, la proportion des enfants de moins de 5 ans dont Ie poids par rapport a l'age est inferieur a 80% de la norme varie d'environ 5% a 44%2 Iei aussi la comparaison dans Ie temps de la prevalence de la malnutrition proteino-energetique chez les enfants indique que la situation n'a pas empire. Cependant, en raison de la croissance demographique, on a note un leger accroissement du nombre absolu des enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition par rapport a ce que la situation etait il y a dix ans. En ce qui concerne I'anemie nutritionneUe, Ie pourcentage des femmes de 15 a 49 ans souffrant d'un taux d'hemoglobine inferieur a la normale varie de 26% a 77% chez les femmes enceintes
I Malnutrition, croissance et dcveloppemem - Discussions techniques (Document OMS WPR/RC35rrechnical Discllssionsll), 1984, p. 5. 2 Ibid., pp. 6-7.
EVALUATION REGIONALE
29
(taux < II g pour 100 ml), et de 37% a 72% chez les autres (taux <12 g pour 100 ml). Les progres attendus de la lutte contre I'anemie ferriprive ont ete handicapes par un certain nombre de facteurs, dont Ie faible taux d'absorption du fer, la dUfl!t: du traitement et la frequence des effets secondaires. L'enrichissement en fer de certains aliments, les mesures prises pour remedier aux pertes de fer dues aux parasites, et la promotion de I'espacement des grossesses sont autant d'initiatives nouvelles a cet egard. On estime generalement que plus de 200 millions d'habitants vivant dans six pays de la Region sont menaces de maladies ferriprives. Le goitre endemique reste un probleme grave et repandu dans certains pays tels que Fidji et la Papouasie-N ouvelle-Guinee; il est lie a la carence en iode des regimes alimentaires dans certaines regions de ces pays. La xerophtalmie, causee par I'avitaminose A, est aussi consideree comme un serieux probleme de sante pubJique dans certains pays comme Fidji, la Papouasie-NouvelleGuinee, les Philippines, la Republique democratique populaire lao et Ie Viet Nam. Le deC\in de la mortalite due aux maladies transmissibles a fait passer a l'avant-plan un nouveau probleme de sante pUblique: il s'agit de I'accroissement de la morbidite et de la mortalite dues aux maladies non transmissibles. Il semble que les deux maladies non transmissibles les plus graves apres Ie cancer et les maladies cardio-vasculaires soient Ie diabete sucre et les maladies rhumatismales. Le diabete sucre est tres frequent dans les populations polynesiennes et melanesiennes de Fidji, du Samoa et des Tonga: on peut penser que la prevalence de cette maladie dans ces pays pourrait etre superieure ii ce qu'elle est dans la plupart des pays occidentaux. Certaines etudes ont revele parmi les causes de graves maladies non transmissibles certains facteurs lies ii I'environnement et au comportement. Parmi ces facteurs, on peut citer I'obesite, un mauvais regime alimentaire, riche en calories, en graisses animales, en saccharose et en sel, et pauvre en complexes hydrocarbones et en fibres, Ie manque d'activite physique, Ie tabagisme, la consommation excessive d'aleool et Ie stress psychosocial. Les taux de mortalite bruts ont decline dans l'ensemble de la Region au cours de la derniere decennie et les taux actuels varient de moins de 5 a plus de 10 pour 1000. Vne revue recente des rendances de la mortalite confirme qu'au moins dans certains pays en developpement comme la Chine, la Papouasie-Nouvelle-Guinee, les Philippines, la Republique de Coree, Singapour et Ie Viet Nam, la reduction de la mortalite est extremement importante. Ce renversement de la tendance de la mortalite brute peut etre dii, entre autres raisons, a l'introduction de technologies efficaces et relativement bon marche pour la lutte contre les vecteurs de maladies, aux vaccinations et ii un traitement efficace des maladies.l Les differences observees quant aux principales causes de deces et de maladie sont une indication de la disparite des niveaux de developpement d'un pays de la Region a I'autre. Par exemple, la forte incidence des maladies transmissibles et de la malnutrition est caracteristique des pays se trouvant encore aux premiers stades de leur developpement. Dans les pays plus developpes, les causes principales de deces et de maladie sont les affections degeneratives chroniques et les accidents. Dans certains pays cependant, ou les maladies transmissibles sont la cause principale de deces, les maladies degeneratives chroniques et les accidents ont pris de telles proportions qu'on les considere comme des menaces serieuses pour la sante publique.
I Voir Ruzicka, L.T. et Hansluwka, H. A review of evidence on levels, trends and differentials in mortality since the 19505. In: Mortality in South and East Asia: A review of changing {rends and patterns, 1950-1975. Manila, World Health Organization, 1982.
30
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Les principales maladies transmissibles de la Region sont les infections aigues des voies respiratoires, les maladies diarrheiques, la tuberculose et Ie paludisme. L'hepatite B et la fievre dengue sont aussi devenues des problemes de sante publique. Le manque d'eau de boisson saine ou son inaccessibilite et une evacuation inappropriee des dechets ont contribue Ii la forte prevalence des diarrhees et ont favorise les parasitoses intestinales et des maladies cutanees. U ne meconnaissance de saines habitudes alimentaires, ajoutant au probleme pose par les diarrhees, a fait de la malnutrition une autre cause importante de maladie dans la Region. Dans les pays deveioppes de la Region, les causes de maladies et de deces les plus frequentes sont les maladies cardio-vasculaires, I'hypertension, Ie cancer et les accidents. Les maladies transmissibles y ont une incidence tellement faible qu'eiles ne sont pas considerees comme un probleme de sante majeur. La pollution du milieu, la sante des personnes agees, la sante mentale et les problemes lies Ii la consommation de drogues et d'alcool sont autam de suiets de preoccupation dans les pays developpes; ils commencent a preoccuper egalement les pays en deveioppement. L'incidence annuelle de la diphterie, du tetanos, de la coqueluche et de la poliomyelite est inferieure II I pour 100 000 habitants dans les cinq pays ou zones que sont I' Australie, Hong Kong, Ie Japon, la Nouvelle-Zelande et Singapour, qui regroupent II % de la population de la Region. Cependant, I'incidence annuelle moyenne de la rougeole entre 1978 et 1982 a ete dans les memes pays ou zones de 24 pour 100000, et celie de la tuberculose d'environ 62 pour 100000 habitants. Dans les pays ou zones peuples de moins d'un million d'habitants,l qui regroupent quelque 0,2% de la population de la Region, la diphterie et la poliomyelite sont maltrisees; I'incidence annuelle du tetanos y etait de 1,7 pour 100 000, celie de la coqueluche de 52 pour 100 000, celie de la rougeole de 374 pour 100000, et celie de la tuberculose de 154 pour 100000. Pour ce qui concerne les huit autres pays de la Region, a savoir, la Chine, Ie Kampuchea democratique, la Malaisie, la Papouasie-Nouvelle-Guinee, les Philippines, la Republique de Coree, la Republique democratique populaire lao et Ie Viet N am qui regroupent 89, I % de la population de la Region, les maladies cibles des vaccinations continuent a poser probleme: I'incidence rnoyenne pour 100000 habitants y est de 2,1 pour la poliomyeiite, de 8,8 pour Ie tetanos (Chine non comprise), de 9,6 pour la diphterie, de 196 pour la tuberculose, de 222 pour la coqueluche et de 252 pour la rougeole. On peut estimer que plus de 100 millions de personnes dans la Region souffrent d'une forme que1conque de handicap. Beaucoup vivent en zone rurale dans les pays ou zones en developpement et n'ont que difficilement acces aux soins de sante organises. La nature et I'ampleur des problemes des personnes handicapees sont mal comprises dans de nombreux pays, et I'on manque cruellernent d'informations epidemiologiques pn:cises sur lesquelles puisse s'appuyer nne planification d'ensemble. Par Ie passe, les soins aux personnes handicapees etaient pris en charge par des groupements d'interet specifique en fonction de la nature du handicap, mais peu de coordination efficace leur etait apportee au niveau gouvernemental. Le peu d'appui reel se trouvait fragmente entre les ministeres de la sante, des affaires sociales, du travail et autres. Dans la plupart des pays ou zones, la readaptation a souvent signifie soins a long terme en institution, essentiellement dans Ie cadre des hopitaux, des homes et des centres speciaux de formation professionnelle. Au cours des dernieres annees, I'epanouissement de la physiotherapie dans les
Cal~donie,
Le Brunei Darussalam, Fidji, Guam, les Iles Cook, les nes Salomon, Kiribati, Macao, Nauru, Nioue, la Nouvelle· 13 Polynesie fran~aise, Ie Samoa, les Samoa an1t!ricaines, Ie Territoire SOllS tutuelle des iles du Paciflque Tokelaou, les Tonga, Tuvalu, Ie Vanuatu et Wallis et Futuna. I
EVALUATION REGIONALE
31
hOpitaux generaux ou les departments d'orthopedie a augmente Ie nombre des etablissements ex istants, mais peu d'attention a ete accordee aux so ins communautaires. Dans les pays ou zones en deveioppement de la Region, les principales causes d'invalidite, qui couvrent 70% des handicaps, sont la malnutrition, les maLadies transmissibles telles que Le paLudlsme et La Lepre, la manque de soins perinataux et la violence, y compris les accidents divers. Puisque les nourrissons et Les enfants sont les plus touches, les incapacites dont ils souffrent risquent d'entrainer des infirmites a long terme, voire a vie. Inversement, c'est parmi les enfants que les mesures preventives auront les effets Les plus sensibles: eiLes se traduiront par une reduction substantielle des taux de mortaLite et de morbidite. Dans les pays deveioppes, les accidents, les maladies chroniques, les affections cardio-vasculaires, les troubles psychiatriques et I'abus de I'alcool et des drogues sont les causes essentielles d'invalidite et eUes se n<partissent de maniere plus uniforme a travers les divers groupes d'iige. Comportement relatif it la sante
Dans la plus grande partie de la Region, Ie taux de croissance demographique a diminue au cours des dernieres annees: Ie plus souvent Ie taux de croissance annuel est de 1% et plus. Cependant la perception qu' ont les gouvernements de la taille de la population et de son taux de croissance s'est modifee a des degn!s divers. Parmi les vingt et un pays ou zones pour lesquels des donnees sont disponibles, douze considerent que leur taux de croissance demographique est trop eleve, six qu'il est acceptable, alors que trois Ie trouvent trop faible. Au cours des dix dernieres annees la maniere de voir a sensiblement change en Malaisie et Ii Singapour, qui consideraient naguere Ie taux de croissance de leur population trop eleve, mais Ie trouvent a present acceptable. La Chine et la RepubJique de Coree qui ont connu une reduction importante de leurs taux de croissance demographique, continuent a penser qu'ils sont trop eleves. Des politiques d'intervention visant a modifier les taux de croissance demographique surtout par une reduction de la fecondite ont ete appliquees dans la plupart des pays ou zones avec une intensite variable. On a note une augmentation formidable de l'utilisation des moyens contraceptifs par les femmes mariees en age de procreer, bien que l'usage varie largement d'un pays Ii l'autre. On note une tendance tres claire a recourir a des methodes contraceptives pLus fiables et permanentes comme la sterilisation, particulierement chez les femmes. I Le recours a la contraception augmente regulierement a mesure que s'accroit Ie nombre d'enfants vivants: si tres peu de femmes sans enfant en vie pratiquent la contraception, un nombre non negligeable de femmes ayant un seul enfant y ont recours. Quelques enquetes sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant entreprises dans les pays en developpemem de la Region font apparaitre un Mclin inquietant de I'allaitement maternel. Dans certaines zones urbaines, la proportion des meres qui allaitent leurs enfants est tom bee Ii quelque 20%. La prise de conscience de I'importance de I'allaitement maternel et de la gravite de la malnutrition s'est renforcee et des efforts som faits actuellement par la plupart des pays ou zones de
1 Determinants of recent declines in fertility in the ESCAP region. In: Third Asian and PaCIfic Population Conference (Colombo, September 1982): Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. 58) (STIESCAPf267), p. 56.
32
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
la Region pour promouvoir l'allaitement maternel pendant au moins quatre a six mois apres la naissance. Le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel a ete accept e pratiquement partout dans la Region et les autorites sanitaires prodiguent conseils et directiv.es a leurs personnels de sante pour la promotion de l'allaitement maternel. En Chine, en Repubhque democratique populaire lao et au Viet Nam, la menace qui pourrait peser sur I'allaitement maternel en raison d'une commercialisation de substituts du lait maternel est negligeable, la distribution de ces produits de rem placement etant soumise au controle de l'Etat. Jusqu'en 1984, des codes nationaux ou d'autres mesures legislatives reglementant la commercialisation et la distribution con venables des substituts du lait maternel ont ete mis en vigueur en Australie, en Malaisie, en Nouvelle-Zelande, en Papouasie-Nouvelle-Guinee et a Singapour; d'autres sont pratiquement termines a Fidji et aux Philippines. En outre, l' Australie et la Nouvelle-Zelande, qui sont les deux pays de la Region fabriquant et exponant des substituts du lait maternel, ont indique leur volonte de se conformer a I'esprit du code international. On peut done s'attendre ii ce que la situation s'ameliore, mais des efforts particuliers sont cependant encore necessaires pour encourager l'allaitement maternel dans les groupes de population vulnerables, comme les travailleuses des villes. 1 Les preuves s'accumulant quant a une relation de cause a effet entre Ie tabagisme et la maladie, un certain nombre de pays ou zones de la Region ont decide de lancer des activites anti-tabac et de chercher a rMuire la consommation de tabac. Les informations dont on dispose pour dix-huit pays ou zones indiquent que Ie probH:me pose par Ie tabagisme est de mieux en mieux reconnu; des etudes de population sur Ie tabagisme sont realisees pour evaluer I'ampleur du probleme et pour lancer des programmes appropries pour [e combattre. La prevalence du tabagisme varie, chez les plus de 14 ans, de 19% a Hong Kong 11. 30% en Australie, en Chine, au Japon et en NouvelleZelande. La difference entre les groupes des deux sexes est frappante. En Austra[ie et en NouvelleZelande, la prevalence est plus elevec chez I'homme que chez la femme, mais la difference est faible. En Chine, a Hong Kong et au Japon par contre, la prevalence est pres de six fois superieure chez l'homme a ce qu'elle est chez la femme. 2 Le taux de mortalite par caricer du poumon chez [a femme est passe en Australie de 8,9 pour 100 000 habitants en 1975 a 14,1 pour 100 000 habitants en 1982; une situation simi[aire devrait exister en Nouvelle-Zelande. Au Japon, la prevalence du tabagisme passe a 71,3% dans Ie groupe d'age de 30 a 39 ans, mais tombe a 56,5% chez les personnes agees de 60 ans et plus. Aussi bien en Australie qu'en Nouvelle-Zelande, les femmes jeunes fument davant age que les autres groupes et il leur est plus difficile de renoncer au tabac que ce n'est Ie cas pour les hommes. La consommation de tabac a diminue dans certains pays comme Ie Japon et la Nouvelle-Zelande. La plupart des dixhuit pays ou zones qui ont fait rapport sur ce sujet ont entame des campagnes anti-tabac, alors me me qu'ils cherchent ii formuler des approches globales pour eviter la mauvaise sante decoulant du tabagisme.
I
Malnutrition, croissance et developpement -
Discussions techniques (Document OMS WPR/RC35/Technicai
DiscussionslI), 1984, p. 12. 2 Les taux de pr~valence sont respectivement de 39% et de 26% chez les hommes et les femmes ages de 25-64 ans en Australie, et de 35% et 290/0 pour Ies memes sous-groupes dans la population agee de 15 ans et plus en Nouvelle-Zelande. Ces taux sont de 66% pour les hommes et 13,5% pour les femmes au Japen, de 33% pour les hommes et de 5% pour les
femmes A Hong Kong.
EVALUATlON REGIONALE
33
La pharmacodependance a constitue pendant longtemps un grave probleme dans de nombreux pa~s ~u zones de la Region. La situation a empire Tt:cemment en raison des rapides mutations
soclo-economlques et culturelies qui ont vu Ie jour. On a note un accroissement de I'abus de drogues psychotropes et de derives opiaces, ainsi qu'une tendance a la polytoxicomanie. L'abus de drogues chez les adolescents pose un probleme particulierement alarmant dans de nombreux pays. I 11 n'y a pas de probleme de pharmacodependance en Chine ou en Republique de Coree. L'abus de stupefiants dans Ie sud du Viet Nam a apparemment ete circonscrit. Ailleurs, on a observe peu de changements, si ce n'est une tendance a la polytoxicomanie. Les drogues les plus pn:occupantes sont les amphetamines (Japon), !'herolne (Austra!ie, Hong Kong, Macao, Malaisie et Singapour), I'opium (Hong Kong, Malaisie, Singapour et Viet Nam), et les drogues psychotropes (Australie el Philippines). L'utilisation d'aerosols chez les jeunes, que I'on note au Japon et en Republique de Coree, apparait de plus en plus comme un probleme au moins potentiel dans un certain nombre de pays. Dans les pays en developpement de la Region, les problemes per~us com me lies a I'abus d'alcool regroupent les accidents de la route, la criminalite, les problemes matrimoniaux, la diminution de productivite, les tensions sociales, I'ebriete en public et la violence. Dans un certain nombre de pays comme Fidji, les IIes Salomon et les Tonga, une portion croissante des crimes semble attribuable a I'abus d'a1cool. Certains pays en developpement comme la Malaisie et la Republique de Coree se preoccupent non seulement des blessures resultant d'accidents ou de violence, mais egalement des effets 11 long terme que peut avoir la consommation d'a1cool. Au cours des dernieres annees, la Republique de Coree a signale que 3% 11 6% des patients psychiatriques sont hospitalises pour a1coolisme ou psychose a1coolique. De la meme maniere, on a note dans la Malaisie peninsulaire, de 1971 a 1980, un accroissement de 32% des admissions hospitalieres pour alcoolisme. On a aussi note au cours des vmgt dernieres annees un accroissement du nombre des problemes lies 11 la consommation d'alcool dans les pays developpes de la Region. L' Australie, Ie Japon et la Nouvelle-Ze!ande ont signale un accroissement du nombre des hospitalisations pour alcoolisme et de la mortalite due a des cirrhoses hepatiques. Les accidents de la circulation lies a la consommation d'alcool, et la morbidite qui en decoule, sont aussi consideres comme des problemes importants en Australie et en N ouvelleZelande. Les donnees dont on dispose sur les accidents de circulation indiquent que Ie probleme ne cesse de croitre. Les hommes ages de 15 a 24 ans paient un tribut d'environ un tiers des deces resultant d'accidents de la circulation en Australie, en Nouvelle-Zelande et a Singapour, alors qu';i Hong Kong, les personnes de plus de 65 ans constituent Ie plus grand groupe parmi les victimes d'accidents de voiture (22%). Aux Philippines, la mortalite par accident de la circulation chez les moins de 15 ans represente 260/0 du total. Le nombre de morts sur les routes a augmente dans tous les pays ou zones de la Region sauf au Japon, et I'ampleur de cet accroissement est la plus marquee dans les pays en developpement.
I Rapport du groupe de travail sur la prevention de la toxicomanie, Manille, Philippines, 28 juin - 4 juillet 1983
(Document OMS (WP)MNH/ICP/MNH/OOI), 1983, p. 23 (en anglais).
34
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Facteurs lies
a l'environnement
Un certain nombre de pays de la Region sont exposes a des catastrophes naturelles. Le Pacifique sud connalt non seulement les typhons, ouragans et autres cyclones, mais aussi les eruptions volcaniques et les tremblements de terre. Dans l'est et Ie sud-est de l' Asie, les principales causes de catastrophes naturelles sont les typhons ou les cyclones, les inondations, les tremblements de terre et Ie feu. Dans Ie cadre de leurs programmes de preparation a I'action et de coordination des secours en cas de catastrophe, les pays ont formule des plans nationaux et mettent sur pied une infrastructure appropriee. Bien qu'on ait enregistre au cours des quelques dernieres annees une diminution appreciable des pertes en vies humaines resultant de catastrophes naturelles, les pertes materielles, economiques et sociales restent lourdes. Des efforts sont faits actuellement par les organismes nationaux et internationaux pour coordonner leur action et eviter les chevauchements eventuels qui pourraient entralner gaspiUage et confusion. Les pays de la Region deviennent de plus en plus conscients des effets de la pollution du milieu, qui a evolue paralleIement a l'augmentation de la population, a I'eclosion de l'industrie et Ii l'intensification des activites minieres et agricoles. II en est resulte une degradation des ressources en air, en eau et en terre et une augmentation de la production de dechets, ce qui influe sur la sante et Ie bien-etre de la population. La reconnaissance et la maitrise des dangers pour l'environnement constituent desormais des taches import antes pour tous les pays ou zones de la Region. Dans certains pays ou zones, toute nouvelle proposition d'amenagement du territoire doit s'accompagner d'une analyse de l'impact du projet sur Ie milieu. L'elimination des dechets solides devient un probleme aigu dans de nombreux pays ou zones, en particulier dans les centres urbains, mais toute solution efficace passe generalement par des depenses d'equipement import antes. Par consequent, dans la periode de vaches maigres que nous connaissons, les allocations aux projets d'elimination des dechets solides ne sui vent pas Ie rythme d'accroissement des besoins. Dans les zones rurales, des progres significatifs interviendront en ce qui concerne une reduction de la pollution du milieu une fois que les pays ou zones prendront des mesures plus positives pour coordonner les activites des projets d'approvisionnement en eau et d'assainissement. Implications en matiere de politique socio-economique Les caracteristiques de morbidite et de mortalite changent rapidement en fonction de l'evolution des donnees socio-economiques. Si les problemes de sante conventionnels tels que les maladies transmissibles cessent de croitre ou diminuent, Ie nombre des personnes ayant un comportement incompatible avec la sante augmente tant dans les regions develop pees que dans les regions en developpement. Les politiques de developpement donnaient jadis la priorite a la croissance economique: on ne peut nier qu'elles eurent aussi un effet posit if sur la sante. Cependant, si I'on admet que bon nombre de problemes de sante actuels sont associes a des questions sociales ou lies au comportement, ces politiques de developpement devraient a l'avenir etre plus claires quant au role de la sante dans Ie developpement. II est de plus en plus evident que les activites de developpement de la sante doivent s'interesser Ii la solution de problemes existants et potentiels associes a la croissance economique. Les politiques et strategies en matiere de sante doivent etre formulees dans Ie contexte des politiques globales de developpemenr, et les programmes doivent etre formules dans Ie cadre des plans de developpement nationaux. La necessite d'une etroite coordination entre les diverses institutions de
EVALUATION REGIONALE
35
developpement doit aussi etre soulignee. Les comportements individuels affectant la sante influencent et sont influences par les families et les communautes OU ils s'expriment. Les problemes peuvent concerner un individu en particulier, mais leur solution appelle une contribution de la famille, de la communaute, des services de sante officiels et d'autres secteurs sociaux et economiques connexes. Les principes qui sous-tendent les systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires om pour base l'action intersectorielle et la participation communautaire. Par consequent si l'on tient compte des caractetistiques et des tendances de la situation sanitaire decrites dans ce chapitre, lOUie action s'inspirant de ces principes ne pourra qu'attenuer les effets nocifs que Ie developpement peut avoir sur la sante.
Chapitre 4
EVALUATION DES RESULTATS
Progres realises C'est probablement la premiere fois qu'une evaluation regionale globale est entreprise de la contribution du secteur de la sante au developpement socio-economique general. Pratiquement tous les rapports re<;us soulignent que Ie point de depart de la presente evaluation est bien anterieur a la date a laquelle les pays ont adopte officiellement leur strategie de la sante pour tous. Tous ont cependant un point de reference commun; la periode qui a suivi la Deuxieme Guerre mondiale. La Chine, par exemple, situe generalement en 1949 l'aurore de son ere moderne. De nombreux pays de la Region utilisent la date de leur independance pour indiquer Ie moment ou les principaux changements socio-economiques sont intervenus. II est clair que cette premiere evaluation est avant tout un rapport resumant l'ensemble des efforts qui ont ete faits et les approches qui ont ete adoptees en fait depuis de nombreuses annees. Personne ne peut douter que des effortS louables aient ete faits pour developper des strategies qui conduisent finalement a l'ameIioration de la sante pour tous. Cependant, lorsque les pays ou zones ont commence leur evaluation, il est apparu que les informations existantes qui resultaient d'activites de developpement ne correspondaient pas entierement aux informations necessaires pour Ie modele de la sante pour tous. Par consequent, il est difficile de distinguer dairement les resultats obtenus avant ou apres l'introduction du concept de la sante pour tous. Les informations manquent cruellement par exemple en ce qui concerne les progres realises pour atteindre les objectifs sociaux. Le plus souvent, on note un manque quasi total d'information sur les processus sociaux, politiques et decisionnels, qui sont en fait les pieces maitresses des mecanismes qui permettront d'atteindre la sante pour tous. En consequence, la majorite des rapports nationaux decrivent l'evaluation d'un modele traditionnel de services de sante de base, mettant parfois en garde contre Ies limites inherentes a leur processus d'evaluation. Sur la base de ce modeIe traditionnel, cependant, les pays et les zones indiquent que des pas de geant ont ete faits vers un meilleur acces de la population aux services de sante, grace a la multiplication des centres de sante, des centres de consultlllion de village et du nombre d'agents de sante communautaires. Dans la meme perspective s'inscrit l'instauration de services de prevention tels que les services de lutte contre la maladie. On peut dire egalement que de nombreux developpements ameliorent l'efficacite de la technologie utilisee par exemple dans la lutte contre Ie paludisme, la pneumonie, la tuberculose et les autres maladies transmissibles. Dans I'ensemble, 75"10 des pays ou zones signalent que leur systeme de sante apporte a 80"10 de leurs populations les elements essentiels des soins de sante primaires tels que definis par les indica-
II
" i' JI
I
I: II I,
,"
ii
EVALUATION REGIONALE
37
teurs regionaux.l Les rapports montrent egalement que I'etat de sante des populations se situe pratiquement au niveau des cibles fixees pour la Region, sinon au-dela. A noter que les indicateurs utilises pour evaluer dans queUe mesure les cibles sont atteintes exigent de considerer normalement une periode superieure iI quatre ans si I'on veut tirer des conclusions fiables. Neanmoins, meme au cours des quatre dernieres annees, certains pays ont signale de nouveaux progres, par exemple dans Ie domaine de la sante materneUe et infantile, qui constitue un programme de sante prioritaire de la plupart des gouvernements. Une ombre au tableau au cours des dernieres annees a ete la resurgence du paludisme. Les resultats les plus significatifs portent sur les progres realises quant au renforcement des processus de mise en oeuvre de la sante pour tous. Au niveau politique, par exemple, on n'a jamais vu faire tant d'efforts pour impliquer les leaders politiques dans la formulation des politiques de sante. Si beaucoup reste encore Ii faire, des progres ont ete realises sur la voie d'une transposition des politiques en strategies et programmes de developpement lItiles. Cette tache a ete facilitee par l'utilisation du cadre propose par exemple dans la strategie et Ie plan d'action regionaux. De plus on a enregistre un renforcement du role des communautes dans les activites de developpement de la sante. La participation est per"ue comme plus qu'un moyen d'ameJiorer les services assures en zone rurale: on reconnait Ie role vital qu'elle peut jouer dans les processus de prise de decision a tous les niveaux du systeme de sante et 11 propos de toute une gamme d'activites. Impact de la strategie Comme indique precedemment, l'accroissement des services a generalement entrame une amelioration de la situation sanitaire. Au cours des annees qui ont suivi la Deuxieme Guerre mondiale, les services de sante eiementaires faisaient defaut en bien des endroits, surtout dans les zones rurales. En Papouasie-NouveUe-Guinee, par exemple, on estimait en 1960 que Ie taux de mortalite infantile etait de 200 pour 1000: il est tombe en 1984 a 72 pour 1000. Les annees 1960 ont ega Iement eH! une periode d'explosion economique, et Ie systeme de sante ne peut evidemment pas avoir tout Ie credit de I'amelioration de la situation sanitaire. II est evident neanmoins que la situation sanitaire s'est amelioree iI une epoque OU les strategies de developpement disposaient d'un affiux continu de ressources financieres non negligeables qui ont ete utilisees pour agrandir les installations et augmenter les personnels. La periode de prosperite relative semble passee et l'obsession du rendement est un leitmotiv des gestionnaires. Un certain nombre de forces exterieures a la sante, surtout politiques et economiques, exigent que Ie systeme de sante prenne les mesures qui s'imposent. La plupart des gouvernements s'inquietent de l'augmentation du cOllt de la maintenance de leurs services de sante. Malheureusement, les rapports que l'on a rediges jusqu'iI present restent orientes vers la prestation des services et ne repondent pas aux questions de l'heure, qui portent sur l'action intersectorieUe, la participation communautaire, Ie processus gestionnaire et Ie financement. Don!navant certains pays vont consacrer une bonne partie de leur energie Ii tenter de definir avec plus de precision comment ils utilisent leurs propres ressources. L'efficacite ne se limite pas aux seules ressources financieres. Les pays sont egalement occupes a etudier la technologie la plus appropriee et les panachages de personnel. Par exemple, Ie role
1 Voir Slrarigie regionale de fa Sante pp. 62·66.
pOUT (OU5
d'ici {'an 2000. Manille, Organisation mondiale de la Sante, 1982,
38
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
accru que se voit attribuer Ie personnel infirmier constitue une des approches les plus generalement adoptees pour ameliorer I'efficacite, en particulier dans les petits pays ou zones insulaires. La conclusion principale qui se degage est que I'efficacite a ete confondue avec I'expansion des services de sante. Toutefois, il est a present clair que les prochaines ameliorations significatives dans Ie developpement sanitaire resulteront de I'efficacite avec laquelle on utilisera les ressources actuellement disponibles. La crise economique, survenant comme e1le I'a fait, pourrait etre un signe du destin. Par exemple, I'experience acquise dans les pays developpes montre que Ie cout unitaire d'un service pour une couverture superieure a 80% peut etre beaucoup plus eleve que celui d'un meme service pour une couverture moindre. Par consequent, il convient de planifier soigneusement et de s'assurer que toute approche cherchant it atteindre une couverture totale soit a la mesure des capacites financieres de la nation. Relation avec les objectifs de la sante pour tous
II est tres vraisemblable qu'au debut des annees 1980, la plupart des pays ou zones aient utilise Ie modele de la sante pour tous pour rationaliser les approches exist antes du developpement sanitaire. La preuve en est que les strategies de la sante pour tous ont traite avant tout des services de sante de base: expansion des programmes de sante, augmentation des personnels et adoption d'une approche soins de sante primaires destinee Ii accroltre Ie nombre des services assures pour la communaute. D'autre part, Ie modele de la sante pour tous ne manque pas de resonnance sociale. Puisque les preceptes de la sante pour tous impliquent qu'il faille apporter de nombreux changements au secteur de la sante, il n'est pas surprenant que ceux-ci soient mis a I'avant-scene en tant que processus sur lesquels il faut agir. C'est ainsi que Ie concept de la sante pour tous a apporte beaucoup it la Region, puisqu'il lui a donne un nouveau guide pour la reorientation du secteur de la sante. Auparavant, les gouvernements sentaient confusement qu'une reorientation eta it necessaire, mais ils ne disposaient pas d'un modele suffisamment general sur lequel fonder leur strategie. En conclusion, on peut dire que I'interet de la presente evaluation reside non seulement dans I'enonce des resultats obtenus, mais sans doute pour une part encore bien plus importante dans I'enumeration de ce qui n'a pas encore ete atteint. Cela veut dire que la sante pour tous a sensibilise les autorites a la necessite de considerer des domaines qui n'etaient pas censes avoir un impact sur Ie developpement de la sante, car c'est precisement la que les deficiences sont apparues. Le de placement de I'accent de I'infrastructure du developpement vers ses aspects sociaux, a commence ii s'exprimer largement dans les plans nationaux tout au long des annees 1970. La sante pour tous se revela etre Ie moyen de realiser cet objectif dans Ie secteur de la sante. Les strategies de la sante pour tous soulignent ii I'evidence que les processus relatifs ii la sante sont tout aussi importants pour Ie contenu des programmes, puisque les objectifs sociaux ont pour noms equite et justice plutot que simple acces a des services plus nombreux et meilleurs. Ce changement appelle une reorientation fondamentale de la maniere de decider et justifie certainement une periode d'ajustement. L'examen des rapports des pays ou zones mohtre que les nations sont aux prises avec ce dilemme. Cette conclusion est etayee par deux references frequemment rencontrees dans les evaluations: Ie changement des caracteristiques des maladies et la necessite de changement dans les relations au sein du secteur de sante, par exemple par Ie biais d'une meilleure coordination. En ce qui concerne Ie premier point, meme les pays ou zones se trouvant dans la situation economique la plus defavorable voient se produire des changements sociaux qui, ii leur tour, modifient les comportements et les modes de vie, ce qui entraine de nouvelles maladies. Pour ceux qui sont
EVALUATION REGIONALE
39
sitUl!s a I'autre bout de la gamme, ces nouveaux types de problemes de sante constituent les problemes du jour. Pour ce qui est du deuxieme point, I'accent est mis sur les relations existant au sein du secteur de la sante plutot que sur des chiffres absolus relatifs au personnel ou aux installations. Par exemple, une definition plus claire des taches temoigne d'une pr~occupation pour les relations. Par contre, indiquer simplement Ie nombre de nouveaux inspecteurs sanitaires affectes a un centre de sante que1conque montre que la question des relations a echappe. Trois types de relations sont soulignes dans les rapports d'evaluation, a savoir les relations au sein du secteur de Sante, les relations avec d'autres secteurs et les relations avec la communaute. Les relations au sein du secteur de sante seront ameliorees dans certains pays par la decentralisation et, dans la plupart des cas, par une amelioration de la gestion et de la supervision. L'accent sur les relations intersectoriel1es, qui est en realite une reconnaissance explicite du fait que Ie secteur de la sante ne peut plus fonctionner seul, a conduit a des mesures telles que planification conjointe, adoption de perspectives de planification qui cement les problemes sans tenir compte du traditionnel c1oisonnement des ministeres, et creation de comites conjoints de coordination et d'execution. Pour ce qui est de la relation entre Ie systeme de sante et la communaute, la cle d 'un renforcement se trouve dans Ie concept de participation. II est encourageant de constater que la plupart des pays ou zones commencent a adopter cette idee de participation dans leur approche du deveioppement. L'evaluation de la strategie de la sante pour tous a encourage les pays a faire Ie point sur ce qui se passe dans leur secteur de sante. Les resultats particuliers obtenus jusqu'ici, s'ils sont significatifs, sont davantage la manifestation de strategies commencees en partie seulement dans Ie cadre de la sante pour tous plutot que Ie reflet total des changements qui en ont resulte. Cependant, il est parfaitement possible que des processus aient ete declenches qui conduiront a I'objectif de la sante pour tous. Ces processus comprennent la creation d'un cadre plus rationnel a l'appui d'activites deja en place, I'amelioration significative des fonctions de planification d'ensemble, et Ie developpement de procedures gestionnaires. Le passe peut donc etre vu comme une epoque OU l'evaluation a ete Ie plus souvent une rationalisation des evenements. Cette situation resultait du manque d'experience en matiere de developpement, mais aussi du fait que de nombreux evenements echappaient au controle des gouvemements. Cette image contraste violemment avec la situation actuel1e ou, a I'evidence, Ie developpement est considere comme une force qui peut etre orientee pour atteindre des objectifs sociaux defmis pour Ie bien-ttre de la nation.
Chapitre 5
PERSPECTIVES D' A VENIR
La Region du Pacifique occidental a ete Ie theatre de mutations rapides au cours de la derniere decennie et ce, dans tous les domaines du developpement social, economique et politique. On a toute raison de croire que dans la plupart des pays ou zones, ce rythme de changement se poursuivra jusqu'ii I'an 2000. Dans Ie contexte mondial, la performance economique de la Region depasse la moyenne. Bien que I'avenir immediat ne doive etre considere qu'avec un optimisme prudent au plan economique, ii plus long terme I'investissement massif consenti pour Ie developpement des ressources humaines pourra contribuer ii une economie viable et collectivement forte dans la Region. La base de I'economie de la plupart des pays ou zones restera I'agriculture. Un certain nombre de deconvenues ont ete enregistrees dans ce secteur au cours des dernieres annees. II reste cependant un secteur de developpement prioritaire et de nouvelles politiques et strategies de developpement agricole devraient porter leurs fruits. Dans d'autres parties de cette Region comme Ie Japon, Hong Kong, la Republique de Coree et Singapour, I'economie repose sur les secteurs secondaire et tertiaire. On en attend de bonne performances, mais ces pays devront alors relever d'autres types de defis et repondre aux mutations sociales qui decoulent des circonstances economiques. En depit d'ameliorations substantielles a I'economie de la Region, on peut se demander avec inquietude si Ie developpement social a suivi Ie rythme. Le developpement economique n'a pas aneint les couches sociales les plus defavorisees. Les politiques et strategies economiques du passe ne veillaient donc apparemment pas suffisamment a distribuer equitablement les fruits du progres economique. II semble que les instances politiques aient pris conscience de ce desequilibre et qu'elles accordent maintenant la priorite aux problemes lies ii la pauvrete, la faim, la maladie, Ie chiimage, la forte croissance demographique, les migrations, Ie logement et Ie travail des enfants. On doute de plus en plus cependant que les approches actuelles du deve\oppement soient capables de corriger les desequilibres historiques. En consequence, il faut de toute urgence adopter une approche plus coherente du developpement, qui embrasse 11 la fois les objectifs economiques et sociaux. Le defi de l'avenir sera de definir des politiques et strategies qui equilibreront sciemment objectifs economiques et sociaux, du stade de la planification et iI celui de la mise en oeuvre. L'evaluation des ft!sultats du deve\oppement sanitaire reflete les resultats obtenus dans la plupart des autres secteurs. On a donc note des progres significatifs dans l'amelioration de I'etat de sante general de la population, rna is certains elements donnent a penser que ces resultats n'ont pas ete equitablement distribues dans I'ensemble de la societe. Certaines formes de malnutrition existent dans la plupart des pays ou zones; de nombreux problemes de sante specifiques ne sont detectes qu'ii un stade avance; on continue ii enregistrer chez les meres des deces facilement evitables; des enfants meurent encore de deshydratation.
EVALUATION REGIONALE
41
Une politique nationale capable d'assurer une distribution equitable des fruits du developpement ressemble a bien des egards au desir de chaque individu de mener une vie plus saine. Pour I'individu, les changements necessaires Sont evidents: moderation de la consommation de tabac et d'alcool, regime alimentaire equilibre et exercice physique adequat. 11 est sans nul doute difficile de tenter de realiser de tels changements de comportement. De la meme maniere, lorsqu'il s'agit de definir une politique nationale equitable, qui implique un changement dans I'ordre des priorites pour tenir compte des objectifs sociaux lors de la planification et de la mise en oeuvre, par Ie biais d 'une participation elargie a tous les aspects de la gestion, des reticences au changement se font jour: el1es ne disparaitront pas du jour au lendemain. L'adoption de la sante pour tous a donne ii la plupart des pays ou zones de la Region un cadre global pour Ie developpement de politiques et de strategies de la sante qui s'inscrivent dans Ie droit fil des objectifs socio-economiques nationaux. En matiere de developpement, la formulation de politiques et de strategies n'est cependant que la premiere etape vers I'objectif final. L'etape suivante, qui sera cel1e aussi ou la plupart des difficultes seront rencontrees, comprendra la preparation de programmes et la mise en oeuvre de plans refletant ces politiques et strategies. II ne s'agit pas simplement de preparer de meilleurs plans. Leur mise en oeuvre doit tenir compte des contraintes que I'on ne manquera pas de rencontrer. Nombre de structures organiques existantes, par exemple, ne sont pas con~ues pour appuyer une cooperation intrasectorielle et intersectoriel1e. Certaines pratiques sociales ne sont pas favorables ii la sante, alors que certains actes politiques sont motives par des considerations d'ordre personnel plutot que par la recherche d'ameliorations pour la societe. Dans la Region, un certain nombre de tendances emergent qui pourront conduire a lever ces contraintes. La pn:sente evaluation a mis en lumiere Ie fait que la plupart des systemes d'information sur la sante sont incapables de decrire avec precision les secteurs defavorises de la societe. L'accent doit donc etre mis davantage a I'avenir sur la collecte d'une information pertinente a propos des categories defavorisees, ainsi que sur des changements de type d'information necessaires pour prendre en compte les tendances de I'evolution sociale et pas seulement la prestation des services.
La tendance a I'expansion de la recherche sur les problemes sociaux va s'intensifier. Puisqu'on reconnait que bon nombre de contraintes qui pesent sur Ie developpement sont de nature sociale ou sont liees au comportement, Ie poids de la recherche se deplacera du developpement de la technologie a I'etude des modalites d'une bonne utilisation. Cela vaudra pour la pratique meme, mais egalement pour les services gestionnaires et d'appui, c'est a dire pour la solution de problemes autant que pour la maintenance des systemes. Le choix de la technologie appropriee pour la sante sera de plus en plus important; il devra tenir compte de facteurs tels que equite, cout et qualite des soins. La mise en vigueur de procedures de prise de decision equilibrant ces facteurs sera au centre des preoccupations. On accordera aussi davant age d'attention au rapport cout-benefice lors du choix de la technologie d'avant-garde, mais egalement lors de la selection de la technologie utilisee au niveau des soins de sante primaires. Beaucoup de problemes restent encore a resoudre en ce qui concerne I'application de la technologie de la sante au premier point de contact des utilisateurs avec Ie systeme de Sante. lis ont trait notamment aux prejuges socio-culturels, au manque d'appui logistique, aux erreurs de jugement et aux presupposes qui prevalent au sein du systeme de sante. Les decisions sur la technologie appropriee sont aussi un moyen de donner corps a I'engagement communautaire. On verra par consequent se develop per une tendance a faire participer les individus ou les communautes aux processus de prise de decision lors du choix ou de l'adoption de technologies specifiques.
42
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Dans de nombreux pays ou zones, la tendance a i'integration des medecines traditionnelle et occidentale devrait s'accelerer. Dans la plupart d'entre eux, la medecine occidentale fait droit aux aspects de la medecine traditionnelle qu'elle considere comme acceptables. Si la medecine occidentale n'adopte pas une position plus ouverte et plus comprehensive ii i'egard de la medecine traditionnelle, il est tres probable que Ie systeme de valeur et les bases conceplUelles de nombreuses pratiques traditionnelles vont disparaitre a jamais. Ce phenomene est particulierement interessant a considerer dans la mesure ou de nombreux aspects de la medecine traditionnelle semblent mieux correspondre aux objectifs sociaux que les pays se sont fixes que certaines pratiques de la medecine occidentale. On connaltra aussi une acceleration du mouvement vers trois changements structurels significatifs dans Ie secteur de la sante: la decentralisation, Ie recours a des methodes paralleles de financement, et I'integration des soins de sante primaires. Le developpement d'un systeme juste et equitable s'accompagne frequemment du renaclement des instances superieures a conceder une partie de leur auto rite et de leur responsabilite. II est tres vraisemblable que cette tendance se fera sentir pour quelque temps encore dans la plupart des pays ou zones de la Region. Les gouvernements de la Region ont ete forces de reexaminer les methodes de financement du secteur de la sante, essentiellement suite a la compression des subsides au secteur public. Dans I'avenir immediat, cette recherche de moyens de financement paralle\es se poursuivra. A long terme cependant, des techniques de financement pourront aussi etre utilisees pour resoudre les problemes relatifs a la qualite des soins, ainsi que ceux relevant de l'equite des services. L'introduction ou I'expansion du systeme d'assurance medicale et l'attribution d'un role sans cesse plus important au secteur prive sont autant de phenomenes que l'on observera dans l'ensemble de la Region. II est clair de I'experience acquise par de nombreux pays developpes que ces approches peuvent etre source de problemes serieux si eUes ne sont pas soigneusement planifiees et gerees. On doit s'attendre par consequent ii ce que les pays de la Region avancent avec circonspection sur cette voie, prenant bonne note de l' experience acquise par les pays developpes et testant et revisant les methodes choisies avant de les adopter definitivement. En depit des nombreuses contraintes, les systemes de sante sont main tenant develop pes en consonnance avec I'approche definie par les soins de sante primaires. Les pays sont occupes ii reexaminer leurs systemes de sante et a y apporter des changements. On note une nette tendance a I'integration des services curatifs et preventifs et au partage de I'autorite et de la responsabilite entre les niveaux d'administration central et peripherique. Des efforts sont faits pour promouvoir la coordination intersectorieUe et faciliter la participation communautaire au developpement de la sante. En resume, on peut s'attendre ii ce que des changements importants continuent a se produire dans les secteurs de la sante dans la Region. lis seront guides par les processus de la sante pour tous. La prise de conscience de ce besoin de changements a ete mise en lumiere par l'adoption puis par la mise en pratique d'un processus d'evaluation des politiques et strategies. Cette evaluation montre que, dans bien des cas, les problemes ont ete cernes plutot que resolus, rna is il s'agit Iii d'un resultat extremement positif puisqu'il decoule d'un examen plus approfondi et plus global du role du secteur de la sante dans I'ensemble du developpement socio-economique des pays. Trois grands domaines apparaissent comme les points d'ancrage d'une reorientation des systemes de sante pour qu'ils puissent produire des resultats compatibles avec les objectifs de la sante pour tous: I'amelioration du systeme de valeurs du secteur de la sante, la mise en question permanente de la technologie utilisee par Ie systeme de sante, et I'introduction de changements structurels qui appuient plus efficacement les reorientations.
EVALUATION REGIONALE
43
Les implications quant aux changements a effecluer simultanement en plusieurs points du systeme de sante sont extremement nombreuses. II y aura des changements de contenu des programmes de formation, aussi bien pour les techniciens que pour les gestionnaires; les procedures administrees demanderont une revision importante, ce qui leur permettra de s'adapter aux tendances nouvelles. La pertinence du systeme actuel de developpement des personnels de sante est mise en question et certains pays ont deja amorce des changements significatifs. De nombreux pays ont entrepris la formation d'agents de sante de village et popularisent Ie concept de prise en charge individuelle en matiere de sante. Cela conduira au developpement de programmes de formation fondes sur une approche communautaire de l'apprentissage. La plupart des pays lentent de fa~onner un processus gestionnaire sain pour Ie developpement sanitaire et s'appuient davantage sur les enquetes scientifiques et la recherche pour prendre les decisions importantes. Ces tendances du developpement des systemes de sante s'appliquent a la plupart des pays developpes et en developpement de la Region. Si bon nombre de ces changements sont deja amorces, its en sont encore tous a leurs premiers pas; il est par consequent important de s'assurer que ces changements se poursuivront, qu'its seront renforces, et s'accelereront. En particulier, il faut insister sur la necessite de trouver un appui plus solide et de susciter un engagement plus important a l'egard des soins de sante primaires et ce, dans toutes les couches de la societe. Ce n'est qu'a ce moment que les principales activites de developpement se poursuivront vers leur conclusion logique.
EVALUATION PAR PAYS OU ZONE
AUSTRALIE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE
Politique et strategie en matiere de sante L'Australie a une superficie de 7 682 300 kilometres earn,s. En 1983, sa population etait de 15 379 000 habitants, 85,8"10 d'entre eux vivant en zone urbaine. En 1983-1984, Ie produit interieur brut par habitant etait de A$12 130 (US$13 784). L' Australie est une federation de six Etats: Nouvelle-Galles-du-Sud, Victoria, Queensland, Australie meridionale, Australie occidentale et Tasmanie. II existe en outre deux territoires, Ie Territoire du Nord et Ie Territoire de la Capita Ie australienne, ou siege Ie gouvemement federal. Le gouvernement federal a limite sa participation directe dans la prestation des services de sante, dont la premiere responsabilite incombe aux gouvernements des Etats et du Territoire du Nord. Dans Ie Territoire de la Capitale australienne, la responsabilite revient Ii une autorite statutaire (l'Office de la sante du Territoire de la Capitale australienne) responsable devant Ie ministre des Territoires. Les services de soins de sante sont egalement assures par les gouvernements locaux, des institutions semi-benevoles et des organisations non gouvernementales a but lucratif. Avant l'amendement de la Constitution en 1946, la seule fonction du departement de la Sante qui fUt couverte par une legislation specifique etait la quarantaine. Apres eet amendement, Ie gouvernement federal fut investi du pouvoir de legiferer Ii propos des indemnites pour frais pharmaceutiques, d'hospitalisation ou de maladie, ainsi qu'a propos des services medicaux et dentaires. Le gouvernement a egalement use des pouvoirs qui lui etaient conferes au titre de l'Article 96 de la Constitution pour accorder des subventions aux Etats pour les besoins de la sante. De plus, il accorde une assistance financiere a certains organismes s'occupant de sante publique. Enfin, il joue un role important dans certains domaines comme la supervision du systeme p~ive d>assuranee maladie et l'appui tinancier aux hopitaux et autres services.
d'assurance maladie fonctionne dans toute I' Australie. Connu sous Ie nom de Medicare, il assure il l'ensemble des Australiens egalite et certitude d'acces il des soins de sante de qualite. La perception de 1% sur Ie revenu imposable, avec seuil de protection pour les revenus modestes, contribue au financement du systeme. Les services medicaux en Australie sont generalement assures soit par des generalistes prives sur la base d'une prestation payante, soit par des medecins employes dans les hopitaux. Les remboursements medicaux sont payes conformement au bareme des prestations du Medicare, qui rep rend la liste des services couverts par ce systeme et Ie prix normal applicable dans chaque Etat pour chaeun des services concernes. Sont egalement couvertes par Ie bareme les consultations faisant intervenir des opticiens, et certains services medicaux prescrits rendus par des dentistes conventionnes dans Ie cadre des activites d'hopitaux homologues. Le montant maximum du ticket moderateur (difference entre les prestations Medicare et les tarifs du bareme) paye par un individu pour les services medicaux est actuellement de A$150 (US$174) par an. Avec Ie systeme Medicare, les soins ambulatoires donnes par un hopita! public et l'hebergement des malades pour traitement par un medecin employe par I'hopital sont gratuits. Un patient peut etre soigne par un medecin de son choix dans un hOpital public, mais le prix Ii payer pour cette option est determine par Medicare. Medicare assure ega!ement une allocation journaliere pour des lits dans des hopitaux prives homologues, caleulee en fonction des services offerts et des installations disponibles. Des systemes d'assurance maladie prives et homologues sont disponibles pour ceux qui souhaitent voir couverts les frais de leur traitement en tant que malade prive dans un hopital public, leur hebergement dans un hopital prive ou des services de sante auxiliaires. Les maisons de soins s'occupent des malades chroniques ou des infirmes. Le gouvemement tederal a la responsabilite d'approuver ou non I'admission de malades dans ce type d'etablissement, de controler I'expansion de ces etablissements et d'assurer les prestations de sante ou d'autres aides financieres. Les gouvernements des Etats sont responsables de I'enregistrement des maisons de soins et de la supervision du maintien des normes. Une contribution minimum legale est demandee aux malades.
Le systeme de sante Depuis fevrier 1984,
un
systeme
national
48
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Le Programme des soins communautaires et ii domicile, propose par Ie gouvernement federal, ofTre une large palette de services de base - therapeutiques, d'appui et preventifs - pour assurer aux personnes agees et aux handicapes fragiles ou ~ risque un bon niveau de sante, un bon etat nutritionnel, et Ie bien-etre social. Le programme a pour but d'eviter toute dependance superflue et un placement en institution premature ou inapproprie. Le systeme d'aide au logement et au transport des malades isoles est egalement finance par Ie gouvernement federal. II assure une aide partielle aux habitants vivant hors des zones metropolitaines qui doivent faire plus de 200 kilometres pour obtenir un traitement medical aupres du specialiste approprie Ie plus proche. Au titre du Systeme tederal pour Ies prestations pharmaceutiques, une aide financiere pour Ie paiement d'un eventail complet de medicaments est accordee aux personnes soignees par un medecin. Les normes de la sante dentaire se sont considerablement Hevees en Australie grace aux services dentaires scolaires elargis, a la fluoruration de I'eau et ~ une meilleure prise de conscience par Ie public des mesures de prevention.
aux affaires de sante, mais Ie degre de la participation varie largement selon les Etats et les communautes locales.
Mobilisation des res.ourees En 1981-1982, les depenses totales directement liees aux soins de sante ou aux services de sante se montaient ~ A$II 332 millions (US$12 877 millions), soit 7,60/0 du produit interieur brut. Les sources de financement pour ces depenses provenaient du gouvernement federal (25,40/0), des gouvernements d'Etats et locaux (36,20/0), et du secteur prive (38,40/0). Une premiere estimation des depenses totales en 1984-1985 se situe a quelque A$15 344 millions (US$19 180 millions), soit 7,40/0 du PIB. Les depenses de sante renouvelables se montaient en 1981-1982 ii A$1O 943 millions (US$12 435 millions): 46,60/0 pour les hOpitaux, 17,1 % pour les services medicaux, 8,80/0 pour les maisons de soins et 8,50/0 pour les produits pharmaceutiques. Les premieres estimations pour les depenses renouvelables en 1984-1985 avancent Ie chifTre de A$14 705 millions (US$18 381 millions). En 1981, Ie personnel de sante australien comprenait 27 127 medecins et 139433 infirmieres et intirmiers dipl6mes.
Processus gestionnaire Le gouvernement tederal s'occupe au premier chef des grandes politiques nationales et influence les prises de decision dans les services de sante par Ie biais d'arrangements financiers avec les gouvern~ ments des Etats ou des Territoires, par la fourniture de prestarions et de subventions aux organisations ou aux individus et par la reglementation de I'assurance maladie. Le Departement federal de la Sante est occupe a definir I'ordre des priorites pour les buts et les strategies de prevention de la maladie en Australie. Cette tache, aujourd'hui dans sa phase pn'paratoire, va etre poursuivie par Ie travail de la Commission pour une meilleure sante, qui est en train d'examiner trois domaines cles: accidents, nutrition et maladies cardio-vasculaires. La Commission doit deposer son rapport en juin 1986.
Engagement communautaire L'Australie prend de plus en plus conscience de I'importance de la participation de la communaute
Cooperation intersectorielle Le chevauchement caracterise la prestation des services de sante par les divers organes dependant du gouvernement federal, et nombre de domaines importants de la sante sont administres par plus d'un departement. Au niveau tederal, par example, Ie departement des Services communautaires assure egalement des services de sante aux personnes agees; Ie departement de l'Emploi et des Relations industrielles s'occupe de I'hygiene du travail; Ie departement des Territoires elabore les politiques liees aux accidents de la route; et Ie departement des Sports et des Loisirs s'occupe du bienoetre physique et mental des Australiens par Ie biais d'activites recreatives. L'accent est mis sur une plus grande cooperation et une plus frequente consultation entre les departements. Il existe egalement une prise de conscience croissante de la necessit,; d'une cooperation dans la prestation des services de sante entre les gouvernements federaux, des Etats et locaux d'une part, et Ie secteur prive d'autre part. Certains signes font apparaitre
AUSTRALIE une augmentation des accords consultatifs entre les organisations non gouvernementales et gouvernementales.
49
Cooperation internationale L'Australie est membre de plusieurs organisations d'aide multilaterale, dont I'OMS et Ie Centre international de recherche sur Ie cancer. Elle collabore activement a de nombreux programmes avec les pays de la region, tant au niveau gouvernemental que non gouvernemental, notamment avec les pays du Pacifique sud, avec les pays de I' ASEAN, et avec la Chine.
oreillons et la rubeole. En 1984, 261 cas de coqueluche, 7 cas de tetanos et un cas de rubeole congenitale ont ete declares. En 1984, les dix principales causes de morbidite dues a des maladies infectieuses (declarees par Ie Conseil national de recherche medico-sanitaire), en nombres absolus, etaient les suivantes: blennoragie (8894), uretrite non gonococcique (4838), syphilis (3323), infections a salmonella (2092), infections a Campy/obaeter .( 1799), hepatite B (1559), herpes genital (1330), tuberculose, toutes formes (1299), giardiase (1025), hepatite A (674).
SITUATION SANITAIRE En 1984, Ie taux de monalite infantile pour tous les Australiens etait de 9,59 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance de vie a la naissance etait de 72,6 ans pour les hommes et de 79,1 ans pour les femmes. En 1984, les dix principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: maladies du systeme circulatoire (54 289), tumeurs malignes (25 820), maladies du systeme respiratoire (7802), accidents de vehicules amateur (2785), autres accidents (2358), diabete sucre (1838), maladies du systeme genito-urinaire (1715), suicides et traumatismes provoques par soi-meme (1712), maladies chroniques et cirrhose du foie (1112), et anomalies congenitales (882).
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les normes de sante des Australiens se sont accrues significativement depuis 1900 en termes d'esperance de vie et de qualite de la vie. Les mauvaises conditions d'habitat, de salubrite et d'approvisionnement en eau ne sont plus aujourd'hui les principales causes de maladies: elles sont remplaceos par les [acteurs lies a l'environnement et au mode de vie. La Commission pour une meilleure sante a ete creee en mars 1985 pour rendre compte des facteurs suivants:
Les causes de mortalite dependent de I'age. Les trois principales causes de monalite en 1982 pour les personnes de plus de 45 ans etaient les cardiopathies ischemiques, Ie cancer et I'attaque d'apoplexie. Le cancer et les cardiopathies ischemiques etaient les principales causes de deces dans Ie groupe d'age de 35 l 44 ans, tandis que les accidents de vehicules l moteur, les autres accidents, les suicides et Ie cancer etaient les principales causes dans les groupes d'age plus jeunes. En 1982, les accidents de vehicules a moteur comptaient pour 44,4% de I'ensemble des deces dans Ie groupe d'iige de 15 a 24 ans. La vaccination des enfants en Australie a rencontre un large succes dans la prevention de la diphterie, de la poliomyeJite paralytique et du tetanos. Des campagnes en cours visent a realiser des niveaux de vaccination similaires pour la coqueluche, la rougeole, les
principaux problemes de sante evitables en Australie; - facteurs sous-jacents pouvant conduire aces problemes de sante; - strategies a court et a long terme qui peuvent ",duire efficacement la prevalence des maladies d'etiologie connue; moyens par lesquels les medias et la communaute peuvent sensibiliser les Australiens sur la recherche d'une meilleure sante.
-
Efficacite et impact de la strategie La Commission pour une meilleure sante, comme il a ete dit ci~essus, doit publier un rapport sur les strategies de sante au niveau national. Les Etats sont egalement concernes par la mise au point de leurs propres strategies et la defmition d'objectifs en matiere de sante.
BRUNEI DARUSSALAM MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Le Brunei Darussalam a un produit interieur brut par habitant de B$16 427 (US$7676) en prix constants_ En 1984, Ie pays comptait 215 943 habitants, 60% d'entre eux vivant en zone urbaine. Le pays occupe un territoire de 5770 kilometres carres, en face de la mer de Chine meridionale, Ie long de la cate nord-ouest de Borneo. 11 est divise en quatre districts administratifs. Le district de Temburong est situe a I'est, tandis que les trois autres districts - Brunei! Muara, Tutong et Belait - sont situes a I'ouest, separes de Temburong par un bras de mer. La priorite est donnee au concept de la sante en tant que droit social de chaque citoyen. Les services de sante ont toujours poursuivi une politique de sante visant a assurer Ie meilleur niveau de soins de sante et de qualite de vie a l'ensemble de la population, dans un environnement prapre et sain. "La sante pour tous d'ici a I'an 2000" signifie I'affranchissement de la maladie, de I'invalidite et de la mort dues a des causes evitables. Les soins de sante primaires ayant ete adoptes comme Ie meilleur moyen d'arriver a cette fin, la politique nationale de sante a ete revisee en consequence, afin d'elargir 13 portee de cette nouvelle approche. Pour realiser cette politi que de sante, des strategies nationales ont ete elaborees qui doivent aider les citoyens a adopter un style de vie correct et assurer un environnement favorable a une vie saine. Les objectifs sont les suivants: reduction de la mortalite infantile; reduction des taux de mortalite et de morbidite; amelioration de l'environnement; lutte contre les maladies transmissibles; augmentation de l'esperance de vie; elevation du niveau d'alphabetisation au benefice de la sante. I
Le systerne de sante Le departement des services medico-sanitaires depend du ministere de l'Education et de la Sante. Avec l'aide du directcuf des Services medico-sanitaires, Ie ministre elabore une politique nation ale en matiere de sante. Le directeur, assiste d'un directeur adjoint et du personnel d'encadrement, est responsable de la planification, de la mise en oeuvre et de l'evaluation de la prestation des soins de sante conformement a la politique nationale de sante. Seule 1a medecine occidentale est utilisee dans les h6pitaux gouvernementaux. Des hapitaux decentralises existent dans les quatre districts administratifs, correspondam a quatre circonscriptions sanitaires dirigees par quatre responsables medicaux. A chaque extremite de l'Etat, deux grands h6pitaux assurent des soins specialises aux malades: ils fonctionnent comme hopitaux d'orientation-recours. L'hopital situe dans la capitale, d'une capacite de 550 lits, tient lieu d'hapital central d'orientation-recours et dispose d'installations modernes de diagnostic et de traitement. Les services medicaux generaux sont assures par les hapitaux de district, les centres de sante; les centres de consultation pour les meres et les enfants, les services mobiles de consultation et une equipe medicale volante. Les services mobiles de consultation assurent la routine des soins de sante primaires dans les kampong (villages) des zones rurales. L'equipe medicale volante couvre les villages eloignes qui regroupent 3"10-4% de la population et ne sont pas facilement accessibles par voie de terre au par voie fluviale. Les soins de sante primaires sont egalement assures par les services de consultation externe des centres de sante et des hapitaux de district. Les services de sante communautaires (sante individuelle et sante publique) sont coordonnes par un fonctionnaire medical superieur, aide de son personnel d'appui. Les services de sante publique sont responsables de I'hygiene alimentaire, de I'hygiene de I'environnement et de la lutte contre la pollution, ainsi que de la lutte antivectorielle. Les services dentaires, preventifs et curatifs, sont directement supervises par un chirurgien dentiste specialise qui coordonne les services dans I'ense:nble de l'Etat. Les soins dentaires a l'ecole sont assures dans les quatre circonscriptions par Ie biais de consultations scolaires itinerantes au fixes. L'education:i I'hygiene dentaire est assuree par ces memes services. Les services pharmaceutiques sont centralises dans la capitale, mais des installations sont prevues pour
1 Organisation mondiale de la Sante. Elaboration d'indicateurs pour la wn'cilklllcc (1I11(illll(, do pl'pgrt's realish JGlI.1 la voie de la .~allle pmlr [OilS d'ici f'an 2000. Geneve, 19R1 (Serie "Sante pour IOUS", N° 4), p. 25.
BRUNEI DARUSSALAM
51
garder des stocks limites dans les h6pitaux de district. Les Hvingt medicaments essentiels" de I'OMS n'ont constitue gu tune partie des approvisionnements assu-
res aux services ii base communautaire et ii l'equipe medicale volante. Un formulaire national standard sera bient6t disponible. La Shell Petroleum Company du Brunei contribue beaucoup aux ooins aux malades en assurant des services de sante ii ses employes de Seria et Kuala
la prestation des soins de sante a ete de B$ 76 077 656 (US$36 400 792). De plus, B$153 millions (US$73,2 millions) ont ete degages de 1a somme allouee au plan de developpement national 1980-1984 pour des installations de sante primaire dans les communautes et pour les soins teniaires, y compris Fhopital mod erne
(district de Belait). Par ailleurs, les Forces armees royales du Brunei disposent de leur propre unite medicale pour Ie personnel militaire et leurs families. II existe egalement dans I'ensemble du pays des generalistes homologues par l'Etat.
de la capitale. Au Brunei Darussalam, les soins de sante sont gratuits pour tous les citoyens et pour certaines categories de fonctionnaires de l'Etat vivant ii l'etranger. Pour les autres, les soins sont largement subventionnes.
Processus gestionnaire
La planification pour Ie developpement national a commence en 1965. Depuis lors, quatre plans ant ete mis en oeuvre avec succes. Le lancement du cinquie-
me plan etait prevu pour la seconde moitie de 1985. Ces demieres annees ont vu un deplacement notable du centre d'interet vers les soins communautaires. Le plan quinquennal de developpement national pour 1980-1984 et Ie plan en cours ont prevu des installations pour les soins de sante primaires integres, conformement ii la politique de sante du gouvernement. Des centres de consultation, des cen-
Consequence d'une prise de conscience grandissante des problemes de sante, la demande de services therapeutiques de bonne qualite, de technologie avancee et de mesures visant a eliminer les risques potentiels pour la sante contribuent ii l'elevation rapide du COlit des soins de sante, malgre des allocations budgetaires genereuses. Le maximum est fait pour assurer des soins de sante a tous les groupes de la population tout en maintenant les couts 11 un niveau raisonnable. En 1982, les personnels de sante comprenaient 107 medecins, 94 medecins assistants et 553 infirmieres et sages-femmes qualifiees. Un programme global doit etre elabore pour 1e personnel infirmier communautaire et hospitalier. Les cours seront reorganises pour tenir compte des soins de sante prima ires dans les zones semi-urbaines et rurales. Une formation rapide pour les agents d'execution dans les zones eloignees est envisagee, paralleIement ii une restructuration des services infirmiers communautaires.
tres de sante et des bureaux pour Ie departement de la sante publique sont prevus parmi ces nouvelles installations. Engagement communautaire Des comites de village sont actuellement mis en place pour assurer la participation communautaire a la planification et ii la mise en oeuvre de la strategie
Cooperation intersectorielle
Le ministere de I'Education et de I. Sante ayant reconnu l'importance de l'education pour la sante,
de la sante. Le public est implique dans les affaires de sante par la participation de membres non specialistes aux conseils municipaux au a. d'autres conseils et comites pertinents, et aux conseils d'usagers des h6pitaux. L'education individuelle et collective pour I. sante a ele intensifiee afin de mieux faire cornprendre les problemes de sante ii la population et d'encourager les individus a prendre en main leur prapre sante.
celle-ci fait partie integrante de tous ses services. Le ministere organise des semina ires au des cours de recyelage pour les differents types de personnel, ainsi qu'une Semaine de la sante qui, chaque anne., cantri,bue 11 sensibiliser la population aux problemes de sante. Certaines categories d'agents sanitaires sont formes localement avec la collaboration de I'unite pectagogique du secretariat d'Etat et Ie departement de l'Education; d'autres ont re~u une formation appropriee a I'etranger.
Mobilisation des ressources
Cooperation internationale
Environ 8% du produit national brut ont ete depenses pour la sante en 1984; Ie budget de I'Etat pour
Depuis l'independance, Ie Brunei Darussalam est devenu membre de I'ASEAN, des Nations Unies et,
52
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
recemment, de rOMS. En 1984, des membres du personnel ministeriel ~ taus les niveaux ant eu I'occasian de se familiariser ~ retranger avec des services similaires aux leurs, en participant ades seffiinaires et des conferences dans tous les pays de I'ASEAN, ainsi qu'en Australie, au Canada, ~ Fidji, au Japan, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Grace a cela, Ie pays dispose de planificateurs competents pour la mise en oeuvre d'une politique nationale dans la voie qui repond Ie mieux aux besoins du Brunei Darussalam.
Aucun cas de diphterie, de tetanos, de poliomye!ite au de coqueluche n'a ete signale. L'incidence de la rougeole est en baisse. La tuberculose est rare chez les enfants. Neanmoins, malgre des installations adequates d'approvisionnement en eau et d'assainissement, I'incidence des infections diarrheiques a augmente. L'etat nutritionnel de tous les groupes de population est bon: 90% des nouveau-nes ont un poids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes, et 85% des enfants ont un poids correspondant aux valeurs de reference par age donnees dans les indicateurs'! Le diabhe sucre et I'hypertension, toutefois, sont en augmentation, et Ie changement des modes de vie semble contribuer ii l'augmentation de I'incidence des troubles du metabolisme. De fa~on genera Ie, l'evolution sociale, economique et culturelle et les changements dans Ie style de vie du pays alfectent profondement la pathocenose. Les maladies transmises par les vecteurs, comme Ie paludisme, sont maitrisees: auenn cas indigene n'a ete signale depuis 1969, bien que quelques cas importes soient signales chaque annee. U ne surveillance et une vigilance constantes sont maintenues dans les regions frontalieres, oil Ie paludisme est hautement endemique. Le vecteur A nophe/es balabacencis a ete eradique dans presque tout l'Etat, sauf dans quelques kampong frontaliers. La morbidite due ii la dengue nlest pas coonue, aucune statistique n'etant disponible. La dengue hemorragique n'a pas ete signalee dans l'Etat et la densite d'Aedes aegypti est faible. La filariose asymptomatique est endemique dans Ie district de Tutong, oil elle a ete decouverte au cours d'une enquete. Quelques cas de leptospirose sont signales chaque annee chez les travailleurs et les soldats vivant dans la jungle. L'incidence des maladies parasitaires est relativement faible. L'encephalite japonaise B a ete diagnostiquee sur des chevaux et confirmee par examen de laboratoire. Culex tritaeniorhyncus et C. gelidus sont en cause. La vigilance contre la toxicomanie a ete renforcee par un controle plus etroit des points d'entre. de la contrebande. Neanmoins, comme dans les pays voisins, il semble que I'habitude de respirer de la colle ait ete prise dans la population scolaire.
SITUATION SANITAIRE Au cours de ces dix demieres annees, des progres notables ant ete faits dans la voie d'une amelioration de la situation sanitaire selon certains indicateurs. L'esperance de vie a la naissance et Ie faible taux de mortalite infantile retletent Ie developpement Oconomique et social du pays: l'esperance de vie est passe. de 65 ans en 1965;\ 69 ans aujourd'hui pour les hommes et ;\ 70 ans pour les femmes; la mortalite infantile a baisse, de 27,3 pour 1000 naissances vivantes en 1975 a 12,7 en 1984. Grace a une augmentation constante du niveau de vie, Ie taux de mortalite a baisse dans toutes les couches de la population. Les courbes de mortalite approchent aujourd'hui celles des pays developpes, les maladies cardio-vasculaires devenant la principale cause de mortalite chez les hommes de plus de 35 ans. Les tumeurs malignes et les accidents de la route viennent en deuxieme position pour les causes de deces; chez les adolescents, les accidents de la route sont la principale cause de deces tandis que I'experience de la drogue et Ie tabagisme sont devenus une cause de morbidite considerable. L'asthme, la bronchite et les maladies pulmonaires viennent ensuite dans la liste des causes de mortalite. Les infections des voies respiratoires superieures representent la cause la plus frequente de mortalite et de morbidite chez les enfants. Le goitre endemique a ete signale dans Ie district de Temburong. L'incidence de la tuberculose pulmonaire est elevee mais touche principalement la population adulte, dont 36% de travailleurs immigres. La campagne de vaccination par Ie BCG a demarre il y a une vingtaine d'annees. L'hepatite B voit sa frequence augmenter lit son incidence chez les femmes enceintes est relativement elevee; un echantillonnage de la population est prevu. Les infections gonococciques sont plus frequentes dans la population etrangere.
J Organisation mondiale de la Sante. Elaboration d'indicateurs p(Jur fa Jurveillance continue des progres realisiI dans la voie de /a sante pour tous d'ici /'an 2000. Geneve, 1981
(Serie "Sante pour tous", N° 4), pp. 90-102.
BRUNEI DARUSSALAM
53
EVALUATION DES RESULTATS
-
Pertinem:e, adequation et progres de 1a strategie Les progres re.lises d.ns Ie deve10ppement de la sante peuvent etre evalues il partir des donnees suivantes de 1984: 90% de la population urbaine et rurale sont raccordes au reseau de distribution d'eau_ Des installations appropriees sont a I'etude pour les 10% restants etablis dans des regions difJiciles d'acces. 80% de 1a population disposent d'insrallarions sanitaires adequates a l'interieur au a l'exterieur des habitations; 40% de la population sont relies au tout-a-l'egout et 35% disposent de fosses septiques individuelles. 95% des enfants sont proteges contre la diphterie, la coqueluche, Ie retanos er la poliomyelire par trois doses de vaccin; 87% sont proteges contre la rougeole et 88"70 contre I. tuberculose.
880/0 des femmes enceintes ont re~u une premiere dose d'anatoxine tetanique, et 78% une seconde dose. Les soins de sante locaux et au moins vingt medicaments essentiels sont disponibles pour 96"70 de la population. - Pres de 100% des femmes enceintes sont examinees au moins trois fois .u cours de leur grossesse. Les soins a domicile sonl assures a toutes les meres pendant dix jours apres l'accouchement . - Les soins sont assures en routine il tous les enfants d'age pre-scolaire par un personnel de sante forme.
Efficacite et impact de 1a strategie L'impact peut eire mesure par la tres faible incidence de plusieurs maladies transmissibles, par I. prise de conscience croissante du probleme de la salubrite de I'environnement par la population, et par la plus grande implication de celle-ci dans les problemes de sante en general.
CHINE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante La Republique populaire de Chine avait en 1980 un produit national brut par habitant de US$290. Sa population en 1984 etait de I 024 950 000 habitants, 23,50/0 d'entre eux vivant en communaute urbaine.
En 1977, l' Assemblee mondiale de la Sante a deci· de que la cible principale de I'OMS et des Etats Membres de l'Organisation etait d'atteindre Ie but de la sante pour tous d'ici ii l'an 2000. Le gouvernement chinois soutient cet appel et y a repondu en faisant des efforts ces dernieres annees pour definir et mettre en place une strategie de la sante, ainsi que des principes et politiques conformes ii la situation nationale. Le gouvernement a toujours porte une tres grande attention aux activites de la sante et s'est toujours montre soucieux de la sante physique et mentale du peuple, ainsi que des soins medicaux qui lui SOllt pro· digues. L'article 21 de la Constitution stipule: "L'Etat deve10ppe les services medicaux et sanitaires, la medecine et la pharmacologie modernes, ainsi que la medecine et la pharmacologie traditionnelles chinoi· ses, encourage, tout en leur prelant son appui, les organisations de l'economie collective rurale, les en· treprises et les institutions de l'Etat, ainsi que les organisations de quartier a amenager diverses installations hospitalieres et sanitaires, et ii develop per les activites des masses en matiere d'hygiene pour pro· teger la sante du peuple." Tout en ayant une economie planifiee, la Chine tente egalement de faire jouer les lois du march;; pour influer sur la direction de certains secteurs. Cette reforme, particulierement import ante dans les zones rurales, a eu un impact significatif sur Ie secteur de la Sante. Le plan de sante est une composante importante du programme de developpement national, economique et social. Le Sixieme Plan quinquennal pour l'economie nationale et Ie developpement social, adopte en 1982 par l'Assemblee populaire nationale, com· porte un chapitre special consaere aux soins medi· caux et de sante qui fait reference aux grands efforts consentis pour Ie developpement des services medi· co-sanitaires et ramelioration de la situation sanitaire de la population. Ces dernieres annees, Ie ministere de la Sante publique a mis en avant les principes de reforme et de consolidation des etablissements medicaux et de sante au niveau du district, par etapes et par groupes, du renforcement de la mOdecine tradition nelle, de la pre· vention et des soins de sante, notamment pour les 800 millions de paysans. Decision a ete prise par Ie ministere d'elever Ie niveau des services de sante ruraux et de les adapter aux changements socia-ecGnomiques et a la politique de modernisation du pays. U ne autre tache consiste il surmonter les problemes legues par la revolution culturelle. En effet, un tiers
Sa superficie terrestre est de 9,6 millions de kilo· metres carn~s, L'Article 30 de la Constitution chinoise, adoptee par la VO Assemblee nation ale populaire en decembre 1982, stipule: "La division administrative de la Republique populaire de Chine revet la forme suivante: 1) Ie pays est divise en provinces, regions autonomes et municipalites relevant directement de l'autorite centrale; 2) les provinces et les regions autonomes sont divisees en departements autonomes, districts, districts autonomes et municipalites; 3) les districts et les districts autonomes sont divises en cantons, cantons des nationalites et communes.
Les municipalites relevant directement de l'au· torite centrale et les municipalites relativement im· port antes sont divisees en arrondissements et districts, et les departements autonomes en districts, districts autonomes et municipalites. Les regions autonomes, les departements autonames et les districts autonomes sont tous des territoires d'autonomie nationale." En 1985, la Chine comptait 30 unites administratives: 5 regiolls aU/onomes: 1a Region auto nome du Nei Monggol (Mongolie interieure), la Region auto· nome Zhuang du Guangxi, la Region autonome du Xizang (Tibet), la Region autonome Hui du Ningxia et la Region autonome Uygur du Xin· jiang;
3 municipalites: Beijing, Tianjin et Shanghai; - 22 provinces: Hebei,. Shanxi, Liaoning, Jilin, Heilongjiang, Jiangsu, Zhejiang, Anhui, Fujian, Jiangxi, Shandong, Henan, Hubei, Hunan, Guangdong, Sichuan, Guizhou, Yunnan, Shaanxi, Gansu, Qinghai et Taiwan. 11 existe plus de 2000 districts et districts auto· nomes a travers Ie pays.
CHINE
55
du personnel occupe des postes pour lesquels il n'a
jamais
ete
forme, tandis qu'un autre tiers n'a bene-
ficie que d'une vague formation. Aussi a-t-on lance dans tout Ie pays un vaste programme d'education continue et de cours de recyclage. Afin d'elargir et de developper les services de sante, un principe a ete recemment formule selon lequel les services medicaux et de sante doivent etre geres en commun par l'Etat, les gouvernements locaux, les organisations economiques, les collectivites et les individus, dans Ie cadre des nouvelles reformes economiques.
que les tradipraticiens sont passes de 210 000 a 310 000. Sur la base de statistiques incompletes, il existe 27 etablissements de medecine traditionnelle chinoise et de medecine occidentale integrees. Trois centres de recherche en medecine et en pharmacologie tradition nelles, relativement modemes dans ce domaine, ont ete etablis dans les provinces du Shanxi, du Hubei et du Liaoning.
Processus gestionnaire
Le systeme de sante
Le ministere de la Sante publique continue de consacrer de gros efforts a la formation a la gestion dans Ie secteur de la sante.
Pour IUller contre la pauvrete heritee de I'ancienne Chine, un premier reseau de services de sante a
ete
Pour repondre aux besoins du developpement des systemes de sante, 13 legislation sanitaire a
etabli dans les zones urbaines et rurales. L'importance accordee au programme du travail sanitaire dans les zones rurales, notamment, a considerablement modifie la situation sous-privilegiee des soins medicaux qui prevalait dans Ie passe. Dans chacun des quelque 2000 districts, un hOpital (120 lits en moyenne), une station sanitaire anti-epidemie et un
ete
ren-
forcee. Un certain nombre de dispositions regissant l'administration, les reglementations et les nOTmes ont ete revisees ou retablies. La loi sur I'hygiene aiimentaire, les fI?:glements sur les normes sanitaires
centre de soins de sante matemelle et infantile ont ete etablis, et chacun des quelque 50 000 cantons dispose de son propre centre de sante (plus de 10 lits en moyenne). Cinq cent mille centres de sante cooperatifs sont egalement repartis dans les villages. Les effectifs du personnel medical et de sante ont progressivement augmente. A la fin de 1977, on comptait I 700 000 lits d'hOpitaux reguliers, soit 26 fois Ie nombre total de lits disponibles a la veille de la Liberation, sans compter Ie nombre de lits simples supplementaires en hopital ou a domicile. La medecine et la pharmacologie traditionnelles chinoises ont une his to ire seculaire et ont apporte une grande contribution a la protection et a l'amelioration de la sante du peuple chinois pendant des generations. Elles jouissent d'un grand prestige dans la population. Ces demieres annees, pres de 10 000 tradipraticiens et tradipharmaciens ont ete selectionnes pour renforcer Ie dispositif medico-sanitaire. A la fin 1983, on comptait 24 instituts de medecine traditionnelle chinoise avec un effectif total de 25 000 etudiants. La creation du premier Institut national d'acupuncture et de moxibustion a ete approuvee par Ie gouven1ement. Cent vingt etablissements specialises forment des diplomes au niveau de 13 licence, et douze etablissements au niveau du doctorat. Les hOpitaux de medecine traditionnelle chi noise sont passes de 171 en 1976 a 1009 en 1983; Ie nombre de lits a augmente, de 10 000 ii plus de 70 000, tandis
et la liste nationale des medicaments essentiels ont ete promulgues et jouent un role important dans la prevention des maladies transmises par les produits alimentaires et dans I'utilisation saine et efficace des medicaments. La promulgation de la loi sur I'administration des medicaments en septembre 1984 marque Ie debut d'une nouvelle phase dans ce domaine. Priorite est desormais donnee au renforcement des lois et reglements mentionnes ci-dessus, y compris la
stricte administration et supervision de I'hygiene alimentaire et de l'utilisation des medicaments.
Engagement communautaire
Le developpement des services medico-sanitaires en Chine est caracterise par Ie soutien de l'Etat et de la collectivite, la participation de millions de paysans, et la cooperation entre les etablissements de sante. La plupart des installations medico-sanitaires au niveau du district sont propriete d'Etat. Les deux tiers des equipements au niveau du canton (commune) sont propriete collective mais re~oivent un appui financier de l'Etat. Les dispensaires de village (brigades de production) dependent des fonds de la collectivite; toutefois, l'Etat leur accorde des subventions dans les domaines des vaccinations, de la formation du personnel technique et des equipements medicaux. Ces dernieres annees, diverses mesures ont ete
adoptees pour renforcer et ameliorer les installations medico-sanitaires en milieu rural. C'est ainsi que les trois niveaux du reseau sanitaire - district, canton et
56
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
village - ont ete consolides et deve\oppes. En 1979, Ie ministere 'de la Sante publique a decide de reorganiser et de consolider plus de 2000 installations medico-sanitaires a l'echelon du district, par etapes et par groupes, a panir de 1980. Quelque 300 districts dans Ie premier groupe ont deja obtenu des succes notables, apres seulement quelques annees d'effort. Les techniques utilisees, I'administration et la qualite des services ont ete grandement ameliort!es, et la prevention des maladies et les soins de sante ont ete encore developpes. A I'heure actuelle, plus de 400 districts du second groupe passent par ce type de reorganisation et de consolidation. Environ 87% des villages et villes on! etabli des installations medico-sanitaires oil medecins et medicaments sont disponibles pour la prevention et Ie traitement, facilitant oinsi I'acces de la population aux soins medicaux. La reforme et Ie developpement du reseau medico-sanitaire
Cooperation interseetorielle La coordination et la collaboration entre les etablissements de sante dans les zones urbaines et rurales
ont ete encouragees. Tous les grands hopitaux urbains envoient des equipes de medecins experimentes dans Ies campagnes pour traiter des cas difficiles ou aider a la formation de medecins locaux. Le transfert de technologies medicales des zones urbaines aux zones rurales a favorise et accelere Ie developpement des services de sante dans leur ensemble. Sous la presidence du vice-premier ministre Li Peng, la Commission de la protection de I'environnemen! pres Ie Conseil des Affaires d'Etat a ebauche de vigoureuses mesures pour combattre la pollution. Les nouvelles mesures de protection de I'environnement exigent de chaque province, region autonome et municipalite centrale de controler les fumees er poussieres et de debarrasser au moins un arrondisse-
a trois
niveaux en milieu
ment de leur capitale de toutes fumees noires. D'apres Ie comite de la Campagne patriotique pour la sante, plus de 400/0 de la population rurale a maintenant acces a de I'eau potable saine. Trois cent cinquante millions de personnes en beneficient deja, parmi lesquelles 15% beneficient de I'eau courante. D'ici a la fin de 1985, 100 autres millions de personnes pourront boire une eau potable saine. Dans la province du Heilongjiang, 2,8 millions de personnes n'ont plus besoin d'avoir recours
rural ont ete determinants dans la transformation du travail sanitaire en zone rurale et sur la voie de la realisation de I'objectif de la sante pour tous.
Mobilisation des ressourees Le deve\oppement economique en Chine est encore relativement loin derriere celui des pays developpes. Neanmoins, en depit d'une elevation moderee du revenu national pendant la periode de reajustement et de restructuration de l'economie nationale
a une
eau enrichie
au l1uorure pour leur usage domestique.
ces dernieres annees, les investissements et les credits alloues aux services de sante ant augmente d'annee
Cooperation internationale Le gouvernement chinois a coopere fructueusement avec rOMS, la Banque mondiale et Ie FISE, ainsi qu'avec d'autres organisations internationales.
en annee. Diverses mesures ont ete adoptees pour mettre en commun les ressources destinees au lancement d'aClivi!es dans Ie domaine de la sante re~ues par difIerents canaux et secteurs. La Chine compte en tout plus de 2 900 000 medecins, pharmaciens et agents sanitaires professionnels, environ I 800 000 docteurs de village (40% d'entre eux au niveau d'assistant medical apres examen, Ie
reste en cours de formation), I 158 000 auxiliaires sanitaires et 524 000 sages-femmes. De remarquables progres ont ete faits egalement dans Ie domaine des etudes medicales: de 1949 a 1977, plus de 350 000 diplomes sont sortis des ecoles de medecine et de pharmacie, soit 37 fois Ie nombre total de diplomes formes durant les vingt annees (1928-1947) anterieures a la Liberation.
Le premier projet de sante de la Banque mondiale, octroyant un pret de US$85 millions, a ete approuve et mis en oeuvre, tandis qu'un second projet doit etre conclu debut 1986. Un pret de quelque US$80 millions est octroye pour I'approvisionnement en eau potable. Cette cooperation internationale promouvra sans aucun doute Ie developpement des services de sante.
La Chine a egalement etabli avec I'OMS quatre centres collaborateurs en soins de sante primaires et, avec I'OMS et Ie FISE, six districts modeles en sante et hygiene rurales et dix districts modeles en sante maternelle et infantile.
CHINE
57
SITUATION SANITAIRE La prevention est Ie principe directeur des services de sante. Grace au renforcement des services de prevention et de 10 lutte contre les maladies au sein de groupes de population cibles, de remarquables succes ont eU: obtenus ces demieres annees dans la lutte contre certaines maladies transmissibles majeures, assortis d'une baisse n:guliere de la morbidite et de I'eradication de maladies endemiques dans plusieurs zones. L'incidence de certaines maladies a considerablement diminue. Depuis la fondation de la Republique populaire en 1949, Ie cholera, la peste, la variole, la fievre n:currente, Ie typhus, Ie paludisme et les maladies sexuellement transmissibles ont ete eradiques ou sont maitrises. L'incidence des maladies infectieuses aigues a chute de 20% depuis 1983. La mariose a ete pratiquement eliminee dans la province du Guizhou et dans 496 districts et villes, soit dans 57,40/0 des wnes infectees par la mariose dans I'ensemble du pays. L'incidence du paludisme dans les provinces du Jiangsu, du Shandong, du Henan, de l'Anhui et du Hubei a diminue de 36% et celie de la tuberculose d'environ 6% par an depuis 1980. Aucun cas de peste n'a ete signale en 1984. Le goitre endemique est controle dans Ie Shaanxi, Ie Heilongjiang, la municipalite de Tianjin et dans cinq autres provinces et villes. La schistosomiase a ete eradiquee dans 250 des 348 districts du sud de la Chine OU elle etait endemique. U ne enquete recente portant sur 2490 arrondissements et districts a montre que la dipbterie avait chute de 53% par rapport a 1983, la rougeole de 21 % et la poliomyelite de 51%. L'incidence de la coqueluche est maintenant inferieure a I pour 10 000. Un total de 1973 districts n'ont signale aucun cas de diphterie et 2078 aucun cas de poliomyelite. Le Comite central du Parti communiste chinois a mis en place des organes dirigeants pour la pn:vention et l'elimination des maladies endemiques et de la schistosomiase. Au total, 212 arrondissements et 1139 districts dans 28 provinces, municipalites centrales et regions autonomes ont cree ce type d'organisation. Le nombre de cas de schistosomiase est tombe de II millions a 1 million en 1984. Le nombre de cas de paludisme, autrefois de 30 millions, est passe a 1,37 millions en 1983. Des maladies comme Ie goitre endemique et la maladie de Kaschin-Beck ont egalement ete controlees a des degres divers.
Les causes des deces par maladies infectieuses declan:s en 1984 etaient les suivantes: meningite cerebrospinale epidemique (5935), ficvre hemorragique (2925), rougeole (2906), encephalite B epidemique (2365), hepatite virale (2050) et leptospirose (745). En 1984, plus de 50 matemites et centres de soins infantiles ont ete etablis dans Ie pays, reduisant nettement I'incidence de I'anemie nutritionnelle de I'enfant et du rachitisme, et faisant descendre Ie taux de mortalite des femmes enceintes a environ 5 pour 10 000. Plus de 90% des naissances ont eu lieu dans ces centres au lieu d'etre assistees par des accoucheuses traditionnelles. Les indicateurs generaux montrent que les normes sanitaires du pays approchent deja celles des pays avances. La mortalite a baisse, passant de 25 pour 1000 dans les annees precedant 1949 a 7, I pour 1000. La mortalite infantile est passee de 200 pour 1000 dans les annees precedant 1949 a 34,7 pour 1000, tandis que I'esperance de vie moyenne est passee de 35 a 67,9 ans. Les normes de croissance et de developpement des enfants et des adolescents sont en constante amelioration. D'apres une etude realisee dans onze municipalites, dont Beijing et Shenyang, la taHle et Ie poids des gar,ons et adolescents ages de 7 a 17 ans ont augmente en moyenne respectivement de 2,3 cm et de 1,35 kg par decennie depuis 1949, tandis que ceux des fillettes et adolescentes ont augmente respectivement de 2, I em et de 0,22 kg.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et prog";'. de 1a strategie Le developpement des soins de sante primaires et des soins medicaux est au centre de la realisation des objectifs de la sante pour tous d'ici a I'an 2000. Le service de Iits a domicile est un nouveau developpement des soins de sante prima ires dans les zones urbaines de Chine. II existe a l'heure actuelle plus de 200 000 de ces Iits, grace aux efforts realises ces dernieres annees. Ce service est prodigue aux malades qui ont des difficultes a se deplacer ou il. se faire hospitaliser a cause du manque de lits, ou aux malades qui ont re>u un traitement en hopital pendant une courte periode mais dont I'etat justifie qu'ils soient encore en observation. De nombreuses installations medicales urbaines prennent actuellement diverses mesures pow faciliter la prestation des traitements medicaux. Pour soutenir
Les maladies infectieuses declarees en 1984 etaient les suivantes: grippe (3 918 165), dysenterie (3 363 983), paludisme (903 802), hepatite virale (696 074), rougeole (619 709) et coqueluche (215 965).
58
REGION DlJ PACIFIQUE OCCIDENTAL
Ie developpement ii grande echelle des etablissements de soins de sante primaires dans Ies zones urbaines et rurales, Ia construction d'h6pitaux des a ete acceIeree, grace ii un appui financier de l'Etat.
damentale de Ia realisation du but strategique de Ia sante pour lOus d'ici a I'an 2000 en Chine.
Impact de la strategie Efficacite de 1a strategie Cenaines reformes ont etc realisees en tenant compte des installations medicales, de Ia formation professionnelle et des reglements et systemes administratifs_ Toutes ces reformes ant etc menees dans Ie but de developper Ies services medico-sanitaires concurremment avec la modernisation de la societe sociaIiste, afin de permettre une meilleure adaptation aux conditions actuelles du pays et mieux repondre ii Ia demande de Ia population en matiere de soins medicaux. Les principes, politiques et reformes pour Ie developpement des services medico-sanitaires formules par Ie gouvernement sont Ia garantie fonLes reformes economiques ant impose des changements dans Ie secteur de la sante. Mais c'est aussi grace a l'importance attachee par Ie gouvernement ii ce domaine et aux efforts concertes des departements de Ia sante ii tous les niveaux que des resultots
notables ont ete obtenus. La structure des etablissements de sante est en cours de rationalisation par Ie
bi_is de 1_ reforme du systeme administratif, ce qui permettra d'ameliorer considerablement Ia qualite des services et Ia competence professionnelle, et de mieux adherer au niveau _ctuel du developpement economique et aux besoins croissants de la popUlation en matiere de soins de sante.
FIDJI MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Avec ses 18 272 kilometres carres de superficie terrestre repartis sur 300 nes entourees par des miIIiers de kilometres carres d'ocean dans Ie Pacifique sud, Fidji est confrontee pour la prestation des soins de sante ill'ensemble de sa population a un certain nombre de difficultes qui som liees a la geographie et aux moyens de communication. Administrativement, 13 nation est partagee en quatre divisions: centrale, occidentale, septentrionale et orientale. En 1984, la population etait estimee il 700 302 habitants, 37"70 d'entre eux environ vivant en zone urbaine. L'actuel plan de developpement en matiere de sante du gouvernement (huitieme Plan de developpement 1981-1985) a ete formule sur la base de la strategie de 13 sante pour tous. Correlativement, un plan de secteur pour la sante a ete elabore au ministere de la Sante et de la Promotion sociale: il enumere les objectifs, les cibles et les activites des neuf composantes des soins de sante primaires a Fidji, it savoir: nutrition, approvisionnement en eau potable, hygiene du milieu, lutte contre les maladies transmissibles et chroniques, vaccinations, soins de sante appropries, planification familiale, education pour la sante et medicaments essemiels. Les composantes de la strategie nationale de la sante pour tous d'ici il I'an 2000 suivent Ie principe de base selon lequel les programmes ayant pour but d'ameliorer les normes de la sante dans chague communaute devraient indure la participation directe de la communaute et ne pas dependre seulement des initiatives des autorites concernees. Le concept de soins de sante primaires a ete adopte au cours du plan de developpement precedent comme la strategie qui permettra d'atteindre les objectifs du secteur de la sante. L'actuel plan de secteur de la sante et les programmes d'action detailles qui s'y rapportent placent les soins de sante primaires au coeur de leur action.
tous les programmes et activit;;s relatifs il la sante. La participation communautaire a la prestation des soins de sante augmente rapidement grace il une meilleure sensibilisation du public. Chaque division comprend plusieurs subdivisions. Au nombre de dix-neuf en 1981, ces subdivisions se divisent eIles-memes en 62 circonscriptions medicales, elles-memes divisees en 88 districts infirmiers. Au niveau des divisions, on compte quatre hopitaux: Ie Colonial War Memorial Hospital (division centrale); I'hOpital de Lautoka (division occidentale); I'hopital de Labasa (division septentrionale); I'hOpital de Levuka (division orientale). Les trois premiers sont diriges par un directeur medical et Ie quatrieme par un medecin divisionnaire. Chaque division assure egalement des services de sante publique, generaux: les medecins sont assistes dans leur t,iehes par une infirmiere, un inspecteur de sante, un dentiste et du personnel professionnel, administratif et auxiliaire d'appui. Cette structure se repete au niveau sous-divisionnaire, qui compte dix hopitaux generaux de 12 il 56 lits, et quatre maternites, chacune etant accompagnee d'un centre de sante. Quatre de ces hopitaux, situes a Nailaga Ba, Wainibokasi, Matuku et Rotuma, sont classes comme hOpitaux de circonscription. La couverture par les services de sante peut se resumer ainsi:
DIVISIONS Centrale Occidentale Septentrionale Oflentale Total Hopitaux division-
nanes H6pllaux sous-divl· sionnarres Maternrtes H6pitaux de circonscription Centres de sante
3 3
10
Le .ysteme de sante La prestation des soins de sante est organisee et geree selon un modele semblable dans les quatre divisions; les fonctions therapeutiques, preventives, de promotion et de readaptation sont bien integr;;es il
15
12
12
6 25
45
Postes infirmiers
18
27
19
89
• Dans les di",rsions septentrionale et orientale. les services de maternite et d'hOpilal de circonscription sont installes dans les h6pllaux generaux SQus-divisionnaires
60 Processus gestionnajre
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
La necessit. d'acquerir des competences gestionnaires et d'utiliser des procedures systematiques est constamment rappel.e aux agents de sante. U ne importance particuliere est donnee a la formation en cours d'emploi,
Des approches nova trices ant ete adoptees pour que les activites de soins de sante primaires soient financierement autonomes. Les services assures par les agents de sante communautaires sont entierement
a la motivation du personnel et a la
necessite d'etre constamment en rapport avec les prestataires des services de sante. Des progres ant ete signales a cet egard apres un programme de motivation du personnel.
benevoles et gratuits. Toutefois, les villages et communautes recueillent des fonds locaux pour financer des dispensaires de village et des pharmacies communautaires. Les fonds destines aces dernieres sont verses a un fonds de roulement pour I'achat de medicaments essentiels dans Ie cadre du systeme national d'achat en gros. Une autre demarche consiste a instituer des petites pharmaCies communautaires pour
Engagement communautaire La participation communautaire aux soins de sante
lesquelles un stock de fournitures medicales de base est constime pour une certaine periode, par dotation. Dans I'elaboration du plan general en matiere de personnel, qui doit permettre de r,;pondre aux futurs besoins medicaux et paramedicaux du ministere, les
primaires est un trait dominant du programme de Fidji. Cela est dii en panie a des traditions culturelles favorables, mais egalement a I'orientation du programme et
ala promotion active menee par Ie person-
responsables de programmes (y compris ceux concernes par les neuf compos antes des soins de sante
nel peripherique. Le huitieme Plan de developpement (1981-1985) insiste sur Ie fait que les programmes ne doivent pas dependre seulement de I'initiative des autorites, mais prevoir egalement la pleine participation de la communaute. Le secretaire permanent a la Sante a declare que la participation etait indispensable pour que la communaute puisse se prendre en charge. On reaffirme constamment, comme I'a fait par exemple Ie directeur des Services de sante primaires et de prevention, que cette approche a Fidji doit passer par un effort au niveau du village et une responsabilite de type familial, dans un esprit d'autonomie. Un des mayens d'aboutir a cene participation a ete la mise en place d'un programme de seminaires sur
primaires a Fidji) sont consultes sur leurs besoins probables. Le groupe charge d'evaluer la strategie a estime qu'il y avait suffisamment de personnel pour Ie travail de soins de sante primaires, d'autant que sa principale responsabilite est surtout promotionnelle puisque Ie travail reel est effectue par les communautes elles-memes. Le principal facteur de succ,," du plan sur les personnels est Ie consensus qui s'est ins-
talle a touS les niveaux - de la communaute au ministere - quant a I'importance des soins de sante primaires pour atteindre I'objectif de la sante pour tous.
les soins de sante primaires dans les villages et les agglomerations. Ces seminaires, d'un ou deux jours
chacun, voyaient la participation des agents de sante et des travailleurs d'autres secteurs (annexes. Des ex-
poses y sont faits pour lancer la discussion, puis les villageois decrivent leurs problemes de Sante et proposent des mesures pratiques pour les resoudre.
Cooperation intersectorielle La politique met clairement I'accent sur la collaboration intersectorielle: Ie huitieme Plan de developpement indique que I'acceptation de la strategie des soins de sante primaires et l'appui que lui donnent tous les organes gouvernementaux est une des
Mobilisation des ressources U ne augmentation substantielle des credits a ete enregistree ces dernieres annees. II n'est pas possible de distinguer les depenses pour les soins de sante primaires de celles faires pour d'autres activites, princi-
conditions de son succes. Le plan donne quelques exemples au I'approche intersectorielle a ete adoptee: Ie Comite national de l'alimentation et de la nutrition (National Food and Nutrition Committee); la sante scolaire et les autres activites entreprises avec Ie
ministere de l'Education; Ie role du ministere de I'lnformation vis-a-vis de certains aspects de l'education pour la sante; les differentes institutions concerm:es
paiement
a cause du
cumul des taches du personnel
des centres de sante; Ie budget pour les activites de soins de sante primaires a cependant indeniablement augmente.
par la salubrite de l'environnement. Le Plan de secteur pour la sante dresse I_ liste des contr_intes intersectorielles pour chague composante du programme, cit ant en mentales. tout vingt-quatre agences gouverne-
FIDJI
61 tance Bureau), l' Agence japonaise de cooperation internationale Gapan International Cooperation Agency) et Ie New Zealand Aid. Les neufs composantes des soins de sante primaires ant toutes re~ un appui de l'une ou rautre de ces institutions.
Plusieurs mecanismes de liaison operent Ii differents niveaux. Au niveau national, Ie Groupe de travail sur I'education pour la sante (Health Education Work Group) est place sous les auspices du ministere de la Sante et de la Securite sociale, tout en recevant un appui interseclOriel du ministere de l'Education et d'autres agences gouvernementales ou non gouverne-
mentales. Le tres actif Comite national de I'alimentation et de la nutrition est aide par des organes similaires au niveau divisionnaire et parfois sous-division-
naire. Des conferences-ateliers sur la sante de Ia famille se sont averees efficaces dans Ia promotion de la collaboration interseclOrielle. Dans 1'une des divisions, des discussions son! organisees regulierement
Fidji abrite plusieurs centres regionaux de formation, parmi lesquels I'Ecole de medecine de Fidji, l'Ecole de soins infirmiers et l'Institut de technologie de Fidji. Les personnels medicaux et paramedicaux en provenance de tout Ie Pacifique sont formes dans ces institutions, une grande partie de cette formation etant financee par les institutions donatrices.
aux divers conseils d'ile et de province. Une subdivision a CfeC un camite intersectoriel des soins de sante
primaires, preside par Ie chef de district. Au niveau de la communaute, il existe une solide composante interseclOrielle dans les seminaires sur les soins de sante primaires, qui regroupent notam-
Par ailleurs, Fidji a fourni des consultants Ii court terme Ii d'autres pays du Pacifique par I'intermediaire de I'OMS. Fidji a aussi ete representee dans des groupes conjoints des Nations Unies ou d'aide bilaterale aux pays voisins pour conseiller ces derniers sur leurs programmes de sante.
ment des representants de l'education, de la securite sociale, de l'agriculture et des forets, de la police, des interets des femmes, du logement, du territoire, et de la jeuness. et des sports. Le systeme d'administration centralise etabli depuis longtemps, selon lequelles allocations budgetaires et les responsabilites comptables passent par un systeme ministeriel compartimente, n'est pas propice Ii l'approche interseclOrielle. Heureusement, celte compartimentation est mains prononcee aux autres niveaux de l'administration. Les seminaires et con-
SITUATION SANITAIRE En 1983, les principales causes de morbidite dans les hiipitaux fidjiens etaient les suivantes: maladies de l'appareil respiratoire (7,0%), maladies de l'appareil circulatoire (6,6%), traumatismes et empoisonnements (6,5%), maladies des voies genito-urinaires (5,9%), et maladies infectieuses et parasitaires (5,4%). En 1983, les principales causes de mortaHte dans les hopitaux fidjiens etaient les suivantes: maladies de l'appareil circulalOire (32,1%), tumeurs primaires (12,60/0), maladies de I'appareil respiratoire (9,9%), maladies infectieuses et parasitaires (9,5%), et mala· dies de l'appareil digestif (6,6%). Les maladies non transmissibles, les maladies cardiaques, Ie diabete et Ie cancer sont Ii present devenus les principales causes de mortalite et de morbidite. L 'esperance de vie it la naissance est d'environ 70
ferences-ateliers sur les soins de sante primaires organises aux niveaux divisionnaire, du district et du vil-
lage ont prouve leur efficacite dans la promotion de la collaboration intersectorielle et de la participation communautaire.
Cooperation internationale Le Plan de secteur pour la sante prevoit la preparation d'une liste d'objectifs, de cibles et d'activites pour les neuf composantes des soins de sante primaires, dans Ie cadre desquelles d'eventuels projets individuels peuvent etre definis. La nature de l'aide exterieure des institutions donatrices est revue avec
ans. Le taux de mortalite infantile est descendu de 41,4 pour 1000 naissances vivantes en 1972 Ii 22,0 pour 1000 ell 1983. En 1979, environ 86,1% des nouveau-nes avaient un paids
a la
naissance egal au
superieur Ii 2500 grammes. Grace
a l'amelioration de la sante, aune croissance
soin dans la ligne du plan de secteur au moment de decider du type de collaboration recherche. Les principales institutions donatrices dans Ie domaine d<;s so ins de sante primaires sont I'OMS, Ie PNUD, Ie FISE, Ie FNUAP, Ie Bureau australien d'assistance au developpement (Australian Development Assis-
economique constante et au developpement socioeconomique general, Ie niveau de vie s'est dans l'ensemble eleve.
Les principaux problemes de sante qui demanderont un examen approfondi et soutenu Ii Fidji, non seulement par Ie ministere de la Sante mais par tout
62
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Ie monde, sont la malnutrition, qui affecte les jeunes enfants et les femmes enceintes, les complications de l'anemie pendant la grossesse, responsables de l'insullisance ponderale • la naissance, Ie taux de mortalite infantile relativement eleve, et la tendance .• l'augmentation de la monalite maternelle. Parmi les autres problemes, on peut citer: les maladies transmises par les moustiques comme la dengue
Toutes les informations re,ues par Ie biais de ee systeme de rapports sont rassemblees, analysees et retournees au personnel sur Ie terrain.
Des visites regulieres sur Ie terrain menees par des superviseurs nationaux, divisionnaires, sous-division-
hemorragique, la filariose et la fievre de la riviere Ross; la rougeole; les maladies sexuellement transmissibles (qui voient leur incidence croitre rap idement, surtout parmi les jeunes) et les accidents de la route. Le maintien d'un haut niveau de salubrite et d'hygiene est necessaire pour prevenir la poussee de maladies transmissibles comme la fievre typholde, la dysenterie et l'empoisonnement alimentaire. Mais Ie principal probleme • Fidji reste sans doute Ie controle de sa population, en constante augmentation. L'impact du programme de planification familiale doit etre reapprecie pour trouver une strategie effieace impliquant la participation de la population du pays.
naires ou de zone sont egalement un moyen de surveiller et d'evaluer la strategie de la sante pour tous. Dans Ie cadre d'un projet special du Gouvernement et de l'OMS, un exercice d'evaluation de cette strategie a ete entrepris en 1983-1984, dans Ie but de mesurer les progres et de definir les problemes dans les soins de sante primaires.
Les progres realises dans Ie developpement sanitaire peuvent etre evalues suivantes:
a
partir des donnees
En 1980, 83,3"70 de la population disposaient d'eau potable. La couverture vaccinale etait la suivante: 98,8%
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Chacun reeonna!t que l'evaluation est un processus continu aux difIerents niveaux des services de sante (national, divisionnaire, sous-divisionnaire, de zone
± 2,7 pour Ie BCG; 97,1"70 ± 3,8 pour la poliomyelite (dose I); 93,41)70 ± 4,5 pour la poliomyelite (dose 2); 81,11)70 ± 6,8 pour la poliomyelite (dose 3); 97,11)70 ± 3,8 pour Ie DTCoq (dose I); 93,7"70 ± 4,5 pour Ie DTCoq (dose 2); 80,4"70 ± 7,1 pour Ie DTCoq (dose 3); 24,6"70 ± 8,9 pour la rougeole. En 1982, 1001)70 de la population avaient acces • des soins de sante
a moins d'une heure de mar-
che ou de transpon. En 1982, 97,0"70 des femmes enceintes re,urent des soins prenatals d'un meciecin, d'une infirmiere ou d'une sage-femme.
En 1982, 97,21)70 des femmes ont ete assistees • Paccouchement par un medecin, une infirmiere
et de village ou d'agglomeration). Ces trente dernieres annees, Ie systeme de surveillance des services de sante a ete graduellement et regulierement ajuste ii l'evolution du concept des soins de sante. Ce systeme de surveillance est constitue de plusieurs elements: a) rapports recapitulatifs mensuels des services de sante; b) rapports mensuels speciaux des hOpitaux divisionnaires et specialises;
ou une sage-femme.
Efficacite de la strategie Les resultats obtenus jusqu'. present sont assez positifs. Les principaux facteurs qui ont contribue • celle reus site sont la prise de conscience des principes de soins de sante primaires par Ie personnel de sante qui s'est averee et la participation de la communaute aux diverses activites.
c) rapports des services d'obstetrique des materniH~s;
L'approche appropriee pour les communautes fidjiennes ne l'est pas entierement pour les commu-
d) rapports epidemiologiques hebdomadaires de tous les hOpitaux, centres de sante et postes infirmiers; e) dossiers des malades hospitalises de tous les hopitaux; f) eenifieats de deces.
nautes indiennes, • cause des differences dans leur mode de vie. De plus, Ie processus gestionnaire n'a pas ete entierement adapte aux besoins de la sante pour tous, notamment en ce qui concerne la disponi-
bilite de l'information.
FIDJI
63 a ete realisee
Impact de 1a strategie L'une des taches confiees au groupe conJOInt du ministere de la Sante et de la Protection sociale et de l'Organisation mondiale de la Sante, qui a realise l'evaluation de la strategie, etait d'apprecier l'opinion de la communaute sur I'approche soins de sante primaires et Ie programme lui-mome. Celle appreciation
a travers des questionnaires suivis d'in-
terviews aupres du personnel de sante et de la communaute. Le groupe a examine certains aspects des soins de sante primaires comme la politique, la programmatian, les ressources, l'information, la particip:nion communautaire et la cooperation intersec-
torielle.
GUAM MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE
Politique et strategie en matiere de sante En 1983, Guam avait un produit national brut par habitant de US$4000. Sa population etait de 113 230 habitants, dont 27,3% habitent en zone urbaine. Avec une superficie terrestre de 550 kilometres carres, Guam est la plus grande et la plus meridionale des nes de la chaine des Mariannes, un arc hi pel situe au sud-ouest du Pacifique. Le plan de sante de Guam prevoit que tous les residents peuvent bem;;ficier des soins de sante primaires et y avoir acces facilement, ce qui correspond parfaitement a la strategie mondiale de la sante pour tous d'ici a l'an 2000. L'Agence pour la planification et Ie developpement de la sante (Health Planning and Development Agency) et Ie Conseil de coordination de la sante (Health Coordinating Council) ont fait de l'encouragement et de la promotion des efforts en vue d'aneindre Ie meilleur etat de sante possible pour tous les habitants du Territoire leur ligne d'action. La Constitution de Guam, qui a etabli Ie gouvernement du Territoire, contient une disposition relative
Le secteur public du systeme de sante est constitue principalement des trois departements du gouvernement de Guam et de leurs programmes respectifs. Le Guam Memorial Hospital Authority est responsable d'une installation de 221 lits pour les cas graves et necessitant des soins de longue duree; il offre des services medicaux semblables ii ceux d'un hOpital general. Le departement de la Sante publique et des Services sociaux assure des services medicaux et den-
taires preventifs, s'occupe de I'education pour la sante, de la sante mate melle et infantile, ainsi que du diagnostic et du traitement des maladies transmissibles, des maladies chroniques et des problemes dentaires des enfants. Ces services sont disponibles dans I'un au mains des trois centres de sante regionaux. Le
troisieme principal pourvoyeur de sante pour Ie secteur public est Ie clOpartement de la Sante mentale et de l'abus des drogues. Ce demier gere une installation de 17 lits pour malades hospitalises et administre un eventail de programmes de consultation externe qui indut des services de lune contre I'abus de drogues et d 'alcool, ainsi que des programmes de prevention, d'education et de consultation pour I'ensem-
ble des habitants. Le secteur priv;; repond davantage aux besoins individuels dans la communaute, en assurant aux mala-
des ambulatoires des soins medicaux et dentaires, des services de laboratoire, de radiologie et d'oplOmetrie, et des services pharmaceutiques. Deux organisations
a la
responsabilite du gouvernement
a propos
des
services de sante dont beneficient les citoyens: une personne ayant besDin de soins medicaux d'urgence
dans un h6pital public ne peut se les voir refuser s'il ne peut Ies prendre financierement en charge.
sanitaires travaillent actuellement dans Ie cadre du secteur prive: les services medicaux qu'elles offrent comprennent 17 diniques et cabinets medicaux prives.
Le systerne de sante Le systeme de prestation des soins de sante a Guam est pluraliste. II est caracterise par un secteur public et un seeteur prive destines a la population civile insulaire, ainsi que par un seeteur militaire pour la prestation des services medicaux au personnel d'active, aux retraites et ayants droit de l'armee. Tous les services de sante qu'on peut trouver d'ordinaire dans une communaute de meme taille du continent americain sont ii la disposition de la popUlation insulaire.
Enfin, la composante militaire du systeme de sante de Guam comprend I'Hopital naval americain, et des dispensaires et services de consultation plus petits dans les diverses bases militaires de l'ile. L'Hopital naval est Ie service militaire central pour Ie traitement
non specialise des cas graves, rna is il offre egalement des services de consultation dans les diverses disciplines medicales et maintient un service de consultation dentaire.
Processus gestionnaire Le departemen! de la Sante publique et des services sociaux a
Guam differe neanmoins des communautes du continent en ce que les services medicaux specialises et ter-
tiaires sont situes
distance, ce qui entraine Ie recours a un systeme d'oeientation loued et couteux vers Ie Japon, les
a des
Cfee un Bureau du plan, de
l'evaluation et
milliers de kilometres de
Philippines, Hawaii ou Ie continent americain.
de la gestion des bourses (Office of Planning, Evaluation and Grants Management) au sein de la division de la Sante publique. Ce bureau et d'autres organes similaires dans d'autres divisions sont responsables
GUAM
65 d) diffusion reguliere, sur les chaines de television et a la radio, de slogans educatifs sur l'alcoolisme, I'abus de drogues, l'attitude des parents et autres problemes de sante.
de I'elaboration d'un plan de developpement institutionnel pour Ie departement. Les aut res entites publiques dans Ie domaine de la sante, a savoir Ie Guam Memorial Hospital Authority et Ie departement de la Sante mentale et de l'abus des drogues, ont cree des unites de planification investies des memes responsabilites. Un programme pour la planification d'ensemble du secteur de la sante a ete cree par Ie gouvernement en vue d'assurer une meilleure coordination. L'Agence
Mobilisation des ressourees
pour la planification et Ie deveioppement de la sante est responsable de la mise en application d'un processus de planification ~ base communautaire, qui devra s'acquitter des taches suivantes:
I) evaluer la situation sanitaire de la communaute; 2) definir I'etat de sante desirable; et 3) definir Ie personnel et les installations de sante llecessaires pour l'atteindre. Le Conseil de coordination de la sante rend son avis a l'agence et constitue la voie par laquelle la communaute peut contribuer au processus' de planificarion. II est compose de representants d'organisations
Le produit insulaire brut de Guam n'a pas ete calcule recemment. Pour I'exercice se cloturant au 30 septembre 1984, les depenses de I'Etat pour les programmes de sante, y compris les programmes relatifs aux services sociaux, se sont elevees a US$27,3 millions, soit 16,9% des depenses de fonctionnement de l'Etat. Ce chifTre ne comprend pas un montant additionnel de US$20 millions pour la nutrition attribue par Ie programme d'aide alimentaire du departement de l'Agriculture americain. II n'inclut pas non plus la somme de US$12 millions en primes d'assurance maladie payees par Ie gouvernement et ses fonctionnaires aux compagnies d'assurance privees.
tant publiques que privees travaillant dans Ie domaine de la sante. Des groupes de benevoles et de consommateurs sont aussi representes au conseil.
Le regroupement de dix-neuf centres de sante de village en trois centres de sante regionaux s'est realise graduellement suite a l'amelioration des moyens de transport, a la diminution des ressources et a I'adoption d'une approche multidisciplinaire des soins de sante. L 'utilisation cooperative des ressources interieures et exterieures tente de fepondre aux besoins non
Engagement eommunautaire D'une maniere generale, les entites gouvernemen-
tales s'occupant de la sante disposent d'organes consultatifs ou directeurs composes d'un echantillon representatif de la communaute. En plus de la participation communautaire au developpement du programme, ces entites gouvernementales se doivent
d'organiser des seances publiques lorsque des changements aux regles sont proposes. De plus en plus souvent, ces entites realisent des enquetes aupres de leurs mandants afin de definir ce que ceuxci per,oivent comme des besoins et de reperer les problemes que ces mandants pourraient rencontrer lors des contacts avec leur programme. A titre d'exemple de mesures prises pour mieux faire comprendre les problemes de sante a la population, on peut citer:
sat is faits. Des ressources ont ete reattribuees pour la creation d'un programme de prevention des maladies chroniques au lieu des seuls services de controle de l'hypertension arterielle. Des ressources supplementaires ont ete obtenues pour les programmes et services de promotion de la sante au sein du departement de la Sante publique et dans la communaute dans son ensemble. Des credits federaux sont ajoutes autant que possible aux allocations prevues pour les besoins prioritaires en matiere de sante au niveau local.
En raison de la diversite des programmes de formation des personnels de sante, qu'ils soient territoriaux, nationaux ou internationaux, tous administres
par des organismes differents, il s'est avere difficile de concevoir un plan de deveioppement des personnels de sante qui coordonne de maniere efficace les differents programmes. La coordination se realise en
a) depistage de I'hypertension arterielle cenains week--ends dans divers centres commerciaux;
fait au niveau des operations.
b) elaboration et mise en oeuvre d'un programme d'education pour la sante dans les ecoles; c) parrainage de la Journee mondiale de la sante, qui avait pour theme en 1984 la sante des enrants;
Cooperation interseetorielle
Le Plan de sante de Guam reconnait !'impact de l'environnement et des modes de vie sur la sante et
66
REGION Dl: PACIFIQUE OCCIDENTAL
definit 1es contributions que d'autres secteurs pourraient apporter pour ameliorer I'etat de sante dans les collectivites. U ne reorganisation des programmes gouvemementaux relatifs a I. sante et aux affaires sociales est envisagee pour ameliorer la coordination des organismes
(456), con;onctivite virale (288), salmonellose (143), maladies a streptocoques (107), varicelle (102), gale (42), shigellose (39), tuberculose pulmonaire (38). La meme annee, les principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: cardiopa.
charges des services sociaux et responsables de I'habitat, de la formation professionnelle et des conseils aux secteurs les plus demunis. De grands pro;ets de developpement agricole et industriel seront soumis ii I'examen de l'Agence pour la protection de I'environnement afin d'evaluer leur impact sur Ie milieu et sur la sante de la population.
thies (137), tumeurs malignes (60), accidents de vehicule ii moteur (29), maladies cerebro-vasculaires (22), autres accidents (18), pneumonie (17), homicide (16), diabete sucre (15), autres maladies (15), et certaines affections dont l'origine se situe dans la periode perinata1e (12). Bien que 1'0n ait note une certaine fluctuation de l'incidence de la tuberculose au cours des dix dernieres annees, Ie niveau atteint en ] 980 donne a penser que I'on peut atteindre une reduction prochaine. La prevalence et l'incidence de la lepre n'ont cesse de decroitre au cours des dix dernieres annees
Cooperation internationale A l'analyse, Ie besoin d'appui exterieur semble devoir se concentrer sur l'evaluation des carences en personnel de sante affectam Ie programme du National Health Service Corps attache aux US Public Health Services, et sur Ie developpement des installations et de l'infrastructure. La plupart des besoins relatifs ii ce demier domaine ant pu etre satisfaits par des ressources exterieures. Cependant, Ie financement de la construction des services d'hospitalisation
(40 cas en 1970, 31 cas en 1980). L'incidence des maladies sexuellement transmissibles, la blennorragie et la syphilis surtout, a varie au cours de la demiere decennie, avec une augmentation iegere mais con· stante des cas signales au cours des trois dernieres annees. La morbidite due ii la syphilis a aussi augmente au cours de cette periode: quatre cas infectieux ont ete diagnostiques en 1980.
et de consultation pour la sante mentale, Ie remplacement de conduites d'eau et la construction d'installations supplementaires de traitement des eaux usees doivent encore etre discutes. Les besoins relatifs ii rhabitat, a la nutrition et aux services de sante pour
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 1a strategie Le niveau de deve10ppement des services de sante peut etre evalue a partir des donnees suivantes: En 1983, I'ensemble de la population avait I'eau potable ii domicile. A de rareS exceptions pres, 950/0 de la population disposent d'installations convenables d'elimination des dechets. 82% ii 86'70 des enfants d 'age scolaire et prescolaire sont vaccines contre la diphterie, Ie
les pauvres ant ete partiellement couverts par les programmes federaux d'assistance pubJique des EtatsU nis: ils peuvent en effet beneficier aux residents de Guam.
lIne collaboration informelle s'est instauree pour Ie partage des ressources entre Guam et les iles voisines
du Territoire sous tutelle des iles du Pacifique.
SITUATION SANITAIRE En 1983, 92,7% des nouveau-nes avaient un poids a 2500 grammes. L'esperanee de vie a la naissance etait a10rs de 69,56 ans pour les hommes et de 74,45 ans pour les femmes. Le taux de mortalite infantile etait de 9,1 pour 1000 naissances vivantes.
tetanos, la coqueluche et 1a rougeo1e. Des services pour Ie traitement des affections et traumatismes CDurants sont accessibles a l'ensemble de la population de l'ile ii moins d'une
ii la naissance superieur
heure de transport. Environ 98% des femmes ayant accouche en 1983 ont beneficie de soins prenatals pendant leur grossesse (plus de 65% ont re~u leurs premiers soins prenatals au cours du premier tri-
En 1983, 1es principales causes de morbidite, en nombres absolus, etaient les suivantes: angine a strep-
tocoques (1219), blennorragie (464), con;onctivite
mestre de la grossesse). Mains de 1% des naissances en 1983 se sont produites hors du milieu hospitaJier.
GUAM
67
Efficacite de la strategie Dans l'ensemble, les resultats obtenus correspondent bien aux efforts consentis_ Certains programmes, de par leur nature specifique, sont planifies i! long terme, comme par exemple la fluoruration de I'eau et la reduction des risques dus aux maladies chroniques_ Aussi faudra-t-il un certain temps pour en evaluer I'impact. La ou la mise en oeuvre a ete couronnee de succes, on peut mentionner la contribution de divers facteurs:
Impact de la strategie U ne enquete sur les menages est en cours de preparation pour mesurer Ie degre de satisfaction de la communaute. L'Agence pour la planification et Ie developpement de la sante pense disposer des resultats avant decembre 1985. La relation entre croissance demographique et croissance economique, considerees comme facteurs
a) un mode d'intervention unanimement accepte pour Ie probleme particulier de la situation sanitaire; b) disponibilite de personnel qualifie; c) la capacite du programme a se voir attribuer un haut niveau de priorite en raison de la reconnaissance generale du probleme que pose la sante; d) I'existence de fonds federaux americains d'assistance pour Ie programme.
determinants de la sante, doit encore etre mise en avant, sans oublier pour autant la reduction de la morbidite et de la mortalite, qui restera un des traits saillants du Plan de sante pour Guam. La relative jeunesse de la population a dissimule les problemes de sante que connaissent certains groupes de population au sein de la communaute. Si I'on peut s'estimer satisfait de voir mises en oeuvre un certain
L'immigration
a partir
de pays OU I'incidence de
certaines maladies transmissibles est elevee est con-
sideree comme la principale contrainte du programme de lutte contre les maladies transmissibles. La mise en place dans toutes les ecoles de cours d'education pour la sante a rencontre quelques problemes, dus en partie au fait que I'education pour la sante est consideree comme secondaire dans les programmes scolaires. Un vif interet s'est· manifeste pour la mise au point d 'un programme de developpement des personnels de sante et il appartient au Gouvernement de definir ciairement les responsabilites des groupes et des institutions specifiques dans ce domaine.
nombre de mesures definies par Ie plan de sante, il est admis que les aspects suivi et evaluation du processus gestionnaire devront etre renforces. Au cours des prochaines annees, Guam concentrera ses efforts sur la mise au point d'objectifs intermediaires pour les services qui devront attendre assez longtemps pour observer des changements au plan de la mortalite et de la morbidite. Cela facilitera, notamment, Ie renforcement du processus d'evaluation. Les chiffres de morbidite et de mortalite ne mesurent pas reellement la qualite de la vie. La mesure du stress indique que la sante mentale est un probleme croissant. L'incidence de la violence dans les familles, I'abus de l'alcool et des drogues et Ie nombre de menages uniparentaux suggerent que toute future planification en matiere de sante doit tenir compte des variables socio-economiques.
HONG KONG MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Hong Kong avait en 1984 un produit interieur brut par habitant de HK$46 418 (US$5940). Sa population etait de 5 364 000 habitants, 900/0 d'entre eux vivant en communaute urbaine. Sa superficie est de 1050 kilometres carres. Hong Kong est constitue de I'ile de Hong Kong proprement dite et des petites iles adjacentes, de la peninsule de Kowloon et de I'He de Stonecutters, des Nouveaux Territoires et de plusieurs Hots disperses. Les politiques nationales en matiere de sante vont actuellement dans Ie sens de la realisation de I'objectif de la sante pour tous d'ici a I'an 2000. Les politi· ques et la strategie sont definies dans un Livre blanc du gouvernement. Le principe de base qui les sous· tend est la necessite de preserver et de promouvoir la sante publique en general dans la communaute tout entiere et d'assurer la mise il la disposition de la population d'installations medicales et sanitaires personne lies, y compris pour cette large portion de la societe qui beneficie de soins ffiedicaux subventionnes. Le Livre blanc formule egalement Ie plan d'action a adopter pour atteindre ces objectifs. Les propositions contenues dans Ie Livre blanc ont ete actualisees chaque annee. La politique fondamentale du gouvernement de Hong Kong en matiere de sante, qui assure un developpement equilibre et la prestation de services preventifs, curarifs et de readaptation dans les limites des ressources disponibIes, est conforme au concept des soins de sante primaires dofini par I'OMS et aidera certainement Ii atteindre I'objectif de la sante pour taus. Un Comite consultatif pour Ie developpement des affaires medicales (Medical Development Advisory Committee) est charge d'elaborer un plan decennal de deveioppement medical et d'assurer I'examen et Ie suivi des progres; Ie camite est constirue de fanctionnaires gouvernementaux et de representants de route une gamme d'interets dans les domaines de la sante, des affaires economiques et des affaires sociales. Le plan de developpement est reexamine et mis a jour chaque annee. Les chiffres indicateurs de la demande sont reajustes, et les strategies modifiees en tant que de besoin (en fonction des souhaits et des possibilites) en tenant compte des derniers progres de la techno-
logie medica Ie et des ressources financieres et hu· maines locales.
Le systeme de sante Le departement de la Sante (Medical and Health Department) est responsable de l'administration des services medico-sanitaires. Six conseils et bureaux statutaires ant en charge l'homologation des medecins, dentistes, infirmieres et sages-femmes, et s'occupent des problemes reiatifs a la pharmacie et aux poisons, ainsi qu'aux radiations. En plus des hOpitaux et des cliniques, Ie departe· ment s'occupe des services de sante familiale, sante scolaire, sante mentale, hygiene industrielle et portuaire, de la lutte. contre les maladies transmissibles et, depuis peu, des soins infirmiers communautaires. Dans Ie secteur public, les services de sante preventifs et curatifs sont assures par l'intermediaire d'un n'!seau de services de consultations externes et specialisees, de centres de sante matemelle et infantile et de c\iniques medicales et dentaires scolaires. Ces instal· lations sont strategiquement reparties sur tout Ie ter· ritoire pour en assurer Faeces a l'ensemble de 1a communaute. Les services de consultation externes organises par I'administration sont completes par la pra· tique privee de 2400 medecins. Fer de lance des soins de sante primaires, les services de sante familiale du departement de la Sante ont en charge la sante des meres et des enfants; ils assurent des soins de sante complets aux femmes en age de procreer, et aux enfants, de la naissance jusqu'a l'age de cinq ans. La couverture s'etend a 90% des nouveau-nes. La qualite et la continuite de ces services ont ete encore ameliorees avec l'instauration d'un service de controle de la croissance du developpement et, sur une base regionale, de centres multidisciplinaires d'evaluation de I'enfance. L'extension du service de soins infirmiers communautaires actuel et la creation du service de soins infirmiers psychiatriques communautaires servent un double but: fournir des services de traitement medical au domicile des patients dans Ie prolongement des services curatifs hospitaliers et donner I'occasion de conseiller Ie patient et la famille quant aux techniques de prevention et de prise en charge personnelle les plus utiles dans Ie processus de guerison et de readaptation. Processus gestionnaire
Le Secretariat d'Etat est Ie centre de I'administration publique a Hong Kong. II est responsable de la
HONG KONG
69
politique, de la coordination, du financement et des e!fectifs, tandis que les departements individuels sont responsables de l'execution des politiques gouvernementales. Le departement de la Sante est responsable de la planification et de l'administration des soins ffiedicaux et sanitaires. Afin d'assurer une meilleure coordination dans Ie secteur de la sante, Ie Livre blanc recommande egalement une approche regionale de la planification et de l'administration des services medico-sanitaires. Dans
de l'Etat, ainsi que les subventions aux divers secteurs benevoles. Cela represente environ 7,2% du total des depenses annuelles de l'Etat. Ne sont pas induses dans Ie budget de la sante les depenses supplementaires relatives
a la
prestation d'autres services
Ie cadre de cette regionalisation, certains equipements hospitaliers et c1iniques situes dans une aire
geographique commune seront regroupes pour formef un reseau de services integres. Le but est
essentiels leis que l'approvisionnement en eau saine pour tout Ie monde dans Ie Territoire, l'evacuation convenable des eaux usees et des dechets, les services d'assainissement et Ie controle general de la salubrite de I'environnement, non plus que la formation des personnels de sante dont Ie financement est assure par des universites, des ecoles polytechniques et autres erablissements d'enseignemenl. Le secteur prive est une autre source importante de
d'assurer un meilleur equilibre dans la fourniture et l'utilisation des equipements medicaux entre les hopitaux et les diniques, qu'ils soient gouvernementaux ou subventionnes.
soins de sante. Les depenses ordinaires du public dans ce domaine sont tres importantes et compren-
Engagement communautaire
Conformement au District Administration Scheme de 1983, des conseils ou des comites de gestion ont ete designes dans chacun des dix-neuf districts administratifs du Territoire. Ces conseils sont constitues de fonctionnaires gouvernementaux et de parlementaires. Us ant un rOle essentiellement consultatif mais leur influence sur les affaires du district n'est pas
nent les honoraires des medecins, herboristes, guerisseurs traditionnels, sages-femmes et autres therapeutes paramedicaux, ainsi que l'achat d'appareils medicaux et de medicaments. II s'agit l~, pour ceux qui en ont les moyens, d'une allernative aux soins de sante logique, efficace, bien acceptee et qui existe de longue date. Les organismes benevoles comme la Croix-Rouge de Hong Kong, Ie St. John's Council et d'autres organismes de charite ou religieux jouent un rOle complementaire important dans Ie financement ella prestation des services de sante les plus demandes. Grace ~ la creation du Comile consultatif pour Ie developpement des affaires medicales, Hong Kong a pu realiser des revues regulieres des plans de developpement des personnels de sante. Fondant son action sur la cible en matiere de services - faire face aux besoins de la communaute selon un programme progress if -, Ie comite satisfail les demandes en personnel qualifie de toutes sortes et donne des conseils sur les mesures ~ prendre pour pourvoir un plus grand nombre de personnels de sante et en assurer la repartition el I'utilisation optimales. Ainsi, pour I'exercice 1985-1986, Ie departement de la Sante a depense HK$5,34 millions pour la formation du personnel, dont 40% ont ete alloues a la formation en troisieme cycle des medecins.
ne-
gligeable. En suivant l'acrion gouvernementale au niveau des districts, les conseils traitent d'un large eventail de problemes touchant au bien-etre de ceux qui vivent et travaillent dans leur juridiction. La retro-information de la communaute sur la prestation des services de sante est tres active. Elle peut prendre la forme de doleances person nelles, de correspondance avec la presse, Oll
s'exprimer par des re-
commandations des bureaux de district. Elle est constamment examinee par les departements concernes et les divisions et organes de decision, et des reformes appropriees sont faites en consequence. La qualite des soins de sante assures sur Ie Territoire est generalement bien reconnue par la communaute locale et hautement appreciee par la population des pays voisins.
Mobilisation des reS80urces
Cooperation intersectorielle
Les depenses totales du departement de la Sante pour I'annee 1983 ont ete de HK$2932 millions. Cette somme comprend les investissements et les depenses ordinaires pour les services medico-sanitaires
Le programme de developpement medical fait partie du programme social general du gouvernement, qui comprend des developpements dans d'autres domaines tels que les villes nouvelles, Ie logemem,
70
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
l'assistance sociale, 13 readaptation, l'education, et l'emploi. De plus, il existe des projets paralleles tels que l'approvisionnement en eau, la protection de l'environnement, les loisirs, la renovation urbaine et l'amenagement rural, dont la composante sante est egalement tres importante.
Le progres medical est base sur la recherche qui elle-meme finit par reposer en partie sur I'experimentation mettant en jeu des sujets humains. Des comites d'ethique ont ete crees dans les universites et au departement de la Sante pour conseiller sur les aspects ethiques de la methodologie appliquee a la recherche et aux experiences cliniques sur sujets humains realisees
re en janvier 1985, en collaboration avec Ie fabricant aux Etats-Unis. L'objectif est d'etudier l'opportunite de lancer un vaccin contre I'hepatite B plus sur et plus economique pour lutter contre cette maladie largement repandue. U ne etude sur la prevalence probable de la fievre hemorragique avec syndrome renal a Hong Kong est egalement poursuivie depuis mars 1985, avec l'aide du Bureau regional du Pacifique occidental de I'OMS et Ie centre collaborateur OMS de recherche et de reference sur les virus de Seoul.
a l'interieur du Territoire.
SITUATION SANITAIRE D'une maniere generale, la population de Hong Kong continue de jouir d'un bon etat de sante. Les mesures de promotion, de prevention, de soins cura-
Les services aux personnes agees sont un autre domaine sur lequell'accent a ete mis. Face a l'augmen-
tat ion de la population de plus de 60 ans, Ie gouvernement a elabore des strategies pour repondre a leurs besoins materiels specifiques. Le directeur de l' Assistance sociale a ete nomme responsable de la planification des divers types d'equipements collectifs pour les personnes agees; il doit aussi veiller a I'integration correcte des services.
tifs et de readaptation qui ont ete prises ont contribue a faire baisser Ie taux de mortalite et I'incidence des principales maladies transmissibles. Grace a des efforts ininterrompus de prevention et de surveillance, des maladies auparavant courantes comme la poliomyelite, la diphterie et Ie cholera ont ete pratiquement eradiquees. D'autres maladies redoutables comme la rage et Ie paludisme ont reussi a etre jugulees malgre la position vulnerable de Hong Kong, ville internationale situee a proximite de pays ou de telles maladies sevissent encore. L'accent mis sur les soins de sante a porte ses fruits, comme Ie montrent les indicateurs suivants:
Dans Ie domaine de la readaptation, un autre livre blanc intitule "Integrating the disabled into the community - a united effort", definit la politique du gouvernement pour Ie developpement ulterieur des services de readaptation. L'objectif de cette politique est de mettre a la disposition du public des services de readaptation complets qui permettent aux handicapes de developper au mieux, compte tenu de leurs infirmites, leurs capacites physiques, mentales et sociales.
Cooperation internationa1e Hong Kong a toujours coopere avec d'autres pays a la mise en oeuvre de leurs strategies nationales en
matiere de sante. U ne collaboration de longue date existe avec Ie Medical Research Council du RoyaumeUni, a propos de la mise en place et du suivi d'un programme de traitement rentable de la tuberculose pulmonaire. Beaucoup d'autres exemples de cooperation internationale existent dans les domaines de la planification familiale, de la sante maternelle et infantile, de I'elaboration de vaccins, et de la lutte contre }'abus de drogues, notamment.
taux de mortalite infantile: 9,1 pour 1000 naissances vivantes; taux de mortalite maternelle: 0,06 pour 1000 naissances; esperance de vie a la naissance: 72 ans pour les hommes et 78 ans pour les femmes; taux de natalite brut: 14,5 pour 1000; taux de mortalite brut: 4,8 pour 1000. Le faible taux de mortalite infantile est du essentiellement a la prestation de soins de sante familiaux complets ainsi qu'a l'amelioration de I'environnement et des conditions socio-economiques.
L'etat nutritionnel des enfants est bon. Environ 96,4% des nouveau-nes et 95,3% des nouveau-nees ont un poids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes, d'apres des informations portant sur l'en-
Un essai clinique de I'efficacite du vaccin antihepatite B inactive adsorbe sur alum prepare en utilisant la technique de recombinaison d'ADN a demar-
semble des naissance vivantes de 1984. Les principales causes de morbidite en 1983, en nombres de cas, etaient les suivantes: tuberculose (7301), hepatite virale (1783), varicelle (1228), rougeole (888), intoxications alimentaires d'origine bacterienne (642).
HONG KONG
71
Les principales causes de mortalite en 1983, en nombres de deces, etaient les suivantes: tumeurs malignes (7226), cardiopathies, y compris les cardiopathies hypertensives (4282), maladies vasculaires cerebrales (3309), toutes formes de pneumonie (2198), accidents et intoxications (1700).
t::lux ou les maternites, SOllS la surveillance de medecins, d'infirmieres et de sages-femmes.
Au cours de la meme periode, environ 90% des nouveau-nes on!
ele presentes au centre gouver-
nemenral de sante maternelle et infantile au courS de la premiere annee de leur vie.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les services de soins de sante fondamentaux sont universellement accessibles aux individus et aux familles, ~ proximite de leur lieu de residence et ~ un prix raisonnable pour la majorite de la communaute. On estime que les soins de sante locaux sont accessibles Ii 990/0 de la population a mains d'une heure de marche au de transport. En cas de reelle difficulte, des dispositions existent qui permettent une dispense des
Efficacite de la strategie L'actuel programme de developpement medical pour la decennie 1985-1994 prevoit la construction de quatre nouveaux hopiraux, d'une capacite moyen-
droits. Le Territoire est en train de se doter d'un reseau
ne de 1500 lits. II existe egalement des plans d'agrandissement et d'amelioration des equipements hospitaliers actuels, si necessaire. Le nombre total des lits d'hOpitaux disponibles doit augmenter, de 24 100 aujourd'hui Ii 38 100 en 1994. De plus, quelque dixneuf nouvelles cliniques et projets de polycliniques sont en atterlte qui, une fois realises, permettront d'augmenter l'accessibilite et Ie caractere equitable des s~rvices de sante mis iI la disposition de la communaute. Parmi d'autres equipements prevus, it faut citer la creation de sept centres d'evalualion des enfants et six cliniques dentaires scolaires au niveau regional.
general de distribution d'eau. Dans les zones eloignees, notamment les petites nes au large des cotes, des solutions de remplacement sont generalement appliquees pour l'approvisionnement en eau potable. On estime qu'environ 99% de la population habitent a moins de 15 minutes de marche d'un paste de distribution d'eau potable. Pour plus de 99% de la population, des moyens hygieniques d'evacuation des eaux usees sont disponibles dans les foyers ou a proximite immediate. Les enfants ages de mains d'un an ont ete compli:tement vaccines contre les maladies sui vantes: diphterie (84%), tetanos (84%), coqueluche (84%), poliomyeIite (90%), et tuberculose (98%). Au cours de la periode 1976-1983, plus de 99,5% des naissances ont eu lieu dans les h6pi-
Tous ces etablissements medicaux du secteur public, completes par les 2 400 cabinets medicaux prives deja en place dans l'ensemble du Territoire, devraient permettre la prestation dJun certain niveau de soins de sante primaires aux diverses couches de la population.
Impact de la strategie L'execution de toutes les politiques et strategies de la sante est revue et examinee dans Ie contexte socio-
economique d'ensemble de la communaute. eet ambitieux programme de sante fera largement appel aux ressources de la communaute en credits, terrain et
personnel qualifie. A tout moment, des priorites doivent etre arrerees et adaptees au futur developpement des services.
A
ILES COOK MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Les nes Cook sont constituees de quinze nes d'une superficie totale de 240 kilometres carres environ, eparpillees sur 2,2 millions de kilometres carres dans Ie Pacifique sud. On distingue les nes septentrionales et les nes meridionales en fonction de leur situation respective. La population etait estimee en 1982 Ii 17 754 habitants, 30% d'entre eux vivant en communaute urbaine. En 1984, Ie produit national brut s'elevait Ii US$1150 par habitant. Depuis de nombreuses annees, la politique en matiere de sante aux nes Cook est conforme Ii ce qu'on appelle desormais la politique de la sante pour tous. Les contraintes financieres et de personnel n'ont pas permis de mettre en oeUvre partout les aspects de cette politi que mais, avec Ie temps, ils seront etendus a toutes les nes peripheriques. En matiere de sante, les strategies sont Ie reflet de la politique. Les domaines a ameliorer, comme l'hygiene du milieu dans les nes peripheriques, re~oivent une attention prioritaire. La participation et l'autoresponsabilite communautaires sont encouragees par Ie biais de l'education pour la sante et l'implication des communautes villageoises dans les afTaires de sante. En 1984, la loi sur la sante (Health Act) a precise Ie role des communautes dans les soins de sante et 13 promotion, et ron peut esperer que eeia
Services dentaires et Services de sante des nes peripheriques. Le directeur general de la Sante et les responsables des services forment Ie comite de coordination du ministere de la Sante (Health Ministry Coordinating Committee). Les composantes des des soins de sante primaires ont constitue des elements essentiels du systeme de sante des nes Cook depuis de nombreuses annees. Des modifications ont ete introduites pour renforcer Ie systeme existant, notammen! en ce qui concerne la
distribution equitable d'eau potable et d'installations d'assainissement dans toutes les communautes.
Processus gestionnaire Aucun organe special n'a ete cree pour concevoir, executer et actualiser les strategies et plans d'action. L'actuelle unite de planification au ministere de la Sante est constituee du directeur general de la sante et de ses assistants. Les competences gestionnaires ne sont pas toujours
adequates mais, dans Ie petit ministere de la Sante, une formation speciale a la gestion n'est pas toujours possible. L'appui par I'information est en cours de renforcement avec la collaboration de I'OMS.
Engagement communautaire La loi sur la sante de 1984 a etabli un Comite de la sante (Health Committee), constitue des representants de comites insulaires concernes et charge de
contribuera au renforcement de la ten dance. Le Plan national de la sante (1982-1985), partie integrante du Plan national de developpement, est base sur les strategies de la sante pour tous et les soins de sante primaires.
faire des recommandations sur la politique que devrait adopter Ie ministere. Les comites villageois de la sante pretent leur concours a la promotion de la protection de l'enfance et de l'hygiene du milieu. Les representants des communautes participent activement aux travaux du
Comite national de la nutrition (National Nutrition Committee). Les communautes fournissent la maind'oeuvre pour la construction de systemes d'adduction d'eau et de reseaux d'assainissement. Les com-
Le systeme de sante Le ministere de la Sante a pour object if de mettre Ii la disposition de chaque habitant des nes un systeme de sante aussi bon que possible, qu'il ait un role prevent if ou curatif, et ce, Ii un COllt acceptable pour Ie pays. Le directeur general de la Sante est responsable de la gestion efficace et economique du ministere. Celuici est divise en plusieurs services: Services hospita-
munautes sont parfaitement conscientes' des problemes de sante et leur manifestent un interet reel.
Mobilisation des ressources
a la sante publique a augmente de 200/0. L'augmentation de l'aide exterieure a permis la construction de dispensaires dans toutes les nes peripheriques, tandis
Au cours de l'exercise 1984-1985, Ie budget alloue
liers et cliniques, Sante publique, Soins infirmiers,
iLES COOK
73
que des projets d'adduction d'eau et d'assainissement sont en cours dans des zones auparavant peu developpees. Les ressources materielles et financieres exterieures sont de plus en plus utilisees. Sur Ie plan interieur, grace a ['augmentation des credits alloues a la sante publique, des fonds supplementaires ont pu etre debloques pour des visites de supervision dans les nes peripheriques. Les ressources financieres sont sumsantes dans la plupart des domaines, eu egard aux possibilites administratives du pays et Ii sa dotation en personnel.
D'autres mlmsteres parttclpent deux fois par an l'inspection des foyers et de l'environnement.
a
Le ministere de la Sante est partie prenante dans I'homologation des nouveaux bfitiments, la lutre contre la pollution et ['usage des insecticides et des pesticides. Bien que Ie developpement industriel soit limite, Ie ministere est consulte avant toute approbation de nouveaux projets.
Cooperation internationale Certaines organisations accordent un appui financier et fournissent des ressources non disponibles dans Ie pays; on peut citer Ie FNUAP, Ie FISE, l'OMS, Ie Bureau australien d'assistance au developpement (Australian Development Assistance Bureau), la Commission du Pacifique sud et Ie Programme international d'aide humanitaire (International Human Aid Programme). Taus les besoins prioritaires ant re~u un appui. La reaction bienvei!lante face aux demandes et ['attitude positive du personnel a I'egard des modes de vie insulaires ont, parmi d'autres facteurs, beaucoup contribue a une feconde cooperation. Les similitudes geographiques des petites nations insulaires ont donne lieu a une fructueuse cooperation avec d'autres pays: les nes Cook, ont apporte des secours d'urgence sous forme de medicaments au territoire voisin de Nioue.
Au total, II % du produit national brut ont ete depenses pour la sante en 1984-1985, contre 13% pour I'exercice biennal precedent. Environ 26% des depenses de sante ont ete afTectes aux soins de sante primaires. Si l'on y ajoute les depenses en soins infirmiers, services dent aires, fournitures de medicaments, services cliniques aux centres de sante et Ie cout des soins specialises, Ie pourcentage depasse 50%. En matiere de distribution des ressources, priorite a ete donnee aux zones jusqu'alors defavorisees des iles peripheriques. Un plan quinquennal des personnels de sante a ete mis en place dans Ie cadre du plan national de sante; il a pour but de renforcer les points faibles qui auraient pu se manifester lors de la mise en oeuvre de la strategie de la sante pour tous. Dans la mesure OU tous les personnels de sante du pays travaillent dans Ie domaine de soins de sante primaires, aucun dep)oiement majeur n'a ete necessaire. Les infirmieres, par exemple, ont toujours eu a charge la_ consultation et Ie traitement. Une large place est faite aux soins de sante primaires a I'ecole de soins infirmiers et Ie personnel debut ant est resolument oriente vers Ie concept de la sante pour tous.
SITUATION SANITAIRE Les accidents et les maladies non transmissibles representent aujourd'hui les causes majeures de mortalite et de morbidite, alors qu'au milieu des annees 1970, les maladies transmissibles constituaient Ie probleme de sante majeur. En 1983, les cinq principales causes de morbidite, en ordre decroissant d'importance, etaient les suivantes: accidents, maladies du systeme respiratoire, maladies du systeme digestir, maladies de la peau, et maladies du systeme circulatoire. En 1983, les cinq principales causes de mortalite, en ordre decroissant d'importance, etaient les suivantes: maladies du systeme circulatoire, maladies du systeme respiratoire, neoplasmes, symptomes et etats morbides mal definis, troubles endocriniens, troubles de la nutrition et du metabolisme. Au moins 98% des nouveau-nes ont un poids 11 la naissance egal ou superieur a2500 grammes, d'apres
Cooperation intersectorielle Le ministere de la Sante travaille en etroite collaboration avec Ie ministere du Travail dans Ie domaine de la distribution de l'eau, de l'assainissement et de la protection de I'environnement. Le ministere des Affaires interieures y est egalement associe. Dans Ie domaine de la nutrition, les ministeres de l'Agriculture et de I'Education apportent leur cooperation, ce dernier s'occupant egalement de l'education pour la sante a I'eeote. Le ministere de la Sante encourage activement la cooperation avec les autres ministeres, dont les representants sont invites a ses conferences-atdiers.
74
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
les statistiques hospitalieres de 1984. Le taux de mortalite infantile est de 16,4 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance de vie a la naissance est de 64 ans pour les hommes et de 70 ans pour les femmes (recensement de 1981).
Un changement dans Ie gouvernement en 1978 a conduit a porter plus d'attention aux services de sante, et les efforts consent is ant eu des repercussions positives sur la couverture et Ie result at des programmes. La situation sanitaire fondamentale et les indicateurs socio-economiques temoignent d'une amelioration.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinen<:e, adequation et progres de la strategie Aucun processus d'evaluation formel n'a ete etabli, mais une evaluation informelle a ete realisee il partir des rapports mensuels envoyes par les centres de sante et au courS de la preparation des rapports annuels. L'evolution de la pathocenose peut etre ainsi evaluee, ainsi que 1a couverture des divers programmes s'ins-
Les installations de diagnostic en laboratoire ant cte ameliorees et I'utilisation de technologies couteuses dans les services de laborataires a ete rationalisee. Les medicaments et les equipements medicaux deviennent neanmoins de plus en plus couteux.
Impact de la strategie L'impact de la strategie sur les problemes de sante et l'etat de sante de la population resulte de l'influence de multiples facteurs: decisions politiques insistant sur la demarche des soins de sante primaires, etat d'esprit de la cooperation multisectorielle, collaboration et participation de la population, bonne volante et devouement des agents de sante. Le programme d'approvisionnement en eau et
crivant dans Ie cadre de la strategie de la sante pour taus. La preparation des previsions budgetaires annuelles pour Ie ministere de la Sante implique aussi une evaluation des strategies en cours. Avec une population d'environ 18000 habitants et un ministere de la Sante aussi reduit, I'information circule facilement et la formation de comites speciaux ne se justifie generalement pas. L'eau potable est disponible a domicile ou • mains de IS minutes de marche pour environ 99% de la population de Rarotonga et pour 80% de la population des lies peripheriques. Dans I'lle principale, 95% des tout-petits ant ete completement vaccines contre la diphterie, Ie tetanos, la coqueluche, la rougeole, la poliomyelite et la tuberculose; ce chiffre est de 750/0 dans les iles peripheriques. Les soins de sante, et au mains vingt medicaments
d'assainissement dans les iles peripheriques en particulier a contribue au changement d'attitude de la population envers la promotion de la sante et la prevention. Toutefois, les activites realisees dans Ie cadre de l'approche soins de sante primaires auraient ete impossibles sans I'assistance des organisations internationales. La satisfaction de 1a communaute n'a pas ete formellement evaluee, mais les reactions et les observa-
essentiels, sont accessibles • toute la population moins d'une heure de marche ou de transport.
a
tions generales donnent a penser que la population est satisfaite des resultats de la strategie. D'une maniere generaie, la qualite de la vie,
Des personnels formes pour suivre la grossesse et l'accouchement et assurer les soins aux tout-petits sont • la disposition de l'ensemble de la population.
mesuree en termes d'etat de sante et de developpement socio-economique, s'est graduellement ame-
lioree. Cela aussi est du
a de multiples facteurs,
tels
que les changements intervenus dans I'environne-
ment et dans la situation socio-culturelle et economique, ainsi qu" une amelioration globale des serEfficacite de la strategie L 'amelioration de la formation du personnel et une meilleure utilisation des efTectifs ont permis d'accroi-
vices de sante. D'autre part, les modifications du mode de vie ant entraine certaines transformations socio-economiques, ainsi qu'un accroissement impor-
tre l'efficacite de la strategie. Les competences gestionnaires du personnel d'encadrement se sont eievees. Les ressources exterieures sont mieux utilisees.
tant des accidents d'automobile, des grossesses d'adolescentes, de la delinquance, de l'alcoolisme et du tabagisme, de l'obesito et des problemes nutritionnels dus aux changements des habitudes alimentaires.
ILES SALOMON MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1983, les nes Salomon avaient un produit interieur brut par habitant de S1$547, ou US$667,34_ La population estimee cette annee-I~ sur la base du recensement de 1976 etait de 259 000 habitants, 10,150/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. D'une superticie terrestre de 27 500 kilometres carres, Ie pays est forme de sept iles principales: Choiseul, New Georgia, Santa Isabel, Guadalcanal, Malaita, San Cristobal et Makira, qui forment une double chaine s'etendant sur quelque 1400 kilometres, de BougainviUe (Papouasie-Nouvelle-Guinee) au nordouest aux iles Santa Cruz au sud-est. La politique generale de developpement du gouvernement est orientee vers Ie developpement rural et la distribution equitable des ressources. Toutes les politiques de sante sont censees se developper systematiquement dans celte meme direction. Une politique de sante nationale n'a pas encore ete officiellement fonnulee, mais des politiques ont ete enterinees a I'heure actuelle dans les domaines suivants: fulte antipaludique, politique et organisation en matiere de lulte antituberculeuse et antilepreuse, listes de medicaments, vaccinations, quarantaine et sante scolaire.
Le systeme de sante Le ministere de la Sante et des services medicaux siege a Honiara. L 'administrateur general, Ie SOllS· secretaire a l'amelioration de la sante et Ie SOlls-seeretaire aux soins de sante relevent du secff!taire permanent, lui-meme responsable aupres du ministre. La
division de I'amelioration de la sante s'occupe de l'hygiene du milieu, I'education pour la sante, la lulte antipaludique, les soins de sante primaires et I'aide sociale, tandis que 13 division des soins de sante re-
groupe les services innrmiers, pharmaceutiques, dentaires, radiologiques, les laboratoires, les hiipitaux et les centres de sante. II existe certains recoupements dans les fonctions de ces deux divisions. Certaines fonctions ministerielles ant ete trans[en!es aux provinces: prestation des services medicosanitaires et planification des equipements sanitaires, de maniere a repondre aUK besoins de la province,
conformement aux politiques generales en matiere de sante.
Plusieurs comites au sein du ministere ont pour tache de conseiller Ie ministre sur la polilique et l'execution des taches; parmi eux se trouve Ie comite
des services medico-sanitaires, preside par Ie ministre, qui se reunit chague mois. D'autres comites fone-
tionnent sous la presidence de membres du personnel, comme Ie comite des services hospitaliers et Ie comite du programme de lulte antipaludique.
Processus gestionnaire Des ameliorations dans la gestion au niveau intermediaire om ete tentees par la creation d'un poste de
Le concept de la sante pour tous n'a jamais re,u I'adhesion politique officielle. nest accepte au niveau du ministere et la planincation est con!>"e en fonction des principes qui Ie sous-tendent. Pour la periode 1981-1984, Ie gouvemement n'a pas eu de plan de developpement national necessitant une mise au point officielle. Neanmoins, un programme d'action pour 1981-1984 indiquait les priorites de chaque ministere.
haut fonctionnaire
a la planincation. Avec I'aide d'un
medeein chef, il avait pour mission de recalter des
donnees pendant six mois en 1985 afm de permettre la formulation d'un plan quinquennal de developpement en matiere de sante. La gestion aux niveaux inferieurs incombe essen-
tiellement aux executants des programmes: les intirmieres.
Un projet de strategie et un plan d'action ont ete elabores en 1984 par Ie sous-secretaire a I'amelioration de la sante; ils exposent les objectifs de la politique et les strategies pour Ie programme de soins de sante primaires qui n'avaient pas ete etablis auparavant et n'avaient pas encore re!>" I'approbation du gouvemement. Une revue du ministere de la Sante tout entier est actuellement en cours et un plan d'en-
Engagement communautaire Les soins de sante primaires au niveau provincial sont mis en place par l'intermediaire de coordonnateurs provinciaux. Chague province a ainsi comme
semble en matiere de sante, reposant sur Ie concept de la sante pour tous, est a I'etude.
objectif d'elever la prise de conscience de I'approche soins de sante primaires et d'amorcer la participation communautaire en vue de son auto-prise en charge.
76
REGION Dl! PACIFIQl'E OCCIDENTAL
La plupart des provinces organisent aujourd'hui des conferences-ateliers au niveau du conscil regional, et
Parallelement, une reorientation des agents de sante vers les soins de sante primaires est neccssaire.
des reunions de village de deux jours dans Ie but de disseminer Ie concept soins de sante primaires et d'encourager l'engagement des communautes sur les
Un plus grand nombre de medecins autochtones devrait permenre une mains grande dependance vis-avis des niedecins etrangers et Ie maintien d'un systeme d'orientation-recours d'appoint. Cette perspective, toutefois, n'est pas pour demain: sur 40 ffiedecins engages dans les services therapeutiques,
questions de sante. Les Eglises, l'industrie et diverses organisations
privees sont parties pre nantes de cette participation communautaire, bien que leur activite so it difIicile a evaluer. Un effort est fait pour evaluer leur travail et I'integrer dans les plans de sante.
24 sont etrangers. La deperdition des medecins autochtones est elevee. Un systeme de contrat formation-emploi offert aux etudiants est envisage, parmi d'autres solutions.
Mobilisation des ressourees
En I'absence de statistiques sur Ie produit national brut, Ies chiffres d-apres sont bases sur Ie produit interieur brut de 1983. Le pourcentage du PIB cansacre a la sante etait alors de 3,13%.1 Si I'on ajoute l'approvisionnement en cau dans les zones furaies,.on atteint environ 4%. Avec les ressources en nature et privees, evaluees a US$I iI 1,5 millions, et Ie budget
Cooperation interseetorielle Les programmes de sante tiennent compte des contributions de I'agriculture en matiere d'alimentation
ordinaire par pays de l'OMS, on arrive a pres de 5%. En 1983, la proportion des depenses consacree aux soins de sante primaires etait de 12%, contre 16,3% pour les services de soins de sante; 71,70/0 des depenses d'investissement ont ete alloues a Ia lutte antipaIUdique. Ce montant ne comprend pas Ia totalite des credits emargeant au budget de I'OMS, dont les comptes annuels du gouvernement n'ont iusqu'ici pas
et de production alimentaire; de l'education pour la realisation de programmes scolaires d'education pour la sante et la formation continue; et des groupes d'interet feminins ainsi que du conseil national des femmes pour les programmes de sante concernant les femmes en zone rurale.
Cooperation internationale Un programme triennal d'approvisionnement en eau et d'assainissement en zone rurale est maintenant
tenu compte. En 1986 neanmoins, des credits emargeant au budget ordinaire de l'OMS seront pris en compte dans Ie budget de developpement du pays. D'un montant de US$750 000, ces credits iront principalement aux soins de sante primaires.
II n'existe pas de strategie globale de developpement des personnels rcpondant au developpement des Bains de sante primaires. Une initiative a etc prise neanmoins puisqu'un responsable des soins infirmiers a ete nomme coordonnateur des soins de sante
en cours d'elaboration, qui definit Ies besoins d'appui pour Ia periode 1986-1989. Les details du programme OMS pour Ia periode 1986-1987 et d'un programme quinquennal du FNUAP ont ete etudies. Cependant, aucune analyse globale des besoins en appui exterieur n'a ete faite. Lors de la preparation du
primaires. Ce responsable, ainsi que les coordonnareurs provinciaux des so ins de sante primaires, a re~u une formation complementaire dans les domaines de
plan de developpement national et du plan de sante, une projection des besoins sera faite jusqu'a 1989-1990. Une cooperation s'est egalement instauree avec la
la prevention de la maladie et de la sante communautaire. La formation des agents de sante de village est assuree en fonction des possibilites de chaque province.
FAO dans un projet regional de promotion de la nutrition; ce pro jet, de nature intersectorielle, beneficie des services d 'un conseiller regional qui visite
I Stlnistiques du Gouvernemenr central (Annuaire statistique 1983).
tous les pays. Les nes Salomon sont egalement partie prenante a un programme regional du FISE de distribution de medicaments essentiels et de vaccins. Dans Ie domaine de la formation, une cooperation a ete etablie avec l'Ecole de medecine de Fidji, et avec plusieurs institutions de Papouasie-Nouvelle-Guinee et de certains pays developpes.
iLES SALOMON
77
SITUATION SANITAIRE L'esperance de vie a la naissance est de 54 ans pour les deux sexes. II s'agit d'une estimation de 1983 basee sur une analyse des resultats du recensement de
matismes obstetricaux (2), anomalies congenitales (2), anemie (2) et accidents (2).
1976. Le taux de mortalite infantile est estime ii 46 pour 1000 naissances vivantes. Le poids ii la naissance n'etant pas note dans la majorite des cas, il est difficile d'en donner une moyenne. En 1981-1982, quelque 24 709 naissances ont ete enregistrees. U ne malnutrition legere est observee assez frequemment dans les dispensaires et les h6pitaux. En ce qui concerne les maladies vaccinables de I'enfance, aucun cas de poliomyelite, de diphterie ou de coqueluche n'a ete enregistre. Cela temoigne d'une progression satisfaisante de l'immunite due au programme de vaccination. Ntanmoins, des cas isoles de
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Si la sensibilisation aux soins de sante primaires s'est repandue, on ne peut encore pour autant en
mesurer tous les effets. Les progres du developpement des services de sante peuvent etre evalues a partir des donnees suivantes:
tetanos ont ete signales, principalement chez les adultes, attestant de lacunes dans la couverture vaccinale. Le paludisme est Ie principal probleme de sante. U ne epidemie en constante progression a sevi ces neuf ft dix dernieres annees, aneignant un sommet en 1984; elle a ete responsable de nombreux cas avec complications et de plusieurs deces. Un programme chimiotherapeutique de masse a ete mis en place en complement ii la pulverisation d'insecticides dans la plupart des regions affectees, ce qui a permis d'enrayer I'epidemie. II en est resulte une considerable amelioration de la situation au cours des six derniers mois de 1984: au lieu des 100000 cas prevus, Ie nombre total des cas enregistres a ete de 70 000. Un autre probleme est I'incidence de la lepre, qui
Le nombre d'installations de distribution d'eau salubre et d'assainissement a ete mesure: a la fin de 1984, dans les zones rurales, 139430 habitants avaient acces ii de l'eau potable et 3850 foyers etaient pourvus d'installations sanitaires. Dans les zones urbaines, ou vivent 10,15% de la population, on estime que 20 000 habitants sur 22 000 ont l'eau courante chez eux et que 19 000 sont pourvus d'installations sanitaires individuelles. Des registres de vaccination sont tenus dans les dispensaires et envoyes au ministere. Bien qu'ils
se soient reveles peu fiables et que nombre d'entre eux aient dispam, on peut estimer la couverture vaccinale a 87% au moins.
n'a pas baisse ces quatre dernieres annees. Vne campagne antilepreuse etait prevue en 1985 pour reduire l'incidence dans certaines des regions touchees. Une poussee de pian s'est declaree en 1984: ce sont les premiers cas enregistres aux lies Salomon depuis les annees 1960. Elle a ete rapidement traitee par une campagne massive dans la zone en question. En 1983, les principales causes de morbidite, en nombres absolus, etaient les suivantes: paludisme (84526), grippe (35644), conjonctivite (8758), maladies diarrheiques (enfants et adultes) (3174), maladies diarrheiques chez les nourrissons (2486), rougeole (919) et tuberculose (382). En 1982, les principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaienr les suivantes: maladies de
II est diffidle d'evaluer la proportion des femmes ayant frequente un centre de sante au cours de leur grossesse et a I'accouchement, de meme que les soins aux enfants ages de moins d'un an assures par du personnel qu.lifie. On estime que 80% seulement des femmes ont accouche en dispensaire avec l'aide d'infirmieres quali-
fiees. Beaucoup d'entre elles ont accouche avec I'aide d'accoucheuses traditionnelles qui n'ont re~u jusqu'ii present aucune formation. Aucun recensement n'ayant ete fait depuis 1976, il s'avere difficile d'estimer Ie pourcentage des enfants ages de moins d'un an dans la population. Le pourcentage estime des enfants de moins de quatre ans etait de 16,6% en 1970 et de 20,3% en 1976.
Efficacite de la strategie La circulation de l'information et Ie recyelage des agents de sante vers les soins de sante primaires se
l'appareil respiralOire (12), paludisme (5), rougeole (5), meningite (4), maladies diarrheiques (4), trau-
78
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
font progressivement dans la plupart des provinces et ont ete etendus, par Ie biais des conseils de zones, aux communautes. Mais il est encore trop tot pour evaluer I'efficacite des programmes de soins de sante primaires en general. Si I'on considere les depenses effectuees pour les soins de sante primaires dans les provinces, Ie nombre de personnels formes au concept des soins de sante primaires, et la prestation des services de sante pour couvrir tous les secteurs, les progres sont considerables. Impact de la strategie
souscrivent les nes Salomon peut etre decrit comme un etat de bien-etre physique, mental et social complet. Les personnes en bonne sante sont celles qui on! pu realiser une harmonie entre leurs fonctions biologiques, psychologiques et sociales au cours de leur vIe.
De ce concept de la sante decoule une plus grande responsabilite des individus, des families et des communautes qui se doivent d'assumer un role aetif dans leur propre sante et leur bien-etre; cela exige du gouvernement qu'il adopte une demarche imegree, interdisciplinaire et multisectorielle vis-a-vis des
D'une fa,on generale, Ie concept de la sante auquel
problemes de sante du pays.
JAPON MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1984, Ie Japon avait un produit national brut par habitant de ¥2 489 000 (USIO 463). Sa popula· tion etait alors de 120235000 habitants, 780/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. Le pays, qui s'etend sur 372 310 kilometres carres, est forme de quatre nes principales - Hokkaido, Honshu, Shikoku et Kyushu - ainsi que d'un certain nombre de chaines insulaires et de milliers de petites nes. I! est divise en 47 prefectures. Au cours de la preparation de la future direction de la politique de sante, toutes les composantes de la sante pour tous ont ete considerees. Divers facteurs socio-economiques ont egalement ete pris en compte, notamment les changements demographiques et les aspects financiers du probleme. Parallelement 'au vieillissement de la population et aux progres de la technologie medicale, les depenses du secteur sante ont augmente. Par consequent, il est urgent d'etablir un systeme solide qui puisse assurer une vie saine au XXIe sieele a une population dont les femmes ont dejil une esperance de vie de 80 ans. Pour atteindre ce but, les zones suivantes doivent etre renforcees: I) promotion de la sante a toutes les etapes de la vie; 2) reorganisation des services de soins medicaux; 3) reforme du systeme d'assurance maladie; 4) recherche et developpement d'une technologie avancee en sciences de la sante. Le ministre de la Sante et des Affaires sociales a exprime a plusieurs reprises son appui a la strategie de la sante pour tous, tant a l'Assemblee mondiale de la Sante qu' a la Diete.
les zones reculees, et les goins de haut niveau et specialises pour des maladies telles que Ie cancer ou les maladies cardio-vasculaires ont ete appuyes. A la fin de 1984, on comptait 9580 hopitaux, 78 549 cliniques de soins generaux et 44 278 cliniques dentaires, soit une augmentation par rapport a la situation de 1960 de 570/0, 330/0 et 640/0, respectivement. On comptait 12261its d'hopitaux pour 100000 habitants (ce qui est eleve par comparaison avec d'autres pays). En outre, il y a avait 855 centres de sante, 1174 centres d'aide sociale, 165 centres de conseil pedagogique et 276 bureaux d'assurance sociale. Dans Ie domaine des soins de sante primaires, un comite special a ett~ cree au sein du ministere en 1984; les principes de l'orientation future de la politique de sante ont ete elabores et presentes a la Diete. Les centres de sante etablis par les gouvemements locaux assurent I'amelioration et Ie developpement des soins de sante primaires dans chaque district. Un systeme de controle medical est desormais applique aux services therapeutiques couverts par I'assurance maladie et l'opinion des experts est prise en compte.
Processus gestionnaire Le ministere de la Sante et des Affaires sociales collecte l'information Decessaire et suit et evalue les politiques existantes et les mesures en vigueur pour en assurer I'application. Lorsqu'il est necessaire d'amender une partie de la legislation, un projet de loi approprie est soumis a la Diete. I! existe divers mecanismes de coordination qui prennent la forme de comites consultatifs pres Ie ministre (voir Cooperation intersectorielle, Cldessous).
Engagement communautaire Afin de developper I'engagement communautaire, la creation de Conseils de promotion de la sante au niveau municipal a ete vivement encouragee depuis 1978; 91 % des municipalites en disposent deja. Dans llne d'eHes, par exemple, des volontaires choisis dans tous les secteurs de la communautifonctionnent comme coordonnateurs entre les autorites municipales et la population. Le taux eieve de participation aux programmes de depistage atteste de l'interet suscite par les mecanismes de coordination:
Le systeme de sante Le principe qui guide la prestation des services des soins medicaux est que tous les citoyens puissent a tout moment et en tout lieu recevoir les soins medicaux dont ils ont besoin. Jusqu'a maintenant, les efforts ont cherche il assurer une dotation sumsante en personnel et a renforcer les installations medicales requises. Les soins d'urgence, les soins ffiedicaux dans
80
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
quelque 83,20/0 de la population agee de plus de 40 ans ont subi un exam en de sante. Des cours d'education pour 13 sante et des services de conseil de sante sont
32,7% allant aux cliniques generales, 10,4% aux consultations dentaires, et 2% aux pharmacies. Les sal aires du personnel ont absorbe la moitie de I'ensemble des depenses pour soins medicaux dans Ie
offerts periodiquement. Pour les grabataires complets, une carte de suivi a ete specialement con~ue el divers services (examen de sante, bains, etc.) sont assures par des infirmieres de sante publique. On estime generalement qu'il y avail en 1984 quelque 2,57 millions de volontaires inscrils aupres des centres s'occupant d'entraide sociale au Japon. Ces centres, qui viennent en aide aux travailleurs et ser-
a forte
pays) ce qui montfe clairement qu'il s'agit de services intensite de main-d'oeuvre.
vent de lieu d'aclivites diverses, ont ele inslalles sous les auspices de l'Etal, des prefectures el des municipalites. En 1984, il y avait 485 centres volontaires de divers types. Seion un sondage d'opinion sur l'entraide sociale
Les activites de formation ont eu pour objectif d'atteindre la proportion de 150 medecins pour 100 000 habitants en 1985. A 1a fin de 1980, ce chiffre etail de 141 pour 100 000 habitants et en 1983 Ie niveau cib1e etait depasse puisqu'on comptait 152 medecins pour 10000 habitants. A la fin de 1981, Ie nombre des infirmieres et des auxi1iares de soins etait de 548 534; en 1983, il atteignait deja 625 773. Cependant, on note encore une certaine inegalite dans la distribution geographique et une certaine disparite entre regions et entre ctablissemems. Chaque prefecture est vivement encouragee adcvelopper sa propre planification sanitaire regionale. Diverses mesures et primes permettent aux autorites
datant d'octobre 1982 et publie par Ie cabinet du premier ministre, 200/0 des personnes interrogees ont
fait I'experience du travail volontaire, et 7% d'entre elles Ie praliquent activement. Cependant, parmi celles qui avaient participe a ce genre de travail et l'avaient quine, quelque 59% avaient l'intention de Ie
prefectorales et locales d'attirer les res sources humaines, materielles et financieres.
reprendre dans Ie futur. Celte intention a aussi ele manifestee par 52% de ceux qui n'avaien! jamais tente l'experience auparavant.
Cooperation intersectorielle Plusieurs minis teres et agences ont des respon-
Mobilisation des ressources Au cours de I'exercice 1983, les depenses pour soins medicaux ont atteint la somme de ¥14 543,8 milliards, soit 6,4% du revenu national. Ourre les raisons evidentes que sont I'augmentation des honoraires medicaux et la croissance demographique, l'augmentation
sabilileS dans Ie domaine de la sante: Ie ministere de I. Sante et des Affaires sociales, Ie ministere de l'Educalion, Ie ministere du Travail, et l'agence de l'Environnement. Leur action est coordonnee par Ie ministere de la Sante et des Affaires sociales par Ie truchement de divers comites consultatifs pres ce ministere, aux travaux desquels des representants des autres ministeres et agences sont invites a participer.
des depenses pour les soins de sante peul etre attribuee aux facteurs suivants: i) vieillissement de la population; ii) changement des caraclerisliques de la maladie; iii) progres de la medecine et de la lechnologie medicale; iv) reduction de la contribulion du patient; v) augmentation du nombre des medecins et des lits d'hopitaux; et v) un SYSleme de remboursement a I'acle. En 1984, les hopitaux ont absorbe 61,3% et les cliniques generales 38,79% de l'ensemble des depenses pour soins medicaux, ce qui refletait une augmen-
II est courant que les proposilions de changement au systeme de sante soient discutees dans ces COmileS, de sorte que l'opinion des divers secleurs concernes par la sante est dument prise en compte.
Cooperation internationale En 1984, un appui a ete apporte par Ie Japon pour la mise en place des slralegies de la Sanle dans les pays en developpement par divers moyens: 1'0rganisaiion mondiale de la Sante: montant de I'imposition, US$23,8 millions; conlribution volontaire: US$2,4 millions; la cooperation economique bilaterale par Ie canal de l'Agence japonaise pour la cooperalion
lation progressive de la dotation aux hOpilaux qu'on pouvait attribuer pour une large part ii une preference marquee des patients pour les soins en milieu
hospitalier el autre soins specialises. Cependant, de l'ensemble des depenses faites en 1983 pour les soins medicaux, 54,7'Vo seulemenl sont alles aux hopitaux,
JAPON
81
internationale (Japanese International Cooperation Agency): assistance en subventions: ¥27 876 millions; cooperation technique du type projet, ¥4 741 millions; organisation de programmes de formation: 273 boursiers; envoi d'experts: 116 experts.
dies cerebro-vasculaires (140 093), cardiopathies (136 162), pneumonie et bronchite (44 982), accidents (29 344), senilite sans mention de psychose (28805), suicide (24 344), cirrhose du foie (16 991), maladies hypertensives (13073) et nephrite, syndrome nephrotique et nephrose (12 688).
La cooperation interpays a aussi couvert I'echange d'information et d'expertise, par Ie canal de l'OMS ou sur une base bilaterale. Le Japon sonhaiterait etendre ces programmes de cooperation. Un echange de vues approfondi entre Ie Bureau regional du Pacifique occidental de I'OMS et Ie ministere de la Sante et des Affaires sociales du Japon a contribue au succes de la cooperation avec l'OMS. L'appui apporte par I'OMS a pris la forme de bourses pour les missions d'etude et d'autres subventions dans Ie cadre du developpement sanitaire des pays beneficiaires.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Le ministere de la Sante et des Affaires sociales realise chaque anoee une enquete de base sur la sante
et l'hygiene, pour evaluer la Sante de la population et I'hygiene du point de vue de la conscience qu'en a la population. Lors de la derniere enquete, les reponses ont ete les suivantes: bon: 26,2%; presque bon: 17,4%; normal: 40,1%; pas tres bon: 13,6%; mauvais: 2,7%.
SITUATION SANITAIRE L'amelioration de la sante apparait clairement dans la reduction des taux de mortalite, ce qui a contribue grandement ii la prolongation de l'esperance de vie. En 1984, l'esperance de vie ii la naissance etait de 74,54 ans pour les hommes et 80,18 ans pour les femmes; 94,60/0 des nouveau-nes avaient un poids ii la naissance ega I ou superieur ii 2500 grammes, Ie tau x de mortalite infantile etait de 6,0 pour 1000 naissanees Vlvantes.
Efficacite de la strategie Les facteurs ayant contribue a I'efficacite de la strategie ant
ete, d'une part, une bonne coordination en-
tre les divers bureaux du ministere de la Sante et des Affaires sociales et, d'autre part, un large concensus sur la necessite de changement. Jusqu'ici, les resultats obtenus sont assez positifs eu egard aux efforts cansentis. Dans Ie but d'accroitre la coordination et d'ameliorer I'utilisation par les prefectures de ressources
U ne autre consequence a ete un deplacement des principales causes de deces des maladies transmissibles vcrs les maladies degeneratives chroniques, comme les tUffieurs mal ignes, et les maladies cardiovasculaires et cerebro-vasculaires.
La morbidite due aux maladies declarables, exprimee en nombres de cas, s'etablissait en 1984 de la maniere suivante: tuberculose pulmonaire (56 880), empoisonnements aliment aires divers (26 238), grippe (17 882), infection gonococci que (13 511), rougeole (12 268), autres tuberculoses (5962), certaines infections ii salmonella (2107), coqueluche (1114), syphilis (1642) et shigellose (895). Les principales causes de mortalite, expt'imees en nombres de deces, s '';tablissaient en 1984 de la maniere suivante: tumeurs malignes (182 280), mala-
sanitaires qui ne sont pas inepuisables, un systeme de planification medicale par region • ete inst.ure en 1985. Si I'on prend conscience de la necessite d'utiliser au mieux les ressources disponibles, on devrait .tteindre des resultats positifs.
Impact de la strategie L'orientation de la politique du pays en matiere de sante date de 1984. Dans la mesure OU les principaux problemes de sante res tent les maladies degeneratives ou chroniques, )'amelioration en termes d'indicateurs
de sante ne peut etre .ttendue que dans plusieurs annees. Aussi convient-il d'evaluer l'impact de la strategie avec prudence.
KIRIBATI MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1983, Kiribati l avait un produit national brut par habitant de US$44,9. Sa population s'elevait en 1984 a 62 000 habitants, 37,8"70 d'entre eux vivant en communaute urbaine. D'une superficie de 720 kilometres carres, l'Etat comprend 33 iles dont 23 sont habitees. Elles se r~partissent en trois groupes: I'archipel des Gilbert, I'archipe! de la Ligne et I'.rchipel Phoenix. Le pays est eloigne des grands centres de civilisation. Les politiques existantes en matiere de sante, definies par Ie plan programme national pour les services de sante et de planification familia Ie (1982-1986), coIncident avec les politiques de la sante pour to us de I'OMS. Le principe de la sante pour tous d'ici ii I'an 2000 a ere fetenu au niveau ministerieL La strategie qui consiste a adopter 1'approche soins de sante primaires pour formuler Ie plan de s.nte retlete deja cette politique; elle se rapproche ainsi de celie qui a ete definie par l'OMS. La strategie n'a pas ete actualisee depuis 1983, mais Ie plan d'action est continuellement mis ii jour et ajuste pour Ie rendre plus pratique et realisable.
il comprend des sections de medecine, chirurgie, obstetrique et gynecologie, pediatrie et dentisterie. Dans les villages, I~s patients re,oivent leurs premiers soins des auxiliaires de sante, membres du groupe d'aide sociale du village. Cela se passe dans les postes de sante. Les cas difftciles sont orientes vers Ie centre de sante, qui dispose d'infirmieres de sante publique, et Ie cas echeant, vers Ie dispensaire, qui dispose d'un assistant medical. En cas de necessite, il consulte par radio Ie medecin de garde Ii I'hopital central de Tungaru. Si la consultation par radio n'est pas suffis3me, Ie patient est transfere par avion ii I'hopital central. Le transport des patients sur I'ile est pris en charge par Ie groupe d'aide sociale du village. Le transport aerien aller-retour pour l'hapital d'orientation-recours est organise et pris en charge financierement par I'Etat.
Processus gestionnaire L'organe central de planification, de surveillance et d'evaluation (Central Planning, Monitoring and Evaluation Body, ou CPMEB), dont Ie rale est de discuter des politiques Ii adopter, se reunit chaque semaine. Le groupe d'action technique (Technical Task Force, ou TTF), rassemblant les chefs de postes, a des discussions hebdomadaires sur les problemes techniques touchant ii la mise en oeuvre du plan de sante. Le plan de sante donne des directives ii l'ensemble du personnel; celles-ci sont completees par les reunions regulieres du CPMEB et du TTF. Toute proposition de mise en application du plan est envoy';e au TTF par l'unite concernee sous la forme d'un plan d'action couvrant egalement la cooperation avec d'autres unites. Apres examen et approbation du TTF, Ie plan d'action propose est alors transmis au CPMEB pour approbation, en conformite avec la politique du ministere. Ce n'est qu'.pres cette approbation que Ie plan d'action est mis en application.
Le systeme de sante Un plan de sante national systematique, oriente vers les soins de sante primaires, a ele formule en 1981-1982 et a ete mis en application avec succes. Le ministere de la Sante et de la Planification familiale (jusqu'en 1982 ministere de la Sante et des Affaires communautaires) a continue a. administrer les sen'ices de sante en mettant I'accent sur I. pl.nific.tion familiale, les services des affaires communautain$ etant passes a un autre ministere. Chaque village de Kiribati possede un poste de s.nte, avec un centre de sante pour un a trois villages. Chaque ile a au moins un dispensaire, c'est-a-dire un centre de consultation dote de 2 ii 3 lits. L 'hopit.1 central d'orientation-recours de Tungaru, situe au sud de Tarawa, dispose de 140 lits (240 auparavant):
1 Anciennes
Iles Gilbert,
Engagement communautaire Le plan de sante prevoit de travailler ii I'echelle nationale sur la base d'organes communautaires d'autoassistance (groupes d'aide sociale de village). A I'heure actuelle, 95"70 des villages du pays disposent de groupes de ce genre. L'Etat planifie, met en oeuvre et gere Ie systeme des soins de sante en apportant son appui aux activite:s des groupes d'aide sociale des villages.
KIRIBATI Par Ie biais des groupes d'aide sociale des villages, les communautes s'organisent pour mener a bien des activites touchant a la sante comme la pesee des
83
Un cours pour Ie personnel de terrain a ete ouvert et forme actuellement sa deuxieme promotion d'elUdiants.
bebes, les vaccinations, 1 'installation de latrines a siphon d'eau et la construction de reservoirs d'eau. Elles sollicitent l'assistance et l'avis du gouvernement en cas de necessite.
Cooperation intersectorielle
Treize activites prioritaires en education pour la sante orientee en fonction des problemes ont ete menees a bien, soit par l'entremise des medias, soit par une education individualisee assuree par Ie personnel sur Ie terrain ou par les membres des groupes d'aide sociale des villages lors des assemblees de village.
Le ministere de la Sante a coopere avec d'autres departements gouvernementaux des les balbutiements du developpement en matiere de sante; cette cooperation s'est intensifiee des que des resultats substantiels ont ete obtenus par Ie plan. On peut eiter en exemple la nutrition (sous la responsabilite du ministere de l'Interieur), les ressources naturelles et l'approvisionnement en eau et l'assainissement (dependant en partie d'autres secteurs). Des comites de coordination nationaux ont ete crees: Ie Comite pour la nutrition, Ie Comite pour I'eau et I'assainissement, Ie Comite pour la population et la planification familiale.
Mobilisation des ressourees Les sections concernees du ministere ant ete soit adaptees soit creees pour fournir un appui plus efficace et plus dynamique a la mise en oeuvre et au fonctionnement de tous les programmes, y compris en ce qui concerne l'allocation des ressources.
Cooperation internationale
Dix pour cent du budget de developpement de A$16 millions sont consacres a la sante. Des fonds supplementaires proviennent des intefj~ts sur les depots en banque (environ A$89 millions) constitues jadis par I'exploitation du phosphate et par I'aide etrangere. Cent pour cem du budget national de la sante som consaCfI!S aux soins de sante primaires puisque I'ensemble du systeme des soins de sante et des services familiaux fonctionne dans Ie contexte des soins de sante primaires. Ces ressources sont distribuees a IOUS les secteurs du systeme afin que non seulement chaque individu dans la communaute puisse en beneficier et que personne ne soit soeialement desavantage, mais egalement qu'elles soient utilisees plus efficacemem dans I'ensemble du pays. Le plan de developpement des personnels de same est actuellemem mis au point en fonction des besoins definis dans Ie plan national de sante. II prevoit non seulement 1a formation d'equipes sanitaires, mais
La cooperation qui s'est instauree lors de I'elaboration de cours pour les trois niveaux des agents de same primaires (voir ei-dessus) va dans Ie sens des stages de formation organises par les pays insulaires du Pacifique et des pays plus developpes, dom les Etats-U nis d' Amerique.
SITUATION SANITAIRE En 1981, les principales causes de morbidite, en nombres absolus, etaiem les suivames: infection des voies respiralOires superieures (26 588), maladies diarrheiques (6333), infection des voies respiratoires inferieures (4328), plaies et traumatismes (3440), conjonctivite (3430) et les infection de la peau (2156). En 1980, les principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: maladies du systeme digestif (15), tuberculo.e (14), maladies infectieuses intestinales (13), autres maladies du systeme respiratoire (I I), maladies cen!bro-vasculaires (7) et aceidems de transport (7). En 1982, les problemes de sante les plus frequents avaient trait aux infections des voies respiralOires (y compris tuberculose), aux maladies diarrheiques, aux plaies et traumatismes dus aux aceidents, aux mala-
egalement du personnel du ministere de la Sante, qui se rt!partit en trois categories: Ie personnel de terrain, Ie personnel d'appui et Ie personnel de supervision des soins de sante primaires. Des cours pour Ie personnel d'appui et de supervision som en voie d'elaboration, en cooperation avec des etablissements etrangers; ils fom reference aux fonctions detaillees dans trois manuels sur l'application du plan national.
84
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
dies de Ia peau, aux maladies de l'oreille, l'anemie et taires
a la lepre, ii a certains troubles nutritionnels. mantrent que l'incidence des mala-
Les rapports recents sur la liste des maladies priori-
plus tot que prevu et a depasse les cibles fixees par Ie plan national de sante, avec une couverture de 95% en 1985, alors qu'on prevoyait 851]70 pour decembre 1986.
a Kiribati
dies predominantes avant 1982 est en diminution, alors que Ie nombre de cas des maladies inscrites sur cette liste de puis 1982 seulement est en augmentation, prOllvant ainsi que Ie nouveau systeme de sante fonctionne avec succes.
De remarquables resultats ant ere obtenus dans Ie controle de la qualite de l'eau de boisson, probleme serieux dans certaines lies, grace
a I'action des com-
munautes villageoises. Les groupes d'aide sociale de village ant resolu en certains endroits les conflits de generations qui entravaient l'action sociale. L'analyse correcte de la situation, la planification au niveau national et la mise en application au niveau
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie
des villages sont parmi les principaux facteurs contribuant
a l'efficacite de la strategie.
Les sessions hebdomadaires de I'organe de planiflcation, de surveillance et d'evaluation (CPMEB) permetten! de suivre les progres de la strategie. La mise en oeuvre du plan national de sante a pu etre evaluee de cette maniere en decembre 1984, et par I'OMS et Ie PNUD en mars 1985.
Impact de la strategie Pour mettre en oeuvre un plan de sante oriente vers les soins de sante prima ires et pour lutter contre les
idees re,ues, une approche simple mais professionnelle a ete adoptee, en ayant recours
a un
certain
nombre de procedes novateurs pour stimuler Ie devouement, la responsabilite, la motivation du personnel vis-a.-vis des objectifs nationaux a atteindre, et sa confiance en soi.
Les politiques existantes en matiere de sante, telles qu'elles sont definies par Ie plan national, correspondent aux politiques recommandees par I'OMS pour atteindre la sante pour tous d'ici a I'an 2000. A I'heure actuelle, pres de 95% de la population sont eouvens par des services orientes vers les soins de sante primaires.
La mise en oeuvre complete du plan de sante a donne de substantiels resultats et a conduit Ie ministere a penser qu'il etait temps d'evaluer cette mise en
oeuvre. Les resultats de l'evaluation indiquent que, dans I'ensemble, I'objectif final a ete atteint a 75%. Les succes peuvent etre evalues par Ie fait que, en 1984, la majorite des objectifs ont ete atteints six
Efficacite de la strategie
mois avant la date prevue. Davantage de temps est necessaire pour evaluer I'impact de la strategie, car Ie systeme d'enregistrement et de notification du minis-
La base de travail que constituent les organes d'auto-assistance communautaires a
ete
developpee
tere est encore faible.
MACAO MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante
publique, qui s'occupe de loutes les aut res activites sanitaires, dont la quarantaine. II supervise egalement Ie centre de sante de Macao et, par l'intermediaire du medecin charge de la sante pour les iles, Ie centre de sante de Taipa et Ie centre annexe de
Coloane. La salubrite de 1'environnement est pour l'essentiel
En 1982, Macao avait un produit national brut par habitant de US$1500. En 1984, sa population camp· tait 342 871 habitants, 980/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. Situe sur la cote meridionale de la Chine, sur Ie delta forme par deux grandes rivieres, Ie pays est forme d'une peninsule (5,4 km2), entiere· ment occup':;e par la ville de Macao, et des Hes de Taipa (3,4 km2) et de Coloane (6,6 km2) au sud. Le departement des Services de sante ':;tait gouver· ne en 1984 par Ie Decret-Loi 44/79/M, dont les dispositions generales stipulent que "Ie rbeau general des soins doit operer dans Ie cadre d'un systeme completement integre par leque! les unites locales de la sante doivent agir en tant qu'extension de I'H6pitai central Conde de S. Januario, qui leur fournira I'appui necessaire."
sous la responsabilite du conseil municipal de la ville de Macao, exception faite de la lutte anti-moustiques (prise en charge par Ie service antipaludique) et certaines fonctions d'inspection sanitaire concernant les
hotels et restaurants qui sont du ressort de la division de la Sante publique. Le departement des Services de sante gere une
ecole technique pour la formation du personnel infirmiee, des techniciens de laboratoire et des techniciens
en radiologie. II existe aussi une ecole de soins infirmiers et de sages· femmes geree par l'hopilal chinois. Un laboralOire de sante pubJique travaille en etroite collaboration avec la division de la Sante publique. En 1983, Macao disposait de quatre hopilaux qui, avec d'autres etablissements hospitaliers, totalisaient
La politique de sante centree sur l'hopital a ete modiflee par les directives sanitaires du gouverne-
ment au debut de 1985 qui etablissent un sous-systeme pour les soins de sante primaires qui, tout en recevant la priorite, ne compromet pas les activites
I 432 lits, dont SIS dans les hopitaux gouvernementaux. Les services hospitaliers comprennent des unites speciaJisees telles que: medecine generale, chirurgie generale, obstetrique, pediatrie, maladies infectieuses, tuberculose et maladies pulmonaires,
hospitalieres. Pour appuyer cette nouvelle politique conforme a la strategie de la sante pour tous de I'OMS, il a ete decide de metlre au point en 1985 les instruments legislatifs necessaires permettant 13 reorganisation des services de sante et assurant leur accessibilite a tous les usagers. L'objectif est un systeme de sante conforme aux concepts modernes, dans lequella priorite est donnee au sous-systeme des soins primaires, assurant ainsi
psychiatrie, gynecologie, dermalOlogie, soins dentaires, ophtalmologie, radiologie, orthopedie, urologie, otorhinolaryngologie, medecine traditionnelle, pathologie et laboratoires medicaux. En 1986, Ie sous-systeme de soins de sante primaires s'etendra a l'administration de deux centres de sante et d'un poste sanitaire et a la mise en place d'un controle de la qualite des medicaments par Ie laboralOire de sante publique. Pour ameliorer la prestation des soins de sante
a
une distribution plus equitable des ressources dis ponibles.
I'hopital central, des credits ont ete ouverts pour I'acquisition de materiel supplementaire et l'agrandissement ou la transformation des batiments et unites existants.
Le systeme de sante
La reorganisation du departement des Services de sante sera rune des priorites du gouvernement. Un systeme informatise d'information sanitaire sera mis en place pour la surveillance continue et Pevaluation
Sous Ie directeur de la Sante se trouvent Ie chef des Services techniques et hospitaliers et Ie chef des Services administratifs; Ie premier supervise I'Hopital central, la division pharmaceutique, la division technique (qui comprend des sections speciales pour Ie paludisme, 1a tuberculose, la sante maternelle et in-
des differentes activites du depaitement et servira de base a la planification sanitaire. Un appui sera donne a la recherche dans Ie domaine de la sante. Les relations internationales,
fantile ella sante scolaire) et la division de la Sante
86
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
notamment avec l'Organisation mondiale de la Sante, seront encouragees.
situation sanitaire globale, consideree par aillcurs comme excellente. En 1984, 94% au moins des enfants avaient un poids a la naissance egal ou superieur :l 2500 grammeso Le taux de mortalite infantile etait cette annee-I:l de 12,0 pour 1000 naissances vivantes. La lutte contre les maladies transmissibles a ete intensifiee. Dans Ie courant de 1983, pratiquement tous les enfants d'iige scolaire ont ete vaccines dans Ie cadre du programme eiargi de vaccination au dans les services de consultation maternelle et infantile des centres de sante. En 1984, II 241 enfants etaient vaccines contre la tuberculose et 1254 contre la rougeole; 8464 doses ont ete administrees pour la diphteriel tetanos. U ne campagne intensive a ete menee contre la
Mobilisatjon des ressources
Dans Ie budget total de Macao, les depenses de sante sont tombees de 7,7"10 en 1978 a 5,4% en 1981, pour remonter a 6,9"10 en 1982, puis a 8% en 1983. Les depenses de personnel representaient 80"10 des allocations en 1984. Les credits alloues ont presque exclusivement servi
a ~ouvrir
les frais de fonctionne-
ment des hOpitaux. Le montant depense en medicaments (18% des credits) est revelateur de cet etat de choses. En comparaison avec d'autres pays de la Region, Macao dispose d'une bonne couverture medicale. eela est dii principalement a la pratique medica Ie privee. Neanmoins, Ie nombre des infirmiers et des demistes est bas, et il n'y a pas un seul stomatologue.
En 1984, la prDportion de personnels de sante pour 1000 habitants se partageait ainsi: 1,7 medecins, 3,6 infirmieres, 0,7 practiciens de medecine chinoise
tuberculose - principal probleme de sante a Macao - et les services de depistage et de traitement ont ete assures gratuitement. Les medecins du secteur prive ont egalement la possibilite d'obtenir gratuitement pour leurs patients des radiographies pulmonaires et des tests de crachats. Les mesures anti-moustiques ont ete intensifiees,
traditionnelle et 0,87 orthodontistes. Le nombre des hts d'h6pitaux par habitant est proche des prDportions considerees comme acceptables: 4, I hts pour 1000 habitants en 1984. Pour ameliorer la qualite et la quantite des soins de sante, certaines politiques visent directement au de-
principalement il la bordure de Macao et dans les zones urbaines et rurales peripheriques. Aucun cas de paludisme n'a ete detecte en 1983. En 1984, les principales maladies transmissibles, en nombre absolu, etaient les suivantes: tuberculose pulmonaire (671), hepatite virale (136), rougeole (110), diarrhee (9) et tetanos (9). En 1984, les dix principales causes de deces, en pourcentages du nombre total, etaient les swvantes: maladies cerebro-vasculaires (12,8%) autres cardiopathies (8,7"10), senilite sans mention de psychose (7,5%), aut res pneumonies (6,6%), cardiopathies ischemiques (6,5%), tumeurs malignes de la trachee, des branches et des poumons (6, I %), aut res carcinomes localises. (5,8%), tuberculose pulmonaire (4,3%), bronchite, asthme et emphyseme (3,6"10) et maladies des arteres, arterioles et capillaires (2,9%). Dans certains cas, il est difJicile de determiner I. veritable cause du deces, soit parce que la maladie n'. pas ete traitee, soit parce qu'elle l'a ete par la medecine traditionnelle chinoise.
veloppement des personnels de sante. En 1986, I'ecole technique du departement des Services de san-
te
ouvrira un nouveau cours pour les techniciens
auxihaires de sante pubhque, elle continuera les cours prevus en soins infirmiers generaux et les COllrs pour techniciens de laboratoire et de radiologie; elle achevera Ie cours specialise en soins infirmiers obstetricaux. L'evaluation continue sera etendue:i un plus
grand nombre de categories professionnelles. Dans Ie domaine de la formation medicale, Ie systeme de l'internat complementaire agree par Ie gouvernement
portugais et l'allocation de bourses d'etude seront maintenus. Le recrutement de personnel lo(:al, notamment au niveau technique, sera accelere en vue de
continuer la politique d'independance adoptee dans les annees 1980.
SITUATION SANITAIRE Le manque de fiabilite des donnees demographiques, ainsi que l'enregistrement incomplet des nais-
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 1a strategie Malgre les contraintes locales imposees par Ie manque de donnees, particulierement en epidemiologie, il
sances et des deces et Ie manque de statistiques sur la morbidite rendent tres difJicile une description de la
MACAO
87
s'est avere possible de preparer une etude de la situation, de programmer les equipements necessaires pour Ie lancement des services de soins de sante primaires, de former les equipes de sante necessaires,
La population de la ville de Macao est approvisionnee
a domicile
en eau traitee; la meme
d'ameliorer les fournitures et Ie materiel de I'hOpital central et d'augmenter les personnels, notamment les personnels techniques. Les progres du developpement des services de sante peuvent etre evalues a partir des donnees suivantes:
situation s 'applique aux iles, sauf dans quelques localites ou I'eau potable est disponible it moins de 15 minutes de marche. Le systeme d'evacuation des eaux usees et des dechets est encore insuffisant, bien que la collecte des ordures ait ete considerablement amelioree ces deux dernieres annees.
MALAISIE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1984, la Malaisie avait un produit national brut par habitant de M$4685 so it US$1994. La population etait en 1983 de 14 123000 habitants, dont 300/0 vivaient dans des communautes urbaines. La Malaisie est une federation constituee de treize Etats et d'un Territoire federal. Font partie de la Malaisie peninsulaire les onze Etats suivants: Perlis, Kedah, Pulau Pinang, Perak, Selangor, Negeri Sembi Ian, Melaka, Johor, Kelantan, Trengganu et Pahang, ainsi que Ie Territoire federal. Deux autres Etats Sabah et Sarawak - se trouvent sur l'ile de Borneo. La Malaisie peninsula ire a une superficie de 131 585 kilometres carres, Sabah couvre 73 711 kilometres carres et Sarawak 124 450 kilometres carres. L'objectif du ministere de la Sante depeint dans Ie quatrieme Plan malais 1981-1985, s'inscrivant dans la ligne de la nouvelle politique economique, est de faciliter l'accession de I'individu a un niveau de sante qui lui permette de mener une vie economiquement et socialement productive. Cet objectif reflete Ie concept et les intentions de la strategie de la sante pour tous. Des politiques, strategies et programmes on ete elabores et mis en place par Ie ministere de la Sante pour atteindre eet objectif. lis ont ete enterines par Ie gouvernement. Lors de la preparation du cinquieme Plan mala is 1986-1990, les politiques socio-economiques et sanitaires actuelles ont ete analysees a la lumiere des nouvelles strategies du gouvernement, de nouvelles politiques de sante ont ete elaborees. Les principaux changements dans les politiques en cours COlivreot les domaines suivants: I) Un engagement a ete pris pour realiser I'objectif de la sante pour tous d'ici a I'an 2000 en utilisant I'approche: so ins de sante primaires. Bien que Ie gouvemement y ait deja souscrit anterieurement, il s'agit de la premiere annonce officielle a ce sujet. Dans Ie contexte malais, les efforts pour atteindre l'objectif de 1a sante pour taus refletent l'interet porte aux disparites actuelles dans la situation sanitaire des divers groupes de population et des diverses regions. 2) Des forums Oll puisse s'elaborer la collaboration
inter-institutions, qu'ils soient offieiels ou non, ont ete mis en place aux niveaux central et peripherique; ils sont utilises pour rechercher la solution de problemes pouvant surgir lors de la mise en oeuvre des programmes. Cependant ils n'ont pas toujours ete utilises au mieux dans Ies phases de planification et de prise de decision. 3) La participation communautaire a ete renforcee dans l'effort de developpement de la sante au niveau du pays.
Le systeme de sante Le modele qui decrit Ie mieux Ie systeme medicosanitaire de la Malaisie est celui d'une pyramide d'orientation. A la base de la pyramide se trouve un n!seau de services de consultation primaires et de services de soins de sante matemelle et infantile. En termes de structures organisees, ils correspondent aux unites du systeme de sante rural et aux services ambulatoires generaux du systeme hospitalier. II existait en 1984 environ 1852 services de consultation obstetricale et 378 centres de sante principaux et secondaires. Au milieu de la pyramide, 46 hOpitaux assurent des soins primaires (non specialises) aux malades hospitalises ou ambulatoires de leur district et supervisent les activites des unites de sante rurales sous leur juridiction. Bon nombre de leurs patients hospitalises ont ete orientes vers eux par les centres de consultation ruraux. Enfin, au sammet de la pyramide, on trouve un hopital general dans chaque Eta!. Les onze hopitaux generaux sont de grandes structures; ils assurent un large eventail de soins prima ires et specialises aux mala des hospitalises et ambulatoires. En regie generale, les trois niveaux de la pyramide correspondent geographiquement aux regions rurales, aux petites vilIes et aux metropoles de la Malaisie peninsulaire. A l'heure actuelle existe un reseau complet de services de sante et de centres de consultation ruraux: ils garantissent l'acces de taus a des services de sante de base. Des services mobiles sont prevus pour les groupes de population qui ne beneficient pas de services sanitaires permanents ou qui se trDuvent dans des regions eloignees.
Processus gestionnaire Depuis 1979, epoque a laquelle Ie processus de planification du quatrieme Plan malais fut engage, I'approche adoptee correspond etroitement au pro-
MALAISIE
89
cessus gestionnaire recommande pour la realisation de 13 sante pour taus. Le processus de planification a ete organise de fa!lon aassurer une large participation des fonctionnaires federaux et des Etats. Au niveau federal, Ie comite de la planification du ministere de la Sante a etabli un comite technique charge de concevoir une methodologie de la planification; la division de la planification et du developpement en assure Ie secretariat. Au niveau central, l'accent a ete mis sur la mise au point de methodologies et de criteres pour I'identification des problemes, la definition des priorites et la formulation d'options.
Taus les efforts sont faits pour realiser une distri· bution equitable des ressources particulierement visa-vis des groupes les plus defavorises.
Dans Ie cinquieme Plan malais, I'existence de personnels appropries pour l'amelioration et l'expansion des services est une des taches primordiales assignees au ministere de la Sante. A cette fin, priorite sera don nee a la formation et au developpement des personnels lars de la mise en oeuvre du plan de sante. La dotation en personnel des points de contact tels que les centres de sante et les dis pens aires ruraux a ete uniformisee puisque ces services font partie integrante des soins de sante primaires. La prestation des services est consideree en pratique comme un travail d'equipe, Ie medecin jouant Ie role de chef d'equipe. Les taches et responsabilites de chaque membre de I'equipe sont c1airement detlnies, et soulignent Ie rOle des agents de vulgarisation dans l'engagement de la communaute: construction de latrines hygieniques, education pour la sante, demonstrations culinaires dans Ie do maine de la nutrition. Les services de vulgarisation sont integres a la notion d'approche par equipe de la communaute; ils utilisent des agents similaires attaches a d'autres organismes charges, par exemple, de l'agriculture et de 1'information. Outre les equipes a!lachees a des etablissements de sante flXes, il existe aussi des equipes mobiles qui s'occupem des communautes eloignees ou isolees.
Engagement eommunautaire
La participation des communautes a la definition des problemes et au choix des priorites est encouragee par Ie ministere; elle est consideree comme hautement prioritaire. On estime que pratiquement tous les comites de developpement de village sont operationnels: des reunions mensuelles regulieres sont organisees, sous les auspices du responsable adjoint du district. Les sujets abordes Ont trait a la sante, a l'education, et a I'agriculture. Les communautes sont impliquees dans la planification, la mise en oeuvre, Ie suivi et l'evaluation du systeme de soins de sante. Dans ce contexte, la participation communautaire s'exprime dans 13 phase de planification, a tous les niveaux. Dans une moindre mesure, la communaute fournit occasionnellement des donnees de suivi et d'evaluation sous la forme d'observations individuelles ou de plaintes transmises par l'intermediaire des representants politiques, des medias, des associations de consommateurs ainsi que du Board of Visitors dans les hOpitaux.
Mobilisation des ressourees
En 1984, 1,56% du produit national brut ont ete alloues a la sante. Cela ne comprend pas les credits pour la sante accordes aux ministeres des Affaires interieures, de l'Education, des Affaires sociales, de la Defense et aux autorites locales, ni non plus des can· tributions du seCleur prive. Quelque 21,9% des depenses du ministere de la Sante ont ete affectes aux services de sante en 1984. L'allocation par habitant prevue pour 1985 par Ie ministere de la Sante etait de quelque M$81.
U tiliser de maniere plus productive Ie personnel, elargir l'evential des services otTerts au premier point de contact et en ameliorer Ie niveau est un processus continuo Materiellement, cela implique une reconversion du systeme a trois niveaux: centre de sante/centre secondaire de sante/maternite en un systeme a deux niveaux: centre de sante/dispensaire rural. Ainsi, la reconversion des centres secondaires axistants en centres de sante, et des maternites en dispensaires ruraux s'est poursuivie au cours de chaque plan quinquennal depuis Ie debut des annees 1970. Le principal changement tient au fonctionnement des dispensaires ruraux: les maternites sont utilisees telles que lies, mais la sage-femme est remplacee par une infirmiere rurale.
Cooperation intersect orielle
Le plan de sante fait partie integrante du plan de developpement socio-economique general. Bien qu'il conserve sa propre identite, Ie plan de sante est aussi lie au developpement des aut res secteurs.
90
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
L'action intersectorielle pour Ie developpement de la sante est coordonnee par divers comites tels que
I'unite de planification economique, Ie groupe de planification inter-institutions, Ie coniite de planification du developpement national et Ie conseil econo-
de vie ii la naissance eta it en 1982, en Malaisie peninsulaire, de 67,68 ans pour les hommes et de 72,49 ans pour les femmes. Les donnees sur la mortalite sont incompletes: seulement 38'1'0 de la totalite des deces ant fait I'objet d'un certificat etabli par un medecin en 1982. Cependant Ie taux de mortalite est bien inferieur
mique national. Des fonctionnaires du ministere de la Sante sont membres du comite de developpement de village, du comite de developpement et d'action de district, du co mite de developpement et du conseil d'action de l'Etat. Le directeur general de la Sante est president de droit des divers organismes ou conseils d'immatriculation professionnelle tels que Ie conseil medical, Ie conseil dentaire et Ie conseil de la pharmacie. Le ministere de la Sante et d'autres ministeres se
a ce qu'il
etait dix ans plus tot. Environ 73'1'0 des deces sont survenus dans les hopitaux du territoire peninsulaire. Les maladies suivantes ant ete responsbles de 600/0 de I'ensemble des deces, et sont en augmentation: maladies cardio-vasculaires (28'1'0), lesions puerperales et autres causes de mortalite perinatale (10,8'1'0), tumeurs primaires (10,3'l'0), accidents de la route et aut res (8,5%), et pneumonie (2,8'1'0). Quant aux donnees sur la morbidite, les informations en provenance des medecins et des h6pitaux
concertent dans la definition d'aires de collaboration pour les activites liees a la sante, et ce, dans Ie but de connaitre leurs problemes et leurs besoins mutuels. A travers des comites interministeriels, des mesures
sont prises pour s'attaquer aux problemes de sante qui surgissent suite aux activites de developpement de certains ministeres.
prives n'etant pas disponibles, elles ne donnent pas une idee de I'ampleur reelle et de l'incidence des maladies. Cependant, Ie paludisme, la rougeole, la tuberculose, Ie cholera et quelques autres maladies restent au centre des preoccupations. Les accidents et complications de la grossesse ant
Cooperation intemationale La Malaisie coopere sur des bases multilaterales et bilaterales avec d'autres pays, ii I'occasion de conferences ou de semina ires, de l'attibution de bourses, de voyage ou I'organisation de programmes de formation. Les institutions avec lesquelles elle travaille comprennet, notamment I'OMS, Ie FISE, I'ASEAN, l'Organisation des ministres de l'education de l'A.ie du Sud-Est pour la medecine tropicale (SEAMEOTROPMED), Ie Centre d'information medicale de I' Asie du Sud-Est (SEAMIC). Des reunions bilaterales regulieres se tiennent avec
ete les causes principales des admissions hospitalieres au cours des cinq dernieres annees. Les cardiopathies et les maladies mentales sont en augmentation. L'urbanisation et l'industrialisation ant conduit
a
une modification des caracteristiques de la morbidite et de la mortalite au cours des dix dernieres annees.
Entre 1970 et 1980 on a note un Mclin sensible des deces dus ii la tuberculose et aux aut res maladies infectieuses ou parasitaires.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les resultats d'une etude menee en 1978-1979 sur la couverture des services de sante ruraux en Malaisie peninsulaire et ceux d'une etude similaire menee en
les pays frontaliers de la Malaisie: l'Indonesie, Singapour et la Thallande. Les problemes de sante d'incommun sont discutes, des informations sont echangees et des accords condus sur les mesures complementaires ii prendre pour prevenir la dissemitt~ret
nation de maladies transmissibles.
1979-1980 il Sabah et Sarawak montrent que 93'1'0 de la population rurale de la peninsule re~oivent des
SITUATION SANITAIRE En 1982, 900/0 des nouveau-nes dans la Malaisie peninsulaire avaient un poids a la naisance egal au superieur ii 2500 grammes. Le taux de marta lite in-
soins de sante primaires grace a un reseau de centres de sante et de dispensaires mobiles, tandis que, se111e-
ment 65,25'1'0 de la population de Sabah et 74,7'1'0 de celie de Sarawak beneficient de ce service. Les progres du developpement en matiere de sante pouvaient etre mesures en 1983 de la maniere suivante:
fantile pour tous les sous-groupes identifiables etait de 19,26 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance
MALAISIE
91
70,970/0 de la population beneticiaient d'une alimentation en eau saine;
Pour ameliorer la qualite des services, elargir I'eventail offen et promouvoir la salubrite de I'environnement, Ie ministere de la Sante a amorce une coordination entre les diverses institutions gouvernementales. De cette fa!;on, les efforts pour la sante et les activites connexes ne devraient pas se disperser
75,4% de la population disposaient de latrines hygieniques; 94,3% des enfants etaient vaccines contre la tuberculose, 54,6% contre la poliomyelite, 58,0% contre la diphterie, la coqueluche et Ie tt~tanos;
par manque de comprehension des objectifs et des strategies, ni faire double emploi, ce qui aurait com-
65,5070 des femmes enceintes avaient ete examinees au moins une fcis au cours de leur gros-
sesse par un service de sante publique (pour la population rurale); 82,0% des accouchements ont ete assistes par un personnel qualifie (dans les h6pitaux prives all gouvernementaux, hopitaux d'Etat et de mines, maternites privees, Oll
me resultat une dilapidation des maigres ressources. Le ministere a egalement appuye les demandes de fonds soumises par les autorites locales aux institutions gouvernementales appropriees, tout en assurant des services de conseil et de consultation.
avec l'aide des
sages-femmes de sante publique ou d'accoucheuses qualifiees du secteur prive).
Impact de 1a strategie Les indicateurs d'execution et d'impact montrent
que I'etat de sante de la population s'ameliore. Cette
Efficacite de 1a strategie Jusqu'ii present, les resultats obtenus par rapport aux objectifs du ministere de la Sante sont assez positifs. Des etudes ont ete rnenecs pour recenser les zones defavorisees au economiquement faibles ainsi que les ressources communautaires locales (humaines, mate-
amelioration reflete Peffort COllCerte de nombreux departements ou institutions, et Ie ministere de la
Sante n'est pas Ie seul contribuable. A en juger par les ressources depensees dans Ie programme, les resultats sont positifs et encourageants. Malgre cette amelioration, Ie ministere suivra les changements des besoins de la population en matiere de sante qui resulteraient des modifications aux caracteristiques des
rielles et de communication). Ceci doit permettre de mettre en oeuvre une strategie qui assurera aces zones eloignees les services e1ementaires de promotion de la sante, de prevention et de traitement de la maladie, au lieu des services des seules equipes mobiles initialement prevues, jusqu'a ce qu'une infrastructure de sante definitive soit etablie d'ici a
maladies et des facteurs qui les conditionnent. Ces dernieres annees, on a enregistre une augmen-
tation des coilts de sante et une reduction des allocations, ce qui a entrave l'elargissement et l'amelioration des services. Le gouvernement est en train d'etu-
dier des methodes de financement parallele des soins de sante, et d'encourager la participation du secteur
1990. Des etudes ant egalement ete menecs sur l'utilisation communautaire des services de sante et sur les
prive. Au plan interne, Ie ministere de la Sante est en train d'etudier la possibilite d'un endiguement des couts par une amelioration des pratiques gestionnaires et de I'efficacite.
fonctions des divers personnels.
NIODE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante
L'ile de Nioue a une superficie terrestre de 260 kilometres carres. Elle est composee de quatorze villages. En 1982, sa population etait de 3000 habitants, 20,70/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. La politique nationale en matiere de sante consiste
lieu, I'organisation reguliere de toumees d'inspection de village, la surveillance continue de la salubrit,; de l'eau de boisson, l'evacuation des excrements, la lutte antivectorielle, l'elimination des dechers, la salubrite dans les ports et les aeroports, l'inspection de la viande et des produits aliment aires, I'inspection des locaux de I'industrie alimentaire et Ie bilan de sante annuel de taus les employes manipulant les produits aliment aires au cours de leur fabrication ou de leur commercialisation.
La section de Protection infantile et sante maternelle est dirigee par une infirmiere formee en Nou-
a assurer la totalite des soins medicaux et dentaires a la population de Nioue. La composante "sante" de I'actuel plan national definit les objectifs du secteur de la sante de la fa~on suivante: rendre effectif un programme de soins de sante preventifs et de readaptation gratuits, accepta· bles par la communaute et d'un prix abardable par Ie gouvernement; cantraler Ie cout des services de sante;
velle-Zelande, assistee par une aide-infirmiere formee localement. Tous les nouveau-nes et les meres sont examines une fois par semaine au cours des cinq premieres semaines suivant la naissance, une fois par mois par la suire.
Processus gestionnaire
realiser un service hospitalier offrant taus les soins normaux aux malades internes et externes.
Le systeme de sante Les services de medecine preventive, de medecine curative, d'obstetrique, de sante maternelle et infantile, de sante scolaire et de sante dentaire sont inte-
Les propositions de planification de la sante sont soumises par Ie departement de la Sante au departement central du Developpement economique, qui coordonne les propositions de planification de tOus les departements gouvemementaux dans un plan na· tional. Ii n'y a pas de service de planification propre au departement de la Sante.
Engagement communautaire
gn:s et assures par Ie dcpartement de la Sante. A la tete de ce demier, Ie directeur de la Sante est res ponsable aupres du ministre de la Sante au plan de la politique, et aupres du secretaire du Gouvemement au plan de l'organisation, de 13 prestation de services
La politique du departement de la Sante a depuis quelque temps mis I'accent sur un programme a base communautaire, au titre duquelles communautes ont accepte un paftage croissant des responsabilites pour
de sante et de I'emploi. Les services de Medecine preventive s'oecupent de
la resolution de leurs problemes de sante et l'assainissement de l'environnement. Des objectifs specifiques ant ete etablis: mettre en place un corps medical et dentaire compose de praticiens a part entiere, chacun avec une specialite repondant aux besoins de la communaute;
I'hygiene du milieu, de la surveillance continue de I'approvisionnement en eau potable, de l'enlevement des ordures menageres, de la quarantaine, de 13 lutte
antivectorielle, de la lutte contre les maladies infectieuses, de la sante maternelle et infantile et du programme de vaccination, de la sante scolaire et de l'education pour 13 sante. Ces services se composent
de deux grandes sections - sante publique, protection de I'enfance et sante matemelle - dont les responsables relevent directement du directeur de la Sante. La section de la Sante publique est dirigee par un inspecteur de sante publique aide de deux assistants. Leur tache comprend Ie controle de l'hygiene du mi-
assurer un nombre adequat de personnels para· medicaux et infirmiers possedant une formation de base; mener a bien un programme de formation can· tinue post-universitaire pour assurer 13 competence, l'efficacite et la mise a jour des connaissanees de 1'ensemble du personnel; eiever les competences administratives des chefs de service et ameliorer les voies de communica-
tion et la supervision;
NIOUE
93
reglernenter et ameliorer l'environnernent humain; prornouvoir une vaste sensibilisation aux mesures de prevention de la maladie.
de services - couvrant l'hygiene du milieu, 13 sante dentaire, la sante maternelle et infantile et d'autres domaines - sont assures de fa~on rt!guliere dans chacun des quatorze villages par des equipes mobiles.
Mobilisation des ressouree. En 1977-1978, Ie budget de la sante etait de NZ$402 428 et les depenses par habitant pour la sante etaient de NZ$JOO,6. En 1980, Ie personnel de sante comprenait deux medecins et vingt-trois infirmieres et sages-femmes dipl6mees.
En 1979, on a emegistre une augmentation de cas de grippe, dont Ie nombre total declare etait de 1163. Des specimens de serum sanguin ont ete envoyes au laboratoire de virologie Wellcome it Suva ou Ie virus a ete identifie comme celui de la grippe russe. Trois deces causes par cette maladie on! ete signales dans Ie groupe d'age des plus de 70 ans. Quatre cas d'uretrite gonococcique ont ere signales en septembre 1979 et deux en decembre. A chaque [ois, l'origine a ete definie chez des visiteurs etrangers; tous les contacts ont ete traites. Quatre cas d'oreillons ont ete signales en avril 1979, l'origine se trouvant egalement chez un visiteur etranger. Le nombre de cas de gastro-enterite signales etait de 249, la plus haute incidence ayant lieu dans les mois chauds, de janvier a avril et en novembre-decembre. Depuis 1978, aucun cas de gale n'a ete signale dans l'i!e. L'ascaris est Ie parasite intestinal Ie plus communement trouve chez les jeunes enfants; 147 cas ont ete signales. En 1979, sept nouveaux cas de diabete sucre ont ete signales et une demande a ete faite it la Commission du Pacifique sud pour que soit realisee une enquere sur Ie diabete it Nioue. Curieusement, l'bepatite virale n'est pas tres repandue: seuls deux cas cliniques ont ete signales en 1979. En 1980, les principales causes de morbidite due aux maladies infectieuses, en nombres absolus, etaient les suivantes: grippe (880), parasitose intestinale, sans precision (95), rougeole (21), angine it streptocoques et scarlatine (14), varicelle (11), infection gonococcique (8), hepatite virale (3), infection alimentaire bacterienne (2), et des cas i~oles de lepre, d'infections a meningocoques, de meningite aenterovirus et de filariose et dracunculose. En 1979, les principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: pneumonie (4), grippe russe (3), maladies cerebro-vasculaires (2), accidents - noyades (2), et des cas isoles de gastro-enterite, tumeurs malignes, insuffisance cardiaque, bronchite, asthme et asphyxie.
Cooperation interseetorielle 11 existe une etroite cooperation entre les departements gouvernementaux. Ainsi, Ie departement de la Sante publique coopere avec Ie departement des Travaux publics dans l'approvisionnement en eau potable; et avec Ie Service d'education communautaire du departement de l'Education et Ie departement de l' Agriculture, des Forets et de la Peche dans Ie domaine des produits alimentaires et de la nutrition. Le travail de prevention, la lutte antivectorielle, les systemes d'assainissement et d'approvisionnement en eau sont egalement integres localement aux activites des conseils de village.
Cooperation internationale Nioue re,oit une aide de l'OMS, du PNUD et de la Nouvelle-Ze!ande pour des projets et activites comme l'assainissement dans les villages, Ie developpement des personnels de sante et l'achat d'equipements hospitaliers (materiel radiologique et de dentisterie notamment).
SITUATION SANITAIRE La situation sanitaire generale est redevenue normale en 1985, apres un cyclone devastateur et une epidemie de dengue en 1980.
Le niveau de l'habitat est bon et l'e!ectricite et l'eau courante sont disponibles dans la plupart des maisons. Les services de sante sont generalement concentres it I'hOpital et dans les services concernes de l'administration publique. En outre, un certain nombre
94
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 1a strategie Les progres du developpement de 1a sante peuvent etre eva lues d'apres les chitTres suivants:
Le pourcentage d'enfants de moins d'un an completement vaccines contre la diphterie, la coqueluche et Ie tetanos ctait de 7,50/0, et contre
la poliomyelite de 79, I %. La totalite de la population a
ete vaccinee contre la tuberculose.
NOUVELLECALEDONIE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1982, la Nouvelle-Caledonie avait un produit national brut par habitant de US$4385. Sa population etait en 1983 de 145368 habitants, 61% d'entre eux vivant en communaute urbaine. D'une superficie terrestre de 19 060 kilometres carres, elle est situee a 700 miles a l'est de la cote australienne du Queensland. Territoire de la Republique fran~aise, elle est constituee de la Nouvelle-Caledonie proprement dite, la plus grande ile du Pacifique sud apres la NouvelleZelande, de l'ile des Pins, des nes Loyaute, de l'ile Huon et de l'ile Surprise. Le gouvernement du Territoire a fait sienne la politique de la sante pour tous. 11 alloue annuellement les fonds necessaires pour poursuivre et arneliarer cene politique. Les principaux elements de la strategie adoptee sont les suivants: amelioration qualitative et quantitative des soins de sante; prevention des maladies transmissibles par la vaccination; amelioration de la situation sanitaire, de rhabitat et de l'environnement par Ie biais de l'education pour la sante.
de la lutle contre la lepre et la tuberculose. Le Bureau municipal d'hygiene est responsable de l'hygiene dans la ville de Noumea (lutte contre les moustiques, surveillance et traitement de l'eau~ etc.). Les principales taches du bureau de controle sanitaire sont Ie traitement des maladies sexuellement transmissibles, les enquetes epidemiologiques sur les maladies transmissibles et les vaccinations necessaires pour les voyages internationaux.
Processus gestionnaire La surveillance et l'evaluation des strategies de sante sont efTectuees par 13 gestion informatisee des donnees statistiques ce qui permet une etude detailh!e ae la morbldite sur la base des rapports annuels des diverses autorites sanitaires. A partir des donnees recueillies, il est possible d'evaluer les activites necessaires ainsi que les ressources et Ie personnel appropries.
Engagement communautaire Des educateurs sanitaires a un niveau correspondant a celui d'infirmier sont envoyes dans les regions. L'un d'entre eux s'es! vu attribuer une bourse de ['OMS et suit actuellement une formation de haut niveau en France, ii l'Ecole nationale de sante publi· que de Rennes. La participation communautaire est active en ce qui concerne certains problemes specifiques de la sante et de l'hygiene comme la construction de latrines et de communs, la surveillance de l'hygiene de l'habitat, etc. Un vigile de sante est assigne a chaque tribu pour animer des reunions d'information organisees par Ie Bureau d'education sanitaire.
Le systeme de sante Depuis 1979, les soins de sante prima ires ont ere assures par les vi giles de sante. Cette categorie de personnel, choisie dans les communautes tribales, re,oit une formation appropriee. Us travaillent benevolement dans leur prapce tribu, leurs activites etant principalement orientees vers 1'hygiene. Le medecin general du departement de la Sante publique est responsable de l'administration generale. La population scolaire est sous la supervision medicale du centre de sante scolaire a Noumea, et des medecins-chefs dans les circonscriptions medicales. Un centre antilepreux et un centre antituberculeux sont respectivement responsables de la coordination
Mobilisation des ressources En 1983, environ 7,16% du budget territorial etaient alloues aux depenses de fonctionnement et 8,440/0 aux depenses renouvelables et aux biens d'equipemem du secteur de la sante. Quelque 20,6% du budget de la sante etaient .lloues aux unites sanitaires des diverses iles. En 1983, Ie personnel de sante comprenait 95 medecins et 350 infirmieres ou s.ges-femmes diplomees. Le personnel auxiliaire est forme a l'Ecole de formation des personnels paramedicaux.
96
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Cooperation intersectorielle D'autres secteurs lies a 1a sante ont ete impliques de fa~on significative dans Ie travail sanitaire, not amment les services statistiques, l'agriculture, les services veterinaires et l'education. Des reunions intersectorielles au plus haul niveau soot reguliere-
re9piratoires, maladies infectieuses et parasitaires, ac-
cidents et empoisonnements, maladies du systeme nerveux et des organes des sens, les maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutane, et maladies de I'appareil digest if. En 1982, les principales causes de mortalite, en pourcentage du total des deees, ttaient les suivantes:
ment organisees. Un certain nombre d'organisations contribuent aux recherches liees it la sante: l'Institut Pasteur, l'Office de Recherche scientifique des Territoires d'OutreMer et divers laboratoires d'etude des plantes medicinales. Des etudes epidemiologiques ont egalement ete realisees par diverses autorites gouvernementales. Des recherches ethnologiques ou psychosociales sont en cours dans Ie cadre de diverses etudes. Ces enquetes permettent d'acquerir une meilleure connaissance tant des problemes de sante generaux que des besoins particuliers des regions et des tribus.
maladies cardio-vasculaires (26%), accidents et empoisonnements (14%), tumeurs (13%), maladies de I'appareil digestif (10%) et maladies respiratoires (9%).
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 13 strategie La strategie de la sante a ete completement inH:gree au plan de developpement socio-economique du Territoire, notamment par des investissements dans l'infrastructure sanitaire et la formation du personnel. Les progres du developpement des services de sante peuvent etre evalues a partir des donnees suivantes
Cooperation internationale La cooperation avec d'autres pays ou zones s'est faite dans plusieurs domaines: formation de personnels de sante auxiliaires; consultations sur l'organisalion des services de sante; cooperation technique, notamment avec I' Australie, la Polynesie fran,aise, Ie Vanuatu et Wallis-et-Futuna; et donation de materiel biologique de Fidji.
(chiffres de 1983): Pres de 100% de la population ont acces a de I'eau potable. 84"70 de la population disposent d'installations d'evacuation des eaux usees. 98% des enfants ages de 6 ans sont vaccines contre la diphterie, Ie tetanos, la coqueluche, la poliomyelite et la tuberculose. 100% de la population ont acces aux services de premier niveau pour les soins infirmiers, La quasi-totalite des femmes enceintes et des enfams ages de moins d'un an sont sui vis en dispensaire.
SITUATION SANITAIRE En 1983, on recensait 492 cas de lopre (505 en 1981 er 491 en 1982), dont 23 nouveaux cas (29 en 1981 et 22 en 1982). La meme annee, on comptait 161 nouveaux cas de tuberculose (128 en 1981 et III en 1982), dont 122 cas de tuberculose pulmonaire (76 en 1982). En 1984, 714 cas de syphilis et 544 cas d'infeclions gonococciques etaient recenses. De nombreux cas de malnutrition et de caries dentaires ont ete signales, particulierement chez les enfants. En 1982, Ie taux de mortalite infantile etait de 21,9 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance de vie a la naissance etait de 60,8 ans pour les hommes et 66,8 ans pour les femmes. Environ 90% des nouveau-nes avaient en 1984 un poids it la naissance egal ou superieur a 2500 grammes (Ies donnees sur l'augmentation ponderale des enfants ne sont pas disponibles, mais une enquete est prevue dans ce domaine), En 1983, les principales causes de morbidite etaient les suivantes: infections aigues des voies
Efficacite de 1a strategie La strategie a ele satisfaisante en ce sens que la population est devenue plus responsable vis-ii-vis de sa pro pre sante et de la resolution de ses problemes de sanre. II s'agit Iii d'une conclusion subjective, basee sur I'interet manifeste par la popUlation. II faudra plusieurs annees avant de pouvoir evaluer objectivement et scientifiquement les resultats de la strategie.
NOl!VELLE-CALEDON1E
97
Impact de 1a strategie
L'amelioration de la situation sanitaire et de la qualite de la vie est Ie result at d'une prise de conscience
dre l'objectif de la sante pour tous d'ici it l'an 2000, et la realisation que toute amelioration de la situation sanitaire contribuera
a un
nouveau developpement
croissante de la population des possibilites d'attein-
social et economique.
NOUVELLE-ZELANDE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE
Politique et strategie en matiere de sante En 1984, la Nouvelle-Zelande avait un produit national brut par habitant de NZ$lO 200, soit US$5000. La population etait alors de 3 250 500 habitants, 83,60/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. D'une superficie terrestre de 269 060 kilometres carres, la Nouvelle-Zelande est formee de trois nes principales - l'He du Nord, l'He du Sud et l'He Stewart - peu eloignees les unes des autres, et d'ilots adjacents, ainsi que d'un petit groupe d'Hes: les Hes Chatham. La politique de sante du gouvernement neo-zelandais, conforme au but de la sante pour tous, a trois objectifs principaux: Ie maintien et I'amelioration de la sante pour tous les Neo-zelandais, contribuant ainsi a l'amelioration de leur qualite de vie; la prestation de services de sante ou et quand ils sont requis, a un cout minimum pour Ie patient; la poursuite des reformes dans la planification, l'organisation et l'administration des services de sante, I'accent etant mis sur une plus grande participation communautaire a la prise de deciSIon. Pour realiser ces objectifs dans les limites des ressources disponsibles, Ie gouvernement s'est assigne plusieurs tilches: 1) ameliorer la capacite des services de sante publique au regard des besoins particuliers; et 2) faciliter I'acces aux services medicaux primaires, en tenant compte particulierement des services des gent!ralistes. L'exigulte des ressources, Ie manque de coordination entre les differents organismes du secteur public, a l'interieur du service de sante autant qu'entre Ie service de sante et les organismes d'aide socia Ie, ainsi que Ie manque d'interet de larges secteurs de la populaUon pour les causes fondamentales des maladies evitables, en particulier celles liees au mode de vie, sont les principales entraves au developpement de politiques de sante nationales. Le gouvernement a adopte une strategie qui s'articule autour des points suivants: definition d'objectifs plus explicites pour les services de sante, appuyes par un plan de ges-
tion approprie et un systeme de revue de la politique et de l'allocation des ressources; integration du travail des organismes de sante du secteur public et meilleure coordination entre les secteurs public, prive et benevole, par la designation de groupes de developpement des services, dans Ie cadre organique des conseils sanitaires locaux (Area Health Boards); participation communautaire par Ie biais d'arrangements financiers, comme Ie systeme de financement des initiatives de sante communautaires et les initiatives de sante maories, ou par Ie truchement de "comites communautaires" integres a la structure des conseils sanitaires locaux; meilleur acces aux soins de sante primaires, par exemple par une augmentation des subventions pour les usagers et les services de medecine generale, Ie financement public de programmes pour groupes cibles a risque; arret de I'expansion hospitaliere par des restrictions dans Ie financement global, mais en mettant l'accent sur l'integration des services communautaires, par Ie biais, par exempIe, de propositions des conseils sanitaires locaux.
Le systeme de sante Les principes qui sous-tendent Ie systeme neozelandais sont conformes a l'esprit de la Declaration d' Alma-Ata. Le responsable du departement de la Sante est Ie directeur general de la sante. Le travail du siege du departement est coordonne grace au regroupement de ses divisions et des unites speciales directement responsables aupres du siege en trois bureaux: Services medicaux et contra Ie des produits pharmaceutiques, Sante publique et protection de l'environnement, et Services administratifs. Le bureau des Services medicaux et du controle des produits pharmaceutiques comprend trois divisions: Hopitaux, Sante mentale et Services cliniques. La division des So ins infirmiers, responsable des soins infirmiers therapeutiques et de sante publique, siege a ce bureau mais est egalement representee au bureau de la Sante publique et de la protection de l'environnement. Le bureau de la Sante publique et de la protection de l'environnement comprend trois divisions: Sante publique, Promotion de la sante et Sante dentaire, et quatre unites speciales: l'institut national de la sante,
NOUVELLE-ZELANDE
99
Ie Radiolaboratoire national, Ie Laboratoire national d'audiologie, et la Section de I'education pour la sante, Le bureau des Services administraiifs est responsable de I'administration genera Ie, des finances, du personnel et de la legislation et comprend deux unites speciales: l'Unite de recherche et de developpement des services de sante et Ie Centre national des statistiques sanitaires.
te des perspectives maories de la sante et des pratiques therapeutiques traditionnelles. lJ n de ces centres de type marae a entrepris un programme de formation en selcctionnant localemem trois femmes futurs agents de sante communautaire. Le programme de
formation integre des valeurs culture lies, des croyances et des connaissances des soins preventifs famiIieres des Maoris. II est vraisemblable que dans un proche avenir les agents de sante communautaires joueront un rOle important en completant les connaissances des specialistes de la sante et en assurant la correlation des ser-
La Nouvelle-Zelande est divisee en dix-huit circonscriptions sanitaires, chacune sous Ie controle d'un medecin generaliste avec des qualifications speciales en sante publique.
vices de sante avec les besoins locaux.
Mobilisation des ressources Processus gestioRnaire
Fin 1984, outre I'initiative plus large du gouvernemem d'ameliorer l'efficacite et d'encourager les eco-
Environ 740/0 des depenses de sante publique SOnt attribues au financement des h6pitaux, y compris les subventions aux h6pitaux prives; 190/0 vont en outre aux prestations medicales primaires et environ 7%
nomies dans les services publics, Ie departement de la Sante a commence ii travailler ii un plan strategique propre impliquant la definition d'objectifs par division pour I'exercice 1985-1986: il devrait embrasser tous les secteurs secondaires des services de sante publique. A partir de ces objectifs, une serie de buts specifiques seront degages; des zones seront ensuite
aux programmes de sante communautaires <en particulier aux projets d'approvisionnement en eau saine .tt ii I'installation de systemes d'evacuation des eaux
usees par les administrations locales) et ministration.
a
I'ad-
selectionnees, auxquelles Ie departement de la Sante accordera la priorite de ses efforts dans les annees ii venir. Revus annuellement, ces buts fourniront Ie complement gestionnaire ii la politique de sante et ii l'allocation systematique de ressources. Les directives de planification des services sont uti-
lisees comme base pour I'allocation de fonds aux con· seils d'h6pitaux (h6pitaux publics) dans Ie cadre d'une formule de fmancement global basee sur la population. Ces directives SOnt edictees par Ie depar· tement de la Sante. Leur but est d'assurer une base uniforme equitable pour la prestation des services hospitaliers en Nouvelle-Zelande.
Engagement communautaire
Les groupes communautaires participent de plus en plus ii la mise en place d'initiatives de sante ii base communautaire appropriees et contribuent aux decisions locales en matiere de sante. Par exemple, trois centres de sante maoTis ont ete recemment CfeeS pour repondre aux aspirations de tribus et de communautes particulieres. Ces centres de sante, qui gravitent autour du coeur traditionnel de la communaute maorie, 1e marae, deviennent Ie point focal des programmes promotionne1s de sante qui tiennent comp·
Pour l'exercice 1984-1985, les depenses de sante publique sont estimees ii environ 5, I % du produit national brut. Aucun chiffre recent n'est disponible pour les depenses du secteur prive, mais on peut estimer sur la base des donnees anterieures que les depenses totales de sante correspondent ii environ 6,3% ii 6,5% du produit national brut. Ces chiffres SOnt en leger retrait par rapport a ceux de la fin des annees 1970 et du debut des annees 1980, et marquent un retour au niveau du milieu des annees 1970. Les depenses du gouvernement pour les services de sante ont baisse dans les memes proportions que les depenses de l'Etat dans leur ensemble, suite en particulier ii une augmentation du service de la dette, et en raison du paiement d'un supplement de revenus aux personnes agees. Les depenses direct .. de l'Etat pour les services de sante representaient 12,46% de I'ensemble des depenses brutes de l'Etat pour 19841985. Le montant depense par les conseils d'h6pitaux pour les services de sante communautaires n'etant pas comptabilise separement, il n'est pas possible de preciser que! pourcentage des depenses nationales de sante est devolu aux soins de sante primaires. On estime cependant que ce montant devrait se situer
aux environs de 27 a 28% des depenses de sante publique, la composante la plus importante etant les sub-
100
REGION DtT PACIFIQCE OCCIDENTAL
vent ions aux services ffiedicaux primaires. Ce montant devrait correspondre a environ 25-26% des depenses nationales de sante.
Cooperation internationale
A la fin des annees 1970, une serie de conferencesateliers sur la planification du personnel ont eu lieu en Nouvelle-Zelande: elles s'adressaient a des medecios, des infirmieres, des dentistes et des adminis-
trateurs de la sante; elles ont permis a chacun des groupes d'apporter sa contribution a la question. A l'heure actuelle, la plupart des branches de la sante dans Ie pays disposent d'un systeme d'information sur les personnels ainsi que de processus appropries pour leur planification et leur developpement. Un groupe de coordination de 1a main-d'oeuvre de
Le gros de l'assistance neo-zelandaise aux pays en developpement est concentre dans Ie Pacifique sud. En 1984-1985, Ie ministere des Affaires etrangeres a signale que I'annee precedente, les depenses pour les programmes d'assistance bilaterale et regionale dans Ie Pacifique sud (y compris les bourses et les subventions pour les services de transport) s'etaient elevees a environ US$26 millions. Cette assistance consiste en subventions d'investissement direct pour des projets comme la restauration
la sante (Health Work Force Coordinating Group) est maintenant etabli au sein du departement de la Sante. Son but est de coordonner non seulement la planification, mais egalement toute la politique relative a l'education des specialistes de 13 sante. L'actuel reseau consultatif sera developpe pour assurer l'appui par l'information. Des mesures sont prises pour creer un Fonds national de promotion des personnels pour financer des actions prioritaires; ce financement est con~u
et 12 construction de dispensaires dans les nes exterieures de Tuvalu; la fourniture de materiel, par exemple, pour un laboratoire medical a Kiribati; du materiel de radiologie pour Ie Samoa; et des services comme des visites didactiques de specialistes medicaux et de personnels paramedicaux, Ie traitement en
Nouvelle-Zelande de patients dont la maladie ne peut etre traitee dans leur propre pays et la formation en Nouvelle-Zelande des personnels de sante.
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel des enfants est bon. En 1982, 940/0-980/0 des nouveau-nes avaient un poids a la naissance superieur a 2500 grammes. Au moins 90"70 des enfants ages de moins de 5 ans ont un poids par rappor! a leur age correspondant aux valeurs de reference donnees dans les indicateurs pour la surveillance continue des progres realises dans la voie de la sante pour tous. l Le taux de mortalite infantile est de 12,54 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance de vie
comme
un systeme souple. Des mesures sont prises ega lement pour creer une meilleure coordination entre les
elements cles, c'est-a-dire les diflerents groupes professionnels, les employes (notamment des conseils d'hOpitaux), Ie depanement de l'Education et Ie Comite des bourses de l'Universite, les instituts techniques et les universites, et Ie departement de la Sante lui-meme.
Cooperation intersectorielle
a la
naissance etait en
Des liens intersectoriels solides ont ete etablis par Ie biais de comites de travail interdepartementaux officiels, par exemple, avec les departements de l' Aide sociale, du Travail, de l'Education, des Travaux et
1983 de 70,81 ans pour les hommes et de 76,92 ans pour les femmes. Les principales maladies affectant I'etat de sante de la population sont les cardiopathies et les cancers. Les cinq principales causes d'admission en hOpital public, en chiffres absolus, sont les sujvantes: complications de la grossesse, de I'accouchement et des suites de couches (70 818), maladies de I'appareil respiratoire (20 088), tumeurs primaires mal ignes (24 437), maladies du systeme articulaire (15 393) et cardiopathies ischemiques (13 221).
du developpement, et la Societe d'indemnisation des accidents. 11 existe une interaction quotidienne entre
les fonctionnaires de ces departements. La structure des comites ministeriels assure la coordination au niveau des ministeres.
Dans Ie domaine plus specifique de la sante pub lique, des liaisons etroites sont entretenues avec des organisations comme la Private Hospitals Association,
Hospital Boards Association, la Standards Association of New Zealand, la Building Research Association of New Zealand, ainsi qU'avec les autorites locales et nombre d'autres organisations benevoles religieuses, privees ou d'aide sociale.
1 Organisation mondiale de la Sante. Elaboration d'indicateurs pour la su,.veillance contrnue des progres realises dam la voie de la santi pour tous d'ici !'an 2000. Geneve J 1981 (Serie "Sante pour tous"
N"4), pp. 90-102.
NOUVELLE·ZEI.ANDE
101
Les principales causes de deces, en chilfres absolus, sont les suivantes: cardiopathies ischemiques (730 I), tumeurs primaires malignes (5724), maladies cerebra· vasculaires (2806), maladies du systeme respiratoire (2602), pneumonie et grippe (1090).
ment des nourrissons polynesiens. Les femmes enceintes ne sont pas specialement vaccinees contre Ie tetanos, dans la mesure ou Ie tetanos
m'unatal ne semble pas poser probleme. Le contact au premier niveau pour le trairemtot des maladies et traumatismes courants, COffiprenant l'acces a un minimum de 20 medicaments essentiels, est disponible pour tout un
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 1a strategie Au niveau du gouvernement central, un examen
chacun. Dans quelques zones plus reculees du pays, des medecins sont employes et remuneres par Ie departement de la Sante pour repondre aux besoins des communautes isolees.
regulier (annuel) des programmes des services de sante a lieu dans Ie cadre de I'examen general des depenses de l'Etat. Les programmes en cours sont examines sur la base de leur pertinence et evalues pour rI!pon-
Un service prenatal gratuit est mis • la disposition de lOutes les femmes enceintes chez les generalistes. Plus de 99% des femmes sont assistees
a }'accouchement
par du personnel
dre aux demandes en ressources supplementaires pour de nouveaux programmes. Le departement de la Sante, I'organe central de controle de la politique et des depenses de la sante publique, est en train de realiser une revue "de l'economie et de l'efficacite", qui implique la mise au
qualifie (au minimum une sage·femme, mais un medecin est egalement tenu d'etre present). Un service de soins pour taus les enfants de mains d'un an est egalement disponible grace. la Plunket Society, organisme benevole, et aux infirmieres de
Sante publique.
point d'objectifs gestionnaires et la defmition de priorites dans les programmes. Les soins de sante primaires sont gratuits. La siTUa· tion du developpement de la sante peut etre evaluee • partir des donnees suivantes: L'eau potable. domicile est fournie' 100% des foyers en zone urbaine (c'est.a-dire dans les communautes de plus de 500 personm's) par les aUlorites locales. Dans les communautes de mains de 500 personnes et dans les zones iso· lees, les sources d'eau potable varient et dans certains cas necessitent Ie forage de puits.
Efficacite de 1a strategie Les resultats obtenus jusqu'ici dans la mise en place d'une strategie nationale de la sante pour taus
ete
se sont reveles positifs. Des ressources croissantes ont attribuees aux soins de sante primaires a travers un certain nombre de mecanismes, et grace a des programmes nouveaux ii cible bien definie.
En fevrier 1985, les generalistes se sont vus olfrir la possibilite de rallier un nouveau systeme en vertu duquel les retributions pour acres de ffiedecine generate connaissent une substantielle augmentation si ces
D'apres une enquete elfectuee en 1978, un systeme hygienique d'evacuation des eaux usees est installe dans 88% des foyers qui sont relies au reseau collecteuL Le reste des foyers dis posent de leurs propres procedes, generalement salisfaisants, tels que les fosses septiques. En 1983, quelque 73,680/0 des enfants ages de mains d'un an etaient vaccines contre la diphterie, Ie tetanos et la coque1uche (3 doses pour chacune de ees maladies). Les enfants sont vac-
actes medicaux beneficient • des patients de mains de 16 ans. En septembre 1985, un accord a ete signe avec la New Zealand Medical Association etendant cet avantage • toUles les consultations infantiles. Des ressources supplementaires ant etc attribuees aux soins de sante primaires par Ie biais du programme "haut risque". Ce programme augmentera
Ie nombre des infirmieres de sante publique, des assistants sanitaires et des inspecteurs de sante (y
cines contre la rougeole entre 12 et 15 mois (en 1983, 71,33% des enfants de ce groupe d'iige etaient vaccines). Au IOtal 71,9% des enfants ant ete vaccines contre la poliomyelite. Les vac· cinations antituberculeuses ne sant donnees
compris pour Ie controle de la vue et de I'oule) employes par Ie departement de la Sante. II va consi· derablement renfurcer Ie pouvoir de la section de Sante publique du departement de la Sante. La principale contrainte qui affecte Ie montant des ressources pouvant erre attribue aux soins de sante primaires est la demande croissante aux services hos-
qu" une tres petite proportion de la population consideree comme etant
a risque,
essentielle-
102
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
pitaliers de repondre aux besoins de la population agee. On estime que les depenses hospitalieres par personne pour les 15 ii 64 ans coutent Ie double de celles des jeunes, et celles des personnes agees pres de neuf fois autant. Impact de la strategie En general, la satisfaction de la communaute est
teur ii la suprematie des groupes professionnels. Un certain nombre de nouveaux programmes refletent une volonte du gouvernement de repondre aux initiatives communautaires. Le principal probleme reste neanmoins la difficulte d'assurer la reelle complementarite des differentes initiatives et des objectifs generaux de sante et d'aide sociale du gouvernement. En depit d'un faible taux de croissance economique et d'un retrecissement des revenus nets disponibles
liee au niveau de l'appui financier accorde par Ie gouvernement central. Le defi pour celui-ci est de rester sensible aux changements tout en maintenant l'in-
tegrite des objectifs des services de sante et en assurant la rentabilite des programmes entrepris. La conscience Hevee des problemes de sante, revelee par Ie grand nombre de petites organisations ii base communautaire mises sur pied ces dernieres annees, est un developpement positif qui devrait permeltre d'apporter Ie contrepoids du consomma-
(qui ont baisse en termes reels entre 1981-1982 et 1983-1984), I'etat de sante de la population est generalement bon: par exemple, Ie taux de mortalite normalise est au plus bas niveau de l'histoire du pays. L'emergence de nouvelles sources de tension sociale (comme Ie chomage structurel) a toutefois deplace l'attention, d'un interet exc1usif pour les interventions des services de sante episodiques vers une plus large acceptation de l'importance d'une approche globale de la sante.
PAPOUASIENOUVELLE-GUINEE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1984, la Papouasie-Nouvelle-Guinee avait un produit national brut par habitant de Kina 538 (ou VS$538). La population etait alors estimee ii 3 228 000 habitants, 20% d'entre eux environ vivant dans les communautes urbaines. Quatre-vingt-sept pour cent de la population vivent dans 10 562 villages. Le pays est constitue de la partie orientale de I'lle de Nouvelle-Guinee et de centaines d'lles adjacentes, dont la Nouvelle-Bretagne, la Nouvelle-Irlande et Bougainville. H est divise en vingt provinces et quatre regions (Cote meridionale, Highlands, Cote septentrionale et les Hes). Sa superficie terrestre est de 462 840 kilometres carres. En 1980, Ie departement national de la Sante a fait sien I'objectif de la sante pour tous. Les politiques du secteur de la sante sont exprimees dans cinq principes direeteurs qui donnent la direction
sion a moyen terme des strategies condut que I'actuel systeme de sante [ournit une excellente base pour planifier des ameliorations et relever les defis de l'avenir. Les directives pour les services de sante en
Papouasie-Nouvelle-Guinee, adoptees par Ie comite de planification, peuvent se resumer ainsi; ils doivent etre equitables, appropries, efficaces, apprecies et camptables de leur action.
Le systeme de sante En 1978, Ia responsabilite administrative et une partie de la responsabilite financiere de la plupart des activites liees a la sante ont ete transferees aux provinces. En 1983, la decentralisation de Ia responsabilite financiere a elf! encore accrue. Avec Ia decentralisation, les fonctions du departement de la Sante ont ete revisees. Elles comprennent aujourd'hui: 1) la responsabilite de tous Ies hopitaux et de tous les services medicaux, dentaires, infirmiers, et de lune contre la maladie; 2) la definition, Ia formulation et I'administration de la legislation et des politiques nationales en matiere de sante;
asuivre pour toutes les activites du de-parte-
ment et sont parfaitement dans la ligne des politiques collectivement definies de la sante pour tous: Des soins de sante appropries doivent etre assures ii I'ensemble des habitants aussi pres que possible de leur lieu d'habitation. Les eriteres de qualite des services de sante doi-
3) Ie maintien et Ia surveillance continue des normes de qualite des services de sante dans tout Ie pays; 4) la prestation de services pharmaceutiques; 5) la prest at ion de services de sante mentale, de radiotherapie et de soins medicaux specialises;
vent etre amenes aun niveau qui convienne a1a communaute et au developpement national. Aucune socit~te n'etant a meme de fournir
6) la formation medicale; 7) la prestation de services pour Ie Conseil medical, Ie Conseil infirmier, Ie Comite de f1uoruration et toutes organisations permanentes ou specialisees liees aux fonctions du departement. Le departement de Ia Sante comprend main tenant trois divisions principales, chacune dirigee par un premier secretaire adjoint: les services de Sante primaires, les services de Sante secondaires et les Ser· vices administratifs.
toutes les res sources correspondant aux besoins, aux demandes et aux aspirations de la communaute en matiere de sante, ces ressources doivent etre concentrees Iii OU elles sont les plus utiles. Les services de sante doivent etre assures de fa~on aussi integree que possible, tant entre eux-memes que vis-a.-vis des autres services. Les services de sante seront mieux re~us par la
population si elle est impliquee dans Ies prises de decision affectant la qualite et Ia prestation de ces services. Les strategies du departement de la Sante sont I'expression de ces principes directeurs. Vne importante etude sur la sante menee fin 1984 en vue d'une revi-
gestionnaire De remarquables progres ont ete accomplis dans la decentralisation depuis l'Independance. Bien que la mise en place de gouvernements provinciaux ait par-
Pro~essus
[ois complique la gestion, on a pu voir que les decisions pouvaient maintenant etre prises plus pres de I'endroit de leur application, ce qui a conduit ii un systeme de gestion plus souple et plus responsable.
104
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
eela permettra egalement certaines variations quam
aux systemes de gestion utilises dans differentes provinces.
Un Cornia; national de planification de la sante est Ie point focal du processus de planification et de surveillance continue vers la sante pour tous_ La reorganisation du departement de la Sante, qui a amene la decentralisation des operations vers les provinces, a
renforce les aspects gestionnaires de la prestation des soins de sante. Les processus gestionnaires ont ete aussi renforces par les comites de section ainsi que par les efforts pour renforcer les capacites gestionnaires de tous les agents de sante_
montant ne comprend pas les Kina 4 946 900 depenses pour I'entretien des hOpitaux et la construction de nouveaux batiments, qui porteraient Ie total a Kina 78 992 700. On estime que Kina 24,45 en moyenne sont depenses chague annee par habitant pour la sante. Les depenses de sante se sont accrues genera lement plus rapidement que 1e produit interieur brut; en 1984, on estimait qu'elles en representaient 4,1 %. Au total 46,7% des depenses nationales de sante sont attribues aux services de sante primaires. L'essentiel des credits pour les soins de sante est fourni par les finances publiques. Toutes les demandes d'aide des divers secteurs sont evaluees par Ie bureau national de la planification, gui determine si celles-ci entrent dans Ie cadre des priorites gouvernementales. Le secteur de 1a sante are>,! US$12 millions de la Banque asiatique de developpement pour Ie developpement des services de sante ruraux, et un second pret de US$15 millions a ete negocie. D'autres organisations, notamment l'OMS, Ie FNUAP, USAID et Ie Australian Development Assistance Bureau assurent une aide technique et financiere au secteur de la sante. En ce qui concerne Ie personnel de sante, on comptait, en 1984, 283 medecins, 336 assistants medicaux, 2520 infirmieres ou sages-femmes diplomees, 2019 aides-infirmieres et 2168 auxiliaires.
Engagement communautaire
L'approche soins de sante prima ires est basee sur la participation des individus et des communautes a tous les niveaux, et les resultats les plus encourageants ont ete obtenus dans certains projets. Les etapes du developpement des soins de sante primaires en Papouasie-Nouvelle-Guinee sont les suivantes: I) U ne aide est assuree aux communautes pour etablir des comites de developpement villageois_ 2) A travers ces comites, les problemes prioritaires de la communaute sont definis et des solutions envisagees.
3) Les projets de village sont ensuite definis pour resoudre ces problemes, en incluant Ie controie
et la gestion par la communaute_ L'organisation par Ie departemeat de la Sante de conferences-ateliers nationales, provinciales et de dis-
trict est une de~ mesures cles pour promouvoir la participation communautaire_ Le departement de la Sante saisit toutes les occasions pour impliquer, cha-
que fois que faire se peut, les nombreux servites et comites de developpemenL Les principaux obstacles sont la resistance aux changements et I'habitude de s'appuyer sur Ie gouvernement pour fournir la plupart des nouvelles connaissances et des ressources. Ces obstacles sont en train d'"tre surmontes essentiellement par Ie biais d'un personnel plus qualifie, la continuite dans I'action et la participation du departement, et la publicite sur les sucd~s enregistres.
La Papouasie-Nouvelle-Guinee a accepte Ie principe consistant il employer des agents de sante dotes de la formation minimum necessaire a l'execution correcte de la tache demandee. Ces dix dernieres annees, on a eu tendance a faire appel it un personnel de plus en plus qualifie pour I'execution de ces taches, mais Ie departement de 1a Sante est determine a renverser cette tendance dans les cinq prochaines annees.
Cooperation intersectorielle Les ressources attribuables au secteur de la sante som fournies par un certain nomhre d'organismes, principalement lies au gouvernement ou confessionnels. Les services de sante ont beneficie des differentes approches adoptees par ces organismes. La mise en place des gouvernements provinciaux a contribue :i une div.ersite plus grande encore. On estime que les services de sante confession nels assurent 25% des soins de sante primaires, surtout dans les zones rurales. Certaines provinces am passe des contrats au des conventions avec les Eglises, precisant les services de sante il fournir par leurs orga-
Mobilisation des ressources
En 1984, Ie budget national de la sante etait estime
a Kina 74047000, soit 9,4"70 du budget national. Ce
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
105
nismes et les subsides verses par Ie gouvernement. Les services assures par les organismes confessionnels doivent correspondre neanmoins aux objectifs du gouvernement et s'integrer au systeme de sante du pays.
120 000 cas de paludisme confirmes au microscope sont signales chaque annee. En 1983, les dix principales causes de morbidite dans les hOpitaux, en nombres absolus, etaient les suivantes: grippe (68 917), maladies diarrheiques (50 186), bJennorragie (17085), rougeole (10023), syphilis (5 900), coqueluche (2656), pigbel (464), tetanos (39) et poliomyelite (8). En 1983, les dix principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: pneumonie (1 292), paludisme (421), certaines affections dOni I'origine se situe dans la periode perinatale (402), tuberculose (299), meningite (271), infections intestinales non definies (222), maladies de la circulation pulmonaire et autres formes de cardiopathies (178), septicemie (155), anemies (132), signes, symptomes et etats morbides mal definis, c'est-a-dire bronchite, emphyseme chronique et non specifie, et asthme (99). Les deces enregistres en milieu hospitalier representent pres de 120/0 du nombre total estime de dec;,s dans Ie pays. Une liste des problemes de sante a ete dressee par ordre de priorite en tenant compte de la morbidite, de la mortalite, des mesures preventives et des pertes sociales et economiques: 1) maladies respiratoires, dont la coqueluche, 2) paludisme, 3) maladies gastrointestinales, 4) malnutrition,S) tuberculose, 6) accidents et traumatismes, 7) grossesse et ses complications, 8) lepre, 9) maladies de la peau, 10) maladies sexuellement transmissibles, II) troubles psychosociaux, 12) maladies des dents, 13) neoplasmes et maladies degeneratives.
Cooperation internationale La Papouasie-Nouvelle-Guinee entretient traditionnellement des liens etroits avec I' Australie et a re<;u une aide importante de ce pays. En tant que membre du Commonwealth, Ie pays re,oit une aide des autres pays du Commonwealth. La Communaute economique europeenne lui a egalement accorde une aide. Les Etats-Unis d'Amerique fournissent une assistance croissaore. Des organisations benevoles de l'Australie, du Japon, du Canada, du Royaume-Uni et des Etats-Unis apportent Ie personnel necessaire.
n existe egalement une cooperation entre pays insulaires du Pacifique. La Papouasie-Nouvelle-Guinee apporte son aide a I'heure actuelle au Vanuatu dans Ie cadre de l'approvisionnement en fournitures medicales.
SITU A TION SANITAIRE D'apres Ie dernier recensement, en 1980, Ie taux de mortalite infantile est de 72 pour 1000 naissances vivantes, l'esperance de vie de 49,6 ans et Ie taux brut de mortalite de 13,2 pour 1000.
n n'est pas possible d'evaluer la reduction des problemes de sante et l'amelioration de la situation sanitaire pendant la periode 1980-1985 en raison du manque d'information. Certaines indications tendraient a montrer que 13 situation sanitaire s'est plus au mains maintenue au cours de cette periode. Les ameliorations sont apparues essentiellement dans J'etat de sante des meres et des enfants, grace a l'expansion des soins perinataux pour les femmes; dans la reduction de la morbidite imputable aux maladies vaccinables chez les enfants, suite a line amelioration de la couverture vaccinale; dans 1a reduction de la mortalite imputable aux maladies diarrheiques et au paludisme, suite a I'utilisation de la therapie de rehydratation par voie orale et d'un systeme d'orientationrecours efficace. La situation du paludisme est restee relativement stable ces cinq dernieres annees, puisqu' environ
EVALUATION DES RESUL1'ATS
Pertinence, adequation et progres de la strategie Le gouvernement a institue un processus national de planification et de gestion qui comprend les procedures pour un examen periodique des politiques, strategies et plans de mise en oeuvre de tous les secteurs. Le departement de la Sante a etabli des procedures d'examen" et d'evaluation de sa strategie de la sante pour tous qui doivent s'harmoniser avec les besoins du processus national de planification et de gestion. Les departements de la sante au niveau national et provincial evaluent deux fois par an les progres de la mise en place des plans de sante. Le Conseil executif national evalue chaque aooee les progres de tous les departements.
106
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL tion en personnel et des initiatives audacieuses et novatrices dans Ie domaine des ressources humaines appliguees a la logislique, aux Iran sports et ii la supervision seront introduits. Vne autre faiblesse est Ie manque de participation de la communaute: a ce
Vne evaluation des progres et de Ia situation du developpement des services de sante a ele realisee en 1983. Les resultats, en lermes de couverture, etaient les suivants:
30% des villages b':neficiaient d'un certain niveau de soins de sante primaires.
Environ 10% de la populalion rurale el 54,7% de la population urbaine avaient acces a de l'eau potable. 3,40/0 de la population rurale et 50,9% de Ia population urbaine beneficiaient d'installalions sanitaires adequates.
propos, Ie developpement futur des soins de sante primaires, par Ie biais de la participalion el de l'education communautaires, est la plus importante mesure a prendre. D'autres mesures pour ameliorer l'efficaciIe sont envisagees, lelles gue Ie renforcement des fanctions des services de sante au niveau du district
et la fUlure decentralisation des provinces vers les districts.
Environ 27,6% des enfants ages de mains d'un an etaient compU:tement vaccines contre la
diphlerie-cogueluche-telanos, 27,4% contre la poliomyelite, el 58,7% contre la luberculose. 96% de Ia popuIalion totale disposaient de soins de sante Iocaux a mains de deux heures de marche au de transport d'un poste auxiliaire au d'un centre de sante.
Impact de la strategie
La Papouasie-Nouvelle-Guinee eSI un des rares pays au les services de sante se sont feveles avair un
En 1981, 17,6% des enfants ages de 1 ii 5 ans filTenl examines par du personnel gualifie dans des centres de sante malernelle el infantile. 54,20/0 des femmes enceintes ont ete examinees et 33,50/0 des naissances assistees par un person-
impact aussi fort: en l'absence de changement social el economigue, l'evolulion favorable de la mortalile en zone rurale est due aux seuls services de sante. Ceci peut etre amibue a la nalure des services de sante eux-memes~ aux conditions prevalant dans Ie
pays, aux caraclerisliques de la morbidite dans les communautes rurales et
a l'efficacite des
techniques
nel gualifi': dans des services de sante.
Efficacite de Ia stralegie Les resultats obtenus jusqu'a present sont positifs par rapport aux efforts consentis. Bien que les carae-
disponibles. Le paludisme a ele combattu par la chimiotherapie el, partiellement, par l'epandage d'insecticides. La pneumonie a ele trailee par la penicilline, et la tuberculose par la chimiotherapie el probablement Ie BCG. V ne vaccination ii grande echelle conIre la diphlerie, Ie tetanos ella cogueluche a permis d'empecher bien des deces parmi les nourrissons et
teristigues de morbidite et de mortalile n'aient pas beaucoup change, on a note une amelioralion de certains indicateurs tels que mortalite infantile, couverlUre de la POPUlalion par les services de sante primaires et acees aux soins de sante. Ces resultats ont ete obtenus bien que l'accroissement des reSsources financieres et humaines soit reste limite.
les jeunes enfants. Une amelioralion de l'elal nutritionnel a egalement ete enregistree, notamment par ses effets sur la sante
Les principaux facteurs ayant contribue au succes
des efforts sont l'integralion de programmes speciaux dans les services de sante generaux; la decentralisation des responsabilites vers les provinces, un meilleur usage du personnel de sante au niveau des districts et des postes auxiliaires; l'amelioration des programmes de vaccination et de lutte contre les maladies transmissibles, grace aux changements dans la formation, la gestion et Porganisation; 13 reorienta-
des enfants. Le degre de cette amelioration peut se mesurer dans Ie dedin du taux de morlalile infantile qui, de 200 pour 1000 naissances vivantes dans les zones rurales en 1960, est tombe a 72 pour 1000 en 1981. Ceci s'est accompagne d'un dedin general de la morbidite. Le recours aUX lechnologies appropriees pour (lbvier aux principaux problemes de sante dans Ie pays sera encore developpe ella recherche poursuivie. La slralegie a defini les principaux axes pour l'allocalion des ressources,
a savoir: Ie maintien de la proportion
lion des activites de IUlle antipaludigue; l'amelioration du systeme d'orientalion-recours; el les changements dans les procedures de financement. La principale lacune reste Ie manque d'efficacite au niveau peripherigue: des changements dans la dota-
des ressources financieres pour les services de sante primaires au-dessus de 50% des depenses de sante de l'Elat; la mise au point de mecanismes pour la reallocation des ressources aux regions les moins deveioppees; et la mobilisation de ressources supplemen-
taires par Ie biais de la participation communautaire aux soins de sante primaires.
PHILIPPINES MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante !,n mai 1985, les Philippines avaient un produit national brut par habitant de 1'10 072 ou US$542. En 1984, sa population atteignait 53 185 800 habitants, 390/0 d'entre eux vivant en zone urbaine. D'une su-
Le systeme de sante Le systeme de sante couvre l'ensemble de la population. Il se subdivise en deux secteurs, public et prive. Le premier, qui est fait essentiellement des equipements dependant du ministere de la Sante, entretient un reseau de paste de sante ruraux et d'hopitaux qui couvrent I'ensemble du pays. Quelque 9000 accoucheuses des pastes de sante ruraux travaillent dans les barangays, chacune s'occupant d'une population de quelque 5000 personnes. Environ 380 000 volontaires ant re~u une formation pour les assister. D'autres institutions gouvernementales et non
perficie terrestre de 300 000 kilometres carres, l'archipel des Philippines est compose de 7100 iles et ilots. On divise generalement Ie pays en trois regions: Luzon et les iles attenantes; les Visayas; et Mindanao, avec les Ues Sulu. Cett~ division regionale repartit la superficie terrestre de la fa~on suivante: 37"70 pour Luzon, 29% pour les Visayas et 34% pour Mindanao.
gouvernementales contribuent au deve\oppement de la sante par leurs activites apparentees. Les cliniques et hopitaux prives sont largement distribues, avec une certaine concentration dans les zones urbaines;
ils assurent les soins medicaux a une fraction importante de la population sur la base d'actes remuneres. Au premier point de contact des individus avec Ie systeme de sante, les soins de sante primaires sont
La strategie de la sante pour tous a re,u I'adhesion au plus haut niveau officiel, comme I'attestent les faits suivants: la Constitution des Philippines prevoit pour tous les citoyens Ie droit aux services sociaux, y compris 13 santt\
assures par des agents benevoles, les sages-femmes des postes de sante de barangay et les services de consultation des postes de sante ruraux. Le deuxieme niveau, qui garantit une certaine specialisation et une plus grande competence si necessaire, est represente
Ie concept des soins de sante primaires a Ole adopte par Ie Conseil de developpement social de l'Office national de developpement economique (National Economic and Development Authority), pour lequel un plan-cadre sur les soins de sante primaires a ete prepare; Ie gouvernement a officiellement adopte I'approche soins de sante primaires pour repondre aux besoins fondamentaux de la communaute, donnant au ministere de la Sante Ie mandat de preparer, de mettre au point et d'appliquer des programmes centres sur Ie developpement de la sante au niveau de la communaute.
par les hopitaux de district ou de province: on y trouve des installations pour patients hospitalises au ambulatoires. Le troisieme niveau, qui assure les soins specialises par du personnel hautement qualifie utilisant des equipements speciaux, est represente par les hOpitaux specialises, les centres medicaux et les hiipitaux-ecoles regionaux. Sous la direction du ministere de la Sante, I'Office central coordonne I'ensemble des activites et fournit un appui technique en planification et gestion, des laboratoires centraux, ainsi qu'un soutien logistique et financier. Les soins de sante primaires ont ete mis en place dans 98% des barangays. Certains obstacles ant empeche I'ajustement du sYSteme de sante actuel: Ie probleme de I'ordre public, Ie taux d'inflation, Ie c011t eleve des medicaments et des equipements medicaux, et Ie manque de personnel, surtout de medecins, dans les regions isolees. La mobilisation et la formation d'agents de sante benevoles, l'utilisaticn des plantes medicinales et la mise en place d'installations pour leur traitement (prevue initialement dans trois regions) pour fournir des remedes aux maladies courantes, ainsi que l'augmentation des salaires des
Les strategies du ministere de la Sante decoulent de la politique nationale definie en matiere de sante. La serie des indicateurs d'application des soins de sante primaires fait apparaitre que la plupart des barangays (unites administratives de base) ant aujourd'hui at-
teint Ie troisieme stade. Neanmoins, certains domaines doivent encore etre renforces, notamment la participation de groupes ou d'organisations communautaires, les liens avec les autres institutions gouver-
nementales et non gouvernementales, Ie systeme logistique et I'acces de la communaute aux medicaments essentiels.
medecins sont parmi les mesures prises pour surmonter ces obstacles.
108 Processus gestionnaire
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Le processus gestionnaire et les mecanismes prevlls pour mettre en oeuvre et actualiser 1a strategie des soins de sante primaires comprennent les elements suivams: conferences-ateliers sur la planification, la budgetisation, la surveillance continue et l'eva-
divers organismes gouvernememaux er d'institutions privees. Pour favoriser une prise de conscience collective, Ie
luation; repositionnement de l'administration;
synchronisation de la planification et de la budgetisation; services de sante et recherche biomedicale, pour fournir les informations utiles aux decideurs
ministere de la Sante a lance une campagne publicitaire de sept mois utilisant les trois supports mediatiques (utilisation intensive des cinq principales chaines de television, des 270 stations de radio et de cinq grands journaux populaires, ainsi que d'autres magazines et revues)_ Cette campagne fut sui vie d'une education communautaire elargie par Ie biais d 'un enseignement domiciliaire.
politiques sur les problemes operation nels et de developpement; renforcement des competences du personnel; elargissemenr de 13 couverture;
Un protocole d'accord signe en 1984 entre Ie ministere de la Sante et Ie ministere de l'Education et de la Culture a renforce l'accord de 1962 sur I'ecole, la sante: communautaire et l'education pour la sante.
Des conrerences-ateliers regionales et provinciales ont ete organisees dans Ie cadre de cet accord. L'orientation des professeurs dans les districts et barangays est en cours.
methodes combinees de fourniture de medicaments et d'equipements medicaux;
prest at ion des services, y compris d'orientationrecours, reposant sur Ie concept du "champ d'action"; liaison des programmes felarifs aux activites gouvernementales et non gouvernementales a taus les ni"eaux.
Les associations feminines ont egalement ete solIicitees pour collaborer il la definition des problemes lies
a 13
sante et
a l'education
sanitaire, ainsi qu'a
I'elaboration de methodes de prevention et de controle de ces problemes.
Un des obstacles au processus est l'attitude negative de certains directeurs de programmes et responsables sanitaires face a l'integration et la reorganisation. 11 serait peut-etre necessaire de reorienter les personnels de Sante, en mettant l'accent sur la necessite de s'adapter au changement et de reorienter les programmes de sone qu'ils repondent mieux aux
Mobilisation des ressources
En 1982, les depenses de sante (1'2284 millions au prix actuel)l couvrant la prestation des services medico-sanitaires, dentaires, de nutrition et de la
principale. preoccupations de la communaute en matiere de sante.
regulation de mouvement des populations representaient 0,7% du produit national brut (1'335 435 millions). Par ailleurs, pour combler Ie fosse entre les credits ouverts par l'Etat au budget de la sante et la demande reelle pour les services de sante, Ie minis-
tere de la Sante a veilli: Engagement communautaire Avec Ie Ian cement des soins de sante prima ires, une orientation-formation (intersectorielle et intrasector-
a ce que les aides et prets ac-
cordes par les banques internationales et les institutions donatrices soient affectes en priorite aux soins
de sante primaires. En 1985, Ie budget de la sante s'elevait il 1'2400 millions (1'2236 millions pour les depenses ordinaires et 1'188 millions pour les depenses d'investissement)_ Une somme de 1'103 millions fut specifiquement allouee aux so ins de Sante primaires: P20 millions ac·
ielle) a ete realisee, du niveau national au niveau du barangay. Toutes les categories de personnels de sante ont re,u ce type de formation par Ie biais d'une serie de conferences-ateliers organisees avec l'aide de groupes d'action nationaux, regionaux et provinciaux. Avec l'aide des leaders de groupements eiviques, religieux et autres, une formation au role de dirigeant a egalement ete assuree.
Des comites de soins de sante primaires ont ete organises aux niveaux national, regional, provincial et municipal; ils sont composes de represent ants de
I D'apres 1a classification fonctionnelle des depenses generales de }'Etat, OffIce national de deve)oppement economique (National Economic and Development
Authority).
PHILIPPINES
109
cordes par l'Etat, 1'50 millions en prets accordes par la Banque mondiale et 1'33 millions alloues par l'USAID. Les ressources pour les soins de sante primaires ont ete distribuees de facon a toucher les groupes socialement et geographiquement.desavantages et sous-desserVIS.
developpement, du niveau national gays, la participation
a l'amelioration
a celui des barande la situation plus d'activites
des families et des communautes par Ie developpement de leurs capacites
a mener
generatrices de revenu, et la mise en place de systemes de financement pour appuyer les projets communautaires, comme la collecte de fonds pour les pharmacies communautaires. D'autres secteurs ont ete impliques, notamment
Un plan a ete elabore pour developper les personnels de sante. II prevoit des programmes de formation et de developpement pour les administrateurs de la sante, les gestionnaires au niveau intermediaire, Ie personnel technique, Ie personnel executant sur Ie terrain et d'autres categories de personnels.
dans la preparation de materiel d'information et de materiel pedagogique sur la sante maternelle et infantile, la nutrition et la planification familiale, dans la formation des agents sanitaires benevoles, et dans
Le developpement des personnels de sante est partie prenante du systeme de prestation des soins de sante restructure depuis 1975. Des sages-femmes ant ete envoyees dans les barangays pour s'y occuper des postes de sante; elles ont pour tache d'y faciliter la formation de membres et de dirigeants des communautes et d'y organiser I'action de sante. Les agents de sante de barangay (benevoles) apportent a present leur aide a la prestation des services de sante de base, sous la supervision directe des sages-femmes.
I'affectation de specialistes ou d'animateurs pour des groupes d'etudes organises.
Cooperation intemationale Les Philippines ont participe
a des
activites de
cooperation et d'association avec d'autres pays dans
les domaines de I'echange d'informations, du partage de donnees, d'experience et de competences en technologie de la sante, de la formation et de la recherche conjointe. U ne part importante de la cooperation technique entre pays en developpement a consiste en une participation a des voyages d'etude des soins de sante primaires dans la region ou dans Ie Pacifique. Les Philippines etant connues pour avoir mis en place les soins de sante primaires a I'echelle nationale, elles ont re,u un nombre important de visiteurs etrangers. Les directeurs de programme et Ie personnel sur Ie terrain ont ete envoyes dans certains pays comme
Cooperation intersectorielle Le ministere de la Sante a etabli des liens avec d'autres secteurs gouvernementaux comme Ie minis-
tere de l'Education, de la Culture et des Sports, Ie ministere des Services sociaux et du Deve1oppement,
Ie ministere des Travaux publics et des Routes, Ie ministere du Gouvernement local et du Developpement communautaire, Ie ministere de l' Alimentation et de l' Agriculture, et avec des organismes gouvernementaux comme la Federation nationale des conseils de femmes et la Ligue des femmes catholiques. Leurs contributions au developpement global de la sante ont
I' Australie, la Chine, l'Indonesie, la Republique de Coree, la ThaYlande et les Etat-Unis d' Amerique, ainsi qu'en Europe, pour renforcer leurs connaissances
ete
reconnues dans les domaines suivants:
(i) approvisionnement en eau et assainissemem, nutrition, education pour 13 sante, prevention des
et leurs competences techniques en gestion des programmes de sante, pour etudier les nouvelles methodologies et les systemes novateurs qui peuvent etre appliques a leur propre pays, et pour partager leur experience avec Ie personnel des aut res pays.
maladies transmissibles et endemiques (tuberculose, paludisme, schistosomiase, filariose et maladies diarrhe:iques notamment), formation des personnels de
sante; (ii) education, avec integration des soins de sante primaires dans les programmes d'enseignement aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire, et l'encouragement des professeurs du primaire et du secondaire a jouer un role dirigeant dans l'action de sante des barangays et par 13 toucher la communaute;
Les Philippines ont collabore avec d'autres pays dans la recherche biomedicale sur les maladies transmissibles et la reproduction humaine. Cette collaboration s'est averee fructueuse en permettant aux pays
participants d'etudier I'experience et les competences des aut res, ce qui permet d'en tirer parti dans leurs
propres conditions locales. Un appui technique et financier a ete fourni par l'OMS dans les domaines suivants: efficacite gestionnaire;
(iii) affaires economiques, comme la participation a I'elaboration et la mise en oeuvre de programmes de
110
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
recherche; surveillance continue et evaluation de certains programmes; developpement de diverses categories de personnel de sante; equipements complementaires; appui en conseils et consultations; conferences-ateliers, seminaires, etc.
simplifier la collecte des statistiques sanitaires et d'etat civil, de fournir des donnees sur les services de sante et d'autres informations necessaires pour la gestion, et de rMuire Ie nombre des demandes redondantes pour les memes donnees de la part des utilisateurs. Le systeme de notification commence avec l'agent de sante benevole du barangay; les rapports sont adresses aux sages-femmes des zones rurales, qui compilent les donnees, puis a l'unite de sante rura1e,
l'hOpital de district, et Ie bureau sanitaire provincial
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel des enfants (0-5 ans) est bon: en 1983, 84,6% des nouveau-nes avaient un poids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. Le taux de monalite infantile pour tous les sousgroupes identifiables etait de 58 pour 1000 naissances vivantes en 1984. L'esperance de vie a la naissance etait alors de 62,8 ans pour les hommes et de 64,6 ans pour les femmes. En 1984, les principales causes de morbidite, en nombres absolus, etaient les suivantes: bronchite,
ou municipal, pour finalement arriver au bureau
sanitaire regional et au Service des renseignements sanitaires, au niveau central.
Efficacite de la strategie Depuis 1983, Ie ministere de la Sante a elabore de nouvelles politiques de sante ou revise les politiques existantes pour faire une plus large place aux activites suivantes:
emphyseme et asthme (552 958), maladies diarrheiques (512 042), grippe (416 634), pneumonie (179 587), toutes formes de tuberculose (140 463), paludisme (110 307), accidents (83 407), rougeole (67 285), tumeurs malignes (26 905) et hepatite infectieuse (15 080). En 1984, les dix principales causes de mortalite, en nombres absolus, etaient les suivantes: pneumonie
(47 513), cardiopathies (32 426), toutes formes de tuberculose (28 161), maladies vasculaires (21 047), tumeurs malignes (16 050), maladies diarrheiques (14 776), accidents (8946), avitaminoses et autres carences nutritionnelles (7140), rougeole (5221) et nephrite, syndrome nephrotique et nephropathie (4504).
a) programmes ayant Ie plus grand impact sur la reduction de la mortalite compte tenu de l'exiguite des fonds et des autres ressources; b) utilisation de la technologie locale sous forme de production de cinq medicaments d'origine vegetale pour les traitements antipyretiques, analgesiques, antihelminthiques et antitussifs; c) collecte de donnees par un seul organisme au niveau national (Ie Service des renseignements sanitaires) afin d'eviter tout double emploi, limitee aux donnees essentielles delinies par I'utilisateur principal, et aux regions oli elle est techniquement, operationnellement et financie-
rement realisable. La dichotomie de l'execution du programme au niveau de sa mise en oeuvre et l'existence de programmes verticaux sont parmi les obstacles qui entra-
vent Ie developpement des politiques de sante nationales. Les mesures prises pour surmonter ces diffi-
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie L'evaluation des strategies de la sante pour tous est un processus continu qui fait partie integrante de I'evaluation des realisations du ministere de la Sante actuellement menee par l'Office central, jusqu'aux barangays. Un systeme d'information sanitaire a ete etabli
cultes comprennent la totale integration des services medicaux et sanitaires, et l'incorporation de programmes verticaux au niveau de 1a mise en oeuvre (Ordre
executifnO 851,1982). Leurs buts sont les suivants: renforcement du systeme des soins de sante primaires en assurant des services medicaux en
deplacement rurales;
a partir des h6pitaux vers les zones
a
mise en place du systeme d'orientation-recours en assurant I'unite de commande, Ie bureau sanitaire provincial constituant Ie sommet de la hierarchie;
l'interieur du ministere (gere par Ie Service des renseignements sanitaires, a. Manille) dans Ie but de
PHILIPPINES
III
s'assurer de la disponibilite de personnels medicaux hospitaliers pour leur affectation dans des zones Turales sous-desservies Oll isoiees. Impact de la strategie
Le plan de sante a tenu compte de la legislation sanitaire et connexe, y compris celie relative au developpement national. De plus, les politiques de sante suivantes ont
ete adopH!es et mises en oeuvre: recon-
naissance du concept de soins de sante primaires; developpement et utilisation de ressources locales
dans les communautes; amelioration de la cooperation intrasectorielle et intersect orielle dans la delivrance des soins de sante; developpement d'un systeme d'orientation-recours base sur l'h6pital repondant aux besoins de la population a un cOlit minimum et avec un maximum d'efficacite.par Ie biais de services de sante accessibles, appropries et adequats; integration du seCleur prive dans Ie sys· teme global de prestation des soins de sante; et amelioration des programmes existants ou elaboration de nouveaux programmes venant en appui aux soins de sante primaires.
POLYNESIE FRANC;AISE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1982, Ie produit national brut par habitant pour la Polynesie fran~aise s'elevait a US$4700 (ou francs CFP848 000). En 1983, la population etait estimee a 166753 habitants, dont pres de 39'Vo vivent dans les communautes urbaines. Eparpilles sur 4 millions de kilometres carres d'ocean, les cinq archipels qui forment la Polynesie fran!faise ant une superficie terrestre qui n'excede pas 4000 kilometres carres. Ces cinq archipels sont les Iles-du-Vent, les Iles-sous-Ie-Vent, les TuamotuGambier, les Marquises et les lles Australes. Le Conseil de gouvemement du territoire a officiellement enterine la politique de la sante pour taus. Les strategies et plans d'action ont ete revus et les teodances principales res tent valables. La participation communautaire et la coordination intersectorielle sont parmi les principales questions abordees sous I'angle de la sante pour tous qui demandent a otre renforce-es.
civils certains soins (brillures graves dans une unite specialisee de I'hOpital militaire) et en fournissant plus de 50% des medecins de sante publique; il partieipe egalement aux evacuations sanitaires de patients a partir des atolls isoles. Les Services sociaux et de medecine du travail emploient trois medecins attaches a la caisse de prevoyance socia Ie. La me-decine curative est assuree au sein d'une structure a trois niveaux. Le premier est celui des soins primaires, qui camp rend onze dispensaires urbains au ruraux et vingt-quatre inftrmeries reparties dans les archipels, Ie dispensaire central de Papeete, des centres de sante matemelle, de sante infantile et de sante scolaire, et Ie centre medico-social pour les employes de la fonction publique, situe a Papeete. Six hopitaux dans les archipels constituent Ie secteur secondaire. Le traisie-me secteur est celui de I'Hopital territorial de Mamao et I'annexe de I'Hopital Vaiami a Papeete. Les soins pn'ventifs de sante publique sur Ie Territaire sont assures par les services de sante maternelle, les services de sante infantile et les services de sante scolaire. Le service d'hygiene dentaire tente de combame la carie dentaire chez les eof,lnts d'age scolaire et a lance Ii cet effet un programme de traitement precoce (dans des centres dentaires attaches aux centres medicaux secondaires ou par Ie biais de consultations dent aires itinerantes); il tente egalement de lancer un vaste programme de prevention par fluoruration et d'assurer une education qui ameliarera la sante bucco-dentaire et la nutrition. Un service de sante menta Ie est installe a Papeete. Sous I'egide du service des Endemies, trois departements menent des activites de depistage et de prevention: lutle antifilariose, lutte antituberculeuse et lutle antilepreuse. Le gouvernement du Territoire est en passe d'elargir 1a couverture du systeme de sante Ii toute la population en utiJisant des agents de sante communautaires.
Le systeme de sante Le secteur de la sante publique est represente par les categories de personnels suivantes: medecins (115), pharmaciens (7), chercheurs (biologie, pharmacologie, entomologie, biochimie), personnel paramedical (76), dentistes (29), personnels infirmiers et assimiles (374), auxiliaires de soins (76), dentistes (29), personnels inflTmiers et assimiles (374), auxiliaires de soins (120), agents sanitaires pour la filariose et la lulte antituberculeuse (78), agents d'hygiene, assistants de dentisterie et hygienistes, autres personnels (services sociaux, education pour la sante, die-retique, soins aux nourrissons) physiotherapie) (12). Le personnel administratif et charge de I'aspect logistique des operations compte 513 personnes.
Processus gestionnaire La phase d'expansion des personnels de sante au niveau central contribuera sans aucun doute a la mise en oeuvre et a1'actualisation de la strategic de la sante pour tous et des plans d'action. La revision en cours des principaux organismes impliques, notamment de certains comites, assurera une meilleure coordination interne. Neanmoins, des contraintes budgetaires ont affecte la mise en application complete des mesures gestionnaires.
Dans Ie secteur prive, on compte 102 medecins praticiens et 12 pharmaciens (presque tous sur I'ile de Tahiti). Le service de sante de l'armee vient en aide au secteur de la sante publique en prodiguant Ii des
POL YNESIE FRAN\=AISE
113
Engagement communautaire
Les communautes sont responsables des systemes d'approvisionnement en eau. Pour encourager la participation de la communaute on a notamment encourage Ie recours aux agents de sante communautaires.
vee. Les liens avec d'autres institutions au organisations ant ete renforces. La cooperation intersectorielle repose sur un
echange d'information coordonne par I' Assemblee territoriale. Des obstacles mineurs ont ete observes: ils resultent d'une meconnaissance au d'une mesinterpretation des approches et concepts nouveaux, et les mesures qui s'imposent ant ete prises pour y remedier.
Dans Ie but de sensibiliser la population aux problemes de sante qu'elle connait, un certain nombre de mesures ont ete prises telles que la diffusion de documents et la preparation d'emissions radiotelevisees. L'obstacle principal a la participation communautaire a reside dans 1'opinion commune-ment fepandue que la premiere tache des services de sante est curative. La cooperation entre les organisations non gouvernementales et les services de sante a toujours ete
Cooperation internationale
satisfaisante.
L" gouvernement de la Polynesie fran<;aise a coopere avec d'autres pays dans la mise en oeuvre de leur strategie nationale par Ie truchement de services consultatifs et par l'echange d'information avec les pays connaissant des conditions socio-economiques
Mobilisation des ressources
semblables. Des interets convergents et la diffusion de I'information ont facilite ce genre de cooperation. Des projets de cooperation internationale au niveau du Pacifique sud sont en cours d'Haboralion dans Ie domaine de la formalion des personnels. L'approvisionnement en eau et l'assainissement public ainsi
Au total 11,55% du budget territorial pour 1983 ont ete consacres a la sante et 41,4% des depenses nationales de sante ont ete consacres aux soins de sante primaires. On note aussi une distribution plus ration-
nelle des ressources humaines, materielles el financjeres.
que Ie developpement de la sante communautaire restent des priorites qui n'ont pas encore re<;u I'appui qu'elles meritent.
Un plan a ete
con~u
pour developper les person-
nels de sante au benefice de la strategie, surtout au
sein des groupes de population defavorises. La formation et la reorientation des personnels de sante onl ete au centre des activites, el des changemenls sont altendus progressivement au sein des institutions. L'analyse detaillee des divers facteurs ayant contribue
SITU ATION SANIT AIRE Le taux de mortalite infantile pour tous les sousgroupes identifiables se situait a 22,9 pour 1000 naissances vivantes en 1983, et a 18,5 en 1984. L'esperanee de vie a la naissance en 1979 elait de 60,4 ans pour les hommes et 64,7 ans pour les femmes. En se basant sur l'evolution de l'esperance de vie a la naissance entre 1946 et 1979 et en faisant I'hypothese que la tendance s'est poursuivie par la suite, on peut estimer que l'esperance de vie a la naissance pour la
a cette evolution reste a faire. a des idees re~ues,
Bien que les personnels de sante comme Ie public reagissent souvent conformement
ces problemes devraient eIre surmontes par de nouveaux efforts dans Ie domaine de l'education et de la promotion de nouvelles idees. Une intensification des contacts intersectoriels entre institutions ou organisations travaillant au niveau communautaire a ete notee.
periode 1980-1985 se situe aux alentours de 65,5 ans pour les hommes et de 67,8 ans pour les femmes. En 1983, les principales causes de morbidite etaient les suivantes: infections aigues des voies res piratoires, traumatismes, maladies de la peau et du tissu sous-cutane, maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoi"de, maladies de l'oeil et de ses annexes,
Cooperation intersectorieIIe
Les grandes !ignes de la strategie nationale en maliere de sante sont integrees au plan national de developpement socio-economique. Partie integrante de la strategie de la sante pour lous, l'approche interseclorielle de la sante communautaire a ete approu-
el infections intestinales (diarrhee). En 1983, les principales causes de mortalite, en pourcentage du nombre des ded:s, etaient les sui-
114
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
vantes: maladies cardio-vasculaires (250/0), tumeurs (140/0), symptomes, signes et etats morbides mal definis (10,50/0), affections dont I'origine se situe dans la periode perina tale (10, I 0/0) et maladies respiratoires (7,50/0).
les maladies et traumatismes les plus frequents. Pres de 1000/0 des femmes ont acces aux services medicaux pendant la grossesse et ii I'accouchement; pratiquement tOllS
les enfants sont suivis
par du personnel qualifie jusqu'ii I'age d'un an.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de Ia strategie Les principaux programmes sont suivis de pres en relation avec les grandes lignes du plan national de developpement. Ce suivi se fait chaque annee au niveau central ii partir des donnees recueillies dans chaque circonscription medicale. Les resultats sont envoyes a toutes les parties concernees SOliS la forme
d'un rapport. Les progres du developpement des services de sante peuvent eire evalues ii partir des donnees suivantes:
Efficacite de la strategie Parmi les principaux facteurs contribuant il l'efficacite de la mise en oeuvre de la strategie, on peut citer la formation et la reorientation des personnels, l'attribution de responsabilites specifiques au personnel, et l'utilisation de technologies appropriees. On peut estimer que les resultats obtenus jusqu" present sont plutot satisfaisants et qu'une nouvelle amelioration demandera des efforts bien plus considerables, et augment era Ie cout reel. Le prix eleve des medicaments et autres fournilUres medicales ainsi que des transports vers les iles de la peripherie constitue une des entraves principales.
800/0 de la population disposent d'eau potable ii domicile Oll
amoins de
15 minutes de marche.
950/0 de la population urbaine beneticient d'installations d'evacuation des dechets. Le pourcentage de la population rurale beneticiant des memes avantages est un peu inlerieur. 950/0 des enfants de moins d'un an sont completement vaccines contre 13 diphterie, Ie tctanos, la coqueluche, la poliomyelite et la tuberculose. La vaccination contre la rougeole a ete introduite plus recemment; on peut s'attendre un avenir proche.
Impact de la strategie Avec Ie temps, Ie nouveau concept de sante communautaire devrait porter davantage ses fruits. Les efforts faits actuellement dans ce sens temoignent de l'enthousiasme et de I'engagement de toutes les personnes concernees. Pour ce qui concerne l'evaluation
a ce
de la satisfaction de la collectivite, diverses options sont actuellement il l'etude. Les ameliorations de la situation sanitaire entraine-
qu'une CDllverture equivalente soit realisee dans
800/0 de la population ont acces ii des services de sante du premier niveau ou peuvent etre traites
ront sans aucun doute une amelioration de la qualite de la vie et du developpement socio-economique dans Ie Territoire.
REPUBLIQUE DE COREE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1983, la Republique de Coree avait un produit national brut par habitant de US$1880. Sa population etait en 1984 de 40 578 000 habitants, 57% d'entce eux vivant en communaute urbaine. D'une superfide de 99 020 kilometres carres, Ie pays est constitue d'une peninsule montagneuse, s'avan~ant depuis la Mandchourie, et de 3418 nes contigues. Administrativement, la Republique de Coree est divisee en quatre grandes municipalites et neuf provinces. La politique de sante du gouvernement donne la priorite aux activites de soins de sante primaires
la loi speciale sur les soins de sante en zone rurale, recemment adoptee. Le plan prevoit la formation de 2000 agents de sante communautaires dans une periode de quatre annees a compter d'avril 1981 (500 par an). Les objectifs devraient etre atteints d'ici a 1985 ou 1986. De plus, un systeme d'assurance maladie est en cours d'elaboration: iltouchera les couches defavorisees des zones rurales et urbaines, et devrait permettre d'atteindre une couverture compli~:te
avant
l'an 2000.
Le sysleme de sanle Depuis 1981, un systeme de sante base sur les soins de sante primaires a ete developpe dans les zones rurales medicalement sous-desservies. Pour organiser
a
base communautaire.
Le gouvernement a prepare un plan de developpement continu des objectifs de la sante pour tous dans Ie cadre de son dnquieme Plan quinquennal de developpement economique (1982-1986). II a mis I'accent sur l'ciquite de la distribution des services de sante et sur leur accessibilite, notamment en elargissant Ie champ d'application du systeme d'assurance maladie, en etablissant un systeme de prestation des soins de sante et en regionalisant Ie secteur de la sante. II a souligne l'importance de la planification glob~le de la sante qui doit etre comprise comme un mecanisme de mise en place effective des programmes prevus. Pour fealiser ses politiques, Ie gouvernement a elabore les strategies suivantes:
et gerer ce systeme, Ie gouvernement a mis en place diverses mesures legislatives et administratives. C'est ainsi que la loi speciale sur les soins de sante en zone rurale mentionnee plus haut a ete redigee et promulguee, et que des credits ont ete ouverts pour les besoins logistiques tels que materiel, medicaments, cydomoreurs et materiaux de construction pour les postes de sante primaire aux niveaux central et intermediaire. Des dispositions complement aires ont ete prises.au niveau du district quant a la supervision technique et l'orientation des patients, tandis qu'au niveau communautaire des conseils en soins de sante primaires, composes de residents locaux, etaient
organises en appui aux postes de sante primaire. Ce systeme permet de couvrir equitablement l'ensemble de la population rurale (dans la circonscription des postes de sante) et apporte les soins essentiels a la communaute dans les domaines recommandes par la Declaration d'Alma-Ata. Bien que ce systeme fonctionne bien, quelques ajustements sont encore necessaires pour ameliorer
renforcement des fonctions des centres de sante et des centres de sante auxiliaires;
creation d'un systeme de prestation de soins de sante; extension des postes de sante prima ire recemment mis en place; encouragement de la participation communau-
taiee
a l'action de sante;
son efficacite operationnelle. C'est ainsi que les niveaux intermediaires (notamment provincial et de district), qui font face a des problemes plus complexes et disposent d'un personnel plus qualifie, assureront l'education continue ainsi que la supervision technique des agents de sante primaire, c'est-'dire les agents de sante communautaires.
coordination entre Paction de sante et Ie mouve-
ment SaemauL Un pas important a ete franchi en 1984 puisqu'aucune region n' est desormais depourvue de medecins; des medecins de sante publique ont ete envoyes dans chaque myon (commune) depourvu de medecin. Le gouvernement a formule un plan pour Ie developpement des soins de sante primaires sur la base de
Processus gestionnaire Le ministere de la Sante et des Affaires sociales joue un role de dans Ie processus gestionnaire, a sa voir dans la planification, la mise en oeuvre et
l'evaluation des programmes
a I'echelle nationale.
II
116
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
comprend sept bureaux (Sante publique, Assainissement, Affaires medicales, Produits pharmaceutiques et alimentaires, AfTaires sociales, Securite saciale et Protection familiale), ainsi qu'un organisme subalterne: POffice de l'environnement.
Mobilisation des ressourees
Pour mettre en oeuvre les programmes et assurer les services, les administrations locales disposent de centres de sante au niveau municipal et au niveau du gun, et de centres de sante auxiliaires au niveau du
La part du budget national allouee iI la santo.a fluctue ces deux dernieres decennies (1955-1983) entre 0,74"10 et 3,0"10. La part du budget de la sante devolue aux soins de sante primaires etait estimee a 4,90/0 en 1983 et iI 6,3"70 en 1984. La proportion des depenses de sante dans Ie produit national brut est passee de 2,7"10 en 1970 a 4,6"10 en 1980. Neanmoins, les depenses du secteur prive sont plus elevees que celles du secteur public et comptaient pour 85"70 des depenses de sante en 1970. Celte proportion est revenue a 82"10 en 1980. A la fin de 1983, on comptait 27 272 docteurs en medecine tandis que chaque annee, 1400 nouveaux diplomes sortent des 23 ecoles de medecine. A I'heure actuelle, Ie pays dispose d'un medecin pour 1509 habitants. La repartition du personnel de sante, notamment des medecins, est cependant inegale: en-
myon. Le gouvernement a etabli des postes de sante primaire dans les villages depourvus de medecin. Depuis 1981, 1472 agents de sante communautaires om etc!: formes et affectes dans ces postes et s'acquittent des principales taches relatives aux soins de sante primaires. Les autorites centrales et locales evaluent l'efficacite et l'impact des programmes de sante.
L'Institut coreen de la population et de la sante (KIPH) joue un role special dans Ie processus gestionnaire et organise differents types d'enquetes et de recherches qui contribuent directement ou indirectement a la planification, la mise en oeuvre et l'evaluation de la politique de sante. Par ailleurs, l'institut met actuellement en place un projet-type de soins de sante primaires en zone urbaine. L'Institut national
de la sante (pres Ie ministere de la Sante et des Affaires sociales) organise quant it lui divers programmes de formation pour les administrateurs de la sante et les agents de sante.
viron 90"10 des medecins en activite dans Ie pays se trouven! en zone urbaine. En 1983, les services de sante etaient assures par 438 hopitaux, 7252 diniques privets, 244 centres de sante, 1304 centres de sante auxiliaires et 1254 postes de sante primaire. La plupart des 83 000 lits d'hopitaux (y compris de consultation) sont concentres en zone urbaine.
Cooperation intersectorieUe
Engagement communautaire L'accent est mis tout particulierement sur la participation et la prise en charge de la communaute par elle-meme, composantes essentielles des soins de sante primaires. Dans ce but, un canseil pour les
Le programme de planification familiale a ete lance en commun par les minis teres de la Sante et des Affa ires interieures. Le secteur de la sante aux niveaux des districts et des communes fonctionne egalement en etroite collaboration avec les services du ministere des Affaires interieures. Pour assurer l'action intersectorielle, des reunions interministerielld sont regu-
lierement organisees et des comites institues aux niveaux central, intermediaire et peripherique.
soins de sante primaires est organise dans chaque poste de sante primaire dans les regions rurales reculees. 11 est administre par un camite autonome
constitue en principe de chefs de village, de responsables du mouvement Saemaul, et de responsables du developpement communautaire; il tient des sessions ordinaires et extraordinaires, et dispose de dix a douze membres executifs et de responsables elus. Depuis 1970, Ie mouvement Saemaul a reussi it ameliorer Ie niveau de vie et Ie bien-etre de la communaute, par Ie biais d'une reforme morale et d'un developpement socio-economique fonde sur un esprit de diligence, d'initiative personnelle et de cooperation, sous la ferme direction du gouvernement.
Le principal obstacle it la cooperation intersectorielle est l'absence de mecanismes de coordination entre Ie ministere de 1a Sante et les autres minis teres en ce qui concerne l'alloeation des ressources, la definition des priorites et Ie fonctionnement du programme de soins de sante primaires.
Cooperation internationale
La Republique de Coree collabore depuis longtemps avec rOMS. Celle-ci fournit
a l'heure
actuelle une cooperation
technique dans les domaines suivants:
REPUBLIQUE DE COREE
117
planiflcation de la gestion des services de sante pour les soins de sante prima ires; administration hospitaliere; recherche sur les systemes de sante; recherche sur l'organisation de soins medicaux
fondes sur les soins de sante primaires; standardisation des methodes de surveillance continue des gaz toxiques; definition de normes d'echappement autorise pour les vehicules a moteur; preparation de normes pour nuisances acoustigues; definition de normes de qualite de I'air; modification des normes de qualite de I'eau; surveillance de la qualite de I'eau des principaux cours d'eau; planification et mise en oeuvre de projets d'amenagement de I'environnement· (deux f1euves); controle global de la qua lite par rapport aux polluants atmospheriques; preparation d'un plan-cadre a long terme pour I'instauration et la mise en operation d'un reseau national de surveillance de la pollution atmospherique; reglementation des additifs aux combustibles de vehicules.
En 1983, les principales causes de mortalite, en pourcentage de la mortalite totale, etaient les suivantes: maladies hypertensives (10,52%), maladies cerebro-vasculaires (9,65%), aut res accidents, y compris sequelles (7,34%), vieillissement (5,34%), tumeurs malignes de I'estomac (4,53%), maladies chroniques et cirrhose du foie (4,36%), accidents de transport (4,14%), tuberculose (3,82%), suicides et traumatismes provoques par soi-meme (3,71%), bronchite chronique et emphyseme et asthme non specifie (1,83%).
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de 1a strategie Un mecanisme d'evaluation est deja mis en place. Le gouvernement utilise un systeme d'information pour la gestion par lequel un nombre limite de don· nees des predeterminees sur les soins de sante primaires sont se1ectionnees pour observation, enre-
gistrement, surveillance continue, analyse statistique et recapitulation. Le systeme considere que la gestion du programme comprend une fonction d'evaluation. Les progres du developpement de la sante peuvent etre eva lues a partir des donnees suivantes: 85% des foyers ont acces a I'eau potable (58% d'entre eux ont l'eau courante, 250/0 utilisent
SITUATION SANITAIRE En 1983, Ie taux de mortalite infantile etait de 34,2 pour 1000 naissances vivantes. D'apres Ie recensement de 1978-1979, I'esperance de vie a la naissance etait de 65,90 ans pour les deux sexes, soit de 62,70 ans pour les hommes et 69,07 ans pour les femmes. En 1983, les principales causes de morbidite, en pourcentage de la morbidite totale, etaient les suivantes: maladies des voies respiratoires superieures (27,72%), maladies de certaines parties de I'appareil digest if (11,73%), autres maladies du systeme respiratoire (9,050/0), maladies de la peau et du tissu sous-cutane (9,05%), maladies de la cavite buccale, des glandes salivaires et des maxillaires (7,56%), maladies de l'oeil et ses annexes (6,18%), affections des organes genitaux de la femme (3,41 %), maladies du systeme osteo-articulaire, des muscles et du tissu
une pompe et 2% d'autres moyens). Les soins de sante prima ires sont accessibles a l'ensemble de la population rurale et comprennent au minimum: I'eau potable dans les foyers (voir ci-dessus) ou a moins de 15 minutes de marche; des installations sanitaires adequates dans les foyers; la vaccination des enfants; les soins de sante avec acces aux medicaments
essentiels; un personnel forme pour suivre la grossesse et I'accouchement. 80% de la population ont acces a un poste de soins de sante primaires a moins de 30 minutes de marche ou de transport par les moyens communement disponibles. Les resultats d'une enquete dans les foyers en 1983 indiquent I que les taux de vaccination des nourrissons
ages de mains d'un an sont eleves;
que 78% des femmes attendant un enfant ont re~u au moins une fois des soins prenatals et
conjonctif (2,97%), troubles mentaux (1,750/0), maladies de I'oreille et de I'apophyse mastolde (1,70%).
I Dans Ie chapitre sur Ies services rendus par les agents de sante communautaires.
118
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
post-natals; et que 65% des accouchements ont ete assiste:s par un agent de sante communautaire, une sage-femme ou un medecin. En ce qui concerne les soins therapeutiques, les agents de sante mentionnes ci-dessus assurent Ie traitement des maladies et traumatismes communs ou mineurs avec un minimum de 55 medicaments essentiels. Efficacite de la strategie La mise en oeuvre de la strategie dans Ie seeteur public est considen~e comme efficace, particulierement dans Ie domaine de Ia planification familiale et des soins preventifs. Le programme de sante maternelle et infantile a neanmoins ete quelque peu retarde et son efficacite est jugee assez faible par rapport Ii l'appui en rcssources humaines et financieres.
bution des res sources, Ii la prestation des soins de same, aux systemes de gestion et d'information et aux baremes des honoraires medicaux.
Impact de la strategie
Pour evaluer l'impact du programme de soins de sante primaires en milieu rural, une enquete de reference a ete manee dans les foyers en 1981 (prealablement Ii l'affectation des agents de sante communautaires), suivie d'une enquete-interview de contrale en 1983. Les donnees recueillies lors de ces deux enquetes sont en cours de traitement et d'amlyse. Elles devraient reveler l'impact de la strategie en termes de satisfaction des prestataires, en fonction de la dis ponibilite, de 1'accessibilite, du cOllt, de la qualite, du suivi des soins prestes et de la courtoisie de ceux qui sont charges de les assurer.
Les principales insuffisances ont trait Ii la planification et
a la coordination, a la fourniture et a la distri-
,.'
,
R~PUBLIQUE DEMOCRATIQUE POPULAIRE LAO MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1984, la Republique democratique populaire lao avait un produit national brut par habitant de US$202. La population etait en 1985 de 3 584 803 habitants, 150/0 d'entre eux vivant en communaute urbaine. La Republique ctemocratique populaire lao, qui n'a pas d'acces Ii la mer, est bordee par Ie Viet Nam Ii I'est, la Chine au nord, la Birmanie au nordouest, la ThaUande Ii I'ouest et Ie Kampuchea democratique au sud. Le pays est divise en 17 provinces et couvre une superflde de 236 800 kilometres carres. Les politiques de sante du gouvernement ont ele el.borees en fonction des priorites suivantes: Les services de sante doivent se consacrer Ii I. productivite et Ii la defense nationale. lis doivent assurer une bonne sante aux travailleurs et aux soldats dans I'interet de la defense, et de fa~on Ii realiser l'objectif des politiques sodo-economiques du pays. lis doivent egalement assurer des soins de sante maternelle et infantile de fa~on Ii rrouire la mortalite de ces groupes el promouvoir la croissance demographique. Les slrategies nationales de la sante pour lous mises sur pied par Ie gouvernement consistent Ii reduire la menace d'epidemie de maladies transmissibles et Ii les juguler progressivement par d'actives mesures, une meilleure salubrite de l'environnemenl, et une vaccinalion generalisee; elles visent aussi Ii develop per des activites therapeutiques efficaces, abordables pour tous et assurant un suivi individuel pour chague citoyen.
sanitaires dOles de 5 Ii 7 lits et capables de repondre Ii la demande au premier point de contact, existaient dans 6000 villages. Les services de sante sont organises Ii plusieurs niveaux: I) Au niveau local, c'est-a-dire au niveau des villages regroupes en communes, on trouve des postes de secours de village et un centre de sante communal. Tous les services sont integres et couvrent l'hygiene du milieu et l'assainissemen!, les services de vaccination et de sante malernelle el infantile, la surveillance individuelle de la sante et les premiers soins mroicaux. 2) Au niveau du district, on trouve des hopitaux de district, des laboratoires, et des brigades d'hygiene, de malariologie et de pharmade. Divers departements et les personnels de sante des districts appuient et supervisent les centres de sante communaux places sous leur juridiction. 3) Au niveau provincial, les services de sante dependent directement du ministre de la Sante, qui elabore les politiques et fournit I'appui financier, materiel et technique du niveau central, lorsque cela s'avere necessaire. En general, les services de prevention, de promotion et de soins sont assures, ainsi qu'un appui Ii la formation et un appui adminislralif aux dislricts. 4) Au niveau central, on trouve Ie ministere de la Sante .. insi que l'Ecole de medecine et diverses institutions, les soins hospitaliers, les services de prevention, la recherche, la formation, la medecine traditionnelle, la production et l'achat des produits pharmaceutiques et Ia Croix-Rouge. Processus gestionnaire
Le processus gestionnaire inclut la planiflcation des programmes et la mise en place de systemes de supervision.
Le ministere de la Sante est en train de renforcer ce mecanisme par la creation d'une Ecole de sante publique qui assurera une education continue pour les su:" perviseurs et les gestionnaires qui, en retour) fourniront les activites a l'interieur du systeme de sante et avec les autres secteurs et les communautes.
ront un appui politique et technique er coordonne-
Le systeme de sante
Le ministere de la Sante siege Ii Vientiane, la capitale; il est responsable de la prestation des services de sante. En 1985, Ie reseau sanitaire du pays couvrait 17 provinces, II districts el 706 communes. Des postes
Engagement communautaire Les decisions concernant Ie systeme de sante sont prises dans Ie cadre d'une approche multisectorielle.
120
REGION Dl' PACIFIQl'E OCCIDENTAL
La participation de la communaute se fait par l'intermediaire de diverses organisations: cooperatives,
personnels de sante, on accorde toute I'attention voulue a des facteurs comme la qua lite et la pertinence vis·a·vis des besoins des services de sante et des
associations de femmes et de jeunes, syndicats et organisations be-nevoles.
collectivites. L'Ecole de sante publique et l'Ecole de so ins infirmiers ant ete creees dans Ie but d'ameliorer les so ins
La principale tache du ministere de la Sante est de sensibiliser la communaute par Ie biais de l'education pour la sante, l'accent etant mis sur la necessite d~une stricte application de trois regles de sante: aliments nutritifs, eau potable et habitat decent.
de sante par la planification, la formation et la gestion des personnels de sante.
Cooperation intersectorielle Mobilisation des ressoun:es Le budget national de la sante etait de KI34 010 558 (US$3 867 548) en 1983 et de KI66 208 191 (US$4 796 773) en 1984. L'allocation des ressources humaines, materielles et financieres dans Ie cadre de
En faisant du deveJoppement du systeme de sante I'un des objectifs de la politique socio-economique, on a abouti a une cooperation intersectorielle, ainsi qu'a une coordination et une cooperation avec les
autorites locales.
la strategie nationale de la sante s'est faite en tenant compte des mesures suivantes:
Les activites au niveau peripherique et dans Ie domaine de la prevention ont ete etendues. Un processus de planification a ete mis en place pour repondre aux besoins des centres urbains
Cooperation internationale La RepubJique democratique populaire lao continue de recevoir une aide financiere non condition·
nelle importante en complement de son budget national, essentiellement des pays socialistes, dont I'U nion sovietique, principal contributeur. Les autres donateurs sont, dans I'ordre de leurs contributions: les organisations internationales, les pays capi-
comme des zones rurales dans Ie domaine de la promotion de la sante et de la prevention de la maladie. Le role des hOpitaux aux niveaux central, provincial et peripherique a ete redefini et une unite de deveJoppement des personnels de sante a ete etablie en consequence pour ameliorer 1es soins de sante.
Un projet-pilote de developpement continu et integre dans Ie district de Muong Hom devrait contribuer au developpement economique, culturel et social. Son objectif est de promouvoir Ie developpement socio-economique des minorites ethniques dans
talistes developpes, les pays du Tiers Monde et des organisations d'assistance religieuses ou autres. 11 est difIicile d'evaluer la totalite de l'aide re,ue, mais elle semble neanmoins assez importance eu egard a la faible population du pays. L'OMS, Ie PNUD et Ie FISE ont collabore au programme de lutte antipaludique en offrant des services de consultants, en attribuant des bourses, en fournissam materiel et equipement, et en prenant en charge
Ie pays. Dans ce projet-pilote, com me dans d'autres projets de promotion de la sante, la mobilisation de ressources materielles et financieres couvertes par Ie
des frais locaux.
SITUATION SANITAIRE Les maladies broncho-pulmonaires (bronchite, grippe et pneumonie, mais non comprise la tubercu-
budget national et par Ie biais d'accords bilateraux avec des organisations internationales comme 1'OMS,
Ie FISE et Ie PNUD a donne des resultats tres satisfaisants.
Le reseau sanitaire actuel est forme de 418 medecins, 1892 assistants medicaux et 6104 infirmiers et infirmieres.
lose) sont considerees comme la principale cause de morbidite, sui vies de pres par Ie paludisme, les maladies diarrheiques (infectieuses et parasitaires), les inflammations de la peau et du tissu cellulaire souscutane, les carences nutritionnelles et l'arthrite. Les
Le developpement des personnels do sante, et particulierement leur formation et leur recyclage, est une des taches prioritaires des programmes de soins de
maladies broncho-pulmonaires en tant que groupe de maladies, viennent avant Ie paludisme. Cependant, si la comparaison est faite sur la base d'une seule maladie, les donnees obtenues
sante. 11 est essentiel que dans la planification des
a partir
des dispensaires,
" , !
REPCBLIQUE DEMOCRATIQUE POPULAIRE LAO
121
des admissions en hopital, du taux d'occupation des lits d'hOpitaux et des deces en milieu hospitalier placent Ie paludisme en tete de toutes les maladies dans Ie pays, avec 600/0. Le paludisme est la principale menace qui pese sur la sante des enfants et compte pour pres de 20% dans la mortalite totale des enfants ages de moins d'un an. On pense qu'i! est egalement responsable de 80% de la morbidite dans de nombreuses communautes, et Ie principal contributeur de la mortalite infantile entre l'age du sevrage et la cinquieme annee.
un personnel de sante qualifie. En 1985, dans la prefecture de Vientiane et dans certains districts de la province de Vientiane, un traitement post-hospitalier etait assure si neeessaire par un personnel qualifie. n est prevu d'etendre ces activites dans cinq provinces en 1986.
Efficacite de la strategie Les principaux facteurs ayant contribue ii une mise en oeuvre efficace de la strategie ont ete I'expansion du reseau de sante peripherique, I'amelioration de I'education medicale et I. fourniture d'un appui central. Pour assurer la mise en place de la strategie de la s.nte, Ie ministere de la Sante a fait du dispensaire de village et de l'unite d. production (cooperative rurale) les unites de base des soins de sante pour la population des zones rurales et isolees.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie En 1984, les soins de sante primaires etaient accessibles aux deux tiers de la population. Au total, 380 423 personnes ont ete vaccinees contre la diphterie, la coqueluche, Ie tetanos, la poliomyelite, la tuberculose et la rougeole. Les femmes enceintes beneficient de soins prenatals'regnliers et sont assistees ii l'accouchement par
Impact de la strategie U ne evaluation des resultats de la strategie a revele une participation communautaire croissante et un de-
veloppement oriente davantage vers la peripherie.
SAMOA MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et stratc'gie en matiere de sante En 1982, I'Etat indt'pendant du Samoa-Occidental avait un produit national brut par habitant de WS$290, soit US$302. En 1984, sa population etait de 158 967 habitants, 29, I % d'entre eux vivant en communaute urbaine. D'une superficie de 2840 kilometres carres, Ie pays est compose de neufnes, dont quatre seulement sont habitees: les deux nes principales, Upolu et Savaii, et deux nes plus petites, Manono et Apolima. Le Samoa est divise en trois zones administratives: la zone de Apia, la region<le Upolu et la region de Savaii. La strategie de developpement de la sante au Samoa a ete con,ue dans Ie cadre du cinquieme plan national de developpement (1985-1989). La strategie de la sante pour tOllS est actuellement mise a iour en fonction des recents developpements et dans Ie contexte de I'approche soins de sante primaires. Des calendriers ont ete etablis dans Ie respect des plans quinquennaux de developpement, chaque periode de cinq ans correspondant a une phase du developpement de la sante. Ainsi Ie quatrieme plan national de developpement constitue-t-il la premiere phase, qui sera suivie de trois autres, pour atteindre Ie but de la sante pour tous d'ici a la fin de 1999. Des groupes de travail ont ete mis en place pour chaque objectif specifique (approvisionnement en eau siire, prophylaxie et lutte contre la maladie, etc.). lis formuleront des strategies et fixeront des dbles pour la sante de la population et Ie developpement des services. A partir de ces cibles specifiques, une cible nationale sera definie pour chaque phase, puis pour toutes les phases de la strategie. Bien que ces nouveaux groupes de travail n 'aient pas encore fixe de cibles pour I'ensemble de la periode allant jusqu'a I'an 2000, certaines cibles nationaIes ont ete definies pour la fin de la premiere phase (1984): reduire Ie taux de mortalite infantile a 30 pour 1000 naissances vivantes (36 pour 1000 en 1979) et Ie taux de mortalite matemelle ii 0,2 pour 1000 (0,3 pour 1000 en 1979); faire passer I'esperance de vie a la naissance a 65 ans pour les hommes et 67 ans pour les femmes (61 ans et 63 ans respectivement en 1976);
ameliorer I'etat nutritionnel (bien que les enfants samoans ne connaissent pas de malnutrition du troisieme degre ni d'insuffisance ponderale); assurer un approvisionnement constant en eau potable (a I'heure actuelle, 950/0 des foyers sont situes a mains de 15 minutes de marche d'un point d'eau, dont la distribution reste neanmains irreguliere et dont la qualite n'est pas optimum); reduire I'incidence des maladies transmissibles dans les proportions suivantes: filariose: moins de 10/0 (20/0 en 1976); tuberculose: 35 pour 100 000 (52 pour 100 000 en 1976); et lepre: 25 pour 100 000 (33 pour 100 000 en 1976); reduire I'incidence des maladies chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires et les troubles du metabolisme comme Ie diabete; arriver a une meilleure sante familiale et controler la croissance de la population de telle sorte que Ie taux brut de natalite soit reduit a 30 pour 1000 (35 pour 1000 en 1979). ees cibles seront atteintes grace a plusieurs demarches: I) etroite collaboration entre les groupes communautaires (particulierement les influents comites villageois de femmes) et les autodtes nationales; 2) developpement d'une infrastructure du systeme de sante fondee sur les soins de sante primaires, avec des procedures gestionnaires renforcees et un developpement approprie des personnels de sante. Le Samoa etant un petit pays avec une faible population et de bonnes routes cotieres reliant 85% des villages, I'acces aux etablissements de sante ne pose pas de probleme. Seule la qualite du personnel laisse a desirer.
Le systeme de sante L'organisation des services de sante, realisee a la fin des annees 1960 et revisee en 1979, a donne au ministre de la Sante une position dominante. Jusqu'en 1979, Ie directeur de la sante etait Ie responsable permanent du departement dont les divisions sont dirigees respectivement par un secretaire administratif, un surintendant medical, un responsable de la sante publique, un surintendant des soins infirmiers et les chefs des services de pharmacie, de laboratoire et de dentisterie. Ces divisions controlaient diverses sections sanitaires a la tete desquelles se trouvaient l'inspecteur en chef de la sante, Ie directeur de I'ecole de
SAMOA
123
soins infirmiers et des medecins responsables de la lune contre la tuberculose, la lepre, la filariose, etc. La commission d'enquete, etablie en 1979 par Ie gouvernement pour examiner les fonctions du departement de la Sante, a conduit a certains changements organiques. Le departement est maintenant dirige par un directeur general de la sante, et un directeur de I'administration, un directeur des soins infirmiers et un directeur des etudes de soins infirmiers specialises ont ete nommes. Outre I'hopital national d'Apia recemment construit, il existe quinze hilpitaux de dislrict (neuf ~ Upolu el six ~ Savaii) et quatorze centres de sante. Deux des hopitaux de dislrict ont ete remplaces par de nouveaux hopitaux construits avec l'aide du Japon. Les medecins de district, qui etablissent leurs quartiers dans les hopitaux de district, sonl aSSiSleS des infirmieres de sante publique de district responsables d'une circonscription sanitaire. Chaque district a entre deux et quatre circonscriptions sanitaires (Apia, la capitale, en a douze). On trouve egalement au niveau du district des inspecteurs de sante et des sagesfemmes qualifiees. Cinquante et une infirmieres de sante publique et 42 sages-femmes sont reparties dans les 49 circonscriptions sanitaires. Processus gestionnaire Le fonctionnaire superieur qui dirige I'unite de planification sanitaire est responsable des statistiques sanitaires et de la planification.
comites de femmes. La comprehension qu'ont les individus de leurs problemes de sante et l'action a mener pour les resoudre sont renforcees par une education pour la sante intensive et reguliere. Le rOle joue par les organisations non gouvernementales n'a pas ere etudie. Mobilisation des ressourees Plus de II % du budget national sont regulierement depenses pour la sante. Pres de 30% du budget de Ia sante sont alloues aux composantes soins de sante primaires.
Le plan revise de la sante pour tous les Samoans d'ici ~ I'an 2000, qui prevoit la surveillance continue, a ete acheve en 1983; il cO"incidait avec Ie plan quinquennal de developpement. Neanmoins, Ie gouvernement a decide de changer son plan de deve\oppement quinquennal en plan triennal (chaque p.riode de trois ans coincidant avec Ie mandat triennal d'un gouver-
L'insuffisance de personnels qualifies implique que Ia priorite doit aller plus aux services therapeutiques qu'a Ia recherche. Un plan de dotation en effectifs fixant Ies dbles pour chaque calegorie de personnels de sante est indus dans Ie plan de ia sante pour IOUS Ies Samoans d'ici a l'an 2000. Le pays dispose d'infirmieres en nombre plus que suffisant: 249 infirmieres sont employees sur Ies 500 homologuees et, comme il est signale ci-dessus, on compte 51 infirmieres de sante publique pour 49 circonscriptions medicales. Le pays comple egalement 42 sages-femmes formees et qualifiees mais, a l'heure actuelle, Ia moitie des naissances sont assistees par Ies accoucheuses tradilionnelles, eSlirt)ees a plus de 500 dans l'ensemble du pays. II existe dnq inspecteurs sanitaires qualifies. Un cours de formation parraine par l'OMS a forme 36 inspecleurs de sante auxiIiaires, dont 19 sont deja employes. Le personnel paramedical est compose de 9 dentisles et 22 technidens de dentisterie, un pathologiste et 28 techniciens de pathologie, 3 pharmaciens et 11 techniciens de pharmacie, 2 radiologues el 6 techniciens de radiologie, et 102 autres techniciens ou therapeutes. Cooperation interseetorielle La contribution potentielle de secleurs autres que Ia sante a ele prise en comple. La cooperation avec Ie departement de 1'Education esl une donne. importante et Ia possiblilite pour Ies professeurs de s',cquitter de l'examen medical initial des Heves est actuellement a l'etude. Les departements de l'Agriculture et de Ia Sante sont actueBement engages dans I'elaboration d'une politique nationale de l'alimentation et de la nutrition.
nement elu), d'ou la necessite de reviser les phases successives du plan de la sante pour tous. Engagement eommunautaire L'accent est mis sur l'appui aux comites viUageois
de femmes dans les consultations prenatales, la sante maternelle et infantile et la planification familiale, Ie programme elargi de vaccination, et l'hygiene generale et l'assainissement. Cette methode de participation communautaire s'avere aujourd'hui pertinente. Les communautes sont impliquees dans les probli~mes de sante par l'intermediaire des quelque 500
U ne legislation generale et des directives existent, qui assurent Ia protection de I'element sante dans Ie systeme de developpement economique. Des resuItats assez satisfaisants ont ete obtenus dans Ie renforcement de celle legislation.
124 Cooperation internationale
REGION DC' PACIFIQUE OCCIDENTAL
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les seules methodes d'evaluation utilisees a I'heure actuelle sont les mises
Aucune analyse systematique n'a ete faite des besoins d'appui exterieur. A ce jour, toutes les demandes de ressources exterieures ant fe!;U un echo favo-
rable. La sante maternelle et infantile, planification farniliale comprise, Ie programme elargi de vaccina-
a jour
de l'information et les
tion, I'hygiene du milieu, la tuberculose et la lepre, la filariose, 1'education pour la sante, la nutrition, Ie
revues de programmes specifiques com me la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement. Les resultats de ces revues sont presentes SallS forme de recommandations.
developpement des personnels de sante sont parmi les domaines qui ont re<;u un appui. Le Samoa coapere dans une mesure limitee avec d'autres pays dans Ie domaine des soins de sante primiares. Cette cooperation se manifeste surtout
II est propose d'etablir un comite des programmes comme premiere ctape vers un processus d'cvalua-
tion. On peut juger des progres par Ie fait que 1000/0 de la population am acces aux soins de sante pri-
dans la formation de personnels de sante, comme par exemple les infirmi;;res et les assistantes dentaires tokeIaouanes.'Le niveau de cooperation est encore insufftsant, aucun plan formel de cooperation technique n'ayant
maires comme cela est defini dans la srraregie mondiale. La couverture vaccinale des nourrissons de mains d'un an est la suivante: diphterie-tetanas-co-
ele con~u.
queluche (84,25'J7o), poliomyelite (84,25'J7o), rougeole (78,1%), et tuberculose (99,170/0). Efficacile de la slrategie
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel semble correct dans l'ensemble.
Les resultats de la strategie sont assez satisfaisants en ce que la couverture de la population, en termes de
En 1983, environ 97,6% des bebes avaient un po ids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. Le taux de mortalite infantile est de 35 pour 1000 naissanees vivantes.
composantes des soins de sante primaires, est elevee. Le principal facteur ayant contribue a l'efftcacite de la mise en oeuvre a ete l'excellent systeme de communication qui a permis la diffusion d'instructions
tres cia ires au personnel qualifie. Impact de la strategie Panout ou les soins de sante primaires ont ere completement mis en place, une reduction satisfaisante
L'esperance de vie a la naissance est de 63lms pour les hommes et de 65 ans pour les femmes. Les principales maladies affectant l'etat de sante sont les suivantes: affections des voies respiratoires,
maladies diarrheiques (presumees infectieuses) (enfants et adultes), conjonctivite, maladies de l'appareil digestif, maladies infectieuses intestinales, maladies de la peau, diarrhee infantile, plaies et traumatismes des vaisseaux sanguins et symptomes, signes et etats
des problemes de sante a ete emegistree. Les maladies transmissibles de l'enfance, par exemple, sont aujourd'hui couvertes par Ie programme elargi de vaccination. Daus Ie cadre du programme de sante materneHe et infantile, planification familiale comprise, en zone rurale, l'approche soins de sante primaires et la participation communautaire ant permis d'assurer des soins pn!natals efficaces, avec comme
morbides mal definis. Les maladies non transmissibles comme les maladies cardio-vasculaires, I'hypertension, Ie diabete etle cancer ont vu leur incidence s'accroitre. Le Samoa
detient egalement Ie record des suicides dans Ie monde pour les jeunes gens, hommes et femmes, ages
de 14
a 25 ans.
Les maladies cardio-vasculaires etant
consequence une reduction de la mortalite materneHe et des complications perinatales. La surveillance efficace de la nutrition maternelle est probablement responsable de la moyenne ponderale elevee. Les principaux obstacles ant ete rencontres dans la gestion administrative, puisque la politique gouvernementale SUr les soins de sante primaires dait encore etre transposee en strategies clairement defmies pour les autres programmes de sante. On doit encore men-
partiellement attribuables au stress, Ie changement
dans Ie style de v. des Samoans, qui sont passes d'un mode d'existence facile et tranquille a un rythme auquel its n'etaient jusque-Ia pas accoutumes, a pro-
bablement contribue a I'augmentation de la prevalence de telles maladies.
tionner I'incomprehension du concept des soins de
SAMOA
125
sante primaires par certains agents sanitaires des et Ie peu d'empressement de ceux-ci a abandonner les an-
ciennes habitudes notammcnt la demarche conSlsrant as'appuyer en priorite sur Ie medecin et sur l'h6pital.
SAMOA AMERICAINES MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE
mOdecine tropicale Lyndon B. Johnson sont orientes vers des etablissements medicaux des Etats-Unis (Honolulu, au sur Ie continent) pour diagnoslic et traitement. Les installations et services sanitaires ci-dessous couvrent ensemble la totalite du systeme de prestation de soins aux Samoa americaines:
Politique et strategie en matiere de sante En 1984, la population des Samoa americaines etait estimee a 34 940 habitants, 46"70 d'entre eux environ vivant en communaute urbaine. Le territoire, d'une superficie de 200 kilometres carres, comprend I'ile principale de Tutuila et les iles de Swain, I'ile d' Aunu'u, Ie groupe de Manu'a, et I'atoll inhabite de Rose Island. Le pays est divise en quatre districts: oriental, occidental, central et de Manu'a. Le concept de la sante pour taus a ete enterine par une proclamation du Gouverneur en date du 27 avril 1983. On a pu noter depuis lars un essor significatif du deve\oppement des services de soins de sante primaires, et notamment l'allocation de ressources nouvelles. Les politiques en matiere de sante refletent les cibles et obiectifs du plan y afferent mais ne reconnaissent pas I'interdependance des buts en matiere de sante et des buts socio-economiques, bien que cette relation soit volontiers reconnue par les responsables des politiques et les planificateurs en matiere de sante. Bien que Ie plan sanitaire n'integre pas d'autres domaines dans son champ d'action, les plans pour la qualite de la vie et Ie developpement economique des Samoa americaines tentent neanmoins de saisir Ie systeme dans son ensemble et reprennent les buts et obiectifs du plan de la sante. La "strategie sanitaire" des Samoa americaines est Ie plan de sante du Territoire qui, en combinaison avec les plans d'operation annuels, constitue egalement un plan d'action national. Ce plan n'est cependant elabore qu'au sein meme du secteur de la sante.
- Services hospitaliers. Le Centre de medecine tropicale Lyndon B. Johnson, construit en 1968, occupe une position centrale dans Ie village de Faga'alu sur I'ile principale de Tutuila. Le centre abrite I'hopital et les services de consultalion externe ainsi que les bureaux de la division de la Sante publique, les laboratoires et les bureaux du departement de l' Administration et de la planification sanitaires. Le centre dispose de lSI lits de soins d'urgence. Dispensaires de village. I1s sont situes dans les villages de Leone et Mapusaga, a I'extremite occidentale de I'ile de Tutuila et, a I'extremite orientale, dans celui d'Amouli; il en existe aussi un sur Pile voisine de Aunu'u et quaere aut res sur Ie groupe d'iles de Manu'a, a 65 miles nautiques ii I'est de Tutuila. Chacun de ces dispensaires dispose de quelques Iits, mais les patients y passent rarement la nuit.
Services de sante communautaires individualisis. I1s sont assures par 35 ii 40 infirmieres de sante publique. Le Territoire est divise en circonscriptions de sante publique ii la tete de chacune desquelles se trouve une infirmiere. Services de santi publique. La division de la Sante publique organise des programmes sur I'hygiene du milieu, gere un laboratoire de sante publique, dirige les programmes de prevention et administre les dispensaires de village. Soins hors Tern·toire. La petite taille de I. population du Territoire ne permet pas, economiquement d'assurer de nombreux services specialises sur les iles. En general, les cas relevant de I'urologie, les patients souffrant de cancer et de cardiopathies, et les cas d'anomalies congenitales constituent l'essentie1 des cas orientes vers des installations situees hors Territoire.
Le systeme de sante L'ensemble du systeme de sante est place sous la responsabilite du departement de la Sante, seul dispensateur de services de sante preventifs et curatifs au grand public. II n'y a pas de pratique privee de la medecine, ni de beneficiaire d'assurance-maladie ou d'assurance responsabilitie civile, et pas de laboratoire independant. Les Samoans dont les problemes medicaux depassent les competences du Centre de
Processus gestionnaire L' Agence de planification el de developpement sanitaires des Samoa americaines (American Samoa Health Planning and Development Agency, au ASHPDA) fonctionne avec des fonds federaux et de-
SAMOA AMERICAINES
127
pend administrativement du departement de la Sante. 80s principales fonctions sont les suivantes: I) mettre au point un plan quinquennal de sante pour Ie Territoire, revu et actualise en cas de be· soin mais au moins tOllS
les cinq ans;
2) mettre au point un plan d'application annuel, recommandant les mesures i! prendre pour atteindre les objectifs prioritaires du plan de sante; 3) s'efforcer, par tous les moyens, de mettre en oeuvre Ie plan d'action; et 4) meltre au point, gerer et entretenir Ie systeme d'information pour la planification sanitaire. L'actuel processus de planification sanitaire conti· nuera ii etre utilise comme processus gestionnaire et mecanisme pour 13 revision et la mise en oeuvre continue de la strategie et du plan d'action, jusqu'ii ce qu'un processus plus general soit mis au point et ac· cepte.
les risques de maladies chroniques evitables et lulter contre les deces prematures dus i! ces maladies. Le groupe d'action s'efforce egalement d'amener les employeurs (gouvernement, affaires et industrie) ii jouer un role actif dans la promotion de la sante de leurs employes afin d'accroitre la productivite, reduire I'absenteisme pour cause de maladie et limiter Ie c011t eleve des traitements medicaux.
Mobilisation des ressources
Relativement peu de progres ont ete realises dans la reallocation de fonds prevus au budget de la sante afin qu'une partie plus importante aille aux services de soins primaires. Cependant, Ie montant reel en dollars a augmente et ces fonds ont contribue de maniere significative ii faire progresser Ie developpement des services de soins primaires.
Engagement communautaire
Les communautes sont impliquees dans les questions de sante par Ie biais du Conseil territorial de coordination de la sante (Territorial Health Coordinating Council), qui conseille I'agence de planification sanilaire, Ie departement de la Sante et Ie Gouverneur sur la politique en matiere de sante et les questions connexes. Le conseil est constitue essentiel-
Pour I'exercice 1985, l'ensemble du budget du systeme de sante s'est monte. US$9 164 500. Ce montant represente 9,20/0 du budget terrilorial (y compris les operalions d'entreprise ell'amelioration des equipements) el 17,2% du budget gouvernemental de fonctionnement. Cela equivaut ii U$$257 par habitant.
lement de professionnels de la sante et de represen· tants politiques. Traditionnellement, les commu· nautes intervenaient tres peu dans la mise au point de la politique sanitaire et de la prestalion des services de sante, dans la mesure oil l'ensemble du systeme de sante depend du gouvernement et est administre par lui. Meme si des efforts particuliers sont faits pour stimuler la contribution du public, il est rare de voir des particuliers emeltre leurs propres idees ou opinions, essentiellement en raison d'une longue habi· tude i! "Iaisser faire Ie gouvernement". Un effort global est fait pour accroitre Ie niveau des connaissances sur la sante dans Ie public, pour I'informer sur ce qu'il peut faire pour ameliorer la sante et pour motiver les individus i! accepter et II exercer la responsabilite de preserver, voire ameliorer leur sante.
Le budget de la sante publique pour I'exereice 1985 s'est monte i! US$943 500, soit 10,3% du budget de la sanle. Ce montant equivaut ii 0,95% du budget de l'Etat et ii 1,78% du budget de fonctionnement. Ces chiffres sont relativement bas en raison du fait que certains services de soins de sante primaires, comme les soins ambulatoires i! I'hopital gouvernemental, emargent au budget hospitalier et ne peuvent etre isoles avec precision.
Cooperation intersectorielle
Les contributions potentielles des autres secteurs au developpement de la sante, et notamment aux mesures de prevention, n'ont ete que tres peu prises en compte. L'enquete sur la sante des menages, organisee en cooperation avec l'Office de planifieation du developpement economique (Office of Economic Development Planning), est un exemple de collaboration.
n n'est pas rare de voir s'instaurer une cooperation entre la division de la Sante pubJique et d'autres programmes exterieurs au departement de la Sante concernes par les problemes de sante. On peut citer • eet egard la readaptation professionnelle, les programmes pour Ie troisieme age, etc.
Un groupe d'action appele Wellness Task Force a ete forme, dont I'objeclif principal est de faire accepter l'idee d'une responsabilite des individus quant i! leur propre sante et celie de leurs enfants. II tente avant tout de modifier les modes de vie pour reduire
128
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Un obstacle important sur la voie de I'action intersectorielle reside dans Ie fait qu'il n'existe aucun processus gestionnaire reconnu qui definisse ceUe demarche. Des discussions sont en cours pour amorcer un tel processus, mais les progres ne se degagent que lentement.
gastro-enterite infantile hospitalisee (34), lepre, toutes formes (13), hepatite infectieuse (10), oreillons (8), tuberculose, toutes formes (4), rougeole (2) et filariose, cas positifs (I). Les principales causes de mortalite en 1982 ont ete les suivantes (en chiffres absolus): cardiopathies (28), accidents et incidents divers (19), tumeurs malignes (16), maladie pulmonaire chronique obstructive (10), maladies cerebro-vaseulaires (8), diabete sucre (6), certaines affections dont l'origine se situe dans la periode perinatale (6), pneumonie et grippe (4), anomalies congenitales (4), homicide (3), suicide (2), atherosclerose (2), nephrite, syndrome nephrotique et nephrose (2), septicemie (2) et maladies hepatiques chroniques et cirrhose du foie (2).
Cooperation internationale Des discussions preliminaires on! ete orgamsees avec les responsables de la Sante et les responsables gouvernementaux de l'Etat independant du Samoa afin d'etudier dans quels domaines une cooperation pourrait s'instaurer. Plusieurs domaines de cooperation eventuelle ont ete explores et I'on devrait attendre des developpements interessants de la mise en oeuvre de certaines des activites considerees. Cependant, peu de progres tangibles ont ete realises dans Ie cadre d'une action concrete. Bien davant age pourrait etre fait et de nouveaux efforts sont indispensables.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Le processus et les mecanismes utilises pour evaluer la mise en oeuvre de la strategie sont ceux qui ont ete mis au point pour des objectifs semblables d'evaluation de la mise en oeuvre du plan de sante national. lis ant porte, notamment, sur la collecte de donnees et d'inforrnation par I' Agenee de planification sanitaire pour suivre les indicateurs, sur une evaluation, par Ie Conseil de coordination de la sante et l' Agence de planification sanitaire, des progres realises, entin, sur l'examen, I'accord et l'approbation de l'evaluation par Ie Gouverneur du Territoire. Les resultats de ce processus d'evaluation seront utilises lors de la revision du plan de sante et pour determiner une revision eventuelle de la strategie. En raison de la petite taille de la population, de l'exiguite du Territoire et du caractere uniforme du syst~me de sante d'Etat, les services de sante primaires sont accessibles ii. tous, pratiquement de la meme maniere dans toutes les regions et pour t()US les sous-groupes de popUlation.
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel des enfants est convenable par rapport aux valeurs de reterence des indicateurs'! Des 1106 bebes nes ii. I'Hopital Lyndon B. Johnson en 1982, 2,6'10 seulement avaient un poids egal ou inferieur ii. 2500 grammes; Ie poids moyen ii. la naissance etait de 3487 grammes pour Ie groupe en question (95,3'10 des bebes nes en 1982 ont vu Ie jour ii. l'Hopital Lyndon B. Johnson). Le taux de mortalite infantile pour 1000 naissances vivantes etait de 5,8 en 1984, de 7,6 en 1983 et de 19,8 en 1982. L'esperance de vie a la naissance dans les annees 1978 ii. 1982 etait de 70,1 ans pour I'ensemble de la population, avec 67,8 ans pour les hommes et 75,5 .ns pour les femmes. Les principales causes de morbidite en 1982 ont ete les suivantes (en chitTres absolus): blennorragie (62),
I Organisation mondiale de 13 Same. Elaboration d'i"dical£urs pour
la surveillance continue des progres realises dans fa voie de fa SanIe pour (OUS d'ici I'an 2000. Geneve, 1981 (Serie "Sante pour tous", N°4), pp. 90-102.
SINGAPOUR MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante La Republique de Singapour avait en 1983 un produit national brut par habitant de S$13 783, soit US$6756_ La population comptait 2 502 000 habitants lors du recensement de 1983, la plupart vivant en zone urbaine. La superficie terrestre est de 620 kilometres carres. Singapour est separe de la Malaisie peninsulaire par Ie detroit de Johor, et des iles de l'Indonesie, au sud, par Ie detroit de Singapour. Au nord-est, au sud et au sud-ouest de I'ile principale s'eparpillent une cinquantaine d'iles plus petites et de recifs. Le concept de la sante pour tous a re~ I'approbation des plus hautes instances. La politique consiste a ameliorer sans rel:khe les soins medicaux et sanitaires offerts a la population. Des politiques de sante complementaires ou revisees n'ont pas encore ete elaborees. La strategie de la sante de Singapour est Ie reflet de la politique de sante. Aucun domaine n'appelle un renforcement particulier.
Le ministere s'occupe egalement de la promotion de la planification familiale et de la coordination et de la mise en ouvre du programme national pour la population. Cette fanction est exercee par un organe statutaire du ministere, Ie Conseil de la planification familiale et de la population de Singapour. La Fondation des soins infirmiers ii domicile, organisation reconnue par Ie ministere, assure des soins infirmiers a domicile aux personnes agees et aux malades chroniques. Une pratique medica Ie privee payante et des systemes d'assurance contribuent a apporter des soins de sante ii une partie importante de la population.
Processus gestionnaire Le ministere de la Sante dispose deja de longue date d'un mecanisme approprie.
Engagement eommunautaire Les mecanismes visant ii impliquer la populations dans la mise en oeuvre de strategies ont ete etablis ou renforces, et fonctionnement bien. Les besoins des personnes agees et des malades chroniques exigent une approche integree de la part de la famille, de la communaute et de I'Etat. Les associations benevoles et corporatives continueront d'etre enrouragees a s'occuper des personnes agees indigentes et de ceux que les enfants, pour des raisons independantes de leur volonte, ne sont pas a meme de prendre en charge. Des programmes d'education pour la sante sont organises: ils combinent 1'utilisation des medias et la communication interpersonnelle. Des conferences, des cours, des seminaires, des projections de films et des expositions sont organises pour informer et motiver la population. Vne bonne coordination existe avec les ffiedecins prives et les hopitaux, et avec des organisations benevoles cornme la Societe singapourienne de iutte contre Ie cancer (Singapore Center Society), la Societe de lutte contre Ie diabete (Diabetic Society) et l' Association nationale pour les maladies du coeur (National Heart Association).
Le systeme de sante Le ministere de la Sante est responsable de la prestation de services dans les domaines du traitement, de la prevention, de la promotion et de la readaptation. Les services therapeutiques sont assures par sept hopitaux generaux offrant des services multidisciplinaires, et six hopitaux specialises sur la lepre, les maladies de la peau et les maladies infectieuses, et Ie traitement psychiatrique. Les services de prevention et de promotion sont sous la responsabilite des servkes de Sante maternelle et infantile, de Sante scolaire et d' An dentaire, ainsi que du departement de la Formation et de I'education pour la sante. Les services d'appui qui sont du ressort du ministere comprennent I'ingenierie biomedicale, la transfusion sanguine, la radiologie diagnostique, la medecine nudeaire, la pathologie, la pharmacie, la radiotherapie, la recherche et l'evaiuation, et les services scientifiques. L'Ecole de soins infirmiers prend en charge la formation du personnel infirmier pour les secteurs tant public que prive.
Mobilisation des ressouree. Le cmlt des soins de sante couvert par les credits budgetaires alloues annuellement par Ie gouverne-
130
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
ment a la sante. Le gouvernement a egalement mis en place Ie systeme "Medisave", qui octroie une aide ii la population pour payer les frais d'hospitalisation, Ie cas echeant. En 1983, les depenses de I'Etat dans Ie secteur de la sante representaient 1,20/0 du produit national brut. Les depenses nationales et locales ne sont pas separees, mais cetle anne.-Ia, 8,6% des depenses de I'Etat dans Ie seCleur de la sante ont ete allouees aux soins de sante primaires. Singapour etant une cite-etat insulaire, les services de soins de sante primaires sont facilement accessibles ii tous. Un plan de developpement des personnels de sante a ete lance en 1980 pour acrualiser les competences des specialistes medicaux et dentaires. D'autres programmes de formation sont assures pour Ie personnel infirmier et paramedical. Un programme d'organisation des carrieres est prevu pour les fonctionnaires
population en matiere de logement. Les minis teres de l'Education, des Affaires sociales et du Travail, ainsi que Ie Conseil de la planification familiale et de la population de Singapour coordonnent la mise en oeuvre des programmes nationaux relatifs ii la planification familiale et a la demographie. Pour assurer Ie caractere intersectoriel de I'action entreprise, des comites interministeriels ont ete etablis tel Ie comite conjoint de coordination sur les maladies epidemiques qui regroupe Ie ministere de la Sante et celui de l'Environnement; de frequentes reunions et discussions ont lieu et les comptes rendus, rapports annueis, bulletins et communiques sont mis en circulation.
medicaux et dentaires, Ie personnel paramedical et Ie personnel infirmier. En 1982, Ie ministere a donne son approbation pour que la duree du stage de formation ii I'ecole de radiographie passe de deux a trois ans. L'annee supplementaire a permis d'inclure dans Ie programme d'etudes les progres recents dans la technologie et les techniques de radiologie, ainsi qu'une information sur les nouvelles technologies d'imagerie comme I'ultrasonographie. Des programmes de formation sont egalement prevus pour Ie personnel inflrmier. Le plan des personnels de sante, s'il a permis d'acrualiser les competences du personnel medical, a aussi donne l'occ3sion d'examiner les lacunes dans certaines categories de personnel.
Certains facteurs ont determine une evolution favorable: amelioration des conditions socio-economiques, meilleur acces a !'education, et amelioration des conditions de formation.
Cooperation intersectorielle Divers secteurs contribuent au developpemenr de la sante, notamment a l'instauration des mesures de prevention. L'U niversite nationale de Singapour assure 10 formation de base des erudiants en medecine et en art dentaire. Le ministere de l'Environnement assure les services de salubrite de l'environnement et de lutle contre la pollution. Le Conseil pour l'habitat et Ie developpement prend en charge les besoins de la
Cooperation internationale La cooperation avec d'autres pays pour la mise en oeuvre de la strategie nationale de la sante pour tous fonctionne de la maniere suivante: I) Dans Ie cadre du plan de developpement des personnels de sante, des fonctionnaires sont envoyes de maniere selective dans des centres medicaux de renommee mondiale: ils s'y mettent au courant des derniers developpements dans leurs domaines respectifs. Des experts de niveau international sont invites a Singapour pour donner des conferences et faire part de leur experience a leurs homologues locoux. Reciproquement, des moyens de formation ii Singapour ont ete ouverts a des boursiers etrangers dans diverses specialites medicales (soins infirmiers, technologie de laboratoire, etc.). La majorite des programmes d'echange ont ete parraines par I'OMS, Ie Plan de Colombo ou l'ASEAN. 2) Le departement de Pathologie a ete designe laboratoire collaborateur regional de I'OMS pour Ie typage et la culture des streptoccoques et pour les maladies sexuellement transmissibles. 3) La recherche-developpement relative aux produits alimentaires bon marche et riches en proteines a ete realise. dans Ie cadre du projet de I' ASEAN sur les proteines. 4) Le departement des Produits pharmaceutiques collabore au programme de l'ASEAN sur les substances pharmaceutiques de reference. Les principaux facteurs qui ont rendu possible cetle fructueuse cooperation sont I'appui mutuel des gouvernements, la bonne preparation des program-
SINGAPOUR
131
mes de formation, cours et seminaires et de frequents echanges d'information sur les moyens et les pro· grammes. Le principal obstacle a ete la barriere linguistique pour certains boursiers etrangers. Les boursiers sont maintenant soumis a un test de connaissance de I'anglais.
Les progres realises dans Ie developpement· de la sante peuvent etre evalues de la fa~on suivante: Les soins de sante primaires sont accessibles a I'ensemble de la population. - 95% des femmes enceintes sont examinees par un personnel qualifie. - 99,80/0 des femmes sont assistees a la naissance par un personnel qualifie. 79% des enfants sont suivis dans des centres de consultation meres-enfants jusqu" l'age d'un an au moins.
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel des enfants est satisfaisant: en 1983, 92% des nouveau-nes avaient un poids • la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. En 1980, I'esperance de vie a la naissance etait de 69 ans pour les hommes et 74 pour les femmes. Le taux de natalite et Ie taux de mortalite bruts etaient en 1983 respectivement de 16,2 et 5,3 pour 1000 habitants; ils sont restes relativement stables ces dernieres annees. Avec un taux de 9,4 pour 1000 naissances vivantes en 1983, la mortalite infantile est une des plus basses du monde. En 1983, les principales causes de morbidite pour 100000 habitants (taux de sortie d'hOpital) etaient les suivantes: avortement (344), traumatisme intracra· niens (228), asthme (195), infections intestinales (185), Ie fait d'etre porteurs ou porteurs supposes de maladies infectieuses (167), cataracte (165), symptomes generaux et affections mal definies (158), appendicite (127), diabete sucre (124) et hemorrhoides (114). La meme annee, les principales causes de marta lite pour 100 000 habitants (taux de mortalite) etaient les suivantes: cancer (116), maladies ischemiques et autres cardio-patmes (108), pneumonie (60), maladies cerebro-vasculaires (58), accidents, empoisonnements et violence (43), diabete sucre (15), nephrite, syndrome nephrotique et nephrose (11), maladie hypertensive (II), tuberculose (9), bronchite, emphyseme et astbme (7).
La couverture vaccinale exprimee en pourcentage des enfants • risque est de 84% pour tetanos/diphterie, 86% pour la poliomyelite et de 76% pour la tuberculose-BCG dans les hopitaux gouvernementaux et les centres de sante maternelle et infantile. La vaccination contre la rougeole est donnee aux enfants ages de plus d'un an. En 1983, quelque 37 314 enfants ont ete vaccines. - A I'heure actuelle, 85% de l'Etat de Singapour dispose d'un systeme d'assainissement moderne.
Efficacite de la strategie Les principaux facteurs ayant determine I'efficacite de la mise en oeuvre de la strategie sont I'impact de la direction politique et I'efficacite du gouvernement, Ie haut niveau d'alphabetisation de la population, la petite taille du pays, et la qualite du systeme de communication.
Le principal obstacle a ete Ie manque de personnel qualifie, notamment les infirmieres, les experts medi· caux et les specialistes de technologie medicale. Pour surmonter ces obstacles, Ie gouvernement envisage d'augmenter Ie recrutement et la formation.
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Le developpement d 'une societe saine et robuste est un aspect important du Plan socio-economique national. Un systeme complet d'information pour la gestion de la sante a ete mis en place en 1976 pour favoriser la surveillance continue des services de sante et pour evaluer les plans et les strategies.
Impact de la strategie Ces trente dernieres annees, la situation de la population s'est considerablement amelioree, comme Ie montre l'inflexion des tendances de la mortalite et I'augmentation de I'esperance de vie. Le taux de mortalite infantile, qui etait de 82,2 pour 1000 naissances vivantes en 1950, est passe iI 9,4 en 1983. Le taux de mortalite maternelle, quant iI lui, est passe de 1,8 pour 1000 naissances (enfants vivants au mort-nes) en 1950, a 0, I en 1983. L'esperance de vie II la naissance est passee de 62,5 ans en 1957, iI 71,2 ans en 1980.
132
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Les deces par maladies infectieuses ou parasitaires ont diminue tan dis que ceux resultant de tumeurs malignes et de maladies des systemes circulatoire et respiratoire ont augmente. Ce changement montre
qu'il s'agit d'une population saine chez qui les maladies a infections bacteriennes et parasitaires sont SOllS controle et dont les deces sont principalement dus ii des maladies comme Ie cancer ou les maladies cardiovasculaires. Aussi est-il prevu de faire une plus large place au controle des infections degeneratives chroniques. Avec les progres de la situation sanitaire et l'augmentation de I'esperance de vie ont surgi les problemes du vieillissement de la population. Pour y faire face, une approche communautaire sera eneou· ragee. De meilleurs soins infirmiers ii domicile seront assures pour les malades ages, et Ie gouvernement continuera d'encourager les gens a se maintenir au mieux de leur forme et en bonne sante. Les progres de la situation sanitaire ont jusqu'ici ete attribues a l'amelioration de l'environnement socio-economique et a la prestation de services de
b) c) d)
e) f)
tuberculose, la diphterie, la poliomyelite et Ie tetanos; fluoruration de I'eau; education pour la sante; complements nutrition nels, particulierement pour des groupes ii haut risque, comme les meres et les enfants; detection et traitement precoce de la maladie; amelioration de I'hygiene grace ii I'approvisionnement en eau saine, de meilleures installations sanitaires, une lutte antivectorielle effective et des mesures de surveillance plus etroites.
Pour promouvoir la qualite des prestations medicales, la formation de specialistes, de dentistes et autre
personnel paramedical sera intensifiee. Le nombre d'hopitaux et de dispensaires doit augmenter et leur qua lite doit s'ameliorer. Les depenses de sante vont certainement continuer ii augmenter avec !'introduction de soins de plus en
plus elabores. Le systeme gOllvememental Medisave assurera une securite financiere permettant aux utili-
sante, tant therapeutiques que preventifs. Les mesures therapeutiques decoulent de la creation ou de l'agrandissement des hOpitaux et des centres de consultation externes situes
sateurs des services de sante de les payer. Le niveau generalement eleve de la sante des Singapouriens a grandement contribue ii I'augmentation de la productivite nationale et a une croissance soutenue du produit national brut ces dernieres annees, pour culminer dans une amelioration gene-
a des
endroits
strategiques. Une plus grande place sera faite ii la prevention de la maladie par divers moyens: a) vaccination de masse contre la coqueluche, la
rale du niveau de vie et de la qualite de la vie.
TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES ILES DU PACIFIQUE MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Le Territoire sous tutelle des nes du Pacifique couvre environ 7,8 millions de kilometres carres du Pacifique Occidental, juste au-dessus de l'Equateur. n comprend plus de 2000 nes et nots, groupes en trois principaux archipels: les nes Carolines, Marshall et Mariannes. Sa superficie terrestre est de 1780 kilometres carres. En 1981, la population etait de 142000 habitants, 55,6070 d'entre eux vivant en zone urbaine. La region dans son ensemble est connue sous Ie nom de Micronesie. Le Territoire sous tutelle luimeme est compose de la Republique des nes Marshall; les Etats federes de Micronesie (Kosrae, Pohnpei, Truk et Yap); la Republique de Palau; et Ie Commonwealth de Mariannes du Nord. l Les Etats tederes de Micronesie avaient en 1983 un produit national brut par habitant de US$1300. En 1982, les Mariannes du Nord avaient un produit insulaire brut par habitant de US$9300. Le Territoire sous tutelle n'est pas directement represente dans les instances dirigeantes de I'OMS. Neanmoins, Ie concept de la sante pour tous a influence les politiques de ses gouvernements constitutionnels, bien que d'une fa~on generale, I'idee de la participation communautaire ait besoin d'etre renfor-
sente un outil efficace pour la realisation de la sante pour tous les residents de Palau". Le Congres des Etats fMeres a adopte une resolution similaire la meme annee. En 1984, Ie Nitijela (Congres national) des nes Marshall a commence iI preter une plus grande attention ilia mise au point d'une politique de sante conformement a sa Constitution, qui "reconnait Ie droit de la population aux soins de sante". Depuis 1983, de nouveaux plans quinquennaux de la sante ont ete arretes par les gouvernements constitutionnels et approuves par leurs congres respectifs. Les allocations groupees du gouvernement federal des Etats-Unis (United States Federal Block Grants) apporte un appui aux services de prevention, mais les activites cliniques ne beneficient pas de cette aide. Les strategies decrites dans les plans de sante re!letent la politique decrite ci-dessus, bien qu'elles n'aient pas encore ete systematiquement comparees avec Ie modele de la sante pour tous. Les derniers plans accordent une plus grande attention iI la prevention et aux soins de sante primaires.
Le systeme de sante La Division des services de sante2 est dirigee par un chef de division et est responsable de la planification du secteur de la sante, de la sante maternelle et infantile, d'un projet special decentralise pour les meres et les enfants, de la planification familiale, de la lulte contre les maladies transmissibles, des services de sante preventifs et curatifs, de I'hygiene du milieu, ainsi que du personnel d'appui comme un statisticien de sante publique et un coordinateur de formation.
cee. Le Conseil de coordination de la sante de Micronesie a adopte une circulaire sur les soins de sante primaires. A Palau, Ie corps legislatif a adopte en 1980 une resolution indiquant que "Ies soins de sante primaires sont une approche alternative qui repre-
Les plans de la sante ont tenu compte des revues systematiques des systemes de sante faites par les gouvernements. Aux Mariannes du Nord, Ie plan ne fait pas specifiquement reference aux soins de sante primaires mais Teflete neanmoins dans une certaine mesure leurs caracteristiques essentielles. Les plans des autres gouvernements encouragent les ajustements sur la base des soins de sante primaires, mais leur mise en oeuvre se fait un peu attendre.
1 Guam, dans les Mariannes, De fait pas partie du Territoire SOliS tutelle.
2
Auparavam Office des services de sante.
134 Processus gestionnaire
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
La nt'cessite de renforcer la gestion a ete mise en avant, dans les plans de sante comme ailleurs. Un expert en gestion etranger a travaille dans ce but aux nes Marshall et dans les Etats federes. Ces derniers ont organise avec la cooperation de I'OMS, une conrerence-atelier sur la supervision et des initiatives similaires sont prevues a Palau et aux Mariannes du Nord. L'inertie, les attitudes culturelles et Ie manque d'experts ont entrave Ie processus gestionnaire. II est prevu de remedier a cette situation par une meilleure formation, qui pOUTra prendre la forme, notamment, de conferences-ateliers. Le renforcement de 1a coordination se realise par la mise en place de systemes de sante sous la responsabilite de chaque gouvernement constitutionnel. Les autorites sanitaires encouragent ramelioration de la communication entre les unites, et elies partagent leurs moyens de transport.
comme superieur a la normale a cause d'une f1ambee de cholera. Les depenses du secteur prive ne sont pas connues, mais sont estimees beaucoup plus faibles. Les informations limitees dont en dispose donnent a penser que les pourcentages dans les autres regions du Territoire sous tutelle sont similaires. Les besoins en personnel sont precises dans les plans de sante des quatre gouvernements. Des plans pour repondre a ces besoins ont ete partiellement mis au point, y compris un plan decennal pour la formation de medecins dans les Etats rederes de Micronesie. Les Etats federes, les nes Marshall et Palau tentent d'actualiser les competences et d'accroitre les responsabilites des assistants. sanitaires, particulierement dans les domaines de la prevention et de la promotion de la sante. Cooperation intersectorielle Les strategies tiennent compte de secteurs autres que la sante, en particulier, ceux en rapport avec l'approvisionnement en eau, l'education pour 13 sante et la nutrition. Dans les nes Marshall, les Etats federes et Palau, par exemple, Ie secteur de I'education appuie les efforts d'assainissement et d'amelioration de l'approvisionnement en eau dans les ecoles; Ie personnel de sante a coopere au renforcement des programmes de sante scolaire. Les plans de sante de chaque gouvernement sont norrnalement indus dans les plans de developpement approuves par les congres respectifs. Cooperation internationale La cooperation avec l'exterieur a eu peu d'occasions de se developper avec d'autres pays, mais elle a ete promue par l'OMS, qui a informe les gouvernements des possibilites de cooperation qui s'offraient et a apporte un appui financier. Les plans de sante donnent quelques indications quant aux besoins en appui exterieur mais n'en fournissent pas encore une analyse complete et systematique. Les travaux d'amenagement dans les dispensaires des nes exterieures de I'ensemble du Territoire n'ont pas encore re~ un financement suffisant.
Engagement communautaire La contribution de la communaute a la planification se fait par Ie biais des conseils de la sante sous-regionaux, au sein desquels les consommateurs ont une representation de 60'1'0. Des associations pour l'action communautaire ont ete etablies: elles discutent notamment des questions liees a la sante. Les projets de sante communautaires ant
ete encourages mais ont
connu un developpement assez lent, exception faite de quelques projets d'approvisionnement en eau et d'assainissement, dont Ie plus important est Ie projet d'assainissement rural finance par Ie departement de l'Interieur et I'agence de Protection de I'environnement des Etats-Unis. Ce projet est en cours dans chacune des juridictions constitutionnelles. L'education pour la sante a progresse et a pour but la promotion de la planification familiale, de la nutrition, de I'usage adequat des installations sanitaires et de 1 'assainissement, notamment. Mobilisation des ressources On estime que les depenses de sante ont absorbe entre 6'1'0 et 120/0 du produit national brut. Dans les Etats rederes de Micronesie, par exemple, Ie produit national brut par habitant aurait ete d'environ US$ I 300 en 1983. La meme annee, les depenses de sante du gouvernement auraient ete de US$120 par habitant; ce chifTre peut cependant etre considere
SITUATION SANITAIRE L'etat nutritionnel des enfants de 0 a 5 ans peut etre evalue a partir des donnees suivantes. En 1980,
TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES iLES DU PACIFIQUE
135
92,6% des enfants des Mariannes du Nord avaient un poids ii la naissance egal on superieur ii 2500 grammeso Dans les nes Marshall, en 1979-1981, leur pourcentage atteignait 940/0, et dans les Etats federes, 90,2%. A Palau, il etait de 90,0% en 1984. Le taux de mortalite infantile etait de 14,9% en 1984. L'esperance de vie ii la naissance dans les Etats rederes est de 64 ans, tant pour les hommes que pour les femmes. En avril 1985, les dix principales maladies dedarees dans Ie Territoire sous rutelle, non comprises les Mariannes du Nord, etaient, en nombres de cas, les suivantes: grippe (586), gastro-enterite, p~esumee infectieuse (344), conjonctivite (152), blennorragie (87), amibiase (80), diarrhee, presumee infectieuse, chez les enfants et les adultes (60), varicelle (60), hepatite virale, type A (25), ichtyotoxisme (17), et angine a streptocoques et scarlatine (13). En 1983, les dix principales causes de deces, en cas pour 100000 babitants, etaient les suivantes: cardiopathies (47,0), cancer (32,8), obstructions chroniques des voies respiratoires (26, I), maladies cerebro-vasculaires (21,6), pneumonie et grippe (21,6), maladies diarrheiques (19,4), accidents, non precises (17,9), prernaturite (14,2), suicide (13,4), diabete (11,9) et cenaines maladies de la prime enfance (10,4).
biais de Vlsnes periodiques du personnel de sante dans les zones e!oignees ou I'acheminement des patients vers les hOpitaux principaux. Des demandes de financement de centres de sante communautaires ont recemment ete soumises par les quatre juridictions constitutionnelles au service de la Sante publique des Etats-Unis. Ces centres renforceront les programmes de sante primaire en cours dans l'ensemble du Territoire. La situation du developpement sanitaire dans Ie Territoire sous rutelle peut etre evaluee a partir des donnees suivantes: Environ 60% de la population disposent d'eau potable a domicile ou a moins de IS minutes de marche. - 30% de la population disposent d'installations sanitaires adequates. - La couverture vaccinale aux ages indiques pour la diphterielcoqueluche/tetanos, poliomye!ite et rougeole, se repartit de la fa~on suivante: 2 ans 6 ans
-
lies Marshall (1984). . . . .. Mariannes du Nord(1981). Palau (1984). Etats feden;s.
48% 80%-98% 92% 30%
96% 88%-98% 99% 58%
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les processus de planification mis en place en liaison avec Ie programme des allocations groupees du gouvernement federal americain fournit un cadre pour l'evaluation et la surveillance continue. Une autre occasion a ete fournie en juin 1984 par I'evaluation conjointe entreprise pour Ie departement americain de la Sante publique et l'Universite de Hawaii de l'appui tederal aux territoires americains du Pacifique. Le rapport complet de celte derniere evaluation a ete envoye au Secretaire de la sante des EtatsU nis pour soumission au Congres, qui n!orientera alors les programmes de sante du Territoire sous rutelle. Les soins de sante sont accessibles a pratiquement toute la population mais, dans les nes exterieures eloignees, ils consistent souvent en simples mesures therapeutiques assurees par des assistants sanitaires. Les autres elements des soins de sante primaires sont assures a des degres divers, parfois seulement par Ie La vaccination par Ie BCG est reaJisee dans les Etats tederes de Yap et Pohnpei et est envisagee dans les nes Marshall et a Palau. - Environ 95% de la population a acces ii un traitement de premier niveau il moins d'une heure de route, bien que vraisemblablement 70% seulement aient acces aux vingt medicaments essentiels. On estime que la majorite des femmes, au cours de la periode prenatale et il I'accouchement, et des enfants jusqu'ii I'age d'un an, re~oivent des soins d'un personnel qualifie, sauf dans les nes exterieures ou la population ne re~oit pas regulierement de tels soins. Les donnees recueillies pour 1981 montrent que 89% des naissances sur Ie Territoire ont ete assistees par du personnel qualifie, mais compte tenu des lacunes d'enregistrement des naissanees, ce chiffre est surevalue. De nombreux obstacles ont ete rencontres dans l'ajustement du systeme de sante, Ie plus grand etant
136 peut-etre l'orientation
REGION DC PACIFIQUE OCCIDENTAL
a l'americaine,
qui n'est pas
de sante primaires. Mais Ie concept n'a
ete introduit
adaptee Ii la Micronesie. On peut aussi signaler une certaine incompetence gestionnaire, Ie manque de fonds, et la distribution inefficace des medicaments et autres foumitures. Il est prevu de continuer Ie recrutement et la formation de gestionnaires, et d'explorer les possibilites de financement qui permettront d'introduire des procedures plus efficaces.
que recemment dans Ie Territoire et les attitudes cultureHes devraient progressivement changer si ces
concepts s'enracinent dans Ie systeme de sante. II est necessaire de renforcer 13 comprehension de ce con-
cept dans la communaute et parmi les agents de sante.
Impact de Ia strategie Efficacite de la strategie De bonnes relations de travail entre les dispensateurs de soins de sante et les communautes cootfibuent Ii I'efficacite, mais certains problemes demeurent, dus en partie ii des facteurs culturels. Des mecanismes sont maintenant en place dans chacun des gouvernements pour developper les soins La lutte contre les maladies infectieuses et l'amelioration de la sante matemelle et infantile progressent. Toutefois les progres ne sont pas encore apparents dans certains domaines comme l'abus des drogues ou
Ie diabete. II conviendrait tout particulierement de renforcer Ie systeme d'information pour la surveil-
lance continue des diverses tendances.
TOKELAOU MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Tokelaou, territoire sous administration neo-zelandaise. est constitue de trois petits atolls dans Ie Pacifique sud: Atafu, Nukunonu et Fakaofo. En 1983, plus de 75% de son produit national brut provenaient de sources exterieures. Ses 1600 habitants se repartissent sur une superficie de 10 km carres. La plupart des politiques de sante prevalant a Tokelaou sont compatibles avec celles visant a atteindre la sante pour tous. Les objectifs sont les suivants: ameliorer l'approvisionnement en eall saine dans chaque communaute, de sorte que chaque personne dispose de 100 litres d'eau par jour; ameliorer Ie systeme d'evacuation des excrements en rempla,ant les latrines situees au-dessus de l' eali; assurer des services de sante essentiels aux communautes des trois atolls; faire passer Ie taux de mortalite infantile de 28 deces pour 1000 naissances vivantes a 15 pour 1000; reduire l'incidence des maladies diarrheiques; reduire la prevalence des maladies chroniques non transmissibles des voies respiratoires; feduire la prevalence des caries dentaires; faire passer l'incidence du diabete sucre d'une moyenne de trois nouveaux cas par an a un cas par an; rMuire la prevalence de I'hypertension et en minimiser les complications; reduire la prevalence des maladies de la peau; eviler 1'introduction des maladies transmissibles; proteger l'environnement des villages et les communautes des atolls contre les risques de maladie; proteger les communautes contre les vecteurs de maladie; clever la prise de conscience de la communaute quam aux risques pour la santc; inciter les communautes de Tokelaou a participer a des activites conjointes pour l'amelioration de la sante.
quate, notamment celie du personnel de sante en place qui est charge d'assurer des services reels conformes aux politiques. On peut afIirmer a ce stade que la strategie de sante de Tokelaou reflete sa politique en matiere de sante.
Le systerne de sante Le departement de la sante est une section de la nouvelle Fonction publique de Tokelaou, creee en 1978. II existe trois hOpitaux (un dans chaque atoll), disposant chacun d'un medecin, d'infirmieres, d'aides-infirmieres et d'un ambulancier. Le medecin, qui dirige Ie personnel hospitalier, depend du directeur de la sante, lui-meme responsable aupres du secretaire de l'administration. Ce dernier est a son tour responsable aupres de l' Administrateur de Toke/aou, qui est en meme temps Secretaire aux Affaires etrangeres de Nouvelle-Zelande. Le departement de la sante de Tokelaou utilise les services speciaux du departement de la sante du Samoa occidental, ainsi que ceux du departement de la sante neo-zelandais. Le but general des services de sante est d'elever Ie niveau de la sante et de la nutrition grace a une meilleure delimitation des problemes de sante, une meilleure education en matiere de prevention, la promotion des ressources vivrieres et d'une nutrition convenable, I'amelioration des systemes d'approvisionnement en eau saine et d'assainissement, la promotion de la sante maternelle et infantile, de la planification familiale, et de la nutrition; la prevention des maladies les plus importantes dans la communaute, un traitement approprie des maladies et traumatismes communs; et la disponibilite des medicaments essentiels. Les objectifs mis en place pour realiser les buts sont compatibles avec Ie concept de soins de sante primaires.
Processus gestionnaire A la fin de 1983, Ie Fono general de Toke/aou, qui fC!unit les representants des trois atolls, a approuve la formation de la Commission de la sante en son sein, et la reconnait comme I'organe de prise de decision sur les problemes de sante. La commission, composee de representants des communautes de Tokelaou, affre aux membres de ces communautes un moyen de participer au processus de prise de decision sur tous les problemes de sante.
Nombre de eontraintes qui pesent sur la politique de sante du pays decoulent d'une formation inade-
138
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Engagement communautaire Toute la politique de sante est maintenant sous la responsabilite des representants de la communaute qui composent la Commission de la sante: ils sont choisis parmi les principales communautes du pays, aussi sont-ils en mesure de comprendre et d'evaluer les besoins de leur propre communaute en matiere de sante. Les decisions prises par la Commission sont donc en rapport avec ces besoins. Les programmes d'education pour la sante censes promouvoir la prise de conscience par les communautes des problemes affectant leur propre sante ne sont pas encore completement mis au point. II est dans I'intention de la Commission de la sante de travailler a I'action de sante en etroite collaboration avec les organisations non gouvernementales et les groupes interesses, et de definir les domaines dans lesquels ils pourront collaborer a I'avenir aux stades de la planification aussi bien que de la mise en oeuvre, selon leurs moyens.
Tokelaou) comprend divers secteurs gouvernementaux. Les projets d'approvisionnement en eau et d'assainissement dependent de la Section des travaux publics, tandis que la Section de l'agricuiture et de la peche est responsable du developpement economique et des besoins communautaires. Les chefs de sections se rencontrent regulierement pour diseuter des problemes importants, tels que les elements nouveaux au plan social et economique, qu'ils soient en cours Oll seulement prevlls, et leur impact sur 13 communaute.
Mobilisation des ressources
,
Les ressources fmancieres pour Ie travail sanitaire
sont allouees conformement aux priorites generales de I'ensemble du pays. Les ressources humaines et materielles pour Ie travail sanitaire sont allouees de la meme fa~on. En 1984, 80/0 du produit national brut ont e,te depenses pour la sante. Tous les services de sante de Tokelaou etant orientes vers les soins de sante primaires, on peut affirmer que 990/0 des depenses nationales de sante y sont consacrees. Tous les services gouvernementaux sont fournis graruitement. La population de Tokelaou est faible et son statut socio-economique est uniforme. Tous les services sont equitablement distribues aux trois communautes et, plus important encore,
Cooperation intemationale En pratique, 800/0 des ressources requises pour la sante parviennent de I'exterieur. II n'y a pas de ventilation des allocations par programme specifique. Tous les programmes sont assures par la meme equipe d'agents, qui est a la disposition de chaeune des communautes. Par Ie truchement de I'OMS et de la Commission du Pacifique Sud, Tokelaou partage des informations epidemiologiques avec d'autres pays de la Region. La formation de son personnel infirmier a lieu dans les ecoles de soins infirmiers du Samoa et de Fidji. Ses medecins sont formes a I'ecole de medecine de Fidji. La formabon en cours d'emploi est faite en NouvelleZelande, a Fidji ou au Samoa, en fonction des beooins. L'OMS fournit des vaccins au titre de son programme elargi de vaccination. L'Organisation a egalement finance Ie premier seminaire a Tokelaou sur les soins de sante primaires en 1983. C'est au cours de ce seminaire que les concepts de soins de sante primaires, de participation communautaire et d'ap-
proche muitisectorielle, et que les objectifs definis dans la Declaration d' Alma Ata ont ete presentes aux dirigeants de Tokelaou. Les documents de l'OMS, y compris Ie document d'evaluation, sont utilises pour evaluer l'infrastruc· ture de sante, la main d'oeuvre, et l'impact des ser· vices de sante.
atous les mem-
bres de ces communautes. Depuis l'expose des buts et des objectifs des services de sante, aueun plan n 'a ete propose pour augmenter Ie personnel. Au lieu de cela, il est prevu d'utiliser pleinement Ie personnel existant par Ie biais d'une formation dans des domaines specifiques. II ne s'agil pas d'une tendance a la specialisation, mais plutot d'une reponse aux besoins apparus dans certains domaines.
SITUATION SANITAIRE En 1973-1974, 54 naissances normales ont ete enregistrees (sur une periode de 24 mois); 40/0-60/0 des nouveau-nes avaient un poids a la naissance inferieur a 2500 grammes. Ces chiffres, provenant d'un sousgroupe, sont representatifs de 620/0 de la population. Le taux de mortalite perinatale etait de 28 pour 1000 naissances vivantes.
Cooperation intersectorielle L'office des Affaires interieures (administration de
TOKELAOU Les dix principales causes de morbidite en 1983 etaient, exprimees en chiffres absolus, les maladies du systeme respiratoire (603), les maladies du systeme digestif (356), les maladies de la peau (339), les maladies du systeme osteo-musculaire (286), les maladies infectieuses et parasitaires (239), les affections mal definies (205), les maladies du systeme nerveux (112), les maladies du systeme genito-urinaire (105), les maladies du systeme endocrinien (60), et les maladies du systeme circulatoire (45). Les principales causes de mortalite, etaient, toujours en chiffres absolus pour la mome annee, les maladies du systeme respiratoire (3), les maladies du systeme circulatoire (3), les tumeurs primaires (1), et les maladies perina tales (1).
139
drier global pour que les activites sanitaires repondent aces objectifs. La mise en oeuvre n'a fait que commencer et une information en retour est necessaire pour en evaluer
la portee. Les commentaires du personnel de sante sur toutes les lacunes de la mise en oeuvre devraient aider a definir les mesures necessaires a I'avenir.
Impact de la strategie
Les indicateurs locaux, con<;us pour refleter ce que la communaute ressent comme important pour la
sante, sont uh moyen d'evaluer Ie degre de satisfaction de la communaute vis-a-vis des resultats de la strategie. Ces indicateurs sont les suivants: couverture vaccinale; approvisionnement convenable en eau;
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie
nombre de menages disposam de latrines privees, au lieu de latrines installees au-dessus de l'eau;
La majorite de la population de Tokelaou partage plus ou moins Ie meme niveau socio-economique: personne n'est tres fiche ni, relativement, tres
incidence des maladies cardio-vasculaires; incidence du diabete sucre;
pauvre. Tous les services de sante sont uniformises pour assurer les soins de sante primaires d'une maniere uniforme
a la
nombre de consultations pour des problemes dermatologiques (mesure de la prise de conscience de l'hygiene personnelle); prevalence des maladies respiratoires chroniques;
communaute toute entiere. La
couverture de la population est d'environ 99'10. Un processus par lequel I'office des Affaires interieures pourra evaluer les progres des services de sante et des soins de sante primaires assures it la communaute est encore dans les limbes. Vers la fin de 1985, un plan d'evaluation devrait pouvoir etre soumis it I'approbation de la Commission de la sante.
incidence des maladies respiratoires aigues. II s'ecoulera du temps avant que les changements apportes par la strategie a I'etat de sante soien! apparents. Neanmoins, beaucoup d'indicateurs ont mon-
Efficacite de la strategie Les efforts entrepris avec l'aide de l'OMS et d'autres ont decienche une reaction en chaine aboutissant a 13 creation de la Commission de la sante decrite ci· dessus, it une description des buts et des objectifs des services de sante dans la perspective des soins de sante primaires, et a la mise en oeuvre d'un calen~
tre une amelioration en 1983. D'une maniere generale, la strategie a fait prendre conscience de la necessite de considerer serieusement la nature de la prestation de sante a la lumiere du concept des soins de sante primaires, et de la necessite de definir des buts et des objectifs quantifiables pour un tres proche avenir. Le niveau socio-economique et les installations dis-
ponibles font que les familles et les individus a Tokelaou jouissent d'un acces egal a tous les services de sante assures dans Ie cadre des soins de sante primalfes.
TONGA MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante
Le systeme de sante a accorde Ie plus haut degre de priorite aux soins de sante primaires. Cela implique des services au niveau de la communaute et une mise en valeur de la promotion et de la prevention associees aux soins therapeutiques et de readaptation.
Le Royaume des Tonga avait en 1982 un produit national brut par habitant de T$470 (US$354). La population etait en 1984 de 96 448 habitants, 31,8% d'entre eux vivant en communaute urbaine. Le pays
Le systeme de sante L'actuel systeme de sante a ete revu et, dans une
a une superficie terrestre de 700 kilometres carres. II est compose de quelque 150 petites nes eparpillees sur une zone d'environ 362 598 kilometres carres; 36 d'entre elles sont habitees, dont la plus grande est Tongatapu. Elles soht reparties en trois groupes d'i:les importants - Tongatapu, Vava'u et Ha'apai-
certaine mesure, reajuste pour relleter les caracteristiques essentielles d'un systeme fonde sur les soins de sante primaires. II englobe la population entiere sur une base d'egalite et de responsabilite. Dans les communautes (villages ou iles) dont la population est trop faible (jusqu'ii 200 habitants) pour justifier les services a plein temps d'une inftrmiere de Sante publique ou d'un administrateur de sante, des agents de sante de village benevoles ont ete formes; ils ant re,u la garde d'un stock de remedes simples, de medicaments et d'autres fournitures necessaires en routine.
et deux aut res plus petits - 'Eua et Niua. Les politiques actuelles en matiere de sante, definies dans Ie quatrieme Plan quinquennal de developpement (1980-1985), ne sont pas seulement compatibles avec les objectifs nationaux de developpement; ii long terme, elles correspondent aux objectifs de la sante pour tous. Leurs buts sont les suivants: clever la productivite socia Ie et economique en
ameliorant la sante de la population; ameliorer la qualite de la vie de famille par l'education et la planification familiale, afin d'equilibrer Ie taux de croissance naturel de la population avec Ie developpement soeio-economique; rendre Ie systeme de Sante plus equitable en developpant au mieux les capacites des Tongans et en distribuant les services de maniere plus equilibree dans l'ensemble des Bes et dans les zones rurales; clever I'efficacite des services de sante; et
En mars 1985, onze agents de sante de village au total avaient ete formes et etaient deja operationnels. II etait prevu de former huit agents supplement aires pour Ie groupe d'Hes d'Ha'apai entre mars et juillet 1985 et huit autres pour Ie groupe d'ilesde Vava'u entre juillet et oetobre 1985. Les responsables sanitaires de district, bases dans Ie centre de sante, sont les superviseurs immediats de
ces agents. I1s sont aujourd'hui quatorze, chacun s'occupant d'une population de 2000 ii 4000 habitants. Le niveau suivant dans l'infrastructure de sante est
constitue par les quatre hOpitaux de district. Le premier n 'a qu 'un seul medecin, Ie deuxieme en a deux, Ie troisieme, quatre; Ie quatrieme, qui sert
ameliorer la protection de la population contre les risques lies a l'environnement. Les troisieme et quatrieme Plans de developpement oot nettement mis l'accent sur 13 distribution
d'h6pital central du pays, emploie seize medecins.
equitable des services de sante et des ressources. Les strategies adoptees dans ce but comprennent notamment la construction d'un hOpital dans chaeun des quatre archipels; la construction d'un centre de sante pour ehaque groupe de 2000 ii 3000 habitants; et la designation de personnel qualifie (medecins, administrateurs de sante et infirmiers) pour ces installations. L'orientation des patients sur les h6pitaux et, si necessaire, sur l'hopital central a Vaiola, est egalement prevue.
Processus gestionnaire L'organe directeur est Ie Comite national de developpement de la sante. II s'agit essentiellem.ent d'un comite du ministere de la Sante dont Ie president est Ie ministre et les membres Ie directeur de la sante, Ie secretaire adjoint du ministere, l'administratcur medical superieur (sante publique), l'administrateur en chef des soins dentaires, l'administrateur en chef
des soins infirmiers, Ie directeur medical de I'hOpital de Vaiola, Ie directeur de la planification du departement central de planification, et Ie responsable de la planification du ministere de la Sante, qui est aussi Ie
TONGA secretaire. Le Comite a Ie pouvoir de coopter toute personne qu'il estime capable de contribuer utilemen! aux discussions.
141
et central, ainsi que les zones urbaines et rurales. Certaines zones defavorisees ont beneficie d'une priorite a cet egard. Les onze agents sanitaires de village qui ant re~u une formation ant ete afTectes dans ces zones, et des equipements ffiedicaux ant ete gratuite-
Le Comite a I'entiere responsabilite de I'elaboration de la politique, de la programmation generale et detaillee, de I'allocation du budget, de la mise au point des strategies et du plan de travail, de I'execution du programme, du suivi et de ['evaluation, de I'appui par I'information et de la reprogrammation.
ment fournis par Ie ministere de la Sante.
n existe
aujourd'hui quatorze centres de sante au niveau des
soins de sante primaires, chacun disposant d'un administrateur de sante et d'un infirmier de sante publique. Le personnel complementaire pour Ie niveau peripherique est constitue de nouvelles categories de personnel: the-rapeute dentaire, inspecteur de sante,
Engagement communautaire Le projet de formation d'agents de sante de village a jusqu'ici rencomre un vir succes, en grande partie grace aux communautes qui ont pris part a la selection et ont apporte leur appui a ces agents. Les administrateurs municipaux et de district sont choisis par la population et constituent une sorte de gouvernement local. lis jouent un r61e vital dans la mobilisation de la communaute et apportent leur contribution (en main d'oeuvre, en materiel et en ressources financieres) aux divers programmes prioritaires, comme l'approvisonnement en eau, au aident
niveau II, et infirmiere sage-femme. Avec 13"10 du budget, les services de sante sont maintenant au troisieme rang des priorites du budget annue! de l'Etat. Bien qu'une grande partie soit affectee aux services hospitaliers, une plus grande consi-
deration et des ressources plus importantes sont aujourd'hui accordees aux soins de sante primaires.
Le but final du deve!oppement des personnels de sante est de repondre aux besoins et a la demande de services, et de s'assurer que les services de sante sont
au recrutement d'inspecteurs sanitaires de village. Les Eglises sont tres influentes et aident a mobiliser la communaute vis-a-vis des programmes de sante. Plusieurs Eglises gerent des centres de soins de sante de base ou de planification familiale, et Ie ministere de la Sante s'efforce d'entretenir 13 collaboration avec toutes les organisations religieuses. Les comites de femmes pour Ie developpement dans les villages sont tres actifs et jouent un role important en ce qui concerne l'approvisionnement en eau et l'assainissement, l'amelioration des villages par
correctement dotes en personnel dans toutes les regions du pays et a tous les niveaux: hopitaux, centres de sante et communautes.
I'installation de cuisines, de salles de bains et de toilettes, et divers programmes relatifs a la sante comme I'utilisation des sels de rehydratation par voie orale. L'education pour la sante est relativement bien representee dans les programmes scolaires du primaire et du secondaire etablis par Ie departement de l'Education qui contribue, lui aussi, a sensibiliser Ie public sur les questions de sante.
La penurie de personnel medical et infirmier est devenue un probleme aigu de puis quelque temps. Les chiffres de 1962 mont rent qu'il n'y avait alors que 24 medecins pour une population de 56 838 habitants, soit une proportion de I medecin pour 2368 habitants. A la fin de 1982, on comptait 37 medecins, une grande partie de cette augmentation (de 30 a 37) etant intervenue a la fin de la decennie 1972-1982. Le chiffre actuel de 40 medecins donne une proportion de I medecin pour 2411, ce qui ne represente aucun progres par rapport a 1962. La penurie d'infirmieres existe aussi depuis longtemps. Le taux moyen de reduction naturelle des eF fectifs a ete d'environ 12,8"10 par an au cours des cinq dernieres annees, tandis qu'au meme moment, un
grand nombre d'eleves-infirmi;;res n'ont pas pu etre diplomees. Eram donne ces lacunes a difTerenrs niveaux et Ie nombre limite de places pour une formation classique a I'etranger, Ie Centre de formation sanitaire des
Mobilisation des re.sources Des progres ont
Tonga a ete etabli. II formera une nouvelle categorie de personnel de sante de niveau intermediaire, qui
ete enregistres dans la reallocation
des ressources humaines, materielles et financieres pour la mise en oeuvre de la strategie. Cette reallocation a afTecte les trois niveaux primaire, intermediaire
sera employe dans les centres de sante et assurera des services de prevention et de promotion, ainsi qu'un certain niveau de soins medicaux.
142
REGION DU PACIFIQl'E OCCIDDITAL
Cooperation intersectorielle Des progres sont en cours pour Ie renforcement de la collaboration intersectorielle: 1a collaboration se poursuit avec Ie ministere de l'Education pour ameliorer I'education pour la sante dans les ecoles;
communautes elles-memes, par Ie biais de l'approche soins de sante prima ires. Elle a ete renforcee par I'amelioration et l'expansion continues des services medico-sanitaires, et I'extension de la couverture qui en a decoule. L' etat de sante de la population peut etre evalue partir de diverses donnees:
Ie Comite national de I'alimentation et de la nutrition met en contact les ministeres de l'Agri~
a
culture, de 1'Education et de la Sante ainsi que certaines organisations non gouvernementales.
Etat nutritionnel des enfants. Soixante pour cent environ des naissances ont lieu en milieu hospitalief OU,
lorsque ce n'est pas Ie cas, sont assis-
Le ministere de la Sante est egalement represente dans divers comites consultatifs, par exemple, Ie Comite de deve\oppement rural et Ie Comite de coordination du developpement, ou tous les projets de developpement sont discutes avant approbation finale par Ie Cabinet. Aux termes de la Decision ministerielle No. 217 du 13 levrier 1985, Ie ministere de l'Environnement, du recensement et des ressources naturelles, en cooperation avec d'autres ministeres coneernes, doit presenter avant toute approbation finale un rapport provisoire sur I'impact sur I'environnement de tout nouveau projet d'amenagement.
tees par des agents de sante qualifies. Les chiffres montrent que 980/0 de ces nouveau~nes ont un poids a la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. Quelque 60-700/0 des enfants de moins de 2 ans ont ete examines par du personnel qualifie, qui note que 800/0 d'entre eux ont un poids et une taille par rapport a leur age superieurs
a la
mayeone.
- Mortalitt! infantile. Bien que des chiffres nationaux pour cet indicateur ne soient pas disponibles, les chiffres obtenus des etablissements de sante indiquent un taux de 20 a 30 pour 1000 naissances vivantes. Malheureusement, 3llcun chiffre regional ou sous-regional n'est encore disponible. Experance de vie Ii la naissance. Le chiffre Ie plus fecent pour eet indicateur est de 58 aos, calcule
Cooperation internationale L'etablissement d'organes reglOnaux
pour
la
cooperation interpays a beau coup joue dans la promotion d\me fructueuse collaboration. Les principaux organes jouant ce role dans la Region du Pacifique Occidental sont l'OMS, la Commission du Pacifique sud et Ie Bureau de cooperation economique du Pacifique sud. L'exiguite des ressources financieres et Ie manque d'information sur les competences techniques en ma-
sur la base du recensement de 1976. Un minirecensement national a ete realise en decembre 1984 mais les donnees ne sont pas encore disponibles. Neanmoins, on peut considerer que I'esperance de vie est aujourd'hui de plus de 60 aos.
tiere de sante disponibles dans la Region ont ete des obstacles a la cooperation interpays. Des progres ont ete realises dans ce domaine, mais its sont encore insuffisants.
Taux de natalite brnt. Le demier chiffre est d'environ 28 pour 1000 naissances vivames. Le taux a regulierement baisse: il etait de 40 pour 1000 il y a une quinzaine d'annees.
D'apres les statistiques disponibles sur la morbidite hospitaliere, les maladies responsables d'au moins 500/0 des hospitalisations sont les maladies du systeme respiratoire; les maladies infectieuses et parasitaires,
SITUATION SANITAIRE La situation sanitaire de la population est, a bien des egards, relativement satisfaisante si on la compare avec celie d'autres pays en developpement. L'amelioration substantielle de I'etat de sante dans toutes les couches de la population a resulte de I'action me nee par les divers services et unites sanitaires de terrain
les complications de la grossesse, de l'accouchement ou de la peri ode puerperale, les traumatismes et les empoisonnemenrs. La mortalite hospitaliere declaree constitue environ
du ministere de la Sante, qui om collabore etroitement avec Ie secteur prive; elle a aussi ete Ie fait des
200/0 de la mortalite totale. Les quatre maladies causam plus de 100/0 des deces en hopital sont les maladies infectieuses et parasitaires, les maladies du systeme respiratoire, les maladies du systeme digestif, et les affections frappant les nouveau-nes.
TONGA Les donnees des vingt dernieres annees indiquent que la mortalite due aux maladies transmissibles est passee de 80"70 it 40"70. Deux groupes de maladies sont devenus une cause croissante de mortalite: les tumeurs malignes et les maladies cardio-vasculaires. Dans les annees 1956-1961, elles n'etaient responsables que de 8"70 du total des deces en milieu hospitalier, alors qu'en 1978-1982, elles comptaient pour 35"70 de ces deces.
143 La meme situation s'applique it la fourniture de medicaments essentiels.
Efficacite de la strategie La mise en oeuvre de la straH!gie, en termes de couverture, a ete relativement satisfaisante, comme I'indique I'examen ii mi-parcours du quatrieme Plan
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les progres realises et la situation actuelle du developpement des services de sante peuvent etre evalues sur la base de diverses observations. Un point d'eau est a la disposition d'environ 95"70 de la population it mains de 15 minutes de marche de son lieu de residence. Malheureusement, les chifTres correspondant pour I'assairussement (reseau d'egouts) sont bien en-dessous des previsions: ii peine 40"70 de la population a acce:s a des installations sanitaires adequates. Environ 80"70 des femmes enceintes subissent des examens prenatals. Neanmoins, 60% a peine des accouchements sont assures par un personnel qualifie. De meme, 60"70-80"70 des enfants de mains d'un an sont examines par des
quinquennal de developpement. Afin de rendre equitable la distribution des services et des ressourees, Ie ministere de la Sante a cree quatorze centres de sante en zone rurale et dans les iles. Ces centres couvrent 46,8"70 de la population; des services hospitaliers sont accessibles ii 53,2% de la population. La construction d'hopitaux de district, ces derniers fournissant des installations d'appui limitees, repondra aux besoins des iles exterieures en medecine generale, chirurgie, maternite, pediatrie et consultations externes, assurant des services equitables pour les groupes de population qui y vivent. Les patients requerant une intervention chirurgicale importante au un examen diagnostique plus elabore seront orientes vers l'hOpital principal de Vaiola.
Impact de la strategie La couverture par les soins de santes essemiels a ele
agents de sante qualifies. La couverture des six maladies dbles du programme de vaccination depasse 800/0. Installations et personnel pour Ie traitement des maladies au traumatismes aigus les plus frequents sont disponibles pour au mains 80"70 de la population ii mains d'une heure de marche.
pendant longtemps inadequate mais s'est grandement amelioree. En ce qui concerne l'impact de la strategie sur la qualite de la vie et Ie developpement socio-eeonomique, il faudra attendre encore quelque temps avant que les changements ne soient apparents. La reparrition du personnel a ere facilitee par l'introduction de nouvelles categories d'agents de sante
a
la peri ph erie, par exemple, les agents sanitaires de village, les responsables sanitaires, les therapeutes dentaires, les infirmieres sage-femmes et les inspecteurs de sante.
TUVALU MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante En 1983, Tuvalu 1 avait un produit interieur brut par habitant de US$360. Le recensement de 1983 denombrait 7822 habitants. D'une superficie terrestre de 26 kilometres carres, Tuvalu regroupe les iles de Funafuti (centre administratif), Nanumea, Nanumanga, Niutao, Nui, Vaitupu, Nukufetau, Nukulaelae et Niulakita. Les buts et les objectifs du plan de sante de Tuvalu pour la periode 1984-1987 correspondent a ceux, collectivement definis, de la sante pour tous: mise en place et maintien des services de sante preventifs dans toutes les iles; amelioration de la qualite des services sanitaires
infirmiers sont actuellement develop pes pour repondre aux be so ins des services hospitaliers et des services de sante familiale dans les i1es exterieures. L'unique hopital est base sur rile principale de Funafuti ou vit environ 21'70 de la population. Dans les iles exterieures, les postes medicaux sont pourvus
d'un assistant medical et d'une infirmiere diplomee pour les iles les plus peuplees, et d'un assistant medical all d 'une infirmiere dans les iles les moins
peuplees. rar ailleurs, un auxiliaire de sante maternelle et infantile forme localement travaille dans chacune des lies. Processus gestionnaire Le secteur de la sante ii Tuvalu est un tres petit secteur oil toutes les activites sont bien coordonnees. II n'a pas ete etabli de processus gestionnaire specifique. Un tel processus ne semble pas indique dans un pays aussi peu peupl,; et avec aussi peu de personnel travaillant dans la section administrative du departement de la Sante. Le manque d'effectifs et les contraintes budgetaires ont entrave l'elaboration de mesures gestionnaires, et restent encore a surmonter.
de base; promotion et renforcement des activites Iiees a la planification familiale et la sante maternelle et infantile; mise en place et maintien des services de sante dentaire dans Ie pays. Si' les strategies ii Tuvalu relletent la politi que de sante, elles n'ont pas fait I'objet d'une comparaison systematique avec les strategies de la sante pour pour tous. tOllS.
Engagement communautaire A la suite d'une conference·atelier nationale sur les soins de sante primaires tenue en 1982, des comites
Le systerne de sante
sanitaires ont ,;te ,;tablis dans chaque ile, qui sont responsables de la salubrite de l'environnement dans les villages. Le depanement de la Sante fournit un appui technique et un financement limite
a certains
L'actuel systeme de sante, etabli en 1976 apres I'Independance, relliote les principes essentiels des soins de sante primaires. Vne revue continue et informelle permet de s'assurer que ces principes sont bien SUlVlS.
projets entrepris par les comnrunautes villageoises. L'engagement communautaire se marque essentiel·
lement dans Ie do maine de la salubrite de l'environnement et la fourniture de la main.d·oeuvre pour
L'ensemble des services de sante publique est controle par Ie gouvernement par I'intermediaire du medecin-chef, assiste de deux medecins (I 'un responsable surtout des services de sante preventifs, mais
l'amelioration des installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement des villages. Des programmes d'education pour la sante sont radiodiffuses trois fois par semaine. U ne education individua.lisee en matiere de sante est assuree par les infirmieres lars
capable d'aider I'autre pour Ie travail curatif a I'hopital) et d'un dentiste, responsable des services de sante bucco-dentaire. 11 existc un petit corps d'inspection sous la direction d'un medecin. Les services de soins
des consultations. La penurie de moyens de transport rend diffidle la supervision des activites communautaires et rappui if
ces activites. Certaines communautes ant tendance aussi ii vouloir se faire payer pour Ie travail realise. Un renforcement de I'education pour la sante sensibilisera chacun davantage a l'importance des activites de sante communautaire.
I Anciennes iles Ellice.
TUVALU Vne seule organisation non gouvernementale travaille dans un domaine lie a la sante; ses activites s'inscrivent dans Ie droit til de la politique de sante nationale a la poursuite de la sante pour tous.
145
Papouasie-Nouvelle-Guinee. Les institutions regionales assurent une formation appropriee pour les nations insulaires du Pacifique. Certains domaines ont ressenti Ie besoin d'un appui exterieur. L'ensemble de l'appui demande a ete obtenu de la fa~on suivante: planification familiale: FNUAP, Save the Children Federation. programmes de vaccination: FISE. conferences-ateliers sur Ie developpement du personnel et les soins de sante primaires: OMS, FNUAP. amelioration de l'approvisionnement en eau et de I'assainissement: OMS, Save the Children Federation. lutte anti-Iepreuse et equipements hospitaliers: New-Zealand Leprosy Trust Board.
Mobilisation des ressources Aucune redistribution majeure des ressources humaines, materielles et financieres n'a ete entreprise dans la mesure oil Ie systeme de sante mis en place est conforme it bien des egards a la strategie de la sante pour tous. Quelque 7,7% du produit national brut sont depenses pour la sante. Environ 30% de ces depenses sont alloues aux activites specifiques des soins de sante primaires. Un plan sur les personnels de sante a ete mis en place, conformement a la strategie de la sante pour tous. II n'a pas ete necessaire de proceder a des mutations majeures dans la mesure OU l'accent a toujours ete mis sur les soins primaires. Les activites preventives et therapeutiques interessent l'ensemble du personnel medical et toutes les infirmieres assurent consultation et traitement. U ne formation en cours d'emploi est assuree chague annee aux infirmieres; elle met l'accent sur les soins de sante primaires. U ne reorientation des agents de sante ou des changements institutionnels n'ont pas paTu necessaires. Vne certaine rotation des e!fectifs per met d'interchanger les personnels de l'hiipital et des dispensaires des Hes exterieures, ces derniers etant afTectes si possible dans leur ile d'origine.
SITUATION SANITAIRE D'apres Ie Rapport medical de Tuvalu de 1983, 97% des nouveau-nes avaient un poids it la naissance egal ou superieur a 2500 grammes. Le taux de mortalite infantile est d'environ 20 pour 1000 naissances vivantes. L'esperance de vie it la naiss.nce est de 57 ans pour les hommes et de 60 ans pour les femmes. Les principales causes de morbidite sont, en ordre decroissant: infections aigues des voies respiratoires, maladies diarrheiques, conjonctivite, infections de la peau. Les taux de prevalence et d'incidence ne sont pas disponibles. Les principales causes de mortalite som, en ordre decroissant: maladies du systeme cardio-vasculaire, infections pulmon.ires dont tuberculose pulmonaire, mort intra-uterine et deces survenu dans la periode perinatale, maladies du foie, maladies cerebro-vasculaires. Les pourcentages de deces ne sont pas dis ponibles. Aucun changement majeur n'a ete enregistre dans les taux de morbidite et de mortalite depuis 1976.
Cooperation intersectorielle Des secteurs autres que celui de la sante sont lies au developpement de la sante: Ie depanement de l'Agriculture, qui travaille a la promotion de potagers familiaux, Ie departement des Travaux publics, qui fournit une assistance pour Ie deve10ppement de l'approvisionnement en eau aux communautes; et Ie depanement de l'Education, qui panicipe aux conferences-ateliers sur les soins de sante primaires.
EVALUATION DES RESULTATS Cooperation intemationale La cooperation avec d'autres pays de la r~gion s'est exprimee principalement par Ie partage d'installations de formation. Ainsi, des eleves infirmieres ont ere formees a Fidji et des etudiants en medecine en Pertinence, adequation et progres de la strategie Aucun processus formel d'evaluation n'a ete instaure et il n' est pas prevu de Ie faire. U ne evaluation
146
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
informelle est faite au cours de la preparation du Rapport medical annuel et lors de sa revue. Les progres du developpement sanitaire peuvent etre evalues
Impact de la strategie La strategie s'inscrit dans Ie prolongement des activites initialement entreprises par Ie gouvernement de Tuvalu, et les resultats sont cons ide res comme satisfaisants. La satisfaction de la communaute vis-ii-vis de la strategie n'a pas fait l'objet d'une evaluation formelle, mais l'utilisation croissante des services de sante et 13 creation de comites sanitaires de village
a partir des
donnees suivantes:
100"70 des habitants disposent d'une eau sure
sante a moins d'une heure de marche Oll de transport. 100"70 des habitants peuvent beneficier d'un
domicile ou a moins de I 5 minutes de marche. 80"70 des habitants disposent d'installations sanitaires adequates a domicile ou dans les environs immediats. La couverture vaccinale des enfants est de 100"70 pour Ie BCG, 82"70 pour la poliomyelite, 76"70 pour diphterie-coqueluche-tetanos et 65"70 pour la rougeole. 100"70 des habitants ont acces a des soins de
a
semblent suggerer que cette satisfaction existe. Les services de sante ont ete assures a toutes les nes habitees. L'approvisionnement en eau et l'assainissement ont ete ameliores dans les communautes, qui ont routes etabli des comites sanitaires. Si les contrajntes financieres, Ie manque d'etTectifs et les problemes de communication entre les nes rendent diffidies des changements majeufs, une amelioration progressive est neanmoins prevue: elle resultera de l'adoption d'une demarche soins de sante primaires. U ne certaine amelioration a ete enregistree dans la situation sanitaire ces dernieres annees: elle resulte notamment des mesures prises dans Ie domaine de la salubrite de l'environnement et de 13 June contre les
personnel qualifie pour Ie suivi de la grossesse et 1'accouchement, et pour les soins de routine aux enfants jusqu ';i l'age de un an au moins.
Efficacite de la strategie Compte tenu des contraintes qui resultent de la dispersion d'une faible population dans de petites nes, (disponibilite limitee de moyens de transport, insuffisance des effectifs et exiguite des ressources financieres), les resultats obtenus jusgu'id sont
raisonnablement positifs. Les personnels de sante ont toujours ele formes pour assurer les soins de sante primaires. Ils travail· lent dans leur propre communaute et s'engagent a ameliorer la sante et Ie bien-etre de ses membres.
maladies infectieuses. Cette amelioration, avec 1a fourniture de meilleures installations sanitaires aux iles exterieures, a entraine une certaine amelioration de la qualite de la vie. Le developpement socio-economique reste lamite, mais l'introduction de rapports economiques bases sur l'argent peut etre consideree comme indirectement responsable de 1'incidence croissante des maladies non transmissibles telles que l'hypertension etle diabete, ainsi que les caries dentaires. taires.
VANUATU MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Le Vanuatu I avait en 1982 un produit national brut par habitant de Vatu42 320 ou US$529. En 1984, sa population etait de 127 960 habitants, 13% d'entre eux vivant en lone urbaine. D'une superficie terrestre de 12 190 kilometres carres, Ie Vanuatu est forme d'une double chaine de 80 iles s'erendant sur environ 800 kilometres du nord au sud. Les plus grandes nes sont Santo (Ia plus grande), Malekula, Aoba, Maewo, Pentecote, Ambrym, Epi, Efate (Oll se trouve la capitale), Erromango, Malo, Tanna et Anatom (ancienne Aneityum). L'archipel du Vanuatu indut egalement les nes Bank, situees a quelques kilometres au nord, et les nes Torres, a 60 kilometres au nord-ouest. La politique de la sante pour tous a ete approuvee par decision ministerielle en mai 1984. Aucune nouvelle politique de sante n'a ete elaboree, ni aucune revision open'e sur celie qui prevalait en 1983. La strategie nationale repose sur Ie developpement des soins de sante primaires par Ie truchement d'un plan d'action specifique qui prend en consideration la participation des communautes locales, et par Ie biais de la decentralisation qui doit entrainer une plus grande participation des autorites locales. Un domaine demande a etre renforce, celui de la participation au developpement de la sante des secteurs gouvernementaux connexes, des associations non gauvernementales telles que les associations de femmes ou de jeunes, et les Eglises. Malgre Ie ferme engagement du gouvernement de realiser ['objectif de la sante pour to us, des facteurs economiques et sociaux ant, dans une certaine mesure, freine Ie developpement des strategies. La participation communautaire et l'appui du gouvernement local sont la de de ce developpement.
Le systeme de sante Depuis l'independance, un nouveau ministere de la Sante assume la responsabilite de tous les services de sante. L'integration des services de sante a ete achevee en 1981 avec la creation de [,Office national de la sante. A sa tete siege Ie directeur des services de sante, assiste de deux vice-directeurs (l'un pour les services therapeutiques et I'autre pour les services de prevention), d'un administrateur en chef des soins infirmiers et d'un administrateur superieur. Le departement de medecine preventive (qui rem place I'ancien service de sante rurale) comprend differentes sections: hygiene du milieu, sante familiale et education pour la sante, epidemiologie et lutte contre les maladies transmissibles, lutle antipaludique, lutle anti vectorielle, et - provisoirement - statistiques. Ce departement est responsable de la planification et de ['evaluation de tous les services de prevention et de la formation du personnel. Le departement des soins medicaux, en plus de 1'hOpital et des services specialises, couvre egalement la pharmacie centrale et les services dentaires. Les services sont compU~tement decentralises et places sous la direction d'un directeur d'hopital (pour ['hOpital central) et de medecins de district. A I'heure actuelle, on compte cinq hOpitaux de district et cinq hOpitaux ruraux, 39 centres de sante et 52 dis pensaires ger,;s par Ie ministere de la Sante. De plus, les administrations locales ont cree en de nombreux endroits des postes auxiliaires pour les soins de sante primaires. La supervision des services est assuree par Ie medecin de district, assiste d'une a trois infirmieres, de superviseurs et d'un inspecteur de sante. D'ici a 1986, chaque district devrait disposer d'un superviseur, soit 9 praticiens qui joueront Ie role jusqu'ici devolu au medecin de district. L'effectif de 30 medecins restera inchange.
Processus gestionnaire Un renforcement des competences gestionnaires au niveau intermediaire est prevu dans un proche avenir par la creation de pastes d'infirmieres au niveau local, avec un appui logistique aux niveaux central et de district. Certaines de ces infirmieres ont deja ete nommees superviseurs de district. Leur formation locale met Paccent sur les techniques de gestion et Ie concept de soins de sante prima ires. Elles re,oivent egalement une formation en diagnostic communautaire et une formation complementaire en analyse des
I
Anciennes Nouvelles-Hebrides.
148 donnees
REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
a la
fin de leurs etudes. Ceci devrait ren-
forcer la colleere, aux niveaux intermediaire et
devrait etre acheve d'ici a la fin de 1985. II servira a determiner les futures allocations des ressources materielles et financieres, et fournira une base de
peripherique, d'une information fiable, essentielle pour la planilication et l'evaluation. Le principal obstacle a une meilleure coordination est la rarete de~ fonctionnaires nationaux possedant les competences gestionnaires et techniques sumsantes pour occuper des postes d'encadrement au niveau ministeriel et de district. Vne reorientation des programmes de I'ecole de soins infirmiers vers les soins de sante primaires, l'introduction d'un niveau plus eleve de personnel intermediaire et I'augmentation du nombre des etudiants atteignant Ie niveau superieur de l'enseignement secondaire permettront, entre autres mesures, d'assurer une base pour de futures competences techniques et gestionnaires.
principe pour evaluer Ie nombre et la qualite des reSsources humaines necessaires.
En 1984, 13,80/0 du produit national brut ont ete depenses pour I'action de sante. Environ 500/0 de ce budget de la sante ont ere alloues aux services de sante peripheriques. Les chiffres exacts sont diffici\es a caleuler, vu la nature polyvalente des agents de sante et l'appui donne par les h6pitaux de district et les h6pitaux ruraux aux centres de sante et aux dispensaires. Deux grands hOpitaux urbains ont absorbe pres de 500/0 du budget de la sante. U ne etude sur Ie personnel de sante est en cours de revision
a la
lumiere des ressources financieres, des
Engagement communautaire Les communautes assurent en principe Ie fonctionnement des installations sanitaires jusqu'au niveau
possibilites et des besoins presents et futurs. 1I est envisage que les superviseurs de district prennent en main les principales taches de gestion au niveau inter-
du centre de sante (sauf pour les salaires du personnel hautement qualifie). Elles sont tenues d'assurer la proprete de leur village, ainsi qu'une aide familia Ie dans les campagnes antipaludiques en fournissant de la main-d'oeuvre pour Ie nettoyage des lits des rivieres, La pulverisation, etc. Les principales activites de I'education pour la sante, en dehors de la formation du personnel national, consistent en projections
mcdiaire. A cette fin, la formation a la gestion fait partie des taches des nouvelles infirmieres et elle a He introduite dans Ie programme de l'Ecole de soins infirmiers. Un cours de gestion pour Ie personnel intermediaire devait etre organise en 1985.
Cooperation intersectorielle
de films, programmes de radio, et articles dans la presse locale. Les principaux obstacles sont I'isolement geographique des communautes et la dispersion de la population, parfoi~ difficile aerienne.
V ne cooperation est envisagee avec Ie ministere de I'Education pour former les instituteurs a l'education pour la sante; on envisage egalement la creation d 'un
Comite national de la nutrition qui regrouperait notamment des representants des administrations
aioindre par voie maritime au
Vne fructueuse cooperation a etl: etablie avec des organisations non gouvernementales comme la
locales, de I'agriculture et de I'education, et des groupements de femmes, et qui aura it comme chef de file Ie secteur de la sante. Un Comite des soins de sante primaires a ete recemment cree, dans lequel toutes les institutions gouvernementales som repreR sentees.
Croix-Rouge, les associations de femmes, les Eglises et les confreries interessees au developpement comR munautaire. Ces organisations cooperent a tous les
projets de soins de sante primaires et ont mis la sante a I'ordre du jour de leurs reunions. La politique de decentralisation vers onze administrations locales s'applique egalement aux secteurs
La mise en place de la Commission nationale pour Ie developpement composee des premiers secretaires de tous les departements gouvernementaux, et du Comite pour les soins de sante primaires mentionne
de la sante. Ceci devrait permettre une plus forte participation communautaire, particulierement quam
precedemment, avec sa composition plus large, sont deux des mesures adoptees pour garantir I'amelioration de la coordination intersectorielle et la collaboration dans les activites liees
aux aspects preventifs de l'action de sante. Mobilisation des ressources
a la sante.
Cooperation intemationale
Un plan-cadre determinant I'ampleur exacte des ressources attribuees au deveioppement de la sante
Des pays en developpement, dont la Chine, Fidji, la Papouasie-Nouvelle-Guinee, les Philippines et Ie
VANUATU Viet Nam ant re~u des boursiers du Vanuatu par Ie truchement de la cooperation des organisations internationales, principalement de rOMS. Les sujets d'etudes ont
149
tro-enterite (50/0), paludisme (4,50/0), cancer (4,50/0) et tuberculose (40/0).
ete les soins de sante primaires, 13 medeEVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie La surveillance continue et revaluation des strategies sont integrees au systeme de prest at ion de soins de sante sous diverses formes: inspection regu-
cine tradition nelle, l'approvisionnement en eau et l'assainissement, la lutte antipaludique et la sante bucca-dentaire. Cette cooperation est encore loin d'etre adequate. Un echange continu dans les domaines qui demandent encore a etfe deveioppes a. Vanuatu pourrait recevoir un appui approprie d'autres pays en developpement.
SITUATION SANITAIRE II est etabli que 950/0 au mains des nouveau-nes ant un poids ii la naissance egal au superieur ii 2500 grammes. Ce chiffre est base sur plus d'un tiers des naissances en 1983 et faurnit une bonne estimation
liere des personnels de sante de district dans les regions peripheriques; rapports reguliers du personnel peripherique aux niveaux central et de district; reunions regulieres des personnels des niveaux central et de district. .L'etat de developpement des services de sante peut etre evalue d'apres les donnees suivantes: 450/0 de la population sont approvisionnes en eau potable, soit un accroissement de 60/0 dans les quatre dernieres annees.
de la situation. En 1983, une enquete nationale sur la nutrition a montre que la prevalence de la malnutrition proteinocalorique moderee chez les enfants ages de moins de 5 ans, par rapport aux indicateurs standards, se repartissait de la fa~on suivante: insuffisance ponderale, 23%; malnutrition chronique ou anterieure, 7%; et malnutrition aigue ou recente, 17%.
300/0 environ de la population disposent d'installations sanitaires.
U ne enquete realisee en 1984 sur la sante maternelle et infantile par mesure quantitative indirecte estimait ii 75 pour 1000 naissances vivantes Ie taux de mortalite infantile. Aucun calcul n'a ete fait pour les autres groupes d'age ii cause de la tres petite taille des echantillons. Neanmoins, on avait note que ciog deces sur seize chez les enfants de un ii quatre ans etaient dus au paludisme. D'apres des donnees recueillies au cours d'une enquete nationale en 1984, !'esperance de vie ii la nais-
En 1983, les enfants de moins d'un an etaient vaccines dans les proportions suivantes: 680/0 pour Ie BCG, 220/0 pour diphterie/coqueluchel tetanos (troisieme dose), et 180/0 pour la poliomyelite (troisieme dose). La vaccination antirougeoleuse se repartissait de la fa~on
suivante:
1152 doses pour les enfants de moins d'un an, 1895 doses pour les enfants de un ii quatre ans. Quelque 1079 doses d'anatoxine tetanique ont ete inoculees ii des femmes enceintes. 800/0 environ de la population ont acces aux installations locales de soins de sante, y compris aux medicaments essentiels,
a
moins d'une
sance est de 55 ans pour les hommes et 47 ans pour les femmes. L'information sur les caracteristiques de morbidite
et de mortalite est basee sur des rapports mensuels envoyes par les centres de sante au cours de l'annee
heure de marche de leur domicile. 900/0 des femmes enceintes ont re\;1l au moins une visite prenatale, la moyenne Otant de 3 ii 6 visites par femme. On estime a 720/0 la proportion d'accouchements assistes par un personnel de sante qualifie. Les donnees sur la prestation des soins aux enfants de moins·d'un an ne sont
1983. Les principales causes de morbidite, en pourcentage du nombre des cas, sont les suivantes: infections de la peau (320/0), maladies de I'appareil respi-
pas tres fiables, mais la plupart des enfants sont examines au mains une fois.
ratoire (260/0), paludisme (80/0), maladies de l'oeil et de !'oreille (50/0) et diarrhee (30/0). Les principales causes de mortalite, en pourcentage du nombre des cas, sont les suivantes: pneumonie et
Efficacite de la strategie Les donnees fondamentales pour evaluer la performance des services de sante par rapport aux annees
autres maladies de I'appareil respiratoire (110/0), gas-
precedentes sont soit manquantes soit non fiables.
150
REGION DU PACIFIQL'E OCCIDENTAL
Dans un systeme reunissant autant de pourvoyeurs de soins de sante differents, il est difficile de dire si les resultats obtenus sont dus a une plus grande efficacite des procedures. Neanmoins, pour des raisons operationnel1es) on considere qu'il n'existe pas d'al~
Les besoins en personnel national ant ete mis Ii jour mais demandent une constante revision) particulierement dans un proche avenir, eu
egard
a l'expansion d'un systeme de sante tou-
ternative au maintien de la structure actuelle des districts et a leur adaptation au grand nombre des administrations locales.
jaurs plus oriente vers 13 communaute.
Le developpement des personnels de sante a progresse au niveau intermediaire avec la designation d'infirmieres praticiennes. Des moni-
Une evaluation de l'utilisation des personnels et des besoins dans ce domaine a ele faite. Mais une evaluation plus realiste, en termes de couverture par niveau de soins et de coftt par service, tend a montrer
teurs ont ete formes pour l'Ecole de soins infirmiers.
que cela s'avererait trop cher pour ce pays en dt'veloppement par rapport Ii d'autres dans la Region. Les principaux obstacles ont ete l'inadequation du personnel technique et de gestion, les insuffisances dans la collecte des donnees et les incertitudes quant a J'appui budgetaire. D'autres facteurs cntrent en jeu comme la dispersion de la population, les difficultes de transport (Ie transport maritime est insuffisant, les installations portuaires sont peu nombreuses et Ie transport aerien est cher), Ie COllt de la technologie, des fournitures et de 13 main-d'oeuvre importees, et la motivation insuffisante du personnel.
Ces quatre dernieres annees, Ie personnel infirmier a suivi un recyelage dans des domaines comme la sante maternelle et infantile, Ie paludisme et aut res maladies transmissibles, la participation communautaire aux activites d'approvisionnement en eau et d'assainissemem, et les
systemes de notification. Un programme plus oriente vers la communaute a ete ado pte pour l'Ecole de soins infirmiers. Des descriptions de paste definissant plus e1airement les responsabilites ant ete adoptees pour les differentes categories de personnel. Certains membres du personnel national ont ete
formes aux techniques de gestion grace a des stages de courte duree au niveau central. Ce type de formation fait egalement partie du programme d'etude officiel des infirmieres praticiennes. Les techniciens de l'assainissement et les inspecteurs de sante sont regulierement recycles.
Impact de la strategie
De nombreux objectifs decrits dans Ie plan de developpement ant ete atteints de fa~on satisfaisante, compte tenu des ressources et du personnel dont Ie pays dispose. Parmi ces resultats, on peut citer: Certaines conditions prealables, comme l'uniflcation des services de sante et certains changements structuraux, ant ete realisee dans un laps de temps relativement court.
La formation du personnel de dentisterie, des sratisticiens et des professeurs a ere prise en
charge, dans un effort d'integration, avec I'aide du departement de l'Education. La liste des medicaments essentiels a ete definie et adoptee; Ie dt'partement de Pharmacie a ameliore Sa gestion, et la distribution des medicaments a gagne en efficacite.
VIET NAM MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante La Republique socialiste du Viet Nam avait en 1983 un produit national brut par habitant de US$5OO. La population etait estimee a 57 442 000 habitants, 19,1 % d'entre eux vivant en zone urbaine. Administrarivement, Ie pays est divise en 40 provinces, et
sante, tant preventifs que curatifs, de la formation des personnels de sante, de la recherche medicale et de la production et de la distribution des medicaments. Le ministre de la Sante, qui est membre du Conseil des minisrres, est assiste de six vice-ministres. Plusieurs departements se repartissent les divers aspects techniques et administratifs du travail. Toutes les activites de sante au niveau primaire sont sous la responsabilite des communes, des circonscript ions, des entreprises industrielles, des etablissements d'education, etc. Dans chacun de'ces organes,
un poste de sante a la charge des mesures sanitaires simples tiees aux aspects prevention et traitement,
trois grandes municipalites: Hanoi, Haiphong et Ho Chi Minh Ville. Les provinces se divisent :\ leur tour en 481 districts qui regroupent 8599 communes. La population de chaque commune varie de 2000 a 10 000 habitants. Le Viet Nam a une superficie terrestre de 331 688 kilometres carres. Les objectifs fondamentaux des services de sante sont les suivants:
promotion et education associes
a l'action de sante.
-
prevention des maladies transmissibles et lutte contre ces maladies, amelioration du milieu;
amelioration de la qualite des soins et prise en charge de la sante de chaque citoyen; promotion de la protection des meres et des enfants, mise en oeuvre de la planification fami-
Dans chaque district (ou circonscription, dans les centres urbains) se trouve un hiipital general qui comprend un laboratoire et un poste d'hygiene, d'epidemiologie et de paludologie. Normalement, chaque hopital de district dispose d'un certain nombre d'installations de formation. Les hopitaux de district sont, en principe, des etablissements d'orientation-recours pour toutes les polycliniques communales; ils assurent la formation et parfois organisent des seminaires pour Ie personnel medical travaillant dans les postes de sante des cooperatives et des communes.
Iiale, reduction du taux de mortalite a 30 pour 1000 naissances vivantes chez les enfants de mains d'un an;
distribution convenable de substances prophylactiques, diagnostiques et therapeutiques, ainsi que d'equipemenrs sanitaires; renforcement du systeme de sante pour assurer
Ia prise en charge de Ia sante de Ia population route entiere.
Chaque province et municipalite de Hanoi, Haiphong et Ho Chi Minh Ville est pourvue d'un service de sante provincial responsable de tous les etablissements provinciaux ou urbains travaillant dans Ie secteur de la sante. Le reseau des services medicaux comprend les hopitoux generaux, les cliniques specialisees, les polycliniques, les postes d'hygiene et d'epidemiologie, les dispensaires specialises,
La strategie nationale du developpement sanitaire est orientee vers Ie but fondamental de la sante pour tous d'ici a l'an 2000. L'accent a ete mis sur Ie renforcement et Ie deveioppement d'un reseau de services de sante de base, particulierement dans la region meridionale du pays et dans les regions montagneuses au vivent des minorites ethniques. Les arti-
les services de controle des produits pharmaceutiques, une usine pharmaceutique regionale, plusieurs pharmacies et une ecole pour la formation des personnels de sante. Les fonctions attribuees aux etablissements provinciaux sont integrees. Its servent de centres d'oriemation-recours pour les districts et leur
cles 47 et 61 de la Constitution, diverses resolutions adoptees en 1981 par Ie Congres national du Parti Communiste du Viet Nam et les plans quinquennaux font tous reference aux buts fixes en matiere de sante.
but est d'apporter un appui aux services de sante peripheriques. Le niveau central constitue Ie niveau Ie plus specialise du sYSteme de prestation de soins de sante dans Ie pays. II est place sous la responsabilite directe du ministere de la Sante :\ Hanoi. Les etablissements au niveau central apportent les competences et l'appui
Le systeme de sante Le ministere de la Sante est responsable pour I'ensemble du pays de I'organisation des services de
necessaire pour la planification, la programmation, la supervision et l'evaluation de tous les services de sante du pays.
152
REGION DU PACIFIQL'E OCCIDENTAL
Tous les services Oll etablissements de sante sont fonctionnellement et administrativement integres a IOUS les niveaux, sous la responsabilite des autorites sanitaires respectives. Les relations fonctionnelles et les liaisons permettant I'orientation-recours sont parfaitement definies, en sorte que les services de sante du niveau superieur supervisent administrativement et techniquement les niveaux inferieurs et les conseil-
la peripherie tout en assurant leur controle. Priorite est donnee aux niveaux subalternes et particulierement aux regions les plus reculees. Les slogans mettem l'accem sur la "participation conjointe de l'Etat
et du Peuple". Le pourcentage du budget national alloue a la sante en 1984 etait de 30/0. La priorite dans les livraisons de fournitures et de materiel est accordee aux provinces reeulees, aux regions montagneuses, aux iles et aux
lent. Processus gestionnaire
zones nouvellement liberees. Au cours des deux plans quinquennaux de 1976-1980 et 1981-1985, un programme de formation et de recyc1age a ete concu pour preparer un nombre suffisant
Le departement de la Planification est responsable de la conception et la mise en oeuvre d'activites, et de
la collecte de donnees qui permettront d'evaluer a la fois la strategie et Ie plan d'action. II apporte egalement son appu! aux administrations provinciales chargees de la sante, aux e:tablissements d'enseignement et aux institutions specialisees. II est responsable par ailleurs, avec I'appui du departement des Statistiques, de I'ensemble du systeme d'information sanitaire pour les activites medico-sanitaires. Entin, il
d'agents de sante primaire a la mise en place de la strategie de sante, surtout des agents de sante de commune dans les provinces meridionales. En 1984, Ie nombre prevu d'agents de sante a ete pratiquement atteint, mais celui des assistants medicaux n'a pu etre
atteint que dans 80% des communes. On com pta it en 1984 une moyenne de huit medecins par district, mais repartis inegalement, puisque trente districts en
gere et comptabilise toute aide exterieure re,ue par Ie ministere de la Sante de la part d'organisations internationales, de donateurs agissant dans Ie cadre d'accords bilateraux et multilateraux, et d'organisations non gouvernementales.
etaient completement depourvus. A I'heure actuelle, 95% des communes, des etablissements et des unites de production disposent de leurs propres postes de sante primaire, au sein des-
quels Ie role et les responsabilites des medecins, assistants medicaux, infirmieres et sages-femmes sont surtout definis par rapport aux soins de sante primatres.
Engagement communautaire Le ministere de la Sante coordonne ses activites avec celles d'organisations populaires, comme l' Association generale des syndicats, l' Association des femmes, l'Association de la Jeunesse, les Pionniers, I'As-
Pour repondre aux besoins en agents de sante primaire, les provinces ont mis au point des plans
d' education continue des agents de sante de commune, en particulier dans les provinces meridionales et dans les zones montagneuses. Les etudiants en medecine som choisis par districts et, une fois dipl6mes, retournent dans leur province d'origine.
sociation generale de medecine et de pharmacie. II encourage constamment les provinces, par des resolutions des comites populaires, a mobiliser toutes les reSSources humaines, financieres et materielles dis ponibles, afin qu'elles participent a leur niveau ii la protection de la sante. L'information sur les programmes de sante est distribuee largement par les services nationaux d'information et de presse. Des reunions communautaires
Cooperation intersectorielle
La strategie de la sante a beneficie de la cooperation d'autres secteurs:
sont organisees localement: e1les sont I'occasion de discussions sur des problemes import ants en matiere de sante, tels que la planification familiale, I'approvisionnement en eau et la lutte contre les epidemies.
Le ministere de la Culture et de I'Information a mis au point un plan de publication, d'information et de propagande pour les services de sante. Le ministere de I' Agriculture a apporte sa collaboration dans Ie domaine de l'utilisation ration-
Mobilisation des ressources
nelle des produits chimiques et des engrais d'origine humaine dans l'agriculture.
Des efforts sont faits pour favoriser la distribution des ressourccs humaines, materielles et financieres Ii
Le ministere de I'Education a apporte sa contribution en introduisant !'education pour la
VIET NAM
153
sante dans Ie programme d'enseignement general et les activites scolaires. Le ministere de la Construction a coopere dans Ie domaine de I'approvisionnement en eau et de la construction d'installations sanitaires. Le ministere des Finances coopere Ii la mise en oeuvre de systemes d'allocation pour les agents de sante. Le Comite du plan a decide d'introduire les indicateucs sanitaires dans ses plans afin d'assurer Ie bon fonctionnement des activites intersectorielles.
aigues des voies respiratoires Iy compris coqljeluche et grippe) venaient en tete des causes de morbidite. Les dix principales causes de morbidite, en nombres de cas par 100 000 habitants, etaient alors les suivantes: grippe (837), diarrhee (684,4), paludisme (349,8), fievre dengue (249,7), rougeole (217,8), dysenterie amibienne (171,0), dysenterie bacterienne (98,1), tuberculose des voies respiratoires (78,7), coqueluche (48,8) et cholera (1,0). En 1983, les dix principales causes de mortalite, en nombres de deces par 100 000 habitants, etaient les suivantes: dengue (3,04), diphterie (2,58), maladies diarrheiques (2,48), paludisme (1,5), tuberculose des voies respiratoires (1,1), rougeole (0,96), dysenterie bacterienne (0,5), dysenterie amibienne (0,45), coqueluche (0,16) et cholera (0,02). En 1984, 75% des nouveau-nes avaient un poids Ii la naissance egal ou superieur Ii 2500 grammes. En 1983, Ie taux de mortalite chez les enfants de moins d'un an etait de 33,5 pour 1000 naissances vivantes. En 1982, l'esperance de vie Ii la naissance etait de 62 ans pour les hommes et de 66 ans pour les femmes.
Cooperation internationale Vne cooperation bilaterale a etc realisee avec l'URSS, la Republique democratique allemande, la Suede, la Tchecoslovaquie, la France, la Suisse, la Pologne, Cuba, et plusieurs autres pays. Une assistance au titre d'accords multilateraux a etE~ assuree par les Nations Unies et ses institutions specialisees - FISE, FNUAP, PNUD, FAa, OMS, Ie Programme alimentaire mondial, et d'autres. Diverses organisations non gouvernementales apportent egalement leut appui: Ie Comite medical Pays-Bas-Viet Nam, la Federation internationale pour Ie Planning familial, CARITAS (Republique Federale d' Allemagne), Ie Rotary Club (Belgique), Ie Chutch World Service (Etats-Unis d'Amerique), la Fondation universitaire des Pays-Bas pour la cooperation internationale et Ie British Medical Committee.
EVALUATION DES RESULTATS
Pertinence, adequation et progres de la strategie Le suivi et l'evaluation des strategies sont realises regulierement a partir des rapports annuels soumis par les unites dependant du ministere de la Sante, sur la base des donnees statistiques fournies par les provinces. Le service du plan est responsabie du rapport d'ensemble, base sur les rapports des differentes unites du ministere et des services de sante provinclaux. La situation du deveioppement de la sante au Viet Nam peut erre evalue Ii partir des donnees suivantes: En 1983, l'eau potable etait accessible Ii 30% de la population des zones rurales et Ii 90% de la population des zones urbaines. A la fin de 1983, I 792 114 enfants de moins d'un an etaient completement vaccines contre la diphterie, ie tetanos et ia coqueiuche, 510 695 cont~e la rougeole; 2 597 864 contre la poliomyelite; et 281 194 contre la tuberculose. En 1982, 75% de la population avaient acces iI. un minimum de vingt medicaments essentiels a moins d'une heure de marche ou de transport. En 1982, 90%. des femmes enceintes beneficiaient d'au mains trois consultations prenatales
Vne collaboration etroite s'est poursuivie avec Ie FISE, particulierement dans Ie cadre du programme etargi de vaccination, de la lutte contre les maladies diarrheiques, de la nutrition et d'autres activites connexes. L 'OMS a apporte une contribution subs tantielle aux projets du FNUAP au Viet Nam, notamment Ii ceux pour lesquelles elle avait Ie r61e d'agence executante. Pour Ie reste, I'apport technique de I'OMS s'est limite aux projets du PNUD, de la FAa, du Programme alimentaire mondial et du Haut-Commissariat des Nations Unies pour les refugies. Des consultations ont eu lieu, notamment avec les ambassades d' Australie, des Pays-Bas et de Suede, sur I'appui actuel ou potentiel aux activites de sante. Voe cooperation efficace dans certains programmes sanitaires se poursuit avec r Agence suedoise pour Ie developpement international. SITUATION SANITAIRE Les caracteristiques des maladies n'ont pas change de maniere significative. En 1983, les infections
154
REGION DC PACIFIQUE OCCIDENTAL
et les enfams ages de mains d 'un an avaient acces aux soins de routine assures par du per· sonnet de sante qualifie.
ciale. La mobilisation de la communaute et sa participation aux activites sanitaires et de developpemem ont ete au centre des preoccupations. L'administration sanitaire nalionale s'est attachee :3. une politi que
d'utilisation judicieuse des ressources disponibles. Efficacite de la strategie L'existenee d'objeetifs precis et la preparation d'un plan annue} comprenant une evaluation et des conclusions sont parmi les principaux facteurs ayant con-
Impact de la strategie Pour evaluer dans quelle mesure la communaute est satisfaite des resultats obtenus, des enquetes provinciales ont ete entreprises, sur la base des observa-
tribues a l'effieacite de la strategie. Compte tenu des efforts (ansentis, les n!sultats obtenus sont tres encourageants. Depuis 1981, I'accent a ete mis sur les soins de sante primaires, l'utilisation des plantes medicinales et de la medecine traditionnelle, et sur une decentralisation accrue de I'administration sanitaire provin-
tions des organisations et des comites populaires et de rapports annuels. Toutefois, on ne dispose pas a I'heure actuelle de methode entierement mise au poim ni de systeme d'evaluation dans ce domaine.
WALLIS ET FUTUNA MISE SUR PIED DES SYSTEMES DE SANTE Politique et strategie en matiere de sante Le Territoire fransais de Wallis et Futuna est compose de deux groupes d'nes separees d'environ 200 kilometres, situees a l'ouest du Samoa et au nord-est de Fidji. Sa superficie est de 255 kilometres carres. Au titre du Plan national de sante du territoire, un certain nombre de mesures ont ete adoptees: I) Les services de sante publique ont ete organises. 2) La chimioprophylaxie de masse contre la filariose a ete etendue ill'ensemble de la population et comprend un controle hematologique et des etudes entomologiques, en cooperation avec l'Institut Louis Malarde it Tahiti. 3) Des puits ont ete fon's en de nombreux endroits it Wallis. Un reseau d'approvisionnement en eau, utilisant un systeme etanche de canalisation de l'eau, a ete construit pour pourvoir en eau douce potable la totalite de la population. 4) Des stages de formation avancee en radiologie et technologie de laboratoire ont ete organises pour Ie personnel a l'Institut Pasteur et a l'Hopita I Gaston Bourret en Nouvelle-Caledonie.
La section de I'hygiene et de la prevention des maladies endemiques a recemment ete en mesure d'etendre sa couverture a l'ensemble du pays, grace a la communication desormais reguliere entre les iles et aux moyens de transport. La section est progressivement orientee vers des services essentiellement mobiles. Une unite d'education sanitaire de base y est attachee; mise en place a Wallis en 1977, elle est aujourd'hui etendue a Futuna. Un nouvel hOpital territorial, disposant d'equipements radiologiques et de laboratoires modernes et assurant les services de chirurgie generale et de soins dentaires a ete inaugure en juillet 1975. Deux maternites modernes, rattachees aux deux centres medicaux a Futuna, ant egalement ete ouvertes.
Mobilisation des ressources Le Territoire dispose de quatre medecins, qui travaillent tous dans les services gouvernementaux. 11 n'existe pas de pratique medicale privee. Malgre I'extreme devouement des personnels infirmiers.locaux, leur niveau d'instruction generale et leur qualification technique (a I'exception d'un tres petit nombre) sont insuffisants. Pour encourager et promouvoir la formation de personnels plus jeunes et competents, on prevoit d'organiser des stages avances ou de recyclage a Noumea dans leurs domaines d'activite respectifs. Des stages som regulieremem organises a I'hopital de Wallis pour les jeunes membres du personnel travaillant ii Futuna. Certains domaines specialises (radiologie, anesthesie et travail de laboratoire) manquent de personnel infirmier qualifie.
Le systeme de sante La reorganisation des services de sante publique est en cours de realisation comme prevu. A l'heure actuelle, Ie territoire dispose d'un service de sante de district it Mata-Utu, qui comprend une unite administrative et de gestion. Les services de soins medicaux COlivreot les deux circonscriptions medicales suivantes: (I) Wallis, qui comprend I'hOpital territorial (avec des installations hospitalieres pour les soins medicaux er chirurgicaux des malades de l'ensemble du territoire) et deux dispensaires de district a Mua et Hihifo; et (2) Futuna, qui comprend egalement deux unites il Singave et Ala.
SITUATION SANITAIRE En 1980, les principales causes de morbidite parmi les maladies notifiables etaient, en nombres absolus: grippe (2307), rougeole (342), conjonctivite (191), dengue (21), hepatite virale, ty.pe·A (4), syphilis (3), tuberculose pulmonaire (3), amibiase (I), blennorragie (I), lepre (I) et rhumatisme articulaire aigu (I). En 1972, Ies principales causes de mortalite etaien!, en nombres absolus: traumatisme obstetrical (18), cardiopathies (10), pneumonie (8), avitaminoses (7), tumeurs malignes (5), symptomes et etats morbides mal de finis (5) et anomalies congenitales (4).
156
REGION DU PACIFIQl!E OCCIDENTAL
EVALUATION DES RESULTATS Pertinence, adequation et progres de la strategie Les progres du developpement de la sante peuvent
etre evalues a partir des donnees suivantes: en 1982, 72,10/0 des enfants de moins d 'un an etaient completement vaccines contre la diphterie, la coqueluche et Ie tetanos_ Tous les enfants de moins d'un an ont ete completement vaccines contre la tuberculose.
INDICATEURS SOCIO.ECONOMIQUES ET SANITAIRESl
Sources: Rapports d'evaluation des progres realises dans la mise en oeuvre des strategies de la sante pour tous d'ici I'au 2000 (1985) Banque de donnees sur les indicateurs socio-economiques et sanitaires (revisions 31 decembre 1985)
I
Voir Organisation mandiale de la Sante. Strategie regiona/e de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Bureau regional du
Pacifique occidental, Manille, 1982, pp. 62-66.
'" co
Au 31 decembre 1985 TABLEAU 1: INDICATEURS SOCIO·DEMOGRAPHIQUES Taux d'alpha· betisation des adultes
Population Pays/Zone
Annee Total (milliers)
Age
<15 (%)
Age 65+ (%) 10,0
Zones
rurales (%)
Taux de nata lite (0100)
Taux de mortallte (0100)
Taux d'accrois· semen! naturel (%)
Total (%)
Hommes (%)
Femmes (%)
Nouvelle-Zelande . ....... Nouvelle-Zelande. . ...................... ..... ... . ....... Papouasie-Nouvelle-Gulnee .......... ................ ...... Philippines .......... Polynesle fran\raise .. RepubllquedeCoree. Republique democratique populaire lao. Samoa .. .. ... Samoa americaines ...... Singapour ....... ... .... Terr. sous tulelie tutelie des iles du Pacifique Tokelaou . Tonga. ....... Tuvalu Vanuatu. Viet Nam ......... .. .... ... Futuna . , Wallis WaUi_~. et ~~uluna
Fldjl ...... ........ .. Guam. Hong Kong lies Cook. lies Salomon. Japan. .... Kiribati ............. . ..... .... .... . ........... ....... Macao ...... Malaisia ... .......... ......... Nious ..... Nouvelle-Caledonie .
Australie . Brunei Oarussalam. Chine.
1983 1984 1983 1984 1983 1984 1983 1983 1984 1984 1984 1984 1982 1983 1984 1984 1984 1983 1984 1985 1984 1984 1983 1981 1984 1984 1984 ~984
1983 1982
15379 216 1 024950 700 113 5364 18 259 120235 62 343 15204 3 145 3250 3252 53186 167 40578 3585 163 35 2502 142 2 97 8 130 57442 10
24,4
14,2 40,6 76,5 63,0 72,7
38,1 32,7 36,3 39,6 23,6 49,8 48,4 41,1 34,0 38,1
2,9 5,6 3,3 1,7 7,5 4,0 3,3 3,6 4,0 3,7 6,2 10,1 3,3 3,4 0,3 4,1 3,0 3,2
7,0 70,1 90,0
15,8 28,6 18,62 29,8 28,12 14,5 22,5 44,6 12,5 19,4 31,2 30,3 26,2 16,1 35,3 31,6 30,2 23,0 46,1 31,0 39,2 16,2 31,3 22,0 28,6 26,5 45,0 29,3
7,60 3,44 7,08 5,6 4,08 4,8 6,83 11,0 6,2 4,3 5,1 7,3 5,8 8,5 13,0 7,6 5,5 6,2 17,1 7,4 4,3 5,3 4,3 7,0 24,1
36,2 25,8 41,9 41,3 38,0 31,9 43,2 48,2
62,2 2,0 60,1 79,3 41,5 16,4 80,0 61,0 61,0 53,0 85,0 70,9 54,3 0 54,4
0,85 2,58 1,54 2,4 2,4 0,96 1,57 3,4 0,63 1,7 1,8 2,6 2,09 0,76 2,23 2,4 2,3 1,88 2,9 2,6 3,92 1,09 2,7 1,5 0,9 1,5 3,2 2,2
88 80,3
82
79 96,4 86,9 100 25·30 99,7 95 72
84 96,4 95,4
74 96,5 77,9
95,3
94,8 91
.. ...
...
92 80·97 45 90 83 85 95 85,2
93
82
96
84 80
25,1 44,3 46,3 39,1 33,4 45,4 41,2
5,0 4,1 7,4 3,3 4,7 2,9 3,6
... 79 77,5
99 95 96
68,2 82,2 81,0
7,5 13,0 7,08
• Zones urbaines 88%; zones rurales 76% . •• Zones urbaines 74%; zones rurales 59%. Information non disponlble.
Au 31 decembre 1985
TABLEAU 2:
DEPENSES DES GOUVERNEMENTS POUR LA SANTE PNS (PIS) par habitant (US$) (1983-84) (1984) (1980) (1980) (1983) (1984) (1984) (1983) (1984) (1983) (1984) (1984) (1983) (1984) (1984) (1985 Ma\) (1982) (1983) (1984)
Pays/Zone Australie . ..................... Brunei Darussalam.
% du PNB (PIB)
% des dtlpenses de sanltl alloue aux soins de sant~
dt'!pens6 d~pen9~ pour la sante (1981·82) (1984)
prlmaires
13784 8 76768 290 1850 4000 980 10463
7,68 8,0
Chine. Fidji .. Guam.
Hong Kong lies Cook. lies Salomon. Japan. Kiribati . .
........ .............. . . ........... . . . . . . . . . . .. .
59408 615 8
47,45 c
Macao. Malalsia. Malaisia. Nioull Nioue
2785 1994 5379 5000 538 556
(1983) (1984·85) (1982) (1983) (1984) (1982) (1984)
3,73 11,0 58
5,22 b 10,0 10,0
(1983·84) (1983) (1984·85) (1983) (1984) (1984) (1983) (1984·85) (1984) (1985) (1983) (1984) (1984) (1984) (1985) (1983) (1983) (1984) (1982) (1984) (1984) (1982)
16,9 7,16 50 50 10
1,56
21,9 d 20,6 25-26 46,7 4,2 41,4 6,3 50 30 10,3 8,6 15,20 99 25,3 env. 30
Phittppines .......... Polynesie franli8ise . " ....... ........ ...... ....... Republique de Corl!e" . R6publique democralique populaire lao.
Nouvelle-CaiMonls . NouveUe-Ztllande . NouveUe-Z6lande Papouasie-Nouvelle-Guinee .
(1984-85) (1984) (1983) (1983) (1984) (1985) (1983) (1983) (1984) (1981).81) (1980-81) (1984) (1984)
6,3-6,5
4,1 8
4700 1880 202
Samoa. ..... ... Samoa amerlcalnes amerlcatnes . Singapour . Terr. SDUS sous lutella tutelle des TIes du Pacifique. Pacifique Tok~laou ........ .............. ............. . Tonga. Tonga ............................... ............................... . .. .... Tuvalu ............................. ....... ..................... . .. Vanuatu. Viet Nam ... ..... VIet Wallis et Futuna ........ . . .... ......... ...... .
.....
11,55 3,0 5,0
... (1983)
- e
6441
- e
.....
(1983) (1983) (1982) (1983)
354 360 529 500
9,2 1,2 812 6-12 8 4,5 7,7 13,8
50 55
.. .
a PIB. b % du PNB depense d~pens~ pour soins medicaux. c Indlcateur non fiable, 75% de la population vivant sous Ie regime d'une ecanomie de subsistance. d Credits du mlnlstere de la Sante uniquement II Etats federes de Mlcronesle, US$1 300 (PN8 1983); Mariannes du Nord, US$9 300 (produit insulaire brut 1982) dlsponlble. Information non disponlble.
.,
U\
D
a-
Au 31 decembre 1985
TABLEAU 3:
COUVERTURE DE LA POPULATION PAR LES SOINS DE SANTt: % d'enfants reeevant des solns de routine par un personnel quail fie (1982) (1984) 98,6 100
% de femmes encelntes
Pays/Zone Australle. Brunei Darussalam. Chine
% de Ja population couverte par las soins de sanM (1982) (1984) 98,6
.ulvie. Dar un D. rsonne' durant la crossesse (1982) (1984) (1982) (1983) (1976-83) (1984) (1983) 98,6 100 97 98 99,5 100 99
oua''''~
dUrant I'accouchement (1982) (1984) (1982) (1983) (1976-83) (1984) (1983) (1984) 98,6 82 97,6 99,9 99,5 100 80 100"
96 100 100 99 100 58,2 100 95 93ii 100 100 100 93 80 80 66.7 100 100 100 99 80 100 80 75
Fidji. Guam
............. ....... .... ....................
Hong Kong
Hes Cook Hes Salomon ....... ....... Japan. ....... Klrlbatl . Macao. Malaisie .. Nioue .
(1982) (1983) (1984) (1984) (1979) (1984) (1984)
(1983) (1984) (1984)
93,5 100 100
Nouvelle-Caledonie. Nouvelle-Zelande .
Papouasie-Nouvelle-Gulnee Philippines.
(197980)b (1984) (1983) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1984) (1984) (1984) (1983) (1983) (1984) (1984) (1983) (1982)
(1983) (1984) (1981) (1984)
100 100
17,6 c
(1983) (1984) (1983) (1983) (1983) (1984) (1983) (1982) (1984)
65,5 100 100 99+ 54,2 100 78
(1983) (1984) (1984) (1983) (1984) (1983) (1982) (1984) (1981) (1984) (1984) (1983) (1982)
82 100 99+ 33.5
...
Polynesia fran~aise Republlque de Coree AepubliQue democratique populalre lao Samoa Samoa americaines Singapour Terr. SOliS tutelle des Has du Pacifique. Tok~laou
100
100 65 52
... (1982) (1984) 97 79 92 95
...
95 d 70 e
Tonga .... .... Tuvalu. Vanuatu . . Viet Nam. . ..... Wallis and Futuna. ......
... (1984) (1984) (1982) 60-80 100 90 (1984) (1984) (1983) 80 100
99.8 89
60 100 72 100
............ ... .. .
90
...
a Depuls 1961 la population tout entiere est couverte pour un syst~me d'assurance sante. b Zones rurales c 1·5 ans d A moins d'une heure de transport e Acc~s a. 20 medicaments essentiels. Information non disponible.
,- I
Au 31 decembre 1985
TABLEAU 4:
INDICATEURS DE L'i:TAT DE SANTi: % d'enfants avec un palds pour l'Age conforme aux valeurs de ret.rence (1982) (1984) 90 85
Pays/Zone Australie.
% d'enfants avec un polds • Ie naissance su~rleur • 2500 grammes (1979) (1984) (1979) (1983) (1984) (1984) (1984) (1979) (1984) (1982) (1985) (1984) (1982) (1979) (1983) (1984) (1981) (1984) (1983) (1982) (1982) (1979-81) (1973-74) (1984) (1983) (1983) (1984) 94,2 90 86,1 92,4 H-96,4 F-95,3 98 94,6 82,0
Taux de mortallte infantile (0100)
Esperance de vie ;\ la naissance Total
Hommes 72,8 69 60,7 69,6 72,5 64
Femmes 79,1 70 63,9 74,5 78,4 70 80,16
Brunei Darussalam. . ....... Chine ........... Chine. ...... ...... " Fidji . ........................................... Fidji. .... ................................ . Guam Hong Kong.
...
......
(1984) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1983) (1984) (1984) (1984) (1982) (1982) (1983) (1981) (1984) (1983) (1983) (1984) (1984) (1984) (1983-84) (1983) (1983) (1983) (1984) (1984) (1983)
9,59 12,7 34,7 22,5 9,1 9,1 16,4 46 6,0 12,0 19,26 21,9
(1984) (1984) (1984) (1976) (1983) (1983) (1981) (1983) (1984) (1984) (1982) (1976) (1983) (1981) (1984) (1980-85) (1978-79) (1980-85) (1984) (1978-82) (1980) (1983) (1984) (1983) (1984) (1982)
70 67,9
lies Cook, ...................... .. ... ................. ................ ...... .......... lies Salomon Japan ............................. Kiribati ............................ .................... ........ Macao. Malalsle .
54 74,54 65 67,7 60,8 70,8 U-61 R-53 62,8 65,5 62,7
94 90 96,5 92,8 94,8 75 84,6 92,7 90,8 60-70 97,6
.. Nioue. ....................... .................... Nouvelle-Caledonie Nouvelle-Caledonie.. ................ Nouvelle-Zelande . ................................ . ............................... Papouasle-Nouvel Ie-Guinee. ..... _
--(1982) (1982) (1982)
n,5B 66,8 76,9 U-62 R-54 64,6 67,8 69,1 47,5 65 75,5 74
60 b 82,8
90
12,54 72
Philippines ............... . .............. Polynesie francaise. Republique de Coree. Coree . ...•.............. ..... .... ......... Republlque democratique populaire lao . . Samoa. . . . . . . .......... . . . . . . . . . . .... . .. . Samoa amerlcalnes. amerlcalnes . ........................... ....................... .... Singapour. Singapour . ........................................ .. ... ............ .. ..................... Terr. sous tulelle des fles du Pacifique. Pacifique . ....... ....... Tokelaou . ............................. Tokelaou. ....... ......... ........ .. ... Tonga . ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tuvalu ................................. .. .................................... ..... Vanuatu ..................... Viet Nam. Nam ......................................... -- - ...... ........................... .... Wallis et Futuna ... ......... .............. .. ........
58 22,9 34,2 104,0
65,9
.
44,6 70,1 63 67,8 69
(1982)
97
35 5,8 9,4
97,4 92,0 92,6-94 93,2-96 98+ 97 95,34 75
.. ..(1973-74) (1984) (1983) (1982) 4,0-6,8 60
17,6 28 11,1 45,6 75 33,5 _
64 c 60
...
_
57
77 86
56 62
..
60 54 66
a Malalsle penlnsulaire uniquement. b 1.5 1-5 ans. c Etats ledares de Micronesle. U • zones urbaines; R . zones rurales. Information non disponible.
a.
R; Au 31 decembre 1985
TABLEAU 5:
POURCENTAGE DE LA POPULATION BENEFICIANT D'UNE EAU SAINE A DOMICILE OU A MOINS DE 15 MINUTES DE MARCHE, ET D'INSTALLATlONS SANITAIRES A DOMICILE OU DANS LES ENVIRONS IMMEDIATS Approvisionnement en eau aau saine 18 population beneficiaire b~nefjclalre % de la
Pays/Zone
Installations sanitaires % de la population benetlclaire Zones rurales (1982) (1984)
Total
Zones urbalnes
Total
Zones urbalnes urbaines
Zones rurales
Australia .... .......... Brunei Darussalam Chine .. .. Fidji . ........ ...... ............. .... ...... Guam. Hong Kong ...... ......... ....... " , lies Cook ........ . ..... .... ..... lies Salomon. ....... Japan Japan..... Kiribati. .................. . ..... Macao. Malaisia. ...................... . ..................... ..... . Nioul! . .... ... , Nouvelle-Caledonle .. ............ Nouvelle-Zelande . Papouasie-Nouvelte-Guinee . .. ...... ............ ... Philippines. ....................... . ..................... . Polynesie Polynesia fran9alse .. ...... RepubUque de Coree ........ ....... . Republlque democratique populaire lao. Samoa. Samoa americaines . Singapour. .............. . ............ . Terr. sous tutelle tutella des iles du Pacifique. Tokelaou . . ....... Tonga. ..................... ..... Tuvalu. .............. Vanuatu. .... VietNam. Wallis et at Futuna. a Rarotonga, 99%; fles exterieures, ext~rieures, 80% 80%.. ... Information non disponible.
(1982) (1984) (1980) (1984) (1984) (1984) (1984) (1985) (1982) (1983) (1983) (1984) (1983) (1985) (1983) (1983) (1982) (1982) (1983) (1984) (1984) (1981·85) (1983)
98,6 90 83,3 100
98,6 80
99 80.998 80·99" 90,9
(1984) (1984) (1984) (1983)
100 99
... 99 75,4 84
86,4
99 100 70,97
.. .
(1980) (1983) (1984) (1983) (1985) (1983)
est. 100 100 54 64,5 80 83 80 100 60 95 100 45 90 10
88 50,9 56,5 95 3,4
...
(1983) (1984) (1983) (1984) (1984) (1981·85) (1983)
80 85 30 40 80 30 30
30
'.
\
Au 31 decembre 1985 TABLEAU 6: POURCENTAGE DES ENFANTS ENTIEREMENT VACCINES CONTRE LES MALADIES·CIBLES DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION
Pays/Zone
Maladies
AnnAe .. 984 ".
clbles 00 82·86 b 75.958 87
OJ ph I er! (VCoq u al u chefletanos
Rougeole
Poliomyehte
Tuberculose
Australia. Brunei Darussalam . Chine. Fidji .. Guam. Hong Kong
lies Cook. lies Salomon Japan. Kiribati Macao Malalsia.
........... ...... ..... .........
1983 1983 1983 1984 1984 1984 1983 1982 1983 1983 1983 1984 1982 1983 1984 1983 1981·84 1984 1983 1983 1983 1982
80,4 84 98,1 58,0 7,5 73,68 27,6
24,6
81,1 90
98,8 98 84,6 94,3 100 58,7 100 99,17
72,~
98,4 54,6 79,1
Nloue. Nouvelle-CalMonie . Nouvelle·Zelande. ............... Papouasle-Nouvelle-Guinee . ....... Philippines ...... ...... Polynesie fran¥aise .......... . . . . . .. . . RepubliQue de Coree. Republique democratlque populaire lao
98 c
71,33
71,90 27,4 62,4 84,2 86
.
95 61 4,9 78,1
Samoa.
Samoa americaines . Singapour. Terr. sous tulelle des iles du Pacifique. Tokelaou ........ Tonga ............... ......... ...... Tuvalu ... Vanuatu. ..... Vanuatu ... '" ........ . ....... Viel Nam. ..... .. .... Wallis el Futuna. lie principale. 95%; iles exterieures, 75% b Dlphtilriefletanoslcoquel uche/rougeole. A rage de six ans d Diphterielt~tanos. Information non disponible. C
.... ..........
804,25 90
84 d
76
30·99 80 76 22 50·70 72,1 100 65 82 18 100 88
a
0-
t.»
~ Au 31 decembre 1985 TABLEAU 7: EFFICACITE DE LA VACCINATION EN TERMES DE NOMBRE DE CAS DECLARES. Population Pays/Zone Australia Brunei Darussalam
NOMBRE Annee Diphterie T~tanos
D E 261 0 215965 5 0 18 0 0 2459 0 0 57 9 2656 19869 1654 1813 0 451 0 4 0 238 92
CAS
DECLARES Poliomyellte Tuberculose
(millie,.)
COQueluche
Rougeole
15519 269 1051551
1984 1984 1984
Chine Fldji Guam Hong Kong
lies Cook lies Salomon
Japan Kiribati Macao Malaisia
Nloue Nouvelle-CalMonie Nouvelte-Zelande Pepouasie-Nouvelle-Guinee Phitippines Polynesia francalse Republique de Coree Republlque democratique populalre lao
700 119 5364 18 269 119259 61 309 15204 3 152 3250 3508 53395 160 40578 4315
1984 1984 1984 1983 1984 1983 1983
1984 1984 1982 1984 1984 1983
0 0 3418 0 0 0 0 0 20 0 0 17 0 2 0 2995
7 0 1 46 0 3 56 9 3 7 39 3092 5 31 0 0 0 1 0 5 18
0 556 619709 827 104 678 4 238 7281
0 0 1626
1299 165 54 7843 29 532 63789 671
2498
0 110 8147
...
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 8 740 0 13 0 2 0 0 0 0 0 23
79 10023 67285 113 2246
1984 1984 1984 1984
2e 112 40. 6208 140463
68 b
16 30 0 0 0 0 0 0 0 1480
924 0 2417 0 0 5 0 1634 551 4
Samoa Samoa americaines Singapour TerL sous-tutelle des ties du Pacifique
Tokelaou Tonga Tuvalu Vanuatu Viet Nam Wallis et Futuna
163 35 2540 149 2 96 8 130 57181 10
1984 1984 1984 1984 1983 1984 1984 1984 1983 1984
136372 6528 33 10 2143 88 0 46 9 169 631 14
a
Dont 90 cas importes. Donnees incompletes. Information non disponibte.
b Dont 66 cas confirmes.
'"
C
165
Au 31 decembre 1985
TABLEAU 8:
INDICATEURS DE L'ETAT NunUTIONNEL Quantile de proteines par jour st par habitant (:> 70 gr) (1981-82) (1984) (1981) (1979) (1983) (1983)
Pays/Zone
Nombre de calories par jour et par habitant (>2500 c)
.... .... .. ..... Guam ... .... .. ... . ... Hong Kong. .... ..... lies Cook. ........ . ..... . .. . .. ......... . .... lies Salomon .. ..... .... . .. .. ..... Japan. ... ... .... . .... Kiribati. ... . .... Fklji.
Australie. ..... Brunei Oarussalam . Chine. . .......
.... .
. ..
. .....
(198D-81) (1984) (1981) (1979) (1983) (1983)
2500 2959 2517 2577 1905 3402
99 73.7 65 56.8
80 99 86,5 57,9
........
(197577) (1977-79) (1983)
2847 2181 2000
(197577) (1977-79)
Macao .. ... ...... Malaisia . Nioul! Nouvell&Caledonte . . ............. Nouvelle-Zelande .. ..... Papouasie-Nouvelle-Guinee ........ ' " ... Philippines. ...... ... ................. Polynesie francaise ... ..... AepubliQue de Coree .. .... ....... ' .. ........ Republlque democratlque populaire lao .. Samoa. .... ... .... .. Samoa americaines '" Singapour. Terr. sous tutelle des TIes du Pacifique . ... Tok~laou . Tonga .. Tuvalu .. . ...... Vanuatu ....... . ........ VietNam. ....... ..... .... .. .... Wallis et Futuna ..... .... ... ........ ..
... ... ...
...
.... ....
...
...
(1981) (197577) (1981) (1982) (1982) (1984) (1984) (1977)
3119 2247 2837 3747 2588 1842 3500
...
(1981) (197577) (1981) (1982) (1982) (1984) (1984) (1977)
97
45 67,7
'18.96 78,3 47,7 41,5
...
3074
84,2
....
(1983) (1979) (1983)
2750 2546 2000 (1979)
.. ....
68,4
.... ....
.. .
... Information non disponible.
166
Au 31 decembre 1985
TABLEAU 9:
INDICATEURS DE LA SANT~ DE LA FAMILLE Taux d'accroissement annuel de la population (%) (1982-83) (1984) (1979-83) (1982) (1980-83) (1984) (1982) (1983) (1984) (1983-84) (1982) (1982) (1982) (1983) (1984) (1980) (1984) (1977-83) (1984) (1985) (1981) (1984) (1983) (1982) (1983) (1984) (1983) (1979) (1983) 1,3 2,5 1,3 1,8 2,2 1,0 1,6 3,4 0,63 1,7 2,8 2,7
Pays/Zone Australie. Brunei Darussalam . Chine. Fldji ...
Taux de (1982) (1984)
mortalit~
maternelle 0,1 0,46 0,032 0,314 0,05 1 0,1 0,16 0,4 O,50a 1,6 1,6 0,8 0,34 0,02 0,4 0,2 1,57
(0100)
Guam .. ...... ... ..... .... .... Hong Kong. ........................ lies Cook .... .... ..... lies Salomon .. .... , -- ..... ......... Japon .... ..... Kiribati Macao. Malalsie Nlou&. -- , ...... Nouvelle-CalManie . ............ -- ......... Nouvelle-Z!)lande. Papouasie-Nouvelle-Guinee .. , ..... ......... ..... Philippines .. .................. . ... ", ....... Polynesia fran~aise . ..... ......... Aepublique de Cor~ . ..... ..... .... .... Republlque damocratique populaire lao. Samoa. Samoa amaricaines. Singapour. Terr. sous·tutelledes lies du Pacifique. Tok&laou. Tonga. Tuvalu ... .... ..... Vanuatu ..... ..... .... .... .... .... ..... VietNam. ......... .... .... ..... Wallis at Futuna. " ,
--
,
...... ... .... ...................
(1982) (1983) (1984) (1980,84) (1984) (1983) (1982) (1982) (1984) (1983)
--
--
,
(1984) (1985) (1984) (1983) (1983) (1982) (1983) (1983) (1983) (1983)
° 2,5 1,07 1,1
-3,1 1,3 1,1 2,3 2,4 3,03 1,57 2,9 2,1 1,9 1,1 1,9 1,2 0,9 1,5 3,2 2,34
B
Malaisie paninsulaire seulement.
Au 31 decembre 1985
TABL£AU 10:
ETENDUE DE L'ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE DANS SEPT PAYS % de communautes locales disposant d'organisations communautaires benevoles ou otficielles
Pays/Zone Chine ...... ........ ..... Kiribati .... ..... ...... Malaisie " , ........... Philippines. ......... . ........ Republique democratique populaire lao Samoa ......... Tuvalu. ................... " , ... Information -non disponible.
% de la contribution communautaire
.... ..... ...........
(1984) (1983) (1983) (1984) (1984) (1983)
87
95 100 74
60 100
(1984) (1984) (1984)
22
20 10
IND EX
INDEX
169
L'index qui suit concerne essentiellement l'iva/Ulltion regionale, qui constitue fa premiere partie de ce volume. Les l'evaluation par pays ou zone, qui CMlstilUe la deuxleme partie du volume, one ici ajouties elles peuvent eIre utiles.
references
a
au
Les references principa/es sont indiquies en caracteres gras. Accidents, 29 lies a la consommation d'alcool, 33 Acupuncture, 16 Agriculture, 9, 40 Alcoai, abus de, 31, 33 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant, 31, 32 Allaitement maternel et substituts du lait matcrne1, 31, 32 Alphabetisation, 10, 158 Anemie ferriprive, 26-29 Anemie nutritionnelle, 28-29 Antipaludiques, 21-22 ASEAN, 5, 24 Aspects politiques du developpement sanitaire, 5, 18, 25, 37 Assainissement, voir Eau et assainissement Assemblee mondiale de la Sante, resolutions, 3 Association des Nations de l'Asie du Sud-Est, voir ASEAN Assurance maladie, 19-42 Attache de liaison avec les pays, voir OMS Australie, 8, 22, 26, 30, 32, 33, 47-49 Code international de commercialisation des substituts du lair rnaternel, 32 Commerce, 9 Commission du Pacifique Sud, 25 Commission Economique et Sociale pour I' Asie et Ie Pacifique (CESAP), 24, 25 Comite Consultatif de la Recherche Medicale (Pacifique Occidental), 24 Comite regional du Pacifique occidental, resolutions du, voir Sante pour tous d'ici l'an 2000 Communaure, voir Engagement communautaire Comportement, aspects de 13 sante lies au, 29, 31-33, 35, 38 abus d'alcool, 31, 33 pharmacodependance, 31, 33 recherche sur Ie, 22, 32 tabagisme, 32 Conference de Tokyo (sur les personnels de sante), voir Personnels de sante Conseil economique du bassin du Pacifique, 24 Contraceptif, 31 Contraintes, afTectant la collaboration intersectorielle, 24 afTectant la mise en application de politiques, 14 afTectant la recherche, 22-23 afTectant Ie changement, 41 affectant I'engagement communautaire, 17 Cooperation internationale, 23-27 dans les pays ou zones, 49, 51-52, 56, 61, 66, 70, 73, 76,80-81,83,90,93,96, 100, 105, 109-110, 113,116-117,120,124,128,130-131,134,138, 142, 145, 148-149, 153 Cooperation intersectorielle, 11, 20,23-24, 38-39 par pays ou zones, 48·49,51, 56,60-61,65·66,69-70, 73-76, 80, 83, 89-90, 93, 96, 100, 104-105, 109, 113,116,120,123,127-128,130,134,138,142, 145,148,152-153 Coordination dans Ie secteur de la sante, 23, 38-39 voir aussi Cooperation intersect orielle des secours, 33-34 entre agences, 11, 24, voir aussi Cooperation imernationale; Cooperation intersectorielle Coree, voir Republique de Coree Croissance et deve1oppement, 28 Decentralisation, 15, 24, 41-42 de la planification, 15 de la production des personnels, 18
Banque,27 vQir aussi Banque asiatique de developpement; Banque mondiale Banque asiatique de deve)oppement, 6, 24, 25 Banque mondiale, 24, 25 Bibliotheque, 26 Brunei Darussalam, 6, 8, 50-53 Budget pour la sante en pourcentage du budget total de l'Etat, 18-19 pan du budget au du PNB consacree a la sante dans chaque pays, 48, 65, 69, 73, 76, 80, 83, 86, 89, 93, 95,99, 104, 108, 113, 116, 123, 127, 130, 134, 138, 14/, 145, 148, 152, 159 Budget, procedure, 19 Bureaucratie, 15, 23 Bureau de cooperation economique du Pacifique sud (BCEPS), 24, 25 Calories, 10, 11, J65 voir aussi Malnutrition Canevas et format communs, 3, 37 Carriere, evolution de, 18 Catastrophes naturelles, 34 CESAP, voir Commission Economique et Sodale pour l' Asie et Ie Pacifique Charge de famille, 7 Chine, 5, 10, 15, 17,21,29-33,54-58 Circulation, accidents de, voir Accidents CUmat politique dans la Region, 5
170
INDEX Fonds des Nations Unies pour les activires en matiere de population (FNUAP), 25 Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (FISE), 25 Formation, etablissements de, voir Personnels de sante Forum du Pacifique sud, 5 Fournitures et equipement, 27 Goitre endemique, 29 Groupes cibles, voir Risques, groupes Guam, 24, 64-67
Deces, voir Monalite Dechets, evacuation des, 34 Decision~ prise de, en matiere de techno logie, 13, 15, 20, 41 fesultats de 13 recherche pour la, 22 Declaration de Tokyo (sur les personnels de sante), 26 Demographie, tendances, 5, 7-8, 31, 164 Developpement economique dans la region, 6, 8-10, 37,40 Diabete sucre, 29 Distribution equitable de I'education, 10 des benefices economiques, ] 0 des services de sante, 10, 12, 19 voir au!si Sante pour tous d'ici l'an 2000, Surveillance continue et evaluation, implications sodates Education generalitcs, 10 alphabetisation, 10, 158 formation des agents de sante, voir Personnels de sante Education pour la sante, 16-17, 23·24 Enfants, voir Allaitement matemel et substituts du lait maternel; Handicap; Croissance et developpement; Vaccination, programme elargi de; Alimentation du nourrisson et du jeune enfant; Poids par age; Malnutrition Engagement communaulaire, 16, 35, 37 dans les pays, 48, 51, 55, 60, 65, 69, 72, 75-76, 79-80, 82-83,89,92,95,99,104,108,113,116, iI9-120, 123, 134, 138, 141, 144-145, 148, 152, 166 Engagement multi-sectoriel, voir Cooperation intersect orielle Environnement, impact des projets de developpement sur, 34 pollution, 30, 34 Esperance de vie, 10, 29, 161 Etats federes de Micronesie, voir Territoire sous tutelle des nes du Pacifique Evaluation, voir Sante pour tOllS d'ici l'an 2000, Surveillance continue et evaluation
a
Handicap, 30 Hong Kong, 5, 8, 9, 30, 32-33,41,68-71 H6pitaux, 20-21 lies Cook, 72-74 lies Marshall, Republique des, voir Territoire sous lurelle des lIes du Pacifique lies Salomon, 15, 17, 19,23,25,33,75-78 lndicateurs des progres dans la voie de la sante pour taus, voir Sante pour tous d'ici l'an 2000 Infirmiers, infirmieres, voir Personnels de sante Information et communication, 13,23,26, 36, 41 procedure de notification, 21, 37 Instituts de recherche, 22 Japon, 8, 30, 32-33, 40, 79-81 Kampuchea democratique, 30 Kiribati, 16, 19, 24, 25, 82-84 Legislation, 16, 32 Macao, 16, 33, 85-87 Main-d'oeuvre et demande, 9 travailleurs migrants, B Maladies, caracteristiques des, 23-31, 32-33 Malaisie,8, 10, 14, 15, 16, 18, 19,21-25,30-33,88-91 Malnutrition, 28-29, 31, 40 Mariannes, Commonwealth des Mariannes du nord, voir Tcrritoire sous tutelle des nes du Pacifique Materiel didactique, 25 MEDLARS/MEDLINE, 26 Medecine, 42 Medecine tradition nelle, 42 Micronesie, Etats federes de, voir Territoire sous tuteHes des iles du Pacifique Migrations internationales, 8 interieures, 7-8 Mode de vie, voir Comportement Morbidite, caracteristiques de, 28-31, 33, 38 causes principales de morbidite par pays ou zones, 49, 52,57,61-62,66, 70-71, 73, 77, 81, 83-84, 86, 90, 93,96, 100-101, 105, 110, 113, 117, 120-121, 124,
Fecondite, 31 Femme, statut de la, 6 organisations feminines de village, 17 voir aussi Sexe, difference par Fidji, 19, 24-25, 30, 33-34,59-63 Filariose, 22 FISE, voir Fonds des Nations Unies pour l'Enfance Financement du secteur de la sante, 42 auto-financemem de projet, 19 exterieur, 19, 24, 26 voir aussi Cooperation intersectorielle FNUAP, voir Fonds des Nations Unies pour les activires en matiere de population
INDEX 128, 131, 134-135, 138-139, 142-143, 145, 149, 153, 155 Mortalite, statistiques de, 28, 29, 158 causes principales de deces par pays OU lones, 49, 52, 57,61,66, 70-71, 73-74, 81, 83,86,90,93,96, 101. 105, 110, 113-114, 117, 120-121, 124, 128, 131, 134-135, 139, 142-143, 145, 149, 153, 155 Mortalite infantile, 10, 28, 40, 161 Mortalite maternelle, 28, 40, 166 Nations Unies, 25 Troisieme Decennie pour Ie Deveioppement, 10 Nioue, 92-94 Notification, procedure de, voir Information et communication Nouvelle-Caledonie, 95-97 Nouvelle-Zelande, 8, 30, 32, 33, 98-102 Nutrition, 10-11, 165 voir aussi Malnutrition OMS, 'Voir Organisation mondiale de la Sante Organisation des Ministres d'Education de ['Asie du Sud-Est (SEAMEO), 24 Organisation mondiale de la Sante collaboration de, 24-27 personnel a long (erme ou consultants, 27 attaches de liaison avec les pays, 24 interpays, 24 representants, 24, 25 Organisations non gouvernementales, collaboration avec les, 25 Orientation-recours, 21 Palau, Republique de, voir Territoire sous tutelle des iles du Pacifique Paludisme, 21-22, 38 Papouasie-Nouvelle-Guinee, 15, 18-22,25,29-30,32,37, 103-106 Panicipation, 20, 39 Panicipation communautaire, voir Engagement communautaire, Personnels de sante, 15, 17-18, 37 conference de Tokyo, 26 definition des taches, 15, 18, 22-23 legislation, 16 de la recherche, 22-23 description de postes, 15, J8, 23 formation, 17-18,24-25,43 infirmiers, infirmieres, 18, 37 Personnes llgees, sante des, voir Vieillissement Perspectives d'avenir, 40·43 Pharmacodepen<iance, 'lXJir Componemen{ Philippines, 8,15,17,21-22,25,29,30,32-33,107-111 Planification, 15, 19, 26, 39 'VOir auss,' Processus gestionnaire
171
PNUD, voir Programme des Nations Unies pour Ie Deve10ppement Poids a la naissance, 28, 161 Poids par age, 28, 161 Politiques de dcveloppement, generalites, 12, 34-35, 38, 40-41 en matiere d'urbanisation, 7-8 en relation avec Ie developpement sanitaire, 11, 12-14, 34-35 POlitiques et strategies, voir Sante pour taus d'ici l'ao 2000 Polynesie francaise, 112-114 Population, croissance et distribution, voir Demographie Poste, description/classification de, voir Personnels de sante Problemes sociaux, tendances regionales, 6, 10 Processus gestionnaire, 15-16, 23-24J 37, 39,43 par pays ou zones, 48, 51, 55, 60, 64-65, 68-69, 72, 75, 79, 82, 88-89, 92, 95, 99, 104-105, 108, 112, 115-116, 119, 123, 126-127, 129, 134, 137, 140-141, 144, 147-148, 152, Produit NationallInterieur Brut, 9, 19, 159 Programme des Nations Unies pour Ie Deve1QPpement (PNUD),25 Programme eIargi de vaccination, voir Vaccination, programme elargi de Programme general de travail, sous-comite du Comite regional du Pacifique occidental, 25 Programmes regionaux ~ moyen terme, 26 Progres vers la sante pour tous, voir Sante pour taus d'ici ran 2000 Qinghaosu, 21-22 Qualite des services, 15 des soins, 15, 21, 42-43 Readaptation, 30-31 Recherche, 21-23, 25 collaboration de I'OMS, 24, 25 demarche soins de sante primaires, 22, 24 sur Ie componement, 22 sur les questions sociales, 41 sur les systemes de sante, 22 Refugies,7 Republique de Coree, 8-10, 16, 19, 21-22, 25, 29-31, 33, 40,115-118 Republique democratique populaire tao, 9, 16, 18, 29-30, 32, 119-121 Ressources pour Ie developpement sanitaire allocation, 18-19, 159 collaboration de l'OMS, 24-26 mobilisation, 18-19 par pays ou zones, 48, 51, 56, 60, 65, 69, 72-73, 76,
172
INDEX Situation sanitaire, 28-35, 161 dans les pays ou zones, 49, 52-53, 57, 61-62, 66, 70-71,13-74, 77, 81, 83-84, 86, 90, 93, 96, 100-101, 113-114, 117, 120-121, 124, 128, 131, 134-135, 138-139, 142-143, 145, 149, 153, 155 Soins de sante, couverture, 14, 20-21, 26-37, 160, 166 Soins de sante, prestation des, 20-21 Soins de sante primaires, passim demarche et principes, 12, 13,42 elements essentiels, 14-15, 20, 21, 36 integration des programmes, 41-43 organisation de services de sante fondes sur, 14-15 recherche sur, 22 Strategie inlernalionaie de developpement (Nations Unies), 10 Strategie mondiale, voir Sante pour tous d'ici l'an 2000 Strategies, voir Sante pour tous d'ici l'an 2000 Substances psychotropes, voir Comportement, pharmacodependance Supervision, 17, 21 Syst~me de sante dans les pays ou zones, 47-48, 50-51, 55, 59, 64, 72, 75,79,82,85,88,92,98-99, 103, 107, 112, 115, 119, 122-123, 126, 129, 133, 137, 140, 144, 147, 151-152,155 recherche sur, 22 Tabac et sante, 32 Technologie appropriee, 20, 36,41-42 Territoire sous tUTelle des iles du Pacifique, 133-136 TokeIaou, 137-139 Tonga, 23, 25, 29, 33, 140-143 Tuvalu, 144-146 UNICEF, voir Fonds des Nations Unies pour 1'Enfance Universites et instituts de recherche, 22 Urbanisation, 8-10 Vaccination, programme elargi de, 14,27,30, 163, 164 Vanuatu, 16, 17, 19,25, 147-150 Vieillissement des populations, 7 sante des personnes agees, 160 Viet Nam, 10,29, 30, 32-33, 151-154 Village, organisations de, 17, 24 Wallis et Futuna, 155-156 Xerophtalmie, 29
80,83,86,89,93,95,99-100, 104, 108-109, 113, 116, 120, 123, 127, 129-130, 134, 138, 141, 145, 148, 152, 155 utilisation eflicace, 37 Risque, groupe a, 20 Royawne-Uni de Grande-Bretagoe et d'lrlande du Nord, 5 Samoa americaines, 126-128 Samoa, Etat independant du Samoa occidental, 9, 25, 29, 122-125 Sante mentale, 30, 31 Sante pour tous d'ici l'an 2000, passim Concept, 3-4 Enterinement, 13 lndicateurs des progres realises, 3, 10, 14, 36-37, 158-166 Politiques et strategies, 12·14 mondiales, 3 nalionales, 3, 24 regionales, 3, 25 Surveillance continue et evaluation, 4, 36-39 canevas et format communs, 3-4 collaboration de I'OMS, 24-27 dans les pays, 40-41, 49, 53, 57-58, 62-63, 66-67, 71, 74,77-78,81-84,86-87,94,96-97, 101-102, 105-106,110-111,114,117-118,121,124,128, 131-132, 135-136, 139, 143, 145-146, 149-150, 153-154, 156 impact de la strategie, 37-38,38,42 par pays, t'oir Sante pour tous d'ici ran 2000, indicateurs des progres realises implications sociales, 38, 40-41, 42 modele traditionnel d'evaluation, 38, 39 periodicite, 3 point de depart, 36 resolutions, 3-4 voir aussi Soins de sante primaires Sante scolaire, 23 Secours d'urgence, coordination des, 34 Secteur prive, role du, 14, 15, 43 Service de sante, voir Soins de sante, couverture; Distribution equitable; Finaneement du seeteur de la sante; Sante pour tous d'ici l'an 2000; Systemes de sante dans les pays ou zones; Soins de sante primaires Sexe, difference par alphabetisation, 10 esperance de vie, 161 tabagisme, 32 Singapour, 8, 9, 23, 29, 30, 31, 33, 40, 129-132
EVALUATION OF THE STRATEGY FOR HEALTH FOR ALL BY THE YEAR 2000
SEVENTH REPORT ON THE WORLD HEALTH SITUATION
VOLUME 7 WESTERN PACIFIC REGION
WORLD HEALTH ORGANIZATION REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC Manila 1986 "Hn'wnpfl LlBkAIU' IIflnila P~I.I$
20 JUN 1991
ISBN 92 4 160277 5 (WHO) ISBN 92 9061 1006 (WHOIWPRO)
c> World Health Organization 1986 Publications of the World Health Organization enjoy copyright protection in accordance with the provisions of Protocol 2 of the Universal Copyright Convention. For rights of reproduction or translation of WHO publications, in part Of in lOW, application should be made to (he World Healrh Organization, Regional Office for the Western Pacific, P.O. Box 2932, Manila, Philippines. The World Health Organization welcomes such applications. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the Secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country) territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. The mention of specific companies or of certain manufacturers' products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. PRINTED IN THE PHILIPPINES
CONTENTS Page
Preface ........................................................................ v
REGIONAL EVALUATION Introduction ................................................................... 3 Chapter I. Major socioeconomic developments affecting the health status of the population .. 5 The regional development scene ...................................... 5 Demographic trends .............................................. " 7 Economic trends . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8 Social trends . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10 Intersectoral coordination, and the health component in national development plans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10 Chapter 2. Development of the health system. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Policies and strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Organization of health systems based on primary health care ................ Managerial process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Supporting legislation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Community involvement ............................................ Manpower. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Mobilization of resources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Health care .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Coordination within the health sector; intersectoral and intercountry cooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. WHO collaboration ................................................ Chapter 3. Patterns and trends in health status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Morbidity, disability and mortality .................................... Health-related behaviour ............................................ Environmental factors ............................................... Implications for socioeconomic policy .................................. Chapter 4. Assessment of achievements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Progress achieved . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Effectiveness and efficiency of the strategy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Relation of achievements to the health-for-all goals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12 12 14 15 15 16 16 18 19 20 22 23 26 26 29 31 31 33 33 34 35
Chapter 5. Outlook for the future ................................................ 37
iii
EVALUATION BY COUNTRY OR AREA American Samoa .............. . . . . . .. Australia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Brunei Darussalam ................... China .............................. Cook Islands ........................ Fiji ................................ French Polynesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Guam .............................. Hong Kong ......................... Japan ............................. , Kiribati .......................... Lao People's Democratic Republic. . . . . .. Macao ............................. Malaysia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. New Caledonia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43 46 49 53 58 61 65 68 72 76 79 82 85 87 91 New Zealand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 93 Niue ............................... 97 Papua New Guinea ................... 99 Philippines .......................... 103 Republic of Korea .................... 107 Samoa ...... ' .................. , .... 110 Singapore ........................... I I3 Solomon Islands ...................... 117 Tokelau ............................ 120 Tonga .............................. 123 Trust Territory of the Pacific Islands ..... 127 Tuvalu ............................. 130 Vanuatu ............................ 133 Viet Nam ........................... 137 Wallis and Futuna .................... 140
Socioeconomic and health indicators Table 1. Selected demographic and social indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2. Government expenditure on health ...................................... 3. Coverage of population by health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4. Selected indicators of health status ....................................... 5. Percentage of population with safe water in the home or within 15 minutes' walking distance, and with adequate sanitary facilities in the home or immediate vicinity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6. Percentage of children fully immunized against the target diseases of the expanded programme on immunization ................................... 7. Effectiveness of immunization as shown by reported number of cases of diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8. Selected nutritional indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9. Selected family health indicators ........................................ 10. Extent of community involvement for seven countries ....................... 144 145 146 147
148 149 150 lSI 152 152
Index . .................................. " ................................. 153
Abbreviations The following abbreviations are used in this volume: ASEAN ESCAP FAO UNDP UNFPA UNICEF USAID WHO Association of South-East Asian Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific (United Nations) Food and Agriculture Organization of the United Nations United Nations Development Programme United Nations Fund for Population Activities United Nations Children's Fund United States Agency for International Development World Health Organization iv
PREFACE
It is a basic function of the World Health Organization to collaborate with its Member States in gathering, synthesizing and disseminating data on the world health situation. One main use of such information is as a basis for the formulation of national strategies in the struggle to achieve health individual countries. In 1982, the World Health Assembly called on its Member States to make a periodic evaluation of progress made towards their common goal of achieving health for all through primary health care. In 1985, Member States completed a first evaluation of their health-for-all strategies and submitted their reports. This exercise represents an important milestone on the road to achieving health for all. Of the 32 countries or areas making up the Western Pacific Region, 26 submitted evaluation reports, which served as a basis for the corresponding reviews in the second part of this volume; the reviews for four countries were prepared in the Regional Office and subsequently cleared by the governments concerned; no data were available for two countries. A regional synthesis of the material for the individual countries or areas forms the first part of the volume. This evaluation of progress in implementing national strategies is undoubtedly one of the most important activities recently undertaken in the Western Pacific Region. Its benefits include an increased awareness among governments of the great value of monitoring and evaluation processes. It has led to higher programme implementation rates throughout the Region, and many countries or areas have enhanced their managerial capability through practical experience. In presenting a profile of the health situation in the Region it has been necessary to take into account the socioeconomic situations, since these have a direct bearing on health development. The economies of most countries in the Region have experienced difficulties during recent years, largely as a result of the worldwide recessionary trends. Against this background, governments have had to respond to the expectations of a fast-growing population. The governments of most of the developing countries have found it difficult to increase their health budgets, and all Member States of the Region have become more cost-conscious. Nevertheless, the evaluation reports on national health-for-all strategies that were submitted indicate that most countries or areas have made significant progress in the strengthening of information resources management in support of national health services. Countries and areas of the Western Pacific Region are to be congratulated on the initiatives they have taken to restructure their health systems, based on the principles of primary health care, in order to improve the health of their people.
v
REGIONAL EVALUATION
"
INTRODUCTION
In 1979 the Thirty-second World Health Assembly launched a Global Strategy for health for all by the year 2000, and invited the Member States of WHO to act individually in formulating national policies, strategies and plans of action for attaining this goal, and collectively in formulating regional and global strategies. A regional strategy for health for all was formulated and adopted by the WHO Regional Committee for the Western Pacific at its thirty-first session (1980) and was subsequently revised in the light of the Global Strategy adopted by the Thirty-fourth World Health Assembly.1 The revised strategy was adopted by the Regional Committee at its thirtysecond session (September 1981).2 The plan of action for implementing the Global Strategy (approved by the Thirty-fifth World Health Assembly in May 1982) calls on Member States to periodically review and assess their national health policies, strategies and plans of action. 3 Monitoring of progress is to be carried out every two years, and an evaluation of effectiveness made every six years. The global plan also calls on regional committees to prepare indicators for monitor· ing and evaluating regional health-for-all strategies. The Regional Committee for the Western Pacific, at its thirty-third session (1982), approved a list of indicators that could be used in that monitoring and evaluation. A common framework and format was prepared for the monitoring of national, regional and global strategies; it was approved by the Regional Committee at its thirty-third session (1982).4 Its intent was to stimulate national monitoring of the implementation of health-for-all strategies. The results of the national monitoring were to be uS'ed to prepare regional and global reports on progress in implementing the Global Strategy. The first regional monitoring reportS examined the relevance of national health policies to the attainment of health-for-all goals and the progress made in implementing national strategies. It was reviewed by the Regional Committee at its thirty-fourth session (1983) and was submitted as the regional contribution to the global report. The latter was considered at the Thirty-seventh World Health Assembly (1984). The global plan of action stipulates that an evaluation of national health-for-all strategies should be carried out every six years and that the first evaluation should be made in 1985. A common framework and format was formulated to guide the national evaluation process, and was
I Global srralC/t.'Y for heahh for all bJ! fhe year 2000. Geneva, World Health Organization, 1981 ("Health for All" Series No.3). 2 Regional strategy for health for all bJ' the year 2000. Manila, World Health Organization, 1982. 3 Plan of aaion for implementing the global strategy for health for all. Geneva, World Health Organization, 1982 ("Health for All" Series No.7). 4 See resolution WPR/RC33.R8. Handbook of Resolutions and Decisions of the Regional Committee for the Western Pacific, Vol. II, fourth edition, 1976-1983, p. 4. 'WHO document WPR/RC3417.
4
WESTERN PACIFIC REGION
approved by the Regional Committee at its thirty-fifth session (1984).1 National reports on the results of the evaluation were received from twenty-six out of the thirty-two countries or areas in the Region. This first evaluation is aimed at assessing the relevance, progress, adequacy, effectiveness and efficiency of national health policies and strategies in achieving health-for-all goals. "Health for all by the year 2000" is the basis for national health development throughout the Region. It is not a separate development activity that has been added on to other development schemes. Hence, no new evaluation processes have been established solely to assess progress in achieving health for all. On the contrary, the goal is to integrate into the overall national managerial process those value systems and concepts upon which health for all is predicated. All countries or areas of the Region are struggling with the problem of implementing an evaluation process that is responsive to progress in national development. However, it is encouraging to note from the reports received that some progress has been made in expanding traditional methods of evaluation. Most countries or areas indicate that their evaluation is based on central level mechanisms that start with planning: it is the central planning unit that collects and analyses the information required for assessment purposes. Most countries or areas realize that the evaluation process must have a more pervasive impact throughout the health system. This realization is one of the positive benefits that the health-for-all concept has brought to managerial processes in the Region. It will be a recurrent theme throughout this report. The regional evaluation which follows is a synthesis of findings from the national reports assessing the effect of the health-for-all strategies on national health development.
I
See resolution W'PR/RC35.RS. Report of the WHO Regional Committee for the Western Pacific, Thirty-fifth
session, 1984, p. 25.
Chapter 1
MAJOR SOCIOECONOMIC DEVELOPMENTS AFFECTING THE HEALTH STATUS OF THE POPULATION The regional development scene The Western Pacific Region of the World Health Organization consists of thirty-two countries or areas, with a total estimated population in 1984 of 1400 million; seven countries account for 96% of this total. I The Region is heterogenous in political, economic and demographic terms. There are countries with free-enterprise market economies, centrally planned economies, and mixed economies. The Region has highly industrialized developed countries, newly industrializing countries or areas, 2 developing countries or areas, and some that count among the least developed of developing countries. There are large and small countries, land-locked and island countries, and together they provide a diversity of development potential and of opportunities for (and constraints on) the exploitation of this potential. In spite of this diversity, the Region shares a common belief in the need for rapid development in a peaceful environment. The Region has taken a decided turn for the better during the last few years as regards the political and economic climate favouring its continued dynamism. Treaties and agreements on mutual cooperation and defence or security have remained in force, despite some problems related to the implementation of their provisions. The fourteen-member South Pacific Forum, at its meeting in August 1984, voiced its desire to keep the area a nuclear-free zone. The scope and functions of the Association of South-East Asian Nations (ASEAN), established in 1967 to foster economic development rather than military cooperation, were expanded to include the promotion of regional peace and security; membership was extended to Brunei Darussalam. The conflict in the Indochinese Peninsula continues to evade solution. But an important event, reflecting the em· phasis on accommodation rather than confrontation, was the signing in Beijing of a joint declaration by China and the United Kingdom on the future of Hong Kong. Politically, the Western Pacific Region is in a period of transition, a number of areas becoming independent and selfgoverning. 3
I United Nations World Population ChartJ 1984. The seven counrries with the largest populations are China (1051 million), Japan (119 million), Viet Nam (58 million), Philippines (53 million), Republic of Korea (40 million), Australia (16 million), and Malaysia (15 million). 2 The term "newly industrializing countries or areas" refers to those countries or areas which have a high share of manufacturing output in their exports and gross domestic product, e.g., Hong Kong, Republic of Korea, and Singapore. 3 Brunei Darussalam, Kiribati, Solomon Islands, Tuvalu, Trust Territory of the PacifIC Islands~ and Vanuatu have become independent in the last few years.
6
WESTERN PACIFIC REGION
In some countries or areas of the Region, the population consists of diverse ethnic and religious groups; although occasionally problems arise, they have managed in general to live in peace and harmony. Countries are charting a course away from extremism, dogmatism, and ideologies and towards pragmatism and moderation. l A combination of the socialist and the capitalist approach to economic development is a feature of most of those countries in East Asia that have maintained sound economies, with a high growth rate, even during the period of global recession. In these countries, the government plays a leading role in directing and regulating the economy by selectively supporting those industries and firms that can contribute to increased economic growth. High economic growth was achieved in most of the East and South-East Asian countries through technology-based or labour-intensive approaches that depended on the economic performance of the industrial countries. However, they resorted to external sources to finance their investment, which led to increased debt-servicing problems in some of the countries. A number of them were able to control domestic inflation and to reduce their trade deficits and debt-service ratios.2 As these developments unfolded, the Asian Development Bank and the W orId Bank reviewed the relevance of their policies to development support. Insofar as the Asian Development Bank is concerned, the pattern of lending was "distinguished by very sharp rises in the amount of loans channelled into the Energy and Transport and Communication sectors. On the other hand, there were significant declines in lending for Social Infrastructure and Development Banks."l The social status of women in the Region is influenced by cultural bias and prejudice, not only in such areas as education but also in other aspects of their role and status in the family and the community. The preference for male children is still widely shared by a number of countries. The practice of certain taboos during menstruation, pregnancy and lactation adversely affects women's health. Traditional views on division oflabour between the sexes, and on the relative status of men and women, limit the scope, nature and estimated value of women's productive capacity. The functions traditionally assigned to women are being evaluated in order to increase the effectiveness of their participation in community activities aimed at better living and environmental conditions. Demands for women's social and economic participation have also increased, although the degree of such participation varies. The socialist countries of the Region present a more favourable picture of equality in occupational status between women and men. In general, in the health field, women are regarded as the main health care providers. But although they form a majority of the total health personnel, the top posts are still occupied by men 4 Moreover, while women's participation in economic activity has increased, there seems to be no commensurate improvement in their conditions of work, wages and access to education, health or other social benefas. The influx of refugees is becoming significant in a number of countries. While a great deal of support is given by international agencies to alleviate this problem, the burden on some of the countries of the Region has been heavy. Paradoxically, a number of countries have become not only a haven for but also a source of refugees.
I Asia yearbook 1985. Hong Kong, Far Eastern Economic Review, 1985, pp. 12·16. 2Annua! report 1984. Manila, Asian Development Bank, 1985. 3 Ibid., p. 6. 4 Women, health and development (WHO documenr WPR/RC351l0), 1984, pp 4-5.
REGIONAL EVALUATION
7
Demographic trends The regional population, estimated at 1400 million in 1984, is expected to grow to 1700 million by the year 2000. The average of national growth rates was 2.0% per annum for the period 1975-1980. Recent evidence suggests that the rapidity of population growth has tended to decrease; migration from rural to urban areas has continued, but at a slower rate; dependency ratios have tended to be extraordinarily high; and the labour force has continued to increase.! Moreover, the way in which governments perceive the size of their population and its rate of growth has changed over the past decade, again in varying degrees as between countries. 2 Of the twenty-one countries for which data are available, twelve considered their population size and growth rate to be too high, six found them to be at an acceptable level, and three found them to be too low. There are policies of intervention to modify the rate of growth, however, in most of the countries or areas in the Region. As regards age structure, with the exception of a few low-fertility countries, the majority ofthe popUlation is still concentrated in the younger age groups. Nevertheless, the proportion of persons aged 65 and above has increased from an average of 4.2% in 1970 to about 5.1 % in 1980; this aging of the population is expected to continue and even accelerate around the year 2000. The developed countries of the Region are already faced with the problem. Japan, for example, is aging faster than any other nation in the world; with a 50% increase in life expectancy between 1950 and 1984, and a decline in the post-war birth rate, it is estimated that by the year 2000 nearly 15% of Japan's popUlation will be over the age of 65. 3 The dependency ratio for the ESCAP region (defined as the ratio of the number of children below the age of 15 and of elderly persons aged 65 or more to the number of persons of working age) declined in 1980 as compared with 1970. In 1980, there were about 71 dependants for every 100 persons of working age compared with 80 such dependants in 1970. Indeed, as fertility declines and the transition from a young to a mature population takes place, it is to be expected that an increasingly larger proportion of the population will be in the 15-64 age group, with a corresponding decline in the dependency ratio. 4 In the past few decades, governments have expressed increasing concern at the distribution of popUlation. Problems related to urbanization and the growth of cities are expected to assume serious proportions in the future as the urban population continues to increase. During 1970-1980 there was a small but steady increase (about 4%) in the proportion of urban population in the Region, Japan, the Republic of Korea, and Singapore being the most urbanized countries. Over the past decade, the pace of internal migration (characterized by the flow from rural to urban areas in general, and indicative of the mobility of the agricultural workforce) is reported to have slowed down slightly. However, current observations show that the flow is now mainly directed towards the larger urban centres. This may imply that the urbanization is a phenomenon associated with
1 Economic
2
and social survey of Asia and the Paczfic, 1984. Bangkok, United Nations, 1985 (ST/ESCAP/313), p. 115. Third Asian and Pacific Populalion Conference (Colombo, September 1982): Selected papers. New York, United
Nations, 1984 (Asian Population Studios Serios No. 58) (STIESCAPI267), p. 123. 3Asia yearbook 1985. Hong Kong, Far Eastern Economic Review, 1985, p. 41. 4 Third Asian and PaCIfic Population Conference (Colombo) September 1982): Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studios Series No. 58) (STIESCAPI267), pp. 16·!7.
8
WESTERN PACIFIC REGION
development, but recent experience indicates that the characteristics of urbanization in the wider process of development are changing. In fact urbanization may not always reflect the level of development. Contrary to the early experience of industrialized countries, increasing urbanization in developing countries seems to be associated neither with the degree of industrialization nor with successful rural development programmes. The United Nations has estimated that of three factors - natural increase, reclassification of places from rural to urban, and migration - natural increase contributed about 400/0 of urban growth in the developed countries, migration and reclassification accounting for the remaining 600/0. In the developing countries, however, the contribution of natural increase to urban growth was about 610/0 1 It is estimated that urban population growth in the Region between 1975 and 2000 will be almost double that of 1950-1975. Associated with urbanization is the excessive growth oflarge cities. There were only three cities (Beijing, Shanghai and Tokyo) with a population of 10 million or above in 1980. It is estimated that by the year 2000 there will be six cities in the Region with a population of that size. During the 1970s, international migration was an important component of population growth in Australia, Brunei Darussalam, Hong Kong and New Zealand, and to a lesser extent in Malaysia and Singapore. Temporary migration for employment, particularly to the oil-exporting countries, has become a significant factor in the large outflow from the Philippines and the RepUblic of Korea. Though small in relation to total population, such international migration has become an increasingly significant instrument for socioeconomic change in the Region. Apart from the economic costs or benefits accruing to the sending and receiving countries, there are the social and psychological adjustments required from the immigrants themselves. Migration of labour, while creating opportunities for national enrichment, caused shortages of workers with crucial skills in the domestic economy, and social problems for the families left behind. Economic trends
The Region has been experiencing increases in the growth rates of gross domestic product, the highest increases being in the newly industrializing countries.2 Most of the developing countries in the Region have in general recovered from the exceptionally low growth rates of 1982: the average rate during 1983 and 1984 was higher than in 1982, though below the average rate over the past decade) An external environment characterized by high interest rates, volatility in foreign exchange rates, scarcity of capital inflow, continued weakness of primary commodity prices, and difficulty of access to manufactured exports due to the proliferation of protectionist trends is inhibiting the sustained economic development of the developing countries. 4 The performance of countries or areas such as Hong Kong, the Republic of Korea, and Singapore has been remarkable, particularly with respect to the export of manufactured goods, following the economic recovery of the
Urbanization in the ESCAP region. In: Third Asian and PaCIfic Population Conference (Colombo, September 1982); Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. -58) (ST/ESCAP/267), p. 160. 2 The per capita GNP of most or the countries in the Region was at least US$ 250 as of 1982. J
lAl1nual report 1984. Manila, Asian Development Bank~ 198-5.
Economic and Social Council, Official Records, 1985. Supplement No. 12. Economic and Social Commission/or Asia and (he PaCIfic Almual rep(lrr 28 April 1984 . 29 March 1985. Bangkok, United Nations) 1985 (E/l98S/33; E/ESCAP/470), p. 35. 4
REGIONAL EVALUATION
9
developed world.! But as the growth rate of the gross national product increased, so did the burden of external debt in some countries or areas. A number of them have adopted structural adjustment programmes and are modifying their economies and introducing flexibility in economic management. However, in spite of a steady improvement in world economy during the past two years favouring the export-oriented economies, the external environment is still uncertain, and far from reassuring. 2 The least developed countries of Lao People's Democratic Republic and Samoa had low growth rates in output and less than robust growth in export earnings. These have given rise to austerity measures, which are very difficult to implement in the context of near subsistence incomes and high rates of unemployment or under-employment. For the most part, these countries have followed prudent policies of economic management and it is hoped that the growth of their economies will be maintained, though they may not necessarily be accelerated. Imbalances continue in labour supply and demand in most of the developing countries. The growth of the labour force continues to outstrip the capacity of the economy to generate employment. 3 The rapid growth of the working-age population makes the attainment of an optimal level of employment more difficult as well as costly. Because of the difficulty of creating enough urban industrial jobs to absorb the growing workforce, agriculture will have to absorb most of the new entrants to the labour market. This could be accomplished by expanding the land under cultivation, by capital investment, or by adopting labour-intensive technology. Trade offers the greatest opportunities for sustained growth, faster modernization, and technological transformation. As efforts are made to expand interregional trade, countries should not overlook the possibilities of trade within the Region itself. The relatively rapid increase in intra-regional trade, observed to be growing at twice the rate of the interregional, indicates the strong potential of the former for improving economic structure and growth. Cooperation in trade among countries or areas in a heterogenous region such as the Western Pacific will expand the market for individual countries and thus contribute to their economic growth. Although a number of countries or areas have achieved a generally satisfactory rate of economic growth during the past few years, this does not necessarily mean that the benefits of that growth have been equally distributed throughout the population. For this to happen, the national strategies that translate economic growth into better well-being should have been designed to focus on the poorer segments of society. Some developing countries, particularly those with a large population, have adopted such strategies. They include facilitation of social ownership of the means of production as in China and Viet Nam; radical redistribution through wide-ranging land reform as in the Republic of Korea; and distribution of assets to the poor as in Malaysia, which has large unutilized land resources. These countries seem to have been relatively successful in eliminating the worst forms of deprivation and have gone a considerable way towards satisfying basic needs. Available data show that, for a majority of countries or areas, the regional targets have been met as regards daily per capita calorie and protein supply, infant mortality rate, life expect-
I
2
Economic and social survey of Asia and the PaCIfic 1984. Bangkok, United Nations, 1985 (ST/ESCAP/313), p. 27. World economic outlook, September 1984: Revised projections by [he staff of (he International Monetary Fund.
Washington, D.C., International Monetary Fund, 1984 (Occasional Paper No. 32), p. L '3
Review of demographic trends and population policies and programmes in the countries of the [ESCAP] region
(United Nations document E/ESCAP/POP.31l), 1983, p. 20.
10
WESTERN PACIFIC REGION
ancy, and adult literacy. These indicators reflect a pattern of development in which the basic needs for a satisfactory quality oflife have received a relatively high priority. However, in many countries or areas, data on these indicators are not available for subgroups of the population; hence the disparities that may exist are not known.
Social trends The adult literacy rate is generally high in most parts of the Region. Primary school enrolment is also high and increased in most countries or areas during 1970-1980, the difference between the sexes not being significant. When efforts a' concentrated on ensuring a minimum education for as large a proportion as possible of an expand,_ :., group of school-age children, fewer resources can be devoted to enhancing the quality of education, e.g., by upgrading teachers, improving pupil! teacher ratios, and providing better equipment. 1 Recently, the social relevance of present educational policies and programmes to the attainment of "education for all" has been reviewed in the context of the International Development Strategy for the Third United Nations Development Decade. In some places a new approach to education and its role in a society which is undergoing rapid change is emerging. It views the school as a system of interacting parts and advocates the need not only for improving the teaching and the curriculum but also for promoting the capacity of young people to continue learning on their own. At the same time, the values inherent in primary health care - equity and quality - are also emerging in the educational sector. The rapid expansion of education in the 1960s and 1970s came at a time of rapid economic growth. With the drop in the economic growth rate, increasing attention is being given to allocation of public funds for education, and to the need to strike a balance between expansion and improvement in quality. Daily per capita calorie supply has exceeded the regional target of 2500 calories in most countries of the Region. Since 1982, there has also been an increase in daily per capita protein supply, most countries reporting a daily supply of protein in excess of the regional target of 70 grams. In general, the daily per capita calorie and protein supply reported in 1985 was the same as, or more than, the values given in the 1983 monitoring reports. The nutrition situation based on the availability of calories and protein appears satisfactory. However, it should be noted that these figures relate to supply, not to consumption, and thus do not reflect distribution and wastage.
Intersectoral coordination, and the health component in national development plans Owing largely to economic factors beyond their control, governments in the Region are faced with rapidly rising costs for the provision of health services. However, the increase in costs has not resulted in a commensurate expansion of health services. Furthermore, the problems of equitable distribution of health services, increasing population, and a concomitant increase in demands for health care cannot be solved by the health sector alone. It is becoming increasingly clear that ways and means must be found of coordinating or redistributing responsibility for the health services between the government and the private sector or other sectors of the socioeconomic system. There has been a growing trend in recent years to formulate health plans in the context of overall development policies and to integrate health plans into national development plans. At least
I
Re.view of demographic trends and popula!ion poliCIes and prog:rammcs in the countries of the [ESCAP] region
(United Nations document E/ESCAP/POP 311), 1983, p. 19.
REGIONAL EVALUATION
11
eleven out of eighteen countries or areas in the Region which submitted reports stated that the health plan, or at least its essential features, is an integral part of their national development plan. In those cases where no development plan exists, health priorities are taken into account during budget preparation. Interagency planning groups or similar mechanisms are being established at national level to permit continuous and meaningful dialogues in setting health priorities. As to coordination during implementation, at least thirteen countries or areas have established mechanisms to ensure consultation between the ministry of health and other development agencies concerning the health consequences of development.
Chapter 2
DEVELOPMENT OF THE HEALTH SYSTEM
The national development plans of countries or areas of the Region are predicated on policies that direct development towards ensuring socially and economically productive lives for their people. The regional health-for-all strategy in support of national development goals is laying the foundation for a health development which recognizes the basic needs of food, water and shelter. The regional strategy is also quite explicit that health development means more than making provision for basic needs: they must be satisfied in an environment of social, political, and economic justice and equity. With the boundary for health development thus expanded, it becomes more apparent that the action of the health sector depends on the action of many other sectors. Consequently, the regional strategy envisages a health system that encompasses the entire population On a basis of equity and responsibility, carries out activities in common with other sectors, and follows a primary health care approach consisting in the delivery of the essential el~ments of care at the point of first contact with the community. The health system is to be organized into levels of care and support units, with primary health care as the foundation of the whole system. The process of health development involves a variety of cultural, political and socioeconomic factors; its strategy is consequently unique to each country or area. The regional strategy recognizes that it is not appropriate to describe the ideal health system in terms of a specific pattern of services, organizational structure and decision-making procedures. On the other hand, it is evident from an assessment of health systems in the Region that if the health-for-all concept is to have an impact on health development, fundamental changes are required in many of the functions of the health system. Such functions include management, legislation, community involvement, intersectoral collaboration, development of human resources, and research. The regional strategy proposes that countries or areas, when reviewing their health system, should give special attention to these functions and evaluate them against the principles of a health system based on primary health care.
Policies and strategies It is apparent from this evaluation that the formulation of a comprehensive health-for-all policy and strategy is influenced by two factors: (I) the socioeconomic structure of the country or area, and (2) the prevailing view on the role that health services play in health development. In those countries or areas of the Region where the bulk of economic production and services is managed by the private sector, the mechanisms for r~aching a consensus on social policy are complex. In countries where government control predominates, it is easier to formulate an explicit social policy.
REGIONAL EVALUATION
13
Although the mechanisms for formulating policies and strategies are influenced by the country's socioeconomic structure, the content of policy and strategy is more subject to prevailing views or assumptions as to the role that health services should play in health development. The different views are illustrated in the way governments implement a primary health care approach. At one extreme, primary health care is a way of extending the delivery of basic health services to a wider segment of the population. At the other end of the scale, primary health care is an approach for mobilizing the community to act as an equal partner in the development process. The actual status of development in a particular country or area lies somewhere between these two extremes. The content of policy and strategy is obviously important; but the context is equally important, mainly because policies and strategies are only part of the many interacting components of a development process. The important point to be noted at this stage of the regional evaluation is that policies and strategies should not be evaluated in isolation. It is however possible to make some assessment of them in relation to the total development process: for example, by reviewing the types of information and the methods of decision-making used by countries in expressing their achievements and stating their problems, it should be possible to assess major developments and progress. It is along these lines that the reports from countries are used to assess the progress made in evaluating the health-for-all strategies. In twenty-seven countries or areas of the Region, health-for-all policies and strategies have been explicitly endorsed by the government, the level of endorsement ranging from ministerial to cabinet or head of state. In most of the remaining countries or areas, the intent of policy and strategy is the same as in those countries that have formally endorsed the policy of health for all. Almost all countries state that their health policies and strategies are compatible with the regional health-for-all policy and strategy. Nonetheless, an analysis of their statements shows that, although a majority of them really have policies which consider health an integral part of a larger social development process, the policies of the rest imply that the primary focus of developmental activities for the health sector is the provision of health services. A most significant achievement is the increased awareness of the value of policy and strategy statements in giving direction to the development process. However, there is still much to be done to more effectively translate policies and strategies into programmes of action that actually reflect the goals of those policies. The majority of countries or areas state that they are reasonably well satisfied with their policy, and that no new health-for-all policies are needed. This, it is believed, accurately reflects their development, since in most cases the national health policy does give a direction to development that ensures equity and justice in social, political, and economic matters. By examining the obstacles that countries are encountering in implementing their policies and strategies, it is possible to make more specific statements on how policy and strategy are guiding the health development process. The constraints fall into two broad categories. One comprises the problems associated with the assumption that health development means providing more health services. Countries in this category stated that their problems were related to expansion of facilities and health programmes, lack of financial resources, dispersion of population, and the need for better trained personnel, e.g., a new category of health worker. Countries or areas in this group have probably not come to grips with the full implications of a health-for-all policy and strategy. The other set of constraints is associated with the assumption that health development goes beyond the mere provision of health services. This latter group is exemplified by Malaysia, which
14
WESTERN PACIFIC REGION
has stated its problems in terms of the need for improved links with the private sector, improved coordination with all agencies involved in health, and development of specific mechanisms for community involvement, e.g., community mechanisms to handle the early discharge of patients. While such statements do not provide absolute proof of a health perspective that is more comprehensive than the mere provision of basic services, they are an indication that the system is concerned about the broader issues of health development. A majority of countries expressed the concern that their development strategies must encompass more than the traditional health sector. A common approach to resolving this concern involves the use of the country's political processes. Although this may be a very positive trend, the real issue is whether the purpose of the strategy is to get more agencies to provide services or to ensure greater community involvement in decision-making.
Organization of health systems based on primary health care All countries subscribe to the regional strategy's position that the eight essential elements of primary health care must be provided at the initial point of contact with the community. For those countries that provided information, the situation revealed by the indicators on the delivery of these essential elements is very encouraging. Fifteen out of twenty countries indicate that at least 80% of their population are within 15 minutes' walking distance of a safe water supply. In ten out of nineteen countries, at least 80% of the population have adequate sanitary facilities at or near their homes. In twenty-three countries or areas reporting, nine indicate that 8.00/0 of their children are fully immunized against all diseases in the expanded programme on immunization. All but three of the twenty-six countries or areas reporting indicate that at least 80% of the population have access to health care, including the availability of at least twenty essential drugs. Fifteen out of nineteen countries indicate that 90% or more of the women are attended by trained personnel duro ing pregnancy. Sixteen out of twenty·one indicate that at least 80% of deliveries are attended by trained personnel. And eleven out of fourteen report that at least 90% of infants receive care from trained personnel. A number of significant changes are taking place in the health systems of the Region to support further improvement in the delivery of essential care. One group of changes is concerned with decentralization. For the smaller countries of the Region, this change is best illustrated by Papua New Guinea and Solomon Islands. In both countries most of the central government functions and services are being decentralized to provincial level. In both countries a priority issue is to work out the appropriate roles of the central and the provincial bodies. In the Philippines, decentralization of authority is also taking place but in the context of a comprehensive reorganization of health ser· vices. Malaysia has set in motion a very significant structural change in its health system. Again, more decentralization of authority in the delivery of services is taking place, but in addition the Government is attempting to allot a larger share of responsibility for the health services to the private sector. China is a country with plans for both structural reorganization and expansion of services: for example, within the framework of broad government policy, the health sector is permitting more decision·making on health services to take place at the lower levels of the system. In other countries, particularly the small island nations where coverage is now relatively good, the priority concern is to improve the quality of services. The principal approach is to upgrade the quality of manpower and expand the use of community·centred primary health care workers.
REGIONAL EVALUATION
15
A major obstacle for countries or areas attempting to introduce significant changes in the health system is the difficulty of influencing existing structures and decision-making processes to confront the new types of problem that emerge with these changes. Even where the issue is primarily quality of care, it is still the existing decision-making processes which constrain progress. For example, if personnel evaluation methods do not include quality of care as an integral component of a worker's job, it is quite difficult to institutionalize quality of care in the health system itself. A significant development is the attempt by the health authorities to be more interactive in the political process. Throughout the Region the political issues are economics (in the larger countries, for example, reduction of costs) or more and better services (primarily in the smaller countries). A typical trend is the apparent increase of political power away from the traditional power centres constituted by the capital or major cities. The challenge for health authorities is to find a compromise between the bureaucratic responses frequently forthcoming from politicians, and solutions that are more in line with the regional health-for-all strategies. Managerial process
There are two approaches to the strengthening of health managerial processes in the Region, and again they follow very closely the apparent perspective of the country or area on the role of health in development. The largest number of countries see managerial processes as an improved planning function and an administrative procedure for using information on the performance of the health services. In this group there has indeed been significant improvement in the planning function. Notably in the small countries with centralized authority, more health staff are involved in planning, more personnel have been trained in planning, the plans are more comprehensive, and the scope of the information collected has been expanded to include communities. There has also been progress in reviewing and evaluating the implementation of plans. For those few countries that have not developed a comprehensive national health planning function, great progress has been made in the planning, review, and evaluation of health programmes. In China and Papua New Guinea, for example, the traditional health planning and review perspective is the dominating force in the managerial process; however, they have decentralized the responsibility for planning, together with other management functions. The second approach to introducing a managerial process, exemplified by Kiribati on a small scale and by Malaysia on a larger scale, is concerned more with how decisions are made and who makes them (in contrast to the first approach, which is concerned with the type of decision made). Two characteristics of this second approach to the managerial process are predominant: (I) planning is a continuous activity at all levels of the health system, with intersectoral involvement, and (2) planning and operational decision-making are integrated, again at all levels. Malaysia has not achieved all it desires in terms of an effective managerial process. However, many of the issues it has identified (e.g., improved information support, intersectoral and agency coordination at high level, and more decentralization) are being actively addressed. Supporting legislation
Some governments in the Region have taken action on health legislation. Those that have sought WHO support for this purpose are the Lao People's Democratic Republic, Macao, the Republic of Korea and Vanuatu. Vanuatu has continued the comprehensive review of its health
16
WESTERN PACIFIC REGION
laws and has drafted proposed legislation. Macao has drafted basic legislation on such subjects as formulation of health policy and strategy, health systems, and mechanisms for community involvement and intersectoral collaboration. The Lao People's Democratic Republic has begun to review or draft legislation related, either directly or indirectly, to occupational health and environmental health issues. The Republic of Korea, in connection with its review of the policy and operations of its medical insurance scheme, has identified certain areas where health legislation will be needed. A number of countries or areas are introducing new approaches to the delivery of health care which will need legislative support for their continuation. However, as it takes some time to fully develop such approaches, a sufficiently long test period is foreseen before preparing the legislation that will institutionalize the approach. Legislative support is needed, for example, in the assignment of curative responsibilities to health workers at the periphery, who under existing laws are not authorized to carry out such functions; and also in the practice of acupuncture. Community involvement
Efforts to increase the involvement of individuals and communities in matters of health and development are making significant progress in the Region. The scope of such involvement is dependent on the way the health system perceives the role of the community. One group sees it as providing information for planning and as cooperating in the provision of services; another group sees it as a catalyst and opinion leader. Clearly, both views find some degree of expression in most approaches to community involvement. In most cases however, it is possible to distinguish one dominating view that gives a clue to the system's overall perspective on health and development. Certain mechanisms for community involvement have a long history. Most countries are trying to improve on the effectiveness of traditional groups and many new types of mechanism are being attempted. Health planning committees, "well ness" task forces, programme advisory bodies, village welfare groups, village women's committees, local and area health councils, and consumer groups and councils are examples. The majority of countries report health education as the principal strategy for promoting community involvement. The most effective way appears to have been through local seminars and workshops. An exchange of views in the local setting enhances the chances of positive results. Two main constraints are frequently noted by health personnel as limiting community participation: first, the community's idea that the government should provide all the health services; and, second, the existence of traditional customs and beliefs as to the cause and nature of ill health. Both are significant barriers to the development of self-reliance in a community. Most countries are well aware of these constraints, and four ways to overcome them have emerged: (I) working more closely with the community (promotion and confidence building); (2) using the local power structures; (3) improving the production and distribution of appropriate information; and (4) establishing coordinating committees focused on community involvement. Manpower
The dominant theme of health manpower plans throughout the Region is to increase the productivity and effectiveness of existing personnel. There are two exceptions to this position. One concerns those countries that are in a rehabilitation stage where there is a severe shortage of all resources, including health manpower. The other concerns some of the newly independent island countries that are faced with a shortage of national health personnel, especially physicians, e.g.,
REGIONAL EVALUATION
17
Vanuatu and Solomon Islands. For such countries, increasing the absolute numbers of personnel is still a priority. However, these are clearly the exceptions. The national policy in most countries is to severely limit, if not reduce, the expansion of the public service. Such a policy can act as a brake on the development of a health system unless it is accompanied by administrative procedures which allow for the restructuring of manpower patterns to bring them more into line with the requirements of the primary health care approach. Political concern with limiting the expansion of the public service, coupled with recent economic setbacks, has led countries to undertake a more comprehensive review of their health system. One aspect of these reviews is health manpower. A comprehensive range of approaches emerges from the current emphasis on manpower planning, even though an individual country may not have adopted all of them. The most common is based on some aspect of training. There is a significant increase in the use of in-service and retraining programmes: in China, for example, there is a major programme for upgrading the technical skills of the barefoot doctor, who will now become a village doctor. The reorientation training of most countries or areas now places equal emphasis on supervision and on management. This reflects a common view that gains in productivity and quality of care will derive from more effective supervision. Not all countries have analysed their system so as to define just what improved supervision means. Malaysia and Papua New Guinea, on the other hand, have recognized that increased emphasis on supervision should be accompanied by a better classification of work, and a revision of the job description, tasks, and objectives of the health worker. In most countries, nurses and allied health personnel are the backbone of any primary health care activity. The role of these health workers varies from country to country; however, they commonly provide services, supervise other primary health care workers or village health workers, and cooperate with community organizations in health development activities. Few traditional nursing curricula expose students to these last two areas, but this deficiency is now being addressed in many countries. In the short term, retraining courses are being conducted; in the long term, the basic nursing curriculum will be reoriented to provide appropriate training for the role the nurse is expected to perform. Vanuatu is taking an additional step by assigning a reoriented nurse as the head of district services, replacing the traditional medical officer. In addition to training, a number of countries are attempting to improve the effectiveness of their manpower through management changes. Decentralization, which is a common approach to improving the effectiveness of the overall system, is also expected to improve the utilization of manpower: in China, for example, responsibility for the production of manpower is also being decentralized. Two problems of personnel management are being encountered with respect to decentralization. One is uniformity of personnel policies. Malaysia is confronting this issue through the use of staffing standards and improved personnel evaluation procedures, including better promotion and career development schemes. The second problem of decentralization, particularly for the smaller countries, concerns the development of mechanisms to ensure equitable distribution, throughout the country, of the skills that are needed. This can be done by way of reporting and feedback systems which provide the decentralized agencies with the information they need for making their personnel decisions. The reorientation of health manpower development to fit the needs of a health system itself reoriented to the primary health care approach is a task facing almost all countries. It appears that training institutions need to review their mission in order to be able to anticipate future health manpower requirements and to cooperate with health services in staffing them with the right personnel.
18
WESTERN PACIFIC REGION
Some countries have felt the need for better coordination of the different phases of the health manpower development process. In the Lao People's Democratic Republic, for example, planning, training and continuing education will be coordinated within a unit of the School of Public Health. There is a similar move in other countries. Mobilization of resources
The regional strategy indicates that, for the effective generation and mobilization of resources, measures should be taken to promote community involvement; information on detailed resource requirements should be prepared; and mechanisms should be developed to use and coordinate effectively whatever funds become available. The evaluation reports reflect a positive trend in mobilizing and using resources for health development. Earlier, it was a common feature to attribute poor implementation to limited resources. It is now apparent that a more realistic approach is being planned for generating and mobilizing resources. The majority of governments in the Region currently allocate a reasonable percentage (5"70) of their gross national product to health. The exceptions are the poorest countries and a few that have been severely affected by recent economic hardships. Consequently, many countries are realizing that growth in the resources available for health work is linked to overall national economic growth. Limited economic growth means that health authorities must make a better allocation of available resources and ensure that they are used more effectively. A common feature of budgeting in the past was simply to add a percentage increase to the previous year's estimates when preparing the next budget. Countries now realize that this procedure propagated ineffectiveness in that the proportion of funds allocated to expensive services remained the same, making it difficult to increase the services for underserved areas. As a result, countries are now attempting to design a resource allocation process that can influence as appropriate the development of the health system. Not many countries have been able to make this change effectively. Papua New Guinea, however, has been able to influence the allocation of financial resources in a positive way. It has been able to stop the growth in hospital expenditure, for example, and devote most of the resources thus released to the underserved segments of the rural areas. Most countries in the Region do not have an accurate fmancial plan for their health system and the first step in developing an improved allocation process is to ascertain what the current fmancial situation is. Malaysia, for example, has initiated a comprehensive study of current health services financing and has also instituted improved programme budgeting and monitoring procedures. This is the second step in the allocation process, namely, to be able to provide the information for managing the allocations. The Philippines, Solomon Islands, and Vanuatu are also taking steps to improve their knowledge of what is being accomplished with the money spent on health. Most countries recognize an imbalance in the distribution of resources but, as noted above, it is only very recently that studies have been undertaken and changes made in reporting systems to provide the information needed for decisions to correct these imbalances. In the larger countries, notably Malaysia and the Republic of Korea, the strategy is to change the way the health system is financed as a means of ensuring equity in the health sector. These countries also realize that concomitant measures must be incorporated into management procedures to ensure that the appropriate type of care is available and used. These measures are particularly necessary when the method of financing entails some form of health insurance.
REGIONAL EVALUATION
19
There has been marked improvement in the way specific health programmes are planned. In the formulation of projects, more emphasis is now placed on multisectoral involvement and participation. In Fiji, Kiribati, and Vanuatu, for example, if the question of self-financing after the initial investment period cannot be adequately resolved, the activity is not started. In addition, very few countries now undertake expansion programmes - especially out of external funding - if the handling of operational expenses cannot be adequately incorporated into the recurrent budget.
Health care Delivery of health care in the Region is assessed in terms of the coverage provided, how well it is utilized, and the quality of the care given. As indicated by the progress achieved in meeting the regional criteria on essential primary health care services (see pages 14-15 above), most countries are satisfied with their health care strategy. The main exceptions again are those few countries which are in the process of rebuilding their basic health delivery infrastructure. This does not mean that further developments are not expected, quite the contrary. Coverage, for instance, is still a concern in small island countries that have many sparsely populated, scattered islands, and in any country that has areas without minimum transport and communications facilities. A second aspect of coverage which remains a persistent problem concerns the population target or risk groups. These are groups which are at higher risk and in need of special care or which, for social or economic reasons, do not have equal access to care. Many such target groups are now emerging in urban areas. For both the above problems, the solutions are not completely dependent on financial resources. On the one hand, the approach by way of expansion of services is often very costly; on the other, the traditional delivery system has been found to be simply not effective, for instance in difficult urban areas. Consequently, the solution is most often effective primary health care using community involvement. Many reports indicate that the next phase in achieving better coverage must go beyond the simple expansion of facilities. Today, development activities are giving equal emphasis to the upgrading of both technical and management skills. Emphasis is also being placed on assessing the appropriateness of the technology used. That the technology should be appropriate applies to all levels of the delivery system and to the simplest as well as the most sophisticated health care. There are three principles to guide countries in making better decisions on the appropriateness of technology. First, at primary health care level, the technology must be considered a resource to be shared equally by the community and the health system - not one for the exclusive use of the latter. Second, there must be more interaction within the health system to reach a consensus on the technology to be used. Such interaction, if effective, will reduce much of the duplication that now occurs. Third, there should be decisionmaking procedures for selecting the level of technological sophistication that is appropriate for the country. Decisions on this matter will obviously take into account other social and economic issues and therefore require coordination and cooperation that extends beyond the health system. Most countries are reasonably well satisfied with the progress being made in the utilization of tl)e essential elements of primary health care services. Emphasis is now placed on directing the primary health care approach to priority health problems in the community, and on responding to changing conditions. This applies as much to countries where communicable diseases are a concern (e.g., Papua New Guinea) as to countries where noncommunicable diseases are emerging as a priority health problem. Here again, it appears that the countries adopting a partnership perspective in their work with communities will evolve the more effective solutions.
20
WESTERN PACIFIC REGION
Many countries are increasingly concerned about the proper utilization of large hospitals, since the demand for the services they provide is growing significantly. With the constraints on manpower and financial resources, countries must find alternative ways of meeting this demand. Malaysia, for example, has been able to reduce significantly the average length of stay in certain hospitals. Some countries (the Philippines, Republic of Korea) have found that much of the demand at major hospitals is simply not suited to that level of care. Other governments are questioning why people bypass certain institutions, e.g., health centres and district hospitals. It appears that the fundamental cause lies in the perception of an individual's right to receive the "best" care. Countries are seeking a balance of approaches to obtain more effective utilization of services mainly incentives (positive or negative) to follow referral procedures, and promoting of community awareness that the use of the most appropriate level of care is best for everyone. Progress in quality of care in the Region has three stages, the first of which is the effective delivery of the eight essential elements of primary health care. The main indicator of progress at this stage is coverage. As previously noted, with the exception of the few countries that are rebuilding their health infrastructure, the countries of the Region are reasonably well satisfied with their progress in increasing coverage. The second stage is to improve the application of both technology and procedures. The main approaches at this stage include training, supervision, management, logistic support, and reorganization of the health system on the basis of primary health care. This stage is exemplified by Papua New Guinea and most of the small island countries, which are revising their basic nursing curriculum; conducting training courses on supervision; upgrading their logistic and other support services; and improving their information and reporting procedures in support of primary health care. The third stage is the establishment of a comprehensive activity to assure quality of care: Malaysia, for example, is in the process of institutionalizing such an activity. At this stage attention is given to establishing standards of care and instituting performance measures to assess its quality. Additional courses of action may also be required, such as professional licensure, accreditation of facilities, and peer review mechanisms.
Research
There is growing recognition in the Region of the important role that scientific research plays in the planning of development by providing guidance on how to handle major health issues. Nonetheless, it is primarily in the developed countries that attempts are being made to formulate comprehensive research policies in relation to national development priorities. However, Malaysia and the Philippines are setting an example of how to coordinate research and ensure priority for studies related to the national development plan, by establishing national coordinating bodies to outline policy and give direction to research activities. Biomedical research has focused mainly on tropical diseases, priority being given to malaria. A number of significant results have been achieved and further research is expected to produce scientific breakthroughs which may have a global impact. For example, Qinghaosu - an active compound isolated from the herb qinghao (Artemisia annual in China - and its derivatives have completely different chemical structures from other known antimalarial drugs and are effective against chloroquine-resistant malaria. These properties justify the high priority given to the development of the compounds. Current studies on a series of these drugs include the production and standard-
REGIONAL EVALUATION
21
ized preparation of artesunate and artemether in accordance with internationally recognized methods. Numerous laboratories are investigating various aspects of malaria immunity. Scientists at the Walter & Eliza Hall Institute (Melbourne, Australia) have succeeded in cloning DNA from the blood stages of Plasmodium falciparum; the many clones producing antigens were detected by screening with immune human sera. The Malaria Eradication Service of the Philippines has been producing macro and micro test-kits which are used to determine the resistance of P. falciparum to antimalarial drugs. These kits are available for distribution to scientists throughout the world. In the context of filariasis, an in vitro culture technique has been developed by the Institute for Medical Research, Kuala Lumpur, for the production of fourth-stage larvae of Brugia malay; and B. pahangi. Stage-specific antigens, including moulting fluid, and excretory and secretory antigens, are produced in the cultures and are important for immunological studies. A number of research activities in the Region are concerned with operational problems in the delivery of services, principally with the integration of traditional health programmes and "vertical" programmes (e.g., family planning and disease control) into a primary health care approach. On a larger scale, in the Philippines, Malaysia and the Republic of Korea, major projects have been undertaken to examine the delivery of health services. The results of these studies have contributed to significant changes in the allocation of tasks between services or between types of personnel; the integration of preventive and curative services; and, in general, more effective management of services. Research and development focused on the introduction of primary health care in the health system has been successful in Papua New Guinea, the Philippines and the Republic of Korea. The emphasis was on obtaining community involvement in a wide range of decisions related to health matters. Research and development in the primary health care approach to urban health problems is also being conducted in the Philippines and the Republic of Korea. Behavioural research has lagged behind the achievements in other research fields. However, with the recognition that many of the factors influencing changes in technology, community involvement, management or supervision are behavioural or social in nature, there has been a trend to include behavioural aspects in research designs. Two main constraints on the effective use of research in support of health development have been identified: (I) the generally poor organization and coordination of research activities, and (2) the lack of personnel skilled in research methods. Malaysia has taken a positive step towards resolving the problem of integrating research results into management decision-making. A workshop for all parties involved in health systems research enabled universities, research institutes, hospitals and the Ministry of Health to examine ways of coordinating the country's many research activities. Coordination of research work is a particular problem in the larger countries, where universities, research institutes and government agencies have traditionally considered research an end in itself. This situation is recognized as being counterproductive and various methods (as noted for Malaysia) are being taken to improve coordination. The second constraint noted by countries is the lack of skilled personnel to undertake research. In the smaller island countries the problem is real, whereas in the larger countries it is due more to lack of coordination of resources than to lack of anyone resource, such as personnel. Consequently, for the smaller countries which have recognized the need to become more active in research (e.g., Fiji) the approach being used is to begin by the study of smaller problems which, besides producing new information, will also strengthen the country's research capabilities.
22
WESTERN PACIFIC REGION
Coordination within the health sector; intersectoral and intercountry cooperation A common theme in most of the reports is that the next significant gains in achieving healthfor-all objectives will be due to improved management. One specific task of management is to strengthen coordination not only within the health sector but also with other sectors, it being generally accepted that the health sector must take the lead in intersectoral coordination of health work. The general pattern of decentralization that is emerging in some countries is expected to contribute significantly to improved coordination. This can be deduced from the general phenomenon that the lower levels of an organization have fewer bureaucratic constraints; and that, conversely, it is the bureaucratic behaviour of central-level bodies that hampers the effective coordination of activities. A wide range of approaches are being employed to improve coordination, many of them specific to local situations. However, a few of them are common to several countries. One is to improve communication and flow of information within the health sector. It was frequently noted that information concerning the government's position and its strategy for primary health care needs to be more broadly disseminated. Improved communication within the health sector is also seen as a way of avoiding duplication of effort. Some countries (e.g., Malaysia, Solomon Islands and Tonga) have noted that increased attention to updating job descriptions and clarifying roles has resulted in improved coordination. Traditionally, the health sector has always worked with other sectors, and the development of health-for-all strategies has highlighted the importance of strengthening such collaboration. Most health authorities in the Region have been collaborating with other national agencies responsible for education, family planning, agriculture, fisheries, water resources, or protection of the environment, and with church organizations. The main areas of coilaboration are in nutrition, school health, water and sanitation, health education and family planning. The need to improve nutrition, water supply and sanitation seems to have been the initial motivatio·n for intersectoral collaboration in most of these countries. Singapore notes the need for further collaboration with regard to housing, and Malaysia with regard to labour and local government. Many of the constraints on effective intersectoral collaboration are similar to those hampering coordination within the sector, but they are accentuated at intersectorallevel. They include differences of opinion as to definition of roles and responsibilities, and bureaucratic procedures for sharing information and taking decisions. One main difficulty is the lack of formal channels for strengthening collaboration in the managerial process. Measures to ensure intersectoral action are usually established on an ad hoc basis, for example the joint sponsorship of workshops and other training activities, and the circulation of annual reports, bulletins and newsletters. The simultaneous establishment, at all levels, of mechanisms for intersectoral collaboration has been found to be effective, particularly when it is preceded by top-level administrative coordination among the agencies concerned. Governmental directives are often used to sanction the establishment of interministerial groups to monitor the implementation of development activities. Among the main factors contributing to the incorporation of a health component in development schemes are: the early and active participation of the health ministry in project planning and implementation; the involvement of village organization groups; and good personal relations. It is also important that explicit arrangements for intersectoral collaboration should be made in development plans as is the case in Fiji, Guam, Kiribati and Malaysia. Intersectoral collaboration is also promoted by international agencies at intercountry or regional level. The Association of South-East Asian Nations (ASEAN), the Pacific Basin Economic
REGIONAL EVALUATION
23
Council (PBEC), the South Pacific Bureau for Economic Cooperation (SPEC), the Economic and Social Commission for Asia and the Pacific (ESCAP), and the South-East Asian Ministers of Education Organization (SEAM EO) have all been instrumental in promoting increased dialogue between countries in an intersectoral context. The Asian Development Bank and the World Bank, through their manner of financing health development projects, are also contributing to collaboration between the health sector and other sectors.
WHO collaboration Implemenration of national strategies
Regional Office support to governments in formulating, implementing, monitoring and evaluating national strategies has been given by way of the WHO programme coordinators, the country liaison officers, and regional or intercountry staff. Intercountry teams have provided supPOrt for the managerial process with a view to producing material to form the basis of national and local health plans. In WHO's collaboration, there has been a significant increase in the emphasis placed on research and on management. Attention has focused on the management of health programmes rather than on the improvement of technical skills. This is true, for example, in the case of malaria, maternal and child health, environmental health, and leprosy. In the South Pacific, a group of national staff has contributed to the preparation of training material to improve management in such areas as drug supply, supervisory skills, and planning at district level. The principal regional mechanism for promoting and coordinating medical research is the Western Pacific Advisory Committee on Medical Research, which meets annually. Relevant research has been promoted and national research programmes developed by means inter alia of a working group on national health research management, a scientific group on research needs for health for all, a working group on indicators for monitoring and evaluation of strategies for health for all, a scientific group on viral hepatitis B and its related liver diseases, and a meeting of principal investigators of acute respiratory infection studies. Projects for research and development in primary health care have contributed to increased knowledge on appropriate technologies and to intersectoral collaboration, e.g., in Kiribati, Malaysia, Papua New Guinea, the Philippines, the Republic of Korea, and Vanuatu. There have been various intercountry and national training activities in the reorientation of health systems towards primary health care, and institutions are being encouraged to establish new training programmes for this purpose. Modified or new curricula for health staff have been introduced in some countries, e.g., Fiji, Kiribati, Papua New Guinea, the Philippines, the Republic of Korea, Samoa, Solomon Islands, Tonga and Vanuatu. Reoriented training programmes were also promoted during the visits to countries of members of the Regional Committee's Sub-Committee on the General Programme of Work, and at meetings of deans of schools of public health or dentistry and directors of nursing schools. WHO has collaborated with national authorities in preparing proposals for external funding for health work. It has provided support in the preparation of technical documents required by the World Bank and the Asian Development Bank; in the preparation of proposals to UNFPA, UNICEF, and UNDP; and in bilateral negotiations.
24
WESTERN PACIFIC REGION
Development and implementation of the regional strategy
The Regional Office formulated the regional health-for-all strategy on the basis of a synthesis of submissions from individual countries or areas. Countries subsequently submitted reports on monitoring of the strategy in 1983 and on its evaluation in 1985. A key element of the Regional Office's support to the strategy is the maintaining of contact with various agencies and organizations; they include the United Nations proper, UNICEF, UNFPA, ESCAP, the South Pacific Commission, and the South Pacific Bureau for Economic Cooperation. Liaison has been maintained with nongovernmental organizations in official relations with WHO: they have been invited to attend sessions of the Regional Committee, seminars, working groups, scientific groups, etc. Contact is also maintained by correspondence, by the briefings given when representatives of these organizations visit the Regional Office, and through the WHO programme coordinators. A review of the regional mechanism for exchange of information has revealed the need to accelerate its development. As part of its routine activities, WHO has compiled information on the socioeconomic situation in the Region, has maintained and distributed country health information profiles, and has issued surveillance reports on communicable diseases and reports of WHO meetings. A regional biomedical information programme to establish a network oflibrary service centres has been in existence since 1981. As part of the programme, MEDLARS/MEDLINE services are provided under a special agreement with the Government of Australia. A list of individuals or groups capable of serving as resource persons in support of the regional strategy is available. A registry of biomedical and health systems research has also been developed. The Tokyo Conference, convened in April 1985 to discuss new strategies for meeting future needs in medical manpower, is an example of how WHO uses a regional forum to address development issues. The Declaration of Tokyo, adopted by the Conference,l outlines directions for the development of health manpower, including the contribution that can be made by training institutions, professional bodies and policy-makers. Effectiveness of WHO collaboration
The regional strategy outlines the prionnes for WHO collaboration in terms of support measures, generation and mobilization of resources, collaborative mechanisms, and monitoring and evaluation. These priorities form the basis of WHO's regional medium-term programmes and of its biennial programme budgets. WHO has been instrumental in mobilizing financial resources. It has maintained effective relations with the developed countries of the Region, which contribute to external funding for the health sector; and it has also been able to mobilize financial resources from outside the Region. Through its coordinating role in planning and implementation, the utilization of external resources has been enhanced. WHO is also active in support of bilateral negotiations, and collaborates in national projects supported by international banking agencies. WHO has promoted the enlisting of a wider base of political support for national health-for-all strategies; it recognizes however that much more remains to be done in this respect.
1
The Declaration of Tokyo. Reporl of a J,Y'HO Conference on "Towards future health and medical manpower: ne'lJ,,' strate-
gies in education for the XXI5t Centurf'. Manila, World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, 1986 (Western Pacific Reports and Studies NO.2).
REGIONAL EVALUATION
25
As mentioned in other sections of this report, there has been a significant improvement in the planning function of most countries or areas of the Region. WHO has contributed to this progress by means of national training workshops, intercountry meetings, and direct collaboration in the preparation of national plans. In field projects, the present trend is to discontinue the assignment oflong-term staff, a trend that reflects the impact of WHO collaboration in developing national capabilities. WHO collaboration is primarily carried out through short-term consultants or visits of regional staff; it particularly focuses on the specialized technical and managerial aspects of national development strategies. It frequently takes the form of supplies and equipment for programmes that are being managed by personnel whose training WHO has formally supported. Significant progress has been made in WHO support to the implementation of priority technical programmes. The expanded programme on immunization, for example, and the programmes on water and sanitation, malaria, nutrition, and human resource development are recognized as contributing to priority health-for-all programmes.
Chapter 3
PATTERNS AND TRENDS IN HEALTH STATUS Morbidity, disability and mortality In most countries or areas in the Region, the infant mortality rate is lower than the global target of 50 per 1000 live births, although two countries continue to record a rate of over 100. Life expectancy at birth is above 60 for most countries or areas, the range being about 44-77 for those that can provide figures. The situation regarding infant mortality and life expectancy seems to be improving if one compares the data supplied in 1983 by national monitoring reports and in 1985 by national evaluation reports. There is a wide range in maternal mortality rates - from 0 to 5 per 1000 live births - but most countries show a maternal mortality rate below the regional target of 3 per 1000. Low birth weight as an indica!or of the risk to the survival and healthy growth and development of the child is conditioned by the health and nutritional status of the mother. Available data show a wide variation in low birth weight among countries or areas, ranging from 0.4% to 25% of live births.' A redeeming feature is the increase, since the earlier monitoring report, in the number of countries or areas where at least 90% of newborn infants have a birth weight of at least 2500 grams. Protein energy malnutrition is generally assessed by surveys using weight-for-age standards. In some of the developing countries or areas the proportion of children under 5 years whose weightfor-age is below 80% of the standards varies from approximately 5% to 44%.2 Here again, the comparison over a period of time of the prevalence rates for protein energy malnutrition among children shows that the situation has not worsened. However, owing to population growth, there was a slight increase in the absolute number of malnourished children under 5 years compared with the situation ten years ago. With regard to nutritional anaemia, the percentage of women aged 15 to 49 years with haemoglobin concentration below the normal varies from 26% to 770/0 among pregnant women «II grams per 100 ml) and from 37% to 72% among non-pregnant women «12 grams per 100 ml). Progress in the control of iron-deficiency anaemia has been hampered by a number of factors, including low rate of absorption of iron, long duration of treatment, and frequency of side effects.
I Malnutrition, growth and development: Technical discussions (WHO document WPR/RC35/Technical Discussionsfl), 1984, p. 5
'Ibid., pp. 6-7.
REGIONAL EVALUATION
27
Iron fortification of food (e.g., rice), measures to counteract the effect of iron losses due to parasites, and promotion ofless frequent pregnancies are some of the new initiatives taken in this regard. It is estimated that more than 200 million people in six countries of the Region are at risk for iron-deficiency diseases. Endemic goitre is still a problem in some countries such as Fiji and Papua New Guinea, owing to a diet low in iodine in certain parts of the country. Xerophthalmia as a result of vitamin A deficiency is also a serious public health problem in some countries, e.g., Fiji, the Lao People's Democratic Republic, Papua New Guinea, the Philippines, and Viet Nam. The decline in mortality from communicable diseases has brought to the fore a new public health problem: increasing morbidity and mortality from noncommunicable diseases. It appears that the most significant noncommunicable diseases other than cancer or cardiovascular disease are diabetes mellitus and rheumatic diseases. Diabetes mellitus is very common among the Polynesian and Melanesian populations, as in Fiji, Samoa and Tonga, and indications suggest that its prevalence may be higher among these populations than in most western countries. Studies have implicated certain environmental and behavioural factors in the etiology of major noncommunicable diseases. They relate to obesity, diet (high in calories, animal fat, sucrose, salt, and low in complex carbohydrate and fibre), lack of physical activity, tobacco smoking, excessive alcohol consumption, and psychosocial stress. Crude death rates declined throughout the Region during the last decade and at present vary from less than 5 to more than 10 per 1000. A recent review of mortality trends confirms that - at least in some developing countries such as China, Papua New Guinea, the Philippines, the Republic of Korea, Singapore and Viet Nam - the reduction of mortality has been striking. This downturn in crude mortality may be due, among other reasons, to the introduction of comparatively cheap and effective technologies for the control of disease vectors, to immunization, and to effective treatment of disease. 1 The differences in the leading causes of death and illness give some indication of the disparity in levels of development in the Region. For example, a high incidence of communicable diseases and malnutrition is to be found in countries at the lower levels of development. In more developed countries, the principal causes of death and illness are chronic degenerative diseases and accidents. However, even where communicable diseases are the leading causes of death, chronic degenerative diseases and accidents have reached such a proportion that they are regarded as a serious public health problem. The principal communicable diseases in the Region are acute respiratory infections, diarrhoeal diseases, tuberculosis and malaria. Hepatitis B virus infection and dengue fever have likewise become public health problems. Lack of safe, accessible drinking-water, together with inadequate waste disposal, has contributed to the high prevalence of diarrhoea and favoured intestinal parasitism and skin diseases. Inadequate knowledge of sound nutritional habits, in conjunction with the diarrhoea, has resulted in malnutrition being a leading cause of illness in the Region as well. In the developed countries of the Region, the common causes of illness and death are cardiovascular diseases, hypertension, cancer and accidents. Communicable diseases are of such low in-
1 See Ruzicka, L.T. and Hansluwka, H. A review of evidence on levels, trends and differentials since the 19505. In: Mortality in South and East Asia: A review of changing trends and pauerns, 1950-1975. lvlanila, World Health Organization, 1982.
28
WESTERN PACIFIC REGION
cidence that they are not considered a major health problem. Environmental pollution, the health of the elderly, mental health, and drug- or alcohol-related problems are all of major concern in the developed countries and are now causing concern in developing countries also. The annual incidence of diphtheria, tetanus, pertussis and poliomyelitis is less than 1 per 100 000 in five countries or areas - Australia, Hong Kong, Japan, New Zealand and Singapore - accounting for about 11 % of the total regional population. For these countries, however, the average annual incidence during 1978-1982 of measles was 24 per 100 000 and of tuberculosis about 62 per 100000. In countries or areas with a population of less than one million,l which make up about 0.2% of the regional population, diphtheria and poliomyelitis are under control; the annual incidence of tetanus was 1.7 per 100000, of pertussis 52 per 100000, of measles 374 per 100000, and of tuberculosis 154 per 100 000. For the remaining eight countries (China, Democratic Kampuchea, the Lao People's Democratic Republic, Malaysia, Papua New Guinea, the Philippines, the Republic of Korea arid Viet Nam), comprising 89. I % of the regional population, the immunization target diseases still constitute health problems: the average incidence per 100 000 was 2.1 for poliomyelitis, 8.8 for tetanus (excluding China), 9.6 for diphtheria, 196 for tuberculosis, 222 for pertussis, and 252 for measles. It is estimated that there are more than 100 million people with some form of disability in the Region, many of whom live in the rural areas of developing countries or areas and have relatively poor access to organized health care. The nature and extent of the problems of the disabled are poorly understood in many countries and there is a dearth of accurate epidemiological information on which comprehensive planning could be based. In the past, care of the disabled has been divided among special interest groups according to the nature of the disability, with little effective coordination at government level. What support there has been was often fragmented between the ministries of health, welfare, labour, and others. In most countries or areas, rehabilitation has been closely identified with long-term institutional care, mainly in hospitals, long-stay homes, and special occupational centres. In recent years, the development of physical medicine in general and of orthopaedic hospitals has added to the institutional facilities - but little attention has been given to community care. The main causes of disablement in the developing countries or areas (accounting for up to 70"70 of all disabilities) are malnutrition, communicable diseases such as malaria and leprosy, lack of perinatal care, and violence (including accidents of various kinds). Since infants and children are involved to a large degree, the resulting impairments tend to cause long-term, even life-long disability. Conversely, the greatest impact of effective prevention can be expected among children and will be reflected in substantially reduced mortality and morbidity rates. In the developed countries, accidents, chronic diseases, cardiovascular conditions, psychiatric illness, and drug or alcohol abuse are the leading causes of disablement and are more evenly spread throughout the age groups.
[ American Samoa, Brunei Darussalam, Cook Islands, Fiji, French Polynesia, Guam, Kiribati, Macao, Nauru, New Caledonia, Niue, Samoa, Solomon Islands, Tokelau, Tonga, Trust Territory of the Pacific Islands, Tuvalu, Vanuatu, and Wallis and Futuna.
REGIONAL EVALUATION
29
Health-related behaviour In most parts of the Region, the rate of population growth has declined in recent years. Most of them have an annual growth rate of 1% and above but there has been a change, in varying degrees, in the way governments perceive the size of their population and its rate of growth. Of twenty-one countries or areas for which data are available, twelve consider their growth rates to be too high, six find them acceptable, whereas three consider them too low. Over the last decade, there was a noticeable shift of perception in the case of Malaysia and Singapore, which earlier in the decade considered their rates too high and now find them acceptable. China and the Republic of Korea, despite significant declines in their rates of population growth, continue to perceive them as still too high. Policies of intervention to modify rates of growth, primarily through reduction of fertility, have been in force with varying intensity in almost all countries or areas. There has been a phenomenal growth in the use of contraceptives by married women of reproductive age, but the practice varies widely from country to country. There is a noticeable trend towards the use of more reliable or permanent methods of contraception, such as sterilization, particularly among females. l The use of contraception increases consistently with the increase in the number of living children: very few women with no living children practise contraception, but a sizable proportion of women with one living child do so. The few surveys on infant- and young-child feeding undertaken in developing countries of the Region point to an alarming decline in breast-feeding. In some urban areas, the proportion of breast-feeding mothers has declined to as Iowa figure as 20%. Awareness of malnutrition and of the importance of breast-feeding has increased, and efforts are being made by most countries or areas to promote breast-feeding for a minimum period of four to six months. The International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes has received almost universal acceptance in the Region and health authorities are providing advice and guidance to their health personnel with regard to the promotion of breast-feeding. In China, the Lao People's Democratic Republic and Viet Nam, the threat to breast-feeding through marketing of breast-milk substitutes is minimal, and distribution of such substitutes is subject to State control. As of 1984, national codes or legislative measures for the appropriate marketing and distribution of breast-milk substitutes were enforced in Australia, Malaysia, New Zealand, Papua New Guinea, and Singapore and are being finalized in Fiji and the Philippines. In addition, Australia and New Zealand - the two countries in the Region that manufacture and export breast-milk substitutes - have indicated their willingness to comply with the spirit of the International Code. Although it is expected that the situation will improve, special efforts are still needed to encourage breast-feeding among such vulnerable population groups as urban working mothers.2
I Determinants of recent declines in fertility in the ESCAP region. In: Third Asian and PaczJic Population Conference (Colombo, September 1982): Selected papers. New York, United Nations, 1984 (Asian Population Studies Series No. 58) (ST/ESCAPI267), p. 56. 2 Malnutrition, growth and development - Technical discussions (WHO document WPR/RC35/Technical Discussionsll), 1984, p. 12.
30
WESTERN PACIFIC REGION
Increasing evidence of the positive relationship between smoking and ill-health has caused a number of countries or areas in the Region to initiate activities for discouraging smoking and to promote measures to reduce tobacco consumption. Information from eighteen countries or areas indicates increasing recognition of the problem: population surveys on behaviour in relation to smoking are being carried out to assess its extent, with a view to appropriate programmes. The prevalence of the smoking habit varies - from 19% among the age group of 15 years and above in Hong Kong to about 30% in Australia, China, Japan and New Zealand. Sex differentials reveal a striking picture. In Australia and New Zealand, prevalence is higher among males than among females but the difference is not great. But in China, Hong Kong, and Japan, the prevalence is nearly six times higher among males than among females. 1 Death rates from lung cancer in women rose from 8.9 per 100000 in 1975 to 14.1 per 100000 in 1982 in Australia. A similar situation in regard to smoking-related diseases is expected in New Zealand. In Japan, the prevalence of the smoking habit increases to 71.3% among those aged 30-39 years and falls thereafter to 56.5% among those aged 60 years and above. Both in Australia and New Zealand, women in the younger age groups are smoking more as compared with other groups; it would seem that giving up the habit is more difficult for women in the younger age groups than for men. Consumption of tobacco has decreased in some countries, e.g., Japan and New Zealand. Most of the eighteen countries or areas reporting have initiated anti-smoking campaigns pending the formulation of a more comprehensive approach to ill-health due to smoking. Drug dependence has been a serious and long-standing problem in many parts of the Region. The situ,Hion has worsened recently as a result of the rapid socioeconomic and cultural changes that are taking place. There has been an increase in the abuse of both psychotropic drugs and opium derivatives, together with a trend towards multiple drug abuse. Drug abuse among adolescents is particularly alarming in many countries) There is no significant drug dependence problem in China or in the Republic of Korea. Narcotics abuse in the southern part of Viet Nam has apparently been contained. Elsewhere there has been little observable change, apart from the trend towards multiple drug abuse. The drugs causing the main concern in the various countries or areas include amphetamines (Japan), heroin (Australia, Macao, Hong Kong, Malaysia and Singapore), opium (Hong Kong, Malaysia, Singapore and Viet Nam), and psychotropic drugs (Australia and the Philippines). Use of inhalants by the young (as in Japan and the Republic of Korea) is emerging as at least a potential problem in a number of countries. In the developing countries of the Region, the problems perceived to relate to alcohol abuse incluqe road accidents, criminal offences, marital breakdowns, impaired productivity, social disruption, public drunkenness, and violence. In a number of countries (e.g., Fiji, Solomon Islands and Tonga) an increasing proportion of criminal offences are reported to be alcohol-related. Some developing countries such as Malaysia and the Republic of Korea are concerned not only about injuries caused by accidents and violence but also about the effects oflong-term alcohol con-
I Prevalence rates are 39% and 26% respectively for men and women aged 2':;-64 years in Australta, 1;% and 290/0 for men and women aged I) years and above in New Zealand. Rates are 66% til[ males and 13.5% for females in Japan, and 33% for males and 51Vo for females in Hong Kong. 2 Report of the Working Group on the Prevention and Control of Drug Dependence, Manila, 28 June-4 July 1983 (WHO document (WP) MNHIICPIMNHI001), 1983, p. 23.
REGIONAL EVALUATION
31
sumption. In recent years, the Republic of Korea has reported that from 3% to 6% of psychiatric patients have been hospitalized for alcoholism or alcoholic psychosis. Similarly, from 1971 to 1980 in Peninsular Malaysia, there was an increase of 32% in admissions for alcoholism. There have also been increases in alcohol-related problems in the developed countries of the Region over the past twenty years. Australia, Japan and New Zealand have all reported increases in hospitalization for alcoholism and in mortality from cirrhosis of the liver. Alcohol-related traffic accidents and morbidity are also considered significant in Australia and New Zealand. Available data on road traffic accidents indicate that the problem is increasing. In Australia, New Zealand and Singapore, males between the ages of 15 and 24 account for approximately one third of the deaths due to motor vehicle accidents. In Hong Kong those aged over 65 form the largest group in total mortality from such accidents (22%). In the Philippines, road accident mortality for the under 15 age group is 26% of the total. With the exception of Japan, the number killed on the roads in countries or areas of the Region has increased - more markedly in the developing countries.
Environmental factors A number of countries in the Region are subject to natural disasters. In the South Pacific, there are not only typhoons, hurricanes and cyclones, but also volcanic eruptions and earthquakes. In both East and South-East Asia, the principal causes of disasters are reported to be typhoons or cyclones, floods, earthquakes and fire. As part of disaster preparedness and relief coordination, countries have been formulating national plans and are setting up an appropriate infrastructure in this context. While in the last few years there has been an appreciable reduction in loss of life due to disaster, the material, economic and social losses are substantial. Efforts are being made by both national and international agencies to coordinate their action and to avoid possible overlaps leading to wastage and confusion. Countries and areas are increasingly aware of the impact of environmental pollution, which has grown proportionately with the increase in population, growth of industry, and intensification of mining and agriculture. The result has been a degradation of air, water and land resources, and the increased generation of waste products affecting health and well-being. The recognition and control of environmental hazards has become a major programme in all parts of the Region. In some countries or areas, all new proposals for physical development must be accompanied by an analysis of the environmental impact. The disposal of solid waste is becoming an acute problem in many places, particularly in urban centres, but an effective solution usually calls for costly capital expenditure. Consequently, in a period where financial resources are scarce, their allocation to solid waste disposal schemes has failed to keep pace with the growing needs. In rural areas, significant progress in reducing environmental pollution will be made only when countries take more positive action to coordinate water and sanitation development schemes.
Implications for socioeconomic policy Present patterns of morbidity and mortality are changing rapidly in response to socioeconomic development. While conventional health problems such as communicable diseases are under con-
32
WESTERN PACIFIC REGION
trol or decreasing, the number of persons exhibiting undesirable health behaviour, in both developed and developing parts of the Region, is increasing. In the past national development policies gave priority to economic growth, and undoubtedly these policies also had a positive effect on health. However, since many current health problems are associated with behavioural and social issues, it is essential that future policies should be more explicit as to the role of health in development. It is increasingly clear that health development activities must be geared to the solution of existing or potential problems of economic growth. Health policies and strategies need to be formulated in the context of overall development policies, and health programmes to be formulated as part of national development plans. The need for a high degree of coordination among the various national development agencies must also be emphasized. People's health-related behaviour not only influences but is also influenced by the family and the community in which they live. Problems may relate specifically to the individual, but their solution requires the involvement of the family, the community, the organized health services, and the related social and economic sectors. The principles underlying a health system based on primary health care emphasize such requirements as intersectoral action and community involvement. Given the patterns and trends in health status described in this chapter, it can be expected that any measures based on these principles will go a long way towards alleviating the deleterious effects on health associated with development.
Chapter 4
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS
Progress achieved This is probably the first time that there has been a comprehensive regional assessment of the health sector's contribution to overall socioeconomic development. To begin with, almost all the reports received indicate that the starting point for the current evaluation is much earlier in time than the date when their health-for-al1 strategy was formal1y adopted. A common reference point is the period following the Second World War. China, for example, commonly uses 1949 as the starting point of its modern era. Many countries in the Region point to the date of attaining independence as the time when major socioeconomic change began. It is clear that this first evaluation is primarily a report on the consolidation of efforts and approaches that have in fact been taking place for many years; and there is little doubt that there were many valiant efforts to find a strategy that would lead to better health for all. However, when countries or areas began their evaluation, it became obvious that the data hitherto generated from development activities did not fit into the information required for the health-for-al1 model. As a result, it is difficult to make a clear demarcation between those achievements that preceded and those that were subsequent to the introduction of the health-for-all concept. There were large gaps, for instance, in the information on progress towards social goals. There was mostly a complete void in the information on social, political and decision-making processes - the main pillars of the machinery for achieving health for all. Consequently, most national reports reflect an evaluation of the traditional model of basic health services (with a caveat from time to time as to the limitations of their evaluation processes). On the basis of this traditional model, however, countries and areas report that tremendous gains have been made in providing their population with better access to health services by expanding health centres, vil1age clinics, and community health work. Concurrent with this is the adoption of preventive services as in disease control. Many developments that have increased the effectiveness of the technology used (e.g., in malaria, pneumonia, tuberculosis and other communicable diseases) are also reported. Altogether 75% of the countries or areas report that their health system provides the essential elements of primary health care (as defined by the regional indicators)l to 80% of the population.
I
See Regional slrarc,l.[v/or hcal,1I for all hy fhe .vear 2000. ."-hnila, World Health Organization l 1982 1 pp. 61·65.
34
WESTERN PACIFIC REGION
The reports also show that the health status of their people has nearly reached, or is above, the level corresponding to the targets for the Region. The indicators used to assess target achievement normally require a time-frame of more than four years if reliable conclusions are to be drawn. However, even for the last four years, some countries report progress, e.g., in maternal and child health, the priority health programme for most governments. One negative development reported in recent years has been the resurgence of malaria. The most significant achievements relate to the progress made in strengthening the processes used in achieving health for all. At the political level, for instance, there has never been such a concerted effort to involve political leaders in the formulation of health policies. While much remains to be done, progress has been made in translating policies into meaningful strategies and programmes. This task has been facilitated by the comprehensive framework provided, for example by the regional strategy and plan of action. In addition, there has been progress in strengthening the role of communities in action for health development. Community involvement is perceived as more than a means of providing better services in a rural selling: it is recognized as vital to the decision-making processes at all levels of the health system and over the whole range of health service activities.
Effectiveness and efficiency of the strategy
As noted previously, an improvement in health status has in general accompanied the increase in services. In the years following the Second World War, basic health services in many parts of the Region were essentially non-existent, particularly in rural areas. In Papua New Guinea, for example, the 1960 infant mortality rate was estimated at 200 per 1000 - whereas the 1984 rate was 72 per 1000. The period following the 1960s was a time of economic boom; consequently the health system cannot take all the credit for the improvement in health. However, it is quite apparent that this improvement took place at a time when development strategies depended on the continued availability of sizable financial resources, and that these resources were used to expand facilities and increase manpower. The period of relative prosperity may now be over, and a concern for efficiency is setting the tone of management. Forces extraneous to health-in the main economic and political - require that the health system take action to address that concern. Most governments are faced with the rising cost of maintaining their health services. U nfortunately, the reporting systems which have been developed to date are oriented to the delivery of such services; they are not geared to providing answers to the questions that are being asked today - questions on intersectoral action, community involvement, managerial processes, and financing. Consequently, some countries are now expending a great deal of energy in determining, for example, precisely how they are using their resources. Efficiency is not a matter of financial resources alone. Countries are also studying what technology is most appropriate and what "mix" of manpower is required. For example, an expansion of the role of nurses is a common approach to improving efficiency, particularly in small island countries or areas. The main conclusion is that efficiency has hitherto been equated with expansion of the health services. However, it is now clear that the next significant gains in health development will in all probability be the result of efficient use of available resources. The economic crisis, coming when it did, could be providential. For example, the experience of the developed countries shows that
REGIONAL EVALUATION
35
the unit cost of services when coverage is more than 80% is potentially much higher than when coverage is less than 80%. Consequently, careful planning is needed to ensure that the approach to total coverage can be afforded by the nation concerned.
Relation of achievements to the health-for-all goals It is quite likely that during the early 1980s most countries or areas used the health-for-all model as a way of rationalizing their existing approach to health development. It is noticeable that the initial content of their health-for-all strategies reflects a preponderance of discussion on issues concerning the basic health services - expansion of health programmes, increase in health manpower, and use of the primary health care approach to provide more services for the community. On the other hand, the health-for-all model did not emerge without a foundation of social values. The precepts for attaining health for all imply that many changes will be needed in the health sector; it is therefore not surprising that such changes have still to be brought to the forefront, and acted upon. Thus, the health-for-all concept made a significant contribution to the Region by providing a new framework within which the health sector could be reoriented. Previously, governments sensed that a reorientation was needed, but they did not have a sufficiently comprehensive model on which to base their strategy. The conclusion to be drawn is that much of the usefulness of the present evaluation lies not in the statement of what has been achieved but, far more importantly, in what is noted as not having been achieved, i.e., the principle of health for all has sensitized health authorities to the need to consider areas which previously were not included as factors having an impact on health development. It was in these new areas that countries found their health system to be lacking. The change in emphasis from the physical infrastructure of development to its social aspects began to be widely expressed in national development plans throughout the 1970s. Health for all through primary health care became the way to realize this change in the health sector. Health-forall strategies, of course, emphasize processes as being as important as the content of programmes, since social goals are concerned with equity and justice rather than simply with access to more and better health services. This change necessitates a fundamental reorientation in the way decisions are made, and obviously requires a period of readjustment. It is clear from the evaluation reports that nations are aware of this, as is evidenced by two references consistently found in the evaluations: (1) to changing patterns of ill health, and (2) to the need for changes in relationships within the health sector (e.g., better coordination). As regards the first, even the countries or areas at the lower end of the economic spectrum are experiencing social change, which in turn is altering life-style and behaviour, causing new forms of ill health. For countries at the higher end of the economic scale, these new patterns of health problems are today's priority issues. The second feature of the current evaluation is the emphasis placed on relationships within the health sector rather than on the absolute numbers of personnel or facilities. For example, defining a job more clearly illustrates a concern for relationships. By contrast, merely indicating the number of new health inspectors added to a health centre shows that the point of relationships has been overlooked. Three types of relationship are emphasized in the evaluation reports - those within the health sector, those that are intersectoral, and those that concern the community. Health sector relation-
36
WESTERN PACIFIC REGION
ships will be improved in some countries through decentralization and also, in most countries, through improved management and supervision. The emphasis on intersectoral relationships - in effect, a recognition that the health sector can no longer work in isolation - has led to measures such as joint planning, the use of planning procedures which define problems in such a way as to be independent of traditional ministerial boundaries, and joint coordinating or implementing committees. Insofar as the health system and the community are concerned, the key to a stronger relationship is to be found in the partnership concept. It is encouraging to see the expression of that concept in the approaches to development of most countries and areas. The evaluation has prompted governments to take stock of what is happening in their health sector. The specific indications of achievement, although they are significant, are a manifestation of strategies partly initiated within the framework of health for all rather than a total reflection of changes attributable to that framework. However, it is quite possible that processes have thereby been stimulated which are a prerequisite for the achievement of health for all. These processes involve (1) the establishment of a more rational framework to support activities already taking place, (2) the improvement of comprehensive planning functions, and (3) the development of managerial procedures. The past can be characterized as a time when evaluation was often a rationalization of the situation that had evolved. This can be attributed to limited experience in development and also to the fact that many events of the past were influenced by forces beyond the control of governments. This picture is in sharp contrast to the present situation, where clearly development is considered a force that can be directed to achieving the social goals that have been defined for the nation.
Chapter 5
OUTLOOK FOR THE FUTURE
The Western Pacific Region has undergone rapid change in the past decade in all areas of social, economic and political development. There is every reason to believe that, in most countries or areas, this pace of change will continue through the year 2000. In the global context, the Region's economic performance has been above average. Even though the immediate economic future calls for guarded optimism, the vast investment made in human resource development has the potential for contributing over the long term to a collectively strong and viable economy in the Region. The economic foundation for most countries or areas will continue to be agriculture. There have been many setbacks in the agricultural sector during the past few years. It remains, however, a priority sector, and new policies and strategies for agricultural development are expected to produce substantial gains. In other parts of the Region, e.g., in Japan, Hong Kong, the Republic of Korea, and Singapore, the economy is based on manufacturing and service industries. While these economies are expected to perform well, countries will experience a different type of challenge in the form of the social changes brought about by economic factors. Despite impressive economic gains in the Region, there is concern that social development has not kept pace. Economic development has failed to reach certain needy segments of society. The implication is that past economic policies and strategies did not have sufficient regard for equity and justice in distributing the benefits of economic gains. This imbalance appears to have been recognized at political level, and high priority is now being assigned to problems associated with poverty, hunger, ill health, unemployment, rapid population growth, migration, poor housing, and child labour. There is increasing doubt, however, whether current development approaches will be equal to the task of correcting historical imbalances. Consequently, there is an obvious and urgent need to adopt a more coherent approach to development which will encompass both economic and social goals. The challenge of the future is to define policies and strategies which consciously strike a balance between economic and social goals at the planning and implementing stages. The assessment of achievements in health development mirrors that of achievements in most other sectors. There has been significant progress in improving overall health status, but there is evidence to suggest that the improvement has not been equitably distributed throughout society. Some forms of malnutrition still exist in most countries or areas; many individual health conditions are detected only at an advanced stage; maternal deaths occur that could easily have been prevented; and infants continue to die as a result of dehydration. A national policy to improve equity in distributing the benefits of development is similar in many ways to an individual's desire for a healthier life-style. For the individual, the changes needed are obvious - moderation in smoking and drinking, a balanced diet, and adequate exercise. It is the effort required to achieve this behavioural change that is difficult. Barriers to change are similarly encountered by a national policy on equity, which requires a change in priorities to incorporate social goals in planning and implementation by broadening participation in all aspects of
38
WESTERN PACIFIC REGION
management. These barriers do not disappear overnight. The adoption of the principle of health for all has provided most countries or areas in the Region with a comprehensive framework in which to develop health policies and strategies that are in line with national socioeconomic goals. But, in development, the formulation of policies and strategies is only the first step towards achieving an impact. The next stage - where most of the difficulties will be encountered - is the preparation of programmes and implementation plans which reflect those policies and strategies. It is not simply a matter of preparing better plans. Implementation must take into account the obvious constraints on change that are being encountered. Many existing organizational structures, for instance, are not designed to support intra- or inter-sectoral cooperation. Some social practices are not conducive to good health. And certain political actions are motivated by personal considerations rather than by concern for societal goals. A number of trends are emerging in the Region which may overcome these constraints. The present evaluation has highlighted the fact that most health information systems fail to provide an accurate description of the underserved segments of society. More emphasis will be placed in the future on collecting information on the underserved, and also on the changes in the type of information required if it is to reflect trends in social development and not merely in delivery of serVlces.
The trend towards expanding research on social issues will intensify. With the recognition that many of the constraints on development are behavioural or social in nature, the emphasis in research will shift from developing health technology to improving the way such technology is used. This applies not only at practitioner level but equally to the provision of management and support services; it applies to problem-solving as much as to maintenance of systems. The selection of the appropriate health technology will become increasingly important and it entails decisions on equity, cost, and quality of care. The introduction of decision-making procedures based on a balance of cost and equity will continue. More attention will also be paid to cost-benefit criteria in selecting not only the more sophisticated technology, but also that to be used at the primary health care level. There are still many problems to be resolved regarding the application of health technology at the consumer's point of first contact with the health system. They are related inter alia to sociocultural bias, lack of logistic support, and misconceptions or assumptions within the health system. Decisions on the appropriate technology are also a way to give substance to community involvement. Thus there will be a trend to increase the participation of individuals or communities in the decision-making processes for the selection or adoption of specific health technologies. In many countries or areas, the trend towards integration of traditional and western medicine is expected to gain momentum. In most of them, it is western medicine which legitimizes the component of traditional medicine that is to be considered acceptable. Unless western medicine adopts a more open-minded attitude towards traditional medicine, it is very likely that the value systems and the conceptual basis of many traditional practices will be lost. This is particularly relevant, since many aspects of traditional medicine are more in consonance with social goals than some of the practices of western medicine. There will also be an increasing move towards three significant structural changes in the health sector. These are decentralization, alternative methods of financing, and integration of primary health care. One of the more significant changes required to strengthen decision-making is decentralization. The emergence of a system making for equity and justice is frequently manifested in the relinquishment by higher levels of their decision-making authority and responsibility. It is
REGIONAL EVALUATION
39
quite likely that, in most countries or areas of the Region, this trend will continue. Governments in the Region have been forced to re-examine their methods of financing the health sector, primarily as a result of limitations on funds for the public sector. In the immediate future, this search for alternative methods of financing will continue. In the long run, however, financing techniques may also be used to resolve problems relating to the quality of care, and also to equity in coverage by health services. The introduction or expansion of medical insurance, and an expanding role for the private sector, are likely to be features throughout the Region. It is clear from the experience of many developed countries that these methods of financing can give rise to serious difficulties if they are not carefully planned and managed. It is anticipated that countries or areas will proceed with caution in this field, profiting by the experience of developed countries, and testing and reviewing such methods before they are finally adopted. Despite the many constraints, health systems are now being developed in consonance with the primary health care approach. Countries are undertaking reviews of their health systems and are making changes. There is a noticeable trend towards the integration of preventive and curative services, and the sharing of authority and responsibility between the central and peripheral levels of administration. Efforts are being made to promote intersectoral coordination and to facilitate community participation in health development. In summary, it is expected that there will continue to be major changes in the health sectors of the Region that will be guided by the processes of health for all. Awareness of the need for these changes has been highlighted by the adoption, and now the initiation, of a process for evaluation of policies and strategies. The present evaluation makes it clear that in many areas more problems have been identified than have been resolved. This should be interpreted as a positive result in that it may have led to a more thorough and comprehensive examination of the role of the health sector in national socioeconomic development. Three broad areas were highlighted as being those in which reorientation would enable the health system to produce results in keeping with the health-for-all goals. These were: (I) improvement of the value system of the health sector; (2) continuous review of the technology used by the health system; and (3) introduction of structural changes which would more effectively support the new reorientation. The concomitant changes that will be entailed throughout the health system are wide-ranging. They include changes in the content of training programmes, both technical and managerial, while administrative procedures will need substantial revision if they are to support the trends set in motion. The relevance of the present system of health manpower development is being questioned. Some countries have already introduced changes. Many of them are undertaking the training of village health workers and promoting the concept of self-care. This is leading to training programmes based on a community approach to learning. Most countries are endeavouring to evolve a sound managerial process for health development, and are relying more extensively on scientific investigation and research as the basis for decisionmaking. The foregoing trends can be observed in most countries or areas in the Region. While many changes arc being introduced, all of them are at an early stage; it is important, therefore, to ensure that they are maintained and strengthened, and that they gain momentum. Most important of all is the need for greater support and commitment to primary health care, and the promotion of health for all segments of society. Only with such support can development activities be pursued to their logical conclusion.
EVAL UATI ON BY COUN TRY OR AREA
AMERICAN SAMOA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The estimated population of American Samoa in 1984 was 34 940, approximately 460/0 of whom were living in urban communities. The Territory has a land area of 200 square kilometres. It comprises the main island of Tutuila and the following islands: Aunu'u, the Manu'a group, Swain's Island, and the uninhabited atoll, Rose Island. The country is divided into four districts: Eastern, Western, Central and Manu'a. A proclamation endorsing the health-for-all concept was issued by the Governor on 27 April 1983. Since then, there has been a significant increase in the development of primary health care services, including the allocation of new resources. Policies reflect the goals and objectives of the health plan but do not include recognition of the interdependence of health goals and social and economic goals, although this relationship is readily acknowledged by health policy-makers and health planners. While the scope of the health plan does not extend to these areas, the plans for quality oflife and for the economic development of American Samoa attempt to take this wider view of the system and include the goals and objectives of the health plan. The "health strategy" of American Samoa is the territorial health plan, which (in conjunction with the annual implementation plans) functions as the national plan of action. The latter, however, is developed only within the government health sector. The health system The entire health care system is the responsibility of the Department of Health, which is the sole provider of preventive and curative health services to the general public. There is no private practice of medicine, no health insurance or third-party insurance carriers, and no independent laboratory. American Samoans whose medical problems are beyond the capabilities of their main hospital facility (the LBJ Tropical Medical Center) are referred to medical facilities in the United States (Honolulu or the mainland) for diagnosis and treatment.
The following health facilities and services collectively comprise the entire health delivery system of American Samoa:
Inpatient seroices. The LBJ Tropical Medical Center, built in 1968, is centrally located in Faga'alu village on the main island of Tutuila. The Center houses the hospital and outpatient clinics, as well as the offices of the Public Health Division, laboratories, and the offices of the Department of Health Administration and Planning. It has 151 beds for acute cases. Village dispensaries are located in the villages of Leone and Mapusaga at the western end of Turoila Island; in Amouli, at the eastern end of Tutuila; on the adjacent island of Aunu'u; and at four locations in the Manu'a island group, 65 sea miles east of Tutuila. Each of these dispensaries has a few beds but seldom has overnight patients. Community personal health services are delivered by 35-40 public health field nurses. The Territory is divided into public health nursing districts with a nurse assigned to each district. - Public health services. The Public Health Division conducts environmental health programmes, operates a public health laboratory, administers the prevention programmes, and operates the village dispensaries. - O//-island care. The small size of the Territory's population makes it economically unfeasible to provide many specialized services on the islands. In general, urology, cancer, heart disease, and congenital-birth-defect patients form the bulk of off-island referrals for care.
Managerial process The American Samoa Health Planning and Development Agency (ASHPDA) is a federally funded agency, administratively positioned in the Department of Health. Among its main functions are: (I) to develop a five-year territorial plan for health, which is revised or updated as needed but at least every five years; (2) to develop an annual implementation plan recommending action to be taken each year to implement high priority objectives of the health plan; (3) to seek, in all possible ways, to implement the health plan; and, (4) to develop, manage and maintain the health planning information system.
44
WESTERN PACIFIC REGION
The present health planning process will continue to be utilized as the managerial process and mechanism for continued revision and implementation of the strategy and plan of action until such time as a more comprehensive process is developed and accepted.
Community involvement
Communities are involved in health matters through the Territorial Health Coordinating Council, which advises the health planning agency, the Depattment of Health, and the Governor on health policy and issues. The Council consists mostly of health professionals and political appointees. Communities traditionally have had little to say about health policy or the provision of health services, since the entire health system is government-()wned and -operated. Even when specific efforts are made to elicit input from the public, people seldom come forward with their own ideas or opinions, primarily because of a long-standing readiness to "let the Government do it". A comprehensive effort is being made to raise the level of health knowledge of the public; to provide information on what they can do on their own behalf to improve health; and to motivate individuals to accept and exercise responsibility for their own health maintenance and improvement. A Well ness Task Force has been formed which has as its primary objective the acceptance by individuals of their responsibility for their own health and that of their children. It aims primarily at changes in lifestyle to reduce the risk of preventable chronic diseases and consequent premature deaths. It is also striving to get employers (governments, business, and industry) to assume an active role in promoting the health of their employees in order to increase productivity, reduce absenteeism due to illness, and lower the cost of expensive medical treatment.
For the fiscal year 1985, the entire health system budget was US$9 164 500. This amount represents 9.20/0 of the territorial government budget (including enterprise operations and capital improvement), and 17.20/0 of the total government basic operations budget. It amounts to US$257 per head. The public health budget for 1985 was US$943 500, or 10.30/0 of the health system budget. It represents 0.95'170 of the entire government budget, and 1.780/0 of the government operations budget. These figures are on the low side because some primary care services (outpatient care at the government hospital) are funded from the hospital budget and cannot be factored out accurately.
.-
Intersectoral cooperation The potential contributions by other sectors to health development, including preventive measures, have been taken into account very minimally. The household health survey carried out with the Office of Economic Development Planning is one example of collaboration. There is frequent cooperation between the Public Health Division and other health-related programmes outside the Department of Health. Examples are vocational rehabilitation, old age programmes, etc. A major obstacle to intersectoral action is that no recognized managerial process exists to formalize this approach. Discussions are being conducted to initiate such a process, but progress is slow.
International cooperation Preliminary discussions have taken place with health officials and Government leaders of the Independent State of Western Samoa to explore areas of possible cooperation with American Samoa. Several areas of possible cooperation have been explored and it appears that benefits would probably result from the implementation of some of the activities considered. However, little real progress has been made in developing concrete action. Much more could be done and renewed efforts are needed.
Mobilization of resources Relatively little progress has been made towards reallocating budgeted health funds in a way that will assign a greater proportion to the primary care services. However, the actual dollar amount has been increased and these additional funds have contributed significantly to progress in developing the primary care services.
HEALTH STATUS The nutritional status of children is adequate by the standards suggested in the indicators for monitor-
AMERICAN SAMOA
45
ing progress towards health for all. 1 Of the 1I 06 babies born in the LBJ Hospital in 1982, only 2.6% weighed 2500 grams or less; the mean birth weight of the group was 3487 grams (95.3% of births in 1982 took place in the LBJ Hospital). Infant mortality rates per 1000 live births were: 5.8 in 1984,7.6 in 1983, and 19.8 in 1982. Life expectancy at birth for the years 1978-1982 was: 67.8 years (males), 75.5 years (females), and 70.1 years (total). . The leading causes of morbidity as of 1982 (number of cases) were: gonorrhoea (62), infantile gastroenteritis, hospitalized only (34), leprosy, all forms (13), infectious hepatitis (10), mumps (8), tuberculosis, all forms (4), measles (2), and filariasis, positive cases (I). The leading causes of mortality as of 1982 were (number of deaths): disease of tbe heart (28), accidents and adverse effects (19), malignant neoplasms (16), chronic obstructive pulmonary disease (10), cerebrovascular disease (8), diabetes mellitus (6), certain conditions arising in the perinatal period (6), pneumonia and influenza (4), congenital anomalies (4), homicide (3), suicide (2), atherosclerosis (2),
nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis (2), septicaemia (2), and chronic liver disease and cirrhosis (2).
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy ImpJementadon The process and mechanisms utilized to evaluate strategy implementation are those developed for the similar purpose of evaluating implementation of the American Samoa health plan. They include collection of data and information by the Health Planning Agency in order to monitor indicators; an assessment of progress by the Health Coordinating Council and the Health Planning Agency; and finally, the review, agreement and approval of the evaluation by the Governor of American Samoa. The results of the evaluation process will be used in the revision of the health plan and to determine whether the strategy needs revising. Because of the small size of the population, the small geographical area and the unified nature of the government health system, the entire population has access to primary health services. These are fairly equally accessible to all areas and all population subgroups.
,
1 World Health Organization. Deveiopmem of indiallors for monicori"g progrtss towards health for all by lhe year Z(J()(). Geneva, 1981 ("Health fOI AU" Series, No.4), pp. 83-91.
AUSTRALIA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Australia has a land area of 7 682 300 square kilometres. It had a population of 15 379 000 in 1983, of whom 85.8% were living in urban areas. The per capita gross domestic product in 1983/84 was A$ 12 130 (US$ 13 784). Australia is a federation of six states: New South Wales, Victoria, Queensland, South Australia, Western Australia, and Tasmania. There are two territories - the Northern Territory and the Australian Capital Territory, which is the seat of the Federal Government. The Federal Government has limited direct involvement in the delivery of health care services, the primary responsibility for which is vested in the various state governments and that of the Northern Territory. In the Australian Capital Territory, the responsibility lies with a statutory authority (the Australian Capital Territory Health Authority) which is responsible to the Minister for Territories. Health care services are also provided by local government, semi-voluntary agencies, and profit-making nongovernmental organizations. Prior to an amendment to the Constitution in 1946, the only health function of the Department of Health covered by specific legislation was quarantine. Consequent upon this amendment, the Federal Government was given powers to make laws with respect to pharmaceutical, hospital and sickness benefits, and medical and dental services. The Government has also used its powers under Section 96 of the Constitution to make grants to the states for health purposes. In addition, it gives financial assistance to certain organizations concerned with public health matters. It plays a significant role in such areas as the supervision of private health insurance and the financial support of hospitals and other services.
care. A I % levy on taxable income, with low income cut-off points, contributes towards the cost of the scheme. Medical services in Australia are generally delivered either by private medical practitioners on a feefor-service basis, or by medical practitioners employed in hospitals. Medical benefits are paid in accordance with the Medicare Benefits Schedule, which lists the services covered by Medicare and the standard fee applicable in each state in respect of each such services. Also covered by the Schedule are consultations by participating optometrists, and certain prescribed medical services rendered by approved dentists in the operating theatre of approved hospitals. The maximum amount that an individual pays in respect of the gap between Medicare benefits and the Schedule's fees for medical services is currently A$ 150 (US$ 174) a year. Under Medicare, out-patient treatment by a public hospital and in-patient accommodation for treatment by a doctor employed by the hospital, is free of charge. A patient can choose to be treated by a doctor of his or her choice within the public hospital, but the charge for this option is determined by Medicare. Medicare also provides a daily subsidy for beds in approved private hospitals, calculated according to the services and facilities that they offer. Registered private health insurance schemes are available to people seeking financial cover for treatment as a private patient in a public hospital, accommodation in a private hospital, or ancillary health services. Nursing homes provide care for the chronically ill or inftrm. The Federal Government is responsible for approving the admission of patients into such homes, controlling of the growth of nursing homes, and providing health benefits or other financial assistance. The state governments are responsible for licensing the nursing homes and supervising the maintenance of standards. A statutory minimum contribution is required from the patient. The Federal Government's Home and Community Care Programme maintains a broad range of basic services - therapeutic, supportive and preventive to ensure a satisfactory standard of health, nutrition and social well-being for the elderly and disabled who are frail or at risk. The Programme aims to prevent unnecessary dependency and premature or inappropriate institutionalization. The Isolated Patient Travel and Accommodation Assistance Scheme is also financed by the Federal
The health system Since February 1984 a national health insurance scheme has operated throughout Australia_ Known as Medicare, it is designed to provide all Australians with equal and guaranteed access to quality health
AUSTRALIA
47
Government. It provides partial assistance to residents living outside metropolitan areas who must travel more than 200 kilometres to obtain medical treatment from the nearest suitable specialist practitioner. Under the Federal Pharmaceutical Benefits Scheme, assistance in meeting the cost of a comprehensive range of drugs and medicines is given to persons receiving treatment from a medical practitioner.
(US$19 180 million), i.e., an estimated 7.4% of GDP. As regards recurrent health expenditure, in 19811 82, out ofa total amount of A$1O 943 million (US$12 435 million), 46.60/0 was spent on hospitals, 17.1% on medical services, 8.8% on nursing homes, and 8.5% on pharmaceuticals. The preliminary estimate of recurrent expenditure for 1984/85 is A$ 14 705 million (US$ 18 381 million). In 1981, Australian health manpower included 27 127 medical practitioners and 139 433 professional nursing personnel.
'.
Standards of dental health have considerably improved in Australia thanks to expanded school dental services, fluoridation of water supplies, and increased public awareness of preventive measures.
Intersectora! cooperation Managerial process The Federal Government is primarily concerned with broad national policies and influences policymaking in the health services through its financial arrangements with the state and territory governments, the provision of benefits and grants to organizations or individuals, and the regulation of health insurance. The Federal Department of Health is currently developing priorities for the goals and strategies to prevent illness in Australia. This task, now in the preparation stage, is being furthered by the work of the Better Health Commission, which is investigating three key areas - accidents, nutrition, and cardiovascular disease. The Commission is due to release its report in June 1986. There is a considerable amount of overlap in the provision of health services by Federal Government bodies, and a number of major health areas are administered by more than one department. For example, the Department of Community Services provides also health services for the elderly; the Department of Employment and Industrial Relations is concerned with occupational health; the Department of Territories develops policies related to traffic accidents; and the Department of Sport and Recreation is working towards the physiCal and mental wellbeing of Australians through recreational activities. There is emphasis at federal level on greater interdepartmental cooperation and consultation. There is also increased awareness of the need for cooperation in delivery of health services between federal, state and local governments and the private sector. Trends towards increasing the consultative arrangements between nongovernmental and government organizations are emerging.
Community involvement Australia is increasingly aware of the importance of involving the community in health matters, but the degree of involvement varies widely between states and local communities.
MobUlzation of resources Total expenditure in 1981182 directly relating to health care or health services was A$II 332 million (US$12 877 million), representing 7.6% of gross domestic product. The source of funds for this expenditure was: 25.4% from the Federal Government, 36.2% from state and local governments, and 38.4% from the private sector. The preliminary estimate of tOlal expenditure in 1984/85 is A$15 344 million
International cooperation Australia is a member of a number of multilateral organizations, including WHO and the International Agency for Research on Cancer. It collaborates actively with countries in the Region at both government and non-government level in many programmes. The South Pacific, the ASEAN countries, and China are of particular importance.
HEALTH STATUS In 1984 the infant mortality rate for all Australians was 9.59 per 1000 live births. Life expectancy at
48
WESTERN PACIFIC REGION
birth was 72.6 years for males and 79.1 for females. The ten leading causes of death in 1984, in terms of number of deaths, were: diseases of the circulatory system (54 289), malignant neoplasms (25 820), diseases of the respiratory system (7802), motor vehicle accidents (2785), other accidents (2358), diabetes mellitus (1838), diseases of the genito-urinary system (1715), suicide and self-inflicted injuries (1712), chronic liver diseases and cirrhosis (1112), and congenital anomalies (882). The causes of mortality are age-related. The three leading causes of death in 1982 for persons of 45 years and over were ischaemic heart disease, cancer and stroke. Cancer and ischaemic heart disease were the leading causes of death in the 35-44 age group, while motor vehicle accidents, other accidents, suicide and cancer were the leading causes in the younger age-groups. In 1982, motor vehicle accidents accounted for 44.4"70 of all deaths in the 15-24 age group. Childhood immunization in Australia has largely succeeded in preventing diphtheria, paralytic poliomyelitis, and tetanus. Ongoing campaigns are aiming to achieve similar immunization levels for pertussis, measles, mumps and rubella. In 1984, 261 cases of pertussis, 7 cases of tetanus, and I case of congenital rubella syndrome were notified. In 1984, the ten leading causes of infectious disease morbidity (as reported by the National Health and Medical Research Council) were, in terms of number of cases: gonorrhoea (8894), non-specific urethritis (4838), syphilis (3323), salmonella infections (2092), Campylobacter infections (1799), hepatitis B (1559),
genital herpes (1330), tuberculosis, all forms (1229), giardiasis (1025), and hepatitis A (674).
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation
The standard of health of Australians has improved significantly since 1900 in terms of life expectancy and quality of life. The main causes of illness have shifted away from poor housing, sanitation and unsafe water supplies, and the focus is now on lifestyle and environmental factors affecting health. The Better Health Commission was established in March 1985 to report on: - the major preventable health problems in Australia; - the underlying factors that may lead to those health problems; - short-term and longer-term strategies that can effectively reduce illness caused by the health problems identified; - ways in which the media and the community can increase awareness on the part of all Australians in the pursnit of better health.
Effectiveness and impact of the strategy and efficiency of implementation
The Better Health Commission, as noted above, is to issue a report relating to health strategies at national level. The states also are concerned with developing their own strategies and health goals.
BRUNEI DARUSSALAM DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Brunei Darussalam has a per capita gross domestic product of B$16 427 (US$ 7676) at constant prices. Its population in 1984 was 215 943, of whom 60 % were living in urban areas. The country occupies a territory of 5770 square kilometres facing the South China Sea along the northwest coast of Borneo. It is divided into 4 administrative districts. Temburong District lies to the east, while the other 3 districts BruneilMuara, Tutong and Belait - lie to the west, separated from Temburong by water. Priority is given to the concept of health as a social right of every citizen. The health services have consistently pursued a health policy formulated to provide the highest level of health care and quality oflife to the whole population, in a clean and safe environment. "Health for al1 by the year 2000" means freedom from disease, disability, and death due to avoidable causes. Since primary health care has been accepted as the best means to this end, the national health policy has been revised to provide more scope for this new approach. To give effect to health policy, national strategies have been designed that will help citizens adopt a correct life-style and will provide an environment conducive to a healthy life. The objectives are: reduction of infant mortality; reduction of mortality and morbidity rates; improvement of the environment; control of communicable diseases; increase in life expectancy; - a higher "health literacy" rate.! -
Health. The Minister, with the assistance of a Director of Medical and Health Services, formulates national health policy. The Director (assisted by a deputy director and supporting senior stalI) is responsible for planning, implementation and evaluation of health care delivery based on national health policy. Western medicine is the only system practised in government hospitals. There are decentralized hospitals in the 4 administrative districts (which are also health districts, under district medical officers). Two large hospitals, at each extremity of the State, provide specialized patient care and function as referral hospitals, the hospital in the capital (capacity, 550 beds) being the central referral hospital, with modern diagnostic and therapeutic facilities. General medical services are provided by the district hospitals, health centres, maternal and child welfare clinics, mobile dispensary services, and a flying medical team. The mobile dispensaries assure a routine programme of primary health care to the rural kampongs (villages). The flying medical team covers the remote viJIages that constitute 3%-4% of the population and are not easily accessible by land or river. Primary health care is also provided by outpatient departments at health centres and district hospitals. Community health services (personal health and public health) are coordinated by a senior medical officer, with supporting staff. The public health services are responsible for food hygiene, environmental sanitation and pol1ution control, food sanitation, and vector control. Dental services, both preventive and curative, are directly under a specialist dental surgeon, who coordinates them throughout the State. School dentistry is provided in the 4 districts through school-based and mobile clinics. Dental health education is carried out by the same services. Pharmaceutical services are centralized in the capital, but there are facilities for maintaining limited stocks in the district hospitals. WHO's "twenty essential drugs" requirement has been more than met as far as the community-based services and the tlying medical team are concerned. A standard drug formulary for the State will soon be available. The Brunei Shell Petroleum Company makes an important contribution to the care of the sick, providing health services for its employees in Seria and Kuala (Belait District). Likewise, the Royal Brunei Armed Forces have their own medical unit for army
The health system The Department of Medical and Health Services functions under the Ministry of Education and
1 World Health Organization. Development of indicators for monitoring progress towards health for all by the year 2fX}(). Geneva, 1981 (,'Health for All" Series, No.- 4), p.' 24.
50
WESTERN PACIFIC REGION
personnel and their families. There is also a Stateregistered general medical practice in both extremities of the country.
allocations. Care is taken to provide health care to all groups of the population while maintaining costs at a reasonable level. Health manpower in 1982 consisted of 107 physicians, 94 medical assistants, and 553 professional nurses and midwifery staff. A comprehensive programme for both community and hospital-based nursing staff is to be developed. The curriculum will be reorganized to accommodate primary health care in semi-urban and rural areas. Short-term training for field workers in remote areas is envisaged, together with a restructuring of the community nursing services.
Managerial process Planning for national development began in 1965, since when four plans have been successfully implemented; the fifth was scheduled for launching during the second half of 1985. There has been a noticeable shift in emphasis to community care in the last few years. The Five-Year National Development Plan 1980-1984 and the current Plan provide for integrated primary health care facilities, in accordance with the Government's health policy. Among the new facilities planned are clinics, health centres, and offices for the Public Health Department.
Community involvement Village-level committees are being set up to assure community participation in the planning and implementation of health strategy. The public is involved in health matters by the inclusion oflay members on municipal boards or other relevant boards and committees, and on boards of hospital visitors. Individual and collective health education has been intensified, to increase the people's understanding of their health problems and encourage them to take responsibility for their own health.
Intersectoral cooperation The Ministry of Education and Health recognizes the importance of health education, which has become an integral part of all its services. It organizes seminars or refresher courses for different types of staff, and also an annual Health Week, which has heightened the awareness of health matters among the population. Certain categories of health worker are trained locally with the collaboration of the training unit of the State Secretariat and the Education Department; others are given appropriate training overseas.
Mobilization of resources Around 80/0 of gross national product was spent on health in 1984, the government health budget for health care delivery being B$76 077 656 (US$36 400 792). In addition, B$153 million (US$73.2 million) was provided from the sum allocated in the National Development Plan 1980-1984 for primary health facilities in the community and for tertiary care, including the modern hospital in the capital. Health care in Brunei Darussalam is free to all citizens and to certain categories of expatriate government employees, while others are heavily subsidized. As a consequence of growing health awareness, the demand for high-quality treatment services, advanced technology, and control measures to eliminate potential health hazards contributes to the cost of health care, which is escalating despite generous budget
International cooperation _ Since Independence, Brunei Darussalam has become a member of ASEAN, the United Nations, and recently WHO. In 1984, staff of the Ministry at all levels had the opportunity to study services similar to their own in other countries; they have attended seminars and conferences in all the ASEAN countries, and in Australia, Canada, Fiji, Japan, the United Kingdom, and the United States. This has provided planners with a wealth of knowledge for implementing national policy in the way most suited to the needs of Brunei Darussalam.
HEALTH STATUS During the last ten years, there has been marked progress towards a better health status, as can be seen from the following indicators. Life expectancy at birth and the low infant mortality rate reflect the economic and social development of the country. Life expectancy increased from 65 years in 1975 to the
BRUNEI DARUSSALAM
51
present 69 years for males and 70 years for females. Infant mortality declined from 27.3 per 1000 live births in 1975 to 12.7 in 1984. Thanks to the steady rise in the standard of living, mortality rates among all segments of the population have declined. Mortality trends now resemble those of developed countries, with cardiovascular diseases taking the highest toll of lives among men over 35 years of age. Malignant neoplasms and road traffic accidents are the next highest causes of death (road traffic accidents being the chief cause in adolescents, among whom experimentation with drugs and smoking are the sources of considerable morbidity). Asthma, bronchitis, and lung diseases come next in the mortality figures. Infections of the upper respiratory tract are the commonest cause of mortality and morbidity among children. Endemic goitre has been recognized in Temburong District. Incidence of pulmonary tuberculosis is high but mostly in the adult population, 36% of whom are immigrant labourers. The BCG campaign was started about twenty years ago. Hepatitis B is reported with increasing frequency, and its incidence among the pregnant mothers is relatively high (a sample survey of the population is planned). Gonococcal infections are higher in the expatriate population. No cases of diphtheria, tetanus, poliomyelitis or pertussis have been reported. The incidence of mea· sles is going down. Tuberculosis is rare in infants. However, in spite of adequate facilities for water sup· ply and sanitation, the incidence of diarrhoeal infections has risen. The nutritional status of all groups of the population is good: 90% of newborn infants have a birth weight of at least 2500 grams; and 850/0 of children have a weight-for.age that corresponds to the reference values in the indicators. I Diabetes mellitus and hypertension, however, are on the increase. And changing life-styles seem to be a contributory factor in the rising incidence of metabolic diseases. In gen· eral, the social, economic and cultural patterns and life-styles of the country have a profound effect on disease patterns. Vectorborne diseases such as malaria are under control: there have been no indigenous cases since
1969, although a few imported cases are reported annually. Constant surveillance or vigilance is main· tained in the border areas, where malaria is highly endemic. The vector, Anopheles balabacensis, has been eradicated in most of the State except for a few border kampongs. Morbidity due to dengue is not known, since no statistics are available. Dengue haemorrhagic fever has not been reported in the State and the density of Aedes aegypti is low. Asymptomatic filariasis is endemic in Tutong Dis· trict where it was discovered during a survey. A few cases of leptospirosis are reported annually among labourers and soldiers on jungle exercise. The inci· dence of parasitic diseases is comparatively low. Japanese B encephalitis has been reported in horses and conftrmed by laboratory examination. Culex tritaeniorhyncus and C. gelidus are implicated. Vigilance against drug addiction has been stepped up by tightening the entry points for smuggling. However, glue-sniffing seems to be catching up with school population, as in the surrounding countries.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS
1 World Health Organization. Development oj indicators for monitoring progress towards health for all by the year
2(}()(). Geneva, 1981 ("Health for All" Series, No.4), pp. 83·91.
Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The progress achieved in health development can be assessed from the following 1984 data: - 90% of the urban and rural population are supplied with piped water. Suitable facilities for the remaining 100/0 in the remote areas are under study. 80% of the population have adequate sanitary facilities in the home or nearby; 40% of the population have adequately sewered nightsoil facilities, and 35% have individual septic tanks. 95% of children are protected by three doses of diphtheriaipertussisltetanus and polio vaccine; 87% are protected against measles, and 88% against tuberculosis. - 88% of pregnant women have received a first dose of tetanus toxoid, and 78% a second dose. - Local health care, including the supply of at least 20 essential drugs, is available to 96% of the population.
52
WESTERN PACIFIC REGION
Nearly 100% of expectant mothers are seen at least 3 times during their pregnancy. Domi· ciliary care is provided to all mothers for 10 days after deli very. Routine child care by trained health personnel is provided to all children of pre-school age.
Effectiveness and impact of the strategy This can be measured by the lower incidence of some communicable diseases, by increased awareness in the population of environmental health, and by their greater participation in health matters in general.
CHINA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health polley and strategy The People's Republic of China had a per capita gross national product in 1980 of US$290. The population in 1984 was I 024 950 000, of whom 23.5% were living in urban communities. The country has a land area of 9.6 million square kilometres. Article 30 of the Constitution of China (adopted at the Fifth National People's Congress in 1982) stipulates the following administrative divisions: "(I) The country is divided into provinces, auto-
years to institute and carry out the health strategy, principles and policies appropriate to its national situation.
The Government has always devoted considerable attention to health activities and has shown solicitude for the people's physical and mental health and for their medical care. The Constitution stipulates in Article 2 I that "the State develops medical and health services, promotes modern medicine and traditional Chinese medicine, encourages and supports the set· ting up of various medical and health facilities by the rural economic collectives, State enterprises and
undertakings and neighbourhood organizations, and promotes public health activities of a mass character, all to proted the people's health." While China does have a planned economy, it is trying at the same time to introduce market forces in influencing the diredion of certain sectors. This reform is of great importance in the rural areas, and is having a significant impact on the health sector. The health plan is an important component of the national economic and social development programme. In the Sixth Five·Year Plan for National Economic and Social Development (adopted in 1982 by the National People's Congress) a special section is devoted to medical and health care. It refers to the great efforts being made to develop the medical and health services and further improve the health status of the people. In recent years, the Ministry of Public Health has successively put forward the principles of (a) modifying and consolidating the medical and health institutions at county level, in stages and in groups; and (b) strengthening traditional medicine, prevention, and health care, especially for the 800 million peasants. The decision taken by the Ministry is to upgrade the rural health services and bring them more into conformity with the socioeconomic changes and with China's policy of modernization. Another task is to surmount the problems left by the Cultural Revolution, whereby at least one-third of staff hold positions for which they have never had any training, while another third has had only indeterminate training. For this reason, the country has embarked on a vast programme of continuing education and refresher training. In order to further broaden and develop the health services, the principle has recently been for· mulated that the medical and health services should be run by the State, local governments, economic organizations, colledives, and individuals all acting within the framework of the new economic reforms.
nomous regions, and municipalities directly under the Central Government. "(2) Provinces and autonomous regions are divided into autonomous prefectures, counties, autonomous counties and cities.
"(3) Counties and autonomous counties are divided into townships, nationality townships, and towns.
"Municipalities diredly under the Central Government and other large cities are divided into districts and counties. Autonomous prefectures are divided into counties, autonomous counties and cities. All autonomous regions, autonomous prefec· tures and autonomous counties are national autonomous areas."
As of 1985, there were 30 provincial administrative units, namely:
- 5 autonomous regions: Nei Monggol, Guangxi Zhuang, Xizang, Ningxia Hui, and Xinjiang Uygur; - 3 municipalilies: Beijing, Tianjin, and Shanghai; - 22 provinces: Hebei, Shanxi, Liaoning, Jilin, Heilongjiang, Jiangsu, Zhejiang, Anhui, Fujian, Jiangxi, Shandong, Henan, Hubei, Hunan, Guangdong, Sichuan, Guizhou, Yunnan, Shaanxi, Gansu, Qinghai, and Taiwan.
There are more than 2000 counties or autonomous counties throughout the country. The World Health Assembly in 1977 decided that the major target of WHO and Member States would be to achieve the goal of health for all by the year 2000. The Chinese Government supports and responds to this call and has made efforts in recent
54
WESTERN PACIFIC REGION
The health system Against a background of poverty - the legacy of the old China - a primary network of health services has been established in both urban and rural areas. In particular, the stress laid on health work in rural areas has wrought a great change in their previous underprivileged situation as regards medical care. In each of the approximately 2000 counties, a hospital (with, on the average, 120 beds), an epidemic prevention station, and a maternal and child health care centre have been established; and in each of the approximately 50 000 townships a health centre has been set up (with, on the average, more than 10 beds). There are also more than 500 000 cooperative health centres scattered throughout the villages. The number of medical and health personnel has gradually been increased. At the end of 1977, there were in all some I 700 000 regular hospital beds - 26 times the total number of beds in pre-liberation days - not taking into account the number of simple beds of various kinds in hospitals and in households. Chinese traditional medicine and pharmacology have a time-honoured history, and have for generations made a great contribution to the protection and enhancement of the Chinese people's health; they enjoy the warm support of the broad masses of the people. In recent years, nearly 10 000 traditional medical and pharmaceutical personnel have been selected to strengthen the medical and health facilities. By the end of 1983, a total of 24 colleges of traditional Chinese medicine had been set up, with an enrolment of 25 000 students. The establishment of the first National College of Acupuncture and Moxibustion has now been approved by the Government. There are 120 specialized institutes offering postgraduates a Master's degree, and 12 offering a Doctor's degree. The number of hospitals for traditional Chinese medicine rose from 171 in 1976 to 1009 in 1983, the number of beds increasing from over 10 000 to more than 70 000. The number of the traditional medical personnel has grown from 210 000 to 310 000. There are at least 27 institutes of integrated traditional Chinese and western medicine (statistics are incomplete). Three research bases of traditional Chinese medicine and pharmacology have been set up (in Shanxi, Hubei and Liaoning Provinces respectively) which are comparatively modern research centres in this field.
derable effort to managerial training in the health sector. To meet the requirements of health systems development, health legislation has been strengthened. A number of provisions governing administration, regulations, and standards have been revised and reenacted. A Law on Food Hygiene, Regulations governing Health Standards, and a National Essential Drugs List have been promulgated and play an important role in the prevention of foodborne disease and the safe and effective use of drugs. The promulgation of the Drug Administration Act (September 1984) marks the beginning of a new phase in that area. Priority will henceforward be given to enforcing the above laws and regulations, including the strict administration and supervision of food hygiene and use of drugs.
Community involvement The development of rural medical and health services in China is characterized by reliance on the State and the collectives, the participation of millions of peasants, and cooperation between health institutions. Most of the county-level medical and health facilities are under State ownership. Two-thirds of the facilities at township (commune) level are under collective ownership but receive some financial support from the State. The village (production brigade) clinics depend on the funds of the collectives; however, the State provides subsidies for vaccination, training of technical personnel, and medical installations.
In recent years, various measures have been adopted to strengthen and enhance rural medical and health facilities. As a result, the three-tier network covering counties, townships and villages in rural areas has been further consolidated and developed. The Ministry of Public Health decided in 1979 to reorganize and consolidate more than 2000 countylevel medical and health facilities, in stages and groups, from 1980 onwards. Some 300 counties in the first group have already achieved notable success after only a few years' effort. Their techniques, administration, and quality of services have been much improved; disease prevention and health care have been further strengthened. Over 400 counties in the second group are currently undergoing this kind of upgrading and consolidation. Approximately 87"70 of the villages and towns have set up medical and health facilities where doctors as
Managerial process The Ministry of Health continues to devote consi-
CHINA
55
....
well as medicines are available for prevention and treatment, thus permitting people to receive more convenient medical care. The reform and development of the rural three-tier network in China are of great significance in changing the face of rural health work and realizing the goal of health for all.
tion now have access to clean drinking-water. A population of 350 million - 15% of whom enjoy piped water - have already benefited, and by the end of 1985 another 100 million will have clean water to drink. In Heilongjiang, 2.8 million people no longer have to rely for domestic purposes on water with a high fluoride content.
...
Mobilization of resources Economic development in China is still rather backward compared with the situation in developed countries. However, despite the fact that national income grew only moderately during the recent period of readjustment and restructuring of the economy, investment and funds for the health services have increased year by year. Various measures have been adopted for pooling the resources for health undertakings received through various channels and sectors.
There are in all more than 2 900 000 professional medical, pharmaceutical and health personnel in the country, 1 250 000 village doctors (400/0 of them at the level of assistant medical doctor after examination, the rest still under training), I 158 000 health aides, and 524 000 midwives. Remarkable progress has also been made in medical education: from 1949 to 1977 there were in all more than 350 000 graduates from medical and pharmaceutical colleges - 37 times the total number of graduates over the twentyyear period (1928-1947) before Liberation.
International cooperation The Government has cooperated fruitfully with WHO, the World Bank, UNICEF, and other international organizations. The first World Bank health project, providing for a loan of US$85 .000 000, has been approved and implemented, and a second loan was expected to be concluded early in 1986. A drinking-water loan amounts to some US$80 000 000. This international cooperation will undoubtedly promote the development of the health services. In addition, China has established with WHO four collaborating centres for primary health care; and with WHO and UNICEF has set up six model counties for rural health and hygiene, and ten for maternal and child health.
HEALTH STATUS Prevention is the guiding principle of the health services. Thanks to the strengthening of the preventive services and the control of disease in targeted population groups, remarkable success has been achieved in recent years in the control and prevention of some major communicable diseases, with a further decrease in morbidity and the eradication of endemic diseases in certain areas.
Intersectoral cooperation Coordination and collaboration between health institutions in urban and rural areas have been fostered. All big urban hospitals send out teams of experienced doctors to tour the countryside, treating difficult cases and helping to train local doctors. The transfer of medical technology from urban to rural areas has accelerated the development of the health services as a whole. A State Council Environmental Protection Committee, under the chairmanship of Vice Premier Li Peng, has outlined tough measures to tackle pollution. New environmental protection measures rea quire every province, autonomous region, and muni· cipality to keep smoke and dirt under control and to completely rid at least one district in their capital of black smoke.
The Patriotic Health Campaign Committee reported that more than 40% of China's rural popula-
The incidence of various diseases has dropped considerably. Since the founding of the People's Republic in 1949, cholera, plague, smallpox, relapsing fever, typhus, malaria and sexually transmitted diseases have either been eradicated or are under control. The incidence of acute infectious diseases has dropped by 20% since 1983. Filariasis has been basically eliminated in Guizhou Province and in 496 counties and cities which accounted for 57.4% of the filariasis-infested areas in the whole country. The incidence of malaria in Jiangsu, Shandong, Henan, Anhui and Hubei Provinces has declined by 36% and the incidence of tuberculosis by about 6% per year since 1980. No case of plague was reported in 1984. Ende-
56
WESTERN PACIFIC REGION
mic goitre has been brought under control in Shaanxi, Heilongjiang, Tianjin and 5 other provinces and cities. Schistosomiasis has been eradicated in 250 of the 348 counties of South China where it was endemic. In a recent review of 2490 districts and counties, diphtheria was down by 53% as compared with 1983, measles by 21 %, and poliomyelitis by 51 %. Pertussis incidence is now less than I per 10 000; 1973 counties reported no case of diphtheria; and 2078 counties reported no case of poliomyelitis. The Chinese Communist Party Central Committee has organized leading bodies for the prevention or elimination of endemic diseases and schistosomiasis. A total of212 districts and 1139 counties, in 28 provinces, municipalities or autonomous regions, bave set up such organizations. The number of cases of schistosomiasis dropped from II million to I million in 1984. Malaria cases, once 30 million, were some 1.37 million in 1983. Diseases such as endemic goitre and Kaschin-Beck disease have also been controlled to some de gree. In 1984 the cases of infectious diseases reported were influenza (3 918 165), dysentery (3 363 983), malaria (903 802), viral hepatitis (696 074), measles (619709), and pertussis (215 965). The deaths from infectious diseases reported in the same year were: epidemic cerebrospinal meningitis (5935), haemorrhagic fever (2925), measles (2906), epidemic encephalitis B (2365), viral hepatitis (2050), and leptospirosis (745). Infectious and parasitic diseases have been replaced by cerebrovascular disease, heart disease, and cancer as the main causes of death. In 1984, the country set up more than 50 maternity and child care centres, which sharply reduced the incidence of child dietary anaemia and rickets and brought the mortality rate of pregnant women down to about 5 per 10 000. Over 90% of births took place at such centres, instead of being attended by traditional midwives. General indicators show that the health standards of the nation already approach those of the advanced countries. Mortality has declined from 25 per 1000 in pre-1949 years to 7.1 per 1000; infant mortality has declined from 200 per 1000 in pre-1949 years to 34.7 per 1000; and average life expectancy has increased from 35 to 67.9 years. The standards of growth and development of children and adolescents show a constant improvement. According to a survey con-
ducted in II cities, including Beijing and Shenyang, the height and weight of male children and adolescents aged 7-17 years have on the average increased by 2.3 cm. and 1.35 kg. respectively every decade since 1949, while those of female children and adolescents have increased by 2.1 cm. and 0.22 kg. respectively.
..
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Central to the realization of health for all is the development of primary health and medical care. In China, a neW development in urban primary health care is the home sick-bed service. There are now more than 200 000 such beds, thanks to the effort made in recent years. The service is provided to many patients whom it would be difficult to move or to hospitalize owing to lack of beds, and also to patients who have been treated in hospital for a short period but who still need to be under observation. Many urban medical facilities are now implementing various measures to facilitate medical treatment. To support the extensive development of primary health care institutions in both urban and rural areas, work on the construction of key hospitals has been intensified, with government investment.
Efficiency of strategy implementation Certain reforms have been carried out with respect to medical facilities, professional training, and administrative regulations and systems. All have been made with the purpose of developing the medical and health services, concurrently with the modernization of socialist society, so that they can be better adapted to the country's present conditions and are better able to meet the people's demand for medical care. The series of principles, policies and reforms formulated by the Government for the development of those services is the basic guarantee of achieving the strategic goal of health for all by the year 2000 in China.
Effectiveness and impact of the strategy Economic reforms have forced changes upon the health sector. However, in view of the importance
CHINA
57
'. ,
attached to that sector by the Government, and as a result of the concerted efforts made by health departments at all levels, notable achievements have been made. The structure of health establishments is being rationalized through the reform of the administrative
system; this considerably improves the quality ofservices and professional capability, and is also more appropriate to the current level of economic development and the increasing needs of people for health care.
-
COOK ISLANDS DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Cook Islands consists of fifteen islands spread over an area of 2.2 million square kilometres in the South Pacific, with a total land area of about 240 square kilometres. The islands are grouped into the Southern Group Islands and the Northern Group Islands according to their location. The estimated population in 1982 was 17 754, approximately 30% of whom were living in urban communities. In 1984, per capita gross national product was US$1l50. For many years, the health policies of Cook Islands have been consistent with what has more recently been known as the health-for-all policy. Because of financial and manpower constraints, not all aspects of that policy have been fully implemented but, with time, it will be extended to all the outer islands. Health strategies reflect the health policies. The areas where improvement is needed (e.g., environmental health in the outer islands) are receiving priority. Community participation and self-reliance are being promoted through health education and by involving village communities in health matters. The 1984 Health Act formalized the role of communities in health care and promotion, and it is hoped that this will further strengthen the trend. The National Health Plan (1982-1985), which is an integral part of the National Development Plan, is based on the health-for-all strategies and on primary health care.
The major elements of primary health care have been essential components of the Cook Islands health system for many years. Modifications have been introduced in order to strengthen the existing system, especially as regards the equitable distribution, in all communities, of safe water and sanitary facilities.
.
Managerial process No special body has been set up to develop, implement and update the strategy and plan of action. The present planning unit in the Ministry of Health consists of the Director-General of Health and his executive staff. Managerial skills are not always adequate but, in the small Ministry of Health, special managerial training is not always possible. Information support is being strengthened with WHO collaboration.
.-
Community involvement The 1984 Health Act established a Health Committee, with representatives from the island health committees, which makes recommendations on policy to the Ministry of Health. Village health committees assist in the promotion of child welfare and environmental health. Community representatives take an active part in the National Nutrition Committee. Communities provide labour for the construction of water and sewerage systems. Awareness of, and interest in health matters is high.
The health syttem The specific aims of the Ministry of Health are to provide the best possible comprehensive health service (both preventive and curative) for every person in Cook Islands, at a cost the country can afford. A Director-General of Health is responsible for the efficient and economic management of the Ministry. The latter is organized in the following divisions, each headed by a senior officer: Hospital and Clinical Services, Public Health, Nursing, Dental Services, and Outer Islands Health Services. The DirectorGeneral of Health and the divisional heads constitute the Health Ministry Coordinating Committee.
Mobilization of resources In the financial period 1984-1985 there was a 200/. increase in the budget allocation for public health. Increased external aid has permitted the construction of clinics on all the outer islands; water and sanitation projects are under way in areas that previously were poorly developed. External material and financial resources are being increasingly utilized. Internally, with the increase in the budget allocation for public health, additional funds have become available for supervisory visits to the outer islands. Financial resources are adequate in- most areas, in view of the administrative and manpower capabilities of the country. Altogether, II % of gross national product was spent on health in 1984-1985 compared with 13% in the previous biennium. Approximately 26% of health expenditure is earmarked for primary health care. If
COOK ISLANDS
59
to this is added the expenditure on nursing services, dental services, drug procurement, clinical services to health centres, and referral costs, the proportion is more than 50%. Priority in resource allocation has been given to previously underserved areas in the Outer islands. A five·year health manpower plan (which is part of the National Health Plan) aims at strengthening the areas where implementation of the health-for-all strategy is weakest. Since all health staff in the country carry out primary health care work, no major redeployment has been required. Nurses, for example, have always provided consultation and treatment. Primary health care is strongly emphasized in the nursing school, and young staff are firmly oriented towards the health-for-all approach.
other countries. Cook Islands, for example, has provided emergency supplies of drugs to the neighbouring territory of Niue.
HEALTH STATUS Injuries and noncommunicable diseases are now the leading causes of mortality and morbidity as compared with the mid-1970s, when communicable diseases were the major health problem. The five main causes of morbidity in 1983, in descending order ofimportance, were: injuries, diseases of the respiratory system, diseases of the digestive system, skin diseases, and diseases of the circulatory system. The five main diseases causing mortality in 1983, again in descending order of importance, were: diseases of the circulatory system, diseases of the respiratory system, neoplasms, ill-defined conditions, and endocrine, nutritional or metabolic disorders. At least 980/0 of newborn infants have a birth weight of 2500 grams or more (hospital records, 1984). The infant mortality rate is 16.4 per 1000 live births. Life expectancy at birth is 64 years for males and 70 for females (1981 census).
Intersectoral cooperation The Ministry of Health works closely with the Ministry of Works as regards water, sanitation and environmental protection; the Ministry of Internal Affairs is also involved. In the field of nutrition, there is cooperation with the Ministries of Agriculture and of Education, the latter also providing school health education. The Ministry of Health actively encourages cooperation with other ministries, and invites their representatives to its workshops. Other ministries participate in the twice-yearly household and environmental inspection. The Ministry of Health is involved in the approval of new housing, pollution control, and use of insecticides or pesticides. Although industrial development is limited, the Ministry is consulted before new schemes are approved.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation No formal evaluation process has been established, but an informal evaluation is made on the basis of the monthly reports received from health centres and during the preparation of annual reports. The changing disease patterns can then be assessed and the coverage of the various health-for-all programmes can be evaluated. Preparation of the annual budget estimates for the Ministry of Health also entails an evaluation of current strategies. Since the population is less than 18 000 and the Ministry of Health is small, information is easily disseminated and the formulation of special committees is not usually necessary. Safe water (in the home or within 15 minutes' walking distance) is available to 99% of the population of Rarotonga and to 80% of the population of the outer islands. The proportion of infants who have been fully immunized against diphtheria, tetanus, pertussis,
Intemational cooperation Among the agencies providing fmancial support, and resources not available internally, are UNFPA, UNICEF, WHO, the Australian Development Assistance Bureau, the South Pacific Commission, and the International Human Aid Programme. All priority needs have received support. Responsiveness towards requests, and the provision of staff who are sympathetic towards island life-styles, have been important factors in this productive cooperation. The geographical similarities between small island nations have given rise to fruitful cooperation with
60
WESTERN PACIFIC REGION
measles, poliomyelitis and tuberculosis is 95% on the main island and approximately 750/0 on the outer islands. Health care (including access to at least twenty essential drugs) is available within one hour's walk or travel to the entire population. Trained personnel for attending pregnancy and childbirth, and for infant care, are available to the entire population.
Effectiveness and impact of the strategy The effectiveness of the strategy in reducing health problems and improving health status is due to the combined influence of many factors, namely: policy decisions to emphasize the primary health care approach; the spirit of multisectoral cooperation; the collaboration and full participation of the population; and the willingness and dedication of health workers. In particular, the water supply and sanitation programme on the outer islands has been instrumental in effecting a change in the attitude of the population towards prevention and health promotion. However, the activities entailed by the primary health care approach would be impossible without the assistance of international agencies. Community satisfaction has not been formally assessed, but general feedback and comments made suggest that people are satisfied with the results of the strategy. Generally speaking, the quality of life - as measured by health status and socioeconomic development - has improved over the years. This again is due to many factors, such as changes in the environment, changes in the sociocultural and economic situation, and general improvement of the health services. On the other hand, the changes in life-style have brought about cenain socioeconomic transformations and a consequent increase in such problems as motor vehicle accidents, teenage pregnancies, delinquency, abuse of alcohol and tobacco, obesity, and nutritional problems due to dietary changes.
Efficiency of strategy implementation Improved training of staff and better utilization of manpower have increased the efficiency of implementation. The managerial capabilities of senior staff have been improved. External resources are being used more effectively. A change in government in 1978 resulted in increased attention being given to the health services, and the efforts made have led to positive results in terms of coverage and outcome of programmes. The basic health status and socioeconomic indicators are showing improvement. Laboratory diagnostic facilities have been improved and the use of expensive technology in the laboratory services has been rationalized. However, drugs and medical supplies are becoming increasingly expensive.
FIJI DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Fiji, with a land area of about 18 272 square kilometres spread over 300 islands and surrounded by thousands of square kilometres of the South Pacific Ocean, is faced with a number of geographical and communications difficulties in the delivery of health care to all its people. For administrative purposes, the country is divided into four areas: Central, Western, Northern and Eastern Divisions. The estimated population in 1984 was 700 300, approximately 370/. of whom were living in urban communities. The Government's current health development plan (Eighth Development Plan, 1981-1985) was formulated on the basis of the health-for-allstrategy. Associated with it is a Health Sectoral Plan, developed in the Ministry of Health and Social Welfare, which lists the objectives, targets and activities of the nine components of primary health care in Fiji, namely: nutrition, safe drinking-water, environmental sanitation, control of communicable/chronic diseases, immunization, appropriate health care, family planning, health education, and essential drugs. The components of the national health-far-all strategy follow the basic tenet that programmes aimed at ameliorating health status in any community should include the direct participation of that community and not merely depend upon the initiatives of the authorities concerned. The concept of primary health care was adopted during the previous development plan as a strategy for achieving the aims of the health sector. The present Health Sectoral Plan and its detailed programmes of action have primary health care as their focus.
At divisional level there are 4 hospitals: the Colonial War Memorial Hospital (Central Division); Lautoka Hospital (Western Division); Labasa Hospital (Northern Division); and Levuka Hospital (Eastern Division). The first three are under the supervision of a medical superintendent; the fourth (Levuka) is supervised by a divisional medical officer. Each Division also provides general public health services, the medical officers being assisted for this purpose by a health sister, a health inspector, a dental officer, and supporting professional, clerical and other staff. This pattern is repeated at subdivisional level. Within the 19 subdivisions, there are 10 general hospitals (the number of beds ranging from 12 to 56) and 4 materniry hospitals, each of which has an adjacent health centre. Four of the hospitals (at Nailaga Ba, Wainibokasi, Matuku, and Rotuna) are classified as area hospitals. The coverage by health facilities is summarized below: Centrel Divisional
Wetjtefn
Northern
Eastern
Total
hospitals Subdivisional Mspilals Maternity units Area hospitals Health centres NurSing stations
3 3
3
3
10
4
15 18
12 27
12 19
6 25
45
89
.. In the Northern and Eastern DiviSions, maternity unIts and area hospital facilities are provided in the subdivisional general hospitalS.
Managerial process The need for managerial skills and systematic procedures is constantly stressed to health workers. Particular importance is attached to in-service training, staff motivation, and the need to be constantly in touch with the consumer of health services. Progress in this regard was reported after a programme of staff motivation.
The health system Health care delivery is organized and run on a similar system in all four Divisions, and curative, preventive, promotive, and rehabilitative functions are well integrated in a1l health programmes and activities. Community involvement in health care is rapidly increasing thanks to increased public awareness. In 1981 the four Divisions had 19 subdivisions, further subdivided into medical areas (62 in all), the latter containing 88 nursing districts.
Community involvement Community participation in primary health care is an outstanding feature of Fiji's programme - partly
62
WESTERN PACIFIC REGION
because of favourable cultural traditions but also because of consistent programme emphasis and effec· tive promotion by peripheral staff. The Eighth Development Plan, 1981·1985, stressed that programmes should not merely depend on the initiative of the authorities but should provide for full participation by the community. The Permanent Secretary for Health has stated that involvement is absolutely essential to self-reliance, and this emphasis is constantly reaffirmed, e.g., by the Director of Primary and Preventive Health Services, who stated that the approach in Fiji should emphasize villagelevel effort and family-based responsibility, in a spirit of self-sufficiency. One way of achieving community participation has been through a programme of primary health care seminars in the villages and settlements. The seminars last one to two days, and health workers and workers from other health-related sectors participate. A number of talks are given to encourage discussion; the villagers then outline their health problems and suggest practical measures for overcoming them.
Iy promotive, much of the actual work being done by the communities themselves. The main factor in the success of the manpower plan is the general recogni· tion at all levels - from the community to the Minis· try - of the importance of primary health care in achieving health for all.
Intersectoral cooperation
The policy emphasis on intersectoral collaboration is clear: the Eighth Development Plan states that acceptance and support of the primary health care strategy by all government bodies is one of the prerequisites for success. The Plan gives a number of examples ofintersectoral approaches: (i) the National Food and Nutrition Committee; (ii) school health work and other activities undertaken with the Ministry ofEducation; (iii) the Ministry of Information's role in certain aspects of health education; and (iv) the various agencies involved in environmental health. The Health Sectoral Plan lists intersecroral requirements for each component of the programme, citing a total of 24 government agencies. A number ofliaison mechanisms operate at various levels. The Health Education Work Group, at nationallevel, comes under the Ministry of Health and Social Welfare, although it receives intersectoral support from the Ministry of Education and from other governmental and nongovernmental agencies. The very active National Food and Nutrition Committee is complemented by similar bodies at divisional and sometimes subdivisional level. Family health workshops have been effective in promoting intersectoral collaboration. Regular discussions at island and provincial councils have been held in one division. One subdivision has established an intersectoral primary health care committee, chaired by the district officer. At community level there is a strong intersect oral element in the primary health care seminars, whose participants may include inter alia representatives of education, social welfare, agriculture and forestry, the police, women's interests, housing, land and surveys, and youth and sport. The long-established government administrative system, whereby budgetary allocation and accountability are part of a compartmentalized ministerial system, is not conducive to the intersectoral approach. Fortunately, such compartmentalization becomes less pronounced at other levels of administration. The primary health care seminars and work.hop. organized at divisional, district and village
Mobilization of resources
There has been a substantial increase in funding in recent years. It is not possible to separate the expenditure on primary health care from that of other activities (mainly because the staff of health centres also have other duties) but the budget for primary health care has certainly risen sharply. A number of innovative approaches have been adopted to make primary health care self-supporting. The services of the community health workers are totally voluntary and are free of charge. However, members of the villages/communities raise funds locally to fmance village clinics and community pharmacies. The funds for the latter go into a revolving fund for the purchase of essential drugs under the national bulk purchasing scheme. Another approach has been to institute small community pharmacies in which a stock of basic medical supplies is bttilt up by contributions over a period of time. In drawing up the overall manpower plan which provides for the future medical and paramedical needs of the Ministry, programme managers (including those responsible for the essential components of primary health care in Fiji) were consulted as to their likely requirements. The team evaluating the strategy considered that there were sufficient staff for primary health care work, particularly as their role was main-
FIJI
63 1000 live births in 1972 to 22.0 per 1000 in 1983. In 1979 approximately 86.1 % of newborn babies had a birth weight of 2500 grams or more. The overall standard of living has risen as a result of improved health, steady economic growth, and general socioeconomic development. The main health problems - which will need to be under close and constant review by everyone in Fiji, and not by the Ministry alone - are: the malnutrition affecting young children and pregnant women; the complications of anaemia in pregnancy, responsible for low birth weight in babies; the relatively high infant mortality rate; and the rising trend in maternal deaths. Other problems include mosquito-borne diseases such as dengue haemorr hagic fever, filariasis and Ross river fever; measles; sexually transmitted diseases (the incidence of which is rising rapidly, especially in the younger age groups); and road accidents. High standards of sanitation and hygiene must be maintained to prevent outbreaks of communicable diseases such as typhoid, dysentery, and food poisoning. But perhaps the greatest problem in Fiji is the control of its population, which has been growing steadily. The family planning programme must be reappraised to find an effective strategy that will elicit the participation of the people of Fiji.
level are proving to be an effective means of promoting both intersectoral collaboration and community participation.
International cooperation The Health Sectoral Plan provides for a listing of objectives, targets and activities under the essential components of primary health care, within which possible individual projects are identified. The nature of external assistance from donor agencies is carefully reviewed in the light of the Sectoral Plan when deciding on the cooperation to be sought. The main collaborating agencies have been WHO, UNDP, UNICEF, UNFPA, the Australian Development Assistance Bureau, the Japan International Cooperation Agency, and New Zealand Aid. Each of the component areas has received support from one or other of these agencies. Fiji is host to a number of regional training centres, including the Fiji School of Medicine, the School of Nursing, and the Fiji Institute of Technology. Medical and paramedical staff from throughout the Pacific are being trained in these institutes, much of the training being funded by donor agencies. In addition, Fiji has, through WHO, provided short-term consultants to other countries in the Pacific. It has also provided members for joint United Nations and bilateral teams visiting the surrounding countries to advise on aspects of their health programmes.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Evaluation has been recognized as a continuing process at the various levels of the health service (national, divisional, subdivisional, area, and village/settlement). For the last twenty years, the health service's monitoring system has been gradually and regularly adjusted to meet its changing approach to health care. Monitoring consists of: (a) monthly consolidated returns from health centres; (b) special monthly returns from divisional and specialized hospitals; (c) obstetric ward returns from all maternity units; (d) weekly disease returns from all hospitals, health centres and nursing stations; (e) inpatient records from all hospitals; if) certificates of death.
HEALTH STATUS The leading causes of morbidity in Fijian hospitals (1983 figures) were: respiratory diseases (7.00/0), circulatory diseases (6.6%), injury and poisoning (6.5%), genito-urinary diseases (5.9%), and infectious and parasitic diseases (5.4%). The main causes of death in Fijian hospitals (1983 figures) were: circulatory diseases (32.1%), neoplasms (12.6%), respiratory diseases (9.9%), infectious and parasitic diseases (9.5%), and diseases of the digestive system (6.6%). Noncommunicable diseases, heart diseases, diabetes and cancer have now become the main causes of morbidity and mortality. Life expectancy at birth is now around 70 years. The infant mortality rate dropped from 41. 4 per
64
WESTERN PACIFIC REGION
All information received through this system of reporting is collected, analysed, and fed back to staff in the field_ Regular field visits by national, divisional, subdivisional and area supervisors also provide a means of monitoring and evaluating the health-for-all strategy_ An exercise in evaluating that strategy was carried "ut in 1983-1984 as a special project of the Government and WHO. It aimed at assessing progress and identifying problem areas in primary health care. The progress made in health development can be assessed from the following: In 1980,83.3% of the population was served by safe drinking-water. Immunization coverage was: 98.8 ±. 2.7% (BeG); 97.1 ±.3.8% (poliomyelitis 1); 93.4 ±. 4.5% (poliomyelitis 2); 81.1 ±.6.8% (poliomyelitis 3); 97.1 ±. 3.8% (DPT 1); 93.7 ±. 4.5% (DPT 2); 80.4 ±. 7.1"10 (DPT 3); 24.6 ±.8.9% (measles). In 1982, health care within one hour's walk or travel was available to 100% of the population. - In 1982, 97.0% of pregnant women received prenatal care from a doctor, a nurse or a midwife. - In 1982, 97.2% of women were attended at birth by a doctor, a nurse or a midwife. -
Efficiency of strategy implementation The results of the strategy so far are reasonably positive. The main factors making for efficiency of implementation are the health staff's awareness of the principles of primary health care, and community participation in the various activities. The approach found suitable for the Fijian communities is not proving entirely appropriate for the Indian communities because of the difference in lifestyles. Nor have management processes been fully adapted to the requirements of health for all, particularly as regards the provision of information.
Effectiveness and impact of the strategy One of the tasks of the joint Ministry of Health and Social WelfarelWHO team which carried out the evaluation of the strategy was to assess community views on the primary health care approach and on the programme itself. The assessment was made by way of questionnaires and follow-up interviews with health staff and with members of the community. The team examined such aspects of primary health care as policy, programming, resources, information, community participation, and intersectoral collaboration.
FRENCH POLYNESIA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy French Polynesia had a per capita gross national product in 1982 of US$47oo (or CPF francs 848 000). The estimated population in 1983 was 166750, some 390/0 of whom were living in urban communities. The five archipelagos forming French PolynesiaWindward Islands, Leeward Islands, Tuamotu-Gambier Islands, the Marquesas, and the Austral Islands - are scattered across 4 million square kilometres of ocean, although their actual land area is only 4000 square kilometres. The Council of Government of the Territory has officially endorsed the health-far-all policy. Strategies and plans of actions have been reviewed and their main lines are still valid. Among components of the health-far-all model that require strengthening are community participation and intersectoral coordination.
firmeries throughout the archipelagos, a central dispensary in Papeete, centres for maternal health, child health, and school health respectively, and a sociomedical centre for government staff in Papeete. The secondary level consists of 6 hospitals for the archipelagos. The tertiary level comprises the Terri· tory Hospital in Mamao and the Vaiami Hospital Annex in Papeete. Preventive medicine is provided by the maternal health services, the child health services, and the school health services. The dental services combat dental caries in schoolchildren through a programme of early curative treatment carried out by dental centres attached to the second-level medical centres or by mobile dental clinics; a large-scale fluoridation programme; and health education aimed at improv· ing oral health and nutrition. Mental health services are located in Papeete. The endemic disease services comprise three sections for case-finding and prevention, dealing respectively with filariasis, tuberculosis, and leprosy. The Government of the Territory intends to ex· tend coverage to the entire population by using com· munity health workers.
The health system The public health sector comprises the following staff: physicians (115), pharmacists (7), research workers (biology, pharmacology, entomology, bio· chemistry) and paramedical personnel (76), dentists (29), nurses and related staff (374), nursing aides (120), health inspectors (agents ,anita ire,) for filariasis and tuberculosis control (78), health assistants (agents d'hygie~), dental assistants and hygienists, and other staff (social services, health education, dietetics, in· fant care, physiotherapy) (12). The administrative and operational logistic support staff number 513. In the private sector there are 102 medical practitioners and 12 pharmacists (nearly all on the island of Tahiti). The Army Health Service supplements the public health sector by providing care for civilians in certain cases (a specialized unit of the military hospital for serious burns) and by furnishing more than 50% of the public health physicians; it also par· ticipates in the transfer of patients from isolated atolls. Occupational Health and Social Services consist of 3 physicians attached to the Caisse de Prevoyance sociale. Curative medicine is provided through a three-tier structure: a primary health care level with II urban or rural commune dispensaries and 24 in-
Managerial process The phased expansion of health manpower at cen· trallevel will certainly contribute to the implementa· tion and updating of the health·for-all strategy and plans of action. An ongoing review of lead agencies, committees and other bodies should improve internal coordination. However, budgetary constraints have impeded comprehensive measures for management.
Community involvement Communities are responsible for the maintenance of water supply systems. A further effort to enlist community participation has been to promote the use of community health workers. People's understanding of their health problems has been increased by dissemination of information material and by radio and television broadcasts. The main obstacle, however, has been the traditional belief that the work of the health services is primarily curative. Cooperation between nongovernmental organizations and the health services has always been sarisfac· tory.
66
WESTERN PACIFIC REGION
Mobilization of resources In all, 11.550/0 of the Territory's budget in 1983 was spent on health; 41.4% of that health expenditure was devoted to primary health care. There has been a more rational allocation of financial resources, and also of human and material resources. A plan has been drawn up to develop the health manpower needed to implement the strategy, partlcularly among underserved population groups. Training and reorientation are particularly emphasized and institutional changes wi1l be introduced in su~ceeding phases. A detailed analysis of the individual training elements has not been made. Although both health workers and the community still tend to follow traditional lines of action, it is hoped 10 surmount this problem by education and the promotion of new concepts. An intensification of intersectoral contacts among organizations that are active at the community level has been noted.
HEALTH STATUS The infant mortality rate for a1l identifiable subgroups was 22.9 per 1000 live births in 1983 and 18.5 in 1984. Life expectancy at birth was 60.4 years for males and 64.7 years for females in 1979. Based on the evolution oflife expectancy between 1946 and 1979 and the assumption that the trend has continued: life expectancy for the period 1980-1985 is estimated at 65.5 years for males and 67.8 years for females. The main causes of morbidity in 1983 were acute respiratory infections, injuries and trauma, diseases of the skin and subcutaneous tissue, diseases of the ear and mastoid process, diseases of the eye and adnexa, and enteric infections (diarrhoea). The main causeS of death in 1983 were (proportion of total deaths): cardiovascular diseases (25%), tumours (14%), ill-defined symptoms and morbId conditions (10.5%), conditions with origin in the perinatal period (10.1%), and respiralOry diseases (7.5%)
Inrersecroral cooperation The main trends of the health-for-all strategy form an integral part of the national socioeconomic development plan. The interseetoral approach to community health has been endorsed as an essential part of that strategy. Linkages between the health seClOr and other agencies or organizations have been strengthened. Interseetoral collaboration is based on exchange of information under the general coordinating authority of the Territory'S Assembly. Minor obstacles, based on misconceptions or misinterpretations of the new approach, have been encountered, but appropriate aetion has been taken 10 surmount them.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Major programmes are monitored in relation 10 the main trends of the national development plan. The monitoring is carried out annually at central level, on the basis of data collected from each medical district. The outcome of the evaluation is circulated to all concerned by way of an annual progress report. The progress of health development can be assessed from the following: 80% of the population have access to safe drinking-water either at home or within 15 minutes' walking distance. 95% of the urban population have facilities for sanitary waste disposal. The percentage of the rural population with access to the same facilities is somewhat lower. 95% of children under I year are fully immunized against diphtheria, tetanus, pertussis, poliomyelitis and tuberculosis. Immunization against measles was introduced more recently but it is expected that the same coverage will be reached in the near future. - 80% of the population have access to first-level
International cooperation The Government of French Polynesia has cooperated with other countries with similar socioeconomic conditions by way of advisory services and information exchange. The cooperation has been facilitated by dissemination of information and by mutually compatible interests. International cooperation projects, at South Pacific level, are being developed in manpower training. Water supply and sanitation, and community health development are priority needs that have not yet received the support they deserve.
FRENCH POLYNESIA
67
contact for the treatment of common diseases or injuries. Almost 1000/0 of women have access to medical care during pregnancy and delivery; and practically 1000/0 of children are monitored by trained personnel up to the age of I year.
not only demand a much bigger effort but will also increase the effective cost. One of the main constraints is the high cost of drugs and other medical supplies and also of transport to outlying islands. Effectiveness and impact of the strategy
Efficiency of strategy implementation
Among the main factors contributing to the efficiency of strategy implementation are manpower training and reorientation; the allocation of specific responsibilities to staff; and the use of appropriate technologies. It can be stated that the results so far obtained are fairly satisfactory and that further improvement will
The new approach to community health should prove more successful as time goes on. The current efforts made in this direction reflect the enthusiasm and participation of all those concerned. Methods of evaluating community satisfaction are being reviewed before selection. Improvements in health status will undoubtedly have an impact on the quality oflife of the people and the socioeconomic development of the Territory.
GUAM DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Guam had a per capita gross national product in 1983 of US$4000. Its population was 113 230, of whom 27.3'l7o were living in urban areas. It has a land area of 550 square kilometres. Guam is the largest and most southern island of the Marianas Chain, an archipelago in the south-west Pacific. The Guam health plan advocates the availability and accessibility of primary health care to all residents and is consistent with the global strategy for health for all by the year 2000. The Health Planning and Development Agency and the Health Coordinating Council have adopted the following policy guideline: Achieving the highest attainable health status for all individuals in the Territory shall be encouraged and promoted by the Council and the Agency. The Organic Act of Guam, which established the Government of the Territory, contains a statement on the Government's responsibility with respect to health services for its citizens, namely: No persons requiring acute medical care from the public hospital are to be denied health care if they are unable to pay.
ciated with a general hospital. The Department of Public Health and Social Services provides preventive medical and dental services, health education, maternal and child health, as well as diagnosis and treatment for communicable diseases, chronic diseases, and dental problems of children. These services are available through one or more of 3 regional health centres. The Government's third major health provider is the Department of Mental Health and Substance Abuse. It operates a 17-bed inpatient facility, and administers a spectrum of outpatient programmes that include drug and alcohol abuse services as well as prevention, education, and consulta-
tion programmes for all Guam residents. The private sector caters more to individual needs in the community, providing outpatient medical and dental care; laboratory, radiological, and optometrical services; and pharmaceuticals. Two health maintenance organizations currently operate within the private sector, and medical facilities consist of 17 private clinics and physician's offices. Finally, the military component of Guam's health system consists of the US Naval Hospital and smaller outpatient clinics or dispensaries at the various military bases throughout the island. The Naval Hospital is the military's central facility for general care of acute cases but also offers outpatient services in the various medical disciplines and maintains a dental clinic as well.
The health system . Guam's health care delivery system is pluralist, distmguished by a public and private sector for the island's civilian population, as well as a military system for the delivery of medical services to military personnel, retirees, and dependants. All the health services customarily found in a community of similar size on the United States mainland are available to the island population. However, one unique circumstance that sets Guam apart from the mainland communities is that specialized and tertiary medical services are thousands of miles away, necessitating cumbersome and costly medical referrals to Japan, the Philippines, Hawaii, or continental USA. The public sector of the health system is composed primarily of three departments and their respective programmes. The Guam Memorial Hospital Authority operates a 221-bed inpatient facility for acute and long-term cases) and offers the medical services asso-
Managerial process The Department of Public Health and Social Services has established an Office of Planning, Evaluation and Grants Management within the Division of Public Health. This Office and similar units in the other divisions will be responsible for formulating an institutional plan for the Department. The other government health entities - Guam Memorial Hospital Authority and the Department of Mental Health and Substance Abuse - have established planning units with the same responsibilities. A comprehensive health planning programme has been introduced by the Government to ensure better coordination within the health sector. The Guam Health Planning and Development Agency is responsible for implementing a population-based planning process which: - assesses the current health status of the community;
GUAM - identifies the desired health status; and - identifies the health manpower and facilities needed to achieve it. The Health Coordinating Council advises the Agency and serves as a channel for community input into the planning process. It is composed of representatives from both public and private health organizations. Volunteer groups and consumers are also represented on the Council.
69
Community involvement As a general rule, government health entities have advisory or governing bodies that are composed of a cross-section of the community. To supplement community participation in programme development, these government entities, as a requirement, hold public hearings on proposed changes in rules. Also, it is their increasing practice to conduct surveys of their clients to ascertain their perceived needs as well as to identifY the problems clients encounter when interacting with their programme. Examples of measures that have been taken to increase the people's understanding of their health problems include: (a) high-blood-pressure screening services offered
ished resources, and a multidisciplinary approach to health care delivery. There is cooperative use of both internal and external resources to help offset unmet needs. Resources have been reallocated to establish a chronic disease prevention and treatment programme in place of the services for high blood pressure only. Additional resources have been obtained for health promotion programmes and services within the Department of Public Health and in the community at large. Federal appropriations are being pooled as rar as possible with the allocations designated for local priority health needs. Because the plurality of territorial, national and international training programmes available to Guam are administered by different organizations, the drawing up of a health manpower plan which effectively coordinates these different programmes has been difficult. Coordination takes place at the operational level.
Intersectoral cooperation The Guam Health Plan recognizes the impact of environmental and life-style factors upon health and has identified the potential contribution of other sectors to the improvement of the community's health status. A reorganization of the Government's health and social service programmes is contemplated as a means of improving coordination for social service organizations providing housing, training for employment, and counselling services to low-income clients. Major agricultural and industrial development projects would be subject to review by the Guam Environmental Protection Agency in order to assess their impact on the environment and the health of the community.
on certain weekends at various shopping centres; (b) development and implementation of a health education curriculum in school; (c) sponsorship of World Health Day, which in 1984 focused on children's health; (d) routine broadcasting, on television and radio, of health education tips on alcoholism, drug abuse, parenting skills, and other health issues.
Mobilization of resources Guam's gross island product has not been calculated in recent years. For the fiscal year ending 30 September 1984, the Government's expenditure on health programmes, including social service programmes, amounted to $27.3 million, or 16.9% of total expenditure on government operations. This does not include an additional $20 million for nutrition from the US Department of Agriculture's food stamp programme. Nor does it include $12 million of health insurance premiums paid by the Government and its employees to private insurance companies. Consolidation of 19 village health centres into 3 regional health centres has taken place over a period of time as a result of improved transportation, dimin-
International cooperation The need for external support has been analysed mainly in relation to (i) the assessment of health manpower shortages under the National Health Service Corps programme of the US Public Health Services, and (ii) the requirements of health facility and infrastructure development. Most of the latter have been met by external resources. However, funding for the construction of mental health facilities (inpatient and outpatient), waterline replacement and construction of additional community wastewater treatment facili-
70
WESTERN PACIFIC REGION
ties has still to be negotiated. The housing, nutrition, and health service needs of the poor are partially funded through US federal domestic assisiance programmes, which are available to Guam's residents. There is informal collaboration in the sharing of resources between the Territory of Guam and the neighbouring island jurisdictions in the Trust Territory of the Pacific Islands.
Safe drinking-water in the home was available to the entire population as of 1983. Adequate waste disposal facilities are available to more than 950/0 of the population, with very few exceptions. Immunization levels for diphtheria, tetanus, pertussis and measles range from 82% to 86% for pre-school and school-age children. Services for the treatment of common diseases and injury are readily available within one hour's travel for the island's entire population. - Approximately 98% of women giving birth in 1983 received prenatal care during their pregnancy (nearly 65% received their initial prenatal care during the first trimester). Less than 1% of births in 1983 took place outside the hospital setting.
HEAL TH STATUS The 1983 figures on the birth weight of newborn infants indicate that 92.7% had a birth weight of more than 2500 grams. Life expectancy at birth was 69.56 years for males and 74.45 years for females. The infant mortality rate per 1000 live births was 9.1. In the same year the leading causes of morbidity, in terms of number of cases, were: streptococcal sore throat (1219), gonorrhoea (464), conjunctivitis (456), viral conjunctivitis (288), salmonellosis (143), streptococcal diseases (107), chickenpox (102), scabies (42), shigellosis (39), and pulmonary tuberculosis (38). The leading causes of mortality, in terms of number of deaths, were: diseases of the heart (137), malignant neoplasms (60), motor vehicle accidents (29), cerebrovascular diseases (22), all other accidents (18), pneumonia (17), homicide (16), diabetes mellitus (15), other diseases (15), and certain conditions originating in the perinatal period (12). Although there has been some fluctuation in the in· cidence of tuberculosis over the past ten years, the 1980 level is a promising indication of a future downward trend. The prevalence and incidence ofleprosy have steadily decreased (40 cases in 1970; 31 cases in 1980). The incidence of sexually transmitted diseases, primarily gonorrhoea and syphilis, has fluctuated over the decade, with a small but steady increase in reported cases over the past three years. Syphilis morbidity has also increased during that period, 4 infectious cases being diagnosed in 1980.
Efficiency of strategy implementation Overall, the results obtained are positively related to the effort expended. Certain programmes, because of their specific nature, are planned on a long-term basis, e.g., water fluoridation and reduction of health risk from chronic diseases. It will therefore take some time to assess their impact. Where implementation has been successful, the contributing factors have included: (a) a universally accepted course of intervention
for the particular health status problem; (b) the availability of adequately trained personnel;
(e) the ability of the programme to obtain budget priority because the health problem is widely recognized; (d) the availability of US federal domestic grant-inaid funds for the programme.
Immigration from countries with high incidence rates for certain communicable diseases is seen as a
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The status of health services development can be assessed from the following:
principal constraint on the communicable disease control programme. Implementation of health education courses in all schools has met with some problems, partly because health education is viewed as secondary to academic instruction. There is a strong interest in developing a health manpower programme and it will be necessary for the Government to spell out the responsibilities of specific groups! agencies in this area.
GUAM Effectiveness and impact of the strategy A household survey is being prepared to ascertain community satisfaction. The Health Planning and Development Agency planned to have the results available by December 1985. The relationship between population growth and economic growth as major determinants of health will have to be further emphasized, in addition to addressing morbidity and mortality, the main feature of the Guam Health Plan. The relative youth of the population has masked the health problems of certain population groups within the community. Although it is satisfying to see that much of the action identified in the Guam Health Plan is being implemented, it is recognized
71
that, to ensure success, the monitoring and evaluation aspects of the health managerial process will have to be strengthened. In the next few years, Guam will focus its efforts on developing intermediate goals for those services where there is a lengthy time span before changes in mortality or morbidity can be observed. This inter alia will facilitate the strengthening of the evaluation process. Mortality and morbidity figures do not effectively measure the quality of life. Measurement of stress indicates that mental health is a growing problem. The incidence offamily violence, alcohol and drug abuse, and the number of single-parent households suggest that future health planning must incorporate socioeconomic measures.
HONG KONG DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Hong Kong had in 1984 a per capita gross domestic product of HK$46 418 (US$5940). The population was 5 364 000, of whom 90"10 were living in urban communities. The land area is 1050 square kilometres, made up of Hong Kong and a number of small adjacent islands, Kowloon Peninsula and Stonecutters Island, the New Territories, and several small outlying islands. Existing national health policies are relevant to the attainment of health for all by the year 2000. Both policies and strategy are embodied in a Government White Paper whose main principles are the need to safeguard and promote general public health in the community as a whole and to assure adequate personal and medical health facilities for the population, including the large section of society which reiies on subsidized medical care. The White Paper also formulated the plan of action to be adopted to that end. The proposals in the White Paper have been updated regularly every year. The basic health policy of the Hong Kong Government in ensuring a balanced development and providing preventive, curative and rehabilitative services, within the resources available, is in accordance with the concept of primary health care enunciated by WHO and should go a long way towards meeting the health-for-all objective. A Medical Development Advisory Committee is charged with formulating a ten-year medical development plan, and with reviewing and monitoring its progress; it consists of government officials and representatives of a wide range of interests in the fields of health, economic and social affairs. The development plan is updated annually and reviewed. The estimates of demands for medical services are adjusted and the strategies are modified (having regard to what is desirable and what is practicable) in the light of advances in medical technology, and local financial and manpower resources.
of physicians, dentists, nurses and midwives, and handle matters relating to pharmacy and poisons and to radiation. In addition to hospitals and clinics, the Department provides services covering family health, school health, mental health, industrial health, port health, control of communicable diseases, and - more recently - community nursing. In the public sector, preventive and curative health services are provided through a network of outpatient and specialist clinics, maternal and child health clinics, and school medical and dental clinics. These are strategically spread over the territory to ensure that they are accessible to the whole community. The government outpatient service is complemented by some 2400 doctors in practice. The spearhead of primary health care is constituted by the Department's family health services, which take care of the health of mothers and children and provide comprehensive health care for women of childbearing age and children from binh to 5 years. Coverage extends to over 90"10 of all newborns. The quality and continuity of these services have been enhanced by the establishment of a screening service for growth and development, and by multidisciplinary child assessment centres on a regional basis. The expansion of the present Community Nursing Service and the establishment of the new Community Psychiatric Nursing Service serve a dual purpose: not only do they deliver medical treatment to the patient's home as an extension of the hospital curative service, they also provide an opportunity to advise the patient and family on the preventive and selfcare techniques required during recovery and rehabilitation.
Managerial process The Government Secretariat, the centre of public administration in Hong Kong, is responsible for policy, coordination, and supply of fmancial and IlliInpower resources. There are individual departmen~s for the execution of government policies, the Medical and Health Department being responsible for the planning and administration of medical and health care. To ensure better coordination within the health sector, the White Paper recommended a regional approach to the planning and administration of the medical and health services. Under this regionalization scheme, certain hospital and clinic facilities
The health system The Medical and Health Department administers the services providing medical and health care. Six statutory councils or boards deal with the registration
HONG KONG
73
situated in the same geographical area will be grouped together to form an integrated network of services. The aim is to ensure that the medical facilities, in both government and government-assisted hospitals and clinics, are more evenly provided and utilized.
This has long been a logical, efficient and well-accepted alternative form of health care for those who can afford it. Voluntary agencies such as the Hong Kong Red Cross, St. John's Council, and other charitable or religious bodies play an important complementary role in the fmancing and delivery of the health services, which are much in demand. Hong Kong, through the Medical Development Advisory Committee, has carried out regular reviews of the manpower development plans for health personnel. On the basis of targets for the services to be provided under a phased programme, it ensures that requirements for each type of professional can be met, and advises on measures to increase the supply of health manpower and its optimal distribution and utilization. Thus, for the fiscal year 1985/1986, the Medical and Health Department spent HK$5.34 million on staff training, 400/0 of which was allocated to postgraduate training of physicians.
Community involvement Under the 1983 District Administration Scheme, boards or management committees were set up in each of the 19 administrative districts throughout the territory. These boards consist of government officials and elected members from the constituencies; their role is mainly advisory, but they have a substantial influence on district affairs. In monitoring the Government's performance and achievements at district level, the boards address a wide range of issues affecting the wellbeing of those who live or work in the district. Feedback from the community on the health services provided (in the form of personal complaints, correspondence in the press, recommendations from the district boards, etc.) is constantly reviewed by the department concerned and by the policy branches and bodies, and appropriate reforms are made. The quality of health care provided in the territory is in general well accepted by the local community, and is highly esteemed by people in nearby countries.
Intersectoral cooperation The medical development programme is part of the Government's overall social programme, which also covers such areas as new towns, housing, social welfare, rehabilitation, education, and employment. In addition, there are parallel projects (e.g., water supplies, environmental protection, recreation, urban renewal and rural improvement) which incorporate a strong health component. Medical progress is based on research that ultimately entails experimentation involving human subjects. Ethical committees have been established in the local universities and in the Medical and Health Department to advise on the ethics of the methodology for research and clinical trials on human subjects performed within the territory. Services for the elderly are also being emphasized. As the over-60 population in the community increases, the Government has drawn up strategies to meet their special needs in accommodation. The Director of Social Welfare has been toade responsible for planning various types of group accommodation for the elderly, and for assuring the proper integration of facilities. The Government's policy on the further development of rehabilitation services is set out in a White Paper ("Integrating the disabled into the community - a united effort"). The objective is to provide such comprehensive rehabilitation services as are neces-
Mobilization of resources The total expenditure of the Medical and Health Department in 1983 was HK$2932 million. This includes both capital and recurrent spending on government medical and health services and also subsidies to the various voluntary sectors. It represents about 7.2% of total government spending in the year. Not included in the health budget is expenditure on the delivery of other essential services, e.g., a safe water supply for everybody in the territory; the proper disposal of sewage and waste; sanitation services and general environmental hygiene control; and the cost of training health personnel by universities, polytechnics, and training schools. The other main source of health care is the private sector. Regular expenditure by the public in this area is substantial and includes (i) the cost of consultations with physicians, herbalists, traditional healers, midwives, and other types of paramedical therapist, and (ii) the purchase of medical appliances and drugs.
74
WESTERN PACIFIC REGION
sary to enable disabled persons to develop their physical, mental and social capabilities to the fullest extent permitted by their disability.
International cooperation Hong Kong has always cooperated with other countries in implementing its national strategy for health care. There is a long.,;tanding association with the Medical Research Council, United Kingdom, in developing and monitoring a cost-effective treatment programme for pulmonary tuberculosis. Many other examples of international cooperation are in evidence, e.g., in family planning, maternal and child health, vaccine development, and control of drug abuse. A clinical trial to evaluate the efficacy of alumadsorbed inactivated recombinant hepatitis-B vaccine started in January 1985, in collaboration with the manufactUrer of the vaccine in the USA. The object is to look into the appropriateness of introducing an alternative, safer and more economical hepatitis-B vaccine for the control of this highly prevalent disease. A study on the likely prevalence in Hong Kong ofhaemorrhagic fever with renal syndrome has been conducted since March 1985, with the assistance of the Regional Office and the WHO collaborating centre for virus reference and research (Seoul).
low infant mortality is due mainly to the provision of comprehensive family nealth care and to improvements in environmental and socioeconomic conditions. The nutritional status of children is adequate. About 96.40/0 of newborn boys and 95.3% of newborn girls have a birth weight of at least 2500 grams (data reported on all live births in 1984). The leading causes of morbidity from infectious diseases in 1983, in terms of number of cases, were: tuberculosis (7301), viral hepatitis (1783), chickenpox (1228), measles (888), and food poisoning, bacterial (642). The leading causes of mortality in 1983, in terms of number of deaths, were: malignant neoplasms (7226), heart diseases, including hypertensive heart disease (4282), cerebrovascular disease (3309), pneumonia, all forms (2198), and injury and poisoning (1700).
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Basic health services are accessible to all individuals and families in close proximity to their homes, and at a cost which most of the community can afford. It is estimated that local health care is available to 99% of the population within one hour's walk or travel. In cases of genuine hardship, there is provision for waiving charges. The territory is covered by a comprehensive main water supply. In remote areas, in particular the small offshore islands, an alternative sanitary supply of weI! water is usually available. It is estimated that about 990/0 of the populate live within 15 minutes' walking distance of a safe water supply. - For over 99% of the population, adequate facilities for hygienic waste disposal are available in the home or immediate vicinity. The proportion of infants under 1 year who are fully immunized is as follows: diphtheria (84%), tetanus (84%), pertussis (84%), poliomyelitis (90%), and tuberculosis (98%). In the period 1976-1983, over 99.5% of local births took place in hospitals or maternity homes, and were anended by doctors, nurses or midwives. -
HEALTH STATUS The people of Hong Kong continue to enjoy good general health. Promotive, preventive, curative and rehabilitative measures by the health authority have contributed to low mortality rates and a decline in the incidence of the major communicable diseases. As a result of continuous efforts in prevention and surveillance, such previously common diseases as poliomyelitis, diphtheria, and cholera have been virtually eradicated. Rabies and malaria have been successfully brought under control, notwithstanding Hong Kong's vulnerable position as an internationally frequented city situated in an area where such diseases are still rampant. The results of the strong emphasis on health care are illustrated by the following favourable indicators: infant mortality rate (9.1 per 1000 live births); maternal mortality rate (0.06 per 1000 total births); life expectancy at birth (72 years for males and 78 years for females); crude birth rate (14.5 per 1000 population); and crude death rate (4.8 per 1000 population). The
HONG KONG
75
In the same period, about 90'Yo of newborn babies were seen by the government maternal and child health centre during their first year of life.
regional basis. These medical institutions in the public sector, together with the 2400 private medical practitioner offices already in existence throughout the territory, should be able to deliver a reasonable level of primary health care to the various strata of the population.
Efficiency of strategy Implementation In the Medical Development Programme for the decade 1985-1994, a total of 4 new hospitals (average capacity, 1500 beds) is included. There are also plans for extending and upgrading existing hospital facilities where appropriate. The total hospital beds available will be increased from the present 24 100 to 38 100 by 1994. In addition, projects for some 19 new clinics or polyclinics are in the pipeline, which when completed will enhance the accessibility and equitability of the health services available to the community. Among other physical facilities planned are 7 child assessment centres and 6 school dental clinics, on a
Effectiveness and Impact of the strategy The implementation of all national health policies and strategies is reviewed in the context of the overall socioeconomic status of the community. The ambitious health programme will make substantial demands upon the resources of the community in terms of money, land, and qualified manpower. At anyone time, therefore, priorities for the further development of the services have to be determined and adopted.
JAPAN DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Japan had a per capita gross national product of Y 2 489 000 (US$IO 463) in 1984. The population in that year was 120235000, of whom 78% were living in urban areas. The country consists of four main islands - Hokkaido, Honshu, Shikoku and Kyushu - as well as a number of island chains and thousands of smaller islands and islets. It has a land area of 372 310 square kilometres and is divided administratively into 47 prefectures. In the process of preparing the direction health policy was to take in the future, all the components of "health for all" were considered. Various socioeconomic factors were also taken ,into account, in· duding demographic changes and financial aspects.
incr~ase of 57%, 33% and 64% respectively as compared with 1960. There were 1226 hospital beds per 100 000 population (which is high compared with other countries). In addition, there were 855 health centres, 1174 welfare offices, 165 child guidance centres, and 276 social insurance offices.
In relation to primary health care, an ad hoc committee was established in the Ministry in 1984; principles for the future direction of health policy were developed, and later submitted to the Diet. Health centres established by the local authorities ensure the improvement and advancement of primary health care in each district. A system of medical audit is now applied to the curative services covered by health insurance, and the opinion of the experts is taken into account.
The aging of the population and advances in medical technology have been accompanied by an increase in medical expenditure. There is now an urgent need to establish a solid health system that can ensure a healthy life in the twenty-first century to a people whose average life expectancy for females is already 80 years. To attain that goal, strengthening of the following areas is deemed necessary: promotion of health at every stage of life; - reorganization of the medical care services; - reform of rhe health insurance system; - research and development of high technology in the health sciences. The Minister for Healrh and Welfare has repeatedly expressed his support for the health-for-all concept, both at the World Health Assembly and in the Japanese Diet. The health system
Managerial process The Ministry of Health and Welfare (I) collects relevant information, and (2) monitors and evaluates existing health policy and the measures taken to enforce it. When some part of the legislation has to be amended, the necessary Bill is submitted to the Diet. There are various coordinating mechanisms in the form of advisory committees to the ·Minister (see under Intersectoral Cooperation, on next page).
Community involvement
To improve community participation, the establishment at municipal level of councils for health promotion has been urged since 1978. Action has already been taken in 91 % of municipalities. For example, in one city, volunteers selected from every section of the community function as coordinators between the municipal authorities and the people in the community. The high rate of participation in screening programmes attests the success of this coordinating mechanism: 83.2% of the population over the age of 40 have undergone health examinations. Health education dasses and health guidance are offered periodically. For the bedridden, there is a special follow-up card and various services (health examination, bathing, etc.) are provided by public health nurses. It is estimated that in 1984 there were about 2.57 million volunteer workers registered at the centres connected with social welfare programmes in Japan. Such centres, which provide assisrance to the
The basic principle governing health service delivery is that all citizens should be able at any time and place to receive the medical care they require. Until now, efforts have focused on ensuring that sufficient hoalth peroonnel are available and on consolidating the requisite facilities. Emergency care, medical care in remore areas, and high-level, specialist care for such diseases as cancer and cardiovascular diseases have all been promoted. At the end of 1984, there were 9580 hospitals, 78 549 general cliOlics and 44 278 dental clinics, an
JAPAN
77
workers and function as a centre for activities, have been set up under the auspices of the State, the prefectures and the municipalities. In 1984, there were 485 volunteer centres of various types. According to a public opinion poll on social welfare (October 1982) published by the Prime Minister's Office, 20% of those interviewed had experience of voluntary work, 7% of them being currently active. However, of those who were not active but had had experience of voluntary work, 590/0 intended to get involved again in the future. That was also the reaction of32% of those who had not had experience of voluntary work.
Every prefecture is urged to develop its own regional health planning. Various measures and incentives enable prefectural and local governments to attract human, material and financial resources.
Intersectoral cooperation The following ministries or agencies have responsibilities in the field of health: the Ministry of Health and Welfare, the Ministry of Education, the Ministry of Labour, and the Environmental Agency. They are coordinated by way of various advisory committees of the Ministry of Health and Welfare, to which representatives of other ministries or agencies are invited. It is common practice for proposals for changes in the health system to be discussed in such committees, so that the opinion of the different sectors concerned with health can be taken into consideration.
Mobilization of resources In the fiscal year 1983, expenditure on medical care reached the sum ofY 14543.8 billion, i.e., 6.4% of national income. Besides such obvious reasons as rising medical fees and population growth, the increase in medical care expenditure can be attributed to the following: (i) aging of the population; (ii) changes in the morbidity pattern; (iii) progress in medicine and medical technology; (iv) reduction in patient cost-sharing; (v) increase in the number of physicians and hospital beds; and (vi) a reimbursement system based on fee for service. In the fiscal year 1981, hospitals were responsible for 61.3% and general clinics for 38.7% of medical care expenditure. This reflects an increasing allocation to hospitals over the years that can be attributed largely to the growing preference of patients for hospitals and the higher level of medical care. Of the total national expenditure on medical care in 1983, 54.70/0 was for hospitals, 32.7% for general clinics, 10.7% for dental clinics, and 2% for pharmacies. Salaries of personnel account for half the total of national medical care expenditure, showing clearly that this is a labour-intensive service industry. The objective of training was to achieve a ratio of 150 doctors per 100 000 population by 1985. At the end of 1980, the figure was 141 per 100 000 and by 1983 the target had been passed, with a ratio of 152 per 100000. At the end of 1981 the number of nurses and assistant nurses was 548 534; by 1983 it was 625 773. However, there is still some ma1distribution and a certain disparity between regions and establishments.
International cooperation In 1984 support was provided by Japan for the implementation of the health strategies in developing countries through: - the World Health Organization (assessed contribution, US$23.8 million; voluntary contribution, US$2.4 million); - bilateral economic cooperation through the Japan International Cooperation Agency: grant for capital assistance (27 876 million yen), project-type technical cooperation (4741 million yen), organization of training programmes (273 fellowships), and despatch of experts (116 experts). Intercountry cooperation also included the exchange of information and expertise through WHO channels and on a bilateral basis. Japan would like to expand these cooperation programmes. An intensive exchange of views between the WHO Regional Office for the Western Pacific and the Japanese Ministry of Health and Welfare has contributed to fruitful cooperation with WHO. The latter's support was in the form of grants for study missions or fellowships in relation to national health development.
HEALTH STATUS The improvement in health is clearly reflected in a reduction in mortality rates, which has contributed
78
WESTERN PACIFIC REGION
greatly to the prolongation of life expectancy. In 1984, life expectancy at birth was 74.54 years for males and 80.18 years for females; 94.6% of infants had a birth weight of at least 2500 grams; and the infant mortality rate per 1000 live births was 6.0. A further consequence has been a shift in the principal causes of death from communicable diseases to chronic degenerative diseases such as malignant neoplasms and cerebrovascular or cardiovascular diseases.
ing the latter from the standpoint of people's own perception of their condition. The latest survey evoked the following responses: good, 26.2%; almost good, 11.4%; normal, 40.1%; not so good, 13.60/0; bad, 2.7%.
Efficiency of strategy implementation The factors making for efficiency in implementing the health-for-all strategy were the successful coordination of various bureaux within the Ministry of Health and Welfare, and a widespread appreciation of the need for change. The results so far obtained are fairly positive in relation to the effort expended. To improve the coordination and utilization of limited health resources in the prefectures, a regional medical planning scheme was introduced in 1985. The increased perception of the need for better utilization should contribute to its success.
Morbidity from notifiable diseases in ) 984, in terms of number of cases, was: pulmonary tuberculosis (56 880), food poisoning, other (26 238), influenza (17 882), gonococcal infection (13 511), measles (12 268), other tuberculosis (5962), certain salmonella infections (2107), pertussis (1114), syphilis (1642), and shigellosis (895). The leading causes of mortality in 1984, in terms of number of deaths, were: malignant neoplasms (182 280), cerebrovascular diseases (140 093), heart diseases (136 l62), pneumonia and bronchitis (44 982), accidents (29 344), senility without mention of psychosis (28 805), suicide (24 344), cirrhosis of the liver (16 991), hypertensive diseases (13 073), and nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis (12 688).
Effectiveness and impact of strategy
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The Ministry of Health and Welfare carries out a basic survey of health and hygiene every year, assess-
The future direction of health policy was established in 1984. However, since Japan's main health problems are chronic or degenerative disorders, several years must elapse before its impact is apparent from the health indicators. In the meantime, the results of the strategy will be carefully assessed.
KIRIBATI DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Kiribati! had a per capita gross national product in 1983 ofUS$44.9. Its population in 1984 was 62 000, 37.8% of whom were living in urban communities. It has a land area of 720 square kilometres. The State comprises 33 islands of which 23 are inhabited: the Gilbert group, the Line group, and the Phoenix group. The country as a whole is remote from the larger centres of civilization. Existing health policies, as determined in the National Health and Family Planning Services Programme Plan 1982-1986, coincide with WHO's health-for-all policies, the principle of health for all by the year 2000 having been accepted as policy at Cabinet level. The strategy of a nationwide primary health care approach in the health plan already reflects those policies and is close to that defined by WHO for achieving health for all. The strategy has not been updated since 1983 but the plan of action is being continuously developed and adjusted to make it more practical and feasible.
situated in South Tarawa. It has specialist sections for medicine, surgery, obstetrics and gynaecology, paediatrics, and dentistry. Patients in the community receive first care from the health aides as members of the village welfare group at the village health unit. Difficult cases are referred to the health centre, which is staffed by public health nurses; further referrals are to the dispensary, which has a medical assisrant. When the latter needs advice, he consults the doctor on call at the Tungaru Central Hospital through the health radio system. If the consultation is still not sufficient, the patient is referred to the Central Hospital by air. Transport of referral patients on the island is arranged by the village welfare groups. Transport from the island airport to and from the referral hospital is arranged for and the cost borne by the Government.
The health system A systematic national health plan, oriented to primary health care, was formulated in 1981-1982 and has been successfully implemented. The Ministry of Health and Family Planning (until 1982 the Ministry of Health and Community Affairs) continued to administer the health services with stress on family planning, the services for community affairs having been transferred to another ministry. In Kiribati, each village has a health unit, and there is a health centre for every I to 3 villages. Each island has at least one dispensary (health centre and clinic with 2-3 beds). The Tungaru Central Referral Hospital with 140 beds (reduced in number from 240) is
Managerial process The Central Planning, Monitoring and Evaluation Body (CPMEB), established to discuss policy matters, meets every week. The Technical Task Force (TTF), consisting of heads of units, meets each week to discuss technical matters related to the implementation of the health plan. The health plan provides direction for all staff, which is supplemented by the regular meetings of CPMEB and TTF. Each proposal related to implementation of the plan is forwarded to the TTF meeting by the unit concerned in the form of a plan of action, which also covers cooperation with other units. After review and agreement by TTF, the proposed plan is then forwarded to CPMEB for approval in relation to the Ministry's policy. Only after that approval is it implemented.
Community involvement The health plan provides for a nationwide work base of community self-help bodies (village welfare groups). Currently 950/0 of the villages in the country have such groups. The Government plans, implements, and operates its health care system by supporting the activities of the village welfare groups. Communities, through the village welfare groups, organize themselves to carry out such health-related activities as baby-weighing, immunization, and construction of water seal latrines and water tanks. They
!
Formerly the Gilbert Islands.
80
WESTERN PACIFIC REGION
request government assistance and advice where needed. Thirteen priority activities in problem-oriented health education have been carried out, either through the mass media or through person-to-person education by field health staff or by members of the village welfare group during village gatherings.
National coordinating committees have been set up; they include the Nutrition Committee, the Water and Sanitation Committee, and the Population and Family Planning Committee.
Mobilization of resources Relevant sections of the Ministry have either been restructured or have been newly established to provide more effective and efficient support for the implementation and operation of programmes, including the allocation of resources. Ten per cent of the development budget of A$16 million is spent on health. Additional funds are derived from interest on bank deposits (about A$89 million) made up of earlier income from phosphates and foreign aid. Primary health care receives 100'70 of the national health budget since the entire health care and family service system operates in the context of primary health care. These resources are distributed to all parts of that system so that not only do they reach everyone in the community (no one is socially disadvantaged) but they are also used more effectively and efficiently for the country as a whole. The health manpower plan is being developed according to needs as specified in the national health plan. It covers not only the health teams but also the staff of the Ministry, which has categories at three levels: field .taff, support staff, and supervisory primary health care staff Courses on primary health care for the support and supervisory staff are being developed, in cooperation with overseas institutes (using as their basis the detailed functions set out in three manual. on the implementation of the national plan). A course for the field staff has been instituted and is now training its second batch of students.
International cooperation The cooperation which began with the development of courses for the three levels of primary health care worker (see above) is currently being directed to training courses with the Pacific island countries and with the developed countries, including the United States of America.
HEALTH STATUS In 1981, the leading causes of morbidity were, in terms of number of cases: infections of the upper respiratory tract (26 588), diarrhoeal diseases (6333), infections of the lower respiratory tract (4328), sores and wounds (3440), conjunctivitis (3430), and skin infections (2156). The leading causes of mortality in 1980 were, in terms of number of deaths: diseases of the digestive system (IS), tuberculosis (14), intestinal infectious diseases (13), other diseases of the respiratory system (II), cerebrovascular disease (7), and transport accidents (7). As of 1982, the most common health problems were respiratory tract infections (including tuberculosis), diarrhoeal diseases, sores and wounds due to accidents, skin diseases, ear diseases, leprosy, anaemia, and certain nutritional disorders. Recent reports on Kiribati's list of priority diseases show that the incidence of those that were prominent before 1982 is on the decline, while for those on the list only since 1982 the number of cases detected and treated is increasing - an indication that the new health system is functioning successfully.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Intersectoral cooperation The Ministry of Health began to work with other government sectors at an early stage in health development and intensified such collaboration after substantial results had been achieved by the health plan. Examples are to be found in nutrition (which is the responsibility of the Ministry of Home Affairs), natural resources, and water supply and sanitation (which come partly under other sectors).
Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Weekly meetings of the Central Planning, Monitoring and Evaluation Body are held to monitor the progress of the strategy. Implementation of the national health plan was evaluated in this way in December 1984 and by WHOIUNDP in March 1985.
KIRIBATI
81
Existing health policies as determined by the national health plan coincide with WHO policies for health for all by the year 2000. Currently about 95% of the population are covered by services oriented to primary health care.
mentation are correct analysis of the situation, planning at national level, and implementation at village level.
Effectiveness and impact of the strategy Efficiency of strategy implementation The development of a nationwide network of community self-help bodies to serve as a workbase for health and other socioeconomic developmental activities is ahead of schedule. By 1985, some 950/0 of communities had such bodies as compared with the 85% coverage expected to be achieved by December 1986. Outstanding results have been achieved in control of drinking-water (a serious problem in some islands) through village community action. In several places the village welfare groups have resolved conflicts between village elders and young people that were hindering social action. The main factors making for efficiency of impleIn order to implement a health plan properly oriented to primary health care, and to counter prejudices, a simple but professional approach was adopted, using a number of innovative devices to stimulate staff loyalty, responsibility, motivation to attain national goals, and self-confidence. The full-scale implementation of the health plan produced substantial results, and decided the Ministry that it was timely to assess the extent of that implementation. The results of the assessment indicate that in general 75% of the final target has been attained. Success can be gauged by the fact that in 1984 the majority of objectives were achieved six months ahead of schedule. More time will be needed to assess the impact of the strategy, since the Ministry's recording and reporting system is still weak.
LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The Lao People's Democratic Republic had a per capita gross national product in 1984 of US$202. The population in 1985 was 3 584 803, of whom 15% were living in urban areas. The Republic is a land-locked country, bounded by Viet Nam to the east, China to the north, Burma to the north-west, Thailand to the west, and Democratic Kampuchea to the south. It is divided into 17 provinces, and covers an area of 236 800 square kilometres. The Government's health policies have been formulated as follows: -Health services must be devoted to productivity and national defence. -They must enSure the good health of both workers and soldiers, in the interest of defence and in order to achieve the objectives of the country's socioeconomic policies. -They must also provide maternal and child health care in order to reduce infant and mater· nal mortality and promote population growth. The Government has established as the main thrust of its national strategy for health for all: (I) the reduction of the threat of epidemics of communicable disease and their progressive control through active measures, environmental sanitation, and widespread immunization; and (2) the development of efficient curative services, affordable by all and with a followup for every citizen.
Services are organized at various levels: (I) The grassroots level is represented by the villages, which are grouped into communes. At this level are village health posts and a commune health station. All services are integrated and cover environmental health and sanitation, immunization and maternal and child health services, individual health surveillance, and simple medical care. (2) At district level there are district hospitals, laboratories, and brigades for hygiene, malariology and pharmacy. Various departments and district-level personnel are responsible for the support and supervision of the oommune health centres under them. (3) The provincial health services are directly under the Minister of Health, who formulates policies and provides financial, material and technical support from the central level, as and when necessary. In general, preventive, promotive and curative services are provided as well as training and administrative support for the districts. (4) The central level comprises the Ministry of Health itself, the Faculty of Medicine and various other institutions, hospital care, preventive services, research, training, traditional medicine, production and procurement of pharmaceuticals, and the Red Cross.
Managerial process The managerial process includes programme plan. ning and establishment of supervision schemes. The Ministry of Health is strengthening this mechanism by setting up a School of Public Health that will provide continuing education for supervisors and managers; they in turn will provide political and technical support and will coordinate activities within the health system and with other sectors and communities.
The health system The Ministry of Health is based in Vientiane, the capital city, and is responsible for the provision of health services. As at 1985, a health network for the country had been developed in 17 provinces, II districts, and 706 communes. Health posts (with 5 to 7 beds) for first contact activities had been set up in 6000 villages.
Community luvolvement Decisions regarding the health system are made through a multisectoral approach. Communities are involved through various organizations: cooperatives, women's associations, youth associations, trade
LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC
83
unions, and voluntary organizations. The main task of the Ministry of Health is to increase awareness in the community through health education, with emphasis on the need for strict observance of three health rules: nutritious food, safe drinking-water, and simple housing.
Intersectoral cooperation The fact that the development of the health system is included among the objectives of socioeconomic policy implies interseetoral collaboration and coordination as well as cooperation with local authorities.
Mobilization of resources The country's health budget for 1983 was Kip 134 010 558 (US$3 867 548) and for 1984 Kip 166208 191 (US$4 796 773). In allocating human, material and financial resources for the country's health strategy, the following measures have been taken: - Activities at the peripheral level and in the field of prevention have been expanded. - A planning process has been instituted to address the needs of both urban centres and rural areas as regards health promotion and disease prevention. - The role of hospitals at the various levels (central, provincial and peripheral) has been redefined and a health manpower development unit established in consequence to improve health care. An ongoing and integrated development pilot project is expeeted to contribute to economic, cultural and social development; it is in Muong Hom District and has as its object the socioeconomic development of the ethnic minorities in the country. In this and other projects for health promotion, the mobilization of material and financial resources under the national budget, and through bilateral agreements with international organizations such as WHO, UNICEF and UNDP, has yielded very satisfactory results. The present health network consists of 418 medical doctors, 1892 medical assistants and 6104 nUrsing personnel. Health manpower development, particularly training and retraining, is one of the priority tasks in health care programmes. It is considered essential in planning for health manpower to emphasize such factors as quality and relevance vis-a-vis the needs of health services and communities. The School of Public Health and the School of Nursing have been established in order to improve the quality of health care through the planning, training, and management of health manpower.
International cooperation The Lao People's Democratic Republic continues to receive substantial, untied financial aid to supplement its national budget mainly from the socialist countries, among which the Soviet Union is chief contributor. Other donors are the international organizations, developed capitalist countries, Third World countries, and religious or other aid organizations - in that order. It is difficult to calculate the total amount received, but it seems relatively high considering the small population of the country. WHO, UNDP and UNICEF have collaborated in the malaria control programme by providing consultant services, fellowships, supplies and equipment, and local costs.
HEALTH STATUS Bronchopulmonary diseases (bronchitis, influenza, and pneumonia, but excluding tuberculosis) are considered the leading cause of morbidity, followed very closely by malaria, diarrhoeas (infectious and parasitic), inflammation of the skin and subcutaneous tissues, nutritional deficiencies, and arthritis. Bronchopulmonary diseases are ahead of malaria because they comprise a whole group of diseases. If, however, the comparison is made on the basis of a single disease category, malaria leads all other diseases in the country by as much as 60%, according to data obtained from dispensaries, hospital admissions, hospitalbed occupancy, and hospital deaths. Malaria is the worst single danger to child health, accounting for some 20% of all mortality in children under I year. It is also suspected of being responsible for 800/. of morbidity in many communities, and of being principal contributor to child mortality between the age of weaning and 5 years.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation In 1984, primary health care was available to two-
84
WESTERN PACIFIC REGION
thirds of the entire population. A total of 380 423 persons were immunized against diphtheria!pertussis! tetanus, poliomyelitis, tuberculosis l and measles.
health network, improvement of medical education, and provision of central support. In order to carry out the health strategy, the Ministry of Health has selected the viJIage dispensary and the production unit (rural cooperative) as the basic units for the delivery of health care to the population in rural and remote areas.
Pregnant women regularly received prenatal care and were attended during childbirth by trained health personnel. Follow-up treatment was provided if needed by trained personnel in the Vientiane prefecture and in some districts of Vientiane Province in 1985. It is planned to expand these activities in 5 provinces in 1986.
Efficiency of strategy implementation The main factors accounting for efficient strategy implementation were expansion of the peripheral
Eft"ecdveness and impact of rite strategy As assessment of the results of the strategy has revealed increased community participation and wider peripheral expansion.
MACAO DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Macao had in 1982 a per capita gross national product ofUS$1500.lts population in 1984 was 342 871, of whom 980/. were living in urban areas. The country is situated on the southern coast of China on the delta formed by two large rivers. It consists of a peninsula (5.4 square kilometres), entirely occupied by the town of Macao, and the islands of Taipa and Coloane 10 the south (3.5 and 6.6 square kilometres respectively). The Department of Health Services was governed in 1984 by Statutory Law 44179/M, whose general ruling was that "the network of assistance should function as a perfectly integrated system, peripheral health developmen~ being an extension of the departments of the Central Hospital Conde de S. Januo\rio, which would give the necessary support" This hospital-centred health policy was modified by the health directives issued by the Government at the beginning of 1985, establishing a subsystem for primary health care that wonld receive priority, without however compromising hospital activities. To give support to the new policy, which is consistent with the health-for-all strategy of WHO, it was decided to proceed during 1985 with drafting the necessary legislative instruments that would permit the reorganization of the health services and ensure their accessibility to users. The aim is a health system in line with modern concepts, in which priority is given to the primary care subsystem, thereby achieving a more equitable distribution of the resources available.
Medical Officer of Health for the islands, the Tai pa health centre and its extension in Coloane . . ~~vironmental health is, by and large, the responSIbility of the Municipal Council of Macao town, exceptions being mosquito control (undertaken by the antimalaria service) and certain health inspector functions in relation to hotels and restaurants that are carried out by the Public Health Division. The Department of Health Services runs a technical school for the training of nurses, laboratory technicians and X-ray technicians. There is also a nursing
and midwifery school run by the Chinese hospital. A public health laboratory works closely with the Public Health Division. In 1983, Macao had 4 hospitals and other inpatient establishments providing a total of 1432 beds, of which 515 were in government hospitals. Hospital services include specialized units such as those for general medicine, general surgery, obstetrics, paediatrics, infectious diseases, tuberculosis and chest diseases, psychiatry, gynaecology, dermatology, dental care, ophthalmology, radiology, orthopaedics, urology, otorhinolaryngology, traditional medicine, pathology, and elinicallaboratories. As from 1986 the primary health care subsystem will cover the operation of two health centres and a health station, and the establishment of quality control for drugs by the Public Health Laboratory. To improve health care delivery at the Central Hospital provision has been made for the acquisition of more equipment and the enlarging or remodelling of existing buildings and units. The Department of Health will be reorganized as one of the Government's priorities. A computerized health information system will be established to monitor and evaluate the various activities of the Department as a basis for health planning. Support will be given to research in the field of health. And international relations, in particular with the World Health Organization, will be promoted.
The health system Under the Director of Health are the Technical and Hospital Services, and the Administrative Services. The former includes the Central Hospital, a Pharmaceutical Division, a Technical Division (with special sections for malaria, tuberculosis, maternal and child health, and school health), and a Public Health Division, which takes care of the remaining health activities, including quarantine. It also supervises the Macao health centre and, through the
MobWzation of l'flOurcea The proportion of Macao's total budget that is spent on health showed a downward trend from 1978 (7.7%) to 1981 (5.4%) then rose to 6.9% in 1982. In 1983 it was about 8%. Personnel costs accounted for 80% of the allocation in 1984, funds being used almost exclusively to cover
86
WESTERN PACIFIC REGION
the cost of hospital operation. A noteworthy feature was the amount spent on drugs - 18% of the allocation. Compared with other parts of the Region, Macao has good medical coverage, mainly due to private practice. However, the number of nurses and dentists is low, and there is not a single stomatologist. In 1984, health manpower ratios per 1000 inhabitants were: physicians - 1. 7; nurses - 3.6; practitioners of traditional Chinese medicine - 0.7; and orthodontologists - 0.87. The number of hospital beds per inhabitant is close to the ratio regarded as acceptable: in 1984 it was 4.1:1000. To improve the quality and quantity of health care, certain policies are specifically directed towards health manpower. The Department of Health's technical school will in 1986 introduce a course for auxiliary public health technicans; maintain the scheduled courses in general nursing and for laboratory technicians and radiographers; and complete the specialized course in obstetrical nursing. Continuous assessment will be extended to a greater number of professional categories. In medical training, the system of complementary internship agreed with the Portuguese Government and the grants for studies will continue. Recruiting oflocal staff, particularly to the technical level, will be increased with a view to furthering selfsufficiency, under the policy adopted in the 1980s.
procedures and treatment being free of charge. Doctors in private practice also have the possibility of obtaining chest X-rays and sputum tests free of charge for their patients. Antimosquito measures have been intensified, mainly along the border and in the urban and rural areas. No malaria was detected in 1983. The main communicable diseases in 1984 were (number of cases): pulmonary tuberculosis (671), measles (110), viral hepatitis (136), diarrhoea (9), and tetanus (9). The ten leading causes of death in 1984 were (in proportion to total deaths): cerebrovascular disease (12.8%), other cardiopathies (8.7%), senility without mention of psychosis (7.5%), other pneumonias (6.6%), cardiac ischaemia (6.5%), cancer of the trachea, bronchi and lungs (6.1"lo), other localized carcinomas (5.8"70), pulmonary tuberculosis (4.3%), bronchitis, asthma and emphysema (3.6%), and arterio-capillary disease (2.9%). In certain cases there is difficulty in determining the true cause of death, either because the disease was not treated, or because traditional Chinese medicine was used.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS HEALTH STATUS The unreliability of demographic data, together with the incomplete registration of births and deaths and an absence of morbidity statistics, makes it difficult to give a precise description of the general health situation. It is however considered to be excellent. In 1984, at least 94% of infants had a birth weight of 2500 grams or more. The infant mortality rate was 12.0 per 1000 live births. Communicable disease control has been intensified. During 1983, nearly all schoolchildren were· inoculated under the expanded programme on immunization or at maternal and child health consultations in health centres. In 1984, the numbers of children immunized against tuberculosis and measles were II 241 and 1254 respectively; 8464 doses were given for diphtheria/tetanus. An extensive campaign has been conducted against tuberculosis - the main health problem - detection
Relevance, adequacy and progreso of strategy implementation Within the local constraints imposed by shortage of information, particularly epidemiological data, it has nevertheless proved possible to prepare a situation review; to programme the facilities required for launching primary health care services; to train the necessary health teams; to improve the facilities and equipment of the Central Hospital; and to increase manpower, especially technical manpower. The progress of health development can be assessed from the following: - The population of the town of Macao is well served by a supply of treated water, piped to the home; the same is true of the islands except for a few localities, where drinking-water is however available within less than 15 minutes' walk. - Disposal of sewage and wastes is still inadequate, although it has improved considerably during the last two years.
MALAYSIA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy
the planning and decision-making processes. (3) The further strengthening of community involvement in national health development is foreseen.
The health system
Malaysia had a per capita gross national product in 1984 ofM$4685 (US$1994). The population in 1983 was 14 123 000, 30% of whom were living in urban communities. Malaysia is a federation of 13 States and a Federal Territory. Eleven of the states (Perlis, Kedah, Pulau Pinang, Perak, Selangor, Negeri Sem· bilan, Melaka, Johor, Kelantan, Trengganu and Pahang) and the Federal Territory are in Peninsular Malaysia; the remaining two states (Sabah and Sarawak) are in the Island of Borneo. Peninsular Malaysia has a land area of 131 585 square kilometres; Sabah of 73 711; and Sarawak of 124 450. The Ministry of Health's objective in the Fourth Malaysia Plan (1981-1985), in line with the new economic policy, is to facilitate the attainment and main· tenance by the individual of a standard of health which will enable him or her to lead an economically and socially productive life. This objective reflects the concept and intentions of the health-for-all strategy. Policies, strategies and programmes to achieve this objective have been developed and implemented by the Ministry of Health, and have been accepted by the Government. In the preparation of the Fifth Malaysia Plan (1986-1990), existing socioeconomic and health poliCies were analysed in the light of new government strategies, and new health policies were formulated. The main changes to existing policy are in the following areas: (1) A commitment has been made to achieve health
Malaysia's health and medical system follows the pattern of the referral pyramid. At the base is a network of primary facilities for outpatient and maternal and child health care (institutionally, these corre· spond to the units of the rural health system and to the general outpatient clinics of the hospital system). There were approximately 1852 midwife clinics and 378 main health centres or subcentres by the end of 1984. In the middle tier, 46 district hospitals provide primary (non·specialized) inpatient and outpatient care and supervise the work of the rural health units under their jutisdiction. Many of their inpatients have been referred for hospitalization from rural out· patient clinics. Finally, at the top of the referral pyramid, there is a general hospital in each state. The II general hospitals are large institutions and provide a wide range of primary and specialized services, both inpatient and outpatient. In general, the three levels of the pyramid correspond in their location to the rural, small urban, and metropolitan areas of Peninsular Malaysia. There is now a comprehensive rural network of health centres and clinics, which provide accessible basic health services. Mobile services are provided for those population groups that are without permanent health facilities or are in remote places. Managerial process
for all by the year 2000 using the primary health care approach. This has been stated officially for the first time, although the Government subscribed to this goal earlier. In the Malaysian context, striving for health for all reflects concern at the disparity in health status between different population groups and areas. (2) Forums for interagency collaboration, both formal and informal, are well established at state and peripheral level and are utilized for problem-·solving during programme implementa· tion. However, optimal or timely use has not always been made of those established during
Since 1979, when the planning process of the Fourth Malaysia Plan was initiated, an approach to planning has been developed that corresponds closely to the managerial process recommended for achieving health for all. The process is organized so as to ensure the wide involvement of federal and state officers. At federal level, the Planning Committee of the Ministry of Health has established a technical committee to develop planning methodology, with the Planning and Development Division as its secre· tariat. At central level, the emphasis has been on evolving methodologies and standards for identifying problems, setting priorities, and formulating options. Community involvement
Participation of the community in defining problems and setting priorities is being promoted by the
88
WESTERN PACIFIC REGION
Ministry as a high priority. It is estimated that virtually all the village development committees are active: regular monthly meetings are held and are monitored by the assistant district officer. The topics discussed include health, education and agriculture. Communities are involved in the planning, implementation, monitoring and evaluation of the health care system. Within the conteXt of that system, there is active community participation in the planning phase at all levels. To a lesser extent, the community provides an ad hoc monitoring and evaluative input in the form of individual observations or complaints expressed through political representatives, the mass media, consumer associations, or the hospital Board of Visitors.
munity and include similar workers from other agencies, e.g., agriculture and information. In addition to the teams attached to static health facilities, there are mobile teams for remote or isolated communities. Maximizing the productive utilization of personne! and upgrading the scope and level of services at the point of first contact is a continuing process. In physical terms, this involves conversion of the threetiered set-up (health centrelhealth subcentre/midwife clinic) to one that is two-tiered (health centre/rural clinic). Thus, the conversion of health subcentres to "health centres, and of midwife clinics to rural clinics, has continued under each five-year plan since the early 1970s. One difference is in the functional operation of rural clinics: midwife clinics are used as such without conversion, but are assigned a rural nurse instead of a midwife.
Mobilization of resources
In 1984, I. 56% of the gross national product was devoted to health (this does not include appropriations for health purposes to the Ministries of Home Affairs, Education, Welfare Services, and Defence, and to local authorities, nor the contribution of the private sector). About 21. 9% of the Ministry of Health's expenditure was allocated to health care services in 1984. The projected per capita allocation for those services in 1985 was around M$81. Every attempt is being made to achieve equitable distribution of resources, particular attention being given to the disadvantaged and to unserved population groups. In the Fifth Malaysia Plan, one of the high priorities of the Ministry of Health is to make available the necessary manpower for upgrading and expansion of services. To this end, due priority will be given to training and manpower development when implementing the Ministry's health plan. The staffing pattern of service outlets such as health centres and rural clinics has been standardized in the rural health services, which form part of primary health care. The team approach to service delivery is practised, with the doctor as team leader. The duties and responsibilities of each member of the health team are specifted and include the role of the extension worker in involving the community, e.g., in sanitary latrine construction, health education, and cookery demonstrations in nutrition. Health extension services form part of the total team approach to the com-
Intersectoral cooperation
The health plan is part and parcel of the overall socioeconomic development plan. It maintains its separate identity in that plan, but is linked to development in other sectors as well. Intersectoral action for health development is coordinated through various committees, e.g., the Economic Planning Unit, the Interagency Planning Group, the National Development Planning Committee and the National Economic Council. Officials of the Ministry of Health are members of the Village Development Committee, the District Develop~ent and Action Committee, the State Development Committee, and the State Action Council. The DirectorGeneral of Health presides ex officio over various professional registration bodies or boards, e.g., the Medical Council, the Dental Board, and the Pharmacy Board. The Ministry of Health has interacted with other ministries in order to ascertain mutual concerns and requirements. Action to tackle health problems arising from the developmental activities of certain ministries is taken by way of interministerial committees.
International cooperation
Malaysia cooperates with other countries - both multilaterally and bilaterally - in conferences, seminars, travel fellowships, and training programmes. Among the bodies involved are WHO, UNICEF, ASEAN, the South-East Asian Ministers of Educa-
MALAYSIA tion Organization for Tropical Medicine (SEAMEOTROPMED), and the Southeast Asian Medical Information Center (SEAMIC). Regular bilateral meetings are held with countries sharing a common border with Malaysia, namely Indonesia, Singapore and Thailand. Health problems of common interest are discussed, information is exchanged and agreement is reached on complementary measures to prevent the spread of communicable diseases.
89 ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS
Relevance, adequacy and progress of strategy Implementation The findings of 1978-1979 study on rural health service coverage in Peninsular Malaysia, and of a similar study in Sabah and Sarawak in 1979-1980, showed that 93% of the rural population in Peninsular Malaysia had access to primary health care through a network of health centres and mobile clinics. However, only 65.25% of the rural population in Sabah and 74.7% in Sarawak were provided with this service.
HEALTH STATUS
The progress of health development can be assessed from the following 1983 figures: - The proportion of the population supplied with safe water was 70.97%. - The proportion of the population having sanitary latrines (toilet facility) was 75.4%. - The proportion of infants immunized was: tuberculosis, 94.3%; poliomyelitis, 54.6%; diphtheria, pertussis and tetanus, 58.0%. The proportion of expectant mothers who were in contact at least once during pregnancy with public health facilities (for rural population) was 65.5%. - The proportion of deliveries attended by trained personnel (in government and private hospitals, hospitals attached to estates or mines, and private maternity homes, or with public health or trained private midwives in attendance) was 82.0%.
In 1982, 90% of newborn infants in Peninsular Malaysia had a birth weight of at least 2500 grams. The infant mortality rate for all identifiable subgroups was 19.26 per 1000 live births. Life expectancy at birth in Peninsular Malaysia was 67.68 years for males and 72.49 years for females. Data on mortality are incomplete: only some 38% of deaths were medically certified and inspected in 1982. However, the mortality rate is considerably lower than it was ten years ago. About 73% of all deaths took place in government hospitals in Peninsular Malaysia. The following accounted for about 60% of those deaths, and showed a rising trend: cardiovascular disorders (280/0), birth injuries and other causes of perinatal mortality (10.8%), neoplasms (10.3%), accidents, motor vehicle and other (8.5%), and pneumonia (2.8%). As for morbidity, the data available do not represent the true magnitude and incidence of diseases, since information from private medical practitioners and private hospitals is missing. However, malaria, measles, tuberculosis, cholera and other- diseases are still a matter for concern. Accidents and complications of pregnancy have been the leading causes of hospital admission for the past five years. Heart diseases and mental illness show a rising trend. Urbanization and industrialization have led to changing patterns in morbidity and mortality over the last decade. A substantial decline was noted between 1970 and 1980 in the death rates from tuberculosis and other infectious or parasitic diseases.
Efficiency of strategy Implementation So far, the results obtained in meeting the Ministry of Health's objectives have been reasonably positive. Surveys have been carried out to identify underserved or economically depressed areas and to determine their local community resources (human, material, and communications). This should permit a strategy that will provide essential promotive, preventive and curative services to remote areas (instead of only a mobile team as originally planned) pending the establishment of a more permanent health infrastructure by 1990. Studies have also been carried out on community utilization of the health services, and on the functions of various personnel.
90
WESTERN PACIFIC REGION
To upgrade the quality of the services, expand their scope, and promote a healthy environment, the Ministry of Health has initiated coordination between various government agencies. The aim is essentially to ensure that health-related activities are not diluted through lack of understanding of their objectives and strategies, nor duplicated with a wasteful dissipation of scarce resources. In addition to providing advisory and consultative services, the Ministry has supported the financial requests made by local authorities to other government agencies.
Effectiveness and impact of the strategy Judged by the performance and impact indicators, the health status of the population is improving. This
improvement represents a concerted effort by many departments or agencies, and the Ministry of Health is not the sole contributor. Measured by the resources expended on programmes, the results are positive and encouraging. Despite this improvement the Ministry will monitor the changing health needs of the population resulting from changes in disease patterns and the factors conditioning these changes. For the past few years, an increase in health costs combined with a reduction in the allocation for health care has hindered the expansion or improvement of services. The Government is looking into alternative ways of financing health care and is encouraging participation of the private sector. Internally, the Ministry of Health is studying the possibility of cost containment by improving management practices and efficiency.
NEW CALEDONIA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health polley and strategy New Caledonia had a per capita gross national product in 1982 ofUS$4385. Its population in 1983 was 145368, of whom 61"10 were living in urban areas. It has a land area of 19 060 square kilometres. This Territory of the French Republic, lying 700 miles east of the Queensland coast of Australia, comprises New Caledonia, the largest island in the South Pacific aner New Zealand; the Isle of Pines; the Loyalty Islands; and the Huon and Surprise Islands. The Government of the Territory has endorsed the health-for-all policy. It is now allotting the annual funds necessary to carry out and perfect this policy. The main elements of the strategy adopted are: qualitative and quantitative improvement of health care; - prevention of communicable disease through immunization; and - improvement of health status, housing, and the environment by way of health education. -
Managerial process Monitoring and evaluation of the health strategies are effected by computerized management of statistical data, which permits detailed study of morbidity based on the annual reports from the various health authorities. The activities required, and the relevant resources and staff, can be ascertained from the data collected.
Community Involvement Health educators of a level corresponding to that of nurses arc deployed in the regions. One of them is currently receiving advanced training at the Ecole nationale de la Sante publique in Rennes (France), on a WHO fellowship. There is active community participation in relation to specific health and sanitation problems, e.g., construction oflatrines and outbuildings, monitoring of housing sanitation. A vigi/e de sanle in each tribe conducts infonnation meetings organized by the Office of Health Education.
MobUization of resources About 7.16"10 of the Territory's budget was earmarked for operational health expenditure in 1983; 8.440/0 of the budget was allocated to recurrent expenditure and capital investment. Some 20.6"10 of the health budget was allocated to health units on the various islands. Health manpower in 1983 consisted of 95 physicians and 350 professional nursing/midwifery personnel. Auxiliary personnel are trained at the Ecole de Formation des Personnels paramedicaux (Training school for auxiliary health workers).
The health system Since 1979, primary health care has been carried out through the vigiles de <anle. This is a type of health worker chosen from the tribal community and given appropriate training. Their work is voluntary, directed to their own tribe, and primarily concerned with sanitation. The Medecin General of the Department of Public Health is responsible for general administration. The school population is under the medical surveillance of the School Health Centre in Noumea, and of the medical officers in the various districts. A leprosy clinic and a tuberculosis clinic are responsible for coordinating control work in these fields. The Municipal Sanitation Bureau is responsible for general sanitation in the town ofNoumea (mosquito control, water surveillance, water treatment, etc.). The main work of the Bureau of Health Control is in relation to treatment of sexually transmitted diseases, epidemiological surveys of communicable diseases, and immunizations required for international travel.
Intersectoral cooperation Among the other health-related sectors that have been significantly involved in health work are the statistical, agricultural, veterinary and educational services. Top-level intersectoral meetings are held. A number of organizations contribute to healthrelated research, e.g., the Institut Pasteur, the Office de Recherche scientifique des Territoires d'OutreMer (Research bureau for overseas territories), and various laboratories for medicinal plants. Epidemiological surveys have also been made by various governmental authorities. Ethnological or psycho-
92
WESTERN PACIFIC REGION
social research is being undertaken as part of certain studies. These investigations permit a better comprehension both of general health problems and of the particular requirements of different regions or tribes.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The health strategy has been fully integrated into the Territory's socioeconomic development plan, particularly through investment in health infrastructure and staff training. The progress of health development can be assessed from the following 1983 figures: Almost 1000/0 of the population had access to safe drinking-water. - 840/. of the population were provided with waste disposal facilities. - 980/0 of children aged six years were immunized against diphtheria, tetanus, pertussis, poliomyelitis, and tuberculosis. - 1000/0 of the population had access to first-level contact for nursing services. Nearly all pregnant women and children under one year were monitored in dispensaries.
International cooperation There has been cooperation with other countries or areas in the training of auxiliary health staff; consultations on organization of health services; technical cooperation, e.g., with Australia, French Polynesia, Vanuatu, and Wallis and Futuna; and the donation of biological material from Fiji.
HEALTH STATUS In 1983, there were 492 cases ofleprosy as against 505 in 1981 and 491 in 1982; these included 23 new cases (as against 29 in 1981 and 22 in 1982). In the same year there were 161 new cases of tuberculosis (as compared with 128 in 1981 and III in 1982), including 122 cases of pulmonary tuberculosis (76 in 1982). In 1984, there were 714 cases of syphilis and 544 cases of gonococcal infection. Numerous cases of malnutrition and dental decay were found, particularly among children. The infant mortality rate in 1982 was 21.9 per 1000 live births. Life expectancy at birth was 60.8 years for males and 66.8 years for females. Approximately 900/0 of newborn infants had a birth weight of at least 2500 grams in 1984 (data on weight increase in children are not available, but a survey in this area is under consideration). The main causes of morbidity in 1983 were: acute respiratory infections, infectious and parasitic diseases, injury and poisoning, diseases of the nervous system and sense organs, disorders of the skin/subcutaneous tissue, and diseases of the digestive system. The main causes of mortality in 1982 (percentage of total deaths) were: cardiovascular diseases (260/0), injury and poisoning (l40/0l..tumours (130/0), diseases of the digestive system (100/0), and respiratory diseases (90/0).
Efficiency of strategy implementation The strategy has been satisfactory in that the population has become more self-reliant as regards their own health and the solving of their health problems. This is a subjective conclusion, based on the interest shown by the people. It will be several years before the results of the strategy can be objectively and scientifically assessed.
Effectiveness and Impact of the strategy The improvement in health status and quality of life is a result of the population's increased awareness of the possibility of achieving health for aU by the year 2000 and the realization that any improvement in health status will help to further social and economic development.
NEW ZEALAND DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy New Zealand had a per capita gross national product in 1984 ofNZ$1O 200, or US$5000_ The 1984 population was 3 250 SOD, 83_6"70 of whom were living in the urban areas_ The country has a land area of 269 060 square kilometres_ There are three main islands - North, South, and Stewart, separated only by relatively narrow straits - with adjacent islets and the small group of Chatham Islands_ The New Zealand Government's health policy is in conformity with the health-for-all goal. It has three principal objectives: - the maintenance and improvement of the health of all New Zealanders, thus contributing to an improvement in their quality of life; - the provision of health services when and where needed, at a minimum cost to the patient; continuation of reforms in the planning, organization and administration of health services, with special emphasis on greater community involvement in decision-making.
public, private and voluntary sectors (through the establishment of service development groups) within the organizational structure of Area Health Boards; community involvement through (i) funding arrangements, such as the Community Health Initiatives Funding Scheme and Maori health initiatives; and (ii) "community committees" within the area health board structure; better access to primary health care (e.g., increased subsidies to users and to general practitioner services, and publicly funded programmes for target groups at risk); - containment of hospital expansion by limiting overall funding, but with emphasis on the integration of community services (e.g., through the Area Health Boards). The health system
The principles underlying the New Zealand system are consistent with the aims of the Declaration of Alma-Ata. The permanent head of the Department of Health is the Director-General of Health. The work of the Department's Head Office is coordinated by grouping its divisions, and those special units that are responsible directly to the Head Office, into three Bureaux: Medical Services and Drug Control; Public Health and Environmental Protection; and Administrative Services.
To give effect to those objectives (within resource constraints), the Government has sought: (I) to improve the capacity of the public health services in relation to areas of particular need; and (2) to facilitate access to primary medical services (with specific reference to general practitioners' services). Resource limitations, insufficient coordination in different agencies of the public sector (both within the health service, and between the health service and other welfare agencies), and lack of concern among many sections of the population as to the basic causes of preventable ill-health (in particular, aspects oflifestyle) are the main factors impeding development of the national health policies. The Government has adopted a strategy built around the following points:
The Bureau of Medical Services and Drug Control comprises the divisions of hospitals, mental health and clinical services. The nursing division, which has responsibilities for both curative and public health nursing, is located in this Bureau but is also represented in the Bureau of Public Health and Environmental Protection. The latter comprises the divisions of public health, health promotion, and dental health and also four special units: the National Health Institute, the National Radiation Laboratory, the National Audiology Centre, and the Health Educ~tion Section. The Bureau of Administrative Services has general administrative, financial, personnel, and legal limctions and contains two special units: the Health Services Research and Development Unit, and the National Health Statistics Centre. New Zealand is divided into 18 health districts, each under a medical officer of health (a medical practitioner with special qualifications in public health).
formulation of more explicit objectives for the health services, backed by an appropriate management plan and a system for review of policy and resource allocation; integration of the work of public sector health agencies and improved coordination among
94 Managerial process
WESTERN PACIFIC REGION
Late in 1984, as part of the Government's wider initiative to improve efficiency and promote economy in the public services, the Department of Health began work on a departmental "corporate plan", entailing the establishment of divisional objectives for the financial year 1985-1986, which would embrace all the various suhsectors of the public health service. A set of departmental goals will be abstracted from these objectives, by means of which areas will be selected in which the Department of Health will, as a priority, seek to achieve specified results over the next few years. The goals will be reviewed annually and will provide the managerial adjunct to health policy, and systematic resource allocation. Service planning guidelines are used as the basis for allocating funds to hospital boards (i.e., public hospitals) in accordance with a general, population· based funding formula. The guidelines are administered centrally by the Department of Health; their purpose is to ensure a fair basis of uniformity in the provision of hospital services throughout New Zealand. COlllJllunity involvement Community groups are increasingly involved in appropriate community-based health initiatives and in local health decision-making. For example, three Maori community health clinics have recently been established in line with the aspirations of particular tribal and community groups. They are based on the traditional focal point of the Maori community, the Marae, and provide a focal point for health promo· tional programmes that incorporate a Maori perspective of health and traditional healing practices. One of these Marae-based health clinics has initiated a training programme, selecting three local women to become community health workers; the programme incorporates Maori cultural values, beliefs, and knowledge of prevention. It is envisaged that in the foreseeable future com· munity health workers will play an important role in complementing the skills of health professionals and ensuring that local health services meet local needs.
primary medical benefits; and around 7% is channelled into community health programmes (in particular the subsidizing of clean water supply and sewage disposal systems by local authorities) and administration. Expenditure on public health in the 1984/1985 financial year was estimated at around 5.1 % of gross national product. No up-to·date figures are available for private health expenditure. However, it is estimated on the basis of past data that the total expenditure was around 6.3%-6.5% of gross national pro· duct. These figures show a slight decrease on those of the late 1970s and early 1980s, and a return to the levels of the mid-1970s. Expenditure on health ser· vices declined as a proportion of overall government expenditure, reflecting in particular increased debtservicing, and payment of income supplements to the elderly. Direct government spending on the health services was 12.46% of overall gross government expenditure in 1984/1985. Because the amount spent by hospital boards on community health services is not separately recorded, it is not possible to state with any precision what percentage of national health expenditure is devoted to primary health care. It is estimated, however, that it could be around 27%·28% of public health expenditure (the largest component being primary medical service subsidies). This amount would translate into about 25%-26% of national health expenditure. In the late 1970s, a series of manpower planning workshops was held in New Zealand for physicians, nurses, dentists and health administrators, to enable each group to make its contribution. By now, most health disciplines in the country have manpower information systems, as well as processes for manpower planning and development. A Health Workforce Coordinating Group has been set up within the Department of Health. The aim is to coordinate not only planning, but also all policy relating to the education of health professionals. The existing advisory network will be developed to provide information support. There are moves to establish a national manpower development pool to fund priority initiatives; such funding is intended to be flexible. There are also moves to establish better coordination between the key elements, i.e., the various occupational groups, employees (e.g., of hospital boards), the Department of Education and the University Grants Committee, technical institutes and universities, and the Department of Health itself.
Mobilization of resources Approximately 74% of public health expenditure goes to the funding of hospitals, including subsidies to private hospitals; a further 190/0 is directed into
NEW ZEALAND
95
Intersectoral cooperation Strong intersectoral links have been established through formal interdepartmental working comlnittees, e.g., with the Departments of Social Welfare, Labour, Education, Works and Development, and with the Accident Compensation Corporation. There is regular daily interaction between officers of these departments. The structure of cabinet committees ensures coordination at ministerial level.
towards health for all.' The infant mortality rate is 12.54 per 1000 live births. Life expectancy at birth in 1983 was 70.81 years for males and 76.92 years for females. The main diseases affecting the population are related to heart disease and cancer. The five major causes of public hospital admissions, in terms of number of cases, are: complications of pregnancy, childbirth and the puerperium (70 818), respiratory diseases (20 088), malignant neoplasms (24 437), arthritic diseases (15 393), and ischaemic heart disease (13 221). The leading causes of death are (number of deaths): ischaemic heart disease (730 I), malignant neoplasms (5724), cerebrovascular disease (2806), respiratory diseases (2602), pneumonia and influenza (1090).
Within the public health area, close liaison is maintained with organizations such as the Private Hospitals Association, the Hospital Boards Association, the Standards Association of New Zealand, the Building Research Association of New Zealand, local authorities, and numerous voluntary organizations - religious, welfare and private.
International cooperation The bulk of New Zealand's assistance to developing countries is concentrated in the South Pacific. In 1984-1985, the Ministry of Foreign Affairs reported that expenditure in the previous year on bilateral and regional assistance programmes in the South Pacific (including grants and subsidies for shipping services) had amounted to about US$26 million. This assistance comprises direct capital grants for such projects as the construction or refurbishing of clinics in the outer islands of Tuvalu; the provision of equipment, e.g., for medical laboratory work, to Kiribati; X-ray equipment for Samoa; and such services as teaching visits of medical specialists and paramedical personnel, the treatment in New Zealand of patients whose conditions cannot be treated in their home country, and the training in New Zealand of health personnel.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation At central government level, there is a regular (annual) review of health service programmes in the context of the Government's general review of expenditure. Existing programmes are examined selectively as to their continued relevance and are assessed in relation to claims for additional resources for new programmes. The Department of Health, the central control agency for public health policy and expenditure, is in process of making an "economy and efficiency" review, which entails the drawing-up of management
objectives and the establishing of programme priorities.
Primary health care is freely available. The status of health development can be assessed from the following: Safe drinking-water in the home is provided to 1000/0 of the population in urban areas (i.e., communities of over 500 people) by the local authority. In communities ofless than 500, and
HEALTH STATUS The nutritional status of children is adequate. The 1982 figures indicate that 94%-98% of newborn infants had a birth weight of more than 2500 grams. At least 90% of children under 5 years have a weight-for-age that corresponds to the reference values given in the indicators for monitoring progress
1 World Health Organization. Development of indicators for monitoring progress towards healch for all by the year
2000. Geneva, 1981 ("Health for All" Series, No.4), pp 83-91.
96
WESTER:-.I PACIFIC REGION
in isolated areas, the source of drinking-water varies and in some cases may be provided from boreholes. According to a 1978 survey, hygienic waste disposal is available to 88% of homes, which are sewered. The remainder have their own devices, such as septic tanks, which are generally satisfactory. According to 1983 figures, 73.680/0 of infants under I year were immunized against diphtheria, tetanus and pertussis (3 doses each). Infants are immunized a"gainst measles at between
agreement was reached with the New Zealand Medical Association whereby this benefit was increased in the case of all child consultations. Additional resources for primary health care come from the "at risk" programme. This programme will increase the number of public health nurses, health assistants, and health inspectors (including visionl hearing tests) employed by the Department of Health. It will considerably boost the strength of the public health section of the Department of Health. The main constraint on the amount of resources that can be devoted to primary health care is the increased demand for hospital services to meet the needs of an aging population. It has been estimated that per capita hospital expenditure for the 15-64 age group is twice that of the younger age group, and for the elderly almost nine times as much.
12 and 15 months (in 1983,71.33% of children in this age group were immunized). A total of 71. 9% of infants were immunized against poliomyelitis. Inoculations against tuberculosis are given only to the very small proportion of the population considered to be at risk - mainly Polynesian infants. Pregnant women are not specifically immunized against tetanus, since neonatal tetanus is not a health problem. First-level contact for treatment of common diseases and injuries, including access to at least 20 essential drugs, is readily available to all. In some more remote areas of the country, practi-
Effectiveness and impact of the strategy In general, community satisfaction is linked to the level of financial support provided by the central Government. The challenge for the latter is to remain responsive to changing concerns while maintaining the integrity of health service objectives and ensuring the cost-effectiveness of the programmes undertaken. Heightened awareness of health issues - illustrated by the greater number of small communitybased organizations that have been set up in recent years - is a positive development that should provide a consumer counterbalance to the pre-eminent position of professional groups. A number of new programmes reflect the Government's willingness to respond to community initiatives. The main difficulty, however, is in ensuring that the various initiatives
tioners are employed on a salary basis by the Department of Health to meet the needs of isolated communities. A free prenatal service is available to all pregnant women through general practitioners. Over 99% of women are attended at birth by trained personnel (at least a midwife, but a doctor is also required to be present). A service is also available for the care of all children up to I year of age through the Plunket Society (a voluntary agency) and public health nurses.
Efficiency of strategy implementation Results so far obtained in implementing a national health-for-all strategy have been positive. Increased resources have been given to primary health care through a number of different mechanisms and through new, targeted, programmes. In February 1985, general practitioners were given the option of joining a new scheme, under which the general medical services benefit is substantially increased if the medical services are provided for children under 16 years. In September 1985, an
effectively complement the Government's overall health and welfare objectives. Despite low rates of economic growth and constrained net disposable incomes (which decreased, in real terms, between 1981-1982 and 1983-1984), the health status of the population is generally good: the standardized mortality ratio, for instance, is at its
lowest historical point. But the emergence of new sources of social stress (e.g., structural unemployment) has meant a shift in focus from an exclusive concern with episodic health service interventions towards a more widespread acceptance of the holistic approach to health.
NIUE DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The island of Niue has a land area of 260 square kilometres and is composed of fourteen villages. Its population in 1982 was 3000,20.70/0 of whom were living in urban areas. National policy is to provide total medical and dental care for the people of Niue. The health component of the current national plan specifies the health sector's objectives as being: - to achieve as effective a programme of free preventive and rehabilitative health care as the community will accept and the Government can afford; - to control the cost of the health services; - to achieve a hospital service offering all reasonable care to inpatients and outpatients.
handlers employed in food manufacturing or retail trade. The Child Welfare and Maternal Health Section is run by a New Zealand-trained nurse, assisted by a local trained nurse aide. All newborns and mothers are seen once a week for the first five weeks after the birth and once a month thereafter.
Managerial process Health planning proposals are submitted by the Department of Health to the Central Department of Economic Development, which coordinates the plan. ning proposals of all government departments to form a national plan. There is no planning office in the Department of Health.
The health system Preventive medicine, curative medicine, obstetrics, maternal and child health, school health and dental health services are integrated and are provided by the Health Department. At its head is a Director of Health, responsible to the Minister for Health in matters of policy, and to the Secretary to the Government in matters of organization, delivery of health services, and staff establishment. The Preventive Medicine services deal with environmental sanitation, monitoring of drinkingwater, refuse disposal, quarantine measures, vector control, infectious diseases control, maternal and child health and the immunization programme, school health and health education. There are two main sections - Public Health, and Child Welfare and Maternal Health - whose heads are directly responsible to the Director of Health. The Public Health Section is headed by a public health inspector, with his two assistants. Their duties include control of environmental sanitation, organizing of regular village inspections, monitoring of drinking-water safety, excreta disposal, vector qmIrol, rubbish disposal, port and airport health, meat and food inspection, inspection of food-manufacruring premises and annual medical check-up of all food
Community involvement The Health Department's policy has for some time been to emphasize a community-based programme, under which communities have accepted an increasing share of the responsibility for solving their health problems and creating a more healthy environment. The following specific objectives have been set: to develop a cadre of medical and dental person-
nel at full practitioner level, each with a speciality relevant to the needs of the community; - to ensure that there are adequate numbers of paramedical and nursing staff with basic train· ing; - to carry out a continuous postgraduate training programme to ensure the competency, efficiency, and up-to-date knowledge of all staff; - to upgrade the administrative ability of the heads of services and improve channels of communication and supervision;
- to regulate and improve the human environment;
- to promote a wide understanding of preventive health measures.
Mobllizadon of resources In 1977-1978, the health budget was NZ$402 428 and per capita expenditure on health was NZ$lOO.6. Health manpower in 1980 consisted of 2 doctors and 23 professional nurses/midwives.
98
WESTERN PACIFIC REGION
Intersectoral cooperation There is close cooperation between government departments. In particular the Health Department collaborates with the Public Works Department in the provision of safe water supplies; and with the Community Education Unit of the Education De· partment and the Department of Agriculture, Forestry and Fisheries in the area of food and nutrition. Preventive work, vector control, sanitation and water supplies are also integrated in the activities of local village councils.
Four cases of gonococcal urethritis were reported in September 1979 and 2 in December. The source on both occasions was in visitors from overseas; all contacts were treated. Four cases of mumps were reported in April 1979, the original case again being an overseas visitor. There were 249 cases of gastroenteritis, the highest incidence being in the warm months, January-April and November·December. As at 1978 the island was free from scabies infec· tion. Ascaris is the commonest intestinal parasite found in young children; 147 cases were reported. There were 7 new cases of diabetes mellitus in 1979, and a request has been made to the South Paci· fic Commission for a diabetic survey in Niue. Infectious hepatitis for some reason is not very common: only 2 clinical cases were reported in 1979. The leading causes of morbidity from infectious diseases in 1980, in terms of number of cases, were: influenza (880), intestinal parasitism, unspecified (95), measles (21), streptococcal sore throat and SCarlatina (14), chickenpox (II), gonococcal infection (8), viral hepatitis (3), bacterial food poisoning (2), and single cases of leprosy, meningococcal infection, meningitis due to enterovirus, and filarial infection and dracontiasis. The leading causes of mortality in 1979 were (num· ber of deaths): pneumonia (4), Russian influenza (3), cerebrovascular diseases (2), accidents - drowning (2), and single deaths from gastroenteritis, malignant neoplasm, heart failure, bronchitis, asthma, and asphyxia.
International cooperation Niue receives assistance from WHO, UNDP, and New Zealand for the following projects/activities: village sanitation, health manpower development, and purchase of hospital equipment (e.g., X-ray, den· tal).
HEALTH STATUS The general health situation had returned to normal by 1985, following the effects of a devastating cyclone and a dengue epidemic in 1980. The level of housing is good, and electricity and running water are available to most homes on the island. Health services are basically centred on the hospital and on facilities at government headquar· ters. In addition a number of services - covering environmental health, dental health, maternal and child health, and other fields - are routinely provided to each of the 14 villages by mobile teams. In 1979 there was an increase in influenza cases, the total number reported being 1163. Blood serum samples were sent to the Welleome virus laboratory in Suva, where the virus was identified as that of Russian influenza. There were 3 deaths from the disease in the over-70 age group.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progre81 of strategy Implementation Progress in health development can be assessed from the following 1982 figures: - The percentage of infants under one year of age fully immunized against diphtheria, pertussis and tetanus was 7.5% and against poliomyelitis 79.1 %. The entire population has been immunized against tuberculosis.
PAPUA NEW GUINEA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS
be equitable, appropriate, efficient, appreciated, and accountable.
The health system Health policy and strategy Papua New Guinea in 1984 had a per capita gross national product of kina 538 (US$538). The estimated population was 3 228 000, approximately 20"10 of whom were living in urban communities. There are 10 562 villages, in which 87% of the total population live. The country consists of the eastern part of the island of New Guinea and hundreds of adjacent islands, including New Britain, New Ireland, and Bougainville. There are 20 provinces and 4 regions (Southern Coastal, Highlands, Northern Coastal, and Islands). The land area is 462 840 square kilometres. "Health for all" was endorsed by the national Department of Health in 1980. The policies of the health sector are expressed in five guiding principles, which are used to provide direction for all activities of the Department and are clearly in line with the collectively defined policies of health for all: Appropriate health care should be provided to all people as close to their homes as possible. The standard of health services should be at a level appropriate to community and national development. Since no society can afford the health resources that meet all the needs, demands, or desires of the community, such resources must be concentrated where they produce maximum benefit. Health services must be delivered in such a way that they are as fully integrated as possible, both within themselves and with other services. Health services receive the best reception when individuals and communities are involved in the decisions as to their quality and delivery. In 1978 administrative responsibility and partial financial responsibility for most health activities were given to the provinces, and in 1983 financial responsibility was further thus decentralized. At the time of this decentralization, the functions of the Department of Health were revised. They now comprise: (I) responsibility for all hospitals, and all medical, dental, nursing, prevention, and disease control services; (2) initiation, formulation and administration of national health legislation and policies; (3) maintenance and monitoring of standards of health services through the country; (4) provision of pharmaceutical services; (5) provision of mental health, radiotherapy and specialist medical services; (6) provision of medical training; (7) provision of services to the Medical Board, the Nursing Council, the Flouridation Committee, and any standing or ad hoc body related to the Department's functions. The Department of Health is now divided into 3 major divisions, each headed by a first assistant secretary. They are: Primary Health Services, Secondary Health Services, and Administration.
-
The strategies of the Department of Health are an expression of these guiding principles. A major health review carried out during the latter part of 1984 with a view to a revised medium-term programme concluded that the present health system provides an excellent basis from which to plan improvements and meet future challenges. The guidelines for the health services in Papua New Guinea, adopted by the national Health Planning Committee, can be summarized as follows: Health services should
Managerial process Remarkable progress has been made in decentralization since Independence. The introduction of provincial government, though in some cases complicating management, has meant that decisions can now be made closer to the point of implementation, thus permitting a more responsive and accountable management system. It will also allow for some variation in the management systems used in different provinces. A national Health Planning Committee is the focal point for planning and monitoring progress towards health for all. Reorganization of the Department of Health, with the decentralization of operations to the provinces, has strengthened the managerial aspects of health care delivery. The managerial processes are also reinforced by the sectional committees that have
100
WESTERN PACIFIC REGION
been established, and by the strengthening of the management capabilities of all health workers.
Community involvement The primary health care approach is based on involvement of individuals and communities at all levels, and most encouraging results have been obtained in certain projects. The stages of primary health care in Papua New Guinea are as follows: (1) Assistance is provided for communities to establish village development committees. (2) Through them, the priority issues of the community are identified and solutions are prepared. (3) Village projects are then identified to address those issues, and indude control and management by the community. Among the key measures for assuring communiry involvement is its promotion by the Department of Health through national, provincial, and district workshops. Every opportunity is taken by the Department to involve as many services and development committees as is practical. The main obstacles are resistance to change, and the traditional reliance on the Government for providing most new knowledge and resources. These obstacles are being overcome primarily by way of more skilled staff, continuity of approach and of the Department's involvement, and publicizing of the successes that are achieved.
million has been negotiated. Other agencies providing technical and financial support to the health sector include WHO, UNFPA, USAID, and the Australian Development Assistance Bureau. With regard to health manpower, in 1984 there were 283 doctors, 336 medical assistants, 2520 professional nursing/midwifery personnel, 2019 nurse aides, and 2168 aid post orderlies. Papua New Guinea has accepted the principle of employing, for any given task, the least trained health worker who can adequately perform it. Over the past ten years there has been a drift towards employing more highly qualified persons for such tasks, but the Department of Health is determined to reverse that trend over the next five years.
Intersectoral cooperation The health resources of Papua New Guinea come from a number of agencies - principally government sectors and the churches. The health services have benefited from the different approaches to health care taken by the various agencies. The advent of provincial government makes for even greater diversity. Church health services provide an estimated 250/, of primary health care, especially in rural areas. Some provinces have introduced contracts, or letters of agreement with churches which outline the health services to be provided by the church agency and the subsidy to come from the Government; the services provided by the church agency must however be in consonance with the Government's objectives and must be integrated into the country's health system.
MobUhadon of resources The IOtal estimated government health budget in 1984 was kina 74 047 000, representing 9.4% ofthe national budget. This does not indude kina 4 946 900 for hospital maintenance and new buildings. An estimated annual per capita average of kina 24.45 is thus spent on health. Health expenditure has in general been increasing faster than gross domestic product and in 1984 was estimated to be 4.1 % of GDP. A total of 46.7% of national health expenditure is devoted 10 primary health services. The bulk of the funds for health care is provided by public [mancing. All requests for assistance from the various sectors are assessed by the National Planning Office as to whether they fit into government priorities. The health sector has received US$12 million from the Asian Development Bank for rural health services development and a second loan of $15
International cooperation Papua New Guinea traditionally has very strong links with Australia and has received much assistance from that country. As a member of the Commonwealth, it receives assistance from that source and from other Commonwealth countries. Some assistance has also been given by the European Economic Community. That received from the United States of America is increasing.
Volunteer organizations from Australia, Japan, Canada, the United Kingdom, and the United States assist with staffing. There is also cooperation among the Pacific island countries. Papua New Guinea is at present assisting Vanuatu in connection with its medical supplies.
PAPUA NEW GUINEA
101
HEALTH STATUS The last census, in 1980, showed the infant mortality rate as 72 per 1000 live births, life expectancy as 49.6 years, and the crude death rate as 13.2 per 1000 population. It is not possible to assess the reduction of health problems and improvement of health status for the specific period 1980-1985, owing to insufficient information. The indications are that the health situation has remained more or less the same during that period. Improvements were primarily in the health status of mothers and children, thanks to the expanded coverage of perinatal care for women; a reduction of morbidity from immunizable diseases in children, since a higher proportion of children are now protected; and a reduction of mortality from diarrhoeal diseases and malaria as a result of oral rehydration therapy and an efficient referral system. The malaria situation has remained fairly stable in the past five years, about 120 000 microscopically conflfmed cases being reported annually. The ten leading causes of morbidity in hospital patients in 1983, in terms of number of cases, were: influenza (68 917), diarrhoeal diseases (50 186), gonorrhoea (17 085), measles (10 023), syphilis (5900), pertussis (2656), pigbel (464), tetanus (39), and poliomyelitis (8). The ten leading causes of mortality in 1983 were (number of deaths): pneumonia (1292), malaria (421), certain conditions originating in the perinatal period (402), tuberculosis (299), meningitis (271), ill-defined intestinal infections (222), diseases of pulmonary circulation and health diseases (178), septicaemia (155), anaemia (132), ill-defined conditions, i.e., bronchitis, chronic and unspecified emphysema, and asthma (99). Registered institutional deaths represent nearly 12'1'0 of total estimated deaths in the country. The health problems - ranked in order of priority by taking into account morbidity, mortality, prevent· ability, and social and economic loss - are (I) respiratory diseases, including pertussis, (2) malaria, (3) gastro-intestinal diseases, (4) malnutrition, (5) tuberculosis, (6) accidents and injuries, (7) pregnancy and its complications, (8) leprosy, (9) skin conditions, (10) sexually transmitted diseases, (II) psychosocial disorders, (12) dental diseases, (13) neoplastic and degenerative diseases.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The Government has instituted a new national planning and management process, which includes procedures for the periodic review of all sector policies, strategies and implementation plans. The Department of Health has established procedures for reviewing and evaluating its health-for-all strategy to fit in with the requirements of the national planning and management process. The national and provincial health departments evaluate progress in implementation of health plans twice a year. The National Executive Council assesses the progress of all departments on an annual basis. An assessment of the progress and status of health services development was made in 1983. Its findings in terms of coverage were as follows: 30% of the villages had some level of primary health care. Safe water was available to about 10% of the rural population, and to 54.7% of the urban population. 3.4% of the rural and 50.9% of the urban population had adequate sanitary facilities. - About 27.6% of children under I year had been fully immunized against diphtheria/pertussis/tetanus, 27.4% against poliomyelitis, and 58.7 against tuberculosis. - For 96% of the total population local health care was available (within two hours' walk or travel) from the aid post or health centre. In 1981, 17.6% of children aged 1-5 were seen by trained health personnel in maternal and child health clinics. 54.2% of pregnant women were examined, and 33.5% of births attended, by trained personnel in health facilities.
Efficiency of strategy implementation The results obtained so far are positive in relation to the efforts expended. Although morbidity and mortality patterns have not changed substantially, improvements have been noted in certain indicators, e.g., infant mortality, population coverage by primary health services, and access to health care. These results have been achieved with only a limited growth in fmancial and manpower resources.
102
WESTERN PACIFIC REGION
The main factors making for efficiency in implementation were the integration of special programmes into the general health services; the decentralization of responsibilities to the provinces; better use of health manpower at district and aid post level; improvement in immunization and communicable disease programmes, achieved by training, management and organizational changes; reorientation of malaria control activities; improvement of the referral system; and changes in budgeting procedures. The main shortcoming is still the unsatisfactory level of efficiency at the periphery. Changes in staffing and improvements in logistics, transport and supervision (including bold innovative manpower initiatives) will be introduced. Another shortcoming is the insufficient involvement of the community; in this respect the further development of primary health care, through community participation and education, is the most important measure to be undertaken. Strengthening of the district-level health functions and further decentralization from provincial to district level are other measures envisaged to improve efficiency.
economic change, the impact on rural mortality is due to the health services alone). This can be attributed to the nature of the health services, the conditions of the country, the pattern of disease in rural communities, and the effectiveness of available techniques. Malaria has responded to chemotherapy, and partially to insecticides. Pneumonia has responded to penicillin, and tuberculosis to chemotherapy and probably BCG. Widespread immunization against diphtheria, tetanus and pertussis has prevented many deaths in infants and small children. An improvement in nutritional status is also apparent, particularly in its effect on children's health. The extent of the improvement can be seen in the decline in the infant mortality rate, estimated to have been 200 per 1000 live births in rural areas in 1960, and which was 72 per 1000 live births in 1981. This has been accompanied by a decline in general morbidity. The use of appropriate technology to combat the main health problems in the country will be further developed and research will be continued. The strategy has laid down the main lines for allocation of resources, namely: the proportion of financial resources for primary health services to be maintained at more than 50% of government health expenditure, mechanisms to be developed for reallocating resources to less developed areas, and additional resources to be mobilized through community involvement in primary health care.
Effectiveness and Impact of the 8trategy Papua New Guinea is one of the few countries where the health services can be shown to have made a dramatic impact (in the absence of social and
PHILIPPINES DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health polley and strategy The Philippines had a per capita gross national product, as of May 1985, ofPlO 072, or US$542. It had a total population of 53 185800 in 1984,390/0 of whom were living in the urban areas. It has a land area of 300 000 square kilometres. The Philippine archipelago is composed of7100 islands and islets. The country is often considered as divided into three regions - Luzon and attendant islands; the Visayas; and Mindanao, including the Sulus. Under such a regional division, 370/0 of the land area is in Luzon, 290/0 in the Visayas, and 340/0 in Mindanao.
The health-for-all concept has received endorsement at the highest official level through the following: the Constitution of the Philippines, which provides for the right of citizens to social services, including health; the adoption of the primary health care concept by the Social Development Council of the National Economic and Development Authority, for which a master plan on primary health care was prepared; the official adoption by the Government of primary health care as the approach in providing for the basic health needs of the community; this gave the Ministry of Health the mandate to design, develop and implement programmes which focus on health development at community level.
-
The health system The health system encompasses the entire population and is composed of a public and a private subsector. The former, composed largely of the health facilities under the Ministry of Health, maintains a nationwide network of rural health units and hospitals. Some 9000 midwife staff of the rural health units are deployed in the barangays, with a catchment area of 5000 population per midwife; some 380 000 barangay health volunteers have been trained to assist them. Other governmental or nongovernmental agencies contribute to health development by way of interrelated activities. Private hospitals and clinics are widely distributed, but with a concentration in urban areas, providing medical care to a significant segment of the population on a fee-for-service basis. Primary health care is delivered at the point of first contact between the individual and the health system through volunteer health workers, barangay health station midwives, and outpatient services of rura1 health units. The second level, when more skill and specialized care are necessary, is provided by the district and provincial hospitals on an inpatient and outpatient basis. The third level (specia1ized care by highly trained staff utilizing specialized equipment) is provided by special hospitals, medical centres, and regional training hospitals. The Central Office, under the direction of the Minister of Health, coordinates the whole and provides planning and management expertise, central laboratories, and logistic and financial support. Primary health care has been introduced in 980/0 of the barangays. Among the obstacles impeding the adjustment of the existing system are the peace and order issue; the rate of inflation; the high cost of drugs and medical equipment; and shortage of manpower, especially physicians, in remote areas. Measures taken to overcome these constraints include the mobilization and training of volunteer health workers; the use of herbal medicines and the establishment of herbal processing plants (initially in three places) to supply the remedies for common ailments; and salary increases for physicians.
The strategies of the Ministry of Health are based on the national health policies. Measured by the set of indicators for levels of primary health care implementation, most of the barangays (the smallest administrative units) are already at the third level ofimplementation. However, certain areas require strengthening, e.g., the involvement of community groups or organizations in implementation; the linkages with other governmental and nongovernmental agencies; the logistic system; and the availability to the community of the essential drugs.
Managerial process The managerial process and mechanisms set up to implement and update the primary health care strategy include: - workshops on planning, budgeting, monitoring
104 and evaluation; realignment of administration;
WESTERN PACIFIC REGION
synchronization of planning and budgeting; health services and biomedical research to provide information for decision-makers on operational and development problems; strengthening of manpower capability; extension of coverage; mixed methods of procurement for drugs and medical supplies; delivery of services, including referral, through the hcatchment" concept;
Women's clubs were also approached to assist in identifying the problems arising in health and health education and methods of preventing or controlling them.
Mobilization of resources In 1982, health expenditure (1'2284 million at current prices),l which covers the provision of health, medical, dental, nutrition and population control services, was 0.70/0 of gross national product (1'335 435 million). Additionally, to fill the gap between government appropriations for the health budget and the actual demand for health services, the Ministry of Health saw to it that grants and loan proceeds from international banks and donor agencies were channelled into primary health care activities. In the 1985 health budget of some 1'2400 million (1'2236 million for recurrent expenses and 1'18B for capital outlay), 1'103 million is specifically allocated to primary health care, broken down into 1'20 million from the Government, 1'50 million in loan proceeds from the World Bank, and 1'33 million from USAID. Resources for primary health care have been distributed in such a way as to reach socially and geographically disadvantaged and underserved groups. A plan has been formulated to develop health manpower. It includes training/development programmes for health administrators, middle-level managers, technical staff, field implementors, and others. Development of health personnel has been part of the restructured health care delivery system since 1975. Midwives have been deployed to take charge of barangay health stations; they are responsible for facilitating the training of community leaders/members and organizing the community for health action. Barangay health workers (volunteers) are now helping to provide basic health services under the direct supervision of the midwives.
programme linkages between governmental and nongovernmental activities at all levels. One of the obstacles to the process is the negative attitude of some programme managers/health officers to integration and reorganization. It may be necessary to reorient health personnel, emphasizing the need to adapt to change and to redirect programmes so that they respond more fully to the communities' major health concerns.
Community involvement When primary health care was launched, orientation training was carried out from national to baranggay level, involving not only staff of the health sector but also key staff of health-related sectors. All categories of health personnel were given such training in a series of workshops, facilitated by national, regional and provincial task forces. Training in leadership, with the help of civic, religious and other leaders, was also included. Primary health care committees were organized at various levels (national, regional, provincial and municipal), composed of representatives of different government agencies and of private organizations.
To create awareness, the Ministry of Health launched a seven-month marketing campaign through the three media (intensive utilization of 5 television stations, 270 radio stations, and 5 popular newspapers along with magazines and tabloids). It was followed by community extension education, using house-tohouse teaching. A memorandum of agreement between the Ministry of Health and the Ministry of Education and Culture (1984) reinforced the 1962 agreement on school health, community health, and health education. Regional and provincial workshops were organized under the agreement. District and barangay orientation of teachers is under way.
1 Based on the National Economic and Development Authority's functional classification of general government expenditure.
PHILIPPINES
105
Intersectoral cooperation The Ministry of Health has established linkages with other government sectors (e.g., the Ministries of Education, Culture, and Sports; Social Services and Development; Public Works and Highways; Local Government and Community Development; Food and Agriculture); and government agencies such as the National Federation of Women's Councils and the Catholic Women's League. It recognizes their contribution to total health development in such areas as (i) water supply and sanitation, nutrition, health education, prevention and control of communicable and endemic diseases (e.g., tuberculosis, malaria, schistosomiasis, filiariasis and diarrhoeal diseases), and training of health manpower; (ii) education, e.g., integration of primary health care into curricula at primary, secondary and tertiary levels of education, and encouragement of elementary and high school teachers to assume leadership in the barangay health organizations and thereby reach the community; (iii) economic matters such as participation in the formulation and implementation of development programmes from national down to barangay level; participation in improving the status of families and communities by developing their capabilities for income-generating activities; and development of financing schemes to support community projects, e.g., raising of capital for community pharmacies.
Programme managers and field staff have been sent to such countries as Australia, China, Indonesia, the Republic of Korea, Thailand and the United States, as well as to Europe, to enhance their knowledge and skills in the management of health programmes; to observe new methodologies and innovative schemes which could be transferred to their own country; and to share their experience with nationals of other countries.
The Philippines has collaborated with other countries in biomedical research on communicable diseases and on human reproduction. This collaboration has proved fruitful in enabling the participating countries to learn from the experience and expertise of others, which can then be adapted to their own local conditions. Technical and fmancial support has been provided by WHO in relation to: - managerial effectiveness; - research; - monitoring and evaluation of selected programmes; - manpower development of various categories of health personnel; - supplementary equipment; - advisory/consultative support; - workshops, seminars, etc.
Other sectors have also been involved, namely in preparing informational and educational material on maternal and child health, nutrition, and family planning; in training volunteer health workers; and in providing staff as resource persons or facilitators for organized study groups.
HEALTH STATUS The nutritional status of children (0-5 years) is adequate: 84.60/0 of newborn infants in 1983 had a birth weight of 2500 grams or more. The infant mortality rate for all identifiable subgroups was 58 per 1000 live births in 1984. Life expectancy at birth in 1984 was 62.8 years for males and 64.6 years for females. The ten leading causes of morbidity in 1984, in terms of number of cases, were: bronchitis, emphysema and asthma (552958), diarrhoeas (512 042), influenza (416 634), pneumonias (179 587), tuberculosis, all forms (140 463), malaria (110 307), accidents (83 407), measles (67 285), malignant neoplasms 26 905), and infectious hepatitis (15 080). The ten leading causes of mortality in 1984, in terms of number of deaths, were: pneumonias (47 513), diseases of the heart (32 426), tuberculosis, all forms (28 161), diseases of the vascular system (21 047), malignant neoplasms (16 090), diarrhoeas (14 776),
International cooperation The Philippines has participated in cooperative activities and joint ventures with other countries - information exchange, sharing of experience and expertise in health technology, training, and collaborative research.
An important part of technical cooperation among developing countries (TCDC) has been the participation in regional or Pacific study tours in primary health care. Since the Philippines is known to have implemented primary health care on a national scale, it has received a number of international visitors to observe and learn about such implementation.
106
WESTERN PACIFIC REGION
accidents (8946), avitaminoses and other nutritional deficiencies (7140), measles (5221), and nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis (4504).
to ensure that there is no duplication; and that it is limited to the most essential data, as determined by the principal user, and to areas where collection is technically, operationally and financially feasible. Obstacles to the development of national health policies include the dichotomy of programme delivery at the implementing level and the existence of "vertical" programmes. The measures to overcome these constraints include the full integration of the medical and health services, and the incorporation of vertical programmes at implementing level. The aim is to: - strengthen the primary health care system by means of outreach medical services from the hospitals to the rural areas; make the referral system more workable by ensuring unity of command, with the provincial health office at the apex of the hierarchy; ensure that medical manp~er from the hospital is available for aeployment in underserved rural or remote areas.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Evaluation of the health-for-all strategies, being a continuing process, is part and parcel of the evaluation of the Ministry of Health's performance currently being carried out by the Central Office down to the barangays. A health information system has been established within the Ministry (managed by the Health Intelligence Service, Manila) for the purpose of simplifying the collection of vital and health statistics, providing data on health services and other information required for management, and reducing the number of multiple requests from the field for the same data. The reporting system starts with the volunteer barangay health worker; reports go to the rural health midwife who compiles the data; and continue on to the rural health unit, district hospital, and provinCial or city health office, fmall y reaching both the regional health office and the central Health Intelligence Service.
Efficiency of strategy implementation Since 1983 the Ministry of Health has formulated additional, or revised existing health policies to emphasize: (a) programmes that have the greatest impact on
the reduction of mortality, in view of limited funds and other resources; (b) use of indigenous technology by production of five herbal drugs to serve as antipyretics, anaF gesics, anthelminthics and antitussive drugs; (c) data collection handled by a single agency at national level (the Health Intelligence Service)
Effectiveness and impact of the strategy The Health Plan has incorporated existing health and health-related legislation, including that on national development. In addition, the following health policies have been adopted and implemented: institutionalization of the primary health care concept; development and utilization of resources indigenous to the community; improvement of intra- and intersectoral collaboration in health delivery; development of a hospital-based referral system that serves the needs of the population at minimum cost but with maximum effectiveness through accessible, appropriate and adequate health services; integration of the private health sector into the total health delivery system; and improvement of existing programmes or formulation of new ones that are supportive of primary health care.
REPUBLIC OF KOREA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health poU"y and strategy The Republic of Korea had a per capita gross national product in 1983 ofUS$1880. The population in 1984 was 40 578 000, of whom 57% were living in urban communities. The country has a land area of 99 020 square kilometres. It consists of a mountainous peninsula jutting out from Manchuria and 3418 contiguous islands. For administrative purposes, it comprises 4 major cities and 9 provinces. Priority in the Government's health policy is given to community-based primary health care activities. The Government has prepared a continuing development plan for attaining health for all, as pan of its Fifth Five-Year Economic Development Plan (19821986). It has st: ngthened the equitable distribution and general availability of the health services inter alia by widening the scope of the health care insurance scheme, establishing a health care delivery system, and regionalizing the health sector. It has emphasized comprehensive health planning as a mechanism for effectively implementing the projected programmes. For the achievement of its policies, the Government has formulated the following strategies: - strengthening of the functions of the health centres and the health subcentres; - establishment of a health care delivery system; - extension of the newly developed primary health posts; - facilitation of community participation in health activities; - linkage between health care activities and the Saemaul movement. Notable progress was made in 1984 in that there are no longer any areas without physicians. Public health physicians were deployed for those myons (townships) where there was no doctor. The Government has formulated a plan for the development of primary health care, based on the newly adopted Special Law on Rural Health Care. It provides for the training of 2000 community health practitioners over a four-year period beginning April 1981 (500 per year). The targets should be reached by 1985 or 1986. In addition, a health insurance
scheme is being formulated that will extend to the rural and urban poor and should achieve complete insurance coverage before the year 2000.
The health system A health system based on primary health care has been under development for medically underserved rural areas since 1981. To organize and manage this system, the Government has introduced various legislative and administrative measures. For instance, the above-mentioned Special Law on Rural Health Care was drafted and promulgated; and budget provision was made for logistic necessities such as equipment, drugs, motorized bicycles, and construction materials for primary health posts at central and intermediate level. Support measures relating, for example, to technical supervision and patient referral were introduced at county level, while at community level primary health care councils, composed oflocal residents, were organized to give suppon to the primary health post. This system perntits coverage of the entire rural population (in catchment areas) on a basis of equality, and provides essential care for the community in the main areas addressed by the Declaration of Alma-Ata. Although the system is working well, the following adjustment should funher increase its operational efficiency. The intermediate levels (e.g., provincial and county), which deal with more complex problems and have more qualified health staff, will provide continuing education as well as technical supervision to primary health care workers, i.e., the community health practitioners.
Managerial pro"e88 The Ministry of Health and Social Affairs has a key role in the managerial process, namely in planning, implementation and evaluation of nationwide programmes. It is composed of seven Bureaux (Public Health, Sanitation, Medical Affairs, Drug and Food Affairs, Social Affairs, Social Insurance, and Home Welfare) and a subordinate agency, the Office of Environment. To implement programmes and provide services, the local authorities have health centres at city and gun level and subcentres at myon level. The Government has established primary health posts in villages without doctors; since 1981, 1472 community health practitioners have been trained and deployed to them
108
WESTERN PACIFIC REGION
and provide the essential elements of primary health care. The central and local governments evaluate the effectiveness and efficiency of health programmes. The Korea Institute for Population and Health (KIPH) plays a special role in the managerial process and conducts various kinds of survey and research that contribute, directly or indirectly, to planning, implementation and evaluation of health policy. In addition, KIPH is undertaking a demonstration project on urban primary health care. The National Institute for Health (Ministry of Health and Social Affairs) conducts various training programmes for health administrators and health workers.
cian ratio is 1509:1. However, the distribution of health personnel, especially doctors, is uneven: some 900/0 of all doctors in the country are in urban areas. As of 1983, health services were prOVided through 438 hospitals, 7252 private clinics, 224 health centres, 1304 health subcentres, and 1254 primary health posts. There are about 83 000 hospital beds (including clinic beds), most of which are concentrated in urban areas.
Community involvement Special emphasis is placed on community involvement and self-reliance as an essential component of primary health care. To that end, a primary health care council is organized at each primary health post in remote rural areas. It is administered by a selfcontrolling committee consisting in principle of village chiefs, Saemaul movement leaders, and community development members; it holds both regular and extraordinary sessions and has ten to twelve executive members, with elected officers. The Saemaul Movement has since 1970 been successful in improving the living standards and wellbeing of the community through moral refortn and socioeconomic development based on a spirit of diligence, self-help and cooperation, under the strong guidance of the Government.
Intersectoral cooperation The family planning programme has been undertaken jointly by the Ministries of Health and of Home Affairs. The health sector at county and township level also operates in close cooperation with the services of the Ministry of Home Affairs. To ensure intersectoral action, regular interministerial meetings are held or committees instituted at central, intermediate and peripheral level. The main obstacle to intersectoral collaboration is the absence of coordinating mechanisms between the Ministry of Health and other ministries with regard to resource allocation, setting of priorities, and operation of the primary health care programme. International cooperation The Republic of Korea has a long history of collaboration with WHO. Currently the latter is providing technical cooperation in the following fields: - health service management planning for primary health care; - hospital administration; - health systems research; - research in organization of medical care based on primary health care; - standardization of methods for monitoring dangerous gases;
Mobilization of resources The proportion of the national budget allocated to health has fluctuated in the last two decades (1955-1983) between 0.740/0 and 3.00/0. The proportion of the health budget devoted to primary health care was estimated at 4.90/0 in 1983 and 6.30/0 in 1984.
Health expenditure as a proportion of gross national product rose from 2.70/0 in 1970 to 4.6"10 in 1980. However, the private sector spends.more than the public sector, accounting for 85"10 of total expenditure on health in 1970. The proportion declined to 82"10 in 1980. There were 27 272 medical doctors at the end of 1983, and each year a further 1400 graduate from 23 medical schools. At present, the populationlphysi-
- establishment of permissible emission standards for motor vehicles; - preparation of noise and audition standards; - establishment of air quality standards; - amendment of water quality standards; - water quality management for major rivers; - planning and implementation of environmental management projects (two rivers); - total quality control in relation to air pollutants; - preparation of a long-term master plan for the establishment and operation of a nationwide air pollution monitoring network; - regulation of additives for vehicle fuels.
REPUBLIC OF KOREA
109
HEALTH STATUS The infant mortality rate in 1983 was 34.2 per 1000 live births. In the 1978-1979 population census, life expectancy at birth was 62.70 years for males, 69.07 years for females, and 65.90 years for both sexes. The main diseases causing morbidity in 1983 (expressed as a percentage of total morbidity) were those affecting: upper respiratory tract (27.72%), certain parts of the digestive sytltem (11.73%), other parts of the respiratory sytltem (9.05%), skin and subcutaneous tissue (9.05%), oral cavity, salivary glands and jaw (7.56%), disorders of the eye and adnexa (6.18%), female genital organs (3.41%), musculoskeletal system and connective tissue (2.97%), mental disorders (1.75%), and ear and mastoid process (1.70"1.). The main diseases causing mortality in 1983 (expressed as a percentage of total mortality) were: hypertensive disease (10.52%), cerebrovascular disease (9.65%), certain accidents, including late effects (7.34%), aging (5.34%), malignant neoplasms of stomach (4.53%), chronic liver disease and cirrhosis, (4.36%), transport disease (4.14%), tuberculosis (3.82%), suicide or self-inflicted injury (3.71%), and chronic bronchitis, unspecified emphysema and asthma (1.83"70).
care with access to essential drugs; and trained personnel for attending pregnancy and childbirth. - 80% of the population have access to a primary health care post within 30 minutes' walk or travel by means commonly available. The results of a 1983 household survey indicate' that immunization rates for infants under I year of age are high; that 78% of pregnant women receive prenatal and postnatal care at least once for each pregnancy; and that 65"1. of births are attended by a community health prac· titioner, a midwife, or a physician. - As far as curative health care is concerned, the above workers provide treatment for common or minor diseases and injuries, using at least 55 essential drugs.
Efficiency of strategy implementation The implementation of the strategy in the public sector is considered efficient, particularly as regards the programmes of family planning and preventive care. The maternal and child health programme, however, has been somewhat delayed, and efficiency in relation to such inputs as manpower and monetary support is considered lower. The main shortcomings relate to planning and coordination, supply and distribution of resources, health care delivery, the management and informa· tion systems, and the medical fee schedule.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation A mechanism for evaluation is already established. The Government utilizes a control-type management information system, whereby a limited number of predetermined key data on primary health care are selected for continuous observation, recording, monitoring, statistical analytlis and summarizing. The system design conceives programme management as including the function of programme evaluation. The progress of health development can be assessed from the following: 85% of households have access to safe water (580/0 of them with piped water, 25% using a pump, and 2"70 by other means). - Primary health care is available to the whole rural population and includes at least safe water in the home (see above) or within 15 minutes' walking distance; adequate sanitary facilities in the home; immunization of children; health
Effectiveness and impact of the strategy To ascertain the impact of the primary health care programme in rural areas, a baseline household survey was conducted in 1981 (prior to the deployment of community health practitioners), with a follow-up interview survey in 1983. Data from the two surveys are being processed and analysed. They should reveal the degree of effectiveness of the strategy in terms of consumer satisfaction with the availability, accessibility, cost, quality, con· tinuity, and courtesy of the health care provided.
1 In the section on services rendered by community health practitioners.
SAMOA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The Independent State of Western Samoa had a per capita gross national product in 1982 ofWS$290 or US$302. Its population in 1984 was 158 967, of whom 29.10/0 were living in urban communities. The country has a land area of 2840 square kilometres. Of the nine islands, four are inhabited - the two main islands (Upolu and Savaii) and two smaller islands (Manono and Apolima). The administrative groupings used in Samoa are Apia Area, U polu Region, and Savaii Region. Samoa's health development strategy has been designed to accord with the Fifth National Development Plan (1985-1989). The health-for-all strategy is being updated in accordance with recent developments and in the context of the primary health care approach. Time frames have been set in line with the five-year national development plans, each five years being designated as a phase of health development. Thus the Fourth National Development Plan constitutes the first phase, and will be followed by second, third and fourth phases to reach the goal of health for all by the end of 1999. Task forces have been set up for each specific objective (e.g., safe water supply, or disease prevention and control) and will formulate strategies and establish targets for health status and health services. On the basis of these specific targets, a national target will be formulated for each phase of the strategy, and ultimately for all the phases. Although these newly formed task forces have not as yet set targets for the entire period up to the year 2000, certain national targets emerged for the end of the first phase (1984). They were: to reduce the infant mortality rate to 30 per 1000 live births (from 36 per 1000 in 1979) and the maternal mortality rate to 0.2 per 1000 (from 0.3 per 1000 in 1979); and to increase life expectancy at birth to 65 years for males and 67 years for females (from 61 and 63 respectively in 1976); - to improve nutritional status (although Samoan children do not have third-degree malnutrition or low birth weight); to provide a constant supply of clean potable
water (at present 95% of homes are within 15 minutes' walking distance ofa water supply that may however be irregular or not of optimum quality); - to reduce the incidence of communicable diseases as follows: filariasis to less than 1% (it was 2% in 1976), tuberculosis to 35 cases per 100 000 (from 52 per 100 000 in 1976), and leprosy to 25 per 100000 (from 33 per 100 000 in 1976); - to reduce the incidence of chronic diseases such as cardiovascular diseases and of metabolic diseases such as diabetes; - to achieve better family health and check population growth by reducing the crude birth rate to 30 per 1000 (from 35 per 1000 in 1979). These targets will be achieved through: (I) close cooperation between community groups (especially the well-developed village women's committees) and the national authorities; (2) the development of a health system infrastructure based on primary health care, with strengthened managerial processes and appropriate health manpower development. As Samoa is a small country, with a small population and good coastal roads connecting 85% of the villages, there is no problem of accessibility to health institutions. It is only in the quality of manpower that the weakness lies.
The health system The organization of the health services in the late 1960s, and as revised in 1979, placed the Minister of Health at the head. Until 1979, the Director of Health was the permanent head of department, with a managing secretary, a medical superintendent, a chief of public health, a superintendent of nursing, and a chief of pharmacy, laboratory and dental services as divisional heads. Under them were various health sections, headed by a chief health inspector, the principal of the School of Nursing, medical officers for tuberculosis, leprosy, filariasis, etc. Since the 1979 Commission of Inquiry set up by the Government to look into the functions of the Health Department, there have been certain organizational changes. The Department is now headed by a Director-General of Health, and a director of administration, a director of nursing, and a principal of postbasic nursing have been appointed.
SAMOA
III
In addition to the newly built National Hospital in Apia, there are 15 district hospitals (9 in Upolu and 6 in Savaii) and 14 health centres. Two of the district hospitals have been replaced by new hospitals, built with aid from Japan. The hospitals form the headquarters for the district medical officers, who have under them the district public health nurses in charge of health areas. Each district may have from 2 to 4 health areas; Apia, the capital, has 12. Also stationed at district level are health inspectors and trained midwives. There are 51 public health nurses and 42 trained midwives for a total of 49 health areas.
Shortage of trained manpower means that priority must be given to the medical care services rather than to research. A manpower plan setting targets for each category of health personnel is included in the plan for health for all Samoans by the year 2000. The country has more than enough nurses - over 500 nurses registered, and 249 employed (as noted above, there are 51 public health nurses for 49 health areas). Although there are 42 trained and qualified midwives, at present half of the births are attended by traditional birth attendants, of whom there are estimated to be more than 500 throughout the country. There are 5 qualified health inspectors. A WHOsponsored course has trained 36 assistant health inspectors, of whom 19 are still employed. Paramedical staff include 9 dental officers and 22 technicians, 1 pathologist and 28 technicians, 3 pharmacists and II technicians, 2 radiologists and 6 technicians, and 102 other technicians/therapists.
Managerial process The senior officer of the Health Planning Unit is responsible for health statistics as well as planning. The revised plan for health for all Samoans by the year 2000, which includes monitoring, was completed in 1983; it coincided with the five-year development plan. However, the Government has now changed from a five-year to a three-year development plan (to coincide with the three-year term of an elected government). Hence, the phases of the health-for-all plans will need revision.
lntersectoral cooperation The potential comribution from sectors other than health has been taken into account. Cooperation w.ith the Education Department is an important feature, and the possibility of teachers' undertaking the initial health screening of students is being investigated. The agricultural and health departments are currently formulating a national food and nutrition policy. General legislation and guidelines exist for ensuring the protection of health in relation to economic development schemes. Reasonably satisfactory results have been achieved through enforcement of that legislation.
Community Involvement Emphasis is placed on the support of village women's committees in assisting clinics in prenatal care, maternal and child healthlfamily planning, the expanded programme on immunization, and general cleanliness and sanitation. This method of community involvement is considered adequate at present. The community participates in health matters through these women's committees, of which there are over 500. People's understanding of their health problems and how to solve them is enhanced by regular, intensive health education. Community involvement in the primary health care approach to health delivery is strong and active. The role of nongovernmental organizations has not been reviewed.
Intemational cooperation No systematic analysis has been made of needs for external support. To date, all requests for external resources, on a time-to-time basis, have been met. Among the areas benefiting are maternal and child health/family planning, the expanded programme on immunization, environmental sanitation, tuberculosis and leprosy, filariasis, health education, nutrition, and manpower development. Samoa is cooperating to a limited extent with other countries in primary health care. Cooperation mainly takes the form of training health personnel, e.g., nurses and dental nurses from Tokelau. The level of cooperation is as yet inadequate, since no formal technical cooperation plan has been drawn up.
Mobllizadon of resources Over 11 % of the national budget is regularly spent on health work. Close on 30% of the health budget goes to the components of primary health care.
112
WESTERN PACIFIC REGION
HEALTH STATUS Nutritional status seems in general to be adequate. [n 1983, about 97.6% of babies had a birth weight of 2500 grams or more. The infant mortality rate is 35 per 1000 live births. Life expectancy at birth is 63 years for males and 65 years for females. The main diseases affecting health status are: respiratory infections, diarrhoeal diseases (presumed infectious) in children and adults, conjunctivitis, diseases of the digestive system, intestinal infectious diseases, skin diseases, infant diarrhoea, open wounds and injury to blood vessels, and iIl-defmed conditions. Noncommunicable diseases such as cardiovascular diseases, hypertension, diabetes and cancer are increasing in significance. Samoa also has a very high suicide rate for young men and women in the 14-25 age group. Since cardiovascular diseases are partly attributable to stress, the change in life-style of Samoans - from an easy, unhurried way oflife to a pace to which they are as yet not accustomed - has probably contributed to the increasing prevalence of such diseases.
out in the global strategy for health for all. The immunization coverage for infants under 1 year is: diphtheria/pertussis/tetanus (84.25%), poliomyelitis (84.25%), measles (78.1%), and tuberculosis (99.17%).
Efficiency of strategy implementadon The results of the strategy have been reasonably satisfactory in that population coverage in terms of the components of primary health care is high. The main factor making for efficiency of implementation has heen the excellent communications system, which has permitted clear instructions to be received by trained staff.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy Implementadon The only methods of evaluation at present are information updates and reviews of specific programmes, e.g., those for the International Drinking Water Supply and Sanitation Decade. The results of ~uch reviews are expressed in the form of recommendations. It is proposed to establish a programme committee as the first step toward an evaluation process. Progress can be gauged by the fact that 100% of the population have access to primary health care as set
Effecdvene•• and Impact of the strategy In those places where primary health care has been fully introduced, a gratitying reduction of health problems has been noted. Communicable diseases of childhood, for instance, are now covered by the expanded programme on immunization. Another example is the maternal and child health/family planning programme in rural areas, where the primary health care approach and the emphasis on community participation have resulted in efficient prenatal care, reducing maternal mortality and perinatal complications. The efficient monitoring of maternal nutrition is probably responsible for the high average birth weights. The main obstacles have been in: (1) administrative management, which still needs to translate government policy on primary health care into clearly defined strategies for other health programmes; and (2) the lack of understanding on the part of some key health workers of the primary health care concept and their reluctance to abandon earlier modes of health care, specifically the doctor-centred, hospital-centred approach.
SINGAPORE DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The Republic of Singapore had a per capita gross national product in 1983 of S$13 783, or US$6756. The population at the 1983 census was 2 502 000, most of whom were living in urban areas. The land area is 620 square kilometres. Singapore is separated from Peninsular Malaysia by the Straits of Johor and from the Indonesian islands to the south by the Strait of Singapore. In adc1ition to the main island, there are over 50 smaller islands and reefs, most of them to the north-east, south or south-west. The health-for-all concept has received endorsement at the highest official level. The policy is to continuously upgrade the health and medical care of the population. Additional or revised health policies have not yet been formulated. The health strategy reflects Singapore's health policy. No areas require further strengthening.
The Home Nursing Foundation (an organization instirutionalized through the Ministry) provides nursing care for the aged and the chronically sick in their own homes. Private medical practice on a fee-for-service basis and insurance schemes contribute to the health care of a significant proportion of the population.
Managerial process There is already a long-established administrative machinery in the Ministry of Health.
Community involvement Mechanisms for involving people in the implementation of strategies have been established or strengthened, and are functioning. The needs of the aged and the chronically sick have called for an integrated approach on the part of the family, the community, and the State. Voluntary and clan associations will be further encouraged to help care for the destitute aged and for those whose children, for reasons beyond their control, are unable to look after them. Health education programmes are being conducted which combine the use of the mass media and interpersonal communication. Talks, courses, seminars, film shows, exhibitions, etc., are organized to inform and motivate the population. Good coordination is maintained with private practitioners and hospitals and with voluntary organizations such as the Singapore Cancer Society, the Diabetic Society, and the National Heart Association.
The health system The Ministry of Health is responsible for the provision of promotive, preventive, curative and rehabilitation services. Curative services are provided through 7 hospitals for acute cases offering multidisciplinary services, and 6 other hospitals for leprosy, skin and infectious diseases, and for psychiatric treatment. Preventive and promotive services are the responsibility of th~ Maternal and Child Health, School Health, and School Dental Services and of the Department of Training and Health Education. Supporting services within the purview of the Ministry include biomedical engineering, blood transfusion, diagnostic radiology, nuclear medicine, pathology, pharmacy, radiotherapy, research and evaluation, and scientific services. The School of Nursing undertakes the training of nurses for both the public and the private sector. A further function of the Ministry is the promotion of family planning and the coordination and implementation of the national population programme. This is carried out by the Singapore Family Planning and Population Board, a statutory board of the Ministry.
Mobilization of resources The cost of health care is adequately met from the Government's annual budget provision for health. The Government has also introduced a Medisave scheme, which will help people to pay for their hospitalization if the need arises. Government expenditure on health constituted 1.2% of the country's gross national product in 1983. National and local expenditure is not subdivided, but in that year 8.6% of government health expenditure was devoted to primary health care. As Singapore is an island city State, primary health care services are readily accessible to all.
114
WESTERN PACIFIC REGION
A health manpower development plan was initiated in 1980 to further upgrade the skills of medical and dental specialists. Various other training programmes are provided for nursing and paramedical manpower. There is a planned career-development programme for medical and dental officers, paramedical staff, and nurses.
In 1982, approval was given by the Ministry to extending the School of Radiography's two-year training course to three years. The extra year will permit an expansion of the curriculum to include recent advances in the technology and techniques of radiology and of imaging modalities such as ultrasound. T raining programmes are also provided for nurse practitioners.
The health manpower plan, in addition to upgrading the skills of medical personnel, permits a review of deficiencies in certain categories of manpower. The factors contributing to progress under the plan have been: improved socioeconomic standards.
- improved educational opportunities, and - improved training facilities.
(I) Under the health manpower development plan, selected officers are sent to world-renowned medical centres to keep abreast of the latest developments in their field. Experts of international standing are invited to Singapore to lecture and demonstrate their skills to their local counterparts. Conversely, training facilities in Singapore have been extended to overseas fellows in the various medical specialities (nursing, laboratory technology, etc.). The majority of the exchange programmes have been sponsored by WHO, the Colombo Plan, or ASEAN. (2', The Department of Pathology of the Singapore General Hospital has been designated as a WHO collaborating centre for reference and research in streptococcal infections and as a collaborating centre for venereal disease serology and bacteriology. (3) Research and development on low-cost highprotein food has been carried out under the ASEAN protein project. (4) The Pharmaceutical Department collaborates in the ASEAN programme on pharmaceutical reference substances. The main factors that have rendered such cooperation fruitful have been: mutual government support; well-planned training programmes, courses and seminars; and frequent exchange of information on facilities and programmes. The main obstacle has been the language barrier in the case of some overseas fellows; they now have to sit for a proficiency test in English.
Intersectoral cooperation Various sectors contribute to health development, including preventive measures. The National University of Singapore is the training ground for medical and dental students. The Ministry of Environment provides environmental health services and pollution control. The Housing and Development Board sees to the housing needs of the population. The Ministries of Education, Social Affairs, and Labour, along with the Singapore Family Planning and Population Board, coordinate and implement the national family planning and population programmes.
HEALTH STATUS The nutritional status of children is adequate in that 92% of newborn infants in 1982 had a birth weight of at least 2500 grams. Life expectancy at birth was 69 years for rnales and 74 years for females in 1980. The crude birth rate and the crude death rate in 1983 were respectively 16.2 and 5.3 per 1000 population and have remained fairly stable over the past few years. The infant mortality rate for 1983 was 9.4 per 1000 live births and is one of the lowest in the world. The major causes of morbidity per 100 000 population for 1983 were (discharge rates): abortions (344), intracranial inJury (228), asthma (195), intestinal infections (185), carriers or suspected carriers ofinfectious diseases (167), cataract (165), general symptoms
To ensure intersectoral action, interministerial committees have been established (e.g., a joint coordinating committee of the Ministry of Health and the Ministry of Environment on epidemic diseases); frequent meetings and discussions are conducted; and minutes, annual reports, bulletins and newsletters are
circulated.
International cooperation Cooperation with other countries in implementing the national health-for-all strategy works as follows:
SINGAPORE
115
and ill-defined conditions (158), acute appendicitis (127), diabetes mellitus (124), and haemorrhoids
(114). The major causes of mortality per 100 000 popula· tion for 1983 were (death rates): cancer (116), ischaemic and other heart diseases (108), pneumonia (60), cerebrovascular disease (58), accidents, poisons and violence (43), diabetes mellirus (15), nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis (I I), hypertensive disease (I I), ruberculosis (9), bronchitis, emphysema and asthma (7).
The main constraint was the shortage of trained personnel, e.g.} nurses, medical scientists, and medical technologists. To overcome this obstacle, the Government will increase recruitment and training.
Effectiveness and impact of the strategy Over the past three decades, the health starus of the people has improved markedly, as reflected in declining mortality trends and increase in life expectancy. The infant mortality rate in 1950 was 82.2 per 1000 live births compared with 9.4 in 1983. The maternal mortality rate was 1.8 per 1000 live births or stillbirths in 1950, whereas in 1983 it was 0.1. Life expectancy at birth has risen from 62.5 years in 1957 to 71.2 years in 1980. Deaths from infectious or parasitic diseases have decreased while those resulting from malignant neoplasms and diseases of the circulatory or respiratory system have increased. This changing pattern reflects a healthy popUlation in which bacterial infections and parasitic diseases are under control and where deaths are mainly caused by diseases such as cancer and cardiovascular disease. Consequently, greater emphasis will be placed on chronic degenerative conditions. With improved health and increased life expectancy, the problems of an aging population have emerged. To deal with them, a community approach will be promoted. Better home nursing care will be provided for the aged siCk, and the Government will continue to motivate people to keep as fit and healthy as possible. The improved health status has so far been attributed to improvements in the socioeconomic environment and to the provision of health services, both curative and preventive. Curative measures are provided by establishing or expanding strategically located hospitals and outpatient clinics. Greater emphasis will be given to prevention of disease through: (a) mass immunization against pertussis, tuberculosis, diphtheria, poliomyelitis and tetanus; (b) fluoridation of water; (c) health education; (d) nutritional supplements, espeCially for such high-risk groups as mothers and children; (e) early detection of ill-health and treatment of disease; if) improvement in environmental hygiene through provision of a safe water supply, better
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The development of a healthy and robust society is an important aspect of the National Socioeconomic Plan. A comprehensive health management information system was established in 1976 to help in monitoring the health services and to evaluate plans and strategies. Progress in health development may be assessed as follows: - Primary health care is available to the entire population. - The proportion of women attended during pregnancy by trained personnel is 95%. - The proportion of women attended during childbirth by trained personnel is 99.80/0. The proportion of children receiving care at maternal and child health clinics up to the age of at least I year is 790/0. Immunization coverage is: tetanus/diphtheria (84% of children at risk), ), poliomyelitis (86%), tuberculosis-BCG in maternal and child health and government hospitals (76%). Measles immunization is given to children over 1 year of age. The number of children immunized in 1983 was 37 314. Currently, 85% of Singapore is provided with modern sanitation.
Efficiency of strategy implementation The main factors accounting for efficiency of implementation are: (i) the effectiveness of political leadership and government efficiency, (ii) the high literacy rate, (iii) the small size of the country, and (iv) a good communications system.
116
WESTERN PACIFIC REGION
sanitation, effective vector control, and closer surveillance measures.
To promote medical excellence, the training of specialist doctors, dentists and other paramedical staff will be intensified. The number of hospitals and clinics will be increased and their quality improved. Health costs will cenainly continue to rise with the introduction of increasingly sophisticated care. The
Government's Medisave scheme will provide financial security to enable the people utilizing the health services to pay for them. The generally high level of health of the people of Singapore has greatly contributed to increased national productivity and the sustained real growth in gross national product over the years, culminating in an overall improvement in living standards and a better quality of life.
SOLOMON ISLANDS DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health polley and strategy Solomon Islands had a per capita gross domestic product in 1983 ofSI$547, or US$667.34. The estimated population in that year (based on the 1976 census) was 259 000, of whom 10.15% were living in urban areas. The land area is 27 000 square kilometres. There are seven main islands - Choiseul, New Georgia, Santa Isabel, Guadaleanal, Malaita, San Cristobal and Makira - which form a double chain running from Bougainville (Papua New Guinea) in the north-west to the Santa Cruz Islands in the south· east, and extending over 1400 kilometres. The general development policy of the Government is geared to rural development and equitable distribution of resources. All health policies are intended to develop systematically in the same direction. A national health policy has not yet been officially formulated, but there are approved policies in the following areas: (a) malaria control; (b) tuberculosis and leprosy policy and management; (e) drug lists; (d) immunization; (e) quarantine; and if) school health. The health-for-all concept has never received formal political endorsement. It is accepted at ministry level, and planning is directed towards its principles. For the period 1981-1984, the Government did not have a national development plan that would have called for official policy statements. However, a programme of action for 1981-1984 indicated the priorities for each ministry. A draft strategy and a plan of action were drawn up by the Under-Secretary for Health Improvement in 1984. It sets out policy objectives and strategies for the primary health care programme, which were previously unstated and have still to be accepted by the Government. A review of the entire health ministry is being undertaken and a comprehensive health plan, based on health for all, is being drafted.
Chief Administration Officer, and two Under-Secretaries: for Health Improvement, and for Health Care. The Health Improvement Division comprises environmental health, health education, malaria control, primary health care and social welfare, while the Health Care Division is responsible for nursing, pharmacy, dental health, radiology, laboratories, hospitals and health clinics. There is some overlap in the functions of the two divisions. Ministerial functions which have been transferred to the provinces are: the provision of health and medical services, and the planning of health facilities to meet the needs of the province, in accordance with general health policies. Various committees within the ministry advise on policy and performance, e.g., the Health and Medical Services Committee, which meets monthly and is chaired by the Minister. Other committees are in operation chaired by members of the staff, e.g., the Hospital Services Committee and the Malaria Control Programme Committee.
Managerial process Improvements in middle-level management have been attempted by establishing a post of senior planning officer. Along with a chief medical officer he was to undertake the collection of data for six months in 1985 with a view to a five-year health development plan. Management at lower level is mainly the task of the nurse implementors of programmes.
The health system The Ministry of Health and Medical Services has its headquarters at Honiara. Under the Permanent Secretary, who is responsible to the Minister, are the
Community involvement Primary health care at provincial level is implemented through the medium of provincial coordinators. The aim of each province is thereby to increase awareness of the primary health care approach and initiate community participation directed towards community self-reliance. Most provinces are now organizing workshops at area council level and twoday village meetings to disseminate primary health care concepts and promote community participation in health matters. Churches, industries, and other private organizations are involved in such community participation but the level of activity is hard to estimate. An attempt is now being made to assess their work and to integrate it with health plans.
118
WESTERN PACIFIC REGION
Mobilization of resources There is no record of gross national product, and the following figures are based on gross domestic product in 1983. The percentage of GDP spent on health was 3.130/0. 1 If the cost of rural water supply is added, the figure rises to around 4%. If an estimated $1·1.5 million from non-cash and private sources and from the WHO regular country budget is added, the figure becomes approximately 5%. In 1983, the proportion of primary health care expenditure on projects was 12%, as compared with 16.3% on health care services; 71. 7% of expenditure was on malaria control. This amount does not include the total provision from the WHO budget, which has not hitherto been reflected in the Government's annnal accounts but will be included in the 1986 development budget; it amounts to around $750 000, much of which is allocated to primary health care. There is no overall strategy for manpower development corresponding to the development of primary health care. Action has, however, been taken to designate a principal nursing officer as primary health care coordinator. The latter, and also the provincial primary health care coordinators have been retrained in preventive measures and community health. Training of village health workers is carried out according to the capacity of the province. At the same time, a reorientation of health workers towards primary health care is needed. More national doctors are required, to offset the heavy reliance on expatriate medical officers and to maintain the backup referral system. The prospects are not promising: out of a total of 40 doctors in the curative services, 23 are expatriates. Wastage of national doctors is high. Among the solutions envisaged is the possible bonding of students.
terest groups and the National Council of Women where health programmes involving rural women are concerned.
International cooperation A three-year rural water supply and sanitation programme is now being drawn up, specifying needs for support in the period 1986-1989. The content of a WHO programme for 1986-1987 and a UNFPA fiveyear programme has been discussed. However, no overall analysis of resource needs has been made in terms of external support. When the national development plan and the health plan are prepared, such requirements will be projected to 1989-1990. Cooperation is taking place under a FAO regional nutrition project, which is intersect oral in nature and has a regional adviser who visits all countries. Solomon Islands is also part of a regional UNICEF programme for distribution of essential drugs and vaccines. Cooperation in training is given by the Fiji School of Medicine, and by several institutions in Papua New Guinea and the developed countries.
HEALTH STATUS Life expectancy at birth is 54 years for both sexes (1983 estimate based on an analysis of the 1976 census data). Infant mortality is estimated at 46 per 1000 live births. Birth weights are not recorded in the majority of cases, and it is thus difficult to calculate an average. Births reported in 1981-1982 were 24 709. Malnutrition of a low degree is observed more frequently in clinics and hospitals. As regards inununizable diseases of childhood, no cases of poliomyelitis, diphtheria or pertussis have been seen, which indicates a satisfactory trend in immunity due to the immunization programme. However) occasional cases of tetanus are seen, mainly in adults, indicating incomplete immunization coverage. Malaria is the main health problem. There has been an epidemic of increasing proportions over the past 9-10 years, which appeared to be reaching a peak in 1984 and was responsible for many cases with complications and several deaths. A mass drug administration programme to supplement insecticide spraying was carried out in the most affected area and succeeded in controlling the epidemic, so that the situation improved considerably during the last six
Intersectoral cooperation The health programmes take into account contributions from the agricultural sector as regards food policy and production; from the educational sector as regards the health education curricula produced for schools and training projects; and from women's in-
1 Statistics of the Central Government (Statistics Yearbook 1983).
SOLOMON ISLANDS
119
months of 1984: instead of the expected 100 000 cases, the total number seen was 70 ODD. Another concern is the incidence ofleprosy, which has not declined for the last four years. A leprosy campaign to reduce incidence in certain problem areas was scheduled for 1985. An outbreak of yaws was recorded in 1984 (the first cases seen in Solomon Islands since the 1960s). It was promptly dealt with by a mass campaign in the area. The leading causes of morbidity in 1983 (number of cases) were: malaria (84 526), influenza (35 644), conjunctivitis (8758), diarrhoea in children and adults (3174), diarrhoea in infants (2486), measles (919), and tuberculosis (382). The leading causes of mortality in 1982, in terms of number of deaths, were: respiratory diseases (12), malaria (5), measles (5), meningitis (4), diarrhoeal diseases (4), birth injuries (2), congenital anomalies (2), anaemia (2), and accidents (2).
proved inaccurate, and many records are missing, but coverage is estimated to be at least 87%. - The proportion of women attended in health centres during pregnancy and childbirth is difficult to assess, as is the routine care of children aged 0-1 year by trained personnel. It is estimated that only SO"7o of women give birth in clinics with trained nurses in attendance. Many are attended by custom midwives, who are as yet untrained. - No census has been taken since 1976 and the percentage of children aged 0-1 year is difficult to estimate. The proportion of those aged 0-4 years was estimated at 16.6"70 in 1970, increasing to 20.3"70 in 1976.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation Awareness of primary health care is spreading but at present cannot be effectively measured. Progress in health development can be assessed from the following: The provision of safe water supply and sanitation facilities has been measured: at the end of 1984, in rural areas, 139 430 inhabitants had access to a potable water supply and 3850 households had been provided with sanitation. In urban areas, where 10.15% of the population live, it is estimated that out of 22 000 inhabitants 20 000 are served by house water connections and 19 000 by household sanitation systems. Immunization records are kept by clinics and are sent to the central Ministry. These have
Efficiency of strategy implementation Information dissemination and the retraining of health workers for primary health care are making progress in most provinces and are being extended, through the area councils, to communities. However, it is at present too early to assess the efficiency of primary health care programmes in general. In terms of expenditure on primary health care in the provinces, number of personnel being trained in primary health care concepts, and provision of health services to cover all sectors, there has been considerable progress.
Effectiveness and impact of the strategy In general terms, the definition of health to which Solomon Islands subscribes is that of a state of complete physical, mental and social well-being. Healthy people are those who have achieved a harmony of biological, psychological and social functions in their life. This concept of health puts an increasing responsibility on individuals, families and communities to assume an active role in relation to their own health and welfare, and requires the Government to adopt an integrated, interdisciplinary and multisectoral approach to national health problems.
TOKELAU DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Tokelau, a non-self-governing territory under New Zealand's administration, consists of three small atolls in the South Pacific: Atafu, Nukunonu and Fakaofo. In 1983, over 75% of its gross national product came from external sources; its population numbered 1600. It has a land area of 10 square kilometres. Most of Tokelau's existing health policies are compatible with those designed for attaining health for all. The objectives are: - to improve the supply of safe water in each community so that each person has access to 100 litres of water per day; - to improve excreta disposal by replacing the over-water latrines; - to provide essential health services to the three atoll communities; - to reduce the infant monality rate from 28 deaths per 1000 live binhs to 15 per 1000; - to reduce the incidence of diarrhoeal diseases; - to reduce the prevalence of chronic noncommunicable respiratory diseases; - to reduce the prevalence of dental caries; - to reduce the incidence of diabetes mellitus from an average of 3 new cases each year to 1 case per year; to reduce the prevalence of hypenension and minimize its complications; to reduce the prevalence of skin diseases; - to prevent the introduction of communicable diseases;
It can be stated at this stage that the Tokelau health strategy reflects its health policies.
The health system The Health Department is a section of the new Tokelau Public Service, which came into being in 1978. There are 3 hospitals (1 in each atoll) staffed by a doctor, staff nurses, nurse aides, and an orderly. The doctor who heads the staff reports to the Director of Health, himself responsible to the Official Secretary. The latter is in turn responsible to the Tokelau Administrator, who is the Secretary for Foreign Affairs, New Zealand. Tokelau Health Department uses the special services of the Western Samoan Health Department as well as those of the New Zealand Department of Health. The general goal of the health services is to raise the level of health and nutrition through identification of health problems; education in matters of prevention and control; promotion of food supply and proper nutrition; improvement of safe water supply and sanitation; promotion of maternal and child health, family planning, and nutrition; prevention and control of the most important diseases in the community; appropriate treatment of common diseases and injuries; and availability of essential drugs. The objectives set to achieve these goals are compatible with the concept of primary health care.
- to protect the village environment and the atoll community from disease-causing hazards; - to protect communities from disease-carrying pests; - to raise the level of community awareness of health hazards; - to motivate Tokelau communities to panicipate in combined activities for the improvement of health. Many of the constraints on national health policies stem from the need for training, i.e., the training of existing health manpower to provide effective service in accordance with policies.
Managerial process In late 1983, the Tokelau General Fono, which brings together representatives of all three atoll councils, approved the formation of a Health Committee as one of its branches and the decision-making body in health matters. The Committee is composed of representatives of the Tokelau communities and is a way by which members of those communities can participate in the decision-making process on all health matters.
Community involvement All major health policies are now the responsibility of the representatives who make up the Health Committee and who are chosen from the main communities in the country. These are people who understand and appreciate the health needs of their own community. Decisions made by the Committee are therefore in keeping with those needs.
TOKELAU
121
Health education programmes to promote people's awareness of problems affecting their own health have not yet been fully developed. It is the intention of the Health Committee to work closely with nongovernmental organizations and interested groups on health-related activities, and to identity further areas where they can participate in the planning and implementaton of such activities, as appropriate to each organization.
down of allocations to specific health programmes. All are conducted by the same team of health workers, which is at the disposal of each of the communities.
MobHization of resources Financial resources for health work are allocated in accordance with health priorities and in relation to the general priorities of the country as a whole. Human and material resources for health work are similarly allocated. In 1984, 8% of gross national product was spent on health. As all Tokelau's health services are oriented to primary health care, it can be stated that 990/. of national health expenditure is devoted to that approach. All government services are provided free of charge. The population of Tokelau is small and has a uniform socioeconomic status. There is equitable distribution of all services to the three communities and, more importantly, to the members of those communities. Since the statement of goals and objectives of the health service, no plans for an increase in manpower have been proposed. Instead, it is the intention to develop fully the efficiency of present personnel through training in specific fields. This is not a move towards specialization; rather it is a response towards needs that are apparent in certain areas.
Tokelau, through WHO and the South Pacific Commission, shares epidemiological information with other countries of the Region. It uses the Samoa and Fiji Schools of Nursing for training its nurses. Medical officers are trained at the Fiji School of Medicine. In-service training is carried out in New Zealand, Fiji or Samoa, as requirements dictate. WHO provides vaccines under its Expanded Programme On Immunization. It also funded the first primary health care seminar for Tokelau in 1983. It was at this seminar that the concepts of primary health care, community involvement, and multisectoral approach, and the objectives set out in the Declaration of Alma-Ata were introduced to Tokelau leaders. WHO guidelines, including that provided for the present evaluation, are used for evaluating the health infrastructure, manpower, and outcome of the health services provided.
HEAL TH STATUS In 1973-1974, 54 normal binhs were registered (24-month period); 4%-6% of the babies had a binh weight ofless than 2500 grams. These figures, which were provided by one subgroup, are representative of 62% of the population. The perinatal death rate was 28 per 1000 live births. The ten leading causes of morbidity in 1983 (number of cases) were: diseases of the respiratory system (603), diseases of the digestive system (356), diseases of the skin (339), diseases of the musculoskeletal system (286), infective and parasitic diseases (239), ill-defined conditions (205), diseases of the nervous system (112), diseases of the genito-urinary system (105), diseases of the endocrine system (60), and diseases of the circulatory system (45). The leading causes of monality in 1983, in terms of number of deaths, were: diseases of the respiratory system (3), diseases ofthe circulatory system (3), neoplastic diseases (1), and perinatal diseases (1).
Inters~toral
cooperation
The Office for Tokelau Affairs (the administration of Tokelau) comprises various governmental sectors. Water supply and sanitation projects come under the Public Works Section; the Agriculture and Fisheries Section is responsible for both economic development and community needs. Heads of section meet regular! y to discuss important issues, such as social and economic developments (ongoing as well as proposed) and their impact on the community.
International cooperation In practice, four-fifths of the resources' required for health are obtained externally. There is no break-
122
WESTERN PACIFIC REGION
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The majority of people in Tokelau are at more or less the same socioeconomic level: no one is too rich or, relatively, too poor. All health services are standardized to provide primary health care in a uniform manner to the entire community. Coverage of the population is about 99%. A process by which the Office for Tokelau Affairs can evaluate the progress of the health services and primary health care provided for the community is still in the planning stage. It was hoped that by the end of 1985 a plan for evaluation would be presented to the Health Committee for approval.
Effectiveness and impact of the strategy Local indicators, designed in accordance with the community's perception of what is important to health, constitute the method for assessing the degree of community satisfaction with the results of the strategy. The indicators are: immunization coverage;
- availability of adequate water supply; - number of homes with private latrines as against over-water latrines; incidence of cardiovascular diseases;
- incidence of diabetes mellitus; number of people visiting clinics for advice on skin problems (measure of awareness of personal hygiene); - prevalence of chronic respiratory diseases; - incidence of acute respiratory diseases.
Efficiency of strategy implementation The efforts undertaken, with the help of WHO and others, set in motion a chain of responses that resulted in the creation of the Health Committee (described above); a statement of goals and objectives for the health service in accordance with the concept of primary health care; and the drawing up of a comprehensive timetable for health activities to meet those objectives. The implementing process has only just begun and feedback is required to assess any success. It is expected that comments by health staff on any shortcomings of that implementation will help to determine the funher action required. It will require time before changes in health status due to the strategy become apparent. However, many of the indicators reflected an improvement in 1983. In general, the strategy has stimulated awareness of the need to seriously consider the nature of health delivery in the light of the primary-health-care concept, and to set goals and measurable objectives for the very near future. Because of the socioeconomic level and the facilities available, families and individuals in Tokelau enjoy equal access to all the health services provided through primary health care.
TONGA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and stralegy The Kingdom of Tonga had a per capita gross national product of US$354, or T$470, in 1982. The population in 1984 was 96 448, of whom 31.80/0 were living in urban communities. The country has a land area of 700 square kilometres. It comprises some 150 small islands scattered over an area of about 362 598 square kilometres; thirty-six of them are inhabited, the largest being Tongatapu. There are three main groups - Tongatapu, Vava'u, and Ha'apai - and two minor groups, 'Eua and Niua. Current health policies as expressed in the Fourth Five-Year Development Plan (1980-1985) are not only consistent with national development objectives but also in the long term supportive of the health-forall goals. Their aims are: - to increase social and economic productivity by improving the health of the population; to improve the quality of family life by education and family planning to bring the natural growth rate of the population into balance with socioeconomic development; - to increase equity in the health system by a maximum development of the abilities of Tongan nationals and a more balanced distribution of services throughout all island groups and rural areas; - to increase the efficiency of the health services; and - to improve the protection of the population from environmental hazards. The equitable distribution of health services and resources was strongly emphasized in both the Third and Fourth Development Plans. The strategies for achieving this include provision of a hospital in each of the four island groups; of a health centre for each 2000 to 3000 population; and of trained staff (doctorsl health officers and nurses) for these facilities. Referral of patients to hospitals (to the main hospital at Vaiola when necessary) is also provided for. Primary health care has been accorded the highest priority in the health system. It involves services at community level, and features promotive and preventive components in combination with the curative and rehabilitative.
The health system The existing health system has been reviewed and to some extent adjusted to reflect the essential characteristics of a system based on primary health care. It encompasses the whole population on a basis of equality and responsibility. In communities (villages or islands) whose population is too small (200 or less) to justil» the services of a full-time public health nurse or health officer, voluntary village health workers have been trained and provided with a lockable cupboard for storing simple remedies, drugs, and other supplies to meet routine needs. As of March 1985, a total of 11 village health workers had been trained and were operating satisfactorily. It was planned by July 1985 to train another 8 workers for Ha'apai and by October a further 8 for the Vava'u island group. The immediate supervisors of these workers are the district health officers, based on the health centre. There are now 14 of them, each catering for a population of 2000 to 4000. The next level in the hierarchy of health facilities is the district hospital of which there are 4, one staffed by a single doctor, one by 2 doctors, and one by 4 doctors; the fourth, which functions as the main hospit.l for the country, has 16 doctors.
Managerial process The responsible body is the National Health Development Committee. It is essentially a Ministry of Health committee with the Minister as chairman and whose members are the Director of Health, the Assistant Secretary of the Ministry, the senior medical officer (public health), the chief dental officer, the chief nursing officer, the medical superintendent of Vaiola Hospital, the director of planning of the Central Planning Department, and the Ministry of Health planning officer, who acts as secretary. The Committee has the power to coopt any other person who feels helshe can contribute usefully to the subject under discussion. This Committee has full responsibility for formulation of policy, broad and detailed programming, allocation of budget, development of strategies and plan of work, programme implementation, monitoring and ev.luation, information support, and reprogramming.
124 Community involvement
WESTERN PACIFIC REGION
The project for training village health workers has so far proved fairly successful, largely because the communities take part in selecting and give support to these workers. District and town officers are chosen by the people and constitute a form oflocal government. They perform a vital role in mobilizing the community and its contribution (in labour, materials and finance) to various essential programmes, e.g., water supply, and in recruiting village health inspectors. The churches are influential and are often used to mobilize community participation in health programmes. Several churches run basic health care or family planning centres, and the Ministry of Health endeavours to maintain good collaboration with all church organizations . The vi11age women's development committees are vety active and play an important role in connection with water supplies and sanitation; village improvements such as kitchens, bathhouses and toilets; and health programmes such as the utilization of oral rehydration salts. There is a fairly strong health education element in the primary and secondary school curricula of the Education Department, which also contributes to increasing public awareness of health matters. Mobilization of re80urces Some progress has been made in reallocating human, material and financial resources for the implementation of the strategy, a reallocation that affects all three levels - primary, intermediate and central - and both urban and rural areas. Priority in reallocation is given to specific underserved areas. The 11 trained village health workers have been posted to such areas, and medical supplies have been provided free of charge by the Ministry of Health. There are now 14 health centres at primary health care level, each staffed by a health officer and a public health nurse. The new staff categories of dental therapist, health inspector grade-II, and nurse midwife constitute additional manpower for the peripheral level. The Government's annual budget now gives third priority to the health services, which receive 13% of the total. Although the larger part of it is still allocated to hospital·based services, more considera· tion and increased resources are now being accorded to primary health care.
The ultimaie goal of health manpower development is to cater for health needs, meet demands for services, and ensure that the health services are properly staffed in all parts of the country and in various settings, e.g., hospitals, health centres, and the com· munity. The shortage of medical and nursing manpower in Tonga has been a pressing problem for some time. The records in 1962 showed that there were only 24 medical officers for a population of 56 838, a ratio of 1:2368. At the end of 1982, there were 37 medical officers, most of the increase (from 30 to 37) occurring during the latter part of the ten-year period 19721982. The current number of 40 medical officers gives a ratio to popUlation of I :2411, which is no better than in 1962. The shortage of nurses is also long-standing. There has been an average attrition rate of about 12.8% among staff nurses each year for the past five years, while at the same time a large number of student nurses have failed to qua1ilY. In view of the shortages at various levels, and the limited number of vacancies for formal training overseas, the Tonga Health Training Centre has been established. It will train a new category of middle-level health personnel to be employed at health centres and to provide preventive and promotive services as well as a defined level of medical care.
Intel'8ectoral cooperation Some progress is being made in strengthening col· laboration with related sectors. In particular: - collaboration is continuing with the Ministry of Education to improve health education in schools; the National Food and Nutrition Committee brings together the Ministries of Agriculture, Education, and Health, and some nongovernmental organizations. The Ministry of Health is also well represented on various advisory committees, e.g., the Rural Devel· opment Commillee and the Development Coordination Committee, where all development projects are discussed before final approval is granted by the Cabinet. V nder Cabinet Decision No. 217 of 13 February 1985, the Ministry of Lands, Survey and Natural Resources, in cooperation with other relevant minis· tries, will provide a draft report on environmental
TONGA impact prior to the final approval of any new physical development project.
125
International cooperation The establishment of regional bodies for intercountry cooperation has proved a major factor in promoting fruitful cooperation. The main bodies with such a role in the Western Pacific Region are WHO, the South Pacific Commission, and the South Pacific Bureau for Economic Cooperation. Obstacles to intercountry cooperation have been the lack of financial resources and of information on the health expertise available in the Region. Progress is being made in this area but is still not enough.
census. A national mini-census was carried out in December 1984 but data are not yet available. However, it is considered that life expectancy must at present be more than 60 years. Crude birth rate. The latest figure is approximately 28 per 1000 live births. The rate has been dropping steadily: it was over 40 some 15 years ago. According to available statistics on hospital morbidity, the diseases responsible for 50% or more of hospitalizations were: diseases of the respiratory system; infectious and parasitic diseases; complications of pregnancy, childbirth and the puerperium; and injuries or poisoning. Reported hospital mortality constitutes about 20"lo of total mortality. The four diseases found to cause more than 1O"lo of deaths in hospitals are: infectious and parasitic diseases, diseases of the respiratory system, diseases of the digestive system, and those associated with newborns. Data over the past 20 years indicate that mortality due to the communicable diseases has declined from 80% to 40"lo. The two groups of disease that are on the increase as a cause of mortality are malignant neoplasms and cardiovascular diseases. In the years 1956-1961, they were responsible for only 8"lo of total deaths in hospitals whereas in 1978·1982 they accounted for 35"lo of such deaths.
HEAL TH STATUS Health status is relatively satisfactory when compared, for example, with that in other developing countries. A substantial improvement in the health status of all segments of the population has been brought about by the various service and field health units of the Ministry of Health in close collaboration with the private sector, and by the communities themselves through the primary health care ap· proach. It has been reinforced by the continued improvement and expansion of the health and medical services, and the consequent increase in population coverage. The health status of the population can be assessed from the following: - Nutritional status of children. Births in hospitals, or outside hospitals or other health facilities but attended by trained health workers, represent approximately 60"lo of all births. Records show that 980/0 of these newborns have a birth weight of at least 2500 grams. Approximately 60"lo-70% of children under the age of 2 are seen by trained health staff, who report that some 80"lo of them are above the normal standards for weight-for·age and height·for-age. - Infant mortality. Although there are no nation· wide figures for this indicator, those obtained from health facilities indicate a rate of 20 to 30 per 1000 live births. Unfortunately, no regional or subregional figures are as yet available. - Life expectancy at birth. The latest figure for this indicator is 58 years, calculated from the 1976
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy Implementation The progress and status of health services development can be assessed from the following: Safe drinking·water is available at 15 minutes' walking distance to approximately 95"lo of the population. Unfortunately, the corresponding figure for sanitation (proper sewerage) is far below expectations at this stage; only some 400/0 of the population have access to adequate sanitary facilities. Some 80% of expectant mothers attend prenatal clinics. However, only about 60"lo of confmements are attended by trained personnel. Similarly about 600/0·800/0 of children up to 1 year are seen by trained health workers. Coverage for the six immunizable diseases is more than 80%.
126
WESTERN PACIFIC REGION
Facilities and statT for treatment of acute common illnesses or injuries, and for the provision
of essential drugs, are available to at least 80% of the population within one hour's walking distance.
patient needs of the outer islands, providing equitable services for these population groups. Patients requiring major surgery or more sophisticated diagnostic examination are referred to the main hospital, Vaiol•.
Efficiency of strategy implementation Implementation of the strategy in terms of coverage has been quite satisfactory, as indicated in the mid-term review of the Fourth Five-Year Development Plan. The Ministry of Health, with a view to equitable distribution of service and resources, has now provided 14 health centres for rural and island groups. They cater for 46.8% of the population, while hospital services are available to 53.20/0. The construction of district hospitals, with their limited support facilities, will meet the general medical, surgical, maternity, paediatric and out-
Effectiveness and impac[ of the strategy Coverage by essential health care has long been inadequate but has now been improved to • large extent. As regards the impact of the strategy on the quality of life and on socioeconomic development, it will be some time before changes become apparent. The distribution of manpower has been facilitated by the introduction of new categories of health workers for the periphery, e.g., village health workers, health officers, dental therapists, nurse midwives, and health inspectors.
TRUST TERRITORY OF THE PACIFIC ISLANDS DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The Trust Territory of the Pacific Islands covers some 7.8 million square kilometres of the western Pacific Ocean, just. above the Equator. It comprises more than 2000 islands and islets, lying in three main archipelagos: the Carolines, the Marshalls, and the Marianas. It has a land area of 1780 square kilometres. The 1981 population was 142000,55.6'1'0 of whom were living in urban areas. The area as a whole is known as Micronesia. The Trust Territory itself is composed of the Republic of the Marshall Islands; the Federated States of Micronesia (Kosrae, Pohnpei, Truk and Yap); the Republic of Palau; and the Commonwealth of the Northern Marianas. l The Federated States of Micronesia had a per capita gross national product in 1983 of US$1300, while the Northern Marianas had a per capita gross island product of US$9300 in 1982. The Trust Territory has not been a direct panicipant in WHO policy-making bodies. Nevertheless, the health-for-all concept has influenced the policies of its constitutional governments although, in general, the policy on community panicipation needs strengthening. The Micronesia Health Coordinating Council has adopted a position paper on primary health care. In Palau, the Legislature in 1980 adopted a resolution stating that "primary health care is an alternative approach which represents an effective tool for the achievement of health for all residents of Palau". The Congress of the Federated States adopted a similar resolution in the same year. In the Marshall Islands, the Nitijela (National Congress) began to give increased attention to health policy development in 1984, further to its Constitution, which "recognizes the right of the people to health care". New five-year health plans have been fmalized by the constitutional governments since 1983 and have been endorsed by the respective congresses.
United States Federal Block Grants support the preventive services, but no clinical activities are financed from this source. The strategies described in the health plans reflect the above policy although they have not yet been compared systematically with those collectively defined for achieving health for all. The latest plans give increased attention to prevention and to primary health care.
The health system The Division of Health Services 2 is administered by a Chief and includes health planning, maternal and child health, a special outreach project for mothers and children, family planning, communicable disease control, preventive health and health services, environmental health, and such support staff as a public health statistician and a coordinator of training. The health plans have included systematic reviews of the governments' health systems. In the Northern Marianas, the plan does not specifY a basis of primary health care but nevertheless reflects to some degree its essential characteristics. The plans of the other governments call for adjustments based on the primary health care approach, but implementation has been a slow process.
Managerial process In the health plans and elsewhere the need to strengthen management is emphasized. Expatriate managerial expertise has been employed for that purpose in the Marshall Islands and the Federated States. The latter has conducted a workshop on supervision with the cooperation of WHO, and similar action is planned by Palau and the Northern Marianas. Inertia, cultural attitudes, and shortage of expertise have been obstacles to the management process. It is planned to overcome them by training, including the workshop approach.
1 Guam,
in the Marianas, is not part of the Trust Terthe Office of Health Services.
ritory. 2 Previously
128
WESTERN PACIFIC REGION
Coordination is being strengthened by the establishment of health care systems under each of the constitutional governments. The health authorities are promoting increased communication between units, and they share their transport arrangements.
health education, and nutrition. For example, in the Marshall Islands, the Federated States, and Palau, the education sector is giving support to water and sanitation improvements in schools; and health staff have cooperated in strengthening school health curricula. The health plans of each of the governments are normally included in the development plans endorsed by the respective coI1gresses.
Community involvement Community input to planning is by way of the subarea health councils, which are required to ensure that 60% of their members are consumers. Community action agencies have been established that deal in part with health-related matters. Community health projects have been encouraged but have been slow to develop except for a few water and sanitation projects, chief among which is the rural sanitation project funded by the US Department of the Interior and the US Environmental Protection Agency. This project is under way in each of the constitutional jurisdictions. Health education has increased and is aimed at promotion of family planning, nutrition, proper use of health facilities, sanitation, etc. Mobilization of resources It is estimated that between 6% and 12% of gross national product is spent on health. For example, in the Federated States of Micronesia, per capita gross national product was reported as about US$1300 in 1983. In the same year, government health expenditure was about US$120 per head of population, but this may have been higher than is normal because of a cholera outbreak. Private sector expenditure is not known, but is estimated to be much smaller. The limited information available suggests that percentages in other part of the Trust Territory are similar.
International cooperation There have been few opportunities to cooperate with other countries, but such cooperation has been furthered by WHO, which has informed the governments of the possibilities and given financial support. The health plans give some indication of the need for external support but do not yet provide a complete systematic analysis. Capital improvements to outer island dispensaries throughout the Territory have not yet received sufficient funding.
HEALTH STATUS The nutritional status of children (0-5 years) can be assessed from the following. In 1980,92.6% of birth weights in the Northern Marianas were at least 2500 grams. In the Marshall Islands in 1979-1981, the proportion was 94%; in the Federated States, it was 90.20/0. In Palau, it was 90.0% in 1984. The infant mortality rate was 14.9 in 1984. Life expectancy at birth in the Federated States is 64 years for both males and females. As of April 1985, the ten leading diseases reported in the Trust Territory, excluding the Northern Marianas were (number of cases): influenza (586), gastroenteritis, presumed infectious (344), conjunctivitis (152), gonorrhoea (87), amoebiasis (80), diarrhoea, presumed infectious, in children and adults (60), chickenpox (60), viral hepatitis, type A (25), fish poisoning (17), and streptococcal sore throat or scarlet fever (13). The ten leading causes of deaths in 1983, (deaths per 100 000 population) were: diseases of the heart (47.0), cancer (32.8), chronic obstructive pulmonary diseases (26.1), cerebrovascular disease (21.6), pneumonia and influenza (21.6), diarrhoeal diseases (19.4), accidents, all types (17.9), premarurity (14.2), suicide (13.4), diabetes (11.9), and certain diseases of early infancy (10.4).
Manpower requirements are specified in the health plans of all four governments. Plans for meeting these requirements have been partially developed, induding a ten-year plan for training medical officers in the Federated States of Micronesia. The Federated States, the Marshall Islands, and Palau are working to increase the capabilities and responsibilities of health assistants, particularly as regards prevention and health promotion.
Intersectoral cooperation The strategies take account of sectors other than health, particularly in connection with water supply,
TRUST TERRITORY OF THE PACIFIC ISLANDS
129
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy implementation The planning processes set up in connection with the United States Federal Block Grants programme provide a framework for evaluation and monitoring. Another opportunity was provided in June 1984 by the joint US Public Health DepartmentlUniversity of Hawaii evaluation of federal support to the US Pacific Territories. The complete report on the latter evaluation was forwarded to the United States Secretary for Health for submittal to Congress, which will redirect health programmes in the Trust Territory. Health care is accessible to essentially all of the population but in remote outer islands is often limited to simple curative measures by health assistants. Other elements of primary health care are provided to varying degrees, sometimes only through periodic visits of health staff to remote areas or travel of patients to the main hospitals. Applications for community health centres to be funded by the United States Public Health Service were recently submitted by the four constitutional jurisdictions. The centres will enhance ongoing primary health programmes throughout the Territory. The status of health development in the Trust Ter· ritory can be assessed from the following: - Safe drinking-water in the house or within 15 minutes' walking distance is roughly estimated as available to 60% of the population. Adequate sanitary facilities are roughly estimated to be available to 30% of the population.
States) and is under consideration in the Marshall Islands and Palau. First-level treatment within one hour's travel is
roughly estimated as available to 95% of the population, although perhaps only 70% would have access to as many as 20 essential drugs. It is estimated that the majority of prenatal and childbirth cases, and children up to I year of age, receive care from trained personnel (it is mainly the outer island population that does not regularly receive such care). Data reported for 1981 showed 89% of births in the Territory as being attended by trained personnel, but this is an overstatement due to the under-reporting of births. N urnerous obstacles have been encountered in adjusting the health system, perhaps the greatest being the orientation towards the United States, whose systems are not suitable for Micronesia. Other obstacles are inadequate managerial ability, shortage of funds, and inefficient distribution of drugs and other supplies. It is planned to continue recruitment and training for management, and to explore funding possibilities for the introduction of more efficient procedures.
Immunization coverage (diphtheria/pertussis/tetanus, poliomyelitis and measles, by age, was as follows: Two-year olds Marshall Islands (1984) . Northern Marianas (1981) . Palau (1984) Federated States of MicroneSia 48%
Efficiency of strategy implementation Good working relations among health care staff and communities contribute to efficiency, but there are problems due in part to cultural factors. Mechanisms are now in place in each of the governments to develop primary health care. But the concept was only recently introduced in the Territory, and cultural attitudes must gradually change if it is to become embedded in the health system. There is a need to strengthen understanding of the concept both by the community and by health workers.
Six-year olds
96% 88%·98% 99%
80%·98%
92% 30%
58%
BeG is given in Yap and Pohnpei (Federated
Effectiveness and impact of the strategy Gradual progress is being made in control of infectious diseases and improvement of maternal and child health, but it is not yet apparent in such fields as drug abuse or diabetes. One of the main needs is to strengthen the information system for monitoring the various trends.
TUVALU DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Tuvalu had a per capita gross domestic product in 1983 of US$360. The population at the 1983 census was 7822. It has a land area of 26 square kilometres. Tuvalu (formerly the Ellice Islands) comprises Funafuti (administrative centre), Nanumea, Nanumanga, Niutao, Nui, Vaitupu, Nukufetau, Nukulaelae and Niulakita. The aims and objectives of the Tuvalu Health Plan for 1984-1987 are consistent with those collectively defined for attaining health for all. They are: to develop and maintain preventive health services for all islands; to improve the quality of basic health services; to promote and strengthen activities relating to family planning and maternal and child health; - to develop and maintain dental health services in the country. Tuvalu's strategies reflect its health policy, but no systematic comparison has been made with the strategies defmed for health for all.
populations, and either a medical assistant Dr a staff nurse for those with a smaller population. In addition there are maternal and child health aides, one for each island, who have been trained locally.
Managerial process In Tuvalu, the health sector is small and all its activities are well coordinated. No specific managerial process has been established and may not even be appropriate in a country which has a very small population, and where there are few staff in the administrative section of the Department of Health. Staffing and budgetary constraints have impeded the taking of managerial measures, and are unlikely to be overcome.
The health system The present health system was established in 1976 following Independence and reflects many of the essential principles of primary health care. A process of continuous informal review ensures adherence to those principles. All public health services are controlled by the Government through its Senior Medical Officer. He is assisted by two medical officers (one specifically responsible for preventive health services but who also assists the second in curative work in the hospital) and a dental officer, responsible for the oral health services. There is a small inspectorate, also under the direction of a medical officer. The nursing service is now being developed to meet the needs of hospital services and of family health services in the outer islands. The only hospital is on the main island of Funafuti, where some 210/0 of the population live. Medical stations in the outer islands are staffed by a medical assistant and a staff nurse for islands with larger
Community Involvement Following a national workshop on primary health care in 1982, health committees were established on each island and were given responsibility for village environmental health. The Department of Health provides technical support and limited funds for certain projects initiated by village communities. Community involvement is thus mainly in the field of environmental health, e.g., the provision of labour for the improvement of village water supplies and sanitation. Health education programmes are broadcast three times a week, supplemented by the personto-person advice given by nurses during clinics. Lack of transport makes it difficult to supervise and support community activities. There is also a tendency for communities to expect to be paid for the work they undertake. Increased health education may develop a greater awareness of the importance of community health work. Only one nongovernmental organization is working in a health-related field; its activities are in accordance with national health policy and the health-forall goal.
Mobilization of resources No major reallocation of hutnan, material or finaneial resources has been needed, since the present system is consistent in many respects with the healthfor-all strategy. A total of 7.7% of gross national product is spent on health. Approximately 30% of that expenditure is devoted to specific primary health care activities.
TUVALU
131
A health manpower plan has been developed which is in accordance with the health-for-all strategy. No major changes have been necessary since the emphasis has always been on primary care. All medical staff carry out preventive as well as curative work, and all nurses provide consultation and treatment. Annual inservice training for nurses lays stress on primary health care. Reorientation of workers or institutional changes have not been required. There is some rotation of personnel, staff of the hospital and the outer island clinics being interchangeable; the latter are posted to their own islands whenever possible.
imately 20 per 1000 live binhs. Life expectancy at binh is 57 years for males and 60 years for females. The main diseases causing morbidity (in order of decreasing frequency) are: acute respiratory infections, diarrhoeal diseases, conjunctivitis, and skin infections. Prevalence and incidence rates are not available. The main diseases causing mortality (in order of decreasing frequency) are: diseases of the cardiovascular system; puimonary infections, including pulmonary tuberculosis; stillbirth and perinatal death; liver disease; cerebrovascular disease. Death rates are not available. There have been no major changes in morbidity and mortality rates since 1976.
Intersectoral cooperation Sectors other than health are involved in health development, e.g., the Agriculture Department, which is promoting home vegetable gardens; the Public Works Department, which assists in the development of community water supplies; and the Education Department, which has participated in primary health care workshops.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance. adequacy and progress of strategy implementation There is no formal evaluation process and it is not planned to establish one. Some informal evaluation is carried out during the preparation of the annual medical report and its subsequent review. The progress of health development can be assessed from the following: - 100"lo of the population have safe water in the home or within 15 minutes' walking distance. - 80"lo of the population have adequate sanitary facilities in the home or immediate vicinity. - Infant immunization coverage is 100"lo for BCG; 82"lo for poliomyelitis; 76"lo for diphtheria, pertussis and tetanus; and 65"lo for measles. 100"lo of the population have trained personnel for attending pregnancy and childbirth, and for routine care of children up to at least 1 year.
Intemational cooperation Cooperation with other countries in the Region has been mainly in the use of training facilities, e.g., nurses are being trained in Fiji and medical students in Papua New Guinea. Regional institutions provide suitable training facilities for island nations in the Pacific. Certain areas have been pinpointed as requiring external resources. All the support requested has been obtained, as below: - Family health (UNFPA, Save the Children Federation) - Immunization programmes (UNICEF) - Manpower development and primary health care workshops (WHO, UNFPA) - Water and sanitation improvement (WHO, Save the Children Federation) Leprosy control and hospital supplies (New Zealand Leprosy Trust Board)
HEALTH STATUS According to the 1983 Tuvalu Medical Report, 97"10 of newborn infants have a birth weight of at least 2500 grams. The infant mortality rate is approx-
Efficiency of strategy implementation Given the constraints of a small and scattered island population with limited transport, limited manpower and limited finances, the results obtained SO far seem reasonably positive in relation to the effort expended. Health personnel have always been trained to provide primary health care. They work in their own community and are committed to improving its health and welfare.
132
WESTERN PACIFIC REGION
Effectiveness and Impact of the strategy The strategy is a continuation of activities pre· viously initiated by the Government of Tuvalu, and it is satisfied with the results. No formal assessment of community satisfaction has been undenaken, but the increasing utilization of the health services and the formation of village health committees would suggest that such satisfaction exists. Health services have been provided to all inhabited islands. Water supply and sanitation have been improved in all communities, which have all established health committees. Constraints of finance, manpower, and inter-island communication make major
changes unlikely, but a gradual improvement on the basis of primary health care is expected. There has been some improvement in health status in recent years, especially as a result of environmen· tal health measures and infectious disease control. These, along with better health facilities in the outer islands, have brought some improvement in the quality of life. Socioeconomic development has been limited. However, the introduction of a cash economy may indirectly have been responsible for the increased prevalence of noncommunicable diseases such as hypertension and diabetes, and also of dental caries.
VANUATU DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy Vanuatu I had a per capita gross national product in 1982 of US$529, or Vatu 42 320. The population in 1984 was 127 960, 13% of whom were living in urban areas. It has a land area of 12 190 square kilometres. Vanuatu is a double chain of 80 islands, extending about 800 kilometres from north to south. The largest are: Santo (largest single island), Malekula, Aoba, Maewa, Pentecost, Ambrym, Epi, Efate (location of the capital), Erromanga, Malo, Tanna and Anatom (formerly Aneityum). Vanuatu also includes the Banks group, a few kilometres due north, and the Torres group, sixty kilometres to its northwest. The health-for-all policy was endorsed by Cabinet decision in May 1984. No new health policies have been formulated, nor has there been a revision of those reported in 1983. The national strategy is based on developing primary health care through a specific plan of action that takes into consideration the involvement oflocal communities, and a decentralization that will make for greater participation oflocal authorities. One area that requires strengthening is the participation in health development of related government sectors, nongovernmental associations such as those for women or young people, and the churches. In spite of the Government's strong commitment to health for all, economic and social factors have to some extent impeded the development of strategies. Community participation and local government support are the key elements in that development.
head, the Director of Health Services, is assisted by two deputy directors (one for curative and one for preventive services), a chief nursing officer and a senior administrator. The Preventive Medicine Department (which replaced the previous Rural Health Service) included sections for environmental health, family health and health education, epidemiology and control of communicable disease, malaria control, vector control, and - temporarily - statistics. It is responsible for planning and evaluating all preventive services and for training staff. The Curative Medicine Department, in addition to hospital and specialized services, covers the central pharmacy and the dental services. Services are completely decentralized and are under the direction of a hospital superintendent (for the central hospital) and of district medical officers. At present, there are 5 district and 5 rural hospitals, 39 health centres and 52 dispensaries managed by the Ministry of Health. In addition, local governments have in many places set up aid posts for primary health care. Supervision of services is carried out by the district medical officer assisted by I to 3 nurses, supervisors, and a health inspector. By 1986 each district should have a supervisor (9 practitioners), who will take over the role at present filled by the medical officer. The medical establishment of 30 doctors will remain the same.
The health system Since Independence, a new Ministry of Health has assumed responsibility for all health services. Integration of the services was completed in 1981, when a National Health Office was established. Its
Managerial process A strengthening of managerial capabilities at intermediate level is expected in the near future through the assigrunent of nurse practitioners to local government areas, with logistic support from the central and district levels. Some of these nurses have already been appointed as district supervisors. They are being trained locally with emphasis on management techniques and the primary health care concept. They also receive training in community diagnosis, and complementary training in data analysis on completion of their studies. This should strengthen the collection at intermediate and peripheral level of the reliable information which is essential for planning and evaluation. The main obstacle to better coordination is the scarcity of nationals with sufficient managerial and technical capabilities to hold senior posts at ministry and district level. A reorientation towards primary health care in the curriculum of the nursing school, the introduction of a higher level of intermediate
J
Formerly the New Hebrides.
134
WESTERN PACIFIC REGION
staff, and an increase in the number of students reaching a higher level of secondary education will inter alia provide a basis for a future technical and managerial competence.
Community Involvement Communities in principle participate in ensuring the functioning of health facilities up to the level of the health centre (except for the salaries of fully qualified statI)o They are expected to maintain the cleanliness of their village; and households help in the antimalaria campaign by providing labour for cleaning up river beds, spraying, etc. In health education the main activities, apart from the training of national staff, have been projection of films, radio programmes, and anicles in the local press. The chief obstacle has been the geographical isolation of communities and a scattered population which is difficult to reach by either sea or air. There is fruitful cooperation with nongovernmental organizations such as the Red Cross, women's associations, churches, and fraternities interested in communiry development. They cooperate in all primary health care projects and have introduced health topics in their meetings. The policy of decentralization to II local governments also applies to the health sector. This will provide an opportunity for stronger community participation, particularly in the preventive aspects of health work.
A health manpower study is being revised in the light of financial resources, possibilities, and present and future needs. It is envisaged that the district supervisors should take over the main managerial tasks at intermediate level. To this end, management training forms pan of the programme for the new nurse practitioners and has been introduced at the school of nursing. A course on management for intermediate staff was to be organized in 1985.
Inte...ectoral cooperation Cooperation is envisaged with the Ministry of Education to train teachers for health education in primary schools; and also the creation of a National Nutrition Committee with representatives from local government, agriculture, education, women's groups and others, under the leadership of the health sector. A Primary Health Care Committee has recently been established, on which all government agencies are represented. The setting up of the National Development Commission (composed of the first secretaries of all government depanments) and of the above-mentioned Primary Health Care Committee with its broader composition are two of the measures adopted to guarantee improved intersectoral coordination and collaboration in health-related activities.
Mobilization of resources A master plan to determine the exact magnitude of the resources assigned to health development should have been completed by the end of 1985 and will serve in determining the future allocation of material and financial resources as well as providing a policy basis for assessing the number and quality of human resources required. In 1984, the percentage of gross national product spent on health work was 13.80/0. It is estimated that around 500/0 of that health budget was devoted to peripheral health services (exact figures are difficult to calculate owing to the polyvalent nature of the health workers and the support given by the district and rural hospitals to health centres and dispensaries). Two major urban hospitals accounted for almost 500/0 of the health budget.
international cooperation Developing countries - among them China, Fiji, Papua New Guinea, the Philippines, and Viet Nam - have received fellows from Vanuatu through the cooperation of international organizations, mainly WHO. The subjects of study were primary health care, traditional medicine, water supply and sanitation, malaria control, and oral health. This cooperation is still far from adequate. A con· tinuous exchange in areas still to be developed in Vanuatu could appropriately receive support from other developing countries.
HEALTH STATUS It can be stated that at least 950/0 of newborn infants have a birth weight of 2500 grams or more. This figure is based on more than one-third of births in 1983 and provides a fair estimate of the situation.
VANUATU
135 1-4 years (1895 doses). Tetanus toxoid inoculations were given to pregnant women (1079 doses). Around 80% of the population have access to local health care facilities, including essential drugs, within one hour's walking distance of their home. At least 90% of all pregnant women have one prenatal visit, with in general 3-6 visits per woman. It is estimated that 72% of births are attended by trained health staff. Data on care provided to children under I year are not very reliable, but most children come for at least one visit.
A 1983 national nutrition survey showed that the prevalence of moderate protein energy malnutrition among children under 5 years, by standard indicators, was: 23% underweight, 7% stunting (chronic or previous malnutrition) and 17% wasting (acute or recent malnutrition). The infant mortality rate was estimated at 75 per 1000 live births by a 1984 maternal and child health survey, utilizing indirect measurement. No calculation was made for other age groups because the samples were very small. Nevenheless it was noted that 5 deaths out of 16 in children from 1-4 years were due to malaria. Life expectllncy at birth is 55 years for men and 47 years for women (data obtained in a national survey in 1984). Information on morbidiry and monality patterns is based on monthly repons sent in by health centres during 1983. The main diseases causing morbidity (expressed as a percentage of all cases) are: skin infections (32), respiratory diseases (26), malaria (8), eye/ear conditions (5), and diarrhoea (3). The main causes of death (expressed as a percentage of all deaths) are: pneumonia and other respiratory diseases (11%), gastroenteritis (5%), malaria (4.50/0), cancer (4.5%), and tuberculosis (4%).
-
-
Efficiency of strategy Implementadon Baseline data to measure the performance of the health services in comparison with previous years are either lacking or are unreliable. In a system with so many different providers of health care, it is difficult to say whether the results obtained were due to more efficient procedures. Nevertheless, for operational reasons, it is considered that there is no alternative to maintaining the present district structure and adapting it to a larger number of local governments. An assessment of manpower utilization and requirements has been made. But a more realistic assessment, in terms of coverage by level of care and cost per service, tends to show that these would be too expensive for a developing country as compared with others in the Region. The main constraints have been the inadequacy of technical and managerial staff, deficiencies in data collection, and uncertainties as to budgetary suppon. Other factors are the scattered nature of the population; transport difficulties (sea transport is deficient, there are· few port facilities, and air transport is expensive); the cost of imported technology, supplies and manpower; and the insufficient motivation of staff.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of strategy Implementadon Monitoring and evaluation of strategies is built into the health delivery system in the form of regular supervisory visits to peripheral areas by district health staff; regular reporting by peripheral staff to district and central levels; and regular meetings between central and district staff. The status of health services development can be assessed from the following: Safe water supply is available to 450/0 of the population - an increase of over 6% in the last four years. Sanitary facilities are available to approximately 30% of the total population. In 1983, the proportion of children under I year of age immunized was: BeG (68%), diphtherialpertussisltetanus, third dose (22%), and poliomyelitis, third dose (18%). Measles immunization was: under I year (1152 doses),
Eft"ec:dvenesa and Impact of the strategy Many of the programme objectives of the development plan have been satisfactorily achieved in the face oflimited manpower and resources. For example: Such basic prerequisites as unification of health services and certain structural changes have been accomplished in a relatively short period.
-
136
WESTERN PACIFIC REGION
- National staff requirements have been updated but will need constant revision, especially in the near future, in view of the expansion into a more community-oriented health system. Health manpower development has progressed at intermediate level with the introduction of nurse practitioners; tutors have been trained for the School of Nursing. - In the last four years, nursing staff have received up-to-date training in such fields as maternal and child health, malaria and other communicable diseases, community involvement in water and sanitation activities, and systems of reporting. A more community-oriented curriculum for the School of Nursing has been adopted.
- Job descriptions have been adopted for the various categories of staff, defining responsibilities more clearly. Some national staff have been trained in management techniques by short courses at centrallevel. Nurse practitioners are receiving this type of training in their formal curriculum; There has been constant upgrading of sanitarians and health inspectors. Training of dental staff, statisticians and teachers has been undertaken in an integrated effort with the Education Department. - The list of essential drugs has been completed and adopted; there has been managerial improvement in the Pharmacy Department; and a more efficient distribution of drugs has been introduced.
VIETNAM DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health pollcy and strategy The Socialist Republic of Viet Nam in 1983 had a per capita gross national product of US$500. The population was 57442000, of whom 19.1% were living in urban areas. The country is divided for administrative purposes into 40 provinces, and 3 major cities: Hanoi, Haiphong and Ho Chi Minh City. The provinces in turn are divided into 481 districts, made up of 8599 communes whose population varies from 2000 to 10 000. Viet Nam has a land area of331 688 square kilometres. The basic objectives of the health services are: - prevention and control of communicable diseases and improvement of the environment; improvement of the quality of care and implementation of health management for every citizen; - promotion of maternal and child protection, implementation of family planning, reduction of the mortality rate for infants under I year to 30 per 1000 live births; adequate distribution of prophylactic, diagnostic and therapeutic substances and also of health equipment; strengthening of the health system in order to ensure coverage of the entire population. The national strategy for health development is oriented to the major goal of health for all by the year 2000. Emphasis is placed on strengthening and developing the network Qf basic health services especially in the southern part of the country and in the highlands with their ethnic minorities. Articles 47 and 61 of the Constitution, various resolutions adopted by the National Assembly of the Communist Party of Viet Nam in 1981, and the five-year plans all contain references to health goals.
distribution of drugs. The Minister of Health, a member of the Council of Ministers, is assisted by six vice-ministers. Several departments look after various technical and administrative aspects. All health activities at primary level are the responsibility of the communes, subdistricts, industrial enterprises, educational institutions, etc. In each of these, a health post deals with the simpler preventive, curative, promotive and educative aspects of health care. In each district (or "precinct" in urban centres), there is a general hospital, including a laboratory and a station for hygiene, epidemiology and malariology. Normally there are training facilities at the district hospital. District hospitals are, in principle, referral institutions for all commune polyclinics; they provide training and sometimes organize seminars for medical staff working in the cooperative and commune health stations. In each province and in Hanoi, Haiphong and Ho Chi Minh City, there is a provincial health service which is responsible for all the provincial (or urban) health institutions. The network of medical services consists of general hospitals, specialized clinics, polyclinics, hygiene and epidemiology stations, specialized dispensaries, drug control services, a regional drug factory, several pharmacies, and a training school for health personnel. Provincial institutions are functionally integrated and serve as referral centres for the districts. Their purpose is to support the peripheral health services. The central level constitutes the highly specialized peak of the health delivery system and is under the direct responsibility of the Ministry of Health, Hanoi. The central institutions provide expertise and support for the planning, programming, supervision, and evaluation of all health services in the country. All health services or institutions are functionally and administratively integrated at each level under the responsibility of the respective health authorities. The functional relationship and referral linkages are well defined so that the health services of the higher level are responsible for the administrative and technical supervision and guidance of the lower levels.
The health sYltem
The Ministry of Health is responsible for organizing the health services of the country, including all preventive and curative services, training of health manpower, medical research, and production and
Managerial process The Department of Planning is in charge of designing, implementing and collecting data to assess both the health strategy and the action plan, and pro-
138
WESTERN PACIFIC REGION
vides support to the provincial health administrations and the teaching and specialized instirutions. It is also responsible for the entire health information system of the medical and health activities, with the support of the Department of Statistics. The Department of Planning monitors and records all external aid received by the Ministry of Health from international agencies, bilateral and multilateral donors, and nongovernmental organizations.
distribution was uneven, 30 districts being without a single doctor.
To date, 95% of communes, instirutions, and production units have their own primary health stations, in which the roles and responsibilities of physicians, assistant doctors, nurses, and midwives are mainly related to primary health care. To satisfY the need for primary health workers, provinces have developed plans to provide continued training to commune health workers, mostly intended for the southern provinces and mountainous areas. Medical students are selected on a district basis so that graduates can rerurn to their province of origin.
Community involvement The Ministry of Health coordinates its activities with those of the people's organizations, e.g., the Trade Unions General Association, the Women's Association, the Youth Association, the Pioneers, the General Association of Medicine and Pharmacy. It constantly requests provinces to mobilize all human, financial and material resources, through resolutions of the people's committees, in order to participate in health protection at provincial level. Information on health programmes is widely circulated by way of national information and press ser· vices. Meetings of the community are organized at local level to discuss major health problems such as family planning, water supply, and control of epidemics.
Intel'llectoral cooperation The health strategy has benefited from the cooperation of other sectors: The Ministry of Culture and Information has devised a publishing, information and propaganda plan for the health services. - The Ministry of Agriculture has collaborated in the rational use of chemical and human fertilizers in agriculture. - The Ministry of Education has cooperated in introducing health education into the general educa· tion programme and school activities. The Ministry of Construction has cooperated in water supply and sanitation facilities. - The Ministry of Finance is cooperating in the implementation of allowance schemes for health workers. The Committee for the State Plan is introducing health indicators in its plans to ensure the sound operation of intersectoral activities.
MobUi2ation of resources Efforts are being made to implement the distribu· tion of human, material and financial resources to the periphery while retaining control. Priority is given to the lower levels and especially to remote provinces. The slogan emphasized is: "Common participation of the State and the People". The proportion of the national budget allocated to health in 1984 was 30/0. Priority in the supply of equipment and material is given to remote provinces, mountainous regions, islands, and newly liberated areas. During the two five-year plans 1976-1980 and 1981·1985, a programme of training and refresher courses was designed to provide a sufficient number of primary health workers for implementing the health strategy, in particular commune health workers in the southern provinces. By 1984, the target number of such stafT had almost been reached, whereas the target for assistant doctors could be at· tained in only 800/0 of the communes. There was an average of 8 doctors at district level in 1984 but
International cooperation Bilateral cooperation has been provided by the Union of Soviet Socialist Republics, the German Democratic Republic, Sweden, Czechoslovakia, France, Switzerland, Poland, Cuba, and several other countries. Multilateral assistance has been received from the U nired Nations and the specialized agencies - UNICEF, UNFPA, UNDP, FAO, WHO, the World Food Programme and others. The following nongovernmental organizations also give support to health work: NetherlandsNiet Nam Medical Comminee, International Planned Parenthood Federation, Caritas (Federal Republic of Germany), Rotary Clubs (Belgium), Church World Service (United
VIETNAM
139
States of America), Netherlands Universities Foundation for International Cooperation, and the British Medical Committee. Close cooperation has continued with UNICEF, particularly in the expanded programme on immunization, control of diarrhoeal diseases, nutrition and related activities. WHO has made a substantial contribution to UNFPA projects in Viet Nam, particularly those for which it is executing agency. Otherwise, its technical input has been limited to projects of UNDP, FAO, the World Food Programme, and the United Nations High Commissioner for Refugees. Cnnsultations are held, particularly with the Australian, Netherlands and Swedish Embassies, on existing or possible support to health activities. Effective cooperation in selected health programmes continues with the Swedish International Development Authority.
strategies tltrough annual reports made by units under the authority of the Ministry of Health, based on statistical data communicated by the provinces. The planning unit (Service du Plan) is responsible for an overall report based on data from those units and the provincial health services. The status of health development in Viet N am can be assessed from the following: In 1983, safe drinking-water was available to 30% of the population in rural areas and to 90% in urban areas. - As at the end of 1983, I 792 144 infants under 1 year of age had been fully immunized against diphtheria, tetanus, and pertussis; 510 695 against measles; 2 597 864 against poliomyelitis; and 281 194 against tuberculosis. - In 1982, 75% of the population had access to at least 20 essential drugs within one hour's walk or travel. - In 1982, 90% of pregnant women had at least 3 visits for prenatal care, and children up to at least 1 year of age received routine child care by trained health personnel. -
HEALTH STATUS The pattern of disease has not changed significantly. In 1983, acute respiratory infections (including pertussis and influenza) were the main cause of morbidity, the 10 leading causes being (cases per 100 000 population): influenza (837), diarrhoea 686.4), malaria (349.8), dengue fever (249.7), measles (217.8), amoebic dysentery (171.0), bacterial dysentery (98.1), respiratory tract tuberculosis (78.7), pertussis (48.8), and cholera (1.0). The leading causes of death (number of deaths per 100000 population) were: dengue fever (3.04), diphtheria (2.58), diarrhoeal diseases (2.48), malaria (1.5), respiratory tract tuberculosis (1.1), measles (0.96), bacterial dysentery (0.5), amoebic dysentery (0.45), cholera (0.02) and pertussis (0.16). In 1984, 750/0 of newborn infants had a birth weight of at least 2500 grams. The infant mortality rate in 1983 for infants under I year was 33.5 per 1000 live births. Life expectancy at birth in 1982 was 62 years for males and 66 years for females.
Efficiency of strategy implementation The main factors accounting for the efficiency of the strategy are the existence of a precise strategic goal and an annual plan with provision for assessment and conclusions. Considering the efforts made, the results have been very encouraging. Since 1981 emphasis has been placed on primary health care, use of medicinal plants and traditional medicine, and further decentralization of the provincial health administration. Mobilization of the community and its involvement in health and development have received special attention. Judicious use of resources has been the policy of the national health administration.
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progress of stratellY implementation There is regular monitoring and assessment of
Effectiveness and impact of the strategy In order to assess community satisfaction with the results, provincial surveys were undertaken, based on observations by people's organizations and people's committees and on annual reports. There is however still no well developed method and system of assessment in this field.
WALLIS AND FUTUNA DEVELOPMENT OF HEALTH SYSTEMS Health policy and strategy The French Territory of Wallis and Futuna consists of tWO separate groups nearly 200 kilometres apart, lying west of Samoa and north-east of Fiji. It has an arca of 255 square kilometres, with a population of approximately 10 000. Under the Territory's National Health Plan a number of measures have been adopted: The Public Health Service has been organized. Mass chemoprophylaxis against filariasis has been extended to the entire population and includes haematological control and entomological studies, in cooperation with the Louis Malard;; Institute in Tahiti. Well-drilling has been undertaken at numerous points in Wallis. A water supply network using a sealed water pipe system has been constructed to bring soft potable water to the entire population. Advanced training courses in radiology and laboratory technology have been organized for staff at the Pasteur Institute and the Gaston Bourret Hospital in New Caledonia.
oriented towards essentially mobile services. Attached to it is a basic health education unit. which was set up in Wallis in 1977 and now has an extension in Futuna. A new hospital for the Territory, with modern radiological and laboratory equipment and providing general surgery and dental care, was opened in July 1975. Two modern maternity clinics, attached to the two medical centres in Futuna, have been established.
Mobilization of resources The Territory has 4 doctors, all in government service. There is no private medical practice. Although local nursing staff are extremely devoted. their general education and technical qualifications (with the exception of a few new staff members) are insufficient. To encourage and promote the training of the younger staff, who are otherwise extremely capable, it is planned to organize advanced or refresher courses in Noumea in their selected fields. Courses are periodically organized at Wallis Hospital for younger staff working in Futuna. There is a shortage of nursing staff qualified in certain specialized fields (radiology, anaesthesiology and laboratory work).
HEALTH STATUS The leading causes of morbidity from reportable diseases in 1980. in terms of number of cases, were: influenza (2307). measles (342), conjunctivitis (191). dengue fever (21), viral hepatitis, type A (4), syphilis (3). pulmonary tuberculosis (3), and I case each of amoebiasis, gonorrhoea, leprosy, and acute rheumatic fever. The leading causes of mortality in 1972, in terms of number of deaths, were: birth injury (18), heart diseases (10), pneumonia (8), avitaminoses (7), malignant neoplasms (5), ill-defmed conditions (5), and congenital anomalies (4).
The health system Reorganization of the public health service is progressing as planned. At the present time the Territory has a district health service in Mata-Utu, which includes an administration and management unit. The medical care services cover the two medical districts: (I) Wallis, which includes the Territory's hospital (providing inpatient facilities for medical and surgical care of patients from the whole Territory) and two district dispensaries. in Mua and Hihifo; and (2) Futuna. which also includes two units in Singave and Alo. The section for sanitation, prevention and control of endemic diseases has recently been able to extend its coverage to the whole Territory, thanks to the now regular inter-island communication and transport facilities. The section is being progressively
ASSESSMENT OF ACHIEVEMENTS Relevance, adequacy and progreu of strategy Implementation The progress of health development can be assessed from the fact that, in 1982, the percentage of infants
WALLIS AND FUTUNA
141
under one year of age who had been fully immunized against diphtheria, pertussis and tetanus was 72.10/0.
All infants under one year had been fully immunized against tuberculosis.
SOCIOECONOMIC AND HEALTH INDICATORS·
Sources: Government reports on evaluating progress in implementing the strategies for health for all by the year 2000 (1985) Western Pacific Region's data bank on socioeconomic and health indicators (as revised at 31 December 1985)
I See World Health Organization. Regional strategy for health for all by the year 2000. Regional Office for the Western Pacific, Manila, 1982, pp. 61·65.
:;
...
As of 31 December 1985 TABLE 1: SELECTED DEMOGRAPHIC AND SOCIAL INDICATORS Population Adult literacy rate
Age Country/Area American Samoa Australia. Brunei Oarussalam. China. Year
Age 65+ (%)
Birth Aural (%) 54.3 14.2
Death
Total (In 'OOOs)
<15 (%)
rate (DIDO)
rate (DIDO)
Rate of natural Increase (%)
Total (%)
Male (%)
Female (%)
Cook Islands. Fiji French Polynesia. Guam Hong Kong
Japan .. Kiribati. Lao People's Democratic Republic Macao. Malaysia .. New Caledonia New Zealand
1964 1983 1984 1983 1983 1964 1963 1983 1984 1984 1984 1985 1984
35 15379 216 1 024950 16 700 167 113 5364 120235 62 3585 343 15204
24.4
10.0
38.1 32.7 49.6 36.3 38.0 39.6 23.6 41.1
2.9 5.6 4.0 3.3 03 1.7
7.5 3.6 3.0 4.0 3.7 6.2 10.1 3_3 3.4 3.' 4_1 3.2 5.0 3.3 7..4 3_3 41 4.7 2_9 3.6
40.6 76.5 70.1 63.0 61.0 72.7 7.0 62.2 85.0 2.0 60.1
39.2 15.8 28.6 18.62 22.5 29.8 302 28.12
".
14.5 12.5 461 19.4 31.2
4.3 7.60 3.44 7.08 6.63 5.6 5.5 4.08 4.8 8.2 17.1
Niue. Papua New Guinea. Philippines Republic of Korea. Samoa Singapore. Solomon IslandS Tokelau Tonga .. Trust Territory of the Pacific Islands Tuvalu Vanuatu. VietNam .... Wallis and Futuna ------ ... • Urban 88%, rural 76% . •• Urban 74%; rural 59% . .... Information not available.
1984 1983 1984 1982 1984
1984 1984
198' 1963 1983 1984
145 3250 3 3252 53186 40578 163 2502
43.2 34.0 38.1 36.2 25.6 41.9 41.3
41.5
16.4 79.3 80_0 61.0
31.9 48.2 25.1 48.4 46.3
53.0 70.9
1984 1981 1984 1984 1983 1982
259 2 97 142 8 130 57442
0 90_0 68..2 54.4
39_1 44.3 33.4 45.4 41.2
26.2 16.1 30_3 35.3 316 23.0 31.0 16.2 44.6 22.0 28.6 31.3
43 5.1 5.8 8.5 7.3 13.0 7.6 6.2 7.4 5.3 11.0
3.92 0.65 2.58 1.54 1.57 24 2.3 2.4 0.96 0.63 1.7 2.9 18 2.6 2.09 0.76 223 2..4 1_68 2.6 1.09 3. 34 1.5 0.9 2.7 1.5 3.2 2.2
68 80.3 100 79 83 96.4 86.9 99.7 95 85 72
62
64 82 96.4 95.4
74 84 96.5 77.9
95.3 92 80-97 45 90 96 95 85.2 25·30
94.8 91
..
93
80
7.0 24.1
99 79 95 96 77.5
82_2 81.0
26.5 45_0 29.3
4_3 7.5 13.0 7.08 .
.
10
I
As of 31 December 1985 TABLE 2: GOVERNMENT EXPENDITURE ON HEALTH Per capita GNP (where noted, GDP) (US$) Percentage of health expenditure devoted
Country/Area
Percentage of GNP (GDP) spent on health
to primary health care (1985) 10..3
(1983-84) (1984) (1980.) (1984) (1980.) (1982) (1983) (1984) (1984) (1983) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1984) (1985 May) (1983) (1983) (1983) (1983) (1983) (1982) (1983)
13784"
7676 8 290. 980.
(1985) (1981-82) (1984) (1984-85) (1983) (1983) (1983) (1984) (1984) (1982) (1984) (1984-85) (1984) (1983) (1983) (1982) (1984) (1980-81) (1983) (1984) (1984)
9.2 7.S 8 8.0. 11.0
(1984-85) (1983) (1983-84) (1983) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984-85) (1984) (1985) (1984) (1984) (1983) (1983) (1984) (1982) (1983) (1984) (1984) (1982)
50.
1850 4700
11.55 3.73 5.22 b 10..0. 5.0. 10..0. 1.56
59408 10463 47.45c 20.2 2785 1994 5379 50.0.0. 538 556 1880.
4000
41.4 16.9 7.16
10. 50.
219 46.7
219 d 20..6 25-26
6.3-6.5 8 4.18 '4.1
3.0. 1.2 Sa 8 45 6-12 7.7 13.8
6441 615 8 354 360. 529 500
e
-
e
4.2 6.3 30. 86 50. 99 25.3 15-20. approx.30 approx. 30. 50. 55
a GOP b Medical care expenditure as ratio of GNP. C Not a reliable indicator, since 75% of the population live
by a subsistence economy d Appropriation for Ministry of Health only Micronesia. US$ 1300 (1983 GNP); Northern Marianas. US$ 9300 (1982 gross island product) e Federated States of Micronesia, Information not available.
'"
... ~
... aAs of 31 December 1985 TABLE 3: COVERAGE OF POPULATION BY HEALTH CARE % of infants receiving rouline care trom trained health personnel (1982) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) 98.6 100 1()() 100 93.5 100
Country/Area
% of population covered oy health care (1984) (1982) (1984) (1984) (1982) (1984) (1983) (1984) (1984) (1984) (1984) 100 98.6 96 1()() 100 80 100 99 100 95
% of pregnant women attended by trained personnel during pregnancy (1982) (1984) (1984) (1982) (1984) (1983) (1976-83) (1983) 98.6 100 100 97 100 98 99.5 99
during childbirth (1982) (1984) (1984) (1982) (1984) (1983) (1976·83) (1984) 986 82 100 97.6 100 99.9 99.5 100'
66.7 93 b 100 100 100 93 80 100 100 582 99 80 100 80 75 (1983) (1983) (1983) (1984) (1983) (1983) (1982) (1984) 65.5 100 99+ 100 (1983) (1984) (1984) (1983) (1983) (1982) (1984) (1983) (1984) (1981) (1984) (1983) (1982) 82 99+ 100 33.5 65 52 99.8 80 60 89 100 72 100
(1979.80)b (1983) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1984) (1979) (1983) (1984) (1983) (1984) (1983) (1982)
(1983) (1984) (1981)
100 100 17.6c
54.2 78 92 95
(1982) (1984)
97 79
(1984) (1984) (1982)
9S d70 e
60·80 100 90
(1984) (1984) (1983)
80 100 90
a Since 1961 the enille population has been covered by a health insurance scheme b Aural popula! Ion only. c 1.5 years d Within one hour's travel
e
Have access to 20 essential drugs. Information not avai lable.
As 01 31 December 1985
TABLE 4:
SELECTED INDICATORS OF HEALTH STATUS % of children with
% of newborns with Country/Area birth weight of at least 2500 grams (1982) (1979) (1984) (1984) (1979) (1984) (1983) (1984) (1984) (1979) (1984) (1984) (1982) (1984) (1982) (1985) (1979) (1983) (1981) (1983) (1982) (1973-74) (1984) (1979-81) (1983) (1983) (1984) 97.4 94.2 90 98 86.1 92.7 92.4 M-96.4; F·95.3 94.6 82.0 60-70 94 90 92.8 94.8 96.5 75 84.6 90.8 97.6 92.0
weight·for-age corresponding to reference values
Infant mortality rate 0100
Life expectancy at birth
Total American Samoa. Australia.
Male 70.1
Female 75.5 79.1 70 70 63.9 67.8 74.5 78.4 80.18 47.5
Brunei Darussalam. China. Cook Islands Fiji . French Polynesia. Guam Hong Kong.
(1982) (1984)
90 85
(1984) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1983) (1983) (1984) (1984) (1984) (1984) (1982) (1982) (1983) (1981) (1984) (1983) (1984) (1983-84) (1984) (1983) (1983) (1983) (1984) (1984) (1983)
5.8 9.59 12.7 34.7 16.4 22.5 22.9 9.1 9.1 6_0 .. 104.0 12_0 1926 21_9 12.54 72
(1978-82) (1984) (1984) (1984) (1981) (1976) (1980-85) (1983) (1983) (1984) (1980-85) (1984)
70 67_9
67.8 72.6 69 64 60.7 65.5 69_6 72.5
Japan Kiribati
74.54 44.6 65 67.7 60_8 70_8 { U-61 R-53 62_8 62_7 63 69
Lao People's Democratic Republic. Macao . . Malaysia. NewCaledonia. NewZealand Niue. Papua New Guinea Philippines. Republic of Korea .
(1982) (19761 (1983) (1981) (1984) (1978-79) (1984) (1980) (1983) (1984) (1983) (1983) (1984) (1982)
72.5 a 86_8 76.9 { U-62 R-54 64_6 69.1 65 74
(1982) (1982) (1982) (1982)
90 806 ' 82_8 97
58 34_2 35 9.4 46 28 11.1 17.6 45_6 75 33.5
65.9
Samoa. Singapore. Solomon Islands Tokelau. Tonga. Trust Territory of the Pacific Islands. Tuvalu .... Vanuatu Viet Nam. Wallis and Futuna.
54
93.2-96 98+ 92.6-94 97
(1973-74) (1984)
4.0-6_8 80
64 c 57 60
60
95.34 75
(1983) (1982)
77 86
56 62 ---
54 86
a Peninsular Malaysia only. b Children 1-5 years. C Federated States of Micronesia U - Urban; R - Rural Information not available.
.... -l
00
...
As of 31 December 1985
TABLE 5:
PERCENTAGE OF POPULATION WITH SAFE WATER IN THE HOME OR WITHIN 15 MINUTES' WALKING DISTANCE, AND WITH ADEQUATE SANITARY FACILITIES IN THE HOME OR IMMEDIATE VICINITY Safe water supply % of population covered Total Urban Rural Sanitary facilities % of population covered Total . .. ...
CountryfArea
Urban 98.6 80
Rurar
American Samoa ...... ..... . Australia . ..... . ... . ............. .... . ........ Brunei Darussalam ... China ..................... China. .................... . .......... .... .. .... . Cook Islands. " ........ ....... Fiji ........ French Polynesia . ............. . .... . ...... . Guam. ................. ....... .. . . ...... Hong Kong ................. .... . ........ . ... Japan. ........... . .............. . . .. Kiribati ... . ........... . ............ . Lao People's Democratic Republic ........... .. .. . . .. . .. ., Macao. Malaysia. ............... ........ ...... . New Caledonia . .......... . ......... New Zealand. ............ Niue .............. ... . .... . .... . ..... . .... Papua New Guinea. Guinea . ........ Philippines. Philippines ........ Republic of Korea. ................ ........ . ....... Samoa Singapore . . ...... Solomon Islands ......... .... . Tokelau. ............. . ...................... . .. . ... . . . Tonga ....... ... .... Trust Territory of the Pacific Islands. Islands Tuvalu .......... . . ........ Vanuatu . .... Vanuatu. Viet Nam .......... .......... Wallis and Futuna. Futuna ........ " . ...... ." , . ",.'
... (1982) (1984) (1984) (1980) (1983) (1984) (1984) (1985) 98.6 90 (1982) (1984)
a 80.998 80·99 83.3 80 100 99 99 (1983) (1984) (1984) (1983)
. ... ..
... ... 100 99 99 95 ,
... (1982) (1983) (1983) (1984) (1983) (1985) (1983) (1982) (1982) (1984) (1984) (1983) (1984) (1981·85) (1983) 100 70.97 est. 100 100 54 64.5 83 80 100 10
...
... (1980) (1983) (1984) (1983) (1985) (1983) (1984) (1984) (1984) (1983) (1984) (1981·85) (1983) 75.4 84 88 50.9 56.5 80 85 86.4 40 30 80 30 30 3.4
....
... 95 60 100 45
90.9
. ... ..
.....
90
30
a Rarotonga, 99%: outer islands, 80% .. Information not available.
As of 31 December 1965 TABLE 6: PERCENTAGE OF CHILDREN FULLY IMMUNIZED AGAINST THE TARGET DISEASES OF THE EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION (EPI) All EPI diseases 90
Country/Area
Year
o iphtheri alpert ussl sll sit at o el anus
Measles
Poliomyelitis
Tuberculosis
American Samoa. Australia Brunei Darussalam. China Cook Islands ..... Fiji. French Polynesia Guam ...... Hong Kong. Japan .. . . ...... Kiribati . Lao People's Democratic Republic.
1984
1984 1984 1983 1984 19B3 1983 1983 1984
96 75·95a BO.4 80.4 95 B2-86b 82·86 84 98.1 24.6 81.1
98.B 98.8 98 84.6
72.9
90 98.4
Macao .. .. Malaysia. Ne ..... Caledonia . New Zealand ...... ..... ....... Niue Papua New Guinea .. Philippines ... .. . Republic 01 Korea. Samoa Singapore. Solomon Islands. Tok.slau ..... ... ... Tol<.&lau Tonga. Trust Territory of the Pacific Islands Tuvalu. Vanuatu. Vanuatu VietNam Wallis and Futuna. .. a b C d Main island, 95%; outer islands, 75%. Diphtheriaftetanus/pertussis/measles. Oiphtheriaftetanus/pertussis/measles. At six years old. Oiphlheriaftetanus. Diphtheria/tetanus. In/ormation not available.
......
1983 1983 19B3 1983 1982 1983 19B2 1982 1983 1983 1984
9Bc 98 e
58.0 73.68 75 27.6 61 B4.25 84.25 71.33
54.6
94.3
71.90 79.1
27.4 4.9 78.1 62.4 84.2
100 58.7 100 99.17
84 d 87 80 30-99 30·99
86
76
...............
1984 1981·84 1983 1983 1983 1982
76 22 50-70 50·70 72.1
65
82 18 ".
100 68 100
'"
....
~
a '"
As of 31 December 1985
TABLE 7:
EFFECTIVENESS OF IMMUNIZATION AS SHOWN BY REPORTED NUMBER OF CASES OF DISEASES
Country/Area
I population ('0001 35 15519
NUMBER N U M B E R Year
OF
CAS E S Poliomyelitis
Diphtheria
Tetanus
Pertussis
Measles
Tuberculosis
269 051551 18 700 160 119 5364 119259
61 4315
1984 1984 1984 1984 1983 1984 1984 1984 1984 1983 1983 1984 1984 1984 1984 1984 1982 1983 1984
0 0 0 3418
0 7 0 0 1 46 56 31 9 3 7 39 3092 5 3 0 1 0 0 5 18
0 0 0 0 20 0 30 0 17 0 2 0 2995 16 0 0 0 0 0 0 0 1480
0 261 0 215965 0 5 0 18 2459 0 1813
0 0 556 619709 4 827 113 104 678 7281
0 0 0 1626 0 0 0 0 0 0 13 0 2 0 8 740 0 2 0 0 0 0 0 0 23
10 1299 2498 29 165
68 b
54 7843 63789 8528 671 112 404 2" 6208 140463 136372 33 2143
309 15204
Niue
Papua New Guinea PhilipPines, Republic of Korea.
Samoa Singapore Solornon Solomon Islands. Tokelau Tonga Trust Territory of the Pacific Islands Tuvalu Vanuatu Viet Nam Wallis and Futuna. ..........
152 3250 3 3508 53395 40578 163 2540 269 2 96 149 8 130 57181 10
0 57 9 2656 19869 1854 0 0
0 924 110 8147 79 10023 67285
1984 1984 1984 1984 1983
2246 2417
1984 1984 1984 1984 1983
4 451 0 238 92
1984
238 0 5 0 0 1634 551 4
532 0 46 88 9 189 631 14
a Of wt'uch 90 were imported cases. b Of wllich 66 confirmed
c Oata incomplete. Information not available
151
AS of 31 December 1985
TABLE 8:
SELECTED NUTRITIONAL INDICATORS Daily per capita calorie availability exceeds 2500 calories Daily per capita protein supply exceeds 70 grams
CountryfArea
... American Samoa. .' Australia. . .. .... . . .... .... . ..... .. Brunei Darussalam ... .... . China ...... . ........ . . .. ..... Cook Islands ... ... ...... Fiji . . ' " ..... . ... . ..... . ... ..... . ........ French Polynesia .. .. ... ... . . .... ..... ... . . ... Guam ...... . ........ . . ... ... ..... Hong Kong . . . . . . . . . . . . . . ... ...... . .......... Japan ........ . .... Kiribati ... ......... ... ' " . . ..... Lao People's Democratic Republic. ... . .... . ..... Macao ... . ......... ... . . ... Malaysia. ... . .. .. .. -,. ... . .. .. . ... New Caledonia ... ........ . .... .
.
...
... (1980·81) (1984) (1981) (1979) (1982) (1983) (1983) (1975·77) (1984) (1977·79) (1983) (1961) (1975-77) (1981) (1962) (1964) (1977) 2500 2959 2517 2577 3747 1905 3402 2847 1 842 2181 2000 3119 2247 2637 2566 3500 3074 (1981·82) (1984) (1981) (1979) (1982) (1983) (1983) (1975-n) (1964) (1977-79) 99 73.7 65 56.8 118.96
'
.
80 99 86.5 47.7 57.9
... ... . ... . ....... Niue . . . . . . . . . . ........ ... .. .... ... .. . Papua New Guinea .. . . . . . . . . . . . . . . .... . . ... Philippines. ........ . .... . .. . ......... Republic of Korea ...... New Zealand
... (1961) (1975-77) (1961) (1982) (1984) (1977) 97 45 67.7 78.3 41.5 64.2 '"
Samoa. .... Singapore . ... .... . .... . ......... .. Solomon Islands . . ...... . Tokelau. ... ... . . .... " .. .... . Tonga .... Trust Terntory of the Pacific Islands. Tuvalu. . ... .... . ... . ... . . .... Vanuatu ......... .... . .. . Viet Nam. ........... Wallis and Futuna . . ....... . . Information not available
... (1983) 2750
... (1979) (1983) 2546 2000 (1979) 68.4
. ..
152 TABLE 9: SELECTED FAMILY HEALTH INDICATORS Country/Area American Samoa. . . . . . . . . . . . . . . .. . ........... . Australia. .. . . . . . .............. . Brunei Darussalam ... ......................... . China ............ . Cook Islands Maternal mortality rate (0100) (1982) (1984) (1980-84) (1982) (1983) (1984) (1983) (1984) (1982) (1982) (1984) (1983) 0.1 0.46 1 0.032 _
As of 31 December 1985
Annual population growth rate (%) (1984) (1982-83) (1984) (1979-83) (1982) (1982) (1977-83) (1980-83) (1984) (1984) (1983-84) (1985) (1982) (1982) (1983) (1984) (1982) (1980) (1984) (1984) (1981) (1983) (1983) (1983) (1984) (1982) (1983) (1979) (1983) 1.9 1.3 2.5 1.3 1.6 1_8 3.03 2_2 1.0 0.63 1.7 2.9 2_8 2.7 1.3 1_1 -3_1 2_3 2.4 1.57 2.1 1.1 3.4 1.2 0.9 1.9 1.5 3.2 2.34
Fiji.................. French Polynesia. G~m
. .............. .
.
. ......... .
___ _
..
Hong Kong .. _........ ______ ... _.. __ _ Japan . .. _. . . . . ............ . Kiribati . . . . . . . . . . . . ............... . Lao People's Democratic Republic. . . . . . .. .. Macao........................ . ............ . Malaysia........ . ........ . New Caledonia. ........ . .... . New Zealand ............ . Niue ..... . Papua New Guinea .. . Philippines ............. ........ . Republic of Korea ... ... . Samoa ....................................... . Singapore. Solomon Islands. Tokelau. . ......... . Tonga Trust Territory of the Pacific Islands . .. Tuvalu .. ........ . Vanuatu Viet Nam. . ........... . Wallis and Futuna. a Peninsular Malaysia only
0.314 0_06 0_16 0_02 0.4 0_50 B 1.6 1_6
_.(1984) (1985) (1983) (1983) (1984) (1983) (1982) (1983) (1983) (1983) 0_8 0.34 0.4 0.2 0_1 0 1.57 2.5 1.07 1.1
..-
As of 31 December 1985
Table 10:
EXTENT OF COMMUNITY INVOLVEMENT FOR SEVEN COUNTRIES % of local communities with voluntary and formal community organizations (1984) (1983) (1984) (1983) (1984) (1983) 87 95 60 100 74 100 % of community contribution in cash and in kind to primary health care action programmes
Country/Area China Kiribati - - ..... Lao People's Democratic Republic. Malaysia. ... . ...... . ..... Philippines. Samoa. Tuvalu. Information not available.
._(1984) (1984) (1984) 20 22 10
INDEX
INDEX
ISS
This is essentially an index of the regional evaluation, the first parI of this volume, References to the evaluation by country/ area (second part of the volume) have however been included where they may be found useful. Page numbers of the main entries are in bold type.
Accidents, 27 alcohol-related, 30-31 Acupuncture, 16 Advisory Committee on Medical Research (Western Pacific), 23 Aging of populations, 7 health of the elderly, 28 Agriculture, 9, 37 Alcohol abuse, 28, 30-31
American Samoa, 43-45 Anaemia, nutritional, 26-27 Antimalarials, 20·21 Appropriate technology, 19, 33, 38, 39 ASEAN, 5, 22-23 Asian Development Bank, 6, 23 Association of South-East Asian Nations, see ASEAN Australia, 8, 21, 24, 28, 29, 30, 46-48 Banking agencies, 24
Contraceptives, use of, 29 Constraints on change, 38 on community involvement, 16 on implementatton of policies, 13-14 on intersect oral collaboration/cooperation, 22 on research, 21 Cook Islands, 58-110 Coordination within health sector, 22,35-36 intersect oral, see Intersectoral collaborationlcooperation of relief work, 31 Country liaison officers, see WHO staff Coverage by health care, 14, 19-20, 33-34, 146 Death, causes of, see under Mortality statistics Decentralization, 14, 22, 38-39 of manpower production, 17 of planning function, 15 Decision-making, 13, 15 on technology, 19, 38 use of research -results in, 21 Declaration of Tokyo (on medical manpower), 24 Democratic Kampuchea, 28 Demographic trends, 5, 7-8, 29, 144, 152 Dependency ratio, 7 Development policies, general, 12, 31-32, 35,37-38 in relation to health development, 10-11, 12-14, 31, 32 vis-a.-vis urbanization, 7-8 Diabetes mellitus, 27 Disability, 28 Disaster preparedness and relief coordination, 31 Disease patterns, 26-28, 30-31, 35 Drug dependence, 28, 30 Economic and Social Commission for Asia and the Pacific, see ESCAP Economic aspects of regional scene, 6, 8-10, 34, 37 Education, general, 10 health education, see under that heading literacy rate, 10, 144 training of health workers, see under Manpower Endemic goitre, 27 Environmental aspects of Region, 31 Environmental hazards/pollution, 28, 31 Environmental impact of physical development projects, 31 Equitable distribution of economic benefits, 9-10 of education, 10 of health services, 10, 12, 18 see also Social implications of health-for-all concept
see also Asian Development Bank; World Bank Behavioural aspects of health, 27,29-31, 32, 35 alcohol abuse, 28, 30-31 drug dependence, 28, 30 research on, 21 smoking, 30 Biomedical research, see Research Birth weight, 26, 147 Breast-feeding and breast-milk substitutes, 29 Brunei Darussalam, 5, 8, 49-52 Budget for health as % of total government budget, 18 proportion of budget or GNP devoted to health in individual countries, 44, 47, 60, 66, 69, 73, 77, 80, 85,88,94,100,104,108, III, 113, 118, 121, 124, 128, 130, 134, 138, 145 Budgeting procedures, 18 Bureaucratic phenomena, 15, 22 Calorie supply, 9, 10, 151 Career development schemes, 17 Children, see Breast-feeding and breast-milk substitutesj Disability; Growth and development; Immunization, cltpanded programme; Infant and young child feeding; Weight-for-age standards China, 5,9, 14, 15, 17,20,27,28,29,30,53-57 Common framework and format for monitoring, 3, 34 Community involvement/participation, 16, 32, 34 in individual countries/areas, 44,47, 50, 54-55, 58, 61-62,65, 65, 69, 73, 76-77, 79-80, 82-83, 87-88, 91,94,97,100,104,108, Ill, 113, 117, 120-121, 124, 128, 130, 134, 138, 152
156 ESCAP, 23, 24 Evaluation, see Monitoring and evaluation External funding, 19, 23, 24 see a/so International cooperation
INDEX 91,93, 97,99, 103, 107, 110-111, 113, 117, 120, 123, 127, 130, 133, 137, 140 Health systems research, 21 Hong Kong,S, 8, 28, 30, 37, 72-75 Hospitals, 20 Immunization, expanded programme, 14, 25, 28, 149, 150 Indicators of progress towards health for all, 3, 9-10, 14, 33-34, 143-152 Infant and young child feeding, 29 Infant mortality, 9, 26, 37, 147 Information and communication, 13, 22, 24, 33, 38 reporting procedures, 20, 34 Insurance, medical, 18, 39 Interagency mechanisms, 11, 22 see also Intersectoral collaboration/cooperation Intercountry stafTlteams, 23 International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, 29 International cooperation, 22-25 in individual countries/areas, 44) 47, 50, 55, 59) 63, 66, 69-70, 74, 77, 80, 83, 88-89, 92, 95, 98, 100, 105,108, Ill, 114, 118, 121, 125, 128, 131, 134, 138-139 International Development Strategy (UN), to lntersectoral collaboration/cooperation, to-II, 19,22-23, 35-36, 38 in individual countries/areas, 44, 47, 50, 55, 59, 62-63, 66,69,73-74,77,80,83,88,91-92,95,98, 100, 105,108,111,114,118,121,124-125,128,131, 134, 138 Iron-deficiency anaemia, 26-27 Japan, 7, 28, 30, 31, 37, 76-78 Job description/classification, IS, 17, 21, 22 Kiribati, 15, 19,22,23,79-81 Korea, Republic of, 7, 9, 15, 16, 18,20) 21, 23, 27, 28, 29,30-31,37,107-109 Labour supply and demand, 9 migration for employment, 8 Lao People's Democratic Republic, 9, 15, 16, 18,27,28, 29,82-84 Legislation, 15-16, 29 Library service centres, 24 Life expectancy, 9-10,26, 147 Life-style, see Behavioural aspects of health Literacy rate, 10, 144 Macao, 15, 16,30,85-86 Malaria, 20-21, 34 .l\1.alaysia, 8, 9, 13-14,14,15,17, 18,20,21,22,23,28,
Federated States of Micronesia, see under Trust Territory of rhe Pacific Islands Fertility regulation, 29 Fiji, 19, 22, 23, 27, 29, 30, 61-64 Filariasis, 21 Financing of health sectof, 39 self-financing of projects, ] 9 French Polynesia, 65-fi7 Future prospects, 37-40 Global strategy, see under Health for all by the year 2000 Goitre, endemic, 27 Gross national/domestic product, 8-9, 18, 145 Growth and development of children, 26 Guam, 22, 68-71
Health care delivery, 19-20 Health education, 16, 22 Health for all by the year 2000, passim concept/model, 3-4 endorsement by governments, 13 policies and strategies, 12-14 global, 3 national, 3, 23 regional, 3, 24 monitoring of strategies, see under Monitoring and evaluation social implications, see under that heading WHO collaboration, 23-25 progress achieved, 33-36 assessment of achievements in individual countries/ areas, 45, 48, 51-52, 56-57, 59-60,63-64,66-67, 70-71, 74-75, 78, 80-81, 83-84, 86-87, 89-90, 92, 95-96, 98, 10 1-1 02, 106, 109, 112, 115-116, 119, 122, 125-126, 129, 131-132, 135-136, 139, 140-141 Heahh personnel, see Manpower Health-related behaviour, see Behavioural aspects of healrh Health services, see Coverage by health care; Equitable disrribution; Financing of health sector; Health for all by the year 2000; Health systems in individual countries/areas; Primary health care Health star us, 26-32, 147 of individual countries/areas, 44-45, 47-48, 50-51, 55-56, 59, 63, 66, 70, 74, 77-78, 80, 83, 86, 89, 92,95,98,101,105-106,112,114-115,118-119, 121,128,131,134-135,136,140 Health systems in individual countries/areas, 43, 46-47, 49-,0,54,58,61,65,68,72,76,79,82,85,87,
INDEX 29,30,87-90 Malnutrition, 26, 27, 29, 37 Managerial process, 15, 22, 23, 34, 35-36, 39 in individual countries/areas, 43-44, 47, 50, 54, 58, 61, 65, 68-69, 72-73, 76, 79, 82, 85-86, 87, 91, 94, 97, 99-100, 103-104, 107-108, 109, 111, 113, 117, 120, 123, 127-128, 130, 133, 137-138 Manpower, 14, 16-18, 34 nurses, 17, 34 research personnel, 21 task definition, 15, 17, 21, 22 supporting legislation, 16 Tokyo conference, 24 training, 17, 23, 39 see also WHO staff Marianas, Commonwealth of the Northern, see Trust Territory of the Pacific Islands Marshall Islands, Republic of, see Trust Territory of the Pacific Islands Maternal mortality, 26, 37, 152 Medium-term programmes, regional, 24 MEDLARS/MEDLINE, 24 Mental health, 28 Micronesia, Federated States of, see Trust Territory of the Pacific Island.s Migration, external, 8 internal, 7-8 Monitoring and evaluation of health-for-all strategies, 4, 33-36 governing resolutions, 3-4 common framework and format, 3-4 starting-point, 33 periodicity, 3 traditional type of evaluation, 35, 36 indicators of progress, see under that heading conclusions as to efficiency/effectiveness of strategy, 34-35 in individual countries, see under Health for all by the year 2000, progress achieved value of nil returns, 35, 39 Morbidity patterns, 26-28, 31, 35 leading causes of morbidity in individual countries/ areas, 45, 48, 51, 55-56, 59, 63, 66, 70, 74, 78, 80, 83,86,89, 92, 95, 98, 101, 105, 109, 112, 114-115, 119, 121, 125, 128, 131, 135, 139 Mortality statistics, 26, 27, 144 leading causes of death in individual countries/areas, 45, 48, 51, 56, 59, 63, 66, 70, 74, 78, 80, 86, 89, 92,95,98, 101, 105-106, 109, 115, 119, 121, 125, 128, 131, 135, 139 Multisectoral involvement, see Intersectoral collaboration/ cooperation Narcotics abuse, see Drug dependence
157 Natural di~lsters, 31 New Caledonia, 91-92 New Zealand, 8, 28, 29, 30, 93-96 Niue, 97-98 Nongovernmental organizations, collaboration with, 24 Nurses, 17, 34 Nutrition, 9,.10, 151 see also Malnutrition Nutritional anaemia, 26-27 Pacific Basin Economic Council (PBEC), 22-23 Palau, Republic of, see Trust Territory of the Pacific Islands Papua New Guinea, 14, 15, 17, 18, 19,20,23,27,28, 29, 34, 99-102 Partnership concept, 19, 36 Philippines, 8, 14, 18,20,21,23,27,28,29,30,31, 103-106 Planning function, 15, 25, 36 Policies and strategies, see under Health for all by the year 2000 Political aspects of health development, 14, 15, 17, 24,34 government endorsem.ent of health-for-all concept, 13 Political climate in Region,S Population growth and distribution, see Demographic trends Primary health care, passim approach and principles, 12, 13, 39 essential elements, 14, 19, 20, 33 integration of programmes into, 38, 39 organization of health services based on, 14-15 research on, 21 Private sector, role of, 39 Programme planning, 19 see a/so Management process Protein-energy malnutrition, 26 Protein supply, 9, 10, 151 Qinghaosu, 20-21 Quality of care, 14, 15, 20, 39 Quality of services, 14
Referral, bypassing of lower levels, 20 Refugees, 6 Regional Committee for the Western Pacific, relevant resolutions, 3-4 Rehabilitation, 28 Relationships within health sector, 35-36 RepUblic of Korea, see Korea, Republic of Reporting systems, 20, 34 Research, 20-21, 23 behavioural, 21 health systems, 21
158 primary health care approach, 21, 23
INDEX Tobacco consumption, 30 Tokelau; 120-122 Tokyo Conference (on medical manpower), 24 Tonga, 22, 23, 27, 30, 123-126 Trade, 9 Traditional medicine, 38 Training, see under Manpower Training institutions, 17, 24 Training material, 23 Trust Territory of the Pacific Islands, 127-129 Tuvalu, 130-132
social issues, 38 WHO collaboration in, 23, 24 Research institutes, 21 Resources for health development allocation, 18, 145 efficient utilization, 34 mobilization, 18-19 in individual countries/areas, 44, 47, 50, 55, 58-59, 62,66,69,73,77,80,83,88,91,94,97, 100, 104,108, Ill, 113-114, 118, 121, 124, 128, 130-131, 134, 138, 140 WHO collaboration, 23, 24 Risk groups, 19 Road traffic accidents, 31 Samoa, American, 43-45 Samoa, Independent State of Western, 9, 23, 27, 110-112 Sanitation, see Water supply and sanitation School health, 22 Sex differentials in life expectancy, 147 literacy, 10 smoking, 30 Singapore, 7, 8, 22, 27, 28, 29, 30, 37, 113-116 Smoking and ill health, 30 Social implications of health-for-all strategy, 35, 37-38, 39 Social trends in Region, 6, 10 Solomon Islands, 14, 17, 18, 22, 23, 30, 117-119 South-East Asian Ministers of Education Organization (SEAMEO), 23 South Pacific Bureau for Economic Cooperation (SPEC), 23,24 South Pacific Commission, 24 South Pacific Forum, 5 Strategies, see under Health for all by the year 2000 Subcommiuee on General Programme of Work (Regional Committee for the Western Pacific), 23 Supervision, 17, 20 Supplies and equipment, 25 TaTget groups, 19 Technology, see Appropriate technology
UNDP, 23 UNFPA, 23, 24 UNICEF, 23, 24 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, 5 United Nations, 24 Third Development Decade, 10 Universities and research institutes, 21 Urbanization, 7-8 Vanuatu, 15-16, 17, 18, 19,23,133-136 Viet Nam, 9, 27, 28, 29, 30, 137-139 Village organizations, 16, 22 Wallis and Futuna, 140-141 Waste disposal, 31 Water supply and sanitation, 22, 31, 148 Weight-for-age standards, 26, 147 Western medicine, 38 WHO collaboration, 23-25 WHO staff, long-term versus consultants, 25 country liaison officers, 23 programme coordinatorslWHO representatives, 23, 24 Women, status of, 6 village women's organizations, 16 see also Sex differentials, World Bank, 6, 23 World Health Assembly, relevant resolutions, 3 Xerophthalmia, 27