Lutte contre l'onchocercose au Togo : progrès accomplis et perspectives post-OCP

tl , LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE AU TOGO Progrès accomplis Perspectives post-OCP a 2002 1 aa I. INTRODUCTION 1.1 S ituation de I 'onchocercose Afrioue de I'Ouest avant C)CP . L'onchocercose sévit en Afrique, en Amérique et dans la péninsule arabique . On estimait que dans le monde : Environ 122,9 millions de sujets sont exposés à l'onchocercose. Plus de 17,7 millions de personnes étaient atteintes de la maladie. Plus de 270 000 personnes étaient aveugles et au moins 500.000 personnes sujettes à une mal voyance consécutive à l'onchocercose. ' L' Afrique est le continent le plus touché avec plus de 16,9 millions (95%) de sujets atteints. L'Afrique de l'Ouest était non seulement particulièrement atteinte mais surtout elle abritait des foyers très importants de la forme la plus grave de l'endémie. Ces foyers étaient localisés notamment dans les parties septentrionales du Bénin, du Togo, de la Côte d'Ivoire, du Ghana, l'Est du Mali, le Sud du Niger et étaient disséminés sur la totalité du Burkina Faso. C'est dans cette aire ou zone initiale couvrant 654 000 km2 qu'a démarré le Programme de Lutte contre l'Onchocercose (OCP) en Afrique de l'Ouest. L'OCP s'est ensuite étendu aux foyers du Sud de la Côte d'Ivoire, du Bénin, du Togo et du Ghana, puis à l'Ouest du Mali, la Guinée, la Guinée-Bissau, le Sénégal et la Sierra Leone. Aujourd'hui, l'ensemble de l'aire du Programme couvre I 235 000 km2, cadre de vie de près de 40 millions de personnes. On dénombrait dans cette zone avant le début de la lutte, plus de 3 millions d'onchocerquiens dont environ 135 000 aveugles. ' L'onchocercose est une maladie parasitaire. Elle est due à une filaire, l'Onchocerca volvulus. La filaire adulte qui ne se développe que chez l'homme produit des microfilaires transmises à d'autres hommes par la piqûre d'un moucheron communément appelé simulie, vectrice de la maladie. L'onchocercose sévit uniquement dans des zones rurales, dans les agglomérations situées le long des cours d'eau à courant rapide. La simulie se reproduit dans ces cours d'eau, d'où le nom de « cécité des rivières » que porte encore l'onchocercose. Les communautés les plus exposées sont celles situées jusqu'à environ une dizaine de kilomètres de part et d'autre des cours d'eau. ' La cécité, la nuisance et autres conséquences de I'onchocercose sont des facteurs de détérioration des conditions de ces communautés. Elles sont à l'origine de l'abandon des terres riveraines les plus fertiles par les villageois. ' lJn accord cadre signé en 1973 entre les Gouvernements participants et l'OMS définissait les limites, les objectifs, les structures de consultation et de gestion du Programme ainsi que les modalités de déroulement des opérations de lutte et les procédures d'évaluation. . Après approbation du rapport de la mission du Programme d'Appui aux Gouvernements en janvier 1974, le budget nécessaire à la mise en ceuvre du Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans le Bassin de la Volta fut voté. L'OMS était alors désignée comme Agence d'exécution. Dans un élan de solidarité intemationale,22 pays et institutions ont financé les activités de l'OCP pendant près de trois décennies. 2 1.2. Stratéeies de lutte utilisées La principale stratégie utilisée est la lutte anti-vectorielle à laquelle s'est ajouté le traitement à l'ivermectine dès 1987. Dans certaines zones, seule la lutte anti-vectorielle a été menée et dans d'autres le traiternent à l'ivermectine uniquement. Dans quelques-unes par contre, les deux stratégies ont été combinées. 1.3. Résultats obtenus dans l'aire OCP L'onchocercose est maintenant éliminée comme problème de santé publique dans toute l'aire de l'OCP. Dans quelques foyers limités, il importe toutefois d'améliorer davantage les résultats acquis. T Près de 40 millions de personnes sont aujourd'hui protégés contre l'onchocercose et plus de 18 millions d'enfants nés depuis le début du Programme ont échappé au risque de la cécité onchocerquienne. 600 000 cas de cécité ont été prévenus Présentement, plus de 25 millions d'hectares de terres riveraines ont été libérés, sont en voie de repeuplement et de mise en valeur et pourront permettre de nourrir 17 millions d'individus. Il est à signaler toutefois que les résultats restent à améliorer dans quelques rares points : les affluents de l'Oti au Togo, l'Ouémé au Bénin, Ia Pru au Ghana, le Mafou et le Tinkisso en Guinée. II. SITUATION DE L'ONCHOCERCOSE AU TOGO AVANT OCP Le Togo fait partie des onze (11) pays et l'un des 07 pays de l'aire initiale du Programme de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP). Vingt huit (28) districts sanitaires sur les trente cinq (35) que compte le pays sont endémiques, couvrant une superficie de 41 000 km2 sur 56 000 km2 du pays. Ainsi I'aire du programme représente 73,21o/o de la superficie totale du pays. La population à risque est d'environ 21143 434 habitants . Avant le lancement du programme de lutte les prévalences étaient très élevées (88,5% à Titira) dans les zones de forte endémicité onchocerquienne. Les Charges Microfilariennes dans les communautés (CMFC) étaient également très élevées (60,10 par biopsie à Alamassou) et on observait des taux de cécité atteignant 4Yo dans certaines localités (Landa Pozenda). Les évaluations entomologiques de pré-contrôle révèlent des Taux Annuels de Piqûres (TAP) et les Potentiels Annuels de Transmission (PAT) très élevés (respectivement 93.604 et 14.003 à Tététou, 52.340 et 1.211 à Landa Mono). STRATEGIES Lutte antivectorielle Elle a démané en 1977 dans I'aire initiale notamment sur I'Oti et ses affluents Kar4 Kéran et Mô englobant les Régions des Savanes, de la Kara et une partie de la Région Centrale. i t III. 3 3.1 aa Elle s'est étendue au sud du pays (extension sud) en 1988 notamment sur les bassins du Mono et ses affluents (Anié, Ogou), du Zio, du Yoto (région centrale, des plateaux et la maritime). Les activités de lutte contre I'onchocercose ont démarré au Togo en L977 avec une seule stratégie basée sur la lutte antivectorielle par épandage aérien hebdomadaire de larvicide fondée sur Ia durée de développement des stades larvaires aquatiques de la simulie. Sept insecticides (six chimiques et un biologique) ont été utilisés en rotation pour éviter I'apparition de quelque résistance que ce soit chez le vecteur. 3.2. Traitement à I'ivermectine L'ivermectine a été introduite au Togo en 1988, dans la Région de la Kara et une partie de la Région Centrale. Avant 1997 elle était distribuée par des équipes mobiles. Le Traitement à I'Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) est effectué par les communautés elles-mêmes depuis 1997. Il a démarré dans la Région de la Kara avant de s'étendre sur I'ensemble des préfectures endémiques du pays. Aujourd'hui plus de 4.300 villages sont sous TIDC. 3.3. Formation des nationaux Pour assurer le maintien des acquis par les pays participants, I'OCP a entrepris la formation des nationaux aussi bien sur le plan académique que sur le plan de la formation en cours d'emploi notamment sur les stratégies de lutte. 3.4. Autres stratésies L'Information l'Education et la Communication (IEC), la surveillance épidémiologique et entomologique constituent également des stratégies de contrôle de la maladie. IV. RESULTATS OBTENUS EN 2OO2 4.1. Résultats au Toso Sur le plan épidémiologique Outre la zone d'intervention spécifique (ZIS), constituées par les bassins de la Kéran, de la Kara et de la Mô, où la situation épidémiologique n'est pas tout à fait satisfaisante, le reste de la zone OCP présente des prévalences inferieures à 50 et des charges microfilariennes quasi-nulles. En 2002,54 villages sur 65 évalués dans l'extension sud soit 88% avaient une prévalence inférieure à 5 %. Tous les villages présentent une régression drastique de leur prévalence par rapport au début de la lutte (exemple : Titira de 88,5 à22 %; Bagan de 65,7 à2,6yo, Tokpo de 85,1 à2,5yo). Sur le plan entomologique Dans I'aire initiale il n'y a aucun risque apparent de reprise de I'infection (taux d'infectivité à Oti-Toutionga égale à 0,2564 femelle infectieuse pour 1000 capturées en 2000, inférieur au seuil 4 critique de 0,5 femelle infectieuse pour 1000) après dix ans environ de cessation des activités de lutte antivectorielle. Dans la zone d'extension sud, le Potentiel Annuel de Transmission (PAT) initial qui variait de 362 à 14327 a été réduit de 96 à 100%. Il varie désormais de 0 à 65 maximum. Dans la zone d'intervention spécifique de la Kéran, la Kara et la Mô, l'évolution des tendances entomologiques est favorable après le renforcement des actions entreprises sur ces bassins (traitement expérimentaux sur I'Oti principal, reprise des traitements larvicides arrêtés en 1990 sur la basse Kéran et la basse Kara, prospections larvaires intensifs et traitements larvicides manuels au sol renforcés): réduction du PAT de 93o à Titira sur la Kéran, de 100% à Landa- Pozenda sur la Kara, de 98o à Bagan sur la Mô. Traitement à I'ivermectine L'objectif est de traiter 100% des villages endémiques et au moins 65% de la population de chaque village éligible. En 2001 les couvertures géographiques et thérapeutiques sont plus ou moins satisfaisantes. Couverture géographiqte:97%o (4391villages traités sur 4.540 prévus) ; couverture thérapeutique : 74 %o (1.590.264 personnes traitées sur 2.143.434 recensées). En 2002 les résultats partiels indiquent 70o de couverture géographique et 68% de couverture thérapeutique. Formation Au total 58 personnes au Togo ont bénéficié d'une bourse de formation de I'OCP, notamment20 en entomologie,22 en santé publique, 11 en épidémiologie, 03 en ophtalmologre,02 en hydrobiologie. Les médecins, infirmiers des zones endémiques ont bénéficié des formations sur les stratégies de lutte, de même que les distributeurs communautaires sur la mise ne æuvre du TIDC. V. OBSERVATIONS 5.1. Les points forts o Le TIDC est effectif dans toutes les zones endémiques du pays. o Il existe au moins un Agent de Traitement Communautaire (ATC) dans chaque village éligible au TIDC . La coordination du PNLO effectue directement sa commande d'ivermectine à MDP depuis 2000 sur la base des besoins exprimés aux différents niveaux. . Il existe une équipe nationale d'évaluation épidémiologique et de traitement, expérimentée et capable de détecter toute recrudescence éventuelle. Il existe également cinq (5) équipes régionales formées en évaluation épidémiologique simple. o Il existe une masse critique de personnel formé o Quoiqu'insuffisante pour l'instant, une ligne budgétaire nationale pour la lutte contre l' onchocercose existe. o Il existe un partenaire, «Sigth Savers International» (SSI) qui appuie les activités de lutte contre l'onchocercose ; o Les terres fertiles abandonnées jadis en raison de l'endémie onchocerquienne ont été repeuplées et mises en valeur. l I 5 ai I I 5.2 Les points faibles . Il n'existe pas encore de matériel technique d'évaluation épidémiologique simple dans les cinq (5) régions où sont déjà mises en place des équipes formées, par insuffisance des ressources fi nancières. . Il y a insuffisance de ressources financières pour le maintien des acquis de l'OCP. . Insuffisance de suivi-supervision des activités du TIDC. . On note une affectation fréquente des agents déjà formés à la lutte contre l'onchocercose dans d'autres structures sanitaires où ils ne sont plus utilisés dans ce domaine. Il en découle un besoin constant de formation des agents nouvellement affectés. VI. CONDITIONS DE MAINTIEN ET D'AMELIORATION DES ACQUIS TIDC . Obtenir 100% de couverture géographique dans chaque district sanitaire et au moins 65o (80% dans les ZIS) de couverture thérapeutique dans chaque village éligible et à chaque traitement. . Fournir de la logistique aux infirmiers qui n'en ont pas (motos) pour le suivi-supervision intégrés. o Trouver une solution à la motivation des ATC et des agents de santé. o Elaborer des supports d'IEC pour la sensibilisation des communautés. Surveillance épidémiologique o Equiper les régions et la coordination en kits d'évaluation. o Financer les évaluations épidémiologiques dans les villages Su rveillance entomologique Mettre en place des équipes de captureurs villageois aux points de capture représentatifs des bassins fluviaux. Former des superviseurs régionaux et préfectoraux dans les autres districts sanitaires des régions de la Kara, de la Centrale, des Plateaux et de la Maritime. Redéployer les agents de santé formés par OCP en entomologie de I'onchocercose sur I'ensemble des 28 districts sanitaires endémiques du pays. Mobilisation des ressources Maintenir et accroître dans la mesure du possible la ligne budgétaire créée sur le budget national alloué à la santé pour l'exécution des activités résiduelles OCP Rechercher d'autres partenaires pour la mobilisation de ressources complémentaires. a a a a a 6