TECHNICAL GUIDE FOR A SYSTEM OF LOUSE-BORNE TYPHUS SURVEILLANCE1 (Application of Resolution WHA22.47) During the last few years louse-borne (epidemic) typhus was reported from 12 countries in Africa, America, Asia and Europe Although the danger of it spreading internationally is minimal, the infection and the disease continue to persist in populations where body lice infestation is present and are still an important public health problem m some countries Most of the cases reported are from endemic foci on the highlands of central and eastern Africa and of northwestern South America Considering that louse-bome typhus has been removed from the list of diseases subject to the International Health Regulations, and that it is still o f great importance to have a good knowledge of the occurrence of outbreaks of this disease, the Twenty-second World Health Assembly by us resolution WHA2247 requested Member States to inform the Organization promptly of the occur rence of any outbreak of the disease in any areas of their territory, and to supplement reports of such outbreaks, as soon as possible, by information on the source of the disease and the number of cases and deaths The Organization was requested to disseminate such information received, when necessary by means appropriate to the urgency of the situation, to Member States Purposes and Objectives of Surveillance This Technical Guide has been prepared in order to outline the principles on which surveillance should be based In regions where louse-bome typhus may represent a risk, surveillance as a continued activity is essential for early detection of outbreaks and for effective planning, operation and evaluation of control measures Surveillance of louse-bome typhus can be grouped under the four following headings 1. Detection of Cases and of Outbreaks 11 Clinical diagnosis Louse-bome typhus should be suspected in the presence of the following signs and symptoms, fever for five days or more, pros1 For further information concerning the background for, and the nature of this and ocular guides, see No 20, p 197.
GUIDE TECHNIQUE POUR L 'É T ABLISSE M E N T D ’UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE DU TYPHUS À PO U X 1 (Application de la Résolution WHA22.47) Ces dernières années, le typhus à poux (épidémique) a ete signale dans 12 pays de quatre continents Afrique, Amérique, Asie et Europe. Bien que le risque de propagation à l’echelle internatio nale soit minime, l’infection et la maladie persistent dans les popu lations ou sévit l’infestation par les poux du corps et continuent a poser un problème important de santé publique d a n s certains pays. La plupart des cas signalés se sont produits Hans des foyers d’endémicite situes dans des secteurs montagneux d ’Afnque cen trale et orientale et du nord-ouest de l ’Amenque du Sud. Considérant que le typhus à poux a ete supprime de la liste des maladies soumises au Reglement sanitaire international et qu’il demeure très important d ’être bien renseigné sur l’appantion de foyers de cette maladie, la Vingt-Deuxieme Assemblée mondiale de la Santé, dans sa resolution WHA22 47, a prie Jes Etats Mem bres de notifier promptement à 1’Orgamsation tout foyer de la maladie qui se produirait sur une partie quelconque de leur terri toire, et de completer ces rapports le plus rapidement possible par des renseignements sur l’origine et le type de la maladie et sur le nombre de cas et de décès L’Organisation a ete priée de transmettre aux Etats Membres les renseignements reçus, le cas échéant par des voies appropnees à l’urgence de la situation Motifs et objectifs de la surveillance Le present guide technique énoncé les principes sur lesquels doit reposer la surveillance Dans les regions où le risque de typhus i poux subsiste, une surveillance continue est essentielle pour per mettre le dépistage précoce (te foyers d’infection ainsi que la préparation, l’apphcation et l ’évaluation t e mesures de lutte Hans de bonnes conditions d ’efficacite Les mesures de surveillance applicables au typhus à poux se reparussent en quatre grandes catégories 1. Dépistage des cas et des foyers épidémiques 11 Diagnostic clinique Le typhus à poux est a soupçonner chaque fois que l ’on se trouve en présence des signes et symptômes suivants fièvre pen1 Pour davantage de renseignements concernant l’origine et la nature du prisent guide et de ceux qui suivront, voir N“ 20, p 197
Epidemiological notes contained in Uns number*
Informations ipidimiologiques contenues dans ce numéro
Anthrax, Cholera, Enterovirus Surveillance, Influenza. Technical Guide for a System of Louse-Borne Typhus Sur veillance. L bt of Infected Areas, p. 210.
Charbon, choléra, grippe, surveillance des entérovirus. Guide technique pour l’établissement d’un système de sur veillance du typhus à poux. Liste des Zones infectées, p. 280.
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tration, stupor, severe headache, auditory disturbances and macular eruption. Epidemiological considerations and especially the pre sence of lice infestation represent important evidence in favour of the diagnosis, which can be further verified by lack of response to antimalanal treatment and response to treatment with antibiotics (tetracyclines) 1 2 Laboratory confirmation o f the diagnosis Laboratory facilities are necessary for the serological confirma tion of the clinical diagnosis Isolation and identification of nckettsiae should be attempted only by specialized laboratories, they also mvolve a certain risk and if attempted m endemic areas should be accompanied by adequate precautions The Weil-Felix reaction with the Proteus OXw antigen may give indicative results but lacks sufficient sensitivity and specificity The complement fixation test with soluble group-specific rickett sial antigens is the method to be preferred for routine purposes. The use o f corpuscular, type-specific rickettsial antigens is necessary for a differentiation between louse-borne typhus (caused by Rickett sia prowazeki) and flea-borne typhus (caused by R . typhi, also called R . mooseri). Agglutination and micro-agglutination also give satisfactory results Complement-fixing and agglutinating antibodies can usually be detected m the peripheral blood 10 to 14 days after onset of the disease and may last for years Paired sera should be collected whenever possible, a rising titre of antibodies being evidence o f recent infection. Differentiation between 19S and 7S anubodies allows for differentiating between primary attacks of the disease and later recrudescences (Brill-Zinsser disease)
dant cmq jours ou plus, prostration, stupeur, fortes céphalées, troubles de l’audition et éruption maeukforme Certaines caracté ristiques épidémiologiques et notamment l ’infestation par k s poux du corps constituent des indices importants en faveur du diagnostic de typhus à poux, que l’on peut vérifier par deux moyens: absence de réponse au traitement par les antipaludiques et réponse positive au traitement par les antibiotiques (tétracyclines). 1.2 Confirmation du diagnostic au laboratoire Des services de laboratoire sont nécessaires pour la confirmation sérologique du diagnostic clinique L ’isolement et 1’idenhfication des rickettsies ne doivent être confiés qu’à des laboratoires spécia lisés; ils comportent en effet certains risques et doivent s’accom pagner de precautions adéquates dans les zones d ’endémicité. La reaction de Weil-Felix a l ’antigene Proteus OXu peut donner une indication, mais manque de sensibilité et de spécificité. L’épreuve de fixation du complément pratiquée avec des anti genes solubles spécifiques de groupe constitue la méthode de choix pour les examens de routine. L ’utilisation d ’antigenes corpuscu laires spécifiques de type est nécessaire pour la différenciation entre le typhus a poux (provoque par Rickettsia prowazeki) et le typhus à puces (provoqué par R typhi, egalement appelé R . mooseri), Les épreuves d ’agglutination et de micro-agglutination donnent egalement des résultats satisfaisants En général, k s anticorps fixant k complement et k s anticorps agglutinants peuvent être détectes dans 1e sang périphérique 10 i 14 jours après k debut de la maladie, ils peuvent y persister p e t dant des années. Chaque fois que possible, on prélèvera des échan tillons couples de sérums, l’augmentation du titre d ’anticorps étant la preuve d ’une infection recente La différenciation entre les anticorps 19S et 7S permet de distinguer k s atteintes primaires de la maladie des recrudescences ultérieures (maladie de Bnll-Zinsser). 2. Poux vecteurs 21 Présence de poux du corps et indice d'w festation Les données sur la presence de poux du corps constituent un élément essentiel du système de surveillance O n peut se fane une idee de la prevalence des poux du corps dans une région par l'in termédiaire des services de consultations externes L ’indice d’infes tation est le nombre de poux par individu Des enquêtes dans cer tains groupes de populauon (parmi les detenus p ar exemple) per mettront de determiner l ’mdice d ’infestation de ces groupes; on peut egalement procéder par inspection des habitations (occupants, leurs vêtements et leur literie) afin d ’obtenir l ’indice moyen par menage 2 2 Sensibilité des poux aux insecticides La resistance des poux aux insecticides du groupe DDT, HCHdieldnne (lindane) et organophosphorés (malathion) a etc prouvée. Il convient donc de soumettre des échantillons de poux à des epreuves de sensibilité chaque fois que l ’o n doit envisager des mesures antivectonelles Ces epreuves doivent être faites selon la méthode normalisée de l’OMS L’OMS peut fournir des necessaires d ’epreuve accompagnes d ’instructions pour k u r emploi. 2 3 Lutte contre les poux du corps On trouvera un exposé des mesures antivectonelles applicables aux poux du corps dans 1e dix-septieme rapport du Comité OMS d’experts sur les Insecticides, intitule « Resistance aux insecticides et lutte antivectonelle », (annexe 18, section 7, page 248). 3. Notification des cas et des nouveaux foyers épidémiques 3 1 Renseignements à réunir Lorsqu’un ou plusieurs cas ont été signalés, il importe d'entre prendre immédiatement l’examen des sujets contacts et le prélève ment d ’échantillons de sang sur les malades et leurs contacts. 11 faut egalement échantillonner la populauon de poux afin de déter miner son degre de resistance aux insecticides. Selon les circonstances locales et les instructions permanentes concernant la lutte contre le typhus a poux, des mesures provi soires peuvent être prises pour limiter la propagation de la maladieCes mesures comprennent le traitement des cas, la destruction des vecteurs et la protection par chimioprophylaxie et/ou vaccination des personnes exposées La liste ci-dessous peut servir d ’aide-memoire pour la collecte des données essentielles dans toute enquête menée à propos d ’un foyer épidémique
2. The Louse Vector 21 Presence o f body lice and index o f infestation Data on the presence of body lice are an essential part of the surveillance system Some idea of the prevalence of body lice in an area may be obtained at the outpatients’ clinics in the area The index of infestation is taken as the number of lice found per person Surveys may be made in special groups of the population to ascertain their index of infestation (such as prisoners), they may also be made by examining the occupants of houses, including them bedding and clothing, to obtain the average index per house hold. 2.2 Louse susceptibility to insecticides Resistance of lice to commonly used insecticides of the DDT, HCH-dieldnn (lindane) and organophosphorus (malathion) group has been demonstrated Samples o f lice should therefore be col lected for testmg whenever vector control measures may be con sidered Tests for susceptibility levels should be earned out by the WHO standard method. Test kits with relative instructions are available from WHO. 2 3 Body louse control Control measures for body lice will be found in the report of the Expert Committee on Insecticide Resistance and Vector Con trol, seventeenth Report of the WHO Expert Committee on Insec ticides, Annex 18, Section 7, pages 228-230 3. Reporting of Cases and of New Outbreaks 3 1 Information to be obtained When one or more cases are reported, immediate measures should be taken for the examination of contacts and for collection of blood specimens from the cases and from the contacts Lice population should be investigated, and sample kce collected for testmg of insecticide resistance. Depending on local circumstances—and on the existence of standing instructions—interim measures may be taken for contain ing the spreading of the disease They may consist of treatment of cases, vector control and protection of persons at risk through chemoprophylaxis and/or vaccination The following check list may serve as a guide for essential data to be collected during investigation of an outbreak
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(1) (2) (3) (4)
Name of administrative area and locality D ate first case reported from locality Period o f field investigation, from . to (date) Number of cases of louse-borne typhus detected. (a) Clinically only (b) Laboratory confirmed (5) Number o f deaths from louse-borne typhus (a) Clinically diagnosed (b) Laboratory confirmed (6) Body lice population(a) Infestation o f the patient (b) Presence of lice in patient’s home (c) Infestation o f contacts (d) Index of infestation o f patient, of contacts, of commu nity (specify) (7) Insecticide susceptibility of louse vectors(a) Sample lice collected from patient, from contacts, or other (specify) (b) Results of resistance tests or pertinent reference data (8) Brief description of field investigations, of factors likely to influence the spreading of the disease and of current control programmes m the area, if any.
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Nom de la circonscription administrative et de la localité Date du premier cas signale dans la localité Duree de l’enquête sur le terrain: du au . (date) Nombre de cas de typhus à poux dépistés a) Diagnostic clinique uniquement b) Confirmation par examen de laboratoire 5) Nombre de décès par typhus à pouxa) Diagnostic clinique uniquement b) Confirmation par examen de laboratoire 6) Population de poux du corps a) Infestation du malade b) Presence de poux dans l’habitation du malade c) Infestation des contacts d) Indices d’infestation du malade, des contacts, de la collectivité (préciser) 7) Sensibilité des poux vecteurs aux insecticides a) Echantillon de poux du corps prélevé sur le malade, sur les contacts ou ailleurs (préciser) b) Résultats des épreuves de sensibilité ou données de réfe rence pertinentes 8) Breve description des enquêtes faites sur le terrain, des fac teurs pouvant influer sur la propagation de la maladie et éven tuellement des programmes de lutte en cours dans la zone infectee
22 Reporting procedure On the national level, the results of the investigation and sub sequent follow-up examinations should be reported as soon as available to the responsible authority, for action and for further distribution. The form m which this information is disseminated depends on local practice but it is recommended that it be included in a national epidemiological surveillance report regularly issued for diseases of national importance. The World Health Organization should be promptly informed by telegram or telex of the occurrence of an outbreak of louse-borne typhus, including the number of cases, the administrative area and the locality involved. Such preliminary reports should as soon as possible be supplemented with further information accord ing to the above check list. The Organization should also be regularly notified of the findings in infected areas. 4. Supplementary Activities Recommended for Endemic Areas
3 2 Système de notificatum Sur le plan national, les résultats de l’enquête et des examens de contrôle ultérieurs doivent être transmis le plus tô t possible aux services responsables qui à leur tour les transmettront a qui de droit et prendront les mesures appropriées. Le mode de diffusion des renseignements dépend des pratiques locales, mais il est recom mandé de les faire figurer dans un rapport national de surveillance épidémiologique régulièrement publié au sujet des maladies qui posent un problème à l’échelon national. L 'Organisation mondiale de la Santé doit être promptement informée de la détection de tout foyer de typhus à poux par télé gramme ou par telex, le rapport préliminaire indiquant le nombre de cas, le nom de la circonscription administrative et la localité, devra être complété le plus tôt possible p ar les renseignements de la liste ci-dessus Il faut aussi que l’Organisation soit régulièrement tenue au cou rant des observations faites dans les zones infectées. 4. Activités complémentaires recommandées pour les zones d’endé micité 4.1 Enquêtes immunologiques dans des groupes de population spé cialement choisis 42 Surveillance de la population de poux et de sa sensibilité aux insecticides
4.1 Immunological surveys in selected population groups A 2 M onitoring o f the louse population and o f its insecticide sus ceptibility 4.3 Field investigations on factors influencing louse infestation and spread o f the infection The W orld Health Organization can provide on request further technical guidance through its technical units and through its network o f Reference Centres for Human Rickettsioses, for the Evaluation and Testing of New Insecticides and other collaborating laboratories.
4 3 Enquêtes sur le terrain pour déterminer les facteurs qui influent sur l'infestation par les poux et la propagation de la maladie Sur demande, l’Organisation mondiale de la Santé peut fournir d ’autres conseils techniques par l’mtermediaire de ses services spécialises, de ses centres de référence pour les nckettsioses humaines et pour l’évaluation et l’essai des nouveaux insecticides, et de divers laboratoires collaborateurs