Progress in preventing hepatitis B through universal infant vaccination: China, 1997-2006 Infection with hepatitis B virus (HBV) is a leading cause of illness and death in China. Approximately 60% of the population has a history of infection with HBV, and 9.8% of people in China are chronically infected with it and at risk for premature death from liver disease.1Each year, an estimated 263 000 people in China die from hepatitis Brelated liver cancer or cirrhosis, accounting for 37-50% of hepatitis B-related deaths worldwide.2 Because most hepatitis B infections occur during infancy or early childhood, when infection is most likely to become chronic, vaccinating infants at birth is the key strategy for preventing chronic infection. This report describes China’s progress between 1997 and 2006 in increasing coverage of hepatitis B (HepB) vaccine among infants as well as administering a dose at birth in a timely fashion (that is, within 24 hours of birth). Coverage of vaccination of infants with both the timely birth dose and the complete vaccine series, as measured by nationwide coverage surveys, was substantially higher among children born during 2003 than among those born during 1997; coverage of the
Prévention de l'hépatite B par la vaccination universelle des nourrissons: progrès en Chine entre 1997 et 2006 L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) est une cause importante de morbidité et de mortalité en Chine. Environ 60% de la population a un antécédent d’hépatite B et 9,8% des Chinois sont des porteurs chroniques du virus et risquent de mourir prématurément d’une maladie du foie.1 On estime que chaque année, en Chine, 263 000 personnes meurent d’un cancer du foie ou d’une cirrhose liés à l’hépatite B, ce qui représente 37% à 50% des décès liés à l’hépatite B dans l’ensemble du monde.2 L’infection se produisant le plus souvent pendant la petite enfance, à l’âge où il y a le plus de risques qu’elle devienne chronique, la stratégie de base pour prévenir l’infection chronique est de vacciner les enfants à la naissance. Il est ici question des progrès faits par la Chine entre 1997 et 2006 en ce qui concerne la couverture des nourrissons par le vaccin anti-hépatite B et l’administration d’une dose à la naissance dans les délais prévus (dans les 24 heures qui suivent la naissance). La couverture des nourrissons par la dose de naissance administrée en temps voulu et par la série complète de vaccinations, calculée après enquêtes dans l’ensemble du pays, était nettement plus élevée chez les enfants nés en 2003 que chez ceux nés en 1997; la couverture
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 334.6.2007 ISSN 0049-81 14 Printed in Switzerland
1 Xia GL et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population. Results from a nationwide cross-sectional seroepidemologic study of hepatitis A, B, C, D, and E virus infections in China, 1992. International Hepatology Communications, 1996, 5:62-73. 2 Goldstein ST et al. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. International Journal o f Epidemiology, 2005,34:1329-339.
1 Xia GL et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population. Results from a nationwide crosssectional seroepidemiologic study of hepatitis A, B, C, D, and E virus infections in China, 1992. International Hepatology Communications, 1996,5:62-73. 2 Goldstein ST et al. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. International Journal o f Epidemiology, 2005, 34:1329-339. 209
timely birth dose increased from 29.1% to 75.8%, and completion of the HepB series increased from 70.7% to 89.8%. Furthermore, in economically disadvantaged populations in the western and middle provinces, which were targeted by the China–GAVI Alliance (formerly the Global Alliance for Vaccines and Immunisation) project,3 reported coverage with timely administration of the HepB birth dose increased from 64% in 2004 to 81% in 2006, and coverage with the complete HepB series increased from 52% in 2001 to 92% in 2006. China has established a goal of reducing chronic HBV infection among children aged <5 years to <1% by 2010.4 Achieving this goal will require a continuing commitment to increasing vaccination coverage in impoverished regions and ensuring that infants born at home are vaccinated within 24 hours of birth.
par la dose de naissance administrée dans les délais est passée de 29,1% à 75,8% et la couverture par la série complète de vaccinations anti-hépatite B de 70,7% à 89,8%. De plus, dans les populations défavorisées des provinces de l’ouest et du centre, qui étaient visées par le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI (anciennement Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination),3 la couverture déclarée par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B est passée de 64% en 2004 à 81% en 2006, et la couverture par la série complète de vaccinations anti-hépatite B est passée de 52% en 2001 à 92% en 2006. La Chine s’est fixé pour objectif de ramener à <1% d’ici 2010 le portage chronique du VHB chez les enfants de <5 ans.4 Pour atteindre cet objectif, elle devra continuer de s’efforcer à augmenter la couverture vaccinale dans les régions déshéritées et de vacciner les enfants nés à domicile dans les 24 heures qui suivent leur naissance.
Hepatitis B immunization programme HepB was first recommended for routine use in vaccination of infants in China in 1992: the first dose should be administered within 24 hours of birth and subsequent doses administered at the ages of 1 month and 6 months. However, because of high vaccine prices and user fees charged to parents by local health departments for vaccine purchase and administration, until 2002, infant vaccination occurred primarily in large cities of the wealthier eastern provinces.5 Beginning in 2002, infant HepB vaccination was added to China’s National Immunization Programme. Also in 2002, China’s Ministry of Health began a project with the GAVI Alliance6 to ensure that HepB immunization was available in China’s poorest provinces and counties. The 5-year China–GAVI project provides free HepB immunization, targeting approximately 5.6 million children born each year in 12 western provinces and in governmentdesignated “poor counties” in 10 middle provinces; approximately 36% of China’s children reside in these areas. In 2005, a new vaccination regulation abolished all charges and user fees for all nationally recommended vaccines, including HepB; the vaccine is now free to all children in China. To estimate national coverage of 3 doses of HepB vaccine and timely administration of the HepB birth dose, and to describe the effects of province and location of birth (for example, home versus hospital) on vaccination coverage levels, data from 2 national surveys conducted by China’s Ministry of Health in 1999 and 2004 were reviewed. In both 1999 and 2004 parents were interviewed during house-to-house surveys about the vaccination status of eligible children born during the study periods. Sampling of households in each province was conducted using the probability-proportional-to-size method. In the 1999 3
Programme de vaccination contre l’hépatite B La vaccination systématique des nourrissons contre l’hépatite B a été recommandée pour la première fois en Chine en 1992: la première dose devait être administrée dans les 24 heures suivant la naissance et les doses suivantes aux âges de 1 mois et 6 mois. Mais, en raison du prix élevé du vaccin et des honoraires importants demandés aux parents par les centres de santé locaux pour l’achat et l’administration du vaccin, jusqu’en 2002, la vaccination des nourrissons était surtout pratiquée dans les grandes villes des riches provinces de l’est.5 A partir de 2002, la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B a été ajoutée au programme national de vaccination de la Chine. La même année, le Ministère de la Santé chinois a entrepris un projet avec l’Alliance GAVI6 pour mettre la vaccination antihépatite B à la portée des provinces et des comtés les plus pauvres du pays. Ce projet de 5 ans vise à vacciner gratuitement contre l’hépatite B les quelque 5,6 millions d’enfants qui naissent chaque année dans 12 provinces de l’ouest et dans les «comtés pauvres» désignés par les pouvoirs publics dans 10 provinces du centre; ces zones abritent environ 36% des enfants chinois. En 2005, une nouvelle réglementation en matière de vaccination a supprimé tous les droits et honoraires perçus sur les vaccins recommandés au niveau national, y compris le vaccin anti-hépatite B qui est depuis lors gratuit pour tous les enfants chinois. Pour estimer la couverture nationale par 3 doses de vaccin antihépatite B et par la dose de naissance administrée en temps voulu et également pour connaître l’influence de la province de naissance et du lieu de naissance (par exemple à domicile plutôt qu’à l’hôpital) sur la couverture vaccinale, on a examiné les données de 2 enquêtes nationales porte à porte menées par le Ministère de la Santé chinois en 1999 et 2004. En 1999 et 2004, les parents ont été interrogés sur l’état vaccinal des enfants concernés nés pendant les périodes étudiées. Dans chaque province, l’échantillonnage des foyers a été effectué selon la méthode de probabilité proportionnelle à la taille. Pour l’enquête 3
The western provinces funded by the China–GAVI project are: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu(Inner Mongolia), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan, and Xinjiang; middle provinces with GAVI funding in governmentdesignated poor counties: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin and Shanxi. Ministry of Health, China. [National plan for hepatitis B control and treatment in 2006 to 2010.] Beijing, China, Ministry of Health, 2006 [In Chinese]. The eastern provinces are: Beijing, Fujian, Guangdong, Jiangsu, Liaoning, Shandong, Shanghai, Tianjin and Zhejiang. Additional information about the GAVI Alliance is available at http://www. gavialliance.org.
Provinces de l’ouest financées par le projet Chine-Alliance GAVI: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu (Mongolie intérieure), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan et Xinjiang; provinces du centre où les comtés pauvres désignés par les pouvoirs publics reçoivent un financement de l’Alliance GAVI: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin et Shanxi. Ministère de la Santé, Chine. [Plan national pour la lutte et le traitement anti-hépatite B, 20062010.] Beijing, Chine, Ministère de la Santé, 2006 (en chinois). Provinces de l’est: Beijing, Fujian, Guangdong, Jiangsu, Liaoning, Shandong, Shanghaï, Tianjin et Zhejiang. Pour plus d’informations sur l’Alliance GAVI, consulter le site http://www.gavialliance.org. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 24, 15 JUNE 2007
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survey, counties in each province were divided into 4 economic strata, and sampling was conducted within each strata. In 2173 counties in 31 provinces, parents of 25 878 children born during 1997 were interviewed.7 In the 2004 survey, 273 counties were selected randomly from all counties throughout the country, including at least 3 counties in each province, and sampling was conducted in each county; parents of 171 188 children born during 2001–2003 were interviewed.8 For both surveys, 3-dose HepB and timely HepB birth-dose coverage were measured by dividing the number of children receiving 3 doses of HepB vaccine and a timely HepB birth dose, respectively, by the number of children surveyed, taking into account the sampling design. To examine in more detail the impact of the China–GAVI project, routine data from the immunization-reporting system from 2001 through 2006 for provinces in the China–GAVI project were reviewed. In this national reporting system, the number of children targeted and receiving each dose of routinely recommended vaccines are compiled by each immunization clinic and reported monthly to provincial and national immunization programmes. For this analysis, coverage of 3 doses of HepB vaccine and timely administration of the HepB birth dose in the project’s provinces were measured by comparing the ratio of the number of children receiving doses of HepB vaccine to the number of children targeted to receive doses of diphtheria–tetanus–pertussis (DTP) vaccine because the latter represents the most accurate local estimate of the number of children requiring routine childhood vaccination. Timely HepB birth-dose coverage could only be analysed from 2004 through 2006 since reporting of HepB birth-dose timing was not required by the Ministry of Health until 2004. A mathematical model was used to calculate hepatitis B disease burden before inception of the vaccination programme and to estimate the number of deaths prevented through vaccination.1,2
de 1999, les comtés de chaque province ont été divisés en 4 strates économiques et des échantillons ont été pris dans chacune des strates. Dans 2173 comtés de 31 provinces, les parents de 25 878 enfants nés en 1997 ont été interrogés.7 Pour l’étude de 2004, 273 comtés ont été sélectionnés au hasard parmi tous les comtés du pays, en comptant au moins 3 comtés dans chaque province, et on a procédé à l’échantillonnage dans chaque comté; les parents de 171 188 enfants nés entre 2001 et 2003 ont été interrogés.8 Pour les deux enquêtes, on a mesuré la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B et par la dose de naissance administrée dans les délais en divisant, d’une part, le nombre d’enfants ayant reçu trois doses de vaccin et, d’autre part, le nombre d’enfants ayant reçu la dose de naissance en temps voulu par le nombre d’enfants faisant l’objet de l’étude, en tenant compte du plan d’échantillonnage. Pour étudier plus en détail l’impact du projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI, on a examiné les données recueillies régulièrement dans le cadre du système national de notification des vaccinations depuis 2001 jusqu’à la fin de 2006 pour les provinces couvertes par le projet. Dans ce système, chaque centre de vaccination calcule le nombre d’enfants visés et vaccinés pour chaque dose de vaccin recommandée au titre de la vaccination de routine et le communique tous les mois aux programmes de vaccination provincial et national. Pour cette analyse, on a mesuré la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B et par la dose de naissance administrée en temps voulu dans les provinces couvertes par le projet en comparant le nombre d’enfants auxquels sont administrées des doses de vaccin anti-hépatite B au nombre d’enfants visés par la vaccination antidiphtériqueantitétanique-anticoquelucheuse (DTC), ce dernier chiffre étant l’estimation locale la plus exacte du nombre d’enfants concernés par la vaccination de routine. Il n’a été possible d’analyser la couverture par l’administration de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B en temps voulu que pour la période 2004fin 2006, car, avant 2004, le Ministère de la Santé ne demandait pas d’indiquer le moment auquel était administrée la dose de naissance. On a utilisé un modèle mathématique pour calculer la charge de l’hépatite B avant de mettre en route le programme de vaccination et pour estimer le nombre de décès évités grâce à la vaccination.1,2
National vaccination coverage survey Comparison of the 2 national surveys of vaccination coverage indicated that the estimated coverage of 3 doses of HepB vaccine increased substantially overall: from 70.7% among children born in 1997 to 89.8% among children born in 2003 (Fig. 1). Coverage of timely administration of the HepB vaccine birth dose also increased: from 29.1% among children born in 1997 to 75.8% among children born in 2003 (Fig. 1). During 1997–2003, the estimated national coverage of 3 doses of DTP remained steady at 93%. The difference between coverage of 3 doses of HepB vaccine and 3 doses of DTP was reduced from 20% in 1997 to 3% in 2003.
Enquête sur la couverture vaccinale à l’échelle nationale Il ressort de la comparaison des 2 enquêtes nationales sur la couverture vaccinale que la couverture estimative par 3 doses de vaccin anti-hépatite B a, dans l’ensemble, nettement augmenté: elle est passée de 70,7% chez les enfants nés en 1997 à 89,8% chez les enfants nés en 2003 (Fig. 1). La couverture par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B a elle aussi augmenté: elle est passée de 29,1% chez les enfants nés en 1997 à 75,8% chez les enfants nés en 2003 (Fig. 1). Entre 1997 et 2003, la couverture nationale estimative par 3 doses de DTC s’est maintenue à 93%. La différence entre la couverture par 3 doses de vaccin antihépatite B et la couverture par 3 doses de DTC a diminué, passant de 20% en 1997 à 3% en 2003.
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Department of Disease Control, Ministry of Health, China. [National survey on immunization and hepatitis B coverage and its influencing factors in 1999.] Chinese Journal of Vaccines and Immunization, 2000, 6:193–197. (In Chinese.) Ministry of Health, China. [Report of national expanded programme on immunization review in 2004.] Beijing, People’s Health Express, 2005:7–8 [In Chinese].
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Département de la Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Chine. [Enquête nationale sur la couverture par le vaccin anti-hépatite B et les facteurs qui l’influencent en 1999.] Chinese Journal of Vaccines and Immunization, 2000, 6: 193-197 (en chinois). Ministère de la Santé, Chine. [Rapport sur le programme élargi de vaccination en 2004.] Beijing, People’s Health Express, 2005: 7-8 (en chinois). 211
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 24, 15 JUIN 2007
Fig. 1 Estimated infant vaccination coverage with 3 doses of hepatitis B vaccine (HepB3) and timely administration of the HepB birth dose (HepB1) – within 24 hours of birth – by year of birth, China, 1997 and 2001–2003 Fig. 1 Couverture estimative des nourrissons par 3 doses de vaccin anti-hépatite B (HepB3) et par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B (HepB1) – dans les 24 heures suivant la naissance – par année de naissance, Chine, 1997 et 2001-2003
100 HepB3
80 Percentage – Pourcentage
HepB1
60 40 20 0 1997 2001 Year of birth – Année de naissance
2002
2003
Source: Ministry of Health’s national vaccination coverage surveys, 1999 and 2004. – Enquêtes nationales du Ministère de la Santé sur la couverture vaccinale, 1999 et 2004.
In the 2004 survey, the estimated coverage was substantially lower in western provinces (68.0% for 3 doses of HepB vaccine and 49.5% for the timely birth dose) than in middle provinces (91.8% for 3 doses of HepB vaccine and 72.7% for the timely birth dose) or eastern provinces (94.1% for 3 doses of HepB vaccine and 81.9% for timely birth dose) (Fig. 2). Coverage of the timely birth dose among infants born at home during 2001–2003 was less than half that found among children born in hospital. Among children born in 2004, timely coverage of the birth dose among those born in township hospitals was only two thirds that found among those born in county, provincial or national hospitals.
Dans l’enquête de 2004, la couverture estimative était nettement plus faible dans les provinces de l’ouest (68,0% pour 3 doses de vaccin anti-hépatite B et 49,5% pour la dose de naissance administrée dans les délais) que dans les provinces du centre (91,8% pour 3 doses de vaccin anti-hépatite B et 72,7% pour la dose de naissance administrée dans les délais) et les provinces de l’est (94,1% pour 3 doses de vaccin anti-hépatite B et 81,9% pour la dose de naissance administrée dans les délais) (Fig. 2). La couverture par la dose de naissance administrée dans les délais était plus de deux fois inférieure chez les enfants nés à domicile entre 2001 et 2003 à celle enregistrée chez les enfants nés à l’hôpital. Pour les enfants nés en 2004, la couverture des enfants nés dans les hôpitaux municipaux par la dose de naissance administrée dans les délais était égale aux deux tiers seulement de celle enregistrée chez les enfants nés dans les hôpitaux de comté, de province ou nationaux.
China–GAVI project For the period 2003–2006, coverage with 3 doses of HepB vaccine and timely administration of the HepB birth dose increased in the 12 western provinces and in the counties in 10 middle provinces supported by the China–GAVI project. In 2006, the ratios of coverage with 3 doses of HepB vaccine to 3 doses of DTP was 92%; the ratio of coverage of the timely HepB birth dose to the first dose of DTP was 81% (Fig. 3).
Le projet Chine-Alliance GAVI Pendant la période 2003-2006, la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B et par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B a augmenté dans les 12 provinces de l’ouest et dans les comtés des 10 provinces du centre visés par le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI. En 2006, le rapport de la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B à la couverture par 3 doses de DTC était de 92%; le rapport de la couverture par la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B administrée dans les délais à la couverture par la première dose de DTC était de 81% (Fig. 3). Entre 2003 et 2006, quelque 15,4 millions d’enfants vivant dans des comtés financés par le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI ont reçu la série complète de 3 doses de vaccin anti-hépatite B, ce qui, selon les estimations, a permis de prévenir WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 24, 15 JUNE 2007
During 2003–2006, approximately 15.4 million children living in counties funded by the China–GAVI project received the 3-dose HepB series, preventing an estimated 1.47 million chronic HBV infections in 212
Fig. 2 Estimated infant vaccination coverage with 3 doses of hepatitis B vaccine (HepB3) and timely administration of the HepB birth dose (HepB1) – within 24 hours of birth – by region, China, 2001–2003 Fig. 2 Couverture estimative des nourrissons par 3 doses de vaccin anti-hépatite B (HepB3) et par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B (HepB1) – dans les 24 heures suivant la naissance – par région, Chine, 2001-2003
Westerna: 68.0%, HepB3; 49.5%, HepB1 – Ouesta: 68,0% pour HepB3; 49,5% pour HepB1 Middleb: 91.8%, HepB3; 72.7%, HepB1 – Centreb: 91,8% pour HepB3; 72,7% pour HepB1 Easternc: 94.1%, HepB3; 81.9%, HepB1 – Estc: 94,1% pour HepB3; 81,9% pour HepB1 Source: Ministry of Health national vaccination coverage survey, 2004. – Enquête nationale du Ministère de la Santé sur la couverture vaccinale, 2004. a China–GAVI–funded western provinces include: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu (Inner Mongolia), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan and Xinjiang. – Provinces de l’ouest financées par le projet Chine-Alliance GAVI: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu (Mongolie intérieure), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan et Xianjiang. b
Middle provinces with GAVI funding in government-designated poor counties include: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin and Shanxi. – Provinces du centre où les comtés pauvres désignés par les pouvoirs publics reçoivent un financement de l’Alliance GAVI: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin et Shanxi.
c Eastern provinces include: Beijing, Fujian, Guangdong, Jiangsu, Liaoning, Shandong, Shanghai, Tianjin and Zhejiang. – Provinces de l’est: Beijing, Fujian, Guangdong, Jiangsu, Liaoning, Shandong, Shanghaï, Tianjin et Zhejiang.
children and 265 000 future deaths attributable to chronic infection.
1,47 million de cas d’infection chronique à VHB chez l’enfant et 265 000 décès ultérieurs attribuables à l’infection chronique.
Discussion China has made substantial progress in implementing universal, timely administration of HepB vaccine to infants and in reducing disparities in coverage between the poorest and wealthiest parts of the country. The support from the China–GAVI project has improved vaccination coverage and helped prevent chronic HBV infection in children. During 2003–2006, approximately 15 million children in provinces funded by the China– GAVI project, and approximately 42 million children nationwide, received HepB vaccine. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 24, 15 JUIN 2007
Discussion La Chine a fait d’importants progrès vers l’administration en temps voulu du vaccin anti-hépatite B à tous les nourrissons et a réduit les écarts de couverture entre les parties les plus pauvres et les plus riches du pays. L’appui apporté dans le cadre du projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI a permis d’étendre la couverture vaccinale et aidé à prévenir le portage chronique du VHB chez les enfants. Entre 2003 et 2006, environ 15 millions d’enfants dans les provinces financées par le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI et environ 42 millions d’enfants à l’échelle nationale ont été vaccinés contre l’hépatite B. 213
Fig. 3 Comparison of estimated infant vaccination coverage with 3 doses of hepatitis B vaccine (HepB3) and 3 doses of diphtheria–tetanus–pertussis (DTP3), and comparison of timely administration of HepB birth dose (HepB1) – within 24 hours of birth – and first dose of DTP vaccine (DTP1) by year of birth in China–GAVI-funded provinces and counties,a China, 2001–2006 Fig. 3 Comparaison de la couverture estimative des nourrissons par 3 doses de vaccin anti-hépatite B (HepB3) et par 3 doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC3), et comparaison de l’administration dans les délais de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B (HepB1) – dans les 24 heures suivant la naissance – et de la première dose de vaccin DTC (DTC1) par année de naissance dans les provinces et comtés financés par le projet Chine-Alliance GAVI,a Chine, 2001-2006
100 HepB3/DTP3 – HepB3/DTC3 Percentage – Pourcentage
80 60 40 20 0
HepB1/DTP1 – HepB1/DTC1
2001
2002
2003
2004
2005
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Year of birth – Année de naissance Source: Routine Immunization Reporting System, China Centre for Disease Control and Prevention. – Système de notification des vaccinations systématiques, Centre chinois de Lutte contre la Maladie. a China-GAVI–funded western provinces: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu (Inner Mongolia), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan, and Xinjiang; middle provinces with GAVI funding in government-designated poor counties: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin, and Shanxi. – Provinces de l’ouest financées par le projet Chine-Alliance GAVI: Chongqing, Gansu, Guangxi, Guizhou, Neimenggu (Mongolie intérieure), Ningxia, Qinghai, Shaanxi, Sichuan, Tibet, Yunnan et Xinjiang; provinces du centre où les comtés pauvres désignés par les pouvoirs publics reçoivent un financement de l’Alliance GAVI: Anhui, Hainan, Hebei, Heilongjiang, Henan, Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin et Shanxi.
Since 2002, implementation of universal infant HepB vaccination in China has focused particularly on providing timely administration of the birth dose. Approaches used to increase coverage of the timely birth dose have included:
Depuis 2002, la vaccination universelle des nourrissons contre l’hépatite B en Chine est principalement centrée sur l’administration de la dose de naissance dans les délais. Pour étendre la couverture par cette dose, les moyens suivants ont été utilisés:
y increasing the percentage of births that occur in y y
y y y
hospitals; improving vaccine availability in hospitals and township health facilities; building collaboration among delivery services (such as maternal and child health programmes and obstetrics programmes) and between vaccination services (for example, between immunization programmes and paediatrics departments) in hospitals and township health centres; increasing awareness of the importance of timely administration of the birth dose among providers and parents; intensifying training, supervision, and monitoring of county, township and village health workers; and providing subsidies to village doctors to provide vaccines.
y accroître le pourcentage d’accouchements qui ont lieu à y y
y y y
l’hôpital; rendre le vaccin plus accessible dans les hôpitaux et les centres de santé municipaux; développer la collaboration entre les services de prestation de soins (comme les programmes de santé de la mère et de l’enfant et les programmes d’obstétrique) et entre les services de vaccination (par exemple entre les programmes de vaccination et les services de pédiatrie) dans les hôpitaux et les centres de santé municipaux; mieux faire comprendre aux dispensateurs et aux parents qu’il est important d’administrer la dose de naissance dans les délais; mieux former, encadrer et surveiller le personnel de santé au niveau des comtés, des municipalités et des villages; et verser des subventions aux médecins de village pour qu’ils administrent le vaccin.
Disparities in vaccination coverage by region and by location of birth continue to exist. Despite the activities of the China–GAVI project, during 1997–2006, children in the eastern provinces had substantially higher coverage 214
Il reste des disparités dans la couverture vaccinale selon la région et le lieu de naissance. Malgré le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI, pendant la période 1997-2006, la couverture était nettement plus élevée chez les enfants des provinces de l’est WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 24, 15 JUNE 2007
than those in the middle or western provinces, as did children born in hospitals versus those born at home. Income levels continue to be highest in China’s eastern provinces and lowest in the western provinces; residents in the eastern provinces generally have greater access to, and ability to pay for, health care, including hospital care for childbirth. Children born in hospitals generally have better access to immunization services and can be vaccinated more easily within 24 hours of birth. In western China, children are more likely to live in remote, mountainous areas and have less access to hospital delivery and immunization services. China’s Ministry of Health is implementing programmes to increase births in hospitals nationwide by expanding and improving obstetric care in health-care facilities throughout China and by providing incentives to give birth in hospital. Preventing chronic HBV infection in China is integral to global initiatives aimed at reducing the burden of infection. In 1992, the World Health Assembly passed resolution WHA45.17, which called on all WHO Member States to integrate cost-effective new vaccines, including HepB, into national immunization programmes where feasible. The same year, WHO recommended that HepB vaccine be included in routine vaccination schedules for all children in all countries.9 During 2000–2006, the GAVI Alliance provided support for introducing HepB vaccine into 51 less-developed Member States (that is, countries with per capita gross national income <USD 1000), and these countries have made substantial progress in introducing HepB into their schedules.10 As of 2005, a total of 154 (80%) of 192 WHO Member States reported having integrated HepB vaccine into routine infant vaccination schedules; global coverage with 3 doses of HepB vaccine has increased from 32% in 2001 to 55% in 2005, with coverage in 2005 varying by WHO region (South-East Asia, 27%; Africa, 39%; Eastern Mediterranean, 74%: Europe, 76%; Americas, 85%; Western Pacific, 87%).11 Improvements in HepB vaccination coverage, both in vaccine introduction and administration of timely birth doses, have led countries and WHO regions to set goals for eliminating HBV transmission. WHO’s Western Pacific Region is committed to reducing chronic HBV infection in children aged <5 years to <2% by 2012. The findings in this report are subject to at least 2 limitations. First, the design of the national surveys conducted in 1999 and 2004 differed in how counties were stratified before sampling; this might limit the comparability of the surveys. Second, for the analyses using data from the routine immunization reporting system, the precise number of children requiring vaccination at local level is not known because some children might not be registered; hence, using children 9 10
que chez ceux des provinces du centre et de l’ouest, et plus élevée chez les enfants nés à l’hôpital que chez ceux nés à domicile. Les provinces chinoises de l’est continuent d’avoir le revenu le plus haut et celles de l’ouest le revenu le plus bas; les habitants des provinces de l’est ont généralement plus facilement accès aux soins de santé et ont plus de moyens pour les payer, y compris l’accouchement en milieu hospitalier. Les services de vaccination sont généralement plus accessibles pour les enfants nés à l’hôpital et il est plus facile de les vacciner dans les 24 heures qui suivent la naissance. Dans l’ouest de la Chine, davantage d’enfants vivent dans des zones montagneuses reculées, l’accouchement à l’hôpital est plus rare et les services de vaccination sont moins accessibles. Le Ministère de la Santé chinois applique des programmes en vue d’augmenter le nombre d’accouchements en milieu hospitalier dans l’ensemble du pays en développant et en améliorant les soins obstétriques dans les centres de santé et en prenant des mesures pour inciter les femmes à accoucher à l’hôpital. La prévention de l’infection chronique à VHB en Chine fait partie intégrante des initiatives prises au niveau mondial pour réduire la charge de l’infection. En 1992, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA45.17, dans laquelle elle engageait vivement les Etats Membres de l’OMS à intégrer de nouveaux vaccins d’un bon rapport coût/efficacité, tels que le vaccin antihépatite B, dans les programmes nationaux de vaccination quand cela est possible. La même année, l’OMS a recommandé d’inclure le vaccin antihépatite B dans les calendriers de vaccination systématique pour tous les enfants, dans tous les pays.9 Entre 2000 et 2006, l’Alliance GAVI a contribué à la mise en place de la vaccination anti-hépatite B dans 51 des Etats Membres les moins avancés (pays dont le revenu national brut par habitant est <USD 1000) et, dans ces pays, l’intégration de la vaccination anti-hépatite B dans les calendriers vaccinaux a bien progressé.10 En 2005, 154 des 192 Etats Membres de l’OMS (soit 80%) déclaraient avoir intégré la vaccination anti-hépatite B dans leur calendrier de vaccination systématique des nourrissons. Au niveau mondial, la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B est passée de 32% en 2001 à 55% en 2005; la couverture enregistrée en 2005 variait selon les Régions de l’OMS (Asie du Sud-Est: 27%; Afrique: 39%; Méditerranée orientale: 74%; Europe: 76%; Amériques: 85%; Pacifique occidental: 87%).11 L’amélioration de la couverture de la vaccination anti-hépatite B, tant en ce qui concerne l’introduction du vaccin que l’administration en temps voulu des doses de naissance, ont incité les pays et les Régions de l’OMS à se fixer des objectifs pour éliminer la transmission du virus de l’hépatite B. La Région OMS du Pacifique occidental entend ramener à <2% d’ici à 2012 le portage chronique du VHB chez les enfants de <5 ans. Les résultats rapportés ici présentent au moins 2 inconvénients. Premièrement, du point de vue de leur conception, les enquêtes nationales réalisées en 1999 et 2004 diffèrent dans la façon dont les pays ont été stratifiés avant échantillonnage, ce qui peut limiter les possibilités de comparaison entre les deux enquêtes. Deuxièmement, en ce qui concerne l’analyse des données tirées du système de notification des vaccinations systématiques, on ignore le nombre précis d’enfants ayant besoin d’être vaccinés au niveau local, car il se peut que certains d’entre eux ne soient pas 9 10
See No. 3, 1992, pp. 11–15.
Voir No 3, 1992, pp. 11-15.
Global progress towards universal childhood hepatitis B vaccination, 2003. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, 52:868–870. 11 WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2006 global summary. Geneva, WHO, 2006. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 24, 15 JUIN 2007
Global progress towards universal childhood hepatitis B vaccination, 2003. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, 52: 868-870. 11 WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2006 global summary. Genève, OMS, 2006. 215
targeted to receive DTP vaccine as a surrogate for the total number of children might result in an overestimation of reported vaccination coverage. Despite China’s progress in increasing coverage of HepB vaccination and timely administration of the birth dose, challenges remain in reaching the national goal of <1% chronic HBV infection among children aged <5 years by 2010. Achieving this goal will require that the coverage of 3 doses of HepB vaccine is increased to the same level as 3 doses of DTP and that coverage of the timely administration of the HepB birth dose is increased to 90% in all provinces. The greatest challenge is to increase administration of the birth dose among children born at home. In all, 3 provinces (Guizhou, Tibet and Yunnan) and 42% of China–GAVI project counties still have timely birth-dose coverage levels <75% and are the areas most in need of targeted interventions. Although most hospitals now achieve >95% coverage of a timely birth dose for infants born in hospital, strategies are needed to ensure that false contraindications to vaccination, including low birth weight and an unstable medical condition at birth,12 do not delay administration of the birth dose. Innovative measures also are needed to reach infants born at home, for example by linking prenatal care providers and birthing-care providers with immunization programme staff at the township and village levels. With these improvements, China can reduce substantially the burden of hepatitis B. Ⅲ
enregistrés. C’est pourquoi, en substituant le nombre d’enfants visés par la vaccination DTC au nombre total d’enfants, on risque de surestimer la couverture vaccinale déclarée. Malgré l’augmentation de la couverture par la vaccination anti-hépatite B et les progrès réalisés en ce qui concerne l’administration de la dose de naissance dans les délais en Chine, il reste des difficultés à surmonter pour atteindre l’objectif national consistant à ramener à <1% d’ici 2010 le taux de porteurs chroniques chez les enfants de <5 ans. Pour atteindre cet objectif, il faudra que la couverture par 3 doses de vaccin anti-hépatite B soit aussi élevée que celle par 3 doses de DTC et que la couverture par l’administration en temps voulu de la dose de naissance de vaccin anti-hépatite B atteigne 90% dans toutes les provinces. La plus grande difficulté consiste à administrer la dose de naissance à davantage d’enfants nés à domicile. Au total, 3 provinces (Guizhou, Tibet et Yunnan) et 42% des comtés couverts par le projet commun de la Chine et de l’Alliance GAVI continuent d’enregistrer un taux de couverture par l’administration de la dose de naissance dans les délais <75%; c’est là que les interventions ciblées sont le plus nécessaires. Bien que, dans la plupart des hôpitaux, le taux de couverture des enfants nés à l’hôpital par la dose de naissance administrée dans les délais dépasse maintenant 95%, il faut adopter des stratégies pour éviter que de fausses contre-indications de la vaccination, comme un faible poids de naissance et un état de santé instable à la naissance,12 ne retardent l’administration de la dose de naissance. Des mesures innovantes s’imposent également pour vacciner les enfants nés à domicile, par exemple la mise en liaison des dispensateurs de soins prénatals et des prestateurs de soins obstétriques avec le personnel du programme de vaccination au niveau des municipalités et des villages. De tels progrès permettraient à la Chine de réduire notablement la charge de l’hépatite B. Ⅲ 12
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Preventing mother-to-child transmission of hepatitis B: operational field guidelines for delivery of the birth dose of hepatitis B vaccine. Manila, WHO Regional Office for the Western Pacific, 2006.
Preventing mother-to-child transmission of hepatitis B: operational field guidelines for delivery of the birth dose of hepatitis B vaccine. Manille, Bureau régional OMS du Pacifique occidental, 2006.