World malaria situation in 1990 Port I' Population a t risk
La situation du paludisme dans le monde en 1990 Portie I1 Population exposée au risque
Over 40% of the world population remained exposed to varying degrees of malaria risk in 99 countries or areas (M ap 1). In 13 of these countries or areas falciparum malaria does n ot exist or its relative prevalence is less than 1%. O f a total world population of about 5 300 million, 3 100 m illion (59%) live in areas free of malaria (the disease has never existed, has disappeared or has been eliminated by antimalaria cam paigns and the malaria-free status has been maintained); 1700 million (32%) live in areas where endemic malaria has been considerably reduced or even eliminated, but where transmission has been reinstated and the situation is unstable or deteriorating. T he latter areas include zones with the most severe malaria problems which developed following major ecological or social changes, such as agricultural or other economic exploitation of jungle areas, sociopolitical unrest, etc.; these zones comprise only about 1% o f the world population. Areas where endemic malaria remains basically unchanged and where no national antimalaria programme has ever been implemented are inhabited by 500 million people (9%), mainly in tropical Africa. M alaria reporting to WHO
En 1990, plus de 40% de la population mondiale était encore exposée à des degrés divers au risque de paludisme dans 99 pays ou territoires (Cane 1). Dans 13 de ces pays ou territoires, le paludisme à Plasmodium falciparum est absent ou, s'il est présent, sa prévalence relative est inférieure à 1%. Sur une population mondiale de 5 300 millions de personnes, 3100 millions (59%) vivent dans des régions indemnes de palu disme (soit qu'il n'ait jamais sévi, soit qu'il ait disparu ou en ait été durablement éliminé à la suite de campagnes de lutte); 1700 mil lions de personnes (32%) vivent dans des régions où le paludisme endémique a été considérablement réduit, voire éliminé, mais où la transmission a repris et la situation est instable ou en voie de dégra dation. Dans ces régions, se trouvent les zones qui connaissent les problèmes de paludisme les plus graves apparus à la suite de grands changements écologiques ou sociaux, qu'il s'agisse de l'exploitation agricole ou autre d'étendues de forêt vierge à des fins économiques, de troubles sociopolitiques, etc.; ces zones ne représentent qu'environ 1% de la population mondiale. Les régions où le paludisme demeure à l'état endémique sans changement fondamental, et où aucun programme national de futte antipaludique n'a jamais été mis en œuvre, ont une population d'environ 500 millions de personnes (9%) et se situent principalement en Afrique tropicale. Notification des cas de paladisine à l'O M S
Through its Regional Offices, W HO receives information on the number of malaria cases recorded by surveillance programmes in Member States. Malaria cases are com monly defined as cases requiring treatment which have been microscopically confirmed; in countries without micros copy facilities at peripheral level, cases are mostly diag nosed on clinical grounds. Barring specific mention to the contrary, such cases are not included in die figures quoted in this article. ' Fart II wül appear in No. 23 o f 5 June.
Par le canal de ses Bureaux régionaux, l'OMS est informée du nombre de cas de paludisme enregistrés dans le cadre des pro grammes de surveillance des Etats Membres. Sont communément reconnus comme cas de paludisme ceux qui nécessitent un traitement après confirmation par examen microscopique; dans les pays qui n'ont pas la possibilité d'effectuer u n diagnostic microsco pique au niveau périphérique, le diagnostic se fonde le plussouvent sur les signes cliniques. Sauf mention expresse, ces cas ne figurent pas dans les chiffres donnés dans le présent article. 1 La Partie II paraîtra dans le N" 23 du 5 juin.
Map 1 Epidemiological assessment o f the status o f m alaria, 19 90
Carte 1 Evaluation épidém iologique de la situation do paludisme, 19 90
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 22,29 MAY 1992 • RELEVEEPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N‘ 22,29 MAI 1992
T h e designations employed end the presentation o f material on this map do not im ply the expression of a n y opinion whatsoever on the part of the Wortd Health Organization concerning the legal status of an y country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers orboundaries
Les désignations utilisées sur cette carte e t ia présentation des données qui y figurent n'impliquent, de la part de l'Organisation mondiale d e la Santé, aucune pnse d e position quant eu statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de bbs autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
< §> W orld H ealth O rganization 1992 O rganisation m ondiale d e la S anté 1692
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W H O 92465
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N ' 2 2 ,2 9 M AI 1992
Accurate information on the global incidence of malaria is difficult to obtain because reporting is particularly in complete in areas known to be highly endemic. T he global incidence of malaria is estimated to be nearly 120 million clinical cases each year, with nearly 300 million people carrying the parasite. Countries in tropical Africa are estimated to account for more than 80% of all clinical cases and more than 90% of all parasite carriers. In recent years, reporting of malaria cases improved in the WHO African Region, although it remains fragmentary and irregular. In the other Regions, the overall number of cases did not change much during the last years {Table 1); however, trends in the individual countries vary. Of the overall number of cases reported annually to WHO (ex cluding the African Region), 90% originate from 19 coun tries only. Some 75% are concentrated in 9 countries: India, Brasil, Afghanistan, Sri Lanka, Thailand, Indonesia, Viet Nam , Cambodia and China (in decreasing order). Furthermore, within these countries malaria is concen trated in certain areas.
n est difficile d'obtenir des renseignements précis sur l'incidence mondiale du paludisme du fait que la notification est particulière ment incomplète dans les régions de forte endémicité. On estime que cette incidence est d'environ 120 millions de cas cliniques par an, près de 300 millions de personnes étant porteuses d u parasite. Selon les estimations, c'est dans les pays d'Afrique tropicale que se trouvent plus de 80% des cas cliniques et plus de 90% des porteurs du parasite. Au cours des dernières années, la déclaration des cas de palu disme s'est améliorée dans la Région africaine de l'OMS, encore qu'elle demeure fragmentaire et irrégulière. Dans les autres Régions, le nombre total de cas n'a guère varié au cours des dernières années (:Tableau 1); toutefois, la tendance varie d'un pays à l'autre. Sur l'ensemble des cas qui sont signalés annuellement à l'OMS (à l'exclusion de la Région africaine), 90% sont concentrés d m 19 pays seulement. Quelque 75% sont regroupés dans 9 pays; ce sont, par ordre décroissant, l'Inde, le Brésil, [Afghanistan, Sri Lanka, la Thaïlande, l'Indonésie, le Viet Nam, le Cambodge et la Chine. En outre, dans ces pays, le paludisme se cantonne à certaines régions.
Table 1
Number of m alvia cases reported, by WHO Region (thousands), 1983-1990"
Tableau 1
Nombre de cas de paludisme signalés, par Région OMS (m iliers), 1983-1990"
WHO R é g io n -R é g io n OMS Africa‘''-A friq u e *■'. ..................... ......... ............ ..... Americas-A m ériques.................... .......... ......... ...... South-East Asia - Asie du Sud-Est........................... ..... Europe.................................. ....... ................ , Eastern Mediterranean - Méditerranée orientale......... ..... Western Pacific-Pacifique occidental. ............. ....... T o tal (excluding Africa - à l'exclusion de l'A frique)....
1983 2 726 831 2 731 73 305 1839 5 779
1984 4 523 932 3 004 62 335 1410 5 743
1985 11634 911 2503 57 391 1178 5 040
1986 17442 951 2689 47 611 1012 5310
1987 19463 1018 2823 28 56 6 893 5328
1988 21957 1120 2789 24 602 774 5309
1989 13 835 1114 2 957 21 532 829 5453
1990'
1057 2614 12 566 761 5010
' The œcimalioi; provided doesnot cover the total populate! at ask in some instances - les mbnmatnns communiquées nerecourant pas, dans ceriumscos, la totalité de la populationeiposée. 1 Ita ly clinicaly diagnosed cases. - Essentiellement des cas diagnostiqués lois d'enunens dumpies. 1 Incomplete figures. - Chiffres incomplets = ha data available. - Pas de données disponibles.
M alaria m ortality
M ortalité due au paludisme
Severe malaria and mortality are linked to infections caused by Plasmodium falciparum, which is the predominant species of malaria in tropical Africa. In the rest o f die world, P. fakiparum is less common. WHO récrives very limited and irregular reports on malaria deaths. Coverage of re porting is particularly poor in “frontier areas” of economic development, such as intensified exploitation of natural resources in jungle areas, or in areas afflicted with civil war or other conflicts, illegal trade and mass movements of refugees, and figures are therefore gross underestimates. For example, a total of 1 428 deaths were reported from the Americas in 1986, but the annual malaria mortality for the Brazilian Amazon region alone has been estimated to be between 6 000 and 10 000. The vast majority of malaria deaths occur in Africa; estimates vary greatly: a figure of 800 000 deaths per year in African children has been quoted in 1991 by the WHO African Region. There are indications that m orality in children has fallen in some areas, due to widespread use of antimalarials, and to improvements in education and social development. Constraints
Les cas graves ou mortels de paludisme sont dus aux infections à P. fakiparum , espèce qui prédomine en Afrique tropicale. Dans le reste du monde, cette espèce est moins répandue. L'OMS riest que très incomplètement et irrégulièrement informée des décès im putables au paludisme. La notification est particulièrement insuffi sante aux «nouvelles frontières» du développement économique, là où par exemple on exploite les ressources naturelles de la forêt vierge ou encore dans les régions touchées par la guerre civile ou d'autres conflits, le trafic et les migrations massives de réfugiés; il s'ensuit que les chiffres annoncés sous-estiment très largement la réalité. Par exemple, la Région des Amériques a signalé 1428 décès au total en 1986, mais on estime que, dans la seule région amazonienne du Brésil, la mortalité paludéenne se situe entre 6 000 et 10 000 cas par an. La grande majorité des décès dus au paludisme se produisent en Afrique; les estimations sont très variables: pour la Région africaine de l'OMS, on a frit état en 1991 de 800 000 décès d'enfants par an. D'après certaines indications, la mortalité chez l'enfant a régressé dans quelques zones en raison de la large utilisation qui est frite des antipaludiques, et grâce à l'amélioration de l'éducation et du développement social. Coatralates
The variety and complexity of technical, political, socio cultural and economic factors that come together in the transmission of malaria have demonstrated the necessity to change the simplistic approach of using one principal control measure in all malarious areas without taking into account various risk factors leading to different degrees of 1 63
Devant la diversité et la complexité des facteurs techniques, politiques, socioculturels et économiques qui concourent à la trans mission du paludisme, il apparaît nécessaire de ne plus s'en tenir à la méthodologie simpliste qui consiste à ne recourir qu'à un seul type de mesure dans toutes les zones impaludées sans prendre en considération les différents facteurs de risque qui conduisent à des
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endemicity. The various epidemiological situations need organized control with realistic goals permitting diversifi cation and complementarity in themeasures that are applied in accordance with local conditions, resources and levels of development. Among the main obstacles to the prevention and control of the disease in areas with high Transmission are: (a) inadequate sanitation and precarious living con ditions; (b) lack of financial resources; (c) lack of knowl edge about the biology, ecology and control of the vectors; (d) expansion of agriculture and mining and forest industry into new areas, leading to migration; and (e) inefficient or nonexisting health infrastructure.
endémicités plus ou moins fortes. La diversité des situations épidé miologiques appelle une lutte organisée fondée sur des objectifs réalistes, avec des mesures diversifiées et complémentaires appli quées en fonction des conditions, des ressources et du niveau de développement locaux. Parmi les principales difficultés à surmonter pour combattre la maladie dans les secteurs de forte transmission, on peut citer; a) l'insuffisance de l'assainissement et la précarité des conditions de vie; b) le manque de ressources financières; c) l'absence de connaissances sur la biologie et l'écologie des vecteurs ainsi que sur la lutte antivectorielle; d) l'extension de l'agriculture et des industries minières et forestières à de nouveaux secteurs, qui entraîne des migrations; et e) une infrastructure sanitaire inefficace ou inexistante. Tendances mondiales
Global treads
The reduction of the reported malaria cases from 9 million to 5 million between 1976 and 1984 {Fig. 1) was largely due to the control of malaria resurgence in India. In terms of the number of cases reported, compounded figures tend to mask the different trends existing between countries or even within countries. T he situation has improved in some countries but in others it has deteriorated {Table 2'). Areas particularly susceptible to this deterioration include “fron tier areas” in South-East Asia and South America. In the highly endemic areas of Africa, there has been little change, but epidemics have occurred in areas o f lower endemicity.
La réduction du nombre de cas déclarés de paludisme, qui est passé de 9 millions à 5 millions entre 1976 et 1984 {Fig. 7), s'explique lar gement par le fait que la résurgence de la maladie en Inde a pu être contenue. En ce qui concerne le nombre de cas signalés, les chiffres globaux tendent à masquer la diversité des tendances d'un pays à l'autre, voire à l'intérieur d'un même pays. La situation s'est améliorée dans certains pays, mais elle s'est dégradée dans d'autres {Tableau 2'). Les «nouvelles frontières» du développement écono mique en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud sont particu lièrement exposées à cette dégradation. Dans les régions d’ Afrique où l'endémicité est forte, 3 n'y a guère eu de changement, mais des épidémies ont éclaté dans les zones de foible endémicité. Fig. 1 Nombre de cas de pdwfisme notifiés, 1964-1990
Fig. 1 Number of malaria cases reported, 1964-1990
With regard to parasite resistance to anrimalarial drugs, only a few countries have not reported resistance of P. falciparum to chloroquine. The rapid evolution of this resistance in Africa threatens to hamper the provision of adequate treatment in rural areas. Resistance to sulfadoxine/pyrimethatnine has developed in South-East Asia and South America and focally in Africa. In Thailand, there are indications that up to 50% of cases in certain areas no longer respond to mefloquine therapy, while the sensitivity to quinine is also diminishing in certain areas of Thailand and Viet Nam.* * Table 2 will appear in F an II (No. 23 of 5 June}.
Four ce qui est de la résistance parasitaire aux antipaludiques, il n ÿ a que quelques pays où l'on n'ait pas fait état d'une résistance de P. falciparum à la chloroquine. Au vu de l’évolution rapide de cette résistance en Afrique, on risque de ne plus pouvoir être à même d'assurer un traitement approprié en milieu rural. La résistance à l'association sulfadoxine/pyriméthamine a fait son apparition en Asie du Sud-Est, en Amérique du Sud et, par places, en Afrique. En Thaïlande, les cas rebelles au traitement par la méfloquine pour raient atteindre 50% dans certains secteurs d'après les indications dont on dispose, et la sensibilité à la quinine diminue également dans des régions de Thaïlande et du Viet Nam. 1 Le Tableau 2 paraîtra dans la Partie H (N“ 23 du 5 juin).
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Africa
Afrique
In Africa north o f the Sahara, the total number of cases reported has fluctuated around 1100 during recent years. The Libyan Arab Jamahiriya and T unisians considered free from malaria transmission; only imported cases are being reported. In Egypt, only 75 cases were recorded in 1990 compared with 192 in 1989. Most of them (falciparum infections) were from a new focus (Khour Saudii) in El Faiyûm Govemorate. In Algeria, 109 of the 152 cases recorded in 1990 were imported. Two foci of P. vivax in fections were detecied: Arib locality in Ain-Defla Wilaya with 13 cases, and Ihrir area in Djanet Wilaya with 29 cases. The latter is an old focus probably reactivated after importation of cases. In Morocco, the number of cases de tected remained stable, with 839 in 1990 compared with 830 in 1989. O f the 781 cases of local origin (all P. vivax), 68% were detected in the Provinces of El Kelaa Sraghna (262), Settat (173) and Chefchaouen (100). la Africa south erfthe Sahara, between 12 and 22 million cases per year were reported during 1985-1989, but based on levels of endemicity it has been estimated that about 100 million clinical malaria cases may occur every year, and the prevalence of infection may be in die order of275 million parasite carriers. Africa experiences the highest levels of endemicity in the world, with very large areas classified as holoendemic (in forest or savannah at altitudes up to 1000 m with an average rainfall over 2 000 mm/year). At altitudes over 1500 m and with rainfall below 1000 mm/year, endemicity decreases and the potential for epidemic outbreaks increases. Marked seasonality and quasi-cyclic occurrence of heavy rains have led to epidemics or serious exacerbations of endemicity (Botswana, Burundi, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Zaire and Zambia). There are few studies on malaria mortality in Africa, but it is obvious that in highly endemic areas malaria mortality is concentrated in the younger age groups. In 1969, it was estimated that malaria might be responsible for the death of 1 million infants and children per year in tropical Africa. From data collected in 1970-1975, it was concluded in Kenya (Kisumu) and Nigeria (Garki) that malaria was responsible for about 20 to 30% of the infant mortality. A more recent study in the Gambia (1987) concluded that malaria mortality may be as high as 6.3 per 1000 per year in infants and 10.7 per 1000 per year in children 1-4 years old. In other areas of Africa, in Burkina Faso and the Congo, much lower infant and childhood mortality rates from mal aria have been reported. The shortage of trained personnel for the planning, organization, monitoring, and evaluation of programmes remains one of the major constraints. The Interregional Meeting on Malaria Control in Africa held in Brazzaville in October 1991 adopted a policy aimed at (1) the prevention and reduction of malaria mortality by providing prompt diagnosis and adequate treatment of malaria cases through the basic health services; this also implies the creation of efficient referral systems for the management of severe and complicated cases as well as for treatment failures; (2) the detection and prevention of epidemics and the selective application of vector control measures applicable to the local epidemiological situation and where the results can be sustained. The Americas
En Afrique cat nord du Sahara, le nombre total de cas déclarés fluctue autour de 1 100 depuis ces dernières années. La Jamahiriya arabe libyenne et la Tunisie sont considérées comme indemnes de trans mission puisqu'on ne signale que des cas importés. En Egypte, 75 cas seulement ont été enregistrées en 1990 contre 192 en 1989. La plupart d'entre eux (infections à P. falciparum) provenaient de nouveaux foyers (Khour Saudii) dans le gouvemorat d'El Faiyûm. En Algérie, 109 des 152 cas enregistrés en 1990 étaient importés. Deux foyers d'infection à P. vivax ont été repérés: dans la localité d'Arib, wilaya d'Ain-Defla avec 13 cas, et dans le secteur d'Ihrir, wilaya de Djanet, avec 29 cas. Ce dernier correspond à un ancien foyer probablement réactivé par des cas importés. Au Maroc, le nombre de cas relevés est resté stable avec 839 cas en 1990 contre 830 en 1989. Sur les 781 cas d'origine locale (exclusivement à P. vivax ), 68% ont été observés dans les provinces d'El Kelaa Sraghna (262), de Settat (172) et de Chefchaouen (100). En Afrique au sud du Sahara, on a déclaré entre 12 et 22 millions de cas par an au cours de la période 1985-1989 mais, si l'on tient compte du degré d'endémicité, on estime qu'environ 100 millions de cas de paludisme clinique pourraient se produire chaque année, la prévalence de l'infection étant de l'ordre de 275 millions de por teurs. C'est en Afrique que le degré d'endémicité est le plus élevé du monde, avec de très vastes secteurs classés comme holo-endémiques (en zone de forêt ou de savane, à des altitudes allant jusqu'à 1000 m et avec une pluviosité dépassant 2 000 mm/an). Aux alti tudes supérieures à 15 0 0 m e t pour des précipitations inférieures à 1000 mm par an, l'endémicité décroît et le risque de poussées épidémiques s'accroît. Le caractère saisonnier marqué et quasi cyclique des fortes pluies a entraîné des épidémies ou, du moins, de graves exacerbations de l'endémicité (Botswana, Burundi, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Zaïre et Zambie). Seules quelques études ont été consacrées à la mortalité palu déenne en Afrique, mais il est patent que, dans les zones de forte endémicité, cette mprtalité frappe les groupes d'âge les plus jeunes. En 1969, on avait estimé que le paludisme pouvait être responsable de la mort d'un million de nourrissons et d'enfants chaque année en Afrique tropicale. D'après les données recueillies en 1970-1975, on est arrivé à la conclusion qu'au Kenya (Kisumu) et au Nigeria (Garki), la p art du paludisme dans la mortalité infantile était d'environ 20 à 30%. Selon une étude plus récente menée en Gambie (1987), la mortalité paludéenne pourrait atteindre u n taux annuel de 6,3 pour 1000 chez les nourrissons et de 10,7 pour 1000 chez les enfants de 1 à 4 ans. Dans d'autres régions d'Afrique, m Burkina Faso et au Congo, on rapporte des taux de mortalité infanto-juvénile imputables au paludisme beaucoup plus faibles. La pénurie de per sonnel formé à la planification, à l'organisation, au contrôle et à l'évaluation des programmes demeure l'une des principales contraintes. La politique adoptée lors de la réunion interrégionale sur la lutte contre le paludisme en Afrique, qui s'est tenue à Brazzaville en octobre 1991, vise 1) à prévenir et à réduire la mortalité paludéenne grâce à un diagnostic rapide et à un traitement approprié des cas dans le cadre des services de santé de base; cela implique la mise en place d'un système d'orientation-recours efficace pour la prise en charge des cas graves ou compliqués ainsi que des échecs thérapeutiques; 2) à repérer et à prévenir les épidémies et à mettre en œuvre de façon sélective des mesures de lutte anti vectorielle adaptées à la situation épidémiologique locale dans la mesure où des résultats durables peuvent être escomptés. Amériques
Since 1974, when only 269 000 malaria cases were recorded corresponding to an annual incidence of 1.34 per 1000 population in the originally malarious areas, the number of cases detected every year has been continually rising, with 1114 000 cases reported in 1989 (3.9 per 1000 population in originally malarious areas). In 1990, with 1057 000 cases recorded, the increase seems to have come to a halt. More than half o f the cases were registered in Brazil (53%); 25% originated from the Andean countries and 14% were from Central America.
Depuis 1974, année au cours de laquelle on a enregistré seulement 269 000 cas de paludisme, soit une incidence annuelle de 1,34 pour 1000 habitants dans les régions initialement impaludées, le nombre de cas dépistés chaque année n’a cessé de s'accroître pour atteindre 1114 000 en 1989 (3,9 pour 1000 de la population vivant dans les zones initialement impaludées). En 1990, cette augmentation semble avoir marqué le pas avec un total de 1057 000 cas enregis trés. Plus de la moitié de ces cas ont été enregistrés au Brésil (53%); 25% l'ont été dans les pays andins et 14% en Amérique centrale.
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N ' 2 2 ,2 9 M AI 1992
Vivax malaria continued to predominate in the Americas (67% of all infections). Its relative prevalence was 99.9% in Mexico and 97.6% in Central America. However, P. falciparum predominates in H aiti (100%), Suriname (99%) and the Dominican Republic (94%); and the proportion of falciparum infections was 57% in Guyana, 45% in Brazil, and 44% in French Guiana. Seventy-three per cent of all falciparum infections detected in the Americas occurred in Brazil. Within each country malaria transmission is concen trated in certain regions which made it possible to identify priority areas for antimalaria activities. Countries have initiated epidemiological stratification of malarious areas in order to adapt antimalaria measures to local conditions and existing risk factors, and to make better use of die resources available. Considering groups of contiguous countries with anti malaria programmes, the situation in 1990 was as follows. Central America including Mexico: In Mexico, only 44 000 cases (in 11000 localiues) were reported in 1990, compared with 101000 (in 16100 localities) in 1989. Only 62 fal ciparum infections (compared with 150 in 1989) were recorded in ram forest areas near the border with Belize and Guatemala. In Honduras, where cases went up from 19 000 in 1987 to 53 000 in 1990, the departments with high incidence were Yoro, Choluteca, Colôn, Cortès, and Valle. In Belize, malaria incidence remained high, with 40 and 47 cases per 1000 in Cayo and Toledo Districts. In Guatemala, the situation hardly changed; nearly 7 0% of the cases came from 5 of the 22 Departments: El Petén, Alta Verapaz, Escuintla, Izabal and El Quiché. In Nicaragua, malaria cases declined from 46 000 m 1989 to 36 000 in 1990. About 60% of them were from Region II (Leôn and Chinandega Departments and 23 municipws). Within this region, only 6 municipios reported 70% of the cases. In El Salvador, malaria cases decreased steadily from 96 000 in 1980 (with 16 000 falci parum infections) to 9 300 (with 18 falciparum infections) in 1990. T he authorities of E l Salvador have integrated malaria control into the general health services, basing antimalaria measures on epidemiological stratification and adapting them constantly to the evolution of the malaria situauon. Panama has reported the lowest number o f cases in this region (381 in 1990 compared with 427 in 1989). T he local cases originated from 72 localities (less than 1% of the localities in malarious areas) situated in Darién Province, San Bias Comarca and in eastern Panama (Bayano region). Caribbean: In this subregion, malaria transm ission occurs only on the island of Hispaniola. In die Dominican Republic, where between 1100 and 1400 cases were recorded annual ly during 1986-1989, only 356 malaria cases were detected in 1990. A drought from January to May, months which traditionally are rainy, may have helped to limit the number of cases. In H aiti, malaria control is one of die prioriiy pro grammes delegated to the health services. During the last 3 years, 31% to 37% of the blood specimens examined were found positive. South America (Andean subregion): 25% (267 000) of all cases detected in the Americas are from this region (Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela); 64% occurred in Colombia (nearly 100 000 cases) and Ecuador (72 000). More than 25% of the cases recorded in Colombia, Ecuador and Venezuela are falciparum infections. In Colombia, 80% of all cases were detected in 6 regions: Pacific Coast, Lower Cauca, Urabâ, Amazon, Sarare, and Magdalena Medio. However, only 12% of the localities in the malarious areas provided information. In Ecuador, the Provinces of Esmeraldas, Manabi, Guayas and Los Rios registered 92% of all cases. These provinces represent the new frontiers for development with agricultural colonization and mining
Le paludisme à P. vivax continue à prédominer aux Amériques (67% de toutes les infections). Cette prévalence relative a été de 99,9% au Mexique et de 97,6% en Amérique centrale. En revanche, c'est P. faldparum qui prédomine en H aiti (100%), au Suriname (99%) ainsi qu'en République dominicaine (94%); la proportion des infections à P. faldparum a été de 57% au Guyana, de 45% au Brésil et de 44% en Guyane française. Soixante-treize pour cent de l'en semble des infections à P. faldparum relevées aux Amériques se sont produites au Brésil. Dans chacun des pays, la transmission du paludisme est can tonnée à certaines régions, ce qui a permis de définir des secteurs prioritaires pour l'action antipaludique. Les pays ont entrepris une stratification épidémiologique de leurs zones impaludées afin d'adapter les mesures de lutte antipaludique aux conditions locales et aux facteurs de risque existants et ce, afin de tirer le meilleur parti possible des ressources disponibles. Si l'on considère les groupes de pays ayant une frontière com mune et disposant de programmes antipaludiques, la situation se présentait comme suit en 1990. Amérique centrale, y compris le Mexique: Au Mexique, on a signalé seulement 44 000 cas (dans 11000 localités) en 1990, contre 101000 (dans 16100 localités) en 1989. Dans la forêt tropicale humide, au voisinage de la frontière avec le Belize et le Guatemala, on a enregistré seulement 62 infections à P. falciparum (contre 150 en 1989). Au Honduras, où le nombre de cas est passé de 19 000 en 1987 à 53 000 en 1990, l'incidence a été forte dans les départements de Yoro, de Choluteca, de Colôn, de Cortès et de Valle. Au Belize, l'incidence d u paludisme est restée à un niveau élevé avec respec tivement 40 et 47 cas pour 1000 dans les districts de Cayo et de Toledo. Au Guatemala, la situation n'a guère changé; près de 70% des cas étaient localisés à 5 des 22 départements: El Petén, Alta Verapaz, Escuintla, Izabal et El Quiché. Au Nicaragua, le nombre de cas a reculé de 46 000 en 1989 à 36 000 en 1990. Environ 60% d'entre eux étaient originaires de la Région II (départements de Léon et de Chinandega et 23 munidpios). Dans cette région, 6 munidpios ont à eux seuls déclaré 70% des cas. En E l Salvador, le nombre de cas est en déclin constant, passant de 96000 en 1980 (dont 16 000 à P. faldparum ) à 9 300 en 1990 (dont 18 à P. faldparum ). Les pouvoirs publics ont intégré la lutte antipaludique aux services généraux de santé, les mesures de lutte étant fondées sur une stratification épidémiologique et adaptées en permanence à l'évolution de la situation. C'est le Panama qui a déclaré le nombre de cas le plus faible de la région (381 en 1990 contre 427 en 1989). Les cas étaient répartis dans 72 localités (moins de 1% des localités des zones impaludées) situées dans la province de Darién, dans la Comarca San Bias et dans l'est du pays (région de Bayano).
Caraïbes: Dans cette sous-région, il n'y a de transmission du palu disme que dans llle d'Hispaniola. En République dominicaine, on a enregistré entre 1100 et 1400 cas annuellement au cours de la période 1986-1989, mais 356 cas seulement ont été dépistés en 1990. Il est possible que la sécheresse qui a sévi de janvier à mai, des mois traditionnellement pluvieux, ait contribué à limiter le nombre de cas. En H aiti, la lutte antipaludique constitue l'un des programmes prioritaires dévolus aux services de santé. Au cours des 3 dernières années, 31 à 37% des échantillons de sang examinés se sont révélés positifs. Amérique du Sud (sous-région andine): 25% (267 000) des cas dé pistés aux Amériques l'ont été dans cette région (Bolivie, Colombie, Equateur, Pérou, Venezuela); 64% se sont déclarés en Colombie (près delOO 000) t t en Equateur (12 000). Plus de 25% des cas enregistrés en Colombie, en Equateur et au Venezuela sont des infections à P. faldparum. En Colombie, 80% des cas ont été dépistés dans 6 régions: Côte pacifique, Cauca inférieur, Urabâ, Amazone, Sarare, et Magdalena Medio. Toutefois, seulement 12% des loca lités des régions impaludées ont communiqué des renseignements. En Equateur, les provinces d'Esmeraldas, Manabi, Guayas et Los Rios ont enregistré 92% de la totalité des cas. Ces provinces cons tituent la «nouvelle frontière» du développement par défrichement de nouvelles terres agricoles et exploitation de mjnes. La province 166
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activities. Esmeraldas continues to have the highest inci dence o f falciparum cases reporting 40% of the country total In Venezuela, which reported a total of 47 000 cases in 1990, 57% of the cases originated from Bolivar State (mainly from rain forest areas), 15% from Sucre State (the largest proportion from Santa Fe Municipio), and 11% from the Federal Territory of Amazonas where cases increased by 71% compared with 1989. In Bolivia, the number of cases decreased from 25 000 in 1989 to 20 000 in 1990, with an even greater decrease in the falciparum infections, from 1400 to 650. In Peru, incidence remained stable. However, there was a resurgence of falciparum transmission (from 0 cases in 1988 to 131 in 1990) mainly in the region of Piura (Tumbes). South America (French Guiana, Guyana, Suriname): T he main factor that led to a rapid deterioration of the situation during recent years is the intense migration between the coastal areas and the interior as well as across the borders. French Guiana and Guyana have the highest overall inci dence in the Americas with 53 and 40 cases per 1000 popu lation, respectively. Guyana is the most affected country with 23 000 cases, representing 75% of all cases in this region. Incidences of up to 417 per 1000 have been re corded in the region along the western border with Venezuela. In French Guiana, the Oyapock and Maroni river basins (incidence 546 and 204 per 1000 respectively) con tinued to be the most affected areas. In Suriname, activities were very limited due to civil disturbances. South America (Brazil): In Brazil, with a total territory of more than 8.5 million km2 , nearly 7 million km2 are origi nally malarious areas, of which 5 million belong to the Amazon region. Only 24 million people (15%) of Brazil's total population live in areas with malaria transmission, h i 1990, the increase in the number of cases came to a halt with 560 000 cases recorded (578 000 in 1989), represent ing 53% of all cases in the Americas. The proportion of falciparum infections, which was 55% in 1986, fell to 45% in 1990. Nearly 99% of all cases were detected in the Amazon region. T he high incidence in this region is con nected with activities in “frontier areas” of economic devel opment, such as mining by garimpeiros in remote and inaccessible areas, and forest clearing followed by sub sistence agriculture. Rondônia State had 33% of all cases, 10 out of the 23 municipios producing 90% of the cases. In Mato Grosso (25% of all cases), 90% of the cases originated from 10 municipios with an annual incidence of 129 cases or more per 1000 population, h i Para (20% of all cases), 5 municipios had an annual incidence ranging from 27 to 584 per 1000. Outside the Amazon region there is little malaria transmission. An outbreak in Foz de Iguaçu, Parana, was contained by remedial measures carried out by the 3 countries concerned (Argentina, Brazil and Paraguay). In 1989, more than 1000 indigenous cases were detected on the Brazilian side while in 1990 only 200 cases were recorded. South America (southern cane): In this subregion (Argentina, Chile, Paraguay and Uruguay), malaria is endemic only in Paraguay and in the north of Argentina; the situation is strongly affected by the influx of population from southern Brazil through Paraguay, la. Argentina, incidence remained stable with 1660 cases detected in 1990 (1620 in 1989) and in Paraguay, vector control measures have brought down the incidence from 5 200 cases in 1989 to 1700 in 1990.
d'Esmeraldas a toujours la plus forte incidence de cas à P. falci parum, soit 40% du total national. Au Venezuela, où l'on a fait état de 47 000 cas en 1990, 57% étaient originaires de l'Etat de Bolivar (essentiellement dans les zones de forêt tropicale humide), 15% de l'Etat de Sucre (la plus forte propordon dans le municipio de Santa Fe) et 11% du Territoire fédéral de l'Amazone où le nombre de cas a augmenté de 71% par rapport à 1989. En Bolivie, le nombre de cas a reflué de 25 000 en 1989 à 20 000 en 1990, le recul étant encore plus marqué pour les cas de paludisme à P. falciparum, qui sont passés de 1400 à 650. Au Pérou, l'incidence est restée stable. Toutefois, on a noté une résurgence de la transmission du paludisme à P. falciparum (de 0 cas en 1988 à 131 en 1990), principalement dans la région de Piura (Tumbes). Amérique du Sud (Guyana française, Guyana, Suriname): C'est prin cipalement la migration intense entre les zones littorales et l'inté rieur, ainsi qu'à travers les frontières, qui a conduit à une dégradation rapide de la situation au cours de ces dernières années. La Guyane française et le Guyana présentent l'incidence globale la plus élevée des Amériques, avec respectivement 53 et 40 cas pour 1000 habi tants. Le Guyana est le pays le phis touché avec 23 000 cas, soit 75% de l'ensemble des cas de la région. U ne incidence allant jusqu'à 417 pour 1000 a été enregistrée dans la région qui longe la frontière occidentale avec le Venezuela. E n Guyane française, les bassins de l'Oyapock et du Maroni (avec une incidence respectivement égale à 546 et 204 pour 1000) sont toujours les secteurs les plus touchés. Au Suriname, les activités sont restées très limitées en raison de conflits civils. Amérique du Sud (Brésil): Au Brésil, dont le territoire couvre plus de 8,5 millions de km2 , près de 7 millions de km2 se trouvent en zone initialement impaludée, dont 5 millions dans la région amazo nienne. Vingt-quatre millions de personnes seulement (soit 15% de la population totale du Brésil) vivent dans des régions où sévit la transmission. En 1990, le nombre de cas a cessé de s'accroître avec 560 000 cas enregistrés (contre 578 000 en 1989) qui représentaient 53% du total pour les Amériques. La proportion d'infections à P. falciparum, qui était de 55% en 1986, est tombée à 45% en 1990. Près de 99% des cas ont été dépistés Hans la région ama zonienne. La forte incidence qu'on y observe est liée à des activités dans des zones qui constituent la «nouvelle frontière» du dévelop pement économique: exploitation de mines par les garimpeiros dans des secteurs écartés et inaccessibles, ou défnchage de la forêt pour la création dim e agriculture de subsistance. L'Etat de Rondônia regroupe 33% des cas, dont 90% sont originaires de 10 municipios sur 23. Au Mato Grosso (25% des cas), 90% des cas sont originaires de 10 municipios et l'incidence annuelle est de 129 cas ou plus pour 1000 habitants. Au Para (20% des cas), on a noté une incidence annuelle allant de 27 à 584 pour 1 000 dans les 5 municipios qui avaient signalé le plus de cas. fl n ÿ a guère de transmission en dehors de la région amazonienne. Une flambée épidémique survenue à Foz de Iguaçu, au Parana, a pu être endiguée grâce aux contre-mesures prises par les 3 pays en cause (l’ A rgentine, le Brésil et le Paraguay). E n 1989, plus de 1000 cas indigènes ont été dépistés du côté brésilien contre 200 seulement en 1990. Amérique du Sud (cône sud): Dans cette sous-région ( Argentine, Chili, Paraguay et Uruguay), le paludisme n'est endémique qu'au Paraguay et dans le nord de l'Argentine, la situation étant fortement tributaire de l'afflux de population arrivant du sud du Brésil par le Paraguay. En Argentine, l'incidence est restée stable avec 1660 cas dépistés en 1990 (contre 1620 en 1989) et au Paraguay, les mesures de lutte antivectoriehe ont ramené l'incidence de 5 200 cas en 1989 à 1700 en 1990.