Are antibiotics still “automatic” in France?

8News Bull World Health Organ 2011;89:8–9 | doi:10.2471/BLT.11.030111 The first part of a series of three features on antimicrobial resistance looks at the French campaign that has been held up as an example of how to change the way antibiotics are prescribed. But, as Gary Humphreys reports, 10 years after the campaign’s launch France is still one of Europe’s biggest consumers of antibiotics and trends are moving in the wrong direction. Are antibiotics still “automatic” in France? Dr Pierre Fayn recalls the effect a 2002  French National Health Insurance cam- paign promoting better-targeted  anti- biotic use had on the children of Cléon  d’Andran, a sleepy village in the Drôme  in  south-eastern France.  “I would start  by  explaining  to  the parent why  there  was no need to treat the little one’s cold  with an antibiotic, and the child would  chant: “Because ‘antibiotics are not au- tomatic’. They knew the catchphrase,” he  says with a grin. The catchphrase – Les antibiotiques, c’est pas automatique – was  in  fact  the  title of  the  campaign first  launched  in  2002 with  the  aim of decreasing  anti- biotic  prescription  in  France  by  25%  over a period of five years. In particular,  the campaign targeted the treatment of  viral  respiratory  infections  in  children,  for whom 40% of the prescriptions were  being written. Since 2002 the campaign  has been  repeated  every winter  for  the  duration of the viral respiratory infections  epidemic season. The campaign was part  of a broader government initiative rolled  out in 2001 and called Keep Antibiotics  Working –  a multi-pronged plan  that  included  the promotion of  streptococ- cal  rapid antigen  testing and  treatment  guidelines  among  health-care  profes- sionals and the targeting of primary care  physicians in one-on-one tutorials. At  the  time  of  the  2002  launch,  France was consuming more antibiotics  than any other  country  in Europe  and  facing a burgeoning antimicrobial resis- tance problem, notably with multidrug- resistant Streptococcus pneumoniae, a bac- terium that colonizes the nose and throat  and can cause problems that range from  mild  ear  infections  to  life-threatening  pneumonia and is especially dangerous for  young children and elderly people. It has  been known ever  since antibiotics were  developed  that using  them  improperly  leads to bacterial resistance, and overuse  of antibiotics only increases that risk. The  threat of widespread antimicrobial resis- tance raises the spectre of a world without  effective antibiotics, where a patient can  die from an infection once regarded as ba- nal and easily treatable. The World Health  Organization is devoting the next World  Health Day on 7 April 2011  to  raising  awareness around the issue. France  is  one  of  22  high-income  countries  whose measures  to  reduce  antibiotic usage between 1990 and 2007  are  assessed  in  a  study by Dr Benedikt  Huttner  and  colleagues  that was pub- lished  in The Lancet  in  January  2010.  They  found  that  campaigns  that were  formally  assessed,  like  the French one,  seemed  to  reduce  the use of  antibiotics  Poster used in campaign of Caisse Nationale d’Assurance Maladie (French National Health Insurance Agency or CNAM). One antibiotic says to the other: “Relax. It’s a viral throat infection. We antibiotics cannot help him get better even if we step in.” Co ur te sy o f C NA M . “Half the prescriptions [for  antibiotics] written  in France are  pointless.”Professor Benoit Schlemmer Bull World Health Organ 2011;89:8–9 | doi:10.2471/BLT.11.030111 9 News in outpatients “at least in high-prescribing  countries”. According  to  a  study published  in  PLoS Medicine in June 2009, the French  campaign exceeded expectations with a  26.5% reduction in the number of antibi- otic prescriptions over the first five years.  Though by no means the first to achieve  significant  results –  yearly mass media  campaigns in Belgium have been credited  with a 36% reduction in antibiotic pre- scriptions between 1999 and 2000 and  2006 and 2007, for example – the French  campaign is often held up as a model. For Professor Benoit  Schlemmer,  president of  the government-appointed  Keep Antibiotics Working  committee,  while  the  achievements  of  the French  campaign are undeniable, nine years after  its  launch there are still major concerns  about the way the French prescribe and  consume antibiotics. For one thing France  remains close to the top of Europe’s an- tibiotic  consumer  league  table,  trailing  super-prescribers Greece  and Cyprus,  although Schlemmer says league tables are  of little interest to him. “The important  thing is we prescribe 50% more antibiotics  than the average for Europe. Half of the  prescriptions  [for  antibiotics] written  in France are pointless.” And  the  situa- tion is not  improving. In fact there was  a 4% increase in prescriptions for adults  between 2008 and 2009, Schlemmer says,  adding that the increase was even steeper  winter  to winter, where  the  jump was  more like 10%. So what is going wrong? One expla- nation may lie in the way French doctors  get paid. Fayn’s income is dependent on  the number of clients he sees so, like all  French  general  practitioners,  he  has  a  financial stake in attracting patients and  in keeping his  consultations as  short  as  possible. “Time is money and the truth  is  it’s quicker  to prescribe  an antibiotic  than to spend half an hour explaining to  the clients why they don’t really need one,”  says Schlemmer. Meanwhile,  telling  patients  to  go  away and come back again  if  the symp- toms get worse is not easy either. “People  would  rather not have  to  come back,”  Fayn admits. Some doctors are ready to  take  a  stand.  “I  say  [to my patients]  ‘if  you have already diagnosed the illness and  prescribed the cure then you do not need  me’,” says Dr Alban Pinay, another general  practitioner based just outside the village  of La Begude de Mazenc, a few kilome- tres from Cléon d’Andran. “I give them  my prescription pad and  say  ‘go ahead,  you fill  it  out’.”  Pinay  claims  that  the  campaign has increased public awareness  of the resistance issue and made it easier  to win the argument, but acknowledges  that some patients don’t like to be turned  down and,  if they are, will simply go to  find another doctor who will give them  what they want. Clearly this is not a uniquely French  problem. “It’s human nature,” says Profes- sor  John Conly at  the Centre  for Anti- microbial Resistance of the University of  Calgary, Canada, and former Chairman  of the Board for the Canadian Committee  on Antibiotic Resistance. “Doctors yield  to pressure  from patients  for  a number  of reasons, one being – depending on the  health-care system – that they are afraid  they will lose their patients.” The consensus  among  the doctors  and patients  interviewed for this article  was that doctors typically end up adopt- ing  a  kind of  compromise where  they  prescribe  the  antimicrobial  demanded  and  then  tell  the patient  to wait before  taking it to see if the condition improves  on its own. Laurent Depraz, a 40-year-old  father of two young children prone to ear  infections and coughs, says that his Paris- based paediatrician usually gives an oral  swab  test before prescribing.  “But  even  if  the  illness does not appear to require  antibiotics  at  the  time,  the pediatrician  will  still write a second prescription for  antibiotics to be used three days  later  if  the symptoms have not disappeared,” he  says. “There is an attitude problem here,”  says Schlemmer.  “A kind of  intellectual  laziness  that  says  ‘this may not do  the  patient any good, but  it  certainly won’t  hurt him’.” But it will hurt him, in the long run,  as the overuse of antibiotics leads to the  development  of  resistant  bacteria,  so  sooner or later the same patient could be  exposed to a bacterium against which the  treatment simply will not work. Chang- ing the way doctors get paid could be one  solution to France’s problem. But accord- ing to Schlemmer this is a very sensitive  issue that French doctors are reluctant to  discuss. “We have talked to the ministry  of health about the possibility of incen- tivizing doctors to prescribe  less, but so  far no decision has been taken,” he says,  adding: “Personally I am not sure it will  change much. This is a cultural issue and  it’s going to take 10 or perhaps 20 years  to change attitudes, but we are heading  for a catastrophe if we don’t succeed.” ■ “Doctors yield to pressure from  patients for a number  of reasons, one being  – depending on the  health-care system –  that they are afraid  they will lose their  patients.”Professor John Conly