Diarrhoeal diseases Gastroenteritis and cholera epidemic, 1991 N epal. In Nepal, the incidence of diarrhoeal diseases rises sharply each year during the warm summer months. A small increase in the incidence of foodbome gastroenteritis occurs each April-May, followed immediately by a sharp rise in the incidence of waterborne gastroenteritis and cholera begin ning with the monsoon rains in May. T he epidemic tends to peak in July-August and subside by October. During 1991, reports received from 51 ofNepal's 75 dis tricts, covering 81.3% of the total population of 18.5 million inhabitants, in addition to weekly hospital surveillance in the 3 districts of the Kathmandu Valley, provided the Ministry of Health with the opportunity to analyse and respond to the annual monsoon-season gastroenteritis outbreak.
Maladies diarrhéiques Epidémie de gostro-entérite et de choléra, 1991 N épal. Au Népal, l'incidence des maladies diarrhéiques croît sensiblement chaque année pendant les mois chauds de l'été. Une légère augmentation de l'incidence de la gastro-entérite d'origine alimentaire se produit toujours en avril-mai, suivie immédiatement, avec les phiies.de la mousson du mois de mai, d'une forte hausse de l'incidence de la gastro-entérite transmise par l'eau, et du choléra. L'épidémie tend à culminer en juillet-août puis régresse en octobre. E n 1991, des rapports communiqués par 51 des 75 districts du Népal regroupant 81,3% de la population totale de 18,5 millions d'habitants, ainsi que les données de la surveillance hospitalière hebdomadaire Hans les 3 districts de la vallée de Katmandou, ont permis au Ministère de la Santé d'analyser la poussée annuelle de gastro-entérite correspondant à la mousson et d'y faire face. N otification hebdom adaire des cas de gastro -en térite, hôpitaux de la vallée de Katm andou,* N épal, 1 9 9 0 -1 9 9 1
Fig. 1
W eekly reported coses o f gastroenteritis, Kathmandu V alley h o sp itals/ N epal, 1 9 9 0 -1 9 9 1
WBEXIY EPIDEMIOLOGICAL KECORD, No. 3 7 ,1 1 SEPIEM K K 1992 •
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 3 7 ,11 SEPTEMBRE 1 M 2
A total of 17 415 cases of gastroenteritis were reported from 6 hospitals in the Kathmandu Valley (Fig. 1). Assum ing that few patients have been seen more than once, this implies that, during the year, just under 2% of the entire 937 518 population of the Kathmandu Valley had a diarrhoeal episode severe enough to warrant hospital attention. Only 16 cases died, which presumably indicates adequate case management. At the peak of the epidemic, at the end of July, nearly 2 000 cases of gastroenteritis requiring hospital attention were being reported each week from the 6 hospitals. This number of cases substantially exceeded the maximum of 1 300 cases per week reported in 1990. T he epidemic curve declined from the beginning of August, somewhat later than occurred in 1990, and had returned to normal background levels by the end of September. Including the cases reported from Kathmandu Valley hospitals, a nationwide total of 91 854 cases and 1795 deaths were reported due to this epidemic (Fig. 2). Only 3 districts in 3 different development regions reported deaths (20 [1.1% of all deaths]).
Six hôpitaux de la vallée de Katmandou ont communiqué un total de 17 415 cas de gastro-entérite (Fig. 1). Si l'on tient compte du frit que quelques malades ont été vus plus d'une fois, ce chiffre signifie que pendant l'année, un peu moins de 2% des 937 518 habi tants de la vallée de Katmandou ont présenté un épisode de diarrhée suffisamment sérieux pour justifier de soins hospitaliers. Seize malades seulement sont décédés, ce qui permet de penser que la prise en charge des cas est adéquate. An plus fort de l'épidémie, à la fin du mois de juillet, près de 2 000 cas de gasqo-entérite nécessitant des soins hospitaliers ont été notifiés chaque semaine par les 6 hôpitaux. Ces chiffres étaient de loin supérieurs au maximum de 1 300 cas par semaine notifiés en 1990. La courbe de l'épidémie a décliné à partir du début du mois d'août, soit un peu plus tard qu'en 1990, et le taux d'incidence était revenu à la normale à la fin du mois de septembre. Si l'on inclut les cas signalés par les hôpitaux de la vallée de Katmandou, un total de 91 854 cas et de 1 795 décès ont été notifiés pour l'ensemble du pays pendant cette épidémie (Fig. 2). Seuls 3 districts situés Hans 3 régions de développement ont signalé des décès (20 [1,1% du total des décès]).
Fig. 2 Reported gastroenteritis cases and deaths, by re g io o / N epal, 1991
Fig. 2 Cas de g a s tro -e ité rite e t décès no tifiés, par ré g io o / N épal, 1991
Development regions - Régions de développement Far-Western - Extrême-Ouest
Mid-Western - Moyen-Ouest
Western - Ouest
Central - Centre
Eastern - Est
Cases (thousands) - Cas (en milliers) * Cases reported tro m 46 of 75 districts - Cas notifiés par 46 districts sur 75. s Deaths reported from 51 of 75 districts - Décès notifiés par 51 districts sur 75
Fig. 3
G astroenteritis m orbidity and m ortality, by reg io n / N epal, 1991
Fig. 3
M orbidité e t m ortalité dues à la gastro -en térite, par rég io n / N épal, 1991
Development regions - Regions de développem ent Far-Western - Extrême-Ouest
M id-W estern - Moyen-Ouest
W estern - Ouest
Central - Centre
Eastern - Est
Nepal - Népal
" Cases reported from 48 of 75 districts - Cas notifies par 48 districts sur 75 0 Deatns reported from 51 of 75 districts - Décès notifiés par 51 districts sur 75
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37,11 SEPTEMBER 1992 •
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N- 3 7 ,1 1 SEPTEMBRE 1992
Nationally, the mortality rate from diarrhoea was 12 per 100 000 inhabitants and the morbidity rate was 612 per 100 000 inhabitants {Fig, 3). Regionally, mortality was highest (29.2 per 100 000) in Far-Western Region, although morbidity was highest (753 per 100 000) in Eastern Region. In practice, outbreaks were very intense in certain villages and spared others. Therefore, the use of dis trict-wide population denominators tended to underesti mate mortality and morbidity rates from diarrhoea, which are reported to have been extremely high in discrete areas. The national case-fatality rate (CFR) was 2.0% {Fig. 4). However, the CFR was nearly 3 times greater (5.9%) in Far-Western Region. Adequate rehydrauon therapy should reduce the CFR associated with gastroenteritis virtually to zero.
A l'échelle nanonale, le taux de mortalité par diarrhée a été de 12 pour 100 000 habitants et le taux de morbidité de 612 pour 100 000 habitants (Fig. 3). Par région, la mortalité a été la plus élevée (29,2 pour 100 000) dans la région de l'Extrême-Ouest, mais c'est dans la région Est que la morbidité a été la plus élevée (753 pour 100 000). Dans la pratique, les poussées ont été très intenses dans certains villages alors que d'autres étaient épargnés. Dans ces conditions, l'utilisation de dénominateurs correspondant à la popu lation de l'ensemble du district a conduit à sous-estimer les taux de mortalité et de morbidité par diarrhée qui ont été extrêmement éle vés en certains endroits. Le taux de létalité a été de 2,0% au niveau national {Fig, 4). Ce taux a cependant été près de 3 fois plus élevé (5,9%) dans l'Extrême-Ouest. Une thérapie de réhydratation adéquate devrait ramener pratiquement à zéro le taux de létalité associé à la gastro entérite.
Fig. 4 G astroenteritis case-fatality ra te / by region," N epal, 1991
. 4 Taux de lé ta lité dû à la g astro-entérite, par région," N épal, 1991
Development regions - Ragions de développem ent Far-Western - Extrême-Ouest
M id-W estern - Moyen-Ouest
W estern - Ouest
Central - Centre
Eastern - Est
Nepal - Nepal
During 1991, Vibno choieras O l was isolated from a total of 483 faecal specimens (63% of those examined). All but 7 of the specimens were processed at the Central Health Laboratory (CHL). This is nearly double the total of 263 laboratory-confirmed cholera cases (46% of those examined) during the entire 1990 epidemic, period. The specimen from the first laboratory-confirmed case was collected on 14 June 1991. The last positive specimen-was collected on 26 September 1991. Two deaths (0.4%) among laboratory-confirmed cholera cases were reported. Analysis of the 483 laboratory-confirmed cases revealed that the most severely affected age group (41% of cases whose age was known) was 5-14 years of age (Fig. 5). The mean age of cases was 14.8 years. Both sexes were equally affected by cholera. T he majority of cases (86% of those with known origin) came from the Kathmandu Valley. A further 37 cases originated outside the Kathmandu Valley, from all 5 development regions. However, this distribution merely reflected the difficulty of transporting faecal speci mens from districts outside Kathmandu, rather than pat terns of disease transmission. Consistent with the mean age of laboratory-confirmed cases, 58% were seen at Kanti Hospital, the principal children's hospital in Nepal. Bacteriological and chemical examination of water samples drawn from taps, wells, local schools and low-cost eating establishments in various Kathmandu Valley urban locations during July 1991 revealed that high coliform counts and low chlorine concentrations were common. 275
En 1991, Vibrio cholerae O l a été isolé dans 483 échantillons de selles (63% des échantillon examinés). Tous les échantillons, sauf 7, ont été examinés au laboratoire central (Central Health Laboratory). Ce chiffre représente près du double du total des 263 cas de choléra confirmés en laboratoire (64% des échantillons examinés) pendant toute la période de l'épidémie de 1990. L'échantillon provenant du premier cas confirmé en laboratoire a été recueilli le 14 juin 1991. Le dernier échantillon positif a été recueilli le 26 septembre 1991. Deux décès ont été signalés parmi les cas confirmés en laboratoire (0,4%). T.'analyse des 483 cas confirmés en laboratoire a montré que le groupe d'âge le plus sérieusement atteint (41% des cas dont l'âge était connu) était celui des 5-14 ans (Fig. 5). L'âge moyen des cas a été établi à 14,8 ans. Les deux sexes ont été également touchés. La majorité des cas (86% de ceux dont l'origine a pu être établie) venaient de la vallée de Katmandou. En outre, 37 cas étaient origi naires des 5 régions de développement extérieures à la vallée de Katmandou. Cela étant, cette distribution témoigne surtout de la difficulté qu'il y a à transporter des échantillons de selles depuis des districts situés en dehors de Katmandou plutôt que du schéma de transmission de la maladie. Comme l'on pouvait s'y attendre, étant donné l'âge moyen des cas confirmés en laboratoire, 58% des cas ont été observés à l'hôpital Kanti qui est le principal hôpital pour enfants du Népal. L'examen bactériologique et chimique d'échantillons d'eau pré levés en juillet 1991 à partir de robinets, de puits, d'écoles locales et de restaurants bon marché de la vallée de Katmandou a révélé dans bien des cas des densités élevées de coliformes et de faibles concentrations de chlore.
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Fig. 5
Laboratory-confirm ed coses o f cholero," age distribution, N epal, 1991
Fig. 5
Cas de (boléro confirmés en la b o ra to ire ,'distribution par âge, N épal, 1991
J 483 cases w ith onset 14 June 1991-28 September 1991 - 4 8 3 cas ayant débuté entre le 14 juin 1991 e i le 28 septem bre 1991
The Ministry of Health initiated measures early in the year to control the outbreak, including the establishment at the regional level of stockpiles of supplies of bleaching powder, intravenous fluid, oral rehydration salts (ORS) and tetracycline. Village health workers and health post staff were mobilized to attempt to contain outbreaks locally. Teams were despatched from central level to work with public health officers in several districts, especially in the Far-Western Region, to supervise and evaluate control activities. Evidence from the field suggested that the out break in the Far-Western Region was almost wholly caused by cholera. The inadequate sanitary and hygiene habits of the population, combined with lack of supplies and poor medical management, explained the high case-fatality rates observed. In accordance with Ministry guidelines, cholera vaccine was not used, despite public demand. In the urban centres of the Kathmandu Valley, water supplies are routinely chlorinated at source at the National Water and Sewerage Corporation (NWSC). However, low pressure in the system, exacerbated by local farmers who draw off large quantities of water for agriculture during the monsoon season, facilitated the reflux of contamin ated ground-water into the system. Ministry of Health epidemiologists mapped clusters o f gastroenterius cases for NWSC in order to focus additional spot chlorination of urban water supplies, such as the addition of bleaching pow der to unprotected wells. Summary
Au début de l'année, le Ministère de la Santé a pris des mesures pour endiguer l'épidémie et constitué notamment au niveau régional des stocks de désinfectants, de liquide pour administration par voie intraveineuse, de sels de réhydratation orale (SRO) et de tétra cycline. Les agents de santé de village et les personnels des postes de santé ont été mobilisés pour tenter de juguler les poussées locales. L'administration centrale a envoyé des équipes chargées de travailler auprès des agents de santé dans plusieurs districts, surtout dans l'Extrême-Ouest, pour superviser et évaluer les mesures de lutte. D'après les données recueillies sur le terrain, la poussée sur venue dans l'Extrême-Ouest a été presque entièrement causée par le choléra. Les mauvaises conditions d'assainissement et d'hygiène, associées au manque de fournitures et aux insuffisances des presta tions médicales, expliquent les taux élevés de létalité observés. Conformément aux directives du Ministère, le vaccin anticholérique n'a pas été utilisé malgré la demande du public. Dans les centres urbains de la vallée de Katmandou, les appro visionnements en eau sont systématiquement chlorés à la source par la Société nationale des Eaux et Egouts. Toutefois, la pression trop faible, aggravée par les pratiques des agriculteurs locaux qui utilisent de grandes quantités d'eau pendant la mousson, facilite le reflux des eaux souterraines contaminées dans le système. Les épidémiolo gistes du Ministère de la Santé ont établi une carte des concentra tions de cas de gastro-entérite pour que le service national des eaux puisse ajouter du chlore dans certains systèmes urbains d'adduction d'eau et procéder à une désinfection plus poussée de certains puits non protégés. Résumé
In summary, during 1991, a substantial cholera outbreak occurred in Nepal. It presented as one of the causes of a multicausal gastroenteritis epidemic which reportedly resulted in nearly 92 000 cases and 1 800 deaths. T he 1991 epidemic appeared to have been more severe with a longer duration than the epidemic which occurred in 1990. The overall case-fatality rate was 2.0%. Cholera was confirmed in 63% of faecal specimens processed, compared with 46% during the 1990 epidemic. Specimens from the first and last laboratory-confirmed cases were collected on 14 June and 26 September 1991, respectively. The presence of cholera was confirmed in all 5 development regions in the country. Contaminated public water supplies probably contributed to sustaining disease transmission, at least in urban areas. (Based on: A report from the Ministry of Health.) 276
En résumé, une importante poussée de choléra s'est produite au Népal en 1991. Le choléra représente une des nombreuses causes (l'une épidémie de gastro-entérite qui, d'après les relevés, a provoqué près de 92 000 cas et 1 800 décès. L'épidémie de 1991 paraît avoir été plus grave et plus longue que l'épidémie survenue en 1990. In taux global de létalité a été de 2,0%. Le choléra a été confirmé pour 63% des échantillons de selles examinés, contre 46% lors de l'épi démie de 1990. Les échantillons provenant du premier et du dernier cas confirmés en laboratoire ont été recueillis respectivement le 14 juin et le 26 septembre 1991. La présence de choléra a été confir mée dans les 5 régions de développement du pays. La contamina tion des approvisionnements publics en eau a vraisemblablement contribué au maintien de la transmission, du moins dans les zones urbaines. (D'après: U n rapport du Ministère de la Santé.)