Inversion de la tendance entre 2000 et 2015
Atteinte de la cible des OMD pour le paludisme Inversion de la tendance entre 2000 et 2015
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS : Atteinte de la cible des OMD pour le paludisme : inversion de la tendance entre 2000 et 2015. 1. Paludisme - prévention et contrôle. 2. Paludisme - épidémiologie. 3. Objectifs. 4. Évaluation du programme. I. Organisation mondiale de la Santé. II. UNICEF. ISBN 978 92 4 250944 1
© Organisation mondiale de la Santé et UNICEF 2015 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Cartes | © Programme mondial de lutte antipaludique créé par l’OMS. Photographies | Couverture : © Fonds mondial/Guy Stubbs | pp. iv et 5 : © Fonds mondial/John Rae | p. 2 : © UNICEF/Olivier Asselin | p. 7 : © Fonds mondial/Didier Ruef | p. 9 : © Fonds mondial/Bruno Abarca | p. 12 : © OMS/Christopher Black | p. 19 : © Jhpiego/ William Brieger | p. 23 : © UNICEF/Christine Nesbitt. Les dernières versions de tous les documents sont disponibles sur les sites Web du Programme mondial de lutte antipaludique créé par l’OMS et de l’UNICEF (respectivement www.who.int/malaria et www.data.unicef.org, en anglais). Création et mise en page : Expresa Design studio creativo | Imprimé en France
Table des matières
Table des matières
Avant-propos 1 Remerciements 3 Abréviations 3 Introduction 4
1. L’essentiel sur le paludisme 6 1.1 Biologie et épidémiologie 6 1.2 Combattre le paludisme 7 10 2. Indicateur 6.6 : Incidence du paludisme et taux de mortalité due à cette maladie 2.1 Progrès au niveau mondial 10 2.2 Progrès aux niveaux national et régional 11 2.3 Cas et décès évités 12 2.4 Défis à relever 13 3. Indicateur 6.7: Proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide 14 3.1 Progrès réalisés 14 3.2 Défis à relever 17 4. Indicateur 6.8: Proportion d’enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre 18 traités avec des médicaments antipaludiques appropriés 4.1 Progrès réalisés 18 4.2 Améliorer l’accès aux ACT 20 4.3 Encourager le dépistage du paludisme 22 5. Au-delà de l’OMD 6 24 5.1 Contribution de la lutte contre le paludisme à l’atteinte des autres OMD 24 5.2 Facteurs du changement 25 5.3 Un regard vers l’avenir 26 Bibliographie 28
Annexe 1. Nombre de cas de paludisme et de décès associés, et incidence du paludisme et taux de mortalité associée, par région des OMD, en 2000, 2005, 2010 et 2015 29
Annexe 2. Méthodes et sources de données 30
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Avant-propos Lors de la réunion de l’Assemblée générale des Nations Unies en 2000, le paludisme a été identifié par les dirigeants mondiaux comme un grave problème de santé publique qui ralentit le développement mondial, notamment dans les pays les plus pauvres. Ces dirigeants se sont engagés à stopper la maladie et à commencer à inverser la tendance actuelle d’ici 2015, une cible fixée par les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Quinze ans plus tard, nous pouvons affirmer que l’objectif a été atteint. Selon les estimations, entre 2000 et 2015, l’incidence du paludisme a reculé de 37 % au niveau mondial. Pendant cette même période, le taux de mortalité associée a chuté de 60 %. Autre signe encourageant, un nombre croissant de pays s’engagent dans l’élimination de la maladie. L’année dernière, treize pays ont déclaré n’avoir recensé aucun cas à l’intérieur de leurs frontières et six pays en ont déclaré moins de dix. En d’autres termes, le nombre de vies sauvées s’élève à 6,2 millions au cours des 15 dernières années, une avancée remarquable pour les familles, les communautés et les pays. Ces résultats figurent parmi les principales conclusions de ce rapport, qui relate aussi les leçons apprises et autres défis à relever. Au cours des 15 dernières années, l’intensification des principales interventions antipaludiques a été sans précédent. Depuis 2000, un milliard de moustiquaires imprégnées d’insecticide ont été distribuées en Afrique. Grâce à l’introduction des tests de diagnostic rapide, il est désormais possible de déterminer si une fièvre est palustre ou non, ce qui permet d’administrer, le cas échéant, un traitement rapide approprié. Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine se sont révélées très efficaces dans le traitement du paludisme à Plasmodium falciparum, le parasite le plus fréquent et le plus mortel qui touche l’être humain. Plus l’accès à ces interventions de base augmente, plus le nombre de vies sauvées est important. Les progrès dans la prise en charge des enfants de moins de 5 ans, un des groupes les plus vulnérables au paludisme, sont particulièrement encourageants. En 2015, environ 68 % des enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne dormaient sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, contre moins de 2 % en 2000. En 15 ans, le taux de mortalité due au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans a reculé de 65 % dans le monde. La lutte contre le paludisme au niveau mondial est l’une des plus grandes réussites en matière de santé publique de ce millénaire. Il reste cependant beaucoup à faire. La population à risque se compte encore en milliards, et plus de 400 000 persones, dont 70 % sont des enfants de moins de 5 ans, meurent chaque année à cause de cette maladie évitable. Comme l’explique ce rapport, l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement se heurte à des obstacles importants, notamment chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Les progrès sont inégaux dans le monde : certains pays sont frappés par la maladie de façon disproportionnée. Au niveau mondial, quinze pays, essentiellement en Afrique subsaharienne, enregistrent à eux seuls 80 % des cas de paludisme et 78 % des décès associés dans le monde. L’élimination du paludisme au niveau mondial ne sera possible que si nous surmontons ces obstacles et accélérons les progrès dans les pays où la maladie pèse le plus lourd. En cas de réussite, ces pays ont beaucoup à y gagner et nous aussi. Non seulement en termes de vies sauvées, mais aussi pour une croissance économique plus durable. Au moment où la communauté internationale s’engage en faveur d’un nouveau cadre de developpement mondial, les Objectifs de développement durable, nous devons redoubler d’efforts sur la voie d’un accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement du paludisme. Début 2015, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030, une feuille de route sur une période de 15 ans consacrée à la lutte contre le paludisme. Cette stratégie définit des cibles mondiales ambitieuses, notamment une nouvelle réduction de 90 % de l’incidence du paludisme et de la mortalité associée d’ici 2030. L’atteinte de ces cibles demandera une volonté politique, une mobilisation des dirigeants nationaux et une augmentation significative des investissements. Pour atteindre le premier objectif de cette stratégie, une baisse de 40 % de l’incidence du paludisme et de la mortalité associée, des investissements d’environ US $6,4 milliards par an seront nécessaires d’ici 2020, soit bien plus que le financement disponible aujourd’hui. Néanmoins, si nous sécurisons ce niveau de ressources et étendons l’accès aux interventions antipaludiques essentielles, nous allons non seulement sauver des vies – une raison suffisante pour agir – mais nous serons aussi en mesure de nous rapprocher d’un monde sans paludisme, et de réaliser ainsi notre objectif commun.
M. Anthony Lake Directeur général Fonds des Nations Unies pour l’enfance
Dr Margaret Chan Directeur général Organisation mondiale de la Santé
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Remerciements Le présent rapport a été réalisé par Agbessi Amouzou, Valentina Buj et Liliana Carvajal (UNICEF, New York), Richard Cibulskis et Cristin Fergus (Programme mondial de lutte antipaludique créé par l’Organisation mondiale de la Santé [OMSGMP], Genève). Il a également bénéficié de la contribution d’Annemarie Meyer (Malaria No More, Royaume-Uni) d’Andrea Bosman, de Michael Lynch et de Saira Stewart (OMS-GMP). Yue Chu, Li Liu et Jamie Perin (École de Santé Publique Bloomberg de l’Université Johns Hopkins) ainsi que Dan Hogan (Département Statistiques sanitaires et systèmes d’information de l’OMS) ont élaboré les données concernant les décès dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans pour le compte du Groupe chargé des estimations épidémiologiques relatives à la mère et à l’enfant. Samir Bhatt, Peter Gething et l’équipe du Projet d’atlas du paludisme (Malaria Atlas Project, [MAP]) de l’Université d’Oxford ont produit les estimations de couverture en moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) dans les pays africains d’après les résultats des enquêtes réalisées auprès des ménages, l’approvisionnement en MII par les fabricants et leur distribution par les programmes nationaux de lutte contre le paludisme. Donal Bisanzio et Peter Gething (MAP, Université d’Oxford), Thomas Eisele (Centre de recherche appliquée et d’évaluation du paludisme [CAMRE], Université de Tulane) et Adam Bennett (Global Health Group [GHG], Université de Californie, San Francisco) ont généré les estimations de traitement de la fièvre. Laurent Bergeron (OMS-GMP) a géré la production du rapport dans les deux langues, et Hilary Cadman en a assuré la révision technique en anglais. Nous remercions le Département du développement international du Royaume-Uni (DFID) qui a financé la production de ce rapport.
Abréviations ACT EI Fonds mondial MII MILD ODD OMD OMS PCIME PCIP-C PID PMI TDR UNICEF Combinaison thérapeutique à base d’artémisinine Écart interquartile Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme Moustiquaire imprégnée d’insecticide Moustiquaire imprégnée d’insecticide longue durée Objectifs de développement durable Objectif du Millénaire pour le Développement Organisation mondiale de la Santé Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant Prise en charge intégrée du paludisme au niveau communautaire Pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent Initiative du Président américain contre le paludisme Test de diagnostic rapide Fonds des Nations Unies pour l’enfance
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Introduction Au début du millénaire, la lutte contre le paludisme commençait à s’essouffler. En 2001, la Feuille de route pour la mise en œuvre de la Déclaration du Millénaire (1) soulignait que « Chaque année, un million de personnes en meurent [du paludisme] et leur nombre est en hausse depuis 20 ans. La détérioration des systèmes de santé, la résistance croissante aux médicaments et aux insecticides, les modifications de l’environnement et les migrations, qui ont entraîné une recrudescence des épidémies, sont autant de facteurs contribuant à l’aggravation du problème du paludisme dans le monde ». En 2000, il était estimé que 86 % des décès dus au paludisme concernaient les enfants de moins de 5 ans. La maladie était à l’origine de 12 % des décès dans le monde chez les enfants âgés de 1 à 59 mois, et de 22 % des décès en Afrique subsaharienne (où le paludisme était la principale cause de décès chez les enfants âgés de 1 à 59 mois). Les ravages provoqués par le paludisme étaient si importants que la lutte contre la maladie, et contre le VIH/SIDA, a été identifiée comme une priorité lors de l’Assemblée générale des Nations Unies en 2000 (2), et qu’elle a été désignée comme l’objectif 6 des huit Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD)1. La cible 6C vise à « avoir maîtrisé, d’ici 2015, le paludisme et d’autres grandes maladies, et commencé à inverser la tendance actuelle ». Les indicateurs 6.6 à 6.8 ont été sélectionnés pour suivre les progrès et la mise en œuvre des interventions de lutte contre le paludisme (Tableau 1). 1
Les OMD et les indicateurs sont disponibles sur le site: http:// mdgs.un.org/unsd/mdg/Host.aspx?Content=indicators/ officiallist.htm.
Tableau 1. OMD 6, cible et indicateurs associés au paludisme Objectif Cible Indicateurs 6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies 6C. D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres maladies graves et commencé à inverser la tendance actuelle 6.6 Incidence du paludisme et taux de mortalité due à cette maladie 6.7 Proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide 6.8 Proportion d’enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre traités avec des médicaments antipaludiques appropriés Tableau 2. Indicateurs des OMD sur le paludisme, à l’époque et aujourd’hui Indicateurs 6.6 Incidence du paludisme (pour 1 000 habitants à risque) et taux de mortalité due à cette maladie (pour 100 000 habitants à risque) 6.7 Proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide 6.8 Proportion d’enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre traités avec des médicaments antipaludiques appropriés* * Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine.
2000 146 47 2 % 0 %
2015 91 19 68 % 13 %
Variation (en %) -37 % -60 % > 100 % > 100 %
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Malgré les circonstances peu favorables en 2000 pour atteindre la cible fixée par les OMD, un recul remarquable du paludisme a été enregistré au cours des 15 années suivantes. L’incidence du paludisme a diminué de 37 % dans le monde et le taux de mortalité associée de 60 % (Tableau 2). La cible 6C a de toute évidence été atteinte. En 2015, plus de deux tiers des enfants de moins de 5 ans dormaient sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide et la proportion d’enfants atteints de fièvre traités avec des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) a augmenté, de 0 % à 13 %. Les ACT sont recommandés pour le traitement du paludisme en Afrique subsaharienne et ils remplacent progressivement les autres médicaments antipaludiques. La proportion d’enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre traités au moyen de médicaments antipaludiques autres que les ACT est passée de 46 % en 2000 à 13 % en 2015.
Malgré les progrès incroyables réalisés dans la lutte contre le paludisme partout dans le monde, la maladie demeure un problème de santé publique grave. En 2015, 214 millions de cas (marge d’incertitude : 149–303 millions) auraient été recensés et la maladie aurait causé 438 000 décès (marge : 236 000–635 000). La plupart de ces cas (89 %) et décès (91 %) concernent l’Afrique subsaharienne et les enfants de moins de 5 ans sont les plus touchés : plus de deux tiers des décès dus au paludisme dans le monde sont enregistrés dans cette tranche d’âge. Le présent rapport résume les progrès remarquables en matière de lutte contre le paludisme entre 2000 et 2015. Il présente le paludisme et les stratégies utilisées pour combattre la maladie, dresse un bilan des progrès en fonction de chaque indicateur des OMD et met en exergue les principaux défis à relever pour maîtriser et éliminer cette maladie.
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1. L’essentiel sur le paludisme 1.1 Biologie et épidémiologie Le paludisme est une maladie entièrement évitable et traitable. Elle est causée par un parasite protozoaire du genre Plasmodium et se transmet d’une personne à une autre par les moustiques Anophèles. Il en existe plus de 400 espèces différentes, mais seules 30 sont des vecteurs importants du paludisme. Cinq espèces du genre Plasmodium peuvent infecter l’être humain. Deux d’entre elles, P. falciparum et P. vivax, constituent la plus grande menace. Bien que le P. vivax puisse provoquer une infection aiguë et mortelle, le P. falciparum est le parasite du paludisme le plus dangereux. Il est également le plus fréquent sur le continent africain et il est responsable de la plupart des décès dus au paludisme. Le P. vivax est plus répandu que le P. falciparum, et il est prédominant dans de nombreux pays hors Afrique. Même si le P. vivax est aussi présent en Afrique, beaucoup y sont résistants en raison de la fréquence élevée du trait génétique Duffy–négatif au sein de la population africaine. En 2015, on estime que 3,2 milliards de personnes dans 97 pays et territoires sont exposées au risque d’infection (contre 2,4 milliards dans 106 pays en 2000). Si une personne souffre de paludisme et n’est pas traitée immédiatement au moyen de médicaments antipaludiques efficaces, la maladie peut rapidement évoluer vers une forme aiguë et mortelle. Le parasite du paludisme envahit les globules rouges, puis les détruit. Des infections répétées peuvent entraîner une anémie aiguë, potentiellement mortelle. Le P. falciparum peut également causer un neuropaludisme : les petits vaisseaux sanguins du cerveau sont obstrués par les globules rouges parasités. Cette forme du paludisme peut également être mortelle. Les personnes qui en guérissent présentent souvent des séquelles neurologiques à long terme. L’immunité au paludisme se développe progressivement chez
Figure 1. Pourcentage des décès dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans en 2000 et 2015
2000
2015
≥ 25 % 20-24 % 15-19 % 10-14 %
5-9 % <5% Pays non endémiques Non applicable
Source:WHO and Maternal and Child Health Epidemiology Estimation Group Source : OMS et Groupe chargé des estimations épidémiologiques relatives à la mère et à l’enfant.
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L’essentiel sur le paludisme
Figure 2. Principales stratégies de prévention et de prise en charge du paludisme
Moustique vecteur Mosquito vector
1.moustique Vector control Empêcher le de contracter Prevent mosquito from acquiring or l’infectionpassing ou de la (MII ou PID) on antransmettre infection (ITN or IRS)
1. Lutte antivectorielle
2. Chemoprevention
3. Case management Detect, diagnose, treat and cure infections
2. Chimioprévention Empêcher l’infection chez l’être humain
Prevent infections establishing themselves in human beings
3. Prise en charge des cas
Human host Hôte humain
Détecter, diagnostiquer, traiter et guérir les infections
les personnes qui ont été infectées à plusieurs reprises et qui survivent. Les adultes (à l’exception des femmes enceintes) qui vivent dans des zones de transmission élevée ont beaucoup moins de risques d’être gravement malades ou d’en mourir. Toutefois, ils peuvent présenter des infections asymptomatiques sous-jacentes et par conséquent constituer un réservoir de transmission de la maladie. Dans les zones de transmission élevée, les populations les plus vulnérables sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes : deux
groupes présentant une immunité faible ou réduite à cette maladie. C’est pourquoi les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes vivant en Afrique subsaharienne sont les populations les plus touchées par le paludisme et par la mortalité associée. Dans cette région, 10 % des décès chez les enfants de moins de 5 ans et 15 % des décès chez les enfants âgés de 1-59 mois sont dus au paludisme en 2015 (Figure 1).
1.2 Combattre le paludisme Il existe trois moyens essentiels de lutter contre le paludisme (Figure 2) : la lutte antivectorielle, qui consiste à stopper la transmission du parasite par le moustique vecteur de l’être humain au moustique, puis à nouveau à l’être humain, ce qui permet de réduire la charge de morbidité. Les principales interventions sont l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) ou la pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent (PID) et, à certains endroits, la lutte antilarvaire ; la chimioprévention, qui élimine l’infection dans le sang chez l’être humain et prévient la maladie ; la prise en charge des cas, qui consiste à diagnostiquer et à traiter rapidement les infections au moyen de médicaments antipaludiques appropriés. Cela permet de diminuer la possibilité d’évolution de la maladie vers une forme aiguë ou mortelle.
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1.2.1 Lutte antivectorielle L’indicateur 6.7 des OMD porte sur la proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous une MII. Les moustiquaires forment une barrière physique qui protège contre les moustiques, et qui, parce qu’elles sont imprégnées d’insecticide, peuvent diminuer la durée de vie d’un moustique, ce qui permet de réduire le risque de transmission de la maladie à une autre personne. Elles apportent donc une protection individuelle à tous ceux qui les utilisent pour dormir. Lorsqu’elles sont largement utilisées, elles peuvent également avoir un effet protecteur important au sein de la communauté car elles permettent de réduire le nombre de moustiques. Il est par conséquent souhaitable de parvenir à des taux élevés d’utilisation de ces moustiquaires au sein d’une population. Le présent rapport analyse les résultats de l’indicateur 6.7 concernant uniquement l’Afrique subsaharienne, où la maladie touche essentiellement les enfants de moins de 5 ans et où les moustiques transmettent la maladie principalement la nuit (lorsque la plupart des personnes dorment et donc lorsque les protections telles que les MII sont les plus efficaces). Les MII sont également recommandées dans d’autres régions du monde, mais le comportement du vecteur varie davantage sur les autres continents (par exemple, les moustiques ne piquent pas toujours pendant les heures de sommeil) et elles sont donc généralement moins utilisées. Par ailleurs, dans les régions où la transmission est faible, le paludisme touche habituellement les populations de plus de 5 ans.
exposées au risque de paludisme, dans le but de réduire la morbidité et la mortalité dues à la maladie. Les trois thérapies préventives actuellement recommandées par l’OMS sont le traitement préventif intermittent pendant la grossesse, le traitement préventif intermittent du nourrisson et la chimioprévention du paludisme saisonnier chez les enfants âgés de 3 à 59 mois. Il convient de noter qu’il n’existe pas d’indicateur des OMD portant sur la chimioprévention.
1.2.3 Diagnostic et traitement L’indicateur 6.8 des OMD porte sur le traitement du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans. Le présent rapport analyse les résultats de l’indicateur seulement en Afrique subsaharienne où (comme expliqué ci-dessus) la maladie touche essentiellement les enfants de moins de 5 ans. Le traitement rapide du paludisme par le biais de médicaments antipaludiques appropriés peut : empêcher l’evolution du paludisme simple vers une forme aiguë et potentiellement mortelle ; prévenir l’infection chronique qui entraîne une anémie ; aider à réduire la transmission, car il garantit l’absence de parasites dans le sang en cas de piqûre par un moustique. Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine sont recommandées pour le traitement du paludisme à P. falciparum sans complications. Le paludisme à P. vivax doit être traité par ACT ou chloroquine, puis par primaquine pendant 14 jours pour éviter les rechutes. Il faut toutefois tenir compte des risques d’effets secondaires chez les patients sous primaquine s’ils présentent une carence de l’enzyme glucose-6phosphate déshydrogénase.
1.2.2 Chimioprévention La chimioprévention consiste à administrer des doses complètes de médicaments antipaludiques en guise de prophylaxie aux populations fortement
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L’essentiel sur le paludisme
Comme toutes les fièvres ne sont pas dues au paludisme, une confirmation parasitologique par microscopie ou par test de diagnostic rapide (TDR) est recommandée pour tous les patients avant de commencer un traitement antipaludique. Lorsque l’indicateur 6.8 a été élaboré pour la première fois, les outils de diagnostic parasitologique du paludisme étaient rarement disponibles dans les établissements de santé périphériques. C’est pourquoi au début du millénaire, l’OMS recommandait que tous les enfants atteints de fièvre vivant dans des régions endémiques reçoivent des médicaments antipaludiques dans les 24 heures. Toutefois, en 2010, l’OMS a recommandé que, dans la mesure du possible, tous les cas soient confirmés par un
diagnostic parasitologique avant de commencer un traitement antipaludique (3). Lorsqu’une proportion importante d’enfants atteints de fièvre sont soumis à un test de diagnostic et ont un résultat de test négatif, l’indicateur 6.8 devient particulièrement difficile à interpréter. En effet, la proportion d’enfants atteints de fièvre sous médicaments antipaludiques peut être faible. Dans le même temps, la proportion d’enfants atteints de fièvre infectés par le paludisme et qui reçoivent un traitement approprié peut être élevée. Les difficultés liées à l’utilisation de cet indicateur, à la mise à disposition de tests de diagnostic et d’un traitement approprié, sont décrites dans la section 4 de ce rapport.
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 9
2. Indicateur 6.6
Incidence du paludisme et taux de mortalité due à cette maladie
2.1 Progrès au niveau mondial En 2000, 262 millions de cas de paludisme (marge : 205-316 millions) et 839 000 décès associés (marge : 653 000-1,1 million) ont été recensés. Plus de 80 % des cas et 90 % des décès ont eu lieu en Afrique subsaharienne, où les enfants de moins de 5 ans sont particulièrement vulnérables à la forme aiguë et mortelle de la maladie. Selon les estimations, en 2000, le paludisme était responsable de 12 % des décès pendant la période post-néonatale2 et de 22 % des décès en Afrique subsaharienne. Depuis 2000, le nombre de cas de paludisme et de décès associés a considérablement diminué (Annexe 1). Selon les estimations, environ 214 millions de cas ont été rapportés en 2015 2
(marge : 149-303 millions), causant 438 000 décès (marge : 236 000-635 000). Le recul enregistré entre 2000 et 2015 est d’autant plus remarquable si l’on considère que, pendant la même période, la population à risque a augmenté de 31 % dans le monde. L’incidence du paludisme, qui prend en compte la croissance démographique, est donc estimée en recul de 37 % dans le monde entre 2000 et 2015 (Tableau 2). Le taux de mortalité due au paludisme a diminué de 60 % pendant la même période et, chez les enfants de moins de 5 ans, il a baissé encore davantage (65 %). La cible 6C fixée par les OMD (avoir maîtrisé le paludisme et commencé à inverser la tendance actuelle) a de toute évidence été atteinte.
De 1 à 59 mois.
Figure 3. Incidence du paludisme et taux de mortalité associée entre 2000 et 2015 au niveau mondial (estimation) 200
Nombre de cas de paludisme pour 1 000 personnes à risque et nombre de décès associés pour 100 000 personnes à risque
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Incidence Taux de mortalité
Source : Estimations de l’OMS. Source: WHO estimates
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Indicateur 6.6
2.2 Progrès aux niveaux national et régional Au cours des 15 dernières années, une baisse de l’incidence du paludisme et de la mortalité associée a été observée dans toutes les régions du monde. Les baisses les plus rapides ont été enregistrées dans le Caucase et en Asie centrale (aucun cas rapporté en 2014), et en Asie de l’Est (Figure 4). Parmi les 106 pays et territoires où la maladie était présente en 2000, 102, dans toutes les régions des OMD, sont estimés avoir atteint la cible 6C (inverser l’incidence du paludisme). Par ailleurs, une baisse de la mortalité associée a été observée dans toutes les régions, et les pays en passe d’eliminer la maladie (aucun cas de paludisme contracté localement) sont toujours plus nombreux. Treize pays où la transmission du paludisme était active en 2000, n’ont recensé aucun cas local en 2014 et six autres ont rapporté moins de dix cas locaux.
Figure 4. Pourcentage de la baisse de (a) l’incidence du paludisme et (b) du taux de mortalité associée, par région des OMD entre 2000 et 2015 (estimation) (a) 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Afrique subsaharienne Amérique latine et Caraïbes Caucase et Asie centrale Asie de l’Est Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie occidentale 2000 2005 2010 2015
Océanie Afrique subsaharienne Amérique latine et Caraïbes Caucase et Asie centrale Asie de l’Est Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie occidentale Océanie
(b)
-60 % -40 % -20 % 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
2000
2005
2010
2015
Source : Estimations de l’OMS.
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 11 Source: WHO estimates
2.3 Cas et décès évités Si l’incidence du paludisme et la mortalité associée étaient restées les mêmes depuis 2000, il y aurait eu 1,2 milliard de cas de paludisme et 6,2 millions de décès associés en plus entre 2001 et 2015. Sur ces 6,2 millions de décès évités, environ 5,9 millions (95 %) concernent des enfants de moins de 5 ans. Ces 5,9 millions de décès évités représentent 13 % des 46 millions de décès en moins dans les pays endémiques par rapport à ceux qui auraient été causés entre 2001 et 2015 si le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans de l’année 2000 avait été appliqué chaque année entre 2001 et 2015 (et 25 % des décès en moins chez les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne). Par conséquent, la baisse des décès dus au paludisme a fortement contribué aux progrès par rapport à la cible 4 des OMD, à savoir réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans entre 1990 et 2015. Tous ces cas de paludisme et décès évités ne peuvent être attribués aux seules interventions antipaludiques. Certains progrès sont sans doute liés à une plus grande urbanisation et au développement économique général, qui permettent d’améliorer les conditions de logement et la nutrition, lesquelles contribuent à leur tour à la baisse de la transmission du paludisme et du nombre de décès associés.
12 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
Indicateur 6.6
2.4 Défis à relever En dépit des progrès spectaculaires enregistrés en Afrique subsaharienne et même si les décès dus au paludisme y ont été évités plus qu’ailleurs, c’est dans cette région du monde que la maladie sévit le plus. En 2015, on estimait que les 15 pays les plus durement touchés, dont la plupart se trouvent en Afrique subsaharienne, représentaient à eux seuls 80 % des cas de paludisme et 78 % des décès (Figure 5). La baisse de l’incidence de la maladie dans ces 15 pays entre 2000 et 2015 (32 %) reste loin derrière celle observée dans les autres pays (54 %). La diminution de l’incidence doit être nettement accélérée dans ces pays afin d’améliorer les progrès au niveau mondial.
Figure 5. Pourcentage national et cumulé du nombre (a) de cas de paludisme et (b) de décès associés en 2015 dans les pays les plus sévèrement touchés par la maladie (estimation, par rapport au total mondial) (a) Nigéria République démocratique du Congo Inde Ouganda Mozambique Côte d’Ivoire Mali Ghana Burkina Faso Kenya Cameroun République-Unie de Tanzanie Niger Indonésie Guinée 0%
Pourcentage Pourcentage cumulé
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Pourcentage des cas estimés au niveau mondial
(b)
Nigéria République démocratique du Congo Inde Mali République-Unie de Tanzanie Mozambique Burkina Faso Angola Côte d’Ivoire Ghana Ouganda Niger Kenya Guinée Cameroun 0%
Pourcentage Pourcentage cumulé
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Pourcentage des décès estimés au niveau mondial
Source : Estimations de l’OMS. Source: WHO estimates
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 13
3. Indicateur 6.7
Proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide
3.1 Progrès réalisés L’indicateur 6.7 est analysé uniquement sur l’Afrique subsaharienne, où le paludisme touche essentiellement les enfants de moins de 5 ans et où les moustiques piquent principalement la nuit. Pour garantir la protection des populations les plus vulnérables, l’indicateur doit atteindre des valeurs élevées, idéalement 100 %. Le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans dormant sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) est estimé en nette augmentation en Afrique subsaharienne, passant de moins de 2 % en 2000 à 68 % en 2015 (Figure 6). Environ 7 % de la population à risque en Afrique subsaharienne, y compris les enfants de moins de 5 ans, seraient protégés par pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides à effet rémanent (PID), une autre méthode de prévention contre les piqûres de moustiques. L’utilisation des MII par les enfants de moins de 5 ans, telle qu’estimée à l’échelle du continent africain, masque des disparités importantes d’un pays à l’autre. Entre 2000 et 2002, le pourcentage était inférieur à 25 % dans les 24 pays où des enquêtes ont été menées auprès des ménages (la médiane était de 2 %) et les progrès ont été modestes les années suivantes, notamment dans les pays où les cas et les décès sont les plus nombreux (Figure 7). Dans 32 pays où des enquêtes ont été menées entre 2005 et 2007, le pourcentage d’enfants dormant sous une MII dépassait 25 % dans seulement huit pays. Entre 2009 et 2011, de nets progrès avaient été observés, le taux d’utilisation au sein de cette tranche d’âge dépassant 25 % dans 20 pays et 50 % dans 6 pays (la médiane des 35 pays où une enquête avait été réalisée était de 34 %). Entre 2012 et 2014, le seuil des 25 % était dépassé dans 15 pays et celui des 50 % dans 12 pays avec des données d’enquêtes. Une plus grande utilisation des MII par les enfants est liée à leur plus grande disponibilité au sein des ménages : en effet, 67 % de la population d’Afrique subsaharienne avait accès à une MII en 2015. Ceci s’explique par une distribution plus étendue des MII par le biais des campagnes de masse (Encadré 1). Dans les pays où ces campagnes n’ont pas été organisées récemment, le pourcentage de la population protégée par une MII est plus faible.
Figure 6. Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans dormant sous une MII en Afrique subsaharienne entre 2000 et 2015 (estimation) Pourcentage d´enfants de moins de 5 ans dormant sous MII 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Source : Modèle de couverture en MII développé par le Projet d’atlas du paludisme (MAP). Source: Insecticide-treated mosquito net coverage model provided by the Malaria Atlas Project (MAP) 14 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
Indicateur 6.7
Figure 7. Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans dormant sous une MII en Afrique subsaharienne entre 2000 et 2014
2000-2002 Médiane 2 % (Écart interquartile [EI] : 1-6)
2005-2007 Médiane 14 % (EI : 7-26)
> 75 % 50-74 % 25-49 % < 25 %
La PID est la principale intervention de lutte antivectorielle Données non disponibles Pays non endémiques Non applicable
2009-2011 Médiane 34 % (EI : 25-46)
2012-2014a Médiane 47 % (EI : 38-61)
a
Data for Mauritania and Rwanda refer to 2014–2015.
Source: Demographic and health surveys, multiple indicator cluster surveys and other national survey estimates available at http://daa Les données concernant la Mauritanie et le Rwanda portent sur les années 2014 et 2015. ta.unicef.org/child-health/malaria
Source : Enquêtes démographiques et de santé, enquêtes par grappes à indicateurs multiples et autres estimations issues d’enquêtes nationales disponibles sur le site Web de l’UNICEF à l’adresse http://data.unicef.org/child-health/malaria.html.
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 15
Encadré 1. La plus grande disponibilité des moustiquaires imprégnées d’insecticide La distribution gratuite de moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) à tous les ménages par le biais de campagnes de distribution de masse est l’un des moyens les plus efficaces et équitables d’augmenter leur accès aux populations vivant dans les zones de transmission. Des campagnes ont été menées à grande échelle dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, avec plus de 70 campagnes réalisées depuis 2000. Ces campagnes de masse ciblent l’ensemble de la population, sans discrimination liée au niveau de richesse, lieu de résidence ou autre critère démographique. Elles peuvent ainsi garantir l’accès des populations les plus pauvres et vulnérables à cette intervention antipaludique essentielle. La République-Unie de Tanzanie illustre parfaitement les répercussions positives que peuvent avoir les campagnes de distribution massive de MII au sein d’un pays. Entre 2009 et 2011, le pays a organisé deux campagnes dans le but de garantir un accès universel aux MII pour l’ensemble de la population. Plus de 27 millions de MII ont ainsi été distribuées entre 2009 et 2011. Au sein des ménages les plus pauvres et en milieu rural, le pourcentage d’enfants dormant sous MII a considérablement augmenté, dépassant 60 %, un niveau proche de celui observé en 2011 pour le quintile de richesse le plus élevé et au sein des populations urbaines (Figure B1). Pour maintenir des taux de couverture élevés, les campagnes de masse doivent être complétées par d’autres canaux de distribution, notamment les consultations prénatales ou par le biais des centres de vaccination. La plupart des pays distribuent des moustiquaires par ces deux moyens. Depuis 2004, environ 975 millions de moustiquaires ont été distribuées en Afrique subsaharienne (sur plus d’un milliard distribuées dans le monde). Depuis le milieu des années 2000, les efforts pour maintenir des taux de couverture élevés ont bénéficié de l’introduction des moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD), qui fournissent une protection pendant deux à trois ans et qu’il ne faut plus retraiter périodiquement avec un insecticide. La mise à disposition gratuite de moustiquaires à toutes les tranches d’âge de la population a permis de supprimer les barrières financières à l’accès, et d’atteindre les taux de couverture plus élevés observés aujourd’hui.
Figure B1. Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans dormant sous MII par (a) quintile de richesse et (b) lieu de résidence, République-Unie de Tanzanie, de 2004 à 2011 (a) 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (b) 100 % Ménages les moins pauvres
Milieu urbain Milieu rural
Ménages les plus pauvres
80 % 60 % 40 % 20 % 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Source : Enquêtes démographiques et de santé.
16 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 Source: Demographic and health surveys
Indicateur 6.7
Figure 8. Taux d’utilisation des MII parmi les différents sous-groupes de population, Afrique subsaharienne, entre 2013 et 2014 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0%
Femmes enceintes
Enfants de moins de 5 ans
Population entre 5 et 19 ans
Population > 20 ans
Source : Enquêtes réalisées auprès des ménages en Afrique subsaharienne, 2013-2014.
est représentée par une horizontale, l’écart interquartile par l’encadré grisé. Les valeurs minimales et maximales rapportées Source: Household surveys inligne sub-Saharan Africa et 2013–2014 dans cesproportion enquêtes reliéessleeping à l’encadré par deshousehold lignes verticales. The median ofsont a population undergrisé an ITN, among surveys conducted between 2013 and 2014, is shown by a horizontal bar, and the interquartile range by the shaded box surrounding it. Maximum and minimum values among the household surveys are connected by vertical lines.
Proportion
La médiane du pourcentage de la population dormant sous MII, d’après les enquêtes réalisées auprès des ménages entre 2013 et 2014,
3.2 Défis à relever Depuis 2007, l’OMS recommande l’utilisation des MII à l’ensemble de la population à risque, pas uniquement aux enfants de moins de 5 ans. Toutefois, l’utilisation des MII dans les autres tranches d’âge est inférieure à celle des enfants de moins de 5 ans, notamment chez les enfants âgés de 5 à 19 ans (Figure 8). Ceci est particulièrement préoccupant, car les enfants en âge d’aller à l’école constituent le principal réservoir d’infections parasitaires (4), et peuvent contribuer à une transmission active du paludisme par les moustiques. Les enquêtes réalisées auprès des ménages montrent que le pourcentage de la population dormant sous MII suit de très près celui de la population qui y a accès. Ces résultats indiquent que la plupart des personnes ayant accès à une moustiquaire l’utilisent, et que leur absence au sein d’un ménage est la principale raison pour laquelle elle n’est pas utilisée. L’OMS recommande la disponibilité d’au moins une moustiquaire pour deux personnes dans chaque ménage. Une faible utilisation des moustiquaires, dans certaines zones ou parmi certains groupes comme la tranche d’âge 5-19 ans, indique qu’il est nécessaire de renforcer les programmes de communication incitant au changement des comportements et de veiller à ce que le nombre de moustiquaires soit suffisant dans chaque foyer. Outre les 68 % d’enfants qui dormiraient sous MII en 2015, 7 % seraient protégés par PID, ce qui signifie que 75 % des enfants de moins de 5 ans bénéficieraient de mesures de lutte antivectorielle. Les progrès en matière de couverture des interventions de lutte antivectorielle sont remarquables. En effet, en 2000, la quasi-totalité des 116 millions d’enfants exposés au paludisme n’étaient pas protégés. Néanmoins, en 2015, au moins 41 millions d’enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne sur 163 millions ne dorment pas sous MII, ni ne vivent dans une structure protégée par PID. Il convient donc de redoubler d’efforts pour élargir la lutte antivectorielle et garantir un accès universel aux moustiquaires et à leur effet protecteur.
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 17
4. Indicateur 6.8
Proportion d’enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre traités avec des médicaments antipaludiques appropriés
4.1 Progrès réalisés L’indicateur 6.8 est analysé uniquement sur l’Afrique subsaharienne, où le paludisme touche essentiellement les enfants de moins de 5 ans. Par ailleurs, cet indicateur se concentre principalement sur les ACT, recommandés par l’OMS pour traiter le paludisme à P. falciparum, qui représente plus de 99 % des cas en Afrique subsaharienne. Comme expliqué précédemment, la valeur de cet indicateur n’est pas censée atteindre 100 % dans la mesure où il concerne les cas de fièvre, qui ne sont pas tous dus au paludisme. L’utilisation des ACT pour traiter la fièvre chez les enfants a progressé régulièrement depuis que l’OMS a recommandé son utilisation pour traiter le paludisme à P. falciparum pour la première fois, en 2000, pour lutter contre la résistance croissante du parasite aux antipaludiques utilisés jusqu’alors (Figure 9). Toutefois, les estimations indiquent que seuls 13 % des enfants atteints de fièvre ont été traités par ACT en 2015. L’utilisation des médicaments antipaludiques a diminué à mesure que les ACT les ont progressivement remplacés ; par conséquent, le pourcentage de traitements par ACT a augmenté parmi les patients ayant reçu un traitement antipaludique. En revanche, le pourcentage d’enfants fiévreux ayant reçu un médicament antipaludique, quel qu’il soit, a diminué, passant de 46 % en 2000 à 26 % en 2015.
Figure 9. Pourcentage d’enfants fiévreux ayant reçu un médicament antipaludique en Afrique subsaharienne, 2000-2015 (estimation) 50 %
ACT Autre antipaludique 40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Source:Malaria treatment model produced by the Center for Applied Malaria Research and Evaluation (CAMRE), the Global Health Group (GHG) at the University o California, San Francisco (UCSF) and the Malaria Atlas Project (MAP) Source : Modélisation de traitement du paludisme élaborée par le Centre de recherche appliquée et d’évaluation du paludisme (CAMRE), le Global Health Group (GHG) de l’Université de Californie, San Francisco (UCSF), et le Projet d’atlas du paludisme (MAP).
18 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
Indicateur 6.8
Il est difficile d’interpréter l’indicateur 6.8 pour plusieurs raisons : Tous les cas de fièvre ne sont pas dus au paludisme ; ainsi, les enfants fiévreux souffrant d’infections respiratoires, d’une otite ou de diarrhée n’ont pas forcément besoin de recevoir un médicament antipaludique. À mesure que l’incidence du paludisme diminue grâce au développement de programmes de prévention et aux progrès socio-économiques, on estime qu’un moindre pourcentage de cas de fièvre est dû au paludisme, et de nombreux enfants n’ont donc pas besoin de recevoir de traitement antipaludique. En raison d’une plus grande disponibilité des tests de diagnostic en Afrique subsaharienne,
et de la publication en 2010 de nouvelles recommandations de l’OMS pour le dépistage du paludisme avant tout traitement antipaludique (3), le pourcentage de cas de fièvre attribués au paludisme et nécessitant un traitement par ACT a diminué. En résumé, l’indicateur 6.8 évaluant les cas de fièvre et non les cas de paludisme confirmé, sa valeur n’est pas censée atteindre 100 %. Cependant, bien qu’il soit difficile d’interpréter cet indicateur, le faible pourcentage d’enfants fiévreux traités par ACT suggère un problème potentiel d’accès à des médicaments antipaludiques efficaces pour ces enfants.
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 19
Figure 10. Pourcentage d’enfants fiévreux de moins de 5 ans ayant reçu un traitement antipaludique, par accès aux services de santé, d’après les résultats d’enquêtes réalisées auprès des ménages en Afrique subsaharienne, 2012-2014 50 %
40 %
Ayant reçu un ACT Ayant reçu un autre antipaludique N’ayant reçu aucun antipaludique
30 %
20 %
10 %
0%
Secteur public
Secteur privé
Enfants n’ayant pas sollicité de soins de santé
: Enquêtes réalisées auprès des ménages en Afrique subsaharienne, 2012-2014. Source: Source Household surveys in sub-Saharan Africa, 2012–2014
4.2 Améliorer l’accès aux ACT Deux facteurs principaux expliquent le faible pourcentage d’enfants fiévreux traités par ACT en Afrique subsaharienne. Tout d’abord, environ un tiers des enfants atteints de fièvre n’ont pas sollicité de soins en dehors de leur domicile (médiane de 35 % d’après les enquêtes réalisées auprès des ménages entre 2012 et 2014) (Figure 10). Cette proportion peut être due à un accès limité aux prestataires de soins de santé ou à un manque de connaissances des soignants quant aux soins à prodiguer aux enfants fiévreux. Par ailleurs, lorsque les enfants atteints de fièvre reçoivent des soins, la plupart ne sont pas traités par ACT. Leurs chances d’être traités par ACT dépendent de plusieurs facteurs : le type de prestataire de soins de santé auquel ils ont accès ; le fait que ce prestataire soit autorisé ou non à fournir des traitements par ACT ; et, le cas échéant, les stocks d’ACT dont il dispose, et la possibilité pour le patient de payer ces médicaments. Il est nécessaire de redoubler d’efforts pour : encourager les soignants à emmener les enfants fiévreux dans un établissement de soins de santé ; garantir la disponibilité de prestataires de soins de santé correctement formés et disposant de matériels adaptés ; garantir la disponibilité d’ACT dans les établissements où les enfants se rendent pour obtenir des soins ; assurer l’administration d’un traitement médical adapté aux enfants venus solliciter des soins. Plusieurs stratégies sont possibles pour atteindre ces objectifs : augmenter le nombre de prestataires de soins de santé du secteur public, améliorer la qualité des soins dans les secteurs public et privé, ou étendre le diagnostic et le traitement du paludisme au niveau communautaire (Encadré 2).
20 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
Indicateur 6.8
Encadré 2. Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant et prise en charge intégrée du paludisme au niveau communautaire L’OMS et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) recommandent depuis longtemps la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) au niveau des établissements de soins, mais également dans le cadre de la prise en charge intégrée du paludisme au niveau communautaire (PCIP-C). Ces approches intégrées concernent les trois principales causes de décès chez les enfants : pneumonie, diarrhée et paludisme. La mise en œuvre de la PCIME et de la PCIP-C nécessite un cadre réglementaire adapté, des agents de santé formés au sein des établissements de soins et de la communauté, des financements suffisants et une chaîne d’approvisionnement fonctionnelle pour l’ensemble des médicaments et équipements requis (par exemple, sels de réhydratation orale, antibiotiques, appareils de mesure du rythme respiratoire, TDR et ACT). Développer l’accès au traitement des maladies courantes au niveau communautaire peut directement bénéficier aux ménages les plus pauvres. Par exemple, au Rwanda, le réseau de santé communautaire est une composante essentielle du système de santé et, depuis une dizaine d’années, les agents de santé communautaires occupent une place importance parmi les prestataires de soins des maladies de l’enfant, en particulier auprès des enfants issus des ménages les plus pauvres et ceux vivant en milieu rural (Figure B2). L’accès aux soins pour les populations les plus pauvres reste néanmoins à améliorer.
Figure B2. Pourcentage d’enfants fiévreux de moins de 5 ans ayant sollicité des soins en 2013, par type de prestataire, pour les ménages a) les plus pauvres et les moins pauvres, et b) vivant en milieu rural et urbain (a) 100 % (b) 100 %
80 %
80 %
60 %
60 %
40 %
40 %
20 %
20 %
0%
Ménages les plus pauvres
Ménages les moins pauvres
0%
Milieu rural
Milieu urbain
■ Secteur public ■ Secteur privé formel ■ Agent de santé communautaire ■ Secteur privé informel ■ Autre
Source : Enquête sur les indicateurs du paludisme au Rwanda, 2013.
Source: Rwanda Malaria Indicator Survey, 2013 ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 21
4.3 Encourager le dépistage du paludisme Le pourcentage de patients suspectés de paludisme et ayant été soumis à un test de diagnostic dans un établissement de santé public a augmenté de manière significative ces dernières années ; cette hausse est principalement due à une plus grande utilisation des TDR (Figure 11). Malgré ces progrès, la plupart des enfants suspectés de paludisme ne sont toujours pas soumis à un test de diagnostic. Nombre de ces enfants ne sont pas atteints de paludisme, et leur fièvre peut être due à d’autres maladies. Le fait d’administrer un traitement antipaludique à un enfant fiévreux ne souffrant pas d’infection palustre est susceptible de prolonger sa maladie et d’accroître le risque de maladie grave ou de décès. Par ailleurs, lorsque les médicaments ne sont pas disponibles en quantité suffisante, cela prive le patient réellement atteint de paludisme du traitement dont il a besoin. Une plus grande utilisation du diagnostic, par microscopie ou TDR, ainsi qu’une formation et une supervision de soutien, permettraient aux patients atteints de paludisme de recevoir un traitement par ACT, et aux autres de recevoir un traitement adapté à leur condition. Si l’accès au diagnostic se généralisait et si les prestataires de soins adaptaient les traitements en fonction des résultats de tests, les traitements par ACT économisés pourraient permettre de soigner les patients atteints de paludisme qui n’en bénéficient pas actuellement. À mesure que l’incidence du paludisme baisse en Afrique subsaharienne, les avantages liés au dépistage se manifestent de façon plus évidente : chez l’enfant, les cas de fièvre d’origine palustre s’avèrent moins nombreux et les besoins en traitement par ACT diminuent. À moins qu’un test de diagnostic ne soit pas disponible immédiatement, un traitement présomptif par ACT chez l’enfant fiévreux n’est pas recommandé. Il risquerait en effet d’être inapproprié, en particulier quand le risque d’infection palustre est faible.
Figure 11. Pourcentage de patients suspectés de paludisme dans les établissements de santé publics en Afrique subsaharienne et ayant été soumis à un test de diagnostic, 2000-2013 100 %
Par microscopie Par TDR
80 %
60 %
40 %
20 %
0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Source: National malaria control programme data from malaria-endemic countries in endémiques sub-Saharan Africa Source : Données issues des programmes nationaux de47 lutte contre le paludisme de 47 pays d’A frique subsaharienne.
22 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
Table des matières
ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015 | 23
5. Au-delà de l’OMD 6 5.1 Contribution de la lutte contre le paludisme à l’atteinte des autres OMD Depuis 2000, le monde fait face à de nombreux changements en matière de lutte contre le paludisme. La cible des OMD pour le paludisme, à savoir inverser la tendance, a été atteinte à l’échelle mondiale, comme en témoigne le net recul de l’incidence de la maladie et de la mortalité associée. En outre, 13 pays où la transmission du paludisme était active en 2000, n’ont recensé aucun cas local en 2014. L’OMD 6 se concentre de manière spécifique sur le paludisme, mais la lutte contre cette maladie est également essentielle à l’atteinte des autres OMD. Le paludisme est principalement présent dans les pays à faible revenu et à revenu moyen inférieur, là où les communautés les plus pauvres et les plus défavorisées sont les plus touchées. La maladie réduit le nombre de jours travaillés, tant pour les malades que pour les personnes qui s’occupent d’eux, et l’accès à la prévention ou au traitement peut impliquer des dépenses considérables. La lutte contre le paludisme et, à terme, son élimination, sont ainsi inextricablement liées à l’OMD 1 (éliminer la pauvreté). Par ailleurs, le paludisme perturbe la scolarisation : la baisse de l’incidence du paludisme contribue donc aussi à la réalisation de l’OMD 2 (assurer l’éducation primaire pour tous). Pour atteindre l’OMD 4 (réduire de deux tiers le taux de mortalité, toutes causes confondues, des enfants de moins de 5 ans), il est également essentiel de réduire de 65 % la mortalité liée au paludisme dans cette tranche d’âge. En 2000, le paludisme représentait 12 % des décès post-néonatals dans le monde, et 22 % en Afrique, où il était la principale cause de décès chez les enfants de 1 à 59 mois. Le paludisme fait également augmenter la mortalité liée aux autres maladies de l’enfant, telles que la pneumonie et la diarrhée. En outre, le paludisme pendant la grossesse est un risque de faible poids à la naissance pour le nourrisson, ce qui contribue de manière significative à la mortalité des enfants de moins de 5 ans. La lutte contre le paludisme participe également à la réalisation de l’OMD 5 (améliorer la santé
Figure 12. Augmentation des financements internationaux en faveur de la lutte contre le paludisme, 2000-2013 2 500 2 000 1 500
1 000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonds mondial USAID/PMI DFID Banque mondiale AMFm CIDA AusAID Autres
Source : Sites Internet du Fonds mondial et de PMI ; Système de notification des pays créanciers de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Source:GFATM and PMI websites; Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) creditor reporting system 24 | ATTEINTE DE LA CIBLE DES OMD POUR LE PALUDISME : INVERSION DE LA TENDANCE ENTRE 2000 ET 2015
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Au-delà de l’OMD 6
maternelle). Le paludisme est une cause de morbidité et de mortalité importante durant la grossesse, et contribue à l’anémie maternelle dans les zones de transmission modérée à élevée. Il représente également une cause importante de morbidité grave et de décès chez les femmes
enceintes dans les zones à faible transmission. Dans tous les cas, le paludisme a un impact négatif sur l’issue de la grossesse, puisqu’il peut provoquer fausses couches, accouchements avant terme et enfants de faible poids à la naissance.
5.2 Facteurs du changement Plusieurs facteurs contribuent aux progrès remarquables réalisés dans la lutte contre le paludisme depuis 2000 : hausse des financements, meilleure planification et partenariats renforcés, innovation, développement et renforcement des systèmes de santé, et croissance économique. Ces différents facteurs sont évoqués ci-dessous.
5.2.2 Planification et partenariats Le paludisme est désormais au cœur des préoccupations des ministères de la Santé et des organisations internationales, qui ont aligné leurs politiques antipaludiques sur les recommandations de l’OMS. Tous les partenaires ont concentré leurs efforts au sein du Plan d’action mondial contre le paludisme en réponse à l’appel, en 2008, du Secrétaire général des Nations Unies en faveur d’un accès universel aux interventions antipaludiques. Ainsi, les pays endémiques ont élaboré des stratégies nationales visant à garantir à tous l’accès à ces interventions rentables. Par ailleurs, des partenariats efficaces ont été noués au niveau national pour faciliter la mise en œuvre des plans stratégiques nationaux.
5.2.1 Financement Les financements internationaux pour lutter contre le paludisme ont été multipliés par 20 depuis 2000, et les investissements nationaux ont également augmenté d’une année sur l’autre (Figure 12). La mise en œuvre de différentes initiatives, comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) et l’Initiative du Président américain contre le paludisme (PMI), ainsi qu’une hausse des financements de la part d’autres sources internationales et nationales, ont permis de déployer davantage de programmes de prévention et de traitement du paludisme, comme le montrent les indicateurs 6.7 et 6.8 des OMD. Les financements internationaux ont ciblé les pays aux niveaux d’incidence du paludisme et taux de mortalité associée les plus élevés en 2000 ; par conséquent, c’est dans ces pays qu’ont été évités la majorité des cas de paludisme et de décès associés.
5.2.3 Innovation Les programmes ont également bénéficié de technologies qui n’existaient pas encore en 2000, et de stratégies de mise en œuvre novatrices. Avec les MILD, il n’est désormais plus nécessaire d’imprégner régulièrement les moustiquaires d’insecticide : en outre, les campagnes de masse ont permis d’étendre la couverture des programmes de lutte antivectorielle. Les ACT constituent un traitement extrêmement efficace contre le paludisme à P. falciparum, qui était résistant aux médicaments antipaludiques fréquemment utilisés. Par ailleurs, les
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TDR ont permis d’augmenter l’accès au dépistage, de distinguer les fièvres palustres des autres, de sorte que les traitements antipaludiques ne soient administrés qu’aux patients qui en ont réellement besoin.
interventions antipaludiques a été étendu en dépit des barrières géographiques et financières.
5.2.5 Croissance économique La croissance économique observée dans de nombreux pays endémiques s’est traduite par une amélioration de la nutrition, des conditions de logement et de transport, et par l’adoption de comportements plus sains ; tous ces facteurs diminuent le risque de contracter le paludisme ou en limitent les conséquences. En revanche, malgré les nombreux avantages que les systèmes de transport et de communication présentent, ils augmentent aussi les risques de transmission de la maladie.
5.2.4 Développement des systèmes de santé Dans de nombreux pays, en particulier d’Afrique subsaharienne, le renforcement des systèmes de santé publics et des capacités des agents de santé a permis de faciliter la mise en œuvre des programmes antipaludiques. Avec des établissements de santé et, dans certains pays, des systèmes nationaux d’assurance maladie plus nombreux, l’accès aux
5.3 Un regard vers l’avenir 5.3.1 Les défis à relever Alors que nous quittons l’ère des Objectifs du Millénaire pour le Développement pour celle des Objectifs de développement durable (ODD), il est impératif de poursuivre la lutte contre le paludisme. En 2015, les de cas de paludisme et de décès associés sont estimés respectivement à 214 millions (marge d’incertitude : 149-303 millions) et 438 000 (marge : 236 000-635 000). La plupart de ces cas (89 %) et décès (9 %) frappent l’Afrique subsaharienne, et les progrès doivent être accélérés dans ces pays où la maladie pèse le plus. Des millions de personnes à risque n’ont toujours pas accès aux MII, ni à la PID, ni aux tests de diagnostic ni aux ACT. C’est dans les foyers les plus pauvres que l’accès à ces interventions essentielles est le plus difficile. Les stratégies leur permettant de bénéficier des interventions antipaludiques (par exemple, la distribution gratuite de MII et l’accès au traitement au niveau communautaire) restent déterminantes pour continuer à diminuer la transmission. La lutte contre le paludisme doit également faire face à la menace croissante liée à la résistance aux médicaments antipaludiques et aux insecticides. À mesure que la couverture des programmes antipaludiques s’étend, la pression de sélection concernant la résistance aux mesures préventives et thérapeutiques augmente. Il est donc important de surveiller la résistance aux antipaludiques et aux insecticides, et d’adopter des politiques permettant de minimiser le risque de résistance.
5.3.2 Orientations à venir Deux documents ont été élaborés pour relever ces défis ; ils décrivent les orientations à suivre en matière de lutte contre le paludisme pour les années 2016-2030 : La Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 (5) : cette stratégie, élaborée par l’OMS avec plusieurs parties prenantes, fournit des directives à suivre pour réduire plus
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encore la morbidité et la mortalité liées au paludisme, et aboutir à terme à un monde sans paludisme. Le plan Action et Investissement pour vaincre le paludisme 2016-2030 (AIM) (6), élaboré par le Partenariat Roll Back Malaria, encourage les investissements en faveur de la lutte contre le paludisme et oriente l’action collective de tous les acteurs impliqués dans la lutte contre cette maladie. Ces deux documents définissent des cibles et des objectifs intermédiaires communs, qui sont les plus ambitieux depuis le Programme mondial d’éradication du paludisme élaboré il y a plus de 50 ans (Tableau 3). Pour atteindre ces objectifs intermédiaires et ces cibles, les stratégies suivantes seront mises en œuvre : assurer l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement du paludisme ; accélérer les efforts vers l’élimination et l’atteinte du statut « sans paludisme » ;
définir la surveillance du paludisme en tant qu’intervention essentielle. Ces stratégies fondamentales seront renforcées par la recherche et l’innovation, et par la création d’un environnement favorable. Une attention particulière sera portée à l’augmentation des financements nationaux et internationaux, au renforcement des systèmes de santé et à la mobilisation d’un large éventail de parties prenantes en faveur de la lutte contre le paludisme. L’intensification nécessaire des programmes antipaludiques entre 2016 et 2030 a été définie, et les financements requis pour atteindre les objectifs intermédiaires et les cibles prévus pour 2020, 2025 et 2030 ont été identifiés (US $6,4 milliards d’ici 2020, US $7,7 milliards d’ici 2025 et US $8,7 milliards d’ici 2030). Si ces fonds peuvent être sécurisés et les programmes antipaludiques mis en œuvre, la situation du paludisme devrait changer de manière encore plus radicale qu’au cours des 15 dernières années, et le paludisme ne sera alors plus qu’un souvenir pour de nombreuses populations du monde.
Tableau 3. Buts, objectifs intermédiaires et cibles de la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 et du plan Action et Investissement pour vaincre le paludisme 2016-2030 (AIM) Vision Buts 1. R éduire le taux de mortalité liée au paludisme au plan mondial par rapport à 2015 2. Réduire l’incidence des cas de paludisme au plan mondial par rapport à 2015 3. Éliminer le paludisme des pays où il y avait transmission en 2015 4. Empêcher la réapparition du paludisme dans tous les pays exempts Un monde sans paludisme Objectifs intermédiaires 2020 2025 Au moins 40 % Au moins 40 % Au moins 10 pays Réapparition évitée Au moins 75 % Au moins 75 % Au moins 20 pays Réapparition évitée
Cibles 2030 Au moins 90 % Au moins 90 %
Au moins 35 pays Réapparition évitée
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Bibliographie 1. Assemblée générale des Nations Unies (2001), Plan de campagne pour la mise en œuvre de la Déclaration du Millénaire, (http://legal.un.org/ola/media/info_from_lc/A_56_326F.pdf, consulté le 23 août 2015). 2. Assemblée générale des Nations Unies (2000), Déclaration du Millénaire, (http://www.un.org/french/ documents/view_doc.asp?symbol=A/RES/55/2&Lang=F, consulté le 23 août 2015). 3. Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2010), Guidelines for the treatment of malaria, OMS, Genève, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK254223/, consulté le 8 avril 2015). 4. Noor, A. et autres (2009), « The use of insecticide treated nets by age : implications for universal coverage in Africa », BMC Public Health, 9 : 369 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19796380, consulté le 3 septembre 2015). 5. OMS (2015), Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030, Genève, OMS, (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/176720/1/9789242564990_fre.pdf?ua=1&ua=1, consulté le 23 août 2015). 6. Partenariat Roll Back Malaria (RBM) (2015), Action et Investissement pour vaincre le paludisme 2016-2030 (AIM), Organisation mondiale de la Santé (OMS), Genève, (http://www.rollbackmalaria.org/files/files/aim/ RBM_AIM_Report_A4_AW_FR_lores.pdf, consulté le 23 août 2015).
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Annexe 1 Annexe 1a. Nombre de cas de paludisme et de décès associés, par région des OMD, en 2000, 2005, 2010 et 2015 (estimation) Nombre estimé de cas (en milliers) Région OMD Afrique du Nord Afrique subsaharienne Amérique latine et Caraïbes Caucase et Asie centrale Asie de l’Est Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie de l’Ouest Océanie Monde 2000 – 217 000 2 500 23 – 32 400 7 600 500 1 600 262 000 2005 – 221 000 1 800 3 – 31 600 7 600 460 1 600 264 000 2010 – 210 000 1 100 – – 24 000 6 300 370 1 300 243 000 2015 – 190 000 700 – – 16 000 6 000 340 1 300 214 000 2000 – 772 000 1 600 – 30 47 000 13 600 1 900 3 200 839 000 Nombre estimé de décès 2005 – 678 000 1 200 – 50 42 000 12 200 1 500 2 900 738 000 2010 – 502 000 1 100 – 20 36 000 10 600 1 300 2 800 554 000 2015 – 400 000 500 – 15 24 000 9 800 900 2 800 438 000
Annexe 1b. Incidence du paludisme et taux de mortalité associée, par région des OMD, en 2000, 2005, 2010 et 2015 (estimation) Incidence du paludisme pour 1 000 (estimation) Région OMD Afrique du Nord Afrique subsaharienne Amérique latine et Caraïbes Caucase et Asie centrale Asie de l’Est Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie de l’Ouest Océanie Monde 2000 – 408 40 18 1 45 40 43 280 146 2005 – 362 26 2 – 41 37 30 245 134 2010 – 299 16 – – 29 29 21 179 113 2015 – 235 9 – – 18 26 13 155 91 2000 – 145 3 – – 7 7 11 56 47 Taux de mortalité associée pour 100 000 (estimation) 2005 – 111 2 – – 5 6 7 45 37 2010 – 71 2 – – 4 5 5 38 26 2015 – 49 1 – – 3 4 3 34 19
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Annexe 2 – Méthodes et sources de données Tableau 1. Ce tableau présente la cible fixée par l’Objectif du Millénaire pour le Développement 6 et les indicateurs associés. Source : http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Host. aspx?Content=indicators%2fofficiallist.htm. Tableau 2. Ce tableau indique les valeurs estimées pour les indicateurs 6.6, 6.7 et 6.8 des OMD. Se reporter aux notes relatives aux Figures 3, 6 et 9 pour savoir comment ces indicateurs ont été estimés. Tableau 3. Ce tableau présente les buts, les objectifs intermédiaires et les cibles définis dans la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-20301. Source : http://apps.who.int/iris/bitstream /10665/176720/1/9789242564990_fre.pdf?ua=1&ua=1 , consulté le 23 août 2015. Figure 1. Cette carte présente le pourcentage estimé de décès dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans en 2000 et 2015. Se reporter aux notes relatives à la Figure 3 pour l’estimation du nombre total de décès et du nombre de décès dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans. Figure 2. Ce schéma présente les principales stratégies de lutte contre le paludisme. Figure 3. Le nombre de cas de paludisme a été estimé selon l’une des deux méthodes suivantes : Pour les pays hors Afrique, et pour les pays africains de faible transmission : le nombre de cas a été estimé en ajustant le nombre de cas de paludisme rapportés pour prendre en compte la complétude des rapports, la probabilité que les cas soient positifs et la fréquence de recours aux services de santé. Cette procédure, décrite dans le Rapport 2008 sur le paludisme dans le monde2,3, associe 1
des données issues des programmes nationaux de lutte contre le paludisme (cas signalés, complétude des rapports, probabilité que les cas soient positifs) aux données obtenues à partir d’enquêtes sur l’utilisation des services de santé, réalisées auprès des ménages et représentatives au niveau national. Les prévisions pour 2015 ont été effectuées à partir des résultats d’analyses de régression segmentées spécifiques aux pays4. La tendance du segment d’années le plus récent a été extrapolée pour projeter les cas de paludisme et décès associés en 2014 et 2015. Pour les pays d’Afrique : pour certains pays africains, la qualité des données de surveillance n’a pas permis une estimation fiable à partir du nombre de cas rapportés. Par conséquent, le nombre de cas de paludisme a été estimé à partir de données sur la prévalence parasitaire issues d’enquêtes réalisées auprès des ménages. Les données de prévalence parasitaires issues de 27 573 groupements de population géoréférencés entre 1995 et 2014 ont tout d’abord été réunies dans le cadre d’une modélisation géostatistique bayésienne spatio-temporelle, associées à des covariables environnementales et sociodémographiques, et des données sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII), et sur l’accès aux traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (ACT). La modélisation géospatiale a permis d’effectuer des prévisions sur la prévalence du parasite Plasmodium falciparum chez les enfants âgés de 2 à 10 ans à une résolution de 5x5 km2 à travers tous les pays endémiques d’Afrique, pour chaque année de 2000 à 2015. Dans un deuxième temps, une modélisation d’ensemble a été élaborée pour prévoir l’incidence du paludisme en fonction de la prévalence parasitaire. La modélisation a ensuite été appliquée à la prévalence parasitaire estimée, afin d’obtenir une estimation de l’incidence du paludisme à une résolution de 5x5 km2 pour chaque année de 2000 à 2015. Pour chaque zone de 5x5 km2, les données ont ensuite été agrégées au sein des pays et des régions afin d’obtenir des estimations nationales et régionales des cas de 4
2
3
Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2015), Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 20162030, OMS, Genève, (http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/176720/1/9789242564990_fre.pdf?ua=1&ua=1/, consulté le 23 août 2015). Cibulskis, R.E. et autres (2011), « Worldwide incidence of malaria in 2009 : estimates, time trends, and a critique of methods », PLoS Med., 8(12) : e1001142 (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22205883, consulté le 25 novembre 2014). OMS (2008), World Malaria Report 2008, OMS, Genève, (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563697_ eng.pdf?ua=1, consulté le 15 octobre 2015).
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Annexe 2
paludisme. Les taux d’incidence ont été obtenus en divisant le nombre de cas de paludisme estimé par la population à risque dans chaque pays. La population totale de chaque pays est issue de la révision 2015 du rapport World population prospect5 et le pourcentage de la population à risque est tiré du Rapport 2014 sur le paludisme dans le monde6. Le nombre de décès dus au paludisme a été estimé selon l’une des deux méthodes suivantes : Pour les pays hors Afrique, et pour les pays africains de faible transmission : le nombre de décès a été défini en multipliant le nombre estimé de cas de paludisme à P. falciparum par un taux de létalité fixe pour chaque pays, tel que décrit dans le Rapport 2008 sur le paludisme dans le monde. Cette méthode a été utilisée pour tous les pays hors Afrique et pour les pays africains de faible transmission, où l’incidence du paludisme a été estimée à partir des systèmes de notification de routine. Un taux de létalité compris entre 0,01 % et 0,40 % a été appliqué au nombre estimé de cas de paludisme à P. falciparum, et un taux de létalité compris entre 0,01 % et 0,06 % a été appliqué au nombre estimé de cas de paludisme à P. vivax. Pour les pays en passe d’éliminer le paludisme et pour ceux dont les systèmes d’inscription à l’état civil rapportent plus de 50 % du nombre total de décès, le nombre de décès dus au paludisme a été obtenu à partir du nombre de décès rapportés et en tenant compte de la complétude des rapports. Pour les pays d’Afrique présentant un pourcentage élevé de décès dus au paludisme : chez les enfants, le nombre de décès dus au paludisme a été estimé par modélisation multi-causes basée sur l’autopsie verbale, élaborée par le Groupe chargé des estimations épidémiologiques relatives à la mère et à l’enfant afin d’estimer les causes de décès chez les enfants âgés de 1 à 59 mois7. Les 5 6
estimations de mortalité ont été obtenues pour sept causes de décès post-néonatals (pneumonie, diarrhée, paludisme, méningite, traumatismes, coqueluche et autres maladies), pour des causes survenant au cours de la période néonatale (naissance avant terme, asphyxie néonatale et traumatisme à la naissance, sepsis et autres maladies néonatales), et pour d’autres causes (par exemple, la malnutrition). Les décès dus à la rougeole, à des causes inconnues et au VIH/sida ont été estimés séparément. Les estimations obtenues de façon spécifique à chaque cause ont été ajustées pays par pays afin de correspondre aux estimations globales de mortalité chez les enfants de 1 à 59 mois (à l’exception des décès associés au VIH et à la rougeole) pour les années correspondantes. L’estimation de prévalence parasitaire, telle que décrite ci-dessus, a servi de covariable dans le cadre de la modélisation. Le nombre de décès chez les plus de 5 ans a été déduit en fonction de la relation entre les niveaux de mortalité due au paludisme au sein des différentes tranches d’âge et l’intensité de la transmission du paludisme8 ; ainsi, la mortalité due au paludisme estimée chez les enfants de moins de 5 ans a permis de déduire la mortalité due au paludisme au sein des tranches d’âge supérieur. La mortalité due au paludisme a été obtenue en divisant, pour chaque pays, le nombre annuel de décès dus au paludisme par la population à risque en milieu d’année. La population totale de chaque pays est issue de la révision 2015 du rapport World population prospects et le pourcentage de population à risque est tiré du Rapport 2014 sur le paludisme dans le monde. Pour les taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans, le nombre estimé de décès dans cette tranche d’âge a été divisé par le nombre estimé d’enfants de moins de 5 ans exposés au risque de paludisme.
7
http://esa.un.org/unpd/wpp/. OMS (2014), World Malaria Report 2014, OMS, Genève, (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/144852/2/9789241564830_ eng.pdf?ua=1 ; résumé en français disponible à l’adresse : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/160460/1/WHO_ HTM_GMP_2015.2_fre.pdf?ua=1&ua=1&ua=1, consulté le 3 septembre 2015). Liu, L. et autres (2015), « Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities : an updated systematic
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Le nombre de cas de paludisme et de décès associés évités entre 2001 et 2015 a été estimé en soustrayant au nombre cumulé de cas de paludisme et de décès associés qui se seraient produits chaque année si les taux d’incidence et de mortalité étaient restés aux niveaux de 2000 jusqu’en 2015 (c’est-à-dire, comme s’il n’y avait pas eu d’amélioration) le nombre cumulé de cas de paludisme et de décès associés calculé à partir des taux de mortalité annuels estimés. La population à risque au sein de chaque tranche d’âge concernée a servi de dénominateur. Figure 4. L’incidence du paludisme et le taux de mortalité associée ont été calculés selon la même méthode que pour la Figure 3. La répartition des groupes régionaux selon les OMD est disponible à l’adresse : http://mdgs. un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Data/Regional%20 groupings.doc (en anglais uniquement). Figure 5. Le nombre total de cas de paludisme et de décès associés pour chaque pays a été estimé selon la même méthode que pour la Figure 3. Figure 6. Les estimations de couverture en MII ont été obtenues à partir d’une modélisation élaborée par le Projet d’atlas du paludisme (MAP), Université d’Oxford. Cette modélisation repose sur trois sources d’information : des données sur le nombre de moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD) fournies par les fabricants aux pays, telles que soumises à l’OMS par Milliner Global Associates ; des données sur les MII distribuées dans les pays, telles qu’obtenues par l’OMS par le biais des programmes nationaux de lutte contre le paludisme ; des données issues des enquêtes auprès des ménages et représentatives au niveau national, menées dans 39 pays d’Afrique subsaharienne entre 2001 et 2014. Le processus a été réalisé en deux étapes : tout d’abord, un mécanisme a été défini pour estimer le nombre total de MII disponibles au sein des ménages d’un pays à un moment donné, en tenant compte des entrées dans le système (par exemple, la livraison de MII dans un pays) et des sorties (par exemple, les pertes de MII au sein des ménages). Dans un deuxième temps, une modélisation empirique a été utilisée pour convertir cette estimation
de moustiquaires disponibles en taux de couverture (par exemple, accès au sein des ménages, utilisation parmi toutes les tranches d’âge et utilisation chez les enfants de moins de 5 ans). Cette stratégie de modélisation est décrite plus en détails dans le Rapport 2014 sur le paludisme dans le monde (pages 169-170). Figure 7. Le pourcentage d’enfants dormant sous MII a été obtenu à partir d’enquêtes démographiques et de santé, d’enquêtes par grappes à indicateurs multiples (MICS), d’enquêtes sur les indicateurs du paludisme et d’autres enquêtes nationales réalisées entre 2000 et 2015. Les données sont issues des bases de données globales de 2015 du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), disponibles à l’adresse : http://data. unicef.org/child-health/malaria.html. Figure 8. Cette figure présente le pourcentage de la population dormant sous MII, par groupe de population spécifique. Le pourcentage médian de la population dormant sous MII, d’après les enquêtes réalisées auprès des ménages entre 2013 et 2014, est symbolisé par une ligne horizontale, et l’écart interquartile par l’encadré grisé qui l’entoure. Les valeurs minimales et maximales rapportées dans ces enquêtes sont reliées à l’encadré grisé par des lignes verticales. Figure 9. Les estimations de pourcentage d’enfants fiévreux de moins de 5 ans traités par ACT ou ayant reçu un autre traitement antipaludique ont été obtenues à partir d’une modélisation élaborée par le Projet d’atlas du paludisme (MAP) de l’Université d’Oxford, le Centre de recherche appliquée et d’évaluation du paludisme (CAMRE), Université de Tulane, et le Global Health Group (GHG) de Université de Californie, San Francisco (UCSF). Le pourcentage d’enfants fiévreux de moins de 5 ans traités par ACT ou ayant reçu un autre traitement antipaludique a été calculé à partir de 99 enquêtes réalisées auprès des ménages entre 2000 et 2014. Les données sur le nombre de traitements par ACT et d’autres médicaments antipaludiques distribués ont été obtenues par le biais des programmes nationaux de lutte contre le paludisme, comme décrit dans le Rapport 2014 sur le paludisme dans le monde. Pour les années-pays où aucune enquête auprès des ménages n’a été réalisée, les valeurs ont été imputées à l’aide d’un modèle mixte tenant compte de l’insuffisance des données en termes spatiaux et temporels, et intégrant la relation entre le
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Annexe 2
pourcentage d’enfants ayant reçu des médicaments antipaludiques et les données sur la distribution de médicaments antipaludiques au sein des pays. Figure 10. Le pourcentage d’enfants ayant sollicité des soins dans des établissements de santé publics ou privés, et traités par ACT, a été calculé d’après 23 enquêtes réalisées auprès des ménages entre 2012 et 2014. Les valeurs indiquées sont les médianes des enquêtes disponibles. Figure 11. Le pourcentage de patients suspectés de paludisme ayant été soumis à un test de diagnostic dans un établissement public a été calculé à partir des rapports des programmes nationaux de lutte contre le paludisme soumis à l’OMS. Les tests de diagnostic rapide (TDR) et les examens de lames microscopiques ont tous les deux été pris en compte. Figure 12. Les données sur les financements internationaux sont issues de trois sources. Le Fonds mondial a fourni à l’OMS des informations sur les décaissements en faveur de la lutte contre le paludisme jusqu’en 2013. Les données de financement de la part de l’Agence américaine pour le développement international (USAID) proviennent du site Web ForeignAssistance.gov. Les données sur le financement de la lutte contre le paludisme des Centres de prévention et de contrôle des maladies (CDC) des États-Unis ont été obtenues à partir des plans
de gestion et justifications du Congrès (Congressional Justifications and Operating Plans). En ce qui concerne les autres agences de développement, les données sur les décaissements étaient disponibles, et ce jusqu’en 2012 inclus, dans la base de données sur l’aide officielle au développement de la Direction de la coopération pour le développement9 de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Au vu des décaissements réalisés sur la période 2010-2012, les contributions du Département du développement international du Royaume-Uni ont été estimées en hausse en 2013. Pour les autres organismes, le financement pour 2013 a été estimé au même niveau que 2012. Figure de l’encadré 1. Le pourcentage d’enfants dormant sous MII a été calculé d’après les résultats des enquêtes démographiques et de santé réalisées en RépubliqueUnie de Tanzanie en 2004 et en 2010, et des enquêtes sur les indicateurs du paludisme de 2007 et 2011. Figure de l’encadré 2. Le pourcentage d’enfants fiévreux de moins de 5 ans ayant sollicité des soins, par type de prestataire, a été calculé d’après les données de l’enquête sur les indicateurs du paludisme réalisée au Rwanda en 2013.
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http://stats.oecd.org/Index.aspx?datasetcode=CRS1#.
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Notes
Pour plus d’informations, veuillez contacter : ISBN 978 92 4 250944 1
Programme mondial de lutte antipaludique Organisation mondiale de la Santé 20 avenue Appia CH-1211 Genève 27, Suisse Internet : www.who.int/malaria Courriel : infogmp@who.int
Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) 3 United Nations Plaza New York, NY 10017, États-Unis Internet : www.data.unicef.org Courriel : data@unicef.org