Recherche Technique peu cou ˆ teuse de de ´ pistage du cancer du col ute ´ rinV Aditya Parashari,1 Veena Singh,2 Ashok Sehgal,3 Labani Satyanarayana,4 Pushpa Sodhani 4 et Madan M. Gupta2
Nous pre ´ sentons ici un dispositif de grossissement muni d’une source lumineuse (Magnivisualizer), peu cou ˆ teux (1500 Rs, soit US $36), permettant de de ´ tecter les le ´ sions pre ´ cance ´ reuses du col ute ´ rin. Au total, 403 femmes venues consulter dans un service de sante ´ maternelle et infantile pour des pertes vaginales anormales et d’autres sympto ˆ mes ont subi un examen pelvien de ´ taille ´ et un contro ˆ le visuel au moyen de ce dispositif apre ` s application d’acide ace ´ tique a ` 5 % (v/v). On a re ´ alise ´ dans le me ˆ me temps un test de Papanicolaou. On a ensuite compare ´ les re ´ sultats a ` ceux obtenus par colposcopie et/ou examen histologique. Le Magnivisualizer a permis d’ame ´ liorer le taux de de ´ tection des le ´ sions cance ´ reuses pre ´ coces, qui est passe ´ de 60 % pour un contro ˆ le visuel simple a ` 95 %. Il a e ´ galement permis de de ´ tecter 58 % des cas de dysplasie discre ` te et 83 % des cas de dysplasie grave ; aucun de ces cas n’e ´ tait de ´ celable au contro ˆ le visuel simple. Pour les dysplasies discre ` tes, la sensibilite ´ du Magnivisualizer a e ´ te ´ de 57,5 %, contre 75,3 % pour l’examen cytologique. Toutefois, les deux me ´ thodes ont montre ´ une sensibilite ´ analogue pour des le ´ sions plus graves. La spe ´ cificite ´ du de ´ pistage a ` l’aide du Magnivisualizer a e ´ te ´ de 94,3 %, contre 99 % pour l’examen cytologique. Le cou ˆ t par de ´ pistage a e ´ te ´ d’environ US $0,55 pour le Magnivisualizer, contre US $1,10 pour l’examen cytologique. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (8): 964-967.
Introduction En Inde, le cancer du col ute ´ rin est la principale tumeur maligne rencontre ´ e chez la femme, et on en compte chaque anne ´ e pre ` s de 90 000 nouveaux cas. En l’absence d’un programme de de ´ pistage, la plupart de ces cas sont porte ´s a ` l’attention des me ´ decins a ` un stade avance ´ , lorsqu’ils sont presque impossibles a ` gue ´ rir. Dans les pays occidentaux, l’incidence du cancer du col ute ´ rin et la mortalite ´ qui lui est imputable ont e ´ te ´ contenues a ` l’aide de programmes de de ´ pistage cytologique. Dans les pays en de ´ veloppement, il n’est pas possible de lancer des programmes de de ´ pistage de ce type a ` l’e ´ chelle nationale en raison d’autres proble ` mes a ` prendre en conside ´ ration, notamment l’explosion de ´ mographique et les maladies infectieuses, et d’une pe ´ nurie de personnel qualifie ´ . Ces contraintes nous ont conduits a ` proposer d’employer ˆ le visuel pour lutter d’autres strate ´ gies tel que le contro contre le cancer du col ute ´ rin (1). Lors d’une e ´ tude ˆ le visuel d’environ 44 000 femportant sur le contro mes, a ` Delhi, les signes cliniques de haut risque suivants ont e ´ te ´ identifie ´ s : col ute ´ rin malsain (hypertrophie ´, V
allonge ´ , avec des pertes anormales), ectopies he ´ morragiques et aspect douteux du col (2). Ces signes ont permis de de ´ pister pre ` s de 60 % des cas de cancer du col ute ´ rin a ` un stade clinique pre ´ coce, tandis qu’en consultation moins de 5 % des cas sont notifie ´s a ` ce ˆ le visuel a donne stade. Toutefois, le contro ´ environ 11 % de faux positifs et le taux de de ´ tection des le ´ sions pre ´ cance ´ reuses n’a e ´ te ´ que de 15-20 %. La pre ´ sente e ´ tude a e ´ te ´ entreprise afin ˆ le visuel et de d’ame ´ liorer la sensibilite ´ du contro re ´ duire dans la mesure du possible le nombre de re ´ sultats non spe ´ cifiques. Pour cela, nous avons mis au point un dispositif de grossissement muni d’une source lumineuse (le Magnivisualizer) afin de de ´ pister les le ´ sions pre ´ cance ´ reuses et les le ´ sions cance ´ reuses pre ´ coces du col ute ´ rin.
Me ´ thodologie Description de l’instrument Le Magnivisualizer (Figure 1), mis au point par A.P., est un instrument portatif d’un usage facile a ` utiliser qui fonctionne au moyen d’une pile se ` che recharˆ tre utilise geable de 12 V, 8-10 A ; il peut donc e ´ dans les re ´ gions rurales ou ´ lectricite ´ . Cet ` il n’y a pas d’e instrument comporte les e ´ le ´ ments suivants : – une chambre lumineuse constitue ´ e d’un tube d’acier de 50 mm de long et de 50 mm de diame ` tre, muni d’un re ´ flecteur a ` une extre ´ mite ´ et d’une lentille de champ collectif de 5 dioptries a ` l’autre. #
Institute of Cytology and Preventive Oncology, Maulana Azad Medical College Campus, New Delhi 110 002 (Inde). Assistant de recherche. Directeur adjoint. La correspondance doit e ˆ tre adresse ´ e au Dr Singh. Directeur adjoint principal. Sous-Directeur.
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Recherche Fig. 1. Le Magnivisualizer se compose des e ´ le ´ ments suivants : lentilles, chambre lumineuse, poigne ´ e et fil de connexion
femmes ont e ´ te ´ soumises a ` un examen cytologique et ˆ le visuel du col au moyen du Magnivisualizer un contro apre ` s application d’acide ace ´ tique a ` 5 % (v/v).
Analyse statistique Les re ´ sultats des examens cytologiques et des ˆ les visuels ont e contro ´ te ´ compare ´ s au diagnostic pose ´a ` l’aide de la colposcopie et/ou de l’histologie. On a conside ´ re ´ le re ´ sultat comme positif si, a ` l’examen avec le Magnivisualizer, l’e ´ pithe ´ lium cervical avait un aspect blanc et opaque dans la zone de transformation. L’examen cytologique a e ´ te ´ effectue ´ conforme ´ ment au syste ` me de l’OMS. Le diagnostic colposcopique/histologique a e ´ te ´ pris comme re ´ fe ´rence pour e ´ valuer les chances de de ´ tection des ˆ le le ´ sions avec l’examen cytologique ou le contro visuel au moyen du Magnivisualizer. La sensibilite ´ , la spe ´ cificite ´ , le nombre de faux positifs, et les valeurs pre ´ dictives positives et ne ´ gatives ont e ´ te ´ calcule ´ s au moyen des e ´ quations classiques.
Re ´ sultats Au total, 403 femmes venues consulter dans un ˆpital service de sante ´ maternelle et infantile (Ho Sucheta Kriplani, New Delhi) ont e ´ te ´ soumises a ` un de ´ pistage cytologique et a ` un examen visuel au moyen du Magnivisualizer. Toutes, sauf une, ont e ´ galement e ´ te ´ examine ´ es a ` l’aide d’un colposcope. Le diagnostic de ´ finitif a e ´ te ´ confirme ´ par une biopsie effectue ´ e sous colposcopie et par une e ´ tude histologique. Les examens histologiques ont montre ´ qu’il y avait 73 dysplasies discre ` tes, 76 dysplasies graves et 59 cas de carcinome in situ ou de cancer invasif pre ´ coce (allant jusqu’au stade IIa). Les re ´ sultats des ˆ le visuel avec le e ´ tudes cytologiques et du contro Magnivisualizer figurent dans le Tableau 1. Le Magnivisualizer a permis de de ´ celer 58 % des cas de dysplasie discre ` te re ´ ve ´ le ´ s par la biopsie, 83 % des cas de dysplasie grave et 95 % des cas de carcinome in situ ou de cancer invasif pre ´ coce. L’e ´ tude cytologique est la technique la plus sensible pour de ´ celer les dysplasies discre ` tes (75 %). Cependant, le de ´ pistage cytologique et le Magnivisuaˆ mes re lizer ont donne ´ les me ´ sultats pour ce qui est de la de ´ tection des dysplasies graves et des carcinomes in situ ou des cancers invasifs pre ´ coces. Sur les 194 femmes montrant a ` la colposcopie et/ou a ` la biopsie un col normal ou une pathologie inflammatoire, 183 (94,3 %) ne montraient aucun signe de pathologie pre ´ ne ´ oplasique/ne ´ oplasique avec le Magnivisualizer, dont la spe ´ cificite ´ a donc e ´ te ´ de 94,3 %. ˆ mes 194 femmes, 192 (99 %) ont montre Sur ces me ´ le ˆ me re me ´ sultat a ` l’examen cytologique, ce dernier ayant donc une spe ´ cificite ´ de 99 %. Des re ´ sultats non spe ´ cifiques ont e ´ te ´ obtenus dans respectivement 1 % ˆ le et 5,7 % des cas apre `s e ´ tude cytologique et contro visuel au moyen du Magnivisualizer. Le Magnivisualizer a permis de de ´ celer 172 le ´sions se pre ´ sentant sous la forme d’un e ´ pithe ´ lium ˆ tre, parmi lesquelles 161 (93,6 %) ont e blancha ´ te ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Une ampoule a ` haloge ` ne de 50 W (12 V) est situe ´e au centre, et il y a des perforations dans la chambre lumineuse afin d’e ´ viter un e ´ chauffement excessif ; – une lentille dioptrique de 2,5 dioptries et de 100 mm de diame ` tre, monte ´ e au sommet de la chambre lumineuse sur le bord de la lentille de champ collectif. On tient l’instrument au moyen d’une poigne ´ e en PVC fixe ´ e sous la chambre lumineuse. Cet instrument permet de bien e ´ clairer le col et de l’examiner a ` travers la lentille afin d’e ´ valuer son aspect. La distance de travail de cet instrument est de 10-15 cm a ` partir du bord externe du spe ´ culum, dont la longueur se situe entre 10-15 cm. La distance effective a ` partir de l’orifice du col est donc d’environ 25-30 cm. La distance se ´ parant les yeux de l’examinateur de la lentille est de 40-60 cm, ce qui est satisfaisant. Sans la pile, l’instrument cou ˆ te environ US $12 ; une pile rechargeable cou ˆ te environ US $24 et permet de l’utiliser pendant pre ` s de 2 ans.
Sujets et me ´ thodes Les femmes venues consulter dans un service de sante ´ ˆpital Sucheta Kriplani, maternelle et infantile (Ho New Delhi) et qui pre ´ sentaient un certain nombre ˆ mes (pertes vaginales anormales, saignede sympto ments de contact, saignements vaginaux irre ´ guliers) ont e ´ te ´ adresse ´ es a ` un gyne ´ cologue (V.S.). Toutes ces 164
Technique peu cou ˆ teuse de de ´ pistage du cancer du col ute ´ rin Tableau 1. De ´ tection des le ´ sions par Magnivisualizer et examen cytologique Me ´ thode de de ´ pistage Ne ´ gatifa Positif b Dysplasies discre ` tes (n = 73) 42 57,5 % 55 75,3 % Ensemble des dysplasies Valeur pre ´ dictive Valeur pre ´ dictive positive 161/172 93,6 % 171/173 98,8 % Valeur pre ´ dictive ne ´ gative 183/230 79,6 % 192/229 83,8 %
n = 194
Dysplasies Carcinomes in graves situ ou cancers (n = 76) invasifs pre ´ coces (n = 59) 63 82,9 % 60 78,9 % 56 94,9 % 56 94,9 %
n = 208
Magnivisualizer Examen cytologique a b
183 94,3 % 192 99,0 %
161 77,4 % 171 82,2 %
% spe ´ cificite ´. % sensibilite ´.
confirme ´ es par la colposcopie ou la biopsie ; sa valeur pre ´ dictive positive a donc e ´ te ´ de 93,6 %. Sur les 173 le ´ sions de ´ tecte ´ es cytologiquement, 171 ont e ´ te ´ confirme ´ es, ce qui donne une valeur pre ´ dictive positive de 98,8 %. Pour le Magnivisualizer, la valeur pre ´ dictive ne ´ gative a e ´ te ´ de 79,6 %, car sur les 230 femmes pour lesquelles aucune le ´ sion n’a e ´ te ´ de ´ cele ´ e au moyen de cet instrument, 183 (79,6 %) ne pre ´ sentaient aucune le ´ sion de ´ celable a ` l’aide de la colposcopie ou de la biopsie. Toutefois, la valeur pre ´ dictive ne ´ gative de l’examen cytologique a e ´ te ´ de 83,8 % (soit 192/219).
Discussion Le Magnivisualizer a ame ´ liore ´ le taux de de ´ tection des le ´ sions cance ´ reuses pre ´ coces qui est passe ´ de 60 % ˆ le visuel simple (2) a ˆ me avec contro ` 95 % dans la me situation (centre de sante ´ maternelle et infantile), et a permis de de ´ tecter 58 % des dysplasies discre ` tes et ˆ le visuel simple 83 % des dysplasies graves. Le contro ne permet pas la de ´ tection des dysplasies (2). Ainsi, l’emploi du Magnivisualizer a non seulement ame ´ˆ le visuel pour les cancers liore ´ la sensibilite ´ du contro invasifs, mais aussi permis de de ´ celer la plupart des ˆ le a dysplasies graves. En comparant ce contro ` l’aide du Magnivisualizer a ` l’examen cytologique, on s’est e ´ galement aperc ¸ u que, pour de ´ tecter des carcinomes in situ ou des cancers invasifs pre ´ coces et des dysplasies graves, il e ´ tait aussi sensible que l’examen cytologique. Si le Magnivisualizer est moins sensible pour ce qui est de la de ´ tection des dysplasies discre ` tes, cela ne constitue pas un inconve ´ nient majeur, la plupart de ces dernie ` res ayant tendance a ` ˆ me sans traitement. L’expe re ´ gresser me ´ rience nous a montre ´ que les dysplasies be ´ nignes s’aggravent dans environ 10 % des cas, contre 25 % pour les dysplasies mode ´ re ´ es et 50 % pour les dysplasies graves (3).
Avec l’examen cytologique, on s’est aperc ¸ u que 75 % des dysplasies discre ` tes (n = 55), 79 % des dysplasies graves (n = 60) et 95 % des carcinomes in situ ou des cancers invasifs pre ´ coces (n = 56), c’est-a `dire 171 dysplasies sur 208 (82,2 %), e ´ taient de ´ tecte ´s ˆ tre traite et pouvaient donc e ´ s. Avec le Magnivisualizer, on a de ´ tecte ´ 58 % des dysplasies discre ` tes (n = 42), 83 % des dysplasies graves (n = 76) et 95 % des carcinomes in situ ou des cancers invasifs pre ´ coces (n = 56), soit 161 cas sur 208 (77,4 %). La sensibilite ´ ˆ me. ge ´ ne ´ rale de ces deux techniques est donc la me En Inde, les de ´ faillances de l’infrastructure et l’absence de personnel qualifie ´ expliquent l’absence de programmes de de ´ pistage cytologique organise ´ s. Le ˆ le visuel a de ´ pistage par contro ` l’aide du Magnivisualizer offre un autre moyen de de ´ tecter la plupart des le ´ sions cance ´ reuses pre ´ coces et des le ´ sions pre ´ cance ´ reuses graves dont le risque d’aggravation est important. En outre, cette technique est comparativement bon marche ´ : un de ´ pistage a ` l’aide du Magnivisualizer cou ˆ te US $0,55 contre US $1,10 pour l’examen cytologique. Les cou ´ te ´ calcule ´ s pour une population ˆ ts ont e the ´ orique de 100 000 habitants, en tenant compte du de ´ pistage sur le terrain et de la de ´ tection des le ´ sions. ˆ le visuel au moyen du MagnivisualiLe contro ˆ tre mise en zer est une technique simple qui peut e ˆ me dans un centre de soins de sante œuvre me ´ primaires ; la seule chose dont on ait besoin pour l’appliquer est une table d’examen. On peut effectuer ˆ me temps, alors qu’avec l’examen une biopsie en me ˆt le re cytologique on ne connaı ´ sultat que de fac ¸ on diffe ´ re ´ e. Apre ` s que des le ´ sions ont e ´ te ´ de ´ cele ´ es a ` ˆ tre effectue l’examen cytologique, une biopsie doit e ´e sous colposcopie pour obtenir un diagnostic de certitude, tandis qu’avec le Magnivisualizer ce n’est pas obligatoire. Il est donc probable que ce type de ˆ le visuel soit utile en attendant qu’on puisse contro ge ´ ne ´ raliser le de ´ pistage cytologique. n
Bibliographie 1. Stjernsward J et al. De ´ pistage du cancer du col ute ´ rin dans les pays en de ´ veloppement : vers une nouvelle strate ´ gie. Forum mondial de la Sante ´ , 1987, 8: 43-46. 2. Singh V, Sehgal A, Luthra UK. Screening for cervical cancer by direct inspection. British Medical Journal, 1992, 304: 534-535. 3. Luthra UK et al. Natural history of precancerous and cancerous lesions of the uterine cervix. Acta Cytologica, 1987, 11: 226-234. 165
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