EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION/ MATERNAL AND CHILD HEALTH Programme Review J ordan . — A joint Government, WHO and UNICEF team earned out an intensive programme review o f immunization (EPI) and some other aspects of maternal and child health (MCH) activities at central and peripheral levels between 9 and 30 April 1982. They made exten sive field visits in the five govemorates and observed EPI/MCH activities in 27 health centres and six mobile teams, 3 345 households were visited and 635 children examined, all randomly selected throughout Jorddan. Jordan has a population of 2.2 million. The density is approxi mately 105 persons per sq.km, m the western and central part of the country and no more than 1 per sq.km, in the eastern desert areas, 70% of the population live in urban areas, 27% in rural areas and 3% are nomadic. The Director of Communicable Diseases is responsible for the implementation of the immunization programme. In addition, there are three full time EPI staff members at central level. A plan of operations for EPI was prepared in 1979, setting a target of 75-80% coverage. The age groups eligible for immunization were set as preg nant women attending ante-natal climes, school entrants and children under one year o f age. The immunization schedule includes DPT, poliomyelitis and measles. BCG is part of the school immunization programme. MCH services are provided by the Ministry of Health, the United Nations Relief and Work Agency for Palestinian Refugees (UNRWA) and several missionary and charitable societies.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION/ SANTE MATERNELLE ET INFANTILE Examen du programme J ordanie — Une équipe mixte composée de représentants du gou vernement, de l’OMS et du F1SE a effectué une étude poussée du programme de vaccination (PEV) et de quelques autres aspects des activités de santé maternelle et infantile (SMI) aux niveaux central et périphérique du 9 au 30 avril 1982. Elle est allée sur le terrain dans les cinq gbuvemorats et a observé les activités PEV/SMI de 27 centres de santé et de six équipes mobiles; elle a rendu visite à 3 345 ménages et examiné 635 enfants, tous choisis par sondage aléatoire sur Tensemble du territoire jordanien. La Jordanie a 2,2 millions d'habitants. La densité de population est d’environ 105 habitants au km2 dans les régions occidentales et cen trales, mais elle ne dépasse pas un habitant au km2 dans les zones désertiques de l’est; 70% de la population habitent les zones urbaines, 27% les zones rurales et 3% sont nomades. L'exécution du programme de vaccination relève du Directeur des Maladies transmissibles. En outre, trois membres du personnel du PEV sont affectés à plein temps à l'échelon central. Il a été établi pour le PEV en 1979 un plan d’opérations fixant comme objectif une cou verture de 75 à 80%. Les catégories désignées pour la vaccination étaient les femmes enceintes fréquentant les dispensaires prénatals, les enfants entrant à l’école pour la première fois et les enfants âgés de moins d’un an, s’agissant de vaccination DTCoq, antipoliomyéhtique et antirougeoleuse. La vaccination par le BCG fait partie du pro gramme de santé scolaire. Les services de SMI sont assurés par le Ministère de la Santé, l’Office de secours et de travaux des Nations Unies pour les réfugiés de Palestine dans le Proche-Orient (UNRWA) et plusieurs oeuvres missionnaires et de bienfaisance.
Table 1. Number of Reported Cases of the Six Target Diseases, Jordan, 1972-1981 Tableau 1 Nombre de cas notifiés pour les six maladies cibles, Jordanie, 1972-1981 Year —Année 1972 .............................. 1973 ............................ .. 1974 ................................. 1975 ................................ 1976 ................................. 1 9 7 7 ........................ , r : 1978 . . ______ - 1979 .......................V .’; 1980 .............................. . 1981 ................................. Diphtheria Diphtérie 8 3 9 23 7 56 45 20 5 4 Pertussis Coqueluche 295 88 150 129 514 90 24 38 337 55 Tetanus Tétanos 23 28 44 40 44 50 18 " 27 23 , 15 Poliomyelitis Poliomyélite 59 52 60 69 71 38 129 20 15 1 M easles ■R ougeole 1058 737 1 165 1 116 827 1 170 627 1212 158 1 174 Tuberculosis (Pulmonary) Tuberculose (pulmonaire) 451 ’ 523’ 432 333 355 259 228 234 240 114
Epidemiological notes contained in this num ber Cholera Surveillance, Enterovirus Diseases Surveillance, Expanded Programme on Immunization, Influenza Surveil lance, Lassa Fever Surveillance, Tuberculosis Surveillance. List of Infected Areas, p. 344.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro: Programme élargi de vaccination, surveillance de la fièvre de lassa, surveillance de la tuberculose, surveillance des maladies à entérovirus, surveillance du choléra. Liste des zones infectées, p. 344.
fVlely Epidtin. Rec No. 44 - 5 November 1982
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Reteye épidèm. kebd. . N ° 44 - 5 novembre 1982
The number of cases o f the six target diseases is shown in Table 1. The data presented in the-table do not reflect the full pattern of communicable diseases in the country as the cases detected by the Armed Forces Medical Services, UNRWA Health Services and the private medical practices are not notified to the Communicable Dis ease Division of the Ministry of Health. The review team was impressed by the quality and achievements of the national immunization programme, particularly the handling, storage and distribution o f vaccine from the moment ofits arrival to the moment it is given to the child. The coverage for multiple dose vaccines such as DPT and polio was 86%inthe city of Amman, 74% in the rest of Jordan and 84% in selected UNRWA camps in the Amman govemorate (Table 2). The drop-out rates between the first and third dose of multiple vaccines was only 7% in urban and 16% m rural areas, a rate not easily matched by programmes of a similar nature else where. '
Le Tableau 1 montre le nombre de cas pour les six maladies-cibles. Ces données ne reflètent pas le tableau complet des maladies-trans missibles en Jordanie puisque les cas dépistés par les services dc santé militaires, les services de santé de l’UNRWA et les pm tiaens du secteur privé ne sont pas notifiés à la Division des Maladies trans missibles du Ministère de la Santé. L’équipe chargée de l'enquête a été impressionnée par la qualité et les réalisations du programme national de vaccination, en particulier la manipulation, le stockage et la distribution des vaccins depuis leur réception jusqu’à ce qu’ils soient administrés aux enfants. Le taux de couverture pour les vaccins à doses multiples tels que le DTCoq et le vaccin antipoliomyélitique était de 86%-dans la ville d’Amman, dé 74% dans le reste de la Jordanie et de 84% dans certains camps de l’UNRWA du gouvemorat d’Amman (Tableau 2). Le taux de défec tion entre la première dose de vaccins multiples et la troisième n’était que de 7% en milieu urbain et 16% dans les zones rurales, des taux aussi faibles n’ayant été que très rarement atteints par les programmes de nature analogue exécutés ailleurs.
- Table 2 Results of Cluster Sample Surveys of Immunization Coverage (in %) Children 12-23 Months of Age, Jordan, April 1982 Tableau 2 Résultats d’enquêtes par sondage en grappes pour déterminer la couverture vaccinale (en pourcentage) chez les enfants ~ '■ âgés de 12 à 23 mois, Jordanie, avril 1982 ____________________ 1 ...... . Urban —Zones urbaines Vaccine —Vaccin DPT Polio 1 DTCoq Polio 1 DPT PoHo 2 DTCoq Polio 2 DPT Polio 3 DTCoq Polio 3 Measles Antirougeoleux Fully Immunized Vaccination complète Not Immunized At all Jamais vaccinés Card Retention Fiche conservée Number of Children Sur veyed, . Nombre déniants englo bés dans l’enquête Card Fiche 74 73 70 44 44 History Antécédents 18 17 16 12 12 7 76 Total 92 90 86
Rural —Zones rurales Gard Fiche 78 71 66 43 41 History Antécédents 10 8 8 6 6 12 78 Total 88
UNRW A Gard Fiche 43 40 36 24 25 History Antecedents 49 49 48 46 44 9 47 Tool 92 89 84
79 74 49 47
56 56
70 69
215
211
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Table 3. Results of Cluster Sample Surveys of Pregnant Women Coverage With Tetanus Toxoid (in %), Jordan, April 1982 Tableau 3. Résultats de l’enquête par sondage en grappes sur l’administration d’anatoxine tétanique aux femmes enceintes (en pourcentage), Jordanie, avril 1982 Rural —Zones rurales Urban —Zones urbaines UNRW A Dose Gard Gard History History Gard History Total Total Total Fiche Antecedents Fiche Antécédents Fiche Antecedents TTl Anatoxine tétanique 1 TT2 Anatoxine tétanique 2 Number of Mothers Sur veyed Nombre de mères incluses dans l'enquêie 4 3 4 4 8
7 5
12 6
19 11
0 0
3 2
3 2
7
215
211
209
The immunization programme o f Jordan, taking into account the fact that it is only three years old, has achieved a level that can be used as a model for other countries. There is, however, as in all pro grammes, room for improvement. The measles vaccine coverage was not as high as expected, 56% in Amman and 49% in the rest o f the country. Measles complications remain an important cause o f admis sion to pediatric hospitals. The level of tetanus toxoid immunization of future mothers for the prevention of tetanus of the newborn was found to be very low (Table 3) During the household survey to determine coverage, several ques tions were asked concerning MCH care related to the index child (Table 4). It was noted that: — a substantial proportion of women, especially outside Amman and UNRWA camps, receive no ante-natal examination;
Si l’on songe que le programme de vaccination en Jordanie a débuté voici seulement trois ans, il a déjà atteint un niveau qui peut être donné en exemple à d’autres pays. Néanmoins, comme pour tout programme, des améliorations s’imposent La couverture n’était pas aussi élevée que prévue pour la vaccination antirougeoleuse: 56% à Amman et 49% dans le reste du pays. Les complicaions dues à la rougeole demeurent une cause importante d’admission dans les hôpi taux pédiatriques. La mission a constaté que le taux d’administration d’anatoxine tétanique aux futures mères pour prévenir le tétanos du nouveau-né était extrêmement faible (Tableau 3) Pendant l’enquête auprès des ménages visant à déterminer la cou verture vaccinale, plusieurs questions ont été posées au sujet des soins de SMI pour l’enfànt de réference (Tableau 4). La mission a pu faire les constatations suivantes:. — une proportion non négligeable de femmes, surtout en dehors d’Amman et des camps de l’UNRWA, ne subissent aucun examen prénatal;
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— il semble que lé nombre des accouchements^ l’hôpital soit en augmentation : 71% à Amman, 47%dans le reste du pays, et même 45% dans les camps de 1TJNRWA où les sages-femmes assurent pourtant des p r e s s o n s satisfaisantes à domicile; -r,. même compte tenu des services disponibles à domicile, 11% des femmes à Amman m 44% en dehors de cette ville ont accouché . uniquement en présence dé personnes non qualifiées. Dans les camps de l’UNRWA, presque toutes ont bénéficié de la présence d’une accoucheuse qualifiée; growth charts have been used in Jordan for approximately 25 years — les fiches de croissance sont utilisées en Jordanie depuis quelque and a lair proportion of mothers had growth cards or had seen 25 ans et upg assez forte proportion des femmes possédaient de them at the clinic. telles fiches ou en avaient vu au dispensaire. Table 4. Results of Cluster Sample Survey of MCH Services in Jordan, April 1982 Tableau 4. - Résultats de l’enquête par sondage en grappes sur les services de SMI en Jordanie, avril 1982 the proportion of the deliveries occurring in hospitals seems to be rising: 71% in Amman, 47% in the rest o f the country and even 45% in UNRWA camps where good domiciliary midwifery ser vices exist, „ even with the available domiciliary services, 11% of women m Amman and 44% outside Amman were delivered by an unqual ified attendant. In UNRWA camps virtually all were delivered by a qualified attendant; Urban Zones urbaines N um ber o f m others surveyed — N om bre de m ères incluses l’enquête ...................... 215 20% Rural Zones rurales 211 44% UNRWA 209 20%
M others n o t examined by train ed health workers during the index pregnancy — Mères non examinées p a r des agents de santé qualifiés pendant la grossesse de r é f e r e n c e ................... M others exam ined by trained health workers from — M ères examinées p ar des agents de santé qualifiés: G overnm ent — d e l’adm inistration nationale ..................................................................... A rm y — des forces armées ........................................................................................................... Private Practice — du secteur p r i v é .................................................................................. University — U niversité ........................................................................................... U N R W A - de l’U N R W A .......... ............. ......................................................................... M others w ho delivered in hospital — M ères ayant accouché à l’h ô p i t a l ................................ M others whose delivery was attended by a trained health worker — M ères ayant accouché en présence d ’un agent de-santé q u a lif ié ..................................................................................... ... . M others given a growth card for th e index child — M ères ayant reçu une fiche de croissance pour l’eniànt de réference . . . „ ......................................................... , ........................................
23% 6% 47% % 3% 71% 89% 45%
40% 8% 8% 47% $6% 34%
8% _
14% 57% 45% 98% 5%*
* Growth chans are mainly retained at the dune —La plupart des fiches de croissance sont conservées au dispensaire Afin de renforcer encore le programme, la mission a formulé un With the aim o f further strengthening the programme, the team certain nombre de recommandations, dont les principales sont les made a number of recommendations, the major ones being: suivantes: i. Measles immunization coverage being much below the desired 1. La couverture vaccinale antirougeoleuse étant très inférieure au niveau souhaité et à celui enregistré pour la troisième dose DTlevel and below that of third DPT and polio, strenuous efforts should Coq/polio, il faudra s'efforcer au maximum de l'accroître en réduisant be made to raise it by relaxing contra-indications, emphasizing that le nombre des contre-indications, en soulignant que les affections minor illnesses or verbal history of the disease are not contra-indica mineures ou des antécédents rougeoleux qui sont uniquement signalés tions and emphasizing also that it can safely be given simultaneously verbalement ne constituent pas des contre-indications, et en insistant with DPT and polio vaccine. aussi sur le fait que la vaccination antirougeoleuse peut être adminis trée en toute sécurité simultanément avec la vaccination DTCoq/antipoliomyéhtique. 2. (a) Tetanus of the newborn is certainly much under-reported. 2. a) Il est certain que la notification des cas de tétanos du nou veau-né est très insuffisante. Même les décès connus qui ont lieu à Even known deaths in hospitals are not appearing in the national l’hôpital ne figurent pas dans les relevés nationaux pour 1981 et c’est returns in 1981, let alone deaths at home. A national survey should be encore plus le cas pour les décès survenant à domicile. Il faudrait conducted to determine the size of the problem. This can be combined entreprendre une enquête à l’échelle nationale pour déterminer l’am with a polio lameness survey. pleur du problème: elle pourrait être menée conjointement avec une enquête sur les infirmités consécutives à la poliomyélite. b) Vu l’importance du tétanos en Jordanie et le très faible taux (b) In view of the importance o f tetanus in Jordan, and the very low d’administration d’anatoxine tétanique aux femmes enceintes, il fau immunization rates with tetanus toxoid (TT) for pregnant women, drait accorder à la vaccination des fiitures mères une priorité beau immunization of future mothers should be given much higher priority coup plus élevée qu’actuèllement. La possibilité de se faire adminis than at present. TT should be offered to all women of child bearing age, to school girls and particularly those who have dropped out of trer l’anatoxine tétanique doit être offerte à toutes les femmes en âge de procréer, aux écolières et en particulier aux filles qui ont abandonné school. The programme for TT immunization o f future mothers and l’école. Il convient d’établir une corrélation plus nette entre, d’une the school immunization programme should be more clearly related part, le programme de vaccination des futures mères au moyen de with the programme for infants. l’anatoxine tétanique et le programme de vaccination scolaire et, d’autre part, le programme concernant les nourrissons. 3. For remote communities with little hope of health centre ser 3. Pour les communautés isolées qui ne peuvent guère espérer vices in the near future, mobile teams now used exclusively for bénéficier des prestations d’un centre de santé dans un proche avenir, il convient de renforcer les équipes mobiles qui actuellement sont immunization should be strengthened and extended to include health utilisées exclusivement pour la vaccination et d’étendre le champ de educauon, distribution of oral rehydration salts, antenatal examina leurs attributions à l’éducation pour la santé, à la distribution des sels tion, weighing of infants and detection o f growth failure. de ribydratatiqn par voie orale, auxexgipens prénatals, à la pesée des nourrissons éTau dépistage des troubles de croissance. 4. Tl finit approvisionner abondamment en sels de réhydratation 4. Oral rebydration salts should be made plentifully available at all toutes les antennes des services de santé, y compris la totalité des health service outlets, including all hospital outpatient clinics, private services de consultations externes dans les hôpitaux, les dispensaires doctors’ clinics, health centres, MCH centres and village clinics and du secteur privé, les centres de santé, les centres et dispensaires vil some mobile teams.5 lageois de SMI et certaines équipes mobiles. 5. L a surveillance sûr le plan de la SMI et du PEV doit être ren 5. MCH and EPI supervision needs strengthening in a number of forcée de plusieurs façons, surtout pour la SMI. Dans certains gouways, especially MCH. In some govemorates visits should be more vemorats, les visites doivent être plus fréquentes, comportant des frequent, with discussion rather than mere inspection. Systematic échanges de vues plutôt qu’une simple inspection. Des listes de con checklists should be prepared and always used and notes and points trôle systématique doivent être établies et toujours utilisées et il con for follow-up by both staff and supervisor should be prepared and a vient de préparer des notes auxquelles le personnel et l’encadrement copy left with the centre or team visited. devront donner suite, un exemplaire étant laissé au centre pu auprès de l’équipe à qui on a rendu visite.