Assessing and mitigating the risks of outbreaks due to wild poliovirus in poliofree African countries, 2013– 2014 Since the Global Polio Eradication Initiative (GPEI) began in 1988, the number of poliomyelitis cases has decreased by >99%; only 3 countries remain that have never interrupted wild poliovirus (WPV) transmission: Afghanistan, Nigeria, and Pakistan.1 Since 2001, outbreaks have occurred in 31 formerly polio-free counties in Africa, with outbreaks in 25 countries caused by WPV originating from Nigeria.2, 3, 4 Since polio eradication was declared a programmatic emergency in 2012, efforts have intensified to identify areas at high risk for importation of infection and to reduce those risks.5 This report updates the 2013 assessment of risk of outbreaks in 33 countries on the African continent using indicators of childhood susceptibility to poliovirus and proximity to currently polio-affected countries.6 During 2013–2014, as of 12 August 2014, outbreaks have occurred in 5 African countries; 4 of these countries (Cameroon, Equatorial Guinea, Ethiopia and Somalia) have had recent WPV transmission (cases within the previous 12 months). Based on the current risk assessment, 15 of the 33 countries are found to be at high risk for WPV outbreaks, 5 are at moderate-high risk, 7 are at moderate risk, and 6 are considered at low risk. In 15 of the 33 countries, less than half of the population resides in areas where surveillance performance indicators have been met.7 Based on risk as-
Évaluation et atténuation du risque de flambée due à un poliovirus sauvage dans les pays africains exempts de poliomyélite, 2013-2014 Depuis le lancement de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP) en 1988, le nombre de cas de cette maladie a diminué de >99%; seuls 3 pays n’ont jamais interrompu la transmission du poliovirus sauvage (PVS): l’Afghanistan, le Nigéria et le Pakistan.1 Depuis 2001, des flambées se sont produites dans 31 pays africains auparavant exempts de poliomyélite, ces flambées étant dues dans 25 pays à des PVS provenant du Nigéria.2, 3, 4 Depuis que l’éradication de cette maladie a été déclarée urgence programmatique en 2012, les efforts ont été intensifiés pour identifier les zones à haut risque d’importation de l’infection et pour réduire ce risque.5 Le présent rapport met à jour l’évaluation de 2013 du risque de flambée dans 33 pays du continent africain en utilisant des indicateurs de la sensibilité des enfants au poliovirus et de la proximité avec des pays actuellement touchés par la poliomyélite.6 En 2013-2014, au 12 août 2014, des flambées sont apparues dans 5 pays d’Afrique; 4 de ces pays (Cameroun, Guinée équatoriale, Éthiopie et Somalie) ont été récemment le cadre d’une transmission du PVS (cas apparus au cours des 12 derniers mois). Si l’on se base l’actuelle évaluation des risques, 15 pays sur 33 seraient exposés à un risque important de flambée de PVS, 5 à un risque modéré à important et 7 à un risque modéré et 6 sont considérés comme à faible risque. Dans 15 de ces 33 pays, moins de la moitié de la population réside dans des zones où les indicateurs de performance de la surveillance ont été atteints.7
World Health Organization Geneva Organisation mondiale de la Santé Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 08.2014 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
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See No. 22, 2014, pp. 237–244. See No. 45, 2010, pp. 445–452. See No. 16, 2009, pp. 133–140. CDC. Notes from the field: outbreak of poliomyelitis – Somalia and Kenya, May 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2, 2013; 62 (23): 484. See No. 20, 2012, pp. 189–200. See No. 38, 2013, pp. 405–412. See No. 17, 2014, pp. 165–173.
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Voir le No 22, 2014, pp. 237–244. Voir le No 45, 2010, pp. 445–452. Voir le No 16, 2009, pp. 133–140. CDC. Notes from the field: outbreak of poliomyelitis – Somalia and Kenya, May 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2, 2013; 62 (23): 484. Voir le No 20, 2012, pp. 189-200. Voir le No 38, 2013, pp. 405-412. Voir le No 17, 2014, pp. 165-173. 377
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sessments, coordinated activities to raise childhood immunity are underway in 2014 to prevent additional spread of WPV. Although substantial progress towards polio eradication has been made in Nigeria, all African countries remain at risk for outbreaks as long as WPV circulation continues.
Sur la base de ces évaluations des risques, des activités coordonnées pour accroître l’immunité des enfants sont en cours en 2014 afin de prévenir la poursuite de la propagation du PVS. Bien que des progrès substantiels aient été réalisés vers l’éradication de la poliomyélite au Nigéria, tous les pays africains restent exposés à un risque de flambée tant que la circulation du PVS se poursuit.
Current outbreaks Two multi-country outbreaks have occurred in Africa during 2013–2014, due to WPV imported from Nigeria; both are ongoing.4 The first outbreak, confirmed in May 2013, in the Horn of Africa currently totals 222 cases of poliomyelitis: Somalia (198), Ethiopia (10), and Kenya (14). The first identified case was a child in Somalia with onset in April 2013; subsequent cases were identified in eastern Kenya and in the Somali region of Ethiopia. Genomic sequence analysis of WPV isolates confirmed linkage of the cases and Nigeria as the source. The most recent cases were reported from the Puntland region of Somalia in June 2014. Transmission in Kenya is apparently interrupted with onset of the latest case in July 2013; the latest case in Ethiopia had onset in January 2014. A second outbreak in Central Africa,1 confirmed in October 2013, currently totals 14 cases: Cameroon (9) and Equatorial Guinea (5). Genomic sequence analysis revealed that WPV originated from Nigeria and is most closely linked with a case in Chad in 2011, suggesting that this virus had been in undetected circulation for a substantial period in the region before the first case was identified. The cases in Equatorial Guinea and Cameroon are linked virologically and epidemiologically. The most recent case in Equatorial Guinea occurred in May 2014 and the most recent case in Cameroon occurred in July 2014.
Flambées en cours Deux flambées touchant plusieurs pays se sont déclarées en Afrique en 2013-2014, avec l’importation de PVS en provenance du Nigéria; les 2 se poursuivent.4 La première, confirmée en mai 2013 et affectant la Corne de l’Afrique, a provoqué à ce jour 222 cas de poliomyélite au total: en Somalie (198), en Éthiopie (10) et au Kenya (14). Le premier cas identifié a été un enfant somalien dont la maladie s’était déclarée en avril 2013; les cas ultérieurs ont été identifiés dans l’est du Kenya et dans la région somalie de l’Éthiopie. L’analyse des séquences génomiques des isolements de PVS a confirmé le rapport entre ces cas et le Nigéria comme source. Les cas les plus récents ont été notifiés dans la région de Puntland en Somalie en juin 2014. Au Kenya, la transmission s’est apparemment interrompue avec le dernier cas apparu en juillet 2013; en Éthiopie, le dernier cas s’était déclaré en janvier 2014. Une deuxième flambée en Afrique centrale,1 confirmée en octobre 2013, totalise actuellement 14 cas: 9 au Cameroun et 5 en Guinée équatoriale. L’analyse des séquences génomiques a révélé que le PVS en cause était originaire du Nigéria et était étroitement apparenté au virus ayant infecté un cas apparu au Tchad en 2011, ce qui laisse à penser que ce virus a circulé sans être détecté pendant une période assez longue dans la région avant que le premier cas ne soit identifié. Les cas apparus en Guinée équatoriale et au Cameroun sont liés sur les plans virologique et épidémiologique. En Guinée équatoriale, le cas le plus récent s’est déclaré en mai 2014 et au Cameroun en juillet 2014.
Risk assessment In Nigeria, as of 12 August 2014, there are only 5 WPV cases compared with 43 and 83 cases by the same dates in 2013 and 2012, respectively. However, 25 African countries have experienced WPV outbreaks due to importation of WPV during 2009–2014. This analysis included those countries and 8 selected neighbouring countries. Childhood immunity indicators derive from national coverage estimates for the third dose of oral poliovirus vaccine (OPV3) by age 12 months and the vaccination history of children aged 6–59 months investigated for acute flaccid paralysis (AFP) for which specimens are negative for poliovirus, either WPV or vaccine-derived poliovirus. Data for each indicator for countries are classified into risk tiers. Countries are assessed to be at high risk for outbreaks if at least 2 of 3 immunity indicators fall in a high-risk tier (Table 1). Countries are assessed to be at moderate-high risk for outbreaks if 1 of 3 immunity indicators falls in a highrisk tier. Countries are assessed to be at moderate risk for outbreaks based on any of the population immunity risk criteria suggesting moderate vulnerability. Countries are assessed to be at low risk for outbreaks if all of the childhood immunity risk criteria suggest low 378
Évaluation des risques Au Nigéria, au 12 août 2014, on n’a enregistré que 5 cas dus au PVS contre 43 et 83 aux mêmes dates en 2013 et 2012 respectivement. Néanmoins, 25 pays africains ont subi des flambées de PVS dues à des virus importés sur la période 2009-2014. La présente analyse a couvert ces pays et 8 pays voisins sélectionnés. Les indicateurs d’immunité de l’enfant ont été calculés à partir d’estimations de la couverture nationale par la troisième dose de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) à l’âge de 12 mois et des antécédents de vaccination des enfants de 6 à 59 mois, testés pour la paralysie flasque aiguë (PFA) et dont les échantillons sont négatifs pour les poliovirus, aussi bien pour ceux du type sauvage et pour ceux dérivés d’une souche vaccinale. Les valeurs des indicateurs pour les différents pays sont classées par niveau de risque. Les pays sont évalués comme à haut risque de flambée si au moins 2 des 3 indicateurs d’immunité se situent à un niveau à haut risque (Tableau 1). Ils sont évalués comme exposés à un risque modéré à élevé si 1 indicateur d’immunité sur 3 se situe à un tel niveau à haut risque. Ils sont considérés comme exposés à un risque modéré de flambée si l’un quelconque des critères de risque relatifs à l’immunité de la population suggère une vulnérabilité modérée. Les pays sont évalués comme à faible risque de flambée si tous les critères de risque relatifs à l’imWeekly epidemiological record, No. 35, 29 AUGUST 2014
Table 1 Key risk indicators for 25 countries with wild poliovirus (WPV) cases during 2009–2014 and 8 selected neighbouring countries by risk for transmission after an importation of WPV, Africa, 2014 Tableau 1 Principaux indicateurs de risque pour 25 pays enregistrant des cas dus au poliovirus sauvage (PVS) en 2009-2014 et 8 pays voisins classés en fonction du risque de transmission suite à l’importation du PVS, Afrique, 2014 Childhood immunity indicators – Indicateurs d’immunité chez l’enfant Routine immunization quality indicators – Indicateurs de la indicators – Indicateurs de la Surveillancequalité de la surveillance vaccination systématique
releve epidemiologique hebdomadaire, No 35, 29 AOÛT 2014 379
Other factors – Autres facteurs
Country – Pays
Risk tier - R1 – OPV3 national coveragea, b – Niveau de risque - R1couverture nationale par le VPO3a, b
Risk tier vaccine Risk tier history ≥3 doses vaccine % districts in children with history zero doses with >80% NPAFPa, c – Niveau in children OPV3 national OPV3 de risque with NPAFPd – coverage – coveragee – en fonction des Niveau de risque Couverture % de districts antécédents de en fonction de la nationale par ayant une couverture proportion d’enfants le VPO3 couverture vaccinale par atteints de PFANP par le VPO3 ≥3 doses de VPO n’ayant reçu aucune ≥80%e chez les enfants dosed atteints de PFANPa, c
Performance tier for % provinces with 2+ AFP – Niveau de performance pour le % de provinces où le taux de PFA est ≥ 2
Percent of population Outbreak Border with residing in Areas of response a country Performance insecurity countries with WPV tier for % provinces a province that in the Number of (OR) and case in with 80% of AFP meets country, WPV other the last stool collection both which disrupt importations priority 12 monthsf within 2 weeks criteria vaccination 2009– countries – Pays limi– Niveau de perfor- – Pourcen- delivery – Zones 2013 – (PC) – trophes d’un mance pour le % tage de la d’insécurité Nombre Pays qui pays ayant de provinces où la dans le pays d’importa- répondent enregistré collecte d’échantil- population résidant qui perturbent tions de PVS à une flam- des cas dus lons dans les deux dans une l’administration 2009-2013 bée (RF) et au PVS au semaines est de province des autres pays cours des 80% qui répond vaccinations prioritaires 12 derniers aux (PP) mois 2 critères
High-risk countries – Pays à haut risque Benin – Bénin Cameroon – Cameroun Central African Republic – République centrafricaine Chad – Tchad Congo Djibouti Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Ethiopia – Ethiopie Gabon Guinea – Guinée Kenya Niger Somalia – Somalie South Sudan – Soudan du Sud Uganda – Ouganda Angola Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo – République démocratique du Congo High – Elevé Moderate – Modéré High – Elevé High – Elevé High – Elevé Moderate – Modéré High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé Low – Faible Moderate – Modéré High – Elevé High – Elevé High – Elevé Low – Faible Moderate – Modéré High – Elevé High – Elevé High – Elevé High – Elevé Low – Faible High – Elevé Low – Faible Low – Faible High – Elevé Low – Faible High – Elevé High – Elevé High – Elevé Moderate – Modéré High – Elevé High – Elevé Low – Faible Low – Faible High – Elevé Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible High – Elevé Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible 69% 89% 23% 48% 69% 82% 3% 72% 79% 63% 76% 70% 42% 45% 78% 93% 88% 72% 84% 78% 4% 60% 73% 50% 6% 50% 33% 92% 45% 90% 6% 23% 83% 66% 99% 80% Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré 59 36 35 73 79 100 0 21 0 38 91 0 99 19 46 46 16 90 No – Non Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non Yes – Oui Yes – Oui No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non 0 3 2 4 1 0 0 1 1 2 3 11 1 0 0 1 2 3 PC – PP PC – PP PC – PP PC – PP OR – RF OR – RF OR – RF PC – PP PC – PP OR – RF PC – PP PC – PP PC – PP Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui No – Non Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui Yes – Oui No – Non No – Non No – Non No – Non
Moderate – Modéré Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible High – Elevé High – Elevé High – Elevé Low – Faible High – Elevé Low – Faible Low – Faible
Moderate – Modéré Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré
Moderate – high-risk countries Pays à risque modéré à élevé
Table 1 (Continued) Tableau 1 (Suite) Childhood immunity indicators – Indicateurs d’immunité chez l’enfant Routine immunization quality indicators – Indicateurs de la indicators – Indicateurs de la Surveillancequalité de la surveillance vaccination systématique Other factors – Autres facteurs
380 Weekly epidemiological record, No. 35, 29 AUGUST 2014
Country – Pays
Risk tier - R1 – OPV3 national coveragea, b – Niveau de risque - R1couverture nationale par le VPO3a, b
Risk tier vaccine Risk tier history ≥3 doses vaccine % districts in children with zero doses with >80% NPAFPa, c – Niveau history in children OPV3 national OPV3 de risque with NPAFPd – coverage – coveragee – en fonction des Niveau de risque Couverture % de districts antécédents de en fonction de la nationale par ayant une couverture proportion d’enfants le VPO3 couverture vaccinale par atteints de PFANP par le VPO3 ≥3 doses de VPO n’ayant reçu aucune ≥80%e chez les enfants d dose a, c atteints de PFANP
Performance tier for % provinces with 2+ AFP – Niveau de performance pour le % de provinces où le taux de PFA est ≥ 2
Percent of population Outbreak Border with residing in Areas of response a country Performance a province insecurity countries with WPV tier for % provinces that in the Number of (OR) and case in with 80% of AFP meets country, WPV other the last stool collection both which disrupt importations priority 12 monthsf within 2 weeks vaccination 2009– countries – Pays limi– Niveau de perfor- – criteria Pourcen- delivery – Zones 2013 – (PC) – trophes d’un mance pour le % tage de la d’insécurité Nombre Pays qui pays ayant de provinces où la population dans le pays d’importa- répondent enregistré collecte d’échantil- résidant qui perturbent tions de PVS à une flam- des cas dus lons dans les deux dans une l’administration 2009-2013 bée (RF) et au PVS au semaines est de province des autres pays cours des 80% qui répond vaccinations prioritaires 12 derniers aux (PP) mois 2 critères
Liberia – Libéria Mali Burkina Faso Eritrea – Erythrée Mauritania – Mauritanie Senegal – Sénégal Sudan – Soudan Togo Burundi Gambia – Gambie Ghana Rwanda Sierra Leone United Republic of Tanzania – République Unie de Tanzanie
Moderate – Modéré High – Elevé Moderate – Modéré Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible
High – Elevé Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible
Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible
89% 74% 88% 94% 80% 80% 92% 93% 84% 96% 97% 90% 98% 92% 91%
87% 77% 100% 40% 91% 42% 32% 93% 95% 93% 100% 75% 100% 93% 79%
Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible High – Elevé Low – Faible High – Elevé Low – Faible Moderate – Modéré Moderate – Modéré
Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible High – Elevé Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Moderate – Modéré Low – Faible Low – Faible Low – Faible Low – Faible
23 96 95 65 0 61 54 100 58 38 67 34 100 79 66
No – Non Yes – Oui No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non
2 6 1 1 0 1 3 0 2 1 0 0 0 1 0 PC – PP
No – Non No – Non No – Non Yes – Oui No – Non No – Non No – Non Yes – Oui No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non No – Non
Moderate risk countries – Pays à risque modéré
Guinea-Bissau – Guinée Bissau Moderate – Modéré
Moderate – Modéré Moderate – Modéré
Moderate – Modéré Moderate – Modéré
Low-risk countries – Pays à faible risque
AFP = acute flaccid paralysis; NPAFP = non-polio acute flaccid paralysis; OPV3 = third dose of oral polio vaccine; OR = outbreak response; PC = priority countries; RI = routine immunization; WPV = wild polioviruses. – PFA = paralysie flasque aiguë; PFANP = paralysie flasque aiguë non poliomyélitique; VPO3 = troisième dose de vaccin antipoliomyélitique oral; RF = réponse à une flambée; PP = pays prioritaire; VS = vaccination systématique; PVS = poliovirus sauvage. a Countries were assessed to be at low risk at ≥90%; Moderate risk at 80%–89%; and high risk at <80%. – Les pays ont été évalués comme à faible risque pour un taux ≥90%, à risque modéré pour un taux compris entre 80 et 89% et à risque élevé pour un taux <80%. b WHO-UNICEF Estimates of National Immunization Coverage, 2013; does not include doses given in SIAs. – Estimations OMS-UNICEF de la couverture vaccinale nationale, 2013; ne comprend pas les doses administrées lors des AVS. c Non-polio acute flaccid database maintained by the WHO. – Base de données sur la paralysie flasque aiguë non poliomyélitique tenue par l’OMS. d Countries were assessed to be at low risk at <5%; moderate risk at 5%–10%; and high risk at >10%. – Les pays ont été évalués comme étant à faible risque à <5%, à risque modéré entre 5 et 10% et à risque élevé à <10%. e Routine immunization administrative data as reported via WHO-UNICEF Joint Reporting Form, 2013; does not include doses given in SIAs. – Données administratives sur la vaccination systématique telles que notifiées sur le formulaire conjoint de notification OMS-UNICEF 2013; ne comprend pas les doses administrées lors des AVS. f Cameroon, Equatorial Guinea, Ethiopia, Nigeria and Somalia. – Cameroun, Éthiopie, Guinée équatoriale, Nigéria et Somalie.
vulnerability. The risk category for each country was increased by one level in countries that share a border with another country with recent transmission. This resulted in raising 7 countries from the “moderate-high risk” to the “high risk” category and 2 countries from the “low” to the “moderate” category. Table 1 also includes data on other factors that are taken into account when planning activities to mitigate risk of outbreaks after WPV importation. Surveillance performance indicators reflect the ability to detect cases quickly and limit the ability of the virus to spread. Country insecurity can disrupt routine immunization programmes resulting in pockets of vulnerable underimmunized children. The number of poliovirus importations for each country in the last 5 years reflects exposure history.
munité des enfants tendent à indiquer une faible vulnérabilité. La catégorie de risque augmente d’un niveau pour tout pays partageant une frontière avec un pays dans lequel on a relevé récemment la transmission de PVS. Sept pays sont passés en conséquence de la catégorie «risque modéré à élevé» à la catégorie «risque élevé» et 2 de la catégorie «risque faible» à la catégorie «risque modéré». Le Tableau 1 contient aussi des données sur d’autres facteurs pris en compte lors de la planification des activités d’atténuation du risque de flambée après l’importation de PVS. Les indicateurs de performance de la surveillance reflètent la capacité à détecter rapidement les cas et à limiter l’aptitude du virus à se propager. L’insécurité dans les pays peut perturber la mise en œuvre des programmes de vaccination systématique, ce qui entraîne la formation de «poches» d’enfants sous immunisés vulnérables. Pour chaque pays, le nombre d’importations de poliovirus au cours des 5 dernières années est le reflet des antécédents d’exposition.
Risk mitigation activities Immunization activities Periodic preventive supplementary immunization activities (SIAs) take place nationally (national immunization days [NIDs]) and subnationally (subnational immunization days [SNIDs]) (Map 1) in polio-free countries to boost childhood immunity and limit vulnerability after WPV importation. Of the 20 high risk and moderate-high risk countries, 17 implemented at least one SIA in 2012; 18 implemented at least one SIA in 2013 (Table 2). During January–December 2012, NIDs were conducted in 7 of 15 high-risk countries and in all 5 moderate-to-high risk countries; SNIDs were conducted in 9 of the high-risk countries and 4 of the moderate-to-high risk countries (Table 2). During January–December 2013, NIDs were conducted in 11 of the high-risk countries and in all 5 of the moderate-to-high risk countries. None of 5 African countries with outbreaks in 2013 and 2014 had conducted nationwide polio SIAs in 2012 and none were planned in 2013 until after the first case in the countries was discovered. In 2014, every moderate-to-high and high risk country is scheduled to have at least 2 nationwide campaigns, except for Angola, the Democratic Republic of the Congo and Uganda. Strengthening surveillance Strengthening AFP surveillance to promptly detect possible cases after importation will lead to quicker response and limit the spread of WPV. The first major surveillance indicator is the rate of non-polio acute flaccid paralysis (NPAFP) cases detected among children aged <15 years (the “NPAFP rate”). The target NPAFP rate is ≥2 cases per 100 000 children in this age group. A second major indicator (“specimen adequacy”) is the proportion of AFP cases for which 2 stool specimens were collected within 14 days of paralysis onset, ≥24 hours apart, arriving in good condition at an accredited laboratory. The target for stool adequacy is releve epidemiologique hebdomadaire, No 35, 29 AOÛT 2014
Activités d’atténuation des risques Activités de vaccination Des activités de vaccination supplémentaires (AVS) sont menées périodiquement à titre préventif à l’échelle nationale (journées nationales de vaccination, JNV) et locale (journées locales de vaccination, JLV) (Carte 1) dans les pays exempts de poliomyélite pour renforcer l’immunité des enfants et limiter la vulnérabilité de la population après l’importation de PVS. Sur les 20 pays à haut risque ou exposés à un risque modéré à élevé, 17 ont mis en œuvre au moins une AVS en 2012; 18 ont mené au moins une AVS en 2013 (Tableau 2). Entre janvier et décembre 2012, des JNV ont été organisées dans 7 des 15 pays à haut risque et dans les 5 pays à risque modéré à élevé; des JLV ont été organisées dans 9 pays à haut risque et 4 pays à risque modéré à élevé (Tableau 2). Entre janvier et décembre 2013, des JNV ont été organisées dans 11 des pays à haut risque et dans les 5 pays à risque modéré à élevé. Aucun des 5 pays africains ayant connu des flambées en 2013 et 2014 n’avait mené d’AVS contre la poliomyélite à l’échelle nationale en 2012, et aucun n’avait non plus planifié d’AVS en 2013 jusqu’à la découverte du premier cas dans le pays. En 2014, chacun des pays à risque modéré à élevé a programmé au moins 2 campagnes nationales, à l’exception de l’Angola, de la République démocratique du Congo et de l’Ouganda.
Renforcement de la surveillance Le renforcement de la surveillance de la PFA en vue de détecter rapidement les cas de poliomyélite éventuels après une importation virale permettra de riposter dans des délais plus courts et de limiter la propagation des PVS. Le premier indicateur important pour la surveillance est le taux de cas de paralysie flasque aiguë non poliomyélitique détectés chez les enfants <15 ans («taux de PFA non poliomyélitique»). La cible à viser pour ce taux est ≥2 cas pour 100 000 enfants appartenant à cette tranche d’âge. Un deuxième indicateur important («l’adéquation des échantillons») est défini comme la proportion de cas de PFA pour lesquels 2 échantillons de selles ont été recueillis à ≥24 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant l’apparition de 381
Table 2 Risk mitigation activities for 25 countries with wild poliovirus (WPV) cases during 2009–2014 and 8 selected neighbouring countries by risk for transmission after an importation of WPV, Africa, 2014 Tableau 2 Activités visant à atténuer les risques pour 25 pays enregistrant des cas dus au poliovirus sauvage (PVS) en 2009-2014 et 8 pays voisins selon le risque de transmission suite à l’importation d’un PVS, Afrique, 2014 Surveillance strengthening activities: national programme assessments (PA),a surveillance reviews (SR) or surveillance training activities (ST) – Activités de renforcement de la surveillance: examen de la surveillance au niveau national (ES), évaluations des programmes (EP)a ou activités de formation à la surveillance (AFS) January 2013 – June 2014 – Janvier 2013-juin 2014 July 2014 – December 2014 (Planned) – Juillet 2014décembre 2014 (Prévues)
382 Weekly epidemiological record, No. 35, 29 AUGUST 2014
Supplementary immunization activities: national and subnational immunization days (NID/SNID) – Activités de vaccination supplémentaires: journées nationales et locales de vaccination (JNV/JLV)
Importation countries – Pays d’importation
January 2012 – December January 2013 – December 2012 (NIDs/ SNID) – 2013 (NID / SNID) – Janvier 2012-décembre Janvier 2013-juin 2013 2012 (JNV/JLV) (JNV/JLV)
January 2014 – July 2014 – December 2014 June 2014 (NID / SNID) (NID / SNID) (Planned) – – Janvier 2014-juin 2014 Juillet 2014-décembre 2014 (JNV/JLV) (Prévues) (JNV/JLV)
High risk countriesb – Pays à haut risqueb Benin – Bénin Cameroon – Cameroun Central African Republic – République centrafricaine Chad – Tchad Congo Djibouti Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Ethiopia – Ethiopie Gabon Guinea – Guinée Kenya Niger Somalia – Somalie South Sudan – Soudan du Sud Uganda – Ouganda Total Angola Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo – République démocratique du Congo Liberia – Libéria Mali Total 3/0 0/4 5/2 3/10 0/0 1/0 0/0 0/3 0/0 4/1 0/6 4/4 0/4 4/1 0/2 24/37 3/1 4/0 2/8 3/1 1/6 13/16 4/0 2/4 0/4 4/8 2/0 3/0 0/0 2/8 0/0 3/0 1/8 5/3 7/17 4/2 0/2 37/56 3/0 3/0 2/3 3/0 4/2 15/5 2/0 6/0 1/1 2/1 1/0 0/1 3/1 0/4 1/0 0/0 3/3 2/1 3/9 2/0 0/1 26/22 0/0 1/0 0/3 0/0 2/0 3/3 1/0 3/2 2/2 1/3 3/0 2/0 4/0 2/2 3/0 2/0 0/2 2/1 3/4 2/0 1/1 31/15 1/1 2/0 1/2 2/0 1/1 7/4 SR – EP SR, ST – EP, AFS PA – ES SR – EP SR – PA SR – EP PA, SR, ST – ES, EP, AFS SR, PA – EP, ES PA, ST – ES, AFS PA, SR, ST – ES, EP, AFS ST – AFS PA, ST – ES, AFS ST – AFS PA, SR – ES, EP PA, ST – ES, AFS ST – AFS PA, ST – ES, AFS ST SR, ST – EP, AFS SR – EP PA, ST – ES, AFS PA, ST – ES, AFS PA – ES PA – ES
Moderate – high risk countries – Pays à risque modéré à élevé
Table 2 (Continued) Tableau 2 (Suite) Surveillance strengthening activities: national programme assessments (PA),a surveillance reviews (SR) or surveillance training activities (ST) – Activités de renforcement de la surveillance: examen de la surveillance au niveau national (ES), évaluations des programmes (EP)a ou activités de formation à la surveillance (AFS) January 2013 – June 2014 – Janvier 2013-juin 2014 July 2014 – December 2014 (Planned) – Juillet 2014décembre 2014 (Prévues)
releve epidemiologique hebdomadaire, No 35, 29 AOÛT 2014 383
Supplementary immunization activities: national and subnational immunization days (NID/SNID) – Activités de vaccination supplémentaires: journées nationales et locales de vaccination (JNV/JLV)
January 2012 – December January 2013 – December 2012 (NIDs/ SNID) – 2013 (NID / SNID) – Importation countries – Pays d’importation Janvier 2012-décembre Janvier 2013-juin 2013 2012 (JNV/JLV) (JNV/JLV)
January 2014 – July 2014 – December 2014 June 2014 (NID / SNID) (NID / SNID) (Planned) – – Janvier 2014-juin 2014 Juillet 2014-décembre 2014 (JNV/JLV) (Prévues) (JNV/JLV)
Moderate-risk countries – Pays à risque modéré Burkina Faso Eritrea – Erythrée Guinea-Bissau – Guinée Bissau Mauritania – Mauritanie Senegal – Sénégal Sudan – Soudan Togo Total 4/1 0/0 1/0 3/0 1/0 3/1 1/0 13/2 4/1 2/0 2/0 2/0 2/0 2/2 2/0 16/3 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 0/0 3/1 2/0 0/0 2/0 2/0 2/0 1/0 2/0 11/0 SR – EP SR – EP SR – EP SR – EP ST – AFS
Low-risk countries – Pays à faible risque Burundi Gambia – Gambie Ghana Rwanda Sierra Leone United Republic of Tanzania – République-Unie de Tanzanie Total 0/0 1/0 1/0 0/2 2/1 0/0 4/3 0/0 2/0 2/0 0/0 4/0 0/0 8/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 2/0 2/0 0/0 2/0 0/0 6/0 SR – EP
NID/SNID = national immunization days/subnational immunization days; PA = program assessments; SR = surveillance reviews; ST = surveillance training; WPV = wild polioviruses. – JNV/JLV: journées nationales de vaccination/journées locales de vaccination; EP = évaluations des programmes; ES = examens de la surveillance; AFS = activités de formation à la surveillance; PVS = poliovirus sauvages. a
Programme assessments include assessments carried out after the occurrence of a case due to WPV or cVDPV and planned comprehensive immunization programme reviews. – Les évaluations des programmes comprennent des évaluations effectuées après la survenue d’un cas de PVS ou de PVDVc et les examens complets des programmes de vaccination prévus. Countries were assessed to be at high risk for outbreaks during 2012–2014 based on proximity to countries with WPV endemic or reestablished transmission in 2012, current or recent civil unrest, or with any population immunity indicator in a high-risk tier. Countries were assessed to be at moderate risk based on any of the population immunity risk criteria suggesting vulnerability. – Les pays ont été évalués comme étant à haut risque de flambée en 2012-2014 en fonction de la proximité avec des pays où en 2012 la transmission du PVS était endémique ou rétablie, de l’existence actuelle ou récente de troubles civils, ou si l’un des indicateurs d’immunité de la population révèle un niveau de risque élevé. Les pays ont été évalués comme étant à risque modéré si l’un des critères de risque concernant l’immunité de la population suggère une certaine vulnérabilité.
b
≥80%. Both indicators are analyzed at the national and provincial/state level.8
la paralysie et parviennent en bon état à un laboratoire agréé. Pour l’adéquation des échantillons, la cible visée est ≥80%. Ces 2 indicateurs sont analysés au niveau du pays, de la province et de l’État.8 Sur les 15 pays à haut risque, 9 ont atteint la cible consistant à avoir dans ≥80% des provinces un taux de PFA non poliomyélitique >2 cas pour 100 000 (Tableau 1). Seuls 6 de ces pays ont atteint la cible consistant à disposer de >80% d’échantillons de selles adéquats. Dans 6 seulement des 15 pays à haut risque, plus de la moitié de la population vit dans des zones où les 2 indicateurs de surveillance sont atteints. Dans 2 des 5 pays exposés à un risque modéré à élevé, >50% de leur population vit dans des zones où les 2 indicateurs de surveillance sont atteints. Seuls quelques pays parmi ceux exposés à un risque modéré (6 sur 7) ou faible (4 sur 6) ont >50% de leur population vivant dans des zones où les 2 indicateurs de surveillance sont atteints. Les bureaux régionaux de l’OMS et d’autres partenaires de l’IMEP mènent des activités périodiques pour améliorer l’efficacité du programme et renforcer la surveillance de la PFA, qui comprennent des évaluations programmatiques, des examens de la surveillance de la PFA et des formations à la surveillance (Tableau 2) aux niveaux national et local. Ces activités s’ajoutent aux efforts pour que chaque pays africain mette au point et teste un plan de préparation aux situations d’urgence liées à la poliomyélite comme les commissions régionales de certification l’ont recommandé dans la Région africaine de l’OMS et celle de la Région de la Méditerranée orientale.
Of the15 high-risk countries, 9 met the target of ≥80% of provinces with NPAFP of >2 cases per 100 000 (Table 1). Only 6 of the high-risk countries met the target of having > 80% of adequate stool samples. In only 6 of the 15 high-risk countries is more than half of the population living in an area where both surveillance indicators are met. Of the 5 moderate-to-high risk countries, 2 have more than half of their population in areas with meeting both surveillance indicators. Only some of the moderate (6 of 7) and low (4 of 6) risk countries had more than half of their population in areas meeting both surveillance indicators. WHO Regional Offices and other GPEI partners conduct periodic activities to improve programme performance and strengthen AFP surveillance, which include programme assessments, AFP surveillance reviews, and surveillance training (Table 2) at national and subnational levels. These activities are in addition to an effort to have each country in Africa develop and test emergency polio preparedness plans, as regional certification commissions have recommended in both the WHO African and Eastern Mediterranean regions.
Discussion African countries continue to be at risk for outbreaks due to WPV, as evidenced by the 2 multi-country outbreaks during 2013–2014. Low immunity levels of children caused by chronic weaknesses in the delivery of immunization services puts countries at risk for continued spread of WPV after importation of the virus. Although insecurity is a key factor in preventing access to children for the purpose of vaccination in Africa, including the complex humanitarian emergencies in Central African Republic, South Sudan, and Somalia, insecurity was not a factor in preventing and/or mitigating the size of the outbreak in Cameroon and Equatorial Guinea. GPEI partners recently formalized the way that risk assessments are conducted to better inform the planning of the international polio SIA calendar and provision of technical assistance. The current GPEI process for assessing risks in polio-affected WHO regions uses a consensus of the different approaches followed by CDC, WHO, and the Institute for Disease Modeling to evaluate the polio vaccination dose history of children with NPAFP and other factors. The review of country risk profiles in May 2014 was used by the GPEI partnership to plan the vaccination schedule for the second half of 2014, substantially increasing the number of planned campaigns in polio-free countries and in planning focused technical assistance to enhance SIA effectiveness.
Discussion Les pays africains continuent d’être exposés au risque de flambée due à un PVS, comme l’attestent les flambées touchant plusieurs pays intervenues sur la période 2013-2014. Les faibles niveaux d’immunité des enfants imputables à des défaillances chroniques dans la fourniture des services de vaccination exposent les pays à une poursuite de la propagation des PVS après une éventuelle importation. Si l’insécurité joue un rôle clé en empêchant l’accès aux enfants pour les vacciner en Afrique, et notamment dans le cadre des situations d’urgence humanitaire complexes apparues en République centrafricaine, au Soudan du Sud et en Somalie, les flambées au Cameroun et en Guinée équatoriale sont survenues dans des zones qui ne sont pas touchées par l’insécurité ou des conflits. Les partenaires de l’IMEP ont récemment formalisé la façon de réaliser les évaluations des risques pour mieux étayer la planification du calendrier des AVS internationales contre la poliomyélite et la fourniture de l’assistance technique. La procédure actuelle de l’IMEP pour évaluer les risques dans les Régions de l’OMS touchées par la poliomyélite est le résultat d’une fusion consensuelle entre différentes approches appliquées par les CDC, l’OMS et l’Institute for Disease Modeling pour évaluer les doses de vaccin antipoliomyélitique reçues par les enfants à l’aide du taux de PFA non poliomyélitique et d’autres facteurs. Le Partenariat de l’IMEP s’est appuyé sur l’examen des profils de risque par pays datant de mai 2014 pour planifier le calendrier de vaccination pour la seconde moitié de 2014, en augmentant substantiellement le nombre
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CDC. Evaluating surveillance indicators supporting the Global Polio Eradication Initiative, 2011–2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013; 62 (14): 270–274.
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CDC. Evaluating surveillance indicators supporting the Global Polio Eradication Initiative, 2011– 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013; 62 (14): 270-274. Weekly epidemiological record, No. 35, 29 AUGUST 2014
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Map 1 Oral polio vaccine dose history among children aged 6–59 months with non-polio acute flaccid paralysis (NPAFP) in countries experiencing WPV importations during 2009–2013 and selected neighbours, Africa, July 2013–June 2014 Carte 1 Historique du nombre de doses de vaccin antipoliomyélitique oral reçues chez les enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de paralysie flasque aiguë non poliomyélitique (PFANP) dans les pays ayant enregistré des importations de PVS en 2009-2013 et certains pays voisins, Afrique, juillet 2013-juin 2014
Senegal – Sénégal Gambia – Gambie Guinea-Bissau – Guinée-Bissau
Mauritania – Mauritanie
Niger Mali
Chad – Tchad
Eritrea – Érythrée Sudan – Soudan
Guinea – Guinée Sierra Leone Liberia – Libéria Côte d’Ivoire
Burkina Faso Nigeria – Nigéria Central African Republic – Cameroon – République centrafricaine Cameroun South Sudan – Soudan du Sud Uganda – Ouganda Kenya Rwanda Ethiopia – Éthiopie
Djibouti
Ghana
– Togo Benin Bénin
Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Gabon Congo Angola
NPAFP dose history – Nombre de doses reçues par les enfants atteints de PFANP Zero dose – Aucune dose <10% ≥10%
Democratic Republic of Congo – République démocratique du Congo Burundi
Somalia – Somalie
≥3 ≥80% doses <80% No dose information reported – Aucune information communiquée sur les doses 0 150 300
600 Mi
0
500
1,000 Km
The simple empiric approach presented here has essentially the same outcome as the formal process in assessing susceptible children and is similar to the risk assessments conducted by WHO Regional Offices.
de campagnes prévues dans les pays exempts de poliomyélite et en programmant une assistance technique ciblée pour renforcer l’efficacité des AVS. La démarche empirique simple présentée ici donne pratiquement les mêmes résultats que la procédure formelle d’évaluation des enfants sensibles au virus et elle est identique aux évaluations des risques menées par les bureaux régionaux de l’OMS.
SIAs, by delivering large numbers of vaccinations in a short period, are the most effective way of rapidly boosting a population’s immune profile preventively or in response to an outbreak, especially where routine immunization of children is suboptimal. SIAs cannot fully correct for underlying problems in country immunization programmes. Without recent WPV cases, SIAs in many polio-free countries might not be sufficiently planned or well-supervised, and the campaigns suffer in quality. Also, in the recent African outbreaks, the quality of many of the initial response SIAs was noted to be poor, because of inadequate planning, supervision and coordination.9 One way to improve SIA performance is through coordination workshops for Ministry of Health staff, community leaders, and local partners, to develop and use detailed local micro plans in order to identify repeatedly missed subpopulations and develop effective logistical means, training, and supervision.
Les AVS, qui permettent d’administrer un grand nombre de vaccinations sur un bref laps de temps, constituent le moyen le plus efficace de renforcer rapidement le profil d’immunité d’une population, de manière préventive ou en réponse à une flambée, en particulier lorsque la vaccination systématique des enfants n’est pas optimale. Les AVS ne peuvent corriger complètement les problèmes sous-jacents des programmes de vaccination nationaux. En l’absence de cas de PVS récents, les AVS menées dans de nombreux pays exempts de poliomyélite peuvent ne pas être suffisamment planifiées ou bien supervisées et les campagnes sont d’une qualité insuffisante. De même, au cours des flambées récentes survenues en Afrique, la qualité de nombreuses AVS de riposte a été considérée comme médiocre, en raison de déficiences dans la planification, la supervision et la coordination.9 L’un des moyens d’améliorer la performance des AVS consiste à organiser des ateliers de coordination à l’intention du personnel du ministère de la santé, des dirigeants communautaires et des partenaires locaux, pour élaborer et appliquer des microplans locaux détaillés visant à identifier les sous-populations laissées de côté de manière répétée et mettre au point des moyens logistiques, des formations et une supervision efficaces. Les possibilités d’exploitation des données utilisées pour les évaluations des risques sont limitées. Les estimations de la couverture nationale sont sujettes à la surestimation; les données relatives au taux annuel de PFA non poliomyélitique pour les petits pays peuvent fluctuer notablement; les antécédents établis de mémoire peuvent être inexacts; et la surveillance peut être limitée ou biaisée par des estimations imprécises des populations. Cependant, malgré ces limites, ces données présentent une forte valeur informative. Dans le cadre d’un effort international coordonné pour réduire les exportations internationales de PVS, le Directeur général de l’OMS a déclaré la récente propagation internationale de poliovirus sauvages urgence de santé publique de portée internationale10 et émis des recommandations temporaires au titre du Règlement sanitaire international (RSI 2005): 1) faire en sorte que les résidents et les visiteurs en séjour de longue durée, y compris les adultes, quittant le Cameroun, la Guinée équatoriale, le Pakistan ou la Syrie, soient vaccinés contre la poliomyélite avant d’entreprendre un voyage international; 2) encourager les résidents et les visiteurs en séjour de longue durée, y compris les adultes, quittant l’Afghanistan, l’Éthiopie, l’Iraq, Israël, la Somalie ou le Nigéria à se faire vacciner contre la poliomyélite avant d’entreprendre un voyage international; et 3) s’assurer que les voyageurs quittant des pays exportateurs de poliovirus
The data used for risk assessments have limitations. National coverage estimates are subject to overestimation; annual NPAFP data for smaller countries can fluctuate significantly; recall histories may be inaccurate; and surveillance may be limited or biased by imprecise population estimates. However, even with such limitations, the data are highly informative.
In a coordinated international effort to reduce international exportation of WPV the Director-General of WHO declared the recent international spread of WPV a public health emergency of international concern10 and issued temporary recommendations under the International Health Regulations (IHR 2005): (i) ensuring that residents and long-term visitors, including adults, traveling from Cameroon, Equatorial Guinea, Pakistan, and Syria receive polio vaccination before international travel, (ii) encouraging residents and long-term visitors, including adults, traveling from Afghanistan, Ethiopia, Iraq, Israel, Somalia, and Nigeria to receive polio vaccination before international travel and (iii) ensuring that such travellers from exporting countries are provided with an International Certificate of Vaccination
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See No. 28, 2013, pp. 297–300. CDC. Interim CDC Guidance for Polio Vaccination for Travel to and from Countries Affected by Wild Poliovirus. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014; 63(27):591–594.
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Voir le N° 28, 2013, pp. 297-300. CDC. Interim CDC Guidance for Polio Vaccination for Travel to and from Countries Affected by Wild Poliovirus. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014; 63(27):591–594. Weekly epidemiological record, No. 35, 29 AUGUST 2014
10
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documenting vaccination status. These recommendations were recently extended. The success of polio eradication efforts in Africa has led to a decrease in the number of countries with confirmed poliomyelitis cases – from 20 in 2009 to 3 in 2012. In 2013, that number increased to 6 with >80% of the cases found outside Nigeria, the one endemic country on the continent. The events of the past 18 months show that all countries on the continent remain at risk for WPV outbreaks as long as circulation of the virus continues. To stop current outbreaks, prevent additional spread, and interrupt indigenous transmission in Nigeria, concerted efforts are needed to raise childhood immunity in the second half of 2014 and take the opportunity to interrupt all WPV transmission in Africa. Going forward, governments at the national and subnational levels will need to remain committed, implement immunization activities as needed, and undertake other preparedness measures to lower the risk of infection in order to achieve eradication.
soient munis d’un certificat international de vaccination attestant de leur statut vaccinal. Ces recommandations ont été récemment reconduites. Le succès des efforts d’éradication de la poliomyélite en Afrique a conduit à une diminution du nombre de pays dans lesquels on continue de recenser des cas confirmés de poliomyélite, qui est passé de 20 en 2009 à 3 en 2012. En 2013, ce chiffre est repassé à 6 avec >80% des cas apparus en dehors du Nigéria, le seul pays d’endémie du continent. Les événements survenus au cours des 18 derniers mois montrent que tous les pays du continent africain restent exposés au risque de subir une flambée de PVS tant que la circulation du virus se poursuit. Pour mettre fin aux flambées actuelles, prévenir une propagation plus étendue et interrompre la transmission autochtone au Nigéria, des efforts concertés sont nécessaires pour accroître l’immunité des enfants et saisir cette occasion au cours de la seconde moitié de 2014 pour interrompre toute transmission de PVS en Afrique. En allant de l’avant, les gouvernements aux niveaux national et infranational devront maintenir leur engagement, mettre en œuvre des activités de vaccination en fonction des besoins et prendre d’autres mesures de préparation pour réduire le risque d’infection en vue de parvenir à l’éradication.
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