T U B E R C U LO S IS C O N T R O L Short-therm chemotherapy Although the BCG vaccine and available chemotherapy are effective means to prevent and control tuberculosis, the disease remains a major threat to public health in large pans of the world. T he more than 1 m illio n new cases notified o ffic ially every year are only a fraction of the total num ber o f cases occurring. Low estimates based on data from tuberculin surveys indicate that between 3.5 and 4.4 m illio n new cases develop each year but it is not unreasonable to assume that the true num ber is between 4 and 5 m illio n . Tuberculosis has been a p riority throughout W H O ’s 40 years of existence. D uring these 4 decades tuberculosis treatm ent and control have changed radically. U n til the early 1950s treatm ent consisted o f isolation in sanatoria— a costly approach available only to a select few. Since then, reliable diagnostic tools and efficacious preventive and curative methods have become avail able, and case-finding and chemotherapy are now recognized as the most powerful weapons in tuberculosis control These tools should be employed in a comprehensive national tuberculosis programme (N T P ) based on a network o f general health service
L U T T E A N T IT U B E R C U L E U S E Chimiothérapie courte B ien que la vaccination par le BCG et la chim iothérapie soient des moyens efficaces de prévenir et de m aîtriser la tuberculose, la maladie continue de constituer une menace majeure pour la santé publique dans de nombreuses régions du monde. Le nombre de cas nouveaux notifiés officiellem ent chaque année (plus d’un m illio n ) ne représente qu’une fraction du nombre total de cas. Selon les estimations plutôt optimistes fondées sur les données d’enquête avec épreuve tuberculinique, i l y aurait entre 3,5 et 4 ,4 m illio ns de cas nouveaux chaque année, mais on peut raisonnablement supposer que le nombre réel se situe plutôt entre 4 et 5 m illions. La tuberculose a été considérée comme une p rionté par l’OM S depuis sa création. Depuis 40 ans, en effet, le traitem ent et la lutte antituber culeuse ont radicalement changé. Jusqu’au début des années 50, le traitem ent consistait à isoler les malades dans des sanatoriums — méthode coûteuse réservée à quelques privilégiés. Depuis, des instru ments de diagnostic fiables et des méthodes efficaces de prévention et de traitem ent sont apparus et le dépistage et la chim iothérapie sont désor mais considérés comme les mesures les plus efficaces de lutte antitu berculeuse. Ces mesures doivent être uulisées dans le cadre d’un pro gramme national complet de lutte contre la tuberculose doté d’un réseau
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institutions and prim ary health care. Hospitalization o f patients is no longer considered necessary— a ll financial resources should instead be used to organize efficient ambulatory services. Case-finding should p rim arily be through exam ination of patients at both the first referral and prim ary health care levels. In addition, health education o f the general public to increase com m unity awareness o f the im portance o f persistent respiratory symptoms (especially cough), questioning o f household heads and com m unity leaders to identify suspects, and exam ination of high-risk groups such as contacts o f diagnosed pauents should all contribute to improved identification of cases. D irect microscopic exam inauon o f smears offers an inexpensive and sim ple method to detect those cases o f pulm onary tuberculosis that are the most infectious. T he efficacy of short-course chemotherapy for tuberculosis was established in the late 1970s. It is nearly as effective in patients whose strains are in itia lly resistant as in patients w ith fu lly sensitive strains. T h e recommended standard drug regim en is : (a) isoniazid plus thioacetazone, a com bination supplemented by streptomycin in the in itia l intensive phase; (b) a twice-weekly, fu lly supervised regim en o f streptomycin plus isoniazid, pre ceded, whenever possible, by an in itia l intensive daily phase. T he duration o f both is 12 months. T he short-course regimens of 6 months’ duration consist o f 2 months’ intensive phase of 3 or 4 drugs (rifam picin, isoniazid, pyrazinam ide w ith or w ithout streptomycin) and 4 months’ continuation phase of 2 drugs, i.e. rifam picin and isoniazid. Since a high proportion o f patients are cured already w ith in the first 3 months o f treatm ent the rate of treatm ent failures due to prem ature default is reduced.
de soins de santé généraux et de soins de santé prim aires. L ’hospitalisation des pauents n’est plus jugée indispensable — toutes les ressources financières doivent donc être consacrées à l’organisation de services ambulatoires efficaces. Le dépistage doit passer avant tout par l’examen des patients au niveau des soins de santé prim aires et du prem ier échelon de recours. De plus, on devrait pouvoir am éliorer le dépistage des cas par l ’éducation sani taire du public afin de sensibiliser davantage la communauté à l ’im por tance de symptômes respiratoires persistants (en p articulier la toux), en questionnant les chefs de fam ille et les responsables de la communauté afin de repérer les cas suspects et en exam inant les groupes à haut risque, tels que les contacts de patients diagnostiqués. L ’examen microscopique direct des frottis est un moyen simple et peu coûteux de déceler les cas de tuberculose pulm onaire les plus infectieux. L ’efficacité de la chim iothérapie courte contre la tuberculose a été établie dès la fin des années 70. E lle est presque aussi efficace sur les malades chez lesquels les souches bacillaires sont initialem ent résistan tes que sur les malades chez lesquels les souches sont pleinem ent sen sibles. Le schéma thérapeutique standard recommandé est le suivant: a) association d’isoniazide et de thioacétazone, complétée par la streptomycine pendant la phase in itia le intensive; b) adm inistration bi-hebdomadaire, sous contrôle, de streptomycine et d’isoniazide, pré cédée chaque fois que possible par une phase in itia le intensive quoudienne. La durée préconisée pour les 2 schémas est de 12 mois. Le schéma court, d’une durée de 6 mois, consiste en 2 mois de phase intensive où sont utilisés 3 ou 4 médicaments (rifam picine, isoniazide, pyrazinam ide avec ou sans streptomycine) puis une phase de suivi de 4 mois à base de 2 médicaments, la rifam picine et l ’isoniazide. Etant donné qu’une forte proportion de malades guérissent dans les 3 premiers mois du traitem ent, le risque d’échec dû à un abandon prém aturé du traitem ent est réduit. Bien qu’il soit possible de traiter et de prévenir la tuberculose, la m aladie demeure un problème de santé pubhque pour 75% de la popu lation m ondiale. En l ’an 2000, elle constituera probablement encore un im portant problème de santé pubhque pour 50% de la populauon mon diale, à m oins que l ’épidémie de S ID A n’aggrave considérablement ce pronostic. Les progrès ont été ralentis par le manque de ressources financières, m atérielles et physiques; d’autre part, la pénurie et la mau vaise répartition du personnel q ualifié sont aggravées par l ’absence de compétences gestionnaires. Dans certains pays, la réticence à m odifier des orientations tradiuonnelles ou démodées a consumé le principal obstacle. Cependant, un programme de base contre la tuberculose, assurant le diagnosuc microscopique, une chim iothérapie am bulatoire en foncuon des disponibilités et la vaccination par le BCG dans le cadre d’un pro gramme élargi de vaccinauon, ainsi que d’autres soins de santé essentiels accessibles à tous, serait à la portée de tous les systèmes de soins de santé. A in si, l ’objectif social consistant à alléger le fardeau des souffrances humaines imputables à la tuberculose pourrait être largem ent atteint d’ic i l ’an 2000.
Although it is possible to both treat and prevent tuberculosis, the disease rem ains a public health problem fo r 75% o f the world’s population. By the year 2000, it w ill probably s till be a major public health problem fo r 50% unless the A ID S epidemic considerably worsens this prognosis. Progress has been hampered by shortages o f financial, m aterial and physical resources, and a shortage and m aldistribution o f trained manpower are aggravated by a lack of m anagerial skill. In some countries, a m ajor constraint has been a reluctance to change traditional and outmoded orien tations. However, a basic tuberculosis programme, providing m icro scopic diagnosis, ambulatory chemotherapy as affordable, and BCG vaccination as part of an expanded programme on im m u nization, together w ith other essential health care readily acces sible to all people, would be w ith in the possibilities o f a ll health care systems. Thus, the social target o f alleviating hum an suffer ing from tuberculosis can be largely achieved by the year
2000.
(Based on/D ’après: The Role of Short-Course Chemotherapy in National Tuberculosis Control Programme? in Developing Countries),1 1 The report (WHO/TB/88 156), available in English, can be obtained from Chief, Tuberculosis, Division of Communicable Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 1 Pour obtenir un exemplaire du rapport (WHO/TB/88 156), disponible en anglais seule ment, s’adresser au Chef de Service de la Tuberculose, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale tie la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.