Rapport du monitorage participatif indépendant du projet TIDC de Moxico : Angola, 11 au 28 octobre 2009

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE (APOC) Equipe des Moniteurs Dr Birintanya Norbert Ernesto Panzu Bambi Catomba Muyamba Marcos Adam Gabriel Adventu Felix Jamba Juana Ngeve Melita Diogo Moxico, Octobre 2009 Table des matières Page REMERCIEMENTS ………………………………………………..……… 1 RESUME ANALYTIQUE …………………………………………..…….. 2 I- INTRODUCTION ……………………………………..…………………. 5 1.1 Termes de référence …………………………….……………..…….. 5 1.2 Objectifs du MPI ………………………………………………..…….. 5 II. INFORMATIONS GENERALES SUR LE PROJET ………..……… 7 III- METHODOLOGIE …….……………………..…………………..……. 8 3.1 Echantillonnage ……..…………………………………………….…. 8 3.2 Sélection des villages ………..………..………………………..……. 8 3.3 Composition des équipes de moniteurs …………………………… 10 3.4 Instruments ……………………………………….……………………. 10 3.5 Limites de l’enquête ……….….……………..………………..……… 11 3.6 Analyse des données …….…………..………………………..…….. 11 IV. RESULTATS DU MONITORAGE …………….………………..…… 12 4.1 Participation et appropriation communautaires ………..…………. 12 4.2 Approvisionnement en Mectizan, Collection et Distribution …….. 12 4.3 Couverture ………….……………………………….…………………. 13 4.4 Travail des DDC ……….…………………………………………..…. 13 4.5 Education Sanitaire, Mobilisation et Sensibilisation ……………… 14 4.6 Formation, Monitorage et Supervision ………………..…………….. 15 4.7 Intégration ……………………………………………….…..………… 15 4.8 Questions du genre et Groupes Minoritaires ……….……………… 16 4.9 Partenariat avec les ONGD, OCB, Districts sanitaires ………….... 17 4.10 Contribution en ressources par les partenaires ………..….…….. 17 V. CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS …………………………. 18 ANNEXES …………………………………..……………..………………. 20 REMERCIEMENTS Au terme de ce travail, l’équipe du monitorage voudrait exprimer sa profonde gratitude à l’endroit de toutes les personnes et institutions dont l’apport a été déterminant pour la réussite de l’exercice. Nos remerciements sont particulièrement adressés :  Au Dr UCHE V. AMAZIGO, Directrice d’APOC et à travers elle, toute l’équipe du Management d’APOC, pour la confiance placée en notre équipe en lui confiant la conduite de cet exercice ;  Au Représentant de l’OMS en Angola et à toute l’équipe de son bureau pour l’appui technique qui nous a été accordé. Particulièrement au point focal onchocercose pour son rôle d’interprète et son soutien logistique.  Au bureau de l’OMS Burundi pour avoir activement participé aux besoins logistiques de la mission ;  A l’équipe de coordination du projet TIDC de Moxico pour son implication et sa capacité d’adaptation au cours de l’exercice ;  A toutes les populations de toutes les communautés visitées pour leur disponibilité et leur participation à cet exercice ; RESUME ANALYTIQUE Le monitorage participatif indépendant du projet TIDC de Moxico a été conduit du 11 au 28 octobre 2009. A part le chef d’équipe qui est Burundais, tous les autres moniteurs sont Angolais dont un de l’ONG partenaire World Vision. Les enquêtes ont été menées dans 22 villages répartis sur les 3 districts de Luena, Leua et Kamanongue. Ces enquêtes ont été menées sur base d’instruments proposés par APOC en 2002 et adressés à plusieurs catégories d’acteurs à savoir les leaders communautaires, les distributeurs communautaires, les agents de santé, les membres des ménages ainsi que des groupes de discussion d’hommes et de femmes. Les limitations linguistiques ont été supplées par la présence permanente du point focal onchocercose au bureau de l’OMS à Luanda. Les résultats obtenus portent sur les 10 indicateurs du MPI et sont globalement les suivants : 1. Participation et appropriation communautaire Toutes les communautés visités connaissent le TIDC et sont impliquées dans le processus de mise en œuvre en participant au choix des distributeurs communautaires ainsi que dans la détermination des modalités de distribution de l’ivermectine. La plupart des décisions sont prises au cours de réunions communautaires auxquelles participent toutes les couches de la population, y compris les femmes. Cependant les communautés ne contribuent au soutien des DC tout en reconnaissant l’importance du travail qu’ils font. 2. Approvisionnement en Mectizan Le Mectizan est commandé par la coordination nationale auprès de PDM sur base des données fournies par les projets. Le circuit d’approvisionnement et de gestion du Mectizan n’est pas intégré dans le circuit national des autres médicaments essentiels. 3. Couvertures Même si les taux de couverture géographique et thérapeutique ont augmenté entre 2007 et 2008, ils restent très faibles par rapport aux cibles (60% et 25%). Par ailleurs, les traitements sont interrompus dans le temps dans certaines communautés. Le manque d’une stratégie de récupération des absents fait que le taux de couverture thérapeutique ne s’améliore pas. Le grand retard d’approvisionnement en Mectizan pour le cycle 2009 risque d’influencer négativement les couvertures d’autant que certaines zones deviennent inaccessibles et que les populations sont occupées aux travaux champêtres. 4. Travail des DC Les DC s’acquittent convenablement de leurs principales taches que sont la conduite du recensement, la sensibilisation de la population, la distribution de l’ivermectine, la référence des cas d’effets secondaires et l’élaboration des rapports de distribution. Certains DC abandonnent la distribution de l’ivermectine notamment à cause de son caractère bénévole surtout qu’aucune stratégie de motivation impliquant les populations bénéficiaires n’est entreprise. Avec 1 DC pour 358 personnes, le ratio reste très faible par rapport à la norme de 1DC/100 personnes à traiter. En plus les DC ne sont pas suffisamment encadrés par les agents de santé et les leaders communautaires. 5. Education/mobilisation/sensibilisation Des séances d’éducation, sensibilisation et mobilisation sont faites et impliquent toutes les catégories de la population. Les communautés sont sensibilisées sur les dangers de l’onchocercose et la nécessité d’une prise prolongée de l’ivermectine. Cependant certains messages méritent d’être corrigés pendant que d’autres doivent être renforcés. En cela les chefs de villages doivent être impliqués davantage. 6. Formation/supervision Les formations/recyclages sont faits chaque année et portent sur les aspects essentiels du TIDC. La supervision effective des DC par les agents de santé et les leaders communautaires reste insuffisante. L’automonitorage communautaire n’est pas fait. 7. Intégration L’équipe du projet est impliquée dans d’autres activités sanitaires de la province et de l’hôpital. Néanmoins aucun autre programme santé n’utilise la stratégie TIDC et la gestion de l’ivermectine reste parallèle à celle des médicaments essentiels. Par ailleurs, les plans d’action et budgets des formations sanitaires au niveau province, district et centre/poste de santé n’intègrent pas le volet TIDC. 8. Genre et minorités De toutes les communautés visitées, une seule a un DC. Cependant la plupart des femmes expriment leur volonté devenir des DC. Toutes les catégories de la population sont impliquées dans les activités de mise en œuvre du TIDC. 9. Partenariat/ressources APOC reste le partenaire principal de ce projet à côté du Gouvernement. L’ONG World Vision est présente mais son appui ne semble pas être structuré car la coordination du projet n’en est pas suffisamment informée. Aucun acteur local n’est impliqué dans la mise en œuvre du TIDC. 10. Contribution en ressources Les principales ressources proviennent d’APOC. Le Gouvernement ne finance pas la mise en œuvre des activités clés du TIDC. Aucun acteur local n’est impliqué dans le financement du TIDC. Aucune motivation de la population n’est faite pour les DC En définitive, les résultats de ce monitorage participatif indépendant montrent que le projet TIDC de Moxico a des difficultés dans sa mise en œuvre. Cependant ces problèmes sont corrigibles à condition que chaque acteur jour correctement son rôle. Les recommandations faites pour chacun des indicateurs peuvent constituer une base suffisante pour améliorer les performances du projet. I- INTRODUCTION Les enquêtes de cartographie épidémiologique rapide de l’Onchocercose (REMO) réalisées depuis 2002 et finalisées en 2004 ont permis de déterminer l’endémicité de l’Onchocercose en Angola. Ceci a abouti à l’identification de 6 projets de Traitement à l’Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC). Les premiers projets TIDC (Lunda Norte et Lunda Sul) ont démarré les activités depuis 2002 tandis que le dernier (BENGO) a démarré ses activités au cours de cette année 2009. Le projet de Traitement à l’Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) de Moxico est dans sa 3ème année de mise en œuvre avec l’appui technique et financier du management du Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose (APOC) et de l’Organisation Non Gouvernementale de Développement (ONGD) World Vision. L’exercice de Monitorage Participatif Indépendant (MPI) de ce projet a été réalisé du 11 au 28 Octobre 2009. L’équipe des moniteurs était conduite par un conseiller temporaire venu du Burundi alors que les 6 autres membres de l’équipe étaient des Angolais. 1.1 Termes de référence Conformément au contenu de la correspondance du management d’APOC relative à l’exercice du monitorage participatif indépendant du TIDC de Moxico, les termes de référence sont les suivants :  Faciliter le monitorage participatif indépendant de la province de Moxico en Angola;  Participer aux sessions de formation;  Participer à la collecte des données et à leur analysé;  Participer à la rédaction des rapports de mission;  Soumettre le rapport final à la direction de l'APOC. 1.2 Objectifs du MPI Le Monitorage Participatif Indépendant s’inscrit dans une série d’exercices que APOC organise dans les différents projets TIDC à des moments différents de leur évolution. Il doit notamment permettre aux équipes nationale et provinciale de coordination du projet de se préparer pour l’exercice de l’évaluation à mi-parcours de la durabilité. 1.2.1 Objectif Général L’objectif général du MPI est d’apprécier le niveau d’avancement du processus de mise en œuvre de la stratégie TIDC au sein des communautés endémiques de la province de Moxico. 1.2.2 Objectifs spécifiques Plus spécifiquement, il s’agit de : 1. Mesurer le niveau d’appropriation du TIDC par les communautés endémiques 2. Vérifier la bonne application de la stratégie TIDC dans la zone du projet 3. Mesurer le degré d’intégration des activités TIDC dans le système de santé et dans les soins de santé primaires 4. Mesurer le niveau d’implication des différentes catégories sociales dans le processus de mise en œuvre du TIDC 5. Vérifier l’exactitude des résultats de traitement obtenus au cours de la campagne de distribution. Ainsi, la mission du monitorage participatif indépendant a donc consisté à collecter des informations sur le fonctionnement du projet TIDC à travers un échantillon de 30 villages/communautés sélectionnés au hasard sur la base de la cartographie épidémiologique rapide de l’Onchocercose (REMO). Les résultats de cet exercice de collecte ont permis de faire le point sur les activités du projet et notamment en rapport avec les aspects suivants : 1. Participation communautaire et appropriation du programme 2. Approvisionnement en Mectizan (réception et distribution) 3. Couvertures thérapeutique et géographique 4. Travail des distributeurs communautaires 5. Education sanitaire/mobilisation/sensibilisation 6. Implication du genre et des groupes minoritaires 7. Formation/monitorage et supervision 8. Intégration 9. Partenariat 10. Ressources II. INFORMATIONS GENERALES SUR LE PROJET Le projet TIDC de Moxico est dans la province portant le même nom et couvre 4 municipalités/districts (Luena/Moxico, Luacano, Leua et Kamanongue).sur les 9 que compte la province. Les districts du projet sont situés au Nord et au Nord-Est de la province. La province de Moxico est située à l’Est de l’Angola et fait frontière à la fois avec la République Démocratique du Congo (RDC) et la République de Zambie. Sur le plan intérieur, elle est bordée au Nord par la Province de Lunda Sul, à l’Ouest par la Province de Bie et au Sud par la Province de Kuando Kubango. Figure 1 : Les districts sanitaires de la Province de Moxico Les 4 districts couverts par le projet sont les seuls où la cartographie REMO a pu être réalisée. Dans les 5 autres districts de la province de Moxico, la présence de mines anti-personnelles demeure un handicap majeur pour la finalisation de la cartographie. Il n’est donc pas exclu que d’autres zones endémiques à l’onchocercose existent dans cette zone. La zone du projet est caractérisée par un relief en plateau à une altitude de 1.328 mètres. Le climat y est tropical, avec alternance entre deux saisons, une saison de pluie qui dure de Octobre à Avril et une saison sèche qui va de Mai à Septembre. La végétation est de type savanne. La zone du projet est traversée par beaucoup de rivières ce qui offre un écosystème favorable au développement des simulies vectrices d’onchocercose. Les principaux groupes ethniques vivant dans l’aire du projet sont les Tchokwe et les Umbundo. Sur le plan linguistique, même si le Portugais est parlé sur l’ensemble du territoire angolais, il y a des villageois qui ne parle que leurs dialectes locales. Le projet TIDC de Moxico a démarré les activités de traitement en 2007. Il est présentement dans sa troisième année de mise en œuvre. Il couvre une population totale de 248.344 habitants. Pour la première année de traitement, 182 communautés sur un total de 415 ont été traitées, soit une couverture géographique de 44%. En l’an 2, la couverture géographique a augmenté à 60%. Alors que la couverture thérapeutique était de 22% en 2007, elle est passée à 25% en 2008. Le présent exercice de MPI se déroule durant la troisième année de mise en œuvre. Il vise à apprécier l’état d’avancement du processus de mise en œuvre de la stratégie TIDC au sein des communautés endémiques. Il prépare en outre le projet à l’évaluation de la durabilité des activités. III- METHODOLOGIE La méthodologie suivie est celle définie par APOC dans sa version de 2002 pour les enquêtes de MPI. Celle-ci définit l’échantillonnage, les cibles primaires et secondaires ainsi que les instruments à utiliser pour chaque cible. 3.1 Echantillonnage Les enquêtes de monitorage participatif indépendant ont été menées dans 30 villages/communautés sous traitement à l’Ivermectine tirés au hasard dans les districts de Moxico, Leua et Kamanongue. Dans ces communautés, les enquêtes approfondies (à base d’un questionnaire) ont été réalisées auprès de 22 leaders communautaires, 40 distributeurs communautaires et 300 ménages. Une vérification de la précision des dosages a été réalisée auprès de 30 personnes tirées au hasard dans 6 villages différents. Par ailleurs, les moniteurs ont organisé 6 réunions de discussions dirigées avec les groupes d’au moins 8 femmes et 4 réunions communautaires rassemblant près d’une trentaine de personnes, hommes et femmes confondus. D’autres enquêtes approfondies ont été menées auprès de 6 responsables de Centre de Santé ou Poste de Santé répartis dans 6 aires de santé différentes. Cependant les moniteurs n’ont pas pu s’entretenir avec les responsables de l’équipe de la Coordination Nationale du PNLO d’Angola. 3.2 Sélection des villages Les villages dans les quels les enquêtes ont été réalisées ont été sélectionnés sur base des critères suivants : 1. Taux de couverture thérapeutique : il a été question de sélectionner des villages parmi ceux qui ont des couvertures thérapeutiques faibles, des couvertures thérapeutiques moyennes et des couvertures thérapeutiques élevées. 2. Sécurité : compte tenu de l’éventualité de l’existence de mines anti- personnelles sur certains axes routiers et dans certains villages, il a été nécessaire de considérer les localités les moins à risque. 3. Représentativité géographique : un intérêt a été attaché au besoin de couvrir l’étendue de la zone du projet afin d’en appréhender toute la réalité. 4. Accessibilité géographique : il a été tenu compte des limites de temps, des moyens logistiques et des voies d’accès en saison de pluies. Sur base des informations fournies par les autorités locales et les villageois sur terrain, certains villages initialement sélectionnés ont été remplacés par d’autres plus accessibles. Dans notre échantillonnage, nous n’avons pas pu tenir compte du degré d’endémicité pour le choix des villages car la coordination du projet n’a pas les données de la cartographie REMO. En fin de compte, les enquêtes de monitorage participatif indépendant se sont déroulées dans les 30 villages repris dans le tableau ci-après. Tableau 1 : Liste des villages sélectionnés Districts / Municipalités Communes Villages Km à partir de la Municipalité Couvertures thérapeutiques (%) en 2008 Moxico Luena Mandebwe 97,1 Luena L. Kanjamba 12 85,9 Luena Luangrico 20 85,4 Luena Sacassanje 14 67,9 Luena 4 de Fevereiro Z-A 68,9 Luena Samanenga 53,1 Luena S.Paulo 30,5 Luena Chitali 30 46,6 Luena Luchazes 16 69,5 Luena Samuquixi 18 27,4 Leua Liangongo Sandando 20 94,7 Liangongo Chindupo 25 88,2 Liangongo Sacutana 43,2 Leua Vieira 15 74,0 Leua Sede 92,6 Leua Tito 20 45,7 Leua Damiel e 1º de Maio 56,1 Leua Pinto 25 55,1 Leua Ngongo 3 58,3 Leua 17 de Setembro 54,4 Kamanongue Kamanongue Sacaximbi 22 55,8 Kamanongue Sacatuta 11 44,8 Kamanongue Tchinamata 18 81,4 Kamanongue Samukondo 39 90,4 Kamanongue Sawatata 26 82,6 Kamanongue Tchiena 19 69,8 Kamanongue Mazemba 10 63,8 Kamanongue Tchamba 16 63,4 Kamanongue Caxito 10 89,4 Kamanongue Muacandala 33 73,8 3.3 Composition des équipes de moniteurs Il sied de souligner que cet exercice a vu la participation en tant que moniteurs, d’un représentant de l’ONG partenaire World Vision. Afin de pouvoir couvrir les 30 villages dans les limites du temps et compte tenu des conditions de terrain particulièrement difficiles, il a été nécessaire que les moniteurs se répartissent en trois sous-équipes selon les 3 districts comme suit : Sous-équipe de Kamanongue: 1. Marcos Adam 2. Felix Jamba 3. Juana Ngeve 4. Chikosseno (Guide) Sous-équipe de Luena: 1. Dr Birintanya Norbert 2. Ernesto Panzu Bambi 3. Gabriel Adventu 4. Ruy Kariki (Guide) Sous-équipe de Leua: 1. Catomba Muyamba 2. Melita Diogo 3. David (Guide) Mais compte tenu des difficultés de communication, le chef d’équipe a du rejoindre l’équipe de Kamanogue durant une journée afin d’apprécier le niveau d’avancement du travail de terrain et apporter les ajustements nécessaires. 3.4 Instruments Etant donné que la version 2002 des instruments conçus par APOC pour le monitorage participatif indépendant n’a pas été traduite en Portugais alors que tous les moniteurs internes ne parlent que cette seule langue et que le moniteur externe chef d’équipe parle français, il a été nécessaire d’utiliser la version 1999 des instruments. Ces instruments ont été complétés par les instructions de la version 2002 fournies lors de la formation des moniteurs. Les instruments ont été multipliés en fonction de l’échantillonnage :  30 questionnaires destinés aux chefs de villages ;  60 questionnaires pour les distributeurs communautaires ;  6 questionnaires pour le personnel de santé des structures de première ligne ;  3 guides pour les réunions communautaires et les discussions avec les groupes de femmes ;  300 fiches pour les enquêtes dans les ménages. 3.5 Limites de l’enquête Sans que la qualité des résultats du monitorage participatif indépendant du Projet TIDC de Moxico en soit affectée, les conditions de réalisation de ce travail ont connu des limites qu’il convient de relever. D’abord une limite due à une barrière linguistique. En effet, alors que le moniteur principal parle le Français et l’Anglais, les moniteurs internes ne parlent que le Portugais. Par ailleurs, bien que le Portugais soit répandu sur l’ensemble du territoire angolais, bien des villageois rencontrés ne parlent que leurs dialectes locaux. Cette limite a été supplée au premier niveau par la présence permanente du point focal onchocercose au bureau de l’OMS à Luanda, Madame Filipe Christine et au deuxième niveau par des guides locaux. Ensuite l’utilisation des instruments traduits de 1999 adapté sur base de la version de 2002 a entraîné quelques difficultés dont les principales sont :  Une inadaptation de certaines questions aux informateurs cibles ;  Un chevauchement des questions d’un questionnaire à un autre. Enfin le faible niveau de préparation des équipes locales (coordination nationale et coordination du projet) combiné aux difficultés de transport vers la zone du projet ont réduit le temps consacré au travail de terrain proprement dit. En effet l’équipe de coordination nationale ne semble avoir accordé aucune attention à l’exercice pendant que la coordination du projet était sous informée sur les conditions techniques de déroulement (aucun instrument n’était à leur disposition). Ceci a été corrigé par une légère augmentation de la taille de l’équipe des moniteurs par des unités locales. 3.6 Analyse des données Les résultats des enquêtes menées à base des questionnaires pour les distributeurs communautaires, les chefs de villages, les infirmiers des postes de santé ainsi que les données de la fiche destinée aux ménages ont été directement consignés dans les questionnaires, puis codifiés, saisis et analysés à partir d’un masque informatique préparé à cette fin. Les informations obtenues dans les réunions communautaires, les discussions de groupes focalisés et certaines questions ouvertes des interviews approfondies ont été synthétisées dans des rapports rédigés sous formes de procès verbaux. Les moniteurs se sont quotidiennement réunis pour vérifier la complétude des instruments ainsi que la qualité du remplissage et discuté l’ensemble des données des enquêtes de terrain. La synthèse des données des trois sous-équipes devant servir à la production du rapport final a été discutée tous les moniteurs réunis autour du chef d’équipe durant 2 jours. De cette manière, toutes les informations quantitatives et qualitatives ont été compilées, triangulées en fonction des différentes sources. Les informations produites en Portugais ont été minutieusement traduites en Français, d’abord par voie informatique puis par lecture dirigée du point focal onchocercose au bureau de l’OMS à Luanda. IV. RESULTATS DU MONITORAGE Les résultats sont présentés et discutés par indicateur. 4.1 Participation et appropriation communautaires La stratégie de traitement par l’ivermectine sous directives communautaires a été introduite dans la province de Moxico en 2007 par les agents de santé. Les communautés ont été impliquées dans le processus de mise en place du TIDC notamment en participant au choix de la période et du mode de distribution de l’ivermectine. En effet, ces choix ont été faits au cours des réunions communautaires dans plus de 90% des cas (92.3% selon les DC et 95.5% selon les leaders communautaires pour le choix de la période et 94.9% selon les DC et 84.6% selon les leaders communautaires pour le choix du mode de distribution). Les résultats des enquêtes dans les ménages relèvent que plus de 72% des personnes ont participé au moins à une séance d’éducation pour la santé et que plus de 60% ont participé au choix du lieu de distribution, au mode de distribution et à la période de distribution. Seulement 1,8% des personnes enquêtées dans les ménages affirment avoir motivé leurs DC. Par ailleurs, dans la majorité des cas, les membres de la communauté ont participé à l’élection des distributeurs communautaires dans 87.2% selon les DC, 77.3% selon les chefs de villages et 60% selon les enquêtes dans les ménages. Cependant il faut noter que dans plus de 20% des cas les DC sont désignés par les chefs de villages et souvent ils désignent leurs proches parentés ou amis. Selon les résultats des enquêtes de terrain, toutes les couches de la communauté sont impliquées dan la mise en œuvre du TIDC quoi que à des niveaux différents. Il n’existe pas de groupe minorisé. 4.2 Approvisionnement en Mectizan, Collection et Distribution Les commandes du Mectizan sont faites par le PNLO auprès du PDM avec l’appui du bureau OMS sur la base des données de recensement de la population et des données de traitement de l’année antérieure. Mais la coordination du projet ne semble pas maitriser les formules de commande du mectizan. Le circuit d’approvisionnement en Mectizan n’est pas du tout intégré dans le système national d’approvisionnement en médicaments essentiels même si le Mectizan figure sur la liste nationale des médicaments essentiels. L’ONG partenaire World Vision se charge de l’enlèvement depuis Luanda jusque dans la zone du projet. A Moxico le stock de Mectizan est géré séparément de celui des autres médicaments. Par ailleurs, le local de stockage n’est pas adapté. Une intégration des stocks pourrait être d’autant plus faciltée que le coordonnateur du projet TIDC est en même temps gestionnaire des médicaments d la province. La communauté participe dans 5% des cas à l’enlèvement et au transport de l’ivermectine. A deux mois de la fin de l’année, la commande de Mectizan n’est pas encore arrivée au siège du projet ce qui indique un retard dans l’approvisionnement. Des situations de rupture de stock ont été signalées dans certaines communautés. 4.3 Couverture Dans l’ensemble, les taux de couverture géographique et thérapeutique ont augmenté entre la distribution de 2007 et celle de 2008 passant respectivement de 44% à 60% et de 22% à 25%. L'organisation de l’habitat en petits villages dans les différentes communautés favorise la possibilité d’avoir le maximum de la cible au sein de chaque village. Dans la plupart des communautés traitées, la couverture thérapeutique en 2008 est au dessus de la norme de 65%. Ceci est confirmé par les résultats des enquêtes auprès des ménages où 73,3% des personnes interrogées affirment avoir reçu des comprimés de Mectizan. Les personnes enquêtées signalent quelques effets secondaires mineurs (5,4%) mais aucun cas d’effets secondaires grave à la prise de Mectizan. Il faut cependant relever le fait que certains des villages qui ont été traités en 2007 n’ont pas été traités en 2008, les raisons évoquées par la coordination du projet étant entre autres les difficultés d’accès en saison des pluies et l’abandon des DC. A deux mois de la fin de l’année, le traitement de la troisième année n’est pas encore commencé et le mectizan n’est toujours pas arrivé dans la zone du projet alors qu’en même temps la saison des pluies a commencé. Ceci laisse entrevoir que villages inondables ne seront pas traités durant le cycle de 2009. En plus, les villageois sont occupés aux travaux champêtres pendant la saison des pluies ce qui peut entrainer une faible réponse au traitement. Les personnes non éligibles au traitement pendant la période principale de distribution ne sont traitées que l’année suivante ; il n’y a pas de stratégie de récupération des absents. Certains membres de la communauté ont évoqué des ruptures de stock et le manque d’information sur la période de distribution comme motif d’absence au traitement. 4.4 Travail des DDC L'habitat est organisé en petits villages dans les différentes communautés ce qui est de nature à faciliter le travail des distributeurs communautaires. Pour l’ensemble du projet, le nombre de DC est peu élevé par rapport à la population à traiter avec une moyenne de 1DC pour 358 personnes. Une des 22 communautés visitées dit n’avoir aucun DC et dans ce cas la distribution de l’ivermectine est faite pas le chef de village ou son délégué. Seule une femme est DC dans toutes les communautés visitées mais beaucoup de femmes se disent prêtes à être DC même celles qui ne savent pas lire et écrire. Toutes les communautés visitées déclarent que leurs DCs travaillent bien, car en effet ils les reconnaissent comme les fils du village. Dans tous les villages les DC conduisent le recensement de la population, participent à la sensibilisation, distribuent le mectizan, référent les cas d’effets secondaires vers les centres et postes de santé et élaborent les rapports de distribution. Ils possèdent par ailleurs les outils de travail mais les registres de traitement sont gardés par les agents de santé. Certains des registres sont même gardés à la coordination du projet, ce qui n’est pas de nature à favoriser une appropriation effective. Le taux d’abandon des DC dans les communautés visitées semble faible car seulement dans 2 villages sur les 22 des remplacements de DC ont été signalés. Cependant et d’après les discussions avec l’équipe du projet, des taux d’abandons importants seraient enregistrés dans certains des villages qui n’ont pas été échantillonnés. La totalité des DC se plaignent d’un manque de soutien de la population car aucune stratégie d’implication des villageois dans la motivation des DC n’est entreprise. Par ailleurs, ces mêmes DC déplorent le fait qu’ils n’ont pas de tenue qui les distinguent des autres villageois pendant leur travail. Toutes les communautés et leurs DC soulignent avec insistance les difficultés qu’il y a à distribuer l’ivermectine pendant la saison des grandes pluies car certains villages deviennent inaccessibles. 4.5 Education Sanitaire, Mobilisation et Sensibilisation Au démarrage du projet TIDC, toutes les communautés endémiques à l’onchocercose ont été sensibilisées et mobilisées par le personnel de santé sur les dangers de la maladie et la stratégie TIDC. Dans ces activités, les agents des centres et postes de santé ont été appuyés et encadrés par l’équipe du projet. Dans plus de 87% des cas, les DC reconnaissent avoir été sensibilisés sur l’importance de la prise d’ivermectine sur plusieurs années, sur les avantages du traitement et les effets secondaires ainsi que sur les responsabilités des communautés. Tout en reconnaissant qu’ils ont été sensibilisés sur l’importance d’une prise annuelle et prolongée de l’ivermectine sans interruption, seulement dans 13,6% des cas les chefs de villages savent plus ou moins la durée du traitement. . Il est important de souligner que dans certains cas les séances de sensibilisation ne se tiennent pas dans les communautés mais au poste de santé. Par ailleurs, certaines agents de santé n’informent pas correctement la population sur l’onchocercose ce qui n’est pas de nature à favoriser une adhésion prolongée au traitement. A titre exemplatif, ils leur font croire que « le Mectizan est un médicament contre une maladie mortelle qui risque de vous envahir sui vous ne le prenez pas ». Une bonne partie des membres de la communauté ne participe pas aux séances d’éducation pour la santé. Particulièrement la population féminine dit qu’elle n’est pas souvent informée de la tenue de ces réunions et 64,9% des femmes interrogées déclarent avoir participé à ces séances. 4.6 Formation, Monitorage et Supervision Alors que les personnels de santé interrogés affirment que 100% des DC sont formés chaque année avant la campagne de distribution, 10% d’entre eux disent n’avoir pas été formés pour le cycle en cours, ce qui est confirmé dans les mêmes proportions par les communautés visitées. Par ailleurs, une communauté parmi celles visitées n’a pas de DC. Ces formations ont porté notamment sur l’onchocercose et ses conséquences, la stratégie TIDC, les effets secondaires et leur gestion ainsi que sur le rapportage. Les formations sanitaires n’ont rapporté aucun cas d’effets secondaires graves. Seuls quelques cas d’effets secondaires mineurs sont rapportés. La plupart des chefs de villages supervisent les activités des distributeurs communautaires en collaboration avec les agents de santé. Cependant il convient de souligner que l’automonitorage communautaire n’est fait dans aucune des communautés visitées, et ces dernières semblent ignorer l’importance de cette activité. Les personnels de santé sont en contact avec les communautés avant la distribution pour les formations, pendant la campagne de distribution et après la distribution pour la gestion des effets secondaires et le rapportage. 4.7 Intégration Il est essentiel de remarquer que l’équipe du projet TIDC de Moxico est constituée de fonctionnaires de l’Etat qui sont pour la plupart affecté initialement à l’hôpital et continuent d’y exercer. Notamment le coordonnateur est gestionnaire de la pharmacie provinciale tandis que la comptable assure le même rôle à l’hôpital provincial. Ceci induit, quoiqu’encore timidement, une utilisation intégrée d’un certain nombre d’outils du projet (véhicules, matériels bureautiques, …) pour d’autres activités sanitaires et vice versa. Néanmoins, des aspects cruciaux comme la gestion du médicament ne sont pas encore intégrés. Le mectizan continue à être géré à part dans les bureaux du coordonnateur. De même, le circuit d’approvisionnement n’est pas encore intégré dans le circuit national des autres médicaments essentiels. Par ailleurs, les enquêtes menées ne relèvent pas une combinaison systématique d’autres activités sanitaires par les DC. Seuls quelques DC sont en même temps agents de santé pour d’autres interventions. On n’a identifié aucun programme de santé ayant adopté la stratégie TIDC. Par ailleurs, le TIDC n’est pas intégré dans les plans d’action et budgets annuels des structures sanitaires chargées de la mise en œuvre. Cependant plus de 50% du personnel de santé interrogé affirment avoir combiné les activités du TIDC avec celles des autres programmes de santé surtout lors des activités de supervision. Les communautés visitées ne semblent pas être informées sur l’importance de l’auto monitorage communautaire. Et aucune d’entre elles n’a entrepris jusqu’à ce jour cette activité. 4.8 Questions du genre et Groupes Minoritaires Selon les résultats des enquêtes de terrain, tous les groupes de populations sont intégrés de la même manière dans la mise en œuvre du TIDC. Les gens vivent assez souvent par groupes ethniques et aucun groupe n’est exclu sur une base ethnique. Dans certains cas les rapatriés de la République Démocratique du Congo vivent dans des zones à part mais ils sont impliqués dans toutes les activités. Cependant, il est capital de souligner que dans toutes les communautés visitées et de tous les DC rencontrées seule une femme est DC, au village de Sacatuta. Cette réalité est malheureusement contradictoire à la volonté et à la disposition des femmes à devenir DC. Le motif évoqué par les hommes et parfois admis comme tel par les femmes est qu’elles ne savent ni lire ni écrire. A travers les entretiens avec les membres de la communauté et les chefs de village, il ressort que les agents de santé n’ont pas insisté sur la valorisation et la représentation féminine parmi les DC. Les femmes participent aux réunions communautaires sur le TIDC. Très peu de femmes y participent en qualité de responsables de groupes organisés (15%). Sur les 385 femmes interrogées dans les ménages, 250 soit 64,9% affirment avoir participé aux séances d’éducation pour la santé et presque autant au choix du mode de distribution. Quoique faiblement impliquées dans les activités de lutte contre l’onchocercose, les femmes bénéficient autant que les hommes du traitement par l’ivermectine. En effet, selon les résultats de l’enquête dans les ménages, sur 385 femmes interrogées 268 affirment avoir reçu du mectizan (soit 69,6%) contre 300 hommes sur 398 interrogés (soit 75,4%), la différence n’étant pas statistiquement significative. 4.9 Partenariat avec les ONGD, OCB, Districts, sous-comtés ou sous- districts sanitaires A part le gouvernement et à côté de l’appui technique et financier de APOC, le projet TIDC de Moxico bénéficie du soutien de l’ONGD World Vision. Cependant le constat sur terrain est que seul APOC par le biais de son point focal pays participe aux activités de planification et de budgétisation. Paradoxalement le bureau OMS dans la province ne semble pas impliqué dans les activités TIDC de même que les autorités administratives dans la province. L’ONGD World Vision intervient surtout pour le transport du mectizan depuis Luanda jusque dans la zone du projet. Par ailleurs, les autres partenaires locaux dans le secteur de la santé ne sont pas impliqués et ne sont même pas informés sur la stratégie du TIDC. Pourtant il existe un atout important mais non exploité à travers l’ONG qui intervient dans les activités de déminage car utilisant un réseau d’agents communautaires et couvrant pour l’instant une bonne partie de la zone du projet. 4.10 Contribution en ressources (finances et autres) par les partenaires. Vers la fin de chaque année, l’équipe du projet TIDC de Moxico élabore un plan d’action avec un une budgétisation. Ce travail est réalisé avec un appui important du point focal APOC. L’ONG partenaire World Vision n’est pas associée à ce processus, de même que d’autres acteurs locaux. APOC reste le principal financeur des activités du TIDC à Moxico. Les budgets prévus sont effectivement débloqués pour la mise en œuvre du TIDC. Le Gouvernement paye les salaires des fonctionnaires impliqués dans le TIDC à tous les niveaux et donne des bureaux de travail. Cependant il ne contribue pas pour le fonctionnement courant ni pour les activités clés du TIDC. Alors que le budget d’APOC va diminuant d’année en année, il ne semble pas exister de stratégie très précise sur la reprise en main du financement des activités clés par les acteurs locaux y compris le Gouvernement. Il faut cependant noter l’engagement du président du GTNO à plaider auprès du ministère pour une prise en main progressive mais effective du TIDC. L’ONG World Vision fait une budgétisation pour appuyer le projet mais l’information ne semble pas être connue de l’équipe du projet. A part l’intervention systématique pour le transport de l’Ivermectine depuis Luanda jusque dans la zone du projet, l’ONG finance de manière ponctuelle certaines activités de supervision lors de la formation des distributeurs communautaires et de la campagne de distribution ainsi que pour certaines fournitures et matériels de fonctionnement du TIDC. Il n’existe aucun partenaire local qui contribue au financement de la mise en œuvre du TIDC. Sur l’ensemble des catégories d’acteurs interrogés, il ressort qu’il n’y a pas de soutien ni matériel ni financier des communautés pour leurs DC. De même, il apparaît clairement qu’il n’y a pas de stratégie envisagée par les acteurs du TIDC pour corriger cette insuffisance. V. CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS Au terme de cet exercice de monitorage participatif indépendant du projet TIDC de Moxico, il importe de retenir que le projet présente des difficultés dans sa mise en œuvre. Ces difficultés peuvent compromettre sa marche vers la durabilité si des mesures de redressement ne sont pas rapidement prises. En même temps, l’équipe de monitorage constate que la plupart des mesures à prendre sont à la portée des acteurs et faciles à mettre en œuvre si chacune des parties prenantes joue correctement son rôle. Un accent particulier est à mettre sur le rôle de la coordination nationale d’une part dans son rôle d’encadrement des équipes des projets et d’autre part dans son rôle de pont entre APOC, PDM, Gouvernement à travers le Ministère de la Santé et les projets. Les indicateurs de monitorage qui sont le plus en souffrance sont les suivants : 1. La couverture ; 2. L’éducation pour la santé, la sensibilisation, le plaidoyer et la mobilisation ; 3. L’intégration ; 4. Le partenariat ; 5. La mobilisation des ressources (financières, humaines et matérielles). Nos recommandations sont regroupées par indicateur et peuvent constituer une base solide pour la levée des principaux goulots d’étranglements constatés et orienter l’action future du projet : 1. Appropriation communautaire 1. Impliquer systématiquement les communautés dans le choix des DC ainsi que dans la détermination des modalités de distribution de l’ivermectine. 2. Informer les communautés à l’avance pour mieux les impliquer et les amener à se rendre disponibles au cours des périodes de distribution 2. Approvisionnement en Mectizan 3. Prendre toutes les précautions nécessaires à tous les niveaux pour commander le mectizan à temps 4. Impliquer davantage les communautés pour l’enlèvement du Mectizan 5. Intégrer le Mectizan dans le circuit d’approvisionnement des médicaments essentiels 3. Couvertures 6. Prendre toutes les précautions nécessaires à tous les niveaux afin de distribuer l’ivermectine avant la saison des pluies 7. Organiser des activités de rattrapage pour les personnes non éligibles durant la campagne principale de distribution 8. Garder un stock de Mectizan au centre ou poste de santé afin de pouvoir récupérer les absents 4. Travail des DCs 9. Garder les registres de traitement dans les centres ou postes de santé les plus proches 10. Augmenter le nombre de DC pour atteindre la moyenne de 1DC pour 100 personnes traitées. 11. Initier une stratégie de soutien des DC par les communautés 12. Impliquer davantage les leaders communautaires dans la supervision des DC 5. Education sanitaire, mobilisation et sensibilisation 13. Renforcer l’éducation pour la santé en livrant des messages corrects sur l’onchocercose et la stratégie TIDC 14. Organiser systématiquement des séances d’éducation dans les villages afin d’avoir le maximum de participants 6. Formation, monitorage et supervision 15. Assurer la supervision de la coordination du projet par le niveau central 16. Initier l’automonitorage communautaire le plus tôt possible 7. Intégration 17. Intégrer l’approvisionnement et la gestion du Mectizan dans le circuit national des médicaments essentiels 18. Elaborer des plans d’action et budgets annuels au niveau provincial, district et centre de santé en intégrant la composante TIDC ; 19. Impliquer les DCs dans d’autres activités de santé au niveau communautaire 8. Question du genre 20. Organiser des séances de sensibilisation pour intégrer des femmes DC 9 Partenariat 21. Entreprendre des activités de plaidoyer pour intégrer des partenaires locaux dans le TIDC 22. Impliquer activement le bureau OMS de la province et l’ONGD dans les activités TIDC y compris la planification 23. Impliquer les autorités sanitaires et administratives provinciales dans les activités TIDC 24. Organiser des réunions régulières du GTPO 10 Contribution en ressources (finances et autres) par les partenaires 25. Entreprendre des activités de plaidoyer afin que le gouvernement participe au budget de mise en œuvre des activités clés du TIDC 26. Initier une stratégie d’incitation des communautés pour la motivation des DC ANNEXES Annexe 1 : Liste et Adresses des Moniteurs 1. Dr Birintanya Norbert, MD, MPH Ministère de la Santé Publique B.P : 7034 Bujumbura BURUNDI Tél : Service : +257 / 22225589 Mobile : +257 / 77732134 E-mail : birintanya@yahoo.fr 2. Sr Ernesto Panzu Bambi Téléphone : 913 514 015 3. Sr Marcos Adam Téléphone : 923 502 236 4. Sr Catomba Muyamba Téléphone : 929 834 176 5. Sra Melita Diogo Téléphone : 6. Sr Gabriel Adventu Téléphone : 921 512 679 7. Sr Felix Jamba Téléphone : 924 654 018 8. Sra Juana Ngeve Téléphone : 923 943 387 Annexe 2 : Programme provisoire des activités de la Mission du MPI du Projet TIDC de Moxico Jour Dates Activités Lieu Responsables Dimanche J1 11/10/2009 Arrivée et installation des moniteurs externes Luanda Mme FILIPE Christine Lundi J2 12/10/2009 Visite Représentant OMS Luanda Mme FILIPE Christine Visite de briefing à la Direction Nationale de la Santé au Ministère de la Santé Publique " " Mardi J3 13/10/2009 Prise de contact avec quelques moniteurs " " Briefing sécurité " " Mercredi J4 14/10/2009 Préparation des instruments du MPI " Dr BIRINTANYA Norbert Echantillonnage et invitations (districts, centres de santé, chefs de villages, DC, …..) " " Constitution des sous-équipes (moniteurs et guides) " " Logistique : réservation hôtel, véhicules et chauffeurs, sacs pour moniteurs, " " Fixation des rendez-vous chez DPS et Gouverneur Jeudi J5 15/10/2009 Départ des moniteurs de Luanda à Saurimo " Mme FILIPE Christine Départ des moniteurs de Saurimo à Moxico Moxico " Installation des moniteurs " " Vendredi J6 16/10/2009 Rencontre avec l'équipe TIDC et de la Direction Provinciale de la Santé " Coordonnateur TIDC Visite de courtoisie aux autorités administratives " Coordonnateur TIDC Préparation des instruments du MPI " Dr BIRINTANYA Norbert Echantillonnage et Constitution des sous- équipes " Formation des moniteurs et des guides " Dr BIRINTANYA Norbert Samedi J7 17/10/2009 Départ des sous-équipes dans les municipalités " Dr BIRINTANYA Norbert Collecte des données de terrain " " Dimanche J8 à Mardi J10 18- 20/10/2009 " " " Mercredi J11 21/10/2009 Traitement et analyse des données, préparation de l'atelier de restitution " " Jeudi J12 22/10/2009 " " " Vendredi J13 23/10/2009 Atelier de restitution au projet (jusqu’à 10 heures) " " Retour des moniteurs de Moxico à Saurimo Luanda Mme FILIPE Christine Samedi J14 24/10/2009 Retour des moniteurs de Saurimo à Luanda Luanda Mme FILIPE Christine Dimanche J15 25/10/2009 Préparation du rapport de mission " Dr BIRINTANYA Norbert Lundi J16 26/10/2009 Préparation du rapport de mission " " Débriefing WR et MSP " Mme FILIPE Christine Mardi J17 27/10/2009 Retour au pays Luanda Dr BIRINTANYA Norbert Mercredi J18 28/10/2009 Retour au pays Dr BIRINTANYA Norbert