Expanded Program m e on Im m unization
Program m e é la rg i de vaccination
Globe! Advisory G ro u p -Port I !1 Achieving the major disease control goals Poliam yehxis T he basic strategies on which poliomyelitis eradication can be achieved have now been defined and proved effective in die Region of th e Americas and in a range of countries in the other Regions with differing climates, social and economic conditions. These strategies include twice-yearly national immunization days, outbreak response, and “mopping-up” operations in remaining areas of disease transmission. The problems limiting rapid progress towards global polio myelitis eradication are managerial and financial, not technical. Progress has continued to be made in all Regions in defining and extending zones apparently free o f polio myelitis. In each Region, there are countries implementing the W HO recommendations on the development o f surveil lance and the introduction o f supplementary immunization. Resources are insufficient to allow all countries wishing to implement essential strategies for poliomyelitis eradica tion to do so. Additional resources are urgently required to purchase vaccine, provide technical expertise and recruit laboratories into the diagnostic network-Steady progress has been m ade in developing laboratory networks. An increased num ber o f laboratories are now providing effective diagnos tic support to national immunization programmes. There is a further need to complete the network and to ensure that its constituent parts effectively function in a coordinated man ner between laboratories and staff responsible for the opera tional aspects of disease control. Progress is being made in the development o f an oral polio vaccine (OPV) that is stable for 7 days at 45 °C, of a rapid diagnostic test for poliovirus infection, and of suitable methods of intratypic differentiation of isolated polioviruses. 1 Pari I appeared in No, 4 of 28 January 29
Groupe consultatif mondial - Partie II 1 Atteindre les buts principaux en matière de lutte contre la maladie PoUomyétite Les stratégies fondamentales qui devraient perm ettre l’éradication de la poliomyélite ont m aintenant été définies et se sont révélées efficaces dans la Région des Amériques et dans un certain nombre de pays d’autres Régions ayant des climats et des situations socio économiques différentes. Ces stratégies com prennent des journées nationales de vaccination organisées 2 fois par an, des mesures de lutte contre les flambées, des opérations de «ratissage» dans des zones où il y a encore transmission de la maladie. Les problèmes qui freinent encore l’éradication mondiale de la poliomyélite sont d ’or dre gestionnaire et financier et non technique. Toutes les Régions ont continué de faire des progrès en définis sant et en étendant les zones apparemment indèmnes de polio myélite. Dans chaque Région, certains pays m ettent en œuvre les recommandations de l’OMS sur le développement de la surveillan ce et l'introduction de vaccinations complémentaires. Les ressources sont insuffisantes pour permettre à tous les pays qui le souhaiteraient d’appliquer des stratégies essentielles pour l’éradica tion de la poliomyélite. Des ressources supplémentaire? sont requises d’urgence pour l’achat de vaccins, la fourniture de compétences techniques et l’association de laboratoires au réseau de diagnostic. Des progrès réguliers ont été faits en, ce qui concerne le dévelop pem ent du réseau de laboratoires. U n nom bre accru de laboratoires fournissent désormais un appui efficace en m atière de diagnostic aux programmes de vaccination nationaux. H faudra également complé ter le réseau et veiller à ce que les éléments qui le consument fonctionnent efficacement et que les activités des laboratoires et du personnel chargé des aspects opérationnels de la lutte contre la maladie soient bien coordonnées. La mise au point d’un vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) stable pendant 7 jours à 45 °C progresse, ainsi que celle d’un test de diagnostic rapide de l’infection à poliovirus et de m éthodes de différenciation iniratypique des poliovirus isolés. 1 La Pâme I a paru dans le N“ 4 du 28 janvier.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 5 ,4 FEBRUARY 1994 • RELEVÉ EPIDEM IOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* S, 4 FÉVRIER 1994
Recommendations
Recommondotions
1. In view of die shortage of funds to allow purchase of sufficient vaccine to implement essential supplementary imm unization strategies, the GAG urges the world com munity, especially the major donors and international agencies concerned with health, to ensure funds for sufficient vaccine to accelerate progress towards global poliomyelitis eradication. 2. W hen national immunization days have reduced polio myelitis to focal areas, countries should urgently imple m ent intensive house-to-house immunization (“mop ping-up”) following detection of a case. This “moppingup” should aim to immunize all children in the target age group, regardless of their immunization status, in an extensive area surrounding the case. Such activities should be repeated 4 to 6 weeks later. Limited outbreak response immunization around poliomyelitis cases will not stop wild virus transmission. In countries in die early stages of poliomyelitis eradication activities before mopping-up is indicated, response to outbreaks should be limited to providing one supplementary dose to children living in the vicinity of the case. 3. Poliomyelitis endemic countries adjacent to zones ap parently free of poliomyelitis should be a high priority to receive technical and financial assistance. In view of the progress towards zero cases of poliomyelitis being achieved in the populous countries of the W estern Paci fic Region, countries of the Indian subcontinent should be encouraged to review their progress and policies, in order to ensure high levels of political support for polio myelitis eradication and full implementation o f the policies to eradicate poliomyelitis effectively. 4. Neighbouring countries endemic, or recently endemic, for poliomyelitis should coordinate and synchronize na tional or sub-national immunization days, providing vaccine to all targeted children regardless of prior immu nization status for maximum epidemiological impact. Countries should also coordinate surveillance and dis ease control activities through cross-border notifications of outbreak, detailing the geographical location of cases, at least for those occurring in districts adjacent to bor ders. 5. W hen national immunization days are planned primarily to achieve poliomyelitis eradication, countries should strive also to provide other scheduled immunizations such as measles for children and tetanus toxoid (IT ) for women of childbearing age, particularly in high-risk areas. This is most critical in countries with a poorly developed infrastructure where routine contacts be tween health staff and the community are infrequent. 6. Systems of disease surveillance aimed at detecting and investigating all cases of acute flaccid paralysis should be developed in all countries. These systems should be m onitored by performance indicators. Assessments of disease surveillance systems should be continued, ex tending these activities to countries bordering polio-free zones, and should include the status of development and use of the national laboratory, where appropriate. WHO should follow up the recommendations of these assess ments to help ensure they are effectively implemented.7
1. Vu la pénurie de crédits pour l’achat de vaccins en quantité suffisante pour m ettre en œuvre les stratégies de vaccination complémentaire jugées essentielles, le Groupe prie la commu nauté internationale, notam m ent les principaux bailleurs de fonds et les institutions internationales à vocation sanitaire, de mobiliser les fonds nécessaires à l’achat de quantités suffisantes de vaccins pour accélérer les progrès en- vue de l’éradication mondiale de la poliomyélite. 2. U ne fois que les journées nationales de vaccination auront per mis de confiner la poliomyélite à quelques foyers, les pays de vront organiser d ’urgence des campagnes de vaccination inten sive porte-à-porte («ratissage») dès qu’un cas est signalé. Ces opérations viseront à vacciner tous les enfants du groupe d’âge cible, quel que soit leur état vaccinal, dans une zone étendue autour du cas. Elles devront être répétées 4 à 6 semaines plus tard. U ne vaccination trop restreinte à la suite de l’épidémie autour des cas de poliomyélite n'interrom pra pas la transmission du virus sauvage. Dans les pays qui n ’en sont qu’au premier stade de l’éradication de la poliomyélite, où les opérations de ratissage ne sont pas encore indiquées, la réaction, en cas d’épi démie, doit se lim iter à l’adm inistration d’une dose complé mentaire de vaccin aux enfants vivant dans le voisinage d’un cas. 3. Les pays d’endémie limitrophes de zones apparemment in demnes de poliomyélite devraient être les premiers à bénéficier d’une assistance technique et financière. Compte tenu des pro grès vers l'élimination de la poliomyélite accomplis dans des pays très peuplés de la Région du Pacifique occidental, il faudrait encourager les pays du sous-continent indien à frire le point des progrès accomplis et des politiques en vigueur, en vue de garantir le soutien politique nécessaire à l’éradication de la poliomyélite et la pleine application des politiques qui perm ettront cette éradication. 4. Les pays voisins où la poliomyélite est endémique, même depuis peu, devraient coordonner et synchroniser leurs journées de vaccination nationales ou locales en adm inistrant le vaccin à tous les enfants visés, indépendamment de leur état vaccinal, afin d’obtenir l’im pact épidémiologique maximum. Les pays de vraient également coordonner leurs activités de surveillance et de lutte contre la maladie en se signalant m utuellement les épidé mies et en fournissant des détails sur la situation géographique des cas, au moins pour ceux qui surviennent dans des régions frontalières. 5. Lorsque des journées nationales de vaccination sont prévues, principalement en vue de l’éradication de la poliomyélite, les pays devraient s’efforcer d’y adjoindre d’autres vaccinations, telles que la rougeole pour les enfants et l’anatoxine tétanique (AT) pour les femmes en âge de procréer, en particulier dans les zones à haut risque. Ceci est particulièrement im portant dans les pays où l’infrastructure est mal développée et où les contacts systématiques entre le personnel de santé et la communauté sont rares. 6. Des systèmes de surveillance de la maladie visant à dépister et à étudier tous les cas de paralysie flasque aiguë devraient être mis au point dans tous les pays. Ces systèmes devraient être contrôlés au moyen d’indicateurs de résultats. L’évaluation de la sur veillance devrait être poursuivie et cette activité devrait être étendue aux pays limitrophes de zones indemnes de la poliomyé lite, et devrait porter sur le stade de développement et, le cas échéant, le degré d’utilisation, du laboratoire national. L’OMS devrait assurer le suivi des recommandations formulées à la suite de ces évaluations pour faire en sorte qu’elles soient effective m ent appliquées. 7. La recherche doit se poursuivre sur les principaux éléments susceptibles de faciliter la réalisation de l’éradication mondiale de la poliomyélite et d ’accroitre l’efficience de la certification de cette éradication. Pour cela, il faudra notamment mettre au point un VPO plus thermostable et une épreuve fiable de diagnostic rapide. 30
7. Research should be pursued on key subjects likely to facilitate the achievement of global poliomyelitis eradica tion and to increase the efficiency of certification of eradication, such as more therm ostable OPV and a reli able rapid diagnosuc te st
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. S, 4 FEBRUARY 1994 • RELEVÉ ÉPIDÉM IOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N" 5 ,4 FÉVRIER 1994
Neonatal manus Significant progress towards neonatal tetanus (N T)elim ination has been made in many developing countries, particu larly in the Region of the Americas. In 1992, it is estimated that 580 000 deaths due to N T were occurring world wide, but 690 000 deaths were prevented. T his represents a global reduction o f 25% compared w ith the estimate in 1989. The reduction in N T deaths is a result o f the significant increase in immunization coverage o f pregnant women with at least 2 doses of T T from 27% to 43% between 1989 and 1992 and an increase in coverage in women o f childbearing age. An outstanding achievement has been made in some countries of the African Region. T he majority of newborns in developing countries con tinue to be delivered at home w ithout the assistance of a trained attendant to ensure clean delivery. T he goal of N T elimination by the year 1995 will be reached in many districts and countries if there is a con tinued acceleration of national im m unization programmes w ith specific focus on im m unization o f women of childbearing age in high-risk areas. T he major constraints to global elimination of N T are: high-risk districts not being identified in many developing countries; inadequate health infrastructure to adm iniste r T T immunization and provide services for dean deliveries; insuffitient funds to purchase T T to immunize all women of childbearing age in high-risk districts in some m ajor coun tries; 20% of N T cases occurring in countries with dvil unrest; and gross underreporting o f N T cases because of lack of access to health services or cultural hindrances.
Tétanos neonatal D es progrès 'im portants e n vue de l'élim ination du tétanos néonatal Ont été faits dans de nombreux pays en développement, en particu lier dans la Région des Amériques. O n estime à 580 000 le nombre de décès dus au tétanos néonatal dans le monde en 1992, mais 690 000 décès ont été évités, ce qui représente une réduction mon diale de 25% par rapport aux estimations de 1989. La réduction de la m ortalité par tétanos néonatal est le résultat d’une augm entation significative de la couverture vaccinale des femmes enceintes par au moins 2 doses d’A T, qui est passée de 27% à 43% entre 1989 et 1992, et d ’une augm entation de la couverture des femmes en âge de procréer. Des progrès spectaculaires ont été faits dans certains pays de la Région africaine. Dans les pays en développement, la majorité des femmes conti nuent d’accoucher à la maison sans l’aide d’une personne qualifiée qui pratique l’accouchem ent dans de bonnes conditions d’hygiène. Le b u t de l’élimination du tétanos néonatal d’ici 1995 sera atteint dans de nombreux districts et de nom breux pays si l’accéléra tion des programmes do vaccination nationaux m ettant l’accent sur la vaccination des femmes en âge de procréer se poursuit dans les zones à haut risque. Les principaux obstacles à l’élim ination m ondiale du tétanos néonatal sont les suivants: dans de nombreux pays en développe m ent, les zones à haut risque ne sont pas délimitées; l’infrastructure sanitaire est insuffisante pour que l’on puisse adm inistrer l’A T et pratiquer des accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène; les fonds sont insuffisants pour l’achat d’A T pour vacciner toutes les femmes en âge de p ro créa des zones à haut risque dans certains des principaux pays; 20% des cas de tétanos néonatal surviennent dans des pays en proie à des troubles civils; enfin, les cas de tétanos néonatal sont largement sous-notifiés faute d’accès aux services de santé ou en raison d’obstades culturels. Recommandations
Recommendotions 1. T o m eet the 1995 elimination target, the priority for international support should be directed to countries where 80% of the global total of N T cases is estimated to occur and those with a N T rate above 5 per 1 000 live births. In those countries, pnority should be given to immunization of all women of childbearing age in highrisk districts, or the high-risk subgroups of these women. Priority for external assistance should be given to those countries in greatest need which have not yet reached 80% coverage with T T or dean delivery. N T elimina tion should be defined as a rate of neonatal tetanus cases below 1 per 1 000 live births in every district of every country. 2. Districts should be considered as “N T eliminated” when, based on annual assessments, the N T reported rate is below 1 per 1 000 live births, confirmed by active surveillance based on record review of health facilities with N T diagnostic capabilities, or review of available vital event data, and community based searches for N T (e.g. using key informants). Surveillance data should be corrected for gender bias.
1. Pour atteindre la dble de l'élim ination en 1995, la priorité de l’aide internationale doit a lla aux pays où l’on estime que surviennent 80% du total m ondial de cas de tétanos néonatal et à ceux qui ont un taux de tétanos néonatal supérieur à 5 pour 1 000 naissances vivantes. D ans ces pays, la priorité doit être donnée à la vaccination de toutes les femmes en âge de p ro créa des zones à haut risque, ou aux sous-groupes de femmes en âge de p ro créa particulièrem ent exposées. La priorité en m atière d’aide extérieure doit a lla aux pays qui en ont le plus besoin et qui n ’ont pas encore atteint le taux de couverture de 80% par l’AT ou de 80% d’accouchem ents dans des conditions d ’hy giène. On entend par élimination du tétanos néonatal un taux inférieur à 1 cas pour 1 000 naissances vivantes dans tous les districts de tous les pays. 2. On considérera que le tétanos néonatal a été «éliminé» dans un d istria lorsque, sur la base d’évaluations annuelles, le taux notifié de tétanos néonatal sera inférieur à 1 pour 1 000 naissan ces vivantes, constatation confirmée par une surveillance active basée sur l’examen des dossiers des centres de santé possédant des moyens dé diagnostic, ou sur l’examen des données d ’état civil disponibles, et sur une surveillance communautaire (en faisant appel à des personnes qualifiées pour fournir ces informa tions). Les données de surveillance devront être corrigées en fonction du sexe. 3. Afin de réalisa durablem ent l’élimination du tétanos néonatal dans tous les districts, il faudra faire en sorte que plus de 80% des enfants soient protégés dès la naissance par la vaccination antité tanique de la mère ou des pratiques hygiéniques d’accouche m ent et de soins au cordon. Tous les districts ayant une couvature par l’A T inférieure sa o n t considérés comme à haut risque. Les administrateurs devront établir un ordre de priorité parmi les districts à haut risque pour y intensifier les activités de vaccina tion, en fonction de la taille de la population, de la couverture par l’AT et de la qualité des soins dispensés lors de l’accouchement. 4. Des administrateurs de districts devront être formés à la sur veillance du tétanos néonatal, contrôla que la notificaüon de la morbidité par les centres de santé est complète et p assa en revue les dossiers hospitaliers chaque année. Suae à la page 34 31
3. T o achieve and maintain N T elimination it will be nec essary to ensure that more than 80% of children in all districts are protected at birth through T T immuniza tion of their mothers or through dean delivery and cord care practices. Districts with a lower T T coverage should be considered as high-risk districts. Managers should prioritize high-risk districts for intensified immu nization activines, according to population size, T T cov erage and access to clean delivery. 4. D istria managers should be trained in neonatal tetanus surveillance and should m onitor completeness of mor bidity reporting by health facilities and review hospital records on a yearly basis. Contmued on page 34