Financer la sante pour tous Brian Abei-Smith omment la sante pour tous serat-elle financee? Sans reponses claires a cette question , elle risque G!e n'etre qu'un beau reve. C'est dire a quel point il est vital en premier lieu de chiffrer les plans nationaux de sante pour tous . Elaborer un plan sans le chiffrer, c'est faire du leche-vitrines . La situation economique mondiale va de mal en pis de puis 1977, annee de lancement de la sante pour tous. Depuis la crise du petrole de 1981, le niveau de vie a beaucoup baisse en Amerique latine , en Afrique et dans certains des pays les mains developpes d'Asie. Les dettes contractees lorsque les perspectives economiques paraissaient bien plus brillantes se paient maintenant a des taux d'interets qui ecornent terriblement les budgets des gouvernements. Il en resulte que dans de nombreux pays 2
en developpement le budget de la sante diminue au lieu d'augmenter. En outre, les cours des matieres premieres dont sont tributaires les exportations de telle-
« S'ils veulent atteindre la sante pour taus d 'ici !'an 200d, les venir sont quelques annees determinantes pour les Etats Membres et pour l'oMs dans son ensemble. Les Etats Membres devront repenser et reajuster leurs priorites et leurs politiques et renforcer la planification financiere de leurs strategies de la sante pour taus, eventuellement en collaboration avec l'oMs. »
a
D' Halfdan Mahler. Directeur General de I'OMS
ment de ces pays se sont effondres. Ce sont autant de devises etrangeres en mains a consacrer a !'importation de medicaments essentiels et d'equipements medicaux . On esperait, en lanc;ant la sante pour tous , que les pays riches du Nord augmenteraient substantiellement leur aide sanitaire aux pays pauvres du Sud . I1 n'en a rien ete. Les riches ont a faire face a leurs propres problemes interieurs - dont le soutien a apporter a des millions de chomeurs, le plus souvent jeunes. Eux aussi se debattent pour equilibrer leur budget et certains, tout comme les pays en developpement, sont a court de devises. Expliquer n'est pas justifier, mais il faut affronter avec realisme les dures 'realites. Il semble aujourd'hui qu'on ne puisse s'attendre a voir de bonnes fe es SANTE
ou
MONDE,
Mai 1986
Une operation de la cataracte a sauve la vue de cet homme. Dans de nombreux pays les services de sante restent inaccessibles pour les pauvres. Photo OMS/S. Armstrong
du Nord se precipiter pour combler l'ecart entre ce que voudraient depenser les planificateurs de la sante et ce que peuvent et veulent trouver pour eux leurs ministeres des finances. Meme si des fonds etrangers leur parviennent pour financer les investissements, les pays beneficiaires doivent encore trouver les capitaux de roulement. Le fond du probleme est qu'il existe une limite a ce qui peut etre preleve en impots sans dommage pour l'economie (par exemple si les exportations sont trop taxees) et sans compromettre les objectifs plus vastes de la sante pour tous . On pourra peut-etre grever un peu plus les produits de luxe importes , mais les recettes fiscales s'effondreront si leur prix les rend invendables. Des difficultes administratives s'opposent a une augmentation du rendement de l'impot sur le revenu. Il ne reste plus que la possibilite de taxes qui touchent plus lourdement les plus pauvres. Et en les rendant encore plus pauvres a force d'impots on risque de nuire serieusement a leur etat de sante. Par ailleurs, bien d'autres secteurs socio-economiques concurrencent celui de la sante dans la course aux budgets meme si certains sont a meme de promouvoir utilement les objectifs de la sante pour tous. Alors, qu'existe-t-il comme solutions autres que le financement par l'impot ou l'aide exterieure? Une fa<;on de faire rentrer un peu d'argent est de faire payer a ceux qui en ont les moyens une partie des services auxquels ils ont recours. Il n'y a pratiquement plus de pays developpes ou la prevoyance sanitaire et sociale soit totalement gratuite pour l'assujetti, couvert ou non par une assurance maladie. Si les pays riches n'ont pas les moyens de dispenser un service gratuit a tous, comment les pauvres peuvent-ils s'efforcer de vouloir le faire? Il est franchement inequitable de procurer aux populations urbaines tout un eventail de services de sante sans rien leur faire payer tandis qu'aucun n'est a portee raisonnable de vastes couches de population rurale. Mais encore faut-il trouver un moyen pratique de departager ceux qui sont en mesure de payer les soins et ceux qui en sont clairement incapables. Donner aux villageois le droit de demander aux notables une attestation certifiant qu'ils sont pauvres peut n'etre qu'une solution boiteuse, de meme que de tenter de determiner la S ANTE
capacite de payer du patient au moment ou il se presente au service de sante. L'assurance-maladie obligatoire est une autre maniere de faire cette distinction. D'ordinaire, seuls ceux qui travail. lent pour un employeur peuvent etre inclus dans un tel systeme. Or, dans les pays en developpement, ils ne constituent qu'une minorite des travailleurs et beneficient generalement d'un niveau de vie plus eleve que ceux qui exercent un metier independant dans les zones urbaines ou qui travaillent dans !'agriculture. Si les services de sante utilises par ces employes peuvent etre finances par leurs propres contributions et celles de leurs employeurs, les fonds provenant des impots permettent alors d'etendre les services de sante a un plus grand nombre de pauvres des zones rurales. C'est une des raisons pour lesquelles des pays comme l'lndonesie , la Syrie, la Thai:lande et le Zimbabwe mettent actuellement sur pied des systemes d'assurance-maladie ou en etudient la possibilite. Une autre issue consiste a promouvoir une assurance volontaire dotee d'un support administratif dans les villes, ou communautaire dans les zones rurales. On a plusieurs exemples de realisation , dont la Republique de Coree qui a essaye des systemes faisant appel a des collecteurs volontaires dans les villages . La Thallande a inaugure la vente de cartes de sante qui exemptent la famille de la plupart des paiements dans les hopitaux et les dispensaires , et a ouvert dans les villages des fonds de roulement pour les medicaments. Se demander d'ou proviendra !'argent pour payer la sante pour tous est desormais considere comme une etape vitale de la planification sanitaire. Certains plans nationaux se sont averes bien trop ambitieux. Les pays partaient du principe qu'un plan ideal ne pourrait qu'attirer des fonds. Si !'argent ne venait pas, on s'en prenait a l'etroitesse d'esprit du ministere des finances ou au manque de sympathie des donateurs etrangers. 11 est maintenant de plus en plus admis qu'une planification detaillee doit d' abord tenir compte de toutes 'Ies sources de financement possibles, sans oublier !'argent pouvant provenir d'un redeploiement des services existants. Pour etre realiste, un plan national se con<;oit sur mesure en fonction des fonds que l'on a des chances de degager. Ceci n'implique pas le renoncement a la sante pour tous, mais bien la recherche des moyens les plus efficaces de procurer l'essentiel des soins de sante primaires a ceux qui n'en beneficient pas encore, et d'assurer un meilleur emploi des ressources financieres existantes. •
Couverture: Comment financer la sante pour tous? Dessin de Peter Davies
IX ISSN 0043-8502
Sante du Monde est le magazine officiel illustre de !'Organisation mondiale de la Sante.
Redacteur en chef: John Bland Redacteur en chef adjoint: Christiane Viedma . Direction artistique: Peter Davies Actualites : Peter Ozorio Sante du Monde parait dix fois par an en allemand, anglais. espagnol, fran<;ais. portugais et russe. et quatre fois par an en arabe. Les articles et photos non copyright peuvent etre reproduits sans autorisation prealable sous reserve d'indication de la source. Les articles signes ne refletent pas necessairement les vues de I'OMS.
Sante du Monde. OMS. Avenue Appia, 1211 Geneve 27, Suisse.
Sommaire Fin~ncer
la sante pour tous Brian Abei-Smith . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
ou
MONDE ,
Mai 1986
Financement communautaire au Senegal Pape Marcel Sene . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Le plan suedois pour l'an 2000 Marten Lagergren . . . . . . . . . . . . . . . . 7 D'ou viendra !'argent? Lee M. Howard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Le plan d'epargne familial ' de Singapour Kai Hong Phua . . . . . . . . . . . . . . 11 Un budget sante pour tous. . . . . 16-17 Eradication de la variole: I'OMS a fait mouche John Wickett. . . . . . . . . . . . . . . 18 Vers l'equite des soins de sante Ok Ryun Moon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Equite pour les pauvres John S. Akin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28· • Rubriques Communication pour la sante Taus voulaient que vous alliez chez eux.. . Helene Pour interviewee par Sante du Monde . . . . . . . . . . . . . . 13 Sante pour tous Le Mexique face a la catastrophe Alejandro Llano de la Torre. . . . . . . . 22 Soins de sante primaires Israel: Riwrientation des ressources Aviva Ron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Actualites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-31