The high-risk approach: the WHO-recommended strategy to accelerate elimination of neonatal tetanus Cases of neonatal tetanus do not occur evenly throughout a country. They tend to cluster in areas with poor birth hygiene, often with harmful traditional practices and low tetanus toxoid immunization coverage: these are the high-risk areas. Intensive tetanus toxoid immunization efforts should aim at protecting all women of childbearing age in these areas. Subsequent implementation of effective surveillance will be necessary to document and maintain elimination of neonatal tetanus. The Expanded Programme on Immunization in Egypt (see article below) demonstrates the impact of this approach.
L'approche «zones à haut risque»: stratégie recommandée par l'OMS pour accélérer l'élimination du tétanos néonatal Les cas de tétanos néonatal ne sont pas répartis de manière égale dans un même pays. Ils ont tendance à être concentrés dans les zones où les conditions d'hygiène à la naissance sont médiocres, où l'on a recours à des pratiques traditionnelles nocives, et où la couverture vaccinale par l'anatoxine tétanique est faible: ce sont les zones «à haut risque». Les campagnes de vaccination intensive avec l'anatoxine tétanique doivent viser à protéger toutes les femmes en âge de procréer vivant dans ces zones. Il faudra ensuite mettre en place une surveillance efficace pour assurer l'élimination du tétanos néonatal et la maintenir. Le programme élargi de vaccination en Egypte (voir l'article ci-après) montre l'impact de cette approche.
Expanded Programme on Immunization Progress towards neonatal tetanus elimination, 1988-1994 Egypt. Neonatal tetanus (NT) is a leading cause of neonatal mortality in many parts of the world, and is second, among the vaccine-preventable diseases, to measles as a cause of childhood mortality.1 In Egypt, tetanus toxoid (TT) immunization was introduced for pregnant women in 1973. A nationwide neonatal mortality survey conducted in 1986 estimated, however, that the neonatal mortality from tetanus was 7 per 1 000 live births (LB) and that NT remained a major public health problem.2 Since 1988, an aggressive NT elimination programme consisting of 1 2
Programme élargi de vaccination Progrès réalisés vers l'élimination du tétanos néonatal, 1988-1994 Egypte. Le tétanos néonatal est l'une des principales causes de mortalité néonatale dans de nombreuses régions du monde et, parmi les maladies que la vaccination permet d'éviter, elle est la deuxième cause de mortalité infantile, juste après la rougeole.1 En Egypte, la vaccination des femmes enceintes par l'anatoxine tétanique (AT) a été introduite en 1973. D'après une enquête nationale sur la mortalité néonatale menée en 1986, on a toutefois estimé qu'à cette époque le risque de décès des suites d'un tétanos néonatal était de 7 pour 1 000 naissances vivantes et que la maladie posait encore un sérieux problème de santé publique.2 Depuis 1 2
See No. 12, 1995, pp. 81-85. See No. 44, 1987, pp. 332-335.
Voir No 12, 1995, pp. 81-85. Voir No 44, 1987, pp. 332-335.
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(1) annual nationwide campaigns targeting pregnant women during 1988-1993, and (2) the implementation of a high-risk approach during 1992-1994, led to an 85% decline in reported cases (Fig. 1). This report describes progress towards that goal, defined as an incidence of less than 1 case per 1 000 LB in every district.
1988, un vigoureux programme d'élimination du tétanos néonatal consistant à 1) effectuer, sur la période 1988-1993, des campagnes visant les femmes enceintes, et 2) mettre en uvre, en 1992-1994, une approche fondée sur la notion de «risque élevé», a permis de faire reculer de 85% le nombre des cas notifiés (Fig. 1). Le présent rapport expose les progrès réalisés vers ce but, soit une incidence de moins d'un cas pour 1 000 naissances vivantes dans chaque district. Fig. 1 Cas de tétanos néonatal notifiés, activités vaccinales supplémentaires, et pourcentage de femmes enceintes ayant reçu au moins 2 doses d'anatoxine tétanique (AT2+), Egypte, 1984-1994
Fig. 1 Reported cases of neonatal tetanus (NT), supplementary immunization activities, and percentage of pregnant women receiving at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+), Egypt, 1984-1994
Prior to 1988, the principal strategy for NT control in Egypt was to ensure that all pregnant women received at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+) prior to delivery. By 1987, however, only 9% of the target population was receiving TT2+; by comparison, more than 80% of infants were fully immunized against tetanus. Recognizing the difficulty to reach women through routine immunization services, Egypt conducted annual nationwide TT immunization campaigns from 1988 to 1993, targeting pregnant women in 2 rounds at 1 month interval (November and December of each year). During each week-long campaign, the mass media, community contacts and mosque announcements were used in all 26 governorates to increase public awareness of the need for TT immunization during pregnancy. The annual TT immunization campaigns were associated with a marked increase in nationwide TT2+ coverage, from 9% in 1987 to 73% in 1988 (Fig. 1). This increase was complemented by the routine TT immunization programme throughout the year; the mean number of TT doses administered in non-campaign months rose from approximately 30 000 doses a month in 1987-1988 to 78 000 doses a month in 1989-1990. The impact of the annual TT immunization campaigns on the incidence of NT was immediately apparent: reported NT cases declined from 6 554 cases in 1988 to 3 448 cases in 1989, followed by a sustained reduction in the national incidence of NT from 3.7 cases per 1 000 LB 34
Avant 1988, la principale stratégie de lutte contre le tétanos néonatal consistait à faire en sorte que toutes les femmes enceintes reçoivent au moins 2 doses d'anatoxine tétanique (AT2+) avant d'accoucher. Cependant, en 1987, seulement 9% de la population visée recevait ces 2 doses, alors que plus de 80% des nourrissons bénéficiaient d'une vaccination antitétanique complète. Etant donné la difficulté d'atteindre les femmes par l'intermédiaire des services chargés des vaccinations systématiques, les pouvoirs publics ont mené, de 1988 à 1993, des campagnes annuelles de vaccination à l'échelon national, qui consistaient à administrer l'AT aux femmes enceintes en 2 tournées à intervalle d'un mois (en novembre et décembre de chaque année). Lors de chaque campagne d'une semaine, l'on a, dans l'ensemble des 26 gouvernorats, sollicité les médias, procédé à des annonces dans les mosquées et fait appel à des intermédiaires appartenant à la communauté pour mieux sensibiliser le public à la nécessité d'une vaccination par l'AT au cours de la grossesse. Les campagnes annuelles de vaccination par l'AT se sont traduites par une augmentation sensible de la couverture par l'AT2+, puisque celle-ci est passée de 9% en 1987 à 73% en 1988 (Fig. 1). Cette augmentation a été complétée par le programme de vaccination systématique par l'AT tout au long de l'année; le nombre moyen de doses d'AT administrées en dehors de la campagne est passé d'environ 30 000 doses par mois en 1987-1988 à 78 000 doses par mois en 1989-1990. L'impact des campagnes annuelles de vaccination par l'AT sur l'incidence du tétanos néonatal s'est fait sentir immédiatement: le nombre de cas déclarés est passé de 6 554 en 1988 à 3 448 en 1989, suivi d'un recul de l'incidence au niveau national, qui est passée de 3,7 cas pour 1 000 naissances vivantes en 1987 à 1,6
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in 1987 to 1.6 cases per 1 000 LB in 1991. However, the governorates which had reported a higher NT incidence (over 4 NT cases per 1 000 LB) prior to the campaigns continued to account for a high proportion of cases (Fig. 2). In 1991, 66% of NT cases were reported from 8 governorates which included only 32% of the total population. In an effort to improve coverage in these highincidence governorates, the target population for both routine immunization and the annual TT immunization campaigns was expanded from pregnant women to all married women of childbearing age beginning in 1992. Subsequently, the number of TT doses administered during each campaign increased from an average of 485 000 doses in 1990-1991 to 873 000 doses in 1992-1993. Although the 8 governorates still reported 58% of the total NT cases in 1994, the NT incidence was less than 1.5 cases per 1 000 LB in all 8 governorates and less than 1 case per 1 000 LB in 6. Fig. 2 Trend in reported neonatal tetanus (NT) cases, by highincidence versus low-incidence governorates, Egypt, 19851994
pour 1 000 naissantes vivantes en 1991. Les gouvernorats où l'incidence du tétanos néonatal était la plus forte avant les campagnes (plus de 4 cas pour 1 000 naissances vivantes) ont toutefois continué à notifier une forte proportion de cas (Fig. 2). En 1991, 66% des cas de tétanos néonatal ont été notifiés par 8 gouvernorats représentant 32% de la population totale. Pour tenter d'améliorer la couverture vaccinale dans ces gouvernorats à forte incidence, il a été décidé qu'à partir de 1992, la population visée par les vaccinations systématiques et les campagnes annuelles de vaccination par l'AT comprendrait désormais toutes les femmes mariées en âge de procréer. Par la suite, le nombre de doses d'AT administrées lors de chaque campagne est passé de 485 000 en 1990-1991 à 873 000 en 1992-1993. Les 8 gouvernorats ont encore notifié 58% des cas de tétanos néonatal en 1994, mais l'incidence était inférieure à 1,5 cas pour 1 000 naissances vivantes dans la totalité d'entre eux et même inférieure à 1 cas pour 1 000 naissances vivantes dans 6 gouvernorats. Fig. 2 Tendance de l'incidence du tétanos néonatal notifiée, par gouvernorats où l'incidence est élevée contre ceux où l'incidence est faible, Egypte, 19851994
Because of difficulties in reaching the highest incidence populations with both routine TT immunization services and immunization campaigns, a high-risk NT elimination strategy was introduced in 1992. High-risk districts1 were identified on the basis of an annual reported NT rate of at least 1 case per 1 000 LB and were targeted for supplementary immunization activities in addition to the routine annual TT immunization campaigns. Two rounds of TT immunization were conducted at 1-month interval using mobile teams, supplementary immunization sites and intensive mass media promotion of immunization to reach all women of childbearing age. The number of district-wide supplementary immunization activities increased from 12 in 1992 to 24 in 1993 and to 40 in 1994. To accurately measure the impact of the NT elimination programme, an ongoing effort has been made to strengthen surveillance. Standardized NT case investigation forms and procedures were instituted nationwide in 1992; a daily notification system was introduced, and district-level surveillance and immunization data were analysed at the national level. Despite improvements in surveillance, the reported number of NT cases declined by 64%, from 2 728 cases in 1991 (1.6 cases per 1 000 LB) to 994 cases in 1994 (0.6 cases per 1 000 LB). Similarly, the 1
Devant la difficulté d'atteindre les populations les plus exposées par le seul intermédiaire des services chargés des vaccinations systématiques et des campagnes annuelles, on a appliqué en 1992 une stratégie d'élimination du tétanos néonatal basée sur la notion de «risque élevé». L'identification des districts à risque élevé1 s'est faite sur la base d'un taux de notification annuel d'au moins 1 cas pour 1 000 naissances vivantes, les campagnes annuelles étant complétées, dans ces districts, par des vaccinations supplémentaires. Deux tournées de vaccinations par l'AT ont été effectuées à 1 mois d'intervalle par des équipes mobiles, des points de vaccination supplémentaires ont été créés, et une intense campagne médiatique a été lancée en faveur de la vaccination de toutes les femmes en âge de procréer. Le nombre des activités de vaccination supplémentaires au niveau du district a été porté de 12 en 1992 à 24 en 1993 et à 40 en 1994. Pour mesurer avec précision l'impact du programme d'élimination du tétanos néonatal, l'on a eu en permanence le souci de renforcer la surveillance de la maladie. A partir de 1992, des fiches et des procédures normalisées pour l'examen des cas de tétanos néonatal ont été instituées au niveau national; un système de notification quotidienne a été mis en place et les données de surveillance et de vaccination recueillies dans les districts ont fait l'objet d'une analyse au niveau national. Malgré l'amélioration de la surveillance, le nombre des cas de tétanos néonatal a diminué de 64%, passant de 2 728 en 1991 (1,6 cas pour 1 000 naissances 1
Number of districts in Egypt: 214 in 1992, 218 in 1993, 223 in 1994.
Nombre de districts en Egypte: 214 en 1992, 218 en 1993, 223 en 1994.
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number of districts reporting at least 1 NT case per 1 000 LB declined from 80 districts in 1992, the first year for which district-level data were available, to 38 districts in 1994. (Based on: A report from the Ministry of Health). Editorial Note: In 1989, WHO adopted a resolution to eliminate NT worldwide. In 1993, at a time when the estimated global NT mortality rate was 6.5 cases per 1 000 LB and global TT2+ coverage among pregnant women was 45%, WHOs goal was defined as the elimination of NT as a public health problem by reducing incidence to less than 1 case per 1 000 LB in each health district of every country. To achieve and maintain NT elimination, at least 80% of infants need to be protected at birth through vaccination of their mothers with TT2+ or through clean delivery and cord-care practices.1 In addition, effective surveillance systems must be developed to detect NT cases and enable timely investigation.
vivantes) à 994 cas en 1994 (0,6 cas pour 1 000 naissances vivantes). De même, le nombre de districts déclarant au moins 1 cas pour 1 000 naissances vivantes est tombé de 80 en 1992, année où l'on a commencé à avoir des statistiques par district, à 38 en 1994. (D'après: Un rapport du Ministère de la Santé.) Note de la Rédaction: En 1989, l'OMS a adopté une résolution sur l'élimination du tétanos néonatal dans le monde. En 1993, année où l'on estimait que le taux de mortalité du tétanos néonatal dans le monde était de 6,5 pour 1 000 naissances vivantes et que la couverture mondiale des femmes enceintes par la vaccination au moyen de l'AT était de 45%, l'OMS s'est donné pour but d'éliminer le tétanos néonatal en tant que problème de santé publique en en ramenant l'incidence à moins d'un cas pour 1 000 naissances vivantes dans chaque district sanitaire de tous les pays du monde. Pour éliminer durablement le tétanos néonatal, il faut qu'au moins 80% des nourrissons soient protégés à leur naissance grâce à la vaccination de leur mère par 2 doses d'AT ou en pratiquant l'accouchement et la section du cordon dans de bonnes conditions d'hygiène.1 En outre, il faut mettre au point des systèmes de surveillance efficaces afin de déceler les cas et d'en permettre l'étude dans les meilleurs délais. En 1994, l'on estime que le tétanos néonatal a causé quelque 490 000 décès.2 Toutefois, 730 000 décès dus au tétanos ont été évités dans les pays en développement grâce à la protection des nouveau-nés par la vaccination de leur mère au moyen d'au moins 2 doses d'AT ou encore en pratiquant l'accouchement et la section du cordon dans de bonnes conditions d'hygiène. L'historique qui précède montre qu'au cours de ses efforts en vue d'éliminer le tétanos néonatal, l'Egypte a connu nombre des problèmes rencontrés par d'autres pays où l'incidence de la maladie est élevée, mais il fait également entrevoir la possibilité d'actions spécifiques pour améliorer le processus. Les campagnes annuelles de vaccination par l'AT, menées à l'échelon national de 1988 à 1993, ont été très fructueuses, permettant une amélioration rapide de la couverture nationale par l'AT2+. L'amélioration simultanée de la surveillance a révélé que les cas n'étaient pas répartis au hasard dans l'ensemble du pays, mais qu'ils avaient tendance à se regrouper dans les zones où les possibilités de vaccination et d'accouchement hygiénique étaient limitées. La persistance de ces groupes de cas exigeait donc une vaccination ciblée dans les districts à risque élevé, afin d'atteindre les poches de population échappant toujours aux services de vaccination et aux campagnes nationales de vaccination par l'AT. Les vaccinations antitétaniques supplémentaires au niveau du district ont également été couronnées de succès en Indonésie et en Thaïlande. Pour être efficace, une stratégie d'élimination fondée sur la notion de «risque élevé» doit s'appuyer sur un bon système de surveillance qui permette d'identifier exactement les populations et les zones où existe un risque maximal persistant de tétanos néonatal. Etant donné la mortalité imputable à cette maladie dans les pays en développement et la difficulté d'atteindre les femmes enceintes par l'intermédiaire des services de vaccination systématiques, il faut développer et mettre en uvre des stratégies donnant accès à ces secteurs à haut risque 1 2
In 1994, an estimated 490 000 neonatal deaths were caused by NT.2 However, 730 000 NT deaths were prevented in developing countries by protection of infants at birth through vaccination of their mothers with TT2+ or through clean delivery and cord care practices. The history of NT elimination efforts in Egypt reflects many of the problems experienced in other countries with a high incidence of NT but also suggests specific actions which can be taken to improve these efforts. The annual nationwide TT immunization campaigns from 1988 to 1993 were very successful in rapidly raising national TT2+ coverage. Coinciding improvements in surveillance showed that NT cases were not randomly distributed throughout the country but continued to cluster in areas where access to clean childbirth and immunization services was limited. This persistent clustering of cases required targeted immunization activities in high-risk districts that would reach those pockets of the population consistently missed by both routine immunization services and the national TT campaigns. District-level supplementary TT immunization has also been successful in other countries such as Indonesia and Thailand. Effective implementation of a high-risk NT elimination strategy requires good surveillance data to accurately identify those populations and geographical areas where the ongoing risk of NT cases is highest. Given the mortality caused by NT in developing countries and the difficulties in reaching pregnant women through routine health services, specific strategies should be designed and implemented to reach such high-risk areas. See No. 5, 1994, pp. 29-31 and 34-35. Estimates of NT deaths are derived from national mortality data, NT mortality rates from NT surveys, or, in the absence of surveys, by assuming that rates are similar for countries with similar socioeconomic conditions and from tetanus toxoid coverage levels. 1
2
Voir No 5, 1994, pp. 29-31 et 34-35. Les estimations du nombre de décès par tétanos néonatal sont tirées des données nationales de mortalité, des taux de mortalité par tétanos néonatal issus des enquêtes sur cette maladie ou, en l'absence de telles enquêtes, sur l'hypothèse d'une similitude des taux pour les pays aux conditions socio-économiques semblables ainsi que sur les taux de couverture par l'anatoxine tétanique.
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