Rapport final de la commission indépendante sur les perspectives à long terme du Programme de Lutte Contre l’Onchocercose

Onchocerciasis Control Programme in the Volta River Basin area Programme de Lutte contre l'onchocercose dans la Région du Bassin de la volta JOINT PROGRAMME COMMITTEE Office of the Chairman JPC. CCP COMITÉ CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président JPCL,6 September 1981 ll JOINT PROGRAI'{ME COMMITTEE Second session Geneva, 1-4 December 1981 I ,) Provisional Agenda Item 9 . The report of the Independent Cormission set up by hIHO to study the long-term prospects oZ the Onchocerciasis Control Progratrme is transmitted herewith for the consideratioo of the Joint Progrernme Comittee at iÈs second session. The Conrmittee of Sponsoring Àgencies will revieu, thil {eport at its meeting scheduled from 28 a:.c -1O October and circulate its corments thereaftlr" , Ihe conrments of the l,lorld Health Organization are as follows: . The Independent Cormission was established by the Director-General of the World Health Organizat.ion in February 1979 to study the long-term prosPects of the Onchocerciasis Control Prograrme'in the Volta River Basin area (OCP) with particular reference to: (a) ., alternative technologies appropriate to the area of operations and the time at which ', they might be implemented; (b) the role of chemotherapy, whether as a complement to vector control or for maintenance Ithereof' (c) the possible influences on present operations and long-term prospects of OCP of extending vector control beyond the OCP areal (d) the feasibility and advisability of including the control of other vector-borne diseases in OCP oPerations; (e) rhe research which should be undertaken during the second financing phase (1980-1985) in relation to items (a) and (d) to develop a more cost-effective approachl the identification of the type of structures which might be required in future to carry out OCP activities in the manner and at the 1eve1 to be recormnended; the type and magnitude of training input called for to implement the Independent Comissiont s proposals. (f) In order to fulfil its mandate the Corunission has undertaken an extremely thorough and comprehensive review of all aspects of OCP activities, appointing several working grouPs to investigate in-depth specific issues. It also carried out many field visits to the seven countries concerned. (e) -Y2 In its report, the Cormission approves and in fact reconfirms, the soundness of the strategy and methods on which OCP is based; no drastic changes in methodology are suggested. The Cormnission also recognizes that OCP brings substantial health benefits to the area by removing a major roadblock to development and has a considerable potential catalytic role forhealth personnel and health systems development. Having reviewed the findings and reconmend- ations of the Corunission, there are a nr:mber of points to which the Organization wishes to draw attention. (a) Alternative s t rat egies 1. The Cournission, having thoroughly reviewed alternative technologies, reached the conclusion that each of those which rnight offer some promise for large-sca1e use in the irmnediate or medi 'm-tero future had already been explored either by the OCp itself, theScientific and Technical Advisory Cormnittee or the Expert Advisory Ccmmittee. The present well-defined strategy based on the periodic aerial application of larvicides was consideredirreplaceable. ,l 2. The corunission suggested considering some approaches which mightpresent vector control strategy. The following corEnents relate: usefully complement the (i) (ii) The rotation of larvicides, advocated in para. 4.12 of the report, may not prove at all feasible. The laboratory experiments quoted by the Conmoission were basàd on rhel sequential use of chemicals which do not show promise for blackfly control due eitherto their poor larvicidal properties or their inacceptable environmental side-effects.Investigations have teen yrf}anized with LrIHo support ro increase their relevance. The delivery of larvicides through automatic dispensers suggested in paras. V.rr ao4.15 of the report was considered by OCP some years ago. problems, both engineering and operational, have to be overcome as regards the accurate measurement of t.he riràrflow, the automatic computation of the required amount of larvicide corresponding tothat river flow, and the adequate delivery of that amount across the river section.ft calls also for a remote control of the whole system should a decision be made tointerrupt larviciding tenporarily. Considerable hidden costs could be involved.It would be advisable to await the outcome of trials of suitable systems in <Ieveloped countries before considering the feasibility trials in the prograrrne area. (iii) Localized ground applications of larvicides are suggested in paras.4.16 tothe report. Field trials are being planned accordingly in consultation wit Government of Ma1i. 4.18 of { tn" ( iv) The possibility of using adulticides, mentioned in paras. 4.19 and,4.2o of the report,has actually been under investigation for several years. Although a theoreticalpossibility does exist, its operational feasibility is questionable in rerms of cost and environmental safety. Taking the most favourable hypothesis, such an approach would be of focal usefulness on1y. (v) The relevance of genetic control research to the control of S.damnosum s.1. mentioned! , ^^1n Para. 4.22 of the report is highly doubtful. To date, g..,ËtlË-"onrrol has not been successful on a large scale against any vector. The bionomics of the members of theS.damnosum complex make their genetic control almost impossible. It does not seem research on such an approach.realistic, therefore, to reconmend any The reduction of man-fly contact has been dealt with in paras. 4.26 to 4.2g of the rePort, with a concrete proposal concerning the use of repellent- or insecticide-impregnated clothes by all those people at risk. Such an approach has been used with some degree of success in a few developed countries for-protecting small groups of people against tick- and mosquito-borne diseases for short periods of time. a tr (vi ) 3One may wonder, however, whether that approach constitutes a realistic Proposal when whole populations are at risk continuously. Furthermore' the cost of treated garments would most probably exceed the present OCP cost of US $1.25 per capita per annum. (b) The role of chemotherapy 3. The Special progrannrLe for Research and Training in Tropical Diseases (TOR) sponsored by the World Bank, the United Nations Development Progranrne and WHo, gives special priority to the search for, and development of, ner^7 drugs for onchocerciasis control. In this connexion, the Special Prograriorne works in close cooperation with the industry and the world scientific cormnunity. OCp is closely associated with this endeavour. All promising molecules synthetized by research teams, or available from industry shelves, are systematically screened through specially devised animal models, Increasing this effort by funding new research and develop- ment facilities beyond what is already being done by the Special Progrernme and the industry, as suggested in paras. 6.3 and 6.4 of the report, would represent an extremely costly venture' probably far exceeding the present resources of OCP. The chances of success would be rather remote, as the best experts and most experienced finns are already ful1y involved in the Special Progrannne activities. The time-lag involved from the actual development of a new lolecule to the market stage is in the order of 10 years so that OCP investments in this field, even if financially possible, would have 1itt1e impact on OCP operations and strategies. 4. In paras. 6.11 to 6.21 of the report the Cormnission acknowledged the soundness of OCP pcSlicy concerning the role of chemotherapy based on existing drugs. It recormended' never- theless, that additional drug trials be carried out with suramin and diethylcarb:mazine. It should be pointed of the ab,;rormal ag out that the OCP area is no longer e structure of the Onchocerca worm suirta';1e for certain drug trials because population, as a result of the successful vector control operations. For the same reason, the OCP area does not provide satisfactory conditions for the evaluation of experimental drug treatments aiming at preventing the developrnent of blindness. Such investigations should be made in areas where vector control operations are just beginning. However, should the Progranme area be further extended south- wards oî r,rest\dards those areas could be considered for such investigations. (c) The influence of extending vector control operations beyond the present OCP area 5. The Cormnission, as indicated in paras. 3.2O and 3,2L of the report, supPorted the gradual extension of the control operations beyond the present OCP area, particularly westwards, as it wofld.provide a permanent protection against vector reinvasion. It made specific recormrenc,ations concerning corresponding staffing and managertent problems in para.3.23 and Chapter 9 of the report, To a very large extent, the managerial and staffing recorrnendations concerning onchocerciasis control operations in the Senegal and Gambia rivers area are superseded by those contained in the very detailed plan of operations submitted to the Joint Prograrnrne Cormnittee in docrmrent JPCT.8 "Senegambia Project. Onchocerciasis Control in Guinea, Guinea-Bissau, Ma1i, Senegal and Sierra Leone". (d) The feasibility and advisability of including the control of other I ï vector-borne diseases 6. The possibility of using OCP facilities to control other vector-borne diseases is discussed in paras. 4.38 to 4,43 of the report. The Conrmission recognized the priority that must be given at all times to maintaining control of the Simulium vector and the conflict that could arise should OCP extend its interest to other disease areas. l.Iithout disagreeing with the overall conclusion reached by the Cormnission, one would like to consider the possibility of using the spare flying capacity, available during the dry season, in separately financed projects elsewhere (e,g. Glossina control). This could result in better management of the facilities offered by the contractor and thus enable the average hourly flight cost for onchocerciasis control operations to be lowered. 4(e) Research priorities 7. A list of research priorities is provided in para. R.23, while many detailed recormnend- ations on that topic are scattered throughout the report. To a large extent, the action proposed by the Coumission is in line with reconnnendations already made by OCP advisory bodies, the TDR l,trorking Group on Filariasis, or during the informal I,IHO staff consultations periodically organized by OCP Directors; most of these recotrmendations were implemented by OCP or TDR, or through other I"I[I0 research channels, with the usual constraints arising from budgetary limitations. OCP has given special emphasis to supporting research directly relevant to its operational problems while TDR dealt with longer-term and more fundamental research. Budgetary limitations will continue to be a constraint for both OCP and TDR and it is regretted that the Conmission did not provide any relative priority ranking which could have guided future OCP action in this field. 8. The Cornmissionts recomendation on research concerning the deliberate long-term interruption of vector control operations to assess the impact of vector repopulation on disease transmission at various 1eve1s of onchocerciasis prevalence and vector abundance, listed under para. R.22.b and described in ful1 in paras. 5.4 to 5.8 of the report, raises some important ethical problems. There may be a long-time lag before new infections are first detected and it may then be too late to stop a serious situation developing, especially if there is still no ner^r "magic drug" available at that tine. It might be inadvisable to launch such a risky operation when and where onchocerciasis prevalence is as high as 102. (f) Future structures g. Throughout its report the Cormis"ilo t". hinted that 1990 would be a major turning point in the strategy and structures of OCP. One must stress, however, that, from an epidemiological point of view, in the absence of any new data confirming that O.volvulus life span is much shorter than originally expected, a high quality of vector control operations could be required until about L994, as originally planned. Even the discovery of a "magic drug" would probably not noticeably change that calendar, in view of the time required to detect and treat all residual infections, as indicated in paras. 6.74 to 6.18 of the report. 10. The Conmission, in Chapter 3 of the report, when reviewing various alternatives for the future of OCP, has clearly indicated that there is ample justification for continuing the Progranrme. Accordinglÿ, in Chapters 7 and 8, it devoted considerable attention to ttreftype of structures which might be required to continue large-sca1e control oPerations during the medir:m-term future, as well as to ensure appropriate maintenance oPerations once onchocerciasis has been reduced to a socio-economically unimportant 1eve1. The Cormission investigated in depth the probable relative iuportance of many scientific and technical parameters influencing onchocerciasis control. However, the report does not contain any indication that managerial parameters received the degree of attention they deserved at the national, sub- regional and international 1eve1s. This information gap has serious consequences. 11. Administratively, OCP is a hIHO intercountry project of the African Region. It is managed, therefore, according to iüHO rules and regulations. Throughout Chapters 7 and 8 the Conmission suggested that some of the present OCP activities should be devoluted to national authorities while other activites would continue to be carried out by a sma11 international or intercountry core group. It further suggested that intermediate arrangements be considered during the transition period. The Conrnission mentioned the possibility of calling upon national institutions (e.g. Medical Schools) which could carry out certain activities under contract; it indicated that the core group might be established along the lines adopted for the Caribbean Epidemiology Centre (CAREC) and might in due course be amalgamated with the "Organisation de Coopération et de Coordination pour 1a Lutte contre les Grandes Endémies"(OCCGE). These challenging suggestions have far-reaching implications for the countries concerned as well as for the present staff of OCP. In the absence of any specific document- ation on the national infrastructures (and expertise) which could be ca11ed upon, and of a thorough managerial analysis of existing !,Iest African institutions (e.g. OCCGE' OCLALAV, OICMA) t I tJ 5 it is impossible to present a series of costed options with their probable operational and managerial advantages and drawbacks. It is to be regretted that the Conrnission did not attempt to present any such costings. (g) Sraffing problems and training requirements L2. This important issue is dealt with in paras. 8.34 to 8.41 of the report. The Couunission reconmended increasing the professional staffing of OCP, particularly for the development of operational and fundamental research and improvement of data processing. It also reconrnended that staff training and career development be given adequate attention, both within OCP and in each of the seven countries concerned. It urged that OCP be staffed to the greatest possible extent by specialists from these seven countries. These reconunendations do not accord very well with those made by the Conurission concerning the progressive devolution of OCP activities to these countries. It does not seem appropriate to increase OCP staffing for research purposes before investigating the possibility of subcontracting these research activities to existing national or inters6untry insÈitutions. It also might be difficult to attract the right sort of specialists to OCP for short-term employment. Last but not leasÈ, one must I consider whether nationals from the seven countries concerned would willingly return to national 1 positions after having been employed by LIIIO, in view of the sizeable differences existing between international and the national salary scales. 13. In the absence of any comprehensive survey concerning the availability of national specialists in the seven countries of the OCP area, the basis on which the Conmrission reached the conclusions concerning the relative priorities for ghe training of vector control specialists and epidemiologists is open to question. (h) General conclusions L4. The Independent Corurission was composed of senior experts who had not been closely associated with OCP planning and implementation, thus ensuring their independent evaluation of OCP achievements and long-term prospects, This placed a very heavy burden on the shoulders of the members of the Cor:nnission, as they were obliged, over and above their normal professional obligations, to familiarize themselves with all facets of a rather complex Progranme conceived 13 years ago and progressively developed with Ehe assistance of hundreèof specialists. The Corrnission has carried out many investigations, has provided a most useful analysis of the present situation of OCP, and given interesting clues concerning the future of OCP. The time available for this in-depth review was probably not long enough to enable the Conurission to consider in detail a number of important managerial issues such as the consequences oi international decisions recently made concerning the Technical Cooperation between Developing Countries, the overall goal of Health for All by the Year 2000 and the priority given to the Primary Health Care approach for reaching that goal. The I.IHO Secretariat should hopefully be able to fill these gaps, time and resources permitting; some action has already been taken to that effect. 15. The s:me time constraints probably prevented the Corunission from thoroughly analysing the functioning of past and present OCP advisory bodies in terms of relevance and cost- effectiveness. Moreover, the Cournission apparently overlooked the key role played by the National 0nchocerciasis Cornmittees and their annual intercountry conference. The Conrnission concluded, however, in para. 8.43 of the report, that existing advisory bodies would no longer be relevant to OCP needs and suggested in paras. 8.44 to 8.48 establishing instead a "Directorts Advisory Boardt'. One may wonder on what basis that conclusion was reached, when noting that a very large proportion of the observations and reconrnendations made by the Cormission had already been made by past or existing advisory bodies, thus providing a solid basis for the Con'mir"iorrts endeavour. In the absence of clearly defined new objectives, strategies and structures, it seems premature, therefore, to reconrnend the replacement of existing advisory bodies by a Directorts Advisory Board. The present advisory structures,adapted in the light of experience acquired during the first six-year phase of the Prograrmte, have been most relevant and cost-effective. The establishment of an overall advisory body, such as the proposed Board, could be reconsidered at a laÈer date, however, should the reorgatirzation of OCP so require. I t 616. The Conmissionts endorsement of OCP present operational procedures is very encouraging. The general recouruendations made concerning the mediun- and long-term future of onchocerciasis control in the Volta River Basin area and neighbouring areas are extremely useful and thought- provoking; they will be given careful consideration. This will entail considerable input from OCP itself in association with the National Onchocerciasis Cormittees, the Expert Advisory Corrmittee and the Conunittee of Sponsoring Agencies. The implications of this additional work and particularly the financial implications of the Cormnission's irrmediate recormnendations and long-term suggestions will be reported to the Joint Prograrure Cournittee at subsequent sessions. To speed up this task and to minimize the additional expenditure it represents, the Organization would very much appreciate the guidance of the Joint Progranune Cormnittee concerning the priority ranking to be allocated to the Cormnissionrs reconnnendations and suggestions . -ô tl ( I I t I,A COMMISSION INDEPENDANTE STIR I.ES PERSPECTIVES A LONG TERME DU PROGRA},IME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE RAPPORT FINAL JUILLET 1981 Table des matières SOMI4AIRE ET RECOMMANDATIONS CIIAPITRE 1 : Informations générales sur la Cormission indépendante .. . .. . 1'onchocercose (OCP)Historique du Prograrme de lutte contre Création de Ia Conmission indépendante CHAPITRE 2 La situation actuelle La lutte antivectorielle . ... La population humaine . ... ... Conclusion Informations d'une importance futures activités critique pour la planificaÈion des CHAPITRE 3 : Options pour I'avenir Arrêt du Progreme à son stade actuel Poursuite du Programne sans I'adjonction de nouveaux progrrnrmes dans les régions limitrophes Poursuite du Programre avec 1'adjonction de nouveaux programnes dans 1es régions 1i-mitrophes .. Conclusion . CIIAPIIRE 4 : Stratégies techniques à court terme Scénario 1 : sans extension vers 1'ouest Scénario 2 z avec extension vers 1'ouesÈ La stratégie à court terme : la lutte antivectorielle Modifications à apporter aux opérations actuelles Autres méthodes d'épandage des larvicides ..... Autres méthodes pour 1a lutte antisimulidienne ou pour Ia réduction Pages 3 11 t7 28 29 l7 29 33 33 36 11 15 37 38 4t 4L 4t 4t 42 43 44 46 48 48 I t A A de 1a court court transmission ... terme : 1a surveillance du vecteur terme : 1e contrôle hydrobiologique CHAPITRE 5 CHAP]TRE 6 A court terme : 1a surveillance de 1a population humaine Aide de 1'OCP pour 1a lutte contre d'autres maladies à transmission vecEorielle .. .. Stratégies techniques à moyen eE à long termes Le rôle de la chimiothérapie La mise au point de nouveaux médicaments Les médicaments actuels L'utilisation des médicaments actuels et éventuels dans les différentes s tratégies 51 54 57 57 58 La nodulectomie 59 6t ,_ Ftf. _ 2 Pages CHAPIIRE 7 Options pour 1'organisation eE activités la mise en oeuvre des futures 64 Poursuite des Transfert des I,lise en place activités de I activités de I d'un prograrune 'OCP sans changement . 'ocP . inter- pays 64 64 65 65Combinaison des options CHAPTTRE 8 : I^a mise en oeuvre : formation professionnelle, infrastructures et autres besoins .. . Le court terme : le transfert des activités d'évaluation épidémiologique. 67 69Le moyen Eerme : 1e changement de stratégie Le long terme : 1a mise en place d'un système de surveillance de plusieurs maladies 70 72lnteraction avec les systèmes de soins de santé primaires Evolution de 1'OCP: les besoins en personnel, en administration et en financement .... 67 74 CHAPIIB.E 9 : APPENDICES 1 2 3 4 Æ{ND(ES TECHNTQIJES Recommandations spécifiques pour, les nouveaux prograxmles .. . Liste des Membres de Ia Conmission indépendante' Activités de la Cornmission Notes d'information présentées à la Conmission indépendante Remerciements 79 p2 83 85 88 A B c D E F L'épidémiologie de 1'onchocercose Co0ts des différentes technologies et stratégies Critères pour la délimiEation des nouvelles grandes régions Biologie du vecteur Médicaments actuels et éventuels pour 1'onchocercose . Les services de santé publique dans 1es pays participants .. à prograrme 90 108 tt7 L22 130 135 t ? 3- \ t' SOMMAIRE ET RECOMMANDATIONS R.1 Les activités de la Conrnissioq_in4épCndenlC. Notre tâche 1a plus importante nous a paru être 1'examen des questions techniques énumérées dans notre mandat (par. 1.4) dans 1e cadre de 1a question plus générale de la réussite à long terme du Progranrme de lutte contre 1'onchocercose (OCP) et des moyens pour y arriver : en d'autres termes, la possibilité de ramener 1'onchocercose à un niveau où eI1e ne constitue plus un danger pour 1a santé publique dans 1a région sous contrô1e, et pour 1es pays participants de 1a maintenir à ce niveau en grande partie avec leurs ressources, individuelles ou collectives. R.2 La poursuite du Prograrune. En dépit des graves difficultés causées par 1a réinvasion et 1a résistance, les résultats entomologiques et épidémiologiques indiquent que les activités de 1'OCP se déroulent de façon satisfaisante et selon leur calendrier. Dans le domaine de 1a santé publique, l'aire de 1'OCP continue de bénéficier des avantages considérables du Progra'nme, lequel , tout en contribuant à éliminer un obstacle au développement économique, peut éventuel- lement jouer le rôle important d'agent catalyseur du développement du personnel et des systèmes de la santé publique de la région. L'onchocercose n'est peut-être pas la maladie la plus grave qui y sévisse, néanmoins la lutte contre ce f1éau a pour argument décisif le fait qu'à f in- verse de nombreuses autres maladies, on peut en contrô1er la transmission sur une vaste étendue, coIIEne 1e Prograrmne 1'a démontré avec efficacité. Nous en avons donc conclu qu'il est justifié de poursuivre 1e Progrannne, dans la mesure où 1'on peut raisonnablement espérer sa réussite. R.3 La difficulté majeure, à laquel1e nous nous sormes heurtés dans 1'évaluation des futures stratégies et de 1a probabilité de la réussite du Prograrrme, provient du fait que la Conmission indépendante a été créée au tout début de 1'existence du Progranme et qu'elIe ne dispose pas encore d'un grand nombre d'informations d'une importance critique pour 1a planification des activités futures (2.LO-2.15). En cas de poursuite du Progranrme, une condition préalable à sa réussite sera la nécessité de disposer de nombreux effectifs scientifiques et d'un prograrme de recherche pour tenter d'élucider 1es nombreuses questions importantes restées encore sans réponse. Malgré la difficulté de prévoir 1es événements, nous avons éva1ué les chances de réussite à long terme au cas où 1'aire de 1'oCP conserverait sa dimension actuelle (mais avec f inclusion de 1a zone Phase V du Ghana, du Togo et du Bénin) , et en cas de son extension vers1'ouest. Nous avons conclu qu'à long terme, les limites actuelles de 1'aire de 1'OCp devraient être modifiées, car leur maintien se révèlerait difficile, et peut-être même impossible. En cas de poursuite indéfinie de la lutte antivectorielle dans les zones de réinvasion,i1 existe 1a possibilité d'une résistance multiple aux larvicides disponibles et acceptablepour 1'environnement. De plus, le niveau des cotts resterait élevé avec 1e maintien d'opéra- tions à grande écheIle dans de vastes zones de réinvasion. Par conséquent,la réussite à long terme du Progranrne suppose une extension à 1'ouest, source principale de la réinvasion. Avec ou sans extension à 1'ouest, des problèmes limités de réinvasion continueront d'exister à1'est- La réussite à long terme du Prograrmne repose aussi.sur 1'hypothèse de 1'existence delimites écologiques naturelles de 1'onchocercose de savane, c'est-à-dire que ni les vecteurs ni le parasite t'forêttt ne constituent une menace pour 1e succès de la lutte contre 1'onchocer- cose savane. I1 est regrettable qu'i1 n'existe pas de données nous permettant de confirmer ou d'infirmer cette hypothèse. Toutefois, compte tenu des causes de préoccupation énumérées ci-dessus, nous pensons être raisonnablement en droit d'espérer le maintien du contrôle à longterme et que, de ce fait, celui de 1'oCP se justifie (3.23). Nous reconrnandons qu'une décision soit Prise maintenant sur 1'arrêt du Progranure ou sur sa poursuite, au moins pour 1a périodeprévue à 1'origine (3 . 1) . R.4 Nous reconrnandons (3.24) une extension progressive vers I'ouest, par étapes, couvrantpeut-etre chaque fois la va1Iée d'un nouveau cours d'eau (p1utôt qu'un système fluvial). Un examen régulier de cette stratégie permettrait de prendre en compte les technologies ou lesinformations nouvelles. Ce processus fournirait 1e temps nécessaire pour le développementd'autres technologies Pour la lutte antivectorielle ou pour le traitement de 1a populationhumaine. L'extension progressive vers 1'ouest devrait permettre la réalisation d,économies dansles régions du centre du ProgranEne. Toutefois, iI est indiscutable que, malgré ces économies,I'on enregistrera une augrnentation des cotts globaux, à cause de 1'extension de 1'aire. I i -4- R.5 Ainsi, la stratégie que nous recofltrnandons pour les cinq années à venir est la suivante(3.26) : a) poursuivre Ia consolidation de la lutte contre 1'onchocercose dans 1'aire de 1'OCp,y compris de nouvelles expériences de son interruption pendant des périodes limitéesjusqu'à Ia reprise de Ia reproduction simulidienne locaIe; b) procéder à des travaux préparatoires dans la zone du Bassin du Sénégalg pour obtenirles données de référence nécessaires. Une fois les fonds disponibles, 1'extension du contrôle devrait se faire progressivement vers 1'ouest; c) entre-temps, poursuivre 1'expérimentation d'autres technologies, en particulier celles à utiliser dans la zone de réinvasion, corrne la lutte contre les simulies adultes et Ia chimiothérapie sur Ia base des médicanents actuels. Ces reconrnandaüions sont faites à 1a lumière des connaissances actuelles et e1les devraientêtre révisées dans 1a mesure où 1'on disposera de technologies ou d'informations nouvelles. Par exemple, à plus long terme, une découverte importante en pharmacopée permettrait de trans- férer 1a priorité de la lurte antivecrorielle à 1a chimiorhérapie (R.26). R.6 l,es straÈégies techniques à court tentre. Nous avons adopté conme période de référence celle allant jusqu'à 1985 et, peut-être même, 1990. Avec ou sans extension de 1'aire de 1'oCp vers 1'ouest, 1a charge parasitaire dans 1a population humaine restera, sans doute, suffisam- ment é1evée pendant cette période pour que 11 population simulidienne entralne une réappari- tion de f infection et, par 1à, de la maladie. Il faut donc maintenir les populations simuli- diennes à de faibles niveaux, dans toute 1'aire, ce qui nécessitera probablement un traitement continu à une échelIe semblable à 1'actue1le. Cette obligation de traiter de vastes étendues fait que 1'utilisation des avions et des hélicoptères continuera d'être la technologie la plus appropriée pour Ia lutte antivectorielle. 11 n'empêche que I'on devrait envisager de recourir à d'autres méthodes pour des types spécifiques de sites (4.13-4.28). R.7 Nous avons envisagé différentes modifications pouvant être apportées, à court terme, aux activités antivectorielles et permettre peut-être une réduction des cotts et rros recortrnan- dations sont les suivantes : a) poursuivre 1'expérimentaLion de types d'aéronefs et de configurations de vol différents (4.9); b) étudier la possibilité d'augmenter la durée du cycle du traitement de 7 à 8,9 ou 10 jours (4.10); c) utiliser des distributeurs automatiques (lorsqu'i1s seront disponibles) dans certains sites se trouvant à une certaine distance des circuits de traitement régulier (4.13-4.15); d) utiliser 1a lutte au soI pour des sites accessibles déterminés, se trouvant à une certaine distance des circuits de traitement. I1 faudrait effectuer une étude pilote de la lutte au sol sur une étendue assez vaste, dans le cadre de laque1le la population locale, sous contrôle national, serait responsable du contrôle de 1a reproduction simuli- dienne, pendant toute sa saison, 1e long d'un cours d'eau (4.16-4.18); e) 1'apparition de 1a résistance à 1'Abate chez deux cyto-espè ces de S. darmrosum a incité 1'OCP à encourager la mise au point d'autres larvicides; il est indispensable de vérifier leurs effets sur 1es organismes non cibles (4.35). A titre provisoire, on utilise Ie chlorphoxinedans certaines régions de 1'aire du Progranrne. 11 faudrait le remplacer dès que possible par un autre larvicide plus sélectif (4.35) ; f) outre 1'élimination de certains gltes de reproduction artificiels, les modifications structurelles des lits de cours d'eau, par exemple, au moyen de barrages, ne nous semblent pas économiques si leur seul but est de contrôler 1a reproduction de Simulium (4.23-4.25), sauf peut-être dans des sites sélectionnés et isolés; 3 c. t".*. (te1 qu'i1 est utilisé dans ce rapport) a trait aux gltes de reproduction de long des fleuves du Sénéga1, du Niger et de la Gambie, à l'ouest de l'aire deS . darurosum le 1 'ocP. , I i5 8) réduction éventuelle du contact êÈre hr:main-simulie au moyen de changements dans 1'horaire et 1a fréquence des déplacements de la population locale vers 1e cours d'eau,par exemple, en lui offrant d'autres moyens d'approvisionnement en eau, du port de vête- ments longs et de 1'utilisation de produits insectifuges (entre autres, pour I'imprégna-Èion des vêtements). Ces méthodes supposent des changements profonds du comportement humain et donc, dans Ie meilleur des cas, elles ne peuvenÈ qu'en coopléter d'autres. 11 reste à examiner leur uÈilité éventuelle dans les zones de réinvasion (4.26-4.28); h) un dosage plus précis des produits utilisés pour le traitement des cours d'eau pour- rait permeÈtre de réaliser des économies considérables; il faudrait donc charger un con- sultant indépendant, et compétent en matière de conception d'un réseau hydrologique, de 1'évaluation de la rentabilité des systèmes d'enregistrement des données hydrologiques, actuels ou futurs (4.34). R.8 La recherche de nouvelles options pour 1'avenir nécessite la poursuite d'expérimentations avec les adulticides (4.L9-4.2o). IL convient de continuer les travaux sur 1'établissemenÈ de colonies simulidiennes, 1es dispositifs pièges et 1a biologie du complexe de S damrosum car, à plus longue échéance, il s peuvent aboutir à un éventuel contrôle génétique et à 1a mise au point d'un appât pour Ia capture du vecteur (4.2t-4.22). R.9 Dans le court Eerme, la surveillance du vecteur devra se poursuivre selon les protocoles actuels de 1'OCP. En outre, 1'OCP devrait continuer 1'analyse des sites de capture pour en réduire, si possible, 1e nombre. L'oCP devrait être doté de services statistiques adéquatspour effectuer cette analyse (4.30). 11 seraiÈ de plus en plus souhaitable qu'un laboratoire central effectue la dissection des simulies et que les données correspondantes soient couparéesà celles obtenues avec les méthodes actuelles (q.32). R.10 La surveillance hydrobiologique devrait continuer d'être assurée selon les modalités en vigueur. Par ailleurs, nous rec@randons (4.35) : a) Ia publication, dès que possible, des résultats obtenus dans des revues scientifiques, Pour en PelileÈtre 1'évaluation par des homes de science, par des responsables de laprise de décisions et par 1e public concerné; b) Ia réalisation de nouvelles éÈudes sur les habitudes d'aIi-mentation et de reproduc- tion, et sur les asPects pertinenÈs de 1a dynamique de population des espèces piscicolesde 1'Afrique de 1'ouest; c) la réalisation d'études sur 1'accumulation de 1'Abate (et de ses métabolites pri- maires) dans 1es sédiments des cours d'eau, des étangs et des lacs, ainsi que chez les poissons ; d) 1e contrÔle hydrobiologique d'une durée minimum d'un an, et plus de préférence après1'arrêt du traitement de tout cours d'eau. R.11 La surveillance de la population humaine devrait se poursuivre en conformité avec lesprotocoles de 1'OCP, auxquels seraient apportées de légères modifications (4.36-4.37 et annexe A, 4.37-A.41). Une priorité spéciaIe devrait être accordée à la poursuite répétée d'exemens ophtalmologiques détaillés dans les villages sélectionnés par 1'OCp, et où ils onÈdéjà eu 1ieu, lorsqu'il y a une indicaÈion d'une interruption de la Ëransmission de 1'onchocer- cose, afin d'évaluer les effets de la lutte antivectorielle sur f incidence, la progression ou la régression des lésions oculaires (6.10). I1 faudraiÈ prévoir, de préférence, la partici-paEion d'un nombre minïmum d'ophtalmologistes et 1'utilisation de Eechniques aussi normaliséesque possibfe (8 .5) . R.12 Nous avons envisagé la mesure dans laquelle 1'OCP devrait aider la lutte contre d'autres maladies à transmission vectorielle (4.38-4.43). Pour le court terme (4.42) nous en avons conclu que la lutte au moyen d'insecticides contre d'autres maladies à transmission vectorielledevrait se limiter exclusivement à des opérations d'urgence de pulvérisation en cas de flambéed'endémies dans la population humaine, telles que la fièvre jaune, ou la trypanosotrliase. Mêmepour ces activités limitées, le matériel devrait etre modifié en conséquence. -6- R. 13 Les stratéeies technioue s à moyen et à long ternea. L'objectif à long terme (peut- être 199O-95) est de ne plus avoir à effectuer régulièrânent des épandages de larvicides sur toute 1'aire actuelle de 1'OCP. En I'absence d'une forte réduction de 1'épandage de larvicides, nous aurions lieu de nous préoccuper de 1'apparition éventuelle d'une résistance à Èous les larvicides dont on dispose. De plus, i1 semble peu probable que 1'on puisse trouver des fonds pour meintenir indéfiniment 1e Progr*nnne à son niveau actuel. En dernière instance, le repeu- plement si-nulidien de 1'aire de 1'OCP apparatt inévitable. Nous recmandons (5.4) que lorsque la prévalence de l'onchocercose aura été ranenée à de très faibles niveaux (10 7. au moins d'après les mesures faites au moyen des biopsies cutanées) dans les villages couvrant une étendue avoisinante considérable, et lorsque lron constatera un très faible nombre de larves infectantes dans les quelques simulies existant dans la région, on procède à I'expérience du repeupleoent si-Eulidien de cette zone restreinte pour vérifier 1a reprise ou non de 1a trans- mission. 11 faudrait veiller très étroitement au lien entre les données relatives arxf, popula- tions hruaine eÈ simulidienne. Ia méthoder du prélèvement cutané ne pernrettant Ia déÈectlon de nouveeux cas d'infection qu'après une période de 7 mois à 3 ans, il est extrênement important de Eettre au point des techniques iuurunologiques ou parasitologiques plus sensibles (5.4). En 1'absence de nouvelles techniques, une indication imédiate du processus de transmission dépendra de 1'exæen de la simulie. 11 est donc essentiel de pouvoir différencier O. volvulus des autres larves existant dans la capsule céphalique de la simulie, et donc de poursuivre les travaux dans ce domaine (5.5). R.14 I1 peut être nécessaire de répéter cette expérience, ou de Ia conduire dans plueieurs régions avant de pouvoir affituer, en toute confi.ance, que 1'on peut perilettre le repeupleuent si-mrlidien dans toute 1'aire de 1'OCP. Certains soutiennent que cette décision ne sera jaais sans danger. Nous ne §omes pas de cet avis, bien que l'époque où cette situation devtendraposeible egt Peut-etre plus lointaine que nous ne 1'espérons. Dans ces conditions, il sera essentiel de disposer d'un médicament efficace et aans danger pour le traiÈement des individus ayant une infection résiduelle et constituant un danger pour le reste de Ia cmunauté, lors de la cessation des activités antivectorielles (5.6). Dana certains sites où Les taux fort élevés d'agressivité, sans parler de la nuisance et du danger qu'ils représenÈent, il serait Peut-etre nécessaire de poursuivre indéfiniment les activiÈés antivectorielles. R.15 S'il s'avère possible de permettre le repeuplement si-mulidien dans 1'aire,la stratégietout entière pourrait etre modifiée et il faudrait instltuer un système de surveillance rigou- reuse (5.8). La surveillance du vecteur s'effectuerait dans certaina sites sentinellesr lesdissections étant à Ia charge de laboratoires centraux. 11 serait fait une sélection des villagee §entinelles et un suivi de f infection chez 1'être humain, avec une attention touteparticullère dans 1e cas des enfants non infectés au mcment de 1'arrêt de 1a lutte antivecto- rielle, ou nés depuis ce mornent-1à. Toutefois, que1Le que soit la stratégie pouvant etre utllisée, il convient de reconnaltre, sans mbiguité, la nécessité de poursuivre les efforts en \ te de la surveillance de la maladie, et de prendre des mesures appropriées le cas échéant. En outre, il faudrait suivre Ia situation dans les villages ayant fait 1'objet d'évaluationsdétalllées de 1'OCP, pour obtenir une meilleure compréhenÉion de 1'évolution naturelle de Ia maladie. R.16 La mise en oeuvre des stratésies technigues. Nous avons envisagé 1es trois options suivantes (7.L-7.4) i a) poursuite des activités de I'OCp sans changenent; b) transfert aussi rapide que possible de toutes 1es tâches aux pays participants; c) mise en place d'un progr:nme inter-pays. Notre conclusion est qu'une ccmbinaison de ces options est nécessaire et que 1'adoptiond'une seule d'enÈre el1es maintenant, dans sa totalité, serait sans doute vouée à 1.échec(7.5). Au cours des 15 prochaines années! pendant que s'effectueronÈ les différents changements et expérimenÈations, il faudra pouvoir disposer d'un centre fortsnent structuré et responsablede la gestion et des activités scientifiques. Pendant cette période, 1'OCp devrait continuerd'exlster en tent qu'organisme international, m:is tous 1es efforte devraient être tenÈés pourpourrrolr les postes des cadres supérieurs avec des regsortissants des pays participants. t , 7- R.17 Les opérations aériennes à grande échelle, tant qu'elles se poursuivront, devront être assurées par 1'OCP, de même que 1es activités de surrreillance vui leur étroit rapport avec celles de 1a lutte antivectorielle. Toutefois, i1 faudra transférer aux pays, à titre indi- viduelr les tâches qu'ils peuvent raisonnableuent effectuer. Ainsi, nous recornmandons qu'illeur soit confié, dès que possible, 1'évaluation épidéoiologique. Au début, les équipes natio- nales devront travailler aux côtés de ce1les de 1'OCP. La constitution des équipes varierad'un pays à 1'autre, en conforrnité avec leur infrastructure de santé publique. Nous recorman- dons aux autorités nationales de saisir chaque occasion pour rappeler leurs ressortissants employés à 1'ocP dans leur pays pour faire partie des équipes naÈionales (8.4) . Un épidéniolo-giste ou au moins un médecin, ayant une certaine formation en épidémiologie, devraiÈ êtredésigné par chaque Pays coIIEe étant 1e responsable de 1'organisation des candidats qualifiés,il faudra organiser leur formation et leur expérience pratique et, le cas échéant, les financerpar f intermédiaire de 1'ocP. Au début, certains pays peuvent nécessiter une aide spéciale,financière eÈ administrative, pour entreprendre ces évaluaÈions, mais elle devrait être progres- siveEeut réduite, 1'objectif à long teme étant que la lutte contre 1'onchocercose soit assuréepar les ressources de chaque pays. R. 18 L'établissement de la phase de maintien, peut-etre au cours de la période 1990-95,derrrait s'accorrpagner aussi du transfert des activités de surveillance du vecÈeur et Ce cellesde la lutte antivectorielle qui seraient encore nécessaires, D'ici 1à, chaque pays aura dtdésigner, à 1'échelon national, un enÈomologisÈe responsable des activités relatives à lacollecte du vecteur, à sa dissectj-on, eÈ de 1a traasnission des résultats à 1'ocp (g-12). R' 19 Nous estimons qu'à long terme, l'ocP devrait se transfonner en un centre inter-paysd'orientation, de formation et de surveillance de plusieurs maladies, prêt à fournir son aideaux Pays membres (8.16). La mise en place cmplète de cette institution ne se fera qu,avec lefonctionneoent des systèmes nationaux de lutte contre 1'onchocercose et de sa surveillancelil faut donc que différentes mesures soient prises dans les prochaines années pour y préparer1es pays et 1'ocP. En cas d'acceptaÈion de principe d'un tel centre, nous recorrmandons arorg(8'21) la création, Par 1'oMs, d'un groupe de travail chargé d'en préparer le projet, d,étudierune asgociation possibLe entre 1'ocP et 1'occGE (organisation de Coordination et de coopérationpour la Lutte contre les Grandes Endémies) et de faire un examen détaillé des activités et desressources épidémiologiques des pays participants. En cas d'extension progressive à l,ouest,il y aura encore des régions nécessitant la lutte antivectorielle à grànde éche11e. Ainsi, unebranche de I'ocP serait constituée par le centre de surveillance de plusieurs maladies, l,autrecontinuant d'assurer les opérations aériennes à grande échelle. A notre avis, cette doubleapproche est réa1isable sous une direction efficace (g.1g). R'2o Nous avons examiné la possibilité de confier aux habitants des virrages et aux agentsde santé cofl!trunautaires'1es activités de luÈte contre 1'onchocercose ou contre prusieurs mala-dies, de leur surveillance, et leurs modalités (8.27-8.33). Nous reconmandons la réalisationd'études pour déÈerminer 1'étaÈ des connaissances des villageois sur l,onchocercose et d,autresmaladies, en tant que base pour des progrâmes d'éducatioir Janitair"; rrorr" proposons que leshabitants des villages et les agents de santé comrqrnautaires aient 1a ch"rrge d,un nombre res-treint d'activités de lutte antivectorielle ou de surveillance. 1:21 Iæ personnel de 1'ocP. Les effecÈifs du personnel professionnel et du personnel auxi-liaire sont actuellement réduits au minimum nécessaire; à notre avis, r,ocp ne pourra mener àbonne fin son Progrâme d'action qu'avec 1a poursuite de sa politique de recruteoenÈ d,un per-sonnel de haute qualité' Des effectifs supplémentaires sont nécessaires pour les raisons sui-vantes (8.34) | a) permettre au Personnel professionnel d'avoir plus de teEps pour 1,étude des problèuesscientifiques ; b) exécuter et contrô1er les travaux de recherche à 1'ocp, ou sur base contractuerre; c) en cas d'extension vers 1'ouest, en assurer les activités opérationnerles; 8d) créer des postes d'homologues pour les ressortissants des pays parÈicipants; e) aoéliorer les activités de traitenent et d'analyse des données du programre;il faudrait recruter, au minimum, un statisticien et un nombre approprié d'assistanÊspour I'OCP, à Ouagadougou, et pour I'OMS, à Genève. Une partie, au moi.ns, du traitement et de 1'analyee des données devrait être effectuée à Ouagadougou. R.22 I-es activités de recherche de 1'OCP Dans 1es prochaines années, des expérimentations Seront nécessaires Pour EeÈtre à 1'essai les changements qu'il est proposé d'apporter aux stratégies; seule, la recherche permettra de déterminer la disponibilité d'autres technologiesÀ 1'avenir, qu'il faudra expérimenter et Eettre en oeuvre (8.35). Nous présentons ci-dessous une liste succincte des sujets prioritaires de ces travaux de recherche, meis non par ordredrimportance : a) Ia chiroiothérapie (R.26 et R.27). b) Èrpérimentation pour déteru.iuer si 1'on peut pemettre le repeuplement simulidien de l'alre de I'OCP et son époque (5.4). c) Mlse au point et essais d'insecticides (adulticides inclus), pour étudier, entre autres, leurs effets sur les organi$ûes non cibles (4.11, 4.L9-4.20 et 4.35). d) Poursuite des travaux sur Ia différenciation des cyto-espèces de 1a simulie, en par-ttculier pour aurveiller la généralisation de la résistance (8.35). e) Etudes eur la capacité vectorielle des différentes cyto-espèces, err particulier celle qui est devenue résistante, S. soubrense (2.L5) . f) Poursuite des travaux eur la formation de colonies, Ia capture et le coqortêlent du vecteur pour favoriser 1'élaboration d'autres Eéthodes de luttel une fois ces dernièresdisponibles, les expérimenter (4.L9-4.22) . g) Etude de la différenciation des larves d'O. volvulus d'avec celles d'autres eepèces ,dans Ia capsule céphalique de 1a simulie (4.31 et 5.5). h) Poursuite des études pour élucider les différences entre les souches forêt et savane du parasite' et pour évaluer Ia menace que conetituent les zones forestières pour 1'OCp(2.L4-2.Ls) . i) Mise au point d'un test spécifique et plus cercose (5.4) . j) Mise au point de vaccins contre O. volvulus sensible, pour le diagn.ostic de 1'oncho- (6.2o) . k) Mise au point d'un modèle mathématique pour rméliorer 1a cmpréhension du processus de transmission de 1'onchocercose, et des rnoyens pour lutter contre cette maladie (2.13). 1) Poursuite de 1'étude des possibilités offertes par la cartographie informatisée, en tant qu'instrument d'analyse et pour les activités opérationnelles (2.3). n) Etude, sous 1es auspices du Programe TDR de I'OUS, de la néthodologie pour l'éva-luatlon dee conséquences économiques de certaines maladies, et, en particulier, de leurs effets sur la production (3.1O) . n) Etudes pour préciser la durée de vie et de fécondité d'0. volvulus chez l'être huoain (2.10 et annexe A, 4.6-11). R.23 La formation à I'OCP. 11 est nécessaire que 1'OCP et lee pays participants accordent toute 1'attention voulue à la formation et à la structuration des carrièresl à ceÈ effet, nous recomanrdons 1a création d'un service spécial à 1'OCP (8.4O). I1 devrait veiller au dévelop- Perîênt dee aptitudes du personnel, dans le cadre du Programe, et aider les gouvernements des Pays ParticiPants à structurer les carrières qu'ils offrent à ceux de leurs ressortisaantsqui ont reçu leur formation sous les auspices de 1'OCP. Pendant Le transfert de différenÈes tâches aux Pays participants, ce service devrait assurer la liaison entre lee gouvernenents et 1'OCP pour 1a slmctrronisation de 1'attribution des responsabilités et pour la préparation du personnel et des infrastructures nécegsaires (8.40). De nqrbreux resoortissants employés à 1'OCP perryent ne pas souhaiter revenir dans leur pays à cau6e du niveau bien eupérieur , a-9 des salaires internationaux qu'ils y perçoivent. La politique de 1'emploi et de 1a rémunération de ces ressortissants devrait être progressivement modifiée (voir aussi R.30) et un groupe de travail restreint devrait étudier 1',ménagement des changements à effectuer (8.41). par ail1eurs,les gouvernements devraient être priés de s'engager spécifiquement à offrir des emplois et des possibilités de carrière appropriés à ceux de leurs ressortissants qui reviennent de I'OCP ou qui ont reçu leur formation dans le cadre du prograrme. R.24 Structure consultative de 1'OCP (8.42-8.48). Dans les prochaines années, 1'OCp verra son organisation et son financement profondément modifiés, et la modernisation et le renforce- ment de sa structure consultative joueront un rôle décisif dans sa réussite. Nous recormnandons la création d'un comité consultati-f pour la direction de 1'OCP qui assumera les fonctions, au moyen de leur incorporation, du Comité Consultatif d'Experts et du Comité des Agences parrai- nantes. Son mandat serait 1e suivant : a) conseiller le Directeur sur la mise en oeuvre de la politique décidée par le CCp; b) aider le Directeur dans la préparation de l'ordre du jour et de la documentationpour les réunions du CCP, et en particulier dans f identification des questions de poli- tique nécessiÈant une décision du CCp. Le comité consulEatif dewrait comprendre de L2 à 14 membres. Le président seraiÈ nonmépar le CCP, le Poste de secrétaire étant assuré par 1e Directeur de l'OCp. L'Agence de Finan- celtrent et 1'Agence exécutive auraienÈchacunelreprésentantr le groupe des bailleurs de fonds aurait 2 représentantsr les pays participants auraient 2 ou 3 représentants et 4 ou 5 experts scienEifiques complèteraient le nombre des meobres.3 Pour éviter que 1e débat sur ce comité consultatif ne prenne le pas sur 1'examen de toutes les auÈres recormandâtions, nous proposons son renvoi dans un an; à ce moment-là, le CCP aura eu la possibilité d'examiner les autres recornnandations de 1a cotntnission et de 1es accepter ou de les rejeter. R.25 Modalités de financement (S.49-S.5o). Dans 1'attente d'un éventuel changement de stra-tégie (1990-95), le financement de 1'oCP devra se poursuivre sur une base mrltilatérale. Les activités de surveillance de 1'onchocercose, au début, et ensuite éventuellement, de plusieurs maladies transmissibles, devront, dans toute la mesure possible, être assurées par les paysparticiPants avec leurs propres ressources. L'OCP devrait se transfontrer progressivement en un système de surveillance inter-pays qu'il faudra financer. MÊme si les besoins financiers de ce centre dépassent la capacité des pays. dans f imédiat, ils devront néanmoins augmenter leurs contributions en sa faveur. En cas de nécessité de I'aide extérieure, il faudra pouvoir dispo- ser d'un fonds spécial restreint. Une autre option consisterait à faire du progr:nrme une acti- vité inscrite, en tout ou en partie, au budget ordinaire de I'oMS. R.26 chimiothér 1e Le fait de disposer d'un macrofilaricide acceptable, efficace, sans danger et d 'adminisÈration facile, aurait une profonde répercussion sur les stratégies pouvanÈ êtr e envisagées Pour 1'avenir de 1'OCP. Le Progranme spécial de 1'OMS pour la recherche et la forma tion en matière de maladies tropicales (TDR) apporte son soutien à un prograrme de recherche qui cornprend la synthèse et la sélection de nouveaux composés, mais la mise au pointdes produi ts candidats nécessitera de nouvelles ressources. Nous recorrmandons (6.4) qu'une aide financière soit accordée aux finnes pharmaceutiques pou r la mise aupoint et 1'expérimen- tation de produits médicarnenteux, sous 1e contrôle d'un comité d'experts restreint. Nous reconmandons au comité conjoint du progræme (CCe; de prélever les ressources nécessaires surle fonds pour Ia lutte contre 1'onchocercose pour permettre la réalisation de ce programnedont la responsabilité devrait être confiée au TDR, le CCP se faisant peut-etre représenter au sein du Comité d'experts. R.27 Même cette initiative ne permettra pas de disposer d'un nouveau médicament d,ici unedi-zaLne d'années. Nous avons donc examiné 1'utilisation des produits médicamenteux actuels, en Particulier le citrate de diéthylcarbamazine (C-DEC) eE la suramine. Voici nos recorlran-dations (6.10) : 3 Cor*", en dernière instance, nous prévoyons que I'OCP, ou son successeur, re1èvera de1a responsabilité des pays participants, nous envisageons une évolution dans 1e teops de Ia composition et des fonctions du comité consultatif pour refléter celle du progrrmre. 10- a) effectuer de nouveaux essais de traitement à faibles doses de suramine pour déter- miner son innocuité dans le cas de traitement de rnasse, et ses effets sur l'oeil. Les essais dans 1'aire de 1'OCP ont une importance particulière car les profils cliniques de 1'onchocercose diffèrent selon les régions géographiques ; b) poursuivre les essais de traitement à faibles doses de C-DEC pour déte:rminer ses effets sur 1'oei1, malgré son utilité linitée à cause de sa seule action microfilaricide, ici encore, en particulier dans 1'aire de 1'OCP. R.28 Nous ne recmandons pas (6.L2) une campagne menée dans l'aire de I'OCP pour localiser et traiter avec les médicanents actuels les individus menacés de cécité. 11 appartient aux pays participants de décider du lancement des cÉmpagnes de traitement, et aux médecins, à titreindividuel, du trait€ment des individus. Nous signalons (6.5,6.9 et 6.12) les dangers et les inconvénients des médicaments actuels. De même, nous ne recorrnsndons pas que des campagnes de chimiothérapie, à grande échelle, utilisent ces médicoents pour diminuer la transmissi,on dans1'aire de 1'OCP ou dans les nouvelles régions à progrernme (6.L4-6.16). L€ recours à la chimio- thérapie serait plus approprié pour des groupes cibles, coutre la population des zones de réinvasion, mais i1 faudrait probableroent répéter le traitârent, à intervalles, tant que les simulies arriveraient dans 1a région. Nous recmandons la réalisation de nouvelles expériences d'administration de faibles doses de sur=mine et, si e1le est jugée relativement sans danger, on pourrait 1'utiliser pour 1e traitement des individus exposés à la réinvasion simtrlidienne. Nous recomandons que 1'OCP déteruine f ioportance de la population des zones de réinvasion, et des sous-populations qui habitent très près des gltes de reproducÈion et, de ce fait, suscep- tibles d'être piquées par les simulies de réinvasion (6.L9-6.2O). R.29 En I'absence de tout bienfait manifeste, 1a pratique de la nodulectomie ne doit pas être encouragée, vu les conditions en Afrique de 1'ouest, sauf pour les individus dont les nodules céphaliques Peuvent particulièrement les prédisposer à la cécité, et pour les études spéci- fiques de I'OCP sur la durée de vie des vers adultes (6.23). R.3O Nouvelles régions à programe. Au chapitre 9, nous avons présenté des reconrmandations très précises au cas où la.1utte contre 1'oàchocercose serait portée dans de nouvelles régions. Dès le début,la contribution des pays participants et de leurs services de santé publique devrait être beaucoup plus ixnportante. Iæs pays devraient aussi s'engager à poursuivre cette lutte à long terme, en grande partie avec leurs propres ressources, individuelles ou collec- tives. Ils devraient effectuer les évaluations épidémiologiques, selon les protocoles de 1'OCp, et avec un soutien exÈérieur pour les examens ophtalmologiques détaiIlés (9.8) . Ils devraient co[Elencer à recueillir 1es données hydrobiologiques de base eÈ assurer le conÈrôle écologique après le début des opérations antivectorielles (9.7). Les ressortissants des pays participants employés par le Progrme ne devraient pas recevoir des rémunérations hors de proportions avec celles qu'ils percevraient dans leurs pays respectifs. Les gouvernenents des pays participants devraient s'engager à offrir des postes appropriés à leurs ressortissantsquiont reçu leur formation au Programne ou qui en furent les employés (9.11). R.31 Dans les nouvelles régions à prograrrme, il serait nécessaire d'apporter d'autres change- ments à la collecte et à 1'analyse des données. I1 conviendrait aussi d'associer certains villages et sites de capture pour pouvoir corréler 1es séries de données épidémiologiques et entomologiques, et même inclure quelques villages à faible prévalence de 1'oncho""r"o"" (9.5). Les données de base sont importantes, en particulier celles relatives à l,hydrobiologie, en vue du contrÔle u1térieur des effets des larvicides. I1 faudrait aussi recueitlir les données sur la flore et 1a faune des cours d'eau à traiter, pendant un minimum d'un an, et plus sipossible, avant Ie traitement (9.6). Un potentiel adéquat pour 1e traitement des donnéesdevrait être incorporé dès le début de tout progrzînne Q.D; dans Ie cas d,un prograrmne conjoint, il faudrait renforcer Ie service central d'analyse des données. La sélection et1'analyse des échantillons devraient s'effectuer avec 1e concours des statisticiens (9.4). , 11 CHAPITRE I. INFORMATIONS GENERALES SUR LA COMMISSION INDEPENDANTE Pro anure de te contre I'onc ose OCP 1.1 En 1968, une réunion se tint à Tunis sous l'égide de la "United States Agency for Inter- national Developmentrr (USAID), de 1'organisation de Coordination et de coopération pour 1aLutte contre 1es Grandes Endémies (ocCGE) et de l'organisarion mondiale de la Santé (oMS).Auparavant, i1 y avait eu dtautres programrnes de lutte contre 1'onchocercose, dont deux dans1'aire actuelle de 1'oCP, mais sur une éche1le relativement réduite. La réunion de Tunisldécida que la zone de savane de l'Afrique de l'ouest se prêtait à un vaste programne de lutte contre 1'onchocercose, utilisant 1es larvicides. Par la suite, i1 fut créé une Mission d.Assis- tance préparatoire aux Gouvernements (APG). Dans son rapport,2 1, Mi""ion ApG présenta un plande travail pour 1a lutte contre l'onchocercose dans Ie Bassin de la Volta; en L973, ce plan fut adopté par la Conférence d'Accra. C'est ainsi que, le ler janvier L974, fut créé officiellement 1e Prograrrne de lutte contre 1'onchocercose. L'élimination définitive du vecteur dans 1'airede 1'oCP n'a jamais été jugée possible et, en L977, le Comité consultatif technique et scienti-fique3 de 1'OCP donna des objectifs de cette lutte 1a définition suivante: tratténuer les effets de 1'onchocercose pour qu'e1le ne constitue plus un danger pour la santé publique ou un obstacle au développement socio-économique, et arrssi poursuivre et modifier 1es activités en vue de stabiliser 1a maladie à un niveau tolérable." I.2 La Iutte contre le vecteur et sa surveillance commencèrent de façon progressive, conrnef indiquent le tableau 1 et 1a figure 1. En 1975, la lutte antivectorielle co6nença dans la zone Phase I, en 1976 dans Ia zone Phase II et en L977 dans la zone Phase III est et ouest.Ainsi, à la fin de 1977, toute l'aire du Prograrme prévue à l'origine était en cours de traite- ment. Depuis un certain temps, on connaissait le caractère migrateur des vecteurs S. damnosum;3à vrai dire, ce fut une des raisons majeures qui inôita la réunion de Tunis à reconorander 1'adoption dtun progrannne dtune te11e ampleur. Toutefois, ce sont véritablement 1es activitésde 1'0CP qui ont permis de vérifier 1'arrivée de nuées de simulies infectées dans 1'aire du pro-graûne, après avoir parcouru des distances a1lant, peut-âtre, jusqu'à 4OO km. L'iclentificationde ce qui est convenu d'appeler untrphénomène de réinvasiontta entralné 1'extension de 1'airede I'OCP en 1978 et en 1979, pour inclure des régions plus au sud, en Câte d'Ivoire (phase IV). 1.3 D'autres extensi.ons vers le sud, au Togo, au Ghana et au Bénin, sont à 1'étude (phase \/) et il est prévu qu'en 1981, le Comité conjoint du Progranrne prenne une décision à leur sujet. Même avec ces extensions éventue1les, ltaire de 1'OCP sera encore menacée de réinvasion, à I'ouest, par des simulies infectées provenant des régions non traitées du Mali et de la Guinée. 11 existe un autre risque de réinvasion, à 1'est, à partir des régions non traitées du Nigéria,dont 1a gravité ne sera déterminée qu'une fois la Fhase V entièrement terminée. t a - Voir annexe D. I t2- TABI.EAU 1. EXTENSION DE LTAIRE DU PROGRâMME Zone Début survei l1ance Début lutte antivectorielle Superficie (en milliers ae m2) Longueur maxlmale des cours d'eau trai tés (kn) Phase I Phase II Phase III O Phase III E Aoûr 1974 Juin 1975 Juin 1976 Juin 1976 Février 1975 Mars 1976 Itars L977 Mars 1977 -Jul11et 1977 247 L34 77 196 4 500 2 352 3 000 4 500 Àire initiale Aire totale 654 14 352 Phase IV(côte d'Ivoire) Etude extension Aire (V) Mars 1977 Juin 1978 Avril 1978 Mars 1979 110 111 3 500 4 L35 Totaux 875 2t 987 Extrait de t{alsh et a1.4 ù 13- rü F{ tl6 rJÀ o gl\OOo roJ o ^5n!u +{ l, rJ+J É oooOr{tU[rr, -t qUùJ! 'c)Pê{O()+Jro(l) t/- +{tsl6t{frt 10| EO(,)itr OÉtlliO)Éuæo o r{ rit+{ tD ô0oÉg,roJ< Or{Er+{ r{O o.t o oo}iF{ (Jt F{É oro oO+lFf^roou -(, O lJ .J-JÉt troOuo§) Èooà -l{ o o+JkO)6(l)5(,EX+Jt O ÀO)o É rü€|| É(-)É(ü}] +{- t!, r{ r, o)O O+JrJ(uQ,t{.o 6tü F{- oF{ 6É oO Or{ g,r|l{-ÉrJ rJ , atr+{ oô0q,o()+{ tr trvt+{(9'o q) o@l{OJ(utrEl+{ \0Jr+{ -cr{À ,É tq)(,, u)Éo) OF{ Ut{OOt{ >r{ oÉÉo ooÉoô0!0, r{ ,F{u +{ 10, OEoÉd Éa '{o r+{ l{ .{,J 6EÉriÀJ.Ol{o)ooO >ra)r^o+J6 ÉEl{6(u(l,aE vtOÀu!Q)È Ét{ooÀE"o (,l oOlrq,g, r{OO+Jt0)Ë tr É-l , O /o oiO N ï{ Orl rJrJEo, ÉaÉO O 6r{rôt, tr O O .. t+{- ÀF{tDrt o.(,l É ..uoooo .iÉÉtrOE-lè051rJd tür{ O ÉJ.{ EF{ O rü0rou .É O t{ (,, g)rooo0ro frf Fl ÈÈ Ê{(, o ;I È1â u)frl(r! À t) frlâ U) EIzo N il tsIdb(J t{ tq a ii' VIU3CIN o oz a I o Eo .J I I t .N-l ,N l Quéme L_.''i-*' , ) ' o9 0l. I J._o -''o, -,> ...-E 'Ëo- z I j ,) .'.--,'l',--, i-. T I II/ ,-- .À .» ,,.' i'4 ./, ' .- r., F LLl,i.E I ,tÉl )I ,d -'l :,- <r: zi ' d-;, ofIrl)_ t, \-. l,' .t : , I l .: \ \ .-j Il ,..\. --J )\. I I I l 'r,t ',,f û -_Ff--'-. I I I a 7-J l-r' I f, t: A I -,,fuwq:1, I ; i', ,/ \ ./' .1 ^l a: 'a) iY§ Or ct, I -75e.§adf { ô -o t_rJ' F .o {.} x*i ri;. '1*fuçfi§!>- ': ,'( )'-!..d1- n nllN I o- = É.Ë urj tsÿ LU at I I J EI ô o , ao o a o, EY ? l-). z- -1'I r, I ! ., '' \ I ; ll .i ,ll -\ I I t 15- Création de 1a Cornnission I.4 Vers la fin de 1a première étape de financement (1974-Lg7g), l'avenir à long terme de1'oCP a causé une certaine préoccupation aux bailleurs de fonds. Certes, on savait, depuis ledébut, que 1'ocP représentait un engagement à longue échéance pouvant aller jusqu'à 20 ans.Toutefois, aucun plan ne fut établi pour mener l'ocP à bonne fin. La détermination de 1'ampreurdu problème de la réinvasion et la question beaucoup plus vaste de la prise en charge éventuelledes activiEés de maintien à long Èerme par les pays participanËs, ont amené certains à sedemander si cette bonne fin serait un jour possible. ceEte préoccupation s,est fait jour à uneépoque où les fonds linités d'aide au développement faisaient 1'objet - et crest encore le cas -de nombreuses demandes concurrentielles au sein du secteur de Ia santé (en particulier pour lessoins de santé primairesr pour 1'adduction d'eau et pour 1'hygiène), et entre le secteur de lasanté et drautres secteurs. La conurission indépendante sur les perspectives à long terme duProgranrne de lutte contre 1'onchocercose a donc été créée pour examiner Ie dévelofpement duProgranrne et les modifications à lui apporter pour assurer sa réussite à long terme (voir appendice 1 : Liste des Membres de la Connission indépendante). Le mandat de 1a cormissionétait le suivant: 1) Exami,ner Ies différentes rechnologies pouvant âtre utiriséesEions, indiquer celles pouvant être reËenues par le progranme ettion correspondant. 2) Etudier le rôle de la chiniothérapie en ou des activités de maintien. 3) Evaluer les effets possibles de 1!extenslon de la lutte antivectorielle au-delà de1'aire actuelle de 1tocP, sur 1e fonctionnement actuel du prograrrrne, et sur re phénomènede réinvasion. 4) Déterminer la mesure d4ns laquelle Ie Prograrure pourrait incorporer la lutÈe contred'autres maladies à transnrission vectorielle dans ses opérations. 5) Faire des recormandations sur les travaux de recherche à entreprendre pendant 1adeuxième phase du financement, sur les questions 1) et 4) en vue d'obtenir un meilleurrapport coût-ef ficacité. 6) Identifier 1es types de structures, nationales et internationales, nécessaires à1'avenir pour la réalisation des activités du progranure en conformité avec ra forme et leni-veau reconrrandés; définir le type et 1'extension de la formation correspondante etnécessaire. 1.5 Nous avons étudié dans le détail les questions techn iques énumérées dans notre mandat,tout en estimant qu'il importait surtout de les examiner en fonction de la réussite éventuelleà long terme de l'OCp et des moyens pour y parvenir. Par ttr siterr nous enÈendons la s sibi- dans la zone d'opéra- le plan de mise à exécu- tant que soutien de la lutte antivecËorie1le lir r rcose à veau où ne re te 1 d r ur santépubli dans ltaire sous contrô1e - et la possibilit e pour les pays partic ipants , de 1a main-t àce avec ressourc à titre vidue I co1 ctive r une actNotre r le, tel que nous l'avons conçu, à été de faire en sorte qu'en cas de pour-suite du Progranrne, ce dernier ait toutes les chances de réussite grâce à son aptitude à faireface à de nouveaux événements, à tirer parti de nouvelles découvertes scientifiques et, surcette base, à évaluer les futures stratégies possibles. 1'6 Une liste des principales activités de la conrnission indépendante figure à l,appendice Z.On trouvera à 1'appendice 3 une liste des notes d'information rédigées à f,intention de la Com-mission, soit sur f initiative des auteurs, soit sur une demande de 1a conrmission. Enfin, nousavons exprimé nos r:emerciements - apPendice 4 - aux nornbreuses personnes et organisations quinous ont aidés dans notre tâche. t6- REFERENCES Chapitre I 1. oMS (1969) Réuniqn tech4igue co4joinlle- USArrylocccrr/oUs sur la faisabilité de 1a lutte contre 1' onchocer.o"E.-wHôTollctro/oq. ;s (Rapport de Tunis) 2. PNUD, FAO, BIRD et OMS (1973) CqEIIô1ç de l'oqchoqercose dans 1a région du Bassin de la Volta. Ra rt de la Mission ré ratoire aux Gouvernements de : Côte VO re Dahomey, Ghana, Haute-Vo1ta, I4a1i, Niger, Togo. OCP 7 3.t 3. OMS (1977) Comité Consultatif Scientifique et Technigue. Rapport annuel pour 1977 au Comité Conjoint de Coordination. ocp[sticTtt t 4 Walsh, J. F., Davies, J. B. et R. years of the Onchocerciasis und Parasitologie, &, 328 Le Berre (L979) Entomological aspects of the first five Control Programme in the Volta River Basin. Tropenmedizin I 17- CHAPITRE 2. I.A, SITUATION ACTUELLE 2.1 Tout récenrnent encore, il fallaiE mesurer la réussite de 1'OCP en fonction des résultatspositifs de la lutte contre le vecteur de l,onchocercose, S damnosum. Un de ces résultats esti I lus tré par I' absence d' i vec tor ie 1 le , toutefois les pendant une dizaine d'anné ments significatifs dans I(voir paragraphes 2.7 f 2 .B nfection chez les enfants nés depuis re début de la campâgne anti- individus, alors infectés, le sonÈ et 1e resteront longtemps encore, es et p1us. crest seulement maintenant que 1'on constate des change- es taux d'infection eË de la rnaladie relatifs à la population humaine et l'annexe A) . lutte an 1V tor ie I le 2.2 Un groupe scientifique consultaEif s,est réuni- en L97lL rable de 1'onchocercose 1a définition suivante : eE il a donné d'un niveau tolé- "la réalisation et le maintien, dans la totalité de I'aire de l'OCp et chez Eous leshabitants de cette zone qui n'étaient pas déjà infectés par Onchocerca Volvulus au débutde la camPagne, d'une incidence zéro des complications oculaii"" grar"" et irréversiblesde 1'onchocercose et, Par conséquent, d'une incidence zéro des pertes graves d'acuité visuelle ou de 1a cécité dues à cette maladie.rl En déterminant les critères à utiliser pour le repeuplement des terres, ce même groupe aprocédé à 1'étude des niveaux critiques de transmission à ne pas dépasser, si I'on veut ramener1'onchocercose à un niveau tolérable et à 1'y mainEenir. Ce groupe a conclu à Ia possibilité du repeuplement humain lorsque le potçntie1 de transmission annuel (pTA)g est inférieur à IoO etle taux d'agressivité annuel (TAA)'I inférieur à looo pendant. deux ans, au moins, et qu'on a debonnes raisons de s'attendre au maintien de ces indices au-dessous de ces valeurs critiques, une fois le repeuplement effectué, En ces termes, on peut conclure à 1a réussite de la lutte antivectorielle car, malgré Ia réinvasion, on relève actuellement des TAA et des pTA inférieurs aux niveaux jugés tolérables dans 8o % de t'aire élargie du progranrne. 2-3 on trouvera aux figures 2 a et 2 b les données antérieure"9 à l. Iutte antivectorielle resPectivement Pour les TAA et les PTA, Les résultats d'une étude effectuée par nos soins avecles données de I'OCP sont présentés aux figures 3 et 4. Les PTA (figures 3a et b) et 1es TAA(figures 4a et b) de 1979-80 sont comparés à ceux de lg74-75 (à noter que dans les phases I etII, ces données OCP ne sonÈ pas véritablement des données antérieures à Ia luEEe antivecto- rielle). L'établissement des cartes de base et 1e reporE des données ont été effectués par 1'ordinateur. D'après 1es cartes, on constate que le Progranune a réussi à abaisser 1es pTA au- dessous de 1oO et les IAA au-dessous de looo et à les maintenir au-dessous de ces valeurs Le PTA est défini contrne éLant le total annuel des poÈentiels de transmission mensuelsindividuels estimés, qui ont été calculés à 1'aide de 1a formule Nombr e de iours du moi s x nombre de larve s infectanÈes x a ! e de simulies capturées Nombre de jours ouvrés nombre de simulies disséquées défini comme étant le total annuel des taux d'agressivité mensuels inCivi- ont été calculés à l'aide de la formule suivante :duels Le TAA est estimés qui Nombre de sirm-rlies capt.urées x nombre de jours du mois (1)Nombre de jours ouvrés Une simplificaEion de ces formules consiste à imaginer 1e cas d'un individu assis au bord d,un cours d'eau 11 heures par jour, pendant 365 jours, et recevant un certain nombre de piqtres(TAA, indicaËion du nombre de mouches); le PTA représente 1e nombre de larves infecEanÈespouvant lui être transmises par ces mêmes mouches. 9 r1 convient de noter que 1es données antérieures à 1a campagne antivectorielre pour lesPhases r et rr ne sont pas des données ocP. conrne le traitemenÈ a suivi de très près lasurveillance dans la Phase r et que 1e traitement de la phase r a eu des effets sur le vecteuren Phase rr, 1es données de surveillance recueillies par 1'ocp pour ces deux phases ne sontpas véritablement des données "antérieures". une représentation plus fidè1e de la situationest fournie par 1es données des fichiers de 1'occGE/onsror"r, de 1,rnsÈitut de Recherches surla Trypanosomiase et 1'onchocercose, à Bouaké, "t "Lll.s qui ont été recueillies par leséquipes travaillant en volta blanche et en Volta rouge; ce sont ces données qui sontprésentées dans 1es figures. Les équipes de 1'ocP ont pu assembler 1es données antérieures àla lutte antivectorielle pour les phases III, IV et V. t8 t-a \- - -.- -- 3 ,---r o ,! E$§Errr+ JEE§B oocoo a I I0 2 l I \ :, t o\ I 1 .! f- t (_a I .' " Di- U = =É. o oÉ,È UJ Fz .S 9uL'E)IÀ U o oJulzz xl t- i :, ,l- !t .! o 'ii , t I "t"/ l. ( \ !o lf ( t I "i_ _),, "'-jI I tn ef "11 ,-l- e ; ,l I 1 a! ) l -19- fa .ra 888FoÈErrr+r8888 OFNÇ6 L I .i oocoo oT I I0 c,, I I t I IIt.- I I I2u = =É,(9 oEÈ UJ l-z z o o@ND 9=-LZ É,t- Uô 0JUlzz t)JU trzUF o o- 1.. L,':, I ü- t v-" I \ 0 t'l (. l I I I -""""""'r'""' s11 oll "J ,.\rr--, ( ( .o(( i 'n (-., "'')8- \ It- -,\ ,./ s t'? -t I ,---] -.t^' \ 2 E -20- 6J q) € to .rr 0J!J> É.J$rJ$0Jo]J ..t!!)É $o ,r(üÀ 0.) 'oo ooro'o ÉrJ(dÉ Oolr ,0J o .f;c 0io!0)À.0) (§É0)dOlr -oJ u 0.)É o..lC!Oli]J (J \G)\ou rfto(! -i --r cNoOO\ ..1 ..1ÈH! o(ü ..+Jj OIJo o'rru>o oz o CJ IA qJ ! .: rl U) q, i q.) o- ..t É\o .à ÿ4 F{ I .rl rJ trl .rt ..oJo. oÉàc) -10J ,. oo\O 0Jl]| "o)ÀE o (J t6.1 oO-d(!- À -O ; .6) oaJ, .o€ (d OJO(,)-!o€l{o6(do o-É lrêrJ c[oÈ(J lr \0J 'Èr dOEÊc0 É-lQiO!J a) o É, \0) 0i(!!ÈTJ ÉoÉc)lr O tj, oo.io|oO.t{O\0)0J É o.l{ ! o\ooo..rÉO !'F1 tr O O!+J O Ë O oorJO.O!.'rOÉOOtr(! ô0tr O-ÉcO ÀÀ0Jê.oo0)trE,o)oJlr o É"1 O-l'O\0J 0J ! uq.{ !! J.rr < ÉÊ\ooo(üHOO}Jiê{oo\o É q)\0.rorolro tr 6 ÿE 6 ÉÀ- X ($ Or'.ro Ê...{_c ! otrOru)ÉÉ.OlroJOÉu\O O,(d, ,.rrÉ É bo,f o 0)OÉqJoÉF{ooÉoo..oÀE J.-{-{ OO F-{ OÊ lrlr 0j tr i c0 .C ..1 ,É(!..lrOOO! J Àc) ,CJE Ê o.o J oJ oJoo!'H<0)(.) (!10J O HÈ ,trÉ<üêro orJ t/ O.r lrÉO..{o'.{ rd0.)!o!oo o o É \o oÉ oOo.-{ÉÉorÉrJ!Éoo!, .i.;lJo(H.i..1 o o ÉE, È o lro Ê0J d o tû q o oJ: o o.0J0JOO0) 'll È rrlFi tr) è N o\ i a FlH3zz zoHa U1 H Eaz üH ÊI H t/) F: E1HHzÈlHo ê{ c7) & =H h N o- = a é ' :: -:: ,, --.- ''.'a:' -/ I aa a / a i/ - ,r" 1' ' '.ii :; a4.t:) é?. , ,i tti r; .éo lil.éloé.) /di,,. a a rÉ a a a l. :rl é ié a a a a Ia a aa ié a a t 4 4 1,! a a a a é .i I Iaa a 4 4o" é a a att aaJ a' ,/ a é a a a; i; {'(.

22 OJ o q, FlOÈ{/O .r{ C, k OÊl! >F{l{ 0,)É 5'.roolr r{O(,)(tl! OF{ O .r{ C)É,a > O O.F{Éu6(,,ÉlrÉ(ÛUO -J 0) o @rJ €\oglr'OJ FIO oo6 .r{ F{ r{tiÉoq) a,trH rJt!0 oE oÀÉ(,10J o r0) o(,JÉJ.r{ O f{É ^6>ooO '.1 od EOE6u .C É \o) o.o oodÊ0)tloElG' H ..>o oo OF{u\o c$ oz o ot U)(, rJ .Hé ï.1 -{ o c) J c,) Jÿ +{ € \o lFl È{ r.Ô +J oÊ{À q!Ë JO) F{ o.. oo\o c, tr| ' ,0,ÈEoor0,(,,o-É(u- À .Ô .'{ \0) ooJEE (§ 0,0) (,)-rJ o!l{o cÛ6U) o.c lrê{JqroÉ(J rJ o o 'G,!\0) .F.{ ÊoÉÉoÉ:olorJo0,o,ÉroÉoqr! F{Ë É ü)OE O OJHAJuJÉ oÀ\c,oo o1.cr\o,oltO Àlr !, F{,(Âr(, 0r.J É r+{ o oJtr!OO, .oUËA'O@ o.{Jo\crarÉl'{.r{ Ê É aro tr -.1 O6 ô0o o.Éco À r or0r.-ioooâlrU)/OOtrolrothÉtûor!))a) r0roorJq{tJJ0r!lJ t{..{ < É O.-l ÉÉtoÀodHoq,OrJE:ê{orO.o or6r.-r(uo+JÉ\0rt{rol{@rO t{ 6 5 ÿ! q, É O O O.À- o 6 À.r{ o ! (/,oÉ-ÉsooolrÉo=EEl]t{qroooÉoq,! rJ\0,-(d5,.'{'rO.OË É x ôoF{ o o oO É-4 o É J O, oo o o o o .- o ÀE o (,j!tr'-{rO\Otloo:onH<rJ,trOdqrE.r{HÉ0) , É O.'li (J 0J Oê{ O:!, tr o ,o-É É o 6o.o = r (,J ,rd\d, >(0 ' O€'+t< 0.) Ho q, lr o H: (/l o.o6trÉ(!ÊTOOOOO, ÀO'-{gUgr! O o'r{ nd ().à oO]JOOoolr o oroj\O O1, o q, do o 5 É Ê o É o o.o.+JU(tÉoo+Jr0J .rl .t r{ O q .'{ .'l Ê{ lJ Ü) o oE, ! J o t{ É''{ÉÉo6troq,o (â.Fi o oJ.É o o.a 6 É oqrooooÈË .-1 rI1È ê{ o @ o\ t'\ o\É-{ u) .1 F]Dzz zo H ar)(n H Ît)z üH ÈIo U)Èl fr]H E. 14Ho : Êa (7) Ê1&(, H fq ) \ ) -i;: t hni -"-^q,'' {i:l'-i 'lr (t) o- = \ I I J \ L'-', : t I,J \ , f a É (' î' :l .t-1 ' 'O'r j ^+ T I I|,-' I I _-. ) (i î I '1 'L ..-,r -) ;*-' i, -. /'r ' ),i r-.)i I I f,. ,-.i,_{ irt f:- :. ,' lt. a tn a.-^i : ? ,;,1 -i' I , tT 1' 1 -1. o\ , _rrÇ .._...i .", \. ,,--o-)' Ç t --1' - -l /. È ++ J/ ,'..a tI la '-^,' *! ,-^-"..':Iÿ "'. ',' 'i Àia'. .., -L ,L I I t -tt-t',t. IIl)l\ t ,J I \, ' t,a,,o t. t I I I I t l--r-_ { I I I I -.1 l- - --, I I I I I t t I .,si ' ôt <.r a.!* -J'- ) ,:--. iï. >' ----- -, f 1 I I I I I I <+. "!',.- .î '''1t., I 1 )a, I 'l1 .;,,1 -.a . Ï' I a $I{ I a a Tt,-f .l I I I I -t t f .i t Q'.-t '' '' I \l I t ] ,.-,-ù_, t , , 'l --O .'-'. j -4 .{? ., t l. r c ', ! I ] ,â i' 1'' -'t ?O ï 1 I t I I ï I I t t "t -a I t? ? lr o ô ii+- .J I a { a ',1t a- ,1 I a t 1 'i- ) 'a o

24- ! lo .rr c) rJ>É'.{6rJ c,ooL ï.1 rJ! J.r{ 6oJ6 À c)ÉoÉqro\o 1, ÉU(!É o0ro t{ ,O G, oU)trOC) o.10) H rrtÉoÿ{ o .r{lJtl u r(,ÉurU(!a)É uo(d r0) rôoo --_J n -t-rt,No6 o\.J, -ll{uO r'{ .. lJ (/) ooo6rJ >J oz o 0,! o c)]J ET{ F{ lt) a, J o .r{ cdÉ r0) .Jt F{ | 'r{U t- .r ..o F{ O. OJÊ :q) F{o" €.nioj o) H 1 .rO)ÀE o(Jrojoo-É6- À .Ô .{ .0.) o0r5!E 6 AJ o (,)- 'J c, Ég(,J6qr(,) o-C tlPi560JCJ '0)$r rO .ri ÉoÉÉ6É:oo]J (u oÉic) o6+J FiE É(,) É c)t{O@th oÀld.ro)ot{o]Jc, É o.k Éo\(,, o od ool{.-{!o!htrJoÉO\0)o(,){JOkt{'-lOÉOOO.6 ôOlr O-ÉcO 0,)aoo.ooklrÊ,0r0)oÉilorÉrJrocll{+Jr+{É r, J.,r < OÉioooqtdoou .-{Ho\o É o o\c)o50HÉt{ (U (,É (0.-{À- x c, À oO É ...{ -É t{ É,t{ OO,EolrOoSEu\O oJd, O..{É É ô0F{ 0,o É o Ü) É ort) o É o o..o o.! r.J-l O0J F{ OJ l{t{ O trJ t!-C ..1 , É (ü.ÉtFt (J o orr = O.O ,oÉ ÉO.o , O'-{qr 5 (/) (Jnoq{< o ord\oo<r ,l{Éc,HoO/, Er OF{ }rOO..{o.'rl<dO!orJooo o É r(, o! oO O'.1 É É o É]JrJÉOOJJ5 .J.JuOtNJ..{O o ÉÉ J o t{oÉo(üo th îD o o-É (, o.0)o o oo)ÈÈ È r{É rô N o\ r{ v)É E]p zz rt] Er H Haa tdù C)(-) a X H 4 .t l{É () H tu a t I -hl/ ";;I) ,tl,lli it'' -j}- ÇÀ E I S '"-' ? 't --,. "1-":è' :.§x I l:lr . i ., _--_ -_ _:lÈ_ _r _.* r. 'lt' '1 -- -:,-i I ,fl\ $''-';rt* -l.l \ \; t. ÂI è t..-,-). *.I 1-r : +-- *- . -1t+ .i- , i .:: ! r- =lo/ - -l '- )r Â\--"^"-' " r ra,l ..',\ :! \.-. i) \- '-- - .l .-\- .- :- -. ---'o. i\5 :- ,.: ._#, _ ,).*ro. :o^- ':oI -.o' P 'ti- .ù ÿ I l \, ;r -ô - .,.a \- : !. --- :'(. I - 1È .-ji \.,Y,. -a i :"J- - :^rl iv-'+, .r+ .t;\ -.\r- t '! I ' ->"r---îhi'-''- ! ; ,'|, 't i I -l ,1 :c' I { ___.ô,.* --.. .é a-. '$ !r. - i '-o I i '---l)' , _"'] ?.-.^-\a -+ \. - -ai i' th ÿ)iri Ib'.-^..-ç\ ,l -*, i (; ) I '- I f,- ll' :,t-'I i b{ \. ._ - .. .t\ : ; -_'"-D ii

26- +,Ér,oothÉ o .sE >ooo F{io6 oo/ootrÉr.l qt \O.l F{ OJ r] d t-.1ç{ Oi>>o rl lr FloJrl{ oU)oOr,l{6(J@*{ 0, r! 15 -t - otJEÉ (/!6 xÉ50(u 6?{ +Jr, à0 +J{r, o ${Fl o)JOq' Cl F{ (,l{ oÉoo6(J6V É .É 0)ÂroioËÉ(aotr]'.{ Ê J .. q, oCl ïa ooqt rJd E oz o ot o 0,u .r{ e r-{ U) o F{ o tï{ É ro) +.{ t{ F{ I .r{ +J r^ T{ ..o F1 À oÉF{ o) F{ o.. o(,)\o 0, ${I .rO)ÈEoL)l(u(ao-Éqt- ÀêJ\o) o0), v! (l, oO o-rJ ot HO66dJo-É t{ê{'(00È(J .o l{ ro,ç.1 ÉoÉÉ rr, É-JoorJ 0)(t, É \t)O(,u(,)F{T E O oÉ o -Él{l{O.trûr05oÀr,.rr,oo o . lt cJ +J el :)o Ë o.H É r+{ à0o\u o o?l o ÉOt{+{t{Oolq,Ot,+r o Éo!o Q,lF{o vr]J O [{ F{HFI O É OO Ê. !6ô0t{O-ÉcOO ^JÀo À(a o H (,l o .t{ E ,() o, A-1 or, É.-l O-lE+.1 F{ (,)1(I)0Jl{u|+{Éo.orJ +r5+{<OrlÉÉrc, o s) 6< o ,, rt our{Hoo!(,ro É o u) +J É{) 0rJosÉ o ot{ 6 ÿ.o 6 il O }{ Ào.- x 6 À o o 6 U)O Éï{-É t{ E O.Olr O o I E .O l{O tr O O, ÉO o t{u\OO{ürOF{F{0rOÉ É ô0F{ (, \u ooÉooÉoro+.,(â o É o o .. o À! É uJE 5d.{ O O t{OF{O-{l-r4oat{ O !-{ 6.É ?l<lo) c} , É 6-f{F{ O G} oH H-rrr, O.O ,tu! É À6À(.) 5 O-t rd O >nr,oot'.H<ot{or0\oor<rou) 5lrÉ(üHOClU)O atatJoJl{ti6-l ! O .Fl uJ .r{ rü O'Fl O.EO.rroo(/)l{û (t) É i(l, (J'O O +J 6oo.rÉÉ(,ÉoÉÀu+rÉoo+rroo .Hï.l tJO|+lF{..{ÀOchO Ul Ét F{ O tr +1oÉo(ül{octtD tD tt) (,) o-c o o.a É É,clqrooooÈF1 Fl rrIFI ê{ o@ o\ F\ o\ J a F.f Hzz fEIH H Haa È1ü(J L) à 5 H Êq\T H C) r-{h !oÀ = , , , aa , a a -oa , , , a' -/3 aa a a a a , , À' a ., 'a a .'a aa ro-oo:'Y. ,a'' a a a a a ,a ,a a Ia aa a ,a a , ty' ,a -/a .) a . , .tr/-a a a a a a ao a ., aaloo a a a , ,o ,, a a , a a ., 5 a a ./ , .a o --'a -;.-- 2, a , -, , -, a a -/ ,a .a a a _) , _/, n.. \ , -r'a , -t" o 2 , -a a , n :l

-28 dans La plupart des sites. Au Togo et au Bénin, les chiffres élevés corresPondent à des sites en Phase V où la surveillance pré-campagne est en cours nnis où les activiÈés antivecÈorielles n'ont pas encore cornrnencé. La cartographie informatisée permeÈ une grande flexibilité dans la liaison entre les séries de données; c'est ainsi qu'un lien géographique peut être établi entre Ies données entomologiques et épidémiologiques. Ce système constitue aussi un instrument opéra- tionnel, par exemple pour le report des points d'épandage d'insecticide eE des résultats ento- mologiques u1térieurs. Nous avons fait effectuer cetEe étude cartographique à tiEre expérimen- tal et nous recofltrnandons à 1'OCP d'explorer les possibilités de 1'utiliser en tant qu' instrument opérationnel et analytique. 2.4 A 1a suite des succès remportés par 1a lutte antivectorielle dans les régions plus protégées du centre de 1'aire du Progrannne, il a été possible de réduire les opéraÈions d'épan- dage d'insecticide. D'après certaines expériences tentées en 198O, on a consÈaté que cerEai-ns cours d'eau pouvaient ne pas être Eraités - en saison sèche - pendant une période maximale de 13 semaines avant la réapparition de gltes locaux de reproduction simulidienne. 2.5 Une des préoccupations de tous les groupes consul Progranrne, a été le phénomène de résistance à 1'Abateg de choix. En effet, en 1980, cette résistance esE appar tatifs qui ont apporté leur concours au (téméphos), c'est-à-dire au larvicide , ue chez S. sancE.ipauli et S. soubrense . Sans sous-estimer la gravité de ce phénomène, nous pensons que la prise de mesures appropriées pour la mise au point et l'expérimenEation d'autres insecticicies, devrait 1'empêcher de menacer la réussite du Progranrne. (La question de la résistance et de 1'emploi d'autres insecticides esÈ présentée de façon plus détai11ée au chapitre 4). Nous n'ignorons pas les problèmes plus graves que Pourrait poser, un jour, une résistance à toute une gamne de larvicides. D'ici 1à, on devraiE disposer d'autres moyens pour luÈter conÈre I'onchocercose, entre autres la chimio- thérapie, sous réserve d'efforts spéciaux en la matière (voir chapitre 6). 2.6 Les effets du traitement des cours d'eau d'Afrique de l'ouest avec de fortes quanÈités d'insecticide ont été une cause de préoccupaÈion, en particulier pour les groupes écologistes. Néanmoins, I'OCP a établi un prograrrre détaillé de surveillance hydrobiologique et, à cette date, I'utilisaEion de 1'Abate ne semble pas avoir eu des effefs curmrlaÈifs délétères sur les systèmes aquatiques (pour plus de détails, voir le chapiÈre 4)3. I1 esÈ indispensable de procéder à une vérificaÈion très complète des évenÈuels effets écologiques des nouveaux larvicides. 2,7 On a toujours su qu'i1 faudrait attendre un certain nombre d'années avant que I'effica- cité des activités entomologiques puisse modifier significativement les taux d'infection et de maladie dans la population humaine. Néanmoins, on note déjà certains signes encourageanÈs, dont le principal est le nombre très faible de cas d'infection chez les enfants nés depuis le début de la lutte contre I'onchocercose. D'après Les enquêÈes éBidémiologiques de 1'OCP, il est apparu que 8 enfants seulement étaient infectés sur les 1951 nés depuis le début du Progranrne, et examinés lors du deuxième passage dans 1es villages; vu la difficulté de déterminer leur âge exact, i1 se Peut que, sur ces 8 cas, certains soient nés et aient été infectés avant le début du Progranrne. En l'absence de ce dernier, on aurait pu prévoir 82 cas pour le même nombre d'enfants soumis à une exposition analogue, ce qui indique très nettement une interrupEion Presque complète de 1a transmission du parasite. I1 est égalemenÈ encourageant de constater que dans les villages en Phase I, sous contrôle depuis plus de 5 ans maintenanË et où trois passa- ges ont été effectués, la prévalence de l'onchocercose commence à décliner. Dans un certain sens, cette situation était. prévisible avec f incorporation d'enfanEs non infectés à lapopulation eE le décès des individus plus âgés et infect.és; on a aussi la preuve que certains individus infectés, lors de la première enquête, ne le sont plus maintenant (voir annexe A pourplus de détails sur ces résultars épidémiologiques) . I L. a".*"ttAbate", tel qu'il est utilisé dans ce Rapport, est une appellation conrnerciale breve tée . b - Le chlorphoxime, actuellement utilisé dans un nombre restreint de cours cl'eau où se posele problème de 1a résistance, pourrait causer des difficultés écologiques plus graves.0r, d'autres insecticides (tels que le B.T.H.14), sont moins nocifs pour 1a faune non cible que 1'Abate. La population humaine -29 2.8 Outre 1'effet très débilitant du prurit et des modifications cutanées associés à I'oncho- cercose dont souffre Ia nrajorité de ces rnalades, la manifestaEion la plus grave de cette maladie est I'apparition de lésions oculaires et, en dernière instance, la cécité. Vu le nombre Iimigé de villages où 1'on a effectué des examens ophtalmologiques répétés, et 1a courte pério- de écoulée depuis le début de la lutte contre 1'onchocercose, les résultats des examens oculaires laissent encore planer un cerEain doute. Certes, i1 existe des indices d'une diminu- tion de f incidence de nouvelles lésions (annexe A) et, de 1'avis des ophtalmologues Eravaillant dans I'aire de 1'OCP, d'une possibilité de stabilisation des lésions actuelles. CetÈe impression peut fort bien être confirmée par les résultats obtenus par d'autres passages dans les villages. Conclus ions 2.g Ainsi, en dépit des graves difficultés causées par la réinvasion et Ia résistance, les résultats entomologiques et épidémiologiques indiquent que 1es activités de 1'OCP se déroulent de façon satisfaisante et selon leur calendrier. Toutefois, notre mandat ne consiste pas à évaluer Ie Prograrmne actuel, mais à déterminer ses chances de réussite à long terme et 1es moyens Pour les réaliser. Informations d 'une irnoortance crit ioue pour 1a planifi cation des fuEures ac tiv ités Z.LO La difficulté majeure, à laquelle nous nous somrnes heurtés dans 1'évaluation des possibilités d'actio., "L d". stratégies fuEures, provient du fait que la Coumission a été créée pe, après le début du Prograurne et qu'elle ne dispose Pas encore d'un grand nombre des infor- mations nécessaires pour touEe planification des futures activités. Certaines régions du centre de I'aire de l'ocP sont Eraitées depuis six ans, d'auÈres seulement depuis deux ans' sans parler, bien ent.endu, des zones d'extension encore non traitées au Togo, au Ghana et au Bénin' A cette date, i1 est donc difficite de faire des projections précises, d'après les informations limitées dont on dispose actuellement, du taux de diminution de la prévalence et de I'intensité du parasige dans la population humaine. On ignore, en particulier, la durée du cycle de fécon- dité du ver femelle adulte. Les informations sur l'incidence et 1a progression des lésions oculaires ont aussi une imporEance critique mais, à cette date, encore très limitée, à cause de la courte période de la lutte entreprise et de la difficulté de comparer les résultats issus des mesures faiEes par différenEs oPhtalmologistes' Z.LL On manque aussi d'informations sur la transmission de l'onchocercose, qui nous Permet- traient d,envisager 1g recours à d'autres stratégies pour I'avenir. Le groupe consultatif scientifique de I,OCp1 est arrivé à la conclusion qu'en milieu naEurel, les habitants des zones de savane ne semblenÈ pas être exposés au risque de cécité avec des TAA inférieurs à 1OOO et des pTA inférieurs à 1OO. Toutefois, la situation sera fort différente à la fin d'une vaste campagne antivectorielle. A ce moment-1à, les Eaux de prévalence et d'intensité de f infection dans la population humaine devraient être très faibles, mais nous ignorons s'il serait prudent de permettre le repeuplement simulidien dans 1a région et, si oui' les densités simulidiennes tolérables jusqu'à 1'àpparition d'un grave risque de résurgence de la maladie' Les niveaux des prA et des TAA qualifiés de tolérables (d'après les définitions du groupe consultatif scienti- fique) peuvent fort bien ne plus être applicables à ce moment-là' On ignore s'il en serait ainsi car l,expérience n'a jamais été tentée, et il est même difficile d'avancer une hypothèse sur la situation possible, vu le peu d'informations quantitatives dont on dispose sur les nombreux facteurs intervenant dans le processus de transmission et, en Particulier, sur leur acEion réciProque. 2.L2 Une description simptifiée du processus de transmission de l'onchocercose sert à en illustrer les difficultés (pour plus de détails, voir 1'annexe A)' En premier lieu (voir figure 5, par J. V,trright, version modifiée), une simulie pique un être humain et cetEe probabi- lité dépend du nombre de sirmrlies, du nombre d'êtres humains suscepEibles d'être piqués et de la présence d'animaux (Ies bovins par exemple) exposés à ce risque' La sirm:lie peut s'infecter' mais ceci dépend de 1,état d'infection ou non de 1'être humain qu'elle pique. la transformation des microfilaires ingérées en larves infectantes, chez la simulie, dépend de sa possibilité de survie pendang un certain nombre de jours. La transmission d'une ou de plusieurs larves infectantes suppose la piqtre d'un être hunnin Par une simulie dont la capacité de survie détermine le nombre de ses piqtres infectantes' Enfin, même si la simulie dépose des larves chez un être humain, ces dernières doivent atteindre leur stade mature, eE s'apparier Pour que le ver femelle adulte cofltrnence à produire des microfilaires; f individu alors infecté devient a OEUFS DE LA SIMUL \_ a Eclos ion des oeufs - 30- Individu infectant LARVES DEVELOPPE}TENT DES IÀRVES Les oeufs peuvent ne pas êcror7 -.} Les larves peuventne pas survivre Mort éventuelle de 1a siuulie avant la ponte des oeufs Mort éventuel 1e ,æ Piqûre éventue drun an 11e Inges t ion de sang SI]'IULIE L'individu devient non infectanÈ par 'suite de la mort des vers Sortie éventuelle de lrindividu de la région Individu non infectant \ I I , II \ \ , Mort éventuelle de 1a simulie avant j une nouvelle piqaie Piqûie de simul et transmission des larves du I ver Ingestion des microfilaires par 1a sinruliet t Développement éventuel des lanres dans 1a siuulie L'individu peut déjà âtre infecté Maladle à la suite dtinfections répétêes Larves du ver l{ort éventuel le de f individu Nouvel individu infectant i:laturation et appariement Les vers peuvent ne pas arriver à maturation a È o T FIGURE 5. LE PROCESSUS DE L'IMECTION / 31 - une menace pour 1a population saine. Chaque étape de ce cycle coryorÈe une probabilité ou une chance statisÈique traI connue. IIne séquence unique de transmission a été déterminée mais le développenenÈ de la naladie esÈ dt à 1'effet cuu.rlatif de réinfections répétées. 2.L3 Cette description sirylifiée du processus de transmission sert à en illustrer les multiples étapes. On dispose de peu d'informations quantitatives sur les nombreux facteurs intervenant dans ce processus ou sur leurs rapports réciproques. A titre d'exeryle, on ignore le nombre de larves à transmettre et la période nécessaires pour que les vers adultes se rencontrent, s'apparient et. produisent des microfilaires. A cause de touEes ces lacunes dans nos connaissances, on peut difficilenent prédire la situaÈion caractérisée Par un nombre déter- miné de simulies et d'individus infectânts. A notre avis, 1'élaboration d'un modèle numérique, conçu peut-être d'après notre schéna (voir annexe A), permettrait de mieux comprendre la séquence des évènements. Un modèle ne fournit pas de réponses mais il PertrEt d'identifier les étapes plus critiques du processus et, par 1à, les points à préciser au moyen de travaux de recherche. Ce modèIe pourrait être expérimenté au fur et à mesure que 1'on disposera de données de 1'OCP ou de toute autre région. Nous notons avec satisfaction une première tentative d'expé- rimentation de ce rnodèle4 dont Ia poursuite est à encourager. 2.L4 L'aire de 1'OCP est un ilôt dans une région qu'entourent l'onchocercose ttsavanettà 1'est et à 1'ouest, et 1'onchocercose ttforêtttau sud (en supposant.1'extension vers 1es limites de la forêt au Ghana, au Togo eÈ au Bénin). On connalE assez bien le processus de réinvasion des siuulies sevene ainsi que Ie risgue que posent les énigrants (meis non 1'ordre de grandeur de leurs nombres) etteints d'onchocercoBe savene. Par contre, la menace du tyPe forêt est beaucoup moins définie. L'objectif actuel est de mener la lutte contre 1'onchocercose dans les seules régions de savane. Si I'espèce siutrlidienne forêt (en 1'occurrence S. soubrense devenu résistant.e) existe dans les zones de savatre, elle sera aussi visée par ceEÈe lutEe. Toutefois, I'existence d'une espèce forêt et de ses souches tent pour le vecÈeur que Pour 1e parasite, peut menacer la réussite à long teroe de I'OCP. I1 resÈe encore à rences eûtre 1es souchea savene ct forêt d'Oachocerca Volvulus Ea(voir annexe A). Chez I'onchocerquien, on ne peut pas distinguer le cas savane du cas forêt. Toutefois, dsns les villages, la proportion.de lésions oculaires et de cas de céciÈé, Pour une prévalence d'infection déterminée, diffère entre les espèces aavane eÈ forêE. Même en cas de différences entre les souches, peut-on penser que des individus, après avoir émigré vers des régions forestières où ils ont été infectés avec le parasite type forêt, de retour dans une zone de savane où 1'on a permis le repeupleænt siuulidien, vont ainsi faciliter le changenenE progressif des caractéristiques du parasite qui, dans 1'affirmative, peut acquérir une forme plus dangereuse ? 2.15 On ignore dans quelle nesure les vecteurs forêt pemettent la transmission de I'oncho- cercose savane. Ce fait est iryortânt à cauae de 1'arrivée dans les régions forestières d'émi- grants porteurs de 1'onchocercose savane. En cas de transmission de ce parasiÈe par lesvecteurs forêt, ces émigrants peuvent reEourner un jour en sevane, étant porteurs de jeunes parasites adultes et constituanÈ donc une rrenece pour la réussite à long terme de la lutte contre l'oncho- cercose. Un autre fait importanÈ est 1'apparition de la résistance chez 1'une des espèces dites de ttorêÈtt, S. soubrense; on a ainsi pu constater que cette cyto-espèce est beaucoup plus répandue dans les zones de savane qu'on ne le croyait à 1'origine. Toutefois, son efficacité à transmettre 1'onchocercose savane reste encore à préciser. 11 reste enfin toute une série de questions à élucider sur les souches et les espèces des parasites et des mouches, sur la capacité vectorielle des différentes espèces simrlidiennes eE des différents parasites.6 2.L6 11 est clair que 1'absence de certaines informations d'une importance critique rend difficile la prévision des évènements ou la planification des sÈratégies à long terre. En cas de poursuite du Prograrme, une condition préalabIe à sa réussite sera la nécessité de disposer de nombreux effectifs scientifiques et d'un progranrne de recherche pour tenter de répondre aux importantes questions que nous avons posées et pour agir de façon appropriée s'ils disposent de nouvelles informations. Le Programe doit être doÈé d'un personnel adéquat non seulement pour ses acEivités mais aussi pour veiller au resserrement des liens entre celles-ci et Ies Èravaux de recherche. prouver l'existence de diffé- 1gré de fortes évidencess 32 RXr.ERENCES ChapiÈre 2 1 . OMS (1977 ) CriÈères biomédicaux pour le repeup È de l'aire du Prosrarme de lutte conÈre I'onchocercose dans Ie Bassin de la Volta CPIO. Rapport d'un groupe de travail du groupe consultatif scientifique. ocPf saef 77 .t 2. OMS (1980) d ,u contre 1'onchocercose dans Ie Bassin d'activités de I'OMS pour 1980 . ocP, 80.4 3. Guillet, P., Escaffre, H., Ouedraogo, !1. et Qui11évêré, D. (1980) Notre préliminairesurune résistance au téméphos dans Ie corylexe Simrlium dautosum (S. sanctipauli et S. soubrense) en Côte d'Ivoire (zone du Programe de 1utÈe contre I'onchocercose aàns la région du Bassin de la Volta) . otæ/vlc/8o.784 5 6 4. Dietz, K. (198f) 'rfhe Population Dynamics of Onchocerciasis.rr ExÈrait de "Ttre Population 4ynamics of parasitl r éd. R. Anderson. Chapman & Ha11 (sous presse) Pour un somaire des indications des différences d'espècesl voir : Duke, B.O.L. (1980) Geographical aspects of onchocerciasis. Paper presented at the InternaÈional Colloquium on onchocerciasis and oÈher huoan filariases. Àntrrerp, L2-L3 Dec., 198O Une grande partie des travaux sur la capacité vectrice dans l'aire de I'OCP et dans la région avoisinanEe a été effecÈuée par 1'Institut de Recherches sur la lrypanosomiase et 1'Onchocercoae, Bouaké. Voir, par exenple: Quillévéré, D. (1979) ConEribution à 1'étude des caractéristiques bioécologiques et vectrices des membres du corylexe S. darmosum présents en Côte d'Ivoire. ltavaux et documents de I'ORSIOM, 1O9 t 33 CHAPITRE 3. OPTIONS POUR L'AVENIR 3.1 Les trois options prlncipales pour 1'avenir sont les suivantes a) Arrêt du Programme à son stade actuel. b) Poursuite du Prograrune à son échelle présente et sans nouvelles extensions (à I'excep- tion de celles du Togo, du Ghana et du Bénin qui, à notre avis, feront I'objet d'une décision au moment de I'examen de notre rapport). c) Poursuite du Prograrrne avec extension de son aire pour inclure Ie Bassin du Sénéga1 à 1'ouest (à la lisière de la zone d'onchocercose savane) eE peut-être, en dernier lieu, des régions à I'est. Nous recoruoandons qu'une décision soit prise maintenant sur I'arrêt du Prograrme ou sur sa poursuite au moins pour 1a période prévue à 1'origine. 11 serait illogique de continuer 1es acÈivités du Prograrune pendant quelques années encore pour reposer ensuite la question parce qu'un dénouement positif ne serait peut-être pas encore en vue rnalgré les dépenses supplémerr taires effectuées. 3.2 Arrêt du Programe à son sÈade actuel Dans cette hypothèse, on constaterait un retour rapide à la situation anÈérieure à la lutte contre 1'onchocercose. Les pays pourraient, à titre individuetrprendre en charge certaines activités, en particulier dans les régions à forte densité démographique. Toutefois, il serait lmpossible pour Ia plupart des pays participants d'assurer une couverture analogue à celle de I'OCP. Un grand nonbre d'enfants de la région n'out pas été exposés à 1'onchocercose et s'iIs Ie sont, les conséquences pourraient être beaucoup plus graves qu'auparavantl. L'arrêt du Progrurme équivaudrait au gaspillage des fonds investis à cette date. Certes, il est vrai qu'on conserverait les avantages tirés des programnes de formation, qui ont été mis eo oeuvre, de 1'expérience d'une certaine coopération, etc., rnris le démantèIe ^nt du mécanisme efficace dont est doté 1'OCP le priverait de possibilités considérables pour agir en tant que catalyseur pour la formation du personnel et pour le développemenE des systèmes de santé publique dans la région. 3.3 Compte tenu des conséquences négatives de 1'arrêt du Programe, il nous a fal1u déte:miner la justification de sa poursuite, en fonction de ses avantages. Nous evons donc tenté d'évaluer ses cotts par rapport aux profits que peuvent en tirer le secteur de la santé et d'autres, et sa priorité face à d'autres affectations éventuelles des fonds. Nous pensons aussi qu'en 1'absence d'indications rée11es du maintien possible de la lutte contre 1'onchocercose à long terme, ce serait une raison d'envisager l'arrêt du Programe à ce stade. Nous avons donc examiné les possibilités d'une réussite à long terme, avec ou sans extension de I'aire sous contrô1e . 3.4 Les cotts. L'OCP, en tant que prograutre de santé publique, est une entreprise coûteuse. lGrn" "l.Ëm-ontants en jeu peuvent sembler modiques par rapport à ceux alloués à certainssecteurs bénéficianÈ de I'aide internationale, Ie montant annuel de ses dépenses courantes est supérieur à celui du budget de Ia Santé publique de plusieurs pays participants. Pendant les six années de la première phase de financement, le total des dépenses a été de 56 millions de dollars ; pour les six années suivantes, il est chiffré à 1O7,7 millions de dollars dans le Plan et budget pour 1981 de 1'OCP;2 pour 1981, on estiurc le montant total des dépenses à 16 millions de dol1ars. -34- 3.5 Avantages en temes de santé publique. D' après le rapport de la mission d'APG (t97»3, i1 y avait environ 1 million d'onchocerquiens sur les 10 millions d'habitants de l'aire initiale de I'OCP. Dans cette même région, on estimait à 1OO OOO les cas de cécité4 dus àl'onchocercose et peut-être encore 1OO Ooo auÈres attribuables à d'autres causes. Ce chiffrede loO Ooo ne reflète pas fidèlement la gravité de la rnaladie, car la mortalité chez les aveugles est bien supérieure à celle des individus sains du même âge ; en réalité, il s'agit Peut-être du quadruple (voir annexe A). D'après nos estimations très approximatives, si 1'ocp réussit à éliminer tous 1es cas de cécité dus à 1'onchocercose, chaque année, TOOO individus Pourront Peut-être conserver leur vue.a Certes, il faut utiliser ce chiffre avec beaucoup de prudence mais il fournit 1'ordre de grandeur des effets éventuels de l'onchocercose. 11 faut rappeler, entre autres choses, que le coût annuel du Prograrmre n'a pas seulement pour but deprotéger un certain nombre d'individus contre 1a cécité, pendant 1'exercice correspondant, mais qu'il représente aussi un investissement à plus longue échéance, à savoir, corme nous1'espérons, d'en protéger les générations futures. 11 faut aussi mentionner les avantages que cette lutte contre 1'onchocercose offre aux nombreux individus souffrant, à des degrés divers,d'une Perte de 1'acuité visuelle ou d'un grave affaiblissement dû au prurit qui accompagne cette maladie. 3.6 AvanÈages en termes économiques. Une période de six ans est un laps de Èemps court pourévaluer les activités antivectorielles de 1'oCP, mais elle I'est plus encore pour en attendredes résultats en termes de développement économique. En fin de compte, iI n'existe pâs encorede région exemPte d'onchocercose, mais seulement des régions sous contrô1e simulidien. Nous ne sormes donc pas à même d'évaluer les résultats économiques de la lutte eont.re l,onchocercose, ce qui d'ai1leurs ne fait pas partie de notre mandat. Néanmoins, nous attirons 1'attention sur 1'objecÈif initial du Progr.nm (voir paragraphe 1.1) : atténuer les effets de 1'oncho- cercose pour qu'e1le ne consÈitue plustrun obstacle au développement socio-économique,t. A notre avis, s'il est conçu dans ces termes, le Programe peut-êÈre considéré couune une réussi-te. La mise en oeuvre du développement et, en particulier, 1'aménagemenÈ des soi-disantttterres vides" pour les rendre productives, dépendront d'un grand nombre de facteurs mais il est évident que 1'un des obstacles, 1'onchocercose, est en voie d,élimination. 3.7 Le Programe a aussi attiré 1'attention des bailleurs de fonds et des pays participants sur 1es régions infestées par I'onchocercose, et iI en est résulté 1'étude, et même un dàbutd'exécution, de nombreuses activités de développement. Certes, iI appartient aux paysparticiPants d'en déterminer Ie rythme et 1'orienÈation. Dans certains, i1 peut ne pas être souhaitable d'accorder une attention particulière aux régions libérées de 1'onchocercose audétriment d'autres, et 1'on doit respecter ce point de vue. Toutefois, plusieurs pays s'i-ntéressent manifestement au développement de 1'aire de En Eant qu'observateurs, i1 nous semble que cerËaines difficultés aient surgi dans 1aibilité entre les offres des bailleurs de fonds, à titre bilatéral, et les demandes despays participants pour des Projets spécifiques. cet état de choses est peut-être dt au faitque les représentants des bailleurs de fonds ayant une connaissance approfondie de I'oCp et,par là, des projets de déveloPPement économique associés, ne sont pas forcémenÈ les mêmespersonnes chargées de négocier les prograrEres bilatéraux. a cette estimation provient des données figurant dans les enquêtes épidémiologiques deI'ocP indiquant que le taux global de morÈalité chez les aveugles est de 73 aeces/rôoofarroêe.En supposant que la structure âge-sexe des 1oo ooo aveugles est la même que celle des aveuglesdes villages sélectionnés par 1'oCP pour ses enquêtes, on prévoit le décès de TOoo d'entre euxPar an. Donc, en suPPosant une situation stable dans 1a région, antérieuremenÈ à 1,OCp, ilfaudrait que chaque année, Tooo lndividus deviennent aveugles pour remplacer les défunts. 3.8 1'OCP . compat I 35 - Nous recormandons au Comité Conjoint du Programe de rechercher 1es moyens de remédier à cette situation. I1 nous semble que 1'on n'a pas tiré tout le part.i voulu de la bonne volonté et de f intérêt manifesté par la corununauté des bailleurs de fonds. 3.9 de Avantages en te rrnes de sys tème de santé publique . Un autre avantage, à longue échéance, 1'OCP réside dans son rôIe d'agent catalyseur dans la région. Tout d'abord, 1'établissement et le maintien d'une étroite collaboration entre les sept pays participants (6 d'expression française et 1 d'expression anglaise) dans le cadre d'un Prograume commun, constituent un résultat digne de mention. En effet, 1'OCP est une démonstration de la lutte menée contre I'onchocercose avec efficacité, tant sur le plan technique que politique, tout en offrant auxpays de cette région des possibilités de coopéraEion future. A notre avis, on pourrait envi-sa-ger, à long terme, 1a transformation progressive des installations et des structures de I'OCp Pour en faire le centre d'un système de lutte contre plusieurs maladies et de leur surveil- lance (voir chapitre 8). La comunauté mondiale de la santé a accepté le système des soins de santé prirnaires cornle Ie modèle à utiliser pour le développemenÈ du secteur de la santépublique, dans les prochaines années, mais, à 1'échelon du village, ce système ne saurait exister dans le vide. 11 faut donc disposer d'une structure de référence, de contrôle, etc. ; en d'autres termes, le système des soins de santé primeires doit faire partie d,un systèmeglobal sanitai.re. Ce dernier doit comporter un sysEème de surveillance des meladies Eransm1s- sibles, capable d'agir en cas de flambée de la maladie, d'assurer la formation du personnel des pays et de conseiller ces derniers, sur leur dem:nde. L'OCp offrirait une base idéale à ce genre de système de surveillance inter-pays. 3.10 Priorités. Au cas où 1es fonds disponibles ne seraient pas utilisés pour lutter contre I'onchocercose, Pourrait-on les affecter à d'auÈres objectifs dans les mêmes pays et, en cas de réponse affirmative, existe-t-il dans ces pays d'autres prograrmes de santé publique d'uneplus haute priorité ? On mrnque d'i.nformations pour 1a détermination des priorités. Il serait nécessaire de rassembler une plus grande quantité de données sur a) la prévalence et la répartition des différentes endémies, b) la faisabilité et le coût éventuel des programnespour lutter cont.re elles à titre individuel ou par groupements d'affinités (selon leurs causes ou leurs traitements, par exemple les maladies d'origine hydrique ou celles étant éËroitementliées aux conditions d'hygiène individuelle ou du milieu ambiant), pâr des mesures curatives ou préventives, et c) les conséquences de certaines maladies en termes de morbidité et de mortalité et, en particulier, leurs effeÈs sur la production. Ce dernier argumeng peut êtreparticulièrement imPortant pour persuader 1es responsables de la gestion économique des pays en dévelopPement et les bailleurs de fonds que 1'affectation des ressources financièreslimitées à la lutte conEre des maladies déterminées ou à des progrâmes de santé publique,porEerait ses fruits en ter:rtres économiques. Le Prograrme spécial de 1'OMS pour la recherche et la formation en maÈière de maladies tropicales a déjà inscrit ces questions dans son plan de travail et nous recormandons qu'il accorde une priorité spéciale aux études de soutien visant 1'amélioration de la méthodologie à utiliser dans ce domaine complexe.5 3.I1 Dans les pays participanEs, 1'onchocercose n'occupe pas un rang élevé parmi 1es causesde mortalité ; si cette dernière est utilisée cornme critère déterminant les priorités, ilfaudrait alors affecter les fonds disponibles à la lutte contre l'association mortelle de Ia malnutrition avec Ies maladies diarrhéiques, avec celles de 1'appareil respiratoire et avecle paludisme, cause du taux de mortalité infantile exceptionnellement élevé dans cette région. Toutefois, il semble que 1'onchocercose ait été un facteur qui a rendu inhabitables des régions Potentiellement producÈives, et vu ses effets sur la population active, Ia morbi-dité qui en résu1te Peut fort bien avoir des conséquences défavorables sur Ia production. En même temps il faut signaler 1'absence de toute évaluation appropriée de ces dernières, etd'autres maladies endémiques Peuvent entraîner des pertes de production plus significativespar suite de la réduction de la capacité de t.ravail au moment de Ia demande maximale de main-d'oeuvre agricole . a -36- 3.L2 D'après certains indices et des points de vue différents, 1'onchocercose n'est peut-être pas 1a maladie 1a plus grave de la région; néannoinsr l'argument décisif en faveur de la lutte contre ce f1éau est qu'il est facile de la mener sur une vâste étendue, cottme le Prograrmne 1'a dénontré avec efficacité. I1 y a des maladies pour lesquelles on ne dispose tout simplenent pas de moyens de lutte (médicaments, vaccins et insecticides). Pour d'autres maladies, les moyens existent mais la logistique pour la couverture de vastes étendues serait exËrêrnement complexe et 1'on manque tout simplement des ressources nécessai.res pour 1'exécution des tâches. 3.13 Les pays participants ont déclaré sans ambiguîté que même si, au début du Prograrme, ils n'accordaient peut-être pas 1a toute première priorité à 1'onchocercose, leur déception serait très vive en cas d'arrêt du Programe à son stade actuel. A l'appui de ces déclarations, ils ont manifesté publiqueEent leur volonté de prendre une part plus importante aux futures activités du Prograrme dont la réussite leur cause une vive inpression. Dans une région où il semble inpossible de surmonter la plupart des problèmes inhérents à 1a lutte contre les maladies, cette expérience ne peut que convaincre les pays participants de la possibilité de les résoudre. Par ailleurs, ils reconnaissent n'avoir aucune garantie que les fonds qui ne seraient plus alloués à la lutt.e contre 1'onchocercose le seraient au profit d'autres progranmes d'action sanitaire menés sur leurs territoires. 3.L4 Conclusion. Nous estimons que la poursuite du Prograrrme est amplpment justifiée. On peut difficilement prétendre que les coûts et les avantages du Programe ne répondent pas aux prévi- sions initiales, bien qu'i1s n'aient janais été calculés avec exactitude. Le Prograrme fut adopté, à 1'origine, non seulement à cause des avantages espérés, quoique difficilement quantifiables, mais aussi parce que 1e Programe pilote de lutte antivectorielle financé par Le Fonds européen de DévelopPêment donnait ample garantie de ra-ener I'incidence de 1'onchocercose à des niveaux tolérables grâce à 1'utilisation efficace de larvicides. Certes, Ie problème de la réinvasion n'avait pas été envisagé dans ses dimensions actuelles et il est vrai que la résis- tance à 1'Abate, prévue à 1'origine, est devenue maintenant une réalité. Toutefois, il nous semble qu'en dépit de ces divers problènes techniques, la poursuite du Programe est justifiée Pour autant qu'elle soit couronnée de succès à longue échéancer suestion que nous aborderonsplus 1oin. Poulsuite du Prograurne sans 1'adjonction de nouveaux programmes dans 1es régions limi trophes 3.15 En cas d'extension de l'aire de 1'OCP pour inclure Ia partie sud du Togo, du Ghana et du Bénin, mais sans instaurer de nouveaux prograrmes à 1'ouest (bassin du Sénégal) ou à 1'est(Nigéria)' cette région sera sujette à une réinvasion en provenance de ces deux directions. A 1'ouest, nous savons qu'une vaste étendue de 1'aire de 1'OCP (une grande partie des Phases rrroet rv) est envahi.e par 1a population simulidienne; à.1'est, la gravité du problème est moins bien déterminée mais il senble qu'elle sera nettement moindre qu'à 1'ouest, à cause des vents dominants (voir figure I pour les zones des Phases). Les opérations aériennes à grande échelle et une surveillance efficace au sol ont pentris de contrôler le phénomène de la réin- vasion et de 1'empêcher de menacer toute I'aire de I'OCP. I1 reste à savoir si, à longue échéance (1990-95) et après la cessation des activités, 1a plus grande partie de 1'aire de 1'OCP continuera d'être exempte d'onchocercose, malgré le phénonène de la réinvasion. 3.16 En effet, dans la zone de réinvasion, la population continue d'être exposée aux piqûres de simulies infectantes d'invasion. D'après des informations récentes en provenance de 1'OCp,il semble que 1es simulies d'invasion ne s'éloignent guère des cours d'eau;6 par exemple, un très petit nombre de mouches a êté identifié à 1 kilomètre du cours d'eau alors qu'elles sont très nombreuses aux sites de capture riverains. 11 se peut que le risque encouru par lespopulations ne soit pas aussi grave que prévu, ce que semblent confirmer des constatations récentes de 1'OcP, car, même dans ces régions, la prévalence de 1'onchocercose peut être en voie de diminution. On pourrait venir en aide aux populations au moyen de Ia chimiothérapie(conrne nous le verrons au chapitre 6) mais, tant que la Eenace de piqûre d'une simulie intec- tante d'invasion existe, il ne s'agirait 1à que d'une action à court terme et devant être répétée à intervalles réguliers. I -37 Outre 1'arrêt de 1a réinvasion au moyen de 1'extension de I'aire sous contrôle, ou la poursuite de la lutte actuelle, on peut aussi assurer une protection continue de 1a population en pulvéri- sant des adulticides pour détruire les simulies infectantes d'invasion (voir le chapitre 4) ou en recherchant la mise au point d'un vaccin. 3.L7 L'existence d'une population humaine infectante dans la zone de réinvasion nécessite le contrôle de la reproduction simulidienne locale, car les simulies nouvellement apparues ingèrent les microfilaires d'individus infectants, et si elles se rendent ensuite dans 1a région située au centre de I'aire du Progranure, elles pourront y transmettre f infection. Ainsi, Ie maintien de f infectivité des habitants de la zone de réinvasion nécessitera 1apoursuite de 1a lutte antivectorielle, dans cetEe zone. En 1981r les coûts de la lutte contre le vecteur et de sa surveillance dans les Phases IIIO et IV (ta zone ouest de réinvasion) sont actuellement d'environ 3r3 millions de dollars par an (voir annexe B). Ces coûts sont établis en fonction de 1'utilisation de larvicides corme mesure de lutte antivectorielle, et ils pourraient être différents avec 1'eüploi de la chi-miothérapie et/ou d'adulticides. Néanmoins, ils nous donnent une idée approximative de la situation qui peut se prolonger à I'infini sans 1'emploi régulier de 1a chiniothérapie et sans nouvelle extension à I'ouest. 3.18 A l'est, la zone de réinvasion sera sans doute plus restreinte. loutefois, même une camPagne au Nigéria ne ferait que déplacer cette zone un peu plus à 1'est (à noins qu'i1 n'existe une frontière écologique naturelle inconnue), 1'onchocercose sévissant sur une grande partie de 1'Afrique de 1'ouest et de 1'Afrique centrale. 3.19 La résistance à 1'Abate est maintenant apparue chez deux cyto-espèces de Simulium. D'autres larvicides sont actuellement disponibles ou en cours de développement,;;i;-E contrôle indéfini de grandes zones de réinvasion pose le problème de 1'apparition possible, un jour, d'une résistance multiple. Dans la zone est de réinvasion, beaucoup plus réduite, la lutte antivectorielle devrait être relativement facile à mener, nais 1'utilisation indéfinie de larvicides dans toutes les Phases IIIO et IV soulèvera vraisemblablement de graves difficultés techniques et exigera des dépenses élevées et ininterrompues. Poursulte du Proqrarme avec 1'adionction de nouveaux Drograume § dans les régions limitrophes 3.2O La troisième option est le maintien de 1'OCP mais avec de nouveaux prograrEnes dans les régions linitrophes. Par:rri ceux-ci, le plus iuportant devrait se dérouler à 1'ouest, dans le Bassin du Sénégal, avec les avantages suivants : a) protection de la population de cette région; b) même au début, réduction de 1'exposition de la population humaine de la zone actuelle de réinvasion de 1'OCP, d'où une diminution probableurent considérable des opérations de lutte antivectorielle dans les Phases IIIO et IV; c) 1'extension de Ia limite ouest de f infestation du type savane renforcerait de beaucoup 1es chances d'une réussite à longue échéance sur I'ensemble de l'aire; celle-ci ne serait plus soumise à la menace d'une invasion de simulies infectantes ou d'énigrants infectés venant de 1'ouest; et d) 1a résis- tance est moins susceptible d'augmenter s'il est possible d'interrompre 1'épandage de larvici- de sur de vastes étendues, colme ce serait 1e cas avec le contrôle de la situation dans le Bassin du Sénégal. 3.2L Toutefois, 1a lutte contre 1'onchocercose dans le Bassin du Sénégal sera une entreprise coûteuse. A 1'heure actuelle, un groupe d'experts effectue une étude de la faisabilité et des coûts d'un prograrrme pour 1e Bassin du Sénégal. A notre avis, en cas d'extension vers 1'ouest, un prograrme conjoint permettrait 1a meilleure utilisation globale des ressources (par exemple, 1es opérations aériennes pourraient faire 1'objet d'un seul contrat) et la coordina- tion nécessaire pour toute la région. En cas d'extension totale par phases, une grande partie des opérations quotidiennes de Ia pulvérisation aérienne et de la surveillance du nouveau prograrme pourrait être dirigée à partir d'un site situé dans 1a nouvelle région, tandis que l'ensemble des activités de gestion élargie, de planification à long terme et d'analyse pourraient être effectuées au siège actuel pour les prograrmes existant et nouveau. -38 Toutefois, comne nous le précisons plus 1oin, s'i1 est décidé d'instaurer un prograsme dans le Bassin du Sénégal, nous pensons qu'il serait préférable d'opter pour une extension Progress ive vers I'ouest. 3.22 Nous sormres préoccupés par 1e fait qu'un prograrme élargi pourrait souffrir d'une lourdeur excessive, qui entraînerait son effondrement, et par les problèmes de recrutement du personnel soulevés par cette extension (au chapitre 8 nous examinons la nécessité d'augrnenter les effectifs). La demande de coopération adressée à un plus grand nombre de pays peut aussi créer des difficultés politiques. Toutefois, malgré nos appréhensions, nous ne jugeons pas ces problèmes insurmontables s'i1 existe une direction énergique et le soutien que nous proposons de fournir au Directeur du Progranrme (voir encore chapitre 8) grâce à 1a création d'un Comité Consultatif. Au chapitre 9, nous précisons quelques différences spécifi- ques dans les engagements pris par les pays participants et dans 1'organisation, en cas de conLrôle de nouvelles régions. Conclus ion 3.23 Après avoir examiné avec beaucoup d'attention les différentes options pour 1'avenir du Programne, nous sofimes arrivés à une série de conclusions. A notre avis, à long terme, les limites actuelles de 1'aire de 1'OCP devraient être nodifiées, car leur maintien se révèlerait difficile, et peut-être même iurpossible. En cas de poursuite indéfinie de la lutte antivectorielle dans les zones de réinvasion, il existe la possibilité d'une résistance multiple aux larvicides disponibles et acceptables pour 1'environnement. De p1us, Ie niveau des coûÈs resterait é1evé avec le maintien d'opérations à grande éche1le dans de vastes zones de réinvasion. Par conséquent, la réussite à long terîe du Programe suppose une extension à 1'ouest, source principale de la réinvasion. Avec ou sans extension à 1'ouest, des problèmes limités de réinvasion conti-nueront d'exister à 1'est. La réussiÈe à long terme du Prograrmne repose aussi sur 1'hypothèse de 1'existence de limites écologiques naturelles de 1'onchocer- cose de savane, c'est-à-dire que ni les vecteurs ni le parasitettforêtttne constituent une menace pour Ie succès de la lutte contre 1'onchocercose savane. 11 est regrettable qu'il n'existe pas de données nous permettant de confirmer ou d'infi:mer cette hypothèse. Toutefois, compte tenu des causes de préoccupation énrrmérées ci-dessus, nous pensons être raisonnablement en droit d'espérer Ie maintien du contrôle à long terme et que, de ce fait, celui de I'OCP se justifie. 3.24 Nous envisageons donc une extension progressive vers I'ouest, par étapes, couvrant peut-être chaque fois 1a val1ée d'un nouveau cours d'eau (plutôt qu'un système fluvial). Un examen régulier de cette stratégie permettrait de prendre en compte les technologies ou les informaÈions nouvelles. Ce processus fournirait 1e temps nécessaire pour le développement d'autres technologies pour la lutte antivectorielle ou pour 1e traitement de la population humaine. Toutefois, même s'i1 n'en est pas ainsi, il devrait être possible, d'après nous, d'établir et de maintenir le contrôle de 1'onchocercose avec I'utilisation des méthodes actuelles dans 1'aire de 1'OCP et dans la région de 1'ouest jusqu'à ce qu'il soit possible de changer radicalement la stratégie lorsque 1a prévalence de f infection aura atteint de très faibles niveaux (voir chapitre 5). 3.25 L'extension progressive vers 1'ouest devrait Permettre la réalisation d'économies dans 1es régions du cenËre du Prograrme. Le lancement des Phases IIIO et IV a permis à I'OCP de réduire considérablement son contrôle dans les Phases I et II. A 1'annexe B, nous avons indiqué, sur la base de chiffres de 1'OCPr les économies rendues possibles dans les Phases I et II entre L979 et 1981. 11 s'agit d'environ 4OO OOO dollars et ce chiffre pourra augmenter dans la mesure où i1 sera possible de réduire encore 1es activités antivectorielles. I1 pourrait en être de même dans les Phases IIIO et IV avec le traitement des systèmes fluviaux à 1'ouest et au sud-ouest. Toutefois, iI est indiscutable que, malgré ces économies, I'on enregistrera une augmentation des coûts globaux, à cause de 1'extension de 1'aire. 39 3.26 Ainsi, la stratégie, que nous recofiunandons pour les cinq années à venir, est la suivante i a) Poursuivre la consolidation de la lutte contre 1'onchocercose dans 1'aire de 1'OCP, y compris de nouvelles expériences de son interruption pendant 1es périodes limitéesjusqu'à la reprise de la reproduction simulidienne locale. b) Procéder à des travaux préparatoires dans la zone du Bassin du Sénégal pour obtenir Ies données de référence nécessaires. Une fois les fonds disponibles, I'extension du contrôle devrait se faire progressivement vers 1'ouest. c) Entretemps, poursuivre 1'expérimentation d'autres technologies, en Particulier celles à utiliser dans la zone de réinvasion, cortrtre la lutte contre les simulies adult.es et la chimiothérapie sur 1a base des médicaments actuels. Les recormnandations sont faites à la Iumière des connaissances actuelles et elles devraient être révisées dans la mesure où 1'on disposera de technologies ou d'informations nouvelles. Par exemple, à plus long terme, une découverte importante en pharmacopée permettrait de transférer 1a priorité de la lutte antivectorielle à la chimiothérapie. 3.27 Dans les chapitres suivants, nous décrivons les stratégies techniques pour le court, le moyen et le long terme, et chacune d'elles est examinée en fonction de l'existence ou non de cette extension vers 1'ouest. Compte tenu des ressources disponibles, il appartiendra au Comité Conjoint du Prograrune de prendre une décision à ce sujet ; nous espérons que les arguments présentés ici ainsi que les critères relatifs aux nouvelles régions à programme, et énumérés à 1'annexe C, I'aideront à cet effet. t40- REFERENCES Chapitre 3 Malgré 1es lacunes dans les données, il est suggéré, dans la consrunication ci-dessousr la possibilité d'une plus grande susceptibilité chez les populations exposées pour la première fois à la transmission. Rolland, A. (L972) Onchocerciasis in the village of St. Pierre: an unhappy experience of repopulation in an uncontrolled endemic area. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 66, 6 2. Or4S ( 1980) Plan d'Action et Budget du Proeragme pour 1981 ocP/80.1 3. PNUD, FAO, BIRD et OI'IS (f973) Contrôle de 1'onchocercose dans 1a résion du Bassin de la Volta. Rapport de 1a Mission d'Assistance oréoar atoire aux s. ouvernements de: Côte d'Ivoire. Dahomev. Ghana. ilaute VolÈa. Mali. Niger et Togo. 4. OMs ( 1978) P armre de c 1'onchocercose dans la r ocPl 73.t on du Bassin de la V 1 5 Rapport d évaluation oremière Dartie ocP, 78.2 Un projet de protocole pour cette étude a étê préparé à f intention de la Cornmission par J. de Wilde : impact de 1a maladie sur la production agricole dans Ia zone de savane d'Afrique occidentale. ir résumé du phénomène de réinvasion dans 1'aire6 Pour une description de ces études, vo de 1'ocP. 1975-1980 , ocPf FÀ.cf 1.2 4t- CHAPITRE 4. STRATEGIES TECHNIQTES A COURT TERME 4.1 Ce chapitre comPorte Ia présentation des stratégies techniques à court terme (ctest-à-dire pour une période allant au moins jusqu'à 1985 et, éventuel-lement, 1990), On trouvera au chapitre 5 une description des stratégies techniques à moyen et à long terme; aux chapit.res 7 et 8, nous identifions les responsables de 1'exécution des tâches et 1es modalités de leur organisation. Nous avons examiné ces stratégies en supposant i) 1'approbation et la mise en oeuvre de ltextension du Progranrne au Togo, au Ghana et au Bénin; ii) l'absence d'un autre Progralnrne à la limite est de I'aire de I'OCP (bien que cette absence représente une menace de réinvasion qui a fait 1'objet de nos comnentaires). Nous indiquons les mesures nécessaires à prendre, avec ou sans extension dans le Bassin du Sénégal. Scénario 1 : Sans exEension vers 1'ouest 4.2 Dans 1'hypothèse de 1'absence de tout bouleversement politique majeur ou de graves revers dans 1a lutte antivectorielle, 1a situation entomologique devrait être très semblable à ce1le de 1980 dans les prochaines années. Les PTA devraient être inférieurs à 1OO dans plus de 80 % de ltaire de IIOCP. Dans les zones du Progranme, au Ghana, au Togo et au Bénin, 1a situation devrait être mieux contrôIée que maintenant, grâce à 1'extension - si e1le a lieu; par contre, dans la zone de réinvasion ouest, il ne faut guère s'attendre à une amélioration significative des PTA, à cause de 1'arrivée ininterronpue de simulies en provenance du Bassin du Sénégal qui est hors contrôle. 4.3 Dans la population humaine, la baisse de la prévalence et de f intensité de la maladie devrait se poursuivre, sauf, peut-être, dans les zones de réinvasion. (Voir annexe A pour les résultats obtenus à ce jour.) Cette baisse de la prévalence sera due aux facteurs suivants : a) incorporation d'un plus grand nombre d'enfants non infectés à la population; b) décès des individus plus âgés et infectés; c) possibilité pour les individus infectés de redeveni-r sains, avec la mort des vers adultes et en 1'absence d'une nouvelle infection. 4.4 Quant aux zones de réinvasion, il nous est inpossible de prédire leurs futurs taux de pré- vaLence et d'intensité de 1'onchocercose. I1 est évident que les individus, habitant eÈ travail- lant près des cours d'eau réinfestés, stexposent aux piqûres de simulies infectantes; toute- fois, on ignore I'importance de la piqûre dans 1e processus de transmission de 1a maladie en 1'absence de reproduction simulidienne locale. D'après des informations récentes, i1 se peut que l'on assiste à une diminution de la prévalence même dans la population de ces zones. Scénario 2 : Avec extension vers 1'ouest 4.5 Dans ce scénarlo, 1es PTA de toutes les régions actuelles de 1'OCP devraient être infé- rieurs à 1OO, sauf, peut-être, dans une zone très restreinte du Bénin, si'Ies simulies envahis- sant ces régions proviennent du territoire non traité du Nigéria. La prévalence et f intensité de la maladie dans 1a popul-ation humaine devraient continuer de diminuer, cofltrne dans le scénario 1, même avec ltinclusion de la population de la zone de réinvasi-on ouest. La stratégie à court teEne : La lutte antivectorielle (voir annexe D pour plus de détai1s sur 1a biologie du vecteur) 4.6 A court terme (c'est-à-dire d'ici 1985 ou, peut-âtre, 1990), il est vraisemblable que la charge parasitaire, dans la pop:lation humaine, sera encore suffisaunent é1evée pour que 1a réapparition de la population simulidienne entralne un renouveau d'infestation, et Par consé- quent, de la maladie. I1 faut donc maintenir à de faibles niveaux la population simulidienne dans toute ltaire, ce qui nécessitera, sans doute, un traitement continu sur une éche1le iden- tique à 1'actuelle. En 1'absence de luEte antivectorieller les populations simulidiennes sont susceptibles de se recréer rapidement soit à partir de très faibles colonies résiduel-Les exis- tant dans 1'aire, soit par f intermédiaire des simulies d'invasion. Le phénomène de réinvasion 42 n'a de signification épidémiologique que dans des zones déterminées; toutefois, il est probable que 1es simulies d'invasion parsèment, en très petits nombres, l'aire de 1'OCp tout entière. E1les pourraient Pourtant être à 1'origine de la reproduction de plus importanÈes populations. 4.7 Des expériences ont déjà été tentée"'ro,r. déterniner si 1'on peut interrompre 1e traite- ment sans entrainer, Pour autant, la reprise de la reproduction locale de la population simuli- dienne. Même ar.r centre de 1'aire du Progranrme, ceÈte interruption nta été possible que pendant un maximum de 13 semaines. Sans permeÈtre de réaliser des économies considérables, cette inter- ruption contribue cependant à 1'abaissemenÈ des coûts (voir annexe B). Si ce genre d'expériences perlnet de réduire encore le traitement, ne fut-ce que pendant des périodes linitées, il estévldent qu'el1es doivent être tentées et donc d'âtre poursuivies. Par ailleurs,le traitement du Bassin du Sénégal pemettrait, sans doute, de réduire 1a lutte antivecÈorielle sur une grandepartie de l'aire actuelle de I'OCP. En d'autres ternes, presque toute l'aire de l'OCp(à 1'exception de sa zone limite à 1'est) se trouverait en phase de consolidation, comne ce11e des Phases I et II acÈuelles. 4.8 La nécessité de traiter de vastes étendues pour maintenir Ia population siunrlidienne à de très faibles niveaux, fait de 1'utilisation des hélicoptères et des avions Ia technologie laplus appropriée à 1a lutte anÈivectorielle. Les autres technologies dont on dispose (conme la lutte au sol, les rnodifications sÈructurelles des lits des cours d'eau et 1es distributeurs automatiques d'insecticide) sont toutes très spécifiques des 1ieux. Elles ont, certes, leur utilité pour des sites déte:minés (voir plus loin); toutefois, aucune n'est utilisable sur toute l'aire de I'OCP, ni mâne sur de vastes éÈendues de celle-ci. Dans 1es sections suivantes, nous donnons tout d'abord une description de certaines modifications qui pourraient âtre expéri- mentées dans 1e cadre des opérations actuelles, ensuite de quelques autres méthodes possiblespour 1'épandage des larvicides, et enfin dtautres moyens peruetÈant de lutter contre le vecteur ou de réduire la transmission de 1a maladie. Modifications à apporter aux opérations actuelles 4.9 Tvpes d'aéronefs et configurations de vo1 - L'OCP a déjà effectué une série d'expériences sur 1es circuits de traitement, et nous lrencourageons à les continuer pour suivre de près 1'évoluEion des conditions de la lutte antivectorielle dans des sites déterminés. Nous savons aussi que ItOCP se ProPose dtexpérimenter diautres aéronefs que ceux à voilure fixe actuels, car leur charge utile eÈ leur domaine de vol peuvent être supérieurs à ceux du modèle ttportertt actuellement utilisé; en outre, leur prix d'achât et leurs coûts d'exploitation peuvent se révéler plus économiques. 4.lO Modifications du cycle de traitement - L'épandage de f insecticide se fait actuellement pendant un cycle de 7 jours afin d'empêcher les larves de devenir matures entre 1es traitemenr.s. On sait déjà qu'un cycle de 8 jours pourrait se justifier sur le plan scientifique. 11 esg nécessaire de disposer de données provenant de 1'analyse de la température de lteau et d'autres relatives au cycle biologique de la simulie dans toute 1'aire de 1'OCP; en I'absence d'objec- tions de caractère scientifique, on pourra alors tenter ltessai. de cycles de 8 jours et p1us. Des cycles de traitemenÈ plus longs nécessiteraient certai.ns changements de caractère adminis- tratif, Par exemple, pour 1tépandager le [roulementil des semaines de travail. Toutefoisr la sur- veillance pourrait continuer de se faire sur le cycle actuel de 7 jours, avec toutefois f incon- vénient de ne plus offrir une étroite correspondance entre les résultats de la surveillance et les spécifications du traitement. La réduction des coûts pourrait être de 1'ordre suivant : 600 OO0 dollars par an, avec f introduction générale d'un cycle de 8 iours pour toutes les saisons et dans toutes 1es régions; 1 1OO OOO dollars par an, avec f introduction générale d'un cycle de 9 jours pour toutes les saisons et dans toutes les régions; 1 5OO OOO dollars par an, avec f introduction générale d'un cycle de les saisons et dans toutes les régions (voir annexe B). 10 ours pour toutes 43 4.11 Les 1 cides - La résistance à ltAbate est déjà epparue chez deux cyto-espèces de S. damnosum Pour suruonter ce problème de la résistance à 1'Abate, on s'est efforcé d'éliminerles populations résistantes de S. soubrense et de S. sanctipauli au moyen du chlorphoxime avec un traitement de 6 mois. Le chlorphoxime semble être efficace mai-s sa sélectivité n'est pas suffisante Pour Pennettre son utilisation à long terme. I1 faut donc disposer drautres insec- ticides plus sélectifs, de préférence avec des structures chiuiques différentes, et prêts à être employés selon les besoins. A lrheure actueIle, le plus prometteur d'entre eux est Bacillus thuringiensis H-14. I1 s'est révélé hautement efficace contre S. danrnosum? eL d'unegrande sélectivité car il ne détruit pasnles organismes non cibles.3 S.-;ffi"r"-ilisation est prévue pendant 1'été 1981. Son prix n'a pas encore été fixé roais i1 sera probablement supérieurà celui de 1'Abate. Parni Ies autres composés efficaces flgurent 1'Acte1lic (pirimiphos-méthy1) et 1e Noltran (chlorpyrifos-néthyl). ff est regrettable qu'aucun des deux ne soit suffisanunent sélectif Pour détruire seulement les larves de Siuuliun. L'ocP fait actuellement procéder àdes travaux de recherche pour la production de larrricides efficaces et sans danger. 4.12 En cas dridentification de cwposés efficaces et suffisament sélectlfs, i1 sera peut- ôtre souhaitable de nodifier 1e progrsrnne actuel en établissant une séquence d'alternance entre deux ou trois produits chimiques. En ce qui concerne la simulie, il n'a été effectué aucuneétude en laboratoire ou sur le terrain, dans ce doraine, mais cette méthode semble offrir un certain intérêt d'après 1es résultats d'expériences de laboratoire sur les moustiq,r"r.4 C." travaux' effectués sur Ia base d'un nombre limité de produits chimiques, ont indiqué une rapide diminution de la résistance au prpmier insecticide auquel on en substituait un autre appartenantà un groupe différent. L'avantage de ce roulement consieterait à retarder 1'apparition de la résistance à 1'Abate. Le chlorphoximeet 1'Abate étant tous deux des phosphates, il faudrait les remplacer par B.T.II-'14 ou Par un carbrmate, selon un plan de roulement, chaque insecticideétant systématiquement rernplacé par un autre à intervalles réguliers. Autres des d'épandase des larvicides 4.13 Dis tribu automatioues dr tlclde - Le distributeur est conçu pour pomper automa- tiquenent 1e larvicide contenu dans un cylindre et le répandre dans 1e cours d'eau en des quan- tités variant, d'après une fonction logaritlmique, selon 1e débit d'eau; le distributeur peutfonctionner sâns contrôle pendant au moins 6 mois. Un prototype a été construit et I'on procède actuellement à son essai et à son étalonnage en laboratoire. D'après 1es estimations actuelles, le coût unitai-re d'un distributeur sera d'environ 5OO dollars. 4.L4 11 ne serait pas économique drutiliser ces distributeurs sur toute l'aire de ItOCp. Le coôt de leur emploi pour tout un système fluvial (voir armexe B) serait de loin supérieur à celui d'un traiteuent par hélicoptère, En effet, ce dernier offre une plus grande flexibilité car il peut épandre f insecticide au-dessus des sites à traiter pendant la semaine indiquée. par ai1leurs, i1 faudrait installer des distributeurs'dans tous les sites pouvant, éventuellement, nécessiter un traitement. Ainsi, quelle que soit la semalne, de nombreux distributeurs fonction- neraient dans des sites sans besoln de traiteEent. L'utilisation des distributeurs à une te1leéche1le entralnerait un déversement inutile de doses dtinsecticide dans les cours d'eau. 4.15 Par ailleurs, Pour 1es sites indivlduels se trouvant à une certaine distance des circuitsde traitement, lrutilisation des distributeurs pourrait faciliter 1a réalisation d.économies considérables. D'après nos calculs, f identification de 50 sites pour chacun desquels i1 faut, en moyenne, 30 mi-nutes de ternps de vol supplémentaires pour les atteindre, les traiter eE en revenir, représenterait une économie annuelle dtenviron 27O OOO dollars. Notre conclusion estdonc que 1'expérimentation de ce dispositif doit se poursuivre pour le traiÈement éventuel degîtes de reproduction situés 1e long de petits cours d'eau, loin d'autres gîtes ou difficiles àtraiter par la voie aérienne. 4.16 La lutte au sol - L'applicatlon de larvlcides au sol est aussi appropriée pour des sitesdéterminés, faciles d'accès mais relatlvement éloignés des circuits de Ëraitement. Toutefois,la lutte au sol ne PermetÈra probablement pas une réduction sensible des coûts, car il fautfinancer le transPort de f insecticide eur les sites à traiter; d'après des informations récentes en Provenance du Bénin, la construction dtune route de desserte est estimée au moins à 42OO dollars le kilonètre. I1 faut également disposer d'un certain personnel pour les activitésdu traiternent et d'une surveillance efficace et indispensable. LrOCp utilise déjà la lutte au -44 so1 Pour certains sites mais devraiÈ revoir 1es emplacements pour le traitement aérien, en vue de les compléter éventuellement. Dans d'autres circonstances, la lutte au sol peut jouer un rôle important, par exenple pour la lutte antivectorielle dans des zones restreintes, après cessation des opérations aériennes à grande échelle. Dans ce câs, on peut envisager, à notre avis, la participation de la population locale sous le contrôle des services locaux de santé publique. 4.17 Ces utilisations de la lutte au sol, et 1e vif intérêt que sa faisabilité lui vaut de lapart des pays participants, en particulier le Mali, nous amènent à proposer la réalisationd'une étude pilote pour déterrniner les effets de 1a lutte au so1. On a eu recours à cette méthode lors de 1a canpagne contre 1'onchocercose menée dans la région et financée par le Fonds européen de Développement (FED) de 1962 à 1975, mais avec la participation d,équipes de spécialistes. A noEre avis, la question est de savoir si une population locale, sous la direc-tion des autorités naÈionales, peut contrôler la reproduction vectorielle pendant toute sa saison, le long d'un cours d'eau. 4.18 I1 est proposé d'utiliser une région du Mali ayant gravepent souffert de 1'onchocercose mais où 1a prévalence actuelle est si faible que Èout échec n'entrainera pas une augmentationdangereuse des niveaux de transmission. Cette régi-on doit ôtre à f intérieur de 1'aire de 1'oCP pour que 1'on puisse faire appel à ses équipes pour 1'évaluation des résultats, et rela-tivement protégée de toute menace de réinvasion pour que 1'on puisse facilement déterminer la réussite ou 1'échec du contrôle de la reproducÈion locale. Cette région devra avoir une popu-lation relativement dense et un nombre suffisant de vlllages ayant accès au cours d'eau sélec-tionné; il faudra aussi connaitre tous les gîtes de reproduction. Les villageois habitant lelong du cours d'eau seront responsables de la lut.te au so1 sur un segment de la rivière d.envi- ron 1Oo kilomètres, y cornpris les affluents. Les entmologistes de ltOCp seront chargés de la sélection de la région, du contrôle et de 1'évaluation finale du projet. Un entomologiste, de nationalité malienne, devra être affecté à plein temps au projet pour en surveiller 1es opéra-tions journalières. 11 devra veiller à Ia livraison de f insecticide aux villages et aux acti- vités de la lutte au sol, bien que cetÈe tâche de contrôle quotidien devrait être confiée, engrande Partie, aux chefs des villages ou aux auEres autorités de Ia hiérarchie locale. II devra aussi assurer la liaison avec les équipes de 1'oCP responsables de la surveillance entomolo-gique. Les coûts du projet comPrennent ceux de 1'approvisionnement en insecticide pour Iapériode de cette étude pilote, Ia rémunération et les indernités de 1'entomologiste (se1on1'échelle des salaires au Mali), le coût d'un véhicule et de son carburant pour l,usage deI'entomologiste, le transport de ltinsecticide et les acEivités de contrôle et d'évalJation.En cas d'échec de cette expérience' on pourra en identifier les causes; en cas de réussite, e1le ne Prouvera Pas pour autant 1'efficacité de 1'application d'une formule analogue sur uneétendue beaucoup plus vaste, qui exigerait Ia poursuite d'essais et une stricte évaluation descoûts. Autres méthodes pour la lutte an tis iruulidienne ou pour la réduction de la transmission 4'L9 Les adultic-l4e-q - 11 a éÈé constaté que les simulies d'invasion restent près des coursd'eau;." p""t a..t" "t*isager lrutilisation, par 1'ocp, d'adulticides pour protéger, en parti-culier, les villages proches des sites de réinvasion. Le principal afflux des mouches se produi-sant à une époque déterminée de 1'année, 1'utilisation d'adulticides ne serait peut-âtre néces-saire que pendant un laPs de temps limité. Toutefois, i1 faudrait déterminer, au moyen d,expé-riences, 1'utilité de poursuivre le traitement pendant toute la saison des pluies. Dans lesannées 50, on effectua des études sur I'utilisation du DDT en tant qu'insecticide résiduel et1'on constata Ia possibilité de contrôler la population sinulidienne adulte pendant des périodesallant jusqu'à 10 jours, avec le traitement de parcelles d'environ 10 ooo carrés. L,emploi duDDT ayant été interdit dans de nombreuses régions, cette méthode fut peu utirisée par 1a suiteet on lui préféra la lutte antilarvaire. En 1978, à Folonzo, on effectua une série d,essaispréliminaires avec la décaméthrine et 1'endosulfan. La décaméthrine a donné des résultats encou-rageants, avec une destruction de presque 1oo % pendant neuf jours environ, avec 1'applicationd'une dose de 12,5 grannnes Par hectare sur-un parcours de 30 t, a. végétation riveraine. L,endo-sulfan ne s'est pas révé1é aussi efficace.5 La pulvérisation de la décaméthrine, par hélicoptèredans 1a région de Bouaflé, a réduit la population adulte_de s. damnosum de go % après un ou deuxtraitements , pour une période allant jusqu'à sept jours.6 c.;;;m."" constatations sonrencourageantes et i1 convient de poursuivre 1'expérimentation des adulticides. -45- 4.2O L'amélioration des résultats sera le corollaire du perfectionnement des techniques, comme ce fut 1e cas pour Ia lutte contre le noustique adulte. Le coût de la lutte contre la simulie adulte en savane de 1'Afrique de 1'ouest senble se situer dans des limites raisonnables. Les chiffres relatifs au coût de Ia lutte contre le rnoustique adulte ont été indiqués7 pour lapulvérisation par aéroso1 au so1. IIs sont de 1'ordre de 50 centimes de dollar 1'acre,3 rr* Etats-Unis. Sur la base de 1dollar 1'acre en Afrique, on peut donc estimer le coût à environ 2O dollars par kilornètre linéaire de berge du cours d'eau (bande d'une largeur de 3OO pieds), matériel et épandage inclus. Le coût de Ia pulvérisation aérienne (celui du larvicide inclus) sur la base d'environ 460 dollars par heure d'hélicoptère, volant à une vitesse de 35 kr,,/h",r.", est quelque Peu supérieur, allant de 25 à 50 dollars. Le coût de 1'application d'un produit non résidue1, d'une efficacité seulement de quelques heures, étant sensiblement 1e mâme q,re celui d'un produit résiduel d'une durée d'une semaine ou p1us, ce dernier retient la préférence. Ioutefois, i1 faut évaluer très rigoureusernenÈ les effets du produit sur les organismes non cibles. 4.2L Futures méthodes éventuelles de lutte antisimrlidienne - nous avons envi sage une serle de méthodes éventuelles de lutte antisimulidienne, mais i1 faut insister sur leur caractère nettement hypothétique. 11 se peut que leur application devienne un jour une réalité, mais pour f instant, il n'en est rien. Une méthode consisterait à détruire 1a population adulte de Simulium en lrattirant vers des pièges. L'inconvénient est que l-'on ne connalt pas d!agent d'attraction ou phéromone pour Sinulium. Une lutte efficace nécessiterait un taux de destruc-Èion très é1evé (1o à 40 % du nonbre total des femelles adultes devraient être détruits pour réduire de 50 7.la population à chaque génération).8 Toutefois, on a obtenu récenrnent des résultats satisfaisants avec des pièges attractifs-toxiques pour le ver en vis, 1a 1uci1ie, et la mouche de la face; dans le cas de 1a glossine, 1es travaux de recherche sont encourageants. 4.22 11 faut aussi tenir compte du contrôle génétique, sous différentes formes, comme un lâcher de mâ1es stériles, d'hybrides stériles ou de nâles porteurs de mutations chromosomiques d'un effet 1éthal sur la progéniture. Le contrôle génétique nécessite la colonisation de Simulium damnosum dont ltefficacité est fonction d'un noobre important de mâ1es stériles. Cette coloni-sation fait 1'objet de travaux qui ont enregistré récement certains progrès.9 L" pot"n- tiel du contrôIe génétique dépend, en grande partie, de son utilisation sur de vastes étendues où 1a populaÈion sirnulidienne a été réduite à de faibles nombres par d'autres méthodes. Le con- trôle de populations peu nombreuses sera, peut-être, mieux assuré par la méthode génétique que par les procédés traditionnels. 4.23 Modifications structurelles du lit des cours d'eau - La construction de grands barrages et de réservoirs dans 1a région est prévue dans différents projets de développement. Ces grandes retenues dteau, sans âtre conçues pour la lutte contre Simulium, contribueraient à éli- miner en amont de nombreux gltes larvaires et à rendre plus efficace 1'épandage de larvicides en ava1. On pourrait aussi- envisager la construction d'ouvrages de plus petites dimensions, à des sites sélectionnés pour noyer les gltes de reproduction par 1e reflux des eaux; on pourrait également détruire ces gltes ou les modifier par la suppression des rapides dus aux roches de fond du lit d'un cours d'eau. Le coût d'un barrage, suffis€runent stabilisé pour résister à une grande profondeur d'eau, est drenviron TOOO dollars par mètre de largeur de canal (65O dollars le mètre cube de maEériau). 11 est certain que le coûÈ est fonction du site. Un site sera ren- table s'i1 répond à quelques-uns des critères suivants : existence drune réinvasion d'importance significative, nécessité d'une lutte antivectorielle de longue durée, situation isolée et inaces- sible des sites dont le traiEement exige de longues heures de vol d'aéronefs. Il, se peut que quelques sites réunissent ces conditi.ons en sorte que 1es cotts en capital initial seront infé- rieurs au total des futurs coûts d'exploitation au bout d'une période rai.sonnable. 4.24 Lors de la construction des barrages, grands et petits, et de tous autres ouvrages d'aménagement des eaux, il faudra veiller, au moment de la conception, à ne pas créer de ,,r:rv. nouveaux gîtes de reproducEion. Une autre mise en garde s'inpose au sujet des retenues dteau. En effet, 1'expérience a montré que les réservoirs et les barrages peuvent créer ou aggraver la transmission vectoriell-e dtauEres naladies. I1 faut donc coordonner les questions relatives au développement et à la santé publique pour minimiser 1es effets néfastes pour cette dernière. a = N.d.t = 1 Ha = 2147 acres. -46- 4'25 certalns gîtes de reproduction de Sirnullum sont des sites artificiels, contrne ceux desanciens ponts existant dans 1a région. Le personnel de 1'ocp, qui 1a connalt bien, a"rr.itidentifier les gîtes de reproduction pouvant ôtre détruits, de préférence avec Ie concours dela main-d'oeuvre locale. Néanmoins, à notre avis, i1 ne faut pas s'attendre à une réducÈionconsidérabIe du nombre des gîtes 4.26 Réduction du con tact être huroai n- simulie - Elle peut être obtenue par : déplacements vers le cours d'eau;a) b) c) des changements dans I'horaire le port de vêtements longs I 1'utilisation d' enduits contre et 1a fréquence des les lnsectes (y connpris f imprégnation des vêtements). L'efficacité de ces méthodes est fonction de changements radicaux dans re cornportement des indi-vidus' Dans ce but, i1 faudrait entreprendre des progranmes éducatifs et de soutien de 1'action,sur une vaste échel1e, sans pour autant être certain d'une réussite complète. Les changementsdu comportement humain ne représentent donc, au mieuxr QUtun complément d.autres méthodes. parexemple, dans 1a zone de réinvasion, des études récentes ont révélé que les simulies d'invasion,à lrinverse de celles d'origine localerlo r" se trouvent qu'à une faible distance du coursd'eau' Dans ces régions, des progrannes éducatifs, la relocalisation des villages ou un systèmedtadduction d'eau permettant de réduire le nombre des déplacements vers ra rivière, contribue-raient à renédier à la situation, connne pourrait 1e faire le port de vêtements rongs. 4'27 En Àfrique de 1'ouest, on falt preuve d'un profond scepticisme sur l,efficacité desproduits insectifuges; toutefois, on est en train de mettre au point plusi.eurs nouvelles for-mules jugées très prometteuses. on a utilisé ailleurs des vâtemànts iàprégnés de produits insec-tifuges' Des vestes légères en tulle inprégnées de'rDeetrt ont assuré une protection pendantplus de 7 semaines contre les insectes suceurs de sang, ce qui laisse supposer que des pantaronsde même fabrication offriraient une protecÈion analogue conrre r. sir,rril:ii--'-" gLù vo 4'28 Ltinsecticide perméthrine permet de prévenir ltattaque de la simulie. Les vêtementstraités avec ce produit offrent une protection nâme après j: a so rinçages à 1'eau froide, ouaprès avoir été exposés aux intenpéries pendant 1 mois. Le traitement à 1a perméthrine sardeson efficacité mâme après 2 ou 3 lavages avec de l'eau chaude et du r".ro.r.12 ri;.;-;.ilr' ou"ces vâtements ne sauraient remplacer itépandage aérien, mais il convient d,envisager leur uti-lisation à long terme (en particulier dans les régions où le risque des piqûre" "Ja très élevéprès des cours d'eau ou pour certains groupes de la population). La difficulté majeure consis_tera, sans doute, à en faire accepter le port par la population. rt te La surve du vec 4'29 Dans les deux scénarios, 1a poursuite de la lutte antivectorielle doit s,accompagnerd'une surveillance efficace du vecteur. La logistlque pour sa co1lecte, sa dissection et pour Iatransmission des données est fort complexe. Le système de 1'ocp fonctionne extrêmement bien etnous ne souhaitons Pas sa modification radicale dans 1es prochaines années. 4'3^o Ici, cependant, plusieurs observaÈions ponctuelLes stimposent, dont Ia première sur lescoûts. Les opérations de 1'ocP pour la surveillance du vecteur représentent environ 30 % ducoôt global du Progranme. Nous avons estimé à environ 50 ooo dollars par an le coût d.une équipecomplète de collecteurs du vecteur (ce chiffre est calculé d'après re total des cotts de sur-veillance de 1'ocP divisé par le nombre d'équipes). En réduisant le nombre de sites à surveirlerPour Pouvoir ainsi supprimer une équipe, on pourrait économiser une somme de cet ordre degrandeur' I1 est certain que le montant de ces économies sera moindre si Ia distance à parcourirentre 1es sites est plus grande. En ce momentr l'ocP procède au calcul du nombre des sites àsurveiller et du nombre de jours requis pour chaque site afin d'obtenir des chiffres significa-tifs, vu le nombre très faible de simulies dans la plupart des sites. Nous encourageons r,ocp àpoursuivre cette analyse dont 1e but est la diminution du nombre des sites à surveiller, etnous recolrdnandons que ltoCP dispose d'un service de Statistiques adéquat pour effectuer unexercice de ce genre. -47- 4.3L A 1'avenir, une des difficultés majeures en matière de surveillance' sera due au très faible nombre de simulies capturées, tant que 1a lutte antivectorielle sera menée avec effica- cité. L,identification des larves qu'i1 est imPossible actuellement de dlstinguer de ce1les d'O. volvulus dans la capsule céphalique de la slnulie, aura une iuportance encore plus cri- tiq"* L. r."ure du potentlel de transmission se fait d'après cetÈe tdentlfication' et' avec l,abaissement progressif des taux d'infection dans la population humaine' on constatera un nombremoindrede1arvesinfectantesd'.@.I1seradoncdep1usenp1usinportantde pouvoir distinguer O. volvulus d., 1".r!, d'",,tt"s genres et d'autres espèces du urâme Senre' comne o. ochenei, q.rîGrt"ront 1a véritable incidence de f infection dans la population ,ir.rlilffif-l'avenir, la recherche doit porter sur 1'amélioration des techniques d'identification. 4.32 L,existence de ces facteurs et f imporÈance du nombre de larves infectantes pour Ia prise de décisions relatives à la lutte antivectorielle, rendent de plus en plus souhaitables la conservation et la dissection des simulies dans un laboratoire central. I1 existe déjà des méthodes de conservation des simulies dans 1'alcool ou dans ltacétone, mais, ensuitet on ne peut plus distinguer les simulies pares des nullipares. 11 est donc reco'nmandé qu'à 1'échelon du secteur, 1es simulies soient classées en Pares et en nullipares, les pares étant ensuite conservées et envoyées à un laboratoire central pour leur dissection et 1e dénombrement des larves infectantes. Au début, 1es données rassemblées de la sorte, devront être comparées à celles qui ont été recueillies selon le protocole actuel, mais la méthode de conservation devrait augmenter Ia sensibilité du PTA et permettre aussi un contrôle de qualité, grâce à la possibilité de répéter les dénombrements. 4.33 pour différentes raisons, entre autres 1a difficulté d'ordre moral d'uttliser des co1- lecteurs humains du vecteur, et la monotonie de 1a tâche qui consiste à ne capturer que quelques mouches Pouvant être la cause de résultats moins fiables, il serait extrôEement utile â.ai.po""rd.unpiègeefficacePour.§@.Lespiègesactue1snedonnentpassatisfac- tion el même leur amélioration ne fournlra vraisemblablement pas des résultats égalant ceux obtenus avec Ies collecteurs humains du vecteur. Leur utilisation rendrait donc difficile Irinterprétation des résultats, par rapport à cel1e des données rassemblées pendant des annéesjusqu,à cetÈe date par 1'OCP. I1 faut cependant poursuivre les travaux visant 1'amélioration àes pièges dont 1es plus prometteurs devraient être expérimentés de pair avec 1'enploi de collecgeurs humains du vecteur, pour déterminer 1a corrélation avec les collections obtenues par appât humain. La collecte des simulies capturées dans 1es pièges devanE se faire à inter- valles réguliers, cette méthode ne perEettra sans doute Pas un abaissement des coûts ' mais eIle sera plus acceptable sur 1e plan moral. Entre-temPs, cortrne c'esL déjà Ia pratique, il faut sur- veiller la santé des collecteurs humains du vecteur et les traiter en ces dtinfecEion' 4.34 Outre la capture de S. dannosum, les collecEeurs du vecteur doivent faire Ie relevé des jauges hydrologiques. Le traitement d'r.rn cours d'eau se fait au moyen d'un dosage calculé d,après 1a mesure de sa profondeur et de son débit aux sites de ces jauges. La réducElon du nombre de sites de capture ne devrait pas avoir d'effet sur les observations hydrologiques, vu 1e nombre relativement limité des sites de capture éguipés de jauges. Par ailleurs, on PeuE se demander si 1'on pourrait faire des économies grâce à un calcul plus précis des doses d'Abate à utiliser pour chaque site, au moyen d'une rationalisation du réseau de contrôle hydrologique. A 1'heure actueller les doses épandues aux sites dépendent d'un relevé de profondeur Pouvant avoir été effectué à une certaine distance en amont ou en aval de ces sites; par ai11eurs, il peut s,écouler une semaine enËre le relevé des jauges et 1'application du traitement; entre- t..p", la profondeur et le débit du cours d'eau peuvent avoi.r subi des changements considé- rables. Des relevés hydrologiques faits automatiquement dans des siÈes appropriés Permettraient d.éviter un certain degré d;imprécision et de diminuer des doses d'insecticide pouvant être excessives. L.évaluation des économies éventuelles en termes d'obseFuations hydrologiques, nécessite cependant une analyse de 1a rentabilité d'autres réseaux d'observations atnsi que ce11e des risques de doses excessives. Les études entrePrises par 1'Autorité du Bassin du Niger et les données recuelllies actuellement par 1'ORSTOM Peuvent constituer la base des prévisions du comportement fluvial dans certaines régions de 1'aire de ltocP; il est reconmandé qu'un con- sultant indépendant et ayant une cerEaine expérience de la conception dtun réseau dtobserva- tions hydrologiques, soil chargé d'évaluer 1a rentabilité des Prograules d'observations actuels ou éventuels en fonction de 1'utilisation de ces informations pour décider de la quantité de larvicide à apPliquer. -48 A court terne : Le contrôle hvdrobiologique 4.15 Vu les effets éventuellement nocifs des fortes quanti.tés d'insecticide sur 1a faune et la flore des cours d'eau, 1'OCP a instauré un programne très ri.goureux de contrôle hydrobio- logique, y compris le prélèvement d'échantillons au moyen de techniques normalisées sur 22 sites censés être représentatifs des grands systèmes fluviaux. Dans 15 sites environ, on procède à 1'observation de 60 taxa d'invertébrés et, dans 12 sites, à ce11e d'environ 30 espèces ichtyologiques. I1- est difficile d'évaluer les effets de 1'épandage dtinsecticide sur les organismes non cibles dans les cours dteau de ltAfrique de 1'ouest à cause du manque de connaissances détai1lées sur les espèces présentes et sur les variations saisonnières de leur abondance; néanmoins, à cette date, i1 ne semble pas que le système aquatique ait souffert d'effeÈs délétères cumulatifs d'une certaine importance. La pulvérisation de 1'Abate au-dessus des cours d'eau se fait au moyen d'hélicoptères ou d'avions à une concentration initiale cal- culée à O,O5 ,ppn/Lo min. pendant la saison des pluies, au moment des crues des cours d'eau,et à O,1 ppny'1O ruin. en saison sèche, lors de leur étiage, et de l'existence de nombreuses étendues d'eau à faible débit et de Eares. Après quatre années de traitement, aucune espèce ichtyologique n'a disparu et il- n'a été constaté aucune dininution du rapport poids/longueur des poissons ni de l'effort de pêche. Le prenier traitement d'un cours d'eaur sui ne l'avaitjamais été encore, enÈralne une diminution des invertébrés tant dans 1es cours d'eau éphéroères que pérennes. Avec un traitement hebdomadaire suivi, ces popul-ations d'invertébrés reviennent à des niveaux de 15 à 30 7" inférieurs à ceux antérieurs au traitement, sujets à des variations saisonnières. On constate la dimlnution de certaines espèces, 1'augmentaEion d'auEres mais aucune n'a disparu. A notre avis, 1e prograffire de contrôle aquatique mené, en coopération, par des instituÈions de la région bénéficiant du soutien de 1'OCP, de celui de 1'Université de Salford et des orientaÈions du Groupe écologique, a obtenu des résultats très satisfaisants. Nous reconrnandons 1e maintien de ces dispositions, euxquelles nous proposons dtajouter: a) La publication, dès que possible, des résultats obtenus dans des revues sclenti- fiques' pour en permettre 1'évaluatton par des hormes de science, par des responsabl-es de la prise de déclsions et par le public concerné. b) La réalisation de nouvelles études sur les habitudes d'alimentation et de reproduc- tion, et sur la dynanique de population des espèces piscicoles de 1'Afrique de I'ouest, pour déterminer leurs liens avec le programe de lutte contre 1'onchocercose. c) La réalisation d'études sur 1'accumulatlon de l'Abate (et de ses métabolites pri- maires) dans les sédiments des cours d'eau, des étangs et des lacs, ainsi que chez les poissons. d) Un contrôle hydrobiologique d'une durée minimum d'un an, et plus si possible, après arrêt du Eraitenrent d'un cours d'eau. e) La collecte des données antérieures au traiÈement, pendant un minimum d'un an, etplus de préférence, dans touÈe nouvelle région sous contrôle (voir chapitre 9). f) L'expérirnentation des effets des autres insectlcides sur des organismes non cibles. L'OCP effectue actuellement des essais sur le Èerrain et nous lui reconrmandons de 1es poursu ivre. g) L'apparition de Ia résistance chez S soubrense et la nécessité qui en résulte de Eraiter les cours d'eau, où se reproduit ceÈte espèce résistante, au chlorphoxime, augmentent considérablement 1es dorurages éventuels causés aux espèces non cibles vivant dans ces mâmes cours d'eau. L'étude publlée par I'OMS sur 1a lutte contre le vecteur et sa biologiel3 signale 1a toxicitéduchlorphoiime, même à faibles doses, pour les inver- tébrés aquatiques et pour 1es poissons. I1 faut encourager son remplacement, dès quepossible, par un larvicide plus sélectif. A court terme : La surveillance de la poou lation humaine 4.36 L'OCP ou des équipes associées ont visité 45O villages, dans l'aire de 1'OCp ou dans des régions avoisinantes; parmi ces villages, 70 au moins ont été 1'objet d'une enquête g1o- bale et 89 environ celui d'une évaluation ophtalmologique détai1lée. La répartiEion géogra- phique des villages ayant fait 1'objet d'une ou de plusieurs enquêtes globales, au mois dejuin 1980, est présentée à 1a flgure 6. Ces évaluations sont d'une extrême importance pour -49 L{ C) r{o o HÉ+{ooÉ uloÉ!0, o u \0) r{,EUÉ r{r{t É r0) IJ .J FlËrO+J+{g) (Dt, .oÉ Eg:'r{Jio(oO(,)orÀ o6Éh-C E Gêroq)t{ trJ q)ro) o ooÀolÀE t{r ,o, EuJ6Eo É or(u o- .CJt{t o.@ {)3\0, tDOt{tr5 ,t!Eoooro o- rô'o € ..d, F{oo(, c.t 'r, k ..!a .r{ §) OcrEoo È?| (üdF{ lr U) o+J0)SUlE ooq,ÈlFlÈ O(,jU)OtrO-1 5 +{OE o+l rOF{(/) .o 3, -l OF{ÀoÀ\ov 0)O tr'OÉ-{o oJ+{ Éot, 6 ÉOJ O-lF{ r§ . tü cl.ol.> OO JiO tlFl0JoôoFlolrJoooOF{ o rJo<o!ulr.O ' E ÿA 'ooÉËü)À$o, olr'l oÈ . ô0() o -rC) ! É ËOOr{..5ï{!- O -O-lÉOÉrl orJÉO E/O ! O ..É Or{ O t,)À'nÊ{ tâ (a EêC)o0,)oooO @-t tl - @ -qrOHO\ r{d L. É Jd o oio)O+l(JrlrJEÉ > er()r{(,)6) oorlJ{J.nl't Ot{-l É3€rJ6(do)u o > >€À (,) Àro (ü(!+J C)OÉ..,6u,uo od0.) E (,) gl @t!0roo(!o , à0F{ (0U) 6 t 6FldOÊT.{Fl+{t, O. @Êr > r(ü r{ E .r{ a E](J ÈÈH U)ÈlÊ Hz HÊl(.) Fl A{tfrl H frl Ê1Éb tsÊi L) trlê (h frlH l{ü) \o Ê1ûD(, l-{h ( )J I I a I (o À = at,\ a I I I a - a-' a a a I a o a I zo -' aa a a i a .--é'(( a a o aa I I I I I I I hIl^r ,.. llI I I I , I I 0, a a I Ill I at I I t \ I o a1 d.a a 'a a t t I , Cr(-aaaooI a l. oI ( t o .! a -- t I I I( a a o o at ,'l 'I r- I I o I I I I t\ -t '-l- ( È.t .-. I I a I I .cl a o ---, ^_-_r-- a t I I I( t Y I aI I 1 I i ) I t lala , t) I 1 o I o a .1 a a I I I I I Io I a ,d 4 I I \. I I I aoa .!'-' o '.-- a a a t I I ta l--' a a Eÿ s oa o9 6 a o a a )a , =y o0 EY ) a a t t a \- a a a I a a -rra a

51 - juger des effets du Programe sur la situation de la rnaladle. Dans les prochaLnes années, ilfaudra observer très strictement les protocoles de 1'ocp. Nous nous félicitons de ce que cetorganisme envisage de ramener 1e groupe-échantlllon des villages à une dinension plus facile àtraiter, et nous n'ajouterons pas ici d'auEres comentaires à ce sujet. L,annexe À comporte unexamen des détails de la procédure drévaluation. rci, nous reconrnandons seurement l,enregistre- ment des dates de naissance des enfants, dans la mesure du possible, ainsi que celui des nomsde leurs pères et mères, afi-n de faclliter f identification des enfants nés après lri.nterruptionde 1a transmission. 4'37 La partie la plus imPortante de l'évaluation, en terues de planification de la lutte àlong terme' comPorte 1e préIèvement de fragnents cutanés et leur interprétation pour estimer 1aprévalence et f intensité de f infectlon. En effet, leur baisse nécessitera ra rnise au point detests d'une plus grande sensibilité. Nous recomandons de nouveaux essais de la méthode dedigestion des prélèvements cutanés par 1a collagénase et, si el1e s'avère appropriée, son utili-saÈion régulière en dernière instance (voi.r annexe A). Un Ëest imunologique, plus spécifiqueet sensibre, serait préférabIe, et nous nous félicitons que 1'ocp envisage actuerlementd'accorder une attention Particul-ière à la nlse au point de ce genre de technique. vu 1a proba-bilité de disposer un jour d'un test inrnunologique, 1'OCp devrait créer des banques de sérumsur Ia base de groupes sélectionnés de villages et dtinrlividus pour les futures études longitu-dinales. La col1ecÈe, 1'enregisÈretrent et 1'entreposage des spécinens doivent se faire dansdes conditions strictement notualisées. AvanÈ son introduction, toute technique doit âtre expé-rimentée sur le terrain, dans tous ses déÈails, sous un contrôle statistique rigoureux; e1ledoit être aussi étalonnée par rapport aux oéthodes acÈuelles.14 L'aide I'OCP pour la Iutte conÈre dr tres naladies à transmission vectorie 1le 4'38 Depuis le début de l'oCP, on stest demandé, à plusieurs reprises, si l'on ne pourrait pasutiliser 1es ressources du Progranrne pour lutter contre d'autres maladies à transmission vecto_riel1e. Nous avons donc exeminé, avec toute 1'aÈtention voulue, les possibilités offertes auxactivités opérationnelles et, au chapLtre 8, à 1a foruation professionnelle. 4.39 En terÏres opérationnels, i1 s'agit de savoir si 1'on peuE utiliser la flotte aériennede 1'oCP pour la pulvérisation d'insecticides, dans le cadre de la lutte contre drautres mala-dies à transmission vectorielle, cotrrne la trypanosomiase, la fièvre jaune eE Ie paludisme. Ilsera nécessaire d'apporter des nodifications techniques au matérle1, mais elles sont possibles et, sans doute, semblables à ce1les requlses par 1'utilisation d'adulticides. L'argumànt majeurcontre cetÈe participation importante à l-a lutte contre dtautres vecteurs est que, si 1,OCpdispose d'une te1le capacité excédentaire, pourquoi ne pas réduire le nombre d,aéronefs et, parlà-mâne, 1es cotts ? Toutefois, pendant Ia saison des pluies, cette capacité excédentaire estfaibler Quand el1e ne tonbe pas à zéro; par ailleurs, pendant 1a saison sèche, cette flotte doitrester en Afrique de ltouest, sans pour autant être utilisée au maximum. La lutte contred'autres vecteurs, en saison sèche seulement, soulèverait moins de difficultés pour 1a lutte contre ltonchocercose. A tout EoEent de ltannée, en cas dtépidéEie dtune maladie comne la fièvrejaune, il serait souhaitable de pouvoir tenporairement utiliser un aéronef de l.ocp pour Ia pul-vérisation du malathion, en très faibles doses, au-dessus dtun village ou d.une zone. Dans 1e cas du paludisne' son extrêne propagation et 1a grande dispersion des gîtes de reproduction de1'anophèle nécessi.tent un si grand nombre de traitements continrs q,r',rrre lutte efficace nepourrait être assurée par les opérations aériennes de 1'OCp. 4.4o A I'heure actuel1e, la trypanosomiase semble âtre circonscrite à des foyers isolés enAfrique de l'ouest, bien que Ie relâchement de la surveillance ne permetÈe pas d.en être abso-lument certain- Une réapparition de 1a naladie est toujours possible. La chimioprophylaxie et1a chimiothérapie de la tryPanosomiase humaine ne donnent pas de résultats satisfaisants.15 Sesprincipaux vecteurs sont Glossina palpalis et G. tachinoides, existant toutes 1es deux dans lesforêts-galeries de 1'Àfrique de 1'ouest, en saison sèche. I1 serait difficile d.utiliser des aéronefs à voilure fixe pour traiter ces galeries, mais les hélicoptères ont pu y épandre desinsecticide".16 r1 faudra procéder à d'auires expériences et, en cas de frambée de la trypano- somiase humaine, envisager 1e traitement de la zone, en saison sèche, avec des hélicoptères de1'ocP modifiés en conséquence. I1 faudra aussi prévoir le coût des modifications en termes decarburant, drinsecticides, de ternps de vo1, etc. 52 4.41 La trypanosomiase du bétail représente une lourde charge économique. Toutefois, 1'OCP ne devrait pas se laisser entralner dans la luEte à grande échelle contre cette maladie, car, même si la lutte antivecEorielle est reconnue corme étant la néthode de choix, el1e n'en cons- titue pas moins une opération indépendante de grande envergure. De toute façon, il existe d'autres options, conf,ne 1'association de la chiniothérapie, de la chimioprophylaxle (d'un usage déjà très répandu) et de 1télevage d'un bétail tolérant mieux la trypanosomiase. 4.42 Notre conclusion, pour le court terme, est que la lutte au moyen drinsecticides contre d'autres maladies à transroission vectorlelle dewraiE se limiter exclusivement à des opérations d'urgence de pulvérisation en cas de flambée d'endémies dans 1a population hunaine, tel1es que la fièvre jaune ou la trypanosomiase. I'6me pour ces activités linitées, le matérie1 devrait ôtre modifié en conséquence. 4.43 La réussite technique de I'OCP est due, en partie, à sa focalisation sur une seule maladie et i1 faut éviter toute dispersion d'efforts, surtout au moment où des changements vont intervenir dans 1a répartitlon des tâches entre 1'OCP eE les pays participants (voir chapitre 8). A plus long terme, nous prévoyons une orienÈation vers une intégration des acti- vités de Ia lutte contre un certain nombre d'endémies et de leur surveillance; la formation professionnelLe, sous 1'égide de 1'OCP, devrait donc inclure, coruIte crest le cas actuellement, d'autres maladies à transmission vectorielle afin que les membres du personnel participant aux activités du Programne acquièrent des coonaissances suffisantes pour leur permettre, de retour dans leur pays d'origine, d'assurer toutes 1es activités relatives à la lutte contre les vecteurs. 53 RETERENCES Chapitre 4 2 1. oMS (198o) Pro lutte contre 1r ose dans Ie B la Volta ortd'activités de 1'OMS pour 1980. 80.4 Gui1let, P. et Escaffre, H. (1979) Barjac pour 1a lutte contre premiers essais réa1isés sur Evaluation de Bacillus thurineiensis israelensis de les larves de Simulium damnosum s.1. I. Résultats desle terrain. ot4sfrB@ 3 I{HO 1979. Data sheet on the biological control agent Bacillus thurinsiensis serotypeH-14 (de Barjac t97g). WUO/V\C/tS.75O (en anglais seulemenr) c,eorghiou, G. P., Pasteur, N., chih-Ning sun, Lagunes, A., Halliday, R., prabhaker, N.,Baker, T., Lackey, D. et Haw1ey,M.K. (1980) Investigations on insecticide resis-tance in mosquitoes. Mosquito Control Research Annual Report, University ofCa1ifornia,96 Davies, J. et Gboho, C. (1973) Preliminary report on adulticiding trials at Folonzo,January-February, 1978. Unpublished report Be1lec, c. et Hebrard,G. (1979) Essais sur le terrain d'adulticide antisimulidien en zonepréforestière de Côte d'Ivoire. organisation de Coo.rdination et de Coopération pourla Lutre contre les Grandes Endémies. ll/Onchofn"pflg sjogren, R. et FrankrA. (1979) Effectiveness and cost of non-therrnar resmethrin aerosolsfor control of Aedes mosquitoes in wooded areas. Mosguito News, 39, 5g7 4. 5 8. I'Ieidhaas, D. (1980) Insecticides and alÈernate nethods of control for blackflies in the OCP area. NoÈe rédieée sur la e de la Comriss ion indépendante de I'OMS 6 7 9. 10. 11. OMS (1981) oCP Rapporr d'acrivirés : Janvier-mars 19g1. oCpf pdAt.t r{Ho (198O) Résumé du phénomène de réinvasion dans 1'aire de 1'ocP 1975- 1980 ocpf r.acf t.z repel lentGrothaus, R. H., Haskins, J.jacket : status, value Schreck, C. E., Posey, K clothing treatment R., Schreck, C. E. et Gouck, H. K (1976) Insect 11and po tential. Iriosqui to News , 36, et SEith, D. (1978) Durability of permethrin as a porential to protect againsË blood-feeding arthropods. Journal of Ec onomac 12. 15. Entomo logy , 71, 397 13. L4. I4IHO (1970) uêtes s sà multi serums . Série de Rapports techniques N'454 Peters, W. (1979) Assessment of effectiveness, agents. A. Drugs against parasitic disease Pesticide development and safe use unit (1980) suunary of laboratory and field evaluationof larvicides for sirnulium control. who/vBc/8o.3 (en anglais seulement) t ues de référ e rle Molyneux, D. H., Baldry, D. A. T. de Raadt, p., Lee, C application of insecticides for the control of ri human trypanosomiasis in the moist savanna zones. safety and accessibility of available s. P edin sof t. of Med onferen i. I,I. er Hamon, J. (1978) Helicopter .verine Glossina vectors of African Pharmaceu ticals for developins countries Insti tute of Medicine, National Academyof Sciences, I.Iashington, D.C. 16. Ivlédecine tropicale , 58, 195 Annales de Ia Société be lge de 54- CHAPITRE 5. LES STRATEGIES TECHNIQUES A MOYEN ET A LONG TERMES 5.1 L'objectif à long terme est de ne plus avoir à effectuer régulièrement des épandagesde larvicide à grande échelle sur toute 1'aire actuelle de 1'OCp. En I,absence d,une forte réduction de cette activité, nous aurions lieu de nous préoccuper de 1'apparit.ion éventuelleà tous les larvicides dont on dispose, sans compter que nous doutons que I.on puisse trouverdes fonds pour mainÈenir indéfiniment le Programre à son niveau actuel. Au cours des dix àquinze années à venir, de nouveaux faits peuvent permettre 1'utilisation d'autres stratégies. Par exemple, nous recommandonsr au chapitre 6, la poursuite énergique de travaux sur la mise au point d'un macrofilaricide sans danger. La recherche sur 1es vaccins peut aussi donner des résuItats. Par ailleursr une connaissance plus approfondie de Ia biologie du vecteur peutfavoriser Ia conception d'autres moyens de lutter ÿ compris le contrôle biologique ou géné-tique. Toutefois' Ia possibilité de disposer un jour d'une quelconque de ces méthodes reste encore très incertaine. I1 nous a donc faIlu déteruiner la possibilité de maintenir indéfi- niment les populations simulidiennes à un faible niveau sans lutte antivectorielle à grande échelle, ou de Permettre enfin le repeuplement siroulidien sans risque sérieux pour I'aire de 1'OCP; dans ces deux cas, l'épandage du larvicide serait considérablement réduit. 5.2 A cette date, des expériences ont démontré que 1t interruption de la lutte anti - vectorielle, au-delà de périodes fort lirnitées, permet à nouveau la reproduction simulidienne. La consolidation croissante de cette lutte devrait pourtanÈ permettre une extension de f inter- ruPtion, dans le temPs et dans l'espace. l,lais nous sormes convaincus que le maintien de lapopulation simulidienne à de faibles niveaux nécessite des opérations aériennes de lutte anti- vectorielle à grande échelle. Même les très faibles nombres de simulies d'invasion atteignant Ie centre de 1'aire du Programre suffiraient pour rétablir les populations de simulies en 1'absence d'activités antivectorielles; de toute façon, i1 est improbable que ce1les-ci puissent détruire toutes les larves dans tous les cours d'eau et il suffit qu'il en survive quelques- unes pour constit.uer la base de nouvelles populations. 5.3 11 semble donc inévitable que l'on laisse les simulies se reproduire dans 1'aire de 1'OCP lorsque l-a charge parasiEaire dans la population hr:maine est si faible que la trans- mission d'0. volvulus n'est pas à craindre. Au chapitre 2, nous avons indiqué quelques-uns des multiples facteurs inconnus qui interviennent dans le processus d'une transmission signi- ficative de 1'onchocercose. Nous ignorons s'il existe un niveau de prévalence et d'intensité(en dehors du niveau zéro) auquel le retour des simulies peut se faire I'sans danger'r, et des densités simulidiennes également 'rsans danger'r. Un modèle mathématique permettrait de préciser ces niveaux mais, en définitive, seule 1'expérience pratique fournira les réponses à toutes ces questions. 5.4 A notre avis, cette expérience ne doit être tenÈée que lorsque la prévalence de l'onchocercose a été ramenée à de très faibles niveaux (LO % au moins, d'après les mesures faites au moyen des biopsies cutanées) dans les villages couvrant une vasEe superficie où les quelques simulies existantes ne sont porteuses que drun très faible nombre de larves infectantes. Après consultation avec 1e gouvernement du pays concerné, i1 faudra expliquer 1'expérience à réaliser, et toutes les mesures de sécurité qui 1'accompagnent, à Ia population locale. On devrait alors permettre 1e repeuplement simulidien dans une zone restreinte et, pendanË cette période, surveiller étroitement les populations tant humaine que simulidienne. Les groupes à suivre au plus près, vu leur importance critique, sont celui des jeunes enfants, nés depris le début de 1'expérience, et celui des individus qui présentaient des prélèvements cutanés négatifs, à la même période; Ia détectron de cas d'infection dans ces groupes signifiera la nécessité de les traiter et de reprendre la lutte sans délai. 11 est regrettable que 1e seul- test pour déceler 1'onchocercose, dont on dispose actuellement, soit celui du prélèvement cutané; il faut err effet attendre de 7 mois à 3 ans, après le moment même de 1-'infection, pour déceIer les microfilaires (voir annexe A). I1 est donc de la plus haute importance de mettre au point des tests parasitologiques permettant la détection très rapide des cas d'infection récente, grâce à leur plus grande sensibilité. En cas de faibles niveaux d'infection, il peut être moralement acceptable d'utiliser la réaction de Mazzotti, comre test, en 1'absence d'autres tests cutanés ou isrnunologiques; en d'autres termes, il serait administré du citrate de diéthylcarbamazine (C-DEC) aux individus présentant des prélèvements cutanés négatifs pour que 1'apparition d'une faible réaction de l4azzotti soit f indication d'une persistance 55 de f infection. Le C-DEC peut être appliqué au moyen <l'une lotion pour la peau, et on pourra en faire 1'expérience pour voir si les individus infectés présentent une réaction localisée. S'il en est ainsi' cette préparation pourra être utilisée comre test cutané. 5.5 Nous espérons que, d'ici 5 à 10 ans, l'on disposera de nouvelles techniques de diag- nostic. D'ici 1à, f indication imédiate du processus de la transmission devra se fonder sur 1'existence des populations simulidiennes. on ignore à quel moment le nombre de larves infec- tantes chez La simulie devient ttdangereuxt' en ce sens qu'iI indique une accumulation du Potentiel de transmission de f infecEion. La détectLon de toute larve infective dans les simu- lies de reproduction locale doit faire 1'objet d'un complément d'examen. (A ce stade, i1 sera extrêmement imPortant de pouvoir différencier O. volvulus des larves d'autres espèces ou Benres se trouvant dans 1a capsule céphalique de 1a simulie, d'où 1e caractère essentiel- des travaux de recherche sur cette différenciatlon.) Si 1'on constaÈe une recrudescence de la maladie, i1 faudra irunédiatement prendre les mesures appropriées pour 1a combattre. 5.6 I1 peut être nécessaire de répéter cette expérience, ou de la conduire dans plusieurs régions avant de pouvoir affirmer, en toute confiancer eu€ 1'on peut permettre le repeuplement simulidien dans toute 1'aire de 1'OCP. Certains soutiennent que cette décision ne sera jamais sans danger. Nous ne sormes pas de cet avis, bien que 1'époque où cette situation deviendra Possible est peut-être plus lointaine que nous ne 1'espérons. Dans ces conditions, il sera essentiel de disposer d'un médicament efficace et sans danger pour le traitement des individus ayant une infection résiduelle et constiÈuant un danger pour le reste de la cosmunauté, lors de Ia cessation des activiés antivectorielles. La localisation de ces individus restant très difficile, i1 serait préférable d'administrer un médicament sans danger à toute la population. Au chapitre 6, nous précisons coment devrait être encouragée la mise au point d'un te1 produit . 5.7 En cas de repeuplement simulidien de l'aire, i1 se peuÈ que, dans certains sites, cette population soit en si grand nombre qu'e1le représentera un danger évident en cas de présence d'un parasite quelconque dans 1a population humaine. Par exemple, il se peut qu'il y ait des sites dont les TAA étaient supérieures à lOO OOO avant 1a lutte antivectorielle. De tels taux Peuvent aussi constituer une nuisance sérieuse sous la forme des piqûres de mouche. Ces sites seraient tout indiqués pour une carpagne antivectorielle menée avec certaines des autres méthodes décrites précéderment; par exemple, la construction d'un barrage permettrait de noyer le site; on Pourrait aussi utiliser 1es distribuÈeurs automatiques ou mener la lutte au sol. 5.8 Au cas où le niveau de 1a population simulidienne serait jugé acceptable, il faudra mettre en place un système de surveillance étroite dans toute 1'aire. Celle-ci n'est pas un circuit fermé et tant que 1'onchocercose existe au dehors, el1e se voiÈ menacée par les simulies ou les êtres humains infectés. L'existence drun prograame dans 1e Bassin du Sénégal réduirait ce risque à un minimum. L'onchocercose continuerait pourtant de sévir à 1'est. 11 n'est pas Prévu de traiter les zones forestières mais on ignore si Ies simulies des forêts non traitées eE les parasites du type tlorêtrrconstiÈueraient une menace à longue échéance pour la réussite du Progranrne. Le système de surveillance sera colrposé de certains sites lrsentinellestt où 1'on effectuera Ia capture des simulies et, de préférence, leur conservation, toutes les dissections étant faites dans un laboratoire central, ou dans plusieurs, au moyen de techniques normalisées et contrôlées. 11 faudra ensuite surveiller les cas d'infectionshrrmnines, enparticulier chez les jeunes enfants non infectés ou nés depuis 1'arrêt de la lutte antivectorielle. Une fois les villages sentinelles sélectionnés, des équipes les visiteront et elles examineront surtouÈ les enfants. Le nombre de ces enfants (ou des villages) sera fonction du niveau de résurgence de 1'onchocercose requis pour sa détection, et de son degré de probabilité. Vu f importance de suivre 1'évolution naturelle de la maladie, y compris ses effets sur la vue, une surveillance à long terme devra s'exercer sur un certain nombre des villages ayant fait 1'objet d'une évaluation détaiIlée de 1'OCP. Nous somnes informés de certaines activités de surveillance de la maladie déjà assurées par 1es pays participants, et, au chapitre 8, nous examinons la procédure à suivre pour que 1a surveillance épidémiologique et entomologique décrite ici devienne véritablement une responsabilité nationale pour chaque pays. 56- 5.9 Même si 1e travail de terrain peut être confié aux équipes nationales, il n'en faudra pas moins doter le système de surveillance d'un centre international pour lranalyse des données et 1a coordination, capable de faire face aux problèmes au moyen d'enquêtes détaiIIées suivies, si besoin en est, d'une action anti-vectorielle et d'une canpagne de chimiothérapie. La nécessité de disposer d'un potentiel de lutte antivectorielle exigera au moins, à notre avis, le maintien à long terme d'un équipement de pulvérisation aérienne par un organisme central. Ce centre inter-pays, vestige de 1'OCP, devra aussi assurer la lutte antivectorielle dans les zones de réinvasion. En cas de mise à exécution du Progrrme pour le Bassin du Sénéga1, ces zones dewront être circonscrites à une région restrei.nte à 1'est. Dans le cas contraire, dans une grande partie des phases IIIO et IV de 1'OCP, il faudra poursuiwre indéfiniment la luEte antivect.orielle, ou un progrErrnme mixte associant cette dernière à la chimiothérapie. 5.10 A long terme, de pair avec la consolidation du système de surveillance et le maintien d'une lutte antivectorielle efficace, nous souhaiterions que le système soit appliqué à d'autres endémies. Nous donnons une description détaillée de notre conception de cette structure au chapitre 8 qui a trait aux rôles futurs de I'OCP et des pays participants. 57- CHAPITRN 6. LE ROLE DE IA CHIMIOTHERAPIE 6.1 Le fait de disposer d'un macrofilaricide acceptable, efficace, sans danger et d'adminis- tration facile, aurait une profonde répercussion sur les stratégies pouvant être envisagée pour 1'avenir de 1'OCP. Un te1 produit seraiÈ un bienfait pour 1'OCP rnais aussi pour les nouvelles régions à progrannne, et, en fin de compte, pour tous les pays et toutes les popula- tions qui ont à souffrir de 1'onchocercose. Dans la première partie de ce chapitre, nous indi- quons comment on pourrait stimuler la mise au point d'un macrofilaricide. Ensuite, nous procédons à I'examen des médicaments actuels; enfin, nous en décrivons 1'utilisation ainsi que ce1le des médicaments évenEuels, en différenciant 1'emploi de la chimiothérapie pour traiÈer les individus menacés de cécité, et des populations enÈières en vue de diminuer la transmission. La mise au point de nouveaux médicaments 6.2 Bien que 1a pathologie de 1'onchocercose soit, en grande partie, causée par les micro- filaires (mfs), 1a plus haute priorité doit être accordée à la mise au point d'un macrofilaricide pour les raisons suivantes : a) sans la destruction ou la stérilisation des vers adultes par 1e traiËement, ils continue- ront de produire des microfilaires et 1'administration répétée d'un microfilaricide devra se poursuivre pendant de nombreuses années jusqu'à la destruction de ces vers; b) la destruction massive des microfilaires peut causer des réactions intenses chez 1'hôte humain (comme c'est acEuellement Ie cas avec le citrate de diéthylcarbamazine (C-DEC)); toutefois, il est peut-être possible de découvrir un microfilaricide avec un mode d'action différent, c'est-à-dire qu'i1 détruirait plus lentement les microfilaires, causant ainsi des réactions moins graves. 6.3 Le Progranrne spécial de 1'OllS pour la recherche et la formaËion en maEière de maladies tropicales (TDR) apporte son soutien à un prograrme de recherche qui comprend la synthèse et la sélection de nouveaux composés, mais 1a mise au point des produits candidaEs nécessitera de nouvelles ressources (pour plus de détails sur le Programe TDR eE sur les médicaments éven- tue1s, voir annexe E). Ces travatn( de mise au point devront porter sur l'innocuiÈé des composés eE leur faire subir toute une série d'examens de toxicité, avec I'aide d'études sur tes métabo- 1ites, si besoin en est. 11 faudra aussi définir un processus de synÈhèse se prêtant à la fabrication industrielle, et prévoir 1'approvisionnement suffisant d'une formule pharmaceutique sEable pour les études cliniques dans les Phases I et II. L'incertitude relaEive à la rentabi- 1ité des investissements nécessaires à l'élaboration des composés, c'est-à-dire un brevet n'assurant qu'une protection limitée, peut expliquer une certaine réticence des firmes pharrna- ceutiques à assumer les cotts de cette mise au poinE. 6.4 Nous recommandons qu'une aide financière soit accordée aux firmes pharmaceutiques pour la mise au point et 1'expérimentation de produits médicamenteux. Dans ce but, un comité d'experEs restreint (relevant peut-être du TDR) devrait déterminer la direction dans 1aque1le engager les travaux pour obtenir les meilleurs résultats, et surveiller ensuite 1'évolution du processus de mise au Point et d'expérimentation. Nous reconmandons au ComiEé Conjoint du Progranure (CCP) de prélever les ressources nécessaires sur le Fonds pour la luÈEe contre l'onchocercose pour permettre la réalisation de ce prograrme dont la responsabilité devrait être confiée au TDR, le CCP se faisant peut-être représenter au sein du comité d'experts. Un progranme de ce genre pourrait servir de modèle pour 1a mise au point de médicaments destinés aux aut.res maladies auxquelles s'intéresse le TDR. L'octroi d'une très haute priorité à un progranrne de mise aupoint de médicaments pour 1'onchocercose, et la découverÈe éventuelle de produits prometteurs dans un avenir proche, n'empêchent en rien la nécessité d'attendre un cerEain nombre d'années avant qu'iIs n'aient été soumis à tous les examens prescrits. Ainsi, à moins qu'un médicament déjà autorisé ne soit jugé efficace contre 1'onchocercose, on ne pense pas pouvoir disposer d'un nouveau médicament d'usage général avant une dizaine d'années, ce qui n'aura donc pas d'effet inrnédiat sur les srratégies appliquées dans l'aire de 1'ocp. 58 Les médicaments actuels (pour plus de détails, voir 6.5 On utilise actuellement deux médicaments pour de diéthylcarbamazine (C-DEC) et. la suramine. Le C-DECI est un microfilaricide qui ne détruit pa l'annexe E) le traiÈement de l'onchocercose, 1e citrate 6.6 s les vers adultes d'Onchocerca vo lvulus . Ia pathologie de 1'onchocercose est due, en grande partie, à la mort naturelle ou causée par médication des microfilaires; le 'ïâintien d'une réduct,ion du nombre des mfs nécessi-terait. l'administration répétée du C-DEC, ou de tout autre microfilaricide, pendant de nombreuses années jusqu'à ce que les vers adultes, qui continuent de produire des microfilaires, meurent de vieillesse. A vrai dire, le nombre de microfilaires antérieur au traitement est de nouveau atteint entre 6 mois eE 2 ans après un traitement au C-DEC; en moyenne, 50 % des nombres antérieurs au traitement sont atteints à nouveau au bout d'un an2. Ainsi, une seule administration du médicament pour traiter un individu menacé de cécité ou un grand nombre de personnes afin de réduire 1a charge microfilaire et, de ce fait, le potentiel de transmission de la rnladie, aura des effets de courte durée. Pour obtenir de la médication les résultats voulus, il faudra donc prescrire un Èraitemênt continu, du type suppressif, ou Ie répéter après certains inÈerva1les. 6.7 Le C-DEC a aussi f inconvénient de causer des réactions intenses par suit.e de 1a destruc- tion massive des mfs. Dans 1'ensemble, ces réactions imunopathologiques sont analogues à celles resPonsables des syuptômes et des signes de Ia maladie (y compris Ia cécité) au cours de son évolution naturelle, quoique d'une intensité bien moindre et d'une courte durée. On procède actuellement à des éÈudes sur le C-DEC pour déterminer si 1'administration de faibles doses - associée peut-être à ce11e de médicaments i-r"munodépressifs - pernetErait d'éviter ces effets secondaires désagréables, et éventuellement dangereux. Une autre source de préoccupation est la découverte de lésions pouvant être causés par 1e C-DEC au segment postérieur de 1'oeil, chez les onchocerquiens'. Dans I'aire de l'OCP où 1a lutte vectorielle est menée avec efficacité, on a 1a preuve d'une diminution de f incidence des lésions oculaires chez 1es individus infectés(voir annexe A) et d'une stabilisation possible des lésions oculaires existant.es. En cas de confirmation de ces deux séries d'observations, on peut se demnnder s'i1 convienË d'administrer un médicament pouvant aggraver les effets de la naladie. 6.8 Ia suramine - 11 s'agit d'un macrofilaricide doté d'un complément d'acEion microfilari- cide. Ia suramine a de graves effets secondaires dus, en pertie, à la toxicité même du produit, et'enPartieéga1ement,àsonacÈionsur@,comledans1ecasduC.DEC.Dans un nombre restreint de cas, la première injection de suramine peut causer le collapsus du patient. Ses autres effets graves se traduisent par des lésions rénales, une derrnatite exfolia- trice, une stortrEltite et une profonde prostration. Ces réactions semblent avoir un rapport avec 1e dosage car, lors d'essais récents au l'Iali, aucun effeE secondaire sérieux n'a été constaté avec 1'administration de faibles doses de suramin.6. I1 faut poursuivre ces essais de traitement à faibles doses pour vérifier f innocuité de son administration à grande échelle. Coume dans Ie cas du C-DEC, des rapports récents signalent des lésions du segment postérieur de 1'oeil, chez des onchocerquiens, pouvant être dues à 1'emploi de la suramine, effet relativement peu surpre- nant vu son action microfilaricide complémentaireT. En cas de confirnation de cette hypothèse, la prescription de la suramine dans 1'aire de 1'OCP se verrait remise en question. 6.9 CetEe dernière observation mise à part, il est reconnu que 1e traitement à faibles doses de suramine permet de soigner, avec une marge raisonnable de sécurité, des individus menacés de cécité, ou de réduire le potentiel de transmission au sein des communautés. A f inverse du C-DEC administré par voie orale, la suramine esË injectée par piqtre et il faut surveiller le patient pour arrêter le traitement en cas de réaction anormale. Les équipes, chargées du traiEe- ment, doivenE donc compter un médecin parmi leurs membres. Sur le plan logistique, ce traitement pose un certain nombre d'impératifs car 1'équipe doit revenir au village une fois par semaine, au moins pendant 6 semaines. Toutefois, les résultats du traitement expérimental à faibles doses sont encourageants. On a consÈaté que, chez les individus ayant reçu Ia dose naximale de 3,5 à 4 graurres, 1a plupart des vers adultes, une fois libérés des nodules à Ia suite du processus de digestion par la collagénase, semblaient être morts, et que 1a charge micro- filarienne cutanée avait diminué de 75 à 80 %'. Une guérison I'complète" exigerait I'administration de doses supplémenEaires .9 59 6. lO Nos reconunandations sont 1es suivantes f) Effectuer de nouveaux essais de traitement à faibles doses de suramine pour détermi- ner son innocuité dans le cas de Èraitement de masse, et ses effets sur 1'oeil. Les essais dans I'aire de 1'OCP ont une importance particulière car 1es profils cliniques de I'onchocercose diffèrent selon les régions géographiques. 2) Poursuivre les essais de traitement. à faibles doses de C-DEC pour déterminer ses effets sur 1'oeil, nnlgré son utilité limitée à cause de sa seule action microfilaricide, ici encore, en particulier dans 1'aire de 1'OCP. 3) Accorder une priorité spéciale à la poursuite répétée d'examens ophtalmologiques détaillés dans les villages sélectionnés par 1'OCP, et où ils ont déjà eu 1ieu, lorsqu'il y a indication d'une interruption de la Eransmission de 1'onchocercose, afin d'évaluer les effets de la lutte anEivectorielle sur I'incidence, 1a progression ou la régression des lésions oculaires. Utilisation des médicaments actuels et éventuels dans les différentes stratégies 6.11 L'utilisation des médicaments peut avoir trois objectifs différents a) Le traitement des individus menacés de cécité, dans I'aire de I'OCP, ou Ie soulagement d'autres symptômes, tels que le prurit. b) Le traitement de ÈouÈe la population pour diminuer sa charge parasit.aire(c'est-à-dire les vers adultes et les microfilaires) et pour obtenir, de ce fait, la réduction du nombre d'années requis par la lutte antivectorielle. c) Le traitement d'une population restreinÈe dans des régions sélectionnées, par exemple dans la zone de réinvasion, où elle risque encore d'êÈre infectée par les simulies d'invasion, ou dans une zone de résurgence de la maladie, après la fin de la principale camPagne anEivectorielle. 6.L2 Le traitement des individus - Pour différentes raisons, nous ne recormandons pas la poursuite d'une campagne de traitement. dans 1'aire de 1'OCP pour localiser et trai-ter les individus menacés de cécité avec les médicamenEs acEuels. Tout d'abord, I'utilisation de ces derni-ers implique des risques considérables, surtout pour les individus forÈemenE infectés, car el1e peut aggraver les lésions oculaires existantes. EnsuiÈe, 1e nombre des individus menacés de cécité étant maintenanÈ relaÈivenent faible, leur localisation exigerait une vaste campagne fort cotteuse. Les individus, nés depuis le début de la lutte contre 1'onchocercose, ne sont pas en danger; d'après cerËaines indications, f incidence des lésions oculaires esE en baisse dans 1'aire de 1'OCP; de I'avis des ophtalmologistes de 1'OCP, il y auraiE même une stabilisation de ces lésions chez Ies individus déjà frappés par la rnaladie; enfin, les oncho- cerquiens souffrant de 1ésions oculaires graves et irréversibles, ne tireraient probablement aucun bienfait du traitemenE de toute façon. S'il apparalt, par les évaluations ultérieures, que les individus fortement infectés sont encore menacés de cécité et qu'il n'y a pas de stabilisation des lésions oculaires, on pourra alors envisager à nouveau 1'emploi de la chimiothérapie, mais Ie dépistage et le traiteûent des individus en danger soulèveronE de graves difficultés logistiques. 6. 13 11 appartient aux Ministères de la Santé publique des pays intéressés de décider du lancement d'une campagne thérapeutique, eÈ aux médecins, à titre individuel, de 1'administra- tion de médicaments aux patients nécessitanE un traitemenÈ, surEout. à cause du prurit désa- gréable qui accornpagne 1'onchocercose. Nous pouvons seulemenÈ signaler les risques inhérents à 1'utilisation des médicaments actuels, et rappeler que la|tguérison" à longue échéance est seulement possible avec un traitement à la suramine, ou en associaEion avec le C-DEC, et que le traitement à faibles doses doit se faire sous stricte surveillance médicale afin d'en minimiser les effets secondaires. Quant aux médecins, ils ne peuvent que bénéficier d'infor- mations supplémentaires sur les effets secondaires des médicaments actrrels et sur les résu1- tats obtenus avec une posologie à faibles doses. Les Ministères de la Santé publique et autres organismes nationaux sont probalement les mieux indiqués pour la diffusion de ces informations, sans pour autant écarter la possibilité de demander la préparation d'une fiche récapitulative de la situation à I'OMS. -60 6.L4 Utilisation de la chimiothérapie pour diuinuer la transmiesilq4 - On pourrait utiliser les médicaments actuels ou éventuels pour le traitement de toute la population afin de ramener 1a charge en vers adultes à de très faibles niveaux, réduisant ainsi le nombre d'années néces- saires à la conduite des opérations anÈivectorielles à grande échelle. Même en Phases I et II, c'est-à-dire au stade de la ttconsolidationt'de la lutte antivectorielle, le cott. de cette dernière et des activités de surveillance est d'environ 3,3 millions de dollars Par an. L'économie d'une année de lutte anEivectorielle représenEe donc une économie considérab1e; en d'autres termes, une campagne de chimiothérapie, même cotteuse, constitue une opération rentable (voir annexe B). 6.L5 L'abaissement souhaitable des indices de prévalence et d'intensité de la maladie, avec les médicaments actuels, équivaudrait virtuellement à soumettre touEe la population à des visites et à des tests et, en cas de réacÈion positive, à un traitement. On obtiendrait la destruction des vers adultes grâce à un traitement à 1a suramine, ou en lui associant le C-DEC, ce qui est quelquefois préconisé dans 1'espoir qu'une réducEion initiale de la charge microfilarienne, par le C-DEC, atténuera ensuite les effets secondaires de la suramine, y compris 1'aggravation des lésions oculaires. Dans les deux cas, le traitement à suivre est assez cornplexe. 6.L6 Nous avons estimé le cott d'une équipe de chimiothérapie pour 1'administration du trai- temenE à la suramine à environ 1OO OOO dollars par an, médecin exclus, en suPPosant qu'elle puisse traiter un maximum de 25OO individus, en 1 an, sur 1a base de 4 circuits de traite- mentlo. Dans le cas du traitement à faibles doses de suramine, elle devra visiter chaque village au moins une fois par semaine, pendant 6 semaines ou plus. Par exemple, 1a couverture de toute 1a population infecEée de la Haute-Vo1ta, même pendant quelques années seulement, nécessiterait un très grand nombre d'équipes. Vu le pet.it nombre de médecins naÈionaux disponi- b1es, il faudrait probableuenE faire appel à des équipes de personnel international mais, de toute façon, le nombre d'équipes requis rend cette approche irréalisable. En outre, Ia logis- tique d'une teIle opération seraiÈ très corylexe. En premier lieu, il faudrait établir la couverture de tous les villages et examiner chaque individu pour s'assurer de 1'absence de contre-indications du traitement. Ce1les-ci comprennent la grossesse, l'albuminerie, les urala- dies telles que la tuberculose, et un éEat de santé physique déficient. 11 semble qu'un grand nombre de porteurs de microfilarres ne seraient pas localisés, ou qu'ils ne consentiraient Pas au traitement ou encore que celui-ci ne pourraiÈ leur êÈre prescrit. Pour ces différentes raisons, 1a couverture seraiÈ insuffisante d'où une réduction de 1a transmission non signifi- cative. A 1'heure actuelle, un autre inconvénient des campagnes de masse est que l'absence de réussite et les effets secondaires des uédicaments actuels peuvent nuire à 1'acceptation Par la poptrlation de médicaments plus efficaces devenus disponibles. En conséquence, nous ne recormnandons pas le lancement de caryagnes de chimiothérapie à grande échelle, Pour 1e moment, tant dans I'aire de 1'OCP que dans les nouvelles régions à programre' 6.L7 Lâ situation serait fort différente pour 1'OCP et pour les nouvelles régions à progranrne avec la découverte d'un macrofilaricide moins nocif, administré par voie orale ou Par une seule injection intramusculaire. L'administration d'un te1 rÉdicament n'exigerait Pas 1'uti1i- sation des équipes spéciales, cortrne dans le cas de la suramine, unis el1e pourrait être confiée au personnel auxiliaire ou aux agents de santé coûErLlnautaires. Dans 1'aire de l'OCP, il est vraisemblable que, d'ici la disponibilité d'un tel produit, Ia prévalence et f intensité de 1'onchocercose seront tombées à des niveaux assez bas, et qu'en conséquence, les individus nécessitant un t.raitement en ressentironE beaucoup moins les effets secondaires. Dans les sEades u1térieurs de la campagne, la logistique du dépistage des individus encore infectés restera complexe mais on disposera d'un médicament d'une innocuité suffisante pour I'adminis- trer à tous, sans nécessité d'un test préalable. Dans les nouvelles régions à programme, on pourra lancer une campagne de chimiothérapie dès le débuE, si 1'on dispose à ce moment-1à d'un macrofilaricide accepËable. Avec un tel produit, on pourrait cesser Ia lutte antivectorielle, sauf peut-être dans les zones de réinvasion ou dans les régions ayant des TAA très élevés. 11 est impossibte de quantifier les co0Es de I'administration de nouveaux médicaments sans en connaltre 1es caractéristiques, c'est-à-dire si leur administration se fait par voie orale ou par injection, si une monothérapie est suffisanÈe ou s'il s'agit d'un traitement à long terme, enfin s'il peut être confié au personnel auxiliaire ou aux agents de sanËé des conrnunauÈés. 61 - 6.18 On pourrait expérimenter le C-DEC dans les villages où, par suite de la lutte anti- vectorielle, la prévalence de 1'onchocercose est déjà tombée à de faibles niveaux (par exenple, 10 % ou moins). Il existe plusieurs villages qui sont dans ce cas à la suite de la camPa$ne anÈivectorielle menée par le FED dans une partie de l'aire, avant la création de I'OCP. Dans ces villages, on pourrait administrer 1e C-DEC aux onchocerquiens pour déterminer si les vers adultes sont encore en vie et féconds. Après desÈruction des mi-crofilaires existants par le C- DEC, la présence de nouvelles microfilaires indiqueraiÈ le maintien de la reproduction chez 1es vers adultes. Cette expérience fournirait des informations sur le cycle de fécondité des vers adultes.ll D.r, ces villages à faible prévalence, on pourrait aussi administrer le C-DEC à toute la population pour voir si 1es réactions de l{ezzotti se produisent chez 1es individusjugés onchocerquiens d'après leurs prélèvements cut.anés négatifs, ce qui indiquerait la sensi- bilit.é de ce test en présence de très faibles Prévalences. 6.L9 L'utilisation de la chimiothé raoie pour les srouDes cibles - Un troisième ob jectif consiste à uEiliser la chimioÈhérapie dans des régions déterminées. L'absence d'un Progratrme pour le Bassin du Sénégal favorisera le maintien de la zone de réinvasion à I'ouest de I'aire de l'OCP. Cette siÈuation posera les deux problères suivants : tout d'abord, la populaEion hum:ine continuera d'êÈre exposée aux piqtres des siuulies infectantes et,, de ce fait, la dimi- nution de la prévalence peut être plus lente dans cette populationl ensuite, en cas de préva- lence éIevée dans la population humaine, il esE hors de question de permeEtre la reproduction simulidienne dans la région car les mouches peuvent ingérer des microfilaires eE alIer ensuite infecter des individus dans le centre de l'aire de 1'OCP. 11 esÈ plus facile d'administrer un traitemenÈ chimioÈhérapique à la populaÈion des zones d'invasion plutôt qu'à celle de toute l'aire de I'OCP, même s'il faut le répéter à intervalles tant que les sirmrlies continuent d'arriver dans ces zones. Nous ignorons toutefois la fréquence des Eraitements nécessaires. On ne connalt pas les effets évenÈuels de 1a réinfection chez un individu qui a été soumis à un traitement complet à Ia suramine. La réinfection peut se traduire par des réactions imuno- logiques encore plus graves. Il faudra évaluer ce ri.sque en fonction des avantages obtenus pour la prévention de la maladie et, en particulier, de 1a céciÈé. Il faut donc poursuivre 1'étude des effets de 1a réinfection, après un traitement à 1a suramine. 6.2O Nous recommandons la réalisation de nouvelles expériences d'administration de faibles doses de suramine et, si elle est jugée relativemenE sans danger, on pourrait I'utiliser pour le traitemenE des individus exposés à la réinvasion sirmrlidienne. Conme les simulies de réinva- sion ne s'écartent guère du cours d'eau, la population humaine cible peut être relativement limitée. Une fois ces expériences terminées, on devrait disposer de nouvelles informations sur 1es changements de la prévalence et sur les Èaux de réinfection de cette population; il con- viendrait de tenir coflpte de ces inforrnations avant de décider d'un traitement chimiothérapique. ll nous a été impossible d'obËenir des inforrratiorrs sur f importance de la population des zones de réinvasion, ni sur celle des populations habiEant très près des gltes de reproducEion et, de ce fait, exposées à la menace de f invasion sirrulidienne. Nous reconmandons que l'OCP procède à la collecte de ces infornations. Certes, un vaccin efficace contre les larves ou 1es microfi- laires infectantes offrirait la meilleure soluti-on au problème. Un te1 vaccin ne sera peut-être disponible que dans quelques années, mais de récents progrès en biologie moIéculaire et en inunrnologie devraienE en permettre 1a mise au point, et i1 convienÈ de faciliter les travar:x de recherche sur les vaccins. 6.2L A long Eerme enfin, des mesures devront être prises s'i1 n'est plus nécessaire d'effec- tuer des opérations antivectorielles à grande échelIe et si 1'onchocercose réapparalt dans des villages ou des régions déterminés. Pour des éten<lues aussi restreintes, la chimiothérapie peut être indiquée, même avec les médicaments actuels, et sans doute en association pendant une courE.e période (peut-êEre la durée d'une saison des pluies) avec la lutte antivectorielle. La nodulectomie 6.22 Il a été proposé de lancer des campagnes de nodulectomie, conrne ce fut le cas dans Ie passé et encore aujourd'hui dans certaines régions, pour le traitenrent des onchocerquiens. L'objectif, du moins celui des programnes actuels, semble être Ie Eraitement des individus menacés de cécité. Dans 1e passé, on a eu aussi recours à la nodulectomie pour réduire 1a masse des vers adultes chez les individus infecÈés et, par là même, le potentiel de transmission de 62 I'onchocercose. D'après certains indices, les campagnes de nodulectomie au Guatémalal2ont eupour résultat d'abaisser I'incidence de Ia cécité mais non la prévalence de la maladie. Ia nodulectomie a donc été plus efficace pour le traitemenÈ des individus que cortrne moyen delutte contre la maladie. Toutefois, au Mexique et au Guatémala, le nombre des nodules cépha-liques est bien supérieur à ceux constatés dans l'aire de I'OCP, sans compter que ces nodulespeuvent enÈralner une prédisposition particurière à la cécité. 6.23 Des études récentes de 1'ocP13 onÈ révélé que, deux ans après une campagne d,excision des nodules palpables, le nombre des microfilaires était tout aussi élevé chez les individus soumis à ceEte opération que chez ceux qui ne 1'avaient pas subie. Cette constatation ne doit Pas surPrendre car 1'on sait. que seule une partie des vers adultes du corps humain se trouve dans les nodules palpables (par exerple, on a pu consÈater 1'absence de tout nodule palpable chez des enfanÈs Porteurs d'un nombre élevé de microfilaires). Ainsi, la nodulectomie permet seulement 1'extraction d'une faible quantité de vers adultes. Elle est sans effet sur le nombre des microfilaires et donc sans utilité pour la lutte contre I'onchocercose. Dans les études de 1'0CP, il n'est pas fait mention de ses effets sur Ia cécité et sur les lésions oculaires. Vu les conditions en Afri.que de 1'ouest, la nodulectomie, quoique bien accueilliepar les populations locales, présente un risque d'infection et, en 1'absence de tout bienfait réeI, on ne doit pas en préconiser 1'usage. Des exceptions peuvent. être faiÈes pour les individus dont les nodules céphaliques peuvent les prédisposer particulièrement à la cécité, et Pour la réalisation d'études spécifiques de I'OCP sur la durée de vie des vers adultes, nécessitant I'excision et l'examen des nodules. 163 REFERENCES tre 6 Hawking, F. (1978a) Diethylcarbarnazine. Mimeographed document anglais seulement, avec un résumé en français) wno/or'rcno/7 8.t42. (En 2. Duke, B.O.L. (L957) The reappearance, rate of increase and distribution of the microfilariae of Onchocerca volvulus following treatment. with diethylcarbamazine. TransacÈions of the Royal Society of Tropical Medicine and llysiene ,L,37 3 4 5 6a Bird, A.C., El Sheih, H., Anderson, J. et Fuglsang, H. (f980) Changes in visual function and in the Posterior segment of Èhe eye during treaÈment of onchocerciasis with diethylcarbaurazine citrate. British Journal of Ophthalmology , 64, LgL Rolland, A. et Thylefors, B. (1979) Aspects évolutifs de I'onchocercose oculaire en Afrique occidentale après trois ans de 1uËte anÈisimulidienne. Tropenmedizin und Parasito- logie, 30, 482 Ilawking, F. (1978) Suramin. Document miméographié I^rHo/oNCHo/ 78. I43. En anglais seulemenr(avec un résumé en français) Rougemont, A., Delmont, J., Ranque, Ph., Ducam, Itl. et Prost, A. (L979) Iraitementcollectif de 1'onchocercose par de faibles doses de suramine dans un village hyperendémique(premiers résulrars parasirologiques) . wffo/OxCffOf lS .t+t 6b. Rougemont, A., Hien, M., Ihylefors, B. , Prost, A. et RollandrA. (f979) lraitemenE de 1' r de faibles(évaluat,ion après 3 uois). OCP 8.4S suramine dans une co ré 7 Ttrylefors, B. and Ro1land,A. (f979) lhe risk of optic atrophy following suramin rreatmenE of ocular onchocerciasis. IÿHO Bulletin, 57, 479 Rougemont, A. et al. (1980) lraitemenÈ de I'onchocercose par la suramine à faibles doses progressives dans les collectivités hyperendémiques d'Afrique occidengale. 1. Résultats parasitologiques et surveillance ophthalmologique en zone de transmission non interrompue. Bulletin de 1'Ol,tS, 58 (à paraitre) Rougemont, A. (f980) Traitement de 1'onchocercose. Note rédigée pour la Conrrission indépendante Cette infornration sur 1es cotts a été airr,ablement fournie à 1a Couurission, par le Dr A. Rougemont, ancien chef de 1'unité d'Evaluation épidémiologique, ocp CetÈe expérience a êté suggérée par le Dr Prost, ex-membre du personnel de l'OCp Marroquin, H.F. (L974) Robles' disease (American onchocerciasis) in Guatemala. In Research and Control of Onchocerciasis in the stern Hemisphere . Proceedings of aninternational symposium. Pan American Health organisation. Scientific publication No. 298 Albiez, E.J. et a1. (1980) Befal1 mit onchocerciasis zwei jahre nach der nodulecktomie in einem gebiet mit unterbrechung der ubertragung. (A paraltre) Deutschen Gesellschaft für Parasitologie) 8 9 10. 11. L2. 13. 64- CHAPITRE 7. OPTIONS POUR L'ORGANISATION ET I.A MISE EN OEIIIIRE DES FUTURES ACTIVIÏES 7.L Dans les chapiEres 4 eE 5 ' nous avons présenté les stratégies techniques pour Ie court,le moyen et le long termes; au chapitre 6, nous leur avons ajoutà Ie rô1e éventuel de la chimio-thérapie. Dans le présent chapitre, nous traitons de 1'organisation des acËivités et des respon-sables des différentes tâches à exécuter. Trois options majeures sont possibles, avec, bien en-tendu, leurs combinaisons : a) PoursuiÈe des activités de l,OCp sans changement. b) Iransfert des responsabilités. c) Mise en place d'un programtre inter-pays. Poursui. te des activités de I'OCP sans t 7'2 L'ocP continue ses activités actuelles dans le cadre de son cycle complet prévu pour 20ans' avec 1'entière responsabilité de la lutte antivectorielle, de Ia surveillance et de 1,épidé-miologie. Cette option offre 1'avantage pour Ie progrâme de ne pas modifier son mode opération_nel qui a acquis un très grand degré d'efficacité, et de réduire auminimtrm tout risque pouvanEPorter aEteinte' éventuellement, à sa réussite technique. Cette dernière est due, .rr'g.r.rd. partieà Ia structure verticale, très étroitement articulée, du progra,rrme et à sa spécialisation dansla lutte contre une seule maladie. Néannoins, si le progreme, dont le buÈ nlest pas 1'éradica-tion de 1'onchocercose' continue d'exister dans sa forme actuelle jusqu'en 1995 pour prendrefin à ce moment-1à, il n'y aura alors aucune structure en place pour assurer ensuite les activi-tés de la surveillance et de Ia lutte antivectorielle nécessai.." 1râ.. à une échelle bien rcin-dre). A notre avis, il sera extrômemenE difficile de mettre en place un système pour le longterme, doté de 1'efficacité voulue; i1 faut donc, dès que possible, prendre des rDesures prefrara-toires, surtout au moment où I'on peut tirer parti de ioute 1'expériànce de 1'ocp. r...illàrrs,un inconvénient du programne actuel est 1'absence de participation des pays concernés. or cetteparticipation sera indispensable pour une action à long terile; il faut noter aussi qqe l,absenceactuelle d'intégration entre 1'ocP et les pays participants restreint le rô1e d., pr"ù."r, .r,tant que catalyseur des efforts relaËifs au développement du secteur de la santé publique dausla région. fert des act tés de 1'OCP 7-3 Le contraste le plus sPectaculaire au maintien de l'ocp, sous sa forme actuelle, seraitoffertparletransfertaussi rapide que possible de toutes ses activités au profit des pays par-ticipants. A condition de s'effectuer sans difficultés, ce transfert aurait surtout l,avantagede rendre 1es pays beaucoup plus auÈodépendants, un des princi-paux buts du développement. Maisnous ne croyons pas à 1a faisabilité entière et imédiate de cette option. Certaines activitésdevraient être attribuées aux pays participants afin qu'i1s pui.ssent assumer progressivement une part accrue de la responsabilité de 1a lutte contre 1'onchocercose, mais il en irait autre-ment pour d'autres. Par exemple, même avec le transfert de certaines fonctions, Ie soutien d,uncentre actif sera toujours nécessaire pour la coordination des activités, le contrôle des résur-tats et la prise de mesures appropriées. En d'autres termes, iI est essentiel qu,un centre in-ternational assure les activités relatives à 1'analyse des données, le contrôl" a" r. qualitéet 1a formation professionnelle. Par ailleurs, tant qu'i1 sera nécessaire d'effectuer d'es opé-rations aériennes à grande échelle, leur responsabilité devra incomber à cet organisme central.Les activités de lutte antivectorielle et de surveillance exigent un soutien logistique complexe;la condition préaIable à toute inÈervention rapide est 1'existence d,une stiuctuie verticalebien définie, et d'un système efficace de transmission irunédiaÈe des résurtats. ce système seraencore plus opérationnel, en termes de personnel et, sans doute, de coûts s,i1 couvre le terri-toire des sePt Pays particiPants. Plusieurs d'entre eux ont déclaré que le stade actuel de leurdéveloppement ne leur permettra Pas d'assurer le fonctionnemenÈ satisfaisant de ce système com-plexe' Par conséquent, pour f irunédiat, nous recounandons un transfert seulement partiel des ac-tivités de 1'OCp. 65- Iulise en place d'un gr2lme inter- pays 7.4 Une option qui offre les avantages d'un organe central de direction et de coordination consiste à conserver 1'OCP avec ses fonctions actuelles tout en le transformant progressive- ment en un progr:ume inter-pays; en d'autres termes, les pays participants devraient, en der- nière instance, âtre responsables de 1a direction, du personnel et du financement de 1'OCp, faisant appel à 1'aide extérieure dans la mesure où i1s la souhaitent et où ils peuvent 1'ots tenir. Cette option se fonde sur 1a nécessité de donner un cadre régional à la lutte contre I'onchocercose. Toutefois, cette substitution de personnel nécessiEera un certain délai et el-le n'ira pas sans difficultés; il faut aussi prévoir une période de temps considérable avant que les pays puissent assumer entièrement la charge du financement. Combi.naison des options 7.5 Ces différentes options onÈ été examinées au cours d'entretiens avec 1es représentants des pays participants, des bailleurs de fonds et du personnel de I'OCp. Nous en avons concluà 1a nécessité d'une combinaison de ces options, car 1'adoption d'une seule d'entre el1es serait vraisemblablement vouée à 1'échec. 7.6 Au cours des quinze prochaines années, il faudra mettre en place, dans la région, un mé- canisme PermettanË le maintien de la lutte contre 1'onchocercose à long terme. pendant 1'aména- gement des différents changements, i1 faudra pouvoir disposer d'un centre d'action bien struc-turé et resPonsable de 1a gesÈion et des activités scientifiques. L'oCp doit donc continuerd'exister, en tant qu'organisme international, pendant une grande partie de cette période. 11faudra s'efforcer de nonmer aux postes des cadres supérieurs des ressortissants des pays parti- cipants mais, en I'absence de candidats qualifiés et expérimentés, 1'OCp devra avoir toute 1i-berté pour continuer le recrutement d'un personnel international (cet arrangement devra rester en vigueur même après la prise en charge par les pays participants). Pendant ceÈte période detransition, le groupe multinational de bailleurs de fonds devra continuer d'assurer le finan- cement du progranme, conservant, de ce fait, un certain droit de regard sur ses activités. 7.7 Les opéraËions aériennes à grande échelle, tant qu'eIles se poursuivront, seront de la responsabilité directe de 1'OcP. Ces opérations nécessitent 1a coordination 1a plus étroite etla plus rapide possible entre les observations relatives à la surveillance du vecteur et. à1'hydrologie, et la décision d'épandre du larvicide. C'est pourquoi il est essentiel que 1,OCp continue de centraliser ces activités tant qu'i1 sera nécessaire de mener des opérations aériennes à grande éche1le. 7.8 La participation des pays devra êÈre accrue, autant que possible, chacun se voyant attri-buer les tâches qu'il peut raisonnablement assurer (formule préférable à celle d'un Èransfertdans un contexte régional).Les tâches qui répondent le plus à cette condition préa1ab1e sont cel1es de 1a surveillance de la population humaine et du contrôle hydrobiologique. Dans 1espays participants, ce dernier est déjà effectué par des équipes, Ie traitement et l'analysedes données étant du ressort d'un organisme séparé. Dans le court terme, la tâche po,r.r".rtâtre immédiaÈement dévolue aux pays participants est celle de la surveillance de la situationde la maladie. De nos entretiens avec leurs représentants, il ressort qu'ils 1'ont en principe, accePtée- La mise en oeuvre de cette surveillance est décrite au chapitre 8. 7.9 Au chapitre 5, nous avons reconunandé 1a réalisation d'expériences pour déterminer le maintien possible, à long terme, de niveaux ttÈolérablest'de 1'onchocercose, en présence d,unepopulation simulidienne. Ce genre d'expériences suppose l'existence d'un OCp dynamique et res-ponsable de leur Prograrunation, des consultations à mener auprès des gouvernements et despopulations locales, de laréalisation pratique, de 1'analyse des résultaÈs et de 1a prise dedécisions appropriées. A ce moment-1à, les pays participants devraient disposer d'équipes épi-démiologiques expérimentées et pouvoir participer, au moins, aux évaluations épidémiologi-ques faisant partie de ces expériences. La réussite de celles-ci entraînera un changement ra-dical de stratégie et c'est alors qu'i1 conviendra d'accroitre le rô1e des participànts dansla lutte conÈre 1e vecteur et dans sa surveillance, tout en limitant d'autant celui de 1,oCp.. 66- Les pays se verront confier la surveillance entorrologique et ce11e de la population humaine, tout en s'engageant à transmettre leurs observations au centre restreint de 1'OCp. En cas de nécessité d'une campagne antisimulidienne, ce1le-ci devra faire 1'objet de consultations enEre le responsable du pays concerné et 1'OCP, pour déterminer 1'action à mener, c'est-à-dire la possibilité pour le pays de contrôler la situation à lui seu1, ou avec l'aide de l'OCp. Dans ce but, I'OCP devra conserver un certain potentiel d'opérations aériennes qui peut, de toute façon, Lui être nécessaire pour Ie maintien de la lutte antivectorielle dans les zones de réin- vasion. Toutefois, nous reconrmandons aussi la réalisation d'une étude pilote sur la lutte au sol laquelle, en cas de constatations positives, pourrait devenir la technologie de choix pour 1es zones de réinvasion, pour 1e long terme. 7.10 En résumé, notre reconunandation est donc de confier, dès que possible, 1'évaluation épi- démiologique aux pays participants. Une fois la phase de maintien établie, d'ici 10 ans peut-être, iI faudra aussi transférer 1es activités de surveillance et toutes celles nécessaires àla lutte entivectorielle. Le rôle de 1'OCP diminuera, alors, progressivement pour devenir, après une autre période d'environ 5 ans, celui d'un centre inter-pays chargé de la coordina- tion des activités de surveillance des pays, en liaison avec les équipes nati-onales qui devront aussi, élargir leur domaine d'action pour y inclure la surveillance d'autres endémies. L'époque de ces changements dépendra non seulement des résultats des expériences sur la faisabilité du repeuplement simulidien, meis aussi de 1'acceptation de notre recommandation sur L'aménagement progressif de 1'extension vers 1'ouest. Si ces conditions sont réunies, la région centrale s'orientera vers la phase de maintien tandis qu'il faudra encore poursuivre la lutte antivecto- rielle dans des régions situées à 1'ouest. Ainsi I-'OCP verra une partie de ses activités, exclusi- vement centrées sur 1'onchocercose, inclure 1'analyse des données, un service d'orientation sur les mesures à prendre, ainsi que 1'assistance technique et Ia formation nécessaires pour la lutte contre d'autres maladies et pour leur surveillance, 1'autre partie consistant à pour- sui.vre les opérations aériennes à grande échelle. Ces deux genres d'activités nécessitent diffé- rents tyPes de personnel ainsi qu'une direction très efficace pour les mener de pair pendant cetÈe phase internrédiaire. Toutefois, i1 ne fait pas de doute, à notre avis, que cette action peut âtre menée sur les deux fronts avec succès. 67 CHAPITRE 8. I.A MISE EN OEUVRE : FORMATION PROFESSIONMLLE, INFRASTRUCTURES ET AI]IIRES BESOINS 8'1 Nous avons décrit 1'évolution de 1'ocP, dans ses grandes lignes, avec un accroissementparal1èle des responsabilités de pays participants. Les changemenis préconisés n,auront véri-tablement d'effet que si les pays participants sont désireux de.oopàrer res uns avec lesautres et avec I'ocP, et si ce dernier se voit attribuer un rôle actii en matière de coordina-tion' Dans ce chapitre, nous allons procéder à un examen beaucoup plus détaillé des besoinsfuturs, en parti-culier dans le domaine de la formation et du développement des infrastruc-tures'L'annexeFoffreunbref aPerçu des infrastructures de santé publique, et des ressourcesen personnel et en formation existant dans les sept pays et destinées à la lutte contre l,on-chocercose et à sa surveillance. L'annexe F comporte aussi une analyse sommaire des tâchescorrespondant à ces activités pour illustrer comment nous sortrnes arrivés à nos conclusionssur Ia nature de celles qui peuvent être assumées par les pays participants et sur le momentde ce transfert. Le court terme Ie transfert des activités d' évaluation ép idémiologique 8'4 Dans un premier temPs, les équipes nationales devront travailler aux côtés de cellesde 1'ocP' Certains pays disposent de techniciens qualifiés pouvant se joindre à une équipespéciale. Nous recommandons qu'à chaque occasion, les ressortissants des pays participantsse voient offrir la possibilité de revenir dans leur pays pour s'incorporer à ces équipes.L'organisation d'une équipe variera d'un pays à I'autre. Dans certaines régions, i1 existedes unités médicales de terrain, ou 1es équipes du service des grandes Endémies qui pourraientinclure 1'évaluation épidémiologique dans leurs activités ordinaires. S'i1 existe une struc-tureaPproPriée, elledoitassurerce travail, car il n'est pas envisagé de créer une strucEureparal1èle et indépendante. une autre option serait la formation d'une équipe spécia1e relevantd'une école de médecine. La participation aux évaluations de l'ocp, conçues de façon fortméthodique, offrirait une expérience de formation très utile aux étudiants en médecine dontbon nombre, dans la plupart de ces pays, n'ont guère de contact avec 1a population des zonesrurales' r1 n'est pas question d'appliquer une formule standard et la meilleure méthode pour1'exécution de cette tâche devra âtre déterminée en consultation avec chaque pays participant. 8'2 La tâche dont nous recormnandons le transfert, le plus tôt possible, aux pays parti-cipants est celle de 1'évaluaÈion épidémiologique. A cette date, des visites ont été effec-tuées dans 450 villages (situés pour la plupari, sauf quelques exceptions, dans 1,aire de1'ocP) pour mesurer les différents paramètres de I'oncho".i"o".; 89 ont étê l,objet d,rrne éva-luation détai1lée, examens ophtalmologiques inclus. A 1'avenir, 1e nombre des villages seranettement moindre car, sauf en cas d'enquâtes spéciales, i1 suffit de visiter chaque villageune fois tous les deux ou trois ans. Dans chaque pays, le nombre de villages à visiÈer unefois tous les trois ans sera peut-ôtre de 20 i zs; "r, Haute-volta, ce nombre sera plus élevéà cause d'une plus grande superficie à couvrir. Dans 1e passé, tous les pays participants ontdisposé d'équipes capables d'assurer la surveillance de 1'onchocercose, faisant généralementpartie de leur "service des grandes Endémies" (voir annexe F). Le travail limité à effectueret 1'expérience acquise par les pays nous font conclure à Ia possibilité d,un transfertPresque itrmédiat des activités d'évaluation épidémiologique aux pays participants, bien quesarapidité puisse varier d'un pays à 1'autre. 8'3 Les pays doivent s'engager à effectuer les évaluations en temps voulu, selon la stricteapplication des protocoles de 1'ocP, et à en transmettre rapidement 1es résultats à 1'ocp.L'ocP devra être autorisé à faire des visites d'inspection et des contrôles de q,r"iiie,-",r.sa Propre initiative. Toutefois' ces modalités auront des effets très positifs sur la forma-tion professionnelle et le rendement des équipes nationales. pour garantir à cette activitétoute 1'attention qu'e1le mérite, chaque pays devra désigner un épidémiologiste ou au moinsun médecin ayant, de préférence, une certaine formation en épidémiologie. I1 devra assurer1'organisation et le contrôle des activités épidémiologiques du pays et l'envoi des donnéesà 1'ocP' celui-ci les analysera et, par f intermédiaire de 1'épidémiologiste, i1 transmettra1es résultats aux structures de santé nationales. 68- 8.5 I1 sera procédé à un examen ophtalmologiquedétai11édansunnombrelimitéde vi1lages, di- sons 30 (la détermination du chiffre exact est actuellemenE en cours à I'OCP) sur les 2OO vi1- lages environ inclus dans la couverture. Un chiffre aussi restreint de villages à visiter à des intervalles de plusieurs années, ne nous semble pas justifier 1a création d'une antenne d'ophtalmologie dans chaque pays. Par aiIleurs, 1'évaluation des lésions oculaires est une tâche éminemment subjective et la surveillance de leur évolution avec Ie temps nécessite le concours d'un nombre minimum d'ophtalmologistes utilisant des techniques aussi normalisées que possible. Tout changement d'ophtalmologiste à 1'OCP devrait s'accompagner d'une période de che- vauchement pour assurer Ia continuité et l-a qualité de 1'évaluation. Nous recoumandons que 1es équipes d'évaluation régulière effectuent, en grande partie, ces examens dans l-es villages sélectionnés, mais elles devraient y être rejoinEes par une équipe spéciale d'ophtalmologie, envoyée par 1'OCP, qui devrait tirer parti des ressources de la région, coûme celles, par exemple, de 1'Institut d'Ophtalmologie tropicale de 1'Afrique de 1'Ouest (IOÎA), à Bamako, eE de 1'anÈenne mobile d'ophtalmologie de Haute-Volta. I1 appartiendra à 1'OCP d'indiquer 1es noms des villages concernés et Ia date de l-a visite. 8.6 Nous avons aussi envisagé la possibilité pour les équipes nationales de procéder à une évaluation épidémiologique plus large, avec f inclusion d'un grand nombre d'autres endémies, lors de leur visite aux villages de I'OCP. 11 en serait déJà ainsi si les équipes sont ceIles du Service des grandes Endémies. Cette collecte des données, dûment prograrmrée, fournirait aux gouvernements une partie fort utile de la base de données nécessaire à la planification de leurs services de santé; en même temps, il s'agirait 1à d'une première étape dans l'aména- gement du système de lutte contre plusieurs maladies et de leur surveillance' que nous avons proposé pour le long terme. Toutefois, il en résulterait une augtrenEaÊion de la charge de Èra- vail dont la qualité pourrait en être considérablement affectée; donc, nous pensons que la décision appartient aux gouverneîents. Après la création des équipes nationales de lutte contre 1'onchocercose, i1 sera possible de déterminer assez rapidement leur charge de travail et d'y ajouter, éventuellement, 1'évaluation épidémiologique d'auÈres maladies. Au cas où les pays se rallieraient à cette suggestion, 1'OCP pourrait leur fourni-r une aide efficace par I'intenné- diaire de son service de Statistique et d'Informatique, pour le choix des orientations, pour 1'analyse des données et pour la normalisati-on des techniques. 8.7 Le cotÈ du service d'Epidémiologie représente seulement 4,7 "/" du total du budget de 1'OCP, dont 1es Z/3 pour 1e personnel de ce servlce. Nous avons adopÈé deux approches diffé- rentes pour 1'éÈude des cotts des équipes nationales pour 1'évaluation épidémiologique. La première approche a consisté à utiliser les chiffres de 1'OCP. A 1'heure actuelle, Ie rDontant annuel des dépenses de personnel est de 458 OOO dollars et envi.ron 2OO OOO dollars pour d'autres dépenses ordinaires, y compris le carburant et les fournitures (à 1'exclusion des dépenses d'investissements comme celles des véhicules). Si les pays fournissent le personnel pour les évaluations, y compris 1'épidémiologiste officiellement désigné (ou un m6decin avec une certaine formation en épidémiologie), cette somme de 2OO OOO dollars pour des dépenses ordinaires supplémentaires serait répartie entre les sept pays participants. 8.8 Une estimation plus réaliste des coûts à supporter par les pays, y compris ceux du per- sonnel (sur la base des barêmes de salaires en vigueur en Afrique de 1'ouest) est indiquée en fonction de la composition d'une équipe et de son matériel. Une équipe peut comprendre un(e) infirmier(e) diplômé(e) d'Etat, un(e) aide-soignant(e), deux agents recenseurs, deux microsco- pistes, deux chauffeurs et un travailleur manuel. En outre, un médecin (ou 1'épidémiologiste désigné) peut être affecté à 1'équipe mais son salaire n'est pas inclus dans nos calcuIs. L'équipe peut disposer de trois véhicules et de la quantiEé de carburant et de fournitures nécessaires pour effectuer le travail d'évaluation. Sur cette base, on estime à 1OO OOO dollars le cott annuel d'une équipe, y compris 1es dépenses en investissenents amortis sur une période de cinq ansl: cette équipe peut effectuer la couverEure de 15 OOO individus, en travaillant 100 jours par an, chiffre dépassant de loin la couverture annuelle à assurer dans un quelconque des sept pays. Si, pendant 1e reste du Eemps, le personneL et 1es équipes peuvent être employés à d'auEres activités, i1 en résultera une réduction des cotts pour 1'évaluaÈion épidémiolo- gique de 1'onchocercose. A 1'heure actuelle, certains pays peuvent assurer cette charge; pour d'autres, il faudraaudébuÈleurfournirunecertaineaidefinancièreetadministrativeouréduire d'autant leur contribuEion au Fonds pour 1'onchocercose de 1'OCP. Toutefois, cette aide spéciale 69- devrait aller en diminuant car, à longue échéance, la lutte contre 1'onchocercose devrait ôtre assurée avec les ressources de chaque pays qui devrait être encouragé à fournir son proprepersonnel et à financer entièrement les dépenses ordinaires nécessaires. Au début, i1 se peutqu'ils aient besoin d'un minimum d'aide sous 1a forme de véhicules et de matériel, mais si les activités de surveillance doivent se dérouler à longue échéance, ils devront assurer I'entre-tien et même le remplacement de ces moyens. Bien entendu, iI sera nécessaire de continuer Iefinancement du service d'analyse des données et de 1'équipe d'ophtalmologie de 1'organe cen-tral de 1'OCp. 8'9 Nous avons mentionné la poursuite d'activités aux côtés <les équipes de 1'oCp corrne unepossibilité de formation pratique particulièrement importante pour les techniciens des paysintéressés' sans expérience préalable de 1'onchocercose. Quant aux épidémiologistes désignéspar les Souvernements, s'ils n'ont pas eu une expérience préalable avec 1'ocp, i1 faudra lesy détacher Pour un stage de courte durée. Les pays, ne disposant pas de ressortissants formésà l'épidémiologie, devraient offrir à leurs candidats un complément de formetion. Lors des entretiens avec chaque Pays sur 1e transfert de cette activité, i1 faudra identifier les candi-dats d'après leur formation et leur expérience. L'épidémiologiste, désigné par son gouvernement,devra réunir les qualifications requises en épidémiologie et avoir une expérience piatique desmaladies tropicales. Après f identification des candidats, leurs stages de formation ou d,expé-rimentation Pratique devront être organisés et, le cas échéant, financés par l,intermédiairede 1'OCP. 8'1o une fois 1e processus de transfert en cours, il sera très important que les épidéroio-logistes officiellement désignés se rencontrent au moins une ou deux fois par an, dans 1arégion, et que 1'ocP soit représenté à la réunion. r1s auront ainsi I'occasion d,évaluer lesrésu1tats, de discuter des problèmes et de faire la démonstration des changements apportés auxtechniques, à mesure qu'ils se produisent. Le moven terme e changement de1 s tra tésie 8'11 Aux environs de 1990, il devrait être possible de mettre fin à la lutte antivectorielledans certaines régions; à ce moment-1à, les pays devraient être familiarisés avec les évalua-tions épidémiologiques du style de celles de 1'oCP. Lors du changement de stratégie, ilsdevront continuer les évaluations complètes relatives àcertains villages pour sui.vre 1,évo1u-tion naturelle de 1'onchocercose. 11 est probable que d'autres viliages seront choisis commedes sites sentinelles à des fins de contrôle. Dans ces villages, i1 faudra surtout examiner resenfants non infectés ou nés depuis 1'arrât de la lutte antivectorielle. c'est dans ce groupequ'i1 sera le plus facile de dépister 1es nouveaux cas d'infection. Toutefois, les gouverne- ments peuvent souhaiter le maintien des protocoles actuels, à moins qu,i1s n,aient àe5a, a ".moment-1à, é1argi les activités des équipes pour y inclure 1a surveil1.rr"" d'autres maladies.cette approche n'offre pas de difficultés, étant entendu que 1'ocp recevra les informations qui1ui sont nécessaires pour 1a surveillance de toute la région, 8'12 une fois la phase active du programme terminée, il est à espérer qu'il suffira de menerune lutte antivectorielle limitéer pouVânt être aussi confiée, éventuellement, aux pays parti_ciPants, de pair avec la responsabilité de la surveillance du vecteur. A ce moment-1à, un ento-mologiste devra âtre désigné officiellement dans chaque pays. r1 devra veitler au contrôle deson équipe (ou de ses équipes) de collecteurs du vecfeur, à l,organisation logistique des acti_vités, y compris celles de dissection à un laborat.oire central, et à 1'envoi des résultats àI'ocP' En cas de campagne de lutte au so1 dans Ia zone de réinvasion ou à certains,,pointschauds" de la région centrale de 1'aire de 1'ocP, i1 sera aussi responsable de l,organisationet du contrôIe de ces activités. r1 est important que cet entomologiste ne devienne pas unbureaucrate mais qu'iI consacre une grande partie à" "on temps de travail de terrain, où ildevra surveiller et encourager son personnel. Au début, ir se peut que ce travail pour la luttecontre 1'onchocercose représente un emploi à plein temps mais, par la suite, l,entomologistedevra élargir son rôle et s'intéresser à d'auËres vecteurs d'unà grande importance pour lemonde médical ou vétérinaire, en effectuant, peut-être des enquêtàs d,un type spécifique. _70_ 8'13 A l'heure actuelle, 1'ocP emploie un grand nombre de collecteurs du vecteur et de techni-ciens entomolo8istes; après Ie transfert des activités de la lutte contre Ie vecteur et sa sur-veillance, ces individus pourraient ôtre employés dans 1es équipes nationales. comme il faudra,en dernière instance, surveiller des vecteurs autres que simulium, i1 faut que le personnel quitravaille à 1'ocP ou qui y reçoit sa formation, acquiè.e d.s "orrrraissances aussi étendues quepossible. C'est avec satisfaction que nous notonsr parmi les effectifs de 1'ocp, la présenced'un spécialisÈe de la formation en entomologie chargé d'élargir et d'améli-orer le programme deformation des techniciens (et cette activité devrait se poursuivre même après le transfert dela surveillance entomologique). 8.14 Chaque Pays a déjà, au moins, un entomologiste qui travaille sur le territoire national ou à 1'OCP, leque1, avec un cours de perfectionnement et une certaine expérience pratique, pour- rait devenir le responsable à titre officiel. rci encore, en vue du transfert des activités, i1faudra examiner 1a sélection des candidats et 1a nécessité de compléter leur formation ou leur expérience pratique, au cours d'entretiens avec les représentants des pays. par exemple, 1es entoEologistes nationaux, n'ayant pas travaillé à 1'OCP, devraient y être détachés pàndant une certaine période. Les jeunes entomolo.gistes de 1'OCP pourront nécessiter une formation complé- mentaire, surtout s'ils deviennent, un jour, les responsables nationaux de 1a surveillance detout un grouPe de vecteurs. A notre avis, la création d'un nouveau cours à BouakéfAbidjan etd'un autre semblabIe à Jos (Nigéria) tous les deux axés surtout sur le travail de terrain, dotela région de centres qualifiés pour assurer Ia forration de base des entomologistes. c,est dansle dooaine de 1'élargissemenE de 1'expérience pratique et de 1'organisation des progran1nes qu'ilfaudra offrir un soutien complémentaire aux entomologistes, au terme de leur formation de base. 8.15 Coune dans le cas des épidémiologistes officiellement désignés, i1 est essentiel que les enÈomologistes ayant Ie même statut, tiennent régulièrement des réunions et gardent le contact non seulement entre eux mais aussi avec 1'OCP, organe central de coordination. Les entomolo-gistes et les épidémiologistes nationaux d'un màne pays, doivent aussi travailler en étroite coopé- ration Pour ne constituer qu'une seule équipe locale. 11 faudra aussi offrir à tous les épidé- miologistes et entomologistes la possibilité de se réunir au siège de 1'OCp. Le long terme la mise en place d'un système de surveillance de plusieurs nalad ].es 8'16 Nous estimons qu'à long terme 1'ocP devrait se transformer en un centre inter-pays res-ponsable de la surveillance, de 1a formation et des orientations techniques, et pouvant fournirson aide aux Etats Membres en cas de besoin. L'ocP ne pourra assumer entièrement ce rôle quelorsque 1es systèmes nationaux de lutte contre I'onchocercose et de sa surveillance serontdevenus opérationnels; aucas où cette proposition recueillerait l,assentiment généra1, i1 faudraprendre différentes mesures' dans 1es prochaines années, pour préparer les pays et 1,ocp à ceteffet. Le système que nous ProPosons nécessitera un organe central de coordination ainsi quedes aménagements à apporter aux systèmes de surveillance des pays participants. 8.L7 anisme central e des Caratbes (CAREC) , OPS/OMS, offreun modèIe pour cette approche tre que ces deux régions géographiques sont fort différentes, en particulier de par leurs d i-mensions et leurs infrastructures desanté publique. Néanmoins, dans lO ou 15 ans, ces dernières seront beaucoup plus efficacesqu'aujourd'hui, dans les sept pays participant s qui bénéficieront grandement de 1'existenced'un tel centre, dont la base idéa1e pourrait être constituée par 1-'OCp. Ainsi, i1 aura non seulement assuré la 1.utte contre 1'onchocercose pendant une période plus ou moins brève oulongue mais i1 aura offert la structure nécessaire à 1a mise en place d,un système pour lalutte contre les grandes endémies et pour leur surveillance. 8.18 En premier lieu, le centre rassemblerait régu1ièrement les informations, peug-être sur une base mensuelle, sur la situation des maladies dans chacun des pays participants. Après avoir reçu ces informations envoyées Par les pays, Ie centre procèderait à leur analyse, leur interpré-tation et leur diffusion car il est important de veiller à ce que les pays soient informés desflambées d'une maladie dans les régions voisines. Le rôle du centre serait de donner des avistechniques à un gouvernemenË, sur 1a demande de ce dernier, sur les mesures à prendre, et de Le Centre d'Epidémiologi .2 11 nous faut reconnaî 7L- fournir une équipe ttd'intervention rapidett, si besoin en est. Le centre pourraiÈ, pêr exemple, envoyer une équipe épidémiologique spéciale pour enquêter sur les causes de 1a flambée d'une maladie, ou fournir les resgources nécessaires à 1a pulvérisation aérienne pour lutter contre ce1le de la trypanosomiase ou une réapparition de 1'onchocercose. Le centre devrait avoir des activités de formation pour améIiorer les laboratoires et les systèmes de surveillance et de notification des endémies dans chacun des pays; il devraiÈ aussi veiller à la préparation des matériels d'enseignement iour les zones périphériques et entreprendre ou financer des activi- tés de recherche, en particulier ce1les d'un caractère opérationnel. Ce centre pourrait aussi mettre à la disposition de la région un laboratoire de référence qui ferait aussi fonction de laboratoire pour la formation professionnelle. 8.19 Si notre reconurandation pour I'exÈension progressive vers 1'ouest est acceptée, celui- ci se composera de deux branches, I'une étanÈ constituée par la lutte antivectorielle à grande échelle, 1'autre devenant le centre du projet de système inter-pays de surveillance, qui cou- vrira une aire qui ira en s'agrandissant avec l'extension de la phase de uraintien. Le centre de surveillance nécessitera évidermrent un personnet différent de celui chargé des opérations anEivectorielles, roalgré une possibilité de chevauchement entre certaines fonctions. En tant que centre de surveillance, 1'OCP ne dispose pas actuelleoent des installaÈions de laboratoire nécessaires. Toutefois, il existe dans 1a région 1'OCCGE (avec un certai.n chevauchement entre son aPPartenance et celle de 1'OCP) qui est dotée d'installaEions des plus appropriées; nous avons envisagé la possl-bllité de relier ou de fusionner, un jour, ces deux organtsations. 8.20 L'OCCGE a des instituts (voir annexe E) dotés de laboraEoires dans six des sept paysparticiPants; ces instituÈs, tout en offrant leurs services à Ia population 1ocale, sont aussides centres de recherche et de form:tion; I'OCCGE met à la disposition de ses pays membres deséquipes pour la conduitê d'enquêtes spécialisées. D'après Ia comparaison de l,oCCGE avec nogre modèIe cAREc, i1 apparalt que I'ocCGE n'assure pas 1e développeænt ou la coordination des activités de surveillance de ses pays mcobres. A la darûaqds de ces derniers, elle fournit des avis Èechniques sur 1es mesures à prendre mais el1e ne maintient pas une équlpe ild'interven_ tion rapidett pour lutter contre 1a ffemh§e d'une maladie. A long terme, on devrait envisager une fuaion éventuelle du nouvel OCP avec 1'OCCGE, en vue de doter la région d'un centre unique. une tel1e décision nécessiterait bon nombre d'entretiens et de démarches, dans les prochaines années, car certaing Pays ne sont membres que drune seule de ces organisaÈions. De plus, lefinancement de I'OCCGE est assuré noitié par la France et moitié par les pays menbres et i1faudrait négocier de nouveaux arrangenents financiers. Nous avons reconmandé la prise en chargeprogressive des responsabilités à 1'OCP par des ressortissanÈs des pays participants; elledevrait éviderment s'accompagner d'une Èendance parallèle à 1'OCCGE, en vue de leur future association. Ainsi, à ce stade, nous ne sonmes pas à même de recorrmander le raccordement finalde ces deux organismes, urais leur évolution, dans les dix années à venir, qui permettra dedéterminer la possibilité de leur union définitive. 8.2L Si le principe d'un centre de surveillance est accepté, un travail considérable de consul-tations devra avoir lieu, en particulier en ce qui concerne 1'association éventuelle des deux organisms. Nous recom,ndons la création, par 1'OMS, d'un groupe d'étude chargé d,élaborer 1a structure de ce centre de surveillance, d'étudier cette possibiLité d,association et de faire1'examen détai11é des activités épidémiologiques et des ressources correspondantes des paysparticipants. 8.22 Activirés actue1les et futures dans les pays partici pants 11 nous faut aussi prendre en considération les mesures à prendre dans ces pays. Toutd'abord, il convient d'améliorer leurs systèmes pour la noÈification de Ia situation des mala-dies transrnissibles. En particulier, i1 faudra simplifier et normaliser la teneur et les dé1aisdes not'ifications. A 1'heure actuelle, les équipes fixes et mobiles rassemblent une grande quan-tité d'informations qui, de 1'aveu même des pays, ne reflètent pas véritablement la situationde la morbidité et de la mortalité, pas plus que cel1e de la prévalence et de l,incidence desgrandes endémies. Un certain efforÈ de notification est fait auprès de 1'oCCGE qui reçoit, enprincipe, les données des pays. Toutefois, 1a notification devrait être beaucoup plus fréquenteet fiable Pour que le systèrc de surveillance puisse fonctionner avec efficacité. Les payss'efforcent d'améliorer leurs systèmes de notification et 11 est probable que l.expérience d,uncentre de surveillance de plusieurs endémies ne pourrait que les aider. ce centre pourrait aussicontribuer à la formaÈion des agents de la surveillance, c'est-à-dire des couxmis aux statistiques. 72- 8'23 Les activités de surveillance nécessitent le soutien d'installations de laboratoire adé-quates, en particulier à 1'échelon national. or les services de laboratoire dans les sept paysParticiPants doivent être améliorés. certes, plusieurs pays ont des installations satisfaisantespour les travaux de laboratoire relatif,s à la santé publique mnisr dans 1,ensemble, elles nesont pas utilisées au rnaximum, faute d'entretien du matérie1, ou d,un stock suffisant de réactifs;il arrive aussi que les prélèvements ne leur,parviennent pas, ou que Ie personnel n,a pas 1afornation nécessaire ou qu'il n'est pas conscient de l'importance des activités de surveillanced'une maladie. rci encore, un centre de surveillance permettrait d,améliorer Ia qualité desservices de laboratoire des Pays au moyen de la formation, d'un soutien technique, du contrôlede la qualité et de 1a disponibiliré d,insÈalrations de référence. 8.24 La connaissance de la prévalence et de l,incidence des maladies transmissibles et de leursflambées est de peu d'utilité si elle n'est pas suivie de la prise de mesures appropriées. c,estici que les épidérniologistes et les^entomologisÈes désignés, ainsi que reurs équipes, peuventjouer un rôle prépondérant. Drici 1990-95, ifs aeo."i..rr être expérinentés dans la,gestlon,,de 1'onchocercose au moyen des activités de contrôle et de surveillance. Le rôle de leurséquipes devrait aussi avoir été élargi pour inclure les évaluations épldémiologlques relativesà unplusgrandnombred'endémieseEeffectuées dans les villages sentlnàlIes sélectionnéspourlasurveillance de 1'onchocercose. ces équipes nationales devraient être capables de prendre lesmesures nécessaires Pour lutter contre les flambées des grandes endémies. Le systène de surveir-lance serait responsable de leur détection; les équipes nationales se rendraient ensuite sur reslieux pour étudier 1a situation et prendre les mesures nécessaires. Blen entendu, le centrefournirait ses avis et son soutien techniques, s'il rui en était fait la demnnde. Les pays etle centre doivent accorder la priorité aux endémies pour lesquelles il existe une possibilitéd 'action. 8'25 Plusieurs pays disposent déjà des équipes de leur service des grandes Endémies qui fontune partie de ce travail' rl n'est pas proposé de uettre en place un système pararlèIe. Leséquipes nobiles des grandes Endémies devraient se transfonrer en équipes nationales ou êtreremplacées par e1les. D'une façon générale, les équipes nationales doivent être étroitementintégrées aux systèmes de santé publique. r,'approche variera selon les pays et la miee au pointd'un système de surveillance et d'action national devra aa."."""".aà-"r.. chaque pays. 8 '26 Au cas où notre proposition serait acceptée, une des tâches principales à réaliser dansles prochaines années, sera de veiller à ce q,rà les entomologistes et les épidéniologistes dési-gnés (et leurs successeurs) reçoivent une ample formation pour la lutte conÈre tes maladies etpour leur surveillance, pour ôtre ensuite capables d'assurer le fonctionnement du système desurveillance dont nous avons fait la description. Int action a c les sy stème sdeso lns de santé pr t.mal.res 8'27 La plupart des pays de l'ocP ont opté pour le principe d,un système de soins de santéprimaires au moyen de la mise en place d'équipes saniiaires dans 1es virlages. Nous avons examinéavec beaucoup d'attention 1a possibilité de confier certaines activités de la lutte contre1'onchocercose, et ses modalités, aux habitants des villagesetauxagentsdesantécoflErunautaires,au moyen d'une analyse de toutes 1es tâches requises par cette lutte et par ra surveillance. ontrouvera à l'annexe F un bref compte rendu de cette analyse. À plus long terme, nous avons envi-sagé le lien qui pourrait être établi entre la lutte contre plusieurs rnaradies et leur surveir-lance d'une part, et d'autre part la mise en place de systèfres desoins de santé primaires plusdéve loppés . 8.28 Le court terne un des obstacles majeurs à 1a participation des habitants ou des agents de santé comnunau-taires est la nécessité de mener la lutte contre 1'onchocer".""-"a-". Iurveirlance avec uneméthodologie quantitative rigoureuse, car de simples observati.ons faites par res individus nesauraient suffire' r1 existe un autre problème lié à la nature même de la maladie. En effet, unlong processus se déroule entre la piqûre par simulium et la cécité finare; oE, cette lente évoru-tion de 1a maladie empêche une lutte, *ê.".ttGEI-a" produire, dans r.inmédiat, le genre de 73 résultats encourageant 1a population à poursuivre sa participation. L'onchocercose n'est donc pas 1a maladie de choix si l'on souhaite l'encourager à mener une action en faveur de la santé publique. 8.29 Après avoir envisagé le rôle des villages dans 1e court, le moyen et le long termes, nous en avons conclu qu'une de ses conditions préalables est une meilleure compréhension de la naladie et des moyens de lutte de Ia part des villageois. Or nous n'avons actuellement que très peu d'informations sur leur connai.ssance de 1'onchocercose (peut-être beaucoup plus ample qu'on ne le pense) sur 1es mesures qu'ils prennenÈ pour en aEténuer les effets, et sur ce qu'ils savent de I'OCP. Nous reconrnandons donc la réalisation d'études auprès de différents groupes ethniquesde 1'aire de 1'OCP pour obtenj.r des réponses à ces questions,probablement dans le contexte des connaissances relatives à d'autres maladies et à 1a santé. D'après les informations qui seront obtenues, on pourrait alors concevoir un progra[trne d'éducation sur I'onchocercose, faisantpartie des prograumes généraux d'éducation en matière de santé. Dans tout progranrne d,action(par exemplè, celui de 1a lutte au sol), prévoyant 1a parEicipation des villageois à certaines tâches, i1 serait indispensable d'inclure ceÈte éducation sanitaire. Nous reconurandons qu'aprèsla délimitation du territoire de 1'étude pilote, i1 y soit instauré un programme éducatif sur 1 'onchocercose . 8.3o La conrnunauté a, selon nous, un certain rôle à jouer. 11 nous semble que laresponsabilitéde la surveillance de la population humaine ou vectorielle ne doit pas incomber aux villageois, même si, colT[ne il se doit, 1es collecteurs du vecteur, ayant reçu une formation spéciale ettravaillant dans le cadre de 1'OCP, sont recrutés parmi eux. Nous avons pourtant proposé unprojet de lutte au sol (voir chapitre 4) où les habitants des villages seraient responsablesde la lutte antivectorielle. Les agents de soins primeires et autre personnel sanitaire local(par exemple, 1e personnel infirmier d'un dispensaire voisin) devraient participer autant quepossible aux évaluations épidéniologlques faites dans les villages sélectionnés. Ils ne sauraient etre resPonsables de 1'évaluation rnais i1s pourraient grandemant aider 1es équipes spéciales,par exemple pour 1e recensement de la population. 8.31 Le moyen et I e long ternes Nous avons suggéré 1a possibilité de pernettre, un jour, le repeuplenent simulidien dans1'aire de 1'ocP. 11 faudra exercer un contrôle rigoureux des populations htmaine et sl6uli-dienne à des sites et à des villages sentinelles. Les agents de santé coumunautaires de la région pourraient contribuer à 1télargissement de la couverture de la surveillance, enétant tenus de notifier toute constatation d'augmentation des cas de prurir dans la population. Les équipes spéciales d'épidémiologie pourraient alors enquêter dans les villages pour déterminer si ce signe peut être attribué à 1'onchocercose. A plus long terme, en cas de disponibilité d,une chimiothérapie plus sûre et d'administration facile, les agents de santé locaux pourraient constituer une ressource importante pour la mise à exécution d'une campagne chimiothérapique.Leur participation à la surveillance et au traitement nécessitera une part importante d'éduca-tion sanitaire, laque1le devrait figurer dans les programres de formation conçus pour 1es zonesà onchocercose. 8.32 Enfin, nous avons reconurandé la mise en place de systèmes de surveillance de maladies multiples, dans les Pays participants. Quel esÈ le rapport avec celle des équipes de soins de santé primaires ? TouÈ d'abord, les agents de santé comnunautaires peuvent consti-Èuer une sourceÈrès importante d'informations sur les flambées d'une maladie. rls peuvent, en effet alerterleurs supérieurs, par exemple le personnel infirmier d'un dispensaire, ou les équipes spécialesde 1a région; à vrai dire, ils peuvenÈ constituer le seul moyen d'obtenir une couverture desurveillance efficace. Toutefois, i1 est important que 1a transmission des informations se fassede façon claire et rapide, et qu'une fois cet envoi effectué, ilsoitsuividemesuresappropriées afin de persuader les agents de santé corununautaire et le personnel infirmier, se trouvant àIa périphérie, de 1'utilité de leurs notifications. En cas de flambées d,une maladie et del'envoi d'équipes nationales pour procéder à 1'enquête correspondante, elles devront travairrer,dans touEe la mesure possible, avec ces agenEs pour tirer paaii de leur connaissance de lavie de la conrnunauté, en leur expliquant Ia raison de leurs activités spécifiques et, éventuelle-ment, en les y faisant Participer. Par exemple, s'i1 est décidé de mener la lutÈe antivectorielledans une région déterminée, pendant une courte période, on peut, peut-être, la confier à l,agent -74- de santé cotrmunautaire. certes, cette approche exige une très grande sensibilité à 1,égard desconditions imposées par Ia hiérarchie politique et les coutumes locales, urais ir faudra s,effor-cer, au maximum, de tenir les agents de santé locaux informés de Ia situation et de Ëirer parti dela ressource qu'i1s représentent. 8'33 11 existe un problème d'une extrême importancer euê [ous n'avons pas encore abordé, àsavoir celui de la rééducation des aveugles. un grand nombre des organisations publiques etprivées existant dans 1'aire de 1'oCP, accordent une priorité tout à fait légitime à i,aideaux aveugles des conrnunautés rurales. L'OCP peuË offrir un certain concours en centralisantcertaines activités, co[utre la tenue de réunion, etc., mais 1'effort essentiel doit être fournipar les cornrnunautés elles-mâmes- c'est ici que peuvent intervenir les agents de santé des conrnu-nautés et le personnel périphérique en identifiant les individus aveugles ou, fait encore prusimportant, ceux menacés de cécité. Les instiÈutions de rééducation devraienÈ alors s,efforcerd'établir un lien avec ce personnel local qui peut, de toute façon, contribuer utilement auxactivités de formation et de rééducation. lution de I'OCP : les be en rs en admi on et en 8.34 Le 1 . Dans les prochaines années, on assistera à la poursuite de la consolidationdes activités opérationnelles de 1'ocP. Les effectifs du personnel professionnel etaupersonnel auxiliaire sont actuellement réduits 611 6in!6r:m nécessaire (dans le cas des services de statis-tique ce minimum n'est mâme pas atteint). A notre avis, I'OCP ne pourra mener à bonne fin son Programme d'action qu'avec la poursuite de sa politique de recrutemenÈ d'un personnel de hautequalité pour 1'exécution des tâches essenÈielles. Dans les circonstances présentes, tout enétant extrâmement impressionnés par les résultats obtenus, nous avons pu constater les graves contraintes que représente 1'exécution quotidienne des tâches pour le personnel. pour 1,avenir, nous recoûnandons la création de postes supplémentaires pour les motifs suivants : a) Permettre au Personnel professionnel d'étudier, avec plus de temps, les problèmes scientifiques et les besoins du programe, de prendre des congés sabbatiques pour effectuerdes travaux de recherche ou pour préparer des rapports de caracÈère scientifique. Ces mesures devraient, de toute façon, accroître la satisfaction dans 1'emploi de tous lesindividus concernés. b) I1 est nécessaire de recruter un personnel scientifique supplémentaire pour entreprendre et conduire des travaux de recherche à 1'ocP, ou sur une base contractuelle, du type décrit au paragraphe 8.35. c) En cas d'extension de 1'aire de 1'oCP, il sera nécessaire de disposer d'un personnel opérati-onneI supplémentaire et d'augmenter Ies effectifs des services de statistique et artministratif s. d) Nécessité de créer des postes d'homologues en vue de permettre aux ressortissants despays participants d'assumer une part accrue des responsabilités (voir paragraphe g.37). 8.35 A 1'heure actuelle, le TDR apporte son soutienaux Eravaux de recherche scientifique sur1'onchocercose, alors que 1'OCP s'intéresse surtout à ceux d'un caractère opérationnel visantIa solution de problèmes. Dans 1'ensemble, cet équilibre est souhaitable mais, à 1'avenir, iIfaudra favoriser amplement cette derni.ère catégorie. Dans les prochaj.nes années, il sera néces- saire de procéder à de nombreuses expériences pour vérifier dans 1a pratique les changementsqu'i1 est ProPosé d'apporter aux stratégiesr pouE encourager les activités de recherche Permettant de disposer d'autres options techniques à I'avenir, d'essaye;r ces dernières et deles mettre en pratique. I1 faut encourager la participation du personnel professionnel à ces activités de recherche, mais i1 sera nécessaire d'engager des effectifs scientifiques supplémen-Èaires et de faire aussi appel à des consultants extérieurs. I1 est essentiel d'enËreprendredes travaux de recherche, ou de les poursuivre, dans 1es domaines suivants : a) Mise au point et expérimentation d'insecticides, y compris 1'étude de leurs effets surles organismes non cibles. b) Contrôle de 1'extension de la résistance au moyen de tests de susceptibilité des diffé- rentes cyto-espèces, cequi implique de nouveaux travaux sur la différenciation des espèces. 75 c) Expérimentation d'adulticides et d'autres moyens de lutte, au fur et à mesure quoils deviennent disponibles. d) Expériences à plus grande échelle pour vérifier 1a stratégie que nous proposons et qui consiste à permettre le repeuplement simulidien dans certaines régions. e) Expériences de chimiothérapie. f) Poursuite des études pour élucider les différences entre 1es souches forêt et savane du parasite et évaluer la menace que constituent les zones forestières pour 1'OCP. Ces domaines de la recherche ne sont, en aucune façon, 1es seuls d'importance pour les activités opérationnelles du Prograune. Toutefois, ils donnent une indication de 1a nécessité de renforcer le personnel scientifique du Progranme. Le Comité consultatif, dont nous préconisons la création dans les paragraphes 8.42 à 8.48, devrait procéder à 1'examen pério-dique des activités et des contrats de recherche de 1'ocp, d'une importance fondamentalepour la réussite à long terme du progranrre. 8.36 11 faut aussi améliorer le traitement et 1'analyse des données à 1'oCp. Cet organisme a rassemblé un nombre considérable d'informations fort instructives sur 1a simulie, le parasite et la maladie. L'analyse de ces données vient seulement de commencer et i1 reste encore beaucoupà faire sl, à l'avenir, on veut s'en servir pour décider de l'emploi de stratégies ou de Èech- niquesdifférentes.Leseffectifsactuels ne sont pas suffisants pour effectuer en temps voulu,1'analyse des données de 1'ocP indispensable pour les opérations en cours, ni pour entreprendredes études spécialisées. 11 faudrait recruter, au minimum, un statisticien et 1e nombre appropriéd'assisÈants à 1'OCP, Ouagadougou et à 1,OMS, Genève. La cormercialisation d'ordinateurs à desprix relativement économ5.ques, devraiÈ permettre qu'une partie, au moins, du traitement et de1'analyse des données, soit effectuée à ouagadougo., po,rr que 1e personnel statisticien suive deprès et sans interruption 1es différentes activités opérationnelles et de recherche et pourfaciliter 1'accès des données au personnel scientifique. 8.37 Nous estimons qu'à titre de principe, le personnel de 1'ocp devrait, autant que possible, se comPoser de ressortissants des pays participants, ÿ compris les titulaires des jostes supérieurs de caractère scientifique et administratif. 11 est vrai qu'actuellement 1'on manquede candidats qualifiés pour pourvoir tous 1es postes. 11 est indispensable, à notre avis, de recruÈer un personnel hautement qualifié et, tanÈ qu'il ne pourra pas âtre fourni par 1es paysparticipants, i1 faudra faire appel à des candidats recrutés à 1'échelon international. Tous 1es efforts dolvent êÈre faits au profit de la formation des ressortissants des pays partici- Pants, en leur donnant des responsabilltés accrues à 1'OCP, en créant, au besoin des postes d'homologues, en les encourageant à participer, pendant une certaine période, "r* p.oi..*".de lutte contre d'autres rnaladies et, 1e cas échéant, en les envoyant suivre des cours deperfectionnement. 8.38 La réduction des activités de lutte antivectorielle de 1'oCp et sa transformation en uncentre de sunreillance, vonÈ modifier 1e recrutement de son personnel qui devra, de plus en p1us,être qualifié pour des tâches d'analyse, d'évaluation et d'orientation. pour pouvoir 1es confierà des ressortissants des pays participants, il convient de leur offrir, dans un avenir proche,des possibilités de fotmation et d'acquisition d'une certaine expérience pratique, en vue de leurprise de fonctions u1térieures. 8.39 Le contexte de la formation doit ôtre aussi large que possible, non seulement pour inclureles maladies cibles mais aussi pour offrir des expériences diverses aux candidats afin qu'i1spuissent devenir des experts nationaux et mâme, ultérieurement, revenir à 1'ocp devenu ".ra."temps,le centre du système de surveillance inter-pays décrit plus haut. 11 existe, dans 1a région,quelques ressources pour la formatioir, encore que les programes pour 1'épidémiologie "àie.rtlimités, en particulier pour les candidats d'expression française. I1 est certain que Ie rôleprépondérant appartient à 1'expérience professionnelle. 8.4o rI est nécessaire que I'ocP et 1es pays pa;ticipants accordent toute 1'attention voulueà la formation et à Ia structuration des carrières et nous recoflEnandons, à cet effet, la créationd'un service spécial à 1'ocP. Ce servi.ce devrait veiller au développement des aptitudes dupersonnel, dans 1e cadre du Progranrme, mals il devrait aussi aider Ies gouvernements des paysparÈicipants à structurer les carrières offertes à ceux rie leurs ressortissants qui ont reçu leurformation sous les auspices de 1'oCP. Son rô1e consisterait à faire des reconrnandations sur Ieniveau de la formation à donner à un individu, sur 1es établissements où il peut 1'obtenir, à 76 - Prograrmer et à organiser ensuite 1'expérience de terrain (nâme en dehors de 1'OCp), et enfinà coopérer avec Ies gouvernements pour s'assurer que des postes appropriés seront à la dispo- sition des individus ayant reçu leur formation sous 1es auspices de 1'ocp. pendant le transfertde différentes tâches aux pays parËicipants et la mise en place des effectifs composés desépidémiologistes et des entomologistes désignés officiellement, ainsi que des équipes naEionales, nous reco[trnandons que ce service assure la liaison entre les gouvernements et liOCp pour la synchronisation de ce transfert et pour la préparation du personnel et des infrastructures nécessaires. 8.41 Nous avons souligné le rô1e important de l'oCP en tant qu'institution de formation pour d'=s individus qui reviendront, un jour, dans leur pays. 11 est regrettable que 1e niveau bien supérieur des salaires internaÈionaux qu'iIs perçoivent à 1'OCp fasse qu'un grand nombre d'entre eux ne souhaitent plus ce retour. 11 s'agit 1à d'un problème courant, qui n'est pas le proprede 1'OCP, mais qui nous cause une profonde déception; en effet, 1'OCp peut aider considérablementles pays participants à augmenter leurs ressources en talentsr pâE le biais de la formation etdes emplois qu'i1 offre à leurs ressorÈissants. La politique d'emploi des ressortissants despays participants devrait donc être progressivenent modifiée (et nous avons recomnandé un chan-gement parallèle, dès le début, dans les nouvelles régions à progranrme (voir chapitre 9). OnpeuE envisager différentes optionsr ÿ compris 1a rémunération du personnel de 1'ocp sur 1a basedes barêmes nationaux, avec un ajustement pour le coût de la vie, ou le détachement d'individus auprès de l'oCP mais toujours rémunérés selon l'échelle des salaires de leur pays. Un groupe detravail restreint devrait examiner, dès que possible, la façon d'anénager ce changement depolitique. Les gouvernements devraient aussi s'engager spécifiquement à offrir des possibilitésd'emploi (et dè carrière) appropriées à leurs ressortissants de retour de 1'ocp, "p.a" y avoirterminé leur contrat ou leur stage de formation. 8.42 Structurê consultative de 1'ocP. En cas d'acceptatlon de nos reco[![andations par leComitécotera,dans1esprochainesannées,àdeschangements profonds dans 1'organisation et 1e fonctionnenenÈ de 1'oCP, et au début d'un processus évolutif au terme duquel les pays participants assureront la responsabilité entière de la lutte contre1'onchocercose. La participation des pays sera fonction de leur coopération avec 1,ocp pour laformation et la mise en place des équipes et de leur prise en charge progressive de certaines activités. Les activités techniques seront aussi modifiées ! la lrrmrlre des essais d'autres stratégies et technologies, en particulier pour déterniner la possibiliÈéd'uneréductionmâjeure et sans danger de la lutte antivectori:lle; la mise à exécution du progreme pour 1e Bassin duSénégalr QUê rlous recomandons, impliquera des responsabilités supplémentaires. La mise en oeuvrede tous ces changements nécessitera des consultations, à titre continu, et une organisation minutieuse du calendrier, de la progranrnation et du contrôle des activités1 la modernisation etle renforcement de la structure consultative de 1'ocP joueront un rô1e décisif dans sa réussite.Le ccP doit conserver son statut d'organe déte:minant 1a politique à suivre, et le dlrecteur duPrograrune doit continuer d'assumer 1'entière responsabilité de la gestion du prograrrme, mais un organe dynamique, bien qu'intermédiaire, de caractère consultatlf, est nécessaire. Ses membresdevront avoir une connaissance approfondie du Progrrme, de ses objectifs irnmédiats et à longterme, stipulés par le CCP; i1s pourront ainsi guider 1e directeur dans le processus de mise àexécution des changements. 8.43 La structure consultative actuelle de 1'ocP se compose du Comité Consultatif d,Experts(CCE), avec son grouPe écologique, et le Comité des Agences parrainantes (CÂp). Ces orgànismes sont eux-mêmes issus de sÈrucEures antérieures : Ie comité consultatif scientifique et techniqueet 1e grouPe consultatif sur le Développement économique, dans le cas du CCE, et Ie Comitéd'orientaËion pour Ie cAP. Les fonctions du ccE consistent à examiner les questions techniquespour fournir des avis techniques à 1'oCP et au CCP, et à constituer un g.o,rp" de,sages, appeléà se prononcer sur des questions de caractère plus général. Le CCE se compose uniquementd'experts et i1 ne comPorte Pas de représentants des bailleurs de fonds ou des pays participants,bien que les membres du cAP assistent à ces réunions. 11 n'est donc pas à môme à"-p.àrrdre "r,compte tous Les aspects inhérents à la mise en oeuvre de politiqrr.. â'rrn contexte plus large.Le comité des Agences Parrainantes a pour rôle principal (en plus d'assurer Ia liaison entreles différents organismes) d'organiser les réuni.ons du ccp et leur documentation, et de déter -miner les modalités de 1'examen de questions appropriées, comner pâE exemple, celui du rapportde Ia Conmission indépendante. 77- 8.44 Après ce rappel des fonctions et de la composition des deux organes consultatifs actuels, nous en avons conclu la nécessité de leur fusion future en un organe dont 1'élargi.ssement ne se ferait pas forcément en termes numériques mais de représentation. Nous estimons qu'il faut donner aux sci-entifiques et aux responsables de la formulation des politiques et de leur financement, la possibilité de s'expliquer mutuellement leurs approches et de mettre ensemble en oeuvre la politique décidée par le CCP. C'est la raison pour laque1le nous recommandons que soit institué, auprès du directeur, un comité consultatif qui assurera 1es fonctions, en les incorporant, des deux comités actuels. 11 aurait le mandat suivant : a) Conseiller Ie directeur sur la mise en oeuvre de tive à des questions comme les suivanÈes : i) Activités opérationnelles (entre autres, la lance, 1'évaluation épidémiologique, le contrôle pement économique, etc.) . ii) Le personnel, y compris le développement de auspices de I'OCp. iii) La recherche. 1a politique décidée par le CCP, rela- iv) Le transfert des tâches aux pays participants. v) L'expérimentation, la surveillance et la mise en oeuvre apportés à la stratégie technique. vi) Extension de 1'aire du programme. des principaux changements vii) La solution de certains problèmes, comme celui de la résistance du vecteur auxinsecticides. b) Aider 1e directeur dans la préparation de 1'ordre du jour et de la documentation pourles réunions du cCP, et en particulier dans f identification des questions de politique nécessitant une décision du CCP. Le président du comité assistera aux réunions du CCp etapportera son soutien au directeur. 8'45 Le comitéconsultatifdevrait âÈre un organe restreint, se composant de Lz à L4 membres.rl devrait comprendre des représentants des principaux groupes scientifiques et politiques asso-ciés à 1'ocP (bailleurs de fonds, pays participants, agences parrainantes et experts scienti-fiques) afin de leur permettre un échange de vues entre eux, et de faciriter 1,intégration desasPects scientifiques et politiques du programme. Nous recommandons que le président du Comitéconsultatif soit nonrné par le ccP sur avis des agences parrainantes, et que son secrétaire soitIe directeur du Programne; ce comité devrait se composer d'un représentant de l,agence de finan-cement, d'un représentant de 1'agence d'exécution, de deux représentants du groupe des bailleursde fonds, de deux, peut-être trois, représentants des pays participants, et de quatre ou cinqmembres de 1a communauté scientifique, ces derniers étant désignés par le ccp sur recommandationde 1'oMS' Les groupes des bailleurs de fonds et des pays participants devraient choisir leursreprésentants, la Banque mondiale et 1'oMS agissant en tant qu'intermédiaires dans cette séIec-tion' rl serait souhaitable que les représentants des pays participants fassent bénéficier recomiEé de leur expérience technique relative à un ou plusieurs aspàcts du prograrmue, tels quela santé publique, les disciplines scientifiques concernées ou le développement économique. Lemandat de chaoue membre du comité serait de 3 ans, avec possibilité de reconduction pour un^ez manoat' eE re renouvelrement des membres devrait se faire de façon échelonnée. Le comitése réunirait deux fois par an' ou plus, si le directeur du programme te juge nécessaire, àouagadougou' r1 représenterait ainsi pour le directeur une source continue de conseils et desoutien, en remplacement de la structure consurtative actue11e, d,un caractère plutôtintermittent. lutte contre le vecteur et sa surveil- hydrobiologique, 1'unité de dévelop- la formation et des carrières sous les 78 8.46 Nous reconnaissons que la création de ce comité consultatif nécessitera un grand nombrede débats et de consultations, gui, cortrne nous 1'appréhendons, pourraient accaparer 1'attentiondu CCP, au détriment de toutes les autres reconunandations de la Cormnission. Nous suggérons doncque le CCP ne discute la question du comité consultatif qu'après avoir examiné toutes les autres recournandations de la Commission sur 1'avenir de I'OCP, et les avoir acceptées ou rejetées. Le renvoi du débat sur le comité consultatif à dans un an donnerait aux parties intéressées le temPs d'en faire une étude approfondie. Toutefois, nous ne serions pas favorables à un ajour- nement de plus d'un an environ. A noEre avis, il est essentiel de créer ce comité d'ici unepériode de 2 ans. I1 est vrai que le CCE nra pas eu 1e temps de faire ses preuves et on pourrait envisager le fonctionnement parallèle du CCE et du nouveau comité consultatif jusqu,à 1985, certains membres du CCE étant désignés pour siéger en tant qu'experts scientifiques du comité consultatif. Néanmoins, nous préférons dans 1'ensemble la transformation dès que possible du CCE en comité consultatif. 8.47 Le nornbre restreint d'experts scientifiques du comité consultatif ne sera pas à môme de couvrir dans le détai1 toutes les questions scientifiques d'une certaine importance pour 1,OCp.Aussi, lorsque le directeur nécessitera des avis scientifiques plus spécifiques ou détai11és,il devra, cornme c'esE le cas actuellement, après avoir consulté les membres compétents du comité consultatif, convoquer un SrouPe spécial, courme ce fuE récemrent le cas pour la résistance du vecteur aux insecticides. Un comité permenent du comité consultatif pourralt être créé, sibesoin en est, et 1e Groupe Ecologique pourrait poursuivre ses activités sous cette forme. 8.48 Couute, en dernière instance, nous prévoyons que I'oCP, ou son successeur, re1èvera dela responsabilité des pays participants, nous envisageons une évolution dans le temps de la composition et des fonctions du Comité Consultatif pour refléter celle du prograrune. 8.49 Modalités de financement. La nécessité de poursuivre la lutte antivecÈorielle à grandeéche1le, et donc de disposer d'un oCP doté d'un fort potentiel d'action, exige le mainÈien dufinancement Eultilatéral assuré par le groupe des bailleurs de fonds et par les pays partici-pants. Tout au long de ce rapport, nous avons indiqué les changements de politique se traduisant Par une réduction éventuelle des coûts. Dans le court terme, il ne faut pas s'attendre à des économies substantielles, mais plutôt à une augmentation des dépenses globales, au cas où une extension progressive vers I'ouest serait approuvée. Toutefois, cette augmentation devrait âtre Partiellement comPensée par une réduction des besoins relatifs à la lutte antivectorielle dans 1'aire actuelle de 1'OCP. Nous avons aussi envisagé les moyens de financer le transfert des activités d'évaluation épidémiologique dans un avenir plus imédiat. 8.5O En cas de changement possible de stratégie, aux environs de 199O, la lutte antivectorielleà grande échelle ne serait plus nécessaire et les pays participants assureraient une plus grande part des activités de surveillance; on aurait ainsi la possibilité d'adopter une autre strat.égie financière. Les activités de surveillance assumées par les pays participants, au début pour la seule onchocercose et, par la suite, pour tout un groupe de m:ladies transmissibles, devraient, dans la mesure du possible, être financées avec leurs propres ressources. Nous comprenons que certains Pays auront besoin d'un soutien financier à long terme. 11 faudra aussi disposer de fonds Pour 1a transforrration progressive de I'OCP en un système inter-pays de surveillance. I1 est utile de se reporter aux coûts du système de surveillance des Caraibes, CAREC. Au service de 19 Pays et d'une population globale d'environ 5 millions de personnes, 1e montant de son budget ordinaire, en 1980, était de 1,2 million de dollars; de plus, il bénéficie de dons pour ses activités de recherche d'envlron 4OO OOO doIlars, et de dons pour 1e développement (qui comprend l'élément formation) pour une autre sonrne de près de 4OO.OOO dollars par an. Les pays membres financent 6O % du budget ordinaire, I'OMS/OPS 28 %, et le Royaume-Uni le solde de L2 %. De façon analogue, dans 1'aire de 1'OCP, le système inter-pays de surveillance devrait surtout être financé, de préférence, par les pays participants. Même si cette charge dépasse leur capa- cité de financement irunédiate, i1s devraient augmenter leur contribution à son profit. En cas de besoin d'aide extérieure, il peut être nécessaire de disposer d'un fonds spécial restreint. Une autre option consisterait à faire du Prograune une activité inscrite, en tout ou en partie, au budget ordinaire de 1'OMS. 79 CHAPTTRE 9. RECOMMANDATTONS SPECTFTqUES potrR DE NOUVEAIIX PROGRAMMES 9'1 Au chapitre 3, nous avons énuméré les avantages et les inconvénients de 1'extension dansIe Bassin du Sénégal, surtout en fonction de ses incidences positives ou négatives sur 1ePrograrme actuel, tant dans 1e présent qu'à I'avenir. Dans le présent chapitre, nous formulonsquelques recommandations d'un caractère plus spécifique. 9.2 S'il est décidé de procéder à une extension dans le Bassin du sénégal, i1 faudrait entre- Prendre rapidement certaines activités, même si toute 1a région n'est pas mise irmnédiatement sous contrôle. Ces activités comPrennent la formation de ressortissants des nouveaux pays par-tlcipants et Ia collecte d'informations de référence en matière d'entomologie, d'épidémiologie et d'hydrobiologie. Nous savons que ces activités ont déjà conrnencé dans Ie cadre de 1'oCp etde 1'étude de faisabilité sur le Bassin du Sénéga1 mais 1es engagements pris dans le cadred'une extension nécessiteront leur accéIération avant mâne Ie cortrnencement de la campagne. 9 '3 Dès son début devront avoir un rôle beaucoup plus actif les pays participants et leurs services de santé publique. Ils devront être disposés à effectuer certaines tâches, sans déIai, et s'engager à poursuivre la lutte à long terme avec leurs ressources individuelles ou coll-ec-tives. on trouvera plus loin une description plus détai11ée de ces engagements. 9'4 11 y aura lieu aussi de modifier 1es méthodes de collecte et d'analyse des données dansles nouvelles régions à progranure, activités pouvant être assumées, en partie, par les pays ParticiPants. Nous sollEnes quelque peu préoccupés par 1e fait que les excellentes méthodes de1'ocP pour 1a collecte des données à des fins opérationnelles ne se sont pas accompagnées de ,leur analyse complète' en vue d'obtenir Ies informations scientifiques nécessaires à la futureplanification. Nous reconsnandons que, dès le début,Ie nouveau prografiEne soit doté d,une plusgrande capacité de traiternent des données ou, dans le cas d'un prolranrcre conjoint, que le service central d'analyse soit renforcé. (11 s'agit de toute façon d'une reconrnandation visant1'oCP, voir chapitre 8). Dans 1es nouvelles régions à progranure, l'organisation de la collectedes données devra bénéficier, dès 1e début, de Ia participation des statisticiens responsablesde leur analyse, en particurier pour 1a sélection des échantillons. -,9.5 A 1'ocP, la sélection des échantillons pour 1'évaluation entomologique a été indépendantede celle des échantillons pour 1'évaluation épidémiologique. I1 est donc très difficile de corréler ces deux séries de données en vue de mieux comprendre le processus de transmission .de' la maladie. Nous reconmtandons que, pour toute nouvelle région à progranme, i1 y ait au moins une association entre certains villages et sites de capture afin de faciliter 1a corrélation entre les deux séries de données. Dans 1e Bassin du Sénégal, ou éventuellement au Cameroun,iL faudrait recueillir les données associées relatives à 1'entomologie et à l'épidémiologie,dans les villages à faibles prévalences d'infection, de 1ésions oculaires et de cécité, quelque temPs avant la campagne contre 1'onchocercose, pour mieux comprendre Ia dynamique de la trans- mission et 1'évolution de 1a maladie à ces faibles niveaux. 9.6 11 faut souligner f importance de 1a politique actuelle de l'ocp qui consiste à faire1'étude enÈomologique et épidémiologique de toute nouvelle région, avant le début des opéra-tions, pour obtenir les données de base par des méthodes normalisées. Les données hydrobiolo-giques antérieures à 1a lutte antivectorielle sont tout aussi significatives pour déterminer1es effets des larvicides. r1 a êté extrêmement difficile d'inrerpréter 1es données hydrobio-logiques de 1'OCP, par ailleurs excellentes, à cause de cette absence de données de référencefiables. Dlns le cas des nouvelles régions, nous reconrnandons que 1es données, relatives à laflore et à la faune des cours d'eau à traiter, soient recueillies au moins un an, et même pluslongtemps si possible, avant le début du traitement. 9.7 ' A ce stade, nous ne pensons pas que les pays puissent assumer 1a responsabilité de lasurveillance du vecteur, associée à des opérati.ons aériennes à grande échelle; par contre, iIspourraient se charger d'autres aspects de la collecte des données. Il-s pourraient recueillirles données hydrobi"ologiques de référence, et assurer le contrô1e écologique après le débutdes opérations. rl est nécessaire de faire 1e bilan des ressources existant dans les pays pour1'accomplissement de cette tâche afin d'en améIiorer 1'efficacité,1e cas échéant. 80 9.8 11 nous semble que les pays participant atr Progranrme pour 1e Bassin du Sénégal cortrne ccux de 1'OCP ont le potentieL requls pour effecLuer:1es évaluations épidémiologiques, avec un soutien extérieur pour 1es examens ophtalmologiques détai11és. L'évaluation épidémiologique de base est la seule à nécessiter une couverture suffisarmnent vaste pour refléter fld§lsmsng 1a répartition de la maladie; quant à 1'examcn ophtalmologique détail1é, i1 suffit de 1'effec- tuer dans un nombre très restreint de vi1lages. Au chapitre 4, nous avons proposé quelques modifications que nous recofltrnandons d'apporter aux évaluations épidémiologiques ainsi que leur incorporation dans les évaluations relatives aux nouvelles régions à progranrne. Nous nous sortrnes demandés s'i1 faudrait prévoir des ér,aluations épidémiologiques plus détai11ées sur d'autres endémies dans les activités des équipes qui visitent 1es vilLages. Ces informations seraient utiles aux gouvernements des pays , pour la planification de leurs services de sanÈé, et pour 1'établissement d'une structure pour ciéterminer le degré d'importance de 1'onchoccr: cose. L'OCP ne recueille pas ce type d'informations, mais si 1es équipes nationales sont res- ponsables des évaluations épidémiologiques, cette option doit sans doute être laissée au choix des gouvernements. 9.9 Dans les nouvelles régions à prcgranrne, la coilecte des données incombera, en grande partie, aux gouvernements; toutefois, ceux-ci devront accepter 1e rôIe essentiel du Progranrme central en matière de contrôIe et de coordination des activités. Le PrograflEne central, par exemple, après avoir consulté 1es gouvernements, fera 1a sélection des échantillons de vi1l-ages, des sites hydrobiologiques, etc. 11 devra aussi procéder à des vérifications pour 1e contrôle de 1a qualité et à des visites d'inspection à des fins spécifiques. Cet organisme central, responsable du traitement et de 1'analyse des données, ne devra pas sous-estimer I'importance de l'envoi des résultats à ceux qui ont contribué à leur collecte. Le strict respect des pro- tocoles exige, à notre avis, la désignation cfficielle de responsables nationaux vis à vls du Progranrne central. Par exemple, I'enquête épidémiologique sera confiée à un épidémiologiste qui en sera officiellement responsable auprès du Progranune central. 9. fO Dans 1es chapitres 7 et 8 nous avons énuméré les mesures qui nous semblent destinées à favoriser une participation accrue des pays membres. Bon nombre de nos recomnandations pour 1a collecte des données dans 1es nouvelles régions à prograrmne s'inscrivent en paral1èle aux changements que nous préconisons pour 1'OCP. 9.11 Enfin, on peut s'inspirer d'autres expériences de I'OCP, en particulier pour en déduire des options pour 1'avenir. Nous nous intéressons tout particulièrement au sort du personnel national (c'est-à-dire celui des ressortissants des pays participants) et à ses futures carrières. Un des objectifs secondaires de 1'OCP est 1a formation des individus pour qu'à leur retour dans leurs pays d'origine, i1s contribuent au renforcemenE des cadres du personnel scientifique et médical. Pour nombre d'entre eux, la perspective de ce retour s'esE estompée p(rur deux raisons : i) le barème des salaires rnternationaux de 1'OCP et ii) l'absence de débouchés dans leurs pays. Pour tout futur prograntrne, nous recommandons que les ressortissants, qui y travailleront, ne perçoivent pas une rémunération sans coflunune mesure avec celle qu'ils recevraient dans leurs pays. On peut envisager différent.es formules, comrlre celIe d'une rémuné- ration conforme à 1'éche1le des salaires du pays de I'individu, assortie d'un ajustement en fonction du cott de la vie, ou ce1le qui consiste à détacher un individu qui continue d'être rérnunéré par son gouvernement. Cette dernière f.rrmule offre à I'intéressé 1'avantage de rctrouver un emploi à son retour au pays. DL. toute ferçon, nous recormnandons que les gouverne- ments s'engagent à offrir des postes approp,-r s aux ir^iCividus qui ont reçu une formation pro- f cssionnelle à I '0CP orr qr.ri s'y emploieronL pendant rrne certaine période. (\loir au chapitre 8 ies recornrnandati,)ns analogrrc's Dor.tr L 'C,CP. \ 9,12 Certes, nous n'ignorons pas 1es difficultés inhérentes à ces options. E1les peuvent soulever des problèmes par suite des différences de salaire entre 1es membres du personnel et, en cas d'association des prograrrrnes de I'OCP et du Bassin du Sénéga1, i1 faudra procéder à un réajustement progressif des conditions régissant 1'emploi du personnel de 1'OCP. I1 s'agit 1à d'un grave obstacle au développement des acLrvités pour 1'amélioration de la santé publique dans 1a région, et nous reconrnandons le règlement de cette question avant Ia conclusion de tout accord formel avec les gouvernements des nouveaux pavs participants. 9.13 mais , En conclusion, on peut tirer un enseignemcnt considérable du fonctionnement de 1'OCP si 1'on décide une extension dans le Bassin du Sénégal, i1 faudra envisager des - 81 - dispositions quelque peu différentes. A 1'aide de 1'expérience opérationnelle de 1'OCP, qui a nécessité une coopération internationale très étroitement contrôlée, i1 devrait être possible maintenant, dans Ie cas des nouvelles régions à progranme, d'accorder plus d'attention à des questions te1les que 1'analyse des données et la garantie d'une carrière pour les différents ressortissants employés au prograflrrne, sans préjudice du rôle de ce dernier, à savoir la lutte contre le vecteur et la maladie.

82 APPENDICE 1 }4M.{BRES DE I,A COMMISSION INDEPENDANÎE Dr C. E. Gordon Smith (Royaume-Uni), Président. Depuis 1971, Doyen de 1'Ecole cl'Hygiène et de Médecine E.ropicale, Londres. Auparavant, pendant dix ans, i1 a exercé des fonctions dans Ie "Colonial Service'r de Sa Majesté, en Malaisie, et celles de Directeur du'Uicrobiolo-gical Research Establishmenttt, à porton Down. M. John De hIilde (Etats-Unis). Economiste, pendant 22 ans, à la Banque mondiale. Depuis sa retraite (1972), consultant indépendant auprès de différentes organisati-ons internationales . Dr Abdoulaye Diallo (Mali). Depuis du l"la1i. 1976, Directeur général de 1a Santé publique de Ia République Dr PaËrick Hamilton (Royaume-Uni). Depuis 1975, Directeur du Centre épidémiologique des Caraibes (oPS/cMS) TTCARECT', Trinité. Auparavant. spéci.alisation en épidémiologie rropicale et affectation à différents postes, entre autres en Inde et en Ouganda. Dr Hugo Jamnback (Etats-Unis) . Entomologiste et, depuis 1971, Directeur du 'rstate ScienceService'r dutVuseum and Science Service, de 1'Etat de New york. Consultant auprès de dif-férentes organisations, entre auEres 1'OMS et le Service de Santé publique des Etats-Unis d'Anérique. Dr Peter N. Kessler (République fédérale d'Allemagne). Consultant indépendant en marière de santé publique troPicale auprès de différentes organisations internationales. Spécialiste de médecine tropicale et de santé publique au iibérla pendant 12 ans. M. Douglas Lindores (Canada). Vice-Président, Département des Prograrrnes multilatéraux, lattCanadian International- Development Agencytt. Auparavant a servi dans plusieurs missions canadiennes à 1'étranger, entre autres à 1a Mission permanente auprès des Nations Unies. Médecin général M. Rives (France) . Depuis L972, ûtef de 1a Mission médicale française au Gabon, et Conseiller en santé publique auprès du Gouvernement du Gabon. A occupé auparavantplusieurs Postes à 1'étranger, entre autres celui de médecin des Grandes Endémies en Côted'Ivoire et ensuite de Conseiller du Ministre de 1a Santé publique de ce pays (I5 années). Dr M. Gordon Wolman (Etats-Unis). Professeur au Département de Géographie et de 1'lngéniérie de 1'Envi-ronnement, dont il est le Directeur depuis 1970, à 1'Université de John Hopkins. Membre de nombreux comités de 1'Académie nati-onale des Sci-ences et du Conseil national de 1a Recherche des Etats-Unisl Président de Ia Cormnission des Ressources pour 1'Avenir. Secrétariat Barbara M. Stocking, Secrétaire de la Conmission Rachel S. G. Coulthard Joséphine Foreman

1979 Première réunion de la Conrnission Première réunion du groupe de travail de la lutte antivectorielle Réunion du groupe de travail de 1'extension Première réunion du groupe de travail des infrastructures pour 1a lutte contre les maladies transmissibles Première réunion du groupe de travail du contrô1e et de 1'évaluation Deuxième réunion de la Cormnission Visites du Président de la Conrnission aux sept pays participants Rapport du Président sur 1es activités de 1a Conrnission au Comité conjoint de Coord ination 19 80 Deuxième réunion du groupe de travail de 1a IuEte antivectorielle Réunion spéciale sur 1es stratégies futures(sous-groupe de 1a Conrmission) Visites d'information sur les structures de la santé publique dans les sept pays de 1'OCP Deuxième réunion du groupe de travail du contrôle et de 1'évaluation Deuxième réunion du groupe de travail des infras truc ture s Réunion spécia1e sur la participation des collectivités locales à 1a lutte contre I'onchocercose et à sa surveillance Troisième réunion de 1a Cormnission 83- ACTIVITES DE LA COMMISSION Lieu APPENDICE 2 Date 14- 19 mai 20-26 août 27-3L ao0t 22-27 octobre 29 octobre-3 novembre 27 novembre- ler décembre 3-7 septembre ler-4 octobre 5-8 octobre 14- 17 octobre 17-2O octobre 20-23 octobre 4-7 avril 1980 3-5 décembre 25-29 février 12-13 mars 4-8 mars 17-21 mars 14- 18 avril 2l-25 avril 28 avril-3 mai 2L-23 juillet 23-25 juillet 19-24 juin 23-27 juir. 30 juin-1er juillet Ouagadougou ouagadougo ufroao- Dioulas so Ouagadougou Ouagadougou Ouagadougou Genève Côte d'Ivoire Mal i Niger Ghana Togo Bénin Haute-Vo1 ta Genève Londres Ba1 t imore Haute-Vo.lta Ma 1i Côte d'Ivoire Niger Gtrana Togo Bénin Londres Londres Londres Genève 28 juillet-1er aotr -84 Appendice 2 1980 (suite) Réunion spéciale sur 1e rô1e de la chimio- thérapie dans 1'avenir du Progranure de lutte contre 1'onchocercose Troisième et dernière réunion du groupe de travail sur la lutte antivectorielle Rapport du Président de la Cormnission au Broupe consultatif d'experts et au Comité des Agences parrainantes Visite du Président de 1a Counission au Bureau régional de I'OMS pour 1'Afrique Visites du Président de Ia Conrnission aux sept pays participants Rapport du Président de 1a Conuoission au Comité conjoint du Progranune Réunion spéciale sur les informations OCP 198 1 Réunion spéciale sur 1'établissement des cotts Réunion du sous-groupe sur les nouvelles régions du Progranrne Quatrième réunion de la Conrnission Visite du Président de 1a Conmission à 1'OCCGE et à I'OCP Cinquième réunion de 1a Conrnission Rapport du Président de la Conrnission à 1a réunion des Comités nationaux pour la lutte contre 1'onchocercose Sixième et dernière réunion de 1a Conrnission Lieu Genève Baltimore Genève BrazzaviLle Bénin Togo Ghana I,Îa1i Côte d'Ivoire Haute-Vo1 ta Niger Yamoussoukro Londres Genève Londres Londres Ma1 i Haute- Vo 1 ta Windsor Niamey Genève Date 4-5 aott 4-5 aott sep tembre 3-6 octobre 6-8 octobre 8- 12 octobre L2-14 octobre 20-22 octobre 23-25 octobre 27-28 octobre 18-22 octobre 24-27 novembre 8 - 10 décernbre 5- 7 janvier 26-27 janvier 28-3), janvier 12- 19 avril 1er-5 juin 10- 12 juin 27-30 juillet 85- NOTES D'IMORMAîION PRESENTEES A LA COMM]SSION INDEPENDANTE APPENDICE 3 1) Considérations sur 1'avenir de la lutte contre I'onchocercose 2) Développement des moyens et du nombre des services de la santé publique des pays associés pour 1'entreprise des opérations de contrôle ?) Situation épidémiologique prévisible de I'onchocercose en 1985 dans 1'aire d'OCP, ses conséquences sur des activités d'évaluation du prograrnme 4) Note sur les aspects économiques de Ia santé 5) Seulement en anglais : Methodology for a pre- and post-1985 projection of the WHO Onchocerciasis Control Program 6) Seulement en anglais : Some coments on the straEegies for the OCP 7) Les facteurs de risque de cécité chez les onchocerquiens 8) Les critères médicaux d'extension du Progranrne de lutte contre I'onchocercose (OCp) 9) Seulerrent en anglais : Environmental monitoring 10) Problèmes de parasitologie 1lés en parËiculierà 1a lutte antivectorielle dans 1'aire du progrÉurEne de lutte contre I'onchocercose 1l) Seulement en anglais : Insecticides and alternate methods of control for blackflies in the Onchocerciasis Control Program in Africa L2) Seulement en anglais : The basic biology of the §fmulium damnosum cocrplex in ÿüest Africa, with special reference to biotaxonoury and identification avec éléments de réponses aux questions des Drs Crosskey et Jamnback par le Dr philippon t3) ConÈribution de 1'anthropologie à la lutte contre I 'onchocercose 14) Seulement en anglais contro 1 Prospects for conrnon vector 15) Systèmes simples de collecte des données sur 1'oncho- cercose et sur drautres maladies transmissibles, pouvant etre utilisés pour le développement de systèmes de surveillance par 1es sept pays de 1'OCp Réflexions et propositions relatives aux orientations de 1'évaluation enÈomologique à 1'OCp Dr R. Le Berre Dr D. G. Beausoleil Unité d'évaluation é p idémio log ique de 1'OCP M. J. de Wilde Dr J. Rabinovich Dr B. 0. L. Duke Dr A. Rolland et Dr B. Thylefors Dr A. Rolland M. F. J. H. Fredeen Prof. G. S. Nelson Dr D. Weidhass Dr R. Crosskey Dr J. Broekhuyse Dr W. L. Kilama Dr A. S. Muller l6) Dr B. Philippon - 86 - Appendice 3 17) Méthodes de coloration aux enzymes, méthodes utilisant les iso-enzymes et le cytotaxonomie pour f identificaÈion de 1'Onchocerca volvulus 18) Evaluations des méthodes de terrain dont on dispose pour Ie diagnostic de 1'onchocercose et d'autres maladies transmissibles ; création et fonctionnement d'un système simple pour 1a surveillance de ces maladies 19) Possibilités de dépistage de 1'Onchocerca volvulus par des examens irmnunologiques 20) Le rôle de 1a chimiothérapie dans le contrôle de 1'onchocercose 2t) 22) Les besoins en t.raitement des données Nouvelles méthodes de détection parasitologie pour 1 'onchocercose 23) La participation cotrElunautaire à la lutte contre Ies vecteurs d'onchocercose, à 1a surveillance des vecteurs et à la surveillance épidémiologique )L\ Etat actuel des méthodes de piègeage applicables à 1a réco1te d'adultes d'espèces du complexe Simulium damnosum en Afri que de l'ouest 25) Deux documents concernant les dépenses et co0ts des soins de santé publique en Afrique. Une analyse. 26) Quelques rotes sur Ia participation publique à Ia lutte contre 1'onchocercose 27) Les effets de la migration de la population humaine sur 1a transmission de 1'onchocercose 28) Seulement en anglais : Criteria for consideration of new programme areas 2e) Seulement en anglais : Cormnunity participation in relation to methods and effectiveness of delivery of health services 30) OCP soins de santé primaire et développement cormnun au tair e 3r) Seulement en anglais : Current thinking on inrnunity and inrnunopathology 32) Seulement en anglais relation to the OCP Hydrology and Hydraulics in Seulement en anglais : The potential of an atEack and maintenance approach to onchocerciasis control Dr R. Ùluller Dr T. C. Nchinda Dr A. Capron et Dr A. Haque DrB DrS Southgate K. Lwanga Mlle R. A. Braun-l,lunzinger Dr C. P. llacCormack Dr C. Bellec M. J. de l,trilde Dr C. trIidstrand M. C. G. Peralta !1 . J. de Wi lde M. J . de trüi lde Dr Dr Dr Dr K. Diabi C. D. MacKenzie M. G. Wolman 33) D. Weidhaas -87- 34) Réinvasion par Simulium damnosum s.1. de 1'aire du programne de lutte contre 1'onchocercose dans la région du Bassin de la Volta et intérêt éventuel de 1'extension du progrâme et des activités de lutte au Bassin du Sénéga1 et au Nigeria 35) Données entomologiques de base nécessaires pour 1'établissement de nouveaux prograJrrmes de lutte contre 1 'onchocercose 36) Seulement en anglais : Considerations on the use of Onchocerciasis Control Progranme resources in the control of other vector-borne diseases 37) Impact de la maladie sur 1a production agricole dans la zone de savane d'Afrique occidenÈale Appendice 3 38) 3e) 40) 4L) Le prograrme de lutte conEre 1'onchocercose : de vue des donateurs 42) Seulement en anglais : Letter to Cormission Secretary Seulement en anglais : Letter to Conurission Secretary Possibilités de formation professionnelle en matière de méthodes de lutte contre 1'onchocercose pour les pays de I'OCP Dr R. Garms Dr R. Garms Prof. D. Molyneux M. J. de Wilde Dr M. Pugh Ïhomas Dr B. B. I"Iaddy Bureau régional de 1'OMS M. D. Lindores Dr H. P. Striebel Dr A. Rougemont lûne B. Kirkwood , M. P. Smith, M1le J. Chan et M. T. Marshall point Seulement en anglais : Prospects for the future role of chemotherapy in the control of filariasis 43) 44) Traitement de 1'onchocercose Rapport destiné à 1a Conmission indépendante sur 1'analyse des données épidémiologiques recueillies dans le cadre du Prograrure de lutte contre 1 'onchocercose oMs, A l',exception des doctunents avec astérisque (*), les autres sont disponibles à 1,ocp,Genève.

88 APPENDICE 4 REMERCTEMB{TS Les travaux de la Conmission n'auraient pas été possibles sans 1'aide généreuse qui lui a étê accordée par de nombreuses personnes de par le monde. Sans leur faire porter, en aucune manière, la responsabilité de nos vues et de nos recom- mandations, nous sommes très heureux de les remercier de leur contribution. Tout d'abord, i1 nous faut exprimer notre reconnaissance au personnel (ancien et actuel) de 1'OCP pour son emPressement à nous aider de diverses façons, en parti-culier en nous fournissant des informa- tions pour répondre à un véritable barrage de questions; nous remercions en particulier les deux Directeurs du Progranme, M. Marc Bazin et le Dr E. Samba, ainsi que le personnel scienti- fique, à savoir les Drs Davies, MuIler, Philippon, Prost, Rougemont et Ihylefors, ainsi que MM. !üalsh, Dupuy, Cliff,Marr eÈ }tne Lossky. Nos remerciements s'adressent aussi à Mme Roynette et Ml1e Vi1lars, du personnel administratif. I1 nous faut aussi exprimer noEre gratiÈude au personnel de 1'OMS du Bureau régional pour 1'Afrique et du Siège, 1es membres du personnel de la Banque mondiale, d'auÈres institutions spécialisées des Nations Unies et de 1'OCCGE. Nous avons aussi tiré profiÈ de nos entretiens avec les représentants des institutions d'aide nationales. 11 se Peut que 1'un des aspects Ies plus importants de nos activités ait été constituépar les visites faites aux sept pays participants, et nous voulons ici exprimer notre reconnais- sance aux Ministères de la Santé publique, des Finances et du Plan - ainsi qu'à d'autres ins- titutions de ces Pays - pour leur accueil chaleureux, leur aide et f intérêt qu'i1s ont témoigné à 1'égard des travaux de la Corunission. Nous aimerions dresser 1a liste d'un certain nombre de personnalités scientifiques et officielles qui nous ont particulièrement aidés dans nos travaux, en préparant des documentsde travail à notre intention, ou en participant aux réunions des groupes de travail que nous avons constitués pour nous aider à former notre opinion. 11 s'agit des personnes suivantes :Dr Awadzi, Centre de Recherche, Tamalé, Ghana; Dr E. G. Beausoleil , Ministère de la SantéGhana; Dr c. Be1lec, occcE, Bouaké, côte d'rvoire; Dr A. Bellerive, Nice, France; M11e R. A. Braun-Munzinger, Institut de Recherche Theodor Bilharz, Bonn, Allemagne;Dr J' Broekhuyse, Institut tropical roya1, Amsterdam, Pays-Bas; Dr A. Capron, Institut pasteur,Li1le, France; Dr Cheke, Centre for Overseas Pest Research, Londres; Dr R. Crosskey, British Museum, Londres; Dr K. Diabi, rnstitut du sahel, Mari; Dr B. o. L. Duke, oMS, Genève;M. F. J. H. Fredeen, Laboratoire canadien de 1a Recherche agricole, Saskatoon, Canada;Dr R. Garms, Institut des Maladies maritimes et tropicales, Hambourg, Allemagne; Dr A. Haque, rnstitut Pasteur, Lille, France; Dr H. S. Hussein, FaculEê des Sciences véÈérinaires, Univer- sité de Karthoum, Soudan; Dr D. B. A, Hutchinson, Laboratoires de Recherche llellcome, Angle-terre; Dr I^I . L. Kilama, Département de Parasitologie, Université de Dar es-Sa1aam, Tanzanie;Dr S. K. Lwanga, Centre de Recherche sur les lrlaladies tropicales, OMS, Ndo1a, Zambie;Dr C. P. MacCormack, Londres, Ecole d'Hygiène et de Médecine tropicale; Dr C. D. MacKenzie,Département d'Helminthologie médicale, Ecole d'Hygiène et de Médecine tropicale, Londres;Dr J' I Magor, Centre for overseas Pest Research, Londres; Professeur D. Molyneux, Universitéde Salford, Angleterre; Dr A. S. Mu1Ier, Directeur, lnstitut tropical roya1, Amsterdam,Pays-Bas; Dr R. Mu1ler, DéparÈement d'Helminthologie médicale, Ecole d'Hygiène et de Médecinetropicale, Londres; Dr T. C. Nchinda, Centre universitaire des Sciences de la Santé (CUSS),Yaoundé, Cameroun; Professeur G. S, Nelson, Ecole de Médecine tropicale de Liverpool, Angle-terre; Professeur C. Pairault, Université F. Rabeiais, Tours, France; M. C. G. peralta. Ecoled'Hygiène et de Médecine tropicale de Londres, Angleterre; M. M. pugh Thomas, Uni.versité deSalford, Angleterre; Dr G. Quélennec, OMS, Genève; Dr J. Rabinovich, Institut vénézué1ien deRecherches scientifiques, venezuela; Médecin général rnspecteur pierre Richet, France (anciensecrétaire généra1 de 1'OCCGE); Dr A. Ro1land, Institut de Recherche sur I,Onchocercose,Bouaké, Côte d'rvoire; Dr P. Rosenfield, oMS. Genève; Dr B. A. Southgate, Londres, Ecoled'Hygiène et de Médecine tropicale; Dr H. Schmidtkunz, oMS, Genève; Dr H. p. Striebel, Ciba-Geigy, SA, Bâle, Suisse; Dr B. B. trladdy (en retraite), I^Iinchester, Angleterre; Dr D.E. Weidhaas, 89 Appendice 4 Laboratoires de Recherche sur les insectes affectant 1'honrne et les animaux, Gainesville, U.S.A. ; Dr C. I,Jidstrandrlnstitut scandinave des Etudes africaines, Uppsala, Suède; Sir John LtIilson, Agence internationale pour la Prévention de la Cécité , Haywards Heath , Angleterre. Nous avons fait réaliser deux études spécialisées et nous sommes reconnaissants à M. David Bickmore, Royal College of Art, Royaume-Uni, d'avoir assuré 1a direction scientifique et administrative de notre étude avec cartographie informatisée, qui fut exécutée par Graphical Data Capture Ltd. Nous souhaitons exprimer notre reconnaissance au Service d'Epidémiologie tropicale de I'EcoIe d'Hygiène et de Médecine tropicale, Londres, qui a effectué, pour notre comPte, 1'analyse des données épidémiologiques de 1'OCP. Nous en remercions M. P. Smith, M. T. F. Marshall, Mlle J. Chan et, plus particulièrement, Iftne E. Kirkwood pour avoir assumé une grande partie de cette tâche. Enfin nous souhaitons remercier, nos interprètes et, en particulier, MIle Lamon, pour sa contribution à la traduction de notre rapport. -90- AI{NEXX A L'EPIDEMIOLOGIE DE L,ONCHOCERCOSE A.1 Cette annexe cougreod quatre gections : a) Les déterminants de la transmission de 1'onchocercose. b) Connalssence de la biologie du parasiÈe en fonction de son rapport avec le processus de transmission et la lutte antiparasitaire. c) Informations sur la transmission et 1'évolution naturelle de 1'onchocercose, d'après les évaluations épidéniologiques de 1'OCP. d) Besoins futurs en matière d'évaluation épidémiologiques. ^.2 Les déterminan ts de la transmission de 1'onchocercose La transmission des maladies à transmission vectorielle dépend des rapports corplexes entre les parasites, les vecteurs et leurs hôtes. Un équilibre dynaoique entre 1ee différentes caractéristiques de population des trois déteroinants contribue à 1'éteblisseEent du niveau d'endémicité auquel il y a stabilisatlon de Ia transmission. Toute perturbatioa de 1'équilibre Peut se traduire Par une hausse ou une balsse de ce niveau d'endémlcité en cas d'Lnstauration d'un nouvel équilibre, par une épidénle ou La disparition de f infection au sein de Ia popu- lation concernée. Grâce aux études sur 1'onchocercose faites dans différentes régions du monde, y compris dans l'aire de I'OCP, on a une plus large connaissance des facteurs déterrni- nant les taux de trensmlssion, et donc de f incidence et de la prévalence de Ia maladle. Toutefois, on ne peut quantifier qu'un petlt nombre de ces factcurs; il est encore iupossible de déterniner avec préclslon la dynæigue de 1'équl1lbre, et lec effets dee rcdiflcatlons d'un ou de plusieurs de ses peradtres (par exeuple, eu Eoyen de la lutte rnti\rcctorielIe) ne peuvent être prédlt ayec toute 1a certiÈude voulue. Une prograuation fiabl.c dc l'évolution future de 1'OCP et la prévicion des répercussions des changeoents de atratÉgica nécessitent des travaux de recherche pour unc neilleure élucidation des rapports $tætltatifs présenÈs.L'élaboration d'un modèle EaÈhé@tique de la Èransuission pemettraiÈ lc d.as dc déteruiner 1'orientation de cette recherchc et de procéder à 1'évaluation de scs récuIÈrtt. Ce nodèle est présenté selon le sché-q suivant. 4.3 Le modè1e se fonde sur uEê sérlc de faits très slnples : un indlvldu infectant est piqué Par une simllie dans laquelle Ie parasite se développe pour âtre ensuite transn{s parpiqtre à un autre individu, et alusi de suite. Dans une situation endéoique, le teux d'infec- tivité de chaque individu piqué par le vecteur, est contrebalancé par le taux de dtsparltion de Ia population de toute Persontre auparavant infectante. Dans 1e oodèle,cetéquilibreestrepré- senté par le fait que la probabillté pour un individu de devenir infectant (ou, s'i1 l'est déjà, d'entrer dans 1'aire de 1'OCP) a pour contrêpartielaprobabiliÈédudécès, ou de la sortie de l'aire ou de la guérison d'un individu infectant (par voie naturelle ou par la chimio- thérapie). Si la premlère probablllté est 1a plus forte, il s'ensuit une épidénie; si c'estla seconde (par sulte de la lutte antivectorielle ou de la caupagne chlmiothérapiguc) 1a maladie aura tendance à dlsparaltre. La vérificatlon de ces probabllltés dans des réglons caractéristlques de 1'aire de 1'OCP pennettrait d'estimer les effets des Eesures de lutte, de faire des projections et de lee confirmer par des observations faites sur 1e terrain. 11 nous faut insister sur 1e fait gue le modèle ne saurait donner toutes les réponses à des questions corme, par exemple, celle d'un éventuel repeuplement simulidien dans 1'aire de 1'OCP. Des analyses de sensibilité pemettraient de connaltre les variables ayant 1a plus forte influence sur les évèneoents; le oodèle et une connaissance quantitative de ses paraoètres offriraient la possibilité de formuler des hypothèses mieux fondées et de déctder du moment d'une expérimentetion, Cooe inoiqué e.u chapttre 2, L'OÈîS a fourni son soutien à 1'élaboration d'un modèle sur la dynæique de populatlon dans le cas de l'onchocercose, et nous espérons que 1'on poursuivra les travaux sur ce modèle ou aur d'autres d'un type seoblable. 91 - Annexe A Le Drocessus de transmission(Volr aussi fieure 5 - chapitre 2) 1) Piqtre d'un individu par une simulie femelle 2) La simulie est infectée 3) Développement d'une ou de plusieurs larves infectantes dans la simulie 4> La simulie infectante pique et infecte un individu Déterminants actuelleoent connus Population simulidienne - densité et structure par âges - Proportion des simulies piquant l'home de préférence aux animaux. Population htrmaine exposée aux piqtres Probabilité de f infectivité de f individu piqué par la simulie. Intensité de f infec- tion chez 1'l-ndlvldu piqué par la slmulie. Proportion des simulies chez qui se dévelop- peront des larves, après ingestion de microfilaires. Proportion de larves atteignant Ie stade infectant. Taux de survle de la simulie au moment où les larves atteignent le stade mature(cycle d'environ 6 à 8 jours). Probabllité de piqtre pour un individu déterniné (ccme au 1). Effet de dose du ucmbre des larves transmises. Nombre prévu de piqtres effectuées par la simulie après maturetion des larves. 5) L'individu devient infectant Les larrres transmises à la suite d'une ou de plusieurs piqtres doivent se développer, s'apparier et produire des microfilaires. 4.5 Dans une sltuation d'équilibre, le nombre des tndividus dcvenus infectents doit être éga1 à celui des décès des individus infectés. 11 n'apparalt pas clairenent que cet équilibre puisse exister au cours des derniers stades de 1'OCP, avec une prévalence éventuellement très faible meis avec de fortes populations simulidiennes. l.!êne dans ce cas, liéquilibre serait très instable et il pourrait être facilement perturbé par 1'arrlvée d'émigrants infectants ou par celle de simulies porÈeuses de larves infectantes (phénomène de réinvaelon). Par ai11eurs, 1'équllibre pourrait enregistrer une tendance favorable et la disparition progressive de Ia maladie avec, par exemple, 1a sortie des lndividus infectants de 1'alre de 1'ocP. A.6 La biologie du parasite Cette section est consacrée aux aspects de la biologie du parasite chez 1'home et chez son hôte vecteur pouvant avoir un effet sur la transmission de f infection ou sur la réussite du progrr*e de lutte contre 1'onchocercose à long Èerme. Nous donnons une indication des travaux nécessaires à effectuer dans le domaine de la recherche. Les facteurs de 1a biologie du vecteur ayant un effet sur la transmission, cotrme les populations simulidiennes, leur dispersion et leur mode d'agressivité, sont énumérés à 1'annexe D. 92 Annexe A A.7 Diagnostic précoce de I'infection Après avoir pénétré dans Ie corps humain, les larves infecÈantes doivent se rencontrer et s'apparier pour que la femelle féconde puisse produire des microfilaires (mfs); c'esÈ seule- ment à ce stade que 1a méthode des prélèvements cutanés permet de dépister f infection. D'après les données de 1'OCP, une période de 7 mois à 3 ansl peut s'écouler avant d'obÈenir des prélè- vements cutanés positifsr mis un di.agnostic plus précoce pourrait être obtenu au moyen de méthodes plus sensibles. 4.8 La fécondité des vers femelles adultes La production quantitative de microfilaires d'un ver femelle adulte et la continuité du processus sont encore inconnues. D'après les travaux de Schulz-Key,2 la producÈion microfilarienne semble avoir un caractère périodique, les vers adultes ayant des périodes de repos. On ignore si le nombre de rnfs produites est proportionnel au nombre de couples de vers adultes dans le corps, ou s'il existe une limite de 1a charge microfilarienne au moyen d'un équilibre entre 1'hôte et 1e parasi.te. Selon des l-nforuations récentes de I'OCP (voir paragraphe 4.26) la charge microfilarienne maximum est aÈteinte à 1'âge adulte de f individu; par la suite, el1e n'augmente plus et e1le peut même diminuer avec la vieillesse. 11 reste encore à déterminer le rôle du système irounologlque dans la régulation de la charge parasi- taire; il est nécessaire d'étudier certains espects de f irmunologie de 1'onchocercose, en particulier son rôle dans les effets pathologiques de f infection, ainsi que son effet sur la charge parasitaire. 4.9 Un autre facteur très icportant pour la progrrn-ation à long terne de 1'OCP est 1a durée du cycle de fécondité des vers adultes. Les seules informations dont on dispose pro- viennent du Kénya (où Ie vecteur et, sâns doute, 1e parasite sont différents) où l'on a identifié des microfilaires vlables jusqu'à 15 ans après 1'éradication de Simulium; 18 ans après cette dernière, après dissection d'un petit groupe-échantillon de nodules, on a pu constater la mort de tous les vers adultes. Toutefois, par analogie avec d'autres filaires, parasites de l'horme, quelques vers peuvent avoir un cycle de reproduction d'une durée beaucoup plus longue.4 Cette questionmérite d'être étudiée au Eoyen de la collecte et de 1'analyse des données épidémiologiques de 1'OCP,'rnr les différents profils d'infection de 1'onchocercose; de plus, 1'extrapolation des données provenE[rt d'autres régions peut ne pas être entièrement fiable. L'examen des nodules onchocerquiens excisés dans 1'aire de 1'OCP, révèIe qu'après trois rns de lutte antivectoriellers 1" p.oportion de vers morts dans 1es nodules est passée de 9-L1 7" à 38 7". Ces travaux doivent être poursuivis, sans toutefois en attendre une réponse définitive sur Ia durée de vie des vers adultes, ces derniers n'étant pas tous localisés dans 1es nodules; en réalité, on ignore conment se présente la répartition des vers dans Ie corps. Au chapitre 6, nous proposons 1'administration du C-DEC aux habitants d'une région où la prévalence actuelle est faible pour en conclure, en cas d'apparition éventuelle de nouvelles mlcrofilaires, au maintien de la fécondité des vers adultes. A.10 La durée de vie des filaires chez 1'horme Au Cameroun, on estine à 30 mois6 la durée de vie maximum des microfilaires chez 1'horme. Des expériences récentes, dans 1'aire de 1'OCP, semblent indiquer que cette durée de vie peut dépasser trois ans.7 Da.r" les deux cas, les mesures ont été effectuées après médication au Me I W dans la première expérience, et à la suramine pour la deuxième, Le rôle de Ia durée de vie des mfs est importent, en particulier pendant les derniers stades d'une cÉrmpagne; en effet, à ce moment-là, les vers adultes peuvent ne plus être féconds mais tant qu'il existe des microfilaires, celles-ci peuvent infecter Simulium. A. 11 La transmiss du parasite Chez la simulie, la possibilité de sa transmission de f infection dépend d'abord du nombre de microfilaires qu'elle ingère pendant qu'elle pique un individu infecté (ctest-à-dire de f intensité de f infection de celui-ci), ensuite du nombre des microfilaires qui, après s'être développée dans ses tissus, deviennent des larves infectantes (nombre déterminé en partie Par le phénomène de la lrltmitationtt rS et enfin du nombre des larves infecEantes 93 Annexe A qu'elle transmettra lors de la piqtre suivante. Ces facteurs, en terpes d,une cyto-espèce deS. damnosum , déÈerminent sa capacité vectorielle, laquelle doit faire 1'objet d,études pourtoutes les cyto-espèces imporEantes, en particulier s. e devenue résistante A.L2 Une autre question d'un grand intérêt est 1e rythrne du développement du parasite chezle vecteur. Dans les neilleures condiÈions, il faut Eoins de sept jours à une microfilaired'0. volvulus Pour atteindre son stade infectant chez la simulie. On trouve des vecteursdifférents dans des situations différentes et les conditions requises pour le développementdu parasite Peuvent donc varier. 11 est surprenant de constater le peu de connaissances relatives aux conditions optima pour 1e développement d'O. volvulus dans 1e complexeS. damnosum, en Afrique de I'ouest. On sait que les variations saisonnières de température et d'humidité influent fortement sur la relative abondance et 1'état pare des sirnulies; elles ont, Peut-être, un effet tout aussi significatif sur le développement du parasite. A.13 Enfin, il est important de pouvoir différencier les larves d'O. volvulus des autresparasites, chez 1e vecteur, afin de mesurer le potentiel de transmi.ssion; les travaux de recherche nécessaires sont indiqués au chapitre 4 et à l'annexe D. A.14 Facteurs affectan t Ia lutte à lone terme Dans 1e plan initial de I'OCP, il était prévu que Ies varlants du parasite et des vecteurs de la zone forestière n'envahiraient pas les zones de savane, une fois la lutte terminée. Or, Ies observati-ons des vecteurs au cours des dernières années ont révélé la simplification excessive de cette approche (voir annexe D). En ce qui concerne le parasite, il reste encore à éclaircir un certain nombre de questions. A.15 Depuis 195711 on sait qu'en Afrique de 1'ouestr le profil clinique et épidémiologique de 1'onchocercose de forêt est différent de celui de Ia savane, bien que cette différence soit Perçue à l'échelon du village et non à titre individuel. Mfue en cas de similarité de la pré- valence de f infection, le tableau clinique dans les zones de forêt est très différent avec un très Petit nombre d'aveugles, et, peut-être, un pourcentage d,e 4% seulmrent de 1ésions oculaire§, alors que chez les populations de la savane, le taux de cécité est de 5 à L2 %, et celui des lésions oculaires de 10 à 30 7.. On a avancé différentes raison"l2 à cette incidenceplus élevée de la cécité onchocerquienne en savane, oaie il n'en a été fourni aucune preuvepositive. I1 s'agit des raisons suivantes: a) facteurs du type nutritionnel, en particulier une carence de la vitanine A (L2a et b) ; b) degré plus élevé de 1'exposition oculaire à la poussière et à Ia lumière du soleil, en savane; c) niveau plus éIevé de 1a prévalence de f infection en coîncidence avec le trachoure en savane (12c); d) longévité supérieure de S. daonosum s. grande intensité de Ia transmi.ssion (12e, f 1., et en 8) savane, avec pour résultat une plus e) transmission saisonnière par rapport à la transmission pérenne, en savane (f2h) f) taux d'agressivité sur 1e corps de S. damnosum s.1. , plus élevés en savane (12i). A.16 I1 n'existe actuellement aucuncritère morphologique ou biochimique fiable pour diffé- rencier les variants sous-spécifiques d'O. volvulus. Les travaux de Oukel3 indiquent I'exis- tence de différentes souches, car il a pu identifier différentes formes des parasites, au Cameroun, d'après f infectivité du vecteur. On a aussi consÈaté chez le chimpanzé des diffé- rences dans 1a susceptibilite ;14 quant à celles dans la pathogénicité, elles ont été démontrées en injectant des microfilaires provenant de la peau d'onchocerquiens dans I'oeil du lapin, et seul le parasite savane a provoqué des lésions de la cornée.15 94 Annexe A A.17 D'après ce qui précède, on peut en conclure 1'existence pgssible de deux souches différentes, celle de 1a savane et ce11e de la forêt; or Nelso.rrô " avancé I'hypothèse de multiples variants dont la différenciation peut encore s'accentuer par suite de la mobi- 1ité de la population humaine. IL est très important de poursuivre l'élucidation de la situa- tion et de déterminer.l'établissement éventuel des souchesttforêt" en zone de savane. Quant aux zones |tforêtrr on peut 1es ignorer dans 1a mesure où elles ne constituent pas une menace pour 1a savane, A.18 A long terme, si Ia charge d'0. volvulus dans la population humaine atteint de très faibles niveaux et que le contrôle se relâche, on peut s'inquiéter de la menace que consti- tuerait pour la réussite du Prograrure la présence de réservoirs animaux d'0. volvulus. Tant que 1a lutte antivectorielle est opérationnelle, ces réservoirs sont sans signification Toutefoisf-on a la preuve irréfutable de 1'hôte animal d'0. volvulus que constitue le gorille, au Zdire.Lt I'Ialgré sa susceptibilité à O. volvulus, le chimpaîzê rr' a pas offert 1'évidence d'une infection à 1'état nature118 et toffilffiis pour infecter d'àutres animaux de laboratoire se sont soldés par un échec; on a constaté 1'absence de susceptibilité chez les singes tant dans 1'Ancien que dans le Nouveau Monde. L'éradication efficace de 1'onchocercose humai.ne au Kenya et dans certaines régions de 1'Ouganda, à 1a suite de Ia lutte antivectorielle, Permet, Pour 1'heure, à 1'OCP de ne pas se préoccuper de 1'existence d'un réservoir animal, sans pour autant la négliger pour les stades ultérieurs. A.19 Les évaluations épidémiologiques de 1'OCp Depris le début de I'OCP,45O villages, dont Ia plupart sont situés dans 1'aire de I'OCP, ont reçu 1a visite - et même à titre répété pour bon nombre d'entre-eux - des équipes épidéniologiques de 1'oCP. Ces passages fournissent une base de données très utile pour pouvoir suivre 1'évolution naturelle de 1'onchocercose pendant lesopérationsantivectorielles A.2O Une grande Partie des données recueillies par les équipes de 1'OCP a été analysée Par le Service d'Epidémiologie tropicale de 1'Eco1e d'Hygiène et de Médecine tropicale, de Londres. On trouvera ci-dessous un résumé des conclusions Les plus importantes de cette analyse. 19 ^.2L e des données Les données analysées comprenaient 1es résultats relatifs à 357 villages ayant fait 1'objet d'une enquête'rglobaletr (c'est-à-dire qui consiste à procéder à 1'enregistrement de la population entière du village et à utiliser le protocole ordinaire de 1,OCp), à 65 villages ayant eu 2 enquêtes et à 6 villages en ayant eu 3, c'est-à-dire que 71 villages ont été soumis à deux ou plusieurs enquêÈes globales. Cinq des 65 villages, à 2 enquêtes, avaientété utilisés pour des expériences de chimiothérapie; ils ont donc été exclus de 1a plupart des analyses en sorte que Ies résultats relatifs aux 66 villages, ayant eu 2 ou plusieurs enquêtes, mais aucun traitement chimiothérapique, figurent généralement dans les activitésdécrites ci-après. L'emplacement des villages est indiqué sur la carte de la figure 1. Les données les plus récentes mises à la disposition de 1a Commission indépendante sont exÈraites d'enquêtes effectuées en Juin 1980. 4.22 Dans 1a plupart des vi11ages, 1'OCP a effectué de simples évaluations, c'est-à-dire que 1'évaluation des lésions oculaires et de la cécité a été obtenue au moyen d'une simple mesure de 1'acuité visue1le. On a procédé à des examens ophtalmologiques déÈaillées dans 68 villages à 1 enquête,9 à deux enquêtes et 4 à trois enquêtes. 4.23 Lors de 1a première enquête, il a été inscrit un total de 12O OOO individus. Sur ce nombre, 20 OOO habitaient dans des villages à 2 enquêtes, et 12OO dans des villages à 3 enquêtes. Lapremièreenquête a eu lieu avant, ou juste après, le début de 1a campagne dans une région déterminée, mais 1'on ne dispose pas d'informaÈions précises sur le moment réelde f interruption de la transmission (au moyen de la surveillance du vecteur) dans un villagedéterminé. L'intervalle entre la lère et 1a 2ème enquête est de 2 à 5 ans, et entre la 2ème et la 3ème de 25 à 27 mois. Le taux de réaction varie; dans certains vilIages, tous les -95 Annexe A U) c) att(ü À o ot v) CJ rJï{ Eil Fl q oÈ o t r{EÉro F{d | 'r{ IJEÉ rô .r{ ..orÀ oÉ F{ (J Flo.. Ooroo trlrA o rc)o-c(o0. E ro, o,t(d o +r .olrrüo o! )(doÈq) .,i , ,,it{ -l \() .J^üqrdrl Ool'ÔÉÉ..ooouoorooa.ÉÉdo o 0, u E d . (J o Ô0\0)O rJ (d , ÀrO,O E l{JrO rr- Fld O ÀOi Otl ,dr.lf O rJ O rrÈÉO..{É@tr oÉoo]d.naa o o o-É ù-§ É o- ErrJ o o . ..lîdt É É ,0J EO O o OÉ od Ëi Àt{ o ct)U: O 00'+{ (ü O OoJ.rt (ü F{ o É À-{\Cr{J'r0J'OOdrO , O -r É ll rrl'r{ - @u ) .H, rO o o, .'oo.\Ot > N 510r10J ôOo rOdtrÉÉrJï{.r.{!tl{ > Ê tüO..i ô08 rd O o É|+{ \O , ÈÊ E.d O E.n.-rO .JF{ O 1r, g ) oqlqrlr€=10)(l,)1{o.-r{, Ê É§), O tr'o (ü-u a tü rJ o tt, o oi Àd o\O- 1, É À 0J o Ët O O ! ,{ Éc !!ÉUlOOÉ,0,1 N-Fl 0)ÉrJor(udÉorru)d!O O F{ kÈ O o É ,(!t+{ ($! Àod o o .o(a-o o O.c (ü O or I rJ0rO.OlrO>UÉd +J- Or+{ \6rroO,, O oU,l di «)d ti É u lr I O É1\ >.5 .rlrl O ^O.Er+, $o.\ (d/(Erru o- o ! É«rÉ-{É'F{ Éi , (0 O, -\(,) ^0, (d ^qrd (t(uf-{ cJ g)r+{ o o o, 0J É tr'-\ô0lr(aO'lruôOtaÿO.Ji(ü5q)lJdGrËO/o)dHGr r É o o, o F{ o 0rd..'i(Û l{ U q-l o CJ rt! d ..{ O ,, ho É É o (01, > fo d o o o 0, ô0d _^ o g) rd C (ü Yid+.| O O. .D ct, .h t0 O, ç{ È (a cl ôO 5 O c) o 1J > 5 rü H.il : É ê.È C)Ô0ô0E\O rrlr.,{ rj! (ü o 'I,(§(d(dtr(dtr>O{v'UO tdlrÀ,trOq,ÉÈJH-l è0 (J O O! (,) O I ' O .r{.F{ (d O O 0.) zoH ÈroÊltrzH ri trlÊ trl() zlrlJ E]ÉÈ 3 ÊIê zo H H5Flo rI1 fEI& () H h À E a a o a a a a p, I o--- a a o a a a ,oo' a o t a a t o a a a a a ooo' Y t a a a a t,po O. a o .. o a aa - a a a aù o aa J a aa X/V aaItoaa o à o o a o a o @ ovv a o o'a aa 1t c..ç1, a a a bo o a aa §ÿ Ïr<rï aq. a >r\ r! ù -/ !/ L-t :l' ) Oa a a ooo a o o a a a a a aa a I a a a I ô a aa + a o a a oI --,/;*2>ra( ô '\i" / a o aa a a t$§ at a a toa .o .:: t § o o a I a a aa a a a a -J {. a ra'a o a D i roo a aa . a a a o aq.-- . ooo qd aa a a a a a _lo-t b o a a a a a aa a a a a a a a ac a t a a a a a a a l a i a a a a a

-97 Annexe A individus inscrits lors de 1a première enquête ont été localisés lors des enquêtes suivantes, alors que, dans le cas le pire , 69 % seulement des individus inscrits ont été identifiés à la deuxième enquêÈe. A.24 Prévalence et intensité de f infect.ion Les paramètres les plus importants pour 1'évaluation de la réussite du Programme sont peut-être les mesures des changements survenus dans 1a prévalence et dans f intensité de f infection. Mais même dans Ie cas des quelques villages à 3 enquêtes, il s'est écoulé seule- ment cinq ans depuis le début de la campagne, période relativement courte pour 1'apparition de changements profonds. On ne dispose nulle part ailleurs d'autres données pouvant être réellement comparées, mais, dans une région limitée du Mali où 1a lutte contre 1'onchocercose débuta en L962,tu il a fallu attendre neuf ans avant de constater une baisse de Ia prévalence d'environ 10 % (en raison, peut-être, de deux interruptions de cette lutte pendant les quatre premières années de ce prograrme). L.25 Pour 1'aire de I'OCP, la figure 2 indique 1a prévalence de f infection microfilarienne selon l'âge et le sexe, lors de 1a lère enquête dans 66 viLLages ayant eu 2 ou plusieurs enquêÈes (et sans traitement chimiothérapique). La prévalence a été mesurée comme étant le pourcentage des individus présentant une ou plusieurs microfilaires lors des deux prélèvements cutanés effectués sur chaque individu. Chez les deux sexes, on constate une augmentation rapide de la prévalence jusqu'à 1'âgede 25 ans, puis une stabilisaÈion (chez 9O % des honrnes et 85 7" des femes). Pour tous 1es groupes d'âge, la prévalence chez les hournes est supérieure à celle des f enrmes. A.26 L'intensité offre un profil analogue (mesurée par 1a numération moyenne géométrique des prélèvements positifs; à chaque enquête, on a utilisé la moyenne de 2 numérations des prélèvements cutanés pour chaque individu) (figure 3). L.27 Une comparaison entre la première et la deuxième enquête effectuée dans les 66 villages, à 1'exception de cinq d'entre-eux, indique une diminution de 1a prévalence au moment de 1a deuxième enquête, encore plus accentuée dans 1e cas des villages où les intervalles ont été les plus longs enÈre 1es deux enquêtes. Les figures 4 et 5 présentenÈ la combinaison des résul- tats pour tous les villages et une comparaison par âge et par sexe, entre 1es prévalences et intensités globales de la première et de la deuxième enquêtes. On constate une baisse de 1a prévalence dans tous les groupes d'âge Èant pour les honmes que pour les fermres (figure 4). I1 semble que f intensité moyenne d'infection (parmi les individus infectés) soit semblable pour 1es deux enquêtes (figure 5). A.28 A 1a figure 6 sont présentées les prévalences, lors de chaque enquête, pour les villages à 3 enquêtes. On observe un léger fléchissement de la prévalence pendant la période de 3 ans entre les enquêtes 1 et 2, avec une neÈte accentuation pendant les deuxans séparant les enquêtes 2 et 3. Une autre analyse, par âge et par sexe, indique que cette baisse de la prévalence semble surtout exister chez les individus de moins de 25 ans. Les données de préva- lence pour les 71 villages à une ou plusieurs enquêtes sont indiquées sur la carte de la figure 1. Depuis ces analyses, 1'OCP a fait d'autres évaluations qui font apparaître une dimi- nution encore plus mqrquée de 1a prévalence dans les villages des régions du centre de 1'aire du Programre. L.29 Surveillance de 1a transmission de 1'onchocercose Les enfants, nés depuis 1e début des opérations antivecEorielles, constituent les indica- teurs les plus significaÈifs de f interruption de la transmission. Dans les 71 villages à deux enquêtes au moins, i1 a été inscrit 2110 enfanEs, lors de la deuxième enquête, qui n'étaientttprobablementtt pas nés au moment de 1a première enquête. Ce chiffre peut inclure des enfants entrés dans 1'aire de 1'OCP depuis la première enquête et quelques-uns des groupes plus âgés qui n'avaient pas été inscrits à ce moment-1à. Pour ces derniers, une certaines incertitude est due au fait que f inscription esÈ exprimée seulement par le nombre d'années, sans préciser la daÈe de naissance exacte. Sur ces 2110 enfants, 1951 (soit 92,5 %) onr été examinés pour le dépistage des microfilaires, eË on a constaté huit cas positifs (trois dans un village et deux

-98- Figure 2 Prévalence lors de la première enquête en fonction de 1tâge et du sexe (villages soumis à deux ou trois enquêtes, à ltexclusion des villages traités) Annexe A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 20 10 §€ rI1() zÊlÈ ÈlüÀ HOM}GS FEMMES 0 o- 5- 10- t5- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- Age 55- 60- 65+ U) rq&H ËH hoÉ C)H U) rdhêH H rdHüu)ÊooEêroZu) = =êêH E]H q2 HHÉH îI)Êl rd oÊlN(JÈl :Efil C)zz 14 o Figure 3 Intensité lors de la première enquête en fonction de lrâge et du sexe (villages soumis â deux ou trois enquêtes, à lrexclusion des villages traités) 5 1 o- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65+ Age Annexe A -99- Figure 4 Comparaison de la prévalence lors de deux premières enquêtes en fonction de lrâge et du sexe (à lrexclusion des villages traités)1 a --'r7.' HOMMES FEMMES _.r.*.ï.:..,:t-)", ---\\ -2--J//t \/ i It ,:l I II 50 È.§ f:I(-) z rdÈ ldü Pr / , 70 /,/i t. ( PREMTERX t- - DEUxTEME 1....... PREMIERE L-- - - DETIxTEME ENQUETE ENQUETE ENqUETE ENQITETE II 20 10 o 100 50 G- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65+ Age Figure 5 Comparaison de lrintensité lors des deux prenières enquêtes en fonction de 1râge et du sexe (à lrexclusion des villages traités) 20 <h rqüH È t-{troÉ C)H(,)ttqHE]HêF{ u)140ÉÊr Êat(/)opzÀH:)>ÊHâ 1r1 ZDHq HCâÉtaHÈ H*O trlfrf !d(,(J trlzz E]Io I 1 0- 5- 10- 15- 2ÿ 25- 30- 35- 40- 45- 50- Age - 60- 65+ / /I / / / I 100 - Annexe A ært r\ l.\ 0.J . 0.){r>rJ{o o(o ' CrO.çr. \o \o OO>ÉÉcoo'o\coo oÈ.e cJlrÀooo)ÉEtl/o E \o) cl Or+ C) ]J <aoo o\ l-t'f o \C)A .J <a o F\ o\lr -{ rJ <a oF\ o\ !d o \0)â !(=O\O o\ lr r+ \c)Ê TJ <J o N o\ lfÈ OJ ô0(d ô.1 d o\O @-*Êl Cn \t r4 .ri o 1o JJ(, oco o\ li'r o ro)â ô()ou ô0 (0)((ü= -ÿFrÉ o) 0) €o 'r{ÉoOlr ..{ +J! o Jrü Éooqi .F{ É=0JO o c) '.cJ oo0J .F{ à0 'o(dlrt(ü'r €.iÊ> c0U\O o o ^ÉNd v.O oo)OXÉo)(Jo >!\ot]rJÈ 0.) \o 0) tr a èo .rt tq ooooooooaooô6@N\otô\Tc1(\r1 o(gs nv Ja s3v,'I v JNSnb AgsrouvoNvrs (z) scNs'Iv^trf,d 101 - Annexe A dans un auÈre). on aurait Pu s'attendre à 82 cas positifs si leurs taux de prévalence avaientété les mêmes, à la deuxième enquête, que ceux des enfants du même âge, à Ia prenière enquête. A'30 Une autre indication de 1'efficacité des opérations antivectorielles apparatÈ dans le nombre d'individus dont le préIèvement cutané positif est devenue négatif, en particulier si1'on compare ce changement entre la première et 1a deuxième enquête, avec celui constaté entreIa deuxième et la troisième enquête. Dans le cas des six villages à trois enquêtes, entre Iapremière et la deuxième enquête,6 sur les 448 cas (1,3 %) initialement positifs sont devenusnégatifs, alors que sur les 194 négatifs (37,I %) 72 cas sont devenus positifs. Dans les mêmesvillages, sur 387 cas positifs (8 %) à la deuxième enquête,31 étaient devenus négatifs à 1atroisième enquête, et sur les 157 (5 ,l %) cas négatifs à la deuxième enquête, g seulementétaient devenus positifs à la troisième enquête. A.31 La cécité 1' onchocercose oculaire et les lésions de l'oeiI Le tableau 1 présente les chiffres relatifs à la prévalence de la cécité, par âge et par sexe, dans les villages à 2 ou plusieurs enquêtes, 11 y a similitude de 1a prévalence dans lesdeux enquêtes. On constate chez les adultes hommes (15 ans et plus) des taux de cécité supérieure à ceux des fenunes, mais r pour 1es deux sexes, il y a une nette augmentation de laprévalence avec l'âge, atteignant environ 17 % chez 1es hounes âgés de 50 ans ou plus, et environ 14 % ch.ez les fermres du mfue groupe d'âge. Entre la première et la deuxième enquête,32 horunes et 2l fe'nmes sont devenus aveugles. et f incidence de Ia cécité, dans f intervalle entre 1es deux enquêtes, pour les individus âgés de 5o ans ou plus a été d'environ 2 % (sur une période de 2 à 5 ans) chez les honmes, et d'environ 4 % chez les femnes (sur une périodede 2 à 5 ans) (cette différence est sans signification statistique). A.32 Le rapport entre la mortalité et I'acuité visuelle a été examiné séparément pour leshommes et les femes de 30 ans ou plus car, dans 1es groupes d'âge plus jeunes, Ies individus souffrant de troubles visuels étaient en très petit nombre. Les taux de mortalité les plusélevés ont été enregistrés chez les individus souffrant de troubles visuels pour chaqul grotrp"d'âge-sexe. Le ratio des taux de décès enEre les aveugles et les individus sans troubles visuels détectés, âgés de 30 à 49 ans, était de 4,5 chez les hommes et de 5r5 chez fss fsmss,et Pour Ie groupe d'âge de 5o ans et plus, ce ratio était de 3,3 pour 1es hommes et de 3,6pour Ies femes. 11 reste encore à prouver un rapport quelconque entre la mortalité et le nombre des microfilaires tant chez les individus sans troubles visuels que chez les aveugles. on peut donc supposer que 1'augmentation du taux de mortalité chez les aveugles est due àleur cécité plutôt qu'à Eout autre effet généralisé de 1'onchocercose. A'33 Plusieurs arguments ont été avancés pour expliquer cette mortalité excessive chez les aveugles. Une hypothèse est qu'ils se considèrent comne étant un farCeau pour leurs commu- nautés et qu'ils se nourissent le moins possibre. Le rapport entre le poiàs/taille2 (indicede 1'état nuÈritionnel couramtent utilisé) et 1'acuité visuelle a donc fait 1'obiet d,uneétude. Bien que le_ratio poids/tai1lez soir nerremenr ptus faible (1,3-i'iO,^zi"'"n"r-r."' aveugles que chez les individus sans troubles visuels, à 1'exception des fermes de 15 à 29 ans,i1 n'apparaît pas clairement que cette différence suffise pour attribuer Ia mortalité exces-sive à une carence nutritionnelle. 4.34 Le nombre de villages à 3 enquêtes est encore beaucoup trop restreint pour indiquer avec exactitude une réel1e diminution de f incidence de la cécité ou des lésions oculaires.L'évaluation des variations de f incidence des lésions ou de la cécité nécessite une compa-raison de f incidence entre les enquêtes 1 et 2 avec ce11e entre les enquêtes 2 et 3(f incidence de la lignedebaserestantinconnue). on disposenéanmoinsde certaines indicationsdu processus en cours. on constate que les individus qui souffraient déjà de lésions irré-versibles, continuent de perdre la vue à un rythme que nous ignorons encore. D,après lesophtalmologistes qui ont effectué les examens, il semble que les individus ayant une légèrepathologie oculaire avant Ie début de 1a campagne, ne présentaient pas de signe d,aggral vation.21 11 est donc extrêmement important de poursuivre les évaluations ophtalmologiquesdétaillées afin de recueillir de plus amples informations sur l'incidence des 1ésions oculaireset de la cécité qui préoccuPe au plus haut point, corme il se doit, tous ceux qui participent l02 Anrrg4e A à la réalisation du Programme. L'évaluation des lésions oculaj-res est un exercice extrêmement subjectit; iI est donc indispensable de normaliser la méthode, autant que possible, de même qu'i1 faut assurer au maximum 1a continuité des évaluations faites par les cphtalmologistes, en prévoyant une période de double emploi en cas de cessation des fonctions de 1'un d'eux. A.35 Des prévisions préliminaires de 1a baisse d'incidence des lésions ont été établies sur la base du modèle mathématique qui a permis de corréler les données de 1'OCP avec celles du Cameroun. Ces prévisions ne constituent qu'une première tentative d'évaluation des tendances futures de la pathologie oculaire et elles ne représentent que de toutes premières approxi- mations. El1es indiquent que pour les hommes seulement, le taux d'incidence des lésions peut dirninuer de trois quarts en dix ans de lutte contre 1'onchocercose, d'après les changements survenus dans 1a prévalence dans 1es villages de I'OCP entre la 2ème et la 3ème enquâte, et 1a corrélation faite avec les prévalences constatées dans les villages du Cameroun.zz A.36 Besoins futurs en évaluations épidémiologiques Nous avons recommandé, pour le court terme, 1a poursuite des évaluations épidémiologiques de 1'OCP en conformité avec Ies protocoles actuellement en vigueur. Nous présentons ici une ou deux légères modifications qui nous semblenË être d'une certaine utilité. Nous abordons ensuite, de façon quelque peu détaillée, la partie la plus importante de 1'évaluation: le prélèvement des biopsies cutanées et leur interprétation. On trouvera une description des évaluations nécessaires pour 1e moyen et le long terme au chapitre 5. A.37 Proposition de res modifications a) Il faut continuer d'enregistrer la date de 1'évaluation par Ie mois et 1'année. On sait qu'il se produit des changements saisonniers et circadiens dans les densités micro- filariennes et/ou dans les localisations cutané".. 23 Dans Ia période antérieure à ce Programme, les épidémiologistes n'accordaient aucune signification à ces changemenEs pour 1a collecte des données. Toutefois, ils peuvent devenir importants dans des situations de den- sité et de prévalence faib les . Cette question mérite une étude statistique à 1' aide des données existantes et d'études de recherche spécifiques. 11 serait également utile de préciser la date du début de la campagne ou de ses résultats positifs dans la région. 11 faudrait aussi inscrire Ie nom et le numéro du préposé à l'examen. b) Nom de I'individu. Par suite du changement possible de nom des enfants, ceux-ci doivent être inscrits sous leur nom et ceux de leur père et mère. Vu f importance du groupe des nouveau-nés, i1 convient d'appliquer immédiatement cette pratique. La date de nais- sance exacte devrait aussi être enregistrée, dans la mesure du possible. c) Dans les régions d'extension ou à nouveau programne, un lien devrait être établi, dans la mesure du possible, entre les sites de la lutte antivectorielle et 1es évaluations ép idémio logiques A.38 La mesur e de la prévalence et de f inte nsité de f infection La détection et le dénombrement des microfilaires dans un prélèvement cutané représentent la seule méthode parasitologique utile pour la surveillance de 1a population humaine, actuel- lement disponible et acceptée par cette dernière. 11 existe d'autres méthodes mais elles ne se prêt^ent pas à 1'étude de 1'onchocercose en cas de diminution de f intensité et de la préva-le.rce.23 En attendant <le pouvoir disposer de tests plus sensibles, il faudra continuerd'utiliser Ia méthode actuelle de 1'OCP : 2 prélèvements cutanés effectués slrnétriquement au- dessous de la crête iliaque, au moyen d'une pince de cornéo-sclérotomie. L'emploi d'une pince emporte-pièce Holth Permettrait un maximum de normalisation. Le préIèvement ne doit pas être effectué sur le canthus extérieur, car la population ne 1'accepte pas, et ce serait au détri- ment des études longitudinales. Un prélèvement sur le canthus extérieur n'est utile que s'i1facilite le pronostic de certaines 1ésions oculaires. 103 Annexe A A'39 I'(algré la normalisation de Ia technique, on sait que les poids des prélèvements obtenus même avec I'utilisatron de 1'emporte-pièce Holth peuvent varier d'un responsabre de l,examenà 1'autre. Nous recommandons la réalisation d'une étude sur Ia répartition des poids desprélèvements cutanés en fonction de facteurs comme la variabilité de 1'opérateur et 1,âge duPatient. I1 faudra meslrrer les diamètres maxima et évaluer le rapport diamètre-poids du pré-lèvement cutané, tant pour les spécimens frais que conservés. un échantillon de prélèvementsdevrait' être conservé et pesé dans un laboratoire central pour servir de base au futur contrôlede qualité de la technique par diamètre. Dans f imrédiat, Ie dénombrement des microfilairesdevra se poursuivre sur la base du protocole de 1'OCP (c'est-à-dire inurersion dans I,eaupendant 30 minutes, lecture des résurtats sur le terrain) . A.4o L'ocP a déjà pu qualifier de négatifs des préIèvements cutanés, une fois encore après24 heures d'immersion dans une solution physiologique. Nous recormandons l,adoption progressivede cette méthode d'inrnersion en solution physiologique pendant 24 heures, pour tous res prérè- vements cutanés, leur interPrétation en étant faite dans des laboratoires de base. Cette méthode devrait être réguIièrement uEilisée dès le début du progranrme dans les nouvelles régions, et I'oCP devrait le faire immédiatement pour les villages à évaluation détaillée.Le dénombrement des microfilaires devrait être soumis à un contrôle de qualité approfondi, mais nous reconnaissons son impossibilité à cause de la méthode actuelle de dénombremenÈ surle terrain. A 1'aveni-r' ce contrôle serait facilité par 1'adoption de Ia technique de conser- vation dans une solution physiologique, le dénombrement microfilarien et la p""d" du prélève- ment cutané étant effectués par un laboratoire de base. A.4L Nous avons aussi envisagé I'utilisation de la méthode {g 1" digestion des prélèvepentscutanés par la collagénase, déjà expérirnentée par Schulz-Key.24 L'amélioration de 1a mesurede f intensité de f infection et aussi, sans doute, une augmentation de Ia sensibilité fontque cette méthode de digestion par collagénase devrait continuer d'êÈre expérimentée pourdéterminer son emploi régulier dans toutes les évaluations de 1'OCp; il faudrait aussi évaluerla possibilité de 1'utiliser avec les spécimens conservés dans un laboratoire central. A.42 Dans les stades ultérieurs du Programre, iI sera extrêmement important de pouvoir diag- nostiquer de très faibles niveaux d'infection, en particulier dnez 1es jeunes enfants, afinde pouvoir détecter rapidement toute transmission de f infection. 11 est urgent de rechercher et de mettre au Point de nouvelles techniques en parasitologie. L'oCp a déjà pris des mesuresà cet effet. A.43 Alors que le test de l{tazzotti est inacceptable, pour des raisons d,ordre mora1, dansle cas d'individus fortement infectés, i1 pourrait être utilisé pour la détection de cas àfaible infection. on pourrait commencer I'expérience chez les enfants nés depuis le début dela lutte antivectoriel-le dans 1'aire de 1'OCP. L'administration du C-DEC se fait généralementpar voie orale, mais la lotion pour la peau, dont on dispose, pourrait être utilisée pour unteat cutané sur une petite surface. Cette suggestion mérite d'être expérimentée. A.44 L'idéal serait un test immunologique sensible, spécifique et d'une technique simple; sa recherche bénéficie âctuellement de 1'aide du Prograrnrne spécial de 1'OIIS pour la Recherche et 1a Formation en matière de Maladies tropicales. La principale difficulté réside dans f iso- lement et la purification d'antigènes spécifiques, soit les antigènes de surface des micro-filaires ou des vers adultes, soit Ies exo-antigènes. Les méthodes innnunologiques suivent uneévolution rapide et nous espérons qu'un test sera mis au point pour O. volvulus dans les toutesprochaines années. I1 existe Ia possibilité d'une réactivité croisée avec d'autres parasites filariens animaux transmis par Simulium et par d'autres arthropodes qui piquent I,être humain. A.45 La recherche irununologique a aussi un rôle important à jouer car e11e peuÈ finalement conduire à la mise au point d'un vaccin contre 1'onchocercose, Un processus apparemment encou- rageant a consisté à immuniser des animaux de laboratoire avec Litomosoides, Brugia et autres Parasites filariens, mais 1es travaux de recherche sur Onchocerca volvulus se sont heurtés à I'absence d'un modèle animal approprié. Toutefois, f immunisation protectrice contre I'oncho- cercose bovine s'est révélée prometteuse dans des travaux sur la mise au point de vaccins contreles microfilaires ou 1es larves infectantes. Les très rapides progrès obtenus par l,application de techniquesbiologiques moléculaires en inununologie, permettent d'espérer la réussiEe de Ia recherche d'un vaccin, ce qui signifie qu'il faut continuer de Ia soutenir. 104 - Annexe A fonction de 1' et sexe o-4 s-L4 Age L5-29 30-49 50+ HOMMES Prévalence à 1'enquête 1 % Prévalence à 1'enquête 2 rf +as o/g of zzoo rf rsts or1 25f :.j38 1rg LLfLLo2 1ro e\f L4B4 616 szf LLT} 719 r6:^fBTo 18,5 B4f 843 15,9 Incidence of tn of r+t sf sso o19 Lsf $L 213 ef+s l rg FETMES Prévalence à l'enquête I % Prévalence à 1'enquête 2 at of +ss of to sf :.sos or3 zf :nta or1 ef ust o15 t2f :,j,64 or9 szf L750 3,0 sof É57 3'2 Bsf æs L3,4 sLf ss:I L5,4 Incidence ot of rco tfast or1 ofan sf wo or9 Lrf zss 413 1 2 La prévalence de la cécité est 1a proportion (ou le pourcentage) des indivi- dus exnminés qui montraient une cécité bilatérale. L'incidence de la cécité est la proportion (ou le pourcentage) des individus ex:-inés lors des deux enquêtes qui sont devenus aveugles entre les deux enquêtes. Le groupe d'âge utilisé est celui du moment de Ia première enquête. ce chiffre ne comprend pas cinq villages soumis à une chimiothérapie de I'onchocercose. Ileau 1 ence de dans villaees sorrmis à deux ou olusieurs6 enquêtes 1) 105 - Annexe A REFERENCES Prost, A. (1980) Latence parasitaire dans 1'onchocercose. Bulletin de 1'0145, 6, 923 2) Comunication rédigée, à titre personnel, à f intention de la Conmission par H. Schulz-Key. 3) Roberts, J.M. D., Neuman, E., Gockel, C. W.& Highton, R. B. (L967) Onchocerciasis in Kenya,9,11 and 18 years after elimination of the vector. IfHo Burletin , 37, L95 4) Carme, B.& Laigret, J. (L979) Iongevity ef lluchereria lansrsfti var. pacifica and mosquito infection acquired frcm a patient rnTith low 1eve1 parasitermia. American Journa I of Tropical Medicine Hvgiene , 28, 53 Voir aussi R. A. Braun-Munzinger (1980) Nouvelles méthodes de détection parasitologiepour 1'onchocercose. Note rédigée sur 1a domande de Ia Comissj.on indépendante. s) oMs (1980) tte contre 1' se dans le Bassin de 1 ortd'actiYités de 1'OIIS pour 1980. OCp 4 6) 7) Duke, B. O. L. (1968) The effects of drugs on O. volvulus. WIIO Bulletin,39, 137 Rolland, A., Prost, A. & Ihylefors, B. (1980) Bilan après trois ans du trai-tement par la suramine dans un village onchocerquien sous protection entomologique. Revue in tionale de Trach et de Patholoe ie oculaire tropicale et subtropicaleLaboratoire H-4, 23, 9l 8) Plc c. (L974) Relations mathématiques entre le næbre des microfilaires ile nombre de parasites chez différents vecteurs naturels ou exPérime hon ngérées taux de L2, lgg t t i e f larioses. Cah ].ers Série Entomologie médicale et Par asitolosie n , e) Nelson, G. S. & Pester, F. R. N. (L962) The identification of infective filariallarvae in Simuliidae. WIIO Butletin,27,473 ro) Iüegesa, P. (1966) some factors influencing the transmission of Onchocerca volvulus bySimulium woodi. Annual Reoort of the East African Institute of Malari a and Vector Borne Diseases, 4 11) Prost,4., Rougemont, A. & Omar, M.S. (1980) Caractères épidémiologiques cliniques etbiologiques des onchocercoses de savane et de fôret en Afrique occidentale. Annales de Parasitologie, 55, 347 Il est présenté dans cette note 1es indications de souches différentes du parasite. L2) Duke, B. o. L. (f98o) Geographical aspects of onchocerciasis. paper presented at theInternational Colloquium on Onchocerciasis and other human filariases. Antwerp, December, 1980. 12a) Rodger, F. C. (1959) Blindness in ldesr Africa. London : Lewis 12b) Monjusiau, A. G. M., Lagraulet, J., d'Haussy, R. et Gockel, C. W.(1965) Aspects ophtal- rnologiques de 1'onchocercose au Guatémala et en Afrique occidentale. Bulletin de1'oMs, 32, 339 12c) Anderson, J., FuglsanB, H., Hanilton, P. J. S. & deC. Ir1arshall, T. F. (1974) Srudies on onchocerciasis in the United Cameroon Republic. II. Comparison of onchocerciasisin rainforest and Sudan savanna. Transacti Medec ine and Hvsiene , 69, 2og of the Royal Societ of Tropical 106 - Annexe A 12d) Le Berre, R, Balaÿ, G., Brengues, J. et Coz,J.(L964) Biologie et écologie de la femelle de Simulium damnosum Theobald , 1903 en fonction des zone bioclimatiques d'Afrique occ identale 31, 943 influence sur 1'épidémiologie de 1'onchocercose. Bulletin de 1',oMs, 12e) Duke, B. O. L., Moore, P. J. & Anderson, J. (L972) Studies on factors influencing the transmission of onchocerciasis. VII. A comparison of the Onchocerca volvulus transmission potentials of Simulium damnosuq populations in four Cameroon rain-forest villages and the pattern of onchocerciasis associated therewith. Annals of Tropical Medicine and Parasitology , @, 2L9 12f) Duke, B. O. L., Anderson, J. & Fuglsang, H. (1975) the Onchocerca volvulus transmission Lze) potential and associated patterns of onchocerciasis at four Cnmeroon Sudan-savanna villages. Tropenmedizin und Parasitologie , 26, L43 Philippon, B. (L977) Stade de la transmission d'Onchocerca volvulus (Leuckart, 1893)(Nematoda, Onchocercidae) par Simulium dannosum Theoba1d, 1903 (Diptera, Simuliidae) en Afrique Èropicale. Travaux et documents de I'ORSTOM, 63 12h) Bertram, D. S. (1964) Discussion and Hygiene , $, 44. (Trans actions of the Royal Society of Tropical Medicine 12i) Duke, B. O. L. & Bessley, W. N. (1958) The vertical distribution of Simulium damnosum b ites on the human body. Annals of Tropical Medicine and parasitolgv, Z, 274 13) Duke, B. O. L., Lewis, D. J. & Moore, p. J. (1966) Onchocerc Simulir:m complexes.I. Transmission of forest and Sudan-savanna strains of Onchocerca volvulus from Cameroon by Simulium damnosum from various l,Iest African bioclimatic zones. Annals of Tropical Medicine and Parasitology ,, 60 , 319 14) Duke, B. O. L. (1980) Observations of Onchocerca volvulus in experimentally infected chimpanzees. Tropenmedizin und parasitologie, 3L, 4l 15) Duke, B. O. L. & Anderson, J. (L972) A comparison of the lesions produced of rabbit eye by microfilariae of the forest and Sudan-savanna strains tschrift fur Tr in the cornea of Onchocerca izin undvolvulus from Cameroon. I. The clinical picture. ParasiÈologie , 23, 354 16) Nelson, G. S. (1980) Parasitological problems in the onchocerciasis Control programe Area with special reference to vector control. Note rédigée sur la demande de la Commiss ion Indépendante . L7) Van den Berghe, L., Chardome, H.&Pee1, E.(1964) Ihe filarial parasites of the easrerngorilla in Èhe Congo. Journal of IIe lecv , 38, 349 18) Duke, B. O. L. (1962) Experimental transmission of Onchocerca volvulus to a chimparLzee. Transact of the Royal Societv of Tropical Medicine Hyeiene.56 27L 19) 20) Le rapport complet peut être obtenu au siège de 1'OMS, à Genève. Prost, A. (L977) Le foyer d'onchocercose du Farako (Arrondissement central de Sikasso,République du Mali) treLze ans après le début des opérations de IutÈe antisimuli- dienne . ous/oxuro/ 77 .L34 Rolland, A. et Thylefors'B. (1979) Aspects évolutifs de l'onchocercose oculaire en Afrique occidentale, après trois ans de lutte antisimulidienne. Tropenmedizin undParasitologie, 30, 482 2L) to7 - Annexe A 22) Un exposé complet de cette approche figure à 1'appendice B du rapport destiné à laCouurission indépendante sur 1'analyse des données épidémiologiques recueillies dansle cadre du Prograrme de lutte contre l,onchocercose. B- Kirkwood, P. Smith, J. Chan et T. Marchall. A demander à 1,O!§, Genève. 23) Braun-Munzinger, R. A. (1980) Nouvelles méthodes de détection parasitologie pour 1'onchocercose. Note rédigée sur la demande de la Cormission indépendante. 24) Schulz-Key, H. (L977) A simple Eechnigue to.assess the total number of onchocerca volvulus microfilariae in skin snips. WttO/Ot'tCttO/77 .L4L. 108 ANNEXE B COUTS DES DIFFERENTES TECHNOLOGIES ET STRATEGIES (Sauf indication contraire, tous les cotts figurant dans cette annexe ont pour base ceux des activités de 1991, I'après 1e plan d'action et 1e budget de I'OCp pour 19g1.)r B.1 Dans le court terme, c'est-à-dire, sans doute, dans les cinq à dix années à venir, il nefaut pas s'aÈËendre à des réductions majeures des cotts dans 1'aire de I'ocp. La lutte contrele vecteur et sa surveillance représentant 67 % du total des cotts du progranure, seule une réduction considérable des activités aériennes permettra d'obtenir des économies signifi- catives. Cette réduction ne sera réalisable - selon nos prévisions - que dans 1a mesure où detrès faibles niveaux de f infection permettront Ie repeuplement sirrulidien de Ia région. (Une ventilation des cotÈs de Ia lutte contre 1e vecteur et de sa surveillance par région de phase est présentée au tableau I.) 8.2 Dans cette annexe, nous examinons Èout d'abord les économies pouvant être obtenues par1'utilisation de technologies différentes dans le cadre des straEégies actuelles. Nous envisa-geons aussi les économies pouvant résulter d'une extension progressive vers 1'ouest de 1'airede 1'oCP. Les réductions des cotts par suite de changements majeurs de stratégie sont ensuite examinées, c'est-à-dire la straÈégie qui consiste à laisser le repeuplement sirrulidien se fairedans les régions du centre de I'aire de I'oCP, et ensuite I'utilisation de la chimiog.hérapie en remplacement de la lutte antivectorielle. Toutes nos estimations sonÈ exÈrêmement approxi- matives et 1e seul but de leur présentation est d'indiquer les posÈes où une réduction des cotÈs pourrait être envisagée eÈ les moyens d,y arriver. Autres technoloeies dans le des st,ratéeies actuelles B.3 Le chapitre 4 coryorÈe une description de certaines technologies à utiliser dans des sites ou des circonstances déterminés, avec une brève mention de Ia mesure'dans laquelle elles PermeÈtent ou non de faire des économi-es sur les cotts. Ces technologies sont les suivantes : a) Emploi d'autres larvicides (4.fl) b) Utilisation d'autres types d'aéronefs ou de configurations de vol (4.9) c) Modifications sÈructurelles du lit des cours d,eau (4.23) d) Amélioration des relevés hydrologiques pour permettre des dosages plus précis (4.34) e) Ia lutte au sol (4.L6) f) Réduction de la surveillance du vecteur (4.30) g) Extension de Ia durée du cycle du traitement (4.10) h) utilisation de distribuEeurs d'insecticide auÈornatiques (4.13) i) Arrêt de la lutte antivectorielle pendant des périodes limitées dans les régions du centre de 1'aire de l'OCp (4.7) I1 est nécessaire d'expliquer quelque peu les chiffres que nous présentons pour 1'extension du cycle de traiEement, 1'utilisation des distributeurs d'insecticide automatiques et f interruption limitée de la luEte antivectorielle. Annexe B 109 TABIIAU I. PROJECTIONS DES COUTS DE I LLIITTE ANTIVECTORIEI.LE EN 1981 1 Phase I II III EetO IV Autres Etudes d ' exLens ion Opérations aériennes Insec E ic ides Surve i 1 lance 645 400 527 400 1 205 098 161 350 175 800 652 755 L 267 750 703 200 L 556 572 599 300 879 000 45r 908 92 000 803 392 Totaux 2 377 898 989 905 3 527 522 1 930 208 895 392 Total insecticides Total heures de vol $2 285 4oo $ 2 766 OoO ($8,79 par litre x 260 OOO)($385/heure de vol * $76 par heure de carburant) = $461 x 6000 heures TotaI surveillance $ 5 794 600 Total luEte anti- vec tor ie 1 Ie $ to 846 ooo 110 - 8.4 Changements dans le cycle de traitemenE En cas de possibilité de changer 1e cycle du traitement en un cycle de8, 9ou 10 jours, des économies seront réalisées en termes d'heures de vol, de carburant. d'aéronef et de larvicide, comne suiE: Changement de cycle en 8 jours 9 iours 10 iours nombre moyen de t ournees Saison sèche Saison humide Tota I % réduction Heures de vol en 1981 Phases I à IV : 58OO heures Heures économisées * Cott horaire (g 385) * Cott carburanr ($ ZO) à la fois par heure Cotts économisés **Larvicide en l98l Phases I à IV : 260 OOO liÊres Litres économisés tk Prix au 1iÈre($ a,zl; Cotts économisés ECONOMIES TOTALES 570 000 046 000 667 307 480 29 900 262 800 30 16 46 11,5 27 L4 4t - 2L,L L223 563 800 54 800 481 690 24 13 37 28,8 t67 0 769 870 74 800 657 490 I 427 000 * l^a réalisation de ces économies ne sera possible qu'avec la négociation d,un contratd'opérations aériennes stipulant la réduction du nombre d'aéronefs ou des heures de vo1,sans augmentaEion du cott de l,heure de vo1 . En saison humide, la consonrnation en insecEicide par circuit représenÈe environ leszfl au total de la consormation par an, alors que les circuit.s de la saison hunide ne consti-tuent q'retf3 du total des circuits, d'où un effet de coqensation et la possibilitéd'appliquer un taux de réduction global. Annexe B 111 - Annexe B 8.5 Distributeurs d' i nsecticide automât.iques - On envisage 1'utilisation de ces dispositifs seulement Pour traiter les gltes de reproduction le long de petits cours d'eau situés à une certaine distance d'autres g1tes, ou difficiles à traiter par la voie aérienne. En supposantque chacun de ces gltes de reproduction nécessite, en moyenne pour 1'aéronef 30 minutes de temPs de voI Pour y parvenir, faire 1e traitemenE et revenir, s'il faut effectuer 26 traiËe- ments par site et Par an, on peut chiffrer le traitement aérien du site (cott du larvicide non compris) à 5993 dollars par an ($461 par heure (carburant et temps de vol) x tfZ heure x 26 traitements). Le traitemenÈ effectué par un distributeur autornatique (ici encore à 1'exclusion du cott du larvicide) cotterait, environ $600 ($5OO pour le distributeur, plus §1OO environpour le transPort de f insecticide sur le site). En conséquence, le traitement. de 50 sites par distributeur automatique permettrait une économie annuelle d'environ 27O OOO dollars. Néanmoins' en cas d'utilisation des distributeurs automaÈiques pour traiter en entier des systèmes fluviaux (comne ce fut 1e cas au Togo, en 198O, à titre expérimental par voie aérienne) ' on consÈaEerait qu'il est plus avantageu( d'utiliser 1'hélicoptère. Hélicoptère $96 487 (8,05 h/sem. x 26 semaines x $461 par heure pour le carburanr er le temps de vol) DistribuËeurs $342 600 ($600 x 571 sites) Ces calculs ont pour base le nombre maximum de gltes de reproduction pour les distributeurs, et le nombre moyen de siÈes traités chaque semâine par 1'hélicoptère. Les distributeurs ne constituent Pas une technologie de rechange satisfaisante à cause des changements survenant rapidement dans l'emplacement et le nombre des gttes de reproduction, et, de ce fait, nécessitant un nombre maximum d'installations. Les hélicoptères offrenE un plus grand degré de flexibilité et ils permetÈent de Eraiter seulement les sit.es qui le nécessitent pendant une semaine déterminée. 11 faut ajouter à ces calculs le fait que 1'utilisation de distribuE.eurs Pour un système fluvial tout enÈier se traduirait par un gaspillage du larvicide, d'où une au8mentation supplémentaire des cotts, car le pompage du larvicide continuerâit même si le traitement du cours d'eau n'était plus nécessaire. 8.6 InterruDtion limitée de 1a lutte antivectorielle - A court Eerme, dans les régions du centre de 1'aire de 1'OCP, certaines économies pourraient êEre obtenues au moyen de f interrup- tion de 1a lutte antivecEorielle pendant des périodes liuritées. L'extension des opérations de 1'OCP dans les régions en Phases III et IV a déjà permis une réduction significative des cotts de Ia lutte antivectorielle. (Voir la carÈe des régions de phase à la figure 1 du chapitre 1). Par exemple, pour la période L979-L98L, on constaEe une réduction de 602 heures dans le nombre des heures d'utilisation des aéronefs, dans les Phases I et II, d'après Ie plan d'action 1981 de I'OCP (voir tableau 2). Pendant la même période, le nombre de litres d'insecticide utilisés a diminué d,e L2 737 litres pour les Phases I et II. Les économies sur 1es cotts sont d'environ 400 OOO dollars : Larvic ide Heures de vol 12 737 1 x $8,79 Le 1. = $1r1 958 602 x $461 (heures de vol et carburanE) = $277 522 Ces réductions onË éÈé obÈenues en inEerrompant., à titre expérimental, les opérations régulières de lutEe antilarvaire sur des segments des cours d'eau où la reproduction avait été éliminée, à titre temporaire. On peut s'attendre à une augmentation dans le temps et dans L'espace de ces interruptions avec une plus grande efficacité de 1a lutte dans les Phases IIIE et O et IV, eE son début en Phase V. -l.t2- TABLEAU II. NOMBRE D'HEURES DE VOL ET DE LITRES D'INSECTICIDE UTILISES PAR ZONE DE PHASE DEPUIS LE DEBUT DU PROGRAMI.IE (ExÈraiÈ du plan d'action eÈ du budget 1981 de 1'ocp). Dans chaque cas,le chiffre indiqué est celui inscrit au budget de 1981, estimé en 198o et utilisé les années précédentes. HEIJRES DE VOL D'HELICOPTERE L97 5 L97 6 L977 1978 L 9L2 2 420 L 907 L 544 - I 410 859 606 - 2369 2536 503 871 435 223 97 L97 9 L 372 s69 2 542 932 89 1980 1 300 500 2 500 900 200 Annexe B 198 I 1 300 300 2 400 900 200 Phase Phase Phase Phase Autre I II III IV TOTAL Phase Phase Phase Phase Autre TOîAL 2 783 4 265 5 358 5 286 5 504 5 400 5 100 I II III IV 232 L79 474 478 8 HEURES DE VOL D'AERONEF À VOILI,]RE FIXE L975 t976 t977 L978 366 352 367 309 - 224 200 223 4L5 426 - 241 L75 38 43 5 t97 9 1980 200 100 400 450 10 198 I loo 50 350 400 Phase Phase Phase Phase Autre TOTAL I II IlI IV 541 QUANÎITE L97 5 75 63L 6L4 L O25 L 204 L 37t D'INSECTICIDE UTILISEE (EN LITRES) t97 6 L977 L97 8 L97 9 88 243 72 LL6 82 399 7L 39L 33 6lI L7 524 18 634 2L 346 - 57 968 67 983 78 708 46 863 9t 932 8 093 8 007 I 160 1980 60 000 20 000 80 000 100 000 900 198 1 60 000 20 000 80 000 100 000 75 63L t29 947 155 615 2L5 879 263 377 260 000 260 000 113 Annexe B 8.7 Toute extension vers 1'ouest devrait se traduire Par des économies réalisées dans 1'aire de 1'OCP. Comme indiqué précédermnent, une fois la réinvasion simulidienne sous contrôle par le traitement des Phases III et IV, i1 a été possible de réduire considérablement l'épandage de larvicide dans les Phases I et II. Par analogie, le Èraitement des bassins fluviaux situés à I'ouest eE au sud-ouest permettrait f interruption de Ia lutte antivectorielle pendant des périodes limit.ées dans les Phases IIIO et IV (voir la carte de la figure 1, chapitre 1) qui sont actuellement exposées à une réinvasion extensive. Les économies résultanË de la réduction de la lutte antivectorielle dans les Phases IIIO et IV pourraient donc comPenser, en Partie, les cotts du traitement des cours d'eau du Bassin du Sénégal. Toutefois, les sormes économisées sont, cortrne on 1'a vu plus hauE, relativement limitées et el1es ne suffiraient Pas à couvrir le cott global de 1'extension. Un changement de stratésie à lons, terme : Possibilité du repeup lement simulidien dans 1'aire de 1'OCP B.8 Possibilité d'effectuer des économies sans extension vers 1'ouesÈ : dans ceÈte hypothèse (à moins de disposer d'options tout à fait différentes, telles que 1es vaccins et une chimio- thérapie satisfaisante) i1 serait nécessaire de mener la lutËe antivectorielle dans toute La zone ouest de réinvasion pendanE un avenir indéfinig. Urr. zone de réinvasion à 1'est, de dimensions beaucoup plus réduites, exigerait aussi un traitement indéfini. Toutefois, 1'arrêt de la lutte contre le vecteur, mais non sa surveillance, Pour toutes les Phases I et II, et le repeuplement simulidien dans 1es régions du cenEre de 1'aire de 1'OCP, pernettraient une économie de 1,5 million de dollars par an, aux prix de 1981 (tableau 3). Ce chiffre a seulement pour base les cotts du Èemps de vol, du carburant et des insecticides; il suppose cependant la possibilité d'une réduction proportionnelle de 1a f1oÈte aérienne et du caractère constant du cott de I'heure de vol. 8.9 Grâce à une réduction considérable de la surveillance du vecteur dans la même région (Phases I et II), c'est-à-dire qu'el1e ne s'exercerait que dans les 10 sites les pires dans chaque phase, en tant que sites sent.inelles, on pourraiÈ encore économiser 1r5 million de dollars, Ce chiffre se fonde sur la nécessité continue de disposer de 4 équipes de collecteurs du vecteur dans chaque région-phase, et que le nombre moyen de journées de capture Par an serait identique au nombre acEuel. L'accroissement de la distance entre les sites et, donc, I'augmentation du cott du transport par équipe ne pernettraient pas de dépasser ce chiffre. Au chapitre 8, nous indiquons comnent les équipes nationales des pays participants pourraient assurer la surveillance du vecteur à long terme. Les cotts dépendraient alors du type d'équipe employé, chaque équipe de l'OCP et ses activités représentant un cott d'environ 50 OOO dollars par an (moyenne tirée du cott global de la surveillance divisé par le nombre d'équipes, à 1'exclusion des frais généraux relatifs à la surveillance). TABLEAU 3. ECONOMIES POSSIBLES (A LONG IERME) A. Lutte antivectorielle Dans 1'hypothèse du repeuplement simulidien et de 1'absence de lutte antivectorielle dans 1es Phases I, lI, IIIO et IV (les Phases 11IO et IV couvrent Ia zone de réinvasion à 1'ouest; la Phase IIIE, dont certaine parties figurent dans la zone de réinvasion à 1'est, est exclue). ê 11 "'agit 1à, de toute façon, d'une proposition sujette à cont,roverse, car il se peutque 1'on ne dispose pas indéfiniment de larvicides efficaces et accePEables. Economies supplémentaires par suite de 1'extension progressive à lrouest Phase Opérations aériennes 645 400 527 400Insec t ic ides $ I 172 800 Total des économies à la suite de do1lars. I 114 II 161 350 175 800 IIIO 633 875 351 600 Annexe B IV 599 300 879 000 L 478 300 3,97 millions de 337 150 985 475 1a réduction de la luÈte antivectorielle B Surve illance du Phase Surveillance 1981 Cotts de 4 équipes Economies Total des économies à de dollars. cteur Surveillance ramenée à 10 sites de collecte par Phase à assurer chaque semaine; 4 équipesde collecte environ serai-ent nécessaires par zone eE par phase. Cotts par équipe de co1lecte, EotaI surveillance/nombre d'équipes de collecte4 669 725 + 93 = 50 2L2. I 1 205 098 200 8â8 II 652 755 200 848 IIISJ 778 286 200 848 IV 451 908 200 848 L OO4 250 45t 907 577 438 251 060 la suite de 1a réduction de la surveillance du vecEeur : 2,2g millions C. Total des économies Absence de lutte antivectorielle dans les phases r, rr, rrro et rv p lus Réduction de 1a surveillance dans ces Phases z 6,25 millions de dollars, B'10 Dans 1'hypothèse d'une extension progressive vers 1'ouest, une fois la réducÈion dela prévalence obtenue dans les Phases rrro et rv, on pourraiÈ aussi permettre le repeuplementsimulidien dans ces zones. L'arrêt de la lutte antivectorielle dans ces zones représenterait une économie supplémentaire de 215 millions de d<.rllars, auxquels s'ajouterait la sonure de8oo ooo dollars obtenue en ramenant à 4 le nombre des équipes de surveillance pour chaquephase. Ainsi, Pour 1es Phases Irro et IV enseurble, le total des économies serait de 3,3millions de dollars. En d'autres termes, ce dernier chiffre donne une estimation des cottsannuels pour Ia lutte antivectorielle à long terme dans cètÈe région en 1'absence d,uneextension progressive du Programne vers 1'ouesÈ (en supposant que I'on ne dispose pas d,autrestechnologies telles que 1a chimiothérapie, des vaccins ou des adulticides sans danger). B'11 Nous n'avons pas fait menEion de 1a Phase IIIE car on suppose que la nécessiÈé d,unelutte antivectorielle à t'est continuera d'exister pendant une pâriod" i.raetir,ie. La phaserrrE est peut-être beaucoup plus étendue que 1e territoire ayant véritabrement besoin d,êtretraité mais, de toute façon, pour 1e long terme, 1'ocP devra conserver un certain potentielde pulvérisation aérienne pour pouvoir faire face à toute réapparition de 1a nraladie. Le changement de straté gre la chimio 1e B'L2 Au chapitre 6, nous avons signalé que les cotts et 1es difficultés logistiques inhérentsau traitement de toute 1a population infectante avec les médicaments actuers rendenE cettestratégie de rechange Èout à fait irréa1iste. Tout,efois, le fait de disposer d,un médicamentacceptable, efficace et sans danger, permettraiÈ d'interrompre complètement ra lutte anti-vectorielle et d'utiliser la chimiothérapie pour combaEtre 1a rnaladie. cette stratégie seraapplicable dans la mesure où f innocuité du médicament sera suffisante pour en permegÈre 115 Annexe B I'administration à Èoute 1a population, et éviter ainsi la localisation des individus infec- tants, par les agents de santé comunautaires. Nous avons examiné 1es économies pouvant résulter de 1'utilisation d'un tel médicaurent, et les chiffres, tout en étant seulement approxinntifs, indiquent 1'utilité d'iurportants investissement.s dans la recherche et la mise au point de produits chimiothérapiques, y compris celle des cotts considérables de 1'adminis- tration du médicament, une fois disponible, à toute la population infectée. B.13 L'approche la plus simplifiée et la plus superficielle de cette question consisterait à préconiser Ia poursuite de 1a lutte antivectorielle jusqu'en 1990 dans toutes 1es zones de phase. Toutefois, au cas où 1'on disposerait d'un médicament en 1988 et que 1'on arrêterait alors la lutte ant,ivectorielle, on pourrait ainsi faire 1'économie de deux années d'activiEés de 1'OCP, soit un total de 20 millions de dollars (en prix 1981). II s'agit d'une simptifi- cation excessive de la situation; il se peut que les sonrnes économisées soient bien supérieures car : a) Les différentes zones de phase ont été placées sous contrôle à des époques différentes; uême avec l'arrêt des activités dans la Phase I en 1990, elles devront se poursuivre dans les autres Phases jusqu'à une date ultérieure. On pourrait faire 1'écono- mie des cotts correspondants si un Eraitement chimiothérapique approprié était possible à ce moment-1à. b) On ne connalt pas 1a durée du cycle de fécondité du ver adulte et il se peuË que, même dans les régions du centre de 1'OCP, 1a lutte antivectorielle soit encore nécessaire après 1990. - 116 - P.ETERENCES l. oMS (1980) PIan d'action et budget pour 1981. OCP/80.1 Annexe B

tt7 - ANNEXE C CRITERES POIIR I.A. DELIMITATION DES NOII\IELLES GRA}IDES REGIONS A PROGRA},IME C.1 Dès ses débuts, I'OCP a étê considéré par certains cortrne une expérience permettant de vérifier 1a possibilité d'une lutte contre 1'onchocercose à grande échelIe. A cette date, 1'oCP a obtenu des résultats très satisfaisant et malgré 1es difficultés inhérentes à son avenir à long terme, il existe déjà des demandes pour la création d'autres prograrmnes de Iutte contre 1'onchocercose. Au cours de nos débats sur I'avenir de 1'OCp, nous avons accordé r.lne attention toute particulière à 1a justification d'un programme. I1 en est résu1té 1,éta- blissement d'une série de critères à prendre en considération pour la délimitation de nouvelles régions à prograuure; nous espérons qu'ils seront utiles aux responsables de la prise de d.éci- sion au moment de l'étude du financement du programme pour le Bassin du Sénégal ou pour tout autre programre qu'ils seraient amenés à envisager. C.2 Chaque critère est suivi d'une brève énumération des informations nécessaires pour l'évaluation d'un nouveau progranme et des normes à suivre avant son approbation. Toutefois, 1es normes relatives à chaque critère sont indiquées à Ëitre de suggestion. Les responsables de 1a prise de décision devront donc prendre en compte 1'ensemble des données pour décider de lajustification d' un nouveau progrpmme. C.3 Critère N' I Prévalence et gravité de Ia maladie parmi la population de ra région; importance et localisation onchocerquienne. c'4 La prévalence de 1'onchocercose est actuellement déterninée par la méthode qui consisteà faire des prélèvements cutanés et à qualifier de positifs tous ceux qui comportent des microfilaires. La prévalence est donc étroitement liée à la sensibilité de cetÈe méthode, etil se Peut que 1'on obtienne des prévalences plus élevées avec des méÈhodes plus modernes.Dans le cas d'un nouveau progrrmme, 1a mesure de laprévalence de f infection due à l,oncho- cercose ne constitue Pas en elle-même un critère valable; en effet, dans les zones forestières,la prévalence de f infection PeuÈ être élevée mais la prévalence et I'incidence de la maladie,Ia cécité en particulier, peuvent être Èrès faibles. C.5 L'indicateur le plus représentatif de la gravité de Ia maladie est donc celui de la cécité. Dans Ies régions infestées par 1'onchocercose et où les autres maladies, causes princi-pales de cécité comrne 1e trachome sonE rares, un indice de cécité supérieur à 1 7" reflèteprobablement les effets de 1'onchocercose. Si, dans un vi1lage, un indice de cécité est supé- rieur à 5 %, i1 se traduit Par une lourde charge économique et sociale pour cette collectrvité,1 et elle 1'est encore plus si 1a cécité existe chez 1es adolescents. C.6 Certaines collectivités peuvent encourir un risque élevé en cas <l,installation près degîtes larvaires fluviaux. Dans ce câs, il se peut que la période d'installation du viilage nesoit pas encore suffisanment longue pour entralner un indice de cécité élevé, mai-s 1a gravitédu risque peut être révélée Par une forte prévalence de f infection eÈ par Ia prévalence delésions oculaires précoces. C.7 Lors de 1'étude d'une future région à prograrme, i1 conviendrad'accorder toute leurimportance au nombre des villages cibles et de leur répartition dans 1,espace. Dans Ie casd'un foyer d'infestation très restreint, (ou d'un nombre de petits foyers épars), une campagneloca1e sera peut-être préférable à une action de vaste envergure. Des études épidémiologiquesdevront être effectuées dans un groupe-échantillon de villages (déterminé avec le concoursd'un statisticien) pour obtenir des indications sur la répartition dans l,espace et le degréde gravité de'infestation et de 1a maladie dans la région. Grâce à ces informations, il serapossible d'évaquer le total de 1a population infestée. Critère 2 : La priorité retative de 1'onchocercose par rapport aux autres maladies qui ent 1a population, en termes de souffrances humaines, de productivité de 1a main-d,oeuvre raves à 1'occupation des terres, e;: de 1a possibilité de lutter avec efficacité contre L.ô frapp d'ent ces autres maladies sur lep1an scientifique, techr.ique, administratif et organisationnel. 118 Annexe C C.9 Il est donc très difficile d'évaluer f importance relative de 1'onchocercose. Dans les villages où la prévalence de 1'onchocercose fait 1'objet de mesures précises (pour obtenirles données de référence nécessaires à 1'établissement de nouveaux progranmes), i1 serait utile d'effectuer 1'évaluation épidémiologique sur une base élargie pour disposer d'une repré- sentation plus complète de Ia situation des principales maladies dans 1a région, Les troublesde la vue et la cécité étant la cause principale d'incapacité des onchocerquiens, i1 est imPortant de déterminer 1a prévalence des autres causes de cécité dans la région, par exemple Ia cataracte ou 1e trachome. C.10 }ême si 1'on dispose de ce genre d'information, il convient de déterminer la possibilitéd'une lutte efficace contre d'autres maladies graves, et son cott. I1 serait donc souhaitablede poursuivre les études dans cette voie et de les confier éventuellement au programme spécialde 1'OltlS pour Ia recherche et la formationen matière de maladies tropicales, en particulier sur les oPtions disponibles et les cotts de la lutte contre 1es endémies. La disponibilité des moyens de lutte n'empêche en rien que, pour des raisons de logistique, leur utirisation en soit linitée dans 1es pays en développement. Le fait de disposer d'informations sur lesdifférentes options, leurs cotts et leurs logistiques, faciliterait la détermination des prio- rités entre les différentes maladies. C.11 11 est également difficile d'évaluer les effets de Ia lutte contre une maladie sur Iaproductivitér 11 est certain que de nombreuses endémies ont. des conséquences fâcheuses pour 1a production, en particulier pendant 1es périodes critiques d'une saison agricole caracté- risées Par une demande maxinale de main d'oeuvre. Dans le cas de 1'onchocercose, 1a cécitéfrappe la victime d'une incapacité totale ou partielle en termes de travail productif; en outre, 1'affaiblissement général causé par la roaladie peut aussi, dans une mesure qui resteà déterniner, modifier la capacité de travail. On sait peu de choses sur les effets d'incapa- cité et d'affaiblissement relatifs des différentes maladies, ni sur la mesure daps laquelle cette incapacité se traduit par une rée1le diminution de la production, en particulier dansle secteur agricole. Une meiLleure connaissance de ces effets contribuerait à déterminer les avantages économiques d'une allocation accrue de ressources à la santé publique, et 1espriorités relatives à accorder aux crmpagnes lancées contre plusieurs maladies ou groupes de maladies. I1 faut poursuivre 1es travaux de recherche dans ce domaine, sans oublier les diffi- cultés inhérenles à la mise au point des techniques d'évaluation des effets d,une maladie surla productLon.2 C.L2 Critère 3 : Répartition des vecteurs de I'onchocercose et leur potentiel de transmission C.13 En cas de proposition d'un nouveau programne de lutte antivectorielle, il faudra effec- tuer des études préliminaires d'identification des gltes larvaires des vecteu.".3 II faudra déterminer leurs taux d'agressivité et leurs potentiels de transmission dans les régionspeuplées. Les seuls critères dont on dispose pour qualifier les niveaux de tttolérablesttsonc ceux proposés, en 1977, par 1e Groupe Consultatif Scientifique à l,OCp.4 Dans la zone de savane de 1'Afrique de 1'ouest où les taux annuels d'agressivité sont inférieurs à IOOO et lespotentiels annuels de transmission inférieure à 1OO, il semble que les individus ne soient pas exposés au risque d'apparition de graves lésions oculaires, comrne on en a maintenant la confir- mation dans les régions de 1'aire de 1'OCP où la lutÉe antivectorielle se déroule depuis une assez longue période. Les informations disponibles ne nous permettent pas d'améliorer ces critères mais 1'établissement d'un modèle de la transmission de I'onchocercose et l,examen serré des nouvelles données à mesure qu'elles arrivent pourraient entraîner une plus grandeprécision des niveaux soi-disant tolérables des prA et des TAA. c-L4 Dans les zones non peuplées des nouvelles régions à programme, on peut considérer lespopulations simulidiennes nombreuses conme un danger éventuel si le but poursuivi est le repeu-plement de ces zones. Les potentiels de transmi-ssion peuvent être faibles à cause de 1'absenced'une population humaine, mais les taux d'infection peuvent enregistrer une rapide poussée en cas d'installation de villages dans la région, en particulier si 1es habitants sont porteurs duparasite. 119 - Annexe C C.15 Critère 4 : Avantages ou cotts supplémentaires pouvant être impurés à une région déjà couverEe par un progra[me, par suite de la création d'un nouveau programme de lutte contre 1'onchocercose; à I'inverse, avantages ou cotts supplémentaires pouvant être imputés au nouveau prograrrme par suite de 1'existence d'un prograûme antérieur. C.16 Au chapitre 3 figure une présentation des avantages et des contre 1'onchocercose dans le Bassin du Sénégal, en fonction de être effectuée pour touÈe nouvelle région à progranure. inconvénients de 1a lutte 1'OCP. La même analyse doit C.l7 Critère 5 Existence de ressources éventuellement productives, en particulier les terres, pouvant être exploitées en 1'absence des vecteurs de 1'onchocercose, eE mise en évidence de pressions démographiques ayant pour résulEat la colonisation des terres productives. C.18 A titre rétrospectif, i1 est difficile d'affirmer que I'onchocercose est la cause du dépeuplement des vallées qui pourraient être habitées à nouveau avec un contrôle efficace de la maladie. Dans les nouvelles régions à prograrrne, i1 est peut-être plus important de s'assurer de Ia disponibilité de terres vacantes, dont le peuplement serait fonction de la lutte contre 1'onchocercose, plutôt que de voir dans cette maladie la cause principale du dépeuplement. La mise en exploitation de nouvelles terres, par le repeuplement ou par tout autre moyenr est un processus cotteux, conme on 1'a constaté dans le cas des régions relevant de 1'Autorité de 1'Aménagement des Valtées des Volta, en llaute-Vo1ta. 11 est évident que 1es cotts du déveroppement s'ajouteront à ceux de la lutte contre L'onchocercose. Donc, en général, 1es difficultés inhérentes à 1'évaluaÈion des avantages économiques et les cotts supplémentaires relatifs à la mise en pratique de ces avantages s'opposent, en grande partie, à 1'utilisation de ce critère pour la jusÈification d'un nouveau programme. C.19 Critère 6 : Faisabilité de la luÈte contre l'onchocercose au moyen des technologies delutte antivectorielle disponible, avec ou sans recours à la chimiothérapie. c.2O Dans 1'avenir iumédiat, il est vraisemblable que la pulvérisation aérienne du vecteur continuera d'être la seule option réelle pour des campagnes à grande échelle. Certes, ondispose drautres technologies (voir chapitre 4), mais qui ne semblent pas se prêter au trai- tement de vastes étendues. Si 1'on dispose, un jour, de moyens chimiothérapiques de masse, efficaces et sans danger, la situation en sera profondément modifiée en termes de faisabilité, de calendrier des activités et du cott des nouveaux progr:mmes. C.2L Critère 7 : Les gouvernements des pays concernés ont prouvé I'intérêt qu'ils portent au Programne de lutte conEre I'onchocercose, cotItrne en téxûoignent, entre auEres choses, les engagements qu'ils ont Pris en matière de a) financement, b) développement des infrasEructures, c) formation et créat.ion d'une structure des carrières destinée à attirer et à retenir lepersonnel nécessaire. c'22 Au début de 1'oCP, on n'attendait des pays participants guère plus qu'une modique contri-bution du financement du Prograuure, et leur coopération pour des questions comme celle du droitd'atterrissage des aéronefs, etc. Dans les programmes futurs, Les pays participants devront,dès le début, y participer de façon nettement plus importante. Bien que Ies opérations de lutte antivectorielle exigent 1e recours à une technologie très perfectionnée et à un effort organiséà 1téchelon i-nternational, il existe d'auÈres domaines où les pays peuvent jouer un rôle plus actif. Au chapitre 9, on trouvera un énumération des tâches pouvant être réalisées par les paysparticipants, au cas où une extension dans le Bassin du Sénégal deviendrait une réalité. C'23 En ce qui concerne I'OCP, certaines dispositions à prendre soulèveront des difficultésdans le Processus lui permettant de devenir avânt Eout un programme inEer-pays, en particulier en matière de formation et de recrutemenÈ du personnel. Plusieurs de ces dispositions sontprésentées au chapitre 9. Les pays participants devraient s'engager à offrir des postes et desstructures de carrière appropriés aux individus ayant reçu leur formation dans 1e cadre des nouveaux Progranmes. t20 - Annexe C C.24 En ce qui concerne les nouveaux programmes, les engagements des pays participants, dans f irmrédiat et à long terme, devront être stipulés dans les accords officiels. Dans Ia mesure où les gouvernements de ces pays accepteront cette conditi-on, ils donneront une indication rée11e de f intérêt qu'ils portent à la lutte contre 1'onchocercose. C.25 CriÈère 8 : DisponibiliEé des ressources financières, nationales et internationales, pour instaurer et rraintenir un progra[me efficace de lut.te contre 1'onchocercose et un plan pour sa dévolution progressive au:K pays participan!s. C.26 11 est évideuunent indispensable de connaltre, de façon assez précise, les moyens de financement disponibles à long terme. De par sa nature même, un programme efficace de lutte contre I'onchocercose, du moins en 1'absence d'une chimiothérapie de masse efficace et sans danger, requiert, dès son début, l'engagement pour une durée de 15 à 20 ans de toutes les parties intéressées. A longue échéance, 1es pays participants devraient pouvoir maintenir Ies gains obtenus d'un progranme de lutte contre 1'onchocercose, surtout avec leurs propres res- sources, à titre individuel ou collebtif; il faudrait donc qu'un engagement soit pris dans ce sens et qu'il s'accompagne d'un plan pour la prise en charge progressive des activités par les organismes nationaux. C.27 Critère 9 : Disponibilité d'un personnel hautement qualifié et apte, par sa forrnation, à assurer la miseenoeuvre du prograrnme et son uraintien à 1'échelon national ou inter-pays selon le cas. C.28 Un prograrrne de lutte contre 1'onchocercose doit. être doté, dans la mesure du possible, d'un personnel composé des ressortissants des pays participants. Un personnel internat.ional sera sans doute nécessaire, du moins au début, et il faudra s'assurer de sa disponibilité avant d'entreprendre un nouveau prograrrme. Les quesEions de rémunération, de carrière, de forur,ation et Ia nécessité des engagements correspondants de la part des pays participants sont examinées au titre du critère 7 du chapitre 9. i) 2) 3) 4) t2t - Annexe C REFERENCES Ro1land, A. (1980) Les critères médica.rx d'exEension du programrne de lutte contre 1'onchocercose. Note rédigée sur Ia demande de la Commission indépendante. Dans une note rédigée pour la Commission : Impact de la maladie sur la prodr.rction agricole dans la zone de savane d'Afrique occidentale, J. de Wilde ProPose un Protocole dont l'utilisation permettrait d'obtenir des informations sur certains asPects de ce problème. Un schéma des données entomologiques nécessaires, en tant qu'informations de base, les nouveaux programmes, a été rédigé pour la Conurission: R. Garms : Données entomologiques de base nécessaires pour 1'établissement de nouveaux progralnmes Iutte contre 1'onchocercose. Pour de OMS (1977) Critères biomédicaux pour le repeuplement de 1'aire du Programme de Lutte contre 1'Onchocercose dans le Bassin de la ISlta (PLO). Rappo travail du groupe consultatif scientifique. cni[stc/tt.t.

t22 ANNEXE D BIOLOGIE DL] VSCTEUR D.1 L'examen de toutes les connai-ssances relatives à la biologie de Simulium damnosum s.1., constituerait une tâche inrnense, en particulier à cause du nombre considérable des travaux de recherche récermnent effectués par suite de 1a création de 1'OCP. Cette annexe offre une brève récapitulation des connaissances sur 1a biologie du vecteur qui contribuent à une meilleure compréhension de 1a transmission de f infection ou de 1a lutte antivectorielle. D.2 Bon nombre des travaux sur 1a biologie de S. damn<-rsum furent effectués sur 1'hypothèse de 1'existence d'une seule espèce. On sait maintenant qu'il s'agit, en fait, d'un cornplexe qui comPrend un certain nombre de cyto-espèces d'une morphologie analogue, ne pouvant être iden- tifiées avec certitude que par 1'examen des chromosomes des glandes salivaires des larves. La répartition des cyto-espèces, en dépit de certains chevauchements, ne présente pas de coïnci- dence géographique ou écologique. Ces constatations ont donc ôté une certaine valeur aux études antérieures, tout en compliquant 1'évaluation des données actuelles. D.3 Les six cyfo-espèces, observées en trois groupes^ : S. damnosum s.str couranurent dans 1'aire de I'OCP, peuvent être classifiées et S. sirbanum sont les deux espèces courantes en zone de savane; fortement migratrices, on 1es a identifiées jusqu'àdesdistances de 3OO à 4OO km à partir de leur foyer d origine . S. squanosum se rencontre principalement dans 1es zones du type mosaÏque forêt-savane; cette espèce est moins migratrice bien qu'on 1'ait identifiée à plus de 1OO kn de son foyer d'origine. Enfin, les espèces peu migratrices comprennent S. sanctipauli S. soubrense et S yahense, toutes les trois en zones forestières; S. sancti-pauli se reproduit surtout 1e long des principaux cours d'eau (bien que 1'apparition d'une résistance de S. soubrense à 1'Abate dans 1'aire de I'OCP ait entratné cette espèce en savane plus loin que prévu) . La répartition des cyto-espèces est représentée à la figure 1) . D.4 Connne on 1'a vu, il n'existe pas de procédé simple pour faire 1a différenciation morpho- logique de ces espèces entre elles; toutefois, une méthode-clé a été élaborée et on en fait actuellement I'essai dans 1'aire de 1'OCP. La combinaison des caractét'istiques morphologiques et enz1rmatiques des quaEre groupes suivants permet de 1es distinguer- les uns des autres avec une grande précision : a) 1a paire d'espèces b) la paire d'espèces damno sum/s irbanum soubrens sanctipauli c) S. squamosum d) S. yahense D.5 I1 est nécessaire de poursuivre 1es particulier sur 1es points suivants : travaux sur 1a dj-fférenciation des espèces, et en a) Dans les études de la réinvasion, f identificatioq précise des simulies d'invasion permet une meilleure connaissance de leur foyer d'orig:ne. b) Les espèces différentes n'ayant pas 1a même capacité vectorielle, il peut y avolr des degrés dans leur susceptibilité à f infection et, de ce fait, une différence numérique dans 1a transmission des larves d'O. volvulus. c) L'apparition de la résistance à concernées . 1'Abate nécessite f identification des espèces Eacteurs du cvcl e évolutif de la simulie influanc sur 1a transmission de 1 'onchocercose D.6 Les oeufs de tous les cytotype s de S. damnosum offient le même aspect. Leur ponte par graPPes de plusieurs centaines d'oeufs s'effectue, de fi.r:on typique, sur 1a végétation tratnant au fi1 de 1'eau des rivières à cours rapide. Àprès 1'éc:,rsion, au bout de deux jours environ, 1es larves émergent, se dispersent au fil de I'eau tout -.n adhérant à 1a végétation flottante, aux pierres, etc. dans 1es eaux à débit rapide. t23 - Annexe D D.7 Les larves se nourrissent de particules qu'elles filtrent à partir de 1'eau; elles Passent Par un cycle de sept stades en une période de 8 à 10 jours, car la durée dépend de laquantité de nourriture disponible et de Ia température de 1'eau. E11es forment alors une pupe et e1les deviennent des nynphes au même point de fixation dans des eaux courantes. Le stade nymphal dure environ deux jours. Ce cycle d'évolution semble être très semblable chez toutes ces syto-espèces bien que, ccmtrtre on 1'a déjà constaté, certaines s'en tiennent surtout aux cours d'eau des zones forestières, et d,arrtres à ceux de la savane. Les cours d'eau de savane,peuplés par S. dannosum et S. sirbanum , ont une teneur en matières solides en suspension moindre que ce1le des cours d'eau de forêt, alcalinité plus élevée). et un pH presque neutre (les derniers ayant une D.8 Après 1'accouplement, la simulie femelle adulte et nullipare, s'éloigne du gite de repro-duction à la recherche d'une ingestion de sang. En saison sèche, elle a tendance à ne pas s'éloigner du cours d'eau, mais en saison humide les femelles nullipares peuvent parcourir une distance de 10 à 15 h, à la recherche de cette ingestion de sang. Les simulies pares ont moins Ëendance à se disperser. Bellec & Hébrard2 ont fourni la plupart des informations surla dispersion des femelles de 1'espèce savane, auxquelles il convient d'ajouter certaines observations fort utiles de Davies et al.3 I1 reste encore beaucoup à apprendre sur 1es sitesde repos des simulies femrelles, car le traitement par adulticide nécessite f identificationdes lieux où el1es se trouvent en très grand nombre. E1les se reposent sur la végétation basse ou sur 1e feuillage, et on en a mfure trouvé, en grand nombre, jusqu'à 12 mètres au-dessus du so1. 11 sera Peut-être difficile d'étudier le comportement relatif aux sites de repos, car il semble varier entre les cyto-espèces; en outre, selon leur état physiologique, les simulies semblent choisir des sites de repos différents (selon qu'e1les viennent d'éc1ore, qu'e11es sont engorgées, gravides ou non) . D.9 Un facteur d'une i.mportance épidémiologique particulière est Ie taux de survie de la simulie, car elle ne transmet de larves infectantes qu'après avoir piqué un individu infecté et avoir vécu assez longtemps Pour que Ies microfilaires ingérées se soient transformées enlarves infectantes avant 1a piqtre suivante. Tout récenment encore, les études biologiques sur1es taux de survie Portaient seulement sur S. damnos.T s.1., sans tenir compte des différenceséventuelles entre les espèces et 1es "o*priIliàiî-t"s à la réinvasion. on doit à une étuderécente de Davies et aI.r 1es informations les plus fiables, à cette date, sur la reproduction simulidienne dans les trGrechan Rapidstt en saison sèche et en 1'absence de toute réinvasion. ces données sur le cycle de vie sont présentées au tableau de Ia figure 2. D' 10 Dans le Processus de transmission, il est plus important de connaltre le pourcentagede simulies qui piquent les animaux plutôt que 1'honme. L'espèce savane de damnosum estanthropophile (c'est-à-dire qu'elle pique 1'horme); on a observé directement qu,erre se nourrltsur les animaux, et indirectement qu'e1le est quelquefois parasitée par des vers d,origine animale.4 D".,s des conditions climatiques favorables, on enregistre deux pointes quotidiennesdans 1'agressivité simulidienne, 1'une dans le milieu de la matinée et l,autre, ra plus intense,dans le milieu de 1'après-midi. on sait que 1es femelles se nourrissent aussi régulièrementdu nectar des plantes. Capaci vectorielle et transmission des larves infectantes D'11 une fois les microfilaires (mfs) ingérées par une simulie feme11e, erres doivent tra-verser la membrane péritrophique et pénétrer dans 1'hémocè1e avant de devenir des larves infec-tantes; elles se SrouPent alors dans Ia capsule céphalique de Ia simulie, pretes à être injec-tées lors de f ingestion de sang suivante. seul un petit nornbre de microfiraires réussit àtraverser la membrane, limitant ainsi- 1e nombre u1térieur de larves. 11 importe de savoir siles différentes espèces de simulium ont la même aptitude à s'infecter et à transmettre deslarves infectantes et, en particulier, si Ies espèces savane et forêt ont Ia même efficacitéen termes de microfiiaires pour les deux types d'infection, à savoir la transmission d'o. vol-vulus des zones de forêt et de savane. (L'existence de deux souches, au moins, a,, p".""E!Çdécrite à I'annexe A.) A I'heure actuelle, on poursuit des expériences au cours desquelresdes individus de la zone forestière sont exposées aux piqtres de 1'espèce savane de la simulieet inversement. Ia situation reste encore assez confuse. l 124 - Annexe D D.L2 Plusieurs questions importantes sont encore sans réponse a) En cas d'arrêt du traitement par insecticide et d'élimination de I'espèce savane de S. damnosum de ses gltes de reproduction dans la savane, y sera-t-e11e remplacée par 1'espèce forêt ? Certains faits constatés récenrnent 1e laissent croire. La résistance à I'Abate ayant apparu chez S. santipauli et S. soubrense, cette dernière espèce a étê identifiée en grand nornbre dans les zones de savane. Ceci ne semble pas être 1e résultat d'une migration car S. soubrense a toujours été présent mais se Erouvait, auParavant, en concurrence avec S. dannosum s. s b) La question suivante est ce11e de la transmission des souches savane de 1'onchocercose par S, soubrense (ou par d'autres espèces forestières). 11 est important non seulement d'identifier S. soubrense résistant à 1'Abate dans les zones de savane, mais aussi d'évaluer 1es conséquences des migrations des onchocerquiens du type savane vers 1es zones forestières non traitées. 11 se peut qu'il y ait transmission des vers du type savane en zones forestières et que Ies individus, revenant de ces zones en savane, soient porteurs de jeunes vers adultes du type savane et qu'iIs soient à 1'origine de Ia réinfestation des zones de savane. c) Par suite des mouvements de populations et de f introduction de la souche forêt dans les zones de savane, celle-ci peut-elle être transmise par des simulies savane et subir une évo- lution progressive dans ses caractéristiques, provoquanE peut-être une pathologie plus grave que ce1le de 1a souche forestière existante ? D.13 I1 est impossible de donner une réponse définitive à ces questions qui représentent toutes des obstacles à la réussite à long terme de 1'OCP. 11 est indispensable de poursuivre les expériences en matière de transmission, et de se montrer très vigilant pour la surveillance pendant de nombreuses années. D.14 11 faut encore étudier un autre aspect bien précis de la biologie du parasite chez 1e vecteur, à savoir la possibilité de distinguer O. volvulus dans 1a capsule céphalique de la simulie, des autres espèces et genres (par exmrp 1e , O. ochqngi) . Le potentiel de transmission est fonction du nombre de larves infectantes d'0. volvulus dans 1a capsule céphalique; sa validité dépend donc du degré de précision de cette différenciation. On ne dispose actuellement d'aucun critère morphologique pour séparer 1es différentes espè ces d'Onchocerca , mais les techniciens de laboratoire peuvent utiliser de simples diagramnes-c1és pour idgntifier les larves non onchocerquiennes prévalant dans des régions de 1'aire du Progranoe.) La réduction de la transmission de la maladie et du nombre de larves infectantes chez 1a simulie donne' une importance encore plus critique à cette différenciaEion des larves. I1 faut donc poursuivre 1a mise au point de méthodes permettant de distinguer O. volvulus des autres larves ainsi que ses différentes souches. Importance de 1a biologie du vecteur dans Ia lutte antivectorielle D.15 Cmre on 1'a déjà fait observer, il est nécessaire de mieux connaitre 1e comportement des simulies femelles pour une utilisation plus efficace des adulti.cides. D'autres formes de lutte nécessitent aussi la poursuite d'études de la biologie de Simulium. En parti-cu1ier, i1 est indispensable de créer des colonies de S. damnosr-un , et nous sommes encouragés par 1e faitque 1'une d'e1Ies a été obtenue par une équipe de chercheurs scientifiques aux Etats-Unis. I-a création de colonies permettra d'expérimenter les insecticides au laboratoire, et de pour- suivre les études du cornportement simulidien, par exemple leur dispersion sur le terrain. A longue échéance, e1le pennettra d'envisager la faisabilité d'autres méthodes cornme ce1le du contrôle génétique ou de 1'utj_lisation de pièges à phéromone. D.16 Bien que la méthode des pièges relève plus directement de la surveillance du vecteurplutôt que de 1a lutte antivectorielle, il est important de poursuivre 1es travaux de recherche sur 1es pièges pour S. damnosum. pour des raisons d'éthique, même si 1'assortiment de mouches recueilli sur 1es pièges diffère de celui prélevé sur les appâts humains. L'utilisation depièges, associés à des agents d'attraction humaine, peut rendre les prises plus comparablesà ce11es effectuées actuellement sur les collecteurs du vecteur. r25 - Annexe D Le phénomène de réinvasion 6 D.17 Depuis Ie début de 1'OCP, on sait que S. damnosum se déplace sur de très grandes dis- tances, mais 1'étendue du problème n'arété pressentie qu'avec 1a mise en oeuvre de 1a lutte antivectorielle. D'après des enquêtes,' il est apparu que Ia plupart des mouches capturées dans les zones de réinvasion étaient des femelles pares, dont un grand nornbre portait des larves infectantes d'0, vo1vu1us. La réinvasion est devenu un phénomène annuel, après le dép1a- cement vers le nord de 1a zone de convergence intertropicale. On a alors émis 1'hypothèse que 1es mouches sont entralnées par les vents dominanÈs qui soufflent surtout du sud-ouest au nord-est à cette époque de 1'année. D.18 On a entrepris 1'étude des cyto-espèces des simulies de réinvasion. Vu Ia difficulté de différencier les adultes par leur morphologie, i1 a fallu les garder en vie pour obtenir la ponte des oeufs et élever ensuite les larves. L'exmen des chrmosomes de ces larves a révélé que 1es espèces d'invasion étâient 1es cyto-espèces de S. dænosum, S. sirbanum et,pour une plus faible part, de S. squemosum De ce fait, au sud et au sud-ouest de l'aire de1'ocP, on a procédé à 1'étude des gltes larvaires des cyto-espèces savane du coraplexe deS. damnosum ; certains cours d'eau, considérés cornme des foyers simulidiens, ont été traitésà titre expérimental pendant des périodes limitées. 11 en est résulté une réduction de lapopulation simulidienne adulte dans les,régions réenvahies, qui a fait penser au bien-fondéde 1'hypothèse du déplacement sud-ouest/nord-est des populations sirmrlidiennes. Àprès 1e débutde la lutte antivectorielle dans la Phase IV, la réi-nvasion de la phase I a perdu de son importance en termes d'épidémiologie. Toutefois, elle se poursuit dans les phases IIIO et E. Au Mali (Phase IIIO) la réinvasion peut avoir pour origine les cours d'eau des bassins du Haut-Niger et du Sénéga1. La Phase IIIE englobe la partie septentrionale du Togo, du Bénin et du Ghana. I1 a été observé que 1es populations simulidiennes, envahissant certaines régions du Togo, appartiennent surtout à 1'espèce S. squamosum, ce qui laisse à penser que ces mouches proviennent des régions montagneuses du sud de 1'aire du Frograume au Togo et au Ghana, où 1es gltes larvaires sont disséminés sur de vastes étendues. Ia réinvasion du Bénin peut avoir surtout comme sources Ie Bénin lui-même et Ie sud du Togo, ainsi que drautres foyers plus à I'est, au Nigéria, à ne pas omettre. D.19 La réinvasion a été considérée conune une menace pour la lutte antivectorielle dans 1'aire de 1'OCP, ainsi que pour les habitants des zones réenvahies. Toutefois, même si 1'on constate la présence de nombreuses simulies dans les sites de capture proches d'un cours d'eau, i1 ne semble pas que les mouches de réinvasion aient tendance à se disperser. Des études récentes/ ont révé1é que si 2oO simulies ont été capturées en un seul jour à un site proche d'un cours d'eau, au Mali, ce nombre a radicalement diminué au fur et à mesure que l'on s'en éloignait Pour n'être plus que de 2 à une distance de 1 km. Ainsi, les mouches d'invasion, tout en étant souvent infectantes, constituent un danger seulement pour les individus qui vivent et qui travaillent très près d'un cours d'eau. Cette constatation est confirmée par des éva- luations épidémiologiques effectuées récement le long de la Bandama. Malgré un processus de réinvasion Ie long de ce cours d'eau, la transmi-ssion ne semble pas avoir atteint les villages voisins. Certes, i1 est extrêmement important de poursuivre les observations dans les villages de la zoîe de réinvasion en vue de déterroiner la stratégie à long terme de l'OCp. -L26- I Annexe D rO S. yahense 0 o c a' ) S. sanctipauli o o o S. soubrense 200 400 600 M ILES Répartition géographique des membres du complexe Simulir:mdamnosum en Afrique de 1'Ouest (sicuation antérieure à 1a campagne antivectorielle). En poin- tillé, la ligne de démarcation entre les zones de mosaique forètfforêt-savane, au sud, et les zones de savane au nord. .l Figure 1 6 I ,» ? o L27 - Annexe D ,, ., \.. -.. -.. - - o ? a r0 ro o o ro .1..-.. o Figure 1 ( sui te) o o S. squamosum 200 40o ooo too MILES _4 Cartes extraites de : Crosskey, R. Iù. (1981) Geographical distribution of black flies' Dans Laird, M. (Ed.), Blackflies: the future for bioloeical methods i.n integrated contro I S. sirbanum t. S. damnosutrt s. str. i o Londres, Academic Press, (sous presse). I t I I I I .t t28 FIGI]RE 2 Pourcentage de survie de S. damnosum de la savane pendant Ia saison sèche ces chiffres proviennent d'un"EGBfEée et non d'observations directes). Jour Pourcen tage o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 L2 13 t4 15 loo ,o 74,o 1 54,8 40,5 30 ,O ,, ') L6,4 t2,2 2 ,9' ,7 ,9 ,6 ,7 ,o Annexe D (on notera que 8 6 4 3 2 2 1 1 ,5 ,1 1 Première ingestion de sang. , - Première piqGre infectante (le fait que La première pi.qore infectante ait 1ieu le8ème jour laisse suPPoser 1a ponte des oeufs et une deuxième ingestion de sang entre le 3èmeet le 4ème jour. 11 est possible que la simulie ne s'alimente que le 4ème jour, en casd'absence d'hôte ou de 81te de reproduction, auquel cas elle peut pondre le 5ème jour et piquer1e 6ème jour, les larves infectantes étant alors matures) t29 Annexe D REFERENCES 1) Pour les détails : Crosskey, R. W. (1980) The basic biolory of the S. damrosum complex in W. Africa with special reference to Biotaxonomy and Identification. Note rédigée sur la demande de 1a Cornrnission indépendante. 2) Be11ec, C. & Ilébrard, G. (1980) Les lieux de repos des adultes du complexe S. damnosum(Diptera: Simuliidae). 1. Les méthodes d'études 2. Etude de 1a distribution spatio-temporelle Rapport multigr. occcE/rRo No 1 et ifoncno (rapp.) 80. 3) Davies, J., SékétéIi, A., llalsh, F., Barro, T. & Sawadogo, R. (1980) Studies on biting Simulir.m damnosum s.1. at a breeding site in the Onchocerciasis Control breeding area during and after an interruption of insecticidal treatment qpLd PqlesrleloêL (submitted) . Tropical Medicine 4) Quillévéré, D. (1979) Contribution à 1'étude des caractéristiques bioécologiques et vectrices des membres du cmplexe S. damnosum présents en Côte d'Ivoire. Travaux et docr:ments de 1'ORSTOM, lO9. s) Ga::ns,R.(1978)Useofmorpho1ogica1charactersinthestudyof@s.1. populations in I'lest Africa. Tropenmedizin und Parasitologie , 29, 483 6) Garms, R. (1980) Reinvasion par Simulium damrosum s.1. de 1'aire du progratnme de lutte contre I'onchocercose dans la région du Bassin de la Volta et intérêt éventuel de 1'extension du Progrznrne et des activités de lutte au Bassin du Sénégal et au Nigéria. Note rédigée sur la demande de la Comission indépendante. 7) Pour la description de ces études 1980) Lésufné du phénqmè4e de réinvasion dans 1'aire de 1'OCP 1975- 1980, , voir OI.{S ( ocPfu^c/t.2. 130 - ANND(E E MEDICAMENTS ACTI]ELS ET EVENTUELS POUR L'ONCHOCERCOSE1 E.1 La Conrnission indépendante présente au chapitre 6 de son rapport une liste de recortrnan- dations sur 1'uËilisation des médicaments actuels et évenÈuels; ceEÈe annexe offre un complément d'informations à leur sujet. Les nouveaux médicaments : leurs perspectives (y compris des médicaments actuels légèrement modifiées). 8.2 Le Progranrne spécial de I'OMS pour la recherche et 1a forrnation en maE.ière de maladies tropicales a joué un rôle prépondérant dans 1a recherche de nouveaux médicamenEs pour le traiÈenent de 1'onchocercose. a) Une aide est accordée à 1a recherche sur le métabolisme des parasites filariens dans 1'espoir que les différences enÈre les parasites eE I'hôte humain puissent être exploitées en Èermes de chimiothérapie. b) Plusieurs sociétés pharmeceutiques eÈ certains chercheurs des universités procèdenC à la synthèse d'un certain nombre de composés, en partie sur 1a base de modifications des structures chimiques réputées pour avoir une certaine acÈiviÈé sur O. volvulus. c) Le Prograrrre est centré sur la sélection rigoureuse de nouveaux couposés ainsi que des médicanents actuels dont on n'a pas encore tenté l'essai contre l'onchocercose. Cette sélection est effectuée par un certain nombre de sociéÈés pharmaceutiques eE par des chercheurs d'universités des EtaEs-Unis, du Japon, du Royaume-Uni et de la République fédérale d'Allemagne. En 1'absence d'un modèle animal fiable d'O. volvulus , on a recours à une série d'expériencespour vé rifier 1'efficacité, par exeople, contre Litmosoides carinii, Brugia malayi, B. pahangi et DipeÈalonerul vi-tae chez le mérione, le r'at du coton et ltiastorys . Au cas où ces composés s seronf en".itilxpéIlrentés sur le bétail contre 1e est beaucoup plus comparable à celuid'0. volvulus donneraient des résultats encourageants, i1 O. gibsoni , en Australie. En effet, ce modè chez 1 'horune . d) Un quaErième volet de ces travaux est celui des expériences cliniques effecÈuées surtout au cenÈre de recherche de Tæale, au Ghana. I1 s'agit d'expérimenter les nouveaux médicamnts, ainsi. que les actuels qui n'ont pas encore été essayés contre I'onchocercose, et de déterminer les nouveaux protocoles pour les médicaments réputés efficaces contre 1'oncho- cercose. Des expériences cliniques sont également en cours au Mexique, au Nigéria, au l'lali, au Togo et au Soudan. 8.3 A I'heure actuelle, les médicaments les plus prometteurs sont groupés dans un certain nombre de catégories. Les travaux les plus avancés sont ceux relaÈifs à plusieurs membres de la série du benzimidazo1-e, en particulier le mébendazole et le flubendazole. Des expériences sur le mébendazole, dont I'utilisation clinique pour le traitement des helminthiases intes- tinales a déjà été approuvée, sont en cours à Tamale et à Lomé. Selon les modèles rongeurs, il possède des propriétés macrofilaricides ainsi qu'un effet embryostatique sur les vers femelles adultes dans 1e modèle bétail. Dans ce dernier cas, un traitement à forte dose administré trois fois par jour pendant 3 semaines a complètement arrêté Ia production de microfilaires des vers femelles adultes pendant 16 à 17 semaines, mais au bout de 32 semaines, cette production avait retrouvé son rythme normal. 8.4 Chez les patient.s, des expériences ont été tentées en administrant seulement du mében- dazote ou du lévamisole, ou les deux par doses simultanées ou successives. La médication mi-xte est plus efficace que celle d'un seul de ces produits. Trois semaines après le début du traitementr on a observé une nette diminution du nombre des microfilaires présentes dans les biopsies cutanées. On n'a constaté aucun effet secondaj.re,ni les réactions classiques du test de NlazzotLi, ce qui laisse peut-être présager un mode d'action différent de celui du C-DEC. Dans le modèle bovin, le flubendazole est embryostatique et, sous peu, i1 sera procédé à des essais avec le concours de volontaires. Outre son action à longue durée, ce produit offre I 'avantage d'être administré par injection. 131 - Annexe E E.5 Les laboratoires pharmsceutiques I.{ERCK poursuivent des Èravaux sur la série de composés de 1'avermectine. Ces produits agissent contre les microfilaires dans le nodèle bovin O. gibsoni mais ils n'ont pas d'effets sur les vers adultes. Dans 1es cas d'infection due à Dirofilaria inmiÈis , ils semblent avoir un effet chimioprophylactique sur le parasite, à ses stades L3 et l/+; on étudie ceÈEe action pour O. gibsoni. Si 1'averrectine produit les mêmes effets chez I'hormre, on pourra alors envisager son utilisation, par exemple, dans la zone de réinvasion. E.6 Les nitrofuranes, en particulier La LurazoLidone et la nitrofurantolne, consti-tuent un autre groupe éventuellement. intéressant. Toutefois, des essais sur 1'horrne effectués récerunent à Tanalel oat révélé que la furazolidone était dépourvue d'activité macrofilaricide ou microfilaricide. Les résultats obtenus avec 1a nitrofurantoîne indiquent un effet stéri1i- sant partiel ou macrofilaricide, qui pourrait justifier la poursuite des essais. 8.7 Enfin, un groupe de composés prometteurs est en voi,e de producÈion chez Ciba-Geigy. Certains d'entre eux sont analogues à 1'amoscanate, actuellenent 1'objet d'expérimentations cliniques contre la schistosomiase. Dans les systèmes d'essais, le produit analogue OG 8065 est apparu coüme le filaricide le plus efficace mai.s il peut avoir des effets toxiques et ne pas être très stable. En conséquence, Ciba-Geigy poursuit activement 1'étude d'un composé associé, le @ 6140, un peu moins efficace chez les animruxr mais doté d'une très grande stabilité. Dans une auÈre série, les produits CG 20308 et CG 2O3O9 possèdent une très forte action antifilarienne, le dernier détruisant les mrcrofilaires à faible dose et les rnicro filaires à forte dose. Ciba-Geigy fait preuve d'optimisoe pour 1'avenir de ces deux groupes de composés qui seront expérimentés p rochainement avec le modèle bovin O. gibsoni. E.8 Même en cas de découverte d'un nouveau composé au cours de ce vaste programme d'essais de médicaments, il faudra un cerÈain nombre d'années pour arriver au terme des essais de toxicité et des expériences cliniques nécessaires. Dans le cas d'un composé entièrement nouveau, une période de 8 à 10 ans devra probablement s'écouler avant sa corrtrercialisation. CeLte période peut être nettement plus courte dans Ie cas des médicaments déjà utilisés pour d'autres conditions cliniques . Médicaments actuels E.9 Les deux n6dicamenÈs acËuellement utilisés pour le traitement de l'onchocercose sont le C-DEC, qui agit sur les microfilaires, et la surami-ne, qui est surÈouÈ un ynFcrofilaricide. II existe d'autres produits nais qui n'offrent pas les mêmes avantages que le C-DEC et lasuramine. Par exemple, le trétrifonate.a des propriétés microfilaricides mais i1 esE moins efficace que le C-DEC et iI s'accompagne de graves effets secondaire".l Le Meltrl aurait pu être un macrofila- ricide très utile nais son administraÈion est exclue en raison du risque d'encéphalopathie fatale due à 1'arsenic.z E.10 Le C-DEC. Son mode d'action est encore inconnu; il détruit seulement les microfilaires et non les vers adultes. Cosme il est sans effet sur les microfilaires ;!ry!.,1q4, on suppose que le composé actif esÈ un métabolite, peut être 1'oxyde-N. I1 se peut qu'il dénasque les sites des antigènes sur les nicrofilaires, permett.ant ainsi un système imrun du corps d'aE.taquer le ver, rnais rares sont les preuves à I'appui de cette hypothèse. Le mécanisme de 1'action peut avoir son importance car il peut indiquer 1'existence d'un effet de seuil, ou la possibilité de détruire un nombre moindre de microfilaires par 1'administration de plus faibles doses, et donc de causer des effets secondaires moins graves. E.11 En 1975, dans la région de Bamako, au Mali, une expéri".r""3 à grande échelle a êté tentée en matière d'auto-médication au C-DEC, dans un village où I'onchocercose était hyperendémique. Toutes 1es personnes de 10 ans et plus ont été traitées, à I'exception de celles présentant une quelconque des contre-indications définies par I'OMS. À 1'origine, il avait été prévu d'administrer 1e médicament par doses quotidiennes progressives (50 à 4OO ng répartis en 2 doses par jour) et ensuite de prescrire une thérapie d'entretien avec une dose hebdornadaire de 50 rng pendant le reste de 1'année pour tous les sujets (1O9 du sexe masculin et 95 du sexe féninin). a a132 Annexe E Toutefois, 1es effets secondaires spectaculaires et fréquents constatés après 1'administration des 3 premières doses de 25 mg toutes les 12 heures ont obligé 1'équipe médicale, après 36 heures, de renoncer au traiteEent par doses progressives. On a constaté, en effet, tous les signes et les symptômes caractéristiques de ceux du test d,e l4azzoLti. Une vingtaine de sujets présentaient un syndrome grave de toxicité et d'allergie, qui fut traité par des injections de corticoscéroides. Trois feumes, ayant tenté de continuer à piler du mil1et, ont été trouvéesgisant à deni-évanouies. E.L2 Malgré la graviÈé de la première réacEion, les villageois ont accepté de continuer 1'auto-médication hebdomadaire régulièrement pendant 1 an, avec une dose d,e 25 mg la première semeine et de 50 mg pendant chacune des semaines suivanÈes; on peut penser que la plupartd'entre eux ont suivi ce traitement en Èout ou en parÈie, bien qu'i-l soiÈ toujours trèsdifficile de faire respecter une médication d'entretien. En effet, la disparition du pruritfait croire au Patient qu'il est guéri et il ne se sent plus moÈivé à poursuivre le traitement;par ailleurs, en cas de Persistance du prurit, I'effet peut en êEre si désagréable qu'il jugera 1e médicament inefficace et qu'i1 cessera de le prendre. E'13 En 1976, la première étude de suivi parasitologique a révélé une légère diminution de laprévalence de I'infecÈion, étant passée de 9713 à 82 16 % ct.ez les sujeE.s masculins et de 95,1à 85'4 % chez les sujets féminins. En même Èemps, on a consËat.é une baisse Erès nette def inÈensité de f infection ; L8,7 à L2,4 microfilaires chez les hommes et 13,8 à 6,4 chez1es feurmes (moyenne géonétrique). 8.14 Au cours des observations sur les effets d'une faible dose de C-DEC, il a rarement été constaté des réactions tyPe MazzottL pour une dose inférieure à 5 mg. On recherche actuellementde façon systématique, la possibilité d'éviter les effets indésirables et éventuellement nocifsdu C-DEC, par I'administration fréquente et orale de faibles doses.4 En effet, d'après desétudes sur 1'onchocercose oculaire, i1 est apparu que 1'admj-nistration de doses faibles et constantes déclenchait une activité microfilaricide sans réaction inflamatoire. II sembledonc souhaitable de mettre au point une formule de libération lente du C-DEC. E'15 I1 convient de mentionner des essais faits récement avec une loÈion au C-DEC pour lapeau. En dépit des déclarations iniÈiales, cette formule cause les mêmes réactions intensesque la préparation Pour voie orale, sans pour autant réduire le nombre de microfilaires dans Ia chambre antérieure de I'oeil (à vrai dire, iI avait même augmenté).5 Outre 1'absence possibled'un effet sur le segment postérieur, ce qui reste encore à déterminer, cette fo:rru1e n,offrepas d'avantage Particulier Par rapport à 1'administration orale, sauf qu'e11e entraîne uneréaction inflamatoire dans des tissus cutanés sans imporEance critique. son utilisationfaciliterait donc la réalisation d'études sur f iurmunopathogénèse des changements du typeinflasmatoire et sur les effets de la combinaison du C-DEC àrr"..rn ou plusieurs produits résultant des travaux de recherche sur des formules anti-a1.1ergiques ou anti-inflamratoires. on pourrait envisager d'utiliser cette lotion cotrule un moyen de test cutané à des fins dediagnostic, bien que 1es résultats d'études antérieures sur 1'utilisation intradermique duc-DEc en tant que test de diagnostic étaient loin d'être enco,r."g""r,t..6 'r--' E'16 Le rôle du G-DEC dans le traitement de sujets menacés de cécité, ou dans la réductiondu risque de transmission du parasite présente un certain nombre de difficultés. En effet,i1 est particulièrement inquiétant que le traitement au G-DEC puisse causer des lésions ausegment postérieur de 1'oei1, chez les onchocerquiens, cotrme on en a maintenant la preuve.En cas de confirmation de cet état de choses, 1'aclministration du c-DEC est alors beaucoupplus discutable surtout dans le traitement (à titre de lutte contre la maladie) de patientsà infection 1égère et non menacés de cécité. 11 convient de souligner que 1e c-DEc n,a ceteffet que chez certains onchocerquiens. En effet, en cas d'adminisEration du c-DEC contre rafilariose type bancroftien qui n'affecte pas 1'oeil, on ne constate pas cet effet.SPar ailleurs, 1'efficacité du G-DEC pour 1'élimination des microfilaires de la peau n,a qu,unedurée limitée, d'une semaine à un mois.9 Même dans le traitement initial, après que le 6-DECait réduit le nombre des microfilaires cutanées à un dixième et même moins de leur densitépremière, il en reste quelques-unes dans 1a peau que simulitlm peut ingérer lors de sonalimentation. a I 133 Annexe E E.17 L'examen histochimique des microfilaires ayant survécu au traitement révè1e une absence de différenciation dans leur coloration caractéristique avant et après le traitement au C-DEC. Par contre, après un traitement à 1a suramine, les microfilaires ayant survécu sont différentes, ce qui n'est peut-être pas surprenant à cause des effets de ce produit sur 1'embryogénèse chez le ver adulte. 11 est donc nécessaire de poursuivre 1'étude de f infectivité de faibles nombres de microfilaires - chez 1es individus traités ou non - des différentes cyEo-espèces de S. daurnosum. E.18 La suramine. En raison d'un collapsus idiosyncrasique toujours possible chez un petit nombre de patients, et d'autres effets secondaires, tels que des lésions rénales eÈ une derma- tite exfoliatrice, la suramine a surtout été administrée en mllieu hospitalier et à titre individuel plutôt que pour un Èraitement de messe. A f instar du C-DEC, 1'emploi de la surami.ne a suscité quelque inquiétude çg, d'après des enquêtes récentes, elle aussi pourrait causer desléslons du segmen! postérieur" par suite de son action sur les microfilaires de 1'oeil.D'après une étude récentella) et b) portant sur 60 sujets, au Mali, on en a conclu que la suremine peut être prescriÈe à une collectlviÈé avec toute la prudence voulue, et à condition que les doses soient suffisarment faibles pour éviter tout effet secondaire grave. 1a 1ère dose de O,2 E, adminlstrée très lentement par voie intraveineuse, peut être inÈerronpue au cas où se produi- rait, cas fort rare, un collapsus idlosyncrasique. Ensulte, on augnente progressivement les doses hebdomadalres, jusqu'à un maxtmr.rm de 1 g pour un sujet de 6O kg. Grâce à cette posologie, aucun des patlents n'a souffert d'effets secondaires sérieux tels que la diarrhée, la dermatlte exfoliatrice, troubles de 1'apparell resptratolre supérieur, etc. Selon 1e poids des patients et leurs réactions, 11 leur a été administré une dose rlqxlmfs de 3,5 à 4 g. On a procédé à 1'extraction de la plupart des vers adultes des modules par la collagénase entre 12 eÈ 18 mois après le tralteoent I la plupart de ces vers semblalent Dorts ou stérilisés et la charge micro- filarlenne de la peau avalt diminué de 75 à 80 7..12 L'équlpe responsable de cette étude a noté la nécesslté d'administrer des doses supplémentatres de surauine pour obtenir ttune guérison radlcalett .13 E.19 Posologie. En cas de mise en oeuvre de prograrDes de chiniothérapie, on peut envisager deux types de posologie. Dans le cas le plus classique, on coEurence par 1'administration du C-DEC à faibles doses, couule indiqué ci-dessus. Au bout de 7 à 10 jours, c'est-à-dire une fois passé le pire de la réaction typeMazzotti avec 1'éliuination de la plupart des microfilaires cutanées, on peut coumencer 1'administration de faibles doses de suramine, suivle à nouveau de celle de C-DEC en tant qu'opération de rrnettoyageil du reste des microfilaires. L'autre néthode consiste à exclure entièreEent le C_DEC et à utiliser seulement la suramine qui devrait se révéler tout aussi efficace; de nouvelles expériences de traitement à faible dose sont cependant nécessaires pour confirmer cette hypothèse et pour vérifier 1'apparition ou non d'effets secondaires sérieux. E. 20 11 est peut être encore plus important de trouver des produits nouveaux et efficaces pour 1'atténuation des effets secondaires et des réactions inhérents à ces médicaments. Les anti-histamines sonE sans efficacité; on étudie actuellement des antagonistes de la sérotonine mais sans grand espoir, les seuls agents efficaces, à 1'heure actuelle, étant les corticos- téroTdes. En milieu africain, ces derniers doivent être utilisés avec la plus extrême prudence car ils peuvent aggraver, éventuellement, d'autres infections graves chez un Patient sans ismunité. 0 1. Pour un compte rendu des dernières informations techniques sur les médicaments actuels et nouveaux, voir : UNDP/WORLD BANVWHO Special Progranrne for Research and Training 134 Annexe E REFERENCES 1981. Report of the f if t.h meet ins of the S c ient if ic l^iorkinein Tropical Diseases, Group in filariasis: DA rasi-te biochemis trv in relation to the chemotheraov of z 3 5 Duke, B.O.L. and Anclerson,J. LO7 filariasis includ another exch eof r-on filaricide screeners. SWG (5), 80. (en anglais seulement) (L972) Onchocerciasis and its treatment. Tropical Doctor, 2 Borges da Silva, G. et Zander,N. (1976) Un essai de la DEC dans un village d'hyperendémie onchocerquienne de 1a Rougemont, 4., Boisson, M.E., traitement col.lectif par région de Bamako (Ma1i) . Bulletin de 1'OMS, 54, 4o3 4. Dr. D. Hutchinson (1981) Conurunication, à titre perscnnel. 6 Taylor, H.R., Greene, B.M. and Langham,M.E. (1980) Controlled clinical trial of oral and tropical DEC in treatrnent of onchocerciasis. Lancet, lr 943 Fuglsang, H. and Anderson,J. (1976) The possible use,of intradermal diethylcarbamazine citrate in the diagnosis of onchocerciasis. WHOIONCHO (mimeo). 7 Bird,4.C., El Sheikh, H., Anderson, J. anC Fuglsang,H. (1980) Changes in visual function and in the posterior segment of the eye during treatment of onchocerciasis with diethylcarbamazine citrate. Britj-sh JournaL_gE qphEqlglqle8y, 64, L9L 8. Professor P.B. Chakrabarty (198f) Communication, à titre personnel. 9 Duke, B.O.L. (1957) The reappearance, rate of increase and distribution of the microfi- lariae of Onchocerca volvulus following treatment with diethylcarbamazine. Transactions of the Roval Societv of Tropical Medicine and Hygiene '!,37 isk e_L 10 Thylefors , B. and Rol land,A. (L979) of ocular onchocerciasis. Bu11e optic atrophy following suramin treatment , 57,479 The r ind of OMS 11a . Rougemont,4., Delmont, J., Ranque, Ph., Ducam, M. et Prost,A. (L979) Traitement collectif de 1'onchocercose par de faibles doses de suramine dans un village hyperendémique(premiers résultats parasitologiques) . ouS/oNcHOf 79.I47 1lb. Rougemont, A., Hien, M., Thylefors,8., Prost, A. et Rolland, A.(1979) Traitement de 1'onchocercose r de faible doses de suramine dans une collecti ndém ue(évaluation après 3 mois). OCP STA 8.4. 13 Rougemont, A. et a1. (l.9BO) Traitement de 1'onchocercose par 1a suramine à faibles doses progressives dans les collectivités hyperendémiques d'Afrique occidentale. I. Résultats parasitologiques et surveillance ophtalmologique en zone de transmission non interrompue. Bulletin de l'OMS, 58 (à paraître) Rougemont, A. Traitement de 1'onchocercose. Note rédigée à f intention de la Connnission indépendante. I t2 t 135 - ANNE(E F LES SERVICES DE SANTE PUBLIQUE DANS LES PAYS PARTICIPANÎS F'1 Des visites ont été effectuées dans les sept pays parÈicipants en vue de recueillir desinformations sur leurs infrastrucEures de santé publique, les ressources huuaines disponibles,les établissements de fornation du personnel, etc. L'analyse de ces inforoations nous a permisde faire des recomandations sur les activités de lutte contre 1'onchocercose et de sa sur- veillance Pouvant être dévolues arxK pays participants, les améliorations à apporter à courtterme en ce qui concerne les infrastructures et le personnel, et sur la nécessité d,un pro-graEne à long terme au cas où ces pays auraient la responsabilité de la lutte contre un certain nombre de maradies, y compris I'onchocercose, et de leur surveillance. E .2 Dans la première section de cette annexe, nous avons indiqué de façon sonmaire les activités des services de santé publique des pays participants relatives à la lutte contre1'onchocercose et à sa surveillance. Ensuite nous avons décrit les activités qui pourraientêtre dévolues aux pays participants (voir nos concLusions au chapitre 8). Enfin, nous avonsfait 1e bilan des ressources humaines disponibles dans la région et les possibilités de for- mation professionnelle dans les dlfférents domaines nécessaires. F.3 Les infr astructures de la santé publioue et leur déve1 t futur Chacun des sept pays participants est doté d'un service de santé publique, dont la pyra- mide hiérarchique est représentée sous une forue généraLisée à la figure 1. 11 existe desdifférences entre les pays dont certains n'ont pas tous les échelons de cette hiérarchie.Néanmoins, cet organigr:me donne une représentation assez exacte des structures existantes.Certes, les pays se trouvent à des stades différents du développeEent de leur main-d,oeuvreet de leur infrastructure de santé publiquei quel que soiÈ 1'échelon, les serwices dépendentde ce développenent. Par exemple, 1e pays Ie plus dêmuni de tous, en ternes d.infrastructurede santé publique, est la Haute-Volta qui dispose de deux hôpiÈaux nationaux et de troishôpitaux départementaux, cinq de ses départenents étant privés d'hôpitaux auxquels sont sub-stitués des centres médicaux. Le Ghana a f infrastructure 1a plus développée, avec un hôpitaldans chacune de ses 9 régions, chaque hôpital ayant un personnel professionnel de 1o à 6o médecins. F.4 La couverture de la population varie aussi à l'extrême; dans les pays les moins favo- risés, même s'il existe de bons hôpitaux dans 1es villes principales, 1a population rurale n'a pas véritablement accès aux services de santé. cette situation est connune aux pays endéveloppemenÈ et, bi-en entendu, elIe constitue l'arguoent majeur de 1a nécessité d.axer ledéveloppement des soins de santé primeires sur la formation des agenÈs de santé à 1'échelondu village. Parmi les sept pays participants de 1'oCP, cinq se sont décIarés très favorables au concePt de 1'agent de santé c@unautaire. En côte d'Ivoire, on constaÈe 1'absence de for-mation des accoucheuses traditionnelles ou des agents de santé coumunautaires. par conÈre, cePays s'efforce d'étendre son service de sanEé fixe et ses équipesmobiles pour atteindre uneplus grande Partie de la population. Au Togo, il existe quelques agenÈs de santé comrrunauÈaires mais le Gouvernement s'efforce d'étendre Ia couverture surÈout au moyen d.agenÈs de santéiÈinérants et rémunérés. F.5 Les cinq pays qui ont décidé sans réserve de développer le système des soins de santéprimaires à 1'échelon du village ont des approches quelque peu différentes. Au Ghana, dans chacune des 9 régions, on choisit un district pour établir le système de soins de sanié pri- maires, mais à f intérieur d'un même district, tous les villages ne sont pas dotés d,agentsde santé comunautaires. Outre 1a formation de ces agents, on s,efforce de mettre en piace des structures d'encadrement en veillant tout particulièrement à 1'efficacité de l,organisation et de 1'administration à 1'échelon du districÈ. Une fois 1'expérience en cours dans 1es neufpremiers districts, on en sélectionnera un deuxième groupe. Au Mali, la formation des agentsde santé comunautaires est axée sur des cercles déterminésr le financement des activités étant assuré par différents bailleurs de fonds; le Mali espère assurer progressivement la couverturede tout le territoire national en s'assurant 1e concours de baitleurs de fonds pour 1es régions restant à pourvoir. En HauÈe-Volta, on assiste à un début de mise en place des soins de santé a a ) 1136 Annexe F \0) u ï{ F{É6kt{ o t0) +JÉ(, 10,)Éôo(rÉ F{O 0) oÉ 0) H\0) 'xt0)û o 1, l{6 tr rJÉ o(,) o t4 +{ o .u c,k o € c,È o o u r{J -oaÀ r0, !Éql ü) o)E È{qt Ë o r{ +J(ü Ê op o rJ(! ,{ o .o rtÈ I o t{6U È o) o 0) H!É o o oE É o{U o çl ol+{ +JoÉJOqEl oï{OÉ ,o(,(J5t{OÀ!O t ri !0) n(, .0, trJô0Éoqr!É t,-aÉ6olq, or{F.Ti oqt c)O'TE] € t{ Ê{do(0r{ O 'rrtra, c,É+ro\0, ..4 lrô0 O. ï{o(!l{ou5-C.nooUOS{ ol{oo!>k É..{r{OÉâ(J, E] oH F1 Êap ê{ lr1Hz an tElÊ u) Ir1(J H É ü) a lr1Ê a rt] ÉH C)p dH u) I F{ o tr a ô( h l{Ü, , ro) o! ,À ooÉ +Jo6É o G) ^O F{ t{oÉ ï{ d +JO+J(! ï{F{ É É '-{Jd+1Ottt{ooÉÈÉï{ o i0)!o rj +J r.,Àr.l O ÉilF4 6 ,oo,to; lOO F{ OooErJÉ o+, k c!ooÉ F{ÉUr{6dortoo ot{ E oO OJ(UÉ{ tr{ É OloEi o €F{E[{t{6r{+Jo) +J É'+{ O Àd Ad O .'{À-J+r) <oHOe -É (!(u H .0,ÀE ÈÉ+r5o a É {, oh É - O ô0o t O ,tE-1Or{O K> U'E €GrF{r{6OHF{ F{ tlv H..{ A)F{ (U v +J|+l Faorl0rÉÉr a U F{ lJ (Ur{ O+r É qrÉ c) aÉooqrF{r,O>+{g)-OÉ > \o) .o .DÉ o ÉÉ t{ o toOÉilg,O ï{ OO 6t{ OÉol{HoooO O U+J Éê{ É!€ÉÉooU) \o o 0, ÀÉ oï{ E ()C) o,, lqtX -{- kfr] F{ F{J Ê'o P{ ltt o ôoq, r{J 'o Ë o F4 0) o tr1 o C]rï{ t{ ro) Èdl{roÈ ç o Fa o, .É ofr] I\l) =r+{o o|+]o, àd F{ (üÉ oÀtr O^o oÉ 5oÉ(ü =..{oo(ütr> , r, .r{ ï{Ot{(uÉOH oooH(,,O5Ul(! rJ ï{ Àrt! o($oÉoËr+{ÉOioo iltr$+JUÈÉrü a 4! oril(,l >c))VJÿoN 0.) ou:vê.l{ /(üÉ{(ü r^ ,«,4. OOU)U) -{rJOàooÀ>(ürq) EF{ Èho+Jo(üo , r{,oË+ruvo o) d '.{ lir.Éo6a+{d-{ Ei oo (ü0 ÉÉ+rttrdilÉ t>oU,OEÉÉ l{OOOÀlJ+.lJ Hq,OÉ tü+{-ÉO À> cJr{ rO ï{ \0, o !'Ic ,É +jorooÊI Od o t-{ rt É o r{ r.,ql É É o F{ o ofrt ) o tL37 - Annexe F I primaires eÈ à la formulation d'un plan national fort ambiÈieux. Le gouvernement est conscient de la nécessité d'une strucÈure hiérarchique et d'un sysÈème de référence pour soutenir les équipes des villages; dans le cadre du plan des soins de santé primaires, il se propose de consÈruire un nombre imPortant de centres de santé et de promotion sociale. Le Bénin et 1e Niger ont adopté le concept des agents de santé cotrmunautaires, et ce dernier pays est sans doute 1e plus avancé dans cette voie. Depuis quelques années, Ie Gouvernement du Niger s'est Particulièrement montré attentif à la création des équipes sanitaires corrninautaires; en 1980, il en avait doté l5OO villages sur les SOOO existant dans le pays. En général, une équipe se compose de 2 secouristes, pouvant effectuer des traitements simples et d'une accoucheuse traditionnelle qui a reçu un complément de formation. Le caractère relativemenÈ nouveau du concePt des soins de santé primaires empêche de déterminer, avec précision, sa réussite fuËure dans l-'aire de 1'OCP. Par ailLeurs, 1'extension de la couverture des villages dépend essen- tiellement de la volonté des bailleurs de fonds de financer les projets de soins de santé primaires. F.6 Equipes mobiles Les sept Pays d'Afrique de 1'ouest membres de I'OCP (ainsi que quelques pays voisins)disposaient d'un système très développé pour la surveillance et 1e traitement des principales endémies. Dans les paÿs d,expression française, ce système, instauré en 1939, était respon_ sable de la localisation, du traitement etfou de 1'évacuation des cas de trypanosomiase; en L944, iL regrouPa d'autres endémies et, au moment de f indépendance, chacun des six pays se trouva doté d'un Service des Grandes Endémies. Pendant la même période, une évolution paral- 1èle des équipes médicales de terrain se déroula au Ghana. Les équipes de terrain ou 1es équipes mobiles ne traitaient pas forcément toutes les mêmes maladies, mais iI s'agissait, en général, de la trypanosomiase, 1'onchocercose, Ie paludisme, le pi:rn, la dracunculose, 1a schistosomiase, Ia lèpre, la rougeole, f4 fièvre jaune, la variole et Ia tuberculose. F.7 Les équipes mobiles étaient placées sous Ia directi-on d'un médecin, ou d,un(e) infir- nier(e) ayant reçu une formation spécia1e, souvent accompagné(e) d'autres infirmier(e)s oude techniciens de santé; leur équipement comprenait un microscope et du matériel de laboratoire simple à manier. Une équipe - ou plusieurs - visitait une réEIion déterminée à intervalles réguliers (par exemple, deux fois par an) pour effectuer Ie travail de surveillance et dis-penser les traitements. Come 1'onchocercose faisait partie de ce service, il existe encore,dans plusieurs de ces Pays, des techniciens capables de faire des préIèvements cutanés et deles interpréter. certains ont d'ailleurs été recrutés par 1'ocp. F.8 Depuis leur indépendance, les pays ont suivi des voies différentes pour 1e développementdu secteur de la santé publique: certains ont intégré 1e Service des Grande Endémies aux centres fixes de santé; d'autres 1'ont conservé à titre séparé. En Côte d'Ivoire, par exemple,il existe 22 secteurs dont chacun dispose de 6 à 8 équipes mobiles; chaque secteur est dirigépar un médecin-chef responsable des équipes mobiles et des cliniques des zones rurales mais non des hôpitaux des zones urbaines. Les équipes doivent couvrir 1e territoire 3 ou 4 fois par an (à intervalles plus fréquents dans 1e circuit séparé du traitement de la lèpre). L'enga- Sement du gouvernement envers ce système a pour preuve 1'achat récent de 140 nouveaux véhicules Pour ce service; chaque véhicule est équipé d'un microscope, d'un réfrigérateur et d'un petit SrouPe électrogène. Ainsi, en Côte d'Ivoire, ce système foncti-onne plutôt indépendrment du réseau hospitalier. F.9 En Haute-Volta, 1e médecin-chef de chacun des 10 secteurs sanitaires est responsablede Èoutes les équipes fixes et mobiles de son secteur. En plus des équipes de surveillance régulière dans chaque secteur, ce pays dispose de quelques équipes.ott1"" spéciales placées sous la direction du Ministère de 1a Santé, corme c'est Ie cas de l'équipe spéciale d'ophtal-mologie. Les équipes de surveillance doivent parcourir le Èerritoire une fois tous les 2 ansmais, à 1'heure actuelle, cette périodiciÈé esÈ d'une fois tous les 3 ans. Bien que leurtravail consiste, en partie, à surveiller 1'état saniEaire de la population, actuellement leuractivité principale est la vaccination. Au Niger, de façon ".r"togrr., le Direct.eur départemenÈa1est responsable des activiÈés de 4 ou 5 équipes de son départernent et, 1à encore, au cours desdernières années, elles ont surtout consisté à vacciner la population. Au Niger, les équipesdoivent visiter en entier leurs secteurs une fois par an (plus fréquemment pour res circuitsde la lèpre). Le Mali dispose d'un système analogue : le pays est divisé en ll secteurs. a \ 138 - Annexe F de 2 à 5 cercles dont chacun est doté d'une équipe. L'équipe est responsable auprès du médecin- chef d'un des cerclesl la couverture est assurée une fois tous les 3 ans, plus fréqueument dans certaines régions et, 1à encore, Ia vaccination représente une grande partie du travail effec- tué. Au Togo il existe trois équipes mobile pour le pian et la trypanosomiase, relevant d'une direction centrale; de plus, chaque province a une équipe mobile qui couvre son territoire deux fois Par an. Au Bénin, chacune des 6 provinces dispose d'une équipe mobile qui se consacre actuellement surtout à la vaccination. Enfin, au Ghana, chacune des 9 régions a 6 à 8 équipes médicales de terrain sous 1a direction du médecin régional. Tous ces pays souffrenÈ d'une pénurie d'essence, de véhicules et de leurs plèces de rechange; au Ghana, Ia situation estparticulièrement critique, ce qui nuit considérablement aux activités des équipes de terrain. F.1O Les sePt Pays se différencient surtout par le type d'activité des équipes mobiles, en particulier par la priorité accordée aux campagnes de vaccination. 11 y a aussi des diffé- rences dans la direction des équipes, certaines étant entièrement placées sous Ie contrôle du nédecin-chef 1ocal, et Prêtes à intervenir, sur sa demande, en cas de flambée délimitée d'une maladie. Dans d'autres Paÿs, elles rêlèvent du ministère de la santé publique qui les emploie dans une campagne contre une maladie déterminée, par exemple le pian. Dans certains pays, ces équipes sont polyvalentes ; dans dr autres paÿs r des équipes indépendantes peuvenÈ être créées Pour lrenquête de certains problèmes. Enfin, quelques pays s'emploient plus activement à maintenir leur système d'équipes trobiles, alors que d'autres le remplacent progressivement par des centres de santé fixes. F.11 L'Organisation de Coordination et de Coopération pour 1a Lutte contre les Grandes Endénies (OCCGE) est issue du Service des Grandes Endémies qui existait au moment de f indé- pendance, et qui reste du ressort de chaque pays. L'OCCGE a été créée en tant qu'organisme central de coopération. Les six pays d'expression française de 1'OCP ainsi que d'autres qui n'en sont pas membres, appartiennent à cette organisation. Elle a son siège (le Centre Muraz) à Bobo-Dioulasso et elle dispose d'instituts spécialisés dans différentes maladies et réparÈis entre plusieurs pays, à savoir : a) Le Centre Muraz : spécialisé dans 1a recherche sur Ia trypanosomiase, le paludisme, 1a schistosomiase, 1a méningite à méningocoques, 1'onchocercose et la tuberculose. Grâce à son équipement, iI peut aussi effectuer des travaux de recherche en microbiologie et en virologie. b) L'Institut Marchoux, à Bamako : spécialisé dans 1a recherche sur la lèpre. c) L'Institut d'Ophtalmologie tropicale de l'Afrique de I'Ouest (IOTA), à Bamako : spécialisé dans la recherche sur le trachome et 1'onchocercose. d) L'Institut de Recherche sur la Trypanosomiase et 1'Onchocercose (IRTO), à Bouaké; spécialisé dans la recherche sur lronchocercose et, depuis 1980, sur la trypanosomiase. e) L'Organisation de Recherches sur 1'Alirnentation et Ia Nutrition en Afrique (ORANA), à Dakar, Sénégal; spécialisée dans 1a recherche sur la nutrition. f) Un nouveau centre de recherche, à Niamey, Niger, sera responsable des travaux de recherche sur 1a méningite à méningocoques et sur la schistosomiase, effectués actuelle- ment au Centre Mtraz. F.L2 Les instituts font des travaux de recherche, assurent 1e service 1ocal et sont à la disposition de tout Etat Membre qui pourrait leur demander 1'étude de tout problème spécifique existant sur son territoire. Le nombre de ces études annuelles varie selon les pays mais plusieurs Etats Membres en demandent au moins deux par an. L'OCCGE joue aussi un rôle important dans les activités de formation dans la région. Elle offre en général des possibilités de spécialisation au personnel infirmier diplômé d'Etat, par exemple en ophtalmologie à 1'IOTA, ou dans les sciences de laboratoire au Centre Muraz. La durée des cours peut al1er de quelques mois à 1 ou 2 ans. F.13 Enfin, de pair avec 1a collecte d'lnformations sur des maladies déterminées, âu Eoyen d'enquêtes, 1'OCCGE rassemble 1es données sur les endémies qui lui sont envoyées, en principe, par les Etats Membres. Cosune on le verra plus loin, la qualité de ces données est assez variable. L'OCCGE constitue un centre inter-pays pour le rassemblement des données et le Ghana, sans en être membrer lui envoie ses informations sur les maladies transmissibles. { I 139 Annexe E r F.14 Systèmes de surveillance, d' informat ion et de statistiqure Tous les Pays concernés ont des systèmes de collecte des statistiques sur 1a norbidité et la mortalité mais, comme chacun le reconnalt, qui sont loin d'être satisfaisants. Le travaild'information consiste généralement à transmettre des exemplaires des formulaires comportantle diagnostic détai11é de tous les patients inscrits dans les dispensaires, les cliniques etIes hôpitaux. Ces exemplaires, avec ou sans collation à 1'échelon régional, sont.nroÿér r,r* services de statistique et d'épidémiologie du MinisËère du gouvernement central. Ce processusd'information comporte deux inconvénients : i1 sous-estime considérablement les taux de mor-bidité et de mortalité des malades qui n'ont pas été vus dans 1es centres de consultation, cequi est surtout le cas dans les zones rurales; ensuite, les catégories de diagnostic sont beaucoup trop complexes pour la compétence du personnel chargé de ce travail d,information. La confirmation du diagnostic par Ie laboratoire - cas rare - est souvent indiquée sur un autre formulaire. Les pays, conscients de ces difficultés, ont décidé la distribution deformulaires simplifiés et pouvant être utilisés à 1'échelon du dispensaire; la teneur de cesformulaires Porte surtout sur les symptômes (par exempler la fièvre, la diarrhée), plutôt que sur un diagnostic spécifique. A 1'exception de certains rapports officiels, on connaît nalI'utilisation de ces statistiques par 1es paÿs, même après le processus, souvent trop long,de collecte et d'analyse. 11 arrive souvent qu'elIes ne dépassent pas l'échelon régional; il en résulte que les responsables de 1'établissement de ces formulaires ne reçoivent que trèspeu d'informations en retour et qui ils accordent donc un minimum d'importance aux donnéesqu'i1s recueillent. F.15 11 en est ainsi du travail statistique (et les difficultés décrites sont communes àla plupart des pays en développement)1 le système d'information pour 1es maladies trans- missibles est probablement plus efficace. Les informations peuvent parvenir au responsablede 1a notification (en général le médecin-chef à 1'pchelon du secteur ou le médecin régional) en Provenance de sources différentes cornme les centres de santé fixesr les équipes mobiles,les enseignants, etc. La plupart des pays disposent d'un système de notificaÈion hebdomadairepour les maladies transmissibles, même en 1'absence de cas à notifier. D,après nos enquêtes relativement superficielles, i1 nous a été impossible de déterminer 1a transmission régulière ou non de ces raPPorts hebdomadaires. Par ailleurs, dans plusieurs pays et malgré un systèmede comrnunication relativement primitif, les responsables, en général 1e Directeur du Serviced'Epidémiologie du Ministère de la Santé Publique, semblent avoir une idée précise des foyersde flambée d'une maladie déterminée; ils avaient pris les mesures nécessaires ou ils s,étaient assurés qu'el1es 1'étaient à 1'échelon 1ocal. Ce système peut être satisfaisant en cas deflambées de maladies s'accompagnant de symptômes visibles ou spectaculaires, mais non pour Iaprévalence, f incidence générale, ou pour leur évolution. F.16 Services de laboratoire Comme pour tous les autres éléments des services de santé publique, on constate de nettesdifférences entre les services de laboratoire des sept pays. Dans chacun d.eux, à 1,échelonde 1'extrême périphérie, 1'équipe mobile est généralement dotée d'un microscope (sauf en Haute-Vo1ta) et de techniciens spécialement formés à certains Èravaux de laboratoire. Dans certains Paÿsr les dispensaires ont des microscopes et même, dans quelques cas, un personnel ayant reçu un minimum de formation en microscopie. D'après 1es déclarations des pays concernés,à l'échelon du cercle ou du district, les hôpitaux de district ou 1es centres de santé ont unpersonnel technicien qualifié. F.l7 A 1'échelon national, i1 existe un laboratoire de ce rang dans chaque pays. LaHaute-VoIta est peut-être le pays 1e plus défavorisé car e11e est dépourvue d,un Laboratoirede santé publique ou de référence et e1le s'en remet plutôt au Centre Muraz (ocCGE) dont 1e siège se trouve situé sur son terriÈoi-re. Le lrlali a son Institut de Biologie humainer le Togo son Institut Ernst Rodenwaldt, la Côte d'Ivoire a plusieurs instituts, y compris deux officesde 1'Institut Pasteur (un pour la recherche et 1'autre pour les services de laboratoire)r leBénin a son laboratoire national de la santé publique et Ie Ghana a un laboratoire de 1a santépublique fort actif. Au Niger, 1e laboratoire national actuel fait partie de 1'hôpital nationaldont il effectue 1es travaux quotidiens de laboratoirêi r:n projet de laboratoire de la santépublique est à 1'étude et 1'office national des Produits pharmaceutiques et chirniques disposed'installations de laboratoire nouvelles et excellentes; cet office sera responsable de cer-taines activités de santé publique et du contrôle régulier de la quali-té des médicaments. I o I 140 - Annexe F F.18 Tous les pays disposent donc d'installations et même de 1'équipement nécessaire à 1'échelon national. I1 arrive cependant que cet équipenent ne puisse être utilisé faute de moyens d'entretien ou de pièces de rechange. 11 arrive que ces laboratoires ne soient pas très actifs, soit dans le domaine de la santé publique (par exemple, pour 1e contrôle de la qualité de 1'eau), soit comme centres de référence à 1'échelon national (pour effectuer des examens plus complexes des échantillons qui leur sont envoyés par les responsables régionaux). Ils semblent plutôt assurer des services en zone urbaine eÈ procéder à des études de recherche spéciales. Comme dans la plupart des secteurs du système de santé publique, au fur et à mesure que 1'on s'éloigne de Ia capitale, 1es services de laboratoire sont de plus en plus démunis et la possibilité d'envoyer des prélèvements dans un centre mieux équipé devient de plus en plus aléatoire. F.l9 On assiste à une évolution de la formation du personnel de laboratoire de ces pays. Au Ghana, Ia pratique a toujours consisté à recruter les élèves qui quittent 1'enseignement secondaire pour en faire des techniciens de laboratoire après un cours de 3 ans; dans les pays d'expression française, Ie personnel infirmier suit des cours de spécialisation - ainsi que les pharmaciens le cas échéant - pour avoir cette qualification. Dans certains pays, coome le Nigerr la tendance ne consiste plus à faire des infirmiers/infirmières des techniciens, oais de créer une véritable profession au moyen d'un cours de 3 ans. Toutefois, un certain nombre de pays, y compris le Niger, Eanquent de personnel de laboratoire qualifié. F.2O La lutte antivectorielle Vu son importance manifeste dans 1e transfert éventuel des activités de lutte contre 1'onchocercose, nous avons tenté de déterminer 1'existence ou non d'opérations antivectorielles et d'entomologistes compétents dans les pays concernés. Nos constataEions sont incomplètes car nous n'avons Pas pu nous renseigner auprès de tous les établisseEents de médecine vétérinaire qui peuvent constituer des sources d'expérience et de personnel. E.2L Au Ghana, iI existait autrefois un service de lutte contre le paludisme, ainsi que des collecteurs du vecteur appartenant à des équipes médicales de terrain. Puis, avec la mise en eau du lac Volta, iI fut créé un service de lutte contre Ia schistosomiase qui poursuit acÈuellement ses activités avec deux biologistes et du personnel qualifié. En Côte d'Ivoire, un Personnel infirmier/entomologiste figurait parmi les effectifs de structures conme celles des antennes de 1'InsEitut d'hygiène. Or, depuis de nombreuses années, ce personnel n'a pas été envoyé aux cours de formation du CentreMuraz.Toujours en Côte d'Ivoire, la lutte contre la trypanosomiase est particulièrement active, surtout dans la région de Daloa-BouafIé. I1 existe encore des foyers humains de trypanosomiase et 6ss s:mpagnes de pulvérisation aérienne ont été effectuées avec 1'aide d'organisations internationales, sans que 1'on puisse confirmer leur poursuite. Dans la lutte contre la trypanosomiase animale, diverses méthodes sont employées' conme 1'élevage de bétail trypanotolérant, 1'épandage d'insecticides et de défo- lianÈs. Le Mali a aussi entrepris la lutte contre la trypanosomiase animale. Un progrâme a pour but d'étendre les zones de pâturage pour Ie bétail qui a été ramené de la zone nord du Sahel vers le sud, ce qui nécessite des épandages d'insecticides dans la région de Bamako. A f instar de nombreux autres pays, la lutte antivectprielle (c'est-à-dire contre les mous- tiques) est assurée dans les villes du Mali par 1es agents du service d'hygiène. Le Niger et 1e Bénin, qui s'intéressent très activement à la lutte contre 1â trypanosomiase animale, envisagent la réalisation d'un progranrne commun, Au Togo, sans avoir d'informat.ions précises sur les activités de lutte antivectorielle, on sait que les ent.omologistes du ministère de la santé publique ont établi une carte de la répartition des vecteurs les plus importants. Enfin, au Bénin, 1'antenne entomologique de 1'OCCGE a entrepris des éÈudes. F.22 11 convient de rappeler que les exemples cités ne consÈituent probablement pas la totâIité des activités de lutte antivectorielle des sept pays. Bien que quelques-uns d'entre eux ne comPtent qu'un ou deux médecins-entomologiste (sans compter ceux qui peuvent actuelle- ment travailler à 1'OCP), i1 est possible qu'ils disposent du concours de plusieurs vétéri- naires-entonologistes. Quant aux pays les plus défavorisés, il est probable qu'il est trop onéreux Pour eux de spécialiser séparément leurs effectifs médicaux et vétérinaires en parasi- tologie et en entomologie. Corrme leurs programmes de formation portent à la fois sur les asPects médicaux et vétérinaires de ces disciplines, i1 leur faut tirer Ie meilleur parti des compétences dans les deux domaines. a t a L4L - Annexe F Transfert éventuel de cer taines activités de llpCP aux pays parricipanrs F.23 Nos conclusions sur cette question figurent de façon assez détai1lée au chapitre 8. Dans la présente section, nous relatons le processus suivi pour y arriver. En effet, nous avons examiné les différentes tâches inhérentes aux activités actuelles et futures de sur- veillance (surtout ce1les relatives à 1'onchocercose), identifié 1e niveau d,exécution de ces tâches et ensuite fait un bilan en fonction de notre connaissance des infrastructures de santé publique dans les sePt pays. Nous avons pu tirer ainsi certaines conclusions de carac-tère général. Dans cette section, nous ne traiterons que des activités de lutte contre l,oncho- cercose. Les conditions requises par un système de surveillance plus général sont présentées au chapitre 8. F.24 Informations enÈomologigues Dans les villages, et plus précisément le long des berges d'un cours d'eau, il faudraprocéder, dans les années qui viennent, à 1a collecte des simulies dans des sites sélectionnéspar 1'ocP et conformément au protocole défini par ceÈte organisation. r1 faudra ensuite enfaire à un laboratoire loca1 qui, près Ies avoir classées en pares et nullipares, les dissé-quera pour déterminer le nombre de larves infectantes d'0. volvulus. Dans f intérêt du contrôlede la qualité, nous avons recosmandé ailleurs 1. "l"""ifilEiE simulies sur le site,ainsi que la conservation des simulies pares dans 1'a1coo1, leur dissection étant confiée àun laboratoire d'un échelon supérieur. E'25 11 a déjà été faiÈ appel à 1a population locale pour la collecte des sinulies et iI n,ya aucune raison Pour ne Pas rêmunérer un agent de santé ou tout autre travailleur cofiutunautairepour effectuer cette tâche, assis au bord d'un cours d'eau, comme c'est actuellemenÈ 1e cas.Toutefois, nous considérons corme satisfaisant le système actuel de 1,oCp et vu la nécessitéd'obtenir les informations sans délai, il serait pràférable que les collecteurs du vecteurcontinuent de faire partie de 1a structure actuelle de I'oCp. Nous avons envisagé Ia possibi-lité de faire appel aux laboratoires locaux pour la dissection des mouches plutét qrr'àrxlaboratoires spéciaux des sous-vecteurs de ltocP, mais 1à encore I,expérience acquise, lastructure d'encadrement et la transmission des informations en temps voulu nous ont nmenés àconclure contre le démantèlementd'un système efficace; en effet, 1a mise en place d,un systèmeanalogue sur la base des infrastructures locales de santé publique exigerait des efforts trèsconsidérables. F'26 A longue échéance, il sera peut-être possible de confier à des équipes nationales lacollecte et la dissection des simulies, dans le cadre des activités de surveirlance de Eouteréapparition de la maladie. A notre avis, ces tâches doivent être confiées à des équipesspécialisées plutôt qu'à 1a populaÈion locale, pour leur conférer une certaine crédibilité. IIexisÈera peut-être alors une équipe nationale qui transmettra ses informations par l,intermé-diaire d'un entomologiste officiellenent désigné au niveau lational, sous 1e contrôle duquella dissection de toutes les simulies sera effectuée par un laboratoire cenÈral nationar. F.27 Les informations entomologiques ne sauraient être somplètes sans la réalisation decertaines études spêcialisées, Par exemple pour f identification des espèces. on pourra conti-nuer de les confier à I'ocP ou, en dernière instance, aux entomologistes nationaux. un orga-nisme cenËral devra continuer d'assurer 1a collecte et 1'analyse dàs données. F'28 La lutte antivectorierle n'est pas examinée ici, nos réflexions à son sujet figurantaux chapitres 4 et 5. F.29 Informations par as ito logiques et cli n].ques A l'heure actuelle eÈ à 1'échelon des vilIages, il faut procéder au recensement de Iapopulation, au prélèvement de biopsies cutanéesr-à la mesure de l,acuité visuelle et, danscertains villages, à 1'évaluation des Iésions oculaires. r1 faut ensuite mesurer la densitémicrofilarienne, d'après les biopsies cutanées, et cette tâche, actuellement effectuée auvillage, pourrait 1'être à un laboratoire de référence. II faut ensuite recueillir et analyserles données. I I I a I t I t L42 - Annexe F F.3o Nous avons d'abord envisagé la possibilité de faire effectuer les préIèvements cutanés Par 1'agent de santé comrnunautaire, mais la nécessité de les faire seulement dans un nombreIimité de villages et d'observer une certalne normali-sation nous en fait juger autrement.11 faudra:-t donc que des équipes spéciales continuent de passer dans 1es villages, tout enfaisant participer autant que possible 1'agent de santé c@unautaire à Ia collecte desdonnées, à 1'organisation de réunions des villageois, etc. Quel1e doit être la compositionde ces équipes spéciales ? A 1'heure actueller leurs effectifs appartiennent au personnel deI'ocP mais, à 1'avenir, elles dewraient avoir un caractère national. on peut envisager plu- sieurs formules : équipe mobile spéciale, équipe médicale spéciale de terrain, équipe spéciale constituée par 1'Ecole de Médecine. Dans chaque district, on pourrait aussi envisager la création d'une équipe différente dont les effectifs seraient détachés par 1es laboratoiresde district; certes, il y aurait ainsi des équipes spéciales dans de nombreux districts et, Pour garantir le contrôle de la qualité et la nomalisation, il serait donc préférable dedisposer d'un nombre restreint d'équipes spécialisées dans 1'onchocercose. F.31 Les équipes nécessitent-elles'le concours d'un technicien de laboratoire ou d'uneinfirmière spécialisée ? La réponse est sans doute affirmative pour les prélèvements cutanés mais, à 1'avenir, une grande partie du travail d'interprétation des observations pourraitêtre faite Par un laboratoire central. Les exaoens d'acuité vrsuelle peuvent être effectuéspar les techniciens ou Par le personnel infirmier, mais seul un ophtalmologiste peut procéderà des exâmens ophtalmologiques plus complexes. 11 n'est pas nécessaire pour chaque pays dedisposer d'une équipe ophtalmologique, car celle-ci peut constituer une des ressources d,un organisme central. Quant à 1'analyse des données, elle devrait, à notre avis, rester du ressort de 1'OCP. F.32 A 1'avenir, nous espérons qu'il ne faudra surveiller que les villages sentinelles, soit en continuant la méthode actuelle des préLèvements cutanés ou, de préférence, en prati-quant des tests cutanés ou sérologiques plus sensibles. Pour assurer Ie contrôle de qualité,f inÈerprétation des prélèvenents sérologiques - qui continueront d'être effectués au village-devra être confiée à un laboratoire central. Le personnel de sanÈé et 1 es ressources pour sa formation F.33 Nous avons examiné la situation dans chaque pays, et en Afrique de l'Ouest en général, pour déterminer les catégories de personnel qualifié disponibles et les types de progrâmes de formation actuels. F.34 Certes, nous traiEons surtout de 1'onchocercose mai.s, corme nous 1'avons souligné au chapitre 8, nous souhaitons que 1es pays créent des programnes à long terme pour la surveillance de multiples maladies. Les progrâmmes de lutte contre 1'onchocercose impliquent différentes disciplines' et les différents échelons de chacune d'entre elles. Le transfert d'activités (roême à long terme) aux pays participants nécessite la disponibilité des catégories de personnel suivantes : Lutte antivectorielle et surveilla^rce : - entomologistes diplômés et expérinentés - techniciens entomologistes - collecteurs du vecteur Surveillance de la population humaine : - Epidémiologistes - Parasitologistes et leurs assistants, y compris les techniciens de laboratoire - Ophtalmologistes (pouvant constituer une ressource d'un organisme central) Hydrobiologie : - Biologistes spécialisés et leurs assistants a ! a - r43 Analyse des données : - Statisticiens et aides-saÈisticiens (catégories probablement nécessai.res à 1'OCP et non dans chaque pays pour lronchocercose seule, encore qu'elles 1e seront pour des programres plus généraux de surveillance). F.35 Lors des débuts de I'OCP, il n'y avait, dans la région, qu'un nombre infime de ces spécialistes ayant, en p1us, une certaine connaissance de 1'onchocercose. La première tâche de 1'OCP fut donc d'identifier et de former des candidats pour y occuper des postes. Depuis lors, le rôle de I'OCP s'est éIargi et il assure la formation, à différents niveaux, d'indi- vidus Pouvant ou non entrer à son service. L'OCP octroie des bourses de 2 et 3 ans pour des études de spécialisation, effecËuées généralement en Europe ou en Amérique, à des diplômés universitai-res; pour la période 1974-L98O, 1'OCP a accordé 17 bourses. 11 est également offert des stages de formation d'une durée plus courÈe, de 3 à 12 mois, aux techniciens de labora- toire, au Personnel infirmier, etc;les spécialistes ont aussi la possibilité d'acquérir une connaissance plus approfondie des questions relatives à 1'onchocercose. Entre 1974 et 1980, 78 personnes ont ainsi bénéficié de ces bourses d'une durée plus courte. Pendant cette même période, 18 personnes, ayant une certaine compétence en matière d'onchocercose, ont suivi un stage sur la méthodologie du Progranme. Enfin, iI va de soi que 1e personnel de 1'OCP béné- ficie de nombreuses possibilités de formation en cours d'emploi. F.36 L'OCP a toujours disposé d'une quantité de fonds supérieure au nombre de candidaEs, fait dû, en partie, aux multiples sources de bourses d'études, y conpris 1e Bureau régional de I'OMS Pour l'Afrique; de plus, si les candidats n'entrent pas à I'OCP, ils souhaitenÈ avoir 1'assurance d'un poste dans leur paÿs, ce qu'ils n'ont pas obtenu dans de nombreux cas. Ainsi, la réussite des futurs progrâmmes de formation des cadres nécessaires pour la lutte contre une maladie et sa surveillance sera déterminée par 1'engagernent des gouvernements à créer les postes appropriés F.37 Que11e est 1a disponibilité de ces différentes catégories de personnel, à 1'OCP ou dans les pays participants ? Aux posÈes supérieurs, seul un petit nombre de tiÈulaires est requis. Par exemple, nous estimons que le nombre d'entomologistes dans la région suffit aux besoins. La plupart des pays ont au moins un entomologiste-roédecin, à moins qu'il ne travaille à 1'OCP; de toute façon, i1s peuvent confier ses fonctions aux entomologistes vétérinaires et agricoles dont ils disposent. Toutefois, nombre drentre eux devront acquérir un complément d'expérience de gestion et sur le terratn avant de pouvoir diriger les équipes nationales. Pour certains, i1 faudra prévoir des stages de perfectionnement postuniversitaire. Récemrent encore, ce tyPe de stages pour 1'entomologie ne pouvait être suivi qu'en Europe ou en Amérique mais cette situation devrait quelque peu sraméliorer avec la création de deux centres de formation entomologique postuniversitaire, 1'un à Jos (Nigéria) et 1'autre à 1'IRTO, Bouaké (Côte d'Ivoire) en association avec 1'Université d'Abidjan. F.38 L'OCP a assuré 1a formation des techniciens entomologistes qui seraient sans doute plus désireux que les entomologistes (mieux rémunérés) de retourner dans leurs pays respectifs. De toute façon, le stage de ces techniciens est relativement court et la région dispose d'installations pour leur formation, par exemple à 1'IRTO, Bouaké. Quant aux collecteurs du vecteur, on peut les recruter et les instruire sur place. F.39 Les épidémiologistes sont très peu nombreux dans la région, qui est pratiquement dépourvue de moyens pour leur formation. 11 se peut qu'un ou deux épidémiologistes exercent des fonctions au ministère de 1a santé publique ou à 1'Ecole de Médecine, à plein temps, étant souvent de nationalité étrangère. On constate Lrne absence quasi-totale d'épidémiologistes nationaux qui soient qualifiés et expérimentés. Chacun des sept pays, à 1'exception de la Haute-Vo1ta, a maintenant une école de médecine; 1a plupart de ces établissements commencent seulement à fournir du personnel diplômé. Certarnes écoles ont un département de médecine conmunautaire ou de santé publique et elles n'accordent qu'un intérêt relatif au travail de terrain, encore que 1'Ecole de l,lédecine du Mali soit la plus active à cet égard. A Accra, I'Ecole de Médecine a un département de médecine communautaire qui s'intéresse tout particu- lièrement à 1'épidémiologie. Exception faite de ce département qui vient de créer un courspostuniversitaire, la formation complète et formelle en épidémiologie est seulement dispensée I ) I a ? t t Annexe F L44 - Annexe F en Europe et en Amérique. L'OI'XS organise des cours d'épidémiologie de brève durée qui, touÈ en donnant un aPerçu utile de question relative à 1'épidémiologie et à la santé publique, ne sauraient constituer un programme complet de formation. F.4O Chaque Pays a besoin des services d'un médecin ayant reçu une certaine formation en épidémiologie et des notions de parasitologie. 11 est probable que les parasitologistes soient seulement nécessaires à 1'OCP, en tant que ressource de 1'organe central et pour effectuer des travâux de recherche (pour la mise au point et 1'expérimentation de nouvelles techniques enparasitologie). 11 en est de même pour les ophtalmologistes, chargés d'effectuer des examens ophtalmologiques très complets dans les villages sélectionnés. Toutefois, Ie nombre des villages sélectionnés dans chaque pays sera très limité. En réalité, chaque pays compte au moins un ophtalmologiste mais ces spécialistes ont tendance à exercer en ville ou à I'hôpital et rares (vu déjà leur nombre restreint) sont ceux qui font du travail de terrain. A titre d'exception, il faut citer les programres d'assistance périphérique au Ghana, 1es équipes urobiles de 1'IOTA et celles de la Haute-Volta. Toutefois, dans ce dernier cas, Ies équipes mobiles se comPosent d'un personnel infirmier qui a reçu une formation spéciale à 1'IOTA; Par contre, 1'ophtalmologiste n'en fait plus partie. La formation de ce type de spécialiste nécessite des périodes de travail postuniversitaire en dehors de la région de 1'Afrique de 1'ouest, bien que lirorA ait son importance cosrme centre de formation. F.41 Dans les équipes d'épidémiologie, la présence de techniciens est nécessaire pour effec- tuer 1es évaluations, simples ou complexes. Nous jugeons qu'ils sont en nombre suffisant,qu'il s'agisse de ceux qui ont déjà travaillé à l'OCP ou qui, avant sa création, avaient déjà participé à des programmes de lutte contre 1'onchocercose dans leur pays. Si un pays manque de techniciens familiarisés avec ce genre de travail, il peut faire appel à des techniciens ou à du personnel infirmier dont les qualifications rendent possible leur déta- chement auPrès de 1'OCP; on peut aussi leur faire suivre un court stage de formation théorique. F.42 L'hydrobiologie est une discipline nouvelle en Afrique de 1'ouest. Les diplâmés enbiologie sortent des uni.versités; 1'IRTO (Bouaké) et 1'Institut de Biologie aquatique (Ghana) sy'nt des centres où 1'on peut se perfectionner et acquérir une expérience pratique. L,OCp s'efforce très activement de constituer des équipes nationales pour le contrô1e hydrobiologique F.43 Plusieurs universités de la région offrent des cours de formation en statistique etI'on ne devrait Pas manquer d'assistants-statisticiens. Pour pouvoir prétendre à des postes supérieurs, il est probable que les statisticiens diplômés devront faire des stages de perfec- tionnement à 1'étranger et acquérir une certaine expérience. F.44 Sans avoir de rapport direct avec les catégories de personnel que nous venons d'examiner(à 1'exception, peut-être, de 1'épidémiologie), deux centres existent dans la région où i1s constituent des sources importantes de formation : iL s'agit des Centres de Formation de 1'Ol§, à Lomé et à Cotonou. Ils offrent avant tout une formation d'approche collective s'adressant à touÈes les disciplines relatives à la santé; ils encouragent avant tout la coopération nécessaire au dévelopPement des activités des soins de santé primaires. Parmi les cours offerts Par ces centres, certains on trait à des quesÈions de médecine cornmunautaire et les stagiaires qui ont bénéficié de cette formation devraient constituer une ressource humaine d'importance pour la l-utte contre une maladie et pour sa surveillance. ) 1' I I a ) I I