WHO recommendations for
WHO recommendations for augmentation of labour
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO recommendations for augmentation of labour. 1.Dystocia – prevention and control. 2.Labor, Induced – methods. 3.Labor, Induced - standards. 4.Labor Presentation. 5.Perinatal Care – methods. 6.Guideline. I.World Health Organization.
ISBN 978 92 4 150736 3
(NLM classification: WQ 440)
© World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index. html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.
Table of Contents Acknowledgements 1 Acronyms and abbreviations Executive summary 2 3
Introduction 3 Guideline development methods Guiding principles Summary list of WHO recommendations for augmentation of labour 3 4 5
1. Background 6 1.1 Target audience 6
2. Methods 7 2.1 Declaration of interests by participants at the WHO technical consultation 2.2 Decision-making during the technical consultation 2.3 Document preparation and peer review 8 8 9
3. Results 9 3.1 Guiding principles 3.2 Definition of delay in the first stage of labour 3.3 Evidence and recommendations 4. Research implications 4.1 Key research priorities 4.2 Other research questions 5. Dissemination and implementation of the guideline 5.1 Guideline dissemination and evaluation 5.2 Guideline implementation 6. Applicability issues 6.1 Anticipated impact on the organization of care and resources 6.2 Monitoring and evaluating the guideline implementation 7. Updating the guideline 9 10 10 44 44 44 44 44 45 45 45 45 46
References 47 Annex 1. External experts and WHO staff involved in the preparation of the guideline Annex 2. Critical and important outcomes for decision-making Annex 3. Summary of the considerations related to the strength of the recommendations (balance worksheets) 49 52 53
The standardized criteria used in grading the evidence and GRADE tables are not included in this document although table numbers – prefixed with “EB” for evidence base – are included for ease of reference. The full evidence tables have been published in a separate document entitled WHO recommendations for augmentation of labour: evidence base, which can be accessed online at www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentation-labour.
WHO recommendations for augmentation of labour
1
Acknowledgements Work on this guideline was initiated by A. Metin Gülmezoglu, João Paulo Souza and Mariana Widmer, of the WHO Department of Reproductive Health and Research, and Matthews Mathai, of the WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health. Olufemi Oladapo, of the WHO Department of Reproductive Health and Research, coordinated the development of the guideline and drafted this document. Therese Dowswell and Helen West, of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, University of Liverpool, United Kingdom, reviewed the scientific evidence related to augmentation of labour, prepared the GRADE tables and drafted the narrative summaries of evidence used in this guideline. Sonja Henderson, also of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, University of Liverpool, United Kingdom, coordinated the updating of relevant Cochrane reviews and review of the scientific evidence. The GRADE tables were double-checked by Olufemi Oladapo. A. Metin Gülmezoglu, João Paulo Souza and Matthews Mathai commented on the draft document before it was reviewed by participants at the WHO technical consultation on augmentation of labour and external reviewers. WHO extends sincere thanks to Zahida Qureshi, of the University of Nairobi, Kenya, for chairing the technical consultation. We acknowledge the valuable feedback provided by a large number of international stakeholders during the online consultation, which took place before the meeting, as part of the guideline development process. WHO gratefully acknowledges the continued support of the United States Agency for International Development (USAID) in this area of work. Special thanks are due to the authors of the systematic reviews used in this guideline for their assistance and collaboration in updating the reviews. WHO is also grateful to the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, especially the staff at their Liverpool office in the United Kingdom, for their support in updating the Cochrane reviews.
2
WHO recommendations for augmentation of labour
Acronyms and abbreviations CI EB FWC GDG confidence interval evidence base Family, Women’s and Children’s Health (a WHO cluster) Guideline Development Group
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GREAT Guideline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability of evidence, Transfer of knowledge (a WHO project) hr hour IM intramuscular IV intravenous MCA [WHO Department of] Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health
mcg microgram MD mean difference
min minute ml millilitre MPA NICU PPH RCT RHR RR TENS WHO Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion (a team in WHO’s Department of Reproductive Health and Research) neonatal intensive care unit postpartum haemorrhage randomized controlled trial [WHO Department of] Reproductive Health and Research relative risk transcutaneous electrical nerve stimulation World Health Organization
WHO recommendations for augmentation of labour
3
Executive summary Introduction Prolonged labour is an important cause of maternal and perinatal mortality and morbidity. Common underlying causes include inefficient uterine contractions, abnormal fetal presentation or position, inadequate bony pelvis or soft tissue abnormalities of the mother. Identifying the exact cause of slowly progressing labour in clinical practice can be challenging. Thus, “failure of labour to progress” has become one of the leading indications for primary caesarean section, particularly in first-time mothers. There is growing concern that caesarean section is performed too soon in many cases, without exploring less invasive interventions that could lead to vaginal birth. Augmentation of labour is the process of stimulating the uterus to increase the frequency, duration and intensity of contractions after the onset of spontaneous labour. It has commonly been used to treat delayed labour when poor uterine contractions are assessed to be the underlying cause. The traditional methods of labour augmentation have been with the use of intravenous oxytocin infusion and artificial rupture of the membranes (amniotomy). Over the last few decades, efforts to avoid prolonged labour in institutional birth have led to the use of a range of practices to either accelerate slow labour or drive the physiological process of normally progressing labour. While interventions within the context of augmentation of labour may be beneficial, their inappropriate use can cause harm. Besides, unnecessary clinical intervention in the natural birth process undermines women’s autonomy and dignity as recipients of care and may negatively impact their childbirth experience. Optimizing outcomes for women in labour at the global level requires evidence-based guidance of health workers to improve care through appropriate patient selection and use of effective interventions. In this regard, the World Health Organization (WHO) published recommendations for induction of labour in 2011. The goal of the present guideline is to consolidate the guidance for effective interventions that are needed to reduce the global burden of prolonged labour and its consequences. The primary target audience includes health professionals responsible for developing national and local health protocols and policies, as well as obstetricians, midwives, nurses, general medical practitioners, managers of maternal and child health programmes, and public health policy-makers in all settings.
Guideline development methods This guideline was developed in accordance with the procedures outlined in the WHO handbook for guideline development. These involved: (i) identification of priority questions and critical outcomes, (ii) retrieval of up-to-date evidence, (iii) assessment and synthesis of the evidence, (iv) formulation of recommendations using input from a wide range of stakeholders, and (v) planning for the dissemination, implementation, impact evaluation and updating of the guideline. The scientific evidence for the recommendations was synthesized using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology. For the prioritized questions, evidence profiles were prepared based on up-to-date systematic reviews. Based on the evidence profiles, the recommendations were formulated and approved by an international group of experts who participated in the WHO technical consultation on augmentation of labour, held in Geneva, Switzerland, on 26–27 September 2013. The WHO technical consultation adopted 20 recommendations covering practices relating to the diagnosis, prevention and treatment of delayed progress in the first stage of labour, and supportive care for women undergoing labour augmentation. For each recommendation, the quality of the supporting evidence was graded as very low, low, moderate or high. The contributing experts qualified the strength of these recommendations (as strong or weak) by considering the quality of the evidence and other factors, including values and preferences of stakeholders, the magnitude of effect, the balance of benefits versus harms, resource use and the feasibility of each recommendation. To ensure that each recommendation is correctly understood and used in practice, additional remarks and an evidence summary have also been prepared, and these are provided in the full document, below each recommendation. Guideline users should refer to this information in the full version of the guideline if they are in any doubt as to the basis for any of the recommendations.
4
WHO recommendations for augmentation of labour
Guiding principles The participants at the technical consultation agreed that the following overarching principles are applicable to all the recommendations in this guideline. These principles were consensus-based and were not derived from a systematic process of evidence retrieval, synthesis and grading. They are intended to underscore the importance of respect for women’s rights and dignity as recipients of care, and the need to maintain high ethical and safety standards in clinical practice. The principles are not by themselves specific recommendations but are expected to guide end-users in the process of adapting and implementing the guideline in a range of contexts and settings. • Application of the recommendations should be based on consideration of the general condition of the woman and her baby, her wishes and preferences, and respect for her dignity and autonomy. • Augmentation of labour should be performed only when there is a clear medical indication and the expected benefits outweigh the potential harms. • Women undergoing augmentation of labour, particularly with oxytocin, should not be left unattended. • Augmentation of labour with oxytocin is appropriate and should only be performed after conducting clinical assessment to exclude cephalopelvic disproportion. This principle is relevant for all women but is even more crucial for multiparous women. • As the evidence for these recommendations was largely informed by studies conducted among women with pregnancies in cephalic presentation and unscarred uterus, they should not be applied to women with abnormal fetal presentation (including breech) or scarred uterus. • Augmentation of labour should be performed with caution as the procedure carries the risk of uterine hyperstimulation, with the potential consequences of fetal distress and uterine rupture. • Wherever augmentation of labour is performed, facilities should be available to closely and regularly monitor fetal heart rate and uterine contraction pattern. • Augmentation of labour should be carried out in facilities where there is capacity to manage its potential outcomes, including adverse effects and failure to achieve vaginal birth.
WHO recommendations for augmentation of labour
5
Summary list of WHO recommendations for augmentation of labour This table contains specific recommendations as formulated and approved by participants at the WHO technical consultation on augmentation of labour.
Context Diagnosis of delay in the first stage of labour
Recommendation 1. Active phase partograph with a four-hour action line is recommended for monitoring the progress of labour. 2. Digital vaginal examination at intervals of four hours is recommended for routine assessment and identification of delay in active labour. 3. A package of care for active management of labour for prevention of delay in labour is not recommended. 4. The use of early amniotomy with early oxytocin augmentation for prevention of delay in labour is not recommended. 5. The use of oxytocin for prevention of delay in labour in women receiving epidural analgesia is not recommended. 6. The use of amniotomy alone for prevention of delay in labour is not recommended. 7. The use of antispasmodic agents for prevention of delay in labour is not recommended. 8. Pain relief for preventing delay and reducing the use of augmentation in labour is not recommended. 9. The use of intravenous fluids with the aim of shortening the duration of labour is not recommended. 10. For women at low risk, oral fluid and food intake during labour is recommended. 11. Encouraging the adoption of mobility and upright position during labour in women at low risk is recommended. 12. Continuous companionship during labour is recommended for improving labour outcomes. 13. Administration of enema for reducing the use of labour augmentation is not recommended.
Quality of evidence Very low Very low
Strength of recommendation Strong Weak
Prevention of delay in the first stage of labour
Low Very low Low Very low Very low Very low Very low Very low Very low Moderate Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low
Weak Weak Weak Weak Weak Weak Strong Weak Strong Strong Strong Weak Weak Weak Strong Weak Weak Weak
Treatment of delay in the first stage of labour with augmentation
14. The use of oxytocin alone for treatment of delay in labour is recommended. 15. Augmentation with intravenous oxytocin prior to confirmation of delay in labour is not recommended. 16. High starting and increment dosage regimen of oxytocin is not recommended for labour augmentation. 17. The use of oral misoprostol for labour augmentation is not recommended. 18. The use of amniotomy alone for treatment of delay in labour is not recommended. 19. The use of amniotomy and oxytocin for treatment of confirmed delay in labour is recommended.
Care during labour augmentation
20. The use of internal tocodynamometry, compared with external tocodynamometry, with the aim of improving outcomes for augmented labour is not recommended.
6
WHO recommendations for augmentation of labour
1. Background Difficult labour (or dystocia) is characterized by abnormally slow labour progress arising from inefficient uterine contractions, abnormal fetal presentation or position, inadequate bony pelvis or abnormalities of the pelvic soft tissues of the mother. It is more common among nulliparous women and is associated with considerable maternal and perinatal morbidity and mortality as a result of infections, uterine rupture and operative deliveries (1, 2). As a result of lack of universal consensus about what defines delay in the first stage of labour, the incidence is not accurately known. Some evidence suggests that up to one third of first-time mothers experience delay in the first stage of labour (3). In clinical practice, identifying the precise cause of slow labour progress can be challenging. Thus, “failure to progress” has become an increasingly popular description of delayed labour and one of the leading indications for primary caesarean section (4). There is growing concern that caesarean section is performed too soon in many cases, without due consideration for less invasive interventions that could lead to vaginal birth. Augmentation of labour is the process of stimulating the uterus to increase the frequency, duration and intensity of contractions after the onset of spontaneous labour. It has commonly been used to treat delayed labour when uterine contractions are assessed to be insufficiently strong or inappropriately coordinated to dilate the cervix. Labour augmentation has traditionally been performed with the use of intravenous oxytocin infusion and/or artificial rupture of amniotic membranes (amniotomy). The procedure aims to shorten labour in order to prevent complications relating to undue prolongation, and to avert caesarean section. It is central to the concept of active management of the first stage of labour, which was proposed more than four decades ago as a strategy for expediting labour and reducing caesarean section rates (5). Active management of labour as originally proposed was based on the philosophy that there were benefits in actively driving the natural labour process, although continuous one-to-one care as one of its components is often not followed through in practice (6). In spite of the general rule that labour augmentation with oxytocin should only be performed for valid indications, reports have shown poor adherence to this rule in clinical practice. There is evidence that a significant proportion of women with uncomplicated pregnancies are subjected to routine augmentation of labour with oxytocin (7).
There have also been reports of unstructured use of labour augmentation, where women are given oxytocin inadequately or unnecessarily (8). While augmentation of labour may be beneficial in preventing prolonged labour, its inappropriate use may cause harm. Augmentation with synthetic oxytocin may result in uterine hyperstimulation, with adverse effects such as fetal asphyxia and uterine rupture, and thus increase the risk of a cascade of interventions during labour and delivery (9). Besides, such unwarranted clinical intervention deprives women of their autonomy and dignity during labour and may negatively impact their childbirth experience. The use of herbal remedies with uncertain oxytocic properties for labour induction and augmentation is also widely known. There is wide disparity in the current practice of oxytocin augmentation between countries and between hospitals in the same country (10). This variation is largely related to the differences in the indications, dosage and timing of initiating oxytocin, use of special procedures (e.g. epidural analgesia), and whether or not and at what point other methods, such as amniotomy, should be included. Available expert guidelines for the practice of labour augmentation are also inconsistent across the range of clinical scenarios. As a common intrapartum intervention, improving the practice of labour augmentation through provision of evidence-informed guidelines has significant implications for labour outcomes in both low- and high-income countries. For low-income countries to remain on track towards the fifth Millennium Development Goal, evidencebased guidance is required for their health workers to comprehensively improve intrapartum care through appropriate patient selection and use of effective interventions. In this regard, the World Health Organization (WHO) published recommendations for induction of labour – another critical intervention in labour management – in 2011 (11). The goal of the present guideline is to consolidate the guidance for effective interventions related to intrapartum care. It was developed on the premise of ensuring the safety and autonomy of mothers during labour while tackling the global problem of high caesarean section rate.
1.1 Target audience The primary audience for this guideline includes health professionals responsible for developing national and local health protocols and policies, as well as obstetricians, midwives, nurses, general medical practitioners, managers of maternal and child health programmes, and public health policy-makers in all settings. This
WHO recommendations for augmentation of labour
7
guidance is evidence-informed and covers topics related to labour augmentation that were selected and prioritized by an international, multidisciplinary group of health care professionals, consumers and other stakeholders. It provides the general principles and specific recommendations for augmentation of labour and is intended to inform the development of protocols and health policies related to labour augmentation. It is not intended to provide a comprehensive practical guide for augmentation of labour.
2. Methods This document represents WHO’s normative support for using evidence-informed policies and practices in all countries. This guideline forms part of a WHO knowledgeto-action project entitled GREAT (Guideline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability of evidence, Transfer of knowledge) (12) and was developed using standardized operating procedures in accordance with the process described in the WHO handbook for guideline development (13). In summary, the process included: (i) identification of priority questions and critical outcomes, (ii) retrieval of the evidence, (iii) assessment and synthesis of the evidence, (iv) formulation of recommendations, and (v) planning for the dissemination, implementation, impact evaluation and updating of the guideline. First, a Guideline Steering Group was constituted with WHO staff from the Department of Reproductive Health and Research (RHR) and the Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health (MCA). This group drafted a list of questions and outcomes related to augmentation of labour. Then WHO consulted a large group of international stakeholders including midwives, obstetricians, neonatologists, researchers, experts in research synthesis, experts in health care programmes, and consumer representatives to review and prioritize the draft questions and outcomes. From this pool of stakeholders, a Guideline Development Group (GDG) and an External Review Group were set up to support the guideline development process. The GDG was made up of external experts whose tasks were to provide advice on the guideline development process, appraise the evidence used to inform the guidelines, advise on the interpretation of this evidence, and formulate the final recommendations. The main role of the External Review Group was to review and comment on the finalized guideline document. The members of the Guideline Steering Group and the External Review Group are listed in Annex 1.
The large group of international stakeholders rated the questions and outcomes, which had been drafted by the Guideline Steering Group, on a scale from one to nine. In this context, a question or outcome was defined as “critical” if it was given an average score of seven or more. Questions and outcomes with a score of between four and six were considered “important but not critical”, while those with a score lower than four were not considered to be important for the purposes of the guideline. The lists of critical and important outcomes are provided in Annex 2. The prioritized questions and the outcomes rated as critical were included in the scope of this document for evidence searching, retrieval, grading and formulation of recommendations. In situations where critical outcomes were poorly reported in a systematic review, “important but not critical” outcomes were used to complement the evidence base for the recommendations. Cochrane systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs) were the primary source of evidence for the recommendations.1 Using the assembled lists of questions and outcomes, the Guideline Steering Group along with an external team of guideline methodologists (who were also members of the GDG) reviewed the scientific evidence, prepared the evidence profiles, and drafted the narrative summaries of evidence used in this guideline. First, they identified Cochrane systematic reviews that were either relevant or potentially relevant and then assessed whether they needed to be updated. A review was considered to be outdated if the last specified date for new trial searches was two years ago or more, or if there were relevant trials still awaiting assessment, as identified by the standard search procedures of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Updates were performed using standard search strategies. For reviews found to be outdated, the contact authors of such reviews were requested to update them within a specified time period. In instances in which the contact authors were unable to do so, the updates were undertaken by the external team of methodologists in consultation with the Guideline Steering Group. The search strategies employed to identify the trials and the specific criteria for trial inclusion and exclusion are described in the individual systematic reviews. The following procedures were used to extract the evidence for this guideline from each of these systematic 1 As part of the Cochrane prepublication editorial process, reviews are commented on by three peers (one editor and two referees external to the editorial team) and the Cochrane review group’s statistical adviser. The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions describes in detail the process of preparing and maintaining Cochrane systematic reviews on the effects of health care interventions; it is available online at http://handbook.cochrane.org/.
8
WHO recommendations for augmentation of labour
reviews: first, the most up-to-date version of the Review Manager (RevMan) file was obtained from the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group and customized to reflect the key comparisons and outcomes (excluding those that were not relevant to the guideline). Then the RevMan file was exported to the GRADE profiler software (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and the GRADE criteria were applied to critically appraise the retrieved scientific evidence. Finally, evidence profiles (in the form of GRADE tables) were prepared for each comparison. This process was managed through an online collaborative process between the WHO Guideline Steering Group and the external team of guideline methodologists. The evidence presented in the GRADE tables was derived from a large body of data extracted primarily from Cochrane reviews, which in many cases contained multiple comparisons. Each GRADE table relates to one specific question or comparison, but some GRADE tables do not contain data for all critical outcomes. This is because data for those outcomes were not available in the Cochrane reviews. The raw data that formed the basis of the GRADE tables are not included in this document, but can be made available to readers interested in how these GRADE tables were constructed. The Guideline Steering Group used the information presented in the GRADE tables to draft recommendations related to each question. Each recommendation was allocated to a thematic module, which included the narrative summaries of evidence and the relevant GRADE tables. The standardized criteria used in grading the evidence and the thematic modules (including the GRADE tables themselves) are not included in this document. They have been published separately in a document entitled WHO recommendations for augmentation of labour: evidence base.2 A preliminary online consultation was held to review the draft recommendations. The draft recommendations and supporting evidence were made available to the members of the GDG and they were asked to comment on the document in tracked mode. Members of the GDG and additional experts from WHO regional offices were then invited to attend the WHO technical consultation on augmentation of labour, held at WHO headquarters in Geneva, Switzerland, on 26–27 September 2013 (see Annex 1 for a full list of participants). The draft recommendations, the narrative summaries of evidence, the GRADE tables for the recommendations, and other related documents were provided to participants in advance. Balance worksheets were used during 2 Available at: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_ perinatal/augmentation-labour
the technical consultation to summarize the values, preferences and judgements made about the strength of recommendations (see Annex 3, Boxes 1–4 for the summary of considerations relating to the strength of all recommendations, and Box 5 for the explanations underlying the use of the balance worksheets).
2.1 Declaration of interests by participants at the WHO technical consultation According to WHO regulations, all experts serving in an advisory role must declare their relevant interests prior to participation in WHO meetings. All GDG members and other participants were therefore required to complete a Declaration of Interest form before the technical consultation. The Guideline Steering Group reviewed the group’s declarations before invitations were finalized. The GDG members were also asked to verbally declare potential conflicts of interest at the beginning of the meeting. The procedures for the management of conflicts of interest were undertaken in accordance with the WHO guidelines for declaration of interests (WHO experts). In summary, all members of the GDG declared that they had no academic, commercial or financial interests that were directly or indirectly related to the subject to be discussed at the meeting. Full participation of all the selected experts was deemed appropriate.
2.2 Decision-making during the technical consultation The technical consultation process was guided by the following protocol: the meeting was designed to allow participants to discuss each of the recommendations drafted by the Guideline Steering Group. Where necessary, each of these recommendations was revised through group discussion. The final adoption of each recommendation was made by consensus – defined as the agreement by at least three quarters of the participants – provided that those who disagreed did not feel strongly about their position. Strong disagreements would have been noted as such in the final guideline, if such events were recorded. When the participants were unable to reach a consensus, the disputed recommendation, or any other decision, was put to a vote. A recommendation or decision stood if a simple majority (more than half of the participants) voted in support of it, unless the disagreement was related to a safety concern, in which case the WHO Secretariat might decide not to issue a recommendation at all. WHO staff, the external methodologists and the observers at the meeting were not eligible to vote. If the issue to be voted upon involved primary research or systematic reviews conducted
WHO recommendations for augmentation of labour
9
by any of the participants who had declared an academic conflict of interest, the participants in question would be allowed to participate in the discussion, but would not be allowed to vote on that particular issue. The participants at the technical consultation also determined the strength of each recommendation. By default, the strength of each recommendation was aligned initially with the quality of the evidence, such that, at the start of the discussion, strong recommendations were based on evidence that was considered to be of moderate and high quality, while weak recommendations were based on evidence that had been graded as low and very low quality. In addition to evaluating the scientific evidence and its quality, the following factors were also considered when determining the strength and direction of the final recommendation: values and preferences, the magnitude of effect, the balance of benefits versus harms, resource use and feasibility (14). Values and preferences, resource use, and the feasibility of each recommendation were based on the experience and opinions of the GDG members. Balance worksheets were used to note and synthesize these considerations and to record the reasons for changes made to the default strength of the recommendations (see Annex 3). In general, a high quality, strong recommendation indicates that further research on the particular question is not considered to be a priority.
3. Results Stakeholders from all WHO regions participated in the preliminary online survey. Feedback from the survey was used to modify the recommendation questions and prioritize the outcomes. Annex 2 shows the “critical” and “important” maternal and infant outcomes as rated by the survey participants. In total, 27 Cochrane systematic reviews summarized in 82 GRADE tables provided the evidence base for the 20 recommendations included in this guideline. The recommendations were finalized by the participants at the WHO technical consultation (see Annex 1). Section 3.1 presents a number of overarching principles, which, according to the assessment of the Guideline Development Group (GDG), are by themselves not specific recommendations but are nonetheless crucial for clear understanding and appropriate implementation of the guideline by end-users. In Section 3.2, the definition of delay in the first stage of labour, which underpinned the consolidation of the evidence base and the formulation of the recommendations, is presented. Section 3.3 presents each of the 20 recommendations, including a narrative summary of the relevant evidence and information about the quality of the evidence and the strength of the recommendation. Additional remarks were also included to ensure that each recommendation is correctly understood and used in practice. The balance worksheets summarizing the values, preferences and judgements made to determine the strength and direction of the recommendations are presented in Annex 3. The corresponding GRADE tables for each of the recommendations are referred to in this section as evidence base (EB) Tables 1 to 20. These tables are presented separately in the supplemental document, WHO recommendations for augmentation of labour: evidence base.3
2.3 Document preparation and peer review Prior to the technical consultation, the Guideline Steering Group prepared a preliminary version of this document using a guideline reporting template that had been developed as part of WHO’s GREAT project (12). The draft guideline was made available to the invited participants one week before the meeting for their comments. During the meeting, the draft recommendations were modified in line with participants’ deliberation and comments. Feedback received during the preliminary online consultation was also discussed and incorporated into the document where appropriate. After the meeting, members of the Guideline Steering Group worked to ensure that a revised version of the document accurately reflected the deliberations and decisions of the meeting participants. The revised draft guideline document was sent to the members of External Review Group and their inputs were carefully evaluated by the Guideline Steering Group for inclusion in the revised document. After the technical consultation, the Guideline Steering Group refrained from making substantive changes to the guideline scoping (such as the further expansion of the guideline scoping) or to the recommendations. The revised version was returned electronically to those who had participated in the technical consultation for their final approval.
3.1 Guiding principles The participants at the technical consultation agreed that the following overarching principles are applicable to all the recommendations in this guideline. These principles were consensus-based and were not derived from a systematic process of evidence retrieval and synthesis. They are intended to underscore the importance of respect for women’s rights and dignity as recipients of care, and the need to maintain high ethical and safety standards in clinical practice. They also draw attention to cross3 Available at: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_ perinatal/augmentation-labour
10
WHO recommendations for augmentation of labour
cutting applicability issues as informed by the limits of the prioritized recommendation questions. These principles, in addition to the strategies for implementation, monitoring and evaluation presented later in the document, are expected to guide end-users in the process of adapting and implementing the guideline in a range of contexts and settings. • Application of the recommendations should be based on consideration of the general condition of the woman and her baby, her wishes and preferences, and respect for her dignity and autonomy. • Augmentation of labour should be performed only when there is a clear medical indication and the expected benefits outweigh the potential harms. • Women undergoing augmentation of labour, particularly with oxytocin, should not be left unattended. • Augmentation of labour with oxytocin is appropriate and should only be performed after conducting clinical assessment to exclude cephalopelvic disproportion. This principle is relevant for all women but is even more crucial for multiparous women. • As the evidence for these recommendations was largely informed by studies conducted among women with pregnancies in cephalic presentation and unscarred uterus, they should not be applied to women with abnormal fetal presentation (including breech) or scarred uterus. • Augmentation of labour should be performed with caution as the procedure carries the risk of uterine hyperstimulation, with the potential consequences of fetal distress and uterine rupture. • Wherever augmentation of labour is performed, facilities should be available to closely and regularly monitor fetal heart rate and uterine contraction pattern. • Augmentation of labour should be carried out in facilities where there is capacity to manage its potential outcomes, including adverse effects and failure to achieve spontaneous vaginal birth.
period of labour associated with dilatation of the cervix from approximately 3–4 cm to 10 cm) is commonly considered to be slow progress of labour, with the trigger for intervention stipulated at a variable period following such deviation. While it is widely acknowledged that labour tends to be faster among multiparous compared to nulliparous women, the same criteria often apply for identification of delay in both groups in clinical practice. In recognition of a lack of universal consensus on the definition of delay in labour and the variable definitions used in the research that formed the evidence base for these recommendations, the GDG agreed that adopting a specific definition for delayed labour might threaten the applicability of the guideline across all settings. Rather, the group emphasized that the standard that is followed should allow individual institutions or clinicians adequate time for clinical assessment and interventions (including referral) such that the desired benefits for both mother and baby can be achieved.
3.3 Evidence and recommendations The WHO technical consultation adopted 20 recommendations covering prioritized questions related to the diagnosis, prevention and treatment of delay in the progress of the first stage of labour, and supportive care for women undergoing labour augmentation. The diagnosis and prevention aspects of the recommendations focus on methods to assess the progress of labour (see Recommendations Nos. 1 and 2) and intrapartum interventions usually performed to prevent delay in labour and thus avoid the use of labour augmentation (see Recommendations Nos. 3 to 13). The recommendations regarding treatment of delay in labour are specific to the pharmacological and nonpharmacological methods of augmenting labour (see Recommendations Nos. 14 to 19). The recommendation on care during augmentation applies to methods of assessing maternal uterine response to the labour augmentation process (see Recommendation No. 20). The quality of the supporting evidence (very low, low, moderate or high) and the strength of each recommendation (strong or weak) are indicated. To ensure that each recommendation is correctly understood and used appropriately in practice, additional remarks reflecting the summary of the discussion by the GDG are noted for each recommendation, where necessary. While the interventions reviewed mostly relate to prevention and management of delay in the first stage of labour, the GDG also considered other key elements of women-centred care in its recommendations.
3.2 Definition of delay in the first stage of labour The GDG acknowledged that there are variable definitions of what constitutes delay in the progress of the first stage of labour, but it is most often dependent on the rate of cervical dilatation. A cervical dilatation rate of less than 0.5 cm to 1 cm per hour during the active phase (i.e. the
WHO recommendations for augmentation of labour 11
3.3.1 Diagnosis of delay in the first stage of labour
Recommendation No. 1: Active phase partograph with a four-hour action line is recommended for monitoring the progress of labour. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG acknowledged the low quality of the supporting evidence but noted that many units in both high- and low-income settings currently use the partograph and, although no clinical benefits in health outcomes were reported in the RCTs, it is a useful tool for providing a pictorial overview of progress, clinical audit, training of health workers and facilitating the transfer of care. These considerations, in addition to the low resource implication of the intervention led the GDG to make a strong recommendation in favour of the partograph. • The potential benefits of introducing the use of a partograph may be more apparent in under-resourced clinical settings where a standard protocol for labour management is either not used or is inconsistently used. However, the benefits of using the partograph can only be maximized when accompanied by adherence to a standard labour management protocol. • Considering the variability among women with regard to rates of progress during labour, the GDG placed its emphasis on reducing the likelihood of unnecessary interventions and therefore chose to recommend the four-hour action line partograph rather than those with earlier action lines.
Evidence summary: Partograph for monitoring the progress of labour (EB Tables 1a–1n)* • Evidence on the use of a partograph as a monitoring tool to identify when intervention becomes indicated during labour was extracted from a Cochrane systematic review of six RCTs (> 7000 women) (15). The review examined seven different comparisons, but few data could be pooled in meta-analysis. Partograph versus no partograph • Two trials conducted in Canada and Mexico involving a total of 1590 women compared partograph with no partograph. • In one trial, there were no significant differences in the mean duration (MD) of the first (MD 0.8 hrs, 95% CI –0.06 to 1.66) or second (MD 0 hrs, 95% CI –0.21 to 0.21) stages of labour. • Overall, there was no significant difference in the frequency of caesarean section (RR 0.64, 95% CI 0.24 to 1.70), although findings in the two trials were not consistent. In the Canadian trial, there was no significant difference between groups (RR 1.03, 95% CI 0.82 to 1.28; 1156 women), whereas significantly fewer women in the partograph group had caesarean section in the Mexican trial (RR 0.38, 95% CI 0.24 to 0.61; 434 women). The Mexican trial, however, was at high risk of bias due to poor allocation concealment. • There were no significant differences between groups for the other critical or important maternal and infant outcomes reported: use of epidural (RR 1.01, 95% CI 0.98 to 1.05); oxytocin augmentation (RR 1.02, 95% CI 0.95 to 1.1); instrumental vaginal birth (RR 1.00, 95% CI 0.85 to 1.17); artificial rupture of the membranes (RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11); low Apgar score at five minutes (RR 0.77, 95% CI 0.29 to 2.06); and admission to special care nursery (RR 0.94, 95% CI 0.51 to 1.75).
*
These and all EB tables are presented in the Evidence base document, available at: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_ perinatal/augmentation-labour
12
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 1: Active phase partograph with a four-hour action line is recommended for monitoring the progress of labour. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Partograph with an alert line only versus one with both alert and action lines • A trial involving 694 women in South Africa compared a partograph with an alert line only with one with both alert and action lines. Women in the alert line only group received what was described as “aggressive” labour management with two-hourly vaginal examinations and oxytocin augmentation once the alert line was crossed. Women in the other group received expectant management with four-hourly vaginal examinations and oxytocin augmentation when the action line (four hrs to the right of the alert line) was crossed. It was unclear whether the findings reflected the use of different types of partograph or other features of labour management. • Women in the alert line only group were significantly less likely to have caesarean section (RR 0.68, 95% CI 0.50 to 0.93). Rates of oxytocin augmentation (RR 0.81, 95% CI 0.62 to 1.05) and instrumental vaginal birth (RR 0.87, 95% CI 0.66 to 1.15) were similar between the groups. • There were insufficient events to detect differences in terms of the infant outcomes reported: perinatal death (RR 7.12, 95% CI 0.37 to 137.36) and low Apgar score at five minutes (RR 7.12, 95% CI 0.37 to 137.36). Partograph with two-hour versus four-hour action lines • Two trials conducted in the United Kingdom compared partographs with two-hour versus four-hour action lines. • There were no significant differences between the comparison groups for reported critical or important maternal outcomes: caesarean section for all indications (RR 1.06, 95% CI 0.85 to 1.32); caesarean section for fetal distress (RR 1.30, 95% CI 0.86 to 1.96); caesarean section for delay in labour (RR 0.98, 95% CI 0.77 to 1.25); use of epidural (RR 1.04, 95% CI 0.95 to 1.14); instrumental vaginal (RR 0.91, 95% CI 0.80 to 1.03); and postpartum haemorrhage (PPH) (RR 1.07, 95% CI 0.90 to 1.26). • There was a modest increase in the number of women receiving oxytocin augmentation in the two-hour partograph group (RR 1.14, 95% CI 1.05 to 1.22; two trials, 3601 women). • There were no significant differences in infant outcomes reported: Apgar score < 7 at five minutes (RR 0.82, 95% CI 0.5 to 1.35); cord pH < 7.1 (RR 0.73, 95% CI 0.44 to 1.22); and admission to special care nursery (RR 0.78, 95% CI 0.46 to 1.31). Partograph with two-hour versus three-hour action lines • One trial in the United Kingdom compared partograph with two-hour versus three-hour action lines. There were no statistically significant differences between these partograph designs for any of the maternal or infant outcomes reported. • Maternal outcomes: caesarean section for all indications (RR 0.78, 95% CI 0.51 to 1.18); caesarean section for fetal distress (RR 0.96, 95% CI 0.44 to 2.1); caesarean section for delay in labour (RR 0.71, 95% CI 0.42 to 1.19); use of epidural (RR 1.16, 95% CI 0.94 to 1.44); oxytocin augmentation (RR 1.02, 95% CI 0.85 to 1.21); instrumental vaginal birth (RR 0.93, 95% CI 0.69 to 1.26); and PPH (RR 0.96, 95% CI 0.63 to 1.45). • Infant outcomes: Apgar score < 7 at five minutes (RR 1.44, 95% CI 0.41 to 5.05); cord pH < 7.1 (RR 0.38, 95% CI 0.07 to 1.96); and admission to special care nursery (RR 3.83, 95% CI 0.43 to 34.12). Other infant outcomes were not reported.
WHO recommendations for augmentation of labour 13
Recommendation No. 1: Active phase partograph with a four-hour action line is recommended for monitoring the progress of labour. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Partograph with three-hour versus four-hour action lines • One trial in the United Kingdom compared partographs with three-hour versus four-hour action lines. There were no statistically significant differences between these partograph designs for most of the maternal and infant outcomes reported. • The rates of caesarean section for fetal distress or for delay in labour in the two groups were not significantly different (RR 1.77, 95% CI 0.70 to 4.42, and RR 1.68, 95% CI 0.97 to 2.91, respectively). However, in the trial (613 women), overall rate of caesarean section was higher in the three-hour compared with the four-hour action line group (RR 1.70, 95% CI 1.07 to 2.70). Results for other maternal outcomes did not identify statistically significant differences between women cared for using the two partograph designs: PPH (blood loss > 500 ml) (RR 1.03, 95% CI 0.68 to 1.56); use of epidural (RR 1.01, 95% CI 0.80 to 1.27); oxytocin augmentation (RR 1.09, 95% CI 0.91 to 1.30); and instrumental vaginal birth (RR 0.96, 95% CI 0.72 to 1.28). • There were no significant differences between any of the infant outcomes reported: low Apgar score at five minutes (RR 0.82, 95% CI 0.22 to 3.04); cord pH < 7.1 (RR 2.57, 95% CI 0.5 to 13.17); and admission to special care nursery (RR 0.51, 95% CI 0.05 to 5.65). Partograph prompting early versus later intervention • The trial conducted in South Africa was pooled with the two trials from the United Kingdom trials in a comparison examining partograph designs prompting earlier versus later intervention. Overall, there were no significant differences between earlier and later intervention for the outcomes reported: caesarean section (RR 0.94, 95% CI 0.67 to 1.31), and instrumental birth (RR 0.9, 95% CI 0.8 to 1.02). Partograph with latent phase versus partograph without latent phase • One trial conducted in India with data for 743 women compared a partograph design with a latent phase with one without a latent phase. • Women cared for using a partograph with a latent phase were more likely to have caesarean section for all indications (RR 2.45, 95% CI 1.72 to 3.50) and specifically for fetal distress (RR 4.87, 95% CI 2.83 to 8.37). The difference between the groups in rates of caesarean section for delay was not statistically significant (RR 1.35, 95% CI 0.59 to 3.08). • The partograph with a latent phase was also associated with increased use of oxytocin augmentation (RR 2.18, 95% CI 1.67 to 2.83). There was no difference between the groups in the frequencies of instrumental vaginal birth (RR 1.04, 95% CI 0.61 to 1.77). • No significant difference was observed for low Apgar scores at five minutes (RR 0.75, 95% CI 0.21 to 2.63), but infants in the latent phase partograph group were more likely to be admitted to special care nursery (RR 1.84, 95% CI 1.29 to 2.63). Other maternal and neonatal outcomes were not reported. Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence for most outcomes was graded as very low.
14
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 2: Digital vaginal examination at intervals of four hours is recommended for routine assessment and identification of delay in active labour. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The specified time interval reflects the period between the alert and action lines of the partograph (see Recommendation No. 1) and further reinforces the need to allow time to confirm the diagnosis of delay in labour before instituting any intervention. • The GDG acknowledged that vaginal examination at more frequent intervals might be indicated the condition of the mother or the baby. In any case, priority must be given to the woman’s wishes and preferences and to minimizing the total number of vaginal examinations. • Rectal examination can be more uncomfortable for women and should not be performed.
Evidence summary: Routine vaginal examination for assessing the progress of labour (EB Tables 2a–2c) • Evidence was extracted from a Cochrane systematic review of two trials (16), each examining a different comparison. One trial conducted in Ireland in 307 women with ruptured membranes compared routine vaginal examinations (one–two hourly) with rectal examinations to assess progress in labour. A trial in the United Kingdom compared two-hourly with four-hourly vaginal examinations in nulliparous women in labour (in this trial 150 women were randomized but 109 women were included in the analysis). Vaginal versus rectal examinations in labour: maternal and infant outcomes • The trial conducted in Ireland (307 women) showed that there were no significant differences between women undergoing vaginal versus rectal examinations with respect to maternal outcomes: caesarean section (RR 0.33, 95% CI 0.03 to 3.15); spontaneous vaginal birth (RR 0.98, 95% CI 0.9 to 1.06); operative vaginal birth (RR 1.38, 95% CI 0.70 to 2.71); and augmentation of labour (RR 1.03, 95% CI 0.63 to 1.68). There was also no significant difference between the groups in the rate of infection (not defined) (RR 0.50, 95% CI 0.22 to 1.13). • Women were less likely to report that vaginal examinations in labour were uncomfortable compared with rectal ones (RR 0.42, 95% CI 0.25 to 0.70). • For infant outcomes, there were no significant differences between the groups for any of the outcomes reported, and for most outcomes the estimates were based on very low event rates: perinatal mortality (RR 0.99, 95% CI 0.06 to 15.74); neonatal infection requiring antibiotics (RR 0.33, 95% CI 0.01 to 8.07); other neonatal infection (RR 0.99, 95% CI 0.14 to 6.96); and admission to neonatal intensive care unit (NICU) (RR 1.32, 95% CI 0.47 to 3.73). Two-hourly versus four-hourly vaginal examinations in labour: maternal and infant outcomes • In the trial in the United Kingdom comparing two-hourly versus four-hourly vaginal examinations to assess progress in labour there were no significant differences between the groups for any of the maternal outcomes reported: length of labour (MD –6.00 min, 95% CI –88.7 to 76.7); caesarean section (RR 0.77, 95% CI 0.36 to 1.64; operative vaginal birth (RR 1.44, 95% CI 0.66 to 3.17); use of epidural for pain relief (RR 0.77, 95% CI 0.39 to 1.55); and use of labour augmentation for slow progress (RR 1.03, 95% CI 0.64 to 1.67). • No infant outcomes were reported. Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was graded as very low.
WHO recommendations for augmentation of labour 15
3.3.2 Prevention of delay in the first stage of labour
Recommendation No. 3: A package of care for active management of labour for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, low quality of evidence) Remarks
• The GDG agreed that this package of interventions has potential benefits in terms of reducing the duration of labour and possibly caesarean section rate. However, the group did not support its recommendation as it considered the approach to be highly prescriptive and interventional and one that could undermine women’s rights, choices and autonomy as recipients of care. In addition, the intervention is considered to be a complex package that exerts considerable demands on health resources, which may not be feasible in many settings. The GDG chose not to recommend the package because the reported clinical benefits do not clearly outweigh these other considerations. • The GDG also noted that continuous one-to-one care is the only component of the package that has been shown to be beneficial, and is probably the component responsible for the benefits attributed to the package. Continuous support during labour as a separate intervention is recommended in this guideline (see Recommendation No. 12)
Evidence summary: Package of care for active management of labour for prevention of delay in the first stage of labour (EB Tables 3a–3b) • Evidence on packages of care for the active management of labour compared with routine care was extracted from a Cochrane systematic review of seven trials (> 5000 women) (6). • The trials were conducted in high-, middle- and low-income countries: three in the United States of America (USA) and one each in Belgium, New Zealand, Thailand and Nigeria. • All but one of the trials recruited women in early spontaneous labour. To be included in the review, the predefined package of care in labour had to be clearly described in trial reports and care had to include more than two, or all of the key elements described traditionally as “active management of labour”: early routine amniotomy and augmentation with oxytocin; strict criteria for the diagnosis of labour, abnormal progress in labour and fetal compromise; continual presence of a midwife/nurse during labour; peer review of assisted deliveries and progress of labour plotted using a graph. The comparative care in the included trials was also clearly described. • Most of the included trials used higher starting and increment oxytocin doses for women receiving the package of care for active management of labour compared to those receiving usual care. Package of care for active management in labour versus routine care: maternal outcomes • None of the trials reported maternal mortality. • There was a statistically significant reduction in the duration of labour for women in the active management of labour group (MD –1.27 hrs, 95% CI –2.19 to –0.36; four trials, 2431 women). The direction of the effect was consistent in all trials, with women in the intervention group having shorter labour; however, the size of the mean reduction varied considerably in different trials from between a few minutes to up to two hours. • There was a significant reduction in the length of the first stage of labour (MD –1.56, 95% CI –2.17 to –0.96; four trials, 2431 women). The length of the second stage of labour was very similar in the two groups (MD –0.02, 95% CI –0.06 to 0.02; five trials, 2737 women). • There was no significant difference in the frequencies of PPH (blood loss > 500 ml) between the comparison groups (RR 0.93, 95% CI 0.67 to 1.31; three trials, 1504 women).
continued...
16
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 3: A package of care for active management of labour for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, low quality of evidence) Package of care for active management in labour versus routine care: maternal outcomes (continued) • For caesarean section, the observed difference between groups was not statistically significant, although there was a trend towards a modest reduction in caesarean section in the active management group (RR 0.88, 95% CI 0.77 to 1.01; seven trials, 5390 women). More than 40% of the weight in this analysis was due to a trial that recruited women early in the third trimester and by labour more than a third of them were no longer eligible. If data for women who were still eligible at the time of labour are included, the pooled effect size is increased, and the difference between the groups is statistically significant, favouring active management (RR 0.82, 95% CI 0.69 to 0.97; seven trials, 4738 women). If data from this trial are excluded altogether the difference between groups remains significant (RR 0.77, 95% CI 0.63 to 0.94; six trials, 3475 women). • The frequency of prolonged labour (defined as > 12 hrs) was considerably reduced in the active management group (RR 0.47, 95% CI 0.32 to 0.69; six trials, 3242 women). • There were no clear differences between the groups for rates of assisted vaginal birth (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.14) or epidural analgesia (RR 1.06, 95% CI 0.98 to 1.14). • There was no significant difference between the groups for maternal infection (various definitions) (RR 1.14, 95% CI 0.65 to 1.98). • Maternal satisfaction with experience during labour was very similar in both groups (RR 1.04, 95% CI 0.94 to 1.15). Package of care for active management in labour versus routine care: infant outcomes • Few infant outcomes were reported in this review. There were no statistically significant differences in admission to NICU (RR 0.92, 95% CI 0.59 to 1.43), Apgar score < 7 at five minutes (RR 1.12, 95% CI 0.76 to 1.64) or meconium staining (RR 0.93, 95% CI 0.7 to 1.24). Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence was graded as low. • Evidence relating to the use of amniotomy alone, oxytocin alone or early amniotomy with early oxytocin is presented separately in this document.
WHO recommendations for augmentation of labour 17
Recommendation No. 4: The use of early amniotomy with early oxytocin augmentation for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that the variable reduction in the first stage of labour itself does not justify the interventions given that no substantive differences were found in other important clinical outcomes. • The GDG noted the substantial overlap between this intervention and the components of active management of labour and considered it as equally highly prescriptive and interventional. Like the package of active management of labour (see Recommendation No. 3), the group placed much emphasis on its potential to undermine women’s rights, choices and autonomy as recipients of care, and therefore did not recommended the intervention. Additionally, the intervention is not considered feasible in many settings, as it requires considerable health-care resources to implement.
Evidence summary: Early amniotomy and early oxytocin for prevention of delay in the first stage of labour (EB Tables 4a–4c) • Evidence on the use of early amniotomy and early oxytocin compared with routine care for preventing delay in labour was extracted from a Cochrane systematic review of 11 RCTs (> 7000 women) (17). • Trials were conducted in both high- and low-resource settings: four in the USA, and one each in Belgium, Chile, France, India, New Zealand, Nigeria, and Thailand. • Women in early spontaneous labour with detected slow progress were allocated to early amniotomy and oxytocin versus usual care. Four of the trials included in the review included the use of early amniotomy and early oxytocin as part of a package of care for the active management of labour (which included strict diagnosis of labour, regular vaginal examinations to assess progress and one-to-one care). A sensitivity analysis was conducted excluding these trials from the main analysis to examine the impact on results. Early amniotomy and early oxytocin for the prevention of delay: maternal outcomes • Only one trial reported on maternal mortality; there were no maternal deaths in either group. • Overall, trials showed a statistically significant reduction in the total duration of labour (from admission) for women in the intervention group (MD –1.11 hrs, 95% CI –1.82 to –0.41; seven trials, 4675 women). The direction of effect was consistent in all trials, with women in the intervention group having shorter labour; however, the size of the mean reduction varied considerably in different trials ranging from a few minutes to more than two hours. The difference between groups remained significant in the sensitivity analysis (excluding trials that used early amniotomy and oxytocin as part of active management of labour) (MD –0.81 hrs, 95% CI –1.36 to –0.25; five trials, 3822 women). • There was a significant reduction in the length of the first stage of labour for women in the intervention group in the overall analysis (MD –1.57 hrs, 95% CI –2.15 to –1.00; four trials, 4675 women) and in the sensitivity analysis (MD –1.27 hrs, 95% CI –2.08 to –0.47; two trials, 1578 women). • Overall, there was a modest reduction in the number of women in the intervention group undergoing caesarean section for any indication (RR 0.87, 95% CI 0.77 to 0.99; 11 trials, 7753 women). The difference between the groups for caesarean section was not significant in the sensitivity analysis, but there was a trend towards more women in the intervention group being less likely to undergo caesarean section (RR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; seven trials, 4885 women). • Maternal satisfaction with experience during childbirth was similar between comparison groups (RR 1.02, 95% CI 0.99 to 1.04; two trials, 2436 women).
continued...
18
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 4: The use of early amniotomy with early oxytocin augmentation for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Early amniotomy and early oxytocin for the prevention of delay: maternal outcomes (continued) • Overall, there were no significant difference between groups for hyperstimulation of labour (RR 1.37, 95% CI 0.76 to 2.46; two trials, 853 women), PPH (blood loss > 500 ml) (RR 0.83, 95% CI 0.65 to 1.08; four trials, 2674 women), maternal blood transfusion (RR 1.84, 95% CI 0.32 to 10.48; three trials, 2977 women) or postpartum fever or infection (RR 0.88, 95% CI 0.66 to 1.16; five trials, 2824 women). Sensitivity analyses (excluding the active management of labour trials) showed that the occurrences of PPH, maternal blood transfusion and postpartum infection or fever were also not significantly different between the intervention and control groups. Hyperstimulation of labour was not reported in the trials included in the sensitivity analysis. Early amniotomy and early oxytocin for the prevention of delay: infant outcomes • For neonatal outcomes, there were no statistically significant differences in serious neonatal morbidity: seizure/ neurological abnormalities (RR 0.83, 95% CI 0.25 to 2.71; two trials, 2666 women); abnormal arterial cord pH (acidosis) (RR 1.11, 95% CI 0.61 to 2.02; three trials, 1416 women); jaundice or hyperbilirubinaemia (RR 1.10, 95% CI 0.68 to 1.77; two trials, 2219 women); admission to NICU (RR 1.13, 95% CI 0.91 to 1.41; six trials, 4479 women); and Apgar score < 7 at five minutes (RR 1.10, 95% CI 0.77 to 1.55; six trials, 4479 women). The sensitivity analysis showed similar observations for the above-listed infant outcomes. Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence was graded very low. • Evidence relating to the use of amniotomy alone, oxytocin alone and both amniotomy and oxytocin as part of a package of care for active management of labour is presented separately.
WHO recommendations for augmentation of labour 19
Recommendation No. 5: The use of oxytocin for prevention of delay in labour in women receiving epidural analgesia is not recommended. (Weak recommendation, low quality of evidence) Remarks
• Augmentation with oxytocin should be performed when indicated as treatment of confirmed delay of labour progress in women receiving epidural analgesia.
Evidence summary: Oxytocin for prevention of delay in labour in women under epidural analgesia (EB Tables 5a–5b) • Evidence relating to the routine use of oxytocin for improving outcomes for women undergoing epidural analgesia in labour was extracted from a Cochrane systematic review of two trials (319 women) comparing oxytocin augmentation with placebo (saline) for women undergoing epidural analgesia who otherwise would have been managed expectantly (18). Both trials were carried out in the United Kingdom and only included nulliparous women in spontaneous labour. One of the trials randomized 226 women at full cervical dilatation while the other recruited 93 women at six cm or less cervical dilatation. • There were no statistically significant differences between comparison groups for any of the critical or important outcomes reported. Oxytocin versus placebo for women under epidural analgesia: maternal outcomes • No significant differences were observed between the groups in the incidence of PPH (RR 0.96, 95% CI 0.58 to 1.59), overall caesarean section rate (RR 0.95, 95% CI 0.42 to 2.12), instrumental vaginal birth (RR 0.88, 95% CI 0.72 to 1.08) or uterine hyperstimulation (RR 1.32, 95% CI 0.97 to 1.8). Oxytocin versus placebo for women under epidural analgesia: infant outcomes • Few neonatal outcomes were reported. Compared to women receiving placebo, those who received oxytocin had similar observations for infants with low Apgar scores at five minutes (RR 3.06, 95% CI 0.13 to 73.33), and admission to NICU (RR 1.07, 95% CI 0.29 to 3.93), although data were very sparse for both of these outcomes. Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was graded as low. • Evidence on the use of oxytocin for women with dystocia, or as part of a package of care for the active management of labour is presented separately.
20
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 6: The use of amniotomy alone for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that in spite of the common use of amniotomy for prevention of labour delay in clinical practice there is no clear evidence that the potential benefits outweigh harms. Although the GDG acknowledged the simplicity of performing the procedure and its feasibility in many settings, they chose not to recommend the intervention in favour of avoiding unnecessary discomfort to the woman and the concept of reducing medicalization of childbirth. • As early amniotomy may increase the risk of perinatal HIV transmission, this recommendation could be strengthened in settings where HIV infection is prevalent and women may present in labour with unknown HIV status.
Evidence summary: The use of routine amniotomy (alone) for prevention of delay in the first stage of labour (EB Tables 6a–6b) • Evidence related to the use of amniotomy as a single intervention to prevent delay in the first stage of labour was drawn from a Cochrane systematic review of 14 RCTs (> 5000 women) comparing routine amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (19). • Women were recruited in early labour and were progressing normally at the point of randomization. Results were reported overall, and for primiparous and multiparous women separately. • Trials were predominantly conducted in high-resource settings (11 trials in Europe, Canada and the USA, and one trial each in Iran, Nigeria and the Palestinian West Bank). Routine amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (no routine amniotomy): maternal outcomes • Overall, there was no significant reduction in the length of the first stage (MD –20.43 min, 95% CI –95.93 to 55.06; five trials, 1127 women) or the second stage (MD –1.33 min, 95% CI –2.92 to 0.26; eight trials, 1927 women) of labour. However, there was a statistically significant but modest reduction in the length of the second stage of labour for primiparous women (MD –5.43 min, 95% CI –9.98 to –0.89; seven trials, 653 women). • For caesarean section, the observed difference between the groups was not statistically significant, but there was a trend towards an increased risk in the amniotomy group (RR 1.27, 95% CI 0.99 to 1.63; nine trials, 5021 women). The only trial that reported caesarean section by indication showed no difference between the groups: caesarean section for fetal distress (RR 3.21, 95% CI 0.66 to 15.6); caesarean section for prolonged labour (RR 0.45, 95% CI 0.07 to 3.03). • A significantly lower risk of “dysfunctional labour” was reported for women in the routine amniotomy group (RR 0.60, 95% CI 0.44 to 0.82; three trials, 1695 women). • Three trials (1740 women) reported maternal mortality. There was one maternal death recorded and no difference was observed between the groups. • In three trials (2150 women), there was no observed difference in the rates of maternal infection (RR 0.88, 95% CI 0.43 to 1.82). None of the trials in the review reported other indicators of serious maternal morbidity. • No significant difference was observed in the incidence of PPH (blood loss > 500 ml) (RR 0.46, 95% CI 0.14 to 1.50; two trials, 1822 women). • Two trials reported very low and similar incidence of cord prolapse in both groups.
WHO recommendations for augmentation of labour 21
Recommendation No. 6: The use of amniotomy alone for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Routine amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (no routine amniotomy): infant outcomes • Overall, there was a paucity of data for critical and important neonatal outcomes and no differences were observed in any of those reported. • No significant differences were observed between the groups for perinatal death (RR 3.01, 95% CI 0.12 to 73.59; eight trials) or indicators of neonatal morbidity: seizures (RR 0.88, 95% CI 0.15 to 5.35; five trials); intracranial haemorrhage (no estimable data); respiratory distress syndrome (RR 0.20, 95% CI 0.01 to 4.16; two trials); meconium aspiration syndrome (RR 3.06, 95% CI 0.83 to 11.27; two trials); cephalohaematoma (RR 1.52, 95% CI 0.81 to 2.83; three trials); fracture (RR 3.01, 95% CI 0.31 to 28.80; one trial); jaundice (RR 0.90, 95% CI 0.76 to 1.06; five trials); and admission to NICU (RR 1.08, 95% CI 0.77 to 1.50; five trials). • There was no observed difference between groups for acidosis (defined as cord blood arterial pH < 7.2) (RR 1.18, 95% CI 0.8 to 1.73; two trials), although a trend towards a reduction in Apgar score < 7 at five minutes was reported for neonates in the routine amniotomy group (RR 0.53, 95% CI 0.28 to 1.00; six trials, 3598 women). Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence was graded as very low. • Evidence relating to the use of amniotomy with early oxytocin, and the use of amniotomy and oxytocin as part of a package of care involving other interventions is presented separately.
22
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 7: The use of antispasmodic agents for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that the available data were too heterogeneous with respect to the participants and interventions to permit wide applicability of the results. The shortening in the length of the first stage of labour by one hour was considered clinically inconsequential, as it did not translate to improvement in the other critical maternal or infant outcomes. The GDG placed a high value on safety issues, which were poorly reported, and chose not to recommend the practice until new information demonstrating clinical benefits with minimal risks becomes available. • The GDG considers the use of antispasmodic agents for treatment of delay in labour as a research priority.
Evidence summary: Antispasmodics for prevention of delay in labour (EB Tables 7a–7b) • Evidence on the use of antispasmodics compared with placebo or no medication for shortening the duration of labour was drawn from a Cochrane systematic review of 21 RCTs (3286 women) (20). • The review included heterogeneous groups of participants, interventions and outcomes. Ten trials included only primigravid women, one only multigravid women, nine included both and one did not specify the gravidity of participants. • One trial included only women with induction of labour, two included both women following induction or in spontaneous labour, 13 trials only included participants in spontaneous labour, and five trials did not specify whether participants were in spontaneous or induced labour. • Antispasmodics with musculotropic effects (drotaverine hydrochloride, rociverine and camylofin dihydrochloride) and those with neurotropic effects (valethamate bromide and hyoscine butyl-bromide) were reported separately. Most of the trials included in the review (14) used antispasmodics followed by a protocol of active management of labour, which included amniotomy, augmentation with oxytocin, or both, and only two trials avoided amniotomy and oxytocin augmentation, while five trials did not mention amniotomy or oxytocin. Antispasmodic drugs were administered intravenously, intramuscularly or per rectum. • All but one of the trials recruited women with low-risk pregnancies. • Evidence related to the duration of labour and the rate of cervical dilatation was extracted from trials that excluded data for women whose final mode of delivery was caesarean section. • The 21 trials were conducted in India (nine trials), Iran (three), Saudi Arabia (two), Turkey (two) and Italy, Nepal, Kenya, Jamaica and the USA (one each). Antispasmodics versus control: maternal outcomes • No trials reported on maternal mortality. • Using findings from trials that excluded data for women who had caesarean section when estimating mean duration of labour, there was a significant reduction in the duration of the first stage of labour (MD –59.10 min, 95% CI –95.81 to –22.38; seven trials, 1051 women) but no significant reduction in the length of the second stage of labour (MD 0.51 min, 95% CI –3.04 to 4.06; six trials, 753 women). There was a significant reduction in the total duration of labour for vaginal births in the antispasmodic group (MD –102.60 min, 95% CI –164.12 to –41.08; three trials, 392 women). This reduction was significant overall, and for neurotropic agents (MD –80.78 min, 95% CI –153.81 to –7.75; three trials, 244 women), but did not reach statistical significance for musculotropic agents (MD –138.21 min, 95% CI –291.51 to 15.09; two trials, 148 women). • The rate of cervical dilatation for vaginal births was significantly faster with antispasmodics compared with control (MD 0.67 cm/hr, 95% CI 0.39 to 0.95; four trials, 553 women).
continued...
WHO recommendations for augmentation of labour 23
Recommendation No. 7: The use of antispasmodic agents for prevention of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Antispasmodics versus control: maternal outcomes (continued) • The rate of caesarean section or instrumental vaginal birth was not reported in the review. However, no significant difference was observed in the rate of normal vertex deliveries between antispasmodics and control (RR 1.02, 95% CI 1.00 to 1.05; 16 trials, 2319 women). • With respect to adverse events, no significant differences were observed in the incidence of cervical laceration between antispasmodics and control (RR 0.79, 95% CI 0.20 to 3.12), although few trials addressed this outcome and the number of events was small. • Overall, there was no difference observed in the incidence of PPH (blood loss > 500 ml) (RR 2.46 95% CI 0.20 to 30.17), but one trial (100 women) showed a marginal increase in PPH risk for drotaverine hydrochloride, a musculotropic agent (RR 9.00, 95% CI 1.18 to 68.42). There was no significant difference in PPH observed between neurotropic agents and the control group (RR 0.75, 95% CI 0.13 to 4.26; one trial). • The incidence of maternal tachycardia was significantly higher for antispasmodic agents compared with control (RR 4.54, 95% CI 2.53 to 8.16). This effect was significantly different for neurotropic agents whereas it was similar between comparison groups for musculotropic agents. Similar effects were observed for mouth dryness and flushing of the face. • There were no significant differences between antispasmodic agents and control in the occurrence of maternal adverse events such as headache, nausea, vomiting, dizziness and giddiness. Antispasmodics versus control: infant outcomes • No trials reported data for perinatal death. • Overall, there were no significant differences between groups for admission to NICU (RR 0.84, 95% CI 0.34 to 2.05). • One trial reported fetal distress, with no significant difference between comparison groups (RR 0.50, 95% CI 0.10 to 2.61). • One trial reported fetal bradycardia, with no significant difference between groups (RR 0.67, 95% CI 0.12 to 3.86). • Two trials reported fetal tachycardia for neurotropic agents, with no significant difference between groups (RR 3.40, 95% CI 0.85 to 13.67). • One trial reported meconium-stained liquor. However it was a small sample, there were few events, and the difference was not significant (RR 2.04, 95% CI 0.54 to 7.73). Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence was graded as very low.
24
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 8: Pain relief for preventing delay and reducing the use of augmentation in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that there is no clear evidence to suggest that any form of pain relief is associated with reduction in labour duration and frequency of labour augmentation. • The GDG acknowledged that pain relief may not necessarily reduce the need for labour augmentation but it has other substantial benefits that make it an essential component of good intrapartum care.
Evidence summary: Effect of pain relief on duration of labour and oxytocin augmentation (EB Tables 8a–8n) • Evidence related to the effects of pain relief on the duration of labour and use of oxytocin for augmentation was extracted from 11 Cochrane systematic reviews (21–31). Several other systematic reviews examining pain relief in labour (e.g. reviews on inhaled analgesia or intravenous and intramuscular opioids) did not include these outcomes, and data from these reviews were not included. Epidural versus nonepidural analgesia in labour • Data were extracted from 17 trials involving more than 5000 women (21). Eight trials were conducted in the USA, two in the United Kingdom, and one each in Sweden, Denmark, China, Taiwan, India, Mexico and Iran. • There was no significant difference in the duration of the first stage of labour (MD 18.51 min, 95% CI –12.91 to 49.92). The second stage of labour appeared significantly shorter in women in the control group (no epidural) although there was considerable variation in the size and direction of effect among the different trials (MD 13.66 min, 95% CI 6.67 to 20.66; 13 trials, > 4000 women. • Women receiving epidural were more likely to require labour augmentation, although again the size and direction of the effect was not consistent (RR 1.19, 95% CI 1.03 to 1.39; 13 trials, 5815 women). Local anaesthetic nerve block versus intramuscular analgesia • One trial, conducted in Denmark (117 women) (22), indicated that the mean time from administering the intervention to the birth was reduced by 37 minutes in the group receiving intramuscular (IM) pethidine versus local anaesthesia (MD 37.00, 95% CI 31.72 to 42.28). Combined spinal epidural analgesia versus traditional epidural analgesia • Three trials (> 900 women) that were conducted in the USA, the United Kingdom and France contributed data (23). • Overall, there was no difference between groups for the number of women requiring augmentation (RR 0.95, 95% CI 0.84 to 1.09). Combined spinal epidural analgesia versus low-dose epidural analgesia • Six trials (approximately 500 women) that were conducted in the USA (three), the United Kingdom (two) and Saudi Arabia (one) contributed data (23). • Overall, there was no significant evidence that the type of epidural (combined spinal versus low-dose) affected the number of women requiring augmentation (more than a third of women in both groups had labour augmentation) (RR 1.00, 95% CI 0.88 to 1.13). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour • Seven trials contributed data, three examining TENS to the back, two TENS to acu-points, one Limoge current to the cranium and one Limoge current to the cranium plus epidural (24). • There was no significant difference in the number of women requiring augmentation after TENS to the back (RR 0.86, 95% CI 0.59 to 1.25; one trial), TENS to acu-points (RR 0.93, 95% CI 0.78 to 1.11; one trial) or Limoge current to the cranium (RR 0.56, 95% CI 0.29 to 1.07). • There was also no strong evidence that TENS affected the duration of the first or second stages of labour.
WHO recommendations for augmentation of labour 25
Recommendation No. 8: Pain relief for preventing delay and reducing the use of augmentation in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Relaxation techniques in labour • A trial conducted in Brazil (36 women) reported that there was a trend towards an increase in the mean length of labour in the relaxation techniques group compared with controls (MD 105.56 min, 95% CI –1.50 to 212.62). A second trial conducted in Italy (34 women) reported no significant difference between groups in the number of women requiring augmentation (RR 1.14, 95% CI 0.82 to 1.59) (25). Yoga in labour • Two trials both conducted in Thailand (149 women) reported that the length of labour was reduced in the yoga group (MD –182.19 min, 95% CI –229.68 to –134.70) but that yoga made no difference to the number of women requiring augmentation (approximately half of the women in each group had labour augmentation) (RR 0.76, 95% CI 0.45 to 1.31) (25). Music in labour • Although three trials evaluated music and audio-analgesia for pain management during labour, only one of these (60 women), which was conducted in Taiwan, contributed data on duration of first stage of labour (25). • The length of labour was similar whether or not women had music playing during labour (MD –2.60, 95% CI –11.58 to 6.38). Acupuncture and acupressure in labour • Five trials conducted in Northern Europe (four) and Iran (one) contributed data on acupuncture and three trials conducted in Iran, India and Korea contributed data on acupressure (26). • There was no significant evidence that women who had acupuncture were more or less likely to require augmentation when compared with groups that had placebo (RR 0.62, 95% CI 0.15 to 2.52), standard care (RR 0.88, 95% CI 0.72 to 1.08) or water injection (RR 1.16, 95% CI 0.85 to 1.58). • There was no significant evidence that acupressure had an effect on the number of women requiring augmentation (RR 0.86, 95% CI 0.69 to 1.06), but acupressure was associated with a reduction in the mean length of labour in two trials (MD –119 min, 95% CI –253.31 to 14.01). Hypnosis • Three trials (622 women) conducted in the USA looked at the effect of hypnosis in labour (27). There was a significant difference between groups in the frequency of labour augmentation, with fewer women in the hypnosis group needing this intervention (RR 0.29, 95% CI 0.19 to 0.45). • In one trial examining hypnosis by a nurse compared with controls there was no significant difference in the number of women requiring labour augmentation (RR 1.06, 95% CI 0.82 to 1.36). Self-hypnosis compared with control appeared to reduce the mean length of labour in one trial with 60 women (MD –165 min, 95% CI –223.53 to –106.87), but self-hypnosis did not appear to affect the need for labour augmentation in another trial (RR 0.98, 95% CI 0.76 to 1.27). Aromatherapy • One small trial looked at the effect of aromatherapy on the need for labour augmentation (28). There was no significant difference between groups (RR 1.14, 95% CI 0.90 to 1.45). Biofeedback • One trial with a small sample size (55 women) reported no significant difference between groups in the need for labour augmentation with oxytocin (RR 1.19, 95% CI 0.68 to 2.08) when biofeedback was compared with no treatment (29). Overall quality of evidence • The quality of the evidence for many outcomes was graded as low or very low (particularly in the trials examining complementary and alternative therapies, many of which had small sample sizes).
26
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 9: The use of intravenous fluids with the aim of shortening the duration of labour is not recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG did not recommend this intervention on the basis of no clear evidence of benefits over harms. The group noted that the risk of maternal fluid overload, particularly when intravenous oxytocin infusion becomes indicated during the course of labour, may become accentuated. • The GDG agreed that low-risk women should be encouraged to drink fluids during labour (see Recommendation No. 10 on oral fluid intake in labour). • The GDG acknowledged that intravenous (IV) fluid may become necessary for other indications and for supportive care in labour even for low-risk women. • The GDG puts its emphasis on the widespread and unnecessary use of routine administration of IV fluids for all women in labour in many health-care facilities in low-, middle- and high-income settings that increases cost, has considerable impact on the resource use and reduces women’s mobility, and therefore made a strong recommendation against this intervention.
Evidence summary: Intravenous fluids for shortening the duration of labour (EB Tables 9a–9h) • Evidence relating to the use of IV fluids for reducing the duration of labour in low-risk nulliparous women was drawn from a Cochrane systematic review of nine trials (approximately 1700 women) (30). The trials were carried out in the USA (four), Iran (three), Ireland (one) and India (one). The trials examined a range of different comparisons; for most outcomes only one or two trials contributed data. IV fluids plus oral intake versus oral intake alone: maternal and infant outcomes • Two trials were included in this comparison. • The mean duration of labour was reduced by almost half an hour in the women receiving IV fluids (Ringer’s lactate) (MD –28.86 min, 95% CI –47.41 to –10.30; two trials, 241 women). • Compared with oral fluids alone, there was no statistically significant evidence that IV fluids in addition to oral intake affected the rate of caesarean section (RR 0.73, 95% CI 0.49 to 1.08). • There were no estimable data for maternal fluid overload, and other maternal outcomes were not reported. • There were no estimable data for low Apgar score at five minutes. • The event rates for infant admission into NICU were very low and there was no significant difference between comparison groups (RR 0.52, 95% CI 0.05 to 5.59). Other infant outcomes were not reported. 125 ml of IV fluid/hour plus oral intake versus 250 ml IV fluid/hour plus oral intake: maternal and infant outcomes • The mean duration of labour was reduced by approximately 24 minutes in the group receiving more IV fluid (250 ml) (MD 23.87 min, 95% CI 3.72 to 44.02; three trials, 256 women). • There were no differences in the number of women undergoing caesarean section (RR 1.00, 95% CI 0.54 to 1.87), although one trial involving 80 women reported fewer assisted vaginal births in the group receiving 125 ml of IV fluid (RR 0.47, 95% CI 0.27 to 0.81). • There were no estimable data for maternal fluid overload. • There were no estimable data for low Apgar score at five minutes. The event rates for infant admission into NICU were very low and there was no significant difference between comparison groups (RR 0.56, 95% CI 0.15 to 2.06). Other infant outcomes were not reported.
WHO recommendations for augmentation of labour 27
Recommendation No. 9: The use of intravenous fluids with the aim of shortening the duration of labour is not recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) 125 ml IV fluid/hour versus 250 ml IV fluid/hour (restricted oral intake in both arms): maternal and infant outcomes • The duration of labour appeared shortened in the group receiving more IV fluid (250 ml/hr) (MD 105.61 min, 95% CI 53.19 to 158.02; four trials, 632 women). • The group receiving more fluid also had a reduced rate of caesarean section (RR 1.56, 95% CI 1.10 to 2.21; four trials, 748 women), although there was no significant difference between groups in the number of assisted vaginal births (RR 0.78, 95% CI 0.44 to 1.40). • There was one case of fluid overload. • The event rate was low for low Apgar scores at five minutes, and there was no significant difference between groups. There appeared to be a trend towards more babies with low Apgar scores in the 125 ml/hour group (RR 4.35, 95% CI 0.97 to 19.51; three trials, 689 infants). • There was no evidence to indicate that the amount of IV fluid affected rates of admission to NICU (RR 0.48, 95% CI 0.07 to 3.17). Normal saline versus 5% IV dextrose: maternal and infant outcomes • This comparison included two trials and there were no significant differences between women receiving IV normal saline versus IV 5% dextrose for mean duration of labour (MD –12.00 min, 95% CI –30.09 to 6.09), rate of caesarean section (RR 0.77, 95% CI 0.41 to 1.43) or assisted vaginal birth (RR 0.59, 95% CI 0.21 to 1.63). There were no estimable data for maternal fluid overload. • In one trial (91 women), maternal hyponatraemia (sodium level < 135 mmol/L) was much more likely in the dextrose group (RR 0.06, 95% CI 0.00 to 0.94). • There were no significant differences between groups for low Apgar score at five minutes, or admission to NICU. Event rates for both outcomes were low. • Neonatal hyponatraemia (cord sodium level < 135 mmol/L) was less likely in the normal saline group (RR 0.40, 95% CI 0.17 to 0.93; one trial, 93 infants). There was no difference between groups for neonatal hypoglycaemia. • Other maternal and neonatal outcomes were not reported. Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was graded as very low.
28
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 10: For women at low risk, oral fluid and food intake during labour is recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• Given that restriction of oral fluid and food intake during labour has no beneficial effects on important clinical outcomes including use of labour augmentation, the GDG put its emphasis on respect for the wishes of the woman and therefore made a positive recommendation. • The GDG noted that no cases of Mendelson’s syndrome (inhalation of food and drink from the stomach into the lungs during general anaesthesia – the most important safety concern limiting oral intake during labour) were reported in over 3000 women participating in the trials included in the systematic review.
Evidence summary: Oral fluid and food intake during labour (EB Tables 10a–10h) • The evidence relating to oral fluid and food intake during labour was extracted from a Cochrane systematic review including five trials (> 3000 women) (31). The trials were conducted in the United Kingdom (three), the Netherlands (one) and Canada (one). • The trials examined different comparisons: complete restriction of food and drink (other than ice chips) versus freedom to eat and drink at will, water only versus specific food and drink, and water versus carbohydrate drinks (so-called sports drinks). All of the included trials involved women considered to be at low risk of potentially requiring general anaesthesia. Any restriction of food and drink versus some food and fluid: maternal outcomes • Three trials (476 women) reported the mean duration of labour associated with restriction of oral intake (other than ice chips). There was no significant difference between the comparison groups (RR –0.29 hrs, 95% CI –1.55 to 0.97) and the findings were inconsistent among the trials. • All 5 trials (3103 women) reported rates of caesarean section. Again, there were inconsistencies between trials in the size and direction of effect, and overall there was no significant evidence to indicate that restricting food and drink had an effect on the number of women undergoing caesarean section (RR 0.89, 95% CI 0.63 to 1.25). • There were no significant differences observed between groups in the use of other interventions in labour. The use of epidural analgesia was very similar in both groups (RR 0.98, 95% CI 0.91 to 1.05; 5 trials, 3103 women), as was the rate of labour augmentation (RR 1.02, 95% CI 0.95 to 1.09; 5 trials, 3103 women) and the number of operative vaginal births (RR 0.98, 95% CI 0.88 to 1.10; 5 trials, 3103 women). The use of narcotic pain relief was similar irrespective of restrictions in oral intake (RR 0.94, 95% CI 0.74 to 1.21; 3 trials, 349 women). • There were no estimable data for the number of women developing Mendelson’s syndrome or for any regurgitation during general anaesthesia. Maternal ketonuria was reported in 1 trial (328 women); the rate was very similar in both randomized groups (RR 0.99, 95% CI 0.66 to 1.49). Vomiting during labour was also similar in the 2 groups although there was some inconsistency in results from the trials (RR 0.90, 95% CI 0.62 to 1.31; 3 trials, 2574 women). There was no significant difference between groups for rates of nausea (RR 0.80, 95% CI 0.54 to 1.18; 1 trial, 255 women). Any restriction of food and drink versus some food and fluid: infant outcomes • Very few infant outcomes were reported in this review. • There was no significant difference for low Apgar score at five minutes between groups (RR 1.43, 95% CI 0.77 to 2.68; two trials). • One trial reported infant admissions to NICU and the frequencies were very similar in both groups (RR 1.03, 95% CI 0.73 to 1.45).
WHO recommendations for augmentation of labour 29
Recommendation No. 10: For women at low risk, oral fluid and food intake during labour is recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Subgroup analysis • One trial examined complete restriction of oral food and fluid (other than ice chips) versus freedom to eat and drink and reported similar outcomes for mothers and babies in both groups. There were no significant differences between groups for duration of labour, caesarean section , operative vaginal birth, use of epidural, labour augmentation, or adverse maternal outcomes such as nausea or ketonuria. There were no estimable data for Apgar score at five minutes. • Similarly, two trials that examined water only versus specific food and drink showed no evidence of differences between the groups for any of the maternal or infant outcomes reported. • Two trials looked at water versus carbohydrate drinks. Again there was no evidence of significant differences between groups for any of the outcomes reported. Overall quality • Overall the quality of the evidence was graded as very low.
30
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 11: Encouraging the adoption of mobility and upright position during labour in women at low risk is recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• Although the evidence does not suggest that mobility and upright position in labour reduce the use of oxytocin augmentation, the GDG placed its emphasis on the clinical benefits in term of reducing caesarean section. • GDG noted that in many settings, traditional practices of enforcing bed rest for all women in labour are common, rather than allowing women’s choices to be informed by their knowledge of the benefits of mobility and upright position. The GDG put its emphasis on providing women with the choice of an intervention that is beneficial, cheap and easy to implement, and therefore made a strong recommendation for this intervention. • This recommendation should inform and support women’s choices on what position to adopt during the first stage of labour. • The GDG was informed of a large, ongoing trial in the United Kingdom, which is examining maternal position in women with epidural analgesia during labour.
Evidence summary: Maternal position and mobility during the first stage of labour for improving outcomes (EB Tables 11a–11d) • Evidence relating to mobility and upright position compared with bed care for women in labour was extracted from a Cochrane systematic review of 25 trials (> 5000 women) (32). The review included both randomized and quasi-randomized controlled trials. Most of the women recruited into the trials were at full term with no pregnancy complications. About half of the included trials recruited only nulliparous women and a subgroup analysis by parity was performed. The trials examined two different comparisons: upright and ambulant care versus bed care for women with (seven trials) and without (18 trials) epidural analgesia at the point of randomization. • Trials were conducted in a range of high-, middle- and low-resource countries, including five in the USA, seven in the United Kingdom, two in France, and one trial each in Australia, Brazil, China, China, Hong Kong Special Administrative Region, Finland, Japan, India, Iran, Sweden, Thailand, and Tunisia. • A very broad range of interventions was considered in this review; upright and ambulant positions ranged from women sitting, kneeling, squatting and walking, through to taking up other positions either on or off the bed. Compliance was poor in some trials with women choosing to take up whatever position they were comfortable with. Upright and ambulant positions for women without epidural: maternal outcomes • The duration of the first stage of labour was on average 1.36 hours shorter in the upright and ambulant group (95% CI –2.22 to –0.51; 15 trials, 2503 women) compared to supine and recumbent position. There was inconsistency in the size and direction of effect and high statistical heterogeneity for this outcome. The overall result favoured the upright group in both nulliparous and multiparous women; however, fewer trials examined this outcome for multiparous women and the difference for this subgroup was not significant (nulliparous: MD –1.21 hrs, 95% CI –2.35 to –0.07; 12 trials, 1486 women; multiparous: MD –0.56 hrs, 95% CI –1.19 to 0.06; four trials, 662 women). • There were no significant differences overall or in subgroups for the duration of the second stage of labour, but there was inconsistency in the size and direction of effect in different trials (overall MD –2.29 min, 95% CI –6.49 to 1.91; nine trials, 2077 women). • Women in the upright and ambulant groups were less likely to undergo caesarean section (RR 0.71, 95% CI 0.54 to 0.94; 14 trials, 2682 women). But there were no significant differences between groups for spontaneous vaginal birth (overall RR 1.05, 95% CI 0.99 to 1.11) or operative vaginal birth (overall RR 0.91, 95% CI 0.73 to 1.14).
continued...
WHO recommendations for augmentation of labour 31
Recommendation No. 11: Encouraging the adoption of mobility and upright position during labour in women at low risk is recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Upright and ambulant positions for women without epidural: maternal outcomes (continued) • There was a modest reduction in the number of women using epidural analgesia among women in the upright and ambulant groups (RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.99; nine trials, 2107 women). • No significant difference was observed between groups in the frequency of labour augmentation (RR 0.89, 95% CI 0.76 to 1.05; eight trials, 1826 women). • Only two trials (240 women) reported on PPH; there were few events and no significant differences between groups (RR 0.71, 95% CI 0.14 to 3.55). • Other critical maternal outcomes were not reported. Upright and ambulant positions for women without epidural: infant outcomes • Few critical and important infant outcomes were reported. For most outcomes event rates were low and estimates imprecise. There were no significant differences between women that were upright and ambulant versus those lying in bed during labour for perinatal mortality (RR 0.50, 95% CI 0.05 to 5.37); fetal distress leading to immediate delivery (RR 0.69, 95% CI 0.35 to 1.33); Apgar score < 7 at five minutes (RR 3.27, 95% CI 0.34 to 31.05); need for intubation at birth (RR 0.77, 95% CI 0.19 to 3.10); or admission to NICU (RR 0.58, 95% CI 0.25 to 1.36). • Other critical or important infant outcomes were not reported. Upright and ambulant positions for women with epidural: maternal outcomes • For women with epidural analgesia, there was no significant difference between groups for mode of delivery either overall or in parity subgroups: caesarean section (overall RR 1.05, 95% CI 0.83 to 1.32); spontaneous vaginal birth (overall RR 0.96, 95% CI 0.89 to 1.05); operative vaginal birth (overall RR 1.06, 95% CI 0.9 to 1.25). • The duration of the second stage of labour was reported in two trials and there was no evidence of any difference between groups (MD 2.35 min, 95% CI –15.22 to 19.91). • The number of women requiring labour augmentation was high in both groups (more than half) and maternal position or mobility did not have a significant effect on this outcome (RR 0.98, 95% CI 0.90 to 1.07). • Other critical maternal outcomes were not reported. Upright and ambulant positions for women with epidural: infant outcomes • Only one infant outcome was reported. Four trials reported the number of babies with low Apgar scores at five minutes, but only two trials had estimable data and there was no significant difference between groups (RR 1.04, 95% CI 0.21 to 5.05); event rates were very low in the other two trials. Overall quality of evidence: • For both comparisons, the quality of the evidence was graded as low or very low for most outcomes, and due to the low event rates for most of the neonatal outcomes many of the effect estimates relating to the condition of the newborn were imprecise.
32
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 12: Continuous companionship during labour is recommended for improving labour outcomes. (Strong recommendation, moderate quality of evidence) Remarks
• The GDG acknowledged that continuous psychosocial support may not necessarily reduce the need for labour augmentation but made the recommendation on the basis of other substantial benefits for women and their babies. • The GDG noted that countries and policy-makers are often reluctant to implement this intervention in practice in spite of the supporting evidence, which has been available for many years. The group agreed that extra efforts are needed to encourage potential implementers at various levels of health care delivery. • The GDG discussed the issues of privacy, cultural inclinations and resource use often raised as concerns to implementing this intervention and agreed that simple measures to allow female relatives to accompany women during labour could be used as cost-effective and culturally sensitive ways to address these concerns. • The evidence supports the use of any type of culturally appropriate companion, including husband and lay professionals, such as doulas.
Evidence summary: Continuous companionship during labour for improving labour outcomes (EB Tables 12a–12b) • Evidence was extracted from a Cochrane systematic review of 22 trials (> 15 000 women) (33). The trials were conducted in low-, middle- and high-income countries across the world (USA, Canada, Belgium, France, Greece, Finland, Sweden, South Africa, Botswana, Nigeria, Australia, Brazil, Thailand, Mexico, Guatemala, Chile and Iran). Hospital routines and facilities varied considerably in different settings; for example, epidural analgesia was not routinely available in seven of the trials. • Continuous support was defined slightly differently in different trials but mainly women were accompanied at least during the active stages of labour. The companions in different trials varied: sometimes labour companions (or doulas) provided support while in other trials a female relative or husband was present throughout labour. Continuous support versus usual care: maternal outcomes • The mean length of labour was reduced for women supported in labour by approximately 35 minutes (MD –0.58 hrs, 95% CI –0.85 to –0.31; 12 trials, 5366 women). • The rate of operative deliveries was reduced if they were supported during labour. The rate of caesarean section was reduced by more than 20% (RR 0.78, 95% CI 0.67 to 0.91; 22 trials, 15 175 women) and there was a modest reduction in the number of women undergoing instrumental vaginal birth (RR 0.90, 95% CI 0.85 to 0.96, 19 trials, 14 118 women), so that the overall number of women with spontaneous vaginal births was increased (RR 1.08, 95% CI 1.04 to 1.12; 19 trials, 14 119 women). • There was a slight reduction in other interventions in labour in the supported group. The use of regional analgesia was reduced by approximately 7% (RR 0.93, 95% CI 0.88 to 0.99; nine trials, 11 444 women) and the number of women requiring other analgesia was also reduced (RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.96; 14 trials, 12 283 women). • There was no significant difference between groups in the requirement of synthetic oxytocin during labour. Overall, more than a third of women in both groups received oxytocin (RR 0.97, 95% CI 0.91 to 1.04; 15 trials, 12 620 women), although there was considerable variation between trials. • Only two trials reported on postpartum depression and results suggested that continuous support was associated with lower rates of depression. The two trials were carried out in very different settings and outcomes were measured in different ways, and while the direction of the effect was the same, the size of the effect was very different so results were not pooled.
continued...
WHO recommendations for augmentation of labour 33
Recommendation No. 12: Continuous companionship during labour is recommended for improving labour outcomes. (Strong recommendation, moderate quality of evidence) Continuous support versus usual care: maternal outcomes (continued) • More than half of the women in both groups had perineal trauma and there was no significant difference between groups (RR 0.97, 95% CI 0.92 to 1.01). • Women were much less likely to report negative feelings about their childbirth experience if they received continuous support (RR 0.69, 95% CI 0.59 to 0.79; 11 trials, 11 133 women). Continuous support versus usual care: infant outcomes • Infants whose mothers had been supported were less likely to have an Apgar score < 7 at five minutes (RR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 13 trials, 12 515 infants). • There were no clear differences in the number of babies admitted for special care or having prolonged hospital stays (RR 0.97, 95% CI 0.76 to 1.25, and RR 0.83, 95% CI 0.42 to 1.65 respectively). • Continuous support did not seem to affect the number of babies being breastfed at 1–2 months postpartum, although this outcome was only reported in three trials (RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.09). Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was graded as moderate.
34
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 13: Administration of enema for reducing the use of labour augmentation is not recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that the routine use of enema has neither been shown to reduce the duration of labour nor confer any other clinical benefits. It is considered invasive and associated with discomfort for women. • The GDG put its emphasis on the feasibility of implementing this recommendation, the reduction in health resource use and acceptability by caregivers and women and therefore made a strong recommendation against this intervention.
Evidence summary: Routine enema for improving labour outcomes (EB Tables 13a–13b) • Evidence was drawn from a Cochrane systematic review of four trials (almost 2000 women) (34), although for most of the outcomes reported, data were available from only one or two trials. The trials were conducted in the USA, Thailand, Colombia and the United Kingdom. • Few critical and important maternal and infant outcomes were reported and overall, there were no significant differences between groups. Enema versus no enema: maternal outcomes • Two trials (1179 women) reported on the total duration of labour; no statistically significant difference was observed in the duration of labour (MD 28.04 min, 95% CI –131.01 to 187.10) but there was a high level of heterogeneity between the findings of the two trials. • There was also no observed difference between groups regarding the duration of the second stage of labour (MD 5.2 min, 95% CI –2.56 to 12.96). • No significant differences were observed in the rates of second or third degree perineal trauma (RR 0.68, 95% CI 0.39 to 1.21). Intrapartum infection was marginally increased among women who received routine exnema (RR 4.62, 95% CI 1.03 to 20.68) but women requiring systemic antibiotics following the birth were similar between the two comparison groups (RR 1.16, 95% CI 0.73 to 1.84; one trial, 428 women). • One trial (1027 women) reported women’s level of satisfaction with childbirth (measured on a Likert scale but reported as a continuous outcome): the mean scores were identical in the two groups (MD 0.00, 95% CI –0.10 to 0.10). Enema versus no enema: infant outcomes • The review reported very little information on infant outcomes. There was no significant difference in the rate of infants with low Apgar scores at five minutes (RR 1.31, 95% CI 0.57 to 3.06). Rates of neonatal infection (variously defined) were similar between the groups (RR 0.61, 95% CI 0.24 to 1.52). Overall quality of evidence • The overall quality of evidence was graded as very low.
WHO recommendations for augmentation of labour 35
3.3.3 Treatment of delay in the first stage of labour with augmentation
Recommendation No. 14: The use of oxytocin alone for treatment of delay in labour is recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that there is insufficient evidence to demonstrate the benefits of oxytocin augmentation for delayed labour, in spite of its widespread use in clinical practice. However, it was agreed that the ability of oxytocin to stimulate uterine contractions both before and during labour is undisputed and judicious oxytocin use in case of insufficient contractions can prevent unduly prolonged labour. • The recommendation leaned on the evidence of some benefits of oxytocin when used as a single intervention for labour induction, compared with expectant management, and by inference the potential for benefit where the primary cause of delay in labour progress is insufficient uterine contractions.
Evidence summary: Oxytocin (alone) for treatment of slow progress in the first stage of labour (EB Tables 14a–14b) • Evidence on the use of oxytocin versus placebo or no treatment for delayed progress in labour was drawn from a Cochrane systematic review of three trials (138 women) conducted in Thailand, Argentina and the USA (35). Women recruited into the trials were described as being at low risk, with term pregnancies and in the first stage of spontaneous labour. Almost all of the women included in the trials were nulliparous. IV oxytocin versus no treatment: maternal outcomes • The review reported none of the critical outcomes, and provided data for very few important outcomes. • There were no significant differences between women randomized to receive oxytocin versus women in the control group for caesarean section (RR 0.84, 95% CI 0.36 to 1.96) or instrumental vaginal birth (RR 1.04, 95% CI 0.45 to 2.41). IV oxytocin versus no treatment: infant outcomes • For low Apgar score at five minutes, there were no events in either group (one trial, 87 women). Overall quality of evidence • Evidence available regarding oxytocin compared to no treatment is insufficient to support any conclusions about its benefits or harms. The overall quality of the evidence was graded as very low. • Evidence on the use of oxytocin along with other interventions (e.g. amniotomy) or as part of a package of care for the active management of labour is presented separately.
36
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 15: Augmentation with intravenous oxytocin prior to confirmation of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that the clinical benefits of immediate, compared to delayed, commencement of oxytocin following a suspicion of slow labour progress do not clearly outweigh its potential harms. • The GDG members placed emphasis on the need to confirm a delay in the progress of labour by allowing an interval of watchful expectancy before initiating oxytocin augmentation. The GDG members agreed such a course of action could reduce the frequency of premature diagnosis of labour dystocia and unnecessary oxytocin augmentation. Furthermore, early intervention on the basis of suspected labour dystocia may be associated with more uterine hyperstimulation and poorer maternal and neonatal morbidity in settings where interventions to manage the condition are not available.
Evidence summary: Early versus delayed use of oxytocin for treatment of slow progress in the first stage of labour (EB Tables 15a–15b) • Evidence on early use of oxytocin versus delayed use during the first stage of labour was drawn from a Cochrane systematic review of five trials (1200 low-risk women) (35). Women recruited into the trials were described as being at low risk, with term pregnancies and in the first stage of spontaneous labour. Almost all of the women included in the trials were nulliparous. Three trials were conducted in the United Kingdom and one each in Sweden and Finland. • Women recruited into “early” oxytocin groups in the trials received oxytocin immediately or within 20 minutes following the diagnosis of delay in labour progress. Those in the “delayed” oxytocin group received more conservative management with oxytocin augmentation withheld for a variable time period of between three and eight hours following diagnosis of delay in labour progress. • Diagnosis of slow progress in the first stage of labour was heterogeneous among trials. Early versus delayed use of oxytocin: maternal outcomes • Women receiving early oxytocin had, on average, a shorter interval between randomization and birth (MD 2.2 hrs shorter, 95% CI –3.29 to –1.1; three trials, 1083 women). There was considerable variation in the size of the effect between the three trials reporting this outcome, but the direction of effect was consistent. Two trials indicated no significant difference between the comparison groups in the number of women undelivered 12 hours after randomization (RR 0.32, 95% CI 0.07 to 1.43; two trials, 1042 women). • Women in the early oxytocin group were more likely to have uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (RR 2.51, 95% CI 1.04 to 6.05; two trials, 472 women). However, one small trial (60 women) failed to show an effect between groups for uterine hyperstimulation without fetal heart rate changes (RR 6.66, 95% CI 0.39 to 112.6). • There was no significant difference between groups for incidence of PPH (RR 0.83, 95% CI 0.59 to 1.15; three trials, 1099 women). • The mode of delivery was similar between the groups. A similar proportion of women in the early and delayed oxytocin groups had caesarean section for any indication (RR 0.88, 95% CI 0.66 and 1.19; five trials, 1200 women), and caesarean section for fetal distress (RR 1.08, 95% CI 0.59 to 2.0; three trials, 909 women). There were no differences observed in the number of women having instrumental vaginal birth (RR 1.17, 95% CI 0.72 to 1.88; five trials, 1200 women) or using epidural analgesia (RR 0.9, 95% CI 0.76 to 1.06; three trials, 1083 women). • Two trials that collected information on women’s views of their experiences in childbirth indicated no differences in maternal satisfaction between the groups.
WHO recommendations for augmentation of labour 37
Recommendation No. 15: Augmentation with intravenous oxytocin prior to confirmation of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Early versus delayed use of oxytocin: infant outcomes • There were no significant differences between groups for any of the neonatal outcomes reported. Serious neonatal morbidity or perinatal death was reported in two trials, and overall there were only two events (one in each group). There were similarities between groups regarding low Apgar scores at five minutes (RR 1.02, 95% CI 0.46 to 2.28), and admission to NICU (RR 0.95, 95% CI 0.60 to 1.50). Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence for early versus delayed use of oxytocin was graded as very low. • Evidence on the use of oxytocin along with other interventions (e.g. amniotomy) or as part of a package of care for the active management of labour is presented separately.
38
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 16: High starting and increment dosage regimen of oxytocin is not recommended for labour augmentation. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG considered the evidence in favour of high starting and increment dosage regimen of oxytocin (in terms of labour duration and overall caesarean section rate) to be uncertain and chose not to recommend the intervention. The group emphasised the need for caution in initiating and increasing oxytocin at high dosage levels, given the paucity of evidence on critical neonatal outcomes and the danger associated with injudicious use of oxytocin in clinical practice.
Evidence summary: High versus low oxytocin dosage regimen for labour augmentation (EB Tables 16a–16b) • Evidence on the use of high- versus low-dose oxytocin regimens was drawn from one Cochrane systematic review including four trials (644 women) (36). • Two of the trials recruited nulliparous women only. High-dose regimens were defined as those with starting doses and increments of ≥ four milliunit (mU) per minute of oxytocin, and low-dose regimens as those with a starting dose and increments of < four mU per minute. The division into “high” and “low” doses was based on an arbitrary decision. • Two of the trials were conducted in the United Kingdom and one trial each was conducted in the USA and Iran. High- versus low-dose oxytocin: maternal outcomes • In one trial (92 women) there was no significant difference between the high- and low-dose groups for the mean interval from onset of the first stage of labour to delivery (MD –26 min, 95% CI –128.06 to 76.06) while in another trial (40 women), the mean interval from the start of oxytocin administration to delivery was reduced by 3.5 hours in the higher-dose group (95% CI –6.38 to –0.62). • There was no significant difference between groups in the incidence of PPH (RR 0.95, 95% CI 0.61 to 1.48). • For caesarean section, there was a significant difference between groups, with the high-dose group being less likely to undergo caesarean section (RR 0.62, 95% CI 0.44 to 0.86; four trials, 644 women). However, there was inconsistency between trials in the size of the effect, and more than half of the weight in this analysis was from a trial at high risk of bias; when this trial was excluded from the analysis, the observed difference between groups was not statistically significant, and the effect size was considerably reduced (RR 0.89, 95% CI 0.57 to 1.38). The above results were reflected in the rate of spontaneous vaginal birth, which favoured the high-dose group (RR 1.35, 95% CI 1.13 to 1.62), but again this was largely due to the data from a single trial at high risk of bias. There was no significant difference in the rate of instrumental vaginal births (RR 0.83, 95% CI 0.61 to 1.13). • No significant difference was observed between groups for uterine hyperstimulation, although there was a trend towards an increased risk among women receiving a high dose of oxytocin for labour augmentation (RR 1.63, 95% CI 0.97 to 2.72; four trials, 644 women). Use of epidural analgesia was very similar in the two groups (RR 0.98, 95% CI 0.86 to 1.12). • There was no significant difference between groups for chorioamnionitis (RR 0.7, 95% CI 0.44 to 1.12). High- versus low-dose oxytocin: infant outcomes • Few data on neonatal outcomes were reported. There were no estimable data to show an effect in neonatal mortality or Apgar score < 7 at five minutes. No significant differences were observed for mean umbilical cord artery pH (MD 0, 95% CI –0.03 to 0.03) or admission to NICU (RR 0.5, 95% CI 0.22 to 1.15). Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was rated as very low. • The use of oxytocin versus no active treatment and its use with other interventions is presented separately.
WHO recommendations for augmentation of labour 39
Recommendation No. 17: The use of oral misoprostol for labour augmentation is not recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that there is no clear evidence that the potential benefits of oral misoprostol, compared to intravenous oxytocin, for labour augmentation outweigh its potential harms. • The GDG concluded that oral misoprostol is unlikely to be a safe substitute to oxytocin for labour augmentation where skilled attendants are available. The group also noted that settings where skilled birth attendants are not available (and where misoprostol could have been useful in this regard) are also likely to lack the resources to manage complications that could arise in women undergoing augmentation. • The GDG considers the dosage regimens used in the primary studies as not evidence based with potential for serious harms, given the high rate of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes. The group put its emphasis on the implications of such adverse effects for maternal and infant outcomes, particularly in lowresource settings, and therefore strengthened the recommendation. • Further pharmacological effects of orally ingested misoprostol, if found detrimental to the health of the mother or her baby during the course of labour, cannot be prevented by termination of the therapy as is possible with oxytocin infusion.
Evidence summary: Oral misoprostol for augmenting labour (EB Table 17a–17d) • Evidence was drawn from a Cochrane systematic review that included two trials, each examining a different comparison (37). Women in both trials were all in spontaneous labour requiring augmentation. The trials were conducted in Taiwan and the USA. • The trial in Taiwan,China (231 women) compared titrated oral misoprostol with IV oxytocin for labour augmentation. Women in the misoprostol group were randomized to receive an initial dose of 20 micrograms (mcg) of misoprostol (in 20 ml of water) repeated every hour up to four hours, after which the dose was increased to 40 mcg per hour up to a maximum cumulative dose of 1600 mcg. All but three of the women randomized received the intended treatment. • In the trial in the USA, women were randomized to receive either oral misoprostol or usual care (IV oxytocin). In this trial, lower doses of misoprostol were achieved by cutting up 100 mcg tablets. Women were initially given 75 mcg of oral misoprostol, which was repeated after four hours provided no adverse effects were observed. There was considerable deviation from protocol in this trial although analysis was by intention to treat: in the misoprostol group 136/176 (77.3%) received the trial drug, while in the oxytocin group 143/174 (82.2%) women received the control drug as intended. • Findings for the two trials were not pooled in view of the different misoprostol regimens. Titrated oral misoprostol versus oxytocin: maternal outcomes • For the misoprostol group on the 20 mcg per hour regimen, overall there was no evidence of differences between groups for most critical and important maternal outcomes. • Mode of delivery was similar in the misoprostol and oxytocin groups; most of the women in both groups gave birth vaginally within 24 hours of the commencement of augmentation (RR 1.02, 95% CI 0.93 to 1.11). Similar numbers of women (approximately 80% in both groups) had given birth vaginally within 12 hours of augmentation (RR 0.91, 95% CI 0.80 to 1.03). There was no significant difference between groups in terms of the number of women undergoing caesarean section (RR 0.88, 95% CI 0.42 to 1.85). Rates of “failure to progress” were similar in the two groups (RR 0.80, 95% CI 0.36 to 1.77).
continued...
40
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 17: The use of oral misoprostol for labour augmentation is not recommended. (Strong recommendation, very low quality of evidence) Titrated oral misoprostol versus oxytocin: maternal outcomes (continued) • Few women (two in each group) had uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (RR 0.96, 95% CI 0.14 to 6.68). No women were identified with hypertonus, but more women in the oxytocin group were reported to have tachysystole: 7/118 in the misoprostol group versus 17/113 in the oxytocin group (RR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91). • Maternal side-effects (including pyrexia, shivering, nausea and vomiting) were reported, but there were very few events in either group. • For the 75-mcg dosage regimen, there was no evidence of differences between groups for most maternal outcomes. • There were no significant differences between women in the misoprostol and oxytocin groups for rate of caesarean section for fetal distress (RR 1.58, 95% CI 0.53 to 4.74), caesarean section for prolonged labour (RR 0.84, 95% CI 0.39 to 1.82), or caesarean section for any indication (RR 1.04, 95% CI 0.57 to 1.92). Few women had forceps delivery (RR 1.98, 95% CI 0.37 to 10.66) and the overall rate of spontaneous vaginal birth was very similar in both groups (RR 0.98, 95% CI 0.91 to 1.06). • More than a quarter of women in both groups were reported to have uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes and, although the rate was higher in the misoprostol group, the difference between the groups was not statistically significant (RR 1.26, 95% CI 0.88 to 1.80). Uterine hyperstimulation over a 10-minute period (without fetal heart rate changes) was reported for more than 60% of women in both groups; more women in the misoprostol group (approximately 75% versus 64%) were reported to have hyperstimulation of labour (RR 1.17, 95% CI 1.02 to 1.35). The number of women with tachysystole over a 20-minute observation period was reported to be similar in both groups (RR 1.21, 95% CI 0.84 to 1.72). • Most of the women in both groups had epidural analgesia (RR 0.92, 95% CI 0.84 to 1.01). Maternal blood transfusion for hypovolemia was reported, and no difference between groups was identified (RR 2.97, 95% CI 0.61 to 14.49). Rates of chorioamnionitis were similar for the women in both groups (RR 0.87, 95% CI 0.55 to 1.37). Titrated oral misoprostol versus oxytocin: infant outcomes • For the 20-mcg dosage regimen, few important infant outcomes were reported. • There were no babies with Apgar scores < 7 at five minutes in either group. There were few admissions to NICU, and no significant difference between groups (RR 2.39, 95% CI 0.47 to 12.09). • For the 75-mcg dosage regimen, Apgar score of < 4 at five minutes was reported: there were no events in either group. Only one baby was admitted to NICU. There was no significant difference between groups for umbilical cord artery pH of < 7.1 (RR 0.74, 95% CI 0.17 to 3.26). Other critical and important neonatal outcomes were not reported. Overall quality of evidence • Overall quality of evidence for reported outcomes was graded as very low, mainly due to imprecision resulting from the small sample sizes and low event rates for many outcomes.
WHO recommendations for augmentation of labour 41
Recommendation No. 18: The use of amniotomy alone for treatment of delay in labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that the lack of sufficient evidence to conclude on the benefits or harms of amniotomy alone for the treatment of delay in labour in spite of its common use in clinical practice. • While acknowledging the lack of evidence regarding the benefits of amniotomy as a treatment intervention for confirmed delay in labour progress, the GDG noted that the decision to rupture the membranes could be made on the basis of other considerations, such as the need for fetal monitoring. • This recommendation may be stronger for HIV-positive women and those with unknown HIV status in HIV prevalent settings, where delayed rupture of membranes is beneficial in terms of reducing the risk of perinatal HIV transmission.
Evidence summary: The use of routine amniotomy alone for treatment of delay in the first stage of labour (EB Tables 18a–18b) • Evidence related to the use of amniotomy alone to treat delay in the first stage of spontaneous labour was drawn from one Cochrane systematic review that included one trial (40 women) conducted in the United Kingdom comparing amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (19). • Women were recruited when labour was diagnosed not to be progressing satisfactorily using a partogram. • Most of the critical and important outcomes were not reported. Routine amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (no routine amniotomy): maternal outcomes • There were no maternal deaths in either group. • No indicators of serious maternal morbidity were reported. • There were no observed differences in the rates of caesarean section for any indication (RR 0.95, 95% CI 0.15 to 6.08), caesarean section for fetal distress (RR 2.86, 95% CI 0.12 to 66.11) or caesarean section for prolonged labour (RR 0.47, 95% CI 0.05 to 4.82). Routine amniotomy versus intention to preserve amniotic membranes (no routine amniotomy): infant outcomes • Reported neonatal outcomes were limited to Apgar score < 7 at five minutes and admission to NICU. Both outcomes were similar between the comparison groups. Overall quality of evidence • Overall, the quality of the available evidence was graded as very low. The available data are insufficient to draw conclusions on the benefits or harms of routine amniotomy for treatment of dysfunctional labour.
42
WHO recommendations for augmentation of labour
Recommendation No. 19: The use of amniotomy and oxytocin for treatment of confirmed delay in labour is recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG agreed that, despite the lack of research evidence, if a delay in labour progress is associated with lack of regular uterine contractions, the stimulation of uterine contractions with oxytocin and amniotomy is a reasonable clinical choice. The group acknowledged the lack of evidence on how the sequence of amniotomy and oxytocin infusion affects outcomes and considers this a research priority. • There is a need to exercise caution among women with HIV.
Evidence summary: Amniotomy and oxytocin for treatment of delay in the first stage of labour (EB Tables 19a–19b) • Evidence on the use of amniotomy and oxytocin compared with routine care for the treatment of delay was drawn from one Cochrane systematic review including three RCTs (280 women) (17). Two of the trials were conducted in the United Kingdom and one was conducted in Israel. • Women with established delay in the first stage of labour were allocated to amniotomy and oxytocin versus usual care. Usual care varied across different settings. Amniotomy and oxytocin for the treatment of delay: maternal outcomes • The review did not report on maternal mortality. • There was a significant reduction in the total duration of labour for women in the intervention group in one trial (MD –3.10 hrs, 95% CI –4.63 to –1.57; 141 women). However, two trials failed to demonstrate a difference in the length of the first stage of labour (MD –1.58 hrs, 95% CI –4.27 to 1.10; 240 women). • There was no significant difference between groups in the frequency of PPH (blood loss > 500 ml) (RR 6.90, 95% CI 0.36 to 131.23; one trial, 141 women). • There was no significant difference between groups for rates of caesarean section for any indication (RR 1.47, 95% CI 0.73 to 2.96; three trials, 280 women) or spontaneous vaginal birth (RR 0.96, 95% CI 0.85 to 1.08; three trials, 282 women). • There were no reported data on hyperstimulation of labour or maternal blood transfusion. • One trial reported comparable maternal satisfaction with labour experience in both groups (RR 1.02, 95% CI 0.75 to 1.39). • One trial reported rates of maternal fever or infection: event rates were low and there was no difference between groups (RR 1.63, 95% CI 0.41 to 6.47). Amniotomy and oxytocin for the treatment of delay: infant outcomes • For neonatal outcomes, there were no data on serious neonatal morbidity, abnormal arterial cord pH (acidosis), jaundice or hyperbilirubinaemia. • The trials were too small to show a difference between groups for admission to NICU (RR 0.08, 95% CI 0.00 to 1.30; one trial, 99 women) or Apgar score < 7 at five minutes (RR 2.73, 95% CI 0.12 to 63.19; one trial, 40 women); event rates for both outcomes were very low and effect estimates were therefore imprecise. Overall quality of evidence • Overall, the quality of the evidence was graded as low or very low, and the combined sample size of the three trials contributing data was less than 300. There was a paucity of evidence for neonatal outcomes. • Evidence relating to the use of amniotomy alone, oxytocin alone and both amniotomy and oxytocin as part of a package of care for active management of labour is presented separately.
WHO recommendations for augmentation of labour 43
3.3.4 Care during labour augmentation
Recommendation No. 20: The use of internal tocodynamometry, compared with external tocodynamometry, with the aim of improving outcomes for augmented labour is not recommended. (Weak recommendation, very low quality of evidence) Remarks
• The GDG noted that there is no evidence to suggest that the potential benefits of internal, compared with external, tocodynamometry in women undergoing labour augmentation clearly outweighs its potential harms. The group did not recommend one method over the other but noted that internal tocodynamometry is resource-intensive and currently not widely practiced in many settings. • The GDG stressed the importance of ensuring that every woman undergoing labour augmentation should receive regular and frequent monitoring of uterine contraction pattern and fetal heart rate, within the limits of available resources.
Evidence summary: Internal versus external tocodynamometry in augmented labour (EB Tables 20a–20b) • Findings were extracted from a Cochrane systematic review that included two trials (750 women) (38). The trials were conducted in Singapore and the Netherlands. The trial in the Netherlands also recruited women who had undergone labour induction, but the data on women who had had their labour augmented were provided separately. • Comparing internal versus external tocodynamometry, few outcomes showed statistically significant differences between groups for maternal and infant outcomes. Internal versus external tocodynamometry in augmented labour: maternal outcomes • The mean time to vaginal birth was very similar for women monitored by internal or external tocodynamometry (MD –3.47 min, 95% CI –42.84 to 35.90; one trial, 500 women). • There were no estimable data for serious maternal morbidity (including uterine rupture) or maternal death. • There were no ignificant differences between groups for caesarean section (RR 1.25, 95% CI 0.91 to 1.71; two trials, 750 women) or instrumental vaginal birth (RR 1.25, 95% CI 0.91 to 1.73; two trials, 750 women). For all operative deliveries (caesarean section and instrumental vaginal births combined), the difference between groups was statistically significant with a marginally increased risk in the internal tocodynamometry group (RR 1.25, 95% CI 1.02 to 1.53; two trials, 750 women). • Uterine hyperstimulation was reported in only one trial (250 women) and the rate was very similar in both groups (RR 1.04, 95% CI 0.63 to 1.72). • There was no significant difference between groups for maternal intrauterine infection requiring antibiotic therapy (RR 0.55, 95% CI 0.26 to 1.16; one trial, 500 women). Internal versus external tocodynamometry in augmented labour: infant outcomes • There were no estimable data for several infant outcomes including perinatal mortality and adverse events such as placental or fetal blood vessel damage. There were very few babies with low Apgar scores at five minutes in either group (overall 15/749) and no statistically significant difference between groups (RR 1.12, 95% CI 0.41 to 3.06). • Umbilical cord artery pH of < 7.05 and < 7.15 were reported in one trial: there was no significant difference between groups at either cut-off (RR 1.13, 95% CI 0.39 to 3.30, and RR 1.38, 95% CI 0.88 to 2.15, respectively). • There was no significant difference between women undergoing internal versus external tocodynamometry for admission of infants to NICU (RR 1.00, 95% CI 0.06 to 15.81) or for prolonged NICU stay (> 48 hrs) (RR 0.83, 95% CI 0.51 to 1.35). Overall quality of evidence • The overall quality of the evidence was graded as very low.
44
WHO recommendations for augmentation of labour
4. Research implications The Guideline Development Group (GDG) identified important gaps in existing knowledge that need to be addressed through primary research. It was observed that despite the increasing practice of augmentation of labour worldwide, the paucity of strong evidence was striking. The quality of evidence was rated as low or very low for most of the recommendations. From the GRADE methodology standpoint, evidence rated as low or very low quality implies that further research is likely to have an impact on the corresponding recommendations. Conversely, further research is not a priority for those recommendations based on evidence of moderate or high quality. The knowledge gaps identified based on this concept were prioritized by considering whether such research would be original, innovative, feasible, and likely to promote equity and to contribute to improvement in intrapartum care. The GDG acknowledged that in spite of the lack of clear benefits for certain interventions that are deeply embedded in clinical practice (e.g. oxytocin alone for augmentation), initiation of rigorous primary studies is likely to face significant ethical and recruitment challenges.
• What are the effects of herbal medications when used for prevention or treatment of delay in labour? »» What are the effects of interventions to reduce the use of herbal medications in labour? • What is the safest maximum dose of oxytocin for labour augmentation? • What are the effects of the various methods of labour augmentation when used for the treatment of delayed labour in multiparous compared to the nulliparous women? • What is the safest and most effective incremental rate of oxytocin infusion for labour augmentation?
5. Dissemination and implementation of the guideline The ultimate goal of this guideline is to improve the quality of care and health outcomes related to labour augmentation. Therefore, the dissemination and implementation of this guideline are crucial steps that should be undertaken by the international community and local health services. The WHO Department of Reproductive Health and Research has adopted a formal knowledge-to-action framework for the dissemination, adaptation and implementation of guidelines (12). In addition to this framework, a list of priority actions was established during the WHO technical consultation for this guideline, and this list will be used by WHO and other partners to foster the dissemination and implementation of this guideline.
4.1 Key research priorities • What are the comparative effects of oxytocin alone, amniotomy alone and concurrent oxytocin and amniotomy in women with confirmed delay in the first stage of labour? »» How does the sequence of oxytocin and amniotomy as concurrent interventions affect outcomes when used for labour augmentation? • What are the effects of antispasmodic agents when used as treatment for confirmed delay in the first stage of labour?
5.1 Guideline dissemination and evaluation The recommendations in this guideline will be disseminated through a broad network of international partners, including WHO country and regional offices, ministries of health, professional organizations, WHO collaborating centres, other United Nations agencies, and nongovernmental organizations. They will also be published on the WHO website4 and in The WHO Reproductive Health Library5 where they will be accompanied by an independent critical appraisal based on the AGREE instrument (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation).6 A policy brief will also be developed for a wide range of policy-makers, programme managers and clinicians, and then disseminated through WHO country offices.
4.2 Other research questions The following research questions are listed in no particular order of priority: • What are the effects of labour augmentation when used for the treatment of delayed labour in women with scarred uterus (i.e. due to previous caesarean section or previous myomectomy)? »» What are the effects of amniotomy alone when used for the treatment of delayed labour in women with scarred uterus?
4 Available at: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_ perinatal/augmentation-labour 5 Available at: www.who.int/rhl 6 Available at: http://www.agreecollaboration.org/instrument
WHO recommendations for augmentation of labour 45
5.2 Guideline implementation The successful introduction of evidence-based policies related to augmentation of labour into national programmes and health services depends on well-planned and participatory consensus-driven processes of adaptation and implementation. These processes may include the development or revision of existing national guidelines or protocols based on this document. The recommendations contained in the present guideline should be adapted into locally appropriate documents that are able to meet the specific needs of each country and its national health service. Modifications to the recommendations, where necessary, should be limited to weak recommendations, and justifications for any changes should be made in an explicit and transparent manner. An enabling environment should be created for the use of these recommendations, including changes in the behaviour of health care practitioners and managers to enable the implementation of these evidence-based practices (for example, providing screens for a woman and her birth companion to ensure privacy). Local professional societies may play important roles in this process, and an all-inclusive and participatory process should be encouraged. The WHO Department of Reproductive Health and Research has published specific guidance on the introduction of WHO’s reproductive health guidelines and tools into national programmes (39).
• In settings where oxytocin is used, attention should be paid to the oxytocin cold chain (i.e. the requirements of a temperature-controlled supply chain). • Augmentation of labour should be carried out at healthcare facilities where there are appropriate resources to regularly monitor fetal heart rate, treat potential adverse effects of the procedure (e.g. tocolysis for hyperstimulation), and manage failure to achieve vaginal birth, including through caesarean section.
6.2 Monitoring and evaluating the guideline implementation The implementation of the recommendations in this guideline should be monitored at the health service level. Interrupted time series, clinical audits or criterion-based clinical audits could be used to obtain data related to labour augmentation practices. Clearly defined review criteria and indicators are needed and these could be associated with locally agreed targets. In this context, the following indicators are suggested: 1. Augmented labour as a proportion of all births, calculated as the number of women undergoing augmentation of labour divided by the total number of births over a defined period of time. 2. Vaginal birth rate among women undergoing labour augmentation for delay in active labour, calculated as the number of vaginal births in women undergoing augmentation of labour divided by the total number of women undergoing augmentation of labour. 3. Caesarean section rate among women undergoing labour augmentation for delay in active labour, calculated as the number of caesarean sections in women undergoing augmentation of labour divided by the total number of women undergoing augmentation of labour. The first indicator provides an overall assessment of the use of augmentation of labour while the second and third indicators provide an evaluation of the success of the procedure and could be compared to the overall caesarean section rate in the local context. The use of other locally developed indicators (e.g. use of practices that are not recommended) may be necessary to obtain a more complete assessment of the quality of care related to the practice of augmentation of labour.
6. Applicability issues 6.1 Anticipated impact on the organization of care and resources The evidence-based practice of augmentation of labour can be achieved with the use of relatively inexpensive medicines and measures. However, the Guideline Development Group noted that the following issues should be considered before the recommendations made in this current guideline are applied: • Women undergoing augmentation of labour, particularly with oxytocin, should not be left unattended. • Where oxytocin is used for augmentation, the intravenous infusion rate should be closely monitored. This caution is extremely crucial in settings where gravity drips are used to deliver intravenous infusion.
46
WHO recommendations for augmentation of labour
7. Updating the guideline In accordance with the concept of WHO’s GREAT project (12), which employs a systematic and continuous process of identifying and bridging evidence gaps following guideline implementation, this guideline will be updated five years after publication or following the identification of new evidence that indicates a need to revise these recommendations. WHO welcomes suggestions regarding additional questions for inclusion in the updated guideline. Please email your suggestions to: reproductivehealth@ who.int.
WHO recommendations for augmentation of labour 47
References 1. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):317–21. 2. McClure EM, Saleem S, Pasha O, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries: a review of causes, risk factors and prevention strategies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22(3):183–90. 3. Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes AK. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(4):402–7. 4. Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK. Primary cesarean delivery in the United States. Obstet Gynecol. 2013;122(1):33–40. 5. O Driscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labour as an alternative to caesarean section for dystocia. Obstet Gynecol. 1984;63(4):485– 90. 6. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD004907. 7. Bernitz S, Oian P, Rolland R, Sandvik L, Blix E. Oxytocin and dystocia as risk factors for adverse birth outcomes: a cohort of low-risk nulliparous women. Midwifery. 2014;30(3):364–70. 8. Selin L, Almström E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(12):1352–7. 9. Jonsson M, Nordén-Lindeberg S, Ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(7):745–50. 10. Zhang J, Branch DW, Ramirez MM, Laughon SK, Reddy U, Hoffman M, et al. Oxytocin regimen for labor augmentation, labor progression, perinatal outcomes. Obstet Gynecol. 2011;118(2 Pt 1):249–56. 11. WHO recommendations for induction of labour. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241501156_eng.pdf, accessed 26 March 2014). 12. Science-driven innovations for combating maternal and perinatal ill-health: the G.R.E.A.T project. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who. int/reproductivehealth/topics/best_practices/Great_ Project_2010.pdf, accessed 26 March 2014). 13. WHO handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng. pdf, accessed 26 March 2014). 14. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):719–25. 15. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD005461. 16. Downe S, Gill GML, Dahlen, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD010088. 17. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006794. 18. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009241. 19. Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006167. 20. Rohwer AC, Khondowe O, Young T. Antispasmodics for labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD009243. 21. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 22. Novikova N, Cluver C. Local anaesthetic nerve block for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD009200.
48
WHO recommendations for augmentation of labour
23. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD003401. 24. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007214. 25. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD009514. 26. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD009232. 27. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD009356. 28. Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD009215. 29. Barragán Loayza IM, Solà I, Juandó Prats C. Biofeedback for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD006168. 30. Dawood F, Dowswell T, Quenby S. Intravenous fluids for reducing the duration of labour in low risk nulliparous women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007715. 31. Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003930.
32. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934. 33. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003766. 34. Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD000330. 35. Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007123. 36. Kenyon S, Tokumasu H, Dowswell T, Pledge D, Mori R. High-dose versus low-dose oxytocin for augmentation of delayed labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD007201. 37. Vogel JP, West HM, Dowswell T. Titrated oral misoprostol for augmenting labour to improve maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD010648. 38. Bakker JJH, Janssen PF, van Halem K, van der Goes BY, Papatsonis DNM, van der Post JAM, et al. Internal versus external tocodynamometry during induced or augmented labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006947. 39. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and processes of adaptation and implementation. Geneva: World Health Organization; 2007 (WHO/RHR/07.9; http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/ en/index.html, accessed 26 March 2014).
WHO recommendations for augmentation of labour 49
Annex 1. External experts and WHO staff involved in the preparation of the guideline A. Participants at the WHO technical consultation on augmentation of labour 1. Guideline Development Group (WHO external partners) Professor Hany Abdel-Aleem Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Assiut University 71515 Assiut Egypt Professor Michel Boulvain Maternité-HUG Service d’obstétrique Bd. de la Cluse Geneve 1211 Switzerland Dr Yap-Seng Chong Associate Professor Department of Obstetrics and Gynaecology Yong Loo Lin School of Medicine National University of Singapore Singapore Professor Arri Coomarasamy University of Birmingham Birmingham Women’s Hospital Foundation Trust Academic Unit, 3rd Floor, Mindelsohn Way Edgbaston, Birmingham B15 2TG United Kingdom Dr Therese Dowswell Research Associate Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Department of Women’s and Children’s Health The University of Liverpool Liverpool Women’s NHS Foundation Trust Crown Street, Liverpool, L8 7SS United Kingdom Dr Bukola Fawole Senior Lecturer College of Medicine University of Ibadan Ibadan Nigeria Dr Atf Ghérissi Assistant Professor Education Science High School for Sciences and Health Techniques of Tunis Tunis-El Manar University Tunis Tunisia Professor Justus Hofmeyr Department of Obstetrics and Gynaecology Frere Maternity Hospital P Bag X9047 East London South Africa Ms Rachael Lockey Technical Midwife Adviser International Confederation of Midwives Laam van Meerdervoort 70, 2517 AN The Hague The Netherlands Professor Jiji Elizabeth Mathews Christian Medical College and Hospital Department of Obstetrics and Gynaecology Unit 5, Ida Scudder Road Vellore 632004 India Dr Kidza Yvonne Mugerwa Honorary Lecturer Department of Obstetrics and Gynaecology School of Medicine, College of Health Sciences Makerere University Kampala Uganda Professor Zahida Qureshi Department of Obstetrics and Gynaecology University of Nairobi Kenya Professor Hora Soltani Professor of Maternal and Infant Health Centre for Health and Social Care Research Sheffield Hallam University 32 Collegiate Crescent, S10 2BP United Kingdom
50
WHO recommendations for augmentation of labour
Dr Helen West Research Assistant Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Department of Women’s and Children’s Health The University of Liverpool Liverpool Women’s NHS Foundation Trust Crown Street, Liverpool L8 7SS United Kingdom 2. Observer Ms Deborah Armbruster Senior Maternal and Newborn Health Advisor Bureau for Global Health Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition (HIDN) Maternal and Child Health Division (MCH) United States Agency for International Development Washington DC USA
4. WHO Secretariat Dr Marleen Temmerman Director Department of Reproductive Health and Research Dr Metin Gülmezoglu Coordinator Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Dr Matthews Mathai Coordinator Epidemiology, Monitoring and Evaluation Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Dr Olufemi Oladapo Medical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Ms Mariana Widmer Technical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Ms Frances McConville Technical Officer Policy, Planning and Programmes Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Dr Joshua Vogel Technical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research
3. WHO country and regional offices Dr Gunta Lazdane Programme Manager Sexual and Reproductive Health WHO Regional Office for Europe Copenhagen Denmark Dr Léopold Ouedraogo Regional Adviser Research and Programme Development in Reproductive Health Health Promotion Cluster WHO Regional Office for Africa BP. 06 Brazzaville Republic of Congo Dr Suzanne Serruya Regional Adviser on Reproductive Health Latin American Centre for Perinatology, Women and Reproductive Health WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization (PAHO) Montevideo Uruguay Dr Martin Weber Regional Adviser Making Pregnancy Safer and Reproductive Health WHO Regional Office for South-East Asia World Health House, Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road New Delhi 11000 India
B. Guideline Steering Group Dr A. Metin Gülmezoglu (WHO Department of Reproductive Health and Research) Dr Matthews Mathai (WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health) Dr Olufemi Oladapo (WHO Department of Reproductive Health and Research) Dr João Paulo Souza (WHO Department of Reproductive Health and Research) Ms Mariana Widmer (WHO Department of Reproductive Health and Research)
WHO recommendations for augmentation of labour 51
C. External Review Group Dr Edgardo Abalos Vice Director Centro Rosarino de Estudios Perinatales Rosario Argentina Professor Pisake Lumbiganon Department of Obstetrics and Gynaecology Faculty of Medicine Khon Kaen University Khon Kaen Thailand Professor Suneeta Mittal Officer-in-Charge WHO Collaborating Centre for Research on Human Reproduction All India Institute of Medical Sciences New Delhi India
52
WHO recommendations for augmentation of labour
Annex 2. Critical and important outcomes for decision-making Critical maternal outcomes • Uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes necessitating intervention • Maternal mortality • Total duration of labour • Serious maternal morbidity • Postpartum haemorrhage • Vaginal birth not achieved within 24 hours, from onset of labour • Duration of the first stage of labour • Caesarean section for fetal distress • Postnatal depression • Pulmonary embolism • Satisfaction with childbirth experience • Antepartum haemorrhage • Prolonged hospital stay • Postpartum re-hospitalization • Maternal health service utilization (cost) • Pyrexia
Important infant outcomes • Admission to neonatal intensive care unit • Need for intubation at delivery • Childhood disability • Prolonged stay for infants • Readmission to hospital for infants • Jaundice
Critical infant outcomes • Stillbirth or neonatal death • Neonatal morbidity, excluding fatal malformations (e.g. seizures, birth asphyxia) • Apgar score < 7 at five minutes • Cord blood arterial pH < 7.1 • Birth trauma (e.g. cephalhaematoma, Erb’s palsy, bone fracture)
Important maternal outcomes • Hyperstimulation of labour • Dysfunctional labour • Spontaneous vaginal birth • Blood transfusion • Caesarean section for prolonged labour • Duration of second stage of labour • Chorioamnionitis • Adverse effects of amniotomy: umbilical cord prolapse, infection • Time interval between amniotomy and birth of baby • Epidural analgesia • Third and fourth degree tears • Duration of rupture of the membranes at the time of delivery • Rate of cervical dilatation (cm/hr) • Instrumental vaginal birth
Annex 3. Summary of the considerations related to the strength of the recommendations (balance worksheets)
These and all EB tables are presented in the Evidence base document, available at: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentation-labour
Box 1. Summary of considerations related to the strength of the recommendations (Recommendations Nos. 1–5) 2 Routine vaginal examination for assessing progress of labour High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Small effect (0.5<RR<2) Large effect (RR>2 or RR<0.5) Significant variability No significant variability Very low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Low Low Moderate Moderate High High Package of care for active management of labour Early amniotomy and early oxytocin for preventing delay 3 4 5 Oxytocin augmentation for women under epidural analgesia High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2)
Recommendation
No.
1
Intervention
Partograph for monitoring the progress in labour
Quality of the evidence
High
Moderate
Low
Very low
Values and preferences
No significant variability
Significant variability
Absolute magnitude of effect
Large effect (RR>2 or RR<0.5)
Small effect (0.5<RR<2)
Balance of benefits versus disadvantages Benefits and disadvantages are balanced balanced
Benefits outweigh disadvantages Benefits outweigh disadvantages Benefits outweigh disadvantages Benefits outweigh disadvantages Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are Benefits and disadvantages are balanced Benefits and disadvantages are balanced
Benefits and disadvantages are
balanced
Disadvantages outweigh benefits Disadvantages outweigh benefits Disadvantages outweigh benefits Disadvantages outweigh benefits Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation
Resource use
Less resource intensive
More resource intensive
Feasibility
Yes, globally
Yes, conditionally
Recommendation direction
In favour of the intervention
Against the intervention
Overall ranking
Strong recommendation
WHO recommendations for augmentation of labour 53
Weak recommendation
54
Box 2. Summary of considerations related to the strength of the recommendations (Recommendations Nos. 6–10) 7 Antispasmodics for preventing delay in labour High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Less resource intensive More resource intensive balanced Disadvantages outweigh benefits Benefits and disadvantages are Benefits outweigh disadvantages Small effect (0.5<RR<2) Large effect (RR>2 or RR<0.5) Significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation No significant variability No significant variability Very low Very low Low Low Moderate Moderate High High High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Effect of pain relief on duration of labour and oxytocin augmentation Intravenous fluids for shortening the duration of labour
Recommendation No. 8 9 10
6
Intervention
Amniotomy alone for preventing delay in labour
Oral fluid and food intake during labour
Quality of the evidence
High
Moderate
WHO recommendations for augmentation of labour
Low
Very low
Values and preferences
No significant variability
Significant variability
Absolute magnitude of effect
Large effect (RR>2 or RR<0.5)
Small effect (0.5<RR<2)
Benefits outweigh disadvantages
Balance of benefits versus disadvantages
Benefits and disadvantages are
balanced
Disadvantages outweigh benefits
Resource use
Less resource intensive
More resource intensive
Feasibility
Yes, globally
Yes, conditionally
Recommendation direction
In favour of the intervention
Against the intervention
Overall ranking
Strong recommendation
Weak recommendation
Box 3. Summary of considerations related to the strength of the recommendations (Recommendations Nos. 11–15) 12 Continuous companionship during labour High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Less resource intensive More resource intensive Disadvantages outweigh benefits balanced Benefits and disadvantages are Benefits outweigh disadvantages Small effect (0.5<RR<2) Large effect (RR>2 or RR<0.5) Significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation No significant variability No significant variability Very low Very low Low Low Moderate Moderate High High High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Routine enema for improving labour outcomes Oxytocin alone for treating delay in labour
Recommendation
11
13
14
15 Early amniotomy and early oxytocin for treating delay
Intervention
Maternal position and mobility during labour
Quality of the evidence
High
Moderate
Low
Very low
Values and preferences
No significant variability
Significant variability
Absolute magnitude of effect
Large effect (RR>2 or RR<0.5)
Small effect (0.5<RR<2)
Benefits outweigh disadvantages
Balance of benefits versus disadvantages
Benefits and disadvantages are
balanced
Disadvantages outweigh benefits
Resource use
Less resource intensive
More resource intensive
Feasibility
Yes, globally
Yes, conditionally
Recommendation direction
In favour of the intervention
Against the intervention
Overall ranking
Strong recommendation
WHO recommendations for augmentation of labour 55
Weak recommendation
56
Box 4. Summary of considerations related to the strength of the recommendations (Recommendations Nos. 16–20) 17 Oral misoprostol for labour augmentation High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation are balanced Disadvantages outweigh Benefits and disadvantages disadvantages Benefits outweigh Small effect (0.5<RR<2) Large effect (RR>2 or RR<0.5) Significant variability No significant variability Very low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Low Low Moderate Moderate High High High Moderate Low Very low No significant variability Significant variability Large effect (RR>2 or RR<0.5) Small effect (0.5<RR<2) Benefits outweigh disadvantages Benefits and disadvantages are balanced Disadvantages outweigh benefits Less resource intensive More resource intensive Yes, globally Yes, conditionally In favour of the intervention Against the intervention Strong recommendation Weak recommendation Amniotomy alone for treatment of delay Amniotomy and oxytocin for treatment of delay
Recommendation
16
18
19
20 Internal versus external tocodynamometry in augmented labour
Intervention
High starting and increment oxytocin dosage regimen for augmentation
Quality of the evidence
High
WHO recommendations for augmentation of labour
Moderate
Low
Very low
Values and preferences
No significant variability
Significant variability
Absolute magnitude of effect
Large effect (RR>2 or RR<0.5)
Small effect (0.5<RR<2)
Balance of benefits versus disadvantages
Benefits outweigh
disadvantages
Benefits and disadvantages
are balanced
Disadvantages outweigh
benefits
Resource use
Less resource intensive
More resource intensive
Feasibility
Yes, globally
Yes, conditionally
Recommendation direction
In favour of the intervention
Against the intervention
Overall ranking
Strong recommendation
Weak recommendation
Box 5. Template for the summary of considerations related to the strength of the recommendations with explanations for completing the template Which recommendation? What is the intervention? The higher the quality of the evidence, the stronger the recommendation. If the quality of the evidence is low or very low, consider more carefully the other criteria below in deciding the strength of the recommendation.
Recommendation
Intervention
Quality of the evidence
High
Moderate
Low
Very low This refers to values placed by health workers, policy-makers, patients and other stakeholders on the intended outcomes of the intervention. If there is wide variability between the values and preferences of various stakeholders, the intervention is less likely to have a strong recommendation. This refers to the potential of the intervention to have large effects. The effects can be enhanced by being combined with other interventions. Consider which potential associations (or “bundles”) can enhance effects. The larger the potential effects and the longer the time period of the potential effects, the more likely the intervention is to have a strong recommendation. Benefits refer to the intended positive effects of an intervention. Disadvantages refer to the potentially negative effects of an intervention as well as its unintended effects. The fewer potential negative effects there are, the more likely the intervention is to receive a strong recommendation.
Values and preferences
No significant variability
Significant variability
Magnitude of effect in critical outcomes
Large effect (RR>2 or RR<0.5)
Small effect (0.5<RR<2)
Benefits outweigh
Balance of benefits versus disadvantages
disadvantages
Benefits and disadvantages are
balanced
Disadvantages outweigh
benefits
Resource use
Less resource intensive
More resource intensive
The resources needed for the implementation of a recommendation may include financial resources, human resources, and infrastructure or equipment. Ideally, the cost of the benefits of an intervention should be reasonable, affordable and sustainable. It should be remembered that capital costs, such as those required for infrastructural development, may be high initially but may also yield long-term benefits. Generally, interventions that incur higher incremental or recurrent costs are less likely to be strongly recommended.
Feasibility
Yes, globally
Yes, conditionally
Political commitment and wide stakeholder engagement are prerequisites for interventions. The ‘technical’ feasibility of interventions also depends on sufficiently functional organizational and institutional structures to manage, follow through, and monitor the implementation of the recommendation. The elements of technical feasibility vary considerably by country and by context; where these elements are likely to be functional across a wide variety of settings it is more likely that the intervention will receive a strong recommendation.
Recommendation direction
In favour of the intervention
Against the intervention Strength of the recommendation.
Overall ranking
Strong recommendation
WHO recommendations for augmentation of labour 57
Weak recommendation
For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +41 22 791 4171 E-mail: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth ISBN 978 92 4 150736 3
توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
مترجمین: شکیبا پوراسد شهرک مهین کمالی فرد
دانشکده پرستاری مامایی تبریز دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز
توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
دانشکده پرستاری و مامایی تبریز ،دانشگاه علوم پزشکی تبریز
مقدمه: یکی از مراحل مهم زندگی هر زن بارداری و زایمان میباشد که نقش ماما در این زمینه بر هیچکسی پوشیده نیست .امروزه سازمانهای بینالمللی ازجمله WHOبه این نتیجه رسیدهاند که اهداف توسعه هزاره قابل دستیابی نیست مگر اینکه مامایی و خدماتی که توسط ماما ارائه میشود ،تقویت گردد. با توجه به اینکه سیاست فعلی نظام جمهوری اسالمی ایران بر افزایش موالید قرار گرفته ،بالطبع زایمان به روش سزارین جوابگوی نیازهای مادران آینده نخواهد بود؛ بنابراین باید به مامایی و مراقبتهای دوران بارداری و بخصوص زایمان طبیعی بیشتر توجه شود .با توجه به اینکه عالقه شخصی این جانب در زمینه زایمان طبیعی و بهبود خدمات آن میباشد ،و از آنجایی که ما امروزه بیش از پیش نیازمند منابع بروز و مبتنی بر شواهد هستیم، پس از مشورت با استاد محترم سرکار خانم کمالی و جستجوی پایگاه اینترنتی WHOمبحث "تقویت لیبر" که یکی از موضوعات بسیار مهم در زمینه زایمان میباشد برای ترجمه انتخاب شد .پس از کسب مجوز از سازمان جهانی بهداشت و هماهنگی با ریاست محترم دانشکده "سرکار خانم دکتر علیزاده" ترجمه کتاب شروع شد .پس از ترجمه کامل ،کلمه به کلمه کتاب توسط سرکار خانم کمالی بازبینی و اصالح شد و پس از چند بار دوبارهخوانی برای انتشار آماده گردید. از آنجاییکه تنها نامه نانوشته بدون اشکال است؛ از شما تقاضا داریم هرگونه پیشنهاد و نظرات خود را در مورد این ترجمه با ما به آدرس ایمیل sh.pourasad@yahoo.comدرمیان بگذارید. در اینجا الزم میدانم فرصت را غنیمت شمرده و از زحمات استاد بسیار عزیزم ،سرکار خانم کمالی فرد ،که راهنماییها و مهربانی ستودنیشان همیشه سبب دلگرمی من بوده ،تشکر نمایم و امیدوارم بتوانم شاگرد شایستهای برای ایشان باشم.
به نام خداوند بخشنده مهربان انتشار توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 4102 تحت عنوان: WHO recommendations for augmentation of labour سازمان جهانی بهداشت 4102 انتشارات سازمان جهانی بهداشت حقوق ترجمه و انتشار به زبان فارسی را به دانشگاه علوم پزشکی تبریز ،دانشکده پرستاری و مامایی اعطا نموده است که تنها مسئول برای انتشار فارسی میباشد.
توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر مترجمین :شکیبا پوراسد شهرک* ،مهین کمالی فرد** ویراستار :مهین کمالی فرد
ناشر :دانشکده پرستاری و مامایی تبریز ،دانشگاه علوم پزشکی تبریز سال ترجمه و انتشار4102 :
*دانشجوی کارشناسی ارشد مامایی **هیئت علمی گروه مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
1
فهرست 3 4 5 5 6 6 8 11 11 12 14 15 16 16 11 18 18 63 63 63 64 64 65 65 65 66 61 61 11 15 11 3.1اصول دستورالعمل 3.2تعریف تاخیر در مرحله اول لیبر 3.3شواهد و توصیهها .4ضرورتهای تحقیق 4.1اولویتهای کلیدی تحقیق 4.2سایر سواالت تحقیق .5ایجاد و انتشار دستورالعمل 5.1انتشار و ارزیابی دستورالعمل 5.2ایجاد دستورالعمل .6مسائل مورد کاربرد 6.1اثر مورد انتظار در سازماندهی مراقبتها و منابع 6.2ارزیابی و بررسی ایجاد دستورالعمل .1بروزرسانی دستورالعمل منابع ضمیمه .1کارشناسان خارجی و مدیران سازمان جهانی بهداشت که در تهیه این دستورالعمل درگیر بودند ضمیمه .2پیامدهای حیاتی و مهم برای تصمیمگیری ضمیمه .3خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (برگههای کاری موازنه شده) 1.1جمعیت هدف .2روشها 2.1اعالم تمایل توسط شرکتکنندگان در مشاوره فنی سازمان جهانی بهداشت 2.2تصمیمگیری در مشاوره فنی 2.3تهیه متون و بازنگری توسط همتا .3نتایج تقدیر و تشکر کلمات اختصاری خالصه استخراج شده معرفی روشهای توسعه دستورالعمل اصول راهنمایی خالصهای از لیست توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر .1زمینه
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
2
گرچه شمارههای جداول -با پیشوند ( EBمبتنی بر شواهد) -برای سهولت دسترسی به منابع وجود دارند ،اما شاخصهای استاندارد استفاده شده در درجهبندی شواهد و جداول GRADEشامل این متون نمیشوند .تمامی جداول مبتنی بر شواهد در یک متن جداگانه تحت عنوان توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر: مبتنی بر شواهد ،منتشر شدهاند که قابل دسترسی در آدرس اینترنتی زیر میباشد: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentationlabour.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
3
تقدیر و تشکر کار روی این دستورالعمل توسط A. Metin Gulmezoglu, Joao Paulo Souzaو Mariana Widmerاز دپارتمان تحقیق و بهداشت باروری سازمان جهانی بهداشت ( )WHOو Matthews Mathaiاز دپارتمان سالمت مادر ،نوزاد ،کودک و بزرگسال WHOشروع شد Olufemi Oladapo .از دپارتمان تحقیق و بهداشت باروری WHOتوسعه دستورالعمل و استخراج این متن را هماهنگ کرده است. Therese Dowswellو Helen Westاز گروه بارداری و زایمان کوکران ،دانشگاه لیورپول انگلستان، شواهد علمی مرتبط با تقویت لیبر را بازنگری ،جداول GRADEرا آماده و شرح خالصههای مبتنی بر شواهد را که در این دستورالعمل بکار رفته ،استخراج کردند؛ همچنین Sonja Hendersonاز گروه بارداری و زایمان کوکران ،دانشگاه لیورپول انگلستان ،بروزرسانی مطالعات مروری مرتبط با کوکران و بازنگری شواهد علمی را هماهنگ کرده است .جداول GRADEتوسط Olufemi Oladapoمجددا بازبینی شدندA. . Joao Paulo Souza ، Metin Gulmezogluو Matthews Mathaiبر روی مطالب استخراج شده، قبل از بازنگری توسط شرکتکنندگان در مشاوره فنی WHOدر مورد تقویت لیبر و بازبینیکنندگان خارجی بحث کردند. سازمان جهانی بهداشت از Zahida Qureshiاز دانشگاه نایروبی کنیا بخاطر ریاست مشاوره فنی کمال تشکر را دارد .ما از بازخوردهای با ارزش فراهم شده توسط تعداد زیادی از مسئولین بینالمللی که قبل از جلسه در مشاوره آنالین بعنوان قسمتی از فرایند توسعه دستورالعمل شرکت کرده بودند ،قدردانی میکنیم. United States Agency for International سازمان جهانی بهداشت از حمایتهای مستمر
) Development (USAIDدر این مرحله از کار سپاسگزاری میکند .از نویسندگان مطالعات مروری سیستماتیک استفاده شده در این دستورالعمل بخاطر دستیاری و همکاری در بروزرسانی مطالعات مروری تشکر ویژه دارد WHO .همچنین از گروه بارداری و زایمان کوکران بویژه از رئیس اداره لیورپول انگلستان برای حمایتهایشان در بروزرسانی مطالعات مروری کوکران تشکر میکند.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
4
کلمات اختصاری CI EB FWC GDG GRADE GREAT hr IM IV MCA mcg MD min ml MPA NICU PPH RCT RHR RR TENS WHO confidence interval evidence base Family, Women's and Children's Health (a WHO cluster) Guidline Development Group Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Guidline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability of evidence, Transfer of knowledge (a WHO project) hour intramuscular itravenous [WHO Department of] Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health microgram mean difference minute milliliter Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion (a team in WHO's Department of Reproductive Health and Research) neonatal intensive care unit postpartum haemorrhage randomized controlled trial [WHO Department of] Reproductive Health and Research relative risk transcutaneous electrical nerve stimulation World Health Organization
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
5
خالصه استخراج شده معرفی: لیبر طول کشیده علت مهم مرگ و میر و بیماری مادری و دوره پریناتال است .علتهای رایج طول کشیدن لیبر شامل انقباضات ناکافی رحم ،نمایش یا وضعیت (پوزیشن) غیرطبیعی جنین ،عدم کفایت لگن استخوانی یا بافت نرم غیرطبیعی مادر میباشد .شناسایی علت دقیق پیشرفت آهسته لیبر در بالین میتواند قابل بحث باشد .بنابراین، توقف در پیشرفت لیبر یکی از موارد سزارین اولیه بخصوص برای مادران نخستزا است .نگرانی روبهرشدی در مورد انجام خیلی زود سزارین دراغلب موارد وجود دارد ریرا توجهی به مداخالت کمتر تهاجمی که میتوانند منجر به زایمان واژینال گردند نمی شود .تقویت لیبر یک فرایند تحریک رحم برای افزایش تعداد ،طول مدت و شدت انقباضات رحم بعد از شروع لیبر خودبخود میباشد .این فرایند بطور رایج برای درمان تاخیر در لیبر، زمانیکه انقباضات ضعیف رحمی علت این تاخیر میباشند ،استفاده میشود .روشهای قدیمی تقویت لیبر، استفاده از انفوزیون داخل وریدی اکسیتوسین و پارهکردن مصنوعی پردهها (آمنیوتومی) بوده است .در طول چند دهه اخیر ،تالشها برای جلوگیری از لیبر طول کشیده منجر به استفاده از طیفی از عملکردها جهت سرعت بخشیدن به لیبر آهسته یا استفاده از فرایندهای فیزیولوژیکی برای پیشرفت طبیعی لیبر شده است .درحالیکه انجام مداخالت برای تقویت لیبر ممکن است مفید باشد ،استفاده نامناسب از آنها میتواند سبب آسیب شود. مداخالت غیرضروری در فرایند زایمان طبیعی ،عالوه بر اینکه آزادی و عزت نفس زنان "بعنوان گیرندگان خدمت" را تضعیف میکند ،ممکن است بر تجربه زایمانی آنها تاثیر منفی بگذارد. در سطح جهانی ،بهینهسازی پیامدها برای زنان درحال لیبر نیاز به دستورالعمل مبتنی بر شواهد برای کارکنان سالمت دارد تا در جهت بهبود مراقبتها برای انتخاب مناسب بیمار و کاربرد مداخالت موثر مورد استفاده قرار گیرد .در این راستا سازمان جهانی بهداشت ( ،)WHOدر سال 2111توصیههایی برای تحریک لیبر منتشر کرده است .هدف دستورالعمل حاضر راهنمایی بیشتر برای انجام مداخالت موثر است که جهت کاهش بار کلی لیبر طول کشیده و پیامدهای آن مورد نیاز هستند .جمعیت هدف اولیه شامل متخصصان سالمت هستند که مسئولیت ایجاد دستورالعملها و خطمشیهای سالمت ملی و محلی را بر عهده دارند مانند متخصصان زنان ،ماماها، پرستاران ،پزشکان عمومی ،مدیران برنامههای سالمت مادر و کودک و سیاستگذاران بهداشتی در تمامی مناطق.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
6
روشهای توسعه دستورالعمل این دستورالعمل بر اساس فرایندهای طرحریزی شده در "کتاب دستی سازمان جهانی بهداشت برای توسعه دستورالعمل" تهیه شد .این فرایندها شامل )1( :شناسایی سواالت اولویتدار و پیامدهای مهم )2( ،اصالح شواهد به روز )3( ،ارزیابی و ترکیب شواهد )4( ،تدوین پیشنهادات استفاده شده از میان طیف وسیعی از مسئوالن و ()5 برنامهریزی برای ترویج ،اجرا ،ارزیابی تاثیر و به روزرسانی دستورالعمل می باشد .شواهد علمی برای پیشنهادات با استفاده از روششناسی "درجهبندی توصیهها ،بررسی ،توسعه و ارزیابی" 1تدوین شده است .برای سواالت اولویتدار ،پروفایل شواهد بر اساس مطالعات مروری سیستماتیک به روزشده تهیه شد .بر اساس پروفایل شواهد ،پیشنهادات توسط یک گروه خبره بینالمللی که در جلسه فنی سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر در ژنو سوئیس در 26و 21سپتامبر شرکت کرده بودند ،تهیه و موافقت شد .مشاوره فنی 21 WHOتوصیه در زمینه اعمال مربوط به تشخیص ،پیشگیری و درمان تاخیر در پیشرفت اولین مرحله لیبر و مراقبت حمایتی برای زنان تحت تقویت لیبر را تصویب کرد .برای هر توصیهای ،کیفیت شواهد حمایتی بصورت خیلی پائین ،پائین، متوسط و باال درجهبندی شد .کارشناسان قوت این پیشنهادات را (بصورت قوی یا ضعیف) باتوجه به کیفیت شواهد و دیگر فاکتورها مانند ارزشها و برتری مسئوالن ذیربط ،اهمیت اثر ،موازنه مزایا در مقابل مضرات ،منابع مورد استفاده و امکان انجام هر توصیه ،تعریف کردند .همچنین برای اطمینان از درک صحیح و استفاده درست از هر توصیهای در بالین ،در تمامی متون ،زیر هر توصیهای مطالب اضافی و خالصهای از شواهد آورده شده است .اگر استفاده کنندگان از دستورالعمل در هر موردی به اصل پیشنهاد شک کردند در تمام نسخههای دستورالعمل باید به این اطالعات مراجعه کنند. اصول راهنمایی شرکتکنندگان در مشاوره فنی توافق کردندکه اصول زیر برای تمام توصیههای این دستورالعمل مورد استفاده قرار میگیرد .این اصول بر پایه نظر اکثریت بودند و از یک فرایند منظم اصالحی ،تدوینی و درجهبندی مبتنی بر شواهد استخرج نشده بودند .آنها تمایل داشتند که احترام به حقوق و ارزشهای زنان بعنوان گیرندگان خدمت را با اهمیت درجهبندی کرده و نیاز به ماندن در سطح باالی استانداردهای اخالقی و سالمتی در بالین را تامین نمایند .این اصول به خودی خود پیشنهادات ویژه نیستند اما انتظار میرود استفادهکنندگان نهایی را در تطبیق و اجرای دستورالعمل در زمینهها و مناطق مختلف یاری نمایند.
)1.Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
7
بکارگیری توصیهها باید با توجه به شرایط عمومی زنان و بچههایشان ،خواستهها و تمایالت و احترام به عزت و استقالل آنها باشد. تقویت لیبر فقط باید زمانی استفاده شود که اندیکاسیون مشخص پزشکی وجود دارد و مزایای این روش بیشتر از معایب بالقوه آن باشد. زنان تحت تقویت لیبر بویژه با "اکسیتوسین" نباید بدون مراقب رها شوند. تقویت لیبر با استفاده از اکسیتوسین مناسب است و فقط باید بعد از ارزیابی بالینی برای رد عدم تناسب سری -لگنی انجام بگیرد .این اصل برای تمامی زنان مطرح است اما برای زنان مولتیپار بیشتر حیاتی میباشد. از آنجاییکه شواهد این پیشنهادات با مطالعهی زنان با حاملگی سفالیک و رحم بدون مشکل قویاً اثبات شده است؛ نباید برای زنان با قرارگیری غیرطبیعی جنین (مانند بریچ) یا رحم دارای اسکار استفاده شوند. درتقویت لیبر باید به خطر تحریک بیش از حد رحم که سبب زجر جنین و پارگی رحم میشود ،توجه کافی شود. در جاییکه تقویت لیبر انجام میشود باید امکانات دقیق و منظم برای مانیتور قلب جنین و الگوی انقباضات رحمی وجود داشته باشد. تقویت لیبر باید در جایی انجام شود که امکانات برای اداره پیامدهای ویژه مانند اثرات بد و شکست در زایمان واژینال وجود داشته باشد.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
8
خالصهای از لیست توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر این جدول شامل توصیههای ویژهای است که توسط شرکتکنندگان در مشاوره فنی تقویت لیبر تنظیم شده و مورد موافقت قرار گرفته است. قوت توصیه کیفیت شواهد قوی تشخخخخخخیص . 1فاز فعال پارتوگراف با خط فعال چهار ساعته برای بررسی پیشرفت لیبر توصیه خیلی پائین ضعیف تخخخخخاخیر در میشود. خخخخخخخخخین اولخ مرحله لیبر توصیه محتوا
.2توشه واژینال در فواصل چهار ساعته برای بررسی روتین و تشخیص تاخیر در خیلی پائین فاز فعال لیبر توصیه میشود.
ضعیف
خخخوگیری .3بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر جهت جلوگیری از تاخیر در لیبر پیشنهاد پائین جلخ از تخخخخخخاخیر نمیشود. در اولخخخخخین مرحله لیبر
ضعیف
.4استفاده زود از آمنیوتومی و تقویت زود لیبر با اکسیتوسین برای جلوگیری از خیلی پائین تاخیر لیبر توصیه نمیشود.
ضعیف
.5استفاده از اکسیتوسین برای پیشگیری از تاخیر لیبر در زنانی که بیحسی پائین اپیدورال دریافت کردهاند ،توصیه نمیشود.
ضعیف
.6استفاده از آمنیوتومی به تنهایی برای جلوگیری از تاخیر در لیبر پیشنهاد نمی -خیلی پائین شود. .1استفاده از مواد ضد اسپاسم برای جلوگیری از تاخیر در لیبر پیشنهاد نمیشود.
ضعیف
خیلی پائین
ضعیف
.8استفاده از کاهنده درد برای پیشگیری از تاخیر در لیبر و کاهش استفاده از خیلی پائین تقویت لیبر توصیه نمیشود.
قوی
.9استفاده از مایعات داخل وریدی با هدف کوتاه کردن طول مدت لیبر توصیه خیلی پائین نمیشود.
ضعیف
.11برای زنان در معرض خطر کم ،دریافت مایعات و غذا در طول لیبر توصیه خیلی پائین میشود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
9
قوی
.11تشویق به داشتن تحرک و قرارگیری در وضعیت عمودی در طول لیبر برای خیلی پائین زنان در معرض خطر کم پیشنهاد میشود.
قوی
.12وجود همراه بطور مستمر در طول لیبر برای بهبود پیامدهای لیبر توصیه می -خیلی پائین شود. .13تجویز انما برای کاهش استفاده از تقویت لیبر توصیه نمیشود.
قوی
خیلی پائین
ضعیف
خیلی پائین
خخخخخخخخان .14استفاده از اکسیتوسین به تنهایی برای درمان تاخیر در لیبر توصیه میشود. درمخ تخخخخخاخیر در خخخخخخخخخین اولخ مرحلخخه لیبخخر با تقویت
ضعیف
.15تقویت با اکسیتوسین داخل وریدی قبل از اثبات تاخیر در لیبر پیشنهاد نمی -خیلی پائین شود.
ضعیف
.16دستور شروع تقویت لیبر با دوز باالی اکسیتوسین و افزایش دوزبا مقادیر خیلی پائین باال توصیه نمیشود. .11استفاده از میزوپروستول خوراکی برای تقویت لیبر توصیه نمیشود.
قوی
خیلی پائین
ضعیف
خیلی پائین
.18استفاده از آمنیوتومی به تنهایی برای درمان تاخیر در لیبر توصیه نمیشود.
ضعیف
.19استفاده از آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر اثبات شده لیبر توصیه خیلی پائین میشود.
ضعیف
مراقبت در .21استفاده از توکودینامومتری داخلی در مقایسه با توکودینامومتری خارجی ،با خیلی پائین طول تقویت هدف بهبود پیامدهای تقویت لیبر پیشنهاد نمیشود. لیبر
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
11
.1زمینه لیبر سخت (دیستوشی) به پیشرفت غیرطبیعی و آهسته لیبر گفته میشود که بعلت انقباضات غیرطبیعی رحمی، نمایش یا وضعیت غیرطبیعی جنین ،نامناسب بودن لگن استخوانی و بافت نرم غیرطبیعی لگن اتفاق میافتد .این وضعیت بیشتر در میان زنان نولیپار شایع است و با نتایج چشمگیر بیماری و مرگ و میر مادری و پریناتال همراه است که بعلت عفونت ،پارگی رحمی و زایمان ابزاری رخ میدهد ( .)1،2بهدلیل عدم وجود توافق جهانی درباره تعریف دقیق تاخیر در مرحله اول لیبر ،شیوع این موضوع دقیقا مشخص نیست .برخی از شواهد تاخیر در مرحله اول لیبر را در بیش از یک سوم زنان نخستزا مطرح مینمایند (.)3 در بالین ،شناسایی علت دقیق پیشرفت آهسته لیبر میتواند قابل بحث باشد .بنابراین" ،شکست در پیشرفت لیبر" بطور فزایندهای تعریف مصطلح برای تاخیر در لیبرو یکی از علل سزارین اولیه شده است ( .)4نگرانی رو به رشدی وجود دارد که سزارین در بیشتر موارد خیلی زود ،بدون توجه به گزینههای کمتر تهاجمی که میتواند منجر به زایمان واژینال شود ،انجام میگیرد. تقویت لیبر فرایند تحریک رحمی برای افزایش تعداد ،طول مدت و شدت انقباضات بعد از شروع خودبخودی لیبر میباشد؛ که بطور رایج برای درمان تاخیر در لیبر ،زمانی که انقباضات رحمی از نظر شدت برای متسع کردن دهانه رحم ناکافی و نامناسب هستند ،استفاده میشود .برای تقویت لیبر بطور سنتی از انفوزیون داخل وریدی اکسیتوسین یا پاره کردن مصنوعی پردههای آمنیون (آمنیوتومی) استفاده میشود .هدف این فرایند کوتاه کردن لیبر برای جلوگیری از مشکالت مربوط به پیشرفت نامناسب و جلوگیری از سزارین میباشد .این فرایند که در زمینه اداره فعال مرحله اول لیبر میباشد بیش از چهار دهه بعنوان یک استراتژی برای تسریع لیبر و کاهش میزان سزارین استفاده میشده است ( .)5اداره فعال لیبر از قبل برنامهریزی شده بر پایه این فلسفه قرار دارد که با وجود اینکه در عمل تک به تک مراقبتها بعنوان یکی از اجزا ،انجام نمیشود اما هدایت فعال لیبر بطور طبیعی مزایایی دارد (.)6 برخالف قوانین عمومی که تقویت لیبر با اکسیتوسین فقط باید برای اندیکاسیونهای مشخص انجام شود، گزارشها حاکی از آن است که در بالین پایبندی به این قوانین کم است .شواهدی وجود دارد که تعداد زیادی از زنان با حاملگی طبیعی بطور روتین تحت تقویت لیبر با اکسیتوسین قرار میگیرند (.)1 همچنین گزارشهایی از استفاده غیرسازمان یافته از تقویت لیبر ،یعنی استفاده ناکافی یا غیرضروری از اکسی- توسین وجود دارد ( .)8گرچه تقویت لیبر برای جلوگیری از لیبر طول کشیده ممکن است مفید باشد ،استفاده نادرست از آن ممکن است سبب آسیب شود .تقویت با اکسیتوسین صناعی ممکن است سبب تحریک بیش از
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
11
حد رحم شود که این امر منجر به اثرات سوئی مانند آسفیکسی جنینی ،پارگی رحمی و افزایش خطر مداخالت زیاد در طول لیبر و زایمان شود ( .)9عالوه بر این ،چنین مداخالت بالینی غیرموجه از استقالل و عزت زنان در طول لیبر جلوگیری میکنند و ممکن است روی تجربه زایمانیشان اثر بدی بگذارد .همچنین استفاده از درمانهای گیاهی با خصوصیات غیرقطعی اکسیتوسیک ،برای تحریک و تقویت لیبر بطور گسترده شناسایی شده است. تفاوتهای گستردهای میان کشورها و حتی میان بیمارستانهای یک کشور در استفاده از اکسیتوسین وجود دارد ( .)11این اختالفات بیشتر مربوط به تفاوت در اندیکاسیونها ،دوز دارو و زمان شروع اکسیتوسین ،استفاده از عملی خاص (مانند بیحسی اپیدورال) ،وجود یا عدم وجود سایر روشها مانند آمنیوتومی میباشد .در بالین دستورالعملهای تخصصی موجود برای تقویت لیبر در موارد متفاوت متناقض هستند .در تدارک شواهد برای تهیه دستورالعملها ،مشاهده گردید که در کشورهای با درآمد باال و پائین ،تقویت لیبر که بعنوان یک مداخله متداول در طول زایمان میباشد ،مشکالت چشمگیری در پیامدهای لیبر بوجود آورده است. در کشورهای با درآمد پائین در جهت اهداف توسعه هزاره پنجم ،کارکنان سالمتی به دستورالعملهایی مبتنی بر شواهد برای بهبود مراقبتهای در طول زایمان نیاز دارند تا بیمار را بطور مناسب انتخاب نموده و بطور موثر از مداخالت استفاده نمایند .بدین جهت سازمان جهانی بهداشت ،توصیههایی برای تحریک لیبر-سایرمداخالت حیاتی در اداره لیبر -در سال 2111منتشر کرد ( .)11هدف دستورالعمل اخیر مستحکم کردن راهنماییها برای مداخالت موثر در طول زایمان است؛ که بر پایه اطمینان از سالمتی و استقالل مادران در طول لیبر و حل مشکل جهانی شیوع باالی سزارین گسترش یافته است. 1.1جمعیت هدف افراد مورد هدف اولیه برای این دستورالعمل شامل متخصصان مسئول سالمتی برای توسعه دستورالعملها و سیاستهای ملی ومحلی سالمت مانند متخصصان مامایی ،ماماها ،پرستاران ،پزشکان عمومی و مسئوالن اداره برنامههای سالمت مادر و کودک و سیاستگذاران سالمت عمومی در تمامی مناطق هستند .این دستورالعمل بر پایه شواهد ساخته شده است و عناوین مربوط به تقویت لیبر که توسط یک گروه بین المللی چند رشتهای از متخصصان مراقب سالمتی ،استفاده کنندگان و سایر مسئوالن ،انتخاب و اولویت بندی شده است را پوشش می- دهد و شامل توصیههای عمومی و تخصصی برای تقویت لیبر میباشد و تمایل به اطالعرسانی دستورالعملها و سیاستهای سالمتی مربوط به تقویت لیبر داشته ولی مایل به فراهم سازی یک توصیه عملی جامع برای تقویت لیبر نیست.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
12
.2روشها این متن ،حمایت سازمان بهداشت جهانی را در استفاده از سیاستها و عملکردهای مبتنی بر شواهد در تمامی کشورها ارائه میدهد .این دستورالعمل قسمتی از پروژه "دانش به عمل" سازمان جهانی بهداشت را تشکیل می- دهد که تحت عنوان ( 2GRADEراهنمای توسعه ،اولویتهای پژوهشی ،ترکیب شواهد ،عملی بودن شواهد، انتقال دانش) میباشد ( )12و مطابق با روشی که در کتاب دستی WHOبرای گسترش دستورالعمل تعریف شده است فرایندهای استفاده استاندارد را توسعه میدهد ( .)13بطور خالصه ،این فرایند شامل ( )1تشخیص سواالت اولویتدار و پیامدهای حیاتی )2( ،اصالح شواهد )3( ،ارزیابی و تدوین شواهد )4( ،ارائه توصیهها و ( )5طرحریزی برای انتشار ،ایجاد ،ارزیابی اثر و به روزکردن دستورالعمل میباشد. 3
جهت دستیابی به هدف فوق ابتدا ،گروه هدایت دستورالعمل ،با مدیران دپارتمانهای تحقیق و بهداشت باروری
و سالمت مادر ،نوزاد ،کودک و بزرگسال 4تشکیل جلسه داد .این گروه پیشنویس لیستی از سواالت و پیامدهای مربوط به تقویت لیبر را آماده کرد .سپس سازمان جهانی بهداشت برای بازنگری و اولویتبندی کردن پیشنویس سواالت و پیامدها با گروه بزرگتری از مسئولین بینالمللی شامل ماماها ،متخصصان زایمان، متخصصان نوزادان ،محققان ،کارشناسان تدوین تحقیق ،کارشناسان برنامههای مراقبت سالمتی و نمایندگان مصرف کننده تشکیل جلسه داد .این جمعیت عظیم مسئوالن ،یک گروه توسعه دستورالعمل 5و یک گروه بازنگری خارجی برای حمایت از فرایند توسعه دستورالعمل را تشکیل دادند .گروه GDGاز کارشناسان خارجی تشکیل شده بود که وظایفشان فراهم کردن توصیههایی برای فرایند توسعه دستورالعمل ،ارزیابی شواهد مورد استفاده برای تشکیل دستورالعمل ،توصیههایی برای نمایش این شواهد و تنظیم توصیههای نهایی بود .نقش اصلی گروه بازنگری خارجی ،بازبینی و بحث روی دستورالعملهای نهاییشده بود .اعضای گروه هدایت دستورالعمل و گروه بازنگری خارجی در ضمیمه 1آورده شدهاند. گروه بزرگی از مسئوالن بینالمللی سواالت و پیامدهایی را که توسط گروه هدایت دستورالعمل استخراج شده بود ،از یک تا نه درجه بندی کردند .در این زمینه ،اگر یک سوال یا پیامد نمره هفت یا باالتر بدست میآورد، حیاتی تعریف میشد .سواالت و پیامدهای با نمره بین چهار تا شش مهم اما نه حیاتی در نظر گرفته میشدند و سواالت با نمره کمتر از چهار برای اهداف دستورالعمل مهم در نظر گرفته نمیشدند .لیستی از پیامدهای مهم و حیاتی در ضمیمه 2آورده شده است .پیامدها و سواالت اولویتدار که بعنوان حیاتی درجه بندی شده بودند، 2.GREAT (Guideline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability of evidence, Transfer )of knowledge 3.RHR 4.MCA 5.GDG
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
13
برای جستجوی شواهد ،اصالح ،درجه بندی و تنظیم توصیهها در محدوده این متون گنجانده شد .در صورتیکه که در مطالعات مروری سیستماتیک پیامدهای حیاتی ضعیف گزارش شده بودند ،برای تکمیل توصیههای مبتنی بر شواهد از پیامدهای " مهم اما نه حیاتی" استفاده شد. منبع اولیه شواهد برای توصیهها ،مطالعات مروری سیستماتیک کوکران برای کارآزماییهای بالینی تصادفی شده ( )RCTsبودند .6در جهت استفاده از لیست جمعآوری شده سواالت و پیامدها ،گروه هدایت دستورالعمل همراه با یک تیم خارجی روش شناسهای ( )methodologistsدستورالعمل (که جزو اعضای GDG بودند) شواهد علمی را بررسی کرده و پروفایلهای شواهد و خالصهای از پیشنویس شواهد مورد استفاده در این دستورالعمل را تهیه نمودند .ابتدا آنها مطالعات مروری سیستماتیک کوکران را که خواه مربوط به موضوع بودند و خواه ذاتاً توان ارتباط با موضوع را داشتند ،مشخص کردند و سپس ضرورت به روز رسانی آنها را ارزیابی کردند .اگر از آخرین تاریخ مشخص شده برای مطالعات کارآزمایی جدید دو سال یا بیشتر میگذشت یا اگر کارآزماییهای موجود هنوز منتظر ارزیابی توسط فرایند تحقیق استاندارد توسط گروه حاملگی و زایمان کوکران بود ،فاقد اعتبار در نظر گرفته میشد .برای به روز رسانیها از استراتژی استاندارد تحقیق استفاده شد .از نویسندگان رابط ،برای مطالعات مروری که فاقد اعتبار تشخیص داده میشدند ،درخواست میشد تا مطالعات خود را در یک دوره زمانی مشخص به روز رسانی کنند .در صورتیکه ،نویسندگان رابط قادر به انجام اینکار نبودند ،بروز رسانی توسط روششناسهای مشاور در تیم خارجی بههمراه گروه هدایت دستورالعمل انجام می- شد .استراتژیهای تحقیق بکارگرفته میشدند تا در مطالعات مروری سیستماتیک مربوطه ،شاخصهای اختصاصی معیارهای ورود و خروج کارآزمایی را شناسایی کنند. در تهیه دستورالعمل ،جهت استخراج شواهد از هر کدام از این مطالعات مروری ،فرایندهای زیر استفاده شد: ابتدا از گروه حاملگی و زایمان کوکران ،اکثر نسخههای به روز فایل اداره مطالعات مروری )(RevMan بدست آمده و برای انعکاس پیامدها و مقایسه کلیدها (بجز آنهاییکه مربوط به دستورالعمل نبودند) سفارش داده شدند .سپس فایل RevManبه نرم افزار 1GRADEانتقال داده شد و شاخصهای GRADEبرای ارزیابی شواهد علمی ساخته شده بکار برده شدند .در نهایت پروفایل شواهد (در فرم موجود در جداول )GRADEبرای مقایسه آماده شدند .این فرایند با همکاری آنالین میان گروه هدایت سازمان جهانی بهداشت و تیم خارجی روششناسی دستورالعمل اداره میشد .شواهد ارائه شده در جداول GRADEاز اطالعات 6بعنوان قسمتی از فرایند ویرایشی قبال انتشار یافته کوکران ،بازنگریها توسط سه همتا (یک ویرایشگگر و وو واور اگار ی بگرای تگیر ویرایشگی یگاع و راهنمای آماری گروه بازنگری کوکران مورو بحث واقع شدنگد کتگاد وسگتی کگوکران بگرای مگدااالع م ارعگاع مگروری سیسگتماتیک فرایند آماوهسازی و باق ی ماندن م ارعاع مروری سیستماتیک کوکران واثرآنها بر مدااالع مراقبتی سالمتی را ،توصیف میکنگد کگه بگه صگورع آنالین ور http://handbook.cochrane.org/مو وو است 7.Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
14
زیادی که بطور اولیه از مطالعات مروری کوکران بدست آمده و درموارد زیادی مقایسههای چندگانه انجام گرفته بود ،استخراج شدند .هر کدام از جداول GRADEبه یک سوال یا مقایسه ویژه ارتباط داشت ،اما بعضی از جداول GRADEاطالعات همه پیامدهای حیاتی را شامل نمیشدند .این موضوع به این دلیل بود که اطالعاتی برای آن پیامدها درکوکران موجود نبود .اطالعات خامی که اساس جدول GRADEرا تشکیل می- دادند ،در این متون وارد نشدند ،اما برای خوانندگانی که عالقمند به دانستن چگونگی بوجود آمدن این جداول هستتند ،قابل دسترس میباشد .گروه هدایت دستورالعمل از اطالعات ارائه شده در جداول GRADEبرای استخراج توصیههای مربوط به هر سوال استفاده کرد .هر توصیه به یک مدل شماتیک اختصاص داده شده بود که شامل گزارش خالصهای از شواهد و جداول GRADEمربوطه میشد .شاخصهای استاندارد استفاده شده در درجهبندی شواهد و مدلهای شماتیک (شامل خود جداول )GRADEدر این متن موجود نیستند .آنها بطور جداگانه در متنی با عنوان "توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر :مبتنی بر شواهد "8منتشر شده- اند. یک جلسه مشاوره مقدماتی آنالین به بازنگری توصیههای استخراج شده اختصاص داده شد .توصیههای استخراج شده و شواهد مورد حمایت در اختیار اعضای گروه GDGقرارداده شدند و از آنها خواسته شد تا در مورد آنها به روش ( trackedپیگردی کردن) نظر بدهند .سپس اعضای گروه GDGبهاضافه کارشناسان دفتر منطقهای WHOبرای شرکت در مشاوره فنی تقویت لیبر در اداره مرکزی سازمان جهانی بهداشت واقع در ژنو سوئیس در تاریخ 21-26سپتامبر 2113دعوت شدند (برای دیدن لیست کامل از شرکت کنندگان ضمیمه 1را ببینید) .توصیههای استخراج شده ،گزارش خالصه شواهد ،جداول GRADEبرای توصیهها و دیگر اسناد مرتبط پیشاپیش برای شرکتکنندگان آماده شدند .برگههای کاری موازنه شده در طول مشاوره فنی برای خالصه کردن ارزشها ،اولویتها و قضاوتها ،درباره شدت توصیهها تهیه شدند (ضمیمه ،3جعبههای 4-1برای خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها ،و جعبه 5برای توضیحات استفاده شده در برگههای کاری موازنه شده را ببینید). 1.2اعالم تمایل توسط شرکتکنندگان در مشاوره فنی سازمان جهانی بهداشت مطابق روال کاری سازمان جهانی بهداشت ،همه کارشناسانی که بعنوان مشاور کار می کنند باید قبال تمایلشان را به شرکت در جلسات سازمان جهانی بهداشت اعالم کنند .همه اعضای گروه GDGو دیگر شرکت- کنندگان میبایست قبل از جلسه مشاوره فنی فرم اعالم تمایل را تکمیل کنند .گروه هدایت دستورالعمل بیانیه- 8موجود درwww.who.int/reproductivehealth/topic/maternal_perinatal/augmentation-labour :
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
15
های گروه را قبل از نهایی شدن دعوت ،بازنگری نمودند .همچنین از اعضای GDGخواسته شد تا بصورت شفاهی مخالفتهای احتمالی با تمایالت را در شروع جلسه اعالم کنند .فرایندهای اداره مخالفت با تمایالت، مطابق با دستورالعملهای WHOجهت اعالم آمادگی ( توسط کارشناسان سازمان جهانی بهداشت) بررسی شدند .بطور خالصه همه اعضای گروه GDGاعالم کردند که آنها هیچگونه نفع دانشگاهی ،تبلیغاتی یا مالی که مستقیم یا غیرمستقیم مربوط به موضوع مورد بحث در جلسه باشد ،ندارند .تمامی کارشناسان خبره بطور مناسب انتخاب شدند. 1.1تصمیمگیری در مشاوره فنی فرایند مشاوره فنی توسط دستورالعمل زیر اجرا شد :جلسهای توسط گروه هدایت دستورالعمل برای اجازه دادن به شرکتکنندگان برای بحث بر روی هر کدام از توصیههای استخراج شده طراحی شد .در مواقع لزوم ،هر کدام از این توصیهها در بحث گروهی دوباره بررسی شدند .آخرین گزینش برای هر توصیه با اتفاق نظر - توافق حداقل سه چهارم شرکتکنندگان -انتخاب شد؛ در این شرایط افراد مخالف در مورد نظراتشان دیگر احساس قدرت نمیکردند .در صورت عدم توافق شدید ،در دستورالعمل نهایی به این موضوع اشاره میشد .اگر شرکتکنندگان به توافق نمیرسیدند ،توصیه مورد اختالف یا هر تصمیم دیگر ،به رایگیری گذاشته میشد .در صورتی که اکثریت (بیش از نصف شرکتکنندگان) در حمایت از آن توصیه رای میدادند ،توصیه یا تصمیم باقی میماند مگر اینکه اختالفنظر مربوط به یک نگرانی درباره ایمن بودن تصمیم میبودکه دبیرخانه سازمان بهداشت جهانی نمیتوانست آن را منتشر کند .مدیران ،WHOروششناسان خارجی و نظردهندگان در تمام جلسات حق رای دادن نداشتند .اگر مسئله بر اساس مطالعات اولیه یا مطالعات مروری سیستماتیک ،اکثریت آرا را کسب مینمود ،به هر کدام از شرکتکنندگان که مخالفت آکادمیک خود را اعالم کرده بودند ،اجازه شرکت در بحث داده میشد اما درباره آن موضوع بخصوص ،اجازه رای داده نمیشد. همچنین شرکت کنندگان در مشاوره فنی قوت هر توصیهای را تعیین کردند .در ابتدا ،قوت هر توصیه بر اساس کیفیت شواهد تنظیم شدند ،بدین صورتکه در شروع بحث توصیههای قوی مبتنی بر شواهد با کیفیت متوسط و باال بودند و توصیههای ضعیف مبتنی بر شواهد با کیفیت پائین یا خیلی پائین درجهبندی شده بودند .عالوه بر این ،برای بررسی علمی شواهد و کیفیت آنها ،زمانیکه شدت و جهت توصیه نهایی تعیین میشد فاکتورهای زیر مد نظر قرار میگرفتند :ارزشها و اولویتها ،بزرگنمایی اثر ،موازنه فواید در مقابل مضرات ،منابع مورد استفاده و قابلیت انجام پذیر بودن ( .)14ارزشها و اولویتها ،منابع مورد استفاده و قابلیت انجام پذیر بودن هر توصیهای بر پایه تجارب و عقاید اعضای گروه GDGبود .برای تهیه و تنظیم این مالحظات و ثبت دالیل
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
16
تغییرات اعمال شده جهت قوت توصیهها برگههای کاری موازنه شده استفاده میشدند (ضمیمه 3را ببینید) .در کل ،یک توصیه قوی با کیفیت باال بدین معنی است که به این موضوع خاص برای تحقیق بیشتر اولویت داده نمیشود. 2.3تهیه متون و بازنگری توسط همتا پیش از جلسه مشاوره فنی ،گروه هدایت دستورالعمل ،نسخه مقدماتی از متن بکار رفته در فرم گزارش دستورالعمل که بعنوان قسمتی از پروژه GRATEسازمان جهانی بهداشت تکمیل شده بود را تهیه کرد (.)12 دستورالعمل استخراج شده یک هفته قبل از شروع جلسه جهت اظهار نظر در دسترس دعوتشدگان برای شرکت در جلسه گذاشتهشدهبود .در طول جلسه ،توصیههای استخراج شده براساس اظهارات و تفکرات شرکت کنندگان تنظیم شدند .همچنین بازخوردهای دریافت شده در طول جلسه آنالین اولیه مورد بحث قرار گرفتند و موارد مناسب به متن ضمیمه شدند .بعد از جلسه ،اعضای گروه هدایت دستورالعمل برای اطمینان از اینکه نسخه بازبینیشده متن به درستی مذاکرات و تصمیمات شرکت کنندگان جلسه را انعکاس دهد ،آن را بررسی نمودند .پیشنویس دستورالعمل دریافتی به اعضای گروه بازبینیکننده خارجی ارسال شد و پیشنهادات آنها جهت وارد کردن در متن دریافتی توسط گروه هدایت دستورالعمل به دقت ارزیابی شد .بعد از مشاوره فنی، گروه هدایت دستورالعمل از ایجاد تغییرات اساسی در حوزه دستورالعمل (مانند بسط بیشتر دستورالعمل) و توصیهها خودداری کردند .نسخه بازبینی شده بطور الکترونیکی به شرکتکنندگان در جلسه فنی جهت توافق نهاییشان بازگشت داده شد. .3نتایج مسئوالن از تمامی مناطق WHOدر مرور آنالین مقدماتی شرکت کردند .بازخوردهای بدست آمده از بازنگری ،برای تنظیم سواالت توصیهها و پیامدهای اولویتدار استفاده شدند .ضمیمه 2پیامدهای حیاتی و مهم مادری و نوزادی را همانطوریکه توسط شرکتکنندگان در پژوهش درجهبندی شده ،نشان میدهد .در کل، 21مطالعه مروری سیستماتیک کوکران در 82جدول مبتنی بر شواهد GRADEبرای 21توصیه موجود در این دستورالعمل خالصه شدند .توصیهها توسط شرکتکنندگان در مشاوره فنی WHOنهایی شدند (ضمیمه 1 را ببینید). بخش 3.1تعدادی از اصول را ،مطابق ارزیابی گروه توسعه دستورالعمل ( ،)GDGنشان میدهد که جهت اینکه برای استفادهکنندگان نهایی واضح و قابل فهم باشد از تخصصیکردن توصیهها خودداری شده است .در بخش
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
17
،3.2تعریف تاخیر در مرحله اول لیبر که بر اساس موارد مبتنی بر شواهد پایهریزی شده و توصیهها ارائه شده است .بخش 3.3هر کدام از 21توصیه را ارائه میدهد که شامل شرح خالصهای از اطالعات و شواهد مرتبط با آن و مطالبی درباره کیفیت شواهد و قوت توصیهها میباشد؛ همچنین مالحظات اضافی برای اطمینان از فهم صحیح هر توصیه در بالین را دربردارد .ارزشهای خالصه شده از برگههای کاری موازنه ،ترجیهات و قضاوتها برای تعیین قوت و جهت توصیهها در ضمیمه 3آورده شدهاند .جداول مسئول GRADEبرای هر کدام از توصیهها به این بخش یعنی جداول 1تا 21مبتنی بر شواهد ( ")EBرفرنس داده شدند .این جداول بطور جداگانه در متن تکمیلی " توصیههای سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر :مبتنی بر شواهد" ،ارائه شدهاند.9 3.1اصول دستورالعمل شرکتکنندگان در مشاوره فنی با کاربردی بودن اصول زیر برای تمامی توصیههای موجود در دستورالعمل، موافقت کردند .این اصول بر پایه توافق بوده و از یک فرایند منظم تدوینی و شواهد اصالحی گرفته نشده بودند. آنها بر اهمیت احترام به حقوق و عزت زنان بعنوان گیرندگان مراقبت تاکید داشتند و در ضمن ضرورت حفظ استانداردهای ایمن و اخالقی در بالین را برآورد میکردند .تدوینکنندگان این اصول از آنجاییکه با محدودیتهای سواالت اولویتدار توصیه شده آشنا بودند ،به مسئله کاربردی بودن آنها توجه داشتند .انتظار می- رود این اصول عالوه بر استراتژیهای اجرا ،کنترل و ارزیابی آنچه که اخیرا در متن به آن اشاره شد ،بتوانند در موقعیتها و مناطق مختلف استفادهکنندگان نهایی رادر تطبیق و اجرای دستورالعملها هدایت نمایند. توصیهها باید با توجه به شرایط عمومی زن و فرزندش ،خواستهها و تمایالت وی و احترام به عزت و استقالل آنها بکار گرفته شوند. تقویت لیبر فقط باید زمانی انجام گیرد که اندیکاسیون مشخص پزشکی وجود داشته باشد و مزایای این روش بیشتر از مضرات بالقوه آن باشد. زنان تحت تقویت لیبر بخصوص با اکسیتوسین نباید بدون همراه رها شوند. تقویت لیبر با اکسیتوسین مناسب است و فقط باید بعد از بررسی بالینی برای رد عدم تناسب سری لگنی ،انجام بگیرد .این اصول مربوط به تمامی زنان است اما برای زنان مولتیپار بیشتر حیاتی میباشد. ازآنجائیکه شواهد برای این توصیهها با مطالعه وسیع بر روی زنان دارای جنین با وضعیت سفالیک و رحمهای بدون اسکار بدست آمده ،نباید برای زنان دارای جنین با قرارگیری غیرطبیعی (مانند بریچ) یا رحم دارای اسکار استفاده شود. 9مو وو ورwww.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentation -labour :
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
18
تقویت لیبر باید با توجه به خطر تحریک بیش از حد رحم ،زجر جنین و پارگی رحم انجام شود. جایی که تقویت لیبر انجام میشود ،باید امکانات برای بررسی دقیق و منظم ضربان قلب جنین و الگوی
انقباض رحم موجود باشد. تقویت لیبر باید در محلی انجام شود که تسهیالت و امکانات الزم برای اداره پیامدهای بالقوه آن مانند اثرات سوء و شکست در دستیابی به زایمان واژینال خودبخود ،موجود باشد. 3.2تعریف تاخیر در مرحله اول لیبر GDGاذعان میدارد که تعاریف متنوعی برای تاخیر در پیشرفت اولین مرحله لیبر وجود دارد اما استفاده از دیالتاسیون سرویکس بیشتر کاربرد دارد .بطور معمول میزان دیالتاسیون سرویکس کمتر از 1/5تا 1سانتیمتر در ساعت در طول فاز فعال (مرحلهای از لیبرکه دیالتاسیون سرویکس تقریبا از 4-3سانت تا 11سانتیمترمی- رسد) بعنوان پیشرفت آهسته لیبر در نظر گرفته میشود و شروع مداخله به وقوع چنین انحرافی مشروط میگردد. باوجودیکه کامال مورد قبول قرار گرفته که لیبر در میان زنان مولتیپار در مقایسه با زنان نولیپار سریعتر انجام میگیرد ،اما در بالین شاخصهای یکسانی برای تشخیص تاخیر در هر دو گروه بکار میرود. بخاطر عدم توافق جهانی برای تعریف تاخیر لیبر و تعاریف متفاوت استفاده شده در تحقیق مبتنی بر شواهد که توصیهها بر اساس آنها شکل گرفتهاند GDG ،توافق کرده است که باید یک تعریف ویژه برای تاخیر لیبر در کل مناطق بکار رود .همچنین این گروه تاکید نموده است که استانداردهای دنبال شده باید به پزشکان و موسسات خصوصی که مایل به دستیابی به مزایا برای هر دو مادر و کودک میباشند ،زمان کافی برای بررسی بالینی و مداخالت (شامل ارجاع دادن) بدهد. 3.3شواهد و توصیهها مشاوره فنی سازمان جهانی بهداشت 21توصیه را آماده کرده که سواالت اولویتدار مربوط به تشخیص، پیشگیری و درمان تاخیر در پیشرفت اولین مرحله لیبر و مراقبتهای حمایتی برای زنان تحت تقویت لیبر را پوشش میدهند .توصیههای مربوط به تشخیص و پیشگیری بر روشهای ارزیابی پیشرفت لیبر (توصیههای شماره 1و 2را ببینید) متمرکز هستند و مداخالت معموال برای ممانعت از تاخیر در لیبر انجام میگیرند ،بنابراین از استفاده از تقویت لیبر خودداری میکنند (توصیههای شماره 3تا 13را ببینید) .توصیهها برای درمان تاخیر در لیبر بطور ویژه بر روشهای دارویی و غیر دارویی تقویت لیبر (توصیههای شماره 14تا 19را ببینید) متمرکز هستند .توصیه برای مراقبت در طول تقویت لیبر ،روشهایی را برای ارزیابی پاسخ رحمی مادر به فرایند تقویت لیبر بکار میبرد
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
19
(توصیه شماره 21را ببینید) .کیفیت شواهد مورد حمایت (بصورت خیلی پائین ،پائین ،متوسط یا زیاد) و قوت هر توصیه (بصورت قوی یا ضعیف) نشان داده شدهاست .برای اطمینان از اینکه هر توصیهای بطور صحیح درک شده و در بالین به طور مناسب مورد استفاده قرار گیرد ،در هر جا که الزم بود GDG ،برای هر توصیه جهت انعکاس خالصه بحث ،مالحظات اضافی نوشته است .اگرچه مداخالت بازنگری شده اکثرا مربوط به جلوگیری و اداره تاخیر در اولین مرحله لیبر هستند GDG ،دیگر عناصر کلیدی برای مراقبت متمرکز بر زن را در توصیه- ها مورد توجه قرار داده است.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
21
1.3.3تشخیص تاخیر در مرحله اول زایمان توصیه شماره :1برای بررسی پیشرفت زایمان ،استفاده از پارتوگراف فاز فعال با یک خط عمل چهار ساعته، توصیه میشود( .توصیه قوی ،شواهد با کیفیت خیلی پائین) مالحظات GDGشواهد حمایتی با کیفیت پائین را قبول میکند اما اذعان میداردکه اخیرا واحدهای زیادی هم در مناطق با درآمد باال و هم در مناطق با درآمد پائین از پارتوگراف استفاده میکنند و گرچه در کارآزماییهای بالینی هیچ مزیت بالینی برای پیامدهای سالمتی گزارش نشده است ،اما پارتوگراف یک ابزار مفید برای فراهمکردن مرور تصویری از پیشرفت ،حسابرسی بالینی ،آموزش کارکنان سالمتی و تسهیل انتقال مراقبتها میباشد .این مالحظات ،عالوه بر انجام مداخالت در مناطق با درآمد پائین ،به GDGاجازه میدهدکه یک توصیه قوی در تایید پارتوگراف ارائه دهد. مزایای اساسی استفا ده از پارتوگراف در واحدهای بالینی تحت حمایت که هنوز هم یا از دستورالعمل استانداردی برای اداره لیبر استفاده نمیکنند یا بگونه دیگری از آن استفاده میکنند ،پرواضح است .بههرحال ،مزایای استفاده از پارتوگراف وقتی با بکارگیری دستورالعمل استاندارد اداره لیبرتوام شود ،افزایش مییابد. با توجه به تفاوتهای میان زنان از جهت پیشرفت لیبر GDG ،به کاهش مداخالت غیرضروری تاکید کرده و بنابراین به استفاده از پارتوگراف با خط فعال چهار ساعته بیشتر ازا نواع دیگربا خطوط فعال زودتر ،توصیه کرده است. 10)1a-1n
خالصه شواهد :پارتوگراف برای بررسی پیشرفت لیبر (جداول
شواهد استفاده از پارتوگراف بعنوان ابزار بررسی جهت شناسایی زمان مداخله در طول لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل شش کارآزمایی بالینی بود (> 1111زن) ،استخراج شد ( .)15مطالعه مروری هفت مقایسه متفاوت را امتحان کرده است ،اما اطالعات اندکی توانست در متاآنالیز وارد شود.
استفاده از پارتوگراف در مقابل عدم استفاده از پارتوگراف دو کارآزمایی که در کانادا و مکزیک انجام شده ،روی هم رفته با 1591شرکت کننده ،استفاده از پارتوگراف را با عدم استفاده از پارتوگراف مقایسه کردهاند. در یک کارآزمایی ،هیچ تفاوت معنیداری در میانگین زمانی ( )MDمراحل اول (MD 0.8 hrs, 95% CI- )0.06 to 1.66و مراحل دوم ( )MD 0 hrs, 95% CI-0.21 to 0.21لیبر وجود نداشت. روی هم رفته ،اگرچه یافتههای دو کارآزمایی با هم سازگار نبودند اما هیچ تفاوت معنیداری در تعداد سزارین وجود نداشت ( .،)RR 0.64, 95% CI 0.24 to 1.70در کارآزمایی انجام شده در کانادا ،تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت ( ،)RR 1.30, 95% CI 0.82 to 1.28; 1156 womenدرحالیکه در کارآزمایی انجام گرفته در مکزیک بطور معنیداری زنان در گروه استفاده از پارتوگراف ،کمتر سزارین شدند ( RR .)0.38, 95% CI 0.24 to 0.61; 434 womenبههرحال در کارآزمایی که در مکزیک انجام گرفته بود، سوءگیری زیادی بهعلت تخصیص تصادفی ضعیف وجود داشت. (ادامه دارد)...
10این جدول و تمامی جداول EBدر متون مبتنی بر شواهد ارائه شدهاند ،قابل دسترس در: www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentation-labour
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
21
( ...ادامه توصیه شماره )1
هیچ تفاوت معنیداری میان گروهها برای سایر پیامدهای مادری و نوزادی مهم و حیاتی وجود نداشت :استفاده از بیحسی اپیدورال ()RR 1.01, 95% CI 0.98 to 1.05؛ تحریک با اکسیتوسین ( RR 1.02, 95% CI )0.95 to 1.1؛ زایمان واژینال ابزاری ()RR 1.00, 95% CI 0.85 to 1.17؛ پاره کردن مصنوعی پردهها ()RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11؛ آپگار پائین دقیقه پنجم ()RR 0.77, 95% CI 0.29 to 2.06 و بستری در بخشهای مراقبت ویژه (.)RR 0.94, 95% CI 0.51 to 1.75
پارتوگراف دارای یک خط هشدار در مقابل پارتوگراف دارای دو خط عمل و هشدار یک کارآزمایی با 694شرکت کن نده در آفریقای جنوبی ،پارتوگراف دارای فقط یک خط هشدار را با پارتوگراف دارای هر دو خط هشدار و عمل مقایسه کرده است.مداخله در زنانی که در گروه پارتوگراف دارای یک خط هشدار بودند بصورت اداره تهاجمی لیبر تعریف شد بدین صورتکه هر دو ساعت یکبار معاینه واژینال میشدند و زمانی که خط هشدار قطع میشد از اکسیتوسین برای تقویت لیبر استفاده میکردند .زنان در گروه دیگر ،بصورت انتظاری اداره میشدند بدین صورتکه هر چهار ساعت یکبار معاینه واژینال میشدند و برایشان زمانی از اکسیتوسین جهت تقویت لیبر استفاده میشد که خط عمل (چهار ساعت در سمت راست خط هشدار) قطع میشد .یافتهها در استفاده از انواع متفاوت پارتوگراف یا دیگر خصیصههای تقویت لیبر واضح نبود. زنانی که در گروه پارتوگراف دارای یکخط بودند بطور معنیداری کمتر احتمال داشت سزارین شوند( RR .)0.68, 95% CI 0.50 to 0.93میزان استفاده از اکسیتوسین جهت تقویت لیبر ( RR 0.81, 95% CI )0.62 to 1.05و زایمان واژینال ابزاری ( )RR 0.87, 95% CI 0.66 to 1.15میان گروهها شبیه بههم بود. برای تخمین تفاوتها در زمینه گزارش پیامدهای نوزادی شواهد کافی وجود نداشت .مرگ حول و حوش زایمان ( )RR 7.12, 95% CI 0.37 to 137.36و آپگار پائین دقیقه پنجم ( RR 7.12, 95% CI 0.37 to .)137.36 پارتوگراف با خط عمل دو ساعته در مقابل پارتوگراف با خط عمل چهار ساعته دو کارآزمایی در انگلستان پارتوگراف دارای خط عمل دو ساعته را بخا پخارتوگراف دارای خخط عمخل چهخار سخاعته مقایسه کردند. تفاوت معنیداری میان گروه های مورد مقایسه برای گزارش پیامدهای مهم و حیاتی مادری وجخود نداشخت :سخزارین برای تمامی اندیکاسخیونهخا ()RR 1.06, 95% CI 0.85 to 1.32؛ سخزارین بخرای زجخر جنینخی ( RR 1.30, )95% CI 0.86 to 1.96؛ سزارین برای تاخیر در لیبر ()RR 0.98, 95% CI 0.77 to 1.25؛ استفاده از بی- حسی اپیدورال ()RR 1.04, 95% CI 0.95 to 1014؛ زایمان واژینال ابزاری ( RR 0.91, 95% CI 0.80 )to 1.03و خونریزی پس از زایمان (.)RR 1.07, 95% CI 0.90 to 1.26 در گروه پارتوگراف دو ساعته ،افزایش اندکی در تعداد زنانی که برای تقویت لیبر اکسیتوسین دریافت میکردنخد، وجود داشت (.)RR 1.14, 95% CI 1.05 to 1.22; two trials, 3601 women (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
22
( ...ادامه توصیه شماره )1 تفاوت معنی داری در پیامدهای نوزادی گزارش شده وجود نداشت :نمخره آپگخار زیخر هفخت در دقیقخه پخنجم ( RR PH ،)0.82, 95% CI 0.5 to 1.35بند ناف زیخر )RR 0.73, 95% CI 0.44 to 1.22( 1/1و بسختری در واحد مراقبتهای ویژه (.)RR 0.78, 95% CI 0.46 to 1.31 پارتوگراف با خط عمل دو ساعته در مقابل پارتوگراف با خط عمل سه ساعته یک کارآزمایی در انگلستان پارتوگراف با خط عمل دو ساعته را با پارتوگراف دارای خط عمل سخه سخاعته مقایسخه کرده است .هیچ تفاوت معنیداری میان این دو پارتوگراف برای پیامدهای مادری و نوزادی وجود نداشت. پیامدهای مادری :سزارین برای همخه اندیکاسخیونها ()RR 0.78, 95% CI 0.51 to 1.18؛ سخزارین بخرای زجخر جنینی ()RR 0.96, 95% CI 0.44 to 2.1؛ سزارین برای تاخیر در زایمان (RR 0.71, 95% CI 0.42 to )1.19؛ استفاده از بخیحسخی اپیخدورال ()RR 1.16, 95% CI 0.94 to 1.44؛ اسختفاده از اکسخیتوسخین بخرای تقویت لیبر ()RR 1.02, 95% CI 0.85 to 1.21؛ زایمان واژینال ابزاری ( RR 0.93, 95% CI 0.69 to )1.26و خونریزی پس از زایمان (.)RR 0.96, 95% CI 0.63 to 1.45 پیامدهای نوزادی :نمره آپگار زیر هفت در دقیقخه پخنجم ()RR 1.44, 95% CI 0.41 to 5.05؛ PHبنخد نخاف زیخر )RR 0.38, 95% CI 0.07 to 1.96( 1/1و بسختری در واحخد مراقبتهخای ویخژه ( RR 3.83, 95% CI .)0.43 to 34.12سایر پیامدهای نوزادی گزارش نشدند. پارتوگراف دارای خط عمل سه ساعته در مقایسه با پارتوگراف دارای خط عمل چهار ساعته یک کارآزمایی بالینی در انگلستان پارتوگراف دارای خط عمل سه ساعته را با پارتوگراف دارای خط عمل چهارساعته مقایسه کرده است .تفاوت آماری معنیدار میان این پارتوگرافها برای اکثر پیامدهای مادری و نوزادی گزارش شده ،وجود نداشت. میزان سزارین انجام شده برای زجر جنینی یا برای تاخیر زایمان در دو گروه تفاوت معنیداری نداشت ( RR 1.77, .)95% CI 0.70 to 4.42, and RR 1.68, 95% CI 0.97 to 2.91, respectivelyبااین وجود ،در یک کارآزمایی با 613زن ،روی هم رفته ،میزان سزارین انجام شده در گروه با پارتوگراف سه ساعته در مقایسه با گروه دارای پارتوگراف چهار ساعته بیشتر بود ( .)RR 1.70, 95% CI 1.07 to 2.70نتایج سایر پیامدهای مادری ،میان زنانی که با این دو طرح پارتوگراف مراقبت میشدند تفاوت آماری معنیدار نداشت :خونریزی پس از زایمان ( میزان از دست دادن خون > 511میلیلیتر) ( )RR 1.03, 95% CI 0.68 to 1.56؛ استفاده از بیحسی اپیدورال ()RR 1.01, 95% CI 0.80 to 1.27؛ استفاده از اکسیتوسین برای تقویت لیبر ( RR 1.09, 95% )CI 0.91 to 1.30و زایمان واژینال ابزاری ( .)RR 0.96, 95% CI 0.72 to 1.28 میان هیچیک از پیامدهای نوزادی گزارششده تفاوت معنیداری وجود نداشت :نمره آپگار پائین در دقیقه پنجم ()RR 0.82, 95% CI 0.22 to 3.04؛ PHبند ناف زیر )RR 2.57, 95% CI 0.5 to 13.17( 1/1و بستری در واحد مراقبتهای ویژه (.)RR 0.51, 95% CI 0.05 to 5.65 (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
23
( ...ادامه توصیه شماره )1
پارتوگراف با پافشاری روی مداخله زودتر در مقابل مداخله دیرتر اطالعات یک کارآزمایی که در جنوب آفریقا انجام شده بود با دو کارآزمایی در انگلستان در مورد مقایسه آزمایشی طرحهای پارتوگراف در مورد مداخله زودتر در مقابل مداخله دیرتر روی هم ریخته شدند .روی هم رفته ،تفاوت معنی داری میان مداخالت زودتر و دیرتر برای پیامدهای گزارش شده وجود نداشت :سزارین ( RR 0.94, 95% )CI 0.67 to 1.31و زایمان ابزاری (.)RR 0.9, 95% CI 0.8 to 1.02 پارتوگراف دارای فاز تاخیری در مقایسه با پارتوگراف بدون فاز تاخیری یک کارآزمایی که در هند برروی 143زن انجام گرفته بود ،طرح پارتوگراف دارای فاز تاخیری را با پارتوگراف بدون فاز تاخیری مقایسه کرده است. زنانی که با استفاده از پارتوگراف دارای فاز تاخیری مراقبت میشدند ،برای تمام اندیکاسیونها بیشتر احتمال سخزارین شدن داشتند ( ،)RR 2.45, 95% CI 1.72 to 3.50بویژه برای زجر جنینی (RR 4.87, 95% CI 2.83 .) to 8.37از نظر آماری تفاوت میان گروهها در میزان سزارین برای تاخیر لیبر معنیدار نبخود ( RR 1.35, 95% .)CI 0.59 to 3.08 همچنین ،پارتوگراف دارای فاز تاخیری با افزایش استفاده از اکسیتوسین برای تقویت لیبر ارتباط داشت ( RR .)2.18, 95% CI 1.67 to 2.83تفاوتی میان گروهها از نظر زایمان واژینال ابزاری وجود نداشت (RR 1.04, .)95% CI 0.61 to 1.77 تفاوت معنیدار آماری برای آپگار پائین دقیقه پنجم مشاهده نشد ( ،)RR 0.75, 95% CI 0.21 to 2.63اما نوزادان در گروه پارتوگراف دارای فاز تاخیری ،بیشتر در بخش مراقبتهای ویژه بستری شدند ( RR 1.84, 95% .)CI 1.29 to 2.63سایر پیامدهای مادری و نوزادی گزارش نشدند. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته ،کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها بسیار پائین درجهبندی شده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
24
توصیه شماره :2معاینه واژینال در خالل چهار ساعت برای بررسی روتین و شناسایی تاخیر در فاز فعال زایمان توصیه میشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات فاصله زمانی مشخص به معنی مرحله میان خطوط هشدار و عمل پارتوگراف میباشد (توصیه شماره 1را ببینید) و بیشتر بر این تاکید میکند که جهت انجام هر مداخلهای در موارد تاخیر اثبات شده لیبر ،نیاز به زمان میباشد. GDGتاکید کرده است که معاینه واژینال احتماال بیشتر بر اساس شرایط مادر یا بچه اندیکاسیون یابد .در هر موردی ،برای کاهش تعداد معاینات واژینال باید به خواستهها و ترجیحات مادر اولویت داده شود. معاینه رکتال میتواند برای زنان بیشتر ناراحت کننده باشد و نباید بکار برده شود. شواهد از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل دو کارآزمایی بودند استخراج شدند ( ،)16هر مطالعه، یک مقایسه متفاوت را بررسی کرده بود .یک مطالعه که در ایرلند برروی 311زن با پردههای آمنیون پاره انجام شده بود ،معاینه روتین واژینال (هر یک یا دو ساعت) را با معاینه رکتال برای ارزیابی پیشرفت لیبر مقایسه کرده بود. کارآزمایی انجام شده در انگلستان معاینه واژینال هر دو ساعت یکبار را با معاینه هر چهار ساعت یکبار در زنان نولی- پار مقایسه کرده بود (در این کارآزمایی 151زن تصافی سازی شده بودند اما در آنالیز 119زن وارد شدند). معاینه واژینال در مقابل معاینه رکتال در لیبر :پیامدهای مادری و نوزادی مطالعهای که در ایرلند انجام گرفته بود ( 311زن) نشان داد که با توجه به پیامدهای مادری ،تفاوت معنیداری میان زنانی که معاینه واژینال میشدند در مقایسه با زنانی که معاینه رکتال میشدند وجود ندارد :سزارین ( RR 0.33, )95% CI 0.03 to 3.15؛ زایمان واژینال خودبخودی ()RR 0.98, 95% CI 0.9 to 1.06؛ زایمان واژینال ابزاری( )RR 1.38, 95% CI 0.70 to 2.71و تقویت لیبر (.)RR 1.03, 95% CI 0.63 to 1.68 همچنین ،تفاوت معنیداری میان گروهها از نظر میزان عفونت (تعریف نشده) وجود نداشت ( RR 0.50, 95% CI .)0.22 to 1.13 زنان در لیبر ناراحتکنندهتربودن معاینه واژینال در مقایسه با معاینه رکتال را کمتر گزارش نمودند ( RR 0.42, .)95% CI 0.25 to 0.70 برای پیامدهای نوزادی ،تفاوت معنیداری میان گروهها برای هیچکدام از پیامدهای گزارش شده ،وجود نداشت و تخمینها برای اکثر پیامدها بر پایه میزان شواهد خیلی کم بودند :مرگ و میر حول و حوش زایمان ( RR 0.99, )95% CI 0.06 to 15.74؛ عفونت نوزادی نیازمند دریافت آنتیبیوتیک ( RR 0.33, 95% CI 0.01 to ،)8.07سایر عفونتهای نوزادی ( )RR 0.99, 95% CI 0.14 to 6.96و بستری در واحد مراقبتهای ویژه نوزادان (.)RR 1.32, 95% CI 0.47 to 3.73( )NICU
خالصه شواهد :معاینه واژینال روتین برای بررسی پیشرفت لیبر (جداول )EB 2a-2c
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
25
( ...ادامه توصیه شماره )2 معاینه واژینال هر دو ساعت یکبار در مقابل معاینه واژینال هر چهار ساعت یکبار در لیبر :پیامدهای مادری و نوزادی در کارآزمایی انگلستان که برای مقایسه معاینه واژینال هر دو ساعت یکبار با معاینه واژینال هر چهار ساعت یکبار برای ارزیابی پیشرفت در لیبر انجام گرفته بود ،تفاوت معنیداری میان گروهها برای پیامدهای مادری گزارش شده وجود نداشت :طول مدت لیبر ()MD -6.00 min, 95% CI-88.7 to 76.7؛ سزارین ( RR 0.77, 95% )CI 0.36 to 1.64؛ زایمان واژینال ابزاری ()RR 1.44, 95% CI 0.66 to 3.17؛ استفاده از بیحسی اپیدورال برای از بین بردن درد ( )RR 0.77, 95% CI 0.39 to 1.55و استفاده از تحریک در موارد پیشرفت آهسته لیبر (.)RR 1.03, 95% CI 0.64 to 1.67 پیامدهای نوزادی گزارش نشده بودند. در مجموع کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود.
کیفیت کلی شواهد
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
26
3.3.2پیشگیری از تاخیر در مرحله اول زایمان توصیه شماره :3استفاده از بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر جهت پیشگیری از تاخیر در لیبر ،توصیه نمی- شود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت پائین) مالحظات GDGموافق است که بسته مداخالت مزایای اساسی در کاهش طول مدت لیبر و احتمال سزارین دارد .بااینحال، این گروه از توصیه حمایت نکرده است زیرا این موضوع که رویکرد شدیداً تجویزی و مداخلهای بوده و حقوق، انتخابها و استقالل زنان را بعنوان دریافت کنندگان مراقبت ،تضعیف می کند ،مورد توجهشان بوده است .بعالوه، بنظر میآید مداخله یک بسته ترکیبی باشد و در مراکز سالمت نیاز به مطالبات نسبتا زیادی داشته باشد ،که ممکن است در بیشتر مناطق قابل دسترس نباشد GDG .استفاده از بسته را توصیه نمیکند زیرا مزایای بالینی گزارش شده به وضوح به این مالحظات نمیچربد. GDGهمچنین اذعان میدارد که مراقبتهای مستمر یک-به-یک تنها جزء بسته است که مزایایی برای آن نشان داده شده است و احتماال همین عامل جزعی از مزایای نسبت دادهشده به بسته میباشد .در این دستورالعمل حمایت مستمر در طول لیبر بعنوان یک مداخله جداگانه توصیه شده است( .توصیه شماره 12را ببینید) خالصه شواهد :بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر جهت پیشگیری از تاخیر در اولین مرحله لیبر (جداول )EB 3a-3b شواهد برای بستههای مراقبت اداره فعال لیبر در مقایسه با مراقبت روتین ،از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل هفت کارآزمایی میباشد استخراج شد (> 5111زن) (.)6 کارآزماییها در کشورهای با درآمد باال و کشورهای با درآمد متوسط و پائین انجام گرفته بودند :سه کارآزمایی در آمریکا و یکی در بلژیک ،نیوزلند ،تایلند و نیجریه. بغیر از یک مورد ،بقیه کارآزماییها زنان را در مرحله اولیه لیبر خودبخود ،وارد مطالعه کرده بودند .برای وارد شدن در مطالعه مروری ،باید گزارش کارآزماییها بطور واضح بسته مراقبت تعیین شده در لیبر را تعریف میکردند و مراقبت باید شامل بیشتر از دو یا همه اجزای کلیدی تعریف شده سنتی بعنوان " ادراه فعال لیبر" میشد :آمنیوتومی روتین اولیه و تحریک با اکسی توسین؛ شاخصهای دقیق برای تشخیص لیبر ،پیشرفت غیرطیبعی در لیبر و تطابق جنینی؛ حضور مداوم ماما /نرس در طول لیبر؛ مرور زایمانهای کمک شده مشابه و پیشرفت لیبرهایی که با استفاده از یک نقشه طرحریزی شدهاند .همچنین ،مراقبت مقایسهای در کارآزماییهای ذکر شده بطور واضح تعریف شده بودند. اکثر کارآزماییهای وارد شده به مطالعه از شروع زودتر اکسیتوسین و دوزاژ باالتر آن برای زنانی که بسته مراقبتی اداره فعال لیبر را دریافت کرده بودند در مقایسه با زنانی که مراقبت معمول را دریافت کرده بودند ،استفاده کردند. بسته مراقبتی اداره فعال لیبر در مقابل مراقبت معمول :پیامدهای مادری هیچیک از کارآزماییها مرگ مادری گزارش نکردند. در زنانی که در گروه اداره فعال قرار داشتند ،از نظر آماری کاهش معنیداری در طول لیبر بوجود آمده بود (MD- .)1.27 hrs,95% CI-2.19 to -0.36; four trials, 2431womenجهت اثر در همه کارآزماییها هماهنگ بود؛ زنان در گروه مداخله ،لیبر کوتاهتری داشتند؛ بااینوجود ،در کارآزماییهای متفاوت اندازه متوسط کاهش بطور معنیداری از چند دقیقه تا دو ساعت متفاوت بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
27
( ...ادامه توصیه شماره )3 کاهش معنیداری در طول مرحله اول لیبر وجود داشت ( MD-1.56 hrs,95% CI-2.17 to -0.96; four .)trials, 2431 womenطول دومین مرحله لیبردر دو گروه خیلی شبیه به هم بود ( MD-0.02 hrs,95% .)CI-0.06 to -0.02; four trials, 2737 women تفاوت معنیداری در تعداد خونریزی پس از زایمان (میزان خونریزی> 511میلیلیتر) میان گروههای مورد مقایسه وجود نداشت (.)RR 0.93, 95% CI 0.67 to 1.31; three trials, 1504 women برای سزارین ،تفاوت مشاهده شده میان گروهها از نظر آماری معنیدار نبود ،گرچه تمایل متوسطی جهت کاهش در میزان سزارین در گروه اداره فعال لیبر وجود داشت ( RR 0.88, 95% CI 0.77 to 1.01; seven trials, .)5390 womenبیش از %41وزن در این تجزیه و تحلیل مربوط به کارآزماییهایی بود که زنان را در اوایل سه ماهه سوم وارد مطالعه کرده بود و در لیبر بیش از یک سوم آنها حائز شرایط نبودند .اگر اطالعات زنانی که هنوز در زمان لیبر حائز شرایط بودند ،وارد میشدند ،اندازه اثراستخراج شده ،افزایش مییافت و تفاوت میان گروهها از نظر آماری در جهت اداره فعال معنیدار میشد ( RR 0.82, 95% CI 0.69 to 0.97; seven trials, 4738 )womenمیشد .اگر اطالعات آن کارآزمایی ها از مطالعه خارج میشد ،تفاوت میان گروهها معنیدار باقی می- ماند (.)RR 0.77, 95% CI 0.63 to 0.94; six trials, 3475 women در گروه اداره فعال ،طول مدت لیبر ( بیشتر از 12ساعت) بطور معنیداری کاهش یافته بود ( RR 0.47, 95% CI .)0.32 to 0.69; six trials, 3242 women تفاوت معنیدار واضحی میان گروهها در میزان زایمان واژینال کمک شده ( RR 0.99, 95% CI 0.87 to )1.14یا بیحسی اپیدورال ( )RR 1.06, 95% CI 0.98 to 1.14وجود نداشت. تفاوت معنیداری میان گروهها برای عفونت مادری (تعاریف متفاوت) وجود نداشت ( RR 1.14, 95% CI .)0.65 to 1.98 رضایت مادر از تجربه زایمان در هر دو گروه بسیار مشابه بود (.)RR 1.04, 95% CI 0.94 to 1.15 پیامدهای نوزادی اندکی در این مطالعه مروری گزارش شده است .تفاوت آماری معنیدار در بستری شدن در ،)RR 0.92, 95% CI 0.52 to 1.43( NICUآپگار دقیقه پنجم زیر هفت ( RR 1.12, 95% CI 0.76 )to 1.64یا آلودگی به مکونیوم ( )RR 0.93, 95% CI 0.7 to 1.24وجود نداشت. کیفیت کلی شواهد رویهم رفته ،کیفیت شواهد کم درجهبندی شده است. شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بهتنهایی ،اکسیتوسین بهتنهایی یا آمنیوتومی اولیه به همراه استفاده از اکسی- توسین ،بطور جداگانه در این متن ارائه شده است. بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر در مقابل مراقبت روتین :پیامدهای نوزادی
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
28
توصیه شماره :4استفاده از آمنیوتومی زودهنگام و استفاده از اکسیتوسین زودهنگام جهت تقویت لیبر برای پیشگیری از تاخیر در لیبر توصیه نمیشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت خیلی پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد که کاهش متغیر" طول مرحله اول لیبر" ،بخودی خود توجیهگرانجام مداخالتی که هیچ تفاوت اساسی در دیگر پیامدهای بالینی مهم ایجاد نکردهاند ،نمیباشد. GDGاذعان میدارد که همپوشانی اساسی میان این مداخله و اجزاء اداره فعال لیبر وجود دارد و آن را بطورمساوی مداخلهای و قابل تجویز در نظر میگیرد" .همانند بسته اداره فعال لیبر" (توصیه شماره 3را ببینید) ،این گروه از توصیه حمایت نکرده است زیرا بر رعایت حقوق ،انتخابها و استقالل زنان دریافت کنندگان مراقبت ،تاکید دارد .بعالوه، در بیشتر مناطق ،انجام مداخله ممکن نیست زیرا اجرای آن به امکانات مراقبت سالمتی نسبتا زیادی نیاز داردکه ممکن است در دسترس نباشد. خالصه شواهد :استفاده از آمنیوتومی زودهنگام و استفاده از اکسیتوسین زودهنگام برای پیشگیری از تاخیر در لیبر (جداول )EB4a-4c شواهد در استفاده از آمنیوتومی زود هنگام یا استفاده از اکسیتوسین زود هنگام در مقایسه با مراقبت روتین برای جلوگیری از تاخیر در لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل یازده کارآزمایی بالینی بود استخراج شد (باالی 1111زن) (.)11 کارآزماییها در مناطق با درآمد باال و پائین انجام گرفتند :چهار مطالعه در آمریکا یک مطالعه در هر کدام از کشورهای بلژیک ،فرانسه ،هند ،نیوزلند ،نیجریه و تایلند. زنانی که در مراحل اولیه لیبر خودبهخود ،پیشرفت آهسته داشته و وارد مطالعه شدند به گروههای آمنیوتومی زود هنگام بههمراه اکسیتوسین و مراقبتهای معمول تقسیم شدند .چهار کارآزمایی وارد شده در مطالعه مروری شامل استفاده از آمنیوتومی زود هنگام با استفاده زود هنگام از اکسیتوسین بعنوان قسمتی از بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر بود (که شامل تشخیص قطعی لیبر ،معاینه واژینال منظم برای ارزیابی پیشرفت و مراقبت یک-به-یک بود) .برای خروج این کارآزماییها از آنالیز اصلی برای آزمایش اثر روی نتایج ،تجزیه و تحلیل حساسیت انجام شد. آمنیوتومی زود هنگام با استفاده زود هنگام از اکسیتوسین برای جلوگیری از تاخیر در لیبر :پیامدهای مادری فقط در یک کارآزمایی یک مورد مرگ مادر گزارش شده بود؛ هیچ مرگ مادری دیگری در سایر گروهها اتفاق نیفتاده بود. رویهم رفته ،کارآزماییها یک کاهش معنیدار آماری در مجموع طول لیبر (از زمان بستری) برای زنان در گروه مداخله نشان دادند( .)MD-1.11 hrs,95% CI-1.82 to -0.41; seven trials, 4675womenجهت اثر در همه کارآزماییها همسو بود ،زنان گروه مداخله لیبر کوتاهتری داشتند ،باوجوداین ،متوسط کاهش بطور چشمگیری در کارآزماییهای مختلف از چند دقیقه تا بیش از دو ساعت متغیر بود .تفاوت میان گروهها در آنالیز حساسیت معنیدار باقی ماند (کارآزماییهایی که از آمنیوتومی زود هنگام و اکسیتوسین بعنوان قسمتی از اداره فعال لیبراستفاده کرده بودند از مطالعه خارج شدند) ( MD-0.81 hrs,95% CI-1.36 to -0.25; four trials, .)3822women (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
29
( ...ادامه توصیه شماره )4 کاهش مدت مرحله اول لیبر در زنان گروه مداخله در کلیه آنالیزها (MD-1.57 hrs,95% CI-2.15 to - )1.00; four trials, 46752womenو آنالیز حساسیت معنیدار باقی ماند (MD-1.27 hrs,95% CI- .)2.08 to -0.47; two trials, 1578women رویهمرفته ،کاهش متوسطی در تعداد زنان گروه مداخله که به هر دلیلی به سزارین رفته بودند موجود بود ( RR .)0.87, 95% CI 0.77 to 0.99; 11 trials, 7753 womenتفاوت میان گروهها برای سزارین شدن در آنالیز حساسیت معنیدار نبود اما در زنان گروه مداخله سزارین کمتری وجود داشت ( RR 0.84, 95% CI 0.70 .)to 1.01; seven trials, 4885 women تجربه رضایتبخش مادر از زایمان در میان گروهای مورد مقایسه مشابه بود ( RR 1.02, 95% CI 0.99 to .)1.04; two trials, 2436 women رویهمرفته ،میان گروهها از نظر تحریک بیش از حد لیبر ( RR 1.37, 95% CI 0.76 to 2.46; two trials, ،)853 womenخونریزی پس از زایمان ( از دست رفتن خون بیش از 511میلیلیتر) ( RR 0.83, 95% CI ،)0.65 to 1.08; four trials, 2674 womenترانسفوزیون خون به مادر ( RR 1.84, 95% CI 0.32 to )10.48; three trials, 2436977 womenو تب یا عفونت پس از زایمان ( RR 0.88, 95% CI 0.66 )to 1.16; five trials, 2824 womenتفاوت معنیداری وجود نداشت .آنالیز حساسیت ( با خارج نمودن کارآزماییهایی که اداره فعال لیبر داشتند) نشان داد که شیوع خونریزی پس از زایمان ،ترانسفوزیون خون به مادر و عفونت یا تب پس از زایمان میان گروههای مداخله و کنترل معنیدار نبوده است .تحریک بیش از حد لیبر در کارآزماییهای که شامل آنالیز حساسیت شدند ،گزارش نشد. آمنیوتومی زود هنگام با استفاده زود هنگام از اکسیتوسین برای جلوگیری از تاخیردر لیبر :پیامدهای نوزادی برای پیامدهای نوزادی ،تفاوت معنیدار آماری درابتال نوزاد به بیماری وجود نداشت :تشنج /سیستم عصبی غیرطبیعی ( PH ،)RR 0.83, 95% CI 0.25 to 2.71; two trials, 2666 womenغیرطبیعی شریان بند ناف (اسیدوز) ()RR 1.11, 95% CI 0.61 to 2.02; three trials, 1416 women؛ زردی یا هیپربیلیروبینمی ()RR 1.01, 95% CI 0.68 to 1.77; two trials, 2219 women؛ بستری شدن در )RR 1.13, 95% CI 0.91 to 1.41; six trials, 4479 women( NICU؛ و نمره آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم ( .)RR 1.10, 95% CI 0.77 to 1.55; six trials, 4479 womenآنالیز حساسیت مشاهدات مشابهی برای پیامدهای نوزادی لیست شده در باال نشان داد. کیفیت کلی شواهد رویهمرفته ،کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود. شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بهتنهایی ،اکسیتوسین بهتنهایی یا هر دو با هم بعنوان بخشی از بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر بطور جداگانه ارائه شدهاند.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
31
توصیه شماره :5استفاده از اکسیتوسین برای پیشگیری از تاخیر لیبرر در زنرانی کره بریحسری اپیردورال دریافت میکنند پیشنهاد نمیشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت پائین) مالحظات تحریک با اکسی توسین باید بعنوان درمان تاخیر اثبات شده پیشرفت لیبر در زنخانی کخه بخیحسخی اپیخدورال در یافخت کردهاند استفاده شود. خالصه شواهد :اکسیتوسین برای جلوگیری از تاخیر لیبر در زنانی که بیحسی اپیدورال دریافت کررده- اند (جداول) EB 5a-5b شواهد مربوط به استفاده روتین از اکسیتوسین برای بهبود پیامدهای زنان تحت بیحسخی اپیخدورال در لیبخر ،از یخک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل دو کارآزمایی بود ،استخراج شدند ( 319زن) ،که تحریک بخا اکسخی- توسین را با پالسبو ( )salineدر زنان تحت بیحسی اپیخدورال مقایسخه مخیکرد،گخروه پالسخبو در واقخع بخه صخورت انتظاری اداره میشدند .)18( ،هر دو کارآزمایی در انگلستان انجام گرفته بودند و فقط شامل زنان نولیپار دارای لیبر خودبخود میشدند .یک کارآزمایی بطور تصادفی 226زن را که دیالتاسیون کامل سخرویکس داشختند وارد مطالعخه نموده بود درحالیکه مطالعه دیگر 93زن را در مرحله دیالتاسیون 6سانتی یا کمتر وارد مطالعه کرده بود. تفاوت آماری معنیداری میان گروههای مورد مقایسه برای هیچ یک از پیامدهای حیاتی یا مهم وجود نداشت. تفاوت معنیداری میان گروهها در شیوع خونریزی پس از زایمان ( ،)RR 0.96, 95% CI 0.58 to 1.59میخزان زایمان سزارین ( ،)RR 0.95, 95% CI 0.42 to 2.12زایمان واژینال ابخزاری ( RR 0.88, 95% CI 0.72 )to 1.08یا تحریک بیش از حد رحمی ( )RR 1.32, 95% CI 0.97 to 1.8وجود نداشت. استفاده از اکسیتوسین در مقابل پالسبو برای زنان تحت بیحسی اپیدورال :پیامدهای نوزادی پیامدهای نوزادی کمی گزارش شده بود .هم زنان دریافت کننده پالسبو و هم زنانی که اکسیتوسین دریافخت کخرده بودند مشخاهدات مشخابهی بخرای نخوزادان بخا نمخره آپگخار پخائین در دقیقخه پخنجم ( RR 3.06, 95% CI 0.13 to )73.33و بسختری شخدن در )RR 1.07, 95% CI 0.29 to 3.93( NICUداشختند ،گرچخه بخرای هخر دو ایخن پیامدها اطالعات خیلی پراکنده بودند. کیفیت کلی شواهد رویهمرفته ،کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود. شواهد برای استفاده از اکسیتوسین برای زنان با دیستوشی یا بعنوان بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر بطخور جداگانخه ارائه شده است. استفاده از اکسیتوسین در مقابل پالسبو برای زنان تحت بیحسی اپیدورال :پیامدهای مادری
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
31
توصیه شماره :6استفاده از آمنیوتومی به تنهایی برای پیشگیری از تاخیر لیبرر توصریه نمریشرود( .پیشرنهاد ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان داشته که برخالف استفاده مرسوم از آمنیوتومی در بالین برای پیشگیری از تاخیر لیبر ،هیچ شاهد دقیقی وجود ندارد که مزایای اساسی این روش بیشتر از معایب آن باشد .اگرچه GDGسادگی و امکانپخذیر بخودن انجخام این فرایند را در بیشتر مناطق تصدیق کردهاست ،اما انجام چنین مداخلهای را برای پیشگیری از نخاراحتی غیرضخروری برای زنان و کاهش زایمان با دارو ،توصیه نکرده است. از آنجاییکه زود انجام دادن آمنیوتومی سبب افزایش انتقال HIVمیشخود ،ایخن توصخیه مخیتوانخد در منخاطقی کخه عفونت با HIVشایع بوده و زنان در لیبر در وضعیت ناشناخته HIVباشند ،مورد تاکید قرار گیرد. خالصه شواهد :استفاده روتین از آمنیوتومی (بهتنهایی) برای پیشگیری از تاخیر در مرحله اول لیبر (جداول )EB6a-6b شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بعنوان تنها مداخله در پیشگیری از تخاخیر در مرحلخه اول لیبخر ،از یخک مطالعخه مروری سیستماتیک کوکران که شامل 14کارآزمایی بالینی بخود (بیشختر از 5111زن) اسختخراج شخدند کخه اسختفاده روتین از آمنیوتومی را با حفظ پردههای آمنیون مقایسه کرده بودند (.)19 زنان در مرحله اول لیبر وارد مطالعه شده بودند و در زمان انجام تصادفیسازی دارای پیشخرفت نرمخال در لیبخر بودنخد. نتایج برای زنان پریمیپار و مولتیپار جداگانه و بطور کلی گزارش شده بودند. کارآزمایی ها عمدتا در مناطق با درآمد بخاال انجخام گرفتخه بودنخد ( 11کارآزمخایی در اروپخا ،کانخادا ،آمریکخا و یخک کارآزمایی در ایران ،نیجریه وکرانه غربی فلسطین). آمنیوتومی روتین در مقابل حفظ پردههای آمنیون (عدم آمنیوتومی روتین) :پیامدهای مادری رویهمرفته ،کاهش معنیداری در طول مرحلخه اول لیبخر ( ;MD -20.43 hrs, 95% CI -95.93 to -55.06 )five trials, 1127womenو طخول مرحلخه دوم لیبخر ( ;MD -1.33 hrs, 95% CI -2.92 to -0.26 )eight trials, 1927womenوجود نداشت .باوجوداین ،از نظر آماری کاهش معنیدار اما نسبتا کمخی در طخول مرحله دوم لیبر بخرای زنخان پریمخیپخار وجخود داشخت ( MD -5.43 hrs, 95% CI -9.98 to -0.89; seven .)trials, 653women از نظر آماری تفاوت مشاهده شده میان گروهها برای سزارین معنیدار نبود اما تمخایلی بخه افخزایش سخزارین در گخروه آمنیوتخومی موجخود بخود ( .)RR 1.27, 95% CI 0.99 to 1.63; nine trials, 5021 womenتنهخا کارآزمایی که سزارین را با اندیکاسیونهایش (با علل انتخاب این روش) گخزارش کخرد ،نشخان داد کخه تفخاوتی میخان گروهها برای سزارینبه علت زجخر جنینخی ( )RR 3.21, 95% CI 0.66 to 15.6و سخزارین بخه علخت لیبخر طخول کشیده ( )RR 0.45, 95% CI 0.07 to 3.03وجود ندارد. خطر کمتر معنیداری برای "اختالل عملکرد لیبر" برای زنان در گروه آمنیوتخومی روتخین گخزارش شخده بخود ( RR .)0.60, 95% CI 0.44 to 0.82; three trials, 1695 women سه کارآزمایی ( 1141زن ) مرگ و میر مادری راگزارش کردند .یک موردمرگ مادری گخزارش شخده بخود و میخان گروهها تفاوتی مشاهده نشد. (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
32
( ...ادامه توصیه شماره )6 در سه کارآزمایی ( 2151زن) ،تفاوتی در میخزان عفونخت مخادری مشخاهده نشخد ( RR 0.88, 95% CI 0.43 to .)1.82در مطالعه مروری ،هیچیک از کارآزماییها شاخصی برای ابتال مادربه بیماری شدید را ،گزارش نکردند. تفاوت معنی داری در شیوع خونریزی پس از زایمان ( میزان از دست دادن خون بیش از 511میلیلیتر) مشاهده نشخده بود (.)RR 0.46, 95% CI 0.14 to 1.50; two trials, 1822 women دو کارآزما یی شیوع خیلی کم و مشابهی از پروالپس بند ناف در دو گروه گزارش کردند. رویهمرفته ،برای پیامدهای حیاتی و مهم نوزادی اطالعات کمی موجود بود و تفاوتی در هیچیک از ایخن گزارشخها مشاهده نشده بود. در میان گروهها ،برای مرگ حول و حوش زایمخان ( )RR 3.01, 95% CI 0.12 to 73.59; eight trialsیخا شاخصهای ابتال به بیماری نوزادی مانند :تشنج ( ،)RR 0.88, 95% CI 0.15 to 5.35; five trialsخخونریزی داخل جمجمهای (عدم وجود اطالعات معتبر) ،سندرم دیسترس تنفسخی ( ;RR 0.20, 95% CI 0.01 to 4.16 ،)two trialsسخندرم آسپیراسخیون مکونیخوم ( ،)RR 3.06, 95% CI 0.83 to 11.27; two trialsسخفال هماتوم ( ،)RR 1.52, 95% CI 0.81 to 2.83; three trialsشکستگی ( RR 3.01, 95% CI 0.31 to ،)28.80; one trialزردی ( )RR 0.90, 95% CI 0.76 to 1.06; five trialsو بستری شدن در NICU ( )RR 1.08, 95% CI 0.77 to 1.50; five trialsتفاوت معنیداری مشاهده نشده بود. تفاوتی میان گروهها برای اسیدوز ( PHشریان بنخد نخاف زیخر RR 1.18, 95% CI 0.8 to 1.73; two ( )1/2 )trialsمشاهده نشده بود ،اگرچه ،برای نوزادان در گروه آمنیوتومی روتین ،کاهش نمره آپگار دقیقه پخنجم بخه زیخر هفت گزارش شده بود (.)RR 0.53, 95% CI 0.28 to 1.00; six trials, 3598 women کیفیت کلی شواهد رویهمرفته ،کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود. شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بههمراه استفاده زودهنگام از اکسیتوسین و اسختفاده از آمنیوتخومی و اکسخی- توسین بعنوان بخشی از بسته مراقبتی که شامل دیگر مداخالت است ،بطور جداگانه ارائه شدهاند.
آمنیوتومی روتین در مقابل تمایل به حفظ پردههای آمنیون ( عدم آمنیوتومی روتین) :پیامدهای نوزادی
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
33
توصیه شماره :7استفاده از فرآوردههای آنتیاسپاسمودیک برای پیشگیری ازتاخیر در لیبرر پیشرنهاد نمری- شود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان داشته که با توجه به ناهمگون بودن شرکتکنندگان و مداخالت ،اطالعات دردسترس اجازه کاربرد گسترده را امکان پذیر نمی سازد .از نظر بالینی کوتاهکردن مرحله اول لیبر تا یک ساعت غیرمنطقی بنظر میرسد، مخصوصا که انجام آن باعث بهبود در سایر پیامدهای مادری و نوزادی نمیشود GDG .ارزش باالیی به مسئله سالمت داده است لذا در موردراه کاری که خیلی ضعیف گزارش شده ،تا زمانی که اطالعات جدید مبنیبر مزایای بالینی آن با حداقل خطرات بدست نیامده است ،توصیه به انجام در بالین نمیکند. GDGبه استفاده از محصوالت آنتی اسپاسمودیک برای درمان تاخیر در لیبر بعنوان یک اولویت تحقیق توجه مخی- کند. خالصه شواهد :آنتیاسپاسمودیک ها برای پیشگیری از تاخیر لیبر (جداول )EB 7a-7b شواهد استفاده از آنتی اسپاسمودیک ها در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از دارو برای کوتاهکردن طول مدت لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل 21کارآزمایی بالینی بود( 3286زن) استخراج شده است (.)21 مطالعه مروری شامل گروههای ناهمگونی از شرکتکنندگان ،مداخالت و پیامدها میشد .ده کارآزمایی فقط شامل زنان پریمیگراوید بود ،یک مطالعه شامل زنان مولتیگراوید ،نه مطالعه شامل هر دو گروه زنان و یک مطالعه گراوید زنان را مشخص نکرده بود. یک مطالعه فقط شامل زنانی میشد که تحت تحریک لیبر قرار گرفته بودند ،دو مطالعه شامل هر دو گروه زنان تحت تحریک لیبر و یا با لیبر خودبخود 13 ،کارآزمایی فقط شامل زنان با لیبر خودبخود بود و 5کارآزمایی وضعیت لیبخر شرکتکنندگان را مشخص نکرده بود. آنتخی اسپاسخمودیکها بخا ا ثخر تحریخک عضخله ( taverine hydrochloride, rociverine and camylofin )dihydrochlorideو یخا بخا خاصخیت تحریخک عصخب (valethamate bromide and hyocine butyl- )bromideجداگانه گخزارش شخدهانخد .اکثخر کارآزمخاییهخایی کخه وارد مطالعخه مخروری مخیشخدند ( )14از آنتخی اسپاسمودیک ها بهدنبال دستورالعمل اداره لیبر فعال که شامل آمنیوتومی ،تحریک با استفاده از اکسیتوسین یا هر دو میشدند ،استفاده کردند و فقط دو کارآزمایی از استفاده از آمنیوتومی و تحریک با اکسخیتوسخین خخودداری کخرد، درحالیکه پنج کارآزمایی آمنیوتومی یا تحریک با اکسیتوسین را ذکر نکردنخد .داروهخای آنتخی اسپاسخمودیک بخه- صورت داخل وریدی ،داخل عضله یا رکتال تجویز شدند. همه مطالعات بجز یک مورد ،زنان با حاملگی کم خطر را وارد مطالعه کرده بودند. شواهد مربوط به طول مدت لیبر و میزان دیالتاسیون از کارآزماییهایی کخه زنخانی سخزارین شخده در آخخرین مرحلخه زایمان را از مطالعه خارج نموده بودند ،استخراج شده بود. 21کارآزمخخایی ،در هنخخد ( 9کارآزمخخایی) ،ایخخران ( 3کارآزمخخایی) ،عربسخختان سخخعودی ( 2کارآزمخخایی) ،ترکیخخه (2 کارآزمایی) و ایتالیا ،نپال ،کنیا ،جامائیکا ،آمریکا (هرکدام 1کارآزمایی) انجام شدند.
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
34
( ...ادامه توصیه شماره )1 آنتی اسپاسمودیک در مقابل کنترل :پیامدهای مادری درهیچ کارآزمایی مرگ مادری گزارش نشد. استفاده از یافتههای کارآزماییهاییکه در زمان تخمین میانگین طول مدت لیبر ،اطالعات زنان سزارین شخده را کنخار گذاشته بودند ،نشان داد کخه کخاهش معنخیداری در طخول مخدت مرحلخه اول لیبخر (MD-59.10 min,95% CI- )59.81 to -22.38; seven trials, 1051womenموجود بود امخا هخیچ کخاهش معنخیداری در طخول مخدت مرحلخه دوم لیبخر وجخود نداشخت (.)MD0.51 min,95% CI-3.04 to 4.06; six trials, 753women کاهش معنیداری در کل مدت لیبر برای زایمان واژینال در گروه آنتی اسپاسمودیک وجود داشت ( MD-102.60 خاهش بخخرای خن کخ خم رفتخخه ایخ .)min,95% CI-164.12 to -41.08; three trials, 392womenرویهخ فرآوردههای نوروتروپیخک معنخیدار بخود ( MD-80.78 min,95% CI-153.81 to -7.75; three trials, )244womenاما برای فرآوردههای ماسکلوتروپیک از نظر آماری معنخیدار نبخود ( MD-138.21 min,95% .)CI-291.51 to 15.01; two trials, 148women میزان دیالتاسیون سرویکس در زایمان واژینال برای گروه آنتی اسپاسخمودیک نسخبت بخه گخروه کنتخرل سخریعتر بخود (.)MD0.67cm/hr,95% CI 0.39 to 0.95; four trials, 553women در مطالعه مروری میزان سزارین یا زایمان واژینال ابزاری گزارش نشده بودند .به هر حال ،تفاوت معنیداری در میزان زایمانهای نرمال با وضعیت ورتکس میان گروههای آنتی اسپاسمودیک و کنترل مشاهده نشخد ( RR 1.02, 95% .)CI 1..00 to 1.05; 16 trials, 2319 women با توجه به اثرات سوء ،تفاوت معنیداری در شیوع آسیبدیدگی سرویکس میخان گخروههخای آنتخی اسپاسخمودیک و کنترل مشاهده نشد ( ،)RR 0.79, 95% CI 0.20 to 3.12اگرچه کارآزماییهای اندکی این پیامدهای سخوء را گزارش کردند ،تعداد شواهد کم بودند. روی هم رفته ،تفاوت معنیداری در شیوع خونریزی پس از زایمان (میزان از دست دادن خون> 511میلیلیتر) ( RR )2.46, 95% CI 0.20 to 30.17وجود نداشخت ،امخا یخک کارآزمخایی (بخا 111زن) افخزایش انخدکی در خطخر خونریزی پس از زایمان برای هیروکلراید دروتاورین (داروی عضالنی) نشان داد ( RR 9.00, 95% CI 1.18 to .)68.42تفاوت معنیداری در خونریزی پس از زایمان میان گروههای نوروتروپیک و کنترل وجود نداشخت ( RR .)0.75, 95% CI 0.13 to 4.26; one trial شیوع تاکیکاردی مادری برای داروی آنتی اسپاسمودیک در مقایسه با گروه کنترل بطور معنیداری باالتر بود ( RR .)4.54, 95% CI 2.53 to 8.16این اثر بطور معنیدار در کاربرد داروی نوروتروپیک متفاوت بخود در حالیکخه در میان گروههای مورد مقایسه بخرای داروی ماسخکولوتروپیک ،مشخابه بخود .اثخرات مشخابهی بخرای خشخکی دهخان و گرگرفتگی در صورت مشاهده شد. میان گروه آنتی اسپاسمودیک و گروه کنترل در وقوع اثرات سوء مادری مانند سخردرد ،تهخوع ،اسختفرا و سخرگیجه تفاوت معنیداری وجود نداشت.
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
35
( ...ادامه توصیه شماره )1 آنتی اسپاسمودیک در مقابل کنترل :پیامدهای نوزادی هیچ کارآزمایی اطالعاتی در مورد مرگ حول و حوش زایمان گزارش نکرد. روی هم رفته ،تفاوت معنیداری میان گروهها برای بستری شدن در RR 0.84, 95% CI 0.34 to ( NICU )2.05وجود نداشت. یک کارآزمایی زجر جنینی را گزارش کرد اما تفاوت معنیداری میان گروههای مورد مقایسه وجود نداشت ( RR .)0.50, 95% CI 0.10 to 2.61 یک کارآزمایی برادیکاردی جنینی را گزارش کرد اما تفاوت معنیداری میان گروههای مورد مقایسه وجود نداشت (.)RR 0.67, 95% CI 0.12 to 3.86 دو کارآزمایی تاکیکاردی جنینی را برای داروی نوروتروپیک گزارش کردند اما تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت (.)RR 3.40, 95% CI 0.85 to 13.67 یک کارآزمایی آغشتگی به مکونیوم را گزارش کرد .اما دارای تعداد نمونه کمی بود ،شواهد کمی وجود داشتند و تفاوتها معنیدار نبودند (.)RR 2.04, 95% CI 0.54 to 7.73 کیفیت کلی شواهد روی هم رفته ،کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
36
توصیه شماره :8تسکین درد برای پیشگیری از تاخیر در لیبر و کاهش استفاده از تقویت لیبرر توصریه نمری- شود( .پیشنهاد ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحضات: GDGاذعان میدارد که شواهد دقیقی که ارتباط تسکین درد با کاهش طول مدت لیبر و دفعات اسختفاده از تقویخت لیبر را نشان دهد ،وجود ندارد. GDGاعالم می کند که کاهش درد ممکن است ضرورتا نیاز به تحریک لیبخر را کخاهش ندهخد امخا مزایخای اساسخی دیگری دارد که آن را بعنوان یک جزء ضروری برای مراقبت خوب در طول لیبر مطرح میسازد. خالصه شواهد :تاثیر تسکین درد در طول مدت لیبر و تقویت با اکسیتوسین (جداول )EB 8a-8b شواهد مربوط به تاثیر تسکین درد در طول مدت لیبر و استفاده از اکسخیتوسخین بخرای تقویخت لیبخر از یخازده مطالعخه مروری سیستماتیک کوکران استخراج شده بودند (.)31-21اطالعات چندین مطالعه مروری سیستماتیک دیگر که به بررسی اثر تسکین درد در لیبر پرداخته بودند (مانند مطالعخات مخروری بخر روی استنشخاق یخا تزریخق داخخل وریخدی و عضالنی اوپیوئیدها) و این پیامدها را در بر نداشتند ،وارد مطالعه نشدند. استفاده از بیحسی اپیدورال در مقابل عدم استفاده از بیحسی اپیدورال در لیبر اطالعات از 11کارآزمایی که شامل بیش از 5111زن بودند ،استخراج شدند ( 8 .)21کارآزمخایی در آمریکخا انجخام شدهبودند 2 ،مورد در انگلستان و یک مورد در هر کدام از کشورهای سوئد ،دانمارک ،چین ،تایوان ،هند ،مکزیخک و ایران. تفخاوت معنخیداری در طخول مخدت مرحلخه اول لیبخر وجخود نداشخت ( MD 18.51min, 95% CI -12.91 to .)49.92دومین مرحله لیبر در زنان گروه کنترل (عدم استفاده از بیحسی) بطور معنخیداری کوتخاهتخر بخود ،اگرچخه تفاوت معنیداری در اندازه و جهت اثر کارآزمخاییهخای گونخاگون موجخود نبخود ( MD 13.66 min,95% CI .)6.67 to 20.66; 13 trials, >4000 women زنانی که بی حسی اپیدورال دریافت کرده بودند ،بیشتر نیاز به تحریک لیبر داشتند ،گرچه اندازه و جهت اثر مطالعات همسو نبودند (.)RR 1.19, 95% CI 1.03 to 1.39; 13 trials, 5815 women بیحسی موضعی با بلوک کردن عصب در مقابل بیحسی داخل عضالنی یک کارآزمایی که در دانمارک انجام شدهبود (بر روی 111زن) ( ،)22نشان داد که متوسخط زمخان بخین مداخلخه تخا تولد نوزاد در گروهی که پتیدین عضالنی ( )IMدر مقابل بیحسی موضعی دریافت کردهبودند تا 31دقیقخه کخاهش یافته بود (.)MD 37.00, 95% CI 31.72 to 42.28 بیحسی ترکیبی نخاعی -اپیدورال در مقابل بیحسی اپیدورال سنتی سه کارآزمایی (بیش از 911زن) که در آمریکا ،انگلستان و فرانسه انجام گرفتخه بودنخد ،اطالعاتشخان را ارائخه کردنخد (.)23 رویهمرفته ،تفاوتی میان گروهها از نظر تعداد زنخان نیازمنخد تقویخت لیبخر وجخود نداشخت ( RR 0.95, 95% CI .)0.84 to 1.09
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
37
( ...ادامه توصیه شماره )8 بیحسی ترکیبی اپیدورال-نخاعی در مقابل بیحسی اپیدورال با دوز کم شش کارآزمایی (تقریبا 511زن) که در آمریکخا ( 3کارآزمخایی) ،انگلسختان ( 2کارآزمخایی) و عربسختان سخعودی (1 کارآزمایی) انجام گرفتهبودند ،اطالعاتشان را ارائه کردند (.)23 رویهمرفته ،شواهد معنیداری وجود نداشت که نشان دهد نوع بیحسی اپیدورال ( نخاعی در مقابل دوز کم) تعداد زنان نیازمند تقویت لیبر را تحت تاثیر قرار می دهد (بیش از یک سوم زنان در دو گروه تحت تقویت لیبر قرارگرفته بودند) (.)RR 1.00, 95% CI 0.88 to 1.13 تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست( )TENSبرای از بین بردن درد لیبر هفت کارآزمایی که اطالعاتشان را ارائه داده بودند ،سه مورد TENSبه پشت ،دو مورد به نقاط -فشخاری TENS to acu-pointsیک مورد اتصال جریان به جمجمه و یک مخورد اتصخال جریخان بخه جمجمخه و اپیخدورال را مخورد مطالعه قرار داده بودند (.)24 تفاوت معنیداری در تعداد زنان نیازمند تحریک پس از اتصال جریخان TENSبخه پشخت ( RR 0.86, 95% CI )0.59 to 1.25; one trialو به نقخاط -فشخاری RR 0.93, 95% CI 0.78 to 1.11; ( TENS to acu )one trialو اتصال جریان به جمجمه ( )RR 0.56, 95% CI 0.29 to 1.07وجود نداشت. همچنین شواهد قوی در مورد اینکه TENSطول مخدت مرحلخه اول یخا دوم لیبخر را تحخت تخاثیر قخرار دهخد ،وجخود نداشت. تکنیکهای آرامسازی در لیبر یک کارآزمایی که در برزیل انجام شده است ( 36زن) گزارش کرده کخه افزایشخی در میخانگین طخول مخدت لیبخر در گروهی که تحت تکنیک آرامسازی قرار گرفته بودنخددر مقایسخه بخا گخروه کنتخرل وجخود داشخت ( MD 105.56 .)min,95% CI -1.50 to 212.62دومین کارآزمایی که در ایتالیا انجام شده بخود ( 34زن) گخزارش کخرد کخه تفاوت معنیداری میان گروهها از نظر تعداد زنان نیازمند تقویت لیبر وجود نداشخت ( RR 1.14, 95% CI 0.82 .)25( )to 1.59 استفاده از یوگا در لیبر دو کارآزمایی که هر دو در تایلند انجام گرفته بودند ( 149زن) گزارش کردند که طول لیبر در گروه یوگا کاهش یافته بود ( )MD -182.19 min,95% CI -229 to -134.70اما یوگا تفاوتی در تعداد زنان نیازمند تقویت لیبر ایجاد نکرده بود (تقریبا نصف زنان در هر گروه تحت تقویت لیبر قرار گرفته بودند) ( RR 0.76, 95% CI .)25( )0.45 to 1.31 استفاده از موسیقی در لیبر گرچه سه کارآزمایی موسیقی و آنالژزی صوتی را برای اداره درد در لیبر بررسی کرده بودند ،فقط یکی از آنهخا (61 زن) که در تایوان انجام گرفته بود ،اطالعاتش را در مورد طول مدت مرحله اول لیبر ارائه کرده بود(.)25 طول مدت لیبر در زنانی کخه در طخی لیبخر بخه موسخیقی گخوش مخیدادنخد یخا گخوش نمخیدادنخد ،مشخابه بخود(MD - .)2.60,95% CI -11.58 to 6.38 (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
38
( ...ادامه توصیه شماره )8 استفاده از طب سوزنی و طب فشاری در لیبر پنج کارآزمایی که چهار مورد در اروپای شمالی و یک مورد در ایران انجام گرفته بود ،اطالعاتشان را در مورد طخب سوزنی و سه کارآزمایی که در ایران ،هند و کره انجام گرفته بودند ،اطالعاتشان را در مورد طب فشاری ارائه کردند (.)26 شواهدی مبنی براینکه زنانی که تحت طب سوزنی قخرار داشختند در مقایسخه بخا گخروه دریافخت کننخده پالسخبو ( RR ،)0.5362, 95% CI 0.15 to 2.52گروه دریافت کننده مراقبت استاندارد ( RR 0.88, 95% CI 0.72 to )1.08و گروه تزریق آب ( ، )RR 1.16, 95% CI 0.85 to 1.58بیشختر یخا کمتخر نیازمنخد تقویخت لیبخر باشخند موجود نبود. شواهد معنیداری مبنی بر اثر طب سوزنی بر تعداد زنان نیازمند به تقویت لیبر وجود نداشت ( RR 0.86, 95% CI )0.69 to 1.06اما طب فشاری با کاهش میانگین طول مدت لیبر در دو کارآزمایی ارتبخاط داشخت (MD -119 .)min, 95% CI -253.31 to 14.01 استفاده از هیپنوتیزم سه کارآزمایی ( 622زن) که در آمریکا انجام گرفته بودند ،به اثر هیپنوتیزم در لیبر توجه کردند ( .)21تفاوت معنخی- داری در میان گروهها در نیاز به تقویت لیبر وجود داشت بطوریکخه زنخان کمتخری در گخروه هیپنخوتیزم نیخاز بخه ایخن مداخله داشتند (.)RR 0.29, 95% CI 0.19 to 0.45 در یک کارآزمایی که اثر هیپنوتیزم را با استفاده از یک پرستار با گروه کنترل مقایسه کرده بود تفاوت معنیداری در تعداد زنان نیازمند تقویت لیبر نشان نداد ( .)RR 1.06, 95% CI 0.82 to 1.36خود هیپنخوتیزمی در مقایسخه بخا گروه کنترل در یک کارآزمایی با 61زن ،منجر بخه کخاهش طخول مخدت لیبخر شخد (MD -165 min,95% CI - ، )223.53 to -106.87اما خودهیپنوتیزمی اثری در نیاز به تقویت لیبر در دیگر کارآزماییهخا نشخان نخداد ( RR .)0.98, 95% CI 0.76 to 1.27 استفاده از آروماتراپی یک کارآزمایی کوچک که به اثر آروماتراپی در نیاز به تقویت لیبر توجه کخرده اسخت ( ،)28نشخان داد کخه تفخاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت (.)RR 1.14, 95% CI 0.90 to 1.45 استفاده از بیوفیدبک یک کارآزمایی با تعداد نمونه کم ( 55زن) که اثر بیوفیدبک را با عدم درمان مقایسه کخرده بخود تفخاوت معنخیداری میان گروهها در نیاز به تقویت لیبر با اکسیتوسخین ،گخزارش نکخرد ()RR 0.531.19, 95% CI 0.68 to 2.08 (.)29 کیفیت کلی شواهد کیفیت شواهد برای بیشتر پیامدها بصورت کم یا خیلی کم درجخهبنخدی شخده بخود ( بخویژه در کارآزمخاییهخایی کخه درمانهای مکمل و جایگزین را بررسی میکردند،که بیشترشان تعداد نمونه کمی داشتند).
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
39
توصیه شماره :9استفاده از مایعات داخل وریدی با هدف کوتاهکردن طول مدت لیبرر توصریه نمریشرود. (توصیه قوی ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGبر اساس عدم وجود شواهد دقیق مبنی بر وجود مزایای بیشتر این کخار نسخبت بخه معایخب آن ،ایخن مداخلخه را پیشنهاد نمیکند .این گروه اذعان میدارد که خطر تجویز بیش از حد مایعات به مادر ممکن است حائز اهمیت باشد، بویژه زمانیکه در طول لیبر اکسیتوسین داخل وریدی تزریق میشود. GDGموافق است که زنان با خطر کمتر باید به نوشیدن مایعات در طول لیبخر تشخویق شخوند (توصخیه شخماره 11در مورد دریافت مایعات از طریق دهان در لیبر را مشاهده کنید). GDGتاکید میکند که دریافت مایعات داخخل وریخدی در لیبخر ممکخن اسخت بخرای سخایر اندیکاسخیونهخا و بخرای مراقبتهای حمایتی حتی برای زنان در معرض خطر کمتر ضروری باشد. GDGتاکید میکند که استفاده گسترده و غیرضروری از مایعات داخل وریدی برای همه زنان در طول لیبردر بیشتر مراکز مراقبتی و مناطق با درآمد پائین ،متوسط و باال که سبب افزایش هزینهها میشود ،اثر چشمگیری روی استفاده- کنندگان داشته و تحرک زنان را کاهش میدهد ،بنابراین یک توصیه قوی برعلیه این مداخله ارائه کرده است. خالصه شواهد :مایعات داخل وریدی برای کوتاه کردن طول مدت لیبر (جداول )EB 9a-9h شواهد مربوط به استفاده از مایعات داخل وریدی برای کاهش طول مدت لیبر در زنان نولیپار کم خطر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل نه کارآزمایی بود (تقریبا با 1111زن) استخراج شدند (.)31 کارآزماییها در آمریکا (چهار مورد) ،ایرن (سه مورد) ،ایرلند (یک مورد) و هند (یک مورد) انجام گرفته بود. کارآزماییها طیف متفاوتی از مقایسهها را بررسی میکردند؛ برای اکثر پیامدها فقط اطالعات مربوط به یک یا دو کارآزمایی ارائه شدند. مایعات داخل وریدی بعالوه دریافت از راه دهان درمقابل دریافت مایعات از راه دهان بهتنهایی :پیامدهای مادری و نوزادی دو کارآزمایی در این مقایسه وارد شدند. میانگین طول مدت لیبر تقریبا نیم ساعت در زنان دریافت کننخده مایعخات داخخل وریخدی کخاهش یافتخه بخود (رینگخر الکتات) (.)MD -28.86 min, 95% CI -47.41 to -10.30; two trials, 241women در مقایسه با دریافت از راه دهان مایعات بهتنهایی و مایعات داخل وریدی به اضافه دریافت از راه دهان ،شواهد آماری معنیداری به نفع اثر آنها بر میزان سزارین یافت نشد (.)RR 0.73, 95% CI 0.49 to 1.08 هیچ اطالعات تخمینی در مورد تجویز بیش از حد مایعات به مادر و دیگر پیامدهای مادری گزارش نشده بودند. اطالعات تخمینی در مورد آپگار پائین دقیقه پنجم وجود نداشت. میزان بستری شدن نوزادان در بخش NICUخیلی کم بود و تفاوت معنیداری میان گروههای مورد مقایسخه وجخود نداشت ( .)RR 0.52, 95% CI 0.05 to 5.59سایر پیامدهای نوزادی گزارش نشده بود.
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
41
( ...ادامه توصیه شماره )9 125میلیلیتر مایعات داخل وریدی در ساعت بهاضافه دریافت دهانی درمقابل 251میلیلیتر مایعخات داخخل وریخدی در سخاعت بعالوه دریافت دهانی :پیامدهای مادری و نوزادی میانگین طول مدت لیبر در گروه دریافت کنده مایعات داخل وریدی بیشتر ( 251میلیلیتخر) تقریبخا 24دقیقخه کخاهش یافته بود (.)MD 23.87 min,95% CI 3.72 to 44.02; three trials, 256women تفخاوتی در تعخداد زنخان سخزارین شخده وجخود نداشخت ( ،)RR 1.00, 95% CI 0.54 to 1.87گرچخه یخک کارآزمایی که بر روی 81زن انجام شده بود ،تعداد کمتری زایمان واژینال کمک شده را در گروه دریافخت کننخده 125میلیلیتر مایع داخل وریدی گزارش کرد (.)RR 0.47, 95% CI 0.27 to 0.81 اطالعات تخمینی در مورد اضافه بار مایعات در مادر وجود نداشت. اطالعات تخمینی برای نمره آپگار پائین در دقیقه پنجم وجود نداشت .میزان شواهد برای بسختری نخوزادان در بخخش NICUخیلی کم بود و تفاوت معنیداری میان گروههخای مخورد مقایسخه وجخود نداشخت ( RR 0.56, 95% CI .)0.15 to 2.06سایر پیامدهای نوزادی گزارش نشده بود. دریافت 125میلیلیتر مایع داخل وریدی درمقابل دریافت 251میلیلیتر مایع داخل وریدی در ساعت (با محدودکردن دریافت دهانی مایعات در هر دو مورد) :پیامدهای مادری و نوزادی به نظر میرسد طول مدت لیبر در گروه دریافت کننده مایعات وریدی بیشتر ،کوتاه شده باشد ( 251میلیلیتر در ساعت) (.(MD 105.61 min, 95% CI 53.19 to 158.02; four trials, 632 women همچنین در میزان سزارین در گروه دریافت کننده مایعات کاهش بیشتری نشان داد ( RR 1.56, 95% CI 1.10 ،)to 2.21; four trials, 748 womenاگرچه تفاوت معنیداری میان گروهها در تعداد زایمان واژینال کمک شده وجود نداشت (.)RR 0.78, 95% CI 0.44 to 1.40 هیچ موردی از تجویز بیش از حد مایعات وجود نداشت. میزان شواهد برای نمره آپگار در دقیقه پنجم کم بودند و تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت .بنظر میرسد در گروه دریافت کننده 125میلیلیتر مایعات در ساعت ،نوزادان به دنیا آمده نمره آپگار پائینی داشتند ( RR 4.35, .)95% CI 0.97 to 19.51; three trials, 689 infants شواهدی مبنی براینکه مقدار دریافت مایعات وریدی میزان بستری در NICUرا کاهش دهد ،وجود نداشت ( RR .)0.48, 95% CI 0.07 to 3.17 نرمال سالین درمقابل %5دکستروز داخل وریدی :پیامدهای مادری و نوزادی این مقایسه شامل دو کارآزمایی میشد و تفاوت معنیداری میان زنان دریافت کننده نرمال سالین داخل وریدی در مقایسه با دکستروز ،%5در میانگین طول مدت لیبر ( )MD -12.00 min, 95% CI -30.09 to 6.09و میزان سزارین ( )RR 0.77, 95% CI 0.41 to 1.43یا زایمان واژینال کمکشده وجود نداشت ( RR 0.59, 95% .)CI 0.21 to 1.63اطالعات تخمینی برای تجویز بیش از حد مایعات به مادر موجود نبود. در یک کارآزمایی ( 91زن) ،هیپوناترمی مادر ( میزان سدیم زیر 135میلیمول بر لیتر) در گروه دریافت کننده دکستروز ،بیشتر بود (.)RR 0.06, 95% CI 0.00 to 0.94 (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
41
( ...ادامه توصیه شماره )9 تفاوت معنیداری میان گروهها برای آپگار پائین دقیقه پنجم یا بستری در NICUوجود نداشت .میزان شواهد برای هر دو پیامد پائین بود. هیپوناترمی نوزاد (میزان سدیم بند ناف کمتر از 135میلیمول بر لیتر) در گروه دریافت کننده نرمال سالین کمتر بود ( .)RR 0.40, 95% CI 0.17 to 0.93; one trial, 93 infantsتفاوتی میان گروهها برای هیپوگلیسمی نوزادی وجود نداشت. سایر پیامدهای مادری و نوزادی گزارش نشده بودند. در مجموع ،کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود. کیفیت کلی شواهد
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
42
توصیه شماره :10برای زنان در معرض خطر کم ،دریافت دهانی مایعات و غذا در طول لیبر پیشنهاد می- شود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات از آنجائیکه محدود کردن دریافت دهانی مایعات و غذا در طول لیبر اثرات مفیدی بر پیامدهای بالینی مهم مانند استفاده از تقویت لیبر ندارد GDG ،بر احترام به خواستههای مادر تاکید کرده ودر این زمینه توصیه مثبت ارائه می- دهد. GDGاذعان میدارد که در بیش از 3111زن شرکت کننده در کارآزماییهای مطالعات مروری هیچ موردی از سندروم مندلسون (ورود غذا و مایعات از معده به ریهها در طول بیهوشی عمومی -مهمترین نگرانی که سبب محدودیت دریافت دهانی در طول لیبر میشود) گزارش نشده است. خالصه شواهد :دریافت دهانی مایعات و غذا در طول لیبر (جداول )EB 10a-10h شواهد مربوط به دریافت دهانی مایعات و غذا در طول لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل پنج کارآزمایی بود (بیش از 3111زن) استخراج گردیدند .این کارآزماییها در انگلستان (سه مورد) ،هلند (یک مورد) و کانادا (یک مورد) انجام گرفته بودند. کارآزماییها مقایسههای متفاوتی را آزمودند :محدودیت کامل غذا و مایعات (بغیر از تکههای یخ) در مقابل خوردن آزادانه غذا و نوشیدنی ،مصرف تنها آب در مقابل مصرف غذا و نوشیدنی خاص ،مصرف آب در مقابل نوشیدنی- های قنددار (نوشیدنیهای ورزشی) .همه کارآزماییها زنانی را که بطور بالقوه برای گرفتن بیهوشی عمومی کم خطر بودند ،مورد بررسی قرار دادند. محدودیت کامل غذا و نوشیدنی در مقابل دریافت اندک غذا و مایعات :پیامدهای مادری سه کارآزمایی ( 416زن) میانگین طول مدت لیبر را در ارتباط با محدودیت دریافت دهانی (بغیر از تکههای یخ) گزارش کردند .تفاوت معنیداری میان گروههای مورد مقایسه وجود نداشت ( RR -0.29 hrs, 95% CI -1.55 )to 0.97و یافتهها در میان کارآزماییها ناهمگون بودند. همه پنج کارآزمایی ( 3113زن) میزان سزارین را گزارش کردند .مجددا ،ناهماهنگیهایی میان کارآزماییها در اندازه وجهت اثر وجود داشت و روی هم رفته هیچ شاهد معنیداری مبنی بر تاثیر محدودیت غذا و مایعات بر روی سزارین وجود نداشت (.)RR 0.89, 95% CI 0.63 to 1.25 تفاوت معنیدار قابل مشاهدهای میان گروهها در استفاده از سایر مداخالت در لیبر وجود نداشت .در دو گروه استفاده از بیحسی اپیدورال ( ،)RR 0.98, 95% CI 0.91 to 1.05; 5 trials, 3103 womenمیزان تقویت لیبر ( )RR 1.02, 95% CI 0.95 to 1.09; 5 trials, 3103 womenو تعداد زایمان واژینال ابزاری ( RR )0.98, 95% CI 0.88 to 1.10; 5 trials, 3103 womenخیلی شبیه هم بود .استفاده از نارکوتیکها برای تسکین درد بدون توجه به محدودیت دریافت دهانی ،شبیه بود( RR 0.94, 95% CI 0.74 to 1.21; 3 trials, .)349 women
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
43
( ...ادامه توصیه شماره )11 اطالعات تخمینی برای تعداد زنان دچار سندروم مندلسون یا برای رگورژیتاسیون در طول بیهوشی عمومی وجود نداشت .کتونوری مادری در یک کارآزمایی (با 328زن) گزارش شد؛ این میزان در هر دو گروه تصادفی شده خیلی شبیه بود ( .)RR 0.99, 95% CI 0.66 to 1.49استفرا در طول لیبر در دو گروه شبیه بود گرچه مقداری ناهماهنگی در نتایج کارآزماییها وجود داشت ( RR 0.90, 95% CI 0.62 to 1.31; 3 trials, 2574 .)womenتفاوت معنیداری میان گروهها برای میزان تهوع وجود نداشت ( RR 0.80, 95% CI 0.54 to .)1.18; 1 trial, 255 women محدودیت کامل غذا و نوشیدنی در مقابل دریافت اندک غذا و مایعات :پیامدهای نوزادی در این کارآزمایی پیامدهای نوزادی اندکی گزارش شده بود. تفاوت معنیداری برای نمره آپگار پائین دقیقه پنجم میان گروهها وجود نداشت ( RR 1.43, 95% CI 0.77 to .)2.68 یک کارآزمایی گزارش کرد که بستری شدن در NICUو دفعات آن در دو گروه خیلی شبیه هم بودند ( RR .)1.03, 95% CI 0.73 to 1.45 تجزیه و تحلیل زیرگروهها یک کارآزمایی محدودیت کامل دریافت دهانی غذا و مایعات را (بغیر از تکههای یخ) در مقابل خوردن و آشامیدن آزادانه بررسی کرده و گزارش کرده است که پیامدهای مشابهی برای مادران و بچههایشان در دو گروه وجود داشت .در میان گروهها تفاوت معنیداری برای طول مدت لیبر ،میزان سزارین ،زایمان واژینال ابزاری ،استفاده از بی- حسی اپیدورال ،تقویت لیبر یا پیامدهای بد مادری مانند تهوع و کتونوری وجود نداشت .اطالعات تخمینی برای آپگار دقیقه پنجم وجود نداشت. بطور مشابهی ،دو کارآزمایی که دریافت فقط آب را در مقابل دریافت غذا و مایعات خاص بررسی کرده بودند، هیچ شواهدی از تفاوت میان گروهها برای پیامدهای مادری و نوزادی گزارش شده ،نشان ندادند. دو کارآزمایی دریافت آب در مقابل نوشیدن کربوهیدراتها را بررسی کردند .باز هم شواهد معنیداری میان گروهها برای پیامدهای گزارش شده ،وجود نداشت. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته کیفیت شواهد خیلی پائین درجه بندی شده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
44
توصیه شماره :11تشویق زنان در معرض خطر کم به داشتن تحرک و قرار گرفتن در وضعیت قائم در طول لیبر توصیه میشود( .توصیه قوی ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات باوجود اینکه شواهد پیشنهاد نمیکنند که تحرک و قرار گرفتن در وضعیت قائم در لیبر ،استفاده از تحریک با اکسیتوسین را کاهش میدهد GDG ،بر مزایای بالینی این روش در زمینه کاهش سزارین تاکید میکند. GDGاذعان میدارد که در بیشتر مناطق ،در لیبر عملکرد سنتی استراحت اجباری در بستر ،بیشتر از اجازه دادن به زنان در انتخاب آگاهانه تحرک و قرارگیری در وضعیت قائم (جهت بهرهمندی از مزایای آن) مرسوم استGDG . به انتخاب مداخله ی آگاهانه که مفید ،ارزان و آسان باشد تاکید میکند و بنابراین انجام این مداخله را قویاً توصیه کرده است. این پیشنهاد باید آگاهانه باشد و ازحق انتخاب زنان در چگونگی قرار گرفتنشان در مرحله اول لیبر ،حمایت کند. GDGاز یک کارآزمایی بزرگ درحال انجام در انگلستان اطالع یافته که در حال بررسی وضعیت قرارگیری مادر در طول لیبر و بیحسی اپیدورال هستند. خالصه شواهد :وضعیت قرارگیری و تحرک مادر در طول اولین مرحله لیبر جهت بهبود پیامدها (جداول )EB 11a-11d شواهد مربوط به داشتن تحرک و قرارگیری در وضعیت قائم در مقایسه با مراقبت در بستر برای زنان در لیبر ،از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل 25کارآزمایی بود (بیش از 5111زن) استخراج شده بود ( .)32مطالعه مروری شامل کارآزمایی های تصادفی شده و شبه تصادفی شده بود .اکثر زنان وارد شده به مطالعه فول ترم بودند و مشکلی در حاملگی نداشتند .تقریبا نیمی از کارآزماییها فقط زنان شکم اول را وارد مطالعه کرده و یک آنالیز زیر گروه برای تعداد زایمان انجام دادهدبودند .کارآزماییها دو مقایسه متفاوت را امتحان نموده بودند :قرارگیری در وضعیت قائم و داشتن تحرک در مقابل مراقبت در بستر برای زنانی که در زمان تصادفی سازی بیحسی اپیدورال دریافت کرده بودند ( 1کارآزمایی)یا این بیحسی را دریافت نکرده بودند ( 18کارآزمایی). کارآزمایی ها در کشورهای با درآمد باال ،متوسط و پائین انجام گرفته بود .پنج کارآزمایی در آمریکا ،هفت کارآزمایی در انگلستان ،دو کارآزمایی در فرانسه و یک کارآزمایی در هر کدام از کشورهای استرالیا ،برزیل، شیلی ،چین ،اداره ویژه منطقه هنگکنگ ،فنالند ،ژاپن ،هند ،ایران ،سوئد ،تایلند و تونس. طیف گستردهای از مداخالت در این مطالعه مروری مورد توجه قرار گرفت؛که از وضعیت قائم و داشتن تحرک بصورت نشسته ،زانوزده ،چمباتمهزده و راهرفتن تا سایر وضعیتها چه در بستر و چه خارج از بستر متفاوت بود .در بعضی از کارآزماییها رضایتمندی زنان از هر وضعیتی که برای راحت بودن انتخاب کرده بودند ،ضعیف بود.
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
45
( ...ادامه توصیه شماره )11 قرارگیری در وضعیتهای قائم و داشتن تحرک برای زنان بدون گرفتن بیحسی اپیدورال :پیامدهای مادری بطور متوسط طول مدت اولین مرحله لیبر در گروهی که در حالت قائم و متحرک قرار داشتند نسبت به گروهی که در وضعیت خوابیده به پشت قرار داشتند 1/36 ،ساعت کوتاهتر بود ( 95% CI -2.22 to -0.51; 15 trial, .) 2503 womenناهماهنگی در اندازه و جهت اثر و ناسازگاری آماری باال در این پیامد وجود داشت .در مجموع، نتایج از قرارگیری در وضعیت قائم در هر دو گروه زنان نخست زا و چندزا حمایت کرد؛ گرچه کارآزماییهای اندکی این پیامدهارا در زنان چندزا بررسی کردند و تفاوتها برای این زیرگروه معنیدار نبود ( nulliparous: MD -1.21 hrs,95% CI -2.35 to -0.07; 12 trials, 1486 women; multiparous: MD -0.56 hrs, .)95% Cl -1.19 to 0.06; four trials, 662 women روی هم رفته تفاوت معنیداری در زیرگروهها برای طول مدت دومین مرحله لیبر وجود نداشت اما در کارآزمایی- های مختلف ،ناهماهنگی در اندازه و جهت اثر وجود داشت ( overall MD -2.29 min,95% CI -6.49 to .)1.91; nine trials, 2077women در زنان در گروه قائم و متحرک احتمال سزارین کمتر بود ( RR 0.71, 95% CI 0.54 to 0.94; 14 trials, .)2682 womenاما تفاوت معنیداری میان گروهها برای زایمان خودبخود یا زایمان ابزاری وجود نداشت (.)overall RR 1.05, 95% CI 0.99 to 1.11 کاهش متوسطی در تعداد زنان استفاده کننده از بیحسی اپیدورال در میان زنان قرار گرفته بصورت قائم و متحرک وجود داشت (.)RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.99; nine trials, 2107 women تفاوت معنیداری میان گروهها در تعداد تقویت لیبر مشاهده نشده بود ( ;RR 0.89, 95% CI 0.76 to 1.05 .)eight trials, 1826 women تنها دو کارآزمایی ( 241زن) خونریزی پس از زایمان را گزارش کردند؛ شواهد اندکی موجود بود و تفاوت معنی- داری میان گروهها مشاهده نشد (.)RR 0.71, 95% CI 0.14 to 3.55 سایر پیامدهای حیاتی مادری گزارش نشده بود. پیامدهای نوزادی مهم وحیاتی اندکی گزارش شده بودند .برای اکثر پیامدها میزان شواهد کم بودند و تخمینها قابل اعتماد نبودند .تفاوت معنیداری میان زنانی که در طول لیبر در وضعیت قائم یا متحرک قرار گرفته بودند در مقابل زنانی که در تخت دراز کشیده بودند ،برای مرگ و میر حول و حوش زایمان ( RR 0.50, 95% CI 0.05 to ،)5.37زجر جنین منجر به زایمان فوری ( ،)RR 0.69, 95% CI 0.35 to 1.33نمره آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم ( ،)RR 3.27, 95% CI 0.34 to 31.05نیاز به انتوباسیون در زمان تولد ( RR 0.77, 95% CI 0.19 )to 3.10یا بستری در بخش )RR 0.58, 95% CI 0.25 to 1.36( NICUوجود نداشت. سایر پیامدهای مهم و حیاتی برای نوزادان گزارش نشده بود. قرارگیری در وضعیتهای قائم و متحرک برای زنان بدون گرفتن بیحسی اپیدورال :پیامدهای نوزادی
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
46
( ...ادامه توصیه شماره )11 قرارگیری در وضعیتهای قائم و داشتن تحرک برای زنانی که بیحسی اپیدورال دریافت کرده بودند :پیامدهای مادری در مجموع یا در زیر گروه پاریته برای زنانی که بیحسی اپیدورال گرفته بودند ،تفاوت معنیداری میان گروهها برای روش زایمان وجود نداشت :سزارین ( ،)overall RR 1.05, 95% CI 0.83 to 1.32زایمان واژینال خودبخود ( ،)overall RR 0.96, 95% CI 0.89 to 1.05زایمان واژینال ابزاری ( overall RR 1.06, .)95% CI 0.9 to 1.25 طول مدت مرحله دوم زایمان در دو کارآزمایی گزارش شده بود و شواهدی از تفاوت میان گروهها وجود نداشت (.)MD 2.35 min, 95% CI -15.22 to 19.91 تعداد زنان نیازمند تقویت لیبر در دو گروه باال بود (بیش از نصف) و وضعیت قرارگیری یا تحرک مادر تاثیر معنی- داری روی این پیامد نداشت (.)RR 0.98, 95% CI 0.90 to 1.07 سایر پیامدهای مهم مادری گزارش نشده بود. فقط یک پیامد نوزادی گزارش شده بود .چهار کارآزمایی تعداد نوزادان با نمره آپگار پائین دقیقه پنجم را گزارش کردند اما فقط دو کارآزمایی اطالعات تخمینی داشتند و تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت ( RR 1.04, )95% CI 0.21 to 5.05؛ میزان حوادث در دو کارآزمایی دیگر خیلی پائین بود. کیفیت کلی شواهد برای هر دو مقایسه ،کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها بصورت پائین و خیلی پائین درجهبندی شده بود و به دلیل میزان شواهد پائین برای پیامدهای نوزادی تعداد زیادی از اثرات تخمینی مربوط به شرایط نوزادان قابل اعتماد نبودند. قرارگیری در وضعیتهای قائم و داشتن تحرک برای زنانی که بیحسی اپیدورال دریافت کرده بودند :پیامدهای نوزادی
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
47
توصیه شماره :12برقراری ارتباط مستمر در طول لیبر برای بهبود پیامدها توصیه میشود( .توصیه قوی، شواهد با کیفیت متوسط) مالحظات GDGاذعان میدارد که حمایت روانی -اجتماعی مستمر ،لزوماً نیاز به تقویت لیبر را کاهش نمیدهد اما بخاطر سایر مزایای اساسی که برای زنان و فرزندانشان دارد ،توصیه میگردد. GDGتاکید میکند که در بالین برخالف شواهد حمایتی که برای سالهای متمادی موجود بوده است ،کشورها و سیاستگذاران اغلب از اجرای این مداخله اکراه دارند .این گروه اعتقاد دارد که جهت تشویق بنیانگذاران در سطوح مختلف مراقبت سالمتی تالش بیشتری نیاز میباشد. GDGمسئله حریم خصوصی ،گرایشهای فرهنگی و منابع مورد استفاده را که اغلب کاربرد این مداخله را با نگرانی مواجه می سازد ،مورد بحث قرار میدهد و معتقد است برای کاهش این نگرانیها میتوان از معیارهای ساده برای اجازه دادن به منسوبین زن برای همراهی مادر در طول لیبر ،بعنوان راهکاری هزینه -اثربخش و حساس از نظر فرهنگی استفاده نمود. شواهد ،استفاده از هر نوع همراه که از نظر فرهنگی مناسب است مانند همسر و افراد آموزش دیده (مانند دوال) را مورد حمایت قرار میدهد. خالصه شواهد :همراهی مستمر در طول لیبر برای بهبود پیامدهای لیبر (جداول )EB 12a-12b شواهد از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل 22کارآزمایی بود (بیش از 15111زن) استخراج شدند ( .)33کارآزماییها در کشورهای با درآمد پائین ،متوسط و باال (مانند آمریکا ،کانادا ،بلژیک ،فرانسه ،یونان ،فنالند، سوئد ،آفریقای جنوبی ،بوتسوانا ،استرالیا ،نیجریه ،برزیل ،تایلند ،مکزیک ،گواتماال ،شیلی و ایران) انجام گرفته بودند .امکانات و روتین بیمارستانی در کشورهای مختلف متفاوت بودند ،برای مثال بیحسی اپیدورال در هفت کارآزمایی بطور روتین موجود نبود. حمایت مستمر در کارآزماییهای مختلف ،متفاوت تعریف شده بودند اما اکثر زنان حداقل در مرحله فعال لیبر همراه داشتند .همراهان در کارآزمایی های مختلف متفاوت بودند :بعضی وقتها همراهان لیبر (دوالها) مادر را تحت حمایت قرار میدادند درحالیکه در کارآزماییهای دیگر خویشاوندان مونث زن یا همسر در لیبر حاضر بود ،و مادر را حمایت مینمودند. حمایت مستمر در مقابل حمایت معمول :پیامدهای مادری مدت متوسط لیبر برای زنانی که در لیبر حمایت میشدند تقریبا 35دقیقه کاهش یافته بود ( MD -0.58 hrs, .)95% CI -0.85 to -0.31; 12 trials, 5366 women در مادرانی که در طول لیبر حمایت شده بودند ،میزان زایمان ابزاری کاهش یافته بود .میزان سزارین بیش از %25 کاهش یافته بود ( )RR 0.78, 95% CI 0.67 to 0.91; 22 trials, 15175 womenکاهش متوسطی در تعداد زنانی که تحت زایمان ابزاری قرار میگرفتند ،موجود بود ( RR 0.90,95% CI 0.85 to 0.96; 19 ،)trials, 14118 womenبنابراین در مجموع تعداد زنان با زایمان واژینال خودبخود افزایش یافته بود( RR .)1.08,95% CI 1.04 to 1.12; 19 trials, 14119 women (ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
48
( ...ادامه توصیه شماره )12 کاهش مختصری در سایر مداخالت لیبر در گروه مورد حمایت وجود داشت .استفاده از بیحسی موضعی تقریبا تا %1کاهش یافته بود ( )RR 0.93, 95% CI 0.88 to 1.04; nine trials, 11444 womenو همچنین تعداد زنان نیازمند سایر بیحسیها نیز کاهش یافته بودند ( RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.96; 14 trials, .)12283 women تفاوت معنیداری میان گروهها در نیاز به استفاده از اکسیتوسین صناعی در طول لیبر وجود نداشت .درمجموع ،بیش از یک سوم زنان در هر دو گروه اکسیتوسین دریافت کردند ( RR 0.97, 95% CI 0.91 to 1.04; 15 ،)trials, 12620 womenاگرچه تفاوت چشمگیری میان کارآزماییها وجود داشت. فقط دو کارآزمایی افسردگی پس از زایمان را گزارش کردند که نتایجشان نشان میداد که حمایت مستمر با میزان افسردگی کمتر ارتباط دارد .دوکارآزمایی در مناطق بسیار متفاوت انجام گرفته بودند و پیامدهایشان به روش متفاوتی اندازهگیری شده بود درحالیکه جهت اثرشان یکسان بود ،اندازه اثرشان خیلی متفاوت بود بنابراین نتایجشان وارد مطالعه نگردیدند. بیش از نصف زنان در هر دو گروه آسیب پرینه داشتند و تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت ( RR 0.97, .)95% CI 0.97 to 1.01 زنانی که حمایت مستمر دریافت میکردند تمایل کمتری به گزارش احساسات منفی درباره تجربه زایمانیشان داشتند (.)RR 0.69, 95% CI 0.59 to 0.79; 11 trials, 11133 women حمایت مستمر در مقابل حمایت معمول :پیامدهای نوزادی بچههای مادرانی که در طول لیبر حمایت شده بودند کمتر دارای نمره آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم بودند ( RR .)0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 13 trials, 12515 women تفاوت واضحی در تعداد بچههای بستری در بخش مراقبت ویژه یا بستری طوالنی مدت در بیمارستان وجود نداشت (.)RR 0.97, 95% CI 0.76 to 1.25, and RR 0.83, 95% CI 0.42 to 1.65 respectively بنظر نمیرسد که حمایت مستمر در لیبر بر تغذیه کودک یا شیر مادر در 1-2ماه پس از زایمان تاثیر داشته باشد. اگرچه ،این پیامد فقط در سه کارآزمایی گزارش شده بود (.)RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.09 کیفیت کلی شواهد در مجموع کیفیت شواهد متوسط درجهبندی شده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
49
توصیه شماره :13تجویز انما برای کاهش تقویت لیبر توصیه نمیشود ( .توصیه قوی ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد که استفاده روتین از انما نهتنها طول مدت لیبر را کاهش نمیدهد بلکه مزایای بالینی دیگری نیز ندارد .باید توجه کرد که انما یک روش تهاجمی بوده و برای زن ناراحت کننده میباشد. GDGبر قابل اجرا بودن این توصیهها ،کاهش کاربرد آن در مراکز سالمت و مورد قبول واقع شدن توسط ارائه دهنده خدمت و زنان تاکید مینماید؛ بنابراین قویاً انجام این مداخله را منع کرده است. خالصه شواهد :استفاده روتین از انما برای بهبود پیامدهای لیبر (جداول )EB 13a-13b شواهد از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل چهار کارآزمایی بود (تقریبا 2111زن) استخراج گردیده است ()34؛ اگرچه برای اکثر پیامدهای گزارش شده ،اطالعات فقط در یک یا دو کارآزمایی موجود بودند. کارآزماییها در آمریکا ،تایلند ،کلمبیا و انگلستان انجام گرفته بودند. پیامدهای مادری و نوزادی ،اندک گزارش شده بودند و روی هم رفته تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت. در دو کارآزمایی (شامل 1119زن)که کل طول مدت لیبر را در نظر گرفته بودند؛ تفاوت معنیدار آماری در طول مدت لیبر مشاهده نشد ( )MD 28.04 min, 95% CI -131.01 to 187.10اما ناسازگاری باالیی میان یافته- های دو کارآزمایی وجود داشت. همچنین تفاوتی میان گروهها در رابطه با طول مدت مرحله دوم لیبر وجود نداشت (MD 5.2 min, 95% CI - .)2.56 to 12.96 تفاوت معنیداری در میزان پارگیهای پرینه درجه دو و سه وجود نداشت ( RR 0.68, 95% CI 0.39 to .)1.21عفونت زایمانی میان زنانی که بطور روتین انما دریافت کرده بودند اندکی افزایش یافته بود ( RR 4.62, ،)95% CI 1.03 to 20.68اما نیاز زنان به آنتیبیوتیک سیستمیک بدنبال زایمان در دو گروه شبیه هم بود ( RR .)1.16, 95% CI 0.73 to 1.84; one trial, 428 women یک کارآزمایی (شامل 1121زن) سطح رضایتمندی زنان را از زایمان گزارش کرد (اندازهگیری با مقیاس لیکرت اما گزارش بصورت پیامد مستمر) :نمره میانگین در دو گروه شبیه هم بود ( MD 0.00, 95% CI -0.10 to .)0.10 استفاده از انما در مقابل عدم استفاده از انما :پیامدهای نوزادی مطالعه مروری در مورد پیامدهای نوزادی گزارش بسیار کمی داشت .تفاوت معنیداری در میزان نوزادان با نمره آپگار پائین در دقیقه پنجم وجود نداشت ( .)RR 1.31, 95% CI 0.57 to 3.06میزان عفونت نوزادی (متفاوت تعریف شده) در میان گروهها مشابه بود (.)RR 0.61, 95% CI 0.24 to 1.52 کیفیت کلی شواهد روی هم رفته کیفیت شواهد خیلی کم درجهبندی شده بود. استفاده از انما در مقابل عدم استفاده از انما :پیامدهای مادری
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
51
.3.3.3درمان تاخیر اولین مرحله لیبر با استفاده از تقویت لیبر توصیه شماره :14استفاده از اکسیتوسین بهتنهایی برای درمان تاخیر در لیبر توصیه میشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میکند که برخالف استفاده گسترده از اکسیتوسین در بالین ،شواهد کافی برای مشخص کردن مزایای تقویت لیبر با اکسیتوسین در موارد تاخیر لیبر وجود ندارد .با این وجود ،موافق است که توانایی اکسی- توسین برای تحریک انقباضات رحمی هم قبل و هم در طول لیبر غیر قابل بحث است و استفاده عاقالنه از اکسی- توسین در موارد انقباضات ناکافی میتواند از لیبر طول کشیده ،جلوگیری کند. این توصیه در مقایسه با اداره انتظاری ،به برخی از شواهد در مورد مزایای استفاده از اکسیتوسین (زمانی که بعنوان تنها مداخله جهت تحریک لیبر استفاده میشود) متکی است و چنین استدالل مینماید که مزایای بالقوه آن وقتی مشخص میشود که علت اولیه تاخیر در پیشرفت لیبر انقباضات ناکافی رحمی باشد. خالصه شواهد :اکسیتوسین (بهتنهایی) برای درمان پیشرفت آهسته مرحله اول لیبر (جداول EB 14a- )14b شواهد در استفاده از اکسیتوسین در مقابل دارونما یا عدم درمان برای تاخیر در پیشرفت لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران شامل سه کارآزمایی (با 138زن) که در تایلند ،آرژانتین و آمریکا انجام گرفته بودند ،استخراج شدند ( .)35زنان وارد شده به کارآزمایی در شرایط حاملگی کمخطر ،ترم و در اولین مرحله لیبر خودبخود بودند. اکثر زنان شرکت کننده در کارآزمایی شکم اول بودند. اکسیتوسین داخل وریدی در مقابل عدم درمان :پیامدهای مادری مطالعه مروری هیچ موردی از پیامدهای حیاتی را گزارش نکرد و اطالعات حاکی از پیامدهای بسیار کم اهمیت می- باشد. در میان زنانی که بصورت تصادفی گروهبندی شده بودند تفاوت معنیداری در گروه دریافت اکسیتوسین در مقابل زنان گروه کنترل برای سزارین ( )RR 0.84, 95% CI 0.36 to 1.96یا زایمان واژینال ابزاری ( RR 1.04, )95% CI 0.45 to 2.41وجود نداشت. اکسیتوسین داخل وریدی در مقابل عدم درمان :پیامدهای نوزادی برای نمره آپگار پائین در دقیقه پنجم هیچ شاهدی در هیچ گروهی وجود نداشت (یک کارآزمایی 81 ،زن). شواهد موجود در رابطه با کاربرد اکسیتوسین در مقایسه با عدم کاربرد آن ،در حمایت از مزایا یا مضرات آن ناکافی است .روی هم رفته کیفیت شواهد خیلی پائین درجهبندی شده بود. شواهد استفاده از اکسیتوسین همراه با سایر مداخلهها (مثل آمنیوتومی) یا بعنوان قسمتی از بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر بطور جداگانه ارائه شده است. کیفیت کلی شواهد
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
51
توصیه شماره :15تقویت لیبر با اکسیتوسین داخل وریدی قبل از اثبات تاخیر لیبر توصیه نمیشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد که در موارد مشکوک به پیشرفت آهسته لیبر ،برتری مزایای بالینی شروع سریع اکسیتوسین با توجه به صدمات بالقوه ناشی از آن در مقایسه با تاخیر در شروع ،به وضوح نشان داده نشده است. اعضای گروه GDGتاکید می نمایند که قبل از شروع تقویت لیبر باید اجازه داده شود با سپری شدن دوره مراقبت انتظاری ،تاخیر در پیشرفت لیبر به اثبات برسد .اعضای گروه GDGمعتقدند که رعایت چنین دورهای تعداد تشخیصهای زودرس دیستوشی لیبر را کاهش داده و مانع تقویت غیرضروری با اکسیتوسین میشود .از طرف دیگر، مداخله زودتر در موارد شک به دیستوشی ممکن است با تحریک بیش از حد رحمی و موربیدیتی مادری و نوزادی (در مناطقی که امکاناتی برای اداره چنین شرایطی را ندارند) در ارتباط باشد. خالصه شواهد :استفاده زودهنگام یا دیرهنگام از اکسیتوسین در درمان پیشرفت آهسته مرحله اول لیبر (جداول )EB 15a-15b شواهد در استفاده زودهنگام از اکسیتوسین در مقابل استفاده دیرهنگام در اولین مرحله لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل پنج کارآزمایی بود ،استخراج شده است ( 1211زن در معرض خطر پائین) .زنانی که وارد کارآزمایی شدند حاملگی کمخطر و ترم داشتند و در اولین مرحله لیبر خودبخود بودند .تقریبا همه زنان وارد مطالعه شده شکم اول بودند .سه کارآزمایی در انگلستان و یک کارآزمایی در سوئد و دیگری در فنالند انجام گرفته بود. زنانی که وارد گروه استفاده زودهنگام از اکسیتوسین شده بودند ،اکسیتوسین را بالفاصله یا در عرض 21دقیقه پس از تشخیص تاخیر در پیشرفت لیبر دریافت کردند .در گروه دریافت دیرهنگام اکسیتوسین ،تقویت لیبر بطور محافظه- کارانه انجام شد بطوریکه تقویت با اکسیتوسین سه تا هشت ساعت بعد از تشخیص تاخیر در پیشرفت لیبر ،به تعویق انداخته شد. تشخیص پیشرفت آهسته در اولین مرحله لیبر در میان کارآزماییها ناهماهنگ بود. زنانی که اکسیتوسین را زود هنگام دریافت کرده بودند بطور متوسط فاصله کوتاهتری را از زمان تخصیص تصادفی تا زایمان سپری کرده بودند ( MD 2.2 hrs shorter, 95% CI -3.29 to -1.1; three trials, 1083 womenتفاوت چشمگیری در اندازه اثر میان سه کارآزمایی وجود داشت اما جهت اثر کارآزماییها یکسان بود .دو کارآزمایی تعداد زنانی را که در عرض 12ساعت بعد از تصادفیسازی هنوز زایمان نکرده بودند ،با هم مقایسه کردند و مشخص شد که تفاوت آماری معنیداری بین آنها وجود ندارد ( RR 0.32, 95% CI 0.07 to 1.43; two trials, 1042 women در زنان دریافت کننده زودهنگام اکسیتوسین ،تحریک بیش از حد رحمی و تغییرات ضربان قلب جنین ،بیشتر وجود داشت ( . RR 2.51, 95% CI 1.04 to 6.05; two trials, 472 womenبااینوجود ،یک کارآزمایی کوچک (شامل 61زن) در نشان دادن اثر تحریک بیش از حد رحمی بدون تغییر در میزان ضربان قلب جنین ،ناموفق بود (.)RR 6.66, 95% CI 0.39 to 112.6 (ادامه دارد)... استفاده زودهنگام یا دیرهنگام در استفاده از اکسیتوسین :پیامدهای مادری
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
52
( ...ادامه توصیه شماره )15 تفاوت معنیداری میان گروهها برای شیوع خونریزی پس از زایمان وجود نداشت ( RR 0.83, 95% CI 0.59 to 1.15; three trials, 1099 women نوع زایمان در میان گروهها شبیه به هم بود .نسبت مشابهی از زنان در گروه دریافت زودهنگام و دیرهنگام اکسیتوسین هم برای اندیکاسیونهای مختلف ( RR 0.88, 95% CI 0.66 and 1.19; five trials, 1200 womenو هم برای زجر جنین سزارین شدند ( RR 1.08, 95% CI 0.59 to 2.0; three trials, 909 womenتفاوت قابل مشاهدهای در تعداد زنانی که زایمان واژینال ابزاری داشتند ( RR 1.17, 95% CI 0.72 to 1.88; five trials, 1200 womenیا از بیحسی اپیدورال استفاده کرده بودند ;(RR 0.0.9, 95% CI 0.76 to 1.06 three trials, 1083 womenوجود داشت. دو کارآزمایی که اطالعات نظرات زنان از تجربه زایمانشان را جمعآوری کرده بودند ،تفاوتی در میزان رضایت مادری میان گروهها نشان ندادند. استفاده زودهنگام یا دیرهنگام در استفاده از اکسیتوسین :پیامدهای نوزادی تفاوت آشکاری میان گروهها برای هیچکدام از پیامدهای نوزادی گزارش نشده بود .ابتال به بیماری جدی نوزادی یا مرگ حول و حوش زایمان در دو کارآزمایی گزارش شده بود و روی هم رفته فقط دو حادثه روی داده بود (در هر گروه یک مورد) در میان گروهها در مورد آپگار پائین دقیقه پنجم ( )RR 1.02, 95% CI 0.46 to 2.28و بستری در )RR 1.02, 95% CI 0.46 to 2.28( NICUشباهتهایی وجود داشت. کیفیت کلی شواهد در مجموع کیفیت شواهد برای شروع زودهنگام اکسیتوسین در مقابل شروع دیرهنگام آن ،بصورت خیلی پائین درجه- بندی شده بود. شواهد در استفاده از اکسیتوسین همراه با سایر مداخالت (مانند آمنیوتومی) یا بعنوان قسمتی از بسته مراقبت برای اداره فعال لیبر بطور جداگانه ارائه شده است.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
53
توصیه شماره :16شروع با دوز باالی اکسیتوسین یا افزایش دوز با مقادیر باالتر اکسیتوسین برای تقویت لیبر توصیه نمیشود( .توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGشواهد غیر قابل اعتمادی را در مورد تقویت لیبر بصورت شروع با دوز باالی اکسیتوسین یا افزایش دوزآن با مقادیر باالتر (در زمینه طول مدت لیبر و میزان کلی سزارین) مورد توجه قرار داده است .این گروه بهدلیل وجود شواهد ضعیف در مورد پیامدهای حیاتی نوزادی و خطر استفاده نامعقول از اکسیتوسین در بالین به احتیاط در شروع تقویت با دوز باال و افزایش دوز با مقادیر باالتر اکسیتوسین تاکید میکند. خالصه شواهد :دوز باالی اکسیتوسین در مقابل دوز پائین آن برای تقویت لیبر (جداول )EB 16a-16b شواهد استفاده از دوز باالی اکسیتوسین در مقابل دوز پائین آن از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل چهار کارآزمایی بو د ( 644زن) استخراج شده است (.)36 دو کارآزمایی فقط زنان شکم اول را وارد مطالعه کردند .رژیم دوز باال بصورت شروع دوز و افزایش آن با چهار میلی یونیت ( )mUیا بیشتر در دقیقه و رژیم دوز پائین بصورت شروع دوز و افزایش آن با کمتر از چهار میلی یونیت در دقیقه تعریف میشود .تقسیم دوز به باال و پائین بصورت اختیاری بوده است. دو کارآزمایی در انگلستان ،یک کارآزمایی در آمریکا و دیگری در ایران انجام گرفته بود. دوز باالی اکسیتوسین در مقابل دوز پائین آن :پیامدهای مادری در یک کارآزمایی ( 92زن) تفاوت معنیداری در میانگین فاصله شروع اولین مرحله لیبر تا زایمان میان گروههای با دوز باالی اکسیتوسین و دوز پائین وجود نداشت ( ،)MD -26 min, 95% CI -128.06 to 76.06در حالیکه در کارآزمایی دیگر ( 41زن) میانگین فاصله شروع تجویز اکسیتوسین تا زایمان در گروه دوز باال تا 3/5 ساعت کاهش یافته بود (.)95% CI -6.38 to -0.62 تفاوت معنیداری میان گروهها در شیوع خونریزی پس از زایمان وجود نداشت ( RR 0.95, 95% CI 0.61 to .)1.48 تفاوت معنیداری میان گروهها در میزان سزارین وجود داشت به این صورت که درگروه دوز باال احتمال سزارین شدن کمتر بود ( .)RR 0.62, 95% CI 0.44 to 0.86; four trials, 644 womenبااینوجود، ناهماهنگیهایی میان کارآزماییها در اندازه اثر وجود داشت و بیش از نصف وزن این تجزیه و تحلیل مربوط به یک کارآزمایی با سوءگیری باال بود چنانکه وقتی این کارآزمایی از تجزیه و تحلیل خارج شد ،تفاوت مشاهده شده میان گروهها از نظر آماری معنیدار نشد و اندازه اثر بطور چشمگیری کاهش یافت ( RR 0.89, 95% CI 0.57 to .)1.38نتایج باال در میزان زایمان واژینال خودبخود نیز انعکاس یافته بود بطوریکه استفاده از دوز باال را ترجیح می- داد ( )RR 1.35, 95% CI 1.13 to 1.62اما باز هم این اطالعات از یک کارآزمایی با سوءگیری باال به دست آمده بود .تفاوت معنیداری در میزان زایمان واژینال ابزاری وجود نداشت ( RR 0.83, 95% CI 0.61 to .)1.13
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
54
( ...ادامه توصیه شماره )16 تفاوت معنیداری میان گروهها در زمینه تحریک بیش از حد رحمی مشاهده نشد ،اگرچه تمایلی به طرف افزایش خطر میان زنان دریافت کننده دوز باالی اکسیتوسین برای تقویت لیبر وجود داشتRR 1.36, 95% CI ( ، .)0.97 to 2.72; four trials, 644 womenاستفاده از بیحسی اپیدورال میان گروهها بسیار مشابه بود ( RR .)0.98, 95% CI 0.86 to 1.12 برای کوریوآمنیونیت ،تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت (.)RR 0.7, 95% CI 0.44 to 1.12 اطالعات اندکی در مورد پیامدهای نوزادی گزارش شده بود .اطالعات تخمینی برای نشان دادن اثر مرگ و میر نوزادان یا آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم وجود نداشت .تفاوت معنیداری برای میانگین pHشریان بند ناف ( MD )0, 95% CI -0.03 to 0.03یا بستری در )RR 0.5, 95% CI 0.22 to 1.15( NICUوجود نداشت. کیفیت کلی شواهد کیفیت شواهد در مجموع خیلی پائین درجهبندی شده بود. استفاده از اکسیتوسین در مقابل عدم درمان فعال و استفاده از آن همراه با سایر مداخالت بطور جداگانه ارائه شده است. دوز باالی اکسیتوسین در مقابل دوز پائین آن :پیامدهای نوزادی
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
55
توصیه شماره :17استفاده از میزوپروستول برای تقویت لیبر توصیه نمیشود( .توصیه قوی ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد که شواهد واضحی در مورد مزایای اساسی میزوپروستول خوراکی (با توجه به خاصیت آسیب رساننده آن) در مقایسه با اکسیتوسین داخل وریدی برای تقویت لیبر وجود ندارد. GDGنتیجهگیری میکند ،جاییکه مراقبین ماهر در دسترس هستند ،میزوپروستول خوراکی جایگزین مناسبی برای اکسیتوسین جهت تقویت لیبر نیست .این گروه همچنین اذعان میدارد در مناطقی که مراقبین ماهر زایمانی موجود نیستند (و بدین جهت میزوپروستو ل میتوانست مفید باشد) احتمال ضعف مراکز در اداره مشکالتی که ممکن است برای زنان تحت تقویت لیبر اتفاق افتد ،وجود دارد. GDGبا در نظر گرفتن این نکته که رژیمهای مورد استفاده در مطالعات اولیه با توجه به قابلیت آسیبرسانی آنها، مبتنی بر شواهد نبوده و سبب تحریک بیش از حد رحمی همراه با تغییرات ضربان قلب جنین میشود؛ به ایجاد اثرات بد این مداخله بر پیامدهای مادری و نوزادی بویژه در مناطق با امکانات پائین تاکید میکند و بنابراین قویا توصیه را مطرح میکند. اگر اثرات دارویی میزوپروستول خوراکی در طول لیبر برای سالمت مادر و کودکش زیانبار گردد ،نمیتوان به آن راحتی که در کاربرد اکسیتوسین امکانپذیر است مصرف آن را قطع نمود. خالصه شواهد :میزوپروستول خوراکی برای تقویت لیبر (جداول )EB 17a-17b شواهد از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل دو کارآزمایی بود ،استخراج شدند که هر دو مقایسه- های متفاوتی را انجام دادند ( .) 31زنان در هر دو کارآزمایی همگی در لیبر خودبخود به تقویت نیاز داشتند .این کارآزماییها در تایوان و آمریکا انجام گرفته بودند. کارآزمایی انجام گرفته در تایوان و چین (شامل 231زن) میزان میزوپروستول خوراکی را با اکسیتوسین داخل وریدی در تقویت لیبر مقایسه کرده است .زنانی که بطور تصادفی در گروه میزوپروستول قرار گرفته بودند یک دوز 21میکروگرمی ( )mcgمیزوپروستول (در 21میلیلیتر آب) دریافت میکردند که هر ساعت تا چهار ساعت تکرار میشد ،بعد از اینکه دوز به 41میکروگرم در ساعت میرسید آنقدر ادامه مییافت تا دوز تجمعی آن 1611 میکروگرم میشد .سه نفر از زنان تصادفیشده درمان اختصاصی گرفتند. در کارآزمایی انجام گرفته در آمریکا زنان بطور تصادفی در دوگروه در یافت کننده میزوپروستول خوراکی و گروه مراقبت معمول (اکسیتوسین داخل وریدی) قرار گرفته بودند .در این کارآزمایی دوز پائین میزوپروستول با شکستن قرصهای 111میکروگرمی حاصل میشد .در ابتدا به زنان 15میکروگرم میزوپروستول خوراکی داده میشد و پس از چهار ساعت دوباره تکرار میشد ،هیچ اثر بدی مشاهده نشد .اگرچه تجزیه وتحلیل intention to treatبود انحراف چشمگیری از دستورالعمل در این کارآزمایی وجود داشت :در گروه میزوپروستول 136زن از 116زن ( )% 11/3داروی مورد آزمون را دریافت کردند در حالی که در گروه اکسیتوسین 143زن از 114زن )% 82/2 داروی مورد نظر کنترل را دریافت کردند. نتایج این دو کارآزمایی برای رژیمهای متفاوت میزوپروستول استخراج نشدند.
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
56
( ...ادامه توصیه شماره )11 میزوپروستول خوراکی با تیتر مشخص در مقابل اکسیتوسین :پیامدهای مادری روی هم رفته ،برای گروه میزوپروستول 21میلیگرم در ساعت ،شواهدی در مورد تفاوت میان گروهها برای اکثر پیامدهای مادری مهم و حیاتی وجود نداشت. روش زایمان در گروه میزوپروستول و اکسیتوسین مشابه بود ،اکثر زنان در هر دو گروه در عرض 24ساعت از زمان تقویت لیبر زایمان کرده بودند ( .)RR 1.02, 95% CI 0.93 to 1.11تعداد مشابهی از زنان (تقریبا %81در هر دو گروه) در عرض 12ساعت پس از تقویت لیبر زایمان کرده بودند (.)RR 0.91, 95% CI 0.80 to 1.03 تفاوتی معنیداری میان گروهها در زمینه تعداد زنان سزارین شده وجود نداشت ( RR 0.88, 95% CI 0.42 to .)1.85میزان شکست در پیشرفت زایمان دو گروه مشابه بود (.)RR 0.80, 95% CI 0.36 to 1.77 تعداد کمی از زنان ( 2زن در هر گروه) تحریک بیش از حد رحمی همراه با تغییرات ضربان قلب جنینی داشتند ( RR .)0.96, 95% CI 0.14 to 6.68برای هیچ زنی هیپرتونی تشخیص داده نشد اما برای بیشتر زنان در گروه اکسیتوسین افزایش تعداد انقباضات گزارش شده بود (هفت زن از میان 118زن در گروه میزوپروستول درمقابل 11 زن از میان 113زن در گروه اکسیتوسین) (.)RR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91 اثرات بد مادری (شامل تب ،لرز ،تهوع واستفرا ) گزارش شده بود اما شواهد بسیار کمی در هر گروه موجود بود. برای رژیم 15میکروگرم میزوپروستول شواهدی از تفاوت میان گروهها برای اکثر پیامدهای مادری وجود نداشت. تفاوت معنیداری میان زنان در گروههای میزوپروستول و اکسیتوسین برای میزان سزارین بعلت زجر جنینی ( RR ،)1.58, 95% CI 0.53 to 4.74سزارین برای لیبر طول کشیده ( )RR 0.84, 95% CI 0.39 to 1.82یا سزارین به دالیل دیگر ( )RR 1.04, 95% CI 0.57 to 1.92وجود نداشت .تعداد کمی از زنان زایمان با فورسپس داشتند ( )RR 1.98, 95% CI 0.37 to 10.66و روی هم رفته میزان زایمان واژینال خودبخود در دو گروه مشابه بود (.)RR 0.98, 95% CI 0.91 to 1.06 برای بیش از یک چهارم زنان در هر دو گروه تحریک بیش از حد رحمی همراه با تغییرات ضربان قلب جنین گزارش شده بود؛ اگرچه این میزان در گروه میزوپروستول بیشتر بود ،اما تفاوت میان گروهها از نظر آماری معنیدار نبود ( .)RR 1.26, 95% CI 0.88 to 1.80برای بیش از %61زنان در هر دو گروه ،تحریک بیش از حد رحمی بمدت بیش از 11دقیقه (بدون تغییرات ضربان قلب جنین) گزارش شده بود .برای زنان بیشتری در گروه میزوپروستول (تقریبا %15در مقابل )%64تحریک بیش از حد رحمی گزارش شده بود ( RR 1.17, 95% CI .)1.02 to 1.35تعداد زنان دارای افزایش تعداد انقباضات (بمدت بیش از 21دقیقه در دوره تحت نظارت) در دو گروه شبیه بود (.)RR 1.21, 95% CI 0.84 to 1.72 اکثر زنان در هر دو گروه بیحسی اپیدورال دریافت کرده بودند (.)RR 0.92, 95% CI 0.84 to 1.01 ترانسفوزیون خون به مادر بعلت کمخونی گزارش شده بود و تفاوتی میان گروهها تشخیص داده نشده بود ( RR .) 2.97, 95% CI 0.61 to 14.49میزان کوریوآمنیونیت برای زنان در هر دو گروه مشابه بود ( RR 0.87, .)95% CI 0.55 to 1.37
(ادامه دارد...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
57
( ...ادامه توصیه شماره )11 میزوپروستول خوراکی با تیتر مشخص در مقابل اکسیتوسین :پیامدهای نوزادی برای رژیم 21میکروگرم میزوپروستول ،تعداد کمی پیامدهای نوزادی مهم گزارش شده بود. در هیچ گروهی نوزادی با نمره آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم گزارش نشده بود .تعداد کمی بستری در بخش NICUوجود داشت و تفاوت معنیداری میان گروهها وجود نداشت (.)RR 2.39, 95% CI 0.47 to 12.09 برای رژیم 15میکروگرم میزوپروستول ،آپگار زیر چهار در دقیقه پنجم گزارش شده بود .هیچ حادثهای دیگری در گروهها اتفاق نیفتاده بود .تنها یک نوزاد در بخش NICUبستری بود .تفاوت معنیداری میان گروهها برای pH شریان بند ناف زیر 1/1وجود نداشت ( .)RR 0.74, 95% CI 0.17 to 3.26سایر پیامدهای نوزادی مهم و حیاتی ،گزارش نشده بودند. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته کیفیت شواهد برای پیامدهای گزارش شده خیلی پائین ارزیابی شد ،زیرا برای بسیاری از پیامدها اساساً نتایج ازتعداد نمونه کم و میزان کم شواهد ،بدست آمده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
58
توصیه شماره :18استفاده از آمنیوتومی بهتنهایی برای درمان تاخیر لیبر توصیه نمیشود( .توصیه ضعیف، شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد که برخالف استفاده رایج در بالین ،شواهد کافی برای نتیجهگیری در مورد فواید و مضرات آمنیوتومی بهتنهایی جهت درمان تاخیر در لیبر وجود ندارد. باوجود تصدیق عدم وجود شواهد مبنی بر مزایای آمنیوتومی بعنوان مداخله درمانی برای تاخیر اثبات شده در پیشرفت لیبر GDG ،اعالم میکند که تصمیمگیری برای پارهکردن پردهها میتواند براساس سایر مسائل مانند نیاز به مونیتورینگ جنین باشد. این توصیه ممکن است برای زنان HIVمثبت ،زنانی که وضعیت ناشناخته HIVدارند و برای مناطق با شیوع باالی ، HIVجایی که تاخیر در پارهکردن پردهها در جهت کاهش خطر انتقال HIVحول و حوش زایمان مفید است، پررنگتر باشد. خالصه شواهد :استفاده از آمنیوتومی روتین بهتنهایی برای درمان تاخیر در اولین مرحله لیبر (جداول EB )18a-18b شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بهتنهایی برای درمان تاخیر در اولین مرحله لیبر خودبخود از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل یک کارآزمایی انجام شده در انگلستان بود ،استخراج شده بود .این کارآزمایی به مقایسه انجام آمنیوتومی در مقابل حفظ پردههای جنینی (در 41زن) ،پرداخته بود (.)19 زنان وقتی وارد مطالعه میشدند که بر اساس پارتوگراف ،پیشرفت زایمان غیررضایتبخش قلمداد میشد. اکثر پیامدهای حیاتی و مهم گزارش نشده بودند. مرگ مادری در هیچ گروهی وجود نداشت. هیچ موردی از ابتال جدی به بیماری در مادر گزارش نشده بود. تفاوتی در میزان سزارین با هر اندیکاسیون ( ،)RR 0.95, 95% CI 0.15 to 6.08سزارین به دلیل زجر جنینی ( )RR 2.86, 95% CI 0.12 to 66.11یا سزارین برای لیبر طول کشیده ( RR 0.47, 95% CI 0.05 to )4.82وجود نداشت. آمنیوتومی روتین در مقابل حفظ پردههای آمنیون (عدم آمنیوتومی روتین) :پیامدهای نوزادی پیامدهای نوزادی گزارش شده محدود به آپگار زیر هفت دقیقه پنجم و بستری در NICUبودند .هر دو پیامد میان گروههای مورد مقایسه شبیه هم بود. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته ،کیفیت شواهد موجود خیلی پائین درجهبندی شده بود .اطالعات موجود برای نتیجهگیری در مورد فواید و مضرات آمنیوتومی روتین برای درمان عملکرد نادرست لیبر ،کافی نبود.
آمنیوتومی روتین در مقابل حفظ پردههای آمنیون (عدم آمنیوتومی روتین) :پیامدهای مادری
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
59
توصیه شماره :19استفاده از آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر لیبر اثبات شده ،پیشنهاد میشود. (توصیه ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGموافق است که علیرغم ضعف در شواهد پژوهشی ،اگر تاخیر در پیشرفت لیبر با عدم انقباضات منظم رحمی در ارتباط است تحریک انقباضات رحمی با اکسیتوسین و آمنیوتومی یک انتخاب بالینی منطقی میباشد .این گروه بر عدم وجود شواهد در مورد اینکه "چگونه آمنیوتومی و تزریق اکسیتوسین پیامدها را تحت تاثیر قرار میدهد" اشاره میکند و این موضوع را بعنوان اولویت پژوهش مورد توجه قرار میدهد. نیاز به توجه در میان زنان مبتال به HIVوجود دارد. شواهد در استفاده از آمنیوتومی و اکسیتوسین در مقایسه با مراقبت معمول برای درمان تاخیر در لیبر از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل سه کارآزمایی (با 281زن) بود ،استخراج شده است ( .)11دو کارآزمایی در انگلستان و یکی در اسرائیل انجام گرفته بود. زنان با تاخیر اثبات شده مرحله اول لیبر بطور تصادفی به گروههای آمنیوتومی و اکسیتوسین در مقابل مراقبت معمول تقسیم شده بودند .مراقبت معمول در مناطق گوناگون متفاوت بود. آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر لیبر :پیامدهای مادری مطالعات مروری مرگ مادر گزارش نکردند. در یک کارآزمایی برای زنان گروه مداخله کاهش معنیداری در کل طول مدت لیبر موجود بود ( MD -3.10 .)hrs, 95% CI -0.854.63 to -1.57; 141 womenبا این وجود ،دو کارآزمایی در نشان دادن تفاوت در طول اولین مرحله لیبر موفق نبودند (.)MD -1.58 hrs, 95% CI -0.854.27 to 1.10; 240 women تفاوت معنیداری میان گروهها در میزان خونریزی پس از زایمان (میزان خونریزی بیش از 511میلیلیتر) وجود نداشت (.)RR 6.90, 95% CI 0.36 to 131.23; one trial, 141 women تفاوت معنیداری میان گروهها در میزان سزارین با هر اندیکاسیونی ( ;RR 1.47, 95% CI 0.73 to 2.96 )three trials, 280 womenیا زایمان واژینال خودبخود ( RR 0.96, 95% CI 0.85 to 1.08; three )trials, 282 womenوجود نداشت. اطالعات گزارش شدهای در مورد تحریک بیش از حد لیبر یا ترانسفوزیون خون به مادر وجود نداشت. یک کارآزمایی رضایت قابل مقایسه مادر از تجربه زایمانی را در هر دو گروه گزارش کرد ( RR 1.02, 95% CI .)0.75 to 1.39 یک کارآزمایی میزان تب و عفونت مادری را گزارش کرد :میزان شواهد کم بودند و تفاوتی میان گروهها وجود نداشت (.)RR 1.63, 95% CI 0.41 to 6.47 خالصه شواهد :آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر در اولین مرحله لیبر (جداول )EB 19a-19b
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
61
( ...ادامه توصیه شماره )19 آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر لیبر :پیامدهای نوزادی برای پیامدهای نوزادی ،اطالعاتی در مورد ابتال به بیماری جدی نوزادی pH ،غیرطبیعی شریان بند ناف (اسیدوز)، زردی یا هیپربیلیروبینمی وجود نداشت. حجم نمونه کارآزماییها برای نشان دادن تفاوت میان گروهها از نظر بستری در RR 0.80, 95% CI -( NICU )0.00 to 1.30; one trial, 99 womenیا نمره آپگار زیر هفت در دقیقه پنجم ( RR 2.73, 95% CI )0.12 to 63.19; one trial, 40 womenخیلی کم بودند .میزان شواهد برای هر دو پیامد نیز خیلی کم بود، بنابراین اثرات تخمینی قابل اعتماد نبودند. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته ،کیفیت شواهد پائین یا خیلی پائین درجهبندی شده بود و مجموع حجم نمونه این سه کارآزمایی کمتر از 311نفر بود .ضعف شواهد برای پیامدهای نوزادی وجود داشت. شواهد مربوط به استفاده از آمنیوتومی بهتنهایی ،اکسیتوسین بهتنهایی و اکسیتوسین بههمراه آمنیوتومی بعنوان بخشی از بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر بطور جداگانه گزارش شده است.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
61
4.3.3مراقبت در طول تقویت لیبر توصیه شماره :20استفاده از توکودینامومتری داخلی در مقایسه با توکودینامومتری خارجی با هدف بهبود پیامدهای تقویت لیبر توصیه نمیشود( .پیشنهاد ضعیف ،شواهد با کیفیت بسیار پائین) مالحظات GDGاذعان میدارد در زنان تحت تقویت لیبر شواهدی که بر اساس آن بتوان ارجحیت داشتن مزایا بر مضرات توکودینامومتر داخلی در مقایسه با نوع خارجی آن را به اثبات برساند ،وجود ندارد .این گروه توصیه به کاربرد یک روش نسبت به دیگری نمیکند اما اذعان میدارد که توکودینامومتری داخلی تهاجمی است و در بیشتر مناطق بطور رایج در بالین استفاده نمیشود. با وجود محدودیت منابع موجود GDG ،بر اهمیت این موضوع که تمام زنان تحت تقویت لیبر باید الگوی انقباض رحم و میزان ضربان قلب جنینشان بطور مداوم و منظم مونیتور شود ،تاکید میکند. خالصه شواهد :توکودینامومتری داخلی در مقایسه با توکودینامومتری خارجی در تقویت لیبر (جداول EB 20a- )20b یافتهها از یک مطالعه مروری سیستماتیک کوکران که شامل دو کارآزمایی بود ( 151زن) استخراج شده بودند (.)38 کارآزماییها در سنگاپور و هلند انجام گرفته بودند .کارآزمایی انجام گرفته در هلند زنانی را وارد مطالعه کرده بود که تحت تحریک رحمی قرار گرفته بودند اما اطالعات زنانی که تحت تقویت لیبر بودند بطور جداگانه گردآوری شده بود. در مقایسه توکودینامومتری داخلی و خارجی تفاوت آماری معنیدار اندکی میان گروهها برای پیامدهای مادری و نوزادی وجود داشت. توکودینامومتری داخلی در مقابل توکودینامومتری خارجی در تقویت لیبر :پیامدهای مادری میانگین مدت زمان زایمان واژینال برای زنان تحت مونیتورینگ دینامومتری داخلی و خارجی خیلی شبیه هم بود (MD - .)3.47 min, 95% CI -42.84 to 35.90; one trial, 500 women اطالعات تخمینی برای ابتال مادری (شامل پارگی رحم) یا مرگ مادری وجود نداشت. تفاوت معنیداری میان گروهها برای سزارین ( )RR 1.25, 95% CI 0.91 to 1.71; two trials, 750 womenیا زایمان واژینال ابزاری ( )RR 1.25, 95% CI 0.91 to 1.73; two trials, 750 womenوجود نداشت .برای تمام زایمانهای کمکشده (شامل سزارین و زایمان واژینال ابزاری) تفاوت میان گروهها (با یک افزایش حاشیه ای در گروه توکودینامومتریک داخلی) از نظر آماری معنیدار بود ( RR 1.25, 95% CI 1.02 to 1.53; two trials, 750 .)women تحریک بیش از حد رحمی فقط در یک کارآزمایی گزارش شده بود ( 251زن) و میزان آن در دو گروه بسیار شبیه به هم بود (.)RR 1.04, 95% CI 0.63 to 1.72 در موارد عفونت داخل رحمی نیازمند به آنتیبیوتیک درمانی ،تفاوت معنیداری بین گروهها وجود نداشت ( RR 0.55, .)95% CI 0.26 to 1.16; one trial, 500 women
(ادامه دارد)...
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
62
( ...ادامه توصیه شماره )21 توکودینامومتری داخلی در مقابل توکودینامومتری خارجی در تقویت لیبر :پیامدهای نوزادی اطالعات تخمینی برای چند پیامد نوزادی شامل مرگ و میر حوالی تولد و وقایع بد جفتی مثل آسیب جفتی یا عروق جنینی، وجود نداشت .تعداد بسیارکمی از نوزادان با نمره آپگار پائین در دقیقه پنجم در هر گروه (در مجموع 15مورد از )149بدنیا آمده بودند که از نظر آماری تفاوتی میان گروهها وجود نداشت (.)RR 1.12, 95% CI 0.41 to 3.06 در یک کارآزمایی PHشریان نافی زیر 1/15و زیر 1 /15گزارش شده بود که تفاوت معنیداری در نقطه برشهای دیگر بین گروهها ()RR 1.13, 95% CI 0.39 to 3.30 and RR 1.38, 95% CI 0.88 to 2.15 respectively وجود نداشت. در مورد بستری نوزادان در )RR 1.00, 95% CI 0.06 to 15.81) NICUیا اقامت طوالنی مدت در ( NICUبیشتر از 48ساعت) ( )RR 0.83, 95% CI 0.51 to 1.35تفاوت معنیداری در مادران تحت توکودینامومتری داخلی و خارجی وجود نداشت. کیفیت کلی شواهد روی هم رفته ،کیفیت شواهد خیلی پائین گزارش شده بود.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
63
.4ضرورتهای تحقیق گروه توسعه دستورالعمل ( )GDGدر مورد دانش موجود خالءهای اطالعاتی مهم را که نیازمند انجام تحقیق اولیه بودند ،مشخص نمود .و اعالم نمود که علیرغم افزایش عمل تقویت لیبر در کل دنیا ،کمبود شواهد قوی مشهود است .برای اکثر توصیهها ،کیفیت شواهد بصورت پائین یا خیلی پائین درجهبندی شدند .بر اساس نقطه نظرات متودولوژیک ،GRADEشواهد درجهبندی شده با کیفیت پائین یا خیلی پائین نشان میدهد که تحقیقات آتی ممکن است بر روی توصیهها اثر داشته باشد .برعکس ،برای توصیههای بر پایه شواهد با کیفیت متوسط و باال انجام تحقیقات بیشتر ،اولویت ندارند .خالء های اطالعاتی مشخص شده با توجه به اینکه آیا چنین تحقیقاتی ،اولیه ،نوآورانه و قابل انجام خواهد بود یا نه و آیا تمایل به پیشبرد و افزایش مراقبت در طول زایمان دارند یا نه؟ ،اولویتبندی میشوند. GDGتاکید میکند که با وجود عدم مزیت واضح برای مداخالت جدی (مانند اکسیتوسین تنها برای تقویت لیبر) ،بسیار محتمل است که در بالین شروع مطالعات دقیق اولیه در مورد انتخاب نمونه و مسائل اخالقی با چالشهای مهمی روبرو گردد. 4.1اولویتهای کلیدی تحقیق اثرات قابل مقایسه اکسیتوسین بهتنهایی ،آمنیوتومی بهتنهایی و استفاده همزمان از اکسیتوسین و آمنیوتومی در زنان با تاخیر اثبات شده اولین مرحله لیبر ،چه چیزهایی هستند؟ چگونه استفاده از اکسیتوسین و آمنیوتومی بعنوان مداخالت همزمان برای تقویت لیبر ،پیامدها را تحت تاثیر قرار میدهد؟ اثرات داروهای ضداسپاسمودیک در درمان تاخیر اثبات شده اولین مرحله لیبر ،چه چیزهایی هستند؟ 4.2سایر سواالت تحقیق سواالت تحقیق در زیر به ترتیب اولویت خاصی لیست نشدهاند: اثرات تقویت لیبر زمانیکه برای درمان تاخیر لیبر در زنان با رحمهای اسکاردار (مانند سزارین قبلی یا میومکتومی شده) استفاده میشوند ،چه چیزهایی هستند؟ اثرات آمنیوتومی بهتنهایی زمانیکه برای درمان تاخیر لیبر در زنان با رحمهای اسکاردار استفاده می- شوند چه چیزهایی هستند؟
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
64
اثرات داروهای گیاهی زمانیکه برای پیشگیری یا درمان تاخیر در لیبر استفاده میشوند چه چیزهایی هستند؟ اثر مداخالت در کاهش استفاده از داروهای گیاهی در زایمان چیست؟ بیشترین دوز مناسب اکسیتوسین برای تقویت لیبر چقدر است؟ اثرات روشهای متفاوت تقویت لیبر زمانیکه برای درمان تاخیر لیبر در زنان مولتیپار در مقایسه با زنان نولیپار استفاده میشوند ،چه چیزهایی هستند؟ مطمئنترین و موثرترین میزان تزریق اکسیتوسین برای تقویت لیبر چقدر است؟ .5ایجاد و انتشار دستورالعمل هدف نهایی این دستورالعمل افزایش کیفیت مراقبتها در پیامدهای سالمتی مرتبط با تقویت لیبر میباشد. بنابراین ایجاد و انتشار این دستورالعمل گامهای حیاتی هستند که باید بوسیله جوامع بینالمللی و سرویسهای سالمتی محلی برداشته شوند .دپارتمان بهداشت باروری و تحقیق یک چهارچوب رسمی دانش -به-عمل برای انتشار ،تطابق و ایجاد دستورالعملها ایجاد کرده است ( .)12عالوه بر این چهارچوب ،لیستی از فعالیتهای اولویتدار در طول مشاوره فنی برای این دستورالعمل ایجاد شده و این لیست بوسیله WHOو سایر همکاران برای ترویج تکمیل و انتشار این دستورالعمل استفاده شده است. 5.1انتشار و ارزیابی دستورالعمل توصیههای این دستورالعمل در شبکه گستردهای از همکاران بینالمللی شامل ادارات محلی و کشوری سازمان جهانی بهداشت ،وزارتخانههای سالمت ،سازمانهای تخصصی ،مراکز همکاری کننده با ،WHO 11
سایرآژانسهای واحدهای ملیتی و سازمانهای غیردولتی منتشر خواهند شد .توصیهها همچنین در شبکه اینترنتی
وکتابخانه بهداشت باروری ،12WHOجاییکه با ارزیابی نقادانه مستقل و بر پایه ابزار ( AGREEارزیابی دستورالعملهای تحقیق و ارزشیابی) 13توام خواهند شد ،چاپ خواهند گردید .همچنین ،خالصه سیاستها در اختیار طیف گستردهای از سیاستگذاران بهداشتی ،مدیران برنامههای بهداشتی و پزشکان گذارده خواهد شد و سپس در دفاتر کشوری WHOانتشار خواهد یافت.
11مو وو ورwww.who.int/reproductivehealth/topics/maternal/augmentation-laour : 12مو وو ورwww.who.int/rhl : 13مو وو ورhttp://www.agreecollaboration.org/instrument :
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
65
5.2ایجاد دستورالعمل معرفی موفق سیاستهای مبتنی بر شواهد مربوط به تقویت لیبر ،در برنامههای ملی و سرویسهای سالمتی به تطابق و ایجاد برنامهریزی خوب و توافق حاصل از فرایندهای تطابقی و مشارکتی ،وابسته میباشد .این فرایندها ممکن است شامل توسعه یا بازبینی مجدد دستورالعمل ملی موجود یا پروتکلها و دستورالعملهای نوشته شده در این متن باشد. توصیههای موجود در دستورالعمل حاضر باید با اسناد ملی مناسبی که قادر به پوشش دادن نیازهای ویژه هر کشور و سرویسهای سالمت ملی آن هستند ،تطابق داده شوند .تعدیل توصیهها ،در صورت لزوم ،باید به توصیه- های ضعیف محدود شود و قضاوت برای هر تغییری باید با یک رویکرد روشن و شفاف انجام گیرد. باید محیط مناسبی برای استفاده از توصیهها بوجود آید (شامل تغییرات در رفتار مراقبین و مدیران بهداشتی) تا امکان عملی شدن این تمرینات مبتنی بر شواهد را فراهم سازد(برای مثال فراهم کردن پرده برای زن و همراه زایمانی وی جهت اطمینان از حفظ حریم شخصی) .جوامع تخصصی ملی ممکن است نقش مهمی در این فرایند بازی کنند و یک فرایند منحصر به فرد و مشارکتی ،باید مورد تشویق واقع شود .دپارتمان تحقیق و بهداشت باروری سازمان جهانی بهداشت دستورالعمل ویژهای در مورد معرفی دستورالعملهای بهداشت باروری WHOو ابزارهایی برای برنامههای ملی منتشر کرده است (.)39 .6مسائل مورد کاربرد 6 .1اثر مورد انتظار در سازماندهی مراقبتها و منابع با استفاده از اندازهگیری ها و ابزارهای پزشکی ارزان ،میتوان به اعمال مبتنی بر شواهد تقویت لیبر ،دست یافت .بههرحال ،گروه توسعه دسورالعمل اذعان داشته که قبل از اجرای توصیههای موجود در این دستورالعمل، مسائل زیر باید مورد توجه قرار گیرند: زنان تحت تقویت لیبر بویژه با اکسیتوسین نباید تنها رها شوند. زمانیکه اکسیتوسین برای تقویت لیبر بکار گرفته میشود میزان تجویز داخل وریدی باید به دقت چک شود .این مورد در مناطقی که برای تجویز داخل وریدی اکسیتوسین از افتادن قطره با کشش جاذبه زمین استفاده میشود خیلی حیاتی است. در مکانهایی که اکسیتوسین مورد استفاده قرار میگیرد ،باید به زنجیره سرمای اکسیتوسین توجه شود (مانند نیاز به دماسنج -زنجیره نگهداری کنترلشده).
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
66
تقویت لیبر باید در مکانهای مراقبت سالمتی که وسایل مناسب برای مونیتور کردن منظم ضربان قلب جنین ،درمان اثرات سوء اساسی (مانند توکولیز در مواقع تحریک بیش از حد رحم) و اداره شکست در دستیابی به زایمان واژینال (مانند استفاده از سزارین) وجود داشته باشد ،انجام شود. 6.2ارزیابی و بررسی ایجاد دستورالعمل دراجرای دستورالعمل این توصیهها ،باید سطح خدمات سالمت بررسی شود .برای بدست آوردن اطالعات مربوط به انجام تقویت لیبر ،باید در دورههای زمانی منقطع ،ممیزهای بالینی یا معیارهای ممیزی بالینی مشخص بکار گرفته شوند .معیارها و شاخصهای مورد نیاز باید به روشنی تعریف شده و و بتوانند مورد توافق محلی نیز قرار گیرند .در این قسمت شاخصهای زیر پیشنهاد شده اند: .1لیبر تقویت شده بعنوان نسبتی از همه تولدها ،بصورت تعداد زنان تحت تقویت لیبر تقسیم بر تعداد کل تولدها در طول یک دوره زمانی مشخص ،محاسبه میشود. .2میزان زایمان واژینال در میان زنان تحت تقویت لیبر برای درمان تاخیر در لیبر فعال ،بصورت تعداد زایمانهای واژینال در زنان تحت تقویت لیبر تقسیم بر تعداد کل زنان تحت تقویت لیبر محاسبه میشود. .3میزان سزارین در میان زنان تحت تقویت لیبر برای تاخیر در لیبر فعال بصورت تعداد سزارین در زنان تحت تقویت لیبر تقسیم بر تعداد کل زنان تحت تقویت لیبر محاسبه میشود. اولین شاخص ،امکان ارزیابی استفاده از تقویت لیبر را فراهم میکند در حالیکه دومین و سومین شاخص امکان ارزیابی از موفقیت فرایند را فراهم کرده و میتواند در آن محل تمام موارد سزارین را با هم مقایسه نماید. استفاده از سایر شاخصهای تکمیل شده محلی (مانند استفاده از تمریناتی که توصیه نشدهاند) ممکن است برای ارزیابی کاملتری از کیفیت مراقبتهای مربوط به عملکرد تقویت لیبر ،ضروری باشند. .1بروزرسانی دستورالعمل با توجه به مفهوم پروژه )12( GRADEکه برای تهیه دستورالعمل ،ازفرایند منظم و مداومی برای تشخیص و پرکردن خالء شواهد استفاده می کند ،این دستورالعمل هر پنج سال یکبار پس از انتشار شواهد جدید ی که نیاز به بازبینی این توصیهها را نشان دهد ،به روز رسانی خواهد شد WHO .از پیشنهاد سواالت جدید برای افزودن به دستورالعمل به روز شده ،استقبال میکند .لطفا نظراتتان را به reproductivehealth@who.intایمیل نمایید.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
67 منابع
1. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(2):317–21. 2. McClure EM, Saleem S, Pasha O, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries: a review of causes, risk factors and prevention strategies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22(3):183–90 3. Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes AK. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(4):402–7. 4. Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK. Primary cesarean delivery in the United States. Obstet Gynecol. 2013;122(1):33–40. 5. O Driscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labour as an alternative to caesarean section for dystocia. Obstet Gynecol. 1984;63(4):485– 90. 6. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD004907. 7. Bernitz S, Oian P, Rolland R, Sandvik L, Blix E. Oxytocin and dystocia as risk factors for adverse birth outcomes: a cohort of low-risk nulliparous women. Midwifery. 2014;30(3):364–70. 8. Selin L, Almstrom E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(12):1352–7. 9. Jonsson M, Norden-Lindeberg S, Ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(7):745–50. 10. Zhang J, Branch DW, Ramirez MM, Laughon SK, Reddy U, Hoffman M, et al. Oxytocin regimen for labor augmentation, labor progression, perinatal outcomes. Obstet Gynecol. 2011;118(2 Pt 1):249–56. 11. WHO recommendations for induction of labour. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://whqlibdoc.who.it/publications/2011/978924151156_eng.pdf, accessed 26 March 2014). 12. Science-driven innovations for combating maternal and perinatal ill-health: the G.R.E.A.T project. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/best_practices/Great_Project_20 10.pdf, accessed 26 March 2014).
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
68
13. WHO handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng. pdf, accessed 26 March 2014). 14. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):719–25. 15. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD005461. 16. Downe S, Gill GML, Dahlen, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD010088. 17. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006794. 18. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009241. 19. Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006167. 20. Rohwer AC, Khondowe O, Young T. Antispasmodics for labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD009243. 21. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 22. Novikova N, Cluver C. Local anaesthetic nerve block for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD009200. 23. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD003401. 24. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007214. 25. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD009514. 26. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD009232.
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
69
27. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD009356. 28. Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD009215. 29. Barragan Loayza IM, Sola I, Juando Prats C. Biofeedback for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD006168. 30. Dawood F, Dowswell T, Quenby S. Intravenous fluids for reducing the duration of labour in low risk nulliparous women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007715. 31. Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003930. 32. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934. 33. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003766. 34. Reveiz L, Gaitan HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD000330. 35. Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007123. 36. Kenyon S, Tokumasu H, Dowswell T, Pledge D, Mori R. High-dose versus low-dose oxytocin for augmentation of delayed labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD007201. 37. Vogel JP, West HM, Dowswell T. Titrated oral misoprostol for augmenting labour to improve maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD010648. 38. Bakker JJH, Janssen PF, van Halem K, van der Goes BY, Papatsonis DNM, van der Post JAM, et al. Internal versus external tocodynamometry during induced or augmented labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006947. 39. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and processes of adaptation and implementation. Geneva: World Health Organization; 2007 (WHO/RHR/07.9; http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/ en/index.html, accessed 26 March 2014).
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
71
: کارشناسان خارجی و مدیران سازمان جهانی بهداشت که درتهیه این دستورالعمل درگیر بودند:1 ضمیمه شرکتکنندگان در جلسه فنی سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر:الف )گروه توسعه دستورالعمل (همراهان خارجی سازمان جهانی بهداشت.1 Professor Hany Abdel-Aleem Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Assiut University 71515 Assiut Egypt Professor Michel Boulvain Maternite-HUG Service d’obstetrique Bd. de la Cluse Geneve 1211 Switzerland Dr Yap-Seng Chong Associate Professor Department of Obstetrics and Gynaecology Yong Loo Lin School of Medicine National University of Singapore Singapore Professor Arri Coomarasamy University of Birmingham Birmingham Women’s Hospital Foundation Trust Academic Unit, 3rd Floor, Mindelsohn Way Edgbaston, Birmingham B15 2TG United Kingdom Dr Therese Dowswell Research Associate Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Department of Women’s and Children’s Health The University of Liverpool Liverpool Women’s NHS Foundation Trust Crown Street, Liverpool, L8 7SS United Kingdom Dr Bukola Fawole Senior Lecturer College of Medicine University of Ibadan Ibadan Nigeria
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
71
Dr Atf Ghérissi Assistant Professor Education Science High School for Sciences and Health Techniques of Tunis Tunis-El Manar University Tunis Tunisia Professor Justus Hofmeyr Department of Obstetrics and Gynaecology Frere Maternity Hospital P Bag X9047 East London South Africa Ms Rachael Lockey Technical Midwife Adviser International Confederation of Midwives Laam van Meerdervoort 70, 2517 AN The Hague The Netherlands Professor Jiji Elizabeth Mathews Christian Medical College and Hospital Department of Obstetrics and Gynaecology Unit 5, Ida Scudder Road Vellore 632004 India Dr Kidza Yvonne Mugerwa Honorary Lecturer Department of Obstetrics and Gynaecology School of Medicine, College of Health Sciences Makerere University Kampala Uganda Professor Zahida Qureshi Department of Obstetrics and Gynaecology University of Nairobi Kenya Professor Hora Soltani Professor of Maternal and Infant Health Centre for Health and Social Care Research Sheffield Hallam University 32 Collegiate Crescent, S10 2BP United Kingdom
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
72
Dr Helen West Research Assistant Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Department of Women's and Childbirth's Health The University of Liverpool Liverpool Women's NHS Foundation Trust Crown Street, Liverpool L8 7SS United Kingdom ناظر.2 Ms Deborah Armbruster Senior Maternal and Newborn Health Advisor Bureau for Global Health Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition (HIDN) Maternal and Child Health Division (MCH) United States Agency for International Development Washington DC USA سازمان جهانی بهداشت کشور و ادارات محلی.3 Dr Gunta Lazdane Programme Manager Sexual and Reproductive Health WHO Regional Office for Europe Copenhagen Denmark Dr Léopold Ouedraogo Regional Adviser Research and Programme Development in Reproductive Health Health Promotion Cluster WHO Regional Office for Africa BP. 06 Brazzaville Republic of Congo Dr Suzanne Serruya Regional Adviser on Reproductive Health Latin American Centre for Perinatology, Women and Reproductive Health WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization (PAHO) Montevideo Uruguay
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
73
Dr Martin Weber Regional Adviser Making Pregnancy Safer and Reproductive Health WHO Regional Office for South-East Asia World Health House, Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road New Delhi 11000 India دبیرخانه سازمان جهانی بهداشت.4 44444444444444451 Dr Marleen Temmerman Director Department of Reproductive Health and Research Dr Metin Gülmezoglu Coordinator Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Dr Matthews Mathai Coordinator Epidemiology, Monitoring and Evaluation Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Dr Olufemi Oladapo Medical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Ms Mariana Widmer Technical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research Ms Frances McConville Technical Officer Policy, Planning and Programmes Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Dr Joshua Vogel Technical Officer Maternal and Perinatal Health & Preventing Unsafe Abortion Department of Reproductive Health and Research گروه هدایت دستورالعمل:ب Dr A. Metin Gülmezoglu (WHO Department of Reproductive Health and Research)
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
74
Dr Matthews Mathai (WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health) Dr Olufemi Oladapo (WHO Department of Reproductive Health and Research) Dr Joao Paulo Souza (WHO Department of Reproductive Health and Research) Ms Mariana Widmer (WHO Department of Reproductive Health and Research) Dr Helen West Research Assistant Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Department of Women’s and Children’s Health The University of Liverpool Liverpool Women’s NHS Foundation Trust Crown Street, Liverpool L8 7SS United Kingdom گروه بازبینیکننده خارجی:ج Dr Edgardo Abalos Vice Director Centro Rosarino de Estudios Perinatales Rosario Argentina Professor Pisake Lumbiganon Department of Obstetrics and Gynaecology Faculty of Medicine Khon Kaen University Khon Kaen Thailand Professor Suneeta Mittal Officer-in-Charge WHO Collaborating Centre for Research on Human Reproduction All India Institute of Medical Sciences New Delhi India
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
75
ضمیمه .2پیامدهای حیاتی و مهم برای تصمیمگیری پیامدهای حیاتی مادری تحریک بیش از حد رحم همراه با تغییرات ضربان قلب جنین که نیازمند مداخله میباشد مرگ مادری کل طول مدت لیبر ابتالء جدی مادر به بیماری خونریزی پس از زایمان عدم دستیابی به زایمان واژینال پس از 24ساعت از شروع لیبر طول مدت اولین مرحله لیبر سزارین برای زجر جنینی پیامدهای حیاتی نوزادی مرگ در دوره نوزادی یا در زمان زایمان ابتال نوزاد به بیماریها بجز آنومالیهای دوره جنینی (مانند تشنج ،آسیفکسی زمان تولد) نمره آپگار زیر 1در دقیقه پنجم PH شریانی بند ناف زیر 1/1 ترومای زمان تولد (مانند سفال هماتوم ،فلج ارب ،شکستگی استخوان) پیامدهای مهم مادری تحریک بیش از حد رحم در لیبر عملکرد مختل لیبر زایمان واژینال خودبخود ترانسفوزیون خون سزارین برای لیبر طول کشیده طول مدت مرحله دوم لیبر کوریوآمنیونیت اثرات بد آمنیوتومی :پروالپس بند ناف ،عفونت
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
76
فاصله زمانی بین آمنیوتومی و تولد کودک بیحسی اپیدورال پارگیهای درجه سوم و چهارم طول مدت پارگی پردهها در زمان زایمان میزان دیالتاسیون سرویکس (سانتیمتر/ساعت) زایمان واژینال ابزاری افسردگی پس از زایمان آمبولی ریه رضایت از تجربه زایمان خونریزی در طول زایمان بستری طوالنی مدت در بیمارستان بستری مجدد در بیمارستان پس از زایمان کاربرد سرویسهای سالمتی مادری (هزینهها) تب پیامدهای مهم نوزادی بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان نیاز به لولهگذاری داخل تراشه در زایمان ناتوانی دوره نوزادی بستری طوالنیمدت نوزاد بستری مجدد نوزاد در بیمارستان زردی
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
77
ضمیمه .3خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (برگههای کاری موازنه شده) این جدول و تمامی جداول EBکه در متون مبتنی بر شواهد نشان داده شدهاند ،در www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/augmentation labourموجود هستند. جعبه .1خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (توصیههای شماره )1-5 5 تقویت با اکسیتوسین برای زنان تحت بیحسی اپیدورال زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا RR<0.5 اثر کوچک (0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا پرقدرت پرقدرت منابع کمتر منابع بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف پرقدرت پرقدرت 4 آمنیوتومی زودهنگام و اکسی- توسین زودهنگام برای پیشگیری از تاخیر لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا RR<0.5 اثر کوچک (0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع کمتر منابع بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف پرقدرت پرقدرت منابع کمتر منابع بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا RR<0.5 اثر کوچک (0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا پرقدرت پرقدرت زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا RR<0.5 اثر کوچک (0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع کمتر منابع بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف پرقدرت پرقدرت زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا RR<0.5 اثر کوچک (0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع کمتر منابع بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف جهت توصیه- ها درجه- بندی کلی قابلیت انجام منابع مورد استفاده توازن مزایا در مقابل مضرات ارزشها و اولویت ها قدر اثر مطلق کیفیت شواهد 3 بسته مراقبتی برای اداره فعال لیبر 2 معاینه روتین واژینال برای ارزیابی پیشرفت لیبر 1 پارتوگراف برای ارزیابی پیشرفت زایمان شماره توصیه مداخله
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
78
جعبه .2خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (توصیههای شماره )6-11 11 دریافت دهانی مایعات و غذا در طول لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف 9 مایعات داخل وریدی برای کوتاهکردن طول مدت لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف 8 اثر تسکیندهندههای درد بر طول مدت لیبر و تقویت با اکسیتوسین زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،در کل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف جهت توصیه- ها درجه- بندی کلی قابلیت انجام منابع مورد استفاده توازن مزایا در مقابل مضرا ت قدر اثر مطلق ارزشها و اولویت ها کیفیت شواهد 1 آنتی اسپاسمودیکها برای پیشگیری از تاخیر لیبر 6 آمنیوتومی بهتنهایی برای پیشگیری از تاخیر لیبر شماره توصیه مداخله
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
79
جعبه .3خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (توصیههای شماره )11-15 15 آمنیوتومی زودهنگام و اکسیتوسین زودهنگام برای درمان تاخیر لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،درکل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،درکل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف 14 استفاده ازاکسیتوسین به- تنهایی برای در مان تاخیر لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،درکل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،درکل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله ،درکل دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف جهت توصیه- ها درجه- بندی کلی قابلیت انجام منابع مورد استفاده توازن مزایا در مقابل مضرا ت قدر اثر مطلق ارزشها و اولویت ها کیفیت شواهد 13 انمای روتین برای بهبود پیامدهای لیبر 12 ارتباط مستمر در طول لیبر 11 وضعیت قرارگیری و تحرک مادر در طول لیبر شماره توصیه مداخله
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
81
جعبه .4خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها (توصیههای شماره )16-21 21 توکودینامومتری داخلی در مقابل توکودینامومتری خارجی برای تقویت لیبر زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر درکل بله، دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله،درکل دنیا بله ،برحسب مورد زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله،درکل دنیا بله ،برحسب مورد زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 ) مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله،درکل دنیا بله ،برحسب مورد درکل زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ( 0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع پرقدرت کمتر منابع پرقدرت بیشتر بله، دنیا بله ،برحسب مورد به نفع مداخله برعلیه مداخله توصیه قوی توصیه ضعیف جهت توصیهها درجه- بندی کلی قابلیت انجام منابع مورد استفاده توازن مزایا در مقابل مضرات بزرگنما یی اثر کامل ارزشها و اولویت- ها 19 آمنیوتومی و اکسیتوسین برای درمان تاخیر لیبر 18 آمنیوتومی بهتنهایی برای درمان تاخیر لیبر 11 میزوپروستول خوراکی برای تقویت لیبر 16 شروع تقویت لیبر با دوز باالی اکسیتوسین و ادامه آن کیفیت شواهد شماره توصیه مداخله
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
81
جعبه .5چک لیست خالصه مالحظات مربوط به قوت توصیهها با توضیحات برای تکمیل چک لیست کدام توصیه؟ مداخله چیست؟ کیفیت باالتر شواهد ،توصیه قویتر. اگر کیفیت شواهد کم یا خیلی کم باشد ،با دقت بیشتری به سایر شاخصهای زیر برای تصمیمگیری در مورد قوت توصیهها توجه کنید. این موارد برمیگردند به ارزشهایی که توسط کارکنان بهداشتی ،سیاستگذاران ،بیماران و سایر مسئوالن با توجه به پیامدهای مداخله بنیان گذاشته شدهاند. اگر تغییرپذیری گستردهای میان ارزشها و اولویتهای مسئولین مختلف وجود داشته باشد ،مداخله کمتر تمایل به داشتن توصیه قوی دارد. این موارد به قابلیت مداخله برای داشتن اثرات بزرگ برمیگردند .اثرات میتوانند بوسیله ترکیب با سایر مداخالت شدت یابند .در نظر بگیرید کدام قابلیتها در صورت اشتراک میتوانند اثربخشی بیشتری داشته باشند. قابلیت اثر بزرگتر و اثر در دوره زمانی طوالنیتر ،احتمال توصیه قوی برای مداخله را بوجود میآورد. مزایا به اثرات مثبت یک مداخله برمیگردند. به همان اندازه که اثرات غیرانتخابی هستند ،مضرات به قابلیت منفی اثرات یک مداخله برمیگردند. اگر قابلیت منفی اثرات کم باشد ،بیشتر احتمال دارد که توصیه قوی به مداخالت تعلق گیرد . زیاد متوسط کم خیلی کم عدم تغییرپذیری معنیدار تغییرپذیری معنیدار اثر بزرگ ( RR>2یا )RR<0.5 اثر کوچک ()0.5<RR>2 مزایا بیشتر از مضرات تعادل مزایا و مضرات مضرات بیشتر از مزایا منابع مورد نیاز برای یک توصیه ممکن است شامل منابع مالی ،منابع انسانی و ابزار باشد. بطور ایدهآل ،هزینه-اثربخش بودن یک مداخله باید منطقی ،قابل دستیابی و قابل پیگیری باشد .باید یادآوری شود که قیمتهای باال مانند مواقعی که تکمیل درون ساختاری ابزار مورد نیاز است ،ممکن است در ابتدا باال باشد اما مزایای دراز مدت داشته باشد. بطور عمومی ،مداخالتی که نیازمند هزینههای باال باشند کمتر احتمال دارد که توصیه قوی در نظر گرفته شوند. تعهد سیاسی و جلب سرمایهگذاران برای مداخالت ضروری هستند .همچنین ،قابلیت انجام فنی مداخالت وابسته به سازمان دهی عملکردی کافی و ساختار سازمانی برای مدیریت و بدنبال آن ،کنترل اجرای دستورالعمل میباشد .عناصر قابل انجام تکنیکی بسته به زمینهها و کشورها بطور چشمگیری متفاوت هستند در صورتیکه در مناطق مختلف جهان احتمال عملی شدن این عناصر وجود داشته باشد ،توصیه به انجام مداخله قوی خواهد بود. به نفع مداخله برعلیه مداخله قوت توصیه. توصیه قوی توصیه ضعیف جهت توصیهها درجهبندی کلی بله ،در کل دنیا خیر ،برحسب مورد قابلیت انجام پرقدرت پرقدرت منابع کمتر منابع بیشتر منابع مورد استفاده توازن مزایا در مقابل مضرات اثر در قدر مطلق پیامدهای حیاتی ارزشها و اولویتها توصیه مداخله کیفیت شواهد
توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای تقویت لیبر
82