Роль организаций общественного здравоохранения в решении проблем общественного здоровья в Европе

Роль организаций общественного здравоохранения в решении проблем общественного здоровья в Европе Ожирение, алкоголь и устойчивость к противомикробным препаратам Под редакцией Bernd Rechel Anna Maresso Anna Sagan Cristina Hernández-Quevedo Erica Richardson Elke Jakubowski Martin McKee Ellen Nolte Министерство здравоохранения Российской Федерации оплатило перевод и печать этой пу- бликации на русском языке. Перевод выполнен Европейским региональным бюро ВОЗ. ISBN: 978-92-890-5597-0 © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерче- ских целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или ус- луги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно ни- жеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемир- ной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «European Observatory on Health Systems and Policies, B. Rechel, A. Maresso, A.Sagan, et al. The role of public health organizations in addressing public health problems in Europe: the case of obesity, alcohol and antimicrobial resistance. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с со- гласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http:// www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Роль организаций общественного здравоохранения в решении проблем общественного здоровья в Европе. Ожирение, алкоголь и устойчивость к противомикробным препаратам. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021 г. Ли- цензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps. who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащие- ся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нару- шение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводи- мые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно дели- митации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не озна- чает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или про- дукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоя- щей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Ответственность за мнения, выраженные в настоящей публикации, несут только указанные редакторы. Содержание Список рисунков, таблиц и вставок ....................................................... 4 Список авторов ........................................................................................ 6 Выражение благодарности .................................................................. 8 Глава 1 Введение Bernd Rechel, Elke Jakubowski, Martin McKee, Ellen Nolte .................. 9 Глава 2 Ожирение Cristina Hernández-Quevedo, Bernd Rechel ........................................ 19 Глава 3 Алкоголь Anna Sagan, Bernd Rechel ................................................................. 50 Глава 4 Устойчивость к противомикробным препаратам Saskia Nahrgang, Ellen Nolte, Bernd Rechel ....................................... 70 Глава 5 Ключевые уроки в области политики Bernd Rechel, Elke Jakubowski, Martin McKee, Ellen Nolte .................. 93 4Список рисунков, таблиц и вставок Рисунки Рис. 1.1 Основные этапы цикла формирования политики ........................ 17 Рис. 2.1 Стандартизированная по возрасту распространенность избыточной массы тела (ИМТ более или равен 25 кг/м2) среди людей в возрасте 18 лет и старше за 2010 и 2016 гг. (в %), по оценке ВОЗ ............................................................................ 20 Рис. 2.2 Стандартизированная по возрасту распространенность ожирения (ИМТ более или равен 30 кг/м2) среди людей в возрасте 18 лет и старше за 2010 и 2016 гг. (в %), по оценке ВОЗ ............................................................................... 21 Рис. 3.1 Общее потребление алкоголя на душу взрослого населения (в литрах чистого спирта) в отдельных странах-членах ЕС и Республике Молдова, 1990–2014 гг. .............................................. 51 Рис. 3.2 Потребление алкоголя (в литрах чистого спирта) в отдельных странах- членах ЕС и Республике Молдова в 2014 г. ................. 51 Рис. 3.3 Тенденции в потреблении учтенных пива, вина и крепких спиртных напитков в отдельных государствах-членах ЕС и Республике Молдова, 1970–2013 гг. ........................................... 52 Рис. 4.1 Доля инвазивных изолятов S. aureus с устойчивостью к метициллину (MRSA) (A) и доля инвазивных изолятов E. coli с устойчивостью к цефалоспоринам третьего поколения (B) в разбивке по странам, страны ЕС/ЕЭЗ, 2016 г. ............................. 73 Рис. 4.2 Потребление противомикробных средств для системного использования (ATC, группа J01) на уровне местных сообществ (вне медицинских организаций) в восьми европейских странах в 2016 г. ............................................................................................ 75 Рис. 4.3 Объем продаж (в тоннах) действующего вещества ветеринарных противомикробных препаратов в восьми европейских странах в 2015 г. ......................................................... 76 Рис. 4.4 Политическая рамочная концепция устойчивого доступа к эффективным противомикробным препаратам .......................... 82 Таблицы Табл. 2.1 Программы по борьбе с ожирением в девяти странах Европы ............................................................................................. 24 Табл. 2.2 Меры регулирования в отношении школ (включая стандарты и нормы в отношении продуктов питания, запрет на установку торговых автоматов и стандарты маркетинга) и адресованного детям маркетинга пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжирных кислот, простых сахаров и соли (продуктов категории HFSS) в 2017 г. ............................................ 28 Табл. 3.1 Перечень некоторых научных и политических документов в отношении потребления алкоголя, разработанных Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейским союзом ....................... 54 Табл. 3.2 Некоторые меры политики в отношении алкоголя в девяти странах ............................................................................. 57 5 Табл. 3.3 Роль организаций общественного здравоохранения в процессах, связанных с политикой в отношении алкоголя ....... 68 Табл. 4.1 Национальные планы действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам ................................................. 82 Вставки Вставка 2.1 Программы по борьбе с ожирением в Англии ........................... 26 Вставка 2.2 Отсутствие скоординированных мер и национальной стратегии по борьбе с ожирением в Швеции ........................... 29 Вставка 2.3 Взаимодействие учреждений общественного здравоохранения и других учреждений в Италии ..................... 31 Вставка 2.4 Определение проблемы и признание ее актуальности в Республике Молдова ................................................................... 32 Вставка 2.5 Межсекторальное сотрудничество в рамках выработки политики во Франции .................................................................. 34 Вставка 2.6 Координация принятия решений на национальном и региональном уровнях ............................................................... 36 Вставка 2.7 Роль французских региональных агентств по вопросам здравоохранения (ARSs) в реализации политики .................. 38 Вставка 2.8 Роль местных органов власти Англии в реализации политики ...................................................................................... 39 Вставка 2.9 Нехватка финансирования для реализации политики в Республике Молдова ................................................................... 41 Вставка 2.10 Мониторинг распространенности ожирения в Швеции ........... 43 Вставка 3.1 Совместный подход к разработке политики в отношении алкоголя – примеры Германии и Италии ................................. 60 Вставка 3.2 Роль алкогольной промышленности в формировании политики – примеры из Соединенного Королевства и Республики Молдова ................................................................ 62 Вставка 3.3 Роль организаций общественного здравоохранения на местном уровне в Германии ................................................. 66 Вставка 4.1 Данные эпиднадзора за УПП в Европе .................................... 80 Вставка 4.2 Разработка межсекторальной политики в области УПП в Швеции ..................................................................................... 85 Вставка 4.3 Реализация региональной политики в Англии ......................... 86 Вставка 4.4 Региональные сети по УПП в Германии ................................... 87 6Список авторов Łukasz Balwicki – научный сотрудник и преподаватель кафедры Обществен- ного здоровья и социальной медицины Гданьского медицинского университе- та (GUMed) (Польша). Tomasz Bochenek – заместитель директора и доцент Института обществен- ного здравоохранения Медицинского колледжа Ягеллонского университета (JUMC) в Кракове (Польша). Bo Burström – профессор, преподаватель социальной медицины кафедры общественного здравоохранения Каролинского института (KI), старший кон- сультант Центра эпидемиологии и медицины Совета округа Стокгольм (Шве- ция). Laurent Chambaud – врач со специализацией в области общественного здра- воохранения, с 2013 г. является деканом Школы общественного здравоохра- нения (EHESP) Франции. Angela Ciobanu – национальный специалист в области общественного здра- воохранения Странового офиса ВОЗ в Республике Молдова. Stela Gheorghita – национальный специалист по вопросам страновой готов- ности и по выполнению Международных медико-санитарных правил Страно- вого офиса ВОЗ в Республике Молдова. Jarno Habicht – в настоящее время является представителем ВОЗ в Кыргыз- стане, на момент подготовки доклада занимал должность представителя ВОЗ в Республике Молдова. Cristina Hernández-Quevedo – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на базе Лондонской школы экономики и политических наук (LSE) (Соединенное Королевтство. Elke Jakubowski – старший советник по политике и стратегиям Отдела си- стем здравоохранения и охраны общественного здоровья Европейского реги- онального бюро ВОЗ (Копенгаген, Дания). Mariëlle Jambroes – доцент кафедры общественного здравоохранения Меди- цинского центра Утрехтского университета (UMCU) (Нидерланды). Maria Jansen – профессор, специалист в области здоровья населения, Маа- стрихтского университета (UM) (Нидерланды). Iwona Kowalska-Bobko – адъюнкт-профессор Ягеллонского университета (JU) в Кракове (Польша). Hans Maarse – заслуженный профессор, специалист по анализу политики в области здравоохранения Факультета исследований в здравоохранении Маа- стрихтского университета (UM) (Нидерланды). Anna Maresso – научный сотрудник Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Martin McKee – профессор, специалист в области европейского обществен- ного здравоохранения, Лондонской школы гигиены и тропической медицины (LSHTM) (Соединенное Королевство) и руководитель научных исследований Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. John Middleton – президент Факультета общественного здравоохранения (FPH) Соединенного Королевства и заслуженный профессор, специалист в области общественного здравоохранения, Вулверхэмптонского университета (Соединенное Королевство). 7 Saskia Nahrgang – технический специалист по борьбе с устойчивостью к про- тивомикробным препаратам Отдела по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям Европейского регионально- го бюро ВОЗ (Копенгаген, Дания). Ellen Nolte – руководитель лондонских филиалов Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Kerstin Vesna Petrič – старший государственный служащий и руководитель Отдела укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний Министерства здравоохранения Словении. Klaus D. Plümer – независимый консультант по вопросам общественного здравоохранения и укрепления здоровья. Ранее работал в Академии обще- ственного здравоохранения в Дюссельдорфе (Германия), в настоящее время является ведущим советником по вопросам профессиональной подготовки, образования и обучения на протяжении всей жизни Европейской ассоциации общественного здравоохранения (EUPHA). Andrea Poscia – научный сотрудник Института общественного здравоохра- нения Католического университета Святого Сердца (UCSC) в Риме (Италия). Bernd Rechel – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на базе Лондонской школы гигиены и тропической медицины (LSHTM) (Соединенное Королевство). Walter Ricciardi – профессор, преподаватель общественного здравоохране- ния, Католического университета Святого Сердца (UCSC) в Риме и президент Национального института здравоохранения (ISS) Италии. Erica Richardson – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на базе Лондонской школы гигиены и тропической медицины (LSHTM). Dirk Ruwaard – профессор, специалист по научным исследованиям в области здравоохранения, Маастрихтского университета (UM) (Нидерланды). Anna Sagan – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по си- стемам и политике здравоохранения на базе Лондонской школы экономики и политических наук (LSE) (Соединенное Королевство). Aliona Serbulenco – заместитель министра здравоохранения, труда и соци- альной защиты Республики Молдова. Andrea Silenzi – аспирант Института общественного здравоохранения Като- лическго университета Святого Сердца (UCSC) в Риме (Италия). Roman Topór-Mądry – научный сотрудник Ягеллонского университета в Кра- кове (Польша). Gemma Williams – технический специалист Европейской обсерватории по си- стемам и политике здравоохранения. Cezary W. Włodarczyk – научный сотрудник Ягеллонского университета (JU) в Кракове (Польша). Jadwiga Wójkowska-Mach – доцент Медицинского колледжа Ягеллонского университета (JUMC) в Кракове (Польша). 8Выражение благодарности Настоящий документ является результатом сотрудничества между Европей- ской обсерваторией по системам и политике здравоохранения и Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения. Мы очень признательны всем авторам за их неустанный и увлеченный труд в рамках этого проекта. Данная книга является дополнением к отдельно публикуемому документу, со- держащему подробные страновые отчеты об организации и финансировании служб общественного здравоохранения в девяти странах, а также межстра- новой анализ ключевых аспектов услуг общественного здравоохранения. В основу проекта легли результаты семинаров, проведенных в Милане в октя- бре 2015 г., в Вене в ноябре 2016 г. и в Стокгольме в ноябре 2017 г. в рамках европейских конференций по общественному здравоохранению. Мы высоко ценим вклад тех, кто принял участие в этих семинарах. Выражаем особую благодарность рецензентам – Katarzyna Czabanowska, José María Martín-Moreno и Anna Chichowska-Myrup – за их полезные замеча- ния и предложения. Наконец, выход данной книги стал возможен благодаря упорной работе груп- пы, ответственной за подготовку издания, возглавляемой Jonathan North, а также профессиональной поддержке Caroline White и Andrea Kay (выпускаю- щего редактора). 9Глава 1 Введение Bernd Rechel, Elke Jakubowski, Martin McKee, Ellen Nolte В настоящей работе проводится анализ той роли, которую организации общественного здравоохранения играют в решении трех основных проблем в сфере охраны общественного здоровья, стоящих сегодня перед странами Европы, – это ожирение, потребление алкоголя и устойчивость к противомикробным препаратам (УПП). Данное исследование представляет собой дополнение к всестороннему сравнительному анализу механизмов организации и финансирования служб общественного здравоохранения (Rechel et al., 2018a), опирающемуся на данные подробных страновых отчетов (Rechel et al., 2018b). Рост числа случаев избыточного веса и ожирения, неизменно высокие показатели вредного потребления алкоголя и растущая угроза УПП – это лишь часть тех факторов, которые представляют собой наибольшую опасность для здоровья жителей Европы. И хотя масштаб этих проблем в разных государствах различается, в Европе сегодня нет ни одной страны, которую бы они не затрагивали. Совершенно очевидно, что учреждения и организации общественного здравоохранения должны принимать участие в решении каждой из перечисленных проблем, для урегулирования которых требуется принятие мер не только на уровне системы здравоохранения, но и со стороны других секторов. Однако при этом остаются вопросы относительно той роли, которую организации общественного здравоохранения играют в решении этих проблем в настоящий момент. Данная работа призвана восполнить именно этот пробел. В ее основу легли страновые отчеты восьми стран Европы (Англия, Германия, Италия, Республика Молдова, Нидерланды, Польша, Франция и Швеция), посвященные усилиям организаций общественного здравоохранения по решению проблем ожирения и потребления алкоголя, и страновые отчеты девяти европейских стран (Англия, Германия, Италия, Республика Молдова, Нидерланды, Польша, Словения, Франция и Швеция) о работе по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (см. Онлайн-приложение, https://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0003/387534/online-appendix-hps-51-eng.pdf). Если в томе, посвященном организации и финансированию услуг общественного здравоохранения, речь идет преимущественно о деятельности и мероприятиях по охране общественного здоровья (Rechel et al., 2018a), то настоящее издание посвящено организациям общественного здравоохранения, так как только эти организации могут сыграть значимую роль в решении такого рода проблем. Политические и административные особенности девяти рассмотренных стран Следующие разделы содержат краткое описание основных аспектов систем государственного и муниципального управления, которые действуют в каждой из стран, являющихся предметом настоящего исследования. При работе над этими разделами использовалась преимущественно информация, получен- 10 ная Комитетом регионов Европейского союза и представленная на информа- ционном портале Комитета в разделе о разграничении полномочий, где содер- жится и ряд других дополнительных сведений (European Union’s Committee of the Regions, 2018). Англия Англия является одной из четырех национальных территорий, которые входят в состав Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (Великобритания включает в себя Англию, Шотландию и Уэльс). Английская система местного управления носит чрезвычайно сложный характер. Отдель- ного законодательного органа как такового в Англии не существует, и зако- ны принимаются парламентом Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, в состав которого входят представители всех четы- рех стран. Парламент является двухпалатным: верхняя палата, или Палата лордов, состоит преимущественно из назначаемых членов, однако при этом включает в себя небольшую группу наследственных пэров и епископов англи- канской церкви. Писаная конституция в Соединенном Королевстве отсутству- ет, и парламент имеет право устанавливать собственный регламент работы. Примером такого регламента, принятого в 2015 г., могут служить принципы голосования английских членов парламента в отношении законов Англии. Этот достаточно сложный механизм создает условия, при которых за законы, действующие только на территории Англии, могут голосовать исключительно английские члены парламента. Англия разделена на девять регионов, которые за исключением Лондона представляют собой преимущественно единицы статистического учета, и за ними не закреплены никакие полномочия. В Лондоне, в отличие от осталь- ных регионов, имеются избираемые собрание и мэр, ответственные за под- держание общественного порядка, транспортное и жилищное обеспечение, градостроительное планирование и охрану окружающей среды. Лондон раз- делен еще на 32 административные единицы, или боро, которые управля- ются избираемыми советами, ответственными за вопросы образования, ути- лизацию отходов, общественное здравоохранение и социальные услуги. На остальной территории страны местные власти представляют собой те или иные варианты одноуровневой системы управления и отвечают за транспорт, стратегическое планирование, утилизацию отходов и общественное здраво- охранение. В то же время в некоторых регионах, включая многие крупные города и ряд графств, действуют и двухуровневые системы местной власти. Органы управления нижнего звена занимаются вопросами планирования, об- щественного здравоохранения, утилизации отходов и др. Существуют также административно-территориальные образования с особым статусом, напри- мер лондонский Сити, который управляется Собранием лондонского Сити, то есть корпорацией, избираемой одновременно жителями и предпринима- телями района. Оставшиеся три страны, входящие в состав Соединенного Королевства (Шот- ландия, Уэльс и Северная Ирландия), имеют автономные системы управле- ния, которые значительно различаются между собой. Ситуация в Северной Ирландии носит особенно сложный характер из-за ряда положений Соглаше- ния Страстной пятницы, согласно которому правительство Ирландии наделя- ется определенными правами. Помимо этого, у Соединенного Королевства имеется ряд заморских территорий, имеющих особые отношения с Вестмин- стером, причем нередко эти отношения регламентируются соглашениями, ко- торые были заключены несколько сотен лет назад. 11 Франция Во Франции исполнительная власть принадлежит правительству, которое состоит из премьер-министра и ряда министров старшего и младшего ран- гов. Премьер-министр назначается президентом и является политическим сторонником парламентского большинства вновь избранного Националь- ного собрания страны. Остальные министры назначаются президентом по рекомендации премьер-министра. Правительство Франции подчиняется за- конодательному органу страны, который представляет собой двухпалатный парламент, включающий в себя Сенат и Национальное собрание. Члены Се- ната избираются непрямым голосованием, а избирательная коллегия состо- ит из членов Национального собрания и представителей местных органов власти. Франция разделена на 18 регионов, из которых 13 относятся к метрополии, а пять – к заморским территориям. Регионы, за управление которыми отвечают региональные советы, состоящие из напрямую избираемых представителей, не обладают законодательными полномочиями, но могут формировать соб- ственные бюджеты в дополнение к ассигнованиям со стороны центрального правительства. Региональные власти отвечают преимущественно за образо- вание, общественный транспорт, университеты и поддержку коммерческих предприятий. Регионы подразделяются на 96 департаментов. Каждый депар- тамент управляется избранным прямым голосованием советником и прези- дентом, при этом есть так же префект, который представляет центральное правительство Франции. К сферам ответственности департаментов относятся отдельные аспекты общественной деятельности и социальной защиты, неко- торые вопросы в области образования, дорожное и транспортное обеспече- ние, а также муниципальная инфраструктура. Департаменты, в свою очередь, подразделяются на коммуны и округа, которые, не будучи самостоятельными субъектами, все же отвечают за некоторые государственные службы, напри- мер пожарную охрану. Заморские регионы Франции, включая Французскую Гвиану, Реюньон, Мартинику и Гваделупу, имеют тот же статус, что и все реги- оны метрополии. В Карибском и Тихом океане у Франции также имеется ряд заморских сообществ с разными уровнями автономии. Германия Германия является федеративной республикой, где, в соответствии с рас- пределением полномочий, закрепленным в конституции, значительная часть таких полномочий передана регионам, или землям (Länder). Законодатель- ный орган Германии является двухпалатным и состоит из Бундестага, члены которого избираются прямым голосованием, и Бундесрата, в который входят представители федеральных земель, причем число таких представителей пропорционально соответствует численности населения той или иной земли. Обе палаты парламента могут выступать с законодательными инициативами, и в случаях, когда законопроект влечет за собой серьезные последствия для регионов, его принятие возможно лишь при условии достижения соответству- ющего соглашения членами обеих палат. Во всех остальных случаях Бунде- срат имеет право заявлять о своем несогласии, но такие возражения могут быть отклонены Бундестагом. Германия включает в себя 16 федеральных земель разного размера, которые, в свою очередь, делятся на 295 районов (Kreise) и 11 313 муниципалитетов (Gemeinden). Города, население которых насчитывает более 100 тыс. жите- лей, обладают одновременно полномочиями района и муниципалитета. Этот 12 же статус имеют несколько небольших городов. Федеральные земли имеют право вести законотворческую деятельность за исключением случаев, когда речь идет о законах, принятых федеральным правительством. В 2006 г. Ос- новной закон (конституция) ФРГ подвергся серьезному пересмотру, по итогам которого в него были внесены уточнения относительно распределения полно- мочий и расширены возможности участия федеральных земель в принятии европейского законодательства. Число сфер, которые находятся в исключительном ведении федерального правительства, является относительно небольшим и включает в себя такие вопросы, как внешняя политика, оборона, валюта и гражданство. В области здравоохранения федеральное правительство отвечает за регулирование основных аспектов социального медицинского страхования. Федеральные земли обладают значительным уровнем автономии в вопросах управления. Помимо их права на принятие собственного законодательства, земли также несут ответственность за выполнение федеральных законов. Для сектора здравоохранения страны характерно широкое участие социальных партне- ров, к которым, в частности, относятся представители больничных касс, боль- ниц и самих врачей. Они действуют на основании ряда соглашений феде- рального уровня, хотя при их выполнении нередко приходится принимать во внимание положения соглашений, заключенных на уровне земель. Районы отвечают за транспортную инфраструктуру, территориальное пла- нирование, службы экстренной помощи, социальное обеспечение, строи- тельство и обслуживание больниц, школ среднего звена и техникумов, сбор отходов и надзор за производством продуктов питания. В разных землях му- ниципалитеты имеют разный объем полномочий, но обычно к ним относятся такие вопросы, как местные услуги общественного здравоохранения, город- ское планирование, начальное образование и инфраструктура для досуга и отдыха. На муниципалитеты, представляющие собой более крупные города, возлагаются дополнительные обязанности, касающиеся продовольственной безопасности, учета статистики естественного движения населения и управ- ления дорожным движением. Италия Италия является парламентской республикой. Исполнительная власть в стра- не принадлежит совету министров, возглавляемому премьер-министром, ко- торый назначается президентом страны по итогам выборов. Премьер-министр может быть как лидером крупнейшей партии страны, так и лицом, которому удалось сформировать коалицию, способную добиться парламентского боль- шинства. Парламент страны является двухпалатным: нижняя палата, или Па- лата депутатов Италии, избирается путем всеобщего прямого голосования, а верхняя, Сенат, также избирается напрямую, но избирателями в возрасте 25 лет и старше. В состав верхней палаты также входит ряд пожизненных сена- торов, среди которых – бывшие президенты страны и лица, чьи достижения были признаны выдающимися. Италия делится на 20 областей, у пяти из которых по историческим причинам имеется расширенная автономия. Все области, за исключением Валле-д’Ао- ста, разделены на провинции. С 2001 г. всем областям был предоставлен до- полнительный уровень автономии. В каждой области действует собственный избираемый парламент, а также имеется президент, которого в большинстве случаев тоже избирают прямым голосованием. Области обладают ограни- ченной финансовой автономией и имеют право удерживать часть налогов, 13 которые взимаются с населения. В соответствии с конституцией Италии они обладают исключительными законодательными полномочиями в отношении всех вопросов, которые не были четко отнесены к ведению центрального пра- вительства. В то же время значительная часть наиболее значимых вопросов, включая оборону, внешнюю политику, социальное обеспечение, статисти- ческий учет и уголовное правосудие, относятся к компетенции центральных органов власти. Центральное правительство также устанавливает базовые принципы, действующие в отношении тех сфер, которые могут быть предме- том законотворчества областей, как то: образование, стандарты професси- ональной деятельности, охрана общественного здоровья, здравоохранение, планирование и транспорт. Провинции отвечают за такие вопросы, как охрана окружающей среды, общественный порядок и экономическое развитие. Республика Молдова Правительство Республики Молдова, которому принадлежит исполнительная власть в стране, состоит из премьер-министра, заместителей премьер-мини- стра и министров. Они назначаются президентом страны по итогам консульта- ций с парламентским большинством, и их кандидатуры подлежат утверждению парламентом. Начиная с 2000 г. президент страны избирается депутатами пар- ламента. После обретения Республикой Молдова независимости порядок рас- пределения полномочий между разными уровнями власти претерпел опреде- ленные изменения, отражающие политическую направленность последующих правительств. Во времена СССР Молдова представляла собой унитарную ре- спублику, разделенную на отдельные районы. После получения Республикой Молдова независимости территория на восточном берегу реки Днестра объя- вила о выходе из состава страны, и ее руководство отказывается подчиняться правительству Республики Молдова. Далее речь пойдет только о территориях, находящихся под контролем правительства Республики Молдова. В 1998 г. районы были объединены в уезды, или округа, по аналогии с системой, кото- рая действует в соседней Румынии, и которая существовала в те времена, ког- да территории этих стран находились в составе одного образования. Власти страны пришли к выводу, что такие более крупные территориальные единицы располагают значительным административным потенциалом, необходимым для развития. Одновременно с этим произошло увеличение минимального размера административных единиц самого нижнего уровня самоуправления, к которым относятся администрации коммун и сел, и число таких единиц за- метно сократилось. Местные администрации являются выборными органа- ми, но власти уездов подчиняются префекту, который осуществляет надзор от имени правительства страны. В 2001 г. вновь избранное коммунистическое правительство отменило многие из этих нововведений, восстановив систему районов. 32 района, а также два крупных муниципалитета (столица страны Ки- шинев и город Бельцы) и автономное территориальное образование Гагаузия, функционирующие как районы, управляются выборными советами, причем глава района избирается членами такого совета. Административно-террито- риальными единицами нижнего уровня являются небольшие муниципалитеты (города) и коммуны, или села, которые также управляются выборными совета- ми. Формально эти органы местного самоуправления обладают значительной финансовой независимостью, однако на практике их автономия очень ограни- чена, а процессы распределения бюджета строго централизованы. Распреде- ление полномочий между различными уровнями государственной власти отли- чается противоречивостью и недостаточной четкостью. В то же время органы управления нижнего звена, к которым относятся муниципалитеты и коммуны, 14 официально отвечают за городское планирование, дошкольное образование, социальное жилье и утилизацию отходов. Районы несут ответственность за транспортную инфраструктуру, начальное образование и социальные гаран- тии. Остальные функции относятся к ведению районных подразделений госу- дарственных министерств, которые нередко тесно взаимодействуют с район- ными властями. Часть задач, включая обеспечение работы школ и больниц и отдельные аспекты социальной защиты, по-прежнему входят в круг обязанно- стей центрального правительства, но их повседневная реализация поручает- ся районам и муниципалитетам, которые в этом случае выступают в качестве представителей центральной власти. Нидерланды Нидерланды являются конституционной монархией с высоким уровнем де- централизации власти. Эта система описывается как «консоциональное государство», построенное по принципу стремления к максимальному кон- сенсусу в вопросах управления на уровне как политиков, так и общества в целом. Помимо европейской части Нидерландов, стране также принадлежит целый ряд островов в Карибском бассейне, причем часть из них имеет ста- тус провинций, а еще часть обладает тем или иным уровнем автономии. Ис- полнительная власть сосредоточена в руках правительства, но разделение полномочий здесь носит менее ярко выраженный характер, чем во многих других странах. Парламент, который здесь носит название Генеральных шта- тов, является двухпалатным и состоит из Палаты представителей и Сената. Палата представителей имеет право законодательной инициативы и может вносить изменения в законодательство, а Сенат выполняет преимущественно консультативные функции. Члены Палаты представителей избираются путем прямого голосования, а члены Сената – непрямым образом провинциальны- ми парламентами. За контроль законодательства отвечает Государственный совет, члены которого назначаются преимущественно из числа экспертов в области права и бывших политиков. Председателем совета является монарх. Задача совета заключается в том, чтобы проверять законы страны на пред- мет их соответствия конституции, и, хотя данный орган не наделен правом вето, парламент страны обязан принимать во внимание его официальную по- зицию. В стране также действует ряд официальных консультативных советов, которые являются наглядным свидетельством консенсуального подхода Ни- дерландов к вопросам политики. В число таких структур входит Социальный экономический совет, который проводит консультации по многим социальным и экономическим вопросам, а также имеет право на собственное законотвор- чество в ряде профильных областей. Еще одной такой структурой являет- ся Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды (RIVM), официальные обязанности которого включают в себя предо- ставление консультаций по кругу вопросов, относящихся к сфере его компе- тенции. Другими примерами таких структур могут служить Научный совет по государственной политике и Центральное бюро статистики Нидерландов. Нидерланды разделены на 12 провинций, которые отвечают за вопросы пла- нирования, политику в области здравоохранения и досуг жителей в тех рам- ках, которые были установлены национальным правительством. Исполни- тельная власть в провинциях принадлежит уполномоченным лицам, которые назначаются центральным правительством, и советам, назначаемым законо- дательными собраниями провинций. Провинции делятся на муниципалитеты, которые отвечают за вопросы образования, некоторые аспекты градострои- тельства, социальную защиту в соответствии с поручениями национальных 15 органов власти. Исполнительная власть в муниципалитетах представлена мэрами, назначаемыми центральным правительством, и старейшинами, на- значаемыми муниципальными советами, члены которых избираются путем прямого голосования. Города Амстердам и Роттердам имеют особый соб- ственный статус. Польша Польша – это республика, в которой главой государства является президент, а главой правительства – премьер-министр. Исполнительную власть представ- ляет возглавляемый премьер-министром совет министров, в состав которого обычно входят представители партии большинства или правящей коалиции нижней палаты парламента. Парламент является двухпалатным, и нижняя палата, или Сейм, избирается путем пропорционального представительства. Члены верхней палаты, или Сената, избираются простым большинством в избирательных округах. Президент наделен правом вето в отношении прини- маемых законов, однако президентское вето может быть преодолено квали- фицированным большинством в 3/5 голосов депутатов Сейма. Польша делится на 16 провинций, или воеводств, каждое из которых разде- лено на округа – так называемые поветы, а они, в свою очередь, состоят из муниципалитетов, или гмин. Воеводства управляются выборным собранием, или сеймиком, которое назначает членов исполнительного совета, но при этом делит свои полномочия с губернатором, который назначается централь- ным правительством. Воеводства отвечают за поддержку экономического развития, контроль общественных услуг на региональном уровне, включая, в частности, высшие учебные заведения, специализированные медицинские учреждения и неотложную медицинскую помощь, а также развитие регио- нальной инфраструктуры, например транспортных сетей. Поветы занимают- ся вопросами образования, отвечают за обеспечение работы большинства больниц (за исключением высокоспециализированных медицинских учреж- дений) и средних школ, охрану окружающей среды, общественную безопас- ность и защиту прав потребителей. Согласно конституции Польши, гмины представляют собой основные органы местного самоуправления и обладают законодательными полномочиями в отношении любых вопросов, которые не отнесены к ведению органов власти другого уровня. На практике они выпол- няют многие из функций, закрепленных за поветами, но том, что касается ус- луг и объектов инфраструктуры, которыми пользуются местные сообщества, например услуг начального образования и первичной медико-санитарной по- мощи или городского планирования. 65 из 379 поветов являются городами, которые также действуют как отдельные гмины, выполняя функции властей обоих уровней. Они управляются выборными городскими советами и напря- мую избираемыми мэрами. Варшава обладает особым статусом, сочетая в себе характеристики повета и гмины, но при этом она разделена на 18 округов. Словения Словения является парламентской республикой, в которой действует двухпа- латный парламент, включающий в себя Национальное собрание и Националь- ный совет. Страна разделена на 12 регионов, которые с административной точки зрения не выполняют никаких функций и существуют исключительно для целей статистического учета, подчиняясь национальному правительству. Часть задач, которые относятся к ведению центральных органов власти, вы- полняется также 58 административными единицами, главы которых назна- 16 чаются министром государственного управления и правительством страны. Основными органами местного самоуправления являются муниципалитеты, которые находятся преимущественно на самофинансировании благодаря сбору ряда налогов и другим источникам дохода. К ведению муниципали- тетов относятся такие вопросы, как дошкольное и начальное образование, первичная медико-санитарная помощь, аварийные службы, социальное обеспечение, жилищные вопросы, территориальное планирование и охрана окружающей среды. Городские муниципалитеты по закону имеют право на расширение сферы своей ответственности, включая вопросы среднего обра- зования и работу больниц, но эти обязанности им пока еще не были переда- ны. Таким образом, Словения остается преимущественно централизованным государством, в котором многие функции выполняются на местном уровне подразделениями центральных органов власти. Швеция В Швеции правительство действует как коллегиальный орган власти, который включает в себя премьер-министра, назначаемого спикером парламента, и других министров, которых назначает премьер-министр. Правительство стра- ны подчиняется парламенту. Особенность Швеции заключается в том, что от- дельные члены кабинета министров не несут персональной ответственности за деятельность государственных учреждений, относящихся к их ведению. Ге- неральные директора этих учреждений подчиняются кабинету министров как единому органу, а министры не имеют права вмешиваться в их работу за ис- ключением случаев, четко оговоренных в законодательстве. Парламент Шве- ции, или Риксдаг, представляет собой однопалатный законодательный орган, члены которого избираются по пропорциональной системе голосования. Шве- ция разделена на 21 округ, в каждом из которых действуют собственное прав- ление, назначаемое правительством Швеции и ответственное за то, чтобы де- ятельность региона не противоречила положениям национальной политики, и региональный совет, избираемый населением путем прямого голосования. К ведению округов относятся такие вопросы, как система здравоохранения, охрана общественного здоровья и общественный транспорт. Округа, в свою очередь, состоят из муниципалитетов, которые в зависимости от их разме- ра подразделяются на две категории с разным кругом обязанностей. Остров Готланд в силу своего географического положения имеет особый статус, а муниципалитет Готланда действует как окружной совет. Цикл формирования политики В основе нашей оценки участия организаций общественного здравоохра- нения в решении основных проблем в области охраны общественного здо- ровья лежат «этапы эвристического подхода», предложенного Sabatier and JenkinsSmith (1993). Этот инструмент позволяет проводить анализ стратегий и программ на каждом из основных этапов цикла формирования политики (рис. 1.1), к которым относятся: • выявление и исследование проблемы (постановка задач); • выработка политики; • принятие решения; • реализация политики; • мониторинг и оценка 17 Рис. 1.1 Основные этапы цикла формирования политики Источник: компиляция собранных авторами материалов. Несмотря на то, что такое описание процесса формирования политики в ре- альных условиях носит весьма упрощенный характер, подобная схема может быть полезна при анализе основных этапов цикла и присущих им участников, процессов и обстоятельств. На практике создание политики редко происходит в соответствии с четко составленным алгоритмом или циклом или включает в себя все вышеописанные этапы. Такая работа может начаться с любого этапа, и они не обязательно будут следовать один за другим в указанном порядке. К тому же во многих странах научная доказательная база используется при формировании политики в лучшем случае в ограниченном объеме, и даже когда это происходит, гораздо большее значение зачастую имеют идеологиче- ские составляющие, бюджетные ограничения и осуществимость задуманного. В страновых отчетах, посвященных отдельным проблемам охраны обще- ственного здоровья, анализируется участие организаций общественного здравоохранения в решении таких проблем на каждом из этапов цикла. В них перечисляются преимущества и влияние таких организаций по сравнению с другими ключевыми участниками применительно к каждому этапу, что позво- ляет сделать выводы относительно их сильных и слабых сторон и благопри- ятствующих факторов. Структура книги Настоящая книга состоит из двух частей. В первой части представлены ре- зультаты межстранового сравнения участия организаций общественного здра- воохранения в решении трех проблем общественного здоровья – ожирения (глава 2), потребления алкоголя (глава 3) и устойчивости к противомикробным препаратам (глава 4). В каждой из этих глав описывается масштаб существу- ющей проблемы, перечисляются стратегические варианты ее решения и ана- лизируется роль организаций общественного здравоохранения в ее устране- нии с учетом этапов цикла формирования политики (определение проблемы и признание ее актуальности, выработка политики, принятие решения, реализа- ция политики и мониторинг и оценка). В главе 5 приводятся основные выводы и заключения по итогам этого сравнения. Во второй части книги приводятся подробные страновые отчеты, посвященные роли организаций общественного здравоохранения в решении этих трех проблем общественного здоровья *. Выработка политики Принятие решения Постановка задач Мониторинг и оценка Реализация политики * Доступна на английском языке по ссылке https://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_ file/0003/387534/online-appendix-hps-51-eng.pdf. 18 Библиография European Union’s Committee of the Regions (2018) Division of powers. Brussels: European Committee of the Regions. (https://portal.cor.europa.eu/ divisionpowers/Pages/ default.aspx, accessed 18 June 2018). Rechel B, Jakubowski E, Nolte E eds. (2018a). Organization and financing of public health services in Europe. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Rechel B, Maresso A, Sagan A et al. eds. (2018b). Organization and financing of public health services in Europe: country reports. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Sabatier P, Jenkins-Smith H (1993). Policy change and learning: An advocacy coalition approach. Boulder, CO: Westview Press. 19 Глава 2 Ожирение Cristina Hernández-Quevedo, Bernd Rechel Введение Ожирение и избыточный вес относятся к числу самых серьезных проблем об- щественного здоровья, с которыми сегодня сталкивается Европейский регион ВОЗ, и являются крайне существенным фактором риска развития целого ряда наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Показатель рас- пространенности ожирения во многих странах Европы за период с 1980-х гг. вырос втрое, что повлекло за собой значительную нагрузку на системы здра- воохранения по всему Региону. В этой главе мы анализируем участие орга- низаций общественного здравоохранения в выработке политики, призванной решить проблему ожирения в девяти странах Европы (Англия, Германия, Нидерланды, Польша, Республика Молдова, Словения, Франция и Швеция). В основу главы легли подробные страновые отчеты, в которых описываются стратегические ответные меры и участие организаций общественного здраво- охранения на разных этапах цикла формирования политики (см. Онлайн-при- ложение). Масштаб проблемы Ожирение было включено в число основных проблем, с которыми сталкива- ются сегодня системы здравоохранения по всему миру, и получило название «эпидемии XXI века» (WHO, 2000). Появление все новых и новых националь- ных и международных стратегий и планов по снижению распространенности ожирения свидетельствует о том, что многие страны и международные ор- ганизации включили эту проблему в число своих политических приоритетов (ВОЗ, 2004; WHO/Europe, 2006; European Commission, 2014). Таким образом, ожирение и избыточный вес больше не считаются вопросами исключительно личного характера (Vallgårda, 2015). Был признан и тот факт, что ожирение является одним из индикаторов неравенства: социально-экономический гра- диент показывает, что в неблагополучных районах и в социальных группах с более низким экономическим статусом наблюдаются более высокие показа- тели ожирения как у взрослых, так и у детей (Magnusson et al., 2014). Во всех странах, ставших участницами настоящего исследования, за пери- од с 2010 по 2016 гг. выросли показатели распространенности ожирения (см. рис. 2.1 и 2.2). Согласно прогнозам, которые были сделаны в Соединенном Королевстве в 2007 г., более половины взрослого населения страны к 2050 г. будут страдать от ожирения (Foresight, 2007). Ожидается, что треть (33%) всех жительниц Соединенного Королевства к 2030 г. столкнется с проблемой ожирения, тогда как в 2010 г. этот показатель составлял немногим более чет- верти (26%). Доля мужчин, страдающих от ожирения, в 2030 г. в Соединенном Королевстве будет составлять 36% по сравнению с 25%, которые были заре- гистрированы в 2010 г. (WHO & UK Health Forum, 2015). 20 В Англии и Германии распространенность ожирения среди детей, проживаю- щих в наиболее неблагополучных районах, вдвое выше, чем в самых благопо- лучных районах. В 2014 г. избыточный вес наблюдался у 63,1% жителей Нидер- ландов, имеющих только начальное школьное образование, тогда как среди лиц, получивших высшее образование, этот показатель составлял 40,7%. Если говорить об ожирении, то доля людей с такой проблемой в данных со- циальных группах составляла 23,1% и 8,4% соответственно (CBS, 2016). В Швеции повышающееся социальное неравенство было признано основным фактором роста таких показателей, как уровень распространенности избы- точной массы тела и ожирения, поскольку нездоровое питание и недостаточ- ная физическая активность наиболее распространены в социальных группах с низким уровнем образования (Public Health Agency of Sweden, 2014; Li et al., 2014; Magnusson et al., 2014; Moraeus et al., 2012). Согласно данным Европейской инициативы ВОЗ по эпиднадзору за детским ожи- рением (COSI) за период 2012–2013 гг.1 для детей в возрасте 6–8 лет избыточная масса тела и ожирение представляют собой проблему, с которой сталкиваются все страны, рассмотренные в данном исследовании: если в Республике Молдова доля 1 Для Соединенного Королевства, Польши, Нидерландов, Германии и Франции данные COSI отсутствуют. Рис. 2.1 Стандартизированная по возрасту распространенность избыточной массы тела (ИМТ более или равен 25 кг/м2) среди людей в возрасте 18 лет и старше за 2010 и 2016 гг. (в %), по оценке ВОЗ 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 Мужчины, 2016 г. Мужчины, 2010 г. ЕС Соединенное Королевство Швеция Словения Республика Молдова Польша Нидерланды Италия Германия Франция ЕС Соединенное Королевство Швеция Словения Республика Молдова Польша Нидерланды Италия Германия Франция Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2018. Оба пола, 2016 г. Оба пола, 2010 г. Женщины, 2016 г. Женщины, 2010 г. 21 0 10 20 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 ЕС Соединенное Королевство Швеция Словения Республика Молдова Польша Нидерланды Италия Германия Франция ЕС Соединенное Королевство Швеция Словения Республика Молдова Польша Нидерланды Италия Германия Франция Мужчины, 2016 г. Мужчины, 2010 г. Оба пола, 2016 г. Оба пола, 2010 г. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2018. детей с избыточной массой тела составляет менее 20%, то в Италии, которая за- нимает одно из первых мест по этому показателю, его значение превышает 35%. В Швеции (данные за 2006–2007 гг.) и Республике Молдова зафиксированы самые низкие показатели распространенности ожирения у детей среди всех стран-участ- ниц (менее 6%), а в Италии, напротив, самые высокие (более 14%) (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016). Это влечет за собой значительную нагрузку на систему здравоохранения. В настоящее время, по имеющимся оценкам, лечение ожирения и его послед- ствий ежегодно обходится национальной службе здравоохранения Англии (NHS) в 6,1 млрд фунтов стерлингов (приблизительно 7 млрд евро), а расхо- ды, которые в связи с ожирением несет общество в целом, превышают это значение в три раза (Public Health England, 2017). При этом в Германии эконо- мические издержки, связанные с ожирением (включая лечение, лекарствен- ные средства, хирургические операции, реабилитационные меры и отпуск по состоянию здоровья), оцениваются в 27 млрд евро ежегодно (Effertz, 2015). В Нидерландах общие прямые издержки системы здравоохранения, обуслов- ленные избыточной массой тела пациентов, оценивались в 2,2% от общей суммы расходов на здравоохранение, без учета косвенных издержек (напри- мер, более продолжительного отпуска по состоянию здоровья, снижения про- изводительности труда и успеваемости в школе). 0 5 10 15 20 25 30 Женщины, 2016 г. Женщины, 2010 г. Рис. 2.2 Стандартизированная по возрасту распространенность ожирения (ИМТ более или равен 30 кг/м2) среди людей в возрасте 18 лет и старше за 2010 и 2016 гг. (в %), по оценке ВОЗ 22 Варианты политики и программы Программные меры на глобальном уровне Вести борьбу с ожирением сегодня необходимо как на глобальном, так и на местном уровнях (Swinburn et al., 2015), причем в первую очередь она долж- на включать в себя такие меры, как ценовое регулирование и ограничение доступности и продвижения сбыта высококалорийных продуктов питания и напитков (Kleinert & Horton, 2015). В 2013 г. Всемирная ассамблея здраво- охранения приняла Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неин- фекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг., цель которого заключается в том, чтобы противостоять распространению предотвратимых хронических заболеваний, в том числе за счет усилий, призванных остано- вить рост числа случаев диабета и ожирения (Bergström et al., 2013). В Плане говорится о том, что нездоровое питание и отсутствие физической активно- сти являются факторами, которые способствуют возникновению основных неинфекционных заболеваний, и отмечается необходимость устранения этих факторов за счет тесного и плодотворного сотрудничества между различными субъектами и секторами общества при координационной поддержке нацио- нальных правительств. В числе рекомендуемых планом программных мер по борьбе с нехваткой физической активности и нездоровым питанием – реали- зация Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здо- ровью (2004 г.) и Глобальной стратегии ВОЗ по кормлению детей грудного и раннего возраста (2003 г.), а также целый перечень дополнительных мер (на- пример, сокращение потребления соли, повышение уровня осведомленности общества). Программные меры на европейском уровне В сентябре 2015 г. государства – члены Европейского региона ВОЗ приняли Стратегию в области физической активности для Европейского региона ВОЗ на 2016–2025 гг., в которой особое внимание уделяется вопросам межсекто- рального сотрудничества (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015). Стра- ны также присоединились к Глобальному плану действий ВОЗ по профилак- тике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг., включая рекомендации по физической активности для здоровья детей и взрослых. В Европейском плане действий в области пищевых продуктов и питания на 2015–2020 гг. и Стратегии в области физической активности для Европейского региона ВОЗ на 2016–2025 гг. устанавливаются приоритетные направления для ускоренного выполнения добровольных глобальных целей по неинфек- ционным заболеваниям (НИЗ), закрепленных в глобальном плане действий ВОЗ, в первую очередь в отношении избыточной массы тела и ожирения. Цель Европейского плана действий в области пищевых продуктов и питания на 2015–2020 гг. заключается в значительном снижении бремени избыточной массы тела, ожирения и других проявлений неполноценного питания, распро- страненных в Европейском регионе ВОЗ, причем в основе этой работы лежит принцип борьбы с неравенством в доступе к полезным для здоровья продук- там питания (обеспечение всеобщего доступа в рамках всех социальных гра- диентов за счет большей физической и экономической доступности и прием- лемости здорового питания) и признание того факта, что проблемы ожирения и избыточной массы тела отражают существующее социальное неравенство. Бывший Генеральный директор ВОЗ также учредила Комиссию высокого уров- ня по ликвидации детского ожирения, которой было поручено собрать факти- ческие данные, необходимые для подготовки комплексных мер по борьбе с 23 детским ожирением. Первое заседание комиссии состоялось в 2014 г. В своем последнем докладе комиссия представила всеобъемлющий и комплексный пакет рекомендаций по борьбе с детским ожирением путем принятия мер по следующим направлениям: популяризация полезных для здоровья продуктов питания, поддержка физической активности, медицинская помощь в период перед зачатием и во время беременности, рацион питания и физическая ак- тивность в раннем детском возрасте, здоровое питание и физическая актив- ность детей школьного возраста и контроль массы тела (ВОЗ, 2016). На уровне ЕС в 2014 г. был принят план действий по борьбе с детским ожи- рением на 2014–2020 гг., который охватил восемь основных направлений де- ятельности, включая работу с семьями, обеспечение надлежащей окружаю- щей среды и исследования (European Commission, 2014). В плане отмечается рост числа случаев ожирения и избыточной массы тела у детей, молодежи и взрослых в ЕС и говорится о необходимости продемонстрировать общую го- товность государств–членов ЕС бороться с детским ожирением; определить приоритетные направления работы; разработать комплекс возможных мер; предложить способы коллективного мониторинга достигнутых результатов (European Commission, 2014). В плане действий признаются роли и свобода действий государств-членов. Национальные планы действий и стратегии На национальном уровне в странах Европы в последние годы было принято немало стратегий и программ, посвященных как профилактике ожирения, так и его лечению и контролю. Почти во всех девяти странах, которые являются предметом всестороннего анализа в рамках данной работы, существуют наци- ональные стратегии или программы в этой сфере (таблица 2.1). Во всех планах отмечается, что физическая и пищевая среды являются ключевым фактором, от которого зависит развитие ожирения. Единственной страной, в которой такой национальный план отсутствует, явля- ется Швеция, однако у Окружного совета Стокгольма имеется местный план действий по борьбе с избыточной массой тела и ожирением (Så kan vi vända trenden, Handlingsprogram övervikt och fetma 2016–2020), включающий в себя меры по поддержке здорового питания в школах; программы по популяри- зации здорового образа жизни и здорового питания среди школьников; ре- гламенты/рекомендации в отношении различных видов пищевых продуктов и напитков; поддержку полезного для здоровья рациона и предупреждения ожи- рения и развития НИЗ, связанных с питанием; консультирование по вопросам правильного питания. В плане также предусмотрены целевые ориентиры: так, например, доля детей, имеющих избыточную массу тела в четырехлетнем возрасте, должна снизиться до менее чем 7%, а доля детей этого же возрас- та, страдающих от ожирения, – до менее чем 2% (к 2020 г.), тогда как доля взрослых людей с избыточной массой тела должна сократиться до менее чем 25%, а с ожирением – до менее чем 7% (к 2020 г.) (ВОЗ, 2016). В Италии за последние годы был принят ряд стратегий и программ по борьбе с ожирением. Важным достижением в этой сфере стало появление нацио- нального и региональных планов профилактики, в которых все больше внима- ния уделяется профилактике неинфекционных заболеваний и продвижению здорового образа жизни. Тем не менее существует серьезная угроза того, что все эти успехи будут сведены на нет из-за недавнего сокращения бюджета, выделенного на профилактику, что повлекло за собой дефицит ресурсов, ко- торые могли бы быть направлены на борьбу с ожирением. В стране также не 24 Таблица 2.1 Программы по борьбе с ожирением в девяти странах Европы Национальная программа или план действий Основные цели в рамках борьбы с ожирением Координация Функции и обязанности организаций общественного здравоохранения Англия Детское ожирение: план действий (2016 г.) Значительное сокра- щение показателей детского ожирения в Англии в течение следующих 10 лет Департамент здравоохра- нения Агентство Общественное здравоохранение Англии (PHE) занимается анализом профилей пищевых продуктов; актуали- зирует стандарты питания для школьников; готовит рекоменда- ции относительно сокращения сахара в продуктах питания и устанавливает целевые показатели для состава пищевых продуктов. Германия Национальная инициатива по здоровому питанию и физической актив- ности (2008 г.) Отсутствие конкретных мер по контролю массы тела и сосредоточение усилий на поддержке правильного питания и физической актив- ности Федеральное министерство продовольствия и сельского хозяйства и Федеральное министерство здравоохра- нения Реализация инициативы при поддержке Федерального центра санитарного просвещения (BZgA) на национальном уровне и государственных ассоциаций по вопросам здоровья и продви- жения здорового образа жизни на уровне регионов; несколько государственных учреждений общественного здравоохранения участвуют в мониторинге распро- страненности ожирения Италия Цели по борьбе с ожирением включе- ны в Национальный план профилактики – – – Нидерланды Борьба с избыточ- ной массой тела относится к числу стратегических за- дач, закрепленных в Национальном плане профилактики – – – Польша Цели по борьбе с ожирением вклю- чены в стратегиче- ские документы в области авоохра- нениястратегиче- ские документы в области здравоох- ранения – – – 25 прилагается достаточно усилий для необходимого структурного и системного преобразования городской среды, которое способствовало бы повышению уровня физической активности горожан (De Feo & Sbraccia, 2014). Во Франции в 2001 г. была принята Национальная программа по здоровому питанию (PNNS), действие которой было продлено в 2006 г. по причине не- равномерного достижения изначальных целевых ориентиров и роста соци- ального неравенства в отношении здоровья. Франция утвердила план борьбы с ожирением, а в 2010 г. в стране начала действовать пятилетняя государ- ственная программа по здоровому питанию. В основу обоих документов лег принцип сотрудничества между различными государственными структурами и учреждениями. Позже, в 2011 г., действие программы было продлено до 2015 г., а в сентябре 2017 г. появились предложения о принятии PNNS на 2017–2021 гг. (HCSP, 2017). В Германии одной из ключевых стала Национальная инициатива по продви- жению здорового питания и физической активности, принятая в 2008 г. Тем не менее основное внимание в рамках этой инициативы уделяется не столько контролю массы тела, сколько поддержке физической активности и здоро- вого питания. Подобный подход, который нацелен на изменение поведения отдельных людей, отвечает интересам пищевой промышленности и не учиты- вает фактические данные, свидетельствующие о необходимости воздействия на более высокоуровневые социальные, коммерческие и политические де- терминанты, в числе которых особенно выделяется роль сельскохозяйствен- ной и пищевой промышленностей (IN FORM, 2014). В Англии и Нидерландах особый упор делается на сотрудничестве с част- ным сектором. В Англии это привело к появлению Соглашения об ответ- ственности в отношении общественного здоровья, которое призвано вов- лечь производителей пищевых продуктов в дискуссию по данной проблеме и помочь защитить население от вредных для здоровья продуктов питания и напитков. Несмотря на то что, по имеющимся оценкам, результаты этой Таблица 2.1 (продолжение) Национальная программа или план действий Основные цели в рамках борьбы с ожирением Координация Функции и обязанности организаций общественного здравоохранения Франция Национальная программа по здоровому питанию (2001 г.) Меры, препятству- ющие дальнейшему распространению ожирения и направ- ленные на снижение избыточной массы тела у взрослых, а также меры по сни- жению распростра- ненности ожирения и избыточной массы тела у детей и подростков Министерство здравоохранения Французский институт профилактики и санитарного просвещения (INPES) отвечает за проведение национальных информационных кампаний и участвует в поддержке региональных и местных мероприятий; ряд учреждений общественного здравоохранения участвуют в работе по мониторингу показателей распространения ожирения Швеция Национальный план отсутствует – – – Источник: Материалы, собранные авторами. 26 Вставка 2.1 Программы по борьбе с ожирением в Англии Соединенное Королевство занимает первое место среди девяти стран – участниц исследования по такому показателю, как распространенность ожирения (рис. 2.2). Несмотря на это, Англия не торопилась принимать программы по борьбе с ожирением. Власти страны слишком поздно признали существование этой проблемы, а затем начали бороться с ней при помощи точечных мер. Соединенное Королевство стало одной из первых стран, которые на законодательном уровне ограничили ориентированный на детей маркетинг и ввели системы маркировки пищевых продуктов с использованием цветных обозначений (цвета светофора) на лицевой стороне упаковки. Однако в последнее время Англия (и другие субъекты Соединенного Королевства) отдают предпочтение мерам по саморегулированию, которые отличаются невысокой эффективностью. В марте 2011 г. в стране было принято «Соглашение об ответственности» («Responsibility Deal») в отношении общественного здоровья, призванное вов- лечь производителей пищевых продуктов в дискуссию по данной проблеме и помочь защитить население от вредных для здоровья продуктов питания и на- питков. Однако, как показали результаты официальной оценки, обязательства, которые производители принимают на себя добровольно, как правило, не при- носят высоких результатов, что свидетельствует о необходимости принятия соответствующих законов и норм и создания налоговых стимулов. Даже сами представители отрасли сегодня признают, что эта инициатива потерпела неу- дачу, а некоторые корпорации призывают к введению законодательных огра- ничений, поскольку это обеспечит единые условия работы, при которых до- бровольные обязательства превратятся в обязательные требования для всех игроков рынка, а не только для участников «Соглашения об ответственности». Несмотря на то что учреждение Национальная служба здравоохранения Ан- глии (NHS England) и агентство Общественное здравоохранение Англии (PHE) приняли масштабные национальные стратегии по поддержке общественного здоровья, все эти обязательства по профилактике заболеваний во многом остаются лишь на бумаге: сокращение местных бюджетов в целом и средств, выделяемых на нужды общественного здравоохранения в частности, является одним из факторов, которые угрожают свести на нет меры по борьбе с ожире- нием. Несмотря на то что в 2016 г. в стране был опубликован план действий по борьбе с детским ожирением, практически никаких мер регулирования в нем не предусматривалось. В то же время тот факт, что английские подростки лидируют в Европе по такому показателю, как потребление напитков с высо- ким содержанием сахара, вынудил власти Англии в марте 2016 г. объявить о введении налога на данную продукцию. Соответствующий закон вступил в силу в апреле 2018 г. Источник: Страновой отчет по Англии, см. Онлайн-приложение программы были признаны неудовлетворительными, поскольку она предус- матривала принятие учитывающих интересы производителей, но неэффек- тивных мер (вставка 2.1), Соединенное Королевство стало одной из первых стран, которые на законодательном уровне ограничили ориентированный на детей маркетинг и ввели системы маркировки пищевых продуктов с ис- пользованием цветных обозначений (цвета светофора) на лицевой стороне упаковки. В стране также были выделены значительные средства на прове- дение кампании Change4Life (Перемены во имя жизни), направленной на изменение поведения граждан. 27 Правительство Нидерландов пришло к выводу, что не сможет эффективно бороться с проблемой лишнего веса в одиночку и потому остро нуждается в помощи других государственных и частных субъектов. В то же время эф- фективность усилий государственно-частных партнерств в области профи- лактики ожирения пока не доказана, и к тому же их деятельность может бла- готворно отразиться на репутации производителей пищевых продуктов, чьи возможности в Нидерландах особенно широки, и создать новые каналы для сбыта их продукции молодежи (и пожилым людям). В Республике Молдова была принята Национальная политика в области здоровья (2007–2021 гг.), ставшая первым программным документом, в ко- тором проблема ожирения была отнесена к числу основных детерминант здоровья. Программа призывает все секторы, все ветви и уровни власти и все группы общества объединить усилия для профилактики этого ожирения. В 2014 г. правительство Республики Молдова приняло первую Националь- ную программу в области пищевых продуктов и питания на 2014–2020 гг. и План действий на 2014–2016 гг. Одна из задач этой программы заключается в том, чтобы положить конец росту числа случаев ожирения среди детей и взрослых. В Польше было принято Постановление министра здравоохранения (от 26 июля 2016 г.), регламентирующее продажу различных категорий продуктов питания детям и подросткам в образовательных учреждениях (таблица 2.2). Помимо этого, в стране начал действовать такой документ, как Программная стратегия для школ (рассчитанная на период с 2017/2018 по 2022/2023 гг.), одна из целей которой заключается в продвижении здорового и сбаланси- рованного питания среди детей и их родителей. В частности, эта стратегия предусматривает изменение пищевых привычек детей за счет увеличения в их рационе доли фруктов и овощей (программа поощрения потребления фруктов и овощей в школах) и молока (программа по снабжению школ мо- локом). Помимо этого, в Национальную программу профилактики лишнего веса, ожирения и неинфекционных заболеваний с помощью правильного питания и высокой физической активности (2007–2016 гг.) были включены следующие цели: борьба с лишним весом, ожирением и обусловленны- ми неправильным питанием НИЗ; борьба с лишним весом и ожирением у детей школьного возраста, подростков и взрослых; профилактика НИЗ, об- условленных неправильным питанием (WHO Global Nutrition Policy Review 2009–2010). Рамочная национальная программа в области здравоохранения на 2016–2020 гг. предусматривает реализацию стратегий по поддержке об- щественного здоровья. В отличие от других стран, которые являются предметом подробного ана- лиза в рамках настоящего исследования, в Швеции отсутствуют какие бы то ни было национальные стратегии по борьбе с ожирением. В 2003 г. правительство страны обратилось к Шведскому национальному продо- вольственному агентству и действующему на тот момент Национально- му институту общественного здравоохранения с просьбой подготовить проект национального плана действий по поддержке здорового питания и физической активности. Однако этот план, который был представлен в 2006 г. и включал в себя 76 предлагаемых мер, так и не был официально утвержден (вставка 2.2). 28 Су щ ес тв ую т л и пр ог ра мм ы, с тр ат ег ии ил и ст ан да рт ы по по дд ер жк е зд ор ов ог о пи та ни я ш ко ль ни ко в? Пр ед ус мо тр ен ы ли с та нд ар ты и пр ав ил а в от но ш ен ии пи щ ев ых п ро ду кт ов и на пи тк ов , к от ор ые и ме ют ся в св об од но м до ст уп е в ш ко ла х? Им ее тс я ли за пр ет на у ст ан ов ку то рг ов ых ав то ма то в в ш ко ла х? Су щ ес тв ую т л и ст ан да рт ы ор ие нт ир ов ан но го на д ет ей м ар ке ти нг а пи щ ев ых п ро ду кт ов и бе за лк ог ол ьн ых н ап ит ко в на те рр ит ор ии ш ко л? Пр ин им аю тс я ли м ер ы по ре гу ли ро ва ни ю и ре гл а- ме нт ир ов ан ию о ри ен ти ро - ва нн ог о на д ет ей м ар ке - ти нг а пр од ук то в и на пи тк ов ка те го ри и HF SS ? Ге рм ан ия Д а Д а н/ д н/ д (a ) И та ли я Д а Д а н/ д н/ д н/ д Н ид ер ла нд ы Д а Д а н/ д н/ д Д а П ол ьш а Д а Д а н/ д Д а Д а Р ес пу бл ик а М ол до ва Д а Д а н/ д н/ д Н ет С ло ве ни я Д а Д а Д а н/ д Д а С ое ди не нн ое Ко ро ле вс тв о Д а Д а н/ д н/ д н/ д Ф ра нц ия Д а Д а Д а н/ д Д а Ш ве ци я Д а Д а н/ д н/ д Д а Та бл иц а 2. 2 М ер ы р ег ул ир ов ан ия в о т но ш ен ии ш ко л (в кл ю ча я ст ан да рт ы и н ор м ы в о т но ш ен ии п ро ду кт ов п ит ан ия , за пр ет н а ус т ан ов ку т ор го вы х ав т ом ат ов и с т ан да рт ы м ар ке т ин га ) и а др ес ов ан но го д ет ям м ар ке т ин га п ищ ев ы х пр од ук т ов с в ы со ки м с од ер ж ан ие м н ас ы щ ен ны х ж ир ов , т ра нс ж ир ны х ки сл от , п ро ст ы х са ха ро в и со ли (п ро ду кт ов ка т ег ор ии H FS S ) в 2 01 7 г. И ст оч ни к: Е вр оп ей ск ое р ег ио на ль но е бю ро В О З, (2 01 8) ; Е вр оп ей ск ий п ор та л ин ф ор м ац ии з др ав оо хр ан ен ия [б аз а да нн ы х он ла йн ], по с ос то ян ию н а 6 се нт яб ря 2 02 1 г. П ри м еч ан ия : н /д – н ет д ан ны х; a ) – м ар ке ти нг п ро ду кт ов п ит ан ия , к от ор ы й по дп ад ае т по д ин ы е ог ра ни че ни я, н еж ел и те , к от ор ы е де йс тв ую т в от но ш е- ни и пр од ук то в/ на пи тк ов к ат ег ор ии H FS S , с у че то м п ол ож ит ел ьн ог о во зд ей ст ви я м ар ке ти нг а/ сп он со рс тв а. 29 Роль организаций общественного здравоохранения в борьбе с ожирением в выбранных странах Определение проблемы и признание ее актуальности Несмотря на то что ожирение, как правило, признается в числе факторов, представляющих угрозу для общественного здоровья, в разных странах серьезность этой угрозы оценивается по-разному: где-то, как, например, в Республике Молдова или Польше, эта проблема практически не выносится на обсуждение общественности. В дискуссиях, в которых обсуждалась Ита- лия, было отмечено, что для некоторых стран до сих пор свойственен такой подход к здравоохранению, при котором все усилия сосредоточены на борь- бе с инфекционными заболеваниями и заболеваниями, обусловленными факторами окружающей среды, но при этом почти не уделяется внимания комплексным и междисциплинарным мерам воздействия на социальные и поведенческие детерминанты здоровья и заболеваний. Еще одна слож- ность, которую упомянули участники дискуссий о ситуации в Италии и Поль- ше, заключается в том, что медицинские работники и разработчики политики по-прежнему не воспринимают проблему ожирения всерьез. В отличие от целого ряда других стран Европы, многие разработчики политики в Италии полагают, что меры по популяризации здорового образа жизни, а также про- граммы и инструменты по снижению лишнего веса достаточно успешны, хотя имеющиеся фактические данные свидетельствуют о том, что на практике со- хранять эффективность программы по снижению веса на протяжении дли- тельного времени крайне непросто (EASO, 2014). В Польше к ожирению так же относятся как к следствию неправильного образа жизни отдельных граж- дан, а не как к угрозе здоровью населения страны, и именно этот подход ак- Вставка 2.2 Отсутствие скоординированных мер и национальной стратегии по борьбе с ожирением в Швеции В Швеции на сегодняшний день нет каких бы то ни было национальной стра- тегии или плана действий по профилактике ожирения или рекомендаций по лечению ожирения и борьбе с ним. В настоящее время дискуссии на тему ожирения и необходимых в связи с ним мер ведутся на уровне Национально- го агентства общественного здравоохранения Швеции, других профильных учреждений и субъектов, а также правительства. В 2015 г. в журнале Швед- ской медицинской ассоциации появилась статья (Schäfer Elinder et al., 2015), авторы которой призвали к созданию национальной стратегии по поддержке здорового питания и физической активности. Несмотря на то что ожирение было признано одной из серьезных угроз для общественного здоровья, все усилия сегодня сосредоточены преимущественно на помощи людям, кото- рые подвергаются другим рискам развития заболеваний, и уровень коорди- нации такой работы крайне низок. В регионах страны имеются собственные планы действий по борьбе с ожирением, но они не получают поддержку на уровне национальной стратегии. Более того, для сокращения неравенства в отношении здоровья следует принимать адресные меры по поддержке от- дельных групп населения, у которых имеются особые потребности. В Швеции в настоящее время имеется ряд небольших профильных проектов с ограни- ченным бюджетом, но при этом отсутствуют масштабные и основанные на фактических данных меры воздействия и система мониторинга, которая по- зволила бы оценивать эффективность таких мер. 30 тивно лоббируется производителями продуктов питания (пищевая промыш- ленность в Польше также выступает против сокращения потребления соли) (WHO Regional Office for Europe, 2013). В тех случаях, когда в программах по охране здоровья говорится преимуще- ственно о том, что образ жизни является личным выбором граждан, можно с большой долей вероятности предполагать, что такие программы были состав- лены под влиянием со стороны производителей пищевых продуктов, посколь- ку сегодня появляется все больше и больше данных свидетельствующих, о том, что некоторые глобальные корпорации используют свои колоссальные финансовые возможности для формирования повестки общественных дис- куссий и особенно для воздействия на проводимые исследования, причем их участие чаще всего не разглашается. Важную роль в этом вопросе играют и экономические факторы: в 2014 г. министр здравоохранения Италии отказал- ся от предлагаемых ВОЗ новых рекомендаций по снижению потребления са- хара с 10% от общей дневной нормы калорий до 5% из-за опасений о том, что подобная политика негативно отразится на положении многих национальных брендов (Health News Today, 2014). Национальный уровень Роль организаций общественного здравоохранения в выявлении и признании проблемы может носить самый разный характер, но на национальном уровне за обнаружение проблем, требующих вмешательства со стороны правитель- ства, обычно отвечают министерство здравоохранения и подчиненные ему ведомства (это могут быть, например, Служба общественного здравоохране- ния Англии, Служба общественного здравоохранения Франции или Нацио- нальный центр по контролю и профилактике заболеваний Италии). В некоторых странах при министерствах здравоохранения были учреждены профильные консультативные органы, такие как, например Совет по вопро- сам питания, физической активности и здоровья Польши (хотя его роль яв- ляется очень несущественной). В некоторых странах, например в Германии, организации общественного здравоохранения не принимают почти никакого участия в разработке ответных программных мер. В немецком альянсе «Платформа по вопросам здорового питания и физиче- ской активности» (Plattform “Ernährung und Bewegung” (PEB)) ведущая роль отводится представителям пищевой промышленности, при этом среди членов альянса нет ни одной организации общественного здравоохранения. Вероятно, именно этим объясняется тот факт, что в Германии преобладает подход адрес- ного воздействия, что напоминает о звучавшем ранее множестве возражений против активного участия табачной промышленности в исследовательской и программной работе научного сообщества Германии (Grüning et al., 2006). Эффективность выявления и признания проблем в значительной степени за- висит от уровня межсекторального сотрудничества. Так, в Англии, например, в программах по борьбе с ожирением активное участие принимает не только Ми- нистерство здравоохранения, но и другие ведомства, включая министерство образования, Министерство культуры, СМИ и спорта (физическая активность и контроль за соблюдением стандартов рекламы/маркетинга), Министерство по делам общин и местного самоуправления и Министерство по вопросам окружаю- щей среды, продовольствия и сельскохозяйственного развития. В других странах дела в этом вопросе обстоят совершенно иначе: так, например, отмечается, что в Республике Молдова межсекторальное сотрудничество практически отсутствует. 31 Региональный/местный уровень На региональном и местном уровнях за оценку потребностей населения в об- ласти здравоохранения, включая задачи, связанные с ожирением, отвечают местные власти, которые занимаются организацией и финансированием эф- фективных мер воздействия на местах (примером могут служить региональ- ные и местные органы самоуправления в Польше, муниципалитеты Швеции и региональные агентства по вопросам здравоохранения во Франции). Другие участники Если в некоторых странах (например, в Англии) неправительственные органи- зации (НПО) принимают активное участие в поддержке тех или иных программ (хотя, после появления закона о лоббистской деятельности, принятого по ини- циативе ряда «мозговых центров», обеспокоенных по поводу роли граждан- ского общества и действующих при финансовой поддержке промышленников, возможности таких НПО будут значительно более ограничены) и проводят ряд мероприятий в области продуктов питания, к которым, например, относится увеличение численности так называемых продовольственных банков (их цель заключается в поддержке уязвимых групп населения, которые столкнулись с нехваткой продуктов питания в результате политики жесткой экономии), а так- же способствуют созданию среды, благоприятной для здоровья человека и занятий физической культурой, то в других странах (например, в Польше) воз- можности их влияния на выявление и признание проблемы крайне невелики. К числу других значимых участников относятся международные организации и научные и профессиональные объединения (вставка 2.3). Вставка 2.3 Взаимодействие учреждений общественного здравоох- ранения с другими учреждениями в Италии При выявлении проблем и подготовке плана по их решению итальянские агент- ства общественного здравоохранения сотрудничают с целым рядом других ор- ганов, включая международные организации, например ВОЗ (в частности, в рамках обследования Поведение детей школьного возраста в отношении здо- ровья и Глобального плана действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг.), многими научными ассоциаци- ями (такими, как Итальянский фонд по наблюдению за диабетом (IBDO); Ита- льянское общество по вопросам питания человека (SINU); Итальянское об- щество по борьбе с ожирением ,(SIO), Итальянская ассоциация по изучению расстройств пищевого поведения и контроля веса; Итальянский фонд борьбы с детским ожирением, Итальянская ассоциация диетотерапии и лечебного пи- тания (ADI), Итальянское общество по вопросам хирургического лечения ожи- рения и метаболических расстройств), а также с терапевтами и педиатрами, которые сталкиваются с этой проблемой в своей повседневной работе. Международные обязательства очень важны, поскольку они становятся стиму- лом для некоторых государств, таких как, например, Республика Молдова, раз- рабатывать собственные стратегии по борьбе с ожирением (вставка 2.4). Поми- мо этого, ряд учреждений входят в состав Европейской сети ВОЗ по содействию оздоровительной физической активности (Европейская сеть ОФА) (ВОЗ, 2016). Эти программные документы и описанная выше ситуация побудили прави- тельство Республики Молдова разработать и утвердить Национальную про- грамму в области пищевых продуктов и питания на 2014–2020 гг., включив ожирение в число основных проблем общественного здоровья. 32 Предприятия пищевой промышленности и частный сектор в целом также принимают участие в разработке и реализации различных инициатив и, как уже отмечалось выше, влияют на выявление и признание проблемы (вернее, по большей степени препятству- ют этому). Так, например, в Англии в 2008 г. был создан национальный веб-портал под названием Change4Life (Change4Life, 2018), на котором публиковались рекомендации по ведению здорового образа жизни, а часть материалов была предоставлена част- ными компаниями; сейчас за ведение портала отвечает Служба общественного здра- воохранения Англии. Более того, местные службы здравоохранения, действующие в соответствии с распоряжениями региональных властей, все чаще прибегают к услу- гам таких коммерческих структур по коррекции веса, как Weight Watchers и Rosemary Conley, вместо услуг национальной системы здравоохранения страны (NHS) или на- ряду с ними. В Польше предприятия пищевой промышленности принимают активное участие в публичных дискуссиях на тему общественного здоровья, продвигая идею о том, что решение проблемы ожирения связано главным образом с популяризацией Вставка 2.4 Определение проблемы и признание ее актуальности в Республика Молдова В 2007 г. Министерство здравоохранения Республики Молдова признало ожи- рение одной из главных угроз для общественного здоровья и включило его в Национальную политику по охране здоровья (2007–2021 гг.), призвав все сек- торы объединить усилия для решения этой проблемы. В рамках борьбы с ожи- рением власти страны приняли Закон об общественном здоровье в 2009 г. и внесли поправки в Закон о пищевых продуктах в 2012 г., запретив приготовле- ние, продажу и распространение вредных для здоровья пищевых продуктов на территории школ и в прилегающих к ним зонах. Тем не менее общее число мер, направленных на решение этой проблемы, остается недостаточным. Существенную роль в изменении ситуации в стране сыграли документы, при- нятые на глобальном и европейском уровнях. Так, Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неин- фекционных заболеваний и борьбе с ними в 2011 г. (Декларация ООН 2011 г.) и европейские программные документы ВОЗ по питанию и неинфекционным заболеваниям (Венская декларация и План действий в области пищевых про- дуктов и питания на 2015–2020 гг.) в сочетании с обязательствами по прекра- щению роста числа случаев ожирения, принятыми министерством здравоох- ранения страны, в значительной степени способствовали тому, что проблема ожирения была включена в национальную программу по охране здоровья. Помимо этого, результаты поэтапного обследования STEPS в 2013 г. и много- индикаторного кластерного обследования MICS в 2012 г. и полученные данные о частоте случаев таких обусловленных ожирением НИЗ, как диабет, сердеч- нососудистые заболевания и различные виды рака, вынудили министерство здравоохранения страны отнести борьбу с ожирением к числу приоритетных направлений работы в области здравоохранения. Это решение получило под- держку Национального центра общественного здоровья (NCPH) при Мини- стерстве здравоохранения и ряда других министерств, включая Министерство образования, Министерство сельского хозяйства и пищевой промышленности, Министерство по делам молодежи и спорта, Министерство экономики, Ми- нистерство финансов и представителей гражданского общества и научных кругов. Важную роль в формировании соответствующей повестки дня также играет ВОЗ в качестве основного международного партнера сектора здраво- охранения Республики Молдова. 33 здорового образа жизни, просветительской работой и личной ответственностью граж- дан за принятие решений в отношении питания и физической активности, хотя уже доказано, что все эти меры отличаются крайне низкой эффективностью. Выработка мер политики Национальный уровень Во всех девяти странах министерства здравоохранения отвечают за выработ- ку общенациональных мер политики в области здравоохранения и за выбор приоритетных направлений национальных программ. Министерства здраво- охранения часто выполняют координационные функции, обращаясь к незави- симым организациям и научным объединениям за консультациями, и в то же время укрепляя потенциал других государственных структур в области разви- тия и поддержки мер по борьбе с ожирением. В Германии в 2008 г. была созда- на Национальная инициатива по поддержке здорового питания и физической активности, подготовленная совместной рабочей группой, в состав которой вошли представители федерального правительства, региональных властей и местных организаций, принявших также участие в реализации соответствую- щего плана действий (IN FORM, 2008). В Италии для этих целей был учрежден технический комитет, получивший название Национальной платформы по во- просам питания, физической активности и потребления табака (CHRODIS). Участниками платформы стали представители национальных администраций, регионов и автономных областей, институтов и научно-исследовательских центров, врачи общей практики и педиатры, представители ассоциаций про- изводителей и потребителей, а также большинства профсоюзов. Платформе были поручены выработка политики и реализация практических мер. Не всем министерствам здравоохранения удалось добиться успеха при под- готовке программ борьбы с ожирением. Так, в Швеции все попытки повысить эффективность национальных мер по борьбе с ожирением, предпринятые в конце 1990-х гг. и на протяжении 2000-х гг., например за счет разработки наци- ональных планов действий, не дали никаких результатов. Другие страны стол- кнулись также с такой проблемой, как отсутствие необходимых возможностей у министерств здравоохранения. Примером такой ситуации может служить Республика Молдова, в министерстве здравоохранения и Национальном цен- тре общественного здоровья которой нет уполномоченного специалиста, ко- торый занимался бы вопросами ожирения. В Польше наблюдаются нехватка фактических данных, полученных на местном уровне относительно клиниче- ской и экономической эффективности мер по борьбе с ожирением, и ограни- ченно используются международные данные. ЕС также вносит свой вклад в разработку национальной политики по борь- бе с ожирением. Как уже отмечалось выше, на уровне ЕС создан План дей- ствий по борьбе с детским ожирением на 2014–2020 гг. (European Commission, 2014), получивший поддержку ряда стран, включая Швецию. Последующий пересмотр Единой сельскохозяйственной политики также стал своего рода ответом властей ЕС на критику о том, что Европейский союз поощряет потре- бление высококалорийных пищевых продуктов. Межсекторальное сотрудничество Борьба с ожирением относится к числу направлений, где уровень межсектораль- ного сотрудничества оказывается выше, чем во многих других областях полити- ки охраны здоровья. В ряде стран в выработке политики принимают участие представители других министерств (например, во Франции; см. вставку 2.5). 34 Вставка 2.5 Межсекторальное сотрудничество в рамках выработ- ки политики во Франции Во Франции министр сельского хозяйства, министр здравоохранения и ми- нистр по защите прав потребителей ведут совместную работу по борьбе с ожи- рением в рамках Национального совета по вопросам питания (Conseil National de l’Alimentation (CNA)). Этот совет был учрежден в 1985 г. как независимый консультативный орган, ответственный за поддержку министров, которые за- нимаются вопросами сельского хозяйства, здравоохранения и защиты прав потребителей. Совет консультирует по вопросам продовольственной полити- ки и дает заключения по таким вопросам, как качество пищевых продуктов, информация для потребителей, питание, безопасность, доступность пищевой продукции и предупреждение кризисных ситуаций. Предполагается, что совет также примет участие в разработке и контроле реализации Национальной продовольственной программы. В Словении министерство здравоохранения учредило межсекторальную рабочую группу по разработке национальной программы. В состав группы вошли представители Национального института общественного здоровья и других министерств (Министерства сельского хозяйства и пищевой промыш- ленности; Министерства образования и спорта; Министерства труда, семьи и социальных дел; Министерства экономики; Министерства транспорта; Мини- стерства окружающей среды; Министерства обороны). Региональный/местный уровень Региональные и местные власти отвечают за выработку политики на своем уровне, а также занимаются реализацией некоторых национальных программ по борьбе с ожирением. Даже в таких централизованных странах, как Франция, за обеспечение соответствия услуг здравоохранения потребностям местного населения отвечают регионы (точнее региональные агентства по вопросам здравоохранения (ARSs)). То же самое происходит и в Англии, где местные ор- ганы власти занимаются оценкой потребностей местных жителей и выработкой мер политики через советы по вопросам здоровья и благополучия и департа- менты здравоохранения. Информационная база данных профилей обществен- ного здоровья, Fingertips, относящаяся к ведению агентства Общественное здравоохранение Англии (PHE; Public Health England, 2018), представляет со- бой важный источник сведений для местных органов здравоохранения. В странах, для которых характерен более высокий уровень децентрализации, например в Италии, за определение основного курса государственной поли- тики в области здравоохранения отвечает национальное правительство, тогда как регионы занимаются разработкой собственной региональной политики и организацией работы региональных служб здравоохранения и охраны обще- ственного здоровья. В Италии региональные департаменты здравоохранения и обсерватории по вопросам общественного здоровья являются основными разработчиками региональной политики по борьбе с ожирением. Схожая си- туация сложилась и в Швеции, где разработкой региональной политики зани- маются региональные советы. Некоторые региональные советы (например, в Стокгольме и в регионе Вестра-Гёталанд) принимают активное участие в профилактике ожирения, составляя планы действий для служб здравоохра- нения – в том числе и совместно с другими заинтересованными сторонами. В Польше эта функция была передана региональным органам самоуправления. 35 Информация, необходимая для выработки политики Во всех странах, которые являются предметом данного анализа, организации общественного здравоохранения предоставляют информацию, необходимую для выработки мер политики. Так, например, во Франции Школа общественного здравоохранения (EHESP), Французский институт профилактики и санитарного просвещения (INPES) (был объединен с Институтом общественного здоровья Франции) и Министерство здравоохранения выступили с национальной ини- циативой по оказанию помощи региональным агентствам по вопросам здра- воохранения и НПО путем предоставления доступа к научной литературе и данным и помощи в переносе мер, разработанных в одних регионах, в другие. В Италии национальные системы мониторинга заболеваний и образа жизни населения, ответственные за сбор данных о детях и взрослых (системы «Keep an Eye on Health», HBSC Study, PASSI и PASSI d’Argento), предоставляют ин- формацию, которая используется для выработки политики и принятия реше- ний, и являются источником полезных сведений для всех заинтересованных лиц (разработчиков политики, руководителей, работников здравоохранения и граждан). Эти информационные системы передают данные о распространен- ности лишнего веса и ожирения, следят за изменением тенденций, оцени- вают необходимость вмешательств и позволяют сравнивать эффективность принимаемых мер в разных регионах страны. Принятие решений Решения в разных странах принимаются на разных уровнях власти – в зави- симости как от характера этих решений, так и от механизмов распределения административных и регулирующих полномочий в стране и степени свобо- ды действий, которой располагают руководители нижнего звена. Точно так же в странах различаются и возможности координировать принятие решений разными организациями как по горизонтали, так и по вертикали. Например, в Швеции муниципалитеты могут обратиться за консультациями к региональ- ным советам, однако официальных механизмов для координации деятельно- сти соседних друг с другом муниципалитетов в стране нет. При этом в Италии, например, имеются механизмы для координации процессов принятия реше- ний на национальном и региональном уровнях (вставка 2.6). Другие участники В некоторых странах, включенных в данное исследование, представите- ли пищевой промышленности обладают большими возможностями (как на официальном уровне, так и негласно) оказывать влияние на разработку мер политики. Так, в Республике Молдова, например, такие компании действуют опосредованно – через Министерство экономики и Министерство сельского хозяйства и пищевой промышленности. Представители отрасли предприняли попытку заблокировать принятие закона о запрете продажи вредных для здо- ровья продуктов питания на территории школ и в прилегающих к ним зонах и стараются помешать реализации любых новых инициатив, которые могут ущемить их коммерческие интересы. В Польше лобби пищевой промышлен- ности относится к числу наиболее влиятельных, поскольку обладает широким представительством и обширными финансовыми ресурсами. Реализация политики Распределение ответственности за реализацию политики зависит от харак- тера самой политики и полномочий, которыми наделены власти на каждом из уровней. В некоторых странах министерство здравоохранения и регио- 36 Вставка 2.6 Координация принятия решений на национальном и региональном уровнях В Италии главным инструментом обеспечения координации между разными уровнями власти является «система конференций». Она включает в себя три координационных органа: 1) конференция центральных и региональных вла- стей и автономных областей (иными словами, конференция национального правительства и регионов), представляющая собой постоянно действующую платформу для взаимодействия центральных и региональных органов власти, которые получают возможность обсуждать те аспекты государственной поли- тики, где их полномочия пересекаются, проводить переговоры и заключать соответствующие соглашения; 2) конференция центральных, муниципальных и иных местных властей, призванная обеспечить согласованность действий центральных и местных органов власти, проводить необходимый анализ и служить площадкой для обсуждения вопросов, которые представляют инте- рес для местных властей; 3) объединенная конференция центральных, регио- нальных, муниципальных и местных органов власти, то есть институциональ- ный механизм, который обеспечивает координацию действий центральных, региональных и местных властей. Помимо этого, в стране имеется еще один важнейший механизм, с помощью которого регионы и центральные власти взаимодействуют друг с другом в формате дискуссий, итогом которых стано- вится ратификация пактов о здоровье (Patto per la Salute), представляющих собой соглашения в отношении здравоохранения сроком на три года. По ито- гам переговоров между государственными и региональными органами власти также утверждаются национальные планы профилактики, самый последний из которых действовал в период 2014–2018 гг. нальные власти (например, во Франции и Италии), региональные советы (например, в Швеции) или муниципалитеты (например, в Швеции) несут кол- легиальную ответственность за реализацию политики, хотя на практике, как показывает, например, опыт Швеции, их действия могут быть недостаточно слаженными. При этом недостаточно четкое распределение обязанностей мо- жет стать препятствием для успешного принятия мер по борьбе с ожирением, как это произошло в Республике Молдова. В большинстве стран общую ответственность за реализацию (националь- ной) политики по борьбе с ожирением несут министерства здравоохранения. При этом министерства нередко могут поручать эту задачу подчиненным им специализированным учреждениям здравоохранения и другим государствен- ным структурам. Так, например, во Франции Французский институт профи- лактики и просвещения по вопросам здоровья (INPES) (в настоящее время объединен с Институтом общественного здоровья Франции (Santé Publique France)) отвечает за реализацию программ по профилактике и просвещению по вопросам здоровья, которые являются частью государственной рамочной политики здравоохранения. В Швеции к числу агентств, занимающихся во- просами общественного здоровья на национальном уровне и непосредствен- но ответственных за политику по борьбе с ожирением, относятся Агентство общественного здравоохранения Швеции, Национальное продовольственное агентство и Национальный совет по вопросам здравоохранения и социально- го обеспечения. 37 Межсекторальное сотрудничество В борьбе с ожирением могут принимать участие целый ряд министерств. В Германии за выполнением плана действий по продвижению здорового пита- ния и физической активности следит национальная руководящая группа, в состав которой входят представители всех ключевых министерств федераль- ного правительства (по одному от каждого министерства), представители всех постоянных конференций министров здравоохранения, защиты прав потре- бителей и сельского хозяйства (по одному от каждой конференции) и пред- ставители объединений муниципальных властей (по одному от каждого объ- единения), а также представители ассоциаций трудящихся и работодателей, представитель Федеральной ассоциации по предупреждению заболеваний и укреплению здоровья, Платформы по питанию и физической активности, представитель гражданского общества и представитель основных професси- ональных обществ и объединений. Во Франции министр сельского хозяйства, министр здравоохранения и ми- нистр по защите прав потребителей ведут совместную работу по реализации программ по борьбе с ожирением в рамках Национального совета по вопро- сам питания (Conseil National de l’Alimentation (CNA)), учрежденного в 1985 г. (CNA, 2016). В Италии агентства и службы общественного здравоохранения сотрудничают с широким кругом медицинских работников (например, врача- ми общей практики, педиатрами, диетологами) и другими заинтересованными сторонами (например, предприятиями частного сектора, торговыми ассоциа- циями и объединениями продовольственных сетей). В Республике Молдова в реализации плана действий Национальной програм- мы по вопросам питания и продовольствия также принимает участие целый ряд разных органов власти. Так, Министерство финансов отвечает за введе- ние акцизных сборов в отношении продуктов питания с высоким содержани- ем насыщенных жиров и сахаросодержащих безалкогольных напитков; Мини- стерство образования – за составление школьной программы и просвещение по вопросам здорового питания; Министерство сельского хозяйства и пище- вой промышленности – за бесплатное снабжение школ овощами и фруктами; местные органы власти – за обеспечение в школах здоровой среды и полез- ного для здоровья питания. Тем не менее значительных успехов в этой работе пока достичь не удалось. Региональный уровень В некоторых странах за реализацию отдельных программ по борьбе с ожире- нием отвечают организации общественного здравоохранения, действующие на региональном уровне. Примером такого подхода может служить Франция, где региональные агентства по вопросам здравоохранения играют ключевую роль в реализации политики (вставка 2.7). В Англии на местные органы власти возлагаются определенные обязанно- сти по реализации политики по борьбе с ожирением на местном уровне (см. вставку 2.8). В Италии региональные департаменты здравоохранения занимаются выпол- нением национальных рекомендаций и законов и могут напрямую финанси- ровать некоторые региональные проекты, подробные характеристики кото- рых приводятся в региональных планах профилактики. Они взаимодействуют с сетями местных служб здравоохранения и больничными трастами (Aziende Ospedaliere, AOs), которым делегируется значительная часть исполнительных функций. 38 Вставка 2.7 Координация принятия решений на национальном и региональном уровнях Во Франции имеется 26 агентств по вопросам здравоохранения, задача ко- торых заключается в повышении эффективности взаимодействия между ам- булаториями и стационарами, а также между службами здравоохранения и организациями по оказанию социальных услуг на региональном уровне с уче- том бюджетных ограничений и в соответствии с региональным стратегическим планом здравоохранения (Plan stratégique régional de santé (PSRS)), состав- ленным исходя из потребностей населения. Что касается ожирения, то агентства отвечают за реализацию мер по охране общественного здоровья, закрепленных в Национальном плане по здоровому питанию (PNNS) в сотрудничестве со всеми заинтересованными сторонами, зачастую делегируя эти задачи НПО и стремясь к сокращению социального неравенства в отношении здоровья. Региональный префект (Préfet de Région) координирует действия других территориальных государственных служб, ко- торые участвуют в реализации PNNS, включая службы по охране окружающей среды и сельскохозяйственные ведомства. В Нидерландах ответственность за реализацию национального плана обще- ственного здравоохранения и соответствующих муниципальных планов несут главным образом муниципалитеты. В то же время, по итогам оценки, которая проводилась Надзорной службой в области здравоохранения (IGZ) в 2009 г., качество и содержание местных планов по охране общественного здоровья носят неполный характер и не всегда включают в себя все стратегические приоритеты (первоочередные задачи), равно как и уровень их реализации ко- торый оставляет желать лучшего (Health Care Inspectorate, 2009). В Швеции у региональных и муниципальных властей имеется значительная автономия в отношении мер по охране общественного здоровья, включая выбор приоритетных задач, финансирование и практические действия (Allin et al., 2004). Некоторые региональные советы (например, в Стокгольме и в регионе Вестра-Гёталанд) принимают активное участие в профилактике ожи- рения и разрабатывают планы действий по борьбе с ожирением для служб здравоохранения. Прочие участники В реализации мер политики по борьбе с ожирением в разных странах прини- мают участие и многие другие субъекты, включая различные властные струк- туры, НПО, СМИ, а также представителей пищевой промышленности. В Италии механизмы сотрудничества были созданы на уровне таких учреж- дений, как Национальный институт общественного здравоохранения (ISS), Национальное агентство региональных служб здравоохранения (AGENAS), Национальное агентство по лекарственным средствам (Agenzia Italiana del Farmaco), Министерство образования, университетов и исследований (MIUR) (например, инициативы «Keep an Eye on Health», HBSC), Европей- ская сеть ВОЗ по содействию оздоровительной физической активности (Европейская сеть ОФА), Департамент по делам молодежи, Министерство сельского хозяйства (например, разработка рекомендаций в области пита- ния), предприятия пищевой промышленности, торговые ассоциации и объ- единения продовольственных сетей и Национальный комитет по вопросам диетотерапии и питания. 39 Вставка 2.8 Роль местных органов власти Англии в реализации политики В Англии местные органы власти обладают некоторой свободой выбора в отношении приоритетных задач, хотя им при этом и приходится действовать в условиях существенного дефицита финансов, который является следстви- ем десятилетней политики жесткой экономии. Они могут использовать такие механизмы, как экологическое лицензирование, защита прав потребителей и социальные услуги, а также действовать в рамках партнерств с организаци- ями здравоохранения и общинными организациями. Начиная с 2013 г., когда вопросы общественного здравоохранения были переданы в их ведение, мест- ные органы власти приступили к организации некоторых видов услуг, включая программы контроля веса. Их подходы к расстановке приоритетов в области общественного здравоохранения зачастую зависят от политического состава этих органов, поскольку представители определенных политических сил не желают принимать какие бы то ни было меры в отношении социальных детер- минантов здоровья из идеологических соображений. Местные органы власти (ответственные за общественное здравоохранение и социальную помощь взрослым и детям) и действующие в рамках националь- ной системы здравоохранения (NHS) Clinical Commissioning Groups (CCGs), группы, заказывающие медицинские услуги, имеют возможность взаимодей- ствовать в советах по вопросам здравоохранения и социального обеспечения, тогда как директор местного подразделения службы общественного здравоох- ранения может давать рекомендации относительно необходимых мер и при- нимать участие в проведении совместной оценки стратегических потребно- стей. Состав разных комитетов по вопросам здравоохранения и социального обеспечения, равно как и интересы производителей пищевой и сельскохозяй- ственной продукции могут варьироваться, что влечет за собой определенные риски. В состав некоторых комитетов по вопросам здравоохранения и соци- ального обеспечения входят представители окружных советов, так называе- мых советов второго уровня, действующих за пределами крупных городских агломераций. В задачи окружных советов входят городское планирование, жилищные вопросы, стандарты охраны окружающей среды и торговли в ин- тересах здоровья и организация досуга, а, значит, эти органы могут быть в значительной степени заинтересованы в решении проблемы ожирения. Такие советы располагают возможностями для проведения совместных программ по борьбе с ожирением за счет инструментов политики и силами напрямую им подчиненных или привлекаемых на условиях подряда организаций. Одним из основных препятствий для реализации политики по борьбе с ожире- нием является нехватка финансирования. Многие местные власти, столкнув- шись с дефицитом средств, рассматривают услуги предупреждения ожирения в качестве одной из наиболее вероятных сфер для экономии, и Бирмингем, например, уже прекратил финансировать услуги по контролю веса. В Германии в сентябре 2004 г. начала действовать «Платформа по вопро- сам здорового питания и физической активности» (Plattform «Ernährung und Bewegung», PEB) (Platform for Diet and Physical Activity, 2018), задача которой заключается в популяризации здорового питания и активного образа жизни и в предоставлении потребителям возможности принимать участие в дискус- сиях наряду с разработчиками политики и представителями промышленно- сти. Платформа действует при поддержке научного комитета и способствует реализации целого ряда программ, объединяя около 100 заинтересованных 40 лиц, в числе которых представители пищевой промышленности, производи- телей продуктов питания, научно-исследовательских кругов, компаний ме- дицинского страхования, спортивных союзов и правительства (EASO-Study, 2014). В то же время платформа подвергается значительному давлению со стороны предприятий пищевой промышленности, представители которых преобладают в ее составе. Из более чем ста членов лишь 6 представляют интересы потребителей и сферы образования, 8 относятся к спортивному сектору, 10 – к сектору общественного обслуживания, 11 – к научным кругам, 16 – к сектору здравоохранения, 20 выступают от имени компаний, фондов и ассоциаций, а 31 представляют пищевую промышленность, включая такие корпорации, как «Кока-Кола» и «Данон» (ZDF Frontal 21, 2014). Организации общественного здравоохранения в составе платформы отсутствуют. В некоторых других странах представители пищевой промышленности также принимают активное участие в реализации политики по борьбе с ожирением. В Польше они тесно сотрудничают с Министерством здравоохранения, На- циональным институтом по вопросам питания и пищевой продукции (NFNI) и Главной службой санитарного надзора. Так, например, они внесли свой вклад в организацию информационно-просветительских кампаний в области обще- ственного здравоохранения, призванных повысить осведомленность населе- ния о проблеме ожирения, таких как, например, кампания «Trzymaj Formę» («Будь в форме»), которую проводила Главная служба санитарного надзора (Trzymaj Formę, 2018). Эта кампания имела много общего с деятельностью печально известной Глобальной сети по вопросам энергетического баланса (GEBN), которая была создана компанией «Кока-Кола», чтобы сосредоточить все внимание на проблеме недостаточной физической активности и при этом отвлечь общественность от последствий потребления сахаросодержащей продукции, которую производит «Кока-Кола» (Barlow et al., 2018). В любых за- явлениях производителей продуктов питания последовательно продвигается идея о том, что каждый человек сам несет ответственность за свое здоровье и выбор того или иного образа жизни и что регулирование этого вопроса на законодательном уровне является излишним. С этой целью они выделяют значительные средства на проведение массовых кампаний в СМИ, а в неко- торых странах еще и на спонсорство и просветительскую работу в школах. Большинство крупных частных и государственных продовольственных компа- ний Польши поддерживают работу по повышению осведомленности населе- ния в вопросах правильного питания и физической активности, например, за счет спонсорской поддержки спортивных мероприятий, которые проводятся на местном или национальном уровне, таких как, например, футбольные тур- ниры для школьников. При этом возможности НПО по участию в реализации политики в Польше, напротив, ограничены. В Швеции меры по борьбе с ожирением принимаются и по ряду других на- правлений. Службы по охране материнства и детства, взаимодействующие практически со всеми беременными женщинами, их партнерами и детьми, отвечают за контроль изменений веса и роста детей и веса матерей и пре- доставляют семьям информацию по вопросам здоровья. Еще одна важная шведская программа, начавшая действовать еще в XIX веке, предусматрива- ет предоставление всем учащимся начальных и средних школ бесплатного и богатого полезными веществами питания, причем в последние годы в число таких продуктов питания для школьников вошло молоко с низким уровнем жирности, предоставление которого оплачивается из бюджета ЕС (Patterson & Schäfer Elinder, 2014). 41 Финансирование Одной из главных проблем, которые возникают при реализации программ по борьбе с ожирением, является недостаточное финансирование. В Республике Молдова, например, в период с 2014 по 2015 гг. на реализацию политики не выделялось никаких средств (вставка 2.9). Вставка 2.9 Нехватка финансирования для реализации политики в Республике Молдова В рамках реализации Национальной программы в области пищевых продуктов и питания всем ответственным органам власти было поручено разработать собственные внутренние планы действий и ежегодно отчитываться о достиг- нутых результатах перед министерством здравоохранения. Министерство здравоохранения утвердило свой собственный план действий, в котором были подробно описаны все задачи и порядок осуществления мер, связанных с ожи- рением, силами центров общественного здравоохранения и медицинских уч- реждений, относящихся к ведению министерства здравоохранения. Меры по профилактике ожирения и другие меры по охране общественного здоровья финансируются из средств государственного бюджета, выделяемых мини- стерством финансов на основании среднесрочной бюджетной программы. В то же время, несмотря на то, что Министерство здравоохранения признает ожирение в числе одной из ключевых проблем, а план действий Националь- ной программы в области пищевых продуктов и питания получил одобрение правительства, никаких конкретных мер в среднесрочной бюджетной програм- ме на 2014–2015 гг. предусмотрено не было. В результате правительство не выделило на реализацию этого плана действий никаких финансовых средств. Меры, отраженные в плане, в той или иной степени реализуются за счет огра- ниченных внутренних ресурсов (как человеческих, так и финансовых) самих учреждений или благодаря поддержке партнеров по развитию. Мониторинг и оценка В большинстве стран – участниц исследования (за исключением Швеции и Польши) предусмотрены механизмы для мониторинга уровня распространен- ности ожирения в национальном масштабе. Как правило, основную роль в этой работе играют службы общественного здравоохранения, но немалое значение может иметь и участие других субъ- ектов, таких как, например, национальные институты статистики и НПО. Ме- ханизмы мониторинга и оценки национальных программ здравоохранения по борьбе с ожирением не так хорошо развиты, но в тех странах, где они имеют- ся, службам общественного здравоохранения отводится ведущая роль. Мониторинг уровня распространенности ожирения Во Франции эти функции выполняет Французский институт профилактики и санитарного просвещения (Institut national de prevention et d’éducation pour la santé (INPES)), который в настоящее время является частью Института общественного здоровья Франции (Santé Publique France). С начала 1990-х гг. INPES, действуя совместно с целым рядом учреждений, проводил серию исследований, посвященных анализу моделей поведения по отношению к здоровью и восприятия здоровья. Еще одна служба общественного здраво- охранения Франции, входящая в настоящее время в состав Института обще- ственного здоровья Франции (Santé Publique France), Национальный институт 42 надзора за общественным здоровьем (InVS), отвечает за надзор во всех сфе- рах общественного здоровья. Он занимается сбором, анализом и актуализа- цией информации о рисках для здоровья, причинах нарушений здоровья и существующих тенденциях в этой сфере и выявляет группы населения, отли- чающиеся наибольшей уязвимостью или подверженные наибольшему риску. Служба общественного здравоохранения Англии вносит свой вклад в общий мониторинг распространенности ожирения и других важных факторов образа жизни, включая пищевые привычки, путем проведения Национального обсле- дования пищевого рациона и питания. Еще одним важным источником данных является Обследование состояния здоровья жителей Англии. Национальная обсерватория проблем ожирения в настоящее время входит в состав Службы общественного здравоохранения Англии и занимается сбором и изучением информации, чтобы на основании полученных фактических данных созда- вать аналитический и фактологический инструментарий для местных систем, включая Информационную базу данных профилей общественного здоровья, Fingertips, которой пользуются местные органы власти (Public Health England, 2018). Еще одним важным онлайн-ресурсом, на котором публикуется полез- ная информация о здоровье для пациентов и населения в целом, стал портал NHS Choices. На этом англоязычном ресурсе был размещен большой объ- ем информации об ожирении, изложенной простым и понятным языком (NHS Choices, 2014). На портале также были опубликованы рекомендации по сни- жению веса (NHS Choices, 2014b). В Германии в последние годы федеральное правительство уделяет все боль- ше внимания вопросам мониторинга уровня распространенности ожирения среди населения, проводя для этих целей такие обследования, как нацио- нальное обследование состояния здоровья населения Германии, националь- ное обследование состояния здоровья детей и подростков Германии, нацио- нальное обследование на тему потребления продуктов питания и мониторинг питания, что должно поспособствовать созданию эффективной системы мо- ниторинга здоровья, в основу которой лягут результаты регулярно проводи- мых обследований (IN FORM, 2008). В Италии примером регулярного мониторинга может служить ежегодный контроль выплат по программе медицинского страхования «Базовые уровни медицинской помощи» (Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)) по всей стране. Ожирение включено в число информативных показателей образа жизни и факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Поми- мо этого, Национальная обсерватория потреблением алкоголя, Национальный институт статистики (ISTAT) и Национальный институт здравоохранения (ISS) координируют работу основных национальных систем надзора за состоянием здоровья детей и взрослых, ответственных за сбор информации, необходимой для планирования профилактических мероприятий и мер по охране здоровья населения. В Нидерландах при составлении национального плана в области обществен- ного здравоохранения используются данные Доклада о состоянии здоровья населения и Прогнозного доклада, которые периодически публикуются Нацио- нальным институтом общественного здравоохранения и охраны окружающей среды (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)). Одна из основных обязанностей RIVM заключается в сборе данных о здоровье населения, вклю- чая показатели ожирения. В Республике Молдова эффективность системы надзора за уровнем распро- страненности ожирения удалось повысить благодаря технической поддержке 43 ВОЗ и финансовой поддержке со стороны партнеров по развитию, таких как ЕС и Швейцарское агентство по развитию. В 2013 г. Республика Молдова при- соединилась к обследованиям COSI и STEPS. Первое обследование COSI в стране было проведено в 2013 г. и в том же году состоялось первое обследо- вание STEPS, посвященное факторам риска для взрослого населения Респу- блики Молдова (в возрасте 18–69 лет). В Швеции репрезентативные данные о распространенности избыточной мас- сы тела и ожирения среди населения отсутствуют (вставка 2.10). В Польше системный сбор данных о распространенности избыточной массы тела и ожи- рения также практически не ведется, а полученные данные в силу своей нере- презентативности зачастую не дают представления о ситуации во всей стране и не допускают возможности сравнения результатов разных исследований. В Законе об общественном здоровье от 2015 г. говорится о том, что как минимум 10% от всех ресурсов, выделенных на реализацию национальных программ здравоохранения (НПЗ), будут направлены на мониторинг, оценку и научные исследования в области общественного здоровья, включая уровень распро- страненности ожирения. Если этот целевой ориентир будет достигнут, то эф- фективность сбора и оценки данных в этой области значительно повысится. В ряде стран важный вклад в мониторинг показателей распространенности ожирения вносят национальные институты статистики. Например, в Италии многоцелевое обследование на тему различных аспектов повседневной жиз- ни граждан проводится Национальным институтом статистики (ISTAT) при со- действии Национальной обсерватории здоровья населения регионов Италии (Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane), которая занимается сбором сопоставимых региональных данных из разных источников и отслежи- вает состояние здоровья населения в регионах Италии. Вставка 2.10 Мониторинг распространенности ожирения в Швеции В Швеции ответственность за проведение обследований возлагается на На- циональное агентство общественного здравоохранения, которое отслеживает изменения в пищевых привычках и уровне физической активности населения и отражает полученные данные в отчетах о состоянии общественного здоро- вья. Репрезентативных национальных данных об ожирении у шведских детей в масштабе всей страны в настоящее время не получено, но некоторые регионы уже давно отслеживают долгосрочные тенденции, используя для этих целей сведения, полученные в ходе регулярных медицинских осмотров школьников (Marild et al., 2004; Petersen et al., 2003). Эффективность небольших проектов по снижению уровня распространенности детского ожирения оценивается при помощи служб охраны материнства и детства, однако единой национальной базы данных по этой тематике создано не было. В настоящее время в Швеции не проводится никаких общенациональных обследований для анализа роста и веса взрослого населения страны. Обследования, которые ведутся на нацио- нальном и региональном уровне, учитывают лишь предоставляемые самими респондентами данные о росте и весе, которые затем используются для расче- та показателей избыточной массы тела и ожирения. Сбор данных об избыточ- ной массе тела и ожирении также осуществляется в рамках небольших иссле- довательских проектов (Doring et al., 2014; Nyberg et al., 2015), которые, однако, не являются частью информационной системы здравоохранения, действую- щей под эгидой Министерства здравоохранения и социальных дел Швеции. 44 Мониторинг и оценка политики по борьбе с ожирением Ряд стран также разработали механизмы для мониторинга и оценки политики по борьбе с ожирением. В Нидерландах за оценку национального плана общественного здравоохране- ния отвечает Надзорная служба в области здравоохранения. По итогам оценки содержания и качества местных планов по охране общественного здоровья в 2009 г., эта служба пришла к выводу о том, что 50% муниципалитетов не ведут мониторинг проводимых ими мероприятий в области общественного здраво- охранения и не оценивают их эффективность (Health Care Inspectorate, 2009). Министерство здравоохранения Республики Молдова отвечает за мониторинг реализации первой в стране Национальной программы в области пищевых продуктов и питания, рассчитанной на 2014–2020 гг., и ежегодно представляет правительству отчеты о ходе работы. В Польше по-прежнему отсутствует системная оценка эффективности про- грамм. В то же время в Законе об общественном здоровье от 2015 г. говорится о том, что как минимум 10% от всех ресурсов, выделенных на реализацию национальных программ здравоохранения, будут направлены на мониторинг, оценку и научные исследования в области общественного здоровья. В Швеции ответственность за проведение оценки национальной политики в области здравоохранения возлагается на Национальное агентство обще- ственного здравоохранения. Другие учреждения национального уровня за- нимаются оценкой выполнения своих собственных программ. Так, например, в 2015 г. Национальный совет по вопросам здравоохранения и социального обеспечения занимался оценкой национальных рекомендаций по профилак- тике заболеваний, опубликованных советом в 2011 г., и по итогам оценки при- шел к выводам о необходимости активизировать работу по этому направле- нию (National Board of Health and Welfare, 2015). В Италии мониторингом и оценкой программ по борьбе с ожирением зани- маются непосредственно региональные департаменты здравоохранения. В некоторых регионах агентствам здравоохранения выделяется специальный бюджет на привлечение технических и научных консультантов для оказания соответствующей поддержки региональных департаментов здравоохранения и местных служб здравоохранения. Помимо этого, в разных регионах и про- винциях и при местных службах здравоохранения было создано несколько обсерваторий общественного здоровья, которые занимаются контролем ряда показателей качества, необходимых для целей планирования и мониторинга. В ноябре 2014 г. в рамках еще одной инициативы Конференция центральных и региональных властей утвердила законопроект о внедрении усовершенство- ванного инструмента оценки региональных планов профилактики на 2014– 2018 гг., охватывающего некоторые ключевые направления профилактики. Выводы и перспективы Ожирение относится к числу основных проблем, с которыми сталкиваются сегодня системы здравоохранения по всему миру. Залогом эффективности ответных мер является использование межсекторального подхода, но ключе- вая роль в этой работе должна быть отведена организациям общественного здравоохранения. В данной главе проводится всесторонний анализ роли ор- ганизаций общественного здравоохранения в борьбе с ожирением в девяти европейских странах – участницах исследования исходя из их участия в раз- личных этапах цикла формирования политики – от постановки задач до вы- 45 работки политики, принятия решения, реализации политики и мониторинга, а также оценки. Как и ожидалось, выработка, реализация, мониторинг и оценка политики – это те функции, которые в каждой из стран выполняются на разных уровнях вла- сти и в значительной степени зависят от распределения полномочий внутри национальных административных структур. При этом важен не столько сам уровень власти, на котором ведется такая работа, сколько возможности упол- номоченного органа по привлечению необходимых ресурсов и принятию мер. Так, в Республика Молдова имеется национальный план, который должен выполняться целым рядом различных организаций, однако при этом эти ор- ганизации не располагают соответствующими ресурсами. В Англии местные власти несут ответственность за удовлетворение потребностей населения своих регионов в здравоохранении, но у них нет возможности принимать наи- более эффективные меры по борьбе с ожирением по причине ограниченных полномочий в таких вопросах, как, например, планирование (например, они не могут ограничить в определенных зонах число торговых точек, в которых продаются вредные для здоровья продукты питания). Мониторинг и оценка, как правило, проводятся в ограниченном объеме. Число качественных и регулярных исследований, предусматривающих количествен- ную оценку, крайне мало, и вместо них обычно проводится сбор самостоя- тельно предоставляемых данных о весе и росте, отличающихся недостаточ- ной точностью. Редким исключением из этого правила является исследование в области здоровья, которое проводится в Англии. Не может не беспокоить тот факт, что в ряде стран огромное влияние на по- литику по борьбе с ожирением оказывают производители пищевой продукции, несмотря на то, что сегодня имеется достаточно убедительных доказательств того, что такие компании отвлекают внимание от действительно эффективных мер, чтобы вывести на первый план меры, которые не приносят результатов. При изучении ситуации в указанных странах был выявлен удивительный факт – нехватка мер для воздействия на первичные детерминанты здоровья. Так, например, им следовало бы заняться решением такой проблемы, как отсут- ствие продовольственной безопасности, которая очень остро стоит сегодня во многих странах, где множество людей не могут позволить себе здоровое питание. В некоторых странах это усугубляется отсутствием доступа к свежим продуктам питания по приемлемым ценам, поскольку предприятия розничной торговли всегда открывают свои магазины только в тех районах, где они мо- гут принести наибольшую прибыль. Страны также должны в полном объеме использовать налогово-бюджетный инструментарий. Хорошим примером та- кой работы может послужить введенный Соединенным Королевством налог на сахар, с появлением которого производители продуктов питания внезапно согласились изменить рецептуру своей продукции, чтобы снизить уровень са- хара в ее составе, хотя до этого на протяжении многих лет они доказывали, что это совершенно невозможно. Тем не менее подобные меры должны быть значительно более многочисленными и охватывать и другие сферы, причем, как в случае с налогообложением в отношении табачной продукции, очень важно, чтобы давление носило постоянный характер и постепенно возраста- ло. Никакие другие возможности в этой сфере практически не работают. Так, производители алкоголя смогли воспрепятствовать указанию энергетической и пищевой ценности на этикетках своей продукции, несмотря на то что для многих людей алкогольные напитки являются существенным источником ка- лорий. Еще одной сферой, где принимаемые меры носят недостаточно мас- 46 штабный и последовательный характер, являются городское планирование и другие мероприятия по поддержке физической активности, хотя в некоторых странах имеется ряд чрезвычайно успешных примеров такой работы, как, на- пример, сети велодорожек в Нидерландах, Дании и Германии. При этом главным препятствием для принятия эффективных мер по борьбе с ожирением является сохраняющееся отношение к ожирению как к следствию добровольного жизненного выбора, из чего делается закономерный вывод о том, что любые законодательные или ограничительные меры в той или иной мере представляют собой покушение на свободу человека. При этом благо- получно упускается из виду тот факт, что куда большим ограничением сво- боды являются многие уже существующие программы, такие как, например, политика в области социального обеспечения, лишающая самых малоиму- щих представителей населения доступа к здоровому питанию, или лоббист- ская деятельность отдельных компаний, которая ведется на грани коррупции и призвана препятствовать включению любых вопросов по охране здоровья населения в повестку дня органов власти. Библиография Allin S, Mossialos E, McKee M, Holland W (2004). Making decisions on public health: a review of eight countries. Copenhagen: World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Barlow P, Serôdio P, McKee M, Ruskin G, Stuckler D (2018). Science organizations and Coca- Cola’s “war” with the public health community: insights from an internal industry document. J Epidemiol Comm Health. doi:10.1136/jech-2017-210375. Bergström H, Hagströmer M, Hagberg J, Elinder LS (2013). A multi-component universal intervention to improve diet and physical activity among adults with intellectual disabilities in community residences: a cluster randomised controlled trial. Res Dev Disabil.34(11):3847–3857. CBS (2016). Centraal Bureau voor de Statistiek [website]. The Hague: Statistics Netherlands. (http://statline.cbs.nl/Statweb/, accessed 8 June 2018). Change4Life (2018) Change4Life [website]. London: Public Health England. (http://www.nhs.uk/change4life, accessed 18 June 2018). De Feo P, Sbraccia P (2014). Strategies for health-enhancing physical activity (HEPA) promotion to prevent obesity and type 2 diabetes in Italy. Experts’ consensus document. Corebook editions. Perugia: Active Voice. Doring N, Hansson LM, Andersson ES et al. (2014). Primary prevention of childhood obesity through counselling sessions at Swedish child health centres: design, methods and baseline sample characteristics of the PRIMROSE clusterrandomised trial. BMC Pub Health.114:335. EASO (2014). European Association for the Study of Obesity. Policymaker Survey 2014. Obesity: perception and policy – multi-country review and survey of policymakers. London: European Association for the Study of Obesity. (http://easo.org/wp-content/uploads/2014/05/ C3_EASO_Survey_A4_Web-FINAL.pdf, accessed 8 June 2018). Effertz T (2015). Die volkswirtschaftlichen Kosten gefährlichen Konsums. Eine theoretische und empirische Analyse für Deutschland am Beispiel Alkohol, Tabak und Adipositas. Reihe: Schriftenreihe Ökonomische Analyse des Rechts. Law and Economics. Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien: Verlag Peter Lang. European Commission (2014). EU Action plan on childhood obesity 2014–2020. Brussels: European Commission. (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/nutrition_physical_ activity/docs/childhoodobesity_actionplan_2014_2020_en.pdf, accessed 8 June 2018). Foresight (2007). Tackling obesities: future choices project report. London: The Stationery Office. (http://collections.europarchive.org/tna/20100927130941/http://food.gov.uk/ healthiereating/advertisingtochildren/nutlab/, accessed 8 June 2018). 47 Grüning T, Gilmore AB, McKee M (2006). Tobacco industry influence on science and scientists in Germany. Am J Public Health.96:20–32. HCSP (2017). Propositions pour une Politique Nationale Nutrition Santé à la hauteur des enjeux de santé publique en France PNNS 2017–2021 [Предложения для националь- ной политики в области здоровья и питания в соответствие с проблемами обществен- ного здравоохранения во Франции PNNS 2017–2021]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique. Health News Today (2014). Sugar, Italy against WHO Lorenzin: “Wrong halved” – BBC. Health News Today blog. (http://healthnewstodays.blogspot.it/2014/11/sugar-italy-against- who-lorenzin-wrong.html, accessed 10 November 2015). Health Care Inspectorate (2009). Inhoud en kwaliteit nota’s lokaal gezondheidsbeleid: onderzoeksresultaten [Содержание и качество местных записок по общественному здра- воохранению: результаты исследования]. Utrecht: Health Care Inspectorate [Inspectie voor de Gezondheidszorg]. HM Government (2011). UK physical activity guidelines. London: UK Government. (https:// www.gov.uk/government/publications/uk-physical-activity-guidelines, accessed 8 June 2018). IN FORM (2008). German National Initiative to Promote Healthy Diets and Physical Activity. The National Action Plan for the Prevention of Poor Dietary Habits, Lack of Physical Activity, Overweight and Related Diseases. Berlin: Federal Ministry of Food and Agriculture. IN FORM (2014). German National Initiative to Promote Healthy Diets and Physical Activity. The National Action Plan for the Prevention of Poor Dietary Habits, Lack of Physical Activity, Overweight and Related Diseases. Berlin: Federal Ministry of Food and Agriculture. (http://www.bmel.de/SharedDocs/Downloads/Broschueren/AktionsplanINFORM.pdf?__ blob=publicationFile, accessed 8 June 2018). NPES (2016). Quelle est l’influence de la publicité sur les préférences alimentaires des enfants? [Каково влияние рекламы на пищевые предпочтения детей?] Paris: Institut national de prevention et d’education pour la santé. (http://inpes.santepubliquefrance. fr/30000/actus2015/028-obesite-infantile.asp, accessed 8 June 2018). Joint Action CHRODIS (2015). Good practice in the field of health promotion and primary prevention. Italy country review. Brussels: European Commission. (http://chrodis.eu/wp- content/uploads/2015/02/Italy-CHRODIS-final-draft_rivistoBD_DG.pdf, accessed 18 June 2018). Kleinert S, Horton R (2015). Rethinking and reframing obesity. Lancet.385(9985):2326–2328. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60163-5. Knai C, Petticrew M, Durand MA, Eastmure E, James L, Mehrotra A et al. (2015). Has a public–private partnership resulted in action on healthier diets in England? An analysis of the Public Health Responsibility Deal food pledges. Food Policy.54:1–10. Li XJ, Memarian E, Sundquist J, Zoller B, Sundquist K (2014). Neighbourhood deprivation, individual-level familial and socio-demographic factors and diagnosed childhood obesity: a nationwide multilevel study from Sweden. Obes Facts.7(4):253–263. Magnusson M, Sørensen TI, Olafsdottir S et al. (2014). Social inequalities in obesity persist in the Nordic region despite its relative affluence and equity. Curr Obes Rep.3:1–15. Marild S, Bondestam M, Bergstrom R, Ehnberg S, Hollsing A, AlbertssonWikland K (2004). Prevalence trends of obesity and overweight among 10-year-old children in western Sweden and relationship with parental body mass index. Acta Paediatr.93:1588–1595. Middleton J, Saunders P (2015). 20 years of local ecological public health: the experience of Sandwell in the English West Midlands. Pub Health.129:1344–1352. Ministry of Health (2011). Programme national nutrition santé 2011–2015 [Национальная программа по здоровью и питанию 2011–2015]. Paris: Ministry of Health. Moraeus L, Lissner L, Yngve A et al. (2012). Multi-level influences on childhood obesity in Sweden: societal factors, parental determinants and child’s lifestyle. Int J Obes.36:969– 976. 48 National Board of Health and Welfare (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 [Национальное руководство по профилактике болезней 2011]. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning [Употребление табака, алкоголя, недостаточная физическая активность и нездоровые привычки в питании]. Stockholm: Socialstyrelsen. (https://www.swenurse. se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/levnadsvanor/socialstyrelsens.nationella. riktlinjer.for.sjukdomsforebyggandemetoder.pdf, accessed 8 June 2018). National Board of Health and Welfare (2015). Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer – utvärdering 2014 [Национальное руководство – оценка 2014]. Sjukdomsförebyggande metoder. Indikatorer och underlag för bedömningar [Методы профи- лактики болезней. Индикаторы и основа для проведения оценки]. Stockholm: National Board of Health and Welfare. NHS Choices (2014a). Obesity. London: NHS. (http://www.nhs.uk/ Conditions/Obesity/Pages/ Introduction.aspx, accessed 8 June 2018). NHS Choices (2014b). Start the NHS weight loss plan. London: NHS. (http://www.nhs.uk Livewell/weight-loss-guide/Pages/losing-weight-getting-started.aspx, accessed 18 June 2018). Nyberg G, Sundblom E, Norman A et al. (2015). Effectiveness of a universal parental support programme to promote healthy dietary habits and physical activity and to prevent overweight and obesity in 6-year-old children: the healthy school start study, a cluster-randomised controlled trial. PLoS One.10(2):e0116876. Patterson E, Schäfer Elinder L (2014). Improvements in school meal quality in Sweden after the introduction of new legislation – a 2 year follow-up. Eur J Publ Health.25:655–660. Petersen S, Brulin C, Bergstrom E (2003). Increasing prevalence of overweight in young schoolchildren in Umea, Sweden, from 1986 to 2001. Acta Paediatr.92:848–853. Platform for Diet and Physical Activity (2018). Plattform Ernährung und Bewegung e.V. (peb) [website]. Plattform Ernährung und Bewegung. (https://www.pebonline.de, accessed 28 June 2018). Public Health Agency of Sweden (2014). Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige [Об- щественное здравоохранение в Швеции]. Stockholm: Public Health Agency of Sweden. Public Health Agency of Sweden (2016). About Folkhälsomyndigheten – Public Health Agency of Sweden. Stockholm: Public Health Agency of Sweden. (http://www.folkhalsomyndigheten. se/about-folkhalsomyndigheten-the-public-health-agency-of-sweden/, accessed 8 June 2018). Public Health England (2018). Public Health Profiles [website]. London: Public Health England (https://fingertips.phe.org.uk/, accessed 8 June 2018). Recenti Progressi in Medicina (2015). Manifesto delle criticità in Nutrizione clinica e preventiva. Recenti Progressi in Medicina. [Критика клинического питания и профилактики. Недав- ний прогресс в медицине]. 106(6 Suppl. 1). (http://www.adiitalia.net/EXPO2015/comunicati/ Manifesto%20 definitivo.pdf, accessed 18 June 2018). Schäfer Elinder L, Patterson E, Nyberg G, Säfsten E, Sundblom E (2015). Sverige behöver en nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet [Швеции нужна национальная страте- гия в области питания и физической активности]. Läkartidningen,112:DFSE. (http://www. lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/04/Sverige-behover-nationell-strategi-for-nutrition- och-fysisk-aktivitet/, accessed 8 June 2018). Sundblom E, Petzold M, Rasmussen F, Callmer E, Lissner L (2008). Childhood overweight and obesity prevalences levelling off in Stockholm but socioeconomic differences persist. Int J Obes.32:1525–1530. Swedish National Institute of Public Health (2010). Physical activity in the prevention and treatment of disease. Stockholm: Swedish National Institute of Public Health. (http://www. fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/fyss_2010_english.pdf, accessed 25 November 2015). Swinburn B, Kraak V, Rutter H et al. (2015). Strengthening of accountability systems to create healthy food environments and reduce global obesity. Lancet.385(9986):2534–2545. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61747-5. 49 Trzymaj Formę (2018). Trzymaj Formę [Keep in Shape] [online]. (http://www.trzymajforme.pl/, accessed 18 June 2018). Vallgårda S (2015). Governing obesity policies from England, France, Germany and Scotland. Soc Sci Med.147:317–323. WHO & UK Health Forum (2015). Proportion of overweight and obese males and females to increase in most European countries by 2030, say latest projections by WHO. Press release. Geneva and London: WHO & UK Health Forum. (http://www.ukhealthforum.org.uk/ prevention/pie/?entryid43=41043, accessed 8 June 2018). WHO (2007). Nutrition, physical activity and the prevention of obesity: policy developments in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (https://apps. who.int/iris/handle/10665/107843, accessed 7 September 2021). WHO Regional Office for Europe (2006). Second Member States consultation for the Ministerial Conference on Counteracting Obesity 2006. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/publications/meeting- reports/meetings-with-who-nutrition-counterparts/member-states-consultation-for-the- ministerial-conference-on-counteracting-obesity-2006, accessed 23 June 2021). WHO Regional Office for Europe (2013). Nutrition, Physical Activity and Obesity Poland. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0020/243317/Poland-WHO-CountryProfile.pdf, accessed 8 June 2018). ВОЗ (2000). Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42281/ WHR_2000_rus.pdf?sequence=4&isAllowed=y по состоянию на 7 сентября 2021 г.). ВОЗ (2004). Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. Женева: Всемирная организация здравоохранения. (https://www.who.int/publications/i/ item/9241592222 по состоянию на 7 сентября 2021 г.). ВОЗ (2016). Доклад Комиссии по ликвидации детского ожирения. Женева: Всемирная органи- зация здравоохранения. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204176/9789244510063_ rus.pdf?sequence=5&isAllowed=y, по состоянию на 7 сентября 2021 г.). Европейское региональное бюро ВОЗ (2015), Стратегия в области физической активности для Европейского региона ВОЗ, 2016–2025 гг. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/312762/Physical-activity-strategy-2016-2025-ru.pdf, по состоянию на 23 июня 2021г.). Европейское региональное бюро ВОЗ (2016). Девятое совещание Европейской иници- ативы ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением (COSI). Проект отчета о совещании (2016). Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (https://www.euro.who.int/ru/ health-topics/disease-prevention/nutrition/publications/meeting-reports/technical-meetings- and-workshops/9th-meeting-of-the-who-european-childhood-obesity-surveillance-initiative- cosi.-meeting-report-2016). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, по состо- янию на 7 сентября 2021 г.). Европейское региональное бюро ВОЗ (2018). Европейский портал информации здраво- охранения. Путеводитель по базе данных «Здоровье для всех». Копенгаген: Европей- ское региональное бюро ВОЗ. (https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer/, по состоянию на 7 сентября 2021 г.). 50 Глава 3 Алкоголь Anna Sagan, Bernd Rechel Введение Потребление алкоголя по-прежнему является одним из основных факторов ри- ска развития заболеваний и преждевременной смертности в Европе, и все страны в определенной степени признали важность проведения политики кон- троля потребления алкоголя. В данной главе рассматривается вопрос вовле- ченности организаций общественного здравоохранения в процесс реализации данных мер политики в девяти европейских странах (Англии, Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Республике Молдова, Словении, Франции и Швеции). Данная глава основывается на отчетах по странам, в которых представлена бо- лее подробная информация об ответных мерах в области политики и участии организаций общественного здравоохранения на различных этапах цикла разра- ботки политики (см. Онлайн-приложение). Масштаб проблемы В 2014 г. взрослый гражданин ЕС в среднем потреблял 11,3 литра чистого спирта в год (рис. 3.1). Это почти в два раза превышает среднемировой показатель в 6,3 литра на душу населения (Глобальная обсерватория здравоохранения, 2016 г.; данные за 2008–2010 гг.). Таким образом, Европейский регион ВОЗ характеризу- ется самым высоким уровнем потребления алкоголя в мире. Средние показатели потребления алкоголя в ЕС в период 1990–2014 гг. постепенно снизились почти на 20%, однако более детальный анализ ситуации в девяти отобранных странах позволяет выявить значительные различия в объемах (рис. 3.1 и 3.2), моделях (рис. 3.3), а также тенденциях потребления (рис. 3.1, 3.2 и 3.3). В пяти из восьми исследованных стран ЕС отмечалось снижение общего количества потребляе- мого алкоголя, причем наибольшее сокращение (39%) было зарегистрировано в Италии. Обратная тенденция наблюдалась в Польше, Нидерландах и Соединен- ном Королевстве, где в период с 1990 по 2014 г. произошел рост потребления до 23% (Польша). Данные результаты согласовываются с выводами, описанными в научной литературе: в частности, в Южной Европе отмечалось сокращение по- требления алкоголя, в Северо-Западной Европе – рост, а в Центральной и Вос- точной Европе – показатели колебались и в последнее время наблюдался их рост (см., например, Shield et al., 2012), хотя, разумеется, в некоторых группах стран также отмечаются и некоторые заметные исключения (Shield et al., 2012). В то время как в большинстве стран ЕС показатели потребления неучтенного ал- коголя являются сравнительно низкими, что позволяет использовать показатели учтенного потребления алкоголя в качестве приблизительного показателя общего объема потребления, в Республике Молдова – единственной стране, не входя- щей в ЕС, изученной в рамках данного исследования, – ситуация обстоит иначе. В 2011 г. Республика Молдова была признана страной с самым высоким уровнем потребления алкоголя в мире (WHO, 2011). В 2014 г. показатель общего потребле- ния чистого спирта на душу населения среди взрослого населения составил 16,6 литра, что является самым высоким показателем среди девяти исследованных стран (рис. 3.1). Потребление неучтенного алкоголя в данной стране составляет около 40% от общего объема потребления (WHO, 2016). Вино домашнего произ- водства составляет большую часть от потребления неучтенного алкоголя в Респу- 51 Рис. 3.1 Общее потребление алкоголя на душу взрослого населения (в литрах чистого спирта) в отдельных странах – членах ЕС и Республике Молдова, 1990–2014 гг. Рис. 3.2 Потребление алкоголя (в литрах чистого спирта) в отдельных странах – членах ЕС и Республике Молдова в 2014 г. Источник: WHO, 2016. Примечания: группировка стран ЕС в соответствии с Shield et al., 2012 г. Данные по Соединенному Королевству в целом, включая Англию Источник: WHO, 2016. Примечания: a Данные по Соединенному Королевству в целом, включая Англию. b Под потреблением неучтенной алкогольной продукции понимается потребление алкоголя, который не облагается налогом и не охвачен обычной системой государственного контроля, например произведенный в домашних условиях или кустарно, неофициально (легально или нелегально), контрабандный алкоголь, суррогатный алкоголь (не предназначенный для употребления человеком) или алкоголь, полученный в результате трансграничных покупок (учтенный в рамках другой юрисдикции). Ит ал ия Ш ве ци я Ни де рл ан ды Сл ов ен ия Ге рм ан ия Фр ан ци я Со ед ин ен но е а Ко ро ле вс тв о По ль ша Ре сп уб ли ка Мо лд ов а Учтеный Неучтеный Процентное изменение с 1990 по 2014 гг. (всего) 52 Рис. 3.3 Тенденции в потреблении учтенных пива, вина и крепких спиртных напитков в отдельных государствах-членах ЕС и Республике Молдова, 1970–2013 гг. Страны, в которых наиболее распространено потребление пива Источник: ВОЗ ЗДВ, 2016. Примечание: страны, классифицированные по категории алкогольных напитков, на которую при- шлась самая высокая доля от общего объема потребления алкоголя в 2013 г. A Данные по Соединенному Королевству в целом, включая Англию. b В связи с высоким уровнем неучтенного потребления вина Республика Молдова была отнесена в группу с распространенным потреблением вина, несмотря на то, что в 2013 г. на крепкие спиртные напитки в этой стране приходилась самая высокая доля от общего объема потребления алкоголя. Пиво Вино Крепкие спитрные напитки Пиво Вино Крепкие спитрные напитки Соединенное а Королевство Республика Молдова b Словения Германия Нидерланды Польша Швеция Италия Франция Страны, в которых наиболее распространено потребление вина блике Молдова. Если бы в стране производился надлежащий учет, то Республика Молдова стала бы страной, в которой, по официальным данным, в основном упо- требляют вино, а не крепкие спиртные напитки (см. рис. 3.3). 53 Политические меры и политика, влияющие на уровень потребления алкоголя на европейском уровне Ответные меры политики на европейском уровне Европейское региональное бюро ВОЗ уже длительное время прилагает уси- лия по продвижению мер в отношении потребления алкоголя, описанных во многих публикациях и политических документах (таблица 3.1). Активизация данных усилий произошла в 2010 г. благодаря принятию ВОЗ Глобальной стратегии сокращения вредного употребления алкоголя (Anderson et al., 2012). После 1995 г. политика ЕС в отношении алкоголя приобрела политическую значимость вследствие появления и реализации маркетинговых стратегий в отношении слабоалкогольных коктейлей (сладких газированных алкогольных напитков), ориентированных на детей (Anderson & Baumberg, 2006). Нача- лом конкретных действий в области борьбы с употреблением алкоголя как с проблемой общественного здоровья на уровне ЕС считается публикация в 2001 г. выводов Европейского совета, в которых содержится призыв к Ев- ропейской комиссии (ЕК) разработать стратегию Сообщества по снижению вреда, связанного с алкоголем, а также рекомендации Совета по решению проблемы употребления алкоголя молодежью, особенно детьми и подростка- ми (Anderson et al., 2012) (таблица 3.1). В настоящей главе дается четкое описание роли алкогольной промышленно- сти в данной области. Несмотря на то что значительная доля производства и продажи алкоголя по-прежнему находится в руках мелких субъектов, таких как владельцы виноградников или небольших пивоварен, в последние годы наблюдается существенная консолидация отрасли, причем многие, казалось бы, независимые торговые марки принадлежат небольшому числу глобаль- ных корпораций. Эти корпорации обладают большим влиянием и применя- ют многие тактики, зачастую используемые и в табачной промышленности. Они рассматривают основную проблему только с точки зрения определенных аспектов в соответствии со своими интересами. Так, они уделяют основное внимание лицам, злоупотребляющим алкоголем, в то время как лица, кото- рые также сталкиваются с большим вредом, связанным с употреблением ал- коголя, не попадут в данную категорию (даже несмотря на потребление ал- коголя, превышающее рекомендованные допустимые нормы). Корпорации последовательно выступают против мер, являющихся наиболее эффектив- ными с точки зрения затрат, доступности и маркетинга, поддерживая при этом в значительной степени малоэффективные образовательные подходы. Они стремятся формировать исследовательскую повестку дня, например, путем продвижения невероятно строгих требований к установлению причинно-след- ственных связей, как это произошло в случае с печально известной Брюс- сельской декларацией, в создании которой участвовала также и табачная промышленность (McCambridge et al., 2018). Как и представители табачной промышленности, игорной индустрии, а также производители вредной для здоровья пищи, производители алкогольной продукции ссылаются на «слож- ность» проблем и сводят все к отдельным индивидуально направленным ме- рам, хотя органы и организации в области общественного здравоохранения прекрасно осознают необходимость использования комплексного подхода. Также корпорации осуществляют свою деятельность посредством третьих лиц, при этом их участие в той или иной степени остается скрытым. К числу таких третьих лиц относятся ассоциации, намеревающиеся выступать в каче- стве представителей розничной торговли, и «мозговые центры», выступаю- щие против действий правительства в любом секторе (за исключением таких 54 Таблица 3.1 Перечень некоторых научных и политических документов в отношении потребления алкоголя, разработанных Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейским союзом. Европейское региональное бюро ВОЗ Европейский союз 1975 г. – Политика контроля потребления алкоголя в перспективе общественного здравоохранения. 1992 г. – Европейский план действий в отношении алкоголя на 1992–1999 гг. 1995, 2000 гг. – Европейская хартия по алкоголю. 2001 г. – Декларация «Молодежь и алкоголь». 2006 г. – Основы политики в отношении алкоголя в Европейском регионе ВОЗ (является основой для Европейского плана действий по борьбе с потреблением алкоголя). 2009 г. – Фактические данные в отношении эффективности и рентабельности мер по снижению вреда, связанного с алкоголем. 2009 г. – Справочник практических мер по снижению вреда, связанного с алкоголем. 2010 г. – Опыт наилучшей практики по оценке экономического ущерба от алкоголя – рекомендации для дальнейших исследований. 2010 г. – Алкоголь и здоровье. Европейский доклад о положении дел 2010 г. 2012 г. – Европейский план действий по сокращению вредного употребления алкоголя на 2012–2020 гг. 2012 г. – Алкоголь в Европейском союзе. Уровни потребления, наносимый вред и подходы в области политики. 2013 г. – Алкоголь и здоровье – доклад о ситуации в 35 европейских странах, 2013 г. 2016 г. – Предупреждение вреда, причиняемого подверженностью воздействию алкоголя в период беременности: экспресс-обзор и примеры из практики государств-членов ВОЗ. 2016 г. – Успехи и упущенные возможности в сфере охраны общественного здоровья. Тенденции в потреблении алкоголя и связываемой с ним смертности в Европейском регионе ВОЗ, 1990–2014 гг. 2001 г. – Заключение Совета Европейского союза от 5 июня 2001 г. о стратегии Сообщества по снижению вреда, связанного с алкоголем (2001/С 175/01). 2001 г. – Рекомендация Совета Европейского союза от 5 июня 2001 г. по вопросу потребления алкоголя молодежью (2001/458/ЕС). 2002 г. – Решение Европейского парламента и Совета ЕС 1786/2002/ EC об утверждении программы действий Сообщества в сфере общественного здравоохранения на 2003–2008 гг. 2006 г. – Стратегия ЕС по поддержке государств-членов в деятельности по снижению вреда, обусловленного потреблением алкоголя (Сообщение Комиссии к Совету ЕС, Европейскому парламенту, Экономическому и социальному комитету и Комитету регионов) (срок действия истек в 2012 г., не продлевался). 2007 г. – Решение № 1350/2007/ ЕС Европейского парламента и Совета ЕС от 23 октября 2007 г. о принятии второй программы действий ЕС в сфере общественного здравоохранения на 2008–2013 гг. 2009 г. – Заключение Совета от 1 декабря 2009 г. об алкоголе и здоровье (2009/С 302/07). 2014 г. – Совместные действия по снижению вреда, связанного с алкоголем, 2014–2016 гг. 2014 г. – План действий в отношении употребления алкоголя среди молодежи и эпизодического чрезмерного употребления алкоголя (2014–2016 гг.). Источник: адаптированный и обновленный материал публикации Anderson et al., 2012. 55 областей, как охрана интеллектуальной собственности производителей, в ко- торых они приветствуют действия правительства). Тем не менее, несмотря на это, в некоторых странах правительства и даже некоторые заинтересованные стороны в сфере общественного здравоохра- нения по-прежнему рассматривают корпорации в качестве полноправных партнеров, хотя и в гораздо меньшей степени, чем в прошлом. Торговая политика европейского уровня, влияющая на потребление алкоголя Политика в области торговли и в других областях экономики оказывает серьез- ное воздействие на выбор вариантов политических решений лицами, форми- рующими политику на национальном уровне. Сюда можно отнести правила Всемирной торговой организации, отдающие приоритет торговле, а не здра- воохранению, и торговое право ЕС, включающее правило «национального режима» налогообложения, в соответствии с которым государствам запреща- ется прямо или косвенно дискриминировать производителей в других странах ЕС, отдавая предпочтение отечественным товарам. Сельскохозяйственная и налоговая политика на европейском уровне также играет большую роль, по- скольку Общая сельскохозяйственная политика (Common Agricultural Policy) субсидирует производство алкогольных напитков (Anderson & Baumberg, 2006). Влияние таких политических мер можно проследить на примере Фин- ляндии. После вступления Эстонии в состав ЕС в 2004 г. производители ал- когольной продукции в Финляндии активно (и успешно) выступали в пользу снижения налогов, аргументируя это тем, что население Финляндии якобы будет посещать Таллинн с целью покупки алкоголя (конечно, в действитель- ности так и произошло, но угроза все же была преувеличена). В соответствии с прогнозами, смертность от потребления алкоголя в Финляндии стремитель- но росла, и, в конечном счете, политика была свернута, однако это произошло только после того, как стране пришлось столкнуться со значительным числом смертей, которых можно было избежать. Национальная политика и стратегии по контролю над алкогольной продукцией Существует ряд действенных и экономически эффективных вариантов поли- тики, направленных на сокращение потребления алкоголя, в частности потре- бления в больших количествах. К ним относятся так называемые «наиболее выгодные меры» («best buys»), заключающиеся в повышении цен на алко- голь посредством налоговой политики (в случае, если в стране нет проблем с большим потреблением неучтенного алкоголя), введении ограничений на до- ступность, а также запрета на маркетинг и рекламу (Shield et al., 2016). Целью, оправданной с точки зрения здоровья, является сокращение общего уровня потребления алкоголя среди населения. Алкогольная промышленность реши- тельно выступает против этих мер, отдавая предпочтение отдельным мерам, ориентированным на лиц, злоупотребляющих алкоголем (многие из которых имеют сопутствующие проблемы, требующие решения), и в значительной степени неэффективным образовательным мерам. Повышение информированности о тактиках, применяемых производителя- ми алкогольной промышленности, стимулировало обмен идеями о возмож- ных мерах политики во многих европейских странах (Anderson and Baumberg, 2006). Непосредственно после окончания Второй мировой войны в Норвегии, Швеции и Финляндии, в которых на протяжении многих лет наблюдались 56 очень серьезные проблемы в области потребления алкоголя населением, при этом поддерживались идеи отказа от алкогольных напитков, были приняты наиболее строгие меры политики в отношении алкоголя (по шкале Европей- ского сравнительного исследования по алкоголю (ECAS)), при этом физиче- ская доступность алкоголя жестко контролировалась, в частности с помощью монополий и нормирования потребления. В Южной Европе, напротив, поли- тика в отношении алкоголя практически не проводилась, а страны, находящи- еся по шкале политики между ними, уделяли основное внимание мерам по введению лицензионных ограничений. К концу XX века почти все страны усилили свою политику по контролю над алкогольной продукцией, основываясь на соображениях медицинского или социального характера, причем наиболее ощутимые изменения были прове- дены во Франции и Испании. Единственным исключением стала Финляндия (Норвегия и Швеция также в некоторой степени спустились ниже по шкале ECAS), где традиционные монополии были сокращены, а некоторые другие ограничения ослаблены, как было отмечено выше. Тем не менее политика в области контроля над алкогольной продукцией по-прежнему существенно различается по таким важным аспектам, как воз- растные ограничения, наличие монополий, налоги, ограничения на рекламу и правила в отношении вождения в нетрезвом виде (таблица 3.2). Роль организаций общественного здравоохранения в области контроля над алкогольной продукцией в выбранных странах Определение проблемы и признание ее актуальности Хотя только в двух из девяти стран, охваченных данным исследованием (Ре- спублика Молдова и Англия), на момент написания настоящей публикации (2017 г.) существовала отдельная стратегия в отношении алкоголя, все девять стран определили данную проблему в качестве приоритетного направления национальной политики в области здоровья. Отсутствие отдельной стратегии не всегда говорит о полном бездействии в этой области – это может свиде- тельствовать о наличии более последовательного, комплексного подхода к решению проблем зависимости. Например, Шведская стратегия в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) на 2011–2015 гг. охватывает сразу несколько целей в отношении алкоголя и наркотических средств, табака и допинга, которые ранее представляли собой отдельные цели. Шведская стратегия представляет собой практически хрестоматийный при- мер стратегии в области общественного здравоохранения. Ее цель заключа- лась в выработке целостного взгляда на общие факторы, лежащие в основе возникновения проблем, и на их решение, а также в улучшении координации и сотрудничества между различными субъектами, участвующими в осущест- влении стратегии (Министерство здравоохранения и социальных дел Шве- ции, 2011 г.). В стратегии учитываются аспекты общественного здравоохране- ния, а также международная политика в данной области. Она основывается на межсекторальном подходе и рассчитана на поддержку лиц на всех этапах их жизни включая в себя меры по первичной профилактике и реабилитации. Она направлена на ограничение физической доступности алкоголя (при под- держке полиции, таможни и при проведении контроля надлежащей продажи алкоголя в ресторанах и барах); предотвращение причинения вреда детям и молодежи и отсрочку приобщения к алкоголю, а также улучшение медицин- 57 Таблица 3.2 Некоторые меры политики в отношении алкоголя в девяти странах Минимальный возраст Монополия a и лицензирование часы Налоги (% от об- щей розничной цены 1 литра чистого спирта) Реклама на национальном телевидении Вождение в нетрез- вом виде Германия Вне помещения: 16 (П, В), 18 (К). В помещении: 16 (В, П), 8 (К). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: нет. Акцизный налог: да (К, В П); данных нет; НДС на алкоголь: 19. Частичные ограничения по времени/ каналам/ контенту (К, В, П). ДСАК: 0,05 (Н); не допу- скается (М, ПВ). Италия Вне помещения: нет (К, В, П). В помещении: 16 (К, В, П). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: на плотность размещения торговых точек (К, В, П). Акцизный налог: да (К, П); данных нет; НДС на алкоголь: 21. Частичные ограничения по времени/ каналам/ контенту (К, В, П). ДСАК: 0,05 (Н); не допу- скается (М, ПВ). Нидерланды Вне помещения: 16 (П, В), 18 (К). В помещении: 16 (П, В), 18 (К). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: нет. Акцизный налог: да (К, В, П); 29,5%; НДС на алкоголь: 19. Частичные ограничения по времени/ каналам (К, В, П). ДСАК: 0,02 (М), 0,05 (Н, ПВ). Польша Вне помещения: 18 (К, В, П.) В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: лока- лизации (К, В, П). Акцизный налог: да (К, В, П); 18.2%; НДС на алкоголь: 23. Запрет (К, В); частичные ограни- чения по времени/ каналам (П). ДСАК: 0,02 (Н, М, ПВ). Республика Молдова Вне помещения: 18 (К, В, П). В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: да. Ограничения продаж вне помещения: лока- лизации (В, К). Акцизный налог: да (К, В, П); нет данных. НДС на алкоголь: 20. Частичные ограничения по времени/ каналам (К, В); нет ограни- чений (П)b. ДСАК: 0,03 (Н, М, ПВ). Словения Вне помещения: 18 (К, В, П). В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: часы, локализация (К, В, П). Акцизный налог: да (К, В, П); 12,5%; НДС на алкоголь: 20. Запрет (К); частичные ограни- чения по времени/ каналам (В, П). ДСАК: 0,05 (Н); не до- пускается (М, ПВ). Соединенное Королевство Вне помещения: 18 (К, В, П). В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: на плотность размещения торговых точек (К, В, П). Акцизный налог: да (К, В, П); 19,5%; НДС на алкоголь: 20. Частичные ограничения по времени/ каналам/ контенту (К, В, П). ДСАК: 0,08 (Н, М, ПВ). Франция Вне помещения: 18 (К, В, П). В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: нет. Ограничения продаж вне помещения: на плотность размещения торговых точек (К, В, П). Акцизный налог: да (К, В, П); 5,7% НДС на алкоголь: 19,6. Запрет (К, В, П). ДСАК: 0,05 (Н, М, ПВ). Швеция Вне помещения: 16 (П, В), 18 (К). В помещении: 18 (К, В, П). Монополия: да. Ограничения продаж вне помещения: дни (К, В, П), часы (К, В, П); на плотность размещения торговых точек (К, В, П). Акцизный налог: да (К, В, П); 25,4%; НДС на алкоголь: 25. Запрет (К, В, П). ДСАК: 0,02 (Н, М, ПВ). Источник: WHO GHO, 2016. Примечания: К – крепкие спиртные напитки, В – вино, П – пиво; ДСАК – допустимое содержание алкоголя в крови; Н – население в целом; М – молодые/начинающие водители; ПВ – профессио- нальные водители/водители, работающие на коммерческих перевозках. a Государственная монополия на розничную продажу. b Министерство здравоохранения находится в процессе внесения изменений в законодатель- ство о рекламе с целью включения в него полного запрета рекламы алкогольных напитков (отчет Республики Молдова о контроле над алкогольной продукцией, см. Онлайн-приложение). 58 ского обслуживания лиц, нуждающихся в медицинской и социальной помощи. Данная стратегия охватывает множество соответствующих субъектов на раз- личных уровнях, причем ведущая роль на национальном уровне отводится организациям общественного здравоохранения. Она также предусматривает создание координационных механизмов на уровне округов и муниципалите- тов. В рамках этой стратегии осуществляется план мониторинга и оценки, в том числе сопоставление и оценка на международном уровне. Во всех странах, охваченным данным исследованием, ответственность за определение проблем и постановку задач в области контроля над алкоголь- ной продукцией несет именно министерство здравоохранения (или аналогич- ный орган). В выполнении этой работы министерствам оказывают поддержку национальные, во многих случаях подведомственные учреждения, которые предоставляют соответствующую фактологическую базу посредством про- ведения мониторинга моделей потребления и соответствующих показателей общественного здоровья. Эти учреждения могут также предоставлять кон- сультации по вопросам политики (например, Служба общественного здраво- охранения Англии). Существует несколько способов включения вопроса о последствиях употре- бления алкоголя для здоровья в повестку дня: например, путем публикации исследований научными организациями, информационно-просветительской деятельности НПО, а в некоторых случаях – путем освещения проблемы в средствах массовой информации. В Англии особое влияние оказал отчет о вреде, связанном с потреблением алкоголя, подготовленный по поручению Главного врача Англии. В данный отчет был включен ряд метаанализов, коли- чественно определяющих взаимосвязь между алкоголем и целым рядом за- болеваний. Анализ, показывающий, что любой уровень потребления алкоголя увеличивает риск развития рака, сыграл особенно важную роль, хотя это и побудило алкогольную промышленность (при содействии некоторых «мозго- вых центров» с крайне непрозрачным финансированием) подвергнуть отчет, а также деятельность самого врача (а также членов его семьи) продолжитель- ной критике. Также весьма влиятельным было исследование, проведенное по заказу Министерства здравоохранения Англии. Оно было посвящено преиму- ществам установления минимальной цены за единицу продукции. Принятие подобной политики в Шотландии было встречено решительным противодей- ствием со стороны производителей алкогольной продукции. Они инициирова- ли судебный процесс против принимавшихся мер, что было интерпретирова- но как метод отсрочки реализации политики в 2018 г., при этом большинство комментаторов посчитали попытку отрасли применить европейское законода- тельство тщетной. Определенную роль в данной области также могут сыграть международные организации (например, Европейская информационная сеть по наркотикам и наркомании во Франции, где в качестве координационного центра выступает Французская обсерватория по наркотикам и наркотической зависимости) или деятельность ВОЗ (например, Республика Молдова приступила к решению проблем здоровья, связанных с употреблением алкоголя, в 2011 г. после пу- бликации доклада ВОЗ о положении дел в области алкоголя и здоровья, в котором Республика Молдова была определена как страна с самым высоким уровнем употребления алкоголя в мире). На региональном и местном уровнях правительства (например, региональные органы власти в Италии, местные органы власти в Англии) или органы здра- воохранения (например, региональные органы здравоохранения во Франции) 59 могут привлекать внимание к проблемам, связанным с потреблением алко- голя, или иным образом играть роль в определении национальной политиче- ской повестки дня (такую роль, например, играет Конференция правительства и регионов в Италии). Организации здравоохранения могут играть определенную роль в оказании поддержки министерству здравоохранения в выявлении проблем и разработ- ке политики. Зачастую данную деятельность осуществляют национальные уч- реждения общественного здравоохранения, что указывает на их значительный аналитический потенциал (например, Французский национальный институт профилактики и санитарного просвещения (INPES) и Национальный институт надзора за общественным здоровьем (InVS) во Франции; Национальный инсти- тут общественного здравоохранения в Словении; и Министерство здравоохра- нения и Служба общественного здравоохранения Англии), и/или национальные учреждения, уделяющие особое внимание проблемам алкогольной или иной зависимости (например, Французская обсерватория по проблемам наркотиков и зависимостям во Франции; Национальная обсерватория по проблемам алко- голя в Италии; Государственное агентство по предупреждению проблем, свя- занных с употреблением алкоголя в Польше (PARPA); и Комитет по проблемам алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) при Министерстве здравоохранения и социальных дел в Швеции). Их деятельность опирается на данные национальных статистических агентств. Тем не менее меры в дан- ной области выходят за рамки деятельности формальных институциональных структур; несколько успешных инициатив было разработано преданными свое- му делу лицами, создавшими местные коалиции для осуществления действий. Так, в Кардиффе, столице Уэльса, работа по снижению вреда, связанного с потреблением алкоголя, ведется под руководством челюстно-лицевого хирурга, сотрудничающего с местным департаментом общественного здравоохранения, полицией, торговыми точками и другими учреждениями. В рамках своей деятельности по мониторингу учреждения общественного здравоохранения должны предоставлять отчеты по соответствующим пока- зателям в области общественного здоровья. Кроме того, в тех случаях, когда у них имеются необходимые для этого средства, они могут предлагать меры в области политики. Как было отмечено ранее, уровень, на котором ведет- ся данная деятельность, зависит от административной структуры соответ- ствующей страны, так – более активную роль регионы играют во Франции и Италии. Разработка мер политики Вовлеченность различных министерств в процесс разработки политики в от- ношении алкоголя будет зависеть от способа формулирования данного во- проса. Так, в странах, где производство алкоголя имеет важное значение (что в той или иной степени касается всех стран, рассматриваемых в данном из- дании), ведущую роль будут играть министерства сельского хозяйства или торговли. Министерства финансов возглавляют работу по налогообложению алкогольной продукции. Вред, связанный с потреблением алкоголя, особенно с насилием, которое может повлечь за собой чрезмерное употребление алко- голя, скорее всего, относится к компетенции министерств внутренних дел, в то время как вождение в нетрезвом виде также относится к компетенции мини- стерств транспорта. Однако данный перечень не является исчерпывающим, и другие министерства (например, министерство образования) также могут быть заинтересованы в данном вопросе. В этих сложных условиях возникают 60 Вставка 3.1 Совместный подход к разработке политики в отноше- нии алкоголя – примеры Германии и Италии В ряде стран, рассмотренных в настоящей главе, были выработаны прочные совместные подходы к разработке политики в отношении алкоголя. В Италии и Германии такое сотрудничество опирается на федеральные структуры этих стран. В Италии оно, по-видимому, также связано с необходимостью обеспе- чения согласованности между государственным и региональным уровнями, а также с подходом к политике в отношении алкоголя, состоящего из широкомас- штабных стратегий, в реализации которых участвуют многие субъекты на раз- ных правительственных уровнях (см. раздел «Реализация политики»). В Италии взаимодействие в области разработки политики между различ- ными уровнями управления (от национального до местного), а также между другими структурами, например НПО и исследовательскими организациями, обеспечивается в основном посредством официальных механизмов, кото- рые регулируют деятельность двух национальных комитетов: Национальной платформы по вопросам питания, физической активности и потребления та- бака и (до 2010 г.) Национальной консультации по проблемам алкоголя и свя- занным с алкоголем проблемам. Оба этих комитета сыграли ключевую роль на начальном этапе осуществления новой политики в отношении алкоголя, поскольку они позволили объединить усилия представителей гражданского общества, научного сообщества, промышленности и членов ключевых уч- реждений. Платформа предоставляет площадку для определения межсекто- ральных стратегий и развития взаимодействия между всеми заинтересован- ными сторонами в соответствии с принципом «учет интересов здоровья во всех стратегиях». Председателем Платформы является министр здравоох- ранения, который каждые три года назначает ее членов. В обязанности Национальной конференции входило сотрудничество с меж- дународными организациями, занимающимися вопросами потребления ал- коголя и связанными с этим проблемами, а также выработка предложений и мнений для министров и региональных правительств. Национальная конфе- ренция также служила неформальным механизмом, способствовавшим про- ведению дискуссий между основными заинтересованными сторонами. Ее фи- нансирование не было возобновлено в 2010 г., однако некоторые ассоциации недавно обратились с просьбой о ее возобновлении. В Германии действует Gesundheitsziele.de (health-target.de) – ассоциация, пер- воначально возникшая в качестве совместного пилотного проекта Федерально- го министерства здравоохранения Германии и Ассоциации политики и исследо- ваний в области социального обеспечения (GVG) в 2000 г. трудности с учетом мнения министерств здравоохранения, даже в том случае, если первоочередное внимание они уделяют проблемам со здоровьем, свя- занным с потреблением алкоголя, что делают далеко не все министерства. В прочих случаях могут существовать механизмы для улучшения координации, такие как Межминистерская миссия по борьбе с наркотиками и зависимостью во Франции или Межправительственная группа по безопасности дорожного движения в Словении. В состав таких механизмов могут также входить другие субъекты, такие как научные организации, академические круги, НПО, сред- ства массовой информации, гражданские организации и т. д. Примеры такого сотрудничества представлены в Германии, Италии, Нидерландах и Республи- ке Молдова (см. вставку 3.1). 61 Во многих случаях алкогольная промышленность и ресторанно-гостиничный бизнес также могут быть вовлечены в эту деятельность, иногда играя непро- порционально важную роль. Даже будучи формально не вовлеченными в ко- ординационные структуры, они могут внести свой вклад в реализацию по- литики путем проведения консультаций или лоббирования (см. вставку 3.2). В данном контексте особого внимания заслуживает роль ресторанно-гости- ничного бизнеса. В одних случаях его торговые ассоциации действительно представляют интересы владельцев баров и ресторанов, а в других они фак- тически являются прикрытием для крупных производителей алкогольных на- питков. Эти две роли особенно ярко особо четко можно проследить в Англии и Шотландии, где правила по установлению минимальной цены на единицу продукции могут по-разному повлиять на две отдельные торговые группы, и эта политика благоприятствует мелким розничным торговым точкам за счет снижения конкуренции со стороны крупных супермаркетов. На региональном и местном уровнях органы власти, как правило, должны проводить реализацию национальной стратегии на местном уровне с учетом их специфики. В тех случаях, когда местные органы власти могут принимать на себя определенные полномочия, они могут сыграть более значительную роль в разработке политики. Так, в некоторых из рассматриваемых стран С 2007 г. она является форумом, объединяющим более 120 организаций-членов и направ ленным на развитие процесса установления и достижения националь- ных целевых показателей в области здоровья. К числу членов ассоциации отно- сятся федеральное правительство, федеральные земли, муниципальные объ- единения, государственные и частные организации медицинского страхования, организации пенсионного страхования, поставщики медицинских услуг, органи- зации самопомощи и социального обеспечения и научно-исследовательские институты. Кроме того, один представитель Федеральной ассоциации врачей Службы общественного здравоохранения (BVÖGD) входит в состав комитета, который обсуждает все технические вопросы, связанные с национальными це- левыми ориентирами в области здоровья, и вносит свой вклад в их разработку. Для выполнения конкретных задач комитет создает рабочие группы, которые оценивают научные основы соответствующей цели в области здравоохранения и формулируют конкретные задачи. Среди 33 членов рабочей группы по «Со- кращению потребления алкоголя» два члена являлись представителями Служ- бы общественного здравоохранения (ÖGD): один – представителем Управления здравоохранения в Кельне и Федеральной ассоциации врачей Службы обще- ственного здравоохранения и один – представителем Управления здравоохра- нения федеральной земли Баден-Вюртемберг. Комитет возглавлял директор Федерального центра просвещения в области здоровья. Таким образом, служба общественного здравоохранения активно участвует в формировании повестки дня в области контроля над алкогольной продукцией. Тем не менее степень влияния национального целевого ориенти- ра в области здоровья на ситуацию на местном уровне в значительной степени зависит от местной повестки дня, от степени признания потребления алкоголя проблемой, а также от размера проектного финансирования, доступного для профилактики потребления алкоголя (см. раздел «Реализация политики»). Источник: Отчеты по странам, см. Онлайн-приложение. Вставка 3.1 (продолжение) 62 Вставка 3.2 Роль алкогольной промышленности в формировании политики – примеры из Соединенного Королевства и Республики Молдова Алкогольная промышленность и ресторанно-гостиничный бизнес сыграли зна- чительную роль в процессе разработки политики в Соединенном Королевстве. The Portman Group (TPG) (Portman Group, 2018) является основанной и фи- нансируемой алкогольной промышленностью организацией, которая якобы занимается содействием повышению социальной ответственности в отрасли, уделяя особое внимание ответственному маркетингу, нанесению маркировки и отражению интересов ее членов. The Portman Group стремится «к принятию на себя лидирующей роли в области передовой практики в сфере ответственного отношения к производству алкоголя» и «обеспечению сбалансированного по- нимания вопросов, связанных с потреблением алкоголя». Однако многие экс- перты в данной области рассматривают деятельность организации как попытку алкогольной промышленности представить алкоголь как продукт, отличающий- ся от других видов наркотических веществ, и улучшить мнение обществен- ности о нем. Кроме того, такой подход позволяет промышленности получить высокоуровневый доступ к государственным должностным лицам. В интервью журналу The Grocer, размышляя о роли, которую сыграла The Portman Group в разработке Белой книги Службы общественного здравоохранения «Выбор здоровья: легче выбрать здоровый образ жизни» («Choosing Health: Making healthy choices easier», 2004), один из представителей организации в области алкогольной промышленности сказал следующее: «The Portman Group была учреждена в качестве нашей страховки. Работа с различными конкурентами оказалась задачей не из легких, но создание организации, несомненно, при- несло пользу всем нам. Белая книга не привнесла ничего нового. Мы уже на шаг впереди в большинстве областей» (Powerbase, 2018). Когда минимальная цена за единицу продукции, предложенная в Англии в рам- ках стратегии борьбы с алкоголем 2012 г., была отклонена, политика в отно- шении алкоголя была преподнесена в качестве добровольного соглашения с промышленностью, получившего название «Соглашения об ответственности» (Responsibility Deal). Соглашение об ответственности было задумано как пар- тнерство между правительством, промышленностью и организациями обще- ственного здравоохранения с целью согласования мер, принимаемых со сто- роны промышленности, которое продемонстрировало бы их корпоративную социальную ответственность и содействовало бы охране здоровья. Был про- веден всеобщий форум «Соглашение об ответственности» под председатель- ством высокопоставленного государственного служащего, а также форумы, посвященные отдельным вопросам, рассматриваемым в рамках Соглашения об ответственности, таким как потребление алкоголя, питание, физическая ак- тивность и гигиена труда. Исследователям Лондонской школы гигиены и тро- пической медицины (LSHTM) было поручено провести оценку инициативы. Многие правозащитные организации в сфере общественного здравоохранения отказались от участия в Соглашении об ответственности, и еще больше членов покинули инициативу в 2013 г., когда стало ясно, что обязательства правитель- ства по законодательному закреплению минимальной цены за единицу алко- местные органы власти могут наделяться полномочиями по введению мест- ных нормативных актов (как, например, во Франции, Италии, Словении) или лоббированию национального правительства (например, лоббирование со стороны мэров городов в Нидерландах). 63 Вставка 3.2 (продолжение) Принятие решений Решения на национальном уровне также принимаются в соответствии с ад- министративной структурой соответствующей страны, при этом законода- тельство разрабатывается в национальных парламентах или, в некоторых случаях, региональными ассамблеями. В некоторых странах легитимация гольной продукции были проигнорированы, и что эти и другие значимые меры, принимаемые правительством, сталкиваются с закулисным лоббированием со стороны промышленности. К 2016 г. основными участниками группы по вопро- сам потребления алкоголя являлись представители индустрии, за исключением «Addaction» – благотворительной организации, занимающейся лечением нар- котической и алкогольной зависимости и получающей финансирование от про- мышленности, неправительственной организации «Mentor UK», занимающейся профилактикой наркотической и алкогольной зависимости среди детей и моло- дежи, а также Ассоциации старших офицеров полиции. Одна из идей Соглаше- ния об ответственности заключалась в том, что меры вмешательства могут при- ниматься в течение срока полномочий одного парламента. Этого не произошло, и промышленность успешно отсрочила принятие эффективных мер, таких как корректировка законодательства, налогообложения и регулирования. Алкогольная промышленность в Республике Молдова вносит значительный вклад в национальную экономику, составляя около 7% от национального промышлен- ного производства (по сравнению с приблизительно 20% в 2003–2006 гг.; спад в значительной степени является результатом эмбарго, введенного Россий- ской Федерацией с 2006 г.). Хотя алкогольная промышленность до сих пор не принимает непосредственного участия в формировании политики, министер- ство экономики оказывает влияние на поддержку бизнес-среды, в том числе алкогольной промышленности. Даже меры по увеличению акцизного налога, сокращению доступности алкогольных напитков и ограничений на рекламу, которые доказали свою эффективность в снижении потребления алкоголя, находятся под влиянием алкогольной промышленности. В результате неко- торые решения в отношении политики контроля над алкогольной продукцией принимаются на основе компромиссов. Например, ограничение на продажу алкогольных напитков в розничных магазинах с 22:00 до 08:00 не распростра- нялось на бары, клубы и рестораны. Алкогольная промышленность обладает мощным влиянием, однако у Мини- стерства здравоохранения есть сильные союзники, которые продвигают и под- держивают его политику контроля над алкогольной продукцией: Министерство внутренних дел, Министерство образования, Министерство по делам молоде- жи и спорта, Министерство социальной защиты, труда и семьи. В 2011 г. Ми- нистерство здравоохранения инициировало обсуждение проблемы вредного употребления алкоголя как фактора риска, оказывающего серьезное влияние на здоровье населения. Министерство воспользовалось глобальным докла- дом о положении дел в области алкоголя и здоровья (2011 г.) в качестве «окна возможностей» для предложения стратегии в отношении алкоголя. Пригла- шение к участию и вовлечение в разработку политики других органов, ответ- ственных за политику контроля над алкогольной продукцией, гарантировало широкое одобрение Национальной программы по контролю над потреблени- ем алкогольной продукции. Источник: Отчеты по странам, см. Онлайн-приложение. 64 принятия мер политики может дополнительно осуществляться по запросам национальных комитетов, представляющих различные заинтересованные стороны (например, при поддержке Национальной платформы по вопросам питания, физической активности и потребления табака в Италии), или экс- пертных комитетов (Швеция), посредством оценки регулятивного воздействия (как, например, в Республике Молдова, в отношении мер политики, оказыва- ющих воздействие на производителей алкоголя и бизнес-среду), или через процесс общественных консультаций (Польша, Словения). Легитимация, как правило, проводится на национальном уровне и, в меньшей степени, на ре- гиональном или местном уровне, где национальная политика обычно просто переносится на местный уровень. Организации общественного здравоохранения могут внести свой вклад в при- нятие решений в законодательной и нормативной сферах. В Германии данный процесс осуществляется посредством проведения региональных или мест- ных конференций по здравоохранению или путем предоставления эксперт- ных заключений, в то время как Словения привлекла членов Национального института общественного здравоохранения, которые, будучи приглашенными гостями на парламентских слушаниях, представили экспертные заключения, а Италия создала Национальную платформу по питанию, физической актив- ности и потреблению табака. Реализация политики Ответственность за реализацию политики в значительной степени лежит на соответствующих министерствах, которые могут делегировать эту ответствен- ность подведомственному учреждению и/или другому органу, и/или регио- нальным или местным органам власти, в зависимости от административной структуры страны. Ключевой проблемой для реализации стратегий в отношении алкоголя в странах, включенных в данное исследование, является нехватка целевых ре- сурсов. В последние годы местные и региональные органы власти в Англии и Италии сталкиваются со значительными сокращениями финансирования. Передача вопросов общественного здравоохранения в ведение местных ор- ганов власти привела к появлению еще одной проблемы: действия, направ- ленные на борьбу с вредом, связанным с потреблением алкоголя, могут рас- сматриваться как проблема, влияющая на стоимость услуг здравоохранения, и поэтому должны рассматриваться уполномоченными Национальной служ- бы здравоохранения, а не местными органами власти. Кроме того, в Англии бюджеты полиции были значительно сокращены, что, вероятно, отразится на соблюдении законов о вождении в нетрезвом виде. В Италии последствия сокращения финансирования уже оказали свое влияние: в 2010 г. Националь- ная консультация по проблемам, связанным с алкоголем, была упразднена, в то время как средства, выделенные на предотвращение вреда, связанного с потреблением алкоголя, включая контроль полицией за соблюдением зако- нов о вождении в нетрезвом виде, были значительно меньше максимальной суммы, допускаемой различными законами. В Республике Молдова в период 2012–2015 гг. не было выделено средств на выполнение Программы по кон- тролю над алкогольной продукцией. Все мероприятия должны были прово- диться в рамках существующих бюджетов соответствующих органов власти. В Германии, где контроль над алкогольной продукцией формально не входит в повестку дня местных организаций общественного здравоохранения, кон- куренция за финансирование проектов между различными субъектами, осу- 65 ществляющими проведение профилактических мер, усложняет процесс их финансирования. Организации общественного здравоохранения могут играть определенную роль в реализации политики. Министерства здравоохранения передают дан- ную ответственность национальному агентству общественного здравоохране- ния, другой национальной структуре (как, например, в Польше, Республике Молдова, Словении, Франции, Швеции), так и региональным/местным орга- нам власти (как, например, в Англии, Германии, Италии, Нидерландах, Респу- блике Молдова, Франции, Швеции). Роль организаций общественного здра- воохранения на местном уровне, а, следовательно, и реализация политики, кажется, слабее в Германии (вставка 3.3) и Республике Молдова. В основном это связано с отсутствием потенциала, конкуренцией за финансирование и местными приоритетами. Мониторинг и оценка Национальные учреждения общественного здравоохранения могут играть определенную роль в мониторинге данных в области здоровья (при сотруд- ничестве с национальными статистическими управлениями, а иногда и с привлечением других организаций 2). Сбор данных о продаже алкогольной продукции также осуществляется статистическими организациями. Впослед- ствии данная информация используется в национальных счетах финансов и торговли. Однако степень, в которой эти меры охватывают незаконное или кустарное производство и торговлю, имеющие важное значение в некоторых странах, варьируется. Несмотря на наличие обоснованных данных о потреблении алкоголя и его вли- янии на здоровье, информации о реализации политики, как правило, гораздо меньше. Из девяти изученных стран только Республика Молдова сообщила о проведении мониторинга и оценки своей национальной программы, что стало возможно благодаря поддержке ВОЗ, предоставляемой в связи с отсутстви- ем необходимого потенциала в стране. Отсутствие потенциала также указы- вается в качестве причины отсутствия механизма регулярного мониторинга и оценки в Германии. Представляется, что только в Италии, Швеции и Польше предпринимается больше усилий в области оценки и мониторинга своих наци- ональных программ. Однако в Италии и Польше основное внимание уделяет- ся отслеживанию мероприятий, осуществляемых в рамках программ, и только в Швеции проводится фактическая оценка осуществленных мер. Мониторинг показателей общественного здравоохранения является ключевой задачей организаций общественного здравоохранения в большинстве стран. Но и в этом случае существуют заметные исключения, основной причиной которых является недостаточный потенциал. В Германии ограниченность по- тенциала служб общественного здравоохранения означает, что мониторинг и оценка не осуществляются на регулярной основе в рамках организаций обще- ственного здравоохранения, за исключением тех случаев, когда они участву- ют в конкретных исследовательских проектах. В Республике Молдова возмож- ности мониторинга, которыми располагает Министерство здравоохранения, обеспечиваются за счет поддержки со стороны ВОЗ. 2 Например в Италии сбор данных осуществляется в основном Национальной обсерваторией по проблемам алкоголя и Национальным институтом статистики (ISTAT), однако также используются данные из других источников, таких как институты общественного здравоохранения в универси- тетах. 66 Вставка 3.3 Роль организаций общественного здравоохранения на местном уровне в Германии В Германии роль местных организаций общественного здравоохранения в ре- ализации политики ограничивается разработкой и осуществлением некоторых местных проектов или участием в местных мероприятиях. Однако основными действующими сторонами в этой области являются не местные организации общественного здравоохранения, а школы, молодежные клубы, социальные работники и молодежные центры. Контроль над алкогольной продукцией не является одной из основных задач местных организаций общественного здра- воохранения в Германии и, следовательно, конкретно не отражен в их повест- ке дня. Лишь немногие (как правило, от одного до трех) сотрудники местной службы общественного здравоохранения, например, социальные работники, медицинские работники или младшие медико-социальные работники, отвеча- ют за реализацию проектов по профилактике потребления алкоголя, если они получают одобрение руководителя ведомства или местного управления обще- ственного здравоохранения. Конкуренция за финансирование проектов между различными субъектами, осуществляющими профилактические мероприятия, усложняет финансирова- ние этих мероприятий (в отличие от мер по борьбе с кризисными ситуация- ми или медицинских обследований, проводимых местными службами охраны здоровья детей и молодежи). Это приводит к практически полному отсутствию координации. Доминирующая модель в области профилактики заболеваний и пропаганды здорового образа жизни включает в себя множество нескоордини- рованных небольших проектов, которые зачастую не имеют четкой концепции или целей. Кроме того, они не подвергаются мониторингу или оценке, не могут предоставить никаких данных о результатах, а иногда даже о количестве ох- ваченного населения. «Конкурс в области профилактики наркомании» был попыткой улучшить каче- ство и воздействие этих профилактических мер, однако эта попытка не увен- чалась успехом. Если местные конференции по вопросам здравоохранения или так называемые советы по профилактике определят потребление алкого- ля в качестве важнейшей местной проблемы и внесут ее в повестку дня му- ниципалитета (нарушения Закона о защите молодежи или случаи злоупотре- бления алкоголем являются административными правонарушениями), то они смогут побудить местные заинтересованные стороны к проведению профи- лактических мероприятий. Местные службы здравоохранения могли бы затем взять на себя руководство некоторыми информационными мероприятиями и небольшими проектами в школах и молодежных центрах. Однако в целом пол- номочия и влияние государственных учреждений общественного здравоохра- нения по отношению к другим ключевым субъектам, как правило, являются довольно слабыми. Уполномоченные лица и консультационные центры по борьбе с наркомани- ей более профессионально занимаются этим вопросом. Проблемами детей и подростков, связанными с потреблением алкоголя, занимаются местные службы по делам молодежи и полиция. В некоторых случаях могут понадо- биться службы психиатрической и социальной помощи. Источник: Отчет по стране, см. Онлайн-приложение. 67 Выводы и перспективы Во всех странах, охваченных настоящим исследованием, организациям здра- воохранения трудно добиться того, чтобы их мнение учитывалось в дискус- сиях по вопросам политики в отношении потребления алкоголя. Отчасти это указывает на участие многих других министерств в различных аспектах ал- когольной политики. Тем не менее данный факт свидетельствует о том, что лидеры в области общественного здравоохранения не смогли включить во- прос о влиянии алкоголя на здоровье в повестку дня всего правительства (за некоторыми исключениями, такими как Англия). Степень вовлеченности организаций общественного здравоохранения варьируется в зависимости от этапов политического цикла (таблица 3.3). Организации общественного здра- воохранения, как правило, играют более активную роль в мониторинге таких показателей, как уровень потребления алкоголя или смертность и заболевае- мость, связанные с потреблением алкоголя (при этом сбор данных зачастую осуществляется статистическими и другими учреждениями). Организации об- щественного здравоохранения могут также играть определенную роль в выяв- лении проблем и разработке политики. В некоторых странах они также могут оказать определенное влияние на процесс реализации политики. Однако они играют незначительную роль в оценке действующей политики, главным ис- ключением является Швеция. Некоторым странам удалось добиться определенного прогресса в разработке межсекторальных и совместных подходов к разработке политики в отноше- нии потребления алкоголя с участием учреждений общественного здравоох- ранения. Некоторые страны (например, Англия или Нидерланды) заручились поддержкой частного сектора (примером являются государственно-частные партнерства или сети в Нидерландах), однако это позволило производителям алкогольной продукции снизить эффективность принимаемых мер. Кроме того, алкогольная промышленность оказывает скрытое воздействие на раз- работку политики, особенно в странах, где она играет большую роль в наци- ональной экономике, например в Республике Молдова. Однако даже в таких случаях стратегические меры со стороны Министерства здравоохранения могут способствовать продвижению повестки дня и открытию новых инстру- ментов политики для организаций, отстаивающих интересы общественного здоровья. Заключительный вывод касается наличия самостоятельной политики в отно- шении потребления алкоголя. Примечательно, что они отсутствуют в боль- шинстве стран, охваченных настоящим исследованием. Однако это не озна- чает, что данный вопрос не рассматривается вообще. Политика в отношении потребления алкоголя может быть включена в более широкие стратегии, как, например, в Швеции, где была принята стратегия по борьбе с алкоголем, нар- котическими средствами, допингом и табаком. С точки зрения общественного здравоохранения наиболее важными вопросами являются надлежащее фи- нансирование и реализация стратегий или мер политики. Именно в данной области имеются большие возможности для совершенствования. 68 О пр ед ел ен ие п ро бл ем Ра зр аб от ка п ол ит ик и Пр ин ят ие р еш ен ий Ре ал из ац ия п ол ит ик и М он ит ор ин г и оц ен ка Ан гл ия ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) ; + (М – м ес тн ые о рг ан ы уп ра вл ен ия ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) . — + (М – С ов ет п о во пр ос ам зд ра во ох - ра не ни я и со ци ал ьн ог о об ес пе че ни я, аг ен тс тв а О З) . ++ + (м он ит ор ин г). Ге рм ан ия ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) ; + (Р – м ин ис те рс тв а зд ра во ох ра не ни я пр ав ит ел ьс тв зе ме ль ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) . + (Р /М – р ег ио на ль ны е ил и ме ст ны е ко нф ер ен ци и в об ла ст и О З) . + (М – м ес тн ые с лу жб ы об щ ес тв ен но - го зд ра во ох ра не ни я) . + (м он ит ор ин г). Ит ал ия ++ (Н , М Н – на ци он ал ьн ые а ге нт ст ва О З; Р – р ег ио на ль ны е де па рт ам ен - ты зд ра во ох ра не ни я ре ги он ал ьн ых пр ав ит ел ьс тв ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З; Р – р ег ио на ль ны е де - па рт ам ен ты зд ра во ох ра не ни я ре ги он ал ьн ых п ра ви те ль ст в) . + (Н – Н ац ио на ль на я пл ат - ф ор ма п о во пр ос ам п ит ан ия , ф из ич ес ко й ак ти вн ос ти и по тр еб ле ни я та ба ка ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З; Р- р ег ио на ль ны е де па рт ам ен ты зд ра - во ох ра не ни я; М – ме ст ны е ор га ны зд ра во ох ра не ни я) . ++ + (м он ит ор ин г). Ни де рл ан ды н/ п ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) ; + (М – м ун иц ип ал ит ет ы) н/ п ++ (М – м ун иц ип ал ит ет ы) . ++ + (м он ит ор ин г). По ль ш а ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) . ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) . + (Н – п ос ре дс тв ом ко нс ул ьт а- ци й с об щ ес тв ен но ст ью ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) . ++ + (м он ит ор ин г) Ре сп уб ли ка М ол до ва ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З и эк сп ер ты ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) ; + (М – р ай он ны е це н- тр ы об щ ес тв ен но го зд ор ов ья ). — - ( М – р ай он ны е со ве ты ). + (м он ит ор ин г и оц ен ка ). С ло ве ни я ++ +( Н – на ци он ал ьн ые и нс ти ту т О З) . ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) . + (Н – п ос ре дс тв ом ко нс ул ьт а- ци й с об щ ес тв ен но ст ью ). ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) . ++ + (м он ит ор ин г). Ф ра нц ия ++ (Н , М Н – на ци он ал ьн ые а ге нт ст ва О З; Р – р ег ио на ль ны е уч ре жд ен ия зд ра во ох ра не ни я) . ++ (Н – на ци он ал ьн ые а ге нт ст ва О З; Р – р ег ио на ль ны е уч ре жд е- ни я зд ра во ох ра не ни я) . н/ п ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З, Р– р ег ио на ль ны е аг ен тс тв а О З) . ++ + (м он ит ор ин г). Ш ве ци я ++ (Н – на ци он ал ьн ые а ге нт ст ва О З) . ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен т- ст ва О З) . — ++ (Н – н ац ио на ль ны е аг ен тс тв а О З, М – о кр уж ны е ад ми ни ст ра ти вн ые со ве ты , м ун иц ип ал ит ет ы) . ++ + (м он ит ор ин г и оц ен ка ). Та бл иц а 3. 3 Р ол ь ор га ни за ци й об щ ес т ве нн ог о зд ра во ох ра не ни я в пр оц ес са х, с вя за нн ы х с по ли т ик ой в от но ш ен ии а лк ог ол я И ст оч ни к: Е вр оп ей ск ое р ег ио на ль но е бю ро В О З, (2 01 8) ; Е вр оп ей ск ий п ор та л ин ф ор м ац ии з др ав оо хр ан ен ия [б аз а да нн ы х он ла йн ], по с ос то ян ию н а 6 се нт яб ря 2 02 1 г. П ри м еч ан ия : н /д – н ет д ан ны х; a ) м ар ке ти нг п ро ду кт ов п ит ан ия , к от ор ы й по дп ад ае т по д ин ы е ог ра ни че ни я, н еж ел и те , к от ор ы е де йс тв ую т в от но ш ен ии пр од ук то в/ на пи тк ов к ат ег ор ии H FS S , с у че то м п ол ож ит ел ьн ог о во зд ей ст ви я м ар ке ти нг а/ сп он со рс тв а. 69 Библиография Anderson P, Baumberg B (2006). Alcohol in Europe. A public health perspective. A report for the European Commission. London: Institute of Alcohol Studies. (http://ec.europa.eu/health/ ph_determinants/life_style/alcohol/documents/alcohol_europe.pdf, accessed 8 June 2018). Anderson P, Møller L, Galea G (2012). Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. McCambridge J, Daube M, McKee M (2018). The Brussels Declaration: A vehicle for the advancement of tobacco and alcohol industry interests at the science/policy interface? Tob Control. Portman Group (2018). Portman Group: Leading responsible alcohol standards [website]. London: Portman Group. (http://www.portmangroup.org.uk, accessed 18 June 2018). Powerbase (2018). Public Interest Investigations [website]. The Portman Group. Powerbase. (http://www.powerbase.info/index.php/Portman_Group, accessed 12 June 2018). Scafato E, Gandin C, Galluzzo L, per il Gruppo di Lavoro CSDA (2013). Epidemiologia e monitoraggio alcol correlato in Italia e nelle Regioni. Valutazione dell’Osservatorio Nazionale Alcol – CNESPS sull’impatto del consumo di alcol ai fini dell’implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto 2013. [Эпидемиология и мониторинг потребления алкоголя в Италии и ее регионах. Оценка воздействия потребления алкоголя, проведенная Национальной обсерваторией по проблемам алкоголя в связи с реализацией Национального плана действий в отношении алкоголя и здоровья. Отчет 2013 г.]. Roma: Istituto Superiore di Sanità; Rapporti ISTISAN 13/3. Shield KD, Kehoe TK, Gmel G, Rehm MX, Rehm J (2012). Societal burden of alcohol. In Anderson P, Møller L, Galea G eds. Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0003/160680/e96457.pdf, accessed 8 June 2018). Shield KD, Rylett M, Rehm J (2016). Public health successes and missed opportunities. Trends in alcohol consumption and attributable mortality in the WHO European Region, 1990–2014. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Swedish Ministry of Health and Social Affairs (2011). A cohesive strategy for Alcohol, Narcotic Drugs, Doping And Tobacco (ANDT) policy. A summarized version of Government Bill 2010/11:47. Stockholm: Ministry of Health and Social Affairs. (http://www.government. se/contentassets/0e3caf84b1ff4a038ec70c3c9c4db2ac/a-cohesive-strategy-for-alcohol- narcotic-drugs-doping-and-tobacco-andt-policy.-s.2011.02, accessed 8 June 2018). ВОЗ (2016). Здоровье для всех [онлайновая база данных]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. (https://gateway.euro.who.int/ru/datasets/european-health-for- all-database/, по состоянию на 13 сентября 2021 г.). WHO (2011). Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization. (http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsruprofiles. pdf, accessed 8 June 2018). WHO (2016). Web appendices for public health successes and missed opportunities. Trends in alcohol consumption and attributable mortality in the WHO European Region, 1990–2014. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0004/322186/Web-appendices-public-health-successes-missed-opportunities. pdf?ua=1, accessed 8 June 2018). WHO GHO (2016). Global Health Observatory data repository. Global Information System on Alcohol and Health. Geneva: World Health Organization. (http://apps.who.int/gho/data/ node.main.GISAH?lang=en, accessed 8 June 2018). 70 Глава 4 Устойчивость к противомикробным препаратам Saskia Nahrgang, Ellen Nolte, Bernd Rechel Введение Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) все шире признается в качестве серьезной глобальной угрозы общественному здоровью, о чем сви- детельствуют политические инициативы высокого уровня, такие как Трансат- лантическая целевая группа по неотложной проблеме устойчивости к про- тивомикробным препаратам (TATFAR), Глобальное партнерство в области устойчивости к противомикробным препаратам (GARP), Глобальная повестка дня в области безопасности здоровья (GHSA), Объединенная программная инициатива в области устойчивости к противомикробным препаратам (JPIAMR), а также политическая приверженность делу борьбы с УПП на глобальном уров- не, подтвержденная Организацией Объединенных Наций в 2016 г. (Mushtaq, 2016; ВОЗ, 2015; ВОЗ, 2011). Устойчивость к противомикробным препаратам сравнивают с изменением климата, поскольку она также является общемировой проблемой, выходящей за пределы границ одной страны, однако принятие национальных и мест- ных мер позволит непосредственно добиться положительных результатов на местном уровне. По оценкам, во всем мире ежегодно около 700 тыс. человек умирают от устойчивых инфекций, а к 2050 г. в результате роста числа устой- чивых к лекарственным препаратам инфекций ежегодно будут подвергаться риску около 10 млн жизней (O’Neill, 2016). По оценкам, в 2007 г. экономическое бремя, лежащее на ЕС, Исландии и Норвегии, превышало 1,5 млрд евро в год (ECDC, 2009). Источником проблемы являются несколько секторов, в которых также требуется принять эффективные меры: в их число входят, например, здравоохранение и ветеринария, сельское хозяйство и окружающая среда в целом, в том числе различные (порой конкурирующие) юрисдикции, службы и учреждения общественного здравоохранения. Данные Европейской сети эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net) и Сети по эпиднадзору за устойчивостью к противомикробным препаратам в Восточной Европе и Центральной Азии (CAESAR) (вставка 4.1) показывают, что проблема устойчивости к противомикробным препаратам широко распро- странена в Европейском регионе ВОЗ. УПП возникает в том случае, когда противомикробные препараты (в первую очередь антибиотики), а также противовирусные, противогрибковые и про- тивопаразитарные лекарственные средства (такие как противомалярийные препараты) становятся неэффективными при лечении инфекций, что позво- ляет любым микробам, ставшим устойчивыми к используемому препарату – либо вследствие спонтанной мутации, либо вследствие переноса генетиче- ского материала от других микробов через плазмиды – развиваться и распро- страняться. Данный процесс стимулируется широким применением противо- микробных препаратов, особенно в животноводстве, а также следованием неоптимальным режимам лечения. Проблема усугубляется недостатком 71 новых противомикробных препаратов, что является следствием доминирую- щей модели открытия и разработки лекарственных средств. С коммерческой точки зрения идеальным препаратом является тот, который будет использо- ваться значительным количеством людей, которые будут принимать его на протяжении всей жизни. В качестве примера можно привести препараты для лечения гипертонии или астмы. Такие препараты могут приносить большую прибыль.Однако производители располагают лишь ограниченным периодом времени для получения прибыли со своих инвестиций, поскольку в конечном итоге срок действия их патентной защиты истекает. Их задача состоит в том, чтобы успеть продать как можно больше за этот период. Очевидно, данная модель не применима по отношению к редким заболеваниям, поэтому пра- вительства (в том числе и Европейский союз) разработали варианты стан- дартной модели для таких лекарственных препаратов (называемых «орфан- ными»), что позволяет обеспечить им более длительную патентную защиту. Однако это не решает проблему с противомикробными препаратами. Чем больше лекарственных препаратов продается за короткое время, тем выше вероятность возникновения устойчивости к ним. При широком распростране- нии устойчивости к препарату его патентная защита теряет смысл. Следова- тельно, данные продукты крайне непривлекательны для фармацевтической промышленности, и она сконцентрировала свое внимание на таком средстве борьбы с инфекционными заболеваниями, как вакцины, поскольку они пре- доставляют более надежные каналы поступления доходов. Альтернативным подходом, который был успешно применен в отношении так называемых за- бытых тропических болезней, было участие в государственно-частных пар- тнерствах, в рамках которых производители получали гарантированную, но ограниченную отдачу от своих инвестиций. Они понимали, что даже в отно- шении коммерчески успешных лекарств большая часть лежащих в их основе фундаментальных исследований проводилась в финансируемых государ- ством университетских лабораториях и за счет государственных грантов на проведение научных исследований. В связи с неотложным характером ситу- ации в последнее издание перечня ВОЗ основных лекарственных средств (2017 г.) были внесены важнейшие изменения. Антибиотики, используемые для лечения 21 наиболее распространенной инфекции, в настоящее время сгруппированы по трем категориям – «доступ», «наблюдение» и «резерв», с рекомендациями о том, в каких случаях следует использовать каждую кате- горию. Национальные стратегии по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам различаются по охвату, объему и масштабам (WHO, 2015). Это отчасти отражает сложность разработки и реализации политики в различных секторах, но, что более важно, это также указывает на различия в полити- ческих и нормативных контекстах и приоритетах, ресурсах, инфраструктуре и потенциале систем здравоохранения, среди прочих факторов (Dar et al., 2016). Таким образом, высокие уровни УПП и модели неправильного и чрез- мерного использования антибиотиков связаны с недостатками в предостав- лении медицинских услуг, неудовлетворительной практикой профилактики и борьбы с инфекциями и отсутствием всеобщего охвата услугами здраво- охранения (Alsan et al., 2015). Деятельность, в рамках которой изучались национальные меры реагирования на УПП, до настоящего времени была сосредоточена на компонентах, считающихся ключевыми для эффективно- го решения проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, та- ких как межсекторальность, эпиднадзор и мониторинг, профилактика УПП и контроль за противомикробными препаратами, стратегическое руководство, 72 повышение осведомленности и просвещение (WHO, 2015), а также финансо- вая устойчивость (Cecchini et al., 2015). Данная глава посвящена непосред- ственно рассмотрению роли организаций общественного здравоохранения в разработке и реализации политики в области УПП в европейских странах. Масштаб проблемы В Европе уровни устойчивости к антибиотикам варьируются, при этом в стра- нах на севере и западе Региона зарегистрированы более низкие уровни, в то время как на юге и на востоке, как правило, отмечаются более высокие уровни устойчивости. Подробный анализ бремени устойчивости к противоми- кробным препаратам в Европе выходит за рамки данной главы. Вместо этого мы сосредоточим внимание на ряде отдельных показателей, чтобы проиллю- стрировать различия в пределах Региона (см. также вставку 4.1), выделив, в частности, те страны, которые подверглись углубленному анализу (см. Стра- новые отчеты в Онлайн-приложении). На рис. 4.1 показаны региональные различия в устойчивости Staphylococcus aureus – распространенной причины тяжелых инфекций в медицинских уч- реждениях и местных сообществах – к метициллину (Staphylococcus aureus, устойчивый к метицилину (MRSA)) (панель А), и устойчивость кишечной па- лочки Escherichia coli к цефалоспоринам третьего поколения (панель В). MRSA относится к антибиотикорезистентным патогенным микроорганизмам, кото- рые, по общему признанию, представляют собой неотложную или серьезную угрозу здоровью человека (CDC, 2013); сюда же относятся устойчивые энте- робактерии, такие как Klebsiella pneumoniae (основная причина внутрибольнич- ных инфекций, например пневмонии), бактерии, устойчивые к карбапенемам (Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам (CRE)), и такие бактерии, как Escherichia coli, устойчивые к широкому спектру пенициллинов и цефалоспори- нов. MRSA недавно был включен в список высокоприоритетных (приоритет 2) патогенов, в отношении которых необходимы исследования и разработка но- вых антибиотиков. Устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae, в свою оче- редь, были включены в список критически важных (приоритет 1) (WHO, 2017). Хотя эти результаты не являются в полной мере сопоставимыми, результаты подтверждаются данными 2016 г. о самооценке использования антибиотиков жителями 37 европейских стран. (European Commission, 2016d). Среди госу- дарств-членов ЕС около трети (34%) респондентов сообщили об использо- вании антибиотиков за последние 12 месяцев, при этом самые низкие пока- затели наблюдались в Нидерландах и Швеции – около одной пятой, за ними следуют Германия, Словения и Польша – от 23% до 28%, а наиболее высокие уровни отмечены в Великобритании – до 35%, Франции – 39% и Италии – 43%. Уровень использования антибиотиков, о котором сообщают сами респонден- ты в Италии, уступает показателям Испании и Мальты, где почти половина респондентов (47–48%) сообщили, что использовали антибиотики в течение предыдущих 12 месяцев. Аналогичным образом, значительные различия наблюдаются в использова- нии противомикробных препаратов в ветеринарном секторе, о чем свиде- тельствуют данные о продажах, собранные по 26 странам в рамках проекта Европейской сети по надзору за потреблением ветеринарных противоми- кробных препаратов (ESVAC) (European Medicines Agency, 2015). Проект по- зволил установить, что в 2015 г. продажи ветеринарных противомикробных препаратов (скорректированные по популяциям животных) в рассмотренных странах варьировались, при этом особенно низкие объемы (выраженные в 73 Рис. 4.1 Доля инвазивных изолятов S. aureus с устойчивостью к метициллину (MRSA) (A) и доля инвазивных изолятов E. coli с устойчивостью к цефалоспоринам третьего поколения (B) в разбивке по странам, страны ЕС/ЕЭЗ, 2016 г. Источник: ECDC, 2017. Примечание: данные уровня B: эти данные дают представление о моделях устойчивости в больницах в стране/регионе, но к интерпретации степени устойчивости следует подходить с осторожностью. Необходимы улучшения для достижения более достоверной оценки масштабов и тенденций УПП в стране/регионе. < 1% 1% - <5% 5% - <10% 10% -<25% 25% - <50% >50% Нет данных или менее Б10 изолятов Не входят в исследование Лихтенштейн Люксенбург Мальта Невидимые страны А В Лихтенштейн Люксенбург Мальта Невидимые страны < 1% 1% - <5% 5% - <10% 10% -<25% 25% - <50% >50% Нет данных или менее Б10 изолятов Не входят в исследование 74 Вставка 4.1 Данные эпиднадзора за УПП в Европе Сбор данных об устойчивости к противомикробным препаратам и их потре- блении в Европейском союзе осуществляется Европейским центром профи- лактики и контроля заболеваний (ECDC). ECDC располагает крупнейшими ев- ропейскими сетями эпиднадзора за УПП. EARS-Net – это сеть национальных инициатив по эпиднадзору в ЕС-28, а также Норвегии и Исландии, которая предоставляет справочные данные по Европе об устойчивости к противоми- кробным препаратам с акцентом на семь приоритетных патогенов, которые рассматриваются как представляющие собой угрозу для здоровья человека или предмет серьезной озабоченности (ECDC, 2015). С 2012 г. функционирует совместимая система, охватывающая страны Европейского региона ВОЗ (Сеть по эпиднадзору за устойчивостью к противомикробным препаратам в Восточ- ной Европе и Центральной Азии (CAESAR)). В обеих системах национальную сеть на европейском уровне представляет назначенный страновой координа- тор. ESAC-Net (ранее ESAC) представляет собой общеевропейскую сеть наци- ональных систем эпиднадзора, которая предоставляет справочные данные по Европе об использовании противомикробных препаратов в местных сообще- ствах и больницах. Она охватывает страны ЕС и Европейской экономической зоны/Европейской ассоциации свободной торговли (ЕЭЗ/ЕАСТ) (ECDC, 2016a). Совместимой системой, охватывающей Европейский регион ВОЗ, является сеть ВОЗ по потреблению противомикробных препаратов (WHO AMC), которая оказывает помощь странам с 2011 г. HAI-Net предоставляет справочные дан- ные по Европе о внутрибольничных инфекциях, а также о противомикробных препаратах с использованием обследования точечной распространенности инфекций в больницах неотложной помощи в Европе (ECDC, 2016b). Наблюдаемые вариации отражают различия между странами в использовании противомикробных препаратов (как у людей, так и у животных), эффективности инфекционного контроля и моделях использования в системе здравоохранения (ECDC, 2015a). Например, на рис. 4.2 показаны уровни потребления антибакте- риальных препаратов в местных сообществах (т. е. за пределами медицинских организаций) в 2014 г. в восьми из девяти стран, охваченных исследованием. Статистика свидетельствует о значительных различиях в потреблении: показа- тели Нидерландов, которые в 2014 г. сообщили о самых низких уровнях потре- бления (чуть более 10 установленных суточных доз (УСД) на 1000 жителей в день), в три раза ниже показателей Италии и Франции, сообщивших о пример- но 28–29 УСД на 1000 жителей в день (ECDC, 2015b). Данные по Республике Молдова были доступны только за 2011 г., а зарегистрированные уровни потре- бления аналогичны данным по Польше (Versporten et al., 2014) (рис. 4.2). Дан- ные приводятся в сравнении с взвешенным по численности населения сред- ним потреблением в ЕС/ЕЭЗ, которое составляет 21,6 УСД на 1000 жителей в день, с общей тенденцией к росту в период 2010–2014 гг. миллиграммах на единицу, скорректированную по популяциям) были зареги- стрированы в Словении и Швеции, в то время как наибольшие объемы были зарегистрированы в Италии (рис. 4.3). В рамках того же исследования было установлено, что в период с 2011 по 2013 г. продажи антибиотиков для животных в Европе упали примерно на 8% (European Medicines Agency, 2015). Факторы, которые, возможно, способ- ствовали этому снижению, включают в себя кампании по ответственному ис- пользованию, повышение осведомленности об угрозе УПП, ограничения на использование, цели по снижению потребления, а также изменения в демо- графии животных. 75 Однако информированность о рисках, связанных с чрезмерным и неправиль- ным использованием антибиотиков среди населения в целом, по-прежнему остается проблемой. Согласно исследованию «Евробарометр» 2016 г., посвя- щенному УПП, подавляющее большинство опрошенных европейцев заяви- ли, что знают, что ненадлежащее использование антибиотиков отрицательно сказывается на их эффективности (84%) (European Commission, 2016d). В то же время менее половины (43%) респондентов сообщили, что знают, что ан- тибиотики неэффективны против вирусов, при этом чуть больше половины (56%) сообщили, что знают, что антибиотики неэффективны против простуды и гриппа. Уровень осведомленности значительным образом не изменился по сравнению с предыдущим опросом, проведенным в 2013 г. В целом трудно дать полную картину бремени УПП в европейских странах, в частности с учетом динамики ситуации и вариаций достоверности и репре- зентативности имеющихся данных по УПП. Одной из ключевых проблем для эпиднадзора за УПП является ограниченность возможностей для проведе- ния рутинного тестирования на чувствительность к антибиотикам, вызванная недостаточным использованием средств микробиологической диагностики в клинической практике, что представляет собой более широкую угрозу для безопасности пациентов и качества медицинской помощи. Поэтому для лиц, формирующих политику, важно разработать комплексные ответные меры в области общественного здравоохранения в отношении УПП. Следующие раз- делы посвящены инициативам ЕС и стран в области координации и реализа- ции мероприятий по противодействию УПП с точки зрения политики. Рис. 4.2 Потребление противомикробных средств для системного использования (ATC, группа J01) на уровне местных сообществ (вне медицинских организаций) в восьми европейских странах в 2016 г. Источник: ECDC, 2018 (ESAC-Net). Примечание: данные уровня B: эти данные дают представление о моделях устойчивости в болУСД – установленная суточная доза; ЕС – Европейский союз; ЕЭЗ – Европейская экономическая зона. 76 Продажи в тоннах Продажи в мг/СПЕ Ге рм ан ия Ф ра нц ия С ое ди не нн ое И та ли я П ол ьш а Н ид ер ла нд ы Ш ве ци я С ло ве ни я Ко ро ле вс тв о м г/ С П Е С П Е (1 00 0 то нн ) И ст оч ни к: а вт ор ск ая п од бо рк а, о сн ов ан на я на д ан ны х E ur op ea n M ed ic in es A ge nc y, 2 01 7. П ри м еч ан ия : м г – м ил ли гр ам м ; С П Е – с ко рр ек ти ро ва нн ая п о по пу ля ци и ед ин иц а. Р ис . 4 .3 О бъ ем п ро да ж (в т он на х) д ей ст ву ю щ ег о ве щ ес т ва в ет ер ин ар ны х пр от ив ом ик ро бн ы х пр еп ар ат ов в в ос ьм и ев ро пе йс ки х ст ра на х в 20 15 г 85 1, 1 97 ,9 50 1, 5 70 ,2 38 4, 9 56 ,7 13 8, 9 58 2, 5 21 3, 7 64 ,6 9, 6 11 ,8 4, 6 26 ,4 П ро да ж и (в т он на х) д ля ж ив от ны х, вы ра щ ив ае м ы х в пр од ов ол ьс тв ен ны х це ля х 77 Ответные политические меры, принимаемые на европейском уровне С 2011 г. был введен ряд стратегических планов высокого уровня по борьбе с УПП: Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам, основанный на семи ключевых стратегических целях (ВОЗ, 2011); рекомендации Совета Европейской комиссии (ЕК) и План действий по борьбе с растущими угрозами, связанными с устойчивостью к противомикроб- ным препаратам (European Commission, 2011), включающий в себя 12 пунктов действий, аналогичных целям, сформулированным ВОЗ в 2015 г., за которы- ми последовал Европейский единый план действий в области здравоохране- ния по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (European Commission, 2017); и, наконец, Глобальный план действий по борьбе с устой- чивостью к противомикробным препаратам (2015 г.), представленный на 68-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, что позволило придать ме- рам по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам глобальный характер (ВОЗ, 2015). Глобальный план действий по борьбе с УПП содержит обращенный ко всем государствам-членам ВОЗ призыв разработать национальные планы дей- ствий по УПП в соответствии с его пятью ключевыми стратегическими зада- чами, а именно: • повышать осведомленность и улучшать понимание вопросов устойчиво- сти к противомикробным препаратам посредством эффективной комму- никации, образования и профессиональной подготовки; • накапливать знания и фактологическую базу за счет исследований и эпиднадзора; • сократить число случаев инфицирования путем создания хороших сани- тарно-гигиенических условий и принятия эффективных мер по профи- лактике инфицирования; • оптимизировать использование противомикробных препаратов в охране здоровья человека и животных; • подготовить экономическое обоснование планомерных инвестиций с учетом потребностей всех стран и увеличить инвестиции в разработку новых лекарственных средств, диагностических инструментов и вакцин и в реализацию других мер. Все страны, за исключением одной (Республика Молдова), подробный ана- лиз которых приводится в данной книге и сопроводительных томах, являют- ся членами ЕС; таким образом, ожидается, что они приведут свои ответные меры в области национальной политики в соответствие с 12 пунктами Плана действий ЕК. Членство в ЕС предоставляет этим странам доступ к обширной сети организаций, сетей и инициатив ЕС, имеющих отношение к УПП, таких как ECDC и его сеть эпиднадзора за УПП EARS-Net; сеть по надзору за потре- блением противомикробных препаратов ESAC-Net, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Европейское агентство по безопасности пищевой продукции (EFSA). Эти организации регулярно публикуют отчеты, содержащие данные по всем или большинству государств-членов ЕС. Они также предоставляют техническую и финансовую помощь странам, подпа- дающим под действие Европейской политики добрососедства, посредством Инструмента технической помощи и обмена информацией Европейской ко- миссии (TAIEX); в число этих стран входит Республика Молдова. 78 Повышение осведомленности об УПП на европейском уровне поощряется ECDC в рамках ежегодного Европейского дня знаний об антибиотиках (EAAD), который с 2008 г. ежегодно проводится 18 ноября. С ноября 2015 г. это меро- приятие было расширено до глобального уровня в рамках Всемирной недели правильного использования антибиотиков, организуемой ВОЗ. Государства-члены ЕС обязаны соблюдать законодательство ЕС в отношении УПП (European Commission, 2016a, 2016b). Помимо законодательства ЕС так- же принял ряд стратегий и программ, связанных с УПП (European Commission, 2016c). Важные шаги, предпринятые ЕС в период с 2006 по 2015 гг. (взяты из доклада о ходе выполнения Плана действий Европейской комиссии на 2011 г., февраль 2015 г.), включали в себя: • принятие законодательства ЕС о питании животных, запретившего ис- пользование антибиотиков в кормах для животных в целях стимулирова- ния роста, с января 2006 г.; • публикацию требований EFSA (в 2007 г.) по согласованному мониторин- гу устойчивости к противомикробным препаратам двух важных зоонозов бактериальной природы (Salmonella и Campylobacter), обнаруженных в животных и пищевых продуктах; • принятие Решения Комиссии 2013/652/ЕС от 12 ноября 2013 г., устано- вившего перечень комбинаций видов бактерий, популяций животных, выращиваемых в продовольственных целях, и пищевых продуктов, а также определившего приоритеты для мониторинга УПП с точки зрения общественного здравоохранения. Мониторинг УПП E. coli, Salmonella и Campylobacter jejuni среди популяций животных, выращиваемых в про- довольственных целях (бройлеров, кур-несушек, индеек на откорме, сви- ней на откорме, телят), а также в производимом мясе, стал обязатель- ным (EFSA и ECDC, 2016); • в совместном докладе, опубликованном в 2015 г., три родственных агент- ства EFSA, ECDC и EMA пришли к выводу, что применение некоторых противомикробных препаратов животными и людьми связано с возник- новением устойчивости к противомикробным препаратам. Национальные планы действий и стратегии В Глобальном плане действий ВОЗ по борьбе с устойчивостью к противоми- кробным препаратам, принятом Всемирной ассамблей здравоохранения в 2015 г., четко говорится о требовании к странам разработать свои собственные национальные планы действий по борьбе с устойчивостью к противомикроб- ным препаратам. Ожидается, что национальные планы действий будут приве- дены в соответствие с Глобальным планом действий, а также со стандартами и руководящими принципами, установленными такими межправительственными органами, как Комиссия «Кодекс Алиментариус», Продовольственная и сель- скохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) и Всемирная орга- низация по охране здоровья животных (МЭБ). Национальные планы действий рассматриваются ВОЗ в качестве важнейшего шага на пути к определению приоритетности действий, которые необходимо предпринять на националь- ном уровне. Они также служат основой для оценки потребностей в ресурсах. Национальный план действий является важным документом, направляющим деятельность органов здравоохранения и гражданского общества по управ- лению и осуществлению соответствующих мероприятий по контролю за УПП, являясь при этом частью коллективной стратегии, направленной на достиже- ние общих целей Глобального плана действий. Из девяти стран, подробный 79 анализ которых приводится в данной публикации, только пять (Германия, Ни- дерланды, Соединенное Королевство, Франция и Швеция) сформулировали национальный план действий к середине 2016 г. В таблице 4.1 приводится сравнительный обзор этих пяти национальных планов действий. В некоторых других странах, таких как Республика Молдова и Словения, предпринимаются усилия по обеспечению более скоординированных действий. В целом в Евро- пе к середине 2016 г. сформулировали национальные планы действий около 16 стран (включая пять упомянутых). Принятые к настоящему времени планы действий значительно отличаются друг от друга по своей структуре, целям, уровню детализации и ориентации на результаты и мониторинг. Недавний сравнительный анализ девяти отобран- ных национальных стратегий и политических мер (включая разработанные в Германии, Соединенном Королевстве, Франции и Швеции), проведенный по заказу Федерального управления общественного здравоохранения Швей- царии (FOPH), показал, что основные направления работы, охватываемые данными стратегиями, включают в себя эпиднадзор и мониторинг, практику и нормативные положения в области назначения лекарственных препаратов, профилактику инфекций и инфекционный контроль, повышение осведомлен- ности и просвещение, научные исследования и разработки, механизмы со- трудничества и координации, а также подготовку рамочной основы для дей- ствий (Bonk, 2015). Национальные усилия по эпиднадзору Все государства-члены осуществляют эпиднадзор за УПП на национальном уровне и сообщают данные в EARS-Net, ESAC-Net, ESVAC и HAI-Net. ESAC- Net разрабатывает систему эпиднадзора за потреблением противомикробных препаратов в больницах для улучшения отчетности о потреблении противо- микробных препаратов в больницах. Эта мера позволит странам, не предо- ставляющим в настоящее время данные по больничному сектору, представ- лять такие данные в будущем. Кроме того, сбор данных о потреблении будет осуществляться по типам больниц, а также по показателям их деятельности, что позволит увязать данные о потреблении с фактической деятельностью больниц. В Нидерландах осуществляется сбор данных о продаже ветеринарных проти- вомикробных препаратов в разбивке по видам животных на уровне фермер- ских хозяйств. В некоторых других странах (например, в Бельгии, Германии, Норвегии и Финляндии) внедряются автоматизированные системы сбора дан- ных. Другие страны, такие как Франция, Швеция и Соединенное Королевство, создали системы стратификации данных о продажах по видам животных. Од- нако сопоставимые данные о потреблении в разбивке по видам отсутствуют (ECDC, EFSA, EMA, 2015). Республика Молдова получает поддержку со стороны Европейского реги- онального бюро ВОЗ, направленную на укрепление потенциала в области национального эпиднадзора за УПП и разработку национального плана дей- ствий по борьбе с УПП, но до настоящего времени не внедрила его и не пред- ставила данные в CAESAR; однако данные о потреблении антибиотиков мож- но получить из недавнего исследования (Versporten et al., 2014). 80 Та бл иц а 4. 1 Н ац ио на ль ны е пл ан ы д ей ст ви й по б ор ьб е с ус т ой чи во ст ью к п ро т ив ом ик ро бн ы м п ре па ра т ам На ци он ал ьн ы й пл ан д ей ст ви й Ко ор ди на ци я Ро ль и о тв ет ст ве нн ос ть о рг ан из ац ий об щ ес тв ен но го з др ав оо хр ан ен ия Ка мп ан ии п о ин ф ор ми ро ва ни ю об щ ес тв ен но ст и Ин тг ра - ци я с по дх од ом «Е ди но е зд ра во ох - ра не ни е» Че тк ий бю дж ет , пр ил аг ае - мы й к пл ан у де йс тв ий М он ит ор ин г и по ка за те ли эф ф ек ти вн ос ти В 20 08 г. б ыл а оп уб ли ко - ва на п ят ил ет ня я ст ра те ги я Ге рм ан ии в о бл ас ти у ст ой - чи во ст и к п ро ти во ми кр об - ны м пр еп ар ат ам (D AR T) , а в 20 11 г. б ыл о пу бл ик ов ан пр ом еж ут оч ны й от че т о в ы- по лн ен ии с тр ат ег ии D AR T. В 20 15 г. б ыл а оп уб ли ко ва на ст ра те ги я «D AR T- 20 20 » на но вы й пя ти ле тн ий п ер ио д. Ф ед ер ал ьн ое м ин ис те рс тв о зд ра во ох ра не ни я Ге рм ан ии (B M G ) с ов ме ст но с Ф ед ер ал ьн ым ми ни ст ер ст во м пр од ов ол ьс тв ия , се ль ск ог о хо зя йс тв а и за щ ит ы пр ав п от ре би те ле й Ф РГ (B M EL V, те пе рь Ф ед ер ал ьн ое м ин ис те р- ст во п ро до во ль ст ви я и се ль ск ог о хо зя йс тв а, B M EL ) и Ф ед ер ал ьн ым ми ни ст ер ст во м об ра зо ва ни я и на уч ны х ис сл ед ов ан ий (B M BF ) во зг ла ви ло р аз ра бо тк у ст ра те ги и в об ла ст и УП П Ге рм ан ии . Б ыл а со - зд ан а М еж ве до мс тв ен на я ра бо ча я гр уп па п о УП П. В 20 11 г. в И нс ти ту те и ме ни Р об ер та Ко ха б ыл а со зд ан а Ко ми сс ия п о УП П. О рг ан из ац ии о бщ ес тв ен но го зд ра во - ох ра не ни я вн ос ят в кл ад в р аз ра бо тк у на ци он ал ьн ой п ол ит ик и, о тв еч аю т з а на бл юд ен ие за те нд ен ци ям и, с оз да ют и мо де ри ру ют с ет и УП П на у ро вн е ф ед ер ал ьн ых зе ме ль и м ун иц ип ал и- те то в, а та кж е за ни ма ют ся м он ит о- ри нг ом с об лю де ни я са ни та рн о- ги ги - ен ич ес ки х ст ан да рт ов в м ед иц ин ск их уч ре жд ен ия х. На се ле ни е по ль зу ет ся ин ф ор ма ци он ны ми ма те ри ал ам и, п ре - до ст ав ля ем ым и в пе ча тн ом в ид е и че ре з И нт ер не т, на пр им ер , р ег ио - на ль ны ми с ет ям и и Ф ед ер ал ьн ым ц ен - тр ом с ан ит ар но го пр ос ве щ ен ия . Да Не т В Ге рм ан ии р ег у- ля рн о пу бл ик уе тс я G ER M AP – д ок ла д об у ст ой чи во ст и к а нт иб ио ти ка м и пр им ен ен ии ан ти би от ик ов в зд ра во ох ра не ни и и ве те ри на ри и. Са ма с тр ат ег ия н е оп ре де ля ет ч ет ки х по ка за те ле й ил и ме р. На ци он ал ьн ый п ла н де й- ст ви й по У ПП 2 01 5 г. О тв ет ст ве нн ос ть за ко ор ди на ци ю ле жи т н а М ин ис те рс тв е зд ра во - ох ра не ни я, М ин ис те рс тв е ин ф ра - ст ру кт ур ы и ох ра ны о кр уж аю щ ей ср ед ы и М ин ис те рс тв е эк он ом ик и. В ра зр аб от ке п ол ит ик и в об ла ст и УП П пр ин им ал и уч ас ти е ра зл ич ны е ор га - ни за ци и, в то м чи сл е Ра бо ча я гр уп па по п ол ит ик е в об ла ст и ан ти би от ик ов (S W AB ), Ин сп ек ци я зд ра во ох ра не ни я и На ци он ал ьн ый и нс ти ту т о бщ ес тв ен - но го зд ра во ох ра не ни я и ох ра ны о кр у- жа ющ ей с ре ды . Н а На ци он ал ьн ом ин ст ит ут е об щ ес тв ен но го зд ра во ох - ра не ни я и ок ру жа ющ ей с ре ды та кж е ле жи т о тв ет ст ве нн ос ть п о ос ущ ес т- вл ен ию э пи дн ад зо ра за У ПП . В пл ан е де йс тв ий на 2 01 5 г. пр ед - ус мо тр ен а ст ра - те ги я по с вя зя м с об щ ес тв ен но ст ью , а та кж е ка мп ан ия по п ов ыш ен ию ос ве до мл ен но ст и об щ ес тв ен но ст и, на чи на я с 20 15 г. Да Да НидерландыГермания 81 И ст оч ни к: а вт ор ск ая п од бо рк а, о сн ов ан на я на п уб ли ка ци и B on k, 2 01 5. Ст ра те ги я по б ор ьб е с ус то йч ив ос ть ю к а нт и- би от ик ам С ое ди не нн ог о Ко ро ле вс тв а на 2 01 3– 20 18 гг. о сн ов ан а на п ер во й Ст ра те ги и и Пл ан е де йс тв ий по б ор ьб е с ус то йч ив ос ть ю к ан ти би от ик ам , о пу бл ик ов ан - ны х в 20 00 г. Об щ ая о тв ет ст ве нн ос ть за эт и пр оц ес сы в оз ло же на н а М ин ис те рс тв о зд ра во ох ра не ни я. Ав то но мн ые а дм ин ис тр ац ии (Ш от ла нд ии , У эл ьс а и Се ве рн ой Ир ла нд ии ) п ре дс та вл ен ы в М еж - де па рт ам ен тс ко й ру ко во дя щ ей гр уп пе в ыс ок ог о ур ов ня (H LS G) , ко нт ро ли ру ющ ей о су щ ес тв ле ни е пр ог ра мм ы. О ни р аз ра бо та ли св ои со бс тв ен ны е ст ра те ги и и пл ан ы де йс тв ий , а та кж е со де йс тв ую т р еа ли за ци и бо ле е ш ир ок ой ст ра те ги и Со ед ин ен но го Ко ро ле вс тв а. Аг ен тс тв о О бщ ес тв ен но е зд ра во ох ра не - ни е Ан гл ии (P HE ) в оз гл ав ля ет о су щ ес т- вл ен ие п ро гр ам мы в с ек то ре зд ра во - ох ра не ни я; М ин ис те рс тв о ок ру жа ющ ей ср ед ы, п ро до во ль ст ви я и се ль ск ог о хо зя йс тв а (D ef ra ) о тв еч ае т з а ко ор ди на - ци ю ме жс ек то ра ль но й де ят ел ьн ос ти п о во пр ос ам о хр ан ы зд ор ов ья ж ив от ны х, се ль ск ог о хо зя йс тв а, п ро до во ль ст ви я и ок ру жа ющ ей с ре ды в р ам ка х пр ог ра мм ы по б ор ьб е с УП П. В 20 14 г. а ге нт ст во PH E ор га ни зо ва ло ка мп ан ию « An tib io tic G ua rd ia n» , п ри зы - ва я вс ех в зя ть н а се бя о бя за те ль ст во по б ол ее п ра ви ль - но му и сп ол ьз ов а- ни ю ан ти би от ик ов . Да В ст ра - те ги и не пр ед - ус мо тр ен бю дж ет Ко нт ро ль за о су - щ ес тв ле ни ем с тр а- те ги и и пр ог ре сс ом в ее р еа ли за ци и и мо ни то ри нг н а по ст оя нн ой о сн ов е ос ущ ес тв ля ет ме жв ед ом ст ве нн ая Ру ко во дя щ ая гр уп - па в ыс ок ог о ур ов ня (Р ГВ У) . В с тр ат ег ии оп ре де ле ны ч ет ки е ме ры п о до ст иж е- ни ю ре зу ль та то в. На ци он ал ьн ый п ла н бо рь бы с у ст ой чи во ст ью к ан ти би от ик ам н а 20 11 –2 01 6 гг. В н ас то ящ ее в ре мя р аз - ра ба ты ва ет ся п ос ле ду ющ ая ст ра те ги я на п ер ио д по сл е 20 16 г. Не да вн о бы л со зд ан М еж се к- то ра ль ны й ко ор ди на ци он ны й ме ха ни зм , к от ор ый в оз гл ав ит ра бо ту н ад н ов ой с тр ат ег ие й по б ор ьб е с УП П (н ач ин ая с 20 16 г. ). На ци он ал ьн ый и нс ти ту т п о на дз ор у за о бщ ес тв ен ны м зд ор ов ье м (In st itu t na tio na l d e ve ille s an ita ire (I nV S) ) о тв еч ае т за э пи дн ад зо р и оп ов ещ ен ие и п ре до - ст ав ля ет М ин ис те рс тв у зд ра во ох ра не ни я ф ак ти че ск ие д ан ны е, н ео бх од им ые д ля ра зр аб от ки н ац ио на ль но й по ли ти ки . В ос ущ ес тв ле ни и по ли ти ки у ча ст ву ет ц е- лы й ря д уч ре жд ен ий . Н а ре ги он ал ьн ом ур ов не к ни м от но ся тс я 26 р ег ио на ль ны х уч ре жд ен ий зд ра во ох ра не ни я ст ра ны . С 20 02 г. Н ац ио на ль - но е ме ди ци нс ко е ст ра хо ва ни е пр ов о- ди т н ац ио на ль ну ю ка мп ан ию « An tib iot ics ar e no t a ut om at ic an ym or e» (« Ан ти - би от ик и – бо ль ш е не ун ив ер са ль но е ре ш ен ие ») с ис по ль - зо ва ни ем р аз ли чн ых ка на ло в св яз и. Да В на ци о- на ль но м пл ан е де йс тв ий не у ка за н Бы ли р аз ра бо та - ны ко нк ре тн ые по ка за те ли д ля оц ен ки п ро гр ес са во в се х об ла ст ях , ук аз ан ны х в на ци о- на ль но м пл ан е В 20 00 г. б ыл п ри ня т П ла н де йс тв ий Ш ве ци и по б ор ьб е с ус то йч ив ос ть ю к а нт иб ио - ти ка м (S PA R) . В м ар те 2 01 5 г. на ци он ал ьн ый п ла н де й- ст ви й бы л до по лн ен н ов ым пл ан ом р аб от ы на ци он ал ь- ны х ор га но в по б ор ьб е с ус то йч ив ос ть ю к а нт иб ио ти - ка м и вн ут ри бо ль ни чн ым и ин ф ек ци ям и. В 2 01 6 г. бы ла пр ин ят а но ва я Ст ра те ги я по бо рь бе с у ст ой чи во ст ью к ан ти би от ик ам , р ас сч ит ан на я на п ер ио д до 2 02 0 г. Аг ен тс тв о об щ ес тв ен но го зд ра во ох ра не ни я Ш ве ци и пр и М ин ис те рс тв е зд ра во ох ра не ни я и со ци ал ьн ых д ел в ып ол ня ет ос но вн ую ко ор ди ни ру ющ ую ро ль в о тн ош ен ии У ПП . В 2 01 2 г. бы л со зд ан М еж от ра сл ев ой ко ор ди на ци он ны й ме ха ни зм , со ст оя щ ий и з 2 0 го су да рс тв ен - ны х уч ре жд ен ий . Аг ен тс тв о об щ ес тв ен но го зд ра во ох ра не - ни я от ве ча ет за а на ли з д ан ны х на ци о- на ль но го э пи дн ад зо ра , а Н ац ио на ль ны й ин ст ит ут в ет ер ин ар ии – за м он ит ор ин г УП П ср ед и жи во тн ых , в ыр ащ ив ае мы х в пр од ов ол ьс тв ен ны х це ля х, в то в ре мя ка к в о тн ош ен ии п ищ ев ых п ро ду кт ов да нн ой за да че й за ни ма ет ся Н ац ио - на ль но е аг ен тс тв о по п ро до во ль ст ви ю. Це нт ра ль ну ю ро ль и гр ае т Ш ве дс ка я ст ра те ги че ск ая п ро гр ам ма п о бо рь бе с ус то йч ив ос ть ю к а нт иб ио ти ка м (S TR AM A) , пр ед ст ав ля ющ ая с об ой д об ро во ль ну ю се ть у чр еж де ни й и ор га ни за ци й на н ац ио - на ль но м ур ов не . По вы ш ен ие у ро вн я ос ве до мл ен но ст и и по ни ма ни я яв ля ет ся о дн ой из с ем и це ле й ст ра те ги и на 2 01 6 г. Ко мм ун ик ац ио нн ая ст ра те ги я 20 10 г. ор ие нт ир ов ан а на вр ач ей и п ац ие нт ов . М ес тн ые ка мп ан ии бы ли и ни ци ир ов ан ы ок ру жн ым и со ве - та ми и м ес тн ым и гр уп па ми S TR AM A. Да Не ук аз ан о в ст ра те ги и на 2 01 6 г. Еж ег од ны й от че т S W ED RE S- SW AR M п о УП П и ис по ль зо ва ни ю пр от ив ом ик ро бн ых пр еп ар ат ов в зд ра во ох ра не ни и и ве те ри на ри и. В да нн ом д ок ла де пр ед ст ав ле но п од - ро бн ое о пи са ни е ме р, п ок аз ат ел ей и пр оц ед ур о це нк и. Соединенное Королевство Франция Швеция 82 Роль организаций общественного здравоохранения в решении проблемы УПП в анализируемых странах Общественные организации здравоохранения участвуют в реагировании на УПП во всех девяти странах. Однако их участие, как правило, охватывает толь- ко определенные аспекты политических действий. Различные области поли- тики, вовлеченные в реагирование на УПП, проиллюстрированы на рис. 4.4. Рис. 4.4 Политическая рамочная концепция устойчивого доступа к эффективным противомикробным препаратам Источник: Dar et al., 2016. На рис. 4.4 показано, что эффективное реагирование на УПП включает в себя как здоровье человека, так и здоровье животных, инновации, эпиднадзор и мониторинг, всеобщий доступ, снижение потребности за счет профилактики инфекций и сокращение чрезмерного спроса за счет более ответственного использования. Как правило, организации общественного здравоохранения в девяти странах берут на себя ведущую роль в области эпиднадзора и мони- торинга и участвуют в деятельности по профилактике инфекций и инфекци- онному контролю. Однако они, как правило, не принимают активного участия в других областях политики. Кроме того, между организациями общественного здравоохранения также су- ществуют различия в участии на различных этапах политического цикла (выяв- ление проблем и постановка задач, разработка политики, принятие решений, осуществление политики, а также мониторинг и оценка). Они, как правило, весьма активно занимаются выявлением и анализом проблем, осуществлени- ем политики, мониторингом и оценкой, но в меньшей степени – разработкой политики и в наименьшей степени – принятием решений. 83 Определение проблемы и признание ее актуальности В большинстве из девяти стран УПП признана серьезной проблемой в об- ласти общественного здоровья, вызывающей все большую озабоченность; однако существуют различия в признании, а также формулировании данно- го вопроса в качестве проблемы в области общественного здравоохранения. Несколько стран, включая Германию, Соединенное Королевство и Францию, еще в 1990-е гг. подчеркивали необходимость учета внутрибольничных ин- фекций (например, MRSA). Дополнительные расходы на здравоохранение, связанные с инфекциями, устойчивыми к антибиотикам, а также количество смертей, вызванных такими инфекциями, позволили выдвинуть данную про- блему на первый план в национальной политической повестке дня. Дополни- тельным фактором в Англии, тем не менее, стало распространение информа- ции о внутрибольничных инфекциях одной из национальных газет в рамках кампании против NHS – кампании, которая включала в себя распространение вводящих в заблуждение сообщений о масштабах передачи инфекций, подго- товленных впоследствии дискредитировавшим себя ученым (Goldacre, 2009). В данном случае, а также в других случаях за пределами Европы (Saliba et al., 2016), обеспокоенность по поводу УПП иногда использовалась в идеологиче- ских или политических целях. Некоторые из выбранных стран (например, Италия и Германия) особо подчер- кивают участие организаций общественного здравоохранения в кампаниях по повышению осведомленности, ориентированных на медицинских работников или широкую общественность, тем самым способствуя выявлению проблем и их признанию. Страны, осуществляющие функциональный эпиднадзор за УПП и потреблени- ем антибиотиков, сообщают об использовании данных об устойчивости к ан- тибиотикам или потреблении антибиотиков для формирования фактологиче- ской базы для политического процесса; в некоторых случаях осуществляется систематический сбор и учет данных и о животных. Опыт Италии и Словении позволил подчеркнуть роль данных о потреблении противомикробных препа- ратов. В странах, где отсутствуют официальные механизмы систематическо- го сбора данных об устойчивости и потреблении антибиотиков (например, в Республике Молдова), международные организации и сети, такие как ECDC или ВОЗ, помогают включить данный вопрос в политическую повестку дня с использованием нисходящего подхода (инициативы «сверху»). Часть стран поддерживает инициативы и сети высокого уровня, доверяет глобальным данным, больше, чем полученным на национальном уровне, и формулирует проблему для своей страны (Польша, Республика Молдова, Словения). Это внешнее влияние подкрепляется международными инициативами высокого уровня, такими как Группа семи, Трансатлантическая целевая группа по про- блеме устойчивости к противомикробным препаратам (TATFAR) и Глобальная повестка дня в области безопасности здоровья (GHSA). Кроме того, обшир- ный свод законодательства и политики ЕС обязывает государств-членов ЕС принимать национальные меры по борьбе с УПП. Растет также количество литературных источников о политике и экономических последствиях УПП, в основном основанных на опыте стран с высоким уровнем доходов. Это спо- собствовало формированию повестки дня в различных странах. Примером такой литературы может послужить Обзор устойчивости к противомикробным препаратам, проведенный по заказу правительства Соединенного Королев- ства (O’Neill, 2014). 84 Разработка политики Разработка политики в области УПП, как правило, осуществляется под ру- ководством министерства здравоохранения (в зависимости от уровня вов- леченности национальных заинтересованных сторон). В зависимости от особенности организации департаментов, ответственность за ветеринар- ный компонент УПП может лежать на министерстве здравоохранения (как, например, в Италии) или министерстве сельского хозяйства или министер- стве экономики, как в Нидерландах. Такое разделение обязанностей меж- ду департаментами и министерствами подчеркивает важность обеспечения межотраслевой координации политики и действий. В редких случаях, как, например, в Германии, данным вопросом занимается более высокопостав- ленный орган (Кабинет министров). Страны, в которых действует межведом- ственный координационный механизм, по-прежнему обычно определяют ве- дущее министерство для координации и руководства работой; как правило, данная задача возлагается на министерство здравоохранения, хотя другие министерства одобряют и поддерживают национальные планы и несут ответ- ственность за осуществление конкретных действий. Сотрудничество между учреждениями на всех административных уровнях, от местных до националь- ных, осуществляется посредством официальных и неофициальных механиз- мов. Некоторые страны подчеркивают роль сетей по вопросам политики. Ни- дерланды, Франция и Швеция мобилизовали обширные сети специалистов различного профиля в форме рабочих групп или целевых групп для участия в процессе разработки стратегии по борьбе с УПП. Одним из наиболее ранних и наиболее известных примеров в этом отношении является Шведская стра- тегическая программа по борьбе с устойчивостью к антибиотикам (STRAMA). Данная программа была учреждена представителями профессионального сообщества в 1995 г. Она состояла из добровольных сетей национальных учреждений и организаций, а также местных многопрофильных групп. Меж- секторальное сотрудничество в области разработки и осуществления поли- тики как на национальном, так и на местном уровне по-прежнему имеет важ- нейшее значение для ведения деятельности в области УПП в Швеции (см. вставку 4.2). Принятие решений Во всех странах принятие решений, касающихся политики на национальном уровне, рассматривается как правительственная функция, выполняемая в рамках парламентского процесса. Решения и директивы выполняются посред- ством национальных агентств (учреждений) и административных советов, действующих в конкретных странах. Роль учреждений регионального уровня в разных странах различается, и зачастую отсутствует ясность в отношении того, насколько эффективно решения, принятые на национальном уровне, во- площаются в соответствующие директивы или другие меры, принимаемые на региональном и местном уровнях. Тематические исследования, проведенные в Швеции и Италии, подчеркивают важность национальных структур в формулировании и адаптации националь- ной политики к условиям местной политики; однако существуют определен- ные региональные различия, и участие организаций общественного здраво- охранения в создании фактологической базы для принятия национальных стратегий и исполнение ведущей роли для зачастую сложных сетей не всегда полностью оформлено в официальном порядке или рассматривается как обя- зательная функция (например, в Германии). 85 Вставка 4.2 Разработка межсекторальной политики в области УПП в Швеции В Швеции разработка ответных мер по борьбе на УПП характеризуется широ- ким сотрудничеством между различными секторами общества, в которое вов- лечены различные субъекты, в том числе многие соответствующие государ- ственные учреждения, такие как Шведский национальный совет по сельскому хозяйству, Агентство по условиям труда, Национальное агентство по продуктам питания, Шведское агентство по химическим веществам, Агентство по продукции медицинского назначения, Шведское агентство по чрезвычайным ситуациям, Шведское агентство по охране окружающей сре- ды, Национальный совет по вопросам здравоохранения и благосостояния, Национальный институт ветеринарии, Агентство по льготам в фармацевтике и стоматологии, Инспекция по здравоохранению и социальному обеспечению, Шведское агентство общественного здравоохранения, Шведский научно-ис- следовательский совет (Formas), Шведский научный совет по здравоохране- нию, трудовой жизни и социальному обеспечению (Forte), Шведский научно-ис- следовательский совет (VR) и Шведское агентство по инновациям «VINNOVA» На национальном уровне исследователи различных университетов входят в состав национальной сети сотрудничества («One Health Sweden»), объединя- ющей тех, кто занимается проблемой зоонозных инфекций и устойчивости к антибиотикам, при поддержке шведских исследовательских советов. Источник: Страновой отчет по Швеции, см. Онлайн-приложение. Страны Центральной и Восточной Европы в данной группе стран (Польша, Республика Молдова и Словения в большей степени полагаются на централь- ные органы власти, которые формулируют проблему и политику с использо- ванием нисходящего подхода, в то время как организации общественного здравоохранения играют определенную роль в мониторинге и реализации мероприятий. Как упоминалось выше, институты ЕС также играют ключевую роль в приня- тии решений в области УПП. Директивы, изданные Европейской комиссией, непосредственно затрагивают национальное законодательство, особенно в отношении регулирования ветеринарных противомикробных препаратов. Реализация политики Ответственность за проведение политики в области УПП лежит в первую оче- редь на министерствах и подведомственных им структурах. В большинстве случаев ответственным министерством является министерство здравоохра- нения; в зависимости от децентрализации страны регионы имеют ряд обязан- ностей по осуществлению и мониторингу стратегий, программ и конкретных проектов в области УПП. Как правило, УПП подпадает под мандат несколь- ких организаций, связанных с охраной здоровья, включая организации обще- ственного здравоохранения, санитарные и ветеринарные инспекции, депар- таменты по пропаганде здорового образа жизни, учреждения медицинского образования, национальные медицинские институты, национальные агент- ства по лекарственным препаратам, фонды медицинского страхования и ин- ституты по контролю качества медицинской помощи. Порой неясно, насколько эффективной является реализация политики на ре- гиональном и местном уровнях. Например, в большинстве стран действует законодательное положение, запрещающее продажу противомикробных пре- 86 паратов без рецепта. Однако не во всех случаях эта политика соблюдается последовательно. Данные обследования, проведенного в 2015 г. в странах ЕС/ЕЭЗ, свидетельствуют о практике безрецептурной продажи антибиотиков в 20 государствах-членах ЕС/ЕЭЗ. Тип (местные, системные или и те, и дру- гие) и количество антибиотиков, доступных для безрецептурной продажи, в каждом государстве – члене ЕС/ЕЭЗ значительно отличаются друг от друга. В Австрии, Ирландии, Мальте, Нидерландах, Словении и Финляндии отсутству- ют безрецептурные антибиотики, в то время как в таких странах, как Бельгия и Венгрия, доступен относительно широкий ассортимент различных безрецеп- турных антибиотиков (восемь и пять соответственно) (Both et al., 2015). Огра- ничения на продажу безрецептурных лекарственных средств для употребле- ния человеком могут не распространяться на ветеринарный сектор. Данные, полученные из девяти стран, свидетельствуют о том, что меропри- ятия в пределах одной страны могут значительно варьироваться в зависи- мости от региона. В Италии, например, местные органы здравоохранения пользуются высокой степенью автономии и могут включать или не включать директивы, принятые на национальном уровне, в местные или региональные мероприятия. Национальные проекты в области УПП также могут в большей степени быть ориентированы на одни подгруппы регионов, чем на другие. Ре- зультатом такого подхода является неоднородное соблюдение национальной политики и региональные различия в реализации политики. Аналогичные про- белы были выявлены и в Англии (см. вставку 4.3). Вместе с тем инициативы на региональном уровне также имеют много преи- муществ. Зачастую легче привлечь соответствующие заинтересованные сто- роны и добиться перемен. В Германии, например, организации обществен- Вставка 4.3 Реализация региональной политики в Англии В Англии за местную политику и услуги в области общественного здравоох- ранения, которые ранее находились в ведении Национальной службы здра- воохранения теперь отвечают местные органы власти. Предполагается, что директора подразделений общественного здравоохранения при местных ор- ганах власти будут работать с местными заинтересованными сторонами для предоставления информации и рекомендаций общественности относительно шагов, которые они могут предпринять для решения проблемы УПП; работать с Clinical Commissioning Groups (CCGs), группами, заказывающими медицинские услуги, с целью обеспечения рационального использования противомикробных препаратов и выполнения рекомендаций NICE по их рациональному исполь- зованию; будут обеспечивать наличие эффективных механизмов управления в области профилактики инфекций и инфекционного контроля в своих райо- нах. Директора общественного здравоохранения являются уставными членами местного совета по здравоохранению и социальному обеспечению – органа между местными органами власти и местной группой медицинских работников, предоставляющих первичную медицинскую помощь, осуществляющего надзор за политикой и инвестициями в здравоохранение и социальное обеспечение. Этот орган должен понимать и согласовывать местные программы по управ- лению и инвестированию в области УПП. Однако на сегодняшний день роль и действия местных властей в отношении УПП носят разрозненный и ограничен- ный характер. По оценкам Службы общественного здравоохранения Англии в 2015 г. только пятая часть местных органов власти будет иметь группы по раци- ональному использованию антибиотиков. Источник: Страновой отчет по Англии, см. Онлайн-приложение. 87 ного здравоохранения занимаются созданием и координацией региональных сетей по профилактике и борьбе с устойчивостью к антибиотикам в ряде ре- гионов (см. вставку 4.4). Вставка 4.4 Региональные сети по УПП в Германии В Германии сотрудничество на региональном уровне было определено в качестве четкой цели в Национальной стратегии по борьбе с УПП. Служба общественного здравоохранения Германии (ÖGD) сыграла важную роль в создании и координации региональных сетей УПП на уровне федеральных земель (департаменты здравоохранения земель) и на местном (муниципальном) уровне. Данное решение было принято еще в 1990-е гг., когда случаи инфицирования Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину (MRSA), побудили местные органы здравоохранения включить данный вопрос в свою повестку дня, чему также способствовали трансграничные проекты Euregio MRSA-Net (например, MRSA-Net Twente-Münsterland). Региональные сети по патогенным микроорганизмам с множественной лекарственной устойчивостью сформировали важную предпосылку для разработки успешной стратегии по борьбе с MRSA. Данный подход, основанный на деятельности региональных сетей, был включен в национальные стратегии по контролю за распространением MRSA. Считается, что служба общественного здравоохранения располагает всеми возможностями для того, чтобы сыграть ключевую роль в создании и продвижении местных сетей для решения проблемы УПП. Она является беспристрастным органом, присутствует в каждом населенном пункте и обладает необходимым опытом. Знания службы о ситуации в различных местных учреждениях здравоохранения являются важной основой для деятельности Службы общественного здравоохранения (ÖGD). Источник: Страновой отчет по Англии, см. Онлайн-приложение. Как правило, национальные меры реагирования на УПП побуждают заинте- ресованные стороны из различных секторов, включая ветеринарный сектор, взять на себя роль в осуществлении рекомендаций и мероприятий, пере- численных в национальных планах и стратегиях, в соответствии с подходом «Единое здоровье». Однако несколько стран, охваченных данным исследова- нием, упоминают об отсутствии сотрудничества в вопросах здоровья челове- ка и животных. Учебные заведения играют ключевую роль в разработке учебных программ для студентов и аспирантов и учебных материалов по УПП, которые способ- ствуют повышению квалификации работников здравоохранения и, в конечном счете, качества обслуживания пациентов. Зачастую они также играют важную роль в консультировании по вопросам УПП, в частности в качестве членов межсекторальных координационных механиз- мов и технических рабочих групп, как, например, во Франции или Германии. Представляется крайне важным, чтобы в национальных планах было четко указано, что ожидается от различных заинтересованных сторон, и чтобы было обеспечено признание их вклада путем расчета расходов всех участвующих структур, а также путем определения их четких мандатов и, в соответствую- щих случаях, выделением бюджетных ресурсов. Однако в настоящее время в большинстве национальных планов действий содержится очень мало инфор- мации относительно операционных планов, бюджетов и распределения ролей 88 и обязанностей между всеми заинтересованными сторонами, которые должны быть задействованы для руководства всеобъемлющих мер по УПП. Как след- ствие, ответные меры остаются разрозненными, и в них участвуют лишь один или несколько секторов или учреждений. Представляется, что распределение функций руководства и управления влияет на то, как взаимодействуют между собой сектора или учреждения. Если, к примеру, координация мер по борьбе с УПП осуществляется с применением нисходящего подхода (например, ука- зом президента, как в США, или через кабинет министров, как в Германии), то министерство с меньшей вероятностью будет работать изолированно. Более того, зачастую отсутствует четкое распределение финансирования для реали- зации запланированных мероприятий по УПП на институциональном уровне. Ответственность за выполнение клинических рекомендаций и руководств ле- жит на отдельных больницах и медицинских учреждениях. Однако по некото- рым странам отсутствует четкое понимание того, в какой степени они соблю- даются и осуществляется ли контроль за их выполнением. Данный вопрос особенно актуален в странах, которые не проводят систематического мони- торинга, например посредством клинического аудита и мониторинга практи- ки использования рецептов. В страновом отчете по Италии (см. Онлайн-при- ложение) содержится упоминание об отсутствии хорошо структурированной системы разработки руководящих указаний по лечению устойчивых к лекар- ственным средствам инфекций в связи с неоднородностью соблюдения мер по всем регионам. Однако даже при наличии механизма мониторинга (напри- мер, в Англии) следует проявлять определенную степень осторожности, по- скольку фактические данные свидетельствуют о недобросовестном поведе- нии поставщиков медицинских услуг: оценка качества уборки в медицинских учреждениях пациентами и специалистами улучшается непосредственно пе- ред проведением проверок (которые должны были бы быть неожиданными), а затем снижается до прежних уровней (Toffolutti et al., 2017). Организации общественного здравоохранения, как правило, принимают уча- стие в реализации политики в области УПП, однако их участие зачастую не ко- ординируется и не регулируется специальным подразделением, обладающим необходимыми полномочиями и возможностями для координации и распреде- ления задач между различными службами, которые должны быть вовлечены в данную деятельность. Например, в страновом отчете по Англии отмечается, что роль и деятельность местных организаций общественного здравоохра- нения в осуществлении мероприятий по УПП в стране носит ограниченный и разрозненный характер; лишь немногие из них создали местные комитеты, которые бы отражали деятельность на национальном уровне. Последняя проблема связана с финансовыми ресурсами, необходимыми для реализации. Нидерланды являются единственной из девяти отобранных стран, которая предусмотрела четкий бюджет в стратегии по борьбе с УПП; в других странах механизмы финансирования предусматриваемых мероприятий носят более расплывчатый характер. Финансирование сетей УПП было признано в качестве одной из проблем в Германии, в то время как в Словении ощущается нехватка как людских, так и финансовых ресурсов для решения проблемы УПП. Финансовые ограничения сопряжены еще с одной проблемой. Исследования, проведенные в Англии, показали, что передача аутсорсинг уборки больниц у частных компаний (что является менее затратным решением в краткосрочной перспективе) связана с более высокими показателями инфицирования MRSA и, в конечном счете, с более высокими расходами на здравоохранение. 89 Мониторинг и оценка Лишь немногие страны приняли национальный план действий по УПП, в кото- ром были определены показатели и цели, подлежащие мониторингу. В настоя- щее время только Нидерланды и Соединенное Королевство решили включить индикаторы в свои национальные планы. Существуют и другие средства про- ведения рутинного мониторинга и отчетности посредством национальных и ре- гиональных систем эпиднадзора. Сети ЕС по эпиднадзору осуществляют сбор национальных данных по эпиднадзору и публикуют их на регулярной основе (как правило, ежегодно). Кроме того, в ряде стран учреждения общественного здравоохранения публикуют доклады по вопросам, касающимся УПП. Участие определенных организаций общественного здравоохранения в мо- ниторинге и оценке зависит от порядка организации ответных мер по УПП на национальном уровне. Референс-лаборатории, агентства по лекарственным средствам и центры эпидемиологического надзора, как правило, играют цен- тральную роль. Национальные учреждения общественного здравоохранения зачастую выполняют координирующую функцию, как, например, Агентство общественного здравоохранения в Швеции. Национальная законодательная база в области УПП содержит положения о том, по каким аспектам УПП страна обязана проводить оценку, анализ и пред- ставлять отчетность. В Германии, например, эти требования определяются Законом об инфекционной защите населения 2001 г. Тем не менее возможно- сти предоставления данных из различных секторов могут сильно различаться в разных странах. Страны, не входящие в ЕС, такие как Республика Молдова, как правило, имеют менее прочные механизмы сбора и обмена соответствую- щими данными. В Страновом отчете по Польше подчеркивается важность ко- ординации информационных сетей (например, посредством запроса данных со стороны ECDC) для вовлечения национальных органов по мониторингу (см. Онлайн-приложение). Тем не менее потенциал предоставления данных по ветеринарному и сельскохозяйственному секторам, как правило, менее развит, чем по сектору здравоохранения, поскольку во многих странах фор- мальные механизмы отчетности все еще недостаточно развиты. Выводы и перспективы Несмотря на наличие сформулированного глобального набора основных принципов для решения проблемы устойчивости к антибиотикам, для дости- жения реального прогресса в каждой стране необходимы действия на наци- ональном уровне. Европейские страны могут отличаться схожими уровнями доходов, однако не всегда совпадают в том, каким образом антибиотики пре- доставляются, оплачиваются и используются. Политика и инициативы, на- правленные на борьбу с УПП, эффективное осуществление и регулятивный контроль, а также надежные данные об уровнях использования и устойчи- вости к антибиотикам считаются важнейшими элементами ответных мер на УПП, принимаемых на национальном уровне. Наибольшую эффективность продемонстрировали прочные институциональные структуры, поддерживае- мые национальным координационным механизмом, четко распределяющим функции и обязанности между национальными заинтересованными сторона- ми и обеспечивающими их подотчетность (ВОЗ, 2011; UNDP, 2011). Решение проблемы УПП на национальном уровне требует участия организаций здравоохранения и ветеринарных служб. Сложность данного вопроса и необ- ходимость комплексных ответных мер могут приводить к трудностям, особенно с учетом пробелов в обслуживании, слабой коммуникации и неэффективного 90 Библиография Alsan M, Schoemaker L, Eggleston K, Kammili N, Kolli P, Bhattacharya J (2015). Out-of-pocket health expenditures and antimicrobial resistance in low-income and middle-income countries: an economic analysis. Lancet Infect Dis.15(10):1203–1210. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00149-8. Bonk M (2015). Response to the Antimicrobial Resistance Threat: A comparative study of selected national strategies and policies. Report by the Swiss Federal Office of Public Health, Division of International Affairs. Bern: Swiss Federal Office of Public Health. Both L, Botgros R, Cavaleri M (2015). Analysis of licensed over-the-counter (OTC) antibiotics in the European Union and Norway, 2012. Euro Surveill.20:30002. doi: http://dx.doi.org/10.2807/1560- 7917. ES.2015.20.34.30002. Cecchini M, Langer J, Slawomirski L (2015). Antimicrobial resistance in G7 countries and beyond. Paris: OECD. Centers of Disease Control and Prevention (CDC) (2013). Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. U.S. Department of Health and Human Services. Atlanta: Centers of Disease Control and Prevention. Dar OA, Hasan R, Schlundt J et al. (2016). Exploring the evidence base for national and regional policy interventions to combat resistance. Lancet.387:285–295. Donabedian A (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Q. 44(3 Part II):166 –203. применения национальной политики на практике на региональном и местном уровнях. Проблемы существуют также по причине отсутствия четких структур подотчетности между организациями общественного здравоохранения на раз- личных уровнях, недостаточного финансирования, а также отсутствия ясности в отношении институциональных ролей и обязанностей. Слабым местом в неко- торых странах можно считать координацию на национальном уровне, особенно в тех случаях, когда не удается обеспечить координацию между секторами и мобилизовать и интегрировать организации общественного здравоохранения различных уровней в рамках согласованных ответных мер. В то время как в большинстве стран данный вопрос воспринимается скорее как проблема в области здоровья человека, в других странах также прини- маются целенаправленные меры в ветеринарном секторе, что, вероятно, объясняется политическим давлением и попытками защитить экономиче- ские интересы в области животноводства. Хотя систематический эпиднадзор за резистентными патогенными микроорганизмами в образцах от животных распространен в меньшей степени, предпринимаются явные попытки регла- ментировать использование противомикробных препаратов в ветеринарии. Фактически большинство директив ЕС в отношении УПП сосредоточены на охране здоровья животных. Общественные организации здравоохранения, как правило, широко пред- ставлены в таких областях, как предоставление информации и мониторинг, что, в свою очередь, позволяет сформулировать проблему и повысить ос- ведомленность об УПП. При отсутствии сильных формальных механизмов эпиднадзора более эффективными при определении национальной повестки дня по УПП могут стать глобальные инициативы, как, например, это произо- шло в Республике Молдова. Участие организаций общественного здравоохранения в процессе принятия решений на национальном уровне, как правило, ограниченно, хотя они могут играть определенную роль в тех случаях, когда существуют региональные ад- министративные уровни. Здесь они могут играть важную роль в реализации мер политики, а также в координации действий на местном уровне. 91 ECDC (2009). The bacterial challenge: time to react. A call to narrow the gap between multidrug- resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC (2015a). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC (2015b). Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC-Net surveillance data November 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (http://ecdc.europa.eu/en/eaad/antibiotics-news/Documents/antimicrobial- consumption-ESAC-Net-summary-2015.pdf, accessed 8 June 2018). ECDC (2016a). European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (http://ecdc.europa.eu/en/ activities/surveillance/ESAC-Net/Pages/index.aspx#sthash.qXUu30CK.DIhBNO2l.dpuf, accessed 8 June 2018). ECDC (2016b). Healthcare-associated Infections Surveillance Network (HAINet). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ Healthcare-associated_infections/HAI-Net/Pages/HAI-Net-surveillance-network.aspx, accessed 8 June 2018). ECDC (2017a). Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial- resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/database. aspx#sthash.XqAIeYQe.dpuf, accessed 8 June 2018). ECDC (2017b) Surveillance of antimicrobial resistance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ AMR%202017_Cover%2BInner-web_v3.pdf accessed 14 September 2021) ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), EFSA (European Food Safety Authority), EMA (European Medicines Agency) (2015). ECDC/EFSA/EMA first joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and foodproducing animals. EFSA Journal.13(1):4006. doi:10.2903/j.efsa.2015.4006. EFSA (European Food Safety Authority) and ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) (2016). The European Union summary report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2014. EFSA Journal.14(2):4380, 207 pp. doi:10.2903/j.efsa.2016.4380. European Commission (2011). Communication from the Commission to the European Parliament and the Council. Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance, Brussels. European Commission (2016a). EudraLex Volume 1 – Pharmaceutical legislation medicinal products for human use. Brussels: European Commission. (http://ec.europa.eu/health/documents/ eudralex/vol-1/index_en.htm, accessed 8 June 2018). European Commission (2016b). EudraLex – Volume 5 – Pharmaceutical legislation medicinal products for veterinary use. Brussels: European Commission. (http://ec.europa.eu/health/ documents/eudralex/vol-5/index_en.htm, accessed 8 June 2018). European Commission (2016c). Action at EU level. Brussels: European Commission. (http:// ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/action_eu/index_en.htm, accessed 8 June 2018). European Commission (2016d). Special Eurobarometer 445. Report. Antimicrobial Resistance. Brussels: European Commission. European Commission (2017). A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Brussels: European Commission. (https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/ files/amr_action_plan_2017_en.pdf, accessed 8 June 2018). European Medicines Agency (2015). European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption, 2015. Sales of veterinary antimicrobial agents in 26 EU/EEA countries in 2013. (EMA/387934/2015). London: European Medicines Agency. 92 European Medicines Agency (2017). Sales of veterinary antimicrobial agents in 30 European countries in 2015. Trends from 2010 to 2015. Seventh ESVAC report. London: European Medicines Agency. (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2017/10/ WC500236750.pdf, accessed 8 June 2018). Goldacre B (2009). Bad Science. London: Harper. Mays GP, Smith SA, Ingram RC, Racster LJ, Lamberth CD, Lovely ES (2009). Public Health Delivery Systems. Am J Prev Med.36(3):256–265. Mushtaq A (2016). UN commits to tackling antimicrobial resistance. Lancet Infect Dis.16(11):1229– 1230. O’Neill (2014). Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance, chaired by Jim O’Neill. London: Wellcome Trust. (https://amr- review.org, accessed 23 March 2017). O’Neill (2016). Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations. The Review on Antimicrobial Resistance, chaired by Jim O’Neill. London: Wellcome Trust. (https://amr- review.org/, accessed 8 June 2018). Saliba V, Washer P, Pett P, Kakkar M, Abbas S, Raghuvanshi B, McKee M (2016). A comparative analysis of how the media in the United Kingdom and India represented the emergence of NDM-1. J Pub Health Pol.37:1–19. Toffolutti V, Reeves A, McKee M, Stuckler D (2017). Evidence points to “gaming” at hospitals subject to National Health Service cleanliness inspections. Health Aff.36:355–361. UNDP (2011). Towards human resilience: Sustaining MDG progress in an age of economic uncertainty. New York: UNDP. Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L, Abilova V, Pyshnik G, Spasojevic T et al. (2014). Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis.14(5):381–387. doi: 10.1016/S1473-3099(14)70071-4. WHO (2015). Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization. Geneva: World Health Organization (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/163468/9789241564946_eng.pdf?sequence=1, accessed 23 June 2021) WHO (2017). Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. Geneva: World Health Organization, https://www.who.int/medicines/ publications/WHO-PPL-Short_Summary_25Feb-ET_NM_WHO.pdf?ua=1.Lastaccessed 23 June 2021. ВОЗ (2011). Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к анти- биотикам EUR/RC61/14. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0011/147737/wd14R_AntibioticResistance_111383_lko.pdf, по со- стоянию на 23 июня 2021 г.) ВОЗ (2015). Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным, Женева: ВОЗ. (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254884/9789244509760-rus. pdf?sequence=1, по состоянию на 23 июня 2021 г.) 93 Глава 5 Ключевые уроки в области политики Bernd Rechel, Elke Jakubowski, Martin McKee, Ellen Nolte Роль организаций общественного здравоохранения в борьбе с ожирением, потреблением алкоголя и УПП Девять отобранных стран, а также европейские страны в целом определили все три проблемы, рассмотренные в данном издании (ожирение, алкоголь и УПП), в качестве проблем в области общественного здоровья. Несмотря на то что в боль- шинстве стран наблюдается тенденция к снижению потребления алкоголя, уро- вень ожирения продолжает расти, а тенденции в области УПП трудно определить. Общим для всех трех проблем также является то, что для их решения существуют различные инициативы на европейском уровне. Тем не менее страны существенно отличаются друг от друга в том, какие меры принимаются в отношении этих трех проблем общественного здоровья. Роль ор- ганизаций общественного здравоохранения также варьируется в зависимости от страны и проблем общественного здоровья, а также этапов политического цикла (выявление проблем и постановка задач, формулирование политики, принятие решений, осуществление политики, а также мониторинг и оценка). Однако про- слеживаются и общие черты. Как правило, организации общественного здравоох- ранения в девяти странах играют определенную роль в наблюдении и мониторин- ге распространенности соответствующей проблемы. Они, как правило, участвуют в выявлении проблем и, в некоторой степени, в постановке задач, а также в разра- ботке политики и мониторинге и оценке, но в меньшей степени – в осуществлении политики и в наименьшей степени – в принятии решений. Роль организаций общественного здравоохранения в выявлении проблем и по- становке задач неодинакова, однако на национальном уровне министерство здравоохранения или подведомственные ему учреждения, такие как националь- ные учреждения общественного здравоохранения, могут играть важную роль в выявлении и формулировании проблем здравоохранения, требующих внимания со стороны правительства. Тем не менее, хотя министерства здравоохранения во всех странах отвечают за разработку национальной политики в области здра- воохранения, многие из основных угроз для здоровья населения рассматривают- ся в рамках прерогативы других министерств. В некоторых случаях такой подход представляется целесообразным, однако в других случаях он означает более приоритетное положение коммерческих и торговых соображений по сравнению со здоровьем. Как следствие, организации общественного здравоохранения за- частую выполняют, в лучшем случае, консультативную роль в законодательных и регуляторных процессах. Как было отмечено в отношении каждой из областей, описанных в данном издании, в тех случаях, когда роль организаций обществен- ного здравоохранения в мониторинге и оценке политики и программ подвергается меньшему сомнению, лишь немногие из них обладают необходимым для этого потенциалом, хотя в той или иной степени данные функции выполняются наци- ональными статистическими учреждениями. Тем не менее, хотя эти учреждения обладают мандатом и возможностями для сбора данных, организации обществен- ного здравоохранения должны нести ответственность за их анализ и, при необходи- мости, продвигать или, в некоторых случаях, реализовать необходимые действия. 94 Признание проблем общественного здоровья Хотя все девять стран, охваченных настоящим исследованием, официально признали три проблемы общественного здоровья, связанные с ожирением, по- треблением алкоголя и УПП, степень осознания различается как между страна- ми, так и внутри стран. Ожирение, например, практически не рассматривается в рамках политических дискуссий в некоторых из рассматриваемых стран, таких как Республика Молдова или Польша. Признание общественностью потребле- ния алкоголя как вредного для здоровья и политические дискуссии на эту тему не отмечены в странах с развитой алкогольной промышленностью, таких как Германия, Республика Молдова и Франция. Даже политики или специалисты в области общественного здравоохранения могут еще не осознавать масштабов этой проблемы. В отличие от многих других европейских стран, директивные органы Италии, например, считают, что меры по популяризации здорового об- раза жизни, а также инструменты и политика в области снижения веса являют- ся эффективными и оказывают значительное влияние на распространенность ожирения, несмотря на фактические данные, свидетельствующие о том, что на практике сниженный вес чрезвычайно сложно поддерживать (EASO, 2014). Что касается ожирения и потребления алкоголя, то влиятельные заинтересо- ванные круги продвигают идею о том, что потребление продуктов питания и ал- коголя является индивидуальным выбором человека, а не вопросом здоровья населения, и организациям общественного здравоохранения не удается прео- долеть подобные представления. В Польше проблема привычек в образе жизни является одной из центральных тем политических дискуссий, что обусловлено активной ролью представителей пищевой промышленности в данных дискус- сиях. Так, им удалось продвинуть идею о том, что ответственность за выбор здорового образа жизни лежит на индивидууме, а не на государстве. Недавно принятый закон в области общественного здравоохранения направлен на повы- шение ответственности всего общества за профилактику ожирения, однако не- обходимо убедиться в том, чтобы его реализация (например, путем укрепления полномочий и потенциала организаций общественного здравоохранения в этой области) осуществлялась в соответствии с данным законом. Недавно министр здравоохранения Италии выразил свое несогласие с предложенными ВОЗ но- выми руководящими принципами по сокращению суточного потребления сахара в два раза (с 10% от суточного количества калорий до 5%), поскольку, по его опа- сениям, последствия такой политики могут с высокой долей вероятности затро- нуть многие национальные бренды (Health News Today, 2014). В таких случаях учреждения общественного здравоохранения могли бы сыграть важную роль в качестве защитников здоровья потребителей, однако они либо не обладают со- ответствующим мандатом, либо не обладают формальными или неформальны- ми полномочиями или автономией, либо просто не располагают возможностями и руководящей ролью для того, чтобы действовать в данном направлении. Другая проблема заключается в том, что в некоторых странах концепция и ин- фраструктура общественного здравоохранения все еще в значительной степени построены в соответствии с путями распространения инфекционных заболева- ний или заболеваний, связанным с состоянием окружающей среды, и в меньшей степени ориентированы на интеграцию, междисциплинарные подходы и усилия по устранению социальных и поведенческих детерминант здоровья и заболева- ний. Сохраняющиеся представления об ожирении и потреблении алкоголя как о проблемах индивидуального выбора образа жизни и неспособность органов общественного здравоохранения преодолеть данные представления могут по- зволить объяснить нынешнее состояние политики в области охраны здоровья 95 в ряде европейских стран. Данная проблема будет представлять собой важную область для дальнейшей информационно-просветительской деятельности ор- ганизаций общественного здравоохранения; кроме того, она также может послу- жить важным элементом для создания нового видения и наделения властными полномочиями организаций общественного здравоохранения как защитников здоровья потребителей. Это также означает, что представители общественного здравоохранения должны будут начать более эффективно участвовать в поли- тических процессах, чтобы их голос был услышан, и более активно взаимодей- ствовать со средствами массовой информации и социальными сетями. Роль промышленности Одна из наиболее важных идей, отраженных в данной публикации, заключает- ся в том, что политика в области общественного здоровья формируется в зна- чительной степени под влиянием корыстных интересов производителей. Дан- ный факт становится особенно очевиден при рассмотрении таких проблем, как ожирение и потребление алкоголя, несмотря на то что даже в рамках УПП некоторые представители сельскохозяйственной и пищевой промышленности пытались воспрепятствовать введению ограничений на использование анти- биотиков в качестве стимуляторов роста. В настоящее время данная точка зрения в Европе ослабла, хотя она все еще довольно распространена в других частях мира. Действительно, этот и другие фитосанитарные аспекты произ- водства продуктов питания активно обсуждались в ходе дебатов по поводу решения Соединенного Королевства покинуть Европейский союз, при этом не- которые видные политики рассматривали его как возможность отменить суще- ствующие гарантии в целях содействия торговле. В отличие от табачной промышленности, чья продукция несет угрозу для жизни населения (при использовании по назначению), существуют причины, по кото- рым правительства будут взаимодействовать с пищевой и, в меньшей степе- ни, алкогольной промышленностью. Так, пища имеет важнейшее значение для выживания, и у промышленности имеются возможности для повышения пита- тельности пищевых продуктов и обеспечения их ценовой доступности путем изменения их рецептуры. Очевидно, что в результате консолидации пищевой и алкогольной промышленности были созданы корпорации, обладающие зна- чительно бо́льшими влиянием и ресурсами, чем многие правительства. Более того, зачастую они используют свое влияние в ущерб здоровью населения, а также действуют далеко не прозрачными методами. Это имеет два послед- ствия для организаций общественного здравоохранения. Во-первых, необхо- димо проявлять значительную осторожность во взаимодействии с промыш- ленностью, обеспечивая полную прозрачность. Во-вторых, это подчеркивает важность финансирования и проведения исследований в отношении того, что в настоящее время называется корпоративными детерминантами здоровья. Межсекторальное сотрудничество Способы решения проблем в области общественного здоровья по меньшей мере столь же важны, как и то, решаются они или нет. Это в значительной степени свя- зано с социальным и административным контекстом соответствующей страны. Вышеупомянутые примеры мер общественного здравоохранения в Швеции в от- ношении потребления алкоголя и УПП иллюстрируют сетевой и межотраслевой подход, направленный на достижение консенсуса. Он может сыграть решающее значение для обеспечения успешной реализации принятой политики. Шведская стратегия в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) на 2011–2015 гг. с самого начала была нацелена на улучшение 96 координации и сотрудничества между различными субъектами, участвующими в ее осуществлении. Данная стратегия охватывает множество соответствую- щих субъектов на различных уровнях. Она направлена на ограничение фи- зической доступности алкоголя (при поддержке полиции, таможенной службы и структур, контролирующих продажи алкоголя в ресторанах и барах); пре- дотвращение причинения вреда детям и молодежи и отсрочку приобщения к алкоголю; и улучшение медицинского обслуживания лиц, нуждающихся в ме- дицинской и социальной помощи. В Германии меры по борьбе с УПП коорди- нируются Кабинетом министров, что способствует межсекторальному сотруд- ничеству и расширению сферы ответственности. В отношении всех трех проблем в области общественного здоровья, рассмо- тренных в настоящем исследовании, существует очевидная необходимость в межсекторальном сотрудничестве, и многие из девяти стран создали офици- альные или неофициальные механизмы для достижения этой цели, как для признания проблем и разработки политики, так и для ее реализации. В каче- стве примера можно привести сотрудничество в области борьбы с ожирением. В Германии за осуществлением Плана действий по продвижению здорового питания и физической активности следит национальная руководящая группа. В ее состав входят по одному представителю от каждого из ведущих мини- стерств федерального правительства, по одному представителю от каждой из конференций министров здравоохранения, защиты прав потребителей и сель- ского хозяйства и по одному представителю от объединений муниципальных властей. Кроме того, в его состав входят представители ассоциаций работода- телей и работников, представитель Федеральной ассоциации по предупреж- дению заболеваний и укреплению здоровья, Платформы по здоровому пита- нию и физической активности, представитель гражданского общества и один представитель основных профессиональных обществ и объединений. В Англии ключевую роль в политике по борьбе с ожирением играет не только Министерство здравоохранения, но и Министерство образования, Министер- ство культуры, СМИ и спорта (физическая активность и контроль за соблюде- нием стандартов рекламы/маркетинга), Министерство по делам общин и мест- ного самоуправления, а также Министерство по вопросам окружающей среды, продовольствия и сельскохозяйственного развития. Другой связанный с этим вопрос касается восприятия и решения проблемы УПП. Несмотря на то что глобальные политические инициативы указывают на необходимость более целостного решения вопросов в области охраны здоро- вья человека и животных (так называемый подход «Единое здоровье»), это так и не привело к тому, чтобы во всех странах были приняты комплексные меры в области общественного здравоохранения, ветеринарии и сельского хозяйства. В большинстве из девяти стран данный вопрос по-прежнему воспринимается скорее как угроза здоровью человека, хотя некоторые страны приняли целе- направленные меры и в ветеринарном секторе, вероятно под политическим давлением и в попытке защитить экономические интересы в области животно- водства. Фактически большинство директив Европейской комиссии в отноше- нии УПП направлены на охрану здоровья животных. Партнерства и сети с участием организаций общественного здравоохранения Профессиональные и политические сети были важнейшими площадками для реше- ния описанных выше проблем общественного здоровья в ряде стран на этапах при- знания проблем, разработки и осуществления политики. Одним из наиболее ранних 97 и наиболее известных примеров в этом отношении является Шведская стратеги- ческая программа по борьбе с устойчивостью к антибиотикам (STRAMA). Данная программа была учреждена членами профессионального сообщества в 1995 г. Она состояла из добровольных сетей национальных учреждений и организаций, а также местных многопрофильных групп. Межсекторальное сотрудничество в области раз- работки и осуществления политики как на национальном, так и на местном уровне по-прежнему имеет важнейшее значение для ведения деятельности в области УПП в Швеции. Аналогичным образом Нидерланды и Франция мобилизовали обширные междисциплинарные сети специалистов в форме рабочих групп или целевых групп для участия в процессе разработки стратегии по борьбе с УПП. В Италии учреждения общественного здравоохранения взаимодействуют с рядом других органов в вопросах выявления проблем и формирования повестки дня, в том числе с международными организациями, такими, как ВОЗ (например, в рам- ках исследования HBSC и Глобального плана действий ВОЗ по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013–2020 гг.); многие научные ассоциации (такие как Итальян- ский фонд по наблюдению за диабетом «Барометр», Итальянское общество по вопросам питания человека, Итальянское общество по борьбе с ожирением, Ита- льянская ассоциация по изучению расстройств пищевого поведения и контролю веса, Итальянский фонд борьбы с детским ожирением, Итальянская ассоциация диетотерапии и лечебного питания и Итальянское общество по вопросам хирурги- ческого лечения ожирения и метаболических расстройств); а также с терапевтами и педиатрами, которые ежедневно занимаются этой проблемой. В Германии сотрудничество на региональном уровне было определено в качестве четкой цели в Национальной стратегии по борьбе с УПП. Служба общественно- го здравоохранения Германии (ÖGD) сыграла важную роль в создании и коорди- нации региональных сетей УПП на уровне федеральных земель (департаменты здравоохранения земель) и на местном (муниципальном) уровне. Данное решение было принято еще в 1990-е гг., когда случаи инфицирования Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину (MRSA), побудили местные органы здравоохранения включить данный вопрос в свою повестку дня, чему также способствовали транс- граничные проекты Euregio MRSA-Net (например, MRSA-Net Twente-Münsterland). Региональные сети по патогенным микроорганизмам с множественной лекар- ственной устойчивостью сформировали важные предпосылки для разработки успешной стратегии по борьбе с MRSA. Данный подход, основанный на деятель- ности региональных сетей, был включен в национальные стратегии по контролю за распространением MRSA. Считается, что служба общественного здравоохранения располагает всеми возможностями для того, чтобы сыграть ключевую роль в соз- дании и продвижении местных сетей для решения проблемы УПП. Она является беспристрастным органом, присутствует в каждом населенном пункте и обладает необходимым опытом. Знания Службы общественного здравоохранения (ÖGD) о ситуации в различных местных учреждениях здравоохранения являются важной основой для деятельности. Необходимость в координационных механизмах При таком большом числе субъектов и учреждений, участвующих в разработке и осуществлении политики, существует явная потребность в координационных механизмах. Иногда организации общественного здравоохранения располагают достаточными возможностями для того, чтобы внести свой вклад в процесс ко- ординации. Как упоминалось выше, одной из сильных сторон Шведской страте- гии в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) на 2011–2015 гг. является то, что в ней определены координационные механизмы на национальном, окружном и муниципальном уровнях. Однако во многих странах 98 такие механизмы отсутствуют. Это может привести к отсутствию четких структур подотчетности между учреждениями общественного здравоохранения на раз- личных уровнях, отсутствию ясности в отношении институциональных ролей и обязанностей, а также отсутствию координации между секторами. С этим связан вопрос о необходимости сотрудничества между субъектами на различ- ных административных уровнях. В этом отношении важное значение имеют несколько факторов. Одним из них является разделение полномочий и обязанностей, закреплен- ное в конституции или аналогичных документах. Другой фактор заключается в нали- чии политической согласованности. Таким образом, обеспечение координации может быть сопряжено с некоторыми трудностями в тех случаях, когда различные полити- ческие партии обладают властью на национальном и региональном уровнях. Однако, как показано в данной публикации, существует большое разнообразие формальных и менее формальных механизмов координации, которые могут быть созданы. Международные организации могут сыграть решающую роль Международные и наднациональные организации могут играть решающую роль в продвижении национальных ответных политических мер, в том числе при посредни- честве организаций общественного здравоохранения. Это наиболее актуально для ЕС, где функционирование единого рынка требует последовательных подходов ко многим вопросам и где европейское законодательство либо действует напрямую, либо отражается в национальном законодательстве посредством директив. При от- сутствии законодательства нормотворческую силу могут иметь меры ЕС, направ- ленные на решение общих проблем, такие как План действий ЕС по борьбе с УПП или План действий по борьбе с детским ожирением 2014 г., что может еще в боль- шей степени способствовать активизации действий на национальном уровне. Целесообразны также глобальные инициативы. В области борьбы с УПП существу- ют инициативы высокого уровня, такие как Группа семи, Трансатлантическая целе- вая группа по проблеме устойчивости к противомикробным препаратам (TATFAR) и Глобальная повестка дня в области безопасности здоровья (GHSA). ВОЗ ведет активную работу в отношении всех трех проблем в области общественного здо- ровья, рассматриваемых в данном издании. В Глобальном плане действий ВОЗ по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам четко заявлено, что от стран ожидается, что они разработают свои собственные национальные планы действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам к 2017 г. Наконец, Европейское региональное бюро ВОЗ приняло ряд соответствующих инициатив, которые, в частности, оказались полезными для стран, в которых расположены страновые офисы ВОЗ, (таких как Польша, Республика Молдова и Словения). ВОЗ помогла сформировать политическую повестку дня в этих стра- нах как с помощью проведения учебных мероприятий по сбору данных, так и с помощью разработки плана национальной политики, хотя, как уже упоминалось выше, остаются проблемы, связанные с их финансированием и реализацией. Существует необходимость в национальных стратегиях и планах действий... Национальные стратегии и планы действий являются важным шагом на пути к принятию мер на национальном и субнациональном уровнях. Они позволяют определять приоритеты в области общественного здравоохранения, а также устанавливать цели и показатели, необходимые действия, субъекты, которые должны быть вовлечены в процесс их осуществления, определять потребности в финансировании и способы мониторинга и оценки осуществления стратегий и планов действий. Однако зачастую они не позволяют установить конкретные обя- занности для организаций общественного здравоохранения как учреждений-ис- 99 полнителей. Даже в тех случаях, когда для них определены такие обязанности, у них могут отсутствовать средства и ресурсы для выполнения этих задач. Когда такие дополнительные обязанности просто включаются в перечень юридически обязательных услуг и воспринимаются как добровольные, они, как правило, кон- курируют с обязательными. Что касается борьбы с УПП, то на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2015 г. государства-члены ВОЗ приняли Глобальный план действий по борьбе с устойчи- востью к противомикробным препаратам, требующий от них разработки нацио- нальных планов действий. Ожидается, что национальные планы действий будут приведены в соответствие с Глобальным планом действий, а также со стандар- тами и руководящими принципами, установленными такими межправительствен- ными органами, как Комиссия «Кодекс Алиментариус», Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) и Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ). Однако из девяти стран, под- робный анализ которых приводится в данной публикации, только пять (Германия, Нидерланды, Соединенное Королевство, Франция и Швеция) к середине 2016 г. сформулировали национальный план действий. Отмечалась также нехватка на- циональных стратегий и планов действий в области контроля за потреблением алкоголя: лишь в двух из девяти стран, охваченных настоящим исследованием, к середине 2016 г. была разработана отдельная стратегия в отношении алкого- ля. Больше всего действий предпринимается в области борьбы с ожирением: во всех отобранных странах (за исключением Швеции) были приняты националь- ные стратегии или программы. ...однако зачастую они являются неполными... Тем не менее, даже если национальные стратегии или планы действий были при- няты или соответствующие политические меры были включены в национальную политику в области здоровья, намечаемые действия могут носить узконаправ- ленный или каким-либо образом ограниченный характер. Например, принятые до настоящего времени планы действий в области УПП значительно отличаются друг от друга по своей структуре, целям, уровню детализации и направленности на достижение результатов и мониторинг. Лишь немногие страны приняли на- циональный план действий по УПП, в котором были определены показатели и цели, подлежащие мониторингу. В настоящее время такая система существует только в Нидерландах и Соединенном Королевстве. Что особенно важно, в боль- шинстве национальных планов действий содержится крайне мало информации о конкретных оперативных планах, бюджетах и распределении ролей и обязан- ностей между всеми заинтересованными сторонами, которые должны быть за- действованы в процессе руководства комплексными ответными мерами по УПП, включая организации общественного здравоохранения. Как следствие, ответные меры остаются разрозненными, и в них задействованы лишь один или несколько секторов или учреждений. ...и испытывают нехватку финансирования Зачастую при осуществлении запланированных мероприятий не предусматри- вается четкое распределение финансовых средств. Примером может служить Республика Молдова, где в период 2014–2015 гг. на реализацию Национальной программы в области продовольствия и питания не было выделено каких-либо фи- нансовых средств. Несмотря на то что ожирение было признано Министерством здравоохранения в качестве приоритетной проблемы, а План действий Нацио- нальной программы в области продовольствия и питания был утвержден прави- тельством, в рамках среднесрочного бюджетного планирования на 2014–2015 гг. 100 не было отражено никаких конкретных мероприятий. Мероприятия, включенные в План действий, в той или иной степени осуществляются с использованием огра- ниченных внутренних ресурсов учреждений, как людских, так и финансовых, или с использованием поддержки, оказываемой международными партнерами по раз- витию. В некоторых других странах (например, в Италии и Польше) также не было выделено специальных бюджетных средств на борьбу с ожирением. В Италии негативное воздействие на политику в области контроля над потребле- нием алкоголя оказали бюджетные сокращения в сфере общественного здраво- охранения. В 2010 г. были прекращены национальные консультации по вопросам потребления алкоголя и связанными с этим проблемами, в то время как финан- сирование, выделенное на предупреждение вреда, связанного с потреблением алкоголя (в том числе посредством контроля за дорожным движением со сторо- ны полиции), было значительно ниже максимальной суммы, предусмотренной различными законами. В Республике Молдова в период 2012–2015 гг. не было выделено средств на реализацию Программы по контролю над потреблением ал- коголя. Все мероприятия осуществлялись за счет существующих бюджетов ответ- ственных органов власти. Национальные планы или стратегии можно включить в более широкие стратегии. Хотя наличие хорошо структурированной и обеспеченной ресурсами нацио- нальной стратегии или плана действий может свидетельствовать о признании проблемы и наличии политической воли к ее решению, отсутствие отдельной стратегии не всегда означает отсутствие мер по решению данной проблемы. Она может быть включена в более широкие стратегии, такие как стратегия в отноше- нии алкоголя, наркотических средств, допинга и табака, принятая в Швеции. Дан- ный метод можно рассматривать как последовательный и комплексный подход к решению проблем зависимостей. Шведская стратегия в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) на 2011–2015 гг. объединила в себе различные цели в отношении алкоголя и наркотических средств, табака и допинга, которые ранее представляли собой отдельные цели. Она была направ- лена на выработку целостного представления об общих факторах, лежащих в ос- нове возникновения проблем и их решений, а также на улучшение координации и сотрудничества между различными субъектами, участвующими в реализации стратегии (Swedish Ministry of Health and Social Affairs, 2011). Даже страны с хорошими показателями могут добиться большего Один из важных выводов нашего исследования заключается в том, что даже стра- ны с хорошими показателями могли бы добиться гораздо лучших результатов в решении основных проблем общественного здоровья путем более активного вов- лечения организаций общественного здравоохранения в данную деятельность. В качестве примера можно привести Швецию. По общему признанию, Швеция добилась огромных успехов в области общественного здравоохранения. По ре- зультатам сравнительной оценки успехов и недостатков в политике в области ох- раны здоровья, проводимой в европейских странах (в которой рассматривались такие разнообразные области, как загрязнение воздуха, безопасность дорожного движения, борьба с потреблением алкоголя и табака и здоровье детей), в целом Швеция набрала наивысший суммарный балл по эффективности политики в об- ласти общественного здравоохранения (Mackenbach and McKee, 2013). Ведущая позиция Швеции была также подтверждена в ходе нашего исследова- ния в области контроля над потреблением алкоголя и УПП. Например, Шведская стратегия в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и табака (ANDT) 101 на 2011–2015 гг. характеризуется широким межотраслевым сотрудничеством, на- значенными координационными механизмами на национальном, окружном и му- ниципальном уровнях, а также специально выделенными средствами для ее ре- ализации, мониторинга и оценки. Кроме того, Швеция также играет ведущую роль в области борьбы с УПП. Так, в стране была принята Шведская стратегическая программа по борьбе с устойчивостью к антибиотикам (STRAMA), учрежденная членами профессионального сообщества в 1995 г. и состоящая из добровольных сетей учреждений и организаций на национальном уровне и многопрофильных групп на местном уровне. С другой стороны, Швеция является единственной страной (среди отобранных для данного исследования), не имеющей национальной стратегии или програм- мы по борьбе с ожирением. Также в стране не существует клинических реко- мендаций по лечению и ведению случаев ожирения. В настоящее время между Шведским агентством общественного здравоохранения, другими соответствую- щими учреждениями и субъектами и правительством ведутся дискуссии по во- просам ожирения и необходимых действий. Хотя ожирение признается в каче- стве одной из основных проблем общественного здравоохранения, в настоящее время работа в основном сосредоточена на людях с другими факторами риска заболеваний, а координация усилий в этой области недостаточно развита. Не- смотря на наличие региональных планов действий по борьбе с ожирением, они не получают поддержки, необходимой для обеспечения их эффективности, в виде национальной стратегии (Schäfer Elinder et al., 2015). Кроме того, в насто- ящее время в Швеции не проводится никаких национальных обследований по измерению роста и веса взрослого населения. Как на национальном, так и на региональном уровне обследования охватывают только данные о росте и весе, сообщаемые самими участниками опросов, которые затем используются для расчета показателей избыточного веса и ожирения. В рамках ряда небольших исследовательских проектов также осуществляется сбор данных об избыточном весе и ожирении, однако они не являются частью информационной системы здравоохранения, находящейся в ведении Министерства здравоохранения и со- циального обеспечения. Имеется мало информации о деталях осуществления Хотя национальная политика может существовать на бумаге, количество до- кументируемых данных или сведений о реализации политики на практике и на местном уровне, в том числе о роли организаций общественного здравоохра- нения в данном процессе, зачастую недостаточно. В качестве примера можно привести УПП. В большинстве европейских стран действует законодательная норма, запрещающая продажу противомикробных препаратов без рецепта. Од- нако имеются свидетельства того, что данная политика не соблюдается в обяза- тельном порядке. Укрепление процессов мониторинга и оценки Как упоминалось выше, службы общественного здравоохранения могут играть определенную роль в мониторинге показателей общественного здоровья, на ко- торых основываются (теоретически) национальные программы и стратегии. Од- нако серьезные пробелы и заметные исключения на практике наблюдаются даже в данном вопросе. Примером может послужить упомянутое выше отсутствие ме- ханизма мониторинга распространенности ожирения в Швеции. Мониторинг и оценка программ, стратегий или политических мер в области об- щественного здоровья осуществляются редко, а механизм обратной связи, необ- ходимый для соответствующего укрепления процесса разработки политики, от- 102 сутствует. Например, в области контроля над потреблением алкоголя Республика Молдова является единственной из девяти стран, подробный анализ которых приводится в данном издании, предоставляющей отчетность о проведении мони- торинга и оценки своей национальной программы. Данная мера реализуется при поддержке ВОЗ в связи с отсутствием соответствующего потенциала на наци- ональном уровне. Недостаток потенциала также является причиной отсутствия регулярного мониторинга и оценки в Германии. Только Италия, Швеция и Поль- ша, как представляется, принимают больше мер в области оценки и мониторинга своих национальных программ. Однако в Италии и Польше основное внимание уделяется отслеживанию мероприятий, осуществляемых в рамках программ, и только Швеция проводит фактическую оценку осуществленных мер. Заключение Данное исследование показало, что страны располагают значительными воз- можностями для того, чтобы организации общественного здравоохранения при- нимали более активное участие в решении проблем общественного здоровья. В частности, они могут играть ключевую роль в содействии межсекторальному сотрудничеству, создании профессиональных и политических партнерств и се- тей, а также в координации деятельности различных участников. Кроме того, их вовлеченность крайне важна для повышения осведомленности о проблемах об- щественного здоровья, для создания систем мониторинга и оценки любых раз- рабатываемых мер политики и программ, а также противодействия негативному влиянию со стороны пищевой и алкогольной промышленности. Мы надеемся, что данной публикацией нам удалось описать не только будущие вызовы, но и варианты того, как можно на них реагировать. Библиография Both L, Botgros R, Cavaleri M (2015). Analysis of licensed over-the-counter (OTC) antibiotics in the European Union and Norway, 2012. Euro Surveill.20:30002. doi: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917. ES.2015.20.34.30002. Donabedian A (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Q. 44(3 Part II):166 –203. EASO (2014). European Association for the Study of Obesity. Policymaker Survey 2014. Obesity: perception and policy – multi-country review and survey of policymakers. London: European Association for the Study of Obesity. (http://easo.org/ wp-content/uploads/2014/05/C3_EASO_Survey_A4_Web-FINAL.pdf, accessed 8 June 2018). Health News Today (2014). Sugar, Italy against WHO. Lorenzin: “Wrong halved” – BBC. Health News Today blog. (http:// healthnewstodays.blogspot.it/2014/11/sugar-italy-against-who-lorenzin-wrong.html, accessed 10 November 2015). Mackenbach JP, McKee M eds. (2013). Successes and failures of health policy in Europe. Four decades of divergent trends and converging challenges. Maidenhead: Open University Press. Mays GP, Smith SA, Ingram RC, Racster LJ, Lamberth CD, Lovely ES (2009). Public health delivery systems. Am J Prev Med.36(3):256–265. Schäfer Elinder L, Patterson E, Nyberg G, Säfsten E, Sundblom E (2015). Sverige behöver en nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet [Швеции нужна национальная стратегия в области питания и физической активности]. Läkartidningen, 112:DFSE. (http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/04/Sverigebehover-nationell-strategi-for- nutrition-och-fysisk-aktivitet/, accessed 8 June 2018). Swedish Ministry of Health and Social Affairs (2011). A cohesive strategy for Alcohol, Narcotic Drugs, Doping And Tobacco (ANDT) policy. A summarized version of Government Bill 2010/11:47. Stockholm: Ministry of Health and Social Affairs. (http://www.government.se/contentassets/0e3caf84b1ff4a038e c70c3c9c4db2ac/a-cohesive-strategy-for-alcohol-narcotic- drugs-doping-andtobacco-andt-policy.-s.2011.02, accessed 8 June 2018). Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объе- диненных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Евро- пейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земно- го шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживае- мых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Европейская обсерватория по системам и политике здра- воохранения поддерживает и продвигает основанные на фактических данных способы формирования политики в области здравоохранения путем проведения всесторон- него и тщательного анализа систем здравоохранения в Европе. Она объединяет широкий спектр разработчиков политики, ученых и практикующих специалистов, которые проводят анализ тенденций в области реформ здравоох- ранения и освещают политические вопросы, используя общеевропейский опыт. Публикации Обсерватории мож- но найти на ее вебсайте: https://eurohealthobservatory.who.int/