Module 3 – page 1 EVD case report form (CRF): module 3, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Global Clinical Data Platform EBOLA VIRUS DISEASE CASE REPORT FORM (CRF) MODULE 3 INTRODUCTION The CRF is designed to collect data obtained direct from patient examination and interview, and from review of hospital or clinical notes of people with probable or confirmed Ebola disease (caused by Zaire and Sudan species). The CRF captures data from patients being managed as inpatients in Ebola Care Centres. Data may be collected prospectively or retrospectively. The data collection period is defined as the period from hospital admission, or first clinic visit, to discharge from care, transfer, death or continued hospitalization without possibility of continued data collection. This CRF has three modules: Module 1: To be completed on the first day of presentation or admission to the Ebola Care Centre (ECC). Module 2: Daily Form: To be completed on inpatient days (minimum every 3 days) Module 3: To be completed at last visit, either hospital discharge, transfer, last outpatient follow-up or death. GENERAL GUIDANCE Participant identification numbers consist of a site code and a participant number. Please email the data management team at evd_clinicaldataplatform@who.int and they will provide instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. Module 3 – page 2 EVD case report form (CRF): module 3, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. CASE IDENTIFICATION/DEMOGRAPHIC DETAILS ECC number: [_________________________________] Site/facility name: [_______________________________________] II. TREATMENT SUMMARY OVER ADMISSION Type Investigational Interventions Did Patient receive any investigational interventions? Yes No Unknown Indicate protocol: [___________________] Which treatments are available at the facility at this time (even if not given to the patient) Remdesivir: ☐ Available ☐ Not available mAB 1: ☐ Available ☐ Not available if available, name:___________________ mAB 2: ☐ Available ☐ Not available if available, name:___________________ Steroids: ☐ Available ☐ Not available ☐ Administered under standard of care ☐ Administered under MEURI or EAP ☐ Administered under randomized clinical trial ☐ Other protocol Indicate all therapies that were administrative. Specify dose, route and duration, and indicate if any adverse events were noted ☐ Remdesivir Dose (mg): [__][__][__] Duration (total days): [__][__] Dose (mg): [__][__][__] Duration (total days): [__][__] Infusion reaction: ☐ Yes ☐ No Adverse event, specify: [________________________________________________________] ☐ MBP-134 (Sudan ebolavirus) Dose [__][__][__]mg or [__][__][__]ml (20mg/ml) Infusion reaction: ☐ Yes ☐ No Other adverse event, specify: [___________________________________________________] ☐ mAb-114 (Zaire ebolavirus) Dose [__][__][__]mg or [__][__][__]ml (ansuvimab 50mg/ml) Infusion reaction: ☐ Yes ☐ No Other adverse event, specify: [___________________________________________________] ☐ REGN-EB3 (Zaire ebolavirus) Dose [__][__][__]mg or [__][__][__]ml (atoltivimab16.67mg/maftivimab 16.67mg /odesivimab 16.67mg /ml) Infusion reaction: ☐ Yes ☐ No Other adverse event, specify: [___________________________________________________] ☐ Steroids Dose: [__________________] Route: ☐ oral ☐ IV Duration (total days): [__][__] Dose: [__________________] Route: ☐ oral ☐ IV Duration (total days): [__][__] Adverse event, specify: [___________________________________________________] ☐ Other specify [_____________________________________________] Dose: [__________________] Route: [________________] Duration (total days): [__][__] Dose: [__________________] Route: [________________] Duration (total days): [__][__] Dose: [__________________] Route: [________________] Duration (total days): [__][__] Adverse event, specify: [________________________________________________________] Module 3 – page 3 EVD case report form (CRF): module 3, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Over the course of admission, did the patient receive any of the following? Antibiotic: ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, specify all that apply: Penicillin/ampicillin/amoxycillin Ceftriaxone/ cefalexin/ other cephalosporin Erythromycin/ azithromycin/ other macrolide Ciprofloxacin / other quinolone Cotrimoxazole / other sulphonamide Doxycycline / other tetracycline Meropenem / other carbapenem Antimalarial: ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown Enteral feeding: ☐ Yes, total duration (days) [__][__] ☐ No Blood products Blood transfusion ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, specify how many units [__][__] Fresh frozen plasma ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, total volume of FFP (mL): [__][__][__][__] Platelets ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, total units of platelets: [__][__] IV fluid therapy ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown Total fluid [________________] L Access type ☐ Peripheral IV ☐ Intra-osseous ☐ CVC Vasopressors Epinephrine: ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, total duration (days): [__][__] Norepinephrine: ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, total duration (days): [__][__] Dopamine: ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown If yes, total duration (days): [__][__] Oxygen therapy: ☐ none given ☐ nasal cannula ☐ face mask without reservoir ☐ face mask with reservoir bag ☐ high flow nasal oxygen (HFNO). For HFNO specify total duration (days) [__][__] If any of the above oxygen devices, give maximum rate used (L/min): [__][__] Other respiratory support: ☐ non-invasive ventilation (CPAP/BiPAP), specify total duration (days) [__][__] Renal replacement therapy (eg dialysis) ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown if yes, total duration (days) [__][__] Invasive mechanical ventilation ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown if yes, total duration (days) [__][__] End of life care ☐ Yes ☐ No ☐ Unknown III. PREGNANCY AND NEONATAL OUTCOMES – must complete at discharge for ALL pregnant patients Delivery: Outcome of delivery: ☐ Live birth ☐ Miscarriage (< 22 weeks’ gestation) ☐ Stillbirth (> 22 weeks’ gestation/> 500 g WHO definition) ☐ Did not deliver (discharged with intact pregnancy) In case of birth: Number of neonates: ☐ One ☐ Two ☐ More than two Mode of delivery: ☐ Vaginal birth ☐ Vacuum ☐ Caesarean section If caesarean section, specify indication [ ___________________] Neonatal information Neonate 1 Neonate 2 Weight: [__][__] . [__] kg [__][__] . [__] kg Apgar: _______1 min ______5 min______10 min _______1 min ______5 min______10 min NICU admission: ☐ Yes, on which day after birth [__][__] ☐ No ☐ Yes, on which day after birth [__][__] ☐ No Infant feeding: ☐ Breastmilk ☐ Expressed breast milk ☐ Breast milk substitute ☐ Mixed feeding ☐ Breastmilk ☐ Expressed breast milk ☐ Breast milk substitute ☐ Mixed feeding Neonatal death: ☐ Yes, on which day after birth [__][__] ☐ No ☐ Yes, on which day after birth [__][__] ☐ No Neonatal discharge Status and date: ☐ Discharge ☐ Referral ☐ Death Date of discharge/referral/death (dd/mm/yy): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] ☐ Discharge ☐ Referral ☐ Death Date of discharge/referral/ death (dd/mm/yy): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Module 3 – page 4 EVD case report form (CRF): module 3, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Specific Maternity Ebola Diagnostic Tests EBOV PCR Done in: Amniotic fluid ☐ Yes, date: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] CT Value [__][__] ☐ No ☐ Not Done Neonate- blood ☐ Yes, date: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] CT Value [__][__] ☐ No ☐ Not Done Breastmilk ☐ Yes, date: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] CT Value [__][__] ☐ No ☐ Not Done IV . DISCHARGE DETAILS Date of Discharge/transfer from health facility/death (dd/mm/yyyy): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Discharge Time [__][__] : [__][__] Final Diagnosis: Zaire Ebola virus disease Sudan Ebola virus disease other Ebola species disease (specify): [________________________________________________________________________________] Not a case (specify other diagnosis): [_________________________________________________________________________________] Outcome at discharge Full recovery withOUT sequelae at time of discharge Full recovery WITH sequelae If yes, specify: hearing loss ocular complications extreme fatigue arthralgia neurologic complications, specify: [_______________________________________________________________________________] other, specify: [_______________________________________________________________________________________________] Dead, if yes, specify date of death: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Referred to another facility. If yes, which facility: [__________________________________________________________________________] Left against medical advice Survivor care: Survivor counselling provided Yes No Unknown Discharge kit provided Yes No Unknown Enrolled in survivor program Yes No Unknown If yes, follow-up visit date: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] If intact pregnancy, secure delivery plan (specify): [_____________________________________________________________________________]
Módulo 3 – página 1 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 3, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Plataforma Mundial de Dados Clínicos FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE CASOS DA DOENÇA DO VÍRUS ÉBOLA (CRF) MÓDULO 3 INTRODUÇÃO O CRF destina-se a recolher dados obtidos diretamente do exame e entrevista ao paciente, assim como da consulta aos registos dos hospitais ou clínicas sobre pessoas com doença provável ou confirmada de Ébola (causada pelas espécies do Zaire e Sudão). O CRF recolhe dados de pacientes que estão a ser tratados como pacientes internados em Centros de Cuidados do Ébola. Os dados podem ser recolhidos prospetivamente ou retrospetivamente. O período de recolha de dados é definido como o período desde a admissão no hospital, ou primeira consulta clínica, até à alta dos cuidados, transferência, morte ou hospitalização continuada sem possibilidade de continuação da recolha de dados. Este CRF tem três módulos: Módulo 1: a preencher no primeiro dia da apresentação ou admissão no Centro de Cuidados do Ébola (ECC). Módulo 2: Formulário diário: a preencher nos dias de internamento (no mínimo, de 3 em 3 dias) Módulo 3: A preencher na última consulta, seja na alta hospitalar, transferência, último seguimento de paciente externo ou morte. ORIENTAÇÕES GERAIS Os números de identificação dos participantes consistem num código do local e um número de participante. Queira enviar um email à equipa de tratamento dos dados em evd_clinicaldataplatform@who.int e receberá instruções para a introdução dos dados, sendo-lhe atribuído nesse momento um código do local de 5 dígitos. Módulo 3 – página 2 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 3, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. IDENTIFICAÇÃO DOS CASOS /INFORMAÇÃO DEMOGRÁFICA Número ECC: [_________________________________] Nome do local/unidade: [_____________________________________________________] II. RESUMO DO TRATAMENTO NA ADMISSÃO Tipo Intervenções a investigação O paciente recebeu intervenções da investigação? Sim No Desconhecido Indique o protocolo: [___________________] Que tratamentos estão disponíveis na unidade neste momento (mesmo que não administrados ao paciente) Remdesivir: ☐ Disponível ☐ Não disponível mAB 1: ☐ Disponível ☐ Não disponível Se disponível, nome:___________________ mAB 2: ☐ Disponível ☐ Não disponível Se disponível, nome:___________________ Esteróides: ☐ Disponível ☐ Não disponível ☐ Administradas em cuidados padrão ☐ Administradas em cuidados MEURI ou EAP ☐ Administradas em ensaio clínico aleatório ☐ Outro protocolo Indique todas as terapias que foram administradas. Especifique a dose, via e duração informe se foram notados eventos adversos ☐ Remdesivir Dose (mg): [__][__][__] Duração (total de dias): [__][__] Dose (mg): [__][__][__] Duração (total de dias): [__][__] Reação à infusão: ☐ Sim ☐ Não Evento adverso, especificar: [________________________________________________________] ☐ MBP-134 (Vírus do Ébola do Sudão) Dose [__][__][__]mg ou [__][__][__]ml (20mg/ml) Reação à infusão: ☐ Sim ☐ Não Outro evento adverso, especificar: [___________________________________________________] ☐ mAb-114 (Vírus do Ébola do Zaire) Dose [__][__][__]mg ou [__][__][__]ml (ansuvimab 50mg/ml) Reação à infusão: ☐ Sim ☐ Não Outro evento adverso, especificar: [___________________________________________________] ☐ REGN-EB3 (Vírus do Ébola do Zaire) Dose [__][__][__]mg ou [__][__][__]ml (atoltivimab16.67mg/maftivimab 16.67mg /odesivimab 16.67mg /ml) Reação à infusão: ☐ Sim ☐ Não Outro evento adverso, especificar: [___________________________________________________] ☐ Esteróides Dose: [__________________] Via: ☐ oral ☐ IV Duração (total de dias): [__][__] Dose: [__________________] Via: ☐ oral ☐ IV Duração (total de dias): [__][__] Evento adverso, especificar: [___________________________________________________] ☐ Outro, especificar [_____________________________________________] Dose: [__________________] Via: [________________] Duração (total de dias): [__][__] Dose: [__________________] Via: [________________] Duração (total de dias): [__][__] Dose: [__________________] Via: [________________] Duração (total de dias): [__][__] Evento adverso, especificar: [________________________________________________________] Módulo 3 – página 3 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 3, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Durante a admissão, o paciente recebeu algum dos seguintes? Antibiótico: ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Se sim, especificar todos os que se aplicarem: Penicilina/ampicilina/amoxicilina Ceftriaxone/ cefalexina/ outra cefalosporina Eritromicina/ azitromicina/ outro macrólido Ciprofloxacina / outra quinolona Cotrimoxazole / outra sulfonamida Doxiciclina / outra tetraciclina Meropenem / outro carbapenem Antipalúdico: ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Dieta enteral: ☐ Sim, duração total (dias) [__][__] ☐ Não Produtos do sangue Transfusão de sangue ☐ Sim Não ☐ Desconhecido Se sim, especificar quantas unidades [__][__] Plasma congelado ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Se Sim, volume total de FFP (ml): [__][__][__][__] Plaquetas ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Se Sim, total de unidades de plaquetas: [__][__] Terapia com fluidos IV ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Total de fluido [________________] L Tio de acesso ☐ IV periférico ☐ Intraósseo ☐ CVC Vasopressores Epinefrina: ☐ Sim ☐ No ☐ Desconhecido Se Sim, duração total (dias): [__][__] Norepinefrina: ☐ Sim ☐ No ☐ Desconhecido Se Sim, duração total (dias): [__][__] Dopamina: ☐ Sim ☐ No ☐ Desconhecido Se Sim, duração total (dias): [__][__] Oxigenoterapia: ☐ nenhuma ☐ cânula nasal ☐ máscara facial sem reservatório ☐ máscara facial com saco reservatório ☐ oxigénio nasal de alto fluxo (HFNO). Para HFNO, especificar duração total (dias) [__][__] Se usado qualquer dos dispositivos de oxigénio acima, indicar a taxa máxima utilizada (L/min): [__][__] Outro apoio respiratório: ☐ ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP), especificar duração total (dias) [__][__] Terapia de substituição renal (eg diálise) ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Se Sim , duração total (dias) [__][__] Ventilação mecânica invasiva ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido Se Sim , duração total (dias) [__][__] Cuidados paliativos ☐ Sim ☐ Não ☐ Desconhecido III. GRAVIDEZ E RESULTADOS NEONATAIS – obrigatório preencher no momento da alta a TODAS as pacientes grávidas Parto: Resultado do parto: ☐ Nado-vivo ☐ Aborto (< 22 semanas de gestação) ☐ Nado-morto (> 22 semanas de gestação /> 500 g definição da OMS) ☐ Não deu à luz (teve alta com gravidez intacta) No caso de nascimento: Número de neonatos: ☐ Um ☐ Dois ☐ Mais de dois Modo de parto: ☐ Parto vaginal ☐ Vácuo ☐ Cesariana Se cesariana, especificar indicação [ ___________________] Informação neonatal Neonato 1 Neonato 2 Peso: [__][__] . [__] kg [__][__] . [__] kg Apgar: _______1 min. ______5 min.______10 min. _______1 min. ______5 min.______10 min. Admissão NICU: ☐ Sim, em que dia depois do nascimento [__][__] ☐ Não ☐ Sim, em que dia depois do nascimento [__][__] ☐ Não Alimentação do bebé: ☐ Leite materno ☐ Leite materno extraído ☐ Substituto de leite materno ☐ Alimentação mista ☐ Leite materno ☐ Leite materno extraído ☐ Substituto de leite materno ☐ Alimentação mista Morte neonatal: ☐ Sim, em que dia depois do nascimento [__][__] ☐ No ☐ Sim, em que dia depois do nascimento [__][__] ☐ No Alta neonatal Estado e data: ☐ Alta ☐ Transferência ☐ Morte Data da alta/transferência/morte (dd/mm/aa): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] ☐ Alta ☐ Transferência ☐ Morte Data da alta/transferência/morte (dd/mm/aa): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Módulo 3 – página 4 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 3, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_3/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Especificar os Testes de Diagnóstico do Ébola na Maternidade EBOV PCR Efetuado em: Líquido amniótico☐ Sim, data: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Valor CT[__][__] ☐ Não ☐ Não efetuado Neonato-sangue ☐ Sim, data: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Valor CT[__][__] ☐ Não ☐ Não efetuado Leite materno ☐ Sim, data: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Valor CT[__][__] ☐ Não ☐ Não efetuado IV . INFORMAÇÃO SOBRE A ALTA Data da alta/transferência da unidade de saúde/morte (dd/mm/aaaa): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Hora da alta [__][__] : [__][__] Diagnóstico final: Doença do vírus Ébola do Zaire Doença do vírus Ébola do Sudão doença de outra espécie de Ébola (especificar): [________________________________________________________________________________] Não é um caso (especificar outro diagnóstico): [_________________________________________________________________________________] Resultado na alta Recuperação total SEM sequelas no momento da alta Recuperação total COM sequelas Se sim, especificar: perda de audição complicações oculares fadiga extrema artralgia complicações neurológicas, especificar: [_______________________________________________________________________________] outras, especificar: [_______________________________________________________________________________________________] Morto, se sim, especificar data da morte: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Transferido para outra unidade. Se Sim, que unidade: [__________________________________________________________________________] Saiu contra indicação do médico Cuidados aos sobreviventes: Aconselhamento dado ao sobrevivente Sim Não Desconhecido Kit de alta fornecido Sim Não Desconhecido Inscrito num programa de sobreviventes Sim Não Desconhecido Se Sim, data da consulta de seguimento: [__][__]/[__][__]/20[__][__] Se gravidez intacta, assegurar um plano de parto (especificar): [_____________________________________________________________________________]
1صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك منّصة البيانات السريرية العالمية استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس الإيبولا 3الوحدة مقدمة تم تصميم استمارة الإبلاغ عن الحالات لجمع البيانات التي تم الحصول عليها مباشرة من فحص المريض والمقابلة، ومن مراجعة المستشفى أو الملاحظات السريرية للأشخاص المحتملة أو المؤكدة إصابتهم بمرض الإيبولا (الناجمة عن سلالات زائير والسودان). الإبلاغ عن الحالات البيانات من المرضى الذين يتم تدبيرهم علاجًيا بصفتهم مرضى داخليين في مراكز رعاية الإيبولا. ويمكن جمع وُتسجل استمارة من ة، والتخريج البيانات بشكل استباقي أو بأثر رجعي. وُتعرَّف فترة جمع البيانات بأنها الفترة بين الإدخال إلى المستشفى أو الزيارة الأولى للعياد مكان الرعاية أو الانتقال منه أو الوفاة أو البقاء في المستشفى دون إمكانية استمرار جمع البيانات. وتتكون هذه الاستمارة من ثلاث وحدات: ُتستكمل في اليوم الأول لحضور المريض أو إدخاله إلى مركز رعاية الإيبولا. : 1الوحدة أيام على الأقل). 3الأيام التي تتم فيها رعاية المرضى الداخليين (كل الاستمارة اليومية: ُتستكمل في : 2الوحدة ُتستكمل في الزيارة الأخيرة، سواًء أكانت عند التخريج من المستشفى أو الانتقال منه أو المتابعة الأخيرة للمرضى : 3الوحدة الخارجيين أو الوفاة. إرشادات عامة تتألف أرقام تعريف هوية المشاركين من رمز الموقع والرقم الخاص بالمشارك. التعليمات الخاصة بإدخال ، وسيقدم لك tni.ohw@mroftalpatadlacinilc_dveبيانات من خلال فريق إدارة ال ُيرجى إرسال بريد إلكتروني إلى خانات في الوقت نفسه. 5البيانات، كما سيقوم بتعيين رمز موقع يتألف من 2صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك الحالة/التفاصيل الديموغرافيةهوية -1 اسم الموقع/المرفق: [_________________________________________] رقم مركز رعاية الإيبولا: [_________________________________] ملخص العلاج على مدار فترة الإدخال -2 النوع التدخلات الاستقصائية استقصائية؟ هل تلقى المريض أي تدخلات غير معروف لا نعم اذكر البروتوكول: [___________________] ما هي العلاجات المتوفرة في المرفق في هذا الوقت (حتى لو للمريض) يتم إعطاؤهالم غير متاح ☐ متاح ☐ الريمديسفير: ☐ ة متاح ☐: 1الأجسام المضادة الأحادية المنشأ ة غير متاح : ___________________ ا، فما اسمهةمتاح تإذا كان ☐ ة متاح ☐: 2الأجسام المضادة الأحادية المنشأ ة غير متاح : ___________________ ا، فما اسمهةمتاح تإذا كان غير متاح ☐ متاح ☐ الستيرويدات: بموجب الاستخدام الطارئ الخاضع للرصد للتدخلات غير اتم إعطاؤه ☐ بموجب معيار الرعاية اتم إعطاؤه ☐ المسجلة والتجريبية، أو بروتوكول الإتاحة الُموسَّ عة بروتوكول آخر ☐ بموجب تجربة سريرية عشوائية اتم إعطاؤه ☐ اذكر جميع العلاجات التي تم إعطاؤها. ضارة حدد الجرعة والمسار والمدة، واذكر ما إذا ُلوِحَظت أي أحداث الريمديسفير ☐ [__][__] المدة (إجمالي عدد الأيام): الجرعة (ملغ): [__] [__] [__] [__][__] المدة (إجمالي عدد الأيام): الجرعة (ملغ): [__] [__] [__] لا ☐ نعم ☐ َتفاُعل التَّْسريب: [________________________________________________________] حدث ضار، حدد: (فيروس الإيبولا من سلالة السودان) 431-PBM ☐ 02([__][__][__] مل جرعة [__] [__] [__] ملغ أو ملغ/مل) لا ☐ نعم ☐ َتفاُعل التَّْسريب: حدث ضار آخر، حدد: [________________________________________________________] (فيروس الإيبولا من سلالة زائير) 411-bAm ☐ (أنسوفيماب [__][__][__]مل جرعة [__] [__] [__] ملغ أو ملغ/مل) 05 لا ☐ نعم ☐ َتفاُعل التَّْسريب: حدث ضار آخر، حدد: [________________________________________________________] (فيروس الإيبولا من سلالة زائير) 3BE-NGER ☐ [__][__][__]مل جرعة [__] [__] [__] ملغ أو ملغ /مل) 76.61ملغ /أوديسيفيماب 76.61ملغ/مافتيفيماب 76.61(أتولتيفيماب لا ☐ نعم ☐ َتفاُعل التَّْسريب: ضار آخر، حدد: حدث [________________________________________________________] 3صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك الستيرويدات ☐ عن طريق الوريد ☐ عن طريق الفم ☐الجرعة: [__________________] المسار: المدة (إجمالي عدد الأيام): [__][__] عن طريق الوريد ☐ عن طريق الفم ☐الجرعة: [__________________] المسار: المدة (إجمالي عدد الأيام): [__][__] حدث ضار، حدد: [___________________________________________________] [_____________________________________________] حدد غير ذلك ☐ المدة (إجمالي عدد الأيام): الجرعة: [__________________] المسار: [________________] [__][__] المدة (إجمالي عدد الأيام): الجرعة: [__________________] المسار: [________________] [__][__] المدة (إجمالي عدد الأيام): ___] المسار: [________________] الجرعة: [_______________ [__][__] حدث ضار، حدد: [________________________________________________________] 4صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك على مدار فترة الإدخال، هل تلقى المريض أًيا مما يلي؟ غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ :مضاد حيوي الإجابة نعم، فحدد جميع ما ينطبق:إذا كانت البنسلين / الأمبيسيلين / الأموكسيسيلين آخر سيفالوسبورينسيفترياكسون/ سيفالكسين/ آخر ماكروليدإريثروميسين / أزيثروميسين / آخر سيبروفلوكساسين / كينولون سلفوناميد آخر كوتريموكسازول / تتراسيكلين آخر دوكسيسيكلين / كاربابينيم آخر ميروبينم / غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ مضاد للملاريا: تغذية معوية: نعم، المدة الإجمالية (بالأيام) [__] [__] ☐ لا ☐ منتجات الدم غير ☐ لا ☐ نعم ☐ نقل الدم معروف إذا كانت الإجابة نعم، فحدد عدد الوحدات [__] [__] غير ☐ لا ☐ نعم ☐ طازجة مجمدةبلازما معروف إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر إجمالي حجم البلازما الطازجة المجمدة (مل): [__] [__] [__] [__] غير ☐ لا ☐ نعم ☐ الصفائح الدموية معروف إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر إجمالي عدد وحدات الصفائح الدموية: [__] [__] ☐نعم ☐ عن طريق الوريدالعلاج بالسوائل غير معروف ☐ لا إجمالي حجم السائل [________________] لتر نوع الوصول قسطرة ☐ داخل العظم ☐ خط الوريد المحيطي ☐ وريدية مركزية قابضات الأوعية غير معروف ☐ لا ☐نعم ☐ الإبينيفرين: إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر المدة الإجمالية (بالأيام): [__] [__] غير معروف ☐ لا ☐نعم ☐ نوربينفرين: إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر المدة الإجمالية (بالأيام): [__] [__] غير معروف ☐ لا ☐نعم ☐ الدوبامين: إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر المدة الإجمالية (بالأيام): [__] [__] لم يتم إعطاء أي شيء ☐ العلاج بالأوكسجين: قناع للوجه مع حقيبة مستودع ☐ قناع للوجه بدون مستودع ☐ قنية أنفية ☐ أكسجين أنفي عالي التدفق. بالنسبة للأكسجين الأنفي العالي التدفق، حدد المدة الإجمالية (بالأيام) [__] [__] ☐ في حالة استخدام أي من أجهزة الأكسجين المذكورة أعلاه، اذكر الحد الأقصى للمعدل المستخدم (لتر/دقيقة): [__] [__] غط الهوائي الإيجابي المستمر/الضغط الهوائي الإيجابي الثنائي المستوى)، حدد المدة الإجمالية (بالأيام) [__] [__] التهوية غير الباضعة (الض ☐ دعم تنفسي آخر: غير معروف ☐ لا ☐نعم ☐ العلاج الكلوي البديل (مثل غسيل الكلى) إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر المدة الإجمالية (بالأيام): [__] [__] غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ الميكانيكية الباضعة التهوية إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر المدة الإجمالية (بالأيام): [__] [__] غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ الرعاية في مرحلة الاحتضار يجب استكمالها عند التخريج لجميع المرضى الحوامل -حصائل الحمل وحديثي الولادة -3 الولادة حصيلة الولادة: غرام وفًقا لتعريف 005أسبوًعا من الحمل /أكثر من 22اِلإْمَلاص (أكثر من ☐أسبوًعا من الحمل) 22الإجهاض (أقل من ☐ ولادة حية ☐ منظمة الصحة العالمية) تلد (خرجت مع حمل سليم) لم ☐ أكثر من اثنين ☐ اثنان ☐ واحد ☐ عدد حديثي الولادة: في حالة الولادة: ولادة قيصرية ☐ الاْسِتْخراج بالتَّْخِلَية ☐ الولادة المهبلية ☐ طريقة الولادة: ___________________] [ في حالة العملية القيصرية، حدد دواعيها 5صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك 2حديث الولادة 1حديث الولادة معلومات حديثي الولادة [__] كغم[__][__] . [__][__] . [__] كغم الوزن: دقائق 01دقائق _______ 5_______ الدقيقة الأولى ______ دقائق 01دقائق _______ 5_______ الدقيقة الأولى ______ َأْبغار: الإدخال إلى وحدة العناية الفائقة بعد الولادة: [__] [__] نعم، اذكر في أي يوم بعد الولادة ☐ لا ☐ [__] [__] نعم، اذكر في أي يوم بعد الولادة ☐ لا ☐ حليب الثدي المعصور ☐ حليب الثدي ☐ تغذية الرضع: مختلطة تغذية ☐ بديل حليب الثدي ☐ حليب الثدي المعصور ☐ حليب الثدي ☐ تغذية مختلطة ☐ بديل حليب الثدي ☐ [__] [__] اذكر في أي يوم بعد الولادة نعم، ☐ وفاة حديث الولادة: لا ☐ [__] [__] اذكر في أي يوم بعد الولادة نعم، ☐ لا ☐ حالة تخريج حديثي الولادة وتاريخه: التخريج ☐ الإحالة ☐ الوفاة ☐ تاريخ التخريج / الإحالة / الوفاة 02[__][__]/[__][__]/[__][__] (ي ي/ش ش/ س س): التخريج ☐ الإحالة ☐ الوفاة ☐ تاريخ التخريج / الإحالة / الوفاة 02(ي ي/ش ش/ س س): [__][__]/[__][__]/[__][__] 6صفحة – 3الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 3الإيبولا: الوحدة استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/3_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I رقم تعريف هوية المشارك الاختبارات التشخيصية المحددة لفيروس الإيبولا لدى الأمهات تم إجراء اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل لفيروس الإيبولا: لم يتم إجراؤه ☐ لا ☐ قيمة عتبة الدورة (%) 02نعم، التاريخ: [__] [__] / [__] [__] / [__] [__] ☐ السائل الأمينوسي لم يتم إجراؤه ☐ لا ☐ الدورة (%)قيمة عتبة 02نعم، التاريخ: [__] [__] / [__] [__] / [__] [__] ☐ حديث الولادة -الدم لم يتم إجراؤه ☐ لا ☐ قيمة عتبة الدورة (%) 02نعم، التاريخ: [__] [__] / [__] [__] / [__] [__] ☐ حليب الثدي تفاصيل التخريج -4 وقت التخريج [__][__] : [__][__] 02[__] [__] /[__] [__]/تاريخ التخريج / النقل من المرفق الصحي / الوفاة (ي ي/ش ش/س س س س): [__] [__] التشخيص النهائي: مرض فيروس الإيبولا من سلالة زائير مرض فيروس الإيبولا من سلالة السودان مرض فيروس الإيبولا من سلالة أخرى (ُيرجى التحديد): [________________________________________________________________________________________] ليست حالة (حدد التشخيص الآخر): __________] [_______________________________________________________________________________ الحصيلة عند التخريج الشفاء التام دون حدوث عقابيل في وقت التخريج الشفاء التام مع حدوث عقابيل فقدان السمع إذا كانت الإجابة نعم، فُيرجى التحديد: مضاعفات بصرية الإجهاد الشديد َأَلم َمْفِصِلي المضاعفات العصبية، حدد: ________________________________________________________________________________] [_______ غير ذلك، حدد: [_______________________________________________________________________________________________________] 02[__] [__] /[__] [__]/الوفاة، إذا كانت الإجابة نعم، فحدد تاريخ الوفاة: [__] [__] تمت الإحالة إلى مرفق آخر. إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر اسم المرفق: [__________________________________________________________________________] تمت المغادرة على خلاف المشورة الطبية رعاية الناجين: غير معروف لا نعم تم تقديم المشورة للناجين غير معروف لا نعم م مجموعة أدوات التخريج تم تقدي 02[__] [__] /[__] [__]/إذا كانت الإجابة نعم، فاذكر تاريخ زيارة المتابعة: [__] [__] غير معروف لا نعم تم التسجيل في برنامج الناجين [_____________________________________________________________________________] إذا كان الحمل سليًما، فاذكر خطة الولادة (حدد):