Tuberculose zoonosique (à Mycobacterium bovis): Mémorandum d'une réunion de l'OMS (avec la participation de la FAO)

Memoranda / Memorandums Tuberculose zoonosique (a Mycobacterium bovis): Memorandum d'une reunion de I'OMS (avec la participation de la FAO)* En raison de l'importance consid6rable et toujours actuelle pour la sant6 publique de l'infection a Myco- bacterium bovis chez I'homme et les animaux, I'OMS a organise une r6union sur la tuberculose zoono- sique a Geneve en novembre 1993. Les participants a cette r6union ont analys6 la situation mondiale de la tuberculose chez l'homme et les animaux, ont examin6 les aspects zoonosiques de l'infection a M. bovis en Tanzanie et en Zambie, ont 6chang6 des points de vue sur les methodologies en 6pid6- miologie, immunologie et biologie mol6culaire et ont d6fini les domaines des recherches ult6rieures et de la collaboration intersectorielle. Le groupe a 6labor6 un projet de protocole d'6tude des aspects zoo- nosiques de la tuberculose bovine; ce projet figure dans le rapport complet de la r6union, dont le pr6- sent M6morandum est un r6sum6. Introduction Tuberculose animale Dans les pays en developpement, surtout en Afrique oui Mycobacterium bovis infecte plusieurs especes animales, on manque notablement de donn6es sur la distribution, les schemas epidemiologiques et les consequences pour l'homme de cette importante zoo- nose. Aussi faudrait-il completer ces connaissances en tenant compte des aspects de sante publique vete- rinaire lies A l'infection humaine par M. bovis, sur- tout au sein des populations i risque. Cependant, on dispose, dans certains pays d'Afrique, de donnees sur la lutte contre cette maladie et sur son historique (1, 8).a * Ce m6morandum est un r6sume du rapport de la r6union de l'OMS sur la tuberculose zoonosique (a Mycobacterium bovis), avec la participation de la FAO (document WHO/CDS/VPH/ 93.130). Ont participe a cette reunion, qui s'est tenue a Geneve le 15 novembre 1993: Dr A. Cook, Lusaka, Zambie; Dr C. Daborn, Edimbourg, Ecosse; Dr J.M. Grange (Presideno, Londres, Angleterre; Dr J. Haagsma, Lelystad, Pays-Bas; Dr J.M. Sharp, Edimbourg, Ecosse; Dr C.O. Thoen, Ames, Iowa, Etats-Unis; et Dr A. Benkirane, Organisation des Nations Unies pour I'Alimentation et l'Agriculture, Rome, Italie. Secretariat OMS: Dr 0. Cosivi (Secretaire), Dr T. Fujikura, Dr M. Kaplan, Dr F.-X. Meslin, Dr M. Raviglione, et Dr K. St6hr. Tir6s a part: Service de Sant6 Publique Veterinaire, Division des Maladies Transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. L'article original en anglais est paru dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72(6): 851-857. a Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agricul- ture. Zoonotic diseases in the Near East region. Bureau regional de la FAO pour le Proche-Orient, le Caire, 1993. Tire a part NO: 5599 Sur 56 pays africains, 10 n'ont jamais signale de tuberculose bovine (TBB) ou ne disposent d'aucune information sur cette maladie. La TBB n'a jamais et6 signalee au Kenya et, en Namibie, les demiers cas chez des bovins et des porcins ont ete signales, res- pectivement, en 1985 et 1965. Quarante-quatre pays africains reconnaissent officiellement la presence de TBB au sein de leur population animale (1, 8). Sur 56 pays, 30 appliquent des mesures de lutte et pour 16 d'entre eux la tuberculose bovine est une maladie a declaration obligatoire. Cependant, seuls 6 pays parmi ces 16 pratiquent une politique de depis- tage suivi de l'abattage des animaux positifs (1, 8). D'un autre cote, seules l'Afrique du Sud et la Tuni- sie ont declare l'existence d'un programme national de lutte, alors que le Maroc et le Mozambique prati- quent une politique de lutte contre la maladie dans les elevages laitiers intensifs. Plus de 50% de l'ensemble du cheptel bovin africain (bovins a viande et vaches laitieres) se trou- vent dans des pays qui n'appliquent aucune mesure de lutte contre la TBB et environ 10% seulement dans des pays oiu la TBB est une maladie a declara- tion obligatoire et qui pratiquent le depistage suivi de l'abattage des animaux positifs. Ainsi, environ 90% des bovins a viande et des vaches laitieres ne sont, en Afrique, jamais ou rarement soumis a un depista- ge de la TBB. Nous pouvons egalement estimer a environ 90% la proportion de la population humaine qui vit dans des pays oiu les bovins a viande et les vaches laitieres ne sont soumis a aucune mesure ou a des mesures incompletes de lutte contre la tuberculo- se bovine (1). Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1995, 73 (3): 283-290 © Organisation mondiale de la Sante 1995 283 M6morandum Le point sur la tuberculose humaine et ses tendances Dans de nombreux pays en developpement, la tuber- culose humaine est de loin la cause la plus importan- te de morbidite et de mortalite humaine. Dans la plupart des cas, la tuberculose humaine est due a M. tuberculosis, mais elle est parfois provoquee par M. bovis. Les chiffres previsionnels de morbidite et de mortalite d'ici l'an 2000 sont les suivants. Durant la decennie 1990-1999, on estime a 88,2 millions le nombre de cas nouveaux de tuberculose qui vont apparaitre dans le monde, dont 8 millions seront imputables a la co-infection par le VIH; on estime a 30 millions le nombre de deces qui seront provoques par la tuberculose durant cette decennie, y compris 2,9 millions de deces dus a la tuberculose chez les personnes egalement infectees par le VIH. On estime que le nombre de cas nouveaux de tuberculose appa- raissant chaque annee va passer de 7,5 millions (143 cas pour 100 000) en 1990 a 8,8 millions (152 cas pour 100 000) en 1995 et 10,2 millions (163 cas pour 100 000) en l'an 2000. Pour 1990, on a estime a 2,5 millions le nombre de personnes decedees de tuber- culose. A supposer que les possibilites de traitement restent a leur niveau de 1990, on peut prevoir que la tuberculose sera responsable de 3 millions de dec's chaque annee jusqu'en 1995 et de 3,5 millions chaque annee jusqu'en l'an 2000. On estime que 79,5% de l'augmentation previsionnelle du nombre de cas nouveaux sera due a des facteurs demogra- phiques tels que la croissance de la population et les modifications de sa structure d'age. En Afrique sub- saharienne, les 20,5% restants seront dus a l'aug- mentation des taux d'incidence par age du fait de la co-infection par le VIH. Aspects zoonosiques de l'infection a M. bovis Plusieurs questions se posent encore sur la nature et l'epidemiologie de la tuberculose humaine due a M. bovis (13). La maladie est transmissible des bovins a 1'homme, directement par voie aerienne et indirectement par la consommation de lait. On ne sait cependant pas si l'evolution de l'infection vers la maladie declaree se fait aussi rapidement que pour M. tuberculosis. Les etudes epidemiologiques indi- quent que le risque d'apparition d'une tuberculose secondaire est moindre chez les personnes infectees par M. bovis que chez celles infectees par M. tuber- culosis, mais on ignore si cela est imputable au fait que la principale voie de penetration de l'agent pathogene n'est pas la meme ou a des differences de sensibilite des h8tes a ces mycobacteries. Chez l'homme, la primo-infection a M. bovis est tres rare dans les pays developpes oiu la tuberculose bovine a ete eliminee mais la forme transmissible de la maladie secondaire (reactivation) est encore ren- contree, presque tous les cas etant signales chez des personnes nees avant que les plans d'eradication de la maladie chez les bovins ne soient acheves. Chez l'homme, pratiquement tous les cas de primo-infec- tion a M. bovis sont extra-pulmonaires (les eleveurs, cependant, presentent plus volontiers une primo- infection a localisation pulmonaire que les citadins), alors que la localisation est pulmonaire pour environ la moitie des malades chez qui la maladie est secon- daire. Cela souleve l'hypothese d'une transmission interhumaine de la tuberculose a M. bovis; les indices de ce mode de transmission sont rares et sou- vent fortuits, parce qu'il n'existait pas de methodes de differenciation des bacilles tuberculeux jusqu'aux developpement de la technique des empreintes gene- tiques, et parce que l'intervalle entre le debut de l'infection et le developpement de la primo-infection ou de la maladie secondaire est trop important. I1 est possible que la co-infection par le VIH supprime les mecanismes immunitaires qui empechaient l'evolu- tion de l'infection a M. bovis, qu'elle soit d'origine humaine ou animale, vers la maladie declaree. Au Royaume-Uni (9), en France (10), et aux Etats-Unis d'Amerique (Califomie du Sud), des cas de tubercu- lose dus a M. bovis ont ete signales chez des per- sonnes porteuses du VIH (11). Il faut etudier tres serieusement l'eventualite que l'infection par le VIH puisse etre a l'origine d'un cycle continu de trans- mission - de l'animal 'a l'homme, interhumaine et de l'homme a l'animal. La transmission interhumai- ne de la maladie due a M. bovis chez les personnes porteuses du VIH a ete recemment confirmee. Un cas unique dans un hopital parisien, avec une souche de M. bovis resistante a plusieurs medicaments anti- tuberculeux, a ete a l'origine de l'infection de cinq patients, les symptomes apparaissant de 1 a 10 mois apres l'infection (12). Activites coordonnees par I'OMS L'OMS, par le biais de son Service de Sante publique veterinaire (VPH), s'interesse tout particu- lierement a l'importance du point de vue de la sante publique de l'infection a M. bovis chez l'homme et les animaux, ainsi qu'a la salubrit6 des aliments d'ori- gine animale pouvant etre contamines par M. bovis. Les efforts continus de VPH sont consacres (i) a la surveillance de la tuberculose au niveau mondial, en collaboration avec les services interesses de l'Orga- nisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO) et de l'Office International des Epizooties (OIE) (1), et (ii) a la recherche dans le domaine de l'epidemiologie, de la standardisation des methodes et des reactifs de diagnostic, et des mesures de prevention et de lutte, y compris celles WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995284 Tuberculose zoonosique relevant de l'hygiene alimentaire, tout en insistant sur la collaboration intersectorielle (2_7).b, c, d En 1992, l'OMS a organise et coordonne la reunion d'un groupe de travail sur la tuberculose animale (epiddmiologie, aspects de sante publique et lutte) et sur la recherche dans ce domaine.e Une nouvelle r6union a ete organisee en novembre 1993 pour: 1) examiner la situation mondiale de la tuberculose chez l'homme et les animaux; 2) discuter des aspects zoonosiques de l'infection a M. bovis avec les equipes de l'Overseas Development Administration (ODA) travaillant en Republique-Unie de Tanzanie et en Zambie, encourager leurs projets et favoriser la coop6ration et le soutien au niveau intemational; 3) passer en revue les methodologies en epidemiologie, immunologie et biologie moleculaire qui pourraient etre utilisees pour le soutien au projet et la coop6ra- tion avec le groupe de travail coordonn6 par l'OMS; 4) delimiter les domaines dans lesquels des recher- ches ulterieures devront etre realisees et faciliter, dans le domaine de la tuberculose zoonosique, la coop6ration intersectorielle entre les differentes pro- fessions conceme'es, medicales et vet6rinaires. Les r6sultats de la reunion et les recommandations du groupe de travail sont r6capitules ci-dessous. Activit6s de recherche Lutte contre la tuberculose: progrds r6cents Plusieurs nouveaux tests de diagnostic sont dispo- nibles et sont brievement decrits ci-dessous. Cepen- dant, le test de tuberculination, qui est simple et pra- tique, reste d'actualite car les nouveaux tests n'ont pas encore 't entierement evalues. (i) Titrages utilisant la proliferation des lym- phocytes. Ce type de titrage in vivo detecte le pou- voir de reaction des cellules aux antigenes de la tuberculine PPD dans des echantillons de sang total. Ces tests presentent un interet scientifique certain mais ne sont pas utilises pour le diagnostic de routi- ne parce qu'ils sont longs a executer, avec une logis- tique et des modes operatoires compliques. b Guide for the bovine tuberculosis projects. PAHO/WHO/PAN American Zoonoses Center, Technical Note NO 15/Rev. 1, 1989. c PAO/WHO. Strategy and plan of action for the eradication of bovine tuberculosis in the Americas. In: VII Inter-American Mee- ting, at Ministerial Level, on Animal Health. Washington DC, USA, 30 April-2 May 1993. d PAO/WHO. Plan of action for the eradication of bovine tuber- culosis in the Americas. Phase I. In: VIII Inter-American Meeting at Ministerial Level, on Animal Health. Washington DC, USA, 27/29 April 1993. ° Report of the WHO Working Group Meeting on Animal Tuber- culosis. Cairo, Egypt, 27 April 1991 (Document non publie WHO/CDSNPH/92.1 12). (ii) Test yinterf9ron. Ce test mesure la libera- tion d'une lymphokine dans une culture de sang total. Contrairement a la tuberculination, les animaux ne doivent etre captures qu'une seule fois, mais ce test presente des inconvenients serieux: il est tres coufteux et les echantillons sanguins doivent etre trai- tes au maximum 8 heures apres le prelevement. (iii) ELISA. Le test immuno-enzymatique sem- ble pouvoir completer plutot que remplacer les tests bases sur l'immunite cellulaire et pourrait se reveler tres utile sur des bovins anergiques. Sa specificite et sa sensibilite doivent etre ameliorees. Le test ELISA a l'avantage d'etre simple. (iv) Sonde d'ADNIPCR. La methode par sonde d'oligonucleotide d'ADN et PCR (amplification genique) peut, en principe, etre utilisee pour detecter l'ADN de M. bovis dans les crachats, le sang, les ecoulements nasaux et d'autres tissus. Malheureuse- ment, les amorces disponibles pour la PCR ne per- mettent pas de distinguer M. tuberculosis de M. bovis et il reste encore a evaluer sa sensibilite et sa specifi- cite. La technique par sonde d'ADN/PCR peut egale- ment etre utilisee pour differencier des isolats de mycobacteries. Une methode originale d'examen des prelevements cliniques est basee sur l'infection d'un M. tuberculosis viable par un phage portant le gene de la luciferase exprime par un promoteur mycobac- terien. Cette methode presente de nombreux avan- tages par rapport 'a la PCR; elle est simple d'utilisa- tion et il n'y a pas de probleme notoire de fausse positivite provoquee par des contaminations croisees avec un ADN prealablement amplifie. (v) Empreintes ge'ne'tiques (polymorphisme de taille des fragments de restriction, RFLP). Cette m'thode peut constituer un outil tres utile en epide- miologie de la tuberculose, pour l'etude de la trans- mission de M. tuberculosis et M. bovis entre les ani- maux et l'homme. En general, il est preferable de se fier a des tech- niques eprouvees parce que les techniques modemes, comme la PCR, doivent etre experimentees plus avant afin d'eviter des resultats faussement negatifs ou faussement positifs. Projet de l'Overseas Development Administration (ODA) en Tanzanie Le programme de recherche sur la tuberculose bovi- ne sous les tropiques, finance par une subvention de recherche de l'ODA sur une periode de 3 ans, a de- bute en janvier 1993. I1 comporte deux composantes principales: une composante epidemiologie de terrain dirigee par la Faculte veterinaire de l'Universite Agricole de Sokoine (SUA) a Morogoro (Tanzanie), et une composante experimentale, dirigee par l'Insti- tut de Recherche de Moredun (MRI) a Edimbourg WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 285 M6morandum (Ecosse), destinee a concevoir de nouveaux tests moleculaires capables de diagnostiquer et de diffe- rencier les differents membres du complexe M. tuber- culosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et M. microti). Toutes ces activites sont rdsumees ci- dessous. (1) Composante epidemiologie de terrain, Uni- versite Agricole de Sokoine (SUA). Les infrastruc- tures permettant de cultiver et de differencier les composants du complexe M. tuberculosis ont ete eta- blies au sein de la Faculte vdterinaire de la SUA. Des prelevements sont effectues sur des bovins et sur des malades atteints de tuberculose, cultives dans les nouvelles installations de la SUA et soumis a des tests moleculaires a Edimbourg. Un travail prelimi- naire a consiste a evaluer la tuberculination dans les conditions locales et a la comparer aux tests ELISA et y-interf6ron; les resultats sont en cours d'analyse. Une etude pilote realisee sur le terrain, qui utilise la tuberculination completee par un test ELISA dans les regions montagneuses du sud de la Tanzanie, se poursuivra jusqu'a fin 1994. Cette partie du projet a comme objectifs prin- cipaux: a) d'evaluer l'importance zoonosique de M. bovis en Tanzanie, b) de realiser des etudes epi- demiologiques foumissant des informations sur la distribution, la prevalence et les modes de transmis- sion de M. bovis en Tanzanie et c) de produire, sur la base des resultats obtenus, des manuels destines a la formation du personnel et des eleveurs sur la lutte contre la tuberculose bovine dans le cheptel tanza- nien et la prevention de sa transmission a l'homme. Les activites ulterieures consisteront (i) a recueillir des prelevements sur des malades atteints de tuberculose dans plusieurs hopitaux de district avec l'aide du Programme national contre la tubercu- lose et la lepre, (ii) a valider la sensibilite et la speci- ficite de la tuberculination sur les animaux des peuples nomades et les animaux laitiers des petits elevages de la region, et a la comparer aux tests ELISA et y-interf6ron et (iii) a realiser des etudes epidemiologiques en suivant les malades infectes par M. bovis afin de recenser les differentes sources d'infection possibles, les voies d'introduction et les facteurs de risque. Dans les regions fortement tou- chees par la tuberculose bovine, l'eventualite d'une transmission zoonosique sera etudiee. (2) Composante experimentale, Institut de Recherche de Moredun (MRI). Une publication sur la mise en ceuvre des tests moleculaires a indique que les micro-organismes contenant les sequences d'insertion IS 986 et IS 1081 appartiennent au com- plexe M. tuberculosis et que ceux qui contiennent mtb 40 sont des M. tuberculosis. Des tests PCR bases sur ces sequences ont ete elabores pour etre conduits simultanement dans un seul tube. L'aptitude de ces tests a detecter les composants du complexe M. tuberculosis dans des prelevements d'autopsie s'appuiera sur l'experience acquise par le MRI dans la mise au point d'une technique simple et peu one- reuse d'extraction des mycobacteries des tissus et de preparation de l'ADN qui servira aux tests PCR ulte- rieurs. Lors des etudes epidemiologiques, les souches seront differenciees par les techniques standard de RFLP, d'electrophorese a champ pulse et de PCR. On a deja decrit au moins une proteine specifique de M. bovis (mtb 70) encore que le gene soit egalement present dans le complexe M. tuberculosis. Si le MRI reussit a mettre en ceuvre les techniques moleculaires permettant d'exploiter les particularites biochimiques couramment utilisees pour effectuer des differencia- tions au sein du complexe M. tuberculosis, il sera possible d'elaborer de nouvelles methodes permet- tant de detecter des proteines et des genes speci- fiques supplmentaires et d'effectuer des differencia- tions au sein du complexe M. tuberculosis. Projet de l'Overseas Development Administration en Zambie Cette etude a ete realisee par le departement des etudes cliniques de la London School of Hygiene and Tropical Medicine en collaboration avec le centre hospitalier universitaire et la Faculte veterinai- re de l'Universite de Lusaka (Zambie). L'etude a determine la prevalence de la tuberculose bovine et a enquete sur ses liens avec la tuberculose humaine dans le district de Monze, en Zambie. Des foyers ruraux ont ete selectionnes par tirage au sort a partir d'un cadre d'echantillonnage de 1720 foyers. Les chefs de famille participants ont rempli des question- naires et ont fait soumettre leurs animaux a une tuberculination comparative. Les donnees ont ete analysees a l'aide du programme Epi-Info. L'enquete sur les 176 foyers selectionnes a reve- le que 68% possedaient des bovins. Cent trois trou- peaux au total, comprenant 2226 bovins, ont ete sou- mis a une tuberculination comparative; 165 bovins (7,4%) appartenant a 33 troupeaux (prevalence des troupeaux positifs: 32%) ont reagi positivement. Les vaches pleines, les animaux d'embonpoint superieur a la moyenne et les animaux ages (jusqu'a 6 ans) etaient plus a meme de reagir positivement a la tuberculine. On a mis en evidence une correlation positive entre la taille des troupeaux et la prevalence des reagissants dans un troupeau. Les eleveurs de troupeaux ayant des animaux positifs signalaient plus aisement que leurs bovins toussaient. La prevalence des reagissants variait de facon significative suivant les endroits. Les donnees ont evoque un lien possible entre la presence de bovins positifs a la tuberculine et le contact avec des animaux sauvages. On sait que la tuberculose sevit a l'etat endemique au sein de la WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995286 Tuberculose zoonosique population locale de cobes lechwe acajou (Kobus lechwe kafuencis). I1 pourrait egalement exister une corrdlation entre la presence d'animaux positifs dans le troupeau, une mortalite accrue au sein de ce trou- peau et l'existence d'un point d'abreuvement com- mun. Dix foyers sur 176 (5,7%) ont signale un cas de tuberculose humaine dans les 12 mois qui ont prece- de. Ces foyers avaient statistiquement environ 7 fois plus de chances de poss6der des troupeaux compre- nant des animaux reagissant positivement a la tuber- culine (odds ratio: 7,6; p = 0,004). Cela pourrait etre du' a la transmission de la tuberculose de l'homme aux bovins, a une sensibilite transitoire a la tubercu- line des bovins exposes a un cas humain, ou, par coincidence, a un facteur environnemental favorisant a la fois la tuberculose clinique chez l'homme et la sensibilit6 des bovins a la tuberculine. Les resultats de cette etude ont indique que le nombre de bovins positifs a la tuberculine ainsi que le nombre de troupeaux atteints etait relativement eleve dans le district de Monze. L'etude a egalement indiqu6 qu'il existe un lien potentiel entre les tuber- culoses humaine et animale dans l'environnement rural traditionnel africain. Le lien significatif entre un cas de tuberculose dans un foyer et la presence d'animaux positifs a la tuberculine dans le troupeau proche est une pr6occupation commune aux mede- cins et aux veterinaires. Des recherches ult6rieures ont ete planifi6es afin (i) de valider la tuberculination des bovins dans les conditions locales; (ii) de compa- rer les resultats des RFLP realises a partir des myco- bact6ries isolees d'hommes, de bovins et de cobes lechwe malades; et (iii) d'etudier l'association entre les bovins positifs a la tuberculine et la tuberculose clinique de l'homme en realisant une etude cas- temoins. Discussion Les discussions ont ete structurees en 5 points. Coop6ration, financement et formation A I'6chelle internationale. L'importance zoonosique de M. bovis est difficile a cemer, surtout dans les pays en deve- loppement, a cause de deux lacunes principales: pre- mierement, on manque d'informations sur la distri- bution et la pr6valence de l'infection et de la maladie declaree dues a M. bovis chez les animaux et chez l'homme et, deuxiemement, les pays concernes man- quent de ressources, essentiellement financieres, qui leur permettraient de realiser des enquetes et de four- nir de telles informations. L'actualite etant axee sur la tuberculose humaine et son association avec le VIH/SIDA, surtout dans les pays en developpement, des perspectives nouvelles de financement des recher- ches sur M. bovis pourraient s'ouvrir. I1 est necessai- re de recueillir, dans les pays en developpement, des donnees serieuses sur l'importance zoonosique de M. bovis dans l'epidemie actuelle de tuberculose humaine. La premiere priorite est de mettre en route un programme consacre a cette question. Epidemiologle et surveillance. On a constate que, dans les pays en developpement, l'epidemiologie de la tuberculose pourrait presenter plusieurs tableaux sensiblement diffdrents et, bien que l'experience europeenne des annees 1930 et 1940 puisse 'tre source d'enseignements, il est important de rdaliser des 6tudes specifiques a l'interieur des pays pour connaltre les circonstances dans lesquelles M. bovis est une zoonose importante ainsi que les mecanismes qui sous-tendent sa transmission. II faudra realiser des etudes epidemiologiques bien planifiees qui four- niront une information de qualite sur laquelle on basera les priorites de recherche et on developpera des programmes strategiques de lutte d'un rapport cou't/efficacite approprie. Lutte contre la maladie. La politique de depistage suivi de l'abattage des animaux positifs restera vrai- semblablement le pilier des programmes de lutte dans un pays donne, bien qu'on reconnaisse que cette politique n'est pas applicable dans tous les pays en developpement, ni sur l'ensemble de la population bovine d'un pays. I1 est possible que, dans certains pays, la politique de depistage-abattage doive etre modifiee, eventuellement en l'appliquant de facon progressive et en utilisant des mesures intermediaires telles que l'isolement et l'abattage periodique des animaux positifs. Un rapport FAO/OMS concemant la lutte contre la tuberculose bovine menee confor- mement a ces principes a deja ete publie (3). Le r8le de la vaccination et des medicaments dans la lutte contre la tuberculose bovine a ete longuement discu- te, avec un large eventail d'avis favorables et defavo- rables. II a ete conclu que les informations dispo- nibles etaient insuffisantes pour prendre une decision dans un sens ou dans l'autre, et qu'il faudrait, tout d'abord, realiser des essais pilotes controles a petite echelle, surtout la oiu la politique de depistage et d'abattage est totalement inapplicable. I1 est urgent de poursuivre les recherches sur les performances des tests de diagnostic qui seront utilisds dans les programmes de lutte, ainsi que sur la vaccination et l'utilisation de medicaments. Diagnostic. Les nouveaux tests de diagnostic pour- raient foumir la solution pour une interpretation plus sure du statut d'un animal donne vis-a-vis de la tuberculose. La gdnetique des systemes immunitaires des bovins africains ainsi que les facteurs environ- nementaux pourraient differer de ceux des elevages WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 287 M6morandum de Bos taurus sur lesquels ont etd pratiquees la plu- part des evaluations des tests de depistage. I1 est necessaire de valider les methodes de diagnostic (tuberculination, culture et distinction entre les especes, autopsie, ELISA, test y-interfdron, etc...) dans les conditions du pays dans lequel les tests seront utilises. On a releve l'importance des tests qui distingueront les differentes souches au sein du com- plexe M. tuberculosis. La contribution potentielle des techniques moleculaires, telles que la PCR et le RFLP, aux enquetes epidemiologiques et aux recherches sur les sources d'infection, a ete discutee et reconnue. I1 semble evident qu'il est tr-s important de disposer d'installations permettant d'effectuer des cultures fiables, et de tests de diagnostic utilisables pour les etudes epidemiologiques, pour evaluer l'im- portance zoonosique de la maladie et surveiller l'avancement de la lutte. I1 faut evaluer les tests clas- siques ainsi que les nouveaux tests dans leurs condi- tions reelles d'utilisation. Cette recommandation s'applique par consequent aux travaux en cours dans les pays tropicaux et on s'attend a ce qu'elle ouvre la voie au developpement de nouveaux tests. Aspects humains. I1 est tres important que les pro- grammes medicaux et veterinaires soient coordonnes aux niveaux local, national et international. Le role de l'UICTMR (Union Intemationale contre la Tuber- culose et les Maladies respiratoires) dans la promo- tion de cette approche a ete reconnu. I1 faut que, dans un pays en developpement donne, l'appreciation de l'importance zoonosique de M. bovis soit faite 'a la fois par des experts medecins et veterinaires. I1 est indispensable, pour pouvoir apprecier pleinement l'importance zoonosique de M. bovis, que le person- nel medical collabore efficacement avec le personnel veterinaire. Recommandations Coop6ration/collaboration. En raison de la recrudes- cence recente des problemes de sante dus a la tuber- culose dans la population mondiale, le groupe a for- tement insiste sur la collaboration en matiere de lutte contre la tuberculose, surtout sur les aspects zoono- siques. A ce propos, pour lutter contre la tuberculose chez l'homme et les animaux, particulierement en Afrique, il faudrait favoriser la cooperation entre les differents secteurs medicaux, de sante publique, veterinaires, agricoles, environnementaux, d'hygiene alimentaire, de protection de la nature, anthropolo- giques ainsi que plusieurs autres secteurs concernes. I1 faudra etablir ou renforcer la cooperation a l'inte- rieur du pays et la collaboration entre les personnels medicaux et veterinaires, afin que les investigations soient efficaces, que leur coat soit approprie, et afin d'assurer la mise en commun des installations de culture et d'isolement des mycobacteries. Formation. Avant de mettre en place un programme sur la tuberculose bovine (surveillance, investiga- tions, diagnostic et lutte) il faut former le personnel a tous les niveaux. Dans tout programme, c'est la pre- miere des conditions pour que chacun participe plei- nement et soit bien documente. On pourrait envisa- ger que le Centre de medecine veterinaire tropicale de l'Universite d'Edimbourg (Ecosse) soit designe comme Centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation sur les aspects de sante publique de la tuberculose bovine. Recherche. Le groupe a fermement recommande et encourage la cooperation et la coordination des recherches dans les domaines suivants. (i) Epidemiologie et surveillance. Si un pays ou une region donnee n'a pas de programme de surveillance de la TBB et/ou s'il n'existe aucune donnee sur la situation epidemiologique au niveau national/ regional, le premier travail devrait etre de s'interes- ser a la collecte d'informations aupres des sources existantes telles que les hopitaux, les laboratoires et les abattoirs. On a insiste cependant sur le fait que de telles sources de donnees sont susceptibles d'avoir des insuffisances propres. Tout plan d'etude de la tuberculose bovine devrait, si possible, prendre en compte des aspects tels que l'anthropologie sociale, les facteurs environnementaux, les diff6rences et influences genetiques et, surtout, l'impact de l'epide- mie de VIH/SIDA. I1 faut determiner les facteurs de risque locaux de tuberculose zoonosique, pour iden- tifier la population a risque et mettre en place des mesures de lutte appropriees. (ii) Etudes socio-economiques. Le groupe a forte- ment preconise que soient realisees des etudes sur les systemes de sante et les structures agricoles au niveau national/regional lorsqu'on lutte contre la tuberculose zoonosique, en examinant le rapport cout-efficacite de tout programme de lutte propose. I1 faudrait que la politique de depistage-abattage reste la politique principale de lutte contre la tuberculose bovine dans les pays en developpement, mais il pourrait s'averer necessaire de modifier cette pra- tique dans certaines circonstances. (iii) Diagnostic et lutte. 11 est necessaire d'effectuer rapidement des recherches supplementaires sur les performances des tests de diagnostic utilises dans les programmes de lutte contre la maladie, ainsi que sur les problemes poses par Ia vaccination et l'utilisation de medicaments. I1 faudrait renforcer la recherche appliquee sur le diagnostic de la tuberculose bovine et les moyens de la combattre (y compris par la vac- cination et l'utilisation de medicaments). I1 est ne- WHO Bulletin OMS. Vol 731995288 Tuberculose zoonosique cessaire de valider les performances des methodes de diagnostic dans les conditions du pays oiu elles seront utilisees. I1 faudra egalement realiser des essais com- plementaires dans les pays tropicaux sur les nou- velles approches serologiques (ELISA) et par cyto- kines (y-interf6ron) du diagnostic de la tuberculose bovine. II faut continuer a travailler sur l'identifica- tion d'antigenes specifiques dans un but de de- tection, de diagnostic et 'a d'eventuelles fins d'immu- nisation. I1 est indispensable de faire la distinction entre les tests de diagnostic qui fonctionnent dans les pays tropicaux et ceux qui ndcessitent encore des tra- vaux de recherche et d6veloppement. Ainsi, les re- cherches sur la tuberculose bovine devraient inclure une forte composante d'evaluation et de mise au point des tests de diagnostic. I1 faudrait standardiser, lorsque des comparaisons effectives des resultats doi- vent etre faites aussi bien a l'interieur qu'entre les pays, les techniques de culture de mycobacteries en laboratoire et les tests de diffdrenciation des especes. Il serait possible de fabriquer et de foumir des trousses servant au diagnostic de la tuberculose bovi- ne. Cela pourrait etre une aide la oiu l'approvisionne- ment en reactifs se revelerait difficile. L'approche de l'Agence Intemationale de l'Energie Atomique a Vienne, qui a conqu de telles trousses pour les tests ELISA, a ete reconnue comme un exemple notable de reussite. L'importance des tests capables de differen- cier les souches de M. bovis a ete notee. La contribu- tion potentielle des techniques moleculaires permet- tant d'identifier les genes specifiques d'espece et les marqueurs de souche a ete discutde et reconnue. I1 s'agit notamment de la PCR et du RFLP, qui pour- raient faciliter ulterieurement les etudes epidemiolo- giques et les recherches sur les sources d'infection. (iv) Immunite et re'sistance naturelle. II faudrait examiner le probleme de la reponse immunitaire a la tuberculine et a d'autres antigenes utilises a des fins de diagnostic afin de recenser toutes les interpreta- tions possibles que la reactivite implique. Cette etude devrait etre realise'e sur des races differentes de bovins (y compris de B. taurus et B. indicus), a divers endroits dans les pays tropicaux, et dans des elevages dont les systemes de gestion sont diff6rents. I1 sera important de determiner si la reaction, chez un certain pourcentage d'animaux, n'est pas plus la manifestation d'une competence immunitaire qu'un signe de l'existence d'une infection active ou latente. Une question fondamentale reste posee: existe-t-il une resistance naturelle a la tuberculose bovine et, si oui, est-elle influencde par la race? Coordination. I1 faut favoriser la cooperation inter- nationale, avec le soutien et 1'engagement des orga- nisations intemationales, dont la FAO, l'UICTMR, I'OIE, le PNUD et l'OMS. I1 est necessaire de clarifier les relations et de renforcer les liens exis- tants entre les groupes repr6sentatifs (par exemple I'UICTMR et l'OMS) et les organismes de soutien (par exemple, l'Union Europeenne et la FAO) pour foumir des directives claires permettant d'optimiser la cooperation intemationale. I1 est important qu'une opinion representative et efficace s'exprime sur Ia tuberculose zoonosique a M. bovis afin d'exposer les problemes et les besoins, de definir les objectifs de travail et de suivre les progres realises. Laboratoire de r6f6rence. I1 est necessaire et urgent de mettre en place une politique generale sur l'acces aux souches de mycobacteries de reference. On a sou- leve le probleme de quelques laboratoires faisant un rapport sur une souche et etant ensuite peu dispos6s a ceder leur isolat a un autre groupe de recherche. L'existence de collections de souches de reference a ete notee. Des recommandations ont dte faites sur la mise en place d'un laboratoire de reference charge de constituer une telle collection en s'aidant des travaux en cours et des travaux ulterieurs qui seront effectues dans les pays en developpement. Collaboration internationale. 1i serait souhaitable que le groupe de travail poursuive sa collaboration au niveau international en encourageant les recherches sur la tuberculose et sur la lutte contre cette maladie, en insistant sur les aspects zoonosiques. I1 faudrait apporter un soutien particulier a l'amelioration des techniques de diagnostic, y compris la bactdriologie, l'isolement et le typage des mycobacteries, la stan- dardisation du PPD, le test immuno-enzymatique, le test sanguin y-interf6ron, la PCR, et a d'autres expe- rimentations sur les techniques moleculaires. Le groupe devrait, a l'aide d'un soutien tech- nique approprid, fournir des informations sur la tuberculose bovine dans les domaines cles tels que l'epidemiologie, le diagnostic, la prevention et la lutte contre la maladie, ainsi que toute information necessitee par la recherche. Dans ce contexte, et sur- tout en Afrique, les scientifiques travaillant sur la tuberculose bovine devraient etre encourages a parti- ciper aux activites du groupe de travail. L'OMS, par son service de Sante publique vete- rinaire et son programme de la Tuberculose, conti- nuera a servir de point focal pour la cooperation intemationale afin de promouvoir l'application des recommandations ci-dessus et de foumir un soutien aux groupes de recherche. Bibliographie 1. FAOIOIE/OMS. Annuaire de la sante animale 1992. Rome, FAO, 1993 (S-rie Sante et production ani- males, NO 32). WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 M6morandum 2. Organisation mondiale de la Sant6. Hygiene du lait. Mesures a prendre aux stades de la production, du traitement et de la distribution. Geneve, 1962 (OMS, Serie de Monographies, NO 48). 3. Comit6 mixte FAO/OMS des zoonoses. Troisieme rapport. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1967 (OMS, Serie de Rapports technique, NO 378). 4. Comit6 mixte FAOIOMS de l'hygiene du lait. Troisieme rapport. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1970 (OMS, Serie de Rapports techniques, NO 453). 5. Zoonoses bact6riennes et virales. 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