HEARTS: технічний пакет заходів для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на рівні первинної медичної допомоги: доказові протоколи лікування

Технічний пакет заходів для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на рівні первинної медичної допомоги Доказові протоколи лікування Технічний пакет заходів для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на рівні первинної медичної допомоги Доказові протоколи лікування WHO/EURO:2023-6591-46357-67066 © World Health Organization 2023 Деякі права захищені. Ця публікація доступна на умовах ліцензії Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Зазначена ліцензія дозволяє копіювання, розповсюдження й адаптацію публікації для некомер- ційних цілей за умови належного зазначення бібліографічного посилання на неї згідно з на- веденим нижче зразком. Під час будь-якого використання цієї публікації не має бути жодних припущень щодо того, що ВООЗ схвалює будь-які конкретні організацію, продукти чи послу- ги. Використання логотипу ВООЗ не дозволене. Адаптація цієї публікації вимагає ліцензування адаптованого документа на умовах такої самої чи еквівалентної ліцензії Creative Commons. При перекладі цієї публікації разом із пропонованим бібліографічним посиланням має бути наве- дений такий дисклеймер: «Цей переклад не був виконаний Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). ВООЗ не несе відповідальності за зміст і точність цього перекладу. Справж- нім і автентичним текстом є оригінальне видання англійською мовою: Hearts: Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols. Geneva: World Health Organization; 2018». Будь-яке врегулювання спорів, що виникають через ліцензійні умови, проводиться відповідно до правил врегулювання спорів Всесвітньої організації інтелектуальної власності. Зразок бібліографічного посилання. HEARTS: технічний пакет заходів для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на рівні первинної медичної допомоги: доказові протоколи лікування. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2023. Ліцензія: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Дані для каталогування перед опублікуванням (СІР). Дані для CIP доступні за посиланням: http://apps.who.int/iris. Придбання, права та ліцензування. Щоб придбати публікації ВООЗ, див.: http://apps.who.int/ bookorders. Щоб подати заявку на комерційне використання та запит щодо прав і ліцензування, див.: http://www.who.int/about/licensing. Матеріали третіх сторін. Користувач, який бажає використовувати матеріали з цієї публікації, що належать третій стороні, такі як таблиці, рисунки або зображення, повинен визначити, чи потрібен для цього дозвіл власника авторського права і, за необхідності, отримати такий дозвіл. Ризик висування претензій унаслідок порушення прав на будь-які компоненти цієї публікації, що належать третій стороні, несе виключно користувач. Загальні застереження. Позначення, що використані, та матеріали, що наведені в цій публі- кації, не означають вираження з боку ВООЗ будь-якої думки щодо правового статусу тієї чи іншої країни, території, міста або району, або їхніх органів влади, або щодо розмежування їхніх кордонів. Пунктирні лінії на картах позначають приблизні кордони, щодо яких повної згоди поки ще може бути не досягнуто. Згадування конкретних компаній або продуктів певних виробників не означає, що вони схвалені або рекомендовані ВООЗ на противагу іншим аналогічним компаніям та продуктам, які не були згадані в тексті. Назви запатентованих продуктів, окрім тих випадків, коли допущено помилку чи упущення, виділяються початковими великими літерами. ВООЗ вжила всіх розумних запобіжних заходів для перевірки інформації, що міститься в цій публікації. При цьому опубліковані матеріали поширюються без будь-яких — прямих чи опосе- редкованих — гарантій. Відповідальність за тлумачення і використання матеріалів покладається на користувача. ВООЗ за жодних обставин не може нести відповідальності за збитки, пов’язані з використанням цих матеріалів. Ця публікація містить колективні погляди організацій, які беруть участь в ініціативі зі співпраці HEARTS, і не обов’язково відображає політики чи офіційну позицію окремих організацій. Дизайн та верстка: Myriad Editions. Зміст Подяки 5 Технічний пакет HEARTS 6 Вступ 9 Призначення цього модуля 10 1 Виявлення і лікування артеріальної гіпертензії 11 Коли вимірювати артеріальний тиск 11 Як вимірювати артеріальний тиск 11 Діагностика артеріальної гіпертензії 12 Лікування артеріальної гіпертензії 12 Зразки протоколів лікування артеріальної гіпертензії 14 2 Виявлення і лікування діабету 34 Фактори ризику і симптоми діабету 34 Діагностичне тестування на діабет 34 Медикаментозна терапія 35 Моніторинг глікемічного контролю 35 Прихильність до лікування 36 3 Визначення невідкладних станів та необхідності направлення 39 Додаток. Приклади основних лікарських засобів для лікування ССЗ 41 Список використаних джерел 43 Протоколи лікування артеріальної гіпертензії Протокол лікування артеріальної гіпертензії 1: Діуретики як препарати першого ряду 17 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 2: БКК як препарати першого ряду 19 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 3: ІАПФ або БРА як препарати першого ряду 21 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 4: ІАПФ або БРА + БКК як препарати першого ряду 23 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 5: БКК + діуретики як препарати першого ряду 25 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 6: ІАПФ або БРА + діуретики як препарати першого ряду 27 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 7: Використання антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з ІХС 29 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 8: Адаптований приклад: БКК як препарати першого ряду 31 Протокол лікування артеріальної гіпертензії 9: Адаптований приклад: лікування комбінованим препаратом, що містить телмісартану 40 мг і амлодипіну 5 мг 33 Протокол для діабету: Протокол ведення цукрового діабету 2 типу згідно з PEN ВООЗ 38 Вставки Вставка 1. Переваги та недоліки діуретиків 16 Вставка 2. Переваги та недоліки БКК 18 Вставка 3. Переваги та недоліки інгібіторів АПФ 20 Вставка 4. Переваги та недоліки комбінації інгібіторів АПФ із БКК 22 Вставка 5. Переваги та недоліки комбінації БКК із діуретиками 24 Вставка 6. Переваги та недоліки комбінації інгібіторів АПФ із діуретиками 26 Вставка 7. Переваги та недоліки БКК як препаратів першого ряду 30 Вставка 8. Переваги та недоліки комбінованого препарату, що містить телмісартану 40 мг і амлодипіну 5 мг, як препарату першого ряду 32 Подяки Модулі технічного пакету HEARTS були розроблені за участі та підтримки екс- пертів Американської асоціації серця; Центру з контролю хронічних захво- рювань (Індія); Міжнародної федерації з діабету; Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії; Міжнародного товариства нефрологів; Центрів США з контролю та профілактики захворювань; організації «Resolve to Save Lives»; ініціативи «Vital Strategies»; Регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я для країн Америки/Панамериканської організації охорони здоров’я; Всесвітньої федерації серця; Світової ліги боротьби з гіпертонією та Всесвіт- ньої організації боротьби з інсультом. Цінний внесок у забезпечення релевантності матеріалів на національному рівні зробили працівники штаб-квартири ВООЗ, регіональних бюро ВООЗ, а також бюро ВООЗ в Ефіопії, Індії, Непалі, Філіппінах та Таїланді. Також ВООЗ висловлює вдячність зазначеним нижче організаціям за внесок у розробку модулів технічного пакета: Американській медичній асоціації (АМА), Програмі із застосування належних технологій у сфері охорони здоров’я (PATH), Альянсу «Integrated Management of Adolescent and Adult Illness» (IMAI), Університету Макмастера (Канада), та Всеіндійському інституту медичних наук. Окрема подяка висловлюється міжнародним експертам, які приділили свій час та поділилися цінними знаннями для розробки модулів. Технічний пакет HEARTS Щороку від серцево-судинних захворювань (ССЗ) помирає більше людей, ніж із будь-якої іншої причини. Понад три чверті всіх смертей від серце- во-судинних захворювань та інсульту припадають на країни з низьким та середнім рівнями доходу. Технічний пакет HEARTS пропонує стратегічний підхід до зміцнення здоров’я серцево-судинної системи. Він складається з шести модулів та окремого посіб- ника з реалізації і може використовуватися міністерствами охорони здоров’я для зміцнення стратегій надання допомоги у зв’язку з ССЗ у закладах первин- ної ланки й узгоджується з пропонованим ВООЗ Пакетом основних втручань щодо неінфекційних захворювань (PEN ВООЗ). Модулі HEARTS призначені для використання розробниками політик та керів- никами програм різних рівнів у міністерствах охорони здоров’я, які можуть впливати на надання допомоги у зв’язку з ССЗ у закладах первинної ланки. Різні розділи модулів орієнтовані на різні рівні системи охорони здоров’я та різних її працівників. При цьому всі модулі вимагають адаптації на рівні країн. Перелік осіб, для яких вони можуть бути особливо корисними, включає: ‹ На національному рівні — посадових осіб Міністерства охорони здо- ров’я, відповідальних за: o розробку стратегій, політик та планів дій, пов’язаних із наданням послуг людям із ССЗ; o визначення національних цільових показників щодо ССЗ, моніторинг про- гресу та підготовку звітності. ‹ На субнаціональному рівні — керівників програм у сфері охорони здо- ров’я/боротьби з НІЗ, відповідальних за:: o планування, навчання, впровадження та моніторинг надання послуг. ‹ На рівні первинної медичної допомоги — керівників закладів та тренерів первинної ланки медичної допомоги, відповідальних за: o розподіл завдань, організацію навчання та забезпечення безперебійної роботи закладів; o збирання даних про прогрес у досягненні цільових показників щодо ССЗ на рівні закладів. Цільова аудиторія цього документа може відрізнятися залежно від контексту, системи охорони здоров’я, що існує у країні, та визначених національних прі- оритетів. 6 HEARTS: Доказові протоколи лікування МОДУЛІ ТЕХНІЧНОГО ПАКЕТУ HEARTS Модуль Вміст Цільові користувачі Національ- ний рівень Субнаці- ональний рівень Первинна медична допомога H ealthy-lifestyle counselling Консультування щодо здорового способу життя Інформація про чотири основні поведінкові фактори ризику розвитку ССЗ. Опис коротких втручань як підходу до консультування з питань факторів ризику та заохочення до ведення здорового способу життя.   E vidence-based protocols Доказові протоколи лікування Збірка протоколів, призначених для стандартизації клінічного підходу до управління артеріальною гіпертензією та діабетом.    A ccess to essential medicines and technology Доступ до основних лікарських засобів і технологій Інформація про закупівлю лікарських засобів та технологій для лікування ССЗ, кількісного оцінювання, розподілу й використання запасів та управління ними на рівні закладу.    R isk-based CVD management Надання допомоги при ССЗ на основі ризик- орієнтованого підходу Інформація про оцінювання ССЗ та управління ними на основі визначеного загального ризику, включаючи шкали ризику для різних країн.   T eam-based care Командний підхід до ведення пацієнтів Рекомендації й приклади щодо ведення пацієнтів у команді та розподілу обов’язків, пов’язаних із наданням допомоги при ССЗ. Містить деякі навчальні матеріали.   S ystems for monitoring Системи моніторингу Інформація про методи організації моніторингу профілактики й лікування ССЗ та звітності щодо них. Містить стандартизовані показники та інструменти для збирання даних.    7HEARTS: Доказові протоколи лікування 8 HEARTS: Доказові протоколи лікування Вступ У багатьох країнах із низьким та середнім рівнями доходу існують суттєві від- мінності між доказовими рекомендаціями і поточною практикою. Лікування основних факторів ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) залишається субоптимальним, і лише невелика кількість пацієнтів, які отримують лікування, досягає своїх цільових показників артеріального тиску, а також цукру та холес- терину в крові. У той самий час у деяких країнах використання протоколів, не заснованих на доказах, може призводити до надмірно інтенсивного лікування. Метою вико- ристання стандартних протоколів лікування є підвищення якості клінічної допо- моги, зменшення варіативності клінічних практик та спрощення варіантів ліку- вання, особливо у сфері первинної медичної допомоги. Стандартні протоколи лікування можуть розроблятися шляхом підготовки нових національних наста- нов щодо лікування або шляхом прийняття чи адаптації міжнародних настанов. У цьому модулі скринінг на артеріальну гіпертензію та діабет розглядається як стартова точка контролю факторів ризику розвитку серцево-судинних захво- рювань, профілактики ушкодження органів-мішеней і зниження передчасних ускладнень та смертності. Комплексний підхід до інтегрованої допомоги при артеріальній гіпертензії, діабеті та високому рівні холестерину, що ґрунтується на оцінюванні сумарного ризику, описаний у модулі під назвою «Надання допо- моги при ССЗ на основі ризик-орієнтованого підходу». Цей же модуль містить опис клінічної практики і зразки протоколів для: 1. виявлення і лікування артеріальної гіпертензії; 2. виявлення і лікування цукрового діабету 2 типу; 3. надання допомоги і направлення при основних невідкладних станах. У технічному пакеті HEARTS особлива увага приділена адаптації, розповсю- дженню та використанню стандартизованого набору простих клінічних прото- колів, які повинні спиратися на конкретні лікарські засоби та дози, а також включати базовий набір лікарських засобів. Що простішими є протоколи та інструменти ведення пацієнтів, то більшою є ймовірність їх правильного вико- ристання і, як результат, досягнення встановлених цілей. Використання стандартизованих алгоритмів має ключову роль для досягнення успіху, оскільки вони: ‹ забезпечують розподіл завдань та здатність усієї медичної команди брати участь у наданні підтримки пацієнтам; ‹ спрощують логістику в розрізі наявності запасів лікарських засобів, прогно- зування потреб у лікарських засобах і моніторингу якості; ‹ дозволяють істотно знизити вартість лікарських засобів; ‹ забезпечують можливість оцінювання впливу; ‹ спрощують процедуру внесення змін до протоколів за необхідності. 9HEARTS: Доказові протоколи лікування Призначення цього модуля Цей модуль призначений для розробників політики національного рівня, ме- неджерів субнаціональних програм, а також керівників установ первинної ме- дичної допомоги, які можуть адаптувати протоколи і привести їх у відповідність до місцевого контексту. Це забезпечить застосування єдиного протоколу на національному або, в деяких випадках, субнаціональному рівні. 10 HEARTS: Доказові протоколи лікування 1 Виявлення і лікування артеріальної гіпертензії Артеріальний тиск необхідно вимірювати кожному дорослому пацієнту. Пропо- новані протоколи лікування можна використовувати під час візитів до закладів охорони здоров’я для пацієнтів як із відомою, так і з уперше діагностованою артеріальною гіпертензією. Коли вимірювати артеріальний тиск Вимірювання артеріального тиску (АТ) — єдиний спосіб діагностики гіпертензії, оскільки більшість людей із підвищеним АТ не мають жодних симптомів. Вимірювання артеріального тиску слід проводити у дорослих пацієнтів під час регулярних візитів до закладів первинної медичної допомоги, в тому числі в усіх дорослих при першому візиті до закладу, і, якщо АТ у нормі — періодично в подальшому (напр., кожні 1–5 років). Згідно з протоколом, кожен пацієнт із підвищеним артеріальним тиском вимагає негайного початку спостереження. Вимірювання і контроль артеріального тиску є особливо важливими для до- рослих людей, які: ‹ перенесли інфаркт чи інсульт; ‹ мають діабет; ‹ мають хронічну хворобу нирок (ХХН); ‹ мають ожиріння; ‹ вживають тютюн; ‹ мають інфаркт чи інсульт у сімейному анамнезі. Як вимірювати артеріальний тиск Ефективні алгоритми лікування гіпертензії залежать від точності вимірювання артеріального тиску. При вимірюванні АТ слід дотримуватися таких рекомен- дацій (1): ‹ Використовуйте манжету відповідного розміру, звертаючи увагу на познач- ки на манжеті, що дають змогу правильно розмістити її на руці (якщо окруж- ність руки є більшою за 32 см, використовуйте манжету великого розміру). ‹ Хоча при первинному оцінюванні рекомендовано виміряти АТ на обох руках і орієнтуватися на руку з вищим показником, це може виявитися практично неможливим з урахуванням перевантаженості закладів первинної медичної допомоги. ‹ При вимірюванні АТ пацієнт має сидіти на стільці зі спинкою, не розмов- ляючи. Ноги пацієнта не повинні бути схрещеними. АТ слід вимірювати на порожній сечовий міхур. Перед вимірюванням АТ пацієнт має перебувати у стані спокою протягом щонайменше 5 хвилин. ‹ Для осіб, у яких АТ вимірюють уперше, бажано провести вимірювання при- наймні двічі та використовувати другий із отриманих результатів. Артеріальний тиск можна вимірювати звичайним сфігмоманометром за допо- могою стетоскопа або автоматичним електронним пристроєм. Електронний пристрій, за наявності, є кращим варіантом, оскільки він забезпечує більш 11HEARTS: Доказові протоколи лікування відтворювані результати й не залежить від техніки вимірювання чи людського фактора. Якщо в закладі первинної медичної допомоги є електропостачання або постій- ний доступ до акумуляторів, слід розглянути можливість використання авто- матичного сертифікованого пристрою для вимірювання артеріального тиску з цифровим датчиком. Якщо електропостачання або постійний доступ до акуму- ляторів відсутні, для вимірювання АТ слід використовувати ручну манжету зі стетоскопом. Діагностика артеріальної гіпертензії Діагноз артеріальної гіпертензії має бути підтверджений на повторному візи- ті пацієнта — зазвичай, через 1–4 тижні після першого вимірювання. Загалом діагноз «артеріальна гіпертензія» встановлюють, якщо під час двох візитів до лікаря у різні дні: систолічний артеріальний тиск (САТ) пацієнта становить ≥ 140 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) пацієнта становить ≥ 90 мм рт. ст. Лікування артеріальної гіпертензії Кому показане лікування артеріальної гіпертензії? Лікування артеріальної гіпертензії показане дорослим, яким встановлений діа- гноз «артеріальна гіпертензія», як зазначено вище (САТ ≥ 140 та/або ДАТ ≥ 90). Пацієнтам із САТ ≥ 160 мм рт. ст. або ДАТ ≥ 100 мм рт. ст. може бути показане негайне лікування за результатами одноразового вимірювання. Консультування щодо здорового способу життя (здорового харчування, фі- зичної активності, вживання тютюну та зловживання алкоголем) є важливим компонентом допомоги при гіпертензії й часто рекомендоване як перший крок для пацієнтів, які мають показники САТ 130–139 мм рт. ст. та/або ДАТ 80–89 мм рт. ст. (2) і не мають інших факторів ризику розвитку ССЗ. Однак в умовах, де регулярні візити до лікаря не є нормою, пацієнти, які отримують лише реко- мендації щодо зміни способу життя, можуть не приходити на повторне оці- нювання, що може призвести до неконтрольованої гіпертензії та пов’язаних із нею ускладнень. (Додаткову інформацію щодо консультування стосовно спо- собу життя можна знайти в модулі «Консультування щодо здорового способу життя»). Які лікарські засоби слід використовувати для лікування артеріальної гіпертензії? Існує чотири основні класи антигіпертензивних препаратів: інгібітори ангіотен- зинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК) та тіазидні й тіазидоподібні діуре- тики. За відсутності протипоказань можна використовувати антигіпертензивні препарати, що належать до будь-якого із зазначених класів. Належне лікуван- ня артеріальної гіпертензії зазвичай потребує використання комбінації антигі- пертензивних препаратів. 12 HEARTS: Доказові протоколи лікування Примітки щодо окремих антигіпертензивних препаратів ‹ Вагітним жінкам, а також жінкам репродуктивного віку, які не використову- ють ефективні засоби контрацепції, не слід призначати інгібітори АПФ, БРА або тіазидні/тіазидоподібні діуретики. Натомість слід застосовувати БКК. Пацієнток, у яких контроль артеріальної гіпертензії неможливо забезпечити за рахунок збільшення доз препарату, слід направляти до спеціаліста. ‹ Бета-блокатори не рекомендовані як препарати першого ряду. Якщо про- тягом попередніх трьох років у пацієнта було діагностовано фібриляцію пе- редсердь, серцеву недостатність або інфаркт, до початкової дози антигіпер- тензивних препаратів слід додати бета-блокатор. Пацієнтам зі стенокардією також може бути корисним призначення бета-блокаторів. Цілі терапії У більшості випадків АТ вважається контрольованим, якщо САТ < 140 мм рт. ст. та ДАТ < 90 мм рт. ст. Однак для пацієнтів із діабетом або високим ризиком розвитку ССЗ у деяких настановах рекомендовані нижчі цільові значення: САТ < 130 мм рт. ст. та ДАТ < 80 мм рт. ст. Інші міркування щодо лікування ‹ Для пацієнтів, які мають інфаркт міокарда або інсульт в анамнезі або нале- жать до групи високого ризику розвитку ССЗ з інших причин, одночасно з початком антигіпертензивного лікування слід розпочинати лікування стати- нами. (статини не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть зава- гітніти). ‹ За наявності інфаркту міокарда або ішемічного інсульту в анамнезі, необхід- но також призначити прийом аспірину в низьких дозах. ‹ Протоколи лікування артеріальної гіпертензії, включені до цього модуля, до- бре підходять для початку та підтримання лікування. У разі виникнення сер- йозних несприятливих подій, недостатнього контролю артеріального тиску або настання значної медичної події слід направляти пацієнта до спеціаліста. ‹ Якщо пацієнт уже отримує лікування за іншою схемою, яка забезпечує на- лежний контроль артеріального тиску, і лікарські засоби, які приймає па- цієнт, є доступними, в тому числі за ціною, змінювати таку схему лікування немає підстав. ‹ Якщо пацієнт відчуває слабкість під час вставання, необхідно виміряти арте- ріальний тиск у положенні стоячи. Якщо систолічний артеріальний тиск паці- єнта є стабільно нижчим за 110 мм рт. ст. на фоні лікування, слід розглянути питання зниження дозування чи кількості застосовуваних препаратів. Прихильність до лікування Прихильність до лікування має критично важливе значення для контролю ар- теріального тиску. У разі призначення антигіпертензивних препаратів зазначе- ні нижче дії відіграють важливу роль у забезпеченні прихильності до лікування: ‹ Навчання пацієнта щодо прийому препаратів у домашніх умовах. ‹ Роз’яснення різниці між препаратами для довготривалого контролю (напри- клад, артеріального тиску) та препаратами для швидкого полегшення (на- приклад, при головному болі). ‹ Роз’яснення причини призначення препарату(ів). o Роз’яснення суті діагнозу «артеріальна гіпертензія». 13HEARTS: Доказові протоколи лікування o Обговорення безсимптомного характеру гіпертензії та пояснення того, що призначені препарати необхідно приймати навіть за відсутності симп- томів. o Інформування пацієнта про ускладнення нелікованої гіпертензії, включа- ючи інсульт, інфаркт та ниркову недостатність. o Роз’яснення значення поняття «інвалідність» та економічного й соціаль- ного тягаря для всієї сім’ї, що його можуть створити ускладнення гіпер- тензії, яким можна запобігти шляхом профілактики. ‹ Демонстрація пацієнту відповідних доз. ‹ Роз’яснення того, скільки разів на день пацієнту потрібно приймати ліки, а також простих кроків, які можуть допомогти в дотриманні призначеного ре- жиму лікування, зокрема o пакування та маркування таблеток. o Перевірка того, чи все зрозуміло пацієнту перед завершенням візиту. o За можливості — призначення лікарських форм, які передбачають при- йом препарату один раз на добу. ‹ Пояснення важливості для пацієнта: o Наявності достатнього запасу лікарських засобів удома. o Необхідності приймати ліки регулярно відповідно до рекомендацій ліка- ря, навіть за відсутності симптомів. ‹ Роз’яснення потенційних побічних ефектів ліків і того, що потрібно робити в разі їх виникнення. Зразки протоколів лікування артеріальної гіпертензії На наступних сторінках наведені зразки протоколів надання допомоги при гі- пертензії, на початковому етапі яких використовуються різні лікарські засоби/ їх комбінації. Кожна програма/країна повинна вибрати й адаптувати варіант, що оптимально підходить для її контексту. Наведені зразки протоколів відображають ряд можливих підходів до управлін- ня гіпертонією. Залежно від місцевих пріоритетів, що залежать від загально- прийнятої практики, ресурсів та демографії, країни можуть обрати для адапта- ції один або декілька протоколів із запропонованих зразків. Для спрощення вибору найвідповіднішого варіанту, в окремих вставках наве- дено короткі списки переваг та недоліків використання кожного протоколу. Вибір одного варіанта істотно спрощує логістику, навчання, контроль, оціню- вання та реалізацію програми загалом. Що простішим є протокол, то вищою є ймовірність його виконання й досягнення цілей програми. Наведені зразки протоколів лікування артеріальної гіпертензії схвалені: Світовою лігою боротьби з гіпертонією та Міжнародним товариством з артеріальної гіпертензії 1. Діуретики як препарати першого ряду (3–11) 2. БКК як препарати першого ряду (5, 6, 9, 12–17) 3. ІАПФ або БРА як препарати першого ряду (5, 6, 9, 10, 12, 13, 18–21) 4. ІАПФ або БРА + БКК як препарати першого ряду (5, 6, 12, 13, 15, 22) 5. БКК + діуретики як препарати першого ряду (5, 6, 13, 14) 6. ІАПФ або БРА + діуретики як препарати першого ряду (5–7, 13, 14, 22–25) 14 HEARTS: Доказові протоколи лікування Наведений зразок протоколу лікування артеріальної гіпертензії схвалений: Всесвітньою федерацією серця 7. Використання антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з ІХС (5, 6, 9, 10, 12, 13, 18–21) Наведені зразки протоколів лікування артеріальної гіпертензії були адаптовані та схвалені: Організацією «Resolve to Save Lives» 8. Адаптований приклад: БКК як препарати першого ряду (26) 9. Адаптований приклад: лікування комбінованим препаратом, що містить тел- місартану 40 мг і амлодипіну 5 мг (26) 15HEARTS: Доказові протоколи лікування Вставка 1. Переваги та недоліки діуретиків Переваги діуретиків ‹ Можуть бути дешевшими, ніж інші антигіпертензивні препарати; ‹ Із високою ймовірністю є ефективними для представників усіх рас. Недоліки: ‹ Ризик гіпокаліємії; ‹ Мають несприятливий вплив на показники ліпідів та глюкози; клінічна значущість не встановлена. 16 HEARTS: Доказові протоколи лікування Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза Інгібітори АПФ‡ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) хлорталідон§ або індапамід SR§ 12,5 мг 1,5 мг 25 мг лишається 1,5 мг ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ¥ амлодипін 5 мг 10 мгБКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики‡ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА‡ ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА до максимальної ЯКЩО АТ ≥140 або ≥90*, ПРИЗНАЧИТИ тіазидоподібний діуретик** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу ІАПФ або БРА†† ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу БКК Через один місяць Через один місяць Через один місяць Через один місяць крок 1 крок 2 крок 3† крок 4 крок 7 Через один місяць крок 6 ЦЕЙ ПРОТОКОЛ ПРОТИПОКАЗАНИЙ ВАГІТНИМ ЖІНКАМ ТА ЖІНКАМ, ЩО МОЖУТЬ ЗАВАГІТНІТИ. • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ * Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. ** Слід розглянути доцільність призначення статинів. Також слід розглянути доцільність збільшення дози діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. † Слід розглянути доцільність заміни кроків 3 та 4 (ІАПФ) на кроки 5 та 6 (БКК). †† ІАПФ або БРА з урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. ¥ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. ‡ Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. § Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Діуретики як препарати першого ряду 1 крок 5 9 лю то го 2 01 8 ро ку 17 Вставка 2. Переваги та недоліки БКК Переваги: ‹ Із високою ймовірністю є ефективними для представників усіх рас; ‹ Знижують необхідність моніторингу електролітів та функції нирок; ‹ Дозволяють уникнути необхідності вибору альтернативного лікування жінок репродуктивного віку, які можуть завагітніти. Недоліки: ‹ Можуть бути дорожчими, ніж діуретики; ‹ У 10% пацієнтів може виникати набряк гомілковостопного суглоба, особливо при збільшенні дозування препарату на фоні його прийому без інгібітора АПФ або БРА. 18 HEARTS: Доказові протоколи лікування Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ‡ ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ Через один місяць Через один місяць Через один місяць Через один місяць крок 1 крок 2 крок 3 крок 4† крок 7 Через один місяць крок 6 • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ крок 5 * Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. ** Слід розглянути доцільність призначення статинів. Також перед призначенням ІАПФ/БРА слід розглянути доцільність збільшення дози БКК. *** ІАПФ або БРА з урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно в 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. † Слід розглянути доцільність заміни кроків 3 та 4 (ІАПФ) на кроки 5 та 6 (тіазидоподібні діуретики). ¥ Слід розглянути доцільність збільшення дози діуретика до максимальної. При застосуванні максимальної дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. ‡ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). ЯКЩО АТ BP ≥140 або ≥90*, ПРИЗНАЧИТИ початкову дозу БКК** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу ІАПФ або БРА*** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА до максимальної ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90¥, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ тіазидоподібний діуретик Інгібітори АПФ§ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) хлорталідон¤ або індапамід SR ¤ 12,5 мг 1,5 мг 25 мг лишається 1,5 мг амлодипін 5 мг 10 мгБКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики§ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА§ 2ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ БКК як препарати першого ряду 9 лю то го 2 01 8 ро ку 19 Вставка 3. Переваги та недоліки інгібіторів АПФ Переваги: ‹ Можна використовувати в деяких пацієнтів із захворюванням нирок, інфарктом міокарда в анамнезі та зниженою фракцією викиду. Недоліки: ‹ Можуть бути дорожчими, ніж інші антигіпертензивні препарати; ‹ До 10% пацієнтів, які отримують лікування інгібітором АПФ, мають стійкий кашель (відсутній при лікуванні БРА), при чому ризик виникнення цього явища є вищим у пацієнтів африканського походження; ‹ Менш ефективні як монотерапія в пацієнтів африканського походження; ‹ Невеликий ризик розвитку ангіоедеми; вищий для пацієнтів африканського походження (відсутній при лікуванні БРА); ‹ Інгібітори АПФ (як і БРА) не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти; ‹ Ризик гіперкаліємії, особливо в пацієнтів із ХХН. Примітка: Результати досліджень вказують на те, що ефективність БРА може бути аналогічною до ефективності інгібіторів АПФ. 20 HEARTS: Доказові протоколи лікування Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ¥ СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ After one month After one month After one month After one month крок 1 крок 2 крок 3 крок 4† крок 7 After one month крок 6 крок 5 ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ тіазидоподібний діуретик ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу БКК ЯКЩО АТ ≥140 або ≥90**, ПРИЗНАЧИТИ початкову дозу ІАПФ або БРА*** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА до максимальної ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90‡, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно НАПРАВИТИ до спеціаліста ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ ЦЕЙ ПРОТОКОЛ ПРОТИПОКАЗАНИЙ ВАГІТНИМ ЖІНКАМ ТА ЖІНКАМ, ЩО МОЖУТЬ ЗАВАГІТНІТИ. • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. Інгібітори АПФ§ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) хлорталідон¤ або індапамід SR¤ 12,5 мг 1.5 мг 25 мг лишається 1,5 мг амлодипін 5 мг 10 мгБКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики§ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА§ * ІАПФ або БРА з урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. ** Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. *** Слід розглянути доцільність призначення статинів. † Слід розглянути доцільність заміни кроків 4 та 5 (БКК) на крок 6 (тіазидоподібні діуретики). ‡ Слід розглянути доцільність збільшення дози діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. ¥ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). 3ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ІАПФ або БРА* як препарати першого ряду 9 лю то го 2 01 8 ро ку • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ 21 Вставка 4. Переваги та недоліки комбінації інгібіторів АПФ із БКК Переваги: ‹ Комбіновані препарати спрощують логістику та зменшують бар’єри для пацієнтів; ‹ Зменшує кількість кроків у протоколі, тим самим збільшуючи ймовірність досягнення контролю артеріального тиску; ‹ Знижує кількість таблеток і підвищує прихильність до лікування, оскільки більшості пацієнтів необхідно приймати декілька антигіпертензивних препаратів; ‹ Можна використовувати в деяких пацієнтів із захворюванням нирок, інфарктом міокарда в анамнезі та зниженою фракцією викиду; ‹ Зниження частоти виникнення набряків гомілковостопного суглоба порівняно з використанням БКК без інгібіторів АПФ чи БРА. Недоліки: ‹ Терапія комбінованими препаратами може бути дорожчою в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами, які призначаються як монотерапія; ‹ Не всім пацієнтам можуть бути необхідні обидві групи препаратів; ‹ До 10% пацієнтів, які отримують лікування інгібітором АПФ, мають стійкий кашель, при чому ризик виникнення цього явища є вищим у пацієнтів африканського походження; ‹ Невеликий ризик розвитку ангіоедеми; вищий для пацієнтів африканського походження; ‹ Інгібітори АПФ (як і БРА) не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти; ‹ Ризик гіперкаліємії, особливо в пацієнтів із ХХН. Примітка: Результати досліджень вказують на те, що ефективність БРА може бути аналогічною до ефективності інгібіторів АПФ. 22 HEARTS: Доказові протоколи лікування Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ‡ СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ Через один місяць Через один місяць Через один місяць крок 1 крок 2 крок 3 крок 4† крок 5 ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90†, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ ЦЕЙ ПРОТОКОЛ ПРОТИПОКАЗАНИЙ ВАГІТНИМ ЖІНКАМ ТА ЖІНКАМ, ЩО МОЖУТЬ ЗАВАГІТНІТИ. • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. Інгібітори АПФ§ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) хлорталідон¤ або індапамід SR¤ 12,5 мг 1.5 мг 25 мг лишається 1,5 мг амлодипінБКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики§ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА§ ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ тіазидоподібний діуретик ЯКЩО АТ ≥140 або ≥90**, ПРИЗНАЧИТИ початкову дозу ІАПФ або БРА*** + БКК¥ ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА + БКК до максимальної * ІАПФ або БРА з урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. ** Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. *** Слід розглянути доцільність призначення статинів. ¥ Ці два лікарських засоби можна використовувати як два окремих агенти для монотерапії або як комбінований препарат, відповідно. † Слід розглянути доцільність збільшення дози діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. ‡ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). 10 мг5 мг 4ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ІАПФ або БРА* + БКК як препарати першого ряду 9 лю то го 2 01 8 ро ку • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ 23 Вставка 5. Переваги та недоліки комбінації БКК із діуретиками Переваги: ‹ Комбіновані препарати спрощують логістику та зменшують бар’єри для пацієнтів; ‹ Зменшує кількість кроків у протоколі, тим самим збільшуючи ймовірність досягнення контролю артеріального тиску; ‹ Знижує кількість таблеток і підвищує прихильність до лікування, оскільки більшості пацієнтів необхідно приймати декілька антигіпертензивних препаратів; ‹ Ймовірно є ефективними для представників усіх рас; однак для пацієнтів африканського походження можуть бути ефективнішими, ніж інші комбінації. Недоліки: ‹ Терапія комбінованими препаратами може бути дорожчою в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами, які призначаються як монотерапія; ‹ Не всім пацієнтам можуть бути необхідні обидві групи препаратів; ‹ Ризик гіпокаліємії; ‹ Діуретики мають несприятливий вплив на показники ліпідів/глюкози; клінічна значущість не встановлена; ‹ У 10% пацієнтів може виникати набряк гомілковостопного суглоба, особливо при збільшенні дозування препарату на фоні його прийому без інгібітора АПФ або БРА. 24 HEARTS: Доказові протоколи лікування 5Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ‡ ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ Через один місяць Через один місяць Через один місяць крок 1 крок 2 крок 3 крок 4† Через один місяць крок 6 • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. крок 5 ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК із тіазидоподібним діуретиком до максимальної*** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу ІАПФ або БРА† ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА до максимальної ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ПЕРЕВІРИТИ Регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста ЯКЩО АТ ≥140 або ≥90*, ПРИЗНАЧИТИ початкову дозу БКК із тіазидоподібним діуретиком** Інгібітори АПФ§ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) амлодипін 5 мг 10 мгБКК (блокатори кальцієвих каналів) 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан хлорталідон¤ або індапамід SR¤ 12,5 мг 1.5 мг 25 мг лишається 1,5 мг Тіазидоподібні діуретики§ 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА§ * Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. ** Слід розглянути доцільність призначення статинів. *** Слід розглянути доцільність збільшення дози тіазидоподібного діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. † ІАПФ або БРА із урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. ‡ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ БКК + діуретики як препарати першого ряду 9 лю то го 2 01 8 ро ку • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ 25 Вставка 6. Переваги та недоліки комбінації інгібіторів АПФ із діуретиками Переваги: ‹ Комбіновані препарати спрощують логістику та зменшують бар’єри для пацієнтів; ‹ Зменшує кількість кроків у протоколі, тим самим збільшуючи ймовірність досягнення контролю артеріального тиску; ‹ Знижує кількість таблеток і підвищує прихильність до лікування, оскільки більшості пацієнтів необхідно приймати декілька антигіпертензивних препаратів; ‹ Ймовірно є ефективною для представників усіх рас; ‹ Використання інгібіторів АПФ знижує ризик гіпокаліємії на фоні використання діуретиків; ‹ Можуть бути корисними для деяких пацієнтів із захворюванням нирок, інфарктом міокарда в анамнезі та зниженою фракцією викиду. Недоліки: ‹ Терапія комбінованими препаратами може бути дорожчою в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами, які призначаються як монотерапія; ‹ Не всім пацієнтам можуть бути необхідні обидві групи препаратів; ‹ До 10% пацієнтів, які отримують лікування інгібітором АПФ, мають стійкий кашель, причому ризик виникнення цього явища є вищим у пацієнтів африканського походження; ‹ Існує невеликий ризик розвитку ангіоедеми на фоні прийому інгібіторів АПФ; цей ризик є вищим для пацієнтів африканського походження; ‹ Ризик гіперкаліємії, особливо в пацієнтів із ХХН, однак нижчий, ніж при використанні інгібітора АПФ або БРА без діуретика; ‹ Інгібітори АПФ (як і БРА) не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти; ‹ Діуретики мають несприятливий вплив на показники ліпідів/глюкози; клінічна значущість не встановлена; Примітки: Результати досліджень вказують на те, що ефективність БРА може бути аналогічною до ефективності інгібіторів АПФ. 26 HEARTS: Доказові протоколи лікування 6Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ‡ Через один місяць Через один місяць Через один місяць крок 1 крок 2 крок 3 крок 7 Через один місяць крок 6 крок 5 ЯКЩО АТ ≥140 або ≥90 **, ПРИЗНАЧИТИ початкову дозу ІАПФ або БРА із тіазидоподібним діуретиком*** ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ або БРА із тіазидоподібним діуретиком до максимальної† ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ початкову дозу БКК ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної * ІАПФ або БРА з урахуванням місцевих настанов/бюджету/непереносимості ІАПФ. Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. ** Або інший цільовий показник АТ, визначений за клінічними факторами. Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–100, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. *** Слід розглянути доцільність призначення статинів. † Слід розглянути доцільність збільшення дози тіазидоподібного діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. ‡ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). Інгібітори АПФ§ (ангіотензинперетво- рювального ферменту) хлорталідон¤ або індапамід SR ¤ 12,5 мг 1.5 мг 25 мг лишається 1,5 мг амлодипін 5 мгБКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики§ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл БРА§ 10 мг ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ІАПФ або БРА* + діуретик як препарати першого ряду 9 лю то го 2 01 8 ро ку ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ ЦЕЙ ПРОТОКОЛ ПРОТИПОКАЗАНИЙ ВАГІТНИМ ЖІНКАМ ТА ЖІНКАМ, ЩО МОЖУТЬ ЗАВАГІТНІТИ. • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ 27 28 HEARTS: Доказові протоколи лікування +ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ 9 лютого 2018 року Клас Збільшена дозаПрепарат Початкова доза ** хлорталідон ¤ або індапамід SR ¤ 12,5 мг 1.5 мг 25 мг лишається 1,5 мг ПРЕПАРАТИ І ДОЗИ‡ БКК (блокатори кальцієвих каналів) Тіазидоподібні діуретики§ 50 мг 40 мг 100 мг 80 мг лозартан телмісартан 20 мг 5 мг 4–5 мг 5 мг 10 мг 40 мг 10 мг 8–10 мг лізиноприл раміприл периндоприл amlodipine БРА§ Інгібітори АПФ§ (ангіотензин- перетворювального ферменту) • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів у групі високого ризику, наприклад, пацієнтів із діабетом, ІХС, інсультом або ХХН, становить < 130/80. Для пацієнтів із фібриляцією передсердь або серцевою недостатністю і цереброваскулярними захворюваннями в анамнезі: • Слід додати бета-блокатор на початковому етапі лікування. * Ішемічний інсульт/ТІА/інфаркт міокарда ≥ 1 місяць тому. ** Інгібітори АПФ викликають хронічний кашель приблизно у 10% пацієнтів. У разі їх непереносимості слід призначати БРА. ІАПФ та БРА не можна призначати вагітним жінкам. † При АТ < 140/90 слід додати інгібітор АПФ та бета-блокатор за відсутності симптомів, які не дозволяють робити це. †† Перед подальшим титруванням слід розглянути доцільність збільшення дози тіазидоподібного діуретика. При збільшенні дози діуретика частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний посилений моніторинг. ‡ Це приклади препаратів, пропоновані виходячи з наукових даних, можливості прийому один раз на добу, поширеності застосування та доступності. § Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ, БРА або діуретиків може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. ¤ Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг) або індапамід (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг). СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХкрок 1 Через один місяць Через один місяць ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. Якщо пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста крок 7 ІХС Цереброваскулярнезахворювання крок 3 КОНТРОЛЬ АТ: ЯКЩО АТ ≥ 130 або ≥ 80, крок 4 Через один місяць КОНТРОЛЬ АТ: ЯКЩО АТ все ще ≥ 130 або ≥ 80, крок 5 Через один місяць КОНТРОЛЬ АТ: ЯКЩО АТ все ще ≥ 130 або ≥ 80, крок 6 Через один місяць КОНТРОЛЬ АТ: ЯКЩО АТ все ще ≥ 130 або ≥ 80, step 2 7ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Використання антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з ІХС* • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Вживати не більше ніж дві стандартні одиниці алкоголю на добу та не вживати алкоголь щонайменше два дні на тиждень. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: Обмежити споживання солі. Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. Використовувати корисні олії (напр., оливкову, сафлорову). Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3 (напр., насіння льону), щонайменше двічі на тиждень. Уникати споживання тортів, печива, солодощів, газованих напоїв та соків, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ Незалежно від АТ ПРИЗНАЧИТИ статин Інгібітори АПФ (ІАПФ)** бета-блокатор аспірин (у низькій дозі)† ДОДАТИ початкову дозу БКК ДОДАТИ початкову дозу ІАПФ ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної ЗБІЛЬШИТИ дозу ІАПФ до максимальної ДОДАТИ тіазидоподібний діуретик† ЗБІЛЬШИТИ дозу БКК до максимальної Незалежно від АТ ПРИЗНАЧИТИ статин аспірин (у низькій дозі) Якщо АТ ≥140/90, ДОДАТИ тіазидоподібний діуретиꆆ ДОДАТИ початкову дозу БКК крок 29 Вставка 7. Переваги та недоліки БКК як препаратів першого ряду Переваги: ‹ Із високою ймовірністю є ефективними для представників усіх рас; ‹ Знижують необхідність моніторингу електролітів та функції нирок; ‹ Дозволяють уникнути необхідності вибору альтернативного лікування жінок репродуктивного віку, які можуть завагітніти. Недоліки: ‹ Можуть бути дорожчими, ніж діуретики; ‹ У 10% пацієнтів може виникати набряк гомілковостопного суглоба, особливо при збільшенні дозування препарату на фоні його прийому без БРА або інгібітора АПФ. 30 СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ крок 1 крок 3 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ дозу амлодипіну до 10 мг† крок 4 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ телмісартан 40 мг† крок 5 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ телмісартан до 80 мг† крок 6 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ДОДАТИ хлорталідон 12,5 мг† ‡ крок 7 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ЗБІЛЬШИТИ хлорталідон до 25 мг† ¤ крок 8 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста. ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів із діабетом та інших пацієнтів у групі високого ризику становить < 130/80. • Пацієнтам, які перенесли інфаркт або ішемічний інсульт, слід призначати статини та аспірин. • Пацієнтам, які перенесли інфаркт протягом останніх 3 років, слід призначати бета-блокатори. • Доцільність призначення статинів слід розглядати для всіх пацієнтів у групі високого ризику. • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Уникати зловживання алкоголем. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: • Зменшити споживання солі до 1 чайної ложки на день. • Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. • Використовувати корисні олії. • Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. • Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. • Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3, щонайменше двічі на тиждень. • Уникати споживання продуктів, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ крок 2 ЯКЩО АТ ≥140 АБО ≥90*, амлодипін 5 мг** * Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–99, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. ** Мініатюрним пацієнтам слід призначати початкову дозу в 2,5 мг на добу. Як альтернатива, амлодипін можна замінити на тіазидний діуретик (напр., хлорталідон 12,5 мг, індапамід 1,25 мг або індапамід SR 1,5 мг; якщо ні хлорталідон, ні індапамід не доступні — на гідрохлортіазид 25 мг), або на блокатор рецепторів ангіотензину (БРА) (напр., телмісартаном 40 мг або лозартаном 50 мг) один раз на добу або інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) (напр., лізиноприлом 20 мг, раміприлом 5 мг або периндоприлом 4 мг) один раз на добу. ІАПФ і БРА не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти. Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому тіазидного діуретика, ІАПФ або БРА може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. † Якщо систолічний АТ за результатами декількох вимірювань залишається на рівні ≤ 110, слід розглянути доцільність повернення до попереднього, менш інтенсивного, режиму. ‡ Індапамід можна використовувати за відсутності хлорталідону (початкова доза — 1,25 мг, максимальна — 2,5 мг; для індапаміду SR 1,5 мг на кроці 7 дозу в 1,5 мг не збільшують). Якщо жоден із діуретиків недоступний, можна використовувати гідрохлортіазид (початкова доза — 25 мг, максимальна — 50 мг). ¤ При збільшення дози діуретика до максимальної частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний регулярний лабораторний моніторинг. Якщо замість амлодипіну на початковому етапі лікування використовується діуретик, це зауваження є застосовним до попередніх кроків протоколу. 16 л ю то го 2 01 8 ро ку ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Адаптований приклад: БКК як препарати першого ряду 8 31 Вставка 8. Переваги та недоліки комбінованого препарату, що містить телмісартану 40 мг і амлодипіну 5 мг, як препарату першого ряду Переваги: ‹ Комбіновані препарати спрощують логістику та зменшують бар’єри для пацієнтів; ‹ Зменшує кількість кроків у протоколі, тим самим збільшуючи ймовірність досягнення контролю артеріального тиску; ‹ Знижує кількість таблеток і підвищує прихильність до лікування, оскільки більшості пацієнтів необхідно приймати декілька антигіпертензивних препаратів; ‹ Можна використовувати в деяких пацієнтів із захворюванням нирок, інфарктом міокарда в анамнезі та зниженою фракцією викиду; ‹ Зменшує частоту набряків гомілковостопного суглоба порівняно з випадками, коли амлодипін використовується без телмісартану (або інших БРА та інгібіторів АПФ). Недоліки: ‹ Терапія комбінованими препаратами може бути дорожчою в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами, які призначаються як монотерапія; ‹ Не всім пацієнтам можуть бути необхідні обидві групи препаратів; ‹ Телмісартан (так само як і БРА та інгібітори АПФ) не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти; ‹ Ризик гіперкаліємії, особливо в пацієнтів із ХХН. 32 СКРИНІНГ УСІХ ДОРОСЛИХ крок 1 крок 3 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90†, ЗБІЛЬШИТИ дозу до 1 таблетки на добу крок 4 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90†, ЗБІЛЬШИТИ дозу до 2 таблеток на добу крок 5 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90†, ДОДАТИ хлорталідон 12,5 мㆆ крок 6 Контроль через 4 тижні ЯКЩО АТ все ще ≥140 або ≥90, ПЕРЕВІРИТИ регулярність і правильність прийому ліків пацієнтом. ЯКЩО пацієнт робить усе правильно, НАПРАВИТИ до спеціаліста‡ ЗАУВАЖЕННЯ ЩОДО СПЕЦИФІЧНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ • Ведення пацієнтів із цукровим діабетом слід здійснювати відповідно до національного протоколу. • Цільовий показник АТ для пацієнтів із діабетом та інших пацієнтів у групі високого ризику становить < 130/80. • Пацієнтам, які перенесли інфаркт або ішемічний інсульт, слід призначати статини та аспірин. • Пацієнтам, які перенесли інфаркт протягом останніх 3 років, слід призначати бета-блокатори. • Доцільність призначення статинів слід розглядати для всіх пацієнтів у групі високого ризику. • Припинити вживання тютюну в будь-який спосіб та уникати впливу вторинного тютюнового диму. • Уникати зловживання алкоголем. • Збільшити рівень фізичної активності до еквівалента швидкої ходьби протягом 150 хвилин на тиждень. • За наявності надмірної ваги схуднути. • Харчуватися їжею, здоровою для серця: • Зменшити споживання солі до 1 чайної ложки на день. • Їсти ≥ 5 порцій овочів/фруктів на день. • Використовувати корисні олії. • Їсти горіхи, бобові, цільні злаки та продукти, багаті на калій. • Обмежити споживання червоного м’яса до щонайбільше 1–2 разів на тиждень. • Їсти рибу або інші продукти, багаті на жирні кислоти омега-3, щонайменше двічі на тиждень. • Уникати споживання продуктів, що містять додані цукри. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ крок 2 ЯКЩО АТ ≥140 АБО ≥90**, ПРИЗНАЧИТИ половину таблетки на добу * Телмісартан 40 мг можна замінити будь-яким блокатором рецепторів ангіотензину (БРА) (напр., лозартаном 50 мг) один раз на добу або інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) (напр., лізиноприлом 20 мг, раміприлом 5 мг або периндоприлом 4 мг) один раз на добу. ІАПФ і БРА не слід призначати жінкам, які є вагітними або можуть завагітніти. Перед початком та через декілька тижнів після початку прийому ІАПФ або БРА може бути необхідна перевірка рівнів креатиніну та калію в сироватці крові. § Замість амлодипіну можна призначати інші дигідропіридинові похідні блокаторів кальцієвих каналів один раз на добу. Як альтернатива, амлодипін можна замінити хлорталідоном 12,5 мг, індапамідом 1,25 мг або індапамідом SR 15 мг. Якщо ні хлорталідону, ні індапаміду немає в наявності, можна використовувати гідрохлортіазид 25 мг. Якщо замість амлодипіну використовується діуретик, за можливості слід перевірити рівень калію в сироватці крові, і див. примітку ‡ нижче. ¥ За відсутності комбінованого препарату, можна використовувати препарати, що входять до його складу, окремо. ** Якщо АТ ≥ 160 або ≥ 100, прийом препарату слід починати того ж дня. Якщо АТ 140–159 або 90–99, проведіть вимірювання іншого дня і, якщо підвищення зберігається, розпочинайте застосування препарату. † Якщо систолічний АТ за результатами декількох вимірювань залишається на рівні ≤ 110, слід розглянути доцільність повернення до попереднього, менш інтенсивного, режиму. †† Якщо від початку замість амлодипіну використовується діуретик, на цьому кроці слід використовувати амлодипін або інші дигідропіридинові похідні блокаторів кальцієвих каналів один раз на добу. ‡ Розгляньте доцільність збільшення дози діуретика до максимальної (хлорталідону до 25 мг або індапаміду до 2,5 мг; для індапаміду SR 1,5 мг є одночасно початковою та максимальною дозою). При збільшення дози діуретика до максимальної частіше виникає гіпокаліємія; може бути необхідний регулярний лабораторний моніторинг. Якщо замість амлодипіну на початковому етапі лікування використовується діуретик, це зауваження є застосовним до попередніх кроків протоколу. 16 л ю то го 2 01 8 ро ку ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Адаптований приклад: лікування комбінованим препаратом¥, що містить телмісартану 40 мг* і амлодипіну 5 мг§ 9 33 2 Виявлення і лікування діабету Наведені протоколи призначені для надання допомоги пацієнтам зі встановле- ним або вперше виявленим діабетом 2 типу в умовах закладу первинної медич- ної допомоги та взяті з Пропонованого ВООЗ Пакету основних втручань щодо неінфекційних захворювань (27). Фактори ризику і симптоми діабету Фактори ризику розвитку діабету 2 типу включають: ‹ надлишкову масу тіла/ожиріння; ‹ низьку фізичну активність; ‹ наявність родичів першого ступеня споріднення з цукровим діабетом; ‹ гестаційний діабет або прееклампсію в анамнезі; ‹ ССЗ, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію або синдром полікістозних яєч- ників в анамнезі. У середньому люди проживають із діабетом 2 типу (із симптомами або без них) п’ять-сім років до встановлення у них відповідного діагнозу. Симптоми цукро- вого діабету включають: ‹ поліурію (надмірне сечовипускання); ‹ полідипсію (надмірну спрагу); ‹ втрату ваги з незрозумілих причин; ‹ поліфагію (надмірний голод); ‹ порушення зору; ‹ втому. Діагностичне тестування на діабет Обстежувати на діабет слід дорослих віком 40+ років, а також людей із надмір- ною масою тіла (ІМТ > 25) чи ожирінням (ІМТ > 30)* (28) або категорії пацієнтів, передбачені національними рекомендаціями. Вимірювання рівня глюкози в плазмі крові натще є найбільш практичним тестом в умовах із обмеженими ресурсами з огляду на його низьку вартість**. HbA1c також може використовуватися, але є більш дорогим. Вимірювання глюкози в плазмі крові через дві години після перорального тесту з навантаженням 75 г глюкози (пероральний глюкозотолерантний тест) також може використовуватися з метою скринінгу та діагностики цукрового діабету, але є менш практичним та дорожчим. * Індекс маси тіла (ІМТ, кг/м2) слід розраховувати для всіх дорослих. У деяких популяціях (напр., у південноазійських) пов’язані з надмірною масою тіла ризики, подібні до ризиків при ІМТ, що дорівнює 25 у європейських популяціях, виявляються при ІМТ, що дорівнює приблизно 23, і по- силюються при ІМТ на рівні приблизно 28. ** Якщо лабораторні послуги недоступні, можна використовувати глюкометри. 34 HEARTS: Доказові протоколи лікування Якщо пацієнт вживав їжу перед прийомом і має відповідні симптоми, можна все одно провести тест рівня глюкози у плазмі крові (виміряти випадковий рі- вень глюкози в плазмі крові). Однак це найменш точний метод діагностики. Він є корисним для підтвердження діагнозу в осіб, які мають симптоми, однак його нормальний результат не виключає наявність діабету. Діагностичні значення: Вид дослідження ммоль/л мг/дл Рівень глюкози у плазмі крові натще (ГПН)* ≥ 7 ≥ 126 Випадковий рівень глюкози у плазмі крові (ВГП) ≥ 11,1 ≥ 200 Рівень глюкози у плазмі через 2 години після перорального тесту з навантаженням 75 г глюкози ≥ 11,1 ≥ 200 ммоль/моль % Гемоглобін А1с ≥ 48 ≥ 6,5% Медикаментозна терапія Контроль рівня глюкози в крові Метформін рекомендований як препарат першого ряду для лікування цукрово- го діабету. Препарати сульфонілсечовини рекомендовані як препарати другого ряду, людський інсулін — як препарати третього ряду. Пацієнти можуть потребувати застосування двох або трьох лікарських засо- бів. Попри наявність інших класів лікарських засобів, які зазвичай використо- вуються як препарати другого та третього рядів, включаючи тіазолідиндіони (TZD), інгібітори дипептидилпептидази-4 (DPP-4), інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2), а також агоністи рецепторів глюкагонопо- дібного пептиду-1 (GLP-1), такі лікарські засоби, як правило, є дорожчими за метформін, препарати сульфонілсечовини та інсулін. При цьому докази щодо їхньої вищої ефективності наразі є обмеженими. Доцільність їх застосування можна розглядати в окремих випадках, коли лікування метформіном, препара- тами сульфонілсечовини та інсуліном неможливе. Інсулінотерапію слід призна- чати та контролювати відповідно до національних практик. Контроль артеріального тиску та рівня ліпідів у крові Лікування артеріальної гіпертензії показане, якщо САТ ≥ 130 та/або ДАТ ≥ 80. Статини рекомендовані всім пацієнтам із цукровим діабетом 2 типу віком стар- ше за 40 років, але тільки в тому випадку, якщо це не має негативного впливу на доступність гіпоглікемічних та антигіпертензивних препаратів. Моніторинг глікемічного контролю У пацієнтів із діагностованим цукровим діабетом необхідно здійснювати моні- торинг контролю глікемії кожні 3 місяці, до досягнення належного контролю над діабетом, після чого — кожні 6 місяців. * Натще: відсутність їжі, лише вода, протягом 8–14 годин або більше до проведення тесту. 35HEARTS: Доказові протоколи лікування HbA1c — середнє значення рівня глюкози крові за попередні два-три міся- ці, яке є найбільш точним показником довгострокового контролю глікемії. Задовільним рівнем контролю глікемії зазвичай вважають HbA1c < 7%. У лю- дей із частими епізодами тяжкої гіпоглікемії, тяжкими ускладненнями та низь- кою очікуваною тривалістю життя цільове значення HbA1c може бути знижене, наприклад, до < 8%. Для моніторингу контролю глікемії можна також використовувати рівень глю- кози в плазмі крові натще. Ціль глікемічного контролю Рівень глюкози в плазмі крові Натще ≤ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) Рекомендації щодо клінічної практики ‹ Консультуйте пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу щодо зміни способу життя, в тому числі щодо дієти, фізичної активності та відмови від куріння (див. модуль «Консультування щодо здорового способу життя»). ‹ Ініціюйте навчання самоконтролю діабету для підтримки досягнення цілей лікування. ‹ Призначайте аспірин пацієнтам із ССЗ. ‹ Вимірюйте артеріальний тиск під час кожного візиту. Пацієнтам із АТ ≥ 130/80 мм рт. ст. призначайте лікування відповідно до протоколу лікуван- ня артеріальної гіпертензії. Примітка: якщо за цільовий показник обрано показник 130/80 мм рт. ст., лікування слід призначати у разі перевищення показника у 130/80 мм рт. ст. ‹ Вимірюйте вагу й розраховуйте ІМТ пацієнта під час кожного візиту. ‹ Вимірюйте HbA1c кожні три-шість місяців; кожні шість місяців — у пацієнтів зі стабільними результатами за відсутності зміни лікування. ‹ За можливості організуйте визначення ліпідограми натще щороку. ‹ Щороку проводьте обстеження стоп для оцінювання ризику ампутації. Якщо пацієнт належить до групи високого ризику, таке обстеження слід проводи- ти під час кожного візиту. ‹ Щороку проводьте дослідження рівня білка в сечі з використанням тест-сму- жок (експрес-тест на мікроальбумінурію, за наявності, для розрахунку спів- відношення альбумін/ креатинін) та вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові (розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)) для скринінгу на ХХН. ХХН визначається за ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 АБО за наявності помірної чи тяжкої альбумінурії (співвідношення альбумін/креатинін ≥ 30 мг/ммоль). ‹ Проводьте огляд очного дна з розширенням зіниці для виявлення ретинопа- тії кожні два роки, якщо доступне відповідне лікування. Прихильність до лікування ‹ Роз’яснюйте суть діагнозу «діабет». ‹ Інформуйте про ускладнення нелікованого діабету. ‹ Обговорюйте можливі симптоми цукрового діабету. ‹ Демонструйте пацієнту відповідні дози. ‹ За можливості призначайте препарати, які приймаються один раз на день, та дешевші генерики, і видавайте запас ліків на довший період часу. 36 HEARTS: Доказові протоколи лікування ‹ Роз’яснюйте потенційні побічні ефекти ліків і те, що потрібно робити у разі їх виникнення. ‹ Пояснюйте, скільки разів на день пацієнту потрібно приймати ліки, а також прості кроки, які можуть допомогти в дотриманні призначеного режиму лі- кування, зокрема o пакування та маркування таблеток. o Перевіряйте розуміння пацієнтом наданої інформації перед завершенням візиту. ‹ Пояснюйте пацієнту важливість: o Наявності достатнього запасу лікарських засобів удома. o Необхідності приймати ліки регулярно відповідно до рекомендацій ліка- ря, навіть за відсутності симптомів. ‹ Надавайте інструменти, такі як органайзери для таблеток та щоденники прийому ліків, щоб допомогти пацієнтам не забути прийняти ліки. ‹ Оцінюйте прихильність до лікування та обговорюйте перешкоди під час кож- ного візиту. ‹ Зіставляйте переліки лікарських засобів, наявних у вас і в пацієнта, коригуй- те дози та скасовуйте непотрібні препарати. 37HEARTS: Доказові протоколи лікування ПРОТОКОЛ ДЛЯ ДІАБЕТУ Протокол ведення цукрового діабету 2 типу згідно з PEN ВООЗ (27, 29) ГПН/ВГП > 18 ммоль/л (325 мг/дл) ТЕСТ сечі на кетони Рівень кетонів ≥ 2+ Рівень кетонів < 2+ КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ через 3–5 днів КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ через 2–3 місяці Відсутність покращення Покращення ПРИЗНАЧЕННЯ гліклазиду в дозуванні 80 мг 2 рази на добу та консультування щодо зміни дієти, фізичної активності та необхідності дотримання призначеного режиму лікування КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто ПРИЗНАЧЕННЯ МЕТФОРМІНУ 500 мг 1 раз на добу. Консультування щодо дієти, фізичної активності та дотримання призначеного режиму лікування під час КОЖНОГО візиту КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто, збільшення дози до 1 000 мг 1 раз на добу КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто, збільшення дози до 1 000 мг 2 рази на добу КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто, ДОДАВАННЯ гліклазиду в дозуванні 80 мг 1 раз на добу Консультування щодо гіпоглікемії під час кожного наступного візиту КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто, незважаючи на дотримання режиму лікування, дієти та фізичної активності, НАПРАВЛЕННЯ до закладу вищого рівня для призначення інсулінотерапії* КОНТРОЛЬНИЙ ВІЗИТ ЧЕРЕЗ 3 МІСЯЦІ Якщо цілі не досягнуто, збільшення дози до 80 мг 2 рази на добу ГПН ≥ 7 ммоль/л та < 18 ммоль/л або ВГП ≥ 11,1 ммоль/л та < 18 ммоль/л# Консультування щодо дієти та фізичної активності НАПРАВЛЕННЯ на наступний рівень допомоги НАПРАВЛЕННЯ на наступний рівень допомоги ПРОДОВЖЕННЯ прийому гліклазиду, дієти та фізичної активності Якщо цілі не досягнуто, НАПРАВЛЕННЯ на наступний рівень допомоги ДОСЛІДЖЕННЯ глюкози в плазмі натще або випадкової глюкози в плазмі (ГПН або ВГП) у дорослих із симптомами цукрового діабету ДОСЛІДЖЕННЯ ГПН у дорослих без симптомів віком 40+ років, які мають ІМТ ≥ 25 • Проводьте вимірювання артеріального тиску під час кожного планового візиту, переглядайте режим медикаментозної терапії відповідно до протоколу лікування гіпертонії. • НАПРАВЛЯЙТЕ пацієнта на обстеження сітківки з розширеною зіницею при встановленні діагнозу і в подальшому один раз на 2 роки або відповідно до рекомендацій офтальмолога. • Оглядайте стопи пацієнта на предмет наявності виразок під час кожного візиту. У разі виявлення виразок НАПРАВЛЯЙТЕ пацієнта до спеціаліста. • Щорічно проводьте оцінювання ризику ампутації нижніх кінцівок (пульс на стопах, тест із монофіламентом на сенсорну нейропатію, наявність виразок, у тому числі відкритих, мозолів). У разі виявлення виразок або за відсутності пульсу НАПРАВЛЯЙТЕ пацієнта до спеціаліста. • Проводьте дослідження на протеїнурію щорічно. У разі отримання позитивного результату НАПРАВЛЯЙТЕ пацієнта на наступний рівень допомоги. НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРИХ УСКЛАДНЕННЯХ Тяжка гіпоглікемія (рівень глюкози в плазмі крові < 50 мг/дл або 2,8 ммоль/л) або відповідні ознаки: • Якщо пацієнт притомний, дайте йому напій із цукром. • Якщо пацієнт непритомний, вводьте 20–50 мл 50% розчину глюкози (декстрози) внутрішньовенно протягом 1–3 хвилин. Тяжка гіперглікемія (рівень глюкози в плазмі крові > 18 ммоль/л (325 мг/дл) та кетони в сечі 2+) або ознаки і симптоми тяжкої гіперглікемії: • Проводьте внутрішньовенну інфузію 0,9% розчину NaCl об’ємом 1 л протягом 2 год; продовжуйте вводити по 1 л кожні 4 години; НАПРАВТЕ пацієнта у стаціонар. Ціль глікемічного контролю Рівень глюкози в сироватці крові** Натще ≤ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)† # Див. таблицю щодо діагностичних значень інших тестів, які можна використовувати для діагностики діабету. * У разі неефективності лікування метформіном та гліклазидом перед призначенням інсулінотерапії можна використовувати інгібітори DPP-4, інгібітори SGLT2 або піоглітазон, якщо такі лікарські засоби є більш доступними за ціною, ніж інсулін. Призначайте початкові дози інсуліну та проводьте їх титрування відповідно до місцевої практики. ** За можливості слід використовувати показник HbA1c. † Розглядайте можливість менш суворого контролю глікемії для пацієнтів, які мають часті епізоди тяжкої гіпоглікемії, довгострокові ускладнення, тяжкі супутні захворювання та/або обмежену очікувану тривалість життя. СКРИНІНГ НА ПРЕДМЕТ ХРОНІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ 19 лютого 2018 року 38 3 Визначення невідкладних станів та необхідності направлення Візит до закладу первинної медичної допомоги може бути пов’язаний із не- відкладним станом, тому медичні працівники повинні мати все необхідне для виявлення й направлення пацієнтів із такими станами до найближчого закладу, в якому наявні спроможності для надання відповідної допомоги. Ускладнення гострих нападів серцево-судинних захворювань (включаючи, але не обмежуючись цим, гіпертонічний криз, інфаркт, інсульт і діабетичний кето- ацидоз) можуть розвиватися дуже швидко. Саме тому раннє виявлення, реа- німація та направлення пацієнтів із невідкладними станами на спеціалізоване лікування мають суттєве значення. Усі надавачі первинної медичної допомоги, що займаються лікуванням серце- во-судинних захворювань, повинні: 1. Знати найближчі відповідні заклади вищого рівня для направлення до них пацієнтів із невідкладними серцево-судинними станами. 2. Розуміти, як надати допомогу людині з утрудненим диханням, у стані шоку або зі зміненим психічним станом (наприклад, на основі курсу ВООЗ щодо базової невідкладної допомоги). 3. Проводити скринінг кожного пацієнта на наявність небезпечних симптомів, які вказують на необхідність негайного направлення до спеціаліста. (Для пацієнтів без небезпечних симптомів на проведення такого скринінгу може бути необхідно 2–3 хвилини. Нижче наведено простий список небезпечних симптомів, однак у закладах охорони здоров’я можуть також використову- вати існуючі протоколи направлення). Критерії екстреного направлення ‹ Біль у грудях, що виник нещодавно, біль у грудях, що виникає під час оціню- вання або зміна сили чи частоти відчуття болю в грудях ‹ Симптоми/ознаки транзиторної ішемічної атаки (ТІА) чи інсульту ‹ Симптоми/ознаки серцевої недостатності (задишка, утруднення дихання, набряк ніг) або втягування верхівки серця ‹ Сильний біль у ногах із симптомами переміжної кульгавості ‹ Артеріальний тиск > 180/110 мм рт. ст., що супроводжується сильним голов- ним болем, болем у грудях, задишкою, розмитістю зору, зміною психічного стану, зниженням виділення сечі, нудотою, блюванням, летаргією, судома- ми, набряком диска зорового нерва, вогнищевими неврологічними ознака- ми або ознаками серцевої недостатності ‹ Артеріальний тиск > 200/120 мм рт. ст. ‹ Рівень глюкози в плазмі крові > 18 ммоль/л (325 мг/дл), кетони в сечі 2+ або відповідні ознаки та симптоми ‹ Гіпоглікемія, що не відповідає на внутрішньовенне введення глюкози. ‹ Підозра на вперше виявлений цукровий діабет 1 типу ‹ Будь-яка тяжка інфекція або інфікована виразка 39HEARTS: Доказові протоколи лікування ‹ Нещодавнє погіршення зору ‹ Анурія ‹ Симптоматична тахікардія. Інші критерії направлення (не екстрені) ‹ Раніше діагностовані хвороби серця, інсульт, ТІА, діабет, захворювання ни- рок (якщо не було проведене початкове оцінювання пацієнта) ‹ Шуми в серці ‹ Нерегулярний пульс ‹ АТ ≥ 140/90 мм рт. ст. у пацієнтів віком до 40 років (для виключення вторин- ної гіпертензії) ‹ Стійке підвищення артеріального тиску ≥ 140/90 (при діабеті ≥130/80 мм рт. ст.), на фоні лікування двома або трьома антигіпертензивними препара- тами ‹ Вперше діагностований діабет із рівнем кетонів у сечі 2+, або у пацієнтів ві- ком до 30 років зі зниженою масою тіла ‹ Неналежний контроль діабету на фоні прийому максимальної дози метфор- міну з препаратами сульфонілсечовини або без них ‹ Нещодавнє погіршення зору на фоні діабету або відсутність обстеження зору протягом останніх 2 років ‹ Вагітність у жінок із діабетом або гіпертензією ‹ Загальний холестерин > 8 ммоль/л (310 мг/дл) ‹ Наявність білка в сечі (протеїнурія) або підвищений креатинін ‹ Симптоми/ознаки проблем із нирками ‹ Ознаки захворювання периферичних судин. 40 HEARTS: Доказові протоколи лікування Додаток. Приклади основних лікарських засобів для лікування ССЗ Клас лікарських засобів Препарат Звичайна початкова доза (добова) Звичайна збільшена доза (добова) Практичні зауваження Інгібітор ангіотензинпе- ретворюваль- ного ферменту (ІАПФ) лізиноприл 20 мг 40 мг По можливості перевіряйте рівні креатиніну та калію в сироватці крові перед призначенням інгібіторів АПФ Протипоказання: ‹ вагітність; ‹ ХХН, що прогресує; ‹ аортальний стеноз. Поширені побічні ефекти: ‹ кашель; ‹ ангіоедема. альтернати- ва: раміприл 5 мг 10 мг альтернати- ва:периндо- прил 4–5 мг 8–10 мг альтерна- тива:енала- прил 20 мг 40 мг Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) лозартан 50 мг 100 мг БРА викликають кашель рідше, ніж інгібітори АПФ, тому ними часто замінюють інгібітори АПФ у пацієнтів, які скаржаться на кашель на фоні прийому інгібіторів АПФ. Протипоказання: ‹ вагітність альтерна- тива: телмісартан 40 мг 80 мг Дигідропіри- динові похідні блокатори кальцієвих ка- налів (ДП-БКК) амлодипін 5 мг 10 мг Може краще підходити для деяких етнічних груп, наприклад, пацієнтів африканського походження. Поширені побічні ефекти: ‹ набряк гомілковостопного суглоба. Тіазидні/ тіазидоподібні діуретики хлорталідон 12,5 мг 25 мг Поширені побічні ефекти: ‹ часте сечовипускання; ‹ порушення електролітного балансу; альтернати- ва: індапа- мід SR 1,5 мг 1,5 мг (без збільшення) гідрохлоро- тіазид 25 мг 50 мг 41HEARTS: Доказові протоколи лікування Клас лікарських засобів Препарат Звичайна початкова доза (добова) Звичайна збільшена доза (добова) Практичні зауваження Бета-блока- тори бісопролол 2,5 мг 20 мг (збільшення на 2,5 мг кожні 2–4 тижні) Протипоказання: ‹ гостра астма; ‹ частоти серцевих скорочень < 55 уд/хв. альтернати- ва: атенолол 50 мг 100–200 мг через 1 тиждень за потреби альтернати- ва: метопро- лол 25–50 мг 100 мг альтернати- ва: карведі- лол Початкова доза 3,125–6,25 мг двічі на добу 50 мг Бігуаніди метформін 500 мг з їжею 2 000 мг розділеними дозами Низький ризик гіпоглікемії, однак необхідний моніторинг, особливо у пацієнтів похилого віку. Призначати з обережністю пацієнтам із нирковою недостатністю. Протипоказання: ‹ ниркова недостатність; ‹ захворювання печінки. Поширені побічні ефекти: ‹ нудота; ‹ діарея. Похідні сульфонілсе- човини гліклазид 40–80 мг зі сніданком 320 мг При прийомі більш ніж 160 мг/добу препарат слід розділяти на дві дози Гліклазид пов’язаний із нижчим ризиком гіпоглікемії, ніж глібенкламід. Не слід призначати глібенкламід пацієнтам віком ≥ 60 років. Поширені побічні ефекти: ‹ гіпоглікемія, особливо у пацієнтів похилого віку; ‹ збільшення маси тіла. глібенкламід 2,5 мг 5 мг — двічі на день перед прийомом їжі Гіполіпідеміч- ні препарати симвастатин 20 мг ввечері 40 мг ввечері Поширені побічні ефекти: ‹ біль у м’язах (міалгія). ‹ максимальна рекомендована доза симвастатину при використанні з амлодипіном та дилтіаземом становить 20 мг/ добу. альтернати- ва: аторва- статин 40 мг 80 мг Антитром- боцитарні препарати аспірин 75–100 мг – Не слід призначати пацієнтам зі значними кровотечами в анамнезі. 42 HEARTS: Доказові протоколи лікування Список використаних джерел1 1. Smith L. New AHA recommendations for blood pressure measurement. American Family Physician. 2005;72(7):1391-8. 2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun; 71(6):1269-1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. Epub 2017 Nov 13. 3. Whitworth JA. World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension. 2003;21(11):1983-92. doi: 10.1097/00004872-200311000-00002. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. doi: 10.1001/jama.289.19.2560. 5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ ESC guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2013;34(28):2159-219. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. 6. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, Conn). 2014;16(1):14-26. doi: 10.1111/jch.12237. 7. Bulpitt CJ, Beckett NS, Peters R, Leonetti G, Gergova V, Fagard R, et al. Blood pressure control in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Journal of Human Hypertension. 2011;26:157. doi: 10.1038/jhh.2011.10. 8. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, Wang J. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res. 2009 Nov;32(11):1032-40. doi: 10.1038/ hr.2009.139. 9. The ALLHAT Officers, Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-97. doi: 10.1001/jama.288.23.2981. 43HEARTS: Доказові протоколи лікування 1 Доступ до всіх ресурсів було здійснено 27 січня 2023 р. 10. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, et al. Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2). Australian comparative outcome trial of ACE inhibitor- and diuretic-based treatment of hypertension in the elderly. Management Committee on behalf of the High Blood Pressure Research Council of Australia. Clinical and Experimental Hypertension. 1997;19(5-6):779-91. doi: 10.3109/10641969709083186. 11. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA. 1991;265(24):3255-64. 12. National Institute of Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127. London: NICE, 2011. 13. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 14. Julius S, Weber MA, Kjeldsen SE, McInnes GT, Zanchetti A, Brunner HR, et al. The Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial. Outcomes in patients receiving monotherapy. 2006;48(3):385-91. doi: 10.1161/01. HYP.0000236119.96301.f2. 15. Sever PS. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Implications and further outcomes. Hypertension. 2012;60(2):248-59. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.111.187070. 16. Forette F, Seux M-L, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Babarskiene M-R, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. The Lancet. 1998;352(9137):1347-51. doi: 10.1016/s0140-6736(98)03086-4. 17. Wang J, Staessen JA, Gong L, Liu L, for the Systolic Hypertension in China Collaborative Group. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Archives of Internal Medicine. 2000;160(2):211-20. doi: 10.1001/archinte.160.2.211. 18. Ratnasabapathy Y, Lawes CM, Anderson CS. The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS): clinical implications for older patients with cerebrovascular disease. Drugs & Aging. 2003;20(4):241-51. doi: 10.2165/00002512- 200320040-00001. 19. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. New England Journal of Medicine. 2008;358(15):1547-59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317. 20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting–enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high- risk patients. New England Journal of Medicine. 2000;342(3):145-53. doi: 10.1056/ NEJM200001203420301. 21. Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Kjeldsen SE, Beevers G, de Faire U, et al. Characteristics of 9194 patients with left ventricular hypertrophy. The LIFE Study. Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension. Hypertension. 1998;32(6):989-97. doi: 10.1161/01.hyp.32.6.989. 44 HEARTS: Доказові протоколи лікування 22. Weder AB. The Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a comparison of first- line combination therapies. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2005;6(2):275-81. doi: 10.1517/14656566.6.2.275. 23. Patel A, Chalmers J, Poulter N. ADVANCE: action in diabetes and vascular disease. Journal of Human Hypertension. 2005;19:S27. doi: 10.1038/sj.jhh.1001890. 24. Dahlof B, Devereux R, de Faire U, Fyhrquist F, Hedner T, Ibsen H, et al. The Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) in Hypertension study: rationale, design, and methods. The LIFE Study Group. American Journal of Hypertension. 1997;10(7 Pt 1):705-13. 25. Brugts JJ, van Vark L, Akkerhuis M, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, et al. Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: A number-needed-to-treat analysis. International Journal of Cardiology. 2015;181:425-9. doi: 10.1016/j. ijcard.2014.11.179. 26. Resolve to save lives. Hypertension Protocols 2017 (https://www.resolvetosavelives.org/hypertension-protocols.) 27. Implementation tools: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/133525). 28. Adult BMI Calculator. [вебсайт]. In: CDC/Healthy Weight, Nutrition, and Physical Activity/Assessing Your Weight. Centers for Disease Control and Prevention, Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 2022 (https:// www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/english_bmi_ calculator/bmi_calculator.html). 29. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/272433). 45HEARTS: Доказові протоколи лікування WHO/EURO:2023-6591-46357-67066 World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe Європейське регіональне бюро ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) — спе- ціалізоване агентство системи Організації Об’єднаних Націй, що було створене у 1948 році і в першу чергу відповідає за міжнародні питання охорони здоров’я і громадське здоров’я. Європейське регіональне бюро ВООЗ — одне з шести регіональних бюро ВООЗ, що роз- ташовані в різних частинах світу і мають власні програ- ми, адаптовані до конкретних захворювань, наявних у країнах, які вони обслуговують. Держави-члени Австрія Азербайджан Албанія Андорра Бельгія Білорусь Болгарія Боснія і Герцеговина Вірменія Греція Грузія Данія Естонія Ізраїль Ірландія Ісландія Іспанія Італія Казахстан Киргизстан Кіпр Латвія Литва Люксембург Мальта Монако Нідерланди Німеччина Норвегія Північна Македонія Польща Португалія Республіка Молдова Російська Федерація Румунія Сан-Марино Сербія Словаччина Словенія Сполучене Королівство Таджикистан Туреччина Туркменістан Угорщина Узбекистан Україна Фінляндія Франція Хорватія Чеська Республіка Чорногорія Швейцарія Швеція