Dépenses mondiales de santé 2020 : affronter la tempête : rapport mondial 2020

Dépenses mondiales de santé : affronter la tempête 2020 RAPPORT MONDIAL B • Before COVID-19 hit the world Dépenses mondiales de santé : affronter la tempête Dépenses mondiales de santé 2020 : affronter la tempête [Global spending on health 2020: weathering the storm] ISBN 978-92-4-003970-4 (version électronique) ISBN 978-92-4-003969-8 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2021 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creative- commons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué cidessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des pro- duits ou des services particuliers. L’utilisation du logo de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équi- valente. Si vous traduisez cette œuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non-responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ». Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règle- ment de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle (https://www.wipo.int/amc/fr/ mediation/rules/index.html). Citation suggérée. Dépenses mondiales de santé 2020 : affronter la tempête [Global spending on health 2020: weathering the storm]. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2021. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse https://apps.who.int/iris/?locale-attribute=fr&. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir https://www.who.int/fr/copyright. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permis- sion doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non-responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présen- tation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juri- dique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’OMS a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsa- bilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue pour responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Crédit photo : Photo de couverture © Lane Pearman. Reproduite et adaptée par l’ajout de dessins, sous licence Creative Commons CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/). Remerciements v Abréviations vii Messages clés ix CHAPITRE 1 Avant l’irruption de la COVID-19 : les dépenses mondiales de santé augmentaient 1 CHAPITRE 2 Les dépenses par maladie : différences entre pays à faible revenu et pays à revenu intermédiaire 19 CHAPITRE 3 Aucun pays laissé de côté : les pays à moindre revenu peuvent-ils augmenter leurs dépenses de santé ? 37 CHAPITRE 4 COVID-19 : implications à court et moyen termes pour les dépenses de santé 55 CHAPITRE 5 Affronter la tempête : tracer une nouvelle voie vers la réalisation de l’objectif de développement durable pour la santé 75 Annexes 81 Table des matières

Remerciements Le présent rapport est le fruit d’efforts collectifs de nom- breuses personnes à l’échelle internationale, dirigées par l’équipe chargée du suivi des dépenses de santé au Siège de l’OMS à Genève. Il a bénéficié d’importantes contributions de membres de la Banque mondiale, du Mécanisme de finance- ment mondial et de l’Organisation de coopération et de déve- loppement économiques. Les principaux auteurs du rapport sont Ke Xu, Agnès Soucat, Joseph Kutzin, Julien Dupuy, Andrew Siroka, Natalja Eigo, Susan Sparkes, Hapsatou Touré, Maria Aranguren Garcia, Hélène Barroy, Chandika Indikadahena, Matthew Jowett et Ajay Tandon. Par leurs précieuses contributions écrites, Marion Cros, Gabriela Flores, Benjamin Lane, Wendy Li, Federica Mar- gini, Ange Mibindzou Mouelet, Michael Mueller et David Morgan ont également participé à l’élaboration de ce document. Nous sommes reconnaissants de la participation bienveil- lante de nombreuses personnes et agences qui ont rendu possible la production du présent rapport ; de leurs contri- butions, commentaires et suggestions tout au long de sa préparation, et de leurs efforts visant à améliorer la qualité et l’exhaustivité des données sur lesquelles il s’appuie. Au sein de l’OMS, des membres de l’équipe Financement de la santé mondiale à tous les niveaux ont apporté leurs contri- butions, notamment  : Baktygul Akkazieva, Camilo Cid, Gregory Coudrier, Seydou Coulibaly, Peter Cowley, Ilker Dastan, Valeria De Oliveira Cruz, Tamás Evetovits, Triin Habicht, Gael Kernen, Awad Mataria, Diane Muhongerwa, Juliet Nabyonga, Benjamin Nganda, Claudia Pescetto, Tomaš Roubal, Ding Wang et Hui Wang. Plusieurs membres des départements techniques de l’OMS ont également été sollicités, dont Sean Cockerham, Kaia Engesveen, Ines Gar- cia Baena, Veloshnee Govender, Xiao-Xian Huang, Nathalie Vande Maele et Temo Waqanivalu. Nous remercions également Patricia Hernandez et Karin Vrijburg du Netherlands Interdisciplinary Demographic Ins- titute, ainsi que Patrick Hoang-Vu Eozenou et Jewelwayne Salcedo Cain de la Banque mondiale, et Cor van Mosseveld pour leurs contributions éclairantes. Merci également aux consultants qui ont aidé les pays à pré- parer les données en vue de la mise à jour 2020 de la Base de données mondiale sur les dépenses de santé : Jean-Edouard Doamba, Evgeniy Dolgikh, Fe Vida N Dy-Liacco, Lachlan McDonald, Mahmoud Farag, le Consulting Group Curatio Sarl dirigé par David Gzirishvili, Kieu Huu Hanh, Eunkyoung Kim, Eddy Mongani Mpotongwe, Simon Nassa, Anastasiya Nitsoy, Daniel Osei, Ezrah Rwakinanga, Shakthivel Selvaraj, Katerina Sharapka, Neil Thalagala et Thongleck Xiong. Nous sommes reconnaissants aux nombreux membres de la Banque mondiale pour l’amélioration de la qualité des données, et à la collaboration du Réseau P4H et du parte- nariat CSU2030. Notre collaboration soutenue avec l’équipe de l’OCDE en charge des comptes de la santé et Eurostat, et avec l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, a joué un rôle clé pour garantir l’obtention des données de dépenses de santé ainsi que leur classification appropriée dans la plupart des pays à revenu élevé. Avant tout, nous exprimons notre gratitude aux équipes des pays chargées des comptes de la santé, et aux ministères de la Santé des États membres pour leur soutien actif. Nous aimerions remercier la Fondation Bill et Melinda Gates ; le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ; l’Alliance Gavi ; l’Agence des États-Unis pour le développement international  ; le Département britannique pour le développement international  ; la Commission euro- péenne ; le Gouvernement japonais ; le Gouvernement de la République française ; et le Gouvernement du Grand-Duché de Luxembourg pour leur soutien financier aux travaux de l’OMS relatifs au financement de la santé, qui ont joué un rôle central pour nous aider à mettre à la disposition de tous les données de suivi des dépenses de santé, et leur analyse. Nos remerciements s’adressent également à l’équipe de Développement de la communication dirigée par Bruce Ross-Larson, notamment Joe Brinley, Joe Caponio, Mike Crumplar, Elaine Wilson et Debra Naylor, qui ont participé à l’édition et à la mise en page du rapport. v

vii Abréviations AFR Région africaine de l’OMS AMR Région des Amériques de l’OMS CIM Classification internationale des maladies CSU Couverture sanitaire universelle DPS Dépenses publiques de santé globales EMR Région de la Méditerranée orientale de l’OMS EUR Région européenne de l’OMS EXT Aide extérieure FMI Fonds monétaire international MI Maladies infectieuses MNT Maladies non transmissibles MTN Maladies tropicales négligées OCDE Organisation de coopération et de développement économiques ODD Objectifs de développement durable OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la Santé PIB Produit intérieur brut PPA Parité du pouvoir d’achat PRITI Pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure PRITS Pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure SEAR Région de l’Asie du Sud-Est de l’OMS SHA Système des comptes de la santé (System of Health Accounts) SPI Sources privées intérieures TB Tuberculose UE Union européenne VIH Virus de l’immunodéficience humaine WPR Région du Pacifique occidental de l’OMS vii

Messages clés Avant la pandémie de COVID-19, la dépense mondiale de santé continuait d’augmenter, même si un ralentissement était observé ces dernières années. • En 2018, la dépense mondiale de santé a atteint 8 300 milliards de dollars des États- Unis (USD), soit 10 % du PIB mondial, et pour la première fois au cours des cinq années précédentes, elle a augmenté plus lentement que le PIB. • Les dépenses publiques de santé par habitant ont augmenté entre 2000 et 2018, mais à un rythme plus lent après la crise économique de 2008/2009. • Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, la part de la dépense de santé financée par les paiements directs des ménages reste supérieure à 40 %. • Les dépenses de santé financées par l’aide extérieure ont atteint leur plus haut niveau en 2014 et diminuent depuis. La part de l’aide extérieure absorbée par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure augmente et dépasse même celle des pays à faible revenu depuis quelques années. • La part de la dépense de santé consacrée aux soins de santé primaires varie forte- ment selon les pays. L’aide extérieure contribuait principalement à financer des programmes de lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, tandis que les fonds publics intérieurs ciblaient davantage les maladies non transmissibles. • Les analyses de la dépense de santé par maladie s’appuient sur les données de 40 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire générées selon des méthodes de col- lecte et d’estimation standardisées. • Dans les pays à faible revenu, les maladies infectieuses représentaient la moitié de la dépense de santé ; elles comptaient pour un tiers de celle des pays à revenu intermédiaire. Les maladies non transmissibles absorbaient environ 30  % de la dépense de santé des pays à revenu intermédiaire et 13 % de celle des pays à faible revenu. ixix x • Messages clés • Dans ces deux catégories de pays, deux tiers de l’aide extérieure pour la santé étaient alloués aux maladies infectieuses. Et, le VIH absorbait à lui seul près de la moitié de l’aide pour la santé dans les pays à revenu intermédiaire. • Dans les pays à faible revenu, sur l’ensemble des dépenses consacrées aux mala- dies non transmissibles, 37 % étaient financées par les fonds publics intérieurs et 15 % par l’aide extérieure. Dans les pays à revenu intermédiaire, les fonds publics intérieurs en finançaient 59 % et l’aide extérieure 2 %. Un groupe de 32 pays « à moindre revenu » se heurtent à d’importantes difficultés pour financer les dépenses de santé, ce qui ralentit leurs progrès sur la voie de la sécurité sanitaire et de la couverture sanitaire universelle. • Confrontés à des vulnérabilités macroéconomiques et à une grande pauvreté, les pays à moindre revenu tardent à progresser vers la couverture sanitaire universelle. • En 2018, les dépenses de santé intérieures dans ces pays ne représentaient que 34 USD par habitant, soit 4,4 % du PIB, dont près de 60 % étaient à la charge des patients. • Cette année-là, les dépenses publiques de santé s’élevaient en moyenne à 9 USD par habitant, soit 1,2 % du PIB, et entre 2000 et 2018, la part des dépenses publiques accordée à la santé a diminué. • Sur cette période, l’aide à la santé par habitant a plus que doublé en termes réels. En 2018, elle représentait un quart des dépenses de santé dans les pays à moindre revenu. Même s’il est impossible de les anticiper précisément, les chocs sanitaire et économique dus à la pandémie de COVID-19 auront des conséquences directes et indirectes sur les dépenses de santé et sur le cheminement vers la couverture sanitaire universelle. • Partout dans le monde, la COVID-19 a des répercussions dévastatrices sur les sys- tèmes de santé. • Tous les pays ont riposté à la crise sanitaire liée à la COVID-19 et aux retombées économiques y afférentes par des allocations budgétaires exceptionnelles, dont le secteur de la santé a reçu une part relativement faible. • Les budgets de la santé des pays à faible revenu ont été touchés de manière dispro- portionnée par la riposte à la pandémie de COVID-19 en 2020. • La crise sanitaire s’accompagne d’une crise économique mondiale majeure qui pourrait affecter durablement le financement de la santé. • Les recettes publiques diminuent en raison de la crise économique, contraignant de nombreux pays à s’endetter davantage. • L’impact de la pandémie de COVID-19 sur les dépenses de santé à moyen et long termes dépendra d’indicateurs macrobudgétaires plus larges et de l’évolution des tendances en matière d’offre et de demande des services de santé. • Les fragilités du financement de la santé qui existaient avant 2020 affecteront éga- lement les dépenses de santé dans les prochaines années. • Le service de la dette alourdi pourrait entraîner une diminution des dépenses publiques dans les secteurs sociaux, notamment la santé, et mettre en péril les avancées vers la couverture sanitaire universelle. • Les mesures volontaristes de financement de la santé peuvent aider les pays à affronter la tempête provoquée par la pandémie de COVID-19. • Dans les pays dont le financement de la santé est faible, la crise de la COVID-19 présente une opportunité de revoir les priorités afin d’avancer vers la couverture sanitaire universelle. Messages clés • xi La pandémie de COVID-19 a pris de court la communauté internationale mais a confirmé la nécessité d’augmenter et de sécuriser les financements publics de la santé. • L’impact macrobudgétaire spécifique de la COVID-19 sur les dépenses de santé reste incertain. Des mesures ciblées et volontaristes devront être mises en œuvre afin de contrer les pressions exercées sur les systèmes de financement et de proté- ger les populations vulnérables. • Individuellement et collectivement, les pays doivent tracer la voie vers de nouveaux horizons et suivre six recommandations menant à un nouveau pacte de finance- ment de la santé dans le contexte de la COVID-19. • Garantir les dépenses publiques intérieures consacrées à la santé au titre d’une priorité sociétale et économique. • Financer des biens communs pour la santé constituant les pierres angulaires de la couverture sanitaire universelle au niveau des pays. • Investir dans des biens communs mondiaux pour la santé, afin de parvenir à la sécurité sanitaire mondiale. • Faire du financement public une priorité, afin de garantir l’équité d’accès et la pro- tection financière selon une démarche axée sur les soins de santé primaires. • Accroître le niveau d’aide aux pays à moindre revenu, mais aussi ajuster les moda- lités de l’aide. • Financer des institutions nationales à des fins de suivi transparent et inclusif des dépenses de santé, aux niveaux national et international.

Avant l’irruption de la COVID-19 L A DÉPENSE MONDI A LE DE SA NTÉ AUGMENTA IT 1 MESSAGES CLÉS Avant la pandémie de COVID-19, la dépense mondiale de santé continuait d’augmen- ter, même si un ralentissement était observé ces dernières années. • En 2018, la dépense mondiale de santé a atteint 8 300 milliards d’USD, soit 10 % du PIB mondial, et pour la première fois au cours des cinq années précédentes, elle a augmenté plus lentement que le PIB. • Les dépenses publiques de santé par habitant ont augmenté entre 2000 et 2018, mais à un rythme plus lent après la crise économique de 2008/2009. • Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, la part de la dépense de santé financée par les paiements directs des ménages reste supérieure à 40 %. • Les dépenses de santé financées par l’aide extérieure ont atteint leur plus haut niveau en 2014 et diminuent depuis. La part de l’aide extérieure absorbée par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure augmente et dépasse même celle des pays à faible revenu depuis quelques années. • La part de la dépense de santé allouée aux soins de santé primaires varie fortement selon les pays. 1 2 • Avant l’irruption de la COVID-19 En 2018, la dépense mondiale de santé a atteint 8 300 milliards d’USD, soit 10 % du PIB mondial, et pour la première fois au cours des cinq années précédentes, elle a augmenté plus lentement que le PIB. En 2018, la dépense de santé a atteint 8 300 milliards d’USD à l’échelle internationale, soit environ 10  % du PIB mondial. Les sources de financement publics intérieurs en ont assuré la majorité, avec 4 900 milliards d’USD, soit 59 % de la dépense mondiale de santé en 2018 (figure 1.1).1 Les dépenses de santé privées ont atteint 3 400 milliards d’USD, soit 41 % de la dépense mondial, et étaient pour l’essentiel des paiements directs des ménages. Les dépenses financées par l’aide extérieure représentaient 0,2 % du total, une part identique à celle de l’année précédente. Plus de 75 % de la dépense mondiale de santé concerne les régions Amériques et européenne de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les pays de la région du Pacifique occidental cumulent 19 % de la dépense mondiale, tandis que les régions d’Asie du Sud-Est et de la Médi- terranée orientale totalisent chacune 2 % de la dépense mondiale, et la région africaine 1 %. En 2018, 40 % de la population mondiale vivait dans 51 pays dont les dépenses de santé par habitant étaient inférieures à 100 USD. Cinq pays (l’Alle- magne, les États-Unis d’Amérique, la France, le Japon et le Royaume-Uni), qui représentent 9 % de la population mondiale, ont concentré plus de 60 % de la dépense mondiale de santé, dont 42 % par les États-Unis d’Amérique à eux seuls (figures 1.2 et 1.3). Les dépenses de santé restent ainsi inégales selon les pays (figure 1.3). À l’échelle inter- nationale, la moyenne de la dépense de santé par habitant s’élevait à 1 099 USD en 2018.2 Dans les pays à faible revenu cependant, la moyenne n’était que de 40 USD par personne cette année-là, alors qu’elle atteignait 3 313 USD dans les pays à revenu élevé, soit un peu plus de 80 fois plus (figure 1.4).3 Ces écarts se sont creusés avec le temps et les inégalités en matière de dépense de santé s’amplifient entre les pays. En 2018, la dépense de santé par habitant s’élevait à 115 USD en moyenne dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, et à 466 USD dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. LA DÉPENSE DE SANTÉ A AUGMENTÉ PLUS LENTEMENT QUE LE PIB EN 2018 La dépense de santé par habitant a continué d’augmenter en termes réels, mais récemment, son augmentation a ralenti (figure 1.5.a). Au cours des deux dernières décennies, l’augmen- tation annuelle moyenne de la dépense de santé a toujours été supérieure à 2 %. Avant la crise économique de 2008/2009, cette augmentation excédait 3 % par an. Pendant la crise, la dépense de santé a augmenté de plus de cinq pour cent entre 2008 et 2009, tandis que le PIB enregis- trait une diminution de plus d’un pour cent en moyenne. Cette tendance était plus prononcée dans les pays à revenu élevé, dont la plupart des gouvernements ont appliqué des mesures bud- gétaires anticycliques afin d’atténuer l’impact du choc économique (figure 1.5.b). En raison des mesures à court terme, les dépenses publiques de santé ont augmenté plus rapidement pendant la crise économique de 2008/2009 comparative- ment aux années précédentes. A contrario, elles ont augmenté plus lentement après la relance économique. Entre 2014 et 2017, la dépense de santé par habitant a augmenté plus rapidement que le PIB. En 2018 néanmoins, la situation s’est inversée et la croissance du PIB a dépassé l’augmentation de la dépense de santé. En général, le niveau de la dépense de santé dépend du niveau de revenu du pays, mais des variations sont observées au sein de chaque groupe de revenu. En 2018, les pays à revenu élevé ont alloué 8,2 % de leur PIB en moyenne à santé (figure 1.6). Dans les pays à faible revenu, cette part était de 6,4  % et de 6,3  % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supé- rieure. La part la plus faible, 4,8 %, était obser- vée dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Au sein de chaque catégo- rie de pays, la dépense de santé en part du PIB FIGURE 1.1 Les financements publics intérieurs représentaient 59 % de la dépense mondiale de santé en 2018 Principales sources de financement de la dépense en soins de santé dans le monde, 2018 Dépense mondiale de santé 8 300 milliards d’USD Source de financements publics intérieurs 4 900 milliards d’USD (59,0 %) Sources privées intérieures 3 400 milliards d’USD (40,8 %) Sources extérieures 16 milliards d’USD (0,2 %) Avant l’irruption de la COVID-19 • 3 FIGURE 1.3 La dépense de santé varie fortement selon les pays Dépense de santé par habitant et par pays, en USD, 2018 Moins de 50 50−99 100−299 300−499 500−999 1 000−1 999 Plus de 2 000 Aucune donnée Sans objet FIGURE 1.2 La majorité de la dépense de santé en 2018 concerne les régions Amériques et européenne de l’OMS Dépense de santé, par région et par pays de l’Organisation mondiale de la Santé, 2018 AM R EU R W PR U SA DEU FRA GB R CH N JP N Région africaine Région Amériques Région Méditerranée orientale Région européenne Région Asie du Sud-Est Région Pacifique occidental varie fortement. Des pays enregistrant un PIB analogue par habitant ont alloué des parts pas de corrélation claire entre le revenu et la part de la dépense de santé au sein d’une catégo- rie de revenu. Les choix politiques de chaque pays en matière d’organisation des systèmes de financement de la santé et les différences de caractéristiques épidémiologiques ont une incidence majeure sur les niveaux de dépense de santé et peuvent en grande partie expliquer les écarts observés. La part du PIB consacrée à la santé a augmenté au cours des deux dernières décennies dans toutes les catégories (figure 1.7). Cependant, elle a augmenté à des cadences différentes selon les catégories de revenu. Dans les pays à revenu Remarque : les frontières indiquées sur cette carte n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, terri- toires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. 4 • Avant l’irruption de la COVID-19 10 100 1 000 10 000 Dépense de santé par habitant (USD, échelle logarithmique) De ns ité Faible Intermédiaire inférieure Intermédiaire supérieure Élevé 40 U SD 11 5 US D 46 6 US D 3 31 3 US D FIGURE 1.5 La dépense de santé a augmenté pendant la crise de 2008/2009, mais a diminué peu après Augmentation de la dépense de santé et du PIB à l’échelle mondiale (1.5a) et pour les pays à revenu élevé (1.5b), 2001–2018 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 6 % 4 % 2 % 0 % –2 % –4 % Ta ux d e cr oi ss an ce Ta ux d e cr oi ss an ce 6 % 4 % 2 % 0 % –2 % –4 % MONDIAL REVENU ÉLEVÉ Dépense de santé Produit intérieur brut a. Dépense mondiale de santé b. Dépense de santé dans les pays à revenu élevé Remarque : le taux de croissance est calculé pour la dépense de santé et le PIB par catégorie de revenu, aux échelles mondiale et nationale. FIGURE 1.4 La dépense de santé est globalement liée au revenu des pays Distribution de la dépense de santé par habitant et par catégorie de revenu, 2018 Remarque : les pointillés indiquent les moyennes des catégories de revenu. Avant l’irruption de la COVID-19 • 5 élevé, elle a augmenté de 1,4 point de pourcen- tage en moyenne entre 2000 et 2018, et elle a augmenté dans tous les pays sauf trois (Croa- tie, Hongrie et Uruguay). Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, l’aug- mentation moyenne s’élève à 0,7 point de pour- centage et les écarts sont nettement plus élevés que dans les pays à revenu élevé. La croissance la plus lente, de 0,3 point de pourcentage, est observée dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. La part du PIB consacré à la santé a diminué dans 12 pays et augmenté dans 16 autres. Dans les pays à faible revenu, la part a augmenté en moyenne de 1,4 point de pourcentage, avec de fortes variations allant de −3 à +6 points. Ces écarts s’expliquent proba- blement par les fluctuations de l’aide extérieure et par la fragilité économique et sociétale. Une analyse approfondie doit néanmoins être menée afin de mieux comprendre ces caractéristiques dans les pays à faible revenu. Les sources de financement de la santé diffèrent fortement selon les catégories de revenu. Les sources de dépenses de santé sont classées dans les catégories ci-après  : dépenses de sources publiques (transferts budgétaires des pouvoirs publics et cotisations d’assurance maladie), paie- ments directs des ménages, prépaiement volon- taire à des régimes d’assurance maladie privés, aide extérieure et autres sources. En règle géné- rale, les autres sources sont relativement limitées et incluent notamment les dépenses d’entreprises privées liées à des services de santé fournis directement à leurs employés. En moyenne, les pays à faible revenu dépendent à 30  % des contributions des donateurs et à 41 % des paiements directs des ménages pour financer leur dépense de santé. Et, les dépenses publiques (transferts budgétaires des pouvoirs publics et cotisations d’assurance maladie) représentaient 21 % seulement du montant de la dépense de santé en 2018 (figure 1.8). Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, les paiements directs des ménages représentaient 42 % de la dépense de santé en 2018, ce qui est la part la plus impor- tante. En moyenne, les transferts budgétaires des pouvoirs publics représentaient plus d’un tiers de la dépense de santé et les cotisations d’assurance maladie 7  %. L’aide extérieure finançait 10 % de la dépense de santé. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, les financements publics intérieurs couvraient la majorité de la dépense de santé (les transferts publics en finançant 38  % au total) et les cotisations d’assurance maladie contribuaient à hauteur de 17  %. FIGURE 1.6 Pas de corrélation claire entre le revenu et la part de la dépense de santé au sein d’une catégorie de revenu Part du PIB consacrée à la santé et PIB par habitant, 2018 Remarque : les codes de pays sont présentés en annexe 1. 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 % 16 % 18 % PIB par habitant (USD, échelle logarithmique) To ta l d e dé pe ns e de s an té e n po ur ce nt ag e du P IB 1 000 10 000 100 000 NPL ARM CUB SAU AFG BDI BEN BFA CAF COD ERI ETH GINGMB GNB HTILBR MDG MLI MOZ MWI NER RWA SLE SSD TCD TGO TZA UGA AGO BGD BOL BTN CIV CMR COG COM DJI EGY GHA HND IDN IND KEN KGZ KHM LSO MAR MDA MMR MNG NGA NIC PHL SDN SLB SLV SWZ TLS TUN UKR VNM ZMB ZWE ALB ARG AZE BGR BIH BLR BRA BWA CHN COL CRI DOM ECU FJI GAB GEO GNQ GTM IRN IRQ JAM JOR KAZ LBN MEX MKD MNE MUS MYS PER PRY ROU SRB THA TURVEN ARE AUS AUT BEL BHR CAN CHE CHL CYP CZE DEU DNK ESP EST FIN FRA GBR GRC HRV HUN IRL ISR ITA JPN KOR KWT LTU LVA NOR NZL OMN PAN PRT QAT SGP SVN SWE URY USA TJK MRT UZB NLD PNG LKA RUS ZAF Catégorie de revenu Moyenne Faible 6,4 % PRITI 4,8 % PRITS 6,3 % Élevé 8,2 % 6 • Avant l’irruption de la COVID-19 Faible –4 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % Év ol ut io n de la p ar t d u PI B c on sa cr ée à la s an té (p oi nt s de p ou rc en ta ge ) PRITI PRITS Élevé La deuxième part la plus importante provenait des paiements directs des ménages, qui repré- sentaient 35 % de la dépense de santé. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supé- rieure, une part importante de la dépense était également financéepar les primes d’assurances maladie volontaires (7 % en moyenne en 2018). Dans les pays à revenu élevé, les fonds publics ont financé plus de deux tiers de la dépense de santé en 2018. Les transferts publics ont cou- vert 48 % et les cotisations d’assurance maladie 22  %. Les paiements directs des ménages ont financé 21 % de la dépense de santé. Pour chaque catégorie de revenu, la structure de la dépense de santé par source est relative- ment stable dans le temps. Dans les pays à faible revenu cependant, la part de la dépense de santé financée par l’aide extérieure est passée de 18 % en 2000 à 30  % en 2018 (figure  1.9). Dans les pays à faible revenu, les paiements directs des ménages et les financements publics ont dimi- nué entre 2000 et 2018. Cette dernière tendance est inquiétante, car elle révèle une possible fon- gibilité, un phénomène décrit dans les rapports précédents et que nous analysons plus en détail au chapitre 3 [1, 2]. Dans les pays à revenu inter- médiaire de la tranche inférieure, l’aide exté- rieure a assumé une part croissante, passant de 4 % à 10% de la dépense de santé entre 2000 et 2018. Les paiements directs sont passés de 48 % à 42 % et les dépenses publiques sont res- tées stables. Les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure ont enregistré une lente hausse de la part de la dépense de santé finan- cée par les deniers publics et une diminution de la part des paiements directs. Dans les pays à revenu élevé, la structure de la dépense de santé par source n’a pratiquement pas changé entre 2000 et 2018. Les dépenses publiques de santé par habitant ont augmenté entre 2000 et 2018, mais à un rythme plus lent après la crise économique de 2008/2009 Globalement, les dépenses publiques de santé ont augmenté plus rapidement en moyenne que la dépense gouvernemtale totale entre 2000 et 2018, hormis en 2007, 2008, 2010 et 2018. Ces années-là, les dépenses gouvernentales totales FIGURE 1.7 La moyenne de la dépense de santé en part du PIB a augmenté dans la plupart des pays Évolution de la part du PIB consacrée à lasanté entre 2000 et 2018, par catégorie de revenu Remarque : Les évolutions sont calculées sur la base de la différence entre les moyennes pour 2000/2002 et 2016/2018. Les boîtes à moustache indiquent l’écart interquartile (25e-75e percentile) des valeurs. La médiane est indiquée par la différence de teinte des couleurs de chaque boîte. Chaque cercle représente un pays et la moyenne est indiquée par un cercle blanc. Les lignes verticales des boîtes s’étendent jusqu’aux valeurs maximales et minimales. Avant l’irruption de la COVID-19 • 7 34 % 7 % 10 % 42 % 3 % 3 % 38 % 17 %1 % 35 % 7 % 2 % 48 % 22 % 0 % 21 % 5 % 4 % 21 % 1 % 30 % 41 % 2 % 5 % FAIBLE INTERMÉDIAIRE INFÉRIEURE INTERMÉDIAIRE SUPÉRIEURE ÉLEVÉ Transferts publics Cotisations d’assurance maladie Aide extérieure Paiements directs Cotisations volontaires d’assurance maladie Autres FIGURE 1.8 En 2018, la part de la dépense de santé financée par des fonds publics était plus importante dans les pays ayant un revenu plus élevé Dépense de santé par source de financement et catégorie de revenu, 2018 Remarque : les « autres » sources sont les prépaiements obligatoires à des assurances privées, les cotisations à des organisations non gouvernementales domestiques et les services de santé fournis par des entreprises à leurs employés. Les cotisations d’assurance maladie sont essentiellement constituées de recettes prélevées sur les traitements/salaires à un taux fixe. Toutefois, il existe des pays organisant principalement le financement de la santé par une assurance obligatoire, mais dont le financement de cette dernière s’appuie sur des primes obligatoires fixes (Suisse) ou un mélange de prélèvements sur salaire et de primes fixes (Pays-Bas). Pour ces pays, tous les prélèvements obligatoires sont inclus dans nos estimations de cotisations d’assurance maladie. Pour tous les autres pays, hormis la Suisse et les Pays-Bas, nous avons inclus les dépenses indiquées comme étant des cotisations obligatoires dans la catégorie « Autres sources », car elles n’entrent pas dans la définition de la catégorie des cotisations d’assurance maladie. ont augmenté plus rapidement que les dépenses publiques de santé (figure  1.10).4 Les dépenses publiques de santé ont fortement augmenté en 2003 et 2009, de 11,5 % et 10,1 % respectivement. Le taux de croissance des dépenses publiques de santé a sensiblement évolué après la crise financière. Après 2008, il a continué d’augmen- ter lentement jusqu’en 2010, mais a accéléré de nouveau entre 2011 et 2014. Depuis 2014, on observe un ralentissement de l’augmentation des dépenses publiques par habitant, tant gou- vernementale que spécifique à la santé. La part du budget public allouée à la dépense de santé reflète la priorité accordée au secteur de la santé. En 2018, elle était en moyenne de 5,6  % dans les pays à faible revenu, de 7,3  % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, de 11,6  % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et de 14,3 % dans les pays à revenu élevé (figure 1.11). Pour autant, ces moyennes cachent des écarts importants au sein de chaque catégorie de revenu, plus marqués dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et dans les pays à revenu élevé. Par exemple, dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supé- rieure, cette part varie de 3  % à 28  %. Globa- lement, la part des budgets allouée à la santé a graduellement augmenté dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et dans les pays à revenu élevé. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, cette part a légèrement diminué ces dernières années, mais la tendance est restée relative- ment stable entre 2000 et 2018 (figure 1.12). La priorité accordée à la santé est moindre dans les pays à faible revenu et a diminué, alors que les dépenses intérieures de santé sont indispen- sables pour atteindre l’objectif de développe- ment durable lié à la santé. En 2018, la plupart des pays à faible revenu consacraient entre 4 % et 8 % de leurs budgets aux dépenses de santé, et aucun plus de 10,5  %. Dans quatre pays de cette catégorie, 3 % seulement du budget natio- nal ont été consacrés aux dépenses de santé. Dans ces pays, la part allouée aux dépenses de 8 • Avant l’irruption de la COVID-19 FIGURE 1.10 Les dépenses gouvernementales totales et les dépenses publiques de santé ont évolué à des rythmes différents pendant la crise économique de 2008/2009 Croissance moyenne année après année des dépenses publiques globales et des dépenses publiques de santé par habitant, en termes réels, 2001/2018 12 % Dépenses gouvernementales totales Ta ux d e cr oi ss an ce Dépenses publiques de santé 2002 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % –2 % 2004 2006 2008 20142010 2012 20182016 Remarque : les « autres » sources sont les prépaiements obligatoires à des assurances privées, les cotisations à des organisations non gouvernementales domestiques et les services de santé fournis par des entreprises àleurs employés. Les cotisations d’assurance maladie sont essentiellement constituées de recettes prélevées sur les traitements/salaires à un taux fixe. Toutefois, il existe des pays organisant principalement le financement de la santé par une assurance obligatoire, mais dont le financement de cette dernière s’appuie sur des primes obligatoires fixes (Suisse) ou un mélange de prélèvements sur salaire et de primes fixes (Pays-Bas). Pour ces pays, tous les prélèvements obligatoires sont inclus dans nos estimations des cotisations d’assurance mala- die. Pour tous les autres pays, hormis la Suisse et les Pays-Bas, nous avons inclus les dépenses indiquées comme étant des cotisations obligatoires dans la catégorie « Autres sources », car elles n’entrent pas dans la définition de la catégorie des cotisations d’assurance maladie. 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Cotisations volontaires d’assurance maladie 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Transferts publics Cotisations d’assurance maladie Aide extérieure Paiements directs Autres FAIBLE INTERMÉDIAIRE INFÉRIEURE INTERMÉDIAIRE SUPÉRIEURE ÉLEVÉ 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 FIGURE 1.9 Les tendances des dépenses de santé sont relativement stables au sein de chaque catégorie de revenu, les paiements directs des ménages amorçant une lente diminution Dépense de santé par source de financement et catégorie de revenu, 2000/2018 Avant l’irruption de la COVID-19 • 9 Faible PRITI PRITS Élevé 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % D ép en se s pu bl iq ue s de s an té e n pa rt d es d ép en se s go uv er ne m en ta le s to ta le s FIGURE 1.11 Les pays à revenu plus élevé ont consacré une part plus importante des dépenses publiques à la santé en 2018 Dépenses publiques de santé en part des dépenses gouvernementales totales, par catégorie de revenu, 2018 santé a régulièrement diminué entre 2004 et 2012, puis a augmenté de nouveau jusqu’en 2016 avant de diminuer une fois encore ces deux der- nières années (figure 1.12). Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, la part de la dépense de santé financée par les paiements directs des ménages reste supérieure à 40 %. Au cours des deux dernières décennies, les dépenses publiques de santé et les paiements directs par habitant ont augmenté dans la plu- part des pays, mais à des rythmes extrême- ment différents. Dans 105 pays, les dépenses publiques de santé ont augmenté plus rapide- ment (ou diminué plus lentement) que les paie- ments directs en termes réels (figure 1.13, partie sur fond bleu). Dans plusieurs pays, les dépenses publiques de santé ont augmenté tandis que les paiements directs ont diminué (figure 1.13, qua- drant I). La plupart des pays ont enregistré une hausse des dépenses publiques et des paie- ments directs (quadrant II). Dans quelques pays, essentiellement à faible revenu, les paiements directs et les dépenses publiques ont diminué (quadrant III). Enfin, dans quelques pays, les dépenses publiques ont diminué, tandis que les paiements directs ont augmenté (quadrant IV). Le revenu des pays n’est pas étroitement lié à ces tendances, ce qui semble confirmer qu’elles ne dépendent pas uniquement du niveau de PIB. Même si les dépenses publiques de santé et les paiements directs ont tous deux augmenté en termes absolus, la part moyenne des paie- ments directs dans la dépense de santé a légè- rement diminué dans chacune des catégories (figure 1.14). Pourtant, les paiements directs représentent invariablement plus d’un tiers de la dépense de santé dans chacune des catégo- ries, excepté dans les pays à revenu élevé. Dans la catégorie des pays à faible revenu, les paie- ments directs représentaient en moyenne près de la moitié de la dépense de santé en 2000 et 41  % en 2018 (figure 1.15). De même, dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche infé- rieure et dans ceux de la tranche supérieure, les paiements directs représentaient 42  % et 35  % de la dépense de santé respectivement. Dans les pays à revenu élevé, ils représentaient 20 % de la dépense de santé. Trente-deux pays finançaient plus de la moitié de la dépense de santé par les paiements directs en 2018. Pour sept d’entre eux, ces dépenses à la charge des patients finançaient plus de trois quarts de la dépense de santé. Remarque : les boîtes à moustache indiquent l’écart interquartile (25e–75e percentile) des valeurs, la médiane étant indiquée par la dif- férence de teinte des couleurs. Chaque cercle représente un pays et la moyenne est indiquée par un cercle blanc. Les lignes verticales des boîtes s’étendent jusqu’aux valeurs maximales et minimales. 10 • Avant l’irruption de la COVID-19 FIGURE 1.13 Les dépenses publiques et les paiements directs ont tous deux augmenté au cours des deux dernières décennies Croissance annuelle des dépenses publiques de santé et des paiements directs, par pays, 2000/2018 Faible Intermédiaire supérieure ÉlevéIntermédiaire inférieure –10 % –5 % 0 % 5 % 10 % 15 % Paiements directs (taux de croissance annuel) D ép en se s pu bl iq ue s de s an té (t au x de c ro is sa nc e an nu el ) –10 % –5 % 0 % 5 % 10 % 15 % RWA COM MNG TTO AFG BDI BEN BFA CAF COD ERI ETH GIN GMB GNB HTI LBR MDG MLI MOZ MWI NER NPL SLE TCD TGO TJK TZA UGA AGO BGD BOL BTN CIV CMR COG DJI EGY GHA HND IDN IND KEN KGZ KHM LAO LSO MAR MDA MMR MRT NGA NIC PAK PHL PNG SDN SEN SLB SLV SWZ TLS TUN UKR UZB VNM ZMB ALB ARG ARM AZE BLR BRA BWA CHN COLCRI CUB DZA ECU FJIGAB GEO GTM GUY IRQ JAM JOR KAZ LBN LKA MKD MUS PRY ROUSRBTHA TKM TUR ZAF ARE BHR CHE EST GRC IRL ISR ITA JPN KOR KWT OMN POL PRT QAT SVK RUS HRV URY LTU III. Dépenses publiques en baisse Paiements directs en baisse IV. Dépenses publiques en baisse Paiements directs en hausse I. Dépenses publiques en hausse Paiements directs en baisse II. Dépenses publiques en hausse Paiements directs en hausse Remarque : taux de croissance annuels composés des dépenses publiques (axe des ordonnées) et des paiements directs (axe des abs- cisses) sur 2000/2018, en termes réels. FIGURE 1.12 La priorité accordée à la santé a augmenté dans les pays riches et diminué dans les pays les plus pauvres Dépenses publiques de santé en part des dépenses gouvernementales totales, par catégorie de revenu, 2000/2018 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % D ép en se s pu bl iq ue s de s an té e n po ur ce nt ag e de la d ép en se go uv ve rn em en ta le to ta le 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Intermédiaire inférieure Faible Intermédiaire supérieure Élevé Avant l’irruption de la COVID-19 • 11 FIGURE 1.14 Les paiements directs ont diminué dans chacune des catégories, mais sont restés élevés dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire Paiements directs en part de la dépense de santé, par catégorie de revenu, 2000/2018 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 20022000 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Faible Intermédiaire inférieure Intermédiaire inférieure Élevé Faible PRITI PRITS Élevé 10 % 0 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Pa ie m en ts d ir ec ts e n pa rt d es d ép en se s pu bl iq ue s de s an té FIGURE 1.15 Les paiements directs ont continué de financer une part importante de la dépense de santé dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure Paiements directs en part de la dépense de santé, par catégorie de revenu, 2018 Remarque : les boîtes à moustache indiquent l’écart interquartile (25e–75e percentile) des valeurs, la médiane étant indiquée par la dif- férence de teinte des couleurs. Chaque cercle représente un pays et la moyenne est indiquée par un cercle blanc. Les lignes verticales des boîtes s’étendent jusqu’aux valeurs maximales et minimales. 12 • Avant l’irruption de la COVID-19 Les dépenses de santé financées par l’aide extérieure ont atteint leur plus haut niveau en 2014 et diminuent depuis. La part de l’aide extérieure absorbée par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure augmente et dépasse même celle des pays à faible revenu depuis quelques années. L’aide extérieure à la santé a augmenté entre 2000 et 2014, mais stagne depuis 2015. Elle inclut l’aide publique au développement fournie par les bailleurs de fonds bilatéraux et multila- téraux sous forme de subventions et de prêts à taux privilégiés, et les subventions de donateurs privés. En 2018, l’aide extérieure s’est élevée à 16,2 milliards de dollars USD, soit 16  % de moins que les 19,3 milliards d’USD, un maxi- mum, mobilisés en 2014 (figure 1.16). Les neuf premiers pays bénéficiaires ont absorbé 43 % de l’aide extérieure totale. Quatre d’entre eux étaient des pays à revenu intermé- diaire de la tranche inférieure (Inde, Kenya, Nigéria et Zambie), et un relevait de la catégorie des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (Afrique du Sud, Figure 1.17). Après avoir fortement augmenté entre 2006 et 2011, la part de la dépense de santé financée par l’aide extérieure dans les pays à faible revenu s’est stabilisée à 30  % environ. Les pays à faible revenu ont reçu plus d’aide que les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure entre 2006 et 2012 (figure 1.18a), mais la situa- tion inverse est observée depuis 2013 (excepté en 2017). En 2018, les pays à revenu intermé- diaire de la tranche inférieure ont reçu 43  % de l’aide extérieure, contre 42 % pour les pays à faible revenu. Même si l’aide extérieure par habitant est similaire dans ces deux catégo- ries de revenu (environ 11 USD), elle a joué un rôle nettement plus important pour le finance- ment de la santé dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (Figure 1.18b). La part de la dépense de santé financée par l’aide extérieure était de 30  % dans les pays à faible revenu, contre 10  % dans les pays à revenu intermé- diaire de la tranche inférieure (Figure 1.18c). En 2018, l’aide extérieure a représenté plus de la moitié de la dépense de santé dans plusieurs pays à faible revenu. En moyenne, les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure ont reçu 3,50 USD par habitant en 2018, mais quatre pays ont reçu 10 USD ou plus par habi- tant : l’Afrique du Sud, le Botswana, la Jordanie et la Namibie. Ai de e xt ér ie ur e (m ill ia rd s de d ol la rs É .- U .) 20 15 10 5 0 2006 2008 20142010 2012 201820162005 2007 20132009 2011 20172015 FIGURE 1.16 L’aide extérieure à la santé s’est stabilisée au niveau atteint en 2013 Aide extérieure totale à la santé dans le monde en USD actuels, 2005/2018 Avant l’irruption de la COVID-19 • 13 Nigéria Éthiopie Ouganda Mozambique Kenya India République-Unie de Tanzanie Zambie Afrique du Sud République démocratique du Congo Bangladesh Zimbabwe Malawi Afghan- istan Cambo- dge Ghana Haiti Myanmar Viet Nam Mali Côte d’Ivoire Rwanda Sudan Soudan du Sud Madagascar Sierra Leone 7,9 5,8 4,9 4,6 4,3 4,2 4,1 3,6 3,5 3,3 2,7 2,5 2,1 1,9 1,8 1,8 1,7 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 Faible PRITI PRITS FIGURE 1.17 Les neuf premiers pays bénéficiaires ont absorbé plus de 40 % du total de l’aide extérieure à la santé en 2018 Part de l’aide extérieure à la santé reçue par les pays (%), 2018 FIGURE 1.18 Remarque : seuls les pays ayant reçu plus d’un pour cent du total de l’aide extérieure à la santé en 2018 sont indiqués. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ai de e xt ér ie ur e (m ill ia rd s de d ol la rs É .-U .) Pa rt d e l’E XT d an s le s dé pe ns es d e sa nt é Ai de e xt ér ie ur e pa r h ab ita nt (d ol la rs É .-U .) 2 4 6 8 10 12 14 16 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % Faible PRITI PRITS 2005 2010 2015 2005 2010 2015 2005 2010 2015 a. Les PRITI ont reçu autant d’aide que les pays à faible revenu b. L’aide par habitant est sensiblement identique dans les pays à faible revenu et dans les PRITI c. L’aide a financé une part importante de la dépense de santé dans les pays à faible revenu Aide extérieure totale Aide extérieure par habitant Part de l’aide extérieure dans la dépense de santé Remarque : les catégories de revenu indiquées ici sont dynamiques, c’est-à-dire que pour chaque année, chaque pays est classé dans la catégorie appropriée. Un pays peut donc changer de catégorie d’une année sur l’autre. Sur la Figure 1.18, le pic de 2014 dans la catégorie des pays à revenu intermédiaire de la tranche infé- rieure (PRITI) s’explique essentiellement par l’entrée de trois bénéficiaires majeurs d’aide extérieure, le Bangladesh, le Kenya et le Myanmar dans cette catégorie, qui relevaient auparavant de la catégorie des pays à faible revenu. AIDE EXTÉRIEURE PAR CATÉGORIE DE REVENU DYNAMIQUE, 2005/2018 14 • Avant l’irruption de la COVID-19 La part de la dépense de santé consacrée aux soins de santé primaires varie fortement selon les pays DANS L’ENSEMBLE DES PAYS, LES SERVICES CLINIQUES ET LES MÉDICAMENTS ABSORBENT LA MAJORITÉ DE LA DÉPENSE DE SANTÉ Cent six pays ont déclaré leurs dépenses de santé par fonction de soins et cinquante-deux ont pu les ventiler par source de financement. Les services hospitaliers englobent tous les produits et traitements de santé reçus dans un cadre hos- pitalier, dont les soins, les tests de diagnostic, les nuitées d’hôpital, et les produits médicaux, notamment pharmaceutiques. [4] Les dépenses liées aux soins hospitaliers sont celles qui varient le plus selon les catégories de revenu, de 15 % de la dépense de santé dans les pays à faible revenu à 33 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (Figure 1.19). Les soins ambulatoires regroupent les ser- vices médicaux et de diagnostic et les médica- ments fournis dans le cadre des consultations en ambulatoire. Les dépenses liées aux soins ambulatoires représentent entre 24 % et 29 % de la dépense de santé totales selon les caté- gories de revenu. Les soins fournis en services hospitaliers comme en services ambulatoires peuvent être curatifs, de réadaptation ou de longue durée.[4] La catégorie des produits médicaux comprend les médicaments et fournitures médicales ache- tés en dehors des établissements hospitaliers ou ambulatoires. Certains produits médicaux pouvant par la suite être utilisés dans le cadre de traitements en hospitalisation ou en ambu- latoire[4], cette catégorie ne représente donc pas la totalité des dépenses en médicaments et fournitures médicales. Les produits médicaux représentent en moyenne un cinquième (entre 18 % et 20 %) de la dépense de santé, quelle que soit la catégorie de revenu. La part de la dépense de santé allouées aux soins préventifs varie fortement selon les caté- gories de revenu. Les services de prévention regroupent notamment la vaccination, les bilans de santé, l’éducation sur la santé, la détection des maladies, la surveillance épidémiologique, les programmes de préparation aux situations d’urgence, etc.[4,  5]. Dans les pays à revenu FIGURE 1.19 Les pays ayant un revenu plus élevé ont tendance à dépenser plus en soins hospitaliers et les pays à moindre revenu, davantage en prévention Dépenses de santé par fonction de soins et catégorie de revenu, année la plus récente disponible PRITS (n = 25) ÉLEVÉ (n = 40) 24 % 7 % 29 % 11 % 20 % 9 % 15 %11 % 27 %18 % 10 % 33 % 10 % 24 % 5 % 20 % 7 % 32 % 28 % 3 % 18 % 3 % 16 % 20 % FAIBLE (n = 17) PRITI (n = 24) Hospitalier Ambulatoire Prévention Produits médicaux Gouvernance Autres Remarque : la catégorie « Autres » regroupe les soins à domicile et les soins de jour, les services auxiliaires et les services de santé qui ne relèvent d’aucune autre catégorie. Avant l’irruption de la COVID-19 • 15 élevé, les services de prévention ne représen- taient que 3  % de la dépense de santé, alors qu’ils en absorbaient 20 % dans les pays à faible revenu. Cette situation est en partie liée au fait que les pays ayant un revenu plus élevé utilisent des procédures et des technologies de traite- ment plus complexes qui font augmenter le coût total des soins de santé. Les pays à faible revenu possédant des res- sources limitées, leurs dépenses de santé couvrent principalement les services de base. Pour autant, la part plus importante allouée à la prévention dans ces pays ne signifie pas que des ressources suffisantes y sont allouées  : le montant en valeur absolue reste très faible et ne dépasse pas 7 USD par habitant. L’ampleur des soins de prévention dépend du système de prestation de services du pays. Les dépenses relatives aux mesures de prévention auprès des populations telles que la surveillance, la détection des maladies et la prévention des fac- teurs de risque sont plus faciles à distinguer des dépenses relatives aux services de traite- ment. Cependant, les dépenses liées aux ser- vices de prévention auprès des individus sont difficiles à isoler, car elles sont souvent forte- ment intégrées dans des services ambulatoires, voire hospitaliers. Cette difficulté entraîne une sous-estimation des dépenses de prévention. Elle est particulièrement prégnante dans les pays à revenu élevé. En moyenne, les pays à faible revenu ont utilisé une part plus importante de la dépense de santé pour la gouvernance du système de santé que les autres catégories. La gouvernance inclut l’administration des soins de santé et le sys- tème de financement y afférent, notamment la coordination, la planification, la gestion, le suivi et l’évaluation.[4] En moyenne, 10  % de la dépense de santé ont servi à l’administra- tion du système de santé dans les pays à faible revenu. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, cette part était de 9 %, de 7 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et de 3  % dans les pays à revenu élevé. En règle générale, les systèmes dont la prestation de services ou le financement est plus fragmenté requièrent des ressources plus importantes à des fins de gouvernance, ce qui peut expliquer en partie les différences observées entre les catégories de revenu. Les soins curatifs, de réadaptation ou de longue durée peuvent être fournis dans le cadre de soins de jour et de soins à domicile. Ainsi, une part des dépenses relatives aux soins de jour et aux soins à domicile, les dépenses relatives aux services auxiliaires (les services de labora- toire, par exemple) et les dépenses ne relevant d’aucune autre catégorie, sont incluses dans la catégorie « Autres » (Figure 1.19).[4] LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES RESTENT TOUJOURS ESSENTIELLEMENT FINANCÉS PAR DES SOURCES PRIVÉES En moyenne, la moitié de la dépense de santé ont financé des soins de santé primaires en 2018 (Encadré 1.1). De nombreux pays à revenu élevé ont dépensé plus de 1 000 USD par personne Remarque : les frontières indiquées sur cette carte n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. Moins de 20 20−99 100−199 200−499 500−999 Plus de 1 000 Aucune donnée Sans objet FIGURE 1.20 Les pays à revenu élevé ont davantage dépensé en soins de santé primaires par habitant Dépenses de soins de santé primaires par habitant en USD constants, 2018, dernière année disponible 16 • Avant l’irruption de la COVID-19 ENCADRÉ 1.1 Définition générale des dépenses de soins de santé primaires à des fins de comparaison entre les pays Le système des comptes de la santé 2011 ne comprend pas de classification prédéfinie pour la cartographie des soins de santé primaires, qui peuvent être définis différemment selon l’objectif. Ceux-ci peuvent être définis par le niveau du prestataire de santé (classification HP), le type de ser- vices (classification HC) ou une combinaison des deux (HP x HC). La définition générale des soins de santé primaires a vocation à fournir une référence à des fins de comparai- son entre les pays, étant entendu que les pays organisent leurs systèmes différemment et qu’une définition unique n’aura pas la même pertinence dans tous les pays. [6] Au terme d’une consultation mondiale, l’OMS a fondé sa définition actuelle des dépenses de soins de santé pri- maires sur le type de services (classification HC). Au sein de la classification par fonction de soins de santé, les caté- gories ci-après sont considérées comme des dépenses de soins de santé primaires : • les soins curatifs généraux ambulatoires (consulta- tions auprès d’un médecin généraliste ou d’un infir- mier, par exemple) ; • les soins dentaires curatifs ambulatoires (les visites de contrôle et les soins bucco-dentaires, par exemple) ; • les soins curatifs ambulatoires ne tombant dans aucune autre catégorie (à l’exclusion des soins ambu- latoires spécialisés) ; • les soins curatifs à domicile (les visites au domicile des patients par un médecin généraliste ou un infirmier, par exemple) ; • les soins de santé de longue durée en ambulatoire ou à domicile ; • les soins préventifs (vaccination, bilans de santé, édu- cation sur la santé, détection des maladies, suivi et programmes de préparation aux situations d’urgence, par exemple) ; • 80 % des produits médicaux fournis en dehors des ser- vices de soins de santé ; et • 80 % des dépenses liées à l’administration et à la gou- vernance du système de santé. Selon la classification HC, la catégorie des produits médi- caux comprend les médicaments achetés en dehors des contextes hospitaliers et ambulatoires (pharmacies et mar- chés) ou payés en plus des frais de consultation. La com- posante des produits médicaux relative aux soins de santé primaires comprend uniquement les produits servant aux soins ambulatoires généraux et les médicaments délivrés sans ordonnance. Elle n’inclut pas les produits médicaux uti- lisés pour les services spécialisés en milieu hospitalier ou en ambulatoire. Au regard de ces critères et en supposant que la majorité des dépenses en produits médicaux enregistrées sont liées à des soins de santé primaires, notre analyse attri- bue 80 % des dépenses de produits médicaux aux soins de santé primaires selon cette définition générale. [7] Les fonctions de gouvernance sont principalement liées à l’administration, à l’établissement et à la mise en œuvre de politiques générales, et à l’administration du finan- cement de la santé. L’établissement, la mise en œuvre et la coordination des politiques étant des interventions auprès des populations déployées dans le cadre général de la santé publique, elles sont donc considérés comme des soins de santé primaires. Selon ce critère, 80 % des dépenses dans la catégorie Gouvernance sont considérés comme des dépenses de soins de santé primaires. [7] en soins de santé primaires, tandis que plu- sieurs pays y ont consacré moins de 20 USD (Figure 1.20). Les revenus ne sont pas le seul déterminant. Des pays aux revenus similaires consacrent des budgets très disparates aux soins de santé primaires. Les sources de financement des soins de santé primaires varient selon les catégories de revenu. Dans les pays à faible revenu, un cin- quième environ des dépenses de soins de santé primaires sont financés par des fonds publics. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, les autorités gouvernemen- tales couvrent plus du tiers de la dépense en soins de santé primaire ; ceci représente plus de 40 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (figure 1.21). Les sources privées intérieures représentent encore près de la moitié des dépenses de soins de santé pri- maires dans les pays à revenu faible et inter- médiaire de la tranche inférieure. Cela signifie que les forces du marché jouent toujours un rôle majeur pour l’orientation des services de soins de santé primaires. Dans les pays à faible revenu, 33  % des dépenses de soins de santé primaires étaient financés par l’aide extérieure à la santé. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, la contribution de l’aide extérieure à ces dépenses s’élevait à 14  % en moyenne. Les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure dépendaient peu de l’aide exté- rieure (2 %). L’aide est souvent étroitement liée à des programmes et activités spécifiques. L’aide extérieure joue un rôle important pour le financement des programmes de santé publique prioritaires tels que les campagnes de vaccination, les soins maternels et infan- tiles, et la prévention des maladies infec- tieuses. Le chapitre 2 présente une analyse approfondie de la dépense de santé par mala- die et par programme. Avant l’irruption de la COVID-19 • 17 Conclusion En 2018, la dépense mondiale de santé a aug- menté en valeur absolue, mais pour la première fois en vingt ans, sa croissance fut plus lente que la croissance économique mondiale. Au cours des deux dernières décennies, la struc- ture des sources de financement de la santé est restée relativement stable. Les paiements directs des ménages restent élevés et leur part dans le total de la dépense de santé dimi- nue bien plus lentement qu’on ne l’aurait sou- haité. De plus, de nombreux pays à faible revenu continuent de dépendre largement des finance- ments extérieurs. En 2020, la COVID-19 s’est abattue partout, por- tant atteinte à la santé, aux systèmes de santé et aux économies du monde entier. Comme indi- qué au chapitre 4, la forte dépendance envers les financements extérieurs et les paiements directs des ménages sont des états de fait qui risquent d’aggraver la vulnérabilité des pays face aux perturbations macroéconomiques et fiscales engendrées par la pandémie de COVID- 19. À son tour, la riposte politique globale à ce choc aura également des répercussions à long terme sur le financement des systèmes de santé. Les schémas actuels de la dépense de FIGURE 1.21 Les dépenses privées représentent la principale source de financement des soins de santé primaires Dépenses de soins de santé primaires par source de financement et par catégorie de revenu, année la plus récente disponible Remarque : les pays à revenu élevé ne sont pas indiqués, car nous ne disposons pas de données suffisantes sur les dépenses par source de financement. santé évolueront probablement, mais les ensei- gnements du passé nous aident à mieux affron- ter la tempête de la COVID-19 et à réorienter les systèmes de demain. Remarques : 1. Tout au long du présent rapport, l’expression « dépenses publiques intérieures » regroupe les dépenses financées par les transferts budgétaires des pouvoirs publics et les cotisations d’assurance maladie obligatoires. Les dépenses publiques intérieures pourront également être appelées « dépenses publiques ». 2. Dans l’ensemble du présent rapport, les moyennes par catégorie ne tiennent pas compte des pays de moins de 600 000 habitants. 3. Sauf indication contraire, les catégories de revenu des pays suivent la classification de la Banque mon- diale de 2018. 4. La définition des dépenses gouvernementales totales est celle donnée par le Système de comptabilité natio- nale. Les principales composantes en sont la consom- mation intermédiaire, l’indemnisation des employés, les intérêts, les avantages sociaux, les transferts sociaux en nature, les subventions, les autres dépenses courantes et les dépenses d’investissement facturées aux gouvernements centraux, régionaux et locaux, ainsi que les caisses de sécurité sociale. [3] Références 1. WHO. New perspectives on global spending for universal health coverage. Genève  : World Health Organization; 2017. Disponible à l’adresse : https://apps.who.int/nha/ database/DocumentationCentre/GetFile/55650141/en. 2. WHO. Public spending on health: a closer look at glo- bal trends. Geneva: World Health Organization; 2018. Disponible à l’adresse  : https://apps.who.int/nha/ database/ DocumentationCentre/GetFile/57720661/en. 3. OCDE. Panorama de la santé  : Europe 2020. Paris  : Publication de l’OCDE ; 2020. Disponible à l’adresse : https://ec.europa. eu/health/state/glance_fr. 4. OECD. Eurostat and WHO. A system of health accounts 2011: revised edition. Paris  : OECD Publishing; 2017. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/ health-accounts/methodology/sha2011.pdf?ua=1.10. 5. OECD. Expenditure on prevention activities under SHA 2011: supplementary guidance. Paris  : OECD Publishing; March 2017. Disponible à l’adresse  : https://apps. who.int/nha/database/Documenta- tionCentre/GetFile/ 57873371/en. 6. Vande Maele N, Xu K, Soucat A, Fleisher L, Aranguren M, Wang H. Measuring primary healthcare expenditure in low-income and lower middle-income countries. BMJ Glob Health. 2019;4:e001497. Disponible à l’adresse  : https://gh.bmj.com/content/bmjgh/4/1/ e001497.full.pdf. 7. WHO. Estimation of primary health care expendi- ture: technical note for discussion. Geneva: World Health Organization; December 2019. Disponible à l’adresse : https:// apps.who.int/nha/database/Docu- mentationCentre/ GetFile/57752201/en. Aide extérieure Intérieur public Intérieur privé 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 46 % 52 % 53 % 21 % 34 % 45 % 33 % 14 % Faible ( = 15) PRITI ( = 20) PRITS ( = 17) 2 %

MESSAGES CLÉS L’aide extérieure contribuait principalement à financer des programmes de lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, tandis que les fonds publics intérieurs ciblaient davantage les maladies non transmissibles. • Les analyses de la dépense de santé par maladie s’appuient sur les données de 40 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire générées selon des méthodes de col- lecte et d’estimation standardisées. • Dans les pays à faible revenu, les maladies infectieuses représentaient la moitié de la dépense de santé ; elles comptaient pour un tiers de celle des pays à revenu intermédiaire. Les maladies non transmissibles absorbaient environ 30  % de la dépense de santé des pays à revenu intermédiaire et 13 % de celle des pays à faible revenu. • Dans ces deux catégories de pays, deux tiers de l’aide extérieure pour la santé étaient alloués aux maladies infectieuses. Et, le VIH absorbait à lui seul près de la moitié de l’aide pour la santé dans les pays à revenu intermédiaire. • Dans les pays à faible revenu, sur l’ensemble des dépenses consacrées aux mala- dies non transmissibles, 37 % étaient financées par les fonds publics intérieurs et 15 % par l’aide extérieure. Dans les pays à revenu intermédiaire, les fonds publics intérieurs en finançaient 59 % et l’aide extérieure 2 %. 19 Les dépenses par maladie DIFFÉRENCE S ENTRE PAYS À FA IBLE RE V ENU E T PAYS À RE V ENU INTERMÉDI A IRE 2 19 20 • Les dépenses par maladie Les analyses de la dépense de santé par maladie s’appuient sur les données de 40 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire générées selon des méthodes de collecte et d’estimation standardisées. Une cartographie des dépenses par maladie et programme apporte un éclairage quant à l’élabo- ration de politiques, leur niveau de mise en œuvre, et le suivi des résultats dans le temps. À ce jour, à l’échelle mondiale, le suivi des dépenses par maladie n’en est pourtant qu’aux premiers stades. Et l’analyse des dépenses par maladie ventilée par source de financement est, elle, à un stade encore plus précoce, ce en particulier pour les sources de dépenses privées. Aidés par l’amélio- ration des méthodologies, la disponibilisation et la plus grande fiabilité des données, plusieurs pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire com- mencent pourtant à rapporter leurs dépenses de santé à ce niveau de détail. Le présent chapitre est consacré à l’analyse des dépenses de santé par catégorie de maladie et de programme clé. La première partie présente les méthodes de collecte et d’estimation des don- nées. Les résultats sont ensuite détaillés, en com- mençant d’abord par les dépenses spécifiques à chaque maladie en proportion de la dépense de santé des pays, puis, ces données sont analysées à la lumière des trois types de sources de finance- ment principales. Et enfin, une étude de cas ana- lyse les fonctions de soins de santé par maladie et programme clé dans un pays. Sauf indication contraire, toutes les données rapportées dans ce chapitre s’appliquent à l’année 2018. Un meilleur éclairage sur les schémas de finan- cement des maladies peut aider les pays aux ressources limitées tels que les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire analysés ici, à prendre des décisions plus efficaces et fondées sur des bases factuelles. [1, 2] En fait, la part de la dépense de santé attribuée à chaque maladie inté- resse les décideurs depuis plusieurs décennies, plus précisément depuis les études menées au milieu du vingtième siècle dans ce qui était alors la Yougoslavie. [3] Pour autant, à notre connaissance, le seul exercice similaire antérieur au nôtre, cou- vrant un ensemble complet de maladies et de sources de financement, a été conduit par l’Or- ganisation de coopération et de développement économiques (OCDE) dans une douzaine de pays entre 2003 et 2011. [4] Hormis cet exercice, l’abon- dante littérature sur les dépenses par maladies couvre rarement à la fois le spectre complet des maladies et affections d’une part, et de finance- ments de l’autre. Le plus souvent les publications examinent une maladie spécifique en particulier ou une seule source de financement, excluant de fait toute comparaison inter pays ou entre plu- sieurs maladies au sein d’un même pays [5, 6]. Voire, trop souvent, la somme des dépenses spé- cifiques à chaque maladie produisait un total de dépense supérieur à la dépense de santé du pays considéré. Les analyses du rapport de l’OCDE et du présent rapport sont les seules à adopter une méthodologie standardisée tout en utilisant des données de dépenses réelles. Ces deux analyses sont construites à partir de données pays obte- nues auprès des ministères de la Santé ou des bureaux nationaux de statistique  ; elles ne sont pas le fruit de modélisations. [7] L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) s’ap- puie exclusivement sur un suivi complet et nor- malisé de dépenses réelles pour générer les dépenses pays. En février 2014, l’OMS et ses par- tenaires ont commencé à fournir un appui tech- nique aux pays en vue de produire des comptes de la santé complets, c’est-à-dire désagrégés par maladie. Ceci selon une ventilation en cinq grandes catégories construite à partir d’une taxonomie essentiellement dérivée de la classification inter- nationale des maladies (CIM) ; il s’agit d’un mix de classifications fonctionnelle et anatomique (Enca- dré 2.1).1 Il est en effet techniquement plus rigou- reux d’utiliser une méthode de suivi des flux de la dépense de santé par maladie par l’application d’un cadre de comptabilité standard, plutôt que les méthodologies partielles utilisées par d’autres études (Encadré 2.1). Cette méthode, même si elle présente quelques challenges, garantit une cohé- rence interne et offre un bon rapport qualité-prix (Encadré 2.2). Elle réduit le recours à de multi- ples activités parallèles de collecte de données et requiert moins d’investissement en main d’œuvre et en temps. En outre, elle permet le renforcement des capacités institutionnelles au niveau des pays. Un effort est en cours afin d’aider les pays à se départir de la production ponctuelle de comptes de la santé – souvent financés et produits par des acteurs extérieurs – par la mise en place d’outils fondamentaux qui leur permettraient d’institu- tionnaliser la production et l’utilisation régulières de données de dépenses à des fins décisionnelles. Les pays devront investir afin de renforcer leurs systèmes et leurs capacités, et à tout le moins investir en un noyau dur chargé de la production de ces études, de sorte que la collecte de données dépende moins d’enquêtes ad hoc et se généralise au travers du système national d’information sani- taire. D’autre part, cette nouvelle démarche arri- vant postérieurement à d’autres types d’exercice de suivi de dépense – systèmes verticaux bien éta- blis de suivi des ressources allouées aux maladies et aux programmes – l’OMS s’emploie à définir un ensemble de tables de passage dans une optique d’harmonisation et d’interopérabilité, pour ainsi préserver les séries chronologiques de données.2 Le présent chapitre étudie le cas de 40 pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire pour Les dépenses par maladie • 21 lesquels des données ont pu être obtenues. Ces pays représentent un large panel des bénéficiaires de l’aide au développement. La moitié environ (17) sont des pays à faible revenu. L’étude compte en outre 17 pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et 6 pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, regroupés au sein d’un groupe de 23 pays à revenu intermédiaire. Sur ces 40 pays, 27 font partie de la région africaine de l’OMS (annexe 2).3 Les 40 pays représentent 14 % de la population mondiale et reçoivent 54 % de l’aide extérieure à la santé. Ils concentrent plus de 55 % des décès maternels annuels mon- diaux, [8] avec 304 décès maternels en moyenne pour 100 000 naissances vivantes, soit environ 100 de plus que la moyenne mondiale de 211.4 Vingt d’entre eux font partie des 48 pays fortement tou- chés par la tuberculose, 30 figurent sur la liste des 69 pays prioritaires pour la planification familiale (FP2020), 29 sont au bénéfice d’une subvention de l’Alliance Gavi pour le vaccin, 39 au bénéfice d’une subvention du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et 10 sont des pays à forte charge de morbidité de mala- dies tropicales négligées visés par des mesures de lutte pour leur élimination et leur éradication5 (annexe 2). Ceci étant, l’intérêt porté à une maladie ou un programme en particulier est fonction du contexte épidémiologique de chaque pays. Récem- ment, la demande d’information sur les montants spécifiques engagés pour la nutrition et contre les maladies tropicales négligées se fait de plus en plus forte, même s’ils ne représentent chacun qu’une part minimale de la dépense de santé des pays (encadré 2.3). ENCADRÉ 2.1 Classification des maladies et des programmes, dérivée du cadre du système des comptes de la santé Le cadre du système des comptes de la santé (SHA) sert de guide aux pays pour la transmission de leurs dépenses de santé par maladie et par programme selon une démarche standardisée permettant les comparaisons inter pays.[9] En bref, la dépense consacrée à la santé est ventilée en cinq catégories de maladies mutuellement exclusives : les maladies infectieuses et parasitaires, la santé de la repro- duction, les carences nutritionnelles, les maladies non transmissibles et les traumatismes. Et chacune des catégories peut être subdivisée afin de répondre à des questions de politique générale pertinentes au regard du contexte épidémiologique d’un pays. Les dépenses liées au VIH/sida, à la tuberculose ou au paludisme peuvent par exemple être dissociées des dépenses classées dans la catégorie générale des maladies infectieuses et parasitaires. Mieux, dans les pays à forte charge de morbidité due à la tuberculose, les dépenses liées à la lutte contre la tuberculose multirésistante pourraient être disso- ciées de celles engagées contre la forme de la maladie sensible aux médicaments (Annexe 3). Le présent rapport distingue et analyse les catégories ci-après : Maladies infectieuses et parasitaires VIH/sida et autres maladies sexuellement transmissibles (MST) Tuberculose Paludisme Maladies tropicales négligées (MTN) Santé de la reproduction Santé maternelle Planification familiale Carences nutritionnelles Maladies non transmissibles (MNT) Traumatismes Autres maladies/affections non précisées Les dépenses liées à la vaccination sont intégrées dans la catégorie des maladies infectieuses et para- sitaires et ne sont donc pas visibles séparément dans ce tableau. Tout au long du présent chapitre, les dépenses liées à la vaccination sont néanmoins différenciées des dépenses liées aux maladies infectieuses et parasitaires. Aucun double comptage n’est à craindre puisque les dépenses de vaccination sont enre- gistrées dans une catégorie séparée, selon la fonction des soins de santé. Dans le présent chapitre, les chiffres relatifs au VIH/sida incluent aussi ceux relatifs aux autres maladies sexuellement transmissibles. Enfin, la co-infection VIH/tuberculose est intégrée dans la catégorie VIH/sida, pas dans la catégorie tuber- culose, puisque cette maladie est considérée comme une maladie opportuniste du VIH/sida (annexe 3). 22 • Les dépenses par maladie ENCADRÉ 2.2 Méthodologie d’estimation des dépenses par maladie Les montants de dépenses par maladie couvrent l’ensemble des composantes des services de santé (médicaments, fournitures et ressources humaines), tant aux points de prestation de services, là où les services de santé sont pro- duits et consommés, qu’au niveau central en charge de l’administration et de la gouvernance du système. Certaines lignes budgétaires sont aisément identifiables et attribuables à une caté- gorie en particulier, par exemple si elles sont spécifiques à une maladie ou un programme. C’est notamment le cas des achats de médica- ments tels que l’insuline pour le diabète, d’anti- rétroviraux pour le VIH/sida, et des salaires des médecins et des infirmiers travaillant en hôpi- tal psychiatrique pour la santé mentale ou des sages-femmes qui interviennent dans les ser- vices de travail et d’accouchement pour la santé de la reproduction. D’autres lignes budgétaires soit non spécifiques relatives à la gestion du système de santé soit associées à la prestation de services dans des contextes génériques tels que les factures d’eau et d’électricité ou les salaires du personnel du ministère de la Santé ou des hôpitaux généraux, devront être réparties entre les catégories de maladies. Cela constitue la base d’un ensemble de clés de répartition, illustré par l’équation ci-après : expdis_i = expspecific_dis_i + expnon–specific_dis_i exp signifiant dépenses et dis_i maladie i. Le détail de la répartition des lignes de finan- cement non spécifiques telles que les salaires des ministères de la Santé au moyen de clés de répartition par maladie est présenté dans une note d’orientation méthodologique, disponible auprès du centre de documentation de l’OMS. En bref, les montants des dépenses sont ventilés par maladie ou par programme au moyen de clés de répartition sur la base de deux types d’informa- tion : l’utilisation des services (le nombre de cas ou de visites déclarés par diagnostic et/ou symp- tôme enregistrés par le système d’information sanitaire) et l’intensité des ressources requises pour chaque type de service (déterminée par une étude des coûts ou par la pondération des coûts des soins ambulatoires comparativement à ceux des hospitalisations). L’ampleur des dépenses directement attribuables à une maladie ou un programme dans douze pays.1 Selon les résultats préliminaires, ces dépenses représentent 28  % de la dépense de santé inté- rieures en moyenne. Elles varient selon la source de financement et représentent en moyenne 69 % de la dépense de santé des pays financées par des sources extérieures, mais moins de 25 % des dépenses financées par des sources intérieures publiques ou privées (encadré figure 1).2 Les dépenses intérieures privées sont plus diffi- ciles à associer à des maladies/programmes que les dépenses financées par d’autres sources de financements. Les pays ne savent pas toujours précisément à quelles maladies les paiements directs des patients sont liés. Les enquêtes auprès des ménages servent de base au calcul des paiements directs. Souvent, elles ne diffé- rencient pas les dépenses de santé spécifiques à chaque maladie/programme, dont les données sont fournies par les patients eux-mêmes plutôt que par les centres de santé. Des travaux colla- boratifs sont en cours afin de définir des modules de dépenses de santé pour les enquêtes auprès des ménages et dans le système d’information sanitaire directement, dans la mesure du pos- sible.3 Lorsque ces modules seront déployés, la communication des résultats aux équipes de pays améliorera fortement les estimations, compte tenu de la taille de la dépense de santé privées dans ces pays à faible revenu ou à revenu inter- médiai. Cependant, la situation varie selon les pays. Certains ont institutionnalisé la production continue de leurs comptes de la santé, à l’instar du Burkina Faso, qui s’appuie sur des enquêtes conduites dans les centres de santé tous les deux ou trois ans, ou encore du Gabon, qui s’ap- puie sur les données collectées directement auprès des pharmacies, afin d’actualiser régu- lièrement la ventilation par maladie/programme des paiements directs des ménages. D’autres pays appliquent aux sources privées intérieures la répartition par maladie obtenue à partir des sources publiques. 4 Sur les 12 pays, les lignes budgétaires spécifiques à une maladie représentent en moyenne entre 70  % des dépenses nationales liées au VIH/sida et 20 % environ des dépenses liées aux maladies non transmissibles (encadré figure 2). Les mon- tants reflètent notamment les dépenses liées à des produits médicaux spécifiques (dans le cas du VIH/sida, il peut s’agir des antirétroviraux, des réactifs de laboratoire pour la mesure des CD4 et de la charge virale, ou des préservatifs distri- bués par le programme national de lutte contre le sida) et à des interventions spécifiques auprès des populations clés, par exemple des séances d’information, d’éducation et de conseil auprès des travailleurs du sexe et de leurs clients, ou la circoncision masculine volontaire visant à réduire les risques d’infection à VIH. Les montants des dépenses présentés ici doivent être considérés avec précaution, en raison du degré variable de complétude, de ponctualité du Les dépenses par maladie • 23 rapportage, de la plus ou moins grande fiabilité des systèmes de gestion de l’information sani- taire dans la plupart des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire [10, 11, 12] et de la part importante des dépenses non spécifiques à une maladie dans l’ensemble des dépenses pour cer- taines catégories de maladies, en particulier pour les maladies non transmissibles. 1. Afghanistan, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Eswatini, Gabon, Mali, Mauritanie, Nigéria, République centrafricaine, Sao Tomé-et-Principe et Togo. 2. Les sources de financement privées intérieures regroupent les paiements directs, les cotisations d’assurance maladie volon- taires et les dépenses d’entreprises et d’organisations non gouvernementales financées localement. Les sources de finance- ment publiques intérieures regroupent les transferts budgétaires des pouvoirs publics et les cotisations d’assurance maladie. L’aide extérieure regroupe les dépenses financées par des sources étrangères, qu’elles soient canalisées par les autorités publiques ou pas. 3. Ces travaux visent à ajouter un module « Finances » au logiciel District Health Information Software 2 (DHIS2), la plateforme de gestion de l’information sanitaire la plus importante au monde, utilisée par 73 pays à faible revenu ou à revenu intermé- diaire, afin de collecter les montants de dépense dans le même temps que les données épidémiologiques. https://www.dhis2. org/home. 4. Celles-ci seront ajustées afin que les services gratuits soient traités différemment. Dans de nombreux pays, c’est notamment le cas pour le traitement de la tuberculose, le traitement du VIH/sida et les services de planification familiale. Pour autant, il reste discutable de considérer que les usagers ne paient pas tout de même pour ces services en réalité. ENCADRÉ FIGURE 1 Part des fonds directement attribuables à une maladie, par source de financement, 12 pays 0 % 100 % 69 % 0 % 100 % 24 % 0 % 100 % 22 % Dépenses spécifiques pour une maladie/un programme en part des sources publiques intérieures (%) Dépenses spécifiques pour une maladie/un programme en part de l’aide extérieure (%) Dépenses spécifiques pour une maladie/un programme en part des sources privées intérieures (%) ENCADRÉ FIGURE 2 Dépenses directement attribuables à une maladie en part des dépenses, pour des maladies ou programmes sélectionnés, 12 pays Sp éc ifi qu e à un e m al ad ie (% ) VIH/sida Tuberculose Carences nutritionnelles Maladies tropicales négligées Planification familiale Paludisme Affections maternelles Maladies non transmissibles 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 • Les dépenses par maladie ENCADRÉ 2.3 Intérêt croissant pour les données de dépenses ventilées sur la nutrition et les maladies tropicales négligées Même si peu de pays possèdent une ventilation des dépenses relatives à la nutrition et aux maladies tropicales négligées, un intérêt croissant est porté au suivi de ces dépenses. Selon le dernier Global Nutrition Report, un outil de suivi des engagements de cent parties prenantes, dont des bailleurs de fonds, des pouvoirs publics, des entreprises, des acteurs de la société civile et des représentants des Nations Unies, la communauté investie dans l’amélioration de la nutrition note, citant le rapport de 2018 sur les dépenses de santé dans le monde, que parmi l’ensemble des catégo- ries de maladies, les dépenses relatives à la nutrition constituent la dernière priorité des dépenses publiques de santé. [13] Des études menées en Éthiopie, où le retard de croissance touchait 38 % des enfants de moins de cinq ans en 2016, se sont traduites par la définition d’un Programme de nutrition national 2016–2020, dont la stratégie s’appuie sur des interventions de nutrition éprouvées qui sont déployées selon une démarche multisectorielle, et qui sont coordonnées conjointement par les pou- voirs publics et les partenaires au développement. Selon les derniers comptes de la santé de l’Ethio- pie, les dépenses consacrées à la lutte contre les carences nutritionnelles ont représenté 14 % de la dépense de santé du pays, contre 3 % dans les 26 autres pays d’Afrique ayant communiqué des données ventilées sur la nutrition. Sur la question des maladies tropicales négligées, une feuille de route 2030 adoptée à la 73e Assem- blée mondiale de la Santé définit des cibles mondiales et des jalons en matière de prévention, de lutte, d’élimination et d’éradication de vingt maladies et groupes de maladies tropicales négligées. [14] Ceci traduit un changement de paradigme, de programmes verticaux spécifiques à une maladie vers une démarche plus transversale vise à promouvoir l’inclusion des maladies tropicales négligées (MTN) dans l’ensemble des cycles de planification et d’établissement des budgets des systèmes de santé ; cela au moyen d’une coordination et d’une collaboration améliorées. Une autre tendance notable vise à renforcer l’appropriation des programmes de lutte contre les maladies tropicales négligées par les gouvernements nationaux et locaux et les communautés. Les données sur les dépenses, qui représentent une mesure tangible de l’engagement politique, peuvent faciliter le suivi et l’évaluation des progrès. Cependant, ces objectifs ambitieux requièrent une colla- boration étroite et continue au niveau des pays entre le programme de lutte contre les MTN et l’équipe chargée de produire les comptes de la santé. Il est possible que de nombreux pays endémiques ne possèdent pas de programme de référence regroupant toutes les MTN, mais uniquement des pro- grammes spécifiques à une seule de ces vingt maladies. En outre, l’absence de structure institution- nelle intégrée pour les programmes de lutte contre ces maladies entrave le suivi systématique et la dissociation des données de dépenses relatives aux MTN. Par exemple, les équipes en charge des comptes de la santé sont rarement en mesure d’estimer le coût/prix de médicaments reçus en don de la part de partenaires au développement, et risquent ainsi de sous-estimer les dépenses réelles liées aux MTN. La première publication sur le site web de l’OMS présentant les données ventilées relatives aux MTN inclura les informations de 37 pays seulement, sur les 48 pays dont les comptes de la santé fournissent des données sur les MTN. Les 11 autres devront au préalable répondre aux normes de qualité prédéfines.1 1. Par exemple, les dépenses liées aux MTN peuvent ne pas indiquer les sources issues de fonds publics intérieurs, ou un pays peut ne déclarer aucune aide extérieure alors qu’il reçoit des dons de médicaments pour le traitement des MTN. Les dépenses par maladie • 25 Dans les pays à faible revenu, les maladies infectieuses représentaient la moitié de la dépense de santé ; elles comptaient pour un tiers de celle des pays à revenu intermédiaire. Les maladies non transmissibles absorbaient environ 30 % de la dépense de santé dans les pays à revenu intermédiaire et 13 % de celle des pays à faible revenu. Les caractéristiques de la dépense de santé par maladie varient selon les catégories de revenu. Dans les pays à faible revenu pour lesquels des données sont disponibles, 51 % des dépenses en moyenne ont été consacrées aux maladies infec- tieuses et parasitaires en 2018 (figure 2.1). Dans les pays à revenu intermédiaire, c’est près d’un tiers de la dépense de santé qui a été consacré à ces maladies. Ceux-ci ont consacré une part plus importante de leur dépense de santé aux maladies non transmissibles (29 %) comparati- vement aux pays à faible revenu (13 %). Les pays à faible revenu ont attribué une part plus importante de la dépense de santé aux carences nutritionnelles (5 %) par comparaison d’avec les pays à revenu intermédiaire (1  %), reflétant la forte corrélation entre les répercus- sions des carences nutritionnelles, notamment les retards de croissance, et le niveau de revenu des pays. Les populations vulnérables sont celles qui ne peuvent pas s’acheter de la nour- riture régulièrement et qui n’ont pas un accès facile à l’eau potable et à l’assainissement. [15] A contrario, la santé de la reproduction absorbe la même part de la dépense de santé, entre 12 % et 13 %, dans ces deux catégories de revenu. Il en va de même des traumatismes, qui repré- sentent 4  % de la dépense de santé dans ces deux catégories. La catégorie « Autres », qui représente 14 % de la dépense de santé dans les pays à faible revenu et 21  % dans les pays à revenu intermédiaire, regroupe les dépenses liées à des symptômes généraux tels que la fièvre ou les douleurs, qui ne sont pas obligatoirement associés à une maladie spécifique. Selon la classification inter- nationale des maladies, elle correspond à des « symptômes, signes et observations cliniques et de laboratoire anormales » et des « facteurs influant sur l’état de santé et le contact avec les services de santé ». Dans ces deux catégories de pays, deux tiers de l’aide extérieure pour la santé étaient alloués aux maladies infectieuses. Dans les pays à revenu intermédiaire, le VIH absorbait à lui seul près de la moitié de l’aide pour la santé. Les fonds privés intérieurs sont la principale source de financement de la santé, tant dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu intermédiaire (chapitre 1).6 Cette observation s’applique aux 40 pays étudiés dans le pré- sent chapitre puisque ces fonds représentent 47  % de la dépense de santé dans les pays à faible revenu et 45  % dans les pays à revenu Maladies infectieuses et parasitaires 51 % Maladies infectieuses et parasitaires 33 % Carences nutritionnelles 1 % Carences nutritionnelles 5 % Santé de la reproduction 13 % MNT 13 % MNT 29 % Santé de la reproduction 12 % Blessures 4 % Blessures 4 % Autres 14 % Autres 21 % REVENU FAIBLE REVENU INTERMÉDIAIRE FIGURE 2.1 Les pays à faible revenu ont consacré la moitié de leur dépense de santé à la lutte contre les maladies infectieuses, tandis que les pays à revenu intermédiaire y ont consacré un tiers. Les maladies non transmissibles ont absorbé environ 30 % de la dépense de santé dans les pays à revenu intermédiaire, et 13 % dans les pays à faible revenu. Dépense de santé ventilée par maladie ou programme, par catégorie de revenu, 2018 Remarque : MNT = maladies non transmissibles 26 • Les dépenses par maladie intermédiaire. La majorité des dépenses inté- rieures sont financées par les paiements directs des ménages aux points de prestation de ser- vices. Dans les pays à revenu intermédiaire, les sources publiques intérieures couvrent 44  % de la dépense de santé, mais elles ne repré- sentent que 22 % dans les pays à faible revenu. Par ailleurs, les pays à faible revenu dépendent de l’aide extérieure pour couvrir 30  % de leur dépense de santé, une part nettement plus importante que dans les pays à revenu intermé- diaire, qui en dépendent à 11 % seulement. Les pays à faible revenu ont attribué la majorité des fonds publics intérieurs à la lutte contre les maladies infectieuses, tandis que les pays à revenu intermédiaire ont donné la priorité aux maladies non transmissibles. Dans les pays à faible revenu, les pouvoirs publics ont alloué en moyenne 47  % des financements publics inté- rieurs de santé aux maladies infectieuses et parasitaires. Dans les pays à revenu intermé- diaire, 37  % des financements publics ont été alloués aux maladies non transmissibles. Ces pays continuent d’accorder une grande impor- tance aux maladies infectieuses et parasitaires, auxquelles ils allouent 32  % des financements publics de santé (figure 2.2.a). L’aide extérieure cible les maladies infectieuses et parasitaires dans ces deux catégories de pays. Dans les pays à faible revenu, 65  % en moyenne y sont consacrés, et 78  % dans les pays à revenu intermédiaire (figure 2.2.a). Le VIH absorbe 48 % des fonds d’aide extérieure dans les pays à revenu intermédiaire, et 67  % sont alloués conjointement au VIH, à la tuberculose et au paludisme, confirmant les conclusions d’une précédente étude. [16] L’aide extérieure finance également la santé de la reproduction, qui a reçu en moyenne 13  % de ces finance- ments dans les pays à faible revenu et 8 % dans les pays à revenu intermédiaire. Dans les pays à faible revenu, sur l’ensemble des dépenses consacrées aux maladies non transmissibles 37 % étaient financées par les fonds publics intérieurs et 15 % par l’aide extérieure. Dans les pays à revenu intermédiaire, les fonds publics intérieurs en finançaient 59 % et l’aide extérieure 2 %. Dans les pays à faible revenu, les fonds privés intérieurs représentaient la principale source de financement, quels que soient les groupes de maladies, et couvraient en moyenne 57 % de la dépense relative aux traumatismes. La part de dépense relative aux maladies infectieuses et parasitaires couverte par des sources privées intérieures représentait 39  % et la part de la dépense relative aux maladies non transmis- sibles s’élevait à 48 %. L’aide extérieure était la deuxième source de financement des services liés aux maladies infectieuses (38  %), un taux comparable à la part abondée par des sources privées. Eu égard aux maladies non transmis- sibles, les financements publics ont couvert en moyenne 37  % des dépenses, représentant la deuxième source de financement, contre 15  % pour l’aide extérieure (figure 2.2.b). Dans les pays à revenu intermédiaire, les financements publics représentaient la prin- cipale source de financement, tous groupes de maladies confondus, puisqu’ils finançaient 49 % des dépenses liées aux maladies infectieuses et parasitaires et 59 % des dépenses liées aux maladies non transmissibles. Les services liés aux maladies infectieuses ont également été financés par des sources intérieures privées (30 % de la dépense) et l’aide extérieure (21 %). Pour les maladies non transmissibles, les fonds privés intérieurs représentaient la deuxième source de financement, couvrant en moyenne 39 % de la dépense. L’aide extérieure représen- tait une part minimale de la dépense liée aux maladies non transmissibles, 2 % en moyenne (figure 2.2.b). Maladies et programmes spécifiques : sources publiques intérieures et aide extérieure La figure  2.3 part de données plus détaillées pour analyser le rôle des sources publiques intérieures et de l’aide extérieure dans le finan- cement des programmes liés au VIH/sida, à la tuberculose, au paludisme, aux maladies infec- tieuses, aux maladies non transmissibles, aux affections maternelles, à la planification fami- liale et à la vaccination. Le tableau présente les dépenses moyennes par personne cible, pour chaque groupe de maladies ou de pro- grammes, par catégorie de revenu et source de financement (aide extérieure ou fonds publics intérieurs). LES DÉPENSES LIÉES AU VIH/SIDA, À LA TUBERCULOSE ET AU PALUDISME SONT PLUS DÉPENDANTES DE L’AIDE EXTÉRIEURE QUE DES FONDS PUBLICS. Les financements liés au VIH/sida dans les pays à revenu faible et intermédiaire continuent de dépendre davantage de l’aide extérieure que des fonds publics. Dans la plupart de ces deux catégories de pays, les dépenses par personne vivant avec le VIH recevant un traitement antiré- troviral qui sont financées par l’aide extérieure sont supérieures aux dépenses couvertes par des fonds publics intérieurs (figure 2.3.a). Trois pays, l’Afghanistan, la République centrafricaine Les dépenses par maladie • 27 Remarque : MI : maladies infectieuses et parasitaires ; SP : santé de la reproduction ; MNT : maladies non transmissibles RH Do m es tic pu bli c s our ces IDs Autres M N T RH IDs RH ID s MN T Other M N T IDs MNT ID s R H Au tr es IDs REVENU FAIBLE REVENU INTERMÉDIAIRE Dom estic private sources Dom estic private sources Ex ter na l a id E xte rnal aid Dom est ic pu bl ic so ur ce s Ot he r PVTD PV TD PVT D REVENU FAIBLE REVENU INTERMÉDIAIRE Maladies infectieuses et parasitaires Santé de la reproduction NCDs RH INJ GGHED EXT GGHED PVTD G G H ED GG HE D Othe r N CD s RH ND INJ PVTD EXT GGHEDPVTD EX T PV TD G G H ED PV TD EX T GG HE D Infectious & parasitic diseases Infectious & parasitic diseases Carences nutritionnelles (CN) Maladies non transmissibles (MNT) Blessures Autres FIGURE 2.2.a Deux tiers de l’aide extérieure à la santé ont été consacrés aux maladies infectieuses, à hauteur de 65 % dans les pays à faible revenu et 78 % dans les pays à revenu intermédiaire Part des financements de chaque source consacrée à ungroupe de maladies et de programmes, par catégorie de revenu, 2018 FIGURE 2.2.b Sur l’ensemble des dépenses relatives aux maladies non transmissibles, 37 % ont été financées par des fonds publics intérieurs dans les pays à faible revenu, et 59 % dans les pays à revenu intermédiaire Part de la dépense liée à une maladie financée par les différentes sources de financement, par catégorie de revenu, 2018 Remarque : DPS : dépenses publiques de santé globales ; EXT: aide extérieure ; SPI : sources privées intérieures. 28 • Les dépenses par maladie et le Soudan du Sud, sont clairement dépen- dants (ce sont les pays figurant au bas de la zone rouge sur la figure). Quelques rares pays ont davantage financé les dépenses liées au VIH par les fonds publics plutôt que par l’aide extérieure, notamment la Géorgie, la Moldovie, le Niger et l’Ouzbékistan. Les pays enregis- trant le plus de personnes infectées par le VIH sous traitement antirétroviral (les bulles les plus grosses sur la figure) ont reçu davantage de l’aide extérieure que de sources publiques intérieures. Dans ces deux catégories de pays, le finance- ment du traitement de la tuberculose dépend de l’aide extérieure. En moyenne, les pays à faible revenu ont utilisé deux fois plus de fonds issus de l’aide extérieure par cas de tubercu- lose sous traitement que de fonds publics inté- rieurs (figure 2.3.b). Dans douze pays à revenu intermédiaire, les financements publics ont, plus que l’aide extérieure, financé le traite- ment de la tuberculose, mais dans dix  autres pays, l’aide extérieure a joué un rôle majeur, finançant la maladie à un taux de six pour un au regard des financements publics.7 Ces obser- vations corroborent les conclusions d’un rap- port antérieur indiquant que les financements extérieurs internationaux continuent de jouer un rôle essentiel dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire et apportent 44 % du financement total alloué à la tuberculose dans les pays concentrant 40  % des cas déclarés à l’échelle mondiale. [17] 8 L’aide extérieure domine le financement des dépenses liées au paludisme dans les pays à faible revenu. Dans ces pays, l’aide extérieure a contribué deux fois plus (22 USD par cas) en moyenne aux dépenses liées au paludisme que les fonds publics intérieurs (10  USD par cas). Dans les pays à revenu intermédiaire, le contexte épidémiologique varie et affecte les caractéris- tiques en matière de dépenses. Dans de nom- breux pays, le paludisme n’est pas un risque pour la population,9 de sorte que les dépenses y afférentes sont moindres, qu’elles proviennent de fonds publics ou de l’aide extérieure. Néan- moins, plusieurs pays à revenu intermédiaire comme le Myanmar et le Cambodge sont tou- chés par le paludisme et dépendent encore lar- gement de l’aide extérieure pour financer les programmes de lutte contre la maladie, compa- rativement aux sources de financement publics (figure 2.3.c). LES MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES REÇOIVENT PLUS DE FINANCEMENTS DE L’AIDE EXTÉRIEURE, TANDIS QUE LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES SONT DAVANTAGE FINANCÉES PAR LES FONDS PUBLICS. Dans les pays à faible revenu, l’aide extérieure joue un rôle majeur dans le traitement des mal- adies infectieuses et contribue davantage à TABLEAU 2.1 En 2018, dans les pays à faible revenu, l’aide extérieure était la principale source de financement des groupes de maladies, excepté pour les affections maternelles et les maladies non transmissibles. Les pays à revenu intermédiaire sont moins dépendants de l’aide extérieure pour financer les dépenses liées aux maladies, excepté pour les maladies infectieuses. Montants moyens des dépenses par personne cible, pour chaque groupe de maladies/programmes, par catégorie de revenu et par source, en USD, 2018 Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire Maladies/programmes Personnes cibles dans chaque groupe de maladies Fonds publics intérieurs Aide extérieure Fonds publics intérieurs Aide extérieure Maladies infectieuses et parasitaires Population totale 4 8 22 13 VIH/sida Personnes vivant avec le VIH recevant un traitement antirétroviral 134 836 413 864 Tuberculose Cas de tuberculose sous traitement 181 257 796 388 Paludisme Cas de paludisme 10 22 51 65 Santé maternelle Femmes enceintes 22 14 278 18 Planification familiale Femmes en âge de procréer 0,6 1,3 3,3 1,3 Maladies non transmissibles Population totale 2 1 46 1 Programmes de vaccination Naissances vivantes 6 18 81 17 Remarque : les pays ne sont pas inclus dans la moyenne si pour un groupe de maladies spécifique, aucune population n’est exposée au risque ou qu’aucun cas n’est déclaré. Les dépenses par maladie • 29 leur financement que les pouvoirs publics. Les dépenses financées par l’aide extérieure (8 USD par habitant) étaient deux  fois supérieures aux dépenses couvertes par des fonds publics (figure 2.3d). Des exceptions sont observées au Népal, au Niger, en République unie de Tanza- nie et au Tadjikistan, dont les pouvoirs publics ont davantage contribué au financement des maladies infectieuses que les sources exté- rieures. Dans les pays à revenu intermédiaire a contrario, les pouvoirs publics sont les pre- miers contributeurs au financement des mala- dies infectieuses et parasitaires, avec 22  USD par habitant en moyenne, contre 13  USD issus de l’aide extérieure. Dans les pays à faible revenu ou intermé- diaire, les pouvoirs publics représentent la première source de financement des maladies non transmissibles (figure  2.3.e). Les pays à faible revenu dépensent en moyenne 2 USD par habitant, contre 46 USD pour les pays à revenu intermédiaire. Contrairement aux autres mala- dies, les sources extérieures ont peu financé le traitement des maladies non transmissibles, avec des dépenses d’un  dollar  USD par habi- tant en moyenne, quelle que soit la catégorie de revenu des pays. Cependant, en République centrafricaine et au Soudan du Sud, les sources extérieures ont nettement plus contribué aux dépenses par habitant consacrées aux mala- dies non transmissibles que les financements publics. Dans ces deux pays, ces dépenses éle- vées sont dues au financement du système de santé en général par l’aide extérieure, plutôt qu’à l’attribution des dons aux maladies non transmissibles spécifiquement.10 LE FINANCEMENT DES DÉPENSES LIÉES AUX AFFECTIONS MATERNELLES DÉPENDAIT MOINS DE L’AIDE EXTÉRIEURE QUE LA VACCINATION ET LA PLANNIFICATION FAMILIALE. Les services liés à la santé maternelle étaient principalement financés par des fonds publics, tant dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu intermédiaire, mais les montants de dépense varient fortement selon les catégo- ries de pays (figure 2.3.f). Dans les pays à faible revenu, ces dépenses s’élèvent en moyenne à 22  USD par femme enceinte, tandis que dans les pays à revenu intermédiaire, elles sont net- tement plus élevées et atteignent en moyenne 278  USD. Plusieurs pays à faible revenu dépendent plus de l’aide extérieure pour ces dépenses, notamment l’Afghanistan, la Répu- blique centrafricaine et le Soudan du Sud. Les dépenses liées à la planification familiale dépendent moins des financements publics que les services liés à la santé maternelle. En moyenne, l’aide extérieure a contribué à finan- cer les services de planification familiale à hauteur de 1,30 USD par femme en âge de pro- créer dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire inclus dans la présente analyse. Dans les pays à faible revenu, les dépenses financées par des fonds publics intérieurs s’élevaient à 0,60 dollar USD en moyenne, et à 1,30 dollar  dans les pays à revenu intermédiaire (figure 2.3.g). Dans les pays à revenu intermé- diaire, les dépenses financées par des fonds publics intérieurs, de 3,30 USD en moyenne par femme en âge de procréer, étaient plus élevées que les dépenses couvertes par l’aide exté- rieure. Peu de pays ont accordé la priorité à la planification familiale en finançant cette catégo- rie de dépenses majoritairement par des fonds publics. D’autres travaux laissent à penser que la participation des pouvoirs publics au finan- cement des services de planification familiale est encore plus importante.11 Des études sup- plémentaires détermineront quelles parties des dépenses liées aux services de planifica- tion familiale sont incluses dans la santé de la reproduction (non traités séparément), en rai- son des limitations sous-jacentes des systèmes d’information sanitaire des pays. L’aide extérieure était la principale source de financement des dépenses de vaccination dans les pays à faible revenu. Dans les pays à faible revenu comme dans les pays à revenu inter- médiaire, la dépense liée à la vaccination par naissance vivante financée par l’aide extérieure s’élevait en moyenne à 17 ou 18 USD. Dans les pays à faible revenu, l’aide extérieure fournis- sait 6  USD en moyenne par naissance vivante, soit trois fois plus de financements que les pou- voirs publics (figure  2.3.h). Inversement, dans les pays à revenu intermédiaire, les finance- ments publics liés aux programmes de vacci- nation s’élevaient à 81  USD, cinq  fois plus que l’aide extérieure. Quatre pays de cette catégorie ont financé leurs programmes de vaccination sans aucune aide extérieure  : le Botswana, la Macédoine du Nord, la Namibie et la Tunisie. Les autorités des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire visés par la présente ana- lyse auraient pu réorienter leurs dépenses vers les maladies et programmes bénéficiant moins de l’aide extérieure, comme les maladies non transmissibles et la santé maternelle. Elles auraient également pu modifier leurs modèles de prestation de services. La fongibilité peut être positive, puisque les pays peuvent réaf- fecter des fonds déplacés au sein du secteur de la santé ou à d’autres secteurs sociaux tels que l’éducation. [18] En revanche, si le taux de substitution de l’aide extérieure par des fonds publics est d’un pour un, l’objet de l’aide exté- rieure à la santé perd son sens. Dans la réalité, les pays procèdent à des substitutions, mais rarement dans des proportions extrêmes. [19] 30 • Les dépenses par maladie FIGURE 2.3 L’aide extérieure contribuait principalement à financer des services liés aux maladies infectieuses et parasitaires dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, tandis que les financements publics intérieurs ciblaient davantage les maladies non transmissibles. Dépenses relatives aux maladies et programmes sélectionnés, financées par des fonds publics intérieurs et par l’aide extérieure, par personne cible, pour chaque groupe de maladies/programmes, 2018 (USD) 1 10 100 1 000 10 000 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 1 10 100 1 000 10 000 0,1 1,0 10,0 100,0 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0,1 1,0 10,0 100,0 0,00 0,01 0,10 1,00 10,00 100,00 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0,00 0,01 0,10 1,00 10,00 100,00 d. Maladies infectieuses et parasitaires e. Maladies non transmissibles Fonds publics Fonds publics Fonds publics 0,1 1,0 10,0 100,0 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0,1 1,0 10,0 100,0 0,0 0,1 1,0 10,0 100,0 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0,0 0,1 1,0 10,0 100,0 0,0 0,1 1,0 10,0 100,0 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0,0 0,1 1,0 10,0 100,0 1 10 100 1 000 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 1 10 100 1 000 10 000 0 1 10 100 1 000 10 000 dollars É.-U., do lla rs É .-U ., 0 1 10 100 1 000 10 000 Fonds publics Fonds publics Domestic public Fonds publics Fonds publics Aide extérieure Aideextérieure Aide extérieure Aide extérieure Aide extérieure Aide extérieure Aide extérieure Aide extérieure a. VIH/sida b. Tuberculose c. Paludisme f. Affections maternelles g. Planification familiale h. Programmes de vaccination Revenu faible Revenu intermédiaire Taille des pastilles : a : nombre de personnes vivant avec le VIH recevant un traitement ; b : nombre de cas de tuberculose sous traitement ; c : nombre de cas de paludisme ; d et e : population, 2018 ; f : couverture de quatre consultations de soins prénatals ou plus (inverse) ; g : femmes en âge de procréer ; h : couverture de vaccination DTP3 (diphtérie, tétanos, coqueluche) (inverse). Remarque : l’axe des ordonnées indique les dépenses financées par des fonds intérieurs pour une maladie donnée en 2018, divisées par un indicateur épidé- miologique clé. L’axe des abscisses indique les dépenses financées par des sources extérieures pour la même maladie, divisées par le même indicateur épidé- miologique, toutes exprimées en USD (échelle logarithmique). Pour le VIH/sida, l’indicateur spécifique est le nombre de personnes vivant avec le VIH recevant un traitement antirétroviral, et pour la tuberculose, le nombre de cas de tuberculose sous traitement. Pour le paludisme, le nombre de cas a servi d’indicateur spécifique (le nombre de cas sous traitement n’était pas disponible, de sorte que le nombre total de cas a été utilisé à la place). Pour les maladies infectieuses et parasitaires et pour les maladies non transmissibles, les valeurs sont exprimées par habitant puisque les données se basent sur la population. Pour les affections maternelles, le nombre de naissances vivantes a été utilisé en remplacement du nombre de femme enceintes. Pour la planification familiale, l’indicateur spéci- fique utilisé est le nombre de femmes en âge de procréer et pour les programmes de vaccination, le nombre de naissances vivantes. La ligne diagonale sépare les pays en deux catégories. Les pays situés dans la zone bleue sont ceux dont les fonds publics ont davantage contribué au financement des services liés aux maladies que les sources externes. Le nombre de pays varie dans les graphiques a à h selon la disponibilité des indicateurs épidémiologiques. Source : la plupart des indicateurs épidémiologiques sont extraits de l’Observatoire mondial de la santé (OMS) excepté ceux en lien avec les composantes ci-après : le VIH/sida (ONUSIDA), la tuberculose (programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS), la population (PNUD), les femmes en âge de procréer, la population féminine âgée de 15 à 49 ans (PNUD), et les naissances vivantes (PNUD). Les dépenses par maladie • 31 ENCADRÉ 2.4 Fonctions de soins de santé par maladie et par programme au Burkina Faso Le Burkina  Faso, un pays d’Afrique à faible revenu, produit et utilise ses comptes de la santé de manière régulière depuis  2013. En  2018, la dépense de santé s’élevait à 40  USD par habi- tant, ce qui représentait 5,6  % du PIB. Sur ce montant, 6  USD (15  %) étaient financés par des sources extérieures, 17  USD (42,5  %) par des fonds publics intérieurs et 17  USD (42,5  %) par des sources privées. En général, les soins ambu- latoires représentaient la principale composante (43  % en moyenne) des dépenses liées au VIH/ sida, au paludisme et à la santé de la reproduc- tion. Les dépenses liées aux services de plani- fication familiale ont servi à 87 % à financer des services de prévention auprès de la population. Le Burkina  Faso a une prévalence du VIH infé- rieure à 1 % ; 57 420 personnes infectées par le virus recevaient un traitement antirétroviral en 2018. Les dépenses liées au VIH représentaient 5 % de la dépense de santé du pays. Les services liés au VIH/sida étaient majoritairement fournis dans le cadre de soins ambulatoires, qui repré- sentaient 54 % de la dépense pour cette maladie (encadré figure  1). La gouvernance du système de santé a absorbé 25  % de la dépense liée au VIH/sida et les soins de prévention en ont utilisé 20 %. Les soins hospitaliers représentaient 1 % seulement de la dépense liée au VIH/sida. Des études sur les comportements des patients séro- positifs au VIH et sur les résultats et les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients hospita- lisés au Burkina  Faso pourraient permettre de comprendre la part mineure de dépense allouée aux soins hospitaliers, au-delà de la faible pré- valence du VIH dans le pays. Par exemple, une étude indique que les femmes sont admises à l’hôpital plus tôt que les hommes pour une prise en charge du VIH, du fait d’initiatives de santé publique ciblant les femmes enceintes. [20] En  2018, le Burkina Faso a consacré 13  % de sa dépense de santé au paludisme. La maladie touchait 7  875  575  personnes en  2018, ce qui représentait 40 % de la population, et a entraîné 12 725 décès. [21] Les services étaient principa- lement fournis dans le cadre de soins ambula- toires. Ils absorbaient 37 % de la dépense liée au ENCADRÉ FIGURE 1 Au Burkina Faso, les dépenses liées au VIH, au paludisme et à la santé de la reproduction finançaient essentiellement des soins ambulatoires. Concernant le paludisme, une part importante des produits médicaux était achetée en dehors des établissements fournissant les services. Fonctions de soins de santé, par maladie et par programme, Burkina Faso, 2018 100 80 60 40 20 0 Po ur ce nt ag e de s dé pe ns es lié es à la m al ad ie (% ) Hospitalisation Ambulatoire VIH/sida Paludisme Santé de la reproduction Planification familiale Produits médicaux Prévention Gouvernance Autres Remarque : la catégorie « Autres » regroupe les soins curatifs à domicile, les soins curatifs non précisés, les soins de réadaptation, les soins de longue durée, les services auxiliaires et les services de santé ne tombant dans aucune autre catégorie. Les produits médicaux désignent les produits dont l’usage n’est pas connu au moment de l’achat. Par exemple, des antipaludiqes achetés dans une pharmacie de ville pourraient aussi bien servir à des fins de prévention, de soins hospitaliers ou de soins ambulatoires. 32 • Les dépenses par maladie paludisme dans le pays. Sur le total de dépense liée à cette maladie, 20  % ont été alloués à la prévention et 8  % à l’administration du sys- tème de santé (voir encadré figure  1). Compa- rativement à la dépense liée au VIH, une part supérieure, 16  %, a servi à l’achat de produits médicaux, conformément à la tendance obser- vée dans la plupart des pays d’Afrique, dont les ménages achètent directement les produits pharmaceutiques contre le paludisme.1 De fait, 50  % des patients atteints de paludisme grave hospitalisés à Bobo-Dioulasso avaient utilisé des antipaludiques en auto-prescription avant leur admission, selon une étude des caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et de pronostic des patients adultes. [22] De plus, 57 % environ des dépenses liées aux services de pré- vention du paludisme ont été allouées à l’infor- mation, à l’éducation et au conseil. Par ailleurs, le Burkina Faso était l’un des deux pays d’Afrique dont plus de la moitié des femmes enceintes avait reçu trois  doses de traitement préventif intermittent pour le paludisme en 2018, selon les estimations du dernier rapport sur le paludisme.2 Quinze pour cent de la dépense de santé du pays a été conscrée à la santé de la reproduction. Comme pour le VIH/sida et le paludisme, 37  % des dépenses ont couvert des services ambu- latoires et 20 % des services de prévention (voir encadré figure 1). Les produits médicaux achetés en dehors du cadre de la prestation de services de santé ont absorbé 7  % de la dépense, soit moins que la part utilisée pour ces produits en lien avec le paludisme. La planification familiale, qui absorbe 2 % de la dépense de santé du pays, ne partage pas les mêmes caractéristiques que celles du VIH/sida, du paludisme ou de la santé de la reproduction. L’essentiel des fonds utilisés aux fins de ser- vices de planification familiale, 87  %, servait à des initiatives de prévention auprès des popu- lations. Les services de prévention fournis dans le cadre de la planification familiale incluent les frais liés à la prestation de services, notamment les salaires du personnel des programmes, en plus des coûts des produits de santé tels que les contraceptifs (préservatifs, implants et disposi- tifs intra-utérins) et le coût du suivi et de l’éva- luation de routine. Ainsi, au Burkina  Faso, les services de planification familiale sont moins consommés au niveau individuel sous forme de soins ambulatoires ou de produits médicaux achetés séparément auprès d’un détaillant. Les raisons de ces caractéristiques, qui ne reflètent pas obligatoirement les services de planifica- tion familiale dans d’autres pays d’Afrique, feront l’objet d’autres études. SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES, PAR MALADIE ET PAR PROGRAMME, AU BURKINA FASO En concertation avec d’autres organismes tech- niques, l’OMS a défini en 2018 une méthodologie pour la mesure des soins de santé primaires, à des fins de comparaison entre les pays. [23] Selon cette méthodologie, les soins de santé pri- maires au Burkina Faso absorbaient 78 % de la dépense de santé du pays en 2018, contre 53 % en moyenne à l’échelle mondiale (voir chapitre 1). Au vu des recommandations de la Déclaration de Ouagadougou signée en  2008 par les pays de la région africaine de l’OMS, le pays a placé les soins de santé primaires au cœur de son plan stratégique national 2011-2020. [24] Selon la structure de financement des soins de santé primaire au Burkina Faso, les fonds publics cou- vraient 78 % du montant de la dépense et l’aide en finançait 18 %. En outre, la dépense en soins de santé primaires couverte par des sources privées intérieures représentait le 40  % de la dépense de santé du pays. Les services définis comme des soins de santé primaires représentaient en moyenne 87  % des dépenses liées au VIH, au paludisme, à la santé de la reproduction et à la planification familiale. La plupart des services de planification familiale (97 % des dépenses) et des services liés au VIH/ sida (94 %) tombaient dans la catégorie des soins de santé primaires (encadré figure 2). Enfin, 81 % des dépenses liées à la santé de la reproduction y étaient consacrées et 76 % des dépenses liées au paludisme respectivement ; ce qui represente légèrement moins que la part en soins de santé primaire relativement àde la dépense de santé du pays. 1. Les produits médicaux désignent les produits dont l’usage n’est pas connu au moment de l’achat. Par exemple, des anti- paludiques achetés en pharmacie de ville pourraient aussi ser- vir à des fins de prévention, de soins hospitaliers ou de soins ambulatoires. 2. L’autre est la République unie de Tanzanie. Les dépenses par maladie • 33 Un examen de la dépense de santé par fonc- tion de soins de santé permettrait de tirer de nouvelles conclusions. La classification fonc- tionnelle des soins de santé présentée dans le cadre du système des comptes de la santé défi- nit les limites des activités sanitaires selon un prisme international, notamment tous les pro- duits et services de santé fournis directement à des individus et les services de santé collectifs (encadré 2.4). [9] Implications Les estimations de la dépense de santé fondées sur des données nationales réelles ne sont pas souvent disponibles, car la plupart des outils de routine de rappportage de l’information ne fournissent pas un niveau de détail de dépense suffisant. En dépit de quelques difficultés méthodologiques, cette analyse des dépenses par maladie ou programme dans 17 pays à faible revenu et 23 pays à revenu intermédiaire fournit des informations éclairantes. Elle indique com- bien les pays ont consacré à chaque catégorie de maladie, la contribution de chaque source de financement à une maladie ou un programme, et pour des maladies et programmes sélection- nés, combien a été dépensé pour quel type de service de santé. Cette analyse est la première publication de l’OMS sur les dépenses privées intérieures par maladie. La disponibilité et la fiabilité des données pourront encore être amé- liorées. L’analyse présentée dans ce chapitre a vocation à encourager les discussions en vue d’une amélioration de la méthodologie et de la qualité des données. À l’avenir, il s’agira de tra- vailler à davantage préciser les définitions et façon de faire, et d’encourager le soutien par les pairs et la collaboration entre les pays, afin d’améliorer l’utilisation des données de routine. Remarques : 1. Voir www.icd.who.int. 2. Notamment le cadre de présentation de rapports conjoints de l’OMS et l’UNICEF pour la vaccination, et le système de collecte de données sur la tuberculose dans le monde de l’OMS, qui collectent des données depuis plus de quinze  ans. Voir https://www.who. int/immunization/programmes_systems/financing/ data_indicators/en/ et https://www.who.int/teams/ global-tuberculosis-programme/data. 3. Les 27 pays d’Afrique représentent 68 % de l’échan- tillon. Les 13  autres pays sont issus des régions de l’OMS ci-après  : six de la région européenne (15 %), trois de l’Asie du Sud-Est (8 %), deux de la Méditer- ranée orientale (5  %), un  du Pacifique occidental et un des Amériques (3 % chacun). La liste complète est la suivante  : Afghanistan, Bénin, Boutan, Botswana, Burkina Faso, Cabo Verde, Cambodge, Centrafrique, Congo, Côte d’Ivoire, Eswatini, Éthiopie, Gabon, 100 80 60 40 20 0 VIH/sida Part de la dépense pour une maladie dévolue à des soins de santé primaires Part de la dépense de santé du pays consacrée aux soins de santé primaires Paludisme Santé de la reproduction Planification familiale Po ur ce nt ag e (% ) ENCADRÉ FIGURE 2 Les services liés au VIH, au paludisme, à la santé de la reproduction et à la planification familiale au Burkina Faso ont pour l’essentiel été fournis dans le cadre de soins de santé primaires. Dépenses de soins de santé primaires en part des dépenses liées aux maladies/programmes au Burkina Faso, 2018 34 • Les dépenses par maladie Géorgie, Ghana, Haïti, Kenya, Kirghizistan, Libé- ria, Macédoine du Nord, Malawi, Mali, Mauritanie, Maurice, Myanmar, Namibie, Népal, Niger, Nigéria, Ouganda, Ouzbékistan, République démocratique du Congo, République de Moldova, République unie de Tanzanie, Sao Tome-et-Principe, Soudan du Sud, Tadjikistan, Togo, Tunisie et Zambie. Des informations détaillées sont présentées en annexe 2. 4. Selon nos calculs avec les données de l’Observatoire mondial de la santé de l’OMS, disponibles à l’adresse www.who.int/data/gho/data. 5. Le partenariat FP2020 (Family Planning 2020), fruit du Sommet de Londres 2012 sur la planification fami- liale, pose comme principe que toutes les femmes, quel que soit le lieu où elles vivent, devraient avoir accès à des contraceptifs essentiels. En collabora- tion avec des autorités publiques, des acteurs de la société civile et du secteur privé, des organismes multilatéraux et des donateurs, le projet, qui ciblait 69 pays initialement, visait à accroître de 120 millions le nombre de femmes et de filles qui utilisent des contraceptifs à l’horizon 2020. Voir www.familyplan- ning2020.org/countries. Gavi, l’Alliance du vaccin, est un mécanisme de financement ayant vocation à sauver des vies, réduire la pauvreté et protéger le monde de la menace des épidémies. Depuis sa création en 2000, elle a contribué à vacciner plus de 822 millions d’enfants dans les pays les plus pauvres du monde. En 2020, 57 pays répondaient aux critères pour recevoir un soutien de l’Alliance Gavi. Voir www. gavi.org. Créé en 2002, le Fonds mondial est un parte- nariat visant à accélérer la fin des épidémies de sida, de tuberculose et de paludisme. Il mobilise et investit plus de 4 milliards d’USD par an en soutien à des pro- grammes déployés par des spécialistes locaux dans plus de cent  pays, en partenariat avec les pouvoirs publics, la société civile, des organismes techniques, le secteur privé et les personnes touchées par les maladies. Voir www. theglobalfund.org. 6. Les dépenses de santé privées intérieures regroupent les paiements directs, les cotisations d’assurance maladie et les services financés localement par des organisations non gouvernementales et des entre- prises pour leurs employés. 7. Un pays à revenu intermédiaire, la Zambie, n’est pas pris en compte, car le niveau déclaré de financement public intérieur de la tuberculose fait actuellement l’objet de discussions. 8. Publié annuellement, le rapport sur la tubercu- lose dans le monde collecte et compile les données transmises à l’OMS par 121 pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire qui concentrent 98 % des cas de tuberculose déclarés dans le monde. 9. Les pays qui ne déclarent aucun cas de tuberculose, comme la Géorgie, la Moldova et le Tadjikistan, ne sont pas inclus dans les moyennes indiquées dans le tableau 2.1. 10. La somme allouée aux maladies non transmissibles est telle qu’elle est expliquée dans l’encadré 2.2. 11. Le Netherlands Interdisciplinary Demographic Institute étudie les flux de ressources financières allouées à la planification familiale, sur la demande du PNUD qui collabore aux travaux. Voir https://nidi. nl/ project/financial-resource-flows. Références 1. Counts CJ, Skordis-Worrall J. Recognizing the impor- tance of chronic disease in driving healthcare expen- diture in Tanzania: analysis of panel data from 1991 to 2010. Health Policy Plan. 2016;31(4):434–43. 2. Kankeu HT, Saksena P, Xu K, Evans DB. The financial burden from non-communicable diseases in low-and middle-income countries: a literature review. Health Res Policy Syst. 2013;11:31. 3. Andelkovic D. Expenditures for treatment and prevention of diseases in Yugoslavia. Nar Zdrav. 1954;10(5):154–8. 4. OECD. Expenditure by disease, age and gender. Paris : OECD Publishing; 2016. Disponible à l’adresse : http:// www. oecd.org/els/health-systems/estimating-ex- penditure-by-disease-age-and-gender.htm. 5. Izazola-Licea JA, Wiegelmann J, Arán C, Guthrie T, Lay PD, Avila-Figueroa C. Financing the response to HIV in low-income and middle-income coun- tries. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;52(Suppl 2):S119–26. 6. Nader AA, de Quadros C, Politi C, McQuestion M. An analysis of government immunization program expenditures in lower and lower middle-income coun- tries 2006–12; Health Policy Plan. 2015;30(3):281–8. 7. Page web du ministère de la Santé du Gabon, «  Comptes de la santé du Gabon  », site officiel du ministère de la Santé, www.csgabon.info. 8. WHO. Trends in maternal mortality 2000 to 2017: esti- mates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division: executive summary. Geneva: World Health Organization; 2019. Disponible à l’adresse : https://apps.who.int/iris/han- dle/ 10665/327596. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 9. OECD, Eurostat, WHO. A system of health accounts 2011: Revised edition. Paris  : OECD Publishing; 2017. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/ health-accounts/ methodology/sha2011.pdf?ua=1.10. 10. Hoxha K, Hung YW, Irwin BR, Grépin KA. Unders- tanding the challenges associated with the use of data from routine health information systems in low-and middle-income countries: A systematic review. Health Inf Manag. 2020 Jun 30. Disponible à l’adresse  : https://journals.sagepub.com/doi/ abs/10.1177/ 1833358320928729?journalCode=himd. 11. Hagel C, Paton C, Mbevi G, English M. Clinical Infor- mation Network (CIN) information systems interest group. Data for tracking SDGs: challenges in captu- ring neonatal data from hospitals in Kenya. BMJ Glob Health. 2020;5(3):e002108. 12. Harrison K, Rahimi N, Carolina Danovaro-Holli- day M. Factors limiting data quality in the expanded programme on immunization in low and middle-in- come countries: A scoping review. Vaccine. 2020; 38(30):4652–4663. 13. 2020 Global Nutrition Report: Action on equity to end malnutrition. Bristol, UK: Development Initiatives. 14. OMS. Lutter contre les maladies tropicales négli- gées pour atteindre les objectifs de développement Les dépenses par maladie • 35 durable: feuille de route pour les maladies tropicales négligées 2021–2030. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 15. Eggersdorfer M, Kraemer K, Cordaro JB, Fanzo J, Gibney M, Kennedy E, et al. Good nutrition: perspec- tives for the 21st century. Basel: Karger; 2016, pp. 81–91. 16. Xu K, Soucat A, Kutzin J, Brindley C, Vande Maele N, Toure H, et al. Public spending on health: a closer look at global trends. Geneva: World Health Organization; 2018. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/health_ financing/documents/health-expenditure-report-2018/ en/. 17. WHO. Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 18. Martínez Álvarez M, Borghi J, Acharya A, Vassall A. Is development assistance for health fungible? Findings from a mixed methods case study in Tanzania. Soc Sci Med. 2016;159:161–169. 19. WHO. Global spending on health: a world in transition. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/HIS/ HGF/HFWorkingPaper/19.4). Licence : CC BY-NC-SA 20. 3.0 IGO. Disponible à l›adresse  : https://apps.who. int/iris/bit-stream/handle/10665/330357/WHO-HIS- HGF-HF-WorkingPaper-19.4-eng.pdf?ua=1. 21. Saleri N, Capone S, Pietra V, De Iaco G, Del Punta V, Rizzi M, et al. Outcome and predictive factors of mor- tality in hospitalized HIV-patients in Burkina Faso. Infection. 2009;37(2):142–147. 22. WHO. World malaria report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 23. Diallo AH, Ki-Zerbo G, Sawadogo AB, Guiguemde TR. Paludisme grave et infection à VIH chez l’adulte a Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Med Trop (Mars). 2004;64(4):345–50. French. PMID: 15615384. 24. Vande Maele N, Xu K, Soucat A, Fleisher L, Aranguren M, Wang H. Measuring primary healthcare expendi- ture in low-income and lower middle-income coun- tries. BMJ Glob Health. 2019;4:e001497. Disponible à l’adresse  : https://gh.bmj.com/content/bmjgh/4/1/ e001497.full.pdf. 25. Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : Amé- liorer la santé en Afrique au cours du nouveau Mil- lénaire. Déclaration des États membres de la région africaine de l’OMS, 30 avril 2008. Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique. 2008. ISBN : 92 9 023 13 43

MESSAGES CLÉS Un groupe de 32 pays « à moindre revenu » a d’importantes difficultés à financer les dépenses de santé, ce qui ralentit leurs progrès sur la voie de la sécurité sanitaire et de la couverture sanitaire universelle. • Confrontés à des vulnérabilités macroéconomiques et à une grande pauvreté, les pays à moindre revenu tardent à progresser vers la couverture sanitaire universelle. • En 2018, les dépenses de santé intérieures dans ces pays atteignaient seulement 34 USD par habitant, soit 4,4 % du PIB, dont près de 60 % étaient à la charge des ménages. • Cette année-là, les dépenses publiques de santé s’élevaient en moyenne à 9 USD par habitant, soit 1,2 % du PIB, et entre 2000 et 2018, la part des dépenses publiques accordée à la santé a diminué. • Sur cette période, l’aide extérieure à la santé par habitant a plus que doublé en termes réels. En 2018, elle représentait un quart de la dépense de santé dans les pays à moindre revenu. 37 Aucun pays laissé de côté LE S PAYS À MOINDRE RE V ENU PEU V ENT-IL S ACCROÎTRE LEUR S DÉPENSE S DE SA NTÉ ? 3 37 38 • Aucun pays laissé de côté La communauté internationale affronte les répercussions économiques d’une réces- sion mondiale provoquée par la pandémie de COVID-19, entraînant une baisse du produit intérieur brut, un taux de chômage élevé, des pertes de revenus pour les ménages et des perturbations des services de santé. Les éco- nomies développées et en pleine expansion peuvent compter sur des stabilisateurs macroé- conomiques et budgétaires, et sur l’accès aux marchés financiers, pour retrouver rapidement les courbes observées avant la pandémie. En revanche, les perspectives semblent nettement moins favorables pour les économies à moindre revenu, qui dépendent des exportations de matières premières, du commerce ou du tou- risme, et dont les populations vulnérables vivent déjà dans des conditions très précaires. [1] Le présent chapitre apporte un complément au rapport de  2019, qui comprenait une ana- lyse des « économies à croissance rapide ». [2] Cette année, nous nous intéressons aux « éco- nomies à moindre revenu  » qui n’ont pas suivi la tendance à la croissance économique obser- vée globalement  : les pays à faible revenu; et les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure qui n’ont pas enregistré de croissance rapide pendant les vingt  premières années du XXIe siècle. Une analyse approfondie de la situa- tion entre 2000 et 2018 dans 32 pays identifiés comme des «  pays laissés de côté  » offre une meilleure compréhension des caractéristiques et des facteurs de leurs dépenses de santé, et des difficultés qu’ils peuvent rencontrer pour financer leurs systèmes de santé (encadré 3.1). Confrontés à des vulnérabilités macroéconomiques et à une grande pauvreté, les pays à moindre revenu tardent à progresser vers l’atteinte de la couverture sanitaire universelle. Plus de 40  % de la population des 32  pays à moindre revenu vivent dans l’extrême pau- vreté. En 2018, leur population totale s’élevait à 722 millions d’habitants, dont 67 % en moyenne vivaient sous le seuil de pauvreté (revenu < 3,20 $ / jour en PPA de 2011) et 41 % en des- sous du seuil d’extrême pauvreté (< 1,90 $ / jour en  PPA de 2011) (figure  3.1). Ces chiffres font néanmoins état d’une amélioration importante depuis 2000, quand 77 % et 54 % de la popula- tion vivaient sous le seuil de pauvreté et sous le seuil d’extrême pauvreté, respectivement. Ces pays représentent 10  % de la population mon- diale, un tiers de la population vivant dans une extrême pauvreté, mais 0,7  % seulement du PIB mondial et 0,3 % de la dépense de santé à l’échelle internationale. Par ailleurs, la distribution des revenus dans ces pays est inégale. L’indice Gini, qui déter- mine le niveau d’inégalité de revenu dans chaque pays, était de 0,41 en moyenne dans les pays à moindre revenu et variait de 0,33 à 0,56 (figure 3.1).1 Ces chiffres sont légèrement supérieurs à ceux observés dans les autres catégories de revenu et restent inchangés en moyenne depuis  2000, l’indice Gini étant alors de 0,41 dans les pays à moindre revenu (de 0,30 à 0,60). Les vulnérabilités macroéconomiques affectent le financement des systèmes de santé. En 2018, le produit intérieur brut par habitant était de 833 USD en moyenne dans les 32 pays à moindre revenu sélectionnés (figure  3.1). La croissance annuelle du PIB par habitant en termes réels était de 2,1  % entre 2000 et  2018.2 Les pays à moindre revenu enregistrent non seulement un PIB inférieur mais aussi une croissance écono- mique moyenne plus lente que celle des autres pays à revenu intermédiaire de la tranche infé- rieure3 (2  551  USD par habitant en  2018, avec une croissance annuelle moyenne de 3,5 % entre 2000 et 2018). Dans les pays à moindre revenu, les dépenses publiques totales représentaient en moyenne 22  % du PIB en  2018, légèrement plus qu’en  2000 (19  % du PIB). Ces pays ont ENCADRÉ 3.1 Pays « laissés de côté » analysés dans le présent chapitre (pays « à moindre revenu ») Aux fins du présent chapitre, la catégorie des pays « laissés de côté », également appelés « à moindre revenu », désigne les pays pris dans un cercle vicieux de faible revenu : 1) les pays classés dans la catégorie des pays à faible revenu par la Banque mondiale pour l’année 2018, ou 2) les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure dont le PIB par habitant était inférieur à 2 000 dollars É.-U. en 2018, et dont la croissance annuelle du PIB par habitant est restée inférieure à 2 % entre 2000 et 2018. Au regard de ces critères, les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure pris en compte incluent uniquement ceux qui figurent dans la partie inférieure de la liste et dont la croissance économique est lente. Les pays ne disposant d’aucune donnée sur les dépenses de santé ou dont la population est inférieure à 600 000 habitants ne sont pas inclus dans l’analyse. Au regard de ces critères, 32 pays « à moindre revenu » ont été identifiés, 26 de la catégorie des pays à faible revenu et six ayant un revenu intermédiaire de la tranche infé- rieure, dont 27 font partie de la région africaine de l’OMS (annexe 4). Aucun pays laissé de côté • 39 peiné à augmenter leurs recettes publiques, de sorte que la part des dépenses gouvernemen- tales totales dans le PIB consacrée en 2018 était nettement inférieure à celle observée dans les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (28 %). Les répercussions macroéconomiques et bud- gétaires de la pandémie de COVID-19 risquent d’affecter les pays à moindre revenu nettement plus que la crise financière mondiale de 2008– 2009. Même si selon les estimations, les pertes de revenu du PIB et des recettes publiques sont moins prononcées dans les pays à moindre revenu que dans les pays à revenu intermédiaire ou élevé (voir le chapitre 4), la crise économique liée à la COVID-19 aura probablement de fortes répercussions sur l’économie de ces pays. Selon les estimations les plus récentes des Perspectives de l’économie mondiale (octobre  2020 [3]), la croissance économique moyenne dans les 32 pays à moindre revenu sera de –1,5 % en 2020, soit une perte de près de 6 points par rapport à 2019 (+4,3 %). Pour les gouvernements, la perte de revenu attendue est encore plus grande : –2,1 % en 2020, après une croissance de 7,6 % en 2019. La crise finan- cière mondiale de 2008–2009 avait en revanche épargné ces pays (perte de 1 point de croissance économique en moyenne en 2008 et en 2009, et croissance stable des recettes publiques). Les pays à moindre revenu peinent à progres- ser vers l’atteinte de la couverture sanitaire universelle (CSU). La cible 3.8 des Objectifs de développement durable vise à atteindre la cou- verture sanitaire universelle, notamment la protection contre les risques financiers, l’ac- cès à des services de soins de santé essen- tiels de qualité, et l’accès à des médicaments et des vaccins essentiels de grande qualité à un prix abordable pour tous. Le premier indi- cateur de suivi de la cible 3.8 des ODD, l’indice de couverture sanitaire universelle,4 s’élevait à 43 en moyenne dans les pays à moindre revenu en 2017, un chiffre inférieur à celui obtenu dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (58) et dans les pays à revenu élevé et intermédiaire de la tranche supérieure (75). Seuls les Comores, le Rwanda et le Tadjikis- tan possédaient un indice supérieur à  50. Les pays à moindre revenu ont accru la couverture de services de santé essentiels depuis  2000, l’indice étant alors de 22, mais plus lentement que d’autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure  : l’écart entre les deux catégories de pays était de 16 en 2018 et de 13 en  2000, laissant les pays à moindre revenu encore plus loin derrière. FIGURE 3.1 Les pays à moindre revenu sont confrontés à des vulnérabilités macroéconomiques et à une grande pauvreté. Indicateurs macroéconomiques et de pauvreté sélectionnés pour les pays à moindre revenu, 2018 Remarques : Les indicateurs relatifs au produit intérieur brut (PIB) et aux dépenses publiques totales correspondent à l’année 2018 ; les indicateurs relatifs aux reve- nus des ménages (taux de pauvreté et indice de Gini) correspondent aux données les plus récentes disponibles selon les indicateurs du développement dans le monde (Banque mondiale) pour 30 des 32 pays à moindre revenu (l’Afghanistan et l’Érythrée ne sont pas inclus faute de données). Les boîtes à moustache indiquent l’écart interquartile (25e-75e percentile) des valeurs. La médiane est indiquée par la différence de teinte des couleurs de chaque boîte. Chaque cercle représente un pays et la moyenne est indiquée par un cercle blanc. Les lignes verticales des boîtes s’étendent jusqu›aux valeurs maximales et minimales. Source : OMS, Base de données mondiale sur les dépenses de santé ; FMI, Perspectives de l’économie mondiale ; [3] et Banque mondiale, Indicateurs du dévelop- pement dans le monde. [4] Produit intérieur brut (PIB) par habitant (USD) Croissance annuelle du PIB par habitant (2000 à 2018) Dépenses publiques totales en % du PIB % de la population vivant avec 1,90 $/jour (2011 PPA) % de la population vivant avec 3,20 $/jour (2011 PPA) Indice Gini sur la distribution des revenus 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 –2 % –1 % 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 moyenne 2,1 %moyenne 832 USD moyenne 22 % moyenne 41 % moyenne 67 % moyenne 0,41 40 • Aucun pays laissé de côté BOX 3.2 Dépenses prioritaires dans les États fragiles et touchés par des conflits [9] Une récente étude présente les priorités des États ou régions fragiles et touchés par des conflits en matière de dépenses de santé. En premier lieu, il est essentiel de préserver les dépenses touchant les biens communs pour la santé, les interventions stratégiques auprès des populations telles que la surveillance des maladies, la législation et la réglementation, la santé animale et environnementale, la qualité de l’eau et les systèmes d’assainissement. Ensuite, ces pays devraient éviter de fragmenter davantage le système en une multitude de programmes ou sous-systèmes non coordonnés et souvent incohérents, qui nuisent à la résilience du système de santé à court et à long termes. Enfin, ils devraient rendre prioritaire l’appui en espèces ou en bons d’achat afin de protéger les besoins sanitaires et non sanitaires, en complément des soutiens à la fourniture de services de santé essentiels gratuits aux points d’utilisation. FIGURE 3.2 Les pays à moindre revenu peinent à s’approcher des objectifs de la CSU. Indicateurs 3.8 des Objectifs de développement durable 90 80 70 60 50 40 30 20 In di ce d e co uv er tu re d es s er vi ce s (2 01 7) 0 5 10 15 20 25 30 Pays à moindre revenu Autres PRITI PRITS et pays à revenu élevé MLI BGD CHL POL AFG BDI BEN BFA CAF CIV CMR COD COM ETH GIN GMB GNB HTI MDG MO Z MRT MWI NER NPL RWA SDN SEN TCD TGO TJK TZA UGA AGO BOL BTN COG DJI EGY GHA HND IDN INDKEN KGZ KHM LAO LSO MAR MD A MMRMNG NGA NIC PAK PHL SLV SWZ TLS TUN UKR UZB VNM ALB ARG ARM AUS AZE BEL BGR BIH BRA BWA CAN CHE CHN COL CRI CYP CZE DEU DNK DOM ESP EST FIN FJI FRA GAB GBR GEO GRC GTM HRV HUN IRQ ISR ITA JAM JPN KAZ KOR LKA LTU MEX MKD MUS MY S NAM PRT PRY ROURUS SGP THA USA ZAF ECU IRL PAN PER SRB Incidence des dépenses catastrophiques (seuil de 10 %, année la plus récente) (% de la population) Remarque : les codes de pays sont présentés en annexe 1. L’illustration comprend 132 pays disposant de données pour la couverture de services et pour la protection financière. Parmi les pays à moindre revenu, l’Érythrée et le Libéria ne sont pas inclus, faute de données. L’indicateur de protection financière n’est pas donné pour le Sierra Leone (les dépenses catastrophiques au seuil de 10 % touchent 54 % de la population). Source : Observatoire mondial de la santé de l’OMS [5] et rapport mondial de suivi de la protection financière en matière de santé, OMS/Banque mondiale, 2019 [6]. Aucun pays laissé de côté • 41 Le deuxième indicateur de la CSU, relatif à la pro- tection financière, révèle que la part de la popu- lation dont les dépenses de santé représentent plus de 10  % des dépenses totales n’était pas plus importante dans les pays à moindre revenu que dans d’autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (figure 3.2). Ces caractéris- tiques s’expliquent, entre autres, par le manque d’utilisation et d’accessibilité des services dans les pays à moindre revenu. Les écarts de pro- tection financière dans ces pays sont plus grands que les écarts de couverture des services.5 Le retard pris dans l’avancée vers la CSU a pu être aggravé pendant la pandémie de COVID-19. Selon une étude de l’OMS dans 105  pays cou- vrant la période de mai à juillet  2020, les per- turbations ont touché une part plus importante de services essentiels dans les pays à faible revenu. Même si la portée des perturbations reste incertaine, 10 des 22 (45 %) pays à faible revenu ont signalé des perturbations dans 75 % ou plus des services essentiels, nettement plus que dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (30 %) et dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et à revenu élevé (8 %). [7] La plupart des pays à moindre revenu sont dans des contextes fragiles. La fragilité se définit par une combinaison d’exposition aux risques et de capacité insuffisante de l’État, des systèmes et/ou des communautés à les gérer, les absorber ou les atténuer, sur les plans économique, environnemental, politique, sécuritaire ou sociétal. [7] Dans ces contextes fragiles, les priorités en matière de finance- ment de la santé doivent être clairement défi- nies (encadré 3.2). Les dépenses de santé totales, en termes abso- lus et en part du PIB, ont augmenté plus len- tement dans les 32 pays à moindre revenu que dans les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. En 2018, les dépenses de santé par habitant s’élevaient en moyenne à 45  USD dans les 32  pays à moindre revenu et variaient de 19 à 86 USD (figure 3.3). Entre 2000 et  2018, elles ont augmenté plus rapidement que le PIB en termes réels  : le taux de crois- sance annualisé de la dépense de santé par habitant était de +2,8  %, contre +2,1  % pour le PIB. Néanmoins, l’augmentation de la dépense de santé par habitant reste plus lente que la croissance du PIB depuis  2016, et plus lente que la croissance annuelle moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. FIGURE 3.3 Les dépenses de santé totales et intérieures varient fortement, tant en termes réels qu’en part du PIB dans les pays à moindre revenu. Dépenses de santé par habitant (totales et intérieures) en part du PIB dans les pays à moindre revenu, 2018 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Dépenses de santé totales par habitant Dépenses de santé totales en part du PIB Dépenses de santé intérieures par habitant Dépenses de santé intérieures en part du PIB D ép en se s de s an té e n pa rt d u PI B (p as til le s) D ép en se s de s an té p ar h ab ita nt (U SD , c ol on ne s) Sie rra Le on e Cô te d'I vo ire Co mo re s Ha ïti So ud an Ta dji kis tan Sé né ga l Rw an da Né pa l Ma ur ita nie Ca me ro un R. ce ntr afr ica ine Gu iné e- Bis sa u Af gh an ist an Ou ga nd a Lib ér ia To go Mo za mb iqu e Bu rk ina Fa so Gu iné e U. R. Ta nz an ie Ma law i Ma li Bé nin Ni ge r Tc ha d Et hio pie Bu ru nd i Ér yth ré e Ga mb ia Ma da ga sc ar D. R. Co ng o 42 • Aucun pays laissé de côté En 2018, les dépenses de santé totales dans les pays à moindre revenu représentaient 6  % du PIB en moyenne, une hausse d’un point de pour- centage depuis 2000. Cependant, cette moyenne résulte d’un niveau élevé de dépenses en part du PIB dans quelques pays. Des écarts impor- tants sont observés : la moitié des 32 pays ont consacré moins de 5  % de leur PIB à la santé en 2018 (figure 3.3). Entre 2000 et 2018, le PIB a augmenté plus rapidement que les dépenses de santé dans 15 pays, entraînant une baisse de celles-ci en part du PIB. Dans six de ces pays, l’évolution de la dépense de santé totales était négative, tant en termes absolus qu’en part du PIB (figure 3.4). En 2018, les dépenses de santé intérieures dans ces pays atteignaient seulement 34 USD par habitant, soit 4,4 % du PIB, dont près de 60 % étaient à la charge des patients. Les dépenses de santé intérieures, notamment celles financées par des sources publiques et privées, étaient en moyenne de 34 USD par habi- tant dans les pays à moindre revenu et variaient de 12 à 64 USD (figure 3.3).6 Dans ces 32 pays, elles représentaient 4,4 % du PIB, presqu’autant qu’en  2000. Entre 2000 et  2018, ces dépenses par habitant ont augmenté de 2,2 % par an dans les pays à moindre revenu, moins rapidement que dans les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (4 % par an) et que dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et à revenu élevé (3,4 % par an). Huit des trente-deux  pays enregistrent une évolu- tion négative de la dépense de santé intérieures depuis  2000. Dans seize  pays, la part du PIB consacrée aux dépenses de santé intérieures en 2018 était inférieure à celle de 2000, puisque la hausse du PIB a dépassé celle des dépenses en termes réels par habitant (figure 3.4). Les caractéristiques de la hausse de la dépense de santé par source de financement diffèrent selon les pays. Parmi les 26  pays à moindre revenu dont les dépenses de santé totales par habitant ont augmenté depuis  2000, cette hausse s’explique principalement par les sources de financement intérieures entre 2000 et  2018 dans 13  pays, et avant tout par l’aide extérieure dans 8  pays. Dans cinq  pays, cette hausse est due à parts égales à des sources de financement intérieures et extérieures. Dans les six pays où les dépenses de santé totales ont diminué en termes réels, la baisse s’explique par le déclin des dépenses intérieures, excepté en Gambie qui a enregistré une diminution de l’aide extérieure. Parmi les 24  pays à moindre revenu dont les dépenses de santé intérieures ont augmenté entre 2000 et 2018, cette hausse est due aux dépenses gouvernementales (sources publiques) dans cinq  pays seulement. Dans 13 pays, cette hausse s’explique principa- lement par les dépenses intérieures privées, une évolution moins souhaitable (figure 3.5). En  2018, les dépenses de santé intérieures représentaient 75  % de la dépense de santé totales dans les pays à moindre revenu, contre 83  % en  2000, ce qui accroît la dépendance envers l’aide extérieure. Autrement dit, le finan- cement de la santé était plus dépendant de sources extérieures en  2018 qu’en  2000 (25  % de la dépense de santé, contre 17  % en  2000). Ce recul des financements publics est observé dans tous les pays à moindre revenu sauf cinq. Par exemple, l’Ouganda, qui finançait 57  % de ses dépenses de santé par des fonds publics en 2018, en a réduit la part de 20 points de pour- centage depuis  2000, 77  % de la santé étant alors financés par des sources intérieures (figure 3.6). Les pays à moindre revenu dépendent essen- tiellement de sources privées pour financer leurs dépenses de santé intérieures. En  2018, les sources privées ont financé en moyenne 69  % des dépenses de santé intérieures dans les pays à moindre revenu, les fonds publics en couvrant 31  %. Par contraste, la moitié seule- ment des dépenses de santé intérieures (49 %) étaient issues de sources privées dans les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Cette part s’élevait à 38 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supé- rieure et à revenu élevé. Dans 27 des 32 pays à moindre revenu, plus de la moitié des dépenses intérieures étaient financées par des sources privées (figure  3.7), essentiellement des paie- ments directs. Dans certains cas, d’autres sources de financement privé représentaient une part importante des dépenses intérieures : les prépaiements volontaires (à des régimes d’assurance volontaires, notamment des microassurances) et d’autres recettes issues d’entreprises et d’institutions à but non lucratif. Les paiements directs représentent toujours la principale source de dépenses de santé intérieures dans les pays à moindre revenu. En 2018, la part moyenne des paiements directs Aucun pays laissé de côté • 43 FIGURE 3.4 Entre 2000 et 2018, les dépenses de santé intérieures en part du PIB ont diminué dans la moitié environ des pays à moindre revenu. Augmentation annuelle de la dépense de santé (totales et intérieures) et PIB par habitant entre 2000 et 2018 –6 % –4 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % BFACOD MDG UGA AFG BDI BEN CAF CIV CMR COM ERI ETH GINGMB GNB HTI LBR MLI MOZ MRT MWI NER NPL RWA SDN SEN SLE TCD TGO TJK TZA AUGMENTATION DE LA DÉPENSE DE SANTÉ TOTALES AUGMENTATION DE LA DÉPENSE DE SANTÉ INTÉRIEURES –6 % –4 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % Hausse PIB par habitant (%) Hausse PIB par habitant (%) D ép en se s de s an té to ta le s pa r ha bi ta nt , au gm en ta tio n an nu el le (% ) D ép en se s de s an té in té ri eu re s pa r ha bi ta nt , au gm en ta tio n an nu el le (% ) –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % BFA COD COM UGA AFG BDI BEN CAF CIV CMR ERI ETH GIN GMB GNB HTI LBR MDG MLI MOZ MRT MWI NER NPL RWA SDN SEN SLE TCD TGO TJK TZA Baisse des dépenses de santé en % du PIB (PIB > hausse dépenses de santé) Baisse des dépenses de santé intérieures en % du PIB (PIB > hausse dépenses intérieures) Hausse des dépenses intérieures en % du PIB (Santé > croissance PIB) Hausse des dépenses de santé intérieures en % du PIB (Santé intérieures > croissance du PIB) –30 –20 –10 0 10 20 30 40 50 60 Dépenses publiques (intérieures) Év ol ut io n de s dé pe ns es d e sa nt é pa r ha bi ta nt (U SD c on st an ts 2 01 8) Dépenses privées intérieures Aide extérieure Sie rra Le on e Ta dji kis tan Rw an da Lib ér ia So ud an Né pa l Mo za mb iqu e Bu rk ina Fa so Af gh an ist an Ma law i To go Sé né ga l U. R. Ta nz an ia D. R. Co ng o Et hio pie R. Ce ntr afr ica ine Ha iti Gu iné e- Bis sa u Ou ga nd a Gu ine é Ma ur ita nie Cô te d’I vo ire Ni ge r Tc ha d Ca me ro un Bu ru nd i Bé nin Ma li Ma da ga sc ar Ér yth ré e Co mo re s Ga mb ie FIGURE 3.5 Dans la plupart des pays à moindre revenu, l’augmentation de la dépense de santé est due aux dépenses privées intérieures et à l’aide extérieure. Évolution de la dépense de santé par habitant (USD constants 2018) par source de financement, entre 2000 et 2018 Remarque : l’évolution est calculée sur la base de la différence entre les dépenses de santé moyennes par source pour 2000–2002 et pour 2016–2018. 44 • Aucun pays laissé de côté représentait près de 60 % des dépenses de santé intérieures, deux fois plus que les dépenses publiques. Dans 23 des 32 pays, les paiements directs représentaient plus de la moitié des dépenses de santé intérieures, et plus des deux tiers dans 13 d’entre eux (figure 3.7). Par contraste, cinq pays seulement ont financé plus de la moitié des dépenses de santé intérieures par des fonds publics. En  2018, les paiements directs s’élevaient en moyenne à 21  USD par habitant dans les 32  pays à moindre revenu, avec une amplitude de 4 à 49 dollars. Cette année-là, la part des paiements directs dans la consommation privée totale était de 3,4  % dans ces pays. Ainsi, la part des paie- ments directs dans l’ensemble des dépenses des ménages est légèrement plus impor- tante que dans les autres pays à revenu inter- médiaire de la tranche inférieure (2,8  % de la consommation privée finale). Entre 2000 et  2018, la part des paiements directs dans l’ensemble de la consommation privée a aug- menté dans douze pays à moindre revenu (les paiements directs ont augmenté plus rapi- dement que la consommation privée finale). Dans 20 pays, les paiements directs en part de la consommation privée finale ont diminué et dans huit d’entre eux, ils ont diminué en termes réels (figure 3.8). FIGURE 3.6 La part des dépenses de santé issues de sources intérieures a diminué, renforçant la dépendance envers l’aide extérieure. Évolution des dépenses de santé intérieures en part de la dépense de santé dans les pays à moindre revenu entre 2000 et 2018 Remarque : évolution des dépenses de santé intérieures en part de la dépense de santé , correspondant à la différence entre les moyennes pour 2000–2002 et pour 2016–2018. 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % –10 % –20 % –30 % –40 %É vo lu tio n de s dé pe ns es d e sa nt é in té rie ur es e n pa rt d es d ép en se s de s an té to ta le s (% ) Dépenses de santé intérieures en part de la dépense de santé totales, 2018 (%) 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % CMR GIN MWI TCD AFG BDI BEN BFA CIV COD COM ERI ETH GNB HTI LBR MDG MLI MOZ MRT NPL RWA SEN SLE TGO TJK TZA GMB UGA NER SDN CAF Baisse du % des financements intérieurs (hausse de la dépendance envers l’aide extérieure) Hausse du % des financements intérieurs (recul de la dépendance envers l’aide extérieure) Aucun pays laissé de côté • 45 FIGURE 3.7 Près de 60 % des dépenses de santé intérieures dans les pays à moindre revenu étaient des paiements directs. Composition des dépenses de santé intérieures par principale source de financement et par pays, en 2018 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Pa rt d es d ép en se s de s an té in té ri eu re s (% ) Gouvernement (sources publiques intérieures) Cotisations volontaires d'assurance maladie Paiements directs Autres sources intérieures U. R. Ta nz an ie Ma law i Mo za mb iqu e Ma da ga sc ar Bu rk ina Fa so Ga mb ia Rw an da Ma li Ma ur ita nie Ni ge r Et hio pie Bu ru nd i Lib ér ia Cô te d'I vo ire Ta dji kis tan Bé nin Ou ga nd a Sé né ga l Né pa l So ud an Ér yth ré e D. R. Co ng o To go Tc ha d Ha iti Gu iné e Sie rra Le on e R. Ce ntr afr ica ine Co mo re s Gu iné e- Bis sa u Ca me ro un Af gh an ist an FIGURE 3.8 La part des paiements directs dans la consommation totale des ménages a augmenté dans un tiers des pays à moindre revenu. Augmentation annuelle des paiements directs et de la consommation privée finale par habitant entre 2000 et 2018 4 USD 20 USD 40 USD –4 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % COM TJK SDN TCD CMR GNB AFGSLE SEN NPL CIV MRT HTI TGO GIN CAF LBR UGA NER BFA BEN MLI ERI TZA ETH COD GMB MDG BDI RWA MWI MOZ Au gm en ta tio n de s dé bo ur s di re ct s pa r h ab ita nt (% ) Hausse de la consommation finale privée par habitant (%) Paiements directs par habitant 2018 (USD) : Augmentation de la part des débours directs dans la consommation totale des ménages Diminution de la part des paiements directs dans la consommation totale des ménages 46 • Aucun pays laissé de côté En 2018, les dépenses publiques de santé s’élevaient en moyenne à seulement 9 USD par habitant dans les pays à moindre revenu, soit 1,2 % du PIB, et entre 2000 et 2018, la part des dépenses publiques accordée à la santé a diminué. Les dépenses publiques de santé7 dans les pays à moindre revenu étaient en moyenne de 9 USD seulement par habitant en  2018, soit 1,2  % du PIB. Près de deux tiers des 32 pays à moindre revenu ont consacré à la santé moins de 10 USD par habitant (sources intérieures) en  2018 (figure  3.9), essentiellement couverts par des transferts budgétaires des pouvoirs publics. Les cotisations d’assurance maladie ont très peu contribué et dépassent 5 USD par habitant au Rwanda et en Mauritanie seulement. Les facteurs stimulant les dépenses publiques de santé sont complexes. Les dépenses publiques de santé potentielles sont déter- minées par le PIB (la taille de l’économie), les recettes et les dépenses publiques en part du PIB (la capacité budgétaire), et les dépenses publiques de santé en part des dépenses publiques globales (la priorité accordée à la santé dans le budget global). Souvent, ces trois facteurs n’évoluent pas dans la même direction. La croissance du PIB n’augmente pas nécessai- rement les recettes publiques si les institutions et les mécanismes de collecte des recettes ne sont pas mis en place. L’établissement des priorités d’allocation budgétaire relève d’un choix politique, mais est également soumis à des contraintes. Les pouvoirs publics doivent gérer de multiples priorités concurrentes dans le secteur social (santé, éducation, nutrition), le secteur économique (infrastructures) et la défense nationale. Des dépenses non dis- crétionnaires telles que le service de la dette limitent également les dépenses de santé. En 2018, les recettes publiques générales dans les pays à moindre revenu et les dépenses publiques globales représentaient 19 % et 22 % du PIB respectivement, ce qui correspond à une capacité budgétaire inférieure à celle des autres pays à revenu intermédiaire de la tranche infé- rieure (figure 3.10).8 Selon les données les plus récentes disponibles pour les pays à moindre revenu, les recettes fiscales représentaient moins de 13  % du PIB en  2018, contre 17  % dans les autres pays à revenu intermédiaire FIGURE 3.9 Dans près de deux tiers des 32 pays à moindre revenu, les dépenses publiques étaient inférieures à 10 USD par habitant. Dépenses publiques de santé par habitant en part du PIB dans les pays à moindre revenu, 2018 3,0 % 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0,0 % 30 25 20 15 10 5 0 G ov er nm en t h ea lth s pe nd in g (d om es tic ) a s a sh ar e of G D P (d ot s) D ép en se s pu bl iq ue s (in té ri eu re s) p ar h ab ita nt , U SD (c ol on ne s) Cô te d'I vo ire Ma ur ita nie Rw an da Bu rk ina Fa so Ta dji kis tan U. R. Ta nz an ie Né pa l Sé né ga l So ud an Lib ér ia Ma law i Ni ge r Ma li Mo za mb iqu e Sie rra Le on e Ma da ga sc ar Ha ïti To go Ou ga nd a Ga mb ia Gu iné e Bé nin Co mo re s Bu ru nd i Et hio pie Tc ha d Gu iné e- Bis sa u Ér yth ré e R. Ce ntr afr ica ine Ca me ro un D. R. Co ng o Af gh an ist an Transferts budgétaires des pouvoirs publics Cotisations d'assurance maladie Dépenses publiques de santé (intérieures) en part du PIB Remarque : dépenses publiques de santé = transferts budgétaires des pouvoirs publics + cotisations d’assurance maladie Aucun pays laissé de côté • 47 de la tranche inférieure. Initialement, les pou- voirs publics des pays à moindre revenu ont accru leurs capacités à augmenter les recettes entre 2000 et  2006. Depuis  2009 cependant, plus aucune amélioration n’a été observée en moyenne. Globalement, les dépenses publiques de santé ont absorbé une part du PIB en lente augmentation, de 19 % en 2000 à 22 % en 2018, mais diminuent depuis 2015 (figure 3.10). Depuis  2009, les tendances des recettes et des dépenses publiques en part du PIB sont moins claires  : un tiers des pays à moindre revenu enregistrent une hausse des dépenses publiques globales (figure  3.11) inférieure au PIB, entraînant une réduction du taux de dépenses publiques globales en part du PIB. Néanmoins, six des pays à moindre revenu ont enregistré un taux de croissance négatif des dépenses publiques globales, ce qui a entraîné une diminution des dépenses publiques par habitant en termes réels entre 2008 et 2018. En  2018, les dépenses de santé dans les pays à moindre revenu représentaient seulement 5,5  % des dépenses publiques globales en moyenne, moins que la part absorbée par la défense. La part des dépenses publiques glo- bales accordée à la santé a diminué dans les pays à moindre revenu, passant de 7  % entre 2000 et 2005 à 5,5 % en 2018 (compte tenu des financements intérieurs uniquement). Par contraste, les dépenses de défense repré- sentaient en moyenne 7  % du budget natio- nal en  2018, 17 des 32  pays à moindre revenu allouant plus de fonds publics à la défense qu’à la santé. La santé (sources intérieures) et l’édu- cation représentaient collectivement moins de 22  % des dépenses gouvernementales totales (figure 3.12). La charge croissante de la dette des pays à moindre revenu affecte la disponibilité des res- sources pour la santé. Le poids du service de la dette extérieure a diminué entre 2000 et 2011 en raison des initiatives d’allégement y afférentes. Pour autant, les remboursements de la dette augmentent depuis  2011 et atteignaient prati- quement le niveau des dépenses publiques de santé en 2018 (figure 3.12). Dans 14 des 32 pays à moindre revenu, le service de la dette publique générale (la dette extérieure uniquement) absorbait une part des dépenses publiques plus importante que celle de la santé en 2018. FIGURE 3.10 Les 32 pays à moindre revenu sont moins à même d’augmenter les recettes que les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Dépenses publiques globales et recettes en part du PIB dans les pays à moindre revenu et dans les autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, 2000–2018 30 % 28 % 26 % 24 % 22 % 20 % 18 % 16 % 14 % 20022000 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Pa rt d u PI B (% ) Dépenses publiques (moindre revenu) Recettes (moindre revenu) Dépenses publiques (autres PRITI) Recettes (autres PRITS) 48 • Aucun pays laissé de côté FIGURE 3.11 La croissance économique des pays à moindre revenu n’a pas toujours augmenté leur capacité budgétaire. Capacité budgétaire des pays à moindre revenu, 2000–2008 et 2008–2018 2000 à 2008 2008 à 2018 Croissance annuelle du PIB par habitant (2008 à 2018)Croissance annuelle du PIB par habitant (2000 à 2008)Au gm en ta tio n an nu el le d es d ép en se s pu bl iq ue s to ta le s pa r ha bi ta nt (% ) Au gm en ta tio n an nu el le d es d ép en se s pu bl iq ue s to ta le s pa r ha bi ta nt (% ) –5 % 0 % 5 % 10 % –5 % 0 % 5 % 10 % –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % ETH GNB NPL SLE AFG BDI BEN BFA CAF CIV CMR COD COM ERI GIN GMB HTI LBR MDG MLI MOZNER RWA SDN SEN TCD TGO TJK TZA UGA MRT –2 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % AFG NPL TCD BDI BEN BFA CAF CIV CMR COD COM ERI ETH GIN GMB GNB HTI LBR MDG MLI MRT MWI NER RWA SDN SEN SLE TGO TJK TZA UGA Capacité budgétaire en baisse Capacité budgétaire en baisse Capacité budgétaire en hausse Capacité budgétaire en hausse FIGURE 3.12 Les dépenses publiques de santé (intérieures) représentent la même part du budget national que le service de la dette extérieure et moins que les dépenses de défense. Dépenses publiques de santé, d’éducation, de défense et de service de la dette extérieure, en pourcentage des dépenses publiques globales dans les pays à moindre revenu 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 7,0 % 14,7 % 14,9 % 15,3 % 12,0 % 10,9 % 10,7 % 8,4 %9,4 % 11,7 % 9,8 % 10,1 % 9,3 % 9,5 % 6,7 %6,7 % 7,7 %6,6 % 9,5 % 9,4 % 9,0 % 8,9 % 8,7 % 8,5 % 8,3 % 7,7 % 7,4 % 8,1 % 7,2 % 5,5 %5,1 % 3,9 % 3,9 %3,5 % 3,6 % 3,5 % 5,6 %6,2 % 4,4 % 5,0 % 4,4 % 7,8 % 15,4 % 15,1 % 15,4 % 15,4 % 15,3 % 16,3 % 16,4 % 16,2 % 16,1 % 15,7 % 15,9 % 15,9 % 15,6 % 15,4 % 16,2 % 16,4 % 7,2 % 7,0 % 7,1 % 7,3 % 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000 Po ur ce nt ag e de s dé pe ns es p ub liq ue s gl ob al es 7,0 % 6,7 % 6,4 % 5,8 % 5,9 % 5,4 % 5,3 % 5,2 % 5,5 % 5,5 % 5,8 % 5,9 %6,1 % 5,5 % Santé (sources intérieures) Éducation Défense Service de la dette extérieure Remarque : le graphique indique le service de la dette extérieure par les pouvoirs publics selon la définition donnée par la Banque mondiale des statistiques internationales sur la dette, soit la somme des remboursements principaux et des intérêts effectivement payés en monnaie, en biens ou services, en lien avec les obligations à long terme des débiteurs publics généraux. Le service de la dette des entreprises publiques et du secteur privé garanti par le secteur public n’est pas inclus. Source : les données sur les dépenses non sanitaires sont issues de la Banque mondiale, des Indicateurs du développement dans le monde [4] et des Statistiques internationales sur la dette de la Banque mondiale. [11] Aucun pays laissé de côté • 49 L’encours total de la dette extérieure est passé de 77 % du PIB en 2000 à 20 % en 2012, son plus bas niveau. Depuis  2012 cependant, la dette extérieure est de nouveau à la hausse et repré- sentait en 2018 27 % du PIB en moyenne dans les pays à moindre revenu. Après des années de baisse, la dette brute totale (extérieure et inté- rieure) augmente depuis 2011, passant de 36 % du PIB en moyenne à 56  % en  2018 (64  % en 2020 selon les projections du FMI sur les Pers- pectives de l’économie mondiale. [3]) En consé- quence, il est probable que le poids du service de la dette continue d’absorber une part gran- dissante des budgets publics et réduise encore davantage la part du budget public disponible pour des allocations discrétionnaires. Paradoxalement, la priorité accordée à la santé a eu tendance à diminuer sur la période des objectifs du Millénaire pour le développement dans deux tiers des pays à moindre revenu. En moyenne, la part des dépenses publiques générales allouée à la santé est passée de 7 % en 2000–2005 à 5,5  % en  2018 (figure  3.12), et un tiers seulement des pays à moindre revenu ont pu l’accroître (figure  3.13). Pourtant, les dépenses publiques globales ont augmenté plus rapidement que le PIB dans 25  des pays à moindre revenu. Quinze  pays ont diminué la priorité accordée à la santé dans un contexte d’augmentation des dépenses publiques. Sept  pays ont vu leur capacité budgétaire réduite au regard du PIB, et trois d’entre eux ont légèrement augmenté la part du budget public allouée à la santé (figure 3.13). Les projections anticipant une baisse des res- sources publiques intérieures en  2020 et  2021 en raison de la pandémie de COVID-19, même selon un scénario optimiste, la capacité des pays à moindre revenu à inverser la tendance de réduction de la part budgétaire allouée à la santé sera essentielle pour garantir le finance- ment du système de santé public. FIGURE 3.13 La priorité accordée à la santé a eu tendance à diminuer dans deux tiers des pays à moindre revenu Évolution de la priorité accordée à la santé et de la capacité budgétaire, 2000–2018 Remarque : évolution des dépenses gouvernementales totales et de la priorité accordée à la santé, correspondant à la différence entre les moyennes pour 2000–2002 et pour 2016–2018. L’Érythrée représente un cas particulier et a été exclue (l’évolution des dépenses gouvernementales totales en part du PIB est de −60 % depuis 2000, une part stable étant accordée à la santé). 10 % 5 % 0 % –5 % –10 % Év ol ut io n de la p ri or ité a cc or dé e à la s an té d ep ui s 20 00 (% d es d ép en se s pu bl iq ue s gl ob al es ) Dépenses publiques en baisse Priorité à la santé en hausse Dépenses publiques en hausse Priorité à la santé en hausse ETH UGA CAF CMR COM SDN MOZ CIV AFG TJK TGO TGO NER LBR GMB GNB COD MWIMRT MDG NPL SLE SEN MLI GINTZA RWA BFA BEN BDI HTI TCD Dépenses publiques en hausse Priorité à la santé en baisse Dépenses publiques en baisse Priorité à la santé en baisse Évolution des dépenses gouvernementales totales depuis 2000 (% du PIB) –20 % –10 % 10 % 20 %0 % 50 • Aucun pays laissé de côté FIGURE 3.14 L’aide extérieure a joué un rôle croissant pour le financement des services de santé dans les pays à moindre revenu. Aide extérieure à la santé en part de la dépense de santé dans les pays à moindre revenu, 2000–2018 FIGURE 3.15 Quand l’aide extérieure a augmenté, une part réduite des budgets publics a été allouée à la santé. Aide extérieure à la santé par habitant et par canal, et part des dépenses publiques allouée à la santé dans les pays à moindre revenu, 2000–2018 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % Pa rt d es d ép en se s pu bl iq ue s de s an té fi na nc ée p ar l’ ai de e xt ér ie ur e (% ) Remarque : les boîtes à moustache indiquent l’écart interquartile (25e-75e percentile) des valeurs. La médiane est indiquée par la différence de teinte des couleurs de chaque boîte. Chaque cercle représente un pays et la moyenne est indiquée par un cercle blanc. Les lignes verticales des boîtes s’étendent jusqu’aux valeurs maximales et minimales. 14 12 10 8 6 4 2 0 Ai de e xt ér ie ur e pa r ha bi ta nt (d ol la rs É .- U . c on st an ts ) 2 01 8 Pa rt d es d ép en se s pu bl iq ue s al lo ué e à la s an té e n % (c ou rb e) 20022000 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Aide extérieure à la santé par des canaux publics Dépenses publiques de santé en part des dépenses gouvernementales totales (priorité accordée à la santé) Aide extérieure à la santé par d’autres canaux 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4.,5 4,0 Aucun pays laissé de côté • 51 Entre 2000 et 2018, l’aide à la santé par habitant a plus que doublé en termes réels et représentait en 2018 un quart de la dépense de santé dans les pays à moindre revenu. L’aide extérieure a joué un rôle croissant pour le financement des soins de santé dans les pays à moindre revenu. Elle a en moyenne financé 10 USD par habitant dans les 32 pays à moindre revenu et son montant a plus que dou- blé en termes réels depuis  2000 (figure  3.15). En 2018, l’aide extérieure a financé 25 % de la dépense de santé en moyenne dans les pays à moindre revenu, contre 16  % en  2000. Dans quelques pays, elle finance plus de la moitié de la dépense de santé (figure 3.14). Cette situation extrême peut être provisoire, l’aide extérieure affluant après des crises ou des catastrophes sanitaires aiguës, comme en Haïti en 2011–2012 après le séisme de  2010 et en Sierra  Leone en 2014–2015, après la pandémie de virus Ebola. Dans quelques pays cependant, la dépendance envers l’aide extérieure est chronique. En Gam- bie, au Malawi et au Mozambique par exemple, elle a financé plus de 50  % de la dépense de santé sur l’essentiel de la période 2000–2018 (figure 3.14). Quand l’aide extérieure a augmenté, une part réduite des budgets publics a été allouée à la santé. L’aide extérieure à la santé dans les pays à moindre revenu pose la question de la fongi- bilité de l’aide, l’augmentation de l’aide exté- rieure par habitant s’accompagnant en parallèle d’une diminution des ressources publiques inté- rieures allouées à la santé (figure  3.15). Entre 2000 et  2012, les pays à moindre revenu ont tiré parti de l’aide supplémentaire à la santé pour réaffecter leurs dépenses discrétionnaires issues de sources intérieures. Ce constat est particulièrement manifeste pour l’aide exté- rieure acheminée par les pouvoirs publics 22 % 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % Al lo ca tio ns à la s an té e n pa rt d e l’a id e pu bl iq ue a u dé ve lo pp em en t t ot al e (% ) 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Pays à moindre revenu Autres PRITI PRITS et pays à revenu élevé FIGURE 3.16 Les donateurs ont augmenté la priorité accordée à la santé dans les pays à moindre revenu. Allocations à la santé en part de l’aide publique au développement totale, 2007–2018 Remarque : les données sur les allocations à la santé et l’aide publique au développement tiennent uniquement compte des pays membres de l’OMS. Les allocations à la santé désignent les décaissements de l’aide publique au développement à l’appui des secteurs « santé – 120 » et « politiques et programmes relatifs à la population et la santé de la reproduction – 130 », à l’exclusion des fins prévues par le Système de notification des pays créanciers ne répondant pas à la définition de la dépense de santé actuelle donnée par le Sys- tème des comptes de la santé 2011 (éducation médicale, recherche médicale et politiques relatives à la population). Source : base de données du Système de notification des pays créanciers de l’OCDE. [12]. 52 • Aucun pays laissé de côté (les dépenses de santé engagées par les auto- rités avec des sources extérieures), qui a plus que doublé en termes réels entre 2000 et 2011, la période correspondant à la réduction plus radicale de la priorité accordée à la santé par les financements publics intérieurs. Cette ten- dance est moins nette après  2012  ; entre  2016 et 2018, l’aide extérieure et la priorité accordée à la santé ont toutes deux diminué. Les bailleurs de fonds ont augmenté la priorité accordée à la santé dans les pays à moindre revenu. Du point de vue des donateurs, la base de données du Système de notification des pays créanciers (SNPC) de l’OCDE indique que l’aide publique au développement des donateurs bila- téraux et multilatéraux est restée relativement stable entre  2010 et  2018 dans les 32  pays à moindre revenu. Cependant, une priorité crois- sante a clairement été accordée à la santé en part de l’aide publique au développement  : en 2010, 13 % de l’aide aux 32 pays à moindre revenu était alloués à la santé. En  2018, cette part atteignait 20  %. Cette tendance n’est pas observée dans les autres pays à revenu inter- médiaire de la tranche inférieure, où la part de l’aide publique au développement allouée à la santé a légèrement diminué au cours des cinq  dernières années (figure  3.16). Au niveau international, la part de l’aide publique au déve- loppement allouée à la santé est toujours de 11 % à 12 % depuis 2010. Implications Les caractéristiques macroéconomiques et budgétaires observées entre 2000 et 2018 dans 32 pays à moindre revenu indiquent que ces pays peinent à progresser vers la couverture sani- taire universelle et sont confrontés à d’énormes contraintes. À quelques exceptions près, leur croissance économique est restée plus lente que celle des autres pays à revenu intermédiaire des tranches inférieure et supérieure. De plus, leur capacité à augmenter les recettes et à exécuter les dépenses publiques est moindre. En outre, les choix et les contraintes budgétaires, notam- ment le niveau accru de la dette depuis 2010, ont également réduit la place accordée à la santé dans les dépenses publiques. En conséquence, le financement de la santé dans les pays à moindre revenu dépend toujours fortement des paiements directs des ménages, qui finançaient plus de la moitié des dépenses de santé intérieures dans deux tiers de ces pays en  2018. Afin de financer leurs systèmes de santé, ils ont renforcé leur dépendance envers l’aide extérieure, mais se sont ensuite largement appuyés sur cette hausse pour réduire la part des budgets publics allouée à la santé. L’aug- mentation de l’aide a entrainé un déplacement des financements, mais n’a pas réduit la part des paiements directs au niveau attendu. Et cette situation risque de s’aggraver après la pandémie de COVID-19. Les profondes réces- sions économiques dans les pays à moindre revenu risquent d’ébranler le financement des systèmes de santé plus fortement que pendant la crise économique de  2008, en raison de la baisse des recettes publiques et de possibles réductions de l’aide publique au développement au moment où les ressources sont affectées à la lutte contre la COVID-19. À l’avenir, l’évolution de la dépense de santé, la couverture des services et la protection finan- cière dépendront probablement de la capacité des pays à moindre revenu d’accroître la part du budget allouée au secteur de la santé, et de la décision des donateurs bilatéraux et multi- latéraux de renforcer la priorité accordée à la santé dans ces pays. Les financements publics doivent donner la priorité aux biens communs ou aux fonctions de santé publique essentielles et aux services de soins de santé publique, afin de poursuivre et d’améliorer les avancées vers la CSU et la sécurité sanitaire. Les donateurs doivent maintenir les apports qui restent si essentiels à plusieurs fonctions des systèmes de santé des pays à moindre revenu. L’aide doit être plus centrée sur le renforcement des fonde- ments du système de santé en général, en par- ticulier les capacités des ressources humaines et les infrastructures. L’aide doit également veiller à combler le déficit de financement en tenant compte des changements institutionnels. Par ailleurs, les donateurs doivent développer de nouveaux modèles de soutien qui remédient à la fongibilité de l’aide, afin de réduire plus rapidement la part des paiements directs dans le financement de la santé, conjointement avec une hausse des dépenses publiques. Remarques : 1. L’indice Gini de distribution des revenus varie de 0 à  1, un indice plus élevé indiquant une inégalité supérieure. 2. Aux fins du présent chapitre, la croissance annuali- sée sur la période de 2000 à 2018 correspond au taux de croissance annuelle composé du PIB / dépenses par habitant en termes constants = (x2018 ⁄x2000)1/18 – 1. 3. Tout au long du présent chapitre, l’expression «  autres pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure  » désigne les pays classés dans la caté- gorie des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure de la Banque mondiale en 2018, à l’excep- tion des six pays inclus dans le groupe des « pays à moindre revenu  » visés par l’analyse (Cameroun, Comores, Côte  d’Ivoire, Mauritanie, Sénégal et Soudan). Avant l’irruption de la COVID-19 • 53 4. L’indice de couverture des services de la CSU est exprimé sur une échelle de 0 à 100. Il correspond à la moyenne géométrique de 14  indicateurs de réfé- rence de la couverture des services de santé, notam- ment pour la santé de la reproduction, maternelle, néonatale et infantile ; les maladies infectieuses ; les maladies non transmissibles ; la capacité d’accueil et l’accessibilité des services. 5. Part de la population dont les dépenses de santé représentent une part importante des dépenses ou des revenus totaux du ménage. Deux seuils sont utilisés pour définir des «  dépenses importantes des ménages en matière de santé  »  : plus de 10  % (ODD 3.8.2_10) et plus de 25 % des dépenses ou des revenus totaux du ménage (ODD 3.8.2_25). 6. Les dépenses de santé intérieures regroupent les dépenses de santé financées par des sources intérieures (transferts de recettes publiques, cotisations d’assurance maladie, prépaiements obli- gatoires/volontaires et autres recettes intérieures des ménages, entreprises et institutions à but non lucratif). Les dépenses de santé totales regroupent les dépenses de santé intérieures et l’aide extérieure (les dépenses de santé financées par des sources extérieures). 7. Les dépenses publiques de santé couvertes par des sources de financement publiques intérieures (à l’exclusion de l’aide extérieure à la santé reçue par les autorités publiques) incluent les transferts de recettes publiques et les cotisations d’assurance maladie tels qu’ils sont définis dans le Système des comptes de la santé 2011. [10] 8. Les recettes publiques regroupent les taxes, les coti- sations sociales, les subventions à recevoir et les autres recettes. Les dépenses publiques générales totales regroupent les dépenses totales et l’acquisi- tion nette des actifs non financiers. Références 1. World Bank. Capitalization: Global economic pros- pects, June 2020. World Bank: Washington DC; 2020. Disponible à l’adresse : https://www.worldbank.org/ en/publication/global-economic-prospects. 2. WHO. Global Spending on Health: A World in Transition. Geneva: World Health Organization; 2019. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/health_financing/ documents/health-expenditure-report-2019/en/. 3. FMI. Perspectives de l’économie mondiale, octobre  2020  : une ascension longue et difficile. Washington, DC  : Fonds monétaire internatio- nal  ; 2020. Disponible à l’adresse  : https://www. imf.org/fr/Publications/WEO/Issues/2020/09/30/ world-economic-outlook-october-2020 4. World Bank. World Development Indicators, October 2020. Disponible à l’adresse : https://datatopics.wor- ldbank. org/world-development-indicators/ 5. WHO. The global health observatory: univer- sal health coverage. Geneva: World Health Orga- nization; 2020. Disponible à l’adresse  : https:// w w w.w ho. int /dat a /gho/dat a /major- theme s / universal-health-coverage-major. 6. WHO and World Bank. Global monitoring report on financial protection in health 2019. Geneva: World Health Organization and International Bank for Reconstruction and Development/World Bank; 2020. Disponible à l’adresse  : https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/331748/9789240003958- eng.pdf?ua=1. 7. WHO. Pulse survey on continuity of essen- tial health services during the COVID-19 pan- demic, interim report, 27 August 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/publications/i/item/ WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2020.1. 8. OECD. States of fragility 2020. Paris  : OECD Publi- shing; 2020. Disponible à l’adresse : http://www.oecd. org/dac/ states-of-fragility-fa5a6770-en.htm. 9. Jowett M, Dale E, Griekspoor A, Kabaniha G, Mataria A, Bertone M, et al. Health financing policy and imple- mentation in fragile and conflict-affected settings: a synthesis of evidence and policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/publications/i/ item/health-financing-policy-and-implementa- tion-in-fragile-and-conflict-affected-settings 10. OECD, Eurostat and World Health Organization. A sys- tem of health accounts 2011: revised edition. Paris  : OECD Publishing; 2017. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/health-accounts/methodology/ sha2011. pdf?ua=1.10. 11. World Bank. International Debt Statistics 2021. Was- hington, DC  : World Bank. Disponible à l’adresse  : https://data.worldbank.org/products/ids 12. OCDE. Base de données du Système de notification des pays créanciers sur les activités d’aide. Paris  : Organisation de coopération et de développement économiques. Disponible à l’adresse  : https://stats. oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=crs1.

MESSAGES CLÉS Même s’il est impossible de les anticiper précisément, les chocs sanitaire et écono- mique de la pandémie de COVID-19 auront des conséquences directes et indirectes sur les dépenses de santé et sur le cheminement vers la couverture sanitaire universelle. • Partout dans le monde, la COVID-19 a des répercussions dévastatrices sur les sys- tèmes de santé. • Tous les pays ont riposté à la crise sanitaire liée à la COVID-19 et aux retombées éco- nomiques y afférentes par des allocations budgétaires exceptionnelles, dont le secteur de la santé a reçu une part relativement faible. • Les budgets de la santé des pays à faible revenu ont été touchés de manière dispropor- tionnée par la riposte à la pandémie de COVID-19 en 2020. • La crise sanitaire s’accompagne d’une crise économique mondiale majeure qui pour- rait affecter durablement le financement de la santé. • Les recettes publiques diminuent en raison de la crise économique, contraignant de nombreux pays à s’endetter davantage. • L’impact de la pandémie de COVID-19 sur les dépenses de santé à moyen et long termes dépendra d’indicateurs macrobudgétaires plus larges et de l’évolution des ten- dances en matière d’offre et de demande des services de santé. • Les fragilités du financement de la santé qui existaient avant 2020 affecteront égale- ment les dépenses de santé dans les prochaines années. • Le service de la dette alourdi pourrait entraîner une diminution des dépenses publiques dans les secteurs sociaux, notamment la santé, et mettre en péril les avancées vers la couverture sanitaire universelle. • Les mesures volontaristes de financement de la santé peuvent aider les pays à affron- ter la tempête de la COVID-19 et préserver les avancées vers la couverture sanitaire universelle. • Dans les pays dont le financement de la santé est faible, la crise de la COVID-19 pré- sente une opportunité de revoir les priorités afin d’avancer vers la couverture sanitaire universelle. COVID-19 IMPLICATIONS À COURT E T MOY EN TERME S P OUR LE S DÉPENSE S DE SA NTÉ 4 55 56 • COVID-19 À l’image de la majeure partie de l’année 2020, le présent chapitre sur la COVID-19 et les dépenses de santé est unique et ne fait écho à aucun de nos précédents rapports sur les dépenses de santé dans le monde. Les estimations sur les dépenses de santé des pays fournies par la base de don- nées sur les dépenses de santé dans le monde s’appuient sur les données réelles des pays et sont vérifiables avec un décalage de deux  ans. Ainsi, les données réelles de  2020 ne sont pas encore disponibles. Pour autant, quelques don- nées sur les tendances de  2020 en matière de budgets de la santé émergent déjà. Afin de faci- liter l’élaboration des politiques publiques, il est urgent de partager ce que nous savons déjà sur les implications de la COVID-19 pour la santé, à court et à moyen terme. Aux fins du présent chapitre, les données sur les dépenses de santé dans le monde ont ainsi été enrichies des don- nées sur les allocations budgétaires exception- nelles versées en riposte à la COVID-19. Les implications potentielles de la crise sur les indi- cateurs macroéconomiques et budgétaires sont également analysées à partir des tendances passées en matière d›utilisation des services et de dépenses de santé. Les tendances histo- riques sont combinées aux projections du Fonds monétaire international (FMI) et de la Banque mondiale afin d’anticiper l’orientation possible des évolutions, d’identifier les risques potentiels pour les dépenses de santé publiques et privées, et d’évaluer les implications pour la couver- ture sanitaire universelle (CSU). En raison des incertitudes, le présent chapitre n’établit pas de projections des caractéristiques en matière de dépenses de santé, mais souligne les difficultés liées aux mesures et au suivi des dépenses qui seront déterminantes au cours des prochaines années, et met en lumière les mesures poten- tielles d’atténuation des répercussions négatives pour la réalisation de la CSU. La COVID-19 a des répercussions dévastatrices sur les systèmes de santé à l’échelle mondiale. Au 4  décembre  2020, plus de 64  millions de personnes avaient contracté le coronavirus et plus d’1,5  million y avaient succombé selon les chiffres officiels. [1] Les chiffres réels sont probablement beaucoup plus élevés, en parti- culier dans les pays à revenu faible et intermé- diaire où les taux de dépistage et les systèmes d’enregistrement des décès sont faibles. Fin novembre 2020, la région de l’Asie du Sud-Est, la région des Amériques et la région euro- péenne de l’OMS enregistraient les plus grands nombres de nouveaux cas quotidiens. La dis- tribution des décès dus à la COVID-19 est for- tement biaisée, puisque quatre  pays, le Brésil, l’Inde, le Mexique et les États-Unis, comptabi- lisent plus de 50 % des décès à ce jour. L’effet direct de la COVID-19 sur la morbidité et la mortalité est aggravé par les répercussions de la maladie sur les autres services de santé. La distanciation physique et les mesures dites de confinement ont entraîné une diminution de l’utilisation des services de santé de routine tels que la vaccination, les soins prénatals, les inter- ventions chirurgicales non urgentes et la prise en charge des maladies non transmissibles chro- niques [2, 3] (encadré 4.1). L’offre et la demande de ces services ont été affectées par le niveau de confinement en un lieu et à un moment par- ticuliers, et par la crainte de consulter en centre de santé. L’abandon des soins, en particulier pour les maladies non transmissibles comme le cancer, le diabète et l’hypertension, aura pro- bablement des conséquences à long terme pour la santé. Les facteurs de risque communs à la morbidité de la COVID-19 et à d’autres affections rendent nécessaires le suivi et l’analyse complets ENCADRÉ 4.1 Perturbations des services liées à la COVID-19 Selon une enquête de l’OMS réalisée entre mai et juillet 2020 dans 105 pays, presque tous (90 %) ont signalé des perturbations de services de santé essentiels non liés à la COVID-19. Celles-ci étaient plus prononcées dans les pays à moindre revenu que dans les pays ayant un revenu plus élevé. Elles ont touché tous les domaines, mais plus fortement la prise en charge des maladies non transmissibles, la santé mentale et la santé procréative, maternelle et infantile. Ces perturbations sont dues à un ensemble de facteurs liés à l’offre et à la demande. Côté demande, elles sont principalement dues à une diminution des consultations ambulatoires (76 %), aux confinements compliquant l’accès aux services (48 %) et aux difficultés financières pendant la pandémie (33 %). Du côté de l’offre, des services non urgents ont été annulés (66 %), des person- nels ont été redéployés pour alléger les services de prise en charge de la COVID-19 (49 %) et des services ont été fermés sur directive gouvernementale (33 %). Source : World Health Organization, Pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: interim report, 27 August 2020. 2020, World Health Organization [4]. COVID-19 • 57 des dépenses à tous les niveaux du secteur de la santé et au-delà. Même si les initiatives de canalisation des ressources vers la riposte à la COVID-19 sont essentielles, une riposte plus large doit manifestement être déployée afin de maintenir les services de santé essentiels, gérer les effets à long terme de la COVID-19 et investir dans la prévention et le traitement à l’avenir. Tous les pays ont riposté à la crise sanitaire liée à la COVID-19 et aux retombées économiques y afférentes par des allocations budgétaires exceptionnelles, dont le secteur de la santé a reçu une part relativement faible. L’intensification des services de prévention, de dépistage et de traitement de la COVID-19 et la nécessité de relancer l’économie ont entraîné des allocations budgétaires exceptionnelles, même si les pressions sur les services varient selon les pays. Dans les budgets de riposte à la COVID-19, la santé représente une part mineure du financement global (encadré  4.2). En Indo- nésie par exemple, la part allouée à la riposte sanitaire représente 12 % de l’enveloppe totale levée pour lutter contre la pandémie. [5] En Afrique du Sud, elle est de 15 %. [6] Si les sub- ventions publiques visant à soutenir l’économie ont largement comblé les déficits budgétaires, les allocations à la riposte sanitaire ne repré- sentent pas une part majeure des budgets glo- baux et restent inférieures à 1 % des dépenses gouvernementales totales antérieures à la pan- démie de COVID-19. Même si les pays ont dû se procurer des équipements de protection indi- viduelle, des tests de dépistage et des médica- ments supplémentaires, les capacités actuelles et les fonds mobilisés pour le personnel médi- cal, les équipements et les traitements exis- tants ont largement suffi à soutenir la riposte. ENCADRÉ 4.2 Données sur les allocations budgétaires à la COVID-19 Les données sur les allocations budgétaires publiques pour la riposte sanitaire à la COVID-19 ont été collectées entre octobre et novembre 2020 dans 113 pays. Elles incluent les allocations bud- gétaires habituelles et les allocations aux fonds extrabudgétaires dédiés à la riposte sanitaire à la COVID-19. Elles ont été compilées essentiellement à partir de sources en accès libre auprès du Fonds monétaire international, de l’Organisation de coopération et de développement écono- miques, de l’Initiative africaine concertée sur la réforme budgétaire et de l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé. Les données principales ont été collectées auprès des ministères des Finances et de la Santé. Même si elles ne reflètent pas exactement les dépenses de la riposte sanitaire à la COVID-19, elles constituent la meilleure source de connaissance sur les engagements des pouvoirs publics à travers le monde jusqu’en novembre 2020. Les données reflètent les engagements budgétaires alloués pour 2020 à la riposte sanitaire, à l’exclusion des fonds de soutien à l’économie, dans 16 pays à faible revenu, 60 pays à revenu inter- médiaire et 37 pays à revenu élevé. Elles ont toutes été converties en dollars des États-Unis 2018 à des fins de comparaison avec les comptes nationaux de la santé 2018 de l’OMS, sur la base des taux de conversion des monnaies locales en dollars des États-Unis de la Banque mondiale. La compilation des données est accessible à des fins de consultation et d’examen.1 L’analyse vise principalement à mesurer la charge de la riposte sanitaire sur le secteur de la santé et sur les budgets globaux, afin d’en évaluer les implications budgétaires. Faute de don- nées sur les dépenses en 2020 au moment de l’élaboration du présent rapport, l’analyse n’est pas en mesure de comparer les dépenses réelles de la riposte sanitaire à la COVID-19 avec les données de 2020 pour déterminer les dépenses publiques globales et les dépenses publiques de santé. En lieu et place, la comparaison vise les allocations budgétaires de la riposte sanitaire et les données mondiales les plus récentes sur les dépenses publiques de santé (données sur les dépenses publiques de santé intérieures 2018 des comptes nationaux de la santé) afin de détermi- ner l’ampleur totale des engagements supplémentaires. Pour un sous-ensemble de 47 pays, une comparaison plus fine a pu être réalisée sur la base des budgets de la santé des exercices fiscaux 2019–2020, pour lesquels les lois budgétaires en accès libre ont pu être obtenues. L’analyse éva- lue également la charge des allocations budgétaires de la riposte sanitaire à la COVID-19 sur le budget total, à partir des données sur les dépenses publiques globales des comptes nationaux de la santé 2018 (qui tiennent compte des sources extérieures) en lieu et place des dépenses gou- vernementales totales. Enfin, les problèmes d’exécution budgétaire sont examinés dans quelques pays disposant à la fois de données sur les allocations et sur les dépenses. 1. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1sH_xgamKFJnCTIysll21OBjd58ZwKtKc/edit#gid=1248687740. Consulté le 4 décembre 2020. 58 • COVID-19 Même si les allocations budgétaires à la santé varient fortement selon les pays analysés, la plupart des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire (50 des 76 pays inclus dans la pré- sente analyse) ont alloué moins de 10 USD par habitant à ce jour. La plupart des pays à revenu élevé (28 des 37  pays inclus dans la présente analyse) ont alloué plus de 50 USD par habitant (figure  4.1). Dans les dix  premiers pays de la liste, l’allocation moyenne est de 465  USD Globalement, l’écart des allocations par habitant est moindre dans les pays à faible revenu. L’allocation la plus forte était de 28 USD, alors qu’elle atteignait 215 USD dans les pays à revenu intermédiaire et 886 USD dans les pays à revenu élevé. Malgré une hausse des enve- loppes exceptionnelles allouées à la riposte sanitaire à la COVID-19, les dépenses liées aux services de santé de routine ont diminué dans plusieurs pays (encadré 4.3). 60 50 40 30 20 10 0 N om br e de p ay s 0–10 USD 11–50 USD 51–100 USD > 100 USD 54 25 13 21 Allocations par habitant Faible revenu (n = 16) Revenu intermédiaire (n = 60) Revenu élevé (n = 37) FIGURE 4.1 La plupart des pays ont alloué 10 USD ou moins par habitant à la riposte sanitaire à la COVID-19. Allocations budgétaires par habitant à la riposte sanitaire à la COVID-19 par fourchette de dépenses, en USD constants 2018 ENCADRÉ 4.3 Dépenses liées à la COVID-19 et à la santé dans les pays à revenu élevé L’incidence de la COVID-19 sur les tendances des dépenses en 2020 et au-delà pourra être plei- nement mesurée uniquement quand des données financières complètes seront disponibles. [7] Néanmoins, les premières indications observées dans plusieurs pays de l’OCDE offrent un aperçu des possibles orientations de la dépense de santé, reflétant à la fois la charge de morbidité et les mesures de financement spécifiques adoptées afin de consolider l’état financier des systèmes de santé face à la COVID-19. En Belgique par exemple, les dépenses de l’assurance maladie liées aux soins ambulatoires ont diminué de 6 % sur les cinq premiers mois de 2020 comparativement à 2019, et les dépenses de soins hospitaliers ont reculé de 4 % au cours des quatre premiers mois. [8] Cela étant, d’autres activités de santé, notamment le dépistage, sont financées par d’autres payeurs dont les dépenses ont pu augmenter. En Allemagne, les dépenses de l’assurance maladie, qui finance environ 60 % de la dépense de santé totales, ont augmenté de 3 % au premier semestre 2020 comparativement à 2019. [9] Le gouverne- ment fédéral a également augmenté le budget de la santé, qui subventionne aussi les hôpitaux. A contrario, le Bureau d’analyse économique des États-Unis d’Amérique estime que les dépenses de santé privées ont fortement diminué au deuxième trimestre  2020 (−22,5  % au regard des chiffres de 2019). [10] Parallèlement, le gouvernement fédéral des États-Unis a débloqué des fonds importants pour les prestataires de santé et financé de nombreux tests de dépistage, de sorte que les dépenses totales pourraient augmenter en 2020. Ces différences résultent en partie du type de système de paiement des prestataires (prospectif ou rétrospectif) et de l’influence des décisions politiques visant à avancer les paiements aux pres- tataires, y compris dans les systèmes qui utilisent généralement davantage les remboursements rétrospectifs (des informations supplémentaires sur les politiques de financement de la santé des pays européens face à la COVID-19 sont présentées sur la page d’information de la région euro- péenne de l’OMS relative à la COVID-191). Même s’il est encore difficile de déterminer dans quelle mesure les dépenses de santé augmente- ront (ou pas) en 2020, on peut s’attendre à un bond de la dépense de santé au regard du PIB dans les pays à revenu élevé, reflet du fort ralentissement économique enregistré dans tous ces pays. Dans la plupart d’entre eux, le PIB devrait chuter beaucoup plus lourdement que les dépenses de santé en définitive, un phénomène observé en lien avec la crise financière de 2008–2009. 1. https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/country-information. Consulté le 4 décembre 2020. COVID-19 • 59 Les budgets de la santé des pays à faible revenu ont été touchés de manière disproportionnée par la riposte à la pandémie de COVID-19 en 2020. Presque tous les pays ont augmenté l’enveloppe allouée à la santé, même si les hausses sont pro- portionnellement plus importantes dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les enveloppes allouées à la riposte sanitaire représentent 8 % des dépenses publiques de santé antérieures à la pandémie de COVID-19 dans les pays à revenu élevé, 13  % dans les pays à revenu intermé- diaire, et 36  % dans les pays à faible revenu.1 En termes absolus, cette allocation budgétaire moyenne par habitant est plus importante dans les pays à revenu élevé (205 USD) que dans les pays à revenu intermédiaire (20 USD ) et dans les pays à faible revenu (3 USD) (figure 4.2). L’enve- loppe allouée à la riposte sanitaire à la COVID- 19 proportionnelle aux dépenses publiques de santé en  2018 est comparable aux budgets de la santé 2019–2020 dans les pays pour lesquels des données sont disponibles, sur les 47 sélec- tionnés (encadré 4.2). Dans le présent exemple, la part du budget allouée à la riposte sanitaire à la COVID-19 représente 6 % de l’enveloppe totale du secteur de la santé dans 11  pays à revenu élevé, 19 % dans 27 pays à revenu intermédiaire et 21 % dans 9 pays à faible revenu. Dans de nombreux pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, les allocations excep- tionnelles affectées à la COVID-19 n’ont pas été pleinement utilisées, en partie du fait d’engor- gements de la gestion des finances publiques préexistants, qui ont souvent entravé la mise en œuvre des budgets, notamment des retards d’autorisation des dépenses, des procédures d’achat et des difficultés d’acheminement des ressources jusqu’aux prestataires de services. [11] Par conséquent, les dépenses réelles enga- gées dans le cadre de la riposte sanitaire à la COVID-19 pourraient être très différentes des budgets alloués. L’analyse des groupes sélec- tionnés révèle des taux d’exécution fréquemment bas, comparés aux dépenses moyennes non liées à la COVID (encadré 4.4). À titre d’exemple, l’Indonésie a dépensé 29 % des 87 55 000 mil- liards de rupiahs alloués à la riposte sanitaire [5], l’Ukraine a dépensé 27 % des 14,3 milliards de hryvnias [12] et l’Afrique du Sud 52  % des 21,5 milliards de rand [6].2 Ces faibles taux d’exé- cution peuvent affaiblir la riposte. Quelques pays ont dépensé plus que le montant alloué, ce qui peut être le signe de difficultés à estimer les sommes allouées lorsque les besoins de santé évoluent et augmentent. Par exemple, la Côte d’Ivoire a alloué 25 milliards de francs CFA à la riposte sanitaire, mais a dépensé 38  milliards (au 10 novembre 2020),ce qui équivaut à un taux d’exécution de 155 %. La crise sanitaire s’accompagne d’une crise économique mondiale majeure qui pourrait affecter durablement le financement de la santé. La riposte budgétaire apportée à court terme survient dans un contexte de crise économique aiguë qui affecte les moyens de subsistance des populations. La distanciation physique et les confinements ont considérablement réduit l’activité économique, à l’échelle mondiale et au niveau local. Les estimations les plus récentes font état d’une contraction économique mondiale d’environ −4,4 % en 2020, nettement plus forte que le déclin de −1 % observé pendant la crise financière mondiale de 2009 (figures 4.3 et 4.4). Dépenses publiques de santé, 2018 (intérieures) Allocations budgétaires à la riposte sanitaire à la COVID-19 Revenu élevé Revenu intermédiaire Faible revenu 205 USD 20 USD 2 519 USD 158 USD 8,9 USD 3,20 USD (12,7 %) (36,4 %) (8,1 %) FIGURE 4.2 Les pays à faible revenu ont alloué une part plus importante de leurs budgets de la santé à la riposte. Allocations budgétaires par habitant à la riposte sanitaire à la COVID-19 et dépenses publiques de santé par habitant avant la pandémie de COVID-19, par catégorie de revenu, USD constants 2018 Remarque : la fourchette des dépenses par habitant diffère selon les catégories de revenu. 60 • COVID-19 [14] La consommation, les investissements et les exportations nettes ont diminué dans le monde, de même que la production de services et la production manufacturière. La gravité et l’am- pleur de la crise actuelle vont entraîner la perte de plusieurs années de production économique qui ne sera probablement pas comblée avant de nombreuses années (figure 4.4). [14]3 Au moment où les mesures de confinement sont progressi- vement levées, les premiers signes de relance apparaissent dans de nombreux pays et les taux de croissance économique devraient repartir à la hausse en 2021 (d’un point de départ nettement plus bas cependant). Pour  autant, l’incertitude reste considérable, principalement du fait des reconfinements imposés dans plusieurs pays (en Europe, par exemple) et des taux d’infec- tion croissants, entraînant un renforcement des mesures de distanciation physique (comme c’est le cas en Inde). L’impact économique de la COVID-19 variera probablement selon les pays. La situation dif- fère de la crise financière mondiale de  2009, pendant laquelle les économies se sont contrac- tées dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et dans les pays à revenu ENCADRÉ 4.4 Suivi des ressources liées à la COVID-19 en République démocratique du Congo Entre mars et juillet  2020, le nombre de patients venant consulter en centre de santé en République démocratique du Congo a fortement chuté. Sur cette période, le financement des services de santé essentiels de routine pour les femmes, les enfants et les adolescents a fortement diminué, les res- sources des pays étant réaffectées à la riposte d’urgence à la COVID-19. Cette tendance semble s’accen- tuer. En avril 2020, 6 % seulement du budget de la santé avaient été réaffectés à la riposte sanitaire, mais en octobre, ce taux avait été multiplié par plus de cinq et atteignait 33 % (encadré figure 1). Sur la base de l’initiative du ministère de la Santé visant à cartographier les ressources et les dépenses liées au plan de riposte à la COVID-19 (soutenue par plusieurs partenaires, dont le Mécanisme de finan- cement mondial, l’OMS et la Banque mondiale), des données sont rapidement collectées sur les engage- ments budgétaires, décaissements et dépenses liés à la santé et à la COVID-19, afin d’aider les pouvoirs publics à suivre la disponibilité et l’utilisation des ressources allouées aux services de santé de routine et de suivre les investissements à l’appui des systèmes de santé. Les données issues de cette initiative aident à déterminer si les financements de la riposte à la COVID-19 issus de partenaires ou des pouvoirs publics pourraient être sécurisés sans mettre en péril la stratégie nationale de santé ; permettre au ministère de la Santé d’évaluer les besoins de financement ; identifier les axes de la riposte qui sont sous-financés ou sur-financés ; suivre la distribution des ressources dans les zones géographiques  ; et aider les gouvernements à analyser l’efficacité d’exécution des budgets, afin que les ministères puissent ensuite lever les obstacles (encadré figure 2). Nouveaux financements Réaffectations de programmes de santé existants à la COVID-19 avril 2020 octobre 2020 94 % 67 % 6 % 33 % Engagés Budget public/national Donateurs (budgétaires et extrabudgétaires) Alloués Décaissés Dépensés 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Do lla rs E .U ENCADRÉ FIGURE 1. Nouveaux financements et réaffectations à la riposte à la COVID-19 ENCADRÉ FIGURE 2. Mobilisation et utilisation de ressources liées à la COVID-19 par source de financement COVID-19 • 61 202520202015201020052000 150 140 130 120 110 100 90 80 In di ce d e la c ro is sa nc e du P IB p ar h ab ita nt (2 00 0 = 10 0) PROJECTIONS Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale élevé, la croissance a ralenti dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, mais la trajectoire économique était restée inchangée dans les pays à faible revenu. La crise actuelle entraînera une contraction dans toutes les catégories de pays : les projec- tions du PIB par habitant sont de −6,9  % dans les pays à revenu élevé ou intermédiaire de la tranche supérieure, de −5  % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et de −3,3  % dans les pays à faible revenu (figure 4.5). Presque tous les pays enregistreront une contraction économique en  2020, les autres observeront un fort ralentissement de la crois- sance. Parallèlement aux mesures de confi- nement strictes, d’autres facteurs réduiront l’aptitude des pays à absorber l’impact écono- mique de la COVID-19, notamment la restriction des échanges commerciaux, du tourisme et des envois de fonds, et les difficultés budgétaires FIGURE 4.3 La COVID-19 a provoqué une forte contraction économique mondiale. Croissance moyenne réelle du PIB par habitant, 2000–2025 Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [14]. Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [14]. FIGURE 4.4 Le redressement du PIB par habitant nécessitera de nombreuses années Indice de la croissance moyenne réelle du PIB par habitant 202520202015201020052000 10 5 0 –5 –10 Pe r c ap ita G DP gr ow th (% ) PROJECTIONS COVID-19 response Global financial crisis 62 • COVID-19 continues, par exemple la baisse des recettes fiscales, le service élevé de la dette et des défi- cits importants. [15] Les petits pays dépendants du tourisme comme le Belize, les Fidji, les Maldives, les Palaos et les Seychelles, seront parmi les plus forte- ment touchés par la contraction économique  : −15 % ou plus. [14] En Inde, l’une des premières économies du monde, la contraction écono- mique atteindra −11  % en  2020, alors que la croissance annuelle avait été de 6  % entre 2009 et  2019 (figure  4.6). D’autres économies devraient connaître une contraction supérieure à −5  %, dont l’Afrique du Sud, l’Allemagne, le Brésil, la France, le Mexique, le Nigéria, le Royaume-Uni et la Turquie. Le Bangladesh, la Chine, l’Éthiopie et le Viet Nam n’enregistreront pas de contraction économique en  2020, mais leur croissance économique sera fortement ralentie. [14] La contagion économique de la COVID-19 tra- verse les frontières et se propage à l’échelle mondiale par son impact sur l’investissement étranger direct et le commerce. Les flux d’in- vestissement étranger direct vers les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire devraient diminuer de près d’un tiers compa- rés à leurs niveaux de 2019. [16] Même des pays jusqu’ici préservés du virus, notamment les pays du Pacifique, sont touchés par la contagion économique. Le déclin de l’activité économique, notamment la baisse des envois de fonds, a accru la pauvreté et réduit le marché du travail, frappant particulièrement fort les emplois du secteur informel. [17] Le déclin de l’activité économique a aggravé le chômage, diminué les envois de fonds et réduit les heures travaillées. Les taux de chômage devraient augmenter et passer en Indonésie de 5,3 % en 2019 à 8,0 % en 2020 ; de 2,2 % à 3,3 % au Viet Nam ; et de 10,5 % à 17,3 % en Colom- bie. Les répercussions négatives de la COVID-19 sur le marché du travail touchent en premier lieu les femmes et les travailleurs du secteur informel. [18] Les envois de fonds, qui repré- sentent plus d’un quart de l’économie dans des pays comme Haïti, le Kirghizistan, le Népal et le Tadjikistan, et une source de revenu importante des ménages dans de nombreux pays, devraient chuter de 7,2  % en  2020 et de 7,5  % supplé- mentaires en 2021. La relance de l’emploi et la vulnérabilité économique globale sont préoc- cupantes au vu des crises économiques précé- dentes. [19] L’impact actuel sur les fermetures d’écoles aura des répercussions sur les acquis des enfants, les écarts de réussite, l’état nutri- tionnel et la sécurité nutritionnelle. [20, 21, 22] Cette confluence de facteurs économiques risque d’accroître le taux d’extrême pauvreté (1,90  dollar  US par jour) pour la première fois depuis plusieurs décennies et de paralyser les progrès vers cette cible clé des Objectifs de FIGURE 4.5 Tous les pays, quel que soit leur revenu, sont touchés par la crise économique Croissance du PIB par habitant en termes réels, 2000–2025 Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [14]. Pays à faible revenu 202520202015201020052000 10 5 0 –5 –10 Cr oi ss an ce d u PI B pa r h ab ita nt (% ) Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale PRITI PRITS Pays à revenu élevé PROJECTIONS COVID-19 • 63 développement durable. Selon les estimations, la COVID-19 fera basculer entre 88  millions et 115  millions de personnes dans une pauvreté extrême en  2020 et creusera les inégalités de revenu dans les pays (figure 4.7). [18]4 Les recettes publiques diminuent en raison de la crise économique, contraignant de nombreux pays à s’endetter davantage. En raison de la COVID-19, la part des recettes publiques dans un PIB s’amoindrissant déjà devrait diminuer. Cette baisse est en par- tie due au recul de la consommation et de 202520202015201020052000 Taux de pauvreté (< 1,90 USD / jour en 2011 PPA) Projections hors impact de la COVID-19 30 25 20 15 10 5 0 Ta ux d e pa uv re té (% d e la p op ul at io n) PROJECTIONS Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [14]. FIGURE 4.7 Les taux de pauvreté extrême vont augmenter pour la première fois depuis plusieurs décennies Taux de pauvreté dans le monde, 2000–2025 In de Ro ya um e- Un i Fr an ce M ex iq ue Af riq ue d u Su d Ni gé ria Br és il Tu rq ui e Al le m ag ne Ja po n Ét at s- Un is d’ Am ér iq ue Fé dé ra tio n de R us sie In do né sie Pa ki st an Ét hi op ie Vi et N am Ég yp te Ch in e Ba ng la de sh –1 5 –1 0 –5 0 5 10 Ta ux d e cr oi ss an ce d u PI B pa r h ab ita nt (% ) Croissance moyenne du PIB par habitant 2009–2019 Projection de la croissance par habitant 2020 FIGURE 4.6 Certains pays seront touchés plus fortement que d’autres par la crise économique PIB par habitant en baisse en 2020 au regard des tendances entre 2009 et 2019 dans plusieurs pays sélectionnés Source : Banque mondiale, Shared Poverty and Shared Prosperity, octobre 2020 [18]]. 64 • COVID-19 FIGURE 4.8 La baisse des recettes publiques reflétera le déclin économique global Taux de croissance nominale et des recettes fiscales dans les pays de l’Union européenne et de l’Organisation de coopération et de développement économiques, 2000–2025 FIGURE 4.9 Une part croissante des dépenses publiques provient des déficits Composition des dépenses/recettes publiques en part du PIB, 2000–2025 202520202015201020052000 20 15 10 5 0 –5 –10 Cr oi ss an ce a nn ue lle (% ) PROJECTIONS Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale Croissance nominale du PIB Croissance des recettes fiscales 202520202015201020052000 50 40 30 20 10 0 Pa rt d u PI B (% ) PROJECTIONS Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale Dépenses/recettes Déficit Excédent Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [14]. Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale et Banque mondiale, Poverty and Shared Prosperity, octobre 2020 [14, 18]. COVID-19 • 65 creusant leur dette. Ces préoccupations rela- tives à la fragilité financière sont aggravées par la perspective d’un financement du déficit à long terme et de répercussions sur l’inflation et l’augmentation des taux d’intérêt. La dette devrait augmenter bien au-delà de 60  % du PIB en raison de la crise économique liée à la COVID-19 (figure 4.10). l’investissement, alors que plusieurs pays ont appliqué des réductions fiscales en vue de relancer l’activité économique. [23] À l’échelle mondiale, les recettes publiques (subventions comprises) devraient diminuer de près de 2  % du PIB, ce qui signifie qu’au total, elles dimi- nueront plus que la baisse anticipée du PIB (figure 4.8). À mesure du redressement du PIB, les pays devraient surveiller le dynamisme du rebond des recettes budgétaires et des taux de récupération. Lors de précédentes crises, les recettes publiques ont parfois enregistré un rebond plus fort que celui de l’économie, mais ce dynamisme devrait être de courte durée. Les dépenses publiques générales en part du PIB ont augmenté en 2020 à l’échelle mondiale. Elles ont été financées par une hausse du déficit et de la dette, visant essentiellement à financer la riposte d’urgence à la COVID-19 et à mettre en œuvre des mesures de relance anticycliques et de protection sociale (figure 4.9). Le service de la dette engendré par la riposte budgétaire exceptionnelle affectera la composition des dépenses publiques à moyen terme et pourrait limiter la portée des dépenses discrétionnaires à l’avenir. Avant  2020 déjà, la dette publique avait très fortement augmenté et atteignait près de 60 % du PIB en 2019. Ainsi, les pays ont en moyenne plongé dans la crise de la COVID-19 alors qu’ils se trouvaient dans une position plus faible qu’au moment de la crise financière de 2009 et ont largement financé leur riposte actuelle en FIGURE 4.10 Le niveau de la dette déjà élevé devrait s’accroître en raison des retombées macrobudgétaires de la pandémie de COVID-19 Dette publique brute en part du PIB, 2000–2025 100 80 60 40 20 0 Pa rt d u PI B (% ) PROJECTIONS Riposte à la COVID-19 Crise financière mondiale 202520202015201020052000 Source : FMI, Perspectives de l’économie mondiale et Banque mondiale, Poverty and Shared Prosperity, octobre 2020 [14, 18]. FIGURE 4.11 Effets possibles de la crise de la COVID-19 sur les dépenses de santé Incitations à la baisse • Contraction économique • Diminution de l’investissement étranger direct, du commerce et des envois de fonds • Hausse du chômage • Augmentation de la pauvreté • Baisse des recettes publiques • Obligations du service de la dette • Réduction potentielle des financements extérieurs • Abandon des soins Incitations à la hausse • Riposte à la COVID-19 • Conséquences de l’abandon des soins • Maintien des services de santé essentiels • Préparation du système aux futures crises • Déploiement de la vaccination de la COVID-19 66 • COVID-19 L’impact de la pandémie de COVID-19 sur les dépenses de santé à moyen et long termes dépendra d’indicateurs macrobudgétaires plus larges et de l’évolution des tendances en matière d’offre et de demande des services de santé. L’impact total de la COVID-19 et de la crise économique y afférente sur les dépenses de santé dépendra de plusieurs facteurs à court et moyen termes. L’incitation à la hausse des dépenses découlera de la riposte prolongée à la pandémie de COVID-19, notamment du déploie- ment de vaccins, et de la nécessité de mainte- nir les services de santé essentiels, d’inverser les méfaits liés à l’abandon des soins pendant la pandémie, et de mieux préparer les systèmes de santé aux futures crises. Inversement, l’inci- tation à la baisse découlera de l’environnement macrobudgétaire global décrit ci-avant, carac- térisé par une baisse du PIB, une hausse du chômage, une diminution des envois de fonds, une augmentation des taux de pauvreté, une réduction de l’investissement étranger direct et des échanges commerciaux, une baisse des recettes publiques, et une plus grande dépen- dance envers le financement à découvert (figure 4.11). Les soins de santé dépendants des paiements directs pourraient être abandonnés en raison de la perte de revenu des ménages. Le besoin accru de services de santé, combiné à un environnement plus limité en ressources, notamment en raison d’un possible déclin du financement extérieur, affectera directement la CSU, et risque d’inverser les progrès et de creu- ser les inégalités. La section suivante résume les déterminants clés de la dépense de santé et les enseigne- ments des précédentes crises. Elle identifie les modifications potentielles des paysages de financement de la santé et les voies qui amène- ront probablement ces changements à moyen et long termes. Sans intervention politique déli- bérée, l’évolution possible du financement de la santé pourrait inverser les récentes décennies d’avancées mondiales vers la CSU. Les fragilités du financement de la santé qui existaient avant 2020 affecteront également les dépenses de santé dans les prochaines années. Qu’ils soient macroéconomiques, budgétaires ou relatifs au financement de la santé, les fac- teurs qui ont influé sur les caractéristiques de la dépense de santé avant  2020 joueront éga- lement un rôle sur l’évolution de la dépense de santé au cours des prochaines années. Par exemple, la hausse du chômage affectera pro- bablement les dépenses de santé et les taux de couverture en général dans les pays où l’accès aux services est lié aux cotisations salariales. La hausse du chômage pourrait entraîner une diminution des recettes issues des cotisations salariales, au moment même où les besoins augmentent en raison des vulnérabilités éco- nomiques et sanitaires. Pendant la crise finan- cière de 2009 en Europe, les fonds d’assurance maladie en Belgique, en Bulgarie, en Estonie et en Slovénie ont dû puiser dans les réserves pour compenser la baisse des recettes. [19] Si ces retraits peuvent diminuer la disponibilité des recettes des régimes de couverture, ils peuvent également contraindre les autorités à puiser dans les recettes publiques pour financer le secteur de la santé si les mesures impliquent la mise en place de mécanismes de dépenses anticycliques (stabilisateurs automatiques). Par le passé, des crises ont entraîné un renforce- ment du rôle des recettes publiques générales en matière de cotisations salariales afin d’ac- croître la couverture, en particulier pour les plus démunis. Or, cette réforme peut affaiblir le lien entre cotisations et accès aux soins. [19, 24] La part de la dépense de santé couvertes par des sources extérieures accroît la vulnérabilité des pays à moindre revenu face aux crises éco- nomiques mondiales. Les fortes contractions économiques dans les pays donateurs menacent les flux de financements extérieurs vers les pays à moindre revenu, qui représentent 30 % de la dépense de santé en moyenne, même si les faits semblent indiquer qu’une partie de l’aide exté- rieure se substitue aux dépenses publiques de santé. Les pays qui dépendent largement des paie- ments directs et enregistrent une forte contrac- tion économique seront probablement parmi les plus en peine pour maintenir le niveau et l’équité des services de santé. L’Inde, le Nigé- ria et les Philippines, dont plus de la moitié de la dépense de santé sont issues des paiements directs, devraient enregistrer une contraction supérieure à 5 % du PIB par habitant, selon les prévisions. Ces pays sont particulièrement vul- nérables, comme tous ceux qui dépendaient déjà largement des paiements directs avant la crise (figure 4.12). Compte tenu de la nature et de la taille de la contraction des recettes attendue dans le contexte de la pandémie, les dépenses issues des paiements directs devraient dimi- nuer. Pour autant, cette diminution sera proba- blement le reflet d’un abandon des soins plutôt que d’une amélioration de la protection finan- cière (encadré  4.5). L’abandon des soins tou- chera probablement les personnes démunies plus fortement que d’autres catégories sociales, aggravant les inégalités de couverture préexis- tantes. [25] COVID-19 • 67 ENCADRÉ 4.5 Débours directs pendant la crise financière de 2009 en Europe Selon l’analyse des dépenses de santé financées par les débours directs dans la région européenne de l’OMS pendant la crise financière de 2009, les pays les plus touchés par la crise ont généra- lement enregistré les plus fortes réductions des débours directs par habitant. [19] Par exemple, les dépenses privées (principalement des débours directs) ont fortement diminué en Islande et en Grèce, deux pays particulièrement touchés par la crise, ainsi qu’au Portugal. Cependant, cette tendance ne se vérifie pas partout. Dans un premier temps, les débours directs ont augmenté en Irlande, un pays également durement touché par la crise. [26] La part des dépenses de santé couverte par les débours directs est différente. Entre 2007 et 2012, elle a diminué dans 31 des 53 pays et une fois encore, les changements les plus importants sont observés dans les pays les plus durement touchés par la crise financière. La part des dépenses de santé couverte par les débours directs a chuté de près de 5 points de pourcentage en Estonie et en Grèce, mais a augmenté de plus de 2 points de pourcentage en Islande, en Lettonie et en Lituanie, et de plus de 6 points de pourcentage au Portugal. Ces écarts reflètent les différentes caracté- ristiques observées dans ces pays, en matière d’évolution des dépenses publiques et de mesures spécifiques mises en œuvre. [19] 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 D éb ou rs d ire ct s en p ar t d es d ép en se s de s an té to ta le s (% ) Azerbaïdjan Afghanistan Cameroun Congo Guinée équatoriale Honduras Inde Iraq Kirghizistan Mauritanie Nigéria Philippines Soudan –15 –10 –5 0 5 Croissance économique par habitant attendue en 2020 (%) Sri Lanka FIGURE 4.12 Les pays largement dépendants des paiements directs et confrontés à une forte contraction économique pourraient être les plus durement touchés Dépenses de santé issues des paiements directs en 2018 et augmentation attendue des revenus par habitant en 2020 Source : OMS, Base de données mondiale sur les dépenses de santé et FMI, Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 [12]. Les pays doivent protéger les dépenses publiques de santé, afin de maintenir les pro- grès vers la couverture sanitaire universelle. Les dépenses publiques de santé sont d’au- tant plus stratégiques pour la CSU dans le contexte de la COVID-19. [27, 28] Elles sont le reflet des facteurs macrobudgétaires sous- jacents évoqués précédemment, de la priorité accordée à la santé dans les budgets publics, et de l’aptitude du secteur de la santé à absor- ber les fonds. Entre 2000 et 2018, les dépenses publiques de santé, regroupant l’ensemble 68 • COVID-19 Pays à faible revenu PRITI PRITS Pays à revenu élevé Dépenses publiques de santé réelles par habitant : sources intérieures Dépenses publiques de santé réelles par habitant : sources extérieures Croissance économique (PIB) Cr oi ss an ce a nn ue lle 2 00 0– 20 18 (% ) -1 0 1 2 3 4 5 6 Dépenses publiques générales (dépenses publiques en part du PIB) Priorité de la santé : sources intérieures et extérieures Priorité de la santé : sources intérieures des dépenses financées par les ressources publiques intérieures, les financements exté- rieurs acheminés par les pouvoirs publics et les cotisations d’assurance maladie, ont augmenté plus rapidement dans les pays à faible revenu. Cette augmentation était en moyenne de 5  % par habitant et par an en termes réels, même si les dépenses de base étaient faibles, d’en- viron 11  USD (en USD 2018 ) en  2000. Comme indiqué au chapitre  1, cette augmentation pro- vient majoritairement de sources extérieures. Par contraste, les dépenses publiques de santé dans les pays à revenu élevé ont augmenté d’en- viron 3  %, à partir d’une base nettement plus élevée, de 1 408 USD en 2000 (figure 4.13). Sans dépenses publiques anticycliques soute- nues, sans augmentation de la part des budgets publics attribuée à la santé, sans contribution des autres secteurs à la santé, la cadence de croissance des dépenses publiques de santé risque de ralentir, voire de s’inverser. Cette croissance est une composante de la croissance économique ou plus précisément, des recettes et des emprunts supplémentaires facilités par la croissance économique. Elle est également une composante des dépenses publiques glo- bales, de la part de ces ressources attribuée à la santé (la priorité accordée à la santé dans les allocations budgétaires publiques) et de la capa- cité du secteur de la santé à absorber et utili- ser ces fonds efficacement. Entre 2000 et 2018, la croissance économique était supérieure en moyenne (de moitié ou plus) dans toutes les catégories de revenu, par comparaison avec d’autres facteurs de dépenses publiques de santé (figure 4.13). La crise économique actuelle et la baisse des recettes publiques qui l’accom- pagne posent des questions de fond sur les perspectives en matière de dépenses publiques de santé en 2021 et au-delà. Si les pouvoirs publics donnent la priorité à la santé, ces préoccupations seront amoindries. Dans certains pays, la combinaison d’augmen- tations anticycliques des dépenses publiques et d’une diminution du PIB par habitant pourrait provoquer un resserrement à tous les niveaux. Si une priorité accrue n’est pas accordée à la santé, la croissance des dépenses publiques FIGURE 4.13 Public spending on health is driven by many factors Average growth of real per capita public spending on health and its drivers, 2000–2018 Remarque : la priorité de la santé correspond aux dépenses de santé en part des dépenses publiques générales. Source : calculs de la Banque mondiale sur la base des indicateurs du développement dans le monde et de la base de données mondiale sur les dépenses de santé. COVID-19 • 69 FIGURE 4.14 La santé n’était pas prioritaire pendant la crise financière de 2009 Croissance des dépenses publiques de santé dans les pays de l’UE et de l’OCDE, 2000–2018 Source : calculs de la Banque mondiale sur la base des indicateurs du développement dans le monde et de la base de données mondiale sur les dépenses de santé. ENCADRÉ 4.6 Décomposition de la croissance des dépenses publiques de santé en Inde La décomposition des facteurs de dépenses publiques de santé révèle pourquoi l’impact macrobudgé- taire de la COVID-19 est préoccupant pour l’avenir. À titre indicatif, les chiffres en Inde en 2018 étaient comme suit : • PIB par habitant : 2 000 dollars É.-U. • Dépenses publiques en part du PIB : 27 % (20 % du PIB issus des recettes publiques et 7 % du PIB issus des emprunts). • Dépenses de santé en part des dépenses publiques : 4 % (moyenne du centre et des États). • Dépenses publiques de santé par habitant : 20 dollars É.-U. • Dépenses publiques de santé en part du PIB : 1 % Selon les projections, l’économie devrait se contracter de −11,2 % en 2020 et plusieurs années seront nécessaires avant que le PIB par habitant ne retrouve son niveau d’avant la crise. En conséquence, une part croissante du PIB devra être allouée aux dépenses publiques de santé. Cela pourra se faire au tra- vers du maintien des dépenses publiques anticycliques globales ou d’une augmentation de la part des dépenses publiques allouée à la santé. Cette augmentation des dépenses de santé en part du PIB est indispensable pour préserver le niveau des dépenses publiques de santé déjà faible et éviter la diminu- tion des taux de croissance. Dépenses publiques de santé Croissance économique (PIB) Dépenses publiques générales (dépenses publiques en part du PIB) Priorité de la santé -5 0 5 10 Ta ux d e cr oi ss an ce a nn ue lle (% ) 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20182016 risque de diminuer, voire de devenir négative dans certains pays, menaçant les progrès vers la CSU obtenus ces dernières décennies. Il est particulièrement important d’accorder toute sa priorité à la santé dans les pays à moindre revenu. Quand les sources extérieures achemi- nées par les budgets publics ont été soustraites des dépenses publiques de santé entre 2000 et 2018, la priorité accordée à la santé a reculé dans les pays à moindre revenu. Ces chiffres reflétant des tendances moyennes, les données relatives aux allocations macrobudgétaires et budgétaires doivent être analysées minutieu- sement pays par pays, afin que les dynamiques spécifiques de la dépense de santé puissent être identifiées (voir l’exemple présenté dans l’enca- dré 4.6). 70 • COVID-19 Alourdi, le service de la dette pourrait entraîner une diminution des dépenses publiques dans les secteurs sociaux, notamment la santé, et mettre en péril les avancées vers la couverture sanitaire universelle. Une plus grande dépendance envers le finance- ment à découvert allongera la durée des passifs, ce qui pourrait limiter la possibilité budgétaire d’allouer des ressources supplémentaires au secteur de la santé. L’expérience de la crise finan- cière de 2009 peut contribuer à éclairer la riposte potentielle à cette forte augmentation du finance- ment à découvert. Malgré une contraction écono- mique moyenne de 5 % dans les pays de l’OCDE et de l’UE, les dépenses publiques globales ont continué d’augmenter au travers des finance- ments à découvert (figure 4.14). L’ensemble des financements à découvert a fortement aug- menté dans ces pays. Il est passé de 1,2  % du PIB en 2008 à 5,7 % du PIB en 2009 face à des recettes en baisse, soulignant le rôle stratégique des mesures anticycliques pour l’atténuation de l’impact des ralentissements économiques. Pourtant, la part des dépenses publiques absor- bée par la santé a reculé dans 44 des 53  pays de la région européenne de l’OMS entre 2007 et  2011. Cette inversion des tendances de la décennie précédente indique que la santé n’était pas protégée dans les budgets publics. Cette observation corrobore les conclusions relatives aux allocations budgétaires initiales de la riposte à la COVID-19 exposées au début du présent cha- pitre. [19] Même si toutes les dépenses relatives à la santé ne transitent pas par le secteur de la santé, la protection des investissements propices à la CSU et à la sécurité sanitaire implique un suivi étroit des discussions portant sur les bud- gets et une participation active y afférente. Les mesures volontaristes de financement de la santé peuvent aider les pays à affronter la tem- pête de la COVID-19 et préserver les avancées vers la couverture sanitaire universelle. L’am- pleur des reculs économique et budgétaire, et le temps nécessaire au redressement, affecteront les dépenses de santé, l’utilisation des services de santé et la protection financière. L’utilisation des services et souvent, les paiements directs, sont le reflet des revenus des ménages (PIB par habitant) et de la dépense de santé totales. L’ampleur des paiements directs à la charge des patients dépend des dépenses publiques de santé, l’efficacité de celles-ci et les mesures de protection contre des débours élevés étant essentielles. Ainsi, les pays dont les dépenses publiques de santé seront res- taurées plus rapidement que le PIB par habitant, sous réserve d’établir une riposte politique effi- cace, risqueraient moins d’accroître la part de la dépense de santé couverte par les paiements directs. Néanmoins, les dépenses publiques pou- vant ne pas suffire à stimuler significativement l’utilisation des services, les besoins non satis- faits doivent être étroitement surveillés. Quand la relance économique devance la relance bud- gétaire, les pays peuvent enregistrer une hausse rapide de l’utilisation des services par ceux qui en ont les moyens. Dans ce cas, il convient de sur- veiller les inégalités en matière d’utilisation des services et le risque accru de voir des ménages touchés par des difficultés financières en raison des paiements directs. La relation dynamique entre les dépenses publiques de santé et les paiements directs a déjà été observée par le passé, notamment quand les dépenses publiques de santé réelles par habitant et les paiements directs ont augmenté dans une grande majorité de pays entre 2000 et 2018. Dans 75 % des 101 pays pour lesquels des esti- mations de la couverture de services et de la dépense de santé catastrophiques étaient dis- ponibles sur plus d’un an (mesurées par les indi- cateurs des Objectifs de développement durable relatifs à la CSU), les dépenses publiques de santé et les paiements directs ont augmenté simultanément. L’amélioration de la couverture des services (mesurée par l’indicateur ODD 3.8.1) reflète ces progrès. [29, 30] Si les paiements directs par habitant en termes réels augmentent plus rapidement que les dépenses publiques de santé par habitant en termes réels, cela signi- fie que l’augmentation de l’utilisation des ser- vices s’est faite aux dépens de la capacité des ménages à financer d’autres besoins essentiels tels que l’éducation, le logement, l’alimenta- tion et les conditions de vie, compromettant leur protection financière. [30] Seul un pays sur trois dont les dépenses publiques de santé et les paiements directs ont augmenté sont parvenus à diminuer l’incidence de la dépense de santé catastrophiques (selon les calculs du personnel de l’OMS s’appuyant sur la base de données mon- diale sur les ODD, la Division de statistique des Nations Unies et la base de données de l’Obser- vatoire mondial de la santé de l’OMS). Alors que la phase initiale de riposte à la COVID-19 touche à sa fin, les pays devraient examiner attentive- ment la manière dont ils conçoivent, déploient et gouvernent leurs mesures de couverture. Ces décisions sont stratégiques pour améliorer la protection financière. Des résultats divergents peuvent être obtenus, y compris si les pays par- tagent au départ une couverture de services et des taux de croissance des dépenses publiques de santé et des paiements directs similaires, ou si les dépenses publiques augmentent nettement plus rapidement que les paiements directs. [30] Les mesures volontaristes de financement de la santé peuvent aider les pays à affronter la tempête de la COVID-19 et préserver les avancées vers la couverture sanitaire universelle. Des mesures ciblées devront être mises en œuvre afin de garantir la protection des dépenses publiques de santé et de prévenir COVID-19 • 71 leurs répercussions sur les avancées vers la CSU. Comme on a pu l’observer pendant les crises financières en Europe en 2009 et en Asie en 1996, ces mesures pourront notamment pro- téger le financement à l’appui de populations ou de services spécifiques, et limiter l’exposi- tion des usagers des services à des paiements directs importants. [19] Elles peuvent également porter sur une participation plus large du sec- teur de la santé aux discussions sur l’allège- ment de la dette pouvant donner la priorité aux dépenses de santé, comme ce fut le cas de l’Ini- tiative en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE) au début des années 2000. En général, les dépenses publiques anticycliques peuvent jouer un rôle important pour protéger la santé et le bien-être quand le taux de chômage est élevé, les revenus des ménages diminuent et le besoin des services de santé augmente. Le secteur de la santé doit travailler étroite- ment avec les autorités financières pour que les dépenses de santé redeviennent prioritaires, d’autant plus au regard du rôle de ce secteur pour le déploiement de biens communs pour la santé, dont les vaccins contre la COVID-19.5 Comme indiqué ci-avant, le fait de donner la priorité à la santé n’a pas incité à l’augmentation des dépenses publiques de santé par le passé. Néanmoins, la COVID-19 a mis en lumière les corrélations entre la croissance économique et sanitaire et la productivité. Ce constat sans appel peut pousser les autorités à allouer des parts variables du budget à la santé. Les tendances en matière de dépenses de santé doivent être minutieusement examinées, tant au niveau des sources de financement que de l’ob- jet des dépenses, au regard des indicateurs de couverture des services et de protection finan- cière aux fins de la CSU. Les pays dans lesquels les paiements directs couvrent une part impor- tante de la dépense de santé et le PIB par habi- tant diminue peuvent enregistrer un déclin des paiements directs à court terme. Ces baisses seront probablement le fruit de besoins non satisfaits et d’une baisse de l’utilisation des ser- vices de santé, plutôt que d’une amélioration de la protection financière. Ensuite, à mesure que les revenus amorcent une remontée, les paie- ments directs pourraient augmenter plus rapi- dement que les dépenses publiques de santé. Des mesures devront donc être adoptées afin de prévenir une possible paupérisation résultant des paiements directs et dans le même temps, faire de l’accès aux services une priorité pour les populations les plus démunies. Il est géné- ralement essentiel d’aligner les dépenses sur les indicateurs de résultats de l’environnement macrobudgétaire et du secteur de la santé, afin de garantir l’efficacité des concertations sur les mesures et des prises de décisions. Il est essen- tiel de suivre les effets globaux des dépenses catastrophiques par niveau et par distribution, en particulier s’ils conduisent les personnes dému- nies à une plus grande paupérisation. Les ten- dances des dépenses exposées dans le présent chapitre et tout au long du présent rapport s’ap- puient sur des moyennes, qui peuvent masquer des différences révélatrices d’inégalités entre les groupes de population. L’augmentation des taux de pauvreté engendrés par la crise de la COVID- 19 est particulièrement préoccupante, car une baisse minime des dépenses publiques de santé peut suffire à entraîner des dépenses catastro- phiques au sein des groupes les plus pauvres ou à une augmentation des besoins non satisfaits. Les mesures visant à protéger les groupes les plus pauvres peuvent notamment inclure une augmentation des programmes explicites de couverture financés par le budget, une mise en œuvre efficace de politiques d’élimination ou de restriction de la participation des patients aux frais de santé et des transferts en espèces ciblés. La protection des plus vulnérables implique de procéder à des évaluations et de porter une attention aux mesures y afférentes. Dans les pays dont le financement de la santé est faible, la crise de la COVID-19 présente une opportunité de revoir les priorités afin d’avancer vers la couverture sanitaire universelle. En dépit de toutes les difficultés qu’elle présente, la crise de la COVID-19 peut également servir à refondre et renforcer les systèmes de finance- ment de la santé. Les financements mobilisés pour la riposte d’urgence à la COVID-19 peuvent stimuler le renforcement des systèmes servant de fondement aux services de santé ordinaires, notamment les capacités de dépistage générales et les systèmes d’information à des fins de sur- veillance. L’attention accrue portée au secteur de la santé peut offrir des opportunités de réformes, afin de garantir l’augmentation, la mise en com- mun, l’allocation et l’utilisation des recettes de manière efficace et équitable. Ces réformes doivent aller au-delà des niveaux de dépenses et examiner l’utilisation finale qui en est faite. La priorité doit être accordée aux biens com- muns pour la santé, notamment aux fonctions de santé essentielles auprès des populations et à la préparation aux épidémies et aux menaces environnementales. Les réformes du finance- ment de la santé doivent également tendre vers une amélioration de l’efficacité et de l’équité de la prestation de services, par exemple à travers un assouplissement des liens entre l’emploi et la couverture de santé, et une utilisation renforcée des méthodes d’achat stratégique. Remarques : 1. Les données sur les dépenses de santé préalables à la crise de la COVID-19 sont de 2018. 2. En  Ukraine, les faibles taux d’exécution budgétaire ont été attribués à des problèmes de gouvernance des décaissements de fonds entre les autorités sanitaires et les autorités financières, à des difficultés d’approvi- sionnement de biens spécifiques, et à l’établissement de procédures de transfert des fonds aux centres de 72 • COVID-19 santé afin d’augmenter les salaires des agents de santé (ministère des Finances, 2020). En Afrique du Sud, les pro- vinces dont les allocations représentent la majorité de la riposte sanitaire du pays (44 % des dépenses entre avril et novembre  2020) ont signalé des retards d’approvisionne- ment. [10] 3. La projection de –4,4 % représente la baisse du PIB réel mondial en 2020. Selon les estimations d’octobre 2020 du FMI, le PIB par habitant reculerait en moyenne de 6 % à l’échelle du pays. 4. Même si ces projections s’appuient sur la mesure mon- diale de l’extrême pauvreté définie par la Banque mon- diale, les taux de pauvreté relative spécifiques à chaque pays peuvent varier. Par conséquent, le nombre de per- sonnes basculant dans une pauvreté extrême entraînant une augmentation des inégalités de revenu est probable- ment sous-estimé. 5. Les biens communs pour la santé sont des fonctions et des interventions auprès des populations qui requièrent un financement public (étoffé par des dons, le cas échéant) parce qu’ils relèvent de biens publics ou d’ex- ternalités sociales de portée étendue et qu’à ce titre, ils ne sont pas fournis par les forces du marché. Ces biens peuvent avoir une portée communautaire, infranatio- nale, nationale, régionale ou mondiale. Le contexte et la nature des biens dictera le niveau de provenance de leur financement et la place de leur fonction. Les biens com- muns pour la santé de portée mondiale ou régionale ne sont pas cantonnés aux frontières d’une nation et peuvent répondre à des problématiques transnationales. Références 1. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Geneva: World Health Organization; 2020. Disponible à l’adresse : https:// www.who.int/emergencies/diseases/novel-coro- navirus-2019. Consulté le 5 décembre 2020. 2. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Herd immunity, lockdowns and COVID-19. Geneva: World Health Organisation; 15 October 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.who.int/news-room/q-a-detail/herd-immu- nity-lock-downs-and-covid-19. Consulté le 5 décembre 2020. 3. Fonds monétaire international. Perspectives de l’écono- mie mondiale, avril  2020  : le grand confinement. Was- hington, DC ; Fonds monétaire international. 4. WHO. Pulse survey on continuity of essential health ser- vices during the COVID-19 pandemic, interim report, 27 August 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Dis- ponible à l’adresse  : https://www.who.int/publications/i/ item/ WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2020.1. 5. Allocation et absorption budgétaires liées à la lutte contre la COVID-19 en Indonésie, année 2020. Jakarta : Ministère des Finances de l’Indonésie ; 2020. 6. Trésor national de l’Afrique du Sud. Allocations à la riposte à la COVID : 2020/21. Prétoria : Gouvernement de l’Afrique du Sud ; 2020. 7. OECD. COVID-19: tracking the impact on health spending Unpublished meeting document presented at the 3rd Meeting of the OECD Working Party on Health Statistics. Paris: OECD Publishing; 2020. 8. RIZIV. COVID-19—Nous voulons connaître l’impact sur les dépenses INAMI et suivre la situation de près. 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.riziv.fgov.be/fr/ nouvelles/ Pages/impact-covid19-depenses-inami.aspx. Consulté le 17 novembre 2020. 9. Ministère de la Santé allemand Finanzergebnisse der GKV: Vorläufige Rechnungsergebnisse. 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.bundesgesundheitsministerium. de/themen/ krankenversicherung/zahlen-und-fakten- zur-kranken-versicherung/finanzergebnisse.html. Consulté le 17 novembre 2020. 10. U.S. Bureau of Economic Analysis. Gross domestic pro- duct, 2nd quarter 2020 (advance estimate) and annual update. 2020. Disponible à l’adresse  : https://www.bea. gov/news/2020/gross-domestic-product-2nd-quarter- 2020-advance-estimate-and-annual-update. Consulté le 17 novembre 2020. 11. Rahim F, Allen R, Barroy H, Gores L, Kutzin J. COVID-19 funds in response to the pandemic. Washington, DC  : Fonds monétaire international ; 2020. 12. Ministère des Finances ukrénien. Données 2020 sur les allocations centrales à la riposte à la COVID-19. Kiev  : Gouvernement de l’Ukraine. 28 octobre 2020. Disponible à l’adresse : https://mof.gov.ua/uk/ data_and_analytics-433. 13. Yuma S, Cros M, Nana A, Nabyonga J, Ke X, Cockerham S. Responding to COVID-19 while protecting essential ser- vices for women, children and adolescents. Washington, DC : Global Financing Facility; 2020. Disponible à l’adresse : https://www.globalfinancingfacility.org/responding-co- vid-19-while-protecting-essential-services-women-child- ren-and-adolescents. Consulté le 1er décembre 2020. 14. FMI. Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 : une ascension longue et difficile. Washington, DC : Fonds monétaire international ; 2020. 15. Tandon A, Roubal T, McDonald L, Cowley P, Palu T, de Oli- veira Cruz V, et al. Economic impact of COVID-19: implica- tions for health financing in Asia and Pacific.Washington, DC: World Bank; 2020. 16. Ratha D, De S, Kim EJ, Plaza S, Seshan D, Yameogo ND. Phase II: COVID-19 crisis through a migration lens. Migra- tion and development brief 33. Washington, DC  : KNO- MAD-World Bank; October 2020. 17. Tandon A, et al., Economic contraction from COVID-19 in the Pacific: implications for health financing. Health Sys- tems & Reform; forthcoming. 18. World Bank. Shared poverty and shared prosperity 2020: reversal of fortunes. Washington, DC : World Bank; Octo- ber 2020. 19. Thomson S, Figueras J, Evetovits T, Jowett M, Mladovsky P, Maresso A, et al. Economic crisis, health systems and health in Europe. ed. European Observatory on Health Systems and Policies. New York: World Health Organization; 2015. 20. Christakis DA, Van Cleve W, Zimmerman FJ. Estimation of US children’s educational attainment and years of life lost associated with primary school closures during the coronavirus disease 2019 pandemc. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2028786–e2028786. 21. Van Lancker W, Parolin Z. COVID-19, school closures and child poverty: a social crisis in the making. Lancet Public Health. 2020;5(5):e243–e244. 22. Hanushek EA, Woessmann L. The economic impacts of learning losses. Paris : Organisation of Economic Co-ope- ration and Development; September 2020. 23. World Bank. Global economic prospects. Washington, DC : World Bank; October 2020. 24. Yazbeck AS, Savedoff WD, Hsiao WC, Kutzin J, Soucat A, Tandon A, et al. The case against labor-tax-financed social health insurance for low-and low-middle-income countries: a summary of recent research into labor-tax financing of social health insurance in low-and low-middle- income countries. Health Affairs. 2020;39(5):892–897. 25. Wagstaff, A. Poverty and health sector inequalities. Bull World Health Organ. 2002;80(2):97–105. 26. Thomson S, Jowett M, Mladovsky P. Health system res- ponses to financial pressures in Ireland. Copenhagen: World Health Organization; 2014. 27. Kutzin J. Anything goes on the path to univer- sal health coverage? No. Bull World Health Organ. 2012;90(11):867–868. 28. Barroy H, Vaughan K, Tapsoba Y, Dale E, Van de Maele 29. N. Towards universal health coverage: thinking public. Geneva: World Health Organization; 2017. 30. WHO. Primary health care on the road to universal health coverage: 2019 monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2019. 31. WHO and World Bank. 2019 global monitoring report on financial protection in health. World Health Organization and World Bank; April 2020.

MESSAGES CLÉS La pandémie de COVID-19 a pris de court la communauté internationale mais a confirmé la nécessité d’augmenter et de sécuriser les financements publics de la santé. • La pandémie de COVID-19 a fait irruption à un moment où la communauté internatio- nale était parvenue à augmenter régulièrement les dépenses de santé. • L’impact macrobudgétaire spécifique de la COVID-19 sur les dépenses de santé reste incertain. Des mesures ciblées et volontaristes devront être mises en œuvre afin de contrer les pressions exercées sur les systèmes de financement et de protéger les populations vulnérables. • Individuellement et collectivement, les pays doivent tracer la voie vers de nouveaux horizons et suivre six recommandations menant à un nouveau pacte de financement de la santé dans le contexte de la COVID-19. – Garantir les dépenses publiques dépenses publiques intérieures consacrées à la santé au titre d’une priorité sociétale et économique. – Financer des biens communs pour la santé constituant les pierres angulaires de la couverture sanitaire universelle au niveau des pays. – Investir dans des biens communs mondiaux pour la santé, afin de parvenir à la sécurité sanitaire mondiale. – Faire du financement public une priorité, afin de garantir l’équité d’accès et la pro- tection financière selon une démarche axée sur les soins de santé primaires. – Accroître le niveau d’aide aux pays à moindre revenu, mais aussi ajuster les moda- lités de l’aide. – Financer des institutions nationales à des fins de suivi transparent et inclusif de la dépense de santé, aux niveaux national et international. Affronter la tempête TR ACER UNE NOU V ELLE VOIE V ER S L’OBJECTIF DE DÉ V ELOPPEMENT DUR A BLE P OUR L A SA NTÉ 75 5 76 • Affronter la tempête Nous continuons de tirer les enseignements de la pandémie de COVID-19. Pour autant, chacun s’accorde déjà pour dire que quand le virus a fait irruption et s’est propagé à l’échelle mondiale, les pays n’étaient pas suffisamment prépa- rés, quel que soit leur niveau de revenu. [1] Les répercussions de la pandémie sur la santé, les services et les systèmes de santé, et sur l’envi- ronnement social et économique, sont énormes. Les ravages sur la santé et les économies du monde entier sont loin d’être terminés. Au 1er décembre 2020, 1,5 million de décès avaient été enregistrés et les estimations prévoyaient une contraction du PIB de –4.4 %. [2, 3] L’association des chocs sanitaire et économique a eu des conséquences directes et indirectes sur les tendances de la dépense de santé en  2020 (chapitre  4). De nombreuses incertitudes nous attendent. Le seul point inévitable, c’est le chan- gement. Des modifications sont indispensables et devront aller bien au-delà de réformes secto- rielles décousues. Les systèmes économiques et politiques de chaque pays devront être ajus- tés et un nouveau modèle de santé mondiale devra être défini. Le présent rapport de 2020 de l’OMS sur les dépenses de santé dans le monde analyse les données 2000–2018 de 190  pays et décrit l’évolution de ces dépenses vers l’atteinte des Objectifs de développement durable (ODD) avant l’irruption de la pandémie. Il analyse éga- lement l’ensemble des dépenses spécifiques à une maladie/un programme sur la base de méthodes normalisées de collecte de données et d’estimation. Le rapport met également en lumière la faiblesse des progrès, à travers une analyse approfondie de 32 pays qui n’ont jamais rattrapé leur retard économique au cours des vingt  dernières années, malgré les dépenses publiques et l’aide de partenaires. Il fournit éga- lement une évaluation précoce de l’incidence de la pandémie de COVID-19 sur les courbes des dépenses de la santé et établit des liens entre les tendances de dépenses mondiales des vingt dernières années, la situation actuelle et les perspectives d’avenir. Il a vocation à stimuler les concertations politiques et à encourage les pays et les communautés internationales à tra- cer de nouvelles voies pour établir des systèmes de santé résistants et pérennes, afin de garantir la sécurité sanitaire et de faciliter les avancées vers la couverture sanitaire universelle (CSU). La pandémie de COVID-19 a fait irruption à un moment où la communauté internationale était parvenue à augmenter régulièrement les dépenses de santé. La pandémie de COVID-19 a frappé au moment où la communauté internationale était parve- nue à augmenter relativement régulièrement les dépenses de santé, dont la croissance est restée continue entre 2000 et  2018. En  2018, les dépenses de santé ont atteint 8  300  mil- liards d’USD à l’échelle internationale, soit environ 10 % du PIB mondial. Cependant, cette croissance avait ralenti ces dernières années. En 2018, pour la première fois en cinq ans, les dépenses de santé ont augmenté moins rapide- ment que l’économie mondiale. Les dépenses publiques de santé ont également augmenté plus lentement ces dernières années. Les paiements directs des ménages restent éle- vés et continuent de financer une part impor- tante de la dépense de santé. Dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, en particulier, les paie- ments directs représentaient encore plus de 40 % de la dépense de santé en 2018, même si cette part a diminué depuis un niveau encore supérieur en 2000. L’aide extérieure aussi conti- nue de jouer un rôle important et représentait en 2018 30 % de la dépense de santé totale dans les pays à faible revenu et 10  % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. En matière de sources de dépenses, l’aide exté- rieure totale a légèrement diminué depuis le pic de  2014, mais ce qui est relativement surpre- nant, c’est que le montant absorbé par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure a augmenté ces dernières années et dépasse celui absorbé par les pays à faible revenu. Le présent rapport ne révèle pas de caracté- ristiques claires des types de services de santé financés au niveau des pays. Les enveloppes allouées varient fortement. Par exemple, la part de la dépense de santé absorbée par les dépenses de soins de santé primaires, qui incluent notamment les services ambulatoires d’ordre général (consultations et médicaments) et certaines fonctions de santé publique auprès des populations (prévention, surveillance, établissement et déploiement de politiques publiques), varient fortement selon les pays. Selon une analyse des dépenses par maladie dans 40 pays à faible revenu ou à revenu inter- médiaire, les maladies infectieuses absorbaient la moitié de la dépense de santé dans les pays à faible revenu, et un tiers dans les pays à revenu intermédiaire. Les maladies non transmissibles représentaient environ 13  % de la dépense de santé dans les pays à faible revenu et 30 % dans les pays à revenu intermédiaire. Dans ces deux Affronter la tempête • 77 catégories de pays, l’aide extérieure a surtout contribué à financer la lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires. Le présent rapport étudie plus en détail 32 pays «  à la traîne  »  : les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, dont le PIB par habitant est inférieur à 2 000 USD et dont la croissance économique est restée faible entre 2000 et  2018. Enfermés dans un mécanisme de revenu limité, ces pays peinent à se développer économiquement et à progres- ser vers la CSU. Ils sont devenus de plus en plus dépendants de l’aide extérieure, tandis que les financements intérieurs provenaient essentiel- lement de sources privées, en particulier des paiements directs. Les dépenses publiques de santé sont restées très faibles, de 9  USD en moyenne en  2018, et la part des dépenses publiques intérieures allouée à la santé a chuté entre 2000 et  2018. L’allocation de ressources publiques à la santé relève d’un choix politique et les priorités et obligations concurrentes, par exemple liées à la défense et au service de la dette, limitent la marge de manœuvre des pou- voirs publics en matière de réaffectation des ressources au secteur de la santé. L’aide à la santé affluant sur cette période, plusieurs pays à moindre revenu ont réaffecté une partie des financements publics initialement dévolus à la santé à d’autres postes, illustrant ainsi la fon- gibilité entre l’aide extérieure et les dépenses publiques de santé. L’impact macrobudgétaire spécifique de la COVID-19 sur les dépenses de santé reste incertain. Des mesures ciblées et volontaristes devront être mises en œuvre afin de contrer les pressions exercées sur les systèmes de financement et de protéger les populations vulnérables. Les tendances passées fournissent un éclai- rage important pour l’orientation future de la dépense de santé. Tout au long de l’année 2020, la pandémie a exercé de multiples pressions sur les dépenses de santé. Tous les pays ont riposté au travers d’allocations budgétaires exception- nelles. Les budgets supplémentaires alloués à la riposte à la pandémie de COVID-19 représen- taient en moyenne 36 % des dépenses publiques de santé avant l’irruption du virus dans les pays à faible revenu, 13  % dans les pays à revenu intermédiaire, et 8  % dans les pays à revenu élevé. La part de ces allocations budgétaires provenant de fonds supplémentaires et la part issue de réaffectations ne sont pas clairement établies. Nous ne savons pas non plus quelle sera l’interaction de ces allocations avec les budgets alloués à d’autres maladies et fonctions de soins de santé. Les dépenses de santé ne représentent qu’une petite partie de la riposte globale des pays à la COVID-19, qui couvre éga- lement la stabilisation de l’économie, la pro- tection sociale et l’assistance sociale pour les populations vulnérables. La pandémie de COVID-19 pose la question de la pérennité et de la future trajectoire de nom- breux développements économiques et sociaux. Les progrès liés à l’accès aux services essen- tiels et à la protection financière risquent d’être inversés, à moins que des ripostes délibérées comblent les faiblesses sous-jacentes des sociétés et des systèmes de santé. L’expérience a montré que les dépenses publiques à l’appui des secteurs sociaux sont un élément clé des progrès vers les ODD [4, 5, 6, 7, 8, 9]. La hauteur des dépenses et les fonctions de santé finan- cées par les pouvoirs publics auront une inci- dence directe sur les progrès vers la réalisation de la couverture sanitaire universelle. La pan- démie de COVID-19 a durement révélé l’insuf- fisance des investissements dans les systèmes de santé, tant à des fins de préparation que pour garantir l’accès de toutes les populations aux services, sans pousser à la crainte de difficul- tés financières. Aujourd’hui, les pays doivent remédier à ce manque d’investissements afin de gagner la confiance des populations et de ren- forcer le contrat social. La CSU est essentielle à l’atteinte des ODD relatifs à l’équité et à la cohé- sion sanitaires, économiques et sociales. [10] L’impact à moyen terme de la pandémie de COVID-19 sur les dépenses de santé dépendra de plusieurs facteurs, notamment des recettes publiques, des obligations du service de la dette et d’indicateurs macrobudgétaires plus largement, par exemple le PIB, la demande de services de santé et la part du budget national allouée à la santé. Les pays allouant un faible budget à la santé, confrontés à de fortes obliga- tions du service de la dette et depuis longtemps dépendants des paiements directs et de l’aide extérieure pour le financement de la santé sont particulièrement vulnérables aux pressions macroéconomiques et budgétaires engendrées par la pandémie de COVID-19. Ces questions détermineront la capacité de ces pays à garantir la sécurité sanitaire et à poursuivre les progrès vers la couverture sanitaire universelle. L’impact macrobudgétaire spécifique de la COVID-19 sur les dépenses de santé reste incer- tain. Dans tous les cas, des mesures ciblées et volontaristes devront être mises en œuvre afin de contrer les pressions exercées sur les sys- tèmes de financement et de protéger les popu- lations vulnérables. Il sera indispensable de suivre avec attention les indicateurs relatifs aux tendances des dépenses, aux décaissements, 78 • Affronter la tempête à la couverture des services et à la protection financière, afin d’adapter les mesures en veil- lant à promouvoir les dépenses propices à la sécurité sanitaire et à l’atteinte de la couverture sanitaire universelle. Individuellement et collectivement, les pays doivent tracer la voie vers de nouveaux horizons et suivre six recommandations pour un nouveau pacte de financement de la santé dans le contexte de la COVID-19. GARANTIR LES DÉPENSES PUBLIQUES INTÉRIEURES CONSACRÉES À LA SANTÉ AU TITRE D’UNE PRIORITÉ SOCIÉTALE ET ÉCONOMIQUE Vingt  ans après l’entrée dans le XXIe  siècle, la santé n’a jamais à ce point été au centre de l’at- tention simultanément dans toutes les régions et dans tous les pays, quelle que soit leur caté- gorie de revenu. La nécessité d’investir pour la santé est établie une fois pour toutes. Selon les estimations, la perte mondiale de PIB liée à la pandémie de COVID-19 en 2020 s’élèverait à quelque 4 000 milliards d’USD, alors que les besoins de financement des biens communs pour la santé à des fins de préparation aux épi- démies est estimée à 150  milliards d’USD par an. [2, 11] Les inves- tissements à l’appui des biens communs pour la santé devraient inclure la mise en œuvre de réglementations sanitaires internationales, la préparation aux épidémies, les fonctions de santé publique essentielles, la santé animale et la santé environnementale. Dans de multiples contextes, la pandémie de COVID-19 a mis en lumière les profondes fai- blesses sous-jacentes des sociétés humaines, qu’elles soient liées à l’économie, à la société ou aux systèmes de santé. Elle a montré au monde entier l’importance d’investir pour la santé, à travers la protection de la dépense de santé et leur utilisation à l’appui de services prioritaires, en particulier des biens communs pour la santé, et la garantie de l’accès par tous aux services de santé. À court terme, des ressources supplémentaires sont requises à des fins de recherche, dépis- tage, traitement et surveillance des contacts, et de vaccination. À moyen terme, les investis- sements devront être renforcés afin d’aider les pays à financer la préparation des systèmes de santé en anticipation de nouvelles épidémies et des risques liés aux changements climatique et environnemental. Les pays doivent égale- ment établir des contrats sociaux plus solides, les fonds publics garantissant à tous l’accès à des services de santé de qualité, selon une démarche de soins de santé primaires axés sur la personne, afin de renforcer la cohésion sociale et la confiance. Le ralentissement de l’activité économique en  2020 a entraîné une baisse des recettes fiscales et une augmentation des dépenses publiques, principalement financées par la dette. Même si la relance stimulée par la dette était essentielle, la mesure pose la question de la capacité des pouvoirs publics à préserver à l’avenir les dépenses sociales, notamment liées à la santé. La communauté internationale doit tenir compte des enseignements de la riposte à la crise économique de  2008, en particulier des lacunes des politiques d’austérité. Plus que jamais, les pays doivent institutionnaliser le dia- logue sociétal, afin de définir collectivement la hauteur et l’utilisation de l’enveloppe collective et de garantir la mise en place de processus budgétaires inclusifs et participatifs. FINANCER DES BIENS COMMUNS POUR LA SANTÉ CONSTITUANT LES PIERRES ANGULAIRES DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE AU NIVEAU DES PAYS Les dépenses publiques de santé ont avant tout vocation à financer des biens publics et à remédier aux déficiences du marché en matière d’atteinte des objectifs établis. Une grande par- tie, mais pas l’intégralité, des investissements relatifs à la sécurité sanitaire requis pour jeter les bases d’une relance économique durable se refléteront dans les dépenses allouées aux biens communs pour la santé tels que la sur- veillance, les systèmes de laboratoire et les programmes de vaccination. Des investisse- ments supplémentaires sont également requis en dehors du secteur de la santé, notamment dans des domaines comme la santé vétérinaire et l’atténuation des retombées écologiques. Les investissements prendront parfois la forme de dépenses dans des secteurs liés, d’autres la forme de mesures de politique générale telles que des impositions ou des réglementations, afin de renforcer l’égalité en matière de santé et la pérennité écologique. Les biens communs pour la santé, qui regroupent notamment les règlements sanitaires interna- tionaux et la préparation aux épidémies et aux situations d’urgence, constituent des fonctions de santé publique fondamentales. Ils repré- sentent une priorité absolue. Ils comprennent les fonctions clés du système de santé au sein des populations requérant une action collective. Ils peuvent être classés dans cinq catégories : la coordination des mesures de politique générale, les législations et réglementations, l’information (dont la surveillance), les impôts et subventions, et les programmes de santé publique. [12] Les Affronter la tempête • 79 pays devraient financer ces fonctions, comme un prérequis à l’atteinte de la CSU. INVESTIR DANS DES BIENS COMMUNS MONDIAUX POUR LA SANTÉ, AFIN DE PARVENIR À LA SÉCURITÉ SANITAIRE MONDIALE Les investissements liés aux biens communs mondiaux tels que la préparation aux pandémies et aux conséquences sanitaires du changement climatique et de la dégradation environnemen- tale ont longtemps été reportés. L’architecture internationale globale est mal adaptée aux défis sanitaires de notre temps et ne possède pas de source pérenne de revenus pour financer les biens communs pour la santé. Aucun outil expli- cite n’a été établi pour la mise en commun, réelle ou virtuelle, des fonds gérés par les différents organismes internationaux (OMS et autres ins- titutions des Nations Unies, Banque mondiale, Fonds mondial, Gavi, Coalition pour les innova- tions en matière de préparation aux épidémies et autres) afin de garantir une mobilisation adé- quate des ressources et la cohérence des inves- tissements relatifs aux biens communs pour la santé. Nous manquons d’orientations unifiées en matière d’utilisation des fonds pour la prépara- tion et de compromis à trouver entre la recherche et le développement, la réglementation, la sur- veillance et l’information. [12] La fragmentation des financements entre ces institutions com- plique le suivi des ressources allouées aux biens communs mondiaux. Or, un outil de suivi doit être établi afin d’identifier les dépenses au-delà des investissements à l’appui d’un pays spéci- fique (par exemple les fonctions clés de l’OMS, la recherche et le développement, etc.). FAIRE DES FINANCEMENTS PUBLICS UNE PRIORITÉ, AFIN DE GARANTIR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS ET LA PROTECTION FINANCIÈRE SELON UNE DÉMARCHE AXÉE SUR LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES Les dépenses publiques de santé ont également vocation à renforcer l’équité et à ne laisser per- sonne de côté dans le contexte de la couverture sanitaire universelle. L’établissement de prio- rités claires en matière de dépenses publiques doit garantir l’accès de tous aux services de santé essentiels. [4] Les dépenses des ménages liées aux services de santé augmentent de pair avec l’augmentation des revenus. Néanmoins, si les soins de santé de base sont majoritaire- ment financés par les paiements directs, la couverture sanitaire universelle ne sera jamais atteinte. Les subventions publiques sont indis- pensables afin de garantir un accès universel équitable et de combler les déficiences du mar- ché de l’assurance maladie volontaire. [13] La hauteur des financements publics, les fonctions et services de santé pris en charge, et l’effica- cité d’utilisation des fonds publics sont autant de facteurs qui définiront le rôle de la dépense de santé privée. Seul un financement public bien organisé permettra aux sources privées de jouer un rôle complémentaire. ACCROÎTRE LE NIVEAU D’AIDE AUX PAYS À MOINDRE REVENU, MAIS AJUSTER LES MODALITÉS DE L’AIDE Les pays à moindre revenu sont confrontés à de fortes contraintes budgétaires, notamment à un accroissement de la dette, ce qui risque de limi- ter les dépenses pouvant être allouées au sec- teur social à l’avenir. Ce constat survient au moment où l’aide exté- rieure diminue. Dans notre monde inter- connecté, la sécurité et la stabilité sanitaires mondiales ne peuvent être obtenues que si chaque pays possède un système de santé fonctionnel et si chaque personne a accès aux services de santé de base. L’aide extérieure a aidé les pays à faible revenu ou à revenu inter- médiaire à atteindre les Objectifs du Millé- naire pour le Développement et à centrer les interventions sur les maladies infectieuses. Ces objectifs ont également défini des cibles beaucoup plus larges, visant à pérenniser les avancées et à ne laisser personne de côté. Le renforcement des systèmes de santé et de la sécurité sanitaire donnera aux pays les moyens de répondre aux nouveaux défis posés par les maladies non transmissibles, d’améliorer la lutte contre les maladies infectieuses, et de se préparer aux futures pandémies. Une aide sou- tenue, fournie sous forme de subventions, de prêts à des conditions privilégiées ou d’allège- ment de la dette, devra être apportée afin que les pays améliorent leur état de préparation et renforcent leurs systèmes publics de santé pour garantir la couverture sanitaire universelle. Les donateurs doivent honorer leurs promesses afin de maintenir le niveau d’aide. Cependant, de nouveaux modèles d’aide doivent être déve- loppés afin de remédier à la fongibilité entre les ressources pour la santé provenant de sources extérieures et intérieures. Qu’ils soient exté- rieurs ou intérieurs, les financements publics de la santé doivent être augmentés. L’aide, plus précisément la combinaison de l’aide publique intérieure et de l’aide extérieure, devrait contribuer à une augmentation soutenue des dépenses publiques de santé, afin d’aider les pays à affronter la tempête. [14] FINANCER DES INSTITUTIONS NATIONALES À DES FINS DE SUIVI TRANSPARENT ET INCLUSIF DE LA DÉPENSE DE SANTÉ, AUX NIVEAUX NATIONAL ET INTERNATIONAL Il est essentiel de suivre les dépenses de santé en temps opportun afin de mesurer les résul- tats des systèmes de santé et de garantir la transparence et la responsabilité. Les autorités publiques comme les donateurs ont mobilisé 80 • Affronter la tempête des ressources supplémentaires afin de ripos- ter à la crise de la COVID-19. Les rapports sur les comptes de la santé sont basés sur des données vérifiées et ne sont disponibles que deux  ans après l’engagement des dépenses. Ainsi, la majorité des informations sur les dépenses de santé en 2020 ne seront pas acces- sibles avant  2022. Compte tenu des efforts et des ressources considérables déployés pour faire face à la COVID-19, il est indispensable d’assurer un suivi en temps réel afin de déter- miner dans quelle mesure les dépenses réelles contribuent à améliorer les résultats des sys- tèmes de santé. Le suivi et le contrôle du bud- get participatif sont des garants importants de transparence et de responsabilité. Les pouvoirs publics peuvent ainsi gagner la confiance de leurs populations, dont l’expérience a montré qu’elle contribuait à lutter efficacement contre la pandémie de COVID-19. L’institutionnalisa- tion du suivi des dépenses, notamment du suivi stratégique des citoyens et de la société civile, encouragera la ponctualité et le niveau de détail des rapports sur les dépenses de santé. À l’échelle mondiale, le Partenariat pour la cou- verture sanitaire universelle 2030 et le Partena- riat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant joignent de plus en plus leurs forces afin d’établir une plateforme mondiale de suivi des progrès vers la couverture sanitaire univer- selle par les acteurs de la société civile. Comme indiqué ci-avant, les sources et les modes de collecte de données doivent être définis afin de consigner les dépenses relatives aux biens communs mondiaux. L’OMS continuera d’aider les pays à institution- naliser le suivi de leurs dépenses de santé. Cet appui vise à améliorer le dialogue sur les politiques au niveau des pays et la qualité des éléments de preuve mis à la disposition des parlementaires et des observateurs des ques- tions budgétaires issus de la société civile. Les domaines actuels de suivi, par source de finan- cement, modalités de financement (régime), fonction, maladie, etc., seront actualisés et affinés. De nouveaux domaines d’intérêt seront également définis, notamment les dépenses liées à la lutte contre la pandémie de COVID-19 et à la préparation à la sécurité sanitaire. En collaboration avec ses partenaires, l’OMS conti- nuera de soutenir la collecte des données et l’amélioration de leur qualité dans les pays. Références 1. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Geneva: World Health Organization; 2020. Dispo- nible à l’adresse : https://www.who.int/emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019. 2. FMI. Perspectives de l’économie mondiale, octobre 2020 : une ascension longue et difficile. Was- hington, DC : Fonds monétaire international ; 2020. 3. FMI. Perspectives de l’économie mondiale, avril  2020  : le grand confinement. Washington, DC  : Fonds monétaire international ; 2020. 4. Kutzin J. Anything goes on the path to universal health coverage? No. Bull World Health Organ. 2012;90(11):867–868. 5. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382(9908):1898–1955. 6. WHO Regional Office for Europe. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial pro- tection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019. 7. WHO. Primary health care on the road to universal health coverage: 2019 monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2019. 8. Wagstaff A, Flores G, Hsu J, Smitz MF, Chepynoga K, Buisman LR, et al. Progress on catastrophic health spending in 133 countries: a retrospective observa- tional study. Lancet Glob Health. 2018;6(2):e169–e79. 9. WHO and World Bank. Global monitoring report on financial protection in health 2019. World Health Organization and International Bank for Reconstruc- tion and Development/World Bank; 2019. 10 WHO. Together on the road to universal health cove- rage: A call to action. 2017. https://www.who.int/ universal_health_coverage/road-to-uhc/en/ 11. WHO. Estimation of global investment in prepared- ness. WHO Health Systems Governance and Finance Department. 17 septembre 2020. 12. Soucat A, Kickbusch I. Global common goods for health: towards a new framework for global finan- cing. Glob Policy. 2020;11:628–635. Disponible à l’adresse : https://doi.org/10.1111/1758-5899.12875. 13. Yazbeck AS, Soucat A. When both markets and governments fail health. Health Syst Reform. 2019;5(4):268–279. Disponible à l’adresse  : https:// doi.org/10.1080/23288604.2019.1660756. 14. Jowett M, Brunal MP, Flores G, Cylus J. Spending targets for health: no magic number (Health Finan- cing Working Paper No. 1). Geneva: World Health Organization; 2016. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/250048. Annexes 82 • Annexes Pays Région de l’OMS Code de pays Afghanistan EMR AFG Afrique du Sud AFR ZAF Albanie EUR ALB Algérie AFR DZA Allemagne EUR DEU Andorre EUR AND Angola AFR AGO Antigua-et-Barbuda AMR ATG Arabie saoudite EMR SAU Argentine AMR ARG Arménie EUR ARM Australie WPR AUS Autriche EUR AUT Azerbaïdjan EUR AZE Bahamas AMR BHS Bahreïn EMR BHR Bangladesh SEAR BGD Barbade AMR BRB Bélarus EUR BLR Belgique EUR BEL Belize AMR BLZ Bénin AFR BEN Bhoutan SEAR BTN Bolivie (État plurinational de) AMR BOL Bosnie-Herzégovine EUR BIH Botswana AFR BWA Brésil AMR BRA Brunéi Darussalam WPR BRN Bulgarie EUR BGR Burkina Faso AFR BFA Burundi AFR BDI Cabo Verde (République de) AFR CPV Cambodge WPR KHM Cameroun AFR CMR Canada AMR CAN Chili AMR CHL Chine WPR CHN Chypre EUR CYP Colombie AMR COL Comores AFR COM Congo AFR COG Costa Rica AMR CRI Côte d’Ivoire AFR CIV Croatie EUR HRV Cuba AMR CUB Danemark EUR DNK Djibouti EMR DJI Dominique AMR DMA Égypte EMR EGY El Salvador AMR SLV Émirats arabes unis EMR ARE Pays Région de l’OMS Code de pays Équateur AMR ECU Érythrée AFR ERI Espagne EUR ESP Estonie EUR EST Eswatini AFR SWZ États-Unis d’Amérique AMR USA Éthiopie AFR ETH Fédération de Russie EUR RUS Fidji WPR FJI Finlande EUR FIN France EUR FRA Gabon AFR GAB Gambie AFR GMB Géorgie EUR GEO Ghana AFR GHA Grèce EUR GRC Grenade AMR GRD Guatemala AMR GTM Guinée AFR GIN Guinée équatoriale AFR GNQ Guinée-Bissau AFR GNB Guyana AMR GUY Haïti AMR HTI Honduras AMR HND Hongrie EUR HUN Îles Cook WPR COK Îles Marshall WPR MHL Îles Salomon WPR SLB Inde SEAR IND Indonésie SEAR IDN Iran (République islamique d’) EMR IRN Iraq EMR IRQ Irlande EUR IRL Islande EUR ISL Israël EUR ISR Italie EUR ITA Jamaïque AMR JAM Japon WPR JPN Jordanie EMR JOR Kazakhstan EUR KAZ Kenya AFR KEN Kirghizistan EUR KGZ Kiribati WPR KIR Koweït EMR KWT Lesotho AFR LSO Lettonie EUR LVA Liban EMR LBN Libéria AFR LBR Libye EMR LBY Lituanie EUR LTU Luxembourg EUR LUX ANNEXE 1 Codes de pays et régions de l’OMS Pays Région de l’OMS Code de pays Macédoine du Nord EUR MKD Madagascar AFR MDG Malaisie WPR MYS Malawi AFR MWI Maldives SEAR MDV Mali AFR MLI Malte EUR MLT Maroc EMR MAR Maurice AFR MUS Mauritanie AFR MRT Mexique AMR MEX Micronésie (États fédérés de) WPR FSM Monaco EUR MCO Mongolie WPR MNG Monténégro EUR MNE Mozambique AFR MOZ Myanmar SEAR MMR Namibie AFR NAM Nauru WPR NRU Népal SEAR NPL Nicaragua AMR NIC Niger AFR NER Nigéria AFR NGA Nioué WPR NIU Norvège EUR NOR Nouvelle-Zélande WPR NZL Oman EMR OMN Ouganda AFR UGA Ouzbékistan EUR UZB Pakistan EMR PAK Palaos WPR PLW Panama AMR PAN Papouasie-Nouvelle-Guinée WPR PNG Paraguay AMR PRY Pays-Bas EUR NLD Pérou AMR PER Philippines WPR PHL Pologne EUR POL Portugal EUR PRT Qatar EMR QAT République arabe syrienne EMR SYR République centrafricaine AFR CAF République de Corée WPR KOR République de Moldova EUR MDA République démocratique du Congo AFR COD République démocratique populaire lao WPR LAO République dominicaine AMR DOM République populaire démocratique de Corée SEAR PRK République tchèque EUR CZE République-Unie de Tanzanie AFR TZA Roumanie EUR ROU Pays Région de l’OMS Code de pays Royaume-Uni EUR GBR Rwanda AFR RWA Saint Vincent-et-les-Grenadines AMR VCT Saint-Kitts-et-Nevis AMR KNA Saint-Marin EUR SMR Sainte-Lucie AMR LCA Samoa WPR WSM Sao Tomé-et-Principe AFR STP Sénégal AFR SEN Serbie EUR SRB Seychelles AFR SYC Sierra Leone AFR SLE Singapour WPR SGP Slovaquie EUR SVK Slovénie EUR SVN Somalie EMR SOM Soudan EMR SDN Soudan du Sud AFR SSD Sri Lanka SEAR LKA Suède EUR SWE Suisse EUR CHE Suriname AMR SUR Tadjikistan EUR TJK Tchad AFR TCD Thaïlande SEAR THA Timor-Leste SEAR TLS Togo AFR TGO Tonga WPR TON Trinité-et-Tobago AMR TTO Tunisie EMR TUN Turkménistan EUR TKM Turquie EUR TUR Tuvalu WPR TUV Ukraine EUR UKR Uruguay AMR URY Vanuatu WPR VUT Venezuela (République bolivarienne du) AMR VEN Viet Nam WPR VNM Yémen EMR YEM Zambie AFR ZMB Zimbabwe AFR ZWE Zimbabwe AFR ZWE Annexes • 83 84 • Annexes ANNEXE 2 40 pays inclus dans l’analyse sur les dépenses par maladie Pays Région de l’OMS Catégorie de revenu de la Banque mondiale Catégorie de revenu de la Banque mondiale, agrégé Très touchés par la tuberculose* Gavi, l’Alliance du vaccin Le Fonds mondial FP2020 Très touchés par les maladies tropicales négligées Afghanistan EMR Faible Faible revenu 0 1 1 1 1 Bénin AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Bhoutan SEAR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 0 1 1 0 Botswana AFR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 1 0 1 0 0 Burkina Faso AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Cabo Verde AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 0 1 0 0 Cambodge WPR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 Congo AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 Côte d’Ivoire AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 1 1 1 1 Eswatini AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 0 1 0 0 Éthiopie AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 1 Gabon AFR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 0 0 1 0 0 Géorgie EUR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 0 0 1 0 0 Ghana AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 1 1 1 0 Haïti AMR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Kenya AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 Kirghizistan EUR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 Libéria AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 0 Macédoine du Nord EUR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 0 0 0 0 0 Malawi AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 0 Mali AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 1 Maurice AFR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 0 0 1 0 0 Mauritanie AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 1 1 1 0 Myanmar SEAR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 1 Namibie AFR Intermédiaire supérieure Revenu intermédiaire 1 0 1 0 0 Népal SEAR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Niger AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Nigéria AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 1 Ouganda AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 1 Ouzbékistan EUR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 République centrafricaine AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 0 République de Moldova EUR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 0 1 0 0 République démocratique du Congo AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 1 République-Unie de Tanzanie AFR Faible Faible revenu 1 1 1 1 1 Sao Tomé-et- Principe AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 1 1 1 0 Soudan du Sud AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 1 Tadjikistan EUR Faible Faible revenu 1 1 1 1 0 Togo AFR Faible Faible revenu 0 1 1 1 0 Tunisie EMR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 0 0 1 0 0 Zambie AFR Intermédiaire inférieure Revenu intermédiaire 1 1 1 1 0 Total       20 29 39 30 10 * On at least one of the three high-burden lists—drug-susceptible tuberculosis, TB/HIV or multi-resistant tuberculosis. Annexes • 85 ANNEXE 3 Liste complète des maladies et affections par catégorie Code de maladie/affection Nom de la maladie/affection DIS.1 Maladies infectieuses et parasitaires DIS.1.1 DIS.1.1.1 DIS.1.1.1.1 DIS.1.1.1.2 DIS.1.1.1.3 DIS.1.1.1.nec DIS.1.1.2 DIS.1.1.nec DIS.1.2 DIS.1.2.1 DIS.1.2.1.1 DIS.1.2.1.2 DIS.1.2.1.3 DIS.1.2.1.nec DIS.1.2.2 DIS.1.2.nec DIS.1.3 DIS.1.4 DIS.1.5 DIS.1.6 DIS.1.7 DIS.1.8 DIS.1.9 DIS.1.nec VIH/sida et autres maladies sexuellement transmissibles (MST) VIH/sida et infections opportunistes VIH/sida Tuberculose/VIH Autres maladies opportunistes dues au sida VIH/sida sans précision et infections opportunistes (n.c.a.) MST autres que VIH/sida VIH/sida sans précision et autres MST (n.c.a.) Tuberculose (TB) Tuberculose pulmonaire Tuberculose pharmacosensible Tuberculose multirésistante (TB-MR) Tuberculose ultrarésistante (TB-UR) Tuberculose pulmonaire sans précision (n.c.a.) Tuberculose extrapulmonaire Tuberculose sans précision (n.c.a.) Paludisme Infections respiratoires Maladies diarrhéiques Maladies tropicales négligées (MTN) Maladies évitables par la vaccination Hépatite Urgences/ flambées/recrudescences (Ebola, grippe aviaire, etc.) Autres maladies infectieuses et parasitaires sans précision (n.c.a.) DIS.2 Santé de la reproduction DIS.2.1 DIS.2.2 DIS.2.3 DIS.2.nec Affections maternelles Affections périnatales Gestion contraceptive (planification familiale) Affections de la santé de la reproduction sans précision (n.c.a.) DIS.3 Carences nutritionnelles DIS.4 Maladies non transmissibles (MNT) DIS.4.1 DIS.4.2 DIS.4.2.1 DIS.4.2.nec DIS.4.3 DIS.4.3.1 DIS.4.3.nec DIS.4.4 DIS.4.4.1 DIS.4.4.2 DIS.4.4.3 DIS.4.4.nec DIS.4.5 DIS.4.6 DIS.4.7 DIS.4.8 DIS.4.9 DIS.4.nec Cancers Troubles endocriniens et métaboliques Diabètes Autres troubles endocriniens et métaboliques sans précision (n.c.a.) Maladies cardiovasculaires Maladies hypertensives Autres maladies cardiovasculaires sans précision (n.c.a.) Troubles mentaux et du comportement, et maladies neurologiques Troubles mentaux (psychiatriques) Troubles du comportement Maladies neurologiques Troubles mentaux et du comportement sans précision et maladies neurologiques (n.c.a.) Maladies respiratoires Maladies du système digestif Maladies de l’appareil génito-urinaire Troubles des organes sensoriels Affections bucco-dentaires Autres maladies non transmissibles sans précision (n.c.a.) DIS.5 Blessures DIS.5.1 DIS.5.nec Accidents de la route Autres blessures sans précision (n.c.a.) DIS.6* Non spécifique à une maladie (administration et gouvernance au niveau central) DIS.nec Autres maladies/affections sans précision (n.c.a.) Remarque : n.c.a. : non classé ailleurs * Initialement, cette catégorie DIS.6 avait vocation à cerner les dépenses relatives aux systèmes de santé liées à l’administration centrale et à la gouvernance, ne pouvant être immédiatement associées à une maladie spécifique. Cependant, ces types de dépenses ne relèvent pas de maladies et à des fins de méthodologie, il est préférable de les consigner selon la classification par fonction de soins de santé, qui indique l’objet de la dépense engagée, ou selon la classification des prestataires de soins de santé. Pour plusieurs pays cependant, la ventilation des dépenses relatives à l’administration et à la gouvernance par maladie est problématique, car le système de gestion de l’in- formation sanitaire sous-jacent ne comporte pas toujours un niveau de détail suffisant à ces fins. Par conséquent, plusieurs pays utilisent toujours la classification DIS.6 dans leurs comptes de la santé. À réception de ces résultats, l’OMS procède à une redistribution des mon- tants indiqués dans la classification DIS.6 dans les catégories de maladies avant la publication par niveau, la cohérence étant primordiale pour la comparabilité internationale. La part des catégories DIS.1,-DIS.5 et DIS.nec est appliquée à la catégorie DIS.6. 86 • Annexes ANNEXE 4 Pays à moindre revenu visés au chapitre 3 Pays Code Région PIB par habitant, 2018 (USD) Croissance annuelle du PIB par habitant, 2000–2018 (%) Pays à faible revenu Afghanistan AFG EMR 530 3,5 % Bénin BEN AFR 1 242 1,4 % Burkina Faso BFA AFR 715 2,8 % Burundi BDI AFR 310 –0,3 % Érythrée ERI AFR 581 –0,1 % Éthiopie ETH AFR 735 6,0 % Gambie GMB AFR 716 –0,3 % Guinée GIN AFR 975 2,1 % Guinée-Bissau GNB AFR 762 0,7 % Haïti HTI AMR 835 –0,3 % Libéria LBR AFR 674 6,9 % Madagascar MDG AFR 460 0,0 % Malawi MWI AFR 380 1,6 % Mali MLI AFR 900 1,9 % Mozambique MOZ AFR 493 4,1 % Népal NPL SEAR 990 3,3 % Niger NER AFR 414 1,7 % Ouganda UGA AFR 661 3,0 % République centrafricaine CAF AFR 488 –1,1 % République démocratique du Congo COD AFR 561 2,1 % République-Unie de Tanzanie TZA AFR 1 015 3,6 % Rwanda RWA AFR 773 5,1 % Sierra Leone SLE AFR 534 3,9 % Tadjikistan TJK EUR 827 5,3 % Tchad TCD AFR 713 2,7 % Togo TGO AFR 679 1,1 % Pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure Cameroun CMR AFR 1 534 1,5 % Comores COM AFR 1 421 0,6 % Côte d’Ivoire CIV AFR 1 716 1,2 % Mauritanie MRT AFR 1 190 1,5 % Sénégal SEN AFR 1 481 1,8 % Soudan SDN EMR 1 339 –0,2 % Remarque : la Syrie, le Yémen, le Soudan du Sud, la Somalie et la Corée du Nord ne sont pas inclus, faute de données sur les dépenses de santé depuis plusieurs années. Le Kiribati n’est pas inclus, car sa population est inférieure à 600 000 habitants. B • Before COVID-19 hit the world