Die Tapschnellanleitung: Ein praktisches Handbuch zur Umsetzung maßgeschneiderter Programme gegen antimikrobielle Resistenz

DIE TAP- SCHNELL- ANLEITUNG Das WHO-Regionalbüro für Europa Die Weltgesundheitsorganisation ist eine Sonderorganisation der Vereinten Nationen, die sich in erster Linie mit internationalen Gesundheitsfragen und der öff entlichen Gesundheit befasst. Das WHO-Regionalbüro für Europa ist eines von sechs Regionalbüros in allen Teilen der Welt, die eigene auf die Gesundheitsbedürfnisse ihrer Mitgliedstaaten abgestimmte Programme haben. Mitgliedstaaten Albanien Andorra Armenien Aserbaidschan Belarus Belgien Bosnien und Herzegowina Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Georgien Griechenland Irland Island Israel Italien Kasachstan Kirgisistan Kroatien Lettland Litauen Luxemburg Malta Monaco Montenegro Niederlande Nordmazedonien Norwegen Österreich Polen Portugal Republik Moldau Rumänien Russische Föderation San Marino Schweden Schweiz Serbien Slowakei Slowenien Spanien Tadschikistan Tschechien Türkei Turkmenistan Ukraine Ungarn Usbekistan Vereinigtes Königreich Großbritannien und Nordirland Zypern Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Kopenhagen Ø, Dänemark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 E-Mail: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe/ Ein praktisches Handbuch zur Umsetzung maßgeschneiderter Programme gegen antimikrobielle Resistenz

DIE TAP- SCHNELL- ANLEITUNG Ein praktisches Handbuch zur Umsetzung maßgeschneiderter Programme gegen antimikrobielle Resistenz Kurzfassung Diese Schnellanleitung für maßgeschneiderte Programme gegen antimikrobielle Resistenz wurde entwickelt, um die Mitgliedstaaten in der Einleitung und Durchführung von Projekten gegen die Verbreitung antimikrobieller Resistenzen (AMR) in ihren Ländern zu unterstützen. AMR sind eine komplexe Problematik mit so vielen Faktoren, die sich auf Zunahme und Verbreitung auswirken, dass ihre Bewältigung schwierig ist. Die TAP-Schnellanleitung soll TAP-Arbeitsgruppen auf nationaler Ebene durch einen verhaltensbezogenen Ansatz darin unterstützen, angemessene und machbare Interventionen festzulegen und so AMR im jeweiligen Umfeld zu bewältigen. Die Schnellanleitung enthält eine kurze Übersicht zu AMR und dem TAP-Verfahren und führt durch fünf Phasen von der Abschätzung der Machbarkeit, über das Grundverständnis der Thematik, eine Priorisierung der zu bewältigenden Themen und die Entwicklung von Strategien bis zur Durchführung und Auswertung der Interventionen. Der Inhalt der Schnellanleitung beruht auf dem umfassenderen TAP-Handbuch, das bald erscheinen wird. Die Schnellanleitung wird begleitet vom TAP-Werkzeugkasten mit Übungen und Werkzeugen zur Unterstützung jeder Phase der Projektentwicklung. © Weltgesundheitsorganisation 2022 Einige Rechte vorbehalten. Diese Arbeit ist verfügbar im Rahmen der Lizenz Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Gemäß den Lizenzbedingungen darf die Arbeit für nicht kommerzielle Zwecke vervielfältigt, verbreitet und angepasst werden, soweit die Arbeit ordnungsgemäß zitiert wird, wie nachstehend erläutert ist. Bei der Verwendung dieser Arbeit darf in keiner Weise angedeutet werden, dass die WHO bestimmte Organisationen, Erzeugnisse oder Dienstleistungen gutheißt. Die Verwendung des WHO-Logos ist nicht zulässig. Wer die Arbeit anpasst, muss das neu entstehende Werk unter der gleichen oder einer gleichwertigen Lizenz von Creative Commons veröffentlichen. Wer eine Übersetzung dieser Arbeit anfertigen lässt, sollte eine Ausschlussklausel hinzufügen, die folgendes Zitat enthält: „Diese Übersetzung wurde nicht von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angefertigt. Die WHO ist nicht für Inhalt und Genauigkeit dieser Übersetzung verantwortlich. Die englische Originalfassung ist die verbindliche und verlässliche Ausgabe: The TAP quick guide: a practical handbook for implementing Tailoring Antimicrobial Resistance Programmes. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2021.“ Schlichtungsverfahren in Bezug auf diese Lizenz sollen gemäß den Regeln der Weltorganisation für geistiges Eigentum durchgeführt werden. (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/) Vorgeschlagene Zitierweise. Die Tapschnellanleitung: Ein praktisches Handbuch zur Umsetzung maßgeschneiderter Programme gegen antimikrobielle Resistenz. Kopenhagen: WHO-Regionalbüro für Europa, 2022. Lizenz: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP)-Daten. CIP-Daten sind erhältlich unter http://apps.who.int/iris. Verkauf, Rechte und Lizenzen. Für den Kauf von WHO-Publikationen siehe: http://apps.who.int/bookorders. Für Anfragen bezüglich kommerzieller Nutzung und Fragen zu Rechten und Lizenzen siehe: http://www.who.int/about/licensing. Drittmaterialien. 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Die Erwähnung bestimmter Firmen oder Erzeugnisse bedeutet nicht, dass diese von der WHO unterstützt, empfohlen oder gegenüber ähnlichen, nicht erwähnten bevorzugt werden. Soweit kein Fehler oder Versehen vorliegt, sind die Namen von Markenartikeln als solche kenntlich gemacht. Design: 4PLUS4.dk Anfragen zu Veröffentlichungen des WHO-Regionalbüros für Europa bitte an: Publications WHO-Regionalbüro für Europa UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Kopenhagen Dänemark Oder füllen Sie die Formulare für Anfragen zu Dokumenten, Gesundheitsinformationen oder Genehmigungen zum Zitieren oder Übersetzen auf der Website des Regionalbüros für Europa aus unter www.euro.who.int/pubrequest. ISBN: 978-92-890-5800-1 Inhalt Danksagungen ........................................................................................................................ iv Abkürzungen ........................................................................................................................... v Übersicht .................................................................................................................................. vi Das Verfahren: Los geht’s! ..................................................................................................... xiv Das TAP-Verfahren.................................................................................................................. 1 1. Auf die Plätze: Fertig?..................................................................................................... 2 1.A Die wichtigsten Herausforderungen durchdenken ........................................................................... 2 1.B Welche Ressourcen haben wir? .............................................................................................................. 4 1.C Beginn der Entwicklung eines Plans ...................................................................................................... 4 2. Analyse. Was glauben wir, schon zu wissen? .............................................................. 8 2.A Was wissen wir bereits? ............................................................................................................................ 8 3. Priorisierung. Benennung von Verhaltensweise(n) und Zielgruppe(n) ................... 12 3.A Vorstellung der Befunde und Benennung der anvisierten Verhaltensweise(n) / Zielgruppe(n) ....................................................................................................................................................... 13 3.B Wir planen nach Bedarf Forschung zum Verständnis und zur Priorisierung der anvisierten Verhaltensweise ........................................................................................................................... 14 3.C Zusätzliche Forschung durchführen und Befunde zusammenfassen .......................................... 16 4. Wir entwerfen eine eigene Maßnahme. Wie können wir reagieren? ...................... 18 4.A Wir verständigen uns auf Triebkräfte / Hindernisse, die bewältigt werden müssen ................. 19 4.B Interventionen vereinbaren ..................................................................................................................... 19 4.C Erwägung möglicher Aktivitäten innerhalb der Interventionen ...................................................... 21 4.D Plan zur Beobachtung und Auswertung ............................................................................................... 22 4.E Die Entwicklung der Intervention dokumentieren .............................................................................. 22 5. Umsetzen und auswerten. Los geht’s! ......................................................................... 24 5.A Umsetzung mit fortlaufender Beobachtung ........................................................................................ 25 5.B Auswertung und Anpassung .................................................................................................................... 25 5.C Abschließende Auswertung und Ausweitung ...................................................................................... 25 iv Danksagungen Der Ansatz maßgeschneiderter Impfprogramme bzw. die zielgenaue Ausrichtung von Impfprogrammen (TIP) wurde vom WHO-Regionalbüro für Europa entwickelt, um die Länder im Bestreben um eine hohe und chancengleiche Durchimpfung dadurch zu unterstützen, dass die in Bevölkerungsgruppen mit suboptimaler Impfquote bestehenden Barrieren besser verstanden werden. Der TIP-Ansatz gab den Anstoß zur Entwicklung eines Handbuchs für maßgeschneiderte antimikrobielle Programme (Tailoring Antimicrobial Programmes – TAP), das 2021 erscheinen soll. Das Handbuch für TAP wiederum war der Anlass und die Grundlage für diese benutzungsfreundliche TAP-Schnellanleitung und den TAP- Werkzeugkasten. Diese Anleitung wurde zusammengestellt von Felicity Pocklington (Common Thread, London, England), Michael Coleman (Common Thread, London, England) und Sahil Warsi (WHO-Regionalbüro für Europa) unter fachlicher Anleitung durch Ketevan Kandelaki (WHO-Regionalbüro für Europa), Danilo Lo Fo Wong (WHO-Regionalbüro für Europa), Karen Mah (WHO-Hauptbüro) und Anand Balachandran (WHO- Hauptbüro). Beiträge und Anregungen lieferten zudem Siff Malue Nielsen (WHO-Regionalbüro für Europa), Katrine Bach Habersaat (WHO-Regionalbüro für Europa) und Ponnu Padiyara (WHO-Hauptbüro). Maßgebliche Beiträge kamen von Marie Louise Wright (Welternährungsprogramm), Chantal den Daas (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu – RIVM, Niederlande) und Anja Schreijer (Gesundheitsamt Amsterdam, Niederlande). Diese Schrift wurde mit Unterstützung der Europäischen Union finanziert. Die hier geäußerten Ansichten können keinesfalls als die offizielle Haltung der Europäischen Union gedeutet werden. vAbkürzungen AMR antimikrobielle Resistenz BCW Behaviour Change Wheel (Rad der Verhaltensänderung) COM-B Capability, Opportunity, and Motivation for Behaviour Change (Fähigkeit, Gelegenheit und Antrieb zu Verhaltensänderung) DALY disability-adjusted life years (um Behinderungen bereinigte Lebensjahre) GAP Globaler Aktionsplan M&E Monitoring and Evaluation (Beobachtung und Auswertung) TAP Maßgeschneiderte Programme gegen antimikrobielle Resistenz THP Tailoring Health Programmes (maßgeschneiderte Gesundheitsprogramme) vi Übersicht Was ist die TAP-Schnellanleitung? Diese Schnellanleitung für maßgeschneiderte Programme gegen antimikrobielle Resistenz verfolgt Schritt für Schritt einen praktischen Ansatz zur Gestaltung und Umsetzung gezielter Interventionen zur Verhaltensänderung, um die Triebkräfte antimikrobieller Resistenzen (AMR) unter Menschen und Tieren zu bewältigen. AMR sind eine komplexe Problematik und es gibt viele Verhaltensweisen, die sich auf AMR auswirken, denen die Mitgliedstaaten eventuell durch Interventionen entgegenwirken möchten. Beispiele für derartige Verhaltensweisen wären etwa: z Verschreibungspraktiken (wer, was, wo und wie) und die übertriebene Verschreibung von Antibiotika und anderen antimikrobiellen Wirkstoffen, z öffentliche Nachfrage nach Antibiotika bzw. schlechte Befolgung der Anweisungen nach der Verschreibung, z Infektionsprävention und -bekämpfung in Gesundheitseinrichtungen und in der Gesellschaft. Diese Schnellanleitung bietet zusammen mit dem TAP-Werkzeugkasten den Beteiligten im TAP-Verfahren sowohl Anregung als auch Zielrichtung. Anleitung und Werkzeugkasten bieten einen Rahmen und Übungen zur Bestimmung und Prüfung von Verhaltensweisen mit Bezug zum Verbrauch und Überverbrauch antimikrobieller Mittel durch die Menschen in Kontexten der Mitgliedstaaten. Zwar konzentriert sich die Anleitung auf die menschlichen Triebkräfte von AMR, doch können die hier skizzierten Methoden unter dem Stichwort der „Einen Gesundheit“ auch in anderen Sektoren wie Veterinärmedizin und Landwirtschaft angewandt werden. Der Fokus des Leitfadens und des ihn begleitenden Werkzeugkastens liegt in erster Linie auf dem TAP- Verfahren. Diese Schnellanleitung bietet eine Übersicht der Werte und Grundsätze, des theoretischen Modells und des Rahmens für TAP. Der Inhalt des Werkzeugkastens ist dem TAP-Handbuch entnommen, das bald veröffentlicht wird und ausführlicher auf das in dieser Schnellanleitung vorgestellte Material eingeht. Eine Übersicht der drei TAP-Dokumente und des Plakats für das TAP-Verfahren ist in Tabelle 1 enthalten. Dabei muss daran erinnert werden, dass das TAP-Projekt noch weiterentwickelt wird. Von seiner Umsetzung in immer mehr Ländern und Umfeldern erhoffen wir uns Rückmeldungen dafür, die Anleitung und das TAP-Verfahren effektiver, effizienter und leichter anwendbar zu machen. Nutzung der TAP-Schnellanleitung Das TAP-Verfahren wird in der Regel von nationalen oder subnationalen Gesundheitsfachleuten geleitet und umgesetzt, die mit AMR befasst sind, sowie von allen, die mit der Gestaltung und Planung von Aktivitäten für Verhaltensänderungen, Vermittlung oder Gesundheitsförderung zur Verringerung der Ausbreitung von AMR zu tun haben. Zwar wird das TAP-Verfahren in der Regel von einem Team des Landes angeleitet, doch kann das WHO-Regionalbüro für Europa fachliche Unterstützung für die Einleitung und vii Umsetzung des TAP-Verfahrens leisten etwa durch die Durchführung einer Lageanalyse, die Einbeziehung von Beteiligten oder die Unterstützung von Forschungsstudien und Interventionsdesign. Die Schnellanleitung sollte gemeinsam mit dem TAP-Werkzeugkasten genutzt werden, der praktische Werkzeuge und Vorlagen für jede Phase des TAP-Verfahrens enthält. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass das Verfahren nicht immer geradlinig verlaufen wird, auch wenn sämtliche Phasen des TAP-Verfahrens so umgesetzt werden, wie sie in dieser Anleitung skizziert sind. Zum Beispiel könnten bereits Hindernisse für einen Abbau von AMR vom Projekt oder anderen erforscht worden sein, sodass die Forschungsphase übersprungen werden kann. In anderen Fällen muss vielleicht mehr Zeit für die Erforschung aufgewandt werden, damit ein besseres Verständnis des Umfeldes oder der Triebkräfte und Hindernisse für AMR-bezogene Verhaltensweisen gewonnen wird. Tabelle 1. Übersicht der TAP-Werkzeuge und des Zielpublikums Werkzeug Übersicht Zielpublikum TAP-Schnellanleitung Die TAP-Schnellanleitung erklärt, wie das TAP- Verfahren schnell und praxisnah eingesetzt werden kann. Sie sollte zusammen mit dem TAP-Werkzeugkasten gelesen und genutzt werden. Gesundheitsfachleute, die mit AMR befasst sind, sowie alle, die mit der Gestaltung und Planung von Aktivitäten für Verhaltens- änderungen, Vermittlung oder Gesundheitsförderung zur Verringerung der Ausbreitung von AMR zu tun haben. TAP-Werkzeugkasten Der TAP-Werkzeugkasten enthält wichtige Instrumente und Vorlagen für jede Phase des Vorgehens nach TAP-Schnellanleitung. Er ist eine Art Arbeitsbuch. TAP-Plakat Ein Plakat zum TAP-Verfahren bietet eine bildli- che Darstellung des schrittweisen praktischen Vorgehens in der Gestaltung und Umsetzung gezielter Interventionen für eine Verhaltens- änderung in Bezug auf die Triebkräfte von AMR. Vollständiges TAP-Handbuch der WHO Das vollständige TAP-Handbuch der WHO wird den theoretischen Rahmen für die Schnellanleitung und den Werkzeugkasten bieten. Nach seiner Veröffentlichung kann es zusammen mit diesen gelesen werden. AMR, ABR und wie es dazu kommt AMR tritt auf, wenn sich Mikroorganismen wie Bakterien und Viren nach dem Kontakt mit antimikrobiellen Arzneimitteln verändern. Solche Veränderungen können bis zur Bildung von Resistenz gegen die zu ihrer Bekämpfung eingesetzten Arzneimittel führen. Unterschiedliche Arten von antimikrobiellen Wirkstoffen werden gegen unterschiedliche Arten von Mikroorganismen eingesetzt, so Antibiotika gegen Bakterien, Antiviralia gegen Viren und Antimykotika gegen Pilze. Antibiotikaresistenz (ABR) bezieht sich spezifisch auf resistente Bakterien, die durch den übertriebenen oder sachfremden Gebrauch von Antibiotika bei Mensch und Tier entstanden sind und die Infektionen verursachen können die nur schwer oder gar nicht zu behandeln sind. Wegen ABR gehen der Welt wirksame Antibiotika zur Behandlung von Infektionskrankheiten viii aus, was Folgen für sämtliche Bevölkerungsgruppen hat. AMR und ABR beeinträchtigen unsere Fähigkeit Infektionskrankheiten zu behandeln und untergraben viele medizinische Fortschritte.1 Zwar sind AMR und ABR natürliche Phänomene, doch hat sich die Entwicklung und Verbreitung von AMR und ABR aufgrund des systematischen unsachgemäßen und übertriebenen Einsatzes von antimikrobiellen Wirkstoffen für Menschen und Tiere in der Landwirtschaft und in der Umwelt immer stärker beschleunigt.2 Einige wichtige Triebkräfte für die Bildung von Resistenzen sind: z Überverbrauch und Missbrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen für die Gesundheit von Mensch und Tier sowie Verschreibung zur Prävention in Viehhaltung z fehlender Zugang zu Diagnostika z geringe Impfraten oder fehlender Zugang zu Impfstoffen z schlechte Infektionsprävention und -bekämpfung z schlechte Abwasserentsorgung und Hygiene und fehlender Zugang zu sauberem Wasser z geringes Bewusstsein in der Öffentlichkeit zur angemessenen Nutzung von Antibiotika z Verbreitung resistenter Keime durch internationalen Verkehr und Austausch von Menschen, Tieren oder Leichnamen z Kontaminierung der Umwelt. ABR unter Menschen wird durch einen Überverbrauch und Missbrauch von Antibiotika im Verein mit schlechter Infektionsbekämpfung und schlechter Hygiene vorangetrieben. Ohne eine dringliche Veränderung unserer individuellen und kollektiven Verhaltensweisen in den Bereichen der Gesundheit von Mensch und Tier sowie der Landwirtschaft, laufen wir Gefahr lebensrettende Arzneimittel zu verlieren. Unsere Maßnahmen zum Anhalten der Verbreitung von AMR/ABR sind wichtig zur Rettung von Menschenleben, zur Bewahrung wirksamer Antibiotika und für uns als verantwortungsbewusste und tatkräftige Ärztinnen und Ärzte sowie Verbrauchende. Warum AMR bewältigen? AMR ist eine der größten Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit unserer Zeit. Sie ist eine Gefahr für effektive Prävention und Therapie eines immer größer werdenden Spektrums von Infektionen durch Bakterien, Parasiten, Viren und Pilze. Wenn die Bewältigung der AMR scheitert, wird dies nach Schätzungen bis 2050 zu 2,4 Mio. Todesfällen in den 33 Ländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und zu 1,3 Mio. im Bereich von Europäischer Union (EU) und Europäischem Wirtschaftsraum (EWR) führen. Jedes Jahr führen AMR zum Verlust von 1,75 Mio. um Behinderungen bereinigte Lebensjahre (DALY) in den Ländern von EU und EWR.3 1 United Nations high-level meeting on antimicrobial resistance, New York, USA. Antimicrobial resistance summit to shape the international agenda [Website]. In: World Health Organization, Antimicrobial resistance; September 21, 2016 (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/events/ UNGA-meeting-amr-sept2016/en/, eingesehen am 2. Juni, 2021). 2 Alison Holmes, Luke Moore, Arnfinn Sundsfjord, Martin Steinbakk, Sadie Regmi, et al. Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. The Lancet. 387. Issue 10014; December 2015. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00473-0. 3 Organisation for Economic Co-operation and Development. Stemming the superbug tide: just a few dollars more. OECD Health Policy Studies. Paris: OECD Publishing; 2018. doi: 10.1787/9789264307599-en. ix Die Studie des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten zeigt, dass in den Ländern von EU und EWR jährlich 33 000 Menschen an Infektionen mit antibiotikaresistenten Bakterien sterben.4 Die WHO und ihre Partnerorganisationen unterstützen die Mitgliedstaaten darin, die nationale Belastung durch AMR abzuschätzen. Das Engagement der globalen Gesundheitspolitik für die Bewältigung von AMR wird durch die im Globalen Aktionsplan gegen antimikrobielle Resistenz (GAP) aufgestellten Ziele unterstrichen.5 Durch TAP und Arbeit anhand dieser Anleitung wird das erste Ziel des GAP unterstützt: ein besseres Bewusstsein und Verständnis sowie mehr Kenntnisse und Erkenntnisse zum direkten Abbau der AMR-Inzidenz und zur Optimierung des Einsatzes von Arzneimitteln. Warum TAP? Das WHO-Regionalbüro für Europa hat mit Beiträgen des WHO-Hauptbüros den TAP-Ansatz geschaffen, um die Länder bei gezielten Interventionen gegen AMR/ABR zu unterstützen. Das TAP-Verfahren nutzt einen Ansatz der Einsicht in Verhaltensweisen, der maßgeschneiderte Gesundheitsprogramme (Tailoring Health Programmes – THP) ermöglicht. THP ist ein evidenzbasiertes Vorgehen, das auf der Annahme fußt, dass das Gesundheitsverhalten der Menschen selten statisch ist, sondern sich positiv wie negativ verändern kann. Indem das Gesundheitsverhalten analysiert wird und die vielen Faktoren besser verstanden werden, die es befördern oder behindern, unterstützt der THP-Ansatz die Mitgliedstaaten darin, Interventionen für dauerhafte Veränderungen zu schaffen. Diese Schnellanleitung bietet den Beteiligten im Bereich von AMR und ABR bewährte Instrumente zum Benennen und Verstehen von Faktoren, die das AMR-bezogene Verhalten beeinflussen, und zum maßgeschneiderten Entwurf von Interventionen für das eigene Umfeld (siehe Abb. 1). Abb. 1. Logik der TAP-Anleitung Das TAP-Verfahren Der TAP-Ansatz beruht auf dem Glauben, dass Menschen Entscheidungen unbewusst und bewusst inmitten ihrer sozialen und individuellen Kontexte treffen. Maßnahmen, die nicht die Überzeugungen, Sichtweisen und weiter gefassten Systeme berücksichtigen, welche das menschliche Verhalten beeinflussen, werden nur in begrenztem Umfang Verhaltensänderungen bewirken und gute Praktiken erhalten können. 4 33000 people die every year due to infections with antibiotic-resistant bacteria [Website]. In: ECDC, News and events (https://www.ecdc.europa. eu/en/news-events/33000-peopledie-every-year-due-infections-antibiotic-resistant-bacteria, eingesehen am 1. Juni 2021). 5 Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf?sequence=1, eingesehen am 19. Mai 2021). Verhaltensweise(n) benennen, die bearbeitet werden müssen Antriebskräfte bzw. Hindernisse für diese Verhaltensweisen bestimmen Einsicht zum Entwurf evidenzbasierter Interventi- onen nutzen, mit denen eine schnelle Ausbreitung von AMR gebremst wird xEs ist ein praktisches Werkzeug, das hilft diese Komplexität zu berücksichtigen. Die Anleitung führt durch fünf Phasen und hilft bei der Organisation, dem Problemverständnis und dem Entwurf einer Verhaltensänderungsstrategie, durch die Hindernisse überwunden und Triebkräfte ausgenutzt werden können, um die angestrebten Verhaltensweisen herbeizuführen. Das Verfahren ist flexibel und kann je nach Kontext und verfügbaren Ressourcen angepasst werden. Das TAP-Verfahren beruht auf einer Reihe zentraler Grundsätze und Werte, die unter anderem sicherstellen, dass die Menschen im Mittelpunkt der Interventionen stehen, dass diese partizipatorisch angelegt sind, auf Chancengleichheit abzielen und durch Gesundheitsziele und Erkenntnisse untermauert werden (siehe Abb. 2). Abb. 2. TAP-Werte und Grundsätze Umfassender Ansatz: TAP bietet einen umfassenden Ansatz für die Projektentwicklung, der zu Beginn weit gefasst ist und sich fortschreitend mit jeder Phase des Verfahrens stärker auf gezielte Interventionen konzentriert. Evidenzbasiert Der TAP-Ansatz wurzelt in Erkenntnissen der Verhaltenspsychologie und ihrer wissenschaftlichen Literatur. Die nationalen Verfahren profitieren von nationalen, subnationalen und globalen Daten und Erkenntnissen sowie bewährten sozialwissenschaftlichen Methoden zur Erlangung kontextspezifischer Daten und Einsichten. Untermauert durch Gesundheitsziele TAP-Verfahren hilft Gesundheitsbehörden verschiedene Gruppen zu empfohlenem Gesundheitsverhalten zu befähigen und zu motivieren und so die nationalen Gesundheitsziele zu erreichen. Menschen im Mittelpunkt Bedürfnisse und Sichtweisen der Endverbrauchenden sind wertvoll und bestimmen das Handeln. Gesundheitsbehörden müssen in der Lage sein, die gesellschaftlichen Gruppen und einzelnen Personen, denen sie dienen, einzubinden, ihnen zuzuhören und sie zu verstehen. Ausrichtung auf Chancengleichheit Alle Menschen sollten in der Lage sein, ihr gesundheitliches Potenzial voll auszuschöpfen unabhängig von ihrem sozialen Status oder ihren gesellschaftlich bestimmten Verhältnissen. Partizipatorisch Beteiligte werden von Anbeginn an der Konzeption des Projekts beteiligt, was das Gefühl von Teilhabe und gemeinsamer Verantwortung fördert. xi Nutzung sozialer und verhaltensbezogener Einsichten zur Bekämpfung von AMR Der Ansatz verhaltensbezogener Einsichten für TAP rückt das menschliche Verhalten in den Mittelpunkt der Entwicklung der Intervention. Er ermöglicht die Kombination neuester Erkenntnisse aus Psychologie, kognitiver und kommunikativer Wissenschaft, Sozialwissenschaften einschließlich Soziologie und Anthropologie, damit wir besser verstehen, warum und wie Menschen ihre Entscheidungen treffen. Dadurch können wir die bewussten und unbewussten Motivationen, Hindernisse und Vorurteile sowie soziokulturelle und strukturelle Faktoren verstehen, die unsere Entscheidungen beeinflussen. Um die Ausbreitungsgeschwindigkeit von AMR und ABR verringern zu können, müssen wir die Grundlagen von Verhaltensweisen verstehen, die sich auf Vorkommen, Verbreitung oder Verringerung von AMR / ABR in der Zielgruppe auswirken. Faktoren, welche eine Verhaltensweise fördern, werden „Triebkräfte“ genannt, und Faktoren, welche diese behindern, werden „Hindernisse“ genannt. Die Bestimmung der vielen Hindernisse und Triebkräfte für AMR-bezogene Verhaltensweisen hilft Lösungen und Maßnahmen zu entwerfen, die sowohl individuelle als auch soziale Kontexte einbeziehen und die Menschen und Gruppen wirksam dazu befähigen, die Entwicklung und Ausbreitung von AMR zu verringern. Auf die Bedürfnisse bestimmter Gruppen (z. B. Apotheker, Eltern, Verschreibende, Veterinär mediziner) und Zusammenhänge (z. B. Gemeinschaften, Apotheken, Krankenhäuser) zugeschnittene Interventionen können dafür sorgen, dass AMR-Interventionen effektiv umgesetzt werden und zu positiven Verhaltensänderungen in den Bevölkerungsgruppen führen. Wir können besser die Kluft zwischen Empfehlungen und tatsächlichem Verhalten überbrücken, wenn wir die Faktoren untersuchen, welche die Ausführung des empfohlenen Verhaltens bestimmen. Solche Faktoren können auf der Ebene des Individuums wirken (z. B. als persönliche Bedürfnisse, Auffassungen und Motivationen) sowie auf der breiteren sozialen und strukturellen Ebene (z. B. durch Gesundheitspolitik, Zugang zu Einrichtungen oder sonstige soziale Determinanten von Gesundheit). Wenn wir uns während der Entwicklung der Intervention um diese Themen kümmern, können wir mehr erreichen als einen Ansatz, der für alle passen muss. Stattdessen können wir angemessen zugeschnittene AMR-Interventionen entwerfen und erproben, welche die häufigsten Ursachen von AMR / ABR in einem konkreten Zusammenhang aufgreifen. TAP-Ansatz für Verhaltensänderung Das TAP-Verfahren bietet einen systematischen Ansatz für das Verstehen und Bewältigen der Triebkräfte und Hindernisse für AMR-bezogenes Gesundheitsverhalten. Es beruht auf dem Modell eines Rads der Verhaltensänderung (Behaviour Change Wheel – BCW) für das Verständnis von Gesundheitsverhalten. BCW ist darauf angelegt einem breiten Spektrum von Nutzenden einschließlich Arzt- und Forschungspersonal zu helfen, die Theorie der Verhaltensänderung auf ihre Arbeit anzuwenden. Im Zentrum des BCW-Modells steht der COM-B-Rahmen (Capability, Opportunity, and Motivation for Behaviour Change – Fähigkeit, Gelegenheit und Antrieb zu Verhaltensänderung). Das BCW/COM-B-Modell wurde für TAP gewählt, weil es eine umfassende Herangehensweise für die Benennung und Bewältigung individueller und kontextueller Triebkräfte und Hindernisse in Bezug auf AMR-bezogene Verhaltensweisen verfolgt. COM-B hebt drei Faktoren hervor, die sich auf Verhaltensänderungen auswirken (siehe Abb. 3). xii Abb. 3. Die COM-B-Faktoren Jeder der drei Faktoren kann in spezifische Aspekte zerlegt werden, welche die Untersuchung des Ziels und die Entwicklung der Intervention unterstützen. Abb. 4 enthält einige Beispiele für jeden Aspekt. In das TAP-Verfahren einbezogene Beteiligte benennen die Aspekte, die für das von ihnen gewählte Verhalten und Umfeld relevant sind. Einzelne COM-B-Faktoren können sowohl Hindernisse als auch Triebkräfte für eine Verhaltensweise sein. Das BCW-Rad verknüpft die COM-B-Faktoren mit neun allgemeinen Funktionen einer Intervention und sieben konzeptionellen Kategorien, um die Entwicklung einer Intervention möglich zu machen. COM-B- Faktoren, Interventionsdesign und konzeptionelle Kategorien sind demnach miteinander verwoben und unterstützen und beeinflussen sich gegenseitig. Um den COM-B-Rahmen zur Erkundung von Faktoren zu nutzen, die sich auf AMR-bezogene Verhaltensweisen auswirken, und Forschungsprioritäten und -ziele zu bestimmen, gehen wir zu Abschnitt 4 des Werkzeugkastens. Capability (Fähigkeit) Die Fähigkeit einer Person ein gewünschtes Verhalten zu zeigen – sowohl physisch (z. B. körperlich erforderliches Vermögen ein Verhalten auszuführen) und psycholo- gisch (z. B. erforderliche Kenntnisse und Informatio- nen, um ein Verhalten durchführen zu können). Opportunity (Gelegenheit) Kontextuelle Faktoren wirken sich auf die Durchführung eines gewünschten Verhaltens aus – sowohl physische (z. B. Zeit, Ressourcen, Orte, gesetzli- cher Rahmen) als auch soziale Umfelder (z. B. kulturelle Normen, soziale Signale, Sprache). Motivation Einflussfaktoren für die Bereitschaft einer Person ein Verhalten zu zeigen – sowohl reflexiv (bewusste Über- zeugungen und Absichten) und automatisch (Gefühl, Bedürf- nis, Wille, Antrieb). BEHAVIOUR (Verhalten) C O M B xiii Capability (Fähigkeit) Kenntnis: Wissen der Ärzte- und Verbraucherschaft über ABR und AMR Wirkungskraft: Individuelle Überzeugungen von Ärzte- und Verbraucherschaft, dass sie die Fähigkeit besitzen, AMR und ABR zu beeinflussen Können: Können der Ärzteschaft und eigenes Vertrauen darauf auch für die interpersonelle Kommunikation mit Kranken über die Verschreibungspraxis Widerstandskraft: Stehvermögen und Willenskraft der Ärzteschaft, die Absicht zur Bewältigung von AMR durchzusetzen Verständnis: Individuelle Einsicht, wie die Ausbreitung von AMR in einem Krankenhaus, einer Klinik oder einer anderen Einrichtung verringert werden kann, oder Auffassung der Rolle einzelner Personen für die Verringerung von AMR und die sich daraus ergebenden Folgen Motivation Überzeugungen: Ärzteschaft glaubt an rationale Verschreibungspraxis, Verbraucher glauben an Empfehlungen zum sicheren Gebrauch von Antibiotika Werte: Individuelle Werte in der Ärzteschaft zur Verschreibungspraxis, individuelle Werte für Patientensicherheit und Qualität der Dienstleistung Absichten: Motivation der Ärzteschaft zu besserer Verschreibungspraxis und zum Lernen über AMR, interpersonelle Kommunikation zwischen Ärzte- und Verbraucherschaft mit Auswirkungen auf die Aufnahme ärztlicher Empfehlungen Hemmnisse: Faktoren, welche sich auf die Entscheidungsfindung der Ärzteschaft bezüglich der Verschreibungspraxis für Antibiotika auswirken können Opportunity (Gelegenheit) Zugang: Zugriff der Ärzteschaft auf Mittel zur Infektionsbekämpfung wie Seife und Desinfektionsgel, der Verbrauchenden auf Informations- und Aufklärungsmaterialien, auf sichere und hochwertige Arzneimittel und Impfstoffe, auf einfache Antibiotikakonsumpraktiken Regulierung: Umsetzung von Maßnahmen der Infektionsbekämpfung, von antimikrobiellen Aufsichtsfunktionen Kultur: Offenheit für die Meldung nosokomialer Infektionen, hygienische Praxis, soziale Praktiken bezüglich „traditioneller“ gegenüber „westlicher“ Medizin Soziale Normen und Werte: Gruppendruck auf Ärzteschaft, die Praxis der Infektionsbekämpfung zu beeinflussen oder anzupassen VERSCHREIBUNGS- PRAXIS UND VERHALTEN GEGENÜBER ANTIBIOTIKA C O M B Abb. 4. Das COM-B-Modell angepasst für AMR – Beispiele für Überlegungen xiv Das Verfahren: Los geht’s! Die nächsten Abschnitte der Schnellanleitung führen durch die fünf Phasen des TAP-Verfahrens (siehe Abb. 5). Für jede Phase werden Ziel, Anleitungen zu Methode und Prozess sowie eine Zusammenfassung der Ergebnisse angeboten. Auch wenn die Phasen linear angeordnet sind, ermuntern wir dazu, mit zunehmender Erfahrung zwischen ihnen hin und her zu springen. Annahmen sollten erprobt und hinterfragt werden und es sollte geprüft werden, ob die zu entwickelnde oder umzusetzende Intervention in dem sich entwickelnden Umfeld noch relevant ist. Das Verfahren muss nicht belastend oder zeitraubend sein. Je nach betrachtetem Programm oder erwogener Intervention können leichtere und schnellere Methoden verwendet werden. Im ganzen Verlauf ist es wichtig, die Erfahrungen und Kenntnisse aller Beteiligten für die Gestaltung der Intervention zu nutzen und ihre Anwendbarkeit und Machbarkeit zu stärken. Wer beteiligt wird und wie, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Einige Beispiele wären: z TAP-Beirat: für Ansichten von Fachleuten zu übergeordneter Gestaltung und Planung und für Angleichung an das TAP-Verfahren insgesamt. z Entscheidungstragende und Leitungsfunktionen: Überzeugungsarbeit für TAP-Arbeit, Einfluss auf TAP-Verfahren und mögliche Interventionen und Erörterung von Nachhaltigkeit und Ausweitung. z Vertretung der Zielgruppe: kritische Reflexion der Anwendbarkeit und Machbarkeit der vorgeschlagenen Intervention. z Zentrale Personen für die tägliche Umsetzung der Intervention: Beteiligung für Gefühl der Teilhabe am Projekt, Feststellung von Erwartungen und Sicherung der Angemessenheit der Intervention. Erinnern wir uns: Das Verfahren soll flexibel, anpassbar und nachhaltig sein. xv Abb. 5. Das TAP-Verfahren 3 3. P ri or is ie re n: W el ch e Ve rh al te ns w ei se s ol lt e vo rr an gi g an ge ga ng en w er de n? M it d er T AP -M et ho de k ön ne n w ir b es se r er ke nn en , w as w ir n oc h ni ch t w is se n. W en n di e ne ue n un d be ka nn te n D at en zu sa m m en ge tr ag en s in d, k ön ne n w ir d ie z u be ar be it en de n Ve r- ha lt en sw ei se n sa m t T ri eb - kr äf te n un d H in de rn is se n pr io ri si er en . 5 5. M ac he n: U m se tz en u nd au sw er te n. In te rv en ti on a us pr ob ie re n un d Au sw ir ku ng b eo ba ch te n. G eg eb en en fa lls na ch B ed ar f a np as se n. W en n es fu nk - ti on ie rt , M aß na hm e au sw ei te n! 1 2 4 1. E in sc ha lt en : F er ti g? D ie se P ha se h an de lt v on d er Pl an un g. W el ch e Ka pa zi tä te n si nd zu r D ur ch fü hr un g de s Pr oz es se s er fo rd er lic h? S in d di e ri ch ti ge n Re ss ou rc en fü r de n St ar t v or ha nd en ? Es is t w ic ht ig , s ic h re ch tz ei ti g G ed an ke n üb er di e er fo rd er lic he n un d ve rf üg ba re n pe rs on el le n, z ei tl ic he n un d fi n an zi el le n R es so u rc en z u m ac he n un d zu p la ne n, b ev or En ts ch ei du ng en ü be r di e D ur ch fü hr un g fa lle n. 2. A na ly se : W as w is se n w ir b er ei ts ? Ve rs te he n w ir d en K on te xt ? W el ch e Fr ag e od er w el ch es V er ha lt en w ol le n od er m üs se n w ir b eh an de ln ? D ie se Si tu at io ns an al ys e fü hr t d ur ch d ie P rü fu ng de r re le va nt en D at en u nd G es pr äc he m it de n Be te ili gt en , b ev or d ie E rg eb ni ss e zu e in er R ei he z u be ha nd el nd er Fr ag en u nd V er ha lt en sw ei se n zu sa m m en ge fa ss t w er de n. 4. D es ig n: E ig en e St ra te gi en u nd In te rv en ti on en e nt w ic ke ln . Ve rh al te ns w ei se n un d da m it v er bu n- de ne H in de rn is se u nd T ri eb kr äf te s ow ie m ög lic h e In te rv en ti on en s ol lt en d efi n ie rt w er de n. H ie rb ei h ilf t d er B CW -R ah m en u nd da s CO M -B -In st ru m en t, di e AM R- be zo ge - ne n Ve rh al te ns w ei se n zu v er st eh en un d O pt io ne n zu e rw äg en , w ie s ie be w äl ti gt w er de n kö nn en . D ie se r Sc hr it t s ol lt e vi el le ic ht in d en U nt er su ch un gs pl an a uf - ge no m m en w er de n. 2 1 2 3 4 5 Das TAP-Verfahren 1 21. Auf die Plätze: Fertig? Schritt: Auf die Plätze Output: Eine Entscheidung über die Fortsetzung und ein TAP-Einschätzungsbericht einschließlich verfügbarer Ressourcen, Kontext, Budget und Verfahrensindikatoren Schritt: Analyse. Daten prüfen und Beteiligte engagieren Output: Eine detaillierte Prüfung der vorhandenen Daten und Erkenntnisse Schritt: Anvisierte Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen priorisieren Output: Bestätigung von anvisiertem Verhalten, Zielgruppe sowie Triebkräften und Hindernissen Schritt: Wir entwerfen eine eigene Intervention Output: Intervention vereinbart, gestaltet und finanziert Schritt: Umsetzung und Auswertung. Los geht‘s! Output: Intervention umgesetzt und ausgewertet Es muss überlegt werden, ob das TAP-Verfahren beginnen kann Die nachstehend Anleitung bezieht sich auf Methoden und Prozesse, die für dr i Punkte befolgt werden müssen, wenn überlegt wird, ob das TAP-Verfahren startklar ist: A. unabhängig an die wichtigste(n) Herausforderung(en) in unserem Kontext auf nationaler wie auf subnationaler Ebene denken B. überlegen, welche personellen und finanziellen Ressourcen verfügbar sind und C. beginnen einen TAP-Projektplan zu entwickeln. Ziele: Phase 1 z Es sollten die richtigen Personen versammelt werden, um zu diskutieren, ob das TAP-Verfahren der richtige Ansatz für die problematische Verhaltensweise ist, die erkundet werden soll. z Unterstützung sollte unter den Beteiligten gewonnen werden, indem bestätigt wird, dass die zeitliche Planung richtig ist und die erforderlichen personellen und finanziellen Ressourcen zur Verfügung stehen, um voranzuschreiten. Achtung: In dieser Phase werden weder Problembereich, noch Zielgruppe oder Interventionen im Detail definiert, sondern die Programmstruktur aufgebaut und Teamgeist und Erwartungshaltung geschaffen. 1.A Die wichtigsten Herausforder ngen durchdenken Vielleicht haben wir bereits eine Vorstellung von den einzelnen problematischen Verhaltensweisen, die angegangen werden sollen, oder wir fangen ganz von vorne an. In jedem Fall hilft eine gründliche Prüfung der AMR-Lage, den Hintergrund des gesamten TAP-Verfahrens zu klären. Je nach den Erfordernissen des Mitgliedstaats kann die Überprüfung durchgeführt werden: z auf nationaler oder subnationaler Ebene, um die AMR-Trends generell besser zu verstehen 3 z oder in einem bestimmten Landes- oder Bevölkerungsteil mit hohem AMR-Risiko oder hoher Priorität, um die hiermit verbundenen Probleme zu untersuchen. Auf Grundlage dieser Prüfung: z kann eine vorläufige Analyse auf Grundlage der erkannten Herausforderungen rund um AMR erstellt werden, z können Stärken, Schwächen, Möglichkeiten und Gefahren der aktuellen Praxis zu AMR auf nationaler oder subnationaler Ebene bedacht werden, z können mögliche bedeutsame Beteiligte und potenzielle Interventionen benannt werden, z können zentrale Herausforderungen für die Verlangsamung der Verbreitung von AMR bestimmt und als strategische Prioritäten gesetzt werden z und es können Lücken in den Informationen über das Problem oder Thema lokalisiert werden und ein Plan für zusätzliche Forschung kann auf die Intervention angewandt werden. Methoden Wir lesen die Fragen aus dem Abschnitt „Verfahren”, beantworten sie und benutzen die Werkzeuge 1.1 und 1.2 aus der Übung Die wichtigsten Herausforderungen durchdenken im TAP-Werkzeugkasten, damit wir leichter die wichtigsten AMR-Probleme priorisieren können, die unser TAP-Projekt bewältigen soll. Verfahren Zur Betrachtung der wichtigsten Herausforderungen in unserem Kontext stellen wir uns die folgenden Fragen. z Was sind die größten AMR-Herausforderungen auf nationaler und subnationaler Ebene? Sind diese Themen relevant oder dringlich? Warum? z Gibt es besondere Probleme, Bevölkerungsgruppen oder Verhaltensweisen, die für die AMR-Arbeit entscheidend sind? Wo kommen sie vor? Mit wem? Und welche damit verwandten Verhaltensweisen sollten weiter untersucht werden? Gibt es Hypothesen oder Erkenntnisse zur Erklärung der Situation? z Was hoffen wir durch TAP zu erreichen? Ist das TAP-Verfahren das richtige Verfahren? z Was wissen wir bereits über das Thema, die Bevölkerung oder die anvisierte Verhaltensweise? Wird dies durch Daten untermauert oder ist es nur eine Hypothese? z Wer sind die zentralen Beteiligten (d. h. Fachleute, Beratungsgruppe, Arbeitsgruppe)? Unterstützen sie das Forschungsvorhaben? Gibt es eine breite politische Dynamik und Unterstützung für ein TAP- Projekt? Output Durch Beantwortung der Fragen hierüber und Nutzung der Werkzeuge 1.1 und 1.2 aus dem Werkzeugkasten sollten wir für die AMR-bezogenen Probleme im betreffenden Kontext eine Prioritätenliste der zu bewältigenden Themen sowie Einzelheiten zu den zu beteiligenden Personen gewonnen haben. 4 1.B Welche Ressourcen haben wir? Das TAP-Verfahren benötigt zeitliches, personelles und finanzielles Engagement. Um zu beurteilen, ob das TAP-Verfahren im gegebenen Kontext machbar ist, sollte eine Übersicht der verfügbaren Ressourcen gewonnen werden. Es muss der Versuchung widerstanden werden, zu früh zu beginnen. Wir beginnen klein, integrieren gemachte Erfahrungen und weiten dann aus. Hierunter folgt eine Reihe von Fragen, die gestellt werden sollten, bevor das TAP-Verfahren vollständig eingeleitet wird. Methoden Um eine Vorstellung von den verfügbaren Ressourcen zu gewinnen, sollten Treffen und interne Gespräche mit zentralen Beteiligten geführt werden. Das könnten das Gesundheitsministerium, das WHO-Länderbüro, AMR-Beiräte oder andere Partnerorganisationen auf der Dienstleistungsebene sein, die sich mit AMR befassen. Wir nutzen die Werkzeuge aus den Übungen im TAP-Werkzeugkasten Empfohlene Profile von Beteiligten, die angesprochen und in die TAP-Arbeitsgruppe eingebunden werden sollten und Überlegungen zum Budget eines TAP-Verfahrens. Verfahren Wir nutzen die folgenden Fragen und Werkzeuge aus dem TAP-Werkzeugkasten zum Bestimmen der verfügbaren Ressourcen. z Menschen: (personelle Ressourcen). Wen benötigen wir? Wir betrachten zum Beispiel die tägliche Arbeit oder den Bedarf an Fachleuten und Beratenden. » Siehe im Werkzeugkasten die Werkzeuge 1.3 bis 1.5 in der Übung Empfohlene Profile von Beteiligten, die angesprochen und in die TAP-Arbeitsgruppe eingebunden werden sollten, die einige Gedanken zu den zu konsultierenden Beteiligten enthält. z Geld: (finanzielle Ressourcen). Wie viel wird das vermutlich kosten? Gibt es eine Finanzierung? Wird mehr gebraucht werden? » Siehe im Werkzeugkasten die Werkzeuge 1.6 in der Übung Überlegungen zum Budget eines TAP- Verfahrens. z Zeit: Wie viel Zeit wird es brauchen? Erinnern wir uns daran, dass die Zeit zur Gestaltung und Umsetzung eines TAP-Verfahrens von den benannten Themen, dem Kontext und dem Umfang der verfügbaren Ressourcen (einschließlich der hierfür verfügbaren personellen Ressourcen) abhängen wird. Einige Länder haben vielleicht schon Forschung veranlasst und möchten gleich zur Ausgestaltung der Intervention schreiten, während andere sich mehr auf das frühe Stadium mit Kapazitätsaufbau, Einbindung Beteiligter und weiterer Forschung konzentrieren wollen. Output Mithilfe der obigen Werkzeuge und Übungen erlangen wir ein Verständnis der erforderlichen und verfügbaren Ressourcen für die Durchführung eines TAP-Projekts. 1.C Beginn der Entwicklung eines Plans An diesem Punkt des TAP-Verfahrens liegen genügend Informationen vor, um ein spezifisches TAP- Projekt für den gegebenen Kontext zu entwickeln. Wir beginnen mit der Aufstellung eines TAP- Projektsplans (TAP-Plans), an dessen Anfang die Erstellung eines TAP-Einschätzungsberichts steht. Der TAP-Einschätzungsbericht muss Optionen, wichtige Aufgaben und Zuständigkeiten für das Projekt, die Zeitschiene, das Budget und die Finanzierung enthalten. Die nachstehenden Überschriften bilden die Skizze eines TAP-Plans. 5Methoden Die TAP-Arbeitsgruppe stellt den TAP-Plan durch Treffen und interne Diskussionen auf. Es kann von Vorteil sein, bei Bedarf externe Fachleute, Beratende, Partnerorganisationen oder andere Beteiligte im Rahmen der Planung einzubeziehen. Verfahren Dies sind die Schritte zur Erstellung des TAP-Plans: 1. Wir denken über die Beteiligten und die Einrichtung der TAP-Arbeitsgruppe nach. Welche Beteiligte relevant sind und wie sie am besten eingebunden werden können, hängt vom Kontext ab. Einige Personen werden sich aktiv in die TAP-Arbeitsgruppe einbringen, während andere nur durch Workshops und Gespräche teilnehmen. Bedenken wir Folgendes: z Wen müssen wir in die Gruppe aufnehmen? » Benötigte Fähigkeiten und Fachkenntnisse bestimmen. » Leitung festlegen und Aufgaben der übrigen Mitglieder festlegen. » Überlegen, welche weiteren Beteiligten und Beratenden oder Fachleute einbezogen werden sollten (z. B. Fachleute, Forschende, Meinungsführende, Gesundheitspersonal, örtliche Organisationen und Einrichtungen). » Siehe im Werkzeugkasten die Werkzeuge 1.3 bis 1.5 in der Übung Empfohlene Profile von Beteiligten, die angesprochen und in die TAP-Arbeitsgruppe eingebunden werden sollten, die einige Gedanken zu den zu konsultierenden Beteiligten enthält. z Es sollte vereinbart werden, wie die Gruppe koordiniert werden soll. z Es sollte bedacht werden, ob die TAP-Arbeitsgruppe repräsentativ für die Bevölkerungsgruppe ist, deren Verhalten sich ändern soll. z Erwartungshaltungen sollten geklärt und ein Aufgabenbereich für die Gruppe(n) festgelegt werden. » Siehe Werkzeug 1.8 aus dem TAP-Werkzeugkasten mit dem Muster eines Aufgabenbereichs für die nationale TAP-Arbeitsgruppe. Werkzeug 1.4 aus dem Werkzeugkasten schlägt eine Leitungsstruktur vor, die sinnvollerweise überlegt werden sollte. Je nach Wahl der Verhaltensweise, der verfügbaren Ressourcen und des Kontextes können einige in dem Werkzeug vorgesehene Gruppen nicht erforderlich sein. 2. Zeitschiene: Diese sollte gemäß den Erfordernissen angepasst werden. Die für die Gestaltung und Umsetzung eines TAP-Projekts erforderliche Zeit hängt von Thema, Kontext, vorhandenen Ressourcen und vorliegenden Erkenntnissen ab. Die Anfangsphasen können prinzipiell schnell geplant und durchgeführt werden, doch kann Planung und Umsetzung mehr Zeit beanspruchen, wenn Forschungsarbeiten erforderlich sind. Allerdings ist das TAP-Verfahren sehr flexibel, sodass es sinnvoll sein könnte, mit einem kürzeren, kleineren gezielten Projekt zu beginnen, das später ausgeweitet werden könnte. Mit engagiertem Personal, verfügbaren Daten und geregelter Finanzierung kann ein intensives TAP-Projekt in wenigen Wochen geplant werden. Tabelle 2 enthält einige Schätzungen der Planungs- und Umsetzungsdauer eines TAP-Projekts. 6Tabelle 2. Geschätzte Zeiten für die Phasen im TAP-Verfahren Phase Geschätzte Dauer (Monate) Auf die Plätze – Fertig? 2–6 Analyse – Was wissen wir bereits? 3–12 Priorisierung – Welches Verhalten und welche Triebkräfte und Hindernisse müssen vorrangig behandelt werden? 3–12 Design – Eigene Strategien und Interventionen entwickeln 1–6 Machen – Umsetzung und Auswertung 6–18 7Eine echte Verhaltensänderung kann Jahre benötigen, daher sollten Gelegenheiten zum Anstoßen des gewünschten Verhaltens wahrgenommen werden, während gleichzeitig auf die grundlegende Änderung hingearbeitet wird. Viele Entscheidungen müssen schnell fallen trotz begrenzter Informationen und Daten. Die in dieser Anleitung vorgestellten Werkzeuge können hilfreich sein, wenn Informations- oder Forschungslücken gefüllt werden müssen. Für die Herleitung der Zeitschiene ist es wichtig, zusätzlich benötigte Informationen zu berücksichtigen und sicherzustellen, dass relevante Optionen angemessen diskutiert werden. 3. Budget: Kosten hängen vom Kontext und dem untersuchten Thema ab. Für die Einschätzung, ob die erforderlichen finanziellen Ressourcen verfügbar sind, muss die TAP-Arbeitsgruppe berücksichtigen: a. das eigentliche TAP-Verfahren b. die künftige und derzeitige Umsetzung einer Maßnahme. Siehe Werkzeug 1.6 aus dem TAP-Werkzeugkasten bezüglich möglicher Kosten in Verbindung mit einem TAP-Verfahren. 4. Meilensteine: Prozessindikatoren bestimmen, um das Erreichen der gewünschten Ergebnisse sichern zu helfen. Prozessindikatoren ermöglichen eine Nachverfolgung der Fortschritte auf die gewünschten Ergebnisse zu. Siehe Werkzeug 1.7 aus dem TAP-Werkzeugkasten bezüglich eines Überwachungsrahmens für ein Musterverfahren. Output: TAP-Einschätzungsbericht mit Empfehlungen zum weiteren Vorgehen für jeden Abschnitt. Der TAP-Einschätzungsbericht kann von Fachleuten der WHO oder einem Mitglied der TAP-Arbeitsgruppe erstellt werden. Der Bericht sollte eine Zusammenfassung jedes der oben zur Erwägung genannten Punkte enthalten (Kontext, verfügbare Ressourcen, Meilensteine, Personen, Budget und Prozessindikatoren) sowie klare Empfehlungen dazu, ob ein TAP-Projekt initiiert werden sollte oder nicht. Bitte beachten, dass der TAP-Einschätzungsbericht eventuell überarbeitet werden muss, nachdem weitere Daten zur besseren Bestimmung der anvisierten Verhaltensweise, der Zielgruppe oder anderer Faktoren mit Bezug zum TAP-Verfahren erhoben wurden. Die nächste Phase „Analyse“ kann auch Wissenslücken offenbaren, die eine angemessene Gestaltung des Forschungszwecks und der Ziele behindern. Kein Grund zur Sorge. Erkenntnisse können ebenso wie Erkenntnismängel dabei helfen, in den sich anschließenden Phasen die Analyse auszugestalten und die Problemdefinition zu schärfen. 82. Analyse. Was glauben wir, schon zu wissen?Schritt: Auf die Plätze Output:Eine Entscheidung über die Fortsetzung und ein TAP-Einschätzungsbericht einschließlich verfügbarer Ressourcen, Kontext, Budget und Verfahrensindikatoren Schritt: Analyse. Daten prüfen und Beteiligte engagieren Output: Eine detaillierte Prüfung der vorhandenen Daten und Erkenntnisse Schritt: Anvisierte Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen priorisieren Output: Bestätigung von anvisiertem Verhalten, Zielgruppe sowie Triebkräften und Hindernissen Schritt: Wir entwerfen eine eigene Intervention Output: Intervention vereinbart, gestaltet und finanziert Schritt: Umsetzung und Auswertung. Los geht‘s! Output: Intervention umgesetzt und ausgewertet Auf den Erkenntnissen über die Herausforderung aufbauen z Aufbauend auf der Arbeit aus Phase 1 werden vorhandene Daten und Erkenntnisse geprüft, um ein Ausgangswissen der Lage mit den hierunter skizzierte Methoden zu gewinn n. Ziele: Phase 2 z Ein tieferes Verständnis der zu bewältigenden Problematik gewinnen durch: » eine Übersicht der vorhandenen Erkenntnisse zu AMR in dem Land und in bestimmten Bevölkerungsgruppen » Beiträge und Unterstützung durch Beteiligte für die Gestaltung der Analyse und bessere Einbindung der B teiligten in das TAP-Verfahren. 2.A Was wissen wir bereits? Methoden Nachfolgend werden einige mögliche Methoden vorgestellt: z Aktenprüfung und Literaturrecherche nach vorhandenen Daten, Leitlinien und Studien z TAP-Arbeitsgruppentreffen z Workshop(s), Diskussionen oder Gespräche mit Beteiligten z Dokumentation des Verfahrens durch Erstellung eines Lageanalyseberichts. Für die Aktenprüfung und Literaturrecherche nach vorhandenen Daten, Leitlinien und Studien kommen als Datenquelle nationale, subnationale oder kommunale AMR-Daten infrage. Dazu können zählen: Daten der Krankheitsüberwachung, Daten zur Verschreibung und Abgabe von Antibiotika sowie Testung auf 9Empfindlichkeit, Befragungen zu Bewusstsein und Einstellung in der Bevölkerung, nationale, subnationale oder kommunale Leitlinien und Strategien, Abdeckung durch traditionelle und soziale Medien, kollegial begutachtete Artikel. Eine detailliertere Liste von Daten- und Informationsquellen ist in Werkzeug 2.1 des TAP- Werkzeugkastens enthalten. Verfahren Wir prüfen vorhandene Daten und Erkenntnisse, um eine Basislinie der Lagekenntnisse zu schaffen. Nachfolgend werden mögliche leitende Fragen vorgestellt. z Welches Ausmaß hat die AMR-Problematik (z. B. AMR-Prävalenz im Land)? Welche Verbrauchsmuster für antimikrobielle Wirkstoffe gibt es in dem Land? Wie gelangen die Menschen derzeit an antimikrobielle Wirkstoffe? z Welche Leitlinien und Regeln gibt es und werden sie befolgt? Wie ist die politische Stimmung in Bezug auf die AMR-Arbeit? z Wer sind die wichtigsten Beteiligten, die das AMR-Verhalten beeinflussen könnten? Wer könnte einbezogen werden? Welche Rolle füllen sie aus? » Siehe Werkzeug 2.3 zur Beschreibung der Beteiligten im TAP-Werkzeugkasten als Hilfe zur Beantwortung dieser Fragen. z Welche sozialen und milieubedingten Triebkräfte, Veränderungen in Bevölkerung, Demografie oder Lebensweisen wirken sich auf die Themen aus? Wie werden AMR-Themen vermittelt? Was ist über das AMR-Wissen der einzelnen Gruppen bekannt? » Es sollte besonders auf soziale Determinanten geachtet werden sowie auf jegliche Unterschiede in den Praktiken nach Einkommen, Geschlecht, Ethnizität und geografischer Gruppe. » Als Handreichung zu diesem Schritt siehe Werkzeug 2.2 im TAP-Werkzeugkasten, der auch Fragen enthält, die durch die Datendurchsicht führen. Nach der Prüfung der vorhandenen Daten sollten Workshops mit Beteiligten, Diskussionen bzw. Gespräche stattfinden, um die Erkenntnisse zu konsolidieren und eine Gegenprobe der Befunde aus der Analyse durchzuführen. z Siehe Werkzeug 2.4 im TAP-Werkzeugkasten bezüglich Methoden zur Durchführung eines Workshops mit Beteiligten. Output: Lageanalysebericht Auf Grundlage der Erörterungen, Übungen und Sammlung von Erkenntnissen werden die zentralen Befunde stimmig vorgestellt. Das Format kann variieren, könnte aber die nachfolgend aufgeführten Elemente enthalten. z Einführung in den Fokusbereich. Beispiele hierfür wären: » AMR-Überwachungsdaten und -aktivitäten sowohl auf nationaler, subnationaler und kommunaler Ebene der Krankenhäuser » Infektionsprävention und -bekämpfung » Antibiotikaverschreibungen in der primären, sekundären und tertiären Gesundheitsversorgung » Abgabepraktiken für Antibiotika (durch Apotheken oder Onlineverkauf) » Praktiken des Antibiotikaverbrauchs unter Hochrisikogruppen » Testung auf Antibiotikaempfindlichkeit » Bewusstsein und Wahrnehmung von AMR in der Bevölkerung. z Landeskontext 10 z Zusammenfassung zentraler Befunde aus der Prüfung z Zuordnung der Beteiligten z Empfehlungen in Bezug auf Lücken. Nachdem wir ein besseres Verständnis der Problematik gewonnen haben, das mit dieser Analyse gelöst werden soll, ist es wichtig erneut durch die Abschätzung der Fähigkeiten aus Phase 1 zu gehen und zu beurteilen, ob die Aufwendungen für den TAP-Prozess (Zeit, Personal und Gelder) noch ausreichen. 11 12 3. Priorisierung. Benennung von Verhaltensweise(n) und Zielgruppe(n) Definition und Priorisierung des Problems für die Gestaltung der Intervention: In der dritten Phase beginnen wir mit der Angabe der Parameter für das TAP-Projekt. Wir werden: A. Befunde vorstellen, prioritäre Verhaltensweise(n) und Zielgruppe(n) benennen und weiteren Forschungsbedarf bedenken B. Forschung zum Verständnis und zur Priorisierung der anvisierten Verhaltensweise(n) planen und C. Forschung durchführen und Befunde zusammenfassen. Ziele: Phase 3 z Wir konsolidieren und nutzen die Informationen aus der Lageanalyse und den Beratungen mit den Beteiligten, um: » Problematik, anzuvisierende Verhaltensweise(n) und Bevölkerungsgruppe(n) zu definieren, die durch das TAP-Projekt thematisiert werden und » festzustellen, ob weitere Forschung für ein besseres Verständnis der Problematik erforderlich ist. z Wir betreiben weiter Forschung (bei Bedarf) um die Problematik genauer definieren zu können. Die Arbeit in dieser Phase benutzt das BCW-Rad und das COM-B-Modell, um Verhaltensweisen zu benennen und zu erkennen, wie sie beeinflusst werden können. Werkzeuge aus dem Werkzeugkasten begleiten uns durch dieses Verfahren. Schritt: Auf die Plätze Output: Eine Entscheidung über die Fortsetzung und ein TAP-Einschätzungsbericht einschließlich verfügbarer Ressourcen, Kontext, Budget und Verfahrensindikatoren Schritt: Analyse. Daten prüfen und Beteiligte engagieren Output: Eine detaillierte Prüfung der vorhandenen Daten und Erkenntnisse Schritt: Anvisierte Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen priorisieren Output: Bestätigung von anvisiertem Verhalten, Zielgruppe sowie Triebkräften und Hindernissen Schritt: Wir entwerfen eine eigene Intervention Output: Intervention vereinbart, gestaltet und finanziert Schritt: Umsetzung und Auswertung. Los geht‘s! Output: Intervention umgesetzt und ausgewertet 13 3.A Vorstellung der Befunde und Benennung der anvisierten Verhaltensweise(n) / Zielgruppe(n) Methoden z Die TAP-Arbeitsgruppe einbeziehen und zu Rate ziehen. z Wir organisieren einen ein- oder zweitägigen Workshop auch mit zusätzlichen Interessierten, die vielleicht nicht Mitglied der Arbeitsgruppe sind. Verfahren Zunächst stellen wir der TAP-Arbeitsgruppe die Befunde aus der Lageanalyse vor, einschließlich einer Zusammenfassung der Daten und etwaiger vorläufiger Schlussfolgerungen zu den anvisierenden Verhaltensweisen, Wissenslücken oder Forschungsprioritäten. Danach wird auf der Grundlage der vorhandenen Kenntnisse und Daten gemeinsam mit der TAP- Arbeitsgruppe die Problematik definiert, die durch das TAP-Projekt bewältigt werden soll. Hierfür beantworten wir die in Tabelle 3 skizzierten Fragen und nutzen die Werkzeuge aus Übungen und TAP- Werkzeugkasten: Problemdefinition in Bezug auf Verhaltensweisen, Zuordnung von Verhaltensweisen und Anvisierte Verhaltensweisen priorisieren und Zielgruppen benennen. Tabelle 3. Fragen und Maßnahmen zur Definition der Problematik Maßnahme Untergeordnete Fragen / Maßnahmen Lehren aus der Lage- analyse zusammen- fassen z Welche Wissenslücken oder Verhaltensweisen müssen überwunden werden? z Kann sich die Gruppe eindeutig auf ein bis zwei Wissenslücken oder Verhaltensweisen einigen, die durch das TAP-Projekt überwunden werden müssen? Die anvisierte Ver- haltensweise und die Zielgruppe definieren z Bestätigen, dass es eindeutig eine Verhaltensweise gibt, die durch das TAP-Verfahren überwunden werden soll. z Bestätigen, dass es eine klar definierte Zielgruppe gibt. Das Szenario für die Verhaltensänderung bedenken z Werden derzeit Interventionen zur Verhaltensänderung vorgenommen? z Müssen bereits angewandte Interventionen angepasst werden? 14 Maßnahme Untergeordnete Fragen / Maßnahmen Wir definieren das Problem in Bezug auf Verhaltensweisen und wählen die Verhaltensweise(n) und Zielgruppe(n) aus, auf die wir uns konzentrieren wollen z Welche Verhaltensweise(n) gibt es? » Wir erinnern uns: Auch wenn wir eine AMR-relatierte Verhaltensweise auswählen, können unterschiedliche Zielgruppen dieses Verhalten oder damit verbundene Verhaltensweisen ausüben. Wir sollten jede Verhaltensweise einzeln betrachten. z Wer zeigt diese Verhaltensweise(n)? z Wo findet/n diese Verhaltensweise/n statt? z Wir erstellen eine konzeptionelle Übersicht der Verhaltensweise(n) um die Informationen zu ordnen und die Gestaltung künftiger Analysen zu erleichtern (siehe Werkzeug 3.2 im Werkzeugkasten). Wir hinterfragen jede Annahme und fragen uns, welche Hindernisse einer Verhaltensänderung im Weg stehen. z Wir betrachten jede Verhaltensweise und bewerten die folgenden Kriterien zur Analyse (siehe Werkzeug 3.3 im Werkzeugkasten): » Auswirkung – Wie groß könnte die Auswirkung der Inangriffnahme dieser Verhaltensweise sein? Wie lange könnte das dauern? » Veränderlichkeit – Wie wahrscheinlich ist es, dass das Verhalten geändert werden kann? Wir überlegen, wie eine Verbesserung aussehen könnte. » Ausstrahlung – Wie wahrscheinlich ist es, dass diese Verhaltensweise eine positive oder negative Auswirkung auf andere Verhaltensweisen haben wird?? » Messbarkeit – Wie leicht wird die Verhaltensweise zu messen sein? z Wir nutzen den COM-B-Rahmen, um die Triebkräfte und Hindernisse für die Durchführung ausgewählter Verhaltensweise(n) zu erkunden (siehe Übung Auswahl der Funktionen einer Intervention für bestimmte Hindernisse oder Triebkräfte Werkzeuge 4.1 bis 4.2 im Werkzeugkasten). z Wir nutzen die oben gewonnenen Informationen dazu, jedes weitere Forschungsziel oder Informationsbedürfnis zu erkennen. Output Wir erstellen einen Bericht zu den Befunden von Workshop(s) bzw. Arbeitsgruppentreffen. Dieser Bericht sollte: z eine Zusammenfassung der Befunde aus Phase 2 (Lageanalysebericht) enthalten z anvisierte Verhaltensweise(n) und Zielgruppen sowie COM-B-relatierte Triebkräfte / Hindernisse definieren z durch weitere Forschung zu schließende Wissenslücken skizzieren. 3.B Wir planen nach Bedarf Forschung zum Verständnis und zur Priorisierung der anvisierten Verhaltensweise Methoden z Wir veranstalten TAP-Arbeitsgruppentreffen zur Entwicklung eines Forschungsplans. Tabelle 3 fortgesetzt 15 Verfahren Nachdem wir die Schritte unter 3A hierüber vollzogen haben, müssen wir eventuell weitere Primärforschung betreiben, um die anvisierte(n) Verhaltensweise(n) oder Bevölkerungsgruppe(n) besser zu verstehen, für welche die Intervention gestaltet wird. Sollte die TAP-Arbeitsgruppe entscheiden, dass weitere eingehende Forschung erforderlich ist, besteht der erste Schritt darin, einen Forschungsplan bzw. ein Forschungsprotokoll zu entwickeln, die Genehmigung des zuständigen nationalen Ethikbeirates einzuholen und danach mit der Forschung zu beginnen. Die folgenden Übungen und Werkzeuge im TAP-Werkzeugkasten können die Entwicklung eines Forschungsplans unterstützen: z Die Übung Nutzung des COM-B-Rahmens zum Verständnis der Triebkräfte und Hindernisse für eine Verhaltensweise und zur Benennung von Forschungszielen, geleitet durch die Umwandlung der Ergebnisse aus 3A unter Forschungsziele. z Die Übung Entwurf eines Forschungsplans bietet eine Übersicht der Schritte zur Gestaltung eines Forschungsplans einschließlich einer Liste qualitativer, quantitativer und gemischter Methoden. z Werkzeug 3.4 dient als Orientierungshilfe zum Inhalt eines Forschungsprotokolls. z Weitere Hinweise zum Erlangen einer Genehmigung durch den Ethikbeirat sind in Werkzeug 3.5 enthalten. z Stärken und Schwächen qualitativer und quantitativer Methoden werden in Werkzeug 3.6 aufgezeigt und Ratschläge zur Datenanalyse sind in Werkzeug 3.7 enthalten. Entwicklung eines Forschungsprotokolls Hilfreiche Fragen zur Entwicklung eines Forschungsprotokolls: z Welche übergeordneten Fragen sollen beantwortet werden? Diese sollten Fähigkeit, soziale und physische Möglichkeit sowie Motivation erfassen. z Welches quantitative, qualitative oder gemischte Studiendesign eignet sich zur Beantwortung dieser Fragen? z Wer aus den/r Zielgruppe/n wird anvisiert und wie viele werden wo und wie angeworben? z Wer führt die Forschung durch und welche Aufgaben und Zuständigkeiten gibt es? z Wer entwickelt Instrumente für die Datenerhebung wie Fragebögen? z Wie werden die Daten analysiert? z Welchen Zeitrahmen gibt es? z Welches Budget steht zur Verfügungt? z Welcher Ethikbeirat kann eine Genehmigung erteilen? Outputs z Forschungsprotokoll(e) einschließlich Plan und Budget z Genehmigung durch Ethikbeirat z Alternative Ergebnisse: eine Entscheidung zur Neubewertung der Lage oder direkter Übergang zu Abschnitt 4, da bereits hinreichende Kenntnisse und Erkenntnisse vorliegen. 16 3.C Zusätzliche Forschung durchführen und Befunde zusammenfassen Der Sinn dieses Schrittes liegt darin, (1) weitere Einsichten in die Hindernisse und Triebkräfte für bestimmte AMR-bezogene Verhaltensweisen der in Schritt 3.A ausgewählten Zielgruppen zu gewinnen und (2) Forschungsbefunde zusammenzufassen und konkrete Verhaltensweise(n) und Zielgruppe(n) zu priorisieren. Methoden Die konkrete Methode zur Durchführung der Forschung hängt von den in Schritt 3.B festgestellten Erfordernissen ab. Studien mit qualitativen, quantitativen und gemischten Methoden bzw. handlungsbezogene Studien können zur Beantwortung der Forschungsfragen genutzt werden. Outputs Die Befunde weiterer Forschungen sollten zu einem Bericht zusammengestellt werden, der: z die Befunde zu den/r anvisierten Verhaltensweise(n)a oder Zielgruppe(n) beschreibt, z Hindernisse und Triebkräfte nach COM-B für die anvisierte(n) Verhaltensweise(n) jeder Zielgruppe benennt, z klare Schlussfolgerungen auf Grundlage der Forschungsergebnisse über das weitere Vorgehen mit dem TAP-Verfahren bietet. 17 18 4. Wir entwerfen eine eigene Maßnahme. Wie können wir reagieren? Schritt: Auf die Plätze Output: Eine Entscheidung über die Fortsetzung und ein TAP-Einschätzungsbericht einschließlich verfügbarer Ressourcen, Kontext, Budget und Verfahrensindikatoren Schritt: Analyse. Daten prüfen und Beteiligte engagieren Output: Eine detaillierte Prüfung der vorhandenen Daten und Erkenntnisse Schritt: Anvisierte Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen priorisieren Output: Bestätigung von anvisiertem Verhalten, Zielgruppe sowie Triebkräften und Hindernissen Schritt: Wir entwerfen eine eigene Intervention Output: Intervention vereinbart, gestaltet und finanziert Schritt: Umsetzung und Auswertung. Los geht‘s! Output: Intervention umgesetzt und ausgewertet Entwurf einer eigenen Intervention Die Werkzeuge und Übungen aus Phase 4 sind eine Anleitung zur kreativen Entwicklung möglicher Lösungen und Maßnahmen unter Ausnutzung der in früheren Phasen gewonnenen Informationen. Wir haben jetzt unsere anvisierten Verhaltensweisen und Zielgruppen definiert. Wir haben auch ein Verständnis von Triebkräften und Hindernissen für die ausgewählten AMR-Verhaltensweisen gewonnen. Nachdem wir die Zielgruppe und ihr Verhalten verstehen, können wir jetzt überlegen, wie wir sie so beeinflussen können, dass die erforderliche Verhaltensweise zur Verringerung von AMR gezeigt wird. In dieser Phase nutzen wir die angebotenen Werkzeuge zur Betrachtung möglicher Interventionen. In Phase 4 werden wir: A. uns auf Triebkräfte / Hindernisse verständigen, die bewältigt werden müssen, B. Interventionen vereinbaren, C. mögliche Aktivitäten und Konzepte zur Unterstützung der Intervention in Betracht ziehen, D. Beobachtung und Auswertung (M&E) planen, E. die Entwicklung der Intervention dokumentieren. Ziele: Phase 4 z Gestaltung und Planung von Interventionen, die am besten die benannten Hindernisse und Triebkräfte bewältigen z Entwicklung eines M&E-Rahmens z Nach Bedarf Beratung mit Beteiligten für Beiträge und Unterstützung 19 Methoden für 4.A–E In allen Stadien von Phase 4 können Gruppenarbeit, Sichtung der Erkenntnisse und mögliche weitere leichtere Datenerhebungen nach Bedarf ausgeführt werden. Verfahren 4.A Wir verständigen uns auf Triebkräfte / Hindernisse, die bewältigt werden müssen Wir definieren deutlich die anvisierte Verhaltensweise und die Zielgruppe, auf die sich das TAP-Projekt konzentrieren wird, wie es sich in Phase 2 und 3 herausgestellt hat. Wir nutzen den COM-B-Rahmen dazu, alle Triebkräfte und Hindernisse für die Durchführung der ausgewählten Verhaltensweise zu untersuchen. Wir betrachten jede Triebkraft und jedes Hindernis im Verhältnis zu folgenden Kriterien: z Notwendigkeit / Dringlichkeit – wie wichtig ist die Bewältigung dieses Hindernisses oder dieser Triebkraft? z Machbarkeit – wie realistisch und praktikabel ist die Bewältigung von Hindernis / Triebkraft? z Erkenntnis – wissen wir genug über dieses Hindernis / diese Triebkraft, um Interventionen zu entwickeln (z. B. durch formative Forschung, Lageanalyse bzw. andere Einsichten)? Bei diesem Schritt können wir entscheiden, dass wir weitere Informationen benötigen. Wir können überlegen, ob wir mit zentralen Beteiligten über die Möglichkeit weiterer Datenerhebungen oder Forschungen sprechen oder leichtere Verfahren nutzen (Aktenprüfung, telefonische Befragung, Dateninterpretation usw.), um die Wissenslücken zu schließen. Mithilfe dieser Informationen wählen wir endgültig die Hindernisse / Triebkräfte aus, die wir bewältigen müssen. Übung 4.2 Auswahl der Hindernisse / Triebkräfte für die Intervention zur Verhaltensänderung im TAP-Werkzeugkasten bietet eine nützliche Vorlage zur Erleichterung dieses Verfahrens. 4.B Interventionen vereinbaren Das BCW-Modell (siehe Seite xi) beschreibt sieben Arten von Funktionen einer Intervention als Orientierungshilfe für die Entwicklung von Aktivitäten. Die Funktionen einer Intervention samt Beispielen von Aktivitäten sind in Tabelle 4 skizziert. Die Übung Auswahl der Funktionen einer Intervention für bestimmte Hindernisse oder Triebkräfte im TAP-Werkzeugkasten geleitet uns durch das Verfahren zur Benennung möglicher Interventionen für jedes Hindernis und jede Triebkraft, die ausgewählt worden sind. Die Aktivitäten können klein oder umfangreich sein. 20 Tabelle 4. Funktionen von Interventionen mitsamt Definitionen und Beispielen Funktion der Intervention Definition Beispiele für Aktivitäten Aufklärung / Bildung Wissen und Verständnis ausbauen z Plakataktion zu den Risiken von Krankenhausinfektionen z Fakten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Handhygiene auf Lohnzetteln z Aufklärungsblätter zur Infektionsbekämpfung (z. B. des Gesundheitsdienstes im Vereinigten Königreich “Catch it, Kill it, Bin it”) Überzeugung Nutzung von Kommu- nikation zur Schaffung positiver oder negativer Gefühle sowie eines Stim- ulus zum Handeln z Erlebnisse von Ärzten erzählen, die mit Arzneimittelresistenz zu kämpfen haben, oder von Kranken, die unter den Folgen der Arzneimittelresistenz leiden. Damit sollen Gefühle geweckt werden, die zum Handeln führen Anreize Schaffung der Erwartung einer Belohnung z Anreize können klein sein wie Kinokarten oder Essensmarken z Zusätzlicher Urlaub oder kleine Gehaltserhöhungen (die je nach Größe auch als Zwang empfunden werden könnten) Zwang Schaffung der Erwartung von Bestrafung oder Kosten z Strenge Regulierung und Durchsetzung der Antibiotikabestimmungen in der primären, sekundären und tertiären Gesundheitsversorgung Schulung Vermittlungsgabe z Schulung von Klinikern darin, wann ein mikrobiologischer Test für Patienten wie eine Blutkultur usw. zur Bestimmung der Therapie bestellt werden muss. z Schulung von Mikrobiologen in Testung auf Antibiotikaempfindlichkeit z Schulung von Pflegepersonal in der korrekten Entnahme von Blutproben zur Kultivierung mit verlässlichen Ergebnissen Beschränkung Regeln zur (i) Beschränkung der Möglichkeit zur Ausübung der anvisierten Verhaltensweise oder (ii) zur Ausweitung der angestrebten Verhaltensweise durch Abbau der Gelegenheit zu konkurrierenden Verhaltensweisen z Gesundheitspersonal, das nicht die Leitlinien zur Handhygiene einhält, wird nicht auf die Station gelassen 21 Funktion der Intervention Definition Beispiele für Aktivitäten Umgestaltung des Umfeldes Veränderung des phy- sischen oder sozialen Umfelds z Verfügbarmachung von Desinfektionsgels an üblichen Berührungspunkten oder Punkten mit hohem Durchgangsverkehr in Gesundheitseinrichtungen. z Klare Botschaften vermitteln und Plakate sichtbar aufstellen mit Hinweisen, wo Seife und Desinfektionsgel verfügbar sind Vorbild Durch gutes Beispiel die Menschen als Vorbild zur Nachahmung bewegen z Zentrale einflussreiche Personen finden und ihre Verhaltensweisen sichtbarer machen, um zum Wandel beizutragen 4.C Erwägung möglicher Aktivitäten innerhalb der Interventionen In den TAP-Arbeitsgruppen ein Brainstorming zu möglichen Aktivitäten im Rahmen einer Intervention durchführen, mit der jedes Hindernis oder jede Triebkraft bewältigt werden kann. Wir können die Übung Erwägung möglicher Aktivitäten innerhalb der Interventionen im TAP-Werkzeugkasten als Orientierungshilfe nutzen. Bedenken wir folgende Fragen: z Worin besteht die Aktivität? z Wann wird die Aktivität durchgeführt? z Wo wird die Aktivität durchgeführt? z Wer wird die Aktivität durchgeführt? Nachdem wir die Reihe von Aktivitäten entwickelt haben, müssen wir sie priorisieren und auswählen, indem wir jede einzeln nach folgenden Kriterien einstufen: z Wie bezahlbar ist die Aktivität? – Kann sie im Rahmen des Budgets für die Zielgruppe durchgeführt werden? z Wie durchführbar ist die Aktivität? – Wie leicht kann sie auf die Zielgruppe angewandt werden? z Wie wirksam ist die Aktivität? – Wie gut funktioniert sie im richtigen Leben? z Wie kosteneffektiv ist die Aktivität? – Wie viel kostet die Durchführung der Aktivität und wie verhalten sich die Kosten zur möglichen Auswirkung? z Wie annehmbar ist die Aktivität? – Wie angemessen ist sie für die ausgewählte Zielgruppe und andere Beteiligte? Wir wiederholen diese Übung für jede Zielgruppe. Die Übung Priorisierung und Auswahl von Aktivitäten dient uns als Orientierungshilfe in diesem Verfahren. Tabelle 4 fortgesetzt 22 Abschließend betrachten wir, wie wir die Aktivitäten konzeptionell unterstützen können. Dazu gehört eine Prüfung möglicher Grundsatzmaßnahmen mithilfe des BCW-Rades. Die Übung Erwägung politischer Unterstützung für die Aktivitäten im TAP-Werkzeugkasten kann diesen Schritt erleichtern. 4.D Plan zur Beobachtung und Auswertung Ein wichtiger Teil der Intervention ist die Entwicklung eines Plans zur Beobachtung und Auswertung (M&E – Monitoring & Evaluation), der es uns ermöglicht, die Umsetzung und die Auswirkung der Intervention zu verstehen. Ein M&E-Plan legt dar, welche Arten von Informationen von wem, wann und wie gesammelt werden müssen, sodass wir den Überblick bewahren, wie unsere Intervention voranschreitet und welchen Effekt sie haben kann. Der M&E-Rahmen ermöglicht es: z Erfahrungen nachzuvollziehen und zu dokumentieren z beständig die Intervention zu verfeinern und zu verbessern z den Erfolg der Intervention abzuschätzen z die Gründe für die Ergebnisse der Intervention zu erkunden z Gelegenheiten zu beleuchten, um sie anzupassen, zu verbessern und auszuweiten z für stetige Investitionen zu werben. Die Übung Überlegungen zu Zielen / Indikatoren für Verfahren und Auswirkungen im TAP-Werkzeugkasten geleitet uns durch die Bestimmung und Aufzeichnung von Indikatoren, also Daten oder Informationen zur Messung des Wandels, in Bezug auf das Verfahren und die Auswirkung der Interventionen. 4.E Die Entwicklung der Intervention dokumentieren Wenn wir Schritte 4.A–C durchgeführt haben, sollten wir eine Übersicht der getroffenen Entscheidungen anfertigen. Diese wird uns als Bezugsgröße dienen und die Berichterstattung und Analyse unterstützen. Eine Übersicht der ausgewählten Hindernisse / Triebkräfte samt COM-B-Faktoren und Funktionen der Intervention sowie damit verbundenen Aktivitäten oder Grundsatzmaßnahmen ist ein integraler Bestandteil des Forschungsplans. Die Übung Dokumentation der Entwicklung einer Intervention im TAP- Werkzeugkasten enthält eine Vorlage für die Dokumentation dieser Informationen. Outputs Auf Grundlage der Schritte 4.A–E können wir einen umfassenden Interventionsplan erstellen. Der Inhalt des Plans wird von der Arbeitsgruppe festgelegt und hängt natürlich vom Kontext und den gestellten Fragen ab. Ein Interventionsplan enthält in der Regel: z Informationen zum Hintergrund der Intervention (aus den Phasen 1–3) z eine Gesamtansicht der Intervention zur Verhaltensänderung: Funktionen der Intervention, Aktivitäten und Grundsatzmaßnahmen z klar definierte Ziele und Zielvorstellungen der Intervention 23 z eine detaillierte Beschreibung jeder Aktivität: Umfang, Zweck, Zeitplan, Ort, Aufgaben, Zuständigkeiten auf allen Ebenen z eine detaillierte Beschreibung jeder konzeptionellen Aktivität: Umfang, Zweck, Zeitplan, Ort, Aufgaben, Zuständigkeiten auf allen Ebenen z den M&E-Rahmen z das Budget aufgeschlüsselt nach Aktivität z den Zeitrahmen mit Meilensteinen. 24 5. Umsetzen und auswerten. Los geht’s! Schritt: Auf die Plätze Output: Eine Entscheidung über die Fortsetzung und ein TAP-Einschätzungsbericht einschließlich verfügbarer Ressourcen, Kontext, Budget und Verfahrensindikatoren Schritt: Analyse. Daten prüfen und Beteiligte engagieren Output: Eine detaillierte Prüfung der vorhandenen Daten und Erkenntnisse Schritt: Anvisierte Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen priorisieren Output: Bestätigung von anvisiertem Verhalten, Zielgruppe sowie Triebkräften und Hindernissen Schritt: Wir entwerfen eine eigene Intervention Output: Intervention vereinbart, gestaltet und finanziert Schritt: Umsetzung und Auswertung. Los geht‘s! Output: Intervention umgesetzt und ausgewertet Die Intervention durchführen Nachdem die Intervention geplant ist, ist es jetzt an der Zeit sie umzusetzen. Wie dies gemacht wird und wie viel Zeit es in Anspruch nimmt, hängt vom Projektplan ab und kann hier nicht vollständig abgebildet werden. Die Umstände sind in jedem Land anders. Wichtig ist es, die Umsetzung mit dem M&E-Plan zu begleiten, die Auswertung in den Prozess einzubinden und Anpassungen zeitnah vorzunehmen, die eindeutig dokumentiert werden können. In Phase 5 werden wir: A. die Umsetzung fortlaufend beobachten B. die Intervention auswerten und anpassen C. analysieren und ausweiten. Ziele: Phase 5 z Umsetzen, beobachten und auswerten sowie die Intervention anpassen, während sie durchgeführt wird. z Die Ergebnisse der Intervention betrachten und festlegen, ob sie ausgeweitet werden kann. Methoden z Umsetzung gemäß Interventionsplan z Beobachtung und Auswertung gemäß M&E-Rahmen z Fortlaufende und dokumentierte Verfeinerung und Anpassung der Intervention z Ausweitung des Projekts 25 Verfahren 5.A Umsetzung mit fortlaufender Beobachtung Die Umsetzung orientiert sich am Interventionsplan des Projekts. Die Übung Überlegungen zu Zielen / Indikatoren für Verfahren und Auswirkungen im TAP-Werkzeugkasten, die uns bei der Entwicklung des M&E- Plans half, enthält Vorlagen für die Aufzeichnung der M&E-Daten. Diese Informationen helfen bei der Betrachtung von Verfahren und Auswirkung, während die Intervention umgesetzt wird. Beobachtung findet aus unterschiedlichen Gründen zu verschiedenen Zeiten während der Umsetzung statt (z. B. bei der Festlegung einer Basislinie für den Datenvergleich oder der Auswertung in der Mitte oder am Schluss). Je nachdem ob kurz-, mittel- oder langfristig wirksame Indikatoren gemessen werden, können die erhobenen Daten unterschiedlich sein. Wir sollten bei Problemen keine Scheu zeigen, unsere Datensammlung zu überdenken, müssen aber Begründung und Lösungsansätze dokumentieren. 5.B Auswertung und Anpassung Mithilfe des M&E-Rahmens überwachen wir die Intervention fortlaufend um zu sehen, wie die Aktivitäten umgesetzt werden, welche Qualität sie besitzen und ob alles nach Zeitplan, Budget und Erwartungen verläuft. Wenn die Aktivitäten hinter den Erwartungen zurückbleiben, sollten wir versuchen zu verstehen, warum dies so ist, und die Intervention nach Bedarf anpassen. Es besteht kein Grund zur Sorge, wenn dies passiert. Falls nötig können wir zu Aktivitäten aus den Phasen 1–4 zurückkehren. Was immer wir auch tun, wir müssen das Vorgehen dokumentieren. 5.C Abschließende Auswertung und Ausweitung Am Ende jeder Intervention sollten wir einen Abschlussbericht erstellen, der auf der Analyse der während der Umsetzung gesammelten Daten beruht. Dieser Bericht könnte zum Beispiel beleuchten, welche Veränderungen es an benannten COM-B-Triebkräften / Hindernissen gegeben hat, welche Fortschritte in Bezug auf das Ziel der Intervention und Maßnahmen zur Chancengleichheit gemacht wurden. Die Details dieses Berichts hängen von dem konkreten Projekt ab. Auf Grundlage der Datenanalyse können wir die Ergebnisse der Interventionen betrachten und überlegen, ob sie angepasst und ausgeweitet werden sollten, ob weitere Forschung erforderlich ist oder ob sich das Augenmerk auf ein anderes Problem oder Verhalten richten sollte. Auch hier hängt die Entscheidung von den Ergebnissen der Intervention ab. Entscheidungen über eine Ausweitung und Anpassung sollten von der TAP-Arbeitsgruppe nach einer Erörterung der Auswertung und der M&E-Befunde getroffen werden. Eine Ausweitung muss sorgfältig überlegt werden, da die Interventionen auf Grundlage eines spezifischen Ansatzes von Verhaltenseinsichten gestaltet wurden, die für eine Zielgruppe in einem konkreten Kontext galten. 26 Outputs Zum Ende des Projekts kann eine Reihe von Berichten in einem abschließenden Bericht zusammengefasst werden, aus dem hervorgehen: z die Ergebnisse des M&E-Verfahrens z eine Analyse der Resultate und Ergebnisse der Intervention z Empfehlung für das weitere Vorgehen, eine Ausweitung oder Anpassung sowie weitere Aktivitäten und Entscheidungen. 27

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