World Health Organization (WHO) · Governing Bodies documents

Activité de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental, rapport du Directeur régional : 1er juillet 1998 - 30 juin 1999

December 31, 1999 World Health Organization

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WPR/RCS0/3

ACTIVITE DE L:OMS DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL 1er juillet 1998 - 30 juin 1999

Rapport du Directeur régional au Comité régional du Pacifique occidental Cinquantième session

Organisation mondiale de la Santé Bureau régional du Pacifique occidental Manille, Philippines Juin 1999

Les appellations employées dans ce rapport, la présentation des données et les représentations graphiques qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de l'Organisation mondiale de la Santé aucune prise de· disposition quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Dans ce volume, le signe $ représente le dollar des Etats-Unis d'Amérique.

TABLES DES MATIÈRES

page

Sigles Introduction Première Partie Chapitre 1. Le Comité régional Chapitre 2. Politique et gestion sanitaires 2.1 Développement et direction d'ensemble des programmes Réforme et restructuration Technologies de l' information Coordination avec d'autres organisations

Vl lX

' .J

5 5 5

7 10 14

2.2 Santé, science et politiques officielles Coordination des politiques et des stratégies de recherche

14 18 18 22

2.3 Développement et direction des politiques et des programmes de santé nationaux Préparation aux situations d'urgence Fournitures et équipements (médicaments, produits biologiques et contraceptifs exceptés)

2.4 Information et

tendanc~s

biomédicales et sanitaires

n 23 25 28 28 28 32 34 34

Bases factuelles et information sanitaire à l'appui des politiques Services d' édition, de traduction et de documentation

Chapitre 3. Développement des services de santé 3.1 Organisation de systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires Systèmes et politiques nationaux de santé Systèmes de santé au niveau des districts

3.2 Ressources humaines pour la santé Améliorer le potentiel du personnel de santé

...

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

page

3.3 Médicaments essentiels Médicaments essentiels et autres

41 41 45 45

3.4 Qualité des soins et technologie de la santé Sécurité transfusionnelle Médecine traditionnelle Technologie médicale

47 50 51

Chapitre 4. Promotion et protection de la santé Principe intégré des Villes-santé et Iles-santé 4.1

Santé génésique, de la famille et de la communauté et questions de population Mère en bonne santé, famille en bonne santé Vieillir en restant actif et en bonne santé Promotion de la santé des travailleurs Santé de 1' adolescent

56 56

60 65 66

4.2 Comportements sains et santé mentale Promotion de la santé Pour une région sans tabac Conununications et relations publiques Promotion de la santé mentale Réadaptation à assise communautaire

67 67 67 73 75 75

4.3 Nutrition, sécurité alimentaire et salubrité des aliments Garantir une alimentation saine et nutritive

76 76 85 85

4.4 Salubrité de l'environnement Evaluer et gérer les impacts sur l'hygiène du milieu Garantir l'approvisionnement en eau saine

TABLES DES MATIÈRES

page

Chapitre 5. Lutte intégrée contre la maladie 5.1 Eradication/élimination de certaines maladies transmissibles Poliomyélite Lèpre

93 93 93

98 102 102 109 112 114

5.2 Lutte contre les autres maladies transmissibles Maladies émergentes et réémergentes Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance Filariose lymphatique Paludisme Infections sexuellement transmissibles et Vll-I/SIDA Tuberculose Maladies évitables par la vaccination Diminution des cas de cécité évitable

117

124 128 135 136 136

5.3 Lutte contre les maladies non transmissibles Pour une approché intégrée des maladies non transmissibles Prévention et lutte contre le cancer Reforcement des soins dentaires préventifs dans les pays en développement

140 144 145

Chapitre 6. Services administratifs Partie Deuxième ~~~~-----------------------------------------------La santé génésique et familiale dans la Région du Pacifique occidental

147

Troisième Partie ==~----------------------------------------------Annexe statistique 175

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Sigles ACT-Malaria Réseau de collaboration en matière de formation sur le paludisme en Asie Association des Nations de l'Asie du Sud-Est Agence australienne pour le développement international Années de vie corrigées de l'incapacité Banque asiatique de développement Convention cadre sur la lutte antitabac Centres de lutte contre la maladie Agence canadienne pour le développement international Conseil international des infirmières Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, Dixième révision

DOTS DTC EHRC FAO FNUAP HA CCP IRA ISF IST JICA MNT NIID NO RAD NZOD OMS ONG ONUSIDA PAM

Traitement de courte durée sous surveillance directe Diphtérie-tétanos-coqueluche Centre de recherche en hygiène du milieu Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et 1' agriculture Fonds des Nations Unies pour la Population Analyse des risques - points critiques pour leur maîtrise Infections respiratoires aiguës Indice synthétique de fécondité Infections sexuellement transmissibles Agence japonaise de coopération internationale Maladies non transmissibles Institut national des maladies infectieuses Agence norvégienne pour le Développement et la Coopération Aide néo-zélandaise pour l'Outremer Organisation mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Programme commun des Nations Unies sur le SIDA Programme alimentaire mondial

ASEAN AusAID AVCI BAD CCL AT CDC CIDA

en CIM-10

CIPD CIRC CPS DFID

Conférence internationale sur la Population et le Développement Centre international de recherche sur le cancer Secrétariat de la Communauté du Pacifique Département pour le Développement international du Royaume-Uni

SIGLES

PATH PCIME PEV PFA PIB PNB PNUD POA SAPEL SEAtvŒO SIDA SMI TBN TFI

Programme de technologie appropriée pour la santé Prise en charge intégrée des maladies de 1' enfant Programme élargi de vaccination Paralysie flasque aiguë Produit intérieur brut Produit national brut Programme des Nations Unies pour le Développement Plans d'action Projet d'action spéciale pour l'élimination de la lèpre Organisation des ministres de l'éducation de l'Asie du Sud-Est Syndrome d 'immunodéficience acquise Santé maternelle et infantile Taux brut de natalité Initiative pour un monde sans tabac

Taux de létalité Taux de mortalité infantile Taux de mortalité maternelle Taux de mortalité des moins de cinq ans Thérapie par réhydratation orale Programme de Médecine tropicale Nations Unies Equipes de réserve des Nations Unies pour l'évaluation et la coordination en cas de catastrophe Plan cadre des Nations Unies pour l'assistance au développement Fonds des Nations Unies pour l'Enfance Agence des Etats-Unis pour le développement international Virus de l'immunodéficience humaine Evaluation OMS de la qualité de la vie

TMI TMM TMM5 TRO TROPtvŒD UN UND AC

UNDAF

UNICEF USAID VIH WHOQOL

.,,.

Introduction u cours des sept premiers mois de la période couverte par le présent rapport, les activités de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental étaient dirigées par mon prédécesseur, le Dr S.T. Han. Je suis Directeur régional depuis le 1er février 1999. Le rapport de cette mmée reflète donc cette période de transition. La stmcture générale du rapport précédent a été conservée conformément à la résolution WPR/RC47.R3 adoptée par le Comité régional du Pacifique occidental lors de sa quarante-septième session en 1996. Les titres des six chapitres et des sections principales restent inchangés. La stmcture est donc la même que celle utilisée dans le projet de budget programme 1998-1999 approuvé par le Comité régional en 1996. Toutefois, j'ai apporté quatre changements majeurs Dr S. Omi. Directeur régional au rapport. Ct:s dti:Htg<::llleHls font parlie du processus de réformes dans la Région el répondent également aux souhmts expnmès par le Conute régional Ces changements indiquent l'orientation que je souhaite prendre pour ce rapport à l'avenir. • Conformément aux demandes formulées au cours de récentes sessions du Comité régional , le contenu analytique du rapport a été amélioré. Chaque section principale comporte cinq titres : Situation, Action de l'OMS, Résultats. Analyse et Perspectives. Cette disposition permet de mieux définir les problèmes, ce que nous faisons pour les résoudre, les degrés de réussite (ou d'échec) obtenus ct l'analyse des résultats. et cc que nous comptons faire à l'avenir. Cela constitue, je crois, une amélioration par rapport à l'approche plus descriptive des rapports précédents. • Toujours en réponse aux souhaits du Comité régional , le rapport de cette mmée contient de nombreux tableaux, figures et photographies. Une nouvelle troisième partie présente des données statistiques sur la situation sanitaire dans la Région, cc qui accroît la valeur de référence du rapport. • Les priorités majeures de l'Organisation sont mieux mises en évidence. Par exemple, les activités de lutte antipaludique sont traitées séparément, au lieu de figurer dans la "lutte contre les maladies tropicales" comme c'était le cas auparavant. Les programmes de moindre importance sont décrits à la fin de chaque section. Les principaux domaines d'activité de l'Organisation dans la Région apparaissent ainsi plus clairement. • Enfin, la nouvelle présentation du rapport le rendra , je l'espère, plus agréable à lire.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Pour l'avenir, je propose qu 'à partir de l'année prochaine, le rapport reflète la nouvelle stmcture organisationnelle décrite brièvement dans la section 2.1. Les futurs rapports seraient donc stmcturés en fonction des 14 domaines d 'action et des trois domaines transversaux qui guideront notre travail dans la Région. Pour ce qui est du contenu du présent rapport, je suis particulièrement heureux que pour la première année de mon mandat, la deuxième partie du rapport traite de la "Santé génésique et familiale". De tous les domaines d'activité de l'OMS , la santé génésique représente sans doute l'un des meilleurs liens entre le passé et l'avenir. En effet, le tout premier rapport du Directeur régional en 1951 décrivait la santé maternelle et infantile comme Tune des plus importantes sinon la plus importante des fonctions d'un service de santé dans tout pays". Depuis cette date, l'OMS a continuellement apporté son appui à l'amélioration de la santé génésique dans la Région. Dans la première partie de ce rapport, la section 4.1 montre les progrès considérables qui ont été accomplis dans le domaine de la santé maternelle. Le taux de mortalité maternelle est actuellement inférieur à la cible régionale de 300 décès pour 100 000 naissances vivantes dans 31 pays et territoires de la Région. Néanmoins, je ne serai satisfait que lorsque ce taux sera inférieur à la cible régionale dans tous les pays et territoires de la Région. Il y a encore beaucoup trop de souffrances et de décès associés <1la reproduction qui pourraient être évités dans notre Région. L'OMS oeuvre à l'amélioration de la santé maternelle et infantile depuis les premiers jours mais la santé génésique et familiale comprend aujourd'hui de nombreux autres domaines tels que la participation des hommes, le comportement sexuel des adolescents et l' autonomisation de la femme. La complexité de ce domaine nécessite plus que jamais d'aborder la santé génésique de façon bien ciblée. Nous ne pouvons pas appliquer des cibles quantifiables <1 tous les domaines considérés aujourd'hui comme faisant partie de la santé génésique et familiale mais nous pouvons obtenir des résultats concrets dans de nombreux domaines. Nous devons définir quels sont ces domaines et diriger nos énergies et nos ressources dans ce sens En outre, la santé génésique et familiale met en lumière un autre élément cmcial de notre travail : les bénéfices réels que l'on peut obtenir en travaillant en rnmmnn <Wf'r nno; partFnaimo; il l 'i nthiF.nr mmm~ :'! l' ~xtf.ri~m ck 1 'Orennisn1 ion. A 1 'illlérieur de 1'OMS. notre nouvelle slrul:Lure peuuellia au peisuHHd dwrgt de la santé génésique de tnwaillrr ~ n mllahnratinn ;w~r. . P.ntn~ nntn~ s . lems cnllèglles de ln prise en char~:e intégrée des maladies de I"eiûance, de la nutrition et des environnements sains. En dehors de l'Organisation, notre étroite collaboration avec le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) se poursuivra et je veillerai à ce que cette collaboration soit complétée par des relations de travail actives et productives avec d'autres partenaires intemationaux et nationaux, au niyeau gouvernemental et non gouvernemental. En m'appuyant sur les résultats de mon prédécesseur, je compte travailler en étroite collaboration avec les pays de la Région et avec nos partenaires. En travaillant ensemble, dans un cadre orienté plus directement sur les résultats et plus ouvert, je suis convaincu que nous pouvons réussir ensemble.

Première Partie Chapitre 1 Le Comité régional Chapitre 2 Politique et gestion sanitaires Chapitre 3 Développement des services de santé Chapitre 4 Promotion et protection de la santé Chapitre 5 Lutte intégrée contre la maladie Chapitre 6 Services administratifs

Chapitre 1 . Le Comité régional a quarante-neuvième session du Comité régional del 0 .S pour le Pacifique occidental s esl tenue à Manille (Philippines) du 14 au 18 septembre 1998. Le Dr Margaret Chan (Hong Kong, Chine) a été élue Présidente et le Dr Laumeesi Malolo (Tonga), Vice-Président. Le rapporteur de langue anglaise était Mme Myriam Abel (Vanuatu) et le rapporteur de langue français~:: , li:: Dr Sixte Blanchy (France). Au cours d' une séance privée, le Comité a désigné le Dr Shigeru Omi (Japon) pour le poste de Directeur régional de l'OMS pour la Région du La quarante-neuvièm e session du Comité régional pour Pacifique occidental. Le Dr Omi a été le Pacifique occidental, tenue au Bureau régional nommé Directeur régional par le Conseil exécutif lors de sa cent troisième session en Le Comité a examiné les rapports du Sous-Comité janvier 1999. Le Comité a décidé de conférer au pour les Programmes et la Coopération technique. Il Dr S.T Han le titre de Directeur régional émérite. a été décidé que le Sous-Comité devra réexaminer les L~ !{apport du ll1recteur n!g10nal a tiitti prticsntti critoroc do qualification doc condidotc ot loc môthodoo nt pmnnrlnmn rln rlnnit.:nntinn rfll nimntr.nr rrônnnl r.t ilu Comité en deux volnmar.. T.a prominr onnvrnit lnn activités diO' l'OMS au cours de la période allant du faire deE; recommandationE; au Comité Ion; de t:;a 1er juillet 1997 au 30 juin 1998. Et pour marquer le cinquantième session. Le Comité a également cinquantième anniversaire de 1' Organisation le 7 avril approuvé la proposition du Sous-Comité de sc réunir 1998, le second volume du rapport était intitulé uniquement lorsqu 'une tâche spécifique lui sera Cinquante ans avec l'OMS dans la Région du confiée. Pacifique occidental. Le Comité a décidé que le sujet Un rapport d'activité sur le vieillissement et la de la deuxième partie du rapport en 1999 traiterait de santé a été examiné par le Comité qui a prié les Etats la santé génésique et familiale. Membres de continuer à donner 1' attention voulue aux Le projet de budget programme régional pour besoins de santé des personnes âgées et de mettre en 2000-2001 a été présenté au Comité qui a prié le oeuvre des activités à l ' occasion de l 'A nnée Directeur régional de le transmettre au Directeur internationale des personnes âgées en 1999. général afin d 'être inclus dans le budget programme de 1' Organisation.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Le programme sur la médecine traditionnelle a été discuté au cours de la séance d'information technique. Le Comité a adopté quatorze résolutions et a pris sept décisions. En plus de celles mentionnées plus haut, le Comité régional a adopté des résolutions sur les maladies sexuellement transmissibles, l'infection à VIH et le SIDA ; l'éradication de la poliomyélite; les visites dans les pays (Fidji et Malaisie) effectuées

par le Sous-Comité pour les Programmes et la Coopération technique dans le domaine des villes et îles-santé et en particulier sur les systèmes d'information sanitaire; l'examen de la Constitution de l'OMS, y compris les arrangements régionaux ; pour une nouvelle stratégie de la santé pour tous ; les bourses d'études de l'OMS ; et les dates et lieux des cinquantième et cinquante et unième sessions du Comité régional.

...

•

Chapitre 2. Politiques et gestion sanitaires

2.1

Développement et direction d'ensemble des programmes

Réforme et restructuration

e docteur hi geru Omi a pris ses fonctions de Dir~cteur r · gionaJ. d~ l a . Région du .Pacifi~ue occidental le 1er fevne r 1999 . DepUis sa pnse de fonctions, un vaste processus de réforme et de restructuration a été mis en œuvre, dont les principaux éléments sont présentés dans le document «The Western Pacifie Region : A Framework for Action » (La Région du Pacifique occidental - un cadre d'action). Cc rapport a été soumis pour commenlaiœ à 1' ensemble des Etats Membres, au personnel de l'OMS de la Région et au Directeur général. Par ailleurs, le Directeur régional a eu des entretiens personnels avec des ministres, des responsables de la santé et d' autres décideurs de premier plan de nombreux Etats Membres de la Région, afin de débattre des questions abordées dans ce document. Les propositions de réforme ont bénéficié d'un large soutien. Les activités de réforme et de restructuration dans la Région du Pacifique occidental doivent être examinées dans le contexte plus général des réformes menées dans l'ensemble de l'OMS depuis l'accession du Dr Gro Harlem Brundtland au poste de Directeur général le 21 juillet 1998. Du point de vue de l'activité de développement de programmes dans la Région, l'évolution la plus notable au niveau du Siège de 1' OMS a été la mise en place de neuf « groupes organiques » de programmes.

GRANDS THEMES ET DOMAINES D'ACTION Sous la conduite du nouveau Directeur régional, les activités de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental ont été structurées autour de quatre grands thèmes à visée pratique : « Lutte contre les maladies transmissibles » : « Pour des communautés ct populations en bonne santé » ; « Développement du secteur de la santé » ; et « Faire connaître l'action de l'OMS ». Ces grands thèmes ont été subdivisés en 14 domaines d'action et 3 domaines transversaux. Grand thème 1 : Lutte contre les maladies transmissibles Domaine d'action 1 : Vaccination Domaine d 'action 2 : Lutte contre les maladies à transmission vectorielle Domaine d 'action 3 : Lutte contre la tuberculose et la lèpre Domaine d 'action 4 : Infections sexuellement transmissibles, dont le VIH et le SIDA Domaine transversal : Maladies infectieuses émergentes et réémergentes

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Gnmd thème 2 : Pour des communautés et populations en bonne santé Domaine d'action 1 : Environnements sains Domaine d'action 2 : Santé de l'enfant et écoles-santé Domaine d'action 3 : Santé génésique Domaine d 'action 4: Maladies non transmissibles Domaine transversal : Initiative pour un monde sans tabac Grand thème 3 : Développement du secteur de la santé Domaine d'action 1 :Réforme du secteur de la santé Domaù1e d'action 2 : Développement des ressources humai nes Domaine d'action 3 : Bases factuelles et information sanitaire à 1' appui des politiques Domaine transversal : Secours d'urgence et action humanitaire Grand thème 4 : Faire connaître l'action de l'OMS Domaine d'action 1 : Technologie de 1'information Domaine d'action 2: Relations extérieures Domaine d'action 3 : Relations publiques Les 50 programmes couverts dans le Budget programme 2000-2001 se rattacheront à ces quatre grands thèmes. Les activités de l' OMS dans la Région sont organisées en fonction de ces grands thèmes et domaines d'action de façon à cibler plus précisément l'action de l'OMS et faciliter le travail d'équipe. Les principes retenus dans le projet de budget programme pour la période 2000-2001, approuvé par le Comité régional au cours de sa quarante-neuvième session en septembre 1998, ont été conservés.

problèmes sanitaires importants, communs à un certain nombre d ' Etats Membres. Conçus pour répondre à un besoin prioritaire de plusieurs pays ou territoires de la Région, ces projets toucheront plusieurs thèmes et feront intervenir d'autres partenaires en plus des Etats Membres. Au cours des consultations approfondies menées auprès des Etats Membres pour identifier les projets prioritaires potentiels, un grand nombre de pays ont retenu la tuberculose :elle touche presque l'ensemble des pays et territoires de la Région et elle représente un problème croissant. Par ailleurs, les projets du Cabinet mondial- Faire reculer le paludisme, l 'initiative pour un monde sans tabac et partenariats pour le développement du secteur de la santé - bénéficieront d'un soutien actif au sein de la Région.

GROUPES CONSULTATIFS EXTERIEURS Pour chacun des quatre grands thèmes, on constituera un groupe consultatif extérieur chargé de superviser et de fournir des conseils sur les différents domaines d'action. Les groupes consultatifs passeront en revue un cadre recouvrant les processus, les résultats, les flux de ressources et les liens avec d 'autres thèmes et organisations. Ils assisteront le Directeur régional dans la surveillance et l'évaluation périodique d~s résultat3 par rapport aux objeclifs. Spécialistes dans leur domaine, les membres des groupes consultatifs extérieurs seront nommés par le Directeur régional et choisis en dehors de 1' Organisation.

CABINET DU DIRECTEUR REGIONAL Conformément à la nouvelle structure élaborée au Siège de l'OMS, un Cabinet du Directeur régional a été mis en place. Il a pour mission d'aider le Directeur régional dans 1'élaboration de la politique d'ensemble pour la Région, la surveillance de la mise en œuvre des programmes et, plus généralement, dans l'orientation de la stratégie de l'OMS dans la Région. Pour résoudre les problèmes opératiom1els qui peuvent

PROJETS SPECIAUX Outre les grands thèmes et domaines d'action, un ou plusieurs autres projets seront sélectionnés à titre de projets spéciaux avec pour objectif de traiter des

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

survenir dans le cadre des activités de l'OMS dans la Région, c' est une approche collective qui est adoptée. Le Cabinet est composé du Directeur régional, du Directeur chargé de la gestion des programmes, des Directeurs responsables des grands thèmes et du Directeur de l'administration et des finances.

programmes et évolution des carrières. Les premières recommandations des groupes spéciaux ont été soumises pour examen au Cabinet en juin 1999.

RENFORCEMENT DES ACTIVITES DANS LES PAYS Les travaux préparatoires en vue d'une approche plus stratégique ont débuté par l'élaboration de méthodes permettant de définir les profils des pays, à partir desquels les différents pays et l'OMS procéderont à une évaluation des besoins nationaux. Ensuite, ces éléments serviront un double objectif: établir des priorités dans les programmes par pays de l'OMS et, le cas échéant, contribuer aux processus nationaux d'élaboration des politiques. Par ailleurs, les groupes spéciaux ont également formulé des recommandations visant à renforcer les activités dans les pays, en mettant particulièrement l'accent sur la nécessité de déléguer plus largement 1'autorité aux Représentants de 1'OMS, ce qui permettrait à l'Organisation de répondre plus rapidement aux demandes des Etats Membres.

CONSULTATION DU PERSONNEL ET GROUPES DE TRAVAIL A la suite de sa nomination, le nouveau Directeur régional a mené une série de consultations approfondies auprès du personnel invité à émettre des suggestions sur les possibilités d'améliorer 1' écoute et l'efficacité de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental. Ensuite, pour évaluer ces suggestions et mettre en œuvre les propositions contenues dans la déclaration de principes du Directeur régional, quatre groupes de travail ont été constitués. Ils sont chargés d'élaborer des recommandations dans les domaines suivants : délégation des fonctions administratives, rationalisation des procédures, élaboration des

Technologies de l'information SITUATION Gestion de l'information Si des améliorations significatives ont été apportées aux &ystèmes informatiques internes de l"OMS, des efforts continus doivent être déployés pour les maintenir au niveau des évolutions techniques les plus récentes. Ces systèmes doivent notamment être compatibles avec ceux du Siège de l'OMS, des autres bureaux régionaux, des bureaux de l'OMS dans les pays et des Etats Membres.

Communications es technologies de l'information constituent un excellent moyen pour présenter les activités de l'OMS au monde extérieur. En particulier, la diffusion rapide d'informations sur les flambées de telle ou telle maladie permet de mettre en œuvre dans les meilleurs délais les mesures de prévention voulues. Malheureusement, jusqu'à présent, l'OMS n'a pas pleinement exploité les possibilités offertes par les supports électroniques et Internet pour diffuser son message et communiquer des informations sanitaires parfaitement à jour et faciles d'accès.

Utilisation des technologies de l'information dans les pays S'agissant du degré d'informatisation, il faut signaler que de nombreux pays de la Région ne bénéficient que d'un accès limité aux technologies de l'information. Comme il a été souligné lors de la

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

réunion des Ministres de la Santé des pays insulaires du Pacifique, qui s'esttenue aux Palaos en mars 1999, cette situation est particulièrement aiguë dans les pays insulaires du Pacifique.

ACTION DE L'OMS L'OMS accorde une importance toute particulière à 1, utilisation ellïcace des technologies de 1'information dans le cadre de ses travaux, comme en témoigne la création d'un site Internet et d'un réseau Intranet par le Bureau régional. Ainsi, le site Internet du Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental (http://www.who.org,ph), inauguré le 28 aoütl998, offre un large éventail de données utiles aux responsables politiques, aux chercheurs et aux médecins, notamment des informations sur les p10gr<unmcs techniques de l'OMS. des statistiques s;mitaircs ct des déclarations politiques. Mis en service cnjanvicr 1999, le réseau Intranet du Bureau régional a été conçu pour permettre éli' ensemble du personnel de 1'OMS d':1ccédcr ù un grand nombre de documents, dirccti\ cs ct systèmes internes. Pour permettre une c.':ploitat ion optimale de ces sites, les capacités d'accès ;) Internet de tous les bureaux OMS de la Région ont été ;nnéliorécs au cours de la période par l'acquisition de dispositifs de télécommunications ct une

amélioration notable des éléments matériels et logiciels. En outre, des équipements de visioconférence ont également été installés pour simplifier les communications entre le Bureau régional du Pacifique occidental et les autres bureaux régionaux et le Siège de l'OMS. Au cours de la période, les systèmes infom1atiques utilisés dans la Région ont été considérablement améliorés. Le module des Plans d'action (POA) pour la surveillance de la mise en œuvre des programmes a été amélioré de façon à permettre son utilisation via le réseau Intranet. De surcroît, de nouveaux systèmes pour les bourses d'études, le recrutement et la rédaction de rapports ont été mis au point, et les anciens systèmes ont été revus. Enfin, un nouveau système de gestion financière a été installé. Tous ces systèmes sont capables de communiquer et d'échanger des données avec le module des Plans d'action (POA) . Actuellement. l'OMS étudie les possibilités d'utilisation des technologies les plus récentes pour échanger des données sanitaires, notamment dans les pays insulaires du Pacifique. A cet effet, un groupe a été constitué pour examiner les aspects techniques d \m dispositif de transfert de données sanitaires entre ces pays.

RESULTATS Le site Internet a permis à un large éventail de personnes, de la Région mais également d'autres parties du monde, d'accéder à des informations que le Bureau régional peut aisément tenir à jour (voir encadré). Auparavant, pour bon nombre d'entre elles, cette opération n ·était pas envisageable. Avec la mise à jour du module des Plans d'action (POA), auquel il sera possible d'accéder via l'Intranet, le personnel de la Région pourra virtuellement travailler ensemble, comme s'il était réuni en un même endroit. Cette évolution constituera une amélioration notable par rapport

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Page d'accueil de 1'Intranet du Bureau régional del 'OAIS pour le Pacifique occidental

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

Qui sont les utilisateurs du site Web de la Région du Pacifique occidental (http ://www.who.org.ph)? Le site Web de la Région du Pacifique occidental de l'OMS a été ouvert le 9 septembre 1998. De cette date au 20 janvier 1999, il a reçu un total de 24 845 visites de la part de quelque 2 000 utilisateurs. En tern1es de nombre de visiteurs du site, les six premiers pays sont les suivants : Australie, Etats-Unis d'Amérique, Japon, Malaisie, Suisse et VietNam. En majorité, les visites sont le fait d'utilisateurs appartenant à des groupes commerciaux ou de particuliers qui accèdent au site par le biais d'un compte Internet privé. Pour le reste, il s'agit d'utilisateurs appartenant à des gouvernements ou des organisations internationales. Trois institutions visitent régulièrement le site : l'AustralianAgency for International Development (Agence australienne pour le développement international). la University of New South Wales (Université de Nouvelle-Galles-du-Sud) et le Siège de l'OMS. Lors de leur premier accès, les utilisateurs passent tout d'abord par la page d'informations« WHO in the Western Pacifie Region » (L'OMS dans la Région du Pacifique occidental), tandis que les utilisateurs déjà familiarisés avec le site consultent en général directement la page« Information on WHO Programmes» (Informations sur les programmes de 1'OMS). Sur 1' ensemble des informations consacrées aux progranunes techniques. la section « AJDS and Sexual~v Transmitted Infections» (SIDA et infections sexuellement tr;JmmiççihlP>) f")t l:il plm r:om:ulté~. Par ailleurs, les utilisateurs consultent très souvent les informations sur les Etats Membres dans la section « Count1:y information » (Informations sur les pays), ainsi que la section« Regional Committee Meetings and Resolutions» (Réunions et résolutions du Comité régional) sous la rubrique« Policy Documents».

au système existant d'échange mensuel de données avec les bureaux de pays. En outre, une tais que tous les systèmes seront reliés au module des Plans d'action. les données proposées à tous les utilisateurs devraient être plus fiables et plus à jour. La mise en place d'un système de visioconférence a permis de réduire les déplacements et d'améliorer la collaboration entre les bureaux de l'OMS.

ANALYSE Dans de nombreux pays d' Asie, les capacités d' accès à Internet restent limitées puisque seulement 1 % de la population de la Région dispose d'un accès au Web, mais le taux d 'équipement est multiplié par deux chaque année. Cela dit, la part des administrations,

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

universités et institutions partenaires bénéficiant d 'un accès à Internet est bien supérieure. La mise en place de l'Intranet a considérablement amélioré le partage de l ' information entre les bureaux de l'OMS au sein de la Région. Toutefois, pour tirer pleinement parti des systèmes tels que le module des Plans d ' action (PO A) , il faudrait pouvoir compter sur des vitesses de transmission plus élevées. Avec l'Intranet, le Bureau régional a été amené à revoir bon nombre de ses procédures administratives, définies à une époque où les communications étaient bien plus lentes et onéreuses.

PERSPECTIVES L'OMS continuera d ' optimiser son site Internet par des améliorations régulières : ajouts , révisions et opérations de maintenance. L'objectif est de rendre le site plus informatif, plus vivant et plus convivial, mais également d ' améliorer les liens vers d' autres sites. Le réseau mondial privé actuellement développé par l' OMS offrira une liaison rapide et fiable pour la

transmission de données, de sons et d 'images. Cet outil sera la structure à partir de laquelle de nouveaux systèmes plus performants pourront être déployés, pour une plus grande efficacité des opérations de l'OMS dans le monde entier. On espère que la technologie utilisée par l'OMS dans ses activités, notamment pour le transfert de données sanitaires, sera adoptée également par les Etats Membres, Dans une certaine mesure, 1'isolement de nombreux pays et territoires insulaires du Pacifique peut être surmonté grâce aux systèmes d ' échange à distance de données sanitaires et de formation à distance du personnel de santé. En coopération avec d'autres Etats Membres et institutions partenaires, l'OMS mettra sur pied dans la région du Pacifique de nouveaux projets visant à fournir des équipements de communications et assurer une liaison entre les pays insulaires et les centres de formation. Cette initiative sera l'un des moyens les plus efficaces pour briser 1' éloignement de certaines communautés insulaires.

Coordination uvee.: d'autres organisations En tant que principale organisation dans le domaine de la santé, l'OMS collabore avec des organisations multilatérales et bilatérales, ainsi qu ' avec d'autres institutions du système des Nations Unies, pour mobiliser et consacrer des ressources à des programmes et activités sanitaires et renforcer l'action persuasive. Les fonds extra budgétaires constituent un appoint important pour la mise en œuvre de nombreux programmes de l'OMS dans la Région. Ces sources ont représenté approximativement 40 % du total des fonds au cours des deux précédentes périodes biennales (1994-1995 et 1996-1997), et la tendance devrait se maintenir au cours de la période 1998-1999. Les programmes prioritaires pour ce type d'aide sont

les smvants : erad1catwn de la poliomyélite ; lutte et élimination des maladies évitables par la vaccination ; lutte contre d'autres maladies transmissibles, dont 1'élimination de la lèpre ; santé génésique ; lutte contre les maladies tropicales, dont le paludisme ; et le développement des systèmes de santé. La figure 2.1 présente les cinq principaux programmes ayant bénéficié d'un financement extrabudgétaire. Les activités en collaboration, telles que les consultations et examens conjoints de programmes, ont été poursuivies au cours de la période tant avec des partenaires extérieurs qu' avec d 'autres institutions du système des Nations Unies, de façon à garantir une coordination efficace dans les domaines qui suscitent une inquiétude générale. Par le passé, le Bureau régional a déployé des efforts pour établir des liens étroits avec des partenaires, et il continuera de le faire pour renforcer les alliances nouées en faveur de la santé,

2. POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

ONUSIDA Voir la section 5. 2 « Infections sexuellement transmissibles et SIDA» .

le Fonds des Nations Unies pour la Population dans 10 pays et régions et collabore étroitement avec le FNUAP dans le domaine de la santé génésique dans un certain nombre d'autres pays et territoires.

UNDAF L'OMS a participé à l'exercice d'évaluation du Plan cadre des Nations Unies pour 1'Assistance au Développement (UND AF) auquel ont pris part 18 pays pilotes, dont les Philippines et le VietNam. L'UNDAF a été retenu comme élément central de la coopération des Nations Unies en faveur du développement au niveau des pays, à titre de cadre de planification de l'ensemble des fonds, programmes et agences de développement opérant dans des domaines d'action similaires.

UNICEF L'OMS a coopéré étroitement avec le Fonds des Nations Unies pour 1'Enfance (UNICEF) pour la mise en œuvre du programme élargi de vaccination et le programme de prise en charge intégrée des maladies de l ' enfant (PCIME) . L' UNICEF reste l ' un des principaux partenaires de 1'OMS dans le cadre de l'éradication de la poliomyélite dans la Région et du tétanos néonatal dans les pays qui n'ont pas encore atteint les objectifs d' élintination. La collaboration de l'OMS et de l'UNICEF sur la PCIME a également porté sur 1'organisation de cours sur la prise en charge des cas au Cambodge, en République démocratique populaire lao et aux Philippines, une revue de programme au Viel Nam , et la mise en œuvre d'activités en Mongolie. En Chine, l'OMS ct l' UNICEF ont continué <1 travailler étroitement ensemble ù l'élargissement des campagnes de vaccination . au renforcement de l'éradication de la poliomyélite. < 1 l'élimination du tétanos néonatal , cl la mise en place des hôpitaux «amis des bébés» et cl la prise en compte d 'autres problèmes sanitaires. L'OMS et l' UNICEF ont aussi collaboré avec le PNUD ct la Banque mondiale dans le cadre d'un vaste programme de lutte contre les troubles liés à la carence en iode. Par ailleurs, l'OMS cl l'UNICEF ont travaillé ensemble dans le cadre de 1'initiative mondiale visant à faire reculer le paludisme dans les six pays baignés par le Mékong (voir la section 5.2 « Paludisme > >). Cc projet birégional, auquel participent les Bureaux régionaux de l'OMS pour les régions de J'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental , vise : 1 éliminer les obstacles entre les régions et les pays dans le cadre d'un véritable effort commun de lutte contre le problème du paludisme.

PNUD Des actions ont été menées individuellement dans les pays en collaboration avec le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) , dans des domaines tels que l'aide au développement des activités de gestion au Cambodge, la lutte contre les troubles liés à la carence en iode et l'aide au développement des soins infirmiers en Chine, et la lutte contre le paludisme aux Iles Salomon.

FNUAP La coopération technique avec le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) a principalement consisté à renforcer les services de santé génésique et les actions de proximité dans les domaines de 1'éducation sanitaire et de la planification familiale. Par ailleurs, 1' OMS a conduit des projets financés par

Figure 2. 1 Principaux programmes techniques ayant bénéficié de fonds extrabudgétaires, 1998

Ptogramme Maladies évitables par la vaccination Autres maladies transmissibles Santé génésique Lutte contre les maladies tropicales Dév't. des systèmes de santé 5 3 1 1 1

US$ 870 212 855 735 692 000 000 000 000 000

ASEAN L'Association des Nations de 1' Asie du Sud-Est (ASEAN) et les Bureaux régionaux de l'OMS pour les régions de 1' Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental ont signé un protocole d'accord en

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

avril 1997 visant à promouvoir une collaboration plus étroite dans neuf domaines clés de la santé. L'OMS a ainsi collaboré avec l'ASEAN dans le cadre de la préparation du plan quinquennal à moyen terme de 1'ASEAN de collaboration sur les questions de santé et de nutrition, de l'initiative de l'ASEAN sur la tuberculose, et de l'élaboration du plan d'action de 1' ASEAN pour 1' intensification de la surveillance des maladies.

Banque asiatique de développement L'OMS a apporté un appui technique au développement d'un projet de soins de santé primaires de la Banque asiatique de développement en République démocratique populaire lao. En outre, les bureaux de pays de l'OMS ont apporté leur soutien aux missions des programmes de la Banque dans 17 pays de la Région.

continu au projet VII de la Banque pour l'amélioration de la chaîne du froid et des procédures de vaccination et au projet de lutte contre la tuberculose. En outre, des activités de coopération et de consultation avec la Banque mondiale ont également été menées dans le cadre d'un large éventail de missions sanitaires, telles que le financement d'opérations sanitaires et la lutte contre les maladies non transmissibles. En République démocratique populaire lao, l'OMS a activement collaboré au projet de la Banque mondiale dans les provinces de Savannakhet et Sekong, ainsi qu'à l'élément paludisme du programme de la Banque dans huit des 18 provinces du pays. Enfin, l'OMS a aussi pris part au programme de planification familiale en Papouasie-Nouvelle-Guinée.

Secrétariat de la Communauté du Pacifique L'OMS et le Secrétariat de la Communauté du Pacifique (CPS) ont collaboré dans le cadre de plusieurs activités, notamment la mise en place d'un réseau de surveillance de la santé publique dans la région du Pacifique et un examen approfondi du programme de santé de la CPS. Ils ont également participé ensemble à un projet régional sur la

Banque mondiale L'OMS a maintenu sa collaboration étroite avec la Banque mondiale pour le développement du secteur de la santé dans plusieurs pays de la Région. En Chine, par exemple, l'OMS a apporté un appui technique

L'OMS et le FNUAP unissent leurs efforts pour contribuer à la planification familiale en Papouasie-Nouvelle-Guinée

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

tuberculose et à un autre projet sur les maladies à transmission vectorielle pour la lutte contre le paludisme, la filariose et la dengue hémorragique à Fidji, aux Iles Salomon et au Vanuatu. La conférence CPS régionale des directeurs des serviœs de santé et la Réunion de l'OMS des Ministres et Directeurs de la santé des pays insulaires du Pacifique ont été organisées consécutivement à Koror (Palaos), en mars 1999.

Autres partenaires de premier plan De précieuses contributions ont été apportées par les gouvernements des pays suivants : Australie, Belgique, Danemark, Etats-Unis d'Amérique, Finlande, France, Italie, Japon, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, République de Corée, Royaume-Uni et Suède. Des ressources supplémentaires ont été fournies par les Centers for Disease Control and Prevention (Centres de lutte contre la maladie), Atlanta ; la Nippon Foundation ; la Pacifie Leprosy Foundation ; Rotary International et la Fondation Sasakawa pour la santé.

Organisations non gouvernementales La collaboration s'est poursuivie avec diverses or~anisations non gcmvernemP.nt::tlf'. ~ (nNG) entretenant des reiahons otlicicllcs avec l'OMS, telles lJLLt: 1 'Iniernuiwrwl Association of Gerontology, la Confédération internationale des Sages-Femmes, le Conseil international des Infirmières, la Fédération internationale du Diabète, la Société internationale de Prothèse et Orthèse, l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, Rotary International, Save the Chi ldren Fund (Royaume-Uni) et World Vision International . Par exemple, depuis 1991, Rotary International a apporté une aide de pratiquement US$ 18 millions pour l'éradicalion de la poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental. Ces fonds ont servi à l'achat

de vaccins et à la couverture des coûts de fonctionnement dans de nombreux pays. En outre. par l ' intermédiaire du réseau des Rotary clubs. les membres du Rotary ont participé activement <1 la mobilisation et à la surveillance. Aux Iles Salomon. des activités de lutte contre le paludisme ont été menées en collaboration avec Rotarians Againsf }.![a!aria et le Salomon Island~ Development Trust . La série de séminaires sur le leadership dans les soins infirmiers, organisée par 1'OMS et le Conseil international des Infirmières, constitue un autre exemple de collaboration active avec une ONG. Par ailleurs, l'OMS a collaboré avec des ONG régionales, des bureaux régionaux d'ONG mondiales et des ONG nationales. Au Cambodge. la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant -Rouge ont travaillé avec le bureau de 1'OMS à la prévention et la lutte contre les flambées de dengue. Les activités entreprises sont notamment l'organisation de campagnes de nettoyage ct la fourniture d'équipements médicaux et de matériels de formation à la santé. L'OMS a également pris part au projet financé par AusAID « Community hcalth/STD facilities in commercial sex areas in the Philippines» (installation d'équipements de lutte contre les MST dans les zones de prostitution aux Philippines) avec trois ONG locales: 1'/nstitute .for ,)'ocial ,)'ludies and Action, R~<ll:liOiil ~lla R~111~dill~ ATn~ Fn111111;nlnn 1 P pmjr'l a été mené nson terme et l'OMS ct le Ministère cif~ la Santé travaillent ensemble <\ la mise snr piecl d'initiatives du même type afin d 'étendre les services de lutte contre les infections sexuellement transmissibles. Actuellement, l'OMS élabore une base de données destinée à stocker des informations sur toutes les ONG de la Région avec lesquelles une collaboration active a été entreprise. Le Bureau régional entreprendra d'instaurer des liens plus étroits avec les ONG nationales et régionales, dans l'objectif d' établir 3 terme des relations de travail.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

2.2 Santé, science et politiques officielles

Coordination des politiques et des stratégies de recherche

SITUATION Planification stratégique

Centres collaborateurs Les performances des centres collaborateurs varient grandement, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la Région. Certains sont des partenaires précieux de l'OMS, de par leur rôle actif dans les programmes de l'Organisation. D'autres en revanche se montrent relativement peu actifs.

a plupart des pays de la Région ne pouvant consacrer que des sommes limitées à la recherche, la planification stratégique est souvent un élément important des politiques de recherche. Les pays doivent déterminer s'il y a lieu de mener une activité de recherche et, dans 1'affirmative, choisir les domaines propres à produire les avantages les plus immédiats et les plus directs pour les populations. Il leur faut également savoir quels travaux de recherche sont menés dans la Région et ailleurs, de façon à éviter les redondances et le gaspillage de ressources.

Diffusion des résultats De nombreuses institutions de recherche, en particulier dans les pays développés de la Région, publient les résultats de leurs travaux dans des publications de référence, au plan national comme au plan international. En revanche, ce n'est pas toujours le cas dans les pays en développement où les résultats des travaux sont bien souvent publiés, s' ils sont toutefois diffusés, uniquement dans des publications locales et dans la langue locale.

Ct·éation de capacités De nombreux pays n'ont pas les capacités voulues pour conduire une politique de recherche planifiée et organisée. En effet, pratiquement aucun pays en développement de la Région ne dispose des infrastructures et des ressources humaines requises, ni de stmctures offrant des perspectives de carrière aux personnes employées dans la recherche. Dans 1'ensemble, le manque d'équipements et de personnel et des propositions de recherche insuffisamment élaborées sont les principaux obstacles à une promotion efficace de la recherche. Cela dit, le problème est souvent lié non seulement à un manque de ressources financières, mais aussi à un manque de main-d'œuvre qualifiée et de maîtrise technique.

ACTION DE L'OMS Le Plan stratégique pour la recherche dans le domaine de la santé dans la Région du Pacifique occidental 1997-2001 (Strategie plan for health re se arch in the Western Pacifie Region: 1997-2001), approuvé à la quarante-huitième session du Comité régional pour le Pacifique occidental en septembre 1997, a été largement diffusé tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la Région. Les Etats Membres ont été encouragés à coordonner leurs activités de recherche et à axer

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

leurs priorités sur la recherche de solutions au grands problèmes sanitaires_Des centres de liaison, chargés de coordonner et de gérer les activités, ont été mis en place dans 16 pays de la Région. En matière de mise en valeur de capacités, l'un des objectifs majeurs est la création d'un noyau de scientifiques dans la Région. A cette fin, l'une des solutions serait que l'OMS fournisse des «mises de fonds » pour la recherche. Compte tenu du caractère limité des ressources, l'accent est mis sur la recherche appliquée plutôt que sur la recherche fondamentale. Au cours de la période couverte par le présent rapport, l'OMS a apporté son soutien à neuf projets de recherche menés par des scientifiques d'Australie (1), du Cambodge (1), de la Chine (4), de la Malaisie (1), de la Mongolie (1) et du Vi.et Nam (1). Ces projets ont été sélectionnés de façon à renforcer les objectifs généraux de l'OMS dans la Région. Par exemple, dans le district de Shijingshan à Beijing (Chine), le développement industriel rapide, et notamment la consommation de combustibles fossiles concomitante, menace la qualité de l'air de la ville. L'OMS a donc apporté son soutien à une étude épidémiologique des effets sur la santé de la pollution atmosphérique. En outre, ce projet est en phase avec le projet ville-santé mené dans le district de Dongcheng de Beijing. Le manuel Health research methodology: a guide for training in research methods, utilisé dans les ateliers nationaux, a été traduit en chinois, en khmer, en lao, en mongol et en vietnamien. Par ailleurs, il a été revu et mis à jour. Les unités techniques de l'OMS ont continué à resserrer leurs liens avec les 220 centres collaborateurs de l 'OMS dans la Région. Au cours de la période couverte dans ce rapport, le Bureau régional a publié un condensé des activités des centres collaborateurs de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental (Summaryof 1996 activitiesofthe WHO collaborating centres in the Western Pacifie Region), quatrième volet d'une série de documents annuels présentant les principales activités des centres. En réponse aux inquiétudes suscitées par les perfom1ances inégales des centres collaborateurs, leurs rôles, fonctions, critères de sélection et de renouvellement et mandats ont fait l'objet d'un examen à l'échelle mondiale, présenté à la 104ème session du Conseil exécutif en mai 1999.

Une évaluation des programmes de travail du Centre régional de l'OMS pour la recherche et la formation concernant les maladies tropicales et la nutrition, de l' Jnstitute for Medical Research (IMR) de Kuala Lumpur (Malaisie), a été menée par un groupe spécial nommé par le Comité consultatif régional sur la recherche en matière de santé. Le groupe spécial a formulé un certain nombre de recommandations visant à une rationalisation des programmes de formation et de recherche de l' IMR, pour une plus grande efficacité de son fonctionnement. Par ailleurs, l'OMS s'est engagée à soutenir le Centre de recherche en hygiène du milieu (Environmental Health Research Centre - EHRC) de Kuala Lumpur (Malaisie), depuis la fermeture du Centre de 1'OMS pour la salubrité de l'environnement en 1997. L' Ecole des sciences appliquées et del' environnement (School Jo Applied and Environmental Sciences) de la University of Western Sydney (Université de Sydney), à Hawkesbury (Australie). centre collaborateur de l'OMS pour la saluhrité de l'environnement. a travaillé en étroite collaboration avec l'OMS à la préparation d'un plan intérimaire d'action et d'un plan stratégique sur cinq ans pour l'EHRC. Ce centre collaborateur a également participé à la création de capacités au sein de l' EHRC, notamment dans le domaine de la formation. Il avait déjà joué un rôle similaire dans J'élaboration du programme pour la salubrité de 1' environnement de 1'Ecole de médecine de Fidji. Le site Internet offre des possibilités intéressantes pour une meilleure diffusion des résultats des travaux de recherche. Même si dans ce domaine, les travaux de l'OMS n'en sont encore qu'à leurs débuts, leur potentiel à long terme est énorme.

RESULTATS Si le Plan stratégique pour la recherche dans le domaine de la santé dans la Région du Pacifique occidental - 1997-2001 (Strategie plan for health research in the Western Pacifie Region: 1997-2001) a été largement diffusé dans la Région, rien ne permet

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

pour l'instant de conclure que les pays s'en sont inspirés pour réorienter leurs calendriers de recherche. La création de capacités dans le domaine de la recherche, en particulier les ressources humaines, est un processus à long terme. Cela étant, certains signes donnent à penser que l'OMS a contribué à promouvoir et a favorisé l'éclosion d'un réseau de scientifiques dans la Région, en partie par le biais des contacts établis entre les membres de différents centres collaborateurs. Des réunions nationales, auxquelles ont participé les responsables de centres collaborateurs, ont été organisées en Australie, en Chine, au Japon, en Malaisie et en République de Corée. Elles ont été l'occasion d'échanger informations et idées sur des problèmes et préoccupations partagés par tous. En Chine, des réunions ont rassemblé tous les centres collaborateurs spécialisés dans une discipline. Par ailleurs, les 19 centres collaborateurs de la ville de Shanghaï se sont rencontrés pour discuter d'études transdisciplinaires. Au moment où le présent rapport a été rédigé, les résultats de l'évaluation des centres collaborateurs, présentée au Bureau exécutif en mai 1999, n'étaient pas encore connus.

ANALYSE Commt:: nom l'avons indiqu~ ci-avant, alors qnt:> lt:> Plan stratégique a été largement diffusé dans la Région , rien ne permet pour 1' heure d'établir que les pays ont revu leurs politiques de recherche en fonction des recommandations qu'il formule . Plusieurs facteurs expliquent sans doute cette situation. Tout d'abord, nombre de chercheurs individuels préfèrent certainement s'intéresser à leur domaine de prédilection plutôt que d'ajuster leurs travaux aux recommandations du Plan stratégique. Ensuite, il faudra sans doute un certain temps pour que les pays puissent aligner leur calendrier de recherche sur le Plan stratégique. Enfin, le fait que le Plan stratégique soit pour l'instant disponible uniquement en anglais

freine certainement son adoption. L'OMS continuera de surveiller l'incidence du Plan stratégique pour déterminer s'il conviendra d'établir une nouvelle version pour la période 2002-2007 et, dans l'affirmative, identifier les modifications à apporter. Les ateliers nationaux sur la conception et les méthodologies utilisées en matière de recherche, qui ont été organisés dans l'ensemble de la Région avec l'aide de l'OMS , ont été un outil précieux pour la création d'un petit noyau de chercheurs et de décideurs dans le domaine de la recherche. Le nombre des participants formés est certes resté modeste, mais ceuxci ont joué un rôle catalyseur dans leur pays. Par exemple, en République démocratique populaire lao, suite à la réunion tenue au niveau national, quatre autres réunions sur les méthodologies de recherche dans le domaine de la santé ont été organisées au niveau provincial avec l'aide de l 'OMS. Certaines imperfections de l'appui de l'OMS à la recherche en santé ne sont que le reflet du manque de ressources des pays en développement de la Région. Les principales contraintes sont les suivantes : manque de fonds pour l'attribution d'aides à la recherche appliquée et à la formation dans le domaine de la recherche ; manque de chercheurs qualifiés ; faible qualité des propositions de recherche ; accès limité aux informations sur la recherche en santé ; et manque de communications et de connexions de réseau entre Jp~ p:o~y~ T.P~ 1'\r.h::~neps Jimitf:s entn~ les r.herr.hems et les responsables politiques entravent également la mise en œuvre d 'une politique de recherche efficace. Toutefois, un petit noyau de personnes qualifiées et motivées peut tout à fait mener des travaux de recherche de qualité, même dans des pays aux budgets de recherche modestes. Compte tenu des contraintes financières auxquelles l'OMS est confrontée, il est important que 1' Organisation tire le meilleur parti des centres collaborateurs. Comme indiqué plus haut, les relations entre l'OMS et ces centres font actuellement l'objet d'un examen approfondi. Il est fort probable que cet exercice débouche sur la mise en place d'un réseau

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

plus actif de centres collaborateurs, ce qui sera bénéfique non seulement pour l'aide accordée par l'OMS à la recherche, mais également pour les programmes techniques auxquels de nombreux centres · sont rattachés. Il existe essentiellement deux raisons pour lesquelles les résultats de la recherche produite dans la Région ne sont pas largement diffusés : tout d'abord, une part importante des chercheurs des pays les moins avancés de la Région n'appartiennent pas aux réseaux universitaires mondiaux qui favorisent la publication, et ensuite bon nombre de chercheurs ne maîtrisent pas l'anglais, la principale langue utilisée dans les conférences et publications scientifiques internationales permettant un examen par les pairs. Pour l'heure, le soutien de l'OMS à la diffusion des résultats de recherche est encore récent, mais les évolutions des outils électroniques offrent des perspectives intéressantes.

PERSPECTIVES Le Plan stratégique va être traduit en chinois, en japonais, en mongol et en coréen. Des traductions dans d'autres langues de la Région suivront.

Des efforts soutenus seront entrepris pour renforcer les capacités en matière de recherche dans la Région par le biais de différentes initiatives : ateliers nationaux organisés dans les pays en développement sur la conception et les méthodologies utilisées en matière de recherche ; création de prix pour la formation à la recherche dans tous les domaines (scientifiques, technologiques et de direction) ; et création de bourses de recherche. Les centres collaborateurs de la Région seront incités à travailler avec l'OMS, mais également à coopérer entre eux, de façon à soutenir les travaux dans les domaines prioritaires identifiés par l'OMS. Les principaux chercheurs participant à des travaux de recherche soutenus par 1' OMS seront toujours encouragés à diffuser largement les résultats de leurs travaux, notamment par la parution dans des publications de référence. Par ailleurs, un document sur les projets de recherche soutenus par le Bureau régional va être rédigé et diffusé électroniquement. De plus, un système permettant d'afficher sur le site Web les activités de recherche soutenues par l'OMS dans la Région va être élaboré. Enfin, la base de données des centres collaborateurs de l'OMS dans la Région sera complétée par des présentations synthétiques des activités présentes et à venir, qui seront accessibles via le réseau électronique.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

2.3 Développement et direction des politiques et des programmes de santé nationaux

Préparation aux situations d'urgence SITUATION · Catastrophes Figure 2.3 Principales catastrophes naturelles, Région du Pacifique occidental, 1990-1998

u vu des données, il apparaît que la Région du Pacifique occidental est l'une des régions de l'OMS où les catastrophes naturelles sont les plus nombreuses (voir figure 2.2). Ainsi, 131 cataclysmes ont touché la Région entre 1990 et 1998. Dans l ' ordre, les catastrophes les plus fréquentes sont les suivantes : typhons ou cyclones, inondations, tremblements de terre, éruptions volcaniques et sécheresses. Figure 2.2 Catastrophes naturelles de grande ampleur dans les régions de l'OMS, 1990-1998

Typhons ou cyclones Inondations Tremblements de terre Eruptions volcaniques Sécheresses Tempêtes de grêles ou de neige Autres Total

60 32 17 6 6 5 5 131

Source : Rapports de situation du Département des

Affaires humanitaires des Nations Unies

Figure 2.4 Conséquences des catastrophes survenues entre 1990-1998 33 368 Nombre de victimes Nombre de perso·nnes disparues 8 516 Nombre de personnes blessées 436 346 Nombre de personnes sans abri 6 988 784 Perte économique estimée US$ 55.5 milliards

Afrique Amériques Méditerranée orientale Europe Asie du Sud-Est Pacifique occidental Total

65 139 50 55 110 131 550

12 25 9 10 20 24 100

Source . Rapports de situation du Département des

Affaires humanitaires des Nations Unies

Préparation et riposte La plupart des zones de la Région du Pacifique occidental sont régulièrement frappées par des catastrophes naturelles. La période couverte dans le présent rapport ne fait pas exception à cette règle puisque l'ensemble des cataclysmes qui ont touché la Région étaient d'origine naturelle. Il convient donc de mettre l'accent sur la préparation aux situations d'urgence, ainsi que sur la prévention et 1' atténuation des incidences sur la santé et les services de santé.

Source : Rapports de situation du Département des

Affaires humanitaires des Nations Unies

Outre qu'ell es sèment la désolation, ces catastrophes naturelles induisent un coût économique considérable, notamment dans les pays en développement où elles freinent la croissance et le développement, y compris dans le domaine de la santé.

Figure 2.5 Principales catastrophes naturelles, Région du Pacifique occidental, 1990-1998 Pays Nombre d'év6nementS ~----~----------Cambodge Chine Fidji Mongolie Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines Vanuatu Viet Nam Autres Total 3 27 5 5 9 39 4 19 20 131

Source . Rapports de situation du Département des AŒIÏres humanitaires des Nations Unies

ACTION DE L'OMS L' OMS encourage et renforce la préparation aux situations d 'urgence, notamment dans les Etats Membres les plus touchés par les catastrophes naturelles. Par ailleurs, l'Organisation apporte une réponse rapide à ce type de situation, en liaison avec d "autres agences des Nations Unies, de façon à limiter 1' incidence des catastrophes naturelles sur la santé. Concrètement, pour améliorer la préparation des Etats Membres aux situations d'urgence, des centres de liaison ont été mis en place dans les pays les plus touchés de la Région. En collaboration avec le Département des Secours d'urgence et de l'Action humanitaire du Siège de 1'OMS, le premier atelier régional sur le renforcement de la préparation aux situations d ' urgence a été organisé au Bureau régional, avec Je soutien du Département pour le Développement international du Royaume-Uni. Les centres de liaison de 11 pays y ont également participé. L'atelier a conclu que l'ensemble des pays étaient certes bien dotés de plans d'action pour la préparation aux situations d'urgence et la gestion des catastrophes naturelles, mais que ceux-ci en étaient à des stades de développement différents. Il a également réaffirmé combien il est important de fournir rapidement les ressources voulues aux populations touchées, mais également d'améliorer les équipements de communication, le développement des compétences et la planification de la logistique sanitaire. Par ailleurs, des protocoles relatifs à la gestion des urgences sanitaires et à 1' évaluation des capacités des installations sanitaires ont été présentés et distribués.

Au cours de la période examinée. le Bureau régional du Pacifique occidental a été amené à répondre dans l'urgence à des événements tels que des inondations en Chine et aux Philippines, un tsunami en Papouasie-Nouvelle-Guinée et des feux de broussailles aux Samoa Occidentales. Au cours de la phase de remise en état après le tsunami en Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'OMS a apporté son concours aux autorités pour améliorer le réseau d'approvisionnement en eau du pays, avec le soutien du gouvernement du Chili. En outre, la constmction d'au moins six puits sanitaires permanents permettra de renforcer les points de captage des eaux pluviales qui sont plus disséminés et vulnérables en période de sécheresse. Dans les situations d'urgence, la coordination avec les autres organisations des Nations Unies est un facteur déterminant. L'OMS continuera de participer aux missions des Equipes de réserve des Nations Unies pour l'évaluation et la coordination en cas de catastrophe (UNDAC) pour répondre aux problèmes sanitaires liés aux inondations survenues en Chine en septembre 1998 et <1 la sécheresse qui a touché Fidji en octobre 1998. Quatre membres du personnel de 1' OMS ont participé au cours de formation et de mise à jour des connaissances, organisé à Apia aux Samoa Occidentales en mars 1999, en vue d'une plus grande efficacité lors des futures missions conjointes.

RESULTATS Il est encore trop tôt pour affirmer que les efforts de l'OMS ont permis aux pays d'améliorer notablement leur préparation à la gestion des catastrophes, mais certains progrès peuvent déjà être notés. Par exemple. le Cambodge, Fidji, la Malaisie ct les Samoa Occidentales ont commencé, avec le soutien de 1'OMS, à intégrer des plans d' urgence axés sur le secteur de la santé dans leurs plans nationaux de réaction aux catastrophes. Grâce aux cours et ateliers de formation à la gestion des catastrophes et aux campagnes d'informations sur les catastrophes organisés au profit des communautés en Chine et aux Philippines, le public est désormais plus conscient de la nécessité de se préparer aux situations d' urgence.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Inondations en Chine Au cours de l'été 1998, la Chine a connu les pires inondations de ces 44 dernières années. Du mois de juillet au mois d'août, des pluies ininterrompues ont entraîné des crues très importantes dans les régions du centre, du Sud-Est, du Nord et du Nord-Est de la Chine, principalement le long du fleuve Chang Jian. Les ravages ont provoqué de nombreuses tragédies humaines et gravement endommagé les infrastructures. Plus de 4 100 victimes ont été signalées et 18 millions de personnes ont été évacuées. Les dégâts aux habitations, hôpitaux, écoles, usines, réseaux de distribution d'eau, routes, ponts et réseaux d'irrigation sont estimés à US$ 30 milliards. La politique de prévention des autorités chinoises et la conduite d'opérations de secours à tous les niveaux ont grandement contribué à limiter 1'impact des inondations. Le Centre collaborateur de 1' OMS spécialisé dans la recherche et la formation en services d'urgence pré-hospitaliers, de Shanghai, a envoyé sur le terrain plusieurs équipes médicales dans les zones les plus touchées de la région de Hubei. Pour renforcer les secours, le gouvernement chinois a demandé l'aide des Nations Unies le 27 août 1998. Au début du mois de septembre, une équipe conjointe a été mise sur pied regroupant des éléments de l'UNDAC (Equipes de réserve des Nations Unies pour l'évaluation et la coordination en cas de catastrophe) et de différentes institutions des Nations Unies :la FAO (Organisation pour 1'alimentation et 1'agriculture), le PNUD (Programme des Nations Unies pour le développement), le PAM (Programme alimentaire mondial) et l'OMS. La mission a déterminé les besoins immédiats en secours des cinq provinces les plus touchées le long du bassin hydrographique du Chang Jian : Hubei, Hunan, Jiangxi, Jilin et Heilongjiang. Immédiatement à 1'issue de la mission, un appel interinstitutions des Nations Unies a été lancé en faveur de secours d'urgence et d'une première -:emise en état des neuf provinces touchées. En réponse, le 9 octobre 1998, le gouvernement suédois a signé un accord désignant l 'OMS comme 1'institution chargée de gérer une contribution de US$ 1 million en faveur de l'élément sanitaire de l'appel interinstitutions. Ce don portait également sur des antibiotiques, des vaccins, des équipements de surveillance élémentaire/chaîne du froid, ainsi que des cours de formation sur les secours d'urgence et la prévention des maladies.

Poissons morts après la décrue

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

Figure 2.6 Action de l'OMS en riposte aux situations d'urgence dans la Région du Pacifique occidental depuis juillet 1 998

Pays

'TYPe èle èartaatrophe

An11on da l'OMS

Juillet 1998

Papouasie-Nouvelle· Guinée

Tremblement de terre et tsunami

Kits d'urgence anticholériques. Solution lactate. Moustiquaires traitées à la pyréthrinoïde Secours d'urgence. Coopération technique avec I'UNDAC. Fournitures médicales d'urgence Coopération technique avec l'UN DAC Aide technique. Comprimés de purification de l'eau.

Juillet1998

Chine (Hunan, Hubei, Jiangxi) Philippines Fidji

Inondations

Octobre 1 998 Octobre 1998

Typhon Sécheresse

Avril 1999

Kiribati

Sécheresse

ANALYSE Sachant que de nombreuses catastrophes naturelles ou provoquées par l'homme ont des répercussions au-delà des frontières des régions de 1'OMS, il paraît nécessaire d' intensifier la collaboration, déjà étroite, avec le Bureau régional de l'OMS pour 1'Asie du Sud-Est. Récemment, des typhons violents ont ainsi touché la Chine, l'Indonésie, les Philippines, la Thaïlande et le VietNam, et le phénomène de brume provoqué par les incendies de forêts en Indonésie s'est étendu au Brunéi Darussalam, en Malaisie, aux Philippines et à Singapour en 1998. Il conviendrait également de coordonner et d'hannoniser les infommtions actuellement collectées en différents sites. En particulier, la coordination entre le Réseau d'informations sanitaires pour une planification avancée (HINAP) du Siège de l'OMS et I'Asian Disaster Reduction Center (Centre asiatique pour la limitation des catastrophes) de Kobe (Japon) pourrait être améliorée.

Peu de pays ont complété leurs plans de réaction aux catastrophes par des plans spécifiques d'urgence sanitaire, des formations ù la gestion des catastrophes ou des systèmes de logistique sanitaire. II est absolument vital que toute préparation formelle aux situations d' urgence s'accompagne d ' un soutien des communautés. Par conséquent, il y a lieu d'organiser régulièrement des cours de formation ct de mise à jour des connaissances en matière de préparation aux situations d ' urgence éli ' intention des chefs des communautés et des agents de santé, de façon à contribuer aux activités de développement des ressources humaines dans les pays les plus vulnérables.

PERSPECTIVES Pour renforcer encore la préparation aux situations d'urgence, l'OMS continuera de collaborer avec les Etats Membres dans la Région, de façon à accroître leur autonomie.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Les partenariats avec d 'autres organisations internationales et avec les centres nationaux vont être multipliés. Par exemple, on va renforcer la collaboration avec la Banque asiatique de développement pour les activités de développement des ressources humaines aux fins de préparation aux situations d ' urgence. Dans les pays sujets aux catastrophes, l'OMS resserrera ses liens avec les institutions spécialisées telles que le Centre d'urgences médicales de Shanghai. Un atelier régional sur la gestion des urgences sanitaires destiné aux centres de liaison nationaux se tiendra à la 'findel'année 1999. Un plan de logistique sanitaire d'urgence, comparable au système de gestion et d ' approvisionnement élaboré par l'Organisation panaméricaine de la Santé, sera adopté et adapté aux besoins des Etats Membres dans la Région du Pacifique occidental.

Fournitures et équipements (médicaments, produits biologiques et contraceptifs exceptés) L'objectif du département des fournitures du Bureau régional est de garantir l'approvisionnement et la livraison, dans les meilleurs délais et au meilleur coût, de fournitures et d'équipements en appui au programme de coopération de l'OMS. Au cours de la période examinée, des fournitures et équipements représentant approximativement US$ 9 300 000 ont été fournis, principalement au profit des projets de pays. Ce chiffre inclut les achats effectués localement et directement, qui s' élèvent à US$ 2 700 000. De plus, ce chiffre comprend également les fournitures et équipements acquis pour le compte des Etats Membres dans la Région, qui représentent US$ 350 000. Il s'agit essentiellement de microscopes et de vaccins antirabiques pour les Philippines et de moustiquaires et de pesticides pour les Iles Salomon.

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

2.4 Information et tendances biomédicales et sanitaires

Bases factuelles et information sanitaire à l'appui des politiques

SITUATION

our certains pays et territoires de la Région du Pacifique occidental, la fourniture d 'informations précises et utiles pour la gestion des services de soins de santé constitue toujours un problème. Certaines données ne sont pas toujours fiables. La plupart des données collectées restent confinées au secteur public. En outre, elles ne sont ni traitées ni analysées pour une utilisation de gestion. Dans de nombreux pays , d ' importantes améliorations restent à accomplir dans l'élaboration et 1'utilisation d'indicateurs sanitaires pour la surveillance du développement sanitaire et 1' évaluation des incidences sur la santé. Ainsi, la majorité des pays et territoires de la Région ne sont toujours pas en mesure d'évaluer les données de mortalité, morbidité et invalidité ct de fournir des estimations pour la hiérarehi:mtion de3 priorités.

ACTION DE L'OMS Lors de sa quarante-neuvième session, le Comité régional a recommandé l'élaboration d ' un plan stratégique pour le développement de systèmes d'information dans la Région. Un premier plan a été préparé puis soumis à discussion au cours de la Réunion des Ministres et Directeurs de la Santé des pays insulaires du Pacifique, qui s'est tenue à Koror (Palaos) en mars 199 9. Il sera présenté à la cinquantième session du Comité régional en septembre 1999 pour discussion. La série d'indicateurs mentionnée dans La santé : Nouvelles perspectives a été affinée et les définitions

ont été normalisées. Des ateliers ont été organisés au Brunei Damssalarn et en Mongolie pour promouvoir l'emploi de ces indicateurs et guider 1'élaboration d'indicateurs de santé nationaux. Les pays ont été encouragés à développer des indicateurs spécifiques, en fonction de leurs besoins sanitaires propres, et cl les intégrer dans les objectifs de leurs priorités en matière de santé. Pour faciliter 1'échange d' informations en matière de développement informatique, un symposium a été organisé en août 1998 conjointement au neuvième congrès mondial sur l'informatique médicale (Ninth World Co ngres.\· on Medical Informa tics 19 9H - Medinfo '98), qui s'esttenu cl Séoul (République de Corée) . Les représentants de 15 pays de la Région ont fait un bilan de l'état du développement informatique dans leurs pays, débattu des problèmes techniques et opérationnels rencontrés dans la mise en œuvre des technologies de 1'information, et om été Informés des applications informatiques les plus récentes dans le ùumaiue ùes suius ùe saute. Dans le cadre de la stratégie de 1'OMS visant é't aider les pays à développer leurs propres capacités en matière de développement de systèmes, des techniciens de Chine, de Fidji et des Philippines ont reçu une formation en technologies de 1' information , notamment la gestion de réseaux et 1'interrogation de bases de données en ligne. Des cours de formation interpays sur la mise en application de la classification et la CIM -10 ont été organisés à Fidji et à Guam, en mai 1999 , pour former un noyau de formateurs pour les pays insulaires du Pacifique. Suite à la mise en place réussie d'un système assurant la mise en réseau de trois aimags en Mongolie, afin d 'améliorer le système de notification

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

des données sanitaires, le Ministère de la Santé envisage d'étendre le réseau aux 18 autres aimags. A cette fin, l'OMS a fourni des ordinateurs et apporté son soutien à une formation en informatique. De plus, rorganisation a mené un atelier axé sur la solution des problèmes dont l'objectif est de promouvoir une meilleu~e utilisation de l'information par les administrateurs et les superviseurs aux niveaux des districts et des aimags. Pour accroître la portée des informations sanitaires, il faut produire des rapports plus analytiques qui examinent les performances passées et évaluent les implications politiques et opérationnelles des défis auxquels les autorités sanitaires sont confrontées. A cette fin, l'OMS a apporté son soutien à la rédaction d'une série de monographies sur la santé en Malaisie. Un appui technique -élaboration d'un manuel de formation, composition d'un dictionnaire de données et organisation de cours de formation à l'intention du personnel des provinces sur la collecte et 1· enregistrement des données -a également été accordé au Viet Nam pour améliorer son système de notification des données sanitaires. La version révisée en 1998 de la banque de donn ées sanitaires de la Région du Pacifique occidental a été publiée dans un nouveau format. Au cours de la Réunion des Ministres de la Santé des pays insulaires du Pacifique, qui s'est tenue à Koror (Palaos) en mars 1999, un plan-cadre stratégique pour le développement d'un système d'information sanitaire a été évoqué. Les pays ont reconnu l'importance d' un tel plan pour orienter et coordonner les activités relatives à 1' information sanitaire. Divers autres points ont également été examinés au cours de la réunion : faisabilité d'une base de données commune partagée aux fins d ' harmonisation des besoins en information ; élaboration d'indicateurs appropriés au niveau des communautés pour simplifier la surveillance et la gestion des initiatives Iles-santé ; et renforcement des compétences et connaissances du personnel gérant 1' infor!nation.

RESULTATS Des pays tels que le Cambodge, Fidji, la Mongolie et le Vi et Nam ont amélioré leurs systèmes d'information sanitaire, ce qui leur permet désormais de collecter des informations plus récentes et de meilleure qualité pour les besoins de gestion. Un retour d'information est également assuré plus régulièrement à destination des administrateurs sur le terrain pour leur permettre de lancer des actions de santé publique. Des cours de formation des administrateurs de la santé à l'analyse de données, soutenus par l'OMS, ont contribué à faire prendre conscience de l'importance de l'information, en particulier les indicateurs sanitaires, pour la surveillance des résultats sanitaires et l'évaluation des objectifs nationaux. Plusieurs pays ont amélioré de manière significative leur vitesse d' accès à l'information en développant leur capacité en matière d'informatique médicale (notamment par l'utilisation de réseaux locaux, de messageries électroniques et d' Internet).

ANALYSE Malgré tous ces efforts, de nombreux pays en développement de la Région ne sont pas en mesure de rester en phase avec les évolutions des technologies de gestion de 1' information compte tenu de l'inadaptation de leurs infrastructures. Bien souvent, la rotation rapide des personnels qualifiés pose des problèmes de suivi. Pour soutenir les progrès réalisés jusqu' à présent, un effort continu de formation est nécessaire pour diffuser de nouvelles connaissances et améliorer les compétences en matière de gestion. En outre, cette formation doit s'appuyer sur un plan stratégique de développement à long tenue des systèmes d' information.

POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

PERSPECTIVES Pour accroître la capacité des pays à produire une information fiable et utile à la gestion de la santé, l' OMS maintiendra son soutien à l'évaluation des besoins ; la création de systèmes d'information; l'encouragement à élaborer et utiliser des indicateurs sanitaires ; la formation sur la CIM-10 · et la sunreillance épidémiologique. Le cas éché;nt, la formation sur la CIM-10 débouchera sur l'adoption dans la Région d'une nomenclature normalisée de classification des maladies, ce qui simplifierait d 'autant la comparaison des statistiques de mortalité et de morbidité. Un soutien sera aussi apporté à la formation à 1' utilisation des indicateurs au niveau des districts et au niveau opérationnel. Dans une certaine mesure, les technologies de l'information modifient le système de prestation des soins de santé. En effet, un nombre croissant de pays mettent en place des réseaux visant à simplifier les transferts de données et la diffusion d'informations. En outre, pour élargir l'accès aux soins de santé certains pays manifestent un grand intérêt pour de~ projets de transfert de données sanitaires aux fins de consultation et de formation médicale, voire s'y attellent déjà. Pour les pays qui ont déjà investi dans de nouvelles technologies de 1'information, le maintien de l 'appui technique et de la formation dispensées par l'OMS est un facteur clé de la réussite des projets. L'OMS continuera d'oeuvrer pour faciliter la mise en application des outils informatiques appropriés dans les pays et de travailler en étroite collaboration avec les institutions partenaires sur les stratégies régionales. Par ailleurs, l 'OMS apportera son soutien aux actions visant à accélérer l'adoption de l'informatique médicale. Enfin, l'OMS poursuivra sa collaboration avec les pays pour élaborer une stratégie régionale relative aux projets de transfert de données sanitaires.

Services d'édition, de traduction et de documentation Pour appuyer les programmes techniques et fournir une information sanitaire à l' échelle régionale, le Bureau régional a publié les titres suivants au cours de la période :

• District healthfacilities : Guidelinesfor development and operations (Installations sanitaires de district : directives de développement et d'exploitation) ; Guide/ines for national poli ci es and programme development for health of aider persans in the Western Pacifie Region (Directives pour l ' élaboration de politiques et programmes nationaux relatifs à la santé des personnes âgées dans la Région du Pacifique occidental) ; Guide/ines for the appropriate use of herbai medecin e (Directives pour un bon usage de la phytothérapie) ; Health of aider persans in the Western Pacifie Region- Country profiles (Santé des personnes âgées dans la Région du Pacifique occidental Profils des pays) , Implementation of health fo r ali- Third evaluation, Ninth report of the world health situation (Mise en œuvre de la santé pour tous Troisième évaluation, neuvième rapport sur la situation sanitaire mondiale) ; Profile of cardiovascular disease, diabetes mellitus and associated risk factors in the Western Pacifie Region (L es maladi es cardia-vasculaires, le diab ète sucré et les facteurs de risque associés dans la Région du Pacifique occidental) ; Guidelines for the control of tuberculosis in the South Pacifie : How to implement DOTS in small island countries (Directives pour la lutte

•

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

contre la tuberculose dans le Pacifique Sud : Procédures de mise en œuvre de la stratégie DOTS dans les petits pays insulaires) ; Regional plan for integrated prevention and control ofcardiovascular dise ases and diabetes for the Western Pacifie Region 1998-2000 (Plan régional de prévention et de lutte intégrées contre les maladies cardia-vasculaires et le diabète pour la Région du Pacifique occidental 1998-2000) ; WHO for Safe Motherhood (L'OMS pour une maternité sans risque) ; Déclaration de Palaos sur les initiatives Iles-santé ; Training package for practitioners oftraditional medicine (Jvfodule de formation à l'intention des praticiens des médecines traditionnelles) ; STD survey protocol (Protocole de dépistage des MST); Doctors for Health - Chinese version (Des médecins pour la santé - Version en chinois) ; Cancer Database for the Western Pacifie Region (Base de données sur le cancer pour la Région du Pacifique occidental). Par ailleurs, les publications suivantes sont en préparation : • Health research methodology: a guide for training in research methods, revised edition (M~thvdvlvg,iG dG JGGb.GJGhG G11. Mill~ : g,uidG dG

formation aux méthodes de recherche, édition révisée) ; • Grandmothers can learn: Reinforcing the role ofgrandmothers in homecare of diarrhoea and acute respiratory infections (Les grands-mères peuvent apprendre : Renforcer le rôle des grands-mères dans les soins à domicile des diarrhées et infections respiratoires aiguës) ; • Using information for reproductive health: A guide for programme managers (Utiliser l'information pour la santé génésique : Guide à l'intention des administrateurs de programmes) ; • Towards healthier mothers, children, families: A guide for community nutrition workers (Des mères, des enfants, des familles en meilleure santé : Guide à 1'intention des agents de nutrition communautaires) ; • Regional guide/ines for the development of health-promoting workplaces (Directives régionales pour le développement de lieux de travail favorables à la santé) ; • Medicinal plants in Japan (Plantes médicinales au Japon); • Prevention of noncommunicable diseases through health promotion (Prévention des maladies non transmissibles par la promotion de la santé) ; et • Nutrition in the Western Pacifie (La nutrition

dans le PaeHlque uedllemal). Le~

publicution3 de 1'OI',Œ 3ont présentées et mises à disposition lors des réunions et ateliers régionaux et interpays parrainés par l'OMS et leur promotion est assurée par des envois aux ministères de la santé, aux bibliothèques dépositaires des publications de l'OMS, aux bibliothèques des centres de liaison nationaux, aux associations médicales et aux écoles de médecine. La liste des destinataires devrait bientôt être élargie à d'autres organisations non

Les publications de l'OMS sont traduites dans de nombreuses langues

2. POLITIQUES ET GESTION SANITAIRES

gouvernementales et intergouvernementales de tous les pays et territoires de la Région. Le catalogue des publications régionales sera mis à jour régulièrement sur le site Web du Bureau régional. Certains titres peuvent dès à présent être téléchargés en ligne. Le Bureau régional continue d'encourager la traduction des publications de 1'OMS dans les langues des pays. La coopération avec la People :s- Medical Publishing House en Chine, centre collaborateur de l'OMS pour la promotion et la traduction des publications de 1' Organisation, s'est poursuivie. Le Comité des publications du Bureau régional établit actuellement une politique révisée des publications axée sur plusieurs objectifs : meilleur ciblage des lecteurs, identification des besoins de nouvelles publications et amélioration de la diffusion des publications régionales. Au cours de la période couverte par ce rapport, la bibliothèque du Bureau régional a acquis, organisé et diffusé auprès des programmes techniques des documents d'informations sanitaires. De même, sur

demande, elle a fait parvenir des articles de presse et autres documents à des chercheurs des Etats Membres et d'autres régions. Des recherches documentaires sont également proposées aux chercheurs. par le biais de bases de données sur CD-ROM. de bases de données en ligne sur Internet et de bases de données développées en interne. Des documents d'informations sanitaires sont aussi fournis à des partîculiers et des bibliothèques. La bibliothèque du Bureau régional répond aux demandes de références par téléphone, messagerie électronique, courrier, etc. Des boursiers des Etats Membres inscrits dans une université (ou autre centre d'enseignement) sont autorisés à utiliser la bibliothèque pendant de longues périodes, à titre de soutien au développement des ressources humaines dans Je domaine de la santé. Les membres d ' autres institutions des Nations Unies peuvent aussi accéder à la bibliothèque. Afin de faciliter la diffusion et les transferts d' informations , Je service Internet est proposé gratuitement aux chercheurs.

Chapitre 3. Développement des services de santé 3.1 Organisation de systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires

Systèmes et politiques nationaux de santé

SITUATION e Pacifique occidental est une Région diversifiée et en perpétuelle mutation. Tous les stades de développement des systèmes de santé y sont représentés. Certains pays de la Région disposent de ressources sanitaires de haut niveau, alors que d'autres proposent à grand peine des soins de bases

du financement des soins de santé constitue l'un des principaux défis à relever pour la plupart des pays de la Région. Une attention insuffisante a été accordée aux soins des personnes défavorisées ou à faibles revenus.

Gestion La gestion des infrastructures de santé laisse f'.n<:nrf'. ~

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isolées et des grandes mégapoles. Les t<'lhlemix des maladies des différents pays diffèrent et reflètent dans une certaine mesure la structure d'âge de la population. Ainsi les pays qui enregistrent un allongement de 1'espérance de vie voient aussi la prévalence des maladies chroniques augmenter. Par ailleurs, on constate une recrudescence des maladies transmissibles que l'on croyait maîtrisées, comme la tuberculose. mais aussi des infections sexuellement transmissibles, associées à une augmentation de la pham1acorésistance En outre, dans de nombreux pays, les accidents de la route constituent désormais une des principales causes d'hospitalisation, en particulier au sein des populations jeunes. Si les défis que les pays de la Région ont à relever sont tous différents, il est toutefois possible d'identifier certains points communs.

améliorer la planification des services de soins au niveau des pays et des districts, certains hôpitaux et cliniques sont encore mal gérés. Une gestion inefficace des ressources, notamment financières, entrave encore la gestion de structures de soins publiques ou privées. Les analyses révèlent un gaspillage ou un double emploi des ressources. Par ailleurs, les patients se plaignent d'un mauvais approvisionnement en médicaments essentiels et en matériel médical ainsi que de trop longues files d'attente.

Technologie appropriée La technologie a été un secteur négligé au profit de la question des médicaments essentiels. Si la plupart des pays ont établi des listes de médicaments essentiels, la plupart d'entre eux manquent de politiques d'importation, d'approvisionnement et de prescription et a fortiori de prescription rationnelle de ces substances. A 1' autre extrémité du spectre de coûts, l'acquisition de machines coûteuses d'imagerie médicale est devenu un moyen de générer des revenus pour les fabricants comme pour les prestataires de soins publics et privés. Cette tendance est encouragée

Accès aux soins L'accès aux soins de santé de base reste un problème majeur dans la plupart des pays, et ce pour toute une série de raisons. Parmi elles, une répartition inégale des ressources et des obstacles financiers qui empêchent les patients de consulter. L'amélioration

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

publique. En réalité. les soins privés sont le plus souvent de qualité moindre. car dans de nombreux pays, il reste à établir et cl mettre en œuvre des processus d'accréditation, de réglementation et de contrôle. Par ailleurs. les soins de santé primaires sont souvent considérés comme des soins de second rang. réservés aux plus démunis. alors qu ' il devrait s'agir de soins de premier plan. dispensés de n~~mière continue cl l'ensemble de la population.

Approche multidisciplinai•·e Un certain nombre de pays de la Région tentent actuellement de réformer leur système de santé afin de permettre Physiothérapie dans un centre de soins de district aux Philippines à tous d 'accéder cl des soins de qualité à un prix abordable . Ces réformes notamment 1'élaboration de nouvelles concernent d'une part par l'absence de réglementations régulant politiques sanitaires: l'introduction de moyens de la fourniture de ces matériels , mais aussi par financement supplérncntaires ct allcrnatifs. comme J'autonomie accrue des hôpitaux et l'absence de l'assurance-maladie. la participation financière des mécanismes de contrôle. usagers ; la décentralisation et la rationalisation des services de soins : la rcstmcturation du ministère de la santé afin d ' améliorer la planification. de Lenteur du temps de réaction développer la décentralisation si nécessaire ct Les ~y~tèmes de santé n'ont pas su réagir d'intensifier la colla bora ti on avec les partenaires :mffi~U1lllllt:lll vi lt: à r CVülUtlüll des bcsùlll.S. UC!JJ~ le~ publics ou pnves. Uans plnsiems pays. la nmiiipiicite pays ou les ressources samtaues sont suttisantes, les des agences concernées rend le manque de délais d'adaptation sont parfois trop longs. Citons par coordination particulièrement problématique. exemple le développement tardif de soins appropriés aux personnes âgées, de mesures de prévention des ACTIONS DE L'OMS accidents de la route et de centres de réadaptation de personnes accidentées. Jusqu' ici. la capacité de l'OMS cl répondre aux besoins

Recom·s au soin La manière dont les professionnels de santé et le grand public considèrent le recours aux services de soins est une question souvent négligée. Des services de prévention et d 'éducation sanitaire inadéquats ont ;u pour conséquence le manque de rationalité dans le comportement des patients face au système médical. ConcrèteJ!lent, les malades consultent tardivement et confondent bonne médecine et prescription de médicaments, en particulier d'antibiotiques. Une autre idée fausse circule selon laquelle le système de soins privé serait de meilleure qualité que le système de santé

divers des Etats Membres en matière de développement de leur système de santé a été relativement déficiente. C'est désormais un fait reconnu et l'amélioration des systèmes de santé constitue une priorité pour l'OMS. Tout d'abord, des efforts ont été accomplis afin de renforcer les capacités nationales en matière d 'analyse, de planification et de gestion des systèmes de santé, de choix de modes de financement, d'allocation des ressources ct de développement de systèmes d'information visant à améliorer la planification ct l'assurance-qualité. Afin de corriger les déséquilibres qualitatifs et quantitatifs existant au niveau des ressources sanitaires. une

IJi

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Réforme du secteur de la santé au Cambodge Durant les années 1970 et 1980, le secteur sanitaire du Cambodge était inexistant. Depuis que le calme est revenu dans le pays, le Ministère de la Santé a inclus les questions concernant les priorités, les politiques et les stratégies sanitaires dans sa politique globale de développement. La stratégies de reconstruction au Cambodge se sont fondées sur une bonne coordination de l'assistance internationale, la construction progressive des infrastructures, le développement des capacités et la décentralisation. Le rôle joué par l'OMS a été primordial. Une attention toute particulière a été accordée au développement des capacités de planification, de gestion, de surveillance et d'évaluation au niveau national. La réforme du secteur sanitaire au Cambodge a démarré en 1991, dans le cadre du Projet de renforcement des systèmes de santé. La phase I concerne la période 1991-1994 tandis que la phase II porte sur 1995-1997. Pour la phase III (1998-2000) le projet a été rebaptisé Réforme du secteur de la santé. L'amélioration de la gestion et des capacités de planification du Ministère de la Santé a été 1'objectif principal de la phase I. Le progrès le plus notable enregistré au cours de cette étape a été l'élaboration de politiques appropriées, tant au niveau des infrastructures que des procédures. Plusieurs agences des Nations Unies, des partenaires bilatéraux et le gouvernement cambodgien ont contribué conjointement à la phase II qui s'est appuyée sur les acquis de l'étape précédente. Elle a été financée par le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), l'OMS, le Département pour le Développement international du Royaume-Uni (DFID) et 1' Agence norvégienne pour le Développement et la Coopération (NORAD). Il s'agissait pour cette phase : de réorganiser les système de santé à tous les niveaux ; de réformer le budget ; de mettre au point une série de soins de santé essentiels (y compris une série d'initiatives) ; d'établir des directives et de produire des outils pour la mise en œuvre d'un Plan de couverture sanitaire. La phase III est mise en œuvre par le PNUD, l'OMS, la NORAD et le DFID. Les secteurs prioritaires de la phase III sont les suivants : le développement des capacités nationales de surveillance et d' évaluation du nouveau système sanitaire ; la mise en place de services de district opérationnels ; une expansion permanente et une surveillance du financement du système de santé ; accroître et diversifier la coopération avec le secteur privé en vue d'amélîorer la qualité des services. La réforme du système de santé se déroule dans un contexte difficile : difficultés économiques, réformes du système fiscal et administratif retardées et expansion rapide du secteur privé. Pourtant, le Ministère de la Santé, avec le soutien de l'OMS et de ses partenaires, reste à l'avant-garde des initiatives de réforme. Tout est fait pour profiter des bénéfices de la stabilité politique et de l'intégration à 1' ASEAN.

attention particulière a également été accordée à la formation des praticiens de niveau intermédiaire. La révision des lois sanitaires existantes et l'élaboration de nouvelles législations et règlements ont également été appuyées, afin de permettre l'élaboration et la mise en œuvre de nouvelles politiques. C'est cette orientation qui a conduit l'OMS à collaborer étroitement avec les Etats membres, en particulier la Chine, le Viet Nan1 et les Iles Cook, afin de résoudre divers problèmes de financement des

systèmes de santé. Une équipe d'experts, composée de personnel du Siège de l'OMS, du Bureau régional et de consultants, s'est rendue au Vi et Nam à plusieurs reprises au cours de l'année 1998 dans le cadre d'un projet visant à élaborer un système d'assurance maladie. Ce projet prévoit une collaboration étroite et permanente avec une équipe nationale responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre de l'assurance maladie. En 1998, à mesure que la mise en œuvre progressait, de nouveaux problèmes se sont fait jour.

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

L' équipe de l'OMS s'est donc enrichie d'autres experts. Il leur incombait de prodiguer des conseils sur la prescription rationnelle des médicaments, 1' amélioration des soins primaires, les moyens de fournir des soins aux 3 millions d'enfants scolarisés assurés et d'accroître le nombre d'assurés parmi les salariés du secteur privé. Au VietNam, l'assurance maladie est aujourd'hui un système dynamique, comportant des antennes dans chaque province. L'OMS accorde une attention particulière à 1'assurance maladie dans ce pays ; son gouvernement souhaite en effet financer la couverture des populations à faible revenu. Au cours de l'année écoulée, l'OMS a continué d'apporter son soutien à la Chine afin de rétablir la coopérative nuale d'assurance-maladie. L'équipe technique centrale désignée par le Ministère de la Santé collabore actuellement avec une équipe de l'OMS afin d 'évaluer les systèmes mis en place dans 14 pays au cours des deux dernières années. Cette équipes' est rendue aux Philippines en avril 1999 afin d'étudier un système d'assurance maladie communautaire. Par ailleurs, en novembre 1998, le Bureau régional s'est associé au Gouvernement des Iles Cook pour réviser le plan sanitaire 1995 et formuler des recommandations quant aux options de financement des services de santé du futur. Le plan de

développement de la main d'oeuvre d'avril 1998 et les systèmes de financement des soins de santé ont été examinés de manière approfondie au cours de discussions réunissant du personnel de divers services de santé, du Comité national Iles-santé et d'experts en dehors du Ministère de la Santé.

RESULTATS

Réformer un système de santé est un processus long et complexe. En effet, une application efficace des politiques exige d'importants changement stmcturels préalables, ainsi que des stades d'expérimentation mürement réfléchis et surveillés de près. Ensuite, la politique doit devenir une loi - acceptable pour les citoyens et applicable. Ce passage demande beaucoup de temps et dépend généralement de facteurs politiques qui dépassent les attributions du Ministère de la Santé. A ce stade, on ne peut rassembler que des résultats intermédiaires : propositions de politiques, projets pilotes, systèmes d'informations, nouveaux manuels. lois et réglementations. Ainsi au Vi et Nam, le système d'assurance maladie est dérivé de projets pilotes mis en place dans quatre provinces en 1993 avant d'être ~tt:'ndus à l't:'nst:'mbk du tnritoirt:' national L'assurance maladie génère maintenant des bénéfices qui constituent une large part du revenu des prestataires de santé publique. En Chine, l'analyse des forces et des faiblesses d'un projet concernant 14 comtés est presque terminée. Les informations recueillies sur l'assurance maladie ont permis d'améliorer le système pour les travailleurs urbains. et cc en collaboration avec le Ministère du travail et de la sécurité sociale. Des consultations qui ont été organisées aux Iles Cook ont conduit à la publication de deux documents : Strategie plan for health, the health sector, and health services 1999-2002 (Planification stratégique pour la santé - le secteur de la santé et les services de santé 1999-2002) et Health care financing in Cook Islands (Financement des soins de santé aux Iles Cook). La mesure la plus urgente pour le système de financement était Le1· services de santé de la Région ne sont pas seulement en charge des soins des vaccination en République démocratique populaire lao.

individus mais au.w d'activités à grande échelle comme cette journée nationale de

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

d'accroître les revenus en remplaçant une dispense générale fondée sur l'âge par une différentiation plus spécifique en faveur des plus défavorisés. En outre, une augmentation du forfait et une réduction des frais de fonctionnement, principalement grâce à la privatisation des services annexes de soutien, ont également été recommandées. A moyen terme, la prime forfaitaire doit être remplacée par un taux variable. A long terme, un fonds fiduciaire devra être instauré

ANALYSE Dans la plupart des pays de la Région, des mesures diverses ont été prises pour renforcer les services de santé : depuis la mise au rang de priorité des réformes é1la mise en œuvre de législations sanitaires (comme en Chine, au Samoa, aux Tonga et au VietNam). Pourtant, dans un certain nombre de pays, le manque de professionnels compétents empêche d 'évaluer les causes et l' envergure des problèmes et d 'élaborer des stratégies de lutte pour les résoudre. Aux Iles Cook et au Viet Nam, le principal obstacle freinant les services de soins est le manque de ressources, même si les mécanismes de financement sont différents dans ces deux pays. Pour remédier à cela , plusieurs options sont à envisager : paiement intégral ou partiel par le patient ou création d'un fonds fiduciaire. Rn m;1ti~rt:>

Chine par exemple, où les systèmes de coopératives médicales étaient encouragés par l'Etat dans les années 1960 et 1970, on a vu ces services disparaître dans les années 1980 . Il fallut attendre 1994 pour que le Gouvernement décide de rétablir les coopératives. Depuis l'évaluation de ce système, effectuée en 1995, il est à la fois amélioré et développé. L'exemple de la Chine montre que s'il faut s ' attendre à une intermption des services de santé durant une période de transition, il est également possible, grâce à 1' engagement des gouvernements, de conserver les éléments positifs des services de santé des systèmes centralisés.

PERSPECTIVES La réforme du secteur de la santé figure en tête des priorités dans la plupart des pays de la Région. Il faut clairement adopter une approche plus globale de ces questions et coopérer avec des partenaires extérieurs au ministère de la santé. L' impulsion nécessaire pour initier le changement peut provenir d' un secteur isolé. comme le financement des soins ou les ressources humaines . Pourtant, les objectifs qui sous-tendent la réforme ne peuvent être atteints si les mécanismes de financement donnent accès à des soins déficients ou de moindre qualité. Il appartient aux Etats Membres eux-mêmes de définir les composantes qu'ils veulent inclure dans l.JllP llpprnrhP [!.lnh~]p

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globale adoptée par le VietNam montre que la mise en place d ' un système de financement stable de ce t·ype exige qu'en parallèle des efforts soient accomplis afin d ' améliorer les services de soins fournis en contrepartie. Dans certains pays de la Région, le passage d'une économie centralisée à une économie de marché a entraîné une intermption des services de santé. En

d ' aider les équipes nation<lles à assurer la l:uutiuuit~, la surveillance et l'analyse transparente du processus et des résultats des réformes entreprises. Pour cela, une coopération plus étroite devra s' établir entre les institutions nationales et internationales, privées ou publiques.

***

Systèmes de santé au niveau des districts La nùse en œuvre de l'approche des soins de santé primaires, en particulier au niveau des districts, a permis d'améliorer considérablement l'état de santé et le bien-être des populations mrales et défavorisées. Pourtant, d'importantes inégalités géographiques demeurent en matière de qualité et d ' accessibilité des soins ainsi que d'allocation des ressources. La récente crise économique a de surcroît conduit à une baisse des ressources allouées au système de santé de district, si bien que la formation, l'encadrement et le soutien des professionnels de santé et 1' approvisionnement en médicaments essentiels ont été insuffisants. Par conséquent, les populations concernées se sont plaintes des services offerts et un désengagement et

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

Dans les régions isolées, le soutien de la communauté est essentiel. lei, 1111 volontaire fournit un traitement PCT à des patients

un désintérêt de la communauté pour le système de soins ont été const<Jtés. Délns les pr~ys où le ministère de la santé a pris conscience qu'il ne pourrait pas offrir l'ensemble des services à tous , un minimum de services de santé essentiels a été défini. Par ailleurs, il faut assurer la formation et le développement des capacités au niveau des districts dans les pays où l'administration est en cours de décentralisation et où le ministère de la santé a été restructuré. L'OMS a étroitement coopéré avec plusieurs pays, notamment la Chine, la Malaisie et la Mongolie, pour renforcer les capacités de planification et de gestion au niveau des districts. Les initiatives principales comprennent la formation des professionnels de santé en vue d 'améliorer les capacités de planification et de gestion en matière de soins primaires ; la mise à jour des systèmes d ' information de gestion sanitaire ; la création d'un système d 'accréditation des hôpitaux; la mise en oeuvre des stratégies pour les services de santé communautaires destinés aux personnes âgées et aux populations défavorisées. Ces activités de formation ont contribué à établir des objectifs quantifiables et des indicateurs de performance. Un atelier interpays sur les systèmes de santé de district s ' est tenu à Kuala Lumpur (Malaisie) en

février 1999. Il a réuni 11 participants, originaires de Chine, de Malaisie, des Philippines et de la République de Corée, qui ont ainsi eu 1' occasion de partager leurs expériences et d'établir un réseau de dialogue et de soutien afin de favoriser le développement du système de santé de district Les stratégies vis< mt à encourager la participation communautaire , la définition d'objectifs et d'indicateurs de performance/santé et les politiques de gestion ont également été discutées. Cet atelier a offert aux participants de nouvelles perspectives sur les problèmes qu'ils ont à résoudre et leur a permis de se perfectionner en matière de planification et de gestion stratégiques. Afin d'améliorer la qualité des soins, l'OMS a également apporté son soutien à l'élaboration de politiques d'entretien et d'achat de matériel médical dans de nombreux pays, notamment les Iles Cook. Fidji, la Mongolie, Nioué, le Samoa et le VietNam. Des projets sur l'entretien du matériel biomédical ont été préparés à Fidji et en Mongolie, après consultation du personnel concerné et analyse de la situation. Malgré les efforts de l' OMS pour former les professionnels de santé de district dans le domaine de la planification et de l'évaluation des soins de santé primr~ires , de nombreux problèmes subsistent La qualité des soins est meilleure dans la plupart des pays. mais le manque de ressources freine l'amélioration de l' usage des soins. Il faudra sans doute établir de nouveaux mécanismes de financement communautaires. Ceux-ci devront être confonnes aux politiques nationales déterminant les modes de paiement des soins par les bénéficiaires et s' adapter aux ressources techniques et administratives L'accès déficient aux soins est devenu un problème plus aigu encore depuis le début de la crise économique qui sévit en Asie. Dans la plupart des pays en développement, il reste à développer des mécanismes de protection ct d'assistance sociales. En outre, dans nombre de ces pays, pour compenser la pénurie de ressources dans le domaine de la santé, les patients doivent eux-mêmes payer leurs soins. Pour remédier à cela, il est impératif de renforcer les capacités de planification et de gestion financières. Par ailleurs, pour améliorer la qualité des services, l'OMS devra coopérer avec les Etats Membres pour développer des indicateurs de performance/santé précis aux niveaux national, provincial et de district.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

3. 2 Ressources humaines pour la santé

Améliorer le potentiel du personnel de santé SITUATION Gestion des ressources humaines e nombreux pays ne disposent pas des capacités suffisantes pour effectuer la planification des ressources humaines sans avoir recours à un appui extérieur. Partout, cependant, des réformes de soins sont mises en oeuvre, rendant plus importante encore la planification à long et à moyen terme.

Gestion des ressources humaines L'OMS a apporté son soutien technique au développement de plans de développement du personnel de santé aux Iles Cook, à Kiribati, à Nioué, aux Palaos, au Samoa et aux Tonga. En 1999, les Iles Mariannes du Nord et les Etats fédérés de Micronésie vont également recevoir un appui technique. L'OMS est également intervenue en Chine, où un système d'information sur le personnel infirmier a été mis en place afin de servir de base à une planification dans ce domaine. En août 1998, une réunion a été organisée en collaboration avec le Centre de Formation régional, University of New South Wales, Sydney (Australie). Il s'agit de la seconde d'une série de trois réunions ayant pour objet de développer des directives visant à conformer 1'enseignement des professionnels de santé à La santé : Nouvelles perspectives. Un kit de formation a également été conçu pour accompagner ces directives. Il comprend des matériels pédagogiques divers, notamment des méthodes. En juin 1999, un atelier sur la gestion de la main-d'œuvre sanitaire a été organisé à Shanghai (Chine). Lors de cet atelier, les expériences des différents pays ont été passées en revue et les domaines de coopération technique définis, à savoir la description des tâches, les protocoles d'accréditation et les réglementations. Il s'agissait d'un projet pilote pour des ateliers organisés à travers toutes la Région et traitant de tous les aspects de la gestion des ressources humaines pour la santé. Le personnel infirmier constitue la majorité des professionnels de santé, il représente près de 50% du personnel de santé dans le monde. La gestion de cette catégorie de personnel est donc particulièrement importante. L'OMS coopère avec un certain nombre de pays en vue de renforcer la gestion du personnel

Enseignement et formation Les programmes d'enseignement et de formation des professionnels de santé ne s'adaptent pas assez vite, la plupart du temps, aux besoins en constante évolution des services de soins. En outre, de nombreux pays ne disposent pas de suffisamment d'infrastructures pour répondre à leurs besoins en formation, en particulier pour certaines spécialisations. Ressources La réduction des ressources des moyens publics de formation constitue un problème dans un nombre croissant de pays.

ACTION DE L'OMS L'OMS a toujours su que le meilleur moyen pour les Etats Membres d'atteindre l'autonomie de manière durable était de développer les ressources humaines pour la santé. Leur amélioration relève d'un processus dynamique qui évolue avec les changements en matière d'épidémiologie, de démographie, de technologie et des impératifs d'ordre financier.

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

Praticiens de niveau intermédiaire Toutes les communautés doivent posséder une structure de soins. Pourtant, nombre d'entre elles n'ont pas les ressources suffisantes pour former et retenir assez de médecins, en particulier les petites communautés mrales. Former des praticiens de niveau intermédiaire pourrait constituer un moyen d ' offrir la santé pour tous. Les praticiens de niveau intermédiaire sont des professionnels de santé qui ont été formés pour diagnostiquer et traiter les problèmes de santé courants ; pour fournir des soins de première urgence ; pour organiser en toute sécurité le transfert et le recours des cas les plus lourds. Les praticiens de niveau intermédiaire jouent un rôle crucial dans la mise en œuvre des programmes techniques de l'OMS, notamment l'approche syndromique du traitement des infections sexuellement transmissibles et la prise en charge intégrée des maladies de l'enfance. Les praticiens de niveau intermédiaire ont divers titres, mais quel que soit le titre qu ' on leur donne. l'expérience a montré qu' ils apportent une solution rentable pour dispenser des soins de base. que ce soit dans les pays industrialisés ou dans les pays en développement. Ainsi, au Vanuatu. les infirmiers(ères) cliniques jouent depuis plusieurs années un rôle central dans les services de soins. Ils traitent un grand nombre de patients dans les services hospitaliers de jour et sont les principaux dispensateurs de soins dans les centres de soins ruraux. L'OMS a apporté son soutien technique à la formation de praticiens de niveau intermédiaire dans de nombreux pays insulaires du Pacifique. Conformément à l'Accord de Rarotonga, l'OMS a examiné l'enseignement et les pratiques de cette catégorie de personnel dans le Pacifique. Elle a en outre contribué à la mise en place d'un programme de formation de praticiens infirmiers <l fi'idji .

infirmier. Ainsi, au Cambodge, l'OMS a contribué par son soutien technique à la mise en place d 'une structure de gestion du personnel infirmier. Au Vanuatu, un projet de loi sur la réglementation de 1' enseignement et la pratique des soins infirmiers a été élaboré.

Enseignement et formation En septembre 1998, l'association pour 1'enseignement médical dans la Région du Pacifique occidental a organisé une réunion sur la formation des enseignants. Cette réunion a reçu le soutien technique et financier de l'OMS. La mise en œuvre d'un protocole d 'accréditation des écoles de médecine à l 'usage des pays où de telles mesures sont inadéquates ou inexistantes a été recommandée, de même que la création d'une base de données d'établissements de formation d'enseignants. En décembre 1998, à Na di (Fidji), 1' OMS a apporté son soutien à une réunion sur les programmes d'enseignement de troisième cycle en santé publique.

Cette réunion a été organisée suite <1 la recommandation formulée dans la Déclaration de Yanuca concernant le développement de l ' enseignement de troisième cycle dans diverses disciplines . Des programmes de certificats ct de maîtrises en santé publique ont été proposés. En ce qui concerne l'enseignement du personnel infirmier, l ' OMS a contribué à renforcer les programmes de formation élémentaire et avancée dans la Région. Les infirmiers(ères) interviennent en première ligne sur le front des soins de santé primaires. Ainsi, une attention toute particulière a été accordée à leur travail au niveau des communautés. En outre, 1' OMS a contribué au développement de programmes de formation continue d'infirmier(ères) en activité. Ainsi, au Viet Nam, un cours a été créé pour former le personnel infirmier formé en milieu hospitalier à pratiquer dans des institutions communautaires. D'importants programmes de formation continue pour les infirmiers(ères) et les sages-fenm1es ont également été mis en place au Cambodge et en République démocratique populaire lao.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Le manque d ' ouvrages et de matériel pédagogiques dans les langues locales a longtemps été un frein à la formation des infirmiers(ières) et des sages-femmes. C'est pourquoi l'OMS a fait traduire dans ces langues des livres rédigés en anglais. La traduction des modules de référence sur la maternité sans risque en khmer pour les sages-femmes au Cambodge est un exemple de cet effort. L'OMS a apporté son soutien technique à la Chine, à la Mongolie et au Viet Nam en matière de méthodologie pédagogique, de gestion de 1'enseignement au niveau des communautés et des programmes de formation de troisième cycle, tout en prenant en compte l'évolution du contexte éducatif, social et démographique. La législation et les procédures d'attribution de licences professionnelles en Mongolie ont fait l'objet d ' un examen et de discussions. Au VietNam, c'est le rôle des Unités de Formation des enseignants qui a été examiné.

L'enseignement des professionnels de santé dans le Pacifique a également fait l'objet d'un examen. L'école de médecine de Fidji a été visitée afin d'évaluer le bien-fondé, la mise en œuvre et la durabilité de 1' enseignement basé sur la résolution des problèmes pour les diplômés de premier cycle, et afin de rassembler des informations pour une planification stratégique ultérieure.

Bourses d'études Les programmes de bourses constituent un autre moyen de répondre aux besoins de formation des professionnels de santé. En 1998, 406 bourses d'études ont été attribuées ; par ailleurs, 39 voyages d'étude ont été organisés, rassemblant 140 participants.

Figure 3.1 Répartition de boursiers par secteur de spécialisation, 1996 - 1997 (%)

1994-1995 • 1996-1997

Spécialités Soins Médecine chirurgie de troisième infirmiers cycle dentaire et pharmacie

Santé publique

Salubrité de Services Pédagogie de communication l'environnement diagnostic /recherche et de laboratoire

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

Figure 3.2 Répartition des boursiers par profession, 1990-1991 à 1996-1997 (%)

50 45 40 35 30 ";!!

25 20 15 10 5 0 Médecin Infirmière Pharmacien Autre

• 1990-1991 1992-1993 • 1994-1995 1996-1997

Le Bureau régional a conduit une étude de suivi des bourses et voyages d' études en 1996-97. Celle-ci va être étendue, afin d'inclure les institutions et pays hôtes. L' Université de Georgetown (Etats-Unis d'Amérique) mène actuellement une étude d'impact sur le programme de bourses dans son ensemble. Les résultats préliminaires sont attendus pour octobre 1999. Des versions mises à jour du "Rapport final sur la bourse d'études" et du "Rapport sur l'utilisation des services des boursiers" sont actuellement testées. Les résultats seront disponibles en 1999. Une nouvelle étude va être entamée. afin d' améliorer la compatibilité entre les rapports et les besoins de service (c 'est-à-dire

déterminer si les boursiers ont effectivement travaillé pour le gouvernement durant la période requise à l'issue de la bourse). Afin de perfectionner le suivi administratif du programme, une base de données mise à jour et plus conviviale a été mise au point pour 1' usage du personnel du Bureau régional.

Centre deformation Le Centre de formation du Bureau régional existe depuis maintenant 13 ans. Fondé à l' origine pour perfectionner 1'anglais des élèves, il se consacre également depuis cinq ans à un programme de communication à l'intention des cadres. En mars 1998, près de 305 boursiers originaires de huit pays étaient sortis diplômés de ce programme. En 1998-99, 25 boursiers suivent ce programme, ce qui porte le nombre total de diplômés à 330. En 19992000, 30 personnes suivront ces cours. Les participants à ce programme occupent des fonctions diverses, certains sont des employés administratifs du Ministère de la santé , d ' autres sont administrateurs de programmes. Les cours de communication en anglais visent à améliorer la compréhension et 1' expression orales et écrites des participants dans cette langue, dans le but de leur permettre de mieux comprendre et exprimer les concepts liés aux fonctions de cadre et à leurs

Figure 3.3 Répartition par pays des boursiers inscrits au Centre de formation ( 1986-1999) VietNam 18% Cambodge

Mongolie

Chine

50%

2% Macao

2% République démocratique populaire lao 8%

Japon

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

relations avec l'OMS . Les cours de gestion et d ' encadrement développent le potentiel des participants à travers des exercices d'auto-évaluation et 1'étude de modèles comportementaux. Ces deux catégories de cours sont complétées par des sessions de familiarisation sur les activités de l'OMS.

RESULTATS Des progrès majeurs ont été emegistrés dans la Région dans le domaine du développement de la main d'œuvre sanitaire. Les programmes de formation ont été améliorés, tant sur le plan de la variété, que de la quantité et de la qualité. Les programmes OMS pour le développement des ressources humaines pour la santé ont offert à certains pays des possibilités qu'ils n 'auraient pas trouvées à l'intérieur de leurs propres frontières. Les cours de formation soutenus par 1'OMS ont également contribué à améliorer la coordination entre les diverses institutions, agences et organisations impliquées dans la planification, la formation et la gestion des ressources humaines pour la santé. En ce qui concerne 1' enseignement et la formation, des progrès remarquables ont été effectués d~ns les p~ys insnl~ires du Pflcifique. Ces p<1ys reconnaissent désormais les vertus de l'enseignement à distance et la formation continue des professionnels de santé : en effet, ces deux méthodes permettent d ' entrete~ir les connaissances du personnel et de garantir la sécurité de leurs pratiques. La Déclaration des Palaos adoptée lors de la Réunion des Ministres de la Santé des pays insulaires du Pacifique, en mars 1999, comprend plusieurs recommandations importantes concernant les établissements pédagogiques et la nécessité de développer 1' enseignement à distance. Les études de suivi et d ' impact du programme de bourses pem1ettent non seulement d'améliorer l'aspect administratif du programme de bourses , mais renseignent également les Etats Membres sur 1'utilisation du programme. Les versions révisées du ·'Rapport final sur la bourse d 'études" et du "Rapport sur 1'utilisation des services des boursiers" permettent aux boursiers d'évaluer le programme qu'ils ont suivi et le soutien administratif. Les institutions hôtes peuvent aussi évaluer les performances des boursiers. Par ailleurs, un an après la fin du programme, le

Le Centre de formation permet aussi de rencontrer des boursiers originaires de différents pays

boursier ainsi que son employeur font un rapport sur la manière dont la formation a été utile aux services de santé nationaux. Une étude d'impact du Centre de formation du Bureau régional a été menée en mai 1998 pour évaluer l'effet du programme sur l'usage de la langue anglaise des participants, mais aussi la progression de leur carrière et sur leur bien être professionnel et persmmel. L'étude rend également compte des forces et des .. faiblesses du programme selon 1' avis des boursiers. Les résultats de cette étude sont étonnants. Ils montrent que 76 % des boursiers ayant répondu au qu~s~ionuai~e ont été promus et que 71 % d' entre eux ont ete affectes à un poste d' encadrement. Ils montrent en outre que les boursiers participent de manière accrue à des activités internationales : assister à des conférences, des communications, participer à des publications ou des consultations

ANALYSE A travers la Région, les pays et zones étendent· leur capacité de développement et de gestion de la, main d'œuvre sanitaire en mettant en place des procedures allant dans ce sens. Il s' agit de mieux comprendre le clivage entre les ressources humaines disponibles et les besoins des systèmes de santé. Une telle compréhension encouragerait les presta~ai.res d? services de soins et les établissements acadenuques a collaborer plus étroitement afin de mieux adapter les programmes d'enseignement aux besoins des individus et des communautés.

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

Gestion des ressom·ces humaines Les pays et territoires de la Région ont pris conscience de 1'évolution rapide et constante des problèmes en matière de santé. Cela les a conduit à envisager des changements plus fondamentaux dans la gestion des ressources humaines dans ce domaine. Il reste toutefois un certain nombre d'obstacles qui freinent l'amélioration de la gestion des ressources humaines pour la santé. Un de ces obstacles est la difficulté d'évaluer les initiatives allant dans ce sens. En effet, très souvent, il faut attendre l 0 à 15 ans pour constater les effets des changements instaurés. Plus spécifiquement, on rencontre également les obstacles suivants : • Bien que la plupart des pays commencent à orienter leurs efforts de formation vers les services de promotion et de protection de la santé, la médecine curative reste prioritaire. • Les initiatives en matière de gestion de ressources manquent encore de coordination. Il faudrait adopter une approche plus large et plus sectorielle de ces problèmes. Par ailleurs, la distribution des ressources demeure inégale • Les systèmes d'information doivent être nùs à jour et améliorés avant de pouvoir mesurer les progrès ct évaluer le chemin qu'il reste à parcourir avant d ' atteindre les objectifs. L' amélioration des systèmes d' information contribuerait à faciliter la planification du personnel de santé.

des professionnels de santé restent à jour. Pour la prenùère fois, 1' enseignement à distance est une solution envisageable pour la fom1ation continue. Toutefois. pour qu'elle devienne une alternative réaliste dans les zones trop isolées pour être concernées par les techniques d'enseignement traditionnel , il faudra produire des ouvrages de référence, founir des éqtùpements et former le personnel à 1'usage des ordinateurs.

PERSPECTIVES Gestion des ressouces humaines L' OMS continuera d'apporter son soutien technique il l'élaboration et à la mise en œuvre de programmes d ' enseignement afin de contribuer à cc que le personnel sanitaire formé réponde aux besoins. Les compétences requises pour dispenser des services de soins essentiels. le transfert de priorité depuis les soins hospitaliers vers les soins communautaires ainsi que la prévention et la promotion de la santé seront privilégiés. En outre les initiatives innovantes d ' enseignement él distance destinées aux professionnels de santé travaillant dans des zones périphériques ct utilisant les télécommunications, les réseaux informatiques et les transmissions radio seront également développées. Les retombées des initiatives en matière de ressources humaines pour la santé cn1 re 1')')() ct 2000 ~cJuHl ~vdluéc~, cl UJJ JJH.hu; UM::l ~\.:Jd ddl.JIJ . Uu LUJJJJlé d'experts sera chargé d'évaluer les programmes de bourses et leur impact sur les services de santé des pays el sur les programmes prioritaires de l'OMS

Si de nombreux établissements de formation tentent d'adapter leurs programmes aux besoins des services de santé, il faudrait améliorer la coopération entre ces établissements et les gouvernements. Il arrive souvent que les formations ne permettent pas de répondre exactement aux besoins dans leur totalité, en raison d'une discordance entre les standards des services de soins et les établissements de formation. Les progrès technologiques laissent entrevoir de nouvelles possibilités en matière d'enseignement à distance et de formation continue. Il appartient aux établissements de formation de tirer avantage de ces teclmologies pour que les connaissances et les techniques

Enseignement et formation Les pratiques actuelles en matière d ' attribution de licences aux écoles de médecine et les organismes chargés de ces procédures vont faire 1'objet de nouvelles études. Des questionnaires seront envoyés et les renseignements obtenus seront intégrés à une base de données afin de servir à planifier les politiques et les activités futures en matière d'enseignement médical et paramédical.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Enseignement à distance L'enseignement à distance jouera un rôle majeur en permettant aux professionnels de santé de mettre à jour leurs connaissances théoriques et pratiques. Les progrès technologiques ont en effet contribué à faire de 1'enseignement à distance une solution envisageable pour 1'enseignement et la formation. Le Bureau régional fera en sorte que le programme de développement des ressources humaines et celui des technologies de l'information coopèrent afin de faire de 1·enseignement à distance une réalité. L'OMS va également s'appuyer sur sa longue expérience en matière de production de matériel d'enseignement et d'initiatives de promotion de la santé. Dans le Pacifique, l'Organisation coopère depuis de longues années avec l'école de médecine de

Fidji. Elle s'appuiera sur cette longue relation pour soutenir l'enseignement à distance. Une étude sera menée pour identifier les secteurs qui ne sont pas encore concernés par l'enseignement à distance et la formation continue.

Bourses d'études En raison de la diminution des ressources allouées et de 1' augmentation concomitante des coûts des bourses de formation et d'enseignement, on envisage d'autres solutions, comme les formations ciblées. Les programmes de bourses devraient être rationalisés à 1'avenir. La priorité sera accordée à 1'aspect qualitatif plutôt qu'à l'aspect quantitatif

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

3.3 Médicaments essentiels

Médicaments essentiels et autres

SITUATION Usage irrationnel de médicaments ' usage irrationnel de médicaments reste un problème majeur dans plusieurs pays et territoires de la Région, d'une part parce que les processus de prescription et de délivrance des médicaments sont régis par des impératifs de profit et d'autre part en raison du manque de compétence des pharmaciens et de la mauvaise information des patients. Dans certains pays, les réglementations visant à limiter l'accès à certaines substances sont 11tsuthsantes. 11 arnve que les anhbwhques pmssent être légalement délivrés sans ordonnance. Même le diazepam est parfois en vente libre, ce qui constitue une violation des conventions internationales sur les stupéfiants et les substances psychotropes. Dans certains hôpitaux de la Région , il arrive que les patients reçoivent inutilement des injections intraveineuses de vitamines.

génération", qui ont été mis au point pour des affections particulières, sont souvent utilisés comme médicaments de premier choix. Ces antibiotiques, plus élaborés, sont aussi plus coûteux que les autres. Selon les cas, c'est soit le système de santé, soit le patient lui-même qui pâtit de ce surcoût. Plus grave encore, le progrès que constitue cette nouvelle génération de médicaments risque d'être annulé par l'apparition de nouvelles résistances.

Médicaments ne répondant pas aux normes de qualité et contt·efaçons f .P~ 111Prlir:lmt>ntç rlP rnntrpfi'Jr;-nn nn ]pç mpr:Jic::Jmr:-nt& de qualité inférieure posent un problème de plus en plus important dans la Région. Les contrefaçons peuvent être des copies conformes de médicaments de marques connues, mais il arrive aussi que ce soit des substances ne répondant pas aux normes, comportant moins, voire pas du tout de substances actives. Les contrefaçons sont particulièrement préoccupantes dans les pays où l'automédication est fréquente. Il est en effet plus difficile pour le grand public que pour un pharmacien ou un professionnel qualifié d'identifier les éventuelles contrefaçons. Les patients achètent donc, sans le savoir, des médicaments comprenant des substances moins actives que les médicaments originaux, voire même totalement inactives, ce qui fait échouer le traitement.

Points de vente non homologués Les points de vente non homologués, dans lesquels n ·officie pas de pharmacien diplômé, constituent un autre sujet de préoccupation. Il peut arriver que des patients réclament certains médicaments à mauvais escient, simplement parce qu' ils leur ont été conseillés par des membres de leur familles, des amis ou des voisins. Les médicaments sont vendus sans aucune indication concernant la posologie ou la durée du traitement et sans diagnostic préalable. Il est possible d'acheter un traitement antibiotique incomplet, sans recevoir de conseil professionnel, ce qui contribue au développement de résistances aux antibiotiques. Les antibiotiques les plus récents, dits de "quatrième

Assurance qualité Dans les pays où l'industrie pharmaceutique est en plein développement, les directives intemationales sur les bonnes pratiques de fabrication ne sont pas toujours parfaitement respectées, ce qui a pour résultat la fabrication et la distribution de substances ne répondant pas aux normes. Dans certains pays la législation et les procédures d'enregistrement présentent des lacunes.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 3.4 Médicaments essentiels et autres dans la Région du Pacifique occidental : les progrès et leurs limites Progr~s

Nbr• de

•

Ltmlt.-so L'élaboration d'une telle politique doit s;accompagner de la mise en place d'une législation et d'une planification ayant pour but sa rn ise en application Dans c e rtains pays et zones, ces législations sont obsolètes Les autorités responsables de cette procédure ne possèdent pas toujours les connaissances techniques adaptées Cette liste n'est pas manière satisfaisante toujours distribuée de

Mise en place d'une pol itique nationale du médie am ent

Mise en place d'une législation pharmaceutique Enreg istrement des médicaments

Liste des médicaments essentiels

26 18

Directives thérapeutiques standard

Ces dir e ctives ne sont pas toujours distribuées de rn anière satisfaisante

Appr·ovisionnement JI reste des pays et territoires dans lesquels on ne peut toujours pas se procurer les médicaments essentiels. Le problème de 1'approvisionnement se pose de façon particulièrement aiguë dans les pays océaniens, très éloignés des fabricants et des distributeurs et couvrant de très grandes étendues. Lorsqu'un pays comprend des régions difficilement accessibles et manque d ' infrastructures, la situation est également plus préoccupante. Dans certains pays et territoires, c'est le pri x élevé des médicaments qui les rend inaccessibles à de nombreux citoyens.

ACTION DE L'OMS Devant l 'usage irrationnel des médicaments, la première réponse apportée par l'OMS a été la promotion du concept de médicaments essentiels. L' élaboration de directives thérapeutiques standard, la liste des médicaments essentiels ainsi que son suivi et son évaluation grâce à des études sur l'utilisation des substances pharmaceutiques restent des stratégies importantes pour l ' OMS. Intégrer la liste de médicaments aux politiques publiques de délivrance de médicaments et dans les programmes d ·enseignement des professionnels de santé devrait contribuer à rationaliser l'usage des médicaments. Informer le public et le sensibiliser à l'importance du bon usage des médicaments sont deux autres stratégies qui permettront elles aussi d 'oeuvrer en ce sens. Au Cambodge, une campagne d 'affichage sur l 'usage rationnel des médicaments est en préparation. Au Vi et Nam, c ' est la télévision qui a été choisie pour

sensibiliser et informer le public sur l'usage rationnel des médicaments. L'OMS a également continué d ' apporter un soutien technique aux pays souhaitant renforcer leur législation pharmaceutique et poser ainsi les bases d ' un système fiable d ' assurance qualité . L'amélioration des capacités et des performances des systèmes de réglementation phannacentique ainsi CJllP. la promotion de l'échange d'informations entre les organes régulateurs sont autant de secteurs que 1'OMS soutient dans le but d 'améliorer l'assurance qualité. L'appui technique de l 'OMS en matière de bonnes pratiques de fabrication a été étendu à la République démocratique populaire lao et au VietNam. Le Cambodge, Fidji, la Papouasie-NouvelleGuinée et la République démocratique populaire lao bénéficient aussi désormais du soutien technique de 1' OMS en matière de législation et de réglementation pharmaceutiques. L' objectif de l ' OMS est d ' assurer un approvisionnement continu de médicaments essentiels d'une qualité acceptable et d'un prix abordable. En ce qui concerne la gestion de l'approvisionnement, l'accent a été mis sur la fourniture, le stockage et la distribution. L' OMS a collaboré étroitement avec plusieuts pays océaniens en vue d ' améliorer l' approvisionnement en médicaments. Si la création d'une coopérative d'achat rassemblant 1' ensemble des pays océaniens semble difficilement réalisable, l'OMS cherche, avec ces pays, des moyens de rationaliser les procédures d 'achat. Fidji effectue d 'ores et déjà les achats de substances pharmaceutiques pour de plus petits Etats océaniens. Le Samoa, les Iles Salomon, les Tonga et le Vanuatu ont également reçu un soutien

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

technique en matière de gestion de l ' approvisionnement. Des recommandations visant à améliorer la gestion et la distribution des produits pharmaceutiques ont été incluses dans la Déclaration des Palaos, rédigée à la suite de la Réunion des ministres de la santé des pays océaniens, en mars 1999. La Mongolie a reçu l'appui technique de l'OMS pour renforcer 1'approvisionnement en médicaments. Un atelier de formation y a été organisé en mai 1999. L' OMS coopère étroitement avec les pays pour garantir une meilleure assurance qualité à chacune des étapes de la chaîne d'approvisionnement en médicaments. Une étude portant sur 1'usage des médicaments est conduite dans certaines provinces du Cambodge. Elle a pour but d'identifier les pratiques indésirables afin de pouvoir élaborer un plan d'action adapté et un programme de formation de professionnels de santé adéqu a ts . Des études similaires sont actuellement effectuées à Fidji. Les résultats serviront <1 établir un plan d ' action. Au cours du second semestre 1999, il est prévu que Fidji mette en place des directives thérapeutiques standard. Un.:. f<:liïlli1tiün i1ll CülltlÔk quétlité d !JU êtu:: propo:;éc grilcc uu Projet ASEAN concernant les produits pharmaceutiques et à la Coopération technique birégionale entre les pays en matière de médicaments essentiels. Un séminaire de formation sur l'évaluation des médicaments ainsi qu 'une réunion sur les moyens de lutter contre les médicaments de contrefaçon ont eu lieu à Manille (Philippines) , en octobre 1998 Le centre collaborateur de l'OMS pour l'assurance qualité, les Therapeutic Goods Administration Laboratories, en Australie, a contribué à 1' échantillonnage et au test de produits pharmaceutiques provenant de pays océaniens. Au VietNam, la quatrième version de la liste des médicaments essentiels a été examinée et des recommandations visant à l'améliorer ont été rédigées. L'information est une composante capitale dans la mise en œuvre des mesures visant à améliorer la gestion des substances pharmaceutiques. Pourtant, les informations fiables sont rares dans la plupart des pays de la Région. Une amélioration des systèmes de communication permettrait de partager les informations. C'est pourquoi le centre collaborateur de l'OMS pour l'information sur les médicaments,

l'Universiti Sains, à Penang (Malaisie), met en place un réseau d ' échange d ' informations sur les médicaments.

RESULTATS Le soutien technique de 1' OMS a contribué à 1' amélioration de la réglementation sur les produits pharmaceutiques en Papouasie-N ouve ile-Guinée, grâce à la rédaction d ' un projet de législation sur le médicament. Au Cambodge, à Fidji, en PapouasiseNouvelle-Guinée et en République démocratique populaire lao, ce fut également le cas, cette fois grâce à 1' élaboration de nouveaux systèmes et procédures d ' enregistrement de médicaments. En Papouasie Nouvelle Guinée et en République démocratique populaire lao, des systèmes informatiques d ' enregistrement des médicaments sont actuellement mis en œuvre. Les pays océaniens n ' ont toujours pas mis en place de coopérative d ' achat ; on a toutefois enregistré quelques progrès en matière d ' achats groupés. Ainsi Fidji achète les produits pharmaceutiques pour le compte de~ llet:: Cook, de Kmb::~tl. Nmm1. Nioué et Tuvalu. Si Nauru ct Tuvalu effectuent régulièrement leurs achats par l'intermédiaire de Fidji, les achats de Kiribati ne sont que ponctuels. En Mongolie, où l ' approvisionnement en médicaments dépend de dons pour une très large part, la distribution a pu être améliorée grâce au soutien technique de l'OMS. Au Cambodge et à Fidji, les conclusions d ' études sur 1'utilisation des médicaments ont permis d'élaborer des plans d'action.

ANALYSE La conversion de nombreux Etats Membres à l'économie de marché a conduit à la multiplication de 1' offre en produits pharmaceutiques. Malheureusement, dans la plupart des cas , ce foisonnement ne s'est pas accompagné de la création des mécanismes de contrôle nécessaires en raison du niveau insuffisant de ressources allouées aux autorités responsables de la réglementation pharmaceutique. En conséquence, trop de médicaments de qualité douteuse ont été proposés et utilisés. Dans de

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

nombreux pays, les autorités chargées de la réglementation des produits pharmaceutiques ne sont pas en mesure de faire appliquer la législation. Quoiqu'il en soit, il n'appartient pas à ces autorités nationales de résoudre seules le problème des médicaments de contrefaçon. La lutte contre ce mal requiert une législation appropriée, des procédures d' enregistrement des médicaments, une inspection efficace des produits pharmaceutiques ainsi qu' une coopération véritable entre les autorités de réglementation pharmaceutique, les douanes, la police et l ' industrie pharmaceutique et un échange d ' information au niveau international entre les autorités concernées. Ces mécanismes restent encore à mettre en place dans certains pays de la Région.

PERSPECTIVES L'axe majeur de collaboration restera l'élaboration et la mise en œuvre de politiques nationales du médicament. L'objectif des actions entreprises continuera d'être l'usage rationnel des médicaments. L'OMS poursuivra ses efforts visant à renforcer les capacités des autorités responsables des réglementations pharmaceutiques pour développer des systèmes d'assurance qualité appropriés. Un usage rationnel des médicaments ne peut être obtenu que sur la base d'une législation adaptée . Un réseau d'échange d'informations entre les autorités nationales de réglementation pharmaceutique va être établi afin de permettre l'échange d'idées, d'expériences et de décisions en la matière. Dans les pays disposant d'une industrie pharmaceutique, des normes de fabrication continueront d'être établies dans le but de se conformer aux bonnes pratiques de fabrication.

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

3.4 Qualité des soins et technologie de la santé

Sécurité transfusionnelle

SITUATION Dons du sang ' organisation des senrices de dons du sang dépend pour une large part de facteurs géographiques et des procédures de recrutement des donneurs. Dans de nombreux pays, le mode de recmtement, associé à l'épidémiologie de certaines maladies ne permet pas de sélectionner des donneurs sains présentant un risque faible. C'est ce que montre la prévalence élevée d'infections parmi les dons du sang (voir figure 3.5). L'objectif de 100 % de donneurs bénévoles a été atteint dans les pays suivants : Australie, Hong Kong (Chine) , Japon , Malaisie, Nouvelle-Zélande , République de Corée et Singapour. Dans le monde entier, il est désormais admis que la non-rémunération des dons est la condition sine qua non d'un approvisionnement en produits sanguins non contaminés. La plupart des pays de la Région tentent de progresser dans cette direction, pourtant nombre d ' entre eux doivent encore recourir à des dons rémunérés ou à des dons directs de la famille pour répondre à la demande.

Figure 3.5 Taux de prévalence d'infections dans les dons du sang des grandes villes de certains pays de la Région, 1997

Cambodge Chine Mongolie VietNam

10.3

3.2

3.6

8.2 8.5 12.0

0.6 8.6 2.0

0.02 0 03

VHB = virus hépatite B : VHC = virus hépatite C : VIH = virus de 1'inmnmod éjicien ce humaine

Usage abusif de produits sanguins Dans les pays disposant de produits sanguins en abondance. il arrive que ceux-ci soient utilisés de manière excessive. Dans les pays où l'approvisionnement est insuffisant, les indications des transfusions ne sont pas toujours respectées en raison d'une méconnaissance des risques qui les accompagnent.

Dépistage Dans la plupart des pays de la Région, le dépistage des hépatites B et C, du VIH et de la syphilis est effectué systématiquement au niveau central sur les échantillons prélevés. Il est à signaler, toutefois, que les agents responsables de l'hépatite C ne sont généralement pas recherchés dans les pays océaniens et en République démocratique populaire lao. Au niveau périphérique, le dépistage n'est pas systématique dans certains pays.

ACTION DE L'OMS L'OMS a continué de préconiser 1' intervention de l'Etat pour garantir et surveiller la sécurité des produits sanguins. Elle a apporté son soutien à la mise en place de programmes de dons du sang. En matière de sécurité du sang, les programmes d'assurance qualité des dons, les services de laboratoire et le traitement des produits sanguins sont des questions prioritaires.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

La création d'une base de données OMS a permis de rendre disponibles des informations sur les produits sanguins. Des fonctionnaires de 1' OMS et des consultants ont effectué des visites au Cambodge, en Chine et au Viet Nam afin d'évaluer les services sanguins et d'apporter une aide technique. Au Viet Nam. une série d'initiatives ont été mises en place dans le cadre de la phase préparatoire du Projet soins curatifs pour les plus démunis, de la Banque mondiale, qui se consacre notamment à la sécurité des produits sanguins. Au Cambodge, une circulaire sur les services liés aux produits sanguins et des directives cliniques sur l'usage du sang ont été élaborées. La coopération entre les partenaires internationaux a également été renforcée. Un module "thérapeutique transfusionnelle" a été ajouté au programme des études médicales et des techniques d'enseignement ont été mises au point.

ANALYSE Les pays les moins développés ne disposent pas des ressources techniques et managériales nécessaires pour développer des services sanguins abordables et durables. Il leur faut pour cela des compétences et des financements extérieurs. En outre, dans certains pays, l'objectif de 100 % de dons bénévoles ne pourra être atteint qu'à long terme, en raison de freins d'ordre économique, culturel et comportemental. En effet, dans certains pays, on craint que les dons de sang ne nuisent à la santé des donneurs. En Chine, par exemple, la tradition populaire dit qu'une goutte de sang vaut 30 bols de riz. Les services sanguins sont forcément des structures complexes, en raison de la nature même de leur source, de la nécessité de contrôle qualitatif au niveau des laboratoires, de la fabrication et du traitement des produits, et en raison des liens avec les hôpitaux. Il n'existe pas de modèle unique et parfait d'organisation, de financement, d'administration et de réglementation. Une collaboration plus étroite avec la direction des services sanguins des différents pays de la Rée;ion pourrait contribuer à améliorer la fiabilité el la couverture des données de la base de données sur la sécurité transfusionnelle (Blood Safety Database) pour la Région du Pacifique occidental

RESULTATS Les initiatives de l'OMS pour favoriser les dons du sang bénévoles ont conduit à un certain nombre de réussites dans la Région. Aux Philippines, la fem1eture progressive des banques du sang commerciales, entamée en 1997, a progressé, même si le processus n ·est pas encore terminé. En Chine, une loi interdisant définitivement les dons du sang rémunérés a été ratifiée en octobre 1998 . Au Viet Nam, le gouvernement a accepté de mettre en place un programme en faveur des dons du sang bénévoles et de contribuer à organiser et à structurer les services de dons du sang. L'OMS a fait la promotion de matériel pédagogique pour l'enseignement à distance sur la sécurité des produits sanguins, ce qui a conduit à son adoption dans un certain nombre de pays. En Chine, un projet pilote utilisant ce matériel a été lancé dans la province de Hubei. Au Viet Nam, ce matériel pédagogique est actuellement traduit afin d'être utilisé pour former du personnel spécialisé.

PERSPECTIVES Un approvisionnement adéquat en produits sanguins provenant de dons bénévoles et l'assurance qualité des dépistages resteront des sujets de préoccupation majeurs. Plusieurs pays de la Région, notamment la Malaisie et la République de Corée ont récemment progressé dans ces domaines. L'OMS va organiser des ateliers sur les politiques nationales du sang, afin de permettre aux pays d'échanger leurs expériences et de choisir des centres collaborateurs en vue d'améliorer les procédures nationales d'assurance qualité.

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

En outre, il s'agira d'améliorer la sécurité et l'approvisionnement des produits sanguins, en tentant d'identifier des donneurs à risque faible et de les fidéliser. Les exemples les plus réussis de programmes de promotion de dons du sang seront recensés et analysés afin d'en tirer des enseignements utiles pour des expériences ultérieures. L'OMS va apporter son soutien à la mise en œuvre de programmes de dons du sang bénévoles.

Dans les pays où le dépistage de 1'hépatite C n ·est pas pratiqué, l'OMS agira pour qu'il le soit. Par ailleurs, le dépistage sera amélioré grâce ù la fournitmc de réactifs permettant de contrôler le sang dans les pays où cela reste nécessaire. Des directives cliniques sur 1'usage rationnel des produits sanguins seront élaborées et distribuées. Leur impact sera ensuite évalué. Dans certains pays. il faudra apporter un soutien technique pour que les initiatives soient appliquées et adaptées aux conditions locales.

Médecine traditionnelle

SITUATION Engagement politique La médecine traditionnelle est pratiquée dans la plupart des pays de la Région. Pourtant, il est rare qu'elle soit intégrée aux systèmes de santé nationaux. Ces dernières armées. les gouvernements ont montré un intérêt croissant pour ces questions. Pourtant, la promotion d'une pratique süre de la médecine traditionnelle fait rarement 1' objet d'un engagement politique explicite. Il est rare que la pratique de la médecine traditionnelle et la prescription de ses médicaments soient régies par une réglementation officielle. Même lorsque des politiques Au Viel Nam, le personnel d'un centre de santé de district ont été clairement formulées, un trie des plantes médicinales manque de cmmaissance et d'expérience des autorités principes scientifiques ont généralement été appliqués sa ni ta ires dans le domaine de la médecine avec moins de rigueur que dans d'autres spécialités traditionnelle empêche ces efforts de se concrétiser. médicales.

Preuves Il est nécessaire d'obtenir plus de preuves scientifiques. En effet, dans la plupart des cas, la médecine traditionnelle se fonde sur des observations cliniques et sur une expérience ancestrale. Les

Normes Il reste encore à établir des normes de qualité pour les plantes médicinales et leurs produits dérivés. Devant le développement de la médecine traditionnelle, de nouvelles inquiétudes se font jour quant à la sécurité.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

1" emcaci té et la qualité de ces pratiques. Ainsi, on a constaté des cas d'empoisonnement liés à l'ingestion de produits à base de plantes médicinales contenant des métaux lourds. En 1996, un incident dû à un dosage excessif d'arsenic dans un produit de ce type a conduit à l'interdiction de toute la gamme des produits de cette marque à Macao .

Diffusion de l'information Comme il n ' existe le plus souvent aucun système de documentation, il est très difficile d'améliorer la collecte et la difT11Sion d'informations concernant la médecine traditionnelle dans la Région.

ACTION DE L'OMS L'OMS s'est fortement impliquée dans la préparation de politiques nationales sur la médecine traditionnelle en Mongolie et au Viel Nam. Dans ces deux pays, les politiques en sont encore au stade de projet. L'OMS est également intervenue au Cambodge, aux Philippines et en République démocratique populaire lao pour élaborer des progrnmmes nationaux pour la médecine traditionnelle. En Chine. le développement de la médecine traditionnelle dans les zones rurales est la priorité du programme national dans ce domaine, la première mesure étant de former des professionnels de santé ex erçant en zone rurale. Il s' agit de tenter de remédier au manque de médicaments et de médecins dans ces zones. Conformément à cette stratégie, l'OMS a apporté son soutien à des hôpitaux de médecine traditionnelle dans cinq provinces rurales. Elle a également contribué. dans ces provinces, à former des professionnels de la santé à l' utilisation de plantes médicinales simples et peu coûteuses. Des activités de promotion de la santé par la médecine t ra di tionnelle ont également été encouragées en Chine et au VietNam. En Chine, des formations sur la nécessité d ·appliquer les bonnes pratiques de fabrication en matière de substances médicinales traditionnelles ont été organisées. En octobre 1998, un atelier sur la surveillance de la teneur en métaux lourds des plantes médicinales et de leurs produits dérivés s'est tenu en Plantes médicinales dans le jardin d 'un village vietnamien

Chine. Les participants à cet atelier ont établi que cette teneur dépend probablement de la qualité de 1' environnement dans lequel les plantes ont été cultivées. L'élaboration de nonnes environnementales a donc été recommandée. Les participants ont également proposé d'étudier l ' effet thérapeutique des métaux lourds sur certaines maladies . L' OMS a apporté son soutien à cette réunion, mais aussi à une formation organisée, en Chine elle aussi, en décembre 1998. Elle portait sur les techniques de détection des métaux lourds dans les substances à base de plantes médicinales. La Chine, le Cambodge, la Mongolie, les Philippines, la République de Corée, la République démocratique populaire lao et le Vi et Nam ont continué à recevoir l'appui de l'OMS pour le développement de leurs capacités d ' organisation de conférences, de formations et de systèmes de bourses. Un projet de recherche sur la lutte contre les résidus de pesticides dans les plantes médicinales est en cours en Chine. Afin d'améliorer la diffusion des inforn1ations sur la médecine traditionnelle dans les pays océaniens, le Bureau régional a soutenu la collecte d'informations sur l'identification, la distribution, la composition, l'action biologique et l'usage traditionnel de 102

3. DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ

plantes médicinales du Pacifique sud. En Polynésie française, les critères de qualité, de sécurité et d'efficacité thérapeutique des plantes médicinales ont été examinés conformément aux systèmes de contrôle, d 'agrément et d'autorisation de mise sur le marché en vigueur dans les pays producteurs. L'OMS a apporté son soutien technique sous la forme de conseils en matière de régulation, d'importation et de vente des plantes médicinales et de leurs dérivés.

Au cours de l'année écoulée, le Bureau régional a publié Medicinal plants in the South Pacifie et Medicinal plants in the Republic of Korea, et aussi Selected medicinal plants in Vi et Nam : volumes I and II, en collaboration avec le Gouvernement vietnamien.

ANALYSE La reconnaissance de la valeur de la médecine traditionnelle ne s'accompagne pas toujours d' un soutien politique, légal ou financier fort, ni même de 1'élaboration de programmes nationaux ou locaux. Par ailleurs, les professionnels de la santé et les représentants des autorités sanitaires continuent à mettre en doute 1' efficacité de la médecine traditionnelle. Ils réclament plus de preuves scientifiques. Malheureusement la médecine moderne se fonde sur des principes totalement différents de ceux qui ont donné naissance à la médecine traditionnelle, ce qui rend difficile tout jugement réciproque. Le principe qui consiste à étudier un composant purifié n'est peut-être pas totalement adapté à l'examen des plantes médicinales et de leurs produits dérivés, pmsque chaque plante est constituée d 'une multttude de composants. Or 1'action des plantes peut être due <1 l'effet combiné de plusieurs substances.

RESULTATS En Mongolie et au VietNam, des projets de politiques nationales sur la médecine traditionnelle ont été élaborés. En Chine, dont Hong Kong, des législations ont été préparées. Le Bureau régional a diffusé un ouvrage intitulé Guide/ines for the appropriate use of'herhal medicine, dont le but est d'aider les pays qui le souhaitent à mettre au point des politiques sur la médecine traditionnelle et la sécurité de sa pratique. Un manuel de formation destiné aux guérisseurs traditionnels et présentant les principes de base de prévention des maladies et de promotion de la santé a été nli3 à l'épreuve sur le terrain aux PlüllppÜ11.;1> cl en République démocratique populaire lao. Dans ce dernier pays, 80 guérisseurs et professionnels de santé communautaires ont participé à cette formation qui a contribué à 1'intégration de la médecine traditionnelle aux soins communautaires. En Mongolie, 31 médecins travaillant au niveau national, aimag et sum, ont participé à deux semaines de formation en acupuncture en 1998. Les médecins s'intéressent énormément à l'acupuncture. Ce cours leur a permis de mieux comprendre en quoi elle peut leur être utile dans leur pratique clinique. Les bonnes pratiques de fabrication sont mise en œuvre en Chine et en Malaisie dans le domaine de la médecine traditionnelle. En Chine, un certain nombre d'usines sont construites ou rénovées conformément aux normes internationalement reconnues. La Therapeutic Goods Administration (Australie) estime qu'environ 18 fabricants en Chine répondent de manière raisonnable aux bonnes pratiques de fabrication. En Malaisie, fin septembre 1998, 61 fabricants se conformaient aux normes fixées par le Gouvernement.

PERSPECTIVES Le Bureau régional poursuivra sa coopération avec les pays et territoires intéressés afin de promouvoir le bon usage de la médecine traditionnelle et son intégration aux services de santé généraux. Les principaux défis à relever pour ce programme seront le développement des capacités nationales en matière de législation, de réglementation et de recherche, la promotion du bon usage et de la qualité des plantes médicinales et l'amélioration de l'information. L'OMS continuera de promouvoir l'application à la médecine traditionnelle de critères et de méthodes utilisés dans la recherche scientifique tout en respectant les spécificités de la médecine traditionnelle. Une réunion régionale se tiendra en novembre 1999. Elle traitera de l'intégration de la

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

médecine traditionnelle à la médecine moderne à travers notamment l'élaboration de politiques, 1'organisation de formations et des programmes de recherche.

Ce patient est opéré sous anesthésie par acupuncture (les aiguilles sont dans son bras droit)

***

Technologie médicale Les activités de 1' OMS dans le domaine de la technologie médicale sont consacrées à l'amélioration de la qualité et de 1'équité des soins grâce à l' identification des technologies appropriées, à la promotion de 1'usage rationnel, raisonnable et efficace dr-. 11~, ltdiiullll/',it.. , t.l .11(! liilh.~·.~·,nlrc. l'nbm on l'n.11lgc excessif de ces mêmes technologies. Pnrmi lc:J ob:JtooloD ronoontn\D par oortaino paye en développement de la Région , on trouve le manque d'attention apportée à l'approvisionnement en réactifs et à 1' entretien de l'équipement, les changements fréquents de persoru1el et le manque de professionnels qualifiés da.1s les services de laboratoire et de radiologie.

Durant l'année écoulée, les efforts de l'OMS ont porté principalement sur 1 ' amélioration des procédures d'assurance qualité des services de laboratoire. Un soutien a été apporté dans ce domaine à la Mongolie, à la République démocratique populaire lao et à un certain nombre de pays océaniens. Les formations qui seront organisées à 1'avenir en .1crvicc3 rudiolo~;iquoo ot do laboratoire mittronl 1'accent sur 1' entretien de 1' éqmpement. La normnlication de~ m~thod~i dt:> rli;1enn<>tir <;Pr::t améliorée grâce à une intensification de la coopération technique En outre, les efforts d 'amélioration du contrôle qualitatif des services radiologiques et de laboratoire se poursuivront. L'OMS encouragera les pays à mettre en place des progranm1es nationalL"i: dans ce domaine, ce qui aboutira à terme à des procédures d'accréditation des laboratoires.

Chapitre 4. Promotion et protection de la santé Principe intégré des Villes-santé et Iles-santé SITUATION rès de 40% des habitants de la Région du Pacifique occidental vivent actuellement dans les zones urbaines, et ce pourcentage devrait atteindre 50% dans les quelques années qui suivront 2010 (voir figure 4.1). Le taux rapide de l'urbanisation, en particulier depuis 1980, modifie considérablement les déterminants physiques et sociaux de la santé, notamment: • les densités démographiques élevées, qui facilitent la propagation des maladies infectieuses et rendent difficile l'élimination des déchets ; • le trafic urbain excessif, qui est la cause d'accidents (en particulier, chez les jeunes adultes) et contribue à l' accroissement des maladies respiratoires ; et • l'éclatement des commmunautés traditionelles, des structures familiales et des autres mécanismes d'appui social, qui a une incidence négative sur des groupes .vulnérables tels que les adolescents et les personnes âgées. La rapidité du développement socioéconomique dans les petits pays insulaires du Pacifique a souvent des effets adverses sur 1'environnement physique fragile et sur les vies sociales et les modes de vie de leurs habitants. Ces communautés sont confrontées <1 des problèmes tels que : • la superficie terrestre limitée disponible pour l'élimination des déchets : • la sollicitation accrue des systèmes limités d'approvisionnement en eau sûre: et • la prévalence accrue des problèmes de santé liés aux modes de vie tels que 1'obésité. le tabagisme, le manque d'exercice, le stress. la consommation excessive d 'alcool et 1'abus d'autres substances. conduisant à diverses maladies, notamment l'hypertension, les maladies cardia-vasculaires. le cancer et le diabète.

Figure 4.1 Accroissement de la population urbaine dans la Région du Pacifique occidental

ACTION DE L'OMS Pour traiter les problèmes de santé susmentionnés des zones urbaines et des îles, en particulier dans les pays en développement, l'OMS a lancé une initiative régionale sur les villes et îles-santé dans le milieu des années 1990. L'OMS s'est tout d'abord employée à intégrer le principe des environnements favorables à la santé dans l'élaboration et l'exécution des projets Villes-santé en cours dans la seconde moitié de 1997. Ces "environnements sains" sont les environnements

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

physiques et sociaux comme les écoles, les lieux de travail, les places de marchés, les hôpitaux, les villages et les communautés, qui ont permis de mettre 1' accent sur les activités de protection et de promotion de la santé. De tels projets sur les environnements sains ont en commun certains principes directeurs, comme 1'action intersectorielle et la participation et la vision communautaires. En des délais relativement courts, les projets Villes-santé en Chine, en Mongolie, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam ont commencé à incorporer divers environnements sains dans leurs projets. L'intégration de ces environnements dans les projets Villes-santé a également été encouragée lors des ateliers organisés à 1'échelle nationale et urbaine en Malaisie, en Mongolie, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam. Cette stratégie a aussi été élargie aux projets Ilessanté. L'OMS a apporté son appui à des ateliers nationaux à Fidji et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, où des plans d'action nationaux sur les îles-santé, incorporant divers environnements sains, ont été formulés et les mécanismes connexes de coordination ét<Iblis. Un atelier régional sur les îles-santé a été organisé à Fidji en février 1999, qui avait notamment pour objectif de partager les expériences acquises dans la mise en oeuvre de la stratégie d'intégration. Mise à part l'intégration des environnements sains dans les projets Villes et Iles-santé, une vaste stratégie de ··points d 'entrée" a été appliquée lors de !"élaboration des divers projets relatifs aux environnements sains. Cette stratégie vise à permettre de traiter de problèmes sanitaires spécifiques dans un milieu donné favorable à la santé. On citera, par exemple, la lutte contre Je paludisme dans le cadre de 1' initiative Honiara, Ville-santé aux Iles Salomon, et la lutte contre les helminthes et le VlH/SIDA dans les écoles-santé en Chine. Au cours de la période considérée, la stratégie des points d'entrée a été appliquée à la lutte anti-tabac et à la santé mentale dans les écoles-santé en Chine; la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles dans le

cadre du projet Haikou, Ville-santé en Chine; la lutte contre l'abus d'alcool dans le cadre du projet Ilessanté aux Iles Cook; et la lutte contre la dengue dans le cadre du projet Vientiane, Ville-santé en République démocratique populaire lao. Les problèmes de santé des personnes âgées ont également été abordés dans le contexte du programme Villes-santé. Des projets de directives régionales pour la promotion de la santé sur le lieu de travail ont été élaborés au cours de la période considérée. Des activités relatives à ces lieux de travail favorables à la santé ont été exécutées à Haïphong et à Hué, les deux Villes-santé du VietNam, et coordonnées par le Ministère de la santé. Le projet est axé sur la protection et la promotion de la santé des travailleurs dans les petites et moyennes entreprises. La Mongolie fait aussi partie des pays qui accordent une attention particulière à la promotion de la santé sur le lieu de travail. Au cours de la période de notification, un projet de ce type a été lancé dans une mine de cuivre à Orkhon. L' OMS a poursuivi sa collaboration avec le Cambodge, la République démocratique populaire lao et le Viet Nam, et a commencé à travailler avec la Mongolie et la Papouasie-Nouvelle-Guinée pour mettre en place des activités de promotion de la santé sur les places de marché (pour de plus amples détails sur les activités de l'OMS relatives aux ··marchéssanté" dans la Région, voir 4.3 Nutrition, sécurité alimentaire et salubrité des aliments) . En collaboration avec 1'OMS et une organisation non gouvernementale, un hôpital aux Philippines a lancé un projet sur la promotion de la santé à l' hôpital, qui prévoit des installations pour les familles et parents des patients, notamment les enfants. Ce projet complète le soutien actif de l'OMS à l'initiative des hôpitaux amis des bébés aux Philippines et dans l'ensemble de la Région. La collaboration de l'OMS a particulièrement porté sur les villages et communautés-santé à Vientiane (République démocratique populaire lao) et en Papouasie-NouvelleGuinée, où des projets sont mis en oeuvre pour établir des modèles d'environnements sains.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

RESULTATS Les priorités en matière de santé variant entre les différentes villes et îles, il n'est pas possible de produire une palette commune d'indicateurs des résultats pour toutes les villes ou îles-santé de la Région, ainsi qu'en a conclu l'atelier régional sur les indicateurs de la promotion de la santé pour les îlessanté tenu à Nouméa (Nouvelle-Calédonie), en décembre 1998. Toutefois, il a été convenu que des indicateurs pouvaient et devraient être mis au point pour chacun des projets. L'atelier était organisé par le Secrétariat de la Communauté du Pacifique, en collaboration avec l'OMS. Quelque 170 villes de la Région du Pacifique occidental exécutent actuellement des projets Villessanté. Sur ces projets, l'OMS a apporté son appui à 1'élaboration de 18 projets Villes-santé dans huit pays. Les ministres de la santé des pays insulaires du Pacifique se rencontrent tous les deux ans depuis 1995 à Fidji (1995), aux Iles Cook (1997) et aux Palaos (1999) 1 et ont déclaré leur plein engagement envers les principes des Iles-santé. Les pays ont commencé à mettre en oeuvre les principes qui ont été définis au cours de ces réunions et recherchent des moyens efficaces d'exécuter les activités relatives aux îlessanté. L'utilisation des points d'entrée et l'intégration <les environnements sains dans les projets Villes et Iles-santé ont permis d'axer les projets sur des résultats et cibles sanitaires spécifiques, de mettre au point des indicateurs spécifiques aux projets, de définir les rôles des différents organismes et particuliers participant aux projets, et de mobiliser les ressources nécessaires pour exécuter les activités relatives aux environnements sains. Au sein de l'OMS, divers programmes ont commencé à coopérer en équipes sur des projets ''environnements sains" spécifiques. Les résultats de l'application de ces stratégies sont en général encourageants mais la durabilité à long terme de l'intérêt et de l'engagement des différents acteurs reste à démontrer.

Actuellement, plus de 80% des pays et territoires de la Région exécutent des activités relatives aux environnements sains et des efforts sont déployés pour élargir l'approche. Des écoles-santé sont mises en place dans la plupart des pays de la Région. Pour les autres environnements sains, l'exécution de projets spécifiques a permis d'établir des normes et des modèles. En particulier, des progrès considérables ont été accomplis en matière de promotion de la santé sur le lieu de travail.

ANALYSE Les efforts intensifs de promotion déployés par les Etats Membres et par l'OMS ont conduit à l'acceptation des idées et principes des environnements sains par de nombreuses parties, notamment des organismes ne faisant pas partie du secteur de la santé (par exemple, des organismes responsables de 1'environnement, de 1'éducation, du travail, de la planification urbaine et économique, du transport et des travaux publics, de la sécurité publique). En témoignent l'approbation, par les autorités locales, des projets Villes-santé et 1'engagement pris par les ministres de la santé des pays insulaires du Pacifique au sujet de la Déclaration de Yanuca, de 1' Accord de Rarotonga et de la Déclm~tion

des

P~l~os

On dispose actuellement de suffisamment de données pour lancer et élargir les activités de promotion de la santé dans les écoles. Pour ce qui est des autres environnements, l'information est toutefois rare du fait du caractère relativement récent des initiatives. Les expériences acquises dans les projets en cours ont besoin d'être documentées. De manière générale. des plans d'action régionaux et des directives techniques pour le développement des divers environnements sains s ' imposent. A cet égard , l'OMS continuera de coopérer étroitement avec les Etats Membres.

Vo ir la Déclaration de Yanuca (WHO/HRH/9 5 4) ; l'Accord de Rarotonga : Pour des Iles-sante (WHO/HRH/DHI/97.1) et la Déclaration des Palaos (sous presse).

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

PERSPECTIVES L'élaboration de projets modèles se poursuivra pour les villes-santé, les îles-santé, la promotion de la santé sur le lieu de travail, sur les marchés et dans les hôpitaux. Des études de cas, soulignant les expériences et les enseignements utiles retirés, continueront également de documenter les projets modèles relatifs aux environnements sains. Des plans d'action régionaux et des directives pour les divers environnements sains seront mis au point. En outre, l'appui à l'information en vue de promouvoir le concept des environnements sains sera renforcé grâce à un meilleur accès à l'information au moyen de 1' Internet.

Trois réunions régionales sur les environnements sains sont prévues. Une réunion régionale sur la protection et la promotion de la santé en août 1999 passera en revue les expériences acquises lors de 1'exécution des activités relatives aux environnements sains dans la Région du Pacifique occidental et élaborera un cadre d'action régional pour les années à venir. Un atelier sur les villes-santé en octobre 1999 examinera la mise en oeuvre du plan d'action élaboré lors de la consultation régionale sur les villes-santé tenue à Beijing (Chine), en octobre 1996, et établira le prochain plan d'action régional triennal et des directives régionales. Un atelier régional sur l'intégration de la prévention des maladies non transmissibles et de la lutte contre ces maladies dans les projets Villes et Iles-santé sera organisé pour évaluer les moyens d'utiliser les maladies non transmissibles comme points d'entrée.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

MEETING Of JHE M/NlSTERSAHD FOR THE PACIFIC ISLAND •

KOROR.REPUBUC OF PALAU.I7·19

La Déclaration des Palaos Pratiquement tous les pays insulaires du Pacifique sont confrontés à des taux rapidement croissants de maladies non transmissibles, en particulier les maladies cardia-vasculaires, le diabète et le cancer. Pour endiguer cette tendance inquiétante, une approche intégrée à long terme vis-à-vis de la prévention des maladies non transmissibles et la lutte contre ces maladies est nécessaire. En travaillant ensemble, les pays insulaires du Pacifique, d'autres institutions et l'OMS peuvent identifier les besoins prioritaires et veiller à ce que des mesures soient prises dès l'enfance. Par exemple. la protection et la promotion de la santé doivent débuter à 1' école, et non lorsque 1'obésité. le tabagisme et la consommation excessive d'alcool se sont déjà installés. Des propositions concrètes spécifiques, visant à endiguer le flot croissant des maladies non transmissibles ont été parmi les principaux résultats d'une réunion des ministres de la santé des pays insulaires du Pacifique organisée par l'OMS à Koror (République des Palaos), les 18 et 19 mars 1999. La réunion était destinée à renforcer l'engagement des gouvernements envers les initiatives Iles-santé et a été la première réunion ministérielle importante à laquelle a participé le nouveau Directeur régional depuis sa nomination. La réunion ministérielle a été précédée d ·une réunion des directeurs de la santé organisée en association avec le Secrétariat de la Communauté du Pacifique. La Déclaration des Palaos qui a découlé de la réunion ministérielle est un document ambitieux . Elle contient de nombreuses recommandations pratiques dans les domaines suivants : initiatives Iles-santé ~ ressources humaines pour la santé produits pharmaceutiques : médecine traditionnelle ~ maladies non transmissibles : et information sanitaire.

La réunion des Ministres aux Palaos faisait suite à des réunions similaires organisées dans l'île de Yanuca (Fidji), en 1995, et à Rarotonga (Iles Cook), en 1997. La Déclaration de Yanuca. l'Accord de Rarotonga et la Déclaration des Palaos ont été publiés par le Bureau régional. La Déclaration des Palaos fournit une excellente plate-forme sur laquelle les pays du Pacifique et l'OMS peuvent s'appuyer pour

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

4.1

Santé génésique, de la famille et de la communauté et questions de population

Mère en bonne santé, famille en bonne santé

SITUATION e droit de donner naissance en toute sécurité fait partie des droits de l'homme fondamentaux et pourtant, dans la Région du Paci li que occidentaL 30 000 à 50 000 femmes meurent chaque année de complications survenues au cours de 1<1 grossesse et de 1'accouchement. Bien que cela représente moins de 10'% des décès maternels mondiaux, plus de 40'% de ces décès surviennent dans seulement six pays (Cambodge, Mongolie, PapouasieNouvelle-Guinée, Philippines, République démocratique populaire lao et Viet Nam), Dans tous les pays présentant des taux élevés de mortalité maternelle, les indices de fécondité et les taux d'accroissement naturel de la population sont également élevés, Le taux de mortalité maternelle est actuellement inférieur à la cible régionale de 300 décès pour 100 000 naissances vivantes dans 31 pays et zones de la Région. Un taux régional de morta lité maternelle de 120 pour 100 000 naissances vivantes a été obtenu. Toutefois, l'écart existant en matière de mortalité maternelle entre pays en développement et pays développés est important: en 1998, il allait de 656 pour 100 000 naissances vivantes en République démocratique populaire lao à 3,5 pour lOO 000 naissances vivantes en NouvelleZélande, soit un facteur de plus de 200. Quatorze pays de la Région ont des taux d'accroissement démographique supérieurs à 2%. Dans la plupart de L'OMS apporte ces pays, la population doublera en moins de 30 ans.

ACTION DE L'OMS Deux facteurs essentiels peuvent permettre de réduire le nombre des décès maternels: la planification familiale, en aidant les femmes à différer leur première grossesse et à éviter les grossesses non désirées et les avortements; et l'accès à des services appropriés de soins prénatals, mu;: accouchées et dans le postpartum, ainsi qu'aux soins obstétricaux d'urgence. L'OMS a continué de mobiliser 1'engagement politique dans l'ensemble de la Région et de promouvoir la santé r;énésiqm~ Un coms cle form:Jtion régional sur la santé géuésiqut: d la plauifit.:aliun familiale a eu lieu à Séoul (République de Corée), en

••

son appui depuis un demi-siècle aux programmes de santé maternelle et infantile dans la Région

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Figure 4.2 Principaux indicateurs de santé génésique dans les pays de la Région du Pacifique occidental présentant des taux élevés de mortalité ma1 ternelle TCIII'l!de

Nom~r,e estimé

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Pays

(·l,lili:IF 1Ol) OOD n:llls~al'lces vlvru~as

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Cambodge République démocratique populaire lao Mongolie PNG Philippines lies Salomon a)

473 745 144 370(c) 179 549

3600 1200 107(d) 1200 5400 82(f) 41.3 20.8 34.0 28.2 38.1

3.7 5.6 2.4 4.7 3.8 5.4

25 24 35 31 29 21

7.0 16.4 37.7 3.2 56.6(e) 8.4

Base de données de la Région du Pacifique occidental sur les indicateurs sanitaires : Révision de 1998. Manille, OMS ,

1998. b) Estimations révisées pour 1990 de la mortalité maternelle : nouvelle méthodologie OMS/UNICEF. Genève, OMS, 1996. c) Données fournies par le Gouvernement en 1998. d) Calculé à partir des données gouvernementales. e) Basé sur une enquête de 1997 auprès des unités gouvernementales locales,

Figure 4 .3 Relation entre taux de mortalité maternelle et taux d'accroissement démographique naturel dans certains pays

7nn

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• RDP lao

600 500 iles Salam on

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Taux d'ac_ crotssement démographique naturel(%]

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

octobre 1998, avec le financement de la République à l'élaboration de matériels destinés à éduquer les de Corée. Quinze participants originaires de sept pays personnes, en particulier les femmes et les adolescents, en matière de maternité sans risque, de planification de la Région ont partagé leurs expériences en matière de programmes de santé génésique et mis au point familiale, de santé sexuelle et d'infections des indicateurs permettant de mesurer et de surveiller sexuellement transmissibles, notamment le VIH/ de raçon continue l 'exécution et l'état d ' avancement SIDA. Parmi les formes novatrices d ' éducation sanitaire, on citera les groupes de théâtre créés par de ces programmes. L'OMS a également fourni un appui au les ONG (par exemple, le groupe de théâtre Wan Smol renforcement des capacités des services dans les Bagau Vanuatu) et les groupes de jeunes qui ont donné des représentations sur la maternité sans risque et la domaines de la maternité sans risque et de la planification familiale, dans le cadre d'une formation planification familiale. L'information est essentielle à la prise en charge en cours d'emploi aux questions de maternité sans de la santé génésique et à la prise de décisions dans risque, de planification familiale, de santé sexuelle et ce domaine. Toutefois, les données relatives à la santé de santé de l'adolescent. En outre, Je personnel de maternelle et infantile ne sont souvent pas fiables ou soins de santé des pays présentant des taux élevés de disponibles dans les pays en développement. Deux mortalité maternelle et de fécondité a bénéficié de consultants de l'OMS ont été affectés en République bourses d'études pour une formation à l'étranger sur démocratique populaire lao pour coopérer avec la prise en charge de la santé génésique et les pratiques l 'lnstitut national de santé maternelle et infantile et cliniques obstétricales et de planification familiale. d' autres institutions des Nations Unies à la mise au Des consultants de l'OMS ont été affectés au point d'indicateurs nationaux et locaux sur la santé Cambodge, aux Iles Cook, en Mongolie et en génésique et d'un système de gestion de l'information. République démocratique populaire lao pour effectuer En même temps, le personnel des provinces a été fonné des études détaillées sur la mortalité maternelle, mettre à 1' analyse, 1'interprétation et la diffusion des données, au point des matériels de formation ou organiser des et plusieurs ordinateurs ont été installés à différents rormations él l'intention des futurs formateurs niveaux du service de santé. natiOnaux. Afin de réduire la L'OMS a fourni un "Les décès maternels ont des mortalité maternelle. le équipement médical de conséquences graves au sein de lafamille Cambodge a mis au point un base . notamment des compte tenu du rôle crucialquejoue ensemble complet d' activités modules de planification à l'intention des hôpitaux de ramiliale et des la mère dans la santé et le bien-être de con traceptif: en a qualité 1 enfant. l e tlécèv d 'un e mère llllJ.:III ente recours , ainsi qu'un ensemble minimal dïn s11tulion chargée de h•s ri\"tfll l!.V tle se ,· e 1~{im ts, en particulier d'activités pour les centres de l'exécution des proj e ts de.,· nourri.u om. et affecte santé. Un consultant de nationaux tnancés par le c:mnit!érobl •ment leurs chances 1'OMS a coopéré avec des Fonds des Ntltions Uni es experts nationaux à pour la population de survie." 1'examen des deux (FNUAP), relatifs à la santé ensembles et rédigé des protocoles de prise en charge génésique dans les pays insulaires du Pacifique et en normalisés pour les interventions obstétricales à divers Papouasie-Nouvelle-Guinée. Ces matériels ont été niveaux. fournis non seulement pour renforcer les capacités des services de santé et accroître 1'accès à une gamme plus large de méthodes contraceptives, mais aussi pour encourager les gouvernements à allouer davantage de ressources aux projets. Cinq ans après la Conférence internationale sur la Des matériels d' éducation sanitaire ayant trait à population et le développement tenue au Caire la santé génésique ont également été mis au point. (Egypte), la plupart des pays de la Région du Pacifique L'OMS a coopéré avec les Etats Membres, en occidental ont accompli des progrès en matière de collabora ti on avec d' autres institutions internationales santé génésique, de population et de développement. et des organisations non gouvernementales (ONG),

RESULTATS

·4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Tous les pays insulaires du Pacifique conviennent que les questions concernant la situation relative des hommes et des femmes et la qualité élevée de la santé génésique devraient être traitées dans le cadre plus large de la santé familiale et en tant que partie intégrante du concept des Iles-santé. Par exemple, les Iles Salomon ont établi une politique nationale sur les femmes et la Papouasie-Nouvelle-Guinée a intégré la maternité sans risque dans son programme Iles-santé. Des protocoles sur la maternité sans risque destinés aux agents de santé au niveau des collectivités ont été élaborés au Cambodge, aux Iles Salomon, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et en République démocratique populaire lao. La formation en cours d'emploi et les bourses d'études ont accru la confiance des agents de santé en matière de santé génésique, ce qui a aussi permis d'améliorer les services offerts aux femmes et aux enfants. Par exemple, des agents de santé du Kiribati ont reçu une formation en planification familiale à Fidji et ont été en mesure de procéder à l'insertion de 200 implants contraceptifs sous-cutanés et à 20 vasectomies à leur retour dans leurs services. L'utilisation des services de santé génésique a augmenté en Papouasie-Nouvelle-Guinée par suite d'un projet d'éducation sanitaire et de l'amélioration de la qualité des soins . La proportion des accouchements dans les centres de santé n'a cessé d'augmenter. Les activités de planification familiale ont été renforcées dans chaque projet national financé par le FNUAP et exécuté par l'OMS. Dans les pays insulaires du Pacifique, près de 30% du budget total de ces pays ont été alloués à la fourniture de contraceptifs et un choix plus varié de méthodes contraceptives est désormais disponible . La sensibilisation accrue des hommes à leurs responsabilités en matière de santé génésique a conduit à 1'acceptation de la vasectomie dans plusieurs pays. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, un membre du personnel de chaque centre de santé provincial est maintenant formé aux techniques de ligature des trompes dans le postpartum et à la vasectomie non invasive. Plusieurs centaines d'hommes ont subi des vasectomies.

L'information sur laquelle s'appuie la planification rationnelle de soins meilleurs en matière de santé génésique a été significativement renforcée par les études appuyées par 1'OMS au Cambodge, aux Iles Cook, en Mongolie et en République démocratique populaire lao. Le système de gestion de l'information qui a été mis en place en République démocratique populaire lao avec l' appui de l'OMS est mis à l'essai dans certaines zones.

ANALYSE Ces dernières années, les gouvernements de la Région du Pacifique occidental ont fait des progrès considérables dans la réduction de la mortalité maternelle. Toutefois, les taux de mortalité maternelle sont encore inacceptablement élevés dans plusieurs pays. La réduction de la mortalité maternelle est non seulement une question d'efficacité des soins de santé, mais aussi de justice sociale. Plusieurs raisons expliquent la permanence des taux élevés de mortalité maternelle dans certains pays. Il s'agit parfois d'un manque d'engagement vis-àVIS de la matcrmtc sans nsquc. Certains pays prètcnt moins attention à l'accroissement rapide de la population et des taux démographiques. Il convient de noter que les contraceptifs sont peu utilisés dans les pays présentant des taux élevés de mortalité maternelle. Dans les pays dotés de ressources limitées, les services de santé ne sont souvent pas en mesure d'identifier les mères à risque ou de garantir leur orientation vers un hôpital en temps voulu, en particulier dans les zones rurales éloignées. Le manque de formation du personnel de santé, notamment dans le domaine des techniques de communication interpersonnelle, est aggravé par une mauvaise information et éducation et l'absence de sensibilisation du grand public, particulièrement des jeunes et des hommes. Des difficultés socioculturelles, telles que la réticence à parler et traiter des questions de procréation, de sexualité et de parité entre hommes et femmes, perdurent dans de nombreuses communautés.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

PERSPECTIVES Dans la Région du Pacifique occidental, près de 40% des décès maternels surviennent dans six pays qui ne représentent que 10% de la population totale de la Région. L' OMS axera donc ses efforts sur la réduction de la mortalité maternelle dans les pays prioritaires, en identifiant les difficultés et en apportant son appui aux gouvernements pour qu'ils mettent au point des plans d'action détaillés en vue de réduire la mortalité

maternelle et d' intégrer la maternité sans risque et la planification familiale dans les soins de santé primaires. La coopération avec les autres institutions du système des Nations Unies se poursuivra en vue d'examiner les possibilités d'accroître les ressources en faveur du renforcement des soins de santé primaires et de la fourniture de soins de santé maternelle de qualité et d ' une gamme plus variée de méthodes contraceptives. Les soins de santé de l ' adolescent seront renforcés et le nombre de grossesses non désirées et d ' avortements à risque sera réduit.

***

Vieillir en restant actif et en bonne santé SITUATION Le vici llissement de la population sera l'un des plus importants défis pour la santé publique au 21e siècle. Les changements démographiques spectaculaires qui surviennent dans 1'ensemble de la Région du Pacifique occidental ont donné lieu à des taux et niveaux sans précédent de vieillissement de la population. La proportion des personnes âgées (65 ans et plus) par ' '1'1"" l .1

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Fidji; et de 11,9% à 17,4% en Australie. Elle doublera aux Philippines, passant de 3,6% à 7,2%, et sera plus de deux fois supérieure à Singapour, passant de 7% à 19,8%. Les gouvernements devront accroître les ressources allouées à ce segment de la population pour préserver leur bien-être et leur productivité. Trois problèmes nouveaux se posent essentiellement: la tendance croissante aux familles nucléaires, la rapidité de 1'urbanisation et la proportion croissante des tcmmcJ dunJ le Jct;m.:.nt pluJ Ill!,'- J.:. lü püpulüllün.

entre les pays (voir Figure 4.4), allant de 3% environ an f'amhorl~~ <1 prGs de 1(),5% au Japon. Malgré une grande variation entre pays et zones de la Région, l'allongement de l'espérance de vie et la diminution de la fécondité, associées aux augmentations qui en découlent dans la proportion et le nombre de personnes âgées, constituent des tendances communes. Le Japon a i'espérance devie la plus élevée, avec 77 ans pour les hommes et 82 ans pour les femmes, tandis que la République démocratique populaire lao a l'espérance de vie la plus courte, 51 ans pour les hommes et 53 ans pour les femmes. La vitesse à laquelle les populations vieillissent dans certains pays de la Région est un problème majeur. En 30 ans, le nombre de personnes âgées dans la Région aura doublé. On prévoit par exemple que, d ' ici 2025, la population des 65 ans et plus par rapport à la population totale passera de 16,5% à 26% ;m Japon: de 6,5% à 12% en Chine; de 4,5% à 9,2% à

ACTION DE L'OMS Les Etats Membres de la Région ont été instamment priés d'apporter leur appui, par l'intermédiaire de 1'OMS, à la mise en place de politiques et programmes nationaux visant les personnes âgées. En particulier, l'OMS a collaboré avec la Chine, la Malaisie, la Mongolie, la République de Corée et le Vi et Nam à la réalisation d'études épidémiologiques visant à déterminer la nature, l'étendue et l'ampleur des problèmes sanitaires et para-sanitaires chez les personnes âgées ; formuler des politiques et pro grammes; promouvoir les soins à assise communautaire chez les personnes âgées ; et former le personnel des services de santé dans le domaine des soins aux personnes âgées.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Des Directives pour l'élaboration des politiques et programmes nationaux sur la santé des personnes âgées et des Aperçus de pays sur la santé des personnes âgées dans la Région du Pacifique occidental ont été publiés et diffusés. Dans le cadre de son objectif général qui est d'apporter un appui aux Etats Membres pour qu'ils posent les fondements de programmes complets destinés à améliorer la santé des personnes âgées, l'OMS a organisé plusieurs ateliers qui ont servi de cadre aux orientations futures concernant les soins aux personnes âgées . En collaboration avec l'Association japonaise de prévention de la cécité et le Département d'ophtalmologie de l'Université de Juntendo (Japon), un Centre collaborateur de l'OMS pour la prévention de la cécité, un atelier sur les soins oculaires a été organisé à Fukuoka (Japon) en octobre 1998, pour examiner les besoins en matière de santé oculaire du nombre croissant de personnes âgées. Un autre atelier, sur 1'élaboration de programmes pour la santé des personnes âgées, a été organisé lors du Congrès régional Asie/Océanie de gérontologie tenu à Séoul (République de Corée) en juin 1999. Au cours de cet atelier, les besoins en ressources pour la formation du personnel et les programmes visant à

promouvoir et à préserver la santé des personnes âgées ont été passés en revue et un ensemble de matériels spécialisés de base a été examiné. Il est prévu de diffuser ces matériels dans 1' ensemble de la Région pour qu ' ils servent de guide à la formulation de politiques plus complètes et d'appui à l'élaboration des programmes ainsi qu'à l'enseignement et la formation de base sur la santé des personnes âgées. Pour traiter les problèmes posés par l'accroissement du nombre de familles nucléaires et de la proportion des femmes âgées, l'OMS apporte son appui aux Etats Membres pour qu 'ils établissent ou renforcent les soins communautaires à domicile pour les personnes âgées . Des directives sur 1' élaboration de programmes communautaires concernant la santé des personnes âgées ont été mises au point à l'intention des Etats Membres. Les programmes de soins communautaires pour les personnes âgées en Chine, en Malaisie et en République de Corée ont été passés en revue et évalués de manière à établir des modèles de soins à assise communautaire pour les personnes âgées auxquels peuvent se reporter d ' autres pays et territoires lorsqu 'ils élaborent leurs propres programmes.

Figure 4.4 Proportion de la population des 65 ans et plus dans certains pays

35 30 25 20 __...- X

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2000

2005

2010

2020

2030

2040

2050

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- k - Chine

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- x- Japon

-·•- Philippines --+- Singapour

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Les Nations Unies et 1' Année internationale des personnes âgées Les Nations Unies ont désigné 1999 comme l'Année internationale des personnes âgées, sous le thème "Une société pour tous les âges". Les États Membres ont été invités <1 célébrer l'Année en donnant un nouvel élan à leurs efforts visant à promouvoir la santé du nombre croissant de personnes âgées au sein de leur population. Le principe clé reposera sur le concept du vieillissement actif. thème cette année de la Journée mondiale de la santé. Les personnes de tous âges seront encouragées à prendre des mesures pour assurer une santé et un bien-être meilleurs dans les années à venir, pour elles-mêmes et pour leurs communautés. Le vieillissement actif concerne toutes les parties de notre vie physique. mentale, sociale et spirituelle.

lnte;:national Year of Older Persons 1999

Pour célébrer la Journée mondiale de la santé et son thème du vieillissement actif. de nombreuses activités ont été menées, qu'il s'agissent d'événements officiels de haut niveau (tels que la réunion tenue dans le Palais du Peuple à Beijing (Chine) , avec la participation du Vice-président du Comité permanent de 1· Assemblée populaire nationale. des Vice-ministres de la santé et du Vice-ministre des affaires civiles), ou des courses pour rire et des danses organisées dans toute la Région. Dans de nombreux pays, le lien entre une enfance et une vie adulte saine et une vieillesse active et en bonne santé a été souligné (par exemple, la Marche des trois générations en République de Corée et le minimarathon organisé aux Iles Salomon). A Macao, un séminaire sur le vieillissement et la santé a été tenu lors de la Journée mondiale de la Santé et a réuni des représentants d' organisations gouvernementales et non gouvernementales. En Malaisie, en Mongolie, aux Philippines et en République démocratique populaire lao notamment, des forums ont eu lieu avec une large participation (y compris des hauts fonctionnaires du gouvernement, des représentants des Nations Unies et d'autres institutions. des groupes professionnels s' intéressant aux questions du vieillissement et de la santé et le secteur privé). Ces forums ont examiné comment mieux sensibiliser le public aux problèmes du vieillissement et encourager ou promouvoir les activités connexes. En Australie, un certain nombre de projets novateurs ont été exécutés, notamment la diffusion de monnaies et timbres spéciaux pour commémorer 1' Année. Le Gouvernement fédéral a alloué A$5, 9 millions aux activités se rapportant à 1' Année. Vivre plus longtemps est un gain et un défi à la fois. Investir dans la santé et la promouvoir tout au long de 1'existence est la seule façon d'assurer que plus de personnes vieilliront en bonne santé et seront en mesure de contribuer à la société sur les plans intellectueL spirituel et physique.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

RESULTATS La Région de l'OMS pour le Pacifique occidental a répondu à la nécessité de traiter les incidences du vieillissement de la population sur la santé en parrainant un ensemble de projets de recherche et de collecte de 1'information, comme ceux mentionnés précédemment. Ces activités, associées à la diffusion de documents sur le vieillissement et la santé et une série de consultations nationales de courte durée et d'ateliers, ont permis aux Etats Membres de la Région d'avancer considérablement face au défi posé par les besoins en Faire de 1'exercice est important pour viei11ir en hm111e santé matière de santé de leurs populations plus âgées. Par exemple, 19 pays et territoires de la Région 1'allocation des ressources est souvent insuffisante De ont adopté des politiques qui favorisent et protègent nombreux pays manquent toujours de personnel formé. le bien-être des personnes âgées. La portée de ces capable de contribuer <1 l'élaboration ct l'exécution politiques varie. Une législation portant des programmes. particulièrement sm les soin.~ on le bien-être des Les tendance~ aux fnmillc s nuclé;1ircs. l'urbanisation et la proportiOn croissante des femmes personnes iigées a dt: vwwulguée dans 11 pays et territoires. Au totaL L.Y pays et territoires ont établi dans le segment plus cîgé de la population exigeront des points de contact nationaux chargés de coordonner des initiatives de politique générale qui entraîneront des améliorations dans les services de soins les activités relatives aux soins des personnes âgées communautaires pour compenser la perte d'attention et de coopérer avec l'OMS en la matière , et des organismes coordonnateurs ont été constitués dans des membres de la famille: 1'augmentation du nombre d'emplois et des revenus pour les personnes cîgées environ un cinquième des pays de la Région. marginalisées par 1'urbanisation: et des programmes et des services plus nombreux, prenant en compte les ANALYSE facteurs de sexe pour satisfaire les besoins de la population croissante des femmes de plus de GS ans. Des progrès sensibles ont été accomplis dans la Région au cours des quelques dernières années. Il y a eu une PERSPECTIVES prise de conscience soudainement accme des besoins sanitaires des personnes âgées dans la grande majorité des pays, bien que certains aient hésité à prendre des L'OMS continuera de plaider, aux niveaux régional mesures à l'encontre des problèmes et besoins et national , en faveur de perspectives sanitaires sanitaires spéciaux des personnes âgées. meilleures pour la population âgée croissante de la Si les gouvernements accordent davantage Région, et de promouvoir le concept du vieillissement en bonne santé en tant qu'objectif universel. Elle d'attention aux questions liées au vieillissement de la population, celles-ci sont encore généralement continuera également d ' apporter son appui au relativement peu prioritaires dans la plupart des pays. renforcement des capacités pour que les pays puissent mettre au point des politiques et programmes qui La prise de conscience ne se transforme pas nécessairement en élaboration de politiques et favorisent le vieillissement en bonne santé dans une programmes nationaux et, en conséquence, perspective intégrée des étapes de la vie. En outre, on

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 4.5 Politiques et plans pour la santé des personnes âgées

Paysltertltoires

Polltlque nationale

Légfslatton pertinente

Personne de relais Oui

Otgantsme

c:o.erdonnate1:1r Oui Oui Non Non Non

Plan national Oui Oui Non Non Oui Non

Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine iles Cook Fidji Polynésie française Guam Hong Kong, Chine Japon Kiribati RDP lao Macao Malaisie Iles Marshall Micronésie, Etats fédérés de Mongolie Nr~unJ

Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Non Non Oui

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Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nioué Iles Mariannes du Nord Palaos, République des PNG Philippines République de Corée

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Données non disponibles

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

prendra particulièrement en compte les besoins spécifiques en matière de vieillissement et de santé de groupes particuliers et un appui technique sera fourni pour aider les gouvernements, les ONG et les autorités sanitaires à prendre des mesures efficaces face aux bénéfices et défis des populations vieillissantes dans 1' ensemble du Pacifique occidental.

Plus précisément, on continuera d'appuyer l'élaboration ou le renforcement des programmes à assise communautaire en Chine, en Malaisie et au VietNam. La formation du personnel, à divers niveaux, aux besoins et soins particuliers des personnes âgées bénéficiera également d'un appui au Brunéi Darussalam, à Fidji et en Mongolie.

*** Promotion de la santé des travailleurs Les conditions de travail et la promotion de la santé des travailleurs peuvent être améliorées par une exécution efficace de politiques et programmes appropriés. Parmi ceux-ci, on citera la médecine du travail et des mesures de sécurité telles que la fourniture d'appareils de protection ou la promotion à grande échelle de la santé sur le lieu de travail. Au cours de la période considérée, l'OMS a favorisé la mise en place de lieux de travail favorables <lia santé dans le cadre des projets Villes-santé. Une approche intégrée, qui visait aussi les lieux de travailsanté, a été introduite en Chine, en Mongolie et au VietNam. En Chine, l'OMS a lancé des activités de promotion de la santé sur le lieu de travail, notamment él Shangaï. Elle a également apporté son appui à un cours d'orientation sur les lieux de travail-santé en Mongolie en aoüt 1998, et a facilité la planification des activités de suivi. La politique du pays en matière d'hygiène du milieu a été passée en revue en mai 1999 afin de garantir que des mesures de politique générale appropriées sont en place pour favoriser la promotion de la santé sur le lieu de travail. Au VietNam, une mission technique effectuée en juin 1998 a conduit à l'élaboration d'un programme sur la promotion de la santé sur le lieu de travail dans les petites et moyennes industries de Haïphong et de Hué. Les principales activités comprenaient un atelier national qui a présenté les lieux de travail-santé à divers organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, ainsi que des enquêtes qui ont permis de recueillir des données sur la santé des travailleurs et les risques liés à l'environnement et d'évaluer les besoins et intérêts de la main d'oeuvre. La bonne information des agents de santé étant essentielle à une bonne médecine du travail, l'OMS a continué de promouvoir les échanges techniques et le transfert de technologie. Des médecins du travail originaires du Cambodge, de la Chine, des Philippines, de la République démocratique populaire lao et du Viet Nam ont participé au Colloque international sur la surveillance biologique dans la médecine du travail et 1'hygiène du milieu tenu à Séoul (République de Corée) en septembre 1998. Le programme de formation continue destiné aux agents de la médecine du travail aux Philippines a également bénéficié d'un appui. Des agents de santé nationaux et travaillant aussi sur le terrain ont été formés à l'échantillonage chimique et à la manutention et l'élimination des substances dangereuses en toute sécurité. En raison du problème croissant posé par le transfert des industries dangereuses, notamment dans les pays en voie d'industrialisation rapide de la Région, un atelier sur les aspects liés à la santé et à la sécurité du transfert de teclmologie a eu lieu au Bureau régional en mai 1999. Ont participé à l'atelier huit pays qui ont trouvé là une instance leur permettant de partager leurs expériences en matière de transfert de technologie. Cet atelier a aussi permis d'établir et de renforcer l'échange d'informations, ainsi que la poursuite de la collaboration entre pays bénéficiaires et pays prestataires de manière à garantir un transfert de technologie aisé et sans danger.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Santé de l'adolescent Plus de la moitié de la population mondiale est âgée de moins de 25 ans. Les adolescents âgés entre 10 et 19 ans représentent 15 à 20% de la population. La santé de l'adolescent est un problème très vaste qui porte sur des domaines tels que le tabagisme, 1'abus des drogues, les accidents et les suicides, ainsi que la santé génésique. Nombre de ces problèmes sont liés au statut socio-économique, à l'éducation et au mode de vie. Le domaine le plus problématique de la santé de 1' adolescent est la santé génésique. Les principaux problèmes de santé génésique dans 1' adolescence sont les conséquences de relations se)melles non protégées, par exemple, grossesses non désirées, avortements à risque et les risques croissants des infections

sexuellement transmissibles, notamment le VIH et le SIDA. Dans les pays insulaires du Pacifique par exemple, 15% de tous les accouchements le sont de mères adolescentes, dont 60% ne sont pas mariées. De nombreux pays de la Région reconnaissent la nécessité de disposer de programmes plus efficaces sur la santé de l'adolescent. Toutefois, le manque de connaissances quant aux perspectives des jeunes gens en matière de santé et à la manière de mobiliser leur participation représente une difficulté majeure. Pour surmonter ce problème, des évaluations des opinions des jeunes sur la santé et les programmes de santé ont été effectuées en Chine et au VietNam en juin 1999. Il est proposé que les résultats de ces évaluations soient utilisés pour élaborer des plans d'action nationaux sur la santé de 1'adolescent. Les résultats de ces évaluations seront source d'expériences qui pourront être partagées avec d'autres pays de la Région .

"Les études d'abord, un bébé plus tard" Youth to Youth in Health [''Les jeunes parlent aux jeunes de la santé"] aux Iles Marshall est un bon exemple d'association traitant de la santé de l'adolescent. Il s'agit d'une organisation non gouvernementale à but non lucratif qui bénéficie du financement du FNU AP et de 1'appui technique de 1' OMS. Son but fondamental est de faire participer les jeunes aux activités visant à ralentir le taux de croissance démographique stupéfiant, en faisant d'eux des dirigeants, des éducateurs sanitaires et des conseillers en planification familiale. Depuis sa création. Youth to Youth n'a cessé de combiner un modèle dynamique d'éducation par les pairs à un fort sentiment de fierté nationale. En un an, plus de 50 jeunes ont été formés en tant qu'éducateurs pairs et plus de 15 000 ont été contactés par des éducateurs sanitaires, des éducateurs pairs ou des conseillers. ·'Les études d'abord, un bébé plus tard" est le thème de 1'éducation pour la santé et est de plus en plus accepté par les jeunes. L'observation ci-après a été formulée par un jeune qui s' est joint au projet :

".4 mon arrivée à You th to Youth, je ne connaissais pas les dangers du tabagisme et de 1'alcool, et n'avais jamais entendu parler de planification familiale. J'étais très timide et je ne savais pas ce qui était bon ou mauvais pour ma santé. Le programme m'a beaucoup apporté. J'ai décidé d'aller à l'école, puis de contribuer autant que je pouvais au développement des Iles Marshall".

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

4.2 Comportements sains et santé mentale

Promotion de la santé

a promotion de modes de ie sains occupe une part de plus en plus importrulte des acl.i ités de l'OMS dans la Région. En 1994, La santé: Nouvelles perspectives a été approuvée en tant que stratégie de protection et de promotion de la santé des habitants de la Région. Depuis lors, l'OMS a accru ses efforts pour collaborer avec les Etats Membres à l'intégration des mesures de protection et de promotion de la santé afin de résoudre les problèmes. Les activités de promotion de la santé ont été incorporées dans pratiquement tous les programmes de l'OMS, notamment la prévention des

maladies non transmissibles; la nutrition: l'hygiène du milieu; la santé infantile; la salubrité des aliments; la santé des travailleurs; le tabac: et 1'abus d' alcool et des drogues. Le principe des environnements sains est un moyen particulièrement efficace d 'intégrer les activités de promotion de la santé dans les mesures de protection de la santé. Nombre des activités de promotion de la santé de 1'OMS sont menées dans le cadre de l' initiative des Villes et Iles-santé (voir "Principe intégré des Villes-santé et Iles-santé" au début du présent chapitre).

Pour une Région sans tabac !:iiTUATION Parmi les régions de l'OMS, c'est dans la Région du Pacifique occidental que s'est le plus fort accrue la consommation totale de cigarettes. Selon les estimations, 60% des hommes et 8% des femmes fument dans la Région du Pacifique occidental. Ces chiffres sont déjà beaucoup plus élevés dans certains pays et la consommation de tabac dans la Région continue d'augmenter. La prévalence du tabagisme en Chine est désonuui:; ùc 70% chez les hommes. Dans ce pays seul, 2000 personnes meurent chaque jour de causes liées au tabagisme et la mortalité imputable au tabac augmentera considérablement au cours du prochain millénaire. La campagne visant à réduire le tabagisme est demeurée l'une des plus importantes initiatives sanitaires prises en matière de prévention dans la Région du Pacifique occidental. Les figures 4.6 et 4.7 donnent des estimations de la prévalence du tabagisme chez les adultes dans la Région du Pacifique occidental. Bien que dans certains cas les estimations manquent de précision, elles fournissent une base valable sur laquelle fonder les décisions de santé publique prises pour contrer 1'effet adverse du tabac sur la santé. Il n ' est certes pas possible, dans la pratique, d'interdire la vente et la consommation du tabac, mais une combinaison de mesures axées sur la promotion et l<1 défense de la santé, notamment l'éducation sanitaire, la législation et la réglementation, et les politiques des prix, peut permettre de réduire significativement et de façon durable les taux de prévalence du tabagisme. Il convient d'accorder une attention particulière aux augmentations possibles du tabagisme chez les adolescents et les femmes _

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 4.6 Prévalence estimée du tabagisme chez l'homme adulte dans la Région du Pacifique occidental

Payslténitolres Sarrca américaines Australie Brunéi Darussalam CarrbodQe Chine lies Cook Rgi Polynésie française Guam Hong Kong, Chine Japon Kiribati République dérrccratique populaire lao Macao Malaisie lies Marshall Micronésie, Etats fédérés oo Mongolie Nauru Nowelie-Calécbnie Nowelie-Zélanœ Nioué lies Mariannes d.J Nord Palaos Papouasie-Nowelle-Guinée Philippines Republique de Corèe Sarrca Singapour lies Salorrcn Tokéelaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna

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45% (estimation) 24% 30% -65%-80% 70% 35% 55% 49% 40% (estimation) 25% 52% 55%-60% 50% (estimation) 32% 51% 40% (estimation) 40% (estimation) 55% -60% -30% 24% -55% 40% (estimation) 50% (estimation) 46% 43% >60% 53% 31% 40% (estimation) 68% 65% >50% -50% 73% >60%

Sources: Les estimations proviennent de questionnaires, de données publiées, d'études locales et, dans le cas de quelques petits groupes de population, de renseignements connexes pour lesquels il n'existe aucune donnée spécifique sur la prévalence.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Figure 4.7 Prévalence estimée du tabagisme chez la femme adulte dans la Région du Pacifique occidental

Paysllenitolres Saroa anâricaiœs .AJ..Jstralie Bruréi Darussalam Cani::x:x:i;Je Chine lies Cook Rqi Pdynésie frarçaise GJam Ha-g Korg, Oliœ JEÇOn Kiribati RE'pJtliq.Je Œrrœratiq.Je rx:çtlaire loo

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-45% 22% 27% >20% 3% 10% -40%-50% 15% 4% -2%-4% 3J% (estimation) 3J% (estirmtion) 19% 64% 34% 22% 17% 3J% (estimation) 3J% (estimation) 28% 8% 7% 25% 3% 23% -40%--50% 14% 3J%-40% 10% 4% 3J% (estimation)

rv1ocoo Malaisie lies rvlarshall McrQl~ie, Etal~ f~~

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Ncwelle-Zélarde Niolil lies Mariannes dl Ncrd Palaos Pcpooasie-NŒ.IIIelle-Gt..ù née Rlilif+Jines RE'pJtliq.Je Œ Ccrée Sarroa SirgEÇOli lies Salom:x1 Tokéeloou Torga Tuvalu Vanuatu VietNam IJI.ellis et Futt.na

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

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la Santé

Les îles-santé sont des îles sans tabac

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A ce jour il existe deux Plans d'action régionaux sur le tabac ou la santé (1990-1994 et 1995-1999), et un troisième plan est actuellement en cours d'élaboration pour la période 2000-2004 . Les principaux objectifs du Plan d'action Tabac ou Santé pour 1995-1999 sont les suivants: 1) élaborer et exécuter des politiques et programmes nationaux complets en matière de lutte anti-tabac et les renforcer; 2) recueillir des données sur la consommation du tabac; 3) fournir un appui aux activités de défense de la santé, d'éducation et d'information sanitaires; 4) appuyer la mise en oeuvre d ' une législation appropriée; et 5) obtenir des politiques des prix qui découragent le tabagisme. Un Groupe de travail régional sur le tabac ou la santé s'est réuni à Manille en Novembre 1998 pour élaborer un projet de Plan d'action sur le tabac ou la santé pour la période 2000-2004. Le Groupe de travail, composé d'experts en lutte anti-tabac originaires de divers pays et organismes de la Région, a formulé les objectifs ci-après pour le Plan d'action : • décourager et combattre la consommation de tabac et réduire les taux de prévalence du tabagisme; • décourager les individus de commencer à fumer, en particulier les adolescents et les femmes ; • élaborer et exécuter des programmes et des initiatives visant à soutenir les personnes ~ouhaitant arrêter d~?. fumer Parmi les problèmes sur lesquels il a été jugé bon d 'insister en priorité dans le Plan d' action pour 2000-2004, on citera : l ' amélioration de la coordination des activités Tabac ou Santé aux niveaux régional et national; des initiatives appropriées et opportunes de promotion et de défense de la santé; l'élaboration et l'exécution de plans d ' action nationaux; l'appui à l'élaboration et à l'adoption d'une convention internationale pour la lutte anti-tabac et des campagnes médiatiques sur l'arrêt du tabagisme dans tous les pays. Une caractéristique centrale de l'Initiative pour un monde sans tabac aux niveaux mondial, régional et national est l'élaboration et l 'exécution d'une Convention-cadre internationale pour la lutte antitabac . Demandée par la quarante-neuvième Assemblée mondiale de la Santé en mai 1996, la Convention-cadre constituera un traité international

IEil

L'OMS estime que 3,5 millions de décès sont dus au tabac chaque année dans le monde, un chiffre qui devrait atteindre près de 10 millions d'ici 2030. A cette date, compte tenu des tendances actuelles du tabagisme, on prévoit que le tabac sera devenu la cause principale des maladies dans le monde, provoquant environ un décès sur huit. Le Directeur général a mis en place l'Initiative pour un monde sans tabac en juillet 1998 dans le cadre d'un projet du Cabinet visant à coordonner une action stratégique mondiale plus efficace face au tabagisme. Le Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental s'est activement employé à mettre en oeuvre cette stratégie dans la Région.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

dans lequel les Etats signataires accepteront de poursuivre des objectifs généraux liés à la lutte contre le tabagisme. Le cadre général de la Convention a ensuite été approuvé par la cinquante-deuxième Assemblée mondiale de la Santé en mai 1999.

RESULTATS De nombreux pays ont apporté des améliorations dans le domaine de la lutte anti-tabac, notamment: • tous les pays de la Région ont établi des points de contact sur le tabac ou la santé ; • tous les pays participent activement à la Journée mondiale sans Tabac ; • 21 pays ont approuvé la demande de 1'Organisation de 1' aviation civile internationale concernant des vols internationaux non fumeurs: • 19 pays ont formulé des politiques nationales de lutte anti-tabac ; • une législation anti-tabac est en place dans 17 pays; et • des interdictions concernant la publicité pour Je tabac ont été introduites en Australie, en Chine, en Nouvelle-Zélande, en Polynésie française et à Singapour. Toutefois, la Région a été ciblée pour J'expansion des ventes et de la commercialisation, en particulier par les sociétés de tabac internationales, et les progrès dans la lutte ont été gênés par les activités de promotion soutenues et aggressives de l'industrie. Une action concertée pour la lutte contre le tabagisme est désormais plus importante que jamais.

ANALYSE Les marchés de la Région Asie-Pacifique sont ciblés en tant que zones de croissance potentielles. Dans le Pacifique occidental, certains pays dont 1' Australie, Hong Kong (Chine), la Nouvelle-Zélande et Singapour sont intervenus avec des mesures complètes destinées à réduire efficacement la consommation de tabac. Le Rapport sur la santé dans le monde, 1999 énumère les interventions les plus efficaces, notamment: des augmentations significatives des taxes ; des interdictions complètes touchant la publicité et le parrainage; la législation appuyant la mise en place

de lieux publics sans tabac; les ressources financières allouées aux campagnes d' information de masse, avec des stratégies ciblées de contre-publicité et le soutien au sevrage tabagique. Certaines des méthodes les plus récentes destinées à aider les fumeurs à s'arrêter de fumer, telles que le remplacement par la nicotine et les traitements sans nicotine, ont amélioré les taux de sevrage. A l'heure actuelle, la disponibilité de ces méthodes est souvent limitée en raison de leur coût relativement élevé. L'un des arguments majeurs présentés contre la lutte anti-tabac est qu'un chômage plus élevé découlera de la réduction de la consommation du tabac. En fait. les meilleures études indiquent le contraire: lorsque la consommation du tabac diminue. le marché du travail connaît une hausse générale. De nouveaux emplois apparaissent dans les secteurs des services qui sont financés par des ressources autrefois allouées au tabac. La production du tabac nécessite souvent relativement peu d'emplois. et l' industrie du tabac possède des usines de production généra le ment automatisées. Dans les pays développés. la vente des marchandises, notamment du tabac. dans les petits magasins et par les vendeurs est déj< l remplacée par la vente dans les supermarchés et les centres commerciaux. La lutte contre le tabagisme est une urgence à l'échelle mondiale et, cependant, de nombreux gouvernements doivent encore faire face au problème au moyen de stratégies législatives et éducatives sérieuses. Le Plan d'action régional sur le tabac ou la santé pour 2000-2004 comprend 1' Initiative pour un monde sans tabac et insistera sur l'élaboration de plans d'action nationaux el 1' appui connexe aux infrastructures ; l'élaboration et 1'adoption d ' une convention-cadre internationale pour la lutte antitabac ; l ' amélioration de la coordination: le développement de la défense et de la promotion de la santé et de campagnes médiatiques bien ciblées. Celle initiative majeure est nécessaire pour assurer un impact concret. Pour réduire la prévalence du tabagisme, les Etats Membres et 1'OMS doivent déployer des efforts importants et durables à 1'appui de ces activités. Au sein du Bureau régional , un programme considérablement renforcé est appliqué dans le cadre de 1' un des objectifs intersectoriels sous le thème "Pour des communautés et des populations en bonne santé"

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Hong Kong et Singapour se disputent le taux de prévalence du tabac le plus bas au monde HongKong Pl'évalence Entre 1982 et 1993, la prévalence du tabagisme chez l'homme a diminué, passant d'environ 40% à près de 27%, tandis que chez la femme, elle a diminué de plus de moitié, passant d'environ 6% à près de 3%. Depuis 1982, on note une tendance sans cesse croissante vers une législation anti-tabac. Le Conseil de Hong Kong sur le tabac ou la santé, financé par le Gouvernement, a été fondé en 1987.

Singapoul' Entre le milieu des années 1970 et le milieu des années 1990, la prévalence du tabagisme chez l'homme a chuté, passant d'environ 42%, à près de 32%, et chez les femmes, d'environ 5% à près de 3%. L'importation des cigarettes hors-taxes a été interdite en 1991. Un an plus tard, les impôts ont été augmentés et le tabac est devenu la deuxième source de revenus du gouvernement. En 1994, 20% des recettes gouvernementales provenaient des impôts sur le tabac. Singapour a été le premier pays à interdire certains types de publicité pour le tabac (1970) Dans le milieu des années 1990, il n'y a eu aucune publicité ou parrainage (les infractions sont punissables d'amendes), à 1'exception d'affichages li mi tés dans certains points de vente et d'un parrainage laissé à la discrétion du Ministre de la santé La première loi limitant le tabagisme dans les lieux publics a été adoptée en 1970, interdisant de fumer dans les cinémas, les théâtres et d'autres bâtiments spéciftés Actuellement, fumer est interdit dans pratiquement tous les lieux publics.

Ugislation, politique, impôt

Les publicités pour le tabac ont été interdites à la télévision en 1~90, à la radio en 1991 et dans les cinémas en 1992. Les publicités sont encore autorisées dans les médias écrits et sur les panneaux d'afiichage, et le parrainage du tabac est important.

Tabagisme dans les lieux publics

Le Mass Transit Railway est non fumeur depuis 1980. En 1982, fumer a été interdit par la loi partiellement ou en totalité dans de nombreux lieux publics. Depuis, ces interdictions ont été étendues. En 1994, Cathay Pacifie Airways a reçu la médaille OMS Tabac ou Santé pour sa politique antitabac.

PERSPECTIVES Le Plan d'action sur le tabac ou la santé pour 20002004 a pour but une réduction mesurable et durable de la prévalence du tabagisme. L'OMS demandera

aux Etats Membres de soutenir l'Initiative pour un monde sans tabac, de soutenir la Convention-cadre pour la lutte anti-tabac et d'élaborer des politiques et plans nationaux compatibles avec cet objectif.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANfÉ

Dans certaines parties d e la Région, les débits de vente de tabac et la publicité sont toujours omniprésents

Pour y parvenir, 1' OMS s ' attachera essentiellement à fournir un appui aux Etats Membres pour l'élaboration et l'exécution:

de politiques et plans d'action nationaux sur le tabac ou la santé, en mettant l'accent sur le renforcement de l'appui à l'adoption et 1'exécution de la convention-cadre internationale pour la lutte anti-tabac: de politiques, législations et réglementations qui découragent la consommation de tabac, en portant notamment sur les prix et la commercialisation, la publicité et les activités de promotion; ainsi que sur le tabagisme dans les lieux publics; de campagnes et de matériels d 'information, d' éducation et de promotion de la santé. qui encouragent les individus à ne pas commencer à fumer ou à s'arrêter, ciblant notamment les adolescents et les femmes; de 1'évaluation de l'efficacité des initiatives Tabac ou Santt:.

Communications et relations publiques SITUATION L'OMS exerce un certain nombre de fonctions importantes en matière de communications et de rf" lCltions publiques. L' OMS c:loit ~::encibilioor davantage le public ;mx qnestions et problèmes de santé, établir des normes et directives sanitaires, et motiver les mdtv1dus aprendre des mesures positives et assumer la responsabilité de leur propre santé en adoptant des modes de vie sains. Pour y parvenir avec efficacité, il est essentiel que l'Organisation maintienne une bonne image auprès du public et une crédibilité professionnelle auprès des autorités sanitaires dans l'ensemble de la Région. A ce jour, 1' OMS n'utilise pas pleinement les techniques informatiques et les stratégies de communication lui permettant de diffuser l'information sur ses politiques ou de défendre la position de l'Organisation sur des questions de santé cruciales dans la Région. Cela s'explique, en partie, par la limite des ressources disponibles pour l'information du public et les relations publiques.

ACTION DE L'OMS Les efforts déployés ont permis de renforcer le partenariat de 1'OMS avec les médias. Le Bureau régional a diffusé des communiqués de presse: !,uJ divers événements et problèmes sanitaires. En outre, des dossiers de presse régionaux sur les journées thématiques de l'OMS (la Journée mondiale de la Santé, la Journée mondiale sans tabac ct la Journée mondiale du SIDA) ont été difi11Sés aux médias, ainsi qu 'aux particuliers et organismes liés à la santé dans l'ensemble de la Région. Des renseignements sur des questions sanitaires spécifiques ont été envoyés en réponse à des demandes du public, d ' étudiants, d ' organismes de santé et d'autres organes professionnels et non professionnels, ainsi qu'aux journalistes à l' intérieur et à l'extérieur de la Région. Le personnel de l'OMS a également accordé des interviews aux médias locaux et internationaux et a participé à divers forums destinés à informer le public sur des questions sanitaires importantes.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

PERSPECTIVES Des liens plus étroits avec les médias locaux et internationaux ont mieux fait valoir l'OMS en tant que première organisation internationale de la santé et ont renforcé la crédibilité et l'autorité techniques de l'Organisation. L'amélioration des techniques de communication a permis un meilleur accès des médias et du public en général à l'OMS et une diffusion plus large et plus facile de messages essentiels sur la santé. Depuis son lancement en août 1998, le site web du Bureau régional (http://www.who.org.ph) est de plus en plus utilisé et il est devenu une source importante d'information, à la fois sur des questions spécifiques de santé et sur les activités de l'OMS dans la Région (voir ''Technologies de l'information" dans la Section 2, 1), La distribution d'articles promotionnels comme, par exemple, des calendriers, des autocollants et des affiches , portant l 'emblème de l'OMS, a aussi contribué à rendre la présence de l'Organisation plus \'isiblc. Les ressources et fonctions du service de 1'information du public en matière de santé seront renforcées et élargies grâce à la formation du personnel et à l'amélioration de la qualité et des capacités des services de production. La stratégie des communications et des relations publiques sera également renforcée de manière à assurer une plus grande participation des médias aux activités de l'OMS, en mobilisant ainsi les particuliers, les groupes et la communauté pour que des mesures soient effectivement prises. Le thème du Bureau régional qui vise à "Faire conn aître l'action de 1' OMS" permettra d'améliorer et de promouvoir grandement l ' image de l'OMS, et garantira qu 'un plus grand nombre de personnes reçoivent 1' information dont elles ont besoin pour qu ' elles prennent davantage conscience de leur santé et soient encouragées à prendre des mesures concrètes pour l' améliorer, L'OMS doit aussi souligner le rôle des médias en tant que partenaires dans le développement sanitaire de la Région. Elle continuera de remplir une fonction de ca tai y seur pour 1'établissement de partenariats plus solides entre Etats Membres et médias locaux,

AN,L.LYSE

Une information sanitaire rapide, fiable et précise est indispensable aux décideurs. Elle doit être disponible et diffusable immédiatement. L' OMS a un rôle important à jouer dans la diffusion de renseignements et de fiches de synthèse à jour sur toutes les questions sanitaires essentielles auprès des décideurs, des médias ct du publie, Elle doit continuer de montrer le chemin dans 1e don1a ine de 1~ i nfortna t ion JCr,,a,•o~o~~ "'""'"~·ur:·lll "oiOts'llii "t~ew•,.. ,ji.I ."'OIIM'IIII"'Ioii!I'.O:'t..,uw.;, r j;jj '·tt~;~~ j ------------~----=~i: Jl [?.- f.dt 'i- Q.a f.avor-e: sanitaire et de renforcer également 1 ... • , s:.;;~e:_""""~~ 1'application de stratégies d'infom1ation ~g.r::c:----3~~:::...,..:""'"" =--~~_g~:_::::=......:::::.::::.~=:..__;..:::.-____:..:;::_~::Jï bien ciblées dans les programmes de santé publique. L'OMS doit utiliser -·w ·. ·,· ,d•H ·ea lt• h• O• rg •• •n• h:• Cifl on --\~ ~\1 ;;pleinement les dernières innovations en ~ . ~rt:, ~ ~ W -ed ~ e · r· a· P•c · lllc_l _ , ~l o_ a ___ ~~-matière de techniques informatiques, Par exemple, 1' Internet peut être utilisé en tant que moyen rentable de communication des principales • ii!'.... _!!_!..Y,.:.O._ Tt politiques de l'Organisation, comme • ~--• t .;ooo~~ celles concernant les modes de vie sains, Highlights au grand public, Pour cela, du • T\:·.:....2;:-.,t K. !1PE. • ;-. : personnel supplémentaire a été assigné C Il ; :, 1!<-: h_r J.: <1 1' information du public et aux r:::1 ::._: .: :·ot -r ,, , ' relations publiques afin d 'améliorer cet aspect des activités de l'OMS dans la Région.

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4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Promotion de la santé mentale De nombreux pays et territoires de la Région manquent de programmes de santé mentale appropriés. La mauvaise intégration de la santé mentale dans les soins de santé primaires est un problème courant, en particulier dans les pays moins développés de la Région. Cela contribue à marginaliser les besoins d'aide psychologique de la communauté et à stigmatiser les personnes souffrant de troubles mentaux. Il est nécessaire d'abandonner 1'accent excessif mis sur les soins dans les hôpitaux psychiatriques au profit des soins communautaires, en particulier dans les pays insulaires où les difficultés de transport privent de nombreuses personnes de 1'accès aux soins. Il faut s'orienter vers une formation de tous les agents de santé aux soins mentaux de base afin que les psychiatres puissent déléguer certains actes. L'OMS met en avant la promotion de la santé mentale et recommande que les soins de santé mentale soient inclus dans les soins de santé primaires afin d'améliorer les systèmes de prestation des soins de santé mentale et la qualité des soins dispensés aux patients qui souffrent de maladie mentale. Parmi les activités destinées à améliorer les soins dispensés aux malades mentaux dans la communauté et à intégrer les services de santé mentale dans les soins de santé primaires, des programmes et des ateliers sur la réadaptation psychosociale ont été menés à Fidji. aux Tonga et au Viet Nam, ainsi que des travaux préparatoires à la formation des agents de santé primaire à la psychiatrie fondamentale au Cambodge, à Fidji, aux Tonga et au Viet Nam. Du matériel spécialisé, notamment un électro-encéphalogramme et un appareil de traitement par électrochocs. a également été fourni <1 la Mongolie et au Vïet Nam. Les conseils donnés en matière de politique de santé mentale constituent un autre domaine bénéficicmt d'un appui au Vi et Nam Le programme du Siège de 1'OMS "Les Nations pour la santé mentale'' a activement participé à un projet sur la prévention du suicide aux Iles Marshall et <1 un projet d ·enseignement des compétences élémentaires en Chine.

Réadaptation à assise commwuwtaire L'OMS a favorisé la poursuite de l'élaboration de programmes de réadaptation à assise communautaire en Chine, en Mongolie, aux Philippines, en République de Corée et au Viet Nam en fournissant un appui technique, en assurant la formation du personnel chargé de la réadaptation, en menant des enquêtes et en fournissant des équipements et du matériel. En Chine, le Centre des ressources techniques de l ' Université de médecine de Tongji, un centre collaborateur de l'OMS pour la réadaptation, a reçu des équipements et du matériel, notamment des livres et des revues, conformément à l'objectif visé, qui est de promouvoir la formation continue d~s diplômés des programmes de formation en réadaptation. La Mongolie a fait d'importants progrès en élargissant son programme de réadaptation ù assise communautaire, lequel couvre désormais neuf aimags. Au Viet Nam, des mesures sont prises pour améliorer les compétences pédagogiques des formateurs et accroître leurs connaissances dans 1' organisation et la gestion de la réadaptation à assise communautaire. Une réunion des partenaires impliqués dans les actions en faveur de la réadaptation a été organisée au Viet Nam en octobre 1998. Un plan intitulé "Développement de la réadaptation au VietNam en l'an 2000" a été présenté aux partenaires qui ont, à leur tour, rendu compte de leurs activités. Il est prévu de coordonner l'appui extérieur au programme et de rationaliser 1' utilisation des ressources.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

4.3 Nutrition, sécurité alimentaire et salubrité des aliments

Garantir une alimentation saine et nutritive

SITUATION

Morbidité et mo•·talité n estime que dans les pays en développement, plus de 50% des décès chez les enfants de moins de cinq ans sont dus à la malnutrition, la majorité étant imputable à la vulnérabilité des enfants malnutris face aux maladies infectieuses et parasitaires. Dans les pays de l'Asie et du Pacifique, <!l'exception de la Chine et de l'Inde, on estime que la malnutrition des enfants seule est responsable de l2,3%du nombre total des décès, de 20,1% du nombre total d'années de vie perdues en raison d'une mortalité prématurée et de 14,5% du nombre total d'années de vie corrigées de l'inc::~p::~cité 1

De nombreuses maladies non transmissibles pourraient être évitées grâce à un régime alimentaire plus équilibré

au sein au cours des première et deuxième années de 1::~ vie sont. tontefois. f~~n~r::~ lement he;mconp moins élcvé3. Dnll3 23 dc3 J4 pnp nynnt 3oumüJ un rapport,

re,q

estim::~tions

indiquent l':unplcur dm: gaim qui pourraient être obtenus en matière de santé si aucun enfant n'avait un poids inférieur à la normale pour son âge. Outre la malnutrition infantile, il existe un grand nombre de maladies non transmissibles liées à la nutrition chez les enfants plus âgés, les adultes et les personnes âgées dans la Région, notamment les maladies cardia-vasculaires, le cancer, le diabète, r obésité et l'arthrose.

Allaitement au sein Plus de 90% des nourrissons dans près de la moitié des pays de la Région sont initialement allaités au sein. Les taux d'allaitement exclusif au sein au cours des 4 à 6 premiers mois et la poursuite de l'allaitement

moins de 75% des mères pratiquent l'allaitement au sein exclusif au cours des quatre premier mois. Du fait de l'évolution des modes de vie traditionnels, de l'adoption de régimes très caloriques et d'une activité physique réduite dans certains secteurs de la population, les cas d'obésité augmentent rapidement, tant dans les pays industrialisés de la Région que dans les pays connaissant une transition économique rapide. Aussi bien les adultes que les enfants sont touchés. Dans certains pays insulaires du Pacifique, la majorité des adultes présentent une surcharge pondérale ou sont obèses. Cela contribue à accroître les taux de diabète et d'autres maladies liées à la nutrition comme les maladies cardia-vasculaires et le cancer.

The global burden of disease. Genève. OMS, 1996.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Figure 4.8 Estimations de la prévalence des diverses formes de sous-nutrition dans la Région du Pacifique occidental Anémie ferriprive Touche 40 à 80 % des femmes enceintes dans les pays en développement. 1 0 à 20 % des femmes enceintes dans les pays développés. 1 0 à 48 % des enfants d'âge préscolaire et scolaire.

Troubles dus à une carence en iode

Plus de 400 millions de personnes (27 % de la population) sont à risque et 9 % de la population souffrent de goître dans les neuf pays où les troubles dus à une carence en iode constituent un problème de santé publique.

Avitaminose A

Un problème de santé publique dans au moins neuf pays. Bien que seul un petit pourcentage d'enfants puisse présenter les signes cliniques de l'avitaminose A (par exemple, la xérophtalmie), une déficience infraclinique (valeurs sériques peu élevées en rétinol) est constatée chez la majorité des enfants dans certaines populations et entraîne une mortalité accrue chez les enfants d'âge préscolaire.

Avitaminose D

~avitaminose

D et le rachitisme sont répandus chez les enfants d'âge préscolaire en

Mongolie et dans certaines parties de la Chine.

Malnutrition protéi no-énergétique

Près de 20 % des enfants de la Région présentent une insuffisance pondérale (poids pour l'âge inférieur à la normale) et près de 30 % sont chétifs (taille pour l'âge inférieure à la normale).

Poids insuffisant à la naissance

Prévalence supérieure à 10 % dans 1 0 pays et zones.

Figure 4.9 Nombres estimés d'enfants présentant une insuffisance pondérale dans la Région du Pacifique occidental (en millions). avec des valeurs inférieures et supérieures dans l'intervalle de confiance des 95 %

60 50 40 30 20 10 0 ~ Inférieur

f-l

~~~

---

-~ 1995 18.3 25.1 31 .9 2000 11.3 18 5 25.5

1980 33.4 40.9 48.4

1985 29.1 36.1 43.0

1990 26.7 34.0 41.4

-B- Estimation -tr-

Supérieur

S ource :

WHO global database on child growth and malnutrition: forecast of trends, nutrition for health and development. OMS, Genève, 1999 (sous presse).

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Salubrité des aliments Malgré les efforts des autorités nationales compétentes visant à promouvoir la salubrité des aliments et à mettre en application les réglementations, les flambées de maladies d'origine alimentaire demeurent fréquentes. Les causes contre lesquelles il faut intervenir sont notamment les résidus de pesticides et d' autres contaminants chimiques utilisés de façon excessive ou inappropriée dans la production alimentaire et le traitement des aliments, et la contamination des aliments par des agents biologiques tels que le poisson infesté de trématodes, produit dans les étangs d'épandage.

Carences en micronutriments Pour prévenir et combattre les carences en iode et l'avitaminose A ainsi que l'anémie au cours de la grossesse et de l'enfance, l'OMS, outre la promotion de régimes alimentaires mieux équilibrés, a aidé à établir des programmes d'iodation du sel; l'enrichissement des aliments en vitamine A, en fer et autres micronutriments ; et 1' administration de suppléments en fer et en acide folique aux groupes à risque. A Fidji, un atelier sur la prise en charge préventive de l'anémie ferriprive a été organisé en novembre 1997. L'OMS a aussi fourni son appui technique à l'élaboration d'un plan d'action national sur l'anémie ferriprive au Cambodge. Dans le cadre d'une stratégie à court terme, des doses orales périodiques de vitamine A sont administrées aux enfants d'âge préscolaire dans les pays touchés. Au cours de la période considérée, des doses ont été distribuées lors des journées nationales de vaccination au Cambodge, aux Philippines, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam. D'autres interventions plus durables , comme l'enrichissement des aliments, sont adoptées ou à l'étude dans certains pays tels que Fidji et les Philippines. Il s'agit là d'un domaine dans leqm~ll<1 collaboration avec le secteur privé est particulièrement importante. La diversification du régime alimentaire demeure l'approche privilégiée pour le long terme. Elle est activement suivie dans de nombreux pays où des potagers scolaires et familiaux sont mis en place. Pour lutter contre les troubles dus à une carence en iode, l'OMS a essentiellement fait porter son appui Figure 4.1 0 Prévalence estimée de l'insuffisance pondérale chez les enfants (% l dans cinq régions de l'OMS

ACTION DE L'OMS L'OMS vise à améliorer l'état nutritionnel de tous les secteurs de la population, en particulier des mères et des enfants et des autres groupes vulnérables, en encourageant l'adoption de régimes alimentaires appropriés et équilibrés. Elle vise aussi à réduire significativement la prévalence de carences liU li iliuuudlt:s S!Jt\ciflqut:S , t:n insistant pa rticulièrement sur 1'anémie ferri prive et 1'élimination des carences en iode et de 1'avitaminose A en tant que problèmes de santé publique. L'OMS fait également la promotion de la salubrité des aliments, en tant qu' élément important des soins de santé primaires.

Politiques nationales Pour atteindre ces objectifs, l'OMS collabore avec les pays à la formulation de politiques et plans d'action nationaux sur la nutrition et à l 'établissement des cibles et des priorités, des moyens à mettre en oeuvre et de calendriers. Par exemple, en Mongolie, le rachitisme est probablement associé à un faible apport en vitamine D au cours de la grossesse, à une exposition limitée aux rayons ultraviolets et à de faibles apports en calcium alimentaire. L' OMS coopère avec le Gouvernement à 1'identification de stratégies appropriées pour combattre la maladie. Elle a également collaboré avec des pays à l'élaboration de systèmes de surveillance nutritionnelle et de procédures de surveillance continue et d'évaluation cles pmgrrrmmes.

Région OMS

Afrique Amériques

---

1980 25.2 14.2 34.2 58.6 30.5

1986 27.1 12.2 30.5 55.1 26.3

1990 29.0 10.2 26.8 51.7 22.1

1995 31.0 8.3 23.1 48.2 17.9

2000 32.9 6.3 19.4 44.8 13.7

Méditerranée orientale Asie du Sud-Est Pacifique occidental

Source : WHO global database on child growth and malnutrition: forecast of trends, nutrition for health and development. OMS, Genève, 1 999 (sous presse). Les données n' étaient pas disponibles pour la Région européenne.

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Une nouvelle approche pour prévenir et éliminer les carences en fer et en acide folique · La stratégie la plus courante pour combattre l'anémie ferri prive consiste dans 1' administration quotidienne de suppléments en fer ou en fer et en acide folique aux femmes enceintes et dans certains pays, aux enfants d'âge préscolaire. Toutefois, cette stratégie ne donne généralement pas de bons résultats en raison de l'insuffisance des approvisionnements (environ 250 comprimés de fer/folate sont nécessaires par grossesse - à prendre chaque jour- pour répondre aux besoins des femmes pendant la seconde moitié de la grossesse); des connaissances et compétences insuffisantes des agents de santé; des effets secondaires causés par l'absorption réduite de fer lorsque des suppléments sont administrés quotidiennement; et du fait que le traitement de l'anémie débute souvent trop tard, la plupart des femmes ne se rendant pas dans les cliniques de soins prénatals avant le deuxième trimestre de leur grossesse. Une nouvelle stratégie. l'administration préventive hebdomadaire de suppléments ferriques et foliques aux femmes en âge de procréer. commencée avant la conception. est mise à 1'essai dans certaines régions des Philippines et du Vi et Nam . .4ffiche faisant la promotion de suppléments Les cellules intestinales se renouvelant tous les cinq à six jours. hebdomadaires de fer et d'acide folique les doses hebdomadaires de fer sont beaucoup plus facilement au Viel Num absorbées et ne causent pratiquement aucun effet secondaire. Ainsi, l'observance de ce traitement de supplémentation tend à augmenter. Cette nouvelle approche vise à persuader les femmes en âge de procréer d'acheter ct de prendre des comprimés de fer/folate une fois par semaine de façon à prévenir l'anémie avant et pendant leur grossesse. Les anomalies des tubes médullaires peuvent donc aussi être évitées. La commercialisation à but social et la mobilisation communautaire sont utilisées pour promouvoir le nouveau produit. en collaboration avec les services de santé publics et une société pharmaceutique. Un document rendant compte des résultats très positifs d'une étude appuyée par l'OMS sur 1'administration hebdomadaire de suppléments ferriques/foliques à 600 écolières de l'Etat de Sarawak (Malaisie) est publié dans l'American Journal ofC!inical Nutrition. L'objectif à long terme de la stratégie de l'OMS pour lutter contre l'anémie ferriprive consiste en un régime alimentaire plus équilibré pour toutes les femmes enceintes et les enfants d'âge préscolaire. Toutefois, le fait de modifier les habitudes alimentaires implique de nombreux facteurs sociaux, culturels et économiques et cet objectif ne sera probablement pas réalisé à court terme. Par conséquent, la supplémentation hebdomadaire est prometteuse en tant que moyen peu onéreux de garantir que les femmes enceintes et les enfants reçoivent le fer dont ils ont besoin.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

sur la création de laboratoires fiables et de systèmes de surveillance continue chargés de vérifier régulièrement la concentration de 1'iode dans le sel et 1'impact des programmes sur les concentrations d'iode dans les urines. Une formation, un appui technique, des machines d'iodation du sel et de l'iode ont également été fournis au Cambodge, à la Chine, à la Mongolie et à la République démocratique populaire lao.

Allaitement au sein L'OMS met actuellement au point un manuel régional destiné à promouvoir la bonne nutrition des mères, des enfants et des familles. Elle met en valeur le lait maternel comme l'aliment idéal pour les nourrissons de quatre à six mois. Des modes appropriés d'alimentation des nourrissons sont défendus dans les hôpitaux "amis des bébés" et par la mise en oeuvre du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, ce qui permet de garantir que les formules pour bébés ne sont utilisées que lorsqu'il n'y a pas de lait maternel.

Modes de vie L'OMS collabore étroitement avec la Communauté du Pacifique à la promotion de régimes alimentaires et de modes de vie sains. Une réunion sur la nutrition ct les IIULILii~~ IIVH ll:.JIILIUÜa;l\JlWt.; ÙaHt.; lw Pacifique a eu lieu à Nouméa (NouvelleCalédonie) en septembre-octobre 1998. Des directives régionales sur les régimes alimentaires ont été élaborées.

sur la salubrité des aliments a été élaborée ou révisée dans cinq pays de la Région. L'assurance de la qualité dans l 'analyse microbiologique des aliments a été renforcée et le p~rsonnel de laboratoire a été formé dans sept pays, de même que des inspecteurs alimentaires dans cinq pays. Des cours sur l'utilisation du système de l 'analyse des risques- points critiques pour leur maîtrise (HACCP) ont eu lieu en Chine, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam. Dans le cadre de l'approche Villes et Iles-santé, depuis 1997, les "marchés-santé" sont encouragés à Phnom Penh (Cambodge); Baoding (Chine); Haïphong (Viet Nam); et Vientiane (République démocratique populaire lao). Des places de marché ont été sélectionnées dans chaque ville, des cours d ' orientation sur la salubrité des aliments et sur l'amélioration de la place du marché ont été organisés, avec la participation du gouvernement local, des producteurs, des commerçants et des consommateurs, et des capitaux d'amorçage ont été fournis pour la réhabilitation des places de marché et le développement de 1' information, de 1'éducation, et des matériels de communication à 1'intention des vendeurs et du public En 1999, cette initiative a été élargie et des marchés situés en Mongolie et en PapouasieNouvelle-Guinée ont été inclus. Un protocole et un

Salubrité des aliments La publication Nutrition in the Western Pacifie Regi on parue en 1993 est en cours d ' actualisation et couvre désormais également la salubrité des aliments. L'OMS appuie l'élaboration et l'exécution de plans et programmes nationaux sur la salubrité des aliments, qui incorporent les recommandations OMS/FAO sur les normes alimentaires adoptées en vertu du Codex Alimentarius. Au cours de la période de notification, la législation nationale

Lavage au jet d 'un marché à Manille (Philippin es)

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

10 ont élaboré des plans d'action mais ne les ont pas encore mis à exécution: et 2 ont un projet de plan d'action national sur la nutrition ou ont l'intention d'élaborer un tel plan. Des systèmes de surveillance continue de la croissance de l'enfant sont en place dans Il pays de la Région et 5 autres ont prévu de les établir. Des enquêtes nutritionnelles nationales sont réalisées régulièrement dans au moins 7 pays. La PapouasieNouvelle-Guinée prévoit d'effectuer une nouvelle enquête nationale, 15 ans après la première. Le Samoa mènera une enquête en 1999, financée conjointement par plusieurs institutions des Nations Unies.

Carence en iode et avitaminose A Les progrès accomplis dans l'élimination des troubles dus à une carence en iode sont mis en évidence dans la figure 4. 11. Sur les neuf pays de la Région où les troubles dus à une carence en iode sont un problème de santé publique, six ont une législation sur le sel iodé et tous ont élaboré des plans nationaux pour combattre ces troubles ou prennent au moins des mesures. la pluparî fondées sur l 'iodation du sel.

Allaitement au sein L '01 \I!S fait la promotion du lait maternel, aliment idéal pour les nourrissons de 4 à 6 mois

programme pour l'élaboration de systèmes de surveillance continue des aliments et de l 'eau sont en cours de rédaction avec l'appui des institutions collaboratrices. Un manuel sur l'inspection des locaux alimentaires a été mis au point et fait actuellement l'objet d 'une révision.

RESULTATS Politiques nationales Au total, 31 pays et territoires ont entrepris de mettre au point des plans d'action nationaux sur la nutrition: 12 les ont élaborés et les exécutent; 7 n 'ont pas de plan d 'action national sur la nutrition mais ont une politique sur la nutrition ou sur la santé qui comprend la nutrition, et prennent des mesures dans ce domaine;

Au moins 10 000 hôpitaux de la Région sont dotés de services de maternité. Plus de 7000 d'entre eux ont été déclarés amis des bébés car ils ont pris les dix mesures pour un allaitement au sein réussi . Le cours OMS/UNICEF de 40 heures sur les conseils en matière d'allaitement maternel a été introduit dans tous les pays et territoires insulaires du Pacifique, ainsi qu'en Chine, en Malaisie, aux Philippines, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam , grâce <1 la formation des formateurs. Au Vi et Nam, un atelier national a décidé en octobre 1998 d'inclure une version modifiée du cours dans le programme d 'études des sages-femmes pour l'année universitaire 1999. Les modes d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants sont contrôlés dans la Région tous les deux ans, conformément à la résolution du Comité régional WPRIRC36.R15. Au total, 34 pays ont fait état de progrès en 1999. Sur ces pays, 16 font la promotion de l' objectif du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel dans le cadre de leur législation nationale, de documents nationaux de politique générale ou d'accords

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 4.11 Progrès accomplis depuis 1990 dans l'élimination des troubles dus à une carence en iode dans les six Régions de l'OMS lt~JonOMS

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Afrique Amériques Méditerranée orientale Europe Asie du Sud-Est Pacifique occidental Total

44 19 17 32 9 9

34 17 14 20 7 6 98

24 19 10 13 7 6 79

7 3 2 12 2 4 30

35 22 51 10 27 191

4 65

130

' Comprend uniquement les pays où des troubles ont été dûment signalés et sont un problème de santé publique depuis 1 990 . Exclut les pays pour lesquels < •n ne dispose pas de données, où aucun problème de troubles dus à une carence en iode n'a été notifié ou dans lesquels de tels troubles ont été éliminé s ou n'ont jamais exi sté. " La législation peut avoir été mise en place avant 1990. Source : Rapport sur les carences en iode du Secrétariat de l'Assemblée mondiale de la Santé, en date du 13 avril 1 999 , A52!11 .

volontaires. Six autres préparent une législation nationale. Les infractions au Code sont encore courantes dans quatre pays.

Modes de vie De nombreux pays reconnaissent aujourd'hui la nécessité de promouvoir des modes de vie sains pour faire face à l'accroissement de la prévalence des maladies non transmissibles liées à la nutrition. La Malaisie et Singapour, par exemple, mènent des campagnes nationales destinées à encourager 1'adoption de régimes alimentaires sains . Les pro grammes d ' éducation nutritionnelle et de mobilisation sociale dans les pays insulaires du Pacifique, tels que les concours de perte de poids aux Tonga, ont suscité une plus grande prise de conscience des problèmes de nutrition au sein de la communauté.

structures et les attitudes. Des tuyaux d'eau ont été installés pour permettre aux vendeurs de se laver les mains et les éventaires de nourriture ont été séparés des autres éventaires. La formation de comités sur les "marchés-santé" a été aussi importante que ces changements structurels. Ces comités sont composés de toutes les parties prenantes au marché (notamment, les vendeurs, les responsables des réglementations au niveau gouvernemental et certaines associations de consommateurs) et assurent l'appui nécessaire aux idéaux des "marchés-santé" dans tous les secteurs.

ANALYSE Politiques nationales Malgré ces activités, la malnutrition est encore répandue dans de nombreux pays en développement de la Région et tous les pays sont touchés par des maladies liées à la nutrition et connaissent des problèmes de salubrité des aliments . Dans de nombreux pays, on ignore encore toute 1' ampleur des problèmes nutritionnels et de leurs conséquences sur la santé et le développement. Il y a un manque important d'information sur la prévalence des

Salubrité des aliments Presque la moitié des pays et territoires de la Région sont maintenant membres du Codex Alimentarius et près des deux tiers ont une politique sur la salubrité des aliments. L'initiative concernant la promotion de la santé sur les marchés a permis de modifier à la fois les

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

problèmes de nutrition et de salubrité des aliments dans certaines parties de la Région. Les systèmes de surveillance nutritionnelle font partie de la plupart des plans d'action nationaux sur la nutrition, mais leur mise en oeuvre est souvent difficile. Des méthodes appropriées sont nécessaires pour les régions éloignées où les échantillons sanguins ne peuvent être analysés que des semaines ou des mois après avoir été recueillis. On ne dispose toujours pas d'informations sur l'état nutritionnel des écoliers et des adolescents, ainsi que tles persmmes âgées dans la plupart des pays. Les systèmes de surveillance des risques alimentaires ne sont opérationnels que dans quelques pays. La majorité des pays ont besoin de laboratoires de santé publique et de ressources pour analyser les aliments afin de déceler une contamination chimique et microbiologique. La croissance est surveillée de façon continue par l'évaluation du poids par rapport à l'âge dans la plupart des pays de la Région, mais la couverture n' est souvent pas satisfaisante, même dans des pays comme la Malaisie où la notification se fait pourtant régulièrement cl 1'échelon national. Dans de

nombreux cas. les causes de la faiblesse de la croissance ne sont pas déterminées et les agents de santé ne prennent pas les mesures appropriées pour renverser la tendance. La taille par rapport ù l'<îge. qui indique une malnutrition cl long terme. n ·est pas mesurée régulièrement. la plupart du temps en raison de la difficulté relative cl mesurer la laille_ La taille est également nécessaire pour évaluer 1'indice de masse corporelle_ Il faut également recueillir des données sur la prévalence de l'avitaminose A dans certains pays afin de surveiller l'état d'avancement des activités visant ù éliminer ce problème et ù orienter les interventions. Le succès de 1'exécution des plans nationau:-.: de lutte contre les troubles dus ù une carence en iode varie. les difficultés principales résidant dans l"absence d ' iodation universelle du sel el 1' éloignement de certaines régions qui rend difficile la distribution de sel iodé_ Parmi les autres approches. on citera l'adjonction d ' iode à l'cau. une méthode introduite dans les villages à l'amont des cours d'cau dan s l'Etat de Sarawak (Malaisie) cl dan s l'cau d'irrigation ~~ Xinjang (Chine).

Les règles d'or de 1'O!v!S pour la préparation d'aliments sûrs traduites en vietnamiens et affichées au-dessus des éventaires d 'aliments

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Allaitement au sein Bien que 1'OMS ait initialement axé son attention sur les établissements publics, l'initiative des hôpitaux amis des bébés est maintenant étendue aux hôpitaux privés, L'OMS fait la promotion d'un cours destiné aux administrateurs des hôpitaux afin de les persuader des avantages sanitaires et économiques des hôpitaux amis des bébés. La mise en oeuvre du Code international doit encore être renforcée. Des mesures visant à accorder aux femmes actives au moins 12 semaines de congé maternité et à favoriser l"allaitement au sein sur le lieu de travail s'imposent également.

Salubrité des aliments Dans de nombreux pays, il demeure nécessaire de poursuivre l'élaboration de la législation et des réglementations sur la salubrité des aliments pour renforcer les capacités de détection et de surveillance de la contamination chimique et microbiologique des aliments. et pour informer et éduquer efficacement le public sur la préparation d'aliments sûrs et leur préserva! ion. Bien que 1'industrie alimentaire joue un rôle clé clans l'assurance de la salubrité des aliments traités, beaucoup reste à faire pour appuyer le secteur informel, par exemple. pour garantir la préparation et la préserYation sùres des aliments vendus dans la rue.

Renforcement des institutions La Région manque encore de nutritionnistes et de diététiciens de santé publique qualifiés, dotés des compétences et aptitudes nécessaires pour dispenser une formation et faire des recherches appliquées et fondamentales clans les domaines de la nutrition, de la diététique ct de la salubrité des aliments.

toutes les orientations fixées sous le thème ·'Pour des communautés et des populations en bonne santé". Parmi les activités prévues pour les 12 prochains mois, des experts en micronutriments et des administrateurs de programme examineront comment accélérer les travaux visant à éliminer les carences en micronutriments dans la Région du Pacifique occidental au cours d'une réunion en août 1999, et un atelier régional en octobre 1999 évaluera les progrès accomplis dans l'élaboration et l'exécution des plans d'action nationaux sur la nutrition. Les réalisations considérables de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés doivent être complétées en rendant les hôpitaux privés amis des bébés, en maintenant 1'allaitement au sein lorsque les mères et leurs bébés quittent l'hôpital, en améliorant la législation sur les congés de maternité et en favorisant 1'allaitement maternel sur le lieu de travail et au sein de la communauté. Dans les écoles-santé, la surveillance continue du poids et de la taille des écoliers sera élargie de manière à mettre en évidence tant la sous-nutrition que la suralimentation et <Î permettre une éducation nutritionnelle dans les écoles et dans les familles. Une enquête est prévue pour évaluer les besoins en formation dans les domaines de la santé publique et de la nutrition, de la diététique et de la salubrité des aliments, ainsi que la capacité des institutions de formation de la Région à répondre à ces besoins. Il sera également nécessaire d'examiner les perspectives d'évolution des carrières des nutritionnistes et des diététiciens dans les pays de façon à garantir que, une fois formés, ils continuent de mettre leur formation en pratique. Le développement et le renforcement des systèmes de surveillance des aliments et de 1' eau fourniront des renseignements supplémentaires pour les programmes de salubrité des aliments.

PERSPECTIVES La nutrition demeurera une partie importante des activités de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental. Dans le cadre de la nouvelle structure du Bureau régionaL la nutrition jouera un rôle actif dans

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

4.4 Salubrité de l'environnement

Evaluer et gérer les impacts sur l'hygiène du milieu

SITUATION es pressions exercées par la croissanc'e et le développement économiques empêchent souvent de tenir compte des problèmes sanitaires et environnementaux dans la prise de décisions en matière de développement. Cela entraîne : • 1'échec des mesures de prévention et de lutte contre la pollution de l'air et de l'eau, ce qui nuit aux efforts visant à prévenir et combattre les maladies transmissibles ; • de mauvaises pratiques agricoles et forestières, qui men~cent 1~ s::~luhrit~ d~s <~lime.nls d l'aulusuffisance et font échouer les efforts visant à réduire les maladies d'origine alimentaire et à améliorer la nutrition ; et • la dégradation de 1' environnement, qui diminue la qualité de la vie et crée des obstacles insum10ntables pour parvenir au développement durable.

La circulation, en hausse constante, est responsable de problèmes de santé divers dans la Région, comm e les maladies respiratoires et les accidents

Les problèmes complexes de santé publique liés à 1'environnement et au développement durable demandent des approches générales vis-à-vis de la résolution des problèmes d'hygiène du milieu. De telles approches doivent être fondées sur la collecte et l'analyse de l'information. Du personnel bien formé et en nombre suffisant est une autre condition préalable. Etablir ces fondements dans les pays en développement n'est pas facile. Au niveau des politiques générales, il est nécessaire de déplacer l'accent excessif mis sur les systèmes informatiques complexes, les méthodologies analytiques compliquées et la formation technique étroitement orientée, vers des approches globales qui

touchent les personnes là où elles vivent, les aident à développer une vision de ce à quoi elles aspirent et leur donnent les compétences nécessaires pour ce faire .

ACTION DE L'OMS Pour faciliter 1'élaboration et 1'exécution de telles approches, des efforts concertés ont été déployés au cours des cinq dernières années pour fixer une orientation stratégique dans certains pays : • prise en compte des problèmes sanitaires et environnementaux dans la planification du développement durable et la prise de décision : • évaluation de l'impact sur l'hygiène du milieu;

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

asiatique de développement, la Banque mondiale et l'Agence canadienne pour le développement international. Au cours des 12 derniers mois, ces activités ont posé les fondements de l'incorporation d 'une composante de surveillance continue de la santé publique dans une initiative majeure sur le développement de l ' infrastructure des transports à Manille. L'OMS , en sa capacité de conseillère auprès du Ministère de la santé et du Ministère de l'environnement, a apporté une collaboration technique au Gouvernement cambodgien et a Les ordures sun/ inévitables sur les marchés, mais f.'llf.'s df.'vraimt coordonné les efforts déployés par les être provisoirement stockées dans une zone prévue à cet effet, Nations Unies et d ' autres organismes loin des éventaires, et non pas d éposées au milieu du marché internationaux face aux risques de santé publique associés aux 3000 tonnes environ de déchets de ciment solide en provenance de Taïwan • mise en valeur des ressources humaines dans le (Chine) . Les déchets étaient présumés toxiques. domaine de l'hygiène du milieu. L' OMS a envoyé deux experts au Cambodge et a aidé Cette orientation stratégique a été encouragée à Fidji, le Gouvernement à procéder à 1' échantillonnage et à en Malaisie et aux Philippines en particulier, à l ' aide 1'analyse des déchets et du site, à formuler des mesures de "points d'entrée" adaptés à la situation de chaque immédiates pour réduire au mirumum les risques pour pays. A Fidji, cela a impliqué le programme sur la population et à reconditionner les déchets et nettoyer 1'l1ygitmtl ùu uJilitlu Ùtll ' EL;ul~:~ ùu méduGine de Fidji et Ir..~itr. T.cs personnes;\ risque étaient les 280 ouvrier:; les programmes de promotion de la santé et de du port qui avaient déchargé et transporté les déchets l' hygiène du milieu du Gouvernement, dans le cadre sur le site, les 70 travailleurs qui avaient reconditionné des Iles-santé. L' OMS a coopéré étroitement avec les déchets, les soldats qui avaient nettoyé le site, les d ·autres organisations internationales comme le 2858 habitants de trois villages et 120 bücherons d'un Programme des Nations Urnes pour le développement chantier à environ lOO mètres du site. (PNUD) et AusAID . L'année dernière, cela a abouti Les déchets étaient arrivés en novembre 1998 au notamment à l'élaboration d 'un Plan d'action national Camboùgt: t:l oul été rét:xpéùiés t:u ÙÜt:L;liûn de Taïwan sur l'hygiène du milieu. En Malaisie, le Centre de (Chine) en avrill999. recherche sur l'hygiène du milieu (EH CR), de l'Institut de recherche médicale, a bénéficié d'un appui. Dans le cadre de ce processus, l ' EHCR a joué un rôle important dans la coordination de la réponse du pays à l' épisode régional des "bmmes" de 1997-1998. Aux Le renforcement des capacités est un processus à long Philippines, on s'est particulièrement intéressé au rôle terme, si bien qu'à ce stade il n'est pas possible de joué par les Services de salubrité de l'environnement quantifier les résultats de la collaboration entre 1' OMS du Département de la santé dans le processus de prise et les pays dans ce domaine. Néanmoins, des progrès de décision en matière de développement. Dans ce considérables ont été accomplis à Fidji, en Malaisie cas, l'OMS a collaboré avec le PNUD, la Banque et aux Philippines, comme l'indique 1' encadré ci-après.

RESULTATS

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

Renforcement des capacités à Fidji, en Malaisie et aux Philippines

Fidji • Un programme d'études complet fondé sur les problèmes et destiné à la formation des responsables de l'hygiène du milieu dans le Pacifique a été mis au point (sur une période de 12 ans). Il est aujourd ' hui opérationnel. • Il existe un réseau en pleine expansion regroupant des professionnels de l'hygiène du milieu de 1' ensemble du Pacifique, dotés de compétences pour résoudre les problèmes et sachant rechercher 1'information nécessaire à une prise de décision rationnelle. • Un Plan d'action national sur l'hygiène du milieu est en place; il vise à orienter la prise de décision rationnelle au niveau national et à favoriser l'élaboration et l'exécution de plans d'action locaux sur l'hygiène du milieu. • Fiji Health - Un Conseil national de promotion de la santé et un Centre national pour la promotion de la santé jouent un rôle central de coordination.

Malaisie • Le Centre de recherche sur l 'hygiène du milieu (EHCR) a été officiellement créé au sein de l' Institut de recherche médicale en 1996. Un plan stratégique complet pour le renforcement des institutions a été élaboré à 1'EHCR. • L'EHCR a joué un rôle important de coordination lors de l'évaluation des épisodes régionaux de brume en 1997-1998, en collaboration avec d'autres organismes nationaux, des institutions homologues. d'autres gouvernements et des organismes d'appui extérieur.

Philippines • Les organismes gouvernementaux ont pris davantage conscience de la nécessité d'intégrer les questions de la santé et de l'environnement dans l'élaboration et l 'exécution des plans nationaux sur le développement durable. • Des capacités d'évaluation de l'impact sur l'hygiène du milieu ont été établies au sein du Service de salubrité de l'environnement du Département de la santé en vue de favoriser la participation du Département au processus décisionnel en matière de développement, en collaboration avec la Banque mondiale et 1'Agence canadienne pour le développement international. • Un protocole d'accord officiel a été signé entre le Département de la santé et le Département de 1'environnement et des ressources naturelles, qui définit leurs rôles respectifs face aux problèmes sanitaires et environnementaux dans le cadre du processus d ' évaluation de 1' impact sur 1'environnement. • Une composante Surveillance continue de la santé publique a été incorporée dans une grande enveloppe de prêts pour 1'infrastructure des transports de Manille, entre le Gouvernement philippin et la Banque asiatique de développement, la première composante de ce type dans la Région.

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ANALYSE Les expériences acquises dans ces trois pays rendent compte des situations constatées dans l'ensemble de la Région. A Fidji, 12 années de collaboration soutenue ont été nécessaires pour mettre en place un programme solide d'hygiène du milieu et des capacités de formation ayant un impact sur les autres pays insulaires du Pacifique. L'expérience montre qu'il n'existe pas d'autre solution qu'un travail approfondi et réfléchi de collaboration sur une longue période de temps. L'hygiène du milieu et la promotion de la santé ont évolué sur des chemins parallèles à Fidji au cours des quelques dernières années et ne commencent que depuis peu à se réunir sous la bannière des Iles-santé. Cette réunion de programmes qui peuvent efficacement se renforcer mutuellement n ·est pas facile. Il semble que la concurrence pour 1· obtention de ressources limitées auprès des pouvoirs publics a parfois empêché une coopération efficace; parfois aussi, des vues divergentes quant aux approches à adopter entraînent des conflits. Cela montre la nécessité d'une direction forte et permanente aux niveaux intermédiaires ct le plus élevé des pouvoirs pnhlics ponr donner nne orient::~tion et des indications lors de 1'élaboration et de 1· exécution d'approches globales dans la solution des problèmes. En Malaisie, le développement en cours de l'EHCR illustre la façon dont l'appui extérieur peut efficacement combler des lacunes spécifiques dans la politique d'hygiène du milieu, en particulier eu égard aux problèmes de développement. La Malaisie possède un bon programme sur l'environnement et des capacités solides pour l'hygiène du milieu au sein du secteur de la santé. Toutefois, il s'est avéré que le pays manquait de capacités de recherche orientées et coordonnées pour traiter les problèmes complexes de la santé et de l'environnement. La rapidité de la croissance de l'économie malaisienne (avant la récente crise économique asiatique) a créé un besoin urgent de développer une information solide sur laquelle fonder les décisions en matière de développement. Avec l'EHCR, le Gouvernement répond à ce besoin et 1' OMS en est le partenaire

extérieur logique. Cet exemple montre qu'un renforcement efficace des institutions exige un processus bien conçu et que tous les partenaires doivent contribuer à sa réussite. Les engagements à court terme, timides, ne sont pas efficaces. L'expérience de la Malaisie devient un modèle pour le reste de la Région. Aux Philippines, des progrès ont été accomplis en vue de faire participer pleinement le Service de salubrité del' environnement au processus décisionnel en matière de développement. Pour ce faire, le service a été placé au sein du Département de la santé; les compétences requises pour l'évaluation de l'impact sur l'hygiène du milieu ont été développées; et un cadre a été mis en place pour une mise en oeuvre efficace. L'efficacité du processus décisionnel étant tributaire de la qualité de l'information disponible, les efforts sont réorientés sur le développement à long terme des capacités de surveillance continue et de contrôle, en particulier au niveau local

PERSPECTIVES LeG enGeignementr. tiré.o. fl Firlji ~n M:1l:lir.i~ et ::~nx Philippines doivent servir aux autres pays en développement de la Région. En appuyant les efforts des Etats Membres dans ces domaines, l'OMS augmentera son interaction avec d'autres organismes d'appui extérieur et encouragera Fidji, la Malaisie et les Philippines à partager leurs expériences avec d'autres. Parmi les activités spécifiques qui doivent être exécutées dans ce contexte, on citera les suivantes :

M:l:l

• collaboration avec l'Université de Colombie britannique, l'Agence canadienne pour le développement international, le Groupe spécial de 1' ASEAN sur la brume, les Centres de prévention et de lutte contre la maladie (USA), l'Institut d'épidémiologie environnementale (Singapour), le Centre de recherche sur l'hygiène du milieu (Malaisie) et d'autres organismes, pour évaluer les impacts sur la santé de la pollution atmosphérique due aux feux de forêt:

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

collaboration avec le Gouvernement des Philippines et la Banque asiatique de développement, notamment, dans le cadre de 1'élaboration d'un protocole de surveillance continue de la santé publique, pour évaluer les impacts sur la santé des grands projets de développement des infrastructures ; • prise en compte des questions liées à 1' évaluation et à la gestion des impacts sur 1'hygiène du ***

milieu lors de deux réunions sur les environnements sains en 19 9 9: la Réunion régionale sur la protection et la promotion de la santé (août) et l'Atelier régional sur les villessanté (octobre) ; et • évaluation des incidences sur la santé des nonfumeurs de la fumée du tabac dans certains locaux.

Garantir l'approvisionnement en eau saine SITUATION Le pourcentage de la population qui a accès à une eau sûre varie considérablement dans l'ensemble de la Région. Selon les dernières données disponibles, ce pourcentage en République démocratique populaire lao est de 29% (1983: 21%) et de 31% (1983: 16%) en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Toutefois, les pays développés de la Région et certains pays insulaires plus petits du Pacifique ont des taux de couverture de plus de 90%. 1 De f.1çon r;P.nér:-~le , lflf; inr.t:-~ll:Jtionr. rvi~rwntc:~r.

d'élimination des excreta sont moins répandues que 1'eau sClre. E11 République déuwcralique populaire lao et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, les pourcentages de la population qui ont accès à des installations adéquates d'élimination des excreta sont de 15% (1983: 6%) et 25% (1983: 14%), respectivement. S'agissant des pays développés, la couverture sanitaire est environ la même que pour 1'eau sûre. L'eau de boisson contaminée par les féces du fait d'un mauvais assainissement est une cause importante de maladies diarrhéiques, lesquelles demeurent 1'une des causes principales de décès chez les enfants de moins de cinq ans. Le déplacement de la population des zones rurales vers les zones urbaines se poursuit et on compte déjà

six mégapoles dans la Région (Beijing, Manille, Osaka, Séoul, Shangaï et Tokyo) avec des populations de plus de 10 millions d'habitants. La population urbaine de la Région croît plus rapidement que la couverture des services d'approvisionnement en eau et d ' assainissement, et de nombreuses villes connaissent de graves problèmes d'approvisionnement en eau et d'élimination des déchets. Les problèmes causés par 1' accroissement rapide des populations sont aggravés par le développement non planifié des zones urbaines et des systèmes vétustes et mal entretenus d'approvisionnement en e;:m. Lo demande en cou pour lc:J bc:~oim domc:~tiquc!l , industriels et agricoles continue d'augmenter au fur et à mesure que le niveau de vie augmente. Cependant, les sources d'eau de bonne qualité à portée immédiate sont en diminution. De nombreux Etats Membres de la Région n'ont pas 1' infrastructure nécessaire pour surveiller, contrôler et garantir la sécurité de 1' eau fournie. Les gouvernements font souvent moins d 'efforts en faveur de l'assainissement qu'ils ne le font pour l'eau et cela signifie que les avantages sanitaires que procurent 1'cau sûre soul, ùaus um; cL:rlaim; mL:surL:, amoindris par 1'insuffisance de l'assainissement. Par ailleurs, l'extension de la couverture des services en eau grève parfois excessivement les systèmes existants d'élimination des eaux usées.

Western Pacifie Reg1on Health Data Bank: Révision 1998. Manille, OMS, 1998.

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Tout en contribuant de façon générale à l'insalubrité de l'environnement, l'insuffisance des systèmes d'adduction d ' eau et d'assainissement entraîne aussi la propagation de certaines maladies. Les infestations d'helminthes sont fréquentes chez au moins 95% de la population dans certains pays de la Région, en particulier chez les enfants des écoles élémentaires . Le Cambodge, la République démocratique populaire lao et le VietNam ont de fortes prévalences car les excreta frais et insuffisamment compostés sont utilisés dans l ' agriculture. Il y a une forte incidence des maladies d ' origine hydrique et des maladies dues à un assainissement et à une hygiène personnelle insuffisants chez les communautés minoritaires, les populations autochtones et les boat people de la République démocratique populaire lao et du VietNam et les travailleurs migrants en Chine.

ACTION DE L'OMS Les efforts de l ' OMS dans la Région sont axés essentiellement sur le renforcement des capacités de f a çon à garantir la durabilité des systèmes d ' approvisionnement en eau et d'assainissement. Ces efforts sont fondés sur le thème «Pour des communautés en bonne santé» et font souvent partie des initiatives Villes et Iles-santé dont on utilise les divers cadres pour débuter le processus. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'OMS a mis en place une initiative axée sur la participation à l'hygiène et la transformation de l ' assainissement visant à garantir la participation communautaire, le droit de propriété et la prise de conscience de la nécessité d'une eau sûre et d'un assainissement; deux éléments essentiels à la protection et à la promotion de la santé, et par conséquent, à la durabilité. Dans le domaine de la législation et des normes, 1' OMS a collaboré avec la Mongolie à la mise au point de nonnes nationales sur la qualité de l'eau de boisson et de directives de mise en oeuvre visant à garantir la sécurité de l'eau et ainsi, à combattre et éliminer les maladies d'origine hydrique, notamment les maladies diarrhéiques chez les moins de cinq ans. Un appui a été fourni aux normes nationales sur la qualité de 1' eau de boisson et aux directives de mise en oeuvre au Samoa. Un projet de législation en matière d'hygiène du milieu, notamment une loi sur les ressources en

eau, a été élaboré pour la République démocratique populaire lao avec l'appui de l'OMS. Au Viet Nam, l'OMS a coopéré avec le Gouvernement au renforcement de la gestion, de l'exploitation et de l'entretien des systèmes ruraux d'approvisionnement en eau et à l'élargissement de la couverture des services. Un séminaire à l'intention des décideurs de haut niveau a été organisé en octobre 1998 afin de sensibiliser les participants aux problèmes des secteurs de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement au niveau national, promouvoir les politiques appropriées et évaluer 1'exécution des plans d'action nationaux précédemment approuvés. L'OMS a soutenu des interventions au VietNam concernant la lutte contre les helminthes chez les écoliers, ainsi que d'autres méthodes appropriées d ' assainissement pour les boat people et les minorités ethniques. Les écoliers ont reçu un traitement médicamenteux destiné à les débarrasser des helminthes et autres parasites intestinaux. En parallèle, des latrines ont été construites, la sécurité de l' eau a été améliorée et des activités d ' éducation en matière d'hygiène ont été menées pour prévenir de nouvelles infestations. Deux études ont été réalisées pour mettre au point d'autres méthodes appropriées d ' assainissement dans deux environnements différents. L'une concernait les boat people qui vivent sur de petits bateaux de pêche, la seconde portait sur les minorités ethniques qui vivent en général dans les montagnes du VietNam. L'OMS a collaboré avec les gouvernements des Iles Cook, du Samoa et du Viet Nam pour améliorer l 'exploitation, l'entretien et la gestion des installations d ' approvisionnement en eau et d ' assainissement. En particulier, l'attention a porté sur la détection des fuites et leur maîtrise pour préserver l'approvisionnement en eau.

RESULTATS Le nombre des personnes ayant accès à une eau sûre et à l'assainissement a augmenté au cours des 20 dernières années mais la couverture en eau et en assainissement en pourcentage de la population ne s'est pas significativement an1éliorée dans certains des pays les moins développés de la Région. L'OMS axe

4. PROMOTION ET PROTECTION DE LA SANTÉ

son action sur 1'accroissement des capacités nationales et, compte tenu de l'étendue des problèmes exposés ci-dessus, les progrès se feront par étapes. Néanmoins, certaines réalisations peuvent être notées. En République démocratique populaire lao - où un appui pour 1' établissement de normes sur la qualité de l'eau de boisson a été fourni en 1997 - et en Mongolie, les normes nationales sur la qualité de 1'eau de boisson et les directives connexes de mise en oeuvre fourniront un cadre législatif dans lequel pourront s'inscrire les activités visant à améliorer la sécurité de 1' eau. En République démocratique populaire lao, des projets de lois sur l'hygiène du milieu et les ressources en eau ont également été élaborés. Une nouvelle politique générale a été mise au point au Viet Nam pour traiter les problèmes d ' assainissement touchant les boat people et les minorités ethniques. La formation des formateurs en PapouasieNouvelle-Guinée et au Viet Nam et des artisans en Papouasie-Nouvelle-Guinée permettra de garantir la durabilité de la gestion, de l'exploitation et de 1'entretien des systèmes mraux d'approvisionnement en eau dans ces deux pays.

ANALYSE Bien que 1'insuffisance de l'approvisionnement en eau et de 1' assainissement ne soit que la deuxième cause de morbidité après la malnutrition, seuls des progrès limités ont été accomplis dans l'amélioration de la couverture au cours des 20 dernières années. Cela s'explique en partie par le fait que le manque d' eau douce et l' assainissement insuffisant n ' ont pas l'incidence spectaculaire de certaines autres causes de maladies. En outre, le fait que de nombreuses villes en voie d'expansion rapide du monde en développement comptent une proportion relativement importante de squatters pose de sérieux problèmes aux autorités publiques en matière de fourniture d'eau douce et d'assainissement. L'assainissement ne figure pas sur la liste des priorités dans de nombreux budgets nationaux et locaux. en partie parce qu ' il est considéré comme une responsabilité ménagère qui peut être réglée de manière autonome. L'approvisionnement en eau. en revanche, nécessite des capacités techniques et autres qui n' existent pas au niveau des ménages. Cette indifférence à r égard de r assainissement est le principal facteur qui empêche d'obtenir les bénéfices d'un accès <1 une eau sùre. Nombre des zones non desservies et mal desservies se situent dans les régions éloignées qui n' ont pas facilement accès à une eau sùre et il donc est plus onéreux de leur procurer des services d ' approvisionnement en eau et d'assainissement. Les pertes d'eau dans les systèmes de conduites ont. en raison de leur vétusté, d'une mauvaise constmction, de fuites et de l'insufl:isance des fonds alloués à leur exploitation et à leur entretien, des effets adverses sur la durabilité économique des systèmes existants. Davantage d'efforts sont requis pour accroître la couverture en eau et, en particulier, en assainissement dans les établissements humains non réglementés des zones urbaines

L'approvisionnement en eau et 1'assainissement des établissements humains non réglementés posent des défis particuliers

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL; 1998-1999

périphériques et des communautés rurales. En l'absence d'eau douce et d'assainissement, le risque d' épidémies de maladies transmissibles augmente considérablement. Par ailleurs, les gouvernements considèrent souvent la fourniture de tels services comme 1' octroi d'une certaine légitimité à ces établissements et, par conséquent, sont peu disposés ;î les approvisionner. Par suite de l'accroissement des populations et des densités démographiques ainsi que de l'accès à l'cau, les pra tiques d'assainissement actuelles doivent être élargies pour inclure l'élimination plus onéreuse hors site des excreta et des eaux usées, au lieu des techniques moins coüteuses d'élimination sur site actuellement appliquées dans de nombreux pays.

PERSPECTIVES L'OMS continuera de fournir un appui aux pays pour qu ïls améliorent la participation communautaire et le droit de propriété, la gestion, 1'exploitation et

1' entretien, en particulier la détection des fuites et leur maîtrise, de manière à assurer une durabilité. Nombre des activités de 1' OMS visant à améliorer la couverture en eau et 1'assainissement seront menées dans le cadre des initiatives Villes et Iles-santé. Les travaux commencés aux Iles Cook, au Samoa et au VietNam bénéficieront également d'un appui, avec la fourniture du matériel et de l ' équipement modernes nécessaires pour mettre en oeuvre les plans d'action élaborés par chaque pays. L'OMS étendra son appui à d'autres pays en temps opportun. L'OMS appuiera également les pays pour qu'ils renforcent les capacités leur permettant de surveiller et de garantir la sécurité, la qualité et la quantité de 1'eau de boisson. Davantage d'efforts sont nécessaires pour promouvoir les approches de participation impliquant les communautés afin d'assurer le droit de propriété, l'utilisation adéquate et la durabilité. Le développement et la mise à l'essai sur le terrain d'autres techniques seront poursuivis pour trouver des solutions aux problèmes d'eau et d'assainissement dans toute la Région. L' une d'elles consiste à utiliser l'énergie solaire pour désinfecter l'eau. Une étude sur le terrain a débuté aux Philippines en 1999.

•·>•

Chapitre 5. lutte intégrée contre la maladie 5 . 1 Eradication/élimination de certaines maladies transmissibles

Poliomyélite

SITUATION

1 y a de bonnes raisons de penser que la transmission du poliovirus sauvage indigène a finalement cessé dans la Région du Pacifique occidental. Nonobstant une surveillance de grande qualité, aucun nouveau cas dr: pnli.-,my~litl": n'il P:t.'. dP.f~d~ d;:.n~ 1;:. Région au cours de 1998 (voir figure 5.1 ). Ce progrès est frappant au regard des 6000 cas de poliomyélite signalés en 1990 (voir figure 5.2). Les activités de surveillance et de vaccination supplémentaire ont été intensifiées au cours de 1997 et 1998. Journée locale de vaccination aux Philippines Jusqu'au 31 mars 1999, près de 12 000 cas de paralysie flasque aiguë (PFA) ont été signalés et examinés en temps opportun à travers l'OMS, après les Amériques, à avoir éradiqué la la Région depuis l'apparition du dernier cas de poliomyélite. poliomyélite le 19 mars 1997. Cependant aucun nouveau cas de poliomyélite n'a été détecté (voir figure ACTION DE L'OMS 5.3). Le processus de certification officielle a L'OMS a fourni une aide technique au niveau de la commencé et la Commission régionale pour la Région et des pays en planifiant et réalisant les actions Certification de l'éradication de la poliomyélite dans de vaccination supplémentaire dans les pays à la Région du Pacifique occidental a tenu trois réunions endémie récente et en renforçant les systèmes de jusqu'à ce jour. Ce qu'il reste à faire pour 1' éradication surveillance dans tous les pays pour atteindre les de la poliomyélite est de maintenir à haut niveau la normes requises pour la certification. L'OMS a aussi surveillance de la PFA et de pratiquer une vaccination travaillé en coordination avec les institutions supplémentaire dans certaines zones jusqu'à ce que partenaires et les gouvernements pour assurer un le poliovirus sauvage soit éradiqué complètement. financement adéquat de l'approvisionnement en Lorsque la certification sera acquise, la Région du vaccin oral contre le poliovirus, des coûts Pacifique occidental sera la deuxième Région de opérationnels des actions de vaccination

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.1 Cas de poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental en 1998

Cas de poliomyélite 1998

Nombre de cas de poliomyélite :

0 Dernier cas de poliomyélite ans la Région: le 19 mars 1997

"-'•

...

Figure 5.2 Cas de poliomyélite dans !a Région du Pacifique occidental en 1990

~ ..~r r---------------------, .,,!' ·~r~~ .•

Cas de poliomyélite 1990

Un point= un cas Les cas sont distribués de façon aléatoire à l'intérieur des pays pour le Cambodge, la République démocratique populaire lao, la PapouasieNouvelle-Guinée, les Philippines et le Viel Nam, et à l'intérieur des provinces de la Chine. Données du système de surveillance de la paralysie flasque aiguë

1Nombre

de cas

5991

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Figure 5.3 Le maintien d'une surveillance PFA de haute qualité dans la Région du Pacifique occidental

Norrbre de cas de PFA exarrinés depuis le cas de poli001féltte

Dernier cas de poli001Jéltte

(19 rmrs 1997)

--- -- - --- ------------ ~ - ~

86 %des cas de PFA folmissart des échantillons de selles de façon appropriée 21S

• M== ~----~Ju~in----~~~j:ie!rllre------~-------M=-~---J~ u,n --~~ -~ --~------~_j o 1997 ,..~.~" Fa.rier Décembre

1998

1999

supplémentaire, ainsi que des autres dépenses pour la surveillance, les travaux de laboratoire et la certification. Depuis le début du processus de certification l'OMS a fait office de secrétariat de la Comrnissio~ régionale de certification et a élaboré un manuel opérationnel et des directives relatives aux rapports d 'activité concernant la mise en œuvre des plans d 'action nationaux en vue de la certification, ainsi que des directives concernant 1' action à mener contre l'importation de poliovirus sauvages. Un plan d'action régional a aussi été élaboré en ce qui concerne la sécurité de manipulation et le confinement rigoureux en laboratoire de poliovirus sauvages et de produits potentiellement infectieux. L'OMS a contribué à la coordination transfrontière des activités pour 1'éradication de la poliomyélite en organisant régulièrement des rencontres birégionales et entre plusieurs pays avec la Région de l'Asie du Sud-Est et en coordonnant des activités synchronisées de vaccination supplémentaire, ainsi que l'échange d'informations sur la surveillance de la PFA.

RESULTATS La vaccination supplémentaire pratiquée pendant la saison à faible transmissibilité en 1997 et en 1998 a été planifiée soigneusement en vue de garantir 1' arrêt de la transmission du poliovirus sauvage à la fin de 1997. Le Cambodge, la République démocratique populaire lao et la Papouasie-Nouvelle-Guinée ont organisé des journées nationales de vaccination, tandis que des journées locales de vaccination ont eu lieu en Chine, en Mongolie et aux Philippines. En outre. au début de 1998, le Cambodge et le Viet Nam ont procédé à deux tournées de vaccination ponctuelle dans des zones à haut risque pour plus d' un million d'enfants de moins de cinq ans dans chaque pays. Un total de 26 journées nationales de vaccination a été organisé dans la Région de 1992 à 1998. Au cours de 1997 et 1998 dans la Région, la vaccination systématique au vaccin antipolio oral (VPO) a maintenu une couverture vaccinale supérieure à90 %.

liJ.W

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Au 3 l mars 1999, on a signalé un total de 6404 cas de paralysie flasque aiguë (PFA) nonpoliomyélitique apparus en 1998 dans la Région. Ceci dépasse le total prévu de 4473 cas basé sur la norme à 1'échelle mondiale de 1 cas de PFA nonpoliomyélitique pour lOO 000 enfants de moins de 15 ans. Parmi ces cas, 86% ont été notifiés au cours des 14 premiers jours de l'apparition de la paralysie et ont fait 1' objet de deux prélèvements de selles pendant cette période. On a pu constater simultanément des améliorations de la surveillance au niveau de la détection de la PFA et au niveau des laboratoires ; 71 'Yo des résultats de laboratoire ont été communiqués dans les 28 jours à dater de la réception des échantillons. En 1998, les huit pays à endémie récente ont notifié des cas de PFA non-poliomyélitique à un taux qui dépasse le taux de 1 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. Deux pays, la Malaisie et la PapouasieNouvelle-Guinée, ont adopté un taux acceptable de prélèvement de selles qui est un peu inférieur à 60%,

la norme pour la Région, mais ces deux pays ont pu parfaire la qualité de la surveillance au moyen d'autres informations, entre autres, des données de recherche active, qui apportent des preuves supplémentaires confortant 1'absence de poliovirus sauvage. Lors de sa troisième réunion en août 1998, la Commission régionale pour la certification de l'éradication de la poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental a examiné les plans d' action nationaux pour la certification de tous les pays et territoires, ainsi que de la sous-région des îles du Pacifique. La Commission a approuvé le manuel opérationnel et les directives de riposte à l'importation de poliovirus sauvage. Depuis 1996, quatre réunions sur l'éradication de la poliomyélite se sont tenues dans les zones frontalières de la Chine et du Myanmar. Il en a résulté des stratégies opérationnelles spéciales, actuellement en cours d ' application, pour assurer que tous les enfants visés dans ces zones frontalières bénéficient effectivement des interventions de vaccination supplémentaire. De plus, aussi bien au niveau local que central, on a créé des dispositifs pour l'échange mpirle rl'informntions de surveillnnce entre les deux pays, ceci dans le but de définir les zones qui feront 1' objet des interventions futures de vaccination supplémentaire. Les pays de la Région du Pacifique occidental ont encore amélioré la coordination entre pays au moyen d'échange de données sur la surveillance de la PFA et du poliovirus, d'interventions communes de vaccination supplémentaire. ainsi que par un contrôle et une évaluation accrus dans les zones frontalières .

ANALYSE L'initiative d'éradication de la poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental a commencé en 1990 et en huit ans la maladie a été éliminée de la Région. On doit ce succès rapide à de multiples facteurs , mais principalement à l'appui politique des pays concernés associé à un partenariat international actif. Tout au long de cette initiative, toutes les parties ont participé pleinement grâce à des réunions régulières du Groupe consultatif technique et du Comité de coordination interinstitutions. L'héritage laissé par 1'expérience de 1'éradication de la poliomyélite est de savoir conm1ent axer les ressources sur des cibles à court terme tout en assurant à long terme le renforcement de

Le dermer cas de poliomyélite dans la .H.égion du f'acijique occrdental: il s 'agit d'une jeune enfant cambodgienne âgée de 15 mois cl 'u n village de pêcheurs près de Phnom Penh

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Figure 5.4 Appui des partenaires pour l'éradication de la poliomyélite (besoins en VPO et besoins opérationnels), Région du Pacifique occidental 1992-1998"

Total : US$ 68,78 millions AUSTRALIE

ACIH 1%

Y compris Rotary District 2650 Japon

"Au 1er avril 1999, comprenant les engagements de financement et les fonds reçus.

1'infrastmcture sanitaire. Ce principe, qui consiste à mettre en oeuvre une intervention simple associée à une bonne surveillance est maintenant en cours d'adoption pour combattre d 'autres maladies transmissibles. Dans la Région du Pacifique occidental, 1'expérience a montré que les efforts pour éradiquer les quelques poliovirus sauvages résiduels sont beaucoup plus intenses qu'au début de l'initiative d'éradication de la poliomyélite. Le progrès rapide de 1' éradication de la poliomyélite n 'aurait jamais été possible sans l'aide de nombreux partenaires internationaux, parmi lesquels : 1'UNICEF ; les gouvernements d'Australie, du Japon, de la République de Corée ; les Etats-Unis d'Amérique par l'intermédiaire des Centres de lutte contre la maladie (CDC, Atlanta) ; l'Agence de coopération en matière de santé internationale (ACIH) ; le Rotary international et les districts 2650 et 2640 du Rotary international au Japon. De 1992 à 1998, les partenaires internationaux ont attribué US$ 47,868 millions pour l'achat de VPO pour les intenrentions de vaccination supplémentaire,

ainsi que US$ 20 , 91 G millions comme aide opérationnelle (figure 5. •1).

PERSPECTIVES Etant donnée la haute qualité soutenue de la surveillance virologique et de celle de la paralysie flasque aiguë, la circulation du poliovims sauvage est sans doute interrompue dans la Région. Néanmoins, les interventions de vaccinatioJi supplémentaire dans les zones <'t haut risque se poursuivra, de même que la vaccination systématique et la surveillance de bonne qualité. Tous les pays de la Région sont maintenant engagés dans le processus de certification, avec l'objectif de certifier que la Région est exempte de poliomyélite à la fin de l'an 2000. Pour atteindre ce but, deux conditions sont à satisfaire : les pays doivent rester exempts de poliomyélite, et la surveillance doit être maintenue aux niveaux exigés par la Commission régionale de certification.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Lèpre illustre clairement que le nombre de cas détectés s'accroît rapidement et puis chute si des interventions intensives sont maintenues. la fin de 1998, sur les 37 pays et territoires A la fin de 1998, il y avait 19 893 cas de lèpre de la Région du Pacifique occidental, 3 2 signalés dans la Région du Pacifique occidental. avaient atteint l'objectif d'élimination de la Quatre pays et un territoire de la Région présentent lèpre avec moins de 1 cas pour 10 000 habitants ou plus de 1 cas pour 10 000 habitants. Guam, Kiribati, bien comptaient moins que le nombre absolu de 10 la République des Iles Marshall et les Etats fédérés cas au -dessous duquel la maladie n'est plus considérée de Micronésie ont chacun une population de l'ordre comme un problème de santé publique. Le taux de de 150 000 habitants au plus, et totalisent ensemble prévalence a été divisé par plus de dix en 10 ans, 300 cas de lèpre. Il y a 1033 cas en Papouasiepassant de 1,4 pour 10 000 habitants à fin 1989 à Nouvelle-Guinée (taux de prévalence de 2,2 pour 0,12 à fin 1998. Le taux de cas nouveaux identifiés 10 000 habitants). (taux de détection de 0,07 pour 10 000 habitants) a Parmi les pays qui ont atteint l'objectif peu changé sur cette même période ; ceci est dû aux d'élimination au niveau national, de grands pays efforts intensifs de dépistage des cas existants dans la comme la Chine, les Philippines et le Vi et Nam communauté, y compris parmi les populations des comptent un nombre important de cas (environ zones isolées ayant difficilement accès aux services 15 000). Dans ces pays, il y a encore quelques de santé (voir figure 5.5). L'exemple du Cambodge provinces ou districts ayant un taux de prévalence Figure 5.5 Tendances des taux de prévalence et de détection de la lèpre, Région du Pacifique occidental, 1989-1998 supérieur à 1' objectif. Dans son ensemble, la Région du Pacifique occidental présente, après 1 'Europe, le taux de 1.6 prévalence le plus faible de 1.4 toutes les Régions de l'OMS, Taux de soit environ 1 cas par million prevalence 1.2 d'habitants. -a- Taux de

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ACTION DE L'OMS

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Note: La chute brutale du taux de prévalence entre 1989 et 1994 s'explique surtout par la disponibilité a:.:crue de la polychimiothérapie qui a réduit la durée du traitement de cinq ans en moyenne avec la monothérapie sous DDS à moins de deux ans.

L'un des axes privilégiés de l'action de l'OMS pour éliminer la lèpre dans la Région a été l'extension de la polychimiothérapie aux zones d'accès difficile en utilisant des approches innovantes ou des projets d'action spéciale (SAPEL), comprenant notamment la participation des communautés au traitement des pâtients en Chine, au

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

l'élimination de la lèpre puis distribuées dans les grands pays de la Région en vue d'essai sur le terrain. L' 0 MS a apporté son concours pour 1' élimination de la lèpre dans la Région du Pacifique occidental en collaboration avec de nombreux partenaires parmi lesquels la Fédération internationale des associations de lutte contre la lèpre, la Nippon Foundation. la Pacifie Leprosy Foundation et la Fondation Sasakawa pour la santé.

RESULTATS Aujourd'hui, 32 pays et territoires de la Région ont atteint l'objectif national d'élimination au cours de 1998 et 1999, parmi lesquels deux grands pays, le Cambodge et les Philippines. Dans les pays et territoires où l'objectif national n'a pas encore été atteint, il y a eu une diminution substantielle du nombre de cas nécessitant un traitement. Dans presque tous les pays et territoires de la Région, la simplification de la thérapie a réduit la durée du traitement de deux à un an pour les cas infectieux, et de six mois à un jour pour les cas les plus bénins. En conséquence. le traitement est plus facile et la charge de travail du personnel médical a été allégée de façon significative.

La poZvchimiothérapie permet de réduire la durée du traitement de cinq à deux ans

Cambodge, aux Philippines, en Papouasie-NouvelleGuinée et au VietNam. L' 0 MS a aussi apporté son soutien pour intensifier 1' activité de dépistage des cas dans les zones à forte endémie du Cambodge, de la République démocratique populaire lao, des Philippines et de la PapouasieNouvelle-Guinée, ainsi que pour planifier des systèmes durables de surveillance dans les zones à faible endémie des Philippines et du VietNam. Les pays ayant un taux de prévalence supérieur à 1 pour l 0 000 habitants pendant la période considérée ont reçu une aide spéciale pour renforcer la gestion du programme, pour simplifier les directives de diagnostic et de traitement et pour améliorer les systèmes d'enregistrement et de notification. Les grands pays qui ont atteint l'objectif national mais où subsistent des «poches résiduelles» de lèpre, ont commencé à organiser des projets d'action spéciale ayant ces poches pour cible, ceci en collaboration avec l'OMS. Pour améliorer la surveillance dans les grands pays, des directives sur les critères d'élimination de la lèpre dans ces pays ont été préparées par le Bureau régional, révisées en juin 1998 lors de l'atelier régional sur Le dépistage de la lèpre chez un patient présentant des lésions

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Pour une Région sans lèpre Projets spéciaux Les Etats Fédérés de Micronésie, avec 30 cas de lèpre pour 10 000 habitants, présentaient la prévalence la plus élevée de cette maladie dans la Région en 1995. Une étude menée dans certains villages cette même année a signalé un taux de détection de nouveaux cas de 68 pour 10 000 habitants à Chunk et de 56 pour l 0 000 habitants à Pohnpei. Ces chiffres alarmants ont incité le Gouvernement et 1'OMS à lancer un projet spécial d'élimination de la lèpre en mars 1996, en vue d'atteindre le but d'élimination de la lèpre en l'an 2000. Ce projet est patronné par la Fondation Sasakawa pour la santé et l'OMS. La nouvelle technique adoptée comprenait un dépistage de la lèpre chez tous les habitants, le traitement par polychimiothérapie de tous les cas identifiés et un traitement préventif de la population non atteinte pour éviter l'extension de la maladie. Ces opérations ont été menées en 1996 et renouvelées en 1997. Le projet a pris fin en mai 1998. Au total, 87% de la population des Etats Fédérés de Micronésie ont reçu au moins une dose de traitement à titre préventif et 53% en ont reçu deux doses. En conséquence, le nombre de cas nouveaux détectés lors de la deuxième intervention était inférieur de 7 5% à celui de la première intervention. Cette nouvelle technique de traitement préventif était utilisée ici pour la première fois à grande échelle. A Kiribati, on a lancé en mai 1997 un dépistage de masse de la population, et l'application de la polychimiothérapie pour les nouveaux cas de lèpre détectés. Le dépistage a concerné 91% de la population et sur un total de 64 704 personnes examinées, on a détecté 128 cas de lèpre. En 1998, une deuxième UlJélüLÏUll ÙtJ ÙtllJÏt>lUgtJ Ùe lu lJUlJUluliuu il eu lieu el t>tlUlt!llltHLL 26 llUUVtJUU,\ L.ilt. Ùt.-l l~lJlt:: uul tll~ ÏÙ"'Hlifit:t., soit une baisse de 80%. Il n'y a pas eu de traitement préventif. Ce projet est patronné par la Pacifie Leprosy Foundation et l'OMS. Aux Iles Marshall, les opérations ont commencé en 1997 et ont duré plus d'un an. Le dépistage de la population a permis d'identifier 126 cas en 1998. Les personnes au contact des malades ont reçu un traitement préventif. Figure 5.6 Nouveaux cas de lèpre identifiés à Kiribati et dans les Etats fédérés de Micronésie : 1994-1998

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Depuis 1996, neuf projets spéciaux ont été mis en oeuvre dans des zones d'accès difficile, en Chine (2) , au Cambodge (3), aux Philippines (2) et au Viet Nam (2). Ces opérations ont permis de dépister 556 cas sur une population totale de 1,8 million de personnes (soit un taux de détection de cas de 3 pour 10 000 habitants). Pendant la même période, 16 campagnes d 'élinùnation de la lèpre ont été menées à bien au Cambodge (7) et aux Philippines (9), permettant de détecter 1609 cas dans une population de 12,3 nùllions de personnes (soit un taux de détection de cas de 1,3 pour 10 000 habitants).

été éliminée. La coordination entre les pays s'est révélée très fmctueuse pour limiter 1' infection en assurant un traitement continu des cas. Le système d'enregistrement et de notification reste insuffisant dans quelques grands pays. ce qui empêche un contrôle détaillé de la progression de 1'élimination. Comme de plus en plus de pay s atteignent l'objectif d 'élimination aux niveaux national et locaL et que le maintien des programmes d ' élimination devient trop coûteux, il faudra redoubler d'efforts pour mettre en place des systèmes de surveillance durables de la lèpre.

ANALYSE Bien que la lèpre ait été éliminée au niveau national dans 32 pays et territoires de la Région, certaines provinces ou certains districts dans quelques-uns de ces pays présentent encore un nombre significatif de cas, compte tenu de l'importance de leur population. A défaut de s'attaquer à la lèpre de façon appropriée dans ces zones, il y a un risque que la transmission se poursuive. Des investigations ont eu lieu dans certaines de ces zones, mais doivent être menées dans d 'autres. Dans les pays insulaires du Pacifique, les voyages ct déplacements des cas infectieux peuvent conduire ë 'lla réémergence de la lèpre dans des lieux d 'où elle a

PERSPECTIVES Les activités f11tures pour l'élimination de la lèpre seront consacrées smtout : au maintien d ' un niveau minimum de sensibilisation à la maladie au moyen de campagnes annuelles de lutte contre la lèpre pour s'assurer que les cas résiduels peu nombreux dans la Région sont identifiés : au maintien de 1'expertise en matière de diagnostic de la maladie dans un petit nombre de centres de référence par la formation de personnel spécialisé : él la mise en œuvre ct ù l'évaluation des systèmes de surveillance de la lèpre: éll 'élaboration d'un plan de surveillance durable de la lèpre par consultation des pays lors d ' un atelier régional sur réliminatiOn de la lèpre.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

5. 2 Lutte contre les autres maladies transmissibles

Maladies émergentes et réémergentes

SITUATION ans la Région du Pacifique occidental de nombreux pays et territoires ont dû faire face à des flambées de maladies transmissibles émergentes et réémergentes au cours des dernières années. Les maladies émergentes ont pour cause des infections identifiées depuis peu et inconnues jusqu 'alors qui donnent lieu à des problèmes de santé publique, comme dans le cas de l'hépatite C et de la grippe de type A (HSN 1). Les maladies transmissibles réémergentes ont pour cause la réapparition et 1':mem entrltion n'infections connnes lllilÏS dont le nombre de cas était devenu si faible qu 'elles n'étaient plus considérées comme des problèmes de santé publique, comme pour le choléra, la dengue, la méningite et la tuberculose. La résistance aux antibiotiques provoquée par l'abus des médicaments parmi d'autres facteurs pose aussi de plus en plus de problèmes dans les pays développés comme dans les pays en développement.

L'OMS a organisé des réunions et des groupes de travail pour favoriser l'échange d'informations sur les maladies transmissibles. En juin 1998 a eu lieu à Hong Kong (Chine), la sixième réunion sur la lutte contre les maladies transmissibles à Guangdong, Hainan, Hong Kong et Macao . Cette réunion a permis d'examiner et de débattre des actions futures pour améliorer la surveillance des maladies et l'échange d'informations sur les flambées de maladies transmissibles et d'autres problèmes de santé publique entre les Etats Membres dans la Région. Par ailleurs, le Réseau de surveillance sanitaire du Pacifique (PACNET), un système de communication sur l'Internet, confirme son intérêt comme outil efficace d'échange d'informations sur les problèmes de santé publique relatifs aux pays et territoires insulaires du Pacifique.

Choléra et autres maladies diarrhéiques épidémiques Des flambées de choléra ont été signalées en 1998 au Cambodge, en Chine, en Malaisie et aux Philippines ainsi que des cas importés à Hong Kong (Chine), et au Japon. En 1998, on a signalé au total 15 207 cas qui ont provoqué 328 décès. La figure 5.7 illustre le recul significatif du nombre de cas de choléra signalés dans la Région du Pacifique occidental entre 1991 et 1998. En 1994, un nombre élevé de cas de choléra a été signalé dans la Région par suite de flambées de choléra au Cambodge, en Chine, en République démocratique populaire lao, aux Philippines et au Viet Nam. Aux Philippines, l ' OMS collabore avec le Ministère de la Santé pour mettre sur pied un réseau efficace de surveillance de type sentinelle, géré depuis des laboratoires, pour le choléra et d' autres maladies transmises par les aliments (voir également dans la Section 4.4 "Garantir l 'approvisionnement en eau saine").

ACTION DE L'OMS Pour s ' attaquer au problème des maladies transmissibles émergentes et réémergentes, l'OMS a travaillé en collaboration avec les pays et territoires de la Région afin de : (1) mettre en place et renforcer la surveillance des maladies et des stratégies de prévention et de lutte dans les pays ; (2) assurer la mise à disposition effective des moyens de riposte pour contenir des flambées de maladies, entre autres par la création de réserves de produits et de matériels dans trois pays ; et (3) promouvoir l'échange d'informations sur les maladies transmissibles.

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

La dengue au Cambodge : épidémie et riposte Entre janvier et mars 1998, une flambée de dengue sans précédent pendant la saison sèche s'est déclarée à Phnom Penh avec un nombre de cas supérieur à cinq fois le seuil épidémique. II s'en est suivi une nette augmentation des cas de dengue en juin 1998. Au cours des mois suivants, le virus s'est propagé dans 18 des 22 provinces du Cambodge, alors que seulement six provinces avaient été touchées par la dernière épidémie en 1995. Le virus a même atteint les zones rurales à faible densité de population, et La population exposée, qui était jusqu 'alors limitée aux agglomérations urbaines, est passée de 1,5 million à 7 millions d'habitants. Le programme national de lutte contre La dengue, avec le concours de 1'OMS, a travaillé avec Les institutions partenaires pour rechercher des fonds et des approvisionnements pour lutter contre 1·épidémie. Une opération de lutte intense à 1'échelle nationale a été lancée en juin. Au bout de trois mois. 56 tonnes de larvicide chimique (pour détruire les moustiques avant maturité) avaient été distribuées à environ 560 000 foyers, représentant une population totale de 2,8 millions d'habitants vivant à Phnom Penh et dans 13 des provinces les plus touchées. Quarante-trois districts ont bénéficié d'une projection supplémentaire d'insecticide. Une campagne d'éducation sanitaire en parallèle a diffusé 450 000 dépliants d'avertissements cliniques et prévemifs er H 000 ::~fficheF: Ln petite :-trmee de livreurs de lnn•icide et de projetemr. d'insecticide ont reçu plnn do 1000 T r.hirtn nnti clonvw no.~ nnnnnno.~ rnrlio nnmnnrr.o~ il ln rlnnDlO nt rlm .1pot.~ tr.lrvir<r. ~ r.nnçn .~ spécialement ont été diffusés à répétition par les médias locaux. La Croix Rouge cambodgienne en association avec la Municipalité de Phnom Penh a organisé une série de journées de déblayage et des réunions de sensibilisation regroupant des centaines de bénévoles de la Croix rouge et 200 000 élèves des écoles de la capitale. La surcharge de Kantha Bopha, l'un des hôpitaux pour enfants de Phnom Penh, a trouvé remède dans la mise en place. avec 1' aide de l'OMS, de 100 lits supplémentaires pour malades de la dengue dans deux autres hôpitaux. En 1998, on a enregistré un total de 16 215 cas de dengue, dépassant toutes les statistiques connues pour le Cambodge. Le nombre cumulé de décès pour ces cas était de 475. Cependant le taux de létalité global de 2,9% était inférieur à L 'éducation sanitaire à grande échelle a celui de l'épidémie nationale précédente de 1995 (4,7%). Les contribué à contenir l'épidémie interventions opportunes du Ministère de la Santé, avec le concours de l'OMS et les autres institutions partenaires, se sont révélées cruciales pour limiter le nombre de cas et de décès provoqués par l'épidémie.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.7 Nombre de cas de choléra signalés dans la Région du Pacifique occidental, 1991-1998

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Figure 5.8 Nombre de cas de dengue signalés dans la Région du Pacifique occidental, 1991-1998

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Dengue L' année 1998 a vu le nombre le plus important de cas de dengue signalés depuis une décennie. Parmi les pays insulaires du Pacifique, Fidji a subi une flambée importante de dengue et le nombre de cas signalés a augmenté pour la NouvelleCalédonie, les Tonga, le Vanuatu et les îles Wallis et Futuna. Une autre flambée importante s'est produite au Cambodge avec un total de 16 215 cas et de 475 décès signalés avant la fin de 1998. Au cours de cette flambée, la maladie a touché 18 des 22 provinces du pays, dont deux (Koh Kong et Kratie) n'avaient jamais signalé de cas de dengue auparavant. Il s'agissait de la flambée de dengue la plus grave jamais enregistrée pour le Cambodge (voir encadré). Cependant, le taux de létalité (TL) s'est amélioré, passant de 4% en 1995 à 2,9% en 1998. Aux Philippines , une flambée de dengue à J'échelle nationale s'est déclarée en septembre 1998 et avant la fin de l'année 31 829 cas ont été signalés dont 497 décès (TL= l ,6%).11 s' agissait de la flambée de dengue la plus grave constatée aux Philippines depuis une décennie. La dengue est toujours 1' une des causes principales d'hospitalisation au VietNam et un total de 150 898 cas, dont 322 décès (TL=0,21%) a été signalé en 1998, ce qui représente le nombre le plus élevé de cas signalés depuis 1991. Pour d'autres pays, comme 1' Australie, la République démocratique populaire lao, la Malaisie

et Singapour, on a signalé également une incidence plus élevée de cas de deng11e par rapport aux années antérieures. Outre sa collaboration au programme national de lutte contre la dengue au Cambodge (voir encadré). le Bureau régiomù a fourni des insecticides et du matériel à Fidji, aux Tonga et au Vanuatu depuis le stock régional de lutte contre la dengue à Suva afin de minimiser les effets des flambées de dent,'lle dans ces pays insulaires du Pacifique. La mise en place de la surveillance intégrée de plusieurs maladies transmissibles, dont la dengue. est en cours avec le concours de l'OMS dans les pays et territoires insulaires du Pacifique. Aux Philippines, l'OMS a coopéré avec le Ministère de la Santé en matière de supports didactiques pour l'éducation sanitaire et pour la mise au point de directives de prise en charge des cas pendant la flambée de dent,'lle et a maintenu son appui technique pour la mise en œuvre <1 J'échelle nationale du programme de prévention ct de lutte contre la dengue, comprenant notamment le renforcement du système de surveillance de cette maladie.

Syndrome pieds-mains-bouche et infection par les entérovirus Une épidémie sporadique d ·entérovi rus a été signalée dans la province de Taiwan (Chine) entre avril et éloÜt 1998. D 'après les Centres de lutte contre la maladie (CDC), centre collaborateur de l'OMS basé aux EtatsUnis d' Amérique, au moins 50 000 enfants ont souffert

Figure 5.9 Incidence de la dengue au Cambodge, en Malaisie, à Singapour et aux Philippines, tendances de 1994 à 1998

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

d'un syndrome pieds-mains-bouche et 3 20 enfants ont dü être hospitalisés pour des complications graves, en généml une méningite ou une encéphalite. Au total, on a notifié 55 décès, principalement chez les ehfants de moins de trois ans . Des entérovirus, et plus particulièrement l'entérovirus 71 (EV-71), ont été isolés chez des cas de syndrome pieds-mains-bouche. Une autre poussée d ' entérovirus s'est produite en septembre 1998 affectant près de 1000 enfants et provoquant trois décès. Hong Kong (Chine), a aussi subi une flambée d'entérovims avec un total de 60 cas de EV -71 confirmés et signalés avant la fin de 1998. Parmi ces cas, cinq ont évolué vers des complications neurologiques qui ont pu être surmontées, tandis qu 'une guérison complète était obtenue pour les 55 autres cas. En réaction à cette épidémie, CDC et l' Institut National des maladies infectieuses (NIID) , Japon, tous deux centres collaborateurs de 1'OMS, ont dépêché des experts dans la Province de Taiwan (Chine) et étudié l'épidémie d'entérovirus en collaboration avec le Groupe de Trava i1 créé par les autorités sanitaires dans la provmce. Dans la Région. des poussées d ' entérovims ont (·tt:· ~ie""''~ ~~. ~ (Ill Te~ptHI d ~~ n M~1L:1isi~ ~n 1997 Pnnr l;:t Malaisie, le Bureau régional a réagi en envoyant des experts du NIID pour étudier l' épidémie. Ces épidémi es sporadiques étaient caractérisées par un nombre très élevé de cas graves avec complications et des décès chez de jeunes enfants.

environ 90% des hépatites post-transfusionnelles au Japon sont du type HCV. Quant aux autres types d'hépatite, comme les hépatites E et G, la connaissance de la portée df. ces infections dans la Région du Pacifique occidental doit être approfondie, mais des enquêtes épidémiologiques sont en cours dans plusieurs des Etats Membres de la Région. Par ailleurs, on a détecté récemment dans la Région, chez un malade souffrant d'hépatite post-transfusionnelle, ce qui peut être un septième vims de l'hépatite. En décembre 1998, un Groupe de Travail sur la prévention et la lutte contre l'hépatite virale à Tokyo (Japon) a examiné la situation de l'hépatite virale dans la Région et a débattu des stratégies futures en matière de méthodes de diagnostic de laboratoire, de traitements cliniques et de prévention par la vaccination (voir " maladies évitables par la vaccination").

Grippe Une épidémie grave de grippe de type A (H3N2) a fait son apparition en décembre 1998 dans le nord de la Chine, et, comme on l'avait prévu, une forte ;mgmentlltion des CélS de grippe a été signalée en M0np;nliP. P.ll rlP.r.P.mhrP- 199R et en j;;mvier 1999. Des cas sporadiques de grippe A (H3N2), A(HlNl) et B, étaient signalés au Japon et deux flambées locales de grippe de type B ont été confirmées dans la Préfecture de Shizuoka. Plusieurs autres pays de la Région ont notifié une augmentation des nombres de cas de grippe, dont Singapour qui a signalé une augmentation de 20 à 50% des cas de grippe par rapport à la saison précédente de cette maladie. Le virus de la grippe de type A (H9N2), qui habituellement n'infecte que l'espèce aviaire, a été isolé chez cinq malades de la grippe en Chine vers la fin de l'année 1998 et chez delL'C patients à Hong Kong (Chine) en mars 1999. Des isolats en provenance de Hong Kong ont été adressés aux centres collaborateurs de l'OMS à Londres, Royaume-Uni, et à Atlanta, Etats-Unis d 'Amérique, où on a pu confirmer qu 'il s'agissait du virus A(H9N2). Tous les patients ont guéri et au jour où ce rapport est rédigé, aucune épidémie de grande envergure ni preuve de transmission de l'être humain à l'être humain n'a été constatée. Une amélioration du réseau de surveillance et de laboratoires et des études épidémiologiques étendues sont en cours avec 1' aide des centres

Hépatite L'infection par le virus de l'hépatite B pose un problème de santé publique dans plusieurs pays et territoires de la Région. Les pourcentages de porteurs du vims de l'hépatite B, en particulier dans les pays insulaires du Pacifique, sont parmi les plus élevés du monde. Au total, on relève que 25 pays et territoires ont un pourcentage de porteurs du vims supérieur à 8'% de la population. Il y a environ 150 millions de porteurs chroniques du vims de l'hépatite B dans la Région (dont plus de 120 millions pour la Chine seule), ce qui représente près de la moitié de tous les porteurs du virus de l'hépatite B dans le monde. L'hépatite C vient au deuxième rang par ordre d ' importance des problèmes d ' hépatites dans la Région, principalement dans les pays moins développés. Cette infection pose problème également dans les pays industrialisés et

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

collaborateurs de l'OMS. L'OMS collabore également avec le Ministère de la Santé chinois pour renforcer le système de surveillance épidémiologique et de laboratoire en matière de grippe. Par exemple, une série d'ateliers de formation sur le diagnostic de laboratoire et la caractérisation des virus de la grippe aura lieu en 1999 pour le personnel des unités de prévention des épidémies, en collaboration avec le Ministère de la Santé, l'Institut National pour les maladies infectieuses (Japon) et les Centres de lutte contre la maladie (Etats-Unis d'Amérique). Des réactifs biochimiques et l'équipement nécessaire ont également été fournis au Ministère. Avant de découvrir les cas d'infection humaine par le virus de la grippe A (H9N2) en 1998, la grippe A (H5Nl) a été identifiée pour la première fois chez 1' être humain à Hong Kong (Chine) en 1997. Au total 18 cas, provoquant six décès, ont été constatés. Le mode de transmission principal était de l'espèce aviaire à 1' espèce humaine. La transmission de 1' être humain à l'être humain était peu efficace ou inexistante. Des trousses OMS de diagnostic de la grippe A (H5Nl) ont été distribuées aux laboratoires de surveillance afin de normaliser le diagnostic de laboratoire . Au début de 1998, une équipe internationale, sous la coordination du Bureau régional, s'est rendue dans la province de Guandong dans le sud de la Chine pour évaluer la situation. ~ncéphalite

en Malaisie_ Les mesures de lutte comprennent la vaccination au vaccin contre l'encéphalite japonaise et l'abattage des porcs à grande échelle pour éviter la transmission du nouveau virus. L'OMS a apporté des conseils techniques au Ministère de la Santé, Malaisie. en matière de stratégies de lutte contre l'épidémie d'encéphalite et a également dépêché une équipe de personnel et d'experts sur place pour fournir une aide directe.

RESULTATS Grâce au renforcement des systèmes de surveillance des maladies et au développement des moyens nationaux pour contrer les épidémies de manière effective, les pays et territoires de la Région sont mieux munis pour faire face aux maladies émergentes et

virale

En octobre 1998, une flambée d'encéphalite virale a été signalée pour la première fois dans le district Kinta de Perak en Malaisie. En décembre 1998, une deuxième flambée a été signalée à Negeri Sembilan. A la date du 17 mai 1999, un total de 258 cas et de 100 décès a été signalé. Bien que des cas d'encéphalite japonaise aient été confirmés au tout début de cette épidémie, on a également confirmé dans de nombreux cas la présence d'un paramyxovirus récemment identifié qui ressemble au virus Hendra, et qui a été désigné virus Nipah. En mars 1999, une flambée limitée comportant 11 cas et provoquant un décès, tous dus au nouveau virus, a été notifiée à Singapour. Dans les deux pays, les cas se produisaient principalement chez les ouvriers de porcheries et d'abattoirs, avec d'autres cas constatés chez des personnes en contact avec la viande de porc fraîche

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La promotion de la santé est un élément essentiel de la lutte contre les maladies transmissihle.1·

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

réémergentes. Un contrôle de la résistance aux antibiotiques est en place par un système de surveillance basé sur 13 laboratoires centralisateurs répartis dans toute la Région. Les résultats sont diffusés aux pays de la Région. Les stocks régionaux de trousses anti-choléra et de produits et de matériels anti-dengue, ainsi qu'une amélioration des échanges d 'informations entre les Etats Membres et avec les institutions bilatérales, ont permis des interventions en temps opportun pour limiter l'expansion des épidémies sporadiques. L'application à grande échelle des directives de l'OMS pour la prise en charge des cas de dengue a eu pour résultat une baisse générale des taux de létalité des cas dans toute la Région (voir Figure 5.8).

Il est donc important de tenir compte de ses facteurs environnementaux et socio-économiques pour pouvoir maintenir des mesures durables de lutte contre les maladies transmissibles émergentes et réémergentes, et maîtriser les épidémies.

PERSPECTIVES Les problèmes à traiter en priorité sont : ( 1) la coordination et la gestion effectives des contributions des gouvernements, des institutions bilatérales et internationales, dans la lutte contre les flambées de maladies dans la Région ; (2) la formulation de directives régionales et nationales et des protocoles pour la prise en charge systématique des cas et pour la riposte aux alertes épidémiques ; l'élaboration de plans nationaux pour la lutte contre les maladies, intégrant des stratégies de surveillance et de lutte ; et (4) le renforcement du personnel de santé aux niveaux provincial et de district dans les zones de surveillance, et 1' amélioration du diagnostic de laboratoire, de l'éducation sanitaire et de la prise en charge des cas. Les.efforts en matière de surveillance des maladies seront consacrés au développement de la surveillance et des moyens des laboratoires à 1' échelle nationale et à l'identification et l'étude des flambées de maladies transmissibles en temps opportun et de manière approfondie. On établira des plans régional et nationaux contre les pandémies de grippe. Pour les pays à endémie, tels que le Cambodge, la République démocratique populaire lao, les Philippines et le Viet Nam, on établira aussi des plans régional et nationaux contre la dengue. Un projet consacré au choléra et aux maladies transmissibles par les aliments, aura pour objet principal l'élaboration de plans nationaux pour le Cambodge, la République démocratique populaire lao, la Papouasie-Nouvelle Guinée, les Philippines et le VietNam en 1999 et 2000. La vaccination contre l ' hépatite B sera intégrée dans les programmes nationaux de vaccination au Cambodge et en République démocratique populaire lao, et des directives seront élaborées afin d'intégrer le vaccin contre l'hépatite B et d'autres vaccins dans d'autres programmes nationaux de vaccination.

ANALYSE Les maladies transmissibles émergentes et réémei:gentes demeurent un problème sérieux pour la santé publique dans la Région du Pacifique occidental, et cette situation ne pourra évoluer tant que les facteurs qui contribuent à l'apparition et à l'expansion rapide de ces maladies, persistent, notanunent l'urbanisation, la faiblesse des infrastructures sanitaires, de mauvaises conditions d'hygiène, et les voyages internationaux. A titre d'exemple, malgré le recul des cas de choléra dans la Région, illustré sur la Figure 5.8, le choléra et d'autres maladies diarrhéiques sont toujours signalés dans les zones où l'accès à l'eau potable est défaillant et où les conditions d' assainissement sont mauvaises. Parmi les facteurs qui ont pu contribuer au grand nombre de flambées de dengue constatées dans toute la Région en 1998, on peut citer des conditions météorologiques exceptionnelles, telles que le phénomène El Nifio, ainsi que 1'urbanisation galopante dans des pays comme la Malaisie, les Philippines et Singapour. La plupart des épidémies sporadiques signalées dans la Région au cours de 1' année passée sont restées confinées dans des zones restreintes, mais les voyages internationaux et la mondialisation demeurent des facteurs importants favorisant 1'expansion rapide et la multiplication des cas de ces maladies de par le monde.

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Un plan régional de riposte aux épidémies sporadiques sera élaboré sous forme de manuel opérationnel auquel les Etats Membres pourront se référer en cas de flambée épidémique. Les stocks régionaux de produits et de matériels pour la lutte contre le choléra et la dengue, au Cambodge, à Fidji et aux Philippines, seront contrôlés et mis à jour. Le

Bulletin des maladies transmissibles (Communicable Disease Bulletin), qui fournit des données épidémiologiques et des informations sur les flambées récentes de maladies dans la Région sera diffusé à intervalle régulier à tous les Etats Membres et sera accessible également sur Internet.

Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance SITUATION L'année 1995 a vu l'introduction de la stratégie PCIME dans la Région. La mise en œuvre de la PCIME offre d'immenses possibilités pour faire reculer les maladies infantiles dans la Région. Si cette stratégie est appliquée effectivement, bon nombre de ces maladies seront évitées et on sauvera la vie de nombreux enfants. La stratégie PCIME repose sur une large assise pluridisciplinaire et est destinée à faciliter la prise en charge et la prévention des affections infantiles exercées par les agents de santé des unités de premier niveau. Elle réunit des interventions dans 1' établissement de santé et dans les foyers et agit selon trois ilxes: 1':-Jmélioriltion des compét~nces des personm~l.~ cie .~:mtP. ciilns 1::~ prise en c::h<trp:e des cas par la mise à disposition de directives sur la PCIME adaptées aux conditions locales et des activités pour promouvoir leur application ; la consolidation des systèmes de santé; et l'an1élioration des pratiques dans les familles et dans la communauté. Depuis 1995, la stratégie PCIME a été étendue dans la Région. Des réunions et des missions communes au niveau régional ont permis d'améliorer la collaboration entre les programmes associés à la PCIME et les agences partenaires pour la santé. Afin de renforcer les connaissances en matière de formation à cette stratégie, un stage de formation interpays a eu lieu en août 1998, à Davao (Philippines) , pour le personnel clé national et des personnes susceptibles de jouer un rôle d'encadrement et de promotion de la stratégie PCIME (voir encadré). Aux Philippines et au Viet Nam, des stages de formation et des visites de suivi aux unités sanitaires de premier niveau ont eu lieu dans des districts choisis pour la première phase de mise en œuvre. Les Philippines et le Viet Nam ont également analysé

ix maladies infantiles répandues, évitables ou faciles à traiter - les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, la rougeole, le paludisme, la dengue hémorragique et la malnutrition- sont responsables d'environ 70% des décès d'enfants de moins de cinq ans et d'au moins 75% des épisodes de maladies infantiles dans la plupart des pays en développement de la Région. Il faut améliorer la prise en charge de ces affections, surtout au mvcau pénphériquc. Ce besoin est particulièrement mgent ci:-Jns les sept pays de la Région du Pacifique occidental où se produit le plus grand nombre de décès infantiles : Cambodge, Chine, République démocratique populaire lao, Mongolie, Papouasie-Nouvelle Guinée, Philippines et VietNam

ACTION DE L'OMS L'OMS a travaillé conjointement avec le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF) pour mettre au point la stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME). Depuis, un grand nombre d'autres agences et institutions les ont rejoints pour faire de la PCIME une stratégie réellement commune. Dans la Région du Pacifique occidental, et outre 1'UNICEF, l'OMS collabore étroitement avec la Banque mondiale, l'Agence australienne pour le développement international (AusAID) et l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID).

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Formation Un stage de formation interpays sur la prise en charge intégrée des maladies de 1'enfance (PCIME) a eu lieu en août 1998 aux Philippines avec le soutien du Ministère de la Santé. Sept pays ont envoyé 14 participants auxquels se sont _joints six observateurs de cinq institutions partenaires. Le stage a apporté une formation à des personnes d'encadrement clé en provenance du Cambodge, de la Chine, de la Mongolie. de la PapouasieNouvelle- Guinée, de la République démocratique populaire lao et de diverses institutions internationales. A 1'issue du stage de formation, les participants ont pu jouer un rôle central lors de 1'introduction de la stratégie dans leurs pays respectifs. L'une des participants, le Dr Dai Yaohua, avait une grande expérience en qualité d'animatrice de nombreux stages de formation sur la prise en charge des infections respiratoires aiguës en Chine et avait déjà une connaissance de la stratégie PCIME. Néanmoins, elle a trouvé que le stage lui apportait des indications pratiques très utiles sur la PCIME : "Le stage était trés différent de ce que j'attendais. En .fait, il ne ressemblait à aucun stage auquel j'avais participé auparavant. Ce que j'ai apprécié le plus c'était la possibilité de voir des malades tous les jours et de mettre en pratique ce que j'avais appris la veille. Les /cç:ons Fidéo, les exercices, les débats et /esjeux de rôle 11;1 'ont également beaucoup apporté. A la Jin de la .fiwmation. je me sentais prête pour promouvoir la stratégie PC!.\lE à mon retour en Chine .. Afin d'étendre la portée géographique et les domaines d'activités de la PClME dans les pays qui ont d~jà adopté cette stratégie ct d'introduire la stratégie PCllvŒ dans d ·autres pays. il faut renforcer les compétences des personnels d ·encadrement aux niveaux de la Région. des pays. des pro\'Ïnces et des districts. En novembre 19lJ9 sont prévus un autre stage de formation PCIME interpays et un stage de formation pour des animateurs.

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Dr Dai Yaohua mel en pratique les compétences acquises pendant le stage de formation sur la prise en charge intégrée des maladies de l'enfance

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

1' expérience acquise et tiré des leçons de cette première phase et ont progressé pour étendre les domaines des activités PCIME et leur portée géographique. Cinq autres pays, le Cambodge, la Chine, la Mongolie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée et la République démocratique populaire lao sont en train d ' introduire cette stratégie ou lancent la première phase de mise en œuvre.

RESULTATS Il est encore trop tôt pour démontrer que la mise en œuvre de la stratégie PCIJ\.1E a pour résultat une baisse quantifiable des maladies infantiles. Cependant, on peut identifier un certain nombre d'acquis. Le Ministère de la santé du Cambodge a signé un document sur le concept de la PCIME et a créé un groupe de travail PCIME. En Chine, le Ministère de la santé a pris 1'engagement de mettre en œuvre la stratégie PCIME dans les zones moins développées. Dans ces deux pays, des réunions d' orientation sur la stratégie PCIME ont permis d 'informer de nombreux responsables de la santé infantile, à l'intérieur et à 1' extérieur des milieux gouvernementaux, concernant la stratégie PCIME. Il est essentiel de pouvoir compter sur 1' appui des milieux gouvernementaux pour la réussite de cette stratégie. Des visites de suivi à l'issue de la formation ont montré que les personnels ayant reçu la formation appliquaient la stratégie PCIME dans leur travail quotidien. La meilleure capacité de communication des personnels de santé formés a eu pour résultat de donner plus de confiance dans les services de santé publique à toutes les personnes s'occupant d'enfants, ce qui aura pour effet d'encourager les mères de famille à amener leurs enfants malades dans ces établissements de santé.

ANALYSE La nouveauté de cette stratégie et en particulier son abandon de l'approche verticale pour lutter contre les maladies infantiles impliquent que l'une des tâches les plus importantes de l'OMS reste de convaincre les pays de l'efficacité de la stratégie PCIJ\.1E. Une autre contrainte majeure est la nécessité de mettre en œuvre la stratégie PCIJ\.1E par phases progressives avec

trois étapes principales : l'introduction, la première mise en œuvre limitée à un petit nombre de districts, et l'expansion des domaines d ' activités et de la portée géographique. Après des discussions initiales entre l'OMS , le gouvernement et d'autres partenaires concernés, une réunion d' orientation a lieu pour obtenir l'engagement du gouvernement en faveur de la mise en œuvre de la stratégie PCIJ\.1E, puis une structure de gestion est créée. A la suite de 1' élaboration d 'un plan national et de 1' adaptation des directives PCIJ\.1E pour la prise en charge des cas, on procède à la formation dans les districts choisis. En tirant des leçons de 1' expérience de la première phase de mise en œuvre, on peut alors étendre les domaines d ' activités et la portée géographique de la stratégie. Il s' agit d 'un processus à long terme qui exige de bâtir des moyens considérables et 1' on ne doit pas s' attendre à constater des résultats avant un certain temps. Les agents de santé formés ont besoin d ' un appui supplémentaire pour les aider à transférer leurs nouvelles compétences de façon plus efficace. De plus, la plupart des établissements sanitaires périphériques manquent de médicaments essentiels pour la PCIME. Ce problème doit être traité dès l'introduction de la stratégie. Malgré les efforts pour former des personnes clés dans les différents pays, il n 'y a pas encore suffisamment d' éléments d' encadrement ayant une bonne connaissance de la stratégie. Cette lacune est un frein important à la mise en œuvre de la stratégie PCIME dans la Région. La création d'un comité directeur PCIME de haut niveau et de groupes de travail PCIME est essentielle pour faciliter la coordination entre les programmes verticaux. Comme la stratégie PCIME a des implications de grande envergure, sa réussite dépend de la participation active de tous les partenaires engagés dans la santé infantile. Lorsque la stratégie PCIME n'a pas encore été mise en œuvre, les activités de lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës doivent être poursuivies. Il faut faire très attention de ne pas mettre fin à ces activités de façon prématurée.

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PERSPECTIVES La stratégie PCIME sera étendue afin de couvrir tous les pays où les infections respiratoires aiguës (principalement la pneumonie), les maladies

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

diarrhéiques, la rougeole, le paludisme, la dengue hémorragique et la malnutrition constituent des problèmes de santé publique. L'OMS continuera à soutenir 1' introduction par phases de la stratégie

PCIME, en poursuivant une collaboration intersectorielle entre les divers programmes des ministères de la santé et une collaboration étroite avec les partenaires concernés.

Figure 5.10 Mise en oeuvre de la stratégie PCIME dans certains pays de la Région du Pacifique occidental Dl•oun!Qll lnlllale Cambodge Chine République démocratique populaire lao Mongolie décembre 1998 juin 1999 janvier 1998 mai 1998 novembre 1998

Jl91mhm d·~juin 1998 novembre 1 998

~~ plaidftflatloA octobre 1998 juin 1999

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Papouasie-Nouvelle· Guinée Philippines VietNam juillet 1 998 juin 1995 mai 1996 mai 1996 juin 1997 juin 1997 juillet 1997 juin 1997 mai 1999 avril 1999

Filariose lpmphatiquP SITUATION d'autres pays, dont les Etats fédérés de Micronésie, les Iles Cook, les Iles Salomon, Kiribati, la PapouasieNouvelle-Guinée, les Samoa américaines, les Tonga et Tuvalu, il n 'existe aucune action de lutte en cours. Certains de ces pays ont prévu des actions qui ne sont pas encore mises en œuvre; d'autres doivent encore recueillir des données de base et élaborer des plans d' action nationaux.

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a filariose lymphatique pose un problème de santé publique dans au moins 18 pays de la Région du Pacifique occidental, où elle affecte près de 13 5 millions de personnes. Elle est répandue surtout dans le Pacifique où elle est endémique dans au moins 13 pays insulaires. Les outils existent, cependant, pour combattre et éliminer un jour la filariose lymphatique. La méthodologie applicable est relativement simple puisqu 'il s'agit de la distribution annuelle de masse de deux médicaments en association : la diéthylcarbamazine et l'albendazole. En cinq ans, il est possible d'éliminer le parasite responsable de la filariose des territoires où cette maladie pose encore problème à condition d'obtenir une bonne couverture du traitement et une bonne observance de la part des patients. Des programmes d'élimination et de lutte sont déjé l en place à Fidji, à Nioué, au Samoa, au Tokélaou ct au Vanuatu. Ces pays doivent encore évaluer 1" efficacité des actions entreprises et faire les modifications nécessaires le cas échéant. Dans

ACTION DE L'OMS Une action interpays est la meilleure méthode pour arriver à l'élimination de la filariose lymphatique dans le Pacifique. Une alliance a été conclue en 1997, associant l'OMS, le Projet de lutte contre les maladies à vecteur dans la Région du Pacifique patronné par AusAID et le centre collaborateur de l'OMS pour la lutte contre la filariose lymphatique à l'Université James Cook à Townsville (Australie), dans le but de mettre au point et de soutenir une telle approche. Au cours de l'année 1999, l'OMS a fourni à l'alliance un appui technique, des approvisionnements en

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

matériels et en produits et des moyens de formation. Le but recherché est la mise en place avant la fin de 2000 de plans d'action pour l'élimination de la filariose dans tous les pays à endémie, et le lancement avant 2001 dans tous ces pays de la distribution annuelle massive de médicaments. D'ici cinq à sept ans, la filariose lymphatique devrait être éliminée du Pacifique. Une contribution majeure à cette initiative est le don des approvisionnements nécessaires en albendazole suite à un accord conclu entre l'OMS et Smith Kline Beecham.

ANALYSE Les pays concernés doivent travailler de concert afin de partager leur expérience et surmonter les problèmes de logistique et d'observance qui sont les clés de la réussite de la stratégie de distribution massive de médicaments. L'obstacle principal à la mise en œuvre de la distribution annuelle de masse des médicaments dans la plupart des pays insulaires du Pacifique est le manque d'appui logistique. Pour réussir une campagne de distribution de médicaments, il faut apporter une grande attention à la planification et à la préparation, pour assurer en particulier la disponibilité de personnels sanitaires bien formés et la participation entière de la communauté. L'OMS apporte son soutien aux pays lors de la préparation des plans de distribution massive de médicaments et un appui supplémentaire en matière de formation, de mobilisation de la communauté et de préparation des éléments logistiques. L'OMS travaille aussi en collaboration étroite avec les fabricants de médicaments pour garantir la disponibilité en quantités adéquates de diéthylcarbamazine et d'albendazole dans tous les pays.

RESULTATS L'efficacité de la stratégie d'élimination dépend de 1'obtention de taux de couverture élevés et de 1'acceptation du traitement par les communautés concernées. L'expérience aux Samoa a montré que des taux supérieurs à 80% de la population peuvent être atteints dès les premières interventions de traitement. Le taux de couverture aux Samoa est descendu à 67% lors des interventions ultérieures, un pourcentage qui pourrait être amélioré par une meilleure action de promotion de la santé et par une plus grande participation de la communauté dans les interventions annuelles de traitement. Les S<unua 0tai.:al. 1.: !llt:lllit:l piiys iill IIHHule :1 ut111Jcr un trlutcmcnl iiMuL.lL. JL. Jtdlty ka1 uamauul. et d'invermectine à l'échelle nationale. Ce traitement associé est devenu la norme pour les programmes de lutte à l'échelle mondiale. Fidji a également adopté un programme de lutte active utilisant un traitement associé. Ce· programme a été lancé en 1996 et sera étendu à tout le pays par phases su~;œssiv.:s sui une période de dix ans.

PERSPECTIVES L'cllllllllllllull dG lu llluflv~G

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objectif réalisable dans le Pacifique, mais il sera plus difficile à atteindre dans les plus grands pays où la filariose est toujours endémique. Il faudra plus de ressources et les problèmes logistiques sont plus importants. Au cours des 10 à 15 ans à venir, l'OMS et les Etats Membres s'eiTorœwnt de su11Huule1 ~;es problèmes et faire en sorte que les autres pays de la Région deviennent, comme ceux du Pacifique, exempts de filariose lymphatique.

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

lies Salomon L. archipel des Iles Salomon a réalisé des progrès notables pour surmonter le problème du paludisme depuis 1':l!J2. De 19':l2 à 1998 le nombre de cas signalés a baissé de plus de 56 %. En 1992, il y avait 153 359 cas confirmés de paludisme pour une population estimée à 350 000 habitants. Cela correspond à un taux d'incidence annuelle de 440 pour 1000 habitants et fait des Iles Salomon l'un des pays du monde les plus affectés par le paludisme en dehors de 1'Afrique. Par la mise en oeuvre effective d'une associationjudicieuse de stratégies de lutte bien ciblées, l'incidence annuelle a été ramenée à 165 cas pour 1000 habitants, soit une baisse de 64% du taux d'incidence par rapport à 1992. A Honiara, la capitale, la baisse est encore plus frappante. En 1992, un taux d ' incidence de 1072 pour 1000 habitants y a été relevé. En 1998, ce taux a été ramené à 240 pour 1000 habitants, soit une baisse de plus de 75 %.

Paludisme SITUATION opérationnels, liés à 1' emploi de moustiquaires imprégnées d'insecticide, à l'efficacité des actions de promotion de la santé, à la qualité du diagnostic et à la qualité des données, compliquent la mise en œuvre de mesures effectives de lutte dans 1' ensemble de la Région.

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c paludisme est toujours un problème important de santé publique dans neuf pays de la Région du Pacifique occidentaL Il affecte a va nt tout les populations démunies, les minorités ethniques , et les populations migrantes . Au Cambodge. en Chine dans la province de Yunnan, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam. le plus grand nombre de cas de paludisme et de décès sont constatés chez les travailleurs migrants et les nombreuses minorités ethniques qui habitent les zones montagneuses et boisées ayant peu d'accès aux services de santé. Aux Iles Salomon, en PapouasieNouvelle-Guinée et au Vanuatu, des communautés entières des zones côtières sont affectées par la maladie. Au cours des deux dernières années, de grandes épidémies de paludisme se sont déclarées dans les hautes terres de la Papouasie-Nouvelle-Guinée, provoquant un nombre important de décès. L'existence d 'un paludisme pharmacorésistant, la mauvaise qualité des médicaments et des approvisionnements insuffisants en médicaments figurent parmi les problèmes principaux, surtout dans les zones éloignées et isolées. D 'autres problèmes

ACTION DE L'OMS L'OMS continue à fournir une contribution technique à 13 lutte antipaludique grâce à son personnel basé au Cambodge, aux Iles Salomon , en Papouasie-

Figure 5.11 Cas de paludisme signalés dans la Région du Pacifique occidental - 1992 à 1997

800

744

700 600 500 400 300

200 100 1002 HB3

100>1 /lN\ée

1!1'15

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Figure 5.12 Diminution/Augmentation (en pourcentage) des cas de paludisme signalés par des pays depuis 1992

RDP lao Cambodge

T j 1 Malais ie VietNam

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Iles Salomon PNG Philippines

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Variation en pourcentage !par rapport à 1992)

Faire reculer le paludisme - Mékong L'initiative Faire reculer le paludisme- Mékong a pour but de mener la lutte antipaludique dans la Région par la mise en œuvre d'objectifs communs, d'approches similaires et d' actions coordonnées et la mise en commun des ressources des gouvernements du Cambodge, de la Chine (Province de Yutman). de la République démocratique populaire lao, du Myanrnar, de la Thaïlande et du Viet Nan1, conjointement avec l'OMS, l'UNICEF, les Gouvernements d'Australie, de Belgique, du Japon et du Royaume-Uni, et 1'Union européenne. D'autres partenaires les ont rejoints, dont l'Asian Collaboration for Training in Malaria (ACT Malaria), 1' Association des Nations de 1' Asie du Sud-Est (ASEAN), les Partenaires pour le Développement. le Programme de médecine tropicale SEAMEO-TROPMED et le Fonds Welcome. L'initiative Faire reculer le Paludisme- Mékong reprend les composants essentiels de la stratégie mondiale Faire reculer le paludisme : un diagnostic précoce et un traitement sans délai ; des mesures de prévention judicieuses et durables, dont la lutte antivectorielle pour contenir ou éviter les épidémies ; le renforcement des moyens locaux en recherche fondamentale et en recherche appliquée. Il souligne également le besoin de consolider les services de santé afin d'augmenter la capacité locale de lutte antipaludique. L'initiative Faire reculer le Paludisme -Mékong prend plus particulièrement en compte le développement du secteur de la santé car de nombreux paludéens habitent dans des zones isolées. Certains vivent en marge de la société en raison de différ~;;nces de culture ou de langue, et parfois n'ont pas accès aux services de santé. Pour ces malades, la clé de la lutte antipaludique se trouve au niveau du foyer, qui est le vrai "centre" de soins primaires. C'est là que les gens prennent des décisions concernant leur santé et adoptent des comportements qui influent sur leur état de santé. Même s'ils n'ont que des ressources modestes, les personnes bien informées sur le paludisme pourront prendre de meilleures décisions pour la prévention et le traitement de la maladie.

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Nouvelle-Guinée et au Vanuatu. Des personnels interpays sont basés également aux Iles Salomon et au Vi et Nam pour apporter un soutien supplémentaire en matière de planification, de formation et de coordination des aides des partenaires aux program111es nationaux de lutte antipaludique. Les neuf pays où le paludisme est endémique ont mis en place des programmes de lutte axés sur : un diagnostic rapide, un traitement approprié, une protection individuelle par l'emploi de moustiquaires imprégnées d'insecticide, une réduction à la source et la promotion de la santé. L' OMS a pu réunir un grand éventail de partenaires dans la lutte contre le paludisme. Dans le Pacifique du sud-ouest, des contributions conséquentes parviennent d' AusAID, de 1' Agence canadienne pour le développement international (CIDA), du Département pour le développement international, Royaume-Uni de Grande Bretagne et d'Irlande du Nord (DFID/UK), de 1' Agence japonaise de coopération internationale (JICA), du Gouvernement du Japon, de l'Aide néo-zélandaise pour l'Outremer (NZOD). du Rotary contre le Paludisme, du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) et du Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF). Au Cambodge, 1'OMS gère les fonds en provenance d ' un prêt substantiel de la Banque mondiale pour financer un projet novateur de promotion de mousliquain.:s ùc cuuœpliun spéciale. L'OMS collabore également avec l'Uni on européenne dans le cadre d'un progranm1e important pour soutenir les programmes de lutte antipaludique au Cambodge, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam. Pour l'ensemble de la Région, les fonds de sources extérieures destinés au paludisme et gérés par l'OMS s' élèvent à plus de US$ 1,6 million pour la période considérée.

réduction de 50% de la morbidité due au paludisme, et deux pays avaient atteint une réduction de 80% de la mortalité. Le succès le plus retentissant a été la réduction de 92% du nombre de décès dus au paludisme qui a été réalisée au Viet Nam, grâce principalement à la disponibilité sur une grande échelle d'antipaludéens efficaces, dont l'artémisinine pour le traitement des crises de paludisme au niveau des soins primaires.

ANALYSE Il est clair que la tendance générale de la morbidité imputable au paludisme dans la Région est à la baisse. Les programme nationaux ont fait des progrès remarquables au cours des six dernières années. Cependant, la situation du paludisme en PapouasieNouvelle-Guinée reste un sujet de préoccupation majeure. Bien que les données de morbidité semblent indiquer une diminution notable du nombre de cas, la situation réelle est très différente. Un total de 38 000 cas a été signalé alors que le nombre réel de cas est estimé à près de 1,3 million. La mortalité est également élevée, avec 390 décès signalés en 1997. Une diminution des fonds et de faibles niveaux de financement gouyernemental au cours des dix dernières années ont entraîné un recul sérieux des activités de lutte antipaludique, surtout dans les régions du pays comme les hautes terres où des décès dus au paludisme sont constatés pour la première fois depuis dix ans. Les succès dont on peut se réjouir dans la lutte antipaludique sont dus en grande partie à la mobilisation d'un grand éventail de partenaires, dont les apports sont coordonnés par l'OMS au niveau de chaque pays

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RESULTATS On constate une diminution de 40% des cas de paludisme signalés pour toute la Région depuis 1992. En 1993 on a fixé des objectifs régionaux pour l'an 2000, qui visent une diminution de 80% de la mortalité et de 50% de la morbidité imputables au paludisme, par rapport aux taux de 1992. A la fin de 1998 , six des neuf pays endémiques (Chine, Iles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Philippines, Vanuatu et Viet Nam) avaient déjà atteint une

PERSPECTIVES Malgré les problèmes qu'il reste à surmonter, les perspectives pour la lutte antipaludique dans la Région sont encourageantes. Les gouvernements font preuve d'un plus fort engagement et le nombre de partenaires augmente sans cesse. Dans la plupart des pays endémiques de la Région, des personnels qualifiés et motivés sont au travail. Les Iles Salomon, le Vi et Nam et d'autres pays ont donné l'exemple de ce qui peut être accompli.

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

L'initiative mondiale Faire Reculer le Paludisme, qui réunit l'OMS, le PNUD, l'UNICEF et d'autres partenaires internationaux, peut accroître encore le soutien des partenaires en accentuant la sensibilisation de la communauté internationale au problème du paludisme. Trois zones cibles ont été délimitées. L'initiative Faire reculer le paludisme -Mékong (voir encadré) portera sur six pays du Mékong et associera deux Régions de 1'OMS, celle du Pacifique occidental et celle de l'Asie du Sud-Est, en coopération étroite

avec l'UNICEF. Les deuxième et troisième cibles concernent trois provinces du sud des Philippines et certaines provinces de la Papouasie-Nouvelle-Guinée. La Région bénéficie déjà d' une des plus fortes mobilisations de partenaires internationaux, mais l'initiative Faire reculer le paludisme va encore élargir 1'éventail des partenariats et on prévoit qu 'à la fin de 2001 des progrès notables seront réalisés, en particulier dans les zones les plus isolées et les plus démunies de la Région.

Infections sexuellement transmissibles et V/HIS/DA SITUATION VIH et SIDA minimum s'étaient déclarés dans la Région (dont 18 000 cas au cours de l'année 1998). D' ici 1'an 2000, on prévoit que le nombre total de personnes séropositives sera supérieur à 1 million, tandis que le chiffre annuel de nouveaux cas de SIDA doublera. On sait qu'un grand nombre de cas de séropositivité au VIH et de SIDA échappe à la notification et au diagnostic ~ des totaux cumulés de 94 1G7 cas de

n estime qu'à la fin de 1998 , plus de 700 000 personnes étaient séropositives au VIH et qu 'au total 70 000 cas de SIDA au

Figure 5.13 Groupes exposés à l'infection à VIH dans certains pays de la Région du Pacifique occidental (%)

100 ~~--r-~~~~~-,~~~~~~~-r~~~~~~~~~~~--~~

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70 60 50 40

30 20

10 0

0 Rapports sexuels 0 Toxicorranie W 0 Autres

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.14 Estimations des cas de séropositivité au VIH et de SIDA dans la Région du Pacifique occidental, 1998 ~t'fJtQire

Prévalenee d (ige.'J.S-4St 10800 180 000 400000 3 400 7 300 1 200 45 000 1 200 4400

Tmntel VIHesti~ lige'!~)

Incidence

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0.11% 3.70% <0.1% <0. 1% <0.1% <0.1% 0.35% <0.1% 0.19%

500 6 000 6 000 178 300 80 1 250 35 420

en baisse ; principalement homosexuel en augmentation ; hétérosexuel en augmentation; principalementToxicomanie IV stable stable stable stable; principalement Toxicomanie IV en baisse ; principalement homosexuel en augmentation ; hétérosexuel

Japon RDPiao Malaisie Nouvelle-Zélande Papouasie-NouvelleGuinée Phlllnr~ntH;

29 000 3400 3 800 80000

<0.1 ?~ <0.1% 0 .18% 0.20%

650 160 138 2650

on lonto augmontat1on ; hatiiro~&Xl.lill stable stable en augmentation ; Toxicomanie IV, et début de transmission hétérosexuelle

République de Corée Singapour VietNam

Total

769 500

18 361

séropositivité et de 17 596 cas de SIDA ont été notifiés dans la Région du Pacifique occidental fin 1998, soit respectivement moins de l 0% et de 1'ordre de 25% seulement des totaux cumulés estimés. L' évolution de l' épidémie suit quatre tendances différentes selon les pays de la Région : • pays où la prévalence du VIH recule (l'Australie et la Nouvelle-Zélande) ; • pays avec une prévalence du VIH élevée chez les usagers de drogues injectables (la Chine, la Malaisie et le VietNam) ; • pays avec une prévalence du VIH en augmentation par la transmission hétérosexuelle du VIH (le Cambodge et la

Papouasie-Nouvelle-Guinée) ; et • pays où la transmission du VIH est faible (tous les autres pays). Comparée à d'autres régions du monde, la Région dans son ensemble n 'est éprouvée que modérément par 1' épidémie de VIH. Toutefois, le nombre accru de cas de séropositivité au VIH et de SIDA dans certains pays, tels que le Cambodge, sera un lourd fardeau à porter aussi bien pour les systèmes de santé que pour les familles qui devront assurer les soins aux malades du SIDA. On prévoit une augmentation considérable des cas de co-infection tuberculose/VIH au cours des prochaines années au Cambodge, et à un moindre degré, en Chine, en Malaisie et au Viet Nam (se

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

reporter également à la section consacrée à la tuberculose, pages 124-127). Parmi les cas signalés en 1998, 37% des cas de séropositivité au VIH étaient dus à la transmission sexuelle (33% par des rapports hétérosexuels et 4% par des rapports homosexuels ou bisexuels) · 40% ?taient dus à la pratique d'injection de drogues : 0,1% a la transfusion de sang ou de dérivés sanguins infectés ; et 1,7% à la transmission mère/enfant. Dans 21,2% des cas le mode de transmission n' était pas spécifié . L'augmentation de la transmission hétérosexuelle dans la Région est un sujet de préoccupation majeure.

Visite médicale accompagnée de conseils sur la prévention des IST et de 1'infection par le VIH p our une prostituée

Infections sexuellement transmissibles L'OMS estime que plus de 35 millions de nouveaux cas d'infections sexuellement transmissibles (IST) sc déclarent chaque année dans la Région du Pacifique occidental. Trente millions de ces cas sont des infections à chlamydia. Des taux d'infection élevés, souvent de 20 à 40%, sont constatés parmi les femmes qui vivent de la prostitution . Il est donc particulièrement nécessaire de cibler les programmes de prévention VIH et IST et les services IST en fonction des prostitué( e )s et de leurs clients. La sunreillance épidémiologique rencontre toujours, dans toute la Région, de plus en plus de gonococcies qui ll': sisll:lll <Ill:\ <llllihinlirplt':S Tl fmn tl.-llltc ,,,);:,1,,,..., 1,...

d'enquête sur la prévalence des IST génériques a été élaboré et des visites ont été effectuées en Chine en Malaisie, au Samoa et au Vanuatu. Le Progran~me sur la sensibilité des gonococcies aux antibiotiques a fait fonctionner un réseau de prélèvement, de test et de contrôle dans toute la Région. Un séminaire tenu au Bureau régional en juin 1999 a examiné la situation des IST/VIH/SIDA aux niveaux régional et national et a identifié les moyens régionaux et les cibles pour la surveillance. Des données en provenance de toute la Région ont été recueillies, analysées et diffusées dans des publications, dont le Rapport de surveillance des IST, du VIH et du SIDA (STJ, HIV and AIDS W11 1Pilfmlt'P I'PjlOI'f)

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gui implique wuvent le recouœ chimiothérapies plus coûteuses.

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de données VIH/IST a été ouverte sur le site Internet du Bureau régional.

ACTION DE L'OMS Amélioration des donnés épidémiologiques et de surveillance L'OMS apporte son appui aux Etats Membres pour les aider à développer et à renforcer leurs systèmes de données concernant le VIH, le SIDA et ·les IST, à analyser ces données et à exploiter les résultats pour la planification, le suivi et l ' évaluation des programmes. Pendant la période considérée, un soutien technique direct en matière de surveillance a été apporté au Cambodge, à la Chine et à la Malaisie. Des conférences de consensus consacrées au VIH/ SIDA ont eu lieu au Cambodge, en Chine, en Malaisie, aux Philippines et au Viet Nam. Un protocole

Personnes se livrant à la prostitution leurs clients et autres groupes vulné•·ables' En général, l'infection par le VIH touche en premier les personnes se livrant à la prostitution et leurs clients. Il est donc cmcial de prévenir les infections par le VIH dans ces groupes afin d'éviter des épidémies à grande échelle. L'OMS poursuit sa collaboration avec les Etats Membres afin de fournir une éducation des entretiens de conseil et des prestations en ma~ière d'IST aux prostitué(e)s et à leurs clients. Ces efforts comprennent entre autres : la mise sur pied de projets pilotes d'éducation et de prestations en matière d'IST: 1' élaboration de directives nationales ; le soutie1~ d' entretiens de conseil sur les IST et d' actions de promotion des préservatifs auprès des patients. Le séminaire consacré à 1'éducation et aux prestations en matière d'IST pour les prostitué(e)s et leurs clients,

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

gui a cu lieu en octobre 1998, a fourni la première occasion aux délégués de 11 pays de partager leur expérience ct d'élaborer en commun une stratégie dans cc domaine. Des programmes pour encourager l'usage du préservatif par les prostitué(e)s et leurs clients se dévcl oppent, en particulier au Cambodge (voir encadré "Le préservatif tout le temps" (1 00% condom use) page 122 ). Pour faciliter la diffusion des informations aux adolescents, un dossier d'informations sur les IST a été préparé spécialement pour les enseignants.

révisée des méthodes de diagnostic de laboratoire pour les IST a été produite et diffusée.

Soins aux malades du SIDA Avec l'évolution de l'épidémie de VIH, le besoin se fait sentir d'aider les Etats Membres à élaborer des plans pour les soins aux malades du SIDA, d'établir des protocoles pour les soins cliniques et de promouvoir les soins au niveau du foyer, de la communauté, et de 1'unité de soins primaires. Les actions régionales ont été orientées vers 1' appui au développement des activités de soins aux malades du SIDA au Cambodge, en raison de l'importance de 1'épidémie dans ce pays. Des actions sont maintenant lancées en Chine, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en République démocratique populaire lao, et au Viet Nam. Des délégués de Chine, de Papouasie-NouvelleGuinée et du Viet Nam ont participé à un voyage d'étude consacré aux soins aux malades du SIDA en Thaïlande, et la planification stratégique des soins aux malades du SIDA a été ensuite étudiée dans ces pays.

Renforcement des programmes IST L'épidémie de VIH a mis en lumière l'importance de renforcer les programmes IST, qui avaient été négligés dans beaucoup de pays. L'OMS a aidé les Etats Membres à améliorer 1'organisation et la conduite des programmes IST nationaux ; à élaborer des politiques IST appropriées : <1 redéfinir Je rôle des services IST spécialisés : él améliorer les prestations IST au niveau des soins primaires en adoptant une approche syndromiquc, cc gui permet d'entreprendre un traitement sans délai des IST au niveau des soins primaires. Au cours de l'année écoulée, J'OMS a apporté un soutien technique dans ces domaines au Cambodge. à la Chine. él la République démocratique populaire lao. él la Mongolie, aux pays insulaires du Pacifique. aux Philippines ct au Vi et Nam. Une version

Sécurité du sang Le Bureau régional continue son appui aux mesures visant à garantir la sécurité du sang dans la Région (voir Sécurité transf1.1sionnelle à la section 3.4).

RESULTATS Amélioration des données épidémiologiques et de surveillance On constate en règle générale une amélioration de 1' exactitude et de la régularité des données épidémiologiques et de surveillance sur le VIH, le SIDA et les IST, au cours des dernières années. On est parvenu él un consensus sur les estimations et les projections concernant le VIH et le SIDA au Cambodge, en Chine, en Malaisie, aux Philippines, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Viet Nam. Les systèmes de surveillance du

Dans le cadre d'un projet patronné par 1'OlviS, les prostitué(e)s apprennent à transmettre l'éducation sur la prévention des IST et de l'infection par le VIH à leurs collègues

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Réunir les efforts pour prévenir les IST et le VIH/SIDA Une organisation ne peut pas faire face seule aux problèmes de l'épidémie de VIH/SIDA et des IST. Donc, l'OMS apporte un appui technique aux programmes nationaux en partenariat étroit avec les institutions bilatérales, les organisations non gouvernementales et les autres organismes et programmes des Nations Unies, entre autres. Ces partenaires reconnaissent l'expertise technique de l'OMS dans les programmes IST et VIH/SIDA. Grâce à leur collaboration, 1'OMS a pu développer 1'impact et 1' ampleur de ses activités. A titre d'exemple, les partenaires ont fourni plus de US$ 6 millions au cours de la période biennale 19981999 (plus du double de la période biennale précédente). Les partenaires principaux participent aux activités dans les domaines suivants : • Programme commun des Nations Unies sur le SIDA (ONUSIDA) : actions IST et VIH/SIDA au niveau régional et au Cambodge, aux Philippines, en République démocratique populaire lao et dans les pays et territoires insulaires du Pacifique. L'ONUSIDA participe aux programmes destinés aux prostitué(e)s et à leurs clients, à l'amélioration des prestations IST dans le Pacifique, à la validation de 1'approche syndromique des cas aux Philippines et au lancement des actions de soins pour les malades du SIDA en République démocratique populaire lao. • Programme de développement des Nations Unies (PNUD) :renforcement du programme cambodgien, notamment la gestion des programmes et la conduite du programme "le préservatif tout le temps". • Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et le Gouvernement.fi·ançais : développement de la prévention et de la lutte contre les IST au Cambodge. • Gouvernement du Japon : développement de la surveiHance épidémiologique des IST, du VIH!SIDA au niveau régional. • Agence australienne pour le dP.velnppement international (.4u.sAID) et des organisations non gouvernementales aux Phi lippines : lancement de trois dispensaires modèles destinés aux populations à risque à Manille (Philippines). • Département pour le développement international, Royaume-Uni de Grande Bretagne et d'Irlande du Nord (DFJDIUK) : soutien à la mise au point des approches pour les soins aux malades du SIDA. • Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) : conception et exploitation d'un système de surveillance aux Philippines. • Famifv Health International (FHI) et le Program for Appropriate Technologv in Health (PATH) : développement des activités et des interventions de surveillance.

VIH et du SIDA au Cambodge, en Chine et en Malaisie ont été renforcés et des enquêtes de prévalence des IST sont en cours en Chine, en Malaisie, au Samoa et au Vanuatu. Un contrôle de la sensibilité des gonococcies aux antibiotiques a été effectué dans 17 pays de la Région. Les échanges d'informations ont été développés grâce à des publications épidémiologiques et au transfert d'informations sur les IST et de la base de données VIH!SIDA sur le site Internet du Bureau régional.

Prostitué(e)s, leurs clients et autres groupes vulnét·ables Le programme intitulé "le préservatif tout le temps" a bien fonctionné au Cambodge et est en cours d'extension. Des discussions ont eu lieu sur l'opportunité d'adopter cette approche en Chine, en Mongolie, aux Philippines et au Vi et Nam. Des projets pilotes d'éducation et de prestations en matière d'IST

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

ont été créés en Chine, dans les pays insulaires du Pacifique, aux Philippines et au Viet Nam. Des programmes à but éducatif et sur les prestations en matière d 'IST, adaptés spécialement pour les militaires ct d 'autres groupes clients, sont en cours d'élaboration au Cambodge et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, ainsi que pour les prostitué(e)s, les jeunes gens et d'autres groupes en Mongolie. Les activités d'entretiens de conseil sur les IST et la promotion des préservatifs ont été améliorées en Chine, en Papouasie-NouvelleGuinée et dans les pays et territoires insulaires du Pacifique.

mise en route au Cambodge, en Chine, en République démocratique populaire lao et dans les pays insulaires du Pacifique. Une étude de validation de cette approche est en cours de réalisation aux Philippines, ainsi qu'une étude d'évaluation des risques pour les prostitué( e )s asymptomatiques. Des supports didactiques sur la prise en charge des IST par l'approche syndromique des cas ont été adaptés et/ou traduits dans sept pays. L'intégration des prestations IST dans les soins de santé maternelle et infantile est en cours au Cambodge et aux Philippines.

Renforcement des programmes IST Du personnel cadre du programme IST en provenance de huit pays a reçu une formation sur la gestion du programme. avec l'appui de l'OMS. Le cours de formation sur la gestion du progranune IST fait l'objet d'adaptations ou de traductions dans la plupart des pays de la Région. Après avoir été adoptée formellement au niveau des pays, J'approche syndromique des cas de IST est

Soins aux malades du SIDA Un projet sur les soins au.' \ malades du SIDA au niveau de la communauté a été évalué sur le terrain par le Miuistt:tt: ùt: la Santé et des organisations non gouvernementales au Cambodge, et sera étendu à d'autres provinces. Une stratégie nationale pour les soins donnés aux malades du SIDA a par ailleurs été élaborée.

Programme "le préservatif tout le temps" pour prévenir l'infection par le YIH au Cambodge Le Cambodge est sérieusement éprouvé par l'épidémie de VTH On estime que près de 3% de la population adulte sont déjà séropositifs. Le principal mode de transmission est hétérosexuel. La population féminine vivant de la prostitution est estimée à 30 000 à 50 000 personnes, dont près de 40% sont séropositives. Pour prévenir l'infection à VIH chez les prostitué(e)s et leurs clients, l'OMS soutient le Gouvernement dans la conduite d' un programme intitulé "le préservatiftout le temps" à Sihanoukville. Ce programme a été lancé en octobre 1998 avec pour objectif de permettre aux prostitué(e)s de refuser des rapports sexuels avec les clients qui n' utilisent pas de préservatif. Le programme a trois volets : 1) l'éducation de groupes clés sur les aspects de 1'épidémie de VIH; 2) l'incitation des propriétaires des établissements de prostitution ù donner des consignes aux prostitué(e)s de ne pas accepter des rapports sexuels si le client n'utilise pas de préservatif: et 3) l'application du programme dans tous les établissements de prostitution, et la fermeture des établissements qui ne se conforment pas au programme. Les résultats de 1' éva1nation initiale sont positifs puisque les enquêtes révèlent que 1' utilisation du préservatif chez les prostitué(e)s a augmenté, passant de 43% avant le lancement de la campagne à 93%. Les premières données indiquent aussi une diminution des cas d'IST signalés dans les dispensaires IST au niveau local. Les efforts actuels visent à étendre le programme à 1'échelle nationale. L'effet de la campagne à long terme reste encore à démontrer.

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

ANALYSE L'épidémiologie et la surveillance du VIH et du SIDA se sont nettement améliorées dans presque tous les pays de la Région. Il faut , cependant, renforcer la surveillance et 1' épidémiologie des IST, en particulier 1' exploitation des données et la surveillance des comportements, dans la plupart des pays, avant de pouvoir contrôler l'évolution de l'infection à VIH, concevoir les interventions appropriées et évaluer l'impact des programmes. En ce qui concerne les prestations IST, la majorité des pays sont dépourvus de ressources financières suffisantes pour satisfaire les besoins principaux exigés par le traitement et la prévention effectifs des IST, notamment 1'approvisionnement en médicaments. Cette question doit être traitée dans le cadre de la problématique générale d' un financement élargi des services de santé. De nombreux pays ont tendance à traiter les prestations IST comme un service spécialisé, et 1' intégration de prestations IST adéquates fait défaut au niveau des soins primaires. Les fenm1es restent une priorité pour le diagnostic des IST en raison de la prévalence élevée d'infections asymptomatiques chez les femmes et des difficultés d'accès aux prestations et aux traitements. Il faut, en effet, renforcer le volet IST des services de santé maternelle et infantile et de planification des naissances dans la plupart des pays. Un engagement politique s'impose dans chaque pays afin d'appuyer les éléments clés de la prévention du VIH. Ainsi, il y aurait lieu d'adopter une attitude plus réaliste à 1'égard de la prostitution, de promouvoir et appliquer des programmes "le préservatif tout le temps" et de prendre les mesures pour réduire les effets nuisibles des drogues injectables sur les toxicomanes. En outre, il faudrait faire face aux besoins futurs en matière de soins aux malades du SIDA, notamment grâce à une planification stratégique et à l'élaboration de directives et des protocoles cliniques.

PERSPECTIVES Malgré une épidémie de VIH moins grave dans la Région du Pacifique occidental que dans d'autres régions du monde, les cas de séropositivité seront néanmoins très nombreux en raison de la démographie importante de plusieurs pays de la Région . La collaboration de l'OMS avec les Etats Membres est essentielle pour assurer un engagement et une action sans relâche pour empêcher la propagation de l'épidémie . On doit orienter les efforts sur les approches les plus réalistes et les plus rentables de la prévention du VIH, notamment en prenant pour cibles des programmes de prévention et de lutte contre les IST les groupes les plus exposés à 1"infection par le VIH. Le soutien de !"OMS visera plus particulièrement : • 1'amélioration de la surveillance épidémiologique (notamment par la définition des cibles ct la mise ù disposition d'outils standard) pour permettre le contrôle de l'épidémie ct 1es me su res de l'impact des interventions : 1'extension de la surveillance des comportements et l ' amélioration de la surveillance des IST : • l'intensification de l' incitation de s Etats Membres <1 recmmaître franchement les éléments clés de l'épidémie et 1'aide ;1 la mise en place de programmes d'éducation et de prestations ayant pour cibles les groupes ù haut risque d' infection par le VIH (tels que les prostitué(e)s, leurs clients. et les usagers de drogues injectables) ct de programmes "le préservatif tout le temps" : • 1'amélioration de la planification, des politiques et de la gestion des progranm1es IST, en insistant sur la nécessité de prestations IST effectives au niveau des soins de santé primaires et la redéfinition du rôle des services IST spécialisés ; et • le développement des programmes de soins aux malades du SIDA dans les pays où le nombre de ces malades le justifie.

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tuberculose SITUATION figure 5 .15), en raison surtout d'une détection accrue en Chine. Cependant, les taux de déclarations pour tous les types de tuberculose ont diminué de 12% pendant cette période. Cette situation s'explique par un manque de rigueur dans la déclaration plutôt que par une diminution réelle du nombre de cas. Moins d'un cas infectieux sur deux (43%) est déclaré dans la Région, et seulement 18% du nombre total des malades infectieux reçoivent un traitement approprié. Près de 70% des patients à frottis positif appartiennent au groupe d'âge 15 -54 ans, la tranche d'âge la plus productive de la population. Plus de la moitié (54%) du nombre de tuberculeux déclarés dans la Région ne bénéficient pas d'un programme DOTS (traitement de courte durée sous surveillance directe). Cependant, le pourcentage de cas bénéficiant de cette stratégie est plus élevé dans la Région du Pacifique occidental que dans toute autre région de l'OMS, à l'exception de la Région africaine (figure 5.16). Dans la plupart des pays, le rôle du secteur privé est très faible pour ce qui concerne la notification ou l'orientation des patients auprès des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et la mise en oeuvre du traitement DOTS.

omme riposte à la résurgence de la tuberculose dans un grand nombre de pays, l'OMS a déclaré en 1993 l'état d'urgence au niveau mondial pour tout ce qui concerne la tuberculose. Dans la Région du Pacifique occidental, la tuberculose est particulièrement prévalente au Cambodge et aux Philippines. Au Cambodge, avec l'accroissement du nombre d'infections par le VIH, la co-infection tuberculose/VIH est devenue un problème sérieux. A Phnom Penh, la proportion de cas de tuberculose dus à l'infection par le VIH a augmenté, passant de 8% en 1992 à 15% du nombre total des cas de tuberculose en 1997. Aux Philippines, en 1997, une étude de la prévalence a montré qu'il n'y a pas eu d'amélioration significative de la prévalence de la tuberculose au cours des 15 dernières années. Le taux de déclarations de cas infectieux vient au deuxième rang juste après celui du Cambodge et est cinq fois plus élevé que la moyenne régionale . . Le taux de déclarations régional de nouveaux cas ù frottis positif (taux pour 100 000 habitants) a été en augmentation constante entre 1993 et 1997 (voir

ACTION DE L'OMS Les cinq éléments clés du programme DOTS: • l'appui gouvernemental à un programme national de lutte contre la tuberculose ; • la détection des cas infectieux par examen de frottis au microscope dans les services généraux des établissements de santé ; • un traitement antituberculeux standard de courte durée pour au moins tous les cas de tuberculose à frottis positif, avec surveillance directe du traitement ; • un approvisionnement régulier et ininterrompu en médicaments antituberculeux ; • un svstème de contrôle pour superviser le proÙamme et évaluer les résultats du traitement. Au cours des trois dernières années, l'OMS a apporté un appui important aux pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, en particulier au Cambodge, à la Chine et aux Philippines, en vue d'y étendre et d'y maintenir la stratégie DOTS (voir encadré) _ Pour faciliter 1'extension du programme DOTS à travers la Région, l'OMS a travaillé avec d'autres organisations et agences, ainsi qu'avec les Etats Membres. Une collaboration étroite avec l'Agence japonaise de coopération internationale, avec la Banque mondiale et avec des organisations non gouvernementales au Cambodge, en Chine et aux Philippines a été le facteur clé du succès de l'application du programme DOTS dans ces pays. En 1998, l'OMS a collaboré avec le Secrétariat de la Communauté du Pacifique (CPS) dans quatre pays insulaires du Pacifique, et avec 1' aide de New Zealand Options for Development Assistance. Des

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LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Figure 5.15 Taux de déclarations de tuberculose dans la Région du Pacifique occidental ( 1993-1997)

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Figure 5 .16 Mise en oeuvre du programme DOTS par Région OMS (1997)

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Le programme DOTS au Cambodge, en Chine et aux Philippines Figure 5.17 !..:expansion du programme DOTS dans trois pays (1996-1998)

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"Une réussite": le Cambodge L'expansion du programme DOTS a été constante depuis son introduction en 1994. Au début de l'année 1998, tous les établissements de santé du pays au niveau du district appliquaient le programme DOTS et 88% de la population avait accès à cette stratégie. Le taux de détection des cas a augmenté de 1'ordre de 10% en 1997. Le programme DOTS à domicile a été appliqué avec succès dans la région de Phnom Penh en 1998. Ces succès sont d'autant plus notables que la prévalence de séropositivité au Vlli est élevée parmi les tuberculeux.

"Une collaboration étroite": la Chine Le programme DOTS a été lancé avec succès en Chine au début des années 1990 et à ce jour 798 millions de personnes ont accès au traitement. Ce résultat n'a pu être atteint que grâce à la collaboration étroite entre le Gouvernement, l'OMS et la Banque Mondiale. Cependant, pour maintenir cette dynamique et pour mettre en oeuvre le programme DOTS dans tout le pays au-delà de l'an 2000, il faut mobiliser de plus amples ressources, en particulier des médicaments antituberculeux.

MWI "Un défi": les Philippines Les premiers résultats de la collaboration de 1'OMS avec le programme national de lutte contre la tuberculose dans les provinces prioritaires sont encourageants, avec un taux de réussite du traitement de l'ordre de 85%. Au mois de mars 1999, 30% de la population avait accès au programme DOTS. La réussite de 1'expansion future de la stratégie DOTS à 1'échelle nationale dépend de 1'engagement politique des autorités gouvernementales locales pour assurer un approvisionnement régulier de médicaments et un personnel de santé qualifié en nombre suffisant.

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

directives particulières pour appliquer le programme DOTS dans les pays insulaires du Pacifique ont été élaborées par l'OMS en collaboration avec la CPS en mars 1999.

ANALYSE Pour que la stratégie DOTS soit utilisée él travers toute la Région, on a besoin de la contribution financière des gouvernements aux programmes nationaux de lutte contre la tuberculose ; ceci pour assurer l'approvisionnement ininterrompu de médicaments. pour fournir le personnel supplémentaire exigé par le programme DOTS, ainsi que pour améliorer les prestations des laboratoires dans l'identification des cas infectieux. L' Initiative mondiale " Halte ù la tuberculose" va renforcer 1'aide politique dans les pays à forte endémie et encourager 1'aide internationale de diverses agences partenaires.

Initiative "Halte à la tuberculose" L'Initiative "Halte à la tuberculose" a été lancée officiellement en novembre 1998 comme projet spécial de l'OMS au niveau mondial pour ériger la lutte antituberculeuse en préoccupation politique dans les pays éprouvés lourdement par cette maladie, et pour mobiliser 1'aide internationale en faveur de l'utilisation plus large de la stratégie DOTS, de la surveillance et de la recherche.

RESULTATS La population de la Région qui a accès au programme DOTS a augmenté, passant de 44% enl995 à 57% enl997. La proportion de tuberculeux enregistrés qui participent à un programme DOTS a passé de 30% en 1995 à 46% en 1997. Cette progression est due principalement au succès de l'introduction et de l'extension du programme DOTS dans les pays à prévalence élevée, dont le Cambodge, la Chine et les Philippines (voir encadré). Le taux de guérison avec le programme DOTS est de 88% dans la Région, à comparer aux 72% obtenus à l'échelle mondiale L' objectif fixé par l'OMS est de 85%.

PERSPECTIVES Pour faire passer 1' accès de la population de la Région au programme DOTS de 57'% enl997 ù 100'% en 2005. l'OMS va renforcer son appui technique aux pays connaissant des taux de prévalence élevés . en particulier la Chine, la Papouasie-Nouvelle-Guinée. les Philippines ct la République démocratique populaire lao. L'enquête nationale sur la prévalence qui sera conduite en Chine en 2000 pourra fournir des données sur l ' impact épidémiologiquc du programme DOTS, ainsi que des informations sur les tendances de la morbidité de la tuberculose dans cc pays. Cependant, pour atteindre l'objectif de couverture du programme DOTS, 1'engagement des gouvernements ainsi que des partenaires internationaux est essentiel. L'OMS continuera à jouer le rôle moteur pour mobiliser les aides ct assurer que la lutte contre la tuberculose fib'Ure en tête des priorités dans la Région.

lfiM

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Maladies évitables par la vaccination Programme élargi de vaccination SITUATION été proposé au cours de la neuvième réunion du Groupe consultatif technique pour le Programme élargi de vaccination et 1'éradication de la poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental, qui s'est tenue au Bureau régional en novembre 1998. Un appui technique en vue de planifier et réaliser des campagnes massives de lutte contre la rougeole a été fourni aux Philippines et dans les pays insulaires du Pacifique. Des directives régionales ont été élaborées pour assurer la progression continue vers l 'élimination du tétanos néonatal. Des directives pour 1' élaboration de programmes au niveau national comportent l'introduction d'un indicateur en vue de suivre la protection des nouveau-nés contre le tétanos néonatal à la naissance. Le premier examen des activités pour l'élimination du tétanos néonatal a été entrepris dans cinq provinces de la Chine en septembre 1998, conjointement par la Santé maternelle et infantile/ Département de lutte contre les maladies , avec la participation de l'OMS. L'OMS a continué les calculs des besoins totaux en vaccins pour la réalisation du PEV, conjointement avec les gouvernements et, dans la mesure du possible, avec les bureaux de l'UNICEF, au Cambodge, en Mongolie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, aux Philippines. en République démocratique populaire lau et au v!et Nam. L'OMS a aussi cullaLuub ave\., plusieurs pays et territoires insulaires du Pacifique pour essayer de rationaliser les commandes de vaccins. L'autosuffisance en vaccins des pays insulaires du Pacifique a été encouragée au moyen de l'Initiative Autonomie en vaccins. Dans le cadre de la stratégie de 1' OMS pour 1' autosuffisance en vaccins, un réseau d'autorités de contrôle nationales a été créé dans la Région. Le début de cette création remonte à 1997 avec un atelier, soutenu par l'OMS, regroupant des délégués des autorités de contrôle de 1' Australie, de la Chine, du Japon, de la Malaisie, des Philippines, de la République de Corée, de Singapour et du Viet Nam. De plus, des délégués des autorités nationales de contrôle du Viet Nam et des Philippines ont été formés dans des instituts participant au Réseau mondial de formation pour la qualité des vaccins. Des plans d'action nationaux pour éliminer des pratiques de stérilisation et d'injection dangereuses ont été développés au Cambodge, en Mongolie, en République démocratique populaire lao et au Viet

Mf}:l

algré une baisse frappante de l'incidence, grâce à la vaccination systématique, au cours des deux dernières décennies, il existe encore dans la Région du Pacifique occidental une morbidité et une mortalité significatives imputables aux maladies suivantes : diphtérie, coqueluche, rougeole, tétanos (y compris le tétanos néonatal), tuberculose et hépatite B. En revanche, l'éradication de la poliomyélite est maintenant au stade de la certification dans la Région (voir section 5.1). De nombreux pays notifient encore des flambées périodiques de rougeole, dont certaines provoquent un grand nombre de décès. Le tétanos néonatal est encore signalé par six pays de la Réeion · ramhoclge, rhine , Pr~ponasie Nouvelle-Guinée, Philippines, République démocratique populaire lao et Viet Nam. L'objectif pour 2000 est de réduire le nombre de cas de tétanos néonntal dnns chaque district à moins d'tm cas pour 1ûûü naissances vivames par an. Un total de 34 pays et territoires de la Région ont maintenant incorporé la vaccination contre 1'hépatite B dans leur programme national de vaccination, mais la couverture est encore faible dans un grand nombre de pays. Bien des améliorations sont encore nécessaires pour maintenir la qualité du programme élargi de vaccination (PEV), en particulier l'autosuffisance régionale en vaccins, la fiabilité des chaînes du froid et des systèmes logistiques et la sécurité des pratiques de stérilisation et d'injection.

ACTION DE L'OMS L'éradication de la poliomyélite est présentée dans la section 5 .1 . Des directives régionales pour la surveillance de la rougeole ont été élaborées et un plan d'action régional pour accélérer la lutte contre la rougeole a

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Qualité des vaccins Dans le cadre de la stratégie visant à garantir l'autonomie en matière de vaccins dans la Région du Pacifique occidental, 1'OMS collabore avec les autorités de contrôle nationales afin de renforcer la réglementation et le contrôle de la qualité des vaccins et des produits biologiques. L'OMS travaille en particulier avec les pays producteurs récents de vaccins tels que la Chine. les Philippines et le Vi et Nam. Ces pays ont reçu un appui technique sous la forme d'évaluations initiales des autorités de contrôle. d' ateliers dans les pays sur le rôle et les fonctions des autorités de contrôle nationales. de bourses d'études et de formations dans les centres d'expertise du Réseau de formation mondial. L'OMS continuera de fournir un appui technique et des formations aux autorités de contrôle nationales de la Chine, des Philippines et du VietNam. En outre, des évaluations initiales des autorités de contrôle nationales seront conduites dans d'autres pays non producteurs de vaccins. Sur le plan régionaL des ateliers permettront de réunir les personnels de l'autorité de contrôle de plusieurs pays. qui pourront ainsi partager et échanger des informations sur leur travaiL Ces activités devraient contribuer <1 la création d'un réseau régional pour l'amélioration de la qualité des vaccins et de l'autonomie en matière de vaccins. Figure 5.18 Niveau d'autonomie en matière de vaccins, 1992-1997

35 30 >. (/J

25 20 autonomie complète

"' Ql Ql

"Cl

11 0

15 10 5 0 1992 Année

• autonomie partielle • t.h~pE:mdance

totale

1997

Nam ; des directives pour la préparation de plans d'action nationaux ont été rédigées pour les pays insulaires du Pacifique. En accord :wec la nouvelle politique mondiale sur la sécurité des injections, le Bureau régional du Pacifique occidental encourage les pays entreprenant des campagnes de vaccination de masse à utiliser dans toute la mesure du possible des seringues autobloquantes. Aux Philippines et au Vi et Nam, des essais sur le terrain ont permis de tester une série de méthodes pour 1' évacuation et la

destruction sans risque du matériel d' injection utilisé. y compris des incinérateurs à autocombustion . Le rapport final sur ces essais sera publié en 1999.

IFJiM

RESULTATS En 1997, la couverture régionale moyenne par les antigènes du programme élargi de vaccination (PEV) était de 95% pour le BCG, 95% pour le DTC3 , 96%

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.19 Couverture vaccinale dans la Région, 1984-1997

0 1984

01986

. 1988

0 1990

Personnes vaccinées (%)

111 1992

1994

!il 1996

0 1997

60 f 40

1-.

T -~ BCG DTC 3

Rougeole

AT2 (femmes enceintes)"

•chine non comprise

pour le VP03 et 70% pour 1'anatoxine tétanique (voir figure 5.19). Bien qu 'il y ait des variations considérables du taux de couverture vaccinale contre la rougeole dans les différents pays, la couverture moyenne pour la Région était de 94% en 1997. Parmi les 20 pays et territoires insulaires du Pacifique, 15 pays ont d~jà réalisé des campagnes nationales contre la rougeole. L' Australie a lanc.é une telle campagne en aoüt 1998. Les Philippines ont mis en route une campagne nationale contre la rougeole en septembre 1998, visant plus de 27 millions d'enfants (voir figure 5.20). La surveillance du tétanos néonatal s'améliore constamment, de même que la couverture vaccinale par 1'anatoxine tétanique (voir Figure 5.19). La Chine a effectué dans cinq provinces une évaluation des activités en vue d'éliminer le tétanos néonatal. Le Vi et Nam, le Cambodge et la République démocratique populaire lao utilisent des indicateurs pour surveiller la protection des nouveau-nés contre le tétanos néonatal à la naissance et pour mesurer la couverture vaccinale par l'anatoxine tétanique. Le Viet Nam a établi une base de données nationale sur les cas de tétanos néonatal signalés dans le pays de 1994

à 1998. Cette base de données est maintenant utilisée pour guider le programme. En 1997, 32 pays et territoires de la Région sur les 37 étaient autosuffisants pour les vaccins principaux du Programme élargi de vaccination (à l'exception du vaccin contre l'hépatite B) et deux pays étaient partiellement autosuffisants. Dans presque tous les pays de la Région où ont été effectués les calculs des besoins totaux en vaccins, ces données ont été exploitées pour rechercher des fonds en provenance de gouvernements et d'institutions partenaires pour satisfaire les besoins en vaccins. Au Cambodge et en République démocratique populaire lao, ces calculs ont été incorporés dans le plan quinquennal de vaccination, pour former la base de planification du gouvernement et pour être utilisés dans les négociations avec des institutions partenaires, dans le but d'assurer à moyen terme l'approvisionnement approprié en vaccins Lorsqu'ils intègrent l'hépatite B dans leur programme de vaccination, de nombreux pays de la Région continuent de présenter des niveaux de couverture élevés. En 1997, 24 pays déclarent une couverture supérieure à 50 %, dont 19 atteignent une couverture de plus de 80% (voir figure 5.21).

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Gd ce à 1' assurance d ' un approvisionnement en vaccins par les partenaires internationaux (1 ' UNICEF, AusAID et le Gouvernement de la Nouvelle-Zélande), 12 des 20 pays et territoires insulaires du Pacifique présentaient à la fin de 1997 une couverture de l'hépatite B supérieure <i 80 <y., pour les nourrissons. De nombreux pays ont maintenant des plans d'action pour améliorer la sécurité des injections, mais tous n 'ont pas complètement appliqué ces plans. Plusieurs pays utilisent des seringues autobloquantes et des boîtes de

sécurité pendant les ca mpagnes de vaccination contre la rougeole, et il s prévoient de les ut ili ser pour toutes les vaccinations systématiques. Les agences partenaires sont en train de fournir dans de nombreux pays du nouveau mat ériel pour les c haînes du froid e n remplacement des unités anci ennes. et on a distribué largement à travers toute la Région des dispositifs de vérification des ampoules de vaccin pour munir les ampoules de vaccin antipolio oral.

Figure 5.20 Campagnes de masse contre la rougeole 1997-1998

PayS/territoire

D61;1u de campagne

TmaChe d'l~ ciblée (m =mols) 5-12 9m-14 9m- 14 8-12 Dm-14 9m-14 6-10 1-10 9m-15 9m-14 9m-15 9m-14* • 9m-16 1-14 9m-14 9m-14

POPutatrcm ciblé& 1 750 000 6 524 251 109 25 000 27 207 2 540 20 026 567 000 796 27 367 038 74 470 153 757 568 35 458 3033 77 850

mbredll wcclnéa n.a. 5 548 204 604 19 /00 23 507 2 540 17 999 n.a. 790 25 659 831 72 344 124 611 568 33 425 3033 74 329

C~JWonure 81'1 %

Australie \les Cook Fidji Polynésie française Kiribati Nauru Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nioué Philippines Samoa \les Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu

Août 1998 Mars 1998 Novembre 1997 Mars 1998 F6vrior 1 998 Décembre 1997 Novembre 1997 Avril 1997 Octobre 1 997 Septembre 1998 Avril 1998 Juin 1997 Juin 1998 Mars 1998 Mars 1998 Mars 1998

92 85 81

OG 100 90 60-80' 99 94 97 81 100 94 100 95

IMM

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.21 Couverture par le vaccin de l'hépatite B: nombre de pays de la Région du Pacifique occidental qui signalent une couverture supérieure à 50 % et supérieure à 80 % avec trois doses de VHB ( 1992-1997)

"0 .0

."'

a. 15 •

> 50% > 80%

E 0

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Cependant, les consignes sur l ' emploi des ampoules de vaccin ouvertes lors des interventions ultérieures de vaccination n'ont été largement adoptées que dans les pays insulaires du Pacifique. Des incinérateurs à autocombustion ont été testés sur le terrain au Cambodge, alL'C Philippines et au VietNam. Bien que les gouvernements des pays concernés fournissent la majeure partie des ressources requises

montre que toute baisse de la couverture vaccinale est bientôt accompagnée par un accroissement des cas de maladies évitables par la vaccination. En ce moment, l'OMS travaille étroitement avec les pays pour assurer la continuité, en améliorant la gestion, en particulier par la réduction des gaspillages de vaccins et la rationalisation de la chaîne du froid et des systèmes logistiques. Les pays sont aussi encouragés à réduire lt~u1 Llt:vt:uuaul.-t: v1~-a-v1~ ut:~ dlLlc~ cAlcuculc1> püur

par les progralllltles tle vaœi11atiuu et pat l't!aatlH.;alwu de la poliomyélite , 1'aide des partenaires iulelltdLiuJLciUA l-1>L vuut Ùl.-dUl-UU!J Ùdll~> Id uti~>l.- l-H

oeuvre des activités dans la Région. Ces partenaires comprennent: l'UNICEF, les gouvernements de l'Allemagne, de l'Australie, du Canada, des EtatsUnis d'Amérique, de l'Italie, du Japon, des Pays-Bas, de la République de Corée et du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d ' Irlande du Nord, ainsi que le Rotary International.

ANALYSE En ce qui concerne la vaccination, les pays doivent affronter un défi majeur : comment soutenir leurs programmes à l'échelle de la nation en dépit des changements des conditions sociales et économiques ? L' expérience acquise aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en développement

l'approvisionnement en vaccins. La plup111t de~ pny~ ~ ' cmprcJJcnt de profiter dc:J leçons tirées de 1' éradication de la poliomyélite et de les appliquer à une campagne plus agressive contre la rougeole ; celle-ci est encore une cause majeure de mortalité infantile. Les interventions sont en très grande partie similaires, et dans les très prochaines années on fera beaucoup pour réduire la charge due à la rougeole. Cependant, la rougeole est une maladie qui se transmet si facilement qu'il sera nécessaire de viser son élimination mondiale avant de pouvoir 1' éliminer dans la Région. La plupart des pays ont maintenu un niveau élevé de couverture par les antigènes du programme PEV ou bien consolidé les gains de couverture obtenus ces dernières années, tout en poursuivant simultanément 1'éradication de la poliomyélite. Quelques grands pays ne se sont pas encore lancés dans des campagnes contre la rougeole, mais la surveillance de la rougeole

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Campagne d'élimination de la rougeole aux Philippines La vaccination contre la rougeole à 1' âge de neuf mois a été lancée pour la première fois aux Philippines en 1982. De 1990 à 1998 , la couverture générale a été maintenue entre un niveau moyen et un niveau élevé, mais avec de grandes variations d'une région à l'autre. La vaccination des enfants contre la rougeole a été pratiquée lors des Journées nationales de vaccination en 1993, 1994. et 1995, avec une couverture maximale de 82% pour les enfants âgés de neuf mois à cinq ans. L'incidence des cas de rougeole signalés n ·a pas diminué de façon notable à la suite des efforts de vaccination, mais le délai entre des pointes épidémiques a augmenté. Les niveaux de transmission endémique sont restés élevés et le nombre de décès s ·est chiffré par milliers chaque année. En 1997, on a signalé un total de 36 465 cas de rougeole, soit le triple du nombre de cas de 1996. et cinq fois le nombre de cas de 1995. Les Philippines ont donc pris la décision de mener une campagne nationale d'élimination de la rougeole en Vaccination d'unefemme pendant/a campagne 1998 en fournissant une dose nationale d 'élimination supplémentaire de vaccin à tous les enfants de neuf mois à quatorze ans. Une étude pilote a été menée sur une île comprenant deux provinces et deux centres urbains afin de tester les stratégies opératimmelles de la campagne nationale et affiner les stratégies et les politiques adoptées pour les activités à pleine échelle nationale. La campagne a démarré fin 1998 avec la vaccination de 27 millions d'enfants comme première cible pour atteindre le but de 1'élimination de la rougeole des Philippines avant 2008. La couverture relevée à la date du 1•• février 1999 était de 93 ,5%. Les enfants ont été vaccinés dans les écoles, dans les garderies et dans les pouponnières. Les enfants d'âge scolaire qui n 'était pas à l'école et les enfants des rues non scolarisés ont fait l'objet d'interventions spécifiques. La vaccination des enfants de la tranche d'âge neuf mois - cinq ans a été effectuée au niveau de la communauté. La dernière phase de la campagne de vaccination a été consacrée à la recherche et à la vaccination des enfants qui n'avaient pas bénéficié des interventions antérieures.

IAAM

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

est en cours d'amélioration en l' intégrant, partout où cela est possible, à la surveillance de la paralysie flasque ai!:,'Uë (PFA). Maintenant, on donne plus d'importance à la réponse é l apporter aux cas signalés de tétanos néonatal. On utilise plus largement la méthode de protection à la naissance pour évaluer la couverture par l'anatoxine tétanique. Les données sur la couverture vaccinale contre 1' hépatite B en 1997 indiquent que les pays ayant un approvisionnement sûr en vaccins atteignent une couverture avec trois doses de vaccin, ce qui est comparable à la couverture par le vaccin DTC3 .

PERSPECTIVES Le programme élargi de vaccination atteint maintenant toutes les régions de chacun des pays de la Région du Pacifique occidental. Ce programme de va ccination est entré dans une période de consolidation , caractérisée par l'éradication de la poliomyélite, l'accélération de la lutte contre la rougeole , l'élimination du tétanos néonatal et l'extension de la vaccination contre 1' hépatite. On continnmn rl ' ntilinor l'mrporionoo flOC]llino n partir de la vaccination supplémentaire contre la poliomyélite pour renforcer les opérations de vaccination systématique. La surveillance active de la rougeole et du tétanos néonatal nécessitera son intégration aux systèmes existants de surveillance de la PFA, et il faudra développer des plans d' action nationaux pour la lutte accélérée contre la rougeole. L'OMS collaborera avec les laboratoires nationaux de santé publique de la Région pour établir un réseau

régional de' laboratoires de lutte contre la rougeole. Les pays présentant des cas de tétanos néonatal devront continuer d'utiliser les indicateurs choisis dans les directives régionales, pour surveiller les progrès et identifier les zones à haut risque en vue de planifier les actions de riposte spécifiques. Dans tous les pays, il sera nécessaire de développer et de revoir régulièrement les évaluations des besoins en vaccins à moyen terme, en vue de les utiliser dans les budgets et les commandes de vaccins. Les recommandations provenant des enquêtes faites par les autorités de contrôle nationales seront prises en compte et discutées. Il sera nécessaire d'organiser d'autres ateliers régionaux et nationaux pour le personnel de 1'autorité de contrôle nationale et les fabricants de vaccins dans la Région, en vue de développer le réseau des autorités de contrôle nationales. La disponibilité de vaccins pour tous les nourrissons des grands pays comme la Chine, les Philippines et le Vi et Nam restera un problème cmcial dans la lutte contre l'hépatite B. L' utilisation de matériels d'injection jetables devient de plus en plus répandue dans de nombreux pays, et il s'agit maintenant de prévoir la sécunté rl'rvnrnnt.ir.n (hr.îtrl rir 1rrmitr) rt ln rlr11mr.tir.n1n111 risque de ces matériels, notamment par l'élaboration de plans de collecte et de destmction des matériels utilisés. On exigera de tous les pays un engagement croissant en faveur de l'autosuffisance et une amélioration des procédures de gestion, en vue de soutenir le Programme élargi de vaccination (PEY) et d'assurer la continuité des aides extérieures.

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Diminution des cas de cécité évitable

Opératio n de la cataracte e n Républi que démocratique populaire lao Un programme triennal d'intervention de la cataracte a été lancé dans la République démocratique populaire lao en 1996 avec le soutien du Gouvernement de la République de Corée. Il avait pour objectif une réduction du nombre de cas de cataracte en attente d'une intervention chirurgicale en opérant 70% à 80% des cas dans les six provinces les plus peuplées du pays (Champasak, Khammouane, Louangprabang, Savannakhet, Province de Vientiane, municiJ?alité de Vientiane). Classée comme projet à fort impact, l'opération de la cataracte est réalisée dans le cadre des soins de santé primaires. Les personnels aux niveaux de la communauté et des unités de soins primaires ont reçu une formation et prennent une part active dans la détection des cas, 1' orientation vers des spécialistes et le suivi. Des chirurgiens et des infirmières qualifiés de la localité, exerçant dans des départements d'ophtalmologie de la province, complètent les équipes de soins ophtalmiques. La première année du programme a permis de préparer le terrain pour des opérations massives de la cataracte. Une préparation sociale s'est déroulée dans les provinces concernées par le projet, et un cours de perfectionnement a eu lieu pour les chirurgiens et les infirmières. Les personnels des unités de soins primaires et les représentants de la communauté ont reçu une formation en soins ophtalmiques primaires et dans la détection des cataractes, et une enquête a permis d'établir la prévalence des cataractes et d'identifier les cas justifiables d' une intervention chirurgicale. Au cours de la deuxième année, on a procédé à des opérations massives de la cataracte. En réponse à la demande du Gouvernement, le programme a été étendu à six autres provinces : Bolikhamxay, Houaphan, Oudomxai, Salavane, Xiangkhoang et Xayabury. .E!JHJio'llo' ~l~;wl~r LthtU.lt;Lfi do 1~~~ 1 b ot 10 moto do JUill 1~ 1JIJ, quelque '/UUll mtcrvcnbon.! de ln cn.tll.rllcl~... uHl ~l~

réahsées. Le nombre de cas en attente a diminué de façon notable. D'autres résultats importants du programme ~ont l:a participation de la communauto amr aotivitéo du programme ct le tron3fcrt de tcchnolo~ie entre ks membres des équipes de soins ophtalmiques.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

5.3 Lutte contre les maladies non transmissibles

Pour une approche intégrée des maladies non transmissibles

SITUATION es maladies non transmissibles (MNT) constituent encore un problème majeur de sa11té publique dans la plupart des pays et territoires de la Région du Pacifique occidental. Les maladies cardia-vasculaires sont à l'origine de plus de trois millions de décès chaque année dans la Région, avec un taux de mortalité élevé dans 32 pays et territoires. Les taux de prévalence de l'hypertension sont supérieurs à 10% dans 19 pays et territoires, ce qui contribue de façon significative à 1'incidence des accidents cérébro-vasculaires, des maladies coronariennes et des insuffisances cardiaques et rénales. Les accidents cérébrovasculaires posent un problème général par le grand nombre de décès et d'incapacités qu'ils provoquent. Un autre problème redoutable pour la santé publique est celui du diabète. On évalue à plus de 30 millions le nombre de diabétiques à l'heure actuelle dans la Région, et on prévoit que ce nombre atteindra 55 millions d'ici 2025.Treize pays et territoires de la Région relèvent des taux de prévalence supérieurs à 8% pour le diabète sucré de type II (un diabète noninsulinodépendant) et certains pays insulaires du Pacifique ont des taux de prévalence parmi les plus élevés du monde. Les résultats des recherches effectuées ces 30 dernières années indiquent que l'incidence des maladies vasculaires, du diabète et de certains types de cancer est liée au vieillissement des populations et à une mauvaise hygiène de vie caractérisée par le tabagisme, un régime alimentaire riche en graisses saturées, la surcharge pondérale ou l'obésité et l'inactivité physique. Les informations de base concernant les MNT font défaut dans de nombreux pays.

ACTION DE L'OMS A la fin de 1998, le Bureau régional a publié le Plan régional pour la prévention et la lutte intégrées contre les maladies cardia-vasculaires et le diabète pour la Région du Pacifique occidental en 1998-2003 (Regional plan for integrated prevention and control ofcardiovascular disease and diabetesfor the Western Pacifie Region in 1998-2003), qui présente un grand éventail de stratégies, d'approches, de politiques et d'initiatives publiques. L'approche intégrée des MNT, qui prend pour cibles les principaux facteurs de risque communs à ces maladies, est une orientation des moyens de lutte et de prévention ayant un bien meilleur rapport coût/efficacité que l'approche traditionnelle qui vise chaque maladie à titre individuel. Elle répond aussi au besoin d'intégration de la prévention aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire et de la promotion de la santé et de la prévention des maladies, ainsi qu'au besoin d'une approche multisectorielle et pluridisciplinaire des programmes. Ce plan fixe les objectifs et les priorités de la Région pour la période 1998-2003 et sert ainsi de cadre de référence utile pour l'élaboration des politiques et des programmes au niveau des pays.

Amélioration de l'évaluation de la charge de la maladie et des besoins sanitaires Un séminaire national consacré à l'épidémiologie des maladies cardia-vasculaires et aux moyens de les combattre a eu lieu à Ulaanbaatar (Mongolie) en juillet 1998, avec le soutien de l'OMS. Il a porté principalement sur les méthodes normalisées de recueil et d'analyse des données et l'élaboration de directives nationales pour les maladies cardiavasculaires. Une enquête sur les maladies cardiavasculaires, lancée en 1997, se poursuit.

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

Figure 5.22 Prévalence du diabète dans certains pays et territoires de la Région du Pacifique occidental (données les plus récentes au moment de la publication)

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* Population rurale indienne uniquement ** Population urbaine uniquement *** Population d'Apia uniquement **** Population féminine urbaine urtiquement

L'OMS a collaboré également avec le VietNam pour améliorer l'évaluation de la situation et des services en matière de maladies cardio-vasculaires, pour soutenir l'élaboration des politiques et renforcer le programme de prévention et de lutte. Un séminaire national, financé par l'OMS, s'est tenu à Hanoi en mai 1999 pour discuter d'un protocole d' enquête sur 1' hypertension et former 1' équipe chargée de 1'enquête ainsi que d ' autres agents sur les méthodes et techniques d'enquête. Des études de la situation épidémiologique et des services de santé en matière de MNT ont été menées aux Iles Salomon en novembre 1998 et au Vanuatu en février 1999. La publication en juin 1999 d'un Tableau des maladies cardio-vasculaires, du diabète et des facteurs

de risque associés dans la Région du Pacifique occidental (Profile of cardiovascular diseases, di ab etes and associated risk factors in the Western Pacifie R eg ion) doit contribuer à améliorer

l'évaluation épidémiologique et le contrôle des maladies cardio-vasculaires et du diabète dans la Région.

IbM

Elaboration ·de politiques et programmes de lutte intégrés Un séminaire national sur les stratégies intégrées de prévention et de lutte a été organisé à Ulaanbaatar en septembre 1998, en raison de la forte prévalence des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires liés au mode de vie en Mongolie. Le séminaire s'est penché

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

sur des moyens ré ali stes, efficaces et d'un coût raisonnable pour promouvoir des modes de vie propices <1 la santé. L'éducation pour la santé et des campagnes médiatiques ont fait partie également de cette approche intégrée. En Chine, un programme sur la prévention et la lutte intégrées contre les MNT a été mis en oeuvre dans 22 provinces et dans les principales villes. Dans le cadre de ce programme, un projet de démonstration él Tianjin traite plus particulièrement des actions contre l'hypertension au niveau de la communauté, des questions de nutrition, de la lutte anti-tabac et de l'éducation pour la santé par des campagnes médiatiques. Une analyse du rapport coût/efficacité de cette intervention, menée à l'occasion d'un atelier sur le contrôle et 1'évaluation en octobre 1998, a souligné l'importance de l'engagement gouvernemental, et a indiqué qu'un dispositif de coordination multisectorielle avait été créé. Un progrès dans l'approche intégrée de la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles est constaté également dans les pays insulaires du Pacifique. Aux Iles Salomon, on a mis en route un plan pour combattre le diabète et l'OMS a apporté son soutien à la création d'un centre national pour le diabète. En février 1999, au Vanuatu, a eu lieu un atelier national au cours duquel des stratégies globales sur la prévention et la lutte intégrées, et plus parti'=tllièr~m~nt cur la dde'=tion précoce ct la priee Pn r.h:1rep, rlP l'hypertension et du diabète, ont été présentées. Une promotion active de modes de vie favorables ù la sauté, dont un régime alimentaire sain ct la lutte contre le tabagisme, a pris une place importante dans le programme intégré pour combattre les maladies cardia-vasculaires, le diabète et le cancer aux Tonga, notamment par deux ateliers patronnés par l'OMS. tenus en décembre 1998 et en mars 1999. Egalement aux Tonga, dans le cadre de l'éducation pour la santé, on a élaboré et diffusé des supports didactiques sur une bonne hygiène de vie et la prévention des MNT. En septembre 1998, à Kobe (Japon), l'OMS a coparrainé la conférence Forum 1998: La santé pour tous au prochain millénaire- Un régime alimentaire asiatique pour la santé mondiale - Une approche intégrée des maladies non transmissibles. Cette présentation de l'approche intégrée de la prévention el de la lutte contre les MNT, consacrée surtout à un

régime alimentaire sain, a suscité un large débat et bénéficié d'une couverture nationale importante par les médias.

Villes-santé et Iles-santé L'approche Villes-santé et Iles-santé qui commence à s'imposer comme stratégie de développement importante et efficace pour améliorer la santé et l'environnement dans les villes et dans les îles, en particulier dans les pays insulaires du Pacifique, est un bon point de départ pour l'intensification de la prévention et de la lutte intégrées contre les MNT (voir Chapitre 4). L'OMS a financé un projet pour intégrer la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles dans le programme Ville-santé du district de Jiading, Shanghai (Chine). Des stratégies ont été élaborées et, avec l'appui du Gouvernement, un plan de travail global a démarré avec des ateliers organisés en mai et juin 1999. Aux Iles Cook, un projet en cours de lancement est destiné à permettre l'évaluation de la situation en matière de maladies non transmissibles, l'identification des besoins sanitaires et l'élaboration de stratégies pour la prévention et la lutte dans le cadre d'une approche Iles-santé. Un atelier national parrainé par l'OMS s'esttenu en avrill999. Le projet a préparé

lc:1 hn:1cn d'un pmtmmlc nntim111l rclut.if uu recueil ct. à 1'analyse des données sur les maladies non transmissibles. et a contribué à l'élaboration d'un plan d'action pour le programme Iles-santé dont un volet important est consacré à la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles. Un atelier national, organisé à Fidji en novembre 1998, a permis d'établir des directives nationales relatives à la coordination programme Iles-santé et de rendre le programme plus apte à prendre en compte la lutte contre les maladies non transmissibles, qui est l'un des quatre axes principaux du plan national de promotion et de protection de la santé. Des réunions et des ateliers multisectoriels ont eu lieu également aux Samoa américaines, aux Iles Marshall, à Nauru et au Samoa au cours de la période allant d'octobre 1998 à janvier 1999, pour faire suite à l'application de l'Accord de Rarotonga et pour renforcer la lutte contre les maladies non transmissibles à titre d'élément prioritaire des

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

programmes Iles-santé. Lors de la réunion des ministres de la santé des pays insulaires du Pacifique, tenue aux Palaos en mars 1999, il a été convenu d' accorder un rang prioritaire à la prévention et à la lutte contre les maladies non transmissibles et un intérêt particulier aux programmes intégrés et multisectoriels à long terme.

RESULTATS Les actions pour évaluer la charge de la maladie et les besoins sanitaires ont contribué à la formulation des politiques nationales et ont fourni une base factuelle pour établir 1'approche intégrée de la prévention et de la lutte contre les maladies non transmissibles. A litre d 'exemple, on a recueilli des données de base sur la prévalence de l'hypertension et la morbidité des maladies non transmissibles en Mongolie, de même que des données sur les facteurs de risque dans des zones témoins . De plus, l ' amélioration des compétences et des connaissances dans le domaine de 1'épidémiologie des maladies cardio-vasculaires et des moyens de les combattre contribuera à l'efficacité du programme de prévention et de lutte en Mongolie. Le déploiement des politiques et des programmes intégrés sur les MNT a progressé de façon satisfaisante dans de nombreux pays. Les programmes nationaux sur la prévention et la lutte intégrées contre les maladies non transmissibles ont commencé ou se sont renforcés en Mongolie , aux Iles Salomon et au Vanuatu. Le prqjet intégré sur la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles à Tianjin (Chine) a fait la démonstration d'interventions d'un bon rapport coût/efficacité pour diminuer la mortalité imputable aux accidents cardio-vasculaires et à la prévalence de 1' hypertension. L'expérience tirée du projet fait l' objet d 'un sommaire qui servira à améliorer la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles dans d 'autres villes et provinces de la Chine.

méthodes épidémiologiques normalisées. par Je renforcement des compétences en matière de prévention et par la mise en place de systèmes de contrôle et de collecte de données appropriés. La mise en oeuvre des politiques el des programmes intégrés pour la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles. y compris leur intégration dans les programmes Villes-santé et Ilessanté, bénéficierait d'un plus fort engagement gouvernemental et d'un élargissement des partenariats, d 'une amélioration de la formation des agents de santé et de l'établissement de directives pratiques et factuelles sur la prévention et la luite contre les maladies transmissibles. appuyées par des projets de démonstration efficaces. Les contraintes principales sont : la faible priorité accordée à la lutte contre les maladies non transmissibles dans la planification sanitaire au niveau national, la faiblesse de l'appui politique dans la plupart des pays en développement et le manque de formation adaptée aux agents de santé. Cette situation s'explique en partie par le fait que l'accroissement progressif des maladies non transmissibles dans la Région est un problème de santé publique éllong terme qui n'a ni 1'urgence ni le retentissement des épidémies de maladies transmissibles.

PERSPECTIVES L'OMS continuera de promouvoir l'approche intégrée de la prévention et de la lutte contre les maladies non transmissibles. Une attention particulière sera apportée à l'évaluation des besoins des pays ct au développement de politiques ct de programmes nationaux ainsi que de dispositifs multisectoriels effectifs. La promotion d ' une bonne hygiène de vic continuera à jouer le rôle de stratégie de prévention des maladies non transmissibles et sera renforcée par des campagnes actives de sensibilisation à la prévention des MNT et par la publication ct la diffusion de directives régionales sur la promotion de la santé et de bons régimes alimentaires. On encouragera l'intégration de la prévention d la lutte contre les maladies non transmissibles dans les programmes Villes-santé et Iles-santé, et dans

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ANALYSE L' évaluation de la charge de la maladie et l'identification des besoins sanitaires pourraient être améliorées au niveau des pays par l'introduction de

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d'autres approches basées sur le cadre de vie. Un séminaire régional aura lieu en novembre 1999 et des directives générales sur l'intégration seront élaborées. Les projets de prévention et de lutte mis en place récemment à Shanghai (Chine) et aux Iles Cook fourniront de bons exemples pour d'autres programmes MNT dans le cadre de programmes Villes-santé et Iles-santé.

La prévention et la lutte contre les maladies transmissibles au niveau des soins de santé primaires tireront profit d'une meilleure définition des rôles respectifs des agents de soins de santé primaires. On développera des projets de démonstration pour fournir des enseignements tirés des expériences de mise en oeuvre des programmes dans différents pays et territoires.

***

Prévention et lutte contre le cancer SITUATION Le cancer est la première cause de mortalité dans 26 pays et territoires de la Région. Le nombre de cancers qui se déclarent chaque année est estimé à 3,5 millions, dont environ 2 millions chez les hommes et 1,5 million chez les femmes. Les cancers les plus rép;mdus chez les hommes sont le cancer de l'estomac, du foie, de l'œsophage et le cancer colorectal ; chez les femmes, le cancer du sein, de l'utérus, du col utérin, du poumon et de 1' estomac. On prévoit une augmentation notable des cancers du poumon due à celle du tabagisme. Région sans tabac, section 4.2) ; la lutte contre l'infection (par exemple, la vaccination contre 1'hépatite B pour prévenir le cancer du foie et la lutte contre l'infection humaine à papillomavirus pour prévenir le cancer du col de l'utérus) ; un programme pour les cancers guérissables (dont la maladie de Hodgkm, le cancer du testicule. les leucémies de l'enfant) ; la prise en charge effective de la douleur; et un registre des cancers.

Politiques nationales de lutte contre le cancer L'OMS continue de promouvoir l'élaboration et la mise en œuvre de programmes nationaux de lutte contre le cancer qui permettent d'évaluer la charge de la maladie, d'établir des priorités et des objectifs réalistes et de formuler des stratégies, des approches et des mesures adaptées aux conditions locales. De tels programmes, axés sur la prévention au niveau primaire, ouvrent la voie vers 1' amélioration de la lutte contre le cancer au niveau des pays. Au VietNam, l'OMS a apporté son soutien aux actions de prévention primaires, à la détection précoce du cancer du col et du sein et à 1' établissement de registres du cancer à Hanoi et à Ho Chi Minh Ville, ainsi qu'à la prise en charge de la douleur chez les cancéreux. La mise en œuvre d'un programme national de lutte contre le cancer est en cours également en Mongolie avec l'appui de l'OMS. On a

ACTION DE L'OMS L'OMS estime qu'un tiers de tous les cancers sont évitables et qu'un autre tiers peuvent guérir s'ils font l'objet d'un diagnostic précoce. Quant au dernier tiers, des soins palliatifs adaptés peuvent améliorer considérablement la qualité de vie des malades qui en souffrent. En conséquence, 1'OMS a établi des priorités pour la lutte contre le cancer : la prévention au niveau primaire; la détection précoce suivie d'un traitement efficace ; et des soins palliatifs, notamment la prise en charge de la douleur. Une échelle des priorités pour le cancer a été mise au point récemment au Siège de l'OMS. Elle énumère les actions suivantes, par ordre de priorité : la lutte contre le tabac pour prévenir le cancer du poumon et de la bouche (voir Pour une

etui

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

établi les axes prioritaires gouvernementaux, dont la responsabilité est dévolue au niveau provincial, et lancé une campagne active de sensibilisation à la lutte contre le cancer par les médias. Une étude préliminaire de la situation en matière de cancer a été menée en avril 1999 en République démocratique populaire lao . On a identifié des approches réalistes pour la lutte contre le cancer, visant en premier lieu une meilleure prise de conscience, surtout en ce qui concerne la vaccination contre l'hépatite B, la lutte anti-tabac, la promotion de modes de vie sains et les soins palliatifs.

Détection précoce Ces dernières années, on a consacré plus d'efforts à la mise en oeuvre de programmes de détection précoce, notamment des cancers du col et du sein, afin d'en réduire la mortalité et la morbidité. Un atelier sur la prévention, le dépistage et le traitement du cancer du col, qui a eu lieu en août 1998 à Ulaanbaatar (Mongolie), a lancé le programme de lutte contre le cancer du col. Un protocole pour le programme de dépistage du cancer du col a été mis au point pour la Mongolie. Des cours de formation ont été organisés à Hanoi et à Hué (VietNam) en novembre 1998, consacrés au dépistage cytologique du cancer du col, au diagnostic et au traitement des lésions précancéreuses du col, et au dépistage, au diagnostic et au traitement du cancer du sein. Deux projets pilotes sur le dépistage des cancers du col et du sein ont été mis en place à Hanoi et à Ho Chi Minh Ville. L' OMS a contribué au renforcement du programme pour la détection précoce des cancers. notamment par le dépistage du cancer du col, à Fidji. En collaboration avec le Bureau régional, le CIRC travailk avrx ir: Cr_·ntr'l.' ,_.,_,lfabu ta lt:'tll f-1'-'ll' 1<1 Recherche sur le Cancer de l'OMS dans la province de Guangzhou (Chine) sur 1m projet de recherche CUilt:\.aiLaiLl la ud~.:t:Üùll pr6CüCC du cancer

Surveillance du cancer et registre du cancer Les informations de base sont cruciales pour pouvoir évaluer la charge de la maladie et ensuite formuler une politique et établir les priorités. Par conséquent, l' OMS a poursuivi ses efforts pour améliorer la surveillance du cancer dans la Région. En juillet 1998, en Nouvelle-Calédonie, un stage pour les responsables des registres dans le Pacifique a été organisé conjointement par le Secrétariat de la Communauté du Pacifique (CPS), l'Agence internationale pour la R..,t:Jw.rc :lw.•,,Il]..., t:;1111 '"' (ÇTRC) d ]..., Rllt,_,;.tll t~t,inn;il

de 1'OMS. Le stage a f01mé avec succ~s les participants de 13 pays et territoires insulaires du Pacifique aux techniques requises pour tenir un registre sur le cancer, ct a examiné la situation épidémiologiquc du cancer dans cette zone. En collaboration avec le CIRC, une étude de la collecte et de l'analyse des données épidémiologiques sur le cancer a été menée dans la province de Guangzhou en Chine, et en Mongolie en octobre et novembre 1998. L'étude a permis d'accélérer 1'actualisation du système existant sous la forme d'un registre basé sur les données démographiques. La Base de données sur le cancer dans la Région du Pacifique occidental a été élaborée avec la collaboration étroite de la plupart des pays et territoires de la Région et publiée par le Bureau régional en juin 1999. Cette base de données est un outil important qui contribue à l'évaluation de la charge du cancer et à l'élaboration des programmes nationaux de lutte contre le cancer dans les pays.

naso-pharyngien.

Traitement du cancer, prise en charge de la douleur et soins palliatifs des cancéreux L'OMS a collaboré avec la Malaisie en mars 1999 pour actualiser les compétences en radiothérapie, surtout pour les cancers de la tête et du cou. On a consacré beaucoup d 'efforts au développement de programmes pour la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs des cancéreux. Il s'agit en effet du seul moyen réaliste d'améliorer la qualité de la vie des malades souffrant d'un cancer incurable, qui représentent près de 80% des cancéreux dans les pays en développement. Le Bureau régional a co-parrainé la Conférence Asie-Pacifique sur les structures d'accueil des malades en fin de vie (Asia Pacifie Hospice Conference), qui a eu lieu en juin

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 5.23 Progrès réalisés dans la lutte contre le cancer dans les pays et territoires de la Région

~éttiJIIlleell

-Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine lies Cook Fidji Polynésie française Guam Hong Kong (Chine) Japon Kiribati RDP lao Macao Malaisie lies Marshall Micronésie, Etats fédérés de Mongolie Nauru Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nioué lies Mariannes du Nord Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines lies Pitcairn République de Corée Samoa Singapour lies Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna TOTAL

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Absence de croix : Pas de programme ou situation inconnue

LUTTE INTÉGRÉE CONTRE LA MALADIE

199 9 à Hong Kong (Chine) et a financé la participation de délégués de la Chine, de la République démocratique populaire lao et du Viet Nam, dans le but de renforcer l'échange d'informations et la formation des personnes responsables des soins palliatifs. L'OMS a aussi soutenu un atelier national à Beijing (Chine) en octobre 1998, destiné à promouvoir les méthodes OMS de prise en charge de la douleur chez les cancéreux et à étendre les programmes de prise en charge de la douleur et de soins palliatifs des cancéreux dans plus de 20 hôpitaux provinciaux spécialisés dans le traitement du cancer en Chine. Un atelier national organisé à Phnom Penh (Cambodge) en février 1999 a également présenté les méthodes OMS de prise en charge de la douleur chez les cancéreux. Ces méthodes ont reçu un bon accueil de la part du milieu médical local au Cambodge et des supports didactiques très complets ont été élaborés. Un atelier national, organisé en mars 1999 à Kuala Lumpur (Malaisie), a traité de la mise à disposition de médicaments contre la douleur. Comme 1'approvisionnement en médicaments est un élément m<~jeur des programmes de prise en charge de la douleur chez les cancéreux, 1'atelier a procédé à un examen détaillé de la réglementation nationale concernant les médicaments et de l'approvisionnement et de la distribution des analgésiques dans le but ù'<uuéliuu;a !tau ùi~lJUlliùililé .

La détection précoce des cancers. et plus particulièrement le dépistage des cancers du col et du sein, prend une place importante dans les programmes nationaux de lutte contre le cancer en Chine. él Fidji. en Mongolie et au VietNam, où les taux de mortalité sont élevés pour ces deux cancers. Une amélioration générale des connaissances et des compétences est constatée dans ces pays où l'on a également élaboré des directives pour des programmes de dépistage. L'importance de la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs des cancéreux fait 1'objet d'une meilleure prise de conscience de la part du public et des agents de santé . Le développement des programmes de prise en charge de la douleur et de soins palliatifs des cancéreux s'est poursuivi au Cambodge, en Chine et en Malaisie. L'amélioration des connaissances et des compétences des agents de santé a été assurée par des ateliers et des formations au Cambodge et en Chine. La disponibilité des médicaments contre la douleur a été passée en revue puis améliorée en Malaisie.

ANALYSE La mise en oeuvre des politiques et des programmes nationaux de lutte contre le cancer exige un fort engagement au niveau gouvernemental. des cJiorts de coordination ct une collaboration multiscctoricllc. 11 ser::J de plus eu plus nécessaii e ù' intensifie! les plaidoyers en faveur du soutien politique ct de créer des dispositifs de coordination multisectoriclk au niveau des pays. Il faut encore améliorer les compétences des agents de santé dans le domaine du dépistage et 1'éducation du public pour faire progresser la détection précoce des cancers. L'absence de services cytopathologiques et de traitements oncologiques et l'insuffisance des moyens de suivi des patients sont toujours des obstacles majeurs au développement des programmes de dépistage dans plusieurs pays en développement de la Région. L'élaboration d'une réglementation nationale appropriée en matière de médicaments, un meilleur approvisionnement en analgésiques et le renforcement de la formation et de l'éducation des agents de santé sont des éléments clés pour la poursuite de la mise en oeuvre des programmes de prise en charge de la douleur et de soins palliatifs.

RESULTATS Des politiques et programmes nationaux de lutte contre le cancer ont été lancés ou développés dans 14 pays et territoires de la Région. La surveillance du cancer et 1'enregistrement des cancers ont fait l'objet d'un renforcement dans la Région, surtout dans les pays insulaires du Pacifique. Une collaboration conjointe de la CPS, du CIRC et du Bureau régional a permis de remettre en service une agence d'enregistrement type du Pacifique. Son fonctionnement continue à être soutenu sous forme d'un projet actuel des îles du Pacifique grâce à une collaboration technique directe et des communications par courrier électronique.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

PERSPECTIVES L'OMS continuera d'axer ses efforts sur le renforcement des politiques et des programmes nationaux de lutte contre le cancer dans les pays en développement de la Région, en privilégiant la prévention au niveau primaire, la détection précoce, la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs des cancéreux. La promotion des actions de prévention des cancers, notamment la lutte anti-tabac et la vaccination contre l'hépatite B, bénéficiera d' une collaboration multisectorielle. On renforcera les actions de détection précoce et de dépistage des cancers du col et du sein, qui seront intégrées dans les programmes de santé maternelle et infantile. Une meilleure formation des agents de santé et une meilleure disponibilité des médicaments permettront de renforcer la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs.

Renforcement des soins dentaires préventifs dans les pays en développement Environ 80% de la population de la Région souffrent de caries dentaires, le problème le plus répandu de tous les problèmes dentaires . Les maladies parodontales, une autre affection bucco-dentaire très

répandue, touchent, à des degrés de sévérité divers, plus de 75% de la population adulte. L'OMS poursuit son soutien au développement des programmes préventifs de santé bucco-dentaire. Au Vi et Nam, on a introduit des programmes destinés aux étudiants, sur 1'éducation sanitaire bucco-dentaire et sur les produits de scellement des puits et fissures. Aux Palaos, la fluoration de l'eau s'est confirmée comme mesure efficace pour prévenir les caries dentaires . Un traitement restaurateur, non traumatique, qui est une technique simple, efficace et peu coûteuse, a été introduit au niveau des soins primaires au Cambodge par une formation nationale organisée en décembre 1998. L'OMS a continué de renforcer les moyens en santé bucco-dentaire au niveau des pays. Une enquête nationale de santé bucco-dentaire à Fidji a permis d'évaluer 1' état de la santé bucco-dentaire et les besoins en prestations en vue d'affiner la planification des soins bucco-dentaires du pays. Au Tokélaou, une étude de la situation épidémiologique dentaire et des services dentaires a pemüs d' an1éliorer les prestations. Un plan quinquennal pour le développement de la santé buccodentaire a été élaboré au Vanuatu. Au Samoa, un programme de formation pour le personnel infirmier en santé bucco-dentaire a été mis au point pour améliorer les prestations de soins bucco-dentaires.

Chapitre 6. Services administratifs ADMINISTRATION es procédures administratives ont été évaluées en pennanence afin de garantir un service rapide et d tm bon rapport coût/ efficacité. Le Bureau régional a poursuivi sa collaboration avec le Siège et d'autres bureaux régionaux au développement du système d 'information régional pour l'administration et les finances . Un système de visioconférence a été installé et est maintenant opérationnel. Ainsi , des visioconférences multisites sont organisées entre le Siège et les six bureaux régionaux. Elles devraient permettre à l'Organisation de faire d 'importantes économies de temps et de trms de déplacement. On envisage actuellement de créer, avec le Siège et les bureaux régionaux, un réseau privé mondial (voir Technologies de 1'information, section 2.1), dont l'objectif est d'offrir un système de communication fiable, d'un bon rapport coût/efficacité et intégré. Ce système permettra de transmettre des sons, des données, des images et du courrier électronique et remplacera le central téléphonique installé en 1985, qui a atteint sa capacité maximale. L'utilisation de codes barres a permis de surveiller et de gérer plus efficacement les stocks et les fournitures de bureau au Bureau régional. recrutées dans la catégorie professionnelle d'ici 2002. Deux femmes ont été nommées représentantes de l'OMS (en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Viet Nam). Ce sont les deux premiers représentants de sexe féminin de l'Organisation à avoir été nommés dans la Région. Le recrutement de femmes pour des périodes de courte durée à des postes de la catégorie professionnelle a augmenté (voir Figure 6. 1). Le nombre total de femmes choisies pour occuper des postes de durée déterminée équivalait à 50 %de toutes les personnes sélectionnées en 1998 (voir Figure 6.2). Les efforts se poursuivront afin de maintenir ou d'améliorer cette tendance. La base de données informatisée concernant les candidats, qui est en cours d'élaboration, constituera un outil supplémentaire qui facilitera et permettra de surveiller la sélection du personnel de toutes catégories. Conscient du fait que de nombreuses personnes obtiennent leur nomination après avoir eu d'abord des contrats de courte durée, le Bureau régional a intensifié ses efforts pour encourager les unités techniques s'occupant déjà de l'identification des candidats à des postes de courte durée à accorder davantage d ·attention à leur sexe et à leur origine géographique.

Groupes de travail A la suite de la nomination du nouveau Directeur régional, un effort concerté a été fait pour accroître la participation du personnel à l'élaboration des politiques. Un processus de consultation du personnel a été lancé en février 1999 (voir Réforme et restructuration, section 2.1) ; il a abouti à la création de quatre groupes de travail sur les thèmes suivants : rationalisation des procédures, délégation des fonctions administratives, évolution des carrièrés et élaboration des programmes. Ces groupes. qui ont pris leurs fonctions au cours du premier trimestre de 1999, ont formulé leurs premières recommandations en juin de cette année.

PERSONNEL Recrutement L'examen des besoins en personnel s'est poursuivi de façon régulière. Le Bureau régional a pris un certain nombre de mesures en vue d'atteindre la cible fixée par l'Assemblée mondiale de la Santé en 1997, soit 50 % de femmes parmi les nouvelles personnes

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 6.1 Personnes sélectionnées pour des postes de courte durée de la catégorie professionnelle { 1996-1998)

1996 1997 1998

34 39

71 64

10 14

25 24

36 40

Figure 6.2 Personnes sélectionnées pour des postes de durée déterminée de la catégorie professionnelle { 1995 -1998) Ann6e

Nombre de

Homm.-

Femînllll

Femm•

~~ BR• 1995 1996 1997 1998 10 2

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Nombre 16 89 25 8 6 67 50 2 3

% 11 75 33

9 2

Uhr. r.ilhrllrlilTr. il r.rr. sr.lr.r.TI()hnf:f: IYlals il retire sa cana1aatL1re oar 1a SLIIte. Bureau régional • • • Bureaux dans les pays

Enquête exhaustive sur les salaires du personnel des services génér-aux Conformément aux dispositions de la méthodologie révisée des enquêtes sur les salaires hors Siège, une enquête exhaustive sur les salaires a été menée à Manille, du 1er au 5 mars 1999, par des spécialistes du PNUD/Siège et l'Administrateur du personnel de l'OMS, qui remplit les fonctions de Coordonnateur pour les salaires locaux à Manille (l'OMS étant l'institution responsable dans cette ville). La dernière enquête complète sur les salaires du personnel des

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services generaux avait été effectuée en 1993 . L'enquête de 1999 avait pour but de situer les salaires du personnel local des Nations Unies par rapport au marché privé du travail à Manille. Avant cette enquête, l'OMS avait animé un cours de formation concernant la méthodologie révisée des enquêtes sur les salaires locaux ; ce cours, dirigé par des spécialistes du PNUD, avait été suivi par 24 personnes venues d'institutions des Nations Unies de la Région et d'ailleurs.

Deuxième Partie La santé génésique et familiale dans la Région du Pacifique occidental

La santé génésique et familiale dans la Région du Pacifique occidental Défis et perspectives pour le 21 e siècle

"Les risques sanitaires liés à la reproduction imposent une charge importante qui est une préoccupation majeure de la santé publique, quelle que soit la définition donnée à la santé génésique. En outre, d'après les projections faites à dix ans, sur la période 1990-2000, il semble peu probable que cette charge de morbidité diminue rapidement. Même en tenant compte des définitions les plus restrictives de la santé génésique, la part qu'elle représente dans la charge globale de la maladie est de 5 à 15% Par conséquent, 1' amélioration de 1' état de la santé génésique, surtout dans les pays en développement, demeurera une priorité de santé publique pour l'avenir prévisible." (Murray, C.L. et Lapez, A.D. Health dimensions of sex and reproduction_ Genève, Harvard School of Public Health/OMS/Banque Mondiale, 1998)

epuis plus de 50 ans, les actions visant à promouvoir la santé génésique, la santé et le bien-être de la famille et à prévenir la morbidité et la mortalité génésiques et familiales figurent parmi les actions prioritaires de santé publique de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental. Elles demeureront des priorités pour la Région du Pacifique occidental au cours du 21 • siècle.

PREAMBULE Les concepts de la santé génésique et de la santé familiale ont évolué au cours des 50 dernières années. Jusqu'aux années 70, l'intérêt a été centré sur la santé maternelle et infantile et la planification familiale. Dans la période préparatoire à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), tenue au Caire en 1994, et à la Conférence

sur les femmes, tenue à Beijing en 1995, une conception plus large s'est imposée, comprenant les droits génésiques et à l'hygiène sexuelle, la violence domestique et sexuelle, et la santé des femmes à tous les stades de leur vie. Plus récemment, lors des travaux préparatoires à la ''CIPD Plus 5" et à "Beijing Plus 5", ces concepts ont évolué encore pour prendre en compte les conséquences des interrelations au sein de la famille pour 1' état de la santé des deux sexes tout au long de la vie. 1 Cette évolution s'explique en partie par le besoin de tenir compte aussi bien du changement des tendances de la démographie et de la morbidité que des nouvelles réalités sociales, économiques, politiques et environnementales et de la mondialisation des systèmes de communication et d'information. Malheureusement, les instruments de mesure n'ont pas évolué au même rythme, ce qui fait que rendre compte de ces nouveaux domaines de préoccupation relève de la spéculation.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Pacifique occidental : un cadre d'action'·. Lors de toute évaluation des activités relatives à la SMI dans la Région au cours des 20 dernières années et de toute prédiction des enjeux futurs, on doit admettre les limitations imposées par l'absence de données. De même, il est important de définir et de situer dans leur contexte historique les termes couramment employés dans la santé génésique et familiale.

La santé de fa famiffe es/

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élément essentiel des services de santé

Lorsque l'on étudie l'histoire de la santé génésique ct familiale dans la Région du Pacifique occidental ct que 1'on cherche à identifier les enjeux pour 1" avenir, il faut tenir compte de cette évolution. Néanmoins. malgré tous ces changements, certains problèmes perdurent depuis plus de vingt ans. Par exemple. la persistance de taux de mortalité élevés d;ms certains pays fait que la mortalité maternelle reste un problème prioritaire. Dans de nombreux pays, les programmes de santé maternelle et infantile (SMI) doivent encore s'efforcer de réduire des taux inacceptables de mortalité maternelle et infantile et de trouver remède aux problèmes de fécondité élevée ct d ·espacement des naissances. L'adoption du modèle de la charge de la maladie, 2 dans lequel on tient compte de la morbidité et de la mortalité. a modifié de façon notable le recueil des données. Au niveau des politiques. un changement majeur d ·orientation est l'importance prise au cours des 20 dernières années par la promotion de la santé cl la prévention des maladies tout au long de la vie. 3 Pour ce qui est de la santé génésique, cette approche reconnaît que les femmes qui ne sont pas en âge de procréer relèvent aussi des prestations de la santé génésique. notamment en ce qui concerne les cancers des organes de reproduction chez la femme plus âgée et la relation entre la ménopause et le statut social de la femme. A l'aube du 2 re siècle. il faut de nouvelles ini!Iatiws pour prendre en compte les nouvelles réalités de la Région, comme l'a énoncé en prémisse 1·exposé du Directeur régional '"La Région du

EVOLUTION DES DEFINITIONS Santé familiale L'un des programmes prioritaires créés par 1' Assemblée mondiale de la Santé à sa première session en 1948 était celui de la Santé maternelle et infantile. La santé maternelle et infantile était également un domaine prioritaire pour le Bureau régional du Pacifique occidental pendant ses premières années, même si les services SMI de l'époque étaient consacrés presque exclusivement aux traitements curatifs d'urgence et n'accordaient aucune place à la prévention. 4 La plupart des services SMI fonctionnaient selon une hiérarchie verticale et dans certains cas les moyens SMI étaient même supérieurs à ceux de la santé en général. 5 Dès 1960, cependant, le Comité régional traitait les problèmes SMI dans le contexte plus large de la santé familiale : Les prestations de SMI ne doivent pas être considérées comme un service spécialisé, doté d'une administration à part, mais doivent faire partie intégrante de toute l'organisation du service de santé et de son exploitation. Ceci est d'autant plus vrai là où il existe des risques tels qu'un assainissement défaillant, la malnutrition et des maladies transmissibles. Ces facteurs sont à l'origine d'un grand nombre de problèmes insutlisamment traités lorsque des soins sont dispensés uniquement à une mère ou ù son enfant. La visite au domicile de la mère ou de l'enfant doit être une visite à la famille . Les besoins sanitaires de toute

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

la tàmille doivent être constatés et pris en charge au lieu de réduire ces visites à un contrôle de routine pour les besoins statistiques. 6

Le concept de santé familiale, qui associe la SMI, la planification familiale, la nutrition et 1' éducation pour la santé, s'était largement imposé avant la vingtquatrième session du Comité régional en 1973. La santé familiale était considérée comme "une approche par laquelle on s'efforce d'améliorer la santé des différents membres d'une famille grâce à des services pluridisciplinaires et de parvenir ainsi à influencer la société tout entière". 7 Ainsi la santé familiale fait partie de la plupart des activités SMI depuis 20 ans, surtout en ce qui concerne la planification familiale. Cependant, à ce jour, on n'est parvenu à aucun consensus dans les conférences internationales sur les composantes de la santé familiale. L'intérêt grandissant que suscite la santé familiale découle des quatre facteurs principaux ci-après, qui doivent nécessairement figurer dans toute définition : Un changement d'orientation qui, autrefois dirigée sur l'individu, doit être recentrée sur les relations entre les personnes pour 1'établissement des programmes de santé pour le prochain millénaire. Cela conduit à une analyse qui admet que les interrelations influencent 1' état de santé autant que les attributs individuels. Un changement d'orientation pour prendre en compte le cadre de vie. Le foyer et la famille deviennent le cadre primordial, mais on tient compte également de l'école, de la place du marché, du lieu de travail, de l'hôpital. Cette orientation est particulièrement importante dans 1'élaboration des programmes de prévention pour répondre à certaines nouvelles priorités, telles que la violence domestique. Une approche qui englobe tous les membres de la société et non seulement les femmes et les enfants. Cette orientation reconnaît le rôle important des hommes dans la tâche d'élever les enfants, dans la responsabilité de la reproduction, dans les travaux du ménage et dans la vie au foyer en général. • Une approche de la santé des deux sexes qui englobe tous les stades de la vie et tienne compte d'un plus large éventail de facteurs qui contribuent à la santé et de tout l'éventail

des interventions nécessaires pour la préserver. On reconnaît, dans cette approche, que les besoins des hommes comme des femmes en matière de santé évoluent d'une époque à l'autre de leur vie.

Santé génésique Le Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), tenue au Caire en 1994, a choisi comme objectif essentiel à atteindre pour résoudre les problèmes de développement et de démographie celui de la santé génésique plutôt que les buts de la planification familiale. On a donné la définition suivante de la santé génésique : Un état de complet bien-être physique, mental et social, et non pas seulement une absence de maladie ou d'infirmité dans tout ce qui concerne le système de la reproduction, ses fonctions et ses processus. La santé génésique implique que l'acte sexuel ne comporte pas de danger et apporte de la satisfaction, que la capacité de procréer est intacte et que le choix de procréer, y compris le moment et le nombre de fois de procréer, s'exerce en toute liberté Cette dernière condition sous-entend le droit des hommes et des femmes d'être informés et d'avoir accès à des méthodes de planification familiale qui sont sans risque, efficaces, acceptables et peu coûteuses, de même qu'à d'autres méthodes de maîtrise de la fécondité qui ne sont pas illégales, parmi lesquelles ils puissent tàire leur choix. Elle sous-entend également le droit d'accès aux services de santé appropriés pour permettre aux femmes de mener à bien leur grossesse et leur accouchement et pour donner aux couples les meilleures chances de donner la vie à un enfant en bonne santé.8

La CIPD a donné la définition suivante des soins de santé génésique : La multitude de méthodes, techniques et services qui contribuent à la santé génésique et au bien-être en prévenant et en résolvant les problèmes de santé liés à la reproduction. L'hygiène sexuelle en tàit partie. Il ne s'agit pas seulement de fournir des conseils et des soins relatifs à la reproduction et aux maladies sexuellement transmissibles, mais aussi de contribuer à l'épanouissement individuel et à 1' enrichissement des relations personnelles. 9

Il ressort de cette définition que les soins de santé génésique ne se limitent pas au domaine de la santé physique des mères et des enfants et de la prévention

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

et du traitement des infections sexuellement transmissibles (IST). Ils doivent aussi intéresser le bien-être mental, social et émotionnel de tous les individus dans leurs rapports avec leur propre sexualité et leurs relations avec les autres. Le Programme d'action de la CIPD établit clairement le lien entre les droits dans le domaine de la reproduction et de la sexualité et les droits de 1'homme déjà reconnus. On constate encore une fois que ces droits s'appliquent aux domaines traditionnels de la santé génésique (grossesse, contraception, naissance) et aux

préoccupations plus récentes qui se font jour (violence domestique et condition de la femme, entre autres). On a reconnu l'importance des besoins et des droits spécifiques des adolescents et des personnes âgées, qui avaient été négligés par le passé. La plate-forme d'action de Beijing a ajouté des paragraphes à cette définition afin que soient pris en compte le rôle de la violence physique et psychologique dans la santé génésique, de même que le besoin de rapports d'égalité et de responsabilité partagée entre les honunes et les fenunes en matière

La maternité sans risque en Mongolie La Mongolie a adopté un ensemble de mesures concernant la mère et son enfant pour atteindre les objectifs de la maternité sans risque. Il s'agit entre autres d'une meilleure couverture des soins prénatals, de l'apport de compléments nutritifs et de la diminution du taux de mortalité infantile (TMI) et des séquelles chez les accouchées d'ici l'an 2000. D'autres aspects de la maternité sans risque sont traités dans le cadre du Plan national pour la survie de l'enfant pour la période 1993-2000. On signale que 96% de tous les nourrissons bénéficient de 1'allaitement maternel. Cependant, un déclin des pourcentages d'allaitement maternel semble se manifester chez les citadines.• Les maisons de repos-maternité ont vu le jour en Mongolie en 1979 suite à une décision commune de la Fédération des femmes mongoles, du Ministère de la santé, du Ministère de l'agriculture et de l'ancien ron .~r.il suprê.mc. de l ' Union d.:s coopératives ; • d'offrir aux femmes enceintes l'accès à une assistance médicale pour prévenir les complications pendant et après 1'aççouçhement ; • de former les futures mères à la pratique de l'hygiène et aux soins de santé pendant la grossesse et après l' nccouchement, y compris pour l'alinwutaliuu ùu Huuwau-u~, • de permettre aux femmes d'approfondir leurs connaissances et leur compréhension de l'accouchement et des comportements sains à avoir pendant la grossesse. Ces maisons de repos, rattachées aux hôpitaux de somon (district), sont pourvues de deux à six lits. Les femmes enceintes s'y rendent deux semaines avant 1' accouchement pour se reposer, recevoir des compléments nutritifs, un contrôle médical et des soins. Par le passé, les dépenses de nourriture et de transport étaient assurées par les fermes d'Etat et les coopératives agricoles. Une étude de 1996 démontre que les maisons de repos avaient permis de réduire la mortalité périnatale et la mortalité et la morbidité La Mongolie applique un plan national pour maternelles. b la survie de 1'enfant • Healthy mother, healthy farnily. (Mesures pour la maternité sans risque). Manille, OMS, 1998. Maternity waiting homes: a review of experiences. Genève, OMS, 1996.

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LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

de relations sexuelles et de reproduction, au lieu d 'une approche individuelle de la santé génésique et sexuelle. Le 'langage des droits , évident dans les documents de la CIPD et de Beijing, tend à déplacer l'orientation de la santé génésique, qui passe d'un fonctionnement biologique, social et mental effectif, à l 'antonomisation de la femme dans les négociations sur la reproduction. La plate-forme d'action de Beijing insiste également sur la nécessité d'adopter une approche qui tienne compte de toutes les étapes de la vie et qui s' adresse à toutes les femmes dans toute leur diversité.

SERVICES DE SANTE GENESIQUE ET FAMILIALE Les services de santé génésique et familiale recouvrent les soins curatifs et la promotion de la santé. S' ils permettent de réagir face à la maladie, ils doivent aussi s' inscrire dans une démarche plus dynamique, propre à promouvoir une approche positive de la santé.

Soins de santé primaires Les soins de santé primaires dans le domaine de la santé génésique et familiale comprennent huit composantes de base : • une formation aux problèmes de reproduction et de santé, tels que les facteurs qui contribuent c1 la mortalité infantile et maternelle, les conséquences des relations sexuelles non protégées et des avortements non médicalisés, et aux méthodes à appliquer pour prévenir et maîtriser ces problèmes ; • la promotion de l'alimentation et d 'une bonne nutrition, surtout pour les femmes enceintes et qui allaitent et pour les nourrissons , et l ' incitation des communautés à encourager l' égalité des sexes en matière de nutrition ; • la fourniture d'eau potable en quantité suffisante et d'un système d'assainissement de base; • la promotion de la santé maternelle et infantile, y compris la planification familiale ; • la vaccination contre les principales maladies infectieuses, en particulier pour les enfants ; • le traitement approprié des maladies, lésions et incapacités les plus répandues dans le domaine Garantir un e maternité sans risque est 1'une des priorités du Gouvernem ent vietnamien

de la reproduction ; • l'approvisionnement en n'lédicaments essentiels pour le traitement des maladies génésiques et familiales ; et • le volet santé mentale de la santé génésique ct familiale.

Maternité sans risque L'initiative intégrée Afaternité sans risqu e a été adoptée en 1987 dans la Région . Ses éléments clés sont : • • • • la planification familiale ; les soins prénatals ; l' hygiène et la sécurité de l'accouchement; et les soins obstétriques essentiels

Ces éléments impliquent à la base le principe de 1' égalité des femmes et une approche fondée sur les soins primaires. C'est à partir de 1'initiative maternité sans risque que se sont développés les efforts pour maîtriser les taux élevés de mortalité et de morbidité

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

maternelles et infantiles qui subsistent dans plusieurs pays de la Région et pour améliorer encore les statistiques sanitaires des naissances dans les régions où la mortalité maternelle et infantile affiche déjà un recul. L'OMS soutient cet ensemble de mesures dans tous les pays de la Région et plusieurs pays l'ont adopté comme élément de base de la politique des naissances. Chaque pays détermine ses propres cibles au regard des cibles au niveau mondial.

Approche globale L'OMS a adopté une approche globale de la santé génésique et familiale, recouvrant les interventions obstétriques d'urgence, les soins pédiatriques et le traitement des maladies aiguës, le traitement des cancers des organes de reproduction (sein, col, utérus, prostate et testicules) et des infections sexuellement transmissibles (dont le VIH/SIDA), la prise en charge des séquelles d'avortement, et le traitement de la stérilité. L'OMS veut également réduire au minimum la nécessité d'interventions urgentes en réalisant des activités de promotion de la santé et de prévention de la maladie telles que des initiatives en matière de planification familiale, la mise en oeuvre du programme pour la maternité sans risque, la prévention des avortements, et 1' examen de problèmes tels que les comportements à risque des adolescents, la défense des droits génésiques des femmes et la promotion du conte~1e (ou de 1' environnement) social propice à 1' amélioration de la santé.

faire des choix propices à la santé. Ce processus comprend des actions en faveur de 1' alphabétisation et de 1' éducation des femmes, de l'égalité des sexes (au sein du foyer comme dans la communauté) et de la participation pleine et entière des femmes au développement, mais il encourage également les hommes à s'investir beaucoup plus à tous les stades de la procréation et favorise le développement de la responsabilité parentale. 1 2 La problématique plus générale de la santé des femmes, de la santé des adolescents, du vieillissement, de l'hygiène de vie et de la nutrition, des infections sexuellement transmissibles, de la violence domestique et de la pratique de 1'avortement à risque fait partie également de l'approche de la santé génésique et familiale prônée par l'OMS . Une série de monographies sur la santé des femmes publiée par le Bureau régional avant et après la Conférence de Beijing de 199 5 a traité cette problématique dans son ensemble.

PROBLEMES PRIORITAIRES ACTUELS ET EMERGENTS Presque tous les problèmes de santé peuvent se rattacher à la santé génésique et familiale. Plutôt que d'entrer dans le détail de l'immense diversité des problèmes de santé qui touchent les femmes, les hommes et les enfants dans 1' ensemble de la Région, le présent rapport se concentre sur les problèmes prioritaires actuels et émergents, tant à 1' échelle mondiale qu'à celle de la Région. Les critères d'identification d'un problème prioritaire de santé génésique et familiale sont les suivants : • la mesure dans laquelle les Etats Membres reconnaissent le caractère prioritaire du problème; • l'étendue connue du problème; • la disponibilité de données pour définir les dimensions du problème et d'outils pour en prendre la mesure ; et • les possibilités de prévention du problème.

Promotion d'un environnement propice à la santé grâce aux pa1·tenariats L'OMS sait bien que le programme pour la maternité sans risque ne fonctionne pas en autarcie et que "dans certains pays il ne sera peut-être pas possible de réduire la mortalité maternelle et infantile sans des investissements majeurs d'infrastructure et de personnel de santé". Pour réussir, "il faut des efforts concertés de la part des autorités nationales et des institutions internationales de développement" 11 et une coopération avec d'autres secteurs tels que 1' agriculture, les transports, 1' éducation et les affaires sociales. Avec l'extension de l'approche de la promotion de la santé basée sur le cadre de vie au foyer et à la famille, on fournit à la femme un cadre dans lequel elle acquerra une autonomie propre à lui permettre de

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Domaines prioritaires actuels Comme il est souligné plus haut, la santé génésique et familiale est en évolution rapide. Néanmoins, certaines questions de santé génésique restent depuis

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

longtemps au premier plan de l'attention mondiale, régionale et nationale, principalement en raison des obstacles considérables - physiques, culturels, économiques, politiques et sociaux- qui s'opposent à leur solution. La réduction de la mortalité maternelle et infantile doit rester au premier rang des priorités du programme de santé maternelle et infantile de l'OMS dans la Région tant que tous les pays n'ont pas atteint les objectifs mondiaux de mortalité infantile (50 décès au plus pour 1 000 naissances vivantes) et de mortalité maternelle (300 décès au plus pour 100 000 naissances vivantes). En décembre 1995, lors d'un atelierrégional à Kuala Lumpur (Malaisie), les 28 pays présents ont identifié cinq priorités essentielles de la santé génésique dans la Région, à savoir : la mortalité maternelle et la mortalité infantile: la disponibilité de moyens de contraception accessibles, acceptables et d'un coût abordable: les infections sexuellement transmissibles (dont le VIHJSIDA et les infections uteroannexielles) ; 1'avortement ; et la grossesse chez les adolescentes. 13 Ces domaines prioritaires sont étroitement liés entre eux et sont associés également à des questions telles que la de maternité sans risque, aux problèmes relatifs aux grossesses non désirées en général et à 1' avortement à risque. Ils sont aussi en rapport avec les indices de fécondité élevés et la croissance démographique qui en découle dans certains Etats Membres. La pandémie des IST (dont le VIHJSIDA), qui sévit dans la plupart des pays de la Région, est également un domaine prioritaire. Cependant, les données relatives aux taux des infections sexuellement transmissibles sont souvent incomplètes et peu fiables, de même que celles sur le recours à la contraception et le nombre d'avortements. Les définitions élargies de la santé génésique et familiale présentées dans les documents de la CIPD et de la Conférence de Beijing n'ont été prises en compte que récemment dans les activités de l'OMS, si bien qu'il existe très peu d'informations sur des domaines tels que la violence domestique, le viol et les problèmes de relations familiales. Les progrès de la santé dans ces domaines prioritaires doivent trouver une assise dans 1' accès au

A la fin du XX: siècle, il est inacceptable que des femmes continuent de souffrir et de mourir par suite de complications de la grossesse et de l'accouchement. Les énormes disparités des taux de mortalité et de morbidité maternelles entre riches et pauvres demeurent scandaleuses. On sait déjà ce qu 'il faut faire pour réduire la mortalité maternelle. Les interventions nécessaires sont d'un bon rapport coût/ efficacité. La couverture des systèmes de santé doit être étendue pour que les femmes aient accès à des soins qualifiés pendant la grossesse et l'accouchement et puissent aisément gagner un établissement de soins de santé opératiOimel lorsque des complications apparaissent. Rapport sur la Santé dans le Monde. 1999.

pouvoir des femmes dans les domaines social, politique et économique. La femme deviendra autonome grâce à l'éducation, à un meilleur statut social et à l'accès au pouvoir de décision, tandis que 1' on s'assurera de la participation des hommes aux activités liées à la santé génésique et de leur prise de responsabilités en la matière, ainsi que de 1'engagement des pouvoirs publics de prendre des mesures en faveur de la sauté génésique et familiale . Il est nécessaire de procéder à des analyses par sexe pour s'assurer que tous les programmes répondent aux besoins spécifiques des hommes et des femmes.

Domaines de préoccupation émergents Des sujets de préoccupation croissante dans le domaine de la santé génésique et familiale, mais pour lesquels des données systématiques ne sont pas encore disponibles, ont été identifiés par les Etats Membres, la CIPD, la plate-forme d'action de Beijing et la Commission sur la Condition de la Femme, ainsi que par l'OMS. Ces sujets sont : • la violence domestique et sexuelle et ses conséquences affectives, psychologiques et physiques; • l'évolution démographique, en particulier les problèmes génésiques et sociaux qui apparaissent dans les sociétés vieillissantes ; • le suicide des adolescents, les comportements sexuels à risque et l'avortement, l'usage de la

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ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 1. Comparaison des AVCI imputables aux affections maternelles pour les pays à revenus élevés et les pays à faibles et moyens revenus dans la Région du Pacifique occidental, estimations en 1998

Autres Avortement

Hémorragie 5% Septicérrie

_ so,{ _ .-r-_

HéiTPrragie 10%

11% Troubles de l'hypertension pendant la grossesse 4% Septicérrie 16%

Troubles de !hypertension pendant la grossesse 5% travail 22%

travail 71%

Pays

à revenus élevés

Pays à bas et moyens revenus

drogue, les troubles de l'alimentation et d'autres risques dus au comportement et au mode de vie; • 1'amélioration de la quai ité de la vie sur les plans génésique et familial ; et • la prise en considération du volet santé mentale de la santé génésique et familiale. Dans la Région, toutes ces questions ont fait l'objet d'une enquête préliminaire de l'OMS . Des monographies sur le vieillissement, la violence domestique, l'avortement non médicalisé et les questions de mode de vie ont été élaborées à titre de supports documentaires avant et après la Conférence de Beijing sur les femmes. 14 Lors de sa quarantehuitième session, le Comité régional a examiné des questions telles que l'autonomisation de la femme, la participation de l'homme aux processus génésiques et à la vie de famille, les statistiques différenciées par sexe et les indicateurs qualitatifs et quantitatifs de l'état de la santé, spécifiques à l'un ou l'autre sexe ou à dominance masculine ou féminine. Les Etats Membres commencent à recueillir des données de façon systématique dans ces domaines. Les pro grès dans les échelles d'évaluation de la qualité de la vie pour mesurer le bien-être mental, social et affectif (par exemple l'évaluation OMS de la qualité de la vie (WHOQOL)) permettront d'évaluer le volet

santé mentale de la santé génésique et familiale dans les Etats Membres. On pourra aussi mieux comprendre l'approche positive de la santé, adoptée parallèlement aux mesures traditionnelles de lutte contre la maladie et l'incapacité. Le Bureau régional a contribué à un important projet financé par le FNUAP sur 1' épidémiologie de la violence domestique dans sept îles du Pacifique. Les résultats de cette étude, ainsi que ceux d'une étude du Siège de 1' OMS portant sur plusieurs pays et relative à la prévalence de la violence domestique, fourniront des informations très utiles au Bureau régional.

LA SITUATION ACTUELLE DE LA SANTE GENESIQUE ET FAMILIALE L'importance de la charge de la maladie imputable aux problèmes de santé génésique et familiale dépend de la définition que 1' on donne de cette dernière. Une étude récente a comparé la charge de la maladie relative à la sexualité et à la reproduction au moyen de six définitions différentes des risques sexuels et génésiques. Malgré les variations de la charge en fonction de la définition utilisée, la charge de la maladie génésique était la plus élevée pour l'Afrique

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

subsaharienne (5,7%-55,6%) pour l'ensemble des six définitions. Pour l'Asie et le Pacifique, la Chine exceptée, elle était de 5,3%-39,8% alors que, pour la Chine, elle était de 1,8%-27,7% pour l'ensemble des six définitions. 15 Le tableau de la morbidité est différent de celui de la mortalité. Les années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) dans le cas d'un mauvais état de santé génésique "donnent un tableau très différent de celui des décès en raison des nombreux décès de personnes jeunes liés à une mauvaise santé génésique et de l'importance de la composante années vécues avec 1' incapacité générée par beaucoup de ces affections." 16 Dans la mesure où les revenus et les services de santé sont différents d'un pays à un autre, les causes de la charge de la maladie sont également différentes. La figure l montre l'importance relative des affections maternelles dans les pays à hauts revenus et dans les pays à faibles et à moyens revenus dans la Région. En ce qui concerne la santé familiale, la violence domestique est 1'une des sources principales de mortalité et de morbidité au sein de la famille (décès et traumatismes physiques et psychiques provoqués dans les foyers) : "Au moins une femme sur cinq dans le monde a subi des violences physiques ou des abus sexuels de la part d'un homme ou de plusieurs hommes à un moment donné de sa vie." 17 Si une définition plus large de la santé génésique s'est imposée au cours des 20 dernières années, les indicateurs pour leur part n'ont pas été suffisamment développés, normalisés ou recueillis par les pays membres de l'OMS. Par conséquent, par souci de simplicité et pour permettre la comparaison des données, on utilise les indicateurs conventionnels suivants dans le présent rapport : • Indicateurs sanitaires : taux de mortalité infantile (TMI), taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (TMM5), taux de mortalité maternelle (TMM) et pourcentage des nouveaunés ayant un poids minimum de 2,5 kilos à la naissance. • Couvetiure des services de santé maternelle et infantile (SMI) : femmes enceintes assistées par un personnel qualifié (en pourcentage des naissances vivantes), accouchements assistés par un personnel qualifié (en pourcentage des naissances vivantes), femmes enceintes vaccinées à l'anatoxine tétanique et couverture vaccinale des nourrissons et des enfants.

• Indicateurs de la démographie et de la population : taux annuel de croissance démographique, taux bmt de natalité (TBN), indice synthétique de fécondité (ISF) et taux de prévalence de la contraception.

Indicateurs sanitait·es

Mortalité maternelle Le taux de mortalité maternelle (TMM) reste l'indicateur le plus important de la santé génésique. Dans le monde entier, 585 000 femmes meurent chaque année pendant la grossesse ou l'accouchement, et il est probable que ces clùffres sont en dessous de 1' ampleur réelle de la mortalité maternelle. 18 Dans certains pays d ' Afrique orientale et occidentale, plus de 1 000 femmes meurent pour 100 000 naissances vivantes, alors qu 'en Europe ce rapport varie de 0 à 11 pour 100 000 naissances vivantes. 19 Ces taux de mortalité maternelle reflètent le risque de décès des femmes à chaque grossesse. Dans les pays en développement, le risque est élevé pour deux raisons : la santé précaire des femmes pendant la grossesse et la mauvaise qualité des soins obstétriques. Le risque de décès maternel pendant la vie d'une fenm1e, qui est aussi fonction du nombre total d'enfants qu 'elle porte, est 40 fois plus élevé dans les pays en développement que dans le monde développé.20 L' hémorragie (24,8'Yo), la septicémie ( 14, 9'%), 1' avortement non médicalisé ( 12, 9%), les troubles de 1'hypertension pendant la grossesse (Il , 9'%), les anomalies du travail (7, 9'Yé•). et d'autres facteurs Tableau 1. Taux de mortalité maternelle et infantile dans les Régions de l'OMS ( 1998)

Total

5 884 576 473 644 870 128 601 783 802 811 1 485 056 1 651 154

430 440 59 940 140 610 120

EMR EUR AFR AMR SEAR WPR

57 69 21 91 28 68 38

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 2. Tendances des taux de mortalité maternelle dans certains pays

100

90 80

Philippines

60 50 40 30 -

Fidji République de Corée

20 10

Japon Aus= = =

0 +-----------.---------~-----------r----------.---------

1985-1986

1987-1988

1989-1990

1991-1992

1993-1996

M§:l

directs (7,9%) ou indirects (19,8%) sont les causes principales des décès maternels dans le monde. 21 Dans de nombreux pays en développement de la Région, la santé maternelle et infantile s'est améliorée par rapport à la mortalité maternelle, infantile et du nourrisson. Les taux de mortalité maternelle ont connu un déclin régulier au cours des 20 dernières années. Le taux de mortalité maternelle régional est de 120 pour 100 000 naissances vivantes. Cependant, il existe des écarts considérables entre les Ttv1M à l'intérieur de la Région: de 3,5 pour 100 000 naissances vivantes (Nouvelle-Zélande) à 745 pour 100 000 naissances vivantes (République démocratique populaire lao). Chaque année, entre 30 000 et 50 000 mères décèdent par suite de complications de la grossesse ou de 1' accouchement. Plus de 40% de l'ensemble des décès maternels se produisent dans cinq pays (Cambodge, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Philippines, République démocratique populaire lao et Viet Nam) dont 1'ensemble des populations totalisent seulement 10% de la population de la Région. Les changements de définition du décès maternel, de même que les degrés différents de sophistication

des outils et techniques d'enregistrement et de collecte des données peuvent influencer les taux. Dans de nombreux territoires de la Région, il est probable que les rapports réels de mortalité maternelle sont plus élevés que ceux qui sont notifiés, car les décès maternels tendent à ne pas être signalés dans leur totalité. Les pays ayant les niveaux de mortalité les plus élevés ont rarement un bon système de notification des événements tels que les naissances et les décès. On constate également d'énormes variations des taux à l'intérieur de chaque pays. Par exemple, les données nationales de la République démocratique populaire lao pour 1995 révèlent un taux de mortalité maternelle (TMM) de 150 à Vientiane et de plus de 900 dans des provinces plus isolées. Les principales causes de mortalité maternelle constatées dans la Région sont l'hémorragie (en général de la délivrance), les complications de 1' avortement non médicalisé, les troubles de l'hypertension pendant la grossesse et les anomalies du travail. Dans une étude du FNUAP réalisée au Cambodge en 1990, on cite les complications consécutives à l'avortement comme principale cause

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

des décès maternels. Des conclusions analogues ressortent d'une étude de sept ans effectuée en milieu hospitalier à Singapour, où les complications de 1'avortement étaient une des causes principales des décès maternels . En République démocratique populaire lao, l'hémorragie de la délivrance, les anomalies du travail et 1' éclampsie ont été identifiées comme étant les causes majeures directes des décès maternels. D'une manière générale, il existe trois tendances en ce qui concerne les rapports de mortalité maternelle : 1) le maintien des TMM à un bas niveau, comme en Australie, au Japon et en NouvelleZélande ; 2) le recul rapide des TMM d'un niveau moyen à un bas niveau, comme en République de Corée et en Malaisie ; et 3) la baisse des TMM dans les pays ayant des niveaux élevés, comme les Philippines et le Vi et Nam. Même dans les pays ayant des taux de mortalité maternelle élevés, tels que la République démocratique populaire lao et la

Papouasie-Nouvelle-Guinée, la tendance est toujours à la baisse. Dans les pays insulaires du Pacifique, étant donné le faible effectif des populations, un nombre relativement faible de décès maternels aura un effet notable sur le taux de mortalité maternelle. Dans tous les pays, il est très difficile de déterminer 1'évolution réelle des TMM, car certaines variations sont dues à l'emploi d'outils, de teclmiques et/ou de définitions différents. Dans les pays où le nombre total des décès maternels est faible, deux ou trois décès supplémentaires par an peuvent faire doubler le taux. Par exemple, une augmentation du nombre total des décès maternels en Australie de 7 en 1994 à 12 en 1996 a fait presque doubler le TMM.22

Mortalité injàntile Le taux de mortalité infantile est un déterminant essentiel de la santé génésique et familiale. En 1998, le taux de mortalité infantile (TMI) dans le monde s'élevait à 57 décès pour 1000 naissances vivantes.

Figure 3. Déclin du taux de mortalité infantile dans toutes les Régions de l'OMS [ 1978-1998)

AFR AMR EUR

Région africaine Région des Amériques Région européenne

EMR SEAR WPR

Région de la Méditerranée orientale Région de l'Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Figure 4.

Tendances des taux de mortalité infantile dans certains pays de la Région du Pacifique occidental

200 180 160 140 120 100 80

• 1S78

60 40

20 0 ~ ~

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s'élevait à 57 décès pour 1000 naissances vivantes, en baisse par rapport aux 87 décès pour 1000 naissances vivantes de 1978, et en chute spectaculaire par rapport aux 150 décès pour 1000 naissances vivantes de 1950. En 19%, les pays industrialisés avaient un TMI de 13 : les pays en développement de 65 : et les pays les moins avancés de 109 En 1975, seulement 30% de la population mondiale avait atteint l'objectif mondial de l'OMS de moins de 50 décès pour 1000 naissances vivantes. Dès 1997, 64% de la population mondiale avait atteint cet objectif. En comparaison avec les autres régions, le taux moyen de mortalité infantile est un peu plus élevé dans la Région que dans les Amériques et en Europe, mais la vitesse du déclin est plus lente que dans les autres régions. En 1998, seulement quatre des 37 pays n'avaient pas atteint l'objectif mondial de moins de 50 décès pour 1000 naissances vivantes. Ces pays étaient les suivants : Cambodge (ll5), Kiribati (65), Papouasie-Nouvelle-Guinée (77) et République démocratique populaire lao (104). Cependant, la population de Kiribati (77 000 habitants en 1995) est

si peu nombreuse que de légères fluctuations dans le nombre réel des décès infantiles ont un impact important sur les taux. Dans ces pays-là, il est important de comparer les données sur de longues périodes de temps. Pour six pays on constate des augmentations du TMI entre 1985-1990 et 1995-1997: Fidji, Micronésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Samoa américaines, Tuvalu et Viet Nam. Cependant, il est possible que ces chiffres ne reflètent que des techniques de collecte des données plus performantes plutôt qu 'une réelle augmentation du TML Il faut également ne pas perdre de vue la difficulté de comparer les populations nombreuses et peu nombreuses quand on utilise des pourcentages. Quelques pays, dont la Chine, la République démocratique populaire lao et le Viet Nam, ont constaté des ralentissements dans la baisse du TMI en 1995. Dans sept pays, la baisse du TMI a augmenté ces dernières années. Par exemple, à Kiribati, une réduction annuelle du pourcentage de 0,42 de 1978 à 1990 est passée à 3,4% de 1990 à 1995.

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Figure 5. Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans dans la Région du Pacifique occidental en 1998 (pour 1000 naissances vivantes)

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Afortalité des enftmts dt: muins Je cinq ans Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (TMM5) est un indicateur important de la santé des enfants d'une nation et renvoie à une grande diversité de facteurs : la santé nutritionnelle et les connaissances sanitaires de la mère, la couverture vaccinale et la pratique de la thérapie par réhydratation orale (TRO), la disponibilité des senrices de santé maternelle et infantile, le niveau de revenu et la disponibilité alimentaire de la famille, l'accès à l'eau potable et à un système d 'assainissement, la sécurité générale de 1' environnement de 1' enfant et le niveau de scolarisation. En général, les pays ayant des TMI élevés ont aussi des TMM5 élevés. A l'échelle mondiale et pour les pays les moins avancés, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans était de 173 pour 1000 naissances vivantes. A l'opposé, pour les pays industrialisés le TMM5 était de 10 décès pour 1000 naissances vivantes. 23 En 1997, on estimait que 64% de la population mondiale avaient atteint un TMM5 inférieur à 70 pour 1000 naissances vivantes, un progrès notable comparé au taux de 30% en 1975.

Les statistiques des TMM5 suul cru.:urc incomplètes ponr c1e nombreux pays, si bien qu 'une analyse de la tendance n 'est pas possible. Les pays ayant un TMM5 supérieur à 1' objectif de la Santé pour Tous, qui est de 70 pour 1000 naissances vivantes, sont le Cambodge (181), la Papouasie-NouvelleGuinée (100), la République démocratique populaire lao (170) et le Samoa (27). Les pays et les territoires ayant les TMM5les plus faibles sont l'Australie (7,1), Macao (6,8), la Nouvelle-Zélande (8,27) et Singapour (6,0).

Couverture des services de santé matet·nelle et infantile Vàccination A 1'échelle mondiale, il y a eu des augmentations importantes de la vaccination contre les maladies visées par les programmes. En 1970, la couverture des programmes de vaccination était de 5% seulement. Dès 1996, elle dépassait les 80%, ce qui a eu un impact décisif sur la santé des enfants. L'écart entre les pays en développement et les pays développés n 'est pas

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aussi grand que pour d ' autres indicateurs de couverture des services sanitaires. La couverture vaccinale pour la poliomyélite est élevée pour la plupart des pays de la Région. La plupart des pays ont des taux de couverture atteignant 90%100%. Seules, la Papouasie-Nouvelle-Guinée (35%) et Naum (36%) ont de faibles taux de couverture. La couverture de la diphtérie-tétanos-coqueluche (DTC) est de 70%-100% pour la majorité des pays, les seules exceptions étant Naum (50%) , la Papouasie-NouvelleGuinée (45%) et la République démocratique populaire lao (60'%). Malgré cette image relativement positive pour la Région, on est autorisé à penser qu'en Australie et en Nouvelle-Zélande la combinaison d'une fausse impression de sécurité et d'un sentiment d'inquiétude au sujet d'éventuels effets secondaires indésirables de la vaccination fait peut-être obstacle à l'obtention des taux optimaux de couverture vaccinale.24 En raison des déplacements de voyageurs à travers le monde et de la tendance des épidémies nationales à devenir des pandémies, il est important que ces lieux réfractaires à la vaccination deviennent l'objet de campagnes massives de promotion de la santé et d'éducation pour la santé. Par ailleurs, étant donné que les services de santé subissent des restrictions budgétaires du fait de la crise économique asiatique, il se peut qu'on assiste à une baisse des taux de couverture vaccinale dans œrtmns pays.

Tableau 2. Répartition des taux de croissance démographique (Région du Pacifique occidental)

Taux de croissance -démographique (%:1

<t Nombre de pays et territoires

1-1,6

1.7-3.0

S.t-4,0

>4,0

Note: Le taux de croissance démographique mondial est de 1,6% (Rapport sur la Santé dans le Monde 1999)

Assistance par un personnel qualifié pendant la grossesse et l'accouchement En 1998, alors qu'à 1'échelle mondiale le pourcentage des naissances assistées par un personnel de santé qualifiés ' élevait à 65% et que le chiffre correspondant pour les pays les moins avancés était sensiblement le même - 58% -, le taux pour l' Afrique orientale et occidentale était de 33%.25 Le pourcentage de naissances bénéficiant de 1' assistance d'un persom1el de santé qualifié dans les pays industrialisés culmine à 99%. Les écarts considérables, au niveau mondial, de cet indicateur constituent l 'une des principales sources d'inégalités en matière de santé et sont responsables en grande partie des énormes disparités dans les taux de mortalité maternelle et infantile. Il faudrait aussi noter que les données fournies par les

La politique démographique en Chine La Chine a fait des efforts considérables pour limiter la croissance démographique. La politique du Gouvernement, basée principalement sur un vaste programme de planification familiale, a pour objectif de contenir la croissance démographique à un taux compatible avec la croissance économique et le développement social et d'améliorer la qualité de la vie de la population. L'indice de fécondité a été ramené récemment au taux de remplacement. Cependant, le nombre absolu de naissances est toujours très élevé et le taux annuel de croissance démographique se situe encore à 1,04%. Plus de 20 millions d'enfants naissent chaque année, ce qui suppose des efforts considérables pour répondre aux besoins futurs d'infrastructure socio-économique et d'emplois. Le Gouvernement est persuadé que la seule façon d'atteindre un développement durable, un rapport harmonieux entre la croissance de la population et le développement économique, une meilleure qualité de vie et une meilleure protection de 1'environnement est de maîtriser la croissance démographique tout en augmentant les efforts de développement économique.

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LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL

Tableau 3. Temps de doublement de la population pour certains pays et territoires de la Région du Pacifique occidental (en années, aux taux actuels) Payalterri~olre

Années 17

Commonwealth des Iles Mariannes Iles Salomon Brunéi Darussalam Samoa américaines République des Iles Marshall République démocratique populaire lao Etats fédérés de Micronésie Cambodge Nauru Vanuatu Hong Kong (Chine) République des Palaos Philippines Malaisie Papouasie-Nouvelle-Guinée VietNam Polynésie française Guam Mongolie Singapour Kiribati Fjdji Nouvelle-Calédonie Tuvalu Samoa

21 23 23 23

24 24

25 26 28 29 29 29 30 31

34 34 35 36 36 46 46 46 49

Alors que cet indicateur dénote une assez bonne performance de la plupart des pays de la Région, il existe des écarts importants à l'intérieur des pays. en particulier entre les femmes de milieu rural et de milieu urbain et entre les différents groupes etlutiques. Même dans les pays industrialisés, les femmes issues des groupes ethniques autochtones et minoritaires et les femmes habitant dans des régions isolées et mrales ont difficilement accès à un personnel qualifié pendant la grossesse. 26 La majorité des pays a signalé des niveaux très élevés d'assistance par un personnel qualifié pendant l'accouchement, même dans certains pays ayant des Tl\1M élevés. 27 Les faibles pourcentages de personnel qualifié pour l'assistance à l'accouchement au Cambodge (16%) et en Papouasie-Nouvelle-Guinée (47%) sont toutefois cohérents avec les pourcentages de Tl\1M dans ces deux pays. La plupart des pays ont notifié une couverture de 70 à 100'%. la majorité d ' entre eux s'approchant de 100'%. Cependant, 1'absence de corrélation entre les Tl\1M et les niveaux d' assistance par un personnel qualifié signalés, à la fois pour la grossesse et pour l'accouchement nécessite des recherches plus approfondies.

Indicateurs de la démographie et de la population Taux annuel de croissance démographique Le taux annuel de croissance de la population mondiale s'est stabilisé à 1,7% de 1970 à 1990 On prévoit un recul de ce taux à 1,2% pour la période de 1995 à 2015. Dans les pays industrialisés. le taux était de 0,7% (1970-1995), pour chuter à 0,2'Y,, (l 99520 15). Parmi les pays en développement, les taux étaient de 2,1'Yo (1970-1995) et de U'X, (1995-20 15). La variation des taux la plus faible est constatée pour les pays les moins avancés, avec des taux de 2,6% (1970-1995) et de 2,4% (1995-20 15). Cependant, pour les pays pris individuellement, on constate une variation de taux de 0% dans les pays développés (Japon par exemple) à 3 à 10%dans les pays du Moyen Orient (comme Oman), où les taux de croissance resteront élevés. 28 Le taux de croissance démographique de la Région du Pacifique occidental est de 1,0%, (1950 : 2,4%; 1990 : 1,8%). Toutefois, il varie de façon considérable-à travers la Région. Le taux de croissance

pays ne révèlent pas les différences entre les groupes de population au sein d'un même pays. Ce problème est particulièrement sensible pour des groupes de populations autochtones dont les besoins spécifiques en matière de santé génésique et fantiliale sont souvent noyés dans les statistiques nationales globalisées. En général, la plupart des pays de la Région ont des effectifs suffisants en personnel qualifié pour prendre en charge les femmes enceintes. La couverture de la plupart des pays s'élève à 70%-100%. Seuls le Cambodge (42%) et la République démocratique populaire lao (8%) s'écartent sensiblement de cette norme. Cependant, quelques pays et territoires insulaires du Pacifique, dont la République des Iles Marshall, Nauru et Wallis et Futuna, n'ont aucune donnée sur 1' assistance par un personnel qualifié pendant la grossesse.

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Tableau 4. Indice de fécondité et recours à la contraception dans certains pays de la Région du Pacifique occidental, 1998

PaysJterritoire

Fëtièhfdit,ê Remrurs il ~ o.entra:eeptien 116) 3.7 5.4 5.6 4.7 5.7 1.8 1.7 3.8 1.8 7.0 8.4 16.4 26.0(a) 26.0 76.0 77.4 56.6(b) 83.0(a)

Cambodge Iles Salomon RDP lao Papouasie-Nouvelle-Guinée Commonwealth des Iles Marshall Australie République de Corée Philippines Chine

Source: Banque de données sur les indicateurs sanitaires de la Région du Pacifique occidental : Révision 1998. Manille, OMS, 1998. (a) World contraceptive use 1998. Population Division, United Nations Department of Economie and Social Affairs. (b) Basé sur une enquête de 1997 auprès des unités gouvernementales locales.

annuel de 5,6% notifié ces dernières années pour le Commonwealth des Iles Mariannes du Nord et le déclin de la population de Nioué à -1 ,3%, représentent les deux valeurs extrêmes de la croissance démographique pour la Région et même au niveau mondial. Cependant, en raison de 1' effectif réduit des populations des pays insulaires du Pacifique, celles-ci sont très sensibles aux effets de la migration internationale, qui ont fortement modifié leurs taux de croissance démographique. Le taux de croissance démographique du Japon est le plus faible de la Région du Pacifique occidentaL Celui de la Nouvelle-Zélande a augmenté en 1994 mais recule depuis cette date. Les chiffres les plus récents indiquent que 15 pays ont des taux de croissance inférieurs ou égaux au taux moyen mondial de 1,6% et que 7 ont des taux de croissance inférieurs ou égaux à l'objectif de la CIPD pour 2020-2025 de 1% de la croissance démographique annuelle. Cependant, la faible croissance démographique (inférieure à 1,6%) des pays insulaires du Pacifique (dont un taux négatif pour Nioué et Tokélaou) est la conséquence de l'émigration, puisque les taux de croissance naturelle de ces îles restent élevés.

Figure 6. Relation entre la mortalité infantile et la mortalité maternelle dans la Région du Pacifique occidental

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Taux de mortalité maternelle (pour 1 00 000 naissances vivantes)

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

Taux brut de natalité Le taux bmt de natalité moyen en 1995 était de 23 ,2 pour 1000 à l'échelle mondiale. Dans les pays industriels , ce taux n'était que de 12,6 . Pour l'ensemble des pays en développement, le taux bmt de natalité moyen était de 26,1 mais, pour les pays les moins développés ce taux a atteint le chiffre très élevé de 39,2. Pour de nombreux pays d'Afrique subsaharienne, la République démocratique populaire lao et les Maldives, les taux bmts de natalité étaient supérieurs à 40. Pour le Niger et l'Ouganda, les taux bmts de natalité dépassaient 50. Il y a donc des écarts extrêmement importants par rapport au taux moyen mondial, surtout dans les pays qui n'ont ni les ressources naturelles, ni les ressources économiques pour faire face à des taux aussi élevés.29 Dans la Région, les taux bmts de natalité les plus faibles ont été enregistrés pour le Japon (9,5), Hong Kong (Chine) (10.2), Nioué (11 ,7), Macao (13 ,2) et 1' Australie ( 13 , 9). Les taux les plus forts étaient ceux de la République démocratique populaire lao (41 ,3), du Cambodge (38) , de Vanuatu (37) , de la PapouasieNouvelle-Guinée (34) et de Wallis et Futuna (31).

démographique d 'un pays. Lorsque le taux de natalité est en déclin, la population vieillit car le nombre relatif des enfants diminue. Les pays de la Région ayant les ISF les plus élevés sont le Cambodge (3.7). les Iles Marshall (5, 7), les Iles Salomon (5 ,4), Naum (4,9). la Papouasie-Nouvelle-Guinée (4 ,7) . la République démocratique populaire lao (5 ,6) et le Tokélaou (4.8). La plupart des pays insulaires du Pacifique ont des taux élevés Parmi eux, celui qui a l'indice synthétique de fécondité le plus faible est la Nouvelle-Calédonie, avec 2 ,6 (1995) . Des ISF et taux de croissance démographique relativement élevés persistent en Malaisie, aux Philippines et au Vi et Nam, où le temps de doublement de la population est de l'ordre de 30 ans. La plupart des pays industrialisés de la Région ont des ISF iiûérieurs à 2 : Australie ( 1.8). Hong Kong (Chine) (1 .2). le Japon (1.4). la République de Corée (1 ,7) et Singapour (1,7).

Recours à la contraception Actuellement. il 1'échelle mondiale. on estime que le pourcentage moyen de couples en à ge de procréer qui ont recours à la contraception est proche de GO'X •. Cc En République démocratique populaire lao, le mariage et la grossesse précoce sont la norme. L ilgo moyen nu mnnngc c:1t de 1CJ.I m1~ ct un tiers des femmes ont leur premier enfant avant I'ilge de 20 ::Jnt;. Bion quu lo nombro moyon d'enfants désirés par les femmes soit de 4,2, les indices de fécondité varient de 7,8 pour les femmes des zones rurales à 4,7 pour les femmes des zones urbaines, et de 8.4 pour les femmes sans instmction à 4.7 pour les femmes instruites. Une enquête de 1995 sur la fécondité ct l'espacement des naissances a montré que seulement 15 %des femmes mariées âgées de 15 à 49 ans utilisaient une méthode moderne d'espacement des naissances malgré le fait que plus des deux tiers de femmes mariées souhaiteraient soit ne plus avoir d'enfant. soit attendre deux ans avant d'en avoir un autre." • Résultats el recommandations d "un e e valuati on des besoins en matière de santé maternelle dan s tm1 s pm vmces de la RPD lao (Mimstère de la Santé publique. (IN /CEF et Family Ca re International. New York.

Indice synthétique de fécondité Les indices synthétiques de fécondité (ISF) suivent nne répnrtition géoer::~phifJnC:. <tn<tloguc à celle des taux bmts de natalité et des taux annuels d'accroissement du la population. Dano oortainQ pay3 cependant, comme la République démocratique populaire lao et la Papouasie-Nouvelle-Guinée, le haut niveau de la mortalité infantile limite le taux annuel de croissance démographique malgré un ISF élevé. Les ISF les plus faibles (inférieurs à 2 par femme) sont constatés au Japon, à Hong Kong (Chine), en République de Corée, à Singapour et dans les pays occidentaux à économie de marché. Les ISF les plus élevés sont relevés dans les pays d'Afrique subsaharienne, dans les Etats arabes. au Cambodge et en République démocratique populaire lao 3 0 Beaucoup de ces pays n 'ont pas les moyens financiers de fournir des installations et des services de santé maternelle et infantile ni de prendre en charge des populations importantes de personnes âgées. L' indice synthétique de fécondité a des répercussions importantes sur la composition

IMW

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contraception est controversé en raison de croyances culturelles et religieuses qui s'opposent cl ce recours et même à l'information sur la contraception. Les pourcentages les plus élevés de recours cl la contraception dans la Région sont relevés pour l ' Australie (76%), la Chine (83%), les Iles Mariannes du Nord (91 %) et la République de Corée (88,4%). Les taux les plus faibles sont signalés pour le Cambodge (7%), les Iles Salomon (8 ,4%) et les Palaos (13 ,4'Yo). Toutefois, il est à craindre que ces chiffres ne soient très estimatifs, et il y a grand besoin de développer des méthodes plus affinées pour évaluer le niveau réel de recours à la contraception dans les Etats Membres.

Liens entre les indicateurs Un faible taux de couverture du progranm1e Maternité sans risque et des indices de fécondité élevés sont souvent associés à une mortalité maternelle élevée. Parmi les pays ayant une forte mortalité maternelle, la République démocratique populaire lao affiche l'indice de fécondité le plus élevé. soit 5.6. alors que celui du Viel Nam est le plus faible, soit 2.8 . Une enquête réalisée auprès des femmes non enceintes au Cambodge a constaté une demande de contraception de 91 '%. Cependant, le recours ù la contraception n'était que de 7% en raison de la difficulté d ' accès à des services de planification familiale d'un coùt abordable. On constate une étroite corrélation entre les conséquences des grossesses non désirées, les avortements non médicalisés, en particulier dans les pays ou l' avortement est illégaL et la mortalité maternelle. Il y a également une forte corrélation entre les rapports sexuels pratiqués sans protection avant le mariage, les grossesses chez les adolescentes et la mortalité maternelle. Le pourcentage de grossesses chez les adolescentes est généralement élevé dans les pays ayant un taux élevé de mortalité maternelle. En République démocratique populaire lao, aux Philippines et au VietNam, par exemple, l'incidence des grossesses chez les adolescentes est de 40 à 50 pour 1000 femmes dans la tranche d'âge de 15 à 19 ans. De nombreuses études indiquent que le risque de mourir en couches est deux fois plus élevé pour cette tranche d'âge que pour les femmes âgées de 20 à 3 0 éll1S Les rapports sexuels pratiqués sans protection avant le mariage par les adolescents posent

La santé materne fie s 'est considérablement améliorée dons la R égion du Pacifique occidental au cours des 50 dernières ann ées

chi fTre était de 1'ordre de 57'% en 1990, Dans les pays dé\·eloppés, ce pourcentage alors qu ïl était de 73% en 199 5, était de 56% dans les pays en développement. D'après les données les plus récentes, on estime le pourcentage de recours cl la contraception cl 58% en Asie et en Amérique latine. mais él 18% seulement en Afrique. L'emploi généralisé de la contraception en Chine joue beaucoup dans le pourcentage moyen obtenu pour l'ensemble des pays en développement Si la Chine est exclue du calcul, le pourcentage moyen obtenu est de 43%. Dans la Région, beaucoup de pays n'ont pas assez de données pour calculer les taux de recours à la contraception . Il est donc difficile de faire des comparaisons d'un pays cl un autre et d ' une Région à une autre. Les données en provenance de sources différentes sont souvent contradictoires. Dans de nombreux pays de la Région, le recours à la

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d ' autres problèmes de santé génésique et de mortalité maternelle comme l'infection par le VIH et le SIDA et les séquelles d'avortement. Dans les pays insulaires du Pacifique, 15% de la totalité des accouchements concernent des adolescentes, dont 60% ne sont pas mariées. Dans un tel contexte, la jeunesse est très exposée aux risques de grossesses non désirées et d'infections sexuellement transmissibles.

Résumé En comparaison avec les normes mondiales, pour beaucoup Les indicateurs de santé génésique sont pris en compte d'indicateurs de la santé génésique dans de nombreuses initiatives Iles-santé et familiale, la Région du Pacifique occidental se défend très bien. Ce plusieurs pays. Dans de nombreux pays il y a un besoin succès s' explique en partie par le développement urgent d'efforts pour améliorer la couverture des économique et les ressources accrues qui sont services de santé et la formation des sages-femmes et consacrées aux objectifs de la santé. Avant tout, les d'autres prestataires de soins, ainsi que de politiques bons résultats des pays de la Région traduisent un fort démographiques pour réduire les taux de natalité et engagement de la part des gouvernements, des de lccondltc. organisations internationales et les orgamsatwns Hùü La liaison étroite entre les trois groupes gouvernementales, en faveur de 1'approche de la santé d'indicateurs (l'état de santé, les services de santé et génésique et familiale par les soins primaires. On voit les tendances démographiques) souligne la nécessité le fruit des initiatives de promotion de la santé et de d' une approche multisectorielle pour améliorer la prévention des maladies, telles que le programme santé génésique et familiale. La corrélation entre les Maternité sans risque et l'approche basée sur le cadre indicateurs met en lumière aussi le potentiel de vie, dans 1'amélioration de la santé maternelle, d'améliorations en cascade. Par exemple, des infantile et familiale. améliorations de la survie maternelle auront Néanmoins, il subsiste d'immenses écarts à obligatoirement pour effet un meilleur état de santé l'intérieur de la Région. La participation inéquitable des nouveau-nés et des enfants de moins de cinq ans. aux progrès de la santé génésique et familiale est Des réductions de l'indice synthétique de fécondité, imputable pour partie aux crises économiques et à des du taux brut de natalité et du taux annuel de croissance conditions environnementales et géographiques sur démographique conduisent souvent à une réduction lesquelles les gouvernements et les organisations de la mortalité maternelle. Par conséquent, les efforts internationales n'ont aucune prise. D'autres conditions pour modifier les comportements individuels (par le inéquitables découlent de pressions économiques, recours à la contraception, par exemple) devront être politiques, techniques, culturelles et sociales que l'on peut faire évoluer. coordonnés avec des initiatives de santé publique dans le cadre de politiques démographiques pour obtenir De nombreux facteurs, parmi lesquels une faible des résultats probants. couverture des services de santé maternelle et infantile, Les objectifs des indicateurs pour les domaines la persistance d'un haut niveau de maladies prioritaires actuels sont aussi très liés aux problèmes infectieuses et des taux élevés de croissance émergents de la santé génésique et familiale. démographique, de natalité et de fécondité, contribuent L'investissement des hommes dans la problématique aux mauvais résultats de la santé génésique dans

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de la santé génésique et familiale contribuera peutêtre ù améliorer les résultats de la santé génésique dans des domaines traditionnels comme la mortalité maternelle et infantile ct 1'indice de fécondité.

Défis pour l'OMS Les défis auxquels l'OMS devra faire face dans la Région du Pacifique occidental sont les suivants : améliorer la compréhension par l'OMS des besoins évolutifs des Etats Membres dans le domaine de la santé génésique et familiale ; réformer 1' Organisation pour la rendre plus réceptive à de tels besoins et plus responsable ; renforcer le partenariat et adopter une approche multisectorielle pour résoudre les problèmes de santé génésique et familiale. Compte tenu des budgets limités, la mobilisation de plus amples ressources restera un défi important pour l'OMS. L'OMS devra procéder à un partage délicat des ressources pour la santé génésique et familiale entre, d'une part, les domaines prioritaires actuels qui posent des problèmes majeurs pour certains pays (mortalité maternelle et infantile élevée, recours insuffisant à la planification familiale) et, d'autre part, les problèmes émergents qui jouent un rôle croissant dans la charge de la maladie pour d'autres pays (cancers des organes de reproduction et santé mentale familiale). Ceci implique de fixer des objectifs pour le court terme (2005) et en même temps de se préparer ù la nouvelle situation de 2020 suite à cette évolution

DEFIS FUTURS Evolutions dans la Région et leur impact sur la santé génésique et familiale Dans la Région du Pacifique occidental, "l'évolution de la charge de la maladie (AVCI) sur la période 1975 - 2020 fait qu'une part croissante de cette charge est imputable aux maladies non transmissibles dans tous les groupes de pays".1 1 Ainsi, à long terme, il est important de prévoir une augmentation des maladies non transmissibles dans le domaine de la santé génésique et familiale, comme par exemple le cancer des organes de reproduction. Dans les pays les moins développés de la Région, malgré le recul, au cours des 20 prochaines années des maladies transmissibles, des carences alimentaires et des affections périnatales ct maternelles, celles-ci seront toujours à l'origine d ·une charge importante de mortalité, de morbidité ct d'invalidité 12 Avant d ·entreprendre la tâche d'améliorer la santé génésique et familiale de toutes les populations du Pacifique occidentaL il importe de bien saisir la •li1'o"f'1it,' ,-J,-1 rtnh ~.. f,·mhl'o"1 ,-J,- 111 n,;,,~i.-.11, nitni o"Jllo" 1<1 diversité de la charge de la maladie. Il faut aussi

Plans pour relever les défis n:1m h1 Rr'p,inn rh1 P(ldfirpw nr:r:irk.nt<ll lf'.S dfnrt.s rl~ l'OMS pour combattre les maladies transnllSstbles ùa11s le ùumaine de la santé génésique et familiale porteront sur 1'allldwratwu lies prugJaHunes de vaccination, de meilleurs choix de traitements et de soins et des progranm1es de recherche et de promotion de la santé. L'OMS travaillera avec d ·autres institutions pour des communautés et des populations en bonne santé. Ces actions seront menées en partie dans le cadre de la famille et du foyer. L'OMS va promouvoir le développement du secteur de la santé, en améliorant la formation des sages-femmes et en rendant plus accessibles les services pour les adolescents. Elle cherchera à apporter une meilleure information au plus grand nombre, afin que les individus, les familles et les communautés puissent prendre des décisions dans le domaine de la santé génésique et familiale en connaissance de cause. Domaine d'action du thème ··Pour des communautés et des populations en bonne santé", la santé génésique et familiale est un domaine qui a des répercussions dans tous les autres thèmes.11

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tenir compte de l'évolution rapide de la situation démographique et des réalités sociales, politiques et économiques dans la détermination des objectifs de la santé génésique et familiale . Par exemple, il faudra prendre en compte les besoins de santé génésique et familiale des gens âgés à mesure que la population vieilli t. De nombreux problèmes de santé génésique et familiale sont liés à la pauvreté. L'incertitude économique due à la crise financière asiatique a fragilisé certains groupes de population, les rendant plus vulnérables aux problèmes de santé génésique et de santé en général. Les politiques de santé et les programmes pour la santé génésique et familiale devront tenir compte des conséquences positives et négatives de la mondialisation, des implications environnementales ct autres d'une expansion économique débridée et d'une croissance démographique galopante.

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

Objectifs des domaines prioritaires pour 2005 Mortalité maternelle et infantile L'OMS continuera de privilégier les pays de la Région où la mortalité maternelle et infantile reste élevée, et encouragera les approches clés nécessaires pour réduire la mortalité maternelle et infantile dans les pays concernés.

Infections sexuellement transmissibles (y compris le VIHISIDA et les infections uteroannexielles) La réduction des infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le VIH/SIDA, implique une approche intersectorielle entre le programme SMI et d'autres programmes de l'OMS (par exemple, VIH/SIDA, promotion de la santé et information sanitaire) d'une part, et les secteurs de la santé et de l'éducation dans les pays d'autre part. Le manque de données épidémiologiques appropriées sur les infections sexuellement transmissibles constitue une préoccupation majeure.

Ob.iectif de résultat: Une réduction de 40% par rapport aux niveaux de 1998 des taux de mortalité maternelle et infantile au Cambodge, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, aux Philippines et en République démocratique populaire lao. Pour tous les autres pays, une réduction du taux de mortalité infantile à moins de 40 décès pour 1000 naissances vivantes.

Ob.iectifs de résultat : Là où les données épidémiologiques sont actuellement disponibles, réduire les taux d'incidence des infections sexuellement transmissibles de 50% par rapport aux niveaux de 1998. Lorsque les données manquent. acquérir des données de base exactes sur 1'incidence et la prévalence, en vue de contrôler les effets des programmes d'intervention et de prévention.

Mortalité des enfants de moins de cinq ans Les mesures pour réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans d'ici 2005 font appel à tous les secteurs et tous les programmes.

Ob.iectif de résultat : Les pays ayant un taux de mortalité intermédiaire doivent chercher à atteindre un taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans inférieur à 40 décès pour 1000 naissances vivantes. Les pays ayant déjà atteint ce niveau doivent s'efforcer de l'abaisser encore plus.

Objectifs relatifs aux problèmes éme•·gents d'ici 2020 Si les objectifs pour 2005 sont atteints. l"OMS sera en mesure de réorienter des ressources et des efforts considérables pour satisfaire aux besoins émergents durant la période 2005- 2020. La mortalité maternelle et infantile, la croissance démographique et les infections sexuellement transmissibles (en particulier le VIH/SIDA) demeureront vraisemblablement des problèmes majeurs dans certains pays. Cependant. d'ici 2020 : • les problèmes des maladies non transmissibles, génésiques et familiales vont prédominer dans la plupart des pays de la Région ; et • la morbidité et 1'invalidité, par leur contribution à l'indicateur AVCI, joueront un rôle plus important que la mortalité ; ainsi, les questions de qualité de la vie auront une place prépondérante. Il faut que les Etats Membres, 1'OMS, les ONG et d'autres organisations aillent de l'avant pour créer les conditions capables de minimiser les effets de cette

Accroissement de la population Les mesures pour réduire la croissance démographique auront des effets bénéfiques sur la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles, les grossesses non désirées. les avortements non médicalisés, les grossesses des adolescentes, la pauvreté et le développement durable.

Ob.iectif de résultat : Une réduction de 30% par rapport aux taux d ·accroissement naturel de la population de 1998 pour tous les pays ayant actuellement un taux annuel de croissance démographique de plus de 2%. Une réduction de 15% par rapport aux taux de 1998 pour tous les pays ayant actuellement un taux annuel compris entre 1 et 2%.

lt&M

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION OU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

évolution de la charge de la maladie. Si l'on veut résoudre les problèmes émergents d'ici 2020, il faut évaluer la situation actuelle. Pour cela, on procède à une collecte de données et à des études sur des sujets tels que la violence familiale, la santé mentale, les problèmes de qualité de la vie, 1'autonomisation des femmes, les données différenciées par sexe. Trois problèmes émergents majeurs sont traités ci-après.

de résultats, qui portent à la fois sur des éléments objectifs (militant contre la violence domestique) et sur 1' expérience subjective de la qualité de la vie, doivent être développés pour chacun de ces trois niveaux.

Problèmes émergents liés au vieillissement des sociétés La nature des maladies génésiques qui prédominent dans une société change de façon frappante à mesure que la population vieillit. Par exemple les cancers des organes de reproduction prennent rapidement la première place parmi les affections d'ordre génésique dans des populations comme celles de Hong Kong (Chine), du Japon et de Singapour. Un grand nombre de ces cancers sont liés au mode de vie, aussi la question est-elle de créer les conditions qui privilégient le choix d'une bonne hygiène de vie. De même, les problèmes de santé mentale associés au statut des personnes âgées, en particulier les femmes à 1' âge de la ménopause, prennent une grande importance. L'OMS devra travailler étroitement avec d'autres secteurs pour élaborer des stratégies de prévention de tonG ceG problèmeG émergento de oanté gèné~;ique et ümnhale.

Violence domestique et sexuelle Les conséquences émotionnelles, psychologiques et physiques de la violence domestique et sexuelle ont fait 1' objet d'une étude approfondie. 34 Pour les organisations internationales, les gouvernements et les ONG, le défi consiste à créer une infrastructure économique, politique, religieuse et sociale qui privilégie le choix de la non-violence dans la résolution des conflits ou la satisfaction des besoins dans le milieu familial. Le degré de la mise en application de telles mesures et de 1'amélioration effective qu'elles apportent à l'état de la santé et à la qualité de la vie doit être contrôlé au moyen d'indicateurs appropriés. Les statistiques de mortalité et morbidité sont généralement incapables de fournir des informations quelconques sur la qualite de la vie et sur la sante sociale et émotionnelle des individus qui sont victimes de violences domestiques. Une approche à trois niveaux pour la prestation de services et la prévention de la violence, en accord avec 1' engagement des pays à respecter les conventions internationales sur les droits de l'homme, est en cours d'adoption dans plusieurs pays de la Région. Elle comporte : 1) des mesures législatives et légales; 2) des aides économiques et stmcturelles, en matière de logement, de soins aux enfants, d'éducation et de formation, entre autres : 3) des aides à l'individu pour qu'il acquière 1·estime de soi et le respect des autres. Des indicateurs

Comportements à risque et modes de vie des adolescents Les taux de maladies et de décès liés aux comportements à risque chez les adolescents sont en augmentation et deviennent une charge importante. Ces comportements ou leurs conséquences comprennent la consommation d'alcool et de drogues illicites, le tabagisme, les rapports sexuels sans préservatif, les tentatives de suicide, le stress excessif, l'automutilation et les troubles alimentaires.

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

Références 1. Conseil économique et social des Nations Unies.

3. 4.

ô.

Conclusions sur la femme et la santé de la Commission sur la condition de la femme 43• session, New York, 1-12 mars 1999. New York. ECOSOC, Nations Unies. Banque mondiale. Rapport sur le développement dans le monde 1993 : investir dans la santé . Oxford, Oxford University Press, 1993 . La santé : Nouvelles perspectives. Manille, OMS, 1995. Cinquante ans avec l'Organisation mondiale de la Santé dans la Région du Pacifique occidental, Manille, OMS, 1998. Ibid. Ibid. Ibid. Nations Unies. Programme d 'action adopté à la Conférence internationale sur la population et le développement. Le Caire, 5-13 septembre 1994. New York, Nations Unies, 1994 Rapport de la quatrième Conférence mondiale sur les femmes. Beijing, 1995. New York, Nations Unies, 1995.

9. Ibid.

10. Nations Unies .

11. Healthy mother, healthy family. Mesures pour une maternité sans risque. Manille, UMS, llJlJ~.

12. Ibid. 13 . Report: Workshop on Reproductive Health in the Western Pacifie Region, Kuala Lumpur, Malaysia, 11-15 December 1995. Manille, OMS, 1996. 14. A reproductive health profile of the Western Pacifie Region. Women 's Health series, Vol 1. Manille, OMS, 1995;

Women :S experiences of aging in the Western Pacifie Region: a diversity of challenges and opportunities. Vol 2. 1995; Materna/ education and child health in the Western Pacifie Region. Vol 3. 1995;

Lifestyle changes and the ir impact on the health of women in the Western Pacifie Region. Vol 5. 1995. 15. Murray, C.L. and Lopez, A.D. Health dimensions ofsex and reproduction. Genève, Harvard School of Public Health/OMS/Banque mondiale, 1998. 16. Ibid. 17. La violence contre les femmes. Genève, OMS, 1997. 18. Abou-Zahr, C. Maternai mortality. World Health Statistics Quarter/y, 1996, 49 (2). 19. Estimations révisées pour 1990 de la mortalité maternelle : nouvelle méthodologie , OMS/ UNICEF, Genève, 1996. 20. Ibid. 21. Journée mondiale de la Santé. La maternité sans risque. Genève, OMS, 1998. 22. AIHW Catalogue No PR4, 1999. 23. Rapport sur la santé dans le monde 1998. Genève, OMS, 1998. 24. South Australian Health Commission. Goodbye ta the plague: immunization . Canberra, Department of Community Services and Health, Canberra, 1989; Oman, K., Carnie. J. And Ru:ff, T. Hepatitis B immunisation coverage of infants lJlllll lu cl lill li ic c;ur ier 11 rolliers A u.w·o/1 on mul New Zea/and.Journa/ ofPub/ic Hea/th . December 1997, 21 (7). 25. Women ofour world, Population Reference Bureau, 1998. 26. A reproductive health profile of the Western Pacifie Region. Women 's Health series. Vol 1. Manille, OMS, 1995. 27. Ibid. 28. PNUD. Rapport sur le développement humain. New York, Oxford University Press, 1998. 29. Ibid. 30. Ibid.

IWM

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

31. Taylor, R., Eckermann, S. and Tjhin, M. Disease burdens in the countries of the Western Pacifie Region ofthe World Health Organization, 1975, 1995 and 2020, Vol 1. OMS, Manille, 1998 (rapport non publié). 32. Ibid.

33. La Région du Pacifique occidental : un cadre d'action. Manille, OMS, 1999. 34. Domestic violence: a priority public he a/th issue in the Western Pacifie Region. Manille, OMS, 1998.

LA SANTÉ GÉNÉSIQUE ET FAMILIALE DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

Annexe A: Définitions

1. Le taux annuel d'accroissement de la population est le pourcentage annuel moyen d'augmentation du nombre d'habitants d'un pays. 2. Le taux brut de natalité est, exprimé pour 1000,

ou 1' autre, exception faite des causes accidentelles ou fortuites, pour 100 000 naissances vivantes. 7. Le pourcentage de femmes enceintes suivies par du personnel qualifié désigne le pourcentage de femmes enceintes qui ont eu au moins une consultation avec un agent de santé qualifié pendant leur grossesse. Comme, en général, on ne connaît pas le nombre de femmes enceintes, c'est le nombre de naissances vivantes qui sert de dénominateur. 8. Le pourcentage d'accouchements pratiqués par

le quotient du nombre annuel de naissances vivantes dans une population donnée par 1' effectif de la population en milieu d'année pendant une période donnée. 3. L'indice synthétique de fécondité est la somme des taux de fécondité par âge correspondant aux différents âges de la période de procréation (15 à 49 ans) pour une période donnée (généralement une année). On peut 1'interpréter comme le nombre d'enfants qu'aurait une femme pendant sa vie si, à chaque âge, sa fécondité correspondait à celle de son époque.

du personnel qualifié désigne le pourcentage d'accouchements pratiqués par un agent de santé qualifié. Comme, en général, on ne connaît pas le nombre de femmes enceintes. c'est le nombre de naissances vivantes qui sert de dénominateur. 9. Le pourcentage de femmes en âge de procréer

4 Le taux de mortalité infantile est le nombre de décès d'enfants de moins d'unansurvenus au cours d'une période donnée (généralement une année civile) pour 1000 naissances vivantes pendant la même période. 5. Le taux de mortalité des moins de 5 ans est le nombre de décès d'enfants de moins de cinq ans exprimé pour 1000 naissances vivantes. 6. Le taux de mmialité maternelle est le nombre de décès de femmes pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, indépendamment de la durée ou du lieu de celleci, résultant de toute cause liée à la grossesse ou à sa prise en charge, ou encore aggravée par l'une

utilisant des méthodes contraceptives modernes. D'une manière générale, les femmes sont dites en âge de procréer lorsqu'elles se situent dans la tranche des 15 à 49 ans. Les adeptes de la planification familiale sc définissent comme des femmes qui elles-mêmes, ou dont les partenaires masculins, ont recours à une forme ou une autre de contraception. Parmi ces formes de contraception figurent notamment la stérilisation masculine ou féminine, les contraceptifs oraux ou injectables, les stérilets, les diaphragmes, les spermicides, les préservatifs, la continence périodique, le retrait et 1' abstinence.

.,,.

Troisième Partie Annexe statistique

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 1 Indicateurs démographiques Population Pays/territoire Superficie (en 1000 km2) Totale (000) Urbaine (%) Taux brut de natalité (0/00) Taux brut de mortalité (0/00)

A 1995 1997 1995 1996 1996 1996 1997 1995 mi-1995 1996 1995 1995 1995 1996 1996 1998 1995 1997 mi 100~

A 1995 1996 1995 1996 1996 1997 1997 1996 1995 1996 1997 1990 1995 1996 1996 1996 1995 1997 1001 1996 1995 1996 1996 1996 1996 1998 1995 1995 1997 1995 1993 1997 1997 1991 1995 1990 1998

Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine Iles Cook Fidji Polynésie française Guam Hong Kong Japon K1ribah République démocratique populaire lao Macao Malaisie Iles Marshall Micronésie, Etats fédérés de Mongolie t \1,.,11111

0.20 7682.30 5 77 181 04 9600 DO 0.24 18 33 417 0.55 1 09 377 82 0 81 236 80 0 02 329.73 018 0 70 1566 50

55.65 18532 DO 29600 10702.00 1223890 00 19 10 831 00 220 00 149.30 6311.00 124298 95 77.80 4581 26 415 85 21169.00 58 25 107 04 2379 58

48 DO 71 50 6660 14.40 29 37 58 76 46.00 55 00 38 00 95 70 77 20 34.80 18 00 100 00 55 60 68 90 27 50 52 50 100

30 DO 13 90 24.80 38.00 16.98 21 90 21.90 2210 28 00 1020 9 50 29 40 41 30 13 20 26.30 23 90 23 30 20 78 13 10 22.30 1614 1170 24 74 20,60 34 00 28 20 15.90 26 00 14 60 3810 3100 24 70 23 70 37 00 25.30 31 00 16.90

410 7.00 290 1200 6 56 7 00 6 80 4 70 4 00 5.10 7 40 920 1510 3 40 4 60 414 3 90 6.37 6 00 5 20 7 81 480 2 76 8.30 11 80 610 5 40 7 20 4 50 7 00

nni' 1910 26600 026 0 46 0 49 462.24 300,00 99 00 2.94 0 65 28.37 001 0 75 0 03 12,19 330 99 0.26 21530.11

1n rn 196.84 3568 90 230 58 85 17 25 4226 52 74746.00 45093 00 165.50 3103.50 393 85 1 50 98.10 9.70 162.16 75069.50 14 40 1621031.85

Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande NIOUé Iles Manannes du Nord Palaos Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines République de Corée Samoa Singapour Iles Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna RÊGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

71 00 85 00 3200 80 00 71 40 15 40 47.00 78.50 2100 100 00 13,00 0.00 36 00 42 50 19.30 20 20 0 00

1996 1996 1996 1995 1995 1995 1998 1995 1996 1997 1995 1996 1997 1997 1994 1996 1994 1998

BOO 410 10 30 9.00 6 70 6 00 7.10

•ia

A = année de référence des données fournies = données non disponibles

ANNEXE STATISTIQUE

Taux d'accroissement de la population (%) 1 90 1 30 3.00 2 60 1.04 050 1 50 2 06 2 30 2 50 019 1 42 2 40 0 20 2 30 360 1 90 1 40 2 70 1 75 1 20 -130 tJ oo

Population

Rapport de dépendance économique

A 1988 1995-1996 1994 1996 1996 1998 1996 1995 1985-1994 1996 1995 1995 1995 1996 1995 1996 1995 1997 1994 1995 1996 1996

<15 ans (%) 3810 21 20 34 50 44.00 25.86 34 56 33 80 33 20 30.00 18 90 15 90 41.00 43 90 25 30 34 94 49 80 4610 36 DO 41 80 31 00 23 00 34 ~u 24 31 ~?GO

>65 ans (%) 5.40 1210 2.70 350 6.94 5.37 400 3 81 6.60 10.00 14 80 510 3 00 7.50 4 65 2 40 3 60 4 00 14 00 5.00 12 00 1'20

Indice synthétique de fécondité (femmes de 15-49 ans)

(%)

A 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 199S 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1997 1995 1995 1995 1995 1995

(%)

A 1995 1997 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1994 1995 1997 1991 1996 1995 1991 1996 1391-199:3 1996 1998 1995 1991 1995 1995 1991 1997 1997 1995 1996 1990 1998

77 00 49 70 59-20 90 70 48 20 72 00 62 40 62 20 56.50 41 50 43.60 85 00 9150 72 DO 10600 75 00 78 90 83 00 55 50 5310 87.00 36 00 0~

4 50 1 80 2.80 3 70 1 80 350 2 90 2.71 3 60 115 1 42 3 80 5 60 4 30 3 30 5 70 4 40 2 40 4 90 2 60 2 04 350 2 01 ::l 00

1995 1000 1995 1995 1995 1991 1997 1995 1996 1997 1997 1991 1996 1994 1998

:J.iO 2 30 2.40 0 95 0 52 190 3 50 -1.30 030 1 70 240 188 1 30 1.00

7 97 0 QG 2 40 3 70 5.90 4.00 10.10 400 6 70 5 20 5.90 2.30 580 7.20

41 80 3610 23 40 41.00 22 70 47 00 42 60 39.00 34.70 4310 3680 41 90

73 80 71 40 41 30 97 90 41 70 89.00 113 00 89 00 7800 88.10 73 40 96.00 50.00

4 70 3 80 1 74 4 80 171 5 40 4 83 3 BD 3 20 4 50 2.78 4.60 2.00

a/Nombre moyen de personnes dépendantes (0-14 ans et plus de 65 ans) pour 100 personnes théoriquement productives (15-64 ans)

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 2 Indicateurs socioéconomigues Pays/territoire Taux d'alphabétisation Total (%) 99 5 >95 0 68 7 82 2 100.0 92 9 96 4 94 9 100 0 900 60 0 89 5 91 0 90 0 97 0 91 0 99 0 1000 991 78 0 45.1 94 3 98 0 98.2 92 4 91 2 95 9 99.5 33.0 86 0 92 0 81 0 96 3 956 94 1 85 3 100 0 86 2 100 0

Homme (%) 99 5 >95.0 931 81 B 89 9 100.0 94.5

Femme (%) 99.5 >95 0 84 7 58 0 74 5 100 0 91 4

Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine lies Cook Fidji Polynésie frança1se Guam Hong Kong, Chine Japon K11ibat1 République démocratique populaire lao Macao Mala1sie lies Marshall Micronésie. Etats fédérés de Mongolie Nauru Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nioué lies Mariannes du Nord Palaos Papouasie-Nouvelle-Guinée Phi11pp1nes République de Corée Samoa S1ngapour lies Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna

1990 1990 1991 1996 1996 1995 1996 1990-1995 1996 1993 1990 1995 1991 1996 1995

98 2 92 0 99 5 99 3 50 0 92 3 99 3 98 6

95 7 90 0 995 98 8 40 0 96 0 96 7 97 8

1995 1995 1992 1995 1995 1993 1995 1995 1995 1991 1997 1991 1996 1991 1991 1994

= année de référence des données fournies = données non disponibles

• Moyenne des revenus par habitant (salaire uniquement) •• % Dépenses publiques de santé

ANNEXE STATISTIQUE

PNB par habitant (US$) A

Dépenses de santé Par habitant (En US$ ou monnaie locale) %du budget national total %du PNB A

1750 00* (PIB)

1988 1995-1996 1995 1996 1995 1995 1993 1995 1992 1995 1995 1994 1996 1995 1996 1995 1996 1887 1985 1992 1996 1996 1995 1993 1996 1995 1995 1996 1997 1992 1993 1995 1996 1994 1997 1992 NZ$ Paanga US$ US$ Won US$ S$ US$ US$ I11UI111k'i t~ntA

19.00 Aus$ 8$ US$ Yuan NZ$ FJ$ US$

18128.00 16813 00 300 00 573.00

2345 00 52000 2.80 142 70 366 00 103_70 361 00

(PIB)

85 218 3 84 4 60 300

1990 1996-1997 1996 1995 1994 1994-1995 1997 1995 1994-1995 1995 1995

590 4 00 2 98 770 13 46 11 60 ••

(PIB)

5056 00 1554 70 14770.00 10800 00

(PIB)

22773 80 32400.00 740.00

Yen (ODOs)

213 00 118 00 3 70 240 47 148.00 85 00 nn

7 03 17 90 5 20 5 70 13 00 11 BD tt ?n

Aus$ US$ US$

(PIB) (PIB)

370 00 18132.00 4495 00 1850 00 1195 00

1 50 1 64 2 46

1996 1996 1996-1997 1995 1990 1997 1995-1996

RM US$

(estimation)

(PIB)

305.00 8070.00 12381 00 15900 00 3002 00 9311 00 4588.00 1228 00 1089 00 10076 00 890.00 24529.97 560.00 3550 00 2058.66 1993.00 1150.00 363.00 2500 00

4 40

870 00 1095 00 3100 4 80 52572 DO 49 00 1210.00 140 50 8400 141 48 3659 00 36245 00

15 60

5 40

1996 1996

810 2 40 410 10 00 (PIB)

2 00 045 4 61 13 30 2 80

1997 1996 1996 1996 1996 1997-1998

9 20 1310 1 30 11 00 310 0 87 710

Aus$ VT VN Dong

1997 1998 1994 1997

IR.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 3 Ressources humaines et dispositif sanitaire Ressources humaines Pays/territoire Médecins Dentistes Pharmaciens Infirmières T

T Samoa amérrcaines Australie Bruné1 Darussalam Cambodge Ch1ne Iles Cook F1dp Polynésie frança1se Guam Hong Kong , Ch1ne Japon Kmbat1 Républ1que démocratique populaire lao Macao MalaiSie Iles Marshall lvl1cronésle, Etats fédérés de lvlongol1e l,lauru i'iouvelle-Calédome i·louvelle-Zélande i•iiOUé Iles lvlarrannes du Nord Palaos Papouas1e-Nouvelle-Gu1née Ph1l1pp1nes Républ1que de Corée Samoa Smgapour iles Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu V1et Nam Wallis et Futuna

2 90 28 00 9 50 1.50 15.71 9 00 4 76

A 1996 1996 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1986 1996 1994 1995 1996 1996 1996 1996 1997 1997 1995 1995 1995

T 4.00 1.40 0 064 9 00 0,43

26 20 1996 1995 1996 1997 1997 1996 1996 1994 1996 1996 1996 1997 1997 1995 1995 1YYI:i 1 84

A 1996 1996 1995 1996 1996 1997 1997 1996 1996 1994 1995 1996 1996 1996 1996 1997 1997 1995 1995 1995 1!:J!:Jb

7 00 0 70 0 31 2 94 4 00 0 97 2 30

1996 1995 1996 1996 1995 1997 1996 1996 1994

89 00 43.70

3 90

9 50 20.00 19 51 28 60 56 70 68 94 21 20 10 77 19 30

17 50 12 00 1400 18 44

4 30 260 6 48 0 43 085 0 51 2 20 0 95 5 44

170 1415

2 57 2 43 1710 4 82

0 81 0 34

1996 1996 1997 1995 1995 HJ%

9 47 14 88 35 00 31 90 58 80 39 90 85 30 4/ ~3

4 22 6 80 24 80 15 70 18 34 21 40

3 76 6 80

3 80 8 /0

13 04 6 97 1680 0 73

1996 1996 1996 1998 1996 1995 1996 1997 1995 1996 1997 1996 1997 1996 1996

oo 0 34

0 68 1 74 0 27

1996 1996 1998 1996 1995 1996 1997 1995 1997 1995

1996

12 41 27 83

1996

1 74 0 23

1996 1996 1996 1995 1996 1997 1995 1997 1996 1996

1996 1998 1996 1995 1996 1997 1995 1996 1997 1995 1997 1996

6 70 41 80 26 80 15 50 47 40 11 90 73 00 315 00 16.84 2600

12 30 14 70

5 20 3 00 040

5 30 9 60 0 40

3 40 1583 1 40

2 83 0 70 9 20 1 05

3 04 0 80 1410 1,05 0 70

20 00 44 DO

Mf:nl

316 1 20

4 50

5 80

9 03

T = taux pour 10 000 hab1tants A = année de référence des données fourmes = données non disponibles * Hôp1taux généraux, spécialisés, et de premier recours/district

ANNEXE STATISTIQUE

Ressources humaines Sages-femmes

Dispositif sanitaire Hôpitaux* (nombre) Lits hospitaliers* (nombre) T A

Autres personnels auxiliaires (par ex : aides-saignants)

T 1027 6 79 64339 1 26 8 60

A 1996 1995-1996 1997 1997 1996 1995 1997 1996 1996 1995 1996 1996 1996 1996 1998 1997

A 1996 1995-1996 16 1997 1997 1996 7 1997 1997 1996 1996 1995 1996

5 00

1996 1996 1996

15 00 5 70 0 88 2100 0 84

1996 1996 1996 1997 1997 1996

77336 985 11065 2585970 80 1812 846 29485 1669951 140 5217 931 287352 105 18437

1995-1996 1997 1997 1996 1995 1997 1996 1996 1995 1996 1996 1996 1996 1998 1997 937 723 9 4570 174 58 164 923

310 0 40

12 00 18 20 1 84

1996 1996 1994

14 50

2 32

1994

9606 1 159 2

1996 1996 1996 1996 1997

2 79 101

1996 1996

4 94 8 28

1996 1996

327 68 698

1 17 4 80 8 69 1 87 116 0 65 16 30 1 90 3 50

1995 1995 1996 1996 1996 1996 1996 1995 1996 42 00 6 00 810 1995 1996 18 30 8 69 5 27 13 91 8 37 1995 1996 1996 1996 1996 330 1 3 1 1994 1996 1996 1996 1998 1996 1995 1996 1997 1995 1997 1996 5 1997 1997 1996 2642 40885 212995 386 10840 503 307 40 381 131667 1996 1995 1996 1997 1995 1997 1999 1997 1997 9546 3 1997 1996 326 47 9 1995 1997 1999 24 120 30 79 80 1994 1996 1996 1996

1996 1996 1998 1996 1995 1996

9 1765 236 3604 26

526 392 29773 5 22 8

20 00 3100 7 37 170

1996 1997 1996 1996 000 10 53 1997 1996 4

IE:I.

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 4 Etat de santé et couverture de la population par les services de santé Espérance de vie à la naissance (années) Pays/territoire Total Homme Femme Taux de mortalité Infantile (pour 1000 naissances vivantes)

Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine lies Cook Fidji Polynésie françarse Guam Hong Kong Japon Krribatr République démocratique populaire lao Macao Malarsie Iles Marshall Mrcronésre, Etats fédérés de Mnnnnlir Nauru Nouvelle·Calédonre Nouvelle-Zélande Nroué Iles Marrannes du Nord Palaos Papouasre·Nouvelle-Guinée Philipprnes République de Corée Samoa Singapour Iles Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna

72.00 75 40 75.40 50 34 70 80 70.00 66 60 71 50 74 DO 79 50 5110 69 80 7200 64 20 fih fil

8110 7770 58 62 73 01 7200 68 70 74 20 7700 81 50 82 84 67.00 52 30 71 80 7410 65 30 65 80 117 llO 64 DO 74 20 79 12 65.00 73.00 69 05 58 DO 70 60 76.80 65 DO

1995 1996 1996 1996 1996 1993 1996 1996 1995 1995 1995 1995 1995 1991 1996 1994 1995 1995 1992 1996 1995 1995 1995 1990 1995 1995/2000 1993 1992 1997 1995 1996 1995 1991 1995 1995 1990

12 96 5 80 6 90 115.00 36 40 3110 16 80 9 90 900 400 4 30 65 DO 104 DO 4 80 910 26 15 20 40

1995 1996 1996 1997 1995 1997 1997 1996 1995 1996 1995 1995 1995 1996 1996 1996 1995 l~q7

68 71 68.00 64 50 6910 73.00 7600 76 36 62 DO 49 80 6810 6930 63 10 64 40 n;; nil

40.20 14 50 860 6 68 22 00 7 40 19 70 77 00 45 DO 8 56 19 80 360 44 00 30.00 1010 2610 41 .00 45.10 15 DO

55 DO 7200 76 40 70 00 66 97 56.00 69 70 72 90 64 DO 7710 65.00 68 DO 69 00 67 00 6600 65.00 68.00 68 DO 6400 6500 63 DO 69 60 73.72 60.00 67.00 65 07 56.00 66.35 68.90 63 DO

1GG4 1996 1995 1991-1995 1996 1996 1996 1998 1995 1994 1997 1995 1995 1997 1997 1996 1996 1993-1995

70 DO 71 DO 70.00 69 DO 67 50

.E:%11

= année de référence des données fournies = données non disponibles

T = taux

ANNEXE STAT/ST/QlJE

Taux de mortalité des moins de cinq ans (pour 1000 naissances vivantes)

Mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)

Nouveau-nés pesant au moins 2,5 kg à la naissance

Soins prénatals

(%)

50 00 7 10 9 00 181 00 44 00 3110 22 00 1991 1996 1993 1995 1997 1995 49.00 0.10 473.00 63.07 20.00 44 00 0 00 000 7 30 6 90 17000 6 80 3382 55 60 1450 8 27 9 40 6 00 100 00 66 80 11 .00 27 00 29 60 740 1995 1995 1996 1996 1997 1994 1995 1996 1997 1996 1995 1995 1994 1995 1995 6 90 225 00 745 DO 0 DO 19 00 0 00 561 00 144 00 000 42 DO 3 50 000 0 DO 0 DO 37000 179 DO 13 DO 70 00 4.11

1993 1994 1995 1995 1996 1995 1997 1996 1995 1995 1995 1993 1995 1996 1996 1996 1995 1997 1994 1996 1995 188~

96.50 93 60 9210 88.00 98 02 99 00 90.70 94 70 9290 95.30 92 50 96 99 40 DO 95 41 90 49 89 59 69 DO 94 08 91 40 94 00 1UU UU

1989 1995 1996 1995 1996 1997 1997 1995 1990-1995 1995 1995 1993 1991 1996 1996 1996 1991 1997 1990 1995 ,~~b

>90 00 10000 4217 78 65 100 00 90 28

1990 1996 1996 1995 1997 1997

100 00

1995

8 DO 78 30** 95 60

1994 1996 1996

94 40

1997

95 DO 99 DO 96 20 77 50 86 DO 99 20 87 50 100 DO 70 DO est 100 00

1995 1996 1996 1996 1998 1994 1994 1997 1995 1993 1997 1997 1996

1996 1996 1996 1998 1995 1994 1996 1995 1994 1997 1997 1993 1996

92 70 86 40 74 00 49.80 96.70 9G 10 92 40 87 20 75 70 97 00 93 30 92.60 9050 97 DO

1993 1995 1994 1998 1995 1996 1996 1994 1990-1995 1992 1997 1991 1996 1990

549 00 170 00 0.00 0 00 68.00

92 20 99 00 75 00

IE:r.•

5200

1995

120 00

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 4 Etat de santé et couverture de la population par les services de santé (suite) Pays/territoire % accouchements pratiqués par un personnel qualifié % des femmes en âge de procréer utilisant des méthodes contraceptives modernes

%de la population ayant accès à une eau saine

Installations adéquates pour l'élimination des excréta : couverture de la population %

Samoa américaines Australie Bruné1 Darussalam Cambodge Chine iles Cook F1dj1 Polynésie frança1se Guam Hong Kong Japon K1riball République démocratique populaire lao Macao Mala1s1e iles Marshall M1cronés1e. Etats fédérés de Mongol1e Nauru hlouvelle-Calédon1e Nouvelle-Zélande N1oué lies Manannes du Nord Palaos Papouas1e-Nouvelle-Gumée Ph1l1pp1nes République de Corée Samoa Singapour lies Salomon Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu Viel Nam Wallis et Futuna RÊGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL 100 DO 100.00 99 00 100 00 47 00 56.00 98 80 77.50 100 DO 83 50 est 100 00 94 90 99.00 89.10 88.00 1995 1996 1996 1996 1997 1998 1994 1994 1997 1994 1993 1997 1997 1995 1996 68 30 1996 40 90 41 .20 1997 1997 39 10 91 DO 13 40 5 00 56 6 el 1996 1996 1996 1997 1997 1994 1995-1996 1997 1994 99 70 1997 3770 1997 100 DO 95 30 85 55 1996 1996 1996 26 00 1994 16 40a/ 9 40 1994 1996 100 00 99 97 1995 1996 99 DO 9900 16 DO 89 31 1DO.OO 98 69 1990 1996 1996 1995 1997 1997 7DO 83 DO 52.80 43 90 1995 1992 1995 1997 76 DO 1995

62.00 99 DO 98.DO (Urbame) 65 DO 82 90 99 80 85 00 40 DO 100 00 99 80 95 80 2900 100 00 89 30 82 DO 83 70 100 DO 76 00 90 00 10000 80 00 100 DO (Rurale) 27.00 75 60 82 90 68 00 100 00 52.5Gb/ 98DO 1DOOO 100 DO 87 DO 47.40 100,00

1991 1994 1996 1993 1993 1997 1997 1995 1987 1997 1996 1996 1991 1996 1995 1997 1994 1990 1994 1996 1996 1995 1997 1997 1995 1995 1997 1995 1996 1997 1998 1991 1996 1990 (Rurale) (Urt:aine)

85 DO est 90 DO 50 00 100DO 85 00 96 00 100 00 >99 00 100 00 1500 99 30 (Ur'œune) 100 00 (Urbaine) 88 DO 64 DO 72 DO 98 00 80 DO 67 DO 4 00 67 DO 100 00 98 00 100 DO (Uiba1ne) 60 DO 7000 8500 78.90 91 DO 16 30 47 50

1991 1986 1996 1993 1997 1997 1995 1987 1997 1994 1996 1991 1996 1995 1997 1990 1996 1996 1995 1997 1997 1995 1995 1997 1990 1996 1997 1999 1991 1995 1990

(Urbame) 68 40

7740 31 DO 62 DO 8.40

•1=!1

A = année de référence des données fournies a/ Taux de prévalence du recours à la dl Un vaccin polio uniquement = données non disponibles el Basé sur une enquête auprès des unités contraception ECV =enfants complètement vaccinés bi Approvisionnement en eau gouvernementales locales. 1997 cl Administration non systématique du BCG

ANNEXE STATISTIQUE

Couverture vaccinale des nourrissons (1997} BCG DTC3

(%)

VP03 (%)

Rougeole

Hépatite 83

(%)

Femmes enceintes ayant reçu 2 doses d'anatoxine tétanique TT2 (%)

85 00 86 00 99 00 82 00 96 00 84 00 95 00 98 00 cl

87.00 86.00 99 00 70 00 97 00 92 00 88.00 dl

87 00 9800 68 00 96.00 87 00 75.00 98 00 86 00 82 DO 94 DO 82 00 67 00 85 00 84 00 52 00 74 DO !it

9900 70 00 96 00 91 00 86 00 98 00 96 00 88 00 100 00 91 00 60 00 88 00 91 00 78 00 75 00 9/00 5000 93 DO 86 00 10000 97 00 91 00 4500 ECV 90 00 80 00 100 00 93.00 7200 100 00 96.00 77 00 72 00 9500 95 00 95.00

98 00

7600 31 00

1997 1997 1997 1997

98 00 98.00 79 00 95 00 87.00 97 00

9100 90 00

96 00 82.00 99 DO 93 00 69 00 88 00 90 00 71 00 75 00 !1:1 on 3600 117 00 fi 10000 97 00 90 00 3500 ECV 90 DO 81 00 100 00 94 00 70 00 10000 96.00 78 00 67.00 95 00 95.00 96.00

100 00 103 00 58 00 96 00 100 00 94 00 48 00

32 00 88 00 88 00 70 00 78 00 RR

1997 1997 1997

81 00 56 00

96.00 78 00 100 00 cl

12100 41 DO 114 00 gl 10000 9400 83.00 40 00 ECV 90 00 85.00 99 00 90 00 68.00 87 00 97 00 100 00 65 00 9600 75 00 95.00

86 00 27 00 104 DO fi 100 00 98 00 90 00 43 00 31 DO 99 00 94 00 73 00 95 00 88 00 75.00 400 82 00 51.00 70.00 1997

10000 91 00 67 00 ECV 90 00 91 00 99 00 98 00 73 00 100 00 10000 100 00 78 00 96.00 80 00 95.00

40 00

1997

6200 53 00 100 00 54 00 92 00 44 00 91 00

1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

IE:~JI

fi Estimations affectées par le calendrier de vaccination en 1996 gl Estimation affectée par la campagne de vaccination contre la rougeole en 1997,

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 5 Indicateurs de morbidité et de mortalité Pays/territoire Cas Samoa américaines Australie Brunéi Darussalam Cambodge Ch1ne lies Cook F1dfi Polynésie frança1se Guam Hong Kong ~lapon

Choléra Décès A Cas*

Palu. dlsme Décès A

0 (i = 124)

0 0 18 0 0 0

1998 1998 1998 1998 1998 1998 (i = 725)

1997 1997 811 46

69 0 0 0

114793** 26816

1997

71 (i = 38) 40 (i = 37) 0 0 6 87

0 0 0 0 0 0

1998 1998 1998 1998 1998 1998 26649 (i =638)

K1nbat1 Republique démocrahque populaire lao Macao Mala1s1e lies Marshall M1cronés1e, Etats fédérés de Mongolie l·lauru l·louvelle-Calédon1e l·louvelle-Zélande t·houé lies Manannes du Nord Palaos Papouas1e-~louvelle-Gu1née

54133

565

1997 1997

1998

{1= 1)

u 0 0 0 118 0

u 0 0 0 17 0

1998 1!J!Jll 1998 1998 1998 1998 Hl!:JI:l

38105 42005 1724 (i =46)

390

1997 1997 1997

Ph1l1ppmes République de Corée Samoa S1 ngapour lies Salomon Tokélaou Tnn!J~

0 0

0 0 0

0 0

1998 1998 1!l!l!l 1998 1998 1998

68125

1997

.l:al

n 0 0 35

Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna

0 0 516

6099 65859 444308

0 152 2016

1997 1997 1997

RËGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL A = année de référence des données fournies = données non disponibles 1= cas importés

*Cas diagnostiqués au microscope

••y compris 30 000 frottis positifs

ANNEXE STATISTIQUE

Poliomyélite Cas A Cas

Rougeole A

Dipht. êrie Cas

Coqueluche A Cas A

Tétanos néonatal Cas A

0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998

12 853 13 3826 82687 194 828 518 0

318 1640 25 671 3 565 0

0 4

58 0 2041 0 1

2717 36465 2 0

1413 0 287 1081 14 113 6507 0 142856

1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1996 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

0 0 0

33 0

0 0 0 0 1

0 9 0 0 0

40 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0

0 0 0 0 0

1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1996 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

0 10242 0

1665 9021 0 0

69 13 12 183 466 90 0

3 0

0 0

284 0 0

30 24 13 0

0 0 0 0

152 0 286

0 51 1565 0 24013

1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1996 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

0 0 0

34 4394 0 0 0 0 0 0

12 0

15 0 0 0 0

0 0 0 0 0

61 338 0 0 0 0

0 0 0

257 0 5112

1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1996 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

II:W

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Tableau 5 Indicateurs de morbidité et de mortalité (suite) Méningite à méningocoques Payslterrltoire Cas Samoa amèrtcaines Australie Brunei Oarussalam Cambodge Cl'lme lies Cook Ftdft Polynésll:llrançatse Guam· Hong Kong Japon Kiribati République démocratique populaire lao Macao Malaisie lies Marshall Micronésie, Etats fédérés de MnnonliP Nauru Nouvelle-Calédome Nouvelle-Zèlande l'houe lies Manannes du l~ord Décès A .Cas Décés A Dengue

0 482 -3

794 4751 6 79 30 16 5 5 33 1103 0 0

114 229

71 0 0

1995 1997 1995 1997 1997 1996 1995 1994 1997 1997 1997 1996 1996 1996 1996 1996

210 4224 637 1075 177

1996 1997 1997 1997 1997

0 0

1997 1997

7671 0

19544**

so··

1997 1997 1997

!'i::n 2 6 473

FiFi

IAA7

18 0

2 0

1994 1995 1996 1996 1996

154

1997

Palaos Papouas1e-l'louvelle-Gumèe Phthpptnes Rèpubnque de Corée Samoa Singapour lies Salomon Tokélaou

11 1652 2033

1996 1994 1995

12811***

314***

1997 1997 1997 1996 1996

2 9

1997 1997

163 4300** 3

•c~•

Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna RËGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

0 3 57

2 5

2236

1996 1996 1995 1995

108000 153121

245 787

1997

A "' année de référence des données fournies . = données non disponibles (i) = cas importés ·Source: STOJHIVIAIOS Surveillance Report, No. 12, Novembre 1998 (h) = hospitalisations ** Dengueldengue hémorragique: MALAISIE: Cas= 187381806; Décès= 3147 SINGAPOUR: Cas= 4212188 *** Données des sites sentinelles uniquement

ANNEXE STATISTIQI.E

SIDA•

S yphili s

Gonorrhée

Cas

33 0 401 20 0 0 2 40 113 0

1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998

0 1523 21 10695 0 904 21 3 530 10 1 1562 35 810 28 60 21 (i) 0

1996 1996 1995 1996 1995 1995 1994 1996 1995 1996 1996 1996 1996 1997 1994 1996 1996 1996 1996 1994 1995 1995

29 4173 175 123797 1229 160 63 1699 58 19

1996 1996 1995 1996 1995 1994 1996 1995 1995 1996

1998 1998

13 2 418 0 0 0 0 3 1 2

1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998

1996 1997 1994 1996 1996 1996

2934 2 80 20 (h) 64

0 72

22 19 0 60 0 7 0

1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998

110 508 0

6141

1995

86 0 1916 1996 1996 9 6440

1996 1995 1996

lEal

347 0 1584

ACTIVITÉ DE L'OMS DANS LA RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL, 1998-1999

Nous remercions les personnes suivantes, dont les photographies figurent dans ce rapport : Dr Julian Bilons Dr Leopold Blanc Dr Edward Hoekstra Dr Linda Milan Dr Pang Ruyan Dr Seppo Suomela Dr Kayoko Yamamoto

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Governing Bodies documents

Adoption date December 31, 1999

Source World Health Organization