World Health Organization (WHO) · Publications

The health of Europe: summary of the second health for all evaluation

December 31, 1993 World Health Organization

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Full text

e a t

THE HEALTH

OF EUROPE

0 WHO Regional Publications European Series No. 49

EUROPEAN MEMBER STATES FEATURED IN THIS REPORT

Country Albania Austria Belgium

Abbreviation ALB

AUT BEL BUL ex -CZE

Bulgaria former Czechoslovakia Denmark

DEN FIN

Finland France Germany

FRA DEU

Greece Hungary

GRE HUN ICE

Iceland Ireland Israel

IRE ISR

ITA

Luxembourg Malta Monaco

LUX

MAT MON

Netherlands Norway

NET NOR

Poland

POL POR

Portugal Romania San Marino Spain Sweden

ROM SMR SPA

SWE SWI

Switzerland

Turkey former USSR United Kingdom

TUR ex -SSR

UNK ex -YUG

former Yugoslavia

In the text, the terms "former Czechoslovakia ", "former

USSR" and "former Yugoslavia" are used to denote those Member States that existed at the time of the evaluation but no longer existed at the time of going to

press. The respective terms used in figures are "exCZE", "ex -SSR" and "ex- YUG ".

The German Democratic Republic ceased to exist with

German reunification on 3 October 1990; whenever Germany (DEU) is mentioned, this refers to the Federal Republic of Germany before reunification and the re-

spective data are those for the Federal Republic of Germany before 3 October 1990.

THE HEALTH OF EUROPE Summary of the second health for all evaluation

CONTENTS

Foreword A common health policy for Europe Influences on health - major trends Health for all in Europe Lifestyles conducive to health Environments conducive to health Appropriate care Research and health development support Conclusion - narrowing the health gap

3 4

14 16 17

WHO Regional Publications European Series No. 49

V/,, V

Yù

World Health Organization Regional Office for Europe Copenhagen

Text editing Design Layout

M.S. Burgher Grethe Lystrup Wendy Enersen

WHO Library Cataloguing in Publication Data

The health of Europe : summary of the second health for all evaluation (WHO regional publications. European series ; No. 49)

1.Health for all strategy coordination 2.Health for all trends 3.Health status indicators 4.Program evaluation 5.Europe I.Series ISBN 92 890 1313 3 ISSN 0378 -2255 (NLM Classification: WA 900)

The Regional Office for Europe of the World Health Organization welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full. Applications and enquiries should be addressed to the Office of Publications, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK -2100 Copenhagen 0, Denmark, which will be glad to provide the latest information on any changes made to the text, plans for new editions, and reprints and translations already available.

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Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

PRINTED IN FINLAND

FOREWORD

During the half century since the end of the Second World War, Europe has been a quiet place -a region where political boundaries were sharply drawn and where individual countries proceeded at a slow and steady pace, each seemingly content with its particular approach to social development. However, in the late 1980s a process of change started, slowly at first and then gathering pace. Now a political change of enormous magnitude is under way in the countries of central and eastern Europe. At the same time, most national economies are facing severe problems, and unemployment is rising to levels last seen during the great depression of the 1930s. During this period, and in line with a timetable agreed by Member States, a large -scale evaluation of the health for all strategy was undertaken in each country of the European Region in 1990 - 1991. Its results were presented to the Regional Committee in September 1991 and are being published as Volume 5 (European Region) of the Eighth Report on the World Health Situation. It is possibly the last and most extensive overview of the health situation in Europe on the brink of the new era, and presents the health of Europe at that time. This small publication is a summary of the main findings of the evaluation. The evaluation shows that, on balance, health in the European Region improved in the 1980s. Member States have increased life expectancy, advanced towards eliminating some infectious diseases, reduced mortality from most of the leading causes of death, and reduced infant and maternal mortality. Progress in promoting lifestyles conducive to health is moderate, the most dramatic and visible change being the growing trend towards the majority of people being nonsmokers. Progress towards healthier environments is also moderate, although food safety is a cause for concern. Work to reform health services is widespread, but progress towards quality and efficiency in health care remains a long way from being as good as it could be. Endorsement by every Member State in the Region of the WHO- inspired framework for national policies for health for all is very encouraging. Health policy development in Europe has taken a big step forward, and has provided to other sectors an example of formulating common policies. There is as yet, however, no real progress towards the primary target for health for all - equity. On the contrary, there is a widening gap between the northern /western and the central /eastern parts of the Region. Because of this health divide, many targets have not yet been achieved for the Region as a whole. Closing this gap as far as possible (at least to the level of the differences that existed at the beginning of the 1970s) by raising the level of health of the appropriate population groups is the task for the coming decade. Since the Regional Office started working with the new democratic structures that have emerged in central and eastern Europe, evidence has accumulated that the fundamental approaches laid down in the European strategy for health for all and in its 1991 update do indeed provide the best framework for the analyses and choices that these countries have to make. It is also becoming evident that those countries in transition need to make their development priorities more clear to themselves as well as to their international collaborators. So far, the debate in these countries has not adequately addressed the fundamental issues that influence health risk factors or the quality of the health service systems. The serious health problems of these countries can be addressed in new and imaginative ways by bringing together a much wider array of partners who can contribute to better health development in a country. Unfortunately, more recent data indicate a deterioration in health status - at least in some vulnerable population groups and particularly in some of the former Soviet republics - due to acute shortages of vaccines, essential drugs and financial resources in general. WHO's international mandate is to work for better health and quality of life for people all over the world, and to help countries find more effective ways of achieving the same. In view of the current situation in Europe, central and eastern European countries will for a considerable time have to be a priority focus for WHO's work. At the same time, considerable effort has to be spent on finding a closer rapprochement between WHO, the European Community and the Council of Europe, in order to exploit better the individual strengths of the three organizations. The health for all evaluation exercise carried out by the Member States of the European Region offers a unique insight into the state of health in Europe. The baseline, trends and priorities are there to provide the launching -pad for joint Europe wide action to improve the health of the new Europe of tomorrow.

J.E. Asvall WHO Regional Director for Europe

ACOMMON HEALTH POLICY FOR EUROPE

Measuring progress The health for all movement opened a new era of cooperation in health development. The widely different countries of the Region would pursue their common policy and targets with their own methods and priorities

The 1980s saw the Member States of the WHO European Region working to improve health in unprecedented unity. In 1977, WHO

and its Member States had chosen as their goal the attainment of health for all by the year 2000. The European countries noted that, despite the high development of their health systems, many people's health was worse than it could have been. This knowledge spurred the European Member States to adopt a regional strategy for health for all in 1980 - thus choosing a single health policy as a common basis for development. In 1984, they adopted 38 regional targets, whose attainment would mean

and they also agreed fully to share their experience and progress within a common framework. This framework included systematic monitoring, with reporting every

three years and a thorough evaluation of progress every six years. The first such evalu-

the realization of their goal.a

The targets showed the improvement that could be expected if the will, knowledge, resources and technology already in existence were pooled in pursuit of the common goal. All the targets share a base year of

ation took place in 1984/1985, followed by a monitoring exercise in 1987/1988. The second evaluation, made in 1990/ 1991, is based on a detailed consideration of the regional targets and indicators!' Member States reported on their progress, as well as routinely sending data to the WHO Regional Office for Europe. The information

received was assessed and analysed by a variety of experts, and used for this second evaluation of progress towards health for all in the European Region. The regional indicators and mechanisms for evaluation and

1980 but their suggested dates for completion ranged from 1990 and 1995 to 2000. The two main issues for Europe were equity

monitoring have been continuously improved. All the same, the data used in the evaluation differ in reliability. Sometimes data are not available, or the time series may be too short to reveal trends. The accuracy

in health and strengthening health. Equity meant reducing the gaps in health status between countries and between groups within

countries. Strengthening health meant:

adding life to years by helping people achieve and use their full physical, mental and social potential; adding health to life by reducing disease and disability; and

and completeness of data may also vary between and within countries. Nevertheless, the data used are probably the best source of comparative health information in Europe. Begun in the early 1980s, the European health for all movement calls for fundamental changes in health development. Tremendous political, social and economic changes followed at the end of the decade, and continue today. This summary gives a picture of long -term trends in health in a Europe on the

adding years to life by reducing premature deaths and increasing life expectancy.

threshold of the 1990s and in the midst of

Attaining these goals required the creation of healthy lifestyles and environments and a shift in the health systems to primary

change.

health care. Various types of support and more active participation by individuals, families and communities were needed to make these changes. While adopting the targets, the Member States also accepted a number of indicators to use in measuring their progress. a Targets for health for all. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1985 (European Health for All Series, No. 1).

The results are given in full in Implementation of the global strategy for health for all by the year 2000, second evaluation: eighth report on the world health situation. Volume 5. European Region. Copenhagen, WHO Regional Of-

fice for Europe, 1993 (WHO Regional Publications, European Series, No. 52).

INFLUENCES ON HEALTH MAJOR TRENDS

Prolonging life in an aging population has led to higher spending on services and greater concern about the quality of life; it is thus imperative to use the knowledge available to prevent disability and

Political, economic and social factors influence health. Changes in these factors form the backdrop to conclusions about health in Europe.

ensure healthy aging.

Changing population patterns The population of the European Region was around 842 million in 1990. It is expected to increase slowly (Table 1), mainly in Turkey and the republics that used to constitute the former USSR.

Elderly people should have useful and rewarding roles in the community; this calls for special measures. Immigration to the Region as a whole, and particularly to Israel, has increased, whereas emigration from the countries of central and eastern Europe has increased

sharply and is likely to continue. As a sizeable, if marginal, proportion of the popuTable 1. Estimates and

lation in some countries, immigrants are more often subject to inequities. In general,

projections of population in the WHO European Region, 1980 - 2000 (millions) Year

immigrants have poorer health, less education and poorer access to health services,

Area 1980

and they are more likely to engage in behaviour that endangers their health. 2000 117

1990 114 83 141

Eastern Europe Northern Europe Southern Europe Western Europe Israel Turkey former USSR

109 82 139 154 4

85 145 158 5

Wider economic gaps At the end of the 1980s all countries for which data are available, except Poland, showed slower economic growth. Differences in wealth widened, however: the rich countries, regions and social groups have become richer and the poor relatively poorer.

44 266 798

156 5 56

288 843

67 308

Total

885

The evaluation confirms the conclusion reached in 1987/1988: problems of social deprivation are growing worse. Improvements in equity are difficult to expect unless this issue is better known and

Source: Global estimates and projections of population by sex and age, 1988 revision. New York, United Nations, 1989.

Fertility rates have dropped everywhere in Europe. Marriage is becoming less frequent, and divorce rates are increasing stead-

studied, put on the political agenda and widely discussed.

ily. Childbearing patterns have changed and are roughly the same in most countries.

Need for employment In Europe, at least, employment is not so much a matter of income as a prerequisite for

Cohabitation is increasing, and births out of wedlock account for as many as 40% of all births in, for example, Denmark and Sweden. The population of the Region continues

a dignified and meaningful life. Fulfilling and rewarding employment is also a major factor in promoting good health. Unemploy-

to age, with a notable increase in people aged 60 - 79 years. The economically active population is also aging. These trends have four implications. Young people are growing up in smaller families than ever before.

The percentage of active, middle -aged people who can support those in need is declining and may drop to a critically low level.

ment, on the other hand, is associated with overuse of health services, self -destructive and aggressive behaviour, suicide and homicide. Unemployment increased in western and southern Europe throughout the 1980s. Recent data indicate a possible reversal of the trend in some countries, but unemployment is expected to rise in the countries of central and eastern Europe. The under -registration of unemployment in these countries complicates the problem. In all countries, therefore, but particularly those of central and

eastern Europe, training the employed and retraining the unemployed in new skills is a top priority.

Inequalities in education Education is the basis for ensuring that each

Despite increasing concern, measuring equity and assessing progress are difficult. Differences between social groups - in the incidence of preventable diseases, conditions that can be effectively treated and avoidable

person has a proper standard of living, an understanding of health, and the ability to participate usefully in society. The level of education in the European Region is among the highest in the world but great inequalities

still exist between and within countries. Women still receive less education than men.

deaths - indicate inequities and should be closely monitored. In the Netherlands, the municipalities receive data on the health differentials that have been found and then decide on the measures required. Greater concern about equity has led to intensified action in many countries. The approaches used naturally depend on the particular circumstances. Private and volun-

Certain groups, such as disabled people, may need special education and training to find useful occupations.

tary organizations, which disadvantaged groups often approach, seem to be more useful in some Nordic countries. Other countries, such as France, also make use of charitable organizations. The countries of central and eastern Europe, too, are making obvious

After the cold war Peace and the absence of the threat of hostilities are the most important prerequisites for health. With the end of the "cold war ", the fear

progress along these lines. Further, the Netherlands established a programme com-

of war in Europe has markedly receded. Nevertheless, hostilities between some eth-

mittee on socioeconomic differences in health, and Norway a special project aimed at reducing inequities. Some countries have

nic and religious groups have erupted in countries where antagonisms were previously under control, and have continued in several others. For many people, the threat of an uncertain future has replaced the threat of war, and offers them difficult choices. There is no reliable account of the human suffering

shown reductions in the infant mortality rates of different social groups. Several coun-

tries report better access to health services. Despite these gains, in general, inequities seem to increase more often than decrease.

resulting from these civil conflicts. Health

authorities have a major role to play in initiating broad intersectoral programmes to lessen such suffering.

Creating better opportunities for health The conditions facing European countries seem likely to increase the number

and size of disadvantaged groups. Immi-

HEALTH FOR ALL IN EUROPE All Member States endorsed the regional policy, and many have made their own policies and strategies for health for all. Some

were developed at the national level and others in counties, municipalities and communes. Implementation of health for all policies

grants, the unemployed, the old, youth - the list is still incomplete. Action that promotes equity by improving health development in these groups is thus more and more necessary. Countries have made some progress in legislation, policies, programmes and social movements for disadvantaged people. Bet-

ter access to health care facilities and the development of social networks and support to cope with physical and mental problems have been constant concerns in many coun-

in Member States has varied. In general, northern and western Europe have reported good progress; in central and eastern European countries, recently confronted with eco-

tries. In addition, the perceived health of populations has been successfully used to assess the quality of life. The proportion of

nomic and health problems, progress has slowed down.

the European population reporting good health ranges from 95% down to 78 %. As estimated by means of representative population surveys in several countries, the low-

Equity - a receding goal? Equity in health raises increasing concern. Measures aimed at improving the health of disadvantaged countries and groups reduce inequities and improve health in general.

est values are found in the countries of central and eastern Europe. Women consistently score lower than men on reported good

health, and this gap seems to be wider in populations with poorer health. Information is still very limited on the factors that deter-

European countries. While oral health is deteriorating in other continents, many preventive programmes in Europe have proved successful.

mine women's health and how they are changing over time. Current trends towards less human contact and weaker social networks may undermine progress towards better social health. The increasing number of people living alone

Preventing chronic disease Some chronic diseases that are highly likely to lead to disability (such as cardiovascular diseases, diabetes and cancer) can be largely prevented. These diseases share a number of common major risk factors that are linked to

is particularly significant.

Adding life to years In some countries, recent legislation seems to

lifestyle and can be changed. These risk factors include:

show more concern about disabled people and specifically their opportunities in social and working life. Other countries prefer to avoid special legislation for the disabled and focus on developing self -help programmes. Large -scale action on particular issues (trans-

an unhealthy diet with high intakes of saturated fat and cholesterol, low fibre intake and caloric imbalance; sedentary habits and conditions linked to them - such as obesity, high serum cholesterol and high blood pressure;

port, work and access to rehabilitation services) has been found essential to maximize opportunities for disabled people. The public

is taking a more favourable attitude, and governmental and nongovernmental organizations are coordinating their activities better.

cigarette smoking; and excessive drinking of alcohol.

Comparative quantitative data are lacking, however, to show whether the disabled have moved much closer towards lives that are socially and economically fulfilling and

mentally creative. To be able to monitor progress, countries should make special efforts to improve information on the quality of life of disabled people.

Population surveys have examined the prevalence of many of these factors, including combinations that increase the potential for contracting disease. Their exceptionally high prevalence in quite a number of countries in Europe, es-

Adding health to life - progress against disease and disability One of the regional targets calls for an increase of at least 10% in the average number

pecially in men, cries out for more action aimed at both individuals and populations. Community -based programmes, tested in demonstration areas, need greater support, expansion and coordination. The concept of

of years that people live free from major disease and disability. This requires a combination of health promotion and primary

addressing high -risk groups through primary health care systems should be continued. This approach has proved particularly effective in middle -aged people.

prevention with early detection and the appropriate treatment of disease. Progress is hard to measure because of the lack of appropriate systems to help gather relevant infor-

Preventing communicable disease AIDS poses an increasing problem in Europe. More effective solutions are not likely to be found in the near future, although some

mation in countries. Nevertheless, some countries certainly show improvements in preventing or postponing a number of disabling conditions when indicators are measured over periods longer than 4 -5 years.

research raises expectations of a vaccine against HIV infection for practical use by the end of the century. By the end of 1990, a cumulative total of 47 481 AIDS cases had been reported; 45% of those affected had died. Educating everyone about AIDS and how to prevent its transmission remains a central public health measure. This is expected also to prevent the spread of other sexually transmitted diseases. Immunization can prevent a number of fatal or debilitating infectious diseases for

Specific areas of success include the reduced frequency of severe congenital disorders, including Down's syndrome and thalassaemia. Oral health also showed a sub-

stantial improvement between 1985 and 1989, when the average number of decayed, missing and filled permanent teeth at the age of 12 years decreased substantially in many

which treatment is not effective enough. These include poliomyelitis, neonatal tetanus, diphtheria and rubella. When outbreaks of infectious disease occur, immediate publicity helps to increase immunization coverage and thus reduce the risk of further outbreaks. The countries of central and eastern Europe suffered some outbreaks of poliomyelitis in recent years, to which the rapidly changing conditions in these countries contributed. Immunization programmes must be sustained. Occasional cases of vaccine- associated disease have been reported, a problem that requires careful consideration, continued

San Marino and Turkey. These are used to assess longevity and to describe health, because they are more accurate and more readily available than other statistical data. Further, mortality rates allow detailed comparisons between countries, and give clear evidence of trends even over short periods. The best overall indicator of mortality is the expectation of life at birth. This figure gives the average length of life for infants born at a particular time and place, assuming the prevailing death rates at all ages remain constant.

vigilance and sustained work to produce safer vaccines. It also requires factual and unbiased reporting from public health authorities and a responsible concern from the mass media.

Differences in life expectancy The regional target for life expectancy at birth calls for a level of at least 75 years by the year 2000. Two thirds of the countries in the European Region have already achieved this

goal or are very likely to do so. Given current trends, however, eight countries Bulgaria, the former Czechoslovakia, Hungary, Poland, Romania, Turkey, the former USSR and the former Yugoslavia - seem unlikely to reach the goal (see Fig. 1). In the countries with figures available throughout the period (which have 60% of the Region's population) life expectancy at birth increased from 73.2 years in 1980 to 74.9 years around 1989. After taking account

The incidence of diseases preventable through immunization varies widely between

countries. These diseases are likely to be eliminated by the year 2000, however, if present progress in developing and implementing national expanded programmes on immunization is sustained.

Adding years to life - reducing premature death Data on death rates are available for all Member States except Albania, Monaco,

of estimates from Turkey and the former USSR the regional average, representing

Fig. 1. Life expectancy at birth in the European Region Annual change between 1980 and 1989 Latest year (around 1988/1989) ICE SWI

WEB FRA

ICES NET

SWE, FRA NET

GRESPA

GRE SPA ITA

NORL DEU-

ITA-

NOR_ DEU

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MAT

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AUT r UNK ISR

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European average

FINLUX

European average BEL

POR'

ex-YUG ex-CZE

IREZ

POR IRE

ROM HUNS ex -SSR°

BUL. POLE

ex -YUG ex -CZE BUL

ROM' HUN ex -SSR ti

0.2

0.4

0.6

0.8

Average change ( %)

Lite expectancy (years)

a Data not available before 1986.

b Data not available after 1984.

99.6% of the Region's population, was only about 72.4 years around 1989. The health for all evaluation revealed the following facts. Tne eight countries that seem unlikely to achieve a life expectancy of 75 years by the year 2000 account for some 54% of the Region's population.

between western Europe, eastern Europe and the former USSR (Fig. 3). In addition, the latest figures on mortality in countries show:

a threefold difference between the lowest and highest rates of death from diseases of the circulatory system; a twofold difference between the lowest and highest rates of death from cancer;

The difference in average life expectancy between seven central and eastern European countries that are not likely to attain the target and the rest of Europe (except Turkey) is more than six years. Mortality differentials in all age groups contributed to this gap.

a threefold difference between the lowest and highest rates of death from external causes.

The average gap in life expectancy between women and men in the Region is 6.8 years. Only ten countries have shown any reduction in this gap since 1980, and

These differences show the benefits of reducing risk factors and of unrestricted access to efficient health care.

Falling mortality in infants and mothers Infant mortality (deaths under one year of age per 1000 live births) has continued to fall in the European Region, often dramatically (Fig. 4). The slightly increasing tendency in Norway is attributed

in several the difference is still increasing.

The reduction in cardiovascular disease is the most important cause of the increase in life expectancy in the 1980s. Fig. 2 shows the sources of this increase, according to cause of

to an increase in the sudden infant death syndrome. The average infant mortality for countries with about 60% of the Region's

death and age group. Declining infant mortality contributed only 21% of the total increase according to age group. The reduction in mortality in people aged 65 years and over made a larger contribution than the reduction in deaths of people aged 1 - 64 years. Mortality from cardiovascular diseases accounts for much of the difference in mortality

population was 16 in 1980, 12.8 in 1985 and 10.8 around 1989. According to the latest available figures, only four countries (Romania, Turkey, the former USSR and the former Yugoslavia) have not yet reached the regional target for infant mortality of fewer than 20 per 1000 live births by the year 2000.

Fig. 2. Contributions to the increase of life expectancy in Europe, 1980 - 1989, according to causes of death and age groups Contribution by cause Other diseases 17%

Contribution by age group

Cancer 2%

Group aged 0 21%

External causes 11%

Group aged 1 - 34 12%

Respiratory diseases 12%

Group aged 35 - 64 22%

Fig. 3. Differences in cause -specific mortality in different parts of the European Region around 1988/1989 1200

900

600

300

All causes

Cardiovascular diseases

Cancer Eastern Europe°

Other diseases

External

causes M ex -USSR

. Western Europe

°Average for eastern Europe Includes Bulgaria, ex- Czechoslovakla, Hungary, Poland. Romania and the former Yugoslavia.

These four, however, account for nearly half of the population of the Region. Apart from ensuring the availability and

widely available techniques, particularly in prenatal care.

rational use of technology at birth, appropriate prenatal and perinatal care will remain the essential factors in improving infant death rates, along with other well established socioeconomic factors. A further decrease in countries whose rates are already very low will be more difficult and costly. Nevertheless, the existing variations between

Mixed progress against the major causes of death Two of the regional health for all targets call for reductions of 15% in deaths from cardiovascular diseases

and cancer in people under the age of 65. Reaching these targets would be an important contribution to increasing overall life expectancy. Reducing accidents and suicide would also lead to significant reductions in premature mortality.

social groups offer considerable scope for improvement. The most important issues are low birth weight, appropriate infant nutrition, the sudden infant death syndrome,

Clear gains against cardiovascular diseases The latest available figures from several Member States show clear progress

and better prenatal diagnosis of malformations. Maternal mortality (deaths related to pregnancy and childbirth) has also fallen remarkably (Fig. 5). Differences in the proportion of women's deaths that follow abortion account for much of the variation in maternal mortality. On average, 35% of maternal mortality is attributable to abortions that could be avoided through better family planning and sex edu-

in reducing mortality from chronic heart disease and cerebrovascular atherogenic diseases. These are similar to trends observed

cation. Almost all countries of the Region have achieved or most probably will achieve

the regional target of fewer than 15 deaths per 100 000 live births. Low maternal mortality does not normally require expensive technology and sophisticated equipment but

the scrupulous application of low -cost,

in Canada and the United States. It can be confidently predicted that most countries of the European Region will achieve the target for cardiovascular diseases before the year 2000. The declining mortality figures in countries where such figures are available throughout the whole period of the 1970s and 1980s support this prediction (Table 2). This trend is very likely to have an important economic impact, owing to the significant saving in productive years before the age of 65.

Great concern remains, however, about five countries - Bulgaria, Hungary, Poland, Romania and the former USSR - with 45% of the European population. These countries

worse. The evaluation of these regional trends, along with age, sex and cancer site

comparisons, provides important information; while not encouraging in itself, this information points to the most useful strategies for the European Region. The trends in lung cancer are particularly noteworthy. Lung cancer remains the leading cause of cancer deaths in Europe, particularly in men and in central and eastern Europe. Its annual average increase exceeds those for all other cancer sites. Lung cancer

still show rising trends in mortality from diseases of the circulatory system, and the levels are twice those in the rest of Europe. The two most likely reasons for this situation stem from the slower overall socioeconomic development in these countries. First, efficient and effective disease prevention and

health promotion have not received real priority either as policies or as action in the

also remains the main contributor to the rising trend of total cancer mortality. Nevertheless, some countries have already demonstrated that the reduction of to-

community. Second, their health services have not been as efficient and techological capabilities have been inadequate. If more accurate projections are to be made, details of earlier mortality rates for Turkey and the former USSR are needed.

bacco use can prevent lung cancer, even though the impact of smoking control programmes on lung cancer mortality takes some

Rising cancer mortality On average, cancer mortality in European countries is still rising, and the regional target calling for a 15% reduction will not be achieved in the Region as a whole. Only six countries (with only 3.7% of the

time to appear. Thus, the European Region should direct its long -term strategy for cancer control towards reducing tobacco use. When coupled with improvements in nutritional habits, carried out as part of an inte-

grated approach, this strategy can be expected to reduce the incidence of two or three other types of cancer. Among these would be breast cancer, whose mortality is still rising.

Region's population) are likely to achieve the target. In a further nine countries (with 26.4% of the European population) mortality is falling, but not fast enough to achieve the 15% reduction by the year 2000. The outlook

for the rest of the European population is

Organized screening programmes in countries, however, would have a positive effect on breast cancer mortality within the 1990s. Many countries have similar programmes for

Fig. 4. Infant mortality rate in the European Region in the 1980s Annual change between 1980 and 1989 ex -SSR° -

Latest year (around 1988/1989) ex -SSR ex -YUCK .

ex-YUG ROM -

POLHUN BUL -

ROM POL HUN BUL

POR ex-CZE -

POR ex -CZE

European average ISR -

European average ISR

GRE MAT BEL -

GRE MAT BEL

SPA ITA IRE -

SPA ITA IRE

LUX

UNK . AUT NOR FRA DEN DEU SWI

UNK AUT NOR FRA DEN DEU SWI NET SWE

NET SWE FIN -

ICE MON

-6

-5

MON

ICE1 0

FIN t I I I

-4

-3

-2

Average change ( %) ° Data not available before 1986.

Infant deaths (per 1000 live births)

b Data not available atter 1984.

10 50 40 30 20

Fig. 5. Maternal mortality in the European Region, 1970 - 1989

0 1970 1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

Year

$ ex-USSR

-- European average

Note. Latest estimate for Turkey (around 1989) is about 130 - 135 maternal deaths per 100 000 live births.

Table 2. Changes in mortality from cardiovascular diseases in people under 65 years of age between the 1970$ and the 1980s° Annual percentage change in age -standardized mortality 1970 -1980 1980 - 1989

Men suffer 2.5 times more deaths from external causes than women.

The average mortality from external causes in central and eastern Europe, including the former USSR, is almost twice as high as in the rest of the Region.

All cardiovascular diseases

- 0.5 + 0.4

- 1.5

The struggle against suicide Mortality from suicide (the average for 25 countries with 55% of the European population) peaked

Ischaemic heart disease Cerebrovascular diseases Region.

- 0.6 - 0.4

- 0.3

a Averages of figures from 27 countries with 60% of the population of the

around 1984 and now shows a slightly declining trend. In 1989, the male suicide rate was nearly three times the female rate. When considered over a longer period of time, sex

differences in suicide mortality have tended

the early detection of cervical cancer. The steadily decreasing mortality from cervical cancer shows the effectiveness of these programmes.

to increase, mainly due to male rates increasing up to the mid- 1980s. The southern part of the Region still has the lowest rates, but some of the countries show increases.

Progress against accidents Much of the mortality from accidents could be prevented. A regional target calls for a reduction of at least 25 %. The average mortality from all external causes (accidents, injuries and poisoning) for 27 countries fell from 63.4 per 100 000 population in 1980 to 56.1 around 1989. The target is predicted to be achieved by the year 2000. Three facts are LIFESTYLES

CONDUCIVE

TO HEALTH

There is overwhelming evidence that lifestyles are one of the major determinants of health. One of the major successes of the regional health for all strategy during the 1980s was to draw attention in Europe and elsewhere to the particular issues of healthier lifestyles, and to forge the link between public policy and health -related behaviour on the

particularly noteworthy. A decrease in deaths from traffic accidents accounts for about 40% of the reduction in mortality from external causes.

political agenda. Work to improve lifestyles and change behaviour increased at all levels during the 1980s; it took many forms and

progressed at different rates in the Member States. Nevertheless, despite the progress towards healthier lifestyles much remains to be done. The main potential for health gains in the future will stem from action in the area of healthier lifestyles. The momentum has

ranges from 5% for men and 8% for women in Sweden to 10% and 15 %, respectively, in

Ireland. Finland reports 51% overweight women and 55% overweight men. In Switzerland, overweight differs between cultural regions, with ranges of 75 - 82% for women and 54 - 66% for men. More generally, the available data indicate that obesity is a particular problem in middle -aged women and in the southern and eastern parts of the Region.

been established, and the commitment of Member States to joint action has been demonstrated by their endorsement of the European action plans on tobacco and alcohol.

Only seven countries (Denmark, Fin-

Nutrition problems The percentage of dietary energy derived from fat - a major sign of how unhealthy people's eating habits are - is unfortunately rising steadily in nearly all European countries (Fig. 6).

land, Iceland, Malta, the Netherlands, Nor-

way and Sweden) have so far adopted a nutrition policy, as suggested in 1974 by the

World Food Conference. The framework for action discussed at the First European Conference on Food and Nutrition Policy in Budapest in 1990 should be used to start the improvement of national food policies and nutrition action plans. Measures to promote

Only about a third of European countries, mainly those in southern and eastern Europe, have a fat intake below the recommended average level of 35 %.

the production of nutritious foods and to ensure easy and equal access to them should

Northern and western European countries have reached a level of around 40 %.

receive priority. In this connection, an important task is to improve catering at work,

in schools and in private settings so that healthy, low -fat food is widely available. In central and eastern European countries, some of which are still below the 35%

Countries in southern, central and eastern Europe used to have a lower level of fat intake, but are experiencing a rapid increase.

fat intake level, fat consumption is rising and action is needed to prevent a further increase. The requirements for better nutrition include: better information on actual dietary patterns, availability of everyday foods

Further, southern European countries have largely abandoned their traditional food pattern to adopt that of northern and western European countries. Meat, poultry and eggs

low in fat and salt, information on modern

principles of nutrition for all population groups, and training for nutrition experts.

have replaced cereals as the main foods. Obesity and overweight are still major problems in most European countries. Severe obesity (body mass index > 30) in the population, reported by only eight countries,

Uneven progress against tobacco In 1990, the ill effects of smoking killed about 1.2 million Europeans. Half of them were under

Fig. 6. Proportion of total dietary energy derived from fat in the European Region, 1970 and 1989 50 40 30

20 10

J z m

c ZCW ZN

ôg

w Q c Oz

z Z" N

a cO

11111111 J Ur Câ

fa-

> N

1970

1989

65 years of age. Despite appalling mortality and

morbidity, progress in reducing tobacco consumption in the Region is slow and uneven.

Thirteen countries achieved a steady decrease in tobacco consumption between the mid -1970s and mid- 1980s, with a further decline predicted for the future (Fig. 7).

is brighter; some may achieve a 50% reduction in consumption by 1995. These countries include Finland, Sweden and the United Kingdom, which already have comparatively low consumption levels. They also include Belgium, the Netherlands and Switzerland, where consumption is relatively high.

Twelve countries had stable or rising tobacco consumption. Such increases are predicted to continue (Fig. 7).

Because of the smaller proportions of female smokers in most European countries, two thirds of the general population are nonsmokers. This majority should form an interest group for nonsmoking, and work to extend strategies for smoke -free workplaces and public areas. The number of people aged 15 - 24 years who now smoke (Fig. 8) is a special concern.

Overall tobacco consumption in Europe declined slightly between 1985 and 1990. Nevertheless, tobacco production remained almost unchanged, owing to increased exports to countries outside Europe. Cigarette production in western Europe has recently shown signs of increasing so as to cater for newly opened markets, including those in central and eastern Europe. Current smoking patterns give little hope of a significant reduction in mortality in the Region in the near future. The picture in the countries with declining cigarette consumption

This age group shows less difference between the proportions of men and women who smoke. In some populations, female smokers outnumber male smokers. Faced with the high mortality from and prevalence of smoking, all Member States have taken steps to curb tobacco use and to support the WHO action plan for a smoke free Europe. The measures used vary widely in scope, application and effectiveness, and

Fig. 7. Changes in tobacco consumption in the European Region 5

Countries with decreasing consumption

BEL -LUX DEN 5

FRA

DEU

IRE

NET

UNK

AUT

FIN

NOR

SWE

SWI

Countries with stable or Increasing consumption

GRE

ITA

SPA ex -YUG ex -SSR

BUL

ex -CZE HUN

POL

ROM

ISR

TUR

1974 - 1976

1984 - 1986

M 1995 projection

Source: Tobacco: supply, demand and trade projections 1995 and 2000. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1986 (Economic and Social Development Paper No. 86).

Fig. 8. Prevalence of smoking in the group aged 15 - 24 years in selected countries, 1988 GRE _ POR _ SPA FRA NET BEL

DEN IRE

ITA_ DEU FIN UNK LUX SWE I

Percentage

ME Males

Females

include controlling or banning tobacco advertising, printing a health warning on cigarette packets, providing smoke -free public areas, taxing tobacco, restricting the sale of cigarettes

Dependence on and excessive consumption of alcohol are widely known to cause health and social problems. Such prob-

(e.g. to minors and in certain places such as hospitals) and a variety of educational activities.

lems, however, also arise from moderate drinking. Because of the larger number of "normal" drinkers in the population, the resulting problems have wider health, social and economic significance.

Finland and the United Kingdom are beginning to demonstrate the benefits of a comprehensive, long -term tobacco policy. They are the first countries to show a reduction in mortality from lung cancer.

Problems of alcohol use Levels of alcohol consumption per head are

strongly correlated with the health, economic and social problems resulting from alcohol use. In all countries, these problems rise or fall with consumption.

Some developments could lead to further increases in consumption and thus in the harm associated with it. These include political liberalization, industrialization, migration, changes in family structure, increases in purchasing power, reductions in the real consumer prices of alcoholic drinks and intensive alcohol marketing. Progress in reducing consumption and its immediate harmful effects has been made

Since the late 1970s, consumption has declined in one third of European countries, remained stable in one third, and risen in one third. Worldwide, Europe is the continent with the highest alcohol production, export trade and consumption: in 14 countries, consumption exceeds 8 litres of pure alcohol per head per year. The health and social welfare, transport

through a number of measures. These include stricter regulations on drinking and driving, increasing control of alcohol advertising (partly on the basis of agreements on stricter codes for self -regulation by the al-

and criminal justice systems and the workplace bear the brunt of alcohol- related problems. In some Member States, alcohol use creates an economic burden estimated at

cohol industry) and encouragement of the consumption of non -alcoholic drinks. The outstanding example here is the increasing availability and consumption of alcohol free beer. Alcohol -free wine, though available, is still not consumed to the same extent as alcohol -free beer.

5 - 6% of the gross national product, and alcohol -related deaths account for as much

Drug abuse - changes in trends and approaches Data on drug abuse in Europe are becoming increasingly available, but theircomparabil ity is low. At a very conservative estimate, the Region has about 500 000 addicted users of opiates and amphetamines, 400 000 cocaine

as 8 - 10% of all deaths in people aged between 15 and 74 years.a a See, for example, GODFREY, C. & MAY NARD, A. A health strategy for alcohol; setting targets and choosing policies. York, Centre for Health Economics, 1992.

users, and more than 15 million users of cannabis (hashish and marijuana).

Reports from those countries that experienced a drug epidemic relatively early show

European cities now have hundreds of self -

help groups and the numbers continue to grow. At all levels, self -help support centres and patient and consumer organizations have become influential new pressure groups for health.

that increases, particularly in the use of heroin, seem to have stopped. On the other hand, some countries that previously had few problems with drugs, particularly those in central and eastern Europe, now report increasing drug abuse.

Approaches to drug abuse seem to be changing. In general, there are few signs that

The best way to activate these potential social support systems is to concentrate on places in which people live and work as the best settings for health promotion.

drug laws will be enforced more severely. Countries are more likely to follow the recommendations of the ministerial summit in London in April 1990 and shift the emphasis

Strengthening infrastructures Good progress has been made in strengthening infrastructures for health education and health

from an attack on global supply towards work to prevent and reduce demand.

Supporting health promotion policies and structures The slow progress towards healthier lifestyles indicates a need for more emphasis on

promotion. Government agencies, sickness funds, adult education centres, universities and other organizations have all contributed. The 1986 Ottawa Charter for Health Promotion is considered a general guideline in health

education and health promotion.

multisectoral policies, community participation and the development of infrastructures

Coordination in this area is still at an early stage. Setting up a European health promotion network will be one of the major tasks for the 1990s. Another will be to coordinate the increasing number of health promotion training courses in the Region and to find new ways to give information and training to professionals outside the health sector. Finally, the emphasis of work on health related behaviour should shift from changing damaging behaviour to promoting positive behaviour in terms of appropriate physi-

for health promotion.

Increasing multisectoral action Inter sectoral policies have been adopted more widely, but are mainly confined to coordination between government departments. Policies shared with other public bodies and the private sector are needed. Environmental and ecological movements in many European countries provide good opportunities

cal exercise, balanced nutrition and good stress management.

for such policies. Linking health policies with industrial policy and overall economic development is particularly important; this will require regarding expenditure on health

as an investment rather than a burden. In addition, examples of good practice in countries should be thoroughly evaluated so that

ENVIRONMENTS CONDUCIVE TO HEALTH

In the 1980s, few issues advanced so mark-

other countries can use the experience gained. Another approach is to link multisectoral

edly and steadily towards the top of the political agenda in all European countries as the demand for a healthy environment. Public concern and awareness of the fundamental importance of preserving the human environment has spurred countries to act. Work to create environments conducive to health addresses both particular issues and the need for multisectoral policies.

action with urban planning. The WHO Healthy Cities project provides an outstanding example. With the aim of putting health higher on the municipal agenda, it now in-

volves more than 30 WHO project cities, and over 400 European cities in national networks in 18 countries.

Increasing community participation People's increasing demand fora say in matters concerning their health indicates favourable conditions for community participation. Different forms of self -help, self -care and local health initiatives have developed rapidly, particularly in western Europe. Major

Progress on policies, monitoring and information The regional strategy for health for all in Europe urges countries to establish policies on the environment and health that ensure the involvement of:

all the sectors concerned

the community other countries, when international efforts are needed. The European Charter on Environment and Health, adopted by the Region's ministers of health and of the environment in 1989, confirmed this approach. Under the Char-

ensure the adequate treatment of wastewater. The International Drinking Water Supply and Sanitation Decade, which ended in 1990, led to many activities to protect water sources. Such work must be continued if the objectives set -a safe water supply and good sanitation for all - are to be achieved.

ter, a European Centre for Environment and Health was established, with project offices in Bilthoven and Rome. (A third project office was subsequently established in Nancy.)

Mixed progress against air pollution Progress towards protecting everyone in the Region from the recognized health risks of air pollution has been mixed. Air pollution levels vary greatly, but the following trends are discernible.

In addition to increased awareness of the importance of the environment, there have been positive developments in the handling of environmental problems that

cross national borders. Countries have signed several international conventions and protocols, and worked together on some

Emissions of solid particles and sulfur dioxide have decreased, but this decline has levelled off in recent years.

Countries have made a good start in phasing out lead in petrol, but the introduction of catalytic converters in all cars still requires a major effort.

issues, particularly in central and eastern Europe. In almost all countries, monitoring systems for drinking -water, food and ambient air are improving. They are usually used to

The increasing traffic on the roads has increased total emissions of exhaust gas. This has prevented a decrease in nitrogen oxide concentrations in the air.

control pollutant emissions and contaminants, and only rarely to assess human exposure and health risks. Aspects of monitoring that are directly linked to human health need more emphasis. People are showing more concern about

Despite some improvement, the quality of air in many large cities continues to

their right to know and the quality of the environment as a whole. Better information on environmental health is needed. Critical indicators should be carefully selected and used to facilitate the assessment of trends and the setting of priorities for environmental health management.

cause concern, especially in eastern Europe.

More needs to be done to monitor the health risks associated with indoor air and to improve its quality.

Concern about food safety Questions of water quality Piped water is now available to 94% of the European population, although the figure is lower in rural areas. Easy availability, how-

In recent years agricultural practices have changed greatly, often as a result of government policies, with major implications for the control of chemical and biological food contaminants. Changes in the distribution of foodstuffs and the increase in mass catering have also been considerable. The general trend has been for food hygiene to improve. Nevertheless, many countries have recently suffered from food con-

ever, does not necessarily mean that the quality of the water supplied is adequate. A

water tap in the home might sometimes provide unsafe water, and water from a fountain is not necessarily any less safe than that piped to the home. The quality of water

supplies is therefore increasing in importance.

tamination with Salmonella, mainly from poultry. Although the exact size of the problem is not known, as not all cases are notified, epidemics of food poisoning have occurred in the Nordic countries, the former Czecho-

Water quality is improving as far as microbiological standards are concerned, but greater protection is needed against chemical impurities in both groundwater and surface water. Sanitation is also improving, but there is still a long way to go to

slovakia, Germany, Hungary, the United Kingdom and many other countries. Fig. 9 shows the increase in diarrhoeal diseases in

one country - Sweden - over the last few years. Similar increases have occurred in many others. Nevertheless, encouraging developments

As to health at work, the number of cases of occupational diseases that are notified is rising. It is difficult to know to what extent

have been seen in the Region. Except in most central and eastern European countries, toxic chemicals in food have decreased and the use of persistent pesticides reduced.

this is a true increase in incidence and to what extent it reflects more complete case finding. The increase in knowledge of the relationship between work and health has led to more diseases being accepted as noti-

fiable. Nevertheless, both fatal and non-

Hazardous waste - old and new concerns As more hazardous waste is produced, its disposal presents a problem of which both governments and the general public are increasingly aware. Most countries have taken steps to organize and control central plants for waste disposal. The increasingly recognized hazards of leaking from chemical dumps and the international movement of toxic waste,

fatal work -related accidents declined throughout the 1980s. The workplace is increasingly being seen as a setting for health promotion and as an important means of reaching out to the general population. A number of countries reported concerted programmes to improve workers' health, organized either by companies or by national institutes.

however, are arousing new concern. APPROPRIATE CARE

Safer homes and workplaces The quality of housing - particularly its heating, insulation and sanitary facilities continues to improve. This has an enormous

In addition to healthy lifestyles and healthy environments, appropriate health care is required to attain health for all. The regional

influence not only on the incidence and outcome of many diseases but also on wellbeing in general. More important now is the

targets on appropriate care underline the importance of basing health care systems on primary health care. This means that care at

psychological environment in people's dwellings, which influences social health. Urban planning considers the social aspects of housing and settlements, but the results need more careful evaluation. Only a small minority of the Region's population is homeless. Countries define homelessness in different ways, but some show evidence of increasing numbers of people sleeping out of doors, especially in big cities.

the first level of contact between the community and the health care system should be the centre of the system, supported by secondary and tertiary care.

Improved access and efficiency The health care reforms in Greece, Italy, Portugal and Spain in the late 1970s and the first half of the 1980s stressed primary health care. In Greece and Portugal, for example, reforms throughout the 1980s helped make

Fig. 9. Diarrhoeal diseases in Sweden, 1984 - 1988: laboratory- confirmed cases 14 12 10

8 6 4 2 0

Other

Salmonella

Campylobacter

health care more easily accessible, particularly in rural areas and smaller towns. They also helped decentralize the making of decisions about health care, down to the regional level in Italy and Spain and down to the local level in Italy. These reforms also stimulated the development of general practice and fostered nurses' interest in primary health care. The more efficient teamwork that resulted can respond better to people's health care needs. The 1980s also saw health services re-

or diabetes complications - to measure the quality of care. High -quality care implies the appropriate use of health technology. Systematic assessments, however, remain extremely rare, particularly for low -cost technology. Tasks for the 1990s The health care reforms under way in Eu-

rope provide an important challenge for health for all in the 1990s. Three tasks lie ahead.

sponding more efficiently to health care demands and making better use of resources. Some southern European countries began to address this need in the late 1980s and early 1990s. Portugal, for example, adopted a new Health Act in 1990 to tackle these problems.

First, the principles of health for all and

the experience gained in working towards the goal should form part of the current debate on health care. The various roles of the citizen and the various settings of care should be at the centre of the debate. This would contribute to a further democratization of health care.

Many other countries showed renewed interest in improving health care. All discussions have addressed a difficult problem. How can resources be used more efficiently while work continues to ensure equitable

access to health care and to improve its quality? Developments in a number ofcountries - reflected in the Dekker report in the Netherlands (1988), Working for patients in the United Kingdom (1989), the health care reform law in Germany (1989), the recommendation of the Israel High Commission for Health Care Reform (1990) and the Swed-

Second, a clear and practical primary health care framework should form the basis for new developments in health care financing. This would balance the need to keep costs low with the need to deliver high -quality services. Third, the importance of the appropriate use of resources in increasing the efficiency of health care systems needs continuous emphasis. This requires not only better use of financial and technical resources but also stress on the fundamental role of well educated and well trained people in effective care and better health.

ish "Crossroads" health care policy study (1991) - illustrate the wide interest in this question and its implications for health care policies.

The profound political, economic and social changes in the countries of central and eastern Europe since 1989 have led to many initiatives to transform their health care sys-

tems. These systems are likely to change significantly throughout the 1990s.

RESEARCH AND HEALTH DEVELOPMENT SUPPORT

Improved quality The quality of services is central to appropri-

Health development in the sense and spirit of health for all demands support with know-

ate care. Interest in quality assurance has continued to develop and has reached the political agenda of many countries such as Belgium, Israel, Italy, the Netherlands, Norway, Spain and the United Kingdom. Certain approaches are fairly widely used; these in-

ledge, good management, information and trained personnel. Research in Europe remains traditional and dominated by the biomedical sciences. Important new topics such as equity, lifestyles, environmental effects on health, and the quality of care still do not receive enough attention. Many countries have research policies or priorities in accordance with the policy established by the Regional Office, but only two (Finland and the Netherlands) have spe-

clude quality control in pathology laboratories, consensus reports on particular issues, and the collection of a minimum set of data

on patients. Nevertheless, a systematic approach to quality assurance is often lacking.

As a result, countries can rarely provide quantitative data - on, for example, surgical wound infections, readmissions to hospital

cific research policies for health for all. The failure to manage resources properly causes slow implementation of health

policies in many countries. Resource management is the area in which most progress should have been made, because it is largely

for the Region as a whole. Narrowing this gap as much as possible, by improving the health

the responsibility of health authorities. Changes in management procedure are at the heart of health service reforms in most countries. Financial constraints and concern about

the health of the population as a whole are important factors in triggering such reform. While spending on health tends to increase in most countries, it is probably too low (below 5% of gross national product) in large parts of the Region. Countries in central and eastern Europe generally have very small budgets for health.

Information support for health for all is improving only slowly. Comparable data are lacking on indicators that are measured by population surveys (such as perceived health, disability and lifestyles) and on the environment. In many respects, a lack of common standards and definitions, and not of data collection mechanisms as such, ham-

of the populations concerned, is the task for the coming decades. Of course, closing the health gap in the Region will depend on many developments outside the immediate responsibility of health authorities. Nevertheless, governments could foster this goal in all areas, including health, through technical assistance and incentives for effective collaboration. Health should be one of the leading sectors in this process, not only for humanitarian reasons, but also to avoid the danger of subordinating or undervaluing health issues. Health has been sacrificed far too long to

be traded off again for dubious economic priorities. This notion is based on several observations of health developments in the 1980s, which the second health for all evaluation has confirmed.

Advances in health are slow - slower than is often assumed - and require sustained and cumulative effort.

pers the monitoring of key aspects of policies for health for all. In the training of health personnel, the tide has started to turn in favour of health for

all. Important policies have been made on education. The changes, however, have been

confined mainly to postgraduate training and the medical professions. Unfortunately, there is little evidence of better planning for and utilization of health personnel.

On balance, health development on the basis of the principles of health for all is the most economic way of maintaining and promoting health.

Health and welfare are resources, not just areas of expenditure. They are just as

important as other national resources, CONCLUSION - NARROWING THE HEALTH GAP

The second evaluation of progress towards health for all shows that, on balance, health in Europe improved during the 1980s. In general, progress towards better health was good and moderate progress was made in lifestyles and the environment. Reforms in health services are under way, but progress towards appropriate care is not as good as it could be. Although the endorsement of policies for health for all by all Member States of the WHO European Region is very encouraging, there is no overall progress towards equity. On the contrary, a widening gap in health status between the northern /western and the central /eastern parts of the Region, with south-

and therefore investment in them should be on a par with that in other sectors. This means that health and welfare must be put on the political agenda, regardless of the direction of current reforms.

All policy- makers should accept their social responsibility for health by being aware of the direct and indirect health consequences of their daily decisions. The responsibility for health for all policy

ern Europe intermediate in most respects, means that many targets cannot be achieved

does not rest only with governments or health professionals; it depends on the creativity, resources and commitment of a wide range of people and social groups outside the traditional health sector, including those in business and industry, legislation and jurisdiction, education and the media. These conclusions indicate the line of action for the 1990s that will be essential for the achievement of health for all.

The health of Europe In the late 1980s, Europe saw the beginnings of a process of change. Slowly at first and then gathering pace, this process developed into the enormous political and social changes now under way in central and eastern Europe and the former Soviet Union. At the same time, all European countries are faced with severe economic problems.

It is against this backdrop that the results of the second large -scale evaluation of WHO's health for all strategy in Europe must be seen. Undertaken in each country of the Region in 1990 -1991, the evaluation is possibly the last and most extensive overview of the health of Europe on the brink of the new era.

The evaluation shows that, on balance, health

in the Region improved in the 1980s, with increased life expectancy, progress on eliminating infectious diseases, and reduced mortality from the leading causes of death.

Development on other fronts, however, was moderate to disappointing with no real progress at all on the primary target for health for all - equity. But there are real grounds for optimism in the fact that health policy development has taken a big step forward.

It is surely within the framework of national policies based on health for all that the future health of all European peoples lies.

ISBN 92 890 1313 3 Price Sw. fr. 12.-

GESUNDHEIT IN EUROPA v\EITSp,p rz (73 4)4,1 EUROPA Regionale Veröffentlichungen der WHO Europäische Schriftenreihe Nr. 56 Die Weltgesundheitsorganisation ist eine Sonder- organisation der Vereinten Nationen, die sich in erster Linie mit internationalen Gesundheitsfragen und der öffentlichen Gesundheit befaßt. Über diese 1948 gegrün- dete Organisation tauschen Vertreter der Gesundheits- berufe von über 180 Ländern ihr Wissen und ihre Erfahrungen aus, in dem Bestreben, allen Menschen der Welt ein Gesundheitsniveau zu ermöglichen, das es ihnen erlaubt, ein sozial und wirtschaftlich produktives Leben zu führen. Das WHO -Regionalbüro für Europa ist eines von sechs Regionalbüros in allen Teilen der Welt, die eigene auf die Gesundheitsbedürfnisse ihrer Mitgliedsländer ab- haben. In der Europäischen Re- gion leben rund 850 Mio. Menschen - in einem Gebiet, das von Grönland im Norden und dem Mittelmeer im Süden bis zu den Küstengebieten Rußlands am Pazifik reicht. Deshalb konzentriert sich das europäische Pro- gramm der WHO sowohl auf die Probleme der Industriegesellschaft als auch auf die Probleme der neuen Demokratien in Mittel- und Osteuropa sowie in der ehemaligen Sowjetunion. Die Tätigkeiten des Regionalbüros im Rahmen seiner Strategie Gesund- heit für alle" erstrecken sich auf folgende drei Schwer- punktbereiche: gesunde Lebensweisen, gesunde Um- welt und bedarfsgerechte Dienste zur Prävention, Behandlung und Gesundheitsversorgung. Charakteristisch für die Europäische Region ist ihre Sprachenvielfalt, die die Informationsverbreitung er- schwert. Deshalb werden Anträge auf Genehmigung der Übersetzung von Büchern des Regionalbüros begrüßt. Regionale Veröffentlichungen der WHO, Europäische Schriftenreihe, Nr. 56 GESU \DHEIT I\ EUROPA Gesundheit für alle ": Sachstandsbericht 1993/1994 Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa Kopenhagen GESUNDHEIT IN EUROPA Auf Anfrage ist beim Referat Epidemiologie, Statistik und Gesundheitsinformation bzw. beim Referat Distribution des WHO -Regionalbüros für Europa eine begrenzte Zahl von Disketten mit den graphischen Abbildungen der Veröffent- lichung und den dafür benutzten Daten erhältlich. CIP- Kurztitelaufnahme der WHO -Bibliothek Gesundheit in Europa : Gesundheit für alle ": Sachstandsbericht 1993/1994 (Regionale Veröffentlichungen der WHO, Europäische Schriftenreihe, Nr. 56) 1. Gesundheitsstatusindikatoren 2. Gesundheitswesen, Planausführung 3. "Gesundheit für alle" - Trends 4. Strategiekoordination zur "Gesundheit für alle" 5. Europa I.Serie ISBN 92 890 7320 9 (NLM Klassifikation: WA 900) ISSN 0258 -2155 Die Weltgesundheitsorganisation begrüßt Anträge auf aus- zugsweise oder vollständige Vervielfältigung oder Überset- zung von Veröffentlichungen der Organisation; entsprechen- de Anträge und Anfragen sind zu richten an: WHO- Regional- büro für Europa (Referat Publikationen), Scherfigsvej 8, DK -2100 Kopenhagen 0, Dänemark. Das Referat erteilt außerdem Auskünfte über eventuelle 'Textänderungen, geplante Neuauflagen, Neudrucke und Übersetzungen. © Weltgesundheitsorganisation 1995 Die Veröffentlichungen der Weltgesundheitsorganisation sind gemäß den Bestimmungen von Protokoll 2 der Allgemeinen Urheberrechtskonvention urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte vorbehalten. 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Design : Grethe Lystrup Desktop Layout : Wendy Enersen Printed in Denmark GESUNDHEIT IN EUROPA I Kernpunkte IDie Grundvoraussetzungen für Gesundheit Die 50 Länder der Europäischen Region Altern in Europa: Konsequenzen für die Gesundheit Krieg in acht Ländern der Region Soziale Spannungen aufgrund wirtschaftlicher Rezession und Arbeitslosigkeit 1994 im Westen Zeichen des Aufschwungs Zunehmende soziale Ausgrenzung, Armut und Obdachlosigkeit Offensichtliche Zunahme der Gewalt Mehr Demokratie und bessere Aussichten für Sozialinvestitionen? Von den Grundvoraussetzungen zur gesundheitlichen Entwicklung 2 Die. Gesundheit der Menschen in Europa Daten- und Methodenbegrenzungen Verstärkte Chancenungleichheit im Gesundheitsbereich: Die Lebenserwartung in Ost und West klafft immer weiter auseinander Der Gesundheitszustand in den GUS- Republiken verschlechtert sich Mittel- und Osteuropa: Schnittstelle zwischen Ost und West Lebenserwartung in Westeuropa: Die Grenze für weitere Verbesserungen ist bald erreicht Rückläufige Säuglings- und Müttersterblichkeit: Einige Ausnahmen geben Anlaß zur Besorgnis Herz -Kreislaufkrankheiten: Durch Prävention läßt sich viel gewinnen Krebs: einige Fortschritte im Westen Verletzungen und Vergiftungen: eine Epidemie in Osteuropa Übertragbare Krankheiten: Kein Grund zur Sorglosigkeit Investition in die Gesundheit von Frauen: Die hohe Müttersterblichkeit in einigen Gebieten bedeutet einen inakzeptablen Verlust für Familie und Gesellschaft Ältere Menschen: die schwächste Bevölkerungsgruppe Der erfolgreiche Einsatz von Qualitätsindikatoren verbessert die Resultate der Gesundheitsversorgung Fühlen sich die Europäer weniger gesund? Erreichung der quantitativen Zielvorgaben 3 Gesundheit für alle" in Europa: Prinzipien und Praxis Gesundheitspolitik Die Politik Gesundheit für alle" gewinnt überall in der Region an Einfluß Chancengleichheit - auch eine ethische Frage GESUNDHEIT IN EUROPA Die Grundlagen von Public -health- Maßnahmen Entstehung und Stärkung eines neuen Modells für Public -health- Maßnahmen Gesundheitswissenschaftliche Forschung: Eine Aufwertung steht noch aus Gesundheitsinformation: Wer wird gesünder und warum? Aufbau von Fakultäten für die neue öffentliche Gesundheit Public- health- Maßnahmen Gesunde Lebensweisen Der Ruf nach einer härteren Tabakpolitik Trinkgewohnheiten: Einige Fortschritte, aber wie lange noch? Psychotrope Substanzen: Die Flut schwillt an Die Ernährung zeigt, was Lebensweisen für die Gesundheit bedeuten Körperliche Betätigung attraktiver machen Sexualgesundheit: Weiterhin Anlaß zur Besorgnis Gesunde Umwelt Einigkeit über die Politik: Zeit zum Handeln Über 100 Millionen Menschen haben noch immer kein sauberes Trinkwasser und keine ordentliche Abwasserbeseitigung Luftgüte: im Westen verbessert, im Osten oft inakzeptabel Nahrungsmittel: begrenzte Erfolge und eine deutliche Zunahme von mikrobiellen Erkrankungen Abfälle und Bodenbelastung: Produktionsverfahren und Konsumgewohnheiten müssen sich ändern In städtischen Gebieten verschlechtert sich die Wohnsituation Gesundheit am Arbeitsplatz: enormes Potential für Verbesserungen Bedarfsgerechte Versorgung Die Prinzipien der Gesundheit für alle" beeinflussen die Reform der Gesundheitsversorgung Finanzierung der Gesundheitsversorgung: wachsender Druck auf die Versorgungsansprüche der Bevölkerung Versicherungsreform" in Mittel- und Osteuropa: politisches Instrument oder Selbstzweck? a Privatisierung und Dezentralisierung: Welche Rolle hat der Markt für die Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung? Die Stimme der Bürger ist noch immer zu leise, die Wahlmöglichkeiten nehmen zu Eine gut ausgewiesene Rolle für die primäre Gesundheitsversorgung Krankenhausversorgung im Wandel Gesundheitsversorgungsberufe im Umbruch: starke Bewegung in der Allgemeinmedizin, verstärkte Anerkennung der Pflege Ständiges Streben nach Versorgungsqualität in der gesamten Region GESUNDHEIT IN EUROPA I Inhalt Danksagungen vi Vorwort vii Einleitung ix 1 Die Grundvoraussetzungen für Gesundheit 1 h. Die Gesundheit der Menschen in Europa 9 3 Gesundheit für alle" in Europa: Prinzipien und Praxis 29 Gesundheitspolitik 29 Die Grundlagen von Public -health- Maßnahmen 30 4Public-health-Maßnahmen 35 Gesunde Lebensweisen 35 Gesunde Umwelt 41 Bedarfsgerechte Versorgung 45 Schlußfolgerungen 57 Anhang 1 59 Europäische Public -health- Wissensbasis der WHO Anhang 2 65 Sozioökonomische Basisindikatoren: Länder der Europäischen Region der WHO GESUNDHEIT IN EUROPA Danksagungen Unser Dank gilt vielen Mitarbeitern des WHO -Regionalbüros für Europa und externen Experten, die ihr Urteil und ihren Rat zu diesem Bericht beigesteuert haben. Ein besonderer Dank geht an: Professor J. Ashton, Professor J. Catford, Professor V. Grabauskaus, Professor M. Marmot, Professor H. Van Oyen, Profes- sor M. Rosén, Professor F.W. Schwartz, Dr. V. Shkolnikov, Dr. Anne Staehr- Johansen, Dr. J. Steensberg und Dr. W. Weiss. GESUNDHEIT IN EUROPA Vorwort Die regelmäßige Bestandsaufnahme und Evaluierung der Fortschritte, die die Länder im Hinblick auf die Gesundheit für alle" gemacht haben, bilden einen wichtigen Teil der von der Europäischen WHO- Region 1984 verabschiedeten Politik. Das vorliegende Buch stellt die Ergebnisse aus der Standortbestimmung von 1993/1994 vor. Seit der großangelegten Evaluierung 1990/1991 hat sich die Region in vieler Hinsicht verändert. Der Bericht liefert ein präzises Bild der neuen Situation. Die Mitgliedstaaten aus Mittel- und Osteuropa und der ehemaligen UdSSR mit Hunderten von Millionen Menschen durchlaufen noch immer eine schwindeler- regende Reihe von politischen, wirtschaftlichen und sozialen Veränderungen. Sie wirken sich tiefgreifend auf Alltag, Gesundheit und Stabilität dieser Gesell- schaften aus. Einige Länder befinden sich mitten in bewaffneten Auseinanderset- zungen, die ihrer Gesundheit, ihren Gesellschaften und ihrer Wirtschaft einen schrecklichen Tribut abfordern. Außerdem bereitet der Übergang zur, Markt- wirtschaft und zu liberaleren Sozialordnungen weiterhin enorme Schwierigkei- ten für die gesundheitliche Entwicklung. Eine wachsende Gesundheitskluft trennt die östliche von der westlichen Hälfte der Region. Zu den Gesundheitsproblemen der östlichen Länder zählen stagnierende Lebenserwartung, zahlreichere frühzeitige Todesfälle aufgrund chronischer Krankheiten, Ausbrüche von übertragbaren Krankheiten (insbeson- dere Diphtherie) sowie eine steigende Zahl von Unfällen. Für einen Großteil der Bevölkerung fällt der Lebensstandard, was vor allem für ältere Menschen in städ- tischen Gebieten gilt. Unter dem Standard liegende Wohnverhältnisse, schlechte Ernährung und jetzt auch die Kürzung der gesundheitlichen Versorgungs- leistungen schaffen Bedingungen, die die Gesundheit von vielen Millionen Men- schen bedrohen. In den westlichen Ländern der Region sieht die gesundheitliche Lage weitaus ermutigender aus. Die meisten konnten im Kampf gegen übertragbare und nicht- übertragbare Krankheiten weitere Fortschritte erzielen. Die Konsolidierung der Europäischen Union schafft für die gesundheitliche Entwicklung in vielen Län- dern ein stabileres Umfeld. Die den nationalen und internationalen Beziehungen in der Region zugrunde - liegende Struktur hat sich also grundlegend gewandelt, was für die Gesundheit wichtige Konsequenzen hat. Alle Länder suchen nach neuen und wirksameren Formen der Integration, wenngleich sie dabei unterschiedliche Hindernisse zu überwinden haben, das unterschiedlich schnell tun und auch unterschiedliche Resultate anstreben. Den Gesundheitsbehörden fällt dabei die offensichtliche Aufgabe zu, auf diesen wichtigen Wechsel eine sachgerechte Antwort zu finden. Eine Politik der Gesund- heit für alle" liefert die übergeordnete Strategie für die künftige gesundheitliche GESUNDHEIT IN EUROPA Entwicklung. Ihre Umsetzung setzt jedoch Public -health- Wissen und die Beherr- schung von Techniken voraus, die es einem ermöglichen, mit dem gesellschaftli- chen Wandel umzugehen. Das Ziel ist es, durch kontextsensitive Maßnahmen, die sich auf die Determinanten der Gesundheit richten und laufend die Interventionsresultate auf ihre gesundheitlichen Auswirkungen hin messen, zu einem optimalen Zugewinn an Gesundheit zu gelangen. Diese Bedingung gilt für alle Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit, von den multisektoralen Bemühungen um eine Verbesserung der Gesundheit über die Prävention von Krankheiten und Unfällen bis zur täglichen Arbeit von Ärzten und anderen Erbringern von Gesundheitsversorgung auf klinischer Ebene. Verschiedene Aspekte müssen jedoch in den kommenden Jahren stärker betont werden. Finanzierung und Infrastruktur der Gesundheitsversorgung sowie Public- health- Maßnahmen sollten ein wirtschaftliches Mindestwachstum abstützen und den durch soziale Spaltung verursachten Druck mindern. Deshalb müssen Effizienz, Effektivität und Qualität der Versorgung ständiger Schwerpunkt sein. Außerdem müssen Vernetzung und partnerschaftliche Zusammenarbeit auf der gesundheitlichen und der sozialpolitischen Agenda einen höheren Stellenwert erhalten. Gesundheitspolitik sollte für die Bürger greifbarer werden, wobei die Gesundheitsberufe nicht nur eine starke Führungsposition übernehmen, sondern auch dafür sorgen sollten, daß sich nicht nur im Gesundheitssektor, sondern auch in anderen Ressorts, bei nichtstaatlichen Organisationen, in Gemeinden und unter den Menschen selbst das Verständnis und die Unterstützung für gesundheitliche Ziele vertiefen und verstärken. Da die Gesellschaften der Region Information und Wissen als Instrumenten der gesundheitlichen Entwicklung immer mehr Bedeutung beimessen, sollten auch mehr Ressourcen in Aus- und Fortbildung, Forschung und Gesundheits- informationssysteme fließen, um dort ein hohes Niveau zu sichern. Eine Investition in diesen Bereichen ist für die künftige gesundheitliche Entwicklung unabdingbar, weshalb die Mitgliedstaaten und das Regionalbüro auf ihrem Weg zur Gesund- heit für alle" gemeinsam in diese Richtung arbeiten werden. J.E. Asvall WHO -Regionaldirektor für Europa GESUNDHEIT IN EUROPA I Einleitung In diesem Bericht geht es um die Gesundheit in Europa. Beschrieben wird der Gesundheitszustand der Menschen in der Europäischen Region der WHO, außer- dem umreißt er die wichtigsten Determinanten ihrer Gesundheit und zeigt die Hauptschwerpunkte von Public -health- Maßnahmen auf, die einen Einfluß auf die Gesundheit haben. Der Bericht stellt deshalb die Fortschritte und die unter- schiedlichen Erfahrungen in den Vordergrund, die die Länder der Region bei der Verfolgung ihrer Politik zur Gesundheit für alle" gemacht haben. Auf der 30. Tagung des WHO -Regionalkomitees für Europa im September 1980 verabschiedeten die Mitgliedstaaten der Europäischen Region ihre erste gemein- same Gesundheitspolitik: die europäische Strategie zur Verwirklichung der Gesundheit für alle ". Das Regionalkomitee verabschiedete auf seiner 34. Tagung im September 1984 achtunddreißig spezifische Regionalziele zur Umsetzung dieser Strategie. Außerdem wurden 65 essentielle regionale Indikatoren oder Indika- torengruppen, die auch die zwölf globalen Indikatoren einschließen, vorgeschla- gen, mit deren Hilfe die bei der Verwirklichung der Ziele gemachten Fortschritte beurteilt werden sollten.a Auf seiner 41. Tagung im Jahre 1991 verabschiedete das Regionalkomitee eine aktualisierte Fassung der 38 Regionalziele und eine Liste von Indikatoren.b Die Mitgliedstaaten baten das Regionalbüro, alle sechs Jahre eine umfassende Evaluierung der erzielten Fortschritte durchzuführen und die Situation dazwi- schen laufend zu verfolgen, und verpflichteten sich damit auch, über das von ihnen Erreichte in einer die gesamte Region umfassenden Public- health- Zusammenarbeit zu berichten und es zu vergleichen. Mehrere Länder haben schrittweise ihre Möglichkeiten zur Verlaufsbeobachtung und Evaluierung ihrer gesundheitspolitischen Konzepte und Maßnahmen ausgebaut und äußerst um- fassende und relevante Berichte herausgegeben. Länder wie Schweden, die Schweiz und das Vereinigte Königreich erleichtern und stärken diese Arbeit oft durch die Veröffentlichung von Gesundheitsberichten. Viele Mitgliedstaaten im östlichen Teil der Region sind neue Länder ". Für sie bedeutet die Berichterstattung eher eine Bestandsaufnahme der Ausgangssituation als die Verfolgung der im Hinblick auf die Gesundheit für alle" gemachten Fort- schritte. Der vorliegende Bericht arbeitet bei der Analyse des Gesundheitszu- stands in der Region mit Ländergruppierungen wie den mittel- und ost- europäischen Ländern oder den Nachfolgestaaten der ehemaligen UdSSR, den a Einzelziele für Gesundheit 2000. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1985 (Europäische Schriftenreihe Gesundheit für alle ", Nr. 1). b Ziele zur Gesundheit für alle ". Die Gesundheitspolitik für Europa. Kopenhagen, WHO- Regionalbüro für Europa, 1993 (Europäische Schriftenreihe Gesundheit für alle ", Nr. 4). GESUNDHEIT IN EUROPA GUS- Republiken. Diese Begriffe sind auch weiterhin sehr brauchbar zur Beschrei- bung etablierter sozioökonomischer und gesundheitlicher Strukturen in der Region, insbesondere der äußerst signifikanten Ost- West -Kluft ". Inwieweit eine Verlaufsbeobachtung und Evaluierung durchführbar und die Beurteilungen genau und valide sind, das richtet sich sehr stark nach den unter- schiedlichen Gegebenheiten der Länder, hängt davon ab, ob die betreffenden Probleme, Ziele und Indikatoren eher quantitativer oder qualitativer Art sind und ob es standardisierte Definitionen und Verfahrensregeln für die Informati- onserhebung gibt, aber auch davon, wie diese in den verschiedenen Ländern angewendet werden. Die im Laufe von 10 Jahren mit der laufenden Messung und Evaluierung auf regionaler Ebene gesammelten Erfahrungen zeigen, daß es im Sinne der Gesundheit für alle" für die Beurteilung des Gesundheitszustands und die Gesundheitsberichterstattung wesentlich ist, daß das Regionalbüro irgendeine Form von Gesundheitsinformationssystem besitzt. Dazu gehört, daß man sich weitgehend und systematisch auf den Rat von Experten stützt und sie zur Evaluierung, Analyse und Ergänzung der von den Ländern vorgelegten Berichte befragt. Im Verlauf dieses Prozesses entwickelte das Regionalbüro all- mählich eine umfassende Informationsinfrastruktur, die eine immer klarere Public -health- Wissensgrundlage im Regionalbüro abstützt (Anhang 1). Der vorliegende Bericht faßt das zur Zeit vorliegende Public -health- Wissen über Europa zusammen. Er soll breiten Kreisen verfügbar und zugänglich sein, was auch für die Informationsinfrastruktur gilt, die ihn untermauert. Außerdem wird das Regionalbüro regelmäßige aktualisierte Fassungen herausbringen. Dadurch soll das Bewußtsein für Public -health- Maßnahmen in der Region geschärft wer- den, damit die Gesundheit für alle" für alle Menschen der Europäischen Regi- on zu einem sinnvolleren Ziel werden kann. 1 DIE GRUNDVORAUSSETZUNGEN FÜR GESUNDHEIT Gesundheit und Wohlergehen sind untrennbar mit den allgemeinen Lebensbedingungen verwoben. Zu den Grundvoraussetzungen für Gesundheit und ein gesundes Leben gehört, daß man nicht das Gefühl hat, den Bedrohungen des Lebens ausgesetzt zu sein, daß man sinnvolle gesellschaftliche Rollen und Funktionen erfüllen kann, eine anständige Aus- bildung und ein angenehmes Zuhause hat und genug verdient, um seine Grundbedürfnisse decken zu kön- nen. Diese Faktoren haben sich seit den Anfängen der Strategie Gesundheit für alle" in stärkerem Maße als je zuvor auf die Gesundheit der Bevölke- rung der Europäischen Region ausgewirkt. IDie 50 Länder der Europäischen Region Als das WHO -Regionalkomitee für Europa im Sep- tember 1994 in Kopenhagen zu seiner 44. Jahres- tagung zusammentrat, umfaßte die Region 50 Mit- gliedstaaten. Die 12 Länder Mittel- und Osteuropas (MOE) und die 15 Nachfolgestaaten der ehemali- gen Sowjetunion (GUS) sind dabei, ihre Wirtschaft von der zentralen Plan- auf eine Marktwirtschaft umzustellen. Außerdem gehören zur Region auch noch 21 Länder in Nord -, Süd- und Westeuropa. Sie sind stark industrialisiert und außerordentlich dicht bevölkert und haben eine hochentwickelte Marktwirtschaft. Auch die Türkei und Israel, wenn- gleich in vieler Hinsicht mit anders gelagerter Situation, sind Mitgliedstaaten der Region. Die Länder der Region befinden sich auf ganz unterschiedlichem wirtschaftlichen Entwicklungs- stand (Anhang 2). Benutzt man als wichtigstes Kri- terium das Bruttosozialprodukt pro Kopf der Bevöl- kerung, so liegen 24 Länder in der mittleren Ein- kommensgruppe (mit einem Bruttosozialprodukt von 635 - 7909 US- Dollar pro Kopf der Bevölke- rung), 18 gehören zur hohen Einkommensgruppe. Diese für 1991 geltenden Unterschiede werden wahrscheinlich auch weiterhin die Lebens- und Arbeitsbedingungen der Menschen prägen. 1 GESUNDHEIT IN EUROPA Altern in Europa: Konsequenzen für die Gesundheit Der demographische Hintergrund ist für das Ver- ständnis der derzeitigen und künftigen Gesund- heitssituation in der Europäischen Region wichtig. Langzeittrends des Bevölkerungswachstums tendie- ren zur Konvergenz. Gemäß früheren Prognosen der Vereinten Nationen ist der künftige Bevölk- erungszuwachs in der Region hauptsächlich in einigen GUS- Republiken und in der Türkei zu erwarten. Jüngste Angaben zeigen jedoch eine Trenddi- vergenz; die Zuwachsraten in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken sind rückläufig, andernorts in der Region steigen sie. Fallende Geburtenraten trugen zu den äußerst niedrigen oder negativen Zuwachsraten in den meisten mit- tel- und osteuropäischen Ländern und GUS- Republiken bei (Abb. 1.1). Auch die altersspezifi- schen Fertilitätsraten zeigen einen Trend zu Kon- vergenz und Rückläufigkeit (Abb. 1.2), außer in den zentralasiatischen Republiken der GUS, in Alba- nien und in der Türkei. Bleiben die zentral- asiatischen Republiken unberücksichtigt, entspre- chen die Fertilitätsmuster in den GUS- Republiken denen der mittel- und osteuropäischen Länder. Ein sehr wichtiger Entwicklungstrend in der gesam- ten Region scheint das fortgesetzte Altern der Bevölkerung zu sein. Der Anteil von Menschen über 65 Jahre, insbesondere der sehr Alten, wird wei- terhin steigen (Abb. 1.3). Der außerordentliche Geburtenrückgang in den meisten GUS- Republiken, der sich mit den Auswirkungen eines Krieges ver- gleichen läßt, hat das Ergrauen der Bevölkerung beschleunigt. Die kombinierten Auswirkungen der Überalterung und der rückläufigen Fruchtbarkeit beeinflussen die Bedingungen, unter denen Kin- der aufwachsen, bewirken Fragen nach den Ansprü- chen und der gesellschaftlichen Stellung älterer Menschen und stellen uns künftig vor große wirt- schaftliche und gesundheitliche Herausforderungen. GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 1.1. Geburtenraten in ausgewählten Ländern der Europäischen Region, 1980 -1992 18 16 14 12 10 8 1980 1982 1984 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. Bulgarien Russische Föderation 1986 Jahr 1988 1990 1992 Abb. 1.2. Geschätzte altersspezifische Fertilitätsraten in der Europäischen Region '', 1990 -1995 250 200 150 100 50 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 Alter der Mutter (in Jahren) a Demographische Länderklassifikation der Vereinten Nationen. Quelle: World population prospects 1950 -2025 40 -44 250 200 150 100 50 0 Türkei GUS- Republiken Osteuropa Nordeuropa Westeuropa Südeuropa 2 GESUNDHEIT IN EUROPA Neben der fortgesetzten demographischen Umge- staltung der Region war auch die anhaltende Migration von Süden nach Norden und von Osten nach Westen ein kritischer Faktor für die Grund- voraussetzungen der Gesundheit. Migration bela- stet die Kapazitäten der Sozialsysteme zur Inte- gration verschiedener ethnischer Gruppen und kann dazu führen, daß in den Ländern, die Men- schen hinzugewinnen, wie in denen, die sie verlie- ren, das Gleichgewicht in der Verfügbarkeit aus- reichend qualifizierter menschlicher Ressourcen verrückt wird. Positiv ist zu vermerken, daß die gefürchtete mas- sive Emigration von Ost nach West laut Migra- tionsmeldesystem der Organisation für wirtschaft- liche Zusammenarbeit und Entwicklung nicht ein- getreten ist. Die Trends scheinen eher auf eine orga- nisierte zeitweilige Migration hinzuweisen, die nach 1989 - 1991 nur wenig anstieg oder sogar zurück- ging. Deutschland war das vorrangige Ziel der Wanderungsbewegung von Ost nach West. Außer- dem könnte man als positiv betrachten, daß die Region nicht mit einem schnellen Bevölkerungs- wachstum fertig werden muß, was ihr die in ande- ren Regionen der Welt zu bewältigenden Belastun- gen erspart. I Krieg in acht Ländern der Region Allein 1992 waren mindestens acht Länder der Region von Kriegen betroffen, nämlich Armenien, Aserbaidschan, Bosnien -Herzegowina, Georgien, Kroatien, die Republik Moldau, Tadschikistan und die Föderale Republik Jugoslawien (Serbien und Montenegro). In jeden Konflikt waren eine oder mehrere Regierungen verwickelt, und jeder kostete pro Jahr 1000 oder mehr Menschenleben. Abb. 1.3. Schätzungen und Prognosen über den Bevölkerungsanteil der 65jährigen und älteren in der Europäischen Region'', 1980 -2020III\%,/ 20 k w/AIII/ 18 12, Westeuropa Südeuropa Nordeuropa , Osteuropa 20 16 12 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Jahr BDemographische Länderklassifikation der Vereinten Nationen. Quelle: World population prospects 1950 -2025 GUS -Republiken Türkei 3 GESUNDHEIT IN EUROPA Während der vergangenen Jahre kamen durch bewaffnete Auseinandersetzungen im ehemaligen Jugoslawien über 150 000 Menschen um, Hundert- tausende wurden verwundet, fast vier Millionen vertrieben. Auch in anderen Ländern verursach- ten Kämpfe Leiden und Schäden. Kriege und Kon- flikte haben jedoch nicht nur diese offensichtlichen und unmittelbaren Auswirkungen, sondern füh- ren auch dazu, daß sich das soziale Umfeld ver- schlechtert, was sich wiederum langanhaltend negativ auf Gesundheit und Wohlergehen der Menschen auswirkt. In den meisten anderen Ländern der Region, dar- unter auch in Israel, hat sich die Bedrohung durch militärische Konfrontationen verringert, was eine erhebliche Friedensdividende einbringt. Wie in einem neueren Bericht des Entwicklungspro - gramms der Vereinten Nationen (UNDP) festge- stellt wurde, handelt es sich bei dieser Dividende um die Ressourcen, die durch eine Reduzierung der Militärausgaben gespart werden. Die europäi- schen Nationen konnten zwischen 1960 und 1990 durch eine Kürzung der Militärausgaben erhebli- che Summen einsparen. Der prozentuale Anteil der Militärausgaben am Bruttosozialprodukt ging in den Ländern der Europäischen Union von 4,7% auf 2,9 %, in den nordischen Ländern von 2,7% auf 2,3% und in der ehemaligen UdSSR von 11% auf 10% zurück. Es wurden jedoch nicht nur die direk- ten Militärausgaben gekürzt, sondern auch das Verhältnis zwischen diesen Ausgaben und den Gesamtkosten für Bildung und Gesundheit verbes- serte sich im großen und ganzen, außer in der ehemaligen UdSSR. Leider ließen sich diese Einsparungen nicht so leicht nachweisen. Deshalb sollte eine effektive Art und Weise gefunden werden, diese Mittel vollstän- dig zusammenzufassen. Dieses Problem wird auf dem 1995 in Kopenhagen stattfindenden Weltgipfel für soziale Entwicklung ein wichtiger Tagesord- nungspunkt sein. Vor allem die Gesundheitsbehörden aller Länder sollten die Führung übernehmen und den Sozial- sektor dazu anregen, in zweckgerechten Kontexten zusammenhängende und realistische Konzeptionen 4 dafür zu entwickeln und zu erörtern, wie man die Friedensdividende in die nationale menschliche und gesundheitliche Entwicklung und in den inter- nationalen Beistand fließen lassen könnte. Seltsa- merweise scheint die Arbeit für soziale Entwick- lung und zur Lösung gesundheitlicher Probleme bei rückläufigen Militäretats schwieriger finanzier- bar zu sein, als wenn die Milit:iransgaben steigen. Soziale Spannungen aufgrund wirtschaftlicher Rezession und Arbeitslosigkeit Die östlichen Länder erlebten im allgemeinen fünf Jahre fallender Aktivität. Der Gesamtleistungs - rückgang seit 1989 lag Ende 1992 bei über 30 %, 1993 möglicherweise um die 40% (Abb. 1.4). In den meisten westeuropäischen Ländern ist die wirtschaftliche Lage durch eine langanhaltende Rezession gekennzeichnet. Die zu Beginn des Jahr- zehnts genährten Hoffnungen auf einen schnellen Aufschwung erwiesen sich weitgehend als Wunsch- denken. Die Arbeitslosenroute stieg von etwa 8% im Jahre 1991 auf über 11% Anfang 1994, in eini- gen Ländern sogar sehr viel steiler. Beispielsweise nahm die Arbeitslosigkeit in Finnland von 7,5% auf 17,5% und in Spanien von 16% auf 22,4% zu. 1993 hatten Frankreich (11,6 %), Irland (15,8 %), Italien (10,2 %) und das Vereinigte Königreich (10,3 %) standardisierte Arbeitslosenraten von über 10 %. In Dänemark betrug die registrierte Arbeitslosigkeit 12,3 %. Unter den nahezu 35 Millionen Arbeitslo- sen im westlichen Teil der Europäischen Region ist vor allem die wachsende Zahl der Langzeitar- beitslosen, die nicht nur den Verlust ihrer Qualifi- kationen, sondern auch die Ausgrenzung fürchten müssen, besonders beunruhigend: sie riskieren, nicht nur auf dem Arbeitsmarkt, sondern in der Gesellschaft insgesamt zu einer als minderwertig betrachteten Randgruppe zu werden. Die Lang- zeitarbeitslosigkeit stellt für die Region ein beson- deres Problem dar. Viele Menschen im arbeits- fähigen Alter sind durch die vergebliche Suche nach Arbeit oder aufgrund unfreiwilliger Kurz- arbeit entmutigt; das trifft vor allem oft auf Frauen zu. Am wichtigsten ist jedoch, daß die Arbeitslosen- zahlen für gewöhnlich unter jungen Menschen am GESUNDHEIT IN EUROPA höchsten sind; die Jugendarbeitslosigkeit in Frank- reich, Italien und Spanien liegt bei etwa 30 %. Das könnte für das Wohlergehen der Region schwer- wiegende Konsequenzen haben. 1 1994 im Westen Zeichen des Aufschwungs Daten lassen indes erkennen, daß die schwierigste Phase der Wirtschaftsflaute im Westen und des Übergangs zur Marktwirtschaft im Osten wahr- scheinlich vorbei ist. Für die westlichen Länder wurde 1994 ein Wirt- schaftswachstum von etwa 1,5% vorhergesagt. Die neuesten Bruttosozialproduktprognosen für Deutschland lagen höher als erwartet, was in einer für die mittel- und osteuropäischen Länder äußerst wichtigen Wirtschaft eine deutliche Verbesserung darstellt. In Osteuropa zeigte Polen als erstes Land 1992 einen Anstieg des Bruttosozialprodukts um 1,5 %, 1993 von 4 %. Zeichen des Aufschwungs sind auch in Estland, Rumänien, Slowenien, in der Tschechischen Republik, in Turkmenistan, Ungarn und Usbekistan spürbar. In den vom Krieg betrof- fenen Ländern und in verschiedenen GUS- Republiken bleibt die Situation jedoch weiterhin kritisch. Die Lage hat sich hinsichtlich der Grundvoraus- setzungen für die Gesundheit seit Ende der 80er Jahre in vieler Hinsicht verschlechtert. Im allge- meinen deuten sich jedoch Zeichen des Auf- schwungs und der Beginn günstigerer Bedingun- gen für Investitionen in Gesundheit ab. Nimmt man als Ausgangspunkt das Bruttosozialprodukt von 1985 als 100 %, sagen einige Analytiker vorher, daß es im Jahr 2005 in Westeuropa bei etwa 160 %, Abb. 1.4. Prozentuale Veränderung des Bruttoinlandsprodukts im vorausgegangenen Jahr, 1990-1994 Mittel- und Osteuropa Russische Föderation Polen 15 20 Westeuropa 1990 I -1 1991 ® 1992 ® 1993 1994 Vorhersage Quelle: Nach Economic survey of Europe. 5 GESUNDHEIT IN EUROPA in den mittel- und osteuropäischen Ländern bei ungefähr 135% und in den GUS- Republiken bei ca. 115% liegen wird. IZunehmende soziale Ausgrenzung, Armut und Obdachlosigkeit Die politischen und wirtschaftlichen Probleme haben zwangsläufig in der gesamten Region immer schwerwiegendere Konsequenzen. Migranten und Flüchtlinge konzentrieren sich nach wie vor in städ- tischen Ballungsräumen, wo sie sich häufig zu anderen gesellschaftlichen Randgruppen gesellen. Diese Situation hat zu alarmierenden Hygiene- und Lebensbedingungen geführt, insbesondere zu unzumutbaren Wohnverhältnissen und zu Obdach- losigkeit. Der Anteil der unterhalb der Armuts- grenze lebenden Bevölkerung erhöht sich ständig. In verschiedenen osteuropäischen Ländern reichte er von 11% bis zu nahezu 40% der Bevölkerung; in der Europäischen Union lag der Durchschnitt bei fast 15 %. Außerdem hat sich das Einkommensgefälle in bei- nahe allen Ländern der Region verstärkt. Damit einher geht eine wachsende Ungewißheit der sozia- len und wirtschaftlichen Aussichten. Diese Trends beeinträchtigen Gesundheit und Wohlergehen durch äußerst komplexe und nur schwer zu ent- wirrende Mechanismen, außer Zweifel steht jedoch, daß sie etwas mit verschiedenen gesundheitlichen Risiken und Schäden zu tun haben: Zu nennen sind rasch zerfallende soziale Stützstrukturen, rückläu- fige Geburtenraten (vor allem im Osten) sowie eine hohe Inzidenz psychosozialer und psychischer Gesundheitsprobleme. IOffensichtliche Zunahme der Gewalt Mit dem zunehmenden wirtschaftlichen Druck und den wachsenden sozialen Spannungen erschien in der gesamten Region auch die persönliche Sicher- heit immer stärker gefährdet. Abgesehen von den obenerwähnten offenen Kämpfen sind die Trends bei Gewalttätigkeiten auf der Straße sowie gegen Frauen, Kinder und ältere Menschen besorgniser- regend. 6 In fast allen Ländern sind die Lebensbedrohungen größer als je zuvor. Insbesondere trifft das zwar für die mittel- und osteuropäischen Länder und die GUS- Republiken zu, doch auch in der Bundesre- publik Deutschland, in Italien und Portugal nah- men die Tötungsdelikte Ende der 80er Jahre zu. Allgemein geht man davon aus, daß zwischen dem Drogenhandel und dem Anstieg der Kriminalität ein Zusammenhang besteht. Nach UNDP- Berichten hat sich beispielsweise in Dänemark und Norwe- gen in der zweiten Hälfte der 80er Jahre die Dro- genkriminalität ungefähr verdoppelt. In allen Ländern haben Gewalttätigkeiten gegen Frauen ein alarmierendes Ausmaß erreicht, und das, obwohl hier mit einer erheblichen Dunkelzif- fer zu rechnen ist. Mißhandlungen in der Familie und Vergewaltigungen sind eine wichtige Morbi- ditäts- und Mortalitätsursache bei Frauen. Meldun- gen aus den Industrieländern sprechen dafür, daß Gewalttaten in der Familie unter den Frauen mehr Verletzungen verursachen als Verkehrsunfälle, Ver- gewaltigungen und Straßenüberfälle zusammen. Außerdem stellen Verkehrs- und Arbeitsunfälle vor allem in den GUS- Republiken weiterhin große Risi- ken für Leben und Gesundheit dar. Mehr Demokratie und Ibessere Aussichten für Sozialinvestitionen? Zu ausgewogenen Schlußfolgerungen gelangt man nur, wenn man eine grundlegende Verbesserung des sozialen und politischen Gesamtklimas ins Auge faßt. Will man die Lebensbedingungen der besonders Benachteiligten verbessern, muß man zunächst vier einigermaßen ermutigende allge- meine Bedingungen besser begreifen und in Hand- lung umsetzen. Die Ost -West -Konfrontation ist beendet, in vielen mittel- und osteuropäischen Ländern und GUS- Republiken wird eine Demokratie aufgebaut, der politische Dialog wird gestärkt. Eine verstärkte Zusammenarbeit innerhalb der Europäischen Union kann dazu beitragen, daß die Gesundheit bcsscrc Voraussetzungen erhält. GESUNDHEIT IN EUROPA Der Umbruch in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken hat zwar neue Probleme mit sich gebracht, bietet aber auch Möglichkeiten, im Rah- men der neuen rechtlichen, politischen und admi- nistrativen Regelungen konsequenter und ent- schlossener auf die gesundheitlichen Bedürfnisse einzugehen. Die Kürzung der Militärausgaben führte zu erheb- lichen Einsparungen. Den Gesundheitsbehörden kommt eine wichtige Rolle zu, wenn es darum geht, über die Verwendung der Friedensdividende" zu befinden. Durch Investitionen in Gesundheit, die den Akut - bedarf decken, können neue Arbeitsplätze geschaf- fen werden, auch wenn das unter Umständen nicht zu einer herkömmlichen Beschäftigung für die Angehörigen der Gesundheitsberufe führt. Hier können die Gesundheitsbehörden innovatives Den- ken anregen und aktiv fördern. IVon den Grundvoraussetzungen zur gesundheitlichen Entwicklung Die Zusammenhänge zwischen den wichtigsten Voraussetzungen der Gesundheit und der Ent- wicklung in Lebensweisen und im Gesundheitszu- stand sind komplex und lassen sich nicht immer ohne weiteres nachzeichnen. Dennoch ist praktisch und wissenschaftlich mehr als ausreichend nach- gewiesen, welche entscheidende Rolle ihnen für die Gestaltung der gesundheitlichen Erfahrungen ver- schiedener Bevölkerungen, sozialer Schichten und einzelner Menschen zukommt. Dieses Verständnis und diese Perspektive bilden die Grundlage der weiteren Beschäftigung mit den Gesundheitstrends in der Region. 7 I Wichtigste Quellen Economic survey of Europe. New York, Vereinte Nationen, 1993. Economic survey of Europe. New York, Vereinte Nationen, 1994. Health for all statistical database. Referat Epidemiologie, Statistik und Gesundheitsinformation, WHO -Regionalbüro für Europa, 1994. Quarterly labour force statistics. Paris, Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, 1993 - 1994. Recent demographic developments in Europe. Straßburg, Council of Europe Press, 1994. Trends in international migration. Continuous reporting system on migration. Annual report 1993. Paris, Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, 1993. Entwicklungsprogramm der Vereinten Nationen. Human development report 1993. New York, Oxford University Press, 1993. Entwicklungsprogramm der Vereinten Nationen. Human development report 1994. New York, Oxford University Press, 1994. Weltbank. World development report 1993. Oxford, Oxford University Press, 1993. World population prospects 1950 - 2025. New York, Vereinte Nationen, 1992. GESUNDHEIT IN EUROPA 8 2 DIE GESUNDHEIT DER MENSCHEN IN EUROPA GESUNDHEIT IN EUROPA Daten- und I Methodenbegrenzungen Die Gesundheit von Menschen und ganzen Bevöl- kerungen muß nach vielfältigen Maßstäben beur- teilt werden, wobei die Palette von harten" Mor- talitätsdaten über Daten zu Behinderungen und Morbidität bis zur subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustands und verschiedenen Aspekten der Lebensqualität reicht. Die Möglichkeiten einer ausreichend genauen Messung sind zwar äußerst unterschiedlich, doch die Mortalitätsdaten und die Inzidenz von Infekti- onskrankheiten sowie bis zu einem gewissen Grad Krankenhausstatistiken stellen noch immer die am besten verfügbaren Datenquellen dar. Für inter- nationale Analysen brauchbare Sterblichkeitsdaten liegen z. Z. für fast alle Länder der Region außer für Monaco, San Marino, die Türkei sowie einige Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawien vor. Daten über nichtübertragbare Krankheiten oder Behinderungen, ganz zu schweigen von Messun- gen der Lebensqualität, sind dagegen nicht ausrei- chend verfügbar und vergleichbar, was eine voll- ständige Beurteilung des Gesundheitszustands wesentlich erschwert. Deshalb konnten zusammen- gesetzte Indikatoren wie behinderungsbereinigte Lebensjahre" (DALYs = Disability- adjusted life years), die behinderungsfreie Lebenserwartung oder die Gesundheitserwartungen für Vergleiche in der Region nicht herangezogen werden, da die nicht auf die Mortalität bezogenen Elemente die- ser Indikatoren fehlen. Somit bleibt die Lebenserwartung bei der Geburt der wichtigste globale Indikator zur Beurteilung der gesundheitlichen Lage, da er die Mortalitäts- strukturen in der Bevölkerung zusammenfaßt. Die für Morbidität, Behinderungen und Lebensqualität vorliegenden Daten werden jedoch herangezogen, um andere Aspekte der Gesundheit in der Euro- päischen Region etwas zu erhellen. 9 Seit der letzten, 1990/1991 durchgeführten Eva- luierung zur Gesundheit für alle" ist die Europäi- sche Region heterogener geworden; sie umfaßt ein- mal Länder, die zu den weltweit führenden Markt- wirtschaften mit entsprechend hohem Gesundheits- niveau zählen, andererseits aber auch Länder, deren Gesundheitsindikatoren sie in die Nähe von Ent- wicklungsländern rücken. In dieser Situation ist es nicht immer sinnvoll, die gesundheitliche Lage der Region insgesamt beurteilen zu wollen. Deshalb wurden weitgehend Ländergruppierungen mit ähnlich gelagerten Mustern oder Trends im Gesundheitszustand verglichen. Die Gruppenein- teilung erfolgte nach rein technischen Kriterien, die mit der Verfügbarkeit und Vergleichbarkeit historischer Datenreihen zu tun haben. Im allgemeinen wurden folgende Gruppierungen benutzt: Die 15 GUS- Republiken, die 6 Länder (Bul- garien, das ehemalige Jugoslawien, Polen, Rumä- nien, die ehemalige Tschechoslowakei und Ungarn) umfassenden mittel- und osteuropäischen Länder, die 12 EU- Länder und die 5 nordischen Länder (Dänemark, Finnland, Island, Norwegen und Schweden). Bestimmte Länder werden deshalb durch diese Gruppenvergleiche nicht erfaßt. Der Schwerpunkt der Analyse liegt auf dem Ost -West- Gesundheitsgefälle und den Auswirkungen, die die derzeitigen sozioökonomischen Schwierigkei- ten in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken haben. Verstärkte Chancenungleichheit im Gesundheitsbereich: Die Lebenserwartung in Ost und West klafft immer weiter auseinander Bereits in den 60er und 70er Jahren gingen die Trends bei Lebenserwartung und Mortalität in Ost und West immer stärker auseinander. In den letz- ten Jahren hat sich die Kluft noch vertieft, vor allem aufgrund der ziemlich raschen Verschlechterung GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.1. Trends der Lebenserwartung bei der Geburt in der Europäischen Region, 1970 -1992 80 75 70 - Mittel- und Osteuropa - EU -- GUS -Republiken - Nordische Länder 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 Jahr Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1986 1988 1990 1992 des Gesundheitszustands in den meisten GUS- Republiken und in einigen mittel- und osteuro- päischen Ländern (Abb. 2.1). In allen Ländern von Süd -, Nord- und Westeuropa steigt die Lebenser- wartung ständig weiter, wenn auch mit einigen Unterschieden in der Wachstumsrate. In den mittel- und osteuropäischen Ländern verlief der durchschnittliche Anstieg sehr langsam und stagniert seit 1990, obwohl auch innerhalb dieser Gruppe die Entwicklung unterschiedlich verläuft. Weiter östlich wird die Situation komplizierter und dramatischer. Nach den vorläufigen für 1993 vorlie- genden Daten aus verschiedenen GUS- Republiken sank die Lebenserwartung auf den seit Jahrzehn- ten niedrigsten Stand. In Anbetracht der Tatsache, daß sich die Ost -West- Kluft in der Lebenserwartung langfristig vertieft, stellt sich die Frage: Welche Krankheiten tragen dazu am meisten bei? Die Antwort könnte auf mög- liche Strategien zur Schließung der Kluft verweisen. 1992 betrug die durchschnittliche Lebenserwartung 10 in den mittel- und osteuropäischen Ländern und in den GUS- Republiken bei Männern etwa 7,3 Jahre weniger, bei Frauen waren es 4,9 Jahre und für beide Geschlechter zusammen ungefähr 6 Jahre weniger; die Lebenserwartung für beide Geschlechter lag im Westen bei 75,6 Jahren, im Osten bei 69,6. Etwa die Hälfte dieses Unterschieds geht auf Sterblichkeitsunterschiede bei Herz- Kreislauf- krankheiten der Altersgruppe über 35 Jahre zurück (Tabelle 2.1). Externe Todesursachen sind vor allem in der mittleren Altersgruppe die zweithäufigste Todesursache. Atemwegserkrankungen sind in Mittel- und Osteuropa eine häufigere Ursache für Säuglingstodesfälle. Insgesamt sind Herz- Kreislauf- krankheiten für über 50% der z. Z. bestehenden Kluft und äußere Ursachen sowie Atemwegser- krankungen für 23% bzw. 16% verantwortlich. Infektionskrankheiten und parasitäre Erkrankun- gen tragen dazu mit etwa 7% bei. Auf Altersgruppen bezogen ist die Kluft in der Altersgruppe 35 - 64 Jahre am ausgeprägtesten GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.2. Das zunehmende Gesundheitsgefälle zwischen Mittel- und Osteuropa und GUS- Republiken und der übrigen Region anhand der exzessiven Mortalität aufgrund der wichtigsten Todesursachen Säuglingssterblichkeit Müttersterblichkeit Herz -Kreislaufkrankheiten (0 -64) Ischämische Herzkrankheit (0 -64) Hirngefäßerkrankungen(0 -64) Alle Krebsarten (0 -64) Lungenkrebs (0 -64) Brustkrebs (0 -64) Externe Ursachen Verkehrsunfälle Selbstmord Tötungsdelikte Alle Ursachen (0-64) [ 1981 1985 - 1992 -200 0 200 400 600 800 1000 Exzessive Mortalität in Mittel- und Osteuropa/GUS- Republiken (in Prozent) Anmerkung: Null repäsentiert die bevölkerungsgewichtete standardisierte Durchschnittsmortalitätsziffer für alle Länder der Europäischen Region, außer für die mittel- und osteuropäischen Länder, die GUS- Republiken und die Länder, für die keine Daten vorlagen. Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. (nämlich 43%), danach folgen ältere Menschen (23 %) und Säuglinge (15 %). Eine relative Messung des Ost- West -Gesundheits- gefälles zeigt, daß praktisch alle Todesursachen, die als Indikatoren der Gesundheit für alle" benutzt werden, eine dramatische Verschlechterung anzei- gen (Abb. 2.2). Selbst die positive" Mortalitäts- bilanz für Brustkrebs bei Frauen unter 65 Jahren wird zunehmend ungünstiger. Tabelle 2.1 Beitrag zum Lebenserwartungsgefälle zwischen den mittel- und osteuropäischen Ländern und GUS- Republiken und der übrigen Europäischen Region, nach Alter und Todesursache Zusätzliche Lebenserwartung (Jahre nach Altersgruppe) Todesursache 1 Jahr 1 -34 Jahre 35 -64 Jahre 65 Jahre AlleAltersgruppen Infektiöse und parasitäre Erkrankungen 0,3 0,1 0,08 -0,01 0,47 Krebs 0 0,05 0,25 -0,35 -0,05 Herz -Kreislaufkrankheiten 0 0,07 1,36 1,85 3,28 Atemwegserkrankungen 0,68 0,2 0,15 -0,5 0,97 Verdauungskrankheiten 0,02 0,03 0,08 -0,04 0,09 Externe Ursachen 0,04 0,64 0,71 0,03 1,41 Schlecht definierte Leiden -0,1 0,01 0,04 0,18 0,12 Andere Krankheiten 0 0 -0,02 -0,2 -0,22 Alle Ursachen 0,93 1,09 2,63 1,4 6,06 11 GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.3. Trends der Lebenserwartung bei der Geburt für Männer in ausgewählten GUS -Republiken und in der EU, 1970 -1993 75 70 65 60- - Russische Föderation - Litauen Lettland EU 55 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 JahrQuelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1990 1992 Daß sich das Ost -West -Verhältnis bei der Miitter- sterblichkeit zwischen 1985 und 1992 verbesserte, war hauptsächlich auf die erheblichen Fortschritte in Rumänien zurückzuführen. Die Mortalität auf- grund von Tötungsdelikten erreichte im Osten ein zehnmal höheres Niveau als in der übrigen Regi- on. Säuglingssterblichkeit und durch Herz- Kreislauf krankheiten verursachte Frühsterblichkeit liegen im Osten etwa dreimal höher, insgesamt ist die Frühsterblichkeit etwa doppelt so hoch. Der Gesundheitszustand in den GUS- Republiken verschlechtert sich Detaillierte Mortalitätsdaten aus der ehemaligen UdSSR und ihren Republiken stehen der interna- tionalen Analyse erst seit Ende der 80er Jahre zur Verfügung. Die historischen Trends bei Sterblich- keit und Lebenserwartung sind in den GUS- Republiken kompliziert und müssen besonders gründlich analysiert werden. Die derzeitigen Trends der Lebenserwartung setzen sich aus drei Elementen 12 zusammen: einem langfristigen sekulären'li-end, der Wirkung der Antialkoholkampagne, die Mitte der 80er Jahre in der ehemaligen UdSSR durchgeführt wurde, und den gegenwärtigen Umstellungsschwie - rigkeiten. Seit den 60er Jahren stagniert die Lebens- erwartung in den meisten GUS- Republiken. In den 70er Jahren war sie konstant leicht rückläufig, wobei in der ersten Hälfte der 80er Jahre einige zeitweilige Verbesserungen zu verzeichnen waren. Zwischen 1985 und 1987 stieg die Lebenserwartung steil an, höchstwahrscheinlich aufgrund der Antialkoholkam- pagne. Auf die Mortalität bezogen betrug der durch - schnittlichejährliche Zugewinn an Gesundheit in der ehemaligen UdSSR etwa 100 gerettete Leben pro 100 000 Einwohner. In der Russischen Föderation stieg die Lebenserwartung zwischen 1984 und 1987 bei Männern beispielsweise um 3,2 Jahre, bei Frauen um 1,3 Jahre; sie gipfelte 1986/1987, worauf die anschließende allmähliche Verschlechterung 1992/ 1993 mit einem starken Absinken einsetzte, das höchstwahrscheinlich auf die sozioökonomische Kri- se zurückzuführen ist (Abb. 2.3). GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.4. Alkoholkonsum und Mortalität in der Russischen Föderation, 1981 -1992 180 160- 140 120 100 80 60 40 Herz- Kreislaufkrankheiten (0-64) -- Externe Ursachen (Männer) Tötungsdelikte - Alkoholkonsum 1981 1983 1985 1987 Jahr Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1989 1991 15 14 -13 -9 8 Die Beurteilung der konkreten Auswirkungen der derzeitigen Wirtschaftskrise auf die Sterb- lichkeit in den GUS- Republiken wird vor allem dadurch erschwert, daß die sekulären Trends der Lebenserwartung durch die Antialkoholkam- pagne verzerrt wurden. Die einfachste Annahme geht davon aus, daß alle gegenüber dem Stand von 1984 oder 1985 erreichten Verbesserungen (die Kampagne lief ab 1. Juni 1985) auf diese Kampagne zurückzuführen sind und das Absin- ken unter dieses Niveau auf die derzeitigen wirt- schaftlichen Schwierigkeiten zurückgeht. Betrach- tet man 1985 als Ausgangsjahr, lag die Lebens- erwartung in der Russischen Föderation 1992 (für beide Geschlechter) um 0,4 Jahre unter die- sem Wert, in der Ukraine waren es 0,9 Jahre, in Litauen 0,1 Jahre. Die vorläufigen Daten für. 1993 lassen jedoch eine weitere besonders dra- stische Verschlechterung erkennen, wodurch die Lebenserwartung auf in den 60er oder sogar in den 50er Jahren beobachtete Werte herabge- drückt wird. 13 Zusammenfassend ist zu sagen, daß die Rückkehr zu den früheren, auf den Alkoholkonsum zurück- zuführenden Sterblichkeitsmustern wahrscheinlich bis etwa 1991/1992 für den Rückgang der Lebens- erwartung verantwortlich ist. Ab 1992 sind höchst- wahrscheinlich die Wirtschaftskrise und andere mit dem Übergang zur Marktwirtschaft verbundene Probleme Ursache der weiteren Verschlechterung. Die Trends beim Alkoholkonsum (einschließlich von nicht registriertem Alkohol) erhärten diese Annahme; 1992 erreichte der Konsum in der Rus- sischen Föderation beispielsweise den Stand von 1984 (Abb. 2.4). Die Komponentenanalyse für die 1984 - 1987 erziel- ten Verbesserungen der Lebenserwartung und die entsprechenden Verluste im Zeitraum 1987 -1992 sprechen dafür, daß beide weitgehend auf die glei- chen Ursachen zurückgehen und die gleiche Bevölkerungsgruppe betreffen: Es handelt sich näm- lich um äußere Ursachen (Unfälle, Tötungsdelikte, Selbstmord), gefolgt von Herz -Kreislaufkrankheiten, GESUNDHEIT IN EUROPA vor allem bei Männern mittleren Alters. Die Mecha- nismen solcher Auswirkungen sind nicht klar und müssen weiter untersucht werden. Die für Estland, Kasachstan, Lettland, Litauen und die Russische Föderation vorliegenden vorläufigen Mortalitätsdaten für 1993 zeigen unzweideutige ungünstige Trends, die die Lebenserwartung auf den Stand vor Jahrzehnten zurückdrückt. Dieser Rückgang betraf vor allem Männer. Die Lebenser- wartung für Männer betrug in der Russischen Föderation z. B. schätzungsweise 59 Jahre, d. h. sie liegt unter dem Rentenalter. Die Komponenten- analyse bestätigte, daß hier weiterhin die glei- chen Todesursachen anführen. 1993 gingen von dem Gesamtverlust von drei Jahren Lebenserwar- tung bei russischen Männern 1,14 Jahre (38 %) auf den Anstieg der Unfälle, Tötungsdelikte und Selbstmordfälle zurück, 0,97 Jahre (32 %) gingen durch Herz -Kreislaufkrankheiten verloren, 0,9 Jah- re durch alle anderen Krankheiten. Nur ein relativ kleiner Teil des Mortalitätsanstiegs in den GUS- Republiken läßt sich den Problemen des Gesundheitswesens zuschreiben (z. B. die Zu- nahme von Todesfällen durch Infektionskrank - heiten und parasitäre oder Atemwegserkran- kungen), obwohl die Mängel der Gesundheitsdien - ste die Versorgungsleistungen und ihre Qualität erheblich beeinträchtigt haben. Der größte Teil der erhöhten Sterblichkeit geht auf die sozioökono- mischen Verhältnisse und die Lebensbedingungen zurück, hinzu kommen durch die Lebensweise bedingte Verhaltensfaktoren wie Unfälle, Gewalt- tätigkeit und Tötungsdelikte, Selbstmord, Streß und alkoholbedingte kardiovaskuläre Todesfälle. Abb. 2.5. Die 20 Länder mit der höchsten Lebenserwartung in der Europäischen Region: Einstufung zwischen 1980 und 1991/1992 PLATZ ICE SWI FRA SWE GRE NET lTA NOR SPA ISR AUT UNK LUX FIN BEL DEU MAT DEN IRE POR Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros fur Europa. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 to 0 Platz in 1980 Platz in 1991/1992 14 GESUNDHEIT IN EUROPA Angesichts der Tatsache, daß die Lebenserwartung in den GUS- Republiken z. Z. ausgesprochen nied- rig liegt, ist eine gewisse Verbesserung in unmit- telbarer Zukunft wahrscheinlicher als eine weitere Verschlechterung. Die Hauptschwierigkeiten der ersten Jahre der Umstellung auf die Marktwirt- schaft scheinen, wie oben angedeutet wurde, auch mehr oder weniger überstanden zu sein. Mittel- und Osteuropa: Schnittstelle zwischen Ost und West Den Gesundheitszustand in den mittel- und ost- europäischen Ländern könnte man zwischen der Trendverschlechterung im Osten und den Verbes- serungen im Westen ansiedeln. Die Länder dieser Gruppe unterscheiden sich jedoch sowohl hinsicht- lich der derzeitigen Lebenserwartung als auch in bezug auf die neuesten Trends. Beispielsweise war die Lebenserwartung in Ungarn ab 1989 rückläu- fig, nachdem man zwischen 1986/1988 erhebliche Verbesserungen erzielt hatte. In der ehemaligen Tschechoslowakei und in Polen ging sie um 1989/ 1990 leicht zurück, stieg aber 1992 erneut an., In Rumänien verbesserte sich die Lebenserwartung zwischen 1987 und 1991 mit gewissen Einbrüchen im Jahr 1992. (Der neueste Rückgang in Bulgarien, Rumänien und Ungarn ist teilweise auf die von diesen Ländern nach Volkszählungen gemeldeten wesentlich niedrigeren Bevölkerungszahlen zurück- zuführen.) Die Daten für 1992 zeigen einen Anstieg der Lebenserwartung in Albanien und in der Tsche- chischen Republik. Für Albanien stehen allerdings detaillierte Mortalitätsdaten, auf denen die Lebens- erwartung basiert, überhaupt erst seit ganz kurzer Zeit zur Verfügung, und ihre Vollständigkeit muß noch überprüft werden. Im allgemeinen weisen die für die mittel- und ost- europäischen Länder vorliegenden Daten eher auf einen weiterhin verlangsamten Anstieg oder einen Stillstand als auf einen signifikanten Rückgang der Lebenserwartung hin, wobei Ungarn vielleicht eine Ausnahme bildet. Wenn sich die wirtschaftlichen Schwierigkeiten des Umstellungsprozesses in der Lebenserwartung niederschlagen, ist diese Auswir- kung zumindest nicht größer als verschiedene in 15 der Vergangenheit zu beobachtende zeitweilige Schwankungen. Eine definitivere Antwort kann erst aus historischer Perspektive gegeben werden. Lebenserwartung in Westeuropa: Die Grenze für weitere Verbesserungen ist bald erreicht Zwanzig Mitgliedstaaten aus Nord -, West- und Süd- europa, für die Mortalitätdaten vorliegen, halten in der Region in bezug auf die Lebenserwartung die Spitzenstellung. In dieser Gruppe reicht die Lebenserwartung von 78,8 Jahren in Island bis zu 74,4 Jahren in Portugal. Sie hat sich zumindest in den letzten beiden Jahrzehnten für die gesamte Gruppe ständig verbessert, wenn auch mit unter- schiedlicher Wachstumsrate. Vergleicht man die relative Stellung der Länder zwischen 1980 und 1991/1992, zeigt sich in Däne- mark die ungünstigste Veränderung (das Land fiel vom zehnten auf den achtzehnten Platz zurück), danach kommen Norwegen und die Niederlande (Abb. 2.5). Das dänische Gesundheitsministerium versuchte durch eine besondere Untersuchung die Ursachen dieser Veränderung zu klären. Man stellte fest, daß ein Großteil der überhöhten Sterblichkeit in Dänemark auf die Krebsmortalität bei Frauen zurückgeht. Die starke Verbreitung des Rauchens (vor allem unter Frauen), Alkoholkonsum und Arbeitslosigkeit sowie die Tatsache, daß dänische Frauen früh ins Berufsleben eintreten, wurden als Hauptursachen der relativ ungünstigen Entwick- lung der Lebenserwartung in Dänemark genannt. In Portugal war der entgegengesetzte Trend zu verzeichnen. Die Lebenserwartung war in den 70er Jahren ziemlich niedrig, stieg jedoch steil an, wodurch sich das Gefälle zwischen Portugal und den übrigen westlichen Ländern signifikant abflachte. Da fast alle westlichen Länder das in der Gesund- heit für alle" festgelegte Ziel einer Lebenserwar- tung von 75 Jahren bereits mehr als erfüllt haben, stellt sich die Frage nach weiteren Verbesser- ungsmöglichkeiten. Um eine Antwort auf diese Frage zu finden, errechnete man anhand einer Lebenstabelle, der man die niedrigste, in einem GESUNDHEIT IN EUROPA Land der Region beobachtete altersspezifische Mor- talitätsziffer zugrundelegte, die derzeit mögliche Lebenserwartung. Zur Zeit beträgt die mögli- che Lebenserwartung für Männer 77,2 Jahre, für Frauen 83,3 Jahre und für beide Geschlechter zusammen 79,8 Jahre. Die Obergrenze der Lebens- erwartung läßt sich auch anders abschätzen, näm- lich indem man die Frühsterblichkeit auf Null ansetzt. Wenn man die Mortalität vor dem 65. Lebensjahr völlig ausschließt und in den älteren Altersgruppen von einer unveränderten Morta- litätsrate ausgeht, würde sich die Lebenserwartung in Ländern wie Island, Schweden oder der Schweiz nur um 4 -5 Jahre erhöhen, was bedeutet, daß künftig ein langsamerer Anstieg der Lebenserwar- tung zu erwarten ist. In der Tat zeichnet sich in den obengenannten Ländern ein reduzierter Anstieg ab, wenn man die jährlichen Durchschnitts - richtungskoeffizienten der Zeiträume 1980 - 1985 und 1985 - 1991 vergleicht. Rückläufige Säuglings- und Müttersterblichkeit: IEinige Ausnahmen geben Anlaß zur Besorgnis Die Säuglingssterblichkeit reicht in den meisten nordischen und westeuropäischen Ländern von 5 -8 pro 1000 Lebendgeburten, in einigen zentral- asiatischen Republiken dagegen liegt sie bei über 40. Die Trends sind in der gesamten Region stän- dig rückläufig, obwohl in einigen GUS- Republiken und mittel- und osteuropäischen Ländern nach 1990 ein leichter Anstieg zu beobachten war. Zumindest in einigen GUS- Republiken läßt sich die- se Tendenz z. T. auf die Einführung der interna- tionalen Definition von Lebendgeburt zurückfüh- ren. In den letzten zwei bis drei Jahren haben die meisten GUS- Republiken der Gesundheit von Kin- dern einen außerordentlich hohen Stellenwert bei- gemessen, was einige durch die Ausarbeitung von Konzeptionen, Strategien und Programmen unter- strichen haben. Die Müttersterblichkeit zeigt eine ähnliche Vertei- lung und ähnliche Trends. Sie reicht von Null in kleinen Ländern oder etwa 3 Todesfällen pro 100 000 Lebendgeburten in Griechenland bis zu 16 über 60 in Kirgisistan, und in der Türkei sind sogar noch höhere Zahlen zu vermerken. Allgemein ist die Müttersterblichkeit rückläufig, in einigen Lin- dern, vor allem den GUS- Republiken und in den mittel- und osteuropäischen Ländern, erhöht sie sich jedoch tendenziell. Besonders bemerkenswert ist der Fall Rumänien, wo illegale Schwanger- schaftsabbrüche zu einer extrem hohen Mütter- sterblichkeit geführt hatten. Nachdem das Gesetz über das Verbot des Schwangerschaftsabbruchs abgeschafft wurde, sind diese Todesfälle deutlich zurückgegangen. Im Durchschnitt geht etwa ein Viertel aller Müttersterblichkeitsfälle auf Schwan- gerschaftsabbrüche zurück, vielen Ländern ist es indessen bereits gelungen, diese Todesfälle durch eine verbesserte Familienplanung zu reduzieren. Herz -Kreislaufkrankheiten: Durch Prävention läßt sich viel gewinnen Herz -Kreislaufkrankheiten sind die führende Todesursache in der Region. Sie verursachen etwa die Hälfte aller Todesfälle und etwa ein Drittel der dauerhaften Behinderungen und sind für einen Großteil der Gesundheitsversorgungskosten ver- antwortlich. Herz -Kreislaufkrankheiten bilden außerdem das Hauptelement des Ost -West- Gesundheitsgefälles. Demnach würde bereits eine relativ geringe Reduzierung der Herz - Kreislaufsterblichkeit absolut gesehen zu einem erheblichen Zugewinn an Gesundheit führen. Viele epidemiologische Studien machen deutlich, daß bei der Entstehung von Herz -Kreislaufkrankheiten mit der Lebensweise zusammenhängende Risiko- faktoren eine wichtige Rolle spielen. Beispielsweise führen Rauchen, ungesunde Ernährung und geringe körperliche Betätigung zu Bluthochdruck, hohen Cholesterinwerten und Übergewicht. Beob- achtungen und Interventionsstudien sprechen dafür, daß man es in den Ländern mit einem sehr unterschiedlichen Risikofaktorenniveau zu tun hat, das wahrscheinlich mit der Schwankungsbreite der 1 -Terz- Kreislauf- Erkrankungsraten zusammenhängt. Das wiederum spricht dafür, daß in der Region große Möglichkeiten für vorbeugende Tätigkeiten vorhanden sind (Abb. 2.6). GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.6. Standardisierte Mortalität aufgrund von Herz -Kreislaufkrankheiten, Altersgruppe 0 -64 Jahre: Neueste vorliegende W ertea und durchschnittliche jährliche Veränderung seit 1985 und bis ungefähr 1992 Niveau (Todesfälle pro 100 000 Einwohner) 0 50 100 150 200 250 Lettland 1993 Turkmenistan 1990 Kasachstan 1993 Estland 1993 Russische Föderation Usbekistan GUS- Republiken Durchschnitt Aserbaidschan (1990) Ungarn Ukraine Litauen (1993) Kirgisistan Bularien Rumggänien Belarus 1990 Georgien 1990 Polen Moldau Mittel- und Osteuropa Durchschnitt Tadschikistan Armenien Tschechische Republik Europäische Region Durchschnitt Kroatien Slowenien Irland (1991) Finnland Albanien Vereinigtes Königreich Deutschlald (1991) Osterreich Malta Dänemark Nordische Länder Durchschnitt Griechenland (1991) Portugal ((1993)) Norwegen 1991 Luxemburg srael EU- Durchschnitt 1991 Belgien 1989 Niederlande Schweden Spanien Italien (11990 slan Schweiz Frankreich (1991) 300 _ O I0=r: .....1 sN . imi 4 4r r_ 0 O 0 . _ ® MINI Veränderung 0 . Neueste Angaben 00 .' i I -9 6 3 0 3 Veränderungen (Todesfälle pro 100 000 Einwohner) agilt, soweit nicht anders angegeben, für 1992 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 6 9 Die im Hinblick auf die Risikofaktoren zu beob- achtenden Unterschiede können die Unterschiede bei den Frühtodesfällen aufgrund von Herz - Kreislaufkrankheiten zwar weitgehend erklären, doch in den westlichen Ländern könnten auch andere Faktoren zum Rückgang der Sterblichkeit beigetragen haben. Dazu gehören sozioökono- mische Unterschiede, Fortschritte der Medizin- technik sowie eine veränderte Verfügbarkeit, Zugänglichkeit und Ausnutzung der Krankenhaus- versorgung und der ambulanten Betreuung. Die Erfahrungen mit den in den 70er Jahren vom Regionalbüro für Europa angeregten gemein- denahen Programmen zur Bekämpfung von Herz -Kreislaufkrankheiten zeigen, daß geplante, 17 koordinierte und sektorübergreifende Anstrengun- gen dazu führen können, daß sich Risikofaktoren in der Gemeinde verringern. Außerdem arbeiten immer mehr Länder daran, nationale Strategien zur Verhinderung von Herz -Kreislaufkrankheiten umzusetzen, indem sie das Prävalenzniveau dieser Faktoren senken. IKrebs: einige Fortschritte im Westen Als zweithäufigste Todesursache sind Krebser- krankungen für etwa 20% der Todesfälle in der Region verantwortlich. Auch hier weichen die Trends in den mittel- und osteuropäischen Län- dern und in den GUS- Republiken von denen in GESUNDHEIT IN EUROPA anderen Mitgliedstaaten ab (Abb. 2.7). Die Trends in den westlichen Ländern waren früher zwar ungünstig, die neuesten Daten zeigen jedoch für 1991/1992 eine leichte Verbesserung. Seit der letz- ten Beurteilung der im Hinblick auf die Gesund- heit für alle" erzielten Fortschritte können mehr westliche Länder rückläufige Trends oder einen sogar verstärkten Rückgang verzeichnen. Die zwischen den westlichen und östlichen Ländern auseinanderlaufenden Trends der Krebssterblich- keit sind weitgehend auf die Lungenkrebsster - blichkeit sowie auf durch Krebs der Verdauungs- organe und durch Gebärmutterhalskrebs verur- sachte Todesfälle zurückzuführen. Höhere Rau- cherziffern können die höheren Lungenkrebsraten in den östlichen Ländern erklären. Krebs der Verdauungsorgane geht in den westeuropäischen Ländern zurück, was mit veränderten Ernährungs- gewohnheiten zusammenhängen kann. Hier zeich- net sich in den osteuropäischen Ländern kein ein- deutiger Trend ab. Gebärmutterhalskrebs bei Frauen stellt einen Son- derfall dar, die Raten sind in allen Ländern rück- läufig, allerdings in Westeuropa weitaus stärker als im Osten. In den meisten Ländern sterben in der Alters- gruppe unter 65 Jahre etwa doppelt so viele Män- ner wie Frauen an Krebs. Einige nordeuropäische Länder wie Dänemark, Irland, Island, Norwegen und das Vereinigte Königreich bilden jedoch eine Ausnahme von dieser Regel. Sie lassen eine hohe weibliche Krebsmortalität erkennen, die durchaus mit der männlichen Mortalität vergleichbar ist oder diese sogar noch übersteigt. Wie im Zusammen- hang mit der Lebenserwartung in Dänemark bereits erwähnt wurde, liegt das höchstwahrschein - lich daran, daß die Frauen in mancher Beziehung Lebensweisen übernommen haben, die früher als männliche Domäne galten, vor allem was das Rau- chen angeht. Das Internationale Krebsforschungszentrum (IARC) führt eine regelmäßige Analyse der neuesten Trends der Krebsmortalität und -inzidenz durch. Der neueste IARC- Bericht deutet darauf hin, daß tabakbedingte Krebsformen vor allem unter Frauen 18 zunehmen. Alle anderen Krebsformen zeigen ent- weder stagnierende oder leicht rückläufige Trends. Verletzungen und Vergiftungen: eine Epidemie in Osteuropa l.xternc Ursachen sind die drittwichtigste Todes- ursache in den Industrieländern und tragen beson- ders zur Gesundheitskluft zwischen Ost und West bei. Die auf externe Ursachen zurückgehende Sterblichkeit nimmt in fast allen GUS- Republiken und Ländern Mittel- und Osteuropas zu, geht in den meisten anderen Ländern der Region dage- gen zurück. Unfälle bilden die größte Einzelursache für Tod und Behinderung unter jungen Menschen. Begleit- erscheinungen der Umstellung auf eine Marktwirt- schaft in den GUS- Republiken und in Mittel- und Osteuropa sind wachsende soziale Gewalt, geschwächte Arbeitsschutzmaßnahmen und ein zunehmender psychologischer Streß, der mit der Ungewißheit über die Zukunft und der Unfähig- keit zu tun hat, sich auf neue soziale und wirtschaft- liche Bedingungen einzustellen. All das schlägt sich zusammen mit den Auswirkungen eines über- höhten Alkoholkonsums in einigen GUS- Republiken im Anstieg der durch externe Ursachen ausgelö- sten Sterblichkeit, insbesondere aufgrund von Tötungsdelikten, nieder. Nach den neuesten verfügbaren Daten liegt die standardisierte Mortalität aufgrund externer Ursachen zwischen 200 Todesfällen pro 100 000 Einwohnern in einigen GUS- Republiken und etwa 30 pro 100 000 Einwohnern im Vereinigten König- reich. Eine relativ hohe Mortalitätsziffer ist, vor allem wegen der hohen Selbstmordrate, auch in Finnland zu beobachten. Übertragbare Krankheiten: kein Grund zur Sorglosigkeit Die neuesten Berichte aus einer Reihe von Län- dern beweisen, daß übertragbare Krankheiten in der Region leider noch immer große gesundheit- liche Probleme darstellen. Auch wenn man die AIDS -Epidemie außer acht läßt, sind die GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.7. Standardisierte Krebstodesraten der Europäischen Region Altersgruppe 0 -64, 1970 -1992 120 110- 100- 90 80- 70 Mittel- und Osteuropa EU GUS- Republiken Nordische Länder 1970 1972 1974 1976 1978 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Jahr Gesundheitsbehörden vieler Mitgliedstaaten durch das Wiederauftauchen von hochansteckenden Krankheiten wie Poliomyelitis, Diphtherie und Cholera alarmiert. Daß man im Europa der 90er Jahre an Diphtherie oder Cholera stirbt, erscheint äußerst unwahr- scheinlich. Dennoch geschieht es, und die Krank- heiten könnten sehr leicht auf Gebiete mit bewaff- neten Auseinandersetzungen, einer großen Zahl von Flüchtlingen oder schwerwiegenden Wirt- schaftsproblemen übergreifen, wenn die Gesund- heitsbehörden in ihrer selbstgefälligen Haltung verharren. Der Durchimpfungsgrad in der Region bleibt im allgemeinen hoch und stabil. Die jüngsten Erfah- rungen zeigen jedoch, daß dies beispielsweise zur Ausrottung der Masern nicht ausreicht. Der Keuchhustenschutz ist in einer Reihe von Ländern, vor allem in den GUS- Republiken, unzulänglich. Außerdem war der geringe Durchimpfungsgrad 19 mit DPT /DT- Impfstoffen in vielen Gebieten von Belarus, der Russischen Föderation und der Ukraine eine der Hauptursachen der Diphtherie - epidemie in diesen Ländern. Das globale Ziel einer 95 %igen Reduzierung der Masernsterblichkeit wurde bereits erreicht, aller- dings scheint das Ziel einer völligen Ausrottung der Krankheit nicht mehr realistisch zu sein. Die Morbidität ist schätzungsweise um 81 - 98% zurück- gegangen. Aufgrund der Impfstoffknappheit in einigen GUS- Republiken kam die Ausrottung der Poliomyelitis zwar etwas langsamer voran, doch es besteht weiterhin die berechtigte Hoffnung, daß das Ziel bis zum Jahr 2000 verwirklicht werden kann. 1993 traten in weniger Ländern Polio - myelitisfälle auf, doch die eigentliche Fallzahl stieg (Abb. 2.8). Die Diphtheriesituation verschlechterte sich 1990, 1992 und 1993 ganz dramatisch. Fast alle Fälle wurden aus den GUS- Republiken gemeldet. In der Russischen Föderation und in der Ukraine kam der plötzliche Anstieg der Inzidenz Anfang GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.8. Poliomyelitisinzidenz in der Europäischen Region, 1981 -1993 800 All IIIIIFIIpPI :10,11 200 i.lorlInsgesamt Endemische Sonstige i)981 1983 1985 1987 Jahr Anmerkung: Die Inzidenzangaben sind bis 1984 nicht nach Quellen aufgeschlüsselt. Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 800 600 400 1989 1991 1993 Abb. 2.9. Diphtherieinzidenz in der Europäischen Region, 1980 -1993 20 000 15 000 10 000 5 000 0 op 1980 1982 1984 1986 Jahr Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1988 1990 1992 20 000 15 000 10 000 5 000 o Insgesamt Russische Föderation Sonstige Ukraine 20 GESUNDHEIT IN EUROPA der 90er Jahre (Abb. 2.9). Nationale, auf den Emp- fehlungen des Regionalbüros aufbauende Aktions- plane zur Bekämpfung der Diphtherie wurden in Belarus, der Russischen Föderation und der Ukraine durchgeführt. In einigen Ländern geht die Tuberkulosemor- bidität nicht mehr zurück oder ist sogar wieder angestiegen, was in den westlichen Ländern z. T. auf die Zuwanderung zurückzuführen ist. Während der 80er Jahre gingen die gemeldeten Tuberkulose - fälle fast überall in der Region zurück. Seit 1988 haben 13 Länder die Impfung mit BCG- Vakzine eingestellt. In vielen mittel- und osteuropäischen Ländern und GUS- Republiken stagnieren die Tuberkulosemeldungen in den letzten Jahren oder nehmen zu. Verstärkte Meldungen kommen auch aus westlichen Ländern, aus Dänemark, Irland, Italien, den Niederlanden, Norwegen, Österreich und der Schweiz. Angesichts des derzeitigen Massenmigra- tionstrends, einer zunehmenden Zahl von Flüchtlin- gen und der kritischen sozioökonomischen Lage in vielen Ländern wird die Krankheitsübertragung sehr wahrscheinlich noch zunehmen. Das Wiederauf leben der Cholera gibt ebenfalls Anlaß zur Besorgnis. Beispielsweise wurden 1993 in Tadschikistan 165 Cholerafälle registriert, in Dagestan in der Russischen Föderation kam die Krankheit 1994 stark zum Ausbruch. Aus ende- mischen Gebieten außerhalb der Region impor- tierte Fälle gefährden die Länder, in denen die Kanalisation noch nicht ausgebaut ist und die Hygieneverhältnisse unzulänglich sind. Bis August 1994 war aus den Ländern der Europäi- schen Region insgesamt eine kumulative Zahl von 116 000 AIDS -Fällen gemeldet worden. Die jährli- che Inzidenz scheint sich abzuflachen, was die Wir- kung der von den Mitgliedstaaten seit Beginn der Epidemie unternommenen ungeheuren Präven- tionsmaßnahmen widerspiegelt. Abbildung 2.10 zeigt die Zunahme der durch intravenösen Drogen - mißbrauch und heterosexuelle Kontakte übertra- genen Fälle. Die durch Infektionskrankheiten und parasitäre Krankheiten verursachte Mortalität schwankt zwi- schen 40 und 50 pro 100 000 Einwohner in den 21 zentralasiatischen Republiken und 5 - 10 in west- europäischen Ländern, geht jedoch in den meisten Ländern der Region ständig zurück. Ein leichter Anstieg wurde 1990 - 1993 in den GUS- Republiken beobachtet. Beispielsweise erreichte die Mortalität in Litauen, der Russischen Föderation und der Ukraine 1992/1993 den in der ersten Hälfte der 80er Jahre gemeldeten Stand. Seit Anfang und Mitte der 80er Jahre war in Dänemark, den Nie- derlanden, in Rumänien und in der Schweiz ein gewisser Anstieg zu beobachten. Investition in die Gesundheit von Frauen: Die hohe Müttersterblichkeit in einigen Gebieten bedeutet einen inakzeptablen Verlust für Familie und Gesellschaft Eine auf der Grundlage ausgewählter regionaler Indikatoren zur Gesundheit für alle" durchge- führte Beurteilung des Gesundheitszustands von Frauen in der Europäischen Region bestätigt, daß Frauen länger leben als Männer, und zwar in West- europa durchschnittlich in östlichen Ländern etwa 7 - 13 Jahre länger. Die höhere Mortalitätsziffer bei Männern zieht dabei häufig die Aufmerksamkeit von den Gesundheits- problemen der Frauen ab. Die Gesundheit von Frauen wirkt sich stark auf die Gesundheit der Kin- der, die sie gebären und aufziehen, aus. Die Für- sorge für die Kinder und oft auch die Alten liegt zwar bei den Frauen, doch ihr Gesundheitszustand und ihre soziale Stellung sind normalerweise schlechter als die der Männer. Deshalb wird es sich ganz allgemein positiv auf die Gesundheit der Familie auswirken, wenn man den Gesundheitszu- stand der Frauen verbessert. Frauen haben mehr Lebensjahre mit Gesundheits- störungen" (höhere Raten chronischer Krankheiten und Behinderungen) vor sich, was weitgehend mit ihrer längeren Lebenserwartung zusammenhängt. In insgesamt 10 GUS -Republiken und einem Land in Mittel- und Osteuropa liegt die Müttersterb- lichkeit bei über 30 pro 100 000 Lebendgeburten. Die abtreibungsbedingte Sterblichkeit ist in Mit- tel- und Osteuropa und in den GUS - Republiken GESUNDHEIT IN EUROPA 100 80 a) a) 40- 20- 0 Abb. 2.10. Verteilung der AIDS -Fälle unter Erwachsenen und Jugendlichen in der Europäischen Region, nach Übertragungsweg', Diagnosejahr und auf Meldeverzögerungen bereinigt, 1981 -1993 I. Sonstige Heterosexueller Kontakt Li Drogeninjektion ® Homosexueller /bisexueller Kontakt (Männer) - Gesamtzahl der jährlichen neuen Fälle 1981 1983 1985 1987 Jahr Die Fälle von homosexuellem /bisexuellem Kontakt unter Männern und Drogeninjektion verteilten sich gleichmäßig auf die beiden Übertragungswege. Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1989 1991 1993 25000 -20000 -15000 °7 u -10000 -5000 0 N m z durchschnittlich für etwa 20% bis 25% der Mütter - sterblichkeitsfälle verantwortlich. Das muß als für Familie und Gesellschaft inakzeptabler hoher Ver- lust gelten, für den dringend Abhilfe geschaffen werden muß. In Mittel- und Osteuropa und in den GUS -Repu- bliken ist die Abtreibung noch immer das wichtig- ste Verhütungsmittel, die Abtreibungsrate über- steigt die Geburtenziffer zuweilen um das Zwei- bis Dreifache. Im westlichen Teil der Region sind die meisten Teenagerschwangerschaften ungewollt, weshalb in einigen Ländern etwa ein Drittel dieser Schwangerschaften abgebrochen wird. In vielen Ländern verhindert die fehlende Sexualaufklärung für die gesamte Bevölkerung, daß die Menschen eine wohlüberlegte Wahl treffen können. Diese 22 Unwissenheit gefährdet die Sicherheit der Frauen und verursacht physische Schäden. Außer diesen mit der Mutterschaft zusammenhän- genden Gesundheitsproblemen haben Frauen auch noch andere, hauptsächlich durch die repro- duktiven Funktionen und die Menopause beding- te Probleme. Die Zervixkrebssterblichkeit ist in Mittel- und Osteuropa doppelt so hoch wie im regionalen Durchschnitt und etwa dreimal höher als der Durchschnitt der EU- Länder. Die höchsten Sterblichkeitsraten für Brustkrebs sind allerdings im westlichen Teil der Region zu finden. Es steht zu befürchten, daß die gezielt auf junge Menschen, insbesondere junge Frauen, angesetzte Tabakwerbung mehr Frauen zu Raucherinnen GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.11. Standardisierte Lungenkrebstodesraten bei Frauen in ausgewählten Ländern, Altersgruppe 0 -64, 1970 -1992 25 L15 20L o 3 Dänemark Ungarn Niederlande - Polen o ô. 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. Jahr 1984 1986 1988 1990 1992 machen wird. Der Anstieg der weiblichen Lungen - krebsmortalität in einer Reihe von Ländern veran- schaulicht die Gefahr (Abb. 2.11). In einigen west- lichen Ländern versucht man, die Zigarettenwerbung in Zeitschriften für junge Frauen zu verbieten. Die Zahl der Prostituierten und anderer im Sex- gewerbe Tätigen nimmt in der Region schnell zu, der Anteil der AIDS -Fälle bei Frauen erhöht sich laufend. In den westlichen Ländern gilt die geistig -seelische Gesundheit mittlerweile als vorrangiges Anliegen. Frauen leiden häufiger als Männer unter Depres- sionen und Angstzuständen und erhalten deshalb auch häufiger Beruhigungsmittel. Die Abhängig- keit von Beruhigungsmitteln wird zunehmend zum Problem. Hinzu kommt, daß die wirtschaftliche Situation der Frauen im allgemeinen weniger günstig ist als die 23 der Männer, was wichtige Konsequenzen für ihre Gesundheit hat. IÄltere Menschen: die schwächste Bevölkerungsgruppe Einige westliche Länder melden, daß sich im Gesundheitszustand alter Menschen eine gewisse Verbesserung abzeichnet. Einige Länder berechnen die behinderungsfreie Lebenserwartung auf der Grundlage von Angaben aus Gesundheitsbefra - gungen; beispielsweise meldete Frankreich einen deutlichen Anstieg der behinderungsfreien Lebens- zeit, und zwar sowohl absolut gesehen als auch im Verhältnis zur Gesamtlebenserwartung. Gesundheit und Lebensqualität älterer Menschen haben in der staatlichen Politik der meisten Län- der der Region tendenziell einen geringen Stellen- wert. Besonders schlecht ist die Lage in Mittel- und GESUNDHEIT IN EUROPA Osteuropa und in den GUS- Republiken, wo die alten Menschen, und vor allem die alleinlebenden, als erste unter den Auswirkungen der Wirtschafts- krise zu leiden hatten. Die überaus hohen Infla- tionsraten der letzten Jahre haben in den GUS- Republiken praktisch alle Ersparnisse der alten Menschen zunichte gemacht. Die staatlichen Ren- ten sind so niedrig, daß damit die steigenden Preise für Wohnen, Heizung und Essen nicht mehr bezahlt werden können. Außerdem wirkte sich die Wirt- schaftskrise auch auf die staatlich finanzierten Alteneinrichtungen aus. Internationale Hilfe war wichtig, sie trug dazu bei, die Grundbedürfnisse der in Altenheimen lebenden Menschen zu decken. Der erfolgreiche Einsatz von Qualitätsindikatoren verbessert die Resultate der Gesundheitsversorgung Viele chronische Krankheiten und vor allem ihre Komplikationen führen mit Behinderungen und verringerter Lebensqualität zu einer starken Bela- stung. Zwei Beispiele sind Diabetes und Mund- gesundheit. In den verschiedenen Ländern der Region liegt die Diabetesprävalenz in der Gesamtbevölkerung zwi- schen 1% und 4 %. Auch die Prävalenz der Kompli- kationen ist unterschiedlich, in den meisten Län- dern jedoch tendenziell noch immer hoch. Eine WHO- Studie über Gefäßkrankheiten unter Dia - betespatienten in verschiedenen europäischen Stu- dienzentren deutet beispielsweise darauf hin, daß die tatsächliche Prävalenz dieser schweren Kom- plikation bei Männern zwischen 15% und 40% beträgt und bei Frauen von etwa 20% bis über 50% reichen könnte. Neuere Untersuchungen machten deutlich, daß die Prävalenz der Netzhauterkran- kung unter Insulinpatienten wahrscheinlich zwi- schen 40% und 60% liegt. In Litauen bekommen beispielsweise über 90% aller insulinabhängigen Diabetespatienten letztlich eine Netzhauterkran- kung, etwa die Hälfte davon entwickelt wuchern- de Veränderungen, die ihr Sehvermögen bedro- hen. Die Komplikationsraten liegen in Litauen zumindest in bezug auf Netzhauterkrankungen etwas höher als in Schweden oder in Dänemark, 24 wahrscheinlich aber treffen sie die Situation in vie- len Ländern der Region. Wichtig ist jedoch, daß man es in einigen Gebieten und Ländern, wie in Island, zu sehr niedrigen Komplikationsraten brin- gen konnte. Deshalb wurden in letzter Zeit verschiedene Initia- tiven angeregt, die die in der Region durch diese Leiden verursachten Belastungen reduzieren sol- len. Diese Initiativen gründen sich auf das einfa- che Prinzip des Informationsaustauschs unter Leistungserbringern, Krankenhäusern oder Län- dern über Leistungsergebnisse und die beste Versorgungspraxis, was zu Verbesserungen anre- gen und motivieren soll. Bereits jetzt ist deutlich erkennbar, daß diese Initiativen dazu geführt haben, daß die Diabeteskomplikationen in einer Reihe von Ländern, u. a. in Kroatien und in Norwe- gen, zurückgegangen sind (Abb. 2.12). Außerdem dienen standardisierte Qualitätsin- dikatoren auf klinischer, regionaler, nationaler und internationaler Ebene in wachsendem Maße als Grundlage der qualitativen Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Mundgesundheit. Schon jetzt hat der diese Indikatoren und die besten technischen Lösungen oder Methoden umfassende Informati- onsaustausch dazu beigetragen, daß die Mund- gesundheit in einer Reihe von Ländern, vor allem in Dänemark, erheblich verbessert werden konnte. Fühlen sich die Europäer weniger gesund? Man könnte die geistig -seelische Gesundheit und das psychische Wohlbefinden als ein Kontinuum betrachten, das von schweren psychiatrischen Lei- den bis zur völligen Zufriedenheit mit dem sub- jektiv empfundenen Gesundheitszustand und der Lebensqualität reicht, wobei Störungen, Erschöp- fungszustände und psychologische Probleme von unterschiedlichem Schweregrad auf diesem Kontinuum angesiedelt sind. Schätzungsweise min- destens 5% der Bevölkerung der Region leiden an schweren diagnostizierbaren psychischen Störun- gen (Neurosen und funktionalen Psychosen), obwohl sich die Prävalenz von Untersuchung zu Untersuchung stark unterscheidet. Zumindest GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.12. Vergleich der Perinatalsterblichkeit der Leibesfrucht von Diabetikerinnen und von allen Frauen, Norwegen, 1972 -1990 120 90 60' 30' Quelle: nach Jervell u.a. 1972 -1976 I Geburten von Diabetikerinnen no Alle Geburten 1977 -1981 1982 -1986 Zeitraum (in Jahren) 1987 -1990 weitere 15% der Bevölkerung leiden nach Schät- zungen unter weniger schweren, potentiell jedoch zu Behinderungen führenden Formen seelischer Erschöpfungszustände. Der subjektiv empfundene Gesundheitszustand ist ein eng mit dem objektiven Gesundheitszustand und den Lebensbedingungen verknüpfter Indi- kator und macht es möglich, sehr viele gesundheit- liche Probleme und Mortalitätstendenzen vorher- zusagen. Die für diesen Bericht erhobenen Daten zeigen große und auffällige Unterschiede zwischen den Ländern, deren Ursachen noch besser geklärt werden müssen (Abb. 2.13). Bekanntlicherweise garantiert das Fehlen diagnostizierter Krankheiten noch keinen guten subjektiven Gesundheitszu- stand, und umgekehrt empfinden sich viele Men- schen mit chronischen Krankheiten bei sach- gerechter Behandlung dennoch als gesund. In die- ser Diskrepanz und wahrscheinlich auch in vielen der zwischen ansonsten vergleichbaren Ländern zu 25 beobachtenden Unterschiede spiegeln sich unter- schiedliche kulturelle Haltungen zur Gesundheit und unterschiedliche persönliche Wertungs- maßstäbe wider. Geistig- seelische Gesundheit und psychisches Wohl- befinden sind in der Region zunehmend zum Pro- blem geworden, hauptsächlich als Folge von kriegs- bedingten Traumata, Wirtschaftskrisen, sozialer Deprivation und Migration. Die ungewöhnlich raschen und weitreichenden Veränderungen der sozialen, politischen und wirtschaftlichen Struktu- ren trugen dazu bei, daß heute mehr Menschen mit Depressionen, Angstzuständen und persönli- chen Anpassungsproblemen zu kämpfen haben. Dadurch wird die Lebensqualität zwar immer beeinträchtigt, am stärksten mußten sie sich jedoch zwangsläufig dort auswirken, wo bedarfsgerechte Versorgungs- und Stützstrukturen fehlten. Hinzu kommt, daß in vielen Mitgliedstaaten die Selbstmordrate unter jungen Menschen steigt, daß GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 2.13. Prozentualer Anteil der Menschen, die ihre Gesundheit als gut oder sehr gut einschätzen, nach Alter und Geschlecht, ausgewählte Länder 00 m 60 m m 40N O °' 20 0 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Altersgruppe Finnland (1987) Männer Schweiz (1992) 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 85-74 75+ Altersgruppe Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. Frauen j 100 80 60 m d 40 O 0 15 -24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Altersgruppe Tschechische Republik (1993) Italien (1990 -1991) 15-24 25-34 35-44 45 -54 55-64 65-74 75+ Altersgruppe ein hoher und noch wachsender Verbrauch an Beruhigungsmitteln und Antidepressiva zu beob- achten ist, was neuere Untersuchungen in Ländern wie Finnland und Spanien bestätigt haben. Tötungsdelikte und vorsätzliche Schädigungen nehmen in fast allen Mitgliedstaaten zu. Eine vom Regionalbüro durchgeführte Untersuchung über Selbstmordversuche lieferte die ersten Schätzun- gen über dieses Verhalten in 13 Ländern. Die Trends sind zwar noch nicht eindeutig, doch die Studie zeigt beispielsweise, daß Arbeitslose eher der Gefahr eines Selbstmordversuchs erliegen. Ein weiterer zunehmend häufiger benutzter Maß- stab ist die behinderungsfreie Lebenserwartung. Es handelt sich dabei um einen Oberbegriff für Indikatoren der durchschnittlichen Dauer unter- schiedlicher Gesundheitsphasen innerhalb der 26 Lebensspanne, die nach Lebenstabellenmethoden errechnet wird. Beispielsweise wurden für die demenzfreie Lebenserwartung verschiedene Berechnungen angestellt. Die Berechnungen für Frankreich zeigten zwischen Lebenserwartung und demenzfreier Lebenserwartung einen Unterschied von knapp einem Jahr, der in allen Altersgruppen nach 65 Jahren konstant bleibt. Die demenzfreie Lebenserwartung wird absolut gesehen voraus- sichtlich zunehmen, obwohl sie sich als Anteil der Gesamtlebenserwartung leicht rückläufig entwik- keln wird. Diese Beurteilung dürfte auch für andere Länder mit vergleichbaren Mortalitäts- strukturen zutreffen. Darüber hinaus wurde nach wie vor ein Großteil der Menschen mit schweren psychischen Störun- gen in Anstalten untergebracht, was auf einen GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle 2.2 Fortschritte bei der Verwirklichung ausgewählter Zielvorgaben Zahl der Länder und Anteil an der Bevölkerung der Region (in Prozent) mit: %icl erreichtem Ziel wahrscheinlich bis zum Jahr 2000 erreichtem Ziel wahrscheinlich bis zum Jahr 2000 nicht erreichtem Ziel zum Ziel gegenläufigen Trends keinen Angaben 6. Lebenserwartung 19 (44%) 2 (2% 15 (18%) 7 (27%) 7 (9%) 7. Säuglingssterblichkeit 22 (46%) 11 (7% 13 (39%) 0 (0%) 4 (8%) B. Müttersterblichkeit 29 (54%) 6 (4% 10 (39%) 0 (0%) 5 (3%) 9. Herz - Kreislaufsterblichkeit 19 (44%) 1 (1% 7 (6%) 13 (38%) 10 (11%) 10. Krebssterblichkeit 2 (1%) 10 (219 11 (23 %) 17 (44%) 10 (11%) 11. Sterblichkeit aufgrund externer Ursachen 7 (19 %) 8 (199 2 (2%) 25 (50%) 8 (10%) 12. Selbstmord 27 (51%) Nicht zutreffend 15 (39%) 8 (10%) Mangel an bedarfsgerechten Versorgungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten schließen läßt. In einigen westeuropäischen Ländern gingen die Ein- weisungen in langzeitpsychiatrische Einrichtungen allerdings zurück, die gemeindenahen Versor- gungs- und Behandlungsmöglichkeiten wurden verbessert. Seit 1985 wurde die Zahl der psych- iatrischen Betten in Dänemark und in Finnland etwa um die Hälfte, in Schweden um ein Drittel und im Vereinigten Königreich um ein Fünftel reduziert. Problembewußtsein und Interesse an einer Ver- besserung der Lebensqualität für körperlich und geistig Behinderte nehmen zu, wenngleich erst in bestimmten Bereichen. Nach Meldungen scheint es zunehmend schwieriger zu werden, für kör- perlich und geistig Behinderte geeignete Arbeits- möglichkeiten zu finden, was wohl hauptsäch- lich durch die wirtschaftlichen Verhältnisse bedingt ist. 27 IErreichung der quantitativen Zielvorgaben Die Verfolgung der im Hinblick auf die Gesund- heit für alle" gemachten Fortschritte soll zeigen, inwieweit die 38 Ziele für die Europäische Region bereits verwirklicht wurden. Ein Blick auf das Leistungsprofil der Region enthüllt eine deutliche Zweiteilung. Im allgemeinen sind die Resultate in Westeuropa weitaus besser als in den östlichen Län- dern der Region. In Tabelle 2.2 werden die erziel- ten Resultate für die Ziele beschrieben, die sich einer genauen quantitativen Beurteilung unterzie- hen lassen. I Wichtigste Quellen Bjerregaard, P. & Juel, K. Middellevetid og dedelighed [Durchschnittliche Lebenserwartung und Mortalität]. Kopenhagen, Gesundheitsministerium, 1994. GESUNDHEIT IN EUROPA Coleman, M.P. et al. Trends in cancer incidence and mortality. Lyon, Internationales Krebsforschungszentrum, 1993 (IARC Scientific Publications, No. 121). Diabetes Drafting Group. Prevalence of small vessel and large vessel disease in diabetic patients from fourteen centres. Diabetologia, 28: 615 -649 (1985). Health for all statistical database. Referat Epidemiologie, Statistik und Gesundheitsinfor - mation, WHO -Regionalbüro für Europa, 1994. Jervell, J. et al. Resultatet av svangerskab hos diabetikere: udviklingen i Norge fra 1967 til 1990 [Schwangerschaftsergebnisse bei Diabetikerinnen: Entwicklung in Norwegen von 1967 bis 1990]. Norsk epidemiologi, 4(1): 34 -35 (1994). 28 Norkus, A. et al. Prevalence of insulin- dependent diabetes mellitus and its complications in Lithuania. Diabetes, nutrition & metabolism, 5(6): 335 -338 (1993). Oganov, R. et al., ed. [Auf dem Weg zu einem gesunden Rußland]. Moskau, Vodolej, 1994 (in Russisch). Ritchie, K. et al. Dementia -free life expectancy in France. American journal of public health, 84(2) (1994). Shkolnikov, V. Levels and trends of life expectancy and mortality in Russia, 1994. Kopenhagen, Regionalbüro für Europa, 1994 (unveröffentlichtes Dokument). GESUNDHEIT IN EUROPA GESUNDHEIT FÜR ALLE IN EUROPA: PRINZIPIEN UND PRAXIS Gesundheitspolitik Die Politik Gesundheit für alle" gewinnt überall in der Region an Einfluß Jahrzehntelang schien der Gesundheitsbereich relativ isoliert und ungestört zu sein. Heute ist er vielleicht der von den derzeitigen politischen und wirtschaftlichen Krisen am stärksten betroffene Sektor. Gesundheit ist zu einem Lieblingsthema der Massenmedien und der öffentlichen Meinung geworden und steht deshalb im Mittelpunkt politi- scher Debatten, die sich auf die Entscheidung über gesundheitspolitische Konzeptionen auswirken. Die Ergebnisse dieser Debatten werden in den wichti- gen Reformen von Politik und Gesundheits- systemen umgesetzt, die mittlerweile in den mei- sten Ländern der Europäischen Region anlaufen. Die starken finanziellen Sachzwänge in allen Mit- gliedstaaten machen verstärkt deutlich, daB Prio- ritäten gesetzt werden müssen. Als Reaktion auf das herrschende marktorientierte Klima haben viele westeuropäische Länder wie Belgien, Frank- reich, Irland, Luxemburg, die Niederlande, Nor- wegen und das Vereinigte Königreich, in den letz- ten Jahren Gesundheitsreformen in Angriff genommen. Begleitet wurden diese praktischen Reformbemühungen oft von der Entwicklung einer übergeordneten staatlichen Gesundheitspolitik. Dadurch eröffnen sich neue Möglichkeiten, die Gesundheitsdienste auf die Primärversorgung umzuorientieren und sich auf Gesundheitsför- derung und Krankheitsprävention zu konzentrie- ren. Einige westliche Länder, die sich der Entwick- lung von gesundheitspolitischen Konzeptionen auf nationaler Ebene bisher widersetzt haben oder für die deren Relevanz nicht einsichtig war, arbeiten seit einiger Zeit ebenfalls darauf hin. Mit dem belastenden Erbe einer zentralistischen Steuerung der Gesundheitspolitik und des Ma- nagements im Gesundheitswesen konzentrieren 29 alle Länder Mittel- und Osteuropas und die GUS- Republiken ihre Gesundheitsreformen auf die Versorgungssysteme: Primäre Gesundheitsver- sorgung, Krankenhausversorgung, Personalfragen und die Qualität der Versorgung. Häufig greifen die Reformen sogar noch weiter und umfassen den gesamten Gesundheitsbereich: Krankheitsprä- vention, Gesundheitsförderung sowie Umwelt und Gesundheit. Das ist beispielsweise in Armenien, Kasachstan, Kirgisistan, Litauen, der Russischen Föderation und in der Ukraine der Fall. In Ost und West bezieht man sich bei den Refor- men von Gesundheitspolitik und Gesundheits- versorgungssystemen oft auf die regionale Politik Gesundheit für alle ", insbesondere wenn man bei den Reformen sektorübergreifend und umfassend vorgeht. In Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken arbeitet man an neuen Konzeptionen, die sich auf die Gesundheit für alle" gründen, jedoch zielgerichteter auf die örtlichen Gege- benheiten zugeschnitten sind. In den letzten Jahren haben viele Länder nationale gesundheitspolitische Grundsatzdokumente erar- beitet, um die öffentliche Debatte anzuregen und die Ratifizierung der Konzeptionen durch ihre Parlamente zu gewährleisten. Das Regionalbüro hat in diesem Zusammenhang kritische Stellung- nahmen zu beispielsweise in Frankreich ( Stratégie pour une politique de sante), Kroatien, Luxemburg, Türkei und im Vereinigten Königreich (England - The health of the nation) erarbeiteten Papieren abge- geben. Außerdem gab das Regionalbüro ein externes Gutachten über Finnlands nationale Poli- tik Gesundheit für alle" ab. Auf einer Ende 1992 abgehaltenen Tagung, bei der man sich mit dem Nutzeffekt dieser Untersuchung auseinandersetzte, wurde deutlich, daß sie auf die gesundheits- politische Entwicklung in Finnland einen erhebli- chen Einfluß gehabt hatte. In Mitgliedstaaten mit zentralistischen Gesund- heitssystemen, aber auch in Ländern mit föderalen GESUNDHEIT IN EUROPA Strukturen, arbeitet man in zunehmendem Maße an regionalen Konzeptionen. Für die erste Länder- gruppe zeigte das Vereinigte Königreich beispiel- haft, wie man eine nationale, sich auf die Gesund- heit für alle" gründende Politik durch die Schaf- fung von Arbeitskreisen" und Koalitionen für die Gesundheit" auf Gemeindeebene in die Praxis umsetzen kann. In Ländern mit starker föderaler Struktur, wie in der Schweiz, begann der gesund- heitspolitische Entwicklungsprozeß mit der Koordinierung von Tätigkeiten, z. B. bei der Erhe- bung von Daten und in der Gesundheitsbericht - erstattung, oder mit dem Austausch von Wissen und Ressourcen innerhalb von mit bestimmten Aufga- ben befaßten Koalitionen. Auch die autonomen Regionen in Spanien setzen auf die Gesundheit für alle" gegründete Konzeptionen um. Auf inter- nationaler Ebene sind Organisationen der Verein- ten Nationen, vor allem das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) und die Weltbank, in den Bereich der gesundheitlichen Entwicklung in der Region vorgedrungen, während europäische Organisationen wie die Europäische Union, der Europarat und die Europäische Bank für Wieder- aufbau und Entwicklung ihren Tätigkeitsbereich erheblich erweitert haben. Das bisher auf gesund- heitspolitischem Gebiet stark begrenzte Mandat der Europäischen Union wurde vor allem durch Arti- kel 129 des Vertrags über die Europäische Union (den Maastrichter Vertrag) erweitert. Trotz der von einigen internationalen Organisatio- nen, darunter auch von der WHO, unternomme- nen Anstrengungen, war die Koordinierung der internationalen Entwicklung schwierig, was die Effizienz internationaler Hilfeleistungen mindert. Inzwischen scheint sich die Lage etwas zu verbes- sern, obwohl bisher nur zwei in der Region tätige Organisationen, nämlich der Europarat und die Internationale Vereinigung der Rotkreuz- und Rothalbmond -Gesellschaften, die Gesundheit für alle" zur Grundlage ihrer Gesundheitspolitik gemacht haben. IChancengleichheit - auch eine ethische Frage Chancengleichheit ist ein Grundprinzip der von allen Mitgliedstaaten gebilligten Philosophie 30 Gesundheit für alle ". Doch in den letzten Jahren scheinen die Unterschiede zwischen den Mor- talitäts- und Morbiditätsraten unter den Ländern und innerhalb der Länder größer geworden zu sein. Einiges spricht dafür, daß sich im gesundheits- bezogenen Verhalten, bei der Zugänglichkeit der Versorgung, bei der Nutzung der Gesundheits- dienste, der Qualität der Versorgung und, was am wichtigsten ist, bei den Grundvoraussetzungen der Gesundheit die Kluft vertieft. Wie bereits erwähnt, führte die wirtschaftliche Rezession für immer mehr Menschen in vielen Ländern zu Armut, Arbeitslosigkeit und Obdach- losigkeit. In einigen Ländern bewirkte die Begren- zung der öffentlichen Ausgaben einen Abbau der gesundheitlichen und stützenden Leistungen. Davon scheinen die niedrigeren sozioökono- mischen Schichten stärker betroffen zu sein als andere. Die Länder können und müssen viel tun: zur Verbesserung ihrer Informationssysteme, so daß sie die gesundheitlichen Chancenungleich - heiten widerspiegeln, für die Ausarbeitung und Umsetzung sektorübergreifender Handlungs- konzepte zur Förderung der Chancengleichheit im Gesundheitsbereich und für den Schutz schwacher Gruppen im derzeitigen Klima der Kostendämpfung. Die Gesundheitskluft zwischen Ost und West ver- langt nach dringenden Maßnahmen. Unabdingbar ist, daß sich die Mitgliedstaaten gemeinsam mit der WHO ganz entschlossen darum bemühen, Chan- cenungleichheiten abzubauen, wenn die Ziele der Gesundheit für alle" erreicht werden sollen. Die Grundlagen von Public -health- Maßnahmen Entstehung und Stärkung eines neuen Modells für Public- health- Maßnahmen Seit Mitte der 80er Jahre ist die europäische Stra- tegie Gesundheit für alle" das Schlüsselinstrument zur Gestaltung eines Aktionsmodells für eine neue öffentliche Gesundheit, das eine Synthese aus indi- viduellen Verantwortlichkeiten und Rechten und GESUNDHEIT IN EUROPA sinnvollen Maßnahmen im Gemeinderahmen dar- stellt. Das Modell überbrückt alte fachdisziplinäre Trennungen und vereint in einem gemeinsamen gesundheitswissenschaftlichen Rahmen Soziologen und Politologen, Epidemiologen, Biomediziner und Praktiker der Gesundheitsversorgung sowie Gesundheitsmanager und Ökonomen. Durch das Schwergewicht auf einer breiten gesellschaftlichen Verpflichtung auf explizite Gesundheitsziele hat sich ein gewisser Sinn für Zusammenhänge her- ausgebildet. Das Modell konzentriert sich auf die Effektivität der Public -health- Maßnahmen und setzt voraus, daß die in bezug auf die Ziele gemachten Fortschritte verfolgt und evaluiert werden, was das Denken im Bereich der öffentlichen Gesundheit grundlegend verändert. Anfang der 90er Jahre wurde dieses Aktionsmodell in der ganzen Region und darüber hinaus gestärkt. Nationale Konzeptionen, das Netzwerk Regionen für die Gesundheit" sowie die sich erweiternden Gesunde Städte " - und Gesundheitsfördernde Schulen " -Bewegungen ziehen aus diesem Modell Anregungen. Gemeindeorientierte Prävention und Bekämpfung von Krankheiten bewegen sich über die reinen biomedizinischen Interventionspro - gramme hinaus. Reformen der Gesundheits- versorgung und die Arbeit zur Verbesserung der Versorgungsqualität werden durch die verstärkte Betonung der gesundheitlichen Effektivität und der Resultate von Gesundheitsversorgung beeinflußt. Zu den wesentlichsten Auswirkungen dieses Akti- onsmodells für die öffentliche Gesundheit gehörte die Entstehung zahlreicher und vielfältiger Gesundheitspartnerschaften ". Besonders wichtig sind dabei diejenigen, die öffentliche und wirt- schaftliche Interessen enger miteinander verknüp- fen, z. B. in Lebensmittelindustrie und Handel, in der Pharmaindustrie, im Fremdenverkehr und in der Erholungsindustrie oder in der Informations- und Telekommunikationsbranche. Durch diese Partnerschaften ist die öffentliche Gesundheit mitt- lerweile besser imstande, mit der Industrie zusam- menzuarbeiten. Sie ließen zudem deutlich werden, daß die von seiten bestimmter wirtschaftlicher Interessen unternommenen Versuche, stichhaltiges wissenschaftliches Beweismaterial zu verwerfen 31 oder als unglaubwürdig zu diskreditieren, weniger sinnvoll sind als offene Zusammenarbeit. Die z. Z. laufende internationale Diskussion über Bevölkerungs- und Umweltfragen sowie die UNDP- Agenda über menschliche Entwicklung, das UNICEF -Konzept für das Wohlergehen von Kindern und der neueste Bericht der Weltbank über Investi- tionen in Gesundheit haben dieser Renaissance der öffentlichen Gesundheit weiteren Auftrieb verliehen. Von erheblicher Bedeutung ist zudem die Mitteilung der Europäischen Kommission über den Aktions- rahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit, die sich mit einigen wichtigen Aspekten der Entwick- lung der öffentlichen Gesundheit in Europa befaßt. Gesundheitswissenschaftliche Forschung: Eine Aufwertung steht noch aus In den meisten Ländern gibt es noch immer keine landesweite gesundheitswissenschaftliche For- schungspolitik. Die gesundheitswissenschaftliche Forschung konzentriert sich auch weiterhin auf herkömmliche Disziplinen der öffentlichen Gesundheit wie Epidemiologie und individuelle Risikofaktorenmodelle. Bisher wurde sie noch nicht ausreichend auf neuentstehende prioritäre Berei- che wie wirtschaftliche Evaluierung und Qualitäts- sicherung ausgerichtet. Die gesundheitswissen - schaftliche Forschung muß über die Beurteilung der gesundheitlichen Bedürfnisse einer Bevölke- rung hinausreichen und die Effizienz gesundheit- licher Interventionen abstützen. Vor allem aber braucht man eine neue Koalition zwischen politisch -konzeptionellen Vordenkern und Wissenschaftlergemeinschaft. Eine wirksame Strategie setzt voraus, daß sie einander helfen, ihre komplementären Funktionen zu erfüllen. Für die gesundheitswissenschaftliche Forschung lautet die zentrale Frage deshalb, wie sie für den politischen Prozeß relevant sein kann. Das ist das wichtigste Anliegen der Gesundheitssystemforschung. Vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken fehlen in der Gesundheitssystem - forschung die kompetenten personellen Ressourcen. GESUNDHEIT IN EUROPA Es gibt in diesen Ländern keine sozialwissen- schaftlich ausgebildete jüngere Wissenschaft- lergeneration. Doch auch in der übrigen Region fehlen qualifizierte Wissenschaftler in der Gesund - heitssystemforschung und damit verwandten Gebieten. In einigen Ländern, wie im Vereinigten Königreich, wird z. Z. in die übergeordnete Gesundheitsstrategie eine Forschungs- und Ent- wicklungsstrategie eingebaut, die die bereits beste- hende Forschung so zusammenführen kann, daß sie die Politik beeinflußt, wozu auch gehört, daß man aufzeigt, wo Mittel abgezogen werden müssen. Das EU- Forschungsprogramm BIOMED entwickelt allmählich eine strategischere Konzeption für Gesundheitswissenschaften und Gesundheits- systemforschung, wozu 1994 vor allem die Einrich- tung eines Beratungsausschusses beigetragen hat. IGesundheitsinformation: Wer wird gesünder und warum? Die explosive Entwicklung der Informations- und Telekommunikationstechnik hat mittlerweile auch den Gesundheitssektor erreicht, und zwar durch die rasche Erweiterung von Informationsnetzen wie Internet oder die Entwicklung gesundheits- spezifischerer Informationsnetze wie ENS /CARE, das von der WHO, der Europäischen Kommission und ihren Partnern entwickelt wurde. Die potentiellen Nutzern zur Verfügung stehen- den Informationsprodukte (z. B. Veröffentlichun - gen, Datenbanken und Darstellungsinstrumen - tarien) wurden zwar inzwischen erheblich verbes- sert und bieten eine Vielfalt von Möglichkeiten; Inhalt und Qualität der erhobenen Daten bleiben jedoch im Prinzip unverändert. Der wichtigste Anstoß zur Veränderung von Informationssystemen scheint von den mit Information befaßten Industrie- zweigen auszugehen. Deshalb sind Entwicklungen eher durch technologische Innovationen als durch neue Konzeptionen im Hinblick auf die für Public- health- Politik und -Maßnahmen erforderliche Art und Struktur der Information beeinflußt. Die Nut- zer von Informationssystemen und Informations- produkten werden in die Entwicklung dieser Syste- me dagegen nicht ausreichend einbezogen. 32 Die Reformen des Gesundheitswesens haben die Nachfrage nach Informationsunterstützung steigen lassen. Leider bildet die fehlende Information heute mehr denn je einen Stolperstein. Die augen- fälligsten Beispiele sind: die fortgesetzten Lücken in der Berichterstattung über Chancenungleichheiten im Gesundheitsbereich; die Unfähigkeit, die wahren Kosten der Gesundheitsdienste anzugeben; die Schwierigkeit, sich auf für internationale Vergleiche erforderliche gemeinsame Standards zu einigen, und das Fehlen eines explizit gemachten Zusammenhangs zwischen den Kosten der Gesundheitsversorgung und dem erreichten Zugewinn an Gesundheit. Die Region sieht sich ständig mit dem Widerspruch konfrontiert, daß in der klinischen Medizin und in der gesundheitsbezogenen Industrie das Wissen rasch zunimmt, während man nur spärliche Infor- mationen darüber besitzt, wer gesünder wird und wessen Gesundheit sich verschlechtert und weshalb. In Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken befinden sich die Informationssysteme mitten in einer Umstellungskrise. Dezentralisie- rung und Umverteilung der Macht haben bewirkt, daß der Zentralverwaltung nur wenig Kapazitäten zur Unterstützung der herkömmlichen Informati- onssysteme bleiben, d. h. von Systemen, die Aus- kunft über Gesundheitseinrichtungen und ihre 'Tätigkeiten geben. Außerdem werden die beste- henden Mängel der etablierten Informations- strukturen im Gesundheitssektor noch durch wei- tere Faktoren verschärft, u. a. durch die Tatsache, daß zur Modernisierung der Geräteausstattung nur begrenzte Ressourcen zur Verfügung stehen, daß das ausgebildete Personal in den Privatsektor abwandert, die (meist überholten) Meldebestimmungen nicht genügend eingehalten werden und, was vielleicht am gravierendsten ist, eine deutliche Vorstellung von der Zukunft des Gesundheitssystems fehlt. GESUNDHEIT IN EUROPA Überall in der Region entwickelt sich die Frage, wem die gesundheitswissenschaftlichen Informatio- nen gehören und wer Zugang dazu hat, zu einem immer größeren Problem. Ganz offensichtlich liegt es im Interesse der Öffentlichkeit sicherzustellen, daß die Gesundheit der Bevölkerung nach den besten wissenschaftlichen Maßstäben analysiert wird, doch wenn die Nutzer gesundheitswissen - schaftlicher Daten sich um Zugang dazu bemühen, stoßen sie häufig auf Hindernisse. Andererseits, und das ist positiv zu vermerken, bie- ten die grundlegenden Veränderungen des sozioökonomischen Umfelds und die Bemühun- gen, sich an die neuen Realitäten in der Region anzupassen, einzigartige Möglichkeiten zur allmäh- lichen Entwicklung einer flexibleren, sozial wirk- samen und verbraucherfreundlichen Informations- kultur. Mit den beim Aufbau der internationalen Datenbank für Indikatoren zur Gesundheit für alle" gewonnenen Erfahrungen hat man ein Mo- dell für den politischen Prozeß an der Hand, der erforderlich ist, wenn alle Beteiligten Information wirklich als Instrument der gesundheitlichen Ent- wicklung nutzen sollen. IAufbau von Fakultäten für die neue öffentliche Gesundheit Trotz der Tatsache, daß man von den Gesundheits- wissenschaftlern die Übernahme neuer Rollen erwartet, hat sich die Public -health- Ausbildung in der Region bisher noch nicht grundlegend geän- dert. In den meisten Mitgliedstaaten laufen jedoch einige Initiativen. In ein paar Ländern, wie in Deutschland und Spanien, wurden neue gesund- heitswissenschaftliche Studiengänge eingerichtet, die sich in der Lehre auf die Prinzipien der Gesundheit für alle" stützen. In den meisten Fäl- len handelt es sich allerdings nur um neue Fächer wie Gesundheitsökonomie, Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung, die an die bereits beste- henden angehängt wurden. Die Einführung dieser Disziplinen ist zwar begrüßenswert, zeigt aber nur, daß der Trend zur Überspezialisierung weitergeht. Die meisten postgradualen Ausbildungsgänge stüt- zen sich auf Einzeldisziplinen und sind oft auch nur 33 auf einen einzigen Berufszweig ausgerichtet. Es gibt mittlerweile so viele gesundheitswissenschaftliche Ausbildungsgänge wie gesundheitswissen - schaftliche Berufslaufbähnen. Diese Tatsache ist äußerst hinderlich für den Aufbau der inter- disziplinären konzeptionellen Arbeit und Planung, die der Strategie Gesundheit für alle" inhärent sind. In der europäischen Strategie Gesundheit für alle" heißt es: Insgesamt hat man sich in der Bildungspolitik und in der Didaktik bisher zu stark darauf verlegt, Fachleute mit sehr spezifischem Können und spe- zifischen Qualifikationen auszubilden, statt Generalisten" heranzubilden, die einen breiten Ausblick besitzen, anpassungsfähig und bereit sind, ihre eigene Arbeit mit der anderer innerhalb und außerhalb des Gesundheitssektors zu integrieren. Die anhaltende Kluft zwischen der traditionellen Hygienefunktion der öffentlichen Gesundheit und den Aufgaben im Dienstleistungsmanagement, vor allem der Krankenhausdienste, ist das problematisch- ste Kennzeichen der gegenwärtigen Situation. Der größte Teil des erneuten Interesses am Management im Gesundheitssektor konzentriert sich auch weiter- hin eng auf das Krankenhaus. Die Hauptaufgabe besteht jedoch darin, Kompetenzen für das Gesund- heitsmanagement zu entwickeln, da man sonst das Risiko eingeht, eine Generation von Krankenhaus- managern heranzuziehen, die noch besser macht, was sie eigentlich überhaupt nicht tun sollte. Gebraucht wird ein gemeinsames Kerncurriculum für alle Studenten der Gesundheitswissenschaften, das ihnen ein gemeinsames Verständnis für die neue öffentliche Gesundheit eröffnen und den Schwerpunkt auf die Gesundheit der Bevölkerun- gen sowie auf ein globales Modell der Gesundheit und des gesundheitlichen Zugewinns legen würde. Dieser gemeinsame Ausbildungsgang (der vielleicht den Kern eines europäischen Diplomstudiengangs in Gesundheitswissenschaften bilden könnte) ist notwendig, um die. der Strategie Gesundheit für alle" zugrundeliegende Public -health- Philosophie zu systematisieren. In enger Zusammenarbeit mit dem Regionalbüro für Europa hat die Association of Schools of Public GESUNDHEIT IN EUROPA Health in the European Region (ASPHER) zum Aufbau neuer Fakultäten und Studiengänge bei- getragen. Wichtigste Quellen Gesundheitfür alle" - Forschungsstrategien. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1989 (englisch 1988), (Europäische Schriftenreihe Gesundheit für alle ", Nr. 2). 34 Ziele zur Gesundheit für alle ". Die Gesundheitspolitik für Europa. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993 (Europäische Schriftenreihe Gesundheit für alle ", Nr. 4). Bury, J.A. & Svensson, R -G., ed. Training and research in public health. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1994 (Training and Research in Public Health Dialogue Series, No. 1). 4 GESUNDHEIT IN EUROPA PUBLIC- HEALTH -MASSNAHMEN Gesunde Lebensweisen In zahlreichen Mitgliedstaaten setzt man auf natio- naler, regionaler und örtlicher Ebene Konzepte, Strukturen und Programme in die Praxis um, die sich im breiten Rahmen mit Fragen der Lebens- weise befassen. Die Gesundheitsförderung konzen- triert sich weiterhin eng auf Probleme wie Rauchen, Drogen und HIV und AIDS. Dabei sind finanzi- elle Engpässe die wichtigsten Hindernisse für eine Modernisierung der Infrastruktur der Gesundheits- förderung. Ein wesentliches Entwicklungselement einer solchen Modernisierung ist jedoch das schnelle Anwachsen der Projekte Gesunde Städte und Gesundheitsfördernde Schulen. Ersterem haben sich 33 Städte sowie 20 nationale und ver- schiedene regionale Netzwerke mit über 600 Städ- ten aus der gesamten Europäischen Region ange- schlossen. Das Projekt umfaßt mittlerweile auch immer mehr mittel- und osteuropäische Län- der und GUS- Republiken. Die wirtschaftliche Rezession bewirkt, daß sich jetzt viele Mitgliedstaaten damit befassen müssen, wie chronische Arbeitslosigkeit und die ungesicherte Arbeitsplatzsituation in die Lebensweisen eingrei- fen. Tiefgreifende wirtschaftliche Veränderungen wirken sich einschneidend auf die Lebensqualität großer Bevölkerungsgruppen der Region aus. Ein erheblicher Teil der Bevölkerung in der Regi- on hat, wenn er sich gesunde Lebensweisen ange- wöhnen will, noch immer gegen Hindernisse anzu- kämpfen. Seine Lebensweise umzustellen, kann man sich oft nicht leisten, und das gilt in den west- lichen wie in den östlichen Ländern. In verschie- denen Teilen der Region sind die Menschen Umweltgefahren ausgesetzt, die sich ihrer Kontrolle entziehen. In vielen Ländern zeichnet sich mittlerweile jedoch ein positiver Trend ab. Die Bevölkerung fordert von den Regierungen gesundheitsförderliche Gesetze, z. B. zum Thema Rauchen, zur Lebens- mitteletikettierung, für unverbleites Benzin. In ver- schiedenen Mitgliedstaaten bemühen sich staatliche 35 und nichtstaatliche Organisationen und Wohl- fahrtsverbände immer mehr darum, auf landes- weiter und örtlicher Ebene die Infrastruktur der Gesundheitsförderung zu stärken. Das ist der rich- tige Weg, um die Prinzipien der Gesundheit für alle" umzusetzen. Allerdings wird es seine Zeit dau- ern, bis die gewohnte Passivität der Bevölkerung überwunden ist und man ein Gefühl dafür geschaf- fen hat, daß Gesundheit ein Gemeingut ist, wozu auch gehört, daß man die damit verbundenen Rechte, Pflichten und Möglichkeiten anerkennen und schätzen lernt. Die Praxis der Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung sieht in der Region zwar ganz unterschiedlich aus, die meisten Systeme durchlaufen jedoch irgendeine Reform. Allerdings beschränken sie sich zur Zeit meist auf Fragen der Finanzierung und der Erbringung ärztlicher Lei- stungen. Nur sehr wenige Mitgliedstaaten führen Reformen durch, die sich unzweideutig auf die zur Schaffung gesundheitsförderlicher Lebensweisen benötigten Konzepte gründen. IDer Ruf nach einer härteren Tabakpolitik Eine Reduzierung der Prävalenz des Rauchens hat bisher nur gemischte Erfolge gezeigt (Abb. 4.1). Einerseits werden mehr Zigaretten geraucht, ande- rerseits hat sich die Zahl der erwachsenen Raucher in allen Teilen der Region ständig rückläufig ent- wickelt. Da dieser Trend weitgehend für mäßige Raucher unter den Männern gilt, verbirgt sich hin- ter diesen Verbesserungen eine sich verschlechtern- de Situation unter den Frauen, vor allen in Mittel - und Osteuropa und in den GUS- Republiken. Die WHO- Studie über das Gesundheitsverhalten von Schulkindern zeigte einen Anstieg des wöchentli- chen Zigarettenkonsums, und zwar ganz besonders unter Mädchen (Abb. 4.2). Die Gesamtzahl der auf das Rauchen zurückzu- führenden Todesfälle nimmt in der Region noch zu und wird 1995 voraussichtlich 1,4 Millionen errei- chen. Diese Todesfälle betreffen in zunehmendem GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 4.1. Geschätzte Raucherprävalenz in der Europäischen Region, Anfang der 90er Jahre 80 60 4 20 0 Männer -4- Frauen Insgesamt 9 ® A A A A `L m LL > O 7 O r= CO V) ~ Q W r! j Q>> W N CL ¢ OCC Wt- D ( n r n a ( Ç Q Q 0 m a0 W ( = Z Q r n rn Z U (.7 LL d 1 - 0 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. Abb. 4.2. Regelmäßige Raucher unter Mädchen der Altersgruppe 11, 13 und 15 Jahre, 1990 Finnland Spanien Vereinigtes Königreich (Wales) Norwegen Ungarn Schweden Vereinigtes Königreich (Schottland) Belgien Österreich Polen Lettland Quelle: Kannas u.a. 11111111111111 0 0 15 Tägliche Raucher (in Prozent) I 15 Jahre 13 Jahre CM 11 Jahre 20 1 25 36 GESUNDHEIT IN EUROPA Maße die mittleren Altersgruppen. Beispielsweise wird der Tod jedes zweiten polnischen Marines der Alters- gruppe 35 bis 59 Jahre auf das Rauchen zurückgehen. In den letzten Jahren steigt die Besorgnis über die Tätigkeiten der Tabakindustrie, vor allem in Mit- tel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken. Die westliche Tabakindustrie hat viel Geld inve- stiert, um die erheblichen Möglichkeiten zur Erwei- terung ihrer Marktanteile, insbesondere unter Frauen, nutzen zu können. Diese Länder haben ei- nen großangelegten aggressiven Werbevorstoß er- lebt, der sich oft an unerfahrene Zielgruppen rich- tet. Ausländische Investitionen in den Kauf und den Bau von Fabriken sowie die Einführung neuer Tech- nologien werden zweifellos Produkte auf den Markt bringen, die für Frauen und junge Menschen attrak- tiver sind. Nationale Antiraucherstrategien konnten in Finn- land und im Vereinigten Königreich die Lungen- krebssterblichkeit erfolgreich reduzieren, doch die politische Bereitschaft, landesweite Pläne zur Bekämpfung des Rauchens aufzustellen, und zur Bereitstellung der dafür erforderlichen Finanz- mittel ist im allgemeinen noch immer gering, vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken. Das steht im Gegensatz zu den Ergeb- nissen von Untersuchungen, die zeigen, daß die Öffentlichkeit für Maßnahmen zur Bekämpfung des Rauchens, z. B. ein Verbot der Tabakwerbung, eintritt. Seit 1987 haben etwa 20 Länder neue Rege- lungen oder Programme zur Bekämpfung des Rauchens eingeführt. Dazu gehörten zwischen 1990 und 1994 Frankreich, Norwegen, Schweden, Ungarn und das Vereinigte Königreich. Viele Län- der scheinen noch immer außer acht zu lassen, daß die Preispolitik sehr wichtig ist, obwohl beispiels- weise die schwedischen Erfahrungen deutlich zei- gen, daß eine drastische Erhöhung der Tabak- steuern zusammen mit breitangelegten Auf- klärungskampagnen zu einem beträchtlichen Umsatzrückgang führt. ITrinkgewohnheiten: Einige Fortschritte, aber wie lange noch? Insbesondere in Südeuropa, wo der Gesamt- verbrauch früher hoch lag, ist der Alkoholkonsum 37 beträchtlich zurückgegangen (Abb. 4.3). In Nord- europa mit seinem deutlich niedrigeren Konsum- niveau bleibt die Situation konstant, während der Alkoholkonsum in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken zugenommen hat. Anlaß zur Besorgnis gibt das Trinkverhalten jun- ger Menschen, da der Konsum, vor allem von Bier, allgemein steigt. Dabei ändern sich die Trink- gewohnheiten der Mädchen rascher als die der Jungen. Die gleiche Tendenz ist auch bei Frauen zu beobachten, bei ihnen zeichnet sich ebenfalls ein Trend zu steigendem Konsum ab. Wahrschein- lich hat sich die Wirtschaftsrezession in Europa positiv auf den Alkoholkonsum ausgewirkt, obwohl er in einigen Gebieten auch bereits vor der Rezes- sion rückläufig war. Allerdings könnte der Kon- sum wieder steigen, wenn bei einer Verbesserung der Wirtschaftslage das verfügbare Einkommen wieder ansteigt. Die Indikatoren für alkoholbedingte Krankheiten zeigen ein ähnliches Bild: einen Rückgang in Südeuropa, geringfügige Änderungen in den nörd- lichen Ländern. Einiges deutet jedoch darauf hin, daß sich die Situation in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken in den letzten Jahren ver- schlechtert hat, nachdem man in der ehemaligen Sowjetunion während der 1984/1985 durchgeführ- ten Antialkoholkampagne einige Verbesserungen verzeichnen konnte. Das Interesse an Public -health- Maßnahmen zur Bekämpfung des Alkoholkonsums scheint zuzu- nehmen. In den meisten mittel- und ost- europäischen Ländern und GUS- Republiken arbeitet man an neuen Alkoholgesetzen. Beson- ders bemerkenswert sind die Handlungsansätze in Südeuropa, wo Antialkoholmaßnahmen bisher als nicht sonderlich vorrangig galten. Beispielsweise wurde in Frankreich ein neues Werbegesetz ein- geführt, in Italien und Spanien führte man auf regionaler Ebene gezielte Public -health- Initiativen durch. Italien erreicht als erstes Land eine 25%ige Reduzierung des Verbrauchsniveaus von 1980. Auch in Frankreich und Spanien bestehen gute Aussichten dafür, daß dieses Ziel erreicht wird, wenn sich der derzeitige Trend hält. Allerdings GESUNDHEIT IN EUROPA 16 14 Abb. 4.3. Jährlicher Konsum an reinem Alkohol in ausgewählten Ländern, von 1980 bis zum letzten verfügbaren Jahr 12- 10 6 - Italien Spanien - Frankreich Niederlande 1980 1982 1984 Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 1986 1988 Jahr 1990 1992 arbeiten die Länder mit völlig unterschiedlichen Handlungsansätzen und gehen auch bei der Durch - und Umsetzung der Bestimmungen ganz unter- schiedlich vor. IPsychotrope Substanzen: Die Flut schwillt an In der gesamten Region werden mit ziemlicher Sicherheit mehr psychotrope Substanzen genom- men, doch eine Trendüberwachung ist schwierig, weil zuverlässige und umfassende Informationen fehlen. Junge Menschen experimentieren mehr als früher. Sehr wahrscheinlich ist sowohl der Ver- brauch sogenannter harter Drogen als auch der Konsum von weichen Drogen, vor allem in Mittel - und Osteuropa und in den GUS- Republiken, gestiegen, doch diese Tendenz gilt auch für die westlichen Länder. Das läßt sich aus der wachsen- den Zahl drogenbedingter Todesfälle in Ländern mit effektiven Monitoring- Systemen, wie beispiels- weise Deutschland, entnehmen. 38 Positiv ist zu vermerken, daß inzwischen in prak- tisch allen Ländern Aktionsprogramme laufen. Einige haben ihre Strategie geändert und bemü- hen sich vorrangig darum, eher die Nachfrage als das Angebot zu reduzieren. Maßnahmen zur Risikominderung, u. a. die Auslieferung von Spritz- bestecken, sind weit verbreitet. Die Behandlungs- praxis hat sich allmählich geändert, häufiger arbei- tet man mit Substitutionstherapien (mit Metha- don). Mittlerweile ist die Public -health- Perspektive im Umgang mit Drogenproblemen allgemein akzeptiert, das politische Engagement ist stark, was 1993 auf der Paneuropäischen Ministerkonferenz über Rehabilitation und Drogenpolitik zum Aus- druck kam. Die sektorübergreifende Zusammen- arbeit war beträchtlich, und die Bevölkerung wurde stark in die Arbeit einbezogen. Dennoch wird sich die Situation wahrscheinlich noch weiter verschlechtern, zum Teil, weil das Drogenangebot aus Mittel- und Osteuropa und den GUS- Republiken sowie aus Asien, wo echte GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 4.4. Körpermasseindex (BMI) - Anteil der Übergewichtigen (BMI 27 -29) oder Fettleibigen (BMI > 30), nach Geschlecht in ausgewählten Ländern Übergewicht Fettleibigkeit Männer 40 30 20 10 Prozentsatz Quelle: Daten des WHO -Regionalbüros für Europa. 0 Tschechische Republik (1993) Finnland (1987) Dänemark (1990/1991) Niederlande (1991/1992) Norwegen (1993) Frauen 10 20 30 Prozentsatz 40 wirtschaftliche Produktionsanreize bestehen, noch zunehmen wird. Der Anbau von für den Verkauf bestimmtem Marihuana und Mohn kann sehr ein- träglich sein. Es besteht die große Gefahr, daß der illegale Drogenhandel von Ost nach West in der Region zunimmt. Außerdem wird in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken mit wach- sendem Einfluß der westlichen Lebensweisen auch die Drogennachfrage steigen. Die Tatsache, daß die ergriffenen Maßnahmen nicht zu den erforderlichen Resultaten führen, veranlaßt einige Länder zum strategischen Umdenken. In Deutschland setzt man beispielsweise eher auf die Behandlung von Drogenabhängigen als auf ihre Bestrafung. Daneben aber scheint man viele Möglichkeiten ver- paßt zu haben, die Drogenarbeit mit anderen Auf- gaben der öffentlichen Gesundheit zu verflechten. Die Programme sind überwiegend vertikal angelegt, d. h. es bestehen nur geringe Querverbindungen zu der Arbeit in anderen Problembereichen wie Tabak, Alkohol und insbesondere HIV und AIDS. 39 Die Ernährung zeigt, was Lebensweisen für die Gesundheit bedeuten Außer in den Ländern mit bewaffneten Auseinan- dersetzungen gibt es in der Europäischen Region keine schwerwiegenden Ernährungsmängel oder Lebensmittelknappheiten. Doch vor allem in bestimmten Gebieten von Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken hindern Versorgungs- lücken und wirtschaftliche Schwierigkeiten viele Menschen daran, sich gesund zu ernähren. Das Problem ist bei Frauen ausgeprägter, weil sich die schlechte Ernährung der Mütter auf die Kinder auswirkt. 1990 betrug die Anämieprävalenz unter Schwangeren der Altersgruppe 25 bis 49 Jahre in der Region schätzungsweise 17%. Zugleich ist ein hoher Prozentsatz der Bevölkerung in den meisten Ländern übergewichtig oder fettleibig, und die- ser Anteil könnte sich sogar noch vergrößern (Abb. 4.4). Der unausgewogene Nährwert der Kost trägt zu den hohen Raten z. B. von koronaren GESUNDHEIT IN EUROPA Herzkrankheiten, Schlaganfällen, Diabetes und bestimmten Krebsformen bei. In den letzten Jahren zeichnet sich deutlicher ein regionales Ernährungsmuster ab. Im Norden ver- bessert sich der ernährungsbedingte Gesundheits- zustand. Im Süden war die Ernährungsweise schon immer gesünder als in der übrigen Region, was insgesamt auch weiterhin der Fall bleibt. Im Osten verschlechtert sich die Lage: Der Getreide- und Kartoffelkonsum ist zurückgegangen, dagegen werden noch immer viele tierische Fette verkon- sumiert. Zu den positiven Elementen gehört jedoch der gestiegene Verzehr von Obst und Gemüse. Die verfügbaren Informationen belegen deutlich, daß sich das Ernährungsverhalten innerhalb einer rela- tiv kurzen Zeitspanne ändern kann. Von politischer Seite interessiert man sich mittler- weile stärker für Ernährungsfragen, unter natio- nalen Ernährungsgremien sowie bei den Verbrau- chern und unter ihren Interessenvertretern sind ein verschärftes Problembewußtsein und gezielte Akti- vitäten zu beobachten. Auch die Lebensmittel- industrie richtet sich in ihrem Denken allmählich auf eine gesunde Ernährungsweise aus und setzt Marketing- und Werbestrategien ein, die weitaus stärkeres Gewicht auf die soziale Bedeutung des Essens und auf Ernährungsgewohnheiten legen. Doch in Gesundheitskampagnen und Aufklärungs- programmen, gleichgültig ob zum Thema Ernäh- rung, vernünftige Trinkgewohnheiten oder Tabak- konsum, bleiben meist einige wichtige Aspekte der Lebensweise außer acht. Gesundheit als Verhaltens- resultat konkurriert in gewisser Weise mit unmittel- bareren Effekten" wie Persönlichkeitsausdruck, Selbstdarstellung und Befriedigung der eigenen Bedürfnisse. Es handelt sich dabei um ziemlich starke Verhaltensdeterminanten und potentiell zu Veränderungen motivierende Elemente, die des- halb in der Gesundheitsförderung aufgegriffen werden sollten. IKörperliche Bewegung attraktiver machen Der Nutzen einer körperlichen Betätigung für das physische und psychische Wohlergehen ist zwar 40 hinreichend belegt, doch nur wenige Länder der Region verfolgen das Aktivitätsniveau ihrer Bevöl- kerung, gezielte Konzepte für regelmäßiges kör- perliches Training und Fitneß haben bisher noch keinen sonderlichen Stellenwert. Westeuropäer, vor allem Kinder, verbringen im Vergleich zu der vor dem Fernseher versessenen Zeit nur lächerlich wenig Zeit mit sportlichen Tätigkeiten (Abb. 4.5). In Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken liegt die körperliche Betätigung bei Erwachsenen vielleicht etwas höher, hauptsächlich wohl, weil sie häufiger manuell arbeiten müssen, doch das wird sich wahrscheinlich auch ändern. Deshalb sind in der gesamten Region verstärkt Public -health- Maßnahmen erforderlich, um zu ver- hindern, daß sich die Lage verschlimmert. Zu die- sem Zweck kann man sich mit Sportverbänden, Klubs und anderen Organisationen verbünden, mit denen man attraktive und unmittelbar nutzbrin- gende Tätigkeiten durchführen kann. Besonders gründlich sollte man sich überlegen, wie andere Politikbereiche dazu beitragen könnten, und für Frauen, Senioren und Kinder sollten innovative Handlungsansätze gefunden werden. ISexualgesundheit: Weiterhin Anlaß zur Besorgnis Die politische Bereitschaft zur Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten, von HIV und uner- wünschten Schwangerschaften hat sich während der letzten zehn Jahre erhöht. Dennoch bleibt sehr viel gleichgültige Selbst- zufriedenheit, wodurch man das bereits Gewon- nene wieder zu verlieren droht. Trotz ständiger Verbesserungen in der präventiven Arbeit und in der Praxis (wie Beratungsdiensten), halten sich die meisten Risikopersonen noch immer nicht an sichere Sexualpraktiken. Die Gefahr der HIV - Übertragung macht diese Situation besonders bedenklich. Die Inzidenz der HIV -Infektionen nimmt unter intravenös Drogenabhängigen sowie unter heterosexuellen und homosexuellen Män- nern noch immer zu. Frauen sind zunehmend gefährdet. Bis zum August 1994 beliefen sich die von den Mitgliedstaaten gemeldeten kumulativen AIDS -Fälle auf insgesamt 116 000. Schätzungsweise GESUNDHEIT IN EUROPA Abb. 4.5. Prozentualer Anteil von Kindern der Altersgruppe 13 Jahre, die täglich mehr als vier Stunden fernsehen, nach Geschlecht, 1990 Norwegen Spanien Finnland Österreich Belgien Ungarn Schweden Polen Vereinigtes Königreich (Wales) Quelle: Kannas u.a. i Männer Frauen 10 15 20 Prozentsatz 25 30 500 000 Menschen in der Region haben sich mit HIV infiziert. Die AIDS -Inzidenztrends spiegeln jedoch nur die Situation der HIV -Infektion von vor etwa 10 bis 13 Jahren wider. Einige Länder machten bei der Entwicklung einer Gesamtpolitik und starker sektorübergreifender Maßnahmen Fortschritte. In anderen Ländern zeichnen sich dagegen ein nachlassendes politisches Interesse und Mittelkürzungen ab. Im allgemeinen wurde die HIV -Prävention nicht eng mit Maßnah- men zur Bekämpfung sexuell übertragbarer Krank- heiten oder mit Programmen zur Familienplanung oder zur Prävention von intravenösem Drogen - mißbrauch koordiniert. In der Gesetzgebung und in der Haltung der brei- ten Bevölkerung zu unterschiedlichen sexuellen Ausrichtungen und Praktiken (wie Homose- xualität) gab es vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken Verbesserungen. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Umsetzung 41 umfassender Präventionsprogramme. Der drasti- sche Anstieg einer Reihe von herkömmlichen" sexuell übertragbaren Krankheiten in einigen mittel- und osteuropäischen Ländern verdeutlicht die Notwendigkeit solcher Programme. Gesunde Umwelt Einigkeit über die Politik: Zeit zum Handeln Zu den Ergebnissen der ersten, 1989 abgehaltenen Europäischen Konferenz für Umwelt und Gesund- heit gehörte die Europäische Charta für Umwelt und Gesundheit. Viele Länder verfolgten die wich- tigsten Beschlüsse der Konferenz weiter, mehrere gründeten ihre Politik für Umwelt und Gesund- heit auf die in der Europäischen Charta niederge- legten Prinzipien. Länder in der ganzen Region haben neue Gesetze verabschiedet und neue oder strengere Qualitätsstandards für die Umwelt ein- geführt. .Der Bereich Umwelt und Gesundheit hat GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle 4.1 Geschätzte Belastung der allgemeinen Bevölkerung durch ausgewählte Umweltrisikofaktoren und ihre potentiellen Auswirkungen auf die Gesundheit Umweltfaktor Größe Konzentration oder und Art der für die Gesundheit Referenz - bedenklicher population Umstand (Million) Geschätzte Anzahl der beunruhigenden Konzentrationen ausgesetzten Menschen Prozentsatz Zahl der (Million) Referenz - population Potentielle gesundheitliche Auswirkungen Kommentare Luftver- schmutzung (Außenluft) SO2- Kurzzeit- belastung NO2 - Kurzzeit- belastung Wasser und Lebensmittel Wohnunter- künfte Lärm >24 Stunden WHO - Luftgüteleitwert für mindestens 1 Tag/Jahr >24 Stunden WHO - Luftgüteleitwert für mindestens 1 Tag/Jahr Auftreten mikrobiologischer Kontamination (Salmonellen spp., Campylobacter spp.) Kein Leitungswasser > 65 dBA Chemikalien Ober beruflichem (Arbeitsumfeld) Schwellenwert 700 Insgesamt westlich des Urals 314 Städtische Gebiete westlich des Urals 852 Insgesamt in der Europäischen Region der WHO 852 Insgesamt in der Europäischen Region der WHO 700 Insgesamt westlich des Urals 400 Arbeit- nehmer 200 29 Vorübergehende Atemwegsstörungen, Verschlimmerung (bestehender) chronischer Atemwegser- krankungen, die potentiell den Tod beschleunigen 31 10 Erkrankung der unteren Atemwegsorgane bei Kindern, Hals- und Augenreizungen bei Erwachsenen 130 15 Von leichten Störungen der Verdauungs- organe bis zu schwerer Gastroenteritis 110 12 Durch Wasser übertragene Infektionen 180 26 Belästigung und Schlafstörungen 40 10 Von akuten Intoxikationen bis zu dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen oder Tod Die Zahl der Exponierten wird nach der mittleren Zahl der in Gebieten mit Datenangaben Exponierten auf alle Städte hochgerechnet. Die Zahl der Exponierten wird nach der mittleren Zahl der in Gebieten mit Datenangaben Exponierten auf alle Städte hochgerechnet. Auf der Grundlage der niederländischen Daten Hochrechnung auf die Gesamt- bevölkerung der Region. 86 von 110 Millionen leben in den GUS - Republiken. Auf der Grundlage von Erhebungen in Finnland und in den Niederlanden sowie einer Frage - bogenuntersuchung in den Ländern der EU. 42 GESUNDHEIT IN EUROPA in der Politik der meisten Mitgliedstaaten ein neues Gewicht erhalten. Bei diesen Erfolgen spielte das wachsende Problem - bewußtsein in der Öffentlichkeit eine besondere Rolle. Wirtschaftliche Rezession und bewaffnete Auseinandersetzungen hatten jedoch auf die Ent- wicklung im Bereich Umwelt und Gesundheit in der gesamten Region schwerwiegende negative Auswirkungen. Laut einer WHO- Erhebung über Umwelthygiene - management ist in den meisten Mitgliedstaaten ein Großteil der Infrastruktur und der personellen Ressourcen den Kontrolltätigkeiten gewidmet. Vor- beugende Tätigkeiten, die Reaktion auf Notfälle und die Beurteilung der Auswirkungen von Umweltgefahren auf die menschliche Gesundheit kommen dagegen zu kurz. Außerdem weiß man nur sehr wenig über die Anwendung sowie die komparative Effizienz und Effektivität verschiede- ner Instrumentarien für den Umweltschutz. Obwohl viele europäische Länder erhebliche Sum- men in die Erhebung von Umweltdaten und in Monitoringtätigkeiten gesteckt haben, fehlt es noch immer an vergleichbaren Daten zur Beurteilung des Zustands der Umwelt oder der Auswirkungen von Umweltbedingungen auf Gesundheit und Wohlergehen des Menschen (Tabelle 4.1). Das Euro- päische WHO- Zentrum für Umwelt und Gesund- heit führte eine umfassende Analyse des Zustands von Umwelt und Gesundheit in der Europäischen Region durch. Der Ergebnisbericht, Sorge um Euro- pas Zukunft, wurde im Juni 1994 in Helsinki auf der Zweiten Europakonferenz Umwelt und Gesund- heit vorgelegt. Er lieferte die Hintergrundinfor - mationen für die Ausarbeitung des Aktionsplans Umwelt und Gesundheit für Europa. Hauptaufgabe der Mitgliedstaaten ist es jetzt, den von den Ministern für Umwelt und Gesundheit verabschiedeten Aktionsplan umzusetzen. Die ein- zelnen Länder müssen ihre eigenen Prioritäten für den umweltbezogenen Gesundheitsschutz festle- gen, doch die Maßnahmen müssen von der inter- nationalen Gemeinschaft abgestützt werden. Als Teil des dafür erforderlichen Instrumentariums wird mit Unterstützung des Regionalbüros ab 43 1. Januar 1995 ein Europäischer Ausschuß für Umwelt und Gesundheit eingesetzt. Über 100 Millionen Menschen haben noch immer kein sauberes Trinkwasser und keine ordentliche Abwasserbeseitigung Rund 12% der Bevölkerung der Europäischen Region, hauptsächlich in den östlichen Ländern, haben noch immer keinen Zugang zu sauberem Trinkwasser. Für noch mehr Menschen fehlen ange- messene Einrichtungen zur Abwasserbehandlung. Durch Wasser übertragene Infektionen stellen vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken ein großes Problem dar. Die Inzidenz von Typhus, Cholera und Hepatitis A sowie die zunehmende Inzidenz von Krankheiten des Ver- dauungssystems und parasitären Erkrankungen, vor allem in den zentralasiatischen Republiken und in der Russischen Föderation, geben Anlaß zu äußerster Besorgnis. Sie machen zudem deutlich, daß in vielen Ländern dringend Systeme für die Grundhygiene aufgebaut werden müssen. Erhebliche Teile der Trinkwasserquellen sind durch Abfalldeponien und zunehmende Verschmutzung gefährdet. Weitere zu lösende Probleme umfassen die Schwierigkeiten einer verläßlichen Wasser- versorgung sowie die Unzulänglichkeiten bei der Wasserbehandlung und der Wartung der Versorgungsnetze. Außerdem haben bewaffnete Konflikte dazu geführt, daß die Versorgungsnetze und andere grund- legende Hygienedienste zerstört wurden, was die Gesundheit ganzer Bevölkerungen bedroht. ILuftgüte: im Westen verbessert, im Osten oft inakzeptabel In allen Teilen der Region, vor allem in den westli- chen Ländern, konnte man die Verschmutzung durch Schwefeldioxid, Schwebstäube und Blei aus stationären Quellen erfolgreich reduzieren. Etwa ein Drittel der Bevölkerung der Region lebt jedoch noch immer in städtischen Ballungsgebieten, in denen die Schadstoffkonzentrationen über den GESUNDHEIT IN EUROPA Leitwerten der WHO- Luftgüteleitlinien liegen. Die meisten dieser Gebiete liegen in Mittel- und Ost- europa und in den GUS -Republiken. Außerdem verschlimmert sich in den meisten Tei- len der Region durch den rasch zunehmenden Straßenverkehr die Luftverschmutzung durch Stickstoffoxide, flüchtige organische Verbindungen und Schwebstäube aus Diesel- und Benzin- emissionen. Die Verschmutzung durch Stickstoff- oxide und flüchtige organische Verbindungen führt in vielen Städten von Süd - und Westeuropa zu Ozonbildung und der Entstehung von Sommersmog. Die Verschmutzung der Außenluft wie der Innen- raumluft trägt zur Beeinträchtigung der Gesund- heit bei und bewirkt unter anderem allergische Reaktionen. In hochbelasteten Gebieten führen Bleiemissionen aus Industrie und Straßenverkehr zu erhöhten Bleikonzentrationen bei Kindern. Für die Umsetzung umfassender Handlungskonzepte und Strategien zur Reduzierung der Belastung durch diese und andere Schadstoffe sind weitaus größere Anstrengungen als bisher erforderlich. Nahrungsmittel: begrenzte Erfolge und eine deutliche Zunahme von mikrobiellen Erkrankungen Durch kontaminierte Lebensmittel verursachte mikrobielle Erkrankungen haben in der Region in den letzten Jahren erheblich zugenommen, die Folgekosten belaufen sich schätzungsweise jährlich auf mehrere Milliarden US- Dollar. Jährlich leiden vielleicht bis zu 130 Millionen Menschen, 15% der Bevölkerung der Region, an den sich auf den Verdauungstrakt auswirkenden Symptomen von durch Lebensmittel oder Wasser übertragenen Infektionskrankheiten. Diese Erkrankungen sind hauptsächlich auf Salmonellen und Campylobacter spp. zurückzuführen. Viele dieser Probleme entstehen bereits während der Lebensmittelproduktion, mehr Aufmerksam- keit muß jedoch auch der Lagerungs- und Ver- marktungsphase gewidmet werden. Eine zen- tralisierte Lebensmittelproduktion könnte unter 44 Umständen die Wahrscheinlichkeit der weit - räumigen Verbreitung von kontaminierten Lebens- mitteln cl iliillcn. Abfälle und Bodenbelastung: Produktionsverfahren und Konsumgewohnheiten müssen sich ändern Einige Länder haben bei der Trennung von kom- munalen Abfällen sowie bei der Müllvermeidung und der Wiederverwertung bereits gute Fortschritte gemacht, in anderen fehlen dagegen noch sach- gerechte Lösungen. In bestimmten Gebieten, bei- spielsweise in der Nähe von metallverarbeitenden Betrieben oder von Autobahnen, führt die Abla- gerung von Luftschadstoffen zur Bodenbelastung. Außerdem sind durch die jahrzehntelange unsach- gemäße Abfallentsorgung (beispielsweise nach industriellen und militärischen Aktivitäten) in der gesamten Region viele Problemgebiete" entstan- den. Sie stellen zahlreiche potentielle Gesundheits- gefahren dar. Ein großes Problem für alle Mitgliedstaaten ist das unkontrollierte Wachstum der Abfallmengen. In fast der Hälfte aller Länder der Region, zu denen vor allem auch die vom Krieg betroffenen sowie die meisten mittel - und osteuropäischen Länder und die GUS- Republiken gehören, bewegt sich bei der Abfallbehandlung und Verbesserung der Boden- belastung wenig, oder die Lage verschlechtert sich sogar. In städtischen Gebieten verschlechtert sich die Wohnsituation lm Wohnuugsbcrcich bleiben die wichtigsten Gesundheitsrisiken nach wie vor fehlendes saube- res Trinkwasser und unzulängliche Kanalisation, schlechte Luftgüte in Innenräumen und ein unge- sundes Innenraumklima sowie Baumängel, die Unfälle begünstigen. In städtischen Ballungsgebie- ten haben sich die Probleme zumindest teilweise aufgrund der verstärkten Migration in den letzten Jahren im Hinblick auf Hygienefaktoren, Über- völkerung und Obdachlosigkeit verschlimmert. Mit GESUNDHEIT IN EUROPA anderen Problemen, z. B. Arbeitslosigkeit, Einsam- keit und dem durch die Veränderung in der Sozial- struktur bewirkten Zerfall der stützenden sozialen Netze, geht man noch nicht sachgerecht um. An vielen Orten haben Armut und Verwahrlosung bereits ein inakzeptables Ausmaß erreicht. Etwa 60 000 Todesfälle und ungefähr 50 Millionen in Krankenhäusern behandelte Verletzungen und Behinderungen stehen jährlich im Zusammenhang mit dem häuslichen Umfeld. Ungefähr 15% bis 25% der Bevölkerung in den Industrieländern sind schwerwiegenden Lärmbelästigungen ausgesetzt. Die menschliche Belastung durch ionisierende Strahlung geht durchschnittlich am stärksten auf natürliche Strahlungsquellen zurück. Diese Bela- stung aus natürlichen Strahlungsquellen kann aller- dings in Gebieten mit hohen Radonkonzen- trationen noch verstärkt werden. Im Normalbetrieb tragen Kernkraftwerke zur Strahlenbelastung weni- ger bei als natürliche Strahlungsquellen, doch die Sicherheit bestimmter Reaktortypen ist dringend verbesserungsbedürftig. Gesundheit am Arbeitsplatz: enormes Potential für Verbesserungen Die gesundheitlichen Auswirkungen von Gefahren- belastungen am Arbeitsplatz sind nach wie vor besorgniserregend. Die Arbeitsschutzlage ist äußerst unterschiedlich, sie richtet sich nach vielen komplexen Faktoren wie wirtschaftlicher Rezession, Übergang zur Marktwirtschaft und den für den umweltbezogenen Gesundheitsschutz und andere Dienste vorhandenen Strukturen. Schätzungsweise etwa 50% der Arbeitskräfte in der Region haben keinen Zugang zu arbeitsmedi- zinischen Diensten. Die größten Mängel sind in kleinen Industriebetrieben und hier vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken zu finden. Bisher gibt es noch keine sachgerechte Lösung zur Handhabung von psychosozialen Streßsituationen (wie Eintönigkeit, Überarbeitung und Unzufriedenheit mit der Arbeit), obwohl die sich daraus ergebenden Gesundheitsprobleme stän- dig zunehmen. 45 In der ganzen Region geschehen jedes Jahr 25 000 tödliche Unfälle, schätzungsweise 10 Millio- nen Arbeitnehmer erleiden Verletzungen. Daten- mängel verhindern außer bei tödlichen Unfällen oder bestimmten Krankheiten regionale Zahlen- vergleiche. Man geht jedoch davon aus, daß jähr- lich etwa 2 Millionen arbeitsbedingte Erkrankun- gen auftreten. Verbesserungen des Arbeitsumfelds wären kostenwirksam, da sie Produktionsverluste mindern und soziale Kosten (wie Behandlungs- kosten) sparen würden. Außerdem bieten arbeits- medizinische Dienste eine hervorragende Möglich- keit zur Gesundheitsförderung. Bedarfsgerechte Versorgung Die Prinzipien der Gesundheit für alle" beeinflussen die Reform der Gesundheitsversorgung Bedarfsgerechte Versorgung ist ein wichtiger Teil der europäischen Strategie Gesundheit für alle ". Die Strategie geht davon aus, daß in der Defizitanalyse der Gesundheitsversorgungssysteme der Region und bei den gegenwärtigen Bemühungen, die Mängel zu beheben, der Schwerpunkt auf Maßnahmen zur gesundheitlichen Entwicklung und zur Erreichung eines gesundheitlichen Zugewinns liegt. Diese Ziele ließen sich leichter erreichen und die Ergebnisse wahrscheinlich besser verfolgen und evaluieren, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Ein eindeutig auf gesundheitliche Entwicklung und gesundheitlichen Zugewinn ausgerichtetes gesundheitspolitisches Konzept wurde verabschiedet. Die wichtigsten Akteure im Prozeß der gesundheitlichen Entwicklung (Bürgerinitiativen und Patientenorganisationen, führende Vertreter der Gesundheitsberufe, Berufsverbände, Manager des Gesundheitswesens und die Gesundheitsversorgungsindustrie) haben sich ausdrücklich auf die Ziele dieses gesundheitspolitischen Konzepts verpflichtet. GESUNDHEIT IN EUROPA Ein Mechanismus wurde geschaffen, der gewährleistet, daß gesundheitliche Anliegen Gehör finden und daß in die Infrastruktur der Gemeinde wie der Gesundheitsdienste investiert wird. Die Analysekriterien für die Optionen der Gesundheitsversorgungsreform und für Kompromißmöglichkeiten umfassen gesundheitliche Zielvorgaben, und die Indikatoren zur Verfolgung der organisatorischen Entwicklung sind vorhanden. Zwischen Ressourcenentscheidungen (über Finanzierung, über personelle Ressourcen, technische Lösungen, Arzneimittel, Einrichtungen) und den Zielvorgaben für die gesundheitliche Entwicklung und den Zugewinn an Gesundheit wurde ein deutlicher Zusammenhang etabliert. Wie bereits erwähnt, wurden in vielen Ländern und Regionen Grundsatzdokumente erarbeitet, die sich auf die Strategie Gesundheit für alle" stützen oder diese heranziehen; das war in Finnland (1987), Wales (1990), der ehemaligen Tschechoslowakei (1992), England (1992), den Niederlanden (1992), in der Türkei (1993), in Irland (1994) und in Kir - gisistan (1994) der Fall. Diese Initiativen tragen zusammen mit der zur Zeit laufenden einschlägi- gen Arbeit in Bulgarien, Litauen und Ungarn und den von vielen regionalen Behörden in der Region durchgeführten Tätigkeiten dazu bei, der Erar- beitung von Handlungskonzepten und der Reform der Gesundheitsversorgung ein schärferes Profil zu verleihen. Eine enge Verflechtung von Gesund - heitsversorgungsreformen und Gesundheitspolitik ist wahrscheinlicher, wenn gesundheitspolitische Grundsatzerklärungen auch explizite Grundsatz- optionen für die Gesundheitsversorgung enthalten. Das war bei den in Tabelle 4.2 angeführten Bei- spielen nicht immer der Fall. Tabelle 4.2 Beurteilung Grundsatzdokumente ausgewählter Länder Beurteilungskriterium Land A B C D E ® G H I :aie auf gesundheitliche Entwicklung und gesund- heitlichen Zugewinn ausgerichtete Gesundheitspolitik Ausdrückliche Verpflichtung auf die gesundheitspolitischen Ziele durch die wichtigsten Akteure ini l't.tit I; dt gesundheitlichen Entwicklung Mechanismen, die die Vertretung gesundheitlicher Belange und die Investition in Gemeindeinfrastrukturen und die Infrastruktur der Gesundheitsdienste gewährleisten Kriterien für die Analyse von Optionen in der Gesundheits- versorgungsreform und von Kompromissen, die Zit li für Erreichung eines gesundheitlichen Zugewinns ein, I I ietien Deutlicher Zusammenhang zwischen Ressourcen - entscheidungen und Zielvorgaben für die gesundheitliche Entwicklung und ein Mehr an Gesundheit ° Kriterium erfüllt Kriterium teilweise erfüllt I ICI IIle vorhanc en 46 GESUNDHEIT IN EUROPA Die Berücksichtigung eines gesundheitlichen Zuge- winns kann allerdings auch die Entwicklung von Gesundheitsversorgungssystemen in Ländern oder Regionen beeinflussen, in denen die politische Kul- tur, die institutionellen Rahmenbedingungen und/ oder administrative Sachzwänge die Annahme einer umfassenden und expliziten Gesundheitspolitik verhindern. Dieser Einfluß kann sich über die Agenda für das Management der Gesundheitsversorgung oder die Qualität der Versorgung bemerkbar machen. Nach einer zu erwartenden Anlaufzeit von mehre- ren Jahren beeinflußt die Philosophie der Gesund- heit für alle" mittlerweile die überall in der Region auf der Tagesordnung stehende Gesundheits- versorgungsreform. Finanzierung der Gesundheitsversorgung: wachsender Druck auf die Versorgungsansprüche der Bevölkerung Faktoren wie wirtschaftliche Probleme, das Ergrauen der Bevölkerung und die ständige Weiterentwicklung der Gesundheitstechnologie haben das Problem der Gesundheitsversorgungs - kosten an die Spitze der politischen Tagesordnung gerückt. Außerdem trug eine allgemeinere Diskus- sion über die Art und die Zukunft des Sozialstaats und spezifischer über unterschiedliche Ansichten zu den Vorteilen einer staatlichen und privaten Finanzierung der Gesundheitsversorgung dazu bei, daß sich das Interesse auf den gesundheitlichen Versorgungsanspruch der Bevölkerung konzentrierte. Die staatliche Finanzierung der Gesundheits- versorgung ist in den meisten Ländern der Euro- päischen Region weitaus umfassender als die private. Wie die Beispiele in Abb. 4.6 zeigen, ist das am ausgeprägtesten in den wohlhabenderen Ländern der Fall. In den letzten Jahren hat sich jedoch in vielen Ländern der Anteil der privaten Finanzierung erhöht, und einiges spricht dafür, daß sich dieser Trend Anfang der 90er Jahre be- schleunigt hat. Ist das eine sinnvolle Langzeittendenz? Es lassen sich hier zwei grundlegend unterschiedliche Finan- zierungskonzepte unterscheiden. 10 I 6 â 4 2 Abb. 4.6. Staatliche und private Gesundheitsausgaben als prozentualer Anteil am Bruttoinlandsprodukt ausgewählter Länder der Europäischen Region, 1970 -1991 I Staatlich Privat Schweden m 01970 10 8 m 6 ö 4 `- 2 m 0 1980 Jahr Frankreich 1991 Niederlande 10 6â 4 â 2 m 0 1970 10 c 6 ô 4 1980 Jahr Italien 1991 21 1970 1980 1991 0 1970 Jahr Quelle: Nach New orientations for social policy 1980 1991 Jahr Staatlich Privat Vereinigtes Königreich Spanien 1010 8 6 2 4 a 8 6 4 2 S. 2.£ 0 am 0 ° 1970 1980 1991 1970 1980 1991 Jahr Jahr Portugal Türkei 10 10 8 8 H g. G 6 â 4. 4 o. 2. 2 m 01970 P 0 1980 1991 1970 1980 1991 Jahr Jahr 47 GESUNDHEIT IN EUROPA Bei dem ersten handelt es sich um ein hauptsäch- lich normatives und restriktives, das mit impliziter Rationierung und expliziten Kürzungen arbeitet. Implizite Rationierung bedeutet, daß einige Dien- ste nicht zur Verfügung stehen oder begrenzt sind, was zu Verzögerungen und Warteschlangen führt. Zu einer expliziten Kürzung in den Soziallei- stungen kommt es, wenn auf zentraler Regierungs- ebene ein Grundkorb" oder Paket" von Grund- diensten und Kostenbeteiligungsmechanismen ein- geführt werden, die außerhalb eines eindeutigen gesundheitspolitischen Rahmens liegen und die Effizienz und Effektivität des Gesundheitsver- sorgungssystems insgesamt verbessern sollen. Sol- che Maßnahmen gelten oft als erster Schritt zu einer allgemeineren Politik der weiteren Begren- zung der sozialen Schutzsysteme. Der zweite Trend ist hauptsächlich mit dem Ver- such verwoben, auf örtlicher Ebene Entschei- dungsfindung zu entwickeln und zu ermöglichen. Das setzt sehr viel mehr Härte und bessere hori- zontale Verknüpfung der wichtigsten sozialen Schutzsysteme sowie der Gesundheitsversorgung und der Gemeindeversorgung voraus. Dadurch wird es möglich: allgemeine Prinzipien und auf nationaler Ebene geregelte Leistungsansprüche auf örtlicher Ebene weiterzuverfolgen; daß Manager im Gesundheitswesen, gesundheitliche Leistungserbringer und Bürger oder Patienten miteinander verhandeln und den Entscheidungsfindungsprozeß gemeinsam tragen und daß man sich auf explizite örtliche Zielvorgaben für ein Mehr an Gesundheit einigt und die Arbeit überwacht, die Ressourcen effizient nutzt und damit erreicht, daß Patienten und Leistungserbringer zufrieden sind. Bei dieser Entwicklung spielt eine sachgerechte Zusammensetzung der politischen Instrumentarien auf nationaler und lokaler Ebene eine wichtige Rolle. Das erlaubt es den Entscheidungsträgern, 48 Marktmechanismen vorzusehen, die im Hinblick auf Qualität und Preise, die Planung von Kapital- investitionen, die vertraglichen Vereinbarungen zwischen Leistungsabnehmern und Leistungser- bringern sowie die Förderung von Patientenrechten Wahlmöglichkeiten fördern. Wichtige Elemente der Gesundheitsdebatte in Ländern wie Deutsch- land, den Niederlanden, Schweden, Spanien und dem Vereinigten Königreich konzentrieren sich auf diese Aspekte. Länder mit stärker dezentralisierten Entscheidungsstrukturen, wie beispielsweise die nordischen Länder, haben, wenn sie diese Richtung verfolgen, einen zusätzlichen Vorteil. Es scheint klar zu sein, daß die Sozialleistungs - systeme der Region nicht durch eine einfache Kür- zung von Finanzmitteln und Leistungsangebot gesunden können, sondern eine tiefgreifendere Form brauchen. Unter Umständen wird sich das um die Jahrhundertwende zu einer der wichtigsten politischen Fragen entwickeln. Versicherungsreform" in Mittel- und Osteuropa: politisches Instrument oder Selbstzweck? Iii vielen mittel- und osteuropäischen Ländern gilt die Schaffung eines Krankenversicherungssystems als das wichtigste politische Ziel der Gesundheits- versorgungsreform. Die Attraktivität einer solchen Versicherungsreform liegt in der Überzeugung, daß dies zu einer effektiveren Mobilisierung von finan- ziellen Ressourcen für die Gesundheitsversorgung führt. Außerdem meint man, daß man mit einer Krankenversicherung leichter die politischen und Managementmöglichkeiten für eine rasche Verbes- serung des Sozialstatus und der Bezahlung von bis- her unterbewerteten Gesundheitsfachkräften, vor allem von Ärzten, an die Hand bekommt. In der derzeitigen Phase des Übergangs zu einem neuen politischen, sozialen und wirtschaftlichen Umfeld symbolisiert die Gesundheitsversorgungsreform den Wechsel zu einer pluralistischeren und offene- ren Gesellschaft. Die Länder sind an diese Umstellung unterschied- lich herangegangen. Die Tschechische Republik ging schnell zu einem pluralistischeren Modell GESUNDHEIT IN EUROPA über, die baltischen Länder, Bulgarien, Slowakei und Ungarn arbeiten ebenfalls schnell, doch mit einer strukturierteren Lösung. Polen betrachtet es vorsichtig als eine politische Alternative, während man in Kasachstan und Kirgisistan experimentel- ler vorgeht. Alle Länder arbeiten unter erheblichen finanziel- len Sachzwängen. Eine tiefreichende Rezession und wachsende Arbeitslosigkeit hindern die Länder daran, Ressourcen in der erforderlichen Größen- ordnung zu mobilisieren, um die aus dem Staats- haushalt finanzierte Gesundheitsversorgung erset- zen zu können, und es gibt noch nicht genug Mecha- nismen zur Regulierung der Kostenspirale. Die Komplexität des Gesundheitsreformprozesses sowie die tiefverwurzelten historischen, kulturellen und politischen Charakteristika des Gesundheits- versorgungssystems der einzelnen Länder wurden oft erheblich unterschätzt. In einigen Fällen, wie in der Tschechischen Republik, hat die Versiche- rungsreform einen grundlegenden Wandel in der nationalen Gesundheitsversorgungskultur bewirkt. Doch erst seit kurzem begreift man die Kranken- versicherung allmählich weniger als Selbstzweck denn als gesundheitspolitisches Instrument. Tabelle 4.3 zeigt die schwierige und sich rasch wan- delnde Lage in den Ländern, die zur Krankenver- sicherung übergehen. Noch bevor Gesetze in Kraft treten, diskutiert man schon, wie sie geändert oder ergänzt werden sollten. Einige Länder haben zwar Gesetze verabschiedet, waren aber dann doch nicht imstande, sie umzusetzen. Die Länder brauchen einen breiteren Konsens und ein realistischeres Verständnis für die Umsetzung einer Krankenver- sicherung. Privatisierung und Dezentralisierung: Welche Rolle hat der Markt für die Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung? In den 80er Jahren kam in vielen Ländern die Vorstellung auf, daß der Gesundheitssektor der modernen europäischen Gesellschaften besonders ineffizient sei. Das Streben nach Effizienz nahm die unterschiedlichsten Formen an, unter anderem wurden Vergütungsanreize und ein verstärkter 49 Wettbewerb unter den Leistungsanbietern sowie Handlungskonzepte eingeführt, die Prävention, Primärversorgung und gemeindenahe Versorgung fördern. Außerdem bemühte man sich in unter- schiedlichem Ausmaß um die Dezentralisierung der Verantwortung für Management und Finanzierung, um die Privatisierung der angebotenen Leistungen und um verbesserte Verbraucherwahl und verstärk- ten Einfluß der Verbraucher auf die Entschei- dungsfindung. Das alles kann als Versuch gesehen werden, die Effizienz zu verbessern. In der Europäischen Region ist Privatisierung in erster Linie ein politisches Konzept. In einigen Län- dern beinhaltet die Privatisierung der, Gesundheits- versorgungseinrichtungen lediglich einen Wechsel der Eigentumsverhältnisse, d. h. daß der Besitz vom Staat auf Stadtverwaltungen übergeht, während die Krankenversicherung mit öffentlichen Mitteln arbeitet. Es gibt Privatsysteme, in denen praktisch kein Wettbewerb existiert, und staatliche Systeme, die ihre Gehälter auf Produktivität gründen. Marktmechanismen, Wettbewerb, die Trennung von Trägern und Erbringern, gemischte Vergütungs- systeme (Einzelleistungsvergütung und Pro-Kopf- Pauschalen), vertragliche Leistungen, Etats für den einzelnen praktischen Arzt sowie die Prinzipien, daß der Patient die freie Wahl hat und das Geld dem Patienten folgt, erfreuen sich in Westeuropa und in den nordischen Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst wachsender Beliebtheit. Mittler- weile bemüht man sich ernsthaft darum, diese Neuerungen international zu evaluieren. Die Elemente der Privatisierung und die Markt- mechanismen können sich auf stärker geregelte europäische Gesundheitsversorgungssysteme posi- tiv auswirken (unter anderem Wartelisten reduzie- ren); das trifft z. B. auf Deutschland, die nordischen Länder und das Vereinigte Königreich zu. Aller- dings haben sie sich bisher hauptsächlich auf die Effizienz ausgewirkt, ob sich auch die Effektivität verbessert hat, die Kosten gedämpft werden konn- ten und eine verbesserte Chancengleichheit erreicht wurde, bleibt noch nachzuweisen. Einige Gebiete in Mitteleuropa (Kroatien, die Tschechische Republik und die neuen deutschen GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle 4.3 Entwicklungsstand der Krankenversicherungsgesetze in ausgewählten mittel- und osteuropäischen Ländern a I Maßnahmen Kommentare Sachinformation Beitragssätze Arbeitgeber -/ Arbeitneh- merbeitrag Arztwahl1991 1992 1993 1994 Albaniens Laufende Debattea Belarus Entwurf vorgelegt Laufende Debatte Bulgarien Entwurf vorgelegt Laufende Debatte Einführung für 1995 geplant Etwa 9 50 : 50 Freie Wahl (zentraler Ausgleichs- fonds) Estland Gesetz verab- schiedet Gesetz novelliert (Debatte über Gesetzes- änderung) 21 regionale Kassen (zentraler Ausgleichs- fonds) 13 100 : 0 Freie Wahl innerhalb des Distrikts Kasachstan Gesetzesentwurf vorgelegt Laufende Debatte Kirgisistan Gesetz verab- schiedet Gesetz noch nicht umgesetzt Krankenver- sicherung wird erprobt Lettland Gesetz verab- schiedet Gesetz noch nicht umgesetzt 1 zentrale Kasse 6,1 5,1 : 1 Freie Wahl Litauen Laufende Debatte Einführung für 1995 geplant Freie Wahl Polen Vorschläge Neue vorgelegt Vorschläge vorgelegt Laufende Debatte Freie Wahl Rumänien Gesetzesent- wurf vorgelegt Laufende Debatte Etwa 8,5 50:50 Hausarzt Russische Gesetz Gesetz Debatte 1 zentrale 3,6 100 : 0 Frcic Föderation verab- schiedet novelliert über Umsetzung Kasse und regionale Wahl Kassen 50 GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle 4.3 (Forts.) Land Maßnahmen Kommentare Sachinformation Beitragssätze Arbeitgeber -/ Arbeitneh- merbeitrag Arztwahl 1991 1992 1993 1994 Slowakei Gesetz Debatte 1 zentrale 13,5 66 : 33 Freie verabschiedet über Kasse Wahl Umsetzung Slowenien Gesetz verabschiedet Umsetzung des 1 zentrale Kasse 12,8 50 : 50 Hausarzt Gesetzes Tschechische Gesetz Branchen- Umsetzung Über 20 13,5 2/3:1/3 Freie Republik verabschiedet spezifisches Versiche- rungsgesetz verabschiedet des Gesetzes Kassen, zunehmende Anzahl Wahl Ungarn Gesetz Kranken- verabschiedet kassen erhalten Selbst- verwaltung Debatte über Gesetzes- änderung 1 Kranken- kasse mit regionalen Büros 23,5 19,5 : 4 Hausarzt a Noch kein Gesetz verabschiedet. Bundesländer) stellten sich schnell von einer staat- lich zentralisierten Gesundheitsversorgung auf ein Krankenversicherungssystem um. Mit der Aus- nahme von Deutschland, wo der Westen erhebli- che Know -how- Unterstützung leisten konnte, erwie- sen sich die Versuche zur Privatisierung der öffent- lichen Gesundheitsdienste jedoch als ein langsa- mer, komplexer und schwieriger Prozeß. Apotheken sind in Westeuropa von alters her Privat- unternehmen, selbst in Ländern mit nationalem Gesundheitswesen. In den mittel- und ost- europäischen Ländern gehörten die Apotheken oft zu den zuerst privatisierten Gesundheitsein- richtungen. Moderne und teure westliche Arznei- mittel waren plötzlich nicht mehr knapp, dafür aber 51 stiegen die Preise fast über Nacht um das Vielfa- che. Außerdem führte eine liberale Arzneimittel - zulassungspolitik zum sprunghaften Anstieg von Markennamen, was unter den Verbrauchern Ver- wirrung stiftete. Die Konzepte von Dezentralisierung und Pri- vatisierung werden in den Ländern der Europäi- schen Region unter unterschiedlichem Blickwinkel diskutiert und mit unterschiedlichen Zielvorgaben umgesetzt. Die Regionalisierung von Europa ist bereits eine Tatsache, und dieser Trend scheint auch in den Gesundheitsreformen vorzuherrschen. In einigen Ländern unterscheiden sich die Gesundheitsversorgungssysteme der einzelnen Regionen so stark, daß sie nur noch sehr wenig GESUNDHEIT IN EUROPA gemeinsam haben. Ein Hauptproblem der Pri- vatisierung und Dezentralisierung ist die Tatsache, daß sie als Selbstzweck und nicht eigentlich als Mittel zur Erreichung besserer gesundheitlicher Resultate eingesetzt werden. Die Stimme der Bürger ist noch immer zu leise, die Wahlmöglichkeiten nehmen zu Dem Patienten eine größere Wahlmöglichkeit zu eröffnen, gehörte während der vergangenen Jahre zu den üblichsten ausdrücklichen Zielen der Gesundheitsversorgungsreformen in der Europäi- schen Region. Die derzeitigen Trends verstärken die Überzeugung, daß die Befähigung der Bürger und Patienten zur stärkeren Eigenverantwort - lichkeit in der Gesundheitsversorgung überaus wichtig ist, wenn der Patient wirklich eine Wahl- möglichkeit haben soll. Außerdem kann man nach- weislich mit gut informierten und zufriedenen Pati- enten bessere gesundheitliche Resultate erzielen. In dieser Hinsicht ist die verstärkte Aktivität der Europäischen Bewegung für Patientenrechte wich- tig. Im März 1994 verabschiedeten 35 europäische Mitgliedstaaten auf einer europäischen Beratungs- tagung eine Resolution über die Förderung der Patientenrechte, die sich auf das von einigen euro- päischen Ländern wie Finnland, den Niederlan- den und dem Vereinigten Königreich, in diesem Bereich bereits Erreichte stützt. Diese wichtige Resolution liefert eine klare Agenda für die Pati- entenrechte in der Region. Herkömmlicherweise entscheiden die Gesundheits- fachkräfte darüber, welche Art von Gesund- heitsdiensten für die Menschen gut ist. In den meisten Ländern runzelt man die Stirn, wenn Pati- enten als Klienten oder Verbraucher bezeichnet werden; von Patienten erwartet man nun einmal, daß sie Patienten sind. Im Gesundheitssektor zeichnet sich jedoch deut- lich ab, daß die Verbraucherbewegungen immer wichtiger werden. In Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken könnte das zu Problemen führen, vor allem, da in diesen Ländern noch ein 52 vielfältiger ungedeckter Bedarf besteht. Anderer- seits könnte man, wenn man den Ansichten der Verbraucher und der Patientenzufriedenheit ver- stärkte Aufmerksamkeit schenkt, mit geringem finanziellen Aufwand erhebliche Verbesserungen erreichen. Verbraucherfreundliche Dienste sind keine Geldfrage, sondern eher eine Frage der Hal- ung unter Fac -I1- und Verwaltungskräften. Eine gut ausgewiesene Rolle für die primäre Gesundheitsversorgung Die primäre Gesundheitsversorgung erfüllt in der Praxis der Gesundheitsversorgung innerhalb der Region eine gut eingeführte Funktion. Bezeugt wird das durch die Tatsache, daß beispielsweise über das Programm PHARE der Europäischen Kommis- sion und We Weltbank riesige Summen für die Entwicklung der primären Gesundheitsversorgung in die mittel- und osteuropäischen Länder und die GUS- Republiken fließen. Länder mit einer herkömmlicherweise stark beton- ten Sozialversorgung haben sich in ihren nationa- len Grundsatzerklärungen (Schweden) oder in neuen organisatorischen Vereinbarungen (Deutsch- land) auf die primäre Gesundheitsversorgung ver- pflichtet. Außerdem gehen die Länder deutlich von einer nach Inputs strukturierten und darauf gegründeten primären Gesundheitsversorgung zu einem System über, das sich stärker auf Funktio- nen, Outputs und Resultate konzentriert. Die zahl- reichen, von der Europäischen Union finanzierten Projekte für Kommunikationstechnologie in der primären Gesundheitsversorgung zeigen, daß in diesem Bereich der Informations- und Kommuni- kationsbedarf wächst. Während der 80er Jahre konnten Länder wie Dänemark, Finnland, Frankreich, Island, Italien und die Niederlande erfolgreich Ressourcen aus anderen Bereichen abziehen und in die primäre Gesundheitsversorgung lenken. In den südlichen Ländern der Region wie Griechenland und Spa- nien wurde die Finanzierung der primären Gesundheitsversorgung im Verhältnis zur Krankenhausversorgung nicht wesentlich auf- gestockt, obwohl man der sich auf die primäre GESUNDHEIT IN EUROPA Gesundheitsversorgung gründenden Gesundheits- reform viel Gewicht beimaß. Die primäre Gesundheitsversorgung hat eindrucks- volle Erfolge erzielt und neues Interesse geweckt. Dennoch ermittelte eine Gruppe von führenden Experten der primären Gesundheitsversorgung aus Griechenland, Italien, den Niederlanden, Portu- gal, Slowenien, Spanien, der Türkei und dem Ver- einigten Königreich 1993 Barrieren, die sich einem Zugang zu Diensten der primären Gesundheits- versorgung in den Weg stellen. Dazu gehörten Barzuzahlung und ungleichmäßige geographische Verfügbarkeit, von denen insbesondere ärmere Menschen, Immigranten, Angehörige ethnischer Gruppen, die Wohnbevölkerung von Innenstädten und die Bevölkerung in abgelegenen Landgebieten betroffen sind. Krankenhausversorgung im Wandel Heute werden die Krankenhäuser immer mehr zu unternehmensorientierten Einrichtungen, so daß einige ihrer herkömmlichen Funktionen, beispiels- weise die Hotel -" oder Unfalldienste (Krankenhäu- ser ohne Betten) privatisiert werden und andere sich auch auf das häusliche Umfeld erstrecken (Krankenhäuser ohne Mauern). Informationssysteme, der Einsatz moderner Korn - munikationstechnologien, Management, Qualität der Patientenversorgung und die Kommunikation mit den Verbrauchern haben sich wesentlich ver- bessert. Die Krankenhäuser leisten auch mehr am- bulante Dienste. Es werden keine Riesenkranken- häuser mehr gebaut, mittelgroße Allgemeinkran- kenhäuser und auf die Wohnbevölkerung einer Gemeinde hin orientierte Behandlungs- und Rehabilitationseinrichtungen scheinen allmählich die Spezialkrankenhäuser, darunter auch die psychiatrischen Einrichtungen, zu ersetzen. Drei wichtige Faktoren haben dazu beigetragen, die Krankenhäuser in diese Lage zu bringen: m. eine verstärkte Rechenschaftspflicht mit den damit verbundenen anderen Finanzierungsmodalitäten; 53 ein wachsender Wettbewerbsdruck, der dadurch bewirkt wird, daß man Dienste kauft, der Verbraucher mehr über Gesundheitsversorgung weiß, bessere Wahlmöglichkeiten hat und höhere Ansprüche stellt und .., die steigenden Kosten der Gerätemedizin. Einige Krankenhäuser unternehmen jetzt Schritte, um verstärkt für die Gesundheitsförderung unter ihrem Personal und für die Einzugsgemeinde des Krankenhauses zu arbeiten, indem sie sich der neuen Bewegung der gesundheitsfördernden Krankenhäuser anschließen oder sich hinter diese stellen. Seit 1993 beteiligen sich an diesem WHO - Versuchsprojekt über 20 Krankenhäuser aus Deutschland, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Österreich, Polen, Schweden, der Tschechi- schen Republik und dem Vereinigten Königreich, und allmählich entstehen nationale Netzwerke. Zudem spiegelt das Ost -West -Projekt Partner- schaftskrankenhaus" die wachsende Autonomie der Krankenhäuser und die Aussichten für eine Zusam- menarbeit wider. Moderne Krankenhäuser gehen Bündnisse ein und entwickeln andere, stabilere Beziehungen und Netzwerke, um die Vorteile einer Massenpro- duktion nutzen und ihre Produkte besser differen- zieren zu können. Gesundheitsversorgungsberufe im Umbruch: starke Bewegung in der Allgemeinmedizin, verstärkte Anerkennung der Pflege In den meisten westlichen Ländern der Region ist die Allgemeinmedizin während der letzten beiden Jahrzehnte in der Definition ihres Beitrags zur Gesundheitsversorgung vorangekommen. Daran erweist sich, daß die Herausbildung eines Berufs- profils eine langfristige Perspektive voraussetzt, damit in der Öffentlichkeit, in der akademischen Welt und unter anderen Berufsgruppen Akzeptanz entstehen kann. Man sollte in den Ländern, die sich in letzter Zeit auf eine starke Politik für die Allgemeinmedizin festgelegt haben, diese Notwen- digkeit nicht unterschätzen. GESUNDHEIT IN EUROPA In den meisten Ländern können sich Absolventen eines Medizinstudiums nicht mehr als Allge- meinmediziner niederlassen, ohne einen geregel- ten Ausbildungsgang durchlaufen zu haben, der ihnen die offizielle Gebietsanerkennung verleiht. Richtlinie 93/16/EEC des Rats der Europäischen Union legt ab 1. Januar 1995 für alle EU- Mitgliedstaaten eine zweijährige Vollzeitweiter- bildung in Allgemeinmedizin fest. Universitätsab- teilungen für Allgemeinmedizin, Berufs- und Wissenschaftsverbände von Allgemeinmedizinern, akademische Gremien und wissenschaftliche Zeit- schriften haben sich vervielfacht. In Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken wird die Allgemeinmedizin in wachsendem Maße zur Familienmedizin in Beziehung gesetzt, wobei man erkannt hat, daß sie ein wesentliches Element einer besseren ärztlichen Primärversorgung dar- stellt. Sie bietet mehr Freiheit und eine weitere Berufsperspektive für Ärzte, die sich darum bemü- hen, als unabhängige Vertragspartner anerkannt zu werden und sich ein besseres Einkommen zu sichern, und zugleich eröffnet sie den Bürgern mehr Wahlmöglichkeiten im Hinblick auf den Arzt, den sie aufsuchen möchten. Die Einführung einer verschärften Ausbildung und die sich ausweitende Rolle der Berufsverbände in diesem Bereich sind andere Beispiele für die Lebenskraft des Berufs- stands. Die Rolle der Allgemeinmedizin in der Praxis der Gesundheitsversorgung entwickelt sich weiter. Sie übernimmt zusätzlich zu ihren bisherigen therapeu- tischen Funktionen neue Aufgaben, um zusammen mit Pflegenden und anderen Gesundheitsberufen den Bedürfnissen der Bevölkerungen ihrer Ein- zugsgebiete gerecht werden zu können. Mannigfaltige Faktoren behindern in den meisten Ländern der Europäischen Region die effektive Erbringung von pflegerischen Leistungen. Dazu gehört, daß in der konzeptionellen Arbeit und in der Entscheidungsfindung auf allen Ebenen des Gesundheitsversorgungssystems praktisch kaum Pflegende zu finden sind, gut ausgebildete Pfle- gende knapp sind, für die Arbeit von Pflegenden und Hebammen nur unzureichende Ressourcen zur Verfügung stehen und die Pflege als eine der 54 Medizin untergeordnete Disziplin unterschätzt wird. Die Länder haben bei der Überwindung die- ser, sich einer wirksamen Pflege entgegen- stellenden Barrieren äußerst unterschiedliche Fort- schritte gemacht. Es scheint jedoch die Erkenntnis zu wachsen, daß die Rolle der Pflege bei der Aus- nutzung ihres Potentials für die Praxis der Gesundheitsversorgung gewürdigt werden muß. Der Ausgangspunkt für die Pflegenden, ihre Bedin- gungen als Berufsanfänger sowie ihre beruflichen Rollen und Funktionen unterscheiden sich in den Ländern erheblich, und damit geht man an die verschiedenen Probleme auch unterschiedlich heran. Dennoch zeichnen sich einige neuere Trends ab. Erstens ist die Pflege Teil der allgemeineren Ten- denz, die Kostenwirksamkeit der Gesundheits- versorgungspraxis zu erhöhen. Dazu gehören vor allem im Vereinigten Königreich und in Nord- europa Bemühungen, die Ergebnisse pflegerischer Interventionen zu messen. Zweitens wächst das Interesse an der pflegerischen Ausbildung. Zu den wichtigsten Fragen gehören hier: die Überprüfung und Neuausrichtung der Curricula auf die primäre Gesundheitsversorgung, die Schaffung neuer Aus- bildungsgänge (vor allem an den Hochschulen), die Schulung von Pflegeausbildern, die Bereitstellung besseren Lehrmaterials, ein Fortbildungsangebot und engere Zusammenhänge zwischen der Pflege- ausbildung und den Diensten. Drittens wandelt sich die Haltung zum Stellenwert der Pflege in der Gesellschaft und in der Praxis der Gesundheits- versorgung. Bisher wurde die Pflege als ein nur geringe Ausbildung erfordernder Beruf mit nied- rigem Sozialstatus begriffen, woraus folgte, daß die psychosozialen Elemente der Pflege unterbewertet wurden; diese Auffassung beginnt sich allmählich zu ändern, obwohl man dabei nur langsam voran- kommt und die Länder auch nur äußerst unter- schiedliche Fortschritte machen. Ständiges Streben nach Versorgungsqualität in der gesamten Region Allgemein herrscht Einigkeit darüber, daß die Qualitätssicherung das Ziel verfolgt, das Ergebnis GESUNDHEIT IN EUROPA der Gesundheitsversorgung im Sinne der Funk- tionsfähigkeit, des Patientenwohlergehens, der Ver- braucherzufriedenheit und der Kosteneffektivität zu verbessern. Einigkeit besteht auch darin, daß die Qualitätssicherung auf allen Ebenen des Gesund - heitsversorgungssektors gestärkt werden muß: unter den Erbringern von Gesundheitsversorgung, den Drittzahlern, den Gesundheitseinrichtungen sowie in nationalen und internationalen Behörden. Einig ist man sich zudem darüber, daß sich Qualitätssicherung auf allen Ebenen der Gesund- heitsversorgung erreichen läßt, wenn man die Evaluierung, die Selbstbeurteilung und den Ver- gleich mit kollegialen Ergebnissen zu einem stän- digen Element der Routineaufgaben der Gesund- heitsberufe macht. 1992 verabschiedete das Europäische Forum der Ärzteverbände (EFMA) in Zusammenarbeit mit dem WHO -Regionalbüro ein Konzept zur Weiter- entwicklung der Versorgungsqualität, das den Grundstein für die Einführung eines solchen Kon- zepts in der Region legte. An der Gestaltung die- ses Grundkonzepts beteiligten sich nationale Ärzte- verbände aus 35 Ländern. In dem Papier wird empfohlen, daß die nationalen Ärzteverbände bei der Entwicklung der Versorgungsqualität eine füh- rende Rolle übernehmen sollten. Die Sicherung der Qualität der ärztlichen Versorgung obliegt in erster Linie den Ärzten selbst, es handelt sich dabei also um eine ethische, erzieherische und berufliche, inhärent in der Unabhängigkeit des Berufsstands angelegte Verantwortung. Einige Länder haben bestätigt, daß die Versorgungs- qualität in künftigen Gesetzen festgeschrieben wird. Dazu gehören Belgien, Deutschland, Italien, die Nie- derlande, Norwegen und das Vereinigte Königreich. Die Länder haben beträchtliche Forschungsarbeiten zur Qualitätssicherung durchgeführt. Diese Arbeit wird auf internationaler und nationaler Ebene koordiniert. Allerdings benutzen die Länder noch immer unterschiedliche Parameter, was oft einen Vergleich der Ergebnisse verhindert hat. In einigen Bereichen ist man jedoch inzwischen mit der Ermittlung gemeinsamer Qualitätsindikatoren einige Schritte weitergekommen. Auf europäischen 55 Konsenskonferenzen wurden Indikatoren für die Perinatal- und Geburtsfürsorge, für psychische Gesundheit, Diabetes, Krankenhausinfektionen und den Einsatz von Antibiotika sowie für die Versorgung im Bereich der Mundgesundheit validiert. Europäische Versuchsdatenbanken für gemeinsame Resultatindikatoren wurden für die Perinatal- und Geburtsfürsorge (geplante Standorte Deutschland und Vereinigtes Königreich), für Krankenhaus- infektionen (Dänemark), Diabetes -Management (Deutschland), orthopädische Chirurgie (Norwegen) und Mundgesundheit (Dänemark) vorgesehen. Die mittel- und osteuropäischen Länder und die GUS- Republiken interessieren sich stark für Resultatindikatoren. In diesen Ländern besteht eine lange Tradition der Datenerhebung, wenngleich mit weniger standardisierter Methodik und Verwendung. Für chirurgische Interventionen wurde ein mit einem Grundindikatorsatz arbeitendes elektroni- sches Informationssystem eingerichtet und vor allem in Belgien, Dänemark undden Niederlanden gründ- lich getestet. Die Ergebnisse in Dänemark zeigen, daß während der letzten drei Jahre die Kran- kenhausinfektionen in der allgemeinen Chirurgie um 25 %, die Operationsinfektionen in der Gefäß- chirurgie um über 50% zurückgegangen sind. Bel- gien und die Niederlande bauen eine gemeinsame Datenbank zur Überwachung der Ergebnisse und der erreichten Fortschritte auf. Das sich auf Resultatindikatoren gründende Dia- betes- und Mundgesundheitsmanagement hat wesentliche Fortschritte gemacht. Die Europäische Kommission unterstützte durch ihr Advanced Informatics in Medicine programme (AIM) die Einrichtung eines Qualitätsnetzwerks in der Euro- päischen Union und in einigen mittel - und ost- europäischen Ländern. Außerdem sind in diesem Bereich die aktive Beteiligung und Unterstützung von seiten der Industrie wichtig. I Wichtigste Quellen Action Plan for a Tobacco free Europe. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993 (Dokument EUR/ICP /TOH 199). GESUNDHEIT IN EUROPA AIDS surveillance in Europe. Paris, European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 1993 - 1994 (quarterly reports). Air quality guidelines for Europe. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1987 (WHO Regional Publications, European Series, No. 23). Sorge um Europas Zukunft. Zusammenfassung. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1994 (Regionale Veröffentlichungen der WHO, Europäische Schriftenreihe, Nr. 53). Enson, T. Health system reform in former Soviet countries of Europe. International journal of health planning and management, 8 (1993). Umwelt und Gesundheit. Europäische Charta mit Kommentar. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1990 (Regionale Veröffentlichungen der WHO, Europäische Schriftenreihe, Nr. 35). Europäischer Alkoholaktionsplan. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993 (Dokument EUR/ICP /ADA 035). Health care in Transition (HiT) profiles on selected countries. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993 - 1994. Health care reforms in Europe. Proceedings of the First Meeting of the Working Party on Health Care Reforms in Europe, Madrid, 23. - 24. Juni 1992. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993. 56 Kannas, L. et al. Health behaviour in school -age children study. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1991. New orientations for social policy. Paris, Organisation for Economic Co- operation and Development, 1994 (Social Policy Studies, No. 12). Preker, A.S. et al. Searching for the silver bullet: market mechanisms in the health sector in central and eastern Europe. Project Hope Conference Health Care Reform Strategies and Central Europe, Prague, 10 -12 November 1993. Putting health into contracts. London, Health Education Authority, 1992. The reform of health care. Paris, Organisation for Economic Co- operation and Development, 1992 (Health Policy Studies, No. 2). Reform OVERviews (ROVERs) on selected countries. Kopenhagen, WHO -Regionalbüro für Europa, 1993 - 1994. Roberts, J.L. & Mierzewski, P. Health and health care finance - optins for reform - toward a health for all perspective. Ministerial Consultation on Health Care Management and Financing in the Central Asian Republics, Alma -Ata, 15. - 17. Dezember 1993. Vienonen, M.A. European health care reform overview. Action for Central and Eastern Europe, September 1993. SCHLUSSFOLGERUNGEN Die Europäische Region könnte sehr viel gesünder sein. Politische Umwälzungen, weitreichende Reformen, sich wandelnde Prioritäten der öffent- lichen Gesundheit und bisher noch nie dagewesene Veränderungen sind kennzeichnend für die Region von heute. Die Auswirkungen ungünstiger sozio- ökonomischer Trends, gesellschaftliche Unruhen, Wanderbewegungen und in einigen Teilen der Region auch Kriege haben der Gesundheit alle ihren Tribut abgefordert. Vor allem in Mittel- und Osteuropa und in den GUS- Republiken hat sich der Anstieg von Armut und Gewalt schwerwiegend auf die sozial schwächsten Gruppen ausgewirkt. Die gesundheitliche Kluft zwischen Mittel- und Osteuropa und den GUS- Republiken einerseits und Westeuropa andererseits vertieft sich noch. Zurückzuführen ist das weitgehend auf Herz - Kreislauferkrankungen, auf externe Ursachen und Krebskrankheiten, die auf ungesunde Lebens- weisen und auf eine lückenhafte Krankheits- prävention zurückgehen. Sehr viele Frühtodesfälle sind verhütbar. Die Erfahrungen aus Westeuropa zeigen, daß sich umfassende Programme zur Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention bezahlt machen. Rau- chen, Alkoholmißbrauch und unsicherer Sex sind in der ganzen Region weiterhin für einen wesentli- chen Teil der Krankheiten und der Mortalität ver- antwortlich. Mittlerweile entwickelt jedoch eine zunehmende Zahl von Ländern Infrastrukturen und Programme für die Gesundheitsförderung. Die wichtigsten Hindernisse sind dabei nicht nur finanzielle Engpässe, sondern auch das Beharren auf überholten Konzepten der Gesundheits- förderung. Antitabakgesetze gewinnen an Boden. Die Lebenserwartung in Westeuropa verbessert sich noch immer und nähert sich vielleicht ihrer Ober- grenze. Es besteht eindeutig ein Bedarf an sachgerechten Maßstäben für den internationalen Vergleich von Verbesserungen der Lebensqualität. Die Säuglingssterblichkeit ist in einigen zentral- asiatischen Republiken der GUS noch immer hoch, 57 GESUNDHEIT IN EUROPA d. h. sie übersteigt 40 pro 1000 Lebendgeburten. Die Müttersterblichkeit geht zurück. Stärker berücksichtigt werden müssen Chancengleichheit und die besonderen Bedürfnisse von Frauen und älteren Menschen, vor allem im Hinblick auf chro- nische Erkrankungen und Behinderungen, soziale Unterstützung, häusliche Gewalt und Zugang zu den Diensten. Die Politik Gesundheit für alle" hat in der gesam- ten Region an Einfluß gewonnen, es hat sich ein neues Modell für Public -health- Maßnahmen her- ausgebildet. Zentralregierungen, aber auch Regio- nen und Städte bringen in ihre Politik eine breitere Public -health- Perspektive hinein, die das Schwer- gewicht auf Krankheitsprävention, Gesundheits- förderung und Primärversorgung legt. Von politischer Seite setzt man sich auch für die Umweltpolitik ein. Beunruhigend ist allerdings, daß 12% der Menschen in der Region (hauptsäch- lich in den GUS- Republiken) keinen Zugang zu sauberem Wasser haben und ein Drittel der Bevöl- kerung der Region in Städten lebt, in denen die Luftverschmutzung die Höchstwerte der WHO - Leitlinien überschreitet. Die Strategie Gesundheit für alle" sollte die Refor- men der Gesundheitsdienste und der öffentlichen Gesundheit mehr denn je beeinflussen. Die Region ist zur Zeit ein riesiges Versuchslabor, in dem unter- schiedliche Finanzierungsmöglichkeiten und Unter- stützungsformen für die Gesundheitsversorgung ausprobiert werden. Noch immer aber hat man nur spärliche Beweise dafür, welche Konzepte funktio- nieren und welche nicht. Die wichtigste Aufgabe besteht darin, eine hohe Versorgungsqualität und die Aufgeschlossenheit gegenüber besonderen Bedürfnissen zu gewährleisten, um ein Mehr an Gesundheit zu bewirken. Für Bürger und Patien- ten wachsen die Möglichkeiten, sich zu ihren Rech- ten zu äußern, ihre Wahlmöglichkeiten zu nutzen und die Gesundheitsversorgung zu beeinflussen, was einen starken Einfluß auf die Verbesserung der Gesundheitsdienste und die Resultate der Gesundheitsversorgung hat. GESUNDHEIT IN EUROPA Die Region von heute begibt sich mit atemberau- bendem Tempo in den Wandel. Es bieten sich groß- artige Möglichkeiten zur Einflußnahme. Darin liegt 58 für das WHO -Regionalbüro für Europa in seiner Zusammenarbeit mit den Mitgliedstaaten die wich- tigste Herausforderung. GESUNDHEIT IN EUROPA ANHANG 1 Europäische Public- health- Wissensbasis der WHO Das Public -health- Wissen des Regionalbüros grün- det sich auf Informationen aus nationalen und internationalen Quellen sowie aus den Datenbanken und Informationsbanken der Fachreferate des Regionalbüros. Diese Datenbanken befinden sich in unterschiedlichen Entwicklungsstadien und wer- den entweder im Regionalbüro oder von WHO - Kooperationszentren und anderen wichtigen Informationspartnern auf dem neuesten Stand gehalten (vgl. Tabelle A). Informationsinfrastruktur Die europäische Public -health- Wissensbasis folgt in ihrem Aufbau der Struktur der Strategie Gesund- heit für alle ": Grundvoraussetzungen der Gesund- heit, Gesundheitszustand und Determinanten der Gesundheit (Lebensweisen, Umwelt, Gesundheits- versorgung) und stützende Mechanismen. Tabelle B beschreibt ihre wichtigsten Elemente. I Partner und Nutzer Zu den Partnern und Netzwerken gehören Ansprech- partner in Gesundheitsministerien und anderen Res- sorts, WHO -Länderbüros, nationale Dokumentati- onszentren, WHO -Kooperationszentren und ande- re spezialisierte Zentren oder örtliche Behörden der an bestimmten WHO- Projekten beteiligten Gebiete. Die Nutzer der Informationsmöglichkeiten des Regionalbüros sind in einzelstaatlichen Behörden und internationalen Organisationen zu finden, zu ihnen zählen aber auch einzelne Bürger und Erbrin- ger von Gesundheitsversorgung auf örtlicher Ebene. Kommunikationsstrategie Die Kommunikationsstrategie des WHO- Regional- büros für Europa verbindet den persönlichen 59 Kontakt durch Tagungen, Konferenzen, Länder- besuche, Workshops usw. mit elektronischen Kommunikationsmöglichkeiten. Die wichtigste Neuerung am Regionalbüro für Europa ist in die- sem Bereich das WHO -CIPHER (Centre for Information an Public Health in the European Region) mit seinem Demonstrationsmodell. Es umfaßt sechs Kommunikationsanwendungen (Post, TELENET, Verteiler, FTP, Gopher, Web), die die Möglichkeiten dieser Dienste verdeutlichen. Sie können der Kommunikation unter den Mitglied- staaten und zwischen den Mitgliedstaaten und dem Regionalbüro eine neue Dimension verleihen. Die Referate des Regionalbüros sind miteinander, mit dem WHO- Hauptbüro in Genf und ausge- wählten internationalen Organisationen durch elektronische Post verbunden. Einige Mitglied- staaten (hauptsächlich die Länderbüros in Mittel - und Osteuropa und in den GUS- Republiken) wur- den ebenfalls, in erster Linie über Internet, an die elektronische Post angeschlossen. Disketten mit den Daten der GFA- Datenbank (Datenbank Ge- sundheit für alle ") stehen allgemein zur Verfü- gung. Bei CARE Telematics handelt es sich um ein Pilotprojekt für ein elektronisches Korn - munikationsnetzwerk, das unter Leitung der WHO und im Rahmen einer EU- Initiative von verschie- denen Partnern durchgeführt wird. Ein weiteres Beispiel für ein Versuchsprojekt ist das Tele- matiksys tern für die Qualitätssicherung in der Mundgesundheit (ORATEL). Die Kommunikation des Regionalbüros läuft auch über die Massenmedien, das Regionalbüro unter- hält ein Netz mit wichtigen europäischen Medien, um durch diese Kanäle über seine Politik, seine Programme und Tätigkeiten informieren zu kön- nen. Außerdem erfolgt ein gewaltiger Infor- mationsausstoß durch Bücher und Dokumente. Die Bücher werden über das WHO -Hauptbüro überall in der Welt in Buchhandlungen verkauft, während das Regionalbüro und seine Fachreferate für die Versendung der Dokumente sorgen. GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle A Überblick über die Fachdatenbanken des WHO -Regionalbüros für Europa Name /Akronym Inhalt undReichweite Mechanismen und Quellen der Datenerhebung Standort Art Entwicklungsstadium Europäischer AIDS -Datensatz (Euraids) Inzidenz und Prävalenz von AIDS nach Geschlecht, Alter und ebertra- gungsweg sowie einige Daten zu HIV und sexuell übertragbaren Krankheiten Alle Linder Periodische, dreimonatige Berichterstattung durch die Mitglied- staaten WHO - Kooperations- zentrum, Paris Numerisch In Funktion Länderweit Integriertes Interventions- programm für Nichtübertragbare Krankheiten (CINDI) Prävalenz / Inzidenz der wichtigsten nicht übert ragbaren Krankheiten und ihrer Risikofaktoren Periodische Untersuchungen und GesundIicitsinterview- erhebungen. Register einiger chronischer Krankheiten. Offizielle Länder- statistiken WHO - Kooperations- zentrum, Heidelberg Numerisch Für CINDI- Zwecke in Funktion Datenbank Umweltbezogener Gesundheitsschutz Daten für 9 Hauptbereiche des umweltbezogenen Gesundheitsschutzes aus 35 Ländern (von Wasser bis Wohnunterkünfte) Alle Lander Fragebogen an nationale Ansprechpartner Zentren in Bilthoven und Rom Numeri,, h und texthell Fur die Zwecke des Zentrums Umwelt und Gesundheit in Funktion Erweitertes Immunisierungs- programm (EPI) Morbidität (EPI - Krankheiten) Durchimpfungsgrad Alle Liiuder Jährliche Fragebogen Regionalbüro und Numerisch an EPI- Manager WHO -Hauptbüro in den Ländern und monatliche Berichterstattung für drei Krankheiten (Diphtherie, Keuchhusten und Masern) In Funktion Datenbank Gesundheit für alle" (HFADB) Indikatoren für 38 regionale GFA- Ziele, für Mortalität, Demographic, Lebensweisen, Lebenserwartung, übertragbare Krankheiten, Vet I iigkarkeit von Gcsu i i c I I i ei t sdiensten, Persona I:u isstattung und andere gesund - heitsbeigene Daten Alle Länder Drei jährliche Fragebogen an die Isleglii lstaaten. Svntrin cler Berit l to stattung von deli Nlitgliedstaaten an die WHO, verschiedene Sonderorganisationen, statistische Veroffentlichungen Regionalbüro Numerisch In Funktion Parasuizid-Daten Parasuiziclraten Laufendes Risikofaktoren für Monitoring Selbstnoncl finiter durch Fragebogen denjenigen. ilie einen Selbstmord vet sucht haben (Studiengebiete in 13 Ländern) Regionalbtiro Numerisch und textuel] Im Aufbau 60 GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle A (Forts.) Name/Akronym Inhalt undReichweite Mechanismen und Quellen der Datenerhebung Standort Art Entwicklungsstadium Datenbank für evaluative Studien über Gemeindepsychiatrie Konklusionen Daten aus aus Forschungs- veröffentlichten arbeiten über Berichten oder psychische Gesundheit einschlägigen zur Evaluierung Aufsätzen der Dienste WHO- Textuell Kooperationszentrum für Forschung und Ausbildung im Bereich Psychische Gesundheit, Warschau Im Aufbau Nahrungsmittel- und Gesundheits- indikatoren FAO- Nahrungsmittel- bilanzen; nahrungs- mittelbezogene Indikatoren und damit zusammen- hängende Mortalitäts- raten in 51 Ländern (32 Europäische Region). Zeitlicher Rahmen: 1961 -1991 FAO (landwirt- schaftliche Produk- tionsstatistiken und Handelsstatistiken) sowie Statistiken des Regionalbüros für Europa Regionalbüro Numerisch In Funktion ESADT (Europäische Zusammenfassung Alkohol, Drogen und Tabak) Konsumtrends für Alkohol, Drogen und Tabak; dadurch bewirkte Schäden, politische Reaktionen 3 die drei Bereiche Regionalbüro vertiefende Fragebogen an Ansprechpartner in den Ländern sowie verläßliche veröffentlichte Berichte Numerisch und textuell hn Aufbau Clearinghaus- Datenbank (CHDB) Impfstoffe Fragebogen an die Regionalbüro Arzneimittel Gesundheitsministerien Medizinische Aus- (wichtigste Quelle) + rüstung(im Aufbau) verschiedene Berichte, Stiftungen z. B. von UNICEF Importe, Produktion, oder Geberstellen Unterstützungszusagen, Anfragen, Lagerbestand 12 GUS -Republiken Numerisch In Funktion Datenbank Gesunde Städte Indikatoren für: Fragebogen an die Gesundheits- Teilnehmerstädte zustand Umwelt Regionalbüro Numerisch und textuell Wirtschaft allgemeine Information Europäische Daten über: Fragebogen + WHO- Numerisch Längsschnittstudie funktionelle Stellvertreter- Kooperations- und textuell zum Thema Altern Kapazitäten interviews zentrum (ELSA - 11- Länder- Lebens- (gut ausgebildete in Jyva Kylla Studie) bedingungen Lebensweisen Interviewer in den Ländern) Inanspruchnahme der Dienste Europäische Koronare Bevölkerungs- 3 Zentren: Numerisch Risikofaktoren- und Mortalitätsstudie Herzkrankheit + Risikofaktoren erhebungen Heidelberg, Kaunas und Rom (ERICA) Daten aus epidemiologischen Studien in 18 Ländern Gerade angelaufen Für ELSA- Zwecke in Funktion Für ERICA -Zwecke 61 GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle A (Forts.) Name /Akronym Inhalt undReichweite Mechanismen und Quellen der Datenerhebung Standort Art Entwicklungsstadium Kaunas- Rotterdam- Interventionsstudie (KRIS) Koronare Herzkrankheit + Risikofaktoren, einschließlich psychosozialer Faktoren Bevölkerungs- Rotterdam, Kaunas Numerisch erhebungen und und Regionalbüro Krankheitsregister Für KRIS -Zwecke in Funktion Psychosoziale Teilstudie MONICA Daten über psychosoziale Risiko- faktoren von Herz - Kreislauf krankheiten 9 Lander Bevölkerungs- erhebungen, - offizielle Bevölkerungs- statistiken und Krankheitsregister München Hauptsächlich numerisch Für MONICA -Zwecke in Funktion Kinderelement des CINDI -Programms Prävalenz von Risiko- Bevölkerungs- faktoren für Herz- erhebungen Kreislaufkrankheiten + Interventionstätig - keiten 10 Länder Kaunas Numerisch und textuell Ffir dieses CINDI- Teilprogramm in Funktion Gesundheits- förderung und gesundheitliche Entwicklung in den Mitgliedstaaten Infrastruktur der Gesundheitsförderung wichtige Entwick- lungen in der Gesundheits- förderung organisatorische Struktur: Gesetz- gebungsorgane, beratende Organe usw. Prioritäten der Länder im Bereich Gesundheits- förderung Jährlich aktualisierter Regionalbüro Fragebogen, der sich in diesem Jahr z. B. auf den Etat für die Gesundheitsförderung konzentriert. In enger Zusammenarbeit mit Kooperationszentren für Gesundheits- förderung entwickelt und an nationale Ansprechpartner verschickt Textuell Im Aufbau DIABCARE Diabetes -Daten Fragebogen mit Netzwerk zur abgestimmten Diabetes - St.- Vincent- Erklärung indikatoren, die von Q- Netz -Teilnehmern in den Ländern ausgefüllt werden DIABCARE- Zentrum, Numerisch München und textuell Für DIABCARE- Zwecke in Funktion Perinatalversorgung Perinatalversorgungs - Fragebogen (OBSQ ID) daten Universität Tübingen Numerisch und textuell In der Planungsphase Mundgesundheit Mundgesundheits - zustand auf der Grundlage von auf europäischer Ebene ermittelten Indikatoren Fragebogen Dänischer Numerisch Zahnärzteverband und textuell In der Planungsphase WHOCARE Krankenhauseinwei - Fragebogen sungen: Operation Antibiotika Blut Benutzer der W H OCARE- Software Dänisches Seruminstitut, Kopenhagen Numerisch und textuell In der Planungsphase 62 GESUNDHEIT IN EUROPA Tabelle A (Forts.) Name /Akronym Inhalt undReichweite Mechanismen und Quellen der Datenerhebung Standort Art Entwicklungsstadium Schools of Public Hochschulen + Untersuchung des Regionalbüro/ Textuell Health (SPH) Fakultäten für WHO- Hauptbüros ASPHER und CITI2 Gesundheits- 1991/92 wissenschaften Ausbildungsgänge ASPHER- (Forschungs- Fragebogen programme) Laufend Personen Relationale Datenbank Alle Länder Im Aufbau Anmerkung: Zur Unterstützung bestehender Produkte möglicherweise noch aufzubauende Datenbanken: 1. Querschnitte des Gesundheitszustands in den Ländern 2. Gesundheitsversorgung im Umbruch (HITs and ROVERs) 3. Pflegeprofile 4. Profile des Gesundheitszustands von Frauen 63 Tabelle B Europäische Public- health -Wissensbasis der WHO: Informationsinfrastruktur Informationsbasis Andere internationale Organisationen REGIONALBÜRO .GESUNDHEIT STRUKTUR DER FÜR ALLE" Inhaltsspezi- Grundvoraussetzungen UNDP UNICEF EUROLIB- Datenbank Datenbank G FA- Indika- toren fische Daten- banken der Gesundheit AIDSWeltbank FAO Gesundheitszustand Übertragbare KrankheitenILO EUROSTAT Europarat Altern Intervention bei nichtübertragbaren Krankheiten (CINDI) Herz -Kreislaufkrankheiten Parasuizid Indikatoren Nahrung und Gesundhei Lebensweisen Europäische Zusammenfassung. Alkohol, Drogen, Tabak Gesundheitsförderung Um vet tbezaoener Gesundheitsschu Umwelt Reformen der Gesundheitsversomuno Gesundheitsversorgung Immunisierung Clearinghaus, Impfungen. Arzneimitte= Gemeindespychiatrie DIABCARE Per;natalversorgung GRATEL Krankenhausinfektionen Indikatoren ,Gesunde Städte" Unterstützung der gesundheitlichen EntwicklungSchools of Public Health IInformationsprodukte des Regionalbüros" I Länderübergreifend Länder- spezifisch GESUNDHEIT IN EUROPA Berichte zur Gesundheit für alle" Regionalbüro Schriftenreihen Querschnitte" durch die Gesundheit von Frauen Gesundheitsversorgungs- reform Tool kits" Country Highlights" Kranken- hausinfek- tionen Pflegeprofile Ausgewählte Beispiele GESUNDHEIT IN EUROPA ANHANG 2 Sozioökonomische Basisindikatoren: Länder der Europäischen Region der WHO Land Geschätzte Bevölkerung (Mio.) 1992 (1) Bruttoinlands- produkt (KKP $)a pro Kopf der Bevölkerung 1991 (2) Gesundheits- ausgaben insgesamt (in % des Bruttoinlands- produkts) 1991 (2) Durchschnitt- liche Ausbil- dungsdauer 1992 (2) Säuglings- sterblichkeit (pro 1000 Lebend- geburten) 1992 (3) Albanien 3,3 3 500 4 6,2 33,8 Armenien 3,6 4 610 4,2 5 18,9 Aserbaidschan 7,2 3 670 4,3 5 22,9 Belarus 10,2 6 850 3,2 7 12,1 Belgien 10 17 510 8,1 11,2 8,5 Bosnien- Herzegowina 4,6 18,4 Bulgarien 8,9 4 813 5,4 7 15,9 Dänemark 5,1 17 880 7 11 6,5 Deutschland 80,2 19 770 9,1 11,6 7,0 Estland 1,6. 8 090 9 12,4 Finnland 5 16 130 8,9 10,9 5,2 Frankreich 57,5 18 430 9,1 12 7,3 Georgien 5,5 3 670 4,5 5 15,8 Griechenland .10,3 7 680 4,8 7 9,0 Irland 3,5 11430 8 8,9 7,6 Island 0,3 17480 8,3 9,2 4,8 Israel 5,1 13 460 4,2 10,2 9,9 Italien 57,2 17 040 8,3 7,5 8,6 Kasachstan 17 4 490 4,4 5 25,7 Kirgisistan 4,5 3 280 5 5 30,2 Kroatien 4,8 11,6 Lettland 2,7 7 540 9 17,4 Litauen 3,8 5 410 3,6 9 10,2 Luxemburg 0,4 20 800 6,6 10,5 7,2 Malta 0,4 7 575 6,1 10,8 Ehem. Jugoslawische Republik Makedonien Monaco 0,02 Niederlande 15,2 16 820 8,7 11,1 7,1 Norwegen 4,3 17 170 8,4 12,1 7,0 Österreich 7,9 17 690 8,5 11,4 7,5 Polen 38,4 4 500 5,1 8,2 14,4 Portugal 9,9 9 450 6,2 6,4 9,3 Republik Moldau 4,4 3 500 3,9 6 19,2 Rumänien 22,8 3 500 3,9 7,1 23,3 Russische Föderation 149 6 930 3 9 18,4 San Marino 0,02 65 GESUNDHEIT IN EUROPA Land Geschätzte Bevölkerung (Mio.) 1992 (1) Bruttoinlands- produkt (KKP $)a pro Kopf der Bevölkerung 1991 (2) Gesundheits- ausgaben insgesamt (in % des Bruttoinlands- produkts) 1991 (2) Durchschnitt- liche Ausbil- dungsdauer 1992 (2) Säuglings- sterblichkeit (pro 1000 Lebend- geburten) 1992 (3) Schweden 8,7 17 490 8,8 11,4 5,8 Schweiz 6,9 21 78 0 8 11,6 6,4 Slowakische Republik 5,3 11,3 Slowenien 2 8,9 Spanien 39,1 12 670 6,5 6,9 7,6 Tadschikistan 5,5 2 180 6 5 40,4 Tschechische Republik 10,3 9,9 Türkei 58 4 840 3,6 Turkmenistan 3,9 3 540 5 5 44,5 Ukraine 52 5180 3,3 6 14,1 Ungarn 10,3 6 080 6 9,8 14,1 Usbekistan 21,2 2 790 5,9 5 37,6 Vereinigtes Königreich 58 16 340 6,6 11,7 6,6 a KKP = Kaufkraftparität. Quellen: I) Recent demographic developments in Europe 1993. Straßburg, Council of Europe Press, 1994. 2) Human development report 1994. New York, Oxford University Press, 1994. 3) Statistische Datenbank Gesundheit für alle ", WHO -Regionalbüro für Europa, 1994 (Jahr: 1992 oder die neusten verfügbaren Daten). 66 Alle wissen, daß die Europäische Region der WHO vor allem in den mittleren und östlichen Ländern und in der ehemaligen UdSSR tiefgreifende, zuweilen heftige politische, soziale und wirtschaftliche Veränderungen durchmacht. Das Buch spürt den Auswirkungen dieser Veränderungen auf die Gesundheit nach und zeigt in Ausschnitten, wie die Länder darauf reagieren. Die regelmäßige Standortbestimmung und Evaluie- rung sind wesentliche Teile der europäischen Strategie Gesundheit für alle ". Während der Evaluierung von 1990/1991 ging die Woge der Veränderung über die Region hin, in der Standortbestimmung von 1993/1994 konnte man dann ihre Auswirkungen auf die Gesundheit messen. Die Ergebnisse werden hier mit einer kurzen und leicht verständlichen Zusam- menfassung vorgelegt. Der Bericht verfolgt die Veränderungen in den Grund- voraussetzungen der Gesundheit und zeigt die von den Ländern bei der Bekämpfung der wichtigsten Todesursachen gemachten Fortschritte und die noch zu bewältigenden Probleme auf. Er macht außerdem den wichtigsten Trend in der Region deutlich: die zunehmenden Chancenungleichheiten im Gesundhe- itsbereich. Das deutlichste Anzeichen dafür und somit den deutlichsten Handlungsbedarf zeigt das Gefälle in der Lebenserwartung zwischen der östlichen und west- lichen Hälfte der Region. Sie klafft sechs Jahre ausei- nander, und die Kluft vertieft sich. Das Buch ist ein Muß für Angehörige der Gesundheits- berufe, für Wissenschaftler , Gesundheitspolitiker und Politiker aus angrenzenden Bereichen, aber auch für alle, die sich dafür interessieren, wohin sich die Gesundheit in Europa entwickelt. ISBN 92 890 7320 9 sfrs 17.-

e a t h r 0 THE HEALTH OF EUROPE WHO Regional Publications European Series No. 49 EUROPEAN MEMBER STATES FEATURED IN THIS REPORT Country Abbreviation Albania ALB Austria AUT Belgium BEL Bulgaria BUL former Czechoslovakia ex -CZE Denmark DEN Finland FIN France FRA Germany DEU Greece GRE Hungary HUN Iceland ICE Ireland IRE Israel ISR ITA Luxembourg LUX Malta MAT Monaco MON Netherlands NET Norway NOR Poland POL Portugal POR Romania ROM San Marino SMR Spain SPA Sweden SWE Switzerland S W I Turkey TUR former USSR ex -SSR United Kingdom UNK former Yugoslavia ex -YUG In the text, the terms "former Czechoslovakia ", "former USSR" and "former Yugoslavia" are used to denote those Member States that existed at the time of the evaluation but no longer existed at the time of going to press. The respective terms used in figures are "ex- CZE", "ex -SSR" and "ex- YUG ". The German Democratic Republic ceased to exist with German reunification on 3 October 1990; whenever Germany (DEU) is mentioned, this refers to the Federal Republic of Germany before reunification and the re- spective data are those for the Federal Republic of Germany before 3 October 1990. THE HEALTH OF EUROPE Summary of the second health for all evaluation CONTENTS Foreword 1 A common health policy for Europe 2 Influences on health - major trends 3 Health for all in Europe 4 Lifestyles conducive to health 10 Environments conducive to health 14 Appropriate care 16 Research and health development support 17 Conclusion - narrowing the health gap 18 WHO Regional Publications European Series No. 49 V/,, Yù I/VJ World Health Organization Regional Office for Europe Copenhagen Text editing M.S. Burgher Design Grethe Lystrup Layout Wendy Enersen WHO Library Cataloguing in Publication Data The health of Europe : summary of the second health for all evaluation (WHO regional publications. European series ; No. 49) 1.Health for all strategy coordination 2.Health for all - trends 3.Health status indicators 4.Program evaluation 5.Europe I.Series ISBN 92 890 1313 3 (NLM Classification: WA 900) ISSN 0378 -2255 The Regional Office for Europe of the World Health Or- ganization welcomes requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full. Applications and enquiries should be addressed to the Office of Publi- cations, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK -2100 Copenhagen 0, Denmark, which will be glad to provide the latest information on any changes made to the text, plans for new editions, and reprints and translations already available. © World Health Organization 1993 Publications of the World Health Organization enjoy copy- right protection in accordance with the provisions of Proto- col 2 of the Universal Copyright Convention. All rights reserved. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the Secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. The names of countries or areas used in this publication are those that obtained at the time the original language edition of the book was prepared. The mention of specific companies or of certain manu- facturers' products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in prefer- ence to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. PRINTED IN FINLAND FOREWORD 1 During the half century since the end of the Second World War, Europe has been a quiet place -a region where political boundaries were sharply drawn and where individual countries proceeded at a slow and steady pace, each seemingly content with its particular approach to social development. However, in the late 1980s a process of change started, slowly at first and then gathering pace. Now a political change of enormous magnitude is under way in the countries of central and eastern Europe. At the same time, most national economies are facing severe problems, and unemployment is rising to levels last seen during the great depression of the 1930s. During this period, and in line with a timetable agreed by Member States, a large -scale evaluation of the health for all strategy was undertaken in each country of the European Region in 1990 - 1991. Its results were presented to the Regional Committee in September 1991 and are being published as Volume 5 (European Region) of the Eighth Report on the World Health Situation. It is possibly the last and most extensive overview of the health situation in Europe on the brink of the new era, and presents the health of Europe at that time. This small publication is a summary of the main findings of the evaluation. The evaluation shows that, on balance, health in the European Region improved in the 1980s. Member States have increased life expectancy, advanced towards eliminating some infectious diseases, reduced mortality from most of the leading causes of death, and reduced infant and maternal mortality. Progress in promoting lifestyles conducive to health is moderate, the most dramatic and visible change being the growing trend towards the majority of people being nonsmokers. Progress towards healthier environments is also moderate, although food safety is a cause for concern. Work to reform health services is widespread, but progress towards quality and efficiency in health care remains a long way from being as good as it could be. Endorsement by every Member State in the Region of the WHO- inspired framework for national policies for health for all is very encouraging. Health policy development in Europe has taken a big step forward, and has provided to other sectors an example of formulating common policies. There is as yet, however, no real progress towards the primary target for health for all - equity. On the contrary, there is a widening gap between the northern /western and the central /eastern parts of the Region. Because of this health divide, many targets have not yet been achieved for the Region as a whole. Closing this gap as far as possible (at least to the level of the differences that existed at the beginning of the 1970s) by raising the level of health of the appropriate population groups is the task for the coming decade. Since the Regional Office started working with the new democratic structures that have emerged in central and eastern Europe, evidence has accumulated that the fundamental approaches laid down in the European strategy for health for all and in its 1991 update do indeed provide the best framework for the analyses and choices that these countries have to make. It is also becoming evident that those countries in transition need to make their development priorities more clear to themselves as well as to their international collaborators. So far, the debate in these countries has not adequately addressed the fundamental issues that influence health risk factors or the quality of the health service systems. The serious health problems of these countries can be addressed in new and imaginative ways by bringing together a much wider array of partners who can contribute to better health development in a country. Unfortunately, more recent data indicate a deterioration in health status - at least in some vulnerable population groups and particularly in some of the former Soviet republics - due to acute shortages of vaccines, essential drugs and financial resources in general. WHO's international mandate is to work for better health and quality of life for people all over the world, and to help countries find more effective ways of achieving the same. In view of the current situation in Europe, central and eastern European countries will for a considerable time have to be a priority focus for WHO's work. At the same time, considerable effort has to be spent on finding a closer rapprochement between WHO, the European Community and the Council of Europe, in order to exploit better the individual strengths of the three organizations. The health for all evaluation exercise carried out by the Member States of the European Region offers a unique insight into the state of health in Europe. The baseline, trends and priorities are there to provide the launching -pad for joint Europe - wide action to improve the health of the new Europe of tomorrow. J.E. Asvall WHO Regional Director for Europe ACOMMON HEALTH POLICY FOR EUROPE The 1980s saw the Member States of the WHO European Region working to improve health in unprecedented unity. In 1977, WHO and its Member States had chosen as their goal the attainment of health for all by the year 2000. The European countries noted that, despite the high development of their health systems, many people's health was worse than it could have been. This knowledge spurred the European Member States to adopt a regional strategy for health for all in 1980 - thus choosing a single health policy as a common basis for development. In 1984, they adopted 38 re- gional targets, whose attainment would mean the realization of their goal.a The targets showed the improvement that could be expected if the will, know- ledge, resources and technology already in existence were pooled in pursuit of the com- mon goal. All the targets share a base year of 1980 but their suggested dates for com- pletion ranged from 1990 and 1995 to 2000. The two main issues for Europe were equity in health and strengthening health. Equity meant reducing the gaps in health status between countries and between groups within countries. Strengthening health meant: adding life to years by helping people achieve and use their full physical, men- tal and social potential; adding health to life by reducing disease and disability; and adding years to life by reducing prema- ture deaths and increasing life expect- ancy. Attaining these goals required the cre- ation of healthy lifestyles and environments and a shift in the health systems to primary health care. Various types of support and more active participation by individuals, families and communities were needed to make these changes. While adopting the targets, the Member States also accepted a number of indicators to use in measuring their progress. a Targets for health for all. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1985 (Euro- pean Health for All Series, No. 1). Measuring progress The health for all movement opened a new era of cooperation in health development. The widely different countries of the Region would pursue their common policy and tar- gets with their own methods and priorities and they also agreed fully to share their experience and progress within a common framework. This framework included sys- tematic monitoring, with reporting every three years and a thorough evaluation of progress every six years. The first such evalu- ation took place in 1984/1985, followed by a monitoring exercise in 1987/1988. The second evaluation, made in 1990/ 1991, is based on a detailed consideration of the regional targets and indicators!' Mem- ber States reported on their progress, as well as routinely sending data to the WHO Re- gional Office for Europe. The information received was assessed and analysed by a variety of experts, and used for this second evaluation of progress towards health for all in the European Region. The regional indi- cators and mechanisms for evaluation and monitoring have been continuously im- proved. All the same, the data used in the evaluation differ in reliability. Sometimes data are not available, or the time series may be too short to reveal trends. The accuracy and completeness of data may also vary between and within countries. Neverthe- less, the data used are probably the best source of comparative health information in Europe. Begun in the early 1980s, the European health for all movement calls for fundamen- tal changes in health development. Tremen- dous political, social and economic changes followed at the end of the decade, and con- tinue today. This summary gives a picture of long -term trends in health in a Europe on the threshold of the 1990s and in the midst of change. h The results are given in full in Implemen- tation of the global strategy for health for all by the year 2000, second evaluation: eighth report on the world health situation. Volume 5. Euro- pean Region. Copenhagen, WHO Regional Of- fice for Europe, 1993 (WHO Regional Publica- tions, European Series, No. 52). INFLUENCES ON HEALTH - MAJOR TRENDS Political, economic and social factors influ- ence health. Changes in these factors form the backdrop to conclusions about health in Europe. Changing population patterns The population of the European Region was around 842 million in 1990. It is expected to increase slowly (Table 1), mainly in Turkey and the republics that used to constitute the former USSR. Table 1. Estimates and projections of population in the WHO European Region, 1980 - 2000 (millions) Area Year 1980 1990 2000 Eastern Europe 109 114 117 Northern Europe 82 83 85 Southern Europe 139 141 145 Western Europe 154 156 158 Israel 4 5 5 Turkey 44 56 67 former USSR 266 288 308 Total 798 843 885 Source: Global estimates and projections of population by sex and age, 1988 revision. New York, United Nations, 1989. Fertility rates have dropped everywhere in Europe. Marriage is becoming less fre- quent, and divorce rates are increasing stead- ily. Childbearing patterns have changed and are roughly the same in most countries. Cohabitation is increasing, and births out of wedlock account for as many as 40% of all births in, for example, Denmark and Sweden. The population of the Region continues to age, with a notable increase in people aged 60 - 79 years. The economically ac- tive population is also aging. These trends have four implications. Young people are growing up in smaller families than ever before. The percentage of active, middle -aged people who can support those in need is declining and may drop to a critically low level. Prolonging life in an aging population has led to higher spending on services and greater concern about the quality of life; it is thus imperative to use the know- ledge available to prevent disability and ensure healthy aging. Elderly people should have useful and rewarding roles in the community; this calls for special measures. Immigration to the Region as a whole, and particularly to Israel, has increased, whereas emigration from the countries of central and eastern Europe has increased sharply and is likely to continue. As a sizeable, if marginal, proportion of the popu- lation in some countries, immigrants are more often subject to inequities. In general, immigrants have poorer health, less edu- cation and poorer access to health services, and they are more likely to engage in be- haviour that endangers their health. Wider economic gaps At the end of the 1980s all countries for which data are available, except Poland, showed slower economic growth. Differ- ences in wealth widened, however: the rich countries, regions and social groups have become richer and the poor relatively poorer. The evaluation confirms the conclusion reached in 1987/1988: problems of social deprivation are growing worse. Improvements in equity are difficult to expect unless this issue is better known and studied, put on the political agenda and widely discussed. Need for employment In Europe, at least, employment is not so much a matter of income as a prerequisite for a dignified and meaningful life. Fulfilling and rewarding employment is also a major factor in promoting good health. Unemploy- ment, on the other hand, is associated with overuse of health services, self -destructive and aggressive behaviour, suicide and homi- cide. Unemployment increased in western and southern Europe throughout the 1980s. Re- cent data indicate a possible reversal of the trend in some countries, but unemployment is expected to rise in the countries of central and eastern Europe. The under -registration of unemployment in these countries compli- cates the problem. In all countries, there- fore, but particularly those of central and eastern Europe, training the employed and retraining the unemployed in new skills is a top priority. Inequalities in education Education is the basis for ensuring that each person has a proper standard of living, an understanding of health, and the ability to participate usefully in society. The level of education in the European Region is among the highest in the world but great inequalities still exist between and within countries. Women still receive less education than men. Certain groups, such as disabled people, may need special education and training to find useful occupations. After the cold war Peace and the absence of the threat of hos- tilities are the most important prerequisites for health. With the end of the "cold war ", the fear of war in Europe has markedly receded. Nevertheless, hostilities between some eth- nic and religious groups have erupted in countries where antagonisms were pre- viously under control, and have continued in several others. For many people, the threat of an uncertain future has replaced the threat of war, and offers them difficult choices. There is no reliable account of the human suffering resulting from these civil conflicts. Health authorities have a major role to play in initiating broad intersectoral programmes to lessen such suffering. HEALTH FOR ALL IN EUROPE All Member States endorsed the regional policy, and many have made their own poli- cies and strategies for health for all. Some were developed at the national level and others in counties, municipalities and com- munes. Implementation of health for all policies in Member States has varied. In general, northern and western Europe have reported good progress; in central and eastern Euro- pean countries, recently confronted with eco- nomic and health problems, progress has slowed down. Equity - a receding goal? Equity in health raises increasing concern. Measures aimed at improving the health of disadvantaged countries and groups reduce inequities and improve health in general. Despite increasing concern, measuring equity and assessing progress are difficult. Differences between social groups - in the incidence of preventable diseases, conditions that can be effectively treated and avoidable deaths - indicate inequities and should be closely monitored. In the Netherlands, the municipalities receive data on the health differentials that have been found and then decide on the measures required. Greater concern about equity has led to intensified action in many countries. The approaches used naturally depend on the particular circumstances. Private and volun- tary organizations, which disadvantaged groups often approach, seem to be more useful in some Nordic countries. Other coun- tries, such as France, also make use of chari- table organizations. The countries of central and eastern Europe, too, are making obvious progress along these lines. Further, the Netherlands established a programme com- mittee on socioeconomic differences in health, and Norway a special project aimed at reducing inequities. Some countries have shown reductions in the infant mortality rates of different social groups. Several coun- tries report better access to health services. Despite these gains, in general, inequi- ties seem to increase more often than de- crease. Creating better opportunities for health The conditions facing European countries seem likely to increase the number and size of disadvantaged groups. Immi- grants, the unemployed, the old, youth - the list is still incomplete. Action that promotes equity by improving health development in these groups is thus more and more necess- ary. Countries have made some progress in legislation, policies, programmes and social movements for disadvantaged people. Bet- ter access to health care facilities and the development of social networks and support to cope with physical and mental problems have been constant concerns in many coun- tries. In addition, the perceived health of populations has been successfully used to assess the quality of life. The proportion of the European population reporting good health ranges from 95% down to 78 %. As estimated by means of representative popu- lation surveys in several countries, the low- est values are found in the countries of central and eastern Europe. Women consist- ently score lower than men on reported good health, and this gap seems to be wider in populations with poorer health. Information is still very limited on the factors that deter- mine women's health and how they are changing over time. Current trends towards less human con- tact and weaker social networks may under- mine progress towards better social health. The increasing number of people living alone is particularly significant. Adding life to years In some countries, recent legislation seems to show more concern about disabled people and specifically their opportunities in social and working life. Other countries prefer to avoid special legislation for the disabled and focus on developing self -help programmes. Large -scale action on particular issues (trans- port, work and access to rehabilitation ser- vices) has been found essential to maximize opportunities for disabled people. The public is taking a more favourable attitude, and governmental and nongovernmental organiz- ations are coordinating their activities better. Comparative quantitative data are lack- ing, however, to show whether the disabled have moved much closer towards lives that are socially and economically fulfilling and mentally creative. To be able to monitor progress, countries should make special ef- forts to improve information on the quality of life of disabled people. Adding health to life - progress against disease and disability One of the regional targets calls for an in- crease of at least 10% in the average number of years that people live free from major disease and disability. This requires a com- bination of health promotion and primary prevention with early detection and the appropriate treatment of disease. Progress is hard to measure because of the lack of appro- priate systems to help gather relevant infor- mation in countries. Nevertheless, some countries certainly show improvements in preventing or postponing a number of dis- abling conditions when indicators are meas- ured over periods longer than 4 -5 years. Specific areas of success include the reduced frequency of severe congenital disorders, including Down's syndrome and thalassaemia. Oral health also showed a sub- stantial improvement between 1985 and 1989, when the average number of decayed, missing and filled permanent teeth at the age of 12 years decreased substantially in many European countries. While oral health is deteriorating in other continents, many pre- ventive programmes in Europe have proved successful. Preventing chronic disease Some chronic diseases that are highly likely to lead to disability (such as cardiovascular diseases, diabetes and cancer) can be largely prevented. These diseases share a number of common major risk factors that are linked to lifestyle and can be changed. These risk factors include: an unhealthy diet with high intakes of saturated fat and cholesterol, low fibre intake and caloric imbalance; sedentary habits and conditions linked to them - such as obesity, high serum chol- esterol and high blood pressure; cigarette smoking; and excessive drinking of alcohol. Population surveys have examined the prevalence of many of these factors, includ- ing combinations that increase the potential for contracting disease. Their exceptionally high prevalence in quite a number of countries in Europe, es- pecially in men, cries out for more action aimed at both individuals and populations. Community -based programmes, tested in demonstration areas, need greater support, expansion and coordination. The concept of addressing high -risk groups through pri- mary health care systems should be con- tinued. This approach has proved particu- larly effective in middle -aged people. Preventing communicable disease AIDS poses an increasing problem in Eu- rope. More effective solutions are not likely to be found in the near future, although some research raises expectations of a vaccine against HIV infection for practical use by the end of the century. By the end of 1990, a cumulative total of 47 481 AIDS cases had been reported; 45% of those affected had died. Educating everyone about AIDS and how to prevent its transmission remains a central public health measure. This is ex- pected also to prevent the spread of other sexually transmitted diseases. Immunization can prevent a number of fatal or debilitating infectious diseases for which treatment is not effective enough. These include poliomyelitis, neonatal teta- nus, diphtheria and rubella. When outbreaks of infectious disease occur, immediate publicity helps to increase immunization coverage and thus reduce the risk of further outbreaks. The countries of central and eastern Europe suffered some outbreaks of poliomyelitis in recent years, to which the rapidly changing conditions in these countries contributed. Immunization programmes must be sustained. Occasional cases of vaccine- associated disease have been reported, a problem that requires careful consideration, continued vigilance and sustained work to produce safer vaccines. It also requires factual and unbiased reporting from public health auth- orities and a responsible concern from the mass media. The incidence of diseases preventable through immunization varies widely between countries. These diseases are likely to be eliminated by the year 2000, however, if present progress in developing and imple- menting national expanded programmes on immunization is sustained. Adding years to life - reducing premature death Data on death rates are available for all Member States except Albania, Monaco, San Marino and Turkey. These are used to assess longevity and to describe health, be- cause they are more accurate and more read- ily available than other statistical data. Fur- ther, mortality rates allow detailed compari- sons between countries, and give clear evi- dence of trends even over short periods. The best overall indicator of mortality is the expectation of life at birth. This figure gives the average length of life for infants born at a particular time and place, assuming the prevailing death rates at all ages remain constant. Differences in life expectancy The regional target for life expectancy at birth calls for a level of at least 75 years by the year 2000. Two thirds of the countries in the European Region have already achieved this goal or are very likely to do so. Given current trends, however, eight countries - Bulgaria, the former Czechoslovakia, Hun- gary, Poland, Romania, Turkey, the former USSR and the former Yugoslavia - seem unlikely to reach the goal (see Fig. 1). In the countries with figures available throughout the period (which have 60% of the Region's population) life expectancy at birth increased from 73.2 years in 1980 to 74.9 years around 1989. After taking account of estimates from Turkey and the former USSR the regional average, representing Fig. 1. Life expectancy at birth in the European Region Annual change between 1980 and 1989 Latest year (around 1988/1989) ICES WEB FRA NETGRE- SPA ITA- NORL DEU- MAT AUFUNK ISR DEN- FIN- LUX European average POR'IREZ ex-YUG ex-CZE BUL. POLEROM -HUNS ex -SSR° 0 0.2 0.4 0.6 0.8 Average change ( %) a Data not available before 1986. b Data not available after 1984. ICE SWI SWE, FRA NET GRE - SPA ITA NOR_ DEU MAT AUT r UNK ISR DEN FIN LUX European average BEL POR IRE ex -YUG ex -CZE BUL ROM' HUN ex -SSR ti 65 67 69 71 73 75 77 79 Lite expectancy (years) 99.6% of the Region's population, was only about 72.4 years around 1989. The health for all evaluation revealed the following facts. Tne eight countries that seem unlikely to achieve a life expectancy of 75 years by the year 2000 account for some 54% of the Region's population. The difference in average life expect- ancy between seven central and eastern European countries that are not likely to attain the target and the rest of Europe (except Turkey) is more than six years. Mortality differentials in all age groups contributed to this gap. The average gap in life expectancy be- tween women and men in the Region is 6.8 years. Only ten countries have shown any reduction in this gap since 1980, and in several the difference is still increas- ing. The reduction in cardiovascular disease is the most important cause of the increase in life expectancy in the 1980s. Fig. 2 shows the sources of this increase, according to cause of death and age group. Declining infant mor- tality contributed only 21% of the total in- crease according to age group. The reduction in mortality in people aged 65 years and over made a larger contribution than the reduction in deaths of people aged 1 - 64 years. Mortality from cardiovascular diseases ac- counts for much of the difference in mortality between western Europe, eastern Europe and the former USSR (Fig. 3). In addition, the latest figures on mortality in countries show: a threefold difference between the low- est and highest rates of death from dis- eases of the circulatory system; a twofold difference between the lowest and highest rates of death from cancer; a threefold difference between the low- est and highest rates of death from exter- nal causes. These differences show the benefits of reducing risk factors and of unrestricted access to efficient health care. Falling mortality in infants and mothers Infant mortality (deaths under one year of age per 1000 live births) has continued to fall in the European Region, often dramatically (Fig. 4). The slightly increasing tendency in Norway is attributed to an increase in the sudden infant death syndrome. The average infant mortality for countries with about 60% of the Region's population was 16 in 1980, 12.8 in 1985 and 10.8 around 1989. According to the latest available figures, only four countries (Romania, Turkey, the former USSR and the former Yugoslavia) have not yet reached the regional target for infant mortality of fewer than 20 per 1000 live births by the year 2000. Fig. 2. Contributions to the increase of life expectancy in Europe, 1980 - 1989, according to causes of death and age groups External causes 11% Contribution by cause Other diseases 17% Cancer 2% Respiratory diseases 12% Contribution by age group Group aged 0 21% Group aged 1 - 34 12% Group aged 35 - 64 22% 1200 900 600 300 0 Fig. 3. Differences in cause -specific mortality in different parts of the European Region around 1988/1989 All causes Cardiovascular diseases . Western Europe Cancer Other diseases External causes Eastern Europe° M ex -USSR °Average for eastern Europe Includes Bulgaria, ex- Czechoslovakla, Hungary, Poland. Romania and the former Yugoslavia. These four, however, account for nearly half of the population of the Region. Apart from ensuring the availability and rational use of technology at birth, appro- priate prenatal and perinatal care will re- main the essential factors in improving in- fant death rates, along with other well estab- lished socioeconomic factors. A further de- crease in countries whose rates are already very low will be more difficult and costly. Nevertheless, the existing variations between social groups offer considerable scope for improvement. The most important issues are low birth weight, appropriate infant nu- trition, the sudden infant death syndrome, and better prenatal diagnosis of malfor- mations. Maternal mortality (deaths related to preg- nancy and childbirth) has also fallen remark- ably (Fig. 5). Differences in the proportion of women's deaths that follow abortion account for much of the variation in maternal mortal- ity. On average, 35% of maternal mortality is attributable to abortions that could be avoided through better family planning and sex edu- cation. Almost all countries of the Region have achieved or most probably will achieve the regional target of fewer than 15 deaths per 100 000 live births. Low maternal mor- tality does not normally require expensive technology and sophisticated equipment but the scrupulous application of low -cost, widely available techniques, particularly in prenatal care. Mixed progress against the major causes of death Two of the regional health for all targets call for reductions of 15% in deaths from cardiovascular diseases and cancer in people under the age of 65. Reaching these targets would be an impor- tant contribution to increasing overall life expectancy. Reducing accidents and suicide would also lead to significant reductions in premature mortality. Clear gains against cardiovascular diseases The latest available figures from several Member States show clear progress in reducing mortality from chronic heart disease and cerebrovascular atherogenic dis- eases. These are similar to trends observed in Canada and the United States. It can be confidently predicted that most countries of the European Region will achieve the target for cardiovascular diseases before the year 2000. The declining mortality figures in countries where such figures are available throughout the whole period of the 1970s and 1980s support this prediction (Table 2). This trend is very likely to have an impor- tant economic impact, owing to the signifi- cant saving in productive years before the age of 65. Great concern remains, however, about five countries - Bulgaria, Hungary, Poland, Romania and the former USSR - with 45% of the European population. These countries still show rising trends in mortality from diseases of the circulatory system, and the levels are twice those in the rest of Europe. The two most likely reasons for this situation stem from the slower overall socioeconomic development in these countries. First, effi- cient and effective disease prevention and health promotion have not received real priority either as policies or as action in the community. Second, their health services have not been as efficient and techological capabilities have been inadequate. If more accurate projections are to be made, details of earlier mortality rates for Turkey and the former USSR are needed. Rising cancer mortality On average, cancer mortality in European countries is still rising, and the regional target calling for a 15% reduction will not be achieved in the Region as a whole. Only six countries (with only 3.7% of the Region's population) are likely to achieve the target. In a further nine countries (with 26.4% of the European population) mortality is falling, but not fast enough to achieve the 15% reduction by the year 2000. The outlook for the rest of the European population is worse. The evaluation of these regional trends, along with age, sex and cancer site comparisons, provides important infor- mation; while not encouraging in itself, this information points to the most useful strat- egies for the European Region. The trends in lung cancer are particularly noteworthy. Lung cancer remains the lead- ing cause of cancer deaths in Europe, par- ticularly in men and in central and eastern Europe. Its annual average increase exceeds those for all other cancer sites. Lung cancer also remains the main contributor to the rising trend of total cancer mortality. Nevertheless, some countries have al- ready demonstrated that the reduction of to- bacco use can prevent lung cancer, even though the impact of smoking control pro- grammes on lung cancer mortality takes some time to appear. Thus, the European Region should direct its long -term strategy for can- cer control towards reducing tobacco use. When coupled with improvements in nutri- tional habits, carried out as part of an inte- grated approach, this strategy can be ex- pected to reduce the incidence of two or three other types of cancer. Among these would be breast cancer, whose mortality is still rising. Organized screening programmes in coun- tries, however, would have a positive effect on breast cancer mortality within the 1990s. Many countries have similar programmes for Fig. 4. Infant mortality rate in the European Region in the 1980s Annual change between 1980 and 1989 ex -SSR° - ex-YUG - ROM - POL- HUN - BUL - POR - ex-CZE - European average - ISR - GRE - MAT BEL - SPA - ITA IRE - LUX UNK . AUT NOR FRA - DEN - DEU SWI NET - SWE FIN - ICE - MON -6 t I I I-5 -4 -3 -2 Average change ( %) ° Data not available before 1986. 1 Latest year (around 1988/1989) ex -SSR ex -YUCK . ROM POL HUN BUL POR ex -CZE European average ISR GRE MAT BEL SPA ITA IRE LUX UNK AUT NOR FRA DEN - DEU SWI NET SWEFIN tICE 1 MON - I I I I I 0 5 10 15 20 25 Infant deaths (per 1000 live births) b Data not available atter 1984. 10 50 40 30 20 10 0 Fig. 5. Maternal mortality in the European Region, 1970 - 1989 1970 1972 1974 1976 1978 $ ex-USSR 1980 1982 1984 1986 1988 1990 Year -- European average Note. Latest estimate for Turkey (around 1989) is about 130 - 135 maternal deaths per 100 000 live births. Table 2. Changes in mortality from cardiovascular diseases in people under 65 years of age between the 1970$ and the 1980s° Annual percentage change in age -standardized mortality 1970 -1980 1980 - 1989 All cardiovascular diseases - 0.5 - 1.5 Ischaemic heart disease + 0.4 - 0.6 Cerebrovascular diseases - 0.3 - 0.4 a Averages of figures from 27 countries with 60% of the population of the Region. the early detection of cervical cancer. The steadily decreasing mortality from cervical cancer shows the effectiveness of these pro- grammes. Progress against accidents Much of the mortality from accidents could be pre- vented. A regional target calls for a reduc- tion of at least 25 %. The average mortality from all external causes (accidents, injuries and poisoning) for 27 countries fell from 63.4 per 100 000 population in 1980 to 56.1 around 1989. The target is predicted to be achieved by the year 2000. Three facts are particularly noteworthy. A decrease in deaths from traffic acci- dents accounts for about 40% of the reduction in mortality from external causes. Men suffer 2.5 times more deaths from external causes than women. The average mortality from external causes in central and eastern Europe, including the former USSR, is almost twice as high as in the rest of the Region. The struggle against suicide Mortality from suicide (the average for 25 countries with 55% of the European population) peaked around 1984 and now shows a slightly de- clining trend. In 1989, the male suicide rate was nearly three times the female rate. When considered over a longer period of time, sex differences in suicide mortality have tended to increase, mainly due to male rates increas- ing up to the mid- 1980s. The southern part of the Region still has the lowest rates, but some of the countries show increases. LIFESTYLES CONDUCIVE TO HEALTH There is overwhelming evidence that life- styles are one of the major determinants of health. One of the major successes of the regional health for all strategy during the 1980s was to draw attention in Europe and elsewhere to the particular issues of healthier lifestyles, and to forge the link between pub- lic policy and health -related behaviour on the political agenda. Work to improve lifestyles and change behaviour increased at all levels during the 1980s; it took many forms and progressed at different rates in the Member States. Nevertheless, despite the progress towards healthier lifestyles much remains to be done. The main potential for health gains in the future will stem from action in the area of healthier lifestyles. The momentum has been established, and the commitment of Member States to joint action has been dem- onstrated by their endorsement of the Euro- pean action plans on tobacco and alcohol. Nutrition problems The percentage of dietary energy derived from fat - a major sign of how unhealthy people's eating habits are - is unfortunately rising steadily in nearly all European coun- tries (Fig. 6). Only about a third of European coun- tries, mainly those in southern and east- ern Europe, have a fat intake below the recommended average level of 35 %. Northern and western European coun- tries have reached a level of around 40 %. Countries in southern, central and east- ern Europe used to have a lower level of fat intake, but are experiencing a rapid increase. Further, southern European countries have largely abandoned their traditional food pattern to adopt that of northern and western European countries. Meat, poultry and eggs have replaced cereals as the main foods. Obesity and overweight are still major problems in most European countries. Se- vere obesity (body mass index > 30) in the population, reported by only eight countries, ranges from 5% for men and 8% for women in Sweden to 10% and 15 %, respectively, in Ireland. Finland reports 51% overweight women and 55% overweight men. In Swit- zerland, overweight differs between cultural regions, with ranges of 75 - 82% for women and 54 - 66% for men. More generally, the available data indicate that obesity is a par- ticular problem in middle -aged women and in the southern and eastern parts of the Region. Only seven countries (Denmark, Fin- land, Iceland, Malta, the Netherlands, Nor- way and Sweden) have so far adopted a nutrition policy, as suggested in 1974 by the World Food Conference. The framework for action discussed at the First European Conference on Food and Nutrition Policy in Budapest in 1990 should be used to start the improvement of national food policies and nutrition action plans. Measures to promote the production of nutritious foods and to ensure easy and equal access to them should receive priority. In this connection, an im- portant task is to improve catering at work, in schools and in private settings so that healthy, low -fat food is widely available. In central and eastern European coun- tries, some of which are still below the 35% fat intake level, fat consumption is rising and action is needed to prevent a further increase. The requirements for better nutri- tion include: better information on actual dietary patterns, availability of everyday foods low in fat and salt, information on modern principles of nutrition for all population groups, and training for nutrition experts. Uneven progress against tobacco In 1990, the ill effects of smoking killed about 1.2 million Europeans. Half of them were under 50 40 30 20 10 0 Fig. 6. Proportion of total dietary energy derived from fat in the European Region, 1970 and 1989 J m z 0 '5 cLL Z C WZ N N wô g Q c z Z" cON NOz x " a 1970 1989 11111111 CâG Û fa- J UrD M > N 11 12 65 years of age. Despite appalling mortality and morbidity, progress in reducing tobacco con- sumption in the Region is slow and uneven. Thirteen countries achieved a steady de- crease in tobacco consumption between the mid -1970s and mid- 1980s, with a further decline predicted for the future (Fig. 7). Twelve countries had stable or rising tobacco consumption. Such increases are predicted to continue (Fig. 7). Overall tobacco consumption in Europe declined slightly between 1985 and 1990. Nevertheless, tobacco production remained almost unchanged, owing to increased ex- ports to countries outside Europe. Cigarette production in western Europe has recently shown signs of increasing so as to cater for newly opened markets, including those in central and eastern Europe. Current smoking patterns give little hope of a significant reduction in mortality in the Region in the near future. The picture in the countries with declining cigarette consumption is brighter; some may achieve a 50% reduc- tion in consumption by 1995. These coun- tries include Finland, Sweden and the United Kingdom, which already have comparatively low consumption levels. They also include Belgium, the Netherlands and Switzerland, where consumption is relatively high. Because of the smaller proportions of female smokers in most European coun- tries, two thirds of the general population are nonsmokers. This majority should form an interest group for nonsmoking, and work to extend strategies for smoke -free work- places and public areas. The number of people aged 15 - 24 years who now smoke (Fig. 8) is a special concern. This age group shows less difference be- tween the proportions of men and women who smoke. In some populations, female smokers outnumber male smokers. Faced with the high mortality from and prevalence of smoking, all Member States have taken steps to curb tobacco use and to support the WHO action plan for a smoke - free Europe. The measures used vary widely in scope, application and effectiveness, and Fig. 7. Changes in tobacco consumption in the European Region 5 Countries with decreasing consumption BEL -LUX DEN 5 FRA DEU IRE NET UNK AUT FIN NOR SWE Countries with stable or Increasing consumption SWI 3 o GRE ITA SPA ex -YUG ex -SSR BUL ex -CZE HUN POL ROM ISR 1974 - 1976 1984 - 1986 M 1995 projection Source: Tobacco: supply, demand and trade projections 1995 and 2000. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1986 (Economic and Social Development Paper No. 86). TUR Fig. 8. Prevalence of smoking in the group aged 15 - 24 years in selected countries, 1988 GRE _ POR _ SPA FRA NET BEL DEN IRE ITA_ DEU FIN UNK LUX SWE 0 I t I I 10 20 30 40 Percentage ME Males I I Females 50 60 70 include controlling or banning tobacco adver- tising, printing a health warning on cigarette packets, providing smoke -free public areas, taxing tobacco, restricting the sale of cigarettes (e.g. to minors and in certain places such as hospitals) and a variety of educational activities. Finland and the United Kingdom are beginning to demonstrate the benefits of a comprehensive, long -term tobacco policy. They are the first countries to show a reduc- tion in mortality from lung cancer. Problems of alcohol use Levels of alcohol consumption per head are strongly correlated with the health, eco- nomic and social problems resulting from alcohol use. In all countries, these problems rise or fall with consumption. Since the late 1970s, consumption has declined in one third of European countries, remained stable in one third, and risen in one third. Worldwide, Europe is the continent with the highest alcohol production, export trade and consumption: in 14 countries, con- sumption exceeds 8 litres of pure alcohol per head per year. The health and social welfare, transport and criminal justice systems and the workplace bear the brunt of alcohol- related problems. In some Member States, alcohol use creates an economic burden estimated at 5 - 6% of the gross national product, and alcohol -related deaths account for as much as 8 - 10% of all deaths in people aged between 15 and 74 years.a a See, for example, GODFREY, C. & MAY - NARD, A. A health strategy for alcohol; setting targets and choosing policies. York, Centre for Health Economics, 1992. Dependence on and excessive con- sumption of alcohol are widely known to cause health and social problems. Such prob- lems, however, also arise from moderate drinking. Because of the larger number of "normal" drinkers in the population, the resulting problems have wider health, social and economic significance. Some developments could lead to fur- ther increases in consumption and thus in the harm associated with it. These include political liberalization, industrialization, migration, changes in family structure, in- creases in purchasing power, reductions in the real consumer prices of alcoholic drinks and intensive alcohol marketing. Progress in reducing consumption and its immediate harmful effects has been made through a number of measures. These in- clude stricter regulations on drinking and driving, increasing control of alcohol adver- tising (partly on the basis of agreements on stricter codes for self -regulation by the al- cohol industry) and encouragement of the consumption of non -alcoholic drinks. The outstanding example here is the increasing availability and consumption of alcohol - free beer. Alcohol -free wine, though avail- able, is still not consumed to the same extent as alcohol -free beer. Drug abuse - changes in trends and approaches Data on drug abuse in Europe are becoming increasingly available, but theircomparabil ity is low. At a very conservative estimate, the Region has about 500 000 addicted users of opiates and amphetamines, 400 000 cocaine users, and more than 15 million users of cannabis (hashish and marijuana). 13 14 Reports from those countries that experi- enced a drug epidemic relatively early show that increases, particularly in the use of heroin, seem to have stopped. On the other hand, some countries that previously had few problems with drugs, particularly those in central and eastern Europe, now report increasing drug abuse. Approaches to drug abuse seem to be changing. In general, there are few signs that drug laws will be enforced more severely. Countries are more likely to follow the rec- ommendations of the ministerial summit in London in April 1990 and shift the emphasis from an attack on global supply towards work to prevent and reduce demand. Supporting health promotion - policies and structures The slow progress towards healthier life- styles indicates a need for more emphasis on multisectoral policies, community partici- pation and the development of infrastructures for health promotion. Increasing multisectoral action Inter - sectoral policies have been adopted more widely, but are mainly confined to coordi- nation between government departments. Policies shared with other public bodies and the private sector are needed. Environmen- tal and ecological movements in many Euro- pean countries provide good opportunities for such policies. Linking health policies with industrial policy and overall economic development is particularly important; this will require regarding expenditure on health as an investment rather than a burden. In addition, examples of good practice in coun- tries should be thoroughly evaluated so that other countries can use the experience gained. Another approach is to link multisectoral action with urban planning. The WHO Healthy Cities project provides an outstand- ing example. With the aim of putting health higher on the municipal agenda, it now in- volves more than 30 WHO project cities, and over 400 European cities in national networks in 18 countries. Increasing community participation People's increasing demand fora say in mat- ters concerning their health indicates favour- able conditions for community participation. Different forms of self -help, self -care and local health initiatives have developed rap- idly, particularly in western Europe. Major European cities now have hundreds of self - help groups and the numbers continue to grow. At all levels, self -help support centres and patient and consumer organizations have become influential new pressure groups for health. The best way to activate these potential social support systems is to concentrate on places in which people live and work as the best settings for health promotion. Strengthening infrastructures Good progress has been made in strengthening infrastructures for health education and health promotion. Government agencies, sickness funds, adult education centres, universities and other organizations have all contributed. The 1986 Ottawa Charter for Health Promo- tion is considered a general guideline in health education and health promotion. Coordination in this area is still at an early stage. Setting up a European health promotion network will be one of the major tasks for the 1990s. Another will be to coor- dinate the increasing number of health pro- motion training courses in the Region and to find new ways to give information and train- ing to professionals outside the health sec- tor. Finally, the emphasis of work on health - related behaviour should shift from chang- ing damaging behaviour to promoting posi- tive behaviour in terms of appropriate physi- cal exercise, balanced nutrition and good stress management. ENVIRONMENTS CONDUCIVE TO HEALTH In the 1980s, few issues advanced so mark- edly and steadily towards the top of the political agenda in all European countries as the demand for a healthy environment. Pub- lic concern and awareness of the fundamen- tal importance of preserving the human en- vironment has spurred countries to act. Work to create environments conducive to health addresses both particular issues and the need for multisectoral policies. Progress on policies, monitoring and information The regional strategy for health for all in Europe urges countries to establish policies on the environment and health that ensure the involvement of: all the sectors concerned the community other countries, when international efforts are needed. The European Charter on Environment and Health, adopted by the Region's ministers of health and of the environment in 1989, confirmed this approach. Under the Char- ter, a European Centre for Environment and Health was established, with project offices in Bilthoven and Rome. (A third project office was subsequently established in Nancy.) In addition to increased awareness of the importance of the environment, there have been positive developments in the handling of environmental problems that cross national borders. Countries have signed several international conventions and protocols, and worked together on some issues, particularly in central and eastern Europe. In almost all countries, monitoring sys- tems for drinking -water, food and ambient air are improving. They are usually used to control pollutant emissions and contami- nants, and only rarely to assess human expo- sure and health risks. Aspects of monitoring that are directly linked to human health need more emphasis. People are showing more concern about their right to know and the quality of the environment as a whole. Better information on environmental health is needed. Critical indicators should be carefully selected and used to facilitate the assessment of trends and the setting of priorities for environmen- tal health management. Questions of water quality Piped water is now available to 94% of the European population, although the figure is lower in rural areas. Easy availability, how- ever, does not necessarily mean that the quality of the water supplied is adequate. A water tap in the home might sometimes provide unsafe water, and water from a fountain is not necessarily any less safe than that piped to the home. The quality of water supplies is therefore increasing in impor- tance. Water quality is improving as far as microbiological standards are concerned, but greater protection is needed against chemical impurities in both groundwater and surface water. Sanitation is also im- proving, but there is still a long way to go to ensure the adequate treatment of waste- water. The International Drinking Water Sup- ply and Sanitation Decade, which ended in 1990, led to many activities to protect water sources. Such work must be continued if the objectives set -a safe water supply and good sanitation for all - are to be achieved. Mixed progress against air pollution Progress towards protecting everyone in the Region from the recognized health risks of air pollution has been mixed. Air pollution levels vary greatly, but the following trends are discernible. Emissions of solid particles and sulfur dioxide have decreased, but this decline has levelled off in recent years. Countries have made a good start in phasing out lead in petrol, but the intro- duction of catalytic converters in all cars still requires a major effort. The increasing traffic on the roads has increased total emissions of exhaust gas. This has prevented a decrease in nitro- gen oxide concentrations in the air. Despite some improvement, the quality of air in many large cities continues to cause concern, especially in eastern Europe. More needs to be done to monitor the health risks associated with indoor air and to improve its quality. Concern about food safety In recent years agricultural practices have changed greatly, often as a result of govern- ment policies, with major implications for the control of chemical and biological food contaminants. Changes in the distribution of foodstuffs and the increase in mass catering have also been considerable. The general trend has been for food hy- giene to improve. Nevertheless, many coun- tries have recently suffered from food con- tamination with Salmonella, mainly from poultry. Although the exact size of the prob- lem is not known, as not all cases are notified, epidemics of food poisoning have occurred in the Nordic countries, the former Czecho- slovakia, Germany, Hungary, the United Kingdom and many other countries. Fig. 9 shows the increase in diarrhoeal diseases in 1 16 one country - Sweden - over the last few years. Similar increases have occurred in many others. Nevertheless, encouraging developments have been seen in the Region. Except in most central and eastern European coun- tries, toxic chemicals in food have decreased and the use of persistent pesticides reduced. Hazardous waste - old and new concerns As more hazardous waste is produced, its disposal presents a problem of which both governments and the general public are in- creasingly aware. Most countries have taken steps to organize and control central plants for waste disposal. The increasingly recog- nized hazards of leaking from chemical dumps and the international movement of toxic waste, however, are arousing new concern. Safer homes and workplaces The quality of housing - particularly its heating, insulation and sanitary facilities - continues to improve. This has an enormous influence not only on the incidence and outcome of many diseases but also on well- being in general. More important now is the psychological environment in people's dwellings, which influences social health. Urban planning considers the social aspects of housing and settlements, but the results need more careful evaluation. Only a small minority of the Region's population is homeless. Countries define homelessness in different ways, but some show evidence of increasing numbers of people sleeping out of doors, especially in big cities. As to health at work, the number of cases of occupational diseases that are notified is rising. It is difficult to know to what extent this is a true increase in incidence and to what extent it reflects more complete case finding. The increase in knowledge of the relationship between work and health has led to more diseases being accepted as noti- fiable. Nevertheless, both fatal and non- fatal work -related accidents declined throughout the 1980s. The workplace is increasingly being seen as a setting for health promotion and as an important means of reaching out to the gen- eral population. A number of countries re- ported concerted programmes to improve workers' health, organized either by com- panies or by national institutes. APPROPRIATE CARE In addition to healthy lifestyles and healthy environments, appropriate health care is re- quired to attain health for all. The regional targets on appropriate care underline the importance of basing health care systems on primary health care. This means that care at the first level of contact between the com- munity and the health care system should be the centre of the system, supported by sec- ondary and tertiary care. Improved access and efficiency The health care reforms in Greece, Italy, Portugal and Spain in the late 1970s and the first half of the 1980s stressed primary health care. In Greece and Portugal, for example, reforms throughout the 1980s helped make 14 12 10 8 6 4 2 0 Fig. 9. Diarrhoeal diseases in Sweden, 1984 - 1988: laboratory- confirmed cases Other Salmonella Campylobacter health care more easily accessible, particu- larly in rural areas and smaller towns. They also helped decentralize the making of de- cisions about health care, down to the re- gional level in Italy and Spain and down to the local level in Italy. These reforms also stimulated the development of general prac- tice and fostered nurses' interest in primary health care. The more efficient teamwork that resulted can respond better to people's health care needs. The 1980s also saw health services re- sponding more efficiently to health care demands and making better use of resources. Some southern European countries began to address this need in the late 1980s and early 1990s. Portugal, for example, adopted a new Health Act in 1990 to tackle these problems. Many other countries showed renewed in- terest in improving health care. All discus- sions have addressed a difficult problem. How can resources be used more efficiently while work continues to ensure equitable access to health care and to improve its quality? Developments in a number ofcoun- tries - reflected in the Dekker report in the Netherlands (1988), Working for patients in the United Kingdom (1989), the health care reform law in Germany (1989), the recom- mendation of the Israel High Commission for Health Care Reform (1990) and the Swed- ish "Crossroads" health care policy study (1991) - illustrate the wide interest in this question and its implications for health care policies. The profound political, economic and social changes in the countries of central and eastern Europe since 1989 have led to many initiatives to transform their health care sys- tems. These systems are likely to change significantly throughout the 1990s. Improved quality The quality of services is central to appropri- ate care. Interest in quality assurance has continued to develop and has reached the political agenda of many countries such as Belgium, Israel, Italy, the Netherlands, Nor- way, Spain and the United Kingdom. Certain approaches are fairly widely used; these in- clude quality control in pathology labora- tories, consensus reports on particular issues, and the collection of a minimum set of data on patients. Nevertheless, a systematic ap- proach to quality assurance is often lacking. As a result, countries can rarely provide quantitative data - on, for example, surgical wound infections, readmissions to hospital or diabetes complications - to measure the quality of care. High -quality care implies the appropri- ate use of health technology. Systematic assessments, however, remain extremely rare, particularly for low -cost technology. Tasks for the 1990s The health care reforms under way in Eu- rope provide an important challenge for health for all in the 1990s. Three tasks lie ahead. First, the principles of health for all and the experience gained in working to- wards the goal should form part of the current debate on health care. The vari- ous roles of the citizen and the various settings of care should be at the centre of the debate. This would contribute to a further democratization of health care. Second, a clear and practical primary health care framework should form the basis for new developments in health care financing. This would balance the need to keep costs low with the need to deliver high -quality services. Third, the importance of the appropriate use of resources in increasing the effi- ciency of health care systems needs con- tinuous emphasis. This requires not only better use of financial and technical re- sources but also stress on the fundamen- tal role of well educated and well trained people in effective care and better health. RESEARCH AND HEALTH DEVELOPMENT SUPPORT Health development in the sense and spirit of health for all demands support with know- ledge, good management, information and trained personnel. Research in Europe remains traditional and dominated by the biomedical sciences. Important new topics such as equity, life- styles, environmental effects on health, and the quality of care still do not receive enough attention. Many countries have research poli- cies or priorities in accordance with the policy established by the Regional Office, but only two (Finland and the Netherlands) have spe- cific research policies for health for all. The failure to manage resources prop- erly causes slow implementation of health 1 18 policies in many countries. Resource man- agement is the area in which most progress should have been made, because it is largely the responsibility of health authorities. Changes in management procedure are at the heart of health service reforms in most coun- tries. Financial constraints and concern about the health of the population as a whole are important factors in triggering such reform. While spending on health tends to increase in most countries, it is probably too low (below 5% of gross national product) in large parts of the Region. Countries in central and eastern Europe generally have very small budgets for health. Information support for health for all is improving only slowly. Comparable data are lacking on indicators that are measured by population surveys (such as perceived health, disability and lifestyles) and on the environment. In many respects, a lack of common standards and definitions, and not of data collection mechanisms as such, ham- pers the monitoring of key aspects of poli- cies for health for all. In the training of health personnel, the tide has started to turn in favour of health for all. Important policies have been made on education. The changes, however, have been confined mainly to postgraduate training and the medical professions. Unfortunately, there is little evidence of better planning for and utilization of health personnel. CONCLUSION - NARROWING THE HEALTH GAP The second evaluation of progress towards health for all shows that, on balance, health in Europe improved during the 1980s. In general, progress towards better health was good and moderate progress was made in lifestyles and the environment. Reforms in health services are under way, but progress towards appropriate care is not as good as it could be. Although the endorsement of policies for health for all by all Member States of the WHO European Region is very encouraging, there is no overall progress towards equity. On the contrary, a widening gap in health status between the northern /western and the central /eastern parts of the Region, with south- ern Europe intermediate in most respects, means that many targets cannot be achieved for the Region as a whole. Narrowing this gap as much as possible, by improving the health of the populations concerned, is the task for the coming decades. Of course, closing the health gap in the Region will depend on many developments outside the immediate responsibility of health authorities. Nevertheless, governments could foster this goal in all areas, including health, through technical assistance and incentives for effective collaboration. Health should be one of the leading sectors in this process, not only for humanitarian reasons, but also to avoid the danger of subordinating or under- valuing health issues. Health has been sacrificed far too long to be traded off again for dubious economic priorities. This notion is based on several observations of health developments in the 1980s, which the second health for all evalu- ation has confirmed. Advances in health are slow - slower than is often assumed - and require sus- tained and cumulative effort. On balance, health development on the basis of the principles of health for all is the most economic way of maintaining and promoting health. Health and welfare are resources, not just areas of expenditure. They are just as important as other national resources, and therefore investment in them should be on a par with that in other sectors. This means that health and welfare must be put on the political agenda, regardless of the direction of current reforms. All policy- makers should accept their social responsibility for health by being aware of the direct and indirect health consequences of their daily decisions. The responsibility for health for all policy does not rest only with governments or health professionals; it depends on the creativity, resources and commitment of a wide range of people and social groups outside the traditional health sector, in- cluding those in business and industry, legislation and jurisdiction, education and the media. These conclusions indi- cate the line of action for the 1990s that will be essential for the achievement of health for all. The health of Europe In the late 1980s, Europe saw the beginnings of a process of change. Slowly at first and then gathering pace, this process developed into the enormous political and social changes now under way in central and eastern Europe and the former Soviet Union. At the same time, all European countries are faced with severe eco- nomic problems. It is against this backdrop that the results of the second large -scale evaluation of WHO's health for all strategy in Europe must be seen. Undertaken in each country of the Region in 1990 -1991, the evaluation is possibly the last and most extensive overview of the health of Europe on the brink of the new era. The evaluation shows that, on balance, health in the Region improved in the 1980s, with increased life expectancy, progress on elimin- ating infectious diseases, and reduced mortality from the leading causes of death. Development on other fronts, however, was moderate to disappointing with no real pro- gress at all on the primary target for health for all - equity. But there are real grounds for optimism in the fact that health policy devel- opment has taken a big step forward. It is surely within the framework of national policies based on health for all that the future health of all European peoples lies. ISBN 92 890 1313 3 Price Sw. fr. 12.-

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date December 31, 1993

Source World Health Organization