Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0) 2021–2023 гг.
Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 2021–2023 гг. (ГПБВ2.0) Global vaccine safety blueprint 2.0 (GVSB2.0) 2021-2023 ISBN 978-92-8-905831-5 (электронная версия) © Всемирная организация здравоохранения, 2022 г. Некоторые права защищены. Настоящий документ опубликован на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Распространение адаптированных вариантов материала допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Global vaccine safety blueprint 2.0 (GVSB2.0) 2021-2023. Geneva: World Health Organization; 2021». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Глобальный план безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0) 2021–2023 гг. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2022. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/ru/about/policies/publishing-policies/copyright. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий применить в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, материалы которых содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. iii Содержание Выражение признательности ...................................................................................................... v Сокращения ..................................................................................................................................... vi Пролог .............................................................................................................................................. vii Переход от концепции минимального и расширенного потенциала к уровням зрелости ................................................................................................................... 1 Стратегическое руководство и развитие систем .................................................................... 6 Введение ...............................................................................................................................................6 Стратегическое руководство ............................................................................................................6 Обоснование .........................................................................................................................................6 Задача: обеспечить наличие структуры для эффективного принятия решений в поддержку безопасности вакцин ................................................................................7 Финансирование системы ................................................................................................................7 Обоснование .........................................................................................................................................7 Задачи .....................................................................................................................................................8 Задача 1. Содействовать выделению достаточных ресурсов для операций, проводимых государственными системами безопасности вакцин ............................................................8 Задача 2. Описать варианты государственного финансирования безопасности вакцин, соответствующие уровню зрелости системы регулирования в стране .....................................................9 Задача 3. Оказывать помощь при нарушениях здоровья, связанных с реакциями на введение вакцины или с ошибками при выполнении процедуры вакцинации ............................ 10 Координация систем безопасности .......................................................................................... 11 Введение .............................................................................................................................................11 Обоснование .......................................................................................................................................11 Задачи ..................................................................................................................................................11 Задача 1. Координировать обмен информацией между производителями вакцин (или владельцами разрешений на рыночную реализацию) и национальными регулирующими органами на местном, региональном и глобальном уровнях ................................... 11 Задача 2. Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и другими заинтересованными сторонами на каждом уровне ............................... 12 Задача 3. Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и консультативными органами на местном, региональном и глобальном уровнях ........................................................................................................................................ 13 Задача 4. Налаживать сотрудничество между научным сообществом и органами здравоохранения ........................................................................................................................... 13 Задача 5. Обеспечивать коммуникацию между органами здравоохранения и населением ........... 14 Механизм регулирования ........................................................................................................... 15 Введение .............................................................................................................................................15 Обоснование .......................................................................................................................................15 Задачи ..................................................................................................................................................16 Задача 1. Все страны должны иметь необходимые условия для проведения фармаконадзора за вакцинами, включая законы, нормативные акты, инфраструктуру и механизмы подотчетности ............................................................................................................................. 16 iv Задача 2. Обеспечить включение фармаконадзора за вакцинами в сферу ответственности национальных, региональных и международных органов ...................................... 17 Задача 3. Наращивать кадровый потенциал для выполнения мероприятий нормативного регулирования в области надзора за безопасностью ..................................................... 17 Эпиднадзор за нежелательными проявлениями после иммунизации (НППИ) ............ 19 Введение .............................................................................................................................................19 Обоснование .......................................................................................................................................20 Задачи ..................................................................................................................................................20 Задача 1. Выявлять и анализировать сигналы о нарушении безопасности вакцин, которые требуют дальнейшего расследования ............................................................................................ 20 Задача 2. Проводить расследование случаев НППИ .................................................................................. 21 Задача 3. Проводить оценку причинно-следственной связи НППИ на индивидуальном и популяционном уровнях ................................................................................................................................. 22 Задача 4. Предотвращать возникновение нежелательных поствакцинальных реакций .................. 23 Задача 5. Укреплять потенциал реагирования на случаи нежелательных проявлений, связанных с вакцинами, и совершенствовать меры коммуникации ....................................................... 24 Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин ...................... 25 Введение .............................................................................................................................................25 Обоснование .......................................................................................................................................25 Задачи ..................................................................................................................................................26 Задача 1. Укреплять потенциал и инфраструктуру для распространения информации в отношении безопасности вакцин и для принятия мер коммуникационного реагирования при событиях, связанных с безопасностью вакцин ......................................................... 26 Задача 2. Выявлять и анализировать опасения по поводу безопасности вакцин, возникающие среди населения, медицинских работников и других заинтересованных сторон, и рассматривать их в качестве потенциальных сигналов о нарушении безопасности, которые требуют дальнейшего расследования и принятия мер реагирования ............................................................................................................................................... 28 Задача 3. В условиях кризиса оперативно направлять всем заинтересованным сторонам краткие и четкие сообщения с описанием того, что известно и что неизвестно, и какие принимаются меры для заполнения имеющихся пробелов ...................................................... 28 Нестабильные государства и чрезвычайные ситуации ...................................................... 30 Введение .............................................................................................................................................30 Обоснование .......................................................................................................................................30 Задачи ..................................................................................................................................................31 Задача 1. Использовать в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях мониторинг безопасности вакцин в качестве механизма для обеспечения качества мероприятий по вакцинации .......................................................................................................... 31 Задача 2. Проводить во время чрезвычайных ситуаций мониторинг безопасности новых вакцин против возникающих инфекционных болезней .............................................................. 32 Механизм подотчетности ........................................................................................................... 33 Обоснование .......................................................................................................................................33 ГПБВ1.0: минимальный и усиленный потенциал .................................................................. 35 Предлагаемые субиндикаторы Оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ в разбивке по уровням зрелости ........................................................ 36 Задачи и стратегии для каждой стратегической области .................................................. 39 Библиография ................................................................................................................................ 45 Настоящий документ был подготовлен под руководством Секретариата Глобальной инициативы ВОЗ по безо- пасности вакцин (Patrick Zuber, Christine Guillard, Isabelle Sahinovic, Madhava Ram Balakrishnan) с целью анализа материалов фонового исследования, опубликованных в июле 2019 г. (1). При этом был взят за основу первый проект, разработанный сотрудниками Института безопасности вакцин (IVS) при Школе общественного здра- воохранения Блумберга Университета Джонса Хопкинса (Daniel A. Salmon, Matthew Z. Dudley, Tina Proveaux). Этот исходный проект был пересмотрен с учетом замечаний, полученных в ходе двух раундов открытых консуль- таций, состоявшихся в октябре и ноябре 2019 г., и глобального саммита по безопасности вакцин, прошедшего в декабре 2019 г. В течение всего процесса свои замечания и рекомендации предоставляли члены Редакционной группы: Edwin Asturias (Университет Колорадо) (председатель), Adiela Saldaña (Институт общественного здоровья Чили), Jane Gidudu (ЦКЗ США), Priscilla Nyambayo (Управление по контролю лекарственных препаратов Зимбабве), Lee Hampton (ГАВИ), Satinder Aneja (Медицинский колледж им. Леди Хардинг, Дели, Индия), Dure Samin Akram (Карачи, Пакистан), Gopa Raychaudhuri (FDA США), Ben Hickler (ЮНИСЕФ), Robb Butler (ЮНИСЕФ). Подгруппы отвечали за подготовку следующих разделов: Координация систем безопасности Adiela Saldaña (Институт общественного здоровья Чили) (председатель), José Luis Castro (ПАОЗ), Marc Ceuppens (J&J), Katharina Hartmann (DCVMN), Corinne Jouquelet-Royer (Санофи), Olga Menang (PATH), Jens-Ulrich Stegmann (GSK), Sonia Pagliusi (DCVMN), Christine Guillard (штаб-квартира ВОЗ). Стратегическое руководство и системное развитие Edwin Asturias (Университет Колорадо) (председатель), Lee Hampton (ГАВИ), Sujeet Kumar Jain (АФРБ), Patrick Zuber (штаб-квартира ВОЗ) Регуляторные рамки Gopa Raychaudhuri (FDA США) (председатель), José Luis Castro (ПАОЗ), Priscilla Nyambayo (Управление по контролю лекарственных препаратов Зимбабве), Adiela Saldaña (Институт общественного здоровья Чили), Christine Guillard (штаб-квартира ВОЗ). Надзор за НППИ и методологические усовершенствования Dure Samin Akram (Карачи, Пакистан) (сопредседатель), Jane Gidudu (ЦКЗ США) (сопредседатель), Satinder Aneja (Медицинский колледж им. Леди Хардинг, Дели, Индия), Priscilla Nyambayo (Управление по контролю лекарственных препаратов Зимбабве), Edwin Asturias (Университет Колорадо), Julianne Gee (ЦКЗ США), Narendra Arora (INCLEN, Индия), Houda Langar (ВСРБ ВОЗ), Madhava Ram Balakrishnan (штаб-квартира ВОЗ). Активная коммуникация по вопросам безопасности вакцин (включая социальные сети) Robb Butler (ЮНИСЕФ) (первоначальный председатель), Elisabeth Wilhelm (ЦКЗ США) (председатель с середины октября 2019 г.), Ben Hickler (ЮНИСЕФ), Lisa Menning (штаб-квартира ВОЗ), Isabelle Sahinovic (штаб-квартира ВОЗ). Нестабильные государства и кризисные ситуации Ananda Amarasinghe (ЗТОРБ ВОЗ) (председатель), Edinam Agbenu (АФРБ ВОЗ), Alejandro Costa (штаб-квартира ВОЗ), Dure Samin Akram (Карачи, Пакистан), Sujeet Kumar Jain (АФРБ ВОЗ), Patrick Zuber (штаб-квартира ВОЗ). Механизм подотчетности Jim Buttery (Университет им. Монаша, Австралия) (председатель), Lee Hampton (ГАВИ), Christoph Steffen (штаб-квартира ВОЗ) и Patrick Zuber (штаб-квартира ВОЗ). Выражение признательности v Сокращения АНБВ активный надзор за безопасностью вакцин БВРС ближневосточный респираторный синдром ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПЧ вирус папилломы человека ГИБВ Глобальная инициатива по безопасности вакцин ГККБВ Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин ГПБВ1.0 Глобальная программа по безопасности вакцин, 2012 г. ГПБВ2.0 Глобальная программа по безопасности вакцин, 2021 г. ГФН Группа фармаконадзора КРБС комплексный регионарный болевой синдром НПО неправительственные организации НППИ нежелательные проявления после иммунизации НРО национальные регулирующие органы НТКГИ национальные технические консультативные группы по иммунизации НФ низкокачественные и фальсифицированные препараты РТКГИ Региональная техническая консультативная группа по иммунизации СБВ Сеть безопасности вакцин СКГЭ Стратегическая консультативная группа экспертов СМНМО Совет международных научно-медицинских организаций СНСД страны с низким и средним уровнем дохода СПОТ синдром постуральной ортостатической тахикардии СХУ синдром хронической усталости ТОРС тяжелый острый респираторный синдром ФН фармаконадзор ЦКЗ Центры по контролю заболеваний (США) ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций GBT Глобальный оценочно-сопоставительный инструмент (Global Benchmarking Tool) ISRR поствакцинальная реакция, связанная со стрессом (immunization stress related response) LLDB большие взаимосвязанные базы данных (large linked data bases) NIOH Норвежский институт общественного здравоохранения vi Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Пролог Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) д-р Тедрос Адханом Гебрейесус, вступив в должность в 2017 г., дал старт процессу преобразования ВОЗ. Цель преобразования состоит в том, чтобы превратить ВОЗ в современную, целостную и ориентированную на результаты организацию, способную оказы- вать государствам-членам эффективное содействие в достижении связанных со здоровьем Целей в области устойчивого развития в контексте реформы Организации Объединенных Наций. Эффективное планирование и осуществление преобразований способствует формированию новой, гибкой культуры, ориентированной на достижение полезного эффекта и сотрудничество. Конечная цель преобразований – обеспечить положительное воздействие ВОЗ на здоровье людей путем разработки соответствующих норм, стандартов и технических реко- мендаций с последующим оказанием помощи в их применении на страновом уровне в политике и программах органов государственного управления и их партнеров по внедрению. Достижение этой цели требует изменений в подходах к реализации программы ВОЗ на всех трех уровнях Организации, а также в параметрах оперативного присутствия ВОЗ в странах. С учетом внесенных на сегодняшний день «трехуровневых» изменений и завершения в 2019 г. значительного числа обзоров деятельности страновых офисов дополнительное внимание уделяется корректировкам, необходимым для обеспечения предсказуемого и адекватного потенциала ВОЗ на страновом уровне. В соответствии с принципами преобразования применительно к работе по обеспечению безопасности и фарма- конадзора в ВОЗ рабочие группы по безопасности вакцин и лекарственных средств были объединены в новой структуре – Группе фармако надзора (ГФН). Эта группа входит в состав подразделения регулирования и безопас- ности Департамента регулирования и преквалификации (RPQ). Обоснованием этого слияния послужил тот факт, что в порядке осуществления фармаконадзора в отношении вакцин и в отношении лекарств имеется больше общих черт, чем различий. Вот почему большинство регулирующих органов не имеют отдельных систем или процессов для мониторинга безопасности вакцин и лекарств. Слияние является шагом на пути к поддержке инте- грированной системы фармаконадзора, которая по-прежнему будет учитывать существующие различия между вакцинами (в основном применяемыми в качестве профилактических средств) и лекарствами (применяемыми для лечения болезней). Перевод новой группы ГФН в подразделение регулирования и безопасности призван обеспечить более рацио- нальный нормативно-правовой контекст и основу для работы ВОЗ в области безопасности, а также поддержать усилия по укреплению систем ФН в странах путем применения мер регулирования. В плане действий по регу- лированию и преквалификации изложены стратегические приоритеты и мероприятия, направленные на дости- жение этой цели (2). Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0) разработана в рамках поэтапного процесса форми- рования консенсуса для определения стратегических приоритетов и целей в области безопасности вакцин на период с 2021 по 2023 гг. и далее. Общее концептуальное видение, цели и принципы работы системы мони- торинга безопасности вакцин, описанные в ГПБВ2.0, в равной степени применимы как к лекарственным сред- ствам, так и к созданию в странах систем фармаконадзора за любыми типами препаратов. Везде, где возможно, следует создавать общие системы и подходы – «умные», не зависящие от типа продукции, учитывающие общие потребности и продвигающие принципы коллективной работы и взаимного доверия, с учетом конкурирующих приоритетов в условиях ограниченных ресурсов. Например, процессы сбора и обработки данных о вакцинах vii и о лекарственных препаратах, вероятно, не сильно отличаются друг от друга; с другой стороны, принципы оценки риска и пользы и пути информирования о рисках применительно к вакцинам характеризуются опреде- ленной спецификой и требуют особого подхода. В свете поддержки основополагающей концепции интегрированной системы фармаконадзора опыт, нако- пленный в ходе внедрения ГПБВ2.0 в течение 2021–2023 гг., послужит основой для разработки всеобъемлю- щего стратегического документа, который укажет государствам-членам и ВОЗ верное направление для развития фармаконадзора в отношении как вакцин, так и лекарственных препаратов. При этом механизм практического осуществления ГПБВ2.0, представленный Глобальной инициативой по безопасности вакцин (ГИБВ), будет посте- пенно переходить под эгиду недавно созданной сети ВОЗ по укреплению систем регулирования, получившей название «Коалиция заинтересованных сторон (КЗС)» (3). Предназначение этой сети – создание и продвижение единого стратегического и скоординированного подхода к укреплению национальных и региональных систем регулирования, чтобы в конечном счете повысить эффективность коллективных усилий и добиться желаемого воздействия в странах и регионах. Коалиция заинтересованных сторон охватывает все регулирующие функции, включая фармаконадзор, и обеспечит комплексный и скоординированный подход к наращиванию потенциала. viii Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Переход от концепции минимального и расширенного потенциала к уровням зрелости ВВЕДЕНИЕ В то время как вакцинация и другие профилактические вмешательства в области здравоохранения позволили значительно уменьшить частоту случаев и тяжесть течения многих инфекционных болезней, у людей снизилась толерантность к неблагоприятным реакциям, связанным с этими вмешательствами. Редкие поствакцинальные реакции или случаи индивидуальной непереносимости вакцин можно обнаружить с помощью обсервационных исследований только после широкого внедрения вакцин. Поэтому крайне важно постоянно отслеживать и обнов- лять профили безопасности вакцин на протяжении всего жизненного цикла продукта, как это было продемонстри- ровано в условиях пандемии COVID-19 (4). В Глобальной программе по безопасности вакцин (ГПБВ) предложены стратегии создания систем, оптимизирующих мониторинг профилей безопасности вакцин на протяжении всего их жизненного цикла. Целевой аудиторией ГПБВ являются все заинтересованные стороны в области обеспе- чения безопасности вакцин: сами люди, получающие прививку; работники, осуществляющие вакцинацию; регу- лирующие органы; производители вакцинных препаратов; все остальные эксперты и организации, имеющие отношение к применению вакцин. Основные функции систем безопасности вакцин являются универсальными для всех стран и регионов и направ- лены на решение следующих задач: формировать исчерпывающий профиль безопасности используемых вакцин, что позволяет оценивать соотношение риска и пользы в качестве обоснования соответствующей политики в области общественного здравоохранения; выявлять случаи возникновения нежелательных реакций; обеспечивать оказание адекватной медицинской помощи при нежелательных реакциях; определять биологический механизм развития нежелательных реакций; по мере возможности предотвращать развитие нежелательных реакций; выявлять случаи, когда нежелательные проявления после иммунизации (НППИ) не вызваны вакцинами; своевременно предоставлять точные и достоверные сведения по всем вышеперечисленным аспектам в распоряжение средств массовой информации, медицинских учреждений, директивных органов и населения. Концептуальное видение первой глобальной программы по безопасности вакцин, опубликованной в 2012 г. (ГПБВ1.0), было сформулировано следующим образом: «Защитить всех и повсеместно безопасными и эффектив- ными вакцинами». Программа предусматривала создание систем безопасности вакцин на двух уровнях: мини- мальный потенциал и усиленный потенциал (см. приложение 1). Хотя элементы минимального потенциала имеют решающее значение для любой системы безопасности вак- цин, их зависимость от систем эпиднадзора, основанных только на спонтанных сообщениях, не позволяет проводить быструю оценку причинно-следственных связей. Это также ограничивает своевременное выяв- ление сигналов в отношении безопасности вакцин и ранний постмаркетинговый мониторинг новых препа- ратов. Быстрое реагирование на сигналы в отношении безопасности вакцин требуется для выявления редких, но реальных нежелательных реакций, так чтобы можно было свести к минимуму их негативное воздействие. Нежелательные проявления после иммунизации (НППИ) – это любые нежелательные клинические события, которые возникают после иммунизации, но которые не обязательно находятся в причинно-следственной связи с применением вакцины. 1 НППИ включают: реакции, связанные с вакцинным препаратом; реакции, связанные с дефектом качества вакцины; реакции, обусловленные ошибкой в проведении процедуры вакцинации; реакции, обусловленные тревогой и стрессом реципиента; случайные совпадения. Первые четыре – это реакции, вызванные самой вакциной или процессом вакцинации, тогда как случайные события связаны с вакциной лишь во времени, но не причинно. В ГПБВ1.0 было определено, что странам, в которых, по мнению экспертов, необходим повышенный уровень безопасности вакцин, например тем, где внедряются новые разработанные вакцины, или тем, которые производят и используют вакцины, прошедшие преквалификацию, следует стремиться к созданию усиленного потенциала. ГПБВ1.0 была направлена на достижение трех стратегических целей: 1) помочь странам с низким и средним уровнем дохода (СНСД) создать хотя бы минимальный потенциал для мероприятий по обеспечению безопасности вакцин; 2) повысить потенциал для оценки безопасности вакцин в странах, которые внедряют недавно разработанные вакцины, применяют вакцины в условиях с новыми характеристиками или производят и используют преквалифицированные вакцины; 3) создать глобальную структуру для поддержки безопасности вакцин. Эти цели сохраняют актуальность, и ГПБВ2.0 будет стремиться к их достижению, одновременно расширяя сферу своей деятельности на все государства-члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). С момента разработки ГПБВ1.0 значительно улучшился надзор за НППИ на глобальном уровне, отчасти благо- даря созданию инструментов и методов в поддержку фармаконадзора. Несмотря на укрепление потенциала в СНСД, еще не решены многие из тех задач, которые были поставлены в ГПБВ1.0, в том числе следующие: эффективное сотрудничество с четким распределением функций и обязанностей; своевременное предоставление данных о безопасности и качестве вакцин национальным регулирующим органам (НРО) и программам иммунизации, включая подразделения эпиднадзора и медицинских работников; наращивание возможностей для обмена информацией между странами и с производственными структурами; более эффективное использование стратегической коммуникации. В 2019 г. по поручению ВОЗ был проведен ландшафтный анализ для оценки воздействия и стратегического направления первой Глобальной программы по безопасности вакцин (ГПБВ1.0) (1). Был осуществлен опрос среди экспертов по безопасности вакцин, представителей национальных регулирующих органов, руководи- телей программ иммунизации, глобальных агентств, производственных структур, неправительственных орга- низаций (НПО) и других заинтересованных сторон в целях сбора первоначальных рекомендаций в отношении Глобальной программы по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0). Этот анализ показал, что наряду с остающимися прежними проблемами, выявленными при разработке ГПБВ1.0, также возникли новые вызовы. Они охватывают такие аспекты, как актуальность опасений в отношении безопасности вакцин в контексте недоверия людей к вакцинации, безопасность вакцин в нестабильных государствах и во время чрезвычайных ситуаций, стратеги- ческое руководство и финансирование применительно к глобальным системам безопасности вакцин, важность механизмов подотчетности для оценки прогресса и анализа ожиданий. Основу для формирования ГПБВ2.0, призванную обеспечить ее максимальный полезный эффект на ближайшие годы, составляют такие директивные инструменты, как Общая программа работы ВОЗ, Цели в области устойчивого развития, пятилетний план ВОЗ, направленный на создание эффективных и действенных систем регулирования, и Повестка дня в области имму- низации на период до 2030 г. (5, 6). Одна из важных задач ГПБВ2.0 – предоставить обществу наилучшие имеющиеся научные данные, помогающие людям более четко понять различия между НППИ, реально связанными с вакцинами, и случайными совпаде- ниями. В решении этой задачи важная роль принадлежит совершенствованию инфраструктуры и данных по безо- пасности вакцин, а также улучшению коммуникационных стратегий. Недавнее развитие Сети по безопасности вакцин (СБВ) – созданной под эгидой ВОЗ глобальной сети веб-сайтов, предоставляющих надежную информацию 2 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. о безопасности вакцин, – продемонстрировало ценность социальных сетей для обмена пользующейся доверием научной информацией о безопасности вакцин для активной борьбы с ростом распространения ложных сведений о вакцинах и вакцинации (7). Еще одна проблема – растущее число эпидемических вспышек и других чрезвы- чайных ситуаций, особенно в нестабильных государствах со слабой системой первичной медико-санитарной помощи или в ситуациях вооруженного конфликта. ГПБВ2.0 содержит рекомендации по мониторингу безопас- ности вакцин в таких условиях и по управлению кризисной коммуникацией во время вспышки. Так же как и предыдущая версия программы, ГПБВ2.0 опирается на принцип справедливости в отношении получения пользы от применения безопасных вакцин. При этом в целях достижения максимального полез- ного эффекта в предстоящие годы уделяется внимание шести ключевым приоритетам. Ряд стратегических задач ГПБВ1.0 были сгруппированы в рамках стратегической области надзора за НППИ (включая обнаружение, рассле- дование, применение инструментов и обучение). Существенно укреплена нормативно-правовая база и расши- рены области коммуникации, а также добавлены новые стратегические области по результатам ландшафтного анализа. Для каждого из ключевых приоритетов в ГПБВ2.0 сформулированы задачи, намечены стратегии и пред- ложена система подотчетности с примерами решения реальных проблем безопасности вакцин, иллюстрирую- щими применение стратегий. Помимо стратегических приоритетных областей ГПБВ2.0 также опирается на следующие основополагающие принципы Повестки дня в области иммунизации на период до 2030 г. (6): ориентированность на людей; ответственность стран; подход на основе партнерства; опора на практические данные. В стратегической области развития руководства и систем рассматриваются такие аспекты, как экспертные консультативные структуры, ресурсы и финансирование (включая финансирование активного надзора и функции проверки гипотез). В ГПБВ2.0 также подчеркивается необходимость создания и развития системы подотчетности. В частности, в каждой стратегической приоритетной области нужно иметь конкретные механизмы мониторинга и оценки для анализа текущего прогресса на основе поэтапного процесса. В ГПБВ2.0 получила дальнейшее развитие дихотомическая концепция минимального и усиленного потенциала с включением уровней зрелости. Четыре уровня зрелости позволяют ВОЗ и регулирующим органам оценивать степень развития систем мониторинга и регулирования по шкале от 1 до 4 (рис. 1; приложение 2). С использованием этого принципа ВОЗ разработала Глобальный оценочно-сопоставительный инструмент (GBT) для оценки национальных систем регулирования (8). Определяя уровень зрелости национальной системы Рисунок 1. Концепция уровней зрелости, адаптированная к национальным регулирующим функциям (включая функцию фармаконадзора) Отсутствие формального подхода Существуют отдельные элементы системы регулирования IS O 9 00 4 G BT В О З Может обеспечивать качество продукции при наличии регулирующих систем УЗ-3 / УЗ-4 Целевой показа- тель резолюции WHA67.20 Хорошо развитые системы, надежно обеспеченные ресурсами Уровни зрелости систем в соответствии с GBT ВОЗ Подход реагирования Развивающаяся национальная система, которая частично выполняет основные регулиру- ющие функции Стабильный формальный системный подход Стабильная, хорошо функциониру- ющая и интегри- рованная система регулирования Акцент на непрерывное совершенство- вание Система регулиро- вания, работающая на высоком уровне эффективности и непрерывного совершенствования 1 2 3 4 3Переход от концепции минимального и усиленного потенциала к уровням зрелости УРОВНИ ЗРЕЛОСТИ ИНДИКАТОРЫ Субиндикаторы уровня 1 Субиндикаторы уровня 2 Субиндикаторы уровня 3 Субиндикаторы уровня 4 УЗ01. Правовые положения, нормативы и руководящие принципы, необходимые для формирования нормативно- правовой базы фармаконадзора Имеются правовые положения, касающиеся работы национальной системы фармаконадзора, которые: • требуют от производи- телей создания системы контроля безопасности продукции с периодиче- ской подачей соответ- ствующих сведений в НРО • допускают использова- ние решений в отноше- нии фармаконадзора, принимаемых другими органами Правовые положения позволяют НРО требовать от производителей проведения специальных исследований по вопросам безопасности Правовые положения обязывают производителей назначать должностное лицо, ответственное за фармаконадзор Имеются руководящие принципы планирования, проведения, мониторинга и отчетности о мероприятиях по обеспечению фармаконадзора УЗ02. Обеспечение эффективной организации и надлежащего стратегического руководства Определенная органи- зационная структура с четким распределением функций и обязанностей Документированные процедуры для обеспече- ния участия, координации и коммуникации между всеми заинтересованными сторонами УЗ03. Людские ресурсы для выполнения мероприятий фармаконадзора Компетентный персонал в достаточной численно- сти, с наличием четких должностных инструкций и действующего и доку- ментированного плана повышения квалификации УЗ04. Наличие внедренных в практику процедур для выполнения мероприятий фармаконадзора Обеспечивается доступ персонала к соответствующим информационным ресурсам Внедрены процедуры учета и оценки НППИ, кото- рые основаны на оценке рисков и на привлечении экспертных комитетов к рассмотрению возника- ющих серьезных проблем безопасности В национальной системе фармаконадзора вне- дрены стандартные проце- дуры, которые включают регулярную оценку соотно- шения рисков и выгод и проведение активных надзорных мероприятий УЗ05. Наличие меха- низма мониторинга эффективности право- вых мер и результатов регулирования Результаты фармаконад- зора оперативно исполь- зуются для обновления нормативных положений Внедрены показатели эффективности мероприятий фармаконадзора УЗ06. Прозрачность, подотчетность и коммуникация Мероприятия фармаконадзора надлежащим образом доводятся до сведения общественности Действует механизм регулярной обратной связи, план и данные информирования о рисках доводятся до сведения партнерских организаций Таблица 1. Краткое описание используемых в настоящее время субиндикаторов фармаконадзора Глобального оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ в разбивке по уровням зрелости (полная версия приведена в приложении 2) регулирования, страны и ВОЗ могут выявлять пробелы и недостатки, нуждающиеся в корректировке, что дает прочную основу для планирования и осуществления вмешательств в области общественного здравоохранения. В ГПБВ2.0 ресурсы фармаконадзора и управленческие элементы были реорганизованы применительно к каждому из четырех уровней зрелости. В этом состоит отличие от ГПБВ1.0, где использовались только два уровня потен- циала – минимальный и усиленный. Обновленная организация кратко представлена в таблице 1, а более полную информацию можно найти в приложении 1. 4 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ I Стратегическое руководство и развитие систем II Координация систем безопасности III Механизм регулирования IV Эпиднадзор за нежелательными проявлениями после иммунизации (НППИ) V Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин VI Нестабильные государства и чрезвычайные ситуации 5 Введение Практическое осуществление ГПБВ2.0 требует налаживания тесного сотрудничества между глобальными заин- тересованными сторонами в области безопасности вакцин. После того как в 2012 г. ГПБВ1.0 была одобрена на уровне СКГЭ, в 2013 г. была введена в действие Глобальная инициатива по безопасности вакцин (ГИБВ) – меха- низм реализации этой программы (9, 10). Государства-члены ВОЗ и партнеры провели совместную работу для осуществления стратегии ГПБВ1.0, которая была направлена на наращивание потенциала в СНСД и предо- ставление им возможности достичь минимального стандарта. В 2009 г. Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ) определил ряд организаций, которые проявили заинтересованность и обла- дают опытом оказания помощи государствам-членам ВОЗ в их деятельности по обеспечению безопасности вакцин (11). В число этих организаций входят следующие структуры: государственные учреждения (программы иммунизации, центры фармаконадзора и агентства, участвующие в процессах нормативного регулирования); межправительственные организации (включая ВОЗ и ЮНИСЕФ); международные неправительственные организации и академические институты; международные отраслевые зонтичные организации; сотрудничающие центры ВОЗ. Деятельность перечисленных организаций направлена на наращивание потенциала и разработку инструментов, методов обнаружения и оценки сигналов, анализ и реагирование, а также на мониторинг конкретных препа- ратов. Эти организации действуют на международном уровне, в интересах определенной группы стран либо в глобальном масштабе. Оптимизация работы широкой и разнообразной группы партнеров требует наличия гибкого механизма координации в отношении управления и финансирования. Стратегическое руководство Обоснование ГИБВ, обеспечившая осуществление ГПБВ1.0, не является юридическим лицом; это механизм ВОЗ по повы- шению безопасности вакцин, предоставляющий основу для объединения усилий государств-членов и партнеров в целях реализации ключевых стратегий в рамках ГПБВ. Действия ГИБВ со временем эволюционировали от попыток разработки и реализации планов работы до перио- дических совещаний с группой планирования, которая позже стала группой стратегических приоритетов, иници- ировавшей различные информационные механизмы. Состоялось семь общих совещаний ГИБВ, доступен для ознакомления круг ведения данной инициативы (10). Возникла необходимость улучшить структуру ГИБВ, проде- монстрировать прозрачность фармаконадзора за вакцинами и усовершенствовать мониторинг прогресса. В этой связи в ГПБВ2.0 включен раздел о системе подотчетности и предлагается создать Обсерваторию ГИБВ для разра- ботки показателей надзора за безопасностью вакцин, обеспечения постоянного мониторинга прогресса и предо- ставления доступа к ресурсам по безопасности вакцин для членов ГИБВ. Стратегическое руководство и развитие систем СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ I 6 Задача: обеспечить наличие структуры для эффективного принятия решений в поддержку безопасности вакцин Основной задачей стратегического руководства и системного развития является обеспечение наличия струк- туры для эффективного принятия решений в поддержку безопасности вакцин. Для этого необходимо создать механизм и основу для развития потенциала и обратной связи, которые позволят системе функционировать и совершенствоваться на национальном, региональном и глобальном уровнях. Стратегии для решения задачи A. Укрепить ГИБВ путем предоставления целевых ресурсов для организационной поддержки и создания расши- ренной структуры. B. Докладывать о деятельности системы подотчетности на каждом общем совещании ГИБВ и распространять результаты оценки. Финансирование системы Обоснование Системы безопасности вакцин служат как для минимизации рисков, связанных с вакцинацией, путем выявления и предотвращения серьезных поствакцинальных реакций, так и для поддержания доверия общественности к системам иммунизации путем устранения опасений по поводу безопасности вакцин. Применительно к обеим задачам адекватное финансирование систем безопасности вакцин помогает избежать дорогостоящих нега- тивных последствий, таких как расходы на оказание медицинской помощи пациентам с тяжелыми поствакциналь- ными осложнениями, а также медицинский и социальный ущерб от случаев вакциноуправляемых заболеваний, возникших из-за снижения показателей иммунизации в результате потери доверия населения. Учитывая важную роль систем безопасности вакцин в программах иммунизации, необходимо выделять адекватные целевые ресурсы, не конкурирующие с другими ресурсными потребностями – как медицинскими, так и не относящимися к здравоохранению. Программы иммунизации призваны решать двойную задачу: предотвращать инфекционные заболевания посредством вакцинации и предотвращать негативные поствакцинальные реакции. Многие меры обеспечения безопасности вакцин потенциально могут быть объединены с другими мероприятиями программы иммуни- зации, что позволит получать желаемый эффект с экономным использованием ресурсов. Однако важно, чтобы эта интеграция не создавала препятствий для объективного выявления НППИ, подачи отчетности и принятия мер реагирования. Работники государственных и частных медицинских учреждений, которые выявляют, лечат и регистрируют случаи заболеваний, предотвратимых с помощью вакцин, также могут выявлять, лечить и сооб- щать о случаях НППИ. Полевые эпидемиологи, которые расследуют случаи инфекционных заболеваний, также могут проводить первоначальные расследования НППИ. Системы информирования о рисках, предоставля- ющие информацию об эпидемиях заболеваний, предотвратимых с помощью вакцин, также могут предоставлять сведения о безопасности вакцин. Меры реагирования в связи с проблемами безопасности вакцинных препа- ратов и процедуры вакцинации могут финансироваться из фондов либо производителей (при дефектах вакцин или устройств для вакцинации), либо правительств и партнерских учреждений, таких как Альянс ГАВИ, ЮНИСЕФ и др. (при проблемах, связанных с программой вакцинации). Некоторые мероприятия по реагированию специ- фичны в отношении безопасности вакцин, и для них требуются отдельные целевые ресурсы, в том числе направ- ленные на обеспечение следующих функций: разработка руководств по вопросам безопасности вакцин и учебных материалов по выявлению, лечению и отчетности об НППИ; деятельность комитета по оценке причинно-следственных связей, включая углубленное изучение потенциальных причин серьезных НППИ, в том числе с летальным исходом; меры реагирования на вновь выявленные риски безопасности вакцин, например отзыв подозрительных партий вакцин. В странах, внедривших в практику программы компенсации ущерба от негативных последствий вакцинации, также требуются соответствующие ресурсы (12, 13). 7Стратегическая область I – Стратегическое руководство и развитие систем Хотя во всех странах необходимо проводить надзор за безопасностью вакцин со спонтанной подачей сведений, финансирование также необходимо для пунктов дозорного и активного надзора, проводящих детальный пост- маркетинговый надзор за НППИ. Несколько таких пунктов могут генерировать достаточно данных для целых реги- онов или, в некоторых случаях, для всего мира, поэтому не всем странам необходимо поддерживать активный надзор. Что касается новых вакцин, активный надзор часто является наиболее ценным, когда он проводится в странах, которые первыми внедряют вакцину. Применяя принципы доверия и совместной работы, другие страны могут затем извлечь уроки из опыта этих стран и таким образом избежать необходимости проводить собственный активный надзор. Аналогичные соображения применимы и к активному надзору для определения фоновой частоты потенциальных нежелательных проявлений. С учетом ресурсов, необходимых для получения высококачественных данных, и ограниченного числа пунктов активного надзора для оценки конкретной новой вакцины, можно использовать разные источники финансирования и группы внедрения для различных систем эпиднадзора. Для того чтобы системы безопасности вакцин сохраняли объективность и доверие общественности, которые необходимы для успешной работы, важно, чтобы источники их финансирования не создавали никаких реальных или предполагаемых конфликтов интересов. Поэтому частные лица и организации, имеющие финансовую заинте- ресованность в результатах деятельности систем безопасности вакцин, не должны использовать добровольные взносы для влияния на функционирование таких систем и не должны контролировать или ненадлежащим образом влиять на решения, принимаемые государственными организациями по вопросам обеспечения безопасности вакцин. Вместе с тем государственные органы, такие как НРО, могут потребовать от производителей проведения или финансирования конкретных исследований безопасности, а производители могут финансировать объекты для проведения активного постмаркетингового эпиднадзора за НППИ, потенциально включая определение фоновых показателей частоты соответствующих нарушений здоровья. В обоих случаях методика исследований должна отвечать строгим научным требованиям, а окончательная ответственность и полномочия по принятию решений в области политики безопасности вакцин должны оставаться за государством. Финансирование госу- дарственных систем контроля безопасности вакцин должно обеспечивать персоналу (особенно участвующему в описанных выше мероприятиях по безопасности вакцин) существенную самостоятельность в определении своих приоритетов и выборе подходов для минимизации серьезных нежелательных поствакцинальных реакций и для устранения опасений по поводу безопасности вакцин. Работники, отвечающие за безопасность вакцин, должны использовать свои полномочия осмотрительно и прозрачно и, например, не отдавать предпочтение определенным производителям или группам перед другими по коммерческим или политическим соображениям. Задачи Задача 1. Содействовать выделению достаточных ресурсов для операций, проводимых государственными системами безопасности вакцин Мобилизация достаточных ресурсов для функционирования государственных систем безопасности вакцин может быть затруднена ввиду многочисленных конкурирующих потребностей в ресурсах, а также в связи с необходи- мостью обеспечивать совместимость источников финансирования с требованиями по поддержанию объектив- ности и доверия общества к этим системам. Однако доказательства ценности надежных систем безопасности вакцин и потенциальных последствий их отсутствия в сочетании с настойчивостью сторонников обеспечения безопасности могут способствовать мобилизации достаточных ресурсов, особенно в странах с растущей эконо- микой и увеличением государственных бюджетов здравоохранения. Контроль безопасности вакцин иногда сравнивают с профилактическим обслуживанием или страховым покры- тием, где прямые выгоды очевидны только в случае возникновения инцидента, такого как нарушение безопас- ности вакцин. Документирование предшествующих кризисов безопасности вакцин и их негативного воздействия может помочь продемонстрировать потенциальные последствия для распорядителей бюджетов, связанные с недостаточным ресурсным обеспечением безопасности вакцин. Аналогичным образом документирование потенциальных кризисов, предотвращенных или сдерживаемых благодаря работе эффективных систем безопас- ности вакцин, может помочь продемонстрировать ценность предоставления адекватных ресурсов на эти цели. Такое документирование может показать, что системы безопасности вакцин не только приносят прямую пользу 8 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Снижение частоты случаев ятрогенных инфекций после документирования проблемы и принятия директивного решения о внедрении более безопасных технологий К 1980-м годам на фоне роста объема документированных сведений и повышения общей осведомленности о рисках распространения передаваемых через кровь инфекций, таких как гепатит В, гепатит С и ВИЧ-инфекция, в результате повторного использования игл и шпри- цев были предприняты активные международные действия и выделены финансовые средства для разработки и использования самораз- рушающихся шприцев в программах иммунизации, чтобы снизить вероятность заражения через повторно используемые иглы и шприцы. По итогам работы, проведенной ВОЗ и ЮНИСЕФ, которая позже получила поддержку со стороны Альянса по вакцинам ГАВИ, в программах иммунизации резко возрос уровень использования саморазрушающихся шприцев, в то время как цена на эти изделия снизилась. Рост использования саморазрушающихся шприцев способствовал значительному глобальному снижению ежегодного числа небезопасных инъекций из расчета на одного человека. В настоящем тематическом исследовании иллюстрируется стратегия 1B – документирование проблем и успехов в области безопасности вакцин и их последствий для использования в коммуникациях с бюджетными органами. Библиография Levin A, Pyle D, Dia O, Rock M, Callahan R. 2008. Evaluation of GAVI’s injection safety support. Arlington, VA: JSI Research & Training Institute. Lloyd JS, Milstien JB. Auto-disable syringes for immunization: issues in technology transfer. Bull World Health Organ. 1999;77(12):1001-7. Abstract at www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10680248. Pépin J, Abou Chakra CN, Pépin E, Nault V. Evolution of the global use of unsafe medical injections, 2000-2010. PLoS One. 2013;8(12):e80948. Simonsen L, Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Kane M. Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review. Bull World Health Organ. 1999;77(10):789- 800. за счет предотвращения негативных реакций, но и дают косвенный положительный эффект, помогая избежать медицинских и социальных издержек от случаев вакциноуправляемых заболеваний, возникших из-за снижения показателей иммунизации в результате потери доверия населения. В силу глобального характера производства и распространения вакцин события в одной стране могут быть весьма информативными для других стран. Стратегии для решения задачи 1 1A. Разработать иллюстративные примеры использования системы безопасности вакцин для коммуникации с бюджетными органами. 1B. Систематически документировать кризисы и успехи в области безопасности вакцин и их последствия для использования в коммуникациях с бюджетными органами. Задача 2. Описать варианты государственного финансирования безопасности вакцин, соответствующие уровню зрелости системы регулирования в стране Даже в пределах ограничений, связанных с необходимостью поддерживать совместимость источников финанси- рования государственной системы безопасности вакцин с требованиями объективности системы и доверия к ней общественности, потенциально существует множество источников финансирования, в том числе следующие: государственные налоговые поступления; налоги на конкретные товары или услуги, от которых получают доход системы безопасности вакцин, например акцизы, взимаемые с каждой единицы приобретенной вакцины; добровольные поступления средств от многосторонних международных организаций или иностранных правительств; пожертвования от неправительственных, в том числе частных организаций, которые не имеют финансовой заинтересованности в результатах деятельности систем безопасности вакцин. Относительная доля финансовых средств, поступающих в распоряжение систем безопасности вакцин, может значительно различаться в разных странах в зависимости от организации и масштаба деятельности этих систем, от уровня государственных доходов и приоритетов в их использовании. Предоставление странам методиче- ского руководства в выборе оптимальных вариантов могло бы помочь им получить доступ к финансированию и использовать его для обеспечения безопасности вакцин наиболее эффективно и рационально. 9Стратегическая область I – Стратегическое руководство и развитие систем Стратегии для решения задачи 2 2A. Создать целевую группу по финансированию для оказания консультативной поддержки ВОЗ по вопросам региональных и совместных механизмов финансирования ГИБВ и контроля за их деятельностью. 2B. Разработать руководство для стран по мобилизации финансовых ресурсов для работы по обеспечению безопасности вакцин в соответствии с уровнем зрелости страновых систем. Задача 3. Оказывать помощь при нарушениях здоровья, связанных с реакциями на введение вакцины или с ошибками при выполнении процедуры вакцинации По мере того как страны продолжают наращивать использование вакцин, укрепляют надзор за безопасно- стью и расширяют возможности для проведения расследований, будут эпизодически выявляться нарушения здоровья, вызванные вакцинами или ошибками в проведении вакцинации. Необходимость лечения нарушений здоровья, вызванных вакцинацией, неоспорима, однако подходы существенно различаются в разных странах в зависимости от характеристик систем медицинской помощи и социальных услуг. Для обеспечения справед- ливой компенсации также необходимо иметь возможности для выяснения, какие НППИ действительно вызваны вакцинами или вакцинацией. Прогресс в области надзора за безопасностью вакцин повысит требования к надлежащему обращению с вакциной, к принятию мер при нежелательных поствакцинальных реакциях и к анализу адекватности схем компенсации ущерба. При осуществлении этих действий следует учитывать разнообразие стран в плане эконо- мического потенциала, эффективности программ иммунизации и наличия программ социального обеспечения. Возмещение ущерба, связанного с вакцинацией, теперь практикуется не только в наиболее богатых странах (14). Программы компенсации вреда (по умолчанию без вины пострадавшего), причиненного в результате вакци- нации, представляют собой схемы, созданные для возмещения ущерба лицам, которые пострадали от известной нежелательной реакции на вакцину. Эти программы устраняют необходимость судебных разбирательств и признают наличие непредвиденного риска для лиц с повышенной, но часто неизвестной восприимчиво- стью к нежелательным поствакцинальным реакциям. На сегодняшний день такие программы внедрены лишь в отдельных государствах-членах ВОЗ (15, 16). Стратегии для решения задачи 3 3A. Поддерживать проведение надлежащего анализа и принятие необходимых мер при возникновении нарушений здоровья, вызванных вакцинами или вакцинацией. 3B. Разработать руководство по оказанию помощи при нарушениях здоровья, вызванных нежелательными поствацинальными реакциями, на основе имеющихся фактических данных и с учетом национальных условий. Разработка устойчивых систем безопасности вакцин с использованием общественных опасений в качестве повода для вмешательства В конце 1970-х и начале 1980-х годов возникли общественные опасения по поводу безопасности цельноклеточных противококлюшных вакцин, особенно в отношении возможного обусловленного вакциной поражения нервной системы. Последующие исследования доказали отсутствие такой связи, однако в ряде стран вакцинация против коклюша была приостановлена либо был существенно сокращен охват иммунизацией. Это привело к масштабным вспышкам коклюша, возникновение которых удалось предотвратить только после того, как стали доступны бесклеточные противококлюшные вакцины. В Соединенных Штатах Америки (США) в качестве меры реагирования была разработана программа компенсации вреда от вакцинации, финансируемая за счет акцизного налога на вакцины. Данная мера обеспе- чила страхование ответственности производителей вакцин для стабилизации рынка, а также помогла улучшить инфраструктуру контроля безопасности вакцин. Это позволило США не прерывать вакцинацию против коклюша и таким образом избежать возникновения вспышек. Принятые меры сыграли важнейшую роль в улучшении последующего выявления и оперативного реагирования в связи с сигналами о нару- шении безопасности вакцин и в деле устранения общественных опасений, связанных с целым рядом вакцин. В настоящем тематическом исследовании освещается стратегия 3А – принятие необходимых мер при возникновении нарушений здоровья, вызванных вакцинами или вакцинацией. Библиография Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998;351(9099):356-61. World Health Organization. Pertussis vaccines: WHO position paper – September 2015. Wkly Epidemiol Rec 2015;90(35):433-58. 10 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Введение В системе безопасности вакцин задействовано множество заинтересованных сторон, и каждая из них вносит значимый вклад в функционирование системы. В дополнение к национальным регулирующим органам и струк- турам производства в систему безопасности вакцин должны быть вовлечены другие ключевые участники, включая частный сектор, консультативные органы по иммунизации, научное сообщество, население, пользую- щееся услугами иммунизации, и средства массовой информации. В ГПБВ1.0 основное внимание уделялось надлежащей координации и прозрачности в работе государственного и частного секторов, однако для оптимизации расходования ресурсов предстоит разработать более эффективные механизмы сотрудничества. Кроме того, необходимы механизмы координации с другими заинтересованными сторонами. Обоснование В работе по обеспечению безопасности вакцин неоспоримую важность имеет тесное сотрудничество между регулирующими органами и структурами индустрии. В зависимости от условий каждая заинтересованная сторона может получать ограниченные и разнородные сведения об НППИ, что обусловливает необходимость совершен- ствовать механизмы обмена информацией и коммуникации. Безопасность вакцин имеет решающее значение для всех участников программ иммунизации. Цель ГПБВ2.0 – обеспечить применение согласованных, стандартизированных подходов к сбору и распространению данных о безопасности вакцин среди всех заинтересованных сторон. В этой стратегической области обмен информа- цией рассматривается в контексте решения пяти основных задач. Задачи Задача 1. Координировать обмен информацией между производителями вакцин (или владельцами разрешений на рыночную реализацию) и национальными регулирующими органами на местном, региональном и глобальном уровнях Производители вакцин и владельцы разрешений на рыночную реализацию являются первыми заинтересован- ными сторонами, которые несут ответственность за безопасность, качество и эффективность в течение всего жизненного цикла лицензированных вакцинных препаратов. НРО отвечают за мониторинг безопасности, каче- ства и эффективности всех разрешенных вакцин на своей территории, а также за непрерывный мониторинг на постмаркетинговом этапе. Тесное сотрудничество и обмен информацией между регулирующими органами, струк- турами здравоохранения, особенно программами иммунизации, производителями вакцин и ВОЗ имеют ключевое значение для эффективной деятельности по обеспечению безопасности вакцин, для обновления профилей безо- пасности вакцин и принятия мер в отношении любых выявляемых проблем безопасности. Координация систем безопасности СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ II 11 Стратегии для решения задачи 1 1A. Разработать и внедрить механизмы и руководства для систематического и своевременного обмена информацией о безопасности вакцин (отчеты об отдельных случаях, сигналы безопасности, результаты постмаркетинговых исследований и любые изменения в соотношении риска и пользы вакцины) между производителями вакцин (или владельцами разрешений на рыночную реализацию) и органами общественного здравоохранения на местном, региональном и глобальном уровнях, с гарантией того, что профиль безопасности каждого препарата отражает самую последнюю информацию на всех уровнях. Задача 2. Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и другими заинтересованными сторонами на каждом уровне Залогом эффективности систем безопасности вакцин является широкое сотрудничество между национальными, региональными и глобальными системами здравоохранения. На национальном уровне должны быть налажены тесные и четкие связи, обеспечивающие обмен информацией между регулирующими органами, программами иммунизации, системами эпиднадзора и медицинскими учреждениями. На базовом уровне система должна быть представлена поставщиками услуг вакцинации и медицинской помощи, которые направляют сообщения о случаях НППИ в местные органы здравоохранения. Не только поставщики медицинских услуг на местном уровне, но и все другие задействованные структуры несут совместную ответственность и в потенциале участвуют в подаче отчетных сведений, расследовании случаев и принятии мер в связи с НППИ, а также в функциониро- вании механизмов обратной связи с государственными директивными органами и общественностью. В зависи- мости от административной структуры здравоохранения в стране часто может существовать одно или несколько промежуточных звеньев между поставщиками услуг иммунизации и национальной организацией по надзору за безопасностью вакцин, поэтому необходимо четко определять функции и обязанности всех заинтересованных сторон и механизм обмена информацией. Стратегии для решения задачи 2 2A. Разработать и внедрить руководство по надзору за безопасностью вакцин (согласованное с региональными и глобальными стандартными руководящими принципами), определяющее функции и обязанности звеньев системы здравоохранения, включая регулирующие органы, программы иммунизации, поставщиков услуг, а также национальные и глобальные заинтересованные стороны в области фармаконадзора, участвующие в обеспечении безопасности вакцин. 2B. Определить инновационные и эффективные механизмы сотрудничества и обмена информацией на принципах взаимоуважения между заинтересованными сторонами и регулирующими органами и развивать партнерские отношения и сети сотрудничества в поддержку надзора за безопасностью вакцин на национальном, региональном и глобальном уровнях. Сотрудничество между национальными органами общественного здравоохранения и регулирующими органами в Норвегии Норвежский институт общественного здравоохранения (NIPH) является национальным центром контроля безопасности вакцин и принимает меры реагирования от имени национального регулирующего органа (NoMA) при визникновении случаев нарушения безопасности. Медицинские работники по закону обязаны сообщать в NIPH о случаях серьезных нежелательных проявлений после иммунизации (НППИ). Эксперты по безопасности вакцин рассматривают все сообщения и информируют работника, подавшего сообщение, о результатах оценки причинно-следственной связи. Они также предоставляют рекомендации по дальнейшей вакцинации и регистрируют данные в Норвежском реестре нежелательных реакций на лекарственные средства. В дополнение к сотрудничеству в проведении регулярного мониторинга безопасности, NoMA и NIPH обмениваются сведениями о возникающих опасениях в отношении безопасности, сигналах и собы- тиях, которые могут привлечь внимание средств массовой информации. NIPH также получает информацию о запросах на возмещение вреда от вакцинации, поданных в Норвежскую систему компенсации вреда пациентам. NIPH предоставляет услуги горячей телефонной линии и поддержки по электронной почте для медицинских работников, отвечая на вопросы о календарях иммунизации, о безопасности, доступности вакцин и по другим темам, связанным с вакцинацией. Эта работа важна для выяв- ления опасений в отношении безопасности, которые могут возникать у медицинских работников или населения, а также для выявления потребности в информации. Регулярно публикуются краткие сводки и статистические данные о безопасности и о нежелательных реакциях. Данный пример иллюстрирует стратегии 2A и 2B, относящиеся к функциям и обязанностям по надзору за безопасностью вакцин, а также к сотрудничеству и обмену информацией между заинтересованными сторонами. Библиография Norwegian System of Patient Injury Compensation (NPE). Available at: https://www.npe.no/en/, accessed 25 July 2021. 12 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Задача 3. Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и консультативными органами на местном, региональном и глобальном уровнях Независимые экспертные консультативные органы могут предоставлять консультации по вопросам безопасности вакцин, а также оказывать направляющую поддержку в разработке более эффективных национальных и междуна- родных систем безопасности вакцин. Они могут предоставлять экспертные знания во многих областях, имеющих отношение к проведению надзора за безопасностью вакцин, таких как клиническая медицина, эпидемиология, регулирование, патология, статистика и методология. Национальные органы должны информировать и предла- гать приоритетные пункты повестки дня в этой деятельности. В настоящее время действует созданный в 1999 г. Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ), технический консультативный орган ВОЗ, и во все большем числе стран функционируют национальные комитеты по безопасности вакцин – либо самосто- ятельно, либо под эгидой национальной технической консультативной группы по иммунизации (НТКГИ). Следует налаживать региональные связи и механизмы сотрудничества на разных уровнях. Кроме того, чрезвычайно ценные инструменты для гармонизации надзора за безопасностью вакцин предоставили глобальные, работа- ющие на общественных началах сети экспертов (Брайтонское сотрудничество, рабочие группы СМНМО и др.), которые обладают потенциалом для стимулирования инициатив, таких как распределенные сети данных (17, 18). Стратегии для решения задачи 3 3A. Создать независимые национальные и региональные консультативные органы по безопасности вакцин, которые функционально связаны с НТКГИ, региональными техническими консультативными группами по иммунизации (РТКГИ) и другими органами, занимающимися вопросами безопасности вакцин. 3B. Содействовать глобальному согласованию методов и развитию сотрудничества между национальными и глобальными консультативными органами и изучить необходимость и актуальность создания аналогичных региональных структур. 3C. Содействовать созданию глобальных сетей сотрудничества экспертов в поддержку надзора за безопасностью вакцин. Задача 4. Налаживать сотрудничество между научным сообществом и органами здравоохранения Информация обо всех текущих и завершенных постмаркетинговых исследованиях безопасности должна открыто публиковаться. Это позволит обеспечить прозрачность, предотвратить дублирование усилий, информировать научное сообщество, облегчить доступ ко всем имеющимся фактическим данным и обновлять профили безо- пасности вакцин. Доступ к информации также важен для соблюдения справедливости, в частности для стран, которые не в состоянии самостоятельно развивать этот тип ресурсов. Стратегии для решения задачи 4 4A. Создавать реестры исследований безопасности вакцин на соответствующих уровнях до тех пор, пока не будет предложена подходящая глобальная модель. 4B. Проводить периодический обзор этих реестров на уровне ГККБВ для обеспечения качества и потенциального позитивного эффекта проведенных исследований. 4C. Развивать техническое сотрудничество и наращивать потенциал, чтобы помочь странам адаптировать и внедрять стандарты для постмаркетинговых исследований безопасности. 13Стратегическая область II – Координация систем безопасности Задача 5. Обеспечивать коммуникацию между органами здравоохранения и населением НРО, программа иммунизации и другие органы должны создавать механизмы коммуникации с населением по вопросам безопасности вакцин непосредственно и через средства массовой информации. Общественности должны быть предоставлены источники проверенной информации о безопасности вакцин. Просвещение детей младшего возраста по вопросам полезности и безопасности прививок следует рассматривать как инвестицию в будущее. Населению и средствам массовой информации необходимо предоставлять сведения о важности и сложностях надзора за безопасностью вакцин. Им рекомендуют сообщать о случаях НППИ и о других проблемах, связанных с безопасностью, профильным органам и производителям вакцин либо напрямую, либо через меди- цинских работников или местные структуры. Стратегии для решения задачи 5 5A. Создавать механизмы коммуникации с вовлечением регулирующих органов, программ иммунизации, министерства образования и других органов в целях информирования населения по вопросам безопасности вакцин. При этом следует всячески рекомендовать людям сообщать о любых возникающих опасениях по поводу безопасности вакцин. Координационные механизмы Рабочей группы СМНМО по безопасности вакцин (РГ) Рабочая группа СМНМО по безопасности вакцин (РГ) была создана в 2013 г. для составления руководящих документов по согласованным инструментам и методам проведения надзора за безопасностью вакцин. Межсекторальные группы, включающие учреждения обществен- ного здравоохранения, регулирующие органы, структуры индустрии и другие заинтересованные стороны, определили важнейшие области, в которых необходимо сотрудничество с РГ. Они также подготовили согласованные на основе консенсуса руководства по активному эпиднад- зору и коммуникации по вопросам безопасности вакцин, особенно полезные для органов, отвечающих за безопасность вакцин в странах с ограниченными ресурсами. В настоящем тематическом исследовании освещается стратегия 4C – развитие технического сотрудничества для оказания помощи странам в адаптации и внедрении стандартов для постмаркетинговых исследований безопасности. Библиография Bahri P, Rägo L; CIOMS Working Group on Vaccine Safety. CIOMS guide to vaccine safety communication - executive summary. Vaccine. 2019;37(3):401-8. Heininger U, Holm K, Caplanusi I, Bailey SR; CIOMS Working Group on Vaccine Safety. Guide to active vaccine safety surveillance: Report of CIOMS working group on vaccine safety - executive summary. Vaccine. 2017;35(32):3917-21. 14 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Введение За обеспечение качества, безопасности и эффективности лекарств, вакцин и других медицинских изделий, используемых в стране, на протяжении всего жизненного цикла продукции отвечают НРО. В большинстве стран вакцины, прежде чем их можно будет использовать для иммунизации населения, должны быть зарегистрированы или одобрены на уровне НРО. При наличии достаточных данных, подтверждающих выводы о том, что польза перевешивает риски в группах населения, которым показана вакцинация, выдается разрешение на рыночную реализацию. Тем не менее важно осуществлять непрерывный постмаркетинговый надзор за качеством, безо- пасностью и эффективностью вакцины, чтобы гарантировать, что ее преимущества продолжают перевешивать потенциальные риски (управление жизненным циклом). Как НРО, так и программы иммунизации выполняют свои специальные функции и несут коллективную ответственность за обеспечение безопасности вакцин после их выхода на рынок. Для эффективного мониторинга безопасности вакцин на протяжении всего жизненного цикла продукции нужна хорошо функционирующая система регулирования, основанная на законах, нормативных актах и четких проце- дурах. Это требует инвестиций в системы, процессы, инфраструктуру, административную поддержку и кадры с соответствующими научными знаниями и техническими навыками. Предоставление ресурсов должно быть стабильным, чтобы обеспечить долгосрочную устойчивость системы регулирования. Подходы к поддержанию безопасности вакцин должны быть практичными, основанными на оценке рисков, адекватными поставленным задачам и постоянно совершенствоваться с учетом научно-технических достижений. Для укрепления потенциала фармаконадзора как основополагающего компонента хорошо функционирующей интегрированной системы регулирования следует использовать имеющиеся инструменты, например GBT ВОЗ. Обоснование Должны существовать законодательные требования и правила для поддержки эффективной системы эпиднад- зора за нежелательными проявлениями с четким описанием функций и обязанностей, действенной координа- цией между органами общественного здравоохранения и другими заинтересованными сторонами, адекватным потоком информации и прозрачностью в принятии решений. В целях эффективного использования ресурсов система регулирования должна применять принцип доверия к выводам и решениям других структур и разви- вать сотрудничество с ними. GBT содержит критерии для оценки наличия у НРО правовых положений и правил, которые позволяют признавать и/или полагаться на решения о безопасности вакцин, отчеты или информацию из других стран, регионов или международных организаций. Мониторинг безопасности вакцин необходим как до регистрации, так и на постмаркетинговом этапе и предпо- лагает участие производителей (или владельцев разрешений на рыночную реализацию) и НРО. Регулирующие органы играют ключевую роль в рассмотрении планов управления рисками до выдачи разрешений на рыночную реализацию и в выработке основанных на рисках рекомендаций по постмаркетинговому надзору за безопасно- стью. Для эффективного мониторинга безопасности и поддержания общественного доверия к вакцинам необхо- димо иметь соответствующие системы и механизмы, а также адекватные инвестиции в кадровые ресурсы. Механизм регулирования СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ III 15 НРО должны иметь полномочия для осуществления оправданных практических мер. Коммуникация и обмен информацией с программой иммунизации и другими ключевыми учреждениями повышает способность НРО принимать научно обоснованные решения для защиты общественного здоровья. Регулирующие органы должны иметь право предписывать производителям (или владельцам разрешений на рыночную реализацию) и импор- терам вакцин проведение исследований безопасности вакцин. Они также должны располагать возможностями для независимого расследования сигналов о нарушениях безопасности и для обеспечения систематического постмаркетингового контроля. Во всех странах должны быть определены и соблюдаться требования к отрас- левой отчетности, с учетом как местных, так и зарубежных рынков. Для обеспечения постмаркетинговой безопасности вакцин основополагающее значение имеет наращивание потенциала фармаконадзора. Эффективным инструментом для сбора и анализа фактических данных о работе регулирующих систем является GBT. ВОЗ разрабатывает процесс, направленный на укрепление доверия, с прозрачным и основанным на фактических данных подходом, который позволит НРО полагаться на работу других аналогичных органов, в частности при принятии решений по вопросам безопасности вакцин. Практика доверия к результатам, получаемым другими структурами, повысит ресурсоэффективность и позволит более рационально использовать имеющиеся средства, особенно в условиях ограниченных ресурсов. НРО и программы иммунизации должны решать проблемы качества продукции, в том числе связанные с нали- чием на рынке некачественных и фальсифицированных (НФ) препаратов. Страны должны иметь механизм для предотвращения проникновения таких препаратов на рынок, для их выявления и для принятия соответствующих мер. Растущие опасения вызывает появление НФ-вакцин. Следует всемерно содействовать подаче соответству- ющих сведений в глобальную систему оповещения, и должны существовать механизмы для обмена информа- цией о случаях реального или подозреваемого появления НФ-препаратов. Задачи Задача 1. Все страны должны иметь необходимые условия для проведения фармаконадзора за вакцинами, включая законы, нормативные акты, инфраструктуру и механизмы подотчетности Для создания систем сбора и хранения данных требуются правовые положения. Они должны поддерживать меха- низмы передачи информации о безопасности вакцин заинтересованным сторонам (НРО, программам иммуни- зации, производителям вакцин или владельцам разрешений на рыночную реализацию). Нормативно-правовая база должна соответствовать принципам надлежащей практики регулирования и надлежащей практики доверия к решениям других органов (19). Хорошо функционирующая программа требует адекватного кадрового обеспечения и наличия технической экспертизы для оценки данных о безопасности. Принятые решения и действия, связанные с вопросами безо- пасности, следует своевременно и точно доводить до сведения общественности. Во множестве стран системы фармаконадзора за вакцинами поддерживаются нормативными положениями с четко определенными рамками подотчетности. Однако во многих других странах таких положений по-прежнему нет, и система фармаконадзора либо ограниченна, либо отсутствует. Каждая страна должна установить требования к фармаконадзору за вакци- нами, позволяющие своевременно выявлять, расследовать серьезные проблемы безопасности вакцин и надле- жащим образом сообщать о них. Гармонизация или сближение правил, инструментов и процессов облегчает сотрудничество и укрепляет доверие к решениям надежных партнеров, например других НРО. Стратегии для решения задачи 1 1A. Разработать набор правовых положений, правил и руководящих принципов, которые определяют мандат и руководство для осуществления всех мероприятий, связанных с мониторингом безопасности вакцин на протяжении жизненного цикла препарата. Правовые положения могут быть национальными или наднациональными. Законы, нормативные акты и руководства должны соответствовать таким принципам, как надлежащая практика регулирования и признания решений, принимаемых другими органами, соблюдение международных стандартов и доступность для ознакомления общественности в целях обеспечения прозрачности. 16 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Задача 2. Обеспечить включение фармаконадзора за вакцинами в сферу ответственности национальных, региональных и международных органов В условиях растущей глобализации рынков одни и те же вакцины лицензируются в странах по всему миру. Это помещает вопрос безопасности вакцин в сферу национальной, региональной и международной ответственности. Решения органов регулирования и общественного здравоохранения должны опираться на весь массив имею- щихся данных. Данные о безопасности вакцин из одной страны важны для других стран, которые используют те же или аналогичные продукты. Поэтому обмен информацией имеет решающее значение для директивных органов на национальном, региональном и международном уровнях. Стратегии для решения задачи 2 2A. Развивать и расширять сети регулирующих органов для обмена информацией и опытом и содействовать гармонизации и сближению подходов. 2B. Обмениваться данными о безопасности вакцин через национальные, региональные и глобальные платформы, включая Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств (20). Задача 3. Наращивать кадровый потенциал для выполнения мероприятий нормативного регулирования в области надзора за безопасностью Как и любые другие звенья системы здравоохранения, хорошо функционирующая система регулирования требует квалифицированных кадров. Становится все сложнее принимать научно обоснованные решения о безо- пасности, эффективности и качестве медицинской продукции. Регулирующие органы должны быть в курсе Наращивание странового потенциала с использованием Глобального оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ Применение Глобального оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ и методики сравнения с эталонными показателями позволило Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в Объединенной Республике Танзания: • определить сильные стороны и области, нуждающиеся в улучшении; • помочь в составлении плана институционального развития (ПИР); • использовать сильные стороны и принять меры по устранению выявленных пробелов и узких мест; • определить приоритетность вмешательств в контексте ПИР; • осуществлять мониторинг прогресса и достижений. После проведения в 2018 г. этого анализа Объединенная Республика Танзания стала первой страной в Африке, которая создала оптимально функционирующую систему регулирования медицинской продукции, что было подтверждено результатами официальной оценки ВОЗ. В настоящем тематическом исследовании освещаются стратегия 1A – создание набора правовых положений, правил и руководящих прин- ципов, а также стратегия 1D – учет принципов непрерывного совершенствования. Библиография WHO medicines, vaccines and pharmaceuticals – Annual report 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/324765, accessed 25 July 2021. World Health Organization. 2021. WHO Global Benchmarking Tool (GBT) for evaluation of national regulatory systems of medical products – revision VI. Available from: https://www.who. int/publications/i/item/9789240020245, accessed 6 August 2021. 1B. Разработать правовые положения и правила, позволяющие признавать решения других стран, региональных сетей или международных организаций по вопросам безопасности вакцин и полагаться на них. 1C. Обеспечить качественную и эффективную коммуникацию, прозрачность и информирование общественности, региональных и международных партнеров, а также подотчетность относительно решений и действий НРО. 1D. Следовать принципу постоянного совершенствования при укреплении системы надзора за безопасностью вакцин и в процессе развития потенциала для оценки данных о безопасности вакцин как основы для принятия решений. 17Стратегическая область III – Механизм регулирования Гармонизация или сближение нормативных положений для улучшения доступа к лекарственным средствам с гарантированным качеством Гармонизация или сближение нормативных требований может стать основой для разделения труда между регулирующими органами. Консорциум Австралии, Канады, Сингапура, Соединенного Королевства и Швейцарии (ACCESS) является примером того, как регулирующие органы-единомышленники работают вместе, чтобы сократить дублирование и расширить возможности каждого НРО для обеспечения своевременного доступа населения к безопасным и эффективным высококачественным лекарственным средствам. Консорциум ACCESS реализует проекты по обмену информацией и совместной работе в следующих областях: • регистрация непатентованных лекарственных средств; • подготовка отчетов об оценке новых рецептурных препаратов; • расследования по вопросам постмаркетинговой безопасности лекарственных средств; • разработка технических руководств; • согласование ИТ-систем для обмена информацией. Благодаря участию в Консорциуме НРО создают синергии, позволяющие повышать ресурсоэффективность их систем регулирования. В настоящем тематическом исследовании освещены следующие стратегии: 2A – развитие и расширение сетей регулирующих органов; 2B – обмен данными о безопасности вакцин; 3C – обмен опытом между техническими специалистами из разных стран в целях наращивания потенциала. Библиография Australia-Canada-Singapore-Switzerland-United Kingdom (Access) Consortium. Available from: https://www.tga.gov.au/australia-canada-singapore-switzerland-united-kingdom-access- consortium, accessed 25 July 2021. Australia Canada Singapore Switzerland (ACSS) Consortium – Erleada approval July 2018. Available from: https://www.canada.ca/en/health-canada/corporate/transparency/regulatory- transparency-and-openness/improving-review-drugs-devices/notice-erleada.html, accessed 25 July 2021. научных достижений, лежащих в основе разработки и регулирования биологических препаратов, учитывая стре- мительный прогресс в области технологий и методологии. Для поддержания эффективного кадрового потен- циала необходимо обеспечивать непрерывное повышение технической квалификации работников, включая курсы электронного обучения. Стратегии для решения задачи 3 3A. Содействовать разработке и внедрению глобальной системы компетенций для регуляторов (21) с задачей поддержки обучения и профессионального развития сотрудников регулирующих органов. 3B. Добиться, чтобы все организации, участвующие в мероприятиях по надзору за безопасностью, были обеспечены надлежащими ресурсами с хорошо обученными, опытными и квалифицированными кадрами, обладающими знаниями в областях, необходимых для выполнения функций надзора за безопасностью, включая оценку пользы и риска при использовании вакцин, и соответствующие управленческие процессы. 3C. Поощрять обмен опытом между техническими специалистами из разных стран для наращивания потенциала посредством сетевой коммуникации. 18 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Введение Целями постмаркетингового эпиднадзора за НППИ являются раннее выявление, анализ, а также своевременное принятие надлежащих мер реагирования для сведения к минимуму неблагоприятных последствий иммунизации для здоровья людей и обеспечения высочайшего качества программ иммунизации с обеспечением максималь- ного полезного эффекта. Данные клинических испытаний, на основании которых регулирующие органы выдают лицензии, а директивные инстанции принимают решения о внедрении вакцин в практику, должны гарантиро- вать, что польза вакцины перевешивает риски для исследуемой популяции. Однако клинические испытания не позволяют оценить редкие и необычные НППИ, отдаленные последствия и реакции среди субпопуляций, которые не включены или недостаточно представлены в клинических испытаниях. На заполнение этих пробелов направлен постмаркетинговый надзор. Эпиднадзор, основанный на спонтанных сообщениях, может помочь выявить неожиданные реакции на вакцину на протяжении всего жизненного цикла продукта, но, как правило, не позволяет оценить причинно-следственную связь. Раннее проведение активного постмаркетингового надзора (в отношении конкретных нарушений здоровья или среди конкретных групп населения) помогает оценить возможные риски. В ГПБВ1.0 была предложена концепция минимального потенциала для эпиднадзора за НППИ, включая пода чу сведений о случаях, расследование, управление данными, оценку причинно-следственных связей и коммуникацию. Для сравнительной оценки эффективности различных стран в достижении минимального потенциала ВОЗ предложила использовать так называемый коэффициент отчетности (22). В соответствии с этим критерием, в стране действует минимальная система эпиднадзора за безопасностью вакцин, если в ней еже- годно регистрируется по крайней мере 10 серьезных и несерьезных НППИ на 100 000 детей в возрасте до одного года. Несмотря на то что этот метод позволяет лишь грубо оценить эффективность, с его применением осуществлялся глобальный мониторинг отчетности по НППИ в течение последнего десятилетия. Число стран, достигших данного целевого показателя уровня отчетности, выросло с 80 в 2010 г. до 120 в 2018 г. Системы надзора за безопасностью вакцин были дополнительно укреплены за счет оказания поддер- жки СНСД, с тем чтобы содействовать созданию комитетов по рассмотрению НППИ и развитию их функцио- нального потенциала. Это содействие включало стандартизацию процессов отчетности путем определе- ния основных переменных, разработку дополнительных стандартизированных инструментов и методов наблюдения (23, 24) и соответствующее обучение (25). Уровень гармони зации ряда национальных систем эпиднадзора был повышен за счет приведения их руководств по обеспечению безопасности вакцин в соответствие с глобальными принципами надзора (26). Для расчета показателей эпиднадзора за НППИ на глобальном уровне используются совокупные данные о безо- пасности вакцин, которые предоставляют главным образом программы иммунизации с применением формы совместной отчетности ВОЗ и ЮНИСЕФ (27). Данные по индивидуальным случаям поступают из многочисленных систем с большими различиями между странами. Основными получателями этой информации являются НРО, Эпиднадзор за нежелательными проявлениями после иммунизации (НППИ) СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ IV 19 национальные центры фармаконадзора и информационные системы по вопросам иммунизации. ВОЗ рекомен- дует объединять все отчеты о безопасности в национальной базе данных и осуществлять обмен информацией о случаях в рамках Программы ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств (20). Обоснование В ландшафтном анализе 2019 г. было констатировано, что, хотя уведомление и отчетность по НППИ улучша- ются, необходимо повысить темпы прогресса в таких областях, как расследование, наращивание потенциала для анализа данных, оценка причинно-следственных связей и коммуникация (28). Ряд участников опроса сообщили, что активный эпиднадзор, оценка причинно-следственных связей и методы обеспечения безопасности вакцин – это ключевые области для приоритетного развития на ближайшее десятилетие. Задачи Наряду с руководящими принципами, изложенными в ГПБВ1.0, существует ряд дополнительных задач для дости- жения высоко качественного эпиднадзора за НППИ. Эти задачи могут решаться на местном, национальном или региональном уровне. Задача 1. Выявлять и анализировать сигналы о нарушении безопасности вакцин, которые требуют дальнейшего расследования За последнее десятилетие во многих странах были разработаны национальные формы отчетности с использо- ванием утвержденных ВОЗ основных переменных. В ряде стран на смену бумажной отчетности приходит подача сведений в электронном виде. Страны постепенно внедряют веб- и электронные платформы, которые являются более точными и надежными. Бесплатные приложения и программное обеспечение с открытым исходным кодом, такое как Open Data Kit (ODK) (28) или District Health Information System 2 (DHIS2) (29), позволяют визуализировать и интегрировать данные о безопасности вакцин с общими базами данных по иммунизации, а также с другими национальными программами здравоохранения. По данным поступающей отчетности, характер НППИ за последнее десятилетие изменился: в дополнение к ранее описанным НППИ все чаще сообщается о поствакцинальных реакциях, связанных со стрессом (ISRR), особенно среди подростков и взрослых, что повлияло на программы иммунизации в ряде стран (30). Внедрение новых вакцин и их использование для реагирования на вспышки в СНСД стали источником дополнительных трудностей в выявлении НППИ (31, 32). С определенными методологическими проблемами в области фармако- надзора связано также применение новых вакцин для иммунизации во время беременности, предназначенных для защиты матери и/или ребенка (33). Сигналы о нарушении безопасности вакцин обычно поступают при возникновении событий, неожиданных в плане типа, частоты, тяжести течения или серьезности, которые выявляются в контексте клинических испы- таний, спонтанных сообщений, деятельности систем активного эпиднадзора или специальных исследо- ваний. Эпиднадзор, основанный на спонтанных сообщениях, может помочь выявить НППИ с необычными проявлениями или более высокую, чем ожидалось, частоту случаев. Возникшие опасения среди населения или сообщения в средствах массовой информации могут побудить программы иммунизации пересмотреть данные эпиднадзора и инициировать конкретные эпидемиологические исследования для углубленного анализа сигналов. Во всех этих ситуациях необходимо внимательно рассматривать любые сигналы о нару- шении безопасности. Сигналы о случаях кишечной инвагинации после введения ротавирусной вакцины RotaShield® (34) и нарколепсии после введения вакцины Pandemrix® против гриппа H1N1 (35) были подтверждены как истинные нежелательные поствакцинальные реакции, хотя и более редкие, чем сооб- щалось первоначально. В противоположность этому, было обнаружено, что сообщенные случаи синдрома постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ), синдрома хронической усталости (СХУ) и комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) после прививки против ВПЧ не были связаны с вакцинацией (см. вставку) (36). 20 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Сотрудничество ряда стран в области активного эпиднадзора с использованием объединенных данных позво- лило получить информацию о связи случаев асептического менингита и идиопатической тромбоцитопениче- ской пурпуры с применением противокоревых вакцин (37, 38). Аналогичные многострановые исследования были использованы для демонстрации связи между ротавирусными вакцинами и случаями кишечной инваги- нации (39). При внедрении новых вакцин в СНСД необходимо проводить специальные исследования в контексте активного эпиднадзора. Потенциал для осуществления активного эпиднадзора полезен для проверки гипотез о безопасности и должен быть создан в каждой стране, которая внедряет новые вакцины. Стратегии для решения задачи 1 1A. Использовать системы спонтанных сообщений в качестве первичной основы для эпиднадзора за НППИ (спонтанную отчетность следует стимулировать, информируя заинтересованные стороны о наличии системы для рассмотрения сигналов). 1B. Регулярно рассматривать отчеты, представляемые в системы пассивного надзора за безопасностью, для оценки количественных показателей и выявления неожиданных закономерностей, с особым вниманием к серьезным последствиям, таким как случаи смерти, инвалидность, жизнеугрожающие осложнения, и к ошибкам в проведении вакцинации. 1C. Выявлять и оценивать по количественным показателям общественные опасения в отношении вакцин путем вовлечения сообществ, проведения кросс-секционных опросов и мониторинга социальных сетей. 1D. Определять и оценивать фоновую частоту случаев нарушений здоровья, которые могут быть связаны по времени с вакцинацией. 1E. Разработать и внедрить структуру и процесс на страновом уровне для рассмотрения сигналов о нарушении безопасности вакцин и выявления тех из них, которые в первую очередь нуждаются в более тщательном анализе и оценке рисков. Опровержение сигналов о нарушении безопасности вакцины по результатам научного исследования (вакцина против ВПЧ и многочисленные нежелательные проявления) В ретроспективном обсервационном исследовании был выполнен кластерный анализ сообщений, поступивших в Дании в период с сентября 2009 г. по август 2017 г., в отношении серьезных нежелательных проявлений после вакцинации против ВПЧ среди девочек и молодых женщин. В исследовании были рассмотрены 963 сообщения о нежелательных проявлениях после вакцинации против ВПЧ, включая синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ), синдром хронической усталости (СХУ) и комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), а также другие нарушения, такие как головная боль, головокружение, обморок или слабость. По результатам исследования был сделан вывод о том, что сообщения о случаях ПОТ, СХУ и КРБС были обусловлены стимулированным освещением таких нарушений в средствах массовой информации. Причинно-следственной связи этих симптомов с вакциной против ВПЧ выявлено не было. Исследование подтвердило безопасность вакцины против ВПЧ и показало, что интерпретацию сигналов о нарушении безопасности можно оптимизировать путем более тщательной проверки деталей сообщений, таких как тип вакцины и время возникновения нежелательного проявления, а также путем дальнейшего изучения взаимосвязи между характером сообщений и активностью СМИ. Более точной оценке таких сигналов могли бы помочь определение фоновой частоты случаев ПОТ, СХУ и КРБС в возрастной группе, получающей вакцину против ВПЧ, и проведение качественных эпидемиологических исследований на популяционном уровне с проверкой медицинской документации. В настоящем тематическом исследовании освещаются следующие стратегии: 1С – выявление и количественная оценка общественных опасений; 1D – получение характеристики фоновой частоты состояний, которые могут быть хронологически связаны с вакцинацией; 3B – проведение специальных исследований по показаниям. Библиография Hansen PR, Schmidtblaicher M, Brewer NT. Resilience of HPV vaccine uptake in Denmark: Decline and recovery. Vaccine. 2020 Feb 11;38(7):1842-1848. Задача 2. Проводить расследование случаев НППИ В последнее десятилетие расследования НППИ стали проводиться более часто. Во многих странах создан потен- циал для расследования серьезных НППИ. Однако расследования, проводимые на местах, не всегда позволяют получить достаточно высококачественные данные для оценки причинно-следственных связей. Клинический диагноз и обстоятельства возникновения, особенно при серьезных НППИ и летальных исходах, должны быть расследованы с участием местных руководителей здравоохранения и группы экспертов, незави- симых от программы вакцинации, регулирующего органа и производителя вакцины, что позволит избежать 21Стратегическая область IV – Эпиднадзор за нежелательными проявлениями после иммунизации (НППИ) любых реальных конфликтов интересов. Однако к этим последним из перечисленных заинтересованных сторон можно обратиться с просьбой оказать содействие в расследованиях НППИ, поскольку они могут предоставить соответствующую информацию. Стратегии для решения задачи 2 2A. Укреплять страновой потенциал для расследования серьезных НППИ и предоставления высококачественных данных для оценки причинно-следственных связей. 2B. Создавать внутристрановые и межстрановые механизмы для оперативного и тщательного рассмотрения сигналов о нарушении безопасности вакцин в целях дальнейшего проведения оценки рисков. Подтверждение сигналов о нарушении безопасности вакцины с использованием конкретных исследований: пример Pandemrix® и нарколепсии Первые сообщения о связи между вакциной против гриппа H1N1 Pandemrix® и нарколепсией поступили в 2010 г. в Финляндии. Ретроспек- тивное исследование базы данных для оценки заболеваемости нарколепсией в Финляндии выявило 17-кратный рост числа случаев нарко- лепсии у детей в возрасте до 17 лет в 2010 г. по сравнению с 2002–2009 гг. Большинство (50 из 54) этих детей в 2010 г. получили Pandemrix® в период от 6 до 242 дней (в среднем 42 дня) до внезапного начала клинических проявлений нарколепсии. Анализ человеческого лейкоци- тарного антигена (HLA) у 34 детей выявил у всх из них тип HLA со специфическим для нарколепсии аллелем DQB1*0602/DRB1*15. В исследо- вании был сделан вывод о том, что, вероятно, вакцинация Pandemrix® способствовала, возможно наряду с другими внешними факторами, росту заболеваемости нарколепсией у генетически восприимчивых детей. Ранее случаи нарколепсии никогда не были связаны с примене- нием какой-либо вакцины. В этом тематическом исследовании освещаются следующие стратегии: 2A – укрепление практики расследования серьезных НППИ; 3B – проведение специальных исследований по показаниям; 3D – координация текущих исследований в рамках активного эпиднадзора. Библиография Partinen M, Saarenpää-Heikkilä O, Ilveskoski I, Hublin C, Linna M, Olsén P, et al. Increased incidence and clinical picture of childhood narcolepsy following the 2009 H1N1 pandemic vaccination campaign in Finland. PLoS One. 2012;7(3):e33723. Задача 3. Проводить оценку причинно-следственной связи НППИ на индивидуальном и популяционном уровнях Оценка причинно-следственной связи в отношении НППИ – это систематическое рассмотрение поступающей информации о случаях НППИ для определения вероятности того, что эти случаи могли быть обусловлены самой вакциной или ошибкой в проведении вакцинации. На индивидуальном уровне эта задача решается на основе клинической оценки, проводимой национальными комитетами по НППИ и силами других групп независимых экспертов (40), не имеющих конфликтов интересов, связанных с министерствами здравоохранения, производи- телями вакцин или программой иммунизации. Выявление потенциальной связи конкретного типа НППИ с вакциной или вакцинацией, может быть сопряжено с трудностями и требует различных подходов. В некоторых случаях определить с высокой степенью уверенности, что НППИ является истинной реакцией на вакцину, например при развитии асептического менингита под воздействием вируса, входящего в состав вакцины против эпидемического паротита (41), позволяет лабора- торное исследование. В большинстве ситуаций, для того чтобы выявить причинную связь НППИ с вакциной и изучить лежащие в основе этой зависимости потенциальные биологические механизмы, необходимы более тщательные исследования. В течение последнего десятилетия процедуры оценки причинно-следственной связи НППИ были оптимизированы, и в ряде стран национальные комитеты по НППИ используют в этих целях пересмотренную классификацию ВОЗ по оценке причинно-следственной связи НППИ (42) и онлайновые инструменты (43). В обеспечении унифицированных подходов и специфичности важную роль играют стан- дартизированные инструменты и алгоритмы определения случаев, например разработанные Брайтоновским содружеством (44, 45). Оценки причинно-следственной связи на популяционном уровне можно использовать для установления возможной связи НППИ с воздействием вакцины или процедуры вакцинации, и, при ее подтверждении, для определения частоты таких случаев. Факторы, учитываемые при оценке причинно-следственной связи на уровне популяции, включают связь во времени, отсутствие альтернативных объяснений, ранее полученные фактические 22 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. данные, наличие и стойкость проявления статистической корреляции, а также биологическое правдоподобие. Возможные корреляции выявляют с использованием таких методологических подходов, как когортное исследо- вание, исследование «случай–контроль» и самоконтролируемое исследование (46). Такие работы можно выпол- нять на разовой основе. Своевременность, достоверность и эффективность исследований можно улучшать с помощью активного надзора за безопасностью вакцин (АНБВ) (47). Для проведения АНБВ целесообразно пользоваться различными источниками данных, в том числе автоматизи- рованными взаимосвязанными базами данных большого объема (LLDB), реестрами и системами дозорного эпид- надзора. LLDB могут объединять данные о воздействии вакцины, показателях здоровья и социально-демографи- ческих параметрах на индивидуальном уровне из разных источников, используя уникальные идентификаторы пациентов. Объединяя многочисленные базы данных, LLDB предоставляют возможность ускоренного анализа больших, разнородных исследуемых групп, увеличивая статистическую мощность и позволяя проводить иссле- дования редких НППИ (48, 49). В качестве альтернативы для АНБВ можно использовать сбор данных из дозорных пунктов на базе местных сообществ или больниц (50). Стратегии для решения задачи 3 3A. Создавать и укреплять комитеты экспертов с четким кругом ведения для оценки причинно-следственных связей серьезных НППИ, кластеров НППИ и других событий, связанных с вакцинацией, которые вызывают опасения общественности. 3B. При наличии показаний проводить специальные исследования (например, эпидемиологическое расследование конкретных случаев) под руководством комитетов экспертов (стратегия 3А), чтобы определить, является ли подтвержденный сигнал истинной нежелательной реакцией на вакцину. 3C. Разрабатывать системы активного эпиднадзора и дозорного эпиднадзора на базе больниц в целях предоставления данных о рисках для безопасности вакцин и о положительных эффектах вакцинации. 3D. Координировать деятельность существующих систем активного эпиднадзора на национальном, региональном или глобальном уровне для повышения эффективности и своевременности получения результатов. Задача 4. Предотвращать возникновение нежелательных поствакцинальных реакций Реакции, связанные с вакцинным препаратом и дефектами качества, могут быть сведены к минимуму посред- ством строгого контроля качества в процессе производства. Изготовители вакцинных препаратов должны соблю- дать самые высокие стандарты тщательного тестирования в ходе предлицензионной клинической разработки (этапы 1–3), а также активного надзора на этапе 4. В выявлении фальсифицированных вакцин помогает обеспе- чение отслеживания. Основой постмаркетингового мониторинга являются планы управления рисками. В прививочных пунктах необходимо иметь наборы для оказания экстренной помощи и обученный персонал для своевременного выявления и принятия мер реагирования при возникновении тяжелых поствакцинальных реакций, таких как анафилаксия. Благоприятная психологическая среда способствует снижению частоты ISRRS. Применение поведенческих и фармакологических подходов помогает ослабить болевые ощущения и тревож- ность. Реципиентов вакцины (родителей, если делают прививку ребенку) следует проинформировать с исполь- зованием надлежащих принципов коммуникации о том, как выявлять и устранять часто наблюдаемые незначи- тельные реакции (например, такие как повышение температуры тела и боль в месте инъекции), а также в каких случаях, при возникновении серьезных нарушений, следует обращаться за медицинской помощью. Ошибки, допущенные при проведении вакцинации, могут быть серьезными и приводить к смерти или длительной инвалидности. Они также могут оказать негативное влияние на доверие к программам иммунизации. Однако такие ошибки полностью предотвратимы при соответствующем обучении, надзоре, мониторинге и применении надлежащих инструментов. Решающее значение имеет адекватное обучение всего задействованного персонала принципам хранения вакцинных препаратов, обращения с ними и надлежащего введения вакцины. Руководящая поддержка и предоставление необходимой документации должны помочь обеспечить соблюдение надлежащих процедур. Необходимо использовать обновленные технологии для поддержания и мониторинга соответствия холодовой цепи установленным требованиям. Инновационные технологии в разработке и дизайне упаковки вакцин, в организации условий их хранения и производстве устройств для вакцинации могут помочь устранить потенциальные источники ошибок в проведении вакцинации. 23Стратегическая область IV – Эпиднадзор за нежелательными проявлениями после иммунизации (НППИ) Стратегии для решения задачи 4 4A. Использовать информацию, полученную в результате поступления сигналов о нарушении безопасности вакцин, их расследования и оценки причинно-следственных связей, для предотвращения ошибок при иммунизации и нарушений здоровья, связанных с вакцинацией. 4B. Содействовать исследованиям и разработкам в области инновационных технологий при создании упаковки, организации хранения вакцин и производстве устройств для вакцинации, чтобы снизить частоту ошибок при иммунизации. 4C. Обеспечить соответствующую подготовку медицинских работников и предоставлять им необходимые ресурсы, чтобы гарантировать проведение вакцинации в безопасных и благоприятных условиях. 4D. Перед проведением вакцинации информировать в четкой и краткой форме реципиентов вакцин и/или их попечителей о рисках и преимуществах вакцинации с учетом имеющихся индивидуальных и общественных опасений. Задача 5. Укреплять потенциал реагирования на случаи нежелательных проявлений, связанных с вакцинами, и совершенствовать меры коммуникации Проведение иммунизации, как плановой так и в специальных условиях, например в контексте кампании вакци- нации общего населения или школьников, должно сопровождаться распространением информации о безопас- ности вакцин. Также необходимо составлять надлежащие планы коммуникации на случай возникновения тех или иных конкретных ситуаций, таких как кластеры НППИ, и поддерживать сотрудничество с местными сообществами и реципиентами вакцины. Стратегии для решения задачи 5 5A. Разработать план коммуникации по вопросам безопасности вакцин, который включает как обычные сведения о пользе и рисках, так и следующие компоненты кризисного информирования: информирование о рисках перед вакцинацией, включая предоставление сведений об известных поствакцинальных реакциях с учетом опасений реципиентов и/или их попечителей; сообщения и механизмы для содействия оперативному принятию мер реагирования на любое событие; определение каналов распространения информации для охвата различных заинтересованных сторон и групп населения; достаточный и надлежащий кадровый потенциал и финансовое обеспечение; процессы координации, включая планы взаимодействия с заинтересованными сторонами. Более детальные методические рекомендации в отношении коммуникации – см. Стратегическая область V – Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин. 24 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Введение Коммуникация и социальное вовлечение – это важнейшие компоненты каждого этапа взаимодействия между программой иммунизации и медицинскими работниками, реципиентами вакцины, лицами, осуществляющими уход, религиозными, традиционными и общинными лидерами, средствами массовой информации и населением в целом. Опасения по поводу безопасности вакцин тесно коррелируют с такими факторами, как сомнения в необ- ходимости прививок, социальное принятие и спрос на услуги вакцинации. Такие опасения влияют на степень доверия к вакцинам и программам вакцинации со стороны населения, медицинского сообщества и директивных структур. Для укрепления этого доверия, а также для поддержания и расширения охвата иммунизацией крайне необходимо, чтобы каждая страна располагала потенциалом, инфраструктурой и ресурсами для просвещения и информирования людей о безопасности вакцин, их полезном воздействии и о болезнях, которые они предот- вращают (51). Обоснование Наращивание масштабов плановой иммунизации позволит более эффективно предотвращать случаи заболе- ваний и смерти, а также снизить частоту разрушительных последствий болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. На этом фоне обычно усиливается контроль за НППИ и другими проблемами безопасности вакцин. Такие опасения необходимо отслеживать и воспринимать со всей серьезностью, разъясняя любые ошибочные пред- ставления. Эта работа включает в себя оперативное предоставление соответствующих рекомендаций регулиру- ющим органам, медицинским работникам и сообществам, которые имеют право знать о любом потенциальном риске вакцинации, каким бы незначительным он ни был, включая риск крайне редких событий. Реципиенты вакцины и/или их попечители, а также общественность также имеют право знать о любых факторах неопределен- ности, особенно на этапе внедрения новой вакцины. Не менее важно содействовать повышению уровня грамот- ности населения в вопросах здоровья и навигации среди средств массовой информации, так чтобы люди могли отличать объективную медицинскую информацию от ложных сведений. Недостоверная информация, особенно если она быстро распространяется в интернете во время кризиса, может способствовать развитию скептического отношения к вакцинации. Для разработки основанной на фактических данных, улучшенной стратегии коммуни- кации в отношении безопасности вакцин можно использовать адаптированные к местным условиям результаты исследований в области поведенческих моделей и передачи информации. На национальном уровне для эффек- тивного информирования о НППИ требуются специальные финансовые и технические ресурсы (52). Стратегии коммуникации по вопросам безопасности вакцин необходимы на протяжении всего жизненного цикла всех вакцинных продуктов, а не только как часть плана управления в условиях кризиса. Коммуникация по вопросам безопасности вакцин включает в себя информирование реципиента перед вакцинацией и во время самой процедуры о преимуществах вакцинации, а также о потенциальных рисках (в рамках обеспечения готов- ности к потенциальным НППИ). Коммуникация в кризисных ситуациях, после возникновения события, связанного Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ V 25 с вакциной, включает в себя предоставление обновленных сведений в отношении безопасности и о преимуще- ствах иммунизации. К событиям, связанным с вакциной, относят любые инциденты, которые могут подорвать доверие к вакцине, обычно связаны с ее безопасностью и могут вызывать общественные опасения. Стратегии коммуникации в отношении безопасности вакцин должны осуществляться на протяжении всего жизненного цикла вакцины, а стратегии управления кризисными ситуациями следует понимать как взаимодополняющие, направленные на смягчение будущих негативных последствий, влияющих на программу иммунизации. Средства массовой информации как источник сведений (иногда недостоверных) о безопасности, преимуще- ствах и проблемах, связанных с вакцинами, играют решающую роль в обеспечении безопасности вакцин и коммуникации в кризисных ситуациях. В потенциале они могут способствовать трансграничному распростра- нению ложных опасений и оказывать региональное или глобальное воздействие на программы иммунизации. Руководящие органы должны эффективно использовать социальные сети и средства массовой информации для точной оценки общественных настроений. Для этого необходимо тщательно анализировать содержание тради- ционных, социальных и цифровых средств массовой информации, отслеживать в режиме реального времени возникновение опасений в отношении безопасности вакцин и содействовать информированному диалогу и обсуждению со средствами массовой информации и модераторами социальных сетей. Таким образом можно обеспечить своевременный обмен информацией и достоверное освещение в средствах массовой информации событий, связанных с безопасностью вакцин. Решающее значение в любом контексте имеет привлечение всех медийных каналов в качестве союзников и обеспечение доступности надежной информации о безопасности вакцин с учетом уровня грамотности целевой аудитории в вопросах здоровья. Во время кризисов крайне важно быть первыми в распространении достоверных сообщений; во время общения с аудиторией следует проявлять чуткость, уважительность и последовательность; коммуникация должна быть четкой и при необходимости вклю- чать призывы к действиям. Большое значение для поддержания общественного доверия к программе иммуни- зации также имеет признание своей неправоты или допущенных ошибок. В конечном счете активная коммуникация в отношении безопасности вакцин направлена на укрепление инди- видуального и общественного доверия, расширение прав и возможностей людей для принятия индивидуальных решений, а также на защиту программ иммунизации. Таким образом, коммуникация вносит важный вклад в прео- доление общественных опасений по поводу безопасности вакцин, по причине которых люди могут отказываться от прививок. Цель коммуникации в отношении безопасности вакцин – обеспечить, чтобы заинтересованные стороны были частью цикла обратной связи в режиме реального времени, особенно при возникновении НППИ. Коммуникация предоставляет заинтересованным сторонам возможность получить сведения, необходимые для формирования доверия к вакцинам, для доступа к службам вакцинации и для принятия осознанного решения. Задачи Задача 1. Укреплять потенциал и инфраструктуру для распространения информации в отношении безопасности вакцин и для принятия мер коммуникационного реагирования при событиях, связанных с безопасностью вакцин Эффективный подход к коммуникации требует интеграции всех компонентов безопасности вакцин. Он включает в себя обеспечение готовности к НППИ, эпиднадзор, реагирование и оценку причинно-следственных связей. Коммуникация по вопросам безопасности должна быть частью программ обучения медицинских работников, политики и мандатов в области иммунизации. Для обеспечения надлежащей готовности требуются прочная коор- динация и необходимый потенциал (включая выделенный бюджет). Меры реагирования при событии, связанном с безопасностью вакцин, должны быть направлены на ослабление любых негативных последствий для доверия общества к программам иммунизации. Это доверие находит свое отражение в уровне ответственной вовлечен- ности и спроса на услуги вакцинации и может быть достигнуто путем адекватного информирования о преимуще- ствах и рисках. Некоторые государства-члены активно стимулируют спрос и осведомленность, так чтобы вакци- нация приобретала статус «общенародной программы». 26 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Стратегии для решения задачи 1 1A. Создать потенциал для коммуникации в отношении безопасности вакцин с помощью существующих и новых структур на национальном уровне. Для этого необходимо наличие у сотрудников знаний и навыков в области медицины, коммуникации и поведенческих наук для разработки общей коммуникационной стратегии (53). 1B. Проводить на регулярной основе оценку институционально-кадровых потребностей с последующим обучением и повышением квалификации работников здравоохранения, средств массовой информации и представителей руководства. 1C. Обновить программы базового и непрерывного образования медицинских работников по темам, связанным с безопасностью вакцин, включая оценку рисков и принципы межличностного общения. 1D. Регулярно предоставлять средствам массовой информации и населению сведения о безопасности вакцин, особенно в период перед внедрением новых вакцин. 1E. Поддерживать развитие заслуживающих доверие веб-сайтов и социальных сетей для распространения информации о безопасности вакцин и подключения к Сети безопасности вакцин ВОЗ (https://www. vaccinesafetynet.org/). 1F. Вкладывать ресурсы в разработку инновационных инструментов для взаимодействия с заинтересованными сторонами и поддерживать инициативы и вмешательства по эффективной обработке и распространению информации о безопасности вакцин в цифровом пространстве. Предотвращение кризиса в области безопасности вакцин с помощью эффективной коммуникации В Англии в течение 2008–2009 учебных годов была осуществлена плановая программа вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) с охватом девочек в возрасте от 12 до 13 лет (8-й класс школы), и программа наверстывающей вакцинации для девушек в возрасте от 17 до 18 лет (13-й класс). В г. Ковентри 28 сентября 2009 г. умерла 14-летняя девочка вскоре после получения в школе дозы вакцины против ВПЧ. Непосредственно после введения вакцины не было признаков острой аллергической реакции или остановки сердца. Были проинформированы соответствующие местные и национальные органы здравоохранения, и было начато расследование. Также было опубликовано заявление для прессы, в котором сообщалось о смерти девочки и о программе вакцинации, которую решили не приостанавливать на время расследования. Школа разослала письмо, в котором сообщалось следующее: «Произошел трагический инцидент: у одной из учениц развилась редко встречающаяся экстремальная реакция на введение вакцины». Несмотря на то что в тот же вечер школа исправила эту информацию на своем веб-сайте, это вызвало замешательство и обеспокоенность среди родителей и СМИ. Местные и международные новостные программы передали подробности о смерти девочки вскоре после вакцинации против ВПЧ. Политические оппоненты немедленно обвинили правительство в том, что используется некачественная вакцина. Производитель добровольно отозвал соответствующую партию используемого вакцинного препарата. Сотрудники службы коммуникации провели брифинг для журналистов, с целью избежать спекуляций до тех пор, пока не будет получена дополнительная информация. Когда предварительные результаты вскрытия показали, что смерть девочки была вызвана редким, серьезным сопутствующим заболеванием и что вакцинация не сыграла роли в ее смерти, сотрудники службы коммуникации связались с аудиовизуальными и печатными СМИ с просьбой заменить негативные заголовки в выпусках следующего дня. Внимание средств массовой информации быстро угасло, и вакцинация против ВПЧ в школах продолжалась. Испытания вакцины в Национальном институте биологических стандартов и контроля Соединенного Королевства показали, что вакцина полностью соответствовала своим спецификациям и не была загрязнена. В данном тематическом исследовании освещаются следующие стратегии: 1А – разработка стратегии информирования о вакцинах, включающей кризисные компоненты; 1D – регулярное привлечение средств массовой информации к темам, связанным с безопасностью вакцин. Библиография Department of Health Report 2010: Annual HPV vaccine uptake in England: 2008/09 Routine programme for year 8 girls (12-13 years old) and catch-up campaign for year 13 girls (17-18 years old). Available from: http://data.parliament.uk/DepositedPapers/Files/DEP2012-1386/PQ119371-1.pdf, accessed 26 July 2021. World Health Organization. 2021. WHO Vaccine Safety Basics e-learning course: case study C: how a potential HPV vaccination crisis was averted. Available from: https://vaccine-safety- training.org/c-summary.html, accessed 26 July 2021. 27Стратегическая область V – Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин Задача 2. Выявлять и анализировать опасения по поводу безопасности вакцин, возникающие среди населения, медицинских работников и других заинтересованных сторон, и рассматривать их в качестве потенциальных сигналов о нарушении безопасности, которые требуют дальнейшего расследования и принятия мер реагирования Опасения по поводу безопасности вакцин, возникающие среди населения, медицинских работников и других заинтересованных сторон, являются потенциальными сигналами о нарушении безопасности, которые могут потребовать дополнительных расследований. Системы безопасности вакцин должны быть способны быстро обнаруживать и анализировать такие сигналы, выявляя те их них, которые нуждаются в первоочередном рассле- довании и научном изучении. Подходы к эффективному выявлению и характеризации проблем безопасности вакцин весьма разнообразны. Оптимальный подход зависит от контекста (субнациональный или национальный), а также от затронутой группы населения. Проведение исследований и оценки с опорой на фактические данные могут помочь в обосновании мер по устранению проблем безопасности и в планировании коммуникационных мер реагирования. Стратегии для решения задачи 2 2A. Проводить качественные и количественные междисциплинарные оперативные исследования среди медицинских работников, общественности и других потенциальных заинтересованных сторон, чтобы понять их опасения по поводу безопасности вакцин. 2B. Использовать другие возможности для сбора и анализа данных, связанных с восприятием безопасности вакцин, например обзоры расширенных программ иммунизации, мониторинг и опросы после проведения кампаний массовой иммунизации, региональные и глобальные показатели, инструменты и передовой опыт (54). 2C. Проводить мониторинг традиционных СМИ и социальных сетей для выявления общественных опасений по поводу безопасности вакцин (55) и предоставлять информацию в режиме реального времени на платформе СБВ (7). Задача 3. В условиях кризиса оперативно направлять всем заинтересованным сторонам краткие и четкие сообщения с описанием того, что известно и что неизвестно, и какие принимаются меры для заполнения имеющихся пробелов Системы эпиднадзора за НППИ, расследование сигналов и оценка причинно-следственных связей требуют своевременного информирования всех заинтересованных сторон. Информация необходима для НРО и НТКГИ, чтобы определить, есть ли какие-либо изменения в профиле риска и пользы вакцины. Производителям вакцин требуется информация по аналогичным причинам, в том числе для обоснования внесения изменений в продукт, для проведения собственных исследований и публикации сообщений. Медицинские работники, средства массовой информации и общественность заинтересованы в получении этой информации и могут рассчиты- вать на ее своевременное поступление. Коммуникация в отношении безопасности вакцин должна быть осно- вана на фактических данных, адаптирована к целевой аудитории и передаваться по соответствующим каналам. Информацию по вопросам безопасности вакцин часто включают в более широкие сообщения о вакцинах с описанием пользы вакцинации. Цель информирования о безопасности вакцин в условиях кризиса должна быть сосредоточена на том, что известно, что неизвестно и что делается для заполнения имеющихся пробелов. Стратегии для решения задачи 3 3A. Разработать стратегию коммуникации в отношении безопасности вакцин, которая включает в себя как рутинное информирование о рисках, так и компоненты кризисной коммуникации (балльная оценка степени тяжести, стандарты рассылки сообщений, определение каналов распространения информации среди целевых аудиторий). 3B. Разрабатывать, оценивать и внедрять наиболее эффективные стратегии информирования о вакцинах с использованием достижений социальных наук, психологии, социальных сетей и средств массовой информации, научных коммуникаций и других областей знаний. 3C. Разрабатывать конкретные стратегии для охвата сомневающихся в отношении вакцинации и других уязвимых сообществ, а также для вовлечения признанных общинных, традиционных и религиозных лидеров. 3D. Разработать и внедрить систему мониторинга и оценки. 3E. Обеспечить наличие достаточного кадрового и финансового потенциала для решения вопросов, связанных с коммуникацией, особенно во время кризисов. 28 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Быстрые и эффективные меры реагирования поддерживают доверие со стороны общества В 2017 г. общественности и средствам массовой информации было сообщено о смерти девушки-подростка в Фиджи, после того как она получила дозу вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ). Через несколько недель тщательное посмертное расследование показало, что смерть наступила не из-за вакцины. Тем временем Министерство здравоохранения Фиджи использовало информацию о безопасности вакцины против ВПЧ, собранную ВОЗ, и решило продолжить программу вакцинации. Регулярно публиковались пресс-релизы, содержащие обнадеживающую информацию для населения. Этот быстрый и эффективный ответ позволил продолжить усилия страны по вакцинации против ВПЧ, несмотря на случайное событие – трагическую смерть девушки. В этом тематическом исследовании освещается стратегия 3А – разработка стратегии информирования о вакцинах, включающей компоненты готовности к кризисным ситуациям и реагирования. Библиография World Health Organization. 2018. Global vaccine safety initiative: 2017 meeting report. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/10665260409, accessed 26 July 2021. 29Стратегическая область V – Совершенствование коммуникации по вопросам безопасности вакцин Введение Для нестабильных государств характерно существенное ухудшение экономических и социальных показателей. Причинами этого могут быть неэффективное управление, ограниченные административные возможности, хрони- ческие гуманитарные кризисы, сохраняющаяся социальная напряженность и, нередко, насилие или тяжелое наследие вооруженных конфликтов и гражданской войны (56). Чрезвычайная ситуация определяется как сово- купность обстоятельств, негативно воздействующих на жизнь и благополучие многих людей или значительного процента населения, требующая существенной многосекторальной помощи. ВОЗ может принимать меры реаги- рования, если ситуация влечет явные негативные последствия для здоровья людей, и для этого необходимо определить пороговые значения, порядок задействования сил и средств и стратегию завершения соответству- ющих операций (57). Обоснование Мониторинг безопасности вакцин в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях сопряжен с особыми трудностями, поскольку он должен проводиться в условиях нарушения повседневной деятельности служб здравоохранения, включая программы вакцинации. В этом контексте возникновение ошибок при имму- низации может быть дополнительным источником сбоев в работе. Хотя многие из этих проблем необходимо решать в экстренном порядке, предотвращение врачебных ошибок особенно важно в условиях затяжного кризиса. В таких ситуациях также гораздо труднее решать вопросы безопасности и логистики. Эти факторы могут влиять на доступ населения к медицинским услугам и нарушать механизмы снабжения населения безопасными вакцинами гарантированного качества. В результате проведение полноценных программ иммунизации может становиться неосуществимым. Требует более пристального внимания, чем при обычных обстоятельствах, обеспечение безопасности вакцин, особенно при осуществлении дополнительных стратегий, таких как кампании массовой вакцинации, расширение целевых возрастных групп и проведение ускоренных курсов обучения по вопросам вакцинации (58, 59). Необходимо уделять больше внимания обеспечению готовности и повышению квалификации персонала, чтобы свести к минимуму предотвратимые процедурные и организационные ошибки, а также избежать возникновения кризисных ситуаций, связанных с нарушением безопасности вакцин. Внедрение инновационных методов доставки и упаковки вакцин для снижения рисков ошибок при обращении с вакциной, растворении препарата и собственно введении вакцины может помочь снизить риск возникновения нарушений безопасности в этих условиях. Речь может идти о множестве различных вакцин, в зависимости от оценки риска возможных вспышек, например холеры, дифтерии, гепатита, кори, менингококковой инфекции, полиомиелита, брюшного тифа и желтой лихо- радки. Медицинские работники должны быть знакомы с профилями безопасности каждой вакцины, а также с правилами применения соответствующих препаратов. Вакцины, поставляемые, в том числе в качестве безвоз- мездной гуманитарной помощи, во время чрезвычайных ситуаций, не всегда проходят стандартную длительную и строгую нормативную проверку и часто либо утверждаются в ускоренном порядке для экстренного исполь- зования, либо применяются неофициально. Дополнительный риск ошибок при вакцинации возникает в случае Нестабильные государства и чрезвычайные ситуации СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ VI 30 маркировки препаратов на языке, не используемом в стране. Вакцины, закупаемые для применения в таких ситуациях, даже из нетрадиционных источников, должны соответствовать международным стандартам качества и безопасности и предпочтительно проходить преквалификацию ВОЗ (60). Проведение вакцинации (как в соответствии с календарем плановой иммунизации, так и против конкретных возбудителей) следует планировать с учетом возможного повышения риска вспышек таких инфекций, как холера, Эбола, Зика, ближневосточный респираторный синдром (БВРС), тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и инфекция, вызываемая новым коронавирусом человека (2019-nCoV). Нередко не имеется лицензированных вакцин для использования против таких вспышек, а многие медицинские работники передислоцированы для принятия мер реагирования в связи с чрезвычайной ситуацией. Профилактика и борьба с возникающими инфек- ционными заболеваниями в нестабильных государствах во время чрезвычайных ситуаций являются весьма сложными задачами из-за массового разрушения инфраструктуры, дезорганизации услуг медицинской помощи и, иногда, даже отсутствия физической безопасности для людей. Высокий риск для медицинских работников переднего края и других людей, находившихся в близком контакте с инфицированными пациентами, может оправдывать выдачу регулирующими органами разрешения на экстренное применение новых вакцин с огра- ниченными данными об их использовании у людей. В этих условиях крайне важно, чтобы применение вакцины сопровождалось активным мониторингом безопасности вакцины и вакцинации. Такой мониторинг следует включать в процессы микропланирования операций по развертыванию вакцинации. Необходимо внедрять конкретные стратегии последующих действий и информирования, так чтобы население было осведомлено не только о защитных свойствах вакцины, но и о рисках, связанных с ее применением. Риск общественного возмущения и критики в средствах массовой информации при возникновении серьезных инци- дентов, связанных с нарушением безопасности вакцин, может быть чрезвычайно чувствительным в полити- ческом отношении. Поэтому крайне важно, чтобы органы здравоохранения четко осознавали необходимость надзора за безопасностью вакцин и были готовы обеспечить его осуществление. Для государственных органов, ответственных за безопасность вакцин и вакцинации, большое значение имеют поддержка и помощь со стороны национальных и международных партнерских учреждений, неправительственных организаций, гражданского общества и доноров. Задачи Задача 1. Использовать в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях мониторинг безопасности вакцин в качестве механизма для обеспечения качества мероприятий по вакцинации В нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях часто возникают перебои в повседневной работе служб оказания медицинской помощи и проблемы с инфраструктурой. Тем не менее может сохраняться доста- точный потенциал для частичного или полного обеспечения необходимых компонентов надзора за безопасно- стью вакцин. Стратегии для решения задачи 1 1A. Обеспечить использование в нестабильных государствах или при чрезвычайных ситуациях только преквалифицированных или одобренных ВОЗ вакцин с гарантированным качеством. 1B. Обеспечить наличие в нестабильных государствах или при чрезвычайных ситуациях национальных руководящих принципов и микропланов, включающих надзор за безопасностью, коммуникацию и меры реагирования в отношении безопасности вакцин. 1C. Обеспечить практику направления спонтанных сообщений об НППИ в контексте мероприятий по вакцинации и, по возможности, проведение, в дополнение к спонтанным сообщениям, усиленного или активного эпиднадзора в дозорных пунктах. 1D. Укреплять в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях кадровый потенциал для применения подходов безопасной практики иммунизации и проведения эпиднадзора за НППИ. 31Стратегическая область VI – Нестабильные государства и чрезвычайные ситуации Задача 2. Проводить во время чрезвычайных ситуаций мониторинг безопасности новых вакцин против возникающих инфекционных болезней Внедрение новых вакцин в чрезвычайных ситуациях требует надзора со стороны НРО. Повышению эффектив- ности мер реагирования на возникающие инфекционные заболевания будут способствовать дополнительные ресурсы, выделяемые региональными и международными партнерами. Целесообразно использовать такие ресурсы для организации и проведения активного последующего наблюдения за реципиентами вакцины, поскольку данные о новой вакцине, используемой в чрезвычайной ситуации, будут ограниченными. Стратегии для решения задачи 2 2A. Разработать в сотрудничестве с национальными, региональными и глобальными сетями в области нормативно-правового регулирования руководящие принципы и стандартные операционные процедуры для надзора за безопасностью новых вакцин, используемых в чрезвычайных ситуациях. 2B. Обеспечить создание механизма активного надзора за безопасностью вакцин, перед тем как новая вакцина будет внедрена в практику в условиях чрезвычайной ситуации. 2C. Обеспечить готовность системы регулирования к чрезвычайным ситуациям, включая использование имитационных моделей, а также координацию, сотрудничество в области регулирования и опору на применение вакцин с гарантированным качеством и усиленный надзор за безопасностью вакцин. Совершенствование практики вакцинации и привлечение лидеров общин во время чрезвычайных ситуаций в целях устранения препятствий для проведения вакцинации К январю 2018 г. в Кокс-Базаре, Бангладеш, было проведено несколько раундов кампании вакцинации против дифтерии в целях охвата сотен тысяч вынужденно перемещенных детей народа рохинджа после вспышки дифтерии, во время которой, как считалось, заболели 4000 и умерли 40 человек. Несмотря на достижение во втором раунде, по оценкам, 81%-ного административного охвата, появились сообщения о недоверии к вакцинации и опасениях среди сообщества. Сбор качественных данных от попечителей детей, влиятельных общественных и религиозных лидеров, а также медицинских работников выявил сложную сеть проблем, вызывающих недоверие, в том числе следующих: • низкая осведомленность о пользе иммунизации; • сомнения в безопасности вакцины и боязнь многократных инъекций; • недостаточный учет культурных и гендерных норм; • несоответствие между представлениями сообщества об имеющихся потребностях и фактическим объемом услуг медицинской помощи. В контексте комплексных гуманитарных чрезвычайных ситуаций маргинализированным общинам, которые, вероятно, и до этого имели лишь ограниченный доступ к медицинским услугам, возможно, приходится сталкиваться с дополнительными языковыми, культурными и социальными барьерами для получения медицинской помощи в незнакомых условиях. В этих обстоятельствах успешное устранение опасений в отношении безопасности вакцин начинается с налаживания основ взаимодействия и диалога с общиной, что позволит разработать адекватные стратегии предоставления медицинских услуг и повысить реальный охват вакцинацией. В этом тематическом исследовании освещается стратегия 1B – обеспечение наличия плана, включающего коммуникацию в отношении безопасности вакцин. Библиография Jalloh MF, Bennett SD, Alam D, Kouta P, Lourenço D, Alamgir M, et al. Rapid behavioral assessment of barriers and opportunities to improve vaccination coverage among displaced Rohingyas in Bangladesh, January 2018. Vaccine. 2019;37(6):833-838. Ускоренное производство, внедрение и оценка профилактических вакцин для борьбы со вспышкой Эболы В ответ на возникшую в августе 2014 г. беспрецедентную вспышку Эболы в Западной Африке ВОЗ призвала ускорить производство профи- лактических вакцин, которые потенциально могли бы помочь в ликвидации этой вспышки. Первоначально были разработаны две вакцины: одна представляла собой векторную вакцину на основе неспособного к репликации аденовируса шимпанзе 3 (ChAd3), другая – на основе вируса везикулярного стоматита (VSV), который был генетически модифицирован для экспрессии гликопротеина Заирского штамма вируса Эбола (rVSV-ZEBOV-GP). После вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), которая возникла в августе 2018 г. в провинции Северное Киву в Демократической Республике Конго (ДРК), вакцина rVSVZEBOV-GP была использована для обеспечения расширенного доступа в рамках стратегии кольцевой вакцинации. Профиль безопасности вакцины при ее применении в ДРК, рассмотренный на уровне ГККБВ в декабре 2019 г., был признан обнадеживающим, хотя и были выявлены области, требующие дальнейшего изучения. В настоящем тематическом исследовании освещаются следующие стратегии: 1B – обеспечение наличия микропланов, включающих надзор, коммуникацию и реагирование в отношении безопасности вакцин во время чрезвычайных ситуаций; 2B – создание механизма активного надзора за безопасностью вакцин, перед тем как новая вакцина будет внедрена в практику в условиях чрезвычайной ситуации. Библиография World Health Organization. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 4–5 December 2019. Weekly Epidemiol Rec 2020;95(04):25-36. 32 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Обоснование В 2015 г. Организация Объединенных Наций провозгласила амбициозную Цель 3 в области устойчивого развития – «обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте», которая должна быть достигнута к 2030 г., наряду с решением многочисленных задач, относящихся к иммуни- зации. Эти задачи включали конкретные, поддающиеся измерению целевые ориентиры, позволяющие осущест- влять мониторинг прогресса и обеспечить подотчетность. Аналогичным образом, как для стимулирования, так и для оценки успеха в реализации стратегий ГПБВ2.0, требуется механизм подотчетности применительно к каждой стратегической области. Глобальный надзор за безопасностью вакцин опирается на сложную сеть из множества взаимосвязанных систем. В рамках каждой из них, включая системы здравоохранения, законодательства, нормативно-правового регули- рования, государственного управления, производства, средств массовой информации и местных сообществ, обычно задействовано множество заинтересованных сторон на различных уровнях, от местного до националь- ного, регионального и глобального. На каждом уровне необходимо, используя различные подходы, вовлекать в процесс и мотивировать медицинских работников (от местных бригад иммунизации до специалистов, оказы- вающих помощь при НППИ), пациентов, родителей и других членов сообщества. Уровень зрелости таких систем варьируется в широких пределах в зависимости от условий, и соответственно меняются задачи по надзору за безопасностью вакцин. Для того чтобы страны могли определять уровни зрелости в сопоставлении с эталонными показателями, оцени- вать прогресс и разрабатывать практические стратегии для повышения этих уровней, можно применять систему подотчетности, которая была признана практичным способом планирования и оценки эффективности ключевых шагов, ведущих к повышению потенциала надзора за безопасностью вакцин. Существуют способы отображения промежуточных и итоговых результатов этой работы с иллюстрациями успешных мероприятий, которые привели к решению поставленных задач. Подотчетность и показатели также будут устанавливаться в соответствии с Глобальным оценочно-сопоставитель- ным инструментом ВОЗ для анализа состояния национальной системы регулирования медицинских изделий (8) и практическим пособием ВОЗ по оценке системы фармаконадзора (61). В каждой стратегической области будут определены: реципиенты – получатели прививок; основные заинтересованные стороны; порядок осуществления подотчетности: функции и обязанности заинтересованных сторон и партнеров, их взаимоотношения, включая координацию деятельности систем надзора за безопасностью вакцин между производственными структурами и государственными органами. Будет разработана высокоуровневая логическая модель со следующими компонентами: деятельность – как используются ресурсы; промежуточные результаты – непосредственные достижения в ходе работы; итоговые результаты – изменения в поведении, знаниях, навыках, уровне функционирования и др. Механизм подотчетности 33 Группа стратегических приоритетов ГИБВ будет координировать мониторинг системы подотчетности и сообщать о результатах своей оценки на каждом ежегодном общем совещании. Будет создана независимая Обсерватория ГИБВ, в которой будут собраны ресурсы из научно-академических структур, технических учреждений и исследо- вательских сетей. Это позволит обеспечить широкое распространение различных подходов и результатов деятельности. Используемые ресурсы, включая тематические исследования, относящиеся к каждой из глав ГПБВ2.0, ссылки на учебные курсы и службы поддержки, будут классифицированы как глобальные и региональные, так чтобы государства-члены могли обращаться к тем, которые наиболее актуальны для их ситуации. Источни- ками многих ресурсов, привязанных к Обсерватории, станут сайты – участники Сети безопасности вакцин (7). Согласно кругу ведения, цели Обсерватории заключаются в выявлении источников данных и представлении их в удобном формате для документирования следующих аспектов: состояние мониторинга безопасности вакцин во всех странах; способность стран оценивать сигналы о нарушении безопасности вакцин; наличие планов информирования о безопасности вакцин на страновом уровне для обеспечения осведомленности о рисках и преимуществах вакцин, анализа имеющихся в обществе представлений о рисках и для подготовки к оперативному принятию мер при возникновении любых НППИ и кризисных ситуаций; правовые, нормативные и административные механизмы для контроля соблюдения требований по надзору за безопасностью вакцин на национальном, региональном и международном уровнях; наличие региональных и глобальных платформ технической поддержки для укрепления систем надзора за безопасностью вакцин, отвечающих заявленным потребностям стран; усилия по совершенствованию механизмов взаимодействия между национальными правительствами, многосторонними учреждениями и производителями на национальном, региональном и международном уровнях. 34 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. Минимальный потенциал безопасности вакцин, описанный в Глобальной программе по безопасности вакцин 1.0, основан на модели, предложенной для других мероприятий по фармаконадзору (62). Он включает следующие компоненты: специализированный национальный механизм для проведения фармаконадзора за вакцинами с выделенным персоналом, стабильным базовым финансированием, с четким мандатом, структурами и функциями, который сотрудничает с Программой ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств; медицинские работники и другие лица, которым рекомендуют сообщать о нарушениях безопасности вакцин; форма отчетности для сообщений об индивидуальных случаях нарушения безопасности (национальная форма отчетности по НППИ); национальная база данных или система для упорядочения, обработки и поиска сообщений по НППИ; национальный комитет по рассмотрению НППИ для оказания технической помощи в оценке причинно-следственных связей серьезных НППИ и кластеров НППИ в целях управления рисками; четкая стратегия коммуникации рисков, в которой определены риски и выгоды, применяемая для обеспечения готовности медицинских работников, лиц, осуществляющих уход, и населения в целом к возможным поствакцинальным реакциям путем разъяснения потенциальных случайных событий, поощрения мониторинга НППИ всеми заинтересованными сторонами; стратегия должна включать планы обеспечения готовности к кризисам безопасности вакцин (информирование о рисках осуществляется в динамике и требует обратной связи со всеми заинтересованными сторонами); внедренные и согласованные методы и инструменты для мониторинга и расследования НППИ. В целях укрепления минимального потенциала для обеспечения безопасности вакцины и обеспечения ее функциональности были предложены следующие элементы управления: нормативно-правовая база, определяющая положения для мониторинга и принятия мер реагирования в связи с НППИ; четкие линии ответственности за выполнение работы по обеспечению безопасности вакцин; наличие плана институционального развития для осуществления мероприятий и разработки показателей эффективности; периодическая оценка и пересмотр плана институционального развития с целью непрерывного повышения качества национальных мероприятий по обеспечению безопасности вакцин; обязательства в отношении обмена информацией о безопасности вакцин с другими странами. Усиленный потенциал для обеспечения безопасности вакцин включает, в дополнение к вышеописанным базовым и управленческим требованиям к минимальному потенциалу, следующие компоненты: возможность осуществлять активный эпиднадзор за неблагоприятными проявлениями, представляющими особый интерес (НПОИ), не полагаясь для выявления сигналов лишь на практику спонтанных сообщений об НППИ; возможность проводить эпидемиологические исследования в целях проверки гипотез. ГПБВ1.0: минимальный и усиленный потенциал ПРИЛОЖЕНИЕ 1 35 УРОВНИ ЗРЕЛОСТИ ИНДИКАТОРЫ Субиндикаторы уровня 1 Субиндикаторы уровня 2 Субиндикаторы уровня 3 Субиндикаторы уровня 4 УЗ01. Правовые положения, нормативы и руководящие принципы, необходимые для формирования нормативно-правовой базы фармаконадзора УЗ01.01. Имеются правовые положения, регулирующие работу национальной системы фармаконадзора УЗ01.02. В соответствии с законами и нормативами производители и/или держатели разрешений на реализа- цию (ДРР) обязаны создавать систему фармаконадзора за своей продукцией с периодической подачей соответству- ющих сведений в НРО УЗ01.03. В соответствии с принятыми руководствами дистрибьюторам, импортерам, экспортерам, учреждениям здравоохранения, потребителям и другим заинтересованным сторонам рекомендуется сообщать ДРР или в НРО о неблагоприятных реакциях на лекарственные средства (ADR) или о нежелательных проявлениях (AE) УЗ01.07. Правовые положения и правила позволяют признавать и/ или полагаться на решения, отчеты или информацию по вопросам фармаконадзора, получаемые от других стран или региональных либо международных органов. УЗ01.04. Законода- тельные положения и нормативы позво- ляют НРО требовать от производителей и/или ДРР проведения специальных исследо- ваний безопасности и эффективности в конкретных условиях УЗ01.05. В соот- ветствии с законо- дательными положениями, нормативами и руководствами производители и/или ДРР обязаны назначать должност- ное лицо, отвечающее за систему фармако- надзора УЗ01.06. Имеются руководства по планированию, проведению, мониторингу мероприятий фармаконадзора и налаживанию соответствующей отчетности УЗ02. Обеспечение эффективной организации и надлежащего стратегического руководства УЗ02.01. Имеется определенная организационная структура с четкими обязанностями по проведению мероприятий фармаконадзора УЗ.02.02. Внедрены в практику документированные процедуры и механизмы для обеспечения участия, координации и коммуникации между всеми заинтересованными сторонами, имеющими отношение к мероприятиям фармаконадзора Предлагаемые субиндикаторы Оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ в разбивке по уровням зрелости ПРИЛОЖЕНИЕ 2 36 УРОВНИ ЗРЕЛОСТИ ИНДИКАТОРЫ Субиндикаторы уровня 1 Субиндикаторы уровня 2 Субиндикаторы уровня 3 Субиндикаторы уровня 4 УЗ03. Людские ресурсы для выполнения мероприятий фармаконадзора УЗ03.01. Для выполнения мероприятий фармаконадзора выделен персонал в достаточной численности, обладающий необходимыми компе- тенциями (образование, профессиональная подготовка, навыки и опыт) УЗ03.02. Функции и сферы ответственности работников, отвеча- ющих за мероприя- тия фармаконадзора, установлены и обновля- ются в соответствующих перечнях должностных обязанностей УЗ03.03. Разработан, внедрен и обновляется не реже одного раза в год план учебных меропри- ятий для сотрудников, отвечающих за фармаконадзор УЗ03.04. НРО ведет доку- ментацию по учебным мероприятиям для персонала и проверке эффективности обучения УЗ04. Наличие внедренных в практику процедур для выполнения мероприятий фармаконадзора УЗ04.05. Обеспечивается доступ персонала к информационным ресурсам, имеющим отношение к процессам фармаконадзора (например, к источникам информации о безопасности и справочным материалам) УЗ04.01. Разработаны и внедрены процедуры и инструменты фармаконадзора для сбора и оценки ADR и AE УЗ04.02. Имеются процедуры и инструменты фармаконадзора для расследования, интерпретации и реагирования на ADR и AE УЗ04.04. Подход с позиций оценки риска применяется при проведении различных мероприятий фармаконадзора, включая своевременное принятие мер реагирования на обнаруженные сигналы о рисках или позитивных эффектах УЗ04.06. НРО может в необходимых случаях привлекать экспертные комитеты к рассмотрению возникших серьезных проблем безопасности УЗ04.03. Существуют и применяются стандартные процедуры для обеспечения соблюдения требований национальной системы фармаконадзора УЗ04.07. При рассмотрении данных фармаконадзора регулярно проводится оценка соотношения риска и пользы в случае применения медицинской продукции УЗ04.08. Разработаны и осуществляются мероприятия активного фармаконадзора, а также (при необходимости) программы активного мониторинга. 37Приложение 2. Предлагаемые субиндикаторы Оценочно-сопоставительного инструмента ВОЗ в разбивке по уровням зрелости УРОВНИ ЗРЕЛОСТИ ИНДИКАТОРЫ Субиндикаторы уровня 1 Субиндикаторы уровня 2 Субиндикаторы уровня 3 Субиндикаторы уровня 4 УЗ05. Наличие механизма мониторинга эффективности правовых мер и результатов регулирования УЗ05.01. Данные фармаконадзора своевременно используются для внесения изменений в существующие нормативные акты, для принятия новых нормативных документов либо для осуществления действий в правовой сфере УЗ05.02. Разработаны и внедрены показатели эффективности мероприятий фармаконадзора УЗ06. Существует механизм обеспечения прозрачности, подотчетности и коммуникации УЗ06.01. Результаты мероприятий фармаконадзора и информация, поступающая в режиме обратной связи, надлежащим образом доводятся до сведения населения УЗ06.02. Существует механизм регулярной обратной связи со всеми заинтересованными сторонами в отношении мероприятий фармаконадзора, дополняемый планом коммуникации рисков УЗ06.03. Данные и выводы фармаконадзора передаются соответствующим региональным и международным партнерам Источник: (8). 38 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ I СТРАТЕГИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ СТРАТЕГИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Задача Обеспечить наличие структуры для эффективного принятия решений в поддержку безопасности вакцин Стратегии для решения задачи A. Укрепить ГИБВ путем предоставления целевых ресурсов для организационной поддержки и создания расширенной структуры B. Докладывать о деятельности системы подотчетности на каждом общем совещании ГИБВ и распространять результаты оценки ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ Задача 1 Содействовать выделению достаточных ресурсов для операций, проводимых государственными системами безопасности вакцин Стратегии для решения задачи 1: 1A. Разработать иллюстративные примеры использования системы безопасности вакцин для коммуникации с бюджетными органами 1B. Систематически документировать кризисы и успехи в области безопасности вакцин и их последствия для использования в коммуникациях с бюджетными органами Задача 2 Описать варианты государственного финансирования безопасности вакцин, соответствующие уровню зрелости системы регулирования в стране Стратегии для решения задачи 2 2А. Создать целевую группу по финансированию для оказания консультативной поддержки ВОЗ по вопросам региональных и совместных механизмов финансирования ГИБВ и контроля за их деятельностью 2B. Разработать руководство для стран по мобилизации финансовых ресурсов для работы по обеспечению безопасности вакцин в соответствии с уровнем зрелости страновых систем Задача 3 Оказывать помощь при нарушениях здоровья, связанных с реакциями на введение вакцины или с ошибками при выполнении процедуры вакцинации Стратегии для решения задачи 3 3A. Поддерживать проведение надлежащего анализа и принятие необходимых мер при возникновении нарушений здоровья, вызванных вакцинами или вакцинацией 3B. Разработать руководство по оказанию помощи при нарушениях здоровья, вызванных нежелательными поствакцинальными реакциями, на основе имеющихся фактических данных и с учетом национальных условий Задачи и стратегии для каждой стратегической области ПРИЛОЖЕНИЕ 3 39 СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ II КООРДИНАЦИЯ СИСТЕМ БЕЗОПАСНОСТИ Задача 1 Координировать обмен информацией между производителями вакцин (или владельцами разрешений на рыночную реализацию) и национальными регулирующими органами на местном, региональном и глобальном уровнях Стратегии для решения задачи 1 1A. Разработать и внедрить механизмы и руководства для систематического и своевременного обмена информацией о безопасности вакцин (отчеты об отдельных случаях, сигналы безопасности, результаты постмаркетинговых исследований и любые изменения в соотношении риска и пользы вакцины) между производителями вакцин (или владельцами разрешений на рыночную реализацию) и органами общественного здравоохранения на местном, региональном и глобальном уровнях, с гарантией того, что профиль безопасности каждого препарата отражает самую последнюю информацию на всех уровнях Задача 2 Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и другими заинтересованными сторонами на каждом уровне Стратегии для решения задачи 2 2A. Разработать и внедрить руководство по надзору за безопасностью вакцин (согласованное с региональными и глобальными стандартными руководящими принципами), определяющее функции и обязанности звеньев системы здравоохранения, включая регулирующие органы, программы иммунизации, поставщиков услуг, а также национальные и глобальные заинтересованные стороны в области фармаконадзора, участвующие в обеспечении безопасности вакцин 2B. Определить инновационные и эффективные механизмы сотрудничества и обмена информацией на принципах взаимо уважения между заинтересованными сторонами и регулирующими органами и развивать партнерские отношения и сети сотрудничества в поддержку надзора за безопасностью вакцин на национальном, региональном и глобальном уровнях Задача 3 Обеспечивать координацию и обмен информацией между органами здравоохранения и консультативными органами на местном, региональном и глобальном уровнях Стратегии для решения задачи 3 3A. Создать независимые национальные и региональные консультативные органы по безопасности вакцин, которые функционально связаны с НТКГИ, региональными техническими консультативными группами по иммунизации (РТКГИ) и другими органами, занимающимися вопросами безопасности вакцин 3B. Содействовать глобальному согласованию методов и развитию сотрудничества между национальными и глобальными консультативными органами и изучить необходимость и актуальность создания аналогичных региональных структур 3C. Содействовать созданию глобальных сетей сотрудничества экспертов в поддержку надзора за безопасностью вакцин Задача 4 Налаживать сотрудничество между научным сообществом и органами здравоохранения Стратегии для решения задачи 4 4A. Создавать реестры исследований безопасности вакцин на соответствующих уровнях до тех пор, пока не будет предложена подходящая глобальная модель 4B. Проводить периодический обзор этих реестров на уровне ГККБВ для обеспечения качества и потенциального позитивного эффекта проведенных исследований 4C. Развивать техническое сотрудничество и наращивать потенциал, чтобы помочь странам адаптировать и внедрять стандарты для постмаркетинговых исследований безопасности Задача 5 Обеспечивать коммуникацию между органами здравоохранения и населением Стратегии для решения задачи 5 5A. Создавать механизмы коммуникации с вовлечением регулирующих органов, программ иммунизации, министерства образования и других органов в целях информирования населения по вопросам безопасности вакцин. При этом следует всячески рекомендовать людям сообщать о любых возникающих опасениях по поводу безопасности вакцин 40 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ III МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ Задача 1 Все страны должны иметь необходимые условия для проведения фармаконадзора за вакцинами, включая законы, нормативные акты, инфраструктуру и механизмы подотчетности Стратегии для решения задачи 1 1A. Разработать набор правовых положений, правил и руководящих принципов, которые определяют мандат и руководство для осуществления всех мероприятий, связанных с мониторингом безопасности вакцин на протяжении жизненного цикла препарата. Правовые положения могут быть национальными или наднациональными. Законы, нормативные акты и руководства должны соответствовать таким принципам, как надлежащая практика регулирования и признания решений, принимаемых другими органами, соблюдение международных стандартов и доступность для ознакомления общественности в целях обеспечения прозрачности 1B. Разработать правовые положения и правила, позволяющие признавать решения других стран, региональных сетей или международных организаций по вопросам безопасности вакцин и полагаться на них 1C. Обеспечить качественную и эффективную коммуникацию, прозрачность и информирование общественности, региональных и международных партнеров, а также подотчетность относительно решений и действий НРО 1D. Следовать принципу постоянного совершенствования при укреплении системы надзора за безопасностью вакцин и в процессе развития потенциала для оценки данных о безопасности вакцин как основы для принятия решений Задача 2 Обеспечить включение фармаконадзора за вакцинами в сферу ответственности национальных, региональных и международных органов Стратегии для решения задачи 2 2A. Развивать и расширять сети регулирующих органов для обмена информацией и опытом и содействовать гармонизации и сближению подходов 2B. Обмениваться данными о безопасности вакцин через национальные, региональные и глобальные платформы, включая Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств Задача 3 Наращивать кадровый потенциал для выполнения мероприятий нормативного регулирования в области надзора за безопасностью Стратегии для решения задачи 3 3A. Содействовать разработке и внедрению глобальной системы компетенций для регуляторов с задачей поддержки обучения и профессионального развития сотрудников регулирующих органов 3B. Добиться, чтобы все организации, участвующие в мероприятиях по надзору за безопасностью, были обеспечены надлежащими ресурсами с хорошо обученными, опытными и квалифицированными кадрами, обладающими знаниями в областях, необходимых для выполнения функций надзора за безопасностью, включая оценку пользы и риска при использовании вакцин, и соответствующие управленческие процессы 3C. Поощрять обмен опытом между техническими специалистами из разных стран для наращивания потенциала посредством сетевой коммуникации 41Приложение 3. Задачи и стратегии для каждой стратегической области СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ IV ЭПИДНАДЗОР ЗА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ (НППИ) Задача 1 Выявлять и анализировать сигналы о нарушении безопасности вакцин, которые требуют дальнейшего расследования Стратегии для решения задачи 1 1A. Использовать системы спонтанных сообщений в качестве первичной основы для эпиднадзора за НППИ (спонтанную отчетность следует стимулировать, информируя заинтересованные стороны о наличии системы для рассмотрения сигналов) 1B. Регулярно рассматривать отчеты, представляемые в системы пассивного надзора за безопасностью, для оценки количественных показателей и выявления неожиданных закономерностей, с особым вниманием к серьезным последствиям, таким как случаи смерти, инвалидность, жизнеугрожающие осложнения, и к ошибкам в проведении вакцинации 1C. Выявлять и оценивать по количественным показателям общественные опасения в отношении вакцин путем вовлечения сообществ, проведения кросс-секционных опросов и мониторинга социальных сетей 1D. Определять и оценивать фоновую частоту случаев нарушений здоровья, которые могут быть связаны по времени с вакцинацией 1E. Разработать и внедрить структуру и процесс на страновом уровне для рассмотрения сигналов о нарушении безопасности вакцин и выявления тех из них, которые в первую очередь нуждаются в более тщательном анализе и оценке рисков Задача 2 Проводить расследование случаев НППИ Стратегии для решения задачи 2 2A. Укреплять страновой потенциал для расследования серьезных НППИ и предоставления высококачественных данных для оценки причинно-следственных связей 2B. Создавать внутристрановые и межстрановые механизмы для оперативного и тщательного рассмотрения сигналов о нарушении безопасности вакцин в целях дальнейшего проведения оценки рисков Задача 3 Проводить оценку причинно-следственной связи НППИ на индивидуальном и популяционном уровнях Стратегии для решения задачи 3 3A. Создавать и укреплять комитеты экспертов с четким кругом ведения для оценки причинно-следственных связей серьезных НППИ, кластеров НППИ и других событий, связанных с вакцинацией, которые вызывают опасения общественности 3B. При наличии показаний проводить специальные исследования (например, эпидемиологическое расследование конкретных случаев) под руководством комитетов экспертов (стратегия 3А), чтобы определить, является ли подтвержденный сигнал истинной нежелательной реакцией на вакцину 3C. Разрабатывать системы активного эпиднадзора и дозорного эпиднадзора на базе больниц в целях предоставления данных о рисках для безопасности вакцин и о положительных эффектах вакцинации 3D. Координировать деятельность существующих систем активного эпиднадзора на национальном, региональном или глобальном уровне для повышения эффективности и своевременности получения результатов Задача 4 Предотвращать возникновение нежелательных поствакцинальных реакций Стратегии для решения задачи 4 4A. Использовать информацию, полученную в результате поступления сигналов о нарушении безопасности вакцин, их расследования и оценки причинно-следственных связей, для предотвращения ошибок при иммунизации и нарушений здоровья, связанных с вакцинацией 4B. Содействовать исследованиям и разработкам в области инновационных технологий при создании упаковки, организации хранения вакцин и производстве устройств для вакцинации, чтобы снизить частоту ошибок при иммунизации 4C. Обеспечить соответствующую подготовку медицинских работников и предоставлять им необходимые ресурсы, чтобы гарантировать проведение вакцинации в безопасных и благоприятных условиях 4D. Перед проведением вакцинации информировать в четкой и краткой форме реципиентов вакцин и/или их попечителей о рисках и преимуществах вакцинации с учетом имеющихся индивидуальных и общественных опасений Задача 5 Укреплять потенциал реагирования на случаи нежелательных проявлений, связанных с вакцинами, и совершенствовать меры коммуникации Стратегии для решения задачи 5 5A. Разработать план коммуникации о безопасности вакцин, который включает как обычные сведения о пользе и рисках, так и следующие компоненты кризисного информирования: • информирование о рисках перед вакцинацией, включая предоставление сведений об известных поствакцинальных реакциях с учетом опасений реципиентов и/или их попечителей; • сообщения и механизмы для содействия оперативному принятию мер реагирования на любое событие; • определение каналов распространения информации для охвата различных заинтересованных сторон и групп населения; • достаточный и надлежащий кадровый потенциал и финансовое обеспечение; • процессы координации, включая планы взаимодействия с заинтересованными сторонами. 42 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ V СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОММУНИКАЦИИ ПО ВОПРОСАМ БЕЗОПАСНОСТИ ВАКЦИН Задача 1 Укреплять потенциал и инфраструктуру для распространения информации в отношении безопасности вакцин и для принятия мер коммуникационного реагирования при событиях, связанных с безопасностью вакцин Стратегии для решения задачи 1 1A. Создать потенциал для коммуникации в отношении безопасности вакцин с помощью существующих и новых структур на национальном уровне. Для этого необходимо наличие у сотрудников знаний и навыков в области медицины, коммуникации и поведенческих наук для разработки общей коммуникационной стратегии 1B. Проводить на регулярной основе оценку институционально-кадровых потребностей с последующим обучением и повышением квалификации работников здравоохранения, средств массовой информации и представителей руководства 1C. Обновить программы базового и непрерывного образования медицинских работников по темам, связанным с безопасностью вакцин, включая оценку рисков и принципы межличностного общения 1D. Регулярно предоставлять средствам массовой информации и населению сведения о безопасности вакцин, особенно в период перед внедрением новых вакцин 1E. Поддерживать развитие заслуживающих доверие веб-сайтов и социальных сетей для распространения информации о безопасности вакцин и подключения к Сети безопасности вакцин ВОЗ 1F. Вкладывать ресурсы в разработку инновационных инструментов для взаимодействия с заинтересованными сторонами и поддерживать инициативы и мероприятия по эффективной обработке и распространению информации о безопасности вакцин в цифровом пространстве Задача 2 Выявлять и анализировать опасения по поводу безопасности вакцин, возникающие среди населения, медицинских работников и других заинтересованных сторон, и рассматривать их в качестве потенциальных сигналов о нарушении безопасности, которые требуют дальнейшего расследования и принятия мер реагирования Стратегии для решения задачи 2 2A. Проводить качественные и количественные междисциплинарные оперативные исследования среди медицинских работников, общественности и других потенциальных заинтересованных сторон, чтобы понять их опасения по поводу безопасности вакцин. 2B. Использовать другие возможности для сбора и анализа данных, связанных с восприятием безопасности вакцин, например обзоры расширенных программ иммунизации, данные мониторинга и опросов после проведения кампаний массовой иммунизации, региональные и глобальные показатели, инструменты и передовой опыт 2C. Проводить мониторинг традиционных СМИ и социальных сетей для выявления общественных опасений по поводу безопасности вакцин и предоставлять информацию в режиме реального времени на платформе СБВ Задача 3 В условиях кризиса оперативно направлять всем заинтересованным сторонам краткие и четкие сообщения с описанием того, что известно и что неизвестно, и какие принимаются меры для заполнения имеющихся пробелов Стратегии для решения задачи 3 3A. Разработать стратегию коммуникации в отношении безопасности вакцин, которая включает в себя как рутинное информирование о рисках, так и компоненты кризисной коммуникации (балльная оценка степени тяжести, стандарты рассылки сообщений, определение каналов распространения информации среди целевых аудиторий) 3B. Разрабатывать, оценивать и внедрять наиболее эффективные стратегии информирования о вакцинах с использованием достижений социальных наук, психологии, социальных сетей и средств массовой информации, научных коммуникаций и других областей знаний 3C. Разрабатывать конкретные стратегии для охвата сомневающихся в отношении вакцинации и других уязвимых сообществ, а также для вовлечения признанных общинных, традиционных и религиозных лидеров 3D. Разработать и внедрить систему мониторинга и оценки 3E. Обеспечить наличие достаточного кадрового и финансового потенциала для решения вопросов, связанных с коммуникацией, особенно во время кризисов 43Приложение 3. Задачи и стратегии для каждой стратегической области СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ VI НЕСТАБИЛЬНЫЕ ГОСУДАРСТВА И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ Задача 1 Использовать в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях мониторинг безопасности вакцин в качестве механизма обеспечения качества мероприятий по вакцинации Стратегии для решения задачи 1 1A. Обеспечить использование в нестабильных государствах или при чрезвычайных ситуациях только преквалифицированных или одобренных ВОЗ вакцин с гарантированным качеством 1B. Обеспечить наличие в нестабильных государствах или при чрезвычайных ситуациях национальных руководящих принципов и микропланов, включающих надзор за безопасностью, коммуникацию и меры реагирования в отношении безопасности вакцин 1C. Обеспечить практику направления спонтанных сообщений об НППИ в контексте мероприятий по вакцинации и, по возможности, проведение, в дополнение к спонтанным сообщениям, усиленного или активного эпиднадзора в дозорных пунктах 1D. Укреплять в нестабильных государствах и при чрезвычайных ситуациях кадровый потенциал для применения подходов безопасной практики иммунизации и проведения эпиднадзора за НППИ Задача 2 Проводить во время чрезвычайных ситуаций мониторинг безопасности новых вакцин против возникающих инфекционных болезней Стратегии для решения задачи 2 2A. Разработать в сотрудничестве с национальными, региональными и глобальными сетями в области нормативно-правового регулирования руководящие принципы и стандартные операционные процедуры для надзора за безопасностью новых вакцин, используемых в чрезвычайных ситуациях 2B. Обеспечить создание механизма активного надзора за безопасностью вакцин, перед тем как новая вакцина будет внедрена в практику в условиях чрезвычайной ситуации 2C. Обеспечить готовность системы регулирования к чрезвычайным ситуациям, включая использование имитационных моделей, а также координацию, сотрудничество в области регулирования и опору на применение вакцин с гарантированным качеством и усиленный надзор за безопасностью вакцин 44 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. 1. Global vaccine safety blueprint 2.0 background research. Geneva: World Health Organization: 2019 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/348988, accessed 15 September 2022). 2. Delivering quality-assured medical products for all 2019–2023. WHO’s five-year plan to help build effective and efficient regulatory systems. Geneva: World Health Organization; 2019. (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/332461, accessed 15 September 2022). 3. World Health Organization, Regulation and prequalification [website]. (https://www.who.int/teams/regulation- prequalification/eul, accessed 5 August 2021). 4. Всемирная организация здравоохранения. Коронавирусная инфекция COVID-19. Безопасность вакцин (https://www.who.int/ru/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines-safety, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 5. Delivering quality-assured medical products for all 2019–2023: WHO’s five-year plan to help build effective and efficient regulatory systems. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/332461). 6. Всемирная организация здравоохранения. 2021. Повестка дня в области иммунизации на период до 2030 г. Глобальная стратегия на основе принципа «никого не оставить без внимания». (https://www.who.int/ru/ publications/m/item/immunisation-agenda-2030-a-global-strategy-to-leave-no-one-behind, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 7. Vaccine Safety Net [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www.vaccinesafetynet.org/, accessed 5 August 2021). 8. WHO Global Benchmarking Tool (GBT) for evaluation of national regulatory system of medical products - revision VI. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341243, accessed 15 September 2022). 9. Maure CG, Dodoo AN, Bonhoeffer J, Zuber PL. The Global Vaccine Safety Initiative: enhancing vaccine pharmacovigilance capacity at country level. Bull World Health Organ. 2014;92(9):695-6. doi: 10.2471/ BLT.14.138875. 10. GVSI terms of reference. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications/m/item/gvsi- terms-of-reference, accessed 5 august 2021). 11. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS); WHO secretariat. Global safety of vaccines: strengthening systems for monitoring, management and the role of GACVS. Expert Rev Vaccines. 2009;8(6):705-716 12. Mungwira RG, Guillard Maure C, Zuber PLF. Economic and immunisation safety surveillance characteristics of countries implementing no-fault compensation programmes for vaccine injuries. Vaccine 2019; 37(31): 4370-5. 13. Evans G. Vaccine injury compensation programmes worldwide. Vaccine 1999;17 (Suppl 3): S25–35. 14. Health Resources & Services Administration, Vaccine injury compensation data. (https://www.hrsa.gov/vaccine- compensation/data/index.html, accessed 25 July 2021). Библиография 45 15. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 5–6 December 2018. Weekly Epidemiological Record 94 (4), 45–52. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/279830, accessed 15 September 2022). 16. Looker C, Kelly H. No-fault compensation following adverse events attributed to vaccination: a review of international programmes. Bull World Health Organ. 2011 May 1;89(5):371-8. doi: 10.2471/BLT.10.081901. 17. Brighton Collaboration [website]. Decatur: The Task Force for Global Health; 2022 (https://brightoncollaboration.us, accessed 15 September 2022). 18. Council for International Organizations of Medical Sciences, CIOMS Working Group on Vaccine Safety [website]. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences (https://cioms.ch/working_groups/cioms- working-group-on-vaccine-safety/, accessed 15 September 2022). 19. WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: Fifty-fifth report. WHO Technical Report Series, No. 1033. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/340323, accessed 15 September 2022). 20. The WHO Programme for International Drug Monitoring [website]. In: World Health Organization, pharmacovigilance, information for health professionals. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www.who.int/teams/regulation-prequalification/regulation-and-safety/pharmacovigilance/health- professionals-info/pidm, accessed 15 September 2022). 21. Towards a global competency framework for regulators of medical products. WHO Drug Information, 33 ( 1) , 6 - 9. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/330894). 22. Chapter 8 in Global Vaccine Action Plan. Monitoring, Evaluation & Accountability. Secretariat Annual Report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/publications/m/item/global-vaccine-action-plan- secretariat-report-2018, accessed 16 September 2022). 23. AEFI core variables (Revised Dec 2015). Geneva: World health Organization; (https://www.who.int/publications/m/ item/core-variables, accessed 16 September 2022). 24. AEFI investigation form. Geneva: World health Organization (https://www.who.int/vaccine_safety/initiative/ investigation/AEFI_Investigation_form_2Dec14.pdf, accessed 26 July 2021). 25. Одсновам безопасности вакцин, онлайн-курс. Модуль 4. (https://openwho.org/courses/vaccine-safety-basics-ru, accessed 16 September 2022). 26. Global manual on surveillance of adverse events following immunization, 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/206144, accessed 15 September 2022). 27. WHO/UNICEF Joint Reporting Process [website]. Geneva: World health Organization; 2022 (https://www.who.int/ teams/immunization-vaccines-and-biologicals/immunization-analysis-and-insights/global-monitoring/who-unicef- joint-reporting-process, accessed 12 August 2021). 28. Open data kit [website]. (https://opendatakit.org/, accessed 26 July 2021). 29. DHIS2 Online Academy [website]. Oslo: HISP Centre, University of Oslo; 2022 (https://academy.dhis2.org/, accessed 15 September 2022). 30. Loharikar A, Suragh TA, MacDonald NE, Balakrishnan MR, Benes O, Lamprianou S, et al. Anxiety-related adverse events following immunization (AEFI): A systematic review of published clusters of illness. Vaccine. 2018 Jan 4;36(2):299-305. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.11.017. 31. Betancourt-Cravioto, M. , Tapia-Conyer, J. A. F. a. . Roadmap for the Introduction of a New Dengue Vaccine. In: Sperança, M. A. , editor. Dengue - Immunopathology and Control Strategies. London: IntechOpen; 2017 (https:// www.intechopen.com/chapters/54497 doi: 10.5772/67745, accessed 15 September 2022). 32. WHO recommends use of first typhoid conjugate vaccine [website]. Washington: Coalition against Typhoid; 2018. (https://www.coalitionagainsttyphoid.org/who-recommends-use-of-first-typhoid-conjugate-vaccine, accessed 26 July 2021). 33. Samai M, Seward JF, Goldstein ST, Mahon BE, Lisk DR, Widdowson MA, et al. The Sierra Leone trial to introduce a vaccine against ebola: an evaluation of rVSV∆G-ZEBOV-GP vaccine tolerability and safety during the West Africa Ebola outbreak. J Infect Dis. 2018;217(suppl_1):S6-S15. doi: 10.1093/infdis/jiy020. 34. Bines J. Intussusception and rotavirus vaccines. Vaccine. 2006;24(18):3772-6. doi: 10.1016/j.vaccine.2005.07.031. 46 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг. 35. Sarkanen T, Alakuijala A, Julkunen I, Partinen M. Narcolepsy associated with pandemrix vaccine. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(7):43. doi: 10.1007/s11910-018-0851-5. 36. Ward D, Thorsen NM, Frisch M, Valentiner-Branth P, Mølbak K, Hviid A. A cluster analysis of serious adverse event reports after human papillomavirus (HPV) vaccination in Danish girls and young women, September 2009 to August 2017. Euro surveillance, European communicable disease bulletin. bind 24, nr. 19, 1800380. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.19.1800380. 37. Guillard-Maure C, Elango V, Black S, Perez-Vilar S, Castro JL, Bravo-Alcántara P, et al. Operational lessons learned in conducting a multi-country collaboration for vaccine safety signal verification and hypothesis testing: The global vaccine safety multi country collaboration initiative. Vaccine. 2018;36(3):355-362. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.07.085. 38. Perez-Vilar S, Weibel D, Sturkenboom M, Black S, Maure C, Castro JL, et al. Enhancing global vaccine pharmacovigilance: Proof-of-concept study on aseptic meningitis and immune thrombocytopenic purpura following measles-mumps containing vaccination. Vaccine. 2018;36(3):347-354. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.05.012. 39. Tate JE, Mwenda JM, Armah G, Jani B, Omore R, Ademe A, et al. Evaluation of intussusception after monovalent rotavirus vaccination in Africa. N Engl J Med. 2018;378(16):1521-1528. doi: 10.1056/NEJMoa1713909. 40. Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Project. Centres for Disease Control and Prevention; 2022 (https://www.cdc.gov/vaccinesafety/ensuringsafety/monitoring/cisa/index.html, accessed 15 September 2022). 41. Bonnet MC, Dutta A, Weinberger C, Plotkin SA. Mumps vaccine virus strains and aseptic meningitis. Vaccine. 2006;24(49-50):7037-45. doi: 10.1016/j.vaccine.2006.06.049. 42. Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI): user manual for the revised WHO classification, 2nd ed. Geneva: World Health Organization. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259959, accessed 26 July 2021). 43. AEFI causality assessment software [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (http://gvsi-aefi-tools.org/ new/, accessed 15 September 2022). 44. Brighton collaboration case definitions [website]. Decatur: The Task Force for Global Healt; 2022 (https:// brightoncollaboration.us/category/pubs-tools/case-definitions/accessed 15 September 2022). 45. Joshi D, Alsentzer E, Edwards K, Norton A, Williams SE. An algorithm developed using the Brighton Collaboration case definitions is more efficient for determining diagnostic certainty. Vaccine. 2014 Jun 12;32(28):3469-72. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.04.070. 46. Baker MA, Lieu TA, Li L, Hua W, Qiang Y, Kawai AT, Fireman BH, Martin DB, Nguyen MD. A vaccine study design selection framework for the postlicensure rapid immunization safety monitoring program. Am J Epidemiol. 2015 Apr 15;181(8):608-18. doi: 10.1093/aje/kwu322. 47. Council for International Organization of Medical Sciences. 2017. CIOMS Guide to Active Vaccine Safety Surveillance. Report of the CIOMS Working Group on Vaccine Safety. Published by CIOMS, Geneva. (https://cioms.ch/publications/product/cioms-guide-to-active-vaccine-safety-surveillance/, accessed 26 July 2021). 48. Trifirò G, Coloma PM, Rijnbeek PR, Romio S, Mosseveld B, Weibel D, Bonhoeffer J, Schuemie M, van der Lei J, Sturkenboom M. Combining multiple healthcare databases for postmarketing drug and vaccine safety surveillance: why and how? J Intern Med. 2014 Jun;275(6):551-61. doi: 10.1111/joim.12159. 49. McNeil MM, Gee J, Weintraub ES, Belongia EA, Lee GM, Glanz JM, et al. The Vaccine Safety Datalink: successes and challenges monitoring vaccine safety. Vaccine. 2014 Sep 22;32(42):5390-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.07.073. 50. IMPACT: Canadian Immunization Monitoring Programme. Ottawa: Canadian Paediatric Society; 2022 (https:// www.cps.ca/en/impact, accessed 15 September 2022). 51. Для дальнейшего руководства по коммуникации о безопасности вакцин и связанных с ними кризисах см: https://apps.who.int/iris/handle/10665/345990, https://apps.who.int/iris/handle/10665/345991 и https://www.vsc- library.org (по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 52. Дополнительные методические материалы приведены в Пособии СМНМО по вопросам коммуникации в отношении безопасности вакцин (https://cioms.ch/contents-cioms-guide-vaccine-safety-communication/, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 47Библиография 53. Шаблон плана коммуникации при кризисе: документ ВОЗ в поддержку безопасности вакцин. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2017 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345991, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 54. Сводный перечень соответствующих ресурсов, руководств и инструментов ВОЗ, ЮНИСЕФ, ГАВИ, ЦКЗ и других партнеров приведен на портале «The Vaccination Demand Hub» [Центр спроса на вакцинацию] (https://www.demandhub.org/, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 55. Vaccine safety events: managing the communications response: a guide for Ministry of Health EPI managers and health promotion units. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/339860, accessed 15 September 2022) 56. FSDR/DEVINVEST, 2016. Selected definitions and characteristics of ‘fragile states’ by key international actors prepared by FSDR/DEVINVEST. (https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_emp/documents/terminology/ wcms_504528.pdf, accessed 12 August 2021). 57. Emergency response framework (ERF), 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/258604, accessed 15 September 2022). 58. Всемирная организация здравоохранения, 2017. Вакцинация в условиях чрезвычайных гуманитарных ситуаций: схема принятия решений (https://apps.who.int/iris/handle/10665/311501, по состоянию на 22 апреля 2022 г.). 59. Vaccination in acute humanitarian emergencies: implementation guide. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/258719, accessed 15 September 2022). 60. World Health Organization prequalification [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (https:// extranet.who.int/pqweb/, accessed 15 September 2022). 61. WHO pharmacovigilance indicators: a practical manual for the assessment of pharmacovigilance systems. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/handle/10665/186642, accessed 15 September 2022). 62. Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria – World Health Organization. 2010. Minimum requirements for a functional pharmacovigilance system. Geneva, Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria and World Health Organization. (http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/PV_Minimum_ Requirements_2010_2_en.pdf, accessed 6 August 2021). 48 Глобальная программа по безопасности вакцин 2.0 (ГПБВ2.0), 2021–2023 гг.
Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51 DK-2100, Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. почта: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.who.int/europe Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония