Hl'kty Epidem. Rec - Ruiné épulem. hebd, 1SW, 5», 377-384
No. 49 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address EPIDNATIONS GENEVA Telex 27S21 Adresse télégraphique. EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27821 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL fora reply in English Service automatique de réponse par télex Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse a i français
7 DECEMBER 1984
59th YEAR - 5 9 e ANNÉE
7 DÉCEMBRE 1984
SURVEILLANCE OF TREPONEMATOSES Yaws and Other Endemic Treponematoses On 16-18 April 1984, an International Symposium on Yaws and Other Endemic Treponematoses was convened at the Pan American Health Organization headquarters in Washington, DC, under the sponsorship of the following: the Fogarty International Center of the National Institutes of Health (Public Health Service, United States of America), the World Health Organization (WHO), the Centers for Disease Control, the United States Agency for International Development (USAID), the United Nations Children’s Fund (UNICEF), and other groups. The purpose of the symposium was to assess the current extent of the diseases and the control programmes directed against them; to consider strategies, technologies, and research needs for their control ; and to examine the feasibility of improved control and potential global eradica tion. Approximately 100 persons from 25 countries attended the symposium, including representatives o f the sponsoring public health agencies, the International Union Against the Venereal Diseases and the Treponematoses (IUVDT), the Organization for Coordination and Cooperation in the Control o f Major Endemic Diseases (OCCGE), and other public health officials. This was the third international conference devoted to the endemic treponema toses, following previous symposia in Thailand (1952), and Nigeria (1955). Although many questions remain, a clearer picture of the extent of the endemic treponematoses emerges from papers prepared for the symposium (Table 1). In the Americas, it appears that yaws and pinta no longer constitute significant public health problems in any country, and with continuing progress regional elimination appears imminent. A few small foci of yaws remain on the main land of northern South America and on a lew Caribbean islands. Haiti, which was once the most highly endemic country in the world for yaws, may already have eliminated the disease, but surveillance data are not yet adequate to verify what appears to be a remarkable, although largely unheralded, achievement. A small number of cases of pinta is still being reported in Mexico and Colombia. Although no yaws has been reported from Ven ezuela since 1969, there are confirmed reports of a significant number of cases of pinta in that country. In Asia, yaws has also declined dramatically in most areas, but significant foci remain in Indonesia and on Kar Kar Island, Papua New Guinea. The resurgence of yaws in Indonesia involves several islands, including Sulawesi, Sumatra and Borneo. Endemic syphilis (bejel) cases are still found in considerable numbers among rural nomadic communities in Saudi Arabia. Positive serological rates in a group o f 1620 nomads attending a primary care unit PjiûfaiiHiniopHii nn|ff coAttïocd is dus number*
SURVEILLANCE DES TRÉPONÉMATOSES Pian et autres tréponématoses endémiques Du 16 au 18 avril 1984, un symposium international sur le pian et les autres tréponématoses endémiques s’est tenu au Siège de l’Organisation panaméricaine de la Santé, à Washington, DC, sous les auspices des organisations suivantes: le Fogarty International Center des National Institutes o f Health (Public Health Service, Etats-Unis d’Amérique), l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les Centersfo r Disease Con trol, YAgencyfo r International Development des Etats-Unis d’Amérique (USAID), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (FISE) et d ’autres groupes. Ce symposium avait pour objet d’évaluer l’ampleur actuelle de ces maladies et les programmes mis en place pour lutter contre celles-ci; d’étudier les stratégies, et les méthodes de lutte disponibles ainsi que les recherches à mener; et d’examiner la possibilité de mieux maîtriser ces maladies, voire de parvenir à leur éradication mondiale. Une centaine de personnes venues de 25 pays ont participé au sympo sium, notamment des représentants des organismes de santé publique qui l’avaient parrainé, de l’Union internationale contre les Maladies véné riennes et les Tréponématoses, de l’Organisation de Coordination et de Coopération pour la Lutte conue les Grandes Endémies (OCCGE) et d’auues hauts fonctionnaires de la santé publique. U s’agissait de la troi sième conférence internationale consacrée aux tréponématoses endémi ques, les 2 premières ayant eu lieu en Thaïlande en 1952 et au Nigeria en 1955. Bien qu’il reste encore de nombreuses questions à résoudre, les docu ments préparés pour le symposium ont permis de mieux apprécier l’ampleur des tréponématoses endémiques (Tableau I). Dans les Améri ques, on constate que le pian et la pinta ne constituent plus de grands problèmes de santé publique dans aucun pays, et à condition que les progrès se poursuivent, l'élimination de ces maladies dans la Région paraît imminente. Quelques petits foyers de pian subsistent dans le nord de l’Amérique du Sud et dans quelques îles des Caraïbes. Haïti, qui a connu autrefois la plus forte endémicité du monde, a peut-être déjà éli miné la maladie, mais les données de surveillance ne permettent pas encore de vérifier ce qui semble être une réalisation remarquable, quoique faisant l’objet de fort peu de publicité. Un petit nombre de cas de pinta sont encore signalés au Mexique et en Colombie. Si aucun cas de pian n’a été notifié par le Venezuela depuis 1969, par contre un nombre im portantde cas de pinta ont été signalés et confirmés dans ce pays. En Asie aussi, le pian a spectaculairement régressé dans la plupart des régions, mais il en subsiste des foyers importants en Indonésie et sur l’île Kar Kar, en Papouasie-Nouvelle-Guinée. La résurgence du pian en Indo nésie touche plusieurs îles dont Sulawesi, Sumatra et Bornéo. Un nombre considérable de cas de syphilis endémique (bejelj continuent d’être observés dans les communautés nomades d’Arabie Saoudite. Dans un groupe de 1 620 nomades vus dans une unité de soins de santé primaires, Infonnauons épidémiologiques contenues d u s ce numéro :
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Health Services Costs and Financing, Influenza Surveillance, Surveilhuice of Acute Respiratory Infections (ARI), Surveil lance of Treponematoses. List of Newly Infected Areas, p. 384.
Coûts et financement des services de santé, surveillance de la grippe, surveillance des infections respiratoires aiguës (IRA), sur veillance des tréponématoses, syndrome d’immunodéfidt acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 384.
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were 14.7% in males and 20.5% in females. No data were available about the status of endemic syphilis in Iraq, which formerly was highly endemic.
on a enregistré une proportion de résultats sérologiques positifs de 14,7% chez les hommes et de 20,5% chez les femmes. Il n’existe aucune donnée sur la situation de la syphilis endémique en Iraq où cette maladie était autrefois fortement endémique.
Table 1 Reported Cases of Yaws, 1977-1983 Tableau 1. Cas de pian notifiés, 1977-1983 Couolry — Pays AFRICA - AFRIQUE 1977 1978 1979 2 10470 1 349 1980 1981
1982
1983
Angola .............................................
Renin —B£nin ..................................... ...
Burkina F aso ...................................... Burundi .............................................. Cameroon —Cameroun ..................... Central Afhcan Republie — République centrafricaine ................................. Chad — Tchad ............................................. Congo ............................................................ Ethiopia — Ethiopie ................................... Gabon ............................................................ Gambia — G am bie ................................... fihana ...................................
2 20122 1019 . ..
1
11 683 965 —
598 347
3 9 019 1002 203 . ..
3 718* 544 167 —
731 275* 104 . ..
102 815 1 824 1426 29406 256 30 35 185 —
689 112 579 —
852 . ..
343 _
864 229* 56 604* 218 35 422 _
(filin g — G uinée ......................................
Guinea Bissau — Guinée-Bissau . . . . . Ivory Coast — Côte d’Ivoire............... Kenya ............................................................ Madagascar................................................... M a li.................................................. Niger ................................................ Nigeria — Nigeria.............................. Rwanda ......................................................... Senegal — Sénégal ...................................... Sierra Leone ................................................ Togo ............................................................... Uganda —Ouganda................................... United Republic of Tanzania — Répu blique-Unie de Tanzanie ...................... Zaire — Zaïre ............................................ AMERICAS - AMÉRIQUES
814 153 44 836 359 16 38 856
—
1082 291 47 944 109 11 32 690 162 331 490 302 122 2 687
—
119 ...
1 197 687 45 4097 219
346 291 7 066 757 577 200 3 936 —
186 107 489 316 154 3 890 128 385
2157 137 504 319 44023 65 24 28086 2 629 15 203 ...
1085 4* 1433 225* 340 41 939
6* 90 . ..
—
22 576 44* 47*
7 248* ...
. ..
465 455
68 1 2 584 685* 554
1 201 531 144* 3 816 198
9 314* 343 70* 353 . ..
—
71 420
_ 260 642
Antigua and Barbuda — Antigua-etBarbuda ................................................... Brazil* — Brésil*......................................... Colombia—Colombie ............................ Dominica — Dominique ......................... Ecuador — Equateur ................ ... G uyana ...................... ..................... ... Haiti — Haïti ............................................ Martinique*1 ............................................... P a n a m a ................................................... „ , Peru — Pérou ...................... ..................... Saint Lucia - Sainte-Lucie................ Saint Vincent and the Grenadines — Saint-Vincent-et-Grenadines................ Suriname .....................................................
1 144
28 100 11 11 1 2 2
127 7 53 19 11 2 _
64
153 ...
83
56
28 2 31 2 1 1 26 12 21 ....
1
ASIA AND PACIFIC - ASIE ET PACIFIQUE
Fi)ic - Fidji* ____________ __________ India — In d e ............................................... Indonesia — Indonésie ............................ Malaysia — Malaicip ................... Papua New Guinea — PapouasieNouvelle-Guinée ......................... ... Sri Tu n i r a ..................................................... Thailand _ Thaïlande
5 233 138 930 9 2
5 577 94 1 800 6
6 817 85 77
13 190 77
19 10 520 33
8 285* 15
_ ...
6 5 ...
Tuvalud ............................................. — No cases reported — Aucun cas notifié. ... No infnrmaiion available to WHO. — Aucun rcnscigncmran lounu à l’OMS. * Provisional. — Chiffres provisoires. * Reported 17 cases in 1976. —A notifié 17 cas en 1976. b Reported 40 cases in 197$. —A notifié 40 cas en 197$. c Reported 1 case m 1976. —A notifie 1 cas en 1976. * Reported 26 cases in 197$. — A notifié 26 cas en 197$.
In Africa, however, the extent and intensity of yaws and endemic syphilis outbreaks appear to be even greater th a n reported previously.1 In all, 26 o f 45 countries reporting to the WHO Regional Office for Africa have officially reported yaws at some time over the past 7 years. Although significant foci of yaws sull exist in East and Central Africa, it is in West Africa that the greatest resurgence of yaws and endemic syphilis has occurred. For yaws, the most intensely affected area appears to be the adjoining countries of Benin, Ghana, Ivory Coast and Togo, which together accounted for 91.6% of the reported cases of yaws in Africa in 1982. In Ghana, yaws is now the second most commonly reported infectious disease, exceeded only by measles. In the southwestern part of the Sahel, endemic syphilis may now have reached levels exceeding those which existed before the mass treatment cam paigns o f the 1950s and 1960s. This region isjust north o f the tier of • See No. 3 1 .19S1, pp. 241-244.
En Afrique, par contre, l’ampleur et l'intensité des poussées de pian et de syphilis endémique semblent être devenues plus importantes que jamais.1 En tout, 26 des 45 pays lâisant rapport au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique ont officiellement signalé des cas de pian à un moment quelconque au cours des 7 années passées. Il subsiste d'impor tants foyers de pian en Afrique orientale et centrale, mais c’est en Afrique occidentale que la résurgence du pian et de la sypluhs endémique a été la plus forte. Pour le pian, la zone la plus intensément touchée semble être celle que foraient 4 pays adjacents : le Bénin, la Côle d'ivoire, le Ghana et le Togo qui, ensemble, ont représenté 91,6% des cas de pian notifiés en Afrique en 1982. Au Ghana, le pian vient désormais au deuxième rang des maladies infectieuses le plus fréquemment signalées, après la rou geole. Dans la partie sud-ouest du Sahel, la syphilis endémique a peut-être dépassé maintenant les niveaux d’avant les campagnes thérapeutiques de masse des années 50 et 60. Cette région se trouve juste au nord de la Voir N° 31, 1981, pp 241-244.
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West African states in which yaws transmission appears now to be most intense (Map 1). Official reporting of endemic syphilis is even poorer than for yaws, but it is clear that some populations in Burkina Faso, Mali, Niger, and to some extent Senegal, are severely affected by bejel. Prevalence rates of active clinical cases as high as 10% and 15% have been reported in WHO surveys, with positive serology rates sometimes exceeding 50%.* 1Unofficial esti * mates suggest that Burkina Faso and Mali may each have some 600 000 persons suffering from endemic syphilis.
ceinture formée par les Etats d’Afrique occidentale où la transmission semble être actuellement la plus intense (Carte 1). La notification offi cielle des cas de syphilis endémique laisse encore plus à désirer que ce n’est le cas pour le pian, mais il est évident que certaines populations du Burkina Faso, du Mali, du Niger et, dans une certaine mesure, du Sénégal sont gravement touchées par le bejel. Pour les cas cliniques évolutifs des taux de prevalence allant jusqu’à 10% et 15% ont été relevés dans le cadre d’enquêtes de l’OMS, avec une proportion de résultats sérologiques posi tifs dépassant parfois 50%.' Selon des estimations officieuses, le Burkina Faso et le Mali pourraient chacun compter quelque 600 000 cas de syphilis endémique.
M ap J. African Countries Reporting Endemic Treponematoses, 1984 Carte 1. Pays africains notifiant des tréponématoses endémiques, 1984
A summary report of the recently completed Yaws-Yellow Fever Programme conducted in Ghana from January 1981 to December 1983 was presented at the symposium.2 Despite enor mous logistical and economic obstacles, this programme, which was a joint effort o f the Ghanaian Ministry of Health, USAID, UNICEF, the European Economic Community, and WHO, reduced the prevalence of yaws from an estimated 400 to 500 cases per 100 000 population to 62 cases per 100 000. Considerable interest in applying modem biomedical research techniques, including those of molecular biology, to the patho genic treponemes was manifest at the symposium. Support for continued research efforts of this type was recommended by the participants, but it was agreed that prospects for a vaccine are far distant. Improved diagnostic tests were likely to be available in the foreseeable future, although it is still impossible to distinguish the 4 (putative) pathogenic treponemes or the serological responses they produce in people. The symposium participants concluded that it was technically feasible to interrupt transmission of yaws, pinta, and endemic syphilis in humans. In many endemic countries it should be pos sible to maintain control and eventually interrupt transmission by strengthening or developing certain elements of primary health ‘ See No. 31, 1981, pp. 241-244. 1 See N o 15,1975, pp. 145-144
Un rapport succinct sur le programme de lutte contre le pian et la fièvre jaune mené au Ghana de janvier 1981 àdécembre 1983 a été présenté au symposium.2 Malgré d’énormes obstacles économiques et logistiques, ce programme, qui avait été entrepris conjointement par le Ministère gha néen de la Santé, l’USAID, le FISE, la Communauté économique euro péenne et l’OMS, a ramené à 62 cas pour 100 000 habitants la prevalence du pian estimée au départ à 400-500 cas pour 100 000. Les participants au symposium ont manifesté un intérêt considérable pour l’application des techniques modernes de la recherche biomédicale, y compris de la biologie moléculaire, aux tréponèmes pathogènes. Ils ont recommandé d’accorder un soutien à la recherche continue de ce type, mais reconnu que les perspectives de mise au point d’un vaccin étaient fon éloignées. Ils ont estimé possible de disposer dans un avenir proche de meilleures épreuves diagnostiques, bien qu’il soit encore impossible de faire une distinction entre les 4 tréponèmes pathogènes (supposés) ou entre les réponses sérologiques qu’ils entraînent chez leurs victimes. Les participants ont conclu qu’il était techniquement possible d’inter rompre la transmission du pian, de la pinta et de la syphilis endémique chez l’homme. Dans bon nombre des pays d ’endémicité, il devrait être possible de continuer à maîtriser la maladie et finalement d’interrompre la transmission en renforçant ou développant certains éléments des soins 1 Voir N° 31,1981, pp. 241-244. ■Voir N° 15, 1975, pp. 145-144
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care, such as health education, safe drinking-water and sanitation, maternal and child health care, and provision o f essential drugs. However, it was felt that certain severely affected countries, such as Ghana, will need to undertake special efforts, at least tempo rarily, to regain control of the public health problem posed by endemic treponematoses. In the highly endemic zone in West Africa, particularly, a subregional cooperative approach appears indicated. Endemic countries were urged to take steps to assess the status o f these diseases and report that information to WHO annually. WHO, UNICEF, and the IUVDT were urged to make annual reports to their respective general assemblies on the status o f the endemic treponematoses. International, regional, and bilateral agencies were requested to resolve to interrupt transmission o f the non-venereal treponematoses by vigorously implementing World Health Assembly resolution WHA31.58 (24 May 1978).
E d it o r ia l N o t e : The quality of these reported data is uneven, and in most instances, uncertain. The reported incidence is usually an underestimate of the true situation, due to underreporting, since reporting depends on access to primary health care services, and these diseases are most common in remote populations. Moreover, for each overt case of yaws or endemic syphilis, there are 2 or more latent cases diagnosable only by serological testing. But the data almost certainly do reflect the general trends of the 3 diseases.
It is not entirely clear why yaws and endemic syphilis have resurged so intensely in West Africa as compared to other remaining endemic areas.1 The economic crisis and social upheavals in parts of Africa over the past decade are possible factors. Inadequate funds for health care and the low priority given to these diseases have probably also contributed to the deterio rating situation. It should be recognized, however, that die poten tial for similar resurgence exists in several other countries beyond West Africa. Moreover, the possibility that one or more o f the responsible treponemes may develop resistance to penicillin at any time gives additional urgency to die need for more aggressive control measures. The full report and edited papers of this symposium are to be published early in 1985 in the Reviews o f Infectious Diseases. A monograph on control o f the endemic treponematoses (Handbook o f Endemic Treponematoses) will be published by WHO in December 1984. As a follow-up to the symposium, WHO and the Fogarty International Center of the National Insdtutes of Health are planning to con vene a regional meeting in each of the major geographical areas concerned (Africa, Asia, and possibly South America) over the next year. The purpose of these regional meet ings will be to facilitate exchange of more detailed epidemiological data and the development o f coordinated plans o f action. 1Set No. 18, 1982, p. 141
de santé primaires tels que l’éducation pour la santé, l’approvisionne ment en eau saine et l’assainissement, les soins maternels et infantiles et la fourniture de médicaments essentiels. On pense toutefois que certains des pays gravement touchés, tels que le Ghana, devront déployer des efforts spéciaux, du moins temporairement, pour parvenir à maîtriser de nou veau le problème de santé publique posé par les tréponématoses endé miques. Dans la zone de forte endémicité d’Afrique occidentale, en par ticulier, il semble indiqué d ’appliquer une approche sous-régionale con certée. Les pays d’endémicité ont été invités à prendre des mesures pour évaluer la situation de ces maladies et à faire rapport annuellement à ce sujet à l’OMS. L’OMS, le FISE et l’Union internationale contre les Mala dies vénériennes et les Tréponématoses ont été priés de faire rapport annuellement à leurs assemblées générales respectives sur la situation des tréponématoses endémiques. Enfin, les institutions internationales, régionales et bilatérales ont été invitées à prendre la ferme décision d’interrompre la transmission des tréponématoses non vénériennes en appliquant énergiquement à cette fin la résolution WHA31.58 de l’Assemblée mondiale de la Santé (24 mai 1978). N ote de la R édaction : La qualité des données notifiées est inégale et dans la plupart des cas peu certaine. Il y a en général sous-estimation de l'incidence véritable par suite d’une sous-notification qui s’explique par le fait, d’une part, que la notification dépend de l’accès à des services de soins de santé primaires et, d’autre pan, que les tréponématoses sont surtout fréquentes dans les populations les plus éloignées. De plus, pour chaque cas patent de pian ou de syphilis endémique, il y a au moins 2 cas latents que seule l’épreuve sérologique permet de diagnostiquer. Mais les données reflètent certainement les tendances générales des 3 maladies visées. On ne sait pas bien pourquoi le pian et la syphilis endémique ont frit une réapparition tellement plus forte en Afrique occidentale que dans les autres zones d’endémicité.1 La crise économique et les bouleversements sociaux qui se sont produits dans différentes parties de l’Afrique cette dernière décennie en donnent peut-être l'explication. L’insuffisance des crédits accordés aux soins de santé et le faible degré de priorité donné à ces maladies ont sans doute également contribué à l’aggravation de la situa tion. n faut reconnaître d’ailleurs que les conditions pour une résurgence similaire existent dans plusieurs autres pays ailleurs qu’en Afrique occi dentale. En outre, il est possible qu’à tout moment un ou plusieurs des tréponèmes responsables développe une résistance à la pénicilline, et c’est pourquoi il est d’autant plus urgent d’appliquer des mesures de lutte plus agressives. Le rapport complet et les documents de travail du symposium doivent être pubhés au début de 1985 dans les Reviews o f Infecttous Diseases. Une monographie sur la lutte contre les tréponématoses endémiques (Hand book o f Endemic Treponematoses) sera publiée par l’OMS en décembre 1984. Pour donner suite au symposium, l’OMS et le Fogarty Interna tional Center des National Institutes o f Health envisagent d'organiser une réunion régionale dans chacune des grandes zones géographiques concer nées G’Afrique, l’Asie et peut-être l’Amérique du Sud) l’année prochaine. Ces réunions régionales auront pour but de faciliter l’échange de données épidémiologiques détaillées et l’élaboration de plans d’acuon coor donnés. Voir N° 18, 1982, p. 142.
(Based on/D’après: A report from the Centers fo r Disease C ontrol/Va rapport des Centers fo r Disease Control, Atlanta.) SURVEILLANCE OF ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS (ARI) Workshop on Acute Respiratory Infections in Childhood A Workshop on Acute Respiratory Infections in Childhood was held in Sydney, Australia, from 27 to 31 August 1984. It was organized by the Australian Development Assistance Bureau and was cosponsored by the World Health Organization (WHO), the United Nations Children’s Fund (UNICEF) and the University of Sydney. It was attended by 120 delegates from 18 countries, ranging from the richest to some of the poorest in the South-East Asian and Western Pacific Regions. Many were official repre sentatives nominated by their governments. They included health administrators, hospital specialists and paediatricians, laboratory scientists, nutritionists and community health experts. Recent analyses reveal that at least 6 million children die each year from infection o f the respiratory tract The workshop believes that a large proportion o f these deaths can be prevented and that needless grief hardship and suffering could be avoided by the application of existing technology and established medical prac tice. The problem o f ARI exists in all countries. ARI is the top cause o f morbidity and use of health services in children all over the world. Respiratory infections in early life contribute signifi cantly to lung disease in later life. In the developed countries, child deaths from these infections have fallen progressively. The se venty and lethality of ARI are much greater in the developing countnes and among groups in the developed countries who are SURVEILLANCE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS (IRA) Atelier sur les infections respiratoires aiguës chez les enfants Un atelier sur les infections respiratoires aiguës chez les enfants s’est tenu à Sydney (Australie) du 27 au 31 août 1984. D était organisé par le Bureau australien d’Assistance au Développement, sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), du Fonds des Nauons Unies pour l’Enfance (FISE) et de l’Université de Sydney. 11 regroupait 120 délégués de 18 pays, allant des plus riches à certains des plus pauvres des Régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental Parmi ces délé gués, il y avait de nombreux représentants officiels, désignés par leurs gouvernements, dont des administrateurs de la santé, des spécialistes des hôpitaux, des pédiatres, des spécialistes de laboratoire, des nutrition nistes et des experts en santé communautaire. Des analyses récentes révèlent qu’au moins 6 millions d’enfants meurent chaque année d’infecuons respiratoires. D’après les participants à l’atelier, une grande proportion de ces décès peut être prévenue et des chagrins et des souffrances mutiles pourraient être évités par l’application de techniques existantes et de pratiques médicales établies. Le problème des IRA existe dans tous les pays. Ces maladies sont la principale cause de morbidité et de recours aux services de santé chez les enfants à travers le monde. Les infections respiratoires au cours de l’enfance contribuent sensiblement aux maladies pulmonaires plus tard dans l’existence. Dans les pays développés, les décès d’enfants dus à ces infections diminuent progressivement. La gravité et la létalité des IRA sont bien supérieures dans les pays en développement et, dans les pays développés, parmi les
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socially and economically deprived. The workshop believes that a major global programme to control ARI and to decrease both morbidity and mortality is urgently needed and can be imple mented. The programme requires international collaboration to achieve this goal. Substantial resources must be mobilized, re assigned and extended for the control o f ARI. ARI programmes must be included in national health care planning and integrated appropriately with primary health care and immunisation pro grammes. Each country should review whether the current pri orities being given to the national programmes are adequate to reduce the unacceptably high morbidity and mortality from ARI.
groupes socialement et économiquement démunis. Il est urgent, et pos sible, de mettre en œuvre un grand programme mondial de lutte contre les IRA et d ’en diminuer tant la morbidité que la mortalité. Il faut une collaboration internationale pour parvenir à cet objectif. Des ressources substantielles doivent être mobilisées, réaffectées et déployées pour lutter contre les IRA. Les programmes de lutte contre ces infections doivent être pris en compte dans la planification nationale des soins de santé et inté grés comme il convient aux programmes de soins de santé primaires et de vaccinauon. Dans chaque pays, il faudra examiner si les priorités qui sont données aux programmes nationaux sont suffisantes pour réduire des taux inacceptables de morbidité et de mortalité par les IRA.
Proposal for a Global Programme to Control ARI (a) Strengthened case-management Antibiotics have reduced morbidity and mortality from ARI. However, for millions of children, especially in the rural areas of the developing world, they are not available. On the other hand, their use worldwide is often inappropriate and has favoured the emergence of antibiotic-resistant bacteria. The workshop endorsed the concept of simple standard plans of management for the treatment of ARI. These standard plans should be discussed by health services and made relevant to cir cumstances of individual countries. Critical to the success of an ARI control programme is the ability of the mother to recognize when to seek help. The proposed case-management strategy has defined rapid breathing as an important and simple discriminating sign o f severe ARI which can be taught through effective health education so that mothers can tell that the child urgently needs help. Similarly, standard plans are available to guide primary health care workers and doctors in their use of antibiotics and referral for hospital care. Already such plans, based on the fact that chest indrawing is a critical sign of the need for sophisticated hospital care, are being used to great effect in some countries. In view of the widely varying background o f the primary health care workers, the workshop believes that simple guidelines such as these are essen tial and that the use o f powerful antibiotics such as penicillin can be applied more rationally. Standard management plans should also be used in hospitals. They can simplify management and make the application o f costly hospital resources both more effi cient and more economical Such plans need to be continually reviewed as to their accuracy and discrimination. (b) Im m unization , A number of effective and inexpensive vaccines are already available to prevent some types o f ARI. They are not reaching all children. The success o f measles, diphtheria, and whooping-cough vaccines in preventing ARI is recognized and the EPI programme of universal immunization o f all children with these vaccines is endorsed. (c) Vaccine development Vaccines are not yet available for many causes o f ARI. Increased resources and priorities could accelerate their development The workshop assigned high priority to research and development which increases the range effectiveness and availability of vaccines against the commonest causes o f severe ARI, especially res piratory syncytial virus, pneumococcus and Haemophilus influenzae. (d) The cause o f A R I A control strategy can be designed based on currently available information about the many causative agents of ARI. Every country should consider approaches to monitor and improve its information about the causes o f severe ARI and their suscep tibility to treatment with antibiotics and prevention by vaccina tion. This will contribute to the validity o f standard plans of management. This is not to suggest that all sick children should undergo laboratory tests but to emphasize that progress o f the programme needs to be monitored from a sample o f such children. Work is also needed to strengthen laboratory diagnostic methods and in this respect the workshop singled out the importance of new antigen detection methods which can circumvent the major diffi culties which often surround conventional methods o f culturing pathogenic agents from respiratory secretions.
Propositions en vue d’un programme mondial de lutte contre les IRA a) Renforcement du traitement des cas Les antibiotiques ont réduit la morbidité et la mortalité dues aux IRA. Cependant, pour des millions d’enfants, surtout dans les zones rurales du monde en développement, il est impossible de s’en procurer. D'un autre côté, leur utilisation à l’échelle mondiale est souvent inappropriée et a favorisé l’apparition de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les participants à l’atelier ont entériné la notion de plans uniformes et simples de prise en charge pour le traitement des HLA. Ces plans uni formes devraient être examinés par les services de santé et adaptés aux conditions régnant dans chaque pays. Un élément critique du succès d’un programme de lutte contre les IRA est la capacité de la mère à reconnaître quand elle a besoin d'aide. La stratégie proposée a défini une respiration rapide comme un signe révélateur d’IRA grave, signe simple et important qui peut être enseigné par une éducation pour la santé efficace, afin que les mères soient capables de reconnaître que l’enfant doit être soigné d’urgence. De même, il existe des plans uniformes pour aider les agents de soins de santé primaires et les médecins en ce qui concerne l’utilisation des anti biotiques et l’hospitalisation. Déjà de tels plans, basés sur le lait que la dépression thoracique est un signe critique de la nécessité de soins hos pitaliers très poussés, sont appliqués avec grand succès dans certains pays. Etant donné que la formation des agents de soins de santé primaires varie très largement, les participants estiment que des directives simples, telles que celles données plus haut, sont essentielles et que le recours à des antibiotiques puissants comme la pénicilline peut se faire plus rationnel lem ent Des plans uniformes doivent également être utilisés dans les hôpitaux. Ils peuvent simplifer la prise en charge des cas et rendre l’application de ressources hospitalières coûteuses à la fois plus efficace et plus économique. Ces plans doivent être continuellement revus quant à la précision et l’à-propos. b) Vaccinations Il existe déjà un certain nombre de vaccins efficaces et peu coûteux pour prévenir certains types d’IRA, mais tous les enfants n’en profitent pas. L’effet de prévention des IRA qu’ont les vaccins contre la rougeole, la diphtérie et la coqueluche est reconnu et le programme PEV de vaccina tion universelle de tous les enfants avec ces vaccins est entériné. cj Mise au point de vaccins Il n’existe pas encore de vaccins pour de nombreuses causes d’IRA. Un accroissement des ressources et des priorités plus élevées pourraient accélérer la mise au point. Les participants à l’atelier ont affecté une haute priorité à la recherche et au développement visant à ce qu’il n’y ait plus de vaccins, et d’une plus large efficacité, conue les causes les plus fréquentes d ’IRA graves, en particulier le virus respiratoire syncytial, le pneumo coque et Haemophilus influenzae. d) La cause des IRA Une stratégie de lutte peut êue conçue en se fondant sur les informa tions disponibles au sujet des nombreux agents responsables des IRA. Chaque pays devrait envisager des formules propres à contrôler et à améliorer les informations dont il dispose au sujet des causes des IRA graves et de la façon dont ces maladies se prêtent à un traitement aux anubiotiques et à une prévention par la vaccination. Cela contribuera à l’intérêt des plans uniformes de prise en charge des cas. Il ne s’agit pas de dire que tous les enfants malades doivent être soumis à des examens de laboratoire, mais de souligner que les progrès des programmes doivent être contrôlés à partir d’un échantillon d’enfants malades. Il faut égale ment travailler à renforcer les méthodes de diagnostic en laboratoire, et à cet égard les participants à l’atelier ont souligné l’importance de nouvelles méthodes de détection d’antigènes susceptibles de circonvenu les impor tantes difficultés auxquelles on se heurte souvent avec les méthodes classiques de culture d’agents pathogènes à partir de sécrétions respira toires. Les virus sont la principale cause de la plupart des IRA chez les enfants. Les bactéries, en particulier Streptococcus pneumoniae el H. influenzae, sont d’importantes causes de pneumonie grave et de décès, en particulier dans les pays en développement.
Viruses are the main cause of most ARI in childhood. Bacteria, especially Streptococcus pneumoniae m i H. influenzae ate impor tant causes o f severe pneumonia and death particularly in the developing countries.
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The workshop recognized that many factors in addition to infecung agents contribute to AR1. The causative role of environ mental pollution by cigarette smoke increases the frequency and severity of respiratory infections in young children. Smoke from household fuels may have a similar effect. It is also clear that malnutrition increases the severity and lethality of ARL Breast feeding confers protection against some causes o f ARL Prevention of morbidity and mortality from ARI should include interventions based on this knowledge. Programme Implementation The workshop believes that all countnes can now begin to attack this problem and that enough is already known to systematically introduce control measures in a phased manner, evaluating their relative effectiveness in changing morbidity and mortality as the programme proceeds. This evaluation should include documenta tion on the cost-effectiveness of ARI control programmes. The World Health Organization has already started. It has con firmed the magnitude and severity of the problem, initiated pro jects to develop and evaluate standard management strategies and approaches to implementation of control programmes. UNICEF has declared its intention to support programmes for the pre vention and control of ARI. Many national governments are already involved in the estab lishment of programmes. A concerted effort on the part of each national government is required to achieve the realistic humani tarian goal of reducing the unacceptably high morbidity and mor tality from ARI.
Les participants à l’atelier ont reconnu que de nombreux facteurs, en dehors des agents infectieux, contribuent aux IRA. La pollution de l’envi ronnement par la fumée de cigarettes accroît la fréquence et la gravité des infections respiratoires chez les jeunes enfants. La fumée des combusti bles domestiques peut avoir un effet similaire. Il est également évident que la malnutrition accroît la gravité et la létalité des IRA. L’allaitement au sein confère une protection contre certaines causes d’IRA. La préven tion de la morbidité et de la mortalité dues aux IRA devrait inclure des interventions fondées sur la connaissance de cet état de fait Application des programmes Les participants à l’atelier estiment que tous les pays peuvent mainte nant s'attaquer au problème et qu’on en sait déjà suffisamment pour introduire systématiquement des mesures de lutte, et cela par étapes, en en évaluant l'efficacité relative par la baisse de la morbidité et de la mortalité au fur et à mesure que le programme avance. Cette évaluation devrait inclure de la documentation sur le rapport coût-utilité des pro grammes de lutte contre les IRA. L'Organisation mondiale de la Santé a déjà commencé. Elle a confirmé l’ampleur et la gravité du problème, lancé des projets pour élaborer et évaluer des stratégies uniformes de prise en charge des cas et des formules d'application de programmes de lutte. Le FISE a fait part de son intention d'appuyer des programmes de prévention et de lutte contre les IRA. De nombreux gouvernements ont déjà commencé à établir des pro grammes. Un effort concerté de la part de chaque gouvernement est nécessaire pour parvenir à réaliser l’objectif humanitaire réaliste que constitue la réduction d’une morbidité et d’une mortalité par les IRA d’une ampleur inacceptable.
(Based on/D’après: Conference Communiqué, ARI Workshop/Communiqué de l’Atelier sur les IRA, Sydney.) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME (AIDS)—UPDATE1 F rance (15 October 1984). — Between 1 March 1982 and 15 October 1984,221 cases of AIDS were reported to the Direction générale de la Santé. The rate of notification is presently about 3 to 4 new cases per week. Between 1 January 1984 and 15 October 1984, 101 new cases were reported. Sixty cases were notified during the corresponding period in 1983. Table 1 gives the distribution of cases by identified risk group and geographical origin of the patients. SYNDROME DTMMLNODÉFICIT ACQUIS (SIDA) M ISE À JO U R 1 F rance (15 octobre 1984). — Du 1er mars 1982 au 15 octobre 1984, 221 cas de SIDA ont été rapportés à la Direction générale de la Santé. Le rythme des déclarations se situe actuellement entre 3 et 4 nouveaux cas par semaine. Du 1er janvier 1984 au 15 octobre 1984, 101 nouveaux cas ont été rapportés. Soixante cas avaient été déclarés pour la période correspon dante de 1983. Le Tableau 1 donne la répartition des cas en fonction des groupes à risque identifiés et de l’origine géographique des patients.
Table 1. AIDS: Distribution of Cases by Identified Risk Group and Origin of Patient, France, 1 March 1982 - IS October 1984 Tableau 1. SIDA : Répartition des cas selon les groupes à risque identifiés et l’origine des patients, France, 1er mars 1982 - 15 octobre 1984 French Français H a itia n
Haïtiens 2 — _
African* Africains* 3 —
Other** Autres** 8 —
Tout
Male homosexuals — Homosexuels masculins ................................... Haemophiliacs — Hémophiles . . . . ............. .. ......................... Drug addicts — Toxicomanes ..................................................... Blood transfusion recipients — Transfusés ...................................... No known risk factors — Pas de facteurs de nsque connus : Males — Hommes .............................. ................... .. Females — F em m es........................................ .. T o ta l............................................................................................
140 2 2
153
_
_ — 21 9 33
_ 3
2
— 13 4
1 2
10 4
46 17
158
19
U
221
* The African paucmscainefromihefbllowmgcountnes:Zairc(14), Congo (9), Cameroon (2), Gabon (2), Mali (2), Algeria (1), Cape Verde (I), Chad (1), Madagascar (1). —Les patterns africains étaient originaires des pays suivants: Zaïre (14), Congo (9), Cameroun (2), Gabon (2). Mali (2), Algérie (1), Cap-Ven (1), Madagascar (1), Tchad (1) ** United Kingdom (4), Italy (1), Pakistan (1), Peru(i), Ponugal(l), Romania (1), Spam (1). United States of Amenca (1). - Royaume-Uni (4), Espagne (1), Etats-Unis d'Amenque(l), hake (1), Pakistan (1), Pérou (1), Portugal (1), Roumanie (1).
Two aspects must be emphasized: (1) The appearance of cases connected with transfusion of blood or blood products. Three cases occurred in transfusion recipients with no known risk factors, and 2 in haemophiliacs receiving coagulation fac tors. Although the risk of infection from transfusion may at present be considered minimal m France (about 4 million units of blood or blood products are used annually in this country), these facts point to the need to strengthen the voluntary selection measures for blood donors from identified risk groups for AIDS. These meas ures have been set out in detail in a circular addressed to blood transfusion centres. (2) The need to comply with the required hygiene precautions in hospital care units and laboratories. Among the cases for which no risk factor was found, 2 were patients who worked in hospitals. 'See No 8, 1984, pp 57-58
Deux éléments doivent être soulignés: 1) L’apparition de cas liés à la transfusion de sang ou de produits dérivés du sang. Trois cas sont survenus chez des patients transfusés n’ayant pas de facteurs de risque connus, et 2 cas chez des hémophiles recevant des facteurs de coagulation. Bien que le risque de contamination due à la transfusion puisse être considéré actuellement en France comme très minime (environ 4 mil lions d’unités de sang ou de produit sanguins sont utilisés chaque année dans ce pays), ces éléments incitent à renforcer les mesures de sélection volontaire des donneurs de sang appartenant aux groupes à risque iden tifiés pour le SIDA. Ces mesures ont été détaillées dans une circulaire adresssée aux établissements de transfusion sanguine. 2) La nécessité du respect des précauuons d ’hygiène applicables dans les unités de soins et les laboratoires hospitaliers. Parmi les cas pour lesquels aucun facteur de risque n'a été retrouvé, 2 cas sont survenus chez des patients travaillant en milieu hospitalier. ' Voir N» 8.1984, pp. 57-58.
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The first was a young woman doctor, who died in August 1984 from Pneumocystis connu pneumonia. The patient had worked in various intensive care units in Pans. No diagnosed or suspected case of AIDS was hospitalized at those units during the time this doctor was on duty. No occupational accident likely to have led to blood infection was reported. Investigation for risk factors (sexual behaviour, residence in an endemic area, drug abuse, transfusion) was negative. The patient was vaccinated against hepatitis B in March, May and June 1983, i.e. 10 months before onset of the disease. Antibodies to LAV (retrovirus considered to be the etiological agent of AIDS) were found in serum samples taken in August 1984 and March 1983. The latter serum sample was taken 3 weeks before vaccination in the course of a premarital medical exami nation, and kept by the laboratory which had tested for toxoplas mosis. The second case is a 43-year-old patient with Kaposi’s sarcoma and P. carinii pneumonia, diagnosed in September 1984. No AIDS risk factor was admitted by the patient. No contact with any AIDS patient was traced. His job as a hospital technical worker (electri cian) did not bnng him into direct contact with hospitalized patients. These 2 cases do not provide any fiither clues in relation to the 4 cases m hospital workers already published in the United Stales of America. There is nothing to suggest that AIDS might be trans mitted merely by contact The transmission of the disease may be connected with sexual contact (homosexual or heterosexual) or with blood contamination. The appearance of cases among hospital staff as a result of accidental contacts when administering injections, or contact of the mucosa with the patient’s secretions, is theoretically possible in view of the nature o f the etiological agent. No infection of this kind has been found in the 6 cases at present known in the world. The affirmation that the patients do not belong to any known risk group (especially homosexuals or drug abusers) is based solely on questioning o f the patients and cannot be taken as proven. Although the risk of transmission to health personnel has never been substantiated by the appearance of cases undoubtedly attrib utable to occupational infection, the existence of a theoretical risk means that hospital hygiene precautions must be strictly observed.
Le premier cas concerne une jeune femme médecin, décédée en août 1984 des suites d’une pneumonie à Pneumocystis connu. La patiente avait exercé ses fonctions dans différentes unités de réanimation à Pans. Aucun cas de SIDA diagnostiqué ou soupçonné n’avait été hospitalisé dans ces imités pendant les périodes de présence de ce médecin. Aucun accident du travail pouvant entraîner une contamination sanguine n’avait été signalé. La recherche de facteurs de risque (comportement sexuel, séjour en zone d’endémie, toxicomanie, transfusion) a été néga tive. Une vaccination contre l’hépatite B avait été pratiquée en mars, mai et juin 1983, soit 10 mois avant l’apparition des premiers signes de la maladie. La recherche d’anticorps anti-LAV (retrovirus considéré comme étant l’agent étiologique du SIDA) s’est avérée positive, sur des sérums prélevés en août 1984 et en mars 1983. Ce dernier sérum avait été prélevé 3 semaines avant la vaccination dans le cadre d’un examen prénuptial, et conservé par le laboratoire ayant effectué le test de recherche de toxo plasmose. Le deuxième cas concerne un patient âgé de 43 ans, atteint d ’un sar come de Kaposi et de pneumonie à P. carinii. diagnostiqué en septembre 1984. Aucun des facteurs de risque du SIDA n’a été reconnu par le patient Aucun contact avec un patient atteint de SIDA n'a été retrouvé. Sa profession, agent technique hospitalier (électricien), ne l’exposait pas à des contacts directs avec des malades hospitalisés. Ces 2 cas n’apportent pas d’indications supplémentaires par rapport aux 4 cas survenus chez des personnes travaillant en milieu hospitalier déjà publiés aux Etats-Unis d’Amérique. Il n’existe pas d’éléments per mettant de penser que le SIDA puisse se transmettre par simple contact. La transmission de la maladie peut être liée à des contacts sexuels (homosexuels ou hétérosexuels) ou à une contamination sanguine. L’apparition de cas parmi le personnel hospitalier, en relation avec des accidents de type piqûre ou contact muqueux avec des sécrétions des malades est théoriquement possible compte tenu de la nature de l’agent étiologique. Aucune contamination de ce type n’a été retrouvée pour les 6 cas actuellement connus dans le monde. La déclaration de la non-apparte nance des patients aux groupes à risque connus (en particulier, homo sexuels ou toxicomanes) repose uniquement sur l'interrogatoire des patients, et ne peut être considérée comme prouvée. Bien que le risque de transmission au personnel soignant n’ait jamais été étayé par l'appantion de cas pouvant être reliés avec certitude à une contamination professionnelle, l’existence d’un risque théorique indique que les précautions d’hygiène hospitalière doivent être appliquées stric tement.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire No. 41/1984; Direction générale de la Santé.)
HEALTH SERVICES COSTS AND FINANCING “ T h e ultimate planning instrument is the red pen of the min istry of finance.’ This is often observed .in frustration by health planners and policy-makers. Yet a key reason for the lack of budgetary control frequently felt in the health sector may be weak nesses in making full use of economic and financial instruments in the wider managerial process o f health development’’ The forthcoming issue of the World Health Statistics Quanerly (VoL 37, No. 4, 1984) reflects the increasing attention being paid by WHO to the area of resources and finance. In his introduction, Dr Hikan Hellberg, in charge of Health for All Strategy Coordi nation at WHO in Geneva, goes on to say that “health workers at all levels need to learn not only to think but also to act in economic terms”. The articles in this issue, which concludes with some reflections by Brian Abel-Smith, professor o f social administra tion, represent a selection useful to and understandable by health professionals as well as economists.
COÛTS ET FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ « ‘C’est au ministère des finances qu’il appartient de mettre la dernière main à l’instrument final de planification.’ Telle est l’amère constatation que font souvent les planificateurs et décideurs du secteur sanitaire. Pourtant, l’absence de contrôle budgétaire fréquemment observée dans ce secteur résulte sans doute en grande partie d'une incapacité à tirer plei nement profit des instruments économiques et financiers dans le cadre du processus gestionnaire pour le développement sanitaire.» Le prochain numéro du Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondudesÇVoL 3 7 ,N °4 ,1984) se fait l’écho de l’attention de plus en plus grande accordée par l’OMS au domaine des ressources et du financement. Dans son introduction, le Dr Hâkan Hellberg, chargé de la coordination de la stratégie de la santé pour tous au Siège de l’OMS à Genève, estime qu’il faudrait qu’à tous les niveaux, «les agents de santé apprennent non seulement à penser mais aussi à agir dans une perspective économique. » Les articles de ce numéro, qui s’achève par quelques réflexions de Brian Abel-Smith, professeur d’administration sociale, constituent un choix d’articles tout aussi utiles et compréhensibles pour le personnel de santé que pour l'économiste.
INFLUENZA SURVEILLANCE F inland (25 November 1984). — Influenza A(H1N1) virus has
SURVEILLANCE DE LA GRIPPE F inlande (25 novembre 1984). — Le virus grippal A(H 1N 1) a été isolé
been isolated from 3 cases d uring a local o utbreak in a military unit m the central part of the country. So far, there has been no evidence of influenza virus circulation among the general population. T rinidad and T obago. — Influenza B virus has been isolated from 3 cases m September and 12 in October.
chez 3 cas au cours d’une poussée dans une unité de l’armée dans la partie centrale du pays. Jusqu’ici on n’a pas de preuve de la propagation du virus grippal parmi la population générale. T rinité-et-Tobago. — Le virus grippal B a été isolé chez 3 cas en septembre et 12 en octobre.
(Based on/D’après; CAREC Surveillance Report, 10:10, 1984.)
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PORTS DESIGNATED IN APPLICATION OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS Amendment to 1964 publication
PORTS NOTIFIÉS EN. APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Amendement à la publication de 1964 D EX
Insert - Insérer Malaysia - Malaisie Peninsular Malaysia Malaisie péninsulaire K u an tan ........................................ Port D ic k so n .............. .. Tanjong Berhala .......................... Telok Ewa .................................. Sarawak Bintulu ........................................ K u ch in g .................... ...................
X
X X X X X X
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU REGLEMENT Notifications Received from 30 November to 6 December 1984 Notifications reçues du 30 novembre au 6 décembre 1984 Cases-Cas Deaths - Décès Fort Airport - Aéroport ■ . - Figures not yet received - Chiffres ood encore disponibles i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres revues s Suspected cases - Cas suspectés
CHOLERA! - CHOLERA! Africa - Afrique BURUNDI C D i-3i v n i 1 MAH 0
Asia - Asie IRAN, ISLAMIC REP. OF IRAN, REP. ISLAMIQUE IP C D 14-24JCI
40 JAPAN-JA PO N
0 16X1
19-25.XI 1 0 12*18.XI
14( THAILAND - THAÏLANDE 6 .......................................................... 6
0 0 0
11-17X1 4-10X1
17 SENEGAL-SÉNÉGAL 11
1 14.XI 0
t The total number of esses and deaths reported fcr each country occurred in infected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas et décès noti fiés pouur chaque pays se sont produits dans des zones infec tées déjà signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir à-dessous.
Newly Infected Areas as on 6 December 1984 - Zones nouvellement infectées au 6 décembre 1984 For criteria used m compiling this Ust, see No, 12, page 92. — Les enteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 12, page 92 The complete list of infected areas was last published in WER No. 48, page 375, it should be brought up to date by consulting the nrtrlinonal information published sub sequently in the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique SENEGAL - SÉNÉGAL Fleuve Re&on Dagana Departement Asia - A sk
La listecomplete des zones infcctresaparu dans IcREHN048, pagc37S Poursamiscàjour,ily a lieu de consulter les Relevés publics depuis Ion ou figurent les listes de zones à tyouier et à supprimer La liste complète est généralement publiée une fois par mois.
THAILAND - THAÏLANDE Khan Kaen Province Ban Phai District Kïobi Province Khiong Thom District Ko Lanta District
Nakhon S i Thammanu Province B ang P h a n <ùih D is tric t
Phrom Km District Surat Thom Province Kanchaaadu District Trang Province Trang District
IRAN, ISLAMIC REP. OF IRAN, REP. ISLAMIQUE D1 Central Province
Areas Removed from the Infected Area List between 30 November and 6 December 1984 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 30 novembre et 6 décembre 1984 For criteria used in compiling this list, see No, 12, page 92 - Les cnxêres appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans k \ o CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique BURKINA FASO Bazega Province Don Province (ex Sahel) Naboun Province EQUATORIAL GUINEA GUINÉE ÉQUATORIALE Fernando Pôo Province pa^g 92
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