Weekly Epidemiological Record, 1997, vol. 72, 06 [full issue]

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 6, 7 FEBRUARY 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 6, 7 FÉVRIER 1997

1997, 72, 33-40 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève

No. 6

W EEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 7 FEBRUARY 1997 c 72nd YEAR 72 e ANNÉE c 7 FÉVRIER 1997

Dracunculiasis Certification of eradication The International Commission for the Certification of Dracunculiasis Eradication (ICCDE) held its second meeting at WHO headquarters on 23 and 24 January 1997.1 This independent commission, established by WHO in 1995, is made up of 12 public health experts representing the 6 WHO Regions and the principal organizations participating directly in the global dracunculiasis eradication campaign: the World Bank, the United Nations Development Programme (UNDP), the United Nations Children’s Fund (UNICEF) and Global 2000. The ICCDE reviewed requests for certification from 22 countries. On the basis of its certification criteria, and of its analysis of information submitted by these countries and by the International Certification Teams (ICTs), the ICCDE proposed to the Director-General of WHO that 21 candidate countries be certified as being “free of dracunculiasis transmission”.

Dracunculose Certification de l’éradication La Commission internationale pour la certification de l’éradication de la dracunculose (CICED) s’est réunie pour la deuxième fois les 23 et 24 janvier 1997 au Siège de l’OMS.1 Cette Commission indépendante, créée en 1995 par l’OMS, est composée de 12 experts en santé publique représentant les 6 Régions OMS ainsi que les principaux organismes participant directement à la campagne mondiale d’éradication de la dracunculose: la Banque mondiale, le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) et Global 2000. La CICED a examiné les demandes de certification de 22 pays. Sur la base des critères de certification et de l’analyse des renseignements fournis par les pays et par les équipes internationales de certification (EIC), la CICED a proposé au Directeur général de l’OMS la certification de 21 pays candidats comme étant «libres de transmission de la dracunculose».

African Region Africa’s most important objective is to interrupt dracunculiasis transmission as quickly as possible. This continent alone accounts for 99% of the cases notified in 1996 (occurring in Benin, Burkina Faso, Cameroon, Chad, Côte d’Ivoire, Ethiopia, Ghana, Mali, Mauritania, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan,2 Togo and Uganda). The endemic foci are all to be found in the countries south of the Sahara. The countries of the North, along with those of southern Africa, could accordingly be candidates for certification at the next meeting of the Commission.

Région africaine L’objectif principal de l’Afrique est d’interrompre la transmission de la dracunculose le plus rapidement possible. Ce continent représente à lui seul 99% des cas notifiés en 1996 (ces cas surviennent dans les pays suivants: Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Ghana, Mali, Mauritanie, Niger, Nigéria, Ouganda, Sénégal, Soudan,2 Tchad et Togo). On note que les foyers d’endémie sont tous regroupés au sud du Sahara. Il en résulte que les pays du Nord ainsi que ceux de la partie australe de l’Afrique pourraient être candidats à la certification lors de la prochaine réunion de la Commission.

Region of the Americas The history of dracunculiasis in the WHO Region of the Americas shows that in past centuries the disease was well known, at least in the tropical area of the Atlantic coast and in the neighbouring islands. In what is now Guyana, in Suriname, in Curaçao (Netherlands Antilles), and the 1 2

Région des Amériques L’historique de la dracunculose dans la Région OMS des Amériques montre qu’aux siècles précédents la maladie était bien connue, tout au moins dans la partie tropicale de la côte Atlantique et des îles avoisinantes. Dans l’actuel Guyana, au Suriname, à Curaçao (Antilles néerlandaises), et dans la région du Nordeste au 1 2

See No. 11, 1996, pp. 81-83. Sudan belongs to the WHO Eastern Mediterranean Region, but for epidemiological reasons it is placed here in its geographical context, the African continent.

Voir No 11, 1996, pp. 81-83. Le Soudan fait partie de la Région OMS de la Méditerranée orientale, mais pour des raisons épidémiologiques, il est placé ici dans son contexte géographique, le continent africain.

CONTENTS Dracunculiasis – Certification of eradication Vaccine Research and Development – Rotavirus vaccines for developing countries Influenza Diseases subject to the Regulations 33 35 40 40 33

SOMMAIRE Dracunculose – Certification de l'éradication Recherche et développement en matière de vaccins – Vaccins antirotavirus pour les pays en développement Grippe Maladies soumises au Règlement 33 35 40 40

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Nordeste region of Brazil, there were small indigenous foci of transmission. However, the vast majority of cases were imported, mainly from the western African coast. At the first meeting of the Commission in March 1996, the report presented by Cuba was proposed as a model for other countries in the Region. The report stated that 12 cases imported from Africa had been identified between 1979 and 1992. The Commission had requested further information concerning the risk of indigenous foci developing from those cases. In December 1996, WHO sent a consultant to assess this risk. The data collected showed that it was almost zero. The Commission was fully satisfied with the evidence and proposed Cuba for certification, congratulating that country on the health information network set up by its authorities. Complete applications had been submitted by another 5 countries. These requests were judged to be satisfactory, and the Commission proposed the following countries for certification: Barbados, Brazil, Colombia, the Dominican Republic and Trinidad and Tobago.

Brésil, de petits foyers de transmission autochtones se seraient implantés. Cependant, dans la grande majorité il s’agissait de cas importés essentiellement des côtes d’Afrique occidentale. Lors de la première réunion de la Commission en mars 1996, le rapport présenté par Cuba avait été proposé comme modèle aux autres pays de la Région. Il y était mentionné le dépistage de 12 cas importés d’Afrique entre 1979 et 1992. La Commission avait demandé un supplément d’information concernant le risque de développement de foyers autochtones à partir de ces cas. En décembre 1996, l’OMS a envoyé un consultant pour évaluer ce risque. Les informations recueillies ont montré que ce risque était quasiment nul. Cela a pleinement convaincu la Commission, qui a proposé Cuba pour la certification et a exprimé ses félicitations pour le réseau d’information sanitaire mis en place par les autorités cubaines. Cinq autres pays avaient soumis un dossier complet. Ces demandes ayant été jugées satisfaisantes, la Commission a proposé pour la certification les pays suivants: la Barbade, le Brésil, la Colombie, la République dominicaine et la Trinité-et-Tobago.

Eastern Mediterranean Region There were 3 candidate countries: Egypt, the Islamic Republic of Iran and Pakistan. In Pakistan, the last case was reported in October 1993. The risk of reintroducing the disease is negligible because India, the only endemic country bordering on Pakistan, has almost reached zero incidence. Moreover, a surveillance system reinforced by a considerable monetary award for any patient coming forward with an emerging guinea-worm has been set up and maintained to the present day by the Guinea-Worm Eradication Programme. The Commission was satisfied with the information submitted by the national authorities and by the ICT, and Pakistan was proposed for certification, thus becoming the first endemic country to have been certified as dracunculiasis-free in the course of the world eradication campaign which began in the 1980s. The Islamic Republic of Iran had not reported any cases of dracunculiasis since the mid-1970s. This was confirmed by the report of a WHO consultant working in conjunction with the national health authorities, and by an ICT visit. The analysis of the reports, the extreme reliability of the health information system and the existence of a reward for any confirmed cases all served to convince the Commission which proposed the Islamic Republic of Iran for certification. Egypt has made an official request accompanied by a historical study showing that no cases of dracunculiasis had been observed for at least 2 centuries. However, the Commission felt that Egypt’s shared border with Sudan, the country the most affected by dracunculiasis, entailed the risk of the disease being imported. It was proposed that an ICT be sent to assess this risk. The Eastern Mediterranean Region has 2 endemic countries: Sudan, which notified the highest number of cases in 1996 (107 693 cases from January to November, i.e. 77% of all cases), and Yemen with 62 cases in 1996. 1

Région de la Méditerranée orientale Trois pays étaient candidats: l’Egypte, la République islamique d’Iran et le Pakistan. Au Pakistan, le dernier cas a été enregistré en octobre 1993. Les risques de réintroduction de la maladie sont négligeables car l’Inde, seul pays d’endémie limitrophe, a presque atteint l’incidence zéro. De plus, un système de surveillance renforcé par une forte récompense en argent pour tout malade se présentant avec un ver de Guinée en train de sortir a été instauré et maintenu jusqu’à ce jour par le Programme d’éradication du ver de Guinée. L’analyse des renseignements fournis par les autorités nationales et par l’EIC a donné satisfaction à la Commission, qui a proposé le Pakistan pour la certification. Le Pakistan devient ainsi le premier pays d’endémie certifié libre de dracunculose au cours de la campagne mondiale d’éradication dont le début remonte aux années 80. La République islamique d’Iran n’avait plus signalé de cas de dracunculose depuis le milieu des années 70. Cela a été confirmé dans le rapport d’un consultant de l’OMS qui a travaillé en collaboration avec les autorités sanitaires nationales et par la visite d’une EIC. L’analyse des rapports, la grande fiabilité du système d’information sanitaire et l’existence d’une récompense pour tout cas confirmé ont convaincu la Commission, qui a proposé la République islamique d’Iran pour la certification. L’Egypte a formulé une requête officielle accompagnée d’une étude historique montrant qu’aucun cas de dracunculose n’avait été décrit depuis au moins 2 siècles. Cependant, la Commission a estimé que la frontière avec le Soudan, pays le plus touché par la dracunculose, présentait un risque d’introduction de la maladie. Aussi a-t-elle proposé l’envoi d’une EIC qui devrait évaluer ce risque. La Région de la Méditerranée orientale compte 2 pays d’endémie: le Soudan, qui a notifié le plus de cas en 1996 (107 693 cas de janvier à novembre, soit 77% de l’ensemble des cas) et le Yémen avec 62 cas en 1996.1

European Region With the exception of Uzbekistan, Tadjikistan, Turkmenistan and the southern border of the Russian Federation where cases of dracunculiasis were described up to the 1930s, the conditions needed for dracunculiasis trans1

Région européenne A l’exception de l’Ouzbékistan, du Tadjikistan, du Turkménistan, et de la frontière méridionale de la Fédération de Russie où des cas de dracunculose auraient été décrits jusqu’aux années 30, les conditions nécessaires à la transmission de la maladie sont absentes 1 L’Inde et le Yémen sont les 2 seuls pays d’endémie situés en dehors du continent africain.

India and Yemen are the only 2 endemic countries outside the African continent.

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mission do not exist in all the remainder of the WHO European Region, comprising 50 Member States. The Regional Office sent out a questionnaire to each Member State and 38 replies were received. Of these replies, 6 fulfilled the criteria for certification, and the Commission therefore proposed Austria, Belgium, Bulgaria, Finland, Romania and Switzerland.

dans tout le reste de la Région européenne de l’OMS, qui compte 50 Etats Membres. Un questionnaire a été adressé par le Bureau régional à chaque Etat Membre et 38 réponses ont été enregistrées. Parmi ces réponses, 6 remplissaient les critères de certification, et la Commission a donc proposé l’Autriche, la Belgique, la Bulgarie, la Finlande, la Roumanie et la Suisse.

South-East Asia Region Of the 10 Member States belonging to this Region, only India is affected by dracunculiasis. The 9 cases notified and isolated in 3 villages in Rajasthan in 1996 show that India has almost interrupted the transmission. This result is very significant, since once India achieves zero incidence, the entire Indian subcontinent can be considered free of dracunculiasis. At the meeting, no country from the South-East Asia Region was proposed for certification because the applications were not complete.

Région de l’Asie du Sud-Est Parmi les 10 Etats Membres que compte cette Région, seule l’Inde est touchée par la dracunculose. Les 9 cas notifiés et isolés dans 3 villages du Rajasthan en 1996 font que ce pays a quasiment interrompu la transmission. Ce résultat est très important car dès que l’Inde aura atteint l’incidence zéro, on pourra considérer l’ensemble du sous-continent indien libre de dracunculose. Au cours de la réunion aucun pays de la région de l’Asie du Sud-Est n’a été retenu pour être proposé à la certification car les dossiers étaient incomplets.

Western Pacific Region In this Region, indigenous dracunculiasis is unknown. Among the 20 requests put forward, 7 were selected by the Commission to be proposed for certification: the Cook Islands, Kiribati, Mongolia, Papua New Guinea, Singapore, the Solomon Islands and Vanuatu. Three cases of human dracunculiasis were described in Korea (1926), in Japan (1986) and in China (1995). These cases were diagnosed in individuals who had never left their country. They all occurred in an area where there is no Dracunculus medinensis transmission. The Commission proposed that an in-depth investigation of this phenomenon be undertaken and recommended that a study group be established for the purpose.

Région du Pacifique occidental Dans cette Région, la dracunculose autochtone est inconnue. Parmi les 20 requêtes formulées, 7 ont été retenues par la Commission, qui a proposé à la certification les Iles Cook, les Iles Salomon, Kiribati, la Mongolie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée, Singapour et Vanuatu. Trois cas de dracunculose humaine ont été décrits en Corée (1926), au Japon (1986) et en Chine (1995). Ces cas ont été diagnostiqués chez des autochtones n’ayant jamais quitté leur pays. Ils sont tous survenus dans une zone où il n’existe pas de transmission de Dracunculus medinensis. La Commission a proposé d’entreprendre une enquête approfondie de ce phénomène et a recommandé la création d’un groupe d’étude pour mener cette investigation.

Vaccine Research and Development Rotavirus vaccines for developing countries On 9-10 January 1997, the Vaccine Research and Development Unit (VRD) of the WHO Global Programme for Vaccines and Immunization, the Children’s Vaccine Initiative, and the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, United States of America cosponsored a meeting at WHO to discuss progress and prospects for the control of rotavirus diarrhoea through the use of vaccines. The meeting brought together vaccine developers, donors, representatives of the Expanded Programme on Immunization (EPI), researchers, and public health practitioners from developing countries who have been actively engaged in considering the implications that rotavirus vaccines may have on diarrhoeal disease control. The first rotavirus vaccine, a live oral tetravalent vaccine derived from a rotavirus isolated from a rhesus monkey and developed by the National Institutes of Health (United States) together with Wyeth Lederle, may be licensed in the United States and Europe in 1997-1998. Representatives of 7 vaccine developers presented this and other candidate vaccines that are in different stages of testing. Presentations on the epidemiology, natural history, and disease burden of rotavirus diarrhoea were followed by a review of the most recent results from field trials in Finland, the United States, and Venezuela. This report summarizes the conclusions and recommendations of the meeting.

Recherche et développement en matière de vaccins Vaccins antirotavirus pour les pays en développement Du 9 au 10 janvier 1997, une réunion s’est tenue à l’OMS sous l’égide conjointe de l’unité Recherche et développement en matière de vaccins du programme mondial OMS des vaccins et vaccinations, de l’Initiative pour les Vaccins de l’Enfance et des Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta, Etats-Unis d’Amérique. Elle avait pour objet d’examiner les progrès réalisés dans la lutte contre les diarrhées à rotavirus grâce à l’utilisation de vaccins et d’évoquer les perspectives qui s’offrent dans ce domaine. Participaient à cette réunion, des firmes ou institutions qui développent des vaccins, des donateurs, des représentants du programme élargi de vaccination (PEV), des chercheurs et des praticiens de la santé publique originaires de pays en développement très intéressés par l’impact que les vaccins antirotavirus pourraient avoir sur la lutte contre les maladies diarrhéiques. Le premier d’entre eux, un vaccin vivant buccal tétravalent, préparé à partir d’un rotavirus isolé d’un singe rhésus et mis au point par les National Institutes of Health des Etats-Unis en collaboration avec Wyeth Lederle, pourrait être homologué aux Etats-Unis et en Europe en 1997-1998. Les représentants de 7 firmes ou institutions travaillant à la mise au point de vaccins ont présenté ce produit ainsi que d’autres candidats vaccins qui se trouvent à différents stades d’expérimentation. Après un certain nombre de communications sur l’épidémiologie, l’histoire naturelle et la morbidité des diarrhées à rotavirus, on a passé en revue les tout derniers résultats des essais menés sur le terrain aux Etats-Unis, en Finlande et au Venezuela. On trouvera dans ce qui suit un récapitulatif des conclusions et recommandations de la réunion. 35

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Background on rotavirus Rotavirus is the most common cause of severe diarrhoea in children worldwide. In developing countries, rotavirus leads to an estimated 600 000 to 870 000 deaths each year, accounting for 20%-25% of all deaths due to diarrhoea and 6% of all deaths among children under 5 years of age. In developed countries, almost all children are infected by 3-5 years of age, whereas in developing countries, children are infected earlier in their first 2 years of life. In both settings, rotavirus can be detected in about one-third of all children hospitalized for diarrhoea. Because of the magnitude of disease associated with rotavirus infections, and because public health interventions to provide clean water and improved sanitation are unlikely to decrease the incidence of rotavirus diarrhoea, vaccines are being developed as the primary tool for prevention. A decade ago, both the Institute of Medicine (United States) and WHO established that a rotavirus vaccine should receive the highest priority for vaccine development for the developing world. More recently, the Steering Committee on Diarrhoeal Disease Vaccines of the WHO Global Programme for Vaccines and Immunization endorsed rotavirus vaccine development and testing as a top priority. The first rotavirus vaccine, which is pending licensure in the United States, will soon be available and will represent an important contribution to efforts to decrease the burden of diarrhoeal mortality worldwide. Recent field trials with several live, oral rotavirus vaccines have demonstrated an efficacy of 70%-100% against severe rotavirus diarrhoea in industrialized countries and one developing country, a level consistent with natural protection, and produced only minimal adverse sideeffects (i.e. low-grade fevers 3-4 days following the first dose). Furthermore, cost-effectiveness studies indicate that implementation of a rotavirus vaccination programme would result in substantial cost savings in developed countries. Less is known about vaccine efficacy in developing countries or the cost-effectiveness equation in settings where hospital costs are lower and mortality is greater. In the past, rotavirus vaccines that demonstrated high efficacy in developed countries appeared to have lower efficacy in developing countries. The reasons for these apparent differences need to be revisited and understood, since they may hold important clues to completing development of a vaccine suitable for all the world’s children. As a result, plans for further evaluation and assessment of rotavirus vaccines in developing countries need to be developed because these are the communities where vaccination programmes would have the greatest impact on the prevention of diarrhoeal mortality and morbidity.

Quelques données sur les rotavirus Partout dans le monde, les rotavirus sont la cause la plus fréquente de diarrhées graves chez l’enfant. Dans les pays en développement, on estime que les rotavirus entraînent de 600 000 à 870 000 décès chaque année, ce qui représente 20% à 25% de la mortalité totale d’origine diarrhéique et 6% de tous les décès chez les enfants de moins de 5 ans. Dans les pays développés, la plupart des enfants sont infectés aux alentours de 3 à 5 ans, alors que, dans les pays en développement, ils le sont plus tôt, dès les 2 premières années. Dans les 2 cas, on peut déceler des rotavirus chez environ un tiers de l’ensemble des enfants hospitalisés pour cause de diarrhée. En raison de l’ampleur de la morbidité due aux infections à rotavirus, et comme les interventions de santé publique visant à assurer un approvisionnement en eau saine et un meilleur assainissement ont peu de chances de réduire l’incidence des diarrhées à rotavirus, on considère que l’arme principale de la prévention consiste dans le développement de vaccins. Il y a une dizaine d’années, l’Institut de Médecine des Etats-Unis et l’OMS sont convenus que des vaccins contre les rotavirus devaient être mis au point en toute première priorité à l’intention des pays en développement. Plus récemment, le Comité d’orientation pour les vaccins contre les maladies diarrhéiques du programme mondial OMS des vaccins et vaccinations a admis que la mise au point et l’expérimentation d’un vaccin antirotavirus étaient absolument prioritaires. Le premier vaccin antirotavirus, qui attend d’être homologué aux Etats-Unis, constituera bientôt une contribution importante aux efforts déployés dans le monde pour réduire la mortalité d’origine diarrhéique. Des essais récemment menés sur le terrain, à l’aide de plusieurs vaccins vivants administrables par voie buccale, ont montré que, dans les pays industrialisés et dans un pays en développement, ces produits étaient efficaces à 70%-100% contre les diarrhées graves à rotavirus, valeur propice à une protection naturelle, et que ces vaccins ne déterminaient que des effets secondaires minimes (par exemple, une légère fièvre dans les 3 ou 4 jours suivant la première prise). En outre, les études coût-efficacité indiquent que la mise en œuvre d’un programme de vaccination contre les rotaviroses entraînerait des économies substantielles dans les pays développés. On connaît moins bien l’efficacité du vaccin dans les pays en développement, et pas davantage le rapport coût-efficacité dans des situations où les coûts hospitaliers sont plus faibles et la mortalité plus élevée. Par le passé, les vaccins antirotavirus qui se sont révélés très efficaces dans les pays développés n’ont pas été aussi bons dans les pays en développement. Les causes de ces différences doivent être réexaminées et élucidées car elles pourraient fournir de précieuses indications pour mener à son terme la mise au point d’un vaccin qui convienne à tous les enfants du monde. Il faut donc envisager de poursuivre l’évaluation des vaccins antirotavirus dans les pays en développement car c’est là que des programmes de vaccination auraient le plus d’influence sur la prévention de la mortalité et de la morbidité diarrhéiques.

Primary concerns addressed by participants Surveillance Sentinel surveillance of rotavirus is easy to conduct because diarrhoea is the only important outcome of rotavirus infection. Severe disease can be readily identified in hospitalized patients, and the diagnostic tests (immunoassays, PAGE*) are sensitive, specific, inexpensive, and simple to perform. Hundreds of surveillance studies published between 1978 and 1990 from around the world documented the presence of rotavirus in about one-third of fecal specimens from children hospitalized for diarrhoea. However, these studies had limited influence on public health policies because no specific measures were available to prevent *

Principales préoccupations exprimées par les participants Surveillance La surveillance des rotavirus par un système de sentinelles est facile à mettre en place car la diarrhée est la seule conséquence importante d’une rotavirose. Il est facile de reconnaître une affection grave chez les malades hospitalisés et les épreuves de diagnostic (tests immunologiques, PAGE*) sont sensibles, spécifiques, peu coûteuses et faciles à exécuter. Plusieurs centaines d’études de surveillance, publiées entre 1978 et 1990 dans l’ensemble du monde, attestent la présence de rotavirus dans environ un tiers des échantillons de selles provenant d’enfants hospitalisés pour cause de diarrhée. Ces études n’ont toutefois guère eu d’influence sur les politiques de santé publique car on ne diposait d’aucune mesure *

Polyacrilamide gel electrophoresis.

Electrophorèse en gel de polyacrilamide.

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disease, and no specific treatment was available other than oral rehydration therapy (ORT). Consequently, few public health practitioners, paediatricians, or policy-makers in developing countries today are aware of the tremendous disease burden of rotavirus diarrhoea. Systematic surveillance for rotavirus among children hospitalized for diarrhoea or among laboratories that routinely screen for rotavirus is not yet established in any developing country. Such surveillance data are needed to estimate more accurately the prevalence of rotavirus diarrhoea, to improve our understanding of the epidemiology of rotavirus in each setting, and to monitor the projected decline in the number of cases after a rotavirus vaccination programme is implemented.

spécifique pour prévenir la maladie et il n’existait pas non plus de traitement en dehors de la thérapie par réhydratation orale (TRO). Il s’ensuit que peu de praticiens de la santé publique, de pédiatres ou de décideurs des pays en développement sont aujourd’hui conscients de la morbidité considérable imputable aux diarrhées à rotavirus. Il n’existe encore aucun pays en développement qui ait mis en place une surveillance systématique des rotavirus chez des enfants hospitalisés pour cause de diarrhée et aucun laboratoire ne procède systématiquement à une recherche des rotavirus. Cette surveillance est pourtant indispensable pour que l’on puisse disposer de données qui permettent d’évaluer de manière plus exacte la prévalence des diarrhées à rotavirus, d’améliorer notre connaissance de l’épidémiologie de ces infections dans chaque situation et de suivre le recul prévisible du nombre de cas, une fois effectuée la mise en place d’un programme de vaccination. Recommandations: La surveillance des rotavirus doit être mise en place en premier lieu dans les pays qui envisagent de recourir rapidement à ce type de vaccination. Il faudrait commencer par une surveillance par sentinelles dans un petit nombre d’hôpitaux où l’on puisse rechercher la présence de rotavirus dans les échantillons de selles systématiquement prélevés sur tous les enfants de moins de 5 ans admis pour cause de diarrhée. Cette surveillance permettra d’évaluer la proportion de cas graves de diarrhée qui sont imputables aux rotavirus et elle peut servir de point de départ à une estimation de l’impact de la maladie exprimée en coûts médicaux directs. On peut rechercher le sérotype des souches de rotavirus recueillies dans le cadre de cette surveillance afin d’identifier les souches les plus répandues dans la communauté, de déterminer dans quelle mesure ces souches se modifient au cours du temps et voir s’il existe des souches nouvelles ou inhabituelles qui pourraient, ultérieurement, déboucher sur des variants qui échappent aux vaccins existants. Les pays qui sont en possession de données nationales sur les décès ou les hospitalisations pour cause de diarrhée sont en mesure d’évaluer la charge morbide que les diarrhées à rotavirus représentent au niveau national en calculant la part de la morbidité et de la mortalité qui revient aux rotaviroses. Un grand nombre d’études sur les rotavirus ont été menées chez des malades dans les hôpitaux et les dispensaires et le mieux serait que les pays ou les régions commencent par examiner les données fournies par ces études. Il est probable que les résultats d’un certain nombre d’essais à grande échelle soient généralisés aux pays avoisinants où les rotaviroses présentent une épidémiologie analogue. Par conséquent, les activités de surveillance pourraient porter sur des zones géographiques plus larges, comme l’Amérique latine ou l’Afrique, afin de recenser les différences régionales dans l’épidémiologie des rotaviroses qui seraient susceptibles de correspondre à des différences de réaction des enfants de la région à la vaccination.

Recommendations: Surveillance of rotavirus should be established first in those countries considering the early introduction of a rotavirus vaccine. Efforts should begin with sentinel surveillance in a small number of hospitals where fecal specimens routinely collected from all children under 5 years of age who are admitted for diarrhoea can be screened for rotavirus. This surveillance will allow for an estimation of the proportion of severe cases of diarrhoea that are due to rotavirus and can provide a basis upon which to estimate the burden of disease in terms of direct medical costs. Rotavirus strains collected during this surveillance can be characterized for serotype to identify those strains most common in the community, the extent to which these strains change over time, and the presence of new or unusual strains that might, in the future, represent variants not covered by existing vaccines. Countries having national data on diarrhoeal deaths or hospitalizations can estimate the national disease burden of rotavirus diarrhoea as the proportion of the morbidity and mortality attributable to rotavirus. Many studies of rotavirus among patients in hospitals and clinics have been conducted, and countries or regions could best start by reviewing data available from these past investigations. It seems likely that the results of a few large-scale field trials will be generalized to countries in the surrounding region where the epidemiology of rotavirus infections is similar. Consequently, surveillance activities might be directed to larger geographical regions, such as Latin America or Africa, to identify differences in the regional epidemiology of rotavirus infection that may reflect differences in the way children in the region might respond to vaccination.

Need for vaccine testing in developing countries The first generation of rotavirus vaccines to be licensed will likely be virus strains administered orally in multiple doses within the schedule currently used by the Expanded Programme on Immunization (EPI) (e.g., 6, 10, and 14 weeks). The rhesus tetravalent rotavirus vaccine (RRV-TV) contains the parent rhesus rotavirus strain plus 3 reassortant strains with genes encoding for the main serotypes of human rotaviruses currently in circulation. In Finland and the United States, this vaccine has proven to be 80%-100% protective against severe rotavirus diarrhoea leading to hospitalization or dehydration and can be administered with minimum adverse effects. The only study of RRV-TV in its current formulation conducted in a developing country was a large catchment trial recently 37

Nécessité d’expérimenter le vaccin dans les pays en développement La première génération de vaccins antirotavirus à être homologuée sera vraisemblablement constituée de souches virales administrées par voie orale en doses multiples selon le calendrier actuel du programme élargi de vaccination (PEV) (par exemple, 6, 10 et 14 semaines). Le vaccin antirotavirus tétravalent obtenu sur rhésus (RRV-TV) contient la souche initiale de rotavirus plus 3 souches réassorties porteuses de gènes qui codent pour les principaux sérotypes de rotavirus humains actuellement en circulation. Aux Etats-Unis et en Finlande, ce vaccin s’est révélé conférer une protection de 80% à 100% avec un minimum d’effets indésirables contre les diarrhées graves à rotavirus qui provoquent une déshydratation et imposent une hospitalisation. La seule étude du RRV-TV sous sa forme actuelle qui ait été menée dans un pays en développement est un vaste essai qui s’est achevé il y a peu au

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completed in Venezuela. The results presented at the workshop were similar to the results reported in the earlier studies in the United States. In the past, rotavirus vaccines have appeared to be less immunogenic when tested in children in developing countries compared with studies in developed countries. RRV-TV tested at a 10-fold lower dose in Brazil and Peru yielded lower rates of seroconversion and poorer efficacy against severe disease. Recommendations: While the RRV-TV vaccine may be suitable for use in countries in Latin America that are similar to Venezuela, no efficacy trials have been conducted to date in Asia or Africa. Settings where infant mortality is extremely high and childhood diarrhoea is more common may represent a more severe challenge to rotavirus vaccination programmes. While the EPI could consider regional recommendations for the use of rotavirus vaccines where it has been tested, a range of further studies will need to be completed before global recommendations can be considered concerning the use of a rotavirus vaccine. For Latin America, a large effectiveness trial in a state of Venezuela or similar large setting could be used to examine the impact of a rotavirus vaccine administered as part of the routine childhood immunization programme. For Brazil and Peru, the low efficacy noted from a lower titre vaccine should be re-examined with a trial to determine if a 10-fold higher dose of the vaccine given in these settings is associated with a greater immune response comparable with that seen in Venezuela. For Asia and Africa, immunogenicity trials should first ascertain whether the vaccine given at the time of routine childhood immunizations leads to an immune response comparable with that seen in trials where the vaccine has proven effective. If it does, then additional efficacy trials should be conducted, with at least one large trial each in Asia and in Africa. If, however, the immune response to the vaccine is less than that observed in the United States and Venezuela, further studies should be conducted to improve the immune response through changes in the dosing schedule, such as the addition of an extra dose of vaccine at birth. Field trials should also examine whether rotavirus vaccines used on a large scale could be more efficacious by decreasing the amount of rotavirus shed into the environment leading to herd protection by decreasing a child’s risk of infection with a high dose inoculum.

Venezuela. Les résultats qui sont présentés à cet atelier sont analogues à ceux qui ont été obtenus antérieurement aux Etats-Unis. Dans le passé, les vaccins antirotavirus se sont révélés moins immunogènes chez les enfants des pays en développement que ne le laissaient entrevoir les études effectuées dans des pays développés. Expérimenté à des doses 10 fois plus faibles au Brésil et au Pérou, le RRV-TV a entraîné des taux plus faibles de séroconversion et s’est révélé moins efficace contre les diarrhées graves. Recommandations: Le vaccin RRV-TV pourrait convenir aux pays d’Amérique latine analogues au Venezuela; en revanche aucun essai d’efficacité n’a été mené jusqu’ici en Asie ou en Afrique. Les situations dans lesquelles la mortalité infantile est extrêmement élevée et les diarrhées plus fréquentes chez l’enfant pourraient poser un problème plus ardu aux programmes de vaccination antirotavirus. Le PEV pourrait certes envisager de préparer des recommandations à usage régional pour l’administration des vaccins antirotavirus là où des essais ont été pratiqués, mais il faudra encore procéder à toute une série d’études avant de songer à produire des recommandations valables à l’échelle mondiale. En ce qui concerne l’Amérique latine, on pourrait pratiquer un essai d’efficacité de grande envergure dans un Etat du Venezuela ou une région de taille analogue afin de voir quel est l’impact d’un vaccin antirotavirus administré dans le cadre du programme habituel de vaccination des enfants. Dans le cas du Brésil et du Pérou, il faudrait reprendre la question de la faible efficacité observée lors de l’utilisation d’un vaccin de titre inférieur, en procédant à un essai pour déterminer si une dose de vaccin 10 fois plus élevée administrée dans un tel contexte est susceptible de susciter une réponse immunitaire plus importante, comparable à celle que l’on a enregistrée au Venezuela. Dans le cas de l’Asie et de l’Afrique, il faudrait d’abord s’assurer que le vaccin administré dans le cadre du programme habituel de vaccination des enfants suscite une réponse immunitaire comparable à celle qui a été observée lors des essais où le vaccin s’est révélé efficace. Si c’est le cas, on pourrait alors effectuer des essais supplémentaires d’efficacité avec au moins un essai de grande envergure en Asie et en Afrique. Si, par contre, la réponse immunitaire au vaccin est moindre que celle qui a été observée aux EtatsUnis et au Venezuela, il faudra poursuivre les études afin d’améliorer cette réponse par une modification du schéma d’administration, comme par exemple l’adjonction d’une dose supplémentaire de vaccin à la naissance. Des essais sur le terrain devraient également être organisés pour voir si un inoculum plus important est susceptible d’accroître l’efficacité des vaccins antirotavirus utilisés à grande échelle du fait de la protection collective découlant de la libération d’un nombre moins élevé de rotavirus dans l’environnement.

Introducing rotavirus vaccines into the EPI Introduction of rotavirus vaccine into the EPI schedule will require clarification of many issues of vaccine performance, cost, stability, and programme feasibility. The RRV-TV vaccine is being prepared in single-dose packages with a 3 ml dropper of citrate bicarbonate buffer that is used to dissolve the vaccine, which is lyophilized, in a separate vial. Limited information is available about the stability of this vaccine at extremes of temperature, the availability of multidose vials, cost, supply, and the interaction of this preparation with other vaccines administered in the EPI. Experience will be needed to ascertain how well this formulation works in field settings in developing countries and the ease with which the vaccine can be administered at the same time as other vaccines in an immunization clinic. Given the experience with the introduction of other new vaccines, such as those for hepatitis B and Haemophilus influenzae b, rotavirus vaccine is likely to gradually find its way into all parts of the health system. 38

Introduction des vaccins antirotavirus dans le PEV Si l’on veut introduire les vaccins antirotavirus dans le PEV, il faudra éclaircir de nombreux points concernant l’efficacité, le coût et la stabilité du vaccin ainsi que la faisabilité des programmes. Le vaccin RRV-TV est présenté en emballages monodose avec un compte-gouttes contenant 3 ml de tampon citrate/bicarbonate. Ce tampon sert à dissoudre le vaccin lyophilisé dans un autre récipient. On a peu de détails sur la stabilité de ce vaccin aux températures extrêmes, sur la possibilité d’avoir des ampoules multidoses, sur le coût, l’approvisionnement et les interactions éventuelles de cette préparation avec les autres vaccins administrés dans le cadre du PEV. Il faudra déterminer, en fonction de l’expérience, comment cette préparation se comporte sur le terrain dans les pays en développement et si on peut l’administrer facilement dans un dispensaire en même temps que les autres vaccins. Si l’on en juge d’après ce qui s’est passé avec d’autres vaccins nouveaux comme le vaccin contre l’hépatite B et contre Haemophilus influenzae b, il est probable que le vaccin antirotavirus finira par être utilisé dans l’ensemble du système de santé.

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 6, 7 FEBRUARY 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 6, 7 FÉVRIER 1997

Recommendations: The present formulation of vaccine appears adequate to initiate EPI field programmes but may not be the formulation that is ultimately best for EPI in developing countries. A schedule allowing simultaneous administration with the routine EPI schedule would be optimal. Availability of information on cost would help speed up studies of the cost-effectiveness required by many countries before considering vaccine introduction. More information on stability under field conditions, need for the cold chain or vaccine vial monitors, and alternative formulations for administration in bulk would be helpful.

Recommandations: Sous sa forme actuelle, le vaccin paraît justifier qu’on lance des programmes PEV sur le terrain mais, en fin de compte, ce ne sera pas forcément le meilleur produit à utiliser par le PEV dans les pays en développement. Un schéma permettant une administration simultanée avec les autres vaccins du PEV serait la solution optimale. Nombreux sont les pays qui souhaitent une étude de rentabilité de ce vaccin avant d’envisager de l’adopter, et des données sur son coût permettraient d’accélérer ce processus. Il serait également utile de disposer de plus de renseignements sur sa stabilité sur le terrain, la nécessité éventuelle de disposer d’une chaîne du froid et d’indicateurs de stabilité ainsi que d’autres formulations pour l’utilisation du vaccin en vrac.

Considerations of issues of vaccine supply and quality Development and introduction of new vaccines is a lengthy process, particularly for introduction to developing countries. Hence, long-range consideration of supply issues including intellectual property rights, production methods, formulations available and vaccine quality are necessary. The consensus of the meeting was that regular assessment of the supply issues relating to various rotavirus vaccine candidates should begin immediately. Early assessments of demand would facilitate eventual supply and affordability. Early attention is also needed to ensure affordability of the vaccines through the UNICEF procurement programme for those countries in greatest financial need.

Questions relatives à l’approvisionnement et à la qualité Il faut du temps pour développer et faire adopter un nouveau vaccin, en particulier dans les pays en développement. Il faut donc essayer d’envisager ce que seront à terme les questions touchant à l’approvisionnement et en particulier les problèmes de propriété intellectuelle, les méthodes de production, les formes galéniques disponibles et la qualité du produit. Il y a eu consensus des participants sur la nécessité de commencer sans plus tarder à étudier régulièrement les questions d’approvisionnement qui se posent au sujet des différents candidats vaccins. En particulier en évaluant rapidement la demande en vaccins, on pourrait plus facilement résoudre les problèmes d’approvisionnement et de modicité des coûts. Le vaccin doit également être abordable pour les pays les plus démunis sur le plan financier et il est nécessaire de traiter cette question au plus vite en ayant recours au programme d’achat de l’UNICEF. Note de la Rédaction: Cet atelier de consensus de 2 jours constitue une étape importante dans le processus de développement des vaccins antirotavirus. Voilà plus de 10 ans que les études consacrées par l’OMS à la mise au point des vaccins accordent le plus haut degré de priorité au vaccin antirotavirus du fait de la morbidité considérable qui est imputable aux rotaviroses. A l’heure actuelle, c’est-à-dire 13 ans après le premier essai réussi d’un vaccin antirotavirus, le premier candidat vaccin fait l’objet d’une demande de mise sur le marché aux Etats-Unis et en Europe, et lors du premier essai à grande échelle de ce vaccin dans un pays en développement, le Venezuela, le produit s’est révélé aussi efficace qu’il l’avait été lors des essais effectués antérieurement aux EtatsUnis. Le vaccin présente de nombreux avantages pour le PEV: il peut être administré en même temps que les autres vaccins du PEV, il est efficace et dépourvu d’effets secondaires importants; en outre, les résultats d’un programme de vaccination (c’est-à-dire une réduction du nombre d’hospitalisations d’enfants pour cause de diarrhée) devraient être mesurables dans les 1 à 2 ans suivant la mise en place du programme. Toutefois, de nombreuses questions demeurent. Le vaccin sera-t-il efficace dans les pays moins développés d’Afrique et d’Asie? Peut-on en accroître le pouvoir immunogène ou l’efficacité en administrant une dose à la naissance? La généralisation de la vaccination aura-t-elle pour conséquence d’assurer une protection collective par réduction du nombre de rotavirus dans l’environnement? Enfin, un vaccin peut-il être présenté sous une forme qui en permette un usage optimal dans le PEV et est-il possible de le produire à un prix modique pour les pays les plus démunis? Même si le premier vaccin ne parvient pas à franchir toutes les étapes du processus de mise au point, il est possible que les autres candidats vaccins en cours de développement par d’autres fabricants représentés à la réunion finissent par se révéler plus efficaces et moins réactogènes, d’un coût plus abordable ou encore susceptibles d’être mis sous une forme galénique plus adaptée. Quoi qu’il en soit, les programmes de santé publique devraient pouvoir disposer d’un vaccin antirotavirus dans un avenir proche. 39

Editorial Note: This 2-day Consensus Workshop represents a significant landmark in the history of rotavirus vaccine development. For more than a decade, reviews of vaccine development conducted by WHO have granted rotavirus the highest priority because of the very high morbidity caused by this pathogen. Now, 13 years after the first successful trial of a rotavirus vaccine, the first candidate vaccine is being submitted for licensure in the United States and Europe, and the first large-scale field trial of this vaccine in a developing country, Venezuela, has duplicated the efficacy demonstrated in earlier trials conducted in the United States. The vaccine has many advantages for introduction into the EPI: it can be administered at the same visits as the other EPI vaccines, it is efficacious and free of major side-effects, and the outcome of a vaccination programme (i.e. a decline in hospitalizations for childhood diarrhoea) should be measurable within 1-2 years of the introduction of the vaccine. Many questions remain unanswered. Will the vaccine work in less developed countries in Africa and Asia? Can the immunogenicity or efficacy be increased by administering a dose of the vaccine at birth? Will widespread immunization result in herd protection when the environmental load of rotavirus is reduced? Can the vaccine be formulated in a way to optimize use in the EPI and can it be produced at a cost attractive to those countries in greatest need? Even if the first vaccine does not clear all the hurdles in the development process, other candidate vaccines being developed by other manufacturers represented at the meeting may ultimately demonstrate greater efficacy and less reactogenicity, be available at a lower cost, or provide a more optimal formulation. In any case, a rotavirus vaccine should be available for use in public health programmes in the near future.

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 6, 7 FEBRUARY 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 6, 7 FÉVRIER 1997

Of particular importance was the consensus reached among researchers, donors, manufacturers, EPI representatives and public health professionals from developing countries that the time for the use of rotavirus vaccines as a major public health measure has finally come. Many obstacles remain along the path to prevent the 1 800-2 400 rotavirus-associated deaths per day through routine immunization, but the first steps have been taken and the path is clearly marked. Hopefully, this effort will bring together goals of both improved immunization and diarrhoeal disease control with a single new vaccine that may soon be available for field use. c Additional information is available upon request addressed to the Vaccine Research and Development unit, WHO (tel. 41 22 791 2698 – E-mail Ivanoffb@who.ch) or the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, United States (tel. 1 404 639 3577 – E-mail RIG2@1.EM. CDC.GOV).

Il est particulièrement important de constater que les chercheurs, les donateurs, les producteurs, les représentants du PEV et les professionnels de la santé publique admettent, d’un commun accord, que le temps est enfin venu de considérer la vaccination antirotavirus comme un élément majeur de l’action de santé publique. De nombreux obstacles devront encore être franchis avant que l’on puisse prévenir, par une vaccination systématique, les 1 800 à 2 400 décès que les rotaviroses entraînent chaque jour, mais les premières dispositions sont prises et la voie est tracée. On a bon espoir d’améliorer à la fois la vaccination et de maîtriser les maladies diarrhéiques grâce à un seul vaccin bientôt utilisable sur le terrain. c Des informations supplémentaires sont disponibles sur demande adressée à l’unité Recherche et développement en matière de vaccins, OMS (tél. 41 22 791 2698 – courrier électronique Ivanoffb@who.ch) ou aux Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Etats-Unis (tél. 1 404 639 3577 – courrier électronique RIG2@1.EM.CDC.GOV).

Influenza Czech Republic (4 February 1997).1 Morbidity from acute respiratory infections increased markedly in almost all regions in the last week of January. The highest increase was registered among children, and many schools reported high absenteeism. Both influenza A and influenza B were diagnosed. Germany (31 January 1997).2 Morbidity from influenzalike illness increased markedly among children in all regions during the fourth week of January. The number of influenza virus isolates also increased. Most were influenza A, but some influenza B was also confirmed in the laboratory. The influenza A virus isolates further studied were H3N2 subtype. 1 2

Grippe République tchèque (4 février 1997).1 La morbidité due aux infections respiratoires aiguës s’est nettement accrue dans presque toutes les régions au cours de la dernière semaine de janvier. L’accroissement le plus marqué a été enregistré parmi les enfants, et de nombreuses écoles ont signalé un absentéisme élevé. La grippe A et la grippe B ont toutes deux été diagnostiquées. Allemagne (31 janvier 1997).2 La morbidité due aux syndromes grippaux s’est nettement accrue parmi les enfants dans toutes les régions au cours de la quatrième semaine de janvier. Le nombre d’isolements de virus grippaux a également augmenté. La plupart sont des virus grippaux A, mais la grippe B a aussi été confirmée au laboratoire. Les isolements de virus grippaux A étudiés de manière plus approfondie appartenaient au sous-type H3N2. 1 2

See No. 45, 1996, p. 343. See No. 5, 1997, p. 27.

Voir No 45, 1996, p. 343. Voir No 5, 1997, p. 27.

DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS

MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT

Notifications received from 31 January to 6 February 1997 Cholera • Choléra Africa • Afrique C D 14-21.I Zaire – Zaïre* ......................................................... 75 1

Notifications reçues du 31 janvier au 6 février 1997 Plague • Peste C Madagascar Antananarivo Province Miarinarivo Health District ................. 1

Africa • Afrique

D 17-23.I 0

Asia • Asie

C D Japan – Japon 1.X-31.XII.96 .......................................................... 4i 0 Singapore – Singapour 24.-30.XI.96 ........................................................... 1 0

Zambia – Zambie 13.XII-27.I Southern Province 27 Namwala District ........................... 90** * Includes Rwandan refugees. – Y compris les réfugiés rwandais. ** Laboratory confirmation not yet received. – Confirmation au laboratoire pas encore disponible.

Newly infected areas as at 6 February 1997 For criteria used in compiling this list, see No. 25, 1996, p. 188.

Zones nouvellement infectées au 6 février 1997 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le No 25, 1996, p. 188.

Plague • Peste Africa • Afrique Southern Province Namwala District

Zambia – Zambie

Price of the Weekly Epidemiological Record Annual subscription Sw. fr. 230.– 6.700 02.97

Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s. 230.– ISSN 0049-8114 40 Printed in Switzerland