Progress towards poliomyelitis eradication, Chad, 1996-1999 = Progrès vers l’éradication de la poliomyélite, Tchad, 1996-1999

Progress towards poliomyelitis eradication, Chad, 1996-1999 In 1988, the World Health Organization resolved to eradicate poliomyelitis globally by 2000 (resolution WHA 41.28). Polio eradication activities have been conducted in the WHO African Region since 1996, and have recently been successfully accelerated. Central African countries began to conduct national immunization days (NIDs) and established surveillance systems for acute flaccid paralysis (AFP) in 1997. This article summarizes progress made towards polio eradication and the establishment of AFP surveillance in Chad.

Progrès vers l’éradication de la poliomyélite, Tchad, 1996-1999 En 1988, l’Organisation mondiale de la Santé s’est, par sa résolution WHA 41.28, fixé pour objectif d’éradiquer la poliomyélite de la planète en l’an 2000. Depuis 1996, des activités sont menées à cette fin dans la Région africaine de l’OMS, activités dont on est récemment parvenu à accélérer le déroulement. C’est en 1997 que les pays d’Afrique centrale on commencé à organiser des journées nationales de vaccination (JNV) et à mettre en place des systèmes de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA). On trouvera dans le présent article un exposé succinct des progrès réalisés en vue de l’éradication de la poliomyélite et de la mise en place d’une surveillance de la PFA au Tchad. Vaccination de routine Le Tchad (population: 6,4 millions d’habitants) est situé au centre de l’Afrique saharienne et vient au cinquième rang des pays d’Afrique par sa superficie. Des décennies de guerre civile ont causé des dommages à tous les niveaux de l’infrastructure et les services sanitaires en ont gravement souffert, comme cela transparaît dans le faible taux de couverture vaccinale générale. La plupart des professionnels de la santé exercent dans la capitale et il n’y a guère de personnel convenablement formé qui soit installé en secteur rural ou périurbain. Pour les 10 dernières années, on fait état d’une couverture vaccinale < 40% chez les nourrissons, y compris par les 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3). Cet état de choses explique que des cas de poliomyélite cliniquement ou virologiquement confirmés continuent à être signalés dans les principales zones de peuplement du sud (Carte 1).

Routine immunization Chad (population: 6.4 million) is situated in central Saharan Africa and is the fifth largest country in Africa in terms of land area. After decades of civil war, Chad’s infrastructure is damaged at all levels, which seriously affects the delivery of health services, as reflected by low overall immunization coverage. Most health professionals are practising in the capital city, and few trained personnel are stationed in periurban and rural areas. Reported routine infant immunization coverage, including coverage with 3 doses of oral polio vaccine (OPV3), has been <40% for the last 10 years. This is consistent with the continued reporting of clinically and virologically confirmed polio cases from the main populated areas of southern Chad (Map 1).

Map 1 Reported cases of poliomyelitis by province, Chad, 1999 Carte 1 Cas confirmés de poliomyélite par province, Tchad, 1999

* 1 laboratory confirmed polio case (n = 33) 1 cas de poliomyélite confirmé en laboratoire (n = 33)

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. 30

Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 28 JANUARY 2000

Supplementary OPV immunization Chad implemented NIDs with OPV for the first time during February and March 1997, followed by 2 NID rounds in February and March 1998, and in November and December 1998. NID rounds up to 1998 predominantly utilized fixed immunization posts. More than 800 000 children aged < 5 years – assumed to be > 90% of children in that age group – were immunized with OPV during each round of NIDs. Medical students were used to supervise NIDs in remote areas of the country, because of the lack of trained health workers. The use of vaccine vial monitors (VVMs)1 ensured that potent vaccine was administered at immunization sites everywhere. Two rounds of intensified NIDs, using predominantly house-to-house immunization, were conducted again in December 1999 and January 2000; coverage data are not yet available. Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance In 1995, Chad started to collect information about clinically confirmed cases of paralytic polio through a passive surveillance system. During 1995, 1996 and 1997, respectively 402, 331 and 326 clinically diagnosed polio cases were reported from Chad. However, accuracy and completeness of reporting during this period are doubtful because no consistent case definition was used and none of the clinically confirmed cases reported between 1995 and 1997 were further investigated. Surveillance for AFP and wild poliovirus, including clinical and virological investigation of cases, began in 1997, when stool specimens were collected from 4 AFP cases. Unfortunately, specimen shipment to the laboratory was delayed for several months due to lack of financial resources, personnel and administrative support. Nevertheless, wild poliovirus type 1 was confirmed in 1 of these samples by the regional poliovirus reference laboratory in Bangui, Central African Republic. AFP case-reporting and stool specimen collection improved in 1998, when 14 AFP cases were identified and investigated between January and October, confirming wild poliovirus type 1 in 4 cases (Table 1). However, surveillance activities dropped off towards the end of 1998, with no cases reported from October 1998 to April 1999. In May 1999, the Ministry of Health established the national service of integrated active surveillance to monitor AFP, measles, malaria, yellow fever, meningitis and cholera. Five national surveillance officers began training health personnel on active AFP surveillance in all provinces of the country. At the same time, AFP surveillance in Chad also began to be supported by the first WHO/CDC2 “STOP polio” team of 3 international epidemiologists. Of 182 AFP cases with onset of paralysis in 1999 reported through December 1999, 2 stool specimens were collected from 133 cases. Forty-nine AFP cases were identified through retrospective record review or had no specimens collected for other reasons; all 49 cases have been clinically confirmed as polio under the clinical case classification 1

Vaccinations supplémentaires avec le VPO C’est en février et mars 1997 que le Tchad a, pour la première fois, organisé des JNV par le VPO, journées qui ont été suivies de 2 tournées de JNV en février et mars, puis en novembre et décembre 1998. Jusqu’en 1998, les vaccinations ont été pratiquées dans des centres fixes. Plus de 800 000 enfants de < 5 ans – c’est-à-dire en principe > 90% de ce groupe d’âge – ont été vaccinés par le VPO lors de chaque série de JNV. Dans les zones reculées, on a fait appel à des étudiants en médecine pour superviser les JNV en raison du manque d’agents de santé dûment formés. Grâce à l’utilisation de pastilles de contrôle du vaccin (PCV),1 c’est un produit ayant conservé toute son activité qui a été administré dans tous les centres de vaccination. Deux tournées de JNV intensives, basées principalement sur le porte-à- porte, ont été de nouveau organisées en décembre 1999 et en janvier 2000. On ne connaît pas la proportion de couverture obtenue. Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) En 1995, le Tchad a commencé à recueillir des renseignements sur les cas de poliomyélite paralytique grâce à un système de surveillance passive. En 1995, 1996 et 1997, le Tchad a respectivement notifié 402, 331 et 326 cas de poliomyélite diagnostiqués par examen clinique. Toutefois, on peut douter de l’exactitude et de la complétude de ces notifications car on n’a pas eu recours à une définition constante du cas et aucun des cas confirmés par examen clinique et notifiés entre 1995 et 1997 n’a fait l’objet d’un examen plus approfondi. La surveillance de la PFA et du virus sauvage, avec étude clinique et virologique de chaque cas, a commencé en 1997 par la collecte d’échantillons de selles chez 4 malades souffrant de PFA. Malheureusement, l’expédition des échantillons a été retardée de plusieurs mois en raison de l’absence de ressources financières, de la pénurie de personnel et de problèmes administratifs. La présence du virus poliomyélitique sauvage de type 1 a néanmoins été confirmée dans l’un des échantillons par le laboratoire régional de référence pour les virus poliomyélitiques de Bangui, en République centrafricaine. La notification des cas de PFA et la collecte d’échantillons de selles se sont améliorées en 1998, avec l’identification et l’étude de 14 cas entre janvier et octobre et la confirmation de la présence du virus sauvage de type 1 chez 4 d’entre eux (Tableau 1). Cependant, la surveillance s’est relâchée vers la fin de 1998, aucun cas n’ayant été signalé entre octobre 1998 et avril 1999. En mai 1999, le Ministère de la santé a créé un service national de surveillance active pour la PFA, la rougeole, le paludisme, la fièvre jaune, la méningite et le choléra. Cinq responsables nationaux ont commencé à former le personnel de santé à la surveillance active de la PFA dans toutes les provinces. Simultanément, le Tchad a également bénéficié de l’aide de la première équipe «STOP polio» de l’OMS/CDC,2 constituée de 3 épidémiologistes internationaux. Sur les 182 cas de PFA dont la paralysie s’est manifestée en 1999, et qui ont été notifiés avant fin décembre 1999, 133 ont fourni les 2 échantillons de selles nécessaires. Les 49 autres cas n’ont pas fourni d’échantillons, soit parce qu’ils avaient été identifiés par analyse des archives, soit pour d’autres raisons. La poliomyélite a été confirmée chez ces 49 cas par un examen clinique basé sur le système de 1

The vaccine vial monitor or VVM is a heat-sensitive label that irreversibly changes colour as the vaccine is exposed to heat. It warns the health worker to discard the vial because the vaccine is likely to have been degraded by exposure to heat. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, United States of America.

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La pastille de contrôle se présente sous la forme d’une étiquette thermosensible qui subit un changement de couleur irréversible lorsque le vaccin est exposé à la chaleur. L’agent de santé sait alors qu’il doit jeter l’ampoule de vaccin car son contenu s’est probablement dégradé sous l’effet de la chaleur. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Etats-Unis d’Amérique. 31

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 4, 28 JANVIER 2000

Table 1. Reported cases of acute flaccid paralysis (AFP) and confirmed poliomyelitis, Chad, 1995-1999 Tableau 1. Nombre de cas confirmés de paralysie flasque aiguë (PFA) et de poliomyélite, Tchad, 1995-1999 Year – Année AFP cases reported Nombre de cas de PFA notifiés Confirmed polio cases Cas de poliomyélite confirmés 402 b 331 b 326 b 4c 82d Wild virus confirmed Virus sauvages confirmés N/A – inconnu N/A – inconnu 1 4 33 Non-polio AFP rate a Taux de PFA non poliomyélitique a N/A – inconnu N/A – inconnu 0 0 1.49

1995 1996 1997 1998 1999 a b c d

0 0 4 12 182

Calculated as number of AFP cases not due to polio per 100 000 population aged < 15 years. – En nombre de cas de PFA non poliomyélitique pour 100 000 habitants de < 15 ans. Clinically confirmed. – Confirmés par examen clinique. Confirmed through wild-virus isolation. – Confirmés par isolement du virus sauvage. Clinically and wild-virus confirmed. – Confirmés par examen clinique et mise en évidence du virus sauvage.

scheme. As of December 1999, the regional reference laboratory in Bangui had reported final virus isolation and intratypic differentiation results for 85 of the 133 AFP cases with 2 specimens found in 1999. Wild poliovirus was confirmed in 33 of 85 cases, with negative results for 52 cases. Results have not yet been reported for 48 of the 133 cases for whom 2 specimens were collected in 1999. Two main indicators are used to monitor the quality of AFP surveillance: (1) the reported rate of AFP not due to polio (i.e. non-polio AFP rate) to assess the sensitivity of detecting suspect cases and of reporting (target: a rate of у1 nonpolio AFP case per 100 000 children aged < 15 years annually); and (2) the proportion of AFP cases from which 2 specimens have been collected within 2 weeks of paralysis onset (target: 2 adequate stool specimens from at least 80% of AFP cases). Both indicators have improved dramatically in Chad during 1999. The non-polio AFP rate (calculated using the 52 cases discarded as non-polio through negative laboratory results) was 1.49, exceeding the target rate of 1 per 100 000. Two stool specimens within 2 weeks of onset of paralysis were collected from 46% of reported AFP cases. However, further improvement is needed for the following surveillance quality indicators: (1) improve the geographical distribution of reported AFP cases; (2) increase to 80% the proportion of AFP cases with 2 specimens collected within 14 days of onset of paralysis; and (3) reduce delays in specimen transport and increase the number of cases with 60-day follow-up. Editorial note. Polio eradication in Chad is a challenge for a number of specific reasons. Situated in the heart of Africa, Chad is at the crossroads between the polio-endemic countries of western and central Africa. As in other sub-Saharan countries, years of war have left Chad with a seriously damaged health infrastructure, including severe financial problems and very limited human resources at the Ministry of Health. These factors, in addition to a large mobile population (e.g. nomads, migrant workers, refugees) have led to low routine OPV3 coverage and the continued widespread transmission of wild poliovirus. Improved surveillance has shown that Chad still has one of the highest levels of polio endemicity in the world, with almost 40% of AFP cases testing positive for wild poliovirus. 32

classification des cas. En décembre 1999, le laboratoire régional de référence de Bangui avait communiqué les résultats de l’isolement du virus et de la différenciation intratypique relatifs à 85 des 133 cas de PFA pour lesquels on disposait de 2 prélèvements de selles effectués en 1999. La présence du virus sauvage a été confirmée chez 33 cas sur 85, les résultats étant négatifs pour les 52 autres. On ne dispose pas encore des résultats concernant 48 des 133 cas qui ont fourni 2 échantillons de selles en 1999. Deux indicateurs principaux sont utilisés pour contrôler la qualité de la surveillance de la PFA: 1) le taux notifié de cas de PFA qui ne sont pas dus à la poliomyélite (taux de PFA non poliomyélitique) pour évaluer la sensibilité de la détection et de la notification des cas suspects (objectif: un taux у 1 cas de PFA non poliomyélitique par an pour 100 000 enfants âgés de < de 15 ans); et 2) la proportion de cas de PFA ayant fourni 2 échantillons de selles dans les 2 semaines suivant le début de la paralysie (objectif: 2 échantillons de selles adéquats obtenus chez au moins 80% des cas de PFA). En 1999, ces 2 indicateurs se sont spectaculairement améliorés au Tchad. Le taux de PFA non poliomyélitique (calculé sur la base des 52 cas écartés comme non poliomyélitiques en raison de tests de laboratoire négatifs) était égal à 1,49, c’est-à-dire supérieur à l’objectif fixé de 1 pour 100 000. La proportion de cas notifiés de PFA chez lesquels on a obtenu 2 échantillons de selles dans les 2 semaines suivant le début de la paralysie était de 46%. Cependant, il faudrait veiller de plus près aux indicateurs de qualité de la surveillance, afin: 1) d’améliorer la répartition géographique des cas de PFA signalés; 2) de porter à 80% la proportion des cas de PFA pour lesquels 2 échantillons sont recueillis dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie; et 3) de réduire les délais dans le transport des échantillons et d’augmenter le nombre de cas bénéficiant d’un suivi après 60 jours. Note de la rédaction. Au Tchad, l’éradication de la poliomyélite se heurte à des obstacles particuliers. Situé au cœur de l’Afrique, ce pays est au carrefour des pays d’endémie poliomyélitique du centre et de l’ouest du continent. Comme d’autres pays d’Afrique subsaharienne, le Tchad a connu des années de guerre qui ont sérieusement mis à mal son infrastructure sanitaire et le Ministère de la santé, qui ne dispose que de ressources humaines très limitées, est également confronté à de graves difficultés financières. Ces facteurs, s’ajoutant à l’existence d’une importante population mobile (nomades, travailleurs immigrés, réfugiés, etc.) sont à l’origine de la faible couverture par leVPO3 et de la poursuite d’une transmission généralisée du virus sauvage. L’amélioration de la surveillance a démontré que le Tchad connaît encore l’un des niveaux d’endémicité les plus élevés du monde, avec près de 40% des cas de PFA ayant des tests positifs pour le virus poliomyélitique sauvage. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 28 JANUARY 2000

Despite these challenges, the Ministry of Health is increasingly successful in implementing WHO’s recommendations for supplementary OPV immunization and intensified AFP surveillance. Enhanced surveillance for AFP and wild poliovirus has now demonstrated that Chad is still a significant reservoir for poliovirus transmission in Africa. However, several serious problems continue to jeopardize further improvements in surveillance: (1) lack of adequate transportation and communication; (2) inaccessibility of some regions during the rainy season (June to October); (3) severe problems in the cold chain at the district level, impacting conservation and transportation of stool specimens; and (4) population movements making follow-up of AFP cases difficult. Surveillance improvements will depend on better coordination between all levels of government as well as with locally active nongovernmental organizations, specifically on solving remaining problems for timely transport of specimens under optimal reverse cold-chain conditions.3 Increasingly, surveillance activities, as well as supplementary immunization campaigns, will need to be coordinated across international borders. The quality of future supplementary immunization campaigns will depend on further improvements in reaching previously unimmunized children in the populated areas of southern Chad and among inaccessible nomadic groups. Financial resources4 have been allocated and nongovernmental organizations encouraged to provide logistic assistance, if necessary. Immediate priorities of the Ministry of Health for the next year are to: (1) implement high-quality mass immunization campaigns to reach previously unimmunized children; (2) maintain and further improve the quality of AFP surveillance. Progress in these priority areas should enable Chad to reach the polio eradication goal. 3

Malgré ces difficultés, le Ministère de la santé met en œuvre avec un succès croissant les recommandations de l’OMS relatives aux vaccinations supplémentaires et à l’intensification de la surveillance de la PFA. Grâce à l’accroissement de la surveillance de la PFA et du virus sauvage on se rend désormais compte que le Tchad constitue encore un réservoir important de transmission en Afrique. Plusieurs problèmes sérieux font encore obstacle à d’autres améliorations de la surveillance:   1) moyens de transport et de communication insuffisants; 2 ) inaccessibilité de certaines régions pendant la saison des pluies (juin à octobre); 3) sérieux problèmes concernant la chaîne du froid au niveau des districts; 4) mouvements de population qui rendent difficile le suivi des cas de PFA. L’amélioration de la surveillance implique une meilleure coordination entre les différents niveaux de l’administration ainsi qu’entre les organisations non gouvernementales qui travaillent sur le terrain, notamment pour résoudre les problèmes qui se posent encore en ce qui concerne le transport des échantillons avec une chaîne du froid fonctionnant de façon optimale dans l’autre sens.3 La coordination transfrontalière des activités de surveillance et des campagnes de vaccination supplémentaire va s’imposer de plus en plus. Pour que les futures campagnes de vaccination soient valables, il faudra qu’elles permettent d’atteindre les enfants encore non vaccinés des zones peuplées du sud et des groupes de nomades encore inaccessibles.

Des ressources financières4 ont été allouées et les organisations non gouvernementales sont invitées à apporter une aide logistique si le besoin s’en fait sentir. Dans l’immédiat, les priorités du Ministère de la santé sont les suivantes: 1) organiser des campagnes de vaccination supplémentaire de grande qualité afin d’atteindre les enfants non encore vaccinés; 2) maintenir la surveillance tout en poursuivant son amélioration. S’il parvient à progresser dans ces secteurs prioritaires, le Tchad devrait atteindre l’objectif de l’éradication de la poliomyélite. 3

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A system of refrigeration equipment (similar to that used to ensure that polio vaccine is delivered to immunization sites in the best conditions) designed to safeguard the return of stool specimens which may contain live poliovirus and hence need to be kept at 2-8 °C from the collection point to the laboratory. Polio eradication efforts in Chad are supported by the national government; in addition, external support is provided by WHO, UNICEF, Rotary International, CDC and other multilateral and bilateral partners.

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Un système d’équipement réfrigérant (comme celui utilisé pour garantir l’arrivée du vaccin antipoliomyélitique sur les sites de vaccination dans les meilleures conditions) destiné à assurer le retour des échantillons de selles qui peuvent contenir des poliovirus vivants et doivent donc être maintenus à 2-8 °C entre le lieu de collecte et le laboratoire. Au Tchad, l’éradication de la poliomyélite est prise en charge par les pouvoirs publics avec une aide extérieure de l’OMS, de l’UNICEF, du Rotary International, des CDC et d’autres partenaires bilatéraux et multilatéraux.