Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Journal articles

Поперечное исследование времени выполнения лабораторных анализов в рамках национальной программы Армении по борьбе с туберкулезом в 2017–2018 гг.

17 декабря 2019 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

467 ТОМ 5 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2019 Г. | 369–613ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Поперечное исследование времени выполнения лабораторных анализов в рамках национальной программы Армении по борьбе с туберкулезом в 2017–2018 гг. Eduard Kabasakalyan¹, Karapet Davtyan², Alvard Mirzoyan¹, Viktorya Cholakyans¹, Ruzanna Grigoryan5 Ramona Groenheit³, Katrina Hann4, Soudeh Ehsani², Lusine Kocharyan¹ 1 Национальный центр по борьбе с туберкулезом, Абовян, Армения 2 Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания 3 Наднациональная референс-лаборатория диагностики ТБ ВОЗ, Агентство общественного здравоохранения Швеции, Стокгольм, Швеция 4 Sustainable Health Systems, Фритаун, Сьерра-Леоне 5 НПО Центр по исследованию и профилактике туберкулеза, Ереван, Армения Автор, отвечающий за переписку: Eduard Y. Kabasakalyan (адрес электронной почты: eduard.kabasakalyan@gmail.com) АННОТАЦИЯ Введение: быстрая диагностика при подозрении на туберкулез (ТБ) имеет важнейшее значение в борьбе с этим заболеванием. Суммарное время выполнения (ВВ) лабораторного исследования и его отдельных компонентов может выступать важнейшим показателем стандартов диагностики ТБ. Задачи: оценить общее ВВ анализов для диагностики ТБ в Армении в 2017–2018 гг., оценить факторы, сопряженные с задержками процес- са диагностики и сравнить ВВ до и после внедрения GeneXpert MTB/Rif Ultra – теста для быстрой диагностики. Методология: поперечное исследование на 7307 образцах из электрон- ной базы данных Национальной референс-лаборатории и бумажных ре- естров региональных лабораторий с сентября 2017 г. по декабрь 2018 г. Результаты: среднее суммарное ВВ составляет 2,5 суток; ВВ для микро- скопии, тестирования с помощью GeneXpert и выдачи результатов со- ставляет 0,2, 1,3 и 1,2 суток соответственно. После внедрения GeneXpert Ultra в сентябре 2018 г. ВВ анализа снизилось на 23%. Несмотря на такое сокращение, суммарное ВВ за этот период, напротив, увеличилось с 2,5 до 3,1 суток вследствие роста ВВ выдачи результатов, которое суще- ственно зависит от транспортной системы. Выводы: чтобы существенно снизить время до начала надлежащего лечения и улучшить общую ситуацию по ТБ, внедрение средств быстрой диагностики в Армении должно сопровождаться внедрением столь же эффективных систем выдачи результатов исследований медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам, например, в виде элек- тронной информационной системы. Ключевые слова: ТУБЕРКУЛЕЗ, ДИАГНОСТИКА, GENEXPERT ULTRA, ЗАДЕРЖКА, ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ, АРМЕНИЯ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ На сегодняшний день на туберкулез (ТБ) приходится наибольшее число смертей от всех инфекционных забо- леваний во всем мире. В 2018 г. он привел к 1,5 млн ле- тальных исходов, причем треть из них приходилась на случаи ТБ с множественной лекарственной устойчиво- стью (МЛУ) (1). Несмотря на значительные достижения Национальной программы по борьбе с туберкулезом (НПТ), распространенность ТБ (31 на 100 тыс. населения) и МЛУ-ТБ (8,2 на 100 тыс. населения) в 2018 г. в Армении остается высокой и требует дополнительных мер по борь- бе с заболеванием (2). Сравнение времени начала лечения пациентов с МЛУ-ТБ показало, что быстрая диагностика может иметь важней- шее значение для успеха терапии ТБ; она непосредствен- но приводит к снижению заболеваемости и смертности пациентов, а также снижает суммарные показатели пере- дачи инфекции в пределах общества (3). 468 VOLUME 5 | ISSUE 4 | DECEMBER 2019 | 369–613PUBLIC HEALTH PANORAMA ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ Быстрые методы молекулярной диагностики позволяют точно диагностировать ТБ и лекарственную устойчи- вость и дают результаты в течение нескольких часов, в то время как метод посева, являющийся золотым стандар- том, требует от 2 до 8 недель. Таким образом, экспресс-ме- тоды существенно сокращают время, необходимое для начала надлежащего лечения (4). В 2011 г. ВОЗ поддержа- ла технологию GeneXpert с картриджем GeneXpert MTB/ Rif (Xpert) компании Cepheid (5) как средство быстрой молекулярной диагностики ТБ. Для быстрой диагности- ки ТБ в Армении с 2010 г. уже был внедрен тест Genotype MTBDRplus, а в 2013 г. последовало внедрение теста Xpert, позволяющего, кроме того, выявлять устойчивость к ри- фампицину (6, 7). После начала применения теста Xpert в Армении НПТ показала наличие положительных тен- денций с точки зрения своевременной диагностики ТБ и начала лечения (8). Затем, в 2017 г., компания Cepheid представила второе по- коление технологии диагностики ТБ на базе GeneXpert – картридж GeneXpert MTB/Rif Ultra (Xpert Ultra) (9–11), который по чувствительности на 5% превышает преды- дущую версию и позволяет выявлять дополнительные случаи ТБ, несмотря на снижение специфичности на 3%. Время выполнения (ВВ) теста Xpert Ultra составляет 67–80 минут; таким образом, он почти в два раза быстрее предшественника (6, 9, 12, 13). Начиная с сентября 2018 г. в рамках НПТ Армении в национальной референс-лабо- ратории (НРЛ) успешно внедрена одна система Xpert Ultra для стандартной диагностики ТБ с целью повысить вы- являемость случаев ТБ; благодаря диагностическим алго- ритмам эта система особенно эффективна для диагности- ки внелегочного туберкулеза у детей и людей, живущих с ВИЧ (14). Несмотря на то что снижение ВВ анализа с помощью Xpert Ultra очевидно, нет данных о том, как внедрение этого кар- триджа повлияло на эффективность производительности НПТ в Армении (6, 10). К лимитирующим факторам, по- тенциально способным повлиять на итоговое ВВ (время от запроса на выполнение исследования до передачи ре- зультатов врачу), относятся факторы, связанные не толь- ко с ВВ анализа, но и со сбором образца, его перевозкой и передачей результатов (15–18). Итоговое ВВ диагностики в Армении ранее не оценивалось ни для теста Xpert, ни для Xpert Ultra. Таким образом, цель данной работы заключа- ется в том, чтобы оценить общее ВВ анализов для диагно- стики ТБ в Армении в 2017–2018 гг., оценить факторы, со- пряженные с увеличением ВВ диагностики и сравнить ВВ до и после внедрения теста Xpert Ultra в НРЛ. МЕТОДЫ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Данная работа представляла собой поперечное исследо- вание с использованием регулярно собираемых данных на электронных и бумажных носителях, полученных от Национальной ТБ референс-лаборатории (НРЛ) и пери- ферических лабораторий диагностики ТБ. КОНТЕКСТ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий контекст: Армения – это горная страна с уров- нем дохода выше среднего, разделенная на 11 админи- стративных регионов. Население Армении составляет около 3 миллионов, из которых приблизительно 30% людей живут за чертой бедности (19–21). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, НПТ Армении была расширена в 2006 г. за счет включения в базовый набор услуг бес- платной диагностики и лечения ТБ по всей стране (8– 14). НПТ проводится Министерством здравоохранения Республики Армения и реализуется ресурсами Нацио- нального центра по борьбе с туберкулезом (НЦБТ). Алгоритм диагностики ТБ и сеть лабораторий: диагно- стика ТБ в Армении основана на национальном алго- ритме диагностики ТБ, утвержденном Министерством здравоохранения, который соответствует рекомендаци- ям ВОЗ (4, 22). Вкратце, диагностика ТБ осуществляет- ся на основании микроскопии мазков с последующим проведением теста Xpert (или Xpert Ultra). Кроме того, в соответствии с требованиями алгоритма диагностики, в качестве стандартной меры производится посев всех образцов на жидкие и твердые среды, а также анализ олигонуклеотидными зондами, если образцы положи- тельны по данным микроскопии мазка или по результа- там Xpert (или Xpert Ultra) (9). Эти анализы проводятся сетью лабораторий, в которую входит НРЛ, 14 периферических лабораторий микро- скопической диагностики ТБ и 10 региональных лабо- раторий микроскопии, которые также оснащены аппа- ратами Xpert. Эти лаборатории микроскопии имеются по всей стране, в том числе в системе исполнения нака- заний. В настоящее время НРЛ является единственной лабораторией, где внедрен тест Xpert Ultra. Диагностика устойчивости штаммов туберкулеза к препаратам пер- вого и второго ряда методом посева и молекулярными методами (за исключением метода Xpert) проводится централизованно в НРЛ. 469 ТОМ 5 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2019 Г. | 369–613ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ СИСТЕМА ПЕРЕВОЗКИ ОБРАЗЦОВ ДЛЯ АНАЛИЗА НА ТБ Образцы отбираются либо непосредственно в лаборато- риях, либо в специализированных пунктах сбора мокро- ты (ПСМ) в амбулаторных центрах. Образцы мокроты из ПСМ перевозятся транспортом, где это необходимо, в пери- ферические лаборатории, региональные лаборатории или непосредственно в НРЛ при недостатке лабораторных мощ- ностей в регионах. Та же система служит для перевозки об- разцов между периферическими лабораториями и НРЛ для проведения анализов методом Xpert. Лаборатории и ПСМ в Ереване могут запрашивать транспортное средство для перевозки три раза в неделю, а лаборатории и пункты сбора, расположенные в остальных 10 регионах Армении, могут запрашивать транспортное средство для перевозки образцов в НРЛ лишь 2 раза в неделю. Те же транспортные средства используются для пересылки результатов на бу- мажных носителях в пункты сбора образцов, поэтому ре- зультаты доставляют с той же частотой (см. вставку 1). Если ПСМ расположен на территории региональной ла- боратории, перевозки образцов не требуется, благодаря чему суммарное ВВ для образцов, обрабатываемых в этих учреждениях, составляет менее одних суток. СБОР И АНАЛИЗ ДАННЫХ Данные обо всех пациентах с подозрением на ТБ с сентя- бря 2017 г. по декабрь 2018 г. извлечены из внутренней элек- тронной базы данных НРЛ и бумажных реестров результа- тов лабораторных исследований. Данные включали в себя социально-демографические и клинические характеристи- ки, а также даты запроса образца, доставки образца в ла- бораторию Xpert, анализа образца и передачи результата врачу (таблица 1). Суммарное ВВ определялось как интер- вал между запросом врача на проведение исследования и получением врачом результата анализа. Этот интервал дополнительно подразделяется на ВВ микроскопии (от за- проса на микроскопию образца до получения результата) и ВВ GeneXpert (от получения результата микроскопии до получения результата GeneXpert), которые в совокупности образуют ВВ анализа, а также ВВ передачи результата (от получения результата теста GeneXpert до его передачи вра- чу) (см. вставку 1). В данном исследовании образцы с сум- марным ВВ более 3 дней определялись как образцы с за- держкой, а образцы, для которых суммарное ВВ составляло не более 3 дней, считались образцами без задержки. Статистический анализ проводился с помощью стати- стической онлайн-платформы EasyStat (23). Уровень до- стоверности был выбран равным 5%. С целью сравнения определенных выше значений ВВ до и после внедрения теста Xpert Ultra в сентябре 2018 г., сравнивались образ- цы, которые были исследованы в НРЛ и в перифериче- ских/региональных лабораториях Армении в периоды сентябрь 2017 г. – август 2018 г. и сентябрь – декабрь 2018 г., причем процесс, системы, процедуры и руководства не менялись. Следует также отметить, что значения ВВ для лабораторий, не входящих в сеть НРЛ, фактически со- ставляли 0 дней, поэтому любые обнаруженные измене- ния главным образом касаются сети НРЛ. СООБРАЖЕНИЯ ЭТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА Протокол исследования утвержден местным экспертным советом Центра медицинской генетики и первичной ох- раны здоровья Армении. Подтверждение отсутствия пре- тензий этического характера было также получено от Ко- митета ВОЗ по этике научных исследований. Требование относительно получения информированного согласия было снято. РЕЗУЛЬТАТЫ За период с сентября 2017 г. по декабрь 2018 г. проанали- зировано в общей сложности 7307 образцов, полученных от пациентов с предполагаемым ТБ, которые и составили популяцию исследования. В целом соотношение мужчин и женщин равнялось 4,4:1, средний возраст – 46,8 лет, а итоговое соотношение числа случаев легочного и вне- легочного туберкулеза – 7,9:1. Подробные характеристики выборки представлены в таблице 1. Среднее суммарное ВВ для всех образцов с сентября 2017 г. по декабрь 2018 г. составляло 1,8 (СО ± 2,2) су- ток, среднее ВВ микроскопии – 0,2 (СО ± 0,6) суток, ВВ теста GeneXpert – 0,9 (СО ± 1,2) суток, а ВВ передачи ре- зультатов – 0,7 (СО ± 1,6) суток. В общей сложности 82% образцов было обработано в течение 3 суток и, следова- тельно, не считалось задержанными. Для оставшихся 18% задержка колебалась в пределах от минимальной, равной 4 суткам, до 22 суток, однако почти все задержки выполнения (98,3%) составляли не более 7 суток (рис. 1). Различия в половом распределении между пациентами, анализы которых были задержаны, и пациентами, ана- лизы которых не были задержаны, отсутствовали; однако пациенты, анализы которых были задержаны, оказались достоверно, хотя и несущественно, старше пациентов, анализы которых не задерживались (46,3 (СО ± 18,6) лет и 48,9 (СО ± 18,7) лет соответственно). 470 VOLUME 5 | ISSUE 4 | DECEMBER 2019 | 369–613PUBLIC HEALTH PANORAMA Регионы различались по доле случаев задержки ВВ: от 9,7% в Лорийской области до 23,4% в столице и референт- ном регионе, Ереване. В Ереване суммарное ВВ было ста- тистически достоверно больше, чем в пяти других регио- нах (рис. 2). При анализе данных за период сентябрь 2017 г. – декабрь 2018 г., было отмечено, что вероятность задержки суммар- ного ВВ была в 17 раз выше, если образец обрабатывался в НРЛ, чем если он анализировался в региональных ла- бораториях (ДИ = 13,5–22,5, Р <0,01). Кроме того, вероят- ность задержки суммарного ВВ была в 2,6 раза выше при легочном ТБ, чем при внелегочном (ДИ = 2,0–3,3, Р <0,01), и на 40% выше для образцов с отрицательными результа- тами по ТБ, чем для образцов с положительными резуль- татами (ОШ = 1,4, ДИ = 1,1–1,8, Р <0,01). Для сравнения значений ВВ до и после внедрения те- ста Xpert Ultra в сентябре 2018 г. для дополнительного анализа были извлечены данные ВВ, зарегистрирован- ные в лабораториях и в НРЛ с сентября 2017 г. по август 2018 г., а также сентябрь – декабрь 2018 г. Несмотря на внедрение теста Xpert Ultra и сопутствующее сокращение времени анализа, суммарная задержка ВВ выросла с 2,5 суток в 2017 г. до 3,1 суток в этот период 2018 г. (Р <0,01) (табл. 2). Эта задержка была связана с увеличением ВВ пе- редачи результатов, которое выросло с 1,1 (СО ± 1,58) до 2,0 (СО ± 2,92) суток (Р <0,01). Как и ожидалось, ВВ теста GeneXpert снизилось (с 1,3 (СО ± 1,26) до 1,0 (СО ± 1,01) суток (р <0,01)), при этом ВВ микроскопии не изменилось с внедрением Xpert Ultra. ОБСУЖДЕНИЕ Мы провели первую оценку суммарного ВВ анализов при диагностике ТБ в рамках НПТ Армении. Рекомендован- ные референтные значения ВВ лабораторных анализов установлены ВОЗ, однако они относятся исключительно к ВВ анализов. Нам удалось оценить суммарное ВВ диагно- стики, включающее в себя как время анализа, так и время передачи результатов, а также их компоненты, и изучить их по отдельности. Это позволило более полно охватить функциональные аспекты системы диагностики ТБ. Мы обнаружили, что наибольшее количество задержек – почти четверть всех случаев – приходится на Ереван. Это, вероятно, обусловлено чересчур большим количеством образцов, поступающих на анализ в НРЛ. За предела- ми столицы диагностическое бремя делят между собой десять региональных лабораторий, оснащенных аппара- тами Xpert, однако в Ереване в 5 из 7 лабораторий не име- ется системы Xpert, поэтому образцы отправляют в НРЛ, в которую также поступают образцы из ПСМ и других периферических лабораторий. Это согласуется с наши- ми результатами, свидетельствующими о том, что в НРЛ суммарные задержки ВВ существенно продолжительнее, чем в региональных лабораториях. Чтобы покрыть более высокие потребности в диагностике в Ереване, транс- портные средства, которыми доставляются как образцы, так и результаты, как правило выходят в рейс три раза в неделю, а не два, как в регионах. Однако после назна- чения нового руководства НЦБТ в 2018 г., была временно снижена частота поездок перевозчиков образцов. Резуль- таты нашего исследования демонстрируют, что любые меры, призванные сократить время выполнения услуг по диагностике ТБ, должны в первую очередь проводиться в столичном регионе. Картридж Xpert Ultra был внедрен в НРЛ в сентябре 2018 г. для повышения точности лабораторных анализов, а метод Xpert внедрен в некоторых региональных лабо- раториях, чтобы снизить срок выявления ТБ. Как и ожи- далось, при сравнении ВВ анализа до и после внедрения Xpert Ultra мы наблюдали сокращение этого показателя приблизительно на одну четверть. Однако это сокраще- ние было недостаточным для того, чтобы снизить сум- марное ВВ; в действительности, наблюдалась обратная тенденция: суммарное ВВ в НРЛ увеличилось с 2,5 суток в 2017 г. до 3,1 суток в последние 3 месяца 2018 г. Эта за- держка была связана с увеличением ВВ передачи резуль- татов, которое за этот период выросло с 1,1 до 2 суток, что, вероятно, обусловлено снижением эффективности транс- портной системы. В подтверждение этому, мы наблюдали более низкое суммарное ВВ для случаев внелегочного ТВ по сравнению с легочными формами. Ведение пациентов с внелегочным ТБ осуществляется прежде всего в Нацио- нальном центре по борьбе с туберкулезом, который при- мыкает к НРЛ – таким образом не требуется дополнитель- ное время на перевозку образцов и результатов. Кроме того, мы наблюдали более продолжительное сум- марное ВВ для не подтвердившихся (отрицательных) сучаев ТБ. Это может объясняться тем, что при положи- тельном результате анализа врачам сразу же направляют отсканированные копии бумажных документов с резуль- татами по электронной почте в дополнение к оригина- лам, доставляемым посредством транспортной системы, однако подготовка отсканированных копий отнима- ет у лабораторного персонала много времени, поэтому ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ 471 ТОМ 5 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2019 Г. | 369–613ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ отрицательные результаты направляются только посред- ством системы транспортных перевозок. Несмотря на приоритет лечения ТБ в подтвержденных случаях с це- лью предотвращения распространения ТБ в обществе, этот способ передачи данных не является идеальным, так как пациенты с предполагаемым ТБ часто начинают тера- пию противотуберкулезными препаратами первого ряда еще до получения результатов лабораторной диагности- ки; чем раньше отрицательные результаты анализа станут известны врачу, тем раньше можно принять соответству- ющие меры и приступить к процессу дифференциальной диагностики. Однако в любом случае, это подчеркивает, что ограничивающим фактором в получении врачами ре- зультатов является транспортная система. Из результатов исследования вытекают важные норма- тивные и практические следствия. Несмотря на то что недавно внедренный тест Xpert Ultra позволяет сократить ВВ анализа на ТБ, время, необходимое для передачи ре- зультатов, остается основным препятствием для быстро- го получения врачами диагностических данных. Система передачи результатов с помощью транспортных средств, неспособная полностью обеспечить широкие потребно- сти страны в диагностике ТБ, должна быть модернизиро- вана или заменена, особенно в Ереване, чтобы инвести- ции в современные диагностические системы в полной мере оправдали себя. Мы полагаем, что электронная си- стема обработки лабораторных или медицинских данных могла бы легко и эффективно связать всех врачей, зани- мающихся борьбой с ТБ, с объединенной информацион- ной сетью, чтобы обеспечить возможность немедленной передачи всех результатов. Внедрение такой электронной системы позволило бы существенно сократить ВВ пере- дачи результатов и суммарное ВВ, а также количество задержек, обусловленное необходимостью физической перевозки результатов на бумажных носителях по стране. Данное исследование соответствует руководству STROBE по регистрации результатов обсервационных исследо- ваний (24), а данные были собраны для условий повсед- невной работы; таким образом, исследование, вероятно, отражает реальную оперативную обстановку, хотя неко- торые данные не были валидированы путем двойной за- писи, что может привести к увеличению количества оши- бок. Кроме того, исследование ограничено информацией, содержащейся в базе данных, и поэтому не позволяет добавлять дополнительные переменные, которые также могут влиять на задержки ВВ – в частности, уровень ле- карственной чувствительности для каждого случая ТБ и частоту сбора в каждой конкретной лаборатории. Более того, трехдневный порог задержки был выбран исходя из наших представлений о том, как должна работать систе- ма. Чтобы установить, в какой момент задержка образца начинает отрицательно влиять на пациента и общество, нужно провести дополнительную работу. В заключение, чтобы существенно снизить время до нача- ла надлежащего лечения и улучшения общей обстановки по ТБ, внедрение средств быстрой диагностики в Армении должно сопровождаться внедрением столь же эффектив- ных систем передачи результатов исследований врачам. Выражение признательности: авторы выражают бла- годарность Национальному центру по борьбе с тубер- кулезом Армении за помощь в определении вопросов исследования и предоставлении необходимой для ис- следования информации. Выражаем благодарность также секретариату Европейской исследовательской инициативы по туберкулезу (ERI-TB) при Европейском региональном бюро ВОЗ за организацию обучающего курса по структурированным операционным исследо- ваниям (SORT-TB) для шести стран Восточной Европы при поддержке регионального партнерского проекта АМР США – ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Восточной Европе (РП). Программа SORT-TB была адаптирована к восточноевропейскому контексту курса структури- рованных операционных исследований и инициативы в сфере подготовки специалистов (SORT IT), реализу- емых в рамках Специальной программы по научным исследованиям и подготовке специалистов в области тропических болезней (TDR). Кроме того, авторы желают выразить благодарность со- трудникам Национального центра по борьбе с туберкуле- зом и Национальной референс-лаборатории диагностики туберкулеза, особенно микробиологу N. Petrosyan, лабо- рантам A. Gasparyan, A. Martirosyan и M. Gulbandyan, ре- гистраторам A. Melkonyan, S Gharibyan и H. Hovhannisyan и вспомогательному персоналу НРЛ за неутомимую ка- чественную работу во время сбора данных, а также всех сотрудников, помогавших в организации: Секретариату ERI-TB Европейского регионального бюро ВОЗ по руко- водством Masoud Dara и при содействии Andrei Dadu. Источники финансирования: настоящее исследование финансировалось Агентством международного разви- тия Соединенных Штатов Америки. Финансирующая сторона не принимала никакого участия в составлении плана исследования, сборе данных и их анализе, приня- тии решения о публикации и подготовке рукописи. ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ 472 VOLUME 5 | ISSUE 4 | DECEMBER 2019 | 369–613PUBLIC HEALTH PANORAMA Конфликт интересов: не заявлен Ограничение ответственности: aвторы несут само- стоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представ- ляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. ВСТАВКА 1. ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ДЕЙСТВИЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В КАЖДУЮ КАТЕГОРИЮ ВРЕМЕНИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ НА ТУБЕРКУЛЕЗ В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ, 2017–2018 ГГ. Время выполнения* Действия, относящиеся к данному разделу ВВ Дополнительные примечания Су м м ар но е ВВ ВВ а на ли за ВВ м ик ро ск оп ии Запрос врача на проведение исследования Для подачи запроса заполняется форма запроса на проведение лабораторного исследования ТВ-05 Забор образца у пациента Образцы отбираются в противотуберкулезных лечебных учреждениях или в лабораториях Образец передается врачом и доставляется в лабораторию микроскопии (периферическую, региональную или НРЛ). Доставка осуществляется транспортной системой или непосредственно пациентами, срок доставки <72 часов в условиях холодильной цепи Микроскопический анализ и регистрация результата и даты анализа Результаты регистрируются в форме ТВ-06 на бумажном носителе ВВ G en eX pe rt Доставка образца на анализ методом GeneXpert в региональную лабораторию диагностики ТБ или в НРЛ Если лаборатория микроскопии оснащена аппаратом GeneXpert, то ВВ GeneXpert принимается равным 0. Результаты регистрируются в форме ТВ-06 на бумажном носителе.Анализ методом GeneXpert и регистрация результата и даты анализа ВВ п ер ед ач и ре зу ль та то в Запрос о заборе бумажной формы с результатами микроскопии и теста GeneXpert (формы ТВ-06) Перевозка результатов транспортом Доставка результатов врачам, лечащим ТБ Доставка осуществляется через систему перевозки образцов Если противотуберкулезный диспансер оснащен лабораторией для микроскопического анализа и теста GeneXpert на ТБ, то ВВ выдачи результатов принимается равным 0 * Суммарное ВВ выражается в сутках ВВ – суммарное время выполнения (время от подачи запроса до передачи результатов врачу) ТБ – туберкулез ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ 473 ТОМ 5 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2019 Г. | 369–613ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАБЛИЦА 1. ФАКТОРЫ, СОПРЯЖЕННЫЕ С СУММАРНЫМ ВРЕМЕНЕМ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЕГО КОМПОНЕНТАМИ В СИСТЕМЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ, СЕНТЯБРЬ 2017– ДЕКАБРЬ 2018 ГГ. Характеристики Итого n=7307 ≤ 3 суток n=5954 Более 3, n=1353 ОШ/средняя разность 95%-ный ДИ Значение Р* Пол n (%) Женский Мужской 1350 (18,5) 1087 (18,3) 263 (19,4) 1,1 [0,9, 1,3] 0,31 5957 (81,5) 4867 (81,7) 1090 (80,6) 1 Возраст (среднее (±СО)) 46,8 (±18,6) 46,3 (±18,6) 48,9 (±18,7) 2,6 (±0,6) [1,1, 3,7] <0,01 Тип ТБ n (%) Легочный Внелегочный 6485 (88,8) 5204 (87,4) 1281 (94,7) 2,6 [2,0, 3,3] <0,01 822 (11,2) 750 (12,6) 72 (5,3) 1 Год n (%) 2017 2018 3573 (48,9) 2870 (48,2) 703 (52,0) 1,2 [1,0, 1,3] 0,01 3734 (51,1) 3084 (51,8) 650 (48,0) 1 Выявление ТБ с помощью GeneXpert n (%) MBT выявлена MBT не выявлена Следы 552 (7,6) 474 (8,0) 78 (5,8) 1 - - 6733 (92,1) 5461 (91,7) 1272 (94,0) 1,4 [1,1, 1,8] <0,01 22 (0,3) 19 (0,3) 3 (0,2) 1 [0,3, 5,6] 1 GeneXpert n (%) НРЛ Региональная 4480 (61,3) 3191 (53,6) 1289 (95,3) 17 [13,5, 22,5] <0,01 2827 (38,7) 2763 (46,4) 64 (4,7) 1 ВВ микроскопии (среднее (±СО)) 0,2 (±0,6) 0,1 (±0,4) 0,4 (±1,1) 0,3 (±0,03) [0,2, 0,4] <0,01 ВВ GeneXpert (среднее (±СО)) 0,9 (±1,2) 0,6 (±0,8) 2,2 (±1,6) 1,7 (±0,1) [1,6, 1,7] <0,01 ВВ передачи результатов (среднее (±СО)) 0,7 (±1,6) 0,3 (±0,6) 2,8 (±2,6) 2,5 (±0,1) [2,4, 2,6] <0,01 Суммарное ВВ (среднее (±СО)) 1,8 (±2,2) 1 (±1,0) 5,4 (±2,1) 4,5 (±0,1) [4,4, 4,6] <0,01 Суммарное ВВ – суммарное время выполнения (время от подачи запроса до передачи результатов врачу, лечащему ТБ), СО – стандартное отклонение, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, ТБ – туберкулез, MTBC – mycobacterium tuberculosis complex, НРЛ – Национальная референс-лаборатория, ВВ анализа (включает компоненты микроскопии и теста Xpert) – время от запроса врача на проведение исследования до документальной фиксации результатов анализа методом Xpert и микроскопии, ВВ анализа, микроскопия – время от запроса врача на проведение исследования до документальной фиксации результатов микроскопического анализа; ВВ анализа, GeneXpert – время от забора образцов для анализа методом GeneXpert до документальной фиксации результатов теста GeneXpert; ВВ передачи результатов – время от уведомления о необходимости забора бумажной формы с результатами микроскопии и теста GeneXpert (формы ТВ-06) до получения результатов врачами. * относится к сравнению между группой с ВВ ≤ 3 суток и группой с ВВ > 3 суток. ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ 474 VOLUME 5 | ISSUE 4 | DECEMBER 2019 | 369–613PUBLIC HEALTH PANORAMA ТАБЛИЦА 2. СРАВНЕНИЕ СУММАРНОГО ВРЕМЕНИ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЕГО КОМПОНЕНТОВ В НАЦИОНАЛЬНОЙ РЕФЕРЕНСНОЙ ЛАБОРАТОРИИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА АРМЕНИИ ДО И ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ GENEXPERT ULTRA, СЕНТЯБРЬ 2017– ДЕКАБРЬ 2018 ГГ. Переменные Итого N=4480 Xpert N=3874 XpertUltra N=606 Средняя разность 95%-ный ДИ Значение Р Среднее (SD) ВВ микроскопии 0,2 (±0,6) 0,2 (±0,53) 0,2 (±0,73) 0,0 (± 0,03) [0,0, 0,1] 0,66 ВВ GeneXpert 1,2 (±1,2) 1,3 (±1,26) 1,0 (±1,01) 0,3 (±0,05) [0,2, 0,3] <0,01 ВВ передачи результатов 1,2 (±1,8) 1,1 (±1,58) 2,0 (±2,92) 0,9 (±0,12) [0,6,1,1] <0,01 Суммарное ВВ 2,6 (±2,3) 2,5 (±2,12) 3,1 (±3,11) 0,6 (±0,13) [0,4,0,9] <0,01 СО – стандартное отклонение, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, Суммарное ВВ – суммарное время выполнения (время от подачи запроса до передачи результатов врачу), ВВ микроскопии – время от запроса врача на проведение исследования до документальной фиксации результатов микроскопического анализа; ВВ GeneXpert – время от забора образцов для анализа методом GeneXpert до документальной фиксации результатов теста GeneXpert; ВВ передачи результатов – время от уведомления о необходимости забора бумажной формы с результатами микроскопии и теста GeneXpert (формы ТВ-06) до получения результатов врачами. БИБЛИОГРАФИЯ1 1. Global tuberculosis report. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/274453/9789241565646-eng.pdf?ua=1). 2. Aрмения. Данные стран по туберкулезу [веб-сайт], Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://www.who.int/tb/country/data/profiles/ru/). 1 Все ссылки приводятся по состоянию на 19 декабря 2019 г. 3. Naidoo P, du Toit E, Dunbar R, Lombard C, Caldwell J, Detjen A, Squire SB, Enarson DA, Beyers N. A comparison of multidrug-resistant tuberculosis treatment commencement times in MDRTBPlus line probe assay and Xpert® MTB/RIF- based algorithms in a routine operational setting in Cape Town. PLoS One. 2014 Jul 31;9(7):e103328. doi: 10.1371/ journal.pone.0103328. РИСУНОК 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ С СЕНТЯБРЯ 2017 Г. ПО ДЕКАБРЬ 2018 Г. РИСУНОК 2. ДОЛЯ СЛУЧАЕВ С ЗАДЕРЖКОЙ И БЕЗ ЗАДЕРЖКИ ВРЕМЕНИ ВЫПОЛНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ В 2017–2018 ГГ. С РАСПРЕДЕЛЕНИЕМ ПО РЕГИОНУ.40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 36 24 13 9 7 4 4 1 2 3 4 5 6 7 8–22 - До ля с ум ма рн ог о ВВ , % Суммарное ВВ, суток Ре ги он ы Доля образцов с задержкой Ереван* Нагорно-Карабахская обл. Армавирская обл. Гехаркуникская обл. Арагацотнская обл. Сюникская обл.** Ширакская обл.** Тавушская обл.** Вайоцдзорская обл. Котайкская обл.** Араратская обл. Лорийская обл.** 0% 10% ВВ без задержки n=5954 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100% Задержка ВВ n=1353 90.3% 9.7% 88.9% 11.1% 87.7% 12.3% 84.1% 15.9% 83.9% 16.1% 82.3% 17.7% 81.9% 18.1% 79.6% 20.4% 79.1% 20.9% 77.4% 22.6% 76.9% 23.1% 76.6% 23.4% Суммарное ВВ (время выполнения) – время от запроса на проведение исследования до передачи результатов врачу. * Группа сравнения ** Достоверно отличается от группы сравнения, р <0,05 ВВ – суммарное время выполнения (время от подачи запроса до передачи результатов врачу) ВВ без задержки – не более 3 суток, задержка ВВ – более 3 суток. ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ 475 ТОМ 5 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2019 Г. | 369–613ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 4. European Tuberculosis Laboratory Initiative - Regional TB and MDR-TB Diagnosis Workshop Report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017 (http://www. euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/ tuberculosis/publications/2017/european-tuberculosis- laboratory-initiative-regional-tb-and-mdr-tb-diagnosis- workshop-report-2017). 5. Автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в режиме реального времени для быстрого, одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: анализ Xpert MTB/ RIF для диагностики легочного и внелегочного ТБ у взрослых и детей. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/112472/9789244506332_rus. pdf?sequence=5&isAllowed=y). 6. Margaret Khonga, Mark Patrick Nicol. Xpert MTB / RIF Ultra : a gamechanger for tuberculous meningitis? Lancet, 18:6–8; 2018. doi:10.1016/S1473-3099(17)30536-4. 7. Ryu YJ. Diagnosis of pulmonary tuberculosis: recent advances and diagnostic algorithms. Tuberc Respir Dis (Seoul); 2015 Apr; 78(2): 64–71. doi:10.4046/trd.2015.78.2.64. 8. Extensive review of tuberculosis prevention, control and care in Armenia 17–25 July 2014. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/ en/countries/armenia/publications/extensive-review-of- tuberculosis-prevention,-control-and-care-in-armenia-1725- july-2014-2015). 9. WHO Meeting Report of a Technical Expert Consultation: Non-inferiority analysis of Xpert MTB/RIF Ultra compared to Xpert MTB/RIF. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/tb/publications/2017/XpertUltra/en/). 10. Parsons LM, Somoskövi A, Gutierrez C, Lee E, Paramasivan CN, Abimiku A, Spector S, Roscigno G, Nkengasong J. Laboratory diagnosis of tuberculosis in resource-poor Countries: Challenges and opportunities. Clin Microbiol Rev. 2011 Apr;24(2):314-50. doi: 10.1128/CMR.00059-10. 11. Planning for country transition to Xpert® MTB/RIF Ultra cartridges. Global Laboratory Initiative advancing TB diagnosis; 2017. (http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/ documents/GLI_ultra.pdf). 12. Dorman SE, Schumacher SG, Alland D, Nabeta P, Armstrong DT, King B, Hall SL, et al. Xpert MTB/RIF Ultra for detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampicin resistance: a prospective multicentre diagnostic accuracy study. Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):76-84. doi: 10.1016/S1473- 3099(17)30691-6. Epub 2017 Nov 30. 13. Sandra M Arend, Dick van Soolingen. Performance of Xpert MTB/RIF Ultra: a matter of dead or alive. Lancet Infect Dis.2018 Jan;10–12. https://doi.org/10.1016/S1473- 3099(17)30695-3. 14. National TB Control Center SNPO Ministry of Health A (2015) National Tuberculosis Control Program of Armenia 2016- 2021 15. Goswami B, Singh B, Chawla R, Gupta VK, Mallika V. Turn Around Time (TAT) as a Benchmark of Laboratory Performance. Indian J Clin Biochem. 2010 Oct;25(4):376-9. doi: 10.1007/s12291-010-0056-4. 16. Shiferaw, M.B., Yismaw, G. Magnitude of delayed turnaround time of laboratory results in Amhara Public Health Institute, Bahir Dar, Ethiopia. BMC Health Serv Res 19, 240 (2019) doi:10.1186/s12913-019-4077-2. 17. Shewade, H D et al. MDR-TB screening in a setting with molecular diagnostic techniques: who got tested, who didn’t and why? Public health action vol. 5,2 (2015): 132-9. doi:10.5588/pha.14.0098. 18. Shewade HD, Nair D, Klinton JS, Parmar M, Lavanya J, Murali L, Gupta V, Tripathy JP, Swaminathan S, Kumar AMV. Low pre-diagnosis attrition but high pretreatment attrition among patients with MDR-TB: An operational research from Chennai, India. J Epidemiol Glob Health. 2017 Dec;7(4):227- 233. doi: 10.1016/j.jegh.2017.07.001. 19. Statistical Yearbook of Armenia 2017. Statistical Committee of the Republic of Armenia [website] (Armstat.am/file/ doc/99504343.pdf). 20. Davtyan K, Zachariah R, Davtyan H, Ramsay A, Denisiuk O, Manzi M, Khogali M, Van den Bergh R, Hayrapetyan A, Dara M. Performance of decentralised facilities in tuberculosis case notification and treatment success in Armenia. Public Health Action. 2014 Oct 21;4 (Suppl 2):S13-6. doi: 10.5588/ pha.14.0038. 21. World Bank Open Data. The World Bank; 2019. [online database] (https://data.worldbank.org/). 22. ՏՈՒԲԵՐԿՈՒԼՈԶԻ ՎԱՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ [National TB Program. Methodological Guidelines for Tuberculosis Management in Armenia] [website]; 2016 (http://moh.am/ uploads/TuberculosisGuideline.pdf). 23. EasySTAT: data science platform for quick and easy statistics; 2019. [online tool] (https://easystat.app/). 24. STROBE statement – Checklist of items that should be included in reports of observational studies (© STROBE Initiative). Int J Public Health. 2008;53(1):3-4. 10.1007/ s00038-007-0239-9. n ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АРМЕНИИ

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Journal articles

Дата принятия 17 декабря 2019 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения