Critères biomédicaux pour le repeuplement de l’aire du Programme de Lutte contre l’Onchocercose dans la Région du Bassin de la Volta (PLO) : rapport d’un groupe de travail du groupe consultatif scientifique, Genève, 6-8 juin 1977

@ WORLD HEALTH ORGANIZATTONORGANTSATION MONDIALE DE LA SANTÉ ORIGINAL : ANGIÂIS CRITERES BIOI'TEDICAUX POT,R LE REPEUPLEMENT DE LIAIRE DU PROGTIAMME DE LUTTE CONTRE LIONCHOCERCOSE DANS LE BASSTN DE I.A VOLTA (PLO) RAPPORT DIUN GROUPE DE TRAVAIL DU GROUPE CONSULTATIF SCIENTIFIQUE Ge4ève, 6:8 jqtn 19Z TabIe des maÈières LISTE DES PARTICIPANTS 1. INTRODUCTION 2. FACTEURS A PRENDRE EN COI.,IPTE DANS I"A, FORMUIÂÎION DE CRIIERES DE REPEUPLEMENT . . . . . oæfsreftt.r c 2.t )) 2.3 2.4 Pages 2 3 3 3 5 5 5 Arrière-plan du problème Mission du groupe de travall du GCS Sources drinforrraÈions eÈ de données perËinentes . Considérations sous-Èendant le choix des critères 3. NIVEAU TOLERABLE DE LIINFECTION A ONCHOCERCA VOL\I(,LUS DANS LES ZONES DE REPEUPLEMENT .... 3.1 Définition du niveau Eolérable 3.2 Surveillance de la prévalence eË de lrincidence des infections à Onchocerca 6 6 7vo lvu Lus 4. CRIIERES DE DEIERMINATION DES RISQUES DE TRANSMISSION ACCEPTABLES DANS LES ZONES DE REPEUPLEMENT .... 4.L Calcul du risque de Ëransmission 4.1.1 Taux dragressivité annuel (TAA) 4.1.2 Potentiel de Ëransoiesion annuel (PTA) 4.2 Critères opérationnelsàappllquer en mattère de repeupleûenÈ dans Ie PLO ... 5. coNclusroNs ... 6. RECOI.,IMANDATIONS REFERENCES ANNEXE I - LisËe des documenEs de travail présentés à la réunion ANNEXE 2 - Méthodes utilisées dans le PLO pour la collecte des données nécessaires aux études de Ëransmlsslon ... 7 7 8 8 8 I 9 9 11 L2 I The issue of thrs document does not conBtitute formal publication. lt 6hould not be reviewed, abstractod or quoted without the agreemont of the World Health Organization. Authors alone are responsible for views expressed rn gigned artrcles. Ce document ne constitue pas une publicetion. ll ne doit faire I'objet d'aucun comptê rendu ou résumé ni d'aucune citation Bans I'autorisation de I'Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions exprimées dans les articles signés n'engagent que leurs autour6. a octfsrtftt.r Page 2 LISTE DES PARTICIPANTS Dr R. tü. CROSSKEY, DeparËment of EnEomology, Brirish Museum Royaume-Uni (RapporEeur ) (Natural History), @!g, M. C. GARRETT-JONES, 16 Conduit Road, AbingEon, Dr H. KNÜTTGEN, Directeur, InsËitur. de I'Iédecine drAl lemagne Oxon, Royaume-Uni tropicale, Tübingen, République fédérale Professor G. S. NELSON, Director, DeparËmenË of Medical Helminthology, Londres, SchooI of Hygiene and Tropical Medicine, @!res, Royaume-Uni Dr B. PHILIPPON, Directeur de LrlnsËiÈut de Recherches sur ltOnchocercose, OrganisaEion de Coordination et Coopération pour la LuËte conÈre les Grandes Endémies, @!i, Côte drlvoire M. A. RENZ, InsËiÊut de llédecine tropicale, TUbingen, République fédéra1e drAlIemagne Dr J. L. STOCI(ARD, Office of Health, Technical Assiscance Bureau, DeparËmenr of SEare, Agencyfor InËernational Development, I^Iashingcon, D. C. , Etats-Unis dtAmérique 0bserva ceur ) SecréËariat de lrOI*IS DrT de LEPES, DirecLeur de la Division du Paludisme et des autres Maladies parasitaires, Siège 1iOMS, @!g, Suisse (Président) DrJ.A Congo Dr J. B. DAVIES, UniEé LutÈe contre les Vecteurs, Programme de LutËe conEre lrOnchocercose Ouagadougou , HâuEe-VolEa Dr B. O. L. DtKE, Infections filariennes, Division du paludisme eE des auEres l{aladies parasi- taires, Siège de IrOt4S, §enève, Suisse M. J. DUPPENTHALER, uniËé 1'1éthodologie des scaËisriques saniraires, Suisse Siège de liOMS, @iyg, M. J. D M. MARR, Programme de Ia LutEe contre lrOnchocercose, Genève, Suisse ODETOYINBO, LuËte contre Ia Maladie, Bureau régional OMS de 1'Afrique, Dr E. ONORI, Secré taire Programme de LuE,te contre lrOnchocercose, Siège de lrOMS, Genève, Suisse Dr A. PROST, Unit,é EvaluaEion épidémiologique, Programme de LuEËe conÈre IrOnchocercose, Ouagadougou, HauËe-Vo1ta Dr B. THYLEFORS, UniEé EvaluaËion épidémiologique, Progranune de Lutte conËre l,Onchocercose, Ouagadougou, HauEe-Vo1Èa M. J. F. hlALSH, UniËé Lutt,e anËivecEorielle, Progranmte de LuËE.e contre 1'Onchocercose, Ouagadougou, HauEe-Vo1Ëa Brazzavi 1 1e ocefs*ftt.r Page 3 I. INTRODUCÎION Le Progranune de LutEe conEre lrOnchocercose (PLO) dans les régions de savane de sept pays drAfrique occidentale avait éÈé iniEialement conçu comme une opéraË.ion de lutËe antivecEo- rielle. Au momenË de 1rélaboraËion du plan dtopérations, on savair que lrapplication de larvi- cides PermetËraiÈ de réduire la densité du vecceur Siunrlium damnosum s.1. à un niveau su sagmrent bas pour que la t.ransmission drOnchocerca "61ffiàffinfrrès faible ou nulle ffi- , mais,faute de dis compte qurun Poser de médicamenÈs Pour une chimiothérapie de masse, on se rendait égaleoeng réservoir de parasites subsisteraiE dans la population humaine pendant de nom- breuses années. Corme le Progranune était la première tenËative droffensive à grande échelle conEre lfonchocercose transmise par S. damrosum, on ne possédaic pas de criEères opérationnelsprééÈablis pour en apprécier l-es progrès. Les résultaËs obEenus au cours des deux premières années dractivités ont clairement montré que, dans la quasi-totalicé des cours dreaux lrapplication de larvicides perneg dedétruire les gltes locaux de vecÈeurs et, par conséquenc, de ramener à un niveau très bas letaux dragressivlté des mouches. Lrexpérience a montré drun auEre côcé que la grande disÈancede vol des vecteurs créaiE un rlsque de réinvasion de certai-ns gites larvaires, droù la néces-sité drexercer une surveillance pennanenÈe eE de se tenir toujours prêt à appIiquer drurgencedes larvicides quand et là où il le faut. Toutefois, les populations vivant dans Ie voisinagedes zones riveraines que lronchocercose leuravaiEfaic abandonner ont pris conscience delrefficaciËé des opéraÈions antivectorielles, à Ee1les enseignes quren plusieurs endroiEs un repeuplement spontané s test amorcé. Le Comité consulËatif scientifique eE Eechnique du pLO (CCST) avaiÈ examiné, au cours de sa réunion du Ler au 4 mars 1977, Le probtème des criEères devanE régir le repeuplemenË orga- nisé des vallées où les populations de simulies avaient été suffisanunenË réduites pour ne plusprésenEer de danger. Le Comité avaiE jugé la question si importanËe quril avaiË reconmandéque soit désigné à bref délai un groupe de travail spécial du groupe consulËacif scienËifique(Gcs) avec mission de définir des criËères de repeuplemene et drélaborer des méchodes drappré-ciation du niveau tolérable de transmission qui ne causerait pas de Iésions oculaires irré- versibles. Le groupe de cravail du GCS srest réunl à Genève du 6 au 8 juin 1977 sous la présideneedu Dr T. Lepes, DirecËeur de la Division du Paludisme et des autres Maladies parasiEaires, quia ouvert la réunion. Le Dr Lepes a souligné que le PLO se déroulait avec beaucoup drefficaciÈé mais avaiE maintenanE besoin drêtre assorti de critères clairement définis pour garanÈir que lerepeuplemenc eÈ la mise en valeur des vallées actuellement inhabiËées - qui sonE un desobjectifs principaux du Progranrme - sropèrent avec un risque minimal drinfecEion onchocer-quienne. M' Marc Ls. Bazin, Directeur du Programre de LuËte conËre lronchocercose, a assisté à Iaséance drouverËure où il a été présenté par le Dr Lepes. Dans une brève allocuËion, M. Bazin,après avoir rappelé 1rénorme ampleur de ceEEe enËreprise mulEinationaLe, a souligné que denombreux projets de dévelopPement socio-économique de la zone ne verraient re jour qurune foisprouvé qurun repeuplemenË seraiE réalisable en Èoute sécuriÈé au regard de lronchocercose. rIa également soullgné que Èout ce qui viendrait srinscrire à lractif du plo présenEerait unextrême intérêt pour drauE,res zones où des actions conËre lronchocercose pourralenE être enga-gées à lravenir' cresE dire que Ie Programne, qui a rravanEage de pouvoir mobiliser ËouEes rescompétences disponibles se doir dfêtre exemplaire à cet égard. 2. FACTEURS A PRENDRE EN COMPTE DANS I,.A. FORMUT.AIION DE CRITERES DE REPEUPLEI,{ENT 2.L Arrière-plan du problème Le Prograrune de LuEÈe conEre lronchocercose est un programne de sanEé publique donÈ unevocaËion majeure est de favoriser Ie repeupremenË eÈ la mise en vaLeur économique de certainesva1lées de la savane ouest-africaine qui sont actuellement inhabiE.ées ou sous-peuprées. son a ocPfsLPftT.L Page 4 principal objecÊif esE de faire en sorte que lronchocercose - grande responsable présumée du dépeuplemenÈ de ces vallées - cesse de faire obstacle au développement socio-économique de zones fertiles ec pocenËiellemenË productives ou de consci.tuer un risque sérieux pour Ia santé dans lrensemble de 1a zone du PLO. Le repeuplement des vallées est une des finalités essen- tieltes assignées au Programne. La campagne anE.ilarvaire menée dans lraire du PLO agit très efficacemenE contret.outesles cyto-espèces locales du comp Iexe Simulium damnosum (principalemen E conEre S. damnosum s. 6t.r. et S. sirbanum) quton saiË eEre vecËrices de o vo lvu lus . TouE donne cependanE lieu de penser, au stade acEuel drévoluEion du Prograrune, que lron ne parviendra probablemenE pas à réaliser une éradicaËion complèce des vecËeurs dans Ia zone couverte par Ie Programme. Sril est vrai que lressenEiel de cette zone esË mainEenant entièrement. ou presque enËièrement exempË de Simulium eË. pourra être mainËenu tel, il apparalc impossible de la mectre EoEalemenË à lrabri drirruptions saisonnières de mouches parâsiËées en provenance de secËeurs périphériques non Eraités. Bien que le danger de recolonisation par les simulies soiE exclu grâce au dispositif de luEce antilarvaire, on ne sauraiE fonder les plans de repeuplement et de développemenÈ de la zone du PLO sur la supposition drune éradication des vecEeurs. I1 fauc au conErairesupposer et admeEEre que, malgré un effort très intense de lutËe permanente conEre les vecEeurs, une Ëransmission de Itagent pathogè ne O. volvulus conËinuera de se produire dans Ia zone du pro- Brame, et ce pour plusieurs raisons : 1) appariEion sporadique de peEits nombres de vecteurs due à des phénomènes de réinvasion ecfou à des défaillances locales du dispositif de IuËte dans la zone du PLO; ii) persisEance pendanc une période qui pourraiE aÈËeindre 15 ans du réservoir de O. volvulus chez les habitanEs non craiEés de la zone du PLO; et iii) immigration de sujets héberge anË O. volvulus Lréradication du veceeur étant pratiquemenË exclue, Ia seule opËion réalisce est de sren Eenir au résulcat qui a déjà été atteint eE que lton sremploie à consolider lrapplication conEinue de larvicides, crest-à-dire un hauE degré de maltrise desvecEeursqui sresE traduite à son Eour par une réduction considérable eE même, en de nombreux endroits, par une supPres- sion complète de Ia Eransmission du parasite 0. volvulus. La lenËeur de 1révolution de la maladie et lrexceptionnelle longévité du parasiEe fonË qutil esE encore impossible drévaluer ËouË lrimpacE du conErôle des vecÈeurs eË de la réduc- tion de la transmission parasiEaire sur les manifesÈat.ions cliniques chez lrhonme. En outre, du faic précisément quril sragit drune affection au long cours, on doit sratÈendre à ce que de nombreux cas de complicacions oculaires graves se déclarent dans la zone du PLO chez des individus qui étaient déjà forËemenË infectés avant le déclenchement de Ia camPagne. CeIa pourrait donner ltimpression erronée que les opéraEions ont été troins efficaces qutelles ne lront écé réellemenÈ. Etant donné la longue période de prépaÈence de lrinfection à O. volvulus, il est diffi- cile de se prononcer médicalemenE avanÈ un certain temps sur Ie point de savoir si la trans- mission persiste ou non dans une zone dtopérations donnée. Cormne par ailleurs les vallées à repeupler sont inhabitées ou peu sren faut, il esÈ acEuellemenË imPossible drapprécier directement le risque de Eransmission dans les secEeurs en question. On en esÈ donc réduit à le jauger indireccemenË sur la base de données parasiEologiques et entomologiques issues dréËudes sur les vecteurs, écant entendu que ces données demandent à être continuellemenE complétées par des observaEions sur Irincidence des nouvelles infecËions et IrévoluËion des intensités parasitaires parmi la population de la zone ËraiEée. Dans la pracique on ne sauraiË différer le lancement en réalisaËion de projeÈs de repeu- plement eÈ de développemenr socio-économique jusqurà ce quril ait écé médicamenË Prouvé que La transmission a été ramenée à un niveau accepEable. II faut dès maincenanË décider, à la lumière des éléments drappréciation fournis par la surveillance entomologique, queLs sonE les niveaux de cransmission prévisibles eq quel est celui qui peut être considéré conrme accePEable CresE drauEanË plus urgentqurunrepeuplemenE stesE déjà amorcé dans Ia zone du PLo sans que le Prograrrne aiE donné son avis. 11 est donc grand temps de définir des cricères permettant dejugersi1aËransmissio.d'@aétéréduiteàunniveautel.que1loncho- cercose puisse êËre considérée cofime médicalement colérabLe. A cette fio, on considérera comme',niveau tolérable" ce1ui auquel lronchocercose a cessé drêËre une maladie génératrice de graves lésions oculaires et est devenue une affecEion nrayanE guère plus drimporËance qu tune parasicose banale. octfsrtftt .t Page 5 2,2 Mission du grcupe de travai'.I du GCS La réalisation eE le naintien drun niveau de transmission sufflsanunent bas dr0 volvulus éEant considérés comme essentiels pour qurun secteur puisse être jugé et déclaré sOr aux fins de repeuplement, Ie groupe de travail stest assigné deux tâches principales: i) décider du ni'reau dronchocercose humaine quril faudraiE considérer conrne acceptable(niveau "tolérabIe") aux fins de repeuplement; ii) décider du niveau critiq ue de transmission drO. volvulus auquel ou au-dessous duquel le niveau tolérabIe dronchocercose humaine ne sera pas dépassé 2.3 Sources drinformacions et de données pertinenÈes Afin de se mectre en mesure de sracquitter au mieux de sa mission, le groupe a analysé la documentation disponible sur les problèmes de Ia définition de critères de sécurité pour les zones de repeuplemenE. Une grande partie des données examinées éÊaienE conÈenues dans les documenËs de travail rédigés par les membres du groupe (voir annexe I) sur la base dréEudes faiÈes à lrinEérieur eÈ à lrextérieur de la zone du PLO. DrauÈres provenaient de comptes rendus de travaux effectués au Cameroun, en CôÈe d'Ivoire, au Libéria, au Mali et en Haute-Volta par Duke (I968a, I968b), Duke et al. (L972, L975), Rolland (L972), Garms (1973), ThyLefors & Rolland (L976), Philippon (1977) eE Prost (L977). 2.4 Considérations sous-tendant Ie choix des critères Lronchocercose esE une maladie où 11 est Ërès difficile de décerminer le niveau exacE de transmission auquel un individu ou une collectiviËé quelconque est exposée. Néanmoins, toute acEion à grande échelle de lutte anti-onchocerquienne requiert impéraËivemenË lrélaboratlon de méEhodes de quantificaEion des risques de Eransmission qui persisËenË dans la zone dropé- rations, fauËe de quoi on ne pourra apprécier valablement lrefficaciÈé des efforts de suppres- sion ou de prévention de la maladie. Crest parËiculièrement importanE dans le cas du PLO en raison de la nécessité de srassurer que les vallées maintenant inhabitées sonE devenues suffi- samment stres aux fins de repeuplemenE. Le groupe sresE donc longuement penché sur la mulcipli- cicé des facEeurs encomologiques, parasitologiques, ophtalmologiques eÈ sEatistiques complexes et interreliés à considérer lorsquril sragit de décider cofiment lrimporEance de la transmission peuÈ êÈre mesurée et coflrmene elle conditionne la gravité de la maladie - en particulier les niveaux drinfection qui peuvenÈ être jugés tolérables aux fins de repeuplement. Pour lrinsEant, la seule manière de quantifier lrimportance de la transmission suscep- tible de se produire est drappliquer un concepË du genre de celui qui a écé introduiË par Duke (L968a) sous Ie nom de'rpoËenEiel de transmission[. Il sragit du nombre total de larves lnfectieuses (dtO. volvulus qui pourraient être inoculées à un individu en une uniÈé de Ëemps si Ëouces les simulies po rteuses de S. damnosum s.1. qui le piquent devaienÈ 1ui transmettre leur charge totale de larves infecÈanÈes. Depuis Ia publicatlon de Duke, lrhabitude a été prise de calculer les poEenciels de transmission sur 1a base drun indice annuel appelé'rpotentiel de transmission annueltt ou, en abrégé, ttPTAtt. 1 On ne connalt pas exâctement le degré de concordance entre un PTA calculé eÈ lrimporÈance de la Eransmission à laquelle un individu quelconque est effectivemenE exPosé, mais le PTA est acËuellement Ie seul moyen dont on dispose pour comparer les taux de Eransmission estimés. Le calcul des PTA (voir sous-secEion 4.1.2) doit srappuyer sur des études concernant les taux dragressiviËé eÈ drinfectiosité des vecceurs, et lracquisition de données pour lrestimation des niveaux de transmission (donc de la sécuriËé ou non des zones à repeupler) re6te avant tout un problème entomologique. 1 - Quelques membres du groupe estimenE que ceËte expression nréËaiÈ pas ËouË à faiÈ appro- priée, certaines variances onË éËé proposées et examinées, mais il a éEé finalement décidé de conserver Ie termerrpotenEiel de Eransmissionannuelrr eÈ son abréviacion PIA du faiE qurlls' éËaient consacrés par des publicacions. oæf s*ftt.r Page 6 Certains faits donnent à penser qutil seraiË peut-êEre possible de jauger le risque de transmission simplement draprès les taux dragressivité sans avoir à disséquer les simulies Pour dénombrer les larves infectieuses dr0. volvulus qurelles hébergent. Néanmoins, étant donné les complicaEions résultant de la grande variabilicé des taux de pariEé dans différents échan- tillons de vecteurs, il ne sauraiÈ être question drappliquer ceEte formule au stade acÈuel des connaissances eË il faudra continuer drutiliser les PTA (qui intègrent tes résulcats de numé- rations directes des larves infectieuses drO. volvulus dans les vecËeurs) dans le PLO. TouËe- fois, le groupe a noté que si lron parvenaiE à meËËre au point une méchode valable iI y auraiE de grands avantages praËiques à se fonder uniquemenc sur les Eaux dragressiviEé dans lresEima- tion de lrimportance de la transmission puisqueaussi bien cela permeËtrait de faire 1féconomie des nombreuses dissections de simulies qui représenËenE actuellement une lourde charge pour les ressources du PLO. Pour des raisons drordre pratique, Ia méthode PLO de calcul des PTA srappule sur les nombres de larves infectieuses dro. volvulus 1ogées dans la tête des femelles piqueuses. Elle prêEe le flanc à la criËique dans la mesure où elle diffère de la méEhode uEilisée par nombre de travailleurs ailleurs qui se fondent sur les nombres tot.aux de larves Erouvées dans la ËêËe, le Ehorax et lrabdomen du vecteur. Cependant, pour autant que la base de calcul ait été spécifiée, il est possible de corréler les PTA qui ont éEé déterminés par les méthodes diffé- renEes. Le groupe a longuement étudié les complicaEions qurenEraîne la présence occasionneLle, chez les vecËeurs, de larves de filaires auEres qur0. volvulus. Si ce1les qui aPParËiennenE. à des genres autres quronchocerca sont sans douce assez faciles à discinguer, il esË loin drêtre exclu que cerEaines larves infectieuses repérées dans les slmulies eË classées comme'rindif- férenciables dr0. volvulus'l solenÈ en fait des larves drespèces drOnchocerca auËres qut0. volvulus. Une extrême importance sraEtache donc à lrexécuËion dréEudes sur les différents parasites fila- riens trouvés dans les différent.es cyto-espèces du complexe S. damnosum car une identification exacËe des larves dro. volvulus est essentielLe pour le calcul des PTA. 11 esc EouEefois à noÈer que l-rinclusion erronée de larves drOnchocerca infecÈieuses autres que ce1les drO. volvulus dans les données de base biaiserait en fait favorablement le PTA en ce sens qurelle conduirait à surestimer plucôt qurà sous-estimer I-e risque de Eransmission. La significaEion épidéoriologique différencielle des diverses cyËo-espèces du compLexe S. damnosum renconÈrées dans la zone du PLO esE un auEre facEeur qui vienE compliquer Ia déter- minaÈion du risque de Eransmission. Le groupe a reconnu quril reste beaucoup à faire pour cerner le rôLe réel de chaque cyto-espèce en relaÈion avec lrépidémiologie de lronchocercose. Des facteurs tels que les différents degrés de zoophilie eË dranthropophilie sone drune impor- Eance évidenEe. Le groupe srest également penché sur cerÈains des aspecËs sociologiques à considérer dans le processus de repeuplemenÈ, EeLs que Ia nécessité drimplanter les villages en des lieux où le contact homne-simulie soit réduiË au mi.nimum, mais iI a jugé que le sujeE débordaiE large- menË son mandaE. 11 a néanmoins estimé important de garder ces facEeurs présents à lresprit en raison de lrinfluence qutils exerceraienE sur la Eransmission drO. volvulus des simulies à lrhoruoe qui viendraiË à se produire si, pour une raison quelconque, Ie disposiËif de luËEe concre SimuLium subissait des défaillances après que le repeuplement aura été réalisé. 3. NIVEAU TOLERABLE DE LIINFECTION A ONCHOCERCA VOLWLUS DANS LES ZONES DE REPEUPLEMENT 3.1 Définition du niveau tolérable Dans Ie cadre du PLO, et du double point de vue saniËaire eE socio-économique, un niveau tolérable drinfection onchocerquienne dans la collectiviËé se définit comme suit : "Réalisation eE mainËien, dans la tocalicé de lraire du PLO et chez Eous les habitants de ceEte zone qui nrétaient pas déjà infectés par Onchocerca volvulus au début de la campagne, drune incidence zéro des compllcacions oculaires graves et irréversibles de lronchocercose eÈ, par conséquenE, drune incidence zéro des diminutions sérieuses ou des perËes de vision dues à ceEEe maladie." Ioctfslrftt.r 3.2 Surveillance de la prévalence et de lrincidence des Page 7 infections à Onchocerca volvulus Draprès les observations faites dans les villages de Iraire du PLO au moyen des méthodes st,andardsduProgranune, lrabsence de lésions oculaires sérieuses dues à lronchocercose esË assoclée, dans des conditions de Ëransmission stabilisées, avec les niveaux drinfeccion à O. volvulus suivanEs: a) taux de prévalence de lronchocercose inférieur à 50% chez les individus nrayant pas dépassé 3O ans; b) densité microfilarienne, exprimée en moyenne géométrique, de moins de 1O (lecÈure opérée après que Ie fragment de peau a séjourné 30 urinutes dans de lreau distillée); c) nombre de microfilaires, exprimé en moyenne géométrique, dans la chambre anËérleure de lroeil (après posiÈionnement de la cête du pacienr) inférieur à 2; d) nombre de microfilaires, exprimé en Eoyenne géométrique, dans la cornée inférieur e) absence de microfilaires dans lrurine (échanrillon de 10 m[) Ces niveaux drinfecEion onchocerquienne peuvenE donc être considérés coflrme co1érables dans la zone du PLO une fois que la Eransmission aura son équilibre consécuEif à la réalisa- tion de la malcrise de Ia maladie. I1 sera essentiel drexercer une surveillance appropriée pour déLerminer lrincidence des nouvelles infections dans la zone du PLO ec pour srassurer que les niveaux ophtalmologique et parasiËologique de Lrinfection tels que définis ci-dessus ne sont pas dépassés. Pour calculer lrincidence des nouveLles infections, il faudraiË autanË que possible compléter les méthodes sEandards acEuelles par des Eechniques plus sensibles de détection des microfilaires dermiques, notamnenÈ par celle qui consiste à les compËer après que 1es fragmencs de peau ont reposé pendant 24 heures dans du sérum physiologique. I1 conviendrait en ouEre drenvisager et de mieux évaluer lrutilisation du test de l/.azzo:ti dans Les éEudes sur lrinci- dence. I1 a été admis que les méthodes sérologiques acEuell.es nrétaienE ni suffisarmrent spéci-fiques ni suffisasrrent sensibles pour être drune uÈilité pratique dans la déÈermination delrincidence des nouvelles infections à O. volvuIus. Le cheminement Ëransplacentaire des microfilairea a éÈé démontré, dans Ia zone du pLO, chez quelques nourrissons, et la signification de ces observaEions demande à être évaluée en reLaËion avec Ies études drincidence. 4 CRITERES DE DETERMINATION DES RISQUES DE TRANSMISSION ACCEPTABLES DANS LES ZONES DE REPEUPLEMENT 4.1 Calcul du risque de Eransmission Une fois défini le niveau tolérable drinfecÈion à O. volvulus dans les collect ivicés dela zone du PLO, il est nécessalre de f ixer Ies niveaux critiques mesurables de Eransmisslonqui ne doivent pas être dépassés pour que le niveau en quesËion soiE aEtein6 et mainEenu Pour esËimer le risque de transmission dronchocerca volvulus à lrhonrne par le vecceurSimulium,onPeutsefondersura)1eÊauxa'.ffiAA)duvecteur'clest-à-dire sur le nombre esEimé de Simulium damnosum s.l. qul pique un sujeE. humain exposé chaque jourduranÈ la totalite o,, t"@ffiE1iÈé des heures diurnes, pendanr un an, er b) le porentlelde transmission annuel (PTA), cresE-à-dire Ie nombre estimé Eotal de larves infecEieuses indif-férenciables dro. volvuLus véhiculées par les simulies à partir desquelles le ïAA esÈ calculé.Les néthodes actueLlement appliquées pour Ie calcul de ces deux indices song exposées ci-après,et les procédures adoptées par le PLo pour la collecte des données nécessaires sonE exposéesà lrannexe 2. à 3; ocPfs^Pf77.r Page 8 4.1.1 Taux dragressivité annuel (TAA) Crest le toral annuel de Eaux dragressivité mensuels individuels esEimés qui onÊ éÈé calculés à lraide de la formule : Nombre de simulies capÈurées x Nombre de jours dans le mois Nombre de jours travaillés 4.L.2 Potentiel de cransmiss ion annuel (PTA) CresE le EoEal annuel des poEentiels de Eransmission mensuels individuels estimés qui onË été calculés draprès la formule : Nombre de jours dans Ie mois x Nombre de larves infecEieuses Nombre de simulies capËurées x Nombre de jours Eravaillés Nombre de simulies disséquées Les calculs de PIA se fondenË uniquemenÈ, dans La zone du PLO, sur les nombres de larves I infecEieuses indifférenciables drO volvulus 1 maximal de PTA reconunandé qui esE donné dans I 4.2 Cricères opéracionnels à appliquer en maËière de repeuplement dans le PLO Bien quril soiE souhaitable de maintenir le niveau de Ëransmission aussi proche de zéro que crest praciquement possible, on considérera comme rnaximum colérable du point de vue du repeuplemenË de lraire du PLO un niveau de Èransmission saËisfaisanË conjointement aux deux cri6ères suivants pendant une période drau moins deux années consécutives avanË le début du repeuplemenË puis pendant une période iIlimiËée après que celui-ci aura été réalisé : i) caux dtagressivicé annuel ne dépassant pas 1OOO simulies/trormne/année1 ii) poEenEiel de Eransmission annuel ne dépassanE pas 1OO larves infecEieuses d' O. vâlvulus/trormne/annee. Dans Ia praEique, les deux critères consti.ÈueronL le double asPect drun critère opératlon- nel unique, car aucun des deux, pris séparémenE, nrassureraiE une garantie suffisante contre un risque inacceptable de Eransmission. Les niveaux criEiques ainsi proposés, qui srinspirent de 1rétac acËuel des connaissances, demanderont à êEre révisés à mesure que de nouvelles données seront réunies. 11 doit êEre clairemeng engendu qurils srappliquent uniquemenË à la savane africaine où Simulium damnosum s str. et S. sirbanum sonË les vecteurs prédominanEs 5. CONCLUSIONS Après les discussions extensives auxquelles il a procédé, le grouPe est Parvenu aux conclusions suivanEes : It Lo."qr" les densirés simuliennes sonE faibles, cotune cresE le cas dans la zone du PLO, les pTA ainsi calculés sonr sujecs à de grandes flucËuations dues à lrextrême variabilité des nombres de larves infecEieuses drune mouche à lrauEre. Il faudrait enËrePrendre des études mathémaÈiques en ur:ilisant les données existantes sur le totaL des simulies/ho1firltnlefa-rtnée,-l-e rotal des femerl". p.."./honrne/année, le Ëoral des simulies infecÈieuses/honrme/annêe et les nombres moyens de larves infectieuses par simulie infeccieuse, afin de déterminer si des esti- mations du pTA raisonnablemenE sûres sonE réalisables à partir de lrun quelconque de ces paramètres. ogées dans la ËêÈe des simulies, eE le niveau a secEion 4.2 est fixé sur cetEe base.1 toctf s*ftt.r Page 9 i) Les données qui onE été eE gui sont régulièrement recueillies par le PLO sonÈ suffl- sanEes pour éclairer les décisions sur le point de savolr si, en référence à lronchocer- cose, il y a lieu drorganiser le repeuplement drun secEeur donné. ii) En Irétat actuel des connalssances, les Èaux dragressiviÈé ou de paritédesvecceurs ne constituenE pas à eux seuls une base suffisanurenc soIlde drappréciatlon du rlsque de transmission et il est donc essenÈlel dravoir une évaluaËion, du genre de celle appelée ici poEentiel de t.ransmisslon annuel, qui inÈègre des observaEtons sur Ie parasite O. volvulus Lui-même. iii) Le principal critère actuellemeoc disponibLe drévaluaÈion du degré de sécurlÈé drun secteur en vue de son repeuplement eeÈ LrexisËence drun niveau Èrès bas ou drun niveau zêro de Eransmission par S. damnosum s.1. tel quril ressorE des Eaux dragressi- vité des vecÈeurs (taÂ) et des charges de vers ( PrA) . iv) I1 est nécessaire drentreprendre des nouvelles études sur les parasites fllariens trouvés dans S. damroquro s.I., ainsi que sur les relaEions épidémiologiques enEre vo lvu lus eË les différentes cyto-espèces du comp lexe S. damnosum 6. RECOI,II'4ANDAIIONS Le groupe a for:nulé les recosrmandations suivanÈes i) Le principal cricère de sécurité à observer en matière de repeuplement. doic procéder à la fois des taux dragressivité annuels du vecteur ec des poEentiels de transmission annuels. Ces indices doivenÈ être maintenus en dessous du seuil où de graves manifesEa- Ëions oculaires seraient à craindre, même sril subsisEe une transmission de faible importance. ii) Un repeuplement ne devrait êt.re conseillé ou approuvé que si, drune parÈ, il peut êEre démontré qurun taux dragressivité annuel inférieur ou égal à 1OOO eÈ qurun poÈentlel de Eransmission annuel inférieur ou égal à 1O0 onE éEé mainÈenus sur Ies lieux potenEiel- lement dangereux du (des) 6ect.eur(s) concerné(s) pendant au molns deux années consécu- Eives avant le lancement de lraction de repeuplement envisagée eE, dtautre part, ilexisEe de bonnes perspectives de mainËenlr les deux indices au-dessous de ces nlveaux criEiques après le repeuplement.. iii) Un gouvernement ne devrait encourager des actions de repeupleoent organisé quraprès que le personnel du PLO aura cerEifié que Le secteur concerné saÈisfait aux critères de niveau de risque acceptable définis cl-dessus. 11 est à prévoir que, dans certaines circonsËances, le PLO certifiera qurun secÈeur donné saEisfaiE aux crlËères sous réserve que des précaucions supplémentaires soient prises pendanE Ie déroulement du projec de repeuplemenË. iv) Aucune réducEion des disposltife de surveillance épidémiologique eÈ enÈooologique ne devrait être opérée avant que Èoute la zone du PLO nrait été sous conÈrôle depuis au moins deux ans. v) Une fois le repeuplement réalisé, il faudraic surveiller la situatlon parasitolo- gique des populations humaines au moyen drenquêtes parasiÈologiques menées à lntervalles réguliers, chez a) les habitants auparavanË non infectés de la zone, b) Les sujeËs né6 après le début des opéraÈions de lutte et c) les iuurigrants. REFERENCES DUKE, B. O. L. (1968e) Studies on factors influencing the transmisslon of onchocerciasls. IV. The biting cycles, infective biting density and Eransmisslon potentlal ofrrforestt' infectieux drO. volvulus dans le vecteur Simulium damrosum , Ann. trop. Med. Parasit. , 62, 95-LO6 t ocefsl.:-ftt.r Page 10 DUKE,8.0. L. (1968b) Studies on facÈors influencing the transmission of onchocerciasis. VI The infeccive biting potential of Sioulium dannosum in different bioclimatic zones and its influence on Ëhe Ëransmission po EenÈial, Ann. trop. Med. Bglqsit 62, L64-L70 DUKE, B. O. L., MOORE, P. J. & AI.IDERSON, J. (1972) Studies on factors influencing the transmission of onchocerciasis. VII. A compar ison of the Onchocerca volvulus Eransmission PoEentials of Simulium damnosum populations in four Cameroon rainforest villages and Ehe Pattern of onchocerciasis associated Ëherewith, Ann. trop. Med. Parasit. , 66, 2lg-234 DUKE, B. O. L., ANDERSON , J. & I'UGLSANG, H. (1975) the Onchocerca volvulus transmission poten- tials and associaËed paÊËerns of onchocerciasis aË four Cameroon Sudan-savanna villages, lropenmed. Parasit., !!, t43-Ls4 GARMS, R. (1973) Quantitative studies on the transmission of Onchocerca volvulus bv S. damnosum in the Bong Range, Liberia, Z. Tropenmed. Parasit., 24, 358-372 PHILIPPON, B. (L977) EËude de la Eransmission drOnchocerca volvulus (Leuckart, 1893) (Nematoda, Onchocercidae) Par Simulium damnosum Theobald, 1903 (Diptera, S imu I ii dae en Afrlque -tropicale, Ëravaux eË documenÈs de lroRSTol't, N' 63, oRsToM, Paris PROST, A. (L977) Le foyer dronchocercose du Farako (arrondissement cencral de Sikasso, Répu- blique du Mali) Ëreize ans après le début des opéracions de conErô[e ancisimulidiennes, wno/oNcno/l7 .L34, 17 pp. ROLLAND, A. (1972) Onchocerciasis in the village of St an unhappy experience of repopulation in an uncontrolled endemic area, lrans Ërop. Med. Hyg 66, 913-915 Pierre: . R. Soc. t ÎHYLEFORS, B.& ROLIAND, A. (1976) AspecÈs ocuLaires drun village onchocerquien de savane africaine après Ëreize ans de luEEe anEisimulidienne, wttO/0NC11Of76.129 (documencpolycopié non publié, 12 pp. ) a 7ocefs*ftt.r Page 1l ANNEXE 1 LISTE DES DOCUMENTS DE TRAVAIL PRESENTES A I.A REUNION t LEPES, T. Considerations for che operaËional criceria required for the evaluaEion of the Onchocerciasis Control Prograrme DUKE, HAMON Dr B. O. L. Some conslderations on criteria for resetÈlemenË in the OCP area , J. Considerations on Ëhe determination of colerable residual Ëransmission in Ehe resettLemenË zones levels of Onchocerca volvulus I^IALSH, J. THYLEFORS, F. NoËes relating to the working paper of Dr J. Hamon B. & PR0S1, A. Aspects on a tolerable level of onchocerciasis I,IALSH, J. F., DAVIES, J. & LE BERRE, R. Methods of enEomological evaluaEion currenEly in use by VCU r^riËh suggestions for establishing criteria for advising on resettle- menË and developmenË projecËs DAVIES, J. & GARMS, R. The effects of reinvasion and of local failures in conËrol on Ehe ATP 8. RENZ, A. Leve1s of ATP in a savanna area of norEhern Cameroon 9 PHILIPPON, B., I.IALSH, J. F., DAVIES, J. B. & LE BERRE, R. Present and pasc levels of ATP in Ehe OCP area. (Travall présenté sous la forme de carËes murales) PHILIPPOI{, B. & QUILLEVERE, D. Influence of Simulium cyEotypes in Ëhe transmission of O. Volvulus in the OCP area 11. GARMS, R. Influence of vector infections rûiËh Onchocerca sPP ' oEher Ehan O. volvulus on Ehe evaluacion of the transmission of the disease ( présencé par le Dr Davies ) NELSON, G. S. Methods of dececting neh, and light human lnfection (parasirological, irnmunologi cal-, llazzotÈi tes ts ) 13. DIETZ, K. MaËhematical model of 0. volvulus transmission: (a) data available and required; (b) predicÈive pos6ibilities (Travail non évoqué dans les discussions) L4 ROST, A. Epidemiological evaluaEion ln space and cime in Èhe Onchocerciasis Control Programre. PresenE situaÈion and fuËure prospects 15. ONORI, E. Requlrements for parasitological surveillance netsrork in space and time in Èhe OCP area 1 a 2 3 4 5 6 7 10 L2 P I 1 Les do",rmenËs sonE énumérés dans lrordre où lrordre du jour. les sujets dont ils traiLenE figuraienc à I ocef s*ftt.r Page 12 ANNEXE 2 METHODES UTILISEES DANS LE PLO POUR LA COLLECTE DES DONNEES NECESSAIRES AUX ETT]DES DE TRANSMISSION 1. CapEures des simulies Les captures sonË opérées sur La base drun homne-jour de 11 heures - 07 h.OO-18 h.OO(heure locale) - par deux honunes travaillant alternativemenE. Les simulies sont capturées individuellemenË dans des Eubes au moment où ils se préparent à piquer le collecËeur, puis sont réparËies en prises drune heure aux fins de dénombremenË. 2. Nombre drhonunes-jours cravaillé A chaque glEe, Eout au long de lrannée, on utilise au moins la prise drun jour enEier par semaine pour calculer les indices TAA et PTA. Toutefois, dans le cas des endroits dont on savaiE avanE le débuc des opérations que les mouches y sonE saisonnièremenÉ absenËes, les captures peuvent être suspendues pendanÈ la période en quesEion. 3. Dissections des simulies On dissèque Ie plus grand nombre possible de simulies de chaque capËure horaire, Ie plus tôt possible après Ia capËure. Les simulies disséquées sont classées, après examen de leurs ovaires eE de leurs corps adipeux, en pares et nullipares. 0n soumet Les femelles pares à une nouvelle dissecEion et lron enregistre Eous Les stades de parasites filariens observés. La présence, dans Ia Eête, le thorax et lrabdomen, de larves infecÈieuses identifiées cortrtre indif- férenciables drO. volvulus esE enregisÈrée séparément. Seules Les larves infecEieuses logées dans Ia EêEe du vecÈeur sonE prises en comPce dans Ie calcul du PTA 4. SiEes de capturg choisis Les capÈures sont effectuées 1à où Iton pense que les densités simuliennes et Ie risque de transmission sonÈ les plus élevés, compce dtment Ëenu de la nécessité drune couverEure géographique appropriée. 11 sragic le plus souvent de lieux situés sur les berges des cours dreau. T I t t