Дорожная карта СКГЭ ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета. Подход к оптимизации глобального воздействия вакцин против COVID-19 во время преобладающей циркуляции вызывающего озабоченность варианта Омикрон и его сублиний на основании целей общественного здравоохранения, изменяющихся эпидемиологических условий, а также роста уровня коллективного иммунитета. Впервые опубликовано 20 октября 2020 г. Обновлено: 13 ноября 2020 г. Обновлено: 16 июля 2021 г. Обновлено: 21 января 2022 г. Обновлено: 30 марта 2023 г. Последнее обновление: 10 ноября 2023 г.

i ДОРОЖНАЯ КАРТА СКГЭ ВОЗ ПО ПОРЯДКУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКЦИН ПРОТИВ COVID-19 В КОНТЕКСТЕ ЦИРКУЛЯЦИИ ВАРИАНТА ОМИКРОН И ОБШИРНОГО КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА Подход к оптимизации глобального воздействия вакцин против COVID-19 во время преобладающей циркуляции вызывающего озабоченность варианта Омикрон и его сублиний на основании целей общественного здравоохранения, изменяющихся эпидемиологических условий, а также роста уровня коллективного иммунитета Впервые опубликовано 20 октября 2020 г. Обновлено: 13 ноября 2020 г. Обновлено: 16 июля 2021 г. Обновлено: 21 января 2022 г. Обновлено: 30 марта 2023 г. Последнее обновление: 10 ноября 2023 г. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 1 - ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее временное руководство представляет собой пересмотренное издание Дорожной карты Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации (СКГЭ) ВОЗ по приоритетному порядку использования вакцин против COVID-19, впервые опубликованной в октябре 2020 г. и претерпевшей несколько раундов обновлений по мере накопления доказательной базы данных. Обновление проведено по итогам обсуждений и обзора имеющейся доказательной базы Рабочей группой СКГЭ по вакцинам против COVID-19 и членами СКГЭ, включая консультации с председателями Региональных технических консультативных групп по иммунизации (РТКГИ) и специальные обсуждения на заседании СКГЭ 28 сентября 2023 г. (1). Согласно заявлению Генерального директора ВОЗ от 5 мая 2023 г. COVID-19 больше не представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение. Число госпитализаций и летальных исходов от COVID-19 сократилось во всем мире благодаря достижению высокого уровня коллективного иммунитета, который, по оценкам, превышает 90% в большинстве стран вследствие увеличения охвата вакцинацией и иммунитета, выработанного в результате естественной инфекции (2). ВОЗ рассматривает три сценария пандемии (3): (1) Базовый сценарий: вирус продолжает эволюционировать, но не становится более вирулентным. В результате увеличения доли восприимчивых лиц с течением времени вследствие значительного снижения уровня популяционного иммунитета, периодически могут возникать всплески передачи вируса, что может потребовать периодической ревакцинации, по крайней мере, для высокоприоритетных групп населения. (2) Наихудший сценарий: появление более вирулентного и легко передающегося варианта, против которого вакцины менее эффективны, и/или быстро ослабевает иммунитет в отношении заболеваний тяжелой степени и смертельных исходов, особенно в наиболее уязвимых группах. В этом случае потребуются значительные изменения существующих вакцин и полное перераспределение и/или более широкий охват вакцинацией всех высокоприоритетных групп населения. (3) Наилучший сценарий: будущие варианты будут значительно менее вирулентными, защита от тяжелых форм заболевания будет поддерживаться без необходимости периодической ревакцинации или значительных изменений существующих вакцин. Рекомендации, приводимые в данном документе, основаны на «базовом» сценарии и будут соответствующим образом пересмотрены при изменении ситуации в сторону развития «наилучшего» или «наихудшего» сценария. Настоящая Дорожная карта отвечает изменяющимся потребностям общественного здравоохранения с учетом продолжающейся циркуляции варианта Омикрон и его сублиний и предоставляет пересмотренные подходы к вакцинации против COVID-19 в контексте упрощения схем иммунизации в рамках программного использования вакцин. В случае возникновения новых, вызывающих озабоченность вариантов вируса с характеристиками, отличными от варианта Омикрон, или в случае значительных изменений эпидемиологии заболевания COVID- 19, или изменений характеристик вакцин, Дорожная карта будет соответствующим образом пересмотрена. Заявления о заинтересованности сторон были получены от всех внешних участников и проанализированы на предмет любых конфликтов интересов. Краткую информацию обо всех заявленных интересах можно найти на веб-cайте заседаний СКГЭ и веб-сайте Рабочей группы СКГЭ. Настоящее руководство следует рассматривать в рамках более широких рекомендаций ВОЗ по политике в отношении COVID-19 для государств-членов, особенно принимая во внимание руководство по достижению целей вакцинации против COVID-19. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 2 - ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ К концу 2023 г., спустя почти четыре года с начала пандемии, ситуация с COVID-19 существенно изменилась. В глобальном масштабе уровень коллективного иммунитета значительно повысился вследствие интенсивного и увеличивающегося использования вакцин, а также иммунитета, приобретенного в результате естественной инфекции, или комбинации этих факторов (гибридного иммунитета). Несмотря на продолжающуюся циркуляцию SARS-CoV-2, страны отменили большинство мер общественного здравоохранения и социальных мер в отношении COVID-19, а также отмечается значительное снижение показателей госпитализации, перевода в отделения интенсивной терапии и смертельных исходов во всех возрастных группах. Тем не менее, определенные подгруппы населения по-прежнему остаются подвержены большему риску развития тяжелых форм заболевания и смертельного исхода, и на них приходится большая доля текущей смертности, связанной с COVID-19. Настоящая Дорожная карта отвечает изменяющимся потребностям общественного здравоохранения в контексте преобладающей циркуляции варианта Омикрон и его сублиний и обширного коллективного иммунитета, а также в условиях реализации базового сценария, при котором продолжающий эволюционировать вирус будет вызывать менее тяжелое течение инфекции, однако, вследствие возможных подъемов заболеваемости, для поддержания защиты высокоприоритетных групп населения потребуется периодическая ревакцинация. При определении оптимального интервала и частоты ревакцинации, помимо уровня коллективного иммунитета и скорости снижения эффективности вакцины, необходимо учитывать такие факторы, как простота для программного использования, признание сообществом и экономическая эффективность. Также, принимая во внимание, что подавляющее большинство населения перенесло инфекцию SARS- CoV- 2 по меньшей мере однократно, может быть рассмотрена возможность применения упрощенного графика иммунизации для лиц, еще не прошедших вакцинацию против COVID-19 (т. е. для ранее непривитых лиц). Несмотря на то, что одобренные в настоящее время вакцины против COVID-19, например вакцины, основанные только на индексном вирусе, и бивалентные вакцины BA5, продолжают обеспечивать защиту от развития тяжелых форм заболевания и смертельных исходов, TAG-CO-VAC в мае 2023 г. рекомендовала не включать индексный вирус в состав будущих вакцин против COVID-19. Ряд производителей вакцин против COVID-19 находятся в процессе или завершили разработку моновалентных вакцин на основе варианта XBB без индексного вируса; они должны стать доступными в 2023 и 2024 гг. Согласно результатам исследований иммуногенности и моделирования, в период преобладания сублиний XBB Омикрон моновалентные вакцины на основе сублиний XBB, вероятно, будут иметь умеренно повышенную эффективность по сравнению с бивалентными и моновалентными вакцинами на основе только индексного вируса. Таким образом, следует использовать вышеуказанные вакцины по мере их доступности для применения. Одобренные в настоящее время вакцины против COVID-19 продолжают обеспечивать защиту от развития тяжелых форм заболевания и смертельных исходов. Следовательно, в условиях недоступности моновалентных вакцин на основе XBB любая из вакцин против COVID-19, включенных в список ВОЗ для применения в условиях чрезвычайной ситуации (EUL) или прошедших преквалификацию, по-прежнему может быть использована либо в рамках первичной серии иммунизации, либо ревакцинации. Вакцинацию не следует откладывать в ожидании появления новых, содержащих вирусные варианты, вакцин, поскольку иммунизация лиц с высоким риском развития тяжелой формы COVID-19 любой доступной вакциной принесет большую пользу по сравнению с отсроченной вакцинацией. В программных целях, в отношении ранее непривитых лиц может быть рассмотрена возможность введения однократной дозы вакцины в рамках первичной серии иммунизации (исключение составляет применение инактивированных вакцин) на основании соображения, что подавляющее большинство населения в мире по Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 3 - меньшей мере однократно перенесет естественную инфекцию SARS- CoV- 2. При применении инактивированных вакцин против COVID-19 в рамках первичной серии иммунизации требуется введение двух доз. Время ревакцинации (введение бустерной дозы) зависит от интервала, прошедшего с момента введения последней дозы, а не от количества полученных предыдущих доз. В приведенной ниже таблице представлены обновленные временные рекомендации ВОЗ по оптимизации вакцинации против COVID-19, в зависимости от приоритетности различных групп населения. Временные рекомендации ВОЗ по оптимизации вакцинации против COVID-19 Группы ВЫСОКОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Пожилые лица старшего возраста i Пожилые лица с множественными сопутствующими состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19 Однократное введение вакциныiii Через 6-12 мес. после введения предыдущей дозы Пожилые лицаii Остальные взрослые лицаiv с тяжелой формой ожирения или сопутствующими состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19 Однократное введение вакциныiii Примерно через 12 мес. после введения предыдущей дозы Группы УМЕРЕННОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Здоровые взрослыеiv Дети и подростки в возрасте от 6 мес. до 17 лет с ожирением тяжелой степени или с сопутствующими состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19v Однократное введение вакциныiii Не рекомендуется в рамках плановой иммунизацииvi Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 4 - Группы НИЗКОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Здоровые дети и подростки в возрасте от 6 мес. до 17 лет Если страна рассматривает возможность иммунизации групп низкого приоритетаvii: детям в возрасте 5 лет и старше рекомендуется однократная вакцинация; детям в возрасте от 6 мес. до 4 лет рекомендуется введение двух доз вакциныv Не рекомендуется в рамках плановой иммунизацииvi Подгруппы населения, имеющие определенные предпосылки к проведению вакцинации Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Лица с умеренными или тяжелыми иммунодефицитными состояниями (взрослые, подростки и дети старше 6 мес.) Введение двух или трех доз вакцины при консультации с лечащим врачом Через 6-12 мес. после введения предыдущей дозы; оптимальный временной интервал должен быть обсужден с лечащим врачом Беременные взрослые и подросткиviii Oднократная вакцинация в течение каждой беременности независимо от предшествующей истории иммунизации; в идеальном случае вакцинацию следует проводить во втором триместре беременности или же при любой возможности Медицинские сотрудники, непосредственно работающие с пациентами Однократная вакцинация Примерно через 12 мес. после введения предыдущей дозы I Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 75 или 80 лет. ii Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 50 или 60 лет. iii В программных целях, принимая во внимание, что большая часть населения уже была инфицирована естественным путем по меньшей мере однократно, непривитым лицам в рамках первичной иммунизации может быть предложена однократная вакцинация. При применении инактивированных вакцин против COVID-19 в рамках первичной серии иммунизации необходимо введение двух доз. iv Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 18-49 или 18-59 лет. v В рамках системы одобрения к применению в разных возрастных группах со стороны регуляторных органов или EUL ВОЗ разные вакцинные продукты могут иметь различные указания; необходимо ознакомиться с соответствующими рекомендациями перед применением той или иной вакцины. vi «Не рекомендуется в рамках плановой иммунизации» означает, что данные вакцины не рекомендуются к включению в программы плановой иммунизации по причине малого влияния на общественное здравоохранение и низкую рентабельность в большинстве случаев. Тем не менее, вакцинация может быть предложена с учетом индивидуальных обстоятельств, когда предполагаемая польза может быть более весомой. Данная временная рекомендация допускает, что некоторые страны могут выбрать применение дополнительных доз в рамках плановой программы иммунизации с учетом рисков для населения, эпидемиологии заболевания или приоритетов в области здравоохранения. vii Преимущества, получаемые при вакцинации от COVID-19 здоровых детей и подростков значительно ниже, чем при вакцинации лиц более старшего возраста или при плановой иммунизации детей против других заболеваний. Страны могут рассмотреть возможность предоставления вакцинации на основании бремени болезни, экономической эффективности и других программных приоритетов. viii Разные вакцинные продукты могут иметь различные рекомендации регуляторных органов или EUL ВОЗ по применению во время беременности. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 5 - ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В рамках поддержки стран в разработке соответствующих программ вакцинации против коронавирусной инфекции (COVID-19) СКГЭ ВОЗ разработала различные руководства по оптимизации программы в целом, а также рекомендации в отношении конкретных вакцин. Список документов включает: (1) Система ценностей. В документе «Система ценностей СКГЭ ВОЗ для распределения вакцин и определения приоритетности вакцинации против COVID-19» (4), опубликованной 14 сентября 2020 г., определены общие принципы, цели и приоритетные целевые группы для охвата вакцинацией против COVID-19 в условиях ограниченных поставок вакцины. (2) Дорожная карта по приоритетному порядку использования вакцин против COVID-19 на основании ранжирования приоритета для разных групп населения (Дорожная карта) в условиях ограниченных поставок вакцины (2020-2021 гг.). Дорожная карта согласована с Системой ценностей СКГЭ ВОЗ для распределения вакцин и определения приоритетности вакцинации против COVID-19 (4) и имеет целью содействие странам в планировании программ иммунизации; в Дорожной карте предложены стратегии общественного здравоохранения и, в целях оптимизации использования вакцин против COVID-19, определены приоритетные целевые группы (далее называемые «приоритетными группами») в зависимости от эпидемиологических условий, целей общественного здравоохранения, а также степени доступности вакцин и уровня охвата иммунизацией. В первой редакции Дорожной карты, озаглавленной «Дорожная карта СКГЭ ВОЗ по приоритетному порядку использования вакцин против COVID-19 в условиях ограниченных возможностей снабжения» (впервые опубликована 20 октября 2020 г. и обновлена 13 ноября 2020 г. и 16 июля 2021 г.), рассматривались приоритетные направления использования вакцин в период, когда поставки вакцин были ограничены, и единственным аспектом было внедрение первичной серии вакцинации. (3) Дорожная карта по оптимизации использования вакцин против COVID-19 после проведения серии первичной иммунизации, на основании ранжирования приоритета для разных групп населения (2022 г.). Обновленная Дорожная карта от 21 января 2022 г., в которую были внесены существенные поправки по сравнению с предыдущей версией, с учетом увеличения объемов поставок вакцин. Основное внимание уделено вопросам оптимизации использования вакцин, включая ревакцинацию, и иммунизации подростков и детей. Были приняты во внимание дополнительные данные пред- и пострегистрационных исследований, а также уроки, извлеченные в ходе реализации программы иммунизации против COVID-19. (4) Текущая Дорожная карта по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и его сублиний: в настоящее время доминирующими циркулирующими штаммами вируса COVID-19 являются вариант Омикрон и более 600 его сублиний. Несмотря на то, что производные варианта Омикрон способны к более эффективной трансмиссии, чем предыдущие варианты, в контексте повышенного коллективного иммунитета они связаны с менее тяжелым течением заболевания, и, в среднем, с более низким уровнем смертности и меньшей частотой развития постковидных состояний. Несмотря на сохранение значительного риска появления новых вызывающих озабоченность вариантов, производные варианта Омикрон продолжают доминировать на протяжении более одного года в контексте доступных в настоящее время вакцин. Таким образом, на сегодняшний день может быть рассмотрена возможность применения моновалентной вакцины на основе только варианта Омикрон, как для первичной, так и для бустерной иммунизации. Учитывая, что подавляющее большинство населения перенесло инфекцию SARS-CoV-2 по меньшей мере однократно, в настоящей Дорожной карте также рекомендуется внедрение упрощенного графика вакцинации. В целях отразить тот факт, что у подавляющего большинства населения уже выработан иммунитет, термин «первичная серия вакцинации» заменен на «начальную дозу». Вместо термина «бустерные дозы» ВОЗ в настоящее время использует термин «ревакцинация». Все эти термины могут использоваться как взаимозаменяемые. (5) Рекомендации в отношении конкретных вакцин. Рекомендации в отношении использования конкретных вакцин, включенных в EUL, и вакцин, преквалифицированных ВОЗ, будут и далее издаваться на основе разработанной СКГЭ системы «Evidence to recommendations for COVID-19 vaccines: Evidence Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 6 - framework» (5). В настоящее время 11 вакцин рекомендованы ВОЗ для экстренного применения против COVID-19 и выпущены предварительные рекомендации по их использованию (см. COVID-19 vaccines technical documents: Product specific documentation). Эти рекомендации обновляются по мере получения дополнительных данных об эффективности, безопасности и других факторах (например, использованию бустерных доз или вакцин на основе вирусных вариантов), а также по мере изменения эпидемиологических и других контекстуальных условий. Для удобства эти рекомендации сгруппированы в рекомендации для конкретных вакцинных платформ. СЦЕНАРИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЦЕЛЕЙ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В документе «Strategy to achieve global Covid-19 vaccination by mid-2022» (6), опубликованном ВОЗ в середине 2021 г. в связи с увеличением объемов поставок вакцины, выделены четыре задачи программ вакцинации для достижения общей цели полного восстановления после пандемии COVID-19: i) свести к минимуму случаи смертельных исходов, тяжелых форм заболевания и общее бремя болезни; ii) снизить воздействие на систему здравоохранения; iii) полностью возобновить социально-экономическую деятельность; iv) снизить риск появления новых вариантов. В промежуточном стратегическом обновлении, проведенном в середине 2022 г., был признан прогресс по достижению целей в отношении заболевания, системы здравоохранения и социально- экономических целей, и определены приоритеты по его ускорению, а также признано ограниченное влияние вакцин на снижение передачи вируса и, следовательно, появление новых вариантов. В связи с этим стратегия была обновлена, чтобы сосредоточить внимание на двух целях. Первая заключается в укреплении здоровья, социально-экономической защиты и защиты системы здравоохранения, а вторая – в разработке вакцин против COVID-19 с улучшенными характеристиками, включая такие аспекты, как продолжительность защиты, защита от передачи вируса и снижение риска появления новых штаммов. В то время как прогресс в достижении первой цели был существенен и в значительной степени достигнут во многих странах, вторая цель еще не достигнута; работа по разработке вакцин с улучшенными характеристиками для предотвращения легких форм заболевания и передачи вируса продолжается. С учетом полученных убедительных доказательств существенного влияния доступных в настоящее время вакцин на предотвращение тяжелых форм заболевания и смертельных исходов обеспечение прямой защиты лиц с высоким риском тяжелых исходов заболевания остается наивысшим приоритетом общественного здравоохранения. Таким образом наибольшее воздействие на общественное здравоохранение окажет вакцинация лиц из высокоприоритетных групп, подвергающихся наибольшему риску развития тяжелых форм заболевания, госпитализации и смертельного исхода, как первичными, так и бустерными дозами. Принятие странами решения о закупке и использовании дополнительных доз вакцин должно быть обосновано доказательными данными о рентабельности с анализом тех же критериев, которые применяются для оценки других вакцин и медицинских вмешательств. Там, где это возможно, при анализе экономической эффективности необходимо учитывать более широкие социально-экономические преимущества вакцинации, такие как предотвращение снижения производительности по причине как случаев острого заболевания, так и их долгосрочных последствий. Во всем мире все чаще сообщается о стойких симптомах, осложнениях и последствиях перенесенного COVID-19, таких как легочные, сердечно-сосудистые, неврологические и физические последствия; тем не менее, их основная этиология, распространенность и факторы риска до сих пор неясны (7, 8). Вакцины против SARS-CoV 2 эффективны против заболевания COVID-19 и его прогрессирования в тяжелую форму, а также могут предотвращать вторичные осложнения (9). Существующие вакцины против COVID-19 оказывают определенное влияние на снижение частоты постковидных состояний (7, 10- 13), однако, данные, приводимые в научной литературе, о степени этого воздействия в настоящее время противоречивы. Тем не менее, снижение частоты постковидных состояний является одним из аргументов в пользу продолжения иммунизации тех Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 7 - взрослых лиц, которые еще не прошли вакцинацию от COVID-19. Постковидные состояния среди здоровых детей и подростков встречаются реже. В обществе продолжает фиксироваться высокая заболеваемость COVID- 19 с легкими и умеренными симптомами. Влияние доступных в настоящее время вакцин на снижение частоты симптоматического заболевания и передачи вируса в контексте циркуляции варианта Омикрон невелико. Страны, рассматривающие методы снижения социально-экономических последствий от инфекции SARS-CoV 2 легкой и средней степени тяжести, должны учитывать быстрое снижение эффективности вакцины в отношении этих форм заболевания, а также количество последовательных бустерных доз, необходимых для восстановления и поддержания эффективности вакцины, наряду с затратами, эффективностью, доступностью, альтернативными издержками других программ вакцинации и признанием сообщества. По результатам моделирования, для здоровья населения наименьшую пользу приносит иммунизация здоровых детей и подростков (14–16). РАССМОТРЕННАЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА В настоящем обновленном документе рассмотрена доказательная база, в частности данные по исследованию эффективности вакцин в отношении варианта Омикрон, которые были получены в ходе обзора литературы, проведенного в период до 17 марта 2023 г. Все данные доступны на веб-сайте View-hub Международного центра доступа к вакцинам (IVAC) (см. COVID Vaccines | ViewHub (view-hub.org)), включая еженедельно обновляемые библиографические таблицы, форест-диаграммы, графики нейтрализации и используемые методы. Проведен систематический обзор и мета-анализ данных, опубликованных в период до марта 2023 г., в отношении продолжительности защиты, обеспечиваемой гибридным иммунитетом, то есть иммунитетом, вызванным и вакцинацией, и естественной инфекцией. Также систематический обзор и мета-анализ были проведены в целях оценки эффективности вакцины в реальном мире с течением времени, по вакцинному продукту и по возрастным группам. Были проведены модельные исследования, в том числе оценки числа лиц, которых необходимо провакцинировать. Данные по серопревалентности были получены из СероТрекера ВОЗ (см. SeroTracker). Подробное резюме всех фактических данных, на которых основан настоящий документ, доступно в презентации для СКГЭ, опубликованной на веб-сайте заседаний СКГЭ в сентябре 2023 г. Таблицы «От доказательств к рекомендациям» и GRADE с оценкой эффективности конкретных вакцинных продуктов доступны в виде Предварительных рекомендаций по использованию этих вакцин (см. COVID-19 vaccines technical documents: Product specific documentation). ВАРИАНТ ОМИКРОН И ЕГО СУБЛИНИИ Интенсивная генетическая и антигенная эволюция спайкового белка SARS-CoV 2 продолжается, и с эволюционной точки зрения наблюдается дальнейшее отклонение от индексного вируса. Доступные данные секвенирования показывают, что индексный вирус и другие ранние варианты (например, Альфа, Бета, Гамма и Дельта) больше не выявляются среди циркулирующих вирусов. Вариант Омикрон появился в ноябре 2021 г. В настоящее время во всем мире доминирует циркуляция варианта Омикрон и его сублиний (включая BA.4, BA.5, XBB, BA.2.86, EG.5 и т. д.), при этом на момент написания данного документа наблюдается замещение более ранних вариантов BA.4 и BA.5 вариантом XBB. В обозримом будущем представляется весьма вероятным появление еще большего числа сублиний варианта Омикрон. В целом, в контексте повышенного уровня серопревалентности (17-19), вариант Омикрон и его производные вызывают более легкое заболевание по сравнению с Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 8 - предшествующими вариантами, такими как Дельта, а также с меньшей частотой связаны с развитием постковидных состояний (20). Из различных вариантов вируса, вызывавших волны инфекции, Омикрон является наиболее антигенно измененным вариантом, по сравнению с индексным вирусом SARS-CoV 2, и способен с большей эффективностью уклоняться от иммунного ответа, что опосредует более низкую эффективность применяемых вакцин. Несмотря на все еще повторяющиеся подъемы заболеваемости, в странах наблюдается снижение показателей госпитализации и смертельных исходов, связанных с COVID- 19 вследствие дальнейшего роста уровня популяционного иммунитета, индуцируемого как увеличением уровня охвата вакцинацией, так и естественной инфекцией. Эффективность вакцин в отношении развития тяжелых форм заболевания при инфекции вариантом Омикрон остается существенной и достаточно хорошо поддерживается с течением времени, однако, уровень защиты от легкого и бессимптомного заболевания ниже, чем в случае других, предшествовавших варианту Омикрон, вызывающих озабоченность вариантов, и быстро падает со временем после последней вакцинации. Пожилые лица и лица с сопутствующими заболеваниями по-прежнему подвергаются наибольшему риску развития тяжелой формы заболевания и смертельного исхода вследствие инфекции вариантом Омикрон; на их долю приходится большая часть смертельных исходов и, таким образом, даже незначительное снижение со временем эффективности вакцины среди таких уязвимых лиц приводит к росту числа случаев тяжелых форм заболевания и смертельных исходов. Уровень серопревалентности среди населения, отражающей совокупный масштаб инфекции и/или вакцинации, в настоящее время в большинстве стран превышает 90% (2). Иммунитет, индуцированный и инфекцией, и вакцинацией (то есть гибридный иммунитет), обеспечивает дополнительные преимущества в отношении тяжести заболевания. Мета-анализ показал, что лица с гибридным иммунитетом обладают самой высокой степенью и продолжительностью защиты в отношении развития заболевания тяжелой формы, и, таким образом, для высокоприоритетных групп населения представляется возможным увеличение интервала между ревакцинациями до 12 мес. (21, 22). ОБНОВЛЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО АНТИГЕННОГО СОСТАВА ВАКЦИНЫ ПРОТИВ COVID-19 Вследствие продолжающейся генетической и антигенной эволюция спайкового белка со все большим отклонением от индексного вируса, появляется все больше доказательных данных в поддержку обновления антигенного состава вакцины против COVID-19. Показано, что варианты XBB, способны с высокой эффективностью уклоняться от иммунного ответа хозяина; особенно это свойство выражено у варианта XBB.1.5, который имеет более 40 мутаций по сравнению с индексным вирусом. В настоящее время данные по эффективности вакцины в отношении циркулирующих производных XBB очень ограничены с точки зрения количества исследований, проводимых для вакцинных продуктов и различных групп населения. Результаты исследований показывают, что сыворотки от лиц, получивших две, три или четыре дозы вакцин, произведенных на основании индексного вируса, или бустерную дозу бивалентной (содержащей варианты BA.1 или BA.4/5) мРНК-вакцины, демонстрируют значительное снижение нейтрализующей способности в отношении последующих линий XBB.1, по сравнению со способностью нейтрализовать соответствующие антигены, входящие в состав вакцины. Лица с гибридным иммунитетом, индуцированным любой инфекцией SARS-CoV 2, имеют более высокие титры нейтрализующих антител, специфичных к XBB.1 и его производным, по сравнению с титрами антител у вакцинированных лиц, у которых не было зарегистрировано признаков инфекции. Также полученные in vitro данные указывают на возможный иммунный импринтинг – эффект, при котором реакция В-клеток памяти на ранее встреченный антиген снижает ответ на новые антигены. Тем не менее, по данным обсервационных эпидемиологических исследований, клиническое воздействие такого явления на сегодняшний день остается неясным. Доклинические и клинические данные, предоставленные СКГЭ производителями вакцин, показывают, что иммунизация вакцинами-кандидатами, содержащими Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 9 - последующие линии XBB (включая XBB.1.5), вызывает более эффективный ответ в виде нейтрализующих антител к циркулирующим в настоящее время вариантам SARS-CoV 2 по сравнению с ответом, вызываемым вакцинами, произведенными на основании лишь индексного вируса. Несмотря на то, что одобренные в настоящее время вакцины против COVID-19, например, вакцины, основанные только на индексном вирусе, а также бивалентные вакцины, продолжают обеспечивать защиту от развития тяжелых форм заболевания, TAG-CO-VAC в мае 2023 г. рекомендовала отказаться от включения индексного вируса в состав будущих вакцин против COVID-19 (https://www.who.int/news/item/18-05-2023- statement-on-the-antigen-composition-of-covid-19-vaccines). Это обусловлено следующими причинами: индексный вирус и близкие к нему по антигенной структуре варианты больше не циркулируют среди населения; антиген на основе индексного вируса индуцирует недетектируемые или очень низкие уровни нейтрализующих антител против циркулирующих в настоящее время вариантов SARS-CoV 2, включая производные XBB; включение индексного вируса в би- или мультивалентные вакцины снижает концентрацию нового целевого антигена(ов) по сравнению с моновалентными вакцинами, что, в свою очередь, может снизить интенсивность гуморального иммунного ответа; иммунный импринтинг из-за повторного воздействия индексного вируса может привести к снижению уровня иммунного ответа на новый целевой антиген(ы). Одобренные в настоящее время вакцины против COVID-19 продолжают обеспечивать защиту от развития тяжелых форм заболевания и смертельных исходов. Таким образом, при отсутствии доступа к моновалентным вакцинам на основе XBB любая из вакцин против COVID-19, включенных в EUL ВОЗ или прошедших преквалификацию, по-прежнему может применяться в рамках как первичной иммунизации, так и ревакцинации. Вакцинацию не следует откладывать в ожидании появления новых, содержащих вирусные варианты, вакцин, поскольку иммунизация лиц с высоким риском развития тяжелой формы COVID-19 любой доступной вакциной принесет большую пользу по сравнению с отсроченной вакцинацией. Ряд производителей вакцин против COVID-19 в настоящее время разрабатывают моновалентные вакцины на основе XBB без включения индексного вируса; некоторые уже доступны в 2023 г., другие будут доступны в 2024 г. Данные, полученные при исследовании иммуногенности и на основании моделирования, показывают, что в период преобладания сублиний XBB Омикрон моновалентные вакцины на основе вариантов XBB.1.5 или XBB.1.16, вероятно, будут иметь умеренно повышенную эффективность по сравнению с бивалентными вакцинами и моновалентными вакцинами на основе только индексного вируса. Таким образом, в идеале следует использовать вышеуказанные вакцины по мере их доступности для применения. TAG-CO-VAC продолжит издавать рекомендации по необходимым изменениям в отношении будущих вакцин против COVID-19. Данная Дорожная карта не будет обновляться с учетом таких изменений в составе вакцин, если это не потребуют изменения рекомендаций в отношении стратегии вакцинации. Имеющиеся данные о бивалентных и моновалентных адаптированных вакцинах можно найти в документе «Good Practice Statement». На основании имеющихся данных об обширном коллективном иммунитете и в соответствии с недавно принятыми регуляторными решениями в настоящей Дорожной карте изменены понятия первичной серии иммунизации и бустерных доз и введено понятие об упрощенном режиме дозирования. В настоящей Дорожной карте предложены упрощенные графики иммунизации для ранее непривитых против COVID-19 лиц. СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО УПРОЩЕНИЯ ГРАФИКОВ ИММУНИЗАЦИИ Первичная серия для ранее непривитых лиц: у лиц, ранее перенесших инфекцию, после вакцинации наблюдаются более высокие уровни нейтрализующих антител, и они сохраняются на протяжении более длительного времени. С учетом того, что спустя четыре года после начала пандемии большая часть населения по меньшей мере однократно перенесла инфекцию SARS-CoV 2, имеются веские основания для упрощения Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 10 - схемы первичной иммунизации. Несмотря на то, что введение в рамках первичной серии вакцинации более чем одной дозы вакцины по-прежнему более эффективно, чем однократное, это дополнительное преимущество незначительно. Принятие и использование однодозовой схемы введения вакцины выше, чем двудозовой, и на данной стадии пандемии достижение более высокого охвата первичной иммунизацией одной дозой более эффективно, чем более низкий охват двумя дозами. Двудозовая первичная серия иммунизации на сегодняшний день рекомендуется только при введении инактивированных вакцин. Поскольку среди лиц с умеренными и тяжелыми иммунодефицитными состояниями иммуногенность вакцин обычно намного ниже, для этой группы населения необходимо приложить все усилия для обеспечения введения двух и даже трех доз в рамках первичной серии иммунизации, по согласованию с лечащим врачом. На основании того, что большая часть населения тем или иным путем уже приобрела иммунитет против COVID- 19, в дальнейшем ВОЗ будет использовать термин «первичные дозы» вместо термина «первичная серия». Тем не менее, эти термины по-прежнему можно применять как взаимозаменяемые. Интервал между дозами: гибридный иммунитет обеспечивает более эффективную и устойчивую защиту по сравнению с иммунитетом, индуцированным только инфекцией или только вакцинацией (22). С программной точки зрения не представляется возможным проведение скрининга населения на предмет факта предшествующей инфекции и соответствующим образом адаптировать интервалы между вакцинациями. Учитывая высокий уровень серопревалентности почти во всех странах, определение интервала между дозами может быть основано на допущении, что большая часть населения уже перенесла инфекцию. Таким образом, интервал в 12 мес. должен быть достаточным. Имеются данные о том, что эффективность вакцины начинает снижаться, спустя 6 мес. после вакцинации, поэтому для категорий сильно уязвимых лиц, таких как пожилые лица старшего возраста, ослабленные лица или лица со множественными серьезными сопутствующими состояниями, следует рассмотреть возможность применения интервала в 6-12 мес., поскольку даже незначительное снижение эффективности вакцины в данных группах может привести к увеличению случаев заболевания с тяжелым течением. В настоящее время термин "бустерные дозы" часто заменяют на термин "ревакцинация" в отношении лиц, ранее получивших хотя бы одну дозу вакцины против COVID-19. Сроки ревакцинации определяются временным интервалом от момента введения предыдущей дозы вакцины, а не количеством предыдущих доз. Интервал между ревакцинациями (ранее называемых бустерными дозами) составляет 12 мес. с момента введения предыдущей дозы. Исключение составляют группы очень пожилых лиц и лиц со множественными сопутствующими состояниями, которые подвергают их значительному риску развития более тяжелых форм COVID-19; таким лицам рекомендуется соблюдать интервал в 6 мес. или, в зависимости от эпидемиологической обстановки, интервал в 6-12 мес. Ревакцинация или введение бустерных доз не рекомендуются к применению в отношении всех групп населения по приоритетному порядку использования вакцин (см. Табл.). В настоящее время недостаточно данных о том, чтобы сделать вывод о необходимости ежегодной ревакцинации в долгосрочной перспективе; кроме того, пока еще преждевременно делать заключение о влиянии сезонности заболеваемости на стратегию вакцинации, хотя страны с установленной сезонностью в отношении других респираторных инфекций могут рассмотреть возможность проведения ревакцинации на программной основе до наступления более холодного сезона. ВОЗ продолжит следить за эпидемиологической и вирусологической ситуацией и соответствующим образом обновлять рекомендации. Наряду с уровнем коллективного иммунитета и темпами снижения эффективности вакцины, при определении оптимального интервала и частоты введения бустерных доз необходимо учитывать такие факторы, как возможность реализации программы, принятие вакцины обществом и экономическая эффективность. Частоту и интервалы иммунизации определяют на основании классификации групп по приоритетному порядку использования вакцин, что более подробно представлено в следующем разделе, а также в Таблице. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 11 - ГРУППЫ ПО ПРИОРИТЕТНОМУ ПОРЯДКУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКЦИН Группы высокого приоритета Группы высокого приоритета – это группы, для которых вакцины против COVID-19 имеют наибольшее значение для снижения смертности и тяжелых заболеваний. Вакцинация групп высокого приоритета остается критически важной для обеспечения оптимального эффекта от вакцинации против COVID-19. Для достижения этих целей необходимо определить приоритетность программных ресурсов для обеспечения вакцинами и реализации мероприятий по иммунизации. Поскольку пожилые лица составляют значительную долю лиц из групп высокого приоритета, медицинским учреждениям, не имеющим возможности обеспечить доступ или введение вакцин пожилым лицам, следует рассмотреть возможность внедрения новых механизмов обеспечения вакцинами конкретно этой подгруппы. В целях оказания помощи в этом вопросе ВОЗ опубликовала инструменты, руководства, национальные планы развертывания и вакцинации, а также обучающие материалы (23). Страны должны рассмотреть вопрос перехода от поставок вакцин против COVID-19 в рамках кампании по вакцинации к включению этих поставок в систему первичной медико-санитарной помощи и другие подходы, специально разработанные для иммунизации лиц из групп высокого приоритета. Каждый человек из группы высокого приоритета должен получить первичную дозу вакцины (или две дозы инактивированной вакцины), а затем бустерные дозы, в соответствии с приведенной Таблицей. Следующие группы отнесены к группе высокого приоритета вследствие наличия высокого риска тяжелых исходов заболевания или особых соображений. Группы более высокого риска в отношении тяжелых исходов заболевания: Пожилые лица подвержены повышенному риску развития тяжелой формы заболевания COVID-19. Общепринятым критерием для обозначения «пожилых лиц» является возраст 50 или 60 лет, однако, соответствующий возрастной критерий должен устанавливаться на страновом уровне. Взрослые, имеющие множественные серьезные сопутствующие состояния или страдающие ожирением, подвержены большему риску развития тяжелых форм заболевания и смертельного исхода, по сравнению со взрослыми лицами аналогичного возраста, не имеющими таких состояний. К числу серьезных сопутствующих состояний относят: диабет, хронические заболевания легких, сердца, печени и почек. Риск развития тяжелой формы COVID-19 также существенно возрастает по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) (24). Высокая степень ожирения (ИМТ > 40) является независимым фактором риска летального исхода среди госпитализированных взрослых пациентов в возрасте до 50 лет (25). Пожилые взрослые старшего возраста, подвержены наибольшему риску развития тяжелых форм заболевания и смертельного исхода при заражении COVID-19. Вследствие существенных различий в ожидаемой продолжительности жизни и бремени болезней в каждой стране, возрастной диапазон, который наилучшим образом будет соответствовать определению «пожилой» относительно категории риска, также варьируется. Таким образом, Дорожная карта не определяет точную возрастную границу для пожилых лиц старшего возраста, а оставляет это решение на усмотрение стран. Чаще всего возрастное ограничение устанавливают на уровне 75 или 80 лет, однако, в странах могут иметься убедительные основания для выбора другого порогового значения. Группы, в отношении которых имеются особые соображения по поводу вакцинации Каждая из следующих трех подгрупп имеет свои особые основания и соображения для их обозначения в Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 12 - качестве групп «высокого приоритета». Взрослые, подростки и дети старше 6 мес. с иммунодефицитными состояниями средней и тяжелой степени: лица с иммунодефицитными состояниями средней и тяжелой степени подвергаются большему риску развития тяжелой формы COVID-19, независимо от возраста, хотя риск еще больше увеличивается с возрастом. К этой группе относятся лица с активным раком, реципиенты трансплантатов и лица с иммунодефицитом, получающие активное лечение иммунодепрессантами. Также сюда включены ВИЧ-инфицированные лица с текущим количеством клеток CD4<200 кл/мкл, с признаками оппортунистической инфекции, не получающими лечения от ВИЧ, и/или с определяемой вирусной нагрузкой1. По имеющимся данным относительно включенных в ВОЗ EUL вакцинах против COVID-19, эффективность и иммуногенность вакцин ниже для пациентов с иммунодефицитными состояниями по сравнению с лицами без них (26). Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что при некоторых иммунодефицитных состояниях введение дополнительной дозы в рамках расширенной первичной серии вакцинации усиливает иммунный ответ (27). Имеющиеся данные (26) свидетельствуют, что такие лица должны проходить расширенную первичную серию иммунизации, т. е. для обеспечения защиты необходимо введение большего количества доз вакцины по сравнению с иммунокомпетентными лицами. Наиболее подходящее время для введения дополнительной дозы может варьировать в зависимости от эпидемиологических условий, степени и времени проведения иммуносупрессивной терапии, и должно обсуждаться с лечащим врачом. Беременные взрослые и подростки: беременные взрослые и подростки включены в группу высокого приоритета по причине высокого риска развития у них осложнений после COVID-19, а также потенциальных осложнений для плода и новорожденных. Несмотря на то, что в контексте циркуляции варианта Омикрон риск развития тяжелых форм заболевания ниже по сравнению с периодами доминирующей циркуляции предшествующих вариантов (28), беременные женщины2 с COVID-19 продолжают относиться к категории высокого риска в отношении развития заболевания тяжелой степени и осложнений течения беременности, таких как преждевременные роды (29-31). Данное заболевание также может быть связано с повышенным риском материнской смертности (29, 30). Заболевание COVID-19 при беременности также связано с повышенным риском рождения детей с низким весом и нуждающихся в неонатальной интенсивной терапии (30). Беременные женщины в возрасте 35 лет и старше, с высоким ИМТ или имеющимися сопутствующими состояниями, такими как диабет или гипертония, подвержены особому риску серьезных последствий в результате заболевания COVID-19. В контексте циркуляции варианта Омикрон, вакцинация против COVID-19 беременных взрослых и подростков, включая ревакцинацию, защищает их от развития тяжелых форм заболевания и госпитализации, особенно если последняя доза была получена в течение предшествующих 4–5 мес. (32, 33). Кроме того показано, что частота госпитализаций вследствие COVID-19 среди младенцев, рожденных от вакцинированных (и особенно ревакцинированных) матерей ниже в течение первых 6 мес. жизни по сравнению с младенцами, рожденными от непривитых матерей (33). Бремя тяжелой формы COVID-19 среди младенцев в возрасте младше 6 мес. в целом невелико, но, тем не менее, выше, чем среди детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет (34). 1 Активный рак: активная иммуносупрессирующая терапия солидных опухолей или гематологических злокачественных новообразований (включая лейкемию, лимфому и миелому) или период в 12 мес. после окончания такой терапии. Лица, прошедшие трансплантацию: трансплантация паренхиматозных органов и иммуносупрессирующая терапия; трансплантация стволовых клеток (в течение 2 лет после процедуры или иммуносупрессивная терапия). Иммунодефициные состояния: тяжелый первичный иммунодефицит; хронический диализ. ВИЧ: текущее количество CD4 <200 клеток/мкл и/или отсутствие вирусной супрессии. Иммунодепрессанты: активное лечение, вызывающее значительную иммуносупрессию (включая высокие дозы кортикостероидов), алкилирующие агенты, антиметаболиты, применяемые в связи с трансплантацией иммунодепрессанты, химиотерапевтические агенты против рака, блокаторы фактора некроза опухоли (ФНО) и другие значительно угнетающие иммунную систему препараты, или получение иммуносупрессивной химиотерапии или лучевой терапии в предшествующие 6 мес. 2 В ряде исследований по COVID-19 употребляется термин «беременные женщины», в то время как в других используется термин «беременные взрослые». Хотя большинство лиц, которые уже беременны или могут забеременеть, являются цисгендерными женщинами или подростками, которые родились и идентифицируют себя как женщины, настоящее руководство также подразумевает опыт трансгендерных мужчин и других лиц разного пола, способных забеременеть. Применение терминов «беременные женщины» и «матери» в настоящем документе подразумевает включение всех беременных и способных рожать лиц. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 13 - Беременным взрослым и подросткам рекомендуется однократная вакцинация во время беременности, предпочтительно в середине второго триместра в целях оптимизации защиты беременных, плода и новорожденного. В то же время вакцину можно безопасно вводить в любой период беременности, чтобы не упустить возможности для вакцинации. Многие вакцины против COVID-19 получили авторизацию ВОЗ EUL на применение во время беременности, однако, профили вакцинных продуктов могут отличаться. Для получения дополнительной информации см. этикетки продуктов или документы по конкретным продуктам в технических документах по вакцинам против COVID-19: документация по конкретным вакцинным продуктам. В странах, где вакцины против COVID-19 использовались среди беременных взрослых и подростков, безопасность и эффективность их применения подтверждена данными постмаркетинговых исследований (35). Медицинские работники: в группу медицинских работников3 включены все лица, занятые профессиональной деятельностью, основной целью которой является улучшение здоровья человека. На ранних этапах пандемии COVID-19 высокий приоритет в отношении вакцинации медицинских работников был обусловлен, во-первых, тем, что защита данной категории лиц обеспечивает доступ к критически важным медицинским услугам; во- вторых, имеющиеся данные указывали на то, что медицинские работники подвержены более высокому риску заражения по сравнению с остальным населением и, в-третьих, имелся риск передачи инфекции лицам и пациентам, имеющим более высокий риск развития серьезных осложнений вследствие COVID-19. Приоритетность также поддерживалась принципом взаимности: медицинские работники играют ключевую роль в борьбе с COVID-19, подвергая повышенному риску не только себя, но и, возможно, членов своих семей ради других людей (36, 37). Охват вакцинацией работников здравоохранения значительно увеличился во всем мире. Приоритетное внимание следует уделять иммунизации медицинских работников, особенно непосредственно контактирующих с пациентами, а также работающих в учреждениях длительного ухода. Как и среди населения в целом, показатели смертности от COVID-19 среди медицинских работников увеличиваются с возрастом. Соответственно, все медицинские работники пожилого возраста, имеющие сопутствующие заболевания или иммунодефицитные состояния умеренной или тяжелой степени, остаются в категории высокого приоритета. Доступные в настоящее время вакцины против COVID-19 обеспечивают лишь ограниченное и кратковременное снижение симптоматической заболеваемости и не имеют большого влияния на интенсивность передачи вируса, поэтому в целях снижения уровня передачи и защиты уязвимых пациентов необходимо осуществлять другие меры контроля за инфекцией, такие как ношение маски для лица, мытье рук и другие меры защиты (38). Группы умеренного приоритета Принимая во внимание, что тяжелое течение инфекции COVID-19 также встречается у лиц из групп умеренного приоритета, хотя и с гораздо меньшей частотой по сравнению с группами высокого приоритета, обеспечение более широкого доступа к вакцинам против COVID19 для групп населения меньшего приоритета, имеет целью оптимизацию защиты населения в целом. Вакцинация против COVID-19 также может предотвратить развитие 3 Медицинские работники – это все лица, занятые профессиональной деятельностью, основной целью которой является улучшение здоровья человека. Сюда входят поставщики медицинских услуг, такие как врачи, медсестры, акушерки, работники общественного здравоохранения, лабораторный персонал, технические специалисты здравоохранения, медицинские и немедицинские операторы, персонал по уходу за больными, специалисты по охране здоровья населения, лекари и специалисты по традиционной медицине. В эту категорию также входят работники управленческого и вспомогательного звена здравоохранения, такие как уборщики, водители, администрация больниц, районные руководители здравоохранения и социальные работники, а также другие профессиональные группы, занимающиеся деятельностью, связанной со здравоохранением. Эта группа включает не только сотрудников, работающих в учреждениях неотложной помощи, но также занятых в сфере долгосрочного ухода, общественного здравоохранения, ухода на уровне сообщества, социального ухода и ухода на дому, а также других профессий в секторах здравоохранения и социальной работы, согласно определению Международной стандартной отраслевой классификации всех видов экономической деятельности (МСОК), редакция 4, раздел Q: Деятельность в области здравоохранения и социальной работы. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 14 - постковидных состояний, однако, данные о степени такой защиты остаются ограниченными. Согласно данным моделирования, более широкий охват ревакцинацией групп умеренного приоритета имеет меньшую эффективность по сравнению с надлежащим охватом ревакцинацией населения из групп высокого приоритета. Это особенно актуально для стран с низким охватом и предшествующим высоким уровнем передачи инфекции (39). Эффективность вакцинации в отношении инфицирования и заболевания с легкой симптоматикой быстро снижается в течение нескольких месяцев, и, следовательно, требует проведения очень частой ревакцинации, что неосуществимо с программной точки зрения и не будет принято в сообществе. Здоровые молодые взрослые: для здоровых молодых взрослых лиц (в возрасте 18-59 лет или в возрасте от 18- 49 лет, в зависимости от возрастных пороговых значений в конкретной стране), которые не включены в группы высокого приоритета, проведение первичной серии вакцинации будет способствовать предотвращению тяжелых форм заболевания, несмотря на то что тяжелое течение болезни в этой группе встречается гораздо реже по сравнению с пожилыми лицами. Дополнительные цели включают снижение риска постковидных состояний, включая осложнения в функционировании сердечно-сосудистой системы (40, 41). Стоит, однако, отметить, что эффективность вакцинации в предотвращении постковидных состояний невысока (7, 10– 13). Непривитым здоровым молодым взрослым должна быть предложена первичная серия иммунизации. В настоящее время не рекомендуется введение бустерных доз в плановом порядке4. Дети и подростки с ожирением тяжелой степени или сопутствующими заболеваниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19: ожирение тяжелой степени и определенные сопутствующие заболевания, а также нарушения развития нервной системы у детей и подростков повышают риск тяжелого течения COVID- 19 (42, 43). Странам следует принять решение о пороговом значении ИМТ для определения ожирения тяжелой степени. Дети и подростки с ожирением тяжелой степени или сопутствующими заболеваниями включены в группу умеренного приоритета, и им должна быть предложена первичная серия иммунизации. В настоящее время не рекомендуется введение бустерных доз в плановом порядке4. Следует отметить, что не все вакцины против COVID-19 получили одобрение регулирующих органов или EUL для применения среди населения очень молодого возраста. Необходимо проанализировать данные, приведенные на этикетке продукта или в соответствующих технических документах (см. COVID-19 vaccines technical documents: Product specific documentation). Группы низкого приоритета Здоровые дети и подростки в возрасте от 6 мес. до 17 лет: По прошествии более трех лет пандемии, в период наблюдаемого высокого уровня иммунитета, индуцированного естественной инфекцией, а также гибридного иммунитета, заболевание COVID-19 редко приводит к летальному исходу у здоровых детей и подростков. Детская и подростковая смертность вследствие COVID-19 в настоящее время в основном наблюдается среди лиц с сопутствующими заболеваниями. Таким лицам должна быть предложена первичная серия иммунизации (см. раздел о группах умеренного приоритета); пациентам с умеренными и тяжелыми иммунодефицитными состояниями должна быть предложена первичная серия вакцинации и дополнительные ревакцинации (см. раздел о группах высокого приоритета). Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) – редкое состояние, связанное с инфекцией SARS-CoV 2. В период циркуляции варианта Омикрон (20, 45) среди здоровых детей и подростков наблюдается снижение частоты как MIS-C, так и постковидных состояний (44). 4 «Не рекомендуется в плановом порядке» означает, что включение таких вакцин в плановые программы иммунизации не рекомендуется по причине минимального влияния на здоровье населения и низкой экономической эффективности в большинстве случаев. Тем не менее, в связи с отсутствием какие-либо проблем в отношении безопасности при проведении дополнительных ревакцинаций, последние могут быть предложены в отдельных ситуациях, если ожидается, что дополнительная польза будет существенной. Данная рекомендация допускает, что некоторые страны могут принять решение о включении таких доз в плановую программу иммунизации на основании имеющихся популяционных рисков, эпидемиологии заболевания или приоритетов в области здравоохранения. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 15 - На основании результатов клинических испытаний по безопасности и эффективности несколько вакцин против COVID-19 были отдельно лицензированы для применения среди детей в возрастных диапазонах от 6 мес. до 4 лет, от 5 (или 6) до 11 лет и от 12 до 17 лет. В странах, где вакцины против COVID-19 использовались среди лиц в возрасте младше 18 лет, постмаркетинговые исследования во всех возрастных группах подтвердили безопасность и продемонстрировали эффективность в предотвращении инфекции и MIS-C. Хотя было доказано, что вакцины против COVID-19 снижают риск госпитализации и летального исхода во всех возрастных группах, доступные в настоящее время вакцины против COVID-19 имеют ограниченное влияние на снижение передачи инфекции. Таким образом, прямая защита посредством иммунизации от тяжелых форм заболевания групп более высокого приоритета имеет более важное значение, чем их косвенная защита путем вакцинации здоровых детей и подростков. Эффективность вакцин в отношении инфекции и заболевания быстро снижается в течение нескольких месяцев, что требует проведения очень частых ревакцинаций, что, в свою очередь, неосуществимо с программной точки зрения и неприемлемо для сообществ. Более того, в некоторых странах на ранних этапах пандемии причиной вакцинации детей было стремление избежать закрытия школ. В настоящее время школы открыты по всему миру. Несмотря на различия в относительной доле случаев смертельного исхода вследствие заболевания COVID-19 по сравнению с другими заболеваниями, в большинстве стран COVID-19 в настоящее время занимает низкое место среди относительных причин смертности среди здоровых детей и подростков. Таким образом, для большинства стран вакцинация здоровых детей вряд ли будет рентабельной с точки зрения таких показателей, как количество доз вакцин, необходимых для предотвращения госпитализаций или летальных исходов (15, 16, 46). Количество доз вакцин, необходимых для предотвращения тяжелых исходов, выше по сравнению с другими применяемыми для детей/подростков вакцинами и во много раз выше по сравнению с количеством доз вакцин, требуемых для иммунизации высокоприоритетных групп. Чем выше это число, тем ниже экономическая эффективность. Необходимо также учитывать, что усилия стран по проведению кампаний иммунизации против COVID-19 оказали значительное влияние на программы плановой иммунизации, которые пережили исторический спад, и после которого пытаются восстановиться. Решения о политике в отношении вакцин во всех странах включают оценку компромиссов между человеческими, финансовыми и программными ресурсами по сравнению с другими вакцинами, а также мнение сообщества и альтернативные издержки при рекомендации вакцин к применению. Например, недавно проведенный в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии анализ показал, что для предотвращения одного случая, требующего госпитализации, связанной с инфекцией вариантом Омикрон, необходимо провакцинировать 11 000 - 76 000 детей старшего возраста и подростков. В то же время для достижения того же эффекта необходимо провакцинировать около 500 - 1000 человек в возрасте старше 60 лет. Для сравнения, другое исследование, проведенное в Соединенных Штатах Америки в той же возрастной группе, показало, что для предотвращения одного случая, требующего госпитализации, связанной с инфекцией вирусом гриппа, необходима вакцинация примерно 8 000 детей старшего возраста и подростков (47). ВОЗ признает, что эта информация ограничена и чаще всего поступает из стран с высоким уровнем доходов. В некоторых странах наблюдается обратная ситуация, когда COVID-19 занимает относительно высокое место среди причин детской и подростковой смертности, особенно среди социально уязвимых групп (34). При рассмотрении вопроса о вакцинации здоровых детей таким странам необходимо учитывать преимущества и риски, доступность, эпидемиологическую ситуацию, программные компромиссы, альтернативные издержки/экономическую эффективность, показатели серопревалентности, справедливость и признание населением программ вакцинации детей. В пользу вакцинации детей существует теоретическое обоснование, которое имеет под собой активацию Т-клеточной памяти в детском возрасте, что может подготовить иммунную систему к встрече с какими-либо новыми вызывающими озабоченность вариантами, которые могут возникнуть в будущем. Несмотря на то, что эта гипотеза должна быть оценена и должна быть включена в ряд других новаторских исследовательских Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 16 - вопросов, на данный момент текущих данных недостаточно для их рассмотрения в рамках коррекции политики. Исходя из этих соображений, приоритет внедрения детских программ вакцинации против COVID-19 значительно ниже, чем вакцинация более высокоприоритетных групп, а также по сравнению с другими программами вакцинации детей и подростков. Страны, рассматривающие возможность вакцинации здоровых детей и подростков против COVID-19, должны учитывать, что рекомендации могут различаться в зависимости от возраста ребенка, поскольку соотношение пользы и риска, вероятно, отличается для детей младшего возраста и подростков. Предельный возраст должен быть определен странами. В настоящее время вакцинация детей и подростков в плановом порядке не рекомендуется. Не все вакцины против COVID-19 получили одобрение регулирующих органов или включены в EUL в отношении их применения среди населения очень молодого возраста. Необходимо проанализировать данные, приведенные на этикетке продукта или в соответствующих технических документах (см. COVID-19 vaccines technical documents: Product specific documentation). Младенцы в возрасте до 6 мес., скорее всего, не были инфицированы SARS-CoV2 и, следовательно, не имеют иммунитета, за исключением материнских антител. Защита этой группы населения может быть достигнута посредством иммунизации матерей (см. раздел о группах высокого приоритета). Временные рекомендации ВОЗ по оптимизации вакцинации против COVID-19 Группы ВЫСОКОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Пожилые лица старшего возраста i Пожилые лица с множественными сопутствующими состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19 Однократное введение вакциныiii Через 6-12 мес. после введения предыдущей дозы Пожилые лицаii Остальные взрослые лицаiv с тяжелой формой ожирения или сопутствующими состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19 Однократное введение вакциныiii Примерно через 12 мес. после введения предыдущей дозы Группы УМЕРЕННОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Здоровые взрослыеiv Дети и подростки в возрасте от 6 мес. до 17 лет с ожирением тяжелой степени или с сопутствующими Однократное введение вакциныiii Не рекомендуется в рамках плановой иммунизацииvi Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 17 - состояниями, повышающими риск развития тяжелой формы COVID-19v Группы НИЗКОГО приоритета Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Здоровые дети и подростки в возрасте от 6 мес. до 17 лет Если страна рассматривает возможность иммунизации групп низкого приоритетаvii: детям в возрасте 5 лет и старше рекомендуется однократная вакцинация; детям в возрасте от 6 мес. до 4 лет рекомендуется введение двух доз вакциныv Не рекомендуется в рамках плановой иммунизацииvi Подгруппы населения, имеющие определенные предпосылки к проведению вакцинации Целевая группа населения Иммунизация непривитых против COVID-19 лиц Ревакцинация лиц, получивших по меньшей мере одну дозу вакцины против COVID-19 Лица с умеренными или тяжелыми иммунодефицитными состояниями (взрослые, подростки и дети старше 6 мес.) Введение двух или трех доз вакцины при консультации с лечащим врачом Через 6-12 мес. после введения предыдущей дозы; оптимальный временной интервал должен быть обсужден с лечащим врачом Беременные взрослые и подросткиviii Oднократная вакцинация в течение каждой беременности независимо от предшествующей истории иммунизации; в идеальном случае вакцинацию следует проводить во втором триместре беременности или же при любой возможности Медицинские сотрудники, непосредственно работающие с пациентами Однократная вакцинация Примерно через 12 мес. после введения предыдущей дозы i Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 75 или 80 лет. ii Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 50 или 60 лет. iii В программных целях, принимая во внимание, что большая часть населения уже была инфицирована естественным путем по меньшей мере однократно, непривитым лицам в рамках первичной иммунизации может быть предложена однократная вакцинация. При применении инактивированных вакцин против COVID-19 в рамках первичной серии иммунизации необходимо введение двух доз. iv Возрастной критерий должен быть определен в странах самостоятельно; как правило это возраст 18-49 или 18-59 лет. v В рамках системы одобрения к применению в разных возрастных группах со стороны регуляторных органов или EUL ВОЗ разные вакцинные продукты могут иметь различные указания; необходимо ознакомиться с соответствующими рекомендациями перед применением той или иной вакцины. vi «Не рекомендуется в рамках плановой иммунизации» означает, что данные вакцины не рекомендуются к включению в программы плановой иммунизации по причине малого влияния на общественное здравоохранение и низкую рентабельность в большинстве случаев. Тем не менее, вакцинация может быть предложена с учетом индивидуальных обстоятельств, когда предполагаемая польза может быть более весомой. Данная временная рекомендация допускает, что некоторые страны могут выбрать применение дополнительных доз в рамках плановой программы иммунизации с учетом Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 18 - рисков для населения, эпидемиологии заболевания или приоритетов в области здравоохранения. vii Преимущества, получаемые при вакцинации от COVID-19 здоровых детей и подростков значительно ниже, чем при вакцинации лиц более старшего возраста или при плановой иммунизации детей против других заболеваний. Страны могут рассмотреть возможность предоставления вакцинации на основании бремени болезни, экономической эффективности и других программных приоритетов. viii Разные вакцинные продукты могут иметь различные рекомендации регуляторных органов или EUL ВОЗ по применению во время беременности. ГЕТЕРОЛОГИЧНЫЕ СХЕМЫ ВАКЦИНАЦИИ Накопленная доказательная база свидетельствует о том, что схемы иммунизации с применением различных платформ вакцин против COVID-19 (гетерологичные схемы вакцинации) могут обеспечивать более высокую иммуногенность по сравнению с гомологичными схемами (48). На основании эквивалентной или благоприятной иммуногенности или эффективности при использовании гетерологичных схем вакцинации по сравнению с гомологичными и в зависимости от наличия того или иного вакцинного продукта ВОЗ рекомендует следующие подходы для стран, рассматривающих возможность применения гетерологичных схем: • страны, применяющие в рамках первичной иммунизации включенные в EUL ВОЗ инактивированные вакцины, могут рассмотреть возможность использования включенных в EUL ВОЗ векторных или мРНК-вакцин для введения последующих доз; • страны, применяющие в рамках первичной иммунизации включенные в EUL ВОЗ векторные вакцины, могут рассмотреть возможность использования включенных в EUL ВОЗ мРНК-вакцин или белковых субъединичных вакцин для введения последующих доз; • страны, применяющие в рамках первичной иммунизации включенные в EUL ВОЗ мРНК-вакцины, могут рассмотреть возможность использования включенных в EUL ВОЗ векторных вакцин или белковых субъединичных вакцин для введения последующих доз. Принимая решение о проведении ревакцинации, каждая страна должна учитывать возрастную структуру населения, текущее и потенциальное бремя тяжелых форм COVID-19 и госпитализаций, наличие и доступ к вакцинам, включая вакцины, содержащие варианты вируса, а также альтернативные издержки, уровень охвата первичной иммунизацией и принятие ревакцинации сообществом. СОВМЕСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ С ДРУГИМИ ВАКЦИНАМИ ВОЗ рекомендует странам рассмотреть возможность проведения совместной иммунизации против COVID-19 (в том числе вакцинами, полученных на основе вариантов вируса) и сезонного гриппа или против других респираторных заболеваний, когда это оправдано с эпидемиологической точки зрения. На основании нескольких исследований совместного применения вакцин против COVID-19 и выводов из исследований совместного применения других вакцин для взрослых, вакцины против COVID-19 можно вводить одновременно или в любое время до или после других вакцин для взрослых и подростков, включая живые аттенуированные, инактивированные, адъювантные или неадъювантные вакцины (49). То же самое относится к иммунизации беременных вакцинами, рекомендованными для этой категории населения. При одновременном применении вакцины следует вводить в разные места, желательно в разные конечности. Рекомендуется постоянный мониторинг в рамках фармаконадзора. ВОЗ стремится к внедрению всех вакцин, включая вакцины против COVID-19, на протяжении всей жизни. Такой программный подход поможет добиться более широкого использования вакцин, повысить эффективность их внедрения и защитить перегруженные системы здравоохранения. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 19 - СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ДОЛГОСРОЧНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ В долгосрочной перспективе высокий глобальный уровень коллективного иммунитета, индуцированного естественной инфекцией и иммунизацией, может ограничить вклад SARS-CoV 2 в показатели заболеваемости и смертности, однако, по всей видимости, в ближайшем будущем циркуляция этого вируса перейдет в категорию установившихся для человека и животных. Хотя элиминация вируса из человеческой популяции и животного мира маловероятна, смягчение его катастрофического вклада в показатели заболеваемости и смертности достижимо и должно оставаться приоритетной целью. Высокоприоритетным группам населения в ближайшей перспективе потребуется дополнительная ревакцинация – в течение 12 мес. после введения последней дозы. В рамках планирования готовности на ближайшую перспективу странам следует рассмотреть возможность прогнозирования спроса на ревакцинацию групп с высоким приоритетом на 2024 и 2025 гг. При обсуждении сроков и частоты последующих ревакцинаций необходимо принять во внимание экономическую эффективность, программную осуществимость, приемлемость вакцины и меняющуюся эпидемиологическую ситуацию. Механизмы мониторинга использования вакцин, которые были разработаны на более ранних стадиях пандемии COVID-19, необходимо сохранить на ближайшую перспективу. Кроме того, следует продолжать исследования в отношении снижения эффективности вакцин с течением времени и появления новых вариантов. Долгосрочные соображения включают значительные факторы неопределенности, связанные с эволюцией вируса, характеристиками будущих вариантов, а также траекторией и сезонностью эпидемии с учетом повышения уровня глобального коллективного иммунитета, индуцированного естественной инфекцией и иммунизацией. По состоянию на сентябрь 2023 г. необходимость и сроки проведения дополнительных ревакцинаций в долгосрочной перспективе неизвестны, а также остается неясным, должна ли вакцинация против COVID-19 быть включена в плановые программы иммунизации в будущем. Не исключено, что в будущем потребуется дальнейшая адаптация состава вакцин против COVID-19 для борьбы с новыми циркулирующими вариантами; ВОЗ будет продолжать разрабатывать соответствующие рекомендации (50). Существует острая необходимость в развитии новых подходов к разработке вакцин против COVID-19, а также универсальных вакцин против всех SARS-CoV-2 или всех сарбековирусов и вакцин, более эффективно подавляющих передачу вируса (т е. на основе вакцинных платформ, индуцирующих сильный мукозальный иммунитет). Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 20 - ПРИЛОЖЕНИЕ – ОБЗОР ОСНОВНЫХ ОБНОВЛЕНИЙ ОБНОВЛЕНИЕ ПО СОСТОЯНИЮ НА ОКТЯБРЬ 2023 Г. Раздел Обоснование для обновления Новые рекомендации • Более длительный интервал между введением бустерных доз для групп высокого приоритета; • Моновалентные вакцины на основе варианта ХВВ; • Упрошенные схемы вакцинации в отношении ранее непривитых лиц. ОБНОВЛЕНИЕ ОТ 30 МАРТА 2023 Г. Раздел Обоснование для обновления Предисловие / Введение Пересмотренная в 2023 г. Дорожная карта учитывает достаточную доступность вакцин, высокий уровень коллективного иммунитета, благодаря охвату вакцинацией и/или иммунитету, индуцированному естественной инфекцией, а также снижение показателей смертности по сравнению с показателями заболеваемости. Также учтены экономические соображения и признание сообщества. Сценарии относительно целей общественного здравоохранения Цели общественного здравоохранения объяснены более подробно и с учетом постковидных состояний. Группы по приоритетному порядку использования вакцин Число групп по приоритетному порядку использования вакцин сокращено до трех: «высокого», «умеренного» и «низкого» приоритета. Основное различие между этими группами – польза вакцинации для здоровья населения и потребности в проведении первичной серии иммунизации и ревакцинации. Таблица по приоритетным группам населения Добавлена новая таблица по приоритетным группам населения. Новые рекомендации • Более длительный интервал между введением дополнительных бустерных доз (т. е. после первой ревакцинации) для групп высокого приоритета; • Для групп умеренного риска отменена рекомендация по проведению дополнительных ревакцинаций после первой ревакцинации; • Ревакцинация во время беременности, при условии, что последняя доза была введена более 6 мес. назад, рекомендуется к концу второго триместра; • Дополнительная ревакцинация медицинских сотрудников, работающих на передовой, рекомендуется через 12 мес. после введения последней дозы; • Вакцинацию здоровых детей и подростков в рамках первичной серии следует рассматривать только в ограниченных условиях, исходя из странового контекста и с учетом таких показателей, как Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 21 - бремя болезни в этой возрастной группе, экономическая эффективность и альтернативные издержки. Вакцины, содержащие варианты вируса Вакцины, содержащие варианты вируса, были одобрены к применению; появляются новые данные относительно их иммуногенности и эффективности. ОБНОВЛЕНИЕ ОТ 19 ЯНВАРЯ 2022 Г. Раздел Обоснование для обновления Название Сокращение названия: "Дорожная карта СКГЭ ВОЗ по приоритетному порядку использования вакцин против COVID-19 в условиях ограниченных возможностей снабжения " на "Дорожная карта СКГЭ ВОЗ по приоритетному порядку использования вакцин против COVID-19 ". Изменение подзаголовка: с «Подход к обоснованию планирования и последующей разработки рекомендаций с учетом эпидемической обстановки и сценариев снабжения вакцинами» на «Подход к оптимизации глобального воздействия вакцин против COVID-19 на основании целей общественного здравоохранения, глобальной и национальной справедливости, а также сценариев доступа к вакцинам и охвата вакцинацией». Эти изменения внесены, чтобы отразить увеличение поставок вакцины во всем мире. Предисловие / Введение В настоящей Дорожной карте учтены растущая доступность вакцин и увеличение показателей охвата вакцинацией. Рассматриваются сценарии, в которых охват вакцинацией превышает 50% населения. В ней также рассматриваются дополнительные вопросы, такие как применение вакцин для детей и подростков и введение бустерных доз. Определения Добавлены определения для ориентации пользователя (например, дополнительные дозы, бустерные дозы). Сценарии развития эпидемиологической обстановки, включая - ВВО и -индуцированный инфекцией иммунитет Сценарии обновлены с учетом новых данных, отражающих текущую эпидемиологию, особенности передачи вируса, ВВО, и их влияние на эффективность вакцин, а также повышение уровня популяционного иммунитета против инфекции. Сценарии достижения целей общественного здравоохранения Добавлен и процитирован документ Strategy to Achieve Global Covid-19 Vaccination by mid-2022. Оптимизация использования вакцин против COVID-19 Данный раздел существенно пересмотрен. Приоритетные группы населения для использования вакцин против COVID-19 пересмотрены и представлены в Таблице 1. Дополнительная информация о приоритетных группах добавлена в соответствующие разделы на странице 9 и в Приложение 2. Также рассмотрены схемы введения первичных и бустерных доз. Гетерологичная серия первичной Данный раздел добавлен, и на него дана ссылка в текущем руководстве ВОЗ. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 22 - вакцинации и бустерные дозы ОБНОВЛЕНИЕ ОТ 16 ИЮЛЯ 2021 Г. Раздел Обоснование обновлений Обоснование В новой версии документа приведено утверждение, что, несмотря на то что вакцины в настоящее время лицензированы и доступны, объемы их поставок остаются ограниченными и ненадежными во многих условиях. Подчеркивается, что, хотя все рекомендованные в настоящее время вакцины против COVID-19 имеют аналогичные широкие показания к применению, страны могут принять для себя решение учитывать конкретные характеристики вакцинного продукта при определении приоритетных групп населения. Обновленная Дорожная карта не предлагает целевых показателей охвата для стран. В 2020 г. Дорожная карта была ориентирована на первоначальную цель охвата населения в 20%, исходя из ожидаемых поставок вакцин. Обновленная Дорожная карта дает рекомендации по достижению охвата населения до уровня 50%. Процесс разработки Дорожной карты В обновлении отражены методы и процессы, использованные для разработки данной версии Дорожной карты. Ключевые допущения В 2020 г. ключевым было допущение, что вакцины против COVID-19, вероятно, повлияют на передачу вируса COVID-19. В настоящее время имеются некоторые доказательства, подтверждающие это предположение. Ключевые допущения Отмечены постковидные состояния, но в связи с тем, что данные о последствиях после перенесенного COVID-19 продолжают накапливаться, в Дорожную карту не включено влияние вакцин на долгосрочные последствия перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Беременные, кормящие женщины и дети В эти разделы внесены принципиальные изменения, отражающие недавно полученные данные. Эпидемиологические условия Необходимость хранения резерва вакцин отменена. Беременные женщины переведены в Этап II. Моряки и члены экипажей самолетов добавлены в Этап II. Удалены категории «эпидемическая ситуация» и «географические местоположения» с высоким уровнем передачи. ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Члены СКГЭ и члены Рабочей группы СКГЭ не получают никакого вознаграждения от организации за любую работу, связанную с СКГЭ. Работа Секретариата СКГЭ финансируется за счет основных взносов в ВОЗ. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 23 - ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Настоящий документ был подготовлен при консультациях со следующими специалистами: Внешние эксперты: действующие члены Стратегической группы экспертов по иммунизации (СКГЭ) и Рабочая группа СКГЭ по вакцинам против COVID-19. Составление первоначального варианта Дорожной карты было проведено: Ruth Faden, David C. Kaslow, Sonali Kochhar, Saad B. Omer и Sarah Pallas при участии членов подгруппы по целям общественного здравоохранения (Muhammed Afolabi, Celia Alpuche-Aranda, Hyam Bashour, David Durrheim, Peter Figueroa, Folake Olayinka, Helen Rees, Peter G. Smith и Yin Zundong) и поддержке со стороны Matthew А. Crane из Медицинской школы Университета Джона Хопкинса. На момент публикации первоначальной версии рабочую группу СКГЭ по вакцинам против COVID-19 возглавляла Hanna Nohynek. Обновления Дорожной карты были проведены под руководством всех членов. Рабочей группы СКГЭ по вакцинам против COVID-19. Секретариат ВОЗ по вопросам иммунизации: Annelies Wilder-Smith, Joachim Hombach, Melanie Marti, Katherine O`Brien. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 24 - БИБЛИОГРАФИЯ 1. WHO. Extraordinary meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) – 19 January 2022. (https://www.who.int/news-room/events/detail/2022/01/19/default-calendar/extraordinary-meeting-of-the-strategic- advisory-group-of-experts-on-immunization-(sage)-19-january-2022, accessed 21 January 2022). 2. Arora RK, Joseph A, Van Wyk J, Rocco S, Atmaja A, May E et al. SeroTracker: a global SARS-CoV-2 seroprevalence dashboard. The Lancet Infectious Diseases. 2021;21:e75-e6. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30631-9. 3. Strategic Preparedness, Readiness and Response Plan to End the Global COVID-19 Emergency in 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/WHE/ SPP/2022.01). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. . 4. ВОЗ. Система ценностей СКГЭ ВОЗ для распределения вакцин и определения приоритетности вакцинации против COVID-19, 14 сентября 2020 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. (https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/334299/WHO-2019-nCoV-SAGE_Framework- Allocation_and_prioritization-2020.1-rus.pdf?isAllowed=y&sequence=17, по состоянию на 2 декабря 2023 г.). 5. WHO. Evidence to recommendations for COVID-19 vaccines: evidence framework: a framework to inform the assessment of evidence and formulation of subsequent COVID-19 vaccine recommendations, 10 December 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-SAGE-Framework-Evidence- 2020-1, accessed 27 May 2021). 6. WHO. Strategy to Achieve Global Covid-19 Vaccination by mid-2022. 2021 (https://www.who.int/publications/m/item/strategy-to-achieve-global-covid-19-vaccination-by-mid-2022, accessed 14 January 2022). 7. Marra AR, Kobayashi T, Suzuki H, Alsuhaibani M, Hasegawa S, Tholany J et al. The effectiveness of coronavirus disease 2019 (COVID-19) vaccine in the prevention of post–COVID-19 conditions: A systematic literature review and meta- analysis. Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology. 2022;2:e192. doi: 10.1017/ash.2022.336. 8. Post COVID-19 condition. WHO. Geneva. (www.who.int/teams/health-care-readiness/post-covid-19-condition, accessed 3 March 2023). 9. Kim Y-E, Huh K, Park Y-J, Peck KR, Jung J. Association Between Vaccination and Acute Myocardial Infarction and Ischemic Stroke After COVID-19 Infection. JAMA. 2022;328:887-9. doi: 10.1001/jama.2022.12992. 10. NICE, SIGN, RCGP. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. A NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. London; 2022 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng188. 11. Harrison S, Walters B, Simmons Z, Cook M, Clark R. The effectiveness of vaccination against long COVID: a rapid evidence briefing. UK Health Security Agency DoHaSS. 2022. 12. Notarte KI, Catahay JA, Velasco JV, Pastrana A, Ver AT, Pangilinan FC et al. Impact of COVID-19 vaccination on the risk of developing long-COVID and on existing long-COVID symptoms: A systematic review. eClinicalMedicine. 2022;53. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101624. 13. Gao P, Liu J, Liu M. Effect of COVID-19 Vaccines on Reducing the Risk of Long COVID in the Real World: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2022; 19. 14. Hogan AB, Wu SL, Toor J, Mesa DO, Doohan P, Watson OJ et al. Long term vaccination strategies to mitigate the impact of SARS-CoV-2 transmission: a modelling study. medRxiv. 2023:2023.02.09.23285743. doi: 10.1101/2023.02.09.23285743. 15. Jodie McVernon & Nathalie Carvalho. A flexible immunity model-based framework for evaluation of likely impacts of emerging variants & vaccines. IVIR-AC Meeting presentations and background material, March 2023. WHO. Geneva. (www.who.int/groups/immunization-and-vaccines-related-implementation-research-advisory-committee/meeting- reports-and-executive-summaries, accessed 6 March 2023). 16. Klein DJ, Yang L, Kerr CC, Fowler G, Cohen JA. Modeling COVID-19 vaccination strategies in LMICs considering uncertainty in viral evolution and immunity. medRxiv. 2023:2023.03.15.23287285. doi: 10.1101/2023.03.15.23287285. 17. Butt AA, Dargham SR, Loka S, Shaik RM, Chemaitelly H, Tang P et al. Coronavirus Disease 2019 Disease Severity in Children Infected With the Omicron Variant. Clinical Infectious Diseases. 2022;75:e361-e7. doi: 10.1093/cid/ciac275. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 25 - 18. Sievers C, Zacher B, Ullrich A, Huska M, Fuchs S, Buda S et al. SARS-CoV-2 Omicron variants BA.1 and BA.2 both show similarly reduced disease severity of COVID-19 compared to Delta, Germany, 2021 to 2022. Eurosurveillance. 2022;27:2200396. doi: doi:https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.22.2200396. 19. Sigal A, Milo R, Jassat W. Estimating disease severity of Omicron and Delta SARS-CoV-2 infections. Nature Reviews Immunology. 2022;22:267-9. doi: 10.1038/s41577-022-00720-5. 20. Antonelli M, Pujol JC, Spector TD, Ourselin S, Steves CJ. Risk of long COVID associated with delta versus omicron variants of SARS-CoV-2. The Lancet. 2022;399:2263-4. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00941-2. 21. Interim statement on hybrid immunity and increasing population seroprevalence rates. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www.who.int/news/item/01-06-2022-interim-statement-on-hybrid-immunity-and-increasing-population- seroprevalence-rates, accessed 6 August 2022). 22. Bobrovitz N, Ware H, Ma X, Li Z, Hosseini R, Cao C et al. Protective effectiveness of previous SARS-CoV-2 infection and hybrid immunity against the omicron variant and severe disease: a systematic review and meta-regression. The Lancet Infectious Diseases. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00801-5. 23. WHO. Guidance on considerations for integrating COVID-19 vaccination into immunization programmes and primary health care (https://www.who.int/publications/i/item/9789240064454accessed 10 January 2023). 24. Kuehn BM. More Severe Obesity Leads to More Severe COVID-19 in Study. JAMA. 2021;325:1603-. doi: 10.1001/jama.2021.4853. 25. Klang E, Kassim G, Soffer S, Freeman R, Levin MA, Reich DL. Severe Obesity as an Independent Risk Factor for COVID- 19 Mortality in Hospitalized Patients Younger than 50. Obesity (Silver Spring, Md). 2020;28:1595-9. doi: 10.1002/oby.22913. 26. WHO. Interim recommendations for an extended primary series with an additional vaccine dose for COVID-19 vaccination in immunocompromised persons. 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines- SAGE_recommendation-immunocompromised-persons. 27. Hall VG, Ferreira VH, Ku T, Ierullo M, Majchrzak-Kita B, Chaparro C et al. Randomized Trial of a Third Dose of mRNA- 1273 Vaccine in Transplant Recipients. N Engl J Med. 2021;385:1244-6. doi: 10.1056/NEJMc2111462. 28. Stock SJ, Moore E, Calvert C, Carruthers J, Denny C, Donaghy J et al. Pregnancy outcomes after SARS-CoV-2 infection in periods dominated by delta and omicron variants in Scotland: a population-based cohort study. The Lancet Respiratory Medicine. 2022;10:1129-36. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00360-5. 29. Villar J, Soto Conti CP, Gunier RB, Ariff S, Craik R, Cavoretto PI et al. Pregnancy outcomes and vaccine effectiveness during the period of omicron as the variant of concern, INTERCOVID-2022: a multinational, observational study. Lancet (London, England). 2023;401:447-57. doi: 10.1016/s0140-6736(22)02467-9. 30. Smith ER, Oakley E, Grandner GW, Ferguson K, Farooq F, Afshar Y et al. Adverse maternal, fetal, and newborn outcomes among pregnant women with SARS-CoV-2 infection: an individual participant data meta-analysis. BMJ Global Health. 2023;8:e009495. doi: 10.1136/bmjgh-2022-009495. 31. Mupanomunda M, Fakih MG, Miller C, Ottenbacher A, Winegar AL, Roberts P et al. Comparison of Severe Maternal Morbidities Associated With Delivery During Periods of Circulation of Specific SARS-CoV-2 Variants. JAMA Network Open. 2022;5:e2226436-e. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.26436. 32. Schrag SJ, Verani JR, Dixon BE, Page JM, Butterfield KA, Gaglani M et al. Estimation of COVID-19 mRNA Vaccine Effectiveness Against Medically Attended COVID-19 in Pregnancy During Periods of Delta and Omicron Variant Predominance in the United States. JAMA Network Open. 2022;5:e2233273-e. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.33273. 33. Jorgensen SCJ, Hernandez A, Fell DB, Austin PC, D’Souza R, Guttmann A et al. Maternal mRNA covid-19 vaccination during pregnancy and delta or omicron infection or hospital admission in infants: test negative design study. BMJ. 2023;380:e074035. doi: 10.1136/bmj-2022-074035. 34. Flaxman S, Whittaker C, Semenova E, Rashid T, Parks RM, Blenkinsop A et al. Assessment of COVID-19 as the Underlying Cause of Death Among Children and Young People Aged 0 to 19 Years in the US. JAMA Network Open. 2023;6:e2253590-e. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53590. 35. Prasad S, Kalafat E, Blakeway H, Townsend R, O’Brien P, Morris E et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and perinatal outcomes of COVID-19 vaccination in pregnancy. Nature Communications. 2022;13:2414. doi: 10.1038/s41467-022-30052-w. Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 26 - 36. Reusch J, Wagenhäuser I, Gabel A, Höhn A, Lâm T-T, Krone LB et al. Inability to work following COVID-19 vaccination among healthcare workers - an important aspect for future booster vaccinations. medRxiv. 2022:2022.11.21.22282594. doi: 10.1101/2022.11.21.22282594. 37. Maltezou HC, Gamaletsou MN, Koukou D-M, Giannouchos TV, Sourri F, Syrimi N et al. Association between COVID- 19 vaccination status, time elapsed since the last vaccine dose, morbidity, and absenteeism among healthcare personnel: A prospective, multicenter study. Vaccine. 2022;40:7660-6. doi: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2022.10.049. 38. WHO. Overview of public health and social measures in the context of COVID-19: interim guidance, 18 May 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332115/WHO-2019-nCoV- PHSM_Overview-2020.1-eng.pdf, accessed 31 January 2023). 39. WHO. Immunization and vaccines related implementation research advisory committee (IVIR-AC) - February 2023. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/02/13/default- calendar/immunization-and-vaccines-related-implementation-research-advisory-committee-(ivir-ac)---february-2023, accessed 22 February 2023). 40. Jiang J, Chan L, Kauffman J, Narula J, Charney AW, Oh W et al. Impact of Vaccination on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With COVID-19 Infection. Journal of the American College of Cardiology. 2023;0. doi: doi:10.1016/j.jacc.2022.12.006. 41. Rahmati M, Koyanagi A, Banitalebi E, Yon DK, Lee SW, Il Shin J et al. The effect of SARS-CoV-2 infection on cardiac function in post-COVID-19 survivors: A systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2023;95:e28325. doi: https://doi.org/10.1002/jmv.28325. 42. Choi JH, Choi S-H, Yun KW. Risk Factors for Severe COVID-19 in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Korean Med Sci. 2022;37. 43. Kompaniyets L, Agathis NT, Nelson JM, Preston LE, Ko JY, Belay B et al. Underlying Medical Conditions Associated With Severe COVID-19 Illness Among Children. JAMA Netw Open. 2021;4:e2111182. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11182. 44. Lopez L, Burgner D, Glover C, Carr J, Clark J, Boast A et al. Lower risk of multi-system inflammatory syndrome in children (MIS-C) with the omicron variant. The Lancet Regional Health – Western Pacific. 2022;27. doi: 10.1016/j.lanwpc.2022.100604. 45. Mizrahi B, Sudry T, Flaks-Manov N, Yehezkelli Y, Kalkstein N, Akiva P et al. Long covid outcomes at one year after mild SARS-CoV-2 infection: nationwide cohort study. BMJ. 2023;380:e072529. doi: 10.1136/bmj-2022-072529. 46. DoHaSC. Appendix:1 Estimation of number needed to vaccinate to prevent a COVID-19 hospitalisation for primary vaccination, booster vaccination (3rd dose), autumn 2022 and spring 2023 booster for those newly in a risk group. Statement setting out the interim advice from the Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) on the COVID-19 vaccination programme for 2023. Updated January 2023. London; 2023 (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1131409/appendix-1- of-jcvi-statement-on-2023-covid-19-vaccination-programme-8-november-2022.pdf, accessed 30 January 2023). 47. Rolfes MA, Flannery B, Chung JR, O’Halloran A, Garg S, Belongia EA et al. Effects of Influenza Vaccination in the United States During the 2017–2018 Influenza Season. Clinical Infectious Diseases. 2019;69:1845-53. doi: 10.1093/cid/ciz075. 48. Sapkota B, Saud B, Shrestha R, Al-Fahad D, Sah R, Shrestha S et al. Heterologous prime-boost strategies for COVID-19 vaccines. Journal of travel medicine. 2022;29:taab191. doi: 10.1093/jtm/taab191. 49. Izikson R, Brune D, Bolduc J, Bourron P, Fournier M, Moore T et al. Safety and immunogenicity of a high-dose quadrivalent influenza vaccine administered concomitantly with a third dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in adults ≥ 65 years of age: a Phase II, open-label study. 2021. doi: doi: https://doi.org/10.1101/2021.10.29.21265248. 50. Technical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition (TAG-COVAC). World Health Organization. Geneva. (www.who.int/groups/technical-advisory-group-on-covid-19-vaccine-composition-(tag-co-vac), accessed 27 March 2023). Дорожная карта ВОЗ по порядку использования вакцин против COVID-19 в контексте циркуляции варианта Омикрон и обширного коллективного иммунитета - 27 - ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на данное временное руководство. По мере изменения каких-либо факторов ВОЗ опубликует дополнительную обновленную информацию. В противном случае срок действия настоящего временного руководства истекает через два года с момента его публикации. © Всемирная организация здравоохранения 2023 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Originally issued in English by the World Health Organization HQ in Geneva, under the title WHO roadmap on uses of COVID-19 vaccines in the context of Omicron and high population immunity, under emergency use listing: interim guidance, first issued 20 October 2020, Updated: 13 November 2020, Updated: 16 July 2021, Updated: 21 January 2022, Updated: 30 March 2023, Latest update:10 November 2023. Идентификационный номер ВОЗ: WHO/2019-nCoV/Vaccines/SAGE/Prioritization/2023.2