WHO statement on hormonal contraception and bone health Steroid hormonal contraceptives, including oral contraceptives, injectables and implants, are highly effective and widely used. These contraceptives have important health benefits, including contraceptive and non-contraceptive benefits, and some health risks. For most women, the health benefits of use clearly exceed the health risks. Questions have been raised regarding the association between use of one particular hormonal contraceptive, depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), and the risk of bone loss. In response, WHO convened a consultation in Geneva, Switzerland, on 20–21 June 2005, to assess current evidence on the relationship between the use of steroid hormonal contraceptives and bone health. Bone health may be influenced by many factors including pregnancy, breastfeeding and use of hormonal contraceptives. The principal clinical outcome of interest with regard to bone health is the occurrence of fracture. Bone mineral density (BMD) measurements are commonly used to assess 302
Déclaration de l’OMS concernant la contraception hormonale et l’état osseux Les contraceptifs hormonaux stéroïdiens, y compris les contraceptifs oraux, les contraceptifs injectables et les implants, sont extrêmement efficaces et largement utilisés. Ces contraceptifs ont des avantages importants pour la santé, liés ou non à la contraception, ainsi que certains risques. Pour la plupart des femmes, l’utilisation a nettement plus d’avantages pour la santé que de risques. L’association entre l’utilisation d’un contraceptif hormonal particulier, le DMPA (acétate de médroxyprogestérone-retard) et le risque de perte osseuse, pose un certain nombre de questions. Pour y répondre, l’OMS a organisé une consultation à Genève (Suisse) les 20 et 21 juin 2005, afin d’évaluer les données existantes sur la relation entre l’utilisation de la contraception hormonale stéroïdienne et l’état de l’os. L’état de l’os peut être modifié par un grand nombre de facteurs, y compris grossesse, allaitement et contraception hormonale. Le critère clinique principal concernant l’état de l’os est la survenue de fractures. Pour évaluer le risque de fracture, on mesure fréquemment la densité minérale osseuse (DMO), mais l’exactitude de la WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 2 SEPTEMBER 2005
fracture risk, but the accuracy of measurements can be influenced by changes in body composition, including changes in lean body mass and fat. Furthermore, fracture risk is related to many factors, BMD being only one of them. The relationship between decrease in BMD and increase in fracture risk has been best studied in postmenopausal women, among whom the risk of any fracture increases approximately 1.5fold for each standard deviation decrease in BMD. There is little information on the impact of BMD changes in young age groups on fracture risk later in life.
mesure peut varier avec la composition corporelle, et notamment les variations de la masse maigre et de la masse grasse. De plus, le risque de fracture est associé à un grand nombre de facteurs, la DMO n’étant que l’un d’eux. La relation entre la diminution de la DMO et l’augmentation du risque fracturaire a été particulièrement bien étudiée chez la femme ménopausée, chez laquelle le risque de fracture quelle qu’elle soit, est multiplié par environ 1,5 chaque fois que la DMO diminue d’un écart type. Les données concernant l’impact des modifications de la DMO chez les personnes jeunes sur le risque fracturaire ultérieur sont peu nombreuses.
Combined methods of contraception The use of current formulations of combined oral contraceptives may have some small effects on BMD that are unlikely to be of clinical significance. Adolescent users of combined oral contraceptives may gain less BMD compared with adolescent non-users while perimenopausal users generally have increased BMD compared with perimenopausal non-users. A number of studies have investigated the risk of fracture among postmenopausal women in relation to past use of combined oral contraceptives, but the findings are inconsistent. Data for other combined hormonal contraceptives are scarce.
Contraception par des associations hormonales L’emploi des contraceptifs oraux associés actuels pourrait avoir des effets peu importants sur la DMO, très probablement sans signification clinique. Les adolescentes qui utilisent ces contraceptifs oraux associés pourraient avoir une DMO plus faible que les adolescentes non utilisatrices, tandis qu’ en périménopause, la DMO est généralement plus élevée chez les utilisatrices que chez les non utilisatrices. Un certain nombre d’études ont examiné le risque de fracture après la ménopause, en relation avec la prise antérieure de contraceptifs oraux associés, mais leurs résultats ne concordent pas. Les données concernant d’autres contraceptifs hormonaux associés sont rares.
Progestogen-only methods of contraception With regard to progestogen-only methods, data on levonorgestrel implants suggest no adverse effect on BMD. Other low-dose progestogen-only contraceptives such as pills, other implants and the levonorgestrel-releasing intrauterine device do not appear to have an effect on BMD, although data for these methods are limited. The use of DMPA for contraception produces a hypo-estrogenic state in women; some studies have shown that this is associated with a decrease in BMD. The weight of data indicates that DMPA use reduces BMD in women who have attained peak bone mass, and impairs the acquisition of bone mineral among those who have not yet attained peak bone mass. The magnitude of the effect on BMD is similar across a variety of studies. Cross-sectional studies show lower BMD in longer-term DMPA users by approximately 0.5 standard deviation at the hip and spine compared with non-users. In longitudinal studies, adults ($18 years) and adolescents (menarche to <18 years) both lost around 5– 7% (approximately 0.5 standard deviation) of BMD at the same sites, after 2 years of continuous use of DMPA. The rate of loss appeared to decrease over time. When DMPA use is discontinued, BMD increases again in women, regardless of age, except for those who have reached menopause. Among adults, BMD values appear to return to those of comparable non-DMPA users over a period of 2 to 3 years. It is not clear whether the loss in BMD among adolescent users of DMPA prevents attainment of potential peak bone mass. There remains a concern that older women who reach the menopause while still using DMPA may no longer have the opportunity to regain BMD before entering the period of bone loss normally associated with menopause. Absolute fracture risk is low during the reproductive years, and insufficient data exist to assess whether DMPA use modifies this risk. There are also insufficient data to assess whether DMPA use during the reproductive years affects the risk of fracture in future postmenopausal life. Since the effect on BMD is largely reversible, any lifetime increase in fracture risk is likely to be small. Data regarding the use of the other progestogen-only injectable contraceptive, norethisterone enanthate (NETEN), are insufficient to determine whether there is any effect of NET-EN on bone health. In the absence of eviRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 2 SEPTEMBRE 2005
Contraception par les progestatifs seuls Concernant la contraception par les progestatifs seuls, les données relatives aux implants contenant du lévonorgestrel indiquent une absence d’effet indésirable sur la DMO. D’autres contraceptifs progestatifs faiblement dosés, pilules, autres implants et dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel ne semblent pas avoir d’effet sur la DMO; les données concernant ces méthodes sont cependant limitées. L’utilisation du DMPA en contraception entraîne une hypo- estrogénie chez la femme; certaines études ont montré que celle-ci est associée à une diminution de la DMO. D’après les données, l’utilisation du DMPA diminue la DMO chez les femmes qui ont atteint leur capital osseux maximal, et empêche l’acquisition de la charge minérale osseuse maximale chez celles qui n’y sont pas encore parvenues. L’amplitude des effets sur la DMO est comparable dans diverses études. Des études transversales mettent en évidence une DMO inférieure d’environ 0,5 écart type au niveau de la hanche et du rachis en cas de longue utilisation du q DMPA comparé à l’absence d’utilisation. Dans des études longitudinales, des groupes d’adultes ($18 ans) et d’adolescentes (de la ménarche jusqu’à <18 ans) ont perdu tous deux de 5 à 7% de la DMO (environ 0,5 écart type) mesurée dans ces mêmes sites, après deux années d’utilisation continue du DMPA. La vitesse de perte semble diminuer avec le temps. En cas d’usage discontinu du DMPA, la DMO augmente de nouveau quel que soit l’âge de la femme, sauf chez les femmes ayant atteint la ménopause. Chez l’adulte, la DMO semble retrouver un niveau comparable à celui des non utilisatrices de DMPA en 2 à 3 ans. On ignore si la perte de DMO chez l’adolescente utilisatrice de DMPA l’empêche d’atteindre son pic potentiel de masse osseuse. Il reste une question préoccupante, à savoir que la femme plus âgée qui atteint la ménopause en étant encore utilisatrice de DMPA n’a plus la possibilité de reconstituer sa DMO avant d’entrer dans la phase de perte osseuse normalement associée à la ménopause. Le risque absolu de fracture est faible chez la femme en âge de procréer et les données existantes ne permettent pas d’estimer si le DMPA modifie ce risque. De même, les données ne sont pas assez nombreuses pour dire si l’emploi du DMPA pendant la période de procréation modifie le risque de fracture après la ménopause. Dans la mesure où l’effet sur la DMO est en grande partie réversible, toute augmentation du risque de fracture au cours de la vie est probablement faible. Les données concernant l’utilisation de l’autre contraceptif injectable uniquement constitué d’un progestatif, l’énantate de noréthistérone (EN-NET) ne sont pas suffisantes pour pouvoir déterminer si ce progestatif a un effet quelconque sur l’état de l’os. En l’absence de 303
dence, the concerns regarding DMPA and bone health also apply to NET-EN. DMPA is a highly effective and widely available method of contraception, which plays an important role in the contraceptive method mix. This is particularly so in regions with a high unmet need for contraception and where maternal morbidity and mortality are high. Any decisions regarding choice of a contraceptive method should also take this fact into consideration. WHO will continue to monitor research in this area and will review the recommendations listed below as and when new evidence becomes available. WHO also encourages relevant research in this area to fill key evidence gaps.
données, les préoccupations concernant le DMPA s’appliquent également à l’EN-NET. Le DMPA représente une méthode extrêmement efficace et largement disponible, qui a une place importante parmi les méthodes contraceptives. C’est en particulier le cas dans les régions où les besoins élevés en contraception ne sont pas satisfaits et où la morbidité et la mortalité maternelles sont importantes. Toute décision concernant le choix d’une méthode contraceptive devra tenir compte de cet élément. L’OMS continuera à surveiller la recherche dans ce domaine et réexaminera les recommandations ci-dessous au fur et à mesure que des données nouvelles seront disponibles. L’OMS encourage en outre les recherches dans ce domaine afin de combler les lacunes des connaissances sur des questions clés.
Recommendations, with regard to bone metabolism
Recommandations concernant le métabolisme osseux
y There should be no restriction on the use of DMPA,
y
y y
y
including no restriction on duration of use, among women aged 18 to 45 years who are otherwise eligible to use the method. Among adolescents (menarche to <18 years) and women over 45 years, the advantages of using DMPA generally outweigh the theoretical safety concerns regarding fracture risk. Since data are insufficient to determine if this is the case with long-term use among these age groups, the overall risks and benefits for continuing use of the method should be reconsidered over time with the individual user. Recommendations regarding DMPA use also pertain to use of NET-EN. There should be no restriction on the use of other progestogen-only contraceptive methods among women otherwise eligible to use these methods, including no restrictions on duration of use. There should be no restriction on the use of combined hormonal contraceptive methods among women who are otherwise eligible to use these methods, including no restrictions on duration of use.
y Il ne devrait pas y avoir de restriction à l’utilisation du DMPA, y compris de la durée d’utilisation, chez les femmes de 18 à 45 ans chez lesquelles la méthode est par ailleurs indiquée.
y Chez les adolescentes (ménarche à <18 ans) ainsi que les fem-
mes de plus de 45 ans, les avantages du DMPA l’emportent en général sur le risque théorique de fracture. Dans la mesure où les données ne permettent pas de déterminer s’il en est de même pour l’usage au long cours dans ces classes d’âge, on réexaminera au cas par cas l’ensemble des risques et des avantages de la poursuite de la méthode au cours du temps. y Les recommandations applicables au DMPA s’appliquent également à l’utilisation de l’EN-NET. y Il ne devrait pas y avoir de restriction à l’utilisation des autres méthodes contraceptives à base de progestatifs seuls chez les femmes chez lesquelles ces méthodes sont par ailleurs indiquées, y compris concernant la durée d’utilisation. y Il ne devrait pas y avoir de restriction à l’utilisation des méthodes contraceptives hormonales associées chez les femmes chez lesquelles ces méthodes sont par ailleurs indiquées, y compris concernant la durée d’utilisation.
Key evidence gaps 1. What are the effects of hormonal contraceptive use on fracture risk later in life in populations in both developing and developed countries? 2. Do very young women who use DMPA fully recover BMD to their potential after discontinuation? Is this dependent upon duration of use? 3. Do adolescents who use DMPA attain their potential peak bone mass, and is this dependent upon duration of use? 4. Do women who have used DMPA during the perimenopause have lower BMD in postmenopausal years, compared with women who never used DMPA? What is the impact of these changes on fracture risk? 5. How do other risk factors for osteoporosis influence the effect of DMPA on BMD and fracture risk? 6. How does DMPA use affect BMD in lactating women? 7. What are the long-term effects of pregnancy and lactation on BMD and fracture risk? 8. What is the incidence of fracture in developing country populations? 9. What are the patterns of DMPA use among women in different settings? 10. With regard to the attainment of peak bone mass, is the use of ultra-low dose combined oral contraceptives (<20 µg ethinyl estradiol) as appropriate for adolescents as pills containing 30–35 µg ethinyl estradiol? 11. Are there differences in the way DMPA and NET-EN affect bone metabolism? Ⅲ 304
Questions clés à étudier 1. Quels sont les effets des contraceptifs hormonaux sur le risque fracturaire ultérieur dans les populations des pays développés et en développement? 2. La femme jeune, utilisatrice de DMPA, retrouve-t-elle intégralement sa DMO potentielle après interruption? Le résultat dépend-il de la durée d’utilisation? 3. Les adolescentes utilisatrices de DMPA parviennent-elles à atteindre leur capital osseux maximal potentiel, et le résultat dépend-il de la durée d’utilisation? 4. Les femmes qui ont été utilisatrices de DMPA en périménopause ont-elles une DMO inférieure après la ménopause, comparé aux femmes qui n’ont jamais utilisé de DMPA? Quel est l’impact de ces changements sur le risque fracturaire? 5. Comment les autres facteurs de risque d’ostéoporose modifient-ils l’action du DMPA sur la DMO et le risque fracturaire? 6. Comment l’utilisation du DMPA modifie-t-il la DMO chez la femme allaitante? 7. Quels sont les effets à long terme de la grossesse et de l’allaitement sur la DMO et le risque fracturaire? 8. Quelle est l’incidence des fractures dans les populations des pays en développement? 9. Quels sont les profils d’utilisation du DMPA en fonction du contexte? 10. Concernant le pic de masse osseuse, l’utilisation des contraceptifs oraux associés en dose ultra faible (<20 µg d’éthinylestradiol) est-elle aussi adaptée chez l’adolescente que les pilules contenant 30-35 µg d’éthinylestradiol? 11. Le DMPA et l’EN-NET modifient-ils le métabolisme osseux de manière différente? Ⅲ WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 2 SEPTEMBER 2005