--,. WORLD HEALTH ORGANlZATION REGIONAL OFFICE FOR AFRICA
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANIE BUREAU REGIONAL DE L'AFRIQUE
ORGANIZAÇÂO MUNDIAL DE SAUnE SEDE REGIONAL Ai'RlCANA
COMITE REGIONAL DE L'AFRIQUE Ouarante-neuvième session Windhoek. Namibie, 30 août - 3 septembre 1999
AFRlRC49/INF.DOC/1 19 août 1999 ORIGINAL: ANGLAIS
MISE EN OEUVRE DU VOLET SANTE DE L'INITIATIVE SPECIALE DES NATIONS UNIES POUR L'AFRIQUE (ISNUA)
SOMMAIRE Paragraphes INTRODUCTION . . ....................... . .... . .... .. . . . . ... .. . . . . . .. 1 ORGANlSATIONDE TROIS REUNlONS INTERPAYS .. . , .. .... . . . . . . ....... 2 - 5 OBJECTIFS ET RESULTATS ATTENDUS ~
.......................... , . .... 6
CONTENU DES REUNlONS .. . .... ... ........... .. . .. ..... . . .. ,. . ... ... 7 PRINCIP ALES OBSERVATIONS F AlTES SUR LA REFORME DU SECTEUR DE LA SANTE ..... . ...................................... 8 PRINCIPALES LECONS TIREES DE LA REFORME DU SECTEUR DE LA SANTE .. . .. ...... . .. . .................... .... ....... . ... .. ..... 9 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS ... . . . . .... . . .. ................ . .... 10 ACTIONS DE SUIVl ... . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il
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INTRODUCTION 1. L'iQjtiative spéciale des Nations Unies pour l'Afrique (lSNUA) à été lancée en mars 1996 en vue de renforcer les stratégies inspirées par les pays afin de s'en servir comme la principale base pour solliciter l'assistance des bailleurs de fonds. Le volet santé de l'Initiative vise avant tout à coordonner les ressources des différentes institutions du système des Nations Unies et d'autres partenaires intervenant dans le développement sanitaire afin d'accélérer l'élaboration et la mise en oeuvre des programmes de réforme du secteur de santé dans les pays africains. En adoptant la stratégie de mise en oeuvre du volet santé, élaborée par le Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique (OMS/AFRO), la Banque mondiale, le PNUD, le FNUAP, l'UNICEF et la Banque africaine de Développement (BAD), les Ministres de la Santé des pays africains ont vivement recommandé en septembre 1996 la tenue de réunions interpays pour permettre un échange de données d'expérience et instaurer un consensus parmi les Etats Membres. Le présent document a été élaboré pour informer le Comité régional des actions menées à la suite de cette recommandation. ORGANISATION DE TROIS REUNIONS INTERPAYS 2. Grâce au soutien financier du Fonds d'affectation spéciale de la Norvège, géré par la Banque mondiale, le Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique, en étroite collaboration avec le Secrétariat de l'ISNUA (New York), la Banque mondiale, la Banque africaine de Développement, le PNUD, l'UNICEF, le FNUAP et l' UNESCO a pu organiser trois réunions interpays au cours de ces neuf derniers mois. 3. La première réunion, tenue à Cotonou (Bénin) du 13 au 15 octobre 1998, a regroupé environ 140 participants, y compris des hauts fonctionnaires de diverses disciplines, originaires de 14 pays d'Afrique de l'Ouest (Bénin, Burkina Faso, Cap-vert, Côte d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Libéria, Mali, Mauritanie, Niger, Nigéria, Sénégal et Togo), des représentants de la Banque mondiale, de la BAD, de l'UNICEF, du FNUAP, de l'UNESCO, du Bureau régional et du Siège de l'OMS ainsi que des spécialistes venus d'Afrique et d'ailleurs. 4. La deuxième réunion, tenue au Centre de Conférences de la Commission économique des Nations Unies pour l'Afrique (Addis Abéba) du 4 au 6 mai 1999, a regroupé des équipes multidisciplinaires de 14 pays d' Afrique (Burundi, Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Congo, République démocratique du Congo, Ethiopie, Guinée équatorialel Gabon; Guinée-Bissau, Kenya, Rwanda, Sierra Leone et Ouganda) ainsi que des représentants de la BAD, de l'UNICEF, du FNUAP, de NORAD, du Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique et du Siège de l'OMS. Cent-vingt paticipants environ ont assisté à cette réunion. 5. La troisième réunion, tenue à Maputo (Mozambique) du 20 au 22 juillet 1999, a regroupé des équipes multidisciplinaires des 18 pays restants, à l'exception de l'Afrique du Sud (Algérie, Angola, Botswana, Comores, Erythrée, Lesotho, Madagascar, Malawi, Maurice, Mozambique, Namibie, SaoTomé et Principe, Seychelles, Swaziland, Tanzanie, Zambie et Zimbabwe), ainsi que des représentants de la BAD, de la Banque mondiale, de l'OMS, de l'UNICEF, du FNUAP, du PNUD et du Secrétariat de l 'ISNUA, à New York. Environ 140 participants ont assisté à cette rèunion.
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OBJECTIFS ET RESULTATS A 'ITENDUS /
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Les, objectill; et les résultats attendus de chacune des trois réunions étaient les suivants : a) Objectifs : i) préciser les objectifs et le contenu de la réforme du secteur de la santé ainsi que le rôle qui incombe aux divers acteurs dans le cadre de son élaboration et de sa mise en oeuvre; expliquer certains concepts et approches de la réforme du secteur de la santé, par exemple les approches sectorielles; examiner les efforts déployés par les pays pour instaurer la réforme du secteur de la santé et identifier leurs points forts et leurs lacunes; examiner les efforts déployés par les pays dans le domaine de l'affectation et de la réaffectation des crédits publics en faveur de la santé, en particulier pour assurer et financer les services de santé de base; déterminer les mesures de suivi à prendre dans chaque pays pour faciliter la mise en oeuvre du volet santé de l'Initiative.
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b) Résultats attendus i) meilleure compréhension des objectifs et du contenu de la réforme du secteur de la santé, et du rôle attendu des divers acteurs dans le cadre de l'élaboration et de la mise en oeuvre des programmes de réforme; meilleure prise de conscience et meilleure compréhension des approches adoptées par les pays participants en matière de réformes du secteur de la santé; meilleure compréhension de la manière dont les gouvernements ont résolu le problème de l'affectation et de la réaffectation des crédits publics en faveur de la santé; identification des mesures de suivi à prendre par les pays pour élaborer/mettre en oeuvre leur programme de réforme du secteur de la santé, et détermination de l'appui requis.
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CONTENU DES REUNIONS 7. Les trois principaux thèmes de chaque réunion éUtient les suivants : réforme du secteur de la santé; approches sectorielles pour le développement sanitaire; affectation et réaffectation des crédits publics en faveur de la santé, en particulier pour assurer et financer les services de santé de base. Chaque pays a été prié d'élaborer un document traitant de son expérience dans le domaine de la réforme du secteur de la santé afin de s'en servir comme base pour échanger des données d'expérience avec d'autres pays pendant la réunion. Chaque thème a fait l'objet d' un exposé général présenté par un spécialiste et suivi par des contributions sur \' expérience d'un ou deux pays sélectionnés, ainsi que par des travaux de groupe qui ont favorisé un échange plus approfondi des données d'expérience entre 3 ou 4 pays . Chaque équipe de pays a été priée d'élaborer un projet de plan d'action précisant les principales activités qu'elle avait l'intention de mener dans le domaine de la réforme du secteur de la santé pour assurer le suivi des réunions
AFRJRC49/INF.DOC/l Page 3 interpays pendant les 12 mois suivants. Les projets de piaDs d'action devaient être finalisés et envoyés au Bureau régional pour diffusion aux institutions concernées plus tard dans l'année. Il est prévu de donner l'appui nécessaire pour aider chaque pays à mettre en oeuvre son plan d'action. PRINCIPALES OBSERVATIONS FAITES SUR LA REFORME DU SECTEUR DE LA SANTE 8. Les principales observations faites par les participants 3ux"trois réunions interpays sur la réfonne du secteur de la santé étaient les suivantes : • La mauvaise perfonnance macro-économique - manifestée par l'accroissement du fardeau de la dette et la chute des cours des matières premières, - les conflits civils et l'agitation sociale entraînent une allocation insuffisante des ressources au secteur de la santé. La plupart des pays consacrent encore moins de 5 % de leur P18 au secteur de la santé. Le problème de la bonne gouvernance constitue désonnais un facteur détenninant dans la gestion et l'utilisation des ressources allouées au secteur de la santé. • Les services de santé n'ont pas pu s'adapter aux rapides changements démographiques, socioéconorniques, culturels et pathologiques subis par les populations de la Région. • La réfonne du secteur de la santé exige une collaboration et une concertation plus étroites et un consensus plus solide entre le secteur de la santé et d'autres secteurs tels que les Ministéres des Finances, du Plan, de la Justice et de la Fonction publique ainsi qu'avec le secteur privé, la société civile et les partenaires. • La réfonne du secteur de la santé doit être placée dans le concept global des réfonnes du secteur public, telles que les réfonnes générales d'ordre économique et administratif. • La réfonne du secteur de la santé a été entravée par l'insuffisance des moyens et des compétences au sein des Ministéres de la Santé. • Le processus de réfonne dans la majorité des pays est enssentiellernent axé sur le secteur public, à l'exclusion du secteur privé à but lucratif et non lucratif. • Dans plusieurs pays, le processus de réfonne du secteur de la santé a été inspiré par les partenaires, ce qui a entravé sa maîtrise par les pays concernés et réduit l'engagement de ces derniers, de même que la viabilité des réfonnes amorcées. • Certains pays qui avaient entamé la réfonne du secteur de la santé ont été gravement affectés par des conflits civils. • L' instauration d' un consensus pour la réfonne du secteur de la santé est un processus de longue haleine qui exige une vision, l'acceptation du risque, des dirigeants appropriés, un engagement durable et la définition des nonnes pour mesurer les réalisations accomplies et les contraintes rencontrées .
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PRINCIPALES LECONS TIREES DE LA REFORME DU SECTEUR DE LA SANTE 9. A partir des discussions qui ont eu lieu tant en séances plénières que dans les travaux de groupes, les pays ont tiré les leçons suivantes sur la réforme du secteur de la santé, y compris l'affectation et la réaffectation des crédits publics pour la santé : Certains pays ne disposent pas d'un cadre stratégique sur lequel ils pourraient se fonder pour élaborer leurs programmes de réforme du secteur de la santé. Il fàudrait définir une vision à long terme pour l'ensemble des pays pour guider l'élaboration d'un tel programme. • Il est nécessaire d' instaurer un consensus entre tous les acteurs et d'organiser des recherches appropriées pour élaborer un programme de réforme do secteur de la santé. • L ' environnement dans lequel les efforts de réforme sont déployés joue un rôle très important, car la situation politique, socioéconomique et culturelle a un impact sur la santé des populations et sur le secteur de la santé. L ' élaboration d'un programme de réforme du secteur de la santé devrait donc se faire dans un contexte bien défini. Les objectifs de la réforme du secteur de la santé sont similaires dans tous les pays, mais ceux-ci sont à différents stades en ce qui concerne la réalisation des objectifs communs fixés . Une méthode appliquée avec succès dans un pays ne réussit pas nécessairement dans d'autres pays; mais ceux-ci peuvent en tirer profit en partageant leur expérience en matière d' élaboration et de mise en oeuvre des programmes de réforme du secteur de la santé. • Il est important d'entretenir l'engagement aes autoritès nationales pendant toute la durée de l'élaboration et de la mise en oeuvre du programme de réforme. • Les approches sectorielles sont les plus pertinentes et les plus appropriées pour la poursuite des efforts des pays en matière de réforme du secteur de la santé. Outre qu' elles permettent de mener à bien une réforme complète et cohérente du secteur de la santé, de telles approches permettent également de résoudre l'éternel problème d' un développement sanitaire reposant sur des projets. Ces approches permettent également de s' assurer que les populations et les gouvernements concernés ont la haute main sur le processus de la réforme, et que les bailleurs de fonds leur fournissent le soutien nécessaire, en particulier pour la mise en oeuvre du programme de réforme du secteur de la santé. Le processus de réforme doit être mené de telle sorte que les Etats coordonnent les efforts des bailleurs de fonds pour résoudre les problèmes spécifiques aux pays concernés . En d'autres termes, les gouvernements et les populations doivent orienter le processus de la réforme. • Les faiblesses institutionnelles, la pénurie de ressources, l'absence d' une définition claire des rôles et des responsabilités des divers acteurs, le manque de transparence et d' obligation redditionnelle sont des facteurs qui entravent le succès de l'élaboration et de la mise en oeuvre des programmes de réforme du secteur de la santé. • Des rePères (par exemple des indicateurs de proceSsus et de résultats) doivent être élaborés pour permettre de suivre et d'évaluer la mise en oeuvre do programme de réforme du secteur de la santé dans chaque pays.
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• Le problème de l'adéquation ou de l'insuffisance des crèdits publics affectés ou réaffectés à la santé doit être examiné en tenant compte de la taille de la population, de la croissance démographique et des résultats escomptés sur le plan de la santé. ,
il faut renforcer le plaidoyer pour un accroissement de la part du budget national consacrée à la santé. • Bien que l'envoloppe budgétaire affectée aux ministères de santé soit faible, il est nécessaire de prendre en considération les dépenses liées à la santé des autres ministères pour déterminer la part du budget de l'Etat à affecter ou à réaffecter au secteur de la santé. Il est donc utile de procéder à des évaluations périodiques des dépenses publiques. • Les crèdits publics affectés et réaffectés à la santé ne seront pas suffisants pour atteindre les objectifs et les résultats sanitaires attendus au niveau national. Il faut donc rechercher d'autres source, s complémentaires de financement. • On devrait élaborer et appliquer des critères rationnels pour l'allocation des ressources afin de garantir l'équité et un financement adéquat des programmes de santé prioritaires. Il conviendrait de renforcer la capacité institutionnelle afin de promouvoir une gestion efficiente et transparente des ressources financières disponibles pour la santé, y compris la surveillance de leur utilisation. Les ressources consacrées à la santé par divers partenaires doivent être bien coordonnées.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS 10. Les principales reconuÎlandations sont les suivantes : • La réforme du secteur de la santé est une évolution fondamentale qui nécessite : engagement politique, leadership, appropriation et bonne gouvernance au niveau des pays . Pour mener à bien la réforme du secteur de la santé, les pays doivent mettre en place des mécanismes de dialogue permanent entre tous les acteurs, y compris le secteur privé, afin de préserver le consensus à tous les stades du processus. Les pays doivent assurer une collaboration et une coopération intenses et efficaces entre les Ministères de la Santé, des Finances et du Plan afin de s'assurer, en se fondant sur une analyse appropriée des coûts, que des ressources adéquates sont allouées aux services de santé. Les pays doivent élaborer des mécanismes destinés à garantir la transparence et l' obligation de rendre compte dans la gestion et l'utilisation des fonds pour gagner 'la confiance des partenaires et s 'assurer que les ressources parviennent effectivement aux bénéficiaires. • Les pays doivent renforcer leurs capacités et leurs compétences techniques pour appuyer la réforme du secteur de la santé, en particulier dans les domaines de la planification sectorielle, de la gestion et des finances. • Les pays doivent continuer à renforcer le consensus et le partage des données d'expérience sur la réforme du secteur de la santé aux niveaux local et interpays .
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• Les pays doivent élaborer des mécanismes et des indicateurs pour mesurer les progès réalisés dans le processus de réforme et mettre ces informations à la disposition de tous les acteurs afin de ~tenir leur intérêt et leur engagement. • Les pays doivent résoudre, de façon prioritaire, le problème de la rotation rapide des personnels de santé, qui constitue une sérieuse entrave à la mise en oeuvre de la réforme du secteur de la santé. . • Conscients des efforts déployés par les pays et des difficultés qu'ils rencontrent pour mener à bien la réforme du secteur de la santé, les partenaires doivent coordonner leurs actions et faire preuve de souplesse dans l'appui indispensable qu'ils fournissent aux pays pour leur permettre de gérer le processus de réforme. ACTIONS DE SUIVI 1 L Les principales actions à mener à la suite de ces réunions interpays sont notamment les suivantes : • Collaboration entre le Représentant de l'OMS dans le pays, le Représentant du PNUD et le chef d'équipe de la Banque mondiale pour aider les responsables nationaux à finaliser le projet de plan d'action qu'ils ont élaboré pendant la réunion interpays. • Finalisation du plan d'action conjoint en cours d'élaboration par l'OMS et la Banque mondiale pour aider les pays à mettre en oeuvre leurs plans d'action sur la réforme du secteur de la santé. Syntbése des rapports de pays sur la réforme du secteur de la santé présentés lors des réunions interpays, aux fins de publication et d'une large diffusion dans la Région. Elaboration d'un cadre régional fondé sur le rapport de syntbèse pour guider la réforme du secteur de la santé dans les pays de la Région. • Instauration d'un consensus sur les approches sectorielles et organisation des activités pour le renforcement du leadership aux niveaux pays et interpays. Voyages d'études interpays sur la réforme du secteur de la santé. • Activités de suivi et d'évaluation dans le cadre du groupe organique de l'ISNUA pour la santé : définition et instauration d' un consensus entre les acteurs sur les indicateurs pertinents permettant de mesurer les progrès réalisés vers les objectifs du volet santé de l'ISNUA aux niveaux pays et interpays, et définition des modalités de collecte et d'évaluation des données; pilotage des évaluations futes par les pays sur les progrès accomplis par les programmes relevant du secteur de la santé (approches sectorielles).