Реформа фінансування системи охорони здоров’я в Україні: прогрес та майбутні напрями: огляд звіту

ПР ОГР АМ А М ЕДИ ЧН ИХ ГАР АН ТІЙ М ІЖ Н А Р О Д Н И Й Р О З В И ТО К У Ф О К У С І Огляд Реформа фiнансування системи охорони здоров’я в Українi Прогрес та майбутнi напрями Керін Бреденкамп, Еліна Далє, Олена Дорошенко, Юрій Джигир, Ярно Хабіхт, Лорейн Хоукінс, Олександр Кацага, Катерина Майнзюк, Христина Пак, Ольга Зусь

РефоРма фінансування системи охоРони здоРов’я в укРаїні Прогрес та майбутні напрями КЕРІН БРЕДЕНКАМП, ЕЛІНА ДАЛЄ, ОЛЕНА ДОРОШЕНКО, ЮРІЙ ДЖИГИР, ЯРНО ХАБІХТ, ЛОРЕЙН ХОУКІНС, ОЛЕКСАНДР КАЦАГА, КАТЕРИНА МАЙНЗЮК, ХРИСТИНА ПАК, ОЛЬГА ЗУСЬ М І Ж Н А Р О Д Н И Й Р О З В И Т О К У Ф О К У С І Огляд © 2022 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank and World Health Organization 1818 H Street NW, Washington, DC 20433 телефон: 202-473-1000; Інтернет: www.worldbank.org Деякі права захищено Ця робота первинно була опублікована Світовим Банком та Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 2022 році англійською мовою як Health Financing Reform in Ukraine: Progress and Future Directions. У випадку розбіжностей перевагу матиме первинна версія. Ця робота є спільною публікацією Світового банку та Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Знахідки, тлумачення та висновки, висловлені в цій роботі, не обов’язково відображають погляди Світового банку, його Ради виконавчих директорів або урядів, які вони представляють або ВООЗ. Світовий банк та ВООЗ не гарантують точність, повноту або актуальність даних, включених у цю роботу, і не несуть відповідальності за будь-які помилки, упущення або розбіжності в інформації, а також відповідальності щодо використання або невикористання інформації, методів, процесів або висновків. Межі, кольори, номінали та інша інформація, показана на будь-якій карті в цій роботі, не означають будь-яких суджень з боку Світового банку та/або ВООЗ щодо правового статусу будь-якої території або схвалення чи прийняття таких кордонів. Ніщо в цьому документі не є, не тлумачиться чи не розглядається як обмеження чи відмова від привілеїв та імунітетів Світового банку та ВООЗу, усі з яких спеціально захищено. Rights and Permissions Ця робота доступна за ліцензією Creative Commons Attribution 3.0 IGO (CC BY 3.0 IGO) http://creativecommons.org /licenses/by/3.0/igo. Відповідно до ліцензії Creative Commons Attribution ви можете копіювати, поширювати, передавати та адаптувати цю роботу, у тому числі для комерційних цілей, за таких умов: Атрибуція—рекомендоване цитування звіту: Бреденкамп, Керін, Еліна Далє, Олена Дорошенко, Юрій Джигир, Ярно Хабіхт, Лорейн Хоукінс, Олександр Кацага, Катерина Майнзюк, Христина Пак, та Ольга Зусь. 2022. “Реформа фінансування системи охорони здоров’я в Україні: прогрес та майбутні напрями”. Огляд звіту. Міжнародний розвиток у фокусі. Світовий банк, Вашингтон, округ Колумбія. Ліцензія: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO Переклади—Якщо ви створюєте переклад цієї роботи, додайте таку відмову від відповідальності разом із посиланням на джерело: Цей переклад не створено Світовим банком або Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). і не повинен вважатися офіційним перекладом Світового банку або ВООЗ. Ні Світовий банк, ні ВООЗ не несуть відповідальності за будь-який вміст або помилки в цьому перекладі. Адаптації—Якщо ви створюєте адаптацію цієї роботи, будь ласка, додайте таку відмову від відповідальності разом із посиланням: Це адаптація оригінальної роботи Світового банку та Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Погляди та думки, висловлені в адаптації, є виключною відповідальністю автора або авторів адаптації і не схвалені Світовим банком або ВООЗ. Інформація, що є власністю третьої сторони—Світовий банк та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) не обов’язково володіють кожним елементом вмісту роботи. Таким чином, Світовий банк та ВООЗ не гарантують, що використання будь-якого окремого елементу або частини, що є власністю третьої сторони, що міститься у роботі, не порушує права цих третіх сторін. Ризик претензій у результаті такого порушення лежить виключно на вас. Якщо ви бажаєте повторно використати компонент тексту, ви несете відповідальність за визначення, чи потрібен дозвіл на таке повторне використання, і отримати дозвіл від власника авторських прав. Приклади елементів можуть включати, але не обмежуючись ними, таблиці, рисунки або зображення. Усі запити щодо прав та ліцензій слід адресувати на World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; e-mail: pubrights@worldbank.org. Обкладинка: © Богдана Фоміна. Використовується з дозволу; для повторного використання необхідний додатковий дозвіл. Дизайн обкладинки: Дебра Нейлор / Naylor Design Inc. Ця брошура містить Огляд звіту Реформа фінансування системи охорони здоров’я в Україні: прогрес та майбутні напрями (doi: 10.1596/978-1-4648-1908-7). Повна версія у форматі PDF доступна за посиланням https://openknowledge.worldbank.org/, http://documents.worldbank.org/, та https://apps.who.int/iris/, а також можливо замовити друковану версію на www.amazon.com. Будь ласка з метою цитування, передруку і адаптації застосовуйте повну версію. iii Подяка v Про aвторів vii Список cкорочень xiii Огляд 1 Резюме 1 Розділ 1: Вступ 6 Розділ 2: Фінансування пакетів медичних послуг за Програмою медичних гарантій 7 Розділ 3: Закупівля послуг за Програмою медичних гарантій 15 Розділ 4: Запровадження управлінських механізмів для Програмою медичних гарантій 25 Примітки 29 Перелік рисунків 1 Зведені видатки на охорону здоров’я: —план на 2020 р., червень 2020 р. 8 2 Витрати “з кишені” як частка витрат на охорону здоров’я в Україні та вибраних групах країн, 2000–2018 рр. 9 3 Видатки на охорону здоров’я як частка загальних державних видатків та ВВП, 2007–2020 рр. 12 4 Пакети послуг, які закуповуються за ПМГ 16 5 Кількість аптек, що беруть участь у ПДЛ, на 100 000 населення, за областями, 2019 р. та 2021 р. 19 6 Механізми оплати надавачам послуг за ПМГ у другому та третьому кварталах 2020 р. 22 Перелік таблиць 1 Перспективи збільшення обсягу ресурсів, що виділяються на фінансування ПМГ 14 Зміст

v Звіт «Реформа фінансування системи охорони здоров’я в Україні» розроблений Світовим банком і Європейським регіональним бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ЄРБ ВООЗ). Цей звіт підготовлений (прізвища наведено в алфавітному порядку): Керін Бреденкамп (Світовий банк), Еліною Далє (ВООЗ), Юрієм Джигирем (консультантом Світового банку), Оленою Дорошенко (Світовий банк), Ольгою Зусь (незалежним консультантом), Олександром Кацагою (незалежним консультантом), Катериною Майнзюк (консультантом Світового банку), Христиною Пак ( консультантом Світового банку), Ярно Хабіхтом (представництво ВООЗ в Україні) та Лорейн Хоукінс (незалежним консультантом). Цінні коментарі та інформацію для підготовки цього звіту надали Паоло Беллі (Світовий банк), Таня Дмитраченко (Світовий банк), Тамаш Еветовіч (Барселонський офіс ВООЗ з питань фінансування системи охорони здоров’я), Тоомас Палу (Світовий банк), Томас Рубал (представництво ВООЗ в Україні), Карліс Смітс (Світовий банк), Сара Томсон (Барселонський офіс ВООЗ з питань фінансування системи охорони здоров’я), Тріін Хабіхт (Барселонський офіс ВООЗ з питань фінансування системи охорони здоров’я) та Теміна Хан (Світовий банк). Автори висловлюють подяку представникам Міністерства охорони здоров’я України, Національної служби здоров’я України, Міністерства фінансів України та Державної служби статистики України за надану допомогу в отриманні доступу до даних і зворотній зв’язок щодо висновків під час консультацій перед підготовкою фінальної редакції цього звіту. Загальне керівництво при підготовці цього звіту здійснювали Аруп Банерджі (Регіональний директор у справах країн Східної Європи (Україна, Білорусь, Молдова), Світовий банк) та Ганс Клюге (Директор ЄРБ ВООЗ). Цей звіт підготовлено завдяки спів-фінансуванню в межах проекту «Підтримка реформ та управління в секторі охорони здоров’я», що впроваджу- ється за підтримки Швейцарського агентства розвитку і співробітництва в Україні. Подяка

vii Керін Бреденкамп є провідним економістом та керівником програми з люд- ського розвитку у країнах Східної Європи (Білорусь, Молдова та Україна) у Представництві Світового банку в Україні у м.Київ. Вона координує програму Світового банку в секторах охорони здоров’я, освіти та соціального захисту в Білорусі, Молдові та Україні, а також веде ключовий галузевий діалог з партне- рами в уряді, громадянським суспільством та партнерами з розвитку. З моменту приєднання до Світового банку в 2006 р. Бреденкамп працювала над комплек- сними програмами реформ та позик у сфері людського розвитку в різних краї- нах-клієнтах Африки, Східної Азії, Східної Європи та Південної Азії. Найбільш активно вона працювала в Республіці Конго, Індії, на Філіппінах (де працювала у місцевих офісах), М’янмі та В’єтнамі. Її досвід полягає в реформуванні сек- тора охорони здоров’я, які підвищують ефективність і сталість сектору, підви- щують фінансовий захист і сприяють рівноправному доступу, а також об’єднують багатосекторні заходи для зміцнення людського капіталу. До того, як приєдна- тися до Світового банку, Бреденкамп була викладачем економіки в Університеті Квазулу-Натал, Південна Африка. Її публікації включають понад 20 рецензова- них журнальних статей та книг. Вона має ступінь доктора філософії в галузі державної політики (економіка сектору охорони здоров’я), який вона отримала в Університеті Північної Кароліни-Чапел-Хілл (США), ступінь магістра еконо- міки та ступінь бакалавра економіки та політології, які вона отримала в Університеті Стелленбоша (Південна Африка), а також отримала кваліфікацію в галузі демографії та міжнародного здоров’я. Еліна Далє—спеціаліст з фінансування охорони здоров’я з 15-річним досвідом аналізу політики, досліджень у галузі охорони здоров’я у всьому світі, а також розробки та впровадження реформ для зміцнення систем охорони здоров’я. Будучи старшим радником глобальної групи охорони здоров’я в Норвезькому інституті громадського здоров’я (НІГЗ), її поточна робота зосереджена на про- цедурній справедливості рішень щодо фінансування сектору охорони здоров’я. Вона також очолює співпрацю НІГЗ з питань громадського здоров’я з Центром громадського здоров’я України. До того, як приєднатися до НІГЗ, Далє працю- вала радником з питань охорони здоров’я в представництві Всесвітньої органі- зації охорони здоров’я (ВООЗ) в Україні, керуючи політичним діалогом з урядом України з питань реформування системи охорони здоров’я та підтримуючи Про aвторів viii | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ реагування України на коронавірус (COVID-19). Раніше вона працювала у штаб-квартирі ВООЗ у Женеві, де зосередилася на фіскальному просторі для охорони здоров’я, бюджетних реформах та способах виплат для надавачів у таких країнах, як Вірменія, Перу та Танзанія. До навчання в докторантурі Далє працювала у відділі аналізу політики охорони здоров’я при Міністерстві охо- рони здоров’я Киргизстану, надаючи підтримку фінансовому управлінню та проводила оперативні дослідження щодо реформ системи охорони здоров’я в країні. Далє має ступінь доктора філософії, який вона отримала в Школі громад- ського здоров’я Джона Хопкінса (США). Її дисертація була зосереджена на мотивації медичних працівників, якості медичної допомоги та фінансуванні на основі ставки за позитивні результати в Афганістані, де вона проводила дослі- дження між 2010 та 2013 рp. Юрій Джигир—консультант Світового банку, який працює в Києві, Україна. Він бере участь у поточних програмах Світового банку у сфері охорони здоров’я та соціального захисту, надаючи технічні знання, діагностичний аналіз та допо- могу у виробленні рекомендацій щодо політики. Його остання робота була зосе- реджена на оцінці прогресу та розробці варіантів посилення реформи фінансування охорони здоров’я в Україні, врахуванні уроків пандемії коронаві- рус (COVID-19) та розробці системи стійкості для розвитку людського капіталу України в сферах охорони здоров’я та соціального захисту. Досвід Джигира полягає в управлінні державними фінансами, політиці державних витрат у сек- торі людського розвитку та фіскальної децентралізації. До приєднання до Світового банку Джигир був заступником міністра фінансів України, відпові- дальним за державні видатки на програми розвитку людського капіталу. Він був частиною команди, яка працювала над розробкою реформи фінансування охо- рони здоров’я в Україні у 2016–2017 р. Його досвід включає надання консульта- цій з питань державних фінансів та децентралізованого управління видатками урядам України, країн Західних Балкан, Центральної Азії та Східної Азії та Океанії. Джигир має ступінь магістра економіки, який він отримав у Школі Максвелла Сіракузького університету (США), бакалавра економіки та політоло- гії Національного університету «Києво-Могилянська академія» (Україна), а також з післядипломну освіту макроекономіки управління боргом державного сектору, фінансового розвитку та фінансової інклюзії, фінансування системи охорони здоров’я, епідеміології та громадського здоров’я. Олена Дорошенко—старший економіст у сфері охорони здоров’я в Київському представництві Світового банку, Україна. Вона керує програмами в Білорусі та Україні, підтримуючи розвиток систем охорони здоров’я країни через інвести- ційні проекти та технічну допомогу, а також підтримує команди, які працюють в інших країнах Центральної Азії та Європи. В Україні вона координує великі проекти з модернізації системи охорони здоров’я та операції з екстреного реагу- вання на коронавірус (COVID-19), які допомогли країні здійснити історичні реформи охорони здоров’я, розвинути первинну медичну допомогу та модерні- зувати надання невідкладної допомоги під час пандемії. Дорошенко також керує наданням технічної допомоги органам влади, яка охоплює фінансування охо- рони здоров’я, діяльність у сфері охорони здоров’я, психічне здоров’я, реформу- вання лікарень, системи е-здоров’я та телемедицини на додачу до інших важливих аспектів модернізації системи охорони здоров’я. Вона має ступінь магістра з політики, економіки та менеджменту в галузі охорони здоров’я, який вона отримала в Маастрихтському університеті (Нідерланди) і доктора Про aвторів | ix філософії з державного управління, отриманий в Національній академії держав- ного управління (Україна). Ольга Зусь—старший економіст у сфері охорони здоров’я в Abt Associates у Великобританії. Вона має понад 20-річний досвід роботи у сфері міжнародного розвитку як економіст у сфері охорони здоров’я, технічний директор та керівник проектів зі зміцнення системи охорони здоров’я в Азербайджані, Гані, Казахстані, Киргизькій Республіці, Таджикистані, Туркменістані, Україні та Узбекистані. Її технічний досвід включає розробку та впровадження комплексних стратегій реформ для зміцнення систем охорони здоров’я, розробку послуг для переходу до універсального охоплення медичними послугами, заходи щодо підтримки підвищення ефективності та покращення надання послуг, інноваційні механізми оплати, стратегії стійкості та інституційний розвиток. Протягом 2018–2020 р. Зусь працювала у Всесвітній організації охорони здоров’я та підтримувала Міністерство охорони здоров’я України та Національну службу здоров’я України у впровадженні реформи медичних закупівель. Вона має великий досвід роботи з партнерами з розвитку та національними урядами. Олександр Кацага є міжнародним консультантом ВООЗ у сфері фінансування охорони здоров’я та інформаційних систем охорони здоров’я та працює в Торонто, Канада. Він підтримує Міністерство охорони здоров’я України та Національну службу здоров’я України у впровадженні реформи закупівель охо- рони здоров’я та розробці Програми медичних гарантій в Україні. Кацага пра- цював у різних міжнародних організаціях (включаючи Європейський Союз, Агентство США з міжнародного розвитку та Світовий банк) в Африці, Центральній Азії, Східній Європі та Латинській Америці та брав участь у роз- робці великомасштабних політичних стратегій у сфері охорони здоров’я та про- грами реформ і методів оплати послуг надавачам медичної допомоги. Він також проводив навчальні програми для різних рівнів управління охороною здоров’я. Кацага брав участь у розробці проектів аналізу витрат у лікарняному секторі в кількох країнах і використовує передові аналітичні навички та технології біз- нес-аналітики у своїй роботі, включаючи моделювання різних сценаріїв реформ і можливих управлінських і політичних рішень. Він є автором або співавтором численних публікацій та наукових статей, присвячених методам фінансування, розвитку систем моніторингу та іншим питанням, пов’язаним з реформуванням систем охорони здоров’я в кількох країнах. Катерина Майнзюк—консультант Світового банку, яка працює в Києві, Україна, надаючи технічний аналіз та консультації державним партнерам та партнерам з розвитку у сфері фінансування охорони здоров’я та людського роз- витку. Вона внесла внесок у поточну роботу Світового банку щодо подальшої реформи фінансування охорони здоров’я в Україні, перегляду державних видат- ків на охорону здоров’я та посилення стійкості систем розвитку людського капі- талу в Україні. Експертиза Майнзюк—це управління державними фінансами, фінансування охорони здоров’я та соціальна політика, а також фіскальна децен- тралізація. Перед тим, як приєднатися до Світового банку, Майнзюк працювала консультантом з реформування державних фінансів, консультуючи урядових партнерів в Україні, Західних Балканах, Центральній Азії та Східній Азії та Океанії. В Україні вона консультувала Міністерство охорони здоров’я щодо роз- робки реформи фінансування охорони здоров’я в країні та співпрацювала з Міністерством фінансів для посилення управління державними видатками та x | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ ефективності витрат у програмах розвитку людського капіталу. Має ступінь магістра з досліджень розвитку (спеціалізація з економіки) у Лондонській школі економіки та політології (Великобританія) та бакалавра з економіки (з додатко- вою спеціалізацією з соціології), якого вона отримала у Національному універ- ситеті «Києво-Могилянська академія» (Україна). Христина Пак—консультант Світового банку зі Львова, Україна. Вона приєд- налася до команди Світового банку після успішної технічної реалізації регіо- нального субпроекту зі скринінгу молочних залоз і шийки матки в рамках проекту «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей». До того, як приєд- натися до Світового банку, Пак більше 10 років працювала в міській адміністра- ції, керуючи економічним напрямком як заступник начальника відділу та керівник відділу аналізу та стратегічного планування, який охоплював основні види діяльності міської адміністрації, такі як бюджетування, планування, інвес- тування, регулювання, місцеві податки, стратегії, ефективна діяльність різних відомств, комунальних підприємств та місцевих представників центральних органів влади. Вона також тісно співпрацювала з проектами Європейського Союзу в галузі енергоефективності як експерт з фінансів та з неурядовими орга- нізаціями як консультант з питань місцевого бюджету. Протягом останніх 7 років основна сфера діяльності Пак була пов’язана із сектором охорони здоров’я. Має ступінь магістра охорони здоров’я, отриманий в Ужгородському національному університеті (Україна), магістра міжнародної економіки та бакалавра економіки підприємств НУ «Львівська політехніка», а також юридичного факультету Львівського національного університету імені Івана Франка. Ярно Хабіхт є представником Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і з листопада 2018 р. очолює український офіс. Раніше він був представником ВООЗ і головою представництва в Киргизькій Республіці (2015–2018) та в Молдові (2011–2015). Він працює у ВООЗ з 2003 р. на національному рівні та бере участь у міжнародних ініціативах щодо систем охорони здоров’я та громад- ського здоров’я. Хабіхт працював спеціалістом у сфері охорони здоров’я в Естонському фонді медичного страхування, а раніше був консультантом у різних проектах у сфері охорони здоров’я та інформаційних ініціативах Департаменту громадського здоров’я Естонії (Тартуський університет) та Міністерства соці- альних справ та інших. Він є автором близько 50 рецензованих журнальних ста- тей і книг. Хабіхт має ступінь доктора медицини та доктора філософії в медицині, які він отримав у Тартуському університеті (Естонія). Лорейн Хоукінс є технічним експертом-консультантом з питань фінансування охорони здоров’я, систем охорони здоров’я, управління та зв’язку між системою охорони здоров’я та управління державними фінансами для Європейського регі- онального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Українського представництва ВООЗ і базується в Лондоні, Великобританія. Зараз вона пра- цює над підтримкою ВООЗ Національної служби здоров’я України та Міністерства охорони здоров’я України, зосереджуючись на розробці та адапта- ції Програми медичних гарантій, децентралізації та охорони здоров’я, а також управління державними фінансами та охороною здоров’я. Вона працює на ана- логічній посаді в ВООЗ в Узбекистані. Хоукінс є директором фонду the Health Foundation, аналітичного центру з питань політики охорони здоров’я у Великобританії. Протягом останніх 25 років вона працювала на тій самій посаді у ВООЗ та як провідний спеціаліст із охорони здоров’я Світового банку в Про aвторів | xi країнах Балтії, Вірменії, Азербайджані, Арабській Республіці Єгипет, Грузії, Киргизькій Республіці, Румунії та на Філіппінах. Вона працювала в системах охорони здоров’я в постконфліктних умовах у Світовому банку в Афганістані, Боснії і Герцеговині, Косово, Лівані, Північній Македонії та Сербії, а також у Дитячому фонді Організації Об’єднаних Націй у Камбоджі та Лаосській Народно-Демократичній Республіці. Вона була головним аналітиком Національної служби охорони здоров’я Англії з 2014 по 2016 р. Хокінс має сту- пінь MPA з економіки та державної політики, отриманий у Прінстонському уні- верситеті (США) і ступінь бакалавра медичних наук і філософії, які вона отримала в Університеті Отаго (Нова Зеландія).

xiii ВВП валовий внутрішній продукт ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я ДСГ діагностично-споріднена група ЄС Європейський Союз Кабмін Кабінет Міністрів України Мінфін Міністерство фінансів України МНН міжнародна непатентована назва МОЗ Міністерство охорони здоров’я України НПОЛЗ Національний перелік основних лікарських засобів НСЗУ Національна служба здоров’я України ОЕСР Організація економічного співробітництва та розвитку ОМС орган місцевого самоврядування ОМТ оцінка медичних технологій ПДЛ Програма «Доступні ліки» ПМГ Програма медичних гарантій ПМД первинна медична допомога РГК Рада громадського контролю СТП середня тривалість перебування ТБ туберкульоз УДСГ українська діагностично-споріднена група Список cкорочень

1 РЕЗЮМЕ Цей звіт пропонує огляд прогресу реалізації реформи фінансування сис- теми охорони здоров’я в Україні, зокрема фінансування, закупівлі та управ- ління Програмою медичних гарантій (ПМГ). Кульмінацією реформи системи охорони здоров’я, ініційованої в 2015 р., став Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», яким було визначено гарантований пакет медичних послуг—ПМГ—для всіх українців і створено Національну службу здоров’я України (НСЗУ) як стратегічного закупівельника медичних послуг цієї програми. Передбачалося, що з часом ПМГ буде розширю- ватися і зрештою охопить усі види медичної допомоги, а фінансування охорони здоров’я перейде від кошторисного фінансування до методів фінансування, орі- єнтованих на результат, що забезпечить краще узгодження медичних послуг, що надаються, з потребами пацієнтів. У 2019 р. в спільному звіті Всесвітньої орга- нізації охорони здоров’я (ВООЗ) та Світового банку було здійснено огляд про- гресу реформи з 2017 р. Відтоді відбулося багато важливих подій, включаючи шоковий спалах COVID-19, які зумовили необхідність проведення нової оцінки поточного стану справ і можливих майбутніх напрямів розвитку. Величезного прогресу було досягнуто в контексті консолідації розпороше- них джерел державного фінансування системи охорони здоров’я в межах однієї програми—ПМГ. На кінець 2020 р. 68 відсотків сукупних державних видатків на охорону здоров’я було консолідовано в рамках ПМГ. Проте, органи місцевого самоврядування (ОМС) досі відіграють важливу роль у фінансуванні, оскільки вони відповідають за оплату комунальних послуг закладів охорони здо- ров’я, власниками яких вони є, а також можуть надавати додаткові ресурси для фінансування поточних і капітальних витрат. Оскільки наявні ресурси, а також готовність спрямовувати їх на охорону здоров’я значно відрізняються в різних гро- мадах, фінансування на рівні ОМС також є джерелом нерівності. Для зменшення нерівності уряд міг би розглянути включення вартості комунальних послуг закла- дів охорони здоров’я до ПМГ. Крім того, фінансування медичних закладів четвер- тинної ланки медичної допомоги можна було би інтегрувати до ПМГ. ПМГ має потенціал зменшити катастрофічні витрати на охорону здо- ров’я «з кишені» пацієнтів, але для цього необхідне уточнення пакетів медичних послуг, а також додаткові ресурси для їх надання. Катастрофічні Огляд РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ: ПРОГРЕС ТА МАЙБУТНІ НАПРЯМИ 2 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ витрати на охорону здоров’я,—які мають місце, якщо домогосподарство витра- чає на послуги охорони здоров’я більше 10 відсотків від загального обсягу спо- живання,—пов’язані, як правило, з отриманням стаціонарної медичної допомоги. З 2020 р. стаціонарну медичну допомогу було включено до ПМГ, що, по суті, означає, що вона надається безкоштовно в законтрактованих медичних закладах. Однак, політичний і технічний процеси розробки, розширення, бюдже- тування та затвердження пакетів медичних послуг по ПМГ визначені надто загально і не є повністю прозорими. Як наслідок, ПМГ не може надаватися належним чином у рамках поточних бюджетних обмежень. Наприклад, у 2021 р. Міністерство охорони здоров’я України (МОЗ) та НСЗУ подавали запит на втричі більше фінансування, аніж те, яке було зрештою надане для ПМГ. Оскільки пакет гарантованих медичних послуг населенню, поки що не профінансований у повному обсязі, медичні послуги нормуються в медич- них закладах (або оплачуються неформально). З шести можливих шляхів збільшення фінансування ПМГ, розглянутих у цьому звіті,—збільшення подат- ків, перегляд пріоритетів державних видатків на користь охорони здоров’я, перегляд пріоритетів видатків усередині сектору охорони здоров’я, підвищення ефективності сектору охорони здоров’я, об’єднання окремих видатків місцевих бюджетів у межах ПМГ, запровадження дольової участі у витратах—найбіль- ший потенціал має варіант реформ, які забезпечать підвищення ефективності сектору охорони здоров’я. Реформи, спрямовані на підвищення ефективності, включають в себе зменшення надмірного використання дороговартісної стаціо- нарної медичної допомоги, посилення ролі первинної медичної допомоги (ПМД), а також перехід до методів оплати, які краще стимулюють ефективне використання ресурсів. У 2020 р. ПМГ було розширено до 31 пакету медичних послуг, включа- ючи 4 нових пакети, розроблених для надання медичних послуг пацієнтам з COVID-19. Пакети спеціалізованої медичної допомоги включали в себе медичну допомогу, яка надається лікарнями (стаціонарно та амбулаторно), клі- ніко-діагностичними центрами, спеціалізованими однопрофільними амбулатор- ними клініками, а також екстрену медичну допомогу. У відповідь на пандемію COVID-19 у середині 2020 р. до ПМГ було включено чотири пакети медичних послуг, які охоплювали тестування мобільними бригадами, екстрену медичну допомогу на догоспітальному етапі, стаціонарну медичну допомогу, а також доплату до заробітної плати за роботу з пацієнтами з COVID-19. У 2021 р. було додано окремий пакет вакцинації проти COVID-19. Хоча наразі ПМГ визначає обсяг і тарифи для своїх пакетів чіткіше, аніж у 2020 р., все ж деякі пакети медичних послуг досі не визначено з необхідною чіткістю. Система закупівель ПМД, яка засновується на оплаті законтрактованим надавачам медичних послуг на основі капітаційних ставок з урахуванням коригувальних коефіцієнтів залежно від вікової групи, виявилася ефектив- ною та стійкою. Розвиток цієї системи продовжується. Укладання декларацій із законтрактованими надавачами ПМД триває і вже охоплює понад 70 відсотків населення. Також зросла участь приватних надавачів; наразі вони становлять майже третину з 1 696 надавачів ПМД в Україні. Завдяки використанню цифро- вих технологій було запроваджено електронні направлення для пацієнтів, які потребують не-екстреної спеціалізованої медичної допомоги, а в рамках Програми «Доступні ліки» (ПДЛ) застосовуються електронні рецепти. У 2021 р. до пакетів медичних послуг ПМГ було включено додаткові послуги (які охоплю- вали туберкульоз (ТБ), психічне здоров’я та вакцинацію від COVID-19), а також запроваджено доплати за результат на основі вибраних індикаторів якості. ПДЛ, яку наразі включено до ПМГ і адмініструванням якої займається НСЗУ, надає Огляд | 3 2,8 мільйонам українців доступ до ліків без оплати або з незначною співоплатою (через пряме від-шкодування законтрактованим аптекам у межах ПМГ). Існує потенціал для збільшення кількості видів лікарських засобів, включених до ПДЛ, але першочерговим завданням має бути усунення географічної нерівності доступу, зумовленої тим, що в окремих місцевостях є дуже мало аптек, які беруть участь у цій Програмі. Запровадження нових підходів до оплати стаціонарної медичної допо- моги забезпечило величезний досвід, на який Україна повинна спиратися. Надавачі стаціонарної медичної допомоги наразі контрактуються так само, як і надавачі ПМД, що означає, що фінансування можуть отримати лише ті заклади, які відповідають умовам контрактування (персонал, оснащення, інфраструк- тура, а також готовність надавати медичні послуги відповідно до протоколів, затверджених для кожного пакета медичних послуг у межах ПМГ). Фінансування на основі глобальної ставки (прив’язане до індикаторів результативності, кіль- кості захворювань та спроможності надавачів) було використане для закупівлі 81 відсотка спеціалізованих медичних послуг за ПМГ у 2020 р. (67 відсотків загального бюджету ПМГ). Для окремих діагностичних та лікувальних проце- дур застосовується ставка на медичну послугу. З березня 2020 р. було запрова- джено оплату за пролікований випадок (на основі діагностично-споріднених груп [ДСГ]) для чотирьох видів медичної допомоги: допомога при гострому мозковому інсульті, гострому інфаркті міокарду, пологах та медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках. Ці оплати становили 8,1 відсотка від фінансування ПМГ у 2020 р. Оплату за пролікований випадок планувалося запровадити для всього обсягу стаціонарної медичної допомоги в березні 2020 р., але через тиск пандемії COVID-19 і зумовлену нею невизначе- ність, повноцінне запровадження було відтерміновано; запровадження віднови- лося в квітні 2021 р. До її запровадження лікарні звітували до НСЗУ про випадки з використанням ДСГ, що є важливим елементом впровадження оплати за про- лікований випадок. Управлінські механізми ПМГ потребують зміцнення. Першочергове зна- чення мають п’ять аспектів управління—автономія закупівельного органу, чіт- кість ролей і методології, ефективна міжвідомча координація, зовнішня підзвітність і внутрішній контроль. Щоб забезпечити ефективне функціону- вання та співробітництво, необхідно деталізувати ролі та процеси всіх органів та установ, залучених до реалізації ПМГ як на національному (МОЗ, НСЗУ, Міністерство фінансів України [Мінфін] та Кабінет Міністрів України [Кабмін]), так і на регіональному рівнях (міжрегіональні департаменти НСЗУ, місцеві адмі- ністрації, а також ради госпітальних округів). Крім того, важливо підкріпити нещодавнє перетворення закладів охорони здоров’я на незалежні підприємства додатковими законодавчими нормативно-правовими актами, спрямованими на вдосконалення внутрішнього управління та зовнішньої підзвітності. Передумовою для вдосконалення урядування є належна забезпеченість МОЗ та НСЗУ, а також установ, перед якими вони підзвітні, персоналом, інформацій- ними технологіями та іншими ресурсами. Одночасне вдосконалення системи охорони здоров’я в різних напрямах сприяло реалізації ПМГ. Було визначено опорні медичні заклади, які форму- ватимуть частину Спроможної мережі,1 де будуть концентруватися реформи надання медичних послуг, закладаючи фундамент для підвищення ефектив- ності надання медичних послуг. Було продовжено розробку електронної сис- теми охорони здоров’я, яка тепер охоплює електронні медичні записи та електронні направлення, що забезпечує потенціал для кращої координації маршрутів пацієнтів. Розвиток електронної системи охорони здоров’я та 4 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ системи подання даних для проведення виплат надали би НСЗУ змогу краще розуміти поведінку надавачів медичних послуг і пацієнтів і здійснювати моні- торинг медичних записів для виявлення потенційного шахрайства. Збереження узгодженості реформи фінансування системи охорони здоров’я та інших сек- торальних політик матиме важливе значення для розробки Україною нового довгострокового стратегічного бачення системи універсального покриття в охороні здоров’я. Для такого бачення необхідні чітко визначена модель надання медичних послуг і гарантований пакет, що відповідатиме потребам населення, при цьому механізми фінансування та закупівлі послуг повинні підтримувати це бачення. Цей звіт пропонує рекомендації в трьох сферах, які можна резюмувати наступним чином: 1. Удосконалення фінансування пакетів медичних послуг ПМГ • Уточнити політичний і технічний процеси розробки, розширення та затвердження пакетів медичних послуг ПМГ, щоб зробити їх більш зрозу- мілими, прозорими та орієнтованими на співучасть. • Збільшити державні видатки на охорону здоров’я відповідно до економіч- ного зростання та збільшення обсягу загальних бюджетних видатків з метою реалізації цілей ПМГ, спрямованих на покриття медичними послу- гами та фінансовий захист. • Забезпечити повне дотримання дорожньої карти поточної податкової реформи, зокрема дорожньої карти щодо акцизного податку на тютюнові вироби, що передбачає його поступове підвищення відповідно до Угоди про асоціацію між Україною та Європейський Союз (ЄС). • Підвищити ефективність видатків шляхом прискорення оптимізації роз- міру медичних закладів та раціоналізації мережі, поступового запрова- дження оплати за пролікований випадок, а також шляхом посилення ролі і кращої інтеграції ПМД. • Розглянути передачу відповідальності за фінансування комунальних послуг від ОМС до бюджету ПМГ з метою зменшення неефективності, стимулювання принципу «гроші йдуть за пацієнтом» та зменшення нерів- ності між надавачами медичних послуг. • Підготувати довгострокову стратегію фінансування системи охорони здо- ров’я, що включатиме бачення щодо розширення програми медичних гарантій та її фінансування, а також комплементарних політик на 10-річ- ний період. 2. Покращення закупівель послуг ПМГ Первинна медична допомога • Визначити та затвердити довгострокове стратегічне бачення для ПМД з чітко визначеною моделлю надання медичних послуг, що відповідатиме потребам населення, а також механізмами закупівлі послуг для підтримки цього бачення. • Запровадити стандартизовані клінічні протоколи, обов’язкові для викори- стання в межах ПМГ на рівні ПМД, починаючи з пріоритетних станів (таких як основні неінфекційні захворювання). • Прискорити застосування цифрових технологій у системі охорони здо- ров’я для широкого спектру застосувань—від подальшої розробки архі- тектури системи е-здоров’я до впровадження телемедицини. • Запровадити систему моніторингу ефективності для ПМД для вимірю- вання ефективності різних закладів охорони здоров’я, а також Огляд | 5 ефективності в одному закладі в різний час з метою покращення підзвіт- ності за надання якісних медичних послуг. Програма «Доступні ліки» • Актуалізувати Національний перелік основних лікарських засобів (НПОЛЗ), на якому ґрунтується ПДЛ, щоб забезпечити узгодженість лікарських засобів, включених до Переліку, з сучасними клінічними про- токолами, а також їхню економічну ефективність. • Оцінити компроміси між включенням більшої кількості станів і лікар- ських засобів до ПДЛ і забезпеченням достатнього фінансування для менш дороговартісних та економічно ефективніших лікарських засобів (з наданням пріоритету останнім). • Стимулювати розширення мережі аптек, законтрактованих для реалізації ПДЛ, у регіонах з недостатньою кількістю таких аптек, а також у відповід- них місцевостях окремих регіонів з метою зменшення географічного дисбалансу. • Вивчити потенціал НСЗУ в контексті моніторингу процесу виписування ліків за допомогою системи е-рецептів та е-здоров’я не тільки з метою виявлення шахрайства, а й для покращення клінічної доцільності призна- ченого лікування. Спеціалізована амбулаторна, догоспітальна екстрена та стаціонарна медична допомога • Більш чітко визначити пакети послуг за ПМГ та продовжувати деталіза- цію 131 діагностично-спорідненої групи за українською системою (УДСГ), які застосовуються для оплати за ці послуги, з метою посилення клінічної гомогенності, а також однорідності витрат, що зменшить фінан- сові ризики для надавачів медичних послуг. • Сформулювати чіткий план переходу до оплати за ДСГ, яка забезпечить закладам охорони здоров’я необхідний час для адаптації та захист від над- мірного фінансового ризику. • Замінити однорічне та вибіркове контрактування, при якому надавачі можуть обирати, які пакети медичних послуг вони надаватимуть, багато- річними комплексними договорами для забезпечення справедливого доступу до всіх послуг ПМГ. • Переглянути План спроможної мережі для забезпечення більшої прозоро- сті методології відбору закладів охорони здоров’я, яка узгоджувала би критерії включення з принципами політики. • Продовжувати нарощування використання даних НСЗУ для прийняття рішень не лише в контексті аналізу заяв на виплати і виявлення шахрай- ства, а й для вироблення політики. 3. Удосконалення управління для медичних послуг за ПМГ • Створити комітет Кабміну для сприяння координації та забезпечення кон- сенсусу між Мінфіном, МОЗ, НСЗУ та іншими міністерствами щодо обся- гів, бюджету і тарифів ПМГ. • Розглянути - як складову ширшої реформи державного управління в кон- тексті моніторингу, орієнтованого на результат,—пілотування механізму звітування перед Кабміном щодо результатів діяльності НСЗУ. • Розробити організаційну стратегію НСЗУ з цілями та показниками ефектив- ності, узгоджену зі стратегією фінансування системи охорони здоров’я. 6 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ • Створити в структурі МОЗ невеликий постійний підрозділ, що матиме технічну експертизу у сфері політики фінансування системи охорони здо- ров’я, щоб забезпечити МОЗ можливість краще виконувати свої функції з нагляду та управління по відношенню до НСЗУ. • Детальніше специфікувати функції та процедури Ради громадського контролю (РГК) в контексті механізмів управління НСЗУ, включаючи інформацію та звіти, які НСЗУ повинна надавати для РГК. РОЗДІЛ 1: ВСТУП У 2015 р. український уряд ініціював трансформаційну реформу системи охо- рони здоров’я, метою якої було поліпшення показників здоров’я населення та забезпечення фінансового захисту від надмірних витрат на охорону здоров’я «з кишені» пацієнтів. Реформа повинна була впроваджуватися шляхом модерніза- ції та інтеграції системи надання послуг, запровадження змін до механізмів оплати надавачам медичних послуг, які б стимулювали ефективність, а також шляхом покращення якості медичних послуг. Кульмінацією реформи став новий закон про фінансування системи охорони здоров’я—Закон України «Про дер- жавні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» 2017 р.,—яким було запроваджено гарантований пакет медичних послуг під назвою ПМГ і ство- рено НСЗУ в ролі стратегічного закупівельника послуг для цієї програми. Передбачалося, що з часом ПМГ буде розширюватися і зрештою охопить всі види медичної допомоги, а фінансування охорони здоров’я перейде від кошто- рисного фінансування до методів фінансування, орієнтованих на результат, що забезпечить краще узгодження надаваних медичних послуг з потребами пацієнтів. У 2019 p. ВООЗ та Світовий банк опублікували звіт з оглядом реформи. У звіті було узагальнено прогрес реформи з 2017 р., висвітлено здобутки, визна- чено виклики та надано рекомендації щодо подолання цих викликів. Звіт охо- плював п’ять напрямів: урядування; фінансування (фіскальний простір, збір доходів, механізми об’єднання фінансових ресурсів); стратегічні закупівлі медичних послуг на рівні ПМД; підготовка до стратегічних закупівель на рівні закладів охорони здоров’я; розробка гарантованого пакету медичних послуг. За два роки, що минули відтоді, відбувся значний прогрес у впровадженні реформи фінансування системи охорони здоров’я, тому настав час здійснити новий огляд поточного стану справ і можливих майбутніх напрямів. За останні два роки можна відзначити численні важливі досягнення як у контексті інститу- ційної реформи, так і в контексті розширення доступу до медичної допомоги. Кількість укладених декларацій з лікарями, які надають первинну медичну допомогу, зросла і охоплює більше 70 відсотків населення. ПДЛ було включено до ПМГ, а її адмініструванням наразі займається НСЗУ; уже приблизно 2,8 міль- йона українців отримали доступ до ліків через цю програму. Обсяг ПМГ було розширено—до ПМГ було включено спеціалізовану та екстрену медичну допо- могу, а також, починаючи з середини 2021 року, туберкульоз (ТБ), психічне здо- ров’я та вакцинацію від COVID-19. Було запроваджено реформу оплати стаціонарної медичної допомоги, а також розпочалося звітування щодо пролікованих випадків на основі ДСГ у рамках підготовки до оплати за ДСГ. Огляд | 7 Електронна система охорони здоров’я стала більш потужною і тепер включає в себе електронні медичні записи та електронні направлення. Було визначено опорні медичні заклади, які формуватимуть частину Спроможної мережі,1 де будуть концентруватися реформи надання медичних послуг. Пандемія COVID-19 зумовила необхідність коригування існуючих рівнів і механізмів фінансування системи охорони здоров’я. Ці коригування включа- ють запровадження нових пакетів послуг для лікування, тестування, вакцина- ції та екстреної медичної допомоги у зв’язку з COVID-19, а також короткострокові доплати до заробітної плати для працівників медичних закладів, визначених для надання допомоги хворим на COVID-19. Через пан- демію також було відтерміновано впровадження деяких аспектів реформи фінансування системи охорони здоров’я, зокрема очікуваного переходу до оплати за пролікований випадок. Цей звіт пропонує комплексний опис та оцінку розробки та реалізації полі- тики в контексті реформи ПМГ за період від початку реформи в 2017 р. до середини 2021 р. У звіті розглянуто: (i) як фінансується ПМГ (рівні, тенденції, бюджетні процеси, шляхи збільшення фінансування); (ii) механізми управ- ління для ПМГ; а також (iii) стратегічні закупівлі окремих компонентів для ПМГ (ПМД, лікарські засоби, спеціалізована [екстрена, стаціонарна та амбу- латорна] медична допомога). У звіті проаналізовано зміни в пакетах послуг, механізми контрактування, платежі, комплементарні допоміжні реформи, а також переваги цієї програми для населення. У звіті ці явища розглянуто в контексті ширших дискусій щодо фінансування та організації системи охо- рони здоров’я в Україні для того, щоб забезпечити зрозумілість ключових аспектів реформи фінансування та їхньої важливості для української та міжна- родної аудиторії. Адаптація сектору охорони здоров’я з метою протидії COVID-19 виступає при цьому наскрізним мотивом. Кожний розділ завершу- ється набором рекомендацій. РОЗДІЛ 2: ФІНАНСУВАННЯ ПАКЕТІВ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ ЗА ПРОГРАМОЮ МЕДИЧНИХ ГАРАНТІЙ Реформа системи охорони здоров’я 2017 р. запровадила об’єднання більшості державних видатків на охорону здоров’я в рамках єдиної централізованої про- грами—ПМГ, адміністрування якої здійснює НСЗУ, та забезпечила надання безоплатної медичної допомоги населенню через законтрактовані заклади охо- рони здоров’я. ПМГ перетворила передбачене в Конституції абстрактне право на безоплатну медичну допомогу для всіх на гарантію чітко визначеного пакету медичних послуг. Це зменшило фрагментацію фінансування системи охорони здоров’я та перенесло відповідальність за державні видатки з сотень ОМС, які раніше були відповідальними за більшість операційних видатків, на рівень наці- онального уряду. ОМС зберігають відповідальність за видатки на комунальні послуги місцевих закладів охорони здоров’я. Вони також мають можливість направляти додаткові кошти до операційних бюджетів таких закладів. Ця опція забезпечує медичним закладам «подушку безпеки» на випадок потенційного дефіциту надходжень, але послаблює стимули медичним закладам ставати більш ефективними, що зрештою сприяє посиленню горизонтальної нерівності у сфері фінансування системи охорони здоров’я. 8 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ Фінансування ПМГ: рівні, тенденції та бюджетний процес Станом на кінець 2020 р. 68 відсотків консолідованих державних видатків на охорону здоров’я припадало на ПМГ. Близько 53 відсотків від сукупної суми видатків було об’єднано в межах ПМГ і профінансовано урядом; 9 відсотків було сплачено ОМС для покриття послуг спеціалізованої та екстреної медичної допомоги протягом першого кварталу 2020 р., до того як ці послуги було вклю- чено до ПМГ; 6 відсотків було витрачено ОМС на капітальні інвестиції; ще 6 відсотків було витрачено ОМС для оплати комунальних послуг пов’язаних із ПМГ (Рисунок 1). ПМГ буде і далі розширюватися в міру того, як до неї вклю- чаються все більш високоспеціалізовані медичні послуги, а для фінансування урядом та органами місцевого самоврядування залишаються переважно профі- лактичні, адміністративні та дослідницькі функції.2 ПМГ було запроваджено з метою забезпечення рівного доступу до медичних послуг і фінансового захисту від витрат на медичну допомогу, які в Україні тра- диційно були дуже високими. Українці стикаються з великими витратами «з власної кишені» на охорону здоров’я, які зросли з 38,0 відсотків від загальних витрат на охорону здоров’я в 2005 р. до 49,3 відсотка в 2018 р. Цей показник значно перевищує середнє значення інших країн з нижчим середнім доходом (38,4 відсотка), хоча він подібний до середнього значення для країн з нижчим середнім доходом у Європейському регіоні3 (50,6 відсотка) (Рисунок 2). Незважаючи на включення до ПМГ спеціалізованої медичної допомоги (пере- важно в стаціонарних умовах) у квітні 2020 р., ще занадто рано оцінювати її повний вплив на витрати «з кишені» пацієнтів. Однак, оскільки більшість витрат РИСУНОК 1 Зведені видатки на охорону здоров’я: —план на 2020 р., червень 2020 р. Джерело: Державна казначейська служба України. Замітка: Мінсоцполітики = Міністерство Соціальної Політики, НАНУ = Національна Академія Наук України ПМГ, 53,3% ПМГ, 53,3% Державний бюджет, 17,6% Місцеві бюджети, 29,1% Лікування (МОЗ, Держдепартамент, Мінсоц, НАН, уніклініки), 5,2% Закупівлі (МОЗ), 5,0% Громадське здоров'я, 2,5% Санаторії та ін., 2,4% Інвестиції (заклади МОЗ), 1,5% Урядування, 0,7% Наукові дослідження (НАН), 0,4% Медична субвенція (ПМГ у першому кварталі), 9,0% Інші місцеві видатки на охорону здоров’я, 7,5% Капітальні видатки, 6,5% Комунальні послуги за ПМГ (за розрахунками), 6,2% Огляд | 9 «з кишені» пацієнтів йде на лікарські засоби та вироби медичного призначення (74,9 відсотка в 2018 р., згідно з Національними рахунками охорони здоров’я, підготовленими Державною службою статистики України), розширення ПМГ у 2020 р. навряд чи матиме істотний вплив на сукупні витрати «з кишені» пацієн- тів, хіба лише щодо лікарських засоби, які включені до пакетів стаціонарної медичної допомоги або можуть бути отримані в аптеках за ПДЛ. ПМГ могла би допомогти зменшити частоту катастрофічних витрат «з кишені» пацієнтів, які переважно пов’язані з непередбачуваним та надмірним використанням послуг стаціонарної медичної допомоги. Частота випадків ката- строфічних витрат зросла в Україні впродовж останніх десяти років. У період з 2010 по 2019 р. частка населення, яке витрачає на охорону здоров’я більше 10 відсотків від загального бюджету споживання, зросла з 6,9 до 7,8 відсотка, а частка домогосподарств, чиї витрати на охорону здоров’я перевищували норма- тивний поріг, який був розроблений та використовується для Європейського регіону ВООЗ, зросла з 11,5 відсотка до 16,7 відсотка.4 Катастрофічні витрати переважною мірою сконцентровані в нижньому квінтилі споживання. ПМГ також потенційно може покрити велику незадоволену потребу в медичних послугах, яка зросла в 1,4 рази з 2009 р., вплинувши в середньому на 24,5 відсотка домогосподарств у 2017 та 2018 р., відповідно до даних Обстеження умов життя домогосподарств Державної служби статистики України. Протягом останніх років політичні та технічні процеси визначення, актуалі- зації та бюджетування ПМГ характеризувалися зростанням частки дискрецій- них рішень і зменшенням прозорості. У 2020 р. Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» 2017 р. було переглянуто таким чином, що специфікація пакетів послуг за ПМГ (включаючи ціноутворення для РИСУНОК 2 Витрати “з кишені” як частка витрат на охорону здоров’я в Україні та вибраних групах країн, 2000–2018 рр. Джерело: Державна служба статистики України (для України); Індикатори світового розвитку; Глобальна база даних про витрати на охорону здоров’я. Примітка: Середні значення для регіонів зважені на кількість населення. 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 Ві дс от ок з аг ал ьн ог о об ся гу в ит ра т на о хо ро ну з до ро в’ я Україна Країни з високим доходом (Європа) Країни з вищим середнім доходом (Європа) Країни з низьким і середнім доходом (Європа) Країни з високим доходом (світ) Країни з вищим середнім доходом (світ) Країни з низьким і середнім доходом (світ) Країни з низьким доходом (світ) 10 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ послуг) більше не голосується і не затверджується парламентом (Верховною Радою) як частина щорічного Закону про Державний бюджет, а затверджується дискреційним рішенням Кабінету Міністрів України (Кабміном). Правила тех- нічної розробки ПМГ дуже широкі, а методологія МОЗ щодо визначення та перегляду Пріоритетних напрямів розвитку сфери охорони здоров’я, на яких ґрунтується ПМГ, не була оприлюднена, що дає МОЗ широкі дискреційні мож- ливості для визначення обсягу ПМГ та перешкоджає контролю за його рішен- нями. Зокрема, процесам розрахунку витрат і цін для ПМГ бракує чітких і прозорих методологій. Додатковим викликом є середньостроковий процес бюджетування на рівні уряду. Цей процес було запроваджено в 2018 р., але призупинено в 2020 р. Як наслідок, Кабмін не затвердив запланований трирічний горизонт планування ПМГ. Можна було б сказати, що це рішення було адекватною відповіддю на пандемію, що забезпечило уряду гнучкість в умовах надзвичайно швидких змін поточної ситуації. Але це рішення також призвело до невизначеності щодо май- бутнього планування пакетів послуг за ПМГ. Для бюджету на 2021 р. МОЗ та НСЗУ подали запит на фінансування в роз- мірі 6 відсотків від валового внутрішнього продукту (ВВП), що майже втричі більше, аніж було передбачено для ПМГ в Держбюджеті на 2020 р. зі змінами. Хоча такий запит висував нереалістичні очікування до державного бюджету, він був показовим у контексті наміру продовжувати реалізацію переходу від фінан- сування, що орієнтується на пропозицію, до фінансування, що орієнтується на попит та «йде за пацієнтом», забезпечуючи з часом усе більший гарантований пакет медичних послуг. У прийнятому Державному бюджеті на 2021 р. видатки НСЗУ на ПМГ було затверджено на рівні, що демонструє зростання на 2,3 від- сотка порівняно із сумою, затвердженою в 2020 р. Шляхи збільшення фінансування для Програмою медичних гарантій Надзвичайно важливо, щоб щорічні бюджетні асигнування на ПМГ були достат- німи для забезпечення надання послуг, включених до ПМГ за законом; недостат- ність фінансування призведе до необхідності нормування послуг, що підриватиме надані урядом гарантії щодо медичних послуг для населення України. Можна виділити шість шляхів пошуку ресурсів для розширення обсягу ПМГ, передба- ченого як складова процесу реформи. Не всі з них видаються однаково ефектив- ними в термінах здатності генерувати надходження, а деякі (наприклад, дольова участь у витратах) можуть містити ризики для цілей сектору охорони здоров’я щодо забезпечення доступу до медичних послуг і фінансового захисту. 1. Розширення обсягу бюджетних ресурсів за рахунок більш динамічного еконо- мічного зростання та збільшення податкових надходжень. Прискорення темпів зростання та збільшення надходжень може бути потенційним джере- лом додаткових ресурсів для сектору охорони здоров’я. Щоправда, перспек- тиви такого варіанту видаються обмеженими. У минулому проциклічна фіскальна політика в Україні призвела до накопичення значного макроеконо- мічного дисбалансу, що спричинило необхідність реструктуризації боргу в 2015 р. Після тривалого періоду фіскальної консолідації дефіцит державного бюджету збільшився до 6 відсотків ВВП у 2020 році, значною мірою внаслі- док бюджетних видатків у зв’язку з COVID-19, включаючи видатки на заку- півлю лікарських засобів, збільшення заробітної плати для медичних працівників, а також доплати до пенсій. Потреби у фінансуванні державного бюджету України на 2021 р. оцінюються в розмірі 16% ВВП (порівняно Огляд | 11 з 15 відсотками в 2020 р.), частково через настання термінів погашення вели- ких сум заборгованостей за минулими кредитами. Очікується, що тягар обслуговування зовнішнього державного боргу України у період 2020– 2025 рp. становитиме в середньому 10 мільярдів дол. США на рік—порів- няно з менш ніж 6 мільярдами дол. США на рік протягом 2015–2019 рp.5 Також зростає тиск середньострокових видатків, пов’язаних із значним під- вищенням мінімальної заробітної плати та пенсійних видатків. Умовні зобов’язання бюджету є дуже значними, особливо в енергетичному секторі, зрештою їх доведеться визнати. Крім того, з’явилися нові джерела фіскаль- них ризиків через гарантії, пов’язані з рівнем зростання ВВП, що потенційно можуть призвести до значних фіскальних витрат та перевищення первинного розміру списання боргів у разі, якщо буде перевищено певні порогові зна- чення зростання. Існує певний простір для додаткових заходів мобілізації надходжень—наприклад, за рахунок удосконалення збору податків і мит або за рахунок спрямування оподаткування цукровмісних продуктів та тютюно- вих виробів на охорону здоров’я. Однак, Україна вже збирає значно більше податків, аніж її сусіди по регіону, протягом останніх п’яти років загальний обсяг збору податків становив у середньому 35 відсотків ВВП, порівняно із середнім значенням по регіону на рівні 22 відсотків. Такий рівень збору податків перевищує середній показник для країн з вищим середнім доходом і деяких країн з високим доходом у регіоні. Разом ці фактори свідчать про обмежений фіскальний простір у середньостроковій перспективі. Вони вима- гатимуть суворого контролю за видатковим тиском та бюджетним дефіцитом для збереження сталої макрофіскальної траєкторії України. 2. Перегляд пріоритетності секторів у межах наявного обсягу бюджетних ресурсів. В умовах обмеженого обсягу бюджетних ресурсів іншою можли- вістю знайти ресурси для розширення ПМГ може бути перегляд пріоритетів державних видатків на користь охорони здоров’я. З 2014 р. частка видатків на охорону здоров’я в державному бюджеті зменшувалася. У період з 2007 по 2013 р. вона становила близько 12 відсотків, а потім зменшилася в 2016 р. до 9 відсотків і залишалася на цьому рівні до 2020 р. включно. У поєднанні зі скороченням загальних видатків держбюджету таке скорочення означало, що видатки на охорону здоров’я скоротилися до 3,2 відсотка ВВП у 2016 р. і залишилися на рівні близько 3 відсотків у наступні роки, включаючи почат- ковий бюджет на 2020 р. (Рисунок 3). Зміни до державного бюджету на 2020 р., зумовлені пандемією COVID-19, збільшили частку бюджетних асигну- вань на охорону здоров’я до 10,4 відсотка (4,2 відсотка ВВП), внаслідок чого частка видатків стала найбільшою з 2007 р. Додатково до цього, планом бюджету на 2021 р.6 було збільшено державні видатки на охорону здоров’я, включаючи трансферти до місцевих бюджетів, до 12,1 відсотка від загальних видатків державного бюджету (3,6 відсотка ВВП).7 Порівняння з країна- ми-членами Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР) та ЄС показує, що все ще існує простір для збільшення частки державного бюджету, яка спрямовується на охорону здоров’я, оскільки частка державних видатків на охорону здоров’я в Україні станом на початок 2020 р. складала лише близько 40 відсотків від середнього показника для ОЕСР за 2019 р. (частково з огляду на те, що Україна спрямовує значно більшу частку бюджет- них коштів на внутрішню безпеку, соціальний захист та освіту, аніж, у серед- ньому, країни-члени ОЕСР). Частка витрат на охорону здоров’я в Україні відносно висока для країн з подібним рівнем доходу у світовому порівнянні (8,9 відсотка в Україні порівняно з 5,0 відсотка для всіх країн з нижчим середнім доходом); однак вона узгоджується з часткою видатків для країн з 12 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ нижчим середнім доходом у Європейському регіоні (9,3 відсотка). Визначити наявність простору для подальшої пріоритизації охорони здоров’я в держав- ному бюджеті можна було б шляхом проведення аналізу загальнодержавних видатків, який би визначив потреби у видатках для різних секторів, виявив випадки неефективності, а також оцінив можливості для розподілу ресурсів з урахуванням середньострокових макрофіскальних прогнозів. 3. Перегляд пріоритетів у секторі охорони здоров’я. Сектор охорони здоров’я повинен вирішити, який пріоритет надавати ПМГ порівняно з іншими програ- мами в галузі охорони здоров’я. Дуже малоймовірно, що інші програми в галузі охорони здоров’я вдасться значною мірою скоротити без негативних наслідків для здоров’я населення. Таким чином, розширення ПМГ за межі поточних 68 відсотків від консолідованого бюджету на охорону здоров’я, які витрачаються на оплату медичних послуг, що покриває ця програма, включа- ючи комунальні послуги та капітальні витрати, які оплачуються ОМС та об’єднання яких не відбувається в рамках НСЗУ, не видається можливим. Однак, імовірно, що деталізований огляд секторальних видатків міг би виявити потенціал для економії в рамках бюджету на охорону здоров’я, що могло б вивільнити ресурси для інших напрямів видатків на охорону здоров’я, таких як ПМГ. Таким чином, МОЗ варто було би регулярно проводити такий огляд. Дуже ймовірно, що в майбутньому відбудеться помітне збільшення частки ПМГ у консолідованих видатках на охорону здоров’я, оскільки додаткові 5 відсотків від бюджету на охорону здоров’я, які наразі витрачаються на висо- коспеціалізовані (четвертинні) медичні послуги, планується в якийсь момент включити до ПМГ у рамках запланованої реформи. Ця зміна забезпечить лише перекласифікацію окремого виду витрат, але не збільшить бюджет ПМГ. 4. Запровадження секторальних реформ, які уможливлять більш ефективне використання наявного бюджету ПМГ. Україна може досягти значно кра- щих показників здоров’я населення за рахунок зниження неефективності використання урядом бюджету ПМГ. Ця неефективність пов’язана не з РИСУНОК 3 Видатки на охорону здоров’я як частка загальних державних видатків та ВВП, 2007–2020 рр. Джерело: Державна казначейська служба України; Державна служба статистики України. 2 4 6 8 10 12 14 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20 Ви да тк и на о хо ро ну з до ро в' я як % В ВП т а зв ед ен ог о бю дж ет у Видатки на охорону здоров'я як % від ВВП (початкові) Видатки на охорону здоров’я як % ВВП (після початку пандемії COVID-19) Видатки на охорону здоров’я, у відсотках Видатки на охорону здоров’я як % від зведеного бюджету (після початку пандемії COVID-19) Огляд | 13 самою ПМГ, а радше з ширшою політикою у секторі охорони здоров’я щодо організації медичних послуг, які фінансуються за рахунок ПМГ. (Це питання детально розглядається в підрозділі, присвяченому закупівлі послуг ПМГ, а також в Розділі 3. Оскільки реформи, спрямовані на підвищення ефектив- ності, також виступають важливим джерелом збільшення фіскального про- стору, вони також заслуговують на коротке згадування тут). Одним із проявів неефективності є надмірне використання стаціонарної медичної допомоги та зумовлена цим проблема надлишкових і неефективних мереж медичних закладів. Наприклад, існує значний потенціал для підвищення ефективності за рахунок реформування сільських лікарень та акушерської допомоги, де низькі показники зайнятості ліжок ще не призвели до необхідної реорганіза- ції, а також у сфері стаціонарного лікування ТБ, коли пацієнти перебувають у стаціонарі набагато довше за період інтенсивної терапії, включаючи паці- єнтів з неактивним ТБ. Лікарні в Україні також дуже бідно оснащені, а лікарі надають менше послуг і виконують менше процедур, аніж у країнах порів- няння. Частка допоміжного персоналу в Україні більша, ніж в країнах ЄС, при цьому відсутня стратегія перерозподілу обов’язків з метою оптимізації навантажень. Україна також могла б покращити співвідношення витрат і результатів ПМГ за рахунок подальшого посилення ролі ПМД та ефективної інтеграції рівнів медичної допомоги для попередження і раннього лікування неінфекційних захворювань. Прогрес реформи оплати надавачам медичних послуг, включаючи запровадження оплати за пролікований випадок для спе- ціалізованої медичної допомоги, підвищив би ефективність системи медич- них закладів за рахунок створення фінансового стимулу для надання медичної допомоги на найбільш доцільному рівні та в найбільш економічний спосіб (наприклад, шляхом зменшення кількості непотрібних госпіталізацій, скорочення тривалості перебування, а також надання медичної допомоги на найбільш доцільному рівні). 5. Перехід від видатків місцевих бюджетів до об’єднання видатків у рамках НСЗУ. Передача відповідальності за комунальні послуги, які наразі оплачу- ють ОМС, до централізованого бюджету на охорону здоров’я могло би змен- шити неефективність поточного механізму, включаючи дефіцит управлінської гнучкості щодо розпоряджання бюджетом на рівні медичного закладу, спри- чиненого постатейним бюджетуванням, а також зменшити складнощі при розрахунку розміру ставок за пролікований випадок, коли одні складові вар- тості медичних послуг оплачуються за рахунок ПМГ, а інші—за рахунок ОМС. Передача цих витрат також вирішила би питання нерівних умов для приватних надавачів, які самостійно сплачують комунальні послуги, та кому- нальних надавачів, які отримують різний ступінь підтримки від ОМС при оплаті комунальних послуг. Ці заходи не призвели би до розширення обсягу доступного фінансування для послуг за ПМГ, а лише перерозподілили би обов’язки щодо фінансування, переклавши їх з органів місцевого самовряду- вання та приватних надавачів на урядовий рівень. 6. Запровадження дольової участі пацієнтів у витратах. Уряд розглядає можли- вість запровадження співоплати для послуг, які надаються за ПМГ, а також додаткових платежів для послуг, які не покриваються ПМГ, щоб уможливити розширений спектр медичних послуг та додатковий комфорт для пацієнтів, які можуть дозволити собі платити більше. Дольова участь у витратах несе значний ризик негативних наслідків. Вона може збільшити вже наявну в Україні значну частку витрат «з кишені» пацієнтів через офіційні та неформальні платежі, значно збільшити адміністративні витрати, а також послабити стратегічні 14 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ закупівлі, якщо її не буде суворо регламентовано. Нереалістично очікувати, що запровадження дольової участі у витратах дозволить ПМГ розширити обсяг послуг, які вона охоплюватиме, не підриваючи при цьому одночасно мету ПМГ щодо забезпечення рівного доступу до медичних послуг. Якщо дольову участь у витратах буде запроваджено, вона має бути у формі невеликих, співоплат з єдиними для всієї країни ставками, лімітованих річною граничною сумою і обмежених конкретними послугами (виключаючи профілактичну медичну допомогу з метою заохочення до її використання); бідні домогосподарства мають бути звільнені від будь-яких співоплат; також необхідно уникнути запро- вадження відсоткових співоплат. Структура будь-якої політики співоплати повинна бути максимально простою для того, щоб пацієнти могли легко орієн- туватися в системі охорони здоров’я і не стикалися з адміністративними пере- шкодами, отримуючи всі переваги захисту від витрат. Додатково до співоплати за послуги, включені до ПМГ, уряд розглядає можливість дозволити додаткові платежі як засіб заохочення приватних надавачів надавати послуги за ПМГ. У разі їхнього запровадження додаткові платежі повинні обмежуватися тими аспектами надання послуг, які не мають безпосереднього відношення до клініч- ної якості медичної допомоги, наприклад, надання одномісної палати в стаціо- нарі («extra billing», або «додаткова оплата»). Надавачі медичних послуг не повинні мати права вимагати від пацієнтів додаткових платежів додатково до співоплати за гарантовані послуги («balance billing», або «оплата залишкового балансу»). Запровадження співоплати для гарантованих послуг і додаткових платежів для послуг, які не гарантовані за ПМГ, вимагає ретельного регулю- вання та активного моніторингу з метою запобігання несправедливості (вклю- чаючи потенційну дискримінацію людей, які звільнені від співоплати або не здійснюють додаткових платежів). У разі запровадження такі механізми повинні супроводжуватися заходами, спрямованими на зменшення цих ризиків. У Таблиці 1 підсумовано ймовірні перспективи збільшення фінансування за рахунок шести розглянутих опцій. ТАБЛИЦЯ 1 Перспективи збільшення обсягу ресурсів, що виділяються на фінансування ПМГ ОПЦІЯ ЙМОВІРНІСТЬ ОБҐРУНТУВАННЯ ОЦІНКИ 1. Розширення обсягу бюджетних ресурсів за рахунок економічного зростання та збору доходів Низька Темпи зростання низькі, а простір для запровадження нових податків обмежений. 2. Перегляд пріоритетності секторів для видатків у межах наявного обсягу бюджетних ресурсів Середня Якщо відкинути збільшення фінансування через COVID-19, частка видатків на охорону здоров’я у загальних державних видатках та ВВП є традиційно низькою. Вона також є низькою за стандартами ОЕСР, хоча і подібна за розміром до витрат у багатьох країнах з середнім доходом у Європі та світі. 3. Перегляд пріоритетів видатків у межах сектору охорони здоров’я Низька Скорочення фінансування інших програм у галузі охорони здоров’я може мати негативні наслідки для здоров’я населення. 4. Запровадження секторальних реформ, які уможливлять більш ефективне використання наявного бюджету ПМГ Висока Загальні правила і процедури в секторі охорони здоров’я щодо організації та фінансування медичних послуг, які включено до ПМГ, не забезпечують достатніх стимулів для ефективного надання медичних послуг. 5. Перехід від фінансування окремих складових вартості послуг за рахунок місцевих бюджетів до об’єднання видатків у рамках НСЗУ Низька Передача відповідальності за видатки не збільшить обсяг фіскальних ресурсів, але може сприяти забезпеченню більшої справедливості фінансування. 6. Збільшення частки витрат пацієнтів Низька Оскільки матимуть місце винятки для бідного населення та пріоритетних послуг, співоплати будуть незначними за розміром і потенційно несправедливими та неефективними. Огляд | 15 Рекомендації щодо вдосконалення фінансування пакетів медичних послуг за ПМГ Проведений аналіз дозволяє запропонувати такі рекомендації: • Уточнити політичний і технічний процеси розробки, розширення та затвер- дження пакетів медичних послуг за ПМГ, щоб зробити їх більш зрозумілими, прозорими та орієнтованими на співучасть. • Збільшити державні видатки на охорону здоров’я відповідно до економіч- ного зростання та збільшення загальних бюджетних видатків, одночасно забезпечивши у випадку економічного спаду захист поточного рівня держав- них видатків на охорону здоров’я в реальному вираженні на душу населення, з метою реалізації цілей ПМГ щодо гарантування медичних послуг і фінансового захисту, які уряд зобов’язався виконувати, ухваливши Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». • Забезпечити повне дотримання дорожньої карти поточної податкової реформи, зокрема дорожньої карти щодо акцизного податку на тютюнові вироби, що передбачає поступове підвищення акцизу на тютюнові вироби відповідно до Угоди про асоціацію між Україною та ЄС, а також більш широ- кої реформи податкового адміністрування. • Підвищити ефективність видатків шляхом прискорення оптимізації розміру медичних закладів та раціоналізації мережі, поступового запровадження оплати за пролікований випадок для стаціонарної медичної допомоги та роз- робки чіткої стратегії посилення ролі ПМД та інтегрованого надання медич- них послуг. (Розділ 3 пропонує детальне обговорення ефективності видатків.) • Розглянути передачу відповідальності за фінансування комунальних послуг від ОМС до централізованого бюджету—вони повинні оплачуватися медич- ним закладам через НСЗУ в межах бюджету ПМГ—з метою зменшення нее- фективності, посилення принципу «гроші йдуть за пацієнтом» та забезпечення більшої рівності для надавачів медичних послуг. • Розробити довгострокову стратегію фінансування системи охорони здоров’я, яка може отримати політичну підтримку та яка включала би в себе бачення щодо розширення ПМГ та її фінансування на період 10 років; допоміжні плани для пов’язаних програм, таких як поступове розширення ПДЛ для ско- рочення витрат «з кишені» пацієнтів на лікарські засоби; відповідні наста- нови та процедури, зокрема більш суворі правила для запобігання надмірному виписуванню ліків та покращення якості медичних послуг. РОЗДІЛ 3: ЗАКУПІВЛЯ ПОСЛУГ ЗА ПРОГРАМОЮ МЕДИЧНИХ ГАРАНТІЙ НСЗУ закуповує медичні послуги для ПМГ на основі пакетів медичних послуг, які затверджуються щороку, але можуть уточнюватися протягом року. У 2020 р. ПМГ було розширено, тепер вона охоплює не лише послуги ПМД, а всі види медичної допомоги, включаючи стаціонарну та спеціалізовану амбулаторну медичну допомогу. Вона включала 29 пакетів спеціалізованої медичної допо- моги, 4 з яких було розроблено у відповідь на пандемію COVID-19, а також пакет ПМД і ПДЛ, усього 31 пакет (Рисунок 4). Станом на травень 2021 р. було 35 пакетів, але в червні було запроваджено нові зміни, в тому числі розчинення спеціальних пакетів, пов’язаних з COVID-19, у складі інших пакетів 16 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ медичної допомоги. Деякі пакети послуг ПМГ визначено дуже конкретно (зокрема пакети на лікування методом гемодіалізу, проведення колоноскопії, а також пакет медичної допомоги при гострому мозковому інсульті), інші визна- чено дуже широко (зокрема єдиний пакет для «всіх інших видів вторинної і тре- тинної амбулаторної медичної допомоги»). НСЗУ закуповує послуги у надавачів, використовуючи контрактування на основі договорів, які містять низку специфікацій на послуги, які стосуються організації надання послуг, оснащення, персоналу, що дозволяє забезпечити дотримання закладом охорони здоров’я вимог щодо надання послуг і заохочу- вати до позитивних змін у наданні медичних послуг. Надавач може подавати заяву на будь-який з пакетів послуг, практика, що містить ризик потенційної нерівності географічного доступу до послуг, коли в одній місцевості спостеріга- ється надмірна концентрація послуг, а в іншій—дефіцит. Оскільки для контрак- тування відсутній майстер-план мережі надання медичних послуг, стратегічні закупівлі НСЗУ можуть підвищити ефективність на рівні індивідуального нада- вача, але не можуть зробити більш ефективною мережу надавачів медичних послуг. Послуги закуповуються з використанням різних методів оплати, включаючи глобальний бюджет, оплату за пролікований випадок, ставку на медичну послугу для стаціонарної допомоги, а також капітаційну ставку для ПМД. Паралельний розвиток електронної системи охорони здоров’я, який розпочався в 2018 р., забезпечив критично важливу підтримку для реалізації закупівельної функції. Первинна медична допомога Обсяг і умови закупівлі пакета ПМД не зазнавали істотних змін з моменту запровадження реформи ПМД у 2018 р., за винятком коригування у бік збільшення капітаційних ставок наприкінці 2020 р. для компенсації забору зразків матеріалу РИСУНОК 4 Пакети послуг, які закуповуються за ПМГ Програма Медичних Гарантій Первинна медична допомога Реабілітація Паліативна медична допомога Комплексна медична допомога Амбулаторні пакети послуг Стаціонарна медична допомога Екстрена медична допомога Ш ирокий Ш ирокий Ш ирокий Ш ирокий Ш ирокий О хоплю є послуги щ одо конкрет ного захворю вання О хоплю є послуги щ одо конкрет ного захворю вання О хоплю є послуги щ одо конкрет ного захворю вання Конкрет ні вт ручання • Різні типи послуг • Гострий мозковий інсульт • Гострий інфаркт міокарда • Пологи • Неонатальна медична допомога у складних випадках • Мамографія • Гістероскопія • Езофагогаст- родуоденоскопія • Колоноскопія • Цистоскопія • Бронхоскопія • Гемодіаліз • Хіміотерапія • Променева терапія • Психічне здоров’я • Туберкульоз • ВІЛ • В умовах стаціонару • Мобільна • Немовлята, народжені недоношеними та/або хворі протягом перших трьох років життя • Пацієнти із порушеннями опорно-рухового аПарату • Пацієнти із ураженнями нервової системи • Серцево-судинні захворювання • Бронхівльна астма • Цукровий діабет ІІ типу Пакети послуг за конкретним захворюванням Програма “Доступні ліки” (перелік із 264 лікарських засобів) • Решта послуг на рівні вторинної та третинної медичної допомоги • Хірургічна • Без хірургічних втручань 2 Пакети послуг, пов’язані з COVID-19 (госпіталізація та підвищення заробітної плати) Мобільні бригади для забору зразків на COVID-19 Пакети послуг, пов’язані з COVID-19 Екстрена медична допомога пацієнтам із COVID-19 Огляд | 17 для тестування та телеконсультацій у зв’язку з COVID-19. Послуги ПМД, включені до ПМГ, визначено дуже чітко. 17 видів медичної допомоги охоплюють типові діагностичні та лікувальні процедури для гострих і хронічних станів, профілактичний скринінг, вакцинацію, спостереження за вагітністю та медичне спостереження за здоров’ям дитини, а також окремі види екстреної та паліативної допомоги. Станом на березень 2021 р. НСЗУ було законтрактовано 1 696 надавачів послуг за ПМГ, 77 відсотків з яких були центрами надання ПМД, які об’єднували багатьох лікарів та численні місця надання послуг в межах однієї юридичної особи. Тридцять п’ять відсотків договорів було укладено з надавачами ПМД приватної форми власності. Усі жителі України, що уклали декларацію з лікарем ПМД, законтрактованим НСЗУ, мають право на отримання медичної допомоги, також пацієнти можуть у будь-який час змінити надавача медичних послуг. Станом на кінець березня 2021 р. 31,2 мільйона українців – 70,3 відсотка від загальної чисельності населення—уклали декларацію з надавачем ПМД. Оплата надавачам здійснюється на основі національної капітаційної ставки з урахуванням коригувальних коефіцієнтів залежно від віку та місцевості, також передбачено понижувальні коефіцієнти для надавачів, які перевищують рекомендовану кількість укладених декларацій. У листопаді 2020 р. базову капітаційну ставку було збільшено на 8,5 відсотка як захід реагування на пандемію COVID-19, а заклади ПМД почали відповідати за забір зразків матеріалу для тестування на COVID-19 (але не саме тестування зразків), що раніше було окремим пакетом медичних послуг по COVID-19, який надавався мобільними бригадами, які діяли на базі відділень амбулаторної спеціалізованої допомоги або центрів ПМД. У 2021 р. надавачі ПМД можуть подавати заяву щодо надання пакета медичних послуг з вакцинації від COVID-19, що може стати для них джерелом додаткових надходжень. Для пацієнтів послуги ПМД безкоштовні, але пацієнти все ж можуть нести витрати через неформальні платежі надавачам послуг. Надавачі ПМД починають відігравати важливу роль «воротаря» в українській системі охорони здоров’я. Пацієнти, які хочуть отримати на безоплатній основі спеціалізовану медичну допомогу, повинні мати відповідне направлення— оформлене в електронному вигляді—від надавача ПМД. Щоб отримати доступ до лікарських засобів, які відпускаються аптеками за ПДЛ, вони повинні отри- мати е-рецепт від надавача ПМД. НСЗУ здійснює моніторинг діяльності надава- чів ПМД на предмет дотримання умов договору та потенційного шахрайства, але відсутній моніторинг результатів діяльності або якості, також не проводиться клінічний аудит. НСЗУ має намір запровадити в 2021 р. договірні положення щодо результатів з фокусом на профілактичних послугах, скринінгу груп ризику та доступі до амбулаторних лікарських засобів для цільових груп пацієнтів з хронічними станами. Хоча існує вимога, що медичні послуги повинні надава- тися відповідно до клінічних протоколів, Україна досі не має стандартизованого набору клінічних протоколів, а тому надавачі послуг можуть на власний розсуд слідувати клінічним протоколам інших країн. Надання послуг ПМД в Україні все більше спирається на цифрові технології. Окрім е-направлень та е-рецептів, використання електронних медичних записів дозволяє надавачам послуг отримувати доступ до медичної історії пацієнта і відстежувати надавані медичні послуги. Це також дозволяє НСЗУ здійснювати моніторинг надавачів і пацієнтів на предмет потенційного шахрайства, а також вивчати поведінкові патерни пацієнтів, що може допомогти при виробленні політики. Закон також містить положення про телемедицину, і в Україні вже було кілька пілотних проєктів з розвитку телемедицини для надання ПМД. Пандемія COVID-19 пришвидшила використання цифрових технологій для проведення медичних консультацій, в тому числі через соціальні медіа. 18 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ МОЗ і НСЗУ запровадили поступове розширення обсягу послуг ПМД, гаран- тованих за ПМГ, починаючи з 2021 р. Розширення пакета послуг включає пси- хічні та поведінкові розлади, додаткові лабораторні дослідження, вакцинацію від COVID-19, а також збільшення обсягу послуг, пов’язаних з веденням пацієн- тів з хронічними захворюваннями і ТБ. У 2021 р. НСЗУ також запровадить доп- лату за досягнення закладом позитивних результатів, а саме цільового рівня охоплення вакцинацією від кору, що може створити прецедент для майбутніх заохочень на основі ставки за досягнення результатів. Усе ще бракує чіткого та комплексного бачення щодо розширення послуг ПМД та зміни ролі ПМД у шир- шому контексті системи охорони здоров’я. «Біла книга щодо моделі надання послуг охорони здоров’я в Україні», підготовлена ВООЗ та МОЗ, стала джерелом інформації та підґрунтям для постійних дискусій стосовно ПМД та її відно- шення до стаціонарних медичних послуг, але ще не була офіційно затверджена. МОЗ також розробляє проект Концепції розвитку первинної медичної допомоги в Україні до 2031 р. Програма «Доступні ліки» ПДЛ, адмініструванням якої з 2019 р. займається НСЗУ, а до цього—ОМС за рахунок цільової субвенції від уряду,—має на меті забезпечити доступність рецептурних лікарських засобів для амбулаторного лікування. Вона відшкодо- вує лікарські засоби для лікування в амбулаторних умовах для кількох пріори- тетних станів—переважно серцево-судинних захворювань, бронхіальної астми, а також діабету ІІ типу—за умови, що рецепт був виписаний надавачем послуг ПМД і наданий аптеці, законтрактованій НСЗУ. НСЗУ напряму відшкодовує законтрактованим аптекам вартість ліків за ПДЛ на підставі е-рецептів, виписа- них через систему е-здоров’я. Перелік лікарських засобів для ПДЛ визначено з використанням міжнарод- них непатентованих назв (МНН), а потім специфіковано за торговими марками шляхом звернення до компаній, чиї лікарські засоби включено до НПОЛЗ. ПДЛ наразі містить 27 МНН і 297 лікарських засобів. Станом на дату звіту вибір пре- паратів для включення до ПДЛ, а також НПОЛЗ, на якому засновується ПДЛ, не спирається на чітку методологію та не оновлюється регулярно. Однак у грудні 2020 р. Кабмін затвердив проведення оцінки медичних технологій (ОМТ) з метою актуалізації НПОЛЗ (Постанова Кабміну № 1300), причому розробку детальних настанов має бути завершено в 2021 р. Використання ОМТ обіцяє покращити клінічну доцільність та ефективність ПДЛ. МОЗ проводить політику реімбурсації, використовуючи комбінацію зовнішнього та внутрішнього референтного ціноутворення. Дані п’яти схід- ноєвропейських країн—Латвії, Польщі, Словаччини, Угорщини та Чеської Республіки—використовуються для визначення медіанної референтної ціни для кожної МНН. Генеричні препарати на внутрішньому ринку, ціна яких перевищує референтну/міжнародну ціну, не підлягають реімбурсації. Для кожної МНН, яка підлягає реімбурсації, найнижча ціна на генеричний препа- рат на внутрішньому ринку стає референтним тарифом, за яким здійсню- ється відшкодування. Генерики на внутрішньому ринку, ціна на які нижча за (міжнародну) ціну реімбурсації, але вища за (внутрішній) референтний тариф для реімбурсації, підлягають реімбурсації, але пацієнт повинен спла- тити різницю. Таким чином, пацієнти можуть отримати найдешевший гене- ричний препарат безкоштовно. Такий підхід до ціноутворення вважається належною практикою. Огляд | 19 Кількість законтрактованих аптек і кількість пацієнтів, що отримують ліки за ПДЛ, продовжує зростати. Станом на березень 2021 р. за ПДЛ працюють 9 295 аптек та аптечних пунктів, об’єднаних у 1 136 юридичних осіб. Національне покриття зросло з 16,1 до 22,9 аптеки на 100 000 населення з 2019 по 2021 р., а кількість пацієнтів, які скористалися перевагами ПДЛ, станом на березень 2021 р. становила 2,8 мільйона осіб.8 Викликом залишається забезпечення рів- ності доступу. Хоча протягом 2019-2021 рр. в усіх областях зросла кількість аптек, законтрактованих за ПДЛ, охоплення програмою в межах області колива- лося від 17 до 30 аптек на 100 000 населення (Рисунок 5).9 Іншим потенційним викликом для рівності доступу є те, що на національ- ному рівні для ПДЛ виділяється фіксований місячний бюджет з місячним лімі- том витрат, який визначається на основі тенденцій у виписуванні рецептів за групами хвороб. У разі досягнення цього ліміту рецепти, за якими пацієнти мають право на реімбурсацію, притримуються до наступного місяця. На прак- тиці цей ліміт ще не вичерпувався. У 2021 р. до ПДЛ було включено інсулін (починаючи з липня) та 10 додатко- вих МНН для лікування психічних і неврологічних розладів (починаючи з жовтня).10 Перший рецепт має бути виписаний лікарем відповідної спеціаль- ності, зокрема ендокринологом, психіатром або неврологом; повторні рецепти можуть виписуватися лікарями ПМД. Спеціалізована амбулаторна, догоспітальна екстрена та стаціонарна медична допомога ПМГ для спеціалізованої амбулаторної, догоспітальної екстреної та стаціонар- ної медичної допомоги було запроваджено у момент, коли система охорони здо- ров’я все ще залишалася дуже орієнтованою на надання стаціонарної РИСУНОК 5 Кількість аптек, що беруть участь у ПДЛ, на 100 000 населення, за областями, 2019 р. та 2021 р. Джерело: Інформація від Національної служби здоров’я України Примітка: ПДЛ = Програма “Доступні ліки” Джерело: Дані Національної служби здоров’я України. 35 30 28 28 27 27 26 25 25 24 24 24 22 22 22 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 17 30 25 20 15 Кі ль кі ст ь ап те к, щ о пр иє дн ал ис я до П Д Л, на 1 00 0 00 н ас ел ен ня 10 5 0 Хм ел ьн иц ьк а Жи то ми рс ьк а Ха рк івс ьк а Мі ст о К иїв Ль вів сь ка Ки ївс ьк а Рів не нс ьк а Іва но -Ф ра нк івс ьк а Дн іпр оп ет ро вс ьк а По лт ав сь ка Те рн оп іль сь ка Че рн іве ць ка Од ес ьк а Во ли нс ьк а Він ни ць ка Кір ов ог ра дс ьк а Лу га нс ьк а Че рн ігі вс ьк а Су мс ьк а Ми ко ла ївс ьк а Хе рс он сь ка Че рк ас ьк а За по різ ьк а За ка рп ат сь ка До не ць ка 1 квартар 2019 р. 1 квартал 2021 р. 20 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ медичної допомоги. Попри зменшення кількості госпіталізацій після ініціатив з оптимізації розміру медичних закладів 2015 р., унаслідок чого рівень госпіталі- зацій для надання медичної допомоги знизився до рівнів, подібних до 13 сусід- ніх нових членів ЄС (ЄС-13), середня тривалість перебування (СТП) в Україні (10,3 дні) залишається значно вищою за сусідні країни (6,6 днів).11 Україна також підтримує сегреговану систему багатопрофільних та однопрофільних медичних закладів, які обслуговують багатьох пацієнтів, що потенційно могли би отриму- вати лікування в амбулаторних умовах. Наприклад, 4,1 відсотка лікарняних ліжок в Україні використовуються для лікування пацієнтів з ТБ, при цьому СТП у 2019 р. становила 85,6 дні, а на розгалужену мережу психіатричних лікарень припадає 11,4 відсотка всіх лікарняних ліжок. Спеціалізована амбулаторна медична допомога надається амбулаторними відділеннями лікарень, клініко-діагностичними центрами (реформовані колишні поліклініки), спеціалізованими однопрофільними амбулаторними клініками, а також приватними монопрактиками. Досі відсутня достатня координація між ПМД та спеціалізованою амбулаторною медичною допомогою, також відсутні достатньо масштабні зусилля щодо виведення за межі стаціонарів станів, які можуть лікуватися амбулаторно, хоча певний прогрес у цьому напрямі було зро- блено у сфері психічного здоров’я. Нова система електронних направлень забез- печує можливість проаналізувати потік різних видів направлень і вдосконалити оптимізацію обсягу медичної допомоги. На початку 2020 р. уряд ухвалив перелік із 212 опорних закладів охорони здоров’я, які повинні утворити мережу надавачів послуг—«Спроможну мережу», яку буде сформовано в майбутньому. Це важливий крок до більш раціонального та ефективного підходу до інвестицій в госпітальному секторі, однак потрібно ретельно стежити за тим, щоб перелік медичних закладів був оптимальним. Досі бракує затвердженої офіційної стратегії, яка забезпечила би бачення для інтегро- ваної моделі надання послуг для всіх видів медичної допомоги, потенційною основою для чого може бути (проект) «Білої книги щодо моделі надання послуг охорони здоров’я в Україні». Спеціалізована медична допомога в межах ПМГ розділена на пакети послуг, договори з надавачами послуг укладаються окремо для кожного пакета. Станом на початок 2020 р. було 29 пакетів. Вони включають чотири пакета послуг для протидії COVID-19: тестування мобільними бригадами, екстрену медичну допомогу на догоспітальному етапі, стаціонарну медичну допомогу, а також доплати до заробітної плати за роботу з пацієнтами з COVID-19, які було додано до ПМГ у відповідь на пандемію. Шістнадцять пакетів пов’язані з медичними станами, такими як гострий мозковий інсульт, пологи, психічне здоров’я, ТБ, ВІЛ та COVID-19; вони включають у себе повний набір медичних послуг для лікування цих станів. Дев’ять пакетів визначено як відправні точки для подаль- шого надання послуг (колоноскопія, гемодіаліз, радіотерапія), що може бути використано для лікування великої кількості різних станів. Чотири пакети є широкими пакетами, які визначаються конкретними потужностями надавача,— хірургічні операції в стаціонарних умовах, стаціонарна допомога без прове- дення хірургічних операцій, амбулаторна медична допомога та екстрена медична допомога—і охоплюють усі медичні послуги, які не відносяться до жодної іншої групи. До складу всіх пакетів спеціалізованої медичної допомоги в межах ПМГ, за винятком амбулаторної допомоги, входить медикаментозне забезпечення. На практиці значна кількість лікарських засобів закуповується «з кишені» пацієн- тів. У 2020 р. було затверджено нові вимоги до направлень, спрямовані на покра- щення інтеграції спеціалізованої медичної допомоги та первинної медичної Огляд | 21 допомоги в межах ПМГ. Щоб безоплатно отримати послуги спеціалізованої медичної допомоги, пацієнт потребує електронного направлення від надавача ПМД або іншого надавача спеціалізованої допомоги. Контрактування є опцій- ним; надавачі послуг можуть обирати, на які пакети послуг подавати заяви. Така система поглиблює існуючі проблеми неефективності, оскільки надавачі пода- ють заяви лише на ті пакети, які є найбільш привабливими з економічної точки зору. Вона також сприяє географічній нерівності доступу до медичної допомоги. Для укладення договору з НСЗУ надавач повинен відповідати низці вимог до надання послуг. Вони охоплюють загальні вимоги, включаючи вимоги щодо юридичного статусу, наявності ліцензії та функціоналу електронної системи охорони здоров’я; вимоги, специфічні для даного пакета послуг, що стосуються характеристик закладу, медичного персоналу та обладнання; а також необхідні додаткові ліцензії (наприклад, для ядерної медицини або наркотичних засобів). Про послуги, які надаються за межами законтрактованих пакетів, не обов’язково надаються звіти. Законтрактовані медичні заклади повинні в юридичному відно- шенні бути автономними від держави, щоб забезпечити розмежування закупі- вельника та надавача, а також уникнути потенційного конфлікту інтересів. Як один з елементів реформи медичні заклади можуть відкривати банківські рахунки в комерційних банках, а не лише в Державному казначействі. Така нова автономія вимагає нових механізмів управління та підзвітності, також потрібні нові законодавчі нормативно—правові акти для її зміцнення. У період з квітня по грудень 2020 р. НСЗУ законтрактувала та здійснила оплату 1 681 надавачу спеціалізованої медичної допомоги, включаючи 59 приватних закладів і 25 обласних центрів Екстреної медичної допомоги за пакетами спеціалізованої медичної допомоги. У 2020 р. більшість спеціалізованої медичної допомоги в межах ПМГ— 81 відсоток спеціалізованої медичної допомоги і 67 відсотків від загального бюджету ПМГ—було закуплено з використанням глобального бюджету. Ці заку- півлі включали всю екстрену медичну допомогу, всю хірургічну допомогу, всю стаціонарну допомогу без хірургічних втручань, яка не оплачувалася на основі ставки за ДСГ, а також окремі процедури, які оплачуються на основі ставки на медичну послугу (Рисунок 6). Для кожного пакета ПМГ, законтрактованого на основі глобального бюджету, НСЗУ визначила «базову ставку» для закладу, яка коригується з метою врахування різниці у вартості надання послуг. Наприклад, базова ставка для амбулаторної допомоги помножується на коефіцієнт 9 713 для хірургічних втручань і на 0 186 для стоматологічної допомоги, а потім помножу- ється на кількість послуг, які заклад надав протягом минулого року, щоб отри- мати глобальний бюджет, який буде оплачуватися кожному законтрактованому закладу. Глобальний бюджет також використовується для нових пакетів по COVID-19, що зумовлено недостатньою передбачуваністю кількості випадків. Починаючи з квітня 2020 р., ставка за пролікований випадок застосовува- лася для оплати лікування чотирьох станів у стаціонарних умовах: гострий мозковий інсульт (один випадок для всіх видів), гострий інфаркт міокарду, пологи (один випадок для всіх видів) та медична допомога у складних неона- тальних випадках. Було використано зростаючий розрахунок вартості для забезпечення того, щоб ці ставки покривали повну вартість медичних послуг. Разом ці чотири стани становлять 8,1 відсотка всіх договорів на спеціалізовану медичну допомогу. Оплата на основі ставки на медичну послугу застосову- ється для семи амбулаторних медичних послуг, включаючи ендоскопію, мамо- графію та гемодіаліз, з метою заохочення до надання та інвестування в 22 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ обладнання для цих послуг. На платежі на основі ставки на медичну послугу припадало лише 0,1 відсотка спеціалізованої медичної допомоги в межах ПМГ у 2020 р. МОЗ і НСЗУ мали намір поступово запроваджувати більше платежів на основі оплати за ДСГ для стаціонарів, починаючи з травня 2020 р.; ці наміри було відкладено через пандемію COVID-19. Початковим планом передбача- лося розділити оплату послуг лікарням на глобальний бюджет і оплату за про- лікований випадок, причому частка оплати за пролікований випадок до липня 2020 р. повинна була поступово зрости з 10 відсотків до 40 відсотків. Паралельно із цим від надавачів послуг планувалося вимагати розпочати коду- вання та звітування випадків з використанням української системи ДСГ (укра- їнської діагностично-спорідненої групи (УДСГ)), яка засновується на Австралійських покращених ДСГ (AR-DRGs), але об’єднана в більші групи (131, додатково до 4 ставок за пролікований випадок). Запровадження ДСГ спочатку було відкладено з травня на червень, у червні було відстрочено до жовтня, у вересні запровадження ДСГ у 2020 р. було скасовано. Рішення було прийняте з кількох ключових міркувань. По-перше, групування в 131 категорію за УДСГ було оцінене як надзвичайно широке, що залишало високий ступінь неоднорідності витрат в межах окре- мих груп, тим самим створюючи значний фінансовий ризик для надавачів. По-друге, ці фінансові ризики посилилися би внаслідок пандемії COVID-19, яка, за очікуваннями, мала призвести до скорочення використання основних медичних послуг і, тим самим, скорочення доходів медичних закладів. Замість цього, оплату за послуги спеціалізованої медичної допомоги було засновано на історичних даних щодо кількості наданих послуг, яка РИСУНОК 6 Механізми оплати надавачам послуг за ПМГ у другому та третьому кварталах 2020 р. Джерело: дашборд НСЗУ. Примітка: COVID-19 = коронавірус (пандемія). ПМД = первинна медична допомога; TБ = туберкульоз. Капітаційна ставка (ПМД), 17,0% Кошторисне фінансування (перехідний період), 9,1% Глобальна ставка, 59,3% • Стаціонарна медична допомога при непріоритетних станах (без хірургічних втручань): 14,1% • Госпіталізація при COVID-19 : 13,9% • Стаціонарна медична допомога при непріоритетних станах (хірургічна): 9,3% • Екстрена медична допомога при COVID-19: 9,1% • Амбулаторна допомога при непріоритетних станах: 6,7% • Екстрена медична допомога: 6,2% Комбінована ставка (на одного пацієнта), 14,5% • Пріоритетні медичні стани, що лікуються у стаціонарі (гострий мозковий інсульт, інфаркт міокарду, пологи і медична допомога новонародженим у складних випадках): 6,7% • Комплексна медична допомога (хіміотерапія, променева терапія, ТБ, ВІЛ/СНІД, психічне здоров’я): 6,1% • Реабілітація: 1,2% • Паліативна медична допомога: 0,5% Оплата на основі ставки на медичну послугу 0,1% • Мамографія, гістероскопія, езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, цистоскопія, бронхоскопія, гемодіаліз Огляд | 23 перемножувалася на середній тариф для визначення суми, що підлягає від- шкодуванню. Таким чином, у 2020 р. НСЗУ використовувала виключно гло- бальну ставку та ставку на медичну послугу як методи оплати за стаціонарну медичну допомогу, за винятком чотирьох згаданих вище пакетів, які оплачу- валися на основі ставки за пролікований випадок, та деяких доплат, пов’яза- них з COVID-19, які буде розглянуто нижче. Хоча медичні заклади не перейшли до оплати за ДСГ в 2020 р., вони почали звітувати використовуючи ДСГ у червні 2020 р. У 2020 р. уряд надавав вибраним медичним закладам два види істотної додаткової фінансової підтримки для компенсації потенційних втрат, пов’я- заних з реформою фінансування системи охорони здоров’я та COVID-19. У червні 2020 р. уряд запровадив перехідні фіксовані доплати, щоб захистити надавачів від надмірних збитків унаслідок реформи оплати, збільшивши їхні бюджети до рівня щонайменше 90 відсотків від суми, яку вони історично отримували через дотації від уряду. Ці платежі отримали 519 комунальних закладів, а їхня сума склала 1,6 відсотка від контрактної вартості ПМГ на 2020 р. у розмірі 2,1 мільярда гривень. У вересні 2020 р. уряд запровадив додаткові субсидії для ОМС з метою збільшення заробітної плати медичним працівникам, які надавали медичну допомогу пацієнтам з COVID-19, щоб компенсувати додаткове навантаження та ризики. Крім того, з вересня 2020 р. було запроваджено підвищення заробітної плати на 30-70 відсотків від посадового окладу для всіх медичних працівників, за винятком лікарів ПМД, які працювали на основі договорів з НСЗУ.12 Ці заходи було продовжено до кінця першого кварталу 2021 р., а потім скасовано у квітні 2021 р. Разом ці дві доплати становили 9,1 відсотка від видатків ПМГ за 2020 р. Рекомендації щодо вдосконалення закупівлі послуг за ПМГ Первинна медична допомога Первинна медична допомога як складова реформи фінансування системи охо- рони здоров’я добре продумана, а її реалізації йде успішно. Деякі заходи, які могли б додатково вдосконалити її, включають таке: • Визначити та затвердити довгострокове стратегічне бачення ПМД з чітко визначеною моделлю надання медичних послуг, що відповідатиме потребам населення, а також узгодити механізми закупівлі таким чином, щоб вони під- тримували реалізацію цього бачення. • Запровадити стандартизовані клінічні протоколи, обов’язкові для викори- стання в межах ПМГ на рівні ПМД, починаючи з пріоритетних станів (таких як основні неінфекційні захворювання). Це не тільки допоможе забезпечити клінічну якість медичної допомоги, а й слугуватиме орієнтиром для надава- чів щодо найбільш ефективної допомоги, яку вони можуть надати в рамках свого капітаційного бюджету. • Прискорити цифровізацію у сфері надання медичних послуг—від подальшої розробки архітектури електронної системи охорони здоров’я до впрова- дження телемедицини,—підтримавши цей розвиток стратегією та планом дій, які забезпечать належні інвестиції, правила та навички. • Запровадити систему моніторингу ефективності для ПМД для вимірювання ефективності різних закладів охорони здоров’я, а також ефективності в межах одного закладу в різний час з метою покращення підзвітності за надання якісних медичних послуг. 24 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ Програма «Доступні ліки» ПДЛ відіграє важливу роль у забезпеченні населення безкоштовними або недо- рогими ліками для хронічних станів, які поширені серед значної частини насе- лення і яким можна ефективно протидіяти за допомогою правильного медикаментозного лікування. Наступні заходи могли б покращити клінічну доцільність, економічну ефективність та справедливість програми: • Актуалізувати НПОЛЗ, на якому ґрунтується ПДЛ, щоб забезпечити узгодже- ність лікарських засобів, включених до Переліку, з сучасними клінічними протоколами, а також їхню економічну ефективність. Забезпечити своєчасне оновлення НПОЛЗ, завершити розробку настанов, які регулюють новий про- цес ОМТ (що буде використовуватися для оновлення НПОЛЗ), відповідно до графіку, затвердженого Постановою Кабміну від грудня 2020 р. • Оцінити компроміси між включенням більшої кількості станів і лікарських засобів до ПДЛ та забезпеченням достатнього фінансування для менш доро- говартісних, економічно ефективних лікарських засобів, які призначені для лікування станів, що поширені серед великої кількості населення (з наданням пріоритету останньому). ОМТ також може відіграти в цьому важливу роль. • Забезпечити рівномірне розширення ПДЛ в усіх регіонах, а також у соціаль- но-економічних зонах у межах кожного регіону, щоб зменшити географічний дисбаланс у доступі населення до аптек, законтрактованих за ПДЛ. НСЗУ і МОЗ могли би комунікувати з аптеками в «недостатньо забезпечених» місце- востях з метою потенційного контрактування. • Проаналізувати потенціал НСЗУ в контексті моніторингу патернів випису- вання рецептів за допомогою системи е-рецептів та потужної системи е-здоров’я. Це дало би НСЗУ змогу виявляти потенційне шахрайство з боку надавачів або пацієнтів і покращити клінічну якість медичних послуг шля- хом визначення, чи є рецепт потрібним і доцільним для діагнозованого стану пацієнта. Спеціалізована амбулаторна, догоспітальна екстрена та стаціонарна медична допомога Спеціалізована медична допомога як компонент ПМГ потребує найбільшої уваги з боку політики—і це зрозуміло, адже контрактування за цими послугами розпочалося лише минулого року, у розпалі пандемії COVID-19. Політика повинна забезпечити доступ до медичних послуг та ефективність, забезпечуючи при цьому менеджмент фінансового ризику пацієнтів та надавачів. Цей звіт про- понує такі рекомендації для вдосконалення цього компонента: • Удосконалити групування пакетів послуг ПМГ та УДСГ, за якими їх плану- ється оплачувати, шляхом (i) «дроблення» великих пакетів—амбулаторної, стаціонарної хірургічної, стаціонарної без хірургічних втручань та екстреної медичної допомоги—на більш конкретні пакети послуг та формулювання більш чітких специфікацій для послуг, які залишаться у цих чотирьох паке- тах; (ii) перегрупування пакетів послуг, які виступають відправною точкою для інших медичних послуг (наприклад, хіміотерапія та радіотерапія), як частини відповідних пакетів для лікування окремих станів (наприклад, рак грудей); та (iii) подальшої деталізації УДСГ, оскільки початкові 131 група не є достатньо клінічно подібними або однорідними в плані витрат, що призво- дить до значного коливання у вартості послуг для різних випадків і потенцій- ного фінансового ризику. Огляд | 25 • Сформулювати чітку траєкторію переходу до оплати за ДСГ, що забезпечить закладам охорони здоров’я захист від надмірного фінансового ризику, а також надасть час для адаптації (наприклад, розбудувати потужності для кодування та внести необхідні корективи в клінічну практику) в разі потреби. Можливі опції включають створення коридорів ризику, розподіл платежів між ДСГ і глобальними бюджетами та надання зворотного зв’язку надавачам щодо того, як вдосконалити надання послуг для забезпечення більшої ефек- тивності та як діяти в умовах непередбачуваних загроз, таких як пандемія COVID-19. • Замінити вибіркове контрактування надавачів, при якому надавачі мають змогу обирати, які пакети послуг вони хочуть надавати, комплексними дого- ворами, які гарантують пацієнтам рівний доступ до всіх пакетів послуг у межах ПМГ. Надавачі в складі Спроможної мережі повинні бути зобов’язані надавати всі послуги, які відповідають їхньому рівню. Підписання багаторіч- них договорів замість однорічних забезпечить стимули для надавачів послуг щодо інвестування в потужності, необхідні для надання нових послуг. • Переглянути План спроможної мережі для забезпечення більш прозорої методології вибору закладів охорони здоров’я, яка б узгоджувала критерії включення з політичними принципами, такими як забезпечення достатнього обсягу послуг, уникнення фрагментації та забезпечення географічної рівно- сті доступу. • Продовжувати посилене використання даних НСЗУ для прийняття рішень у контексті валідації заяв на виплати і вироблення політики. Ці дані можуть бути використані не лише для виявлення помилок у кодуванні, випадків коду- вання за більш дороговартісною ДСГ та зловживань з боку надавачів або пацієнтів, а й для підтримки політичних рішень у межах сектору охорони здоров’я з таких питань, як відбір опорних медичних закладів для Спроможної мережі, оптимізація маршрутів пацієнтів, зміст гарантованих пакетів послуг, а також для оцінки результатів реформи методів оплати надавачам послуг. РОЗДІЛ 4: ЗАПРОВАДЖЕННЯ УПРАВЛІНСЬКИХ МЕХАНІЗМІВ ДЛЯ ПРОГРАМОЮ МЕДИЧНИХ ГАРАНТІЙ Створення НСЗУ як закупівельника послуг охорони здоров’я, а також впрова- дження до системи охорони здоров’я функції стратегічних закупівель вимагає змін у структурах управління. Ключовими функціями таких управлінських структур повинні бути визначення стратегічного напряму закупівельної органі- зації та забезпечення її підзвітності за використання ресурсів і результати діяль- ності. Першочергове значення мають п’ять аспектів урядування: автономія закупівельного органу, чіткість ролей і методологій, ефективна міжвідомча координація, зовнішня підзвітність та внутрішній контроль. Критичне значення має також достатній потенціал усіх органів, залучених до процесів управління, зокрема НСЗУ та МОЗ, щодо кадрових та інших ресурсів. Розділ 4 пропонує детальний огляд механізмів управління для ПМГ. НСЗУ є автономною за законом, але для забезпечення її ефективного функці- онування в якості автономного закупівельного органу НСЗУ, МОЗ та Мінфін повинні спільно вжити додаткових заходів для прийняття своїх нових інститу- ційних ролей. Після ретельного аналізу можливих альтернатив НСЗУ було ство- рено як центральний орган виконавчої влади. Вона користується автономією у технічних питаннях та поточній діяльності, але не у виборі політики, 26 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ виробленням якої займається уряд. МОЗ залишається відповідальним за загальну політику в секторі охорони здоров’я. Мінфін відповідає за фіскальну політику, що впливає на бюджетні асигнування для НСЗУ; за законодавством Мінфін також виконує спільну функцію з МОЗ щодо затвердження основних політич- них рішень, які впливають на бюджет НСЗУ. Така нова структура дещо змінює традиційні інституційні ролі МОЗ та Мінфіну, які повинні перейти до здійс- нення нагляду за НСЗУ «на відстані витягнутої руки» без втручання в технічні або оперативні питання. НСЗУ повинна повністю перейняти роль впроваджу- вального органу, який забезпечує нейтральні технічні консультації та добросо- вісно впроваджує політичні рішення, прийняті урядом. Як і в інших країнах, може знадобитися час, аби пристосуватися до цих нових ролей. Активний діалог між керівництвом цих трьох органів і зміцнення їхнього кадрового потенціалу може прискорити процес адаптації. Щоб усі установи могли ефективно функціонувати та взаємодіяти в нових умовах, необхідно чіткіше визначити їхні ролі та пов’язані процеси. Закон визна- чає загальну інституційну архітектуру нової системи і ролі Кабміну, МОЗ, Мінфіну та НСЗУ у сфері прийняття рішень щодо ПМГ, але зберігаються зако- нодавчі прогалини у правилах визначення обсягу та фінансування ПМГ. Зокрема, відсутня систематична методологія визначення пріоритетів ПМГ або розробки пакетів послуг, зважування вартості та ефективності послуг або визначення договірних специфікацій, які використовує НСЗУ. Ці процеси повинні бути про- зорими, заснованими на доказах і фактичних даних, а також враховувати бюджетні обмеження НСЗУ. Вони також повинні включати середньострокову перспективу для планування та визначення пріоритетів, узгоджену з бюджетним циклом. Також важливо розробити чітку рамкову основу для консультацій з широким загалом та медичною спільнотою з питань, пов’язаних з ПМГ, що забезпечило би більшу прозорість і легітимність рішень, які приймає уряд. Міжвідомча співпраця виграла би від більш ретельного планування та більш конструктивних кадрових перестановок після змін керівництва. Координація та співпраця між НСЗУ, МОЗ, Мінфіном та Кабміном також мають критичне зна- чення для стратегічних закупівель медичних послуг. Необхідні налагоджені про- цеси проведення зустрічей, прийняття рішень та комунікації, а також спільний стратегічний план і рамкові політичні механізми для координації ролей і функ- цій МОЗ, НСЗУ, надавачів медичних послуг і ОМС. Українському сектору охо- рони здоров’я бракує стратегічного плану, розробленого та погодженого МОЗ, НСЗУ та основними зацікавленими сторонами, який би узгоджувався з багато- річною стратегією фінансування системи охорони здоров’я та був би затвердже- ний урядом. Наявність стратегічного бачення могла би прискорити процес розбудови конструктивних міжвідомчих відносин після кадрових змін в уряді або зміни міністрів. Кадрові зміни, які часто відбуваються в Україні, нерідко стають викликом. Конфлікт і відсутність узгодженості між НСЗУ та МОЗ може хибним чином перекласти відповідальність за здійснення нагляду за сектором охорони здоров’я на Мінфін; недостатня співпраця між МОЗ та Мінфіном можуть послабити їхню роль стратегічного нагляду та управління стосовно НСЗУ. Успішна міжвідомча співпраця також вимагає кращої узгодженості між цен- тральним та місцевими рівнями влади, особливо в контексті політики, що стосу- ється раціоналізації мережі медичних закладів. Значна частина фінансування все ще надходить від місцевих бюджетів, а ОМС відповідають за розвиток і під- тримку своєї мережі медичних закладів відповідно до договірних вимог НСЗУ. Зокрема, ОМС відповідають за дефіцити та збитки своїх медичних закладів і Огляд | 27 можуть надавати фінансову підтримку неефективним і збитковим надавачам медичних послуг. Хоча цей механізм корисний для забезпечення фінансування системи охорони здоров’я в перехідному періоді та під час кризи COVID-19, він створює ризики для ефективності та підзвітності системи. У середньо- та довго- строковій перспективі НСЗУ та МОЗ повинні будуть посилити координацію своїх дій з ОМС та госпітальними округами з метою раціоналізації та підви- щення ефективності мережі медичних закладів. Ці заходи повинні також вклю- чати посилення підзвітності закладів, які нещодавно стали автономними, як у контексті договірної підзвітності перед НСЗУ, так і підзвітності перед їх власни- ками, тобто ОМС. Критичною вимогою урядування для НСЗУ як новоствореного стратегічного закупівельника є підзвітність перед Кабміном, аудиторськими органами уряду та Радою громадського контролю (РГК). Зовнішня підзвітність відіграє головну роль у розбудові довіри до НСЗУ як спроможного закупівельника, а також до реформи системи охорони здоров’я в цілому. Як центральний орган виконавчої влади НСЗУ звітує перед Кабміном через МОЗ, при цьому МОЗ і Мінфін мають спільні повноваження щодо ключових політичних рішень, які визначають фінансування системи охорони здоров’я та закупівлі НСЗУ, включаючи затвер- дження ПМГ, тарифів і бюджетних пропозицій. Відсутність ефективної плат- форми для МОЗ та Мінфіну узгодження стратегії фінансування системи охорони здоров’я уповільнює розробку спільного стратегічного бачення та ефективного нагляду за НСЗУ. Це питання можна було б вирішити шляхом створення нагля- дового комітету НСЗУ, до складу якого входили би МОЗ і Мінфін, а головування, можливо, здійснював би представник апарату прем’єр-міністра. В ідеалі, НСЗУ також повинна мати набір як щорічних, так і середньострокових цілей щодо результатів діяльності, які утворювали б основу для її підзвітності перед урядом. НСЗУ виконує рекомендації обов’язкових аудитів Державної аудиторської служби, Національного антикорупційного бюро та Рахункової палати України, але не всі звіти доступні публічно; хорошою практикою було б оприлюднювати всі звіти. НСЗУ також звітує перед РГК, до складу якої входять пацієнти та пред- ставники громадянського суспільства. Однак роль РГК є лише дорадчою, вона не має управлінських повноважень або обов’язків наглядової ради. Підзвітність можна було би посилити шляхом залучення РГК до офіційного нагляду, що здій- снюють МОЗ і Кабмін, а також шляхом чіткішого визначення її ролі. Додатково до зовнішньої підзвітності НСЗУ потребує розвиненої системи внутрішнього контролю для забезпечення отримання максимальної користі від ресурсів і недопущення шахрайства. НСЗУ відповідає за забезпечення фінансо- вої дисципліни шляхом попередження недотримання бюджету та недоцільного використання ресурсів як з боку НСЗУ, так і з боку законтрактованих медичних закладів. Менеджмент відповідальності в рамках затвердженого бюджету вима- гає від НСЗУ використовувати належні дані та методи для прогнозування попиту, розрахунку вартості послуг ПМГ і формулювання бюджетної пропозиції, а уряд (за поданням МОЗ та Мінфіну) повинен забезпечити реалістичність затвердже- ного бюджету. НСЗУ розробила і продовжує вдосконалювати процедури та заходи внутрішнього контролю для запобігання помилкам і шахрайству в заявах на виплату. Ці заходи включають проведення незалежних перевірок і складання незалежних балансів, роботу оперативного сектору внутрішнього аудиту та про- граму боротьби з шахрайством, яка використовує автоматизований моніторинг, що ґрунтується на алгоритмах виявлення потенційно шахрайських заяв на виплати. Автоматизований моніторинг повинен супроводжуватися візитами до медичних закладів з метою розслідування випадків; частоту таких візитів варто 28 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ було би збільшити. Такий підхід вимагає посилення п’яти міжрегіональних департаментів НСЗУ, а також прийняття та впровадження проєктів підзаконних актів (уже підготовлених) як підґрунтя для накладання санкцій і штрафів на надавачів послуг. Належною практикою для керівництва НСЗУ була б також роз- робка реєстру ризиків для документування стратегічних, фінансових, операцій- них і репутаційних ризиків та відповідних заходів ризик-менеджменту, які б регулярно переглядалися підрозділом внутрішнього аудиту. Для успішної реалізації нової комплексної ролі стратегічного закупівельника НСЗУ повинна стати високоспроможною організацією з потужним кадровим та ІТ-потенціалом. Найбільш важливим ресурсом, який НСЗУ повинна і надалі розвивати, є кадровий ресурс. Її кадрове наповнення (266 працівників централь- ного офісу та 53 працівника в міжрегіональних департаментах станом на лютий 2021 р.) та розмір її адміністративного бюджету порівняно з бюджетом програми на закупівлю послуг (0,23 відсотка) є дуже «тонкими», що обмежує повноцінну реалізацію нею своєї функції стратегічного закупівельника. Серед питань, які потребують вирішення, слід згадати дефіцит аналітичного персоналу в НСЗУ, зокрема у п’яти міжрегіональних департаментах, а також в МОЗ, який перехо- дить, частково з причини низької заробітної плати, до інших секторів, зокрема ІТ. МОЗ повинно розглянути (i) збільшення штату НСЗУ в межах уже затвердже- них загальних лімітів, забезпечуючи гнучкість кадрових перестановок між цен- тральним офісом та міжрегіональними департаментами, а також (ii) розвиток аналітичного потенціалу НСЗУ для підтримки розвитку стратегічних закупі- вель. Окрім людських ресурсів, НСЗУ повинна суттєво розширювати та зміцню- вати свої ІТ-системи. Щодо більшості свого програмного забезпечення НСЗУ залежить від зовнішнього фінансування партнерів з розвитку і не має ресурсів для оновлень і ліцензій. У середньостроковій перспективі—з огляду на подаль- ший розвиток системи е-здоров’я для надавачів медичних послуг—важливо інвестувати в скоординовану розробку систем ІТ та управління даними НСЗУ, щоб забезпечити інтеграцію з більш загальною системою е-здоров’я та уник- нути дублювання систем. Цей звіт пропонує такі рекомендації щодо вдосконалення управління для ПМГ: • Створити комітет Кабміну, який би діяв як наглядовий комітет НСЗУ, та спри- яти покращенню міжвідомчої координації між Мінфіном, МОЗ, НСЗУ та іншими міністерствами при визначенні стратегічних напрямів НСЗУ та досягненні консенсусу з таких питань, як стратегія фінансування системи охорони здоров’я, а також бюджет і тарифи ПМГ. • У рамках нового підходу щодо здійснення Кабміном орієнтованого на резуль- тат нагляду за реалізацією політики розглянути можливість пілотування механізму, за допомогою якого МОЗ забезпечить підзвітність НСЗУ перед Кабміном щодо релевантних аспектів реалізації секторальної політики шля- хом чіткого визначення відповідальності за погодження та перегляд цілей щодо результатів діяльності. • Розробити організаційну стратегію НСЗУ, узгоджену зі стратегією фінансу- вання системи охорони здоров’я, з цілями та показниками ефективності, запропонованими вище, за якими НСЗУ могла би бути підзвітною перед Кабміном. • Створити в структурі МОЗ невеликий постійний підрозділ, що матиме тех- нічну експертизу щодо політики фінансування системи охорони здоров’я, Огляд | 29 щоб забезпечити МОЗ можливість краще виконувати свої функції з нагляду та управління стосовно НСЗУ, включаючи його роль у комітеті Кабміну, що здійснюватиме нагляд за НСЗУ. • Уточнити функції та процедури РГК в контексті управління НСЗУ в наказі Кабміну, включаючи інформацію та звіти, які НСЗУ повинна надавати РГК, а також формалізувати механізм, за яким РГК може надавати свої висновки та рекомендації МОЗ та запропонованому вище комітету Кабміну. • Для кращого розуміння функцій і обов’язків забезпечити брифінгові матері- али та регулярні можливості для політичного діалогу для нових міністрів і високопосадовців МОЗ та Мінфіну, які виконуватимуть нові обов’язки в кон- тексті політики фінансування системи охорони здоров’я та управління НСЗУ, а також для членів РГК. ПРИМІТКИ 1. МОЗ визначило перелік з 212 закладів охорони здоров’я, які було включено до спроможної мережі стаціонарної медичної допомоги. План спроможної мережі було затверджено Кабміном в січні 2020 р. 2. Досі виключеними з ПМГ залишаються високоспеціалізовані та експериментальні медичні процедури, які надаються переважно медичними закладами, підзвітними Національній академії медичних наук України, а не МОЗ, і які можуть вважатися «четвертинною медич- ною допомогою». Передбачається, що всі ці передові медичні послуги буде зрештою вклю- чено до ПМГ, яка охоплює всю третинну медичну допомогу. Юридичні повноваження ПМГ поширюються на третинну медичну допомогу; вони не розмежовують четвертинну та третинну медичну допомогу. 3. Під Європейським регіоном у цьому звіті мається на увазі Європейський регіон ВООЗ. До нього входять: Австрія, Азербайджан, Албанія, Андорра, Бельгія, Білорусь, Болгарія, Боснія і Герцеговина, Вірменія, Греція, Грузія, Данія, Естонія, Ізраїль, Ірландія, Ісландія, Іспанія, Італія, Казахстан, Кіпр, Киргизстан, Латвія, Литва, Люксембург, Мальта, Молдова, Монако, Нідерланди, Німеччина, Норвегія, Північна Македонія, Польща, Португалія, Російська Федерація, Румунія, Сан-Марино, Сербія, Словаччина, Словенія, Сполучене Королівство, Таджикистан, Туреччина, Туркменістан, Угорщина, Узбекистан, Україна, Фінляндія, Франція, Хорватія, Чехія, Чорногорія, Швейцарія, Швеція. 4. Платежі «з кишені» пацієнтів у розмірі понад 10 відсотків від загальної суми споживання домогосподарства є глобальною метрикою, яка використовується для моніторингу ката- строфічних витрат на медичні послуги як частина Цілі сталого розвитку (ЦСР) 3.8 щодо всеохоплюючого доступу до послуг охорони здоров’я. Країни-члени Європейського регі- ону ВООЗ також здійснюють моніторинг катастрофічних витрат, застосовуючи підхід на основі «спроможності платити», який є більш чутливим до фінансових труднощів бідні- ших домогосподарств, аніж підхід на основі ЦСР. «Спроможність платити» за послуги охорони здоров’я залежить від конкретної країни і розраховується як загальна сума спожи- вання домогосподарства мінус стандартна сума, необхідна для покриття базових потреб, таких як їжа, житло та комунальні послуги. 5. Самі лише сукупні витрати на погашення боргу в 2021 р. передбачаються на рівні 10 відсотків ВВП. 6. Плани місцевих бюджетів на 2021 р. ще не були затверджені на час написання звіту, тож консолідована сума видатків на охорону здоров’я була невідома. 7. Державні видатки на охорону здоров’я в Україні наразі відповідають мінімуму (12 відсо- тків), який Європейське регіональне бюро ВООЗ рекомендує для країн-учасниць. 8. Попри зростання кількості пацієнтів, кількість рецептів значно скоротилася під час панде- мії COVID-19. Наприклад, за даними НСЗУ, у листопаді 2020 р. кількість рецептів зменши- лася майже на чверть у порівнянні з попереднім роком. 9. Дані було розраховано з використанням дашбордів НСЗУ (щодо кількості аптек) та даних Державної служби статистики України (щодо кількості населення). 30 | РЕФОРМА ФІНАНСУВАННЯ СиСТЕМи ОХОРОНи ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ 10. Див. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/133-2021-%D0%BF#Text. 11. Дані для України наведено за 2019 р. (Центр медичної статистики МОЗ); дані для 13 нових країн-членів ЄС (ЄС-13) наведено за 2018 р. (https://stats.oecd.org/). 12. Сума цих виплат як частка від укладених НСЗУ контрактів за ПМГ розраховувалася на основі актуальних даних про чисельність персоналу. Доплати до заробітної плати стано- вили 70 відсотків для лікарів, 50 відсотків для медичних сестер та 30 відсотків для молод- шого медичного персоналу.

Е КО - АУД И Т Заява про екологічні переваги Група Світового банку прагне зменшити свій екологічний слід. На підтримку цього зобов’язання ми використовуємо можливості електронної публікації та технологію друку на вимогу, яка впроваджується в регіональних центрах по всьому світу. Разом ці ініціативи дозволяють зменшити тиражі та зменшити відстані доставки, що призводить до зменшення споживання паперу, викори- стання хімікатів, викидів парникових газів і відходів. Ми дотримуємося рекомендованих стандартів використання паперу, вста- новлених Green Press Initiative. Більшість наших книг друкується на папері, сертифікованому Лісовою опікунською радою (FSC), і майже всі містять 50–100 відсотків переробленого матеріалу. Перероблене волокно в нашому книжковому папері є або невибіленим, або вибіленим за допомогою процесів без застосування хлору (TCF), обробки без хлору (PCF) або покращення без елементарного хлору (EECF). Більше інформації про екологічну філософію Банку можна знайти на веб-сторінці http://www.worldbank.org/corporateresponsibility. ПР ОГР АМ А М ЕДИ ЧН ИХ ГАР АН ТІЙ WHO/EURO:2022-5657-45422-65004 У 2015 р. уряд України розпочав фундаментальну реформу системи охорони здоров’я з метою покращити здоров’я населення і забезпечити фінансовий захист від надмірних витрат з кишені на платежі в охороні здоров’я. Цю реформу необхідно було здійснити через модернізацію та інтеграцію системи надання послуг, впровадження змін до механізмів оплати надавачам, які стимулюють ефективність, і покращення якості послуг медичної допомоги. Вона була розпочата із прийняттям нового закону про фінансування охорони здоров’я – Закон про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення, що заснував (Програма медичних гарантій, ПМГ) у 2017 р., і створенням Національної Служби Здоров’я України як стратегічного закупівельника цієї програми. Реформа фінансування системи охорони здоров’я в Україні: прогрес та майбутні напрями містить комплексний опис і оцінку розробки та впровадження політик пов’язаних із реформою ПМГ починаючи від її початку у 2017 р. до середини 2021 р. Він розглядає (1) як фінансується ПМГ, (2) стратегічні закупівлі різних компонентів пакетів ПМГ, і (3) механізми управління ПМГ. Звіт також висвітлює ці напрацювання більш змістовно щодо фінансування та організації системи охорони здоров’я в Україні задля зрозумілого формулювання ключових особливостей реформи фінансування і її важливості для місцевої та міжнародної аудиторії.